Curso Libre de Farmacologa II Revisiones Sistemticas

REVISIONES SISTEMATICAS
Introduccin: Las revisiones sistemticas (RS) son estudios que tratan de analizar e integrar crticamente toda la informacin recolectada proveniente de investigaciones primarias sobre un problema especfico no resuelto definitivamente por estas ltimas. Es conocido el hecho que pueden pasar aos desde que hay evidencias de la efectividad de una intervencin hasta que es aplicada rutinariamente. La RS de buena calidad son el primer nivel de evidencia, y el paso inicial ms lgico en la bsqueda de informacin. Sin embargo su fortaleza depende de la calidad metodolgica de la misma. A diferencia de los estudios primarios que se realizan sobre los pacientes, las RS se denominan secundarias, ya que no investigan directamente. Clasificacin: Revisin narrativa: Aplicacin del criterio implcito de un individuo para recolectar y comentar diferentes estudios. Revisin sistemtica: Aplicacin de estrategias cientficas para la recoleccin, valoracin critica y sntesis de estudios relevante sobre un tema. Meta anlisis: Revisin sistemtica que emplea mtodos estadsticos para combinar y resumir los resultados de aquellos estudios con resultados comparables. Racionalidad de las RS Quienes toman decisiones acerca de elecciones de tratamiento u otras intervenciones en salud necesitan informacin confiable. Hay demasiada informacin disponible de diversa calidad, por lo tanto se necesitan revisiones de la informacin existente. Las RS tratan de minimizar sesgos (errores) y aportar bases confiables para tomar decisiones. Algunos de los rasgos que diferencian una revisin sistemtica (RS) de una revisin convencional de la literatura, son los siguientes: La RS dispone de un protocolo en el que se especifica la pregunta de investigacin y los mtodos que se utilizarn para llevar a cabo la revisin. La RS se basa en una estrategia de bsqueda bibliogrfica elaborada de forma que se localice toda la literatura relevante posible. La estrategia de bsqueda debe estar definida de forma explcita, de manera que la RS sea reproducible. Deben documentarse los criterios de inclusin y exclusin de estudios. La RS debe especificar la informacin obtenida de cada estudio, adems de una evaluacin crtica de la calidad de dichos estudios. Debe existir un proceso transparente de interpretacin de los resultados.

Caractersticas de una revisin sistemtica 1- La pregunta est claramente definida Elaborar la pregunta correcta es el paso ms importante en la elaboracin de una revisin. De la misma manera que sirve para comunicar a otros sobre el tema de la

Curso Libre de Farmacologa II Revisiones Sistemticas revisin, va a guiar sobre como recolectar los estudios, como controlar si los estudios son elegibles y como llevar a cabo el anlisis. Definiendo la pregunta PICoR Participantes (edad, sexo, raza, mbito) y/o Problema (definicin precisa, tiempo, diagnostico) Intervenciones/factores de exposicin (drogas, ruta, dosis, duracin y frecuencia de administracin co-intervenciones? COmparaciones, placebo, nada, otro tratamiento Resultados, primarios y secundarios, buenos y malos, cuales, como, cuando medirlos. Incluir todos los relevantes, aun los no reportados. 2- Requiere una bsqueda exhaustiva de la literatura cientfica publicada y no publicada. Sesgo de publicacin: Si no se busca duro, los estudios hallados probablemente no sern representativos de todos los estudios realizados. Basta saber que los estudios con resultados espectaculares son ms fciles de hallar que los estudios con resultados menos contundentes. 3- Utilizan criterios explcitos para evaluar la calidad de los estudios identificados. No tendra mucho sentido hacer una revisin si los estudios incluidos en ella no son capaces de contestar la pregunta que nos hacemos en la RS. Un estudio tiene validez, cuando su diseo y realizacin garantizan la deteccin y eliminacin de errores sistemticos y sesgos. Existen dos tipos de validez: Validez interna: est relacionada con el diseo y los procedimientos de medicin de las variables y los mtodos de anlisis. Un estudio tiene validez interna cuando mide aquello para lo que ha sido diseado, relacionndose con los conceptos de exactitud, fiabilidad y reproducibilidad. Validez externa: es la capacidad de generalizacin de los resultados de un estudio a personas o poblaciones distintas del mismo. Depender de aspectos relacionados con el muestreo o las caractersticas de la poblacin estudiada, los cuales presentan mayor dificultad de control que los condicionantes de la validez interna. Escalas de calidad de estudios La valoracin crtica de los estudios incluidos en una revisin se realiza mediante instrumentos de medida de la calidad de los mismos. Estos instrumentos presentan el problema de la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden hacer disminuir su fiabilidad y reproducibilidad. Listas o checklists de comprobacin de la calidad: basados en una serie de puntos de calidad, que no se califican numricamente. Escalas de calidad: basadas en puntos de calidad, que se califican numricamente para proporcionar un clculo cuantitativo. Las calificaciones se pueden generar ponderando todos los puntos por igual o asignndose diferentes pesos en relacin con su importancia

Curso Libre de Farmacologa II Revisiones Sistemticas La evaluacin de la calidad debe realizarse por dos investigadores de forma independiente 4- Analizan los resultados utilizando mtodos validados que permiten valorar apropiadamente las medidas de efecto. 5- Priorizan la relevancia clnica 6- Permiten evaluar su aplicabilidad en diferentes contextos clnicos 7- Requiere la colaboracin de 2 o ms autores. 8- Se mantienen permanentemente actualizadas. Revisiones sistemticas Meta anlisis (MA) Recordando: las RS son estudios que tratan de analizar e integrar crticamente toda la informacin recolectada proveniente de investigaciones primarias sobre un problema especifico no resuelto definitivamente por estas ltimas. Un meta anlisis es una RS que emplea mtodos estadsticos para combinar y resumir en una medida global o sumaria los resultados de aquellos estudios con resultados comparables, mejorando as la precisin de la medida de efecto y la potencia estadstica. Un meta anlisis no es simplemente la suma de los nmeros de ensayos. Es decir, el MA NO junta muchos ensayos y suma sus resultados como si fuera un gran estudio, esto sera errneo. Un MA mira los resultados de cada estudio y adjudica a cada estudio un peso sobre el resultado global, esto se denomina promedio ponderado. Algunas veces los resultados son lo suficientemente similares como para elaborar un meta anlisis mientras que en algunas oportunidades esto no sucede debido a la diversidad entre los estudios incluidos y solo es posible reportar los resultados por separado. Reconocemos a priori que los estudios tendrn diferencias, que podrn ser clnicos, metodolgicos o estadsticos. Heterogeneidad clnica, las diferencias entre los estudios tienen que ver con los participantes, intervenciones y los resultados. Heterogeneidad metodolgica, abarca las diferencias entre como los estudios fueron realizado. Heterogeneidad estadstica, para poder combinar estudios en un MA debemos estar seguros que los efectos hallados en los estudios individuales sean lo suficientemente similares como para ser combinados. Aplicacin de los resultados Las evidencias de eficacia no son suficientes por si solas para tomar decisiones. Es necesario comprender totalmente la evidencia para que los mdicos y pacientes dispongan de ms elementos de juicio necesarios para la toma de decisiones. Solo la integracin del contexto social y familiar, econmico, cultural y cientfico asistencial asegura una adecuada toma de decisiones basada en la evidencia.

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Contexto cientfico social y familiar Asistencial Mejor evidencia Disponible de Riesgo/beneficio Pericia clinica

Contexto

MBE

Preferencias de los pacientes

Modelo de toma de decisiones basado en la evidencia Modificado por Haynes et al Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38) Contexto cultural

Contexto

econmico
Generalmente hay tres aspectos al sacar las conclusiones 1. Funciona la intervencin? 2. Qu hemos aprendido de esta revisin, que puede ser aplicado a la practica clnica? 3. Qu hemos aprendido de esta revisin sobre la necesidad de evaluacin e investigacin adicional? Limitaciones de una RS La calidad est limitada a la calidad de los estudios que la componen. Los resultados pueden ser errneos por sesgo de publicacin y seleccin Falta de sistematizacin Falta de actualizacin de datos BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2 nd. Ed. London: Churchill-Livingstone; 2000. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 1997 Mar 1;126(5):376-80 The Cochrane Collaboration. The Cochrane Manual Issue 1, 2007. [actualizado 15 noviembre 2006]. [acceso 18/7/2007]. Disponible en: http://www.cochrane.org/admin/manual.htm.

Elaboracin: Garca Adelaida, Aguirre Jorge, Roitter Claudia, Cecchetto Eugenio, Plaza Daz Mara de la Cruz , Bernet Jorgelina, Castelari Natalia, Lpez Ana Cristina.