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Reumatología CTO 8
Reumatología CTO 8
8.
a
Manual CTO
edicin
Reumatologa
Grupo CTO
CTO Editorial
01.
1.1. 1.2. 1.3.
Estructura articular
Clasificacin d e las a r t i c u l a c i o n e s E s t r u c t u r a d e las a r t i c u l a c i o n e s d i a r t r o d i a l e s o sinoviales A r t i c u l a c i o n e s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s
01
01 01 02
04.
4.1. 4.2.
20
20 24
02.
2.1. 2.2. 2.3.
05. 03
03 04 05 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6.
29
30 30 30 34 34 36
03.
3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 3.19.
Vasculitis
Definicin Clasificacin Patogenia Diagnstico Panarteritis n o d o s a clsica Poliarteritis microscpica E n f e r m e d a d d e Churg-Strauss (angetis y g r a n u l o m a t o s l s alrgica) Granulomatosis d e W e g e n e r S n d r o m e poliangetico d e superposicin A r t e r l t i s d e la t e m p o r a l Arteritis deTakayasu Prpura d e Schnlein-Henoch Vasculitis p r e d o m i n a n t e m e n t e cutneas E n f e r m e d a d d e Kawasaki Vasculitis aislada d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Tromboangetis o b l i t e r a n t e ( e n f e r m e d a d d e Buerger) Sndrome d e Behcet Crioglobullnemias Otras vasculitis
07
08 08 08 08 08 10 10 11 12 12 13 14 15 16 17 17 17 18 18
06.
6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8.
Artritis reumatoide
Definicin Etiopatogenia Anatoma patolgica M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Evolucin y pronstico Diagnstico Tratamiento A r t r i t i s idioptica j u v e n i l
38
39 39 39 40 42 42 43 44
07.
7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6.
Espondiloartropatas seronegativas
Espondilitis anquilosante A r t r i t i s reactiva Espondiloartropatas e n p a c i e n t e s c o n VIH Artropata psorlsica A r t r i t i s e n la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l (Eli) Otras espondilopatas
47
48 51 53 53 55 57
08.
8.1. 8.2. 8.3.
11. 58
59 61 63 11.1. 11.2. 11.3. 11.4.
Amiloidosis
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Diagnstico Tratamiento Fiebre mediterrnea f a m i l i a r (poliserosltis f a m i l i a r r e c u r r e n t e )
81
82 83 83 83
09.
9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 9.6. 9.7. 9.8. 9.9. 9.10. 9.11. 9.12.
Esclerosis sistmica
Clasificacin Epidemiologa Etiopatogenia M a n i f e s t a c i o n e s cllnicopatolgicas Datos d e laboratorio Diagnstico Evolucin y pronstico Tratamiento S n d r o m e d e e o s l n o f i l i a - m i a l g l a (SEM) S n d r o m e d e l a c e i t e txico (SAT) Fascitis eosinfila Enfermedad mixta del tejido c o n j u n t i v o (EMTC)
67
67 68 69 69 71 71 72 72 73 73 73 73
12.
12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5.
Sndrome de Sjgren
Etiopatogenia M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Alteraciones de laboratorio Diagnstico Tratamiento
85
85 85 86 86 87
13.
13.1. 13.2. 13.3. 13.4.
Polimiositis y dermatomiositis
Etiologa M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Diagnstico Tratamiento
88
88 88 89 90
10.
10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7. 10.8. 10.9.
Artritis infecciosas
Artritis sptica n o g o n o c c i c a Artritis gonoccica Diagnstico y t r a t a m i e n t o Artritis p o r espiroquetas Tuberculosis A r t r i t i s mictica Brucelosis A r t r i t i s viral Osteomielitis
75
75 76 77 77 78 78 78 78 79
14.
14.1. 14.2. 14.3. 14.4.
Artrosis
Definicin Anatoma patolgica M a n i f e s t a c i o n e s clnicas Tratamiento
92
92 93 93 94
15.
15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5.
Otras artropatas
Policondritis recidivante Artropata neuroptica (de C h a r c o t ) Osteoartropata hipertrfica Fibromialgia P o l i m i a l g i a reumtica
95
95 96 96 97 98
Bibliografa
100
Reumatologa
01.
MIR
Orientacin
ESTRUCTURA ARTICULAR
Aspectos esenciales
pj~)
["2") [~3~]
[4"]
Se d e f i n e articulacin c o m o el tejido
o el conjunto
de estructuras
que sirven
adyacentes.
RECUERDA A l igual q u e la snfisis d e l p u b i s y los huesos en c r e c i m i e n t o , los discos intervertebrales son a r t i c u l a c i o n e s cartilaginosas.
Cartlago articular
JJ Preguntas
N o hay preguntas MIR
El cartlago a r t i c u l a r q u e r e c u b r e las superficies seas es liso, d e c o l o r b l a n c o a z u l a d o y d e u n espesor d e 2-4 m m . Sus f u n c i o n e s son a m o r t i g u a r la s o b r e c a r g a d e presin d e las s u p e r f i c i e s a r t i c u l a r e s y p e r m i t i r el d e s p l a z a m i e n t o d e las s u p e r f i c i e s seas sin q u e se p r o d u z c a friccin e n t r e ellas. C a r e c e d e vascularizacin y
de inervacin
representativas
Est c o m p u e s t o p o r u n a red d e fibras d e colgeno t i p o II y p r o t e o g l u canos p r o d u c i d o s p o r los c o n d r o c i t o s . Las fibras d e colgeno f o r m a n ms d e l 5 0 % del peso seco y se e n c a r g a n del m a n t e n i m i e n t o d e la i n t e g r i d a d del t e j i d o . Los p r o t e o g l u c a n o s son m u y viscosos e hidrfilos, lo q u e p r o d u c e u n a gran resistencia a la compresin.
Sus f u n c i o n e s f u n d a m e n t a l e s son aportar e s t a b i l i d a d , soportar la carga y a m o r t i g u a r los a u m e n t o s d e presin. Estos meniscos se l o c a l i z a n en la r o d i l l a y las a r t i c u l a c i o n e s t e m p o r o m a n d i b u l a r , e s t e r n o c l a v i c u l a r , a c r o m i o c l a v i c u l a r y r a d i o c u b i t a l distal.
Membrana sinovial
Membrana sinovial
1.3. Articulaciones
Membrana sinovial
La m e m b r a n a s i n o v i a l es u n t e j i d o c o n j u n t i v o q u e reviste la cara i n terna d e la c a v i d a d articular, e x c e p t o d o n d e se e n c u e n t r a el cartlago h i a l i n o . Se d i v i d e en dos capas: la ntima, d o n d e se e n c u e n t r a n los s i n o v i o c i t o s , y la c a p a subntima, f o r m a d a p o r u n t e j i d o f i b r o s o (colg e n o I y III), clulas adiposas, vasos sanguneos y linfticos, y nervios, q u e se e n c u e n t r a en c o n t a c t o c o n la c a p a fibrosa externa. La m e m b r a n a s i n o v i a l i n t e r v i e n e d e f o r m a activa en el t r a n s p o r t e d e sustancias desde el plasma sanguneo a la c a v i d a d a r t i c u l a r .
La altura d e estos discos a u m e n t a en s e n t i d o d e s c e n d e n t e (son ms altos en la c o l u m n a l u m b a r ) . Constan d e u n ncleo p u l p o s o a l r e d e d o r del cual se f o r m a u n a estructura concntrica d e n o m i n a d a a n i l l o f i b r o so. La s u p e r f i c i e sea del c u e r p o vertebral se e n c u e n t r a r e c u b i e r t a p o r cartlago. Los discos ntervertebrales nicamente t i e n e n vascularizacin en n i os y a d o l e s c e n t e s . N o t i e n e n n e r v i o s . H a y t e r m i n a c i o n e s nerviosas en los p u n t o s d e unin d e los l i g a m e n t o s v e r t e b r a l e s c o m u n e s . Estos discos p e r m i t e n los m o v i m i e n t o s d e flexin y extensin, lateralizacin y rotacin a x i a l .
Lquido sinovial
El lquido s i n o v i a l es un u l t r a f i l t r a d o del plasma al q u e se aade cido hialurnico s i n t e t i z a d o p o r los s i n o v i o c i t o s B. Es viscoso, transparente, a m a r i l l o plido y n o c o a g u l a . Su concentracin d e electrlitos y g l u c o sa es semejante al plasma. N o c o n t i e n e protenas d e alto peso m o l e c u l a r , c o m o el fibringeno y las i n m u n o g l o b u l i n a s , s i e n d o la mayora albmina. El nmero d e clulas es d e 0-200 clulas/mm'. El 2 5 % son p o l i m o r f o n u c l e a r e s y el resto son m o n o m o r f o n u c l e a r e s .
Reumatologa
02
MIR
MUSCULOESQUELTICAS
Aspectos esenciales
d e b a j o p e s o m o l e c u l a r d e l p l a s m a ) es caracterstico d e la artrosis y d e las a r t i c u l a c i o n e s n o r m a l e s . El lquido i n f e c c i o s o (ms d e 5 0 . 0 0 0 clulas, baja v i s c o s i d a d , g l u c o s a m u y b a j a y e l e v a c i n d e protenas) a p a r e c e e n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s a g u d a s . El diagnstico d e f i n i t i v o , e n este caso, l o dar el e s t u d i o m i crobiolgico ( G r a m y c u l t i v o ) . [~4J El f a c t o r r e u m a t o i d e es u n a i n m u n o g l o b u l i n a ( h a b i t u a l m e n t e I g M ) d i r i g i d a c o n t r a I g G q u e a p a r e c e e n el 7 0 % de los p a c i e n t e c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e . P u e d e o b s e r v a r s e tambin e n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , sndrome d e Sjgren o el LES, o d e o t r a n a t u r a l e z a . [5~J Los a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s e n ttulos e l e v a d o s a p a r e c e n e n el LES, l u p u s i n d u c i d o p o r frmacos, e n f e r m e dad mixta del tejido conjuntivo y esclerodermia. Los a n t i c u e r p o s m s especficos d e l LES s o n los a n t i - A D N d e d o b l e c a d e n a y los anti-Sm. Los p a c i e n t e s c o n LES q u e p r e s e n t a n anti-Ro t i e n e n h a b i t u a l m e n t e l u p u s cutneo s u b a g u d o . ["7"] QTJ Los a n t i c u e r p o s antifosfolpido se a s o c i a n a t r o m b o s i s y a b o r t o s d e repeticin, p r o d u c i e n d o el sndrome antifosfolpido. Los c - A N C A son a n t i c u e r p o s m u y especficos d e la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . Los p - A N C A a p a r e c e n en mltiples v a s c u l i t i s sistmicas y e n otras e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s .
Los i n d i v i d u o s c o n sntomas musculoesquelticos se deben estudiar m e d i a n t e la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas d e laboratorio. C o n t o d o e l l o se p u e d e establecer el diagnstico en la mayora d e los casos. Sin e m b a r g o , algunos n o se p u e d e n clasificar d e manera i n m e d i a t a . M u c h a s d e estas enfermedades son similares e n las primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso aos, hasta q u e se establezca el c u a d r o especfico. Es i m p o r t a n t e el c o n o c i m i e n t o d e la z o n a anatmica afectada, d e t e r m i n a r si el proceso es i n f l a m a t o r i o o d e caractersticas mecnicas, las posibles manifestaciones sistmicas y los datos d e l a b o r a t o r i o c o m p a t i b l e s c o n inflamacin ( v e l o c i d a d d e sedimentacin g l o b u l a r [VSG], t r o m b o c i t o s i s , etc.). Segn t o d o e l l o , el mdico d e b e d e c i d i r si c o n t i n u a r el e s t u d i o c o n otras pruebas diagnsticas, i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o o c o n t i n u a r c o n la observacin d u r a n t e u n t i e m p o .
lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES) y la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e son ms frecuentes en personas jvenes, frente a la artrosis y a la p o l i m i a l g i a reumtica, q u e lo son e n la poblacin a n c i a n a (Tabla 1). La gota y las e s p o n d i l o a r tropatas p r e d o m i n a n en h o m b r e s , y la artritis r e u m a t o i d e y, e s p e c i a l m e n t e , el LES e n mujeres. La predileccin racial se manifiesta e n la arteritis d e clulas gigantes (caucsicos) frente a la sarcoidosis (afroa m e r i c a n o s ) . La agregacin f a m i l i a r se observa e n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , la gota, la artritis r e u m a t o i d e , etc. 3
PATOLOGAS S E G N LA EDAD Jvenes LES EGD Paget Arteritis temporal P o l i m i a l g i a reumtica Hombre de Milwaukee P A T O L O G A S S E G N EL SEXO Femenino LES (9:1) A r t r i t i s r e u m a t o i d e (3:1) G o t a (9:1) Behcet Espondiloartropatas Masculino Ancianos
Exploracin fsica
Su f i n a l i d a d es d e t e r m i n a r las estructuras afectadas, la naturaleza del proceso, la i n t e n s i d a d , las c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s y la presencia d e manifestaciones generales.
Espondilitis a n q u i l o s a n t e Scholeln-Henoch
U n o d e los p r i m e r o s datos q u e se d e b e recabar en el p a c i e n t e q u e c o n s u l t a p o r sntomas musculoesquelticos es el patrn del d o l o r : se d e n o m i n a d o l o r mecnico al q u e d i s m i n u y e c o n el reposo (artrosis) e i n f l a m a t o r i o al q u e n o se atena c o n el cese d e la a c t i v i d a d (gota). Es necesario i d e n t i f i c a r el nmero d e a r t i c u l a c i o n e s afectadas y su d i s tribucin. Los trastornos articulares se clasifican e n : m o n o a r t i c u l a r e s (una articulacin), o l i g o a r t i c u l a r e s (dos o tres) y p o l i a r t i c u l a r e s (cuatro o ms). O t r o s datos q u e se d e b e n tener en c u e n t a en la historia clnica s o n : la f o r m a d e c o m i e n z o (aguda, en artritis sptica y gota; crnica, en artrosis), la distribucin d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas (simtricas, en la artritis r e u m a t o i d e , o asimtricas, en espondiloartropatas); la l o c a l i z a cin en e x t r e m i d a d e s superiores (artritis r e u m a t o i d e ) , inferiores (artritis reactiva, gota), la afectacin del esqueleto axial (espondilitis a n q u i l o sante); as c o m o la evolucin crnica (artrosis), i n t e r m i t e n t e (gota), m i gratoria (fiebre reumtica) y a d i t i v a (artritis reactiva). A s i m i s m o , p u e d e n p r o p o r c i o n a r informacin los rasgos n o r e l a c i o nados c o n el sistema musculoesqueltico, c o m o la f i e b r e ( l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico), erupcin cutnea caracterstica (LES, a r t r i t i s r e a c t i v a [ A R e ] , r i g i d e z m a t u t i n a p r o l o n g a d a (artropatas i n f l a m a t o rias), afectacin o c u l a r ( e n f e r m e d a d d e B e h c e t , ARe), d i g e s t i v a o g e n i t o u r i n a r i a (ARe), o sistema n e r v i o s o ( v a s c u l i t i s , e n f e r m e d a d d e Lyme).
rganos, la t o x i c i d a d d e r i v a d a d e los t r a t a m i e n t o s o la f r e c u e n t e c o m o r b i l i d a d q u e p r e s e n t a n los p a c i e n t e s ( d e t e r m i n a c i o n e s g e n e rales c o m o h e m o g r a m a , b i o q u m i c a c o n f u n c i n heptica o r e n a l , coagulacin, etc.). Algunas determinaciones especiales son propias de algunas enfermedades reumticas, en g e n e r a l , c o n s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d l i m i t a d a p e r o , an as, d e g r a n u t i l i d a d en el diagnstico ( f a c t o r r e u m a t o i d e , a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s , a n t i c u e r p o s antifosfolpido, etc.).
NORMAL Color Viscosidad Glucosa Clulas PMN Protenas Lctico Complemento Ejemplos Transparente, amarillo Alta Normal 0-200/mm 25% Normal Normal
3
INFLAMATORIO Turbio, amarillo Baja Normal-baja 3.000-50.000* (PMN) 25-90% Alto Alto Bajo en LES, AR
SPTICO Turbio, opaco Purulento M u y baja M u y baja > 50.000 (PMN) > 90% Muy alto Alto A l t o e n Reiter A r t r i t i s sptica, a veces e n a r t r i t i s inflamatorias
(mononucleares)
Artrosis, t r a u m a t i s m o
* La a r t r i t i s i n f l a m a t o r i a (AR, Reiter) y la m i c r o c r i s t a l i n a p u e d e n s u p e r a r a veces las 50.000 clulas Por el c o n t r a r i o , las i n f e c c i o n e s crnicas suelen n o s u p e r a r este v a l o r (TBC, Brucella, hongos)
Reumatologa
La p o s i t i v i d a d en ttulos altos es p r o p i a d e los siguientes procesos: LES ( 9 5 % ) , lupus p o r frmacos ( 1 0 0 % ) , e n f e r m e d a d m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o ( 1 0 0 % ) y e s c l e r o d e r m i a ( 6 0 - 9 0 % ) . La Tabla 3 resume los distintos a n t i c u e r p o s antinucleares y las asociaciones clnicas (MIR 99-00, 119).
ANA Antinucleares Antl-ADN ss Antl-ADN ds Ant-Sm Antihistona Ant-Ro (SS-A) Anti-La (SS-B) Figura 3. L i q u i d o I n f l a m a t o r i o Antl-Scl-70 Antkentrmero Antl-RNP Antl-Jol
LES, otras enfermedades del t e j i d o conjuntivo, nespeclfico LES (70%) especifico. Se correlaciona c o n la actividad d e la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectacin del SNC LES (30%). El ms especifico del LES LES i n d u c i d o pero tambin en LES espontneo Sndrome d e Sjgren primario (60-70%), LES ( 3 0 % ) , lupus neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis Sndrome de Sjgren primario (50-60%), LES (10-15%). Bajo riesgo d e nefritis ESC difusa ( 7 0 % ) , ESC limitada ( 1 5 % ) , afectacin intersticial pulmonar ESC limitada ( 7 5 % ) , ESC difusa ( 1 5 % ) EMTC (100%), LES (30-50%). Artritis, fenmeno de Raynaud Dermatopolimlosistls ( 3 0 % ) . Asociado a enfermedad p u l m o n a r intersticial, artritis y fenmeno de Raynaud Tabla 3. A n t i c u e r p o s antinucleares
El lquido p u e d e ser hemorrgico en la artrosis y en los t r a u m a t i s m o s . ste d e b e ser a n a l i z a d o c o n m i c r o s c o p i o d e l u z p o l a r i z a d a para investigar la presencia d e cristales. Los cristales d e urato monosdico q u e se e n c u e n t r a n en la gota aparecen c o m o agujas finas y largas c o n fuerte b i r r e f r i n g e n c i a negativa y son, c o n f r e c u e n c i a , intracelulares. Los d e pirofosfato c a l c i c o d i h i d r a t a d o d e la c o n d r o c a l c i n o s i s suelen ser p e queos, r o m b o i d a l e s y c o n b i r r e f r i n g e n c i a dbilmente p o s i t i v a .
c . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m t i c o s . A n t i c u e r p o s antipptido c i t r u l i C u a n d o se sospecha una infeccin, se d e b e realizar la tincin d e C r a m y los c u l t i v o s a p r o p i a d o s i M I R 0 7 - 0 8 , 8 3 ) . n a d o . Son m u y especficos d e la artritis r e u m a t o i d e e i d e n t i f i c a n formas agresivas d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 8 - 0 9 , 8 7 ; M I R 9 9 - 0 0 , 2 4 ) . A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) . El patrn citoplasmtico (c-ANCA) es m u y caracterstico d e las vasculitis de pequeo vaso (especialmente la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r ) . El patrn p e r i n u c l e a r (p-ANCA) p u e d e encontrarse, adems d e en vasc u l i t i s , en otros procesos ( e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal [Eli], Las pruebas serolgicas para el factor r e u m a t o i d e , a n t i c u e r p o s a n t i n u cleares, niveles d e c o m p l e m e n t o , etc., nicamente d e b e n realizarse
d. Anticuerpos antifosfolpido
etc.).
c u a n d o existen datos clnicos q u e sugieran u n diagnstico especfico. a . F a c t o r r e u m a t o i d e . Los f a c t o r e s r e u m a t o i d e s s o n a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d e t e r m i n a n t e s d e l f r a g m e n t o Fe d e la I g G . El f a c t o r r e u m a t o i d e c o n v e n c i o n a l es I g M c o n t r a la fraccin Fe d e la I g G . La determinacin p o r mtodos d e RIA (radioinmunoanlisis) y ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es ms s e n s i b l e y p e r m i t e el e s t u d i o d e o t r o s f a c t o r e s r e u m a t o i d e s d i f e r e n t e s al de I g M . Los f a c t o r e s r e u m a t o i d e s n o s o n especficos d e la a r t r i t i s r e u m a t o i d e y p u e d e n e n c o n t r a r s e e n otras e n f e r m e d a d e s , e i n c l u s o e n el 5 % d e las p e r s o n a s sanas, a u m e n t a n d o su f r e c u e n c i a c o n la e d a d . S o l a m e n t e el 3 0 % d e los sujetos c o n f a c t o r r e u m a t o i d e p o s e e n c r i t e r i o s para el diagnstico d e a r t r i t i s r e u m a t o i d e . En el m o m e n t o d e l diagnstico, a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes c o n artritis r e u m a t o i d e tienen factor r e u m a t o i d e (IgM) positivo.
b. Anticuerpos antinucleares (ANA). Los anticuerpos antinucleares
p u e d e n detectarse p o r mltiples mtodos, pero el ms u t i l i z a d o es la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a . La p o s i t i v i d a d d e los A N A en ttulos bajos es inespecfica, y p u e d e aparecer en c u a l q u i e r e n f e r m e d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o , enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s , i n f e c c i o n e s virales agudas, procesos i n f l a m a t o r i o s agudos, e i n c l u s o en personas sanas.
v i s u a l i z a r la c o r t i c a l p e r o n o el h u e s o s u b c o r t i c a l , p o r l o q u e es d e e l e c c i n e n mltiples p r o c e s o s ( h o m b r o d o l o r o s o , q u i s t e d e Baker, t r o c a n t e r i t i s , e t c . ) . T a m b i n es til p a r a c o n f i r m a r la p r e s e n c i a d e artritis e n a r t i c u l a c i o n e s p r o f u n d a s e n las q u e la semiologa n o es m u y e x p r e s i v a , c o m o la c a d e r a o el h o m b r o . A d e m s , es el m e j o r mtodo para v a l o r a r la d i s p l a s i a congnita d e c a d e r a e n m e n o r e s d e tres meses. La gammagrafa isotpica
La tomografa c o m p u t a r i z a d a es la tcnica de eleccin para visualizar el hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografa para valorar las partes blandas. La resonancia magntica ( R M N ) es excelente para visualizar las partes blandas, sin e m b a r g o , a nivel seo es una tcnica sensible, pero c o n m e n o r e s p e c i f i c i d a d q u e la TC. La tcnica p e r m i t e valorar la afectacin m e d u l a r en la patologa c o m p r e s i v a del raquis (hernia de disco, canal m e d u l a r estrecho), la valoracin d e las estructuras intraarticulares d e la r o d i l l a (patologa del m e n i s c o y d e ligamentos).
es u n a tcnica m u y sensible, y a q u e detecta las a l t e raciones f u n c i o n a l e s antes de q u e aparezca u n a lesin estructural. Sin e m b a r g o , es p o c o especfica al n o tratarse d e u n a tcnica morfolgica. El istopo ms f r e d e tecnec u e n t e m e n t e e m p l e a d o son los c o m p u e s t o s c i o . El g a l i o (Ga-67) es til para i d e n t i f i c a r las i n f e c c i o nes y los procesos neoplsicos, ya q u e es e n estos t e j i dos e n los q u e se l o c a l i z a (Figura 4 ) . Los con
Figura 4. C o r t e sagital m o s t r a n d o vrtebra angiomatosa y siringomielia
T R A T A M I E N T O EN R E U M A T O L O G A Sntomas leves N o dao d e rganos vitales Sntomas graves Dao d e rganos vitales
leucocitos
marcados
lndio-111 se u t i l i z a n
Un paciente de 40 aos, obeso e hipertenso, tratado con diurticos, viene al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e inflamacin de rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueo. El examen fsico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fluctuacin de la sinovial derecha. Cul sera el proceder diagnstico de urgencia ms adecuado?
1) 2) 3) 4)
5)
I n m o v i l i z a r l a r o d i l l a , p r e s c r i b i r a n a l g s i c o s y e n v i a r al p a c i e n t e a su d o m i c i l i o .
M I R 0 0 - 0 1 , 7 6 ; RC: 4
Reumatologa
03.
VASCULITIS
r
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
Es u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , especialmente en forma de casos clnicos. Sobre t o d o Schonlein-Henoch, arteritis d e la t e m p o r a l , c r i o g l o b u l i n e m i a y Behcet, y, e s p e c i a l m e n t e las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas. En stas, se d e b e e v i t a r las d e s c r i p c i o n e s prolijas, y centrarse en los a s p e c t o s q u e p e r m i t e n d i f e r e n c i a r las d i v e r s a s entidades (Wegener, P A N , C h u r g - S t r a u s s ) e n t r e s.
( j j
La P A N y m i c r o P A N s o n v a s c u l i t i s e x c l u s i v a m e n t e n e c r o t i z a n t e s ; la a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l y d e T a k a y a s u s o n p r i n c i p a l m e n t e g r a n u l o m a t o s a s , m i e n t r a s q u e e l Churg-Strauss c o m o g r a n u l o m a t o s a s ( a u n q u e p r e d o m i n a esta ltima caracterstica). Las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas se p r e s e n t a n i m p l i c a n d o s n d r o m e c o n s t i t u c i o n a l (astenia, a n o r e x i a y W e g e n e r son tanto necrotizantes
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
y prdida d e peso) c o n a f e c t a c i n multisistmica ( r e n a l , c u t n e a , m u s c u l o e s q u e l t i c a ) . La p r e s e n c i a d e prpura p a l p a b l e o m o n o n e u r i t i s m l t i p l e d e b e h a c e r p e n s a r e n v a s c u l i t i s . En g e n e r a l , las v a s c u l i t i s se d i a g n o s t i c a n m e d i a n t e b i o p s i a , a u n q u e e n a l g u n o s casos, c o m o la v a s c u l i t i s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , d e l i n t e s t i n o o d e v a s o s d e g r a n c a l i b r e , se u t i l i z a la arteriografa. La P A N clsica n o a f e c t a al p u l m n . La P A N se r e l a c i o n a c a r a c t e r s t i c a m e n t e c o n el V H B , y e n m u c h a m e n o r m e d i d a c o n V H C (ms tpica su a s o c i a c i n c o n c r i o g l o b u l i n e m i a ) y c o n la t r i c o l e u c e m i a . En la m i c r o P A N , PAN), hasta el 5 0 % d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n A N C A ( p o r c e n t a j e m u c h o m a y o r q u e e n la
la m a y o r p a r t e d e e l l o s p - A N C A , y u n a p e q u e a p r o p o r c i n c - A N C A .
La P A N m i c r o s c p i c a t a m b i n a f e c t a a c a p i l a r e s y v n u l a s , p u e d e p r e s e n t a r c - A N C A y p - A N C A y a f e c t a , s o b r e t o d o , al p u l m n . El C h u r g - S t r a u s s se c a r a c t e r i z a p o r e l a n t e c e d e n t e d e a l e r g i a , l a c l n i c a d e a s m a y la e o s i n o f i l i a e n s a n g r e perifrica. El W e g e n e r c o m b i n a l a a f e c t a c i n d e la v a r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r ( s i n u s i t i s c r n i c a ) , p u l m o n a r ( n o d u l o s c a v i t a d o s ) y g l o m e r u l o n e f r i t i s . Se a s o c i a e s t r e c h a m e n t e a l o s c - A N C A . T o d a s las v a s c u l i t i s n e c r o t i z a n t e s sistmicas ( e s p e c i a l m e n t e e l W e g e n e r ) se t r a t a n c o n c i c l o f o s f a m i d a y c o r t i c o i d e s e n d o s i s altas. El t r a t a m i e n t o s u e l e ser p r o l o n g a d o . Los a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l o s neutrfilos p u e d e n m o s t r a r patrn p e r i n u c l e a r ( p - A N C A ) c u a n d o el antgeno al q u e se d i r i g e n es la m i e l o p e r o x i d a s a . Se e n c u e n t r a n e n la m i c r o P A N , Churg-Strauss y p r o c e s o s d i s t i n t o s a las v a s c u l i t i s . C u a n d o m u e s t r a n u n patrn c i t o p l a s m t i c o ( c - A N C A ) , el antgeno es la p r o t e a sa-3, y s o n tpicos d e l W e g e n e r , y e n m e n o r m e d i d a , d e la m i c r o P A N . La a r t e r i t i s d e la t e m p o r a l a f e c t a a p e r s o n a s a n c i a n a s q u e p r e s e n t a n c e f a l e a , p r d i d a s d e v i s i n , d o l o r f a c i a l y s n t o m a s d e p o l i m i a l g i a r e u m t i c a . T i e n e n V S C m u y e l e v a d a , a n e m i a y e l e v a c i n d e la f o s f a t a s a alcalina. En l a a r t e r i t i s d e l a t e m p o r a l , l a m a n i f e s t a c i n m s g r a v e es l a o c u l a r , p u d i e n d o d a r l u g a r a u n a n e u r i t i s ptica i s q u m i c a q u e d e b e ser t r a t a d a c o n c o r t i c o i d e s e n altas d o s i s , p a r a e v i t a r la c e g u e r a establecida. La a r t e r i t i s d e T a k a y a s u a f e c t a a r a m a s d e la a o r t a , y d a l u g a r a sntomas i s q u m i c o s d e l S N C e n m u j e r e s j v e n e s , e n las q u e s u e l e a p r e c i a r s e a u s e n c i a d e p u l s o r a d i a l y s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a artica. La e n f e r m e d a d d e S c h o n l e i n - H e n o c h a f e c t a s o b r e t o d o a nios q u e p r e s e n t a n prpura p a l p a b l e e n m i e m -
Tj
-MIR
Preguntas
09-10; 213
- MIR 07-08, 78, 80, 81 - MIR 06-07, 92, 99, 145, 255 - MIR 05-06, 83, 8 6 -MIR -MIR -MIR 04-05, 8 6 , 1 4 8 , 186 03-04, 1 1 , 12 02-03, 220
-MIR02-03F,138 - MIR 01-02, 5 0 -MIR -MIR 00-01, 81 99-00, 127, 2 1 3 - M I R 0 0 - 0 1 F, 6 8 - M I R 99-OOF, 9 6 , 2 2 9 - MIR 98-99, 8 5 , 133, 183 - M I R 98-99F, 9 5 - MIR 97-98, 225, 229, 232, 233
0 0 0 0 0 0
b r o s i n f e r i o r e s , a r t r o m i a l g i a s y d o l o r a b d o m i n a l c l i c o . La a f e c t a c i n r e n a l n o s u e l e ser g r a v e . Las v a s c u l i t i s p r e d o m i n a n t e m e n t e c u t n e a s slo a f e c t a n a la p i e l y t i e n e n u n pronstico e x c e l e n t e , s a l v o en los casos q u e a c o m p a a n a o t r o p r o c e s o d e m a y o r g r a v e d a d (procesos l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , etc.). Si, e n u n e p i s o d i o d e u r t i c a r i a , l o s h a b o n e s p e r s i s t e n m s d e 2 4 h o r a s , habr q u e r e a l i z a r u n a b i o p s i a c u t n e a , y a q u e s e g u r a m e n t e se t r a t e d e u n a v a s c u l i t i s u r t i c a r i f o r m e . En la e n f e r m e d a d d e B e h c e t , es o b l i g a t o r i a la p r e s e n c i a d e lceras o r a l e s . La manifestacin m s g r a v e es la u v e i t i s p o s t e r i o r , q u e r e q u i e r e t r a t a m i e n t o c o n c i c l o s p o r i n a o a n t i T N F - a . La c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a se a s o c i a casi s i e m p r e a la i n f e c c i n p o r el v i r u s d e l a h e p a t i t i s C. Su m a n i f e s t a c i n m s c o m n es la prpura e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s .
3.1. Definicin
D e n t r o d e l trmino vasculitis se e n g l o b a n u n g r u p o a m p l i o y heterogneo d e e n f e r m e d a d e s c u y o d e n o m i n a d o r comn es la inflamacin d e la pared vascular. La localizacin d e la inflamacin e n vasos d e m u y diverso c a l i b r e , el diferente t i p o d e reaccin i n f l a m a t o r i a y el t r o p i s m o por u n o u o t r o rgano dar lugar a c u a d r o s clnicos de m u y v a r i a d a expresin clnica y diferente g r a v e d a d .
3.4. Diagnstico
El diagnstico d e las vasculitis es, e n la mayora d e los casos, histolg i c o , o b j e t i v a n d o la inflamacin de la p a r e d vascular q u e c a r a c t e r i z a a estos procesos. La r e n t a b i l i d a d es o b v i a m e n t e m a y o r c u a n d o se o b t e n ga la muestra d e u n rgano afectado. En a l g u n o s c u a d r o s , el diagnstico es clnico (Behget, Kawasaki) o arteriogrfico (Takayasu), g e n e r a l m e n t e basndose en la acumulacin d e criterios p u b l i c a d o s p o r las sociedades cientficas.
3.2. Clasificacin
Existen v a r i o s i n t e n t o s d e c l a s i f i c a c i n d e las v a s c u l i t i s e n f u n c i n d e su extensin (sistmica o l o c a l i z a d a ) , d e l c o n t e x t o e n el q u e aparecen (Figura 5 ) .
SCHONLEIN-HENOCH LEUCOCITOCLSTICAS CRIOGLOBULINEMIA MIXTA WEGENER CHURGSTRAUSS MICROPAN ARTERITIS DELA TEMPORAL TAKAYASU
Las vasculitis necrotizantes sistmicas muestran u n a clnica abigarrada d o n d e coexisten sndrome c o n s t i t u c i o n a l (astenia, a n o r e x i a , febrcula y prdida d e peso) c o n afectacin multisistmica (renal, musculoesquelt i c a , cutnea, etc.). A l g u n a s m a n i f e s t a c i o n e s , c o m o la prpura p a l p a b l e o la m o n o n e u r i t i s mltiple o los fenmenos isqumicos i n e x p l i c a d o s deben plantear s i e m p r e el diagnstico d e vasculitis.
d o . N i n g u n a d e estas c l a s i f i c a c i o n e s est e x e n t a d e i n c o n v e n i e n t e s
Vnulas capilares
Arteriolas
Arterias musculares
1
Figura 5. Clasificacin d e las vasculitis
Patologa
Se c a r a c t e r i z a p o r la inflamacin n e c r o t i z a n t e d e las arterias d e p e queo y m e d i a n o c a l i b r e , esto es, hasta las arteriolas, r e s p e t a n d o c a p i l a r e s y vnulas. La lesin caracterstica es el i n f i l t r a d o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s y la necrosis f i b r i n o i d e . D a d o q u e h a y lesiones e n diferentes estadios e v o l u t i v o s , e n la fase crnica se p u e d e e n c o n t r a r i n f i l t r a d o p o r m o n o n u c l e a r e s (MIO 0 9 - 1 0 , 2 1 3 ) . T o d o s estos c a m b i o s c o n d i c i o n a n disminucin d e la l u z v a s c u l a r y, p o r t a n t o , i s q u e m i a d e l t e r r i t o r i o i r r i g a d o p o r d i c h o s vasos. Es c a r a c terstico d e la d e la p a n a r t e r i t i s n o d o s a ( P A N ) clsica la a u s e n c i a d e g r a n u l o m a s y eosinfilos, y la formacin d e m i c r o a n e u r i s m a s ( i n f e riores a 1 c m ) a p r e c i a b l e s e n la arteriografa, q u e resultan d e gran u t i l i d a d c u a n d o el t e r r i t o r i o a f e c t a d o es d e difcil a c c e s o para la t o m a de b i o p s i a . T o d a s estas lesiones a p a r e c e n d e f o r m a p a r c h e a d a p r e d o m i n a n t e m e n t e e n las z o n a s d e bifurcacin.
Arterias troncales
3.3. Patogenia
A u n q u e su c o n o c i m i e n t o es i n c o m p l e t o , se asume q u e en la p a t o g e n i a de las vasculitis i n t e r v i e n e n p r i o r i t a r i a m e n t e diversos m e c a n i s m o s i n munopatognicos. El depsito d e i n m u n o c o m p l e j o s e n la p a r e d v a s c u l a r activara los factores d e l c o m p l e m e n t o y desencadenara la reaccin i n f l a m a t o r i a . La p a n a r t e r i t i s n o d o s a clsica, la prpura d e S c h o n l e i n - H e n o c h o la c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a v i n c u l a d a a la h e p a t i t i s C se produciran d e esta f o r m a . La presencia d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s frente al c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) es u n h a l l a z g o f r e c u e n t e en algunas vasculitis (granulomatosis d e W e g e n e r , p o l i a r t e r i t i s microscpica). La h i p e r s e n s i b i l i d a d r e t a r d a d a e i n m u n i d a d c e l u l a r tambin podran estar i m p l i c a d a s , c o m o s u g i e r e la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s e n la histologa. 8
Manifestaciones clnicas
C o m o e n todas las vasculitis necrotizantes sistmicas, los pacientes suelen tener sntomas inespecficos sistmicos, c o m o astenia, a n o r e x i a , prdida d e peso, febrcula, etc., j u n t o c o n afectacin multisistmica (Tabla 5 ) . La afectacin renal se p r o d u c e e n el 7 0 % d e los pacientes, y se d e b e a la i s q u e m i a g l o m e r u l a r (sin g l o m e r u l o n e f r i t i s ) , l o q u e p r o v o c a d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e la funcin renal y, a m e n u d o , hipertensin a r t e r i a l . La p r o t e i n u r i a n o a l c a n z a el rango nefrtico. Los sntomas musculoesquelticos son habituales ( 5 0 - 6 0 % ) , p e r o m u y inespecficos: artralgias, artritis y mialgias.
MANIFESTACIN Insuficiencia renal, HTA A r t r a l g i a s , mialgias, artritis Prpura p a l p a b l e M o n o n e u r i t i s mltiple Dolor abdominal ICC, I A M , p e r i c a r d i t i s Dolor
El sistema nervioso perifrico resulta a f e c t a d o en la m i t a d d e los casos, y d e f o r m a caracterstica, c u a n d o una vasculitis afecta a este rgano, da lugar a u n a m o n o n e u r i t i s mltiple. La m o n o n e u r i t i s mltiple es la afectacin d e t r o n c o s nerviosos n o c o n t i g u o s q u e se p r o d u c e d e f o r m a s e c u e n c i a l y asimtrica. Los sntomas digestivos se d e b e n a la i s q u e m i a d e los rganos a b d o minales y, p o r t a n t o , se trata h a b i t u a l m e n t e d e d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o , a u n q u e tambin es p o s i b l e e n c o n t r a r sntomas d e b i d o s a la afectacin de u n rgano de f o r m a aislada (colecistitis alitisica, a p e n d i c i t i s , etc.). La participacin d e l corazn y d e l sistema n e r v i o s o central es menos frecuente. La afectacin p u l m o n a r es e x c e p c i o n a l e n la panarteritis nodosa cl-
La afectacin cutnea es d e m u c h a ms u t i l i d a d para el diagnstico, y aparece e n el 5 0 % d e los pacientes (Figura 6). La prpura p a l p a b l e (que n o desaparece c o n la vitropresin) es la lesin q u e tpicamente p r o d u c e n las vasculitis c u a n d o asientan en la p i e l . N o obstante, otras lesiones cutneas ( n o d u l o s , livedo reticularis, gangrena digital...) p u e d e n ser expresin d e la P A N a nivel cutneo.
sica, d e f o r m a q u e su presencia d e b e hacer replantear el diagnstico hacia c u a d r o s q u e presentan m a n i f e s t a c i o n e s parecidas, p e r o e n los q u e la afectacin p u l m o n a r es h a b i t u a l (Churg-Strauss, W e g e n e r , m i c r o P A N ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 2 ) . La e n f e r m e d a d se asocia a otros procesos c o m o hepatitis B ( 3 0 % ) , C ( 5 % ) y, o c a s i o n a l m e n t e , a la t r i c o l e u c e m i a .
Exploraciones complementarias
Los hallazgos analticos son frecuentes, pero inespecficos y, p o r t a n t o , d e escasa u t i l i d a d para el diagnstico (MIR 98-99, 8 5 ) . Es h a b i t u a l la elevacin d e la V S G , leucocitosis, a n e m i a de trastornos crnicos y alteraciones propias d e la afectacin d e diferentes rganos (CPK [creatinfosfocinasa] e n la participacin m u s c u l a r , fosfatasa a l c a l i n a e n la afectacin heptica, etc.). Los A N C A son p o c o habituales y, d e aparecer, l o hacen c o n patrn p e r i n u c l e a r (p-ANCA) (MIR 99-00F, 9 6 ) . En esta e n f e r m e d a d hasta e n el 3 0 % d e los casos se p u e d e e n c o n t r a r p o s i t i v i d a d para los antgenos d e s u p e r f i c i e de la hepatitis B.
Diagnstico
El diagnstico d e certeza se realiza c o n la b i o p s i a , q u e p r e f e r i b l e m e n t e d e b e t o m a r s e d e u n rgano a f e c t a d o para q u e resulte r e n t a b l e
Figura 6. Lesiones cutneas e n la p a n a r t e r i t i s n o d o s a
T A M A O DEL V A S O PAN Wegener Churg-Strauss Poliarteritis microscpica A r t e r i t i s d e la t e m p o r a l Leucocitoclsticas Pequeo/mediano Pequeo/mediano/capllares/vnulas Pequeo/mediano/capilares/vnulas Pequeo/mediano calibre capilares/vnulas Grandes Pequeo/mediano/capilares
NECROSIS FIBRINOIDE
PMN
EOSINFILOS
CLULAS GIGANTES
GRANULOMAS
+++ +++
+ ++++
+
+++ ++++
+++ ++
Fase crnica
++ ++ ++++
++
+++ +++
+++
+
+++ +++
+/+
Tratamiento
Se a d m i n i s t r a n c o r t i c o i d e s en dosis altas y c i c l o f o s f a m i d a , lo q u e ha m o d i f i c a d o f a v o r a b l e m e n t e el pronstico, q u e sin t r a t a m i e n t o es m u y sombro. En los casos asociados a la hepatitis B, es c o n v e n i e n t e asociar a los c o r t i c o i d e s interfern y plasmafresis.
A. PATOLGICA Necrosis fibrinoide PMN Bifurcaciones Necrosis fibrinoide PMN Isquemia glomerular Prpura
PAN
microscpica
Capilaritis pulmonar
Biopsia
Pequeo Wegener y mediano Capilares Vnulas Pequeo y mediano Capilares Vnulas Capilares y vnulas Capilares y vnulas Gran calibre
VRS (sinusitis) GN
Churg-Strauss
Granulomas Eosinofilia
Infiltrados migratorios no cavitados Prpura palpable No afectacin visceral Prpura palpable Artralgia Cefalea Dolor abdominal Afectacin renal
Biopsia
Vasculitis por
hipersensibilidad Schonlein-Henoch
+/- necrosis
Arteritis
de la t e m p o r a l
Infiltrado mononuclear Clulas gigantes Granuloma Infiltrado mononuclear Clulas gigantes Granulomas
Takayasu
Gran calibre
- Insuficiencia artica
10
Reumatologa
La segunda afeccin ms f r e c u e n t e es la m o n o n e u r i t i s mltiple, q u e p u e d e aparecer hasta en el 6 0 - 7 0 % d e los casos. La afectacin renal es s i m i l a r a la d e la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r o la p o l i a r t e r i t i s microscpica, en f o r m a de g l o m e r u l o n e f r i t i s , p e r o es m e n o s f r e c u e n t e y grave. A s i m i s m o , existen lesiones extraglomerulares (vasculitis g r a n u l o m a t o s a ) . Sobre t o d o es caracterstica la presencia de algn t i p o d e alergia (rinitis o sinusitis) hasta e n el 6 0 % d e los casos. Es caracterstica la presencia d e e o s i n o f i l i a en sangre perifrica ( m a yor d e 1.000 eosinfilos/ml). La histologa muestra afectacin t a n t o d e vasos d e m e d i a n o y p e queo c a l i b r e c o m o d e capilares y vnulas. Adems d e presentar i n f i l t r a d o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) y necrosis f i b r i n o i d e , el h a l l a z g o caracterstico es la presencia d e g r a n u l o m a s extravasculares o i n c l u s o intravasculares. A l g o m e n o s d e la m i t a d d e los pacientes presentan A N C A c o n p a trn p e r i n u c l e a r (MIR 98-99F, 9 5 ) .
de Eustaquio, y p r o v o c a r una otitis m e d i a . A s i m i s m o p u e d e aparecer estenosis t r a q u e a l subgltica. El pulmn tambin se afecta de f o r m a p r e c o z y f r e c u e n t e ( 8 5 % ) , y lo hace c o n a p a r i e n c i a d e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s c a v i t a d o s , bilaterales y no m i g r a t o r i o s .
La g l o m e r u l o n e f r i t i s n o suele estar presente en el m o m e n t o d e l d i a g nstico, p e r o a p a r e c e e n el 7 5 % d e los pacientes a l o largo d e la enferm e d a d . Se trata d e u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y segmentaria q u e , sin t r a t a m i e n t o , e v o l u c i o n a de f o r m a rpidamente p r o g r e s i v a . A d e m s d e esta trada c l s i c a , s u e l e n p r e s e n t a r s e sntomas i n e s -
pecficos ( a s t e n i a , a n o r e x i a , prdida d e p e s o . . . ) , a f e c t a c i n o c u l a r ( d a c r i o c i s t i t i s , e p i e s c l e r i t i s , esclerouvetis g r a n u l o m a t o s a o p r o p t o sis), m a n i f e s t a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l t i c a s , c u t n e a s o n e u r o l g i c a s (MIR 97-98, 2 3 2 ) . Las d e t e r m i n a c i o n e s analticas p o n e n d e m a n i f i e s t o datos inespec-
A l m a r g e n d e estas d i f e r e n c i a s , la e n f e r m e d a d t i e n e u n c o m p o r t a m i e n t o s i m i l a r a la P A N , c o n afectacin multisistmica ( p u l m o n a r , m o n o neuritis mltiple, afectacin cutnea, r e n a l , cardaca...), p e r o c o n u n pronstico algo m e j o r q u e sta, ya q u e al ser m e n o s agresiva, a m e n u d o p e r m i t e p r e s c i n d i r de la c i c l o f o s f a m i d a y tratarla e x c l u s i v a m e n t e c o n c o r t i c o i d e s (Tabla 7).
ficos q u e reflejan la presencia d e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o , c o m o el a u m e n t o d e la V S G , l e u c o c i t o s i s , a n e m i a , t r o m b o c i t o s i s e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a (IgA). Sin e m b a r g o , la determinacin analtica d e ms t r a s c e n d e n c i a es la presencia d e a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e los neutrfilos ( A N C A ) . Se trata d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d e t e r m i nadas protenas presentes e n el c i t o p l a s m a d e los neutrfilos (Tabla 8). En funcin d e l patrn q u e a d o p t e en la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a i n d i r e c t a , se h a b l a d e : c - A N C A (patrn d i f u s o citoplasmtico) c u y o antgeno es la proteinasa 3. p - A N C A (patrn p e r i n u c l e a r ) c u y o s antgenos son la m i e l o p e r o x i d a sa y la elastasa.
ANCA (p-ANCA) p e r i n u c l e a r Elastasa, MPX PAN-m GCS PAN clsica Wegener Colitis ulcerosa, C r o h n , h e p a t i t i s autoinmunitarias LES, lupus inducido, p o l i m i o s i t i s , AR, ACJ, e s p o n d l l o a r t r l t i s Tabla 8. A n t i c u e r p o s anticitoplasma d e los neutrfilos (ANCA) (c- A N C A ) citoplasmtico Proteasa-3 Sensible y especfico para el W e g e n e r ( 9 0 % ) Tambin aparece e n PAN-m Pollcondritis recidivante
Patologa
Se a f e c t a n v a s o s d e m e d i a n o y p e q u e o c a l i b r e , p e r o e s p e c i a l m e n te c a p i l a r e s y v n u l a s , e n los q u e la lesin ms caracterstica es la p r e s e n c i a de granulomas intravasculares y extravasculares. El r g a n o ms r e n t a b l e p a r a d o c u m e n t a r histolgicamente la e n f e r m e d a d es el p u l m n , y a q u e es e n d o n d e se e n c u e n t r a la expresin a n a t o m o p a t o l g i c a ms c o m p l e t a , c o n v a s c u l i t i s y g r a n u l o m a s . La b i o p s i a d e la va r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r p u e d e m o s t r a r g r a n u l o m a s s i n v a s c u l i t i s , y e n el rion se encontrar u n a g l o m e r u l o n e f r i t i s sin granulomas.
A l g u n a s GN
Se p u e d e e n c o n t r a r p - A N C A en varias vasculitis (Churg-Strauss, m i c r o PAN), g l o m e r u l o n e f r i t i s o en el sndrome d e C o o d p a s t u r e . Sin e m b a r g o , la presencia d e c - A N C A es m u y especfica ( 9 5 % ) y sensible ( 8 8 % ) de la g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r . I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la relacin q u e p u e d a guardar la concentracin d e c - A N C A c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , la t o m a d e decisiones se d e b e basar e n la clnica y el ttulo de c - A N C A , a pesar d e su e s p e c i f i c i d a d n o d e b e sustituir a la d o c u m e n tacin histolgica e n el diagnstico.
Manifestaciones clnicas
El rgano ms f r e c u e n t e ( 9 5 % ) y ms p r e c o z m e n t e a f e c t a d o es la va respiratoria superior, d o n d e el t e j i d o i n f l a m a t o r i o q u e o c u p a los senos paranasales da lugar a una secrecin hemorrgica o p u r u l e n t a . El carcter l o c a l m e n t e agresivo d e este t e j i d o p u e d e destruir el t a b i q u e nasal y dar lugar a u n a nariz e n " s i l l a d e m o n t a r " u o b s t r u i r la t r o m p a
A pesar d e la estrecha relacin q u e existe entre la e n f e r m e d a d d e W e gener y los c - A N C A , stos se p u e d e n e n c o n t r a r e n otras s i t u a c i o n e s c o m o algunas g l o m e r u l o n e f r i t i s , a l g u n o s casos d e p o l i a r t e r i t i s m i c r o s cpica o la p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 7 8 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 3 ) .
11
La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnstico diferencial con el cranuloma de la lnea media, que afecta al macizo facial y es un proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de ste, en el Wegener no son comunes las extensas destrucciones cutneas ni seas.
RECUERDA
Tratamiento
La g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r es la vasculitis en la q u e la c i c l o f o s f a m i d a se ha m o s t r a d o ms eficaz y ha m o d i f i c a d o d e f o r m a ms drstica el pronstico, d e tal m a n e r a q u e , d e ser u n p r o c e s o d e pronstico infausto antes del t r a t a m i e n t o c o n c i c l o f o s f a m i d a , ha pasado a ser u n a e n f e r m e d a d tratable, en la q u e la m o r t a l i d a d n o supera el 1 5 % , y ms d e l 9 0 % d e los pacientes tratados e x p e r i m e n t a n mejora clnica ( 7 5 % remisin c o m p l e t a ) , e i n c l u s o las recadas q u e p u e d e n p r o d u c i r s e , al d i s m i n u i r o suspender el t r a t a m i e n t o , r e s p o n d e n tambin. La dosis d e c i c l o f o s f a m i d a es nicialmente d e 2 mg/kg/da. Sin e m b a r g o , esta dosis debe d i s m i n u i r s e en caso d e q u e se p r o d u z c a u n o d e sus efectos s e c u n darios habituales, la l e u c o p e n i a , de f o r m a q u e d e b e n mantenerse cifras de l e u c o c i t o s superiores a 3.000/ml (> 1.500 neutrfilos). D u r a n t e los p r i m e r o s meses d e t r a t a m i e n t o se aaden c o r t i c o i d e s en dosis altas a la c i c l o f o s f a m i d a (1 mg/kg/da d u r a n t e el p r i m e r mes), q u e se disminuirn p r o g r e s i v a m e n t e (MIR 05-06, 8 6 ; M I R 04-05, 8 6 ; M I R 99-OOF, 2 2 9 ; MIR 97-98, 2 2 5 ) .
La e n f e r m e d a d afecta d e f o r m a casi e x c l u s i v a a pacientes c o n e d a d superior a los 55 aos. Es m u c h o ms c o m n q u e las vasculitis n e c r o tizantes sistmicas. Es e x c e p c i o n a l en la raza a f r o a m e r i c a n a , y es a l g o ms f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o q u e en el m a s c u l i n o . Se han desc r i t o casos d e agregacin f a m i l i a r q u e se ha a t r i b u i d o a su asociacin c o n el H L A DR-4.
Manifestaciones clnicas
La e d a d m e d i a d e c o m i e n z o d e los sntomas se sita en t o r n o a los 7 0 aos. Estos sntomas p u e d e n c o m e n z a r t a n t o d e f o r m a brusca como insidiosa. La presentacin ms h a b i t u a l es cefalea, fiebre, a n e m i a y elevacin d e la V S C en un p a c i e n t e d e e d a d a v a n z a d a . C o m o en todas las vasculitis, es comn q u e a p a r e z c a n sntomas inespecficos, c o m o la prdida d e peso, astenia, a n o r e x i a , artralgias, sudoracin. A m e n u d o ( 5 0 % ) se asocia a la p o l i m i a l g i a reumtica, u n c u a d r o clnico ms h a b i t u a l q u e la arteritis d e la t e m p o r a l , caracterizado por d o l o r y rigidez, e s p e c i a l m e n t e referido a la c i n t u r a escapular y pelviana. En ocasiones, se acompaa d e sinovitis en rodillas, carpos y articulacin esternoclavicular, q u e tambin es p r o p i o d e poblacin de edad a v a n z a da. A s i m i s m o , cursa c o n elevacin d e la VSG. Se estima q u e entre el 101 5 % d e los pacientes c o n p o l i m i a l g i a reumtica sin signos ni sntomas
El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuando sta aparezca, se sustituir por metotrexato, teniendo en cuenta que puede dar lugar a fibrosis pulmonar y heptica.
RECUERDA
La administracin d e c i c l o f o s f a m i d a en b o l o s mensuales p e r m i t e a l c a n zar una dosis a c u m u l a d a i n f e r i o r y m i n i m i z a r los efectos secundarios a largo p l a z o . Las recidivas se p r o d u c e n hasta en el 5 0 % d e los casos y p u e d e n c o n d i c i o n a r algn t i p o d e secuela. Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e la c i c l o f o s f a m i d a son la pancitop e n i a , cistitis hemorrgica ( 4 0 % ) , cncer vesical ( 5 % ) , m i e l o d i s p l a s i a , a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s o t o x i c i d a d g o n a d a l . Por este m o t i v o el t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o se suele llevar a c a b o c o n o t r o i n m u n o s u p r e s o r d e perfil ms seguro c o m o m e t o t r e x a t o , a z a t i o p r i n a o micofenolato mofetil.
de arteritis presentan, sin e m b a r g o , hallazgos histolgicos en la biopsia de la arteria t e m p o r a l . Puesto q u e el curso clnico d e estos pacientes n o difiere d e aqullos q u e n o muestran alteraciones histolgicas en la arteria t e m p o r a l , n o est j u s t i f i c a d a la realizacin d e biopsia en los sujetos c o n p o l i m i a l g i a r e u mtica sin sntomas d e arteritis d e la t e m p o r a l . El sntoma ms h a b i t u a l es la cefalea ( 6 5 % ) , d e f o r m a q u e , en el m o m e n t o del diagnstico, el p a c i e n t e suele referir la presencia, en las ltimas semanas, d e u n a cefalea n o h a b i t u a l en l, refractaria a los analgsicos habituales. En ocasiones se a p r e c i a n signos i n f l a m a t o r i o s sobre el c u e r o c a b e l l u d o , c o m o e n g r a s a m i e n t o d e la arteria afectada,
n o d u l o s subcutneos o ausencia de p u l s o . A s i m i s m o , es h a b i t u a l q u e la palpacin superficial sobre la z o n a d e s e n c a d e n e d o l o r . La manifestacin ms grave es la o c u l a r ( 2 5 - 5 0 % ) , q u e se p r o d u c e p o r oclusin d e diferentes arterias oculares u orbitarias, d a n d o lugar a e p i sodios d e prdida d e visin transitoria (amaurosis fugax). La i m p o r t a n cia radica en q u e la ceguera, q u e se p u e d e derivar d e u n a neuritis ptica isqumica, se p u e d e prevenir c o n el t r a t a m i e n t o p r e c o z , d e tal f o r m a q u e la i n c i d e n c i a d e esta grave complicacin a c t u a l m e n t e n o supera el 1 0 % d e los casos, gracias al diagnstico y t r a t a m i e n t o p r e c o z (MIR 0 0 - 0 1 , 8 1 ) . El d o l o r f a c i a l , e s p e c i a l m e n t e la claudicacin m a n d i b u l a r , se llega a p r o d u c i r hasta en el 6 0 % d e los pacientes. En ocasiones se manifiesta c o m o prdida del gusto o d o l o r en la lengua. Sin e m b a r g o , a u n q u e stos son los sntomas ms habituales, el proceso t i e n e u n a naturaleza sistmica, d e f o r m a q u e p u e d e n encontrarse alte-
La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan sntomas de polimialgia reumtica.
RECUERDA
12
Reumatologa
raciones en otros t e r r i t o r i o s vasculares en f o r m a d e a c c i d e n t e cerebrovascular, neuropata perifrica, sordera, vasculitis c o r o n a r i a , e i n c l u s o diseccin y rotura artica.
O t r o mtodo til en el diagnstico es la ecografa d e las arterias t e m porales q u e p u e d e mostrar hallazgos m u y especficos c o m o el h a l o hip o e c o i c o (Figura 8) a l r e d e d o r d e la arteria afectada o el e n g r a s a m i e n t o de la p a r e d c o n disminucin del f l u j o .
Exploraciones complementarias
La VSG est, de f o r m a casi i n v a r i a b l e , elevada (nicamente el 2 % t i e n e VSG n o r m a l ) , y adems es eficaz c o m o mtodo para m o n i t o r i z a r la e f i c a c i a del t r a t a m i e n t o . Es c o n v e n i e n t e recordar q u e en la poblacin a n c i a n a es h a b i t u a l q u e , sin presentarse patologa, se a p r e c i e n m o d e r a das e l e v a c i o n e s d e la VSG (MIR 00-01 F, 6 8 ) . La a n e m i a es tambin u n h a l l a z g o f r e c u e n t e . Se trata d e una a n e m i a d e trastornos crnicos, es decir, normocrmica o hipocrmica, q u e resp o n d e al t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . Pueden encontrarse elevados otros reactantes d e fase aguda c o m o la protena C reactiva (PCR), etc., (MIR 0 7 - 0 8 , 80). Son frecuentes las alteraciones d e las pruebas d e funcin heptica, esp e c i a l m e n t e la fosfatasa a l c a l i n a ( 7 0 % ) .
Figura 8 . Halo h i p o e c o i c o e n la ecografa d e la a r t e r i t i s t e m p o r a l
A pesar d e q u e los sntomas d e p o l i m i a l g i a reumtica p u d i e r a n sugerir la existencia d e u n a miopata i n f l a m a t o r i a , esto n o o c u r r e , y los niveles de CPK son n o r m a l e s ( c o m o l o son el e l e c t r o m i o g r a m a [ E M G ] o la biopsia muscular).
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s , q u e n o slo es eficaz en el a l i v i o sintomtico (que se p r o d u c e d e f o r m a t a n espectacular q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o t i e n e tambin u t i l i d a d diagnstica en a q u e l l o s casos en q u e la b i o p s i a n o haya sido c o n c l u y e n t e ) s i n o q u e es tambin eficaz en la prevencin d e las c o m p l i c a c i o n e s oculares, q u e , c o m o ya se ha c i t a d o , son las ms graves p o r el p o t e n c i a l d e s a r r o l l o d e prdida de visin secundaria a la neuritis ptica isqumica. La dosis usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas, c o n lo que se controlan rpidamente los sntomas (MIR 05-06, 8 3 ; MIR 03-04, 11). C u a n d o esto se ha c o n s e g u i d o , se c o m i e n z a a realizar u n descenso gradual y p r o g r e s i v o d e la dosis d e c o r t i c o i d e s , hasta alcanzar la d o sis mnima c o n la q u e se c o n t r o l a n los sntomas. Para m o n i t o r i z a r la respuesta al t r a t a m i e n t o son tiles la situacin clnica del p a c i e n t e y la VSG. Suele ser preciso m a n t e n e r la medicacin d u r a n t e u n p e r i o d o p r o l o n g a d o , a m e n u d o superior a u n ao. C o n v i e n e recordar q u e el t r a t a m i e n t o d e la p o l i m i a l g i a reumtica sin sntomas d e arteritis se debe realizar c o n c o r t i c o i d e s , pero en este caso slo son precisas dosis bajas (15-20 mg/da), ya q u e n o existe el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s oculares, q u e son las q u e justifican las dosis elevadas.
Diagnstico
El diagnstico se d e b e sospechar ante el c u a d r o clnico c o m p a t i b l e d e cefalea, f i e b r e y a n e m i a , p e r o a pesar d e lo caracterstico d e las m a nifestaciones clnicas, el diagnstico d e f i n i t i v o se d e b e realizar p o r la b i o p s i a d e la arteria afectada, h a b i t u a l m e n t e la t e m p o r a l . sta se d e b e llevar a c a b o lo antes p o s i b l e , ya q u e c o n el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i des, pasados unos das, p u e d e n desaparecer algunos d e los hallazgos histolgicos. Sin e m b a r g o , el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e , sin esperar al resultado de la b i o p s i a , ya q u e el o b j e t i v o p r i m o r d i a l n o es slo la mejora sintomtica, sino p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s o c u l a r e s q u e p u e d e n c o n d u c i r a la ceguera (MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ) . La afectacin patolgica de la arteria t e m p o r a l es p a r c h e a d a , p o r l o q u e es preciso o b t e n e r u n a muestra a m p l i a d e t e j i d o , a pesar d e lo cual la b i o p s i a n o r m a l n o e x c l u y e d e f i n i t i v a m e n t e el diagnstico. Histolgicamente se p r o d u c e u n a inflamacin d e arterias d e m e d i a n o y gran c a l i b r e , c a r a c t e r i z a d a p o r u n i n f i l t r a d o d e clulas m o n o n u cleares. Es f r e c u e n t e la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s y clulas gigantes. Existe, a s i m i s m o , proliferacin d e la ntima y disrupcin d e la lmina elstica. Se p u e d e n e n c o n t r a r alteraciones, g e n e r a l m e n t e inespecficas, en la b i o p s i a heptica en f o r m a d e inflamacin p e r i p o r t a l e i n t r a l o b u l a r c o n reas d e necrosis, e i n c l u s o en ocasiones, g r a n u l o m a s . La respuesta espectacular al t r a t a m i e n t o esteroideo p u e d e c o n f i r m a r el diagnstico en a q u e l l o s casos en q u e la histologa n o haya resultado eficaz ( t r a t a m i e n t o p r e v i o , falsos negativos, etc.).
Diagnstico
La exploracin fsica suele mostrar la ausencia d e pulsos, e s p e c i a l m e n te radiales, y soplos sobre las arterias afectadas. Los datos d e l a b o r a t o r i o son d e p o c a u t i l i d a d : leucocitosis, a n e m i a d e trastornos crnicos y elevacin d e la V S G . D a d o el tamao y la localizacin de los vasos afectados, el diagnstico n o se suele realizar p o r b i o p s i a sino p o r arteriografa, q u e debe e x a m i nar t o d a la aorta y sus ramas, ya q u e la extensin d e l proceso p u e d e ser m u y a m p l i a .
Figura 9. A r t e r i t i s d e Takayasu
Los hallazgos arteriogrficos mostrarn la presencia d e estenosis o i n cluso o c l u s i o n e s c o n d i l a t a c i o n e s postestenticas y el posible desarrollo de circulacin c o l a t e r a l .
Manifestaciones clnicas
<MIR 0 6 - 0 7 , 9 2 ; M I R 01-02,50)
RECUERDA A n t e u n paciente j o v e n q u e sufre u n a c c i d e n t e cerebrovascular, adems
A u n q u e los sntomas ms frecuentes son los fenmenos isqumicos r e feridos al sistema nervioso c e n t r a l , e n la fase i n i c i a l se p u e d e apreciar, c o m o e n otras vasculitis, sntomas sistmicos q u e reflejan la presencia de u n a inflamacin subyacente, c o m o f i e b r e , malestar, astenia y d o l o r sobre la arteria afectada.
de u n a arteritis d e Takayasu se d e b e pensar e n cardiopatas embolgenas, diseccin carotdea, sndromes d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d o vasoespasmo p o r cocana
Se p u e d e n e n c o n t r a r tambin a n e u r i s m a s . Las a l t e r a c i o n e s histolPosteriormente, e n la d e n o m i n a d a "fase o c l u s i v a " , se p r o d u c e n los sntomas d e r i v a d o s d e la hipoperfusin e n los territorios distales a la arteria afectada, e n f o r m a d e claudicacin d e los m i e m b r o s superiores (subclavia), alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa o amaurosis fugax), dficit hemisfricos transitorios o establecidos (arteria cartida comn), hipertensin y d e t e r i o r o d e la funcin renal (arterias renales), i n s u f i c i e n c i a artica e i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva (raz y arco artico). Se p u e d e llegar a e n c o n t r a r afectacin d e vasos d e gran c a l i b r e d e c u a l q u i e r localizacin. Las l o c a l i z a c i o n e s ms caractersticas se recogen en la Tabla 9.
ARTERIA Subclavia Cartida c o m n Aorta abdominal Arterias renales C a y a d o y raz d e la a o r t a Vertebrales Eje celaco Mesentrica superior Ilacas CLINICA Claudicacin d e los brazos, fenmeno de Raynaud Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos Hipertensin, insuficiencia renal Insuficiencia artica, IC A l t e r a c i o n e s visuales, m a r e o s D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos D o l o r a b d o m i n a l , nuseas, vmitos Claudicacin d e las piernas D o l o r torcico atpico, disnea D o l o r torcico, I A M
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se basa en la combinacin d e c o r t i c o i d e s e n dosis altas e i n m u n o s u p r e s o r e s (metotrexato), p e r o la m e d i d a ms i m p o r t a n t e es la realizacin d e tcnicas d e ciruga vascular. Estas ltimas deberan, de f o r m a ideal, llevarse a c a b o c u a n d o la inflamacin estuviese c o n -
PORCENTAJE 93 58 47 38 35 35 18 18 17 10-40
trolada.
C ol rm on la ss Pu oa nra re
< 10
14
Si es preciso t r a t a m i e n t o (sntomas a b d o m i n a l e s o articulares intensos), se realiza c o n c o r t i c o i d e s e n dosis altas (1 mg/kg/da) d u r a n t e u n p e r i o d o de t i e m p o l i m i t a d o (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 3 ) . En todos los casos es o b l i g a t o r i o el reposo.
Patogenia
La e n f e r m e d a d se p r o d u c e p o r el depsito d e i n m u n o c o m p l e j o s . La I g A es e l t i p o d e a n t i c u e r p o q u e se e n c u e n t r a e n stos. Se d e s c o n o c e e l a g e n t e c a u s a l d e este t r a s t o r n o , a u n q u e e l h e c h o d e q u e se p r o d u z c a a m e n u d o despus d e u n a infeccin r e s p i r a t o r i a ha h e c h o p l a n t e a r s e q u e algn m i c r o o r g a n i s m o {Streptococcus) est i m p l i c a d o e n la p a t o g e n i a , si b i e n se h a n r e l a c i o n a d o o t r o s antgenos d e s e n c a d e n a n t e s , c o m o frmacos, a l i m e n t o s , i n m u n i z a c i o n e s , picaduras, etc. La lesin histolgica subyacente es s i m i l a r a la d e otras vasculitis, p r e d o m i n a n t e m e n t e cutneas (MIR 02-03F, 1 3 8 ) .
Manifestaciones clnicas
<MIR 06-07,255)
La manifestacin i n i c i a l y ms c o n s t a n t e es la prpura p a l p a b l e n o trombopnica en nalgas y m i e m b r o s inferiores. En los a d u l t o s , la afectacin d e otros rganos n o es c o m n , a d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e en nios. Entre e l 6 0 % y el 9 0 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n sntomas a r ticulares, generalmente limitados a artralgias, a u n q u e algunos i n d i v i d u o s p r e s e n t a n u n a p o l i a r t r i t i s q u e afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a t o b i l l o s , r o d i l l a s , c a r p o s y pequeas a r t i c u l a c i o n e s d e las m a n o s . Suele ser t r a n s i t o r i a y n o es e r o s i v a n i d e j a secuelas ( M I R 9 9 - 0 0 , 127; MIR 99-00, 213). Las manifestaciones gastrointestinales se p r o d u c e n p o r vasculitis e n ese mbito, c o n la aparicin d e e d e m a en la pared intestinal. Se manifiesta en f o r m a d e episodios d e d o l o r a b d o m i n a l d e t i p o clico, nuseas y v mitos. Puede cursar c o n diarrea o estreimiento, y si se p r o d u c e dao de la m u c o s a , aparecer rectorragia. La invaginacin intestinal es u n a complicacin p o c o usual. La afectacin renal es una g l o m e r u l o n e f r i t i s h a b i t u a l m e n t e asintomtica q u e mostrar la presencia d e h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a en el s e d i m e n to. En u n a minora d e los casos aparecer h e m a t u r i a macroscpica y sndrome nefrtico. Es raro q u e curse c o n d e t e r i o r o d e la funcin renal o e v o l u c i o n e a i n s u f i c i e n c i a renal crnica. Las exploraciones mostrarn compleleuco-
Tambin se c o n o c e n c o m o vasculitis p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d , a l u d i e n d o al terico m e c a n i s m o patognico q u e las desencadena. Lo i n a p r o p i a d o d e este trmino se deriva, p o r u n a parte, d e q u e otras vasculitis c o n afectacin sistmica se desencadenan p r o b a b l e m e n t e p o r u n a respuesta anmala ante u n antgeno, y adems, e n la mayora de los casos se d e s c o n o c e cul es el antgeno desencadenante. A pesar d e e l l o , e n funcin d e l terico antgeno q u e lo desencadena, se ha e s t a b l e c i d o la clasificacin de las diferentes circunstancias en las q u e p u e d e n aparecer este t i p o d e vasculitis, q u e es m u c h o ms f r e c u e n t e q u e el resto y p u e d e n aparecer a c u a l q u i e r e d a d , sin mostrar p r e d o m i n i o sexual.
Patologa
Se afectan vasos d e pequeo c a l i b r e , e s p e c i a l m e n t e las vnulas poscapilares, y la alteracin ms caracterstica es la l e u c o c i t o c l a s t i a , esto es, la presencia d e restos nucleares d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s e n la pared vascular. C u a n d o las lesiones se c r o n i f i c a n , el i n f i l t r a d o es p r e d o m i n a n t e m e n t e de clulas m o n o n u c l e a r e s , y e n algunos casos, d e eosinfilos. P r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o patognico es el depsito d e inmunocomplejos.
mentarias
Manifestaciones clnicas
El rasgo clnico q u e ms i d e n t i f i c a a este g r u p o d e vasculitis es la afec-
Tratamiento y pronstico
La e n f e r m e d a d suele ser a u t o l i m i t a d a , i n c l u s o sin t r a t a m i e n t o , a u n q u e p u e d e n aparecer nuevos brotes ( 1 0 - 3 0 % ) , q u e e n c u a l q u i e r caso se c o m p o r t a n , al igual q u e el p r i m e r o , d e f o r m a n o agresiva. En casos aislados, la e n f e r m e d a d a d o p t a u n curso crnico, y c u a n d o es as, la causa d e m u e r t e es la afectacin renal.
tacin p r e d o m i n a n t e o e x c l u s i v a m e n t e cutnea. Pueden verse afectados otros rganos, a u n q u e c u a n d o existe participacin sistmica, n u n ca es tan grave ni c o n tanta t e n d e n c i a al dao irreversible, c o m o l o era en las vasculitis necrotizantes sistmicas. A s i m i s m o , aparecen sntomas sistmicos inespecficos, a u n q u e n o t a n m a r c a d o s c o m o e n las v a s c u litis d e p e o r pronstico. La lesin cutnea ms h a b i t u a l y caracterstica es la prpura p a l p a b l e , q u e n o r m a l m e n t e aparece e n las e x t r e m i d a d e s inferiores. N o d e b e o l 15
vidarse q u e la prpura se d i f e r e n c i a d e l e r i t e m a en q u e n o desaparec e c o n la vitropresin. I g u a l m e n t e , el h e c h o d e q u e esta prpura sea p a l p a b l e (son ppulas y n o mculas), p e r m i t e d i f e r e n c i a r las vasculitis de otras prpuras c o m o la trombopnica. Estas lesiones p u e d e n c o n vertirse en vesculas, a m p o l l a s o i n c l u s o lceras. Otras manifestaciones cutneas d e vasculitis, adems d e la prpura, p u e d e n ser u r t i c a r i a (denominndose entonces vasculitis u r t i c a r i f o r m e ) , n o d u l o s , livedo laris, lceras o vesculas. reticu-
O t r a s vasculitis cutneas:
V a s c u l i t i s u r t i c a r i f o r m e . Es a q u l l a en la q u e se p r o d u c e u n i m p o r t a n t e e d e m a d r m i c o p o r el a u m e n t o d e la p e r m e a b i l i d a d d e los p e q u e o s vasos d e la p i e l . Los h a b o n e s q u e a p a r e c e n s o n p e r s i s t e n t e s ( d u r a n ms d e 2 4 h o r a s , l o q u e los d i f e r e n c i a d e la u r t i c a r i a s i m p l e ) y en m u c h a s o c a s i o n e s d o l o r o s o s y p o c o p r u r i g i n o s o s ; al d e s a p a r e c e r , d e j a n u n a prpura residual. Puede ser idioptica o asociarse a lupus, m a c r o g l o b u l i n e m i a s o infeccin p o r V H B . Se trata c o n c o r t i c o i d e s orales.
Diagnstico
Es p r e c i s o realizar u n a b i o p s i a cutnea para establecer el diagnstico, q u e suele ser s e n c i l l o en la mayora d e los casos, p o r lo caracterstico d e la lesin y p o r la a c c e s i b i l i d a d para o b t e n e r t e j i d o para la c o n f i r m a cin histolgica. M s difcil es d e t e r m i n a r el supuesto antgeno desencadenante.
Eritema elevatum
diutinum.
Es u n a vasculitis leucocitoclstica
de curso crnico q u e se manifiesta por ppulas y placas eritematoviolceas en las zonas d e extensin d e las e x t r e m i d a d e s (codos, r o d i l l a s , dorso d e las manos). Puede asociarse a lupus, artritis r e u m a t o i d e , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal y g a m m a patas m o n o c l o n a l e s IgA. Su t r a t a m i e n t o es la s u l f o n a (MIR 0 6 07, 145).
Tratamiento
A m e n u d o n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En los casos en los q u e se i d e n t i f i q u e el antgeno d e s e n c a d e n a n t e o u n a e n f e r m e d a d subyacente asociada, la eliminacin d e ese antgeno o el t r a t a m i e n t o d e d i c h a enferm e d a d es la p r i m e r a m e d i d a , q u e p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n t r o l a r las lesiones cutneas. El t r a t a m i e n t o estara i n d i c a d o en a q u e l l o s casos en los q u e existiese afectacin sistmica q u e p u d i e r a c o n d i c i o n a r dao orgnico persistente, y en estos casos, el rgimen es s i m i l a r al u t i l i z a d o en las vasculitis necrotizantes sistmicas. Las situaciones en las q u e p u e d e n aparecer son mltiples:
Vasculitis cutneas relacionadas c o n antgenos exgenos:
Vasculitis secundaria a frmacos. sta es slo una d e las posibles m a n i f e s t a c i o n e s cutneas d e los efectos secundarios i n d u c i d o s p o r frmacos (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ) .
Enfermedad
d e l s u e r o y r e a c c i o n e s a f i n e s . La v a s c u l i t i s n o como
es el m e c a n i s m o h a b i t u a l p o r el q u e se p r o d u c e este p r o c e so, p e r o e n o c a s i o n e s se e n c u e n t r a v e n u l i t i s cutnea sustrato patolgico. Sin e m b a r g o , la lesin cutnea ms c a racterstica es la u r t i c a r i a . A d e m s d e esto se suele p r o d u c i r f i e b r e , p o l i a r t r a l g i a s y adenopatas a los siete o d i e z das d e la exposicin p r i m a r i a , o a los d o s a c u a t r o das despus d e la exposicin s e c u n d a r i a . V a s c u l i t i s asociada a e n f e r m e d a d e s infecciosas: virus d e EpsteinBarr, V I H , virus d e la hepatitis B, estafilococos, estreptococos y E. coli.
Vasculitis cutneas relacionadas c o n " t e r i c o s " antgenos endgenos:
V a s c u l i t i s asociadas a enfermedades neoplsicas; e s p e c i a l m e n te, enfermedades l i n f o p r o l i f e r a t i v a s . V a s c u l i t i s asociadas d r o m e d e Sjgren. a trastornos del t e j i d o c o n j u n t i v o . Sobre t o d o , en la artritis r e u m a t o i d e , lupus e r i t e m a t o s o sistmico y sn-
mltiples enfermedades d e diversa naturaleza q u e p u e d e n p r e sentar m a n i f e s t a c i o n e s cutneas en f o r m a d e vasculitis cutnea. Entre ellas se e n c u e n t r a n la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , la p o l i c o n d r i tis r e c i d i v a n t e , el dficit d e o^-antitripsina, el bypass n e m i a m i x t a esencial. 16 Vasculitis asociadas a dficit congnitos del c o m p l e m e n t o . intestinal, la c o l i t i s ulcerosa, el sndrome d e G o o d p a s t u r e o la c r i o g l o b u l i -
Reumatologa
Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s muestran alteraciones inespecficas c o m o leucocitosis, elevacin de los reactantes d e fase aguda (VSG, PCR), p o r lo q u e el diagnstico se establece ante la c o e x i s t e n c i a d e fiebre y c u a t r o o ms manifestaciones clnicas. El aspecto ms i m p o r t a n t e del t r a t a m i e n t o es q u e la administracin p r e c o z d e g a m m a g l o b u l i n a (2 g/kg e n dosis nica o 4 0 0 mg/kg d u r a n t e c u a t r o das), j u n t o c o n salicilatos, d i s m i n u y e el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s cardacas. En los casos sin afectacin c o r o n a r i a el pronstico es e x c e l e n t e .
Manifestaciones clnicas
La presencia d e lceras orales (tres o ms e p i s o d i o s anuales) es u n r e q u i s i t o i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico. Son la p r i m e r a m a n i f e s t a cin d e la e n f e r m e d a d , son dolorosas, p u e d e n a d o p t a r c u a l q u i e r l o calizacin e n la m u c o s a o r a l , y a pesar d e ser p r o f u n d a s y presentar una base necrtica a m a r i l l e n t a , c u r a n e n u n a o dos semanas sin dejar
c i c a t r i z ( M I R 97-98, 2 3 3 ) . Las lceras genitales ( 8 0 % ) t i e n e n u n aspecto s i m i l a r a las orales, pero en este caso s d e j a n c i c a t r i z . En la m u j e r , su localizacin e n la v u l v a hace q u e p u e d a n pasar inadvertidas. La afectacin cutnea p u e d e a d o p t a r diferentes patrones: f o l i c u l i t i s ( 8 0 % ) , eritema nodoso ( 5 0 % ) o erupciones "acneiformes". La afectacin o c u l a r representa la complicacin ms grave y t e m i d a d e la e n f e r m e d a d d e Behcet. La uvetis posterior, q u e suele ser b i l a t e r a l , es u n a manifestacin grave q u e p u e d e c o n d i c i o n a r el d e s a r r o l l o d e prdida d e visin ( 2 0 % ) y, p o r t a n t o , r e q u i e r e t r a t a m i e n t o agresivo c o n i n m u n o s u p r e s o r e s ( c i c l o s p o r i n a ) (MIR 04-05, 1 4 8 ) . La uvetis a n t e r i o r aislada es i n f r e c u e n t e .
A s i m i s m o se p u e d e p r o d u c i r el l l a m a d o fenmeno d e patergia, es d e c i r , el d e s a r r o l l o de u n a reaccin i n f l a m a t o r i a (pstula) tras la a d m i n i s t r a cin d e suero salino intradrmico es p r o p i o y r e l a t i v a m e n t e especfico d e la e n f e r m e d a d d e Behcet. Las m a n i f e s t a c i o n e s articulares suelen estar l i m i t a d a s a la presencia d e artralgias ( 3 0 - 6 0 % ) . M e n o s f r e c u e n t e es la presencia d e artritis franca, q u e n o es d e f o r m a n t e y suele afectar a r o d i l l a s y t o b i l l o s . A u n q u e la alteracin patolgica est f u n d a m e n t a l m e n t e l i m i t a d a a v a sos d e pequeo c a l i b r e , e n ocasiones se afectan vasos grandes, h a b i t u a l m e n t e venas, q u e se manifiesta clnicamente c o m o t r o m b o f l e b i t i s superficiales ( 2 5 % ) y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , t r o m b o s i s venosas p r o fundas. La afectacin arterial es an m e n o s frecuente, c o n aortitis y aneurismas e n arterias perifricas.
Incidencia y epidemiologa
La e n f e r m e d a d es ms f r e c u e n t e e n Japn y en los pases ms orientales de la c u e n c a mediterrnea. Afecta a a d u l t o s jvenes, y en los varones, la e n f e r m e d a d es ms agresiva. Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a , a u n q u e se ha sospechado predisposicin gentica p o r la aparicin d e casos de
La afectacin p u l m o n a r se p u e d e p r o d u c i r p o r v a s c u l i t i s d e las a r t e rias p u l m o n a r e s , o c a s i o n a n d o d i s n e a , h e m o p t i s i s , t o s , d o l o r torcic o e i n f i l t r a d o s radiolgicos. A s i m i s m o , es p o s i b l e q u e se o r i g i n e n , c o m o consecuencia pulmonares. La afectacin del sistema n e r v i o s o central suele aparecer e n f o r m a d e m e n i n g o e n c e f a l i t i s aspticas o hipertensin i n t r a c r a n e a l , q u e e v o l u 17 d e la afectacin v e n o s a , t r o m b o e m b o l i s m o s
c i o n a n h a c i a el d e t e r i o r o c o g n i t i v o y la aparicin d e dficit neurolgicos diversos. A l o largo d e t o d o el t r a c t o d i g e s t i v o , p u e d e n aparecer lceras en la m u c o s a , sobre t o d o , en la regin i l e o c e c a l q u e son p a r e cidas a las q u e a p a r e c e n en la e n f e r m e d a d d e C r o h n . Otras m a n i f e s t a ciones ms inusuales son la e p i d i d i m i t i s o el d e s a r r o l l o d e a m i l o i d o s i s secundaria.
T i p o I I I : constituidas p o r dos i n m u n o g l o b u l i n a s (IgM-lgG) o tres (IgM-lgG-lgA), d e carcter p o l i c l o n a l . F o r m a n c o m p l e j o s Ag-Ac c i r culantes. Se asocian a procesos q u e cursan c o n i n m u n o c o m p l e j o s , c o m o i n f e c c i o n e s crnicas y cirrosis.
R e c i e n t e m e n t e se ha c o m p r o b a d o q u e las de t i p o II y algunas d e las de t i p o III ( c r i o g l o b u l i n e m i a m i x t a ) se h a l l a n f u e r t e m e n t e a s o c i a d a s a la infeccin p o r V H C ( 8 4 % d e los casos) y, en algn caso, a V H B . La investigacin d e las c r i o g l o b u l i n a s est i n d i c a d a e n : M a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o m p a t i b l e s c o n sndrome de c r i o g l o b u l i n e m i a esencial. Gammapatas m o n o c l o n a l e s asociadas a manifestaciones d e sndrom e d e h i p e r v i s c o s i d a d plasmtica, acrocianosis, livedo fenmeno d e Raynaud.
CRITERIOS D I A G N S T I C O S
Diagnstico
Puesto q u e los hallazgos d e l a b o r a t o r i o nicamente muestran a l t e r a c i o nes inespecficas, el diagnstico es clnico y, para e l l o , se establecen los criterios diagnsticos (Tabla 10).
reticularis
La etiologa de las crioglobulinemias mixtas policlonales (tipos II y III) es: Enfermedades a u t o i n m u n i t a r i a s . Lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES). Artritis r e u m a t o i d e (AR). Sndrome d e Sjgren. Panarteritis nodosa (PAN). infecciosas.
Presencia d e lceras orales r e c u r r e n t e s ( i m p r e s c i n d i b l e ) asociadas a d o s d e los siguientes: 1. lceras g e n i t a l e s recurrentes 2. Lesin o c u l a r (uvetis p o s t e r i o r o a n t e r i o r ) 3. Lesiones cutneas ( e r i t e m a n o d o s o , foliculitis...) 4. F e n m e n o d e p a t e r g i a p o s i t i v o Tabla 10. Criterios diagnsticos d e la e n f e r m e d a d d e Behcet
Enfermedades -
Tratamiento
Las lceras orales p u e d e n tratarse c o n c o r t i c o i d e s tpicos, c o l c h i c i n a , p e n t o x i f i l i n a o c o r t i c o i d e s orales. La afectacin a r t i c u l a r se m a n e j a c o n los A I N E o c o r t i c o i d e s en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para las m a n i f e s t a c i o n e s graves, c o m o la afectacin del sistema n e r v i o s o c e n t r a l . En ocasiones es preciso aadir i n m u n o s u p r e s o r e s . La c o m p l i cacin ms grave y f r e c u e n t e , la uvetis posterior, se trata c o n c i c l o s p o rina (5-10 mg/kg/da), o anti-TNF-a
Endocarditis subaguda. Procesos supurativos crnicos. Mononucleosis. Citomegalovirus. Lepra. Sfilis. Paludismo.
3.18. Crioglobulinemias
Las c r i o g l o b u l i n a s son i n m u n o g l o b u l i n a s q u e p r e c i p i t a n d e f o r m a reversible c o n la exposicin al fro (4 C ) .
Clasificacin
Segn el t i p o d e i n m u n o g l o b u l i n a s q u e se e n c u e n t r e n presentes en el c r i o p r e c i p i t a d o y su carcter m o n o c l o n a l o p o l i c l o n a l , stas se d i v i d e n en los siguientes t i p o s : T i p o I: c o n s t i t u i d a s p o r u n a sola nmunoglobulina, en general I g M . Se asocia a la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r m o al m i e l o m a . T i p o I I : f o r m a d a s por I g M m o n o c l o n a l t i p o K, q u e presenta a c t i v i d a d factor r e u m a t o i d e , e IgG p o l i c l o n a l . Se asocia a sndromes l i n f o p r o l i f e r a t i v o s , o ms f r e c u e n t e m e n t e a la f o r m a esencial, c u r sando c o n artralgias, fenmenos d e i n s u f i c i e n c i a vascular perifrica por exposicin al fro (fenmeno d e Raynaud, a c r o c i a n o s i s y Uvedo reticularis), prpura vascultica, astenia y, c o n m e n o r f r e c u e n -
Sndrome de Cogan
Afecta a i n d i v i d u o s jvenes. Se caracteriza p o r la presencia d e q u e ratitis intersticial n o sifiltica asociada a disfuncin c o c l e o v e s t i b u l a r , q u e suele p r o d u c i r u n a h i p o a c u s i a grave. La vasculitis de la raz artica puede originar insuficiencia artica ( 1 0 % ) .
Enfermedad de Eales
Se trata d e u n a vasculitis retiniana q u e p r o d u c e hemorragias vitreas y retinianas recidivantes q u e e v o l u c i o n a n hacia la prdida d e visin.
18
Reumatologa .
Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA:
1) 2) 3) 4) 5) La lesin v a s c u l a r es d e d i s t r i b u c i n s e g m e n t a r i a y se l o c a l i z a , s o b r e t o d o , e n la b i f u r c a c i n d e los v a s o s . Rion y corazn s o n los rganos ms a f e c t a d o s . La a f e c t a c i n h e p t i c a es m s f r e c u e n t e e n l o s c a s o s a s o c i a d o s a los v i r u s B o C d e la h e p a t i t i s . P u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es i n f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a . El 9 8 % d e l o s c a s o s p r e s e n t a a n t i c u e r p o s c - A N C A p o s i t i v o s .
cias por accidente cerebrovascular isqumico. En la exploracin se detecta discrepancia de presin arterial entre los miembros superiores, con disminuicin marcada de pulsos en miembro superior derecho. En la analtica, presenta anemia moderada y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular. El diagnstico ms probable es:
1) 2) 3) 4) 5) D i s e c c i n artica. Enfermedad de Takayasu. Sndrome de Leriche. Enfermedad de M a r f a n . Endocarditis bacteriana.
M I R 99-00F, 9 6 ; RC: 5
M I R 0 1 - 0 2 , 5 0 ; RC: 2
Mujer de 30 aos, con historia de 15 aos de rinitis alrgica y de 10 aos de asma extrnseco. Un estudio mdico, 5 aos atrs, demostr eosinofilia perifrica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refiere dolor abdominal, presenta un rash cutneo y signos clnicos de mononeuritis mltiple, as como infiltrados pulmonares en la radiologa simple de trax. Con ms probabilidad, esta paciente tendr:
1) 2) 3) 4) 5) Granulomatosis de Wegener. L u p u s e r i t e m a t o s o sistmlco. Sndrome d e Churg-Strauss. Esclerodermia. Linfangioleiomiomatosis.
Un paciente de 50 aos desarrolla una prpura palpable en extremidades inferiores poco despus de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutnea y se retira el frmaco. Seale cul ser el hallazgo ms probable en la biopsia cutnea:
1) 2) 3) 4) 5) Vasculitis necrotizante. V a s c u l i t i s eosinfila. Infiltracin c u t n e a p o r m a s t o c i t o s . Vasculitis granulomatosa. Vasculitis leucocitoclstica.
M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 0 ; RC: 5
M I R 98-99F, 9 5 ; RC: 3
Qu prueba resultara ms definitiva para el diagnstico en un paciente de 60 aos que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis mltiple, insuficiencia renal rpidamente progresiva con hematuria y proteinuria?
1) 2) 3) 4) 5) Anticuerpos antinucleares. A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e neutrfilos. Anticuerpos antimitocondriales. Test d e K v e i m . Poblaciones de linfocitos CD4/CD8.
Varn de 28 aos que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana grave y edema macular con una agudeza visual 0 , 1 . El paciente refiere historia de aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clnicos y a la historia del paciente, cul considera, de los siguientes, que es el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Sarcoidosis. Enfermedad de Behcet. Esclerosis mltiple. Tuberculosis. Sfilis.
M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 8 ; RC: 2
RC: 2
La actitud diagnstica inicial ms correcta en un paciente de 65 aos con un cuadro clnico de cefalea frontoparietal rebelde a analgsicos habituales, de dos meses de evolucin, acompaada de astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110 m m en la primera hora, debe ser realizar:
1) 2) 3) 4) 5) TC craneal. Puncin lumbar. B i o p s i a d e la a r t e r i a t e m p o r a l . Radiografa d e senos paranasales.
Una mujer de 45 aos consulta por fiebre, disnea, tos, rash cutneo, diarrea y disminucin de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duracin. Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difcil desde hace 15 aos; sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente, con buena respuesta. En la exploracin, presenta nduios subcutneos en superficies extensoras de miembros superiores, sibiiancias en la auscultacin respiratoria y dficit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma presenta: hematocrito 3 6 % , leucocitos 12.500 con un 3 8 % de eosinfilos; la funcin renal y el anlisis de orina son normales. En la radiografa de trax, se aprecian infiltrados alveolares parcheados. Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) RC: G r a n u l o m a t o s i s alrgica d e Churg-Strauss. N e u m o n a eosinfila c r n i c a . Sndrome hipereosinfilo. Granulomatosis linfomatoide. Poliarteritis nodosa.
D e t e r m i n a c i n d e A N C A ( a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l o s neutrfilos).
M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 9 ; RC: 3
Mujer de 35 aos, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro de tres meses de evolucin de fiebre, prdida de peso, artralgias y anorexia. Acude a Urgen-
19
Reumatologa
04.
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Aspectos esenciales
pj~]
[~2~j
La h i p e r u r i c e m i a asintomtica n o se t r a t a . La a r t i t i s g o t o s a a g u d a se trata c o n r e p o s o , A I N E , c o l c h i c i n a o c o r t i c o i d e s i n t r a a r t i c u l a r e s . El depsito d e cristales d e p i r o f o s f a t o es m u y h a b i t u a l e n a n c i a n o s , e n la mayora d e los casos estn asintomticos. En las p e r s o n a s d e m e n o s d e 5 0 aos q u e p r e s e n t a n depsitos d e cristales d e p i r o f o s f a t o s , h a y q u e descartar c u a t r o e n f e r m e d a d e s metablicas q u e f a v o r e c e n su depsito: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , h e m o c r o m a t o s i s , h i p o f o s fatasia e h l p o m a g n e s e m i a .
[~7~]
[~3~]
(~9"|
[ 1 q|
d e s p u s d e la m e n o -
Esto p u e d e e x p l i c a r s e p o r el e f e c t o u r i c o s r i c o d e
Causas de hiperuricemia
dabia
iu
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En la mayora d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e sntesis d e cido rico, la anomala subyacente es u n a u m e n t o del c a t a b o l i s m o d e las p u r i n a s . Se observa e n c u a l q u i e r situacin e n la q u e haya u n a u m e n t o de r e c a m b i o c e l u l a r : las enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, m i e l o m a y otros t u m o r e s , sobre t o d o si se tratan c o n q u i m i o t e r a p i a , p o r la gran destruccin c e l u l a r q u e se d e r i v a , a s i m i s m o p u e d e o b servarse e n la h e m o l i s i s , p o l i c i t e m i a vera, psoriasis extensa o e n f e r m e d a d d e Paget. La dieta, a u n q u e es tambin una f u e n t e d e purinas q u e se p u e d e n m e t a b o l i z a r a cido rico, t i e n e m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a . D e h e c h o , la restriccin estricta d e la ingesta d e purinas reduce la concentracin plasmtica m e d i a d e urato en solo 1 mg/dl, y la eliminacin u r i n a r i a d e cido rico en 2 0 0 mg/da. C u a n d o se ingieren a l i m e n t o s c o n a l t o c o n t e n i d o e n cidos n u c l e i c o s (rones, hgado, etc.), se i n c r e m e n t a d e f o r m a s i g n i f i c a tiva la concentracin u r i n a r i a d e u r a t o .
se excreta p o r la o r i n a e n f o r m a d e cido rico. Tras la filtracin i n i c i a l , prcticamente t o d o el urato se reabsorbe. Permaneciendo todava e n el tbulo p r o x i m a l , se secreta a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % , a u n q u e d e n u e v o se reabsorbe el 4 0 % . D e esta m a n e r a , la h i p e r u r i c e m i a p o r alteracin d e la excrecin p u e d e deberse a u n a u m e n t o de la absorcin d e uratos, a u n a disminucin d e la secrecin, o a la disminucin e n la filtracin. En la prctica n o se suele i d e n t i f i c a r el m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e la disminucin d e la eliminacin de cido rico. El a u m e n t o d e la absorcin se p r o d u c e e n s i t u a c i o n e s d e d i s m i n u c i n d e l v o l u m e n e x t r a c e l u l a r (uso d e diurticos, d i a b e t e s inspida, etc.) ( M I R 00-01 F, 8 3 ) . El e m p l e o d e diurticos c o n s t i t u y e , e n la a c t u a l i d a d , la causa i d e n t i f i c a b i e ms f r e c u e n t e de h i p e r u r i c e m i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 6 ) . O t r o s frmacos, c o m o e l c i d o aceltilsaliclico e n dosis bajas, el c i d o nicotnico, el e t a m b u t o l y la c i c l o s p o r i n a A tambin p u e d e n p r o d u c i r h i p e ruricemia. La d i s m i n u c i n d e la secrecin se p r o d u c e e n a q u e l l a s s i t u a c i o n e s e n las q u e h a y cidos q u e c o m p i t e n c o n el rico e n el s i s t e m a d e t r a n s p o r t e t u b u l a r ( c e t o a c i d o s i s diabtica, a c i d o s i s lctica, ingesta d e s a l i c i l a t o s , e t c . ) . La reduccin d e la filtracin d e u r a t o n o p a r e c e o c a s i o n a r h i p e r u r i c e m i a p r i m a r i a , p e r o c o n t r i b u y e a la h i p e r u r i c e m i a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l . A pesar d e la presencia i n v a r i a b l e d e h i p e r u r i c e m i a en la i n s u f i c i e n c i a renal, la artritis gotosa aparece en m e nos d e u n 1 % d e los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal crnica. La p o l i q u i s t o s i s renal es u n a excepcin, c o n u n a p r e v a l e n c i a del 3 0 % . En los pacientes e n hemodilisis se p u e d e n presentar ataques recurrentes d e artritis o periartritis aguda, t a n t o p o r cristales d e urato c o m o d e fosfato c a l c i c o (apatita) u o x a l a t o c a l c i c o .
A U M E N T O D E SINTESIS ( 1 0 % ) Recambio celular a u m e n t a d o (Enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas, hemolisis, rabdomlllsis, etc.) Paget, psoriasis e x t e n s o s A l t e r a c i o n e s enzimticas Dficit HGPRT(Lesch-Nyham- Kelly Seegmiller) A u m e n t o a c t i v i d a d PRPP sinttica
DISMINUCIN EXCRECIN ( 9 0 % )
Insuficiencia renal E n f e r m e d a d renal poliqustica D i a b e t e s inspida Acidosis (lctica, cetoacldosis) Sarcoidosis, h l p o t i r o i d i s m o hiper-PTH, saturnismo
Frmacos: salicilatos (< 2 g/da), Ejercicio, o b e s i d a d G l u c o g e n o s i s III, V, VII diurticos, e t a m b u t o l , p i r a z i n a m i d a , c i c l o s p o r i n a A, cido nicotnlco, levodopa MECANISMO COMBINADO Dficit glucosa-6-fosfatasa Dficit f r u c t o s a -1 fosfato-aldolasa Alcohol Shock Tabla 11. Etiologa d e la hiperuricemia
RECUERDA La c a u s a d e h i p e r u r i c e m i a i d e n t i f i c a b i e ms h a b i t u a l es el e m p l e o d e diurticos.
En los pacientes c o n trasplante renal se p u e d e apreciar f r e c u e n t e m e n t e ataques d e gota, sobre t o d o , e n los q u e r e c i b e n c i c l o s p o r i n a y c o r t i coides (hasta el 1 0 % d e los pacientes la presentan), y a q u e la p r i m e r a d i s m i n u y e la depuracin renal d e uratos. Los ataques d e gota son la excepcin en pacientes trasplantados e n t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y azatioprina. Otras causas d e h i p e r u r i c e m i a d e causa renal son: A l g u n a s enfermedades endocrinolgicas, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o y el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e h i p o p a r a t i r o i d i s m o . Intoxicacin crnica por p l o m o (gota saturnina).
Defectos hereditarios enzimticos. > A u m e n t o d e la a c t i v i d a d de la PRPP (fosforribosilpirofosfato) sintetasa. Es u n t r a s t o r n o l i g a d o al c r o m o s o m a X. El a u m e n t o d e la a c t i v i d a d d e la PRPP sintetasa i n c r e m e n t a la sntesis d e PRPP y acelera la biosntesis d e novo. Los sujetos q u e p a d e c e n este trastorno metablico congnito t i e n e n sobreproduccin d e purinas, h i p e r u r i c e m i a e h i p e r a c i d u r i a , p o r lo q u e presentan clculos d e cido rico y gota antes d e los 2 0 aos. > Dficit d e H C P R T ( h i p o x a n t i n a g u a m i n a f o s f o r r i b o s i l t r a n s ferasa). Es u n t r a s t o r n o l i g a d o al c r o m o s o m a X. El dficit p u e d e ser c o m p l e t o o p a r c i a l : Dficit c o m p l e t o d e H P R T (sndrome d e L e s c h - N y h a n ) . Manifiesta h i p e r u r i c e m i a , h i p e r a c i d u r i a , clculos d e c i d o rico y g o t a d e b i d o a la sobreproduccin d e uratos. A s i m i s m o , c o n l l e v a a u t o m u t i l a c i n , c o r e o a t e t o s i s y o t r o s t r a s t o r n o s neurolgicos. Dficit p a r c i a l d e HPRT (sndrome d e Kelley-Seegmiller). nicamente presenta gota y clculos renales.
Mecanismos combinados
D f i c i t d e g l u c o s a - 6 - f o s f a t a s a . Enzima q u e h i d r o l i z a la glucosa-6fosfato a g l u c o s a . Presentan h i p e r u r i c e m i a desde la i n f a n c i a . T a m bin p u e d e n mostrar h i p e r l a c t a c i d e m i a q u e b l o q u e a la eliminacin de cido rico, al r e d u c i r su secrecin t u b u l a r . D f i c i t d e f r u c t o s a - 1 - f o s f a t o - a l d o l a s a . T i e n e n i n t o l e r a n c i a a la f r u c tosa, y presentan h i p e r u r i c e m i a p o r a u m e n t o d e la sntesis y p o r disminucin d e la eliminacin renal.
A l c o h o l . Asimismo produce hiperuricemia por ambos mecanismos, a u m e n t a la sntesis de uratos y p u e d e causar h i p e r l a c t a c i d e m i a q u e b l o q u e a la secrecin d e cido rico.
O c a s i o n a l m e n t e despus d e mltiples e p i s o d i o s (y tambin en las m u jeres), el ataque d e gota p u e d e ser p o l i a r t i c u l a r . Las a r t i c u l a c i o n e s ms afectadas son las perifricas d e las e x t r e m i d a d e s inferiores, y d e ellas, la q u e lo hace ms tpica y f r e c u e n t e m e n t e es la p r i m e r a metatarsofalngica. El m e c a n i s m o p o r el q u e se p r o d u c e la artritis gotosa aguda es la interaccin entre los cristales d e u r a t o y los l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s , y c o m p r e n d e la activacin d e m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s h u m o r a l e s y celulares.
Manifestaciones clnicas
La m a n i f e s t a c i o n e s clnicas podran seguir u n a secuencia q u e c o m prendera la progresin desde h i p e r u r i c e m i a asintomtica, artritis g o tosa aguda, gota intercrtica y gota crnica c o n formacin d e artritis gotosa. La prevalencia d e h i p e r u r i c e m i a oscila entre el 2 y 1 3 , 2 % , mientras q u e la prevalencia d e gota vara entre el 1,3 y el 3 , 7 % d e la poblacin g e neral. C u a n t o m a y o r es la concentracin plasmtica d e urato, mayores son las p r o b a b i l i d a d e s de padecer gota. Sin e m b a r g o , se d e b e tener en cuenta q u e slo el 1 0 % d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a desarrollarn manifestaciones clnicas (Figura 10). tofos. La nefrolitiasis p u e d e aparecer antes o despus del p r i m e r ataque d e
A m e n u d o , en los ataques se p u e d e n i d e n t i f i c a r s i t u a c i o n e s d e s e n cadenantes, como los t r a u m a t i s m o s , i n f e c c i o n e s , hospitalizacin, ciruga, a y u n o , disminucin d e peso, hiperalimentacin, c o m i d a s c o piosas, a l c o h o l y m e d i c a m e n t o s . Los c a m b i o s b r u s c o s en la u r i c e m i a , t a n t o los ascensos c o m o los descensos (por e j . , el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o c o n frmacos q u e m o d i f i c a n las u r i c e m i a ) a s i m i s m o , p u e d e n p r e c i p i t a r crisis agudas. Tras el p r i m e r ataque d e gota, lo habitual es q u e se p r o d u z c a alguna recurrencia en un t i e m p o q u e es variable. El 7 5 % sufre una segunda crisis en los dos aos siguientes, a u n q u e este intervalo p u e d e ser d e hasta 4 0 aos. N o obstante, a u n q u e menos frecuente, existen casos d e u n nico e p i s o d i o d e gota sin afectacin posterior.
El diagnstico d e artritis gotosa aguda nicamente se p u e d e realizar i d e n t i f i c a n d o cristales de a c i d o rico en el lquido s i n o v i a l d e la a r t i c u lacin afectada ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 7 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 8 3 ) .
ARTRITIS GOTOSA A G U D A
GOTA INTERCRTICA
Gota intercrtica
Se d e n o m i n a as a los periodos asintomticos entre los episodios de artritis aguda.
Hiperuricemia asintomtica
Se d e n o m i n a h i p e r u r i c e m i a asintomtica a la presencia de cifras elevadas d e u r i c e m i a sin asociarse a n i n g u n a manifestacin clnica d e r i v a d a del depsito d e cido rico en los t e j i d o s . El 9 0 % d e los pacientes c o n h i p e r u r i c e m i a asintomtica n u n c a llegarn a presentar manifestaciones clnicas, p o r e l l o , en la mayora d e estos casos n o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o de estos pacientes. En caso d e aparecer manifestaciones l o harn tras aos d e h i p e r u r i c e m i a , y l o ms comn es q u e se presente una artritis gotosa aguda.
Artritis gotosa
Caractersticamente la gota e m p i e z a a manifestarse clnicamente
c o m o e p i s o d i o s d e m o n o a r t r i t i s a g u d a d e repeticin, a u n q u e a m e n u d o se v e n i m p l i c a d a s otras estructuras s i n o v i a l e s , c o m o las bursas. En los e p i s o d i o s , los signos i n f l a m a t o r i o s son m u y intensos (tumefaccin, a u m e n t o d e t e m p e r a t u r a , e r i t e m a y d o l o r ) , e I n c l u s o p u e d e asociarse febrcula. La duracin del c u a d r o es d e unos das, r e m i t i e n d o an sin t r a t a m i e n t o (que acelera esta remisin y d i s m i n u y e los sntomas). La piel sobre la z o n a afectada p u e d e descamarse a m e d i d a q u e se r e s u e l ve el e p i s o d i o .
Figura 1 1 . Tofo g o t o s o
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Reumatoloqa ,
La alteracin radiolgica tpica q u e se a p r e c i a e n la g o t a es u n a erosin sea, q u e p u e d e ser i n t r a a r t i c u l a r , p a r a a r t i c u l a r o a d i s t a n c i a d e la a r t i c u l a c i n . Las e r o s i o n e s s u e l e n ser r e d o n d e a d a s y c o n u n b o r d e b i e n d e f i n i d o ("en s a c a b o c a d o s " ) y estn r o d e a d a s d e u n b o r d e esclertico. P u e d e e x i s t i r u n m a r g e n o l a b i o (Figura 1 2 ) . sobresaliente
9 9 , 2 3 1 ) , pues la mayora d e los sujetos c o n h i p e r u r i c e m i a n u n c a d e s a r r o l l a n gota. Si se d i a g n o s t i c a h i p e r u r i c e m i a asintomtica, es necesario determ i n a r la causa. Si se trata d e u n t r a s t o r n o s e c u n d a r i o (caso d e la ingestin de d e t e r m i n a d o s frmacos, c o m o los diurticos), se d e b e n c o r r e g i r los factores etiolgicos y c o n t r o l a r los p r o b l e m a s asociados, c o m o la hipertensin, la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , la diabetes m e l l i t u s y la o b e s i d a d . A r t r i t i s g o t o s a a g u d a . El t r a t a m i e n t o a d e c u a d o d e esta alteracin r e q u i e r e u n diagnstico p r e c i s o . El diagnstico d e f i n i t i v o r e q u i e r e la aspiracin d e la articulacin o d e l t e j i d o a r t i c u l a r a f e c t a d o y la demostracin d e cristales d e u r a t o monosdico agregados tofceos (MIR 0 1 - 0 2 , 8 1 ) . U n a v e z c o n f i r m a d o el diagnstico d e artritis gotosa, el t r a t a m i e n t o se p u e d e realizar c o n : -
intracelulares
R e p o s o de la articulacin.
A n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s ( A I N E ) . Se t o l e r a n m e j o r que
la c o l c h i c i n a , p o r l o q u e en la a c t u a l i d a d se e l i g e n en la m a yora d e los p a c i e n t e s , m o s t r a n d o u n a e f i c a c i a s i m i l a r e n t r e los distintos AINE utilizados. El t r a t a m i e n t o es ms eficaz c u a n t o ms p r e c o z m e n t e se i n i c i e , y se m a n t i e n e d u r a n t e tres o c u a t r o das despus de la desaparicin d e los signos d e inflamacin. Estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n e n f e r m e d a d pptica activa y se d e b e n u t i l i z a r c o n precaucin en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca. Pueden p r o Figura 12. Erosin sea q u e se p r o d u c e e n la g o t a
d u c i r h i p e r p o t a s e m i a e i n s u f i c i e n c i a renal. C o l c h i c i n a . I n h i b e la liberacin d e l f a c t o r q u i m i o t c t i c o l e u c o c i t a r i o i n d u c i d o p o r c r i s t a l e s . Su e f i c a c i a se v e l i m i t a d a p o r el h e c h o d e q u e las d o s i s n e c e s a r i a s c o m o m o n o t e r a p i a se a s o c i a n a e f e c t o s s e c u n d a r i o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s f r e c u e n t e s litiasis (diarrea, d o l o r a b d o m i n a l ) , a u n q u e puede presentarse en a l g u n o s casos t o x i c i d a d g r a v e hematolgica, r e n a l o heptica. Por e l l o , se u t i l i z a a d o s i s i n t e r m e d i a s (0,5-1 m g c a d a 8 h o ras) q u e s o n m e j o r t o l e r a d a s , a s o c i a d a a A I N E p a r a o p t i m i z a r la r e s p u e s t a . G l u c o c o r t i c o i d e s . Se ha r e c o m e n d a d o la inyeccin i n t r a a r t i c u l a r d e g l u c o c o r t i c o i d e s en pacientes c o n gota a g u d a c o n diagnstic o c o n f i r m a d o q u e n o p u e d e n t o m a r medicacin o r a l , c u a n d o la c o l c h i c i n a o los A I N E estn c o n t r a i n d i c a d o s o en los casos resistentes (MIR 0 8 - 0 9 , 9 0 ) . En caso d e n o p o d e r u t i l i z a r la va intraarticular, se p u e d e n e m p l e a r p o r va oral o parenteral. T a n i m p o r t a n t e c o m o llevar a c a b o estas m e d i d a s es evitar, d u r a n t e el e p i s o d i o a g u d o , m o d i f i c a r los niveles plasmticos d e cido rico, p o r lo q u e el t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e o uricosrico n o d e b e iniciarse, ni m o d i f i c a r la dosis si ya se estaba r e a l i z a n d o d u r a n t e el p e r i o d o sintomtico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 2 ; M I R 0 5 - 0 6 , 8 5 ; MIR 01-02, 84). G o t a i n t e r c r t i c a y c r n i c a . D e b e tratarse la h i p e r u r i c e m i a e n t o dos los pacientes c o n artritis a g u d a r e c i d i v a n t e , los q u e han p r e sentado artritis gotosa y n e f r o l i t i a s i s y los q u e p a d e c e n artropata crnica tofcea. Los niveles d e u r i c e m i a p u e d e n r e d u c i r s e p o r dos m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s : disminucin d e la sntesis d e c i d o rico ( a l o p u r i n o l ) o a u m e n t o d e su eliminacin renal (uricosrico). El a l o p u r i n o l es h i p o u r i c e m i a n t e , al ser sustrato d e la e n z i m a x a n t i n a o x i d a s a . Los uricosricos son la b e n z o b r o m a r o n a , s u l f i n p i r a z o n a y el p r o b e n e c i d .
I g u a l m e n t e , la h i p e r u r i c e m i a p u e d e o c a s i o n a r diversos trastornos r e nales c o m o los q u e se e x p o n e n a continuacin: N e f r o l i t i a s i s . Las personas c o n h i p e r u r i c e m i a p r e s e n t a n c o n f r e c u e n c i a . C u a n d o los a t a q u e s d e gota y la n e f r o l i t i a s i s se p r o d u c e n en u n m i s m o p a c i e n t e , el o r d e n d e aparicin n o es c o n s t a n t e (la n e f r o l i t i a s i s p u e d e p r e c e d e r a la instauracin d e la a r t r i t i s gotosa en el 4 0 % d e los p a c i e n t e s ) . El a m b i e n t e sob r e s a t u r a d o d e cristales d e u r a t o n o slo f a v o r e c e la formacin de litiasis rica; estos cristales p u e d e n f o r m a r el n c l e o s o b r e el q u e se d e p o s i t a n sales d e c a l c i o , f o r m a n d o c l c u l o s d e o x a l a t o o f o s f a t o c a l c i c o (de todas f o r m a s , m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s q u e los d e c i d o rico). N e f r o p a t a p o r u r a t o . Es u n t i p o d e nefropata intersticial causada por el depsito de este material, c o n desarrollo de una reaccin i n flamatoria c o n clulas gigantes. Se p r o d u c e en fases avanzadas de la e n f e r m e d a d , y n o puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa. El espectro d e afectacin clnica es m u y v a r i a b l e , ya q u e va desde casos asintomticos, hasta el d e s a r r o l l o d e p r o t e i n u r i a , hipertensin e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . A c t u a l m e n t e , gracias al uso d e frmacos en f a ses m e n o s a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d , es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e . N e f r o p a t a p o r c i d o r i c o . Se presenta en situaciones de produccin intensa y aguda de cido rico (por ej., q u i m i o t e r a p i a ) . El urato se d e posita en los tbulos distales y colectores, p r o d u c i e n d o insuficiencia renal aguda. Si se diagnostica de f o r m a precoz, puede ser reversible. En la mayor parte de los casos de insuficiencia renal aguda oligrica, el c o n t e n i d o de cido rico en la orina es normal o est r e d u c i d o , y el ndice cido rico/creatinina es menor d e 1. En la nefropata aguda por cido rico, el ndice cido rico/creatinina tambin es mayor de 1 .
Tratamiento
RECUERDA
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Antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n agentes reductores d e los uratos, el p a c i e n t e n o d e b e presentar signo a l g u n o d e inflamacin y debe haber c o m e n z a d o a t o m a r c o l c h i c i n a c o m o p r o f i l a x i s . El descenso b r u s c o del urato plasmtico, c o m o c o n s e c u e n c i a del i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n a l o p u r i n o l o agentes uricosricos, p u e d e p r o l o n g a r o p r e c i p i t a r u n ataque a g u d o . El papel d e la dieta es l i m i t a d o . Sin e m b a r g o , el c o n s e j o diettico es i m p o r t a n t e para el c o n t r o l c o m p l e t o del p a c i e n t e y se d i r i g e c o n t r a los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , c o m o o b e s i d a d , h i p e r l i p i d e m i a , diabetes m e l l i t u s , hipertensin y c o n s u m o d e a l c o h o l . Para el t r a t a m i e n t o se d i s p o n e d e : A l o p u r i n o l . Est i n d i c a d o en pacientes n o r m o s e c r e t o r e s (excrecin renal m a y o r d e 8 0 0 mg/24 h c o n dieta n o r m a l y m a y o r d e 6 0 0 mg/24 h c o n dieta sin purinas) en aqullos en los q u e est c o n t r a i n d i c a d o el uso d e uricosricos (antecedentes d e n e f r o l i tiasis o d e t e r i o r o d e la funcin renal). Tambin est i n d i c a d o en pacientes c o n gota tofcea crnica (Figura 13).
la s u l f i n p i r a z o n a , q u e n o estn c o m e r c i a l i z a d o s e n Espaa. El n i c o f r m a c o q u e se ha u t i l i z a d o e n n u e s t r o m e d i o es la b e n z o b r o m a r o n a , a c t u a l m e n t e e n d e s u s o p o r la a p a r i c i n d e casos d e h e p a t i t i s txica g r a v e . A l favorecer la excrecin de cido rico, los agentes uricosricos p u e d e n desencadenar la aparicin d e nefrolitiasis. Esta rara complicacin se p u e d e evitar si se i n i c i a el t r a t a m i e n t o c o n d o sis bajas, f o r z a n d o la hidratacin y a l c a l i n i z a n d o la o r i n a . Los p r i n c i p a l e s efectos colaterales son h i p e r s e n s i b i l i d a d , erupcin cutnea y molestias digestivas. Es p o c o habitual la t o x i c i d a d grave, pero p u e d e aparecer necrosis heptica y sndrome nefrtico. Se p u e d e plantear el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a l o p u r i n o l y uricosricos en pacientes n o r m o secretores o hiposecretores c o n gota tofcea grave, y en los q u e t i e n e n respuesta insuficiente a m o n o t e r a p i a . U n a v e z q u e se instaura el t r a t a m i e n t o , es d e p o r v i d a , mantenindose dosis bajas de c o l c h i c i n a d u r a n t e los p r i m e r o s 6-12 meses.
N e f r o l i t i a s i s . El t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e es r e c o m e n d a b l e en pacientes c o n artritis gotosa y nefrolitiasis. Se a c o n s e j a la ingestin d e agua s u f i c i e n t e para crear u n v o l u m e n d e o r i n a al da m a y o r d e dos litros, a l c a l i n i z a r la o r i n a c o n b i c a r b o n a t o sdico o a c e t a z o l a m i d a para a u m e n t a r la s o l u b i l i d a d del c i d o rico y a d m i n i s t r a r a l o p u r i n o l para d i s m i n u i r la u r i c e m i a . U n a a l t e r n a t i v a al a l o p u r i n o l en el t r a t a m i e n t o d e los clculos d e
cido rico, o m e z c l a d e c i d o rico y c a l c i o , es el c i t r a t o potsico p o r va o r a l . N e f r o p a t a p o r c i d o r i c o . La hidratacin intravenosa intensa y la f u r o s e m i d a d i l u y e n el cido rico en los tbulos y a u m e n t a n el f l u j o d e o r i n a m i n i m i z a n d o las p o s i b i l i d a d e s d e q u e el soluto p r e c i p i t e . La administracin de a c e t a z o l a m i d a y d e b i c a r b o n a t o sdico va oral i n c r e m e n t a la a l c a l i n i d a d d e la o r i n a y d i s m i n u y e las p o s i b i lidades de q u e cido rico p r e c i p i t e . Adems, se debe a d m i n i s t r a r a l o p u r i n o l d e f o r m a t e m p o r a l para b l o q u e a r la sntesis d e cido ric o . La rasburicasa (urato oxidasa) sera una alternativa al a l o p u r i n o l (Tabla 12).
N E F R O P A T A POR URATO G o t a tofcea IRC Depsito intersticial Tratamiento: alopurinol N E F R O P A T A POR C I D O R I C O Pacientes oncolgicos FRA Depsito t u b u l a r Tratamiento: Hidratacin Furosemida Bicarbonato A l o p u r i n o l (rasburicasa)
C o n t r a i n d i c a d o s si: Nefrolitiasis Insuficiencia renal + c o l c h i c i n a dosis bajas 6 - 1 2 meses Figura 13. A c t i t u d teraputica e n la g o t a intercrtica
Los e f e c t o s c o l a t e r a l e s ms f r e c u e n t e s s o n : e r u p c i n c u t n e a , m a l e s t a r d i g e s t i v o , d i a r r e a y c e f a l e a s . Los e f e c t o s a d v e r s o s g r a ves c o m p r e n d e n : a l o p e c i a , f i e b r e , linfadenopatas, supresin d e la m d u l a sea, t o x i c i d a d heptica, n e f r i t i s i n t e r s t i c i a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , v a s c u l i t i s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d y m u e r t e . Esta t o x i c i d a d es e x c e p c i o n a l , p e r o a p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a t a m i e n t o c o n diurticos tiazdicos. Es c o n v e n i e n t e t e n e r e n c u e n t a las p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s c o n el a l o p u r i n o l . D a d o q u e la 6 - m e r c a p t o p u r i n a y la a z a t i o p r i n a se i n a c t i v a n p o r la x a n t i n a o x i d a s a , el a l o p u r i n o l p r o l o n g a la v i d a m e d i a d e a m b o s a g e n t e s y p o t e n c i a sus e f e c t o s teraputicos y txicos. A s i m i s m o , p o t e n c i a la t o x i c i d a d d e la c i c l o f o s f a m i d a . Si se u t i l i z a a s o c i a d o c o n la a m p i c i l i n a y a m o x i c i l i n a , p u e d e llegar a o c a s i o n a r e r u p c i o n e s cutneas c o n u n a f r e c u e n c i a tres v e c e s m a y o r a la h a b i t u a l . U r i c o s r i c o s . Estn i n d i c a d o s en h i p e r u r i c e m i a a t r i b u i b l e a u n descenso d e la excrecin d e cido rico c o n funcin renal satisf a c t o r i a y ausencia d e antecedentes d e nefrolitiasis. Los uricosricos son eficaces en el 7 0 - 8 0 % d e los pacientes. Los salicilatos b l o q u e a n la accin uricosrica d e estos agentes, p r o b a b l e m e n t e p o r inhibicin d e la secrecin d e urato. Los agentes uricosricos p i e r d e n e f i c a c i a a m e d i d a q u e se r e d u c e el a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a y s o n i n e f i c a c e s cuando
El depsito de cristales de PPCD en estructuras articulares es u n proceso m u y frecuente, especialmente en edades avanzadas, a l c a n z a n d o entre el 3 0 - 6 0 % d e las personas d e ms d e 8 0 aos.
Reumatologa
Lo h a b i t u a l es q u e e n las personas q u e presenten depsito d e pirofosfato n o exista ningn proceso subyacente e x c e p t o la e d a d a v a n z a da. En u n a minora d e pacientes c o n depsito d e PPCD existe alguna e n f e r m e d a d metablica o h e r e d i t a r i a . Entre los procesos metablicos q u e e s t i m u l a n el depsito d e PPCD c a b e destacar: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o , h e m o c r o m a t o s i s , hipofosfatasia, h i p o m a g n e s e m i a . O t r o s procesos a los q u e se ha a s o c i a d o el depsito d e p i r o f o s f a t o c o n m e n o r e v i d e n c i a son h i p o t i r o i d i s m o , e n f e r m e d a d d e W i l s o n , o c r o n o s i s (alcapt o n u r i a ) , gota tofcea ( M I R 9 9 - 0 0 F , 9 7 ) . Habr q u e sospechar una e n f e r m e d a d metablica subyacente cuando
78; M I R 98-99F, 9 9 ) , seguida d e l c a r p o , d e l h o m b r o , del tobillo, d e l c o d o y d e las a r t i c u l a c i o n e s d e manos y pies. El diagnstico se estab l e c e m e d i a n t e el estudio d e l lquido s i n o v i a l q u e muestra cristales r o m b o i d a l e s c o n b i r r e f r i n g e n c i a dbilmente p o s i t i v a , e n u n lquido d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s ( M I R 97-98, 2 3 4 ) . Puede acompaarse d e febrcula o d e fiebre. Se h a n d e s c r i t o los m i s m o s d e s e n c a d e n a n t e s (hospitalizacin, i n -
t e r v e n c i o n e s quirrgicas, etc.) q u e los q u e se h a n e s p e c i f i c a d o e n la g o t a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 9 4 ) . El t r a t a m i e n t o es idntico al d e la artritis g o t o s a a g u d a . En este caso, la administracin d e c o r t i c o i d e s es ms h a b i t u a l al ser la r o d i l l a la articulacin ms f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a , l o q u e permitir e v i t a r el e m p l e o d e A I N E e n p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a , q u e s o n q u i e n e s s u f r e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a los efectos s e c u n d a r i o s d e este t r a t a m i e n t o . En caso d e e p i s o d i o s m u y f r e c u e n tes d e p s e u d o g o t a el e m p l e o d e f o r m a m a n t e n i d a d e dosis bajas d e c o l c h i c i n a para e v i t a r el d e s a r r o l l o d e estos e p i s o d i o s p u e d e ser d e u t i l i d a d ( M I R 03-04, 19).
A s i m i s m o , las f o r m a s f a m i l i a r e s suelen i n i c i a r s e e n t r e la tercera y la q u i n t a dcada d e la v i d a , c o n afectacin p o l i a r t i c u l a r grave. El m e c a n i s m o d e transmisin p a r e c e ser autosmico d o m i n a n t e , observndose e n algunas f a m i l i a s defectos genticos e n los c r o m o s o m a s 5 q y 8 q . Por esta razn, e n los pacientes jvenes q u e d e s a r r o l l a n la e n f e r m e d a d ( m e n o s de 5 0 aos) es necesario r e a l i z a r pruebas para descartar las e n f e r m e d a d e s antes m e n c i o n a d a s . Se solicitarn niveles sricos d e c a l c i o , fsforo, P T H , fosfatasa a l c a l i n a , m a g n e s i o y f e r r i t i n a , y se realizarn e s t u d i o s d e agregacin f a m i l i a r ( M I R 99-00F 9 7 ; M I R 9 7 98, 231).
Manifestaciones clnicas
A f o r t u n a d a m e n t e , e n la i n m e n s a mayora d e las o c a s i o n e s el depsito es u n p r o c e s o asintomtico, n o o b s t a n t e , al ser u n p r o c e s o t a n c o m n , el pequeo p o r c e n t a j e d e casos e n los q u e se p r o d u c e n m a n i f e s t a c i o nes clnicas basta para q u e se trate d e u n m o t i v o d e c o n s u l t a h a b i t u a l (Tabla 14). Existen diferentes m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r o v o c a d a s p o r el d e p o s i t o d e p i r o f o s f a t o .
MANIFESTACIONES CLINICAS
l i g a m e n t o t r i a n g u l a r del c a r p o o e n la snfisis del p u b i s (MIR 03-04, 1 9). El t r a t a m i e n t o en estos casos es s i m i l a r al d e la artrosis c o n analgesia y m e d i d a s fsicas.
Artropata p o r p i r o f o s f a t o Pseudogota Depsito p o l i a r t i c u l a r (semeja AR) Depsito i n t e r v e r t e b r a l (semeja EA) Artropata d e s t r u c t i v a (semeja artropata neuroptica)
25
A r t r i t i s : s i m i l a r al c u a d r o d e p s e u d o g o t a descrito a n t e r i o r m e n t e . A r t r o p a t a d e s t r u c t i v a : afecta p r e f e r e n t e m e n t e a la r o d i l l a y al h o m b r o ( " h o m b r o d e M i l w a u k e e " ) y p r e d o m i n a en mujeres mayores d e 6 0 aos. Se caracteriza p o r la m a r c a d a destruccin a r t i c u l a r c o n i n e s t a b i l i d a d d e b i d a a la degeneracin del m a n g u i t o d e los r o t a d o res. Se acompaa d e d e r r a m e s i n o v i a l d e caractersticas mecnicas y, en ocasiones, hemorrgico.
Diagnstico
La radiologa p u e d e m o s t r a r c a l c i f i c a c i o n e s i n t r a a r t i c u l a r e s o per i a r t i c u l a r e s , c o n o sin c a m b i o s e n el h u e s o v e c i n o , c o m o s i o n e s , destruccin o h i p e r t r o f i a . A s i m i s m o , se p u e d e
3
ero-
encontrar
u n a radiologa n o r m a l . El a s p i r a d o d e lquido s i n o v i a l p r e s e n t a u n
lquido c o n p o c a s c l u l a s ( m e n o s d e 1 . 0 0 0 / m m ) , q u e p u e d e ser hemtico. El diagnstico d e f i n i t i v o se basa en la identificacin d e los cristales en el lquido o en el t e j i d o s i n o v i a l . Los cristales son m u y pequeos (no identificables en microscopa ptica), n o birrefringentes, y solamente p u e d e n observarse c o n microscopa electrnica. Los acmulos de cristales se pueden p e r c i b i r c o m o glbulos brillantes, intracelulares o extracelulares, q u e se tien de prpura c o n la tincin d e W r i g h t y d e rojo b r i l l a n t e c o n alizarina roja.
Tratamiento
En los episodios de inflamacin aguda se pueden administrar A I N E , c o l c h i c i n a o infiltraciones c o n esferoides. Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparadora en los casos c o n graves c a m b i o s destructivos.
RECUERDA
Clnica
Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos, pero al igual q u e sucede c o n los otros cristales revisados, pueden asociarse a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y periartritis sintomticas (MIR 0 4 - 0 5 , 8 5 ) .
algunos aminocidos. Se a l c a n z a n concentraciones sricas d e sobresaturacin c o m o consec u e n c i a d e una excrecin renal d i s m i n u i d a y d e otros factores, c o m o ingesta elevada d e v i t a m i n a C. A u n q u e existe una f o r m a de oxalosis p r i m a r i a , e n f e r m e d a d heredita-
Los cuadros ms relevantes s o n : P e r i a r t r i t i s c a l c i f i c a n t e : el h o m b r o es la localizacin ms h a b i t u a l . Puede ser asintomtica o asociarse a d o l o r c o n la movilizacin del tendn c a l c i f i c a d o . En la radiologa suele observarse calcificacin sobre la estructura afectada. A r t r o s i s : se h a n i d e n t i f i c a d o cristales en el lquido s i n o v i a l e n u n 5 0 % , a p r o x i m a d a m e n t e , d e los pacientes c o n artrosis. Se d e s c o n o c e si son u n fenmeno p r i m a r i o q u e f a v o r e c e el d e s a r r o l l o d e la artrosis o son secundarios a la degeneracin del cartlago. La l i b e r a cin d e cristales p u e d e estar asociada a la formacin d e n o d u l o s d e H e b e r d e n calientes. 26
Clnica y diagnstico
Los agregados d e O X C A p u e d e n localizarse en el cartlago, la sinovial y los tejidos periarticulares, p u d i e n d o p r o d u c i r artritis ms o menos agresiva y periartritis. Se afectan c o n ms f r e c u e n c i a las articulaciones d e rodillas y manos.
Reumatologa
Tratamiento
En la o x a l o s i s p r i m a r i a , colchicina y corticoides el t r a s p l a n t e heptico r e d u c e el depsito d e se trata c o n los A I N E , intraarticulares.
p e r o t a m b i n se h a n i d e n t i f i c a d o
El a s p e c t o y la b i r r e f r i n g e n c i a
d e los c r i s t a l e s d e O X C A es v a r i a b l e . birrefringencia
Lo ms f r e c u e n t e es q u e s e a n b i p i r a m i d a l e s y c o n muy positiva.
HIDROXIAPATITA (HA)
Bipiramldal Aguja
>
Birrefringencia
No tiene
Fuertemente positiva
Fuertemente negativa
(MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 7 )
Lquido sinovial
MECNICO
MECNICO
Radiologa
Condrocalcinosis
Erosiones Geodas
Localizacin
ms f r e c u e n t e
CARPO
RODILLA, MUECA,TOBILLO,
RODILLA, HOMBRO
CUALQUIERA
l.'METATARSOFALNGICA
Diagnstico
MICROSCOPIO POLARIZACIN
_ 7
_ ^
MICROSCOPIO POLARIZACIN
_ A
ANCIANOS con artrosis frecuente Edad ms Si es m e n o r de 50 aos, hay que pensar en alteracin metablica o hereditaria ASINTOMTICOS CRNICA: artropata por pirofosfato AGUDA:"pseudogota" ANCIANOS
a insuficiencia renal terminal (IRT) en dilisis y vitamina C Oxalosis primaria en paciente m e n o r de 20 aos
Asintomtica Periartritis H o m b r o Milwaukee Artritis aguda Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda
clnica
Presentacin
___________
11
3) 4) 5)
Determinacin d e l ndice de saturacin de transferrina y f e r r i t i n a . Determinacin de metabolitos de porfirinas en orina. Determinacin de h o r m o n a paratiroidea.
RC: 3
M I R 0 1 - 0 2 , 7 6 ; RC: 1
Una paciente de 66 aos acude a su consulta por presentar dolor intenso y tumefaccin en su rodilla derecha desde el da anterior, confirmndose la presencia de un derrame sinovial en la exploracin. Una radiografa de la articulacin podr aportar datos tiles para el diagnstico solamente si el paciente sufre:
1) 2) 3) 4) 5) U n a artritis sptica. U n a espondiloartropata. U n a artritis p o r pirofosfato c a l c i c o . U n hemartros. U n ataque de gota.
Un hombre de 58 aos, diagnosticado de artritis gotosa tofcea y litiasis ureteral por clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de rodilla. El anlisis del lquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El cido rico srico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7mg/dl) y la creatinina est en rango normal. Cul de las siguientes estrategias teraputicas le parece ms adecuada?
1) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos o c o l c h i c i n a d u r a n t e el e p i s o d i o d e artritris a g u da, p r o f i l a x i s d e n u e v o s episodios d e artritris c o n c o l c h i c i n a , 1 m g d i a r i o o r a l , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g d i a r i o s , c o m o t r a t a m i e n t o hipouricemiante. 2) C o l c h i c i n a intravenosa c o m o tratamiento del episodio de artritis aguda, y dieta c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e miante. 3) C o l c h i c i n a o r a l , 3 m g d i a r i o s , h a s t a la r e s o l u c i n d e l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y f r m a c o s u r i c o s r i c o s , c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 100 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante. 4) A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos d u r a n t e el e p i s o d i o d e artritris a g u d a ; y c o l c h i c i na o r a l , 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o dios d e artritis. 5) M e t i l p r e d n i s o l o n a i n t r a a r t i c u l a r c o m o t r a t a m i e n t o d e la a r t r i t i s a g u d a , y a l o p u r i nol, 3 0 0 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante.
M I R 0 0 - 0 1 F, 7 8 ; RC: 3
Un varn de 36 aos, con artritis de rodilla causada por microcristales de pirofosfato calcico, presenta una analtica sangunea con glucemia basal de 230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Qu pruebas complementarias cree ms especficas para valorar la presencia de alguna enfermedad asociada a su artropata?
1) 2) Determinacin de hormonas tiroideas. Radiologa d e m a n o s y rodillas.
M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 : RC: 1
28
Reumatologa
05.
LUPUS ERITEMATOSOSISTMICO
Aspectos esenciales
MIR
Es u n t e m a b a s t a n t e importante. Sobre t o d o , hay q u e e s t u d i a r los c r i t e r i o s diagnsticos y d i f e r e n c i a r l o s d e la c l n i c a m s f r e c u e n t e . H a y q u e recordar los anticuerpos asociados a c a d a s u b t i p o . En r e l a c i n a l SAF, es u n t e m a p r e g u n t a d o ltimamente. Es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r su clnica, a n t i c u e r p o s y tratamiento, especialmente en la m u j e r e m b a r a z a d a .
El l u p u s es la e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a p o r e x c e l e n c i a . La mayora d e los casos se p r o d u c e n e n m u j e r e s en e d a d frtil. Factores genticos, h o r m o n a l e s , la l u z u l t r a v i o l e t a y a l t e r a c i o n e s e n la funcin d e los l i n f o c i t o s B y T estn i m p l i c a d o s e n la p a t o g e n i a . j~2~| Las m a n i f e s t a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n las musculoesquelticas, f u n d a m e n t a l m e n t e a r t r a l g i a s , m i a l g i a s y artritis. La artritis es i n t e r m i t e n t e y n o e r o s i v a . La d e f o r m i d a d a r t i c u l a r slo se p r o d u c e e n u n 1 0 % (artropata de J a c c o u d ) . A n t e la e x i s t e n c i a d e u n d o l o r persistente l o c a l i z a d o e n r o d i l l a , h o m b r o o c a d e r a , h a y q u e c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e u n a o s t e o n e c r o s i s . rjTJ Las m a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s s u e l e n ser a s i n t o m t i c a s . La m s f r e c u e n t e es la a n e m i a d e t r a s t o r nos c r n i c o s . La l e u c o p e n i a l e v e q u e n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o y la l i n f o p e n i a s o n h a b i t u a l e s . La a n e m i a h e m o l t i c a es i n f r e c u e n t e y g r a v e . Las a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n s u e l e n d e b e r s e a a n t i c u e r p o s antifosfolpido. j~4~J La manifestacin p u l m o n a r ms f r e c u e n t e es la p l e u r i t i s , y a l g o m e n o s el d e r r a m e p l e u r a l . La c a u s a ms f r e c u e n t e d e i n f i l t r a d o s s o n las i n f e c c i o n e s . O t r a s causas d e afectacin p u l m o n a r ms raras, p e r o m u c h o ms graves, s o n la n e u m o n i t i s lpica y la h e m o r r a g i a a l v e o l a r . | 5 | Las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas p u e d e n ser inespecficas o especficas. D e n t r o d e estas ltimas, las a g u d a s (rash m a l a r ) s o n las ms f r e c u e n t e s . Suelen a c o m p a a r a otras m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas y c u r a n s i n d e j a r c i c a t r i z . Las s u b a g u d a s ( l u p u s a n u l a r p o l i c c l i c o o p s o r i a s i f o r m e ) n o s u e l e n p r e s e n t a r m a n i f e s t a c i o n e s v i s cerales (s artritis). Las crnicas ( l u p u s d i s c o i d e ) g e n e r a l m e n t e s o n u n p r o b l e m a e x c l u s i v a m e n t e cutneo, a u n q u e p u e d e n a p a r e c e r e n f o r m a s sistmicas ( 2 0 % ) y d e j a n c i c a t r i z . E x c e p c i o n a l m e n t e , el l u p u s d i s c o i d e e v o l u c i o n a a l u p u s sistmico, y si l o h a c e , ser a u n a f o r m a d e b u e n pronstico. La manifestacin cutnea ms f r e c u e n t e es la f o t o s e n s i b i l i d a d . | J La afectacin fisiopalotgica r e n a l a p a r e c e e n el 5 0 % d e los p a c i e n t e s . La f o r m a p r o l i f e r a t i v a d i f u s a es la ms g r a v e , p o r su e v o l u c i n sin t r a t a m i e n t o a I n s u f i c i e n c i a r e n a l . La o b t e n c i n e n la b i o p s i a d e d a t o s d e f i b r o s l s i n t e r s t i c i a l , esclerosis g l o m e r u l a r , s e m i l u n a s fibrosas o a t r o f i a t u b u l a r s o n d a t o s d e dao i r r e v e r s i b l e , p o r l o q u e se d e b e n tratar slo las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a r r e n a l e s . QTj La alteracin fisiopatolgica ms caracterstica d e l LES es la p r e s e n c i a d e a u t o a n t i c u e r p o s . Los a n t i c u e r pos ms f r e c u e n t e m e n t e d e t e c t a d o s s o n los a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ( A N A ) . Los ms especficos s o n los a n t i - A D N ds y anti-Sm. Los a n t i - A D N ds se r e l a c i o n a n c o n el d e s a r r o l l o d e n e f r i t i s lpica y su ttulo c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . Los anti-Ro se r e l a c i o n a n c o n la aparicin d e l u p u s cutneo s u b a g u d o y l u p u s n e o n a t a l . Los anti-La d i s m i n u y e n el riesgo d e n e f r i t i s . j~g""j El l u p u s i n d u c i d o a p a r e c e , s o b r e t o d o , s e c u n d a r i o a h i d r a l a c i n a y p r o c a i n a m i d a . Los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n prcticamente s i e m p r e A N A , la mayora d e e l l o s a n t i - h i s t o n a . La c l n i c a suele c o n s i s t i r e n a l t e r a c i o n e s cutneas, a r t i c u l a r e s y serositis, SIN afectacin r e n a l n i d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l n i a n t i - A D N d s . |~9~j El t r a t a m i e n t o d e l LES v a d i r i g i d o e n f u n c i n d e l r g a n o q u e est a f e c t a d o . C u a n d o e x i s t e a r t r i t i s , p l e u ritis o sntomas g e n e r a l e s , s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n A I N E o c o r t i c o i d e s e n d o s i s b a j a s . En e l c a s o d e la artritis, adems d e l o anterior, suele usarse h i d r o x i c l o r o q u i n a , y p u e d e a d m i n i s t r a r s e m e t o t r e x a t o e n caso de persistencia. |iq| Las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas p r e c i s a n fotoproteccin, y p u e d e n usarse c o r t i c o i d e s tpicos o antipaldicos. Las m a n i f e s t a c i o n e s graves r e q u i e r e n g e n e r a l m e n t e el u s o d e i n m u n o s u p r e s o r e s y c o r t i c o i d e s e n dosis altas. En el c a s o d e la n e f r i t i s g r a v e , s u e l e u t i l i z a r s e c i c l o f o s f a m i d a e n p u l s o s y c o r t i c o i d e s e n dosis altas. U n a a l t e r n a t i v a p u e d e ser el m i c o f e n o l a t o o la a z a t i o p r i n a d e m a n t e n i m i e n t o . jTJTj El sndrome antifosfolpido es c a u s a d e t r o m b o s i s y patologa obsttrica. Se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la e x i s t e n c i a d e u n c r i t e r i o c l n i c o ( t r o m b o s i s o patologa obsttrica) y u n o analtico ( a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a o a n t i c o a g u l a n t e lpico). P u e d e ser p r i m a r i o o s e c u n d a r i o ( g e n e r a l m e n t e a l u p u s ) . Precisa t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o a g u l a c i o n o r a l , e n c a s o d e t r o m b o s i s , y c o n h e p a r i n a d e b a j o p e s o y c i d o acetilsaliclico, e n c a s o d e u n a e m b a r a z a d a c o n a b o r t o s d e repeticin p r e v i o s . En el caso d e presentar a n t i c u e r p o s s i n clnica, p u e d e a d m i n i s t r a r s e c i d o acetilsaliclico ( a u n q u e n o es d e f i n i t i v a la indicacin).
UJ
Preguntas
- M I R 0 9 -10, 1 1 1 - M I R 0 8 -09, 8 3 , 8 7 , 2 5 5 - M I R 0 6 -07, 7 9 , 1 4 2 - M I R 0 4 -05, 8 2 , 1 4 2 - M I R 0 3 -04, 1 3 - M I R 0 2 -03, 2 1 8 , 2 3 0 - M I R 0 1 -02, 5 1 , 1 5 1 - M I R 0 0- 0 1 , 8 0 - M I R 0 0 -01 F, 1 5 0 - M I R 9 9 -00, 4 2 , 5 4 , 1 1 9 - M I R 9 9 -00F, 3 1 , 2 4 1 , 2 5 7 - M I R 9 8-99, 8 6 - M I R 9 8 -99F, 9 7 , 1 0 2 - M I R 9 7- 9 8 , 2 2 4 , 2 2 7 , 2 3 9
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~>Q
El lupus e r i t e m a t o s o sistmico (LES) es u n a e n f e r m e d a d crnica i n f l a m a t o r i a multisistmica, y, a u n q u e su etiologa es d e s c o n o c i d a , es la e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a p o r e x c e l e n c i a en la q u e existe u n a p r o duccin exagerada d e a u t o a n t i c u e r p o s q u e p u e d e n daar prcticamente c u a l q u i e r rgano o sistema. El curso y el pronstico son e x t r e m a d a m e n t e variables segn los casos.
RECUERDA El l u p u s es u n a e n f e r m e d a d p r o v o c a d a p o r i n m u n o c o m p l e j o s ( h l p e r s e n s i b i l i d a d t i p o III).
FACTORES GENTICOS
5.1. Epidemiologa
La e n f e r m e d a d es p r o p i a d e mujeres e n e d a d frtil ( 9 0 % ) , a u n q u e p u e d e n aparecer casos e n varones, a n c i a n o s y nios (MIR 97-98, 2 3 9 ) . El p r e d o m i n i o f e m e n i n o de la e n f e r m e d a d (9/1) se atena en estas situaciones. La e n f e r m e d a d t i e n e una distribucin m u n d i a l y existe predisposicin en todas las razas, a u n q u e es ms f r e c u e n t e y ms agresiva e n la etnia a f r o a m e r i c a n a , pero existen otros g r u p o s tnicos, c o m o los hispanos y asiticos, q u e son tambin ms susceptibles a la e n f e r m e d a d . La p r e v a l e n c i a vara entre 15-50 casos/100.000 en EEUU, y en Espaa es d e 9/100.000.
ALTERACIN LINFOCITOS C D 8
PRDIDA S U P R E S I N LINFOCITOS B
5.2. Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos c o n c r e t o s se d e s c o n o c e n . Sin e m b a r g o , d i ferentes o b s e r v a c i o n e s fermedad: F a c t o r e s g e n t i c o s : asociacin c o n H L A - D R 2 , DR3 y B8, c o n dficit congnitos d e l c o m p l e m e n t o , c o m o C 1 q sobre t o d o , y tambin C2 o C 4 , mayor incidencia entre familiares de primer grado, c o n c o r d a n c i a entre gemelos monocigticos. F a c t o r e s e x t e r n o s : radiacin u l t r a v i o l e t a (claramente fecciosos. F a c t o r e s h o r m o n a l e s : existe m a y o r p r e v a l e n c i a en el sexo f e m e n i n o , q u e se p i e r d e en las edades premenopusica y posmenopusica; m a y o r i n c i d e n c i a en los varones c o n sndrome d e Klinefelter y u n a p o s i b l e exacerbacin d e los sntomas e n el p u e r p e r i o o tras la a d m i nistracin d e estrgenos exgenos. F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s : e n t o d o s los p a c i e n t e s c o n LES e x i s te u n t r a s t o r n o e n la regulacin d e la i n m u n i d a d . En trminos g l o b a l e s , producira u n a d i s m i n u c i n d e la supresin p o r p a r t e d e l o s l i n f o c i t o s s u p r e s o r e s , d e t a l f o r m a q u e los l i n f o c i t o s B generaran u n a c a n t i d a d d e s m e s u r a d a d e a u t o a n t i c u e r p o s . Estos a u t o a n t i c u e r p o s podran a c t u a r d e f o r m a especfica f r e n t e a determinados "antgenos" (anticuerpos antiplaquetarios, a n tifosfolpido) o b i e n f o r m a r i n m u n o c o m p l e j o s ( c i r c u l a n t e s o in situ q u e , al d e p o s i t a r s e , generaran u n a r e p u e s t a i n f l a m a t o r i a r e s p o n s a b l e d e las a l t e r a c i o n e s patolgicas y c l n i c a s d e la e n f e r m e d a d . La a p o p t o s i s p u e d e j u g a r u n p a p e l i m p o r t a n t e e n la p a t o g e n i a d e la e n f e r m e d a d . A m o d o d e resumen se p u e d e d e c i r q u e d e t e r m i n a d o s i n d i v i d u o s g e nticamente predispuestos en u n e n t o r n o estrognico f a v o r e c e d o r , al e x p o n e r s e a factores a m b i e n t a l e s ( d e s c o n o c i d o s , en la mayora de los casos) desarrollaran la alteracin i n m u n i t a r i a y las manifestaciones clnicas d e l LES (Figura 1 5). 30 implicad a ) , c i e r t o s m e d i c a m e n t o s (LES i n d u c i d o ) y p o s i b l e s a g e n t e s i n clnicas y epidemiolgicas p e r m i t e n q u e se p u e d a a f i r m a r q u e i n f l u y e n v a r i o s factores e n el d e s a r r o l l o d e la e n -
PORCENTAJE DE PACIENTES C O N P O S I T I V I D A D D U R A N T E L A E V O L U C I N DE L A E N F E R M E D A D Sistmicas Fatiga, malestar, fiebre, a n o r e x i a , nuseas, prdida d e peso Artralglas/mialgias Poliartritis n o erosiva Deformidades en manos Miosltis Necrosis sea isqumica A n e m i a (en la e n f e r m e d a d crnica) A n e m i a hemoltica L e u c o p e n i a (> 4 . 0 0 0 / m m )
3
95 60 10 5 15/30 70 10 65 50
3 3
95
La a n e m i a ( 7 0 % ) es la manifestacin hematolgica ms h a b i t u a l . La causa ms f r e c u e n t e es la a n e m i a d e trastornos crnicos y su i n t e n s i d a d se c o r r e l a c i o n a b i e n c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . La p r e s e n c i a d e u n test d e C o o m b s p o s i t i v o se p r o d u c e en el 2 5 % d e los casos, a u n q u e slo u n 1 0 % d e s a r r o llar h e m o l i s i s .
85
L i n f o p e n i a ( > 1.500/mm ) T r o m b o c i t o p e n l a (> 1 0 0 . 0 0 0 / m m ) Esplenomegalia Llnfadenopata Erupcin m a l a r Erupcin d i s c o i d e Fotosensibilidad lceras orales Otras e r u p c i o n e s : m a c u l o p a p u l a r , urticante, ampollosa, lupus cutneo s u b a g u d o Alopecia Vasculitis Paniculitis Disfuncin c o g n i t i v a Sndrome neural orgnico Neurolgicas Convulsiones Neuropata perifrica ACVA Pleuritis Pericarditis Miocarditis E n d o c a r d i t i s (Libman-Sacks) D e r r a m e s pleurales N e u m o n l t i s lpica Fibrosis intersticial Hipertensin p u l m o n a r SDRA / h e m o r r a g i a P r o t e i n u r i a > 5 0 0 m g / 2 4 horas C i l i n d r o s celulares Sndrome nefrtlco Insuficiencia renal t e r m i n a l Inespecficas (anorexia, nuseas, d o l o r leve, diarrea) Vasculitis c o n h e m o r r a g i a o perforacin Ascltis A l t e r a c i o n e s en la concentracin d e e n z i m a s hepticas Venosa Arterial Aborto
La t r o m b o p e n i a (1 5-25%) n o suele tener i m p o r t a n c i a clnica, ya q u e en m e n o s del 5 % d e los casos es intensa y se acompaa d e fenmenos hemorrgicos. La asociacin d e a n e m i a hemoltica a u t o i n m u n i t a r i a y t r o m b o c i t o p e n i a se d e n o m i n a sndrome d e Evans.
RECUERDA
60
En la coagulacin, a u n q u e se p u e d e n detectar a n t i c u e r p o s frente a factores d e la coagulacin, la alteracin ms f r e c u e n t e q u e se detecta es la presencia d e a n t i c o a g u l a n t e lpico/anticuerpos antifosfolpido. Son e x c e p c i o n a l e s las manifestaciones hemorrgicas, y ms habituales, los fenmenos trombticos.
M a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s : se p r o d u c e n en el 8 0 % d e los pacientes
60
LESIONES E S P E C F I C A S Eritema m a l a r Agudas 50 Subagudas Lesiones e r i t e m a t o s a s n o malares Lesiones a m p o l l o s a s Lupus a n u l a r pollcclico Lupus p s o r l a s i f o r m e Lupus d i s c o i d e 45 localizado Crnicas Lupus d i s c o i d e generalizado Lupus p r o f u n d o ( p a n i c u l i t i s lpica) 15
LESIONES I N E S P E C F I C A S
Fotosensibilidad Telangiectasias Livedo reticularis lceras orales crnicas N o d u l o s subcutneos Urticaria Alopecia Vasculitis cutnea
M a n i f e s t a c i o n e s i n e s p e c f i c a s : las ms c o m u n e s son la f o t o s e n -
reticularis,
aftas orales o
nasofarngeas ( 4 0 % ) , n o d u l o s subcutneos, u r t i c a r i a , a l o p e c i a ,
La afectacin m u s c u l a r suele p r o d u c i r s e en f o r m a de mialgias y d e b i l i d a d , a u n q u e el 5 % d e los pacientes presentan u n a autntica miopata i n f l a m a t o r i a . Se debe considerar tambin la p o s i b i l i d a d d e u n a miopata secundaria a frmacos ( h i d r o x i c l o r o q u i n a o esferoides). La osteonecrosis asptica o necrosis avascular es a s i m i s m o frec u e n t e en los pacientes c o n LES (1 5-30%), y d e b e sospecharse s i e m p r e q u e se e n c u e n t r e d o l o r persistente d e r i t m o mecnico l o c a l i z a d o en el h o m b r o , la r o d i l l a , y e s p e c i a l m e n t e cadera, sobre t o d o en ausencia de otros datos d e a c t i v i d a d de la e n f e r m e -
>
Lesiones agudas (en el 5 0 % d e los pacientes c o n LES). La ms caracterstica es el e r i t e m a en "alas d e m a r i p o s a " (rash malar o e r i t e m a en vespertilio). Se trata d e u n e x a n t e m a e r i t e m a t o s o q u e se l o c a l i z a sobre las m e j i l l a s y d o r s o d e la nariz, respet a n d o el surco n a s o g e n i a n o y las reas p e r i o r b i t a r i a s . Pued e n aparecer tambin e r u p c i o n e s eritematosas agudas p o r e n c i m a d e la c i n t u r a , y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , e r u p c i o n e s a m p o l l o s a s . Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer c o i n c i d i e n d o c o n u n b r o t e de a c t i v i d a d d e la enferm e d a d (Figura 1 6). 31
RECUERDA
>
Lesiones s u b a g u d a s (en e l 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n LES). Se t r a t a d e l e s i o n e s eritematosas anulares confluentes (LECS a n u l a r p o l i c c l i c o ) , e n las q u e e n o c a s i o n e s p r e d o m i n a la d e s c a m a c i n (LECS p s o r i a s i f o r m e ) . A p a r e c e n e n reas f o t o e x p u e s t a s c o m o c u e l l o , e s c o t e o d o r s o d e los b r a z o s . Los p a c i e n t e s c o n LECS p r e s e n t a n u n p e r f i l p e culiar. A m e n u d o , presentan manifestaciones articulares
Imagen cedida Figura 18. Lupus d i s c o i d e por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu Sant Pau
ms persistentes d e l o q u e es h a b i t u a l e n la e n f e r m e d a d y f a t i g a b i l i d a d , a u n q u e n o se p r o d u c e n i a f e c t a c i n r e n a l n i d e l S N C . A l g u n o s d e estos p a c i e n t e s s o n A N A - n e g a t i v o s . En c a m b i o , la m a y o r a son p o s i t i v o s f r e n t e a anti-Ro (SS-A) (MIR 0 0 - 0 1 F, 1 5 0 ) . Las lesiones agudas y subagudas c u r a n sin dejar c i c a t r i z , a u n q u e en las subagudas p u e d e aparecer c o m o secuela u n rea h i p o p i g m e n t a d a o h i p e r p i g m e n t a d a (Figura 1 7). > Lesiones c r n i c a s o l u p u s d i s c o i d e ( 2 0 % ) . Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e l u p u s c u t n e o , y slo e x c e p c i o n a l m e n t e ( 5 % d e los casos) e v o l u c i o n a a LES, si b i e n e l 5 0 % s o n A N A p o s i t i v o s . Sin e m b a r g o , u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s c o n LES t i e n e l e s i o n e s d e L E C D . Las l e s i o n e s se l o c a l i z a n p o r e n c i m a d e l c u e l l o (cara, c u e r o c a b e l l u d o y p a b e l l o n e s a u r i c u lares), as c o m o e n e l d o r s o d e las m a n o s . S o n c i r c u l a r e s , infiltradas c o n u n borde eritematoso elevado, q u e presentan descamacin, t a p o n a m i e n t o f o l i c u l a r y telangiectasias. A d i f e r e n c i a d e las a n t e r i o r e s , d e j a n u n a c i c a t r i z c e n tral d e p r i m i d a , h i p o p i g m e n t a c i n y a f e c t a n a los a n e j o s (Figura 1 8 ) . P u e d e n c o e x i s t i r c o n l e s i o n e s d e p a n i c u l i t i s en m i e m b r o s inferiores (lupus p r o f u n d o ) . Otras manifestaciones pueden ser: meningitis asptica, pseudotuEn el LES, la i n m u n o f l u o r e s c e n c i a d i r e c t a demostrar depsitos d e I g M o IgG e n la m e m b r a n a basal d e la p i e l daada e n casi t o d o s los casos; sobre p i e l sana, esto ocurrir en los casos a g u d o s , e n a l g u n o s d e los s u b a g u d o s y rara v e z e n los lupus discoides. 32 m o r cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares, neuritis craneal o polneuropatas sensitivomotoras. A u n q u e infrecuentes, por su i m p o r t a n c i a , hay que saber identificar la vasculitis retiniana y la mielitis transversa, ya q u e requieren un tratamiento nmunosupresor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.
RECUERDA La psicosis p u e d e ser t a n t o una manifestacin clnica d e l lupus e r i t e m a t o so sistmico c o m o u n efecto s e c u n d a r i o d e los c o r t i c o i d e s e m p l e a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d .
L a s m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s : ( 5 0 - 6 0 % d e los casos) p u e d e n ser m u y variadas y afectar a c u a l q u i e r parte del sistema nervioso central o perifrico, ya q u e los posibles m e c a n i s m o s patognicos son m l tiples (anticuerpos a n t i n e u r o n a l e s , a n t i c u e r p o s a n t i m i e l i n a , depsito de i n m u n o c o m p l e j o s , vasculitis i n f l a m a t o r i a o lesiones vasculares trombticas mediadas p o r la presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido). El diagnstico d e n e u r o l u p u s d e b e ser clnico, ya q u e n o existen pruebas especficas (hasta u n 7 0 % presentan alteraciones inespecficas e n el EEG, y u n 5 0 % en el LCR c o m o p r o t e i n o r r a q u i a ) . Las manifestaciones q u e se c o n s i d e r a n criterios diagnsticos son las c o n v u l s i o n e s y la psicosis. Esta ltima se p u e d e e n c o n t r a r f o r m a n d o parte del sndrome m e n t a l orgnico, q u e es la m a n i festacin m a y o r ms h a b i t u a l ( 3 5 % ) . Lo ms f r e c u e n t e ( 5 0 % ) son alteraciones c o g n i t i v a s leves y adems son usuales las cefaleas.
RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e la pleuritis o la pericarditis p u e d e realizarse c o n A I N E o C C O e n dosis bajas. Las afectaciones p a r e n q u i m a t o s a s ( m i o c a r d i t i s , neumonitis...) r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o s ms agresivos.
Nefropata lpica m e s a n g l a l mnima Nefropata lpica m e s a n g i a l Nefropata lpica f o c a l Nefropata lpica difusa Nefropata lpica m e m b r a n o s a Nefropata lpica esclerosante Tabla 18. Clasificacin d e la nefropata lpica
Las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s s e p r e s e n t a n e n u n 6 0 % d e enfermos.
TIPOV TIPO V I
La pleuritis ( 5 0 % ) , c o n f r e c u e n c i a bilateral y q u e p u e d e p r o d u c i r o n o d e r r a m e pleural ( 3 0 % ) , es la ms h a b i t u a l d e las alteraciones c a r d i o p u l m o n a r e s . La n e u m o n i t i s lpica ( 1 0 % ) p r o d u c e f i e b r e , d o l o r pleurtico, tos, i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s fugaces d e p r e d o m i n i o basal y atelectasias laminares. Sin e m b a r g o , la causa ms comn d e i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s en el LES es la infeccin (MIR 9 9 - 0 0 , 5 4 ; M I R 99-00F, 3 1 ) . Otras manifestaciones p u l m o nares menos usuales son la fibrosis p u l m o n a r , la hipertensin p u l m o n a r , el sndrome d e l "pulmn e n c o g i d o " y la h e m o r r a g i a a l v e o l a r masiva (de m o r t a l i d a d m u y elevada). D e n t r o de la afectacin cardaca, la pericarditis ( 3 0 % ) es la ms comn. N o son frecuentes ni el t a p o n a m i e n to cardaco ni la pericarditis constrictiva. La m i o c a r d i t i s (1 5 % ) se d e b e sospechar ante la existencia d e c a r d i o m e g a l i a , f a l l o cardaco i z q u i e r d o , a r r i t m i a s o alteraciones de la c o n d u c cin sin causa q u e lo j u s t i f i q u e . La e n d o c a r d i t i s d e Libman-Sacks ( 1 0 % ) , q u e h a b i t u a l m e n t e es asintomtica, p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a artica o m i t r a l . En fases avanzadas, c o m o c o n s e c u e n cia d e la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e cardiopata isqumica arteriosclertica, tanto por efecto s e c u n d a r i o d e estos frmacos c o m o p o r u n p r o b a b l e a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o y nmero d e placas v u l n e r a b l e s p o r el a m b i e n t e i n f l a m a t o r i o d e l LES.
La g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a : suele p r o d u c i r p r o t e i n u r i a d e rango nefrtico, c o n escasa h e m a t u r i a y sin H T A ni d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l , al m e n o s hasta fases avanzadas. La g l o m e r u l o n e f r i t i s m e s a n g i a l : p r o d u c e mnima p r o t e i n u r i a y h e m a t u r i a c o n b u e n pronstico, y a q u e n o e v o l u c i o n a a insuficiencia renal. La situacin ms p r e o c u p a n t e es la existencia de depsitos y proliferacin, n o slo en el m e s a n g i o , sino tambin e n la vert i e n t e e n d o t e l i a l d e la n e f r o n a , lo q u e c o n s t i t u y e u n a g l o m e r u lonefritis p r o l i t e r a t i v a f o c a l (si se afectan m e n o s del 5 0 % d e los glomrulos) o difusa (si se afectan ms d e la m i t a d ) : > C u a n d o la afectacin es f o c a l se p r o d u c e h e m a t u r i a y p r o t e i n u r i a , q u e n o suelen ocasionar u n sndrome nefrtico (inferior al 2 0 % ) y n o se altera el f i l t r a d o g l o m e r u l a r . > En la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a difusa, sin e m b a r g o , se o r i g i n a sndrome nefrtico, h e m a t u r i a c o n c i l i n d r o s flemticos, y la m i t a d d e los pacientes presentan d e t e r i o r o d e la funcin renal (precisa t r a t a m i e n t o agresivo para detener la progresin a lesiones irreversibles). La afectacin t u b u l o i n t e r s t i c i a l p u e d e ser f r e c u e n t e , p e r o h a b i t u a l m e n t e es subclnica. La separacin entre u n t i p o histolgico y o t r o n o es t a n neta, p o r e j e m p l o , la nefropata m e m b r a n o s a p u e d e c o e x i s t i r c o n la nefropata m e s a n g i a l , la nefropata f o c a l o la f o r m a d i f u s a . P u e d e darse transformacin histolgica d e u n o a o t r o t i p o , y adems, t a n t o o ms q u e el t i p o histolgico, interesa c o n o c e r si las lesiones s o n reversibles (y c o n e l l o t r a tables) o irreversibles y crnicas, q u e h a c e n intil (y, p o r t a n t o , c o n t r a i n d i c a d o ) el t r a t a m i e n t o agresivo d e ellas (Tabla 19) ( M I R 00-01, 80).
RECUERDA La c a u s a ms f r e c u e n t e d e i n f i l t r a d o p u l m o n a r e n e l l u p u s es la infeccin.
RECUERDA
L a a f e c t a c i n r e n a l t i e n e lugar, h a b i t u a l m e n t e , en f o r m a d e g l o m e r u l o n e f r i t i s y aparece e n el 5 0 % d e los pacientes, a u n q u e prct i c a m e n t e t o d o s los pacientes c o n LES presentaran lesiones e n el glomrulo en algn m o m e n n t o d e la evolucin si se investigase p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a o microscopa electrnica. Las f o r m a s histolgicas se recogen en la T a b l a 1 8 . Es la ms trascendente d e todas las manifestaciones clnicas, p o r ser la q u e c o n d i c i o n a el pronstico (MIR 0 0 - 0 1 , 8 0 ) y la p r i m e r a causa d e m o r t a l i d a d , j u n t o c o n las i n f e c c i o n e s , en la p r i m e r a dcada d e evolucin d e la e n f e r m e d a d .
Necrosis REVERSIBLES fibrinoide IRREVERSIBLES Esclerosis S e m i l u n a s fibrosas Fibrosis Intersticial Atrofia t u b u l a r
DIFUSA Proliferacin m e s a n g i a l y endotelial (> 5 0 % ) Igs + C ' e n m e s a n g i o y subendoteliales en grandes cantidades C u e r p o s hematoxilnicos, asas de alambre, t r o m b o s hialinos Spikes
Insuficiencia renal, HTA, sndrome nefrtico ( 9 0 % ) Mlcrohematuria, cilindros Tabla 20. Formas d e nefropata lpica
33
O t r a lesin r e n a l q u e p u e d e o c a s i o n a r i n s u f i c i e n c i a r e n a l es la m i c r o a n g i o p a t a trombtica. A d i f e r e n c i a d e las d e s c r i t a s p r e v i a m e n t e , es u n a lesin p o c o i n f l a m a t o r i a q u e se e n c u e n t r a e n p a c i e n t e s c o n a n t i c u e r p o s antifosfolpido y c u r s a c o n sndrome nefrtico e H T A . Se a s o c i a a la a n e m i a h e m o l t i c a m i c r o a n g i o ptica. U n 5 - 2 0 % d e los pacientes c o n LES t e r m i n a c o n i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l . Entre los datos d e m a l pronstico se e n c u e n t r a n : HTA. C r e a t i n i n a > 1,4 mg/dl. Nefropata lpica difusa. C a m b i o s crnicos en la b i o p s i a r e n a l .
Otras alteraciones d e l a b o r a t o r i o : En las fases d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d es h a b i t u a l la elevacin de la VSG, la exacerbacin d e la a n e m i a d e trastornos crnicos, los ttulos e l e v a d o s de a n t i - A D N ds y el c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o (niveles bajos d e C 3 , C 4 y C H 5 0 ) . El factor r e u m a t o i d e aparece en el 2 5 % d e los casos, y las c r i o g l o b u l i n a s en el 2 0 % . Es frecuente la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a . El LES y la artritis r e u m a t o i d e se asocian f r e c u e n t e m e n t e al dficit d e IgA (MIR 0 6 - 0 7 , 7 9 ; MIR 99-00, 1 1 9 ) .
U n a v e z i n i c i a d a la dilisis, son raros los brotes d e la e n f e r m e d a d . La b i o p s i a renal p e r m i t e d i f e r e n c i a r los distintos patrones (ya q u e no s i e m p r e el t i p o se c o r r e l a c i o n a c o n los datos clnicos) y, p o r t a n to, a y u d a a plantear la a c t i t u d teraputica. El trasplante renal fracasa dos veces ms q u e en pacientes c o n g l o m e r u l o n e f r i t i s d e otras etiologas, a u n q u e la s u p e r v i v e n c i a d e estos pacientes es p a r e c i d a (Tabla 2 0 ) . L a s m a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( 3 0 % ) suelen ser inespecficas (diarrea, nuseas...) y a m e n u d o derivadas d e la t o x i c i d a d del t r a t a m i e n t o . Pueden presentar cuadros tan variados c o m o ascitis, pancreatitis aguda (por la e n f e r m e d a d o farmacolgica).La c o m p l i cacin intestinal ms grave es la vasculitis. Las transaminasas suelen estar elevadas, sobre t o d o , d u r a n t e los brotes, a u n q u e esto n o se t r a d u z c a en lesin heptica a l g u n a , o ser secundarias a t o x i c i d a d p o r frmacos, cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , c o l a n g i t i s esclerosante o BuddC h i a r i , entre otros. M a n i f e s t a c i o n e s v a s c u l a r e s . Es frecuente la afectacin vascular p o r varias causas: a n t i c u e r p o s antifosfolpidos, vasculitis, alteraciones degenerativas vasculares p o r exposicin p r o l o n g a d a a i n m u n o c o m plejos o h i p e r l i p e m i a p o r el t r a t a m i e n t o esteroideo crnico. Por e l l o , a l g u n o s pacientes se b e n e f i c i a n ms d e u n a anticoagulacin eficaz q u e del t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s q u e se p u e d e n e n c o n t r a r en el LES son la esp l e n o m e g a l i a ( 2 0 % ) , adenopatas ( 5 0 % ) , secrecin i n a d e c u a d a d e h o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) o el h i p o t i r o i d i s m o subclnico (MIR 98-99F, 102).
5.5. Diagnstico
Eritema m a l a r Fotosensibilidad lceras orales o nasofarngeas Lupus d i s c o i d e
Artritis Serosltis (pleuritis o pericarditis) E n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a o c i l i n d r o s celulares) E n f e r m e d a d neurolgica (psicosis o c o n v u l s i o n e s ) Alteracin hematolgica Leucopenia < 4.000/mm Linfopenia < 1.500/mm A n e m i a hemoltica
3 3
- T r o m b o p e n i a < 100.000 p l a q u e t a s / m m
T r a s t o r n o inmunolglco: a n t i c u e r p o s anti-ADN ds, antl-Sm, antifosfolpido o c u a l q u i e r combinacin d e ellos Anticuerpos antlnucleares Tabla 2 1 . Criterios diagnsticos en el lupus eritematoso sistmico
D a d o q u e se desconoce la etiologa exacta y q u e las alteraciones histolgicas n o son especficas, el diagnstico se debe realizar m e d i a n t e los criterios diagnsticos (Tabla 2 1 ) . ste se establece c u a n d o se e n c u e n t r a n c u a t r o d e los 11 criterios utilizados (MIR 06-07, 1 4 2 ; M I R 02-03, 2 3 0 ) .
El LES i n d u c i d o se asocia c o n H L A - D R 4 , n o tiene p r e d o m i n i o f e m e n i n o y es ms frecuente en los acetlladores lentos (Tabla 2 2 ) . Los pacientes presentan, semanas o meses desde el i n i c i o del t r a t a m i e n t o , d e s a r r o l l o de A N A , en la mayora de t i p o anti-histonas. La aparicin d e las m a nifestaciones clnicas suele ser brusca, c o n clnica cutnea, a r t i c u l a r o d e serosa. La p r i n c i p a l d i f e r e n c i a c o n el lupus espontneo es la n e g a t i v i d a d d e los a n t i c u e r p o s a n t i - A D N ds y la ausencia d e afectacin renal o d e SNC. El t r a t a m i e n t o consiste en la retirada del frmaco y c o r t i c o i d e s en caso de persistir los sntomas.
EPIDEMIOLOGA
CLNICA Articular,
ANTICUERPOS
RECUERDA
Inicio No p r e d o m i n i o Lupus inducido sexual Acetiladores lentos No afectacin SNC, ni renal AAN 1 0 0 % Noantl-DNAds ni anti-Sm abrupto (semanas o meses despus d e l consumo del frmaco) ds: d o b l e c a d e n a (double chain) Tabla 22. Lupus i n d u c i d o f r e n t e al l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico
Evolucin y pronstico
El curso clnico es v a r i a b l e , desde formas p o c o agresivas q u e n o m o d i f i c a n la s u p e r v i v e n c i a , hasta formas rpidamente progresivas q u e llevan al p a c i e n t e a la m u e r t e . Lo ms f r e c u e n t e es la presencia d e u n curso i n t e r m i t e n t e c o n e x a c e r b a c i o n e s y remisiones. Las remisiones "autnticas", q u e p e r m i t e n al p a c i e n t e p r e s c i n d i r d e los t r a t a m i e n t o s , se p r o d u c e n en el 2 0 % de los m i s m o s . El p r i n c i p a l f a c t o r q u e c o n d i c i o n a la s u p e r v i v e n c i a d e l p a c i e n t e es la afectacin r e n a l , d e f o r m a q u e s o n factores d e m a l pronstico el d e t e r i o r o d e la funcin renal q u e p r o v o q u e u n a c r e a t i n i n a > 1,4 mg/dl, la presencia d e hipertensin o el sndrome nefrtico. O t r o s datos " e x t r a r r e n a l e s " q u e i n d i c a n m a l pronstico son la a n e m i a , h i p o a l b u m i n e m i a o el c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o e n el m o m e n t o del diagnstico, el n i v e l socioeconmico b a j o y c o n m e n o r e v i d e n c i a , la presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido, la afectacin difusa d e l S N C y la t r o m b o p e n i a . A s i m i s m o , t i e n e n peor pronstico los p a c i e n t e s d e raza n o caucsica.
L u p u s c u t n e o s u b a g u d o . La m i t a d de los pacientes c o n lupus cutneo s u b a g u d o desarrollan manifestaciones clnicas c o m o artralgias, artritis, astenia y fiebre, a u n q u e es p o c o h a b i t u a l q u e se asocie a m a n i f e s t a ciones neurolgicas o afectacin renal. Pueden presentar l e u c o p e n i a , y los A N A slo a p a r e c e n e n el 8 0 % d e los pacientes. Se asocia a los a n t i c u e r p o s anti-Ro y anti-La, y a los h a p l o t i p o s B8 y D R 3 (MIR 04-05, 8 2 ; M I R 00-01 F, 150). L u p u s y e m b a r a z o . La f e r t i l i d a d es n o r m a l e n las p a c i e n t e s c o n LES. Sin e m b a r g o , los a b o r t o s espontneos, p r e m a t u r i d a d y m u e r t e s f e tales a l c a n z a n el 3 0 - 4 0 % , e s p e c i a l m e n t e , e n las p o r t a d o r a s d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido, o las p a c i e n t e s c o n nefritis a c t i v a d u r a n t e la gestacin. A u n q u e n o est c o m p l e t a m e n t e d e m o s t r a d o q u e el e m b a r a z o suponga un e m p e o r a m i e n t o para el curso clnico d e l LES, se aconseja q u e ste se p r o d u z c a c u a n d o la e n f e r m e d a d est inactiva (MIR 99-00, 4 2 ) . En este s e n t i d o , se r e c o m i e n d a n c o m o mtodo a n t i c o n c e p t i v o las m e d i d a s fsicas e v i t a n d o los dispositivos i n t r a u t e r i n o s y los a n t i c o n c e p t i v o s o r a les (por a u m e n t o d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r ) . D u r a n t e el e m b a r a z o , si se precisan c o r t i c o i d e s , d e b e n evitarse los d e v i d a m e d i a p r o l o n g a d a (dexametasona, betametasona), ya q u e n o son i n a c t i v a d o s p o r la B-hidroxilasa p l a c e n t a r i a y, p o r t a n t o , atraviesan la barrera p l a c e n t a r i a slo estaran i n d i c a d o s c u a n d o se pretendiera q u e stos tuviesen algn efecto teraputico sobre el feto ( m i o c a r d i t i s fetal). Se d e b e p r o c u r a r evitar d u r a n t e el e m b a r a z o los A I N E , los i n m u n o s u presores y los antipaldicos.
MORTALIDAD
Corto plazo
Largo plazo
INFECCIN Rion
La p r i n c i p a l causa d e muerte son las infecciones, la nefropata y la afecEn a l g u n o s casos se d e s a r r o l l a n brotes d e la e n f e r m e d a d , o i n c l u s o el d e b u t d e la m i s m a d u r a n t e el p e r i o d o p o s p a r t o . L u p u s n e o n a t a l . Se p r o d u c e e n u n pequeo p o r c e n t a j e (menos d e l 5 % ) de los recin nacidos d e madres portadoras d e a n t i c u e r p o s anti-Ro y/o anti-La, ya se trate d e sndrome d e Sjgren o LES, y hasta el 2 5 % se p r o d u c e e n recin nacidos d e madres sanas c o n a n t i c u e r p o s anti-Ro circulantes. Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o n s i s t e n e n la aparicin d e lesiones c u tneas s i m i l a r e s a las d e LECS e n reas f o t o e x p u e s t a s a p a r t i r d e los dos meses d e v i d a , b l o q u e o A V p e r m a n e n t e y a l t e r a c i o n e s hematolgicas. La causa es el paso d e a n t i c u e r p o s desde la m a d r e al f e t o . Estos se m a n t i e n e n d u r a n t e seis meses, negativizndose p o s t e r i o r m e n t e , m o m e n t o e n q u e las lesiones cutneas d e s a p a r e c e n . Es e x c e p c i o n a l q u e estos nios d e s a r r o l l e n u n a e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a e n la edad adulta. El t r a t a m i e n t o debe ser i n d i v i d u a l i z a d o . A l tratarse d e una e n f e r m e d a d crnica c o n requerimientos p r o l o n g a d o s d e corticoides, siempre se debe buscar la dosis mnima q u e p e r m i t a c o n t r o l a r los sntomas para m i n i m i zar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones n o controlables m e d i a n t e otros tratamientos menos txicos (Tabla 23). La supervivencia global de los pacientes c o n LES alcanza a p r o x i m a d a mente los siguientes valores: dos aos el 9 5 % ; c i n c o aos el 8 5 % ; diez aos el 7 5 % . tacin del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenmenos trombticos, derivados d e la arteriosclerosis secundaria al tratamiento corticoid e o p r o l o n g a d o y a la inflamacin crnica , se manifiestan e n las formas de larga evolucin d e la e n f e r m e d a d .
Tratamiento
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MANIFESTACIONES Leves (artritis, fiebre, serosltis) Cutneas Graves (afectacin neurolgica, renal...)
El m a n e j o d e las manifestaciones trombticas o los abortos d e repeticin asociados a la presencia de a n t i c u e r p o s antifosfolp i d o n o responden al t r a t a m i e n t o i n m u n o s u p r e s o r , y precisan t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o antiagregante. A l g u n a s manifestaciones neuropsiquitricas n o son sensibles al t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o o i n m u n o s u p r e s o r . D e h e c h o , los c o r t i coides p u e d e n p r o d u c i r o e m p e o r a r las alteraciones d e t i p o psictico. En la afectacin renal, e n sus fases avanzadas, c u a n d o las a l t e raciones histolgicas son crnicas y, por t a n t o , n o reversibles, los t r a t a m i e n t o s q u e resultaban eficaces e n las fases i n i c i a l e s d e la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a difusa ( c o r t i c o i d e s e n dosis altas y c i c l o f o s f a m i d a ) n o son tiles. En esa fase, el t r a t a m i e n to d e b e d i r i g i r s e a las m a n i f e s t a c i o n e s extrarrenales. C u a n d o se a l c a n c e la i n s u f i c i e n c i a renal t e r m i n a l , se tratar c o n dilisis o trasplante r e n a l . La s u p e r v i v e n c i a d e los pacientes c o n LES t r a tados c o n estos p r o c e d i m i e n t o s es s i m i l a r a la d e los pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal d e r i v a d a d e otras g l o m e r u l o n e f r i t i s (MIR 99-OOF, 2 5 7 ) .
M a n i f e s t a c i o n e s l e v e s . Los A I N E resultan tiles para el t r a t a m i e n t o de manifestaciones " m e n o r e s " , c o m o artralgias, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis m o d e r a d a (aunque son ms frecuentes efectos secundarios c o m o m e n i n g i t i s asptica, h e p a t o t o x i c i d a d o d e t e r i o r o d e la funcin renal). C u a n d o los A I N E n o resultan eficaces p u e d e indicarse t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s en dosis bajas (< 2 0 mg/da) (MIR 9 8 - 9 9 , 86). Adems, la h i d r o x i c l o r o q u i n a e n dosis d e 4 0 0 mg/da est i n d i c a d a para el t r a t a m i e n t o de las manifestaciones cutneas, la astenia y la artritis. La p r i n c i p a l t o x i c i d a d d e este frmaco es la retiniana, l o q u e exige c o n t r o l e s oftalmolgicos cada seis meses. Puede p r o d u c i r t o x i c i d a d n e u r o m u s c u l a r y rash.
Para el t r a t a m i e n t o d e la artritis del LES son tiles los A I N E , c o r t i c o i d e s e n dosis bajas y antipaldicos. En casos persistentes, al igual q u e e n la artritis r e u m a t o i d e , p u e d e emplearse el m e t o t r e x a t o .
M a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s . Es i m p r e s c i n d i b l e la fotoproteccin e n los pacientes c o n LES. Los c o r t i c o i d e s tpicos y los antipaldicos tambin se usan e n el t r a t a m i e n t o d e l lupus cutneo s u b a g u d o y crnico.
M a n i f e s t a c i o n e s g r a v e s . La afectacin d i f u s a d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l , la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a d i f u s a , y otras m a n i f e s t a c i o n e s graves ( n e u m o n i t i s , t r o m b o p e n i a , a n e m i a hemoltica, m i e l i t i s . . . ) r e q u i e r e n dosis altas d e c o r t i c o i d e s (1-2 mg/kg/da). El uso d e b o l o s d e c o r t i c o i d e s e n dosis m u y altas (1 g va i n t r e v e n o s a d u r a n t e 3-5 das) se u t i l i z a e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d grave activa. En m u c h a s ocasiones, asociado al t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s en dosis altas, se e m p l e a n i n m u n o s u p r e s o r e s , sobre t o d o , e n pacientes q u e n o responden a los c o r t i c o i d e s en dosis altas o c o m o " a h o r r a d o res" de c o r t i c o i d e s , ya q u e la dosis de stos debe reducirse d e f o r m a p a u l a t i n a , una v e z c o n t r o l a d o s los sntomas, hasta a d m i n i s t r a r una dosis mnima eficaz. El ms u t i l i z a d o es la c i c l o f o s f a m i d a , a u n q u e tambin se h a n e m p l e a d o la c i c l o s p o r i n a , la a z a t i o p r i n a o el m e t r o t e x a t o , este ltim o e s p e c i a l m e n t e e n la afectacin a r t i c u l a r persistente. La lesin d o n d e ms e f i c a c i a ha m o s t r a d o la c i c l o f o s f a m i d a asociada a g l u c o c o r t i c o i d e s es e n la g l o m e r u l o n e f r i t i s p r o l i f e r a t i v a d i f u s a , a d m i nistrada en pulsos intravenosos mensuales d e 10-15 mg/kg ( q u e p r o d u c e n m e n o s t o x i c i d a d vesical q u e las dosis diarias orales), d a d o q u e la proporcin d e pacientes receptores d e d i c h o t r a t a m i e n t o q u e e v o l u c i o n a n a i n s u f i c i e n c i a renal es s i g n i f i c a t i v a m e n t e menor. El m i c o f e n o l a t o es u n a alternativa eficaz al t r a t a m i e n t o c o n c i c l o f o s f a m i d a de la nefritis lpica. La a z a t i o p r i n a parece m e n o s eficaz, por lo q u e se reserva para el m a n t e n i m i e n t o d e la remisin. N o obstante, existen otras manifestaciones clnicas q u e n o responden a la inmunosupresin:
Manifestaciones clnicas
Las t r o m b o s i s p u e d e n ser t a n t o arteriales c o m o venosas. Las ms c o m u n e s son las t r o m b o s i s venosas p r o f u n d a s d e los m i e m b r o s i n feriores, q u e p u e d e n generar t r o m b o e m b o l i s m o s p u l m o n a r e s . Son tambin frecuentes los fenmenos trombticos arteriales cerebrales (MIR 97 -98, 2 2 7 ) . Las muertes fetales se p u e d e n p r o d u c i r e n c u a l q u i e r m o m e n t o de la gestacin, p e r o son ms c o m u n e s e n el segundo y tercer trimestre. A d e m s d e las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e f o r m a n p a r t e d e los c r i t e r i o s diagnsticos, los a n t i c u e r p o s antifosfolpido se a s o c i a n a otras mltiples m a n i f e s t a c i o n e s clnicas c o m o livedo reticularis, valvulopata, t r o m b o p e n i a , a n e m i a hemoltica, m i e l i t i s t r a n s v e r sa, hipertensin p u l m o n a r y sndrome d e Cuillain-Barr, e n t r e otras.
H I M I R 0 1 - 0 2 , SD
;
A n t i c u e r p o s a n t i f o s f o l p i d o . Su p r e s e n c i a es i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico. stos p u e d e n p o n e r s e d e m a n i f i e s t o p o r d i f e r e n t e s tcnicas: I n m u n o l g i c a s . P e r m i t e n la deteccin d i r e c t a d e estos a n t i c u e r pos. F r e c u e n t e m e n t e se trata d e a n t i c u e r p o s a n t i c a r d i o l i p i n a d e t i p o IgG q u e e n m u c h a s ocasiones d e t e c t a n fosfolpidos d e la m e m b r a n a p l a q u e t a r i a u n i d o s c o n protenas plasmticas, f u n d a -
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Reumatologa
m e n t a l m e n t e la (32-gllcoprotena 1 . A c t u a l m e n t e tambin e x i s t e n tcnicas q u e d e t e c t a n a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s especficamente c o n tra esta protena, r e l a c i o n a d o s c o n el sndrome antifosfolpido (A/ P2-glicoprotena 1 ) . C o a g u l o m t r i c a s . Se d e n o m i n a a n t i c o a g u l a n t e lpico (ALE) a la a l teracin coagulomtrica c o n s i s t e n t e en la prolongacin d e l t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a q u e n o se c o r r i g e al aadir p l a s m a fresco ( c o m o sera d e esperar, si la causa fuese u n dficit d e f a c t o r e s d e la coagulacin). R e a g n i c a s . La p r e s e n c i a d e serologa lutica f a l s a m e n t e p o s i t i v a ( V D R L , RPR) i n d i c a d e f o r m a i n d i r e c t a la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a d i f e r e n t e s fosfolpidos.
El diagnstico se establece c u a n d o se p r e s e n t e u n c r i t e r i o clnico a c o m p a a d o d e u n c r i t e r i o analtico Tabla 24. Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido (SAF)
RECUERDA Si u n paciente c o n a u m e n t o d e l ttPa r e s p o n d e a la infusin d e plasma, la causa seguramente es u n dficit d e factores d e la coagulacin sin clnica asociada... Estas tcnicas n o s o n c o m p l e t a m e n t e s u p e r p o n i b l e s d e b i d o a la gran h e t e r o g e n e i d a d d e los d i f e r e n t e s a n t i c u e r p o s , p o r l o q u e a m e n u d o un p a c i e n t e n o t i e n e las tres p r u e b a s p o s i t i v a s c u a n d o es p o r t a d o r d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido. El diagnstico se e s t a b l e c e m e d i a n t e los c r i t e r i o s siguientes (Tabla 24) (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 5 ; M I R 98-99F, 9 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 7 ) . Trombosis...
NO EMBARAZADA Presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido Nada o AAS Anticoagulacin m a n t e n i d a c o n INR 2,5-3,5 M I R 0 3 - 0 4 , 1 3 ) EMBARAZADA Presencia d e a n t i c u e r p o s antifosfolpido sin clnica asociada ( t r o m b o s i s o a b o r t o s previos)... T r o m b o s i s o a b o r t o s previos... HBPM AAS ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 1 8 ) Nada o AAS
Paciente de 32 aos que, cuando acude a la consulta, refiere que hace unos 20 das, despus de una exposicin solar, le aparecieron en la zona externa, hombros, brazos y regin escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas en su borde y con regresin central, algunas confluentes, de dos o tres centmetros de dimetro, que apenas le ocasionan molestias. El diagnstico sera:
1I 2) 3) 4) 5) Eritema p o l i m o r f o . Liquen plano. Porfiria hepatocutnea. Lupus eritematoso cutneo subagudo. Dermatomiositis.
episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes q u i rrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin son normales. La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicridos de 160 mg/ di (normal < 150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. Cul sera su planteamiento?
1) 2) Se t r a t a d e u n a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a a p a r t i r d e u n a t r o m b o f l e b i t i s sptica. I n i ciara t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o e m p r i c o , e n e s p e r a d e l o s c u l t i v o s . El c u a d r o c o r r e s p o n d e a u n a c c i d e n t e a t e r o t r o m b t i c o e n u n a p a c i e n t e c o n u n a h i p e r l i p e m i a f a m i l i a r . El o r i g e n m s p r o b a b l e es l a c a r t i d a . S o l i c i t a r a u n e s t u d i o d e t r o n c o s s u p r a a r t i c o s . Iniciara t r a t a m i e n t o h i p o l i p e m i a n t e . 3) 4) 5) Se t r a t a d e u n e m b o l i s m o d e o r i g e n c a r d a c o e n u n a p a c i e n t e c o n u n a v a l v u l o p a ta s i l e n t e . S o l i c i t a r a u n e c o c a r d i o g r a m a nancia magntica cerebral. El p r i m e r d i a g n s t i c o sera e l d e s n d r o m e antifosfolpido. S o l i c i t a r a u n a d e t e r m i nacin d e anticuerpos a n t i c a r d i o l i p i n a . M I R 98-99F, 9 7 ; RC: 5 urgente. D a d a l a e d a d , se t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e . S o l i c i t a r a u n a r e s o -
M I R 04-05, 1 4 2 ; RC: 4
Mujer de 33 aos, que presenta prdida de fuerza y sensibilidad en miembros derechos, establecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral. Reinterrogada, reconoce que dos aos antes haba presentado durante unos das un dficit motor leve en los miembros izquierdos, que recuper por completo. Tena antecedentes de abortos mltiples. El LCR era normal. La resonancia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio que a continuacin se mencionan, cul podra aclarar el diagnstico?
1) 2) 3) 4) 5) Determinacin d e glucosa. Test d e l a D - x i l o s a . Determinacin d e anticuerpos anticardiolipina. Determinacin d e h i d r o x i p r o l i n a . Determinacin d e cido flico y v i t a m i n a B
i r
Paciente de 36 aos, con antecedentes de esplenectoma por trombocitopenia a los 22 aos y cuatro abortos, el ltimo seguido de un cuadro de trombosis venosa profunda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y fiebre. Cul de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para llegar al diagnstico?
1) 2) 3} 4) 5) RC: Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s antinucleares ( A N A ) . Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticardiolipina. Factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o d e la e n f e r m e d a d d e L y m e . A n t i c u e r p o a n t i - A D N n a t i v o y a n t i - R o (SSA). A n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a d e l neutrfilo ( A N C A ) y a n t i h i s t o n a s .
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; RC: 3
Una mujer de 32 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de ictus. Entre sus antecedentes, refiere un hbito tabquico, no se ha documentado hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos
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Reumatologa
06.
ARTRITIS REUMATOIDE
Aspectos esenciales
ste es u n t e m a f u n d a m e n t a l e n e l e s t u d i o d e la reumatologa o r i e n t a d a h a c i a el M I R ; q u i z d e s p u s d e las v a s c u l i t i s , e l t e m a m s i m p o r t a n t e . Las p r e g u n t a s en f o r m a d e caso clnico son m u y frecuentes, p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r el c u a d r o m e d i a n t e el t i p o d e afectacin articular y estudiar m u y b i e n las m a n i f e s t a c i o n e s extraartculares. A d e m s d e este p u n t o , e l t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d es u n a d e las preguntas ms habituales y q u e ms ha v a r i a d o e n los ltimos a o s , p o r l a a p a r i c i n d e n u e v o s m e d i c a m e n t o s . La artritis j u v e n i l idioptica casi n u n c a se h a p r e g u n t a d o , p o r l o q u e s l o se har resea d e los d o s t i p o s m s i m p o r t a n t e s .
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Se s u p o n e q u e , s o b r e u n i n d i v i d u o genticamente p r e d i s p u e s t o ( H L A - D R 4 ) , a travs d e la estimulacin d e u n antgeno n o c o n o c i d o , se p r o d u c e u n a a c t i v a c i n d e l i n f o c i t o s C D 4 q u e g e n e r a n a t o c i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s , c o n la c o n s i g u i e n t e estimulacin d e macrfagos a n i v e l s i n o v i a l q u e p r o d u c e n T N F - a e I L - 1 , r e s p o n s a b l e s d e p e r p e t u a r los sntomas i n f l a m a t o r i o s y d e la sintomatologa sistmica, a d e m s d e c o n t r i b u i r a la d e g r a d a c i n d e l cartlago y d e l h u e s o p o r la a c t i v a c i n d e proteasas y o s t e o c l a s t o s . En el i n f i l t r a d o s i n o v i a l se e n c u e n t r a n s o b r e t o d o C D 4 , p e r o tambin C D 8 , y macrfagos y l i n f o c i t o s B ( p r o d u c c i n d e FR).
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^ m e n t e n o se a f e c t a n a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas d i s t a l e s , a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas n i d e c o l u m n a d o r s a l
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r n r n
En la artritis r e u m a t o i d e , la p a t o g e n i a c o r r e a c a r g o d e la i n m u n i d a d c e l u l a r . Por e l l o , h a y p o c o c o n s u m o d e c o m p l e m e n t o ; si se o b s e r v a u n a g r a n d i s m i n u c i n d e l m i s m o , se estar a n t e u n a v a s c u l i t i s r e u m a t o i d e . Las m a n i f e s t a c i o n e s p u l m o n a r e s a p a r e c e n ms e n v a r o n e s . Las ms i m p o r t a n t e s s o n : d e r r a m e p l e u r a l ( c o n g l u c o s a b a j a , a d e n o s i n d e a m i n a s a a l t a y c o m p l e m e n t o b a j o ) , n o d u l o s ( p u e d e n c a v i t a r s e e infectarse) (la a p a ricin e n p a c i e n t e s c o n n e u m o c o n i o s i s se l l a m a sndrome d e C a p l a n ) y f i b r o s i s p u l m o n a r (otras m e n o s f r e c u e n t e s : b r o n q u i o i i t i s o b l i t e r a n t e e hipertensin p u l m o n a r ) . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n : sndrome d e Felty ( e s p l e n o m e g a l i a y n e u t r o p e n i a ) ; p e r i -
^ c a r d i t i s , o s t e o p o r o s i s , a n e m i a d e t r a s t o r n o s crnicos y, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , a m i l o i d o s i s (pensar e n e l l a a n t e el d e s a r r o l l o d e p r o t e i n u r i a e n u n p a c i e n t e c o n artritis r e u m a t o i d e d e larga e v o l u c i n c o n a c t i v i d a d mantenida). r^~l En c u a n t o a la analtica, h a y q u e saber q u e la V S G y la PCR s o n m a r c a d o r e s d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , as c o m o la a n e m i a . El f a c t o r r e u m a t o i d e a p a r e c e e n el 7 0 % d e los p a c i e n t e s , y es u n f a c t o r pronstico y u n o d e los c r i t e r i o s diagnsticos, p e r o n o es e n a b s o l u t o especfico ( a p a r e c e e n sanos, i n f e c c i o n e s , hepatopatas, v a c u n a c i o n e s , e t c . y , c o n m u c h a f r e c u e n c i a , e n el s n d r o m e d e Sjgren). O t r o s ms especficos son los a n t i c i t r u l i n a , q u e i d e n t i f i c a f o r m a s c o n m a l pronstico. r"o~| El t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p e r s i g u e e v i t a r la i n f l a m a c i n , y c o n e l l o , las d e f o r m i d a d e s . Es u n a enferm e d a d g r a v e q u e d e j a s e c u e l a s m u y serias, p o r l o q u e d e b e n instaurarse d e s d e el p r i n c i p i o frmacos m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d . D e e l l o s , el ms u t i l i z a d o p o r su e f i c a c i a y t o l e r a n c i a es el m e t o t r e x a t o . U n a a l t e r n a t i v a a este t r a t a m i e n t o es la l e f l u n o m i d a . SI f a l l a este t r a t a m i e n t o , se usan c o m b i n a c i o n e s d e frmacos ( m e t o t r e x a t o + h i d r o x i c l o r o q u i n a + s u l f a s a l a z i n a ) y/o se pasa a t e r a p i a s biolgicas. rpf| Los frmacos biolgicos ms e m p l e a d o s a c t u a l m e n t e e n e l t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d s o n los d i r i g i d o s c o n t r a el T N F - a ( i n f l i x i m a b , e t a n e r c e p t y a d a l i m u m a b ) . Si es p o s i b l e , d e b e n u t i l i z a r s e e n c o m b i n a c i n c o n m e t o t r e x a t o . Su e f e c t o s e c u n d a r i o ms f r e c u e n t e s o n las i n f e c c i o n e s ( h a y q u e h a c e r c r i b a d o y p r o f i l a x i s e n c a s o n e c e s a r i o d e t u b e r c u l o s i s ) . N o d e b e n usarse t a m p o c o e n p a c i e n t e s c o n t u m o r e s , e n f e r m e d a d e s d e s m l e linzantes e i n s u f i c i e n c i a s c a r d a c a s graves. n~2~] La f o r m a ms f r e c u e n t e d e artritis idioptica j u v e n i l (AIJ) es la o l i g o a r t l c u l a r , q u e se c a r a c t e r i z a p o r a f e c t a r , s o b r e todo, a nias pequeas y A N A p o s i t i v o e n la m a y o r a , c o n a l t o riesgo d e d e s a r r o l l o d e uvetis c r n i c a q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a c e g u e r a . O t r a f o r m a i m p o r t a n t e es la sistmica, q u e se c a r a c t e r i z a p o r m a n i f e s t a r s e c o n f i e b r e e n p i c o s , rash, adenopatas, e s p l e n o m e g a l i a y a r t r i t i s . En los nios, el t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al a d u l t o , a u n q u e i n i c i a l m e n t e las f o r m a s o l l g o a r t i c u l a r e s s u e l e n tratarse c o n A I N E . El m e t o t r e x a t o y el e t a n e r c e p t s o n los frmacos d e f o n d o ms e m p l e a d o s e n las f o r m a s agresivas.
Preguntas
- MIR 09-10, 79, 1 3 8 - M I R 08-09, 91 -MIR 07-08, 7 7 , 2 3 1 - MIR 06-07, 80,9 0 - MIR 05-06, 79, 2 4 3 - MIR 04-05, 79, 142 - MIR 03-04, 23, 2 5 , 33 - MIR 02-03, 2 2 5 ,2 2 6 - M I R 01 -02, 2 6 , 79, 8 3 , 151 - MIR 00-01, 79, 83 - MIR 99-00, 9 2 , 1 0 9 ,113, 251 - M I R 99-00F, 8 9 , 9 2 , 2 3 8 - MIR 98-99, 84 - M I R 98-99F, 9 7 - MIR 97-98, 228, 2 3 6
38
6.1. Definicin
La a r t r i t i s r e u m a t o i d e (AR) es u n a e n f e r m e d a d c r n i c a , sistmica, i n f l a m a t o r i a , d e etiologa d e s c o n o c i d a , q u e a f e c t a d e f o r m a p r e d o m i n a n t e a las a r t i c u l a c i o n e s perifricas p r o d u c i e n d o u n a s i n o v i t i s i n f l a m a t o r i a c o n distribucin simtrica q u e p r o v o c a fases tardas. La e v o l u c i n d e la A R es v a r i a b l e , d e s d e u n p r o c e s o o l i g o a r t i c u l a r b r e v e y c o n lesiones a r t i c u l a r e s mnimas, hasta u n a p o l i a r t r i t i s p r o gresiva c o n d e f o r m i d a d e s a r t i c u l a r e s i m p o r t a n t e s ; la mayora t i e n e u n a e v o l u c i n i n t e r m e d i a . La p r e v a l e n c i a d e la AR es c e r c a n a al 0 , 8 % (0,3 a 2 , 1 % ) , En Espaa es d e l 0 , 5 % , s i m i l a r a la d e o t r o s pases e u r o p e o s . Es ms h a b i t u a l su d e b u t en la c u a r t a y q u i n t a dcada d e la v i d a , y su afectacin e n las m u j e r e s (3:1), a u n q u e esta t e n d e n c i a d i s m i n u y e en las e d a d e s a v a n z a d a s y en las f o r m a s s e r o p o s i t i v a s d e la e n f e r m e d a d . destruccin d e l cartlago, c o n e r o s i o n e s seas y d e f o r m i d a d e s a r t i c u l a r e s en
ANTIGENO DESCONOCIDO
PREDISPOSICIN GENTICA
Figura 2 0 . E t i o p a t o g e n i a d e la a r t r i t i s r e u m a t o i d e
RECUERDA El p r i m e r diagnstico a pensar ante una poliartritis crnica, erosiva y simtrica q u e afecta a m a n o s es u n a artritis r e u m a t o i d e .
6.2. Etiopatogenia
La etiologa d e la AR p e r m a n e c e an d e s c o n o c i d a . Se postula, c o m o la teora ms aceptada, la existencia d e u n agente i n f e c c i o s o c o m o dese n c a d e n a n t e d e la e n f e r m e d a d sobre u n i n d i v i d u o genticamente p r e dispuesto. La predisposicin gentica p a r e c e clara, ya q u e existe m a y o r p r e v a l e n c i a entre los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o , u n 2 0 % d e c o n c o r d a n c i a en h o m o c i g o t o s y u n a elevada asociacin c o n HLA- D R 4 ( 7 0 % en pacientes c o n AR). En otras razas se h a n i d e n t i f i c a d o otros h a p l o t i p o s del sistema H L A , c o m o D R 1 , D R 9 y D R 1 0 . Ciertos alelos HLA-DR, c o m o D R 2 , D R 3 , D R 5 y D R 7 , podran " p r o t e g e r " frente a la aparicin d e AR. La presencia d e HLA-DR3 se asocia al d e s a r r o l l o d e t o x i c i d a d renal p o r sales d e o r o y D - p e n i c i l a m i n a , y a la aparicin d e t o x i c i d a d cutnea y hematolgica p o r sales d e o r o (MIR 0 3 - 0 4 , 2 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 3 3 ; M I R 99-00F, 238). A g r a n d e s rasgos, el antgeno desatara u n a respuesta i n m u n i t a r i a e n el husped, provocndose u n a reaccin i n f l a m a t o r i a . Se a c t i v a n l i n f o c i t o s T en el i n f i l t r a d o s i n o v i a l , p r e d o m i n a n t e m e n t e C D 4 c o n a c t i v i d a d T H 1 q u e p r o d u c e n INF-y ( c i t o c i n a p r o i n f l a m a t o r i a ) , y en escasa m e d i d a , c i t o c i n a a n t i i n f l a m a t o r i a (IL-4). El interfern, sin la i n f l u e n c i a r e g u l a d o r a d e IL-4, a c t i v a macrfagos q u e p r o d u c e n varias c i t o c i n a s , f u n d a m e n t a l m e n t e T N F e I L - 1 . Estas c i t o c i n a s f a v o r e c e n la neovascularizacin, el r e c l u t a m i e n t o d e clulas p r o i n f l a m a t o r i a s ( p e r p e t u a n d o el p r o c e s o ) , la activacin d e osteoclastos y la p r o d u c c i n d e proteasas, c o n el c o n s i g u i e n t e dao a r t i c u l a r . A s i m i s m o , estas c i t o c i n a s s o n la causa d e sntomas sistmlcos. Es p o s i b l e q u e los i n m u n o c o m p l e j o s p r o d u c i d o s d e n t r o del t e j i d o sinov i a l y q u e pasan a la circulacin tambin c o n t r i b u y a n a m a n i f e s t a c i o nes sistmicas (Figura 2 0 ) , c o m o la vasculitis (MIR 0 1 - 0 2 , 79).
gran c a n t i d a d de enzimas d e degradacin q u e daan los tejidos. La clula i n f i l t r a n t e p r e d o m i n a n t e es el l i n f o c i t o T. Las clulas C D 4 + (colaboradoras) p r e d o m i n a n sobre las C D 8 + (supresoras) y suelen h a llarse en ntima v e c i n d a d c o n los macrfagos H L A - D R + y clulas dendrticas. Las C D 8 + p e r t e n e c e n sobre t o d o al f e n o t i p o citotxico, y n o al supresor (MIR 0 7 - 0 8 , 2.31; M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 5 ) . Por ltimo, se d e b e recordar q u e el n o d u l o r e u m a t o i d e t i e n e u n a histologa caracterstica, c o n u n a z o n a central necrtica, una i n t e r m e d i a c o n macrfagos en e m p a l i z a d a q u e expresan antgenos DR y u n a z o n a externa c o n t e j i d o d e granulacin (Figura 2 1 ) .
Figura 2 1 . I m a g e n histolgica d e u n n o d u l o r e u m a t o i d e
3Q
RECUERDA En las espondiloartropatas, la clnica suele ser al c o n t r a r i o . Se afectan las sacroilacas, p u e d e afectarse t o d a la c o l u m n a , y la artritis perifrica suele ser asimtrica y, sobre t o d o , d e m i e m b r o s inferiores.
Afectacin articular
Distribucin
En la AR l o ms caracterstico es la simetra y la afectacin d e las m a n o s , a u n q u e p u e d e daar prcticamente c u a l q u i e r articulacin d i a r t r o d i a l . Sin e m b a r g o , la afectacin d e las interfalngicas distales resulta m u y e x c e p c i o n a l . Las q u e ms h a b i t u a l m e n t e se a f e c t a n (Figura 2 2 ) al i n i c i o d e la e n f e r m e d a d son las metacarpofalngicas y, casi c o n igual f r e c u e n c i a , los c a r p o s . Las interfalngicas p r o x i m a l e s y metatarsofalngicas tambin son usuales al i n i c i o .
Clnica articular
La clnica suele c o m e n z a r c o n d o l o r e inflamacin (con d e r r a m e y/o h i p e r t r o f i a sinovial) en las a r t i c u l a c i o n e s afectadas. La rigidez m a t u t i n a p r o l o n g a d a (mayor d e una hora) es tpica d e la e n f e r m e d a d . Adems d e la inflamacin y el d o l o r a r t i c u l a r , los pacientes p u e d e n presentar ten o s i n o v i t i s , bursitis, roturas tendinosas y p r o b l e m a s musculares, c o m o d e b i l i d a d y atrofia. En la r o d i l l a , el a u m e n t o d e v o l u m e n y d o l o r en la z o n a posterior p u e d e deberse a la aparicin d e u n quiste d e Baker. Si la e n f e r m e d a d progresa, aparecen d e f o r m i d a d e s articulares q u e son m u y habituales. Se desarrollan s u b l u x a c i o n e s y l u x a c i o n e s causadas por a n q u i l o s i s , destruccin sea, o p o r d e b i l i t a m i e n t o e i n c l u s o r u p t u r a de t e n d o n e s y l i g a m e n t o s . Las d e f o r m i d a d e s ms caractersticas (Figura 23) d e la e n f e r m e d a d s o n : desviacin en rfaga c u b i t a l p o r subluxacin de a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas, flexin d e la interfalngica distal (IFD) (dedo en m a r t i l l o ) y, en el p r i m e r d e d o , hiperextensin d e la metacarpofalngica (MCF) c o n flexin d e IF ( d e f o r m i d a d en Z). En los pies, la lesin ms caracterstica es el h u n d i m i e n t o del antepi, pero tambin el e n s a n c h a m i e n t o del metatarso, el hallux valgus, la s u b l u x a cin plantar de la cabeza d e los metatarsianos, los dedos en m a r t i l l o c o n desviacin lateral, d e f o r m a q u e el p r i m e r o se sita en ocasiones por e n c i m a o por d e b a j o del segundo (MIR 07-08, 7 7 ; MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ) .
55%
Puede afectarse, a s i m i s m o , la articulacin c r i c o a r i t e n o i d e a c o n r o n quera, d o l o r , e i n c l u s o obstruccin. A n i v e l axial s o l a m e n t e se afecta la c o l u m n a c e r v i c a l , f u n d a m e n t a l m e n t e la articulacin a t l o a x o i d e a , p u d i e n d o llegar a p r o d u c i r s e en fases avanzadas subluxacin a t l o a x o i dea. Esta complicacin suele manifestarse c o n d o l o r o c c i p i t a l , pero
40 Figura 2 3 . D e f o r m i d a d e s d e las f a l a n g e s e n la a r t r i t i s r e u m a t o i d e
Manifestaciones extraarticulares
A veces, stas son el signo p r i n c i p a l d e a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e en la mayora d e los casos n o t i e n e n u n a gran i m p o r t a n c i a clnica. Los sntomas generales, c o m o la astenia, son habituales. Estas manifestaciones aparecen ms f r e c u e n t e m e n t e en pacientes c o n ttulos altos d e factor r e u m a t o i d e (MIR 0 0 - 0 1 , 8 3 ) . N o d u l o s r e u m a t o i d e s ( 2 0 - 3 0 % d e los pacientes c o n AR) (MIR 060 7 , 8 0 ) . Pueden aparecer en c u a l q u i e r rgano, pero h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a n en zonas de presin, c o m o el c o d o , tendn d e A q u i l e s , r o d i l l a , o c c i p u c i o , etc. Surgen en pacientes c o n factor r e u m a t o i d e (FR) p o s i t i v o . Son d e consistencia f i r m e , estn a d h e r i d o s a planos p r o f u n d o s y, salvo c u a n d o se s o b r e i n f e c t a n , n o suelen ser d o l o r o s o s . El fenmeno i n i c i a l p a r e c e ser una vasculitis f o c a l . M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s . La q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca d e r i v a da d e u n s n d r o m e d e Sjgren s e c u n d a r i o es la manifestacin o c u l a r ms c o m n ( 2 0 % ) . La p r e s e n c i a d e e p i e s c l e r i t i s (suele ser l e v e y t r a n s i t o r i a ) o e s c l e r i t i s ( c o n a f e c t a c i n d e c a p a s p r o f u n d a s y ms g r a v e ) es p o c o h a b i t u a l ( 1 % ) . La lesin es s i m i l a r al n o d u l o r e u m a t o i d e y p u e d e c a u s a r u n a d e l g a z a m i e n t o c o n perforacin d e l g l o b o o c u l a r ( e s c l e r o m a l a c i a 99-00F, 92). perforante) (MIR
V a s c u l i t i s r e u m a t o i d e . Puede
y c o n ttulos a l t o s d e
Puede p r o d u c i r desde lesiones digitales aisladas por arteritis ( i n f a r t o s hemorrgicos en el l e c h o u n g u e a l o e n p u l p e j o s ) , hasta c u a d r o s sistmicos g r a v e s c o n i m p l i c a c i n d e l SNP (mononeuritis mltiple o polineuropata), a f e c t a c i n cutnea (prpura p a l p a b l e , lceras o n e c o r o s i s c u t n e a , s o b r e t o d o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) o a f e c t a c i n v i s c e r a l ( p u l m n , i n t e s t i n o , hgado, b a z o , e t c . ) . La v a s c u l i t i s r e n a l es e x c e p c i o n a l . La histologa d e esta v a s c u l i t i s es s i m i l a r a la d e la P A N clsica. P u e d e h a b e r v a s c u litis leucocitoclstica. Manifestaciones cardacas. La p e r i c a r d i t i s es la manifestacin cardaca ms f r e c u e n t e y suele ser asintomtica. El d e r r a m e pericrdico t i e n e caractersticas s i m i l a r e s al d e s c r i t o en la p l e u r i t i s . R a r a m e n t e e v o l u c i o n a a t a p o n a m i e n t o . Otras f o r m a s d e a f e c t a cin cardaca son la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a crnica, e n d o c a r d i t i s ( v a l v u l i t i s , sobre t o d o , d e vlvula artica), m i o c a r d i t i s o depsito de a m i l o i d e . En estudios en n e c r o p s i a s es f r e c u e n t e la afectacin cardaca. M a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s . La compresin d e nervios perifricos por la sinovitis i n f l a m a t o r i a o p o r las d e f o r m i d a d e s articulares es la manifestacin ms h a b i t u a l . Puede p r o d u c i r s e sndrome del tnel del c a r p o ( m e d i a n o ) p o r la f r e c u e n t e afectacin d e las muecas o del tarso, o a t r a p a m i e n t o d e otros nervios c o m o el c u b i t a l o r a d i a l . La presencia d e vasculitis se p u e d e asociar a neuropata perifrica. La subluxacin a t l o a x o i d e a p u e d e ocasionar u n a mielopata (prdida d e fuerza en M M I I , h i p e r r r e f l l e x i a , Babinski). La afectacin del
RECUERDA espondiloartropatas y la artritis idioptica j u v e n i l n o s u e l e p r o d u c i r uveitis sino epiescleritis. La artritis r e u m a t o i d e a n i v e l oftalmolgico, al c o n t r a r i o q u e las
M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s (MIR 0 1 - 0 2 , 2 6 ) . Son ms frecuentes en varones. Las ms i m p o r t a n t e s s o n : P l e u r i t i s : es la ms h a b i t u a l , a u n q u e suele ser asintomtica. El lquido p l e u r a l presenta a u m e n t o d e protenas (4 g/dl), L D H y A D A , c o n u n m a r c a d o descenso d e los niveles de glucosa (30 mg/dl) y d e c o m p l e m e n t o . El FR es p o s i t i v o . A m e n u d o se resuelven c u a n d o m e j o r a la afectacin a r t i c u l a r (Tabla 26). N e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l / F i b r o s i s p u l m o n a r : sobre t o d o en bases. A p a r e c e en las AR graves. Puede p r o d u c i r una alteracin d e la c a p a c i d a d d e difusin p u l m o n a r i n i c i a l m e n t e , y p o s t e r i o r m e n t e el patrn en panal caracterstico. Empeora el pronstico d e la enfermedad. N o d u l o s p u l m o n a r e s : pueden ser nicos o mltiples, y suelen l o calizarse en situacin perifrica y lbulos superiores. G e n e r a l m e n te son asintomticos, a u n q u e pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotorax. Si aparecen en pacientes con neumoconiosis, se d e n o m i n a sndrome de Caplan. B r o n q u i o l i t i s o b l i t e r a n t e . C o n obstruccin d e pequeos b r o n q u i o s y b r o n q u i o l o s . Poco f r e c u e n t e , pero grave. H i p e r t e n s i n p u l m o n a r : es p o c o f r e c u e n t e , p e r o e m p e o r a el pronstico.
AR Exudado Variable Muy disminuida Aumentado Disminuido TBC Exudado Variable Disminuida Aumentado Normal EMPIEMA Exudado Muy a b u n d a n t e Muy disminuida Normal Normal
SNC es e x c e p c i o n a l . M a n i f e s t a c i o n e s s e a s . A p a r t e d e la o s t e o p e n i a y u x t a a r t i c u l a r , es h a b i t u a l el d e s a r r o l l o d e una osteoporosis g e n e r a l i z a d a m u l t i f a c t o r i a l ( i n m o v i l i d a d , t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o y p o r la a c t i v i d a d d e la enfermedad). M a n i f e s t a c i o n e s r e n a l e s . G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e d e b i d o al uso de frmacos ( g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a p o r sales d e o r o o Dp e n i c i l a m i n a ; nefropata p o r AINE), pero ante u n a p r o t e i n u r i a en un p a c i e n t e c o n AR d e larga evolucin, tambin se d e b e considerar la posibilidad de amiloidosis. M a n i f e s t a c i o n e s h e p t i c a s . N o es i n f r e c u e n t e la elevacin d e las e n z i m a s hepticas en relacin a la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d y asociada a la presencia d e otros parmetros d e a c t i v i d a d . Pero t a m bin es h a b i t u a l la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso de frmacos hepatotxicos, c o m o los A I N E y, f u n d a m e n t a l m e n t e m e t o t r e x a t o (MTX) o l e f l u n o m i d a . G e n e r a l m e n t e , se p r o d u c e n o r malizacin d e los niveles al suspenderlos. La cirrosis b i l i a r p r i m a r i a se asocia c o n f r e c u e n c i a a la artritis r e u m a t o i d e , c o m o lo h a c e c o n otras enfermedades d e n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a (Sjgren, esclerosis sistmica, etc.). S n d r o m e d e F e l t y . Aparicin d e e s p l e n o m e g a l i a y n e u t r o p e n i a en pacientes c o n AR. A veces presentan a n e m i a , t r o m b o p e n i a , fiebre,
LES Tipo Celularidad Glucosa ADA Complemento Exudado Escasa Normal Normal Muy disminuido
astenia, etc. Es ms f r e c u e n t e en AR d e larga evolucin c o n niveles altos d e FR, n o d u l o s subcutneos y otras afectaciones sistmicas. Suelen presentar i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s y c o n s u m o sistmic o del c o m p l e m e n t o . Pueden p r o d u c i r s e i n f e c c i o n e s c o m o consec u e n c i a d e la n e u t r o p e n i a . A m i l o i d o s i s . Es u n a complicacin i n f r e c u e n t e d e los pacientes c o n AR d e larga evolucin y persistencia d e la a c t i v i d a d d e la enferm e d a d . Puede ocasionar mltiples sntomas p o r afectarse c u a l q u i e r rgano (colestasis p o r depsito en el hgado, diarrea p o r depsito en el i n t e s t i n o o i n s u f i c i e n c i a cardaca), a u n q u e el rgano ms frecuen-
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AR, q u e p u e d e d i s m i n u i r s e m e d i a n t e u n eficaz c o n t r o l d e la a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a (MIR 0 9 - 1 0 , 7 9 ) . D e t e r m i n a d o s rasgos clnicos y analticos se asocian a u n peor pronst i c o (Tabla 2 7 ) .
RECUERDA
El a m i l o i d e q u e se deposita e n las formas secundarias es d e t i p o AA. El diagnstico se h a c e p o r b i o p s i a renal, rectal o aspiracin d e grasa
abdominal.
Sexo f e m e n i n o Factor r e u m a t o i d e e l e v a d o PCR e l e v a d a VSG elevada N o d u l o s subcutneos Erosiones radiolgicas Afectacin d e ms d e 20 a r t i c u l a c i o n e s HLA-DR4 Bajo nivel socioeconmico A n t i c u e r p o s anti-CCP Tabla 2 7 . Factores d e m a l pronstico e n la a r t r i t i s r e u m a t o i d e
M a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s . La a n e m i a es m u l t i f a c t o r i a l , asoc i a d a t a n t o al proceso i n f l a m a t o r i o crnico c o m o a la f e r r o p e n i a . Suele existir u n a a n e m i a normoctica normocrmica c o m o reflejo d e u n a alteracin d e la eritropoyesis. Se r e l a c i o n a c o n e l g r a d o d e afectacin a r t i c u l a r y es la m a n i festacin hematolgica ms f r e c u e n t e ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 2 ) . P u e d e o b s e r v a r s e , e n casos g r a v e s , e o s i n o f i l i a . En relacin c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d , se p u e d e a p r e c i a r t r o m b o c i t o s i s . Es p o s i b l e q u e e x i s t a l e u c o c i t o s i s o l e u c o p e n i a e n el s n d r o m e d e Felty. Se ha r e l a c i o n a d o la a r t r i t i s r e u m a t o i d e c o n u n a m a y o r p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r l i n f o m a , s o b r e t o d o , d e clulas B g r a n d e s . Esta c o m p l i c a c i n se o c a s i o n a c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d e n los p a c i e n t e s c o n a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a m a r c a d a , a u n q u e los t r a t a m i e n t o s a d m i n i s t r a d o s para la e n f e r m e d a d podran i n f l u i r e n esta c o m p l i c a c i n .
6.6. Diagnstico
Datos de laboratorio
N o existe n i n g u n a p r u e b a especfica para el diagnstico d e la AR. Los hallazgos analticos caractersticos s o n : Factor r e u m a t o i d e . Los factores r e u m a t o i d e s (FR) son a n t i c u e r p o s q u e r e a c c i o n a n c o n la porcin Fe d e la IgG. G e n e r a l m e n t e , el t i p o de a n t i c u e r p o d e t e c t a d o suele ser I g M . El FR a p a r e c e en las dos terceras partes d e los pacientes adultos c o n AR, a u n q u e n o es especf i c o d e esta e n f e r m e d a d e n a b s o l u t o . La p o s i t i v i d a d n o establece el diagnstico d e AR, pero p u e d e tener i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a , ya q u e los pacientes c o n ttulos e l e v a d o s suelen tener u n a afectacin ms grave y progresiva, c o n clnica extraarticular. Suele ser c o n s t a n t e e n pacientes c o n n o d u l o s o vasculitis. O t r o s a n t i c u e r p o s . En los ltimos aos ha c o b r a d o m u c h a i m p o r t a n c i a la determinacin d e a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a el pptido c i t r u l i n a d o ( a n t i c i t r u l i n a ) . Estos a n t i c u e r p o s t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d p a r e c i d a al f a c t o r r e u m a t o i d e p e r o s o n ms e s p e cficos q u e ste, r e s u l t a n m u y tiles e n el diagnstico precoz ( c u a n d o quiz el p a c i e n t e n o rena an c r i t e r i o s diagnsticos) y t i e n e n tambin u n p a p e l pronstico, ya q u e i d e n t i f i c a n f o r m a s ms agresivas. En el 1 5 - 4 0 % se e n c u e n t r a A N A e n ttulos bajos c o n patrn h o m o -
Actividad inflamatoria
>
Aos
gneo. N o se e n c u e n t r a n a n t i - A D N , c o m o e n el LES. El c o m p l e m e n to srico suele estar n o r m a l , salvo e n los casos graves, sobre t o d o , asociados a vasculitis, e n q u e d e s c i e n d e .
En la AR existe c o n f r e c u e n c i a a n e m i a normoctica y normocrmica, q u e se r e l a c i o n a c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . La V S G , la PCR y otros reactantes d e fase aguda, c o m o la cerulop l a s m i n a , suelen estar e l e v a d o s e n la A R y se c o r r e l a c i o n a n c o n la a c t i v i d a d (el FR tiene m e n o s u t i l i d a d para m o n i t o r i z a r la a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 4 ) . El lquido s i n o v i a l es i n f l a m a t o r i o c o n c o m p l e m e n t o b a j o .
La esperanza d e v i d a se acorta en la artritis r e u m a t o i d e . La m o r t a l i d a d est ligada a la afectacin a r t i c u l a r ms grave, y se a t r i b u y e a i n f e c cin, h e m o r r a g i a gastrointestinal y efectos secundarios de los frmacos. A s i m i s m o , est descrito q u e las enfermedades c a r d i o v a s c u l a r e s c o n t r i b u y e n tambin a u n a u m e n t o d e la m o r t a l i d a d e n los pacientes c o n 42
Reumatologa
Radiologa
I n i c i a l m e n t e , nicamente existe tumefaccin de partes blandas, c o m o en c u a l q u i e r artritis. C u a n d o a v a n z a la e n f e r m e d a d , hay un patrn c a racterstico c o n afectacin a r t i c u l a r simtrica, o s t e o p e n i a y u x t a a r t i c u lar ("en b a n d a " ) , prdida d e cartlago a r t i c u l a r ( " p i n z a m i e n t o a r t i c u lar") y erosiones seas (subcondrales). La resonancia magntica ( R M N ) p u e d e detectar m u y p r e c o z m e n t e erosiones. Incluso c o n radiografas n o r m a l e s , d e s c u b r e c o n m a y o r anticipacin las lesiones seas, a u n q u e n o suele usarse e n el diagnstico, salvo si existen dudas (Figura 25).
D e b e ser u n t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l m e n t e farmacolgico a p o y a d o p o r una b u e n a fisioterapia, y reservando la ciruga para casos precisos de alguna articulacin en la q u e ya n o hay p o s i b i l i d a d d e solucin mdica.
Fisioterapia y rehabilitacin
El e j e r c i c i o a d e c u a d o es necesario para m a n t e n e r la m o v i l i d a d a r t i c u l a r y evitar la atrofia m u s c u l a r . El uso d e frulas p u e d e c o n t r i b u i r a m e j o r a r o evitar las d e f o r m i d a d e s . Se d e b e reservar el reposo para situaciones concretas d e brotes a r t i c u lares, y e v i t a n d o q u e sea p r o l o n g a d o .
Alimentacin
Existen algunos estudios q u e p r o m u l g a n el c o n s u m o d e a l i m e n t o s ricos en grasas p o l i i n s a t u r a d a s para d i s m i n u i r la a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a .
Frmacos ( M I R o e - o ? , 9 0 )
A n a l g s i c o s y A I N E . Son precisos prcticamente e n t o d o s los p a cientes d u r a n t e m u c h o s p e r i o d o s d e la e n f e r m e d a d . Se p u e d e u t i l i zar c u a l q u i e r a . Su misin es d i s m i n u i r la inflamacin y el d o l o r , p e r o n o a l t e r a n el c u r s o d e la e n f e r m e d a d , p o r l o q u e se usan d e f o r m a c o n c o m i t a n t e a los t r a t a m i e n t o s m o d i f i c a d o r e s , s i e m p r e q u e sean precisos. El
Figura 25. AR. Afectacin avanzada del carpo
cido acetilsaliclico y otros A I N E p o s e e n p r o p i e d a d e s analgsicas y a n t i i n f l a m a t o r i a s tiles e n el c o n t r o l d e los sntomas d e la e n fermedad, aunque t i e n e n m u c h o s efectos adversos relacionados
Criterios diagnsticos
El American College of Rheumatology ha revisado los criterios para el
c o n la inhibicin d e la c i c l o o x i g e n a s a - 1 (irritacin gstrica, hiper a z o e m i a , disfuncin p l a q u e t a r i a , exacerbacin d e rinitis alrgica y asma). Los i n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 o f r e c e n la v e n t a j a d e presentar m e n o r riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s gastrointestinales, p o r l o q u e p u e d e n ser e f i c a c e s e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e se d e b e t e n e r c u i d a d o c o n su u s o d e b i d o a los potenciales efectos secundarios cardiovasculares que pueden presentar. C o r t i c o i d e s . Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 m g d e p r e d n i sona) c o m o frmaco a n t i i n f l a m a t o r i o y, en la mayora d e los casos, m e j o r a n los sntomas. Incluso han d e m o s t r a d o e n a l g u n o s estudios q u e retrasan la progresin radiolgica. Sin e m b a r g o , d e b i d o a la f r e c u e n c i a d e efectos secundarios, i n c l u s o en dosis bajas, se d e b e n e m p l e a r c o n precaucin. Se p u e d e n usar tambin i n f i l t r a c i o n e s locales intraarticulares.
diagnstico d e la A R (Tabla 2 8 ) , c o n u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d cercanas al 9 0 % . N o obstante, el h e c h o d e n o c u m p l i r estos criterios, sobre t o d o , d u r a n t e las primeras fases d e la e n f e r m e d a d , n o e x c l u y e el diagnstico ( M I R 9 9 - 0 0 F , 8 9 ) .
Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a u n a hora) Afectacin poliarticular (al m e n o s tres reas d e forma simultnea)* Afectacin d e las articulaciones d e las m a n o s Distribucin simtrica Nodulos reumatoides Factor reumatoide srico Alteraciones radiolgicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular) Las 14 reas articulares q u e se p u e d e n afectar incluyen IFP, MCF, carpos, codos, rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha) cuatro)
RECUERDA El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es e l metotrexato.
6.7. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o en la A R t i e n e u n e n f o q u e g l o b a l y persigue f u n d a m e n t a l m e n t e el c o n t r o l del d o l o r y de la inflamacin articular, para conseguir evitar las d e f o r m i d a d e s y conservar u n a b u e n a c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Por supuesto, a s i m i s m o , se d e b e n c o n t r o l a r los sntomas e x t r a a r t i c u l a res, c u a n d o a p a r e c e n .
F r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e l a e n f e r m e d a d ( F A M E ) (Figura 2 6 ) . Se
i n c l u y e n d e n t r o d e este g r u p o los frmacos q u e f r e n a n o retrasan la destruccin a r t i c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n ellos d e b e iniciarse desde el p r i m e r m o m e n t o en q u e se d i a g n o s t i c a la e n f e r m e d a d , ya q u e han d e m o s t r a d o q u e su uso t e m p r a n o m o d i f i c a la progresin de la e n f e r m e d a d . Su efecto n o e m p i e z a a notarse hasta trascurridos semanas o meses desde su i n i c i o . 43
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Se usan d e f o r m a c o n j u n t a c o n los A I N E y/o los c o r t i c o i d e s . Si n o se p r o d u c e respuesta a u n o de ellos, p u e d e c a m b i a r s e p o r o t r o , o i n c l u s o utilizarse en t e r a p i a c o m b i n a d a (MIR 0 8 - 0 9 , 9 1 ; M I R 0 6 0 7 , 9 0 ; MIR 04-05, 79; MIR 00-01, 79).
Estos frmacos se u t i l i z a n a c t u a l m e n t e c o n m u c h a f r e c u e n c i a , sobre t o d o en pacientes en los q u e n o ha sido e f e c t i v o el t r a t a m i e n t o a n t e rior. Resultan eficaces, c o n o sin M T X asociado, a u n q u e en el caso de i n f l i x i m a b , se r e c o m i e n d a el uso a s o c i a d o . C o m o efectos secundarios c a b e destacar q u e :
A u m e n t a n la p o s i b i l i d a d de padecer infecciones y, sobre t o d o , de reactivar u n a t u b e r c u l o s i s latente (hay q u e realizar M a n t o u x y radiografa d e trax para valorar la p r o f i l a x i s ) .
Pueden i n d u c i r la formacin d e a n t i c u e r p o s antinucleares, a u n q u e rara v e z se desarrolla u n lupus i n d u c i d o . Reacciones locales en el lugar d e inyeccin o reacciones alrgicas. E m p e o r a m i e n t o de i n s u f i c i e n c i a cardaca. Rara vez p u e d e n p r o v o c a r u n a e n f e r m e d a d d e s m i e l i n i z a n t e .
Aadir m e t o t r e x a t o / l e f l u n o m l d a
O t r o s t r a t a m i e n t o s biolgicos d i s p o n i b l e s s o n :
Si r e s u l t a d o nsatisfactorio, aadir anti-TNF
A n a k i n r a : frmaco antagonista r e c o m b i n a n t e d e los receptores de IL-1. Rituximab: anticuerpo m o n o c l o n a l dirigido contra linfocitos CD20. T o c i l i z u m a b : anti-IL-6. A b a t a c e p t : m o d u l a d o r d e los l i n f o c i t o s T.
Se i n c l u y e n : M e t o t r e x a t o . A c t u a l m e n t e es el frmaco p r e f e r i d o para el tratam i e n t o d e la AR d e b i d o a su eficacia y t o l e r a n c i a (MIR 0 5 - 0 6 , 79). Se a d m i n i s t r a en u n a nica dosis semanal d e 7,5 a 2 5 m g . El uso simultneo d e cido flico o folnico d i s m i n u y e algunos efectos adversos (MIR 9 9 - 0 0 , 11 3). Los efectos secundarios q u e se d e b e n tener en c u e n t a para su c o n t r o l s o n : molestias gastrointestinales (que d i s m i n u y e n c o n la administracin parenteral), lceras orales, t o x i c i d a d hematolgica, heptica y d e s a r r o l l o d e n e u m o n i t i s (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 6 ) . Sulfasalacina. Frmaco eficaz, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a presenta i n t o l e r a n c i a gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin c o n otros m e d i c a m e n t o s (MTX, f u n d a m e n t a l m e n t e +/- h i d r o x i cloroquina [HCQj). Antipaldicos. A c t u a l m e n t e se e m p l e a ms la h i d r o x i c l o r o q u i n a q u e la c l o r o q u i n a d e b i d o a su m e n o r f r e c u e n c i a de efectos sec u n d a r i o s (retinopata f u n d a m e n t a l m e n t e ) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 0 9 ) . Se usa en terapia c o m b i n a d a , sobre t o d o ( c o n M T X , h a b i t u a l m e n t e +/- sulfasalacina [SSZ]). L e f l u n o m i d a . I n h i b e la proliferacin d e l i n f o c i t o s T, i m p i d i e n d o la sntesis d e p i r i m i d i n a s . Se p u e d e a d m i n i s t r a r sola o en c o m binacin c o n m e t o t r e x a t o , a t e n d i e n d o a su p r i n c i p a l efecto sec u n d a r i o , la h e p a t o t o x i c i d a d , q u e aparece ms f r e c u e n t e m e n t e c u a n d o se usa en combinacin c o n M T X . C o n s t i t u y e la p r i n c i p a l alternativa al t r a t a m i e n t o c o n M T X . Sales d e o r o y D - p e n i c i l a m i n a . A p e n a s se usan m e m b r a n o s a ) (MIR 98-99F, 2 3 8 ) . A g e n t e s biolgicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas i m p l i c a das en la AR. H a n demostrado eficacia en pacientes en los que la terapia convencional c o n FAME no ha resultado efectiva, y tambin al p r i n c i p i o de la e n f e r m e d a d . D i s m i n u y e n la i n c a p a c i d a d y el deterioro articular: Frmacos anti-TNF: i n f l i x i m a b ( a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l quimrico (humano/ratn) d i r i g i d o c o n t r a el TNF-a), a d a l i m u m a b (anticuerpo totalmente h u m a n i z a d o frente a TNF) o etanercept (protena d e funcin r e c o m b i n a n t e del receptor TNF) (MIR 05-06, 2 4 3 ) . actualmente d e b i d o a su t o x i c i d a d hematolgica y renal (desarrollo d e G N
RECUERDA Por t a n t o , el t r a t a m i e n t o suele realizarse c o n M T X (en ocasiones c o n l e f l u n o m i d a ) y, en casos d e n o respuesta, c o m b i n a r tratamientos y/o pasar a terapias biolgicas. C o n c o m i t a n t e m e n t e , se a d m i n i s t r a n A I N E y/o c o r t i c o i des, si se precisan.
I n m u n o s u p r e s o r e s . La a z a t i o p r i n a , la c i c l o f o s f a m i d a y la c i c l o s p o r i n a se han u t i l i z a d o en los pacientes c o n e n f e r m e d a d grave y parecen tan eficaces c o m o los FAME a u n q u e , dados sus efectos secundarios, han sido relegados a pacientes q u e n o responden a los frmacos m o d i ficadores de la e n f e r m e d a d y a terapias biolgicas, o q u e presentan manifestaciones graves extraarticulares, c o m o la vasculitis.
Ciruga
Se realiza en a r t i c u l a c i o n e s g r a v e m e n t e lesionadas m e d i a n t e artroplastia ( r o d i l l a , cadera). Tambin puede llevarse a cabo, de forma ms precoz, la sinovectoma, que mejora los sntomas, pero n o parece q u e retrase la destruccin articular.
44
Reumatologa
FORMAS CLNICAS
EDAD
SEXO
FR
ANA
HLA
AFECTACIN ARTICULAR
COMPLICACIONES SISTMICAS Fiebre, rash en cara, tronco y extremidades evanescente, adenopatas, hepatoesplenomegalia, serositis Fiebre, sndrome de Felty, etc. Febrcula, anemia, etc.
Sistmica
<5
M = H
Poliartritis
> 14 < 14
M >H M >H
+ -
50-75% + 20% +
Poliartritis simtrica similar al a d u l t o Poliartritis menos agresiva, puede ser asimtrica Oligoarticular asimtrica con afectacin de grandes y pequeas articulaciones de las manos Similar, pero luego se extiende a poliarticular Se e n g l o b a n las espondiloartropatas (EN, EA, ARe)
<6
M >H
75-90% +
DR5
EA: uvetis aguda anterior AReactiva: uretritis, conjuntivitis, lesiones cutneas excepcionales El I: sntomas, gastrointestinales, eritema nodoso, aftas, etc. Dactllitis, pitting, psoriasis (o antecedentes familiares), sacroiletis, entesitis
>8
H > M
HLA-B27
Artritis psorisica
Variable
H < M
25-50% +
Se d e s c o n o c e la e t i o p a t o g e n i a de esta e n f e r m e d a d . Se han v a l o r a d o I n f e c c i o n e s extraarticulares p o r patgenos c o m o el virus d e Epstein-Barr, p a r v o v i r u s o rubola, y tambin una cierta base h e r e d i t a r i a , a u n q u e son e x c e p c i o n a l e s los casos d e n t r o de una m i s m a f a m i l i a . Se c l a s i f i c a n en o c h o g r u p o s , segn su evolucin d u r a n t e los seis p r i meros meses de e n f e r m e d a d (Tabla 2 9 ) : Artritis sistmica. Poliartritis seropositiva. Poliartritis seronegativa. O l i g o a r t r i t i s persistente. Oligoartritis extendida. Artritis asociada a entesitis. Artritis psorisica. Artritis i n d i f e r e n c i a d a s .
L i n f a d e n o p a t a s g e n e r a l i z a d a s : en ocasiones la afectacin mesentrica p u e d e dar lugar a d o l o r a b d o m i n a l . E s p l e n o m e g a l i a y / o h e p a t o m e g a l i a (menos f r e c u e n t e ) . M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s : g e n e r a l m e n t e pericarditis subclnica. La m i o c a r d i t i s y la e n d o c a r d i t i s son e x c e p c i o n a l e s . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis. O t r a s : p u e d e n e v o l u c i o n a r a a m i l o i d o s i s ( 5 % ) (debe activacin macrofgica q u e es p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l . D u r a n t e los p e r i o d o s d e a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d , se p r o d u c e retraso del c r e c i m i e n t o . Los m a r c a d o r e s inespecficos d e inflamacin (VSG, PCR, f e r r i t i n a , factores de c o m p l e m e n t o , IgG) se e l e v a n , sobre t o d o , en fases de a c t i v i d a d . Caractersticamente se p r o d u c e a n e m i a , l e u c o c i t o s i s y t r o m b o c i t o s i s . El f a c t o r r e u m a t o i d e y los A N A son negativos. El c u r s o d e la e n f e r m e d a d p u e d e ser e n u n nico o v a r i o s b r o t e s e n u n o s aos, p a r a p o s t e r i o r m e n t e e n t r a r en remisin o e v o l u c i o n a r e n f o r m a crnica r e c u r r e n t e . E v i d e n t e m e n t e , sta p r e s e n t a p e o r p r o nstico, y los p a c i e n t e s p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s t r u c c i o n e s a r t i c u l a r e s y retrasos o a l t e r a c i o n e s graves d e l c r e c i m i e n t o . sospecharse si existe p r o t e i n u r i a ) . Tambin p u e d e n desarrollar u n sndrome de
45
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
Por supuesto, si la artritis n o se trata c o r r e c t a m e n t e , p u e d e dejar graves secuelas, an c u a n d o se trate d e pocas a r t i c u l a c i o n e s . El pronstico oftalmolgico d e p e n d e del diagnstico y del t r a t a m i e n t o p r e c o z , p o r lo q u e se d e b e n realizar c o n t r o l e s oftalmolgicos m u y f r e cuentes c o n lmpara d e h e n d i d u r a . El t r a t a m i e n t o se i n i c i a c o n c o r t i c o i d e s y midriticos tpicos, y si n o se c o n t r o l a , se p u e d e n a d m i n i s t r a r c o r t i c o i d e s s u b c o n j u n t i v a l e s , e s t e r o i d e s sistmicos, i n m u n o s u p r e s o r e s o frmacos a n t i - T N F .
f o r m a s agresivas y p o l i a r t i c u l a r e s se d e b e r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z c o n m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d , igual q u e en el a d u l t o . Los s a l i c i l a t o s apenas se usan c o m o A I N E d e b i d o a los efectos s e c u n d a r i o s (hepticos o sndrome d e Reye); son p r e f e r i b l e s o t r o s , c o m o el n a p r o x e n o . C o r t i c o i d e s . D e b i d o a la a l t a tasa d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s l i m i t a r s e su u s o a las s i t u a c i o n e s i n d i s c u t i b l e m e n t e t m i c a . Sin e m b a r g o , lares. debe necesarias, usan
f u n d a m e n t a l m e n t e e n c o m p l i c a c i o n e s y b r o t e s d e la f o r m a sislos c o r t i c o i d e s i n t r a a r t i c u l a r e s se m u y f r e c u e n t e m e n t e y s o n m u y tiles e n las f o r m a s o l i g o a r t i c u F A M E . Se usa M T X (de p r i m e r a e l e c c i n e n f o r m a s p o l i a r t i c u l a res o e n aqullas c o n afectacin persistente o g r a v e , e i n c l u s o e n uvetis crnica resistente a c o r t i c o i d e s ) , s u l f a s a l a z i n a (en las espondiloartropatas) e h i d r o x i c l o r o q u i n a (en c o m b i n a c i n c o n M T X +/-SSZ). Frmacos biolgicos. Etanercept y a d a l i m u m a b . Se u t i l i z a n , sobre t o d o , en a q u e l l o s casos p o l i a r t i c u l a r e s refractarios a M T X . I n m u n o s u p r e s o r e s . Su utilizacin es m u y l i m i t a d a d e b i d o a sus efectos secundarios, a u n q u e p u e d e n considerarse en casos d e formas sistmicas graves. Adems, la c i c l o s p o r i n a p u e d e ser eficaz en el t r a t a m i e n t o d e la uvetis crnica refractaria a c o r t i c o i d e s , y en el sndrome d e activacin macrofgica.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es s i m i l a r al del a d u l t o , a d e c u a n d o la dosis d e los frmacos al peso del nio. Las m e d i d a s generales, c o m o f i s i o t e r a p i a , frulas y el e j e r c i c i o d e m o vilizacin d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas, son e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n tes en los nios para evitar d e f o r m i d a d e s , atrofia m u s c u l a r y conservar la funcin a r t i c u l a r . Los A I N E son la base d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l , sobre t o d o , en las f o r m a s o l i g o a r t i c u l a r e s y c o n b u e n pronstico, a u n q u e en a q u e l l a s
Paciente, mujer, de 48 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que presenta cuadro de aproximadamente tres meses de evolucin, consistente en: poliartritis de manos, muecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas y factor reumatoide elevado en la analtica que le realiz su mdico de cabecera. Respecto a su enfermedad, cul de las siguientes afirmaciones resulta INCORRECTA?
1) 2) 3) 4) 5) P o r la c l n i c a q u e p r e s e n t a la p a c i e n t e , p a d e c e u n a a r t r i t i s r e u m a t o i d e ( A R ) . Parece a d e c u a d o c o m e n z a r t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s e n bajas p a r a c o n s e g u i r a l i v i o sintomtico. Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r l o a n t e s p o s i b l e t r a t a m i e n t o c o n f r m a c o s m o d i f i c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d ( F M E ) , i n c l u s o e n c o m b i n a c i n . A n t e s d e e m p e z a r e l t r a t a m i e n t o c o n F M E , se d e b e e s p e r a r o t r o s t r e s m e s e s a c o m p r o b a r la r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o c o n A I N E y/o c o r t i c o i d e s . La p r e s e n c i a d e e r o s i o n e s r a d i o l g i c a s t e m p r a n a s sera u n s i g n o d e m a l p r o n s tico. dosis
Hombre de 35 aos que presenta, desde hace un mes, fiebre en agujas, artralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploracin fsica puso de manifiesto artritis en pequeas y grandes articulaciones. Se palpaba una hepatomegalia de 2 c m lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedimentacin estaba aumentada: 140 m m en la primera hora. En el hemograma se evidenci una leucocitosis de 23.000/mm , con 8 0 % de neutrfilos. La ferritinemia plasmtica era de 10.000 ng/ml (N = 15-90). Los hemocultivos fueron negativos. El ecocardiograma transtorcico fue normal. La radiografa de trax fue normal. Cul es su diagnstico?
3
1) 2) 3) 4) 5)
M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 ; RC: 3 M I R 0 4 - 0 5 , 7 9 ; RC: 4
Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolucin presenta un sndrome nefrtico. El sedimento urinario y la funcin renal son normales. Una ecografa renal muestra riones aumentados de tamao. Qu entidad es la causante de la afectacin renal con mayor probabilidad?
1) 2} 3) 4) 5) M i e l o m a mltiple. Crioglobulinemia mixta. Amiloidosis. Nefropata p o r c a d e n a s ligeras. Gammapata monoclonal benigna.
Paciente de 25 aos consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos, muecas y articulaciones pequeas de las manos y de los pies, de cuatro meses de evolucin, con una rigidez matutina de seis horas de duracin. En la exploracin, se observa una poliartritis con derrame prominente en ambas rodillas y nodulos subcutneos en los codos. En el estudio realizado, presenta un aumento importante de la velocidad de sedimentacin y la protena C reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones radiolgicas en los carpos. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?
1) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a , p o r l o q u e d e b e i n c i a r s e t r a tamiento rehabilitador, deben administrarse de forma secuencial 2) e intermitente diferentes antiinflamatorios n o esteroideos, y reevaluar al paciente pasado u n ao. N o p u e d e descartarse el d e s a r r o l l o d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico, p o r l o q u e d e b e n administrarse c o r t i c o i d e s y antipaldicos y realizar controles peridicos d e hemograma, anticuerpos anti-ADN, orina y sedimento 3) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d g r a v e y d e b e t r a t a r s e inmediatamente c o n d o s i s b a j a s d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En c a s o d e n o o b t e n e r s e la r e m i s i n d e la e n f e r m e d a d , d e b e r e a l i z a r s e u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o o i n i c i a r la a d m i n i s t r a c i n d e a g e n t e s i n h i b i d o r e s d e T N F - a . 4) La a r t r i t i s r e u m a t o i d e es u n a e n f e r m e d a d g r a v e , y d e b e t r a t a r s e inmediatamente c o n d o s i s b a j a s d e c o r t i c o i d e s , m e t o t r e x a t o o l e f l u n o m i d a . En c a s o d e n o o b t e n e r -
RC: 3
U n paciente de 35 aos lleva padeciendo artralgias en las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), muecas y tobillos desde hace cuatro meses. Posteriormente, desarrolla artritis en MCF, interfalngicas proximales de manos, metatarsofalngicas, muecas y tobillos, acompaada de rigidez matutina de ms de 3 horas de duracin. Cul es el diagnstico ms probable?
11 2) 3) 4} 5) Artrosis generalizada. R e u m a t i s m o p o l i a r t i c u l a r a g u d o (fiebre reumtica). Gota poliarticular. Artritis reumatoide. Enfermedad de W h i p p l e .
M I R 9 7 - 9 8 , 2 2 8 ; RC: 4
46
Reumatologa
07.
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
r
MIR
Se t r a t a d e u n t e m a m u y p r e g u n t a d o , en el q u e , a d e m s , las p r e g u n t a s n o entraan excesiva d i f i c u l t a d . L o p r i m o r d i a l es s a b e r r e c o n o c e r los casos clnicos que describen una espondilitis a n q u i l o s a n t e o la a r t r i t i s reactiva. Las p r e g u n t a s s u e l e n t r a t a r de aspectos clnicos, c o m o las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a r e s , ya q u e los t r a t a m i e n t o s s o n p o c o "floridos".
Orientacin
Aspectos esenciales
[~~| Qfj
Las espondiloartropatas p r o d u c e n o l i g o a r t r i t i s asimtrica, p r e d o m i n a n t e m e n t e e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , y casi s i e m p r e sntomas r e f e r i d o s al e s q u e l e t o a x i a l (sacroiletis o e s p o n d i l i t i s ) . El sntoma ms f r e c u e n t e y c o m n d e la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e es el d o l o r d o r s o l u m b a r i n f l a m a t o r i o , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o p o r d e b a j o d e los 4 0 aos, q u e e m p e o r a c o n el r e p o s o y se a c o m p a a d e r i g i d e z tras la inactividad.
[~3~| |~4~"]
aunque
f~J~J
[5]
La a r t r i t i s r e a c t i v a es u n a s i n o v i t i s estril q u e se p r o d u c e c o m o c o m p l i c a c i n d e i n f e c c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a les (Shigella flexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o genitourinarias {Chlamydia). Los p a c i e n t e s c o n infeccin p o r V I H p r e s e n t a n artritis reactivas c o n m a n i f e s t a c i o n e s a r t i c u l a r e s y e x t r a a r t i c u l a r e s ms a c u s a d a s .
[~7~|
se e n g l o b a n u n c o n j u n t o
de enfermedades
q u e c o m p a r t e n caractersticas c l n i c a s , radiolgicas, patognicas y e s p e c i a l m e n t e d e predisposicin gentica, p e c u l i a r e s para este g r u p o , y q u e las d i f e r e n c i a d e otras e n f e r m e d a d e s reumticas, s o b r e t o d o , d e la a r t r i t i s reumatoide. Las caractersticas c o m u n e s d e estas e n f e r m e d a d e s (Tabla 30) se e n c u e n t r a n d e f o r m a ms a c e n t u a d a en la esp o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , q u e es el p a r a d i g m a d e ellas (MIR 99-00, 1 16).
Ausencia d e f a c t o r r e u m a t o i d e Ausencia d e n o d u l o s r e u m a t o i d e s A r t r i t i s asimtrica d e p r e d o m i n i o en m i e m b r o s inferiores, m o n o a r t i c u l a r u o l i g o a r t i c u l a r Sacroiletis y f r e c u e n t e afectacin axial M a n i f e s t a c i o n e s sistmicas caractersticas Preguntas
MIR 09-10, 23, 24, 25 MIR 08-09, 82 - M I R 07-08, 79 MIR 06-07, 77 -MIR 05-06, 81 M I R 04-05, 81 MIR 03-04, 16 MIR 02-03, 222 -MIR 01-02, 78, 8 0 -MIR 00-01, 77 - M I R 0 0 - 0 1 F, 8 4 - MIR 99-00, 16, 9 1 ,1 1 6 - MIR 99-00F, 9 0 , 91 - MIR 98-99, 89 - MIR 98-99F, 90, 9 6 , 9 8 -MIR 97-98, 2 2 3 , 2 3 5 , 2 3 6 237
(mucocutneas, g e n i t o u r i n a r i a s , Intestinales y oculares) (MIR 07-08, 79; MIR 97-98, 236) Asociacin a antgeno HLA-B27 Agregacin f a m i l i a r Presencia d e entesitis Tabla 30. Caractersticas d e las espondiloartropatas
RECUERDA
47
La espondiloartropata i n d i f e r e n c i a d a incluira a a q u e l l o s
pacientes
Puede aparecer d o l o r p r o d u c i d o p o r la entesopata en crestas ilacas, trocnter m a y o r , t u b e r o s i d a d isquitica y, sobre t o d o , talones. El d o l o r torcico se p r o d u c e p o r afectacin de la c o l u m n a d o r s a l , i n c l u y e n d o las a r t i c u l a c i o n e s costovertebrales o la entesopata en las a r t i c u l a c i o n e s costoesternales. A u n q u e la limitacin de la expansin torcica es un c r i t e r i o diagnstico d e la e n f e r m e d a d , sta n o llega a tener t r a s c e n d e n c i a clnica c o n d i c i o n a n d o u n a limitacin v e n t i l a t o r i a . La evolucin d e la e n f e r m e d a d es v a r i a b l e , y el d e s a r r o l l o d e a n q u i l o s i s se p r o d u c e s o l a m e n t e en a l g u n o s casos d e la e n f e r m e d a d . C u a n d o esto o c u r r e , g e n e r a l m e n t e al c a b o d e ms d e d i e z aos, llega a afectarse la c o l u m n a c e r v i c a l , d e f o r m a q u e el p a c i e n t e a d o p t a una postura i n c o n f u n d i b l e c o n la prdida d e la lordosis l u m b a r , la cifosis d o r s a l , el a p l a n a m i e n t o torcico y la cifosis c e r v i c a l (Figura 2 7 ) .
c o n rasgos clnicos, biolgicos y radiolgicos d e las e s p o n d i l o a r t r o p a tas, p e r o q u e n o p u e d e n ser t i p i f i c a d o s d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a , d e a c u e r d o c o n los criterios clsicos q u e se u t i l i z a n para el diagnstico d e cada una d e ellas. La entesitis o entesopata es la inflamacin de las zonas d e hueso d o n de se insertan los l i g a m e n t o s , t e n d o n e s y fascias. La localizacin ms caracterstica es la insercin d e la fascia plantar o del tendn d e A q u i les en el calcneo.
Epidemiologa
La e n f e r m e d a d es ms f r e c u e n t e en v a r o n e s (3/1), y s u e l e c o m e n z a r e n t r e los 1 5 y los 3 0 aos. Es i n f r e c u e n t e el c o m i e n z o antes d e los n u e v e aos o despus d e los 4 0 . La i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d es p a r a l e l a a la p r e v a l e n c i a d e l antgeno H L A - B 2 7 , al q u e se a s o c i a e s t r e c h a m e n t e . M s d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s c o n EA m u e s t r a n a EHLA-B27, m i e n t r a s q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l esta prevalencia es d e l 7 % ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 3 7 ) . Existen, s i n e m b a r g o , o t r o s d e t e r m i n a n t e s , tambin genticos, q u e f a v o r e c e n la a p a r i c i n d e la e n f e r m e d a d . As, m i e n t r a s q u e el 2 % d e la p o b l a c i n H L A - B 2 7 p o s i t i v a p a d e c e EA, esta i n c i d e n c i a se e l e v a al 2 0 % c u a n d o la p o b l a c i n H L A - B 2 7 a n a l i z a d a es f a m i l i a r en p r i m e r g r a d o d e p a c i e n t e s c o n EA. Esta predisposicin gentica s u p l e m e n t a r i a podra estar m e d i a da p o r el H L A - B 6 0 . Adems, existe u n a u m e n t o d e c o n c o r d a n c i a d e la e n f e r m e d a d en g e melos monocigticos, lo q u e sugiere u n m o d e l o d e s u s c e p t i b i l i d a d g e ntica polignica.
Rigidez
Uvetis a n t e r i o r
Prostatltis crnica
Entesopata
Se sospechar EA en u n varn j o v e n c o n u n d o l o r l u m b a r q u e n o
RECUERDA
Inflamacin intestinal
Manifestaciones clnicas
Las p r i n c i p a l e s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas son las r e f e r i d a s al e s q u e leto a x i a l . El d o l o r l u m b a r es el sntoma i n i c i a l , el ms caracterstico y el ms f r e c u e n t e . Las c u a l i d a d e s del d o l o r p r o p i o d e la EA (que lo d i s t i n g u e n de otras causas d e d o l o r d e naturaleza n o i n f l a m a t o r i a y m u c h o ms habituales) son el c o m i e n z o i n s i d i o s o , duracin superior a tres meses y su carcter i n f l a m a t o r i o , esto es, q u e n o m e j o r a c o n el reposo (de h e c h o e m p e o r a c o n l) l l e g a n d o a despertar al p a c i e n t e d u r a n t e la n o c h e ; m e j o r a c o n el e j e r c i c i o , tras u n p e r i o d o ms o m e n o s p r o l o n g a d o d e r i g i d e z m a t u t i n a . Adems d e la c o l u m n a l u m b a r , p u e d e haber d o l o r glteo s e c u n d a r i o a la afectacin d e las sacroilacas, q u e h a b i t u a l m e n te es b i l a t e r a l (MIR 97-98, 2 2 3 ) . La afectacin de las articulaciones perifricas es menos habitual. C u a n d o se p r o d u c e , las articulaciones ms afectadas son la cadera y el h o m b r o (las ms cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder c u a n d o la enferFigura 2 7 . Espondilitis a n q u i l o s a n t e (MIR 05-06, 81)
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m e d a d c o m i e n z a en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros aos d e evolucin d e la misma. La participacin d e la cadera suele m o s trar u n curso insidioso, localizacin bilateral y carcter m u y invalidante. La participacin d e otras a r t i c u l a c i o n e s perifricas es algo m e n o s frec u e n t e . Las r o d i l l a s , t o b i l l o s , carpos y metacarpofalngicas se afectan c o n u n patrn o l i g o a r t i c u l a r y asimtrico. Suele p r o d u c i r sntomas leves y transitorios, y es e x c e p c i o n a l q u e sea erosiva (MIR 99-00F, 9 0 ) .
Expansin torcica. Se c u a n t i f i c a m i d i e n d o la d i f e r e n c i a del perm e t r o torcico entre la inspiracin y la espiracin forzadas. La e x pansin n o r m a l es s u p e r i o r a 5 c m . Se realiza en el c u a r t o espacio intercostal en varones o b i e n s u b m a m a r i o en m u j e r e s . La sacroiletis p u e d e demostrarse en la exploracin p o r la palpacin directa d e las sacroilacas o diferentes m a n i o b r a s d e provocacin q u e desencadenan d o l o r . Estas m a n i o b r a s son tiles en las fases i n i ciales d e la e n f e r m e d a d , ya q u e en fases avanzadas, las sacroilacas e v o l u c i o n a n hacia la a n q u i l o s i s y las m a n i o b r a s son negativas.
Manifestaciones extraarticulares
Uvetis anterior aguda. Es la manifestacin e x t r a a r t i c u l a r ms h a b i tual e i n c l u s o en a l g u n o s casos p u e d e preceder a la e s p o n d i l i t i s (253 0 % ) (MIR 08-09, 82). Es ms comn en los pacientes H L A - B 2 7 . Suele ser u n i l a t e r a l , y se manifiesta c o n d o l o r , f o t o f o b i a , l a g r i m e o y visin borrosa. Los ataques d e uvetis n o d u r a n ms d e dos o tres meses y c u r a n sin dejar secuelas, a u n q u e c o n u n a gran t e n d e n c i a a recurrir, i n c l u s o en el o j o c o n t r a l a t e r a l . Afectacin c a r d i o v a s c u l a r . En pacientes c o n e n f e r m e d a d e v o l u c i o nada p u e d e encontrarse inflamacin d e la raz artica, q u e p u e d e ser clnica o hemodinmicamente s i g n i f i c a t i v a , p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a artica ( 1 0 % d e los pacientes c o n ms d e 3 0 aos d e e v o lucin d e la e n f e r m e d a d ) . A s i m i s m o , se p u e d e e n c o n t r a r fibrosis del t e j i d o d e excitacin-conduccin, q u e p r o v o c a diferentes grados d e bloqueo AV. M a n i f e s t a c i o n e s p l e u r o p u l m o n a r e s . Son p o c o habituales y se p r o d u c e n tardamente. La ms f r e c u e n t e y caracterstica es la aparicin de fibrosis en los dos lbulos superiores p u l m o n a r e s , q u e a d o p t a u n patrn qustico y p u e d e ser c o l o n i z a d a p o r Aspergillus, disnea y, o c a s i o n a l m e n t e , h e m o p t i s i s . Manifestaciones neurolgicas. Se p u e d e n p r o d u c i r p o r fracturas(C5-C6, C6-C7), s u luxacin vertebrales, sobre t o d o , cervicales a a r a c n o i d i t i s crnica. M a n i f e s t a c i o n e s g e n i t o u r i n a r i a s . Las ms frecuentes son la prostatitis crnica y la nefropata IgA. Tambin se p u e d e p r o d u c i r p r o t e i n u r i a , d e t e r i o r o d e la funcin renal y necrosis p a p i l a r i n d u c i d a por analgsicos. Es m u y f r e c u e n t e ( 3 0 - 6 0 % ) la presencia de alteraciones i n f l a m a torias histolgicas en c o l o n e leon, s i m i l a r a las d e la e n f e r m e d a d de C r o h n , pero n o suelen presentar clnica. M e n o s f r e c u e n t e es la c o e x i s t e n c i a d e u n a autntica e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal, j u n t o c o n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e ( 5 - 1 0 % ) . La a m i l o i d o s i s secundaria (AA) se llega a p r o d u c i r en el 6 - 8 % d e las formas d e larga evolucin. originando un m i c e t o m a . Se manifiesta clnicamente c o n tos, a u m e n t o d e la
Exploraciones complementarias
Es h a b i t u a l la elevacin d e la VSG, q u e n o guarda u n a correlacin estrecha c o n la a c t i v i d a d de la e n f e r m e d a d a x i a l , y s c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r perifrica. La protena C r e a c t i v a (PCR) tambin p e r m a n e c e elevada y guar-
da quiz u n a m e j o r correlacin c o n la a c t i v i d a d d e la e n f e r m e d a d . A p a r e c e h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a a expensas d e IgA. Los n i v e l e s d e c o m p l e m e n t o s u e l e n estar n o r m a l e s o e l e v a d o s . N o es p r o p i o d e la e n f e r m e d a d la p r e s e n c i a d e A N A ni d e f a c t o r r e u m a t o i d e ( q u e a p a recen c o n la m i s m a f r e c u e n c i a q u e l o h a c e n en la poblacin sana) (MIR 9 9 - 0 0 , 16). El lquido a r t i c u l a r es d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s , sin n i n g u n a p e c u l i a r i d a d respecto a otras artropatas i n f l a m a t o r i a s . Los test d e funcin p u l m o n a r n o suelen estar alterados p o r la c o m pensacin q u e realiza el d i a f r a g m a . Puede encontrarse u n a discreta disminucin d e la c a p a c i d a d vital y u n a u m e n t o del v o l u m e n residual.
Radiologa
La presencia d e sacroiletis radiolgica es condicin i m p r e s c i n d i b l e para el diagnstico d e EA. H a b i t u a l m e n t e es b i l a t e r a l , simtrica y d e g r a d o a v a n z a d o (Tabla 3 2 ) . Se p r o d u c e " b o r r a m i e n t o " del hueso subc o n d r a l y aparicin d e erosiones y esclerosis en el hueso subyacente. Estos c a m b i o s aparecen en los dos tercios inferiores d e la articulacin y son el resultado d e la c o n d r i t i s y la ostetis a d y a c e n t e . La afectacin aparece i n i c i a l m e n t e en el b o r d e ilaco, ya q u e el cartlago es aqu ms f i n o q u e en la v e r t i e n t e sacra (MIR 99-00F, 9 0 ) .
Exploracin fsica
Puesto q u e nicialmente las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas y radiolgicas p u e d e n ser m u y sutiles, resulta f u n d a m e n t a l la demostracin d e la l i mitacin d e la m o v i l i d a d de la c o l u m n a l u m b a r y el trax, as c o m o la presencia d e sacroiletis. Test d e Schber. V a l o r a la limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c o l u m n a l u m b a r . Se realiza c o n el p a c i e n t e d e p i e , m i d i e n d o 10 c m p o r e n c i m a y 5 c m p o r d e b a j o d e la unin l u m b o s a c r a . C u a n d o la m o v i l i d a d est conservada, al realizar el p a c i e n t e la flexin del t r o n c o , la distancia establecida entre las dos marcas aumentar ms d e 5 c m (MIR 98-99F, 9 6 ) .
Normal Sospechosa Sacroiletis mnima Sacroiletis m o d e r a d a Anquilosis Tabla 32. Clasificacin d e la sacroiletis
En la c o l u m n a v e r t e b r a l se a f e c t a n nicialmente las capas externas del a n i l l o f i b r o s o , all d o n d e se insertan en los b o r d e s d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Se p r o d u c e u n a esclerosis sea r e a c t i v a q u e se t r a d u c e ra49
diolgicamente c o m o u n realce seo d e los ngulos a n t e r o s u p e r i o r y a n t e r o i n f e r i o r d e la vrtebra, q u e f o r m a c u a d r a t u r a d e las vrtebras (squaring). P o s t e r i o r m e n t e , se va d e s a r r o l l a n d o la g r a d u a l osificacin de las capas s u p e r f i c i a l e s del a n i l l o f i b r o s o , f o r m a n d o puentes e n t r e las vrtebras en s e n t i d o v e r t i c a l ( d e n o m i n a d o s s i n d e s m o f i t o s ) . S i m u l tneamente, se p u e d e p r o d u c i r inflamacin y p o s t e r i o r a n q u i l o s i s d e las a r t i c u l a c i o n e s interapofisarias y osificacin d e a l g u n o s l i g a m e n t o s , lo q u e o r i g i n a , en fases tardas, el aspecto d e c o l u m n a en "caa d e b a m b " (Tabla 3 3 ) .
CRITERIOS C L I N I C O S 1. Limitacin d e la m o v i l i d a d d e la c o l u m n a e n los p l a n o s f r o n t a l y sagital 2. D o l o r l u m b a r d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s 3. Limitacin d e la expansin torcica CRITERIOS R A D I O L G I C O S 1. Sacroiletis b i l a t e r a l g r a d o II o s u p e r i o r 2. Sacroiletis u n i l a t e r a l g r a d o III o IV El diagnstico se establece c u a n d o el p a c i e n t e c u m p l e el c r i t e r i o radiolgico,
Sacroiletis b i l a t e r a l Rectificacin d e la l o r d o s i s l u m b a r Cuadratura vertebral Sindesmofitos C o l u m n a e n "caa d e b a m b " Tabla 33. M a n i f e s t a c i o n e s radiolgicas e n la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e
Diagnstico diferencial
El p r i n c i p a l diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e establecer c o n la hiperosto-
Por t a n t o , la radiologa c o n v e n c i o n a l es s u f i c i e n t e para el diagnstico en las fases a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d . En las fases ms p r e c o c e s , d o n d e los h a l l a z g o s radiolgicos resulten m e n o s e v i d e n t e s , son d e u t i l i d a d la T C , la gammagrafa sea o la r e s o n a n c i a magntica para d e p u r a r d i c h a s imgenes. Esta ltima es d e e s p e c i a l u t i l i d a d en los p a c i e n t e s c o n sndrome d e " c o l a d e c a b a l l o " , en los q u e p u e d e i d e n t i f i c a r divertculos a r a c n o i d e o s (MIR 0 5 - 0 6 , 8 1 ; M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; M I R 98-99, 89).
sis a n q u i l o s a n t e vertebral ( e n f e r m e d a d d e Forestier), q u e afecta a i n d i v i d u o s d e e d a d ms a v a n z a d a , suele ser asintomtica y n o acta sobre las sacroilacas ni sobre las a r t i c u l a c i o n e s interapofisarias. En ambas se p r o d u c e n puentes seos q u e p u e d e n llegar a f u s i o n a r la c o l u m n a p o r c o m p l e t o , pero stos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis a n q u i l o s a n t e (Figuras 28.a y b; T a b l a 3 5 ) .
Evolucin y pronstico
La e n f e r m e d a d t i e n e un curso lento, c o n e x a c e r b a c i o n e s y, sobre t o d o , remisiones p r o l o n g a d a s . Las f o r m a s invalidantes c o n a n q u i l o s i s n o son la n o r m a , e i n c l u s o m u c h o s d e los pacientes c o n c a m b i o s radiolgicos m u y acusados t i e n e n una c a p a c i d a d f u n c i o n a l a c e p t a b l e . Los factores q u e se asocian a m a l pronstico s o n : El c o m i e n z o p r e c o z d e la e n f e r m e d a d (antes d e los 1 6 aos). La afectacin persistente d e las a r t i c u l a c i o n e s perifricas, f u n d a m e n t a l m e n t e d e la cadera.
Diagnstico
Para el diagnstico d e la EA se u t i l i z a n los criterios d e N u e v a Y o r k m o d i f i c a d o s d e 1 9 8 4 (Tabla 3 4 ) . A pesar d e q u e el 9 0 % d e los pacientes son p o s i t i v o s a HLA-B27, la presencia d e ste n o es condicin necesaria ni suficiente para el d i a g nstico d e la e n f e r m e d a d (MIR 04-05, 8 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 8 9 ) .
50
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE < 4 0 aos Dolor Limitacin d e m o v i l i d a d Sacroiletis Hiperostosis Sindesmofitos Interapofisarias v e r t e b r a l e s + + + (inflamatorio)
+++
Siempre
+/No
++
("cera d e r r e t i d a " )
+++ +++
y artritis, representa s o l a m e n t e una parte del espectro d e la A R e y, p o r t a n t o , es ms c o r r e c t o u t i l i z a r esta ltima denominacin, a u n q u e en ocasiones ambas n o m e n c l a t u r a s se i n t e r c a m b i a n .
Tratamiento
La base d e l t r a t a m i e n t o son los A I N E . stos p r o d u c e n a l i v i o del d o lor, pero n o m o d i f i c a n la t e n d e n c i a a la a n q u i l o s i s d e la e n f e r m e d a d . La i n d o m e t a c i n a (75-150 mg/da) es el frmaco q u e ms se u t i l i z a . La f e n i l b u t a z o n a es u n frmaco e s p e c i a l m e n t e eficaz en la e n f e r m e d a d , pero su uso se ve l i m i t a d o p o r su t o x i c i d a d (anemia aplsica y agranulocitosis). La afectacin perifrica p u e d e responder al uso d e sulfasalacina o met r o t e x a t o q u e , sin e m b a r g o , son ineficaces en el c o n t r o l d e la enferm e d a d axial (MIR 0 6 - 0 7 , 7 7 ; M I R 0 3 - 0 4 , 16). Junto a estas m e d i d a s se d e b e i n d i c a r m e d i d a s higinicas c o m o el reposo sobre una s u p e r f i c i e f i r m e y la rehabilitacin. La a c t i v i d a d ideal para estos pacientes es la natacin. El t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d ha e x p e r i m e n t a d o c a m b i o s marcados en los ltimos aos, dada la eficacia q u e ha m o s t r a d o la terapia biolgica (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, i n f l i x i m a b y a d a l i m u m a b p r o d u c e n mejora sintomtica y d e los parmetros o b j e t i v o s , adems d e q u e m u y p r o b a b l e m e n t e detengan la evolucin d e la e n f e r m e d a d . A u n q u e es d e esperar q u e en los prximos aos se d e f i n a n i n d i c a c i o n e s concretas d e estos frmacos, a c t u a l m e n t e , en las espondiloartropatas, ya se d i s p o n e d e suficientes e v i d e n c i a s c o m o para c o n s i d e r a r l o s u n a h e r r a m i e n t a teraputica ms. Los c o r t i c o i d e s p u e d e n ser d e u t i l i d a d d e f o r m a intralesional en la e n t e sopata o la sinovitis persistente q u e n o responda al t r a t a m i e n t o c o n los A I N E . I n c l u s o p u e d e n ser eficaces en el c o n t r o l d e la sacroiletis, a u n q u e para la administracin i n t r a l e s i o n a l , en estos casos, es necesario el c o n t r o l c o n TC. N o est i n d i c a d o , en general el e m p l e o d e c o r t i c o i d e s sistmicos. El t r a t a m i e n t o quirrgico d e la afectacin d e la cadera p u e d e ofrecer gran a l i v i o sintomtico, dada la m a r c a d a i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l q u e origina.
Etiologa y epidemiologa
Existen dos f o r m a d e ARe: d e o r i g e n entrico (ms f r e c u e n t e en Europa) y g e n i t o u r i n a r i o (ms f r e c u e n t e en EEUU y Reino U n i d o ) . Los p r i n c i pales grmenes responsables d e una infeccin gastrointestinal q u e se c o m p l i c a c o n la aparicin d e una A R e son Shigella Yersinia y Campylobacter (MIR 0 9 - 1 0 , 2 5 ) . flexneri, Salmonella,
Las f o r m a s d e o r i g e n g e n i t o u r i n a r i o son ms frecuentes en varones ( q u i z p o r q u e es ms fcil d i a g n o s t i c a r la uretritis q u e la c e r v i c i t i s ) . Las d e o r i g e n entrico n o muestran p r e d o m i n i o sexual. Se trata d e u n a propia de enfermedad jvenes,
adultos
H L A - B 2 7 positivos, y es en ellos d o n d e aparecen las f o r m a s ms agresivas y c o n ms t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d . Existe, adems, p r e d i s p o s i cin f a m i l i a r para padecer este trastorno.
Patogenia
Todas las bacterias i n v o l u c r a d a s en el d e s a r r o l l o d e las artritis reactivas son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas, s u g i r i e n d o u n a respuesta i n m u n i t a r i a a n o r m a l en stas. P r o b a b l e m e n t e el m e c a n i s m o sera la aparicin d e u n a respuesta a n t i b a c t e r i a n a l o c a l , q u e p o s t e r i o r m e n t e se reproducira en la s i n o v i a l , al existir en sta c o m p o n e n t e s q u e guardaran u n a s i m i l i t u d morfolgica c o n a l g u n a estructura bacteriana. 51
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
A u n q u e el papel d e l H L A - B 2 7 n o est c o m p l e t a m e n t e d e s v e l a d o , p r o b a b l e m e n t e la molcula H L A jugara u n papel e n la presentacin d e l antgeno b a c t e r i a n o a los l i n f o c i t o s T, en los q u e inducira u n a respuesta q u e producira la reaccin c r u z a d a entre u n pptido b a c t e r i a n o y o t r o e s t r u c t u r a l m e n t e similar, d e r i v a d o d e l t e j i d o a r t i c u l a r n o r m a l .
La b a l a n i t i s c i r c i n a d a h a c e referencia a lesiones vesiculares l o calizadas e n el g l a n d e , i n d o l o r a s y q u e , al romperse, p r o d u c e n una lesin erosiva superficial rodeada d e u n h a l o e r i t e m a t o s o .
Manifestaciones clnicas
El a n t e c e d e n t e d e infeccin n o se recoge e n t o d o s los casos d e la e n f e r m e d a d , e i n c l u s o la e v i d e n c i a analtica de d i c h a infeccin n o se d o c u m e n t a s i e m p r e . Las m a n i f e s t a c i o n e s articulares suelen ser las q u e d o m i n a n el c u a d r o clnico e n f o r m a d e artritis d e c o m i e n z o a b r u p t o m o n o a r t i c u l a r u o l i g o a r t i c u l a r , a d i t i v a , asimtrica, y d e p r e d o m i n i o e n m i e m b r o s inferiores, q u e afecta a r o d i l l a s , t o b i l l o s , metatarsofalngicas e interfalngicas d e los dedos d e los pies. La artritis, al presentarse d e f o r m a a g u d a , suele ser nicialmente m o n o a r t i c u l a r y mostrar signos i n f l a m a t o r i o s m u y acusados (intenso d o l o r , a b u n d a n t e lquido s i n o v i a l c o n caractersticas d e lquido i n f l a m a t o r i o , s u p e r a n d o en ocasiones los 5 0 . 0 0 0 P M N e n el recuento). Plantea d i a g nstico d i f e r e n c i a l c o n la artritis sptica y las artritis m i c r o c r i s t a l i n a s . Otras m a n i f e s t a c i o n e s "perifricas" i n c l u y e n la d a c t i l i t i s o " d e d o en s a l c h i c h a " , q u e es la tumefaccin difusa de u n d e d o p r o d u c i d a p o r afectacin difusa d e l aparato t e n d i n o s o d e u n d e d o d e la m a n o o d e l pie. Es p r o p i a t a n t o d e la artritis reactiva c o m o d e la artropata psorisica. Se p u e d e n presentar d o l o r e s p r o d u c i d o s p o r la entesitis, sobre t o d o , en f o r m a d e talalgia (por afectacin d e la insercin e n el calcneo d e la fascia plantar o d e l tendn aquleo). En el esqueleto axial se p u e d e e n c o n t r a r d o l o r l u m b a r (espondilitis), glteo (sacroilitis) o d o l o r de l o calizacin ms v a r i a b l e s e c u n d a r i o a entesopata (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 ) .
Manifestaciones extraarticulares
U r o g e n i t a l e s . T a n t o la uretritis c o m o la diarrea p u e d e n ser, adems del sntoma p r o p i o de la infeccin desencadenante, u n a m a n i f e s t a cin clnica d e la fase " r e a c t i v a " d e la e n f e r m e d a d . D e m a n e r a q u e , en las f o r m a s urogenitales, p u e d e aparecer diarrea n o infecciosa, y en las formas d e o r i g e n entrico, es p o s i b l e q u e exista u n a uretritis estril, c o m o manifestacin clnica d e la fase reactiva d e la e n f e r m e dad. En los varones es comn el d e s a r r o l l o de prostatitis, mientras q u e en las mujeres se p u e d e p r o d u c i r uretritis, cistitis y c e r v i c i t i s , t a n t o c o m o manifestacin d e s e n c a d e n a n t e
Lesiones e n piel y m u c o s a s .
Figura 2 9 . Q u e r a t o d e r m i a blenorrgica
A l t e r a c i o n e s o c u l a r e s . Es f r e c u e n t e la presencia d e u n a c o n j u n t i v i tis leve q u e , a m e n u d o , suele pasar d e s a p e r c i b i d a , mientras q u e el d e s a r r o l l o d e u n a uvetis anterior grave es m e n o s h a b i t u a l . Los pacientes p u e d e n presentar sntomas generales, c o m o fiebre, astenia, a n o r e x i a y prdida d e peso (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ) .
Evolucin
U n alto p o r c e n t a j e d e los pacientes ( 3 0 - 6 0 % ) v a n a presentar, despus de la fase i n i c i a l , recurrencias o b i e n u n curso crnico, c o n nuevos e p i sodios d e artritis o sntomas referidos al esqueleto a x i a l . Estos p u e d e n llegar a ser i n d i s t i n g u i b l e s d e la EA, c o n la presencia de sacroilitis ( q u e es ms f r e c u e n t e en las f o r m a s recurrentes y en los pacientes positivos a HLA-B27). P r o b a b l e m e n t e los casos desencadenados p o r u n a infeccin por Yersinia tengan m e n o s t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d .
c o m o manifestacin clnica
el
o r i g e n , se e n c u e n t r a n lesiones ungueales distrficas, d e aspecto hiperqueratsico, c o m p a r a b l e s a las q u e aparecen en la psoriasis. A s i m i s m o , aparecen lceras orales, t a n t o en la f o r m a posvenrea c o m o e n la f o r m a de o r i g e n entrico. Se trata d e lesiones s u p e r f i c i a les, transitorias y a m e n u d o asintomticas, p o r lo q u e suelen pasar d e s a p e r c i b i d a s para el e n f e r m o . A d i f e r e n c i a d e las anteriores, la q u e r a t o d e r m i a blenorrgica y la balanitis c i r c i n a d a nicamente aparecen e n las formas d e o r i g e n urogenital. La q u e r a t o d e r m i a blenorrgica (Figura 2 9 ) son lesiones en f o r m a de vescula o pstula q u e se v u e l v e n hiperqueratsicas y son i n d i s t i n g u i b l e s , clnica e histolgicamente, d e la psoriasis pustular. Suelen localizarse e n las p a l m a s y las plantas. 52
Exploraciones complementarias
La V S G y otros reactantes d e fase a g u d a se e l e v a n d u r a n t e los p e r i o dos i n f l a m a t o r i o s . Incluso p u e d e aparecer a n e m i a . El 6 0 - 8 0 % de los pacientes son positivos a H L A - B 2 7 y su presencia se asocia a u n peor pronstico (MIR 0 0 - 0 1 , 7 7 ) .
Reumatologa
C u a n d o se presentan los sntomas articulares y, p o r t a n t o , se plantea el diagnstico, la infeccin d e s e n c a d e n a n t e ya ha d e s a p a r e c i d o , d e f o r m a q u e slo se p u e d e tener c o n s t a n c i a d e sta m e d i a n t e las serologas, ya q u e los c u l t i v o s ( e x u d a d o uretral, c o p r o c u l t i v o s , h e m o c u l t i v o s ) son negativos en esta fase. El anlisis del lquido s i n o v i a l muestra caractersticas i n f l a m a t o r i a s inespecficas. Las alteraciones radiolgicas n o aparecen en las fases iniciales d e la e n f e r m e d a d , sino en las f o r m a s e v o l u c i o n a d a s . Suelen p r o d u c i r s e en esos m o m e n t o s erosiones marginales y disminucin del espacio a r t i c u lar. A s i m i s m o , es p r o p i a d e la e n f e r m e d a d la presencia de periostitis y de alteraciones en las entesis, c o m o u n " d e s d i b u j a m i e n t o " d e la z o n a sea a d y a c e n t e en las fases iniciales o u n espoln (especialmente en el calcneo) en las fases avanzadas.
(1-2 mg/da). Existe an l i m i t a d a e v i d e n c i a d e la eficacia d e los antiT N F , q u e podran utilizarse en aquellas situaciones crnicas, graves y q u e n o r e s p o n d a n al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . El uso d e antibiticos frente a la infeccin d e s e n c a d e n a n t e n o ha sido c o n t r a s t a d o c o m o til para el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d . Slo e x i s ten datos d e q u e p u d i e r a n ser eficaces en los casos p r o d u c i d o s p o r Chlamydia ( a d m i n i s t r a n d o t e t r a c i c l i n a ) . Tambin es p o s i b l e q u e el t r a p u e d e evitar o t a m i e n t o p r e c o z y eficaz d e la uretritis p o r Chlamydia
atenuar el d e s a r r o l l o d e la ARe. En el resto d e los grmenes n o se ha c o n s t a t a d o la eficacia del t r a t a m i e n t o antibitico (MIR 0 9 - 1 0 , 2 4 ) . El uso intralesional d e c o r t i c o i d e s es eficaz e n el c o n t r o l d e la entesitis o la t e n d i n i t i s .
Diagnstico
El diagnstico es clnico y se establece ante la presencia d e u n c u a d r o a r t i c u l a r c o m p a t i b l e (oligoartritis asimtrica y d e p r e d o m i n i o en m i e m bros inferiores) asociada a a l g u n a d e las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a a r t i c u l a res caractersticas (uretritis, c e r v i c i t i s , d i a r r e a , c o n j u n t i v i t i s , aftas orales, q u e r a t o d e r m i a o balanitis) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ) . El p r i n c i p a l diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e establecer c o n la artropata psorisica, c o n la q u e c o m p a r t e algunos rasgos clnicos ( c o m o la d a c t i litis, la onicopata, las lesiones cutneas q u e p u e d e n ser i n d i s t i n g u i b l e s , o la uvetis). Las p r i n c i p a l e s diferencias r a d i c a n en la distribucin d e la afectacin a r t i c u l a r . La artropata psorisica n o muestra p r e d o m i n i o p o r los m i e m bros inferiores, suele tener u n c o m i e n z o progresivo y n o a b r u p t o , c o m o la ARe, t a m p o c o p r o d u c e uretritis, lceras orales ni sntomas g a s t r o i n testinales. La asociacin c o n el HLA-E527 nicamente se p r o d u c e en la artropata psorisica c u a n d o sta presenta afectacin del esqueleto axial.
En las f o r m a s d e o r i g e n venreo se d e b e realizar el diagnstico d i f e rencial c o n la g o n o c o c i a d i s e m i n a d a , en la q u e tambin p u e d e existir o l i g o a r t r i t i s , fiebre, uretritis, c o n j u n t i v i t i s y lesiones cutneas. N o obstante, en sta n o se p r o d u c e afectacin del esqueleto a x i a l . Participan c o n igual f r e c u e n c i a las e x t r e m i d a d e s superiores c o m o las inferiores, n o se p r o d u c e n q u e r a t o d e r m i a blenorrgica ni b a l a n i t i s , n o hay entesopata, n o se asocia al H L A - B 2 7 y la respuesta al t r a t a m i e n t o antibitico es espectacular.
c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r se p r o d u c e a l r e d e d o r d e los 204 0 aos, mientras q u e la e n f e r m e d a d cutnea suele c o m e n z a r antes, entre los c i n c o y 15 aos; es d e c i r , q u e lo h a b i t u a l es q u e la afectacin articular, c u a n d o se p r o d u c e , l o haga despus d e aos d e afectacin cutnea. N o obstante, la afectacin a r t i c u l a r p u e d e preceder o c o m e n zar d e f o r m a simultnea (en en m i s m o ao) q u e las m a n i f e s t a c i o n e s cutneas. A u n q u e g l o b a l m e n t e n o existe p r e d o m i n i o sexual, las diferentes formas
Tratamiento
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o especfico para la A R e . El c o n t r o l d e las m a n i f e s t a c i o n e s a r t i c u l a r e s se c o n s i g u e , a u n q u e n o d e f o r m a c o m p l e t a m e n t e s a t i s f a c t o r i a , c o n los A I N E , s o b r e t o d o , c o n i n d o m e t a c i n a . P u e d e ser n e c e s a r i o e n f o r m a s r e f r a c t a r i a s r e c u r r i r a la f e n i l b u t a z o na, a u n q u e se d e b e r e s t r i n g i r su uso, d a d o s sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s . Ya q u e los c o r t i c o i d e s n o o f r e c e n n i n g u n a v e n t a j a en el t r a t a m i e n t o d e estas m a n i f e s t a c i o n e s , se d e b e e v i t a r su u s o sistmico. En las f o r m a s refractarias p u e d e resultar d e u t i l i d a d el e m p l e o d e s u l fasalacina (3 g/da), m e t o t r e x a t o (7,5-25 mg/semanales) o a z a t i o p r i n a
clnicas t i e n e n m a y o r t e n d e n c i a a p r o d u c i r s e en varones (afectacin aislada d e las interfalngicas p r o x i m a l e s o del esqueleto axial) o en mujeres (formas p o l i a r t i c u l a r e s simtricas). Los estudios en f a m i l i a s h a c e n pensar q u e existe u n a predisposicin gentica a padecer la e n f e r m e d a d , a u n q u e las asociaciones c o n haplot i p o s H L A son ms c o m p l e j a s q u e en otras patologas. La asociacin c o n el H L A - B 2 7 se l i m i t a a las f o r m a s c o n sacroiletis b i lateral ( 8 8 % ) o unilateral ( 2 2 % ) , mientras q u e en las f o r m a s c o n afectacin a r t i c u l a r e x c l u s i v a m e n t e perifrica n o se a p r e c i a asociacin c o n el H L A - B 2 7 . La poliartritis simtrica se asocia al H L A - D R 4 . Los h a p l o t i p o s HLA-B1 7 y C W 6 son ms frecuentes en pacientes c o n o l i g o a r t r i t i s , y en el caso del B1 7 c u a n d o sta se asocia a e s p o n d i l i t i s .
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
Manifestaciones clnicas
Se a p r e c i a n diferentes patrones clnicos d e la e n f e r m e d a d (Tabla 3 6 ) . P o l i a r t r i t i s s i m t r i c a . La presencia d e afectacin a r t i c u l a r simtrica se p r o d u c e e n el 4 0 % d e los pacientes, r e m e d a n d o a la artritis r e u matoide. A l igual q u e en ella, es ms f r e c u e n t e e n mujeres, se asocia al HLAD R 4 , y u n a cuarta parte d e los pacientes t i e n e n incluso factor r e u m a t o i d e p o s i t i v o . Las diferencias c o n la AR s o n : la presencia d e o n i copata, la afectacin d e las interfalngicas distales y la ausencia d e n o d u l o s subcutneos. En esta f o r m a n o se p r o d u c e afectacin ocular.
F o r m a m u t i l a n t e . El 5 % d e los pacientes d e s a r r o l l a n u n a f o r m a d e artritis m u y destructiva, c o n resorcin d e las falanges, metacarpianos y metatarsianos. Es comn q u e se presente e n las f o r m a s c o n sacroiletis. Puede ser u n a f o r m a aislada o b i e n la evolucin de a l gunas d e las otras formas clnicas. La afectacin u n g u e a l es esp e c i a l m e n t e f r e c u e n t e e n psoriasis c o n afectacin a r t i c u l a r ( 9 0 % ) , mientras q u e s o l a m e n t e aparece e n el 4 0 % d e los pacientes c o n psoriasis sin artritis. Se p u e d e n e n c o n t r a r manifestaciones extrarticulares similares a las d e las dems espondiloartropatas ( c o n j u n t i vitis, uvetis, i n s u f i c i e n c i a artica etc.) ( M I R 99-00F, 9 1 ) .
Exploraciones complementarias
D a t o s d e l a b o r a t o r i o . N o son m u y relevantes ni d e u t i l i d a d para el diagnstico. Adems de la elevacin d e los reactantes d e fase aguda (VSG, protena C reactiva), se p u e d e hallar f a c t o r r e u m a t o i d e en las formas d e artritis simtricas, h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a (especialmente, IgA) e h i p e r u r i c e m i a . R a d i o l o g a (Figura 3 0 ) . Las p r i n c i p a l e s alteraciones radiolgicas s o n las erosiones y la disminucin d e l e s p a c i o articular. A d i f e r e n c i a d e la artritis r e u m a t o i d e , e n la artropata psorisica n o es p r o p i a la osteoporosis y u x t a r t i c u l a r ; se afectan las interfalngicas distales, se p r o d u c e e n ocasiones reabsorcin de las falanges distales o d e u n a d e las partes d e una articulacin interfalngica distal o p r o x i m a l . En esas ocasiones, el o t r o e x t r e m o presenta u n a proliferacin sea, p r o d u c i e n d o u n a i m a g e n caracterstica d e "lpiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las dos e x t r e m i d a d e s , p r o d u c i e n d o entonces u n a i m a g e n d e "lpiz-lpiz".
FRECUENCIA
SEXO
HLA
Poliartritis simtrica
40%
DR4
Oligoartritis asimtrica
30%
V = M
B17 Cw6
Afectacin IFD
15%
Espondilitis
10%
B27
Menos frecuente afectacin ocular El 3 0 % tiene lesiones inflamatorias intestinales Resorcin d e falange, MCP,
Forma mutilante
MIT 8% V ' Forma aislada o secundaria a las anteriores Frecuente sacroiletis Tabla 36. Formas clnicas d e la artritis psorisica
Las alteraciones radiolgicas e n el esqueleto axial se presentan e n f o r ma d e sacroiletis asimtrica y s i n d e s m o f i t o s , q u e son tambin ms asi| RECUERDA A c t u a l m e n t e , la f o r m a ms f r e c u e n t e es la p o l i a r t i c u l a r . O l i g o a r t r i t i s a s i m t r i c a . Es el
,.
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i t
^\/r>no/\
simtrica
festaciones articulares aparecen despus d e aos de clnica cutnea. Se afectan c o n s i m i l a r f r e c u e n c i a las e x t r e m i d a d e s superiores y las inferiores. Es f r e c u e n t e la afectacin d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas distales (que n o se produca e n la artritis r e u m a t o i d e ) .
A f e c t a c i n aislada de las a r t i c u l a c i o n e s interfalngicas distales. Se
p r o d u c e en el 1 5 % d e los pacientes, y se acompaa d e afeccin d e la ua c o r r e s p o n d i e n t e . H a b i t u a l m e n t e se trata d e u n a f o r m a d e c o m i e n z o q u e e v o l u c i o n a p o s t e r i o r m e n t e a u n o d e los otros patrones de afectacin perifrica ( o l i g o a r t i c u l a r o p o l i a r t i c u l a r ) . E s p o n d i l i t i s / s a c r o i l e t i s . En el 5 % de los pacientes la enfermedad se l o c a l i z a el esqueleto axial (en f o r m a d e sacroiletis o espondilitis) sin afectacin articular perifrica. Se manifiesta clnicamente p o r la presencia d e d o l o r l u m b a r c o n rigidez m a t u t i n a , q u e no suele ser t a n i n v a l i d a n t e c o m o la EA, y a diferencia d e sta, la sacroilitis suele ser unilateral. A l igual q u e e n ella, se p u e d e p r o d u c i r entesopata en form a d e t e n d i n i t i s aquilea. Esta f o r m a clnica se p r o d u c e tambin despus d e aos d e afectacin cutnea, y es ms frecuente en varones. Es habitual la onicopata, pero no las c o m p l i c a c i o n e s oculares.A diferencia d e las otras manifestaciones clnicas, se acompaa d e lesiones inflamatorias intestinales en el 3 0 % d e los casos (similar a la EA).
54
Diagnstico
El diagnstico es clnico, al e n c o n t r a r la existencia de artritis y p s o r i a sis. Sin e m b a r g o , hay q u e recordar q u e las lesiones cutneas de p s o r i a sis (MIR 00-01F, 84) p u e d e n ser mnimas y ocultas (cuero c a b e l l u d o , p l i e g u e interglteo). A c t u a l m e n t e se e m p l e a n para el diagnstico los criterios CASPAR (Tabla 37).
Patologa articular (inflamacin articular perifrica, vertebral o de las entesis j u n t o con los siguientes: Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1) Distrofia ungueal (1) Factor reumatoide positivo (1) Dactilitis actual (1), historia de (1) Rx (pie o mano) con formacin de hueso (1)
Para cumplir los criterios d e b e presentar patologa articular y 3 o ms puntos en las siguientes categoras Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psorisica Incidencia Sexo HLA-B27 Extraarticulares Curso
ARTRITIS PERIFRICA 10-20% No predominio 7 % (similar a poblacin general) Ocular, cutnea Tipo I: oligoartritis paralela Tipo II: poliartritis
Es de gran u t i l i d a d para el diagnstico recordar q u e : La onicopata es ms f r e c u e n t e c u a n d o existe afectacin a r t i c u l a r ( 9 0 % ) q u e en las formas n o c o m p l i c a d a s ( 4 0 % ) . La afectacin d e las a r t i c u l a c i o n e s IFD es caracterstica d e la a r t r o pata psorisica d e n t r o de las afectaciones i n f l a m a t o r i a s , p e r o los pacientes c o n psoriasis p u e d e n presentar tambin alteraciones de las IFD de causa n o i n f l a m a t o r i a (artrosis). En estos casos, la p r e sencia de n o d u l o s d e H e b e r d e n y d e B o u c h a r d y las alteraciones radiolgicas (esclerosis y osteofitos) p e r m i t e n el diagnstico.
La artritis perifrica aparece en el 1 0 % de los casos. Se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a en los pacientes q u e t i e n e n afectacin de c o l o n , poliposis p s e u d o m e m b r a n o s a , h e m o r r a g i a masiva, eritema n o d o s o , estomatitis, uvetis y p i o d e r m a gangrenoso. Afecta c o n similar f r e c u e n c i a a a m b o s sexos, y el curso de los sntomas articulares suele ser p a r a l e l o al d e la afectacin gastrointestinal, e s p e c i a l m e n t e si es o l i g o a r t i c u l a r (tipo I). Se ha descrito una f o r m a de afectacin de las articulaciones perifricas de distribucin poliarticular q u e p u e d e afectar a las manos (adems de r o d i llas y tobillos), d e n o m i n a d a t i p o II y que muestra un curso independiente de los sntomas gastrointestinales. C u a n d o no existe afectacin axial no hay asociacin con el HLA- B27. Sin embargo, existe una asociacin con el H L A - B W 6 2 . Se p r o d u c e una artritis de c o m i e n z o agudo, simtrica, y a m e n u d o migratoria, q u e afecta a rodillas, tobillos, codos y carpos. N o es destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la radiologa. La afectacin articular se c o n t r o l a c o n los tratamientos q u e resulten eficaces en los sntomas gastrointestinales: corticoides, colectoma, metrotexato o sulfasalacina. El i n f l i x i m a b es eficaz en la enfermedad de C r o h n . Los AINE son eficaces para el control de los sntomas articulares, a u n q u e deben evitarse por la p o s i b i l i d a d de q u e desencadenen un brote intestinal. La espondilitis/sacroiletis se p r o d u c e en el 9 % de los pacientes c o n Ell. Es ms f r e c u e n t e en varones, y p u e d e preceder a los sntomas gastrointestinales. El curso clnico n o se asocia a los sntomas gastrointestinales. Las m a n i f e s t a c i o n e s son similares a las q u e se p r o d u c e n en la EA, c o n d o l o r y r i g i d e z l u m b a r d e caractersticas i n f l a m a t o r i a s . C u a n d o se afectan simultneamente las articulaciones perifricas, suele
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es m u y s i m i l a r al d e la artritis r e u m a t o i d e , p r o c u r a n d o : O b t e n e r a l i v i o sintomtico m e d i a n t e el uso de los A I N E o, si es p r e ciso, c o r t i c o i d e s en dosis bajas. Evitar la progresin de la e n f e r m e d a d m e d i a n t e el uso de t r a t a m i e n tos de segunda lnea o frmacos m o d i f i c a d o r e s de la e n f e r m e d a d . stos, c u a n d o muestran e f i c a c i a , lo h a c e n en las manifestaciones perifricas, pero no en la afectacin a x i a l . A s i m i s m o , no p a r e c e n ser tiles en el c o n t r o l de las f o r m a s m u t i l a n t e s . El m e t o t r e x a t o es de especial eficacia frente a la afectacin a r t i c u l a r y cutnea. La dosis, efectos secundarios y p r e c a u c i o n e s son similares a las expresadas en el uso de este frmaco en la artritis r e u m a t o i d e . En los pacientes c o n infeccin por V I H p u e d e resultar p e l i g r o s o por el riesgo de e m p e o r a r la e n f e r m e d a d . Los antipaldicos ( h i d r o x i c l o r o q u i n a ) p u e d e n m e j o r a r los sntomas a r t i c u l a r e s , p e r o n o se u t i l i z a n p o r el riesgo d e e m p e o r a r las lesiones cutneas. A s i m i s m o , se han e m p l e a d o otros t r a t a m i e n t o s d e s e g u n d a lnea, c o m o las sales d e o r o o la s u l f a s a l a c i n a , q u e p u e d e n resultar eficaces. En los casos q u e no r e s p o n d a n a los t r a t a m i e n t o s previos, p u e d e u t i l i zarse c i c l o s p o r i n a o a z a t i o p r i n a . El t r a t a m i e n t o c o n anti-TNF ( i n f l i x i m a b , etanercept, a d a l i m u m a b ) ha m o s t r a d o resultados espectaculares t a n t o a nivel a r t i c u l a r c o m o cutneo, por lo q u e an tratndose de resultados p r e l i m i n a r e s , la " t e r a p i a biolgica" est r e v o l u c i o n a n d o el e n f o q u e t r a d i c i o n a l y l i m i t a d o de q u e hasta ahora se dispona.
localizarse en la cadera y los h o m b r o s . Existe una asociacin c o n el HLAB27 ( 5 0 - 7 5 % ) y los hallazgos radiolgicos son similares a los de la EA (sacroiletis bilateral y sindesmofitos). A l g u n o s pacientes ( 5 % ) con Ell presentan alteraciones radiolgicas (sacroiletis) asintomticas. En ellos no hay asociacin al HLA-B27 ni la enfermedad e v o l u c i o n a a una espondilitis.
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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
Espondiloartropata indiferenciada
D e n t r o d e este g r u p o se i n c l u y e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n
rasgos clnicos, radiolgicos y biolgicos p r o p i o s d e las e s p o n d i l o a r O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s musculoesquelticas q u e se p u e d e n presentar en pacientes c o n enfermedad inflamatoria intestinal son las acropaq u i a s , a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a , o s t e o p o r o s i s y o s t e o m a l a c i a (Tabla 3 9 ) . tropatas, p e r o q u e n o p u e d e n ser t i p i f i c a d o s d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a p o r n o c u m p l i r los c r i t e r i o s u t i l i z a d o s para el diagnstico d e stas (psoriasis cutnea, infeccin d e s e n c a d e n a n t e , Ell o c r i t e r i o s d e EA). Podran r e p r e s e n t a r fases a b o r t i v a s d e d i c h a s e n f e r m e d a d e s , f o r m a s d e superposicin o fases p r e c o c e s q u e p o s t e r i o r m e n t e se d i f e r e n c i a rn e n u n a e n t i d a d nosolgica c o n c r e t a . Se t r a t a d e u n c o n c e p t o d e diagnstico p r o v i s i o n a l q u e se d i f e r e n c i a d e o t r a s e n f e r m e d a d e s reumticas ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , c o n j u n t i vopatas), c o n las i m p l i c a c i o n e s p r o n o s t i c a s y teraputicas q u e e s o implica. A f e c t a a v a r o n e s c o n e d a d s u p e r i o r a 8 - 1 0 aos, c o n artritis asimtrica d e a r t i c u l a c i o n e s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y entesopata. Se asocia al antgeno H L A - B 2 7 ( 8 0 % ) y suele e v o l u c i o n a r a u n a EA. habitualmente genitourinaria
ASOCIACIN A HLA-B27
ESPONDILITIS / SACROILETIS
ARTRITIS PERIFRICA
TRATAMIENTO
P r e d o m i n a s o b r e el resto de manifestaciones Precoz, simtrica y ascendente Fase f i n a l : c o l u m n a e n "caa d e b a m b " y anquilosis d e sacroilacas Poco f r e c u e n t e Se afecta, s o b r e t o d o , la cadera
(ms f r e c u e n t e ) Afectacin lbulo s u p e r i o r d e l pulmn c o n sobreinfeccin p o r Aspergillus Insuficiencia artica M a n i f e s t a c i o n e s similares al C r o h n Nefropata IgA Prostatltis crnica Subluxacin a t l o a x o l d e a Sndrome d e cola d e c a b a l l o Fisioterapia AINE Antl-TNF-a Ciruga d e cadera
C o n j u n t i v i t i s (frecuencia) y uvetis a n t e r i o r 25% Artritis r e a c t i v a 60-90% Ms tarda (no p r e d o m i n a en e l c u a d r o clnico) Monoarticular u oligoarticular, asimtrica y a d i t i v a Ms frecuente MMII Dactilltis (IFP + IFD) Entesitis Recidiva c o n f r e c u e n c i a lceras orales Onicopata Balanitis c i r c i n a d a y q u e r a t o d e r m i a blenorrgica (slo en las d e etiologa urogenital) Uretritis, c e r v i c i t i s Artritis + uretritis + conjuntivitis = sndrome d e Reiter Slo e n las formas con sacroiletis Artritis psorisica ( 8 8 % si la afectacin es b i l a t e r a l , 2 2 % si es unilateral) 10% Similar a la e s p o n d i l i t i s anquilosante Indometacina - Sulfasalacina o MTX para formas refractarlas
C u a t r o f o r m a s , la ms f r e c u e n t e la p o l i a r t i c u l a r simtrica Casi s i e m p r e p r e c e d i d a s p o r afectacin cutnea Dactilltis P r e d o m i n a MMSS I m a g e n "lpiz-copa" Ms f r e c u e n t e e n afectacin cutnea externa Onicopata RITIS-7%
1 0 - 2 5 % casos d e Ell Curso p a r a l e l o a Ell manifestaciones extraintestinales Acropaqulas Amiloidosis O s t e o m a l a c i a (malabsorcin) Osteoporosis
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Reumatologa
U n joven de 21 aos viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cinco meses, un dolor constante en la regin lumbosacra, que es peor en las primeras horas del da y mejora con la actividad. Recuerda que, dos aos antes, sufri un episodio de inflamacin en rodilla que se resolvi completamente. Tambin se queja de dolor en la caja torcica con los movimientos respiratorios. El examen fsico demuestra la ausencia de la movilidad de la columna lumbar. Cul de los siguientes test nos ayudara a confirmar el diagnstico del paciente?
1) 2) 3) 4) 5) TC de columna lumbar. Las radiografas d e las a r t i c u l a c i o n e s s a c r o i l a c a s . Los n i v e l e s d e a n t i e s t r e p t o l i s i n a 0 ( A S L O ) . La radiografa d e trax. Los n i v e l e s d e l a p r o t e n a C r e a c t i v a (PCR) y v e l o c i d a d < ; s e d i m e n t a c i n .
la mayora de los pacientes. El mdico del barco instaur tratamiento con medidas de soporte sin antibiticos, con l o que todos los pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los ltimos das del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infeccin tuvieron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes formas de afectacin articular, cuyo patrn ms habitual fue oligoartritis de miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, cul de las siguientes afirmaciones es correcta?
1) 2) El c u a d r o a r t i c u l a r d e s c r i t o se c o r r e s p o n d e c o n u n a a r t r i t i s r e a c t i v a , y s l o p u d o presentarse e n los pacientes c o n antgeno H L A - B 2 7 p o s i t i v o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e d e l c u a d r o d e s c r i t o es e l d e a r t r i t i s r e a c t i v a , t a m b i n d e n o m i n a d o s n d r o m e d e Reiter, e n e s p e c i a l c u a n d o se a c o m p a a d e m a n i f e s t a c i o n e s m u c o c u t n e a s y o c u l a r e s . En e s t e p r o c e s o , e l d i a g n s t i c o se e s t a b l e c e p o r la p o s i t i v i d a d d e l a n t g e n o H L A - B 2 7 . 3) El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e es d e a r t r i t i s r e a c t i v a o s n d r o m e d e R e i t e r . L o s p a c i e n t e s c o n a n t g e n o H L A - B 2 7 p o s i t i v o q u e la d e s a r r o l l a n t i e n e n u n p e o r p r o n s t i c o q u e los q u e n o l o t i e n e n . 4) 5) La u t i l i z a c i n d e a n t i b i t i c o s d e a m p l i o e s p e c t r o e n e l b r o t e d e g a s t r o e n t e r i t i s habra e v i t a d o el d e s a r r o l l o d e artritis reactiva e n t o d o s los casos. La Shigella flexner n o se e n c u e n t r a e n t r e l o s g r m e n e s c a u s a l e s d e la a r t r i t i s r e a c -
en
M I R 0 4 - 0 5 , 8 1 ; RC: 2
Hombre de 25 aos que, diez das despus de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande. Cul sera el diagnstico ms probable?
1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad d e Still. Infeccin gonoccica. I n f e c c i n p o r Staphylococcus E n f e r m e d a d d e Reiter. Sfilis. aureus.
M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 2 ; RC: 4
U n hombre de 32 aos, con antecedentes paternos de espondilitis anquilosante, consulta por dolor lumbar de seis meses de evolucin, de presentacin durante el reposo nocturno, acompaado de rigidez matutina intensa que mejora con la actividad, hasta desaparecer dos horas despus de levantarse. Refiere haber notado mejora importante de los sntomas, en tratamiento con diclofenaco. La exploracin fsica nicamente muestra limitacin ligera de la movilidad lumbar. Cul de las siguientes pruebas complementarias considera ms adecuada, nicialmente, para establecer un diagnstico?
1) 2) 3) 4) 5) Resonancia magntica nuclear magntica l u m b a r , para descartar u n p r o c e s o c o m presivo radicular, infeccioso o neoplsico. D e t e r m i n a c i n d e la p r e s e n c i a d e l antgeno H L A - B 2 7 , p a r a c o n f i r m a r el diagnstico de espondilitis anquilosante. T C d e a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas, para d e t e r m i n a r la presencia d e erosiones yuxtaarticulares, l o q u e establecera el diagnstico d e e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e . Radiografa a n t e r o p o s t e r i o r d e p e l v i s , p a r a v a l o r a r la p r e s e n c i a d e b i l a t e r a l , q u e confirmara el diagnstico d e espondiioartropata. G a m m a g r a f a sea c o n t e c n e c i o - 9 9 , p a r a v a l o r a r hipercaptacin sea patolgica v e r t e b r a l , l o q u e establecera el diagnstico d e espondiioartropata. M I R 0 1 - 0 2 , 8 0 ; RC: 4 sacroiletis
H o m b r e de 42 aos q u e , un ao antes, present lesiones eritematosas, descamativas y pruriginosas en superficie extensora de ambos codos. Seis meses despus, not hinchazn y d o l o r en interfalngica del p r i m e r dedo de mano derecha y en interfalngicas (IF) de los dedos 2., 3." y 5." del pie derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica, iritis y uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenmenos inflamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en " s a l c h i c h a " (dactilitis) en IF de 3." y 4. dedos de pie izquierdo. Las uas presentan lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Datos de l a b o r a t o r i o : A N A , factor reumatoide y serologa de les negativos; hiperuricemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 m m en 1 .* hora. Rx de manos: pequeas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos 2. y 3. de la mano derecha y sugerencia de ostelisis de falanges distales. Con ms p r o b a b i lidad, el paciente tendr:
1) 2) 3) 4) 5) Artritis reumatoide. A r t r i t i s psorisica. Sndrome amiloide. Artropata a m i l o i d e . Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. 9 1 ; RC: 2
MIR99-00F,
57
Reumatologa
08.
ENFERMEDADES METABLICAS SEAS
Aspectos esenciales
MIR
En este C a p t u l o se e s t u d i a n tres e n f e r m e d a d e s : Osteoporosis: sobre t o d o se d e b e r e c o r d a r la a c t i t u d t e r a p u t i c a y las caractersticas d e l o s p r i n c i p a l e s frmacos q u e se e m p l e a n y t a m b i n diferenciar una fractura v e r t e b r a l osteoportica d e una t u m o r a l . Osteomalacia: apartado poco importante. Hay que f i j a r s e e n su fisiopatologa y reconocerla dentro de un caso clnico. Paget: el a p a r t a d o ms p r e g u n t a d o d e los tres. I m p r e s c i n d i b l e revisar f o t o d e la e n f e r m e d a d , diagnstico y t r a t a m i e n t o .
La o s t e o p o r o s i s se d e f i n e c o m o la prdida d e masa sea i g u a l o s u p e r i o r a 2,5 ds (desviacin estndar) resp e c t o a la masa sea d e sujetos jvenes d e l m i s m o s e x o . ["2"] Las f o r m a s ms h a b i t u a l e s d e o s t e o p o r o s i s s o n la t i p o I (postmenopusica) y t i p o II (senil). C o m o patologas s e c u n d a r i a s q u e p u e d e n p r o d u c i r l a , s o n i m p o r t a n t e s las e n f e r m e d a d e s e n d o c r i n a s , c o m o h i p e r p a r a t i r o i d i s mo, hipertiroidismo, hipercorticismo e insuficiencia gonadal. fJTJ El t r a t a m i e n t o a c t u a l d e la o s t e o p o r o s i s i n c l u y e , s o b r e t o d o , los m o d u l a d o r e s d e los r e c e p t o r e s estrognicos ( r a l o x i f e n o ) , los b i f o s f o n a t o s y la t e r i p a r a t i d a . ["4"] La e n f e r m e d a d d e Paget s u e l e presentarse e n a n c i a n o s y d e s c u b r i r s e p o r a l t e r a c i o n e s radiolgicas e n la est r u c t u r a sea o e l e v a c i n d e fosfatasa a l c a l i n a . Su extensin la p o d e m o s c o n o c e r c o n la gammagrafa sea. El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n los p a c i e n t e s sintomticos s o n los b i f o s f o n a t o s . ("5"] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e o s t e o m a l a c i a es e l dficit d e a p o r t e d e la v i t a m i n a D. El patrn b i o q u m i c o caracterstico es: h i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f a t e m i a e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , e l e v a c i n d e la fosfatasa a l c a l i n a y d e s c e n s o d e la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D .
El r e m o d e l a d o seo es u n proceso c o n t i n u o q u e se lleva a c a b o e n el hueso, r e p a r a n d o las m i c r o l e s i o n e s y p e r m i t i e n d o la renovacin d e ste. Consta d e tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas "fases" o r i g i n a n las enfermedades metablicas seas.
RESORCIN Responsable Marcador bioqumico Enfermedad Osteoclasto Hldroxiprolina urinaria O s t e o p o r o s i s (resorcin > formacin) Osteoblasto
FORMACIN
-iflH^H^BK
Osteoblastos
(TJ
Preguntas
l"
Microfisura
mJ
MIR 09-10, 77,8 3 , 1 2 8 -MIR 07-08, 84 MIR 05-06, 80, 255 MIR 04-05, 8 0 MIR 01-02, 81 - M I R 0 0 - 0 1 F, 7 7 MIR 99-00, 1 1 8 , 1 2 4
Figura 3 1 . R e m o d e l a d o seo
58
Reumatologa
8.1. Osteoporosis
La o s t e o p o r o s i s es la e n f e r m e d a d metablica sea ms f r e c u e n t e , p o r d e l a n t e d e la e n f e r m e d a d d e Paget. Se c a r a c t e r i z a p o r u n a r e d u c c i n d e masa sea c o n u n a prdida p a r a l e l a d e m i n e r a l seo y d e m a t r i z colgena, d e b i d o a u n a tasa d e resorcin sea s u p e r i o r a la d e sntesis. D e s d e u n p u n t o d e vista histolgico, la e n f e r m e d a d se c a r a c t e r i z a p o r la disminucin d e l grosor c o r t i c a l y d e l nmero y grosor d e las trabculas d e l h u e s o e s p o n j o s o , l o q u e c o n f i e r e u n a f r a g i l i d a d sea a u m e n t a d a y u n riesgo d e f r a c t u r a e l e v a d o . U n a densidad mineral sea p o r d e b a j o d e 2,5 d e s v i a c i o n e s estndar (ds) r e s p e c t o a la d e u n a d u l t o j o v e n del m i s m o s e x o , i m p l i c a u n riesgo e l e v a d o d e f r a c t u r a sea y se c o n s i d e r a caracterstica d e u n hueso osteoportico. La p r e s e n c i a d e o s t e o p e n i a se d e f i n e p o r u n d e s c e n s o d e masa sea s i t u a d o e n t r e -1 y -2,5 ds r e s p e c t o a la masa sea d e los a d u l t o s j venes (T score) (Tabla 4 0 ) .
Osteoporosis primaria
C L A S I F I C A C I O N DE LA O S T E O P O R O S I S T i p o I o postmenopusica T i p o II o senil Idioptica j u v e n i l y d e l a d u l t o j o v e n E n f e r m e d a d e s endocrinolgicas y metablicas Hipogonadismo Hiperparatiroidismo H i p e r c o r t i c i s m o (exgeno o e n d g e n o ) Hipertiroidismo Hipofosfatasia Asociada a otras e n f e r m e d a d e s metablicas Genticas Osteognesis i m p e r f e c t a Homocistinuria Sndrome d e Ehlers-Danlos Sndrome d e M a r f a n Osteoporosis secundaria Frmacos Corticoides Heparina Antiestrgenos
La masa sea a d q u i e r e su p i c o mximo entre los 30-35 aos, y a partir d e este m o m e n t o se p r o d u c e u n descenso p r o g r e s i v o q u e har p e r d e r e n t r e u n 2 0 - 3 0 % d e masa sea a los v a r o n e s y u n 4 0 - 5 0 % a las m u j e r e s .
MASA SEA NORMAL OSTEOPENIA OSTEOPOROSIS DENSITOMTRICA OSTEOPOROSIS GRAVE ds: desviacin estndar
Desnutricin Alcoholismo M a s t o c i t o s i s sistmica Mieloma Asociacin d e f a c t o r e s f a v o r e c e d o r e s : sexo f e m e n i n o , raza b l a n c a , t a l l a baja, d i e t a p o b r e e n calcio y exceso d e protenas, f a l t a d e ejercicio, a l c o h o l , cafena Tabla 4 1 . Clasificacin d e la o s t e o p o r o s i s
OP densitomtrica + f r a c t u r a (standarddesviation)
Clasificacin
A u n q u e se p u e d e mostrar la aparicin d e osteoporosis en el seno d e otras e n f e r m e d a d e s , f u n d a m e n t a l m e n t e endocrinolgicas, o en ciertos trastornos hereditarios, la mayora d e los casos p e r t e n e c e n al g r u p o d e osteoporosis p r i m a r i a s o n o asociadas a otras e n f e r m e d a d e s . A c t u a l m e n t e se t i e n d e a a b a n d o n a r la distincin entre osteoporosis t i p o I y t i p o II para i n c l u i r l a s en u n a nica categora d e osteoporosis involutiva (Tabla 4 1 ) . La osteoporosis d e t i p o I (postmenopusica) o c u r r e en mujeres postmenopusicas entre los 5 0 y 75 aos y se caracteriza p o r u n a prdida acelerada d e hueso t r a b e c u l a r , en comparacin c o n el c o r t i c a l . Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del a n t e b r a z o ( f r a c t u ra d e C o l les) son c o m p l i c a c i o n e s frecuentes.
L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e o s t e o p o r o s i s es l a p r i m a r i a .
Tipo 1
^ " ^ ^ ^ T i p o II
Varones
^*"* Mujeres
O s t e o p o r o s i s t i p o II (senil) P r e d o m i n i o f e m e n i n o 2:1 Disminucin d e la formacin Hueso trabecular y cortical Fx v e r t e b r a l y huesos largos PTH a u m e n t a d a
R RE EC CU l ERDA
La o b e s i d a d p r o t e g e f r e n t e a la osteoporosis.
P r e d o m i n i o f e m e n i n o 6:1
Vitamina D disminuida
59
Manifestaciones clnicas
La prdida de masa sea n o p r o d u c e ningn sntoma. Las m a n i f e s t a ciones clnicas se d e r i v a n d e la aparicin de fracturas. N o obstante, se estima q u e slo el 3 0 % d e las fracturas vertebrales se manifiestan c o n d o l o r d e espalda b r u s c o . La fractura d e l c u e r p o vertebral p r o d u c e d o l o r d e espalda d e i n i c i o a g u d o c o n irradiacin f r e c u e n t e hacia el a b d o m e n , as c o m o d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a . El e p i s o d i o suele o c u r r i r despus d e f l e x i o n e s sbitas, pero a veces n o hay factor d e s e n c a d e nante c l a r o . La localizacin ms h a b i t u a l es e n las vrtebras dorsales medias y bajas, y e n la c o l u m n a l u m b a r . La presencia d e fracturas p o r e n c i m a d e D 6 d e b e hacer sospechar e n f e r m e d a d t u m o r a l m a l i g n a c o n infiltracin d e l c u e r p o vertebral (por e j . , m i e l o m a ) . Las fracturas p o r c o l a p s o d e l c u e r p o vertebral suelen ser anteriores y generan u n a d e f o r m i d a d e n cua q u e c o n t r i b u y e a la disminucin d e la talla y a la cifosis dorsal (MIR 0 7 - 0 8 , 8 4 ) .
caracterstico son las pseudofracturas o lneas d e L o o s e r - M i l k m a n . Osteognesis i m p e r f e c t a . Los pacientes c o n f o r m a s leves d e esta e n f e r m e d a d s o l a m e n t e presentan u n descenso d i f u s o d e la d e n s i d a d sea, siendo necesaria la b i o p s i a sea para su diagnstico. H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Cursa c o n h i p e r c a l c e m i a , hiperfosfaturia c o n h i p o f o s f a t e m i a e h i p e r c a l c i u r i a secundarias, as c o m o elevacin d e la P T H . Metstasis seas. D e b i d a s f u n d a m e n t a l m e n t e a neoplasias d e p u l mn, m a m a , prstata, rion y aparato d i g e s t i v o . Radiolgicamente se afectan tambin el pedculo y el a r c o posterior v e r t e b r a l , q u e n o son z o n a s tpicas d e afectacin osteoportica. La v e l o c i d a d d e s e d i mentacin est elevada. E n f e r m e d a d d e Paget. En la fase i n i c i a l osteoportica, el diagnstico d i f e r e n c i a l p u e d e presentar a l g u n a d u d a . Sin e m b a r g o , se apreciar elevacin d e los parmetros bioqumicos de formacin y resorcin sea (fosfatasa a l c a l i n a , h i d r o x i p r o l i n u r i a o p i r i d o l i n a ) , as c o m o una captacin gammagrfica caracterstica.
VSG a u m e n t a d a , h i p e r c a l c e m i a , c o m p o n e n t e m o n o c l o n a l en suero y orina H i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f o r e m i a y a u m e n t o d e la FA Lneas d e L o o s e r - M i l k m a n Descenso d i f u s o d e la d e n s i d a d sea Diagnstico p o r b i o p s i a sea Hipercalcemia, hipofosfatemia c o n hiperfosfaturia e hipercalciuria VSG a u m e n t a d a , afectacin d e l pedculo y arco p o s t e r i o r Elevacin d e los parmetros d e resorcin y formacin sea
RECUERDA
Es u n a e n f e r m e d a d a s i n t o m t i c a h a s t a q u e a p a r e c e l a f r a c t u r a , s i e n d o l a v e r t e b r a l la m s f r e c u e n t e .
Manifestaciones radiolgicas
Antes d e q u e se p r o d u z c a el c o l a p s o v e r t e b r a l , se observa u n a d i s m i n u cin d e la d e n s i d a d m i n e r a l y la p r o m i n e n c i a d e los p l a t i l l o s , a d o p t a n d o la vrtebra u n a configuracin bicncava. Sin e m b a r g o , la radiologa c o n v e n c i o n a l es u n mtodo p o c o sensible para el diagnstico d e osteop e n i a , ya q u e se precisa una prdida m a y o r del 3 0 % de la masa sea para q u e se detecte radiolgicamente. La densitometra es la tcnica d e eleccin para el e s t u d i o d e la o s t e o p e n i a . La f r a c t u r a reduce la altura anterior d e l c u e r p o v e r t e b r a l , p r o d u c i e n d o u n acuamiento.
Tratamiento
T r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s p r o d u c i d a s p o r o s t e o p o r o s i s . Las fracturas d e cadera g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirrg i c o a s o c i a d o al r e h a b i l i t a d o r , c o n el f i n d e recuperar f u n c i o n a l m e n t e al paciente. El m a n e j o d e las fracturas vertebrales es f u n d a m e n t a l m e n t e sintomtico, c o n analgesia y reposo c u a n d o d u e l e n . La inyeccin percutnea d e c e m e n t o a r t i f i c i a l tambin logra m e j o ra (vertebroplastia o cifoplastia). Estara i n d i c a d a c u a n d o el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r n o resulta eficaz y siempre q u e persiste e d e m a seo e n la R M N . Tratamiento a largo plazo (profilaxis primaria o secundaria). Estara i n d i c a d o e n p e r s o n a s c o n a l t o r i e s g o d e p a d e c e r f r a c t u r a . ste v i e n e c o n d i c i o n a d o p o r la e d a d , el a n t e c e d e n t e d e f r a c t u r a osteoportica p r o p i a o e n u n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o a p a r t i r d e los 5 0 aos, p o r la e d a d y p o r la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s morfomtricas (acuamientos) radiolgicas e n c o l u m n a d o r s o l u m b a r . A s i m i s m o , se d e b e t e n e r e n c o n s i d e r a c i n c a u s a s d e o s t e o p o r o s i s s e c u n d a r i a c o m o la administracin p r o l o n g a d a d e corticoides. La administracin d e dosis s u p e r i o r e s a 5 m g d u r a n t e ms d e tres meses es indicacin d e t r a t a m i e n t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y bifosfonatos en pacientes de edad avanzada (MIR 09-10, 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o tambin i n c l u y e evitar factores d e riesgo c o m o el t a b a q u i s m o , el a l c o h o l i s m o o una nutricin i n a d e c u a d a , as c o m o e j e r c i c i o a d e c u a d o y terapia farmacolgica: Bifosfonatos: a l e n d r o n a t o , risedronato, z o l e d r o n a t o , i b a n d r o n a t o . Son anlogos d e l p i r o f o s f a t o inorgnico y se c a r a c t e r i z a n p o r ser potentes i n h i b i d o r e s d e la resorcin sea. D i s m i n u y e n la
Diagnstico
Las i n d i c a c i o n e s d e determinacin d e la d e n s i d a d sea m e d i a n t e
densitometra s o n u n a s u n t o c o n t r o v e r t i d o . Estara i n d i c a d a e n p a cientes q u e t u v i e r a n riesgo d e f r a c t u r a e l e v a d o ( p o r la c o e x i s t e n c i a d e v a r i o s factores d e riesgo) o e n los p a c i e n t e s q u e estn r e c i b i e n d o t r a t a m i e n t o c o n el f i n d e v a l o r a r su e f i c a c i a ( M I R 00-01 F, 7 7 ) . El p a trn bioqumico ms h a b i t u a l d e la o s t e o p o r o s i s es la n o r m a l i d a d , a u n q u e e n u n 2 0 % d e los casos d e o s t e o p o r o s i s d e t i p o I se e n c u e n t r a hipercalciuria.
Diagnstico diferencial
El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e realizar c o n a q u e l l o s procesos q u e p r o d u z c a n prdida d e masa sea y fracturas (Tabla 4 2 ) . Entre los ms habituales se e n c u e n t r a n los siguientes: M i e l o m a . En este p r o c e s o se e n c u e n t r a u n a v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n e l e v a d a , as c o m o h i p e r c a l c e m i a y u n a paraprotena m o n o c l o n a l e n s u e r o y/o o r i n a . U n 2 % d e los m i e l o m a s s o n " n o s e c r e t o r e s " , p o r l o q u e es p r e c i s o r e a l i z a r u n e s t u d i o d e mdula sea. O s t e o m a l a c i a . Se sospecha ante la presencia d e h i p o c a l c e m i a , h i p o f o s f o r e m i a y elevacin d e la fosfatasa a l c a l i n a . U n d a t o radiolgico 60
Reumatologa
aparicin d e fracturas vertebrales y del c u e l l o d e fmur. Existen preparados d e administracin d i a r i a , semanal, mensual e i n c l u s o a n u a l . Sus efectos secundarios son p r i n c i p a l m e n t e gastrointestinales (esofagitis, gastritis) y la aparicin de m i a l g i a s y d o l o r seo. La administracin intravenosa se asocia a sndrome pseudogrip a l . A s i m i s m o , est descrita la aparicin d e osteonecrosis del m a x i l a r , p e r o la mayora d e estos casos se p r o d u c e en pacientes oncolgicos en los q u e los bifosfonatos se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l o d e las metstasis seas y, en estos casos, las dosis son ms elevadas y la administracin es intravenosa (MIR 09-10, 1 2 8 ) . M o d i f i c a d o r e s selectivos d e los receptores estrognicos o SERM ( r a l o x i f e n o y t a m o x i f e n o ) . R e d u c e n el r e c a m b i o y la prdida d e masa sea, d i s m i n u y e n d o la i n c i d e n c i a de fracturas vertebrales, sin haber d e m o s t r a d o su efecto en la prevencin de las f r a c t u ras d e c u e l l o f e m o r a l . El r a l o x i f e n o est a c t u a l m e n t e a p r o b a d o para el t r a t a m i e n t o d e la osteoporosis. O t r o efecto f a v o r a b l e es la mejora en el perfil lipoprotico, a u n q u e sin q u e esto ltim o se c o r r e l a c i o n e c o n u n efecto p r o t e c t o r sobre la e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r . Adems, el r a l o x i f e n o r e d u c e la i n c i d e n c i a del cncer de m a m a sin i n c r e m e n t o en el riesgo d e cncer d e tero (a d i f e r e n c i a del t a m o x i f e n o ) . A l igual q u e los estrgenos, i n c r e m e n t a n el riesgo d e e n f e r m e d a d tromboemblica. A s i m i s m o , se debe tener en cuenta q u e el r a l o x i f e n o a u m e n t a la sintomatologa del c l i m a t e r i o , e s p e c i a l m e n t e si se a d m i n i s t r a en los dos aos siguientes a la m e n o p a u s i a . En mujeres d e menos de 65 aos, c o n m e n o r riesgo d e fractura d e cadera y u n a perspectiva de t r a t a m i e n t o ms larga, se p u e d e e m p e z a r u t i l i z a n d o r a l o x i f e n o , p o r tratarse d e u n frmaco c o n p o c o s efectos s e c u n darios. N o obstante, si se s u p o n e u n riesgo a u m e n t a d o en la p a c i e n t e d e fractura d e cadera, se prefieren los bifosfonatos. P T H . Se u t i l i z a la f o r m a r e c o m b i n a n t e del f r a g m e n t o a m i n o t e r m i n a l 1-34 d e la h o r m o n a , c o n o c i d a c o m o t e r i p a r a t i d a . H a d e m o s t r a d o su eficacia c o m o frmaco o s t e o f o r m a d o r , d i s m i n u y e n d o la aparicin d e fracturas vertebrales y d e c u e l l o d e fmur. La va d e administracin (subcutnea) y su e l e v a d o p r e c i o h a c e n q u e su uso se restrinja a las formas ms graves d e e n f e r m e d a d . Ranelato d e e s t r o n c i o . Acta d e f o r m a d u a l a u m e n t a n d o la f o r macin y d i s m i n u y e n d o la resorcin. Recientemente se ha a p r o b a d o en Espaa el ranelato d e e s t r o n c i o c o n c a p a c i d a d para a u m e n t a r la osteosntesis. C a l c i t o n i n a . Es u n a h o r m o n a polipeptdica sintetizada p o r las clulas C o p a r a f o l i c u l a r e s d e la t i r o i d e s q u e acta sobre los osteoclastos, i n h i b i e n d o la resorcin sea. Est a c e p t a d o su uso en la e n f e r m e d a d d e Paget, la h i p e r c a l c e m i a y la osteoporosis. Es menos eficaz q u e los bifosfonatos, h a b i e n d o d e m o s t r a d o un descenso en la aparicin d e fracturas vertebrales, p e r o n o de cuello femoral. C a l c i o y v i t a m i n a D. Se considera a d e c u a d a la administracin diagnosticados d e c a l c i o y v i t a m i n a D en todos los pacientes -
t r a d o q u e p u e d e n a u m e n t a r la aparicin d e infarto d e m i o c a r d i o , ictus, cncer d e m a m a y d e t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a c o n t r o m b o e m b o l i a d e pulmn. N o se ha o b s e r v a d o efecto a l g u n o del t r a t a m i e n t o h o r m o n a l sobre el riesgo d e cncer u t e r i n o ( c u a n d o se c o m b i n a n c o n progestgenos) o la m o r t a l i d a d t o t a l . La combinacin de efectos secundarios y la d i s p o n i b i l i d a d de frmacos eficaces ha h e c h o q u e a c t u a l m e n t e y a n o est i n d i c a d a esta m e d i d a en el t r a t a m i e n t o d e la osteoporosis. O t r o s t r a t a m i e n t o s . El f l u o r u r o sdico es u n frmaco q u e activa d i r e c t a m e n t e los osteoblastos y p r o d u c e u n a u m e n t o d e masa sea trabecular, sin m o d i f i c a c i o n e s significativas sobre el hueso c o r t i c a l . A pesar d e los i n c r e m e n t o s d e masa sea d e hasta el 1 0 % q u e p r o d u c e , n o p a r e c e tener efectos sostenidos sobre la aparicin d e fracturas. Las tiazidas p u e d e n c o r r e g i r la h i p e r c a l c i u r i a q u e aparece en algunas osteoporosis, y los andrgenos se e m p l e a n en las osteoporosis del varn c o n h i p o g o n a d i s m o .
Etiologa
Existe u n a larga lista d e e n f e r m e d a d e s y situaciones q u e se p u e d e n acompaar d e o s t e o m a l a c i a o r a q u i t i s m o , y q u e p u e d e n agruparse en dos clases: Dficit d e v i t a m i n a D, ya sea p o r a p o r t e extrnseco i n s u f i c i e n t e (ingestin i n a d e c u a d a , exposicin i n s u f i c i e n t e a la radiacin u l t r a v i o l e t a , malabsorcin i n t e s t i n a l d e v i t a m i n a D, i n c l u y e n d o la e n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r o i n s u f i c i e n c i a pancretica crnica) o p o r otras a l t e r a c i o n e s d e su c i r c u i t o metablico ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l , raquitismo hereditario dependiente de v i t a m i n a D tipo I - p r o v o c a d o p o r dficit d e la 2 5 ( O H ) h i d r o x i l a s a - , t r a t a m i e n t o c o n a n t i c o n v u l s i v o s , defectos h e r e d i t a r i o s del r e c e p t o r d e la 1 , 2 5 ( O H )
2
v i t a m i n a D, q u e p r o d u c e el r a q u i t i s m o h e r e d i t a r i o d e p e n d i e n t e de v i t a m i n a D t i p o II - p r o v o c a d o p o r alteracin d e l r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D-). H i p o f o s f o r e m i a crnica, t a n t o p o r dficit d e a p o r t e (abuso d e a n ticidos c o n a l u m i n i o ) o p o r la prdida t u b u l a r d e fosfato ( r a q u i t i s m o resistente a la v i t a m i n a D l i g a d o al c r o m o s o m a X, o s t e o m a l a cia hipofosfatmica resistente a la v i t a m i n a D d e aparicin e n el a d u l t o , acidosis t u b u l a r r e n a l , ingesta d e frmacos, sndrome d e Fanconi).
de osteoporosis, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e r e c i b a n o n o o t r o t r a t a m i e n t o farmacolgico a d i c i o n a l . Diversos ensayos c o n t r o lados c o n c a l c i o y v i t a m i n a D h a n c o n f i r m a d o la reduccin d e la tasa d e fracturas, i n c l u i d a s las d e cadera. A u n q u e los efectos secundarios d e los c o m p l e m e n t o s d e c a l c i o son mnimos, en p a cientes c o n antecedentes d e clculos renales es necesario m e d i r el c a l c i o en o r i n a 2 4 horas antes d e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o , para evitar la h i p e r c a l c i u r i a . Terapia h o r m o n a l sustitutiva. La administracin d e estrgenos, c o n o sin progestgenos, reduce d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a la aparicin de fracturas vertebrales y en c u e l l o d e fmur en mujeres posmenopusicas. Se aade c o m o p o t e n c i a l efecto b e n e f i c i o s o la reduccin d e l cncer c o l o r r e c t a l . Sin e m b a r g o , esta d e m o s -
Fisiopatologa
La Figura 33 resume el m e t a b o l i s m o de la v i t a m i n a D y los cambios q u e aparecen en los pacientes c o n osteomalacia secundaria a su dficit (MIR 09-10, 7 7 ) . 61
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a
La reduccin de fosfato p r o d u c e p o r s m i s m a o s t e o m a l a c i a , c o m o o c u rre c o n los pacientes q u e c o n s u m e n grandes c a n t i d a d e s d e anticidos n o absorbiles, y e n las prdidas renales p o r e n f e r m e d a d t u b u l a r . En estos casos, n o se observa h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o .
RECUERDA
APORTE EXGENO
Laboratorio
D f i c i t d e v i t a m i n a D (Figura 3 4 ) . C a l c i o n o r m a l o d e s c e n d i d o , fsf o r o d e s c e n d i d o , descenso d e 2 5 ( O H ) D . En c a m b i o , los niveles d e
Absorcin digestiva
1 , 2 5 ( O H ) D p u e d e n estar n o r m a l e s o i n c l u s o e l e v a d o s p o r el h i p e r 2
p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , q u e activa la h i d r o x i l a s a r e n a l . C u a n d o los
Hidroxllacln 25
1,25(OH) vitamina D
2
\
RECEPTORES Figura 33. M e t a b o l i s m o d e la v i t a m i n a D
Manifestaciones clnicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e l r a q u i t i s m o s o n c o n s e c u e n c i a d e las d e f o r m i d a d e s seas, d e las f r a c t u r a s patolgicas, d e la d e b i l i d a d e hipotona d e r i v a d a d e la h i p o c a l c e m i a y d e l t r a s t o r n o d e l c r e c i m i e n t o . En a l g u n o s casos e x t r e m o s d e r a q u i t i s m o p o r dficit d e v i t a m i n a D, p u e d e llegar a e x i s t i r h i p o c a l c e m i a g r a v e y t e t a n i a . El crneo m u e s t r a u n a b o m b a m i e n t o patolgico c o n e n s a n c h a m i e n t o d e las suturas (crneo tabes). La p r o m i n e n c i a d e las u n i o n e s c o n d r o c o s t a les se d e n o m i n a r o s a r i o raqutico. Si n o se t r a t a , a p a r e c e n c u b i t o y el radio. Las manifestaciones d e la o s t e o m a l a c i a son m e n o s claras. Las d e f o r m i d a d e s seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms c a r a c t e rstico es la presencia de d o l o r seo, sordo y d i f u s o q u e se exacerba a la palpacin, as c o m o d e b i l i d a d m u s c u l a r , sobre t o d o , p r o x i m a l , a f e c t a n d o a c i n t u r a escapular y p e l v i a n a . N o p r o d u c e alteraciones especficas en el e l e c t r o m i o g r a m a (EMG) ni e n la b i o p s i a . Pueden existir fracturas patolgicas, en las q u e se d i s t i n g u e n autnticas fracturas (por lo general, en el c u e l l o d e fmur) y las pseudofracturas o lneas d e L o o s e r - M i l k m a n , q u e son bandas radiotransparentes q u e c r u z a n d e f o r ma p e r p e n d i c u l a r la c o r t i c a l . 62
H e p a t o p a t a colestsica, o b s t r u c c i n biliar extraheptica. Muestran Ca P PTH
2+
N o1 U ft
RTP* i Calduda i
deformi-
d a d e s e n p e l v i s y e x t r e m i d a d e s , arquendose la t i b i a , el fmur, el
T r a s t o r n o s t u b u l a r e s r e n a l e s . M a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e c a l c i o d e n t r o del n i v e l n o r m a l y p a d e c e n h i p o f o s f a t e m i a . PTH n o r m a l . Insuficiencia renal crnica. Se encontrarn niveles normales de 2 5 ( O H ) D y r e d u c i d o s d e 1 , 2 5 ( O H ) 2 D , as c o m o h i p o c a l c e m i a e hiperfosfatemia. Elevacin d e PTH ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o ) .
Reumatoloqa A
Radiologa
En el r a q u i t i s m o , las alteraciones ms evidentes aparecen en el cartlago d e c r e c i m i e n t o e p i f i s a r i o , q u e a u m e n t a d e tamao, c o n f o r m a de c o p a . En la o s t e o m a l a c i a , la lesin ms caracterstica son las lneas de L o o s e r - M i l k m a n (Figura 3 5 ) . Los c u e r p o s vertebrales suelen a d o p t a r f o r m a bicncava, borrndose el patrn t r a b e c u l a r y d a n d o u n aspecto de v i d r i o e s m e r i l a d o . Diagnstico d i f e r e n c i a l : Procesos q u e p r o d u c e n d o l o r seo: metstasis seas. D e b i l i d a d m u s c u l a r : miopatas. Hipocalcemia: hipoparatiroidismo. Fosfatasa a l c a l i n a elevada: hepatopatas a expensas de la f o r m a h e ptica y otras osteopatas c o m o la e n f e r m e d a d d e Paget. El diagnstico d e f i n i t i v o d e la o s t e o m a l a c i a se hace c o n la b i o p s i a sea, q u e muestra u n t e j i d o o s t e o i d e d e grosor a u m e n t a d o , c o n u n t i e m p o de desfase en la mineralizacin, d e t e c t a d o m e d i a n t e el mareaje c o n t e t r a c i c l i n a s , d e ms d e 1 0 0 das. Sin e m b a r g o , en la mayora d e los hospitales n o se p u e d e realizar esta tcnica, p o r lo q u e el diagnstico d e b e ser clnico y bioqumico.
Fisiopatologa
La caracterstica p r i n c i p a l d e esta e n f e r m e d a d es el a u m e n t o d e r e 2
Tratamiento
Dficit d e v i t a m i n a D (formas carenciales): v i t a m i n a D ferol) o v i t a m i n a D (400-800 Ul/da). Malabsorcin i n t e s t i n a l : si existe esteatorrea, se necesitan dosis d e v i t a m i n a D, d e 5 0 . 0 0 0 - 1 0 0 . 0 0 0 U l al da, va o r a l , j u n t o c o n gran3
(ergocalcl-
sorcin sea, s e g u i d o d e u n i n c r e m e n t o c o m p e n s a t o r i o en la sntesis (el r e c a m b i o seo p u e d e ser hasta 2 0 veces s u p e r i o r al n o r m a l ) . En la fase i n i c i a l p r e d o m i n a la resorcin sea (fase osteoportica, osteolt i c a o d e s t r u c t i v a ) , seguida d e u n a fase m i x t a en la q u e la formacin sea se a c o p l a a la resorcin, si b i e n el h u e s o n e o f o r m a d o se d e p o s i t a al " a z a r " c o n u n aspecto e n t r e l a z a d o m u y d i f e r e n t e al hueso n o r m a l .
( c o l e c a l c i f e r o l ) va o r a l , d e 8 0 0 a 4 . 0 0 0 U l , d u -
Escpula
Cadera y pelvis
Peron
63
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.
edicin
A m e d i d a q u e d i s m i n u y e la a c t i v i d a d osteoclstica, a u m e n t a la f o r macin d e hueso d e n s o y m e n o s v a s c u l a r i z a d o (fase osteoblstica o esclertica). Se c o n s i d e r a q u e la p r i n c i p a l alteracin r a d i c a e n el a u m e n t o d e a c t i v i d a d d e los o s t e o c l a s t o s . Se o b s e r v a a u m e n t o d e p r o d u c c i n d e IL-6 e n los f o c o s d e la e n f e r m e d a d , q u e p u e d e c o n t r i b u i r a la a c t i v a c i n osteoclstica. El i n c r e m e n t o d e r e c a m b i o d e p e n d e d e la extensin d e la e n f e r m e d a d , y se r e l a c i o n a c o n el a u m e n t o d e las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas d e fosfatasa a l c a l i n a sea y d e los p a rmetros bioqumicos d e resorcin sea ( h i d r o x i p r o l i n u r i a , p i r i d i n o lina, d e o x i p i r i d i n o l i n a ) .
A l e v o l u c i o n a r , las lesiones craneales a d q u i e r e n u n aspecto d e c o n densacin a l g o d o n o s a ; en los huesos largos, se observa u n a esclerosis intensa y u n patrn t r a b e c u l a r m u y irregular. El c u e r p o vertebral p u e d e a d o p t a r u n a f o r m a caracterstica ("patrn en m a r c o " ) al a u m e n t a r las estras verticales y el refuerzo perifrico. La vrtebra d e m a r f i l o ebrnea es d e b i d a al a u m e n t o d i f u s o d e la r a d i o d e n s i d a d d e las vrtebras. U n rasgo radiolgico casi constante, i m p o r t a n t e para el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otros procesos, es el a u m e n t o l o c a l del tamao seo, s e c u n d a r i o a la formacin d e hueso c o r t i c a l subperistico. Los huesos largos se a r q u e a n , el crneo se ensancha y a u m e n t a el g r o sor del d i p l o e e x t e r n o , y en la pelvis suele aparecer engrasamiento caracterstico d e l o r i f i c i o p e l v i a n o superior. Las reas lticas p r o d u c e n una expansin d e la c o r t i c a l q u e p u e d e s u gerir m a l i g n i d a d . El estudio c o n t e c n e c i o p e r m i t e d e f i n i r las lesiones atpicas. La gammagrafa c o n bifosfonatos m a r c a d o s c o n Tc-99 p e r m i t e c o m p r o b a r la extensin d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 5 - 0 6 , 8 0 ) .
A u m e n t o del tamao del hueso Engrasamiento cortical A l t e r a c i o n e s d e l patrn t r a b e c u l a r Coexistencia d e reas lticas y blsticas Fracturas "Vrtebras e n m a r c o " O s t e o p o r o s i s circunscrita Tabla 4 3 . A l t e r a c i o n e s radiolgicas d e la e n f e r m e d a d d e Paget
Manifestaciones clnicas
M u c h o s pacientes se e n c u e n t r a n asintomticos, y el diagnstico se realiza d e f o r m a casual p o r la elevacin d e los niveles d e fosfatasa a l c a lina o p o r la aparicin d e alteraciones radiolgicas caractersticas. El d o l o r seo p r i m a r i o es la manifestacin clnica ms h a b i t u a l . Suele ser de i n t e n s i d a d m o d e r a d a , n o r e l a c i o n a d o c o n el m o v i m i e n t o , y p u e d e acompaarse d e d e f o r m i d a d l o c a l . A l g u n o s pacientes refieren la aparicin gradual d e d e f o r m a c i o n e s o tumefaccin en e x t r e m i d a d e s , d i f i c u l t a d para la m a r c h a p o r d e s i g u a l d a d en la l o n g i t u d d e los m i e m b r o s , cefalea y d o l o r en la regin f a c i a l , d o l o r d e espalda y d e m i e m b r o s inferiores. Si hay afectacin d e la cadera, p u e d e s i m u l a r u n a e n f e r m e d a d a r t i c u l a r degenerativa. La prdida d e audicin se d e b e a u n a afectacin directa de los huesecillos del odo i n t e r n o o a la compresin del VIII par en el orificio auditivo interno. Las c o m p l i c a c i o n e s neurolgicas ms graves se p r o d u c e n p o r c r e c i m i e n t o del hueso en la base d e l crneo, q u e p u e d e c o m p r i m i r la m d u l a y p r o d u c i r t e t r a p l e j i a (Figura 3 6 ) .
Complicaciones
E l e v a c i n d e l g a s t o c a r d a c o . La proliferacin d e vasos sanguneos p r o d u c e un a u m e n t o d e f l u j o sanguneo en el hueso, c o n i n c r e m e n to d e las redes d e r e t o r n o v e n o s o en las zonas afectas; si la enferm e d a d afecta a ms d e u n t e r c i o del esqueleto, p u e d e p r o d u c i r u n a elevacin del gasto cardaco, a u n q u e rara vez p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a cardaca, salvo en pacientes c o n cardiopata p r e v i a . F r a c t u r a s p a t o l g i c a s , artropata por v e c i n d a d (ms frecuente coxofemoral), sndromes neurolgicos compresivos, trastornos bucodentales.
M a y o r incidencia de clculos urinarios por hipercalciuria. Rara vez
Datos analticos
La e n f e r m e d a d d e Paget n o m o d i f i c a el h e m o g r a m a ni la V S G . A l g u nos p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d i n i c i a l m u y a c t i v a p u e d e n presentar a u m e n t o d e la c a l c i u r i a y, rara v e z , h i p e r c a l c e m i a m o d e r a d a . T a n t o los p a r m e t r o s b i o q u m i c o s d e f o r m a c i n ( f o s f a t a s a a l c a l i n a , o s t e o c a l c i n a , p r o c o l g e n o ) c o m o d e resorcin sea ( h i d r o x i p r o l i n a , fosfatasa a c i d a , p i r i d o l i n a , d e o x i p i r i d o l i n a y telopptido) s u e l e n estar e l e v a d o s . En la a c t u a l i d a d se s i g u e u t i l i z a n d o c o m o p r u e b a d e e l e c c i n p a r a el d e s p i s t a j e y la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o los n i v e l e s d e f o s f a t a s a a l c a l i n a .
se p r o d u c e h i p e r c a l c e m i a . Tambin existe m a y o r i n c i d e n c i a d e h i p e r u r i c e m i a y gota. S a r c o m a . Aparece en el 1 % d e los pacientes. Es la complicacin ms grave, y suele localizarse en el fmur, el hmero, el crneo, los huesos de la cara y pelvis. El a u m e n t o del d o l o r y d e la tumefaccin, j u n t o c o n un incremento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar su presencia (MIR 05-06, 255). Para el diagnstico d e esta complicacin resulta d e gran utilidad la R M N y la TC, pero para la confirmacin es necesaria la realizacin de biopsia sea.
Tratamiento
(Tabla 43) M u c h o s p a c i e n t e s n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o p o r q u e la e n f e r m e d a d es l o c a l i z a d a y a s i n t o m t i c a ( M I R 0 4 - 0 5 , 8 0 ) . Las i n d i c a c i o nes s o n : d o l o r seo p e r s i s t e n t e , c o m p r e s i n n e r v i o s a , d e f o r m i d a d sea d e progresin rpida q u e d i f i c u l t a la m a r c h a , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , h i p e r c a l c e m i a e h i p e r c a l c i u r i a , f r a c t u r a s seas y la p r e p a r a c i n p a r a ciruga o r t o p d i c a . La r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o s u e le ser escasa e n la artropata p o r v e c i n d a d , n e c e s i t a n d o e n l o s c a s o s s i n t o m t i c o s la sustitucin protsica d e la a r t i c u l a c i n .
Alteraciones radiolgicas
La pelvis es la estructura sea ms afectada, seguida de la c o l u m n a l u m b o s a c r a y d o r s a l , fmur, crneo, t i b i a , costillas y clavcula. La fase ltica d e la e n f e r m e d a d , c u a n d o afecta al crneo, p r o d u c e u n a afectacin caracterstica c o n reas d e r a d i o t r a n s p a r e n c i a ntida (osteoporosis c i r c u n s c r i t a ) en los huesos f r o n t a l , parietal y o c c i p i t a l . En los huesos largos, esta fase p r o d u c e u n a lesin en f o r m a d e " V " . 64
Reumatologa
Se d i s p o n e d e dos t i p o s d e frmacos: la c a l c i t o n i n a y los bifosfonatos ( a l e n d r o n a t o , risedronato, z o l e d r o n a t o , bandronato), q u e c o i n c i d e n en su efecto i n h i b i d o r sobre los osteoclastos y, p o r t a n t o , sobre la resorcin sea. A m b o s se han m o s t r a d o tiles para r e d u c i r los parme-
tros bioqumicos d e l r e m o d e l a d o seo y m e j o r a r las manifestaciones clnicas asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una accin ms p o t e n t e y sostenida q u e la c a l c i t o n i n a , p o r l o q u e son d e eleccin e n la a c t u a l i d a d (MIR 01 -02, 8 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 8 ) .
O s t e o s a r c o m a s (1%)
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 .
edicin
La a p a r i c i n de un o s t e o s a r c o m a e n u n a p e r s o n a de 6 5 aos nos hara p e n s a r e n la e x i s t e n c i a p r e v i a d e u n o d e los s i g u i e n t e s a n t e c e d e n t e s : Traumtico. Mucopolisacaridosis. E n f e r m e d a d d e Paget. Dispiasia fibrosa. Corticoterapia. M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 5 ; RC: 3 H o m b r e d e 8 6 a o s , c o n h i s t o r i a d e d o l o r e n r o d i l l a d e r e c h a . En l a e x p l o r a c i n , s e o b s e r v a q u e l a p i e r n a d e e s e l a d o es 3 c m m s c o r t a q u e l a i z q u i e r d a , y q u e l a t i b i a est l i g e r a m e n t e a r q u e a d a . L a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n o r m a l e s , e x c e p t o u n a f o s f a t a s a a l c a l i n a d e 3 8 2 U/1 ( n o r m a l < 1 2 0 U/l). L a r a d i o g r a f a d e r o d i l l a m u e s t r a c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , y la d e l a t i b i a c o n s t a t a el a r q u e a m i e n t o y r e v e l a u n a c o r t i c a l e n g r o s a d a , c o n z o n a s e s c l e r o s a d a s y radiotransparentes e n t r e m e z c l a d a s . En la gammagrafa sea, c a p t a n la r o d i l l a y la tibia. Ente las siguientes, la o p c i n ms apropiada es: 1) 2) Antiinflamatorios n o esteroideos. Antiandrgenos. teraputica
3) 4) 5)
M I R 9 9 - 0 0 ; 1 1 8 ; RC: 3 U n a mujer de 78 aos presenta dificultad para subir escaleras y levantarse de una s i l l a . R e f i e r e a n o r e x i a y p r d i d a d e 1 0 kg d e p e s o d e s d e u n t i e m p o q u e n o p r e c i s a . H a e s t a d o d e p r i m i d a d e s d e el f a l l e c i m i e n t o d e s u m a r i d o , s a l i e n d o p o c o d e c a s a . E n la e x p l o r a c i n , s e o b s e r v a u n a d e b i l i d a d m u s c u l a r s e a l a d a y d o l o r a l a p r e s i n d e la t i b i a . C a l c i o s r i c o 8 , 8 m g / d l ( N : 8 , 5 - 1 0 , 5 ) c o n 4 g/dl d e a l b m i n a ( n o r m a l ) ; f s f o r o 2,2 m g / d l ( n o r m a l 2 , 2 - 4 , 5 ) ; f o s f a t a s a a l c a l i n a 3 1 2 U/l ( N < 1 2 0 ) . Q u p r u e b a d i a g n s t i c a , d e l a s s i g u i e n t e s , h a y q u e s e l e c c i o n a r p a r a o r i e n t a r a la e n f e r m e d a d ? 1) 2) 3) 4) 5) 25 hidroxicolecalciferol. 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . P r u e b a d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a . H o r m o n a t i r e o t r o p a hipofsaria. Creatincinasa.
M I R 9 9 - 0 0 , 1 2 4 ; RC: l
66
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
jjfj
[~2~J
La d i f e r e n c i a entre f o r m a difusa y l i m i t a d a se establece p o r l o extenso d e la afectacin cutnea: cara y distal a los c o d o s y r o d i l l a en la l i m i t a d a , y p r o x i m a l a estas l o c a l i z a c i o n e s en la difusa.
["3"]
rj~[
Qfj
["ft")
La esclerosis sistmica (ES) es una e n f e r m e d a d multisistmica, p e r o una d e sus m a n i f e s t a c i o n e s ms constantes es el e n g r a s a m i e n t o cutneo por lo q u e , a m e n u d o , se la d e n o m i n a e s c l e r o d e r m i a . Entre los rganos q u e p u e d e n verse afectados se e n c u e n t r a n el t u b o d i g e s t i v o , el pulmn, el rion, etc.
9.1. Clasificacin
En p r i m e r l u g a r , habra q u e d i s t i n g u i r e n t r e d o s g r a n d e s f o r m a s , a q u l l a s q u e m u e s t r a n n i c a m e n t e a f e c tacin cutnea ( e s c l e r o d e r m i a l o c a l i z a d a ) de aqullas q u e mica) (Tabla 44). m u e s t r a n a f e c t a c i n v i s c e r a l ( e s c l e r o s i s sist-
Esclerosis sistmica cutnea d i f u s a ESCLEROSIS SISTMICA Esclerosis sistmica cutnea l i m i t a d a Esclerosis sistmica sin e s c l e r o d e r m i a
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Enfermedad indlferenciada del tejido conjuntivo M o r f e a e n placas ESCLERODERMIA LOCALIZADA M o r f e a lineal (coup de sabr) Morfea generalizada M o r f e a p a n e s c l e r o s a n t e i n v a l i d a n t e d e l nio Preguntas TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS
-MIR 05-06, 82 -MIR 04-05, 84 -MIR 03-04, 15 MIR 01-02, 8 2 , 8 4 MIR 00-01F, 82 M I R 99-00F, 9 8 MIR 98-99, 87 MIR 97-98, 2 0 9
Sndrome d e l aceite txico Sndrome m i a l g i a - e o s l n o f i l i a Fibrosis i n d u c i d a p o r b l e o m i c i n a , p e n t a z o c i n a , c l o r u r o d e v i n l l o , etc. E n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a husped Fascitis eosinoflica Escleromixedema
OTROS SNDROMES
ESCLERODERMIFORMES
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
D e n t r o de la ES se d i s t i n g u e n , a su vez, p r i n c i p a l m e n t e dos formas clnicas (Tabla 45). C o n afectacin cutnea difusa, t a n t o distal c o m o p r o x i m a l (a c o d o s y rodillas) e n las e x t r e m i d a d e s y q u e p u e d e afectar al t r o n c o ) , suele ser rpidamente progresiva, y p u e d e acompaarse d e afectacin visceral extensa y, p o r t a n t o , de m a y o r g r a v e d a d . Su m a r c a d o r serolgico son los a n t i c u e r p o s a n t i t o p o i s o m e r a s a 1 (anti-SCL-70), q u e se asocian e s p e c i a l m e n t e a la afectacin p u l m o n a r grave. C o n afectacin cutnea l i m i t a d a (zonas distales d e las e x t r e m i d a des y cara), q u e p u e d e presentarse clnicamente c o m o sndrome d e CREST (calcinosis, Raynaud, alteracin de la m o t i l i d a d esofgica, e s c l e r o d a c t i l i a y telangiectasias), q u e t i e n e u n pronstico ms f a v o r a b l e p o r n o acompaarse h a b i t u a l m e n t e d e afectacin visceral o h a c e r l o d e f o r m a ms tarda. Sin e m b a r g o , el pronstico e m p e o r a c u a n d o aparece alguna d e las dos c o m p l i c a c i o n e s viscerales a las q u e se asocia: la hipertensin p u l m o n a r y la cirrosis b i l i a r p r i m a r i a s . Su m a r c a d o r serolgico son los a n t i c u e r p o s anticentrmero.
ESCLEROSIS SISTMICA LIMITADA Extensin cutnea Fenmeno de Raynaud Cara y p a r t e distal de extremidades 100% Precede e n aos a la afectacin cutnea L e n t a m e n t e progresivo CREST (Calcinosis, Raynaud, alteracin Clnica Esofgica, eSclerodactilla, Telangiectasias) Afectacin visceral: CPB, HTP Anticuerpos Capilaroscopia Pronstico Anticentrmero Dilatacin d e asas Condicionado por la afectacin visceral
ESCLEROSIS SISTMICA DIFUSA Cara p a r t e distal y p r o x i m a l de extremidades. Tronco 90% Comienzo reciente e n relacin a la afectacin cutnea Rpidamente p r o g r e s i v o
C u r s o clnico
Afectacin visceral g r a v e : P u l m o n a r : EPID, HTP Renal Cardaca A n t i t o p o i s o m e r a s a (Anti-SCL-70) Megacapilares. reas avasculares Desfavorable Figura 37. M o r f e a e n placas
E s c l e r o d e r m i a l i n e a l . Es ms f r e c u e n t e e n los nios. P u e d e a f e c tar al c u e r o c a b e l l u d o y f r e n t e (coup de sabr) o b i e n a las e x t r e m i d a d e s , c o m o u n a b a n d a l i n e a l u n i l a t e r a l q u e o c u p a t o d a la l o n g i t u d del m i e m b r o . Puede fijarse a planos p r o f u n d o s , l i m i t a n d o la m o v i l i d a d , p r o v o c a n d o a t r o f i a s m u s c u l a r e s y , e n o c a s i o nes, p r o d u c e l e s i o n e s e n la c o r t i c a l d e l h u e s o ( f o r m a m e l o r r e o s tsica). M o r f e a e n g o t a s . Mltiples lesiones d e pequeo tamao q u e afectan al c u e l l o y el t r o n c o , y slo estn d i s c r e t a m e n t e engrosadas. M o r f e a g e n e r a l i z a d a . Placas d i s e m i n a d a s p o r t o d a la s u p e r f i c i e c u tnea. Es una f o r m a grave, c o n d i f i c u l t a d para la m o v i l i d a d y atrofia m u s c u l a r . N o hay afectacin sistmica. O t r o s c u a d r o s r e l a c i o n a d o s . Fascitis eosinoflica o los sndromes e s c l e r o d e r m i f o r m e s i n d u c i d o s p o r p r o d u c t o s qumicos: sndrome del aceite txico, e n f e r m e d a d p o r c l o r u r o d e p o l i v i n i l o , ingestin d e
La esclerosis sistmica se e n c u e n t r a , e n ocasiones, asociada a otras m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p r o p i a s d e otras alteraciones d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , f o r m a n d o parte de u n c u a d r o b i e n d e f i n i d o c o m o la e n f e r m e d a d m i x t a del t e j i d o c o n j u n t i v o , o b i e n sin llegar a c u m p l i r criterios q u e p e r m i t a n e n g l o b a r l a d e n t r o d e u n a e n t i d a d nosolgica d e t e r m i n a d a , denominndose entonces e n f e r m e d a d i n d i f e r e n c i a d a del t e j i d o c o n j u n t i v o .
9.2. Epidemiologa
Suele aparecer e n la edad m e d i a de la v i d a y es ms frecuente en m u jeres (3:1), especialmente durante la e d a d frtil (15:1). En la infancia es excepcional. La e n f e r m e d a d tiene una distribucin m u n d i a l c o n diferencias e n la i n c i dencia en d e t e r m i n a d o s grupos tnicos, d e causa d e s c o n o c i d a . Se muestra ms agresiva en la raza negra.
Reumatologa
9.3. Etiopatogenia
A u n q u e es d e s c o n o c i d a , parece q u e , al igual q u e en otras enfermedades reumticas, interv i e n e n varios factores (hereditarios, a m b i e n tales e inmunolgicos) c u y a conjuncin p o dra dar lugar a la aparicin d e la e n f e r m e d a d . F a c t o r e s g e n t i c o s . La presencia d e casos f a m i l i a r e s d e la e n f e r m e d a d y la asociacin c o n diferentes h a p l o t i p o s d e l sistema H L A ( D R 1 , D R 2 , D R 3 y DR5) son a r g u m e n t o s a f a v o r d e la e x i s t e n c i a d e u n a predisposicin gentica.
F a c t o r e s a m b i e n t a l e s . La sospecha d e q u e
d e t e r m i n a d o s factores ambientales p u e d a n estar i m p l i c a d o s en la aparicin de la e n f e r m e d a d se basa en el h e c h o d e q u e la exposicin a diferentes agentes puede generar manifestaciones clnicas parecidas a la ES (cloruro d e p o l i v i n i l o , h i d r o c a r b u r o s , resinas e p o x i , b l e o m i c i n a , p e n t a z o c i n a , implantes d e s i l i c o n a , etc.). Dos situaciones peculiares son el sndrome del aceite txico y el snd r o m e d e eosinofilia-mialgia p r o d u c i d o p o r la ingesta d e L-triptfano. A m b o s se detallan ms adelante en este captulo. F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s . A u n q u e existe u n a alteracin d e la i n m u n i d a d h u m o r a l , q u e q u e d a r e f l e j a d a en la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s en g r a n p a r t e d e los p a c i e n t e s ( i n c l u y e n d o los d i r i g i d o s c o n t r a c o m p o n e n t e s h a b i t u a l e s d e la m e m b r a n a basal d e l e n d o t e l i o , c o m o los a n t i c u e r p o s a n t i l a m i n i n a o los a n t i c u e r p o s f r e n t e al colgeno t i p o IV), la p r i n c i p a l alteracin se e n c u e n t r a en la i n m u nidad celular. En c u a n t o a la p a t o g e n i a de la e n f e r m e d a d los tres procesos f u n d a m e n tales son el dao vascular ( p r e d o m i n a n t e m e n t e e n d o t e l i a l ) , la sntesis d e c a n t i d a d e s exageradas d e colgeno y la alteracin i n m u n i t a r i a . En resumen, u n agente lesivo, a c t u a l m e n t e d e s c o n o c i d o , actuara frente a la clula e n d o t e l i a l y desencadenara la activacin de diferentes tipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocltos, m o n o c i t o s y clulas endoteliales), q u e sintetizaran factores q u e exacerbaran el dao e n d o t e l i a l (TNF, xido ntrico, e n d o t e l i n a 1, g r a n z i m a A, factor VII d e la c o a g u l a cin y factor d e c r e c i m i e n t o plaquetario), m a n t e n i e n d o a los fibroblastos en una situacin d e activacin p e r m a n e n t e , p r o d u c i e n d o colgeno d e caractersticas normales, pero en c a n t i d a d exagerada. Adems, el end o t e l i o daado p r o d u c e m e n o r c a n t i d a d d e prostaciclina y, p o r tanto, favorece la vasoconstriccin y la isquemia. Los anticuerpos anticlula e n d o t e l i a l se i d e n t i f i c a n en u n a m p l i o p o r centaje d e pacientes c o n ES, especialmente en la f o r m a difusa, a u n q u e n o son exclusivos d e esta e n f e r m e d a d y p u e d e n encontrarse en otras alteraciones del t e j i d o c o n j u n t i v o . En las f o r m a s d e afectacin cutnea d i f u s a , los dems sntomas se m a n i f i e s t a n e n m e n o s d e u n a o d e s d e la aparicin d e l f e n m e n o d e R a y n a u d , q u e se c a r a c t e r i z a p o r el d e s a r r o l l o d e p a l i d e z , c i a n o s i s ( q u e se a c o m p a a d e parestesias) y r u b o r ( a c o m p a a do de dolor) de f o r m a consecutiva, a u n q u e algunos pacientes no p r e s e n t a n las tres fases d e l f e n m e n o . Este se s u e l e fro (Figura 3 8 ) . A l t e r a c i o n e s c u t n e a s . A e x c e p c i n d e los raros casos d e ES sin e s c l e r o d e r m i a , la afectacin cutnea es u n a c o n s t a n t e d e la e n f e r m e d a d . T i e n e lugar nicialmente u n a fase e d e m a t o s a , en la q u e se p r o d u c e u n a tumefaccin d e las m a n o s (puffy fingers) q u e se a c o m p a a d e e r i t e m a y p r o g r e s a en s e n t i d o p r o x i m a l . Este e d e ma v a a d q u i r i e n d o u n a c o n s i s t e n c i a p r o g r e s i v a m e n t e m a y o r , d e f o r m a q u e se a l c a n z a la fase i n d u r a t i v a , en la q u e la p i e l , adems de e n g r o s a d a , se v u e l v e t i r a n t e . Despus d e aos d e e v o l u c i n , la p i e l se a d e l g a z a en la d e n o m i n a d a fase atrfica. El c u r s o d e estas fases es g r a d u a l y l e n t a m e n t e p r o g r e s i v o e n las f o r m a s c o n a f e c t a cin cutnea l i m i t a d a . La r a p i d e z en la e v o l u c i n d e los c a m b i o s cutneos se c o r r e l a c i o n a c o n la g r a v e d a d d e la afectacin v i s c e r a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 2 ) . Estas alteraciones h a c e n q u e en las e x t r e m i d a d e s se l i m i t e la m o v i l i d a d , a p a r e z c a n c o n t r a c t u r a s en flexin y lceras d i g i t a l e s . Estas ltimas son u n a manifestacin c a r d i n a l d e la e n f e r m e d a d . Suelen aparecer en los p u l p e j o s d e los d e d o s o sobre las p r o m i n e n c i a s seas, son dolorosas y t i e n e n u n a evolucin trpida. A m e n u d o se s o b r e i n f e c t a n y p u e d e n o r i g i n a r o s t e o m i e l i t i s , gangrena y requerir amputacin (Figura 3 9 ) . En la cara se p r o d u c e falta d e e x p r e s i v i d a d y limitacin d e la apertura b u c a l (microstoma) c o n surcos p e r i b u cales m a r c a d o s , p e r p e n d i c u l a r e s a los labios. Las alteraciones c u tneas afectan a los anejos, p r o d u c i e n d o a l o p e c i a y desaparicin de las glndulas sudorparas, o r i g i n a n d o u n a p i e l spera y seca y, a menudo, con prurito. T a m b i n se p u e d e n e n c o n t r a r hiperpigmentacin o hipopigdesencadenar a n t e estmulos e m o c i o n a l e s y, s o b r e t o d o , a n t e la exposicin al
m e n t a c i n y t e l a n g i e c t a s i a s . O t r a manifestacin cutnea es la c a l c i n o s i s e n f o r m a d e depsitos c a l c i c o s l o c a l i z a d o s e n t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o . Estos depsitos p u e d e n r o m p e r s e , p e r m i t i e n d o la s a l i d a d e m a t e r i a l c a l c i c o . Anatomopatolgicamente, a p a r e c e u n a e p i d e r m i s a d e l g a z a d a c o n una d e r m i s d o n d e unos haces c o m p a c t o s d e colgeno e m i t e n unas p r o y e c c i o n e s d i g i t i f o r m e s q u e u n e n f i r m e m e n t e la d e r m i s a los t e j i dos subyacentes.
69
d e B a r r e t t y estenosis esofgica i n f e r i o r . Los sntomas q u e o r i g i n a s o n d i s f a g i a , p i r o s i s , p l e n i t u d epigstrica y d o l o r ret r o e s t e r n a l . N o o b s t a n t e , es p o c o c o m n q u e se p r o d u z c a s a n g r a d o o e v o l u c i n h a c i a u n a d e n o c a r c i n o m a . La m a n o metra o b j e t i v a la a f e c t a c i n esofgica y la p H m e t r a c o n s tata la p r e s e n c i a d e r e f l u j o . Los p a c i e n t e s c o n f e n m e n o d e R a y n a u d a i s l a d o (sin patologa d e l t e j i d o c o n j u n t i v o ) p u e d e n presentar tambin alteraciones e n la m o t i l i d a d esofgica.
RECUERDA
I n t e s t i n o d e l g a d o . La alteracin d e la m o t i l i d a d d e l i n t e s t i n o d e l g a d o p r o d u c e u n c u a d r o clnico q u e p u e d e semejar u n a o b s truccin intestinal o u n leo paraltico ( p r o d u c i e n d o nuseas, vmitos, distensin y d o l o r a b d o m i n a l ) y q u e , adems, se p u e d e asociar a la aparicin d e malabsorcin p o r s o b r e c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (de f o r m a q u e a p a r e z c a n d i a r r e a , prdida d e peso y anemia). La presencia d e ectasias a c u a l q u i e r n i v e l d e l t u b o digestivo (watermelon stomach) p u e d e dar lugar a sangrados, e n el caso del i n t e s t i n o d e l g a d o p u e d e n ser d e difcil diagnstico. U n a m a nifestacin m e n o s f r e c u e n t e es la neumatosis c i s t o i d e , q u e se aprecia radiolgicamente p o r la presencia d e quistes r a d i o l u c e n tes en la pared del intestino d e l g a d o . La r o t u r a de estos quistes puede producir neumoperitoneo.
Figura 3 9 . lceras d i g i t a l e s
A l t e r a c i o n e s m u s c u l o e s q u e l t i c a s . M s de la m i t a d d e los p a c i e n tes presentan d o l o r , tumefaccin y r i g i d e z , e i n c l u s o a l g u n o s d e s a r r o l l a n u n a p o l i a r t r i t i s simtrica s i m i l a r a la artritis r e u m a t o i d e , a u n q u e c o n u n carcter m e n o s i n f l a m a t o r i o y , p o r t a n t o , c o n m e nor t e n d e n c i a a p r o d u c i r e r o s i o n e s . En fases r e l a t i v a m e n t e p r e c o ces se p u e d e n p r o d u c i r e n g r a s a m i e n t o s t e n d i n o s o s , l o q u e se m a nifiesta p o r la aparicin d e crepitacin y d o l o r c o n el m o v i m i e n t o , e i n c l u s o p o r u n sndrome d e l tnel d e l c a r p o . En fases a v a n z a d a s , las a l t e r a c i o n e s m u s c u l a r e s s o n s e c u n d a r i a s a la afectacin c u tnea, d e f o r m a q u e se p r o d u c e u n a a t r o f i a m u s c u l a r s e c u n d a r i a a la limitacin d e la m o v i l i d a d , q u e genera las c o n t r a c t u r a s p o r flexin. Es m e n o s h a b i t u a l el d e s a r r o l l o d e u n a autntica miopata inflamatoria. Las alteraciones radiolgicas ms caractersticas son las c a l c i f i c a c i o n e s d e partes blandas y, sobre t o d o , la acroostelisis (reabsorcin d e los p e n a c h o s d e las falanges distales). Las v a r i a c i o n e s histolgicas son m u y parecidas a las e n c o n t r a d a s en la artritis r e u m a t o i d e , c o n algn h a l l a z g o caracterstico, c o m o la presencia d e u n a gruesa c a p a d e f i b r i n a en la s i n o v i a l y la evolucin hacia la fibrosis d e la s i n o v i a l . A l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Son la manifestaciones ms frecuentes (Tabla 4 6 ) .
CUTNEA L I M I T A D A (%) Fenmeno de Raynaud Afeccin c u t n e a Afeccin esofgica EIPD* HTP** Crisis r e n a l
Enfermedad intersticial p u l m o n a r difusa '* H i p e r t e n s i n p u l m o n a r p r i m a r i a
I n t e s t i n o g r u e s o . Su afectacin se manifiesta c o m o estreimiento y, c o n m e n o s f r e c u e n c i a , c o m o i n c o n t i n e n c i a o p r o l a p s o anal. La radiologa muestra dilatacin y atona d e las asas intestinales y divertculos d e b o c a a n c h a .
A f e c t a c i n p u l m o n a r . D e n t r o d e la afectacin v i s c e r a l , s o l a m e n t e es s u p e r a d a e n f r e c u e n c i a p o r la alteracin g a s t r o i n t e s t i n a l . A d e m s , la afectacin p u l m o n a r ha s u s t i t u i d o a la r e n a l c o m o p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n la ES. La e n f e r m e d a d p u l m o nar i n t e r s t i c i a l d i f u s a (EPID) q u e e v o l u c i o n a a f i b r o s i s p u l m o n a r d e los lbulos i n f e r i o r e s es la alteracin ms caracterstica ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 5 ) . La radiologa p u e d e ser n o r m a l e n fases i n i c i a l e s ,
viscerales
100 90 85 30 25 <5
c o n el e j e r c i c i o ) . La
r e a l i z a c i n d e tomografa d e a l t a resolucin permitir o b j e t i v a r p r e c o z m e n t e el d a o i n t e r s t i c i a l . La hipertensin a r t e r i a l p u l m o n a r ( H T P ) p r i m a r i a (en a u s e n c i a d e f i b r o s i s p u l m o n a r ) se p r o d u c e e n el 2 0 % , s o b r e t o d o , e n a q u l l o s c o n afectacin cutnea limitada. La H T P se p u e d e valorar m e d i a n t e la ecocardiografa, pero su d i a g nstico de certeza requiere el e s t u d i o hemodinmico d e cavidades derechas. Datos recientes a p o y a n el uso d e l pptido cerebral natriurtico o B N P (Brain natriuretic peptid) q u e est e l e v a d o , para el despistaje d e los pacientes c o n p r o b a b i l i d a d d e presentar HTP, as c o m o la respuesta al t r a t a m i e n t o . En la ES existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a b r o n q u i o -
E s f a g o . La m a y o r a d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n
disfuncin
l o a l v e o l a r . Se p u e d e n p r o d u c i r tambin neumonas aspirativas (sec u n d a r i a s a la afectacin esofgica). Lo q u e n o es h a b i t u a l es q u e la afectacin cutnea extensa d e l trax c o n d i c i o n e u n a i n s u f i c i e n c i a ventilatoria.
Reumatologa
A l t e r a c i o n e s c a r d a c a s . N o suelen
ser clnicamente
llamativas,
A n t i t o p o i s o m e r a s a 1 (anti-SCL-70). A p a r e c e n en el 4 0 % d e los p a cientes, e s p e c i a l m e n t e en las f o r m a s c o n afectacin cutnea difusa, e n f e r m e d a d intersticial p u l m o n a r o participacin visceral extensa.
a u n q u e c u a n d o a p a r e c e n se a s o c i a n a m a l pronstico. Se p u e d e e n c o n t r a r p e r i c a r d i t i s , c o n o sin d e r r a m e pericrdico, i n s u f i c i e n c i a cardaca y diferentes t i p o s d e a r r i t m i a s o b l o q u e o s . La alteracin vascular p r o p i a d e la e n f e r m e d a d es la r e s p o n s a b l e d e q u e , i n c l u s o sin alteracin d e las c o r o n a r i a s , se p r o d u z c a a n g i n a d e p e c h o p o r vasoespasmo (fenmeno s i m i l a r al d e R a y n a u d p e r o a n i v e l c o r o n a r i o ) , lo q u e d a lugar a u n a alteracin patolgica caracterstica d e n o m i n a d a " n e c r o s i s en b a n d a " . A f e c t a c i n r e n a l . Se p r o d u c e c o m o u n a hipertensin a r t e r i a l m a l i g n a c o n la repercusin v i s c e r a l c o r r e s p o n d i e n t e (encefalo
Anticentrmero. Es el m a r c a d o r de las f o r m a s c o n afectacin cutnea l i m i t a d a ( 6 0 - 8 0 % ) , mientras q u e aparece s o l a m e n t e en el 1 0 % de las formas c o n afectacin cutnea difusa, sin e m b a r g o , n o se manifiesta en otras patologas del t e j i d o c o n j u n t i v o . A n t i c u e r p o s antinucleares. A n t i - A R N polimerasas I, II y III (afectacin difusa c o n p a r t i c i p a cin renal y cardaca). A n t i - T h ribonucleoprotena (Anti-RNP). En la afectacin cutnea limitada. Anti-U3-RNP ( a n t i f i b r i l a r i n a ) . Es m u y especfica d e la ES, y se asocia a las f o r m a s c o n afectacin intestinal, a la H T P y a la afectacin musculoesqueltica.
pata, c e f a l e a , c o n v u l s i o n e s , retinopata e i n s u f i c i e n c i a c a r d a ca). El m e c a n i s m o d e este p r o c e s o es la a c t i v a c i n d e l sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a . Por e l l o , se d i s p o n e d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z g r a c i a s a los 1ECA, l o q u e ha p e r m i t i d o q u e la afectacin r e n a l h a y a d e j a d o d e ser la p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n estos p a c i e n t e s , p a s a n d o la afectacin p u l m o n a r a o c u p a r ese p u e s t o . Estos c a m b i o s p u e d e n e n c o n t r a r s e e n a u s e n c i a d e hipertensin (MIR 03-04, 15; M I R 97-98, 2 0 9 ) .
9.6. Diagnstico
C u a n d o la e n f e r m e d a d a l c a n z a u n a fase a v a n z a d a , el diagnstico es o b v i o . Sin e m b a r g o , para el diagnstico p r e c o z , c u a n d o sus m a n i f e s t a c i o n e s caractersticas estn en u n a fase i n i c i a l , resultan m u y tiles los h a l l a z g o s d e la c a p i l a r o s c o p i a , q u e estudia la microcirculacin del lecho ungueal. Los p a c i e n t e s c o n fenmeno de Raynaud aislado muestran una limi-
La a n e m i a hemoltica microangioptica y el d e r r a m e pericrdico crnico suelen preceder al d e s a r r o l l o d e u n a crisis r e n a l . sta es ms f r e c u e n t e en las f o r m a s en las q u e la afectacin cutnea es difusa y rpidamente progresiva (MIR 9 8 - 9 9 , 8 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 9 ) . Sin e m b a r g o , la p r e s e n c i a d e hipertensin, c u a n d o sta es m o d e rada, n o se asocia en la mayora d e los casos al d e s a r r o l l o d e u n a crisis r e n a l . La alteracin histolgica es la p r e s e n c i a d e h i p e r p l a s i a c o n c n t r i ca d e la ntima d e las arterias i n t e r l o b u l a r e s y la n e c r o s i s f i b r i n o i de d e las arterias aferentes y d e l o v i l l o g l o m e r u l a r . Es u n h a l l a z g o i n d i s t i n g u i b l e d e los q u e a p a r e c e n ( M I R 00-01 F, 8 2 ) . O t r a s a l t e r a c i o n e s . Ei sndrome seco, q u e en ocasiones a p a r e c e en la e n f e r m e d a d , p u e d e estar causado p o r u n sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o o p o r la atrofia d e las glndulas e x o c r i n a s p r o d u c i d a p o r la fibrosis p r o p i a d e la e n f e r m e d a d . Se p u e d e n e n c o n t r a r tambin h i p o t i r o i d i s m o o h i p e r t i r o i d i s m o , as c o m o t i r o i d i t i s a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o n a d i s m o , neuropata perifrica y neuralgia del trigmino. en la hipertensin m a l i g n a , a u n q u e en esta ltima, la necrosis f i b r i n o i d e es ms p r o m i n e n t e
c a p i l a r o s c o p i a n o r m a l . Los q u e p a d e c e n
afectacin cutnea
t a d a m u e s t r a n asas d i l a t a d a s s i n prdida d e c a p i l a r e s . Las f o r m a s c o n afectacin cutnea d i f u s a m u e s t r a n c a m b i o s m u y llamativos e n los c a p i l a r e s d e l l e c h o u n g u e a l , c o n prdida d e c a p i l a r e s (reas avasculares) y presencia de otros desestructurados y m u y dilatados (megacapilares). Se d e n o m i n a p r e e s c l e r o d e r m i a a la asociacin d e fenmeno d e Rayn a u d , c a p i l a r o s c o p i a patolgica y p r e s e n c i a d e A N A . Los criterios diagnsticos se e x p o n e n en la Tabla 4 7 , a u n q u e resultan ineficaces para detectar formas p o c o e v o l u c i o n a d a s o incluso las formas c o n afectacin cutnea l i m i t a d a .
CRITERIO MAYOR
Esclerodermia
p r o x i m a l a a r t i c u l a c i o n e s metacarpofalngicas
o metatarsofalngicas
CRITERIO MENOR
Para el diagnstico se precisa un criterio mayor o dos menores Tabla 4 7 . Criterios diagnsticos d e la esclerosis sistmica
o de cido flico puede ser la causa d e u n a aneDentro del diagnstico diferencial se deben i n c l u i r algunas entidades q u e p r o d u c e n lesiones cutneas esclerodermiformes sin afectacin visceral: E s c l e r e d e m a . Se trata de u n c u a d r o a u t o l i m i t a d o (en meses) q u e afecta a la poblacin infantil, a m e n u d o tras padecer una infeccin estreptoccica. Se p r o d u c e u n e d e m a i n d u r a d o e i n d o l o r o d e p r e d o m i n i o p r o x i m a l (cara, c u e r o c a b e l l u d o , c u e l l o y t r o n c o ) .
m i a macroctica. A s i m i s m o , se puede encontrar una a n e m i a hemoltica microangioptica, sobre t o d o , en los pacientes c o n crisis renal escleradrmica en la q u e tambin aparecen en el e x a m e n de orina p r o t e i n u r i a y hematuria macroscpica. Casi todos los pacientes presentan A N A ( 9 5 % ) c o n diferentes e s p e c i f i c i dades en funcin del c u a d r o clnico asociado.
71
(anlogo d e la p r o s t a c i c l i n a ) , el s i l d e n a f i l o ( i n h i b i d o r d e la fosfodiesterasa y el bosentn (antagonista d e los receptores d e la e n d o t e l i n a 1). Las tcnicas c o m o el b l o q u e o d e l g a n g l i o estrellado o la simpatectoma slo o f r e c e n u n b e n e f i c i o t e m p o r a l . La afectacin cutnea se trata c o n m e d i d a s higinicas c o m o la h i d r a tacin f r e c u e n t e , el e j e r c i c i o suave y c o n t i n u a d o q u e f a v o r e z c a la f l e x i b i l i d a d d e los m i e m b r o s y la e l a s t i c i d a d d e la p i e l . En las formas extensas y rpidamente progresivas se e m p l e a m e t o t r e x a t o , c o l c h i c i n a e hidroxicloroquina. El t r a t a m i e n t o d e las lceras digitales i n c l u y e la l i m p i e z a , el desbrid a m i e n t o quirrgico, y la a n t i b i o t e r a p i a en casos d e sobreinfeccin. Resulta e s p e c i a l m e n t e eficaz el e m p l e o d e bosentn para p r e v e n i r la aparicin d e nuevas lceras c u a n d o stas han s i d o numerosas y graves previamente.
M a n i f e s t a c i o n e s d i g e s t i v a s . A f e c t a c i n e s o f g i c a . Los anticidos y el
o m e p r a z o l estn i n d i c a d o s en los casos d e esofagitis. Los procinticos, c o m o la m e t o c l o p r a m i d a o el c i s a p r i d e , a u m e n t a n el t o n o del esfnter esofgico i n f e r i o r y son tiles en algunos pacientes. Las m e d i d a s n o farmacolgicas, c o m o e l e v a r la c a b e c e r a d e la c a m a , evitar t u m b a r s e hasta t r a n s c u r r i d a s dos o tres horas desde la ingesta, Se trata de una e n f e r m e d a d crnica d e b i l i t a n t e para la q u e n o se disp o n e d e u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o . El o b j e t i v o d e las diferentes medidas teraputicas va e n c a m i n a d o a aliviar los sntomas, atenuar la disfuncin orgnica e intentar enlentecer la progresin de la e n f e r m e d a d . Es c o n v e n i e n t e tratar la malabsorcin c o n antibiticos, para c o n t r o l a r Los frmacos c o n u n terico efecto antifibrtico, c o m o la D-penicilam i n a , c o l c h i c i n a , interfern y o r e l a x i n a n o han d e m o s t r a d o u t i l i d a d y no estn i n d i c a d o s . En los casos en q u e se p r o d u z c a alteracin d e la m o t i l i d a d d e l i n t e s t i n o Las m e d i d a s especficas e m p l e a d a s para el t r a t a m i e n t o d e la afectacin d e c a d a rgano c o n c r e t o (Tabla 4 8 ) o f r e c e n u n a e f i c a c i a ms o b j e t i v a b l e , a u n q u e n o m o d i f i q u e n la progresin d e la e n f e r m e d a d de forma global.
AFECTACIN CUTNEA
9.8. Tratamiento
grueso se d e b e n u t i l i z a r laxantes suaves. La afectacin a r t i c u l a r se d e b e c o n t r o l a r c o n los A I N E , a u n q u e es c o n v e n i e n t e , n o obstante, u t i l i z a r l o s c o n cautela, ya q u e sus efectos s e c u n darios (renales, digestivos, etc.) p u e d e n exacerbar el dao d e rganos afectados p o r la e n f e r m e d a d . Por e l l o , p u e d e n emplearse c o r t i c o i d e s en dosis bajas. La afectacin intersticial p u l m o n a r requiere t r a t a m i e n t o c u a n d o c o n lleva la alteracin d e las pruebas f u n c i o n a l e s respiratorias. La m e d i d a ms h a b i t u a l es la combinacin d e c o r t i c o i d e s a dosis bajas (las dosis superiores a 15 m g p u e d e n p r e c i p i t a r crisis renales) j u n t o c o n u n i n m u nosupresor c o m o la c i c l o f o s f a m i d a , a z a t i o p r i n a o m i c o f e n o l a t o . En el t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e la hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a ha resultado r e v o l u c i o n a r i o el e m p l e o d e los nuevos y potentes v a s o d i l a tadores, ya m e n c i o n a d o s en el t r a t a m i e n t o del fenmeno d e Raynaud, d e b i d o a q u e o f r e c e n u n e n f o q u e ms o p t i m i s t a a esta grave m a n i f e s tacin clnica.
Hidratacin. MTX, c o l c h i c i n a , c o r t i c o i d e s a dosis bajas Proteccin f r e n t e al fro (guantes, etc.) Losartn, n i f e d i p i n o , l l o p r o s t C o r t i c o i d e s a dosis bajas, AINE IBP, m e d i d a s a n t i r r e f l u j o Antibloterapia Laxantes suaves IECA L i m p i e z a , antibiticos, bosentn Bosentn ( a n t a g o n i s t a d e la e n d o t e l i n a 1) Sildenattlo ( I n h i b i d o r d e la fosfodlesterasa) l l o p r o s t , e p o p r o s t e n o l (anlogos p r o s t a g l a n d l n a s ) Tabla 4 8 . T r a t a m i e n t o d e la esclerosis sistmica
RAYNAUD AFECTACIN ARTICULAR ESOFAGITIS MALABSORCIN ESTREIMIENTO CRISIS RENAL LCERAS DIGITALES HIPERTENSIN PULMONAR
El t r a t a m i e n t o d e eleccin d e la crisis renal son los IECA. En el c o n t r o l de la H T A , q u e a m e n u d o ( a u n q u e n o necesariamente) acompaa a las m a n i f e s t a c i o n e s renales, se p u e d e n u t i l i z a r otros a n t i h i p e r t e n s i v o s . El e m p l e o de diurticos, q u e p u e d e n requerirse para el t r a t a m i e n t o d e los sntomas d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, d e b e ser c u i d a d o s o p o r el riesgo de desencadenar u n f a l l o prerrenal en estos pacientes q u e t i e n e n u n c o m p r o m i s o del f l u j o vascular renal. El trasplante renal o p u l m o n a r s o l a m e n t e est i n d i c a d o c u a n d o la afectacin sistmica n o sea relevante.
F e n m e n o d e R a y n a u d . Se d e b e n evitar los factores desencadenantes, e s p e c i a l m e n t e el fro y los frmacos vasoconstrictores ((3-bloqueantes). El uso d e vasodilatadores, e s p e c i a l m e n t e losartn y n i f e d i p i n o u otros c a l c i o a n t a g o n i s t a s . A s i m i s m o , son eficaces la f l u o x e t i n a , el i l o p r o s t 72
Reumatologa
9.9. Sndrome
Estos dos c u a d r o s c o m p a r t e n algunas caractersticas, c o m o son su carcter epidmico y txico c o n u n a evolucin en fases, q u e a m e n u d o lleva a la c r o n i c i d a d . En a m b a s e n f e r m e d a d e s se p r o d u c e n A N A en el 5 0 % de los pacientes y hay e o s i n o f i l i a . En el S A T e s f r e c u e n t e el fenmeno de Raynaud, as c o m o las alteraciones tromboemblicas, q u e n o se p r e sentan en el SEM. Las manifestaciones p u l m o n a r e s son m e n o s h a b i t u a les en el SEM, a d i f e r e n c i a d e las a m i o t r o f i a s y la neuropata, q u e son ms graves y ms frecuentes en esta e n t i d a d .
de eosinofilia-mialgia (SEM)
Se describi en 1 9 8 9 , en la mayora d e los casos r e l a c i o n a d o c o n el c o n s u m o d e p r o d u c t o s q u e contenan L-triptfano a d u l t e r a d o . D u r a n t e la fase i n i c i a l de la e n f e r m e d a d , q u e poda aparecer d e f o r m a brusca o insidiosa, aparecan m a n i f e s t a c i o n e s c o m o la febrcula, astenia, disnea y tos, en ocasiones c o n i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s , artralgias, artritis, lesiones cutneas eritematosas, c a l a m b r e s musculares y mialgias. Posteriormente, se producan sntomas d e naturaleza ms crnica, c o m o c a m b i o s cutneos e s c l e r o d e r m i f o r m e s , polineuropata ascendente q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r parlisis d e la m u s c u l a t u r a respiratoria, alteraciones c o g n i t i v a s , e s p e c i a l m e n t e en f o r m a d e trastornos d e la memoria, miocarditis y arritmias. La mayora d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a b a n u n a e o s i n o f i l i a perifrica marcada (superior a 1.000/ml). La e n f e r m e d a d presentaba u n curso crnico, en el q u e la disfuncin c o g n i t i v a era la manifestacin ms d u r a d e r a . Se d e s c r i b i e r o n unos 1.500 casos c o n u n a m o r t a l i d a d en t o r n o al 3 % . En las fases iniciales d e la e n f e r m e d a d , el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s c o n t r o l a b a algunas m a n i f e s t a c i o n e s (infiltrados p u l m o n a r e s , mialgias y edemas). D u r a n t e la fase crnica, n o se encontr ningn t r a t a m i e n t o eficaz.
9.10. Sndrome
73
El h a l l a z g o caracterstico i m p r e s c i n d i b l e para establecer el diagnstic o es la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s anti-RNP en ttulos e l e v a d o s (superiores a 1.600). O t r o s hallazgos m e n o s especficos son la elevacin d e la V S G , la a n e m i a d e trastornos crnicos, la l e u c o p e n i a y la t r o m b o p e n i a . Casi t o d o s los p a c i e n t e s presentan A N A c o n patrn m o t e a d o , y el 2 5 % f a c t o r r e u m a t o i d e . Para su diagnstico se u t i l i z a n los criterios reflejados en la T a b l a 4 9 . N o existe t r a t a m i e n t o especfico para la e n f e r m e d a d . El c o n t r o l de c a d a sntoma c o n c r e t o se realiza d e f o r m a s i m i l a r a c o m o se ha d e s c r i t o en cada patologa d e l t e j i d o c o n j u n t i v o determinada.
Edema de manos - Miositis con tres criterios clnicos
SEROLGICOS Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600 CLNICOS Esclerodactilia ' Sinovitis F e n m e n o d e Raynaud
L.
U n v a r n d e 3 6 a o s , c o n a r t r i t i s d e r o d i l l a c a u s a d a por m i c r o c r i s t a l e s d e p i r o f o s f a t o c a l c i c o , presenta u n a analtica sangunea c o n g l u c e m i a basal de 2 3 0 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Q u pruebas complementarias c r e e ms especficas p a r a valorar la p r e s e n c i a de alguna e n f e r m e d a d a s o c i a d a a su artropata?
1)
2) 1) 2) 3) 4) 5) Determinacin de hormonas tiroideas. Radiologa d e m a n o s y rodillas. Determinacin d e l ndice d e saturacin d e transferrina y ferritina. Determinacin de metabolitos d e porfirinas en orina. Determinacin d e h o r m o n a paratiroidea. 4) 3)
C o l c h i c i n a intravenosa c o m o t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o d e artritis aguda, y dieta c o n restriccin d e p u r i n a s y a l o p u r i n o l , 3 0 0 m g , c o m o t r a t a m i e n t o h i p o u r i c e m i a n t e . C o l c h i c i n a o r a l 3 m g d i a r i o s , h a s t a la r e s o l u c i n d e l e p i s o d i o a g u d o d e a r t r i t i s , y d i e t a c o n restriccin d e p u r i n a s y f r m a c o s u r i c o s r i c o s , c o m o b e n z o b r o m a r o n a , 100 m g diarios, c o m o tratamiento hipouricemiante. A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos d u r a n t e el e p i s o d i o de artritris aguda, y c o l c h i c i na oral 1 m g d i a r i o , d e f o r m a i n i n t e r r u m p i d a , c o m o p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s d e artritis.
RC: 3 5) U n h o m b r e d e 5 8 a o s , d i a g n o s t i c a d o d e a r t r i t i s g o t o s a t o f c e a y litiasis u r e t e r a l p o r clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de r o d i l l a . El anlisis d e l l q u i d o s i n o v i a l o b t e n i d o p o r a r t r o c e n t e s i s m u e s t r a a b u n d a n t e s m i c r o c r i s t a l e s d e u r a t o i n t r a l e u c o c i t a r i o s . El c i d o r i c o s r i c o e s d e 9 , 4 m g / d l ( v a lor n o r m a l < 7 m g / d l ) y la c r e a t i n i n a est e n r a n g o n o r m a l . C u l d e las s i g u i e n t e s e s t r a t e g i a s t e r a p u t i c a s le p a r e c e m s a d e c u a d a ?
M I R 0 1 - 0 2 , 8 4 ; RC: 1
74
Reumatologa
ARTRITIS INFECCIOSAS
10.
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Ante una monoartritis aguda l o f u n d a m e n t a l es s a b e r sospecharla, c o n f i r m a r l a o d e s c a r t a r l a m e d i a n t e las caractersticas d e l l q u i d o s i n o v i a l y , s o b r e t o d o , a travs d e l c u l t i v o . Los g r m e n e s e n c a d a situacin y la a n t i b i o t e r a p i a se estudiarn en la Seccin d e infecciosas. Enfermedades U n cuadro peculiar
[~~] [2]
La va d e infeccin ms h a b i t u a l e n la a r t r i t i s sptica y e n la o s t e o m i e l i t i s es la hematgena. La p r u e b a f u n d a m e n t a l para c o n f i r m a r u n a artritis sptica es e l e s t u d i o microbiolgico d e l lquido s i n o v i a l ( C r a m y c u l t i v o ) . Las caractersticas generales d e l lquido d e n a t u r a l e z a i n f e c c i o s a : ms d e 5 0 . 0 0 0 clulas/mm ,
J
g l u c o s a m u y d e s c e n d i d a y protenas e l e v a d a s s o n o r i e n t a t i v a s s o b r e este diagnstico. [3] El g e r m e n q u e g l o b a l m e n t e p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a artritis sptica y o s t e o m i e l i t i s es e l aureus. Los nios d e m e n o s d e 2 aos, e n p o b l a c i o n e s n o v a c u n a d a s , t i e n e n Haemophilus a d u l t o s jvenes ( 1 5 - 4 0 aos) t i e n e n predisposicin a la infeccin p o r g o n o c o c o . ["4") La a r t r i t i s sptica g o n o c c i c a suele presentar, e n su fase i n i c i a l , f i e b r e e l e v a d a y papulopstulas, y la artritis m i g r a t o r i a t e n o s i n o v i t i s . Los sntomas g e n i t o u r i n a r i o s a p a r e c e n d e f o r m a c o n c o m i t a n t e slo e n e l 2 5 % d e los casos. El diagnstico d e f i n i t i v o se e s t a b l e c e c o n e l c r e c i m i e n t o d e l g e r m e n d e l lquido s i n o v i a l e n m e d i o d e T h a y e r - M a r t i n . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n d r e n a j e a r t i c u l a r y c e f a l o s p o r i n a d e tercera g e n e r a c i n . Qf) H a b r q u e r e a l i z a r u n d r e n a j e quirrgico e n c a s o d e afectacin d e la c a d e r a o a r t i c u l a c i o n e s , e v o l u c i n d e s f a v o r a b l e o c u l t i v o p o s i t i v o a los 5-7 das d e t r a t a m i e n t o . [5] La infeccin d e prtesis a r t i c u l a r e s o c u r r e e n e l 1 - 2 % d e los casos, s i e n d o e l Staphylococcus epidermidis ["7"] Q T J los grmenes ms h a b i t u a l e s . aureus y el Staphylococcus influenzae. Los
es la a r t r i t i s g o n o c c i c a .
A n t e u n paciente c o n poliartritis d e breve duracin (das), seguido d e ictericia, la sospecha d e b e ser hepatitis B. La artritis t u b e c u l o s a se m a n i f i e s t a c o m o u n a m o n o a r t r i t i s crnica; e i c u l t i v o d e lquido s i n o v i a l e n m e d i o d e L o w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 8 0 - 9 0 % d e los casos, p u d i e n d o a u m e n t a r su s e n s i b i l i d a d c o n la b i o p s i a s i n o v i a l , que adems p e r m i t e apreciar granulomas.
m e n i n g o c c i c a o g o n o c c i c a o e n o t r a s i n f e c c i o n e s v r i c a s c o m o la p r o v o c a d a p o r e l p a r v o v i r u s B 1 9 e n
bursitis) o p o r i n o c u l a c i n e x t e r n a d i r e c t a (infiltracin
intraarticular,
f r a c t u r a s a b i e r t a s , ciruga).
Los g r m e n e s i m p l i c a d o s d e p e n d e n d e la e d a d c o n s i d e r a d a . En los l a c t a n t e s , l o s g r m e n e s ms h a b i t u a l e s s o n e l Staphylococcus aureus, las e n t e r o b a c t e r i a s y los e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o aureus B. En los nios m e n o r e s influenzae, d e c i n c o a o s , d e p e n d e r d e la z o n a : si se h a p r o d u c i d o p r e d o m i n a n e l Staphylococcus d o , el H. influenzae v a c u n a c i n c o n t r a Haemophilus
y e s t r e p t o c o c o d e l g r u p o A ; e n e l c a s o d e q u e n o se h a y a v a c u n a -
es e l g e r m e n ms f r e c u e n t e , al m e n o s h a s t a los d o s a o s . La a r t r i t i s g o n o c c i c a es
75
r e s p o n s a b l e h a b i t u a l , en Estados U n i d o s , d e a r t r i t i s e n t r e los 1 5-40 aos ( a d u l t o s j v e n e s s e x u a l m e n t e a c t i v o s ) . Sin e m b a r g o , la i n f e c c i n a r t i c u l a r p o r este g e r m e n en E u r o p a s u p o n e a c t u a l m e n t e a l g o e x c e p c i o n a l . El g e r m e n Staphylococcus las e d a d e s . Las i n f e c c i o n e s p o r inoculacin d i r e c t a suelen p r o d u c i r s e p o r 5taphylococcus aureus y, en m e n o r m e d i d a , p o r otros grmenes c o m o el 5. epidermidis. En el caso d e fracturas abiertas, es h a b i t u a l la i n f e c aureus es el responsable d e la mayora d e las a r t r i t i s n o g o n o c c i c a s e n los a d u l t o s d e t o d a s
RECUERDA
La p r i n c i p a l localizacin es la r o d i l l a , seguida de
Los pacientes U D V P t i e n e n c o n f r e c u e n c i a infecciones d e la c o l u m na v e r t e b r a l , a r t i c u l a c i o n e s sacroilacas o esternoclaviculares. Suele presentarse u n p r o c e s o a g u d o c o n sntomas generales, a u m e n t o de la t e m p e r a t u r a , hinchazn en a r t i c u l a c i o n e s accesibles y limitacin d e la movilidad.
cin p o l i m i c r o b i a n a . Los grmenes a n a e r o b i o s son f r e c u e n t e s en artritis s e c u n d a r i a a m o r d e d u r a s h u m a n a s , lceras p o r decbito o abscesos i n t r a a b d o m i n a l e s . Los araazos o m o r d e d u r a s d e g a t o p u e d e n p r o d u c i r artritis p o r Pasteurella
SITUACIN CLNICA Inoculacin Fracturas abiertas Mordeduras humanas lceras decbito Anaerobios S. aureus Polimicrobiana
multocida
(Tabla 5 0 ) .
GERMEN
epidermidis
La infeccin d e u n a prtesis cursa c o n f r e c u e n c i a d e f o r m a i n d o l e n t e , c o n sntomas leves y retraso en el diagnstico d e dos a o c h o meses. A u n q u e las causas ms frecuentes son 5. epidermidis 99-00, 1 4 0 ) . En los pacientes usuarios a drogas p o r va parenteral ( U D V P ) , el g e r m e n ms f r e c u e n t e en las i n f e c c i o n e s articulares y o s t e o m i e l i t i s es coccus nosa, aureus, son habituales. Staphyloa u n q u e otros grmenes g r a m n e g a t i v o s , c o m o P. aerugiy S. aureus, tambin son habituales los b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s y los anaerobios (MIR
Las e n f e r m e d a d e s c o m o la diabetes, la AR, la utilizacin d e c o r t i c o i d e s y la hemodilisis a u m e n t a n el riesgo d e infeccin p o r 5. aureus es bastante comn el n e u m o c o c o . y bacilos g r a m n e g a t i v o s . En pacientes alcohlicos o c o n hemoglobinopatas
ta al t r a t a m i e n t o antibitico a d e c u a d o ,
l o q u e p e r m i t e a s u m i r el
diagnstico en a q u e l l o s casos c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s .
ARTRITIS GONOCCICA
Manifestaciones clnicas
La a r t r i t i s b a c t e r i a n a a g u d a s u e l e m a n i f e s t a r s e c o m o u n a a r t r i t i s m o n o a r t i c u l a r q u e afecta ms f r e c u e n t e m e n t e a las a r t i c u l a c i o n e s q u e s o p o r t a n c a r g a , s i e n d o la ms a f e c t a d a la r o d i l l a ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 1 9 ) , s e g u i d a d e la c a d e r a . El i n c r e m e n t o d e p r o d u c c i n d e lquido s i n o v i a l y la distensin d e la cpsula a r t i c u l a r p r o d u c e n d o l o r ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 6 9 ) . Sin e m b a r g o , e n el p e r i o d o n e o n a t a l , p o r d e b a j o d e l p r i m e r a o , los sntomas p r e d o m i n a n t e s son los d e sepsis (ms q u e los d e inflamacin l o c a l ) . La artritis p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s t i e n e u n c u r s o ms i n d o l e n t e , c o n sntomas g e n e r a l e s ms m o d e r a d o s y m o l e s t i a s a r t i c u l a r e s m e nos i m p o r t a n t e s , q u e la infeccin p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s . 76
rtntis migratori CULTIVO Hemocultivo + 4 0 % Lquido sinovial Tenosinovitis Lesiones cutneas ( p a p u l a r > pstula) Lquido sinovial: 10.000-20.000 Enfermedad gonoccica diseminada
Reumatologa
de la infeccin, en la e d a d del p a c i e n t e y/o el g r u p o d e riesgo al q u e pertenece. C u a n d o se d i s p o n e d e l resultado del c u l t i v o , ste d e b e guiar el tratam i e n t o , n o obstante, ante la sospecha d e artritis sptica el t r a t a m i e n t o se debe i n i c i a r d e f o r m a i n m e d i a t a sin esperar a los resultados del anlisis (MIR 0 9 - 1 0 , 2 5 ) . Presencia d e grmenes en la tincin d e G r a m : si existen c o c o s g r a m n e g a t i v o s , se administrar c e f t r i a x o n a o c e f o t a x i m a i n t r a v e n o sas; si hay e v i d e n c i a d e c o c o s g r a m p o s i t i v o s , se pautar cloxacilna (8-12 g/24 h), c o n o sin aminoglucsidos, en los 3-5 p r i m e r o s das. A n t e bacilos g r a m n e g a t i v o s se administrar c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin, a z t r e o n a m , c a r b a p e n e m o c i p r o f l o x a c i n o ( 4 0 0 mg/12 h i.v.) (Tabla 51) (MIR 0 0 - 0 1 , 9 8 ) .
ANTIBITICO DE ELECCIN Cloxacilina 2 g i.v./4 h +/-gentamiclna
TINCIN GRAM Cocos grampositivos Cocos gramnegativos Bacilos gramnegativos Gram sin m i c r o o r g a n i s m o s Neonatos y < 5 aos Nios > 5 a o s
Cloxacilina + c e f t r i a x o n a Cloxacilina
Vancomicina Vancomicina
Para el diagnstico etiolgico es i m p o r t a n t e la tincin d e G r a m . Esta tincin es p o s i t i v a en la mayora d e las i n f e c c i o n e s p o r c o c o s g r a m p o s i t i v o s ( 7 5 % ) , s i e n d o el r e n d i m i e n t o m e n o r en las i n f e c c i o n e s p o r b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s ( 5 0 % ) . El c u l t i v o d e l lquido proporcionar el diagnstico etiolgico en ms d e l 9 0 % d e los casos y permitir, m e d i a n t e el a n t i b i o g r a m a , la eleccin del t r a t a m i e n t o antibitico especf i c o . En el caso d e la artritis gonoccica, el r e n d i m i e n t o del c u l t i v o se sita en m e n o s del 5 0 % (MIR 99-00, 11 5).
Ciprofloxacino
Tincin d e G r a m negativa o i m p o s i b i l i d a d para su obtencin: d e p e n d i e n d o d e la e d a d del p a c i e n t e se p u e d e d e s a r r o l l a r la s i g u i e n te p a u t a : si se sospecha d e artritis gonoccica, se administrar ceft r i a x o n a o c e f o t a x i m a ; si n o existe e v i d e n c i a d e g e r m e n , se pautar c l o x a c i l i n a asociada a aminoglucsido, o c e f a l o s p o r i n a d e tercera generacin (MIR 9 9 - 0 0 , 1 4 0 ) .
Tratamiento y pronstico
Se basa en la administracin d e antibiticos sistmicos y del drenaje d e la articulacin infectada. C u a n d o la articulacin t i e n e u n fcil acceso, c o m o o c u r r e en la r o d i lla, el drenaje del material p u r u l e n t o se p u e d e realizar d i a r i a m e n t e , m e d i a n t e artrocentesis, mientras persista el d e r r a m e articular. En o c a siones es c o n v e n i e n t e recurrir al drenaje quirrgico, m e d i a n t e artrotoma o a r t r o s c o p i a , si la articulacin n o es accesible (cadera), o si la evolucin clnica es desfavorable y existen c o m p l i c a c i o n e s a los 5-7 das d e t r a t a m i e n t o antibitico c o r r e c t o . La infeccin d e una prtesis a r t i c u l a r r e q u i e r e , en g e n e r a l , la e x t r a c cin d e la m i s m a , del c e m e n t o y del hueso necrtico. Se ha c o m p r o b a d o , sin e m b a r g o , q u e la asociacin d e o f l o x a c i n o ( 3 0 0 mg/12 h) c o n r i f a m p i c i n a ( 6 0 0 mg/da) o r a l , a d m i n i s t r a d a s d u r a n t e varios m e ses, c o n s i g u e la curacin d e u n e l e v a d o p o r c e n t a j e d e casos sin retirar la prtesis. La eleccin del antibitico se basa en el resultado d e la tincin d e G r a m del lquido a r t i c u l a r y, en su d e f e c t o , en el p o s i b l e f o c o j e o r i g e n (material t a b i c a d o , abceso, etc.), o si presenta c u l t i v o persistentemente p o s i t i v o
d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a (pseudoparlisis d e Parrot), y t a m b i n p u e d e a p a r e c e r ms tardamente s i n o v i t i s c r n i c a (articulacin d e C l u t t o n ) . En la sfilis s e c u n d a r i a se p u e d e o b s e r v a r u n a a r t r i t i s d e c u r s o s u b a g u d o o c r n i c o c o n lquido e s c a s a m e n t e i n f l a m a t o r i o . En la sfilis t e r c i a r i a se p r o d u c e la tabes d o r s a l , y s e c u n d a r i a m e n t e artropata neuroptica (articulacin d e C h a r c o t ) e n las e x t r e m i d a des i n f e r i o r e s .
10.5. Tuberculosis
La t u b e r c u l o s i s p u e d e localizarse en a r t i c u l a c i o n e s perifricas o en el esqueleto a x i a l . A r t r i t i s t u b e r c u l o s a . Mycobacterium tuberculosis origina lentam e n t e u n a a r t r i t i s q u e es m o n o a r t i c u l a r en el 9 0 % d e los casos. Es ms f r e c u e n t e la l o c a l i z a c i n e n a r t i c u l a c i o n e s q u e s o p o r t a n p e s o , c o m o la r o d i l l a , la c a d e r a o el t o b i l l o . El lquido s i n o v i a l c o n t i e n e u n a s 2 0 . 0 0 0 c l u l a s . La tincin d e Z i e l h slo m u e s t r a B A A R e n el 2 0 % d e los casos, sin e m b a r g o , el c u l t i v o en el m e d i o d e L o w e s t e i n p r o p o r c i o n a el diagnstico en el 8 0 % d e los casos. El diagnstico se p u e d e o p t i m i z a r m e d i a n t e la b i o p s i a s i n o v i a l q u e p e r m i t e c u l t i v a r el t e j i d o s i n o v i a l y a p r e c i a r la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s o c o n mtodos d e a m p l i f i c a c i n d e l A D N (PCR). A n i v e l axial la t u b e r c u l o s i s p u e d e p r o d u c i r e s p o n d i l o d i s c i t i s o sacroiletis (Figura 4 1 ) . La e n f e r m e d a d d e Poncet es una f o r m a d e p o l i a r t r i t i s simtrica q u e a p a r e c e en pacientes c o n t u b e r c u l o s i s visceral.
nes i n t r a a r t i c u l a r e s o p o r diseminacin hematgena. En los i n d i v i d u o s U D V P es caracterstica la afectacin d e la c o l u m n a d o r s a l , las sacroilacas y otras a r t i c u l a c i o n e s f i b r o c a r t i l a g i n o s a s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n antimicticos sistmicos c o m o la a n f o t e r i c i n a B, f l u c o nazol o itraconazol.
10.7. Brucelosis
La afectacin musculoesqueltica es la ms f r e c u e n t e ( 4 0 % ) en los p a cientes c o n brucelosis. Esta e n f e r m e d a d a m e n u d o se c o m p o r t a c o m o u n e p i s o d i o a g u d o d e fiebre, sudoracin n o c t u r n a y a r t r o m i a l g i a s . Post e r i o r m e n t e p u e d e n aparecer otros trastornos. E s p o n d i l i t i s . Es la afectacin ms f r e c u e n t e y la ms p r o p i a d e p a c i e n t e s d e m a y o r e d a d y c o n e n f e r m e d a d ms p r o l o n g a d a . Se suele l o c a l i z a r a n i v e l l u m b a r . Se presentan las siguientes a l t e r a c i o n e s radiolgicas, q u e son tardas: e s t r e c h a m i e n t o d e l d i s c o i n t e r v e r t e b r a l , erosin d e las carillas a r t i c u l a r e s a d y a c e n t e s y, a veces, d e s p r e n d i m i e n t o d e l ngulo e p i f i s a r i o a n t e r o s u p e r i o r (signo de Pedro Pons, caracterstico d e la e n f e r m e d a d ) . La e s p o n d i l i t i s b r u c e l a r es ms f r e c u e n t e en personas m a y o r e s d e 4 0 aos, y cursa c o n d o l o r en la regin afectada, c o n p o s i b l e irradiacin r a d i c u l a r y rigidez. S a c r o i l e t i s . Es ms f r e c u e n t e en personas jvenes, y el d o l o r t i e n e una localizacin ms baja q u e el d e la e s p o n d i l i t i s . A r t r i t i s p e r i f r i c a . Es ms f r e c u e n t e en nios y adultos jvenes. Se suele l o c a l i z a r en la r o d i l l a . El h e m o c u l t i v o nicamente es p o s i t i v o en la f o r m a aguda (en el m e d i o d e Castaeda). El c u l t i v o d e l lquido s i n o v i a l es p o s i t i v o en slo un 5 0 % . M u c h a s veces, el diagnstico se o b t i e n e m e d i a n t e pruebas serolgicas. En u n 5 0 % d e los casos, el m e c a n i s m o d e la a r t r i t i s es r e a c t i v o , m e d i a d o p o r i n m u n o c o m p l e j o s , y en el resto se d e b e a la p r e s e n c i a d e la Brucella en la articulacin. Se h a n u t i l i z a d o varias pautas t e raputicas c o n s i m i l a r e s caractersticas, tales c o m o la c o m b i n a c i n d e t e t r a c i c l i n a s y e s t r e p t o m i c i n a , o la d e d o x i c i c l i n a , r i f a m p i c i n a y cotrimoxazol.
Figura 4 1 . Sacroiletis t u b e r c u l o s a
La infeccin a r t i c u l a r s u p o n e el 1 0 % d e las i n f e c c i o n e s tuberculosas e x t r a p u l m o n a r e s , y se p r o d u c e tras la reactivacin d e f o c o s l i n f o h e matgenos latentes. Antes d e aparecer signos i n f l a m a t o r i o s o lesiones radiolgicas, p u e d e existir d o l o r l o c a l i z a d o d u r a n t e semanas o meses; en esta situacin, el diagnstico p u e d e retrasarse. Las m i c o b a c t e r i a s atpicas (M. kansasii, M. avium-intracellulare) pue-
d e n p r o d u c i r u n a artritis g r a n u l o m a t o s a crnica, clnica e histolgicam e n t e s i m i l a r . Es f r e c u e n t e la afectacin en los dedos d e las m a n o s . Puede asociarse a inmunodepresin p o r infeccin del V I H o p o r frmacos citostticos. 78
o a d e n o v i r u s . En el caso d e la hepatitis B, la sintomatologa articular precede a la heptica c o n f r e c u e n c i a . La presentacin clnica es v a r i a b l e , c o n artralgias, artritis m i g r a t o r i a , oligoartritis o poliartritis, generalmente autolimitadas.
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Q RECUERDA
En e l c a s o d e l V H B la artritis a p a r e c e a n t e s q u e la i c t e r i a .
10.9. Osteomielitis
La o s t e o m i e l i t i s i m p l i c a la p r e s e n c i a d e u n f o c o sptico intraseo. D e p e n d i e n d o d e su m e c a n i s m o d e p r o d u c c i n , se p u e d e n d i f e r e n c i a r las d e o r i g e n h e m a t g e n o (el ms h a b i t u a l ) , las s e c u n d a r i a s a u n f o c o d e infeccin c o n t i g u o y las a s o c i a d a s a e n f e r m e d a d vascular perifrica. La l o c a l i z a c i n d e la infeccin e n el h u e s o t u b u l a r d e p e n d e d e la anatoma v a s c u l a r , q u e vara segn la e d a d . D e s d e el p u n t o d e vista d e la extensin a n a t m i c a , se d i s t i n g u e n c u a t r o estadios (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 8 ) : E s t a d i o I. Es la o s t e o m i e l i t i s m e d u l a r (metstasis hematgena en la mdula sea). E s t a d i o I I . O s t e o m i e l i t i s superficial (invasin del p e r i o s t i o a partir d e una infeccin c o n t i g u a ) . E s t a d i o I I I . Se caracteriza p o r la existencia de u n secuestro del h u e so c o r t i c a l b i e n d e l i m i t a d o , q u e p u e d e extenderse sin c o m p r o m e t e r la e s t a b i l i d a d del hueso. E s t a d i o I V (osteomielitis difusa). La infeccin se e x t i e n d e p o r la t o t a l i d a d o la m a y o r parte d e la seccin del hueso. En este estadio el hueso es inestable (Figura 4 2 ) . En la c o l u m n a v e r t e b r a l , la infeccin se l o c a l i z a nicialmente en la regin s u b c o n d r a l a n t e r i o r d e l c u e r p o v e r t e b r a l , j u n t o al d i s c o i n t e r v e r t e b r a l , p r o d u c i e n d o u n a e s p o n d i l o d i s c i t i s i n f e c c i o s a . Esta l o c a l i zacin afecta c o n ms a s i d u i d a d a a d u l t o s entre la q u i n t a y sexta dcada d e la v i d a . En g e n e r a l , la e s p o n d i l o d i s c i t i s se p r o d u c e c o n ms f r e c u e n c i a p o r 5. aureus, gresivamente. El t r a t a m i e n t o quirrgico est i n d i c a d o si la puncin-aspiracin n o es En los pacientes U D V P , 5. aureus cia P. aeruginosa. es tambin el g e r m e n ms h a b i t u a l , c a p a z d e establecer la etiologa, abcesos d e gran tamao q u e n o sean subsidiarios de ser drenados m e d i a n t e catter, c o m p r o m i s o r a d i c u l a r rpidamente p r o g r e s i v o o d e f o r m i d a d cifoescoltica o i n e s t a b i l i d a d vertebral. en contraste c o n series extranjeras, d o n d e se observa c o n ms f r e c u e n A n t e una e s p o n d i l i t i s crnica, la p o s i b i l i d a d d e u n a t u b e r c u l o s i s debe estar s i e m p r e presente (MIR 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . a u n q u e en la poblacin a n c i a n a , la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s p o r grmenes g r a m n e g a t i v o s a u m e n t a p r o El t r a t a m i e n t o antibitico d e b e mantenerse u n mnimo d e seis semanas por va intravenosa; y la eleccin del ms a p r o p i a d o es s i m i l a r a la realizada en las artritis spticas. La prueba diagnstica de eleccin es la puncin-aspiracin o b i o p s i a sea, q u e p e r m i t e n la determinacin, m e d i a n t e c u l t i v o , del g e r m e n resp o n s a b l e d e la infeccin. D e n t r o d e las pruebas d e i m a g e n la R M N es la tcnica d e eleccin p o r su e s p e c i f i c i d a d , s e n s i b i l i d a d y la c a p a c i d a d de valorar el c o m p r o m i s o m e d u l a r o r a d i c u l a r . Es comn e n c o n t r a r elevacin d e la VSG y PCR (MIR 0 7 - 0 8 , 1 2 4 ) . El sntoma ms h a b i t u a l es el d o l o r de r i t m o i n f l a m a t o r i o en el s e g m e n to afectado c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d a la palpacin y c o n t r a c t u r a m u s c u lar. La f i e b r e y el c o m p r o m i s o m i e l o r r a d i c u l a r p u e d e n acompaar al d o l o r y facilitar la sospecha (MIR 0 8 - 0 9 , 1 2 3 ) .
Figura 4 2 . Estadios e v o l u t i v o s d e la o s t e o m i e l i t i s
r
En r e l a c i n c o n l a a r t r i t i s g o n o c c i c a , c u l d e l a s s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s e s F A L S A ? 1) 2) 3) La i n f e c c i n g o n o c c i c a d i s e m i n a d a s u e l e c u r s a r c o n a r t r i t i s , t e n o s i n o v i t i s y d e r matitis. La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d g o n o c c i c a d i s e m i n a d a t i e n e n sntomas g e n i t o u r i n a r i o s simultneamente. Las d e f i c i e n c i a s d e las protenas d e la s e c u e n c i a f i n a l d e l c o m p l e m e n t o (C5-C9) M I R 0 0 - 0 1 F, 7 9 ; RC: 2 c o n f i e r e n u n riesgo e l e v a d o d e presentar artritis gonoccica. 5) 4)
V 7Q
IT
L.
U n a paciente diabtica, de 4 6 aos, a c u d e a c o n s u l t a por presentar d o l o r intenso, i m p o t e n c i a f u n c i o n a l y t u m e f a c c i n d e t o b i l l o d e r e c h o d e s d e el d a a n t e r i o r , c o n fiebre de 3 8 , 4 " C . L a exploracin c o n f i r m a la p r e s e n c i a de u n d e r r a m e . D e t e r m i n a c i o n e s a n a l t i c a s : 1 7 . 3 0 0 l e u c o c i t o s , H b 1 3 , 5 g/l, V S G 4 4 m m , p r o t e n a C r e a c t i v a 1 4 mg/dl ( n o r m a l 1 1 , 2 ) , g l u c e m i a 3 3 0 mg/dl, u r e a 3 4 mg/dl, c r e a t i n i n a = 7 ng/dl, N a + 1 3 8 y K* 3 , 6 . I n d i q u e c u l d e las s i g u i e n t e s c o n d u c t a s e s p r i o r i t a r i a : 1) 2) 3) 4) 5) I n i c i a r t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o p o r va g e n e r a l . C u l t i v a r el lquido s i n o v i a l . E v a c u a r el d e r r a m e s i n o v i a l y h a c e r l a v a d o a r t i c u l a r . I n d i c a r artrotoma y d r e n a j e a r t i c u l a r . Iniciar hidratacin y t r a t a m i e n t o insulnico.
2) 3) 4) 5)
RC: 1 U n a e n f e r m e r a de 3 0 aos, que trabaja en un hospital, refiere artralgias en rodillas, tobillos y m u e c a s d e s d e u n a s e m a n a antes. A d e m s , h a notado c i e r t a h i n c h a z n y e n r o j e c i m i e n t o e n u n a m u e c a . El m d i c o q u e le a t e n d i le p r e s c r i b i 6 g d i a r i o s d e A A S . A los c i n c o d a s v o l v i p o r q u e se h a b a p u e s t o a m a r i l l a , p e r o r e f i r i a continuacin? Anticuerpos antinucleares, T r a n s a m i n a s a s ( A L T y AST) y H B s A g . Factor reumatoide. Niveles de AAS e n sangre. c i d o rico e n sangre. mejora o s t e n s i b l e d e s u s d o l o r e s a r t i c u l a r e s . Qu p r u e b a s , d e e n t r e las s i g u i e n t e s , s o l i c i t a r a
M I R 9 9 - 0 0 , 1 1 5 ; RC: 2 1) U n v a r n de 2 7 aos a c u d e a u r g e n c i a s por dolor y signos inflamatorios en la rodilla d e r e c h a . N o p r e s e n t a b a f i e b r e y el r e s t o d e l a e x p l o r a c i n e r a n o r m a l . S e p r a c t i c u n a a r t r o c e n t e s i s . El anlisis d e l l q u i d o a r t i c u l a r m o s t r : 5 2 . 0 0 0 c l u l a s , 8 0 % p o l i m o r f o n u c l e a r e s , g l u c o s a 2 7 mg/dl. En la tincin de G r a m se o b s e r v a r o n c o c o s g r a m n e g a t i v o s . El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n i n i c i a l e n e s t e c a s o sera: RC: 2 1) Ceftriaxona. 2) 3) 4) 5)
80
Reumatologa
AMILOIDOSIS
11.
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
T e m a d e l q u e se p r e g u n t a f u n d a m e n t a l m e n t e sobre la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r y sobre el t i p o d e material a m i l o i d e e n las d i s t i n t a s formas d e amiloidosis. Se d e b e c o n o c e r t a m b i n la sintomatologa q u e p r o d u c e la a m i l o i d o s i s e n los d i f e r e n t e s rganos a f e c t a d o s . Por l o d e m s , es u n t e m a q u e n o d e b e llevar m u c h o t i e m p o .
Q~J
[~2~|
[Y]
["4"]
["5"]
Amiloidosis sistmicas
A m i l o i d o s i s a s o c i a d a a discrasia d e clulas plasmticas ( t i p o AL), p r i m a r i a o a s o c i a d a a m i e l o m a mltiple (MIR 01-02, 85). A m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a o r e a c t i v a ( t i p o A A ) , a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s crnicas (Tabla 5 2 ) (por ej., osteomielitis, tuberculosis, lepra), c o n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s crnicos c o m o la artritis r e u m a t o i d e o los recusndromes f e b r i l e s peridicos h e r e d i t a r i o s c o m o la f i e b r e mediterrnea f a m i l i a r (poliserositis f a m i l i a r rrente), TRAPS (sndrome peridico a s o c i a d o al r e c e p t o r d e l T N F ) o sndrome d e M u c k l e - W e l l s .
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS Artritis reumatoide A r t r i t i s idioptica j u v e n i l JJ Preguntas Espondilitis anquilosante Poliserositis r e c u r r e n t e f a m i l i a r (fiebre mediterrnea f a m i l i a r ) Psoriasis y artropata psorisica Sndrome d e Reiter 256 E n f e r m e d a d d e Stlll d e l a d u l t o Enfermedad de Crohn Sndrome d e Behcet
C a r c i n o m a renal
- MIR 09-10, 2 2 9 MIR 06-07, 2 3 2 MIR 05-06, 2 5 8 MIR 01-02, 60, 85 MIR 00-01, 1 3 7 M I R 0 0 - 0 1 F, 8 0 , 2 1 5 , MIR98-99F, 101
81
gstrico, p r o d u c i e n d o obstruccin, a c l o r h i d r i a y p r o l i f e r a c i o n e s q u e radiolgicamente p u e d e n s i m u l a r masas t u m o r a l e s . A p a r a t o l o c o m o t o r . El material a m i l o i d e puede daar de f o r m a d i recta a las estructuras articulares (sinovial), p r o d u c i e n d o artralgias y artritis. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son los h o m bros ( " h o m b r o d e j u g a d o r d e r u g b y " ) , rodillas, carpos, metacarpofalngicas e interfalngicas. La mayora d e los pacientes c o n artropata a m i l o i d e son d i a g n o s t i c a d o s f i n a l m e n t e d e m i e l o m a mltiple. Piel. La afectacin cutnea es propia de la amiloidosis primaria. Las lesiones t o m a n la apariencia de pequeas placas o ppulas de aspecto creo, localizadas c o n mayor frecuencia en la regin anal o i n g u i n a l , pliegues de las axilas, c a r a y c u e l l o , odo y lengua. La f r a g i l i d a d capilar, de l a q u e anteriormente se ha hablado, p r o d u c e en ocasiones lesiones purpricas, sobre t o d o , en la regin periorbitaria ("sndrome del o j o negro") (Figura 43) ( MIR 0 0 - 0 1 , 137). Sistema n e r v i o s o . La neuropata perifrica es e s p e c i a l m e n t e frec u e n t e en las f o r m a s hereditarias, a u n q u e tambin a p a r e c e en el 1 5 % d e las a m i l o i d o s i s sistmicas. La afectacin del sistema nerv i o s o autnomo es tpica, y p u e d e p r o d u c i r hipotensin ortosttica, i n c a p a c i d a d para sudar, p u p i l a d e A d i e i n c o n t i n e n c i a d e enfnteres. N o es f r e c u e n t e la afectacin d e los pares craneales. El snd r o m e d e l tnel d e l c a r p o a p a r e c e e s p e c i a l m e n t e en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL) y en la asociada c o n la hemodilisis crnica ( P M ) . En
2
microglobuli-
Amiloidosis localizadas
A m i l o i d o s i s endocrinolgica ( c a l c i t o n i n a ) . A m i l o i d o s i s senil. Amiloidosis cerebral.
H e m a n g i o m a , o s t e o m a osteolde, l i p o m a , etc.
Diabetes, m l x e d e m a , acromegalia, mucopolisacaridosis Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis, M. tuberculosis, hongos
Flebitis, h e m a t o m a E m b a r a z o , a m i l o i d o s i s , dilisis, f r a c t u r a s
RECUERDA
En l a s a m i l o i d o s i s h e r e d i t a r i a s e s t p i c a l a a f e c t a c i n n e u r o p t i c a d e l tipo transtiretina.
Sistema e n d o c r i n o . Se p u e d e p r o d u c i r infiltracin d e material a m i l o i d e en distintas glndulas e n d o c r i n a s , a u n q u e n o suele ocasionar la alteracin d e la funcin. El c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s suele acompaarse d e depsito f o c a l d e material a m i l o i d e . A p a r a t o r e s p i r a t o r i o . La infiltracin d e las vas areas superiores (senos nasales, laringe y trquea) b l o q u e a los c o n d u c t o s (en el caso de los senos) o las vas respiratorias, f a v o r e c i e n d o la aparicin d e i n f e c c i o n e s . Las vas respiratorias inferiores se afectan c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a , pudindose e n c o n t r a r i n f i l tracin p u l m o n a r difusa c o n disnea e i n s u f i c i e n c i a respiratoria restrictiva y nodulos pulmonares.
Reumatologa
hepatomegalia, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, malabsorcin o diarrea crnica, neuropata perifrica o miocardiopata. En estos casos ser necesaria la realizacin d e u n aspirado d e mdula sea para c o n f i r mar la e n f e r m e d a d hematolgica subyacente (MIR 09-10, 2 2 9 ) . La amiloidosis secundaria (AA) la sospecharemos en u n paciente c o n i n feccin crnica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inflamacin crnica (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis crnica j u v e n i l , lupus eritematoso sistmico, etc.) q u e presente p r o t e i n u Figura 4 3 . a. y b. Signos clnicos d e a m i l o i d o s i s
ria o sntomas gastrointestinales c o m o malabsorcin, diarrea o h e p a t o m e galia q u e n o se e x p l i q u e n por otra causa. Las f o r m a s d e a m i l o i d o s i s hereditaria habr q u e sospecharlas cuando
11.2. Diagnstico
El diagnstico especfico d e la a m i l o i d o s i s d e p e n d e d e la demostracin de la presencia de los depsitos q u e la p r o d u c e n . Para e l l o se necesita o b t e n e r u n a muestra tisular y teirla d e f o r m a adecuada (Figura 4 4 ) . C u a n d o se sospecha la presencia d e a m i l o i d o s i s sistmica, lo ms adec u a d o es realizar una aspiracin d e la grasa subcutnea a b d o m i n a l (MIR 06-07, 2 3 2 ) , o una biopsia rectal o renal. Todas las muestras tisulares obtenidas deben teirse c o n rojo C o n g o y examinarse bajo l u z p o l a r i z a d a para observar la tpica birrefringencia verde. Si estos mtodos diagnsticos f a l l a n , la biopsia directa del rgano afectatdo (rion, hgado, n e r v i o perifrico) p e r m i t e en la mayora d e los casos llegar al diagnstico.
existan antecedentes familiares d e neuropata y la asociacin d e sntomas de afectacin del sistema n e r v i o s o autnomo, e n f e r m e d a d cardaca, renal o gastrointestinal.
Grasa subcutnea a b d o m i n a l M u c o s a rectal Renal, heptica (riesgo d e s a n g r a d o , slo si las a n t e r i o r e s s o n negativas) Material birrefringente rojo C o n g o +
CLASIFICACIN Protena m o n o c l o n a l suero u o r i n a Discrasia d e clulas sanguneas e n b i o p s i a de mdula sea Inmunohistoqumica e n mdula sea
Etiologa
Es una e n f e r m e d a d autosmica recesiva, ligada a u n defecto en el c r o m o s o m a 1 6 , pero existen casos sin antecedentes familiares d e a p a r i cin espontnea. El gen alterado c o d i f i c a u n a protena l l a m a d a p i r i n a (marenostrina). 83
Figura 4 4 . Diagnstico d e la a m i l o i d o s i s
Clnica
(MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ; M I R 00-01 F, 2 5 6 )
Se caracteriza p o r e p i s o d i o s recurrentes d e f i e b r e elevada q u e tpicam e n t e d u r a 24-48 horas, c u y o p r i m e r ataque se p r o d u c e a edades t e m pranas en la mayora de los casos. Prcticamente t o d o s los pacientes presentan d o l o r a b d o m i n a l , q u e se l o c a l i z a ms f r e c u e n t e m e n t e en el h i p o c o n d r i o d e r e c h o y la fosa ilaca derecha. Puede i n c l u s o acompaarse d e irritacin p e r i t o n e a l y u n a pequea c a n t i d a d d e lquido en la c a v i d a d a b d o m i n a l . En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % , aparece d o l o r torcico p o r inflamacin d e la p l e u r a o el p e r i c a r dio.
RECUERDA
La c o m p l i c a c i n m s g r a v e es e l d e s a r r o l l o d e u n a a m i l o i d o s i s d a r i a , y su t r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n es la c o l c h i c i n a secun
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Los mtodos genticos p u e d e n ser d e u t i l i d a d c u a n d o existen dudas diagnsticas o presentacin clnica i n c o m pleta, d e t e c t a n d o alguna d e las m u t a c i o n e s propias d e la e n f e r m e d a d (MEFV/16p13.3).
RECUERDA
La f i e b r e m e d i t e r r n e a f a m i l i a r se s o s p e c h a r a n t e u n p a c i e n t e fiebre y serositis. joven d e u n pas m e d i t e r r n e o e h i s t o r i a f a m i l i a r , q u e p a d e c e brotes d e
Tratamiento
La c o l c h i c i n a es e f i c a z t a n t o para d i s m i n u i r el nmero d e brotes y su i n t e n s i d a d , c o m o para p r e v e n i r la a m i l o i d o s i s (MIR 9 9 - 0 0 , 1 2 2 ; M I R 98-99F, 1 0 1 ) .
Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia d e m o n o a r t r i tis u o l i g o a r t r i t i s m i g r a t o r i a o las manifestaciones cutneas (en f o r m a d e e r i t e m a e r i s i p e l o i d e q u e aparece c o n m a y o r f r e c u e n c i a en pies, t o b i l l o s
S e a l e la respuesta c o r r e c t a e n relacin c o n la fiebre mediterrnea familiar: 1) 2) 3) Presenta u n patrn d e h e r e n c i a autosmico d o m i n a n t e . Est l i g a d a a u n a m u t a c i n d e l g e n q u e c o d i f i c a e l r e c e p t o r t i p o 1 d e f a c t o r d e necrosis t u m o r a l - a . J u n t o a l o s e p i s o d i o s d e f i e b r e r e c u r r e n t e y d o l o r a b d o m i n a l , la m a y o r a d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n i n t e n s a s m i a l g i a s m i g r a t o r i a s , t a n t o a s o c i a d a s a la f i e b r e c o m o en reposo. 4) 5) Las m a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s ( e d e m a p e r i o r b i t a r i o y uvetis) se p r e s e n t a n f r e c u e n t e m e n t e e n el s u b g r u p o d e p a c i e n t e s m e n o r e s d e 2 0 aos. Las m a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s se s u e l e n p r e s e n t a r e n f o r m a d e e r i t e m a e r i s i p e l o i d e localizado en m i e m b r o s inferiores. M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 8 ; RC: 5
q u e es la c a u s a m s p r o b a b l e de
M I R 0 0 - 0 1 F, 8 0 ; RC: 2
84
S N D R O M E DE SJOGREN
12.
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
Es u n t e m a m u y p o c o preguntado y seguramente el menos importante para el MIR. H a y q u e a p r e n d e r a diferenciar una forma primaria de una secundaria, y recordar su c l n i c a m s c a r a c t e r s t i c a .
fj~]
[2] ["3")
El sndrome d e Sjgren es u n a exocrinopata a u t o i n m u n i t a r i a , en la q u e se p r o d u c e u n a i n s u f i c i e n c i a d e las glndulas e x o c r i n a s p r o d u c i d a p o r la infiltracin d e stas p o r l i n f o c i t o s C D 4 . Las glndulas ms comnmente afectadas son las salivales y l a c r i m a l e s , p o r lo q u e las manifestaciones rsticas d e la e n f e r m e d a d son la xerostoma y xeroftalma. La e n f e r m e d a d p u e d e presentarse d e f o r m a aislada (sndrome de Sjgren p r i m a r i o ) o asociada a otras enferm e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e , el LES o la ES (sndrome d e Sjgren s e c u n d a r i o ) . Afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a mujeres d e m e d i a n a e d a d ( 9 : 1 ) . caracte-
12.1. Etiopatogenia
Se d e s c o n o c e la etiologa d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e i n d u d a b l e m e n t e t i e n e una base a u t o i n m u n i t a r i a . La a l t e racin f u n d a m e n t a l es el i n f i l t r a d o d e las glndulas por u n a poblacin d e l i n f o c i t o s T c o n f e n o t i p o C D 4 q u e secretan i n t e r l e u c i n a 2 e nterfern y. Tambin existe una h i p e r r e a c t i v i d a d d e las clulas B q u e se t r a d u c e en la presencia d e a u t o a n t i c u e r p o s .
(TJ
Preguntas
glndulas s a l i v a l e s q u e m u e s t r a
u n dficit d i f u s o d e la
- MIR 01-02, 83
RECUERDA
Si l a a r t r i t i s e s e r o s i v a , s e h a b l a d e f o r m a s s e c u n d a r i a s a a r t r i t i s r e u m a toide.
La manifestacin renal caracterstica es la nefritis i n t e r s t i c i a l . A n i v e l neurolgico, lo ms h a b i t u a l es la afectacin del sistema nerv i o s o perifrico. El fenmeno d e R a y n a u d aparece en el 3 0 % de los pacientes. En los i n d i v i d u o s c o n sndrome d e Sjgren se p r o d u c e u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e l i n f o m a s t i p o n o H o d g k i n d e clulas B y macrogl o b u l i n e m i a d e Waldenstrm. La presencia d e u n l i n f o m a d e b e sospecharse especficamente c u a n d o u n p a c i e n t e c o n sndrome d e Sjgren presente tumefaccin parotdea d e f o r m a p r o l o n g a d a . A s i m i s m o , la presencia d e adenopatas, n o d u l o s p u l m o n a r e s y adenopatas hiliares o mediastnicas, o b l i g a a descartar esta complicacin (MIR 0 1 - 0 2 , 8 3 ) . Desde el p u n t o d e vista analtico, la desaparicin del factor r e u m a t o i de, d e los a u t o a n t i c u e r p o s o d e la h i p e r g a m m a g l o b u l i n e m i a , as c o m o la elevacin d e la P m i c r o g l o b u l i n a o d e la L D H d e b e hacer pensar en
2
Figura 4 5 . Xerostoma
el d e s a r r o l l o d e u n l i n f o m a .
La xeroftalma o s e q u e d a d o c u l a r p r o d u c e la q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca (QCS). Se m a n i f i e s t a p o r la sensacin d e a r e n i l l a en los o j o s , e n r o j e c i m i e n t o y quemazn. Para establecer el diagnstico se p u e d e u t i l i z a r el test d e Schirmer (Figura 4 6 ) (que nicamente d i a g n o s t i c a hiposecrecin l a c r i m a l ) o teir c o n rosa d e Bengala (erosiones p u n t i f o r m e s corneales). A u n q u e d e f o r m a menos caracterstica, tambin resultan afectadas
RECUERDA
T i e n e n ms t e n d e n c i a a desarrollar l i n f o m a s n o H o d g k i n de clulas B y macroglobulinemia de Waldenstrm.
otras glndulas e x o c r i n a s , q u e p r o d u c e n manifestaciones clnicas v a riables, c o m o la aparicin d e i n f e c c i o n e s del rbol t r a q u e o b r o n q u i a l , la a t r o f i a d e la m u c o s a esofgica, la gastritis atrfica y la pancreatitis subclnica o la d i s p a r e u n i a
12.4. Diagnstico
Los p r i n c i p a l e s diagnsticos d i f e r e n c i a l e s se d e b e n establecer con a q u e l l o s cuadros clnicos q u e p u e d e n p r o d u c i r tumefaccin de las glndulas salivares, c o m o la a m i l o i d o s i s , sarcoidosis o l i n f o m a s . A l g u nas i n f e c c i o n e s vricas d e curso crnico, c o m o la hepatitis C y, sobre t o d o , la infeccin p o r V I H , tambin p u e d e n p r o d u c i r un sndrome seco similar (Tabla 5 4 ) . Las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s s o n p r o p i a s d e l sndrome d e Sjgren p r i m a r i o ( 3 0 % ) y n o suelen a p a r e c e r e n las f o r m a s s e c u n darias. Son las q u e m a r c a n el pronstico. Su i m p o r t a n c i a es v a r i a b l e (desde artralgias aisladas hasta la p r e s e n c i a d e afectacin siva. E v i d e n t e m e n t e , visceral grave). Se p u e d e e n c o n t r a r a r t r o m i a l g i a s o p o l i a r t r i t i s q u e n o es e r o la artritis ser e r o s i v a c u a n d o se t r a t e d e u n sndrome Sjgren s e c u n d a r i o a la a r t r i t i s r e u m a t o i d e . En c u a n t o a la afectacin p u l m o n a r se suele p r o d u c i r u n a e n f e r m e d a d p u l m o n a r intersticial difusa.
S J G R E N PRIMARIO Mujer, e d a d m e d i a Antl-SS-A (Ro) SS-B (La) HLA- DR3 Infiltrado CD4
86
12.5. Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e p e n d e de las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e a p a r e z c a n . La xeroftalma se trata c o n lgrimas artificiales e intentar evitar a q u e l l o s frmacos q u e p u e d e n exacerbar la disfuncin d e las glndulas l a c r i males, c o m o son los diurticos, los antidepresivos o los hipotensores.
Se debe intentar c o n t r o l a r la sequedad b u c a l c o n el uso d e abundantes lquidos acompaando a las c o m i d a s , y la utilizacin de b r o m h e x i n a oral. Las manifestaciones articulares p u e d e n responder a la h i d r o x i c l o r o q u i na o el m e t o t r e x a t o . El e m p l e o d e c o r t i c o i d e s se d e b e reservar para la afectacin visceral grave, c o m o son la vasculitis sistmica, la afectacin p u l m o n a r c o n repercusin clnica o la afectacin renal (Figura 4 7 ) .
MANIFESTACIONES GLANDULARES
MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES
Artrosis n o erosiva
Fenmeno de Raynaud
Linfoma
Corticoides a dosis bajas + TRATAMIENTO Higiene bucal Pilocarpina TRATAMIENTO Lgrima artificial Pilocarpina oral Obstruccin c o n d u c t o nasolagrimal Hidrocloroquina
+
Metotrexato
+
Losartn
E n u n p a c i e n t e q u e c o n s u l t a p o r x e r o s t o m a y x e r o f t a l m a , c u l d e los s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s d e las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s N O e s c o n c o r d a n t e c o n u n d i a g nstico d e Sndrome de Sjgren primario? 1) 2) Presencia d e a n t i c u e r p o s anti-Ro y anti-La p o s i t i v o s e n s u e r o . Test d e S c h i r m e r p a t o l g i c o q u e d e m u e s t r a la p r e s e n c i a d e h l p o s e c r e c i n l a g r i m a l .
3) 4) 5)
U l c e r a c i o n e s orales c o n a p a r i e n c i a d e aftas. Tincin corneal c o n fluorescencia q u e muestra queratoconjuntivitis punctata. Biopsia d e glndula salival m e n o r c o n p r e s e n c i a d e acmulos focales l i n t o p l a s m o citarios.
M I R 0 1 - 0 2 , 8 3 ; RC: 3
87
Reumatologa
13.
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
r
MIR
Orientacin
Aspectos esenciales
i.
La p o l i m i o s i t i s es u n a e n f e r m e d a d a u t o i n m u n i t a r i a c a r a c t e r i z a d a p o r u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o d e la m u s c u latura estriada q u e la d e s t r u y e . Hay q u e sospecharla ante una debilidad muscular p r o x i m a l . Se c a r a c t e r i z a p o r d e b i l i d a d m u s c u l a r , e l e v a c i n d e e n z i m a s m u s c u l a r e s (CPK), alteracin d e l e l e c t r o m i o g r a m a y b i o p s i a m u s c u l a r patolgica c o n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o y destruccin d e fibras. C u a n d o adems h a y m a n i f e s t a c i o n e s cutneas, se h a b l a d e d e r m a t o p o l i m i o s i t i s . En este caso, p o r e n c i m a d e los 55 aos, se deber descartar la p r e s e n c i a d e neoplasias. El sndrome a n t i s i n t e t a s a se c a r a c t e r i z a p o r m i o s i t i s , f i b r o s i s p u l m o n a r , artritis n o e r o s i v a y fenmeno d e Raynaud.
Las miopatas i n f l a m a t o r i a s idiopticas a g r u p a n u n c o n j u n t o de e n f e r m e d a d e s c a r a c t e r i z a d a s p o r la p r e s e n c i a de d e b i l i d a d m u s c u l a r d e p r e d o m i n i o p r o x i m a l , c o m o r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o n o s u p u r a t i v o en el q u e p r e v a l e c e la inflamacin l i n f o c i t a r i a y la necrosis m u s c u l a r . Los procesos ms caractersticos son la p o l i m i o s i t i s (PM), la d e r m a t o m i o s i t i s ( D M ) y la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin. Son procesos p o c o c o m u n e s . T a n t o la P M c o m o la D M p r e d o m i n a n en m u j e r e s , m i e n t r a s q u e la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin lo h a c e en h o m b r e s .
13.1. Etiologa
La causa de estas e n f e r m e d a d e s se d e s c o n o c e , p e r o p a r e c e q u e c o n t r i b u y e n v a r i o s f a c t o r e s :
F a c t o r e s g e n t i c o s . Discreta p r e v a l e n c i a m a y o r de los antgenos H L A - D R 3 , H L A - D R 8 y H L A - D R W 5 2 . En la miopata p o r c u e r p o s d e inclusin existe una ligera agregacin f a m i l i a r . V i r u s . Se han i n v o l u c r a d o los virus Coxsackie
Mecanismo inmunitario.
y el de la g r i p e .
I n m u n i d a d h u m o r a l . Se f u n d a m e n t a en la p r e s e n c i a f r e c u e n t e d e a n t i c u e r p o s sricos c o m o los a n t i s i n tetasa (Jo-1), anti-SRP o a n t i - M i - 2 . I n m u n i d a d c e l u l a r . Se han e n c o n t r a d o l i n f o c i t o s B y T - C D 4 e n la b i o p s i a m u s c u l a r de la D M , que s u g i e r e n u n a reaccin d e c i t o t o x i c i d a d d e p e n d i e n t e d e a n t i c u e r p o s . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n miopata p o r c u e r p o s d e inclusin, y e s p e c i a l m e n t e c o n P M , p r e s e n t a n en la b i o p s i a m u s c u l a r u n p r e d o m i n i o d e l i n f o c i t o s T - C D 8 y d e macrfagos q u e i n v a d e n y d e s t r u y e n la f i b r a m u s c u l a r .
Musculares
P o l i m i o s i t i s ( P M ) . La evolucin de la afectacin m u s c u l a r suele ser simtrica y p r o x i m a l e insidiosa, d e s a r r o llndose en semanas o meses (subaguda), y g e n e r a l m e n t e es ms rpida q u e las distrofias m u s c u l a r e s (aos), c o n las q u e podra c o n f u n d i r s e .
88
Reumatologa
El c o m i e n z o d e l c u a d r o v i e n e m a r c a d o p o r la p r e s e n c i a d e d i f i c u l t a d i n i c i a l para la realizacin d e a c t i v i d a d e s d i a r i a s , tales c o m o levantarse d e u n a s i l l a , s u b i r escaleras o l e v a n t a r los b r a z o s . A p a r e c e disfagia p o r afectacin de la m u s c u l a t u r a estriada d e la f a r i n g e y del t e r c i o s u p e r i o r d e l esfago. Las m i a l g i a s n o son u n sntoma h a b i t u a l , y slo el 2 0 % d e los p a c i e n t e s las presentan a la palpacin m u s c u l a r . La afectacin d e los msculos o c u l a r e s y faciales es e x c e p c i o n a l . La P M c o m o e n t i d a d aislada es rara, s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e aparezca asociada a a l g u n a alteracin d e l t e j i d o c o n j u n t i v o (LES, esclerosis sistmica, etc.) o infeccin vrica o b a c t e r i a n a . D e r m a t o p o l i m i o s i t i s ( D M ) . Clnicamente se m a n i f i e s t a c o m o u n a miopata i n f l a m a t o r i a s u p e r p o n i b l e a la P M , acompaada d e l e siones cutneas en f o r m a d e e r i t e m a l o c a l i z a d o o d i f u s o , erupcin m a c u l o p a p u l a r , d e r m a t i t i s e c c e m a t o i d e d e s c a m a t i v a , y ms raramente, dermatitis exfoliativa. La erupcin e r i t e m a t o e d e m a t o s a d e coloracin violcea (heliot r o p o ) se o b s e r v a en z o n a s f o t o e x p u e s t a s , c o m o prpados s u p e riores, p u e n t e d e la n a r i z , m e j i l l a s (en "alas d e m a r i p o s a " ) , f r e n t e , trax, c o d o s , r o d i l l a s , n u d i l l o s y p e r i u n g u e a l e s . Se a p r e c i a e n las m a n o s la aparicin d e placas e r i t e m a t o s a s a f e c t a n d o slo al d o r s o d e los n u d i l l o s (ppulas d e G o t t r o n ) (Figura 4 8 ) q u e , c u a n d o a p a r e c e n , s o n m u y tpicas d e la e n f e r m e d a d ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 4 6 ) .
Extramusculares
Los sntomas sistmicos, c o m o la fiebre, prdida p o n d e r a l , artralgias o el fenmeno d e R a y n a u d p u e d e n aparecer e s p e c i a l m e n t e en las formas asociadas a otra alteracin del t e j i d o c o n j u n t i v o . La e n f e r m e d a d p u l m o n a r intersticial difusa es e s p e c i a l m e n t e frec u e n t e en el sndrome antisintetasa, y p u e d e aparecer p r e c o z m e n t e o llegar a preceder a las manifestaciones musculares. La calcinosis en la d e r m a t o m i o s i t i s p u e d e llegar a p r o v o c a r u l c e r a ciones y drenaje d e m a t e r i a l b l a n q u e c i n o c o n riesgo d e sobreinfeccin (Figura 4 9 ) .
Figura 4 9 . Calcinosis e n la d e r m a t o p o l i m i o s i s t i s
de las lesiones cutneas caractersticas, sin d e b i l i d a d m u s c u l a r . Puede p r o d u c i r s e o n o elevacin d e e n z i m a s m u s c u l a r e s y a l t e r a c i o n e s e n el e l e c t r o m i o g r a m a , p e r o el diagnstico se realiza c o n la b i o p s i a m u s c u l a r , n o c o n la cutnea.
La presencia d e mialgias es ms p r o p i a d e estas formas c o n afectacin cutnea (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 3 ) . Hasta en u n 1 5 % d e los p a c i e n tes existe una neoplasia asociada, s i e n d o las ms frecuentes en el o v a r i o , la m a m a , el c o l o n , as c o m o el m e l a n o m a y el l i n f o m a n o H o d g k i n . Se d e b e sospechar neoplasia subyacente c u a n d o c o m i e n ce a edades avanzadas. La D M s u e l e a p a r e c e r c o m o e n t i d a d a i s l a d a , a u n q u e a v e c e s c o i n c i d e c o n o t r a a f e c c i n d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o la e s c l e rosis sistmica.
M i o p a t a p o r c u e r p o s d e i n c l u s i n . Es la m i o p a t a ms frecuente
13.3. Diagnstico
Se basa e n el c u a d r o clnico caracterstico, es d e c i r , e l e v a c i n d e e n z i m a s m u s c u l a r e s (CK, a l d o l a s a ) , a l t e r a c i o n e s electromiogrficas y e n la b i o p s i a . Los A N A a p a r e c e n en el 2 0 % d e los p a c i e n t e s ; e n t r e e l l o s , los a n t i c u e r p o s anti-Jo 1 (anti t-ARN sintetasa) se a s o c i a n a la e n f e r m e d a d p u l m o n a r i n t e r s t i c i a l , d a n d o n o m b r e al d e n o m i n a d o sndrome a n t i s i n t e t a s a , q u e c o m p r e n d e la p r e s e n c i a d e m i o s i t i s , e n f e r m e d a d i n t e r s t i c i a l p u l m o n a r d i f u s a , " m a n o s d e m e c n i c o " , artritis n o e r o s i v a y, c o n f r e c u e n c i a , fenmeno d e R a y n a u d y sndrome d e l tnel d e l c a r p o . Los a n t i c u e r p o s anti-SRP se a s o c i a n a e n f e r m e d a d m u s c u l a r g r a v e y afectacin cardaca, y los a n t i - M i 2 a la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s clsica.
89
El e l e c t r o m i o g r a m a c o n s t i t u y e u n a p r u e b a f u n d a m e n t a l en el d i a g nstico d e c u a l q u i e r miopata. El h a l l a z g o ms caracterstico en las de t i p o i n f l a m a t o r i o , a d i f e r e n c i a d e los procesos d e denervacin, es la p r e s e n c i a d e o n d a s miopticas (ondas breves y d e b a j o v o l t a j e ) , c o n a u m e n t o d e la a c t i v i d a d espontnea y p o t e n c i a l e s d e fibrilacin (MIR 09-10, 65). En la b i o p s i a , la afectacin m u s c u l a r suele ser p a r c h e a d a , p o r l o q u e , para a u m e n t a r el r e n d i m i e n t o diagnstico, se ha d e r e a l i z a r s o b r e u n msculo q u e est a f e c t a d o c l n i c a m e n t e . Se d e b e tener la precaucin de n o u t i l i z a r u n o q u e haya s i d o e s t u d i a d o c o n E M C , ya q u e la i n f l a m a c i n podra presentar falsos p o s i t i v o s . Las p r i n c i p a l e s a l t e r a c i o n e s q u e se o b s e r v a n en el msculo son i n f i l trados i n f l a m a t o r i o s (Figura 50) ( l i n f o c i t o s , macrfagos, clulas plasmticas y escasos eosinfilos y neutrfilos), y la destruccin d e fibras m u s c u l a r e s c o n reaccin f a g o c i t a r i a .
RECUERDA
mmmsm
DERMATOMIOSITIS Relacin V/H Edad debut Localizacin Disfagia / disfona Lesiones cutneas Niveles deCPK Anticuerpos 1/2 Nios-adultos P r o x i m a l simtrica 10-20% S (patognomnico) Elevados A n t i M i 2 ( D M clsica) 30-40% Endomlsial Macrfagos, l i n f o c i t o s T, CD8 Mioptico Negativos Endomisial Macrfagos, l i n f o c i t o s T, C D 8 Depsito a m i l o i d e Vacuolas r i b e t e a d a s Mioptico/ neuroptico POLIMIOSITIS 1/2 Ms d e 18 aos Proximal simtrica 10-20% No MIOPATIA C U E R P O S INCLUSIN 3/1 > 5 0 aos Proximal y d i s t a l , asimtrica 60% No
EMG
Mloptico
13.4. Tratamiento
T a n t o la p o l i m i o s i t i s c o m o la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s son e n f e r m e d a d e s p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o c o n esteroides p o r va o r a l en altas dosis, asociados casi s i e m p r e a i n m u n o s u p r e s o r e s est j u s t i f i c a d o . C o r t i c o i d e s . Es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n . Las dosis establecidas son d e 1 a 2 mg/kg/da. La h i d r o x i c l o r o q u i n a es c a p a z d e m e j o r a r el rash cutneo resistente a esteroides. En la p o l i m i o s i t i s el i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p e r m a n e c e d e n t r o d e los fascculos m u s c u l a r e s . En la d e r m a t o p o l i m i o s i t i s el i n f i l t r a d o es per i v a s c u l a r y est a l r e d e d o r , ms q u e e n el i n t e r i o r d e l msculo. La atrofia p e r i f a s c i c u l a r es diagnstica d e p o l i m i o s i t i s a u n en a u s e n c i a de inflamacin. En la miopata d e c u e r p o s d e inclusin e x i s t e n i n f i l t r a d o s i n f l a m a t o rios e n d o m i s i a l e s c o n invasin d e las fibras m u s c u l a r e s . Es tpica la p r e s e n c i a d e i n c l u s i o n e s g r a n u l a r e s basfilas e n los b o r d e s d e v a c u o l i z a c i o n e s d e las fibras m u s c u l a r e s ( v a c u o l a s ribeteadas). En los casos a s o c i a d o s a n e o p l a s i a , el t r a t a m i e n t o d e sta m e j o r a el c u a d r o m u s c u l a r , a u n q u e tambin suelen r e s p o n d e r al t r a t a m i e n t o con corticoides. I n m u n o s u p r e s o r e s . Se a d m i n i s t r a n en los casos q u e n o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s , si los efectos s e c u n d a r l o s d e estos son i n t o l e r a bles o si n o se p u e d e r e d u c i r la dosis. La a z a t i o p r i n a y el m e t o t r e x a t o son los frmacos q u e ms se u t i l i z a n . I n m u n o g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a en los casos q u e n o r e s p o n d a n a las medidas anteriores.
90
Reumatologa
P a c i e n t e d e 4 5 a o s q u e , d e s d e h a c e un m e s , p r e s e n t a d e b i l i d a d a n i v e l d e c i n t u r a e s c a p u l a r y p e l v i a n a . En la piel, se o b s e r v a e d e m a palpebral y c o l o r a c i n eritematov i o l c e a p e r i o r b i t a r i a , as c o m o l e s i o n e s e r i t e m a t o d e s c a m a t i v a s s o b r e p r o m i n e n c i a s s e a d e d o r s o d e m a n o s . El d i a g n s t i c o sera: 1) 2) 3) 4) 5) L u p u s e r i t e m a t o s o sistmico. Artritis reumatoide. Dermatom05tis. Eritema p o l i m o r f o . Esclerodermia.
U n a m u j e r d e 4 5 aos c o n s u l t a por p r e s e n t a r d e b i l i d a d m u s c u l a r e n las c i n t u r a s e s c a p u l a r y p e l v i a n a , de d o s m e s e s d e e v o l u c i n . La analtica e n sangre m u e s t r a u n v a l o r d e C P K d e 2 . 5 2 0 U/l (valor n o r m a l < 2 0 0 ) y d e t r a n s a m i n a s a s e l e v a d a s . U n e s t u d i o electrom i o g r f i c o p r e s e n t a p o t e n c i a l e s d e u n i d a d m o t o r a d e b a j a a m p l i t u d y polifsicos. U n a biopsia m u s c u l a r m u e s t r a n e c r o s i s d e las fibras m u s c u l a r e s e infiltrados i n f l a m a t o r i o s l i n f o c i t a r i o s . Q u d i a g n s t i c o le p a r e c e m s p r o b a b l e e n e s t a p a c i e n t e ? 1) 2) 3) 4) 5) Dficit d e m i o f o s f o r i l a s a ( E n f e r m e d a d d e M e A r d l e ) . Miastenia gravis. Distrofia muscular de D u c h e n n e . Polimiositis. Fibromialgia.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 3 ; RC: 3
RC: 4
Reumatologa
14.
ARTROSIS
MIR
Era u n t e m a p o c o i m p o r t a n t e , p e r o q u e e n los ltimos aos est s i e n d o m s p r e g u n t a d o (dos p r e g u n t a s e n e l M I R 06-07). H a y q u e recordar su clnica, radiologa (diferenciarla d e la d e la A R ) y a c t i t u d teraputica. Es c o n v e n i e n t e e c h a r u n vistazo a los n u e v o s frmacos q u e se estn e m p l e a n d o . Es p r o b a b l e e n c o n t r a r p r e g u n t a s d e este t e m a e n la S e c c i n d e Traumatologa, el Tratamiento la artrosis. quirrgico en de
Orientacin
Aspectos esenciales
p ~ j)
La c l n i c a caracterstica d e la artrosis es el d o l o r d e caractersticas m e c n i c a s , limitacin f u n c i o n a l y, e n o c a s i o n e s , d e r r a m e a r t i c u l a r c o n caractersticas d e lquido s i n o v i a l n o r m a l (alta v i s c o s i d a d , p o c a s clulas, g l u c o s a n o r m a l y protenas bajas).
rjj
La analtica n o mostrar a l t e r a c i o n e s . Los reactantes d e fase a g u d a , c o m o la V S G o la PCR, s o n n o r m a l e s , a d i f e r e n c i a d e los p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s . Las caractersticas radiolgicas tpicas s o n la d i s m i n u c i n d e l e s p a c i o a r t i c u l a r , la esclerosis d e l h u e s o subc o n d r a l , los o s t e o f i t o s m a r g i n a l e s y las g e o d a s . El t r a t a m i e n t o se i n i c i a c o n m e d i d a s fsicas y a n a l g e s i a c o n p a r a c e t a m o l . P u e d e n ser tiles los A I N E , el c i d o hialurnico i n t r a a r t i c u l a r y el condroitn s u l f a t o o r a l . El t r a t a m i e n t o quirrgico es u n a o p c i n si fracasa el tratamiento conservador.
[~3~] j~4~]
14.1. Definicin
La artrosis es la e n f e r m e d a d a r t i c u l a r c o n m a y o r p r e v a l e n c i a en la poblacin a d u l t a y c o n u n a i n c i d e n c i a q u e a u m e n t a c o n la e d a d (MIR 98-99F, 210).
El C o l e g i o A m e r i c a n o d e Reumatologa realiz e n 1 9 8 4 u n a clasificacin de la artrosis q u e sigue s i e n d o u t i l i z a da. En su f o r m a p r i m a r i a o idioptica, q u e es la ms f r e c u e n t e , n o existe ningn factor p r e d i s p o n e n t e identificable. La artrosis secundaria es i n d i s t i n g u i b l e d e la idioptica, p e r o c o n u n a causa s u b y a c e n t e . D e n t r o d e las f o r m a s idiopticas se d i s t i n g u e n la artrosis l o c a l i z a d a e n las m a n o s ( n o d u l o s d e H e b e r d e n y B o u c h a r d , etc.), p i e (hallux valgus, hallux rigidus, etc.), r o d i l l a ( c o m p a r t i m e n t o m e d i a l , lateral y f e m o r o r r o t u liano), cadera (excntrica, concntrica o difusa), d e c o l u m n a (articulaciones apofisarias, discos vertebrales, espondilosis, hiperostosis) y otras l o c a l i z a c i o n e s aisladas o e n f o r m a d e artrosis g e n e r a l i z a d a (tres o ms reas d e artrosis l o c a l i z a d a ) . D e n t r o d e las f o r m a s s e c u n d a r i a s se i n c l u y e n las secundarias a causas traumatolgicas o congnitas ( l u x a cin congnita d e cadera), metablicas ( h e m o c r o m a t o s i s ) , endocrinolgicas ( a c r o m e g a l i a , HPT, diabetes, o b e s i d a d , h i p o t i r o i d i s m o ) , depsito d e cristales d e c a l c i o (PPCD, h i d r o x i a p a t i t a ) , e n f e r m e d a d e s seas o a r t i c u l a r e s (necrosis avascular, e n f e r m e d a d d e Paget) o neuroptica (articulacin d e C h a r c o t ) . La artrosis afecta a ms d e l 5 0 % d e los sujetos c o n e d a d superior a 6 5 aos. La artrosis d e r o d i l l a es la p r i n c i p a l causa d e d i s c a p a c i d a d crnica en a n c i a n o s . Hasta los 55 aos, c u a n d o aparece algn t i p o d e artrosis, las zonas afectadas n o varan d e p e n d i e n d o d e l sexo; sin e m b a r g o , en las personas ms ancianas, la cadera est ms afectada e n los varones, y la base del p r i m e r d e d o de la m a n o y la r o d i l l a e n las mujeres. Los factores hereditarios q u e d a n d e m o s t r a d o s , ya q u e las hijas d e mujeres c o n artrosis d e las interfalngicas U J Preguntas
MIR 08-09, 86 MIR 06-07, 83, 8 7 MIR 04-05, 8 8 MIR 00-01, 89 MIR 00-01F, 81 MIR 98-99F, 2 1 0
distales ( n o d u l o s d e H e b e r d e n ) t i e n e n u n a p r o b a b i l i d a d m a y o r d e presentar la m i s m a afectacin. N o obstante, el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e para la artrosis es la e d a d . Es p o s i b l e q u e la degeneracin d e l cartlago c o n el e n v e j e c i m i e n t o sea u n b u e n sustrato para el d e s a r r o l l o d e este t r a s t o r n o . O t r o s factores d e riesgo d e d e s a r r o l l o d e artrosis son los t r a u m a t i s m o s y el uso r e p e t i d o d e la articulacin. La o b e s i d a d tambin l o es para la artrosis d e r o d i l l a .
92
Reumatologa
En la artrosis p r i m a r i a los exmenes d e l a b o r a t o r i o s o n n o r m a l e s . Seg u i d a m e n t e se e x p o n e n varios datos q u e recuerdan las caractersticas f u n d a m e n t a l e s para el diagnstico de esta e n f e r m e d a d : H e m o g r a m a y bioqumica e l e m e n t a l n o r m a l . V S G y otros reactantes d e fase aguda normales. A u s e n c i a d e factor r e u m a t o i d e y a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s . Lquido s i n o v i a l n o i n f l a m a t o r i o (MIR 00-01 F, 8 1 ) . H a l l a z g o s radiolgicos caractersticos: Disminucin irregular o p i n z a m i e n t o del espacio a r t i c u l a r . Esclerosis s u b c o n d r a l . Osteofitos. Geodas. Deformidad articular
progresivo del d o r s o d e la articulacin hasta f o r m a r los n o d u l o s d e H e b e r d e n . Su aparicin es ms f r e c u e n t e e n mujeres c o n edades superiores a 4 0 aos, c o n asociacin f a m i l i a r (MIR 0 8 - 0 9 , 8 6 ) . A r t r o s i s d e i n t e r f a l n g i c a s p r o x i m a l e s . Suele asociarse a la afectacin de las interfalngicas distales, a u n q u e es m e n o s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e una d e f o r m i d a d caracterstica q u e se d e n o m i n a n o d u l o s d e B o u c h a r d (Figura 51)
artrosis d e l pulgar. Suele asociarse a la aparicin d e n o d u l o s d e H e b e r d e n . Tambin es ms f r e c u e n t e en mujeres. D a lugar a una m a n o de aspecto c u a d r a d o . Suele p r o d u c i r p o c o s sntomas, a u n q u e p u e d e n tener d o l o r y limitacin en la funcin al coger o b j e t o s entre el ndice y el pulgar. A r t r o s i s c o x o f e m o r a l (Figura 5 2 ) . Es u n a d e las f o r m a s d e artrosis ms i n c a p a c i t a n t e , j u n t o c o n la d e la r o d i l l a . En ms d e la m i t a d d e los casos es secundaria a anomalas d e l d e s a r r o l l o , c o m o la luxacin congnita de cadera, las displasias acetabulares, la epifisilisis, la e n f e r m e d a d d e Perthes, la dismetra d e m i e m b r o s inferiores, la coxa vara o valga, la n e crosis avascuiar d e la cabeza f e m o r a l , la c o x i t i s i n f l a m a t o r i a o sptica, los t r a u m a t i s m o s y la e n f e r m e d a d d e Paget. La clnica caracterstica es el d o l o r i n g u i n a l , q u e se v u e l v e ms intenso c o n la m a r c h a , y m e j o r a c o n el reposo. 93
La exploracin fsica d e la articulacin c o n artrosis muestra d o l o r a la palpacin y tumefaccin sea o d e partes blandas (sinovitis o derram e a r t i c u l a r ) . La movilizacin d e la articulacin d e l i m i t a el a r c o de m o v i m i e n t o y el g r a d o de afectacin f u n c i o n a l . La crepitacin sea es caracterstica. En fases avanzadas p u e d e n evidenciarse articulares ms o m e n o s graves. A d i f e r e n c i a d e los procesos articulares i n f l a m a t o r i o s , n o se e n c u e n t r a n signos clnicos ni analticos d e afectacin sistmica. Los parmetros analticos d e inflamacin (VSG, PCR, etc.) p e r m a n e c e n n o r m a l e s , y el lquido s i n o v i a l es d e t i p o n o i n f l a m a t o r i o (vase T a b l a 2. Anlisis del lquido sinovial). deformidades
En la c o l u m n a dorsal es m u y f r e c u e n t e la artrosis en las personas m a yores d e 75 aos. El d o l o r suele p r o d u c i r s e en los m o v i m i e n t o s d e r o tacin del t r o n c o , u n m o v i m i e n t o q u e t i e n e lugar p r i n c i p a l m e n t e entre las vrtebras D 5 y L3. La e s p o n d i l o s i s l u m b a r es u n h a l l a z g o m u y f r e c u e n t e en edades superiores a los 70 aos, sobre t o d o , entre las vrtebras L4-L5 y L5-S1.
14.4. Tratamiento
A l n o existir n i n g u n a teraputica eficaz, las m e d i d a s q u e se d e b e n t o mar ante u n p a c i e n t e c o n artrosis d e b e n ir e n c a m i n a d a s ms b i e n a d i s m i n u i r el d o l o r y m a n t e n e r la funcin articular. Tratamiento farmacolgico. Es u n t r a t a m i e n t o sintomtico. C o n f r e c u e n c i a el d o l o r se c o n t r o l a c o n analgsicos del t i p o p a r a c e t a m o l ( 06-07, 8 3 ) . Los A I N E g e n e r a l m e n t e a l i v i a n el d o l o r , ms p r o b a b l e m e n t e p o r su efecto analgsico q u e p o r el a n t i i n f l a m a t o r i o , y estn i n d i c a d o s si c o n los frmacos iniciales n o se c o n s i g u e a l i v i o eficaz o si existen signos de inflamacin en las zonas afectadas. Por o t r o La i m p o t e n c i a f u n c i o n a l se t r a d u c e en c o j e r a o d i f i c u l t a d para sentarse o levantarse d e u n a s i l l a . En la exploracin fsica se o b s e r v a d o l o r y disminucin d e la rotacin i n t e r n a a r t i c u l a r . P o s t e r i o r m e n t e , afecta a la extensin, la rotacin e x t e r n a , la abduccin y la flexin (MIR 06-07, 87). Artrosis de rodilla. P r e d o m i n a en m u j e r e s , c o n c o m i e n z o h a b i t u a l m e n t e u n i l a t e r a l y c o n t e n d e n c i a p o s t e r i o r a hacerse b i l a t e r a l . Es m e nos h a b i t u a l q u e la artrosis d e m a n o s y pies, y ms q u e la d e c a d e r a . La afectacin ms f r e c u e n t e es la degeneracin artrsica d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l o i n t e r n o , a i s l a d o o en asociacin c o n el f e m o r o r r o t u l i a n o . Si la e n f e r m e d a d p r e d o m i n a en los c o m p a r t i m e n t o s f e m o r o t i b i l a l e s , el d o l o r se l o c a l i z a e n la interlnea a r t i c u l a r . Si p r e d o m i n a e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o r r o t u l i a n o , el d o l o r es ms i n t e n s o en la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a , acentundose en los m o v i m i e n t o s q u e i m p l i c a n el d e s l i z a m i e n t o d e la rtula sobre la trclea f e m o r a l , c o m o p o r e j e m p l o , al s u b i r y bajar escaleras ( M I R 0 4 - 0 5 , 8 8 ) . A r t r o s i s v e r t e b r a l . Se o r i g i n a e n la d e g e n e r a c i n d e l d i s c o i n t e r v e r t e b r a l y d e l cartlago d e las a r t i c u l a c i o n e s p o s t e r i o r e s . Se d e n o m i n a e s p o n d i l o s i s a la e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a d e los d i s c o s , y a r t r o s i s v e r t e b r a l c u a n d o se v e n a f e c t a d a s rias. En la c o l u m n a c e r v i c a l , los c a m b i o s degenerativos p r e d o m i n a n en los segmentos C5-C6 y C6-C7. La clnica ms h a b i t u a l es el d o l o r m o d e r a d o en el c u e l l o , p e r o p u e d e n p r o d u c i r s e cuadros d e c e r v i c o b r a q u i a l g i a o mielopata c e r v i c a l c o m p r e s i v a . las a r t i c u l a c i o n e s i n t e r a p o f i s a Los g l u c o c o r t i c o i d e s sistmicos n o estn i n d i c a d o s en el t r a t a m i e n t o de la artrosis. N o obstante, la administracin i n t r a a r t i c u l a r o per i a r t i c u l a r d e u n p r e p a r a d o g l u c o c o r t i c o i d e d e accin p r o l o n g a d a p u e d e p r o d u c i r mejora sintomtica. Reduccin de la carga articular. Todas las m e d i d a s q u e r e d u z c a n la carga sobre las a r t i c u l a c i o n e s artrsicas v a n a r e d u n d a r en u n b e n e f i c i o sintomtico del p a c i e n t e (prdida d e peso, m e d i d a s d e descarga c o m o bastones o muletas, etc.). R e h a b i l i t a c i n . I n c l u y e f u n d a m e n t a l m e n t e la a p l i c a c i n d e c a l o r c o n fines analgsicos y la c i n e s i t e r a p i a para m a n t e n e r la funcin a r t i c u l a r . S u e l e n p r e f e r i r s e los e j e r c i c i o s somtricos a los sotnicos, ya q u e los p r i m e r o s r e d u c e n al m n i m o la s o b r e c a r g a articular. Tratamiento quirrgico. Es c o n v e n i e n t e estimar este t r a t a m i e n t o en los pacientes c o n d o l o r i n t r a t a b l e y/o alteracin grave d e la funcin a r t i c u l a r . La ciruga est e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a en la cadera y en la r o d i l l a , m e d i a n t e artroplastia total u osteotoma (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . lado, se ha a p r o b a d o la inyeccin i n t r a a r t i c u l a r d e cido hialurn i c o en pacientes c o n artrosis d e r o d i l l a q u e n o han r e s p o n d i d o a otras terapias, farmacolgicas y n o farmacolgicas. Puede a d m i n i s trarse tambin otros c o m p o n e n t e s del cartlago articular, c o m o el condroitn sulfato oral el sulfato d e g l u c o s a m i d a o la diacerena.
4) 5)
RC: 5
94
Reumatologa
15.
OTRAS ARTROPATAS
MIR
D e este l t i m o t e m a , h a y q u e q u e d a r s e c o n la p r e s e n t a c i n tpica d e la p o l i c o n d r i t i s r e c i d i v a n t e , la osteoartropata hipertrfica y la p o l i m i a l g i a r e u m t i c a . T a m b i n se d e b e r e c o r d a r las e n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n artropata neuroptica.
Orientacin
Aspectos esenciales
|~~|
[ ~ 2 ~
j~3~|
Patologa
La alteracin f u n d a m e n t a l es la prdida d e p r o t e o g l u c a n o s , q u e se m a n i f i e s t a histolgicamente p o r la a u sencia d e b a s o f i l i a . Se p r o d u c e u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o f o r m a d o p o r P M N en las fases i n i c i a l e s y clulas m o n o n u c l e a r e s p o s t e r i o r m e n t e . P r o g r e s i v a m e n t e , el t e j i d o c a r t i l a g i n o s o a f e c t a d o se s u s t i t u y e p o r t e j i d o de granulacin, y f i n a l m e n t e , p o r f i b r o s i s y calcificacin. El 3 0 % d e los p a c i e n t e s presentan o t r a e n f e r m e d a d reumatolgica d e n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a a s o c i a d a (vasculitis sistmica, artritis r e u m a t o i d e , LES y sndrom e d e Sjgren).
Manifestaciones clnicas
La manifestacin ms h a b i t u a l y p r e c o z suele ser la c o n d r i t i s a u r i c u l a r , q u e se p r o d u c e en el 8 5 % d e los p a c i e n tes, la afectacin suele ser b i l a t e r a l y se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r , tumefaccin y e r i t e m a d e la z o n a c a r t i l a g i n o s a d e la oreja, respetando los lbulos, ya q u e stos carecen d e cartlago.
LU preguntas
La afectacin nasal se p r o d u c e en el 5 5 % d e los pacientes. Se manifiesta c o n d o l o r , tumefaccin y e r i t e m a en el p u e n t e nasal, q u e se acompaa d e congestin nasal, epistaxis o r i n o r r e a . En las formas ms avanzadas, la inflamacin persistente del cartlago p u e d e o r i g i n a r u n a destruccin del t a b i q u e y p r o d u c i r u n a nariz en " s i l l a de m o n t a r " .
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La m i t a d d e los pacientes p a d e c e artritis, y hasta en el 3 5 % d e ellos sta es la manifestacin i n i c i a l . Las alteraciones oculares p u e d e n ser mltiples, p r o d u c i e n d o c o n j u n t i v i t i s , queratitis, escleritis, epiescleritis, e i n c l u s o u l c e r a c i o n e s corneales q u e causan ceguera. Se p r o d u c e n en el 5 0 % d e los pacientes. Los cartlagos traqueales y larngeos se afectan tambin en la m i t a d de los pacientes q u e sufren esta e n f e r m e d a d . Su alteracin cursa c o n r o n q u e r a , d o l o r a la palpacin d e la l a r i n g e y tos seca. O t r a manifestacin m e n o s f r e c u e n t e es la afectacin cardaca ( 5 % ) , sobre t o d o , en f o r m a de i n s u f i c i e n c i a artica, y m e n o s f r e c u e n t e m e n te, c o m o p e r i c a r d i t i s , m i o c a r d i t i s o aneurismas d e la aorta torcica o a b d o m i n a l . Se p u e d e n e n c o n t r a r alteraciones cutneas mltiples c o m o prpura, e r i t e m a n o d o s o , e r i t e m a m u l t i f o r m e , u r t i c a r i a o livedo culitis asociada. La e n f e r m e d a d suele cursar d e f o r m a episdica y r e c i d i v a n t e en la m a yora d e los casos reticularis. Se p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s n e c r o t i z a n t e , c o n o sin vas-
La distribucin d e la artropata neuroptica d e p e n d e del p r o c e s o neurolgico q u e la desencadena. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la causa ms frecuente y la artropata se l o c a l i z a b a en cadera, r o d i l l a y t o b i l l o . A c t u a l m e n t e , la causa ms c o m n es la polineuropata diabtica, q u e p r o d u c e u n a artropata neuroptica en el tarso y metatarsofalngicas.
RECUERDA Suele aparecer en el pie del diabtico d e b i d o a la polineuropata sensitiva y a la alteracin vascular perifrica.
En la poblacin infantil, la causa ms habitual es el m i e l o m e n i n g o c e l e . A s i m i s m o , se p u e d e p r o d u c i r en la s i r i n g o m i e l i a ( g l e n o h u m e r a l , c o d o y carpo), la a m i l o i d o i s , la lepra o las inyecciones intraarticulares repetidas de f o r m a excesiva (MIR 09-10, 8 1 ; M I R 99-00F, 9 5 ) . El p r o c e d i m i e n t o d e actuacin se l i m i t a a la estabilizacin d e la articulacin a f e c t a d a (artrodesis), ya q u e el t r a t a m i e n t o d e l p r o c e s o neurolgico c a u s a l n o suele m e j o r a r la alteracin a r t i c u l a r y la descarga e i n m o v i l i z a c i n d e las a r t i c u l a c i o n e s afectadas s u e l e n ser i n suficientes.
Exploraciones complementarias
G e n e r a l m e n t e suelen ser inespecficas. Se p u e d e e n c o n t r a r a n e m i a d e trastornos crnicos, elevacin d e la V S G , factor r e u m a t o i d e o A N A en ttulos bajos, e i n c l u s o se p u e d e n e n c o n t r a r A N C A , t a n t o c o n patrn citoplasmtico c o m o p e r i n u c l e a r .
Diagnstico
El diagnstico es clnico, y s o l a m e n t e se precisa la confirmacin h i s t o lgica en las formas d e presentacin clnica atpica. El diagnstico d i f e rencial se plantea f u n d a m e n t a l m e n t e c o n las e n f e r m e d a d e s en las q u e se p r o d u c e afectacin destructiva nasal. El p r i n c i p a l rasgo d i f e r e n c i a l c o n estas enfermedades es la c o n d r i t i s a u r i c u l a r .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e los brotes se realiza c o n c o r t i c o i d e s en dosis altas (1 mg/kg/da). En los casos en los q u e n o haya respuesta, p u e d e n ser necesarios los i n m u n o s u p r e s o r e s .
Patologa
Suelen afectarse p r i n c i p a l m e n t e las difisis d e los huesos largos de las e x t r e m i d a d e s . El p e r i o s t i o se e l e v a y se deposita hueso n e o f o r m a d o p o r d e b a j o del m i s m o . Posteriormente se v a n asentando sucesivas capas q u e radiolgicamente se manifiestan c o m o e n g r o s a m i e n t o c o r t i c a l .
Reumatologa
Etiologa
La f o r m a p r i m a r i a p u e d e ser idioptica (en raras ocasiones) o f a m i liar ( e n f e r m e d a d d e Touraine-Solente-Gol), tambin denominada p a q u i d e r m o p e r i o s t i t i s por la t e n d e n c i a a p r o d u c i r h i p e r t r o f i a cutnea g e n e r a l i z a d a . Se hereda c o n u n patrn autosmico d o m i n a n t e y las m a n i f e s t a c i o n e s articulares aparecen aos despus d e la afectacin cutnea. La f o r m a secundaria aparece r e l a c i o n a d a c o n mltiples e n f e r m e d a d e s , entre las q u e las ms habituales son las neoplasias torcicas ( c a r c i n o m a broncognico y t u m o r e s pleurales) a u n q u e las i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s crnicas, la fibrosis qustica, la n e u m o n i t i s intersticial crnica y la sarc o i d o s i s p u e d e n p r o d u c i r l a . A s i m i s m o , se p u e d e e n c o n t r a r en casos d e cardiopata congnita c o n c o r t o c i r c u i t o derecha i z q u i e r d a , e n d o c a r d i tis b a c t e r i a n a , e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s intestinales y neoplasias d e t r a c t o gastrointestinal.
15.4. Fibromialgia
Es u n p r o c e s o f r e c u e n t e , d e naturaleza n o i n f l a m a t o r i a , q u e afecta p r e d o m i n a n t e m e n t e a mujeres en t o r n o a los 5 0 aos, y q u e se c a r a c t e r i z a por d o l o r i m i e n t o g e n e r a l i z a d o , r i g i d e z , parestesias, sueo n o reparador y fatigabilidad. Se d e s c o n o c e cul es la etiologa c o n c r e t a de la e n f e r m e d a d , a pesar d e q u e se han p r o p u e s t o diferentes m e c a n i s m o s , e n t r e ellos la alteracin d e la fase 4 del sueo (no REM), factores psicolgicos (ansiedad, depresin, rasgos hipocondracos), alteraciones del sistema n e r v i o s o autnomo o anomalas musculares. D e t e r m i n a d a s e n f e r m e d a d e s se e n c u e n t r a n asociadas a la f i b r o m i a l g i a , c o m p a r t i e n d o c o n e l l a la i n f l u e n c i a d e las alteraciones psicolgicas en su d e s a r r o l l o , c o m o el c o l o n irritable, las cefaleas migraosas, el snd r o m e seco, la d i s m e n o r r e a o el sndrome p r e m e n s t r u a l . Los pacientes se q u e j a n d e d o l o r g e n e r a l i z a d o y r i g i d e z en el t r o n c o y
RECUERDA Las f o r m a s secundarias n o slo l o son a patologa respiratoria, sino tambin a patologa gastrointestinal y cardaca.
la c i n t u r a escapular y p e l v i a n a , as c o m o d e b i l i d a d . T i e n e n m a l a t o l e rancia al e j e r c i c i o , q u e adems suele exacerbar el d o l o r . La exploracin fsica n o muestra n u n c a signos i n f l a m a t o r i o s . La m a nifestacin ms caracterstica es la presencia d e d o l o r selectivo a la palpacin d e d e t e r m i n a d o s p u n t o s ( " p u n t o s g a t i l l o " ) (Figura 5 4 ) . Pued e n existir n o d u l o s subcutneos en las reas dolorosas a la palpacin. La poblacin sana p u e d e presentar tambin estos n o d u l o s , a u n q u e en estos casos n o resultan d o l o r o s o s .
La afectacin u n i l a t e r a l d e b e hacer sospechar la presencia d e u n a a l teracin vascular s u b y a c e n t e , c o m o las fstulas arteriovenosas d e los vasos braquiales o los aneurismas de aorta o arteria s u b c l a v i a . La afectacin aislada de los dedos d e los pies p u e d e encontrarse en los a n e u rismas d e aorta a b d o m i n a l .
Manifestaciones clnicas
Los sntomas musculoesquelticos pueden preceder en meses a los sntomas de la enfermedad subyacente. Se p r o d u c e ms rpidamente si se asocia a tumores malignos. La periostitis p r o d u c e d o l o r o quemazn en las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser m u y dolorosas, a u n que el lquido sinovial es p o c o abundante y d e caractersticas escasamente inflamatorias. La d e f o r m i d a d d e los dedos n o se acompaa de dolor, y se caracteriza por la prdida del ngulo normal de la ua y por el ensanchamiento d e los dedos d e b i d o a tumefaccin d e los tejidos blandos.
Exploraciones complementarias
La radiologa muestra el e n g r a s a m i e n t o d e la c o r t i c a l p r o d u c i d o p o r la aposicin peristica, y en fases ms avanzadas, la reabsorcin d e los e x t r e m o s distales d e las falanges. Los estudios radioisotpicos p o n e n d e m a n i f i e s t o una captacin lineal en las difisis q u e p u e d e preceder a los c a m b i o s en la radiologa c o n v e n c i o n a l .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d subyacente, d e ser eficaz, es p o s i b l e q u e consiga la reversin d e sta. Los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos p u e d e n ser eficaces en el c o n t r o l del d o l o r . Las f o r m a s p r i m a r i a s s o n , en la mayora d e los casos, a u t o l i m i t a d a s . Las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s son caractersticamente n o r m a l e s . La e n f e r m e d a d suele tener u n curso crnico, en ocasiones c o n i n t e n sidad v a r i a b l e . 97
Figura 54. " P u n t o s g a t i l l o " en la f i b r o m i a l g i a (bilateral)
El m a n e j o d e estos pacientes c o m i e n z a por explicarles la naturaleza del proceso, h a b i t u a l m e n t e crnico, pero no invalidante ni deformante. El uso d e los AINE slo alivia p a r c i a l m e n t e los sntomas y se deben evitar otras medidas ms agresivas c o m o los corticoides o analgsicos opiceos.
La e n f e r m e d a d aparece asociada en ocasiones a la arteritis d e la t e m poral p e r o , a d i f e r e n c i a d e sta, c u a n d o la p o l i m i a l g i a aparece aislada, n o p r o d u c e afectacin visceral n i ceguera.
Exploraciones complementarias
Las d o s a l t e r a c i o n e s caractersticas s o n la e l e v a c i n d e la V S G ( q u e es a d e m s u n b u e n parmetro i n d i c a d o r d e a c t i v i d a d ) y la a n e -
Diagnstico
El c u a d r o clnico es bastante caracterstico. Adems, la respuesta esp e c t a c u l a r a la administracin d e c o r t i c o i d e s a p o y a el diagnstico.
Manifestaciones clnicas
Suele tener u n c o m i e n z o p r o g r e s i v o , en el q u e los sntomas d e d o l o r , rigidez e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l v a n a u m e n t a n d o d e i n t e n s i d a d hasta hacerse m u y i n v a l i d a n t e s . En ocasiones, se acompaa de s i n o v i t i s , p u d i e n d o aparecer, a s i m i s m o , sntomas generales inespecficos, c o m o
Tratamiento
La administracin d e c o r t i c o i d e s en dosis bajas ( 1 5 - 2 0 mg/da) c o n t r o l a los sntomas d e la e n f e r m e d a d (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 9 ) . A m o d o d e resumen a continuacin se i n c l u y e la Figura 5 5 q u e s i n t e t i za las p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s reumatolgicas q u e se han e x p u e s t o a lo largo d e la Seccin d e Reumatologa.
RECUERDA La p o l i m i a l g i a reumtica se trata c o n c o r t i c o i d e s a dosis bajas. Sin e m b a r go, e n los casos e n los q u e se asocia a arteritis de la t e m p o r a l se requieren dosis altas para prevenir la prdida d e visin.
98
Reumatologa
ARTROPATlAS CON AFECTACIN O C U L A R S J G R E N : q u e r a t o c o n j u n t i v i t l s seca, xerostoma, lceras corneales... BEHCET: uvetis, lceras g e n i t a l e s y o r a l e s , p a t e r g i a ( + ) , o l i g o a r t r i t i s . . REITER: c o n j u n t i v i t i s , u r e t r i t i s , a r t r i t i s , b a l a n i t i s c i r c i n a d a . ARTRITIS REUMATOIDE: e s c l e r i t i s y e p i e s c l e r i t i s ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: uvetis a n t e r i o r
HOMBRO DOLOROSO T e n d i n i t i s d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s Tendinitis bicipital Bursitis s u b a c r o m i a l Cervicobraquialgia Depsito d e h i d r o x i a p a t i t a (hombro de Milwaukee) Bolsa s u b a c r o m i a l
ARTRITIS REUMATOIDE SINOVITIS Simtricas, m u j e r j o v e n FR ( + ) , r i g i d e z m a t u t i n a Pequeas articulaciones M u e c a , MCF, IFP, n o IFD M i e m b r o superior e Inferior N o d u l o s subcutneos: c o d o Luxacin a t l o a x o i d e a
Bolsa s u b a c r o m i a l
Deltoides
T e n d n c a b e z a l a r g a m . bceps
OSTEOMALACIA
Pseudofracturas de Looser-Milkman
ARTROPATA PSORISICA ENTESITIS ppjj Psoriasis Tipos: Poliarticular Asimtrica IFD Mutilante Falange p r o x i m a l
D o l o r se a l i v i a c o n el r e p o s o IFD: n o d u l o s d e H e b e r d e n IFP: n o d u l o s d e B o u c h a r d
Falange distal
CONDROCALCINOSIS Cristales r o m b o i d a l e s Birrefringencia positiva Ligamento triangular del carpo Snfisis d e l p u b i s Rodilla
metatarsofalnglca
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W
U n f u m a d o r d e 6 8 a o s c o n s u l t a p o r p r e s e n t a r , e n los l t i m o s d o s m e s e s , d o l o r i n tenso e n a m b a s regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y tobillo y a c r o p a q u i a s . U n a radiografa m u e s t r a periostitis e n a m b a s tibias. Q u estudio c o m p l e m e n t a r i o , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s t a r a i n d i c a d o r e a l i z a r , e n p r i m e r l u g a r , a l p a c i e n t e ? 1) 1) 2) 3) 4) 5) Determinacin de factor reumatoide. Radiografa s i m p l e de trax. Buscar u n a paraprotena en p l a s m a . Gammagrafa sea. Medicin de hormona paratiroidea. RC: 4 RC: 2 2) 3) 4) 5)
Q u d i a g n s t i c o l e p a r e c e m s p r o b a b l e e n u n v a r n d e 45 a o s q u e p r e s e n t a condritis auricular, oligoartritis no erosiva, insuficiencia artica, epiescleritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos negativos?
Sndrome de Cogan. Granulomatosis de Wegener. Sndrome de Reiter. Policondritis recidivante. Artritis reumatoide.
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