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ISSN: 1688-4094
cienciaspsi@ucu.edu.uy
Universidad Catlica del Uruguay
Dmaso Antonio Larraaga
Uruguay
Lpez Pell, Andrs Fernando; Rondn, Juan Manuel; Cellerino, Cecilia; Alfano, Silvina
Mara
GUAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE BECK,
FREEMAN, DAVIS Y OTROS (2005)
Ciencias Psicolgicas, vol. IV, nm. 1, mayo, 2010, pp. 97-124
Universidad Catlica del Uruguay Dmaso Antonio Larraaga
Montevideo, Uruguay
Resumen: Los tratamientos psicolgicos para los Trastornos de la personalidad todava no alcanzan un grado
de protocololarizacin tan especfico como para describir las intervenciones para cada sesin. Esto podra
deberse a la heterogeneidad de los casos que dificultara la posibilidad de disear un protocolo. Los tratamientos
entonces se basan en conceptualizaciones de caso sustentadas tericamente que despus determinan los obje-
tivos y las intervenciones a realizar. La dificultad para conceptualizar desde determinado modelo puede que
sea una razn por la que a los psicoterapeutas les costara realizar el tratamiento ms adecuado. Para afrontar
este problema hemos diseado unas Guas esquematizadas para profesio-nales para mejorar la prctica de la
psicoterapia para los trastornos y alteraciones de la personalidad. Estas guas son de una carilla para tenerlas
a la vista durante las sesiones a fin conceptualizar los casos y guiar ms fcilmente las inter-venciones desde
el modelo de Beck, Freeman, Davis y otros (2005).
Abstract: Psychological treatments for personality disorders have not yet reached a level of protocol as
specific as to describe inter-ventions for each session. This could be due to the heterogeneity of cases that
make it difficult to design a protocol. Treatments are then based on case conceptualizations supported by
theories that determine the objectives and interven-tions performed. The difficulty to conceptualize from a
particular model may be a reason that psychotherapists find prob-lems to make the most appropriate treatment.
Addressing this problem, we have designed Professional schematic-guides to improve the practice of per-
sonality disorders psychotherapy. These one-page-guides were created to have them in front of you during
the sessions, to conceptualize cases and easily guide the interventions from the model of Beck, Freeman,
Davis and others (2005).
Correspondencia: Andrs Fernando Lpez Pell, Universidad Catlica de Santa Fe (UCSF) Argentina.
Correo Electrnico: alopezpell@funsaled.org.ar.
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La formulacin del caso tiene implicancias esta manera puedan conceptualizar sus casos
para el desarrollo del diseo del tratamiento y guiar ms fcilmente sus intervenciones.
y consecuentemente para la eleccin de las Atento a estas cuestiones en este artculo
intervenciones ms apropiadas para el logro presentaremos los conceptos centrales que
de los fines teraputicos. Cuando se trata de deben guiar la praxis desde el modelo de
prctica manualizada la psicoterapia para los Beck, Freeman, Davis y otros (2005) de de
trastornos y alteraciones de la personalidad no una manera simple y comprensible a fin de
se encuentra a la vanguardia. Si bien existen facilitar la transferencia del conocimiento al set
libros de cabecera que guan el tratamiento (e.g., psicoteraputico.
Beck, Freeman, Davis y otros, 2005), todava no
ha alcanzado un grado de protocololarizacin tan
especfico como para describir las intervenciones TEORA DE LA PERSONALIDAD
para cada sesin. Ms bien se basan en
conceptualizaciones de caso sustentadas en Aaron Beck forma parte del primer grupo de
formulaciones tericas que despus determinan terapeutas cognitivos que se dedicaron a siste-
los objetivos y las intervenciones a realizar matizar tratamientos especficos para diversas
durante el tratamiento. Esta ha sido una patologas, incluidos los trastornos de la perso-
tendencia claramente marcada en los modelos nalidad. Su trabajo permiti una sistematizacin
de abordaje de estos trastornos en los ltimos del efecto teraputico de las tcnicas cognitivas
aos (e.g., Beck, Freeman, Davis & otros; Millon sobre las estructuras sintomticas, focalizadas
& Davis, 1998; Young, Klosko & Weishaar, 2003). en los esquemas cognitivos o creencias con-
troladoras. Tales esquemas proporcionan las
La dificultad para conceptualizar desde instrucciones que guan el centro, la direccin
determinado modelo puede que sea una la las y las cualidades de la vida diaria, as como
tantas razones del por que a los psicoterapeutas las contingencias especiales (Beck, Freeman,
les cueste ms seguir las pautas descriptas Davis et al, 2005).
en estos textos para el abordaje de estas
alteraciones. Otra cuestin de suma importancia Hasta 1990 aproximadamente, la bibliografa
en torno a la protocolarizacin de la psicoterapia preponderante sobre el abordaje de los trastor-
para los Trastornos de la personalidad es que nos de personalidad corresponda al psicoan-
son pacientes muy difciles de mantener en lisis. Los tericos cognitivos comparten con los
tratamiento por lo cual se requiere de mucha psicoanalistas la idea de que en el tratamiento
flexibilidad por parte del terapeuta. Esto, de los trastornos de la personalidad es, por lo
sumado a la heterogeneidad de los casos, general, ms productivo identificar y modificar
dificulta la posibilidad de disear un protocolo de los problemas nucleares. Los dos enfoques
tratamiento de alta especificidad delineado para difieren en su visin de la naturaleza de la
cada sesin como existe para otros trastornos estructura nuclear; para la escuela psicoana-
(e.g., depresivo mayor, de angustia, ansiedad ltica, esas estructuras son inconscientes y no
generalizada, etc.) ya que cada tratamiento, fcilmente accesibles para el paciente (Ingram
si bien es guiado por la misma base terica, & Hollon, 1986). Desde el punto de vista cogni-
termina adquiriendo una forma particular. tivo, los productos de ese proceso son en gran
medida conscientes y, con un entrenamiento
Los autores de este artculo hemos especial, an pueden resultar ms accesibles
conformado un equipo de investigacin que a la conciencia. Adems, los sentimientos y
en los ltimos aos se ha dedicado a la las conductas disfuncionales se deben en gran
optimizacin de la psicoterapia. En busca de medida a la funcin de ciertos esquemas que
enfrentar la problemtica planteada en los tienden a producir sistemticamente juicios
prrafos anteriores hemos diseado unas tendenciosos y una predisposicin asociada a
Guas esquematizadas para profesionales para cometer errores en determinadas situaciones.
mejorar la prctica de la psicoterapia para los La premisa bsica del modelo de la terapia
trastornos y alteraciones de la personalidad. cognitiva es que la fuente principal del afecto y
Estas guas fueron realizadas en una carilla la conducta disfuncionales en los adultos reside
cada una con la idea que los psicoterapeutas las en la distorsin atributiva, y no en la distorsin
tengan a la vista durante las sesiones y que de motivacional o de respuesta (Beck et al, 2005).
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Guas de tratamiento de los trastornos de personalidad
Caractersticas del paciente y del tratamiento - Un alto grado de acuerdo entre las
para trastornos de la personalidad expectativas del paciente acerca de
las metas y objetivos teraputicos y las
Beck et al (2005), sealan que, en su mayo- del terapeuta.
ra, los pacientes con trastornos de personalidad - Un estilo tranquilo y seguro por parte
suelen no darse cuenta de cmo llegaron a del terapeuta.
ser lo que son, cmo contribuyen a crear sus - Una naturaleza cooperativa durante el
propios problemas, y tampoco saben cmo proceso de establecimiento de metas.
cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los - Enfocar estrategias de modo tripartito,
esquemas disfuncionales, ya que operan desde atendiendo las reas cognitiva, con-
un largo perodo de tiempo. An ms, los esque- ductual y afectiva. Para ello, se deben
mas de accin que el terapeuta conceptualiza usar los tres componentes teraputicos:
como un trastorno de personalidad pueden cognitivo, expresivo y relacional.
haber sido funcionales para el sujeto en muchas
situaciones vitales, sobre todo a corto plazo. As Teora de los trastornos de la personalidad
es muy probable que stos pacientes acudan
a terapia por motivos ajenos a problemas de La terapia cognitiva de cualquier trastorno
los que en el DSM se categorizan en el Eje II depende de la conceptualizacin de ste ltimo
(APA, 1995); usualmente consultan por quejas y su adaptacin a las caractersticas nicas de
de depresin, ansiedad o situaciones externas un caso especfico. Beck et al (2005), presentan
que los empujan a buscar ayuda. Los autores una teora de los trastornos de la personalidad
indican que los signos heursticos que pueden centrada inicialmente en la formacin de los
revelar la posibilidad de que un paciente presen- procesos de la personalidad y la operacin de
te problemas del Eje II son los siguientes: los mismos al servicio de la adaptacin, basada
en la hiptesis de que los prototipos de nues-
- El paciente o un conocido informa que tras pautas de personalidad pueden derivarse
siempre se ha comportado de esa de la herencia filogentica. Las estrategias
manera. genticamente determinadas que facilitaron la
- No acepta el rgimen teraputico. supervivencia y la reproduccin fueron presumi-
- La terapia parece llegar a una inte- blemente favorecidas por la seleccin natural.
rrupcin sbita, sin razn aparente. Pueden observarse derivados de esas estrate-
Sobre todo al reducirse los problemas gias primitivas en los sndromes sintomticos de
de ansiedad o angustia por los que los trastornos de la personalidad (i.e., trastorno
usualmente consultan. por dependencia).
- No parecen tener conciencia del efecto
de su conducta sobre los dems. Ahora bien, segn Beck et al (2005), ante
- Expresa voluntad de cambio, pero no una situacin especfica, el procesamiento de
sigue las prescripciones. la informacin, que incluye los procesos afecti-
- Ve los problemas como aspectos vos, precede a la puesta en prctica de dichas
fundamentales de su yo, le parecen estrategias: la evaluacin de las exigencias
aceptables y naturales. particulares de una situacin es anterior y desen-
cadena una estrategia adaptativa o inadaptada.
Respecto al tratamiento, Beck (1985) consi- La manera de evaluar una situacin depende por
dera que es importante tener conciencia que la lo menos en parte de las creencias subyacentes
terapia provocar ansiedad, ya que se modificar pertinentes. Esas creencias estn insertadas en
la identidad del paciente y el sentido de su yo. Por estructuras ms o menos estables, denominadas
ms incmodos, limitantes y solitarios que puedan esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos
ser sus esquemas de accin, el cambio implica que ingresan. La secuencia psicolgica pasa
entrar en un nuevo y extrao territorio: no slo entonces de la evaluacin a la activacin afecti-
se les pide que cambien una parte de su cadena va y motivacional, y finalmente a la seleccin e
conductual o que reencuadren una simple percep- instrumentacin de la estrategia pertinente. En
cin, sino que renuncien a lo que son y a cmo se otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos
han definido a s mismos durante muchos aos y motivacionales dependen de los esquemas,
y muchos contextos. Es fundamental entonces: unidades fundamentales de la personalidad.
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Figura 1. Esquema del modelo cognitivo de Beck, en base a Obst Camerini (2008)
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Debe tenerse en cuenta que en este sentido Interaccin entre lo gentico y lo interper-
evolutivo las estrategias se consideran como sonal
formas de conducta programada destinadas
a servir metas biolgicas. Si bien el trmino La teora de Beck se apoya en la psicologa
implica un plan racional y consciente, aqu se evolutiva, puesto que reconoce que existen
emplea como lo hacen los etlogos, para indicar temperamentos y pautas conductuales relati-
conductas estereotipadas, altamente pautadas, vamente estables desde el nacimiento (Kagan,
favorables a la supervivencia individual y a la 1989). Pero dichas caractersticas innatas son
reproduccin. reconocidas como tendencias que la expe-
riencia puede acentuar o atemperar. Adems,
En los seres humanos, el trmino estrategia entre las pautas innatas de un individuo y las
puede aplicarse anlogamente a formas de de otras personas significativas puede estable-
conducta que pueden ser adaptativas o inadap- cerse un ciclo continuo de refuerzo recproco.
tadas, segn las circunstancias. Debido a que Pero, hasta aqu, ni las tendencias innatas ni
slo se puede observar la conducta externa, la conducta podran explicar las diferencias
surge el planteo de cmo se relacionan los esta- individuales.
dos internos (i.e., pensamientos, sentimientos y
deseos) con las estrategias. Un modo de ilustrar En efecto, son los programas integrados
esta relacin consiste en examinar los procesos cognitivo-afectivo-motivacionales los que de-
exagerados que se observan en individuos ciden la conducta del individuo y lo distinguen
con diversos trastornos de la personalidad, y como tal. Las experiencias de las personas,
comparar las actitudes tpicas especficas aso- sus relaciones con el contexto y otras perso-
ciadas a esos desrdenes con las estrategias nas, fijan en ellas creencias. Beck et al (2005)
correspondientes. enfatizan en que si bien las creencias pueden
fijarse por repeticiones de experiencias trau-
En la Tabla 1 se exponen los trastornos de mticas (i.e., combinacin de predisposiciones
la personalidad junto a las actitudes corres- innatas e influencias ambientales), algunos
pondientes de cada uno -que subyacen en la individuos logran cambiar su conducta y
conducta manifiesta- y a las estrategias espe- modificar actitudes subyacentes. Bajo la for-
cficas (i.e., pauta conductual indiosincrsica). mulacin de esta teora, cada individuo tiene
Esta tabla no incluye el trastorno lmite ni el un perfil nico de personalidad, que consiste
esquizotpico, puesto que estos no presentan en los diversos grados de probabilidad de que
un conjunto indiosincrsico tpico de creencias responda de cierto modo a cierto grado de una
y estrategias. situacin particular.
Tabla 1. Creencias bsicas y estrategias asociadas con los trastornos tradicionales de la personalidad. En base a Beck et al (2005)
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Figura 3. Operacin lineal de los esquemas ante una situacin determinada, en base a Beck et al (2005)
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Estas reglas constituyen la base para esta- Es que, como ya se seal, el modo como
blecer normas, expectativas y planes de accin un individuo utiliza los datos sobre s mismo y
para nosotros mismos. los otros es influido por la organizacin de su
personalidad; y, cuando hay una trastorno de
El cambio cognitivo en los trastornos de algn tipo (i.e., Eje I o II) el procesamiento de
personalidad esos datos es disfuncional y desordenado. La
distorsin de la interpretacin y la conducta
Cuando las personas desarrollan un trastorno consecuente es conformada por las creencias y
del Eje I, tienden a procesar la informacin de actitudes disfuncionales de los pacientes (Beck
forma selectiva y de manera disfuncional. Las et al, 2005).
creencias que el paciente mantena antes de
sufrir depresin o ansiedad se convierten en En la terapia, las creencias que forman la
mucho ms firmes y dominantes, tornndose matriz del trastorno de la personalidad son
extremas y ms irrebatibles. Adems, como las ms difciles de cambiar. Las creencias
planteamos anteriormente, ciertos aspectos de asociadas slo con los trastornos afectivos y
la imagen negativa con respecto a s mismo se por ansiedad son susceptibles de una mejora
agudizan y amplan. Los pensamientos negati- ms rpida, porque son menos estables. Hay
vos que eran pasajeros o menos slidos antes una circulacin de la energa, o catexia, de una
de la depresin o la ansiedad se convierten en modalidad a otra.
incontestables y se apoderan de los sentimien-
tos y del comportamiento (Beck, 1963). Luego, Estrategias y estilos de pensamiento
las creencias condicionales especficas crecen
hasta incluir un abanico de situaciones cada Un trastorno se caracteriza por una cons-
vez mayor. Como consecuencia la depresin o telacin de creencias, actitudes, afectos y
ansiedad se agrava y las creencias se vuelven estrategias -o conductas- especficas. Beck
absolutas y nucleares. En la Tabla 2 se esque- et al (2005) considera que es posible dar un
matiza esta evolucin de las creencias. perfil distintivo de cada uno de los trastornos
sobre la base de sus rasgos tpicos cognitivos,
La facilidad con que los pacientes aceptan afectivos y conductuales, y presenta una tipo-
sus creencias condicionales durante la depre- loga sobre cada trastorno. Claro est que las
sin o los trastornos por ansiedad sugiere que manifestaciones visibles de cada trastorno son
han perdido temporalmente la capacidad para las estrategias tpicas de cada uno. A saber, los
someter sus interpretaciones disfuncionales a trastornos de personalidad tienden a presentar
prueba de realidad. La discapacidad cognitiva pautas de comportamiento infradesarrolladas o
reposa en la prdida temporal del acceso a los hiperdesarrolladas. Sobre cada tipo de estos,
modos racionales de cognicin mediante los ciertas estrategias hiperdesarrolladas pueden
cuales ponemos a prueba nuestras conclusio- derivar o compensar un tipo especfico de au-
nes. La terapia cognitiva apunta explcitamente toconcepto, y ser una respuesta a particulares
a reactivar el sistema de prueba de la realidad. experiencias del desarrollo.
Mientras tanto, el terapeuta le sirve al paciente
como verificador auxiliar del valor de realidad Como reflejo de las estrategias conductuales
de estas creencias. de los pacientes, estn los estilos de pensamiento.
Tabla 2. Evolucin de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la personalidad., en base a Beck et al (2005)
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Estos tienen que ver con la manera de proce- Entre los elementos cognitivos claves a
sar la informacin, en tanto opuesta al contenido considerar cuando se evalan trastornos de la
especfico del procesamiento, y tambin son personalidad se incluyen la visin caracterstica
caractersticos para cada trastorno del Eje II. que de tiene de uno mismo y de los dems, las
creencias disfuncionales, las estrategias princi-
pales y los afectos y los estilos especficos de
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS procesar la informacin.
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nes SQ o SQ-SF seran bastante inestables. Sin la misma. Esto se debe a que las creencias e
embargo, las investigaciones han develado que interpretaciones defectuosas que dan lugar a
estas escalas son estables para las poblaciones las conductas desadaptativas en las personas
clnicas (Wellburn, Coristine, Dagg, Pontefract con trastorno de la personalidad se encuentran
& Jordan, 2002). estructuralizadas, es decir, incorporadas a la
estructura cognitiva normal. Por este motivo se
Consideraciones sobre el proceso de eva- hace necesario que tanto el paciente como el
luacin terapeuta reconozcan que esas creencias resi-
duales bsicas estn profundamente arraigadas
El plan de tratamiento de un caso en par- y no ceden fcilmente con tcnicas que se utili-
ticular, se empieza a disear slo despus de zan para los trastornos de ansiedad y depresin.
la evaluacin y conceptualizacin del mismo. A Por ello, para producir un cambio estructural
la hora de evaluar patologas de la personali- que sea capaz de modificar un trastorno de la
dad no deben pasarse por alto ciertos puntos personalidad se necesita mucho ms tiempo
esenciales: y esfuerzo que para modificar el pensamiento
- La necesidad de tener gran familiaridad con disfuncional de los trastornos afectivos, lo que
los criterios especficos y generales de los lleva a que muchas veces sea necesario rea-
trastornos de personalidad. lizar un proceso largo y tedioso con este tipo
de pacientes. Beck et al (2005) plantean como
- La importancia de prestar la suficiente objetivos generales para el tratamiento de los
atencin a la hora de evaluar la persis- trastornos de la personalidad los siguientes:
tencia y el grado de deterioro del estado
del paciente, ya que lo hace con base en 1. Conceptualizacin del caso: el terapeuta
ciertos criterios y rasgos especficos, que debe realizar una conceptualizacin espec-
son correlatos cognitivos de la patologa fica de cada paciente que le permita compren-
de la personalidad. Es esencial poder dife- der el comportamiento inadaptado del mis-
renciar los estados psiquitricos episdicos mo y modificar las actitudes disfuncionales.
o pasajeros de los rasgos de personalidad
permanentes. 2. Identificacin y modificacin de los esque-
mas: el terapeuta debe utilizar los datos
- La importancia de la formacin y competen- que se recogen para poder reconocer los
cia del clnico, ya que al ser los diagnsticos esquemas nucleares y las reglas de pen-
del Eje II ms inferenciales que los del Eje samiento que rigen las conductas de estos
I, un clnico inexperto puede fcilmente ver pacientes para que puedan comprender el
ms patologa en un paciente de la que origen de sus conductas disfuncionales y
verdaderamente hay. cmo stas a su vez refuerzan los esque-
mas. Esta informacin servir para modifi-
car las creencias actuales desadaptativas
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE por otras que sean ms funcionales.
LA PERSONALIDAD
3. Especificar las metas que persiguen los pa-
Existen diferencias en cuanto al tratamiento cientes y que subyacen a las aspiraciones
de aquellos pacientes que presentan sntomas y ambiciones que expresan.
propios de los trastornos del Eje I como aque-
llos que padecen un trastorno correspondiente 4. nfasis en la relacin paciente/terapeuta:
al Eje II, aunque en un principio ambos tipos construir una relacin de trabajo que se
de pacientes presenten sntomas similares. caracterice por la cooperacin y la con-
Segn Beck et al (2005), aquellos que padecen fianza para poder llevar a cabo la terapia
trastornos correspondientes al Eje I retornan a de manera adecuada. Se debe explorar las
su modo de pensamiento premrbido una vez reacciones emocionales que manifiesta el
que se recuperan de su cuadro sintomtico. paciente ya que las mismas le permitirn
Pero hay pacientes que aunque la depresin comprender el sistema de pensamientos y
haya cedido siguen manifestando ciertas ca- creencias que da soporte y sentido a esas
ractersticas que estaban presentes durante reacciones.
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1. Por este motivo resulta importante utili- a las ms profundas (i.e., esquemas nuclea-
zar el descubrimiento guiado para que res) para tratar de modificarlas mediante un
el paciente, con la ayuda del terapeuta razonamiento realista y lgico.
explore los significados subyacentes a sus
experiencias y pueda identificar el motivo - Abordar los esquemas: su objetivo es que el
de las reacciones exageradas a ciertas paciente, con la ayuda del terapeuta pueda
situaciones. identificar las reglas que rigen sus conductas
disfuncionales para despus trabajar en su
Beck et al (2005), plantean que a la hora de modificacin de manera tal que permita es-
planificar y aplicar las tcnicas y estrategias tablecer un funcionamiento ms adaptativo
especficas para alcanzar los objetivos del tra- (Beck et al, 2005). Al trabajar con los esque-
tamiento, como primera medida hay que tener mas del paciente el terapeuta puede tener
en cuenta no solo la patologa del paciente varias opciones de trabajo:
sino sus modos particulares de incorporar y 1. Reestructuracin esquemtica: consiste
utilizar la informacin sobre s mismo ya que en atenuar los esquemas disfuncionales
los mtodos eficaces en un momento y con un para poder desarrollar otros que sean ms
paciente determinado pueden ser ineficaces en adaptativos. Esto puede lograrse mediante
otro momento y/o con otro tipo de paciente. El la tcnica de los diarios de esquema, que
tratamiento que proponen estos autores para tiene como objetivo establecer nuevos es-
los trastornos de la personalidad se operacio- quemas funcionales y poder mantenerlos
naliza a travs de diversas tcnicas como lo a travs del procesamiento de nuevas
son las cognitivas y las conductuales, dentro situaciones y reformulaciones de situa-
de las cuales se incluyen tambin la evocacin ciones anteriores. El paciente podra, por
de las experiencias de la niez y el empleo de ejemplo, dividir en secciones (i.e., trabajo,
evocacin de imgenes que resultan eficaces vida social, en soledad, etc.) y registrar
para estos trastornos. Si bien existe una divisin diariamente en cada una ejemplos de
arbitraria de las tcnicas cognitivas y conductua- aptitud. Esto lo ayuda a contrarrestar su
les estos autores sostienen que ninguna tcnica creencia absoluta en los esquemas nega-
en s es puramente cognitiva o conductual ya tivos en momentos de estrs. Otra forma
que las estrategias cognitivas pueden producir de aplicar esta tcnica consiste en que el
cambios conductuales y viceversa, y ambas paciente prevea qu puede ocurrir en una
resultan complementarias en el tratamiento de determinada situacin si actuara en base
los trastornos de personalidad. a sus esquemas negativos, para despus
escribir lo que sucedi realmente y hacer
Estrategias y Tcnicas Cognitivas una comparacin. Una tercera forma de
aplicar esta tcnica consiste en que el
Beck y sus colaboradores sostienen que las paciente, una vez que empieza a creer en
mismas tcnicas que se emplean para evaluar sus esquemas ms adaptativos, evale las
los pensamientos automticos de los trastornos situaciones de la semana en bases a sus
correspondientes al Eje I, sirven tambin para esquemas viejos y los nuevos para ver las
tratar los trastornos de personalidad (Beck et diferencias y beneficios que encuentra en
al, 1985; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). estos ltimos.
Algunas de las tcnicas cognitivas para tratar 2. Modificacin esquemtica: hace referencia
estos trastornos son: a lograr cambios, ms atenuados que en el
caso de la reestructuracin, en la manera
- Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que bsica de responder al mundo
el paciente, junto con la ayuda del terapeuta, 3. Reinterpretacin de los esquemas: supone
identifique las situaciones que padece y que ayudar al paciente a que comprenda y re-
le generan malestar, pero centrndose en las interprete su estilo de vida y sus esquemas
bases cognitivas de las mismas. Este sondeo de manera ms adaptativa.
puede realizarse mediante la tcnica de la
flecha hacia abajo (Beck et al, 1985) que - Toma de decisiones: cuando los pacientes
consiste en explorar los significados de los con trastorno de la personalidad tienen pro-
pensamientos ms superficiales hasta llegar blemas en la toma de decisiones, el terapeuta
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- Esto permite que el paciente no solo logre En este trabajo incluimos, en forma de
un insight intelectual sino tambin emocional guas esquematizadas para profesionales para
para comprender las razones de su autoima- facilitar su comprensin, la informacin bsica
gen negativa y poder modificar esa imagen a considerar para conceptualizar casos. Se
(Beck et al, 2005). Las tcnicas experimen- exponen detalladamente las caractersticas
tales o dramticas consisten en: cognitivas, el concepto de s mismo y de los de-
ms, las principales creencias en sus distintos
1. Evocacin de las experiencias de la niveles de operacin -nucleares, condicionales
niez: esta tcnica resulta esencial en e instrumentales o de autoinstruccin-, as como
los trastornos de personalidad ya que al las estrategias ms utilizadas en consecuencia.
recuperar este tipo de material se puede Estas guas fueron realizadas en una carilla
vislumbrar los orgenes de las pautas cada una con la idea que los psicoterapeutas las
inadaptadas. La dramatizacin de situa- tengan a la vista durante las sesiones y que de
ciones patgenas del pasado permite esta manera puedan conceptualizar sus casos y
que el paciente pueda comprender la guiar ms fcilmente sus intervenciones. Atento
conducta mala de sus padres y poder a estas cuestiones en este artculo presentare-
sentir compasin por ellos, como tambin mos los conceptos centrales que deben guiar la
entender que su autoconcepto no se praxis desde el modelo Beck, Freeman, Davis
basa en la lgica sino que es producto y otros (2005).
de las reacciones no razonadas de sus
padres. A la hora de planificar el curso de tratamien-
2. Empleo de evocacin de imgenes: se to, resultar fundamental tener en cuenta lo
emplean imgenes de una determinada anteriormente expuesto. Por tal motivo tambin
situacin, lo ms detalladamente posible, presentamos, en la segunda parte de las guas
que permita recrear las interacciones de para cada uno de los trastornos de la personali-
aquel momento y poder producirse la dad, los objetivos teraputicos ms adecuados y
reestructuracin cognitiva. aquellas tcnicas ms pertinentes en respuesta
a los mismos, en vistas a un efectivo abordaje
Plan de tratamiento de cada trastorno. Estn hechas en una carilla
con la intencin de facilitarle, en tiempo presen-
Si bien lo anteriormente expuesto hace re- te, al clnico la posibilidad de seguir un plan de
ferencia a distintas cuestiones inherentes a los tratamiento adecuado al caso en particular.
trastornos de personalidad, no debe pasarse
por alto que cada trastorno se caracteriza por Finalmente, es importante destacar que,
una constelacin propia de creencias, actitudes, ms all de las diferencias que existan entre
afectos y estrategias o conductas especficas. los distintos abordajes de cada trastorno, siem-
Por ello, Beck et al (2005) consideran que es pre existir como objetivo comn y primordial,
posible dar un perfil distintivo de cada uno de la construccin de una relacin teraputica
los trastornos sobre la base de sus rasgos basada en la cooperacin. Para ello, ser ne-
tpicos cognitivos, afectivos y conductuales. cesario lograr un alto grado de acuerdo entre
Resulta de gran importancia tener en cuenta la las expectativas del paciente y las del terapeuta
tipologa formulada por los autores sobre cada acerca de las metas y objetivos teraputicos, as
trastorno y, a su vez, realizar una adecuada como enfocar las estrategias de modo tripartito,
conceptualizacin de cada caso en particular, atendiendo las reas cognitiva, conductual y
identificando los componentes que hacen al afectiva.
perfil cognitivo.
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PERFIL COGNITIVO
Concepcin de s
Autosuficientes. Solitarios. Independientes. Vulnerables al control ajeno.
mismo
Concepcin de los
Intrusivos. Controladores.
dems
Estoy solo.
Las relaciones estrechas con otras personas son desastrosas.
Nucleares Puedo hacer mejor las cosas solo, sin el estorbo de los dems.
Las relaciones estrechas son indeseables porque interfieren mi
libertad de accin.
Principales Creencias Si me acerco demasiado a los dems, me succionarn
Condicionales
No puedo ser feliz a menos que tenga una movilidad total.
No te acerques demasiado.
Instrumentales o de
Mantn las distancias.
Autoinstruccin
No te comprometas.
Generalizacin: descalifican a todas las relaciones sociales.
Caractersticas Minimizacin: Subestiman a las maneras de ser de los dems.
Cognitivas Abstraccin selectiva: Se centran en aspectos personales negativos que confirman su creencia
sobre las relaciones sociales.
Mantenerse a distancia, mientras sea posible.
Estrategias
Unirse a los dems solamente por razones especficas u obligaciones, de manera temporal y sin
sobredesarrolladas
comprometerse con ellos.
CURSO DE TRATAMIENTO
Objetivos Tcnicas
Examinar abiertamente las ventajas y desventajas de la terapia.
Lograr que el paciente se sienta Luego de la primera sesin, se puede impartir como tarea para la
cmodo en la terapia casa que realice un cuadro al respecto.
Establecer una No forzar respuestas afectivas.
relacin teraputica
Cuidar las reacciones propias Trabajar y controlar las propias reacciones afectivas frente a las
respecto a las creencias del creencias del paciente en contra de las relaciones ntimas, para
cliente que la terapia proceda de manera colaborativa.
Negociar una lista de problemas y de objetivos en colaboracin
mutua, sugestionando comenzar por problemas de ansiedad.
Identificar las reas problema
Elicitar informacin de manera socrtica y colaborativa.
que se van a abordar
No especular ni establecer unilateralmente los objetivos. Ser
pacientes a las iniciativas del cliente.
Estructurar las
sesiones de terapia Debido a que usualmente no priorizan problemas cognitivos tpicos
del trastorno, es importante comenzar a examinar las creencias
Comenzar el trabajo con los
subyacentes a medida que se trabaja con los problemas
problemas que se hayan
acordados.
acordado
Profundizar mediante el dilogo socrtico las situaciones que al
paciente le generan ansiedad.
Examinar la conducta autoprotectiva del paciente.
Ayudar al paciente a elaborar una lista de situaciones donde siente
Identificar las situaciones donde
ansiedad y se ensimisma consecuentemente.
el paciente restringe su afecto
Realizar experimentos conductuales, para modificar la respuesta e
identificar la creencia escondiendo mis emociones estoy a salvo.
Desafiar las creencias tpicas del trastorno en la sesin, mediante
Identificar y modificar Reencuadre de creencias el dilogo socrtico -nunca confrontar directamente-.
las creencias nucleares Dar tareas para la casa que pongan a prueba los efectos de las
disfuncionales -tener en cuenta que es probable creencias.
subyacentes que el paciente las reconozca, Explicar el modelo cognitivo, mediante psicoeducacin, en pos de
pero que no mida su efecto que el paciente relacione sus creencias con sus emociones y
perjudicial- conductas.
Realizar registro de pensamiento y bsqueda de alternativas.
Incluir una columna de dificultades en el registro de pensamientos
Identificar las dificultades que
automticos.
pueden surgir en la realizacin de
Experimentos conductuales para poner a prueba esas creencias y
tareas
reemplazarlas por otras creencias ms funcionales.
Identificar y trabajar sobre Realizar una lista con situaciones sociales que el paciente desee
Trabajar sobre las objetivos sociales del paciente - cambiar.
relaciones sociales formacin de amistades, Planear tareas graduales para conseguir dichas situaciones,
relaciones ntimas, etc.- previendo la posibilidad de que no todas sean exitosas.
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