GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO IV

Gua de manejo de sondas y drenajes

Soraya Chalela Serrano, Enf. Ministerio de Proteccin Social. Exdirectora del Depto. de Enfermera, Instituto Nacional de Cancerologa. Mara Gladis Gonzlez, Enf. Instituto Nacional de Cancerologa.

n esta gua se presenta el manejo de algunos de los sistemas de drenaje que ms se utilizan en un hospital. Aunque algunos de ellos no se colocan en los servicios de urgencias, un paciente que ingresa a urgencias por complicaciones postoperatorias u otras condiciones patolgicas puede traerlos ya instaurados. Estos sistemas son: sonda con aspirador porttil para heridas (Hemovac). dren de Sump. catter uretral. toracostoma cerrada. succin nasogstrica. El manejo de los dos ltimos se puede consultar en las guas de manejo de Drenaje y Succin Pleural, Sondas Enterales y Lavado Gstrico, de esta serie.

a una cmara-reservorio de succin. Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la puncin percutnea, el cual es retirado inmediatamente despus de su ubicacin, y a continuacin se encuentran los orificios de drenaje.

INDICACIONES Promover la cicatrizacin de la herida, eliminando los lquidos (seromas, hematomas), que pueden retrasar la granulacin tisular, y permitir la adhesin de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto.

INSTALACIN Y MANEJO DEL ASPIRADOR PORTTIL

MANEJO DEL ASPIRADOR PORTTIL PARA HERIDAS

(HEMOVAC EXOVAC PORTOVAC)

Equipo 1. Unidad de succin porttil: contiene una aguja de acero inoxidable, maleable, de borde cortante de diferentes dimetros (3,2 mm; 4,8 mm; 6,4mm) y longitud de 160 mm. 2. Sonda de succin perforada no colapsable, de distintos dimetros (3,2 mm; 4,8 mm; 6,4 mm) y 1,25 m de longitud. 3. Tubo con conector mltiple y unidad de vaco: consiste en un recipiente de plsti-

DEFINICIN Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada

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co irrompible, con bordes rgidos y lados colapsables (tipo acorden y con un resorte de acero en el interior para conservar separados sus extremos) de capacidad variable desde 200 mL hasta 800 mL. Tiene un orificio con manguito en el que se ajusta firmemente el tubo para conexin y un orificio con tapn (Figura 1).

ciendo una presin negativa de 45 mmHg, aproximadamente. Se fija a la piel. Mantenimiento y evacuacin del sistema: - Valoracin y limpieza del sitio de insercin del sistema. - Colocacin de vendaje compresivo cuando sea necesario. - Evaluar peridicamente el sistema para detectar desconexiones accidentales o prdida del vaco en el reservorio. - Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad aspirada utilizando la escala de medicin del sistema. - Evaluar las caractersticas de lo drenado y registrar en la historia clnica (volumen, caractersticas, frecuencia de vaciamiento). Complicaciones Obstruccin con fluidos o detritos. Desplazamiento o desalojo. Lesin del tejido en el sitio de insercin por presin constante o errores en la inmovilizacin. Infeccin.

Figura 1. Sistema de aspiracin porttil.

4. 5. 6. 7. 8.

Guantes estriles. Solucin salina normal. Solucin antisptica. Gasas y apsitos estriles. Cinta adhesiva.

MANEJO DEL DREN DE SUMP

DEFINICIN Es un sistema de succin cerrado de doble luz que se utiliza para drenar, principalmente, la cavidad peritoneal. El tubo es relativamente rgido, de material de polivinilcloruro o de silastic, radiopaco. Se encuentra disponible en dos calibres 14 y 18 Fr. En su extremo proximal tiene orificios que comunican con la va de drenaje y en el extremo distal presenta orificios ms pequeos que comunican con la va del aire.

Procedimiento Insercin del tubo: es un procedimiento quirrgico que realiza el mdico. Se utiliza una transfixin para que el orificio cierre ms estrechamente y se asegure ptima succin; de inmediato es conectado al reservorio. Aspiracin: conectar los tubos al reservorio y ejercer presin hasta colapsarlo; a continuacin se cierra la entrada del aire y se verifica que el sistema se expanda produ-

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INDICACIONES Evacuacin de grandes volmenes de fluido desde cavidades corporales profundas (por ejemplo, secreciones entricas o pancreticas). Evacuacin de detritos, cogulos o material viscoso. Canalizacin del drenaje en fstulas de alto flujo (por ejemplo, enterocutneas). Equipo 1. Dren de sump. 2. Manmetro de succin. 3. Caucho de ltex para succin. 4. Recipiente para drenaje (Receptal). 5. Conector o empate. 6. Esparadrapo de tela e hipoalergnico. 7. Material de curacin (guantes estriles, gasas, solucin salina normal (SSN), solucin antisptica). Procedimiento El tubo es colocado por el cirujano durante el acto quirrgico y exteriorizado a travs de la pared abdominal por un sitio diferente a la incisin quirrgica, para disminuir el riesgo de infeccin de la herida y no comprometer la suplencia sangunea, lo cual retarda el proceso de cicatrizacin. El dren es conectado a una fuente de succin. Succin: conectar el empate de Simps a la va de drenaje y sta a un tubo de caucho que va a la succin, a una presin de 80120 mmHg. Complicaciones Obstruccin con fluidos o detritos por flujo retrgrado al suspenderse accidentalmente la presin de succin. Desplazamiento o desalojo.

Lesin del tejido en el sitio de insercin del dren por presin constante y prolongada permanencia o errores en la movilizacin. Infeccin.

CUIDADOS DE ENFERMERA Mantener la succin conectada y activa. Nunca ocluir con gasa ni esparadrapo los orificios de la va del aire. Realizar curacin del sitio de insercin. Limpiar con SSN la piel circundante. Curacin con solucin antisptica en el sitio de insercin del dren. Colocar dos gasas precortadas opuestas rodeando el tubo. Fijar con esparadrapo hipoalergnico. Fijar las uniones e inmovilizar el sistema en la piel prxima al sitio de insercin del tubo. Control de lquidos administrados y eliminados: evaluacin del balance.

PRECAUCIONES Evitar acodamientos en el sistema. Evitar tracciones del tubo durante la movilizacin del paciente. Evitar contacto del drenaje con la piel circundante. Verificar la permeabilidad de los orificios de la va del aire. Sugerir su retiro cuando cese su funcin: evitar el uso prolongado innecesario. En fstulas entero-cutneas se debe disminuir progresivamente el calibre del tubo, a medida que va disminuyendo el tamao de la fstula. Recordar que el drenaje de fluido por la va del aire, indica obstruccin, o sea, que el sistema no est funcionando.

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CATETERISMO VESICAL
DEFINICIN Es la colocacin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga para drenar orina. El cateterismo vesical es un procedimiento comn en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias y en los hospitalizados (alrededor de 10-15% de los pacientes) y constituye el principal factor de riesgo de infeccin urinaria, la cual prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 das. La infeccin urinaria en los pacientes hospitalizados es ms grave que en los ambulatorios, puesto que el sujeto receptor tiene una patologa previa que puede haber deteriorado sus mecanismos de defensa y los agentes causales son grmenes hospitalarios ms resistentes a los antibiticos. El sistema de drenaje abierto favorece la aparicin de bacteriuria en el 50% de los pacientes durante las primeras 24 horas del cateterismo y en casi el 100% antes de terminar el cuarto da. La incidencia global de bacteriuria en pacientes con sistema de drenaje cerrado es 3-10% por da catter y 50% de los pacientes portadores de sonda vesical presentan infeccin entre los 11 y los 13 das tras la colocacin de la sonda. Los mecanismos de contagio ms comunes son: Contaminacin en el momento del cateterismo por microorganismos de la regin perineal. A travs de las manos del personal de salud. Migracin retrgrada de los microorganismos por la luz del catter. Soluciones antispticas e instrumental contaminados.

Introduccin de un catter a la vejiga a travs del canal uretral para evacuar contenido vesical.

CARACTERSTICAS DE LAS SONDAS Las sondas son tubos de consistencia variable (rgidos, semirrgidos, blandos) dependiendo del material (ltex, plstico, silicona, siliconadas, con cuerpos rgidos en su interior). Su tamao est calibrado en unidades Fr que miden la circunferencia externa. Existen sondas con calibre desde 8Fr hasta 30Fr. Las sondas vesicales poseen uno o varios orificios en su parte distal; la forma y el tamao de stos dependen del tipo de sonda y de su indicacin. En su interior pueden tener hasta tres vas distintas: las sondas de una sola va son generalmente rgidas y se utilizan para cateterismo intermitente; cuando tienen dos vas, una de stas corresponde al baln que sirve para fijarla, y la otra es la va de drenaje y en las sondas de tres vas, la tercera va se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua (Figura 2).

Figura 2. Tipos de sondas vesicales.

La eleccin de la sonda depende de la condicin clnica que presenta el paciente y de sus caractersticas fsicas. El calibre que ms se utiliza en el adulto es 16Fr, con variaciones

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de 14-16Fr para las mujeres y 18-20Fr para los hombres. El catter vesical debe elegirse de un calibre menor al del meato urinario.

EQUIPO 1. Guantes limpios y estriles. 2. Solucin salina normal o agua estril (5 10 mL). 3. Solucin antisptica. 4. Gasas estriles. 5. Lubricante y anestsico local (Xylocaina Jalea). 6. Sonda segn indicacin del procedimiento (Folley, Nelaton, tres vas). 7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo). 8. Esparadrapo. 9. Cubeta para recoleccin de lquidos Rionera. 10. Jeringa desechable de 10 mL. 11. Frasco para recoleccin de muestra, en caso de ser necesario.

INDICACIONES Preparacin de procedimientos quirrgicos abdominales. Retencin urinaria. Recoleccin de una muestra de orina estril. Determinacin de orina residual despus de una miccin espontnea. Permitir la cicatrizacin de vas urinarias tras la ciruga. Irrigacin vesical en caso de hematuria o administracin de medicamentos. Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes (en situaciones especiales, nunca por comodidad del equipo de enfermera). Control estricto de lquidos en pacientes graves o hemodinmicamente comprometidos. Alteracin en el estado de conciencia. Trauma abierto de tejidos blandos en regin perineal. Politraumatismo. Trauma raquimedular.

PROCEDIMIENTO 1. Revisin de la historia clnica. 2. Valoracin clnica del paciente. 3. Explicacin del procedimiento al paciente; permitirle expresar sus dudas y preservar su intimidad. 4. Solicitud y preparacin de los materiales requeridos. 5. Lavado de manos y colocacin de guantes limpios. 6. Lavado de los genitales externos del paciente: en los hombres, retraer el prepucio y limpiar el surco blano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior de los labios mayores y menores. 7. Cambio de guantes y colocacin del campo estril. 8. Comprobacin del buen funcionamiento del baln del catter: inyectar 10 mL de aire y esperar algunos segundos. A continuacin, retirar el aire. 9. Colocar el paciente en posicin de decbito supino, si es hombre, y en posicin ginecolgica, si es mujer.

CONTRAINDICACIONES Incontinencia urinaria: utilizacin prioritaria de reeducacin vesical, colectores, paales. Prostatitis aguda. Lesiones uretrales (estenosis, fstulas). Traumatismos uretrales (doble va y otros).

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10.Limpiar con solucin antisptica los genitales externos y el meato uretral. 11.Lubricar la uretra con Xylocaina o lubricante urolgico, en forma abundante y esperar unos minutos para que el anestsico haga efecto. En el hombre, se recomienda colocar en el meato uretral el cono aplicador que viene incluido con el tubo de Xylocaina y administrar el lubricante. 12.Insercin de la sonda: En la mujer, limpiar el meato con una gasa seca e introducir la sonda bien lubricada con suavidad, pidindole a la paciente que realice inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los msculos de la pelvis para facilitar la insercin. Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la snfisis pbica. Si despus de introducir de 8 a 10 cm de longitud de la sonda no hay retorno de orina y la paciente no est deshidratada o no ha tenido una miccin reciente, es probable que la sonda se haya introducido por error en la vagina, en cuyo caso, se debe repetir el procedimiento previo cambio de guantes y, para evitar repetir el error, mantener insertada la primera sonda. En el paciente hombre, coger el pene en un ngulo de 90 con respecto al abdomen y retraer completamente el prepucio; aplicar una suave traccin hacia arriba para alinear la uretra. Pedirle al paciente que haga esfuerzo para orinar, lo que relaja los esfnteres y permite una insercin ms suave. Introducir 20 cm de longitud de la sonda, aproximadamente, hasta alcanzar la vejiga y comprobar que sale orina. Si el paso de la sonda ofrece resistencia, aumentar progresivamente la traccin a la vez que se intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza; esta maniobra pue-

de permitir avanzar la sonda ms all de los pliegues de la uretra. Si no cede la resistencia, cambiar el ngulo del pene hacia abajo a la vez que se introduce la sonda con movimientos cortos de rotacin hasta conseguir que fluya la orina. 13.Llenado del baln con agua o SSN, segn indicaciones del fabricante, y una vez que haya flujo de orina. 14.Recoleccin de muestra de orina, si es necesario. 15.Conexin de la sonda al sistema recolector (Cystoflo). 16.Fijacin de la sonda: en el hombre, de preferencia se debe fijar en ngulo de 45 a la cresta iliaca y en la mujer, fijar a la cara interna del muslo. Sin embargo, la recomendacin general es fijarla de manera que permita el libre movimiento sin que haya tensin de la sonda. 17.Registro del procedimiento y sus complicaciones en la historia clnica.

PRECAUCIONES Si el cateterismo se realiza porque el paciente presenta retencin urinaria, se procede a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar hemorragias por descompresin vesical brusca. En pacientes con hipertrofia prosttica o postoperados, puede ser difcil la introduccin del catter ms all de la prstata; igualmente, hay pacientes que presentan estenosis uretrales en algn tracto de la uretra. En ambos casos la colocacin de la sonda debe ser efectuada por un urlogo. Al finalizar el procedimiento, dejar la piel del prepucio recubriendo el glande para evitar edemas.

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COMPLICACIONES Trauma uretral Infeccin

MANEJO Mantener el sistema de drenaje cerrado y evitar contaminacin por desconexiones frecuentes. Evitar elevar la bolsa recolectora por encima del nivel de la vejiga del paciente. Impedir que la orina se acumule en el tubo manteniendo el flujo libre de la misma, siempre en direccin descendente. Vigilar torsin o enrollamiento de la sonda. La bolsa para recoleccin (Cystoflo) debe ser drenada peridicamente evitando el contacto de su extremo distal con recipientes o superficies. Valorar los indicadores de infeccin urinaria (aumento de la temperatura, escalofros, dolor suprapbico, orina turbia o mal oliente, hematuria). Valorar la aparicin de infeccin uretral (secrecin alrededor de la sonda) y en caso de que sta exista, tomar una muestra para cultivo. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo del sistema de drenaje urinario (Cystoflo) nunca en la sonda misma. El catter y el sistema de drenaje deben cambiarse de acuerdo con la recomendacin del Comit de Infecciones de cada institucin. Sin embargo, la recomendacin general es que debe evitarse su cambio

regular. Segn los CDC (Atlanta), aunque no est totalmente demostrado, no resulta de utilidad el recambio reglado a intervalos fijos de las sondas vesicales. Como medida selectiva, recomienda cambiar la sonda solo si sta ha sido violada, y el sistema colector externo cambiarlo cada 24 horas especialmente en pacientes con factores de riesgo de desarrollar infeccin.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brunner LS, Suddart DS. Manual de Enfermera Medicoquirrgica. Sptima edicin. Interamericana McGraw-Hill. Mxico, DF, 1994. 2. Catellote MJ, Mateo T. Sondaje Vesical D.U.E. del Hospital Obispo Polanco de Teruel. www.opolanco.es/apat/boletin12/sondas.htm 3. Departamento de Enfermera. Manual de Procedimientos. Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Llle. Bucaramanga, 1999. 4. Departamento de Enfermera. Manual de Procedimientos. Instituto Nacional de Cancerologa. Bogot, 2001. 5. Dougherty SH, Simmons RL. The biology and practice of surgical drains. Part 1. Curr Probl Surg 1992; 29: 559-623. 6. Dougherty SH, Simmons RL. The biology and practice of surgical drains. Part 2. Curr Probl Surg 1992; 29: 633-730. 7. Fishman NH. Thoracic drainage: a manual of procedures. Mosby Yearbook. St. Louis, 1983. 8. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113: 6S- 13S. 9. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med 2002; 113: 14S-19S. 10. Vanegas S. Sondas y Sistemas de Drenaje. Gua de Procedimientos, Departamento de Enfermera. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2001.

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