HOJA

DIARIA

DE

NOMBRE DE LA UNIDAD:

SERVICIOS

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

Mes

AFECCIONES

|__|__|:|__|__|

Ao

HH

INSTITUCIN

CONSECUTIVO

MDICO
RESPONSABLE:__________________________________________________________________

MDICOS

TRATADAS

(INTERCONSULTAS)

MM

CDIGO CIE-10

FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S)

C.U.R.P.:

URGENCIAS

CLUES: |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|

EDO

FECHA Y HORA DE INGRESO:

DE

1.-

|__|__|__|__|

2.-

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|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD:

|___|

SEXO:

|___|

RESELECCIN AF. P

|__|__|__|__|

1.2.3.-

ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|

MUNICIPIO DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|__|

PROCEDIMIENTOS

MEDICAMENTOS

No. AFILIACIN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

CDIGO CIE-9 MC
MOTIVO DE ATENCIN: |___|

TIPO DE CAMA: |___|

ALTA POR (ENVIADO A): |___|

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

FECHA Y HORA DE ALTA:

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

FECHA Y HORA DE INGRESO:

Mes

Ao

|__|__|:|__|__|
HH

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

Mes

MM

2.-

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|

3.

|__|__|__|__|

3.-

|__|__|__|__|

HH

AFECCIONES

MM

TRATADAS

FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S)

C.U.R.P.:

MDICOS
CDIGO CIE-10

1.-

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|__|__|

|__|__|__|__|

|__|__|:|__|__|

Ao

CDIGO

1.-

1.-

CON ANTIBITICO

SINTOMTICO

IRAS

TIPO DE URGENCIA: |___|

|2|

|1|

EDAS

DERECHOHABIENCIA: |___|

PLAN

NMERO DE SOBRES
|_ _|

|_A_| |_B_| |_C_|

( INTERCONSULTAS)

1.2.-

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EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD:

|___|

SEXO:

|___|

RESELECCIN AF. P

|__|__|__|__|

3.-

ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|

PROCEDIMIENTOS

No. AFILIACIN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

1.-

TIPO DE URGENCIA: |___|

MOTIVO DE ATENCIN: |___|

TIPO DE CAMA: |___|

ALTA POR (ENVIADO A): |___|

MEDICAMENTOS
CDIGO CIE-9 MC

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|

3.

|__|__|__|__|

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

FECHA Y HORA DE ALTA:

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

FECHA Y HORA DE INGRESO:

Mes

Ao

|__|__|:|__|__|
HH

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

Mes

MM

|__|__|:|__|__|

Ao

HH

AFECCIONES

MM

C.U.R.P.:

CDIGO CIE-10

|__|__|__|__|

2.-

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RESELECCIN AF. P

|__|__|__|__|

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EDAD: |___|___|___| CLAVE DE LA EDAD:

|___|

SEXO:

|__|__|__|__|

3.-

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MDICOS

1.-

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
_________________________________________________________________________
NOMBRE (S)

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|__|__|

2.-

TRATADAS

FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___|
NOMBRE: ________________________________________________________________

CDIGO

1.-

IRAS

DERECHOHABIENCIA: |___|

EDAS

MUNICIPIO DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|__|

SINTOMTICO

CON ANTIBITICO

|1|

|2|
NMERO DE SOBRES

PLAN

|_ _|

|_A_| |_B_| |_C_|

( INTERCONSULTAS)

1.2.3.-

|___|

ENTIDAD DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|

CDIGO CIE-9 MC

1.TIPO DE URGENCIA: |___|

MOTIVO DE ATENCIN: |___|

TIPO DE CAMA: |___|

ALTA POR (ENVIADO A): |___|

|__|__|__|__|

CDIGO

1.-

2.-

|__|__|__|__|

2.-

|__|__|__|__|

3.

|__|__|__|__|

3.-

|__|__|__|__|

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

FECHA Y HORA DE ALTA:

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Da

CLAVE DE LA EDAD:

Mes

SEXO:

Ao

|__|__|:|__|__|
HH

PARA MENORES DE 5 AOS

|__|__|__|__|
IRAS

No. AFILIACIN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|

EDAS

DERECHOHABIENCIA: |___|

MEDICAMENTOS

PROCEDIMIENTOS

MUNICIPIO DE RESIDENCIA ____________________________________________ |__|__|__|

SINTOMTICO

CON ANTIBITICO

|1|

|2|
NMERO DE SOBRES

PLAN

|_ _|

|_A_| |_B_| |_C_|

MM

1 = IMSS

4 = SEDENA

DERECHOHABIENCIA:
7 = SEGURO PRIVADO

TIPO DE URGENCIA:
0 = NINGUNO

0 = HORAS

2 = MESES

1 = MASCULINO

2 = ISSSTE

5 = SEMAR

8 = SEGURO POPULAR

G = SEGURO GRATUIDAD

1 = URGENCIA CALIFICADA
2 = URGENCIA NO CALIFICADA

1 = DIAS

3 = AOS

2 = FEMENINO

3 = PEMEX

6 = GOB. ESTATAL

9 = SE IGNORA

P = OPORTUNIDADES

3 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA GENERAL

MOTIVO DE LA ATENCIN:
1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA
2 = MDICA
3 = GINECO-OBSTTRICA
4 = PEDITRICA

ALTA POR (ENVIADO A):

TIPO DE CAMA:
1 = CAMA DE OBSERVACIN
2 = CAMA DE CHOQUE
3 = SIN CAMA

1 = HOSPITALIZACION
2 = CONSULTA EXTERNA
3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD

4 = DOMICILIO
5 = SALE POR DEFUNCIN
6 = SALE POR FUGA
7 = SALE POR VOLUNTAD PROPIA
VER REVERSO SIS-2012