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ABC Dxdif Emergencia X Djdiego
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djDiego
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Contenido
Inconsciencia y coma, un
Roger Dalton
2 Dolor en la pantorrilla,
Nicki Doddridge
4 Fiebre alta,
Rachel Foster
5 El sangrado vaginal,
Carole Gavin
7 Dolor Abdominal - epigstrico,
Duncan Drury
8 Dolor de cabeza agudo,
Tom Locker
9 Conjunto de dolor agudo,
Rachel Tattersall
10 Dolor en el Pecho - pleurtico,
Scott, Davison
12 El paciente intoxicado,
Sue Croft
13 El paciente en shock,
Arun Chaudhuri
14 Palpitaciones,
Charles Heatley
15 Dolor de espalda baja,
Richard Kendall
16 Confusin aguda,
Steve Goodacre
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Peter Lawson
1 9 Dolor abdominal,
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La hipoglucemia
El paciente es un diabtico conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteracin de la conciencia y debe ser activa diagnosticada y tratada rpidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalas en los niveles de glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. Es esencial que cualquier paciente con confusin, alteracin de la conciencia, coma o signos neurolgicos focales t iene su glucosa en sangre estimada como parte de la evaluacin inicial. Los signos neurolgicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rpidamente con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rpidamente puede conducir a dao neurolgico permanente.
Motor de respuesta
Obedece rdenes Localiza dolorosos La retirada del dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguno 4 3 2 1 los estmulos 6 5
Respuesta verbal
Orientada Discurso desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno 5 4 3 2 1
Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia Alcohol Los opiceos Las benzodiacepinas Los antidepresivos tricclicos Las drogas de la calle, por ejemplo, cido gammahidroxibutrico (GHB)
Drogas y el alcohol
El exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa ms frecuente de alteracin de la conciencia y no reversibles rpidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (vase el recuadro 1.1) los opiceos son el nico grupo que son fcilmente tratables. El exceso de opiceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresin respiratoria, pero afortunadamente pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicacin por opiceos se observ a en el Cuadro 1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicacin por opiceos.
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Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiceos nivel de conciencia deprimido frecuencia respiratoria deprimida Las pupilas puntiformes Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricclicos sobredosis Sequedad de la piel y la boca La retencin urinaria Taquicardia Ataxia Los movimientos de las extremidades desiguales estrabismo divergente Alteracin del nivel de conciencia
El exceso de opiceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgsicos co -codamol, que es una combinacin de paracetamol y la codena de opiceos. Del mismo modo sobre dosis de amitriptilina, una causa comn de coma, debe ser considerada a la luz de su depresin y el acceso a la medicacin. Los signos clnicos de antidepresivos tricclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.
La hemorragia intracraneal
Las causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensin, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia intracraneal. Las caractersticas fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparicin repentina de dolor de cabeza, alteracin de la conciencia y signos neurolgicos focales. Hemorragia intracraneal espontnea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en los ventrculos y la sustancia cerebral en s dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa, respectivamente (ver figura 1.1). Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia m s importante es que en la mayora de accidentes cerebrovasculares conciencia n o se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, debido al nivel expresivo o receptivo disfuncin phasia -, pero consciente de s mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco cerebral, que puede producir "encerrados e n los sndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.
Infeccin
La infeccin puede conducir al coma, ya sea una infeccin sistmica como en una enfer medad septicmica, o infeccin intracraneal, tales como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay aumento de la presin intracraneal. A menudo habr una fase anterior caracterizada por sntomas sugestivos de irritacin menngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), los signos de aumento de la presin intracraneal (irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, vmitos, convulsiones) y la infeccin (fiebre, letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la caracterstica petequial / purpural erupcin se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes puede verse en la Tabla 1.2. El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al 100%. Este hombre tiene una infeccin en el odo de descarga que podra ser la fuente de infeccin intracraneal.
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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografa computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se ve, como es la dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales que sugieren la hidrocefalia.
Recuadro 1.4 signos clnicos atpicos en estado de coma Respuesta de abrir y cerrar sin avera Los ojos cerrados activamente la celebracin activamente cerrar los ojos cuando se abre La presencia del fenmeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza cuando el observador abre los ojos)
influenzae, la
Cryptococcus neoformans
Drogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico
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Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los sntomas de progresin lenta, aunque es posible que coma agudo que es causada por la hemorragia en una lesin ocupante de espacio. Intoxicacin por monxido de carbono Intoxicacin por monxido de carbono es una causa relativamente comn de coma. La inhalacin de hum o, el humo de los aparatos de gas en mal estado y los humos de escape de automviles son todas las posibles causas. Si la intoxicacin es crnica, los sntomas pr odrmicos, tales como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es comn que los miembros de una misma familia podran verse afectados, y la falta de sntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnstico. Las causas metablicas Otros metablica causa no se mencion anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.
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Examen
El examen del paciente le ense a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). El paciente tena una va area permeable y respiraba con una f recuencia respiratoria de 18 por minuto. No haba olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultacin del trax no revel ninguna anormalidad. Su frecuencia card aca fue de 94 latidos / minuto y regular la presin arterial era 180/105 mmHg y la tempera tura era de 36,2 C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera fue de 6,2 mmol / l. No haba signos externos de lesin en la cabeza, y el examen del trax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upcin visible. Sus alumnos eran del mismo tamao y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotnica con reflejos bruscos en las extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen l o que es el diagnstico principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnstico - la hemorragia intracerebral
La informacin clnica dada nos permite descartar un nmero de los diagnsticos diferenciales. El paciente no es hipoglucmico y no hay ninguna sugerencia de opiceos o ingestin amitriptilina. l es sin fiebre y no tiene evidencia de la enfermedad meningoccica. La historia del paciente de la hipertensin y la naturaleza aguda de la aparicin de coma sugieren fuertemente una causa vascular, como una hemorragia intracerebral.
Administracin
Este hombre est en estado de coma y requiere de una urgente tomografa computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la va a rea es vulnerable y que requiere una va area definitiva. La intubacin y la ventilacin se requiere. Sin gestin especfica se requiere para controlar su presin arterial en este momento.
Resultado
Una tomografa computarizada del cerebro del paciente mostr una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricu lar e hidrocefalia. Consejos neuroquirrgica urgente se solicit, pero por desgracia este hombre muri durante una operacin para drenar su hidrocefalia.
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Plantar la ruptura
El msculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequea muscular y un tendn largo. La rotura de esta estructura tambin se producir de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesin mucho ms comn gastrocnemio los hallazgos cl nicos son mucho menos especfico, por lo tanto, esto no es un diagnstico que ser evidente en el examen clnico. La lesin del msculo plantar es el diagnstico que se est por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la pantorrilla sbita h an sido excluidos.
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En un caso tpico, el paciente se quejar de dolor recurrente, rigidez e hinchazn de la articulacin de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta de cmo sus sntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamacin se desarrolla en su pantorrilla. El momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrs de la rodilla cuando el pacient e est involucrado en actividades que aumenten la presin dentro de la articulacin, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma ms insidiosa que da lugar a dolor e inflamacin en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparicin de una trombosis venosa profunda. En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrs de la articulacin de la rodilla evidentes a la palpacin. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clnicos no excluye el diagnstico.
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Examen
El examen clnico revela que no hay limitacin obvia de movimiento de la articulacin de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su temperatura es normal. No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su msculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresin de la pantorrilla revela que su funcin de tendn de Aquiles est intacto y no hay dficit neurovascular.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profunda
Administracin Dada la forma no especfica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un nmero de condiciones pueden dar lugar a sntomas similares, la investigacin de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluacin de su probabilidad pre-prueba. La gua de los pozos de prediccin clnica (ver Tabla 2.1) o una modificacin de la misma se utiliza con frecuencia. En esta gua se utiliza un nmero de factores de riesgo y los hallazgos clnicos pa ra permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es importante anotar cuando un paciente utilizando una gua que se preste la debida atencin a cualquier diagnstico alternativo que es como, o ms, es probable que una TVP. Es importante que esta categora se evala correctamente para evitar que el paciente que est siendo dado un falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. Ahora es tambin una prctica comn para medir los D - dmeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D - dmero fragmentos estn presentes en la formacin de cogulos frescos y en los productos de degradacin de la fibrina y, por tanto e levada en muchas de las condiciones en que desarrollan cogulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinacin de la probabilidad pre-test y el D - dmero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigacin.
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Figura 2.6 Algoritmo para la investigacin de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicacin del modelo clnico a la probabilidad pre-test.
La forma ms comn de imgenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografa dplex que tie ne una sensibilidad para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografa de impedancia es una alternativa tcnica no invasiva utilizada en algunos centros. Venografa, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en da, y ahora slo se considera en pacientes de alto riesgo, cuando los exmenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografa por resonancia magntica venografa es que es caro, aunque cada vez ms disponibles. Una estrategia de investigacin se ve en la Figura 2.6. La ecografa es muy til en el diagnstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendn de Aquiles.
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Resultado
Este hombre se consider que tena una probabilidad pre -test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no haba sensibilidad en el sistema venoso profundo. No haba un diagnstico claro s y por lo tanto el menos dos categoras no se aplica en este caso. Adems, su elevado. Una ecografa dplex revel un cogulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.
D -dmero
fue
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Angina de pecho
Dolor en el pecho merecidamente recibe tanta atencin e importancia debido a la cardiopata isqumica (CI) a menudo se manifiesta con este sntoma. Desafortunadamente, los sntomas clsicos de la central, trituracin dolor en el pecho que se irradia hacia el cuell o, la mandbula y el brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ning n sntoma en absoluto. Por lo general, el diagnstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al resto, est empeorando rpidamente, o est relacionado con cambios en el ECG de dao miocrdico por lo general representa un sndrome coronario agudo. Esto sola dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. Para ayudar con el diagnstico, los factores de riesgo para la cardiopata coronaria se debe buscar (vase el recuadro 3.2). La probabilidad de cardiopata isqumica aumenta cuando tres o ms factores estn presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado cuidadosamente, pero la conclusin es que la CI debe ser un diagnstico principal para la exclusin inicial en la mayora de los casos de dolor torcico indiferenciado.
Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho Cardaco Angina de pecho El sndrome coronario agudo La miocarditis / pericarditis Arritmia prolapso de la vlvula mitral Gastrointestinal El reflujo gastroesofgico Enfermedad de lcera pptica Pancreatitis Respiratorio Neumotrax Neumona La embolia pulmonar Neoplasia La hiperventilacin Trastornos musculoesquelticos tensin muscular el pecho directo lesiones de la pared Fractura de costillas
Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopata coronaria Fumar Edad avanzada Hipercolesterolemia Hipertensin La diabetes mellitus El sexo masculino La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera) Historia familiar
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El reflujo gastroesofgico
Otra causa comn de dolor en el pecho, este se describe clsicamente como una sensacin de ardor detrs del esternn, agravado por la postura en decbito supino. Est vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti -inflamatorios. La nicotina tambin aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajacin del esfnter esofgico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de reflujo gastro-esofgico y la CI, el reflujo cido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.
Figura 3.1 La radiografa de trax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazn en un paciente con diseccin artica.
Causas pulmonares El cncer de pulmn, embolia pulmonar, la neumona y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden causar dolor en el pecho. La anam nesis debe identificar las caractersticas importantes que reflejan estos diagnsticos, y una radiografa de trax suele ser anormal.
Examen
En el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por mi nuto, presin arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 14/minute, saturaciones y el oxgeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardacos son normales sin soplos. Examen de trax es no rmal. La
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Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estable
La ausencia de alternativas de pistas de diagnstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnstico ms probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo gastroesofgico probable.
Administracin
La piedra angular de la investigacin es el ECG. Un ECG de 12 aos deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver figura 3.2). Tambin se utiliza para excluir diagnsticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayora de los pacientes con embolia pulmonar tendr un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clsicos de la sobrecarga del cora zn derecho, es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilacin auricular tambi n se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnstico de la CI. Los anlisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnstico para la mayora de los pacientes co n dolor torcico agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopata isqumica. La concentracin de hemoglobina y las plaquetas deben ser eva luados al iniciar el tratamiento antitrombtico. Un recuento elevado de glbulos blancos puede indicar una infeccin reci ente, pero tambin puede ser levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalas en las p ruebas de funcin heptica puede dar lugar a un diagnstico alternativo.
Los marcadores cardacos se utilizan para evaluar el dao miocrdico. Ellos se liberan de esqueleto, as como el msculo liso cardaco. Por lo tanto, tambin pueden ser incrementados debido a un trauma y lesin del msculo esqueltico. Los nivele s elevados de troponina indican necrosis miocrdica. Aunque originalmente se pens que ser muy especfico de dao miocrdico debido al sndrome coronario agu do, la troponina tambin puede ser liberado de las miofibrillas cardacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas despus de la aparicin de l dolor, pero en algunos centros de medicin de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo da de estrs. La radiografa de trax se debe realizar para excluir otras patologas. Si los marcadores cardacos y el ECG son normales, en tonces el paciente debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (vase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultnea, la presin arterial y el 12 de monitorizacin ECG. La velocidad y la pendiente de la cinta aumentan cada 3 minutos en un estndar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardaco y la demanda de oxg eno por lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).
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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) angina inestable en curso Arritmia causando compromiso La estenosis artica severa embolia pulmonar aguda La miocarditis aguda o pericarditis La diseccin artica Relativo Estenosis de tronco principal izquierdo estenosis artica moderada electrlitos anormales Hipertensin severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) La miocardiopata hipertrfica bloqueo AV de alto Incapacidad fsica para el ejercicio
Resultado
Un diagnstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada despus de que el pacien te ejerce durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca mxima prevista para la edad. La prueba se termin debido a la aparicin de dolor en el pecho seguido poco despus por la depresin del segmento ST en V4 -V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente depresin del segmento ST en el mximo. El diagnstico se explic y se le prescribi 75 mg de aspirina al da, atenolol 50 mg al da y simvastatina 40 mg al da. Estaba provisto de un nitroglicerina (NTG) de pulverizacin y recibir instrucciones sobre su uso. Tambin se le dio instrucciones para llamar al 9 99 si se desarrolla dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. l le aconsej sobre la modificacin de factores de riesgo y teniendo en cuenta el seguimiento en la Clnica del Dolor en el pecho de acceso rpido a la consideracin de la angiografa / intervenci n coronaria percutnea.
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CAP T ULO 4
Fiebre alta
HI STO RI A DEL CASO
Un empresario de 29 aos de edad, presenta 3 das despus de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibi un ciclo de vacunacin antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fieb re tifoidea, el ttanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Haba tomado la cloroquina y proguanil c omo profilaxis de malaria, pero haba una llamada perdida de un par de dosis, y se haba dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. l recuerda haber bebido agua embotellada y bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contena hielo. l niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes antecedentes mdicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de inters, y l es un simple no -fumador que toma aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.
Malaria
La malaria es una de las ms comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razn que la malaria deberan figurar en la lista de diagnsticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endmicas. Las caractersticas clnicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces tambin puede ser la hipoxia, el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusin o incluso coma. El perodo de incubacin es generalmente de 7 -14 das, pero puede ser tan largo como de 1 ao, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a su pas de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rpidamente con el tiempo pasado fuera de una zona paldica. Adems, no se desanime el diagnstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis -sigue siendo una posibilidad. El examen puede revelar palidez, ict ericia, hepatoesplenomegalia, hipotensin, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy amplio.
Meningitis
La meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompaado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofros, malestar y letargo profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeo a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los pacientes (en particular con sepsis meningoccica) puede desarrollar rpidamente un shock sptico. Una proporcin significativa de los pacientes con sepsis meningoccica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reduccin de la conciencia o confusin, sin meningismo marcada. La meningitis neumoccica puede ser precedida por dolor de garganta o de odos, puede tener una presentacin ms lento, y se debe considera r temprano.
Neumona
Fiebre, escalofr os, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torcico pleurtico son caractersticas comunes de la neumona. Sntomas engaosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los sntoma s no respiratorios y la funcin del hgado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnstico diferencial. Un rpido inicio de los sntomas, adems de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces despus de una infeccin de tejidos blandos), sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la produccin de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiologa se debe contactar urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y prdida de peso debe impulsar la investigacin de bacilos cido alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografa de trax son tpicos los cambios (ver Figura 4.5).
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Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en cuando defina el organismo Muestra farngea. Prueba de anticuerpos heterfilos y la serologa VEB
en
Ecografa abdominal exploracin / TC, la serologa amebiana. Considere la posibilidad de aspiracin de la coleccin - absceso pigeno con urgencia deben ser excluidos El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las pruebas de antgenos y la PCR puede ser til si sospecha es alta
fiebre,
linfadenopata
antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la Cultivo de sangre, la microscopa de la lcera, aspirado de mdula sea y la microscopia La orina y las heces de microscopa de vulos, quistes y parsitos. Serologa Eosinofilia, las heces y la microscopa de esputo en busca de huevos, quistes y parsitos
Aspirado nasofarngeo, la serologa, microscopa electrnica de las secreciones respiratorias El cultivo viral, serologa y PCR. Debe excluir la malaria
casos sospechosos de fiebre hemorrgica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de proteccin personal hasta que una
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Figura 4.1 Amigdalitis - tpico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesa de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health
Figura 4.2 Eritema crnico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesa de mdchoice.com.bmp
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Figura 4.3 Absceso amebiano del hgado. Imagen cortesa de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg
Figura 4.4 erupcin meningoccica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre mdicos, www.doctors.net.uk
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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk
Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesa de la Agencia de Proteccin de la Salud a travs de desa stre mdicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre
Malignidad Las enfermedades autoinmunes Reacciones a los medicamentos - Reacciones alrgicas o las consecuencias metablicas de la droga Convulsiones La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores muy altas, o ejercicio excesivo)
Reaccin a la transfusin de sangre La contaminacin atmosfrica (dixido de nitrgeno, por ejemplo) Fiebre facticia (el sndrome de Munchausen / Munchausen por poderes s)
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Examen
Las observaciones son las siguientes: la presin arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min, saturacin de oxgeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letrgico, con una palidez griscea. l no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopata, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mcul as de color rosa en su flanco, pero por lo dems no hay evidencia de erupcin en la piel. Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardacos son normales, sin edema de tobill o. Su abdomen es blando, pero tierna en g eneral. La punta del hgado slo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. Los ruidos intestinales estn presentes. l es neurolgicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es n ormal y no tiene rigidez en el cuello.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la fiebre entrica
La malaria es todava posible. La hipotensin y su punto de vista cansa da, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompaado por meningismo. Se pticemia de algn tipo todava es posible. Absceso amebiano del hgado podra ser una posibilidad, aunque se podra esperar ms pronunciado dolor en hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o sntomas respiratorios que hace poco probable la neumona. La fiebre e ntrica es mucho ms probable, dada la presencia de mculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompaados de dolor abdominal difuso, anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardaca de 60 en un paciente febril.
Administracin
Este paciente requiere reanimacin con lquidos urgente y oxgeno. La investigacin incluye hemograma completo, pruebas de funcin renal y heptica, VSG, PCR y la radiografa de trax. Tres pelculas gruesas de sangre especficos para los parsitos del paludismo y la hemlisis se deben enviar con urgenc ia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si stas no dan resultado, la mdula sea cultivo de aspirado debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayora de los laboratorios en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretacin de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rpidas de antgenos nuevos disponibles. Prueba de antgeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupcin clsica meningoccica, una puncin lumbar se debe realizar para confirmar el diagnstico e identificar el organismo menos que est contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumoccica una dosis de esteroides con la primera dosis de antibiticos puede mejorar el resultado. Como la fiebre entrica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resul tados microbiolgicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrpico. Gestin de una unidad de enfermedades infecciosas es la adecuada.
Resultado
Las investigaciones de este paciente mostr pelculas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funcin heptica y un pecho normal de rayos -X. Su velocidad de sedimentacin globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creci el cultivo de heces. l se manej en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el desarrollo de la perforacin ileal mediante la medicin de tamao de la circunferencia. l hizo una recuperacin completa.
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CAP T ULO 5
El sangrado vaginal
HI STO RI A DEL CASO
A 36 aos de edad, mujer obesa, diabtica se presenta con una historia de 5 das de sangrado vaginal abundante. Ella est pasando cogulos y el uso de ms de 10 pastillas por da. El sangrado se acompaa de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez m s grave. Ella no ha vomitado, pero ha perdido el apetito. En sus veinte aos de edad que fue tratado por una infeccin de transmisin sexual. Ella tiene un larg o historial de periodos irregulares atribuidas al sndrome de ovario poliqustico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su ltimo perodo menstrual fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no est usando ningn mtodo anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas mdicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.
Aborto Involuntario
Aborto involuntario espontneo es la prdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestacin. Se cree que alrededor del 10 -20% de los embarazos terminan en aborto involuntario espontneo. La mayora se deben a anomalas embrionarias con un pequeo porcentaje atribuible a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malas estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).
1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobacin de los tejidos. El orificio
cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el tero. Alrededor de la mitad pasar a un verdadero aborto involun tario.
Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no est embarazada El sangrado uterino disfuncional La erosin del cuello del tero Los plipos cervicales Infeccin Malignidad El embarazo precoz aborto involuntario espontneo El embarazo ectpico Al final del embarazo Desprendimiento de la placenta La placenta previa
El sangrado y el dolor que acompaa generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitaci n cervical.
2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatacin del canal cervical y el sangrado suele ser ms grave. 3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es ms intensa y acompaada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio est
abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en s puede causar un choque de cuello uterino - baja presin arterial acompaada de bradicardia, debido a la estimulacin vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se resuelve.
4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de
sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografa revela un tero vaco.
5 Retraso o prdida de aborto involuntario. Esto slo puede ser diagnosticado por ecografa cuando un saco gestacional con un dimetro medio
de ms de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm est presente pero no pulsacin cardaca fetal se detecta. Estos pueden presentar sangrado vaginal leve.
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Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectpico La infeccin del tracto genital anterior Ciruga de trompas Anomalas estructurales del tero o las trompas El uso de medicamentos para la fertilidad La presencia de un DIU La progesterona slo el uso de anticonceptivos orales ("minipldora") Embarazo ectpico previo
La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectpicos representan e l 8% de las muertes maternas en la Investigacin Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condicin ocurre con ms frecuen cia en el grupo de edad 25-34 aos. Por lo general, una historia de un perodo tardo y dolor abdominal o plvico. El sangrado vaginal suele ser mnima, pero pue de ser grave en los raros casos de embarazo ectpico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritacin diafragmtica por el lquido peritoneal libre de un embarazo ectpico roto. Puede haber choque. El examen clnico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografa puede confirmar la prese ncia de un embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. En un paciente en shock, la reanimacin rpida y derivacin urgente a un gineclogo es necesario. La laparotoma generalmente se realiza una laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectpico se ha roto a travs de una trompa de Falopio. En estos caso s parcial salpingec-Tomy puede ser apropiada. En un paciente hemodinmicamente estable la va quirrgica de eleccin es la laparoscopia. Salpingectoma se realiza generalm ente, pero puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realizacin de un salpingos -Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado previamente o est daado. A menudo es difcil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de ubicacin desconocida", el trmino se utiliza a menudo . Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de
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Sangrado vaginal doloroso es el motivo ms frecuente de presentacin. En el examen de una oferta, el tero se contrajo tnica se puede sentir, a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). La placenta previa es una complicacin obsttrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (vase la Figura 5.4). Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayora de las defunciones por hemorragia y coagulopata. La etiologa exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo mltiple, la edad materna avanzada, y una cesrea anterior o aborto involuntario. La aparicin sbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentacin ms comn. La muje r puede estar hemodinmicamente comprometido, pero el tero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. En la mayora de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el anlisis detallado de anomala de entre 19 y 23 semanas. Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espculo, incluido el examen debe ser evit ado debido al riesgo de hemorragia.
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Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.
Examen
En el examen que se ve en dificultades, plida y fra. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presin arte rial 86/40 mmHg, frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una prueba de embarazo es positivo.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociado
Esta mujer est embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y est en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.
Administracin
El paciente debe ser reanimado con oxgeno y lquidos por va intravenosa a travs de dos de gran calibre, cnulas proximal. La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del tero p ara retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la concepcin en el orificio cervical se quitan fcilmente con frceps de esponja.
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Resultado
Situacin de esta mujer, una vez mejorado dramticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permiti a cas a despus de las observaciones durante la noche y todos sus sntomas se haban establecido cuando se analiza en el DEAP 2 das ms tarde.
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La hipoglucemia
El paciente es diabtico, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los sntomas y los signos neurolgicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drsticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.
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Migraa hemipljica
La migraa puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afsica. Migraa hemipljica se caracteriza por signos sensorial es unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son ms frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En ms del 90% de los casos el aura precede a la aparicin de dolor de cabeza. El diagnstico debe ser considerado en pacientes que tien en antecedentes de migraa hemipljica, pero si el aura se ha prolongado durante ms de una hora neu -roimaging puede ser necesaria para excluir infarto migraoso. El diagnstico de la migraa hemipljica es una de exclusin si el paciente no tiene historia prev ia de la migraa, como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus sntomas de migraa.
Paresia de Todd
Paresia de Todd (tambin llamado post- ictal paresia), es un dficit neurolgicos transitorios despus de un ataque epilptico. Como su nombre lo indica, el dficit clsica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor. Los signos neurolgicos son unilaterales y el rango de duracin de segundos a ms de 20 minutos. El diagnstico puede ser evi dentes a partir de la historia si el dficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequea proporcin de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los sntomas neurolgicos persisten durante ms de una hora de neuroimagen debe llevarse a cabo.
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Tumor cerebral
Este paciente tiene un historial de cncer de mama y pueden tener una metstasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o metastsicos pueden presentarse con sntomas transitorios neurolgicos focales. , Se debe sospechar si el dficit neurolgico no se ajusta a un territorio vascular sola, como sera el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio, y si hay alg n "positivo" a diferencia de los sntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros sntomas como dolor de cabeza, deterioro cognit ivo, o nuseas y vmitos que pueden indicar aumento de la presin intracraneal. El diagnstico generalmente se hace por tomografa computarizada o resonancia magntica.
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La neuropata perifrica Focal del motor y / o un dficit sensorial pueden surgir como resultado de una parlisis del nervio perifrico o mononeuropata. La aparicin sbita de debilidad motora, la cada del pie, por ejemplo, debido a la neuropata perifrica puede ser considerado como un ac cidente cerebrovascular por el paciente o un mdico incautos. Hacer el diagnstico puede ser difcil ya que depende de reconocer que el dficit neurolgico se limita a la distribucin de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatoma del nervio perifrico y del motor y de los territorios sensitivos de cada nervio. Las causas ms comunes son los traumatismos, la compresin externa, la compresin interna, por ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano, o lesiones intrnsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una manifestacin central de un proceso ms generalizado, como la vasculitis. Los nervios ms comunes implicados se muestran en la T abla 6.2. Los sntomas pueden ser la compresin transitoria, por ejemplo, externa del nervio despus de un episodio de sueo, por l o que el diagnstico an ms difcil si los sntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tena sntomas en dos territorios nerviosas diferentes haciendo as el diagnstico improbable. Trastorno metablico Varias anormalidades metablicas pueden causar sntomas neurolgicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente de las periferias. Puede estar acompaado por una historia de la hiperventilacin y otros sntomas tales como tetania o espasmo carpopedal. La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parlisis peridica). Puede estar asoci ado con arritmias cardacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre. Los sntomas que resultan de anormalidades metablicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la causa del problema de esta mujer. Sndrome de descompresin Enfermedad por descompresin puede causar parestesias o debilidad debido a la implicacin de la mdula espinal. Puede estar asociado con dolores en las articulaciones, erupcin cutnea y el delirio y el diagnstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.
Tabla 6.2 neuropatas perifricas comunes. Nervio Del nervio radial Cubital Mediana Peroneo comn Radiculopatas lumbosacras: L5 L2-4 Disminucin de la dorsiflexin del pie, la inversin y eversin La debilidad de la flexin de la cadera, extensin de la rodilla la pierna y el secuestro Reduccin del muslo sensacin anterior a cara medial de la espinilla Los sntomas y signos Cada de la mueca "parlisis de la noche del sbado" Parestesia dedos anular y meique La reduccin del poder de agarre Sndrome del tnel carpiano: parestesia de los dedos pulgar, ndice y medio La cada del pie Dorso del pie Parestesia
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Examen
En el examen clnico no hay obvio dficit neurolgico focal y el lenguaje y la cognicin son normales. La presin arteria l es 140/70 mmHg y la frecuencia cardaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vas respiratorias y gastrointestinales es normal. No hay evidencia de la parlisis de Bell y el odo, la nariz y la garganta de e xamen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - AIT
La combinacin de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un ataque isqumico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensin, el tabaquismo y la diabe tes. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los fac tores de riesgo modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los paci entes de mayor riesgo con el fin de dar prioridad a la investigacin y de referencia para definitiva gestin, tales como la endart erectoma carotdea. La puntuacin ABCD2 es un ndice pronstico validado (vanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identif icar a aquellos pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la intervencin temprana.
Cuadro 6.3 Factores de riesgo para el accidente
cerebrovascular. Factor de riesgo Hipertensin La diabetes mellitis Hiperlipidemia La fibrilacin auricular Estenosis de la arteria cartida Tabla 6.4 ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntuacin de la variable Elija solo puntaje adecuado en cada seccin Investigacin Medicin de la presin Azcar en la sangre Perfil lipdico ECG Ecografa Doppler carotdeo
Diabtico
S No Tabla 6.5 Estratificacin del riesgo por ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntaje 0 1 2 3 0 1 1 0 2 1 0 6 7 Alto 4 5 Moderado 4,1% a los 2 das 5,9% a los 7 das 9,8% a los 90 das 8,1% a los 2 das 11,7% a los 7 das 17,8% a los 90 das Categora de riesgo Bajo Riesgo de accidente cerebrovascular 1% a 2 das 1,2% a los 7 das 3,1% a los 90 das
Edad
Menores de 60 aos 60 aos o ms
Presin arterial
PAS> 140 mmHg o PAD> 90 mmHg PA por debajo de estos niveles
Resultado
Esta seora tena una puntuacin de 5 ABCD2. Recuento sanguneo completo, perfil bioqumico y perfil lipdico al azar fueron normales. Una tomografa computarizada del cerebro era normal. Ella fue revisado por el equipo de ictus agudo que arregl para la cartida ultrasonido Doppler para llevar a cabo en dos das el tiempo en forma ambulatoria. Se le dio una dosis de 300 mg de estadsticas de la aspirina y d ado de alta en 75 mg de aspirina al da pendiente de revisin en la clnica de la TIA en 5 das de tiempo. Se le aconsej dejar de fumar y volver al hospital de inmediato en caso de que ningn otro sntoma.
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CAP T ULO 7
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Pancreatitis
La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor epigstrico irradiado a travs normalmente en la parte poste rior. A menudo se asocia con nuseas y vmitos. Hay muchas causas de la pancreatitis (vase el recuadro 7.1), pero la gran mayora de los casos en el Rein o Unido se deben a los clculos biliares y el alcohol. El paciente con pancreatitis leve pueden tener muy pocos signos o pueden tener una descarga, fiebre, dolor abdominal generalizado y vigilancia con el cambio de color de la pared abdominal (signo periumbilical-Cullen, los flancos - signo de Grey Turner) con pancreatitis necrotizante severa. El diagnstico se confirma ni bioqumicamente (amilasa srica mayor de cuatro veces el lmite superior del rango de referencia de laboratorio), o radiolgicamente. Las investigaciones incluyen el ultrasonido, un mayor contraste-TC y la RM, y se utilizan para establecer la causa y evaluar la gravedad y las complicaciones.
Cuadro 7.1 Causas de la pancreatitis aguda G E T S M A S H E D Los clculos biliares Etanol Trauma Los esteroides Paperas Autoinmune (por ejemplo, poliarteritis nodosa) Scorpion las picaduras de Hiperlipidemia, hipercalcemia, la hipotermia CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) Medicamentos (por ejemplo, azatioprina, mercaptopurina)
Trastornos musculoesquelticos
Un dolor de origen musculoesqueltico se debe sospechar si el paciente presenta una historia de trauma o esfuerzo desacostumbrado antes de la aparicin del dolor. En el caso de que un mecanismo importante de lesiones, daos a rganos internos slidos (sobre tod o el trauma romo), o daos a las vsceras (en especial con las fuerzas de desaceleracin rpida), debe considerarse siempre y activamente descartado. El diagnstico de dolor msculo-esqueltico slo se hace con una historia clnica apropiada, junto con la ausencia de otras anomalas (es decir, temperatura normal, la presin arterial y el pulso respaldado por investigaciones bioqumicas normales, hematolgicos y radiolgicos).
El infarto de miocardio
Esto normalmente se presentan con dolor severo en el pecho que con frecuencia ocurre en reposo asociado a nuseas, vmitos, sudoracin y la respiracin impotencia, y puede extenderse hacia el cuello o los brazos. Sin embargo, las presentaciones atpicas de infar to de miocardio son bien reconocidos y el dolor puede ser experimentado exclusivamente en el epigastrio. En consecuencia, la cardiopata isqumica se debe considerar siempre en el diagnstico diferencial de cualquier paciente de riesgo se presentan con dolor epigstrico (ver figu ra 7.2).
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Examen
Con el fin de determinar el diagnstico en este paciente un examen fsico completo y son necesarias nuevas investigaciones. En el examen, l es apyrexial con una presin arterial de 140/80 mmHg y taquicardia de 110 latidos por minuto. Su frecuencia respiratoria es de 22 respiraciones por minuto y su saturacin de oxgeno es del 97% en el aire. l todava est quejndose de dolor en su ab domen. El examen de su sistema cardiorrespiratorio es nada especial que no sea la taquicardia y taquipnea. El examen del abdomen se muestra la marcada sensibilidad epigstrica, con rigidez generalizada, la proteccin y sensibilidad de rebot e. Sus ruidos intestinales estn ausentes. No hay masas se hicieron sentir. Un ECG revel taquicardia sinusal pero es normal. Sus resultados de las pruebas de sangre se ve en el recuadro 7.3. Su radiografa de trax se observa en la Figura 7.4.
Recuadro 7.3 Resultados de los anlisis de sangre FBC - Hb 14,6, 15,0 CMI, el PLT 315 Es U + - Na + 141, K + 3.9, 8.0 Urea, creatinina 122 Las pruebas de funcin heptica normales La amilasa - 170 (rango 70-140 ref.) La glucosa - 6,2 El calcio (corregida) - 2,46 Los marcadores cardacos (realizado a las 12 h) - Normal
Pregunta: Teniendo en cuenta la historia, los hallazgos de la exploracin e investigacin cul es su diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la lcera pptica perforada
Los hallazgos clnicos son los de una peritonitis. Su historia contiene varios factores de riesgo para la enfermedad de lcera pptica: El uso de AINE, el uso de alcohol y el estrs. Sus snt omas han persistido durante algn tiempo y con la aparicin repentina de dolor empeora, su rigidez en el abdomen y el aire libre b ajo el diafragma, sugieren la perforacin de una lcera pptica subyacente.
Administracin
Se requiere la rehidratacin con fluidos intravenosos para restaurar el volumen circulatorio. Una combinacin de vmitos y retencin de lquido en el tracto gastroint estinal (prdida en el tercer espacio), casi siempre resulta en la deshidratacin en la presentacin que hay que corregir antes de la intervencin quirrgica. Se requiere un catter urinario para garantizar la buena produccin de orina y para conf irmar que es resucitado adecuada de lquidos. Adems, se le debe dar antibiticos de amplio espectro por va intravenosa (cefuroxima y met ronidazol). El equipo quirrgico debe revisar l y consideracin dada a una laparotoma urgente. Este hombre fue resucitado y l levado al teatro, donde fue
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Resultado
Despus de la operacin que hizo una recuperacin sin co mplicaciones y fue tratado con un inhibidor de la bomba de protones. Un curso de la H. pylori el tratamiento de erradicacin se llev a cabo como se le encontr que tena una serologa positiva. Al alta se le practic u na endoscopia de verificacin para confirmar la curacin de la lcera y la erradicacin exitosa de H. pylori.
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Figura 8.1 TC que muestra hemorragia subaracnoidea con sangrado en los ventrculos.
El examen clnico puede revelar una disminucin del nivel consciente, signos de irritacin menngea (vase Cuadro 8.1) o anor malidades neurolgicas focales. Sin embargo, el examen puede ser completamente normal.
Migraa
La migraa afecta a hasta un 15% de los adultos en Amrica del Norte y Europa Occidental. Por lo general dura entre 4 y 72 horas a menos que terminado con xito por el tratamiento farmacolgico. Hay dos tipos principales de migraa: sin aura y con aura. Las caractersticas de la migraa sin aura se muestran en el Cuadro 8.2. En la migraa con aura, el paciente puede experimentar los sntomas visuales, como las lneas de la visin o prdida de visi n, sntomas sensoriales o disfasia. El aura dura entre 5 y 60 minutos y es seguido dentro de una hora por un dolor de cabeza el cumplimiento de los criterios establecidos en el Cuadro 8.2. Algunos pacientes son capaces de identificar los factores desencadenantes particulares por su migraa. Estos pueden incluir e l alcohol, ciertos alimentos, alteraciones en el patrn de sueo o la menstruacin. Se debe tener precaucin en la atribucin de alteraciones neurolgicas focales, disfasia por ejemplo, o la debilidad de la mi graa, a menos que el paciente ha experimentado previamente una serie de episodios similares de las que se han recuperado. En la migraa fase aguda es un diagnstico de exclusin.
Tabla 8.1 Los signos de irritacin menngea. Rigidez en el cuello Con el paciente en decbito supino la cabeza se mantiene por el examinador. El cuello se flexiona pasivamente y tom nota de la cantidad de resistencia. El signo es positivo cuando hay rigidez objetivo, no cuando el paciente refiere una sensacin subjetiva de rigidez. Dolorosas enfermedades inflamatorias de la faringe, como amigdalitis o anginas puede dar lugar a un resultado positivo falso. Signo Brudzinski de En la flexin signo de Brudzinski de las caderas y las rodillas que se producen en respuesta a la flexin pasiva del cuello indica irritacin menngea. Signo Kernig de Con el paciente en decbito supino de la cadera y la rodilla se flexiona pasivamente a 90 grados. La rodilla es entonces pasivamente extendido. El signo es positivo cuando hay resistencia a la extensin. empeoramiento de la actividad fsica Al menos una de las siguientes situaciones durante el dolor de cabeza: nuseas y / o vmitos Fotofobia o fonofobia Esta prueba til distingue irritacin menngea de la causa local de rigidez en el cuello se ha descrito anteriormente. Recuadro 8.2 Caractersticas de la migraa El dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: localizacin unilateral La calidad de palpitante Intensidad moderada o grave
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En contraste, la ausencia de rigidez en el cuello fiebre, y el cambio en el estado mental fiable excluye la meningitis.
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Diferenciar entre la migraa y las cefaleas tensionales puede ser difcil y los dos pueden coexistir en el mismo paciente. La calidad no pulstil y la falta de agravamiento por la actividad fsica pueden resultar til es para distinguir entre los dos. Sin embargo, en el dolor de cabeza ajuste de tensin aguda no suele incluirse en el diagnstico diferencial del dolor de cabeza agudo y grave, ya que no suele ser de apar icin repentina. Enfermedad sistmica Las infecciones graves como la neumona y la pielonefritis son una causa frecuente de dolor de cabeza. El diagnstico en estos pacientes ra ra vez es difcil. A medida que el dolor de cabeza no es de inicio sbito, una historia clnica cuidadosa y el examen determinar la causa. Dental y la enfermedad de ENT Dolor en la cabeza o la cara es una caracterstica clave en ciruga dental y muchos problemas de ORL, sinusitis, por ejemplo. Aunque el diagnstico puede ser evidentes a partir de la historia, la inspeccin de la boca, la faringe y la membrana timpnica se requiere para excluir estos como posibles fuentes de dolor. La arteritis temporal La arteritis temporal se presenta tpicamente con aparicin gradual de una constante de banda como dolor de cabeza y sensibil idad en las arterias temporales. Tambin puede estar asociada con la prdida de visin. Por lo general, los pacientes estarn ms de 55 a os de edad y sentir un malestar general. La velocidad de sedimentacin globular es generalmente un aumento marcado. El tratamie nto urgente con corticosteroides reduce el riesgo de prdida visual.
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Examen
En el examen de las observaciones del paciente son normales. Su temperatura es de 36,5 C, presin arterial 107/60 mmHg y el pulso de 90 latidos / minuto. Su cuello estaba rgido, pero no hay otra anormalidad en el examen neurolgico. El examen de las me mbranas Fundi y timpnica es normal y no hay erupcin.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - hemorragia subaracnoidea
Administracin
El inicio repentino de dolor de cabeza y el hallazgo de rigidez en el cuello sugieren hemorragia subaracnoidea es la causa de sus s ntomas. El siguiente paso ser obtener una tomografa computarizada. En los pacientes con hemorragia subaracnoidea que esto es anor mal en alrededor del 95% de los casos si el anlisis se realiza en las primeras 24 horas, pero slo en el 50% una semana despus de la aparicin del dolor de cabeza. TC tambin excluye la posibilidad de una lesin ocupante de espacio. Si la TC es normal un a puncin lumbar se debe realizar. Al investigar la hemorragia subaracnoidea posible, esto debe ser retrasada hasta 12 horas despus de la aparicin del dolor de cabeza, cuando su sensibilidad ser mxima. Si la hemorragia subaracnoidea no se e ncuentra, el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin debe identificar los casos de meningitis. Adems, la medicin de la presin del LCR tambin puede identificar algunos diagnsticos poco comunes que de otra manera podran pasar desapercibidos, como la tromb osis de senos venosos o hipotensin intracraneal espontnea.
Resultado
El paciente fue sometido a una tomografa computarizada que demostr una hemorragia subaracnoidea (ver Figura 8.3a). Fue tras ladado urgentemente a un neurocirujano para su posterior tratamiento. El aneurisma causante fue posteriormente enrollado (ver Figura 8.3b).
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CAP T ULO 9
La artritis sptica
Los pacientes con una breve historia de una articulacin caliente, hinchada y sensible (o juntas), con la restriccin de movi miento se debe considerar que tienen artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. La artritis sptica es una emergencia mdica debido a la destruccin no se trata, las articulaciones y la sepsis sistmica puede seguir. En los adultos, la artritis sptica es generalmente monoa rticular, pero poliarticulares presentaciones son posibles. Signos de exmenes pueden incluir caractersticas de la infeccin sistmica, como fiebr e, erupciones cutneas, o incluso shock sptico. La artritis sptica suele ser muy dolorosa y cualquier movimiento de la articul acin infectada agoniza a menudo. La invasin bacteriana de la cavidad articular ms comn sigue diseminacin hematgena y ms comn de microorganismo infectan te es el
Staphylococcus aureus. inoculacin directa de bacterias a la articulacin tambin es posible y una historia de trauma local o lesin penetrante
siempre debe ser buscado. Dentro de las 48 horas de la invasin bacteriana del espacio sinovial no es la infiltracin de neut rfilos dramtico, congestin vascular y la proliferacin celular que causa un derrame purulento y la liberacin de citoquinas inducida de enzimas proteolticas. En tan poco como 10 das destruccin del cartlago y los huesos se desarrollan, por lo que en la toma el tiempo de diagnstico e s de la esencia. La historia debe centrarse en los factores de riesgo para la artritis sptica. Estos son los extremos del espectro de edad, las enfermedades crnicas como la diabetes mellitus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las prtesis articulares, pre -existente artritis inflamatoria y los procedimientos que conducen a bacteriemia como el tratamiento dental o uso de drogas inyectables. Inmunodepresin tambin predispone a la infeccin, y un historial de medicacin completa es importante. Gonoccicas resultados artritis de la diseminacin hematgena de Neisseria gonococo sexual desde la enseanza primaria las infecciones adquiridas en la mucosa. Es poco comn en los pases desarrollados, sino el reconocimiento de las necesidades, por lo que la historia sexual se deben tomar. Otras infecciones especficas, como la tuberculosis pueden causar artritis sptica y una cuidadosa evaluacin de los factores de riesgo y la exposicin es importante.
Caja 9.1 puntos clave de la historia en el paciente con una articulacin con inflamacin aguda Los problemas anteriores conjuntos o de otros problemas en las articulaciones actuales Enfermedad reciente (molestias gstricas, infecciones sexualmente adquirida) La exposicin a la infeccin, tales como el abuso de drogas o trabajo dental Erupcin cutnea Trauma / lesin penetrante Consumo de alcohol / de la familia antecedentes de gota / la historia de la dieta / la hipertensin Trabajo / Nuevas / mascotas Factores de riesgo para el VIH
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Figura 9.1 Gota cristales. Por la amable autorizacin del Dr. Rod Amos.
Figura 9,2 rayos X que muestra condrocalcinosis de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
Trauma / Hemartrosis
En los pacientes con mayor tendencia a sangrar, como los relativos a la warfarina o con hemofilia, aunque menor trauma puede causar hemartrosis. La sangre en el espacio articular es muy irritante y causa dolor tan intenso que la articulacin se suele inmovi lizar. Una historia de lesiones se deben tomar.
La artritis reactiva
La artritis reactiva (artritis reactiva) se desarrolla en personas genticamente predispuestas expuestos a una infeccin dese ncadenante Aunque la patognesis exacta no se conoce. Por lo general el agente infeccioso ha afectado el tracto digestivo (por ejemplo, Campylobacter) o en el tracto urogenital (por ejemplo Chlamydia trachomatis) , pero hay varios otros organismos y sitios posibles de infeccin. Una historia de la enfermedad o infeccin reciente por lo tanto, puede apuntar a este diagnstico.
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Examen
Aparte de la evidente dolor en su rodilla, este hombre se ve bien. Su temperatura es de 36,8 C, el pulso de 80 latidos por minuto y la presin arterial 148/94 mmHg. l no puede tener contacto en la rodilla afectada, que est roja e hinchada con un derrame moderada (ver figura 9.3). El resto de las articulaciones y el examen fsico es normal.
Figura 9.3 rodilla derecha hinchada. Por la amable autorizacin del Dr. John Winfield.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la gota de Gestin
Aunque la gota es ahora el diagnstico ms probable, la artritis sptica debe seguir siendo considerada. El diagnstico de artritis sptica bisagras en la aspiracin urgente de lquido sinovial infectado con la cultura del sistema y una estrecha relacin con sus co legas de microbiologa (vase la Figura 9.4). La aspiracin debe ser una asptica, tcnica de "no tocar". Produccin bacteriana se mejora si el lquido sinovial se recoge en frascos de hemocultivo. Los cultivos de sangre tambin se debe tomar y la estimacin de la protena C r eactiva (PCR) es til en el seguimiento de la respuesta posterior al tratamiento. El examen microscpico del lquido articular aspirado convenientemente ofrece una oportunidad para buscar cristales. Este an lisis tiene que ser del sistema como cristales de CPPD quedan interrumpidos si se deja en frascos de muestra para unas pocas horas. Los rayos X pueden ser muy tiles en la aparicin de calcificacin lineal o punteada en el cartlago articular o menisco (cho ndrocal-cinosis) es altamente sugestivo de artritis CPPD. En muchos casos de artritis aguda, sin embargo, los rayos X son normales.
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Figura 9,4 inyeccin de la rodilla. Por la amable autorizacin del Dr. Kelsey Jordania.
Resultado
Este hombre tena un recuento ligeramente elevado de glbulos blancos y la PCR. Su rodilla se aspir a la sequedad que produc e el alivio del dolor considerable. El lquido era amarilla y turbia y fue enviado para la microscopa de urgente y tincin de Gram. Haba un gran nmero de neutrfilos pero no organismos. Cristales de urato se demostr en el aspirado de lquido sinovial y no hubo crecimiento poste rior de cultivo microbiolgico. Se le dio un diagnstico de la gota y mejorado dramticamente con no esteroides anti - inflamatorios no esteroideos. Se ajust la ingesta de alcohol en consecuencia.
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Figura 10.1 Radiografa que muestra la neumona del lbulo inferior derecho.
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Neumona
La neumona es una de las causas ms frecuentes de dolor torcico pleurtico. La definicin de neumona incluyen sntomas y s ignos de una infeccin respiratoria y radiografa de pecho nuevo sombreado en consonancia con la consolidacin (vase la Figura 10.1). Funciones de apoyo en la historia son la tos, esputo amarillo, verde o marrn, fiebre, malestar general, dolor de cabeza, y un historial m dico de las condiciones que predisponen a las infecciones de las vas respiratorias, como la EPOC, inmuno -compromiso, o el alcoholismo. Es importante preguntar acerca de los viajes (por Legionella y ms raras causas tropicales) y los contactos que procedan. La dis nea es generalmente una funcin, pero puede ser menos evidente cuando los adultos con buena con una gran cantidad de reserva de las vas respiratoria s tienen un rea pequea del pulmn infectado. Signos focales de exmenes que apoyan el diagnstico de neumona incluyen sonido de percusin mate, la respiracin bronquial, aumento de la resonancia vocal, crepitaciones y roce pleural en el rea de consolidacin. El ms comn organismo responsable de la neumona en el Reino Unido es el Streptococcus pneumoniae (en el 60%). Esto hace que clsicamente esputo herrumbroso, marrn, a menudo salpicado de sangre. Otros casos estn formados por Haemophilus influenzae,
Ciruga reciente Inmovilidad Anterior TVP / EP Malignidad Embarazo / puerperio pldora anticonceptiva oral combinada / HRT El sndrome nefrtico Trombofilia Fumar A largo vuelo / coche de viaje Obesidad Tabla 10.2 Wells puntuacin. Puntuacin caracterstica clnica Los signos clnicos o sntomas de trombosis venosa profunda Frecuencia cardaca> 100 Inmovilizacin Anterior TVP / EP Hemoptisis Malignidad Ms probable que la alternativa PE Baja probabilidad (puntuacin <4). 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 3.0 Alta probabilidad 3.0
(puntuacin> 4).
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Los sntomas, signos y resultados de investigacin en el infarto pulmonar puede ser muy similar a la neumona. Infarto pulmon ar puede provocar la consolidacin perifrica con la respiracin bronquial y crepitaciones en la auscultacin. Seales importantes que indiquen posibles incluyen PE: taquipnea, taquicardia, trombosis venosa profunda, la fibrilacin auri cular, y el roce pleural. Los signos de tensin del ventrculo derecho en consonancia con el diagnstico de la EP incluyen una JVP elevada, del ventrculo derecho o fuerte oleaje segundo ruido cardaco pulmonar (P2). Este ltimo generalmente se observan en EP masiva o sub -masiva-en lugar de PE pequea o moderada.
Pleuresa viral
Esta es una causa comn de dolor pleural. A menudo es en el contexto de una enfermedad de tipo viral con sntomas del tracto respiratorio superior, mialgia y fiebre. No puede ser o bien una tos seca o productiva. La auscultacin puede revelar un roce pleural (que a veces se puede sentir, adems de or). La radiografa de trax suele ser normal aunque a veces hay un pequeo derrame pleura l.
La pericarditis
En la pericarditis el dolor suele ser pleurtico pero por lo general retroesternal y de posicin. Es peor cuando se est acos tado y se alivia al inclinarse hacia adelante. Puede haber cambios en el ECG caractersticos (ver Figura 10.2). La radiografa de trax sern normales a menos que un derrame pericrdico causa el agrandamiento de la silueta cardaca.
Neumotrax
El neumotrax espontneo clsicamente provoca la aparicin sbita de dolor torcico pleurtico y disnea en un paciente previ amente sano. Los ms comunes hallazgos se reducen y expansin del aire de entrada en el lado del neumotrax. La radiografa de trax es el dia gnstico (ver Figura 10.3). Por lo general se presenta en hombres jvenes, delgados, o en las personas con EPOC, y es a veces asociado a una condicin heredada, como el sndrome de Ehlers -Danlos.
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Examen
Ella tiene un buen color, la temperatura es de 37,8 C, el pulso de 90 latidos por minuto, presin arterial 130/75 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / minuto, y el oxgeno saturaciones del 92% en el aire. El pulso es regular, de un volumen normal y su presin venosa yugular (JVP) es visible a 2 cm por encima de la horquilla esternal. El latido de la punta no se desplace y no hay ventrculo derecho tirn. Los ruidos cardacos son normales sin soplos odo. El examen de trax muestra la expansin de igualdad, la nota de percusin resonante por todas partes y en la auscultacin h ay un sibilancias leves bilateral. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica, pero el dolor no es claramente reproducibles. Su abdomen es b lando y no doloroso. No es el edema de tobillo bilateral. La pierna izquierda est difusamente inflamada, pero no roja o sensible.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - PE
Este paciente es tachypnoeic e hipoxia. No hay signos de consolidacin y hay punteros hacia la posible TVP. La neumona y dolor torcico musculoesqueltico son posibles pero menos probable: la fiebre sigue la neumona como un diferencial importante, pero esto ta mbin puede ser visto en el PE. La sibilancia es probablemente debido a la EPOC, lo que puede ser exacerbada por la infeccin. Sibilancias a veces tambin puede ser escuchado en la EP. Hay algo de sensibilidad de la pared torcica y dolor torcico musculoesqueltico sigue siendo una posibilidad, pero este pac iente tiene saturaciones bajas de oxgeno y una frecuencia respiratoria mayor que indique la patologa pulmonar. El dolor musculoesqueltico es un
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Administracin
El oxgeno debe ser determinado a travs de la entrega controlada para mantener sus saturaciones de oxgeno> 92%. Salbutamol nebulizado y bromuro de ipratropio se debe administrar como es sibilante. El acceso intravenoso, deben obtenerse y pidi a los anlisis de sangre: hemograma completo debe tener particularmente en el conteo de glbulos blancos, urea y electrolitos, y la pantalla de la coagulacin. Los cultivos de sangre y esputo para cultivo deben ser r ecogidos como este paciente tiene fiebre. La gasometra arterial se debe realizar para buscar la hipoxia, idealmente mientras que ella est respirando aire ambiente si se encuentra lo suficientemente bien. Dmero-D no es necesaria, ya que tiene una alta probabilidad de puntuacin de Wells, pero baja probabilidad se trata de una herramienta til. Un ECG puede mostrar signos de embolia pulmonar (vase el recuadro 10.2, figura 10.4). Ella necesita una radiografa de trax para buscar la consolidacin de la neumona que indica. Puede haber signos de PE en la radiografa de trax, como un pequeo derrame, infiltrados focales, colapso segmentario o elevado hemidiafragma, pero el hallazgo ms frecuente es que sea normal. La investigacin de la EP se inicia con una ecografa Doppler de las venas profundas de la pierna hinchada. Si tiene una trom bosis venosa profunda se puede suponer, con base en sus sntomas, que tiene un establecimiento permanente. Si no hay una trombosis venosa profunda y luego una tomografa computarizada angiografa pulmonar (APTC) se debe realizar independientemente de que la radiografa de trax muestra la consolidacin (vase la Figura 10.5). Su puntuacin de Wells es alta y es posible que ella tiene tanto el PE y la neumona.
Recuadro 10.2 Posibles signos ECG de la embolia pulmonar La taquicardia sinusal (ms comnmente) La fibrilacin auricular Bloqueo de rama derecha desviacin del eje a la derecha SI, Qin, el TNI (onda S la derivacin I, con onda Q y la T invertida en la derivacin III) Inversin de T en V1-V4
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Resultado
Este paciente tena un recuento elevado de glbulos blancos. La gasometra arterial demuestra una hipoxemia con un pH normal y dixido de carbono un poco bajo. Su ECG mostr taquicardia sinusal y una radiografa de trax estaba claro. Pierna Doppler confirm una trombosis venosa profunda por lo CTPA no era necesaria. El diagnstico final fue de PE secundaria a la reciente ciruga ortopdica. Ell a fue anticoagulada con heparina de bajo peso molecular y posteriormente con warfarina.
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Como existe un cierto solapamiento, ms preguntas se requiere para ayudar a discriminar entre las distintas causas. Obviament e, en la presentacin aguda de reciente aparicin, no se puede predecir cunto tiempo durar el vrtigo. Una historia centrada aclarar sntomas asociados importantes que pueden ayudar a afinar el diagnstico. Por ejemplo, asociad o a la sordera y tinnitus sugieren u na causa otolgica, mientras que la diplopa disartria y disfagia punto fuerte de una enfermedad neurolgica. Tabla 11.2 ofrece algunas categoras de mareos y la probabilidad de ciertos sntomas asociados que presentan. Un paciente vertiginosa si empre va a querer mantener su cabeza quieta ni se sent con la barbilla inclinada hacia adelante, a fin de limitar la estimulacin de lo s canales semicirculares laterales, o acostado sobre el lado del odo afectado.
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Siempre vale la pena preguntar si el paciente ha tenido vrtigo antes, y si es as, para describir los episodios anteriores. Episodios de mltiples puntos hacia un diagnstico de la enfermedad de Meniere, migraa, ataque isqumico transitorio (AIT) o un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), en lugar de la laberintitis aguda, o neuronitis vestibular. Teniendo en cuenta lo anterior, y la informacin proporcionada en la historia de esta paciente, el diagnstico diferencial de be incluir las siguientes condiciones.
La enfermedad de Meniere
Esto es debido al aumento episdica en la presin del fluido endolinftico en el laberinto y la cclea. L a presentacin clsica es con un prdromo de la presin sonora unilateral / plenitud, con la posterior aparicin de vrtigo, que dura varias horas y no se aso cia a la sordera unilateral y tinnitus, que dura das y semanas a veces. Tenga en cuenta que los pacientes slo pueden percibir la prdida de audicin como "bloqueado sentirse" en el odo. Adems, como suele ser la prdida de baja frecuencia, puede que no se observ en absoluto. A l principio puede haber episodios de vrtigo solitario, antes de que el patrn recurrente de vrtigo y prdida de la audicin se hace evidente a travs del tiempo. En la presentacin tpica, se podra anticipar un acuerdo bilateral de positivo Rinne (es decir, normal) y de Weber lateralis ing hacia el lado no afectado (anormal). En este caso, la ausencia de episodios previos y sntomas acompaantes (otolgicos plenitud aural / presin, prdida de la audicin y tinnitus) sera atpico para la enfermedad de Meniere, aunque este ataque podra ser el primer episodio.
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1 Ms alto, junto odo o en ambos odos: conduccin de aire (CA), ms que las condiciones del hueso (BC). Esto se conoce como Rinne positivo y es normal. Esto excluye una prdida conductiva significativa. 2 Ms fuerte en la mastoides: BC es ms fuerte que las de corriente alterna. Esto podra ser: Por negativo Un verdadero Rinne a una prdida de audicin conductiva en el odo ipsilateral o Falso Rinne negativa, cuando el odo ipsilateral tiene una sordera neurosensorial severa, pero el paciente responde a la transmisin de sonido a travs del crneo hasta la cclea contralateral.
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Examen
Este hombre se qued quieto con los ojos cerrados. l est sudoroso, con vmito en su ropa. Las observaciones muestran el pul so 84/minute, regular la presin arterial 146/82 mmHg. * No tiene nistagmo espontneo, pero no es sutil golpeo de derecha nistagmo en la mirada lateral a la derecha. l es (a regaadientes) en pie, con los ojos abiertos y los pies juntos. l se cae a la izquierda en la prueba de Romberg y es incapaz de completar la prueba Unterberger (vase el recuadro 11.6 para la explicacin). Los tmpanos son normales. Su discurso es normal, no hay ninguna queja de visin doble en la evaluacin de los nervios craneales o evidencia de prdida de la coordinacin. El resto del examen neurolgico es normal. Sus pruebas de diapasones muestran positivos Rinne bilateral y central de Weber (es decir son normales). La prueba de la cabeza de empuje es positiva a la izquierda. Esto confirma el diagnstico de la perifrica insuficiencia cardaca izquierda vestibula r y est en contra de una "central" la causa como los accidentes cerebrovasculares. Esto es porque el reflejo oculo-vestibular permanece intacto en el segundo, pero obviamente est interrumpido en aguda insuficiencia vestibular perifrica (vase la Tabla 1 1,3).
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - vestibulopata perifrica aguda
A pesar de sus factores de riesgo de enfermedad vascular cerebra l, la ausencia de signos o sntomas neurolgicos, con excepcin de nistagmo, apuntan a una causa otolgica por sus sntomas.
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Figura 11.1 Rinne y de Weber pruebas de ajuste de la horquilla: resultados y la interpretacin. Tabla 11.3 Las causas subyacentes de vrtigo. Patologa Prueba clnica Jefe de empuje Capaz de soportar El nistagmo
simple vista, abierto? Unilateral APV Isquemia cerebelosa Positivo (hacia el lado de la lesin) Negativo No A menudo, vertical, o multi-direccional, espontneo, no fcilmente suprimida S Fija, unidireccional, horizontal, suprimido por la fijacin ptica
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Figura 11.2 La prueba de la cabeza de empuje. La prueba de impulso de la cabeza (figura 11.3) El examinador gira la cabeza del paciente lo ms rpidamente posible a unos 15 grados a un lado y observa la capacidad del paciente para mantener fijarse en un objetivo distante. El paciente se muestra tiene el derecho de la lesin vestibular perifrica con una severa prdida del derecho de la funcin del canal semicircular lateral. Mientras que el examinador se vuelve la cabeza del paciente hacia el lado izquierdo normal (fila superior), el paciente es capaz de mantener fijando en el blanco. Por el contrario, cuando el examinador gira la cabeza del paciente hacia la derecha el reflejo vestbulo-ocular falla y el paciente no puede seguir fijando en el blanco (e), de modo que ella necesita para hacer un movimiento voluntario rpido de los ojos - es decir, un movimiento sacdico, de vuelta a objetivo (f) despus de que el impulso de la cabeza ha terminado, lo que puede ser fcilmente observado por el examinador. Es esencial que la cabeza se gira tan rpidamente como sea posible de otro modo como los movimientos de seguimiento oculares suaves compensar el giro de la cabeza.
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Figura 11.3 La prueba de la cabeza-impulso. Cuadro 11.6 La prueba de Romberg y el test de Unterberger Romberg prueba (Figura 11.4) Esta prueba es uno de los clsicos sentido de la posicin comn, pero tambin puede probar el sistema vestibular (vestbulo-reflejo espinal). Prese cerca del objeto para que en el caso de una cada que son capaces de atraparlos. Asegrele que usted est all. Un asistente puede ser necesaria para los pacientes de gran tamao. El paciente permanece de pie pies juntos, los brazos por los lados con los ojos abiertos. Si no puede completar esta prueba, no puede proceder a la Romberg. A continuacin, les pedimos que cierren los ojos.
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Resultados e interpretacin
1 Gira menos de 30 grados: normal (Figura 11.5b). 2 Gira 30-45 grados: el lmite. Sugerir rotar los pacientes de 180 grados y repite, en busca de la coherencia. Lesin vestibular en el lado ipsilateral. 3 Gira> 45 grados: anormal. Se vuelve hacia el lado patolgico (Figura 11.5c).
Figura 11.5 La prueba de Unterberger. (A) Posicin inicial. (B) Normal (con menos de 30 grados de inflexin despus de 50 pasos). (C) ano rmal (> 45 vueltas grados a la izquierda) (sugiere disminucin en la funcin relativa del sistema vestibular izquierda, por ejemplo, en vestibulopata perifrica aguda).
Administracin
Un vestibular sedante debe ser administrado, preferiblemente por va oral, pero una va parenteral a menudo se requiere ser, por ejemplo, proclorperazina 12,5 mg im Una alternativa para aquellos con una historia de las anteriores reacciones distnicas o contraindicaciones otros, sera diazepam, que se puede administrar por va rectal , cuando la va oral no es posible (10 -20 mg cada 12 horas) cuando sea necesario. Se puede administrar lentamente va iv (5-10 mg, 5 mg / minuto), pero ser conscientes de la posibilidad de depresin respiratoria, y una estrecha supervisin y oximetra de pulso debe ser utilizado. Los pacientes que no responden al tratamiento o los que viven solos pueden requerir ingreso hospitalario. Los administrados en el hogar debe ser emitido con una pequea cantidad de sedantes vestibulares, tales como proclorperazina 5 mg tres veces al da. Es muy impo rtante que los pacientes no utilizan sedantes vestibulares durante un perodo prolongado, ya que esto parece dificultar los mecanismos de compensacin central que les permitan la recuperacin. Se debe aconsejar a detener o destetados despus de 1 semana. El seguimiento debe r ealizarse a travs de la ENT local / Clnica d e Medicina audiovestibular. La mayora de los pacientes se recuperan por completo los sntomas de la APV unilateral, a pesar de la asimetra de la funci n vestibular puede ser evidente en las pruebas clnicas. En los otros casos, una sensacin de desequili brio (la intolerancia del movimiento que causa desequilibrio momentneo) pueden surgir y la prdida de confianza se producen cuando las seales visuales se reducen, como en la oscuridad, o cuando se hacen movimientos rpidos, por ejemplo, girar la cabeza a ntes de cruzar el carretera. En tales casos, ejercicios de rehabilitacin vestibular debe ser desplegado.
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Resultado
Este hombre respondi al tratamiento con proclorperazina y se manej en su casa. Dada su ocupacin fue de vehculos pesados de conducir se le aconsej no volver a trabajar por lo menos una semana, y para buscar el consejo de su mdico de cabecera en cuanto a si l est en condiciones de volver a partir de entonces.
Nota
* Tenga en cuenta que el nistagmo de origen otolgico es fcilmente suprimido por la fijacin ptica. Por lo tanto, slo se puede detectar si este se elimina mediante el uso de gafas especializadas Frenzel que tienen lentes "fondo jamjar-'de tipo a travs de la cual es imposible para enfocar. Por otra parte trasladar al pa ciente a una habitacin oscura, o cubrirse un ojo, mientras que fundoscopia empresa por el otro, tambin lo desenmascara.
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La hipoglucemia
Normalmente nivel de glucosa en plasma se mantiene entre 3,6 y 5,8 mmol / l. Los niveles de glucosa en plasma de menos de 3 m mol / l causar un exceso de actividad del sistema nervioso simptico y neuroglucopenia (efecto hipoglucemiante en el cerebro). Estos sntomas se producen se describe en el escenario clnico y, a menudo imitan la abstinencia de alcohol o intoxicacin (ver Tabla 12.3). La hipoglucemia se asocia frecuentemente con la diabetes y sus tratamientos, pero tambin se asocia con el consumo excesivo de alcohol en los no diabticos. Se cree que el alcohol causa redistribucin del flujo sanguneo pancretico provocando la produccin de in sulina mayor.
Post-ictal estado
El estado post-ictal se define como el estado de conciencia alterada que ocurre inmediatamente despus de una convulsin. Tiene una duracin de entre 5 minutos y varias horas y se caracteriza por somnolencia, confusin, nuseas, hipertensin, dolor de cabez a o migraas y otros sntomas de desorientacin. Adems, la aparicin de este perodo suele ir acompaada de la amnesia u otros defectos de la memoria. Es durante este perodo que el cerebro se recupere de la "trauma" de la crisis.
Tabla 12.1 contenido de alcohol de bebidas. El efecto eufrico de alcohol a partir de bayas fermentadas ha sido reconocido desde hace miles de aos. Hoy en da, el consumo de Cantidad (ml) 568 (1 pinta) 568 (1 pinta) 175 (1 vaso El 2.0 2.8 2.4 1.4 1.0 1.0 alcohol contenido alcohol es una actividad social popular. El consumo regular de pequeas cantidades de alcohol ofrece algunos beneficios para la salud. Hay pruebas de que lo protege contra la enfermedad isqumica del corazn y tambin pueden ofrecer cierta proteccin contra el accidente cerebrovascular isqumico, clculos biliares y reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad de Alzheimer. El gobierno del Reino Unido recomiendan que:
algunos comunes Bebidas tipo de Lager / cerveza Sidra (regular) Vino (12% ABV) Alcopops El vodka, whisky, ginebra Oporto, martini Recuadro 12.1 Alcohol jerez, 50 (1 medida pub)
(unidades)
La ingestin excesiva de alcohol disminuye el umbral convulsivo, por lo que las personas con epilepsia ms propensos a adaptarse. Tambin puede causar convulsiones en personas no epilpticas, debido a la intoxicacin aguda o sndrome de abstinencia alcohlica.
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Gastrointestinal
Otros Malabsorcin
Malnutricin Pancreatitis
Neurolgico
Intoxicacin conprdida
conocimiento Convulsiones
aguda
de
Persistente
sndrome encefalopata de
daos demencia
Korsakoff de la Wernicke
Retiro temblor
Alucinaciones Convulsiones
Otro
Hemorragia neuropata subdural subaracnoidea, miopata traumtica
degeneracin cerebelosa
Cardiovascular / respiratoria
Cardiovascular La
fibrilacin miocardiopata hipertensin auricular
Respiratorio Neumona
aspiracin
por
Otro
Psiquiatra Trastornos de
Ansiedad Esquizofrenia Depresin
Co-dependencia
tabaco
de la
cocana
Trauma
Cuadro 12.3 sntomas de hipoglucemia. Neuroglucopenia hiperactividad simptica Taquicardia Confusin Palpitaciones Sudoracin cerebrovascular, como sndrome de Down) Ataques de ansiedad Palidez Coma Temblor Arrastrar las palabras defectos neurolgicos focales (accidente
Cuadro 12.4 sntomas de abstinencia alcohlica y signos. Gravedad Leve Momento de la ltima de alcohol A las 24 horas Caractersticas Temblores (sacudidas) Insomnio Ansiedad Nusea Moderado 24-36 horas Transpiracin Taquicardia Irritabilidad Alucinaciones Convulsiones Grave Ms de 48 horas El delirium tremens de los
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Para diagnosticar la encefalopata de Wernicke, sin embargo, no es necesario disponer de los tres componentes presentes. Para protegerse de tiamina por va intravenosa encefalopata de Wernicke se debe administrar a cualquier paciente que se conf unde, con un historial de abuso de alcohol. Si el azcar en la sangre tambin es baja, es importante para administrar la glucosa con el tr atamiento de tiamina. Si la encefalopata de Wernicke no se trata de la confusin se hace responsable de progresar hasta el estu por o la muerte. La psicosis de Korsakoff es una manifestacin tarda neuropsiquitrico de la encefalopata de Wernicke. Se caracteriza por la confusin, la confabulacin y la amnesia (antergrada y retrgrada). Los problemas de memoria asociados con el s ndrome de Korsakoff son en gran parte irreversible.
Recuadro 12.2 Las directrices de NICE - las indicaciones de la exploracin urgente de TC de la cabeza de lesiones en la cabeza. GCS <13 en la evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias GCS <15 cuando se evalu en el Servicio de Urgencias 2 horas despus de la lesin Sospecha de crneo abierto o deprimido fractura Cualquier signo de fractura de la base del crneo - haemotympanum, los ojos de 'Panda', la fuga de lquido cefalorraqudeo de los odos o la nariz, signo de Battle (equimosis en la regin mastoidea) Post-traumtica crisis dficit neurolgico focal > 1 episodio de vmitos Amnesia o prdida de la conciencia y la coagulopata
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Tabla 12.5 Efectos de la ingesta aguda de alcohol. Etapa Euforia Efecto Mejora general del estado de nimo, cada vez ms segura de s misma y audaz. Acorta la atencin y el juicio se vuelve Letargo Somnolencia, dificultad para entender o recordar cosas. Los movimientos de reacciones lentas y el cuerpo convertido en coordinacin Confusin Profunda confusin, desorientacin, aument el estado emocional - la agresin, la retirada o excesivamente cariosa. Las nuseas y los vmitos Estupor Coma GCS flucta entre 3 y 1 3 GCS 3/15, reflejos pupilares a la luz disminuida, pulso y frecuencia respiratoria baja
Cetosis alcohlica
Se trata de una acidosis metablica aguda, que suele producirse en personas que abusan de alcohol y crnica tiene una historia r eciente de consumo excesivo de alcohol, la ingesta de alimentos poco o nada, y vmitos persistentes. Los pacientes tpicamente se presentan con nuseas, vmitos y dolor abdominal. Por lo general son hipotensin, taquicardia y tachypnoeic con el olor a fruta de la presencia de cetonas en su aliento. Por lo general son de alerta y lcido, pero puede tener una leve confusin. Las investigaciones muestran una brecha aninica elevada acidosis metablica, con lactato normal, y se cri en suero y los niveles de ce tonas en la orina.
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Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagns tico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - la retirada aguda de alcohol - aunque hay que excluir la deficiencia de tiamina intracraneal patologa y aguda
El diagnstico ms probable para este paciente es la abstinencia alcohlica aguda. l es sudoroso y taquicrdico, tiene un temblor y se est convirtiendo cada vez ms agitado. Tirando de las sbanas y el acaparamiento en el aire pueden ser signos de la agitacin o a lucinaciones visuales asociados a la retirada. Como se mencion anteriormente, es muy importante no olvidar lesiones en la cabeza en este grupo de pacientes que son notoriamente difciles de evaluar. Si hay signos de una lesin en la cabeza en estos pacientes, las imgenes cerebrales deberan ser consi derados. Este paciente t ambin presenta signos de encefalopata posible y los signos de los ojos (nistagmo) podran estar relacionados con el exceso de alcohol, pero tambin podra ser un signo de la encefalopata de Wernicke. Se debe tratar la deficiencia de tiamina puede aguda, adems de la retirada, ya que esto podra progresar si no se tratan, con resultados desastrosos.
Administracin
Este hombre requiere de una estrecha observacin, tiamina por va intravenosa, el tratamiento de la abstinencia del alcohol ( lorazepam / clordiazepxido) y una tomografa computarizada para excluir patologa intracerebral.
Resultado
Su CT / cabeza de la exploracin fue normal y su agitacin y la confusin se establecieron con tiamina regular y clordiazepx ido.
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El shock sptico
Esta forma de choque es causada por la respuesta sistmica a una infeccin grave. La identificacin de la respuesta sistmica (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: SIRS) es extremadamente importante para que una adecuada gestin puede iniciarse a principios: todos los profesionales sanitarios de primera lnea debe estar familiarizado con el diagnstico de sepsis (vase el recuadro 13.3). El shock sptico ocurre con ms frecuencia en ancianos (mayores de 65 aos), los pacientes inmunodeprimidos, o los que han sido sometidos a un procedimiento invasivo en el que hay alta probabilidad de bacteriemia. La infeccin del tracto pulmones, el abdomen o el sistema urinario es la ms comn. Los microorganismos tales como bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, virus, hongos, rickettsias y protozoos todos pueden producir shock sptico. La infeccin sistmica y las toxinas liberadas por los organismos infecciosos producen interle uquinas que conducen a trastorno metablico y circulatorio. Cambios hemodinmicos en el shock sptico se presentan en dos modelos caractersticos: shock sptico precoz o hiperdinmico, y tarde o hypodynamic. En el shock sptico hiperdinmico las extremidades suelen ser calurosos. El suministro de oxgeno total puede aumentar mientras que la extraccin de oxgeno se reduce lleva a la hipoxia celular. Como progresa la sepsis, shock hypodynamic desarr olla dando lugar a vasoconstriccin y disminucin del gasto cardaco. El paciente generalmente se convierte en notable aliento, fiebre y sudor con agua fra, moteada y con frecuencia periferias cianticos. La falla orgnica mltiple se desarrolla con un notable aumento en el lactato srico. La mortalidad por shock sptico sigue s iendo asombrosamente alto, aproximadamente el 35-40% de los pacientes mueren dentro de un mes del inicio del shock sptico.
Shock hipovolmico
Esta forma ms comn de choques, los resultados ya sea a partir de la prdida de la masa de glbulos rojos y el p lasma de hemorragia o de la prdida de volumen plasmtico solo surge de la retencin de lquido extravascular o prdidas gastrointestinales, urinarias e insensibles. Shock hipovolmico por lo general es fcil de diagnosticar si el origen de la prdida de volumen es obvio, pero el diagnstico puede ser extremadamente difcil, si la fuente es oculta, como en el tracto gastrointestinal. En este ltimo caso, una historia de no -esteroides antiinflamatorios uso, oscura heces pegajosas (melena), y dolor abdominal superior es de gran ayuda. El tacto rectal es obligatorio para detectar oculta melena. Leve hipovolemia (prdida <15% del volumen de sangre) produce taquicardia leve sin signos externos, especialmente en un pacie nte adulto en reposo en posicin supina. Con hipovolemia moderada (prdida del 15- 30% del volumen de sangre), el paciente tendr hipotensin postural y taquicardia significativa a pesar de la presin arterial normal en decbito supino, a pesar de la presin de pulso se ver re ducido. Los signos clsicos de descarga aparecer si la hipovolemia es severa (prdida> 30% del volumen de sangre). El paciente desarrolla una taquicardia marcada, hipotensin supina, oliguria, y la agitacin o confusin, progresando hasta el coma. La transicin de le ve a grave hypovolaemic choque puede ser insidiosa o extremadamente rpido. Si duro golpe no se revierte rpidamente, especialmente en pacient es de edad avanzada y aquellos con mltiples comorbilidades, puede conducir a la lesin isqumica y la irreversible decaden cia.
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Figura 13.1 Diagrama de flujo que muestra el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica mltiple. CO, el gasto cardaco, MAPA, presi n arterial media, SVR, la resistencia vascular sistmica. Recuadro 13.1 Caractersticas comunes a las distintas variedades de shock
La hipotensin
o PA sistlica <90 mmHg o o Disminucin de la presin arterial sistlica de> 40 mm Hg o profunda hipotensin refractaria en la ltima etapa de shock
Piel fra y hmeda: salvo en shock vasodilatador Los signos de hipovolemia: oliguria, taquicardia, hipotensin ortosttica, la turgencia deficiente de la piel, el sudor axilar ausente y sequedad de las mucosas
Cambio en el estado mental: agitacin, confusin, delirio y que termina en franca obnubilacin o estado de coma Acidosis metablica: debido a la mayor produccin de lactato
El shock cardiognico
El shock cardiognico es un estado de la perfusin tisular inadecuada debido a una disfuncin cardiaca. Ocurre ms comnmente como complicacin de infarto agudo de miocardio, pero tambin puede ser visto en pacientes con severa taquicardia o bradiarritmias, enfermedad cardaca valvular o en la fase terminal de la insuficiencia cardaca crnica de cualquier causa, incluida la cardiopata isqumica y la miocardiopata dilatada . El shock cardiognico complica 6.9% de infarto agudo de miocardio (IM). La mayora de los pacientes presentan elevacin del s egmento ST MI (STEMI), pero el shock cardiognico tambin puede ocurrir en pacientes con un sin elevacin del ST: sndrome coronario agudo. Al establecer el diagnstico, antecedentes de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio es til, junto con los hallazgos fsicos asociados de inestabilidad hemodinmica, la vasoconstriccin perifrica y la congestin venosa pulmonar y / o sistmica. El electrocardiograma es esencial y un trazado normal de casi descarta choque de origen cardiaco. En el shock cardiognico a la compresin u obstructiva, el corazn y las estructuras circundantes son menos compatibles y pes e a las presiones de llenado normales no es llenado diastlico inadecuado. Las caractersticas clnicas de una embolia pulmonar masiv a (dolor en el pecho, el colapso, la evidencia de trombosis venosa profunda), o taponamiento pericrdico (traumatismo torcico penetrante, levant JVP, los sonidos sordos del corazn, latido de la punta impalpable) pueden estar presentes, pero cualquier causa de aumento de la pres in intratorcica, como la tensin neumotrax o excesiva ventilacin con presin positiva tambin pue de causar un shock cardiognico a la compresin.
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traumatismos, rotura de aneurisma de la aorta 3 Shock cardiognico: debido a la disminucin del gasto cardaco Un intrnseca miopticos, por ejemplo, infarto agudo de miocardio que participaron ms de 40% del miocardio del ventrculo izquierdo, miocardiopata dilatada, infarto del ventrculo derecho Las arritmias, tanto taqui y bradiarritmias Mecnica, por ejemplo, la regurgitacin mitral aguda, insuficiencia artica aguda tipo A en la diseccin artica, estenosis artica crtica, comunicacin interventricular, ruptura de aneurisma ventricular B a la compresin / obstructiva Tensin neumotrax La tromboembolia pulmonar masiva El taponamiento cardaco pericarditis constrictiva severa
El diagnstico de la anafilaxia es clnico, pero es a menudo sub - diagnosticada y tratada. Signos y sntomas ms comunes son urticaria, angioedema, prurito y enrojecimiento. Las seales de peligro son la rpida progresin de los sntomas, estridor, dificultad respiratoria (por ejemplo, respiracin sibilante, tos seca constante), hipotensin, arritmias y sncope. La primera y la terapia ms importante de la ana-profilaxis es la adrenalina por va intramuscular, y muchos pacientes llevar un EpiPen si saben que estn en riesgo.
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moteada
o aguda alteracin del estado mental
La disfuncin de rganos
o El sistema hematolgico, por ejemplo, trombocitopenia, coagulacin
intravascular diseminada
o El sistema pulmonar, por ejemplo, lesin pulmonar aguda, sndrome de
Pancreatitis Esto es generalmente debido al alcohol o de clculos biliares uno, pero puede ocurrir despus de una lesin directa o algunas drogas. No hay sensibilidad en el a bdomen superior o generalizada, junto con caractersticas de shock hipovolmico. Sndrome de shock txico Esto es generalmente debido a los efectos sistmicos de Staphylococcus aureus toxina. Hay a menudo una historia de infeccin por estafilococos o la retencin de tampones (lo que provoca la secrecin vaginal). Por lo general, una fiebre alta (40 C), dolor de cabeza, dolor
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Examen
Ella se apena con una leve confusin. No hay erupcin, y ella tiene periferias frescos y moteados. Las observaciones son la f recuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto, la frec uencia cardaca 110/minuto, saturacin de oxgeno del 88% respirando aire, temperatura 35,8 C, la presin arterial 80/60 mmHg. Ella ha pasado la orina mnima. La presin venosa yugular no es elevada y edema perifrico est ausente. No hay inflamacin o s ensibilidad en la pantorrilla lo que sugiere la trombosis venosa profunda. Los ruidos cardacos son normales sin ningn tipo de sonido aadido y no hay paraesternal oleaje. El examen de trax muestra basal derecha cruje sin sibilancias. La exploracin abdo minal es normal y sin complicaciones examen rectal.
Comienza de inmediato la reanimacin
Tratamiento dirigido a objetivos inmediatos primeras 6 horas Los objetivos de la reanimacin: * La presin venosa central (PVC): 12.8 mm Hg * La presin arterial media> 65 mm / Hg * La orina de salida> 0,5 ml / kg / hora * Venosa central saturacin de oxgeno> 70% * La lnea central para la CVP y la saturacin de oxgeno venoso central ScvO2 * Reanimacin inicial con 1000 ml 30 minutos * Ms de fluido para mantener la PVC 8-12 mm de Hg * Los cultivos de sangre de forma centralizada y desde todos los puertos de acceso * Los antibiticos de amplio espectro * Transfusiones de sangre si la Hb <7,0 g / l * Traslado a la Unidad de Alta Dependencia * Informar a principios de intensivistas * Intensivo monitoreo de glucosa en la sangre: el objetivo de glucemia <8,3 mmol / l * El estrs profilaxis de la lcera * Venosa profunda profilaxis de la trombosis
de
Figura 13.2 Manejo de la sepsis grave y shock sptico: hipotensin o lactato srico> 4 mmol / l.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - el shock sptico
Hay amplia evidencia de disfuncin de rganos y el flujo sanguneo deficiente, por lo que se confirma una descarga. La sepsis es promovido por la evidencia de hipovolemia, los signos de una infeccin respiratoria, y los resultados de la histo ria y el examen que se alejan de los
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Administracin
Reanimacin es esencial. El oxgeno, seguro acceso de toda la perforacin por va intravenosa y la reanimacin con lquidos d ebe ser simultnea con la investigacin. Los anlisis de sangre, incluyendo cultivos de sangre son obligatorios, al igual que un electrocardiograma, una radiografa de trax y anlisis de orina (ms de un catter). Temprano la participacin de altos clnica, a menudo con el apo yo de cuidados intensivos es necesaria para garantizar el correcto diagnstico y los tratamientos estn asegurados. La sepsis grave y shock sptico son los principales problemas de salud, que afectan a millones de personas en todo el mundo c ada ao, matando a uno de cada cuatro y ms a menudo en el mundo en desarrollo y subdesarrollados. Las intervenciones apropiadas administrados en las primeras horas despus de la sepsis severa se desarrolla en influir en el resultado (ver Figura 13.2). Discusin de las intervenciones especficas para otras causas de shock est fuera del alcance de este captulo.
Resultado
Nuestra paciente no respondi a dos retos de fluidos y el tratamiento necesario en una unidad de alta dependencia con antibi ticos y vasoconstrictores inotrpicos. Esto fue suficiente para evitar la necesidad de dilisis mientras se recupera lentamente de su neumona en los siguientes 10 das.
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CAP T ULO 1 4
Palpitaciones
HI STO RI A DEL CASO
Una mujer de 32 aos de edad se presenta con una historia de 4 semanas de 'palpitaciones', q ue han ido en aumento en la frecuencia y ahora se producen varias veces al da, haciendo de ella cada vez ms ansioso. Ella tambin se queja de los episodios de latidos violentos y los sentimientos en el pecho como si su corazn est "tratando de escapar de su pecho". Ella ha logrado seguir trabajando como limpiadora y el cuidado de sus dos hijos, que implica una caminata de media milla hacia arriba a la escuela cada da. Ella bebe poco alcohol, no fuma y consume seis tazas de caf al da. No tiene importantes antecedentes mdicos a pesar de que ha perdido ms de una piedra en el peso en los ltimos 3 meses sin hacer dieta. Ella est en un anticonceptivo oral combinado .
Mayor conciencia
Algunos pacientes toman conciencia de su latido normal del corazn q ue se encuentran desagradable. Esto puede ocurrir cuando se relajan en un ambiente tranquilo, o ser provocada por el ejercicio o trastorno emocional. Los estimulantes como el alcohol, el tabaco y la efedrina tambin puede provocar este problema (vase la seccin 14.4 recuadro). Mayor conciencia de los latidos prematuros pueden llevar a una sensacin de que el corazn se ha perdido / dio un vuelco y los pacientes que preocuparse por la pausa prolongada o el 'golpe' del latido sinusal ms fuerte que viene.
Cuadro 14.1 Causas de palpitaciones La taquicardia sinusal Los latidos prematuros Las taquicardias complejas estrechos:
o la taquicardia supraventricular paroxstica o fibrilacin auricular / aleteo
Caja 14.3 Los sntomas asociados con palpitaciones Con el fin de aumentar la severidad y frecuencia decreciente: Ninguno Conciencia de latidos del corazn Los latidos perdidas o golpazos La fatiga, mareos, disnea, poliuria (SVT) Sncope Paro cardaco
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agonistas
La identificacin de la taquicardia ventricular exige una pronta investigacin an ms en la atencin secundaria, como la taquic ardia ventricular puede conducir a la fibrilacin ventricular (ver Figura 14.2).
Ataque de pnico
Los pacientes que sufren de ansiedad con frecuencia se presentan con palpitaciones asociadas con una variedad de otros sntomas fsicos. Pregunte si el paciente est ansioso acerca de estos ataques, la ansiedad experiencias durante los ataques, o est ansioso en general. Comnmente los pacientes a mantenerse vigilantes sobre la actividad de su corazn, si tienen miedo de las enfermedades del corazn, especialmente si un amigo cercano o miembro de la familia ha experimentado recientemente importantes problemas del corazn. H ay un conjunto especfico de sntomas, pensamientos y sentimientos que definen los ataques de pnico que pueden llevar a un diagnstico posi tivo de esta enfermedad (vase el recuadro 14.5).
Tirotoxicosis
Las palpitaciones pueden ocurrir en asociacin con tirotoxicosis como taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular son comnmente reconocidas en esta condicin. Hay muchos otros sntomas y signos caractersticos de esta enfermedad (vase el recuadro 14.6).
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Figura 14.2 La taquicardia ventricular. Caja de 14,5 criterios del DSM IV para el diagnstico de un ataque de pnico Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas se presentan bruscamente y alcanzan su mximo en 10 minutos: Palpitaciones, sacudidas del corazn o ritmo cardaco acelerado Sudoracin Temblores o sacudidas Sensaciones de falta de aire o asfixia Sensacin de ahogo Dolor en el pecho o malestar Nuseas o molestias abdominales Sensacin de mareo, inestabilidad, mareo o desmayo desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Parestesias (entumecimiento o sensacin de hormigueo) Escalofros o sofocaciones Caja 14.6 Sntomas y signos de tirotoxicosis Inquietud Palpitacin La prdida de peso Irritabilidad Transpiracin Intolerancia al calor Agitacin La taquicardia / fibrilacin auricular Periferias calientes Bocio / soplo de tiroides Miopata proximal
Examen
El examen fue normal. Su frecuencia cardiaca en reposo de 76 latidos por minuto, presin arterial 110/75 mmHg y un examen car diovascular fue normal. No haba signos de tirotoxicosis. El electrocardiograma fue normal.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Principio de trabajo el diagnstico - taquicardia paroxstica supraventricular y extrasstoles
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Administracin
En muchos casos, una historia completa, un examen y un electrocardiograma ser todo lo que se requiere para tranquilizar a un paciente que est experimentando una mayor conciencia de los latidos ectpicos ve ntriculares o de su ritmo normal. Las oportunas pruebas de sangre se debe realizar para evaluar el estado de la tiroides, urea y electrolitos, la funcin hept ica y hemograma completo. Investigaciones ms detalladas, incluyendo el monitoreo Holter de 24 horas, los registradores de eventos y estudios electrofisiolgicos se requiere en aquellos pacientes con una historia clara sugestivos de una arritmia.
Resultado
Veinticuatro horas de vigilancia Holter revel que esta mujer estaba experimentando ectopia ventricular frecuente s olamente. Todos sus sntomas se establecieron una vez que dej de beber caf.
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Recuadro 15.1 El diagnstico diferencial del dolor de espalda baja Las causas ms comunes: dolor de espalda mecnico Fractura de vrtebras - un traumatismo directo / osteoporosis Prolapso de disco intervertebral Clico renal Pielonefritis Las causas menos comunes: tumor maligno seo - la infiltracin secundaria (pulmn, mama, prstata, renal, cncer de la tiroides) El mieloma mltiple aneurisma artico sintomtico (ya sea un estiramiento o ruptura) Pancreatitis Las causas menos comunes pero importantes: discitis u osteomielitis Absceso epidural La prostatitis retroperitoneal tumores de pncreas, carcinoma, sarcoma
Tabla 15.1 dolor de espalda baja: los sntomas de bandera roja. Sntoma de la bandera roja Silla zona de parestesia Los sntomas urinarios como la retencin, dificultad para orinar y la Sndrome de cauda equina Enfermedad maligna o incontinencia La incontinencia fecal Dolor constante, por la noche y el resto Fiebre El dolor abdominal El inicio repentino o Posible patologa Sndrome de cauda equina Sndrome de cauda equina
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Fractura vertebral
Esto siempre debe tenerse en cuenta en los pacientes donde hay una historia de trauma y en aquellos con riesgo de osteoporosis. Si hay un retraso entre la lesin y el inicio del dolor es probable que el dolor est relacionado con una lesin en los tejidos blandos o una exacerbacin de una enfermedad degenerativa en lugar de una fractura. Donde hay una histo ria convincente de una lesin o sensibilidad sea, radiografas simples de la columna lumbar se indican. Una fractura por osteoporosis puede ocurrir con un traumatismo mnimo o incluso inex istente, y debe considerarse en cualquier persona a riesgo de osteo porosis. Este hombre est en riesgo de osteoporosis debido al uso prolongado de esteroides para controlar la enfermedad inflamatoria intestinal.
Figura 15.2 elevacin de la pierna recta - cadera flexionada con la rodilla totalmente extendida. Registrar el ngulo mximo que la pierna se extiende desde la posicin horizontal.
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Figura 15.3 prolapso de la Central de disco intervertebral que causa el sndrome de cauda equina. Recuadro 15.2 Los sntomas y signos sugestivos de sndrome de la cola equina
Los sntomas bilaterales de las piernas y / o signos Los sntomas urinarios - Retencin de orina, dificultad para orinar, incontinencia La incontinencia fecal El volumen residual de orina despus de la miccin Reduccin del tono anal o ausente perianal o parestesia perineal
Figura 15.4 parestesias silla. Cualquier parestesias subjetiva u objetiva en el rea que se muestra es sugerente de sndrome de la cola de caballo.
Clico renal
Tpicamente el clico renal se presenta con dolor lumbar que se irradia hacia la ingle. En ocasiones el dolor se localiza sl o en el lomo. No hay historia de trauma y el dolor caracterstico es la aparicin repentina. Los sntomas urinarios son comunes. Hematuria microscpica est presente en el 95% de los casos de clico renal, pero hay muchas otras causas de hematuria microscpica. Lomo de sensibilidad es comn,
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Pielonefritis
En pielonefritis el dolor y la sensibilidad comnmente se encuentra en el lomo. Hay a menudo los sntomas del trac to urinario y sntomas asociados, como fiebre, escalofros y anorexia.
Examen
Los signos vitales de este hombre son normales. Es apyrexial, su pulso es de 86 latidos por minuto, presin arterial 115/85 m mHg y sus saturaciones de oxgeno son un 96% en aire ambiente. La exploracin abdominal revela una persona con sobrepeso, con dolor abdominal epigstrico y del lado izquierdo. No hay obvio masa pulstil palpable.
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Examen El examen abdominal La palpacin de la columna lumbar de la ternura y la evaluacin de los movimientos El examen neurolgico de las piernas El examen rectal - la sensacin perianal y tono anal reservarse para aquellos pacientes con signos o sntomas sugestivos de sndrome de cauda equina
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es su diagnstico principio de funcionamiento?
Principio de trabajo el diagnstico - aneurisma artico roto es posible
En vista de la sensibilidad abdominal y la aparicin aguda de dolor, un aneurisma artica sintomtica deben ser excluidos. El cl ico renal es una posibilidad, pero abdominal (en lugar de lomo) la ternura es inusual. Hematuria microscpica est en consonancia c on clico renal pero es poco comn tener un primer episodio de clico renal en los aos sesenta.
Figura 15.5 ecografa cabecera que muestra un aneurisma de aorta. Fluido transmite el ultrasonido y es de color negro en las imgenes de ultrasonido. El aneurisma es la estructura negro circular en el centro de la imagen.
Se corre el riesgo de osteoporosis debido a que se prescriben corticosteroides. Sin embargo, el hecho de que l estaba libre de dolor el da despus de su lesin y la falta de sensibilidad sea, hacen poco probable una fractura. Una causa mecnica para el dolor es poco probable ya que el dolor no se agrava por el movimiento.
Resultado
Para investigar por un aneurisma de la aorta, un examen de ultrasonido cabecera de la aorta se lleva a cabo. Esto muestra un aneurisma de la aorta de 6 cm (ver figura 15.5). Una tomografa computarizada del abdomen confirma la presencia de un aneurisma de 6 cm de la aorta infrarenal, con una rotura contenida en el espacio retroperitoneal izquierda. Esto se repara y hace una excelente recuperacin.
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La hipoglucemia / hiperglucemia
Las anormalidades de la glucosa en sangre debe ser considerada en todos los casos de delirio, sobre todo si hay antecedentes de diabetes mellitus. Por desgracia, una historia clara no suele estar disponible y por lo tanto una primera evaluacin de la glucosa con un medidor de cabecera es esencial, ya que los problemas son comunes y fcilmente reversible. De vez en cuando, una historia de la medicacin perdido o modificado, o los ltimos episodios de micro- hypoglycae, est disponible. Los pacientes pueden ser agresivos o se comportan de manera inapropiada en las primeras etapas, y se vuelven progresivamente sueo y el inconsciente medida que avanza el problema metablico. Muchos pacientes con hipoglucemia ser sudorosa y hmeda. Algunos tambin tienen un signo neurolgico focal que se resuelve c uando la hipoglucemia se invierte. Las personas con hiperglucemia puede estar deshidratado y cetoacidosis (vase el recuadro 16.1). La hipergluce mia y la hipoglucemia puede ser una consecuencia de otras patologas, como infecciones, que causan confusin por otros mecanismos .
Tabla 16.1 Causas de confusin aguda. La falta de Los sistmicos factores Los factores locales Electrolito trastornos Hipotermia intracerebral) Infarto Epilepsia (post ictal) Cuadro 16.1 Caractersticas clnicas de la cetoacidosis diabtica Respiracin rpida y profunda (Kussmaul) La insuficiencia renal Insuficiencia heptica La hiperglucemia Las (sobredosis, secundarios retirada) Septicemia Hemorragia (subaracnoidea o drogas efectos o la Las infecciones (meningitis, La taquicardia y la descarga Vmitos y Dolor abdominal Somnolencia y confusin La deshidratacin Poliuria encefalitis, abscesos) Tumores secundaria) Trauma (conmocin cerebral, lesin cerebral, hematoma intracraneal) (primaria
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hmeda y tienen periferias frescas. La presin arterial baja es un signo tardo. Dependiendo de la causa, el paciente puede ser taquicrdico. Los factores sistmicos que afectan la funcin cerebral
1 . Las causas metablicas o hipercalcemia hiponatremia puede presentarse con confusin aguda, sobre todo si la alteracin electroltica se
desarrolla rpidamente: el diagnstico clnico puede ser difcil con poca historia. Una historia de drogas cuidado puede apun tar a una causa metablica. La urea en sangre alta debido a la insuficiencia renal puede causar confusin y la uremia se asocia generalmente a espasmos musculares y signos de deshidratacin. Los pacientes con encefalopata heptica son ictericia y puede tener un temblor que agita. Puesto que el alcohol es una causa comn, los pacientes tambin pueden presentar caractersticas de otros trastornos relacionados con el alcohol, como la abstinencia de al cohol o delirium tremens.
2 Drogas. de rutina o por el uso excesivo de una amplia variedad de medicamentos recetados puede hacer que los pacientes se confunden,
especialmente los ancianos. La sobredosis de drogas o intoxicacin por lo general provoca un nivel de conciencia deprimido, p ero algunos efectos de la droga se puede presentar como confusin aguda. Estos pueden incluir el uso recreativo de las anfetaminas, la cocana o el LSD, o de una sobredosis de antidepresivos tricclicos. Los pacientes sera ms joven que el caso presentado y por lo general se a gita con un pulso rpido y dilatacin de las pupilas. Las drogas tambin puede causar confusin si se retiran de un paciente dependiente. El caso ms comn de este tipo sera la a bstinencia de alcohol. Esto se asocia tpicamente con un fuerte temblor, taquicardia, sudoracin, agitacin y la instalacin de vez en cuando.
3 La hipotermia. Los pacientes jvenes y sanos es poco probable que desarrollar hipotermia a menos que sufran una exposicin prolongada a
condiciones de mucho fro o se sumergen en agua. En estos casos, la hipotermia es fcil de reconocer. El diagnstico es ms difcil en los ancianos, los dependientes del alcohol, o aquellos con enfermedades crnicas, que pueden sufrir hipotermia en asociacin con otras enfermedades crnicas, se cae, o las malas condiciones sociales.
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Una historia cuidadosa y un examen integral debe establecer si existe una lesin aguda o un problema oculto dolorosa como la peritonitis. Recuerde revisar las caderas de los pacientes ancianos que han cado: las fracturas impactadas son muy comunes.
cerebrales o presin intracraneal elevada. El diagnstico es sugerido por un dolor de cabeza asociado que es peor al toser y esfuerzo, y los vmitos asociados. Los tumores frontales se puede presentar como un comportamiento inusual, sin otros sntomas o signos. El inicio suele ser insidioso, sin embargo.
2 Epilepsia. Despus de un ataque la mayora de los pacientes se someten a un perodo de confusin, ya que recuperar la conciencia. Esto
generalmente se resuelve e n una hora. Si no se resuelve a continuacin, otras causas deben buscarse. Causas psiquitricas La enfermedad psiquitrica, casi por definicin, no provoca estados agudos de confusin. Sin embargo, es importante distingui r entre la confusin aguda debido a una causa orgnica y la psicosis aguda debido a una causa psiquitrica. La presencia de alucinaciones auditivas y la evidencia de trastorno del pensamiento sugieren la enfermedad psiquitrica.
Examen
Nuestro paciente est tranquilo y somnoliento cuando se quedan solos, pero se resiste a un ex amen, con todas las extremidades en movimiento por igual y con normalidad. Hay un pequeo hematoma en la sien izquierda y sus membranas mucosas estn secas. Las observaciones de la temperatura 37,8 C, pulso 104 latidos por minuto, presin arterial 156/80 mmHg, frecuencia respiratoria, oxgeno 18/minute saturaciones del 96% en el aire. La glucosa en sangre es de 6,8 mmol / l por metro. Las puntuaciones de los pacientes 0/10 en la prueba Hodkinson mental (vase el recuadro 16.2). Los ruidos cardacos son no rmales, y el examen de trax revela algunos crepitantes en ambas bases pulmonares. No hay peritonismo, pero no es vaga ternura abdominal i nferior. Un examen neurolgico completo es imposible debido a la falta de entendimiento y cooperacin, pero no existe un dficit evidente de coordinacin o rigidez en el cuello.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - el delirio agudo debido a una infeccin del tracto urinario (con probable preexistente deterioro cognitivo)
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Administracin
Gestin en ltima instancia se debe dirigir a la causa subyacente. Un enfoque sistemtico se asegurar de que el paciente no sufra daos evitables, mientras que el diagnstico se busca, que las pruebas se evitan innecesarios, y que el diagnstico correcto se identifica (vase el recuadro 16.3).
Recuadro 16.3 Manejo de confusin ABCDEFG las vas respiratorias, respiracin, circulacin, no olvidar nunca la glucosa Tratar a los problemas identificados La historia clnica Los paramdicos, amigos, parientes y contactos Eventos, enfermedades anteriores, consumo de drogas, enfermedad o trauma reciente El examen clnico pulso, presin arterial, saturacin de oxgeno, el BM, la temperatura Las pulseras alertas, datos personales, uso de drogas, lesiones, fuentes de la infeccin Alumnos Los movimientos espontneos, el tono y los reflejos El examen cardiovascular, respiratoria y abdominal Las pruebas simples Los gases en sangre arterial Recuento sanguneo completo, urea y electrolitos, la glucosa en sangre, pruebas de funcin heptica, calcio, funcin de la tiroides Anlisis de orina La radiografa de trax Tomografa computarizada del cerebro La puncin lumbar
ABCDEFG
Este primer paso fundamental es evaluar la va area, respiracin y circulacin, a continuacin, compruebe azcar en la sangr e (no olvides nunca la glucosa). Si el problema se identifica que debe tratarse de inmed iato. Esto asegurar que el paciente no muera o sufra dao cerebral, mientras que otras investigaciones se llevan a cabo y determinar si la confusin se debe a la falta de elementos vitales para la funcin cerebral. Por lo general, ms adecuado para comenzar con las investigaciones ms simples y luego siga hacia arriba. Nuestra paciente en ltima instancia requiere una tomografa computarizada, pero si se examina a un paciente confuso e inestable, posiblemente, es difc il y potencialmente peligroso. Si la c ausa de la confusin puede ser identificado por una prueba simple luego procedimientos difciles puede ser evitado. Los anlisis de sangre puede mostrar evidencia de infeccin o anomalas metablicas. Anlisis de orina y radiografa de trax son necesarios para identificar los sitios comunes de infeccin, pero la deteccin de drogas de rutina rara vez es til. A menudo es posible para controlar la agitacin, proporcionando un ambiente de calma, tranquilo y reconfortante. Un nmero de factores que pueden empeorar la agitacin y desorientacin, especialmente en los ancianos, pero puede ser relativamente fcil de resolver. Condicion es dolorosas deben ser tratados con analgesia adecuada. La ingesta de lquidos por va oral debe ser alentado. Gafas y audfonos deben ser evaluados para verificar que se encuentran en buen estado de funcionamiento. La sedacin slo debe utilizarse como ltimo rec urso y si el paciente est en riesgo de hacerse dao a s mismos.
Resultado
Este anlisis de sangre del paciente revel la evidencia de la deshidratacin y la infeccin y un anlisis de orina positiva para nitritos y leucocitos. Se instal con lquidos intravenosos y de reaseguro de su familia. Un escner CT del cerebro era normal, aparte d e que muestra la atrofia cerebral. Le dieron antibiticos para la infeccin del tracto urinario y su delirio se establecieron despus de 5 das.
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Neumotrax
Un neumotrax espontneo debe considerarse en el diagnstico diferencial de cualquier paciente que presente d ificultad respiratoria aguda, sobre todo si los sntomas han ocurrido de forma sbita (ver Figura 17.1). Es importante reconocer un neumotrax pronto como tratamientos especficos rpidamente puede aliviar los sntomas del paciente. La historia proporcionada por este hombre no es sugestivo de un neumotrax, que normalmente se presenta con la aparicin sbita de dificultad respiratoria asociada a dolor torcico pleurtico. Las cond iciones asociadas con un neumotrax se enumeran en el cuadro 17.2.
Figura 17.1 neumotrax izquierdo. Reproducido con permiso del BMJ 2005; 330:1493-1497.
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Caja 17.2 Las condiciones asociadas con neumotrax hombre alto, delgado El consumo de tabaco enfermedad pulmonar subyacente ms frecuentemente EPOC Enfermedad del tejido conectivo, por ejemplo, de Marfan
Asma
Este hombre da una historia de tener asma cuando era nio y cuando habla parece ser sibilante. En las ltimas 48 horas se ha sentido mal, con una tos persistente y opresin en el pecho. Esto sera totalmente de acuerdo con una infeccin respiratoria precipitar broncoespasmo en un individuo susceptible. Los sntomas son comnmente nocturna, que es tambin el caso de este paciente. Normalmente, una exacerbacin aguda de asma se precipita por una infeccin respiratoria, viral es ms comn que la bacteriana. Este tipo de infeccin puede haber provocado este episodio. La neumona es, por tanto, una posibilidad aqu. Esto por lo general se presen tan con tos y esputo (amarillo, verde o marrn) y la fiebre. Funciones de apoyo en la historia sera el dolor de pecho pleurtico, malestar general y dolor de cabeza y un historial de viajes o los contactos. La falta de aire que ms comnmente es de inicio gradual, pero es posible ll egar a ser aguda falta de aliento con neumona. El hecho de que no est tosiendo con cualquier esputo y no tiene sntomas de la fiebre no sugiere este diagnstico.
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Figura 17.2 hiperinsuflados campos pulmonares. Reproducido con permiso del BMJ 2006; 332:1261-1263.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica La edad de este hombre y el hecho de que nunca ha fumado mitigara esto como un diagnstico y por lo tanto no forman parte del diagnstico diferencial basado en la historia.
Examen
En el examen fue sumamente corta de la respiracin con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones / minuto. Estaba plida, hmeda, sudorosa y fra al tacto. Su traquea fue central y no haba signos clnicos de un neumotrax o la consolidacin de cualquier. La auscultacin de sibilancias en el pecho revel generalizada, pero sin crepitaciones. Los ruidos cardacos eran difcil de or a causa de las sibilancias fuertes. Su abdomen era blando y no haba evidencia de edema perifrico. La sonda de saturacin de oxgeno se leer entre 76 y 80% en aire y este se elev a 90% en alto flujo de oxgeno. El pulso fue de 118 latidos por minuto y su presin arterial 192/110 mmHg. Su flujo mximo fue inregistrable. El electrocardiograma fue tomada y una radiografa de trax se solicit (ver Figura 17.3). Una estimacin de azcar en la sangre tomada en la cabecera del paciente revel un nivel de gl ucosa de 15 mmol / l, y no haba olor a cetonas en su aliento. Los gases arteriales mostraron un tipo de insuficiencia respiratoria.
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Figura 17.3 El edema pulmonar. Reproducido con permiso del BMJ 2000; 320:297-300.
Administracin
Oxgeno, diurticos y los nitratos constituyen la piedra angular del tratamiento del edema agudo de pulmn. La causa subyacente tambin debe ser dirigida, en este caso la isquemia miocrdica. Este paciente debe ser incorpor y provisto de una alta concentracin de oxgeno inspirado. El acceso venoso debe ser ob tenido y enviado de sangre para un recuento completo de sangre, urea y electrolitos, marcadores cardiacos, la glucosa y los lpidos. La furosemid a (50-100 mg) por va intravenosa (iv) se debe administrar lentamente. Si la presin arterial es suficiente (sistlica> 90 mmHg) nitratos se pueden dar, en un principio en forma bucal, por ejemplo, 2 mg bucales nitroglicerina o dos bocanadas de trinitrato de glicerol (GTN) de pulverizacin. Despus de una infusin intravenosa GTN (1 -10 mg / hora) se valora con la presin arterial. Pequeas dosis de opiceos por va intravenosa puede ser til en algunos pacientes como un vasodilatador y ansiolticos, por ejemplo, 2,5 mg de morfina. Usar con precaucin, sin embargo, y vigilar cualquier seal de depresin respiratoria. La produccin de orina deben ser monitoreados. La mayora de los pacientes responden muy rpidamente a estas terapias. Sin embargo, si no responden, entonces la presin pos itiva continua en va area (CPAP) puede ser beneficioso. Obliga a que el fluido de las vas respiratorias y de tablillas de abrirlos, lo que mejora la oxigenacin. Esto slo se debe utilizar en un paciente que puede proteger su propia va area, es cooperativo y no es hipoten sor (CPAP dificulta el retorno venoso y puede exacerbar la hip otensin).
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La causa subyacente tambin debe ser abordado (en este caso de insuficiencia ventricular izquierda debido a un infarto de mio cardio). Dado el electrocardiograma y la historia de la que es probable que un infarto de miocardio se ha producido en algn momento durante las ltimas 48 horas. Ha presentado demasiado tarde para ser considerado para la trombolisis. Sin embargo, en vista de su dolor continuo, ca mbios en el ECG y el edema pulmonar que d eben ser considerados para la angiografa con el fin de la angioplastia y la implantacin de un stent coronario. Por lo tanto, una opinin de cardiologa se debe buscar. Antes de esto la aspirina (300 mg) y clopidogrel (600 mg) se debe da r.
Resultado
Esta falta de aliento del paciente mejora con oxgeno, diurticos e infusin de nitrato. l fue visto por un cardilogo que de inm ediato lo llev al laboratorio de cateterismo cardiaco. Tena un stent se inserta en la arteria descendente anterior izquierda. l se control en el hospital durante 5 das, comenz en la prevencin secundaria y se descarga en un programa de rehabilitacin cardaca. Su seguimiento ecocardio grama mostr slo un leve deterioro del ventrculo izquierdo.
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CAP T ULO 1 8
Sncope
Una definicin til de sncope es una transitoria, autolimitada, prdida de conciencia, por lo general conduce a la cada. La aparicin de sncope es relativamente rpida, y la posterior recuperacin es espontnea, completa y rpida por lo general. El mecanismo subyacente es una hipoperfusin cerebra l global transitoria (ver Brignole et al. 2004 para una discusin ms detallada de la definicin y gestin). De esta definicin se puede observar que el sncope es una causa de TLOC pero la caracterstica de definicin es una base car diovascular subyacente, como se muestra en el recuadro 18,1. Se puede presentar como un episodio nico o puede ser recurrente. La historia del paciente a menudo se complementa con la de un testigo presencial. El sncope es sugerida por la descripcin de drenaje de color de la cara del paciente, prdida de conciencia breve y una rpida recuperacin, por lo general sin confusin. Los pacientes con una etiologa vasovagal puede sentir nuseas y malestar por lo menos durante varios minutos antes y / o despus del episodio. El sncope de esfuerzo o asociada a palpitaciones o dolor en el pecho puede dar lugar a la bsqueda de una causa arrtmica. Collapse cambio la postura siguiente sugiere hipotensin ortosttica. Contraer tos siguientes, la deglucin, de pie giros de la cabeza, la defecacin, el dolor, las emociones fuertes, el miedo, o prolongado sugiere sncope reflejo mediada neuralmente. Antecedentes personales y familiares pueden revelar pistas de una causa cardaca del sncope en la historia de la enfermedad cardaca (por ejemplo, hipertrofia fica miocardiopata o infarto de miocardio) o muerte sbita cardaca (debido, por ejemplo, a la miocardiopata hipertrfica o sndrome de QT largo). El examen puede ayudar en el diagnstico diferencial. La frecuencia del pulso y el ritmo pue de dar evidencia de una arritmia y bradicardia pueden persistir durante minutos u horas despus de un colapso neuralmente mediada. Realizado correctamente la mentira y el p ie medicin de la presin arterial pueden proporcionar evidencia de la hipotensin ortosttica (ver Figura 18.3). Examen precordial puede revelar evidencia de cardiopata estructural y las causas de obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo. Los signos incluyen un sop lo sistlico o anormalidad del latido apical (desplazamiento o carcter). Un examen neurolgico completo es esencial. La prevalencia de las causas del sncope depende de los criterios de inclusin y de poblacin estudiados. Tabla 18.1 da un ej emplo.
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Figura 18.1 Gama de mecanismos mediante los cuales las personas se presentan con un colapso. AIT, accidente isqumico transitorio, la prdida TLOC, transitoria de la conciencia.
Figura 18.2 ECG grabaciones que muestran (a) prolongacin del intervalo QT y pre-excitacin-que se encuentra en (b) el sndrome de Wolff-Parkinson-White. Cuadro 18.1 Sncope clasificacin El sncope neuralmente mediado reflejo de Incluye los episodios vasovagales, sndrome del seno carotdeo, sncope situacional, por ejemplo, la miccin Ortosttica por ejemplo, con insuficiencia autonmica, deplecin de volumen y la medicacin Las arritmias cardacas La bradicardia y la taquicardia Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar Incluye la enfermedad valvular cardaca, miocardiopata obstructiva y las condiciones agudas como el infarto de miocardio y la embolia pulmonar Cerebrovascular Esto es raro, por ejemplo, sndrome de robo subclavio
Epilepsia
La mayora de las formas de la epilepsia en TLOC resultado o un estado de conciencia alterado. Un testigo ocular de los a contecimientos que rodearon el ataque es muy importante si est disponible. Funciones de apoyo en la historia incluyen un aura olfativa o auditi va, mordedura de la lengua, la incontinencia, tnico clnicas y las fases, y la confusin y la somnolencia durante ms de unos pocos minutos despus del ataque. Sin embargo, la presencia o ausencia de alguna de estas caractersticas no concluye ni excluye el diagnstico, ya que cada pu ede presentarse como una caracterstica de otras causas de TLOC.
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Figura 18.3 Mtodo correcto de medicin para la hipotensin ortosttica. BP, la presin arterial.
La combinacin de TLOC y sacudidas har que muchos testigos consideran que el individuo ha experimentado un ataque epilptico . Sin embargo, la breve sacudida se divulga a menudo como parte de la respuesta a la hipoperfusin cerebral y no necesariamente a confirmar un diagnstico de la epilepsia. Una descripcin clara de los movimientos observados y cualquier fase tnica anterior se necesita . Post-evento confusin, varios minutos a veces duraderas, tambin puede ser una caracterstica de la hipoperfusin cerebral aunque perodos ms largos de confusin que las posibilidades de epilepsia subyacente ms probable. Los signos clnicos despus de una convulsin suelen limitarse a las lesiones sufridas durante la cada y los espasmos musculares posteriores (por ejemplo, lesiones en la cabeza, morderse la lengua y la dislocacin del hombro). Un examen neurolgico completo es oblig atorio y puede mostrar signos de una lesin focal que conducen a la incautacin o el aumento de la presin intracraneal. A veces, debilidad focal o parlisis persiste en el perodo post-ictal (parlisis de Todd).
Cardaco
Arritmia La bradicardia o pausa Bloqueo AV Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular El sndrome coronario agudo
No cardiaco
Sncope vasodepresor La hipotensin ortosttica El sndrome del seno carotdeo
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Examen
Se ve bien y est completamente alerta. Observaciones iniciales muestran la temperatura 36,8 C, el pulso 76 latidos por minuto a presin normal, la sangre en posicin supina 146/80 mmHg, saturaciones de oxgeno del 98% en el aire. Los ruidos cardacos son normal es. Un examen neurolgico completo descubierto un brazo izquierdo muy leve y debilidad en las piernas, compatible co n la registrada en sus notas mdicas en una visita a la clnica reciente. De lo contrario no hubo hallazgos neurolgicos positivos. Su presin arterial baj a 120/70 mmHg a 1 minuto de pie, y mmHg 106/62 despus de 3 minutos en este punto que mencion 'mar eos' (que era una sensacin de mareo en lugar de una sensacin de rotacin) y la sensacin de 'mal'.
Investigaciones inmediatas
Cuando un paciente se presenta con TLOC un ECG de 12 derivaciones es obligatorio. Otras investigaciones sern indicadas por l a historia y el examen y, en particular, las enzimas cardacas y D -dmeros slo debe ser solicitada si el infarto de miocardio o embolia pulmonar se sospecha fuertemente.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagn stico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - El sncope debido a la hipotensin ortosttica
Los hallazgos de la historia y negativos en el examen neurolgico a punto de sncope como el diagnstico ms probable. Adems , este hombre tiene un importante descenso de la presin arterial cuando se para. La definicin de la hipotensin ortosttica incluye una dismi nucin real de 20 mmHg en la presin arterial sistlica o 10 mmHg en la presin arterial diastlica en reposo. Esto hace que la hip otensin ortosttica el diagnstico ms probable en este caso, pero no tiene ahora que ser una bsqueda de la causa subyacente (s) de este descenso d e la presin arterial.
Administracin
En este caso, en busca de la causa (s) de la hipotensin ortosttica requiere un examen exhaustivo de la medicacin, el nivel de hidratacin y cualquier evidencia de la prdida de sangre, hipoadrenalismo o diagnsticos asociados con la falla autonmica. Si la causa del sncope es poco clara y el paciente se ha recuperado, la siguiente decisin es si se requiere la admisin al hospital. Esto depende de los riesgos de recurrencia y muerte sbita, que se determinan en gran medida de si el sncope es cardiaca o no car diaca de origen. El American College of Physicians (ACP), tener en cuenta esto cuando ellos recomiendan que deben ser ingresados para observacin despus de un episodio de sncope (vase el recuadro 18.2). Aunque el perodo de observacin no se indica, durante la noche l a monitorizacin del ECG debe ser suficiente. La mayora de las investigaciones posteriores se pueden realizar en forma ambulatoria. Una grabacin de 24 horas ECG se reali za a menudo, pero con frecuencia es poco gratificante. El uso de las caractersticas clnicas mejora el rendimiento diagnstico y puede centrarse el uso de 24 horas de grabacin ECG en los pacientes apropiados (vase el recuadro 18.3).
Caja de 18,2 Colegio Americano de Mdicos criterios de hospitalizacin despus del sncope (tomado de Linzer et al. 1997) Definitivamente hospitalizar a los pacientes que cumplan alguno de los siguientes criterios: Una historia de dolor en el pecho Los antecedentes de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardaca congestiva o arritmia ventricular Los hallazgos del examen fsico de la insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad valvular, o dficit neurolgico focal Un electrocardiograma que muestra * isquemia o infarto, arritmia, QT largo o bloqueo de rama Considere seriamente hospitalizar pacientes que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: Una historia de sncope con el esfuerzo (en ausencia de evidencia de la exploracin fsica de la estenosis artica o de otro tipo obstruccin de salida del ventrculo izquierdo), el sncope frecuente, o la edad de 70 aos Los hallazgos del examen fsico de taquicardia, de moderados a severos cambios ortostticos, o lesiones Sospecha de enfermedad cardiaca * La mayora de los estudios excluidos no especfica ST y cambios de la onda T
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Si la causa del sncope es claro que el paciente debe ser referido a un dictamen del especialista en la necesidad de investigaciones cardiovasculares como la prueba de inclinacin de la mesa y el masaje del seno carotdeo en busca de sncope neurocardiognic o y el sndrome del seno carotdeo o para obtener ms frecuencia cardaca prolongada y la grabacin de ritmo. Un escner CT del cerebro se indica con sospecha clnica de un problema neurolgico. En este caso un TC no es necesario.
Resultado
Este hombre fue ingresado en el hospital para su evaluacin. Sus anlisis de sangre y ECG fueron normales. Se supo que su dosis de ramipril se haban incrementado recientemente, y su presin arterial se asentaron en la reanudacin de una dosis ms baja.
Cuadro 18.3 Riesgo de causa disrtmico por sncope (adaptado de Sarasin et al. 2003) Los factores de riesgo ECG anormal (excluyendo a los no-especfica ST y los cambios de la onda T) Historia de la insuficiencia cardaca congestiva Edad> 65 aos El nmero de factores de riesgo 0 1 2 3 El riesgo de arritmia en la bsqueda de ECG de 24 horas o grabador de captura 0-2% El 6-17% 35-41% 27-60%
Esta informacin se puede dirigir el solicitante de 24 horas de grabaciones de ECG en personas que presentan sncope. Por desgracia ninguna directriz puede cubrir todas las situaciones clnicas y caractersticas individuales, tales como pruebas de intervalo QT prolongado o las caractersticas de la obstruccin del flujo ventricular izquierdo determinar la velocidad de la investigacin
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Tabla 19.1 Causas de dolor abdominal bajo. Sistemas de causas Gastrointestinal La apendicitis aguda Iletis terminal inflamatoria infecciosa La diverticulitis de Meckel Patologa colnica Perforacin El cncer de diverticulitis Mesentrica adenitis isquemia Pancreatitis generalizada) Urologa Infeccioso La cistitis pielonefritis Clculos Insuficiencia renal ureteral la vejiga Ginecolgica De ovario quiste (por lo general Referido
Torsin Infeccioso salpingitis endometritis cervicitis El embarazo ectpico La endometriosis (cclico) Neumona del lbulo bajo Cetoacidosis diabtica Dolor del nervio radicular Las tejas lesin de la columna vertebral
La apendicitis aguda
La apendicitis aguda es generalmente considerado en todos los casos de dolor abdominal inferior (ver Figura 19.1). Presentacin a menudo se describe clsicamente como dolor inespecfico en el centro abdominal (como resultado de la inflamacin del intestino medio visceral) que posteriormente se localiza en la fosa ilaca derecha (por la irritacin peritoneo parietal). Su curso es gradual y se puede presentar con perforacin causando un aumento repentino en el dolor. A veces un apndice inflamado provoca dolor vago ms intermitente que puede irradiar hacia el cuadrante superior derecho o en fosa ilaca izquierda, dependiendo de su ubicacin y orientacin. El paciente suele tener sntomas sistmicos como fiebre, vmitos y anorexia. El diagnstico se hace a menudo clnicamente localizado con ternura, proteccin, recuperacin y dolor a la percusin en el punto de McBurney
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Iletis terminal
El leon terminal puede convertirse en una inflamacin aguda de las causas, tanto inflamatorios e infecciosos. La enfermedad de Crohn se presenta antes de la edad de 25 aos en aproximadamente el 60% de los casos y afecta ms comnmente el leon terminal. El promedio de los sntomas estn presentes de forma intermitente durante un mximo de 5 aos antes del diagnstico. La enfermedad de Crohn se diferencia de la colitis ulcerosa, ya que puede afectar cualquier rea del tracto gastrointestinal e involucra a todo el espesor de la pared intestinal (inflamaci n transmural) que conduce a la inflamacin serosa. Esto puede irritar el peritoneo parietal, dando lugar a dolor localizado y la ternura, simulando apendicitis. Hay a menudo una historia de fondo de la diarrea, dolor abdominal tipo clico, prdida de peso y malestar general (exacerbado durante un ataque agudo) y una historia clnica cuidadosa puede obtener evidencia de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad
El dolor de ovario
Los quistes ovricos son comunes y se puede considerar normal si pequeas (<5 cm). Los quistes no neoplsicos son causadas po r mecanismos diferentes, pero pueden causar dolor con la rotura, hemorragia o de expansin (la falta de ruptura). Los quistes tambin se encuentran en los ovarios patologa neoplsica. Anamnesis cuidadosa puede identificar recurrentes dolores quejumbrosas relacionados con el ciclo menstrual y el examen bimanu al puede revelar un ovario palpable o masa mvil. Peritonismo local izada es un resultado de los contenidos de la irritante quiste la membrana peritoneal de la cavidad abdominal. Un quiste o un tumor pedunculado puede torcer lleva a la oclusin venosa, congestin y el dolor que puede ser intermitente, c omo los giros de torsin y rectifica. Una vez ms una masa que se esperara, pero no se pueden palpar. Patologa ovrica suele ser visible en la ecografa plvica. Dolor de la ovulacin (plvico, del alemn para el dolor de media) se produce alrededor del da 14 del ciclo men strual. Por lo general, una historia de episodios anteriores y es ms comn en adolescentes y mujeres mayores.
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Tabla 19.2 Las manifestaciones sistmicas de la enfermedad inflamatoria intestinal. Regin anatmica Constitucional Manifestacin La prdida de peso Malestar Retraso del crecimiento Los sntomas de mala absorcin Ojos Epiescleritis La uvetis Boca Piel Las aftas El eritema nudoso Pioderma gangrenoso Musculoesqueltico (articulaciones) Artropata Entropathic asimtrica Las grandes articulaciones Sacroilitis Espondilitis anquilosante Parranda Hepatobiliar El hgado graso Hepatitis crnica activa granulomatosa Cirrosis Amiloide (rara vez) Los clculos biliares (terminal de la enfermedad de leon) La colangitis esclerosante (UC) Carcinoma de los conductos biliares (UC) Renal Ureteral clculos oxalato (la enfermedad de leon terminal) El cido rico (colitis total o ileostoma) Amiloide (rara vez) Sangre La anemia hierro La vitamina B 1 2 folato La trombosis arterial y venosa
El embarazo ectpico
Esto ocurre aproximadamente en 1 de cada 100 embara zos y los factores de riesgo incluyen: dao previo a las trompas de Falopio de una salpingitis o ciruga; anteriores embarazos ectpicos, endometriosis, DIU o la pldora slo contiene progesterona (ver Figura 19.2). Presentacin tpica es de inicio sbito, dolor abdominal y sangrado vaginal despus de un perodo de amenorrea (6 -8 semanas). El dolor puede preceder a la hemorragia e irradiar a la punta del hombro (lo que sugiere la irritacin diafragmtica) o el perineo (lo que sugiere la irritacin plvica) (ver Figura 19.3). Esta es una condicin potencialmente mortal y debe ser considerada en todas las mujeres en edad frtil se presenta con dolor agudo, dolor abdominal severo. En cuanto a caractersticas incluyen irritacin peritoneal localizada abdominal, shock, y la historia de un colapso.
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Figura 19.3 El embarazo ectpico: sangre libre en la cavidad peritoneal puede realizar un seguimiento superior hasta irritar el diafragma (que conduce a dolor de hombro que se refiere la punta), o la parte inferior para causar dolor perineal.
Clculos renales
Existen varias causas para los clculos de infeccin, incluyendo razones anatmicas e hipercalcemia. Su presentacin es depen diente en el sitio del clculo. Plvica (cuerno de ciervo) los clculos se presentan con dolor lumbar y la infeccin del tracto urinario superior. Los clculos ureterales tpicamente se presentan con dolor intenso, unilateral clico que irradia desde el lomo hasta la ingl e e incluso a los testculos o los la bios. Pueden estar asociados con hematuria y un 90% son radio- opacos en la radiografa simple. Es menos comn encontrar la ternura de la pared abdominal. Una preocupacin comn es la posibilidad de un aneurisma de aorta abdominal no diagnosticad o que se puede presentar de manera similar, sobre todo en los mayores de la edad de 55 aos.
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Examen
Ella se ve plida y hmeda, con las manos y los pies fros. Las observaciones son: pulso 112 latidos / minuto, presin arteri al 115/85 mmHg, temperatura 36,4 C, medidor de glucosa en la sangre 6,7 mmol / l, la frecuencia respiratoria 30/minuto, oxgeno saturaciones del 98% en el aire. El examen del corazn y el pecho es normal. Existe una marcada sensibilidad en la fosa ilaca derecha, con peritonismo en la percusin. El resto del abdomen es difusa licitacin. Los anlisis de orina por tira reactiva revela que no hay infeccin, pero es positivo en las pruebas de embarazo.
Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?
Los principales motivos de trabajo - Ruptura de embarazo ectpico
El examen muestra el compromiso cardiovascular con taquicardia y taquipnea. Peritonismo en la fosa ilaca derecha puede repre sentar a una apendicitis aguda y la ruptura, pero la prueba de embarazo positiva hace que el embarazo ectpico un diagnstico principal. La normalidad del resto de la exploracin y una prueba de orina de otro modo negativo hace que el resto de los diferenciales mucho menos probab le.
Administracin
Nuestro paciente necesita ms investigacin y tratamiento de emergencia. Ella debe ser reanimado con oxgeno y lquidos intra venosos a travs de cnulas de gran calibre. Exmenes de sangre para pruebas cruzadas de compatibilidad urgente, hemograma completo , y P -HCG debe ser tomado al mismo tiempo, como una derivacin de urgencia a un cirujano ginecolgico de alto nivel. La utilizacin de la tcnica de ultrasonido de FAST pueden identificar lquido libre en el peritoneo o recto -vesicales y el diagnstico de la bolsa de ayuda rpida. Si se excluye un embarazo ectpico, un diagnstico alternativo debe ser buscada. La investigacin se incluyen TAC abdominal, hisopos uretrales y endocervicales, y un perodo de cuidadosa observacin. Las investigaciones que apoyan el diagnstico de la apendicitis incluyen un recuento elevado de glbulos blancos (ayuda en la exclusin de los no supurativa patologa ginecolgica), varilla de orina ne gativa (con exclusin de infeccin del tracto urinario) y una prueba de embarazo negativa (con exclusin de embarazo ectpico). Ninguna de estas investigaciones con precisin puede confirmar la apendicitis, sin embargo.
Resultado
Nuestro paciente respondi a la reanimacin con lquidos y fue llevado de urgencia al quirfano, donde se lig un embarazo ectpico, hemorragia y se retira. A pesar de que necesitaba una transfusin de sangre perioperatoria unidad 10 hizo una buena recuperac in. Una revisin del Formulario Nacional Britnico encontrado doxiciclina para ser inductores enzimticos, dando lugar a la eficacia anticonceptiva reducida.
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