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Revisiones

H. A. Lomel1 I. Prez-Olmos2 C. Talero-Gutirrez2 C. B. Moreno2 R. Gonzlez-Reyes2 L. Palacios1 F. de la Pea1 J. Muoz-Delgado3,4

Escalas y cuestionarios para evaluar el sueo: una revisin

Clnica de Adolescentes Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz 2 Grupo de Investigacin en Neurociencias. NEUROS Facultad de Medicina Universidad del Rosario Bogot (Colombia)

Lnea de Cronoecologa y Etologa Humana Departamento de Etologa Direccin de Neurociencias Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz Mxico 4 Facultad de Psicologa. UNAM Mxico

Introduccin. Cuando se elabora una escala o se traduce de otro idioma se debe validar y establecer la confiabilidad del instrumento para poblaciones donde se desea utilizar. El concepto de calidad del sueo es un constructo que puede ser evaluado mediante escalas de autoinforme. Los elementos resultantes varan segn los individuos encuestados. Este tipo de evaluacin es fundamentalmente subjetiva e incluye aspectos cuantitativos como la duracin del sueo, el nmero de despertares, el tiempo de latencia y aspectos cualitativos como la sensacin de descanso, el estado de nimo o el contenido onrico. En el presente trabajo se hace una revisin crtica de las escalas de sueo diseadas para poblacin infantil, adolescentes y adultos que han sido validadas y las dificultades que pueden presentar. Metodologa. Entre septiembre de 2005 y mayo de 2006 se realiz una bsqueda en pubmed, ovid y base de datos de la bibliohemeroteca del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz utilizando y combinando las palabras clave: sleep, sleep questionnaire, sleep scale, sleep inventory, adolescent, adolescent sleep scale. De los artculos obtenidos se seleccionaron los ms relevantes para el tema de inters. No se limit la bsqueda por fecha de publicacin, slo se incluyeron artculos en ingls y en espaol; se incluyeron artculos que proporcionaban datos clinimtricos; sin embargo, esta circunstancia ha sido sealada en la presente revisin. Tampoco se excluyeron publicaciones por su origen geogrfico. Conclusiones. Con base en la revisin y en la discusin sugerimos el diseo y validacin de una escala en espaol para evaluar poblacin adolescente y que adems evite el intervalo de tiempo entre el despertar y el momento en que se contesta el instrumento con la finalidad de disminuir el sesgo de recuerdo.
Palabras clave: Dormir. Calidad del sueo. Ensoaciones. Trastornos.

Sleep evaluation scales and questionaries: a review


Introduction. Whenever a new scale is created or translated from another language, it must be validated, establishing its reliability for the new population where it will be used. Sleep quality concept is a construct that can be evaluated using self-report scales. Resulting elements vary depending on the individuals surveyed. This type of evaluation is mainly subjective and includes quantitative aspects such as sleep duration, number of awakenings, latency time, and qualitative aspects such as rest sensation, mood and oneiric content (Valencia, 2000). In the present study we made a critical review of the sleep scales designed for child, adolescent and adult populations that have been validated and the difficulties they might present. Methodology. Between September 2005 and May 2006 a bibliographical search was made within pubmed, ovid and the data base of the periodical and book library of the Ramon de la Fuente Muiz National Institute of Psychiatry, using and combining the following key words: sleep, sleep questionnaire, sleep scale, sleep inventory, adolescent, adolescent sleep scale. The most relevant papers to our study were selected. The search was limited to Spanish and English articles, although there was no year or geographical origin limit. Articles that did not include clinimetrical data where excluded. Conclusions. Based on our bibliographical search and our discussion, we suggested the design and validation of a Spanish scale to evaluate adolescent population which avoids a time interval between awakening and the answering of the instrument in order to decrease recall bias.
Key words: Sleep. Sleep quality. Dreams. Disorders.

Actas Esp Psiquiatr 2008;36(1):50-59

Correspondencia: Isabel Prez Universidad del Rosario-Facultad de Medicina Grupo NEUROS. Oficina de Investigacin Calle 63 D, 24-31 Bogot (Colombia) Correo electrnico: iperez@urosario.edu.co

INTRODUCCIN
Las escalas para valorar caractersticas del funcionamiento cognoscitivo y del comportamiento de las personas permiten la obtencin de datos que orientan hacia el diagnsActas Esp Psiquiatr 2008;36(1):50-59

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tico, especialmente en el rea de la salud mental y de la neurologa. Son numerosas las escalas desarrolladas en diversos mbitos del campo de la salud. stas van desde la medicin de estados alterados de la conducta hasta trastornos de la personalidad, incluyendo instrumentos que miden la calidad de vida en pacientes con cncer1, as como las escalas que miden estados afectivos2. Cuando se elabora una escala o se traduce de otro idioma se debe validar y establecer la confiabilidad del instrumento para poblaciones donde se desea utilizar. Para determinar la confiabilidad de un instrumento se pueden usar diferentes tcnicas estadsticas; una de ellas utiliza la dispersin de las puntuaciones, y se calcula mediante la varianza entre las puntuaciones esperadas y las obtenidas. A mayor fiabilidad menor el error de medicin3. Un instrumento vlido es el que en realidad mide la cualidad o caracterstica para la que fue diseado. Existen diferentes tipos de pruebas de validacin, la predictiva, la de contenido y la de constructo. El concepto de calidad del sueo es un constructo que puede ser evaluado mediante escalas de autoinforme. Los elementos resultantes varan segn los individuos encuestados. Este tipo de evaluacin es fundamentalmente subjetiva e incluye aspectos cuantitativos como la duracin del sueo, el nmero de despertares, el tiempo de latencia y aspectos cualitativos como la sensacin de descanso, el estado de nimo o el contenido onrico4. El estudio del sueo no debera referirse nicamente al hecho de dormir bien durante la noche, sino que tambin debe incluir la exploracin del buen funcionamiento diurno5. El informe subjetivo del paciente es de suma importancia en las alteraciones del sueo; por ejemplo, la definicin del insomnio incluye un malestar subjetivo asociado con el inicio o mantenimiento del sueo; sin embargo, las apreciaciones varan segn los individuos6. La duracin del sueo constituye la tercera parte de nuestra vida y se ha establecido que la prevalencia de alteraciones del sueo, alguna vez en la vida, en la poblacin general es del 35 %4. El 13 % de los adolescentes tienen dificultades para dormir durante la noche, el 10 % informan de dificultad para conciliar el sueo7 y aquellos que tienen problemas durante el sueo muestran mayor asociacin con trastornos psiquitricos como ansiedad, depresin, dficit de atencin y trastornos de conducta, as como propensin a accidentes e hipersomnia diurna8. Las personas depresivas con tendencias suicidas tienen mayores tasas de alteraciones en la calidad, latencia y duracin del sueo en comparacin con las no suicidas9. Dado el impacto que tiene en la salud mental y las dificultades que existen para su definicin y cuantificacin adecuadas se requieren instrumentos para su evaluacin y medicin que logren disminuir el sesgo por subjetividad. Algunas escalas existentes requieren que la persona las responda en forma retrospectiva segn lo que recuerda de su calidad de sueo durante el ltimo mes10.
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El conjunto de conocimientos sobre el sueo se ha aplicado para el desarrollo de escalas diseadas para evaluar caractersticas y trastornos del sueo en poblacin infantil, adolescente y adulta. En este trabajo presentaremos una revisin de las escalas de sueo encontradas en la literatura.

METODOLOGA
Entre septiembre de 2005 y mayo de 2006 se realiz una bsqueda en pubmed, ovid, y base de datos de la bibliohemeroteca del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz utilizando y combinando las palabras clave: sleep, sleep questionnaire, sleep scale, sleep inventory, adolescent sleep questionnaire, adolescent sleep scale. De los artculos obtenidos se seleccionaron los ms relevantes para el tema de inters. No se limit la bsqueda por fecha de publicacin ni por idioma, aunque slo se incluyeron artculos en ingls y en espaol; se incluyeron artculos que proporcionaban datos clinimtricos; sin embargo, esta circunstancia ha sido sealada en la presente revisin. No se excluyeron publicaciones por su origen geogrfico. Se encontraron 38 escalas, las cuales fueron organizadas en tres grupos segn la edad en: nios, adolescentes y adultos. Algunas de estas escalas pueden aplicarse a ms de un grupo. En las tablas 1, 2 y 3 se presentan las principales caractersticas de los diferentes instrumentos.

ESCALAS QUE EVALAN EL SUEO Y OTROS PARMETROS Escalas para poblacin infantil (tabla 1)
El cuestionario breve de sueo en lactantes, Brief Infant Sleep Questionary (BISQ) es un instrumento diseado para poblacin peditrica11. Sadeh encontr una correlacin significativa entre la actigrafa y los datos obtenidos con el BISQ en una poblacin de lactantes de 5 a 29 meses de edad, en el nmero de despertares nocturnos y la duracin del sueo nocturno, por lo que puede usarse como herramienta de cribado del sueo infantil. El BISQ fue desarrollado con base en las variables significativas encontradas en una revisin de la literatura cientfica sobre el sueo infantil. stas fueron: duracin del sueo nocturno (entre las 19 a 7 h), duracin del sueo diurno (entre las 7 a 19 h), nmero de despertares nocturnos, duracin de los despertares nocturnos (entre las 22 a 6 h), hora de dormir, duracin de latencia del sueo, mtodo para quedarse dormido, lugar en que duerme, posicin corporal preferida, edad del nio, sexo, lugar que ocupa entre los hermanos y persona que contesta el cuestionario. Se requieren entre 5 y 10 min para cumplimentar el cuestionario. La Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) consta de 27 reactivos tipo Likert y est diseada para detectar trastornos del sueo en nios y adolescentes12. El anlisis
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Tabla 1

Escalas que evaluan el sueo en poblacin infantil

Instrumento

Lugar de origen

Referencia bibliogrfica Sadeh. Pediatrics, 2004

Aspectos evaluados Hora de dormirse, duracin del sueo (nocturno-diurno), despertares nocturnos Trastornos del sueo (26 tems) Roncar, somnolencia diurna y comportamiento inatentohiperactivo (22 tems)

Perodo evaluado Sueo en la ltima semana Retrospectivo hasta 6 meses Noche anterior a polisomnografa

Brief Infant Sleep Questionary Tel Aviv (Israel) (BISQ)

Roma (Italia) Bruni O. J Sleep Res, Sleep Disturbance Scale for 1996 Children (SDSC)* Pediatric Sleep Questionnaire Michigan (EE.UU.) Chervin RD. Sleep Med, 2000 (PSQ)

* Incluye poblacin adolescente.

Tabla 1

Escalas que evaluan el sueo en poblacin infantil

Instrumento Sleep Impairment Index (SII) Sleep-Wake Activity Inventory (SWAI) Sleep Disorders Questionnaire (SDQ)* Disfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS)* School Sleep Habits Survey (modificado)

Lugar de origen EE.UU. Desconocido Desconocido Desconocido

Referencia bibliogrfica Smith S. J Sleep Res, 2001; Morin, 1993 Smith S. J Sleep Res, 2001; Rosenthal, 1993 Smith S. J Sleep Res, 2001; Douglass, 1994 Smith S. J Sleep Res, 2001; Morin, 1993 Giannotti. J Sleep Res, 2002

Aspectos evaluados

Perodo evaluado

Rhode Island (EE. UU.)

Encuesta de sueo para adolescentes Post-Sleep Inventory*

Islandia

Desconocido

Thorleifdottir B. J Psychosomatic Research, 2002 Webb WB. Percept Mot Skills, 1976

Percepcin del sueo en relacin A diario durante con el desempeo diurno 2 semanas Somnolencia (59 tems) A diario durante 2 semanas Sueo fisiolgico y trastornos A diario durante (176 tems) 2 semanas Percepcin y creencias de las A diario durante alteraciones de sueo 2 semanas (insomnio) (30 tems) Hbitos de sueo, somnolencia ltimas 2 semanas diurna, asistencia escolar, cronotipos, aspectos emocionales y consumo de sustancias Sueo, hbitos de sueo y Diario (por la maana) problemas de sueo durante 1 semana Evaluacin de una sola noche

Sleep Questionnaire*

Desconocido

Post-Sleep Questionnaire (PSQ)/Sleep Effects Index (SEI)*

Desconocido

Aspectos antes, durante y despus del sueo (actitividad mental, factores de sueo, sueo bueno o malo) (29 tems) Johns MW. Br J Prev Soc Latencia, hora de levantarse, Med, 1971 tiempo total de sueo, calidad del sueo (27-31 tems) Zammit GK. J Clin Latencia, tiempo total, Psychol, 1988 mantenimiento, disforia, somnolencia, compromiso motor, social (28 tems)

Noche previa

* Incluye poblacin adolescente.

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Tabla 3

Escalas que evaluan el sueo en poblacin adulta

Instrumento Cuestionario Oviedo de Calidad de Sueo (COS)* Sleep Timing Questionnaire (STQ)

Lugar de origen Oviedo (EE.UU.)

Referencia bibliogrfica Bobes, 1988; Bobes, 2000

Aspectos evaluados Tiempos de sueo y percepcin del sueo (15 tems) Tiempos de sueo (acostarse, depertar) y tiempos ideales de sueo Trastornos del sueo (165 tems) Sueo fisiolgico, depresin, insomnio, narcolepsia y apnea (34 tems) 32-10 (trastorno de sueo por respiracin), 5 (trastorno de sueo), 5 (personales), 12 (hbitos y trabajo) Alteraciones del sueo (8 tems)

Perodo evaluado ltimo mes A diario durante 2 semanas

Pittsburg (EE.UU.) Monk J. Sleep Res, 2001 Douglas A. Sleep Res, 1986 Sweere Y. J Psychosomatic Research, 1998 Teculescu D. J Clin Epidemiol, 2003; Young, 1993 Tractenberg RE. J Sleep Res, 2003 Buysse DJ. Psychiatry Res, 1989

Sleep Disorders Questionnaire (SDQ) Desconocido Sleep Disorders Questionnaire (SDQ) Desconocido Wisconsin Sleep Questionnaire. Validacin en Francia Sleep Disorders Inventary (SDI) Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)* Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ) Sleep Disturbance Questionnaire (SDQ) VSH Sleep Scale Wisconsin

A diario durante 2 semanas Retrospectivo (semana) y segumiento a 3 meses Retrospectivo 2 semanas Intervalo de 1 a 12 meses

EE.UU. EE.UU.

Leeds (Inglaterra)

Trastornos del sueo (19 tems personales + 5 tems contestados por pareja o cuidador) Zisapel N. J Sleep Res, 2003 Calidad del sueo Espie CA. J Behav Ther Insomnio (12 tems) Exper Psychiatry, 1989 Snyder-Halpern R, Verran JA. 8 caractersticas de sueo, Res Nurs Health, 1987 fragmentacin, duracin, latencia, profundidad Partinen M. J Sleep Res, Aspectos cuantitativos y 1995 cualitativos del sueo (26 tems) Parrot AC. Psychol Med, Hora de acostarse, calidad del sueo, 1978 hora de depertarse, comportamiento al levantarse (10 tems) Akerstedt T. Percept Mot Calidad del sueo, latencia, Skills, 1994 facilidad de despertar, continuidad (12 tems) Lindberg E. J Sleep Res, Alteracin del sueo y 2000 sintomatologa (71 tems) Soldatos CR. J Psychosom Cuantifica dificultad en el sueo (inicio, Res, 2000 despertares, duracin, calidad) segn los criterios de la CIE-10 (8 tems) Jenkins CD. J Clin Epidemiol, Trastornos del sueo (3 y 4 tems) 1988 Espie CA. J Psychosomatic Creencias a largo y corto plazo del Research, 2000 insomnio y sobre el control de ste (10 tems) Johns MW. Sleep, 1991; Somnolencia (9 tems) Gibson ES. BMC Public Health, 2006. J Sleep Res, 2003 Percepcin del sueo (insomnio) Am J Respir Crit Care Med, 1998 Apnea del sueo (funcin diaria, social, emocional, sntomas y teraputica) (35 tems) Ohayon M. J Sleep Res, 2002 Insomnio Ellis BW. Sleep, 1981 Calidad del sueo, latencia, continuidad, satisfaccin (14 tems)

Durante 7 semanas (evala sueo de una noche)

Desconocido

Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ) Sleep Evaluation Questionnaire

Desconocido Desconocido

Evaluacin de una sola noche Evaluacin de una sola noche Diario Retrospectivo (ltimo mes)

Karolinska Sleep Diary (KSD)

Suecia

Lindberg Athens Insomnia Scale (AIS)

Suecia Atenas (Grecia)

Sleep Problems Scale

Boston (EE.UU.)

Disfunctional Beliefs and Attitudes Glasgow about Sleep Scale-10 (Escocia) (DBAS-10)* Epworth Sleepiness Scale (ESS)* Melbourne (Australia) Visual Analog Scale in Quality of Sleep (VAS-QOS) Calgari Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI) Sleep-EVAL system St. Marys Hospital Sleep Questionnaire Tel Aviv (Israel) Calgary (Canad) Desconocido Desconocido

Autoevaluacin (registros de 1 mes-6 meses) A diario durante 2 semanas

Inmediato

Durante 7 semanas Inmediato (4 semanas posterior a tratamiento) Inmediato (va telefnica) Evaluacin de una sola noche

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Tabla 3

Escalas que evaluan el sueo en poblacin adulta (continuacin)

Instrumento St. Marys Hospital Sleep Questionnaire Sleep Questionnaire

Lugar de origen Desconocido

Referencia bibliogrfica Leigh TJ. Sleep, 1988

Aspectos evaluados

Perodo evaluado Evaluacin de una sola noche

Stanford Sleepiness Scale (SSS) Escala de valoracin subjetiva del sueo y las ensoaciones
* Incluye poblacin adolescente.

Calidad del sueo, latencia, continuidad, satisfaccin (14 tems) Desconocido Domino G. Percept Mot Dificultad para despertar. Calidad Skills, 1984 (latencia), duracin, irregularidades, afecto negativo, recuerdo (55 tems) Stanford (EE.UU.) Hoddes E. Psychophysiology, Evaluacin de la somnolencia en siete 1973 niveles Mxico Gruen I, et al. Salud Mental, Aspectos emocionales del sueo y las 1997 ensoaciones

Cada 15 min o en cualquier momento La noche anterior

factorial arroj las siguientes dimensiones de la escala (varianza total del 44,2 %): Trastornos para iniciar y mantener el sueo (explica el 16,5% de la varianza), que incluye la duracin del sueo, latencia del sueo, ir a la cama de mala gana, dificultad para quedarse dormido, ansiedad al caer dormido, despertares nocturnos y dificultad para quedarse dormido despus de los despertares. Trastornos de la respiracin durante el sueo (explica el 6,2 % de la varianza), e incluye problemas para respirar, apnea del sueo y ronquidos. Trastornos por activacin y pesadillas (explica el 5,9 % de la varianza), e incluye despertares, terrores nocturnos y pesadillas. Trastornos en la transicin sueo-despertar (explica el 5,5 % de la varianza), e incluye sacudidas durante el sueo, trastorno por movimientos rtmicos, alucinaciones hipnaggicas, hipercinesia nocturna, noctilalia y bruxismo. Trastornos por excesiva somnolencia (explica el 5,1 % de la varianza), e incluye dificultad para despertarse, cansancio al despertar, parlisis del sueo, somnolencia diurna, ataques de sueo y enuresis. En el anlisis factorial el reactivo de la enuresis fue el nico con un peso menor de 0,40 y una correlacin interreactivo baja, por lo que fue eliminado. Hiperhidrosis al dormir (explica el 4,8% de la varianza), se refiere a la sudoracin excesiva al dormir12. La consistencia interna fue mayor en los controles (0,79) y se mantuvo con un nivel satisfactorio en los sujetos con trastornos del sueo (0,71), la fiabilidad fue satis54

factoria para el total (r = 0,71) y para cada reactivo de forma individual. Otra escala para evaluacin del sueo en nios y adolescentes es el Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), el cual evala 22 tems y sus medidas de validez, fiabilidad y sensibilidad son superiores a 0,80. Este instrumento se caracteriza por comparar los trastornos del sueo y la somnolencia diurna con los sntomas de inatencin e hiperactividad y adems los correlacion con los hallazgos de la polisomnografa13.

Escalas para poblacin adolescente


En la bibliografa revisada (tabla 2) se encontraron nueve escalas o cuestionarios para evaluacin del sueo en adolescentes. Aunque la mayora han sido desarrolladas recientemente, se encuentran tres que tienen ms de 20 aos. La escala Sleep Impairment Index (SII) es un autoinforme que evala la percepcin del sueo en relacin con el desempeo diurno. Comprende cinco reactivos sobre la gravedad del trastorno del inicio del dormir, el mantenimiento del sueo y los problemas para despertar en la maana, as como la interferencia del funcionamiento diurno y el grado de insatisfaccin con el patrn actual de sueo14,15. El Sleep-Wake Activity Inventory (SWAI) es un autoinforme con 59 reactivos diseado especficamente para identificar somnolencia diurna excesiva, pero incluye cinco factores adicionales: sueo nocturno, nivel de energa, incomodidad, deseo de socializar y habilidad para relajarse. Algunos de estos reactivos son relevantes para evaluar otros aspectos que pueden estar relacionados con el insomnio, particularmente los referidos al nivel de energa y el deseo de relacionarse15,16.
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El Sleep Disorders Questionaire (SDQ) es un cuestionario de 176 reactivos diseado para evaluar la presencia de trastornos del sueo comunes. Comprende cuatro factores principales: apnea del sueo, narcolepsia, problemas psiquitricos del sueo y movimientos peridicos de miembros inferiores. Los autores mencionan que el cuestionario est diseado ms para dar un diagnstico que para una descripcin de los trastornos15,17. Morin public su Escala de Creencias y Actitudes Disfuncionales Acerca del Sueo, la Disfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale (DBAS) para identificar pensamientos particulares, irracionales y cargados afectivamente que estorban el inicio del sueo. sta comprende 30 reactivos organizados en cinco subescalas: conceptos errneos acerca de las causas del insomnio, atribuciones errneas o amplificaciones de las consecuencias del insomnio, expectativas no realistas acerca del sueo, percepcin de falta de control y creencias defectuosas acerca de las prcticas que promueven el sueo. Cada reactivo se evala a travs de una escala anloga visual de 10 cm cuyos extremos son polos que van desde fuertemente de acuerdo hasta fuertemente en desacuerdo18. Posteriormente se calcularon las propiedades psicomtricas de esta escala, obteniendo una consistencia interna con una alfa para la totalidad de la escala de 0,72. Sin embargo, slo dos subescalas alcanzaron una consistencia interna satisfactoria: la nmero 2 acerca de atribuciones errneas y amplificaciones sobre las consecuencias del insomnio (alfa: 0,77) y la nmero 4: percepcin de falta de control y prediccin sobre el sueo (alfa: 0,41). El resto de las subescalas mostraron una consistencia an menor, y a la luz de estos resultados se aplic un anlisis exploratorio de los principales componentes (PCA) para considerar otros posibles factores o dimensiones; sin embargo, este estudio no mostr una convergencia satisfactoria, por lo que se requirieron algunas enmiendas en la encuesta15. Los reactivos de la DBAS que mostraron cambios significativos en la poblacin estudiada fueron incluidos en una nueva versin de la escala19: la DBAS (DBAS-10), que contiene 10 reactivos agrupados en tres factores y que mostr una consistencia interna de 0,69. El factor 1 comprende cinco reactivos de la escala original que fueron reetiquetados como creencias acerca de las consecuencias negativas inmediatas del insomnio; el factor 2, denominado creencias acerca de las consecuencias negativas a largo plazo del insomnio, que comprende tres de los reactivos originales, y el factor 3, denominado creencias acerca de la necesidad de control sobre el insomnio, que comprende dos reactivos originales. La DBAS-10 se correlacion altamente con la DBAS original (r = 0,826). La DBAS-10 mostr sensibilidad para controlar los resultados del tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos del sueo. Tanto la DBAS como la DBAS-10 pueden aplicarse igualmente en poblacin adolescente y adulta. Otros instrumentos que evalan el sueo en adolescentes son el School Sleep Habits Survey20, la Encuesta de sueo
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para adolescentes de Islandia21, el Postsleep Inventory22, el Sleep Questionnaire23 y el Post-Sleep Questionnaire/Sleep Effects Index (PSQ/SEI)24. Giannotti et al.20, del Centro de Estudios de Sueo de la Universidad La Sapienza en Roma, modificaron levemente y validaron en Italia el School Sleep Habits Survey original de Carskadon et al.25,26. El instrumento final evala durante las ltimas 2 semanas de su aplicacin el sueo, la somnolencia, el uso de sustancias, la ansiedad, el nimo depresivo, el uso de pastillas para dormir, la asistencia escolar y las preferencias circadianas (madrugador, trasnochador) de los adolescentes y est compuesto de varias subescalas que miden estos aspectos.

Escalas para poblacin adulta


Las escalas que se han diseado para poblacin adulta (tabla 3) comprenden diferentes tipos de cuestionarios que tienen en cuenta aspectos variados de las condiciones del sueo. Estos instrumentos sern agrupados en esta revisin por conveniencia y claridad de la descripcin segn si evalan: tiempos de sueo y sueo fisiolgico, trastornos de sueo en general, insomnio, calidad del sueo, apnea del sueo y somnolencia. Entre las pruebas relacionadas con tiempos de sueo y sueo fisiolgico se encuentran el Cuestionario de Calidad de Sueo de Oviedo (COS), el Sleep Timing Questionnaire (STQ), la VSH Sleep Scale de Snyder-Halpem, elaborada el ao 1987, el Basic Nordic Sleep Questionnaire de Partinen de 1995, el Sleep Evaluation Questionnaire27 y el Karolinska Sleep Diary (KSD)28. El COS29 es un cuestionario de ayuda diagnstica para los trastornos del sueo tipo insomnio e hipersomnio segn los criterios DSM-IV y CIE-10. Est compuesto por tres subescalas: satisfaccin subjetiva del sueo (un tem), insomnio (nueve tems) e hipersomnia (tres tems). Adems contiene dos tems que proporcionan informacin sobre el uso de ayudas para dormir o la presencia de fenmenos adversos durante el sueo (parasomnias, ronquidos). La subescala de insomnio explora, adems, varas dimensiones (latencia del sueo, duracin, eficiencia, disfuncin diurna) y proporciona informacin sobre la gravedad del mismo. Todos los tems se responden mediante una escala tipo Likert. Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fcil de aplicar. Es capaz de orientar al clnico sobre diferentes dimensiones del insomnio y su gravedad. Bobes et al.30 validaron esta escala en pacientes con depresin, lo que hace necesario realizar ms estudios con otro tipo de poblacin. En cuanto a la confiabilidad obtenida en la validacin, el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,76. El instrumento mostr una adecuada validez concurrente al compararlo con la Escala de Hamilton (r de Pearson de 0,78). Los otros cuestionarios utilizados para evaluar los
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tiempos de sueo y el sueo fisiolgico se caracterizan por poseer un numero moderado de tems (8 el VSH a 26 el Nordic Sleep Questionnaire), evaluar aspectos cuantitativos y en ocasiones cualitativos del sueo fisiolgico. El STQ hace un anlisis diario durante 2 semanas y es nicamente cuantitativo31. Existen numerosas pruebas que evalan los trastornos del sueo en general, entre las cuales se encuentran el cuestionario SDQ, el Wisconsin Sleep Questionnaire (WSQ), el desarrollado por Lindberg et al.32, el Sleep Disorders Inventary (SDI), el Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI), el instrumento Athens Insomnia Scale (AIS)33 y el Sleep Problems Scale34. El SDQ fue diseado por Douglas et al.35 y posteriormente fue modificado y validado en Holanda36. El objetivo de estos cuestionarios es la evaluacin de trastornos comunes del sueo. El original consta de 165 reactivos y la versin holandesa lo reduce a 34 tems. Estos cuestionarios evalan sueo fisiolgico, depresin, insomnio, narcolepsia y apnea del sueo. El WSQ es un instrumento breve diseado para investigar problemas del sueo como ronquidos, apneas y otros como dificultad para quedarse dormido, levantarse de cama por la noche o demasiado temprano, sensacin de no haber descansado, dificultad para despertar, pesadillas, somnolencia diurna, inquietud al dormir, obstruccin o descarga nasal y quedarse dormido viendo la televisin o leyendo. Mostr una consistencia interna significativa (alfa de Cronbach: 0,67-0,81) y mantuvo su validez en las mediciones hechas en un intervalo de 3 meses (kappa de Cohen > 0,60)37,38. El SDI se dise para evaluar el sueo en poblaciones con problemas neuropsiquitricos, principalmente con enfermedad de Alzheimer. Consta de una lista de evaluacin de ocho sntomas (dificultad para dormir, levantarse de la cama durante la noche, conductas inapropiadas durante la noche, despertares durante el sueo nocturno, confundir la noche con el da, despertarse demasiado temprano por la maana, dormir excesivamente durante el da y otras conductas) y de una segunda seccin para determinar la frecuencia y la gravedad de dichos sntomas, adems de la ansiedad de los cuidadores39. El PSQI es un cuestionario autoadministrado. Consta de 19 tems adems de cinco preguntas para el compaero/a de cama. Estas ltimas son utilizadas como informacin clnica, pero no contribuyen a la puntuacin total del ndice. Los 19 tems analizan diferentes factores determinantes de la calidad del sueo, agrupados en siete componentes: calidad, latencia, duracin, eficiencia y alteraciones del sueo, uso de medicacin para dormir y disfuncin diurna40,41. Cada componente se punta de 0 a 3. De la suma de los siete componentes se obtiene la puntuacin total del PSQI, que oscila entre 0 y 21 puntos (a mayor puntuacin, peor calidad de
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sueo). Buysse propone un punto de corte de 5 (puntaje 5 define malos dormidores). Se trata de un cuestionario breve, sencillo y bien aceptado por los pacientes. En poblacin general se puede utilizar como elemento de cribado para detectar buenos y malos dormidores. En poblacin psiquitrica puede identificar a pacientes que presentan un trastorno del sueo concomitante con su proceso mental. Puede orientar al clnico sobre los componentes del sueo ms deteriorados. Permite la monitorizacin de la historia natural del trastorno del sueo que presentan los pacientes, la influencia de la alteracin del sueo sobre el curso de los procesos psiquitricos y la respuesta a los tratamientos especficos, entre otros. Como instrumento autoadministrado puede ser difcil de aplicar en pacientes con bajo nivel educativo. La consistencia interna con alfa de Cronbach fue elevada para los 19 tems, as como para los siete componentes; las puntuaciones de los tems, los componentes y el valor global se mantuvieron estables a lo largo del tiempo (testretest)40. En el trabajo de Royuela y Macas42 se encontr una alta consistencia interna (alfa de Cronbach de 0,81). En el trabajo de Buysse los datos de validez predictiva arrojaron los siguientes resultados: usando un punto de corte de 5 (puntaje 5 define malos dormidores), la sensibilidad fue 89,6 % y la especificidad 86,5 %40. Ahora bien, el Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ) es un instrumento estandarizado para medir dificultades en el dormir en el contexto de investigacin clnica. Es un instrumento retrospectivo en el que se les pide a los pacientes contrastar aspectos actuales del dormir con aquellos previos al estudio en el que estn enrolados. Comprende 10 escalas analogovisuales de 10 cm para evaluar cuatro dominios (quedarse dormido, calidad del sueo, el despertar y la conducta posterior a despertar). El LSEQ se aplica de manera repetitiva y la diferencia entre las medidas actuales y anteriores son usadas para las evaluaciones de eficacia de los frmacos en estudio43. El SDQ fue sometido a un anlisis factorial que arroj tres componentes o factores principales que dan cuenta del 68 % de la varianza total; el factor 1 est asociado con ansiedad mental y comprende siete reactivos; sin embargo, su validez y consistencia interna no han sido todava calculadas44. El SDQ comprende 12 reactivos, cada uno de los cuales se responden en una escala tipo Likert de 5 puntos: nunca es verdad, rara vez es verdad, a veces es verdad, frecuentemente es verdad, casi siempre es verdad44. Epie et al. en el 2000 obtuvieron una consistencia interna de 0,67, que indica una fiabilidad satisfactoria. Un anlisis exploratorio de sus principales componentes arroj cuatro factores que explican el 61 % de la varianza total: factor 1: atribuciones concernientes a agitacin/insomnio; factor 2: atribuciones concernientes a sobreactivacin mental; factor 3: atribuciones concernientes a las consecuencias del insomnio; factor 4: atribuciones concernientes a la falta de preparacin para dormir. Una correlacin modesta pero significati78

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Escalas y cuestionarios para evaluar el sueo: una revisin

va result entre las puntuaciones totales de la DBAS-10 y SDQ (r = 0,28); como hubo una menor correlacin entre los factores de dichas escalas se puede suponer que son independientes una de la otra. Se deben tomar en cuenta algunas diferencias en las mediciones de ambas escalas: mientras que la DBAS-10 identifica creencias concernientes al insomnio y particularmente a los efectos de ste, la SDQ busca identificar atribuciones causales concernientes a las fuentes de problemas del sueo percibidas, lo cual explica la independencia mencionada antes entre las dos escalas19. Existen algunas escalas que son tiles para identificar elementos cognoscitivos asociados al sueo: la Escala de Excitacin Previa al Sueo (Pre-Sleep Arousal Scale) fue publicada por Nicassio et al. y demostr una consistencia interna satisfactoria tanto para sus subescalas somtica y cognitiva (r = 0,81 y r = 0,76, respectivamente) y su validez fue estadsticamente significativa45. La Epworth Sleepines Scale (ESS)46 es un cuestionario corto autoadministrado y aporta informacin acerca de los estados diarios de somnolencia en poblacin adulta. Este cuestionario de ocho reactivos no se someti a un anlisis estadstico de validacin, similar a lo ocurrido con un conjunto de instrumentos que no se mencionan en esta revisin, pero que, sin embargo, aparecen en las tablas adjuntas.

extensas y son ms tiles para la aplicacin tanto en la clnica como en la investigacin19,24,39. Llama la atencin que muy pocas escalas de sueo exploran exclusivamente los hbitos, las caractersticas fisiolgicas y las relaciones entre stos y las condiciones ambientales, sociales, culturales, estacionales y los ritmos cronobiolgicos. Tambin cabe sealar que en las escalas encontradas en la revisin de la literatura realizada no hubo instrumentos desarrollados ni validados con poblacin latinoamericana. El nico instrumento que conocemos que se elabor en Latinoamrica, pero que no fue sometido a estudios de validacin ni a confiabilidad, fue el que disearon Gruen et al.49 en 1997, en el que mediante una escala analogovisual con ocho reactivos valoran las emociones contenidas en los sueos de pacientes con epilepsia de lbulo temporal con relacin a personas sanas, encontrando que los pacientes con epilepsia presentan con ms frecuencia sueos desagradables, ms vvidos y con un nmero menor de emociones en sus sueos que el grupo control. Sin embargo, no sabemos que esa escala haya sido utilizada de nuevo. Los adolescentes se encuentran en una etapa de desarrollo que implica cambios biolgicos y de roles sociales de gran impacto. Esto repercute en sus hbitos y patrones de sueo, puesto que estn en una etapa de transicin entre el patrn de sueo infantil y el de los adultos. El estudio del sueo en esta poblacin juvenil reviste gran inters por cuanto puede aportar conocimientos respecto a las influencias externas e internas en el establecimiento de los patrones de sueo. Para ello se requiere desarrollar escalas que estudien de forma especfica esta poblacin. La mayora de los estudios revisados no se han centrado de forma exclusiva en adolescentes; los que los mencionan suelen combinarlos con poblaciones de adultos o nios15,22,23. Otro de los aspectos importantes observados en esta revisin se refiere a la ausencia de informacin respecto a la validacin de las escalas utilizadas. No es frecuente encontrar en estos artculos estudios que correlacionen la informacin obtenida en los cuestionarios sobre el sueo y la medicin mediante la polisomnografa o la actigrafa13. Teniendo en cuenta lo anterior parece necesario el diseo y la validacin de una escala en espaol para evaluar a la poblacin adolescente y que adems evite el intervalo de tiempo entre el despertar y el momento en que se contesta el cuestinario, con la finalidad de disminuir el sesgo de recuerdo.

Otras escalas
En la revisin de la literatura se encontraron mencionados otros cuestionarios y escalas que, aunque no estn dirigidos a evaluar el sueo como caracterstica principal, incluyen reactivos que lo contemplan. Dentro de stas se incluye el Cuestionario para la Evaluacin de Patrones Estacionales (SPAQ). ste evala, entre otros, los efectos que los cambios estacionales tienen sobre el sueo47,48.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES
La gran mayora de las escalas de sueo revisadas tienen por objeto evaluar las alteraciones y patologas que se presentan tanto en la poblacin general como en poblaciones especficas (ancianos, nios, adolescentes, enfermos de demencias y con otras enfermedades). Es frecuente que en estas escalas se indague sobre las caractersticas del sueo ocurrido en perodos muy distantes con relacin al momento de la aplicacin del cuestionario, de tal manera que las respuestas pueden ser equivocadas por falsos recuerdos o por olvido, alterando los resultados que fundamentan los criterios y conocimientos sobre los diferentes aspectos del sueo. Es comn encontrar escalas con un gran nmero de tems, incluso algunas de ellas superan los 15049,50, lo que las hace poco prcticas para obtener la colaboracin de sujetos de estudio. Se encuentran algunas con menos de 30 preguntas, que en algunos casos se derivan de las ms
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AGRADECIMIENTOS

La presente revisin ha sido realizado en el marco del convenio interinstitucional entre la Facultad de Medicina de
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la Universidad del Rosario de Bogot (Colombia) y el Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz, de Mxico D.F.
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