Semiologa del dolor

TIBERIO LVAREZ ECHEVERRI

a semiologa o semitica es el estudio de los signos y sntomas de las enfermedades y sus consecuencias. Los signos son las manifestaciones objetivas de la enfermedad, bien sea fsicas como la sudoracin o la dilatacin de las pupilas, o qumicas, como la hiperglicemia, que se reconocen cuando se examina al enfermo. En cambio, los sntomas son las manifestaciones subjetivas que experimenta el paciente y que el mdico no percibe o le es difcil comprobar pero que conoce mediante el interrogatorio. Por ejemplo, el dolor slo es percibido por el paciente pero lo comunica al mdico con su lenguaje mediante descripciones verbales. Sndrome doloroso es la serie de signos y sntomas que se presentan en un momento dado y que definen un estado morboso como es el caso del Sndrome Regional Complejo Doloroso. El diagnstico del dolor resulta del conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de que se vale el mdico para obtener los signos y sntomas. De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronstico y establece la terapia. En otras palabras, la evaluacin del paciente tiene como fin diagnosticar el problema doloroso, definir si el dolor es agudo, crnico o canceroso, desarrollar la adecuada estrategia teraputica, evitar la fragmentacin del cuidado y evaluar los aspectos sicolgicos, sociales, culturales y familiares en los que est inmerso el paciente.

ACERCAMIENTO AL PACIENTE
Es primordial establecer buena comunicacin de manera que el paciente y su familia tengan confianza en el mdico y cooperen para alcanzar los objetivos propuestos. Slo as se vencen el pesimismo, la ira, el resentimiento y la amargura

DOCTOR TIBERIO LVAREZ ECHEVERRI, Anestesilogo y Tanatlogo, Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia


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sobre todo cuando han fracasado otras terapias. La actitud del mdico debe ser comprensiva, afectuosa, analtica, paciente y educada. Es importante, adems, informar al paciente y sus allegados de los pasos y procedimientos que se van a seguir; responder sus inquietudes; instruirlos con el lenguaje apropiado a su nivel cultural y con el suficiente tiempo para asegurar la buena comunicacin y la cooperacin en las terapias. Para evaluar el dolor son necesarios la historia clnica completa, el examen fsico exhaustivo, el conocimiento de la fisiopatologa del dolor y el complemento de las ayudas diagnsticas. Se logran as el diagnstico correcto y la planeacin de la estrategia teraputica.

de la vida diaria, permitir que se expresen los sentimientos, intervenir lo menos posible, utilizar preguntas abiertas y ser respetuoso. La exploracin del paciente con dolor tiene en cuenta el interrogatorio, la inspeccin general y local, la palpacin profunda y superficial, la mensuracin, la percusin torcica y abdominal, la auscultacin del trax y el corazn y los mtodos complementarios como los analticos, radiogrficos, endoscpicos, histolgicos, los sondajes, los cateterismos y las punciones. El interrogatorio, segn Surs, es la mitad del diagnstico. Entre las directrices que lo condicionan estn el permitir la libre expresin de las molestias; percibir los trastornos de la voz; explicitar lo confuso; escuchar con atencin e impasibilidad benvola, sin prisas; preguntar en orden lgico; tener una intencionalidad diagnstica; hablar con la verdad; dar la sensacin de seguridad, sin pesimismo, falsas alarmas, dudas, incertidumbres; continuar el interrogatorio durante el examen fsico. El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona directamente con la intensidad, la localizacin y la fisiopatologa. Como no hay medidas objetivas el paciente responder a las preguntas: cul es la frecuencia del dolor?, dnde se localiza?, cules son las posibles causas?, qu intensidad tiene?, con qu se alivia o se exacerba? Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparicin y la evolucin del dolor, la historia familiar que puede indicar que otras personas han sufrido dolores similares, o que existen factores que moldean la personalidad o el paciente proviene de una familia propensa al dolor. Se debe indagar, adems, por problemas psicolgicos previos, drogadiccin, problemas laborales as como por los factores de estrs.

ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

LA
HISTORIA CLNICA NARRA EN FORMA CLARA ,

organizada, concisa y lgica cmo ha sido el dolor, sus aspectos mdicos, sicolgicos, sociales y familiares as como las terapias efectuadas. Es importante que el paciente se exprese en sus propias palabras. En algunas ocasiones se le ayuda para que se centre en el problema pero debe evitarse la sugerencia de signos y sntomas. Adems de la informacin verbal que se recibe durante el interrogatorio, el mdico analizar las actitudes, conductas y reacciones emocionales del paciente. Tendr en cuenta aspectos como el tono de la voz, la expresin facial, la gesticulacin, la demora o la prisa en hablar, la respuesta emocional cuando describe la historia marital y laboral, el carcter, la personalidad, el estado emocional, la pasividad, la excitacin. El mdico debe escuchar con atencin, no mostrar prisa, tener paciencia, seleccionar y enfatizar los datos pertinentes, utilizar el lenguaje


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INTENSIDAD DEL DOLOR

NO ES FCIL MEDIR EL DOLOR. Se han desarrollado pruebas multidimensionales y escalas unidimensionales que ayudan al paciente en la medicin de su dolor. Las escalas ms utilizadas son la numrica, la descriptiva verbal, la de las caras y la visual anloga.
La Escala numrica es til y fcil de llenar. Consiste en una escala numerada de 0 a 10 en la que 0 significa ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. En ella el paciente elige el nmero que mejor describe su dolor. Tiene como desventaja que no refleja la disfuncin fsica o psicolgica causada por el problema doloroso. La Escala descriptiva verbal consiste en un listado en el que figuran los adjetivos de leve, incmodo, penoso, horrible y atroz para que el paciente seale el que ms se asemeja a su dolor. La Escala visual anloga EVA es similar a la numrica pero el paciente seala en una lnea de 10 cm el punto que marca su dolor sabiendo que un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el peor dolor posible. Es quiz la escala ms utilizada. La Escala de las caras pintadas consta de cinco dibujos de caras en diferentes situaciones como feliz, sonriente, triste y llorosa. Es til en nios y en personas con trastornos mentales. Entre las pruebas multidimensionales, que requieren ms tiempo de llenado pero brindan ms informacin, estn el Cuestionario de dolor de McGill MPQ y el Cuestionario breve del dolor BPI, segn sus siglas inglesas. El Cuestionario de McGill presenta una serie de palabras que describen las dimensiones sensorial,

afectiva y evaluativa del dolor. Se obtienen tres puntuaciones, una para cada dimensin, as como la puntuacin total. Es un instrumento muy utilizado que da informacin segura. Tiene la desventaja de requerir mucho tiempo para diligenciarlo. El Cuestionario breve pregunta a los pacientes por la severidad de su dolor con los trminos mnimo, corriente y peor. Pide adems que el paciente seale su dolor en un dibujo del cuerpo. Pregunta por los tratamientos y medicaciones que ha recibido, la interferencia con las actividades, el nimo, el trabajo, las relaciones sociales, el sueo y la diversin.

DURACIN Y PERIODICIDAD
ES
IMPORTANTE DETERMINAR LA DURACIN y otras caractersticas temporales que ayudan a descubrir la causa del dolor. Se debe preguntar si es continuo, intermitente, pulstil, o si aparece por crisis. Si es breve y rpido, como un destello en el tic doloroso; en pulsos rtmicos como en la migraa o en el dolor de la pulpa dental; si es prolongado con fases menos rtmicas como en el clico intestinal; si aumenta gradualmente para quedarse luego en una meseta antes de desvanecerse. Si hay relacin con los das de la semana, las condiciones del tiempo, el lugar, las emociones, las preocupaciones.

LOCALIZACIN Y DISTRIBUCIN
El sealamiento del dolor es necesario para su comprensin. El paciente lo puede sealar en su cuerpo, describirlo o pintarlo en un dibujo. El dolor puede estar confinado a un sitio o irradiarse a


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otras partes corporales. Este dolor referido se produce generalmente en estructuras profundas o vsceras. Es el caso del dolor en el hombro derecho cuando hay cncer de hgado o pncreas por irritacin del nervio frnico.

hbitos corporales, la postura, la facies, el estado de nutricin, la talla, las lesiones cutneas primarias como las mculas, ppulas, ndulos, tumores o las secundarias como lceras y fisuras. Permite adems observar las uas, los pelos, el color y elasticidad de la piel, la marcha y el movimiento. La palpacin: es el examen unimanual o bimanual en el que una mano es activa y la otra pasiva. En cuanto a la percusin, puede ser comparativa o topogrfica. El examen de la parte dolorosa debe correlacionarse con los resultados del interrogatorio. Observar el color de la piel, si hay edema, cada del pelo, atrofia, sudoracin, espasmo muscular, cutis ansarina piel de gallina. Palpar y detectar la intensidad del dolor; identificar los puntos gatillo; observar la respuesta verbal, postural y defensiva del paciente. Es importante estudiar la simetra corporal comparando un hemicuerpo con el otro as como analizar la sensibilidad a la palpacin en la zona dolorosa comparada con la normal.

FISIOPATOLOGA DEL DOLOR

CON
LOS DATOS APORTADOS POR LA HISTORIA CLNICA

complementada con el examen fsico el mdico comienza a sospechar la etiologa del dolor. Esto le permitir establecer el tipo de dolor y si es agudo o crnico. Puede deducir que es de tipo nociceptivo debido a la estimulacin de los nociceptores; neuroptico, por dao de las estructuras nerviosas como en el herpes zster; si es un sndrome doloroso regional complejo, que involucra la causalgia y la distrofia simptica refleja, caracterizado por alodinia, hiperpata, cambios vasomotores y sudomotores. Si es una neuralgia, una radiculopata, un sndrome talmico o dolor central o un dolor psicgeno que no se relaciona con la distribucin anatmica del sistema nervioso.

EXAMEN NEUROLGICO
DEBE REALIZARSE SISTEMTICAMENTE. Una forma rpida y simple es examinar primero los pares craneales de la siguiente manera: el nervio II, ptico, se evala mediante el campo y la agudeza visuales. Basta que el paciente lea alguna revista. El III, motor ocular comn, y el VI, motor ocular externo, se evalan pidiendo al paciente que mueva sus ojos siguiendo un lpiz. El IV, troclear, se examina observando la acomodacin y el tamao de la pupila. El V, trigmino, se evala con el reflejo palpebral, palpando la cara y con la sensacin al pinchazo en los dos tercios anteriores de la cara. El VII par, facial, observando los msculos faciales en cuanto al tono y la simetra al soplar o hacer una mueca. El VIII par, auditivo, se evala colocando

EXAMEN FSICO
DEBE SER COMPLETO SIGUIENDO EL PROCESO CLSICO de la inspeccin, la palpacin, la percusin, la auscultacin, la toma de temperatura, el olfato. Debe complementarse con la evaluacin del estado neurolgico, msculo-esqueltico y mental.
La inspeccin es el examen por medio de la vista. Puede ser directa, inmediata, o instrumental. Requiere que haya buena luz, correcta posicin del enfermo y del mdico, atencin y concentracin en los detalles. Debe efectuarse con el paciente desnudo o en ropa interior. Permite observar los

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un reloj de cuerda en el odo del paciente. El IX, glosofarngeo y el X, vago, se evalan provocando el reflejo nauseoso al tocar la vula con una mota de algodn, montada en una pinza, y observar su elevacin. El XI par, accesorio, se examina elevando los hombros y girando la cabeza en contra de una resistencia. Finalmente, el XII, hipogloso, se evala pidindole al paciente que saque la lengua y la movilice hacia los lados para observar alguna desviacin anormal. Los nervios espinales tambin se evalan en forma rpida. La sensacin se examina con una mota de algodn o una lmina de papel, para el toque suave, y mediante el pinchazo para la propiocepcin y la sensacin profunda. La evaluacin de la funcin motora es simple y rpida: se evalan los msculos extensores y flexores de los hombros, codos y muecas, la abduccin y aduccin de los dedos, caderas, rodillas y tobillos. Los reflejos profundos se buscan en el trceps, bceps, cudriceps, rodilla y tobillo. La coordinacin se examina observando cmo el paciente se sienta, levanta, camina y aplicando la prueba dedo-nariz. La prueba de Romberg se realiza con el paciente de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados. La funcin simptica se estudia por la sudoracin que involucra la actividad sudomotora, la cutis ansarina o piel de gallina que involucra la actividad pilomotora y la rubicundez de la piel, asociada con vasodilatacin o la palidez debida a vasoconstriccin. La funcin mental se evala durante todo el proceso del interrogatorio y del examen fsico de acuerdo con la orientacin en tiempo y espacio, la memoria, la orientacin derecha e izquierda, la discriminacin, la forma de expresin, la lgica del pensamiento.

EXAMEN DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

DEBE LLEVARSE A CABO CON EL PACIENTE DESNUDO o vestido con ropa interior. Se observan el modo y la facilidad con que se quita la ropa. La observacin ser de frente, de lado y de espalda teniendo en cuenta la postura, la curvatura de la columna vertebral, el alineamiento de las extremidades, las deformidades, la simetra de los hombros, la pelvis y las extremidades. Con el paciente de lado se facilita observar el grado de lordosis cervical y lumbar y de cifosis dorsal. La observacin posterior permitir ver las curvaturas laterales y si la columna est balanceada.
Luego se hace caminar al paciente en la punta de los dedos para evaluar la funcin motora de S1, y despus en los talones para la funcin motora de L5. En la evaluacin de la funcin muscular se tendrn en cuenta la fuerza, el tono, el volumen y el contorno deduciendo si hay atrofia, hipertrofia o fibrilacin muscular. Los msculos del cuello se evalan de acuerdo con los movimientos de flexin, extensin, lateralidad y rotacin de la cabeza. En la extremidad superior se tienen en cuenta los movimientos del hombro y los brazos y la flexin, extensin, supinacin y pronacin del antebrazo; la flexin y extensin de la mueca; la flexin y extensin de los dedos, la aposicin de los dedos. Para la extremidad inferior se pone al paciente en decbito supino para que haga resistencia a la abduccin, aduccin, flexin y extensin de muslo, pierna, pie y dedos. El tronco se evala pidindole que se acueste boca arriba, inspire profundamente, doble los brazos sobre el trax, tome la posicin

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sentada y flexione, extienda y rote el tronco. Tambin, estabilizando la pelvis se le pide al paciente que rote para observar el movimiento de la columna torcica.

DOLOR SICGENO
A
LOS PACIENTES EN QUIENES SE SOSPECHA DOLOR

EXAMEN SENSORIAL
DESPUS
DE EXAMINAR LA SENSIBILIDAD

se puede

concluir si hay: Analgesia: ausencia de dolor al estmulo doloroso. Anestesia: ausencia de todo tipo de sensacin. Alodinia: dolor debido a un estmulo no doloroso. Disestesia: sensacin anormal, no placentera. Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estmulos. Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estmulos. Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estmulo doloroso. Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo doloroso. Hiperpata: respuesta aumentada a estmulos repetitivos no dolorosos. Umbral del dolor: estmulo mnimo con el que aparece dolor. Tolerancia al dolor: nivel mximo de dolor que el paciente puede tolerar.

sicgeno se les debe creer su peticin de alivio y deben ser interrogados y examinados. Se requieren paciencia y comprensin. Son personas que sufren. Se deben analizar la personalidad, la manera de afrontar los problemas y la eleccin de las estrategias de solucin. Deben tenerse en cuenta la depresin, los trastornos del sueo, la preocupacin por los sntomas somticos, la prdida de la actividad, la disminucin de la libido y la fatiga. Algunas de las caractersticas del dolor sicgeno incluyen las localizaciones mltiples y en diferentes momentos; los problemas dolorosos que provienen de la niez y la adolescencia, abuso sexual, sobreproteccin, violencia familiar? El dolor sin causa somtica obvia; los procedimientos quirrgicos mltiples y electivos; el abuso de sustancias; los problemas familiares y laborales y los tratamientos mltiples.

LAS AYUDAS DIAGNSTICAS

Son tiles para confirmar y fundamentar el diagnstico clnico. Las ms utilizadas son: Radiografa convencional, en casos de anormalidades seas, fracturas, metstasis, tumores, enfermedades de la columna. Tomografa Axial Computarizada, TAC, para anormalidades seas. Resonancia Magntica, RM, para enfermedades de los tejidos blandos. Son tiles para diagnosticar estenosis del canal cervical, hernia de disco, compresin de raz nerviosa y tumores.

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Termografa, para ciertos tipos de dolores que tienen un patrn trmico definido. Mielografa, para visualizar anormalidades en el canal raqudeo. Electromiografa, para el estudio de la musculatura esqueltica mediante electrodos de aguja. Estudios de conduccin nerviosa, para nervios sensitivos y motores mediante estimulacin externa. Gamagrafa, para detectar lesiones seas.

CONCLUSIN
El paciente con dolor sufre en todo su ser. De all que la evaluacin clnica tenga en cuenta los aspectos orgnicos, psicolgicos, culturales, ambientales, familiares, sociales y espirituales. La aproximacin semiolgica ayudar al diagnstico correcto, al conocimiento de la fisiopatologa y a la definicin de la mejor estrategia teraputica.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. BORSOOK D, LEBEL A, MCPEEK B. Massachusetts General Hospital. Tratamiento del dolor. Madrid: Marbn Libros; 1999: 26-43. JACQUIER CP, BILBENY LN. El dolor, aspectos bsicos y clnicos. Santiago de Chile: Mediterrneo; 1997: 281-292. JACOX A, CARR DB, PAYNE R, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No 9. AHCPR publication No 94.0592. Rockville, MD.; Agency for Health Care Policy and Research, US Department Of Health and Human Services. Public Health Service. March 1994. BONICA J, LOESER JD. Medical evaluation of the patient with pain. In: Bonica J, ed. Pain. Washington: Livingstone; 1996: 563-579. ATTAL N, NICHOLSON B, SERRA J. New directions in neuropathic pain: focusing treatment on symptoms and mechanisms. London: The Royal Society of Medicine Press; 2000: 32.

2.

Tomografa por emisin de positrones, para ubicar sitios de integracin dolorosa cerebral.
3.

Pruebas sensoriales trmicas, para medir la respuesta dolorosa al calor y al fro y determinar los umbrales nociceptivos a los estmulos de calor y fro.
4.

Bloqueos nerviosos diagnsticos con anestsicos locales, para diferenciar el compromiso somtico del visceral, confirmar la localizacin anatmica del nervio perifrico y definir estrategias teraputicas.

5.

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