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SECRETARIA DE EDUCACION PBLICA

SUBSECRETARIA DE EDUCACION BSICA
DIRECCIN GENERAL DE OPERACIN ESCOLAR
DIRECCIN DE EDUCACIN TELESECUNDARIA
ESC. JOS VASCONCELOS C.T. 21DTV0038V
CICLO ESCOLAR 2013-2014

Foto

1.DATOS PERSONALES
_____________________________________________________________________________________
________
Apellido paterno
Apellido Materno
Nombre ( s)
Fecha de nacimiento: Da____ Mes____
nacimiento:_________________
Sexo: FEMENINO

Ao_______ Edad: _____ Lugar de

MASCULINO:

Domicilio Particular:________________________________________________________
C.P._______________
Telfono:_______________________________ Otros telfonos de
contacto:_____________________________
e-mail: _________________________
II. DATOS FAMILIARES
Padre
Nombre

Madre
Nombre

Edad

Edad

Escolaridad:

Escolaridad

Ocupacin

Ocupacin

Cuntos hermanos y hermanas tienes?______________

..)______________
S

Qu lugar qu ocupas? ( 1, 2

2
Vive con ambos padres
abuelos

Vive con su padre

Vive con su mam

Vive con sus

Otras
personas:_____________________________________________________________________________
__
6. Tienes algn problema en relacin con tus familiares?________ Comntalo si te parece oportuno que
lo sepa tu tutor:
_____________________________________________________________________________________
____
Problemas de salud
familiar:______________________________________________________________________

III. DATOS MEDICOS

Estatura __________ Peso ____________
Padeces alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que te afecte? (odo, vista, enfermedades
respiratorias )
_____________________________________________________________________________________
__________
Vacunas:______________________________________________________________________________
__________
Problemas especficos de
salud______________________________________________________________________
Tratamiento mdico o psicolgico que ests recibiendo o hallas recibido?
__________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________
IV. DATOS SOCIO-ECONMICOS
El lugar donde habita:
Tiene

____se renta

____ se est pagando

____ cuartos, donde habitan:

____es propia

____otra situacin

_____ personas

En su casa cuenta con:

Si
Drenaje
Agua corriente

NO

SI N
O
Recoleccin
de basura
Telfono

SI
Videograbadora
Cable,
Multivisin,
parablica

NO

3
Alumbrado Pblico

Calentador de
agua
Automvil
familiar propio

Calles pavimentadas

Computadora
Diccionario o
enciclopedia

No. De focos que se utilizan en tu casa ________

Principal apoyo econmico lo recibes de:
Yo mismo
ambos padres
______________

padre o madre

Horas que trabaja por semana: ______ menos de 10 hrs.

otros familiares

Actualmente trabajo en

____ de 11 a20 hrs.

_____ de 21 a 30 hrs.

Me pagan mensualmente:_________________________ El ingreso familiar mensual es de

:___________________
No. De personas que aportan al ingreso familiar: _____________

Tengo beca

_____ SI

____NO

V. DESEMPEO ACADMICO
Su desempeo en los siguientes aspectos es (BUENA, NORMAL O MALA )
Resolucin de problemas
Comprensin lectora ________________
Expresin escrita___________________
Expresin oral______________________
Comprensin auditiva _______________
Vocabulario _______________________

Expresin plstica

VI. PERSONALIDAD
Tmido/a
Obediente
Tranquilo/a

Miedoso/a

Nervioso/a

Agresivo/a

Pasivo/a

Desenvuelto/a

Atrevido/a

Sumiso/a

Pacifico/a

Desobediente

Activo/a

Afectuoso/a

Decidido/a
Distante

VII. MBITO ESCOLAR

Aspectos relacionados de equilibrio personal (relaciones con compaeros
y profesores, problemas de integracin o adaptacin, comportamientos desajustados, nivel de
autoestima)
ACTITUD HACIA LOS COMPAEROS Y COMPAERAS
-Se comunica y relaciona con todo el

SI

NO

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grupo.
-Participa en las actividades, juegos, recogida de
material
ACTITUD HACIA EL MAESTRO/A
-Acepta el
maestro/a
.
-Solicita ayuda cuando la
necesita..
-Realiza frecuentes llamadas de
atencin.
ACTITUD HACIA EL MATERIAL
-Utiliza el material
adecuadamente.
.
-Cuida y ordena el
material
..
ACTITUD HACIA EL TRABAJO
-Se interesa por realizar las tareas propuestas y colabora con
ellas
-Adapta su ritmo al trabajo de la
clase..
OTRAS ACTITUDES
-Acude a la escuela alegre y suele estar contento

-Se mueve de forma natural por distintos

espacios.
-Se adapta a las nuevas
situaciones
-Reacciona ante ellas
positivamente.

VIII. Aspectos relativos a su actitud (asistencia, participacin, inters, esfuerzo, atencin, hbito de
estudio)

..

Otras informaciones que consideres de inters (datos de entrevistas con la familia del alumno/a)

..
Qu es lo que ms te preocupa del alumno/a en este momento ( breve descripcin del problema )

..