Estudio diagnstico de la anemia

Mara Jos Snchez Snchez MIR 3 Hematologa y Hemoterapia C. H. U. de Santiago de Compostela

Definicin anemia:
o

Descenso del nivel basal individual de hemoglobina,

insuficiente para aportar el O2 necesario a las clulas sin que actuen mecanismos compensadores. Se usan rangos de referencia teniendo en cuenta sexo, raza, edad, zona geogrfica.
LIMITES DE NORMALIDAD Hemoglobina (g/L) X2 DE Lmite inferior Hematocrito (L/L) Eritrocitos ( x 10 12/L )

Recin Nacido (a trmino)

Nios de 3 meses Nios de 1 ao Ninos entre 1 y 12 aos Mujeres ( no embarazadas) Varones

160 30
115 20 120 10 130 10 140 20 150 20

140
95 110 120 120 130

0,54 0,10
0,38 0,06 0,40 0,04 0,40 0,04 0,40 0,05 0,50 0,07

5,6 1,0
4,0 0,8 4,4 0,8 4,8 0,7 4,8 1,0 5,5 1,0

Prctica clnica se usan parmetros de laboratorio.

Situaciones que falsean el valor de la concentracin de hemoglobina:

HEMODILUCIN ( Volumen plasmtico) HEMOCONCENTRACIN ( Volumen plasmtico) Deshidratacin Sndromes diarreicos Sndromes inflamatorios crnicos intestinales Paracentesis abdominal Dilisis peritoneal Acidosis diabtica Diabetes inspida

Volumen plasmtico + volemia eritrocitaria:

Hemorragias aguda Neoplasias Mixedema Enfermedad de Addison Panhipopotuitarismo

Embarazo Anemias carenciales Insuficiencia Renal aguda ICC Macroglobulinemia de Waldestrm Hipoalbuminemia Hiperesplenismo Ortostatismo

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:

1. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA Regenarativas Arregenerativas 2. CLASIFICACIN SEGN EL VCM Microcticas Normocticas Macrocticas

1. Clasificacin Etiopatognica:
1. ANEMIAS REGENERATIVAS ( PERIFRICAS):

o o

PRDIDA SANGUNEA AGUDA

o
o

Anemias posthemorragia aguda

Alteracin de la membrana

ANEMIAS HEMOLTICAS CORPUSCULARES

o o

o
o

Por Alteracin de la forma normal o Esferocitosis hereditaria y otras Por Hipersensibilidad al complemento o Hemoglobinuria paroxstica nocturna Enzimas eritrocitarios ( G6PD y otros) Porfirias Cualitativas o hemoglobinopatas estructurales o Sndromes falciformes ( Hemoglobina S, formas homo y heterocigotas, asociaciones) o Hemoglobinopatas inestables ( Zurich, Kln) o Hemoglobinopata con afinidad alterada por el oxigeno o Metahemoglobinemias congnitas o Hemoglobinopatias que se expresan como talasemias ( Lepore, Constant Spring, etc.) Cuantitativas o sndromes talasmicos o Talasemia Beta, alfa o Hemoglobinopatas expresadas como talasemias o Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal

Dficit enzimticos

o o o

Alteraciones en la hemoglobina

1. Clasificacin Etiopatognica:
1.ANEMIAS REGENERATIVAS ( PERIFRICAS):
o ANEMIAS HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES
o
o

Agentes txicos
o o o o Qumicos: Hidrgeno arseniado, cloratos Animales: Venenos de serpientes Bacterianos ( Clostridium perfringens lecitinasa) Parsitos ( paludismo, bartonelosis)

Agentes infecciosos

Causas Mecnicas
o o Vlvulas y prtesis vasculares Microangiopticas (SHU/PTT)

Inmunolgicas
o Isoanticuerpos o Transfusionales o Enfermedad hemoltica del recin nacido o Autoanticuerpos o Anticuerpos calientes o Anticuerpos fros Anemia hemoltica por crioaglutininas o Anemias
Hemoglobinura paroxstica a frgore hemolticas inmunes por frmacos Induccin de autoanticuerpos ( alfametildopa ) Adsorcin inespecfica hapteno ( penicilina) Adsorcin especfica inmunocomplejos ( quinidina)

o Hiperesplenismo

1.Clasificacin Etiopatognica:
2. ANEMIAS ARREGENERATIVAS ( CENTRALES):

ALTERACIONES EN LAS CLULAS MADRE ( INSUFICIENCIAS MEDULARES):

o
o

Cuantitativas

o o o o

Selectivas Eritroblastopenias puras Globales Aplasias medudares globales Congnitas Diseritropoyesis congnitas Adquiridas Sndromes mielodisplsicos

Cualitativas

o o

POR DESPLAZAMIENTO DFICITS Y/O TRASTORNOS METABLICOS DE FACTORES ERITROPOYTICOS:

o o o

Hierro

o o o o o o o o

Ferropenia Anemia Ferropnica Bloqueo macrofgico Anemia de enfermedades crnicas Anemias sideroblsticas distintas de la ARS Trastorno en la sntesis de ADN Anemias megaloblsticas Eritropoyetina Hormonas tiroideas Andrgenos Corticoides

Vitamina B12 y cido flico Hormonas

2 Clasificacin segn el VCM

MICROCTICAS VCM < 82fL
Anemia ferropnica Talasemia Enfermedades crnicas Anemia sideroblastica Intoxicacin por plomo Intoxicacin por aluminio Dficit de cobre

NORMOCTICAS VCM 82-98fL

Enfermedades crnicas Hemolticas ( salvo reticulocitosis) Anemia Aplsica Sndromes mielodisplsicos Prdidas agudas ( salvo reticulocitosis) Invasin medular

MACROCTICAS VCM > 98fL

Anemias megaloblsticas Alcoholismo Insuficiencia hepica Sindromes mielodisplsicos Reticulocitosis Hipotiroidismos Anemia aplsica Recin nacidos Embarazos Ancianos EPOC, tabaquismo Benigna familiar Pseudomacrocitosis (aglutinacin, hiperglucemia, hiperleucocitosis, exceso de EDTA)

Sistemtica de estudio de una anemia

Historia clnica y exploracin fsica Hemograma Reticulocitos carcter regenerativo o arregenerativo Frotis de sangre perifrica Morfologa eritrocitaria y leucoplaquetar Estudios cuando se ha establecido una sospecha clnica

1. Historia clnica y exploracin fsica:

Sndrome anmico:
o Palidez cutneo-mucosa:
o Mucosas de la conjuntiva ocular y velo paladar y regin subungueal.

o Sintomatologa general:
o Astenia, disnea, fatiga muscular

o Manifestaciones cardiocirculatorias:
o Taquicardia, palpitaciones, soplo sistlico funcional.

o Trastornos neurolgicos: edad avanzada.

o Alteraciones de la visin, cefaleas, alteraciones de la conducta, insomnio

o Alteraciones del ritmo menstrual

o Amenorrea

o Alteraciones renales:
o Edemas

o Trastornos digestivos: anemia carencial

o Anorexia, constipacin

Consideraciones del paciente con anemia:

o Anemia signo de un elevado numero de situaciones patolgicas. o EDAD Y SEXO:
o PERIODO NEONATAL:
o Excluir EHRN (Coombs directo y estudio inmunohematolgico) o Reticulocitos y FSP trastorno primario de eritropoyesis vs hemorragia /hemlisis. o Anemia prematuro: sin otras citopenias, normocrmica y normoctica.

o INFANCIA:
o Mas frecuente es carencial ( hierro o folato) o No olvidar : Anemias hemolticas por defectos congnitos del eritrocito, trastornos primarios de la eritropoyesis (Anemia de Fanconi)

o JUVENTUD:
o Ferrpenica en Mujeres consecuencia de la menstruacin o Otras Enfermedad de Rendu Osler ( Telangiectsias); Anemias hemolticas congnitas.

o EMBARAZO: Hemodilucin fisiolgica Anemia Hb < 11 g/dL

o Anemia carencial e hiporregenerativa importancia de los suplementos

o EDAD ADULTA:
o Excluir enfermeda de base
o Historia clnica : Dieta, Hbitos ( alcoholismo, tabaquismo, ingesta de drogas) , toma de medicamentos, sintomatologia asociada, perdida de peso, sangrado, profesin (contacto con disolventes, plomo u otros txicos) o Exploracin fsica: hipertensin portal, sndrome general, enf autounminues, enf reumatolgicas

Consideraciones del paciente con anemia:

o COMORBILIDADES:
o HEPATOPATAS CRNICAS:
o Afectacin de leucocitos, plaquetas y factores de coagulacin. o Anemia: hemlisis por hiperesplenismo, ferropnica por sangrado digestivo, dficit de flico o vit B12( Rasgos megaloblsticos y signos diseritropoyticos).

o INSUFICIENCIA RENAL:
o Deficit de EPO, viabilidad de los hemates, perdidas crnicas de sangre

o NEOPLASIAS:
o Mecanismo de la anemia
o Directo o Invasin de Mdula sea por metstasis sndrome leucoeritroblastico o Indirecto o Invasin medular por sustancia amiloide (MM) o Anemia hemoltica autoinmune por Autoanticuerpos (LLC, Leucemias, adenocarcinomas, linfomas) o Anemia hemoltica microangioptica por sustancias procoagulantes ( Mucina en neoplasias Gastrointestinales, cncer de prstata) o Anemia de enfermedades crnicas por efecto de las citokinas o Secundarios al tratamiento

o Endocrinopatas:
o Hipotiroidismo: eritropoyesis, 10% asociacin Anemia perniciosa o Hipogonadismo con Hipoandrogenismo, Hipoaldosteronismo, Hipopituitarimos

2. Hemograma

o Concentracin de hemoglobina o Hematocrito o ndices eritrocitarios (VCM; HCM; CCMH) o Ancho de distribucin eritrocitario o Concentracin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas o Concentracin de reticulocitos o Eritrosedimentacin (VSG)

3. Frotis de sangre perifrica

ALTERACIONES DE LA MORFOLOGA ERITROCITARIA QUE SUELEN ACOMPAAR A DETERMINADAS ENFERMEDADES Esquistocitos Anemia microangioptica Talasemia Hemlisis medicamentosa o oxidativa Piropoiquilocitosis congnita Esferocitosis Anemia hemoltica autoinmune Hemlisis trmica, mecnica o txica Esferocitosis hereditaria Piropoiquilocitosis congnita

Punteado basfilo:

Anemia regenerativa Diseritropoyesis Talasemia Saturnismo Dficit de P5N

Cuerpos de HowellJolly

Esplenectoma Diseritropoyesis Anemia megaloblstica Hipofuncin esplnica

Estomatocitos

Estomatocitosis congnita Esferocitosis hereditaria

Policromasia

Anemia regenerativa Aplasia medular Anemia megaloblstica

3. Frotis de sangre perifrica

ALTERACIONES DE LA MORFOLOGA ERITROCITARIA QUE SUELEN ACOMPAAR A DETERMINADAS ENFERMEDADES Codocitos (en diana): Hepatopata Talasemias Esplenectoma Xerocitosis congnita Hemoglobinopata C Eliptocitos Anemia ferropnica Anemia diseritropoytica Sndrome mielodisplsico Eliptocitosis congnita Hemopatas malignas

Macroovalocitos Hematies falciformes:

Anemia megaloblstica Hemoglobinopata S

Dacriocitos: Anillos de Cabot

Mielofibrosis Esplenomegalia Diseritropoyesis Anemia megaloblstica

Equinocitos

Insuficiencia renal Dficit de piruvato-kinasa

Acantocitos

Esplenectomia Sndrome de Zieve Acantocitosis congnita Fenotipo McLeod Paludismo Babesiosis Bartonelosis

Excentrocitos

Deficit de G6PD Xerocitosis congnita

Parasitos:

4. Estudios cuando se ha establecido una sospecha clnica

Valorar : probabilidad de diagnsticar enfermedad posibilidades de tratamiento valor pronstico de la informacin derivada de la prueba
SANGRE Concentracin de hemoglobina Hematocrito ndices eritrocitarios Examen morfolgico de las clulas sanguneas Concentracin de eritrocitos, leucocitos y plaquetas Concentracin de reticulocitos Eritrosedimentacin (VSG) PLASMA O SUERO: Nitrgeno ureico (BUN) Creatinina Bilirrubina LDH Protenas ( haptoglobinas) Sideremia, Ferritina, Trasferrina, ndice de saturacin de la transferrina, Vitamina B12 y cido flico Hormonas Tiriodeas Anticuerpos antiFI y anti CP ORINA: Color, pH, trasparencia y densidad Concentracin de protenas Microalbuminuria Analisis cualitativo de pigmentos biliares Hemoglobinuria y mioglobinuria Anlisis morfolgico del sedimento (leucocituria y hematuria) Tincin de Perls del sedimento (hemosiderinuria) HECES: Color y consistencia Investigacin de hemoglobina (melenas) Investigacin de parasitos. MIELOGRAMA: Anemia Megaloblstica Aplasia medular Anemias diseritropoyticas congnitas Hemopatas malignas ( LA, SLP, SMP, SMD; GM) Mieloptisis ( metstasis carcinomatosa sea) Anemia ferropnica vs inflamatoria (tincin de Perls) BIOPSIA DE MDULA SEA: Aplasia medular Mielofibrosis Sndrome mielodisplsico Metstasis carcinomatosas OTROS ESTUDIOS Tincin de Perls Estudio citoqumico Inmunofenotipo Citogentica Cultivos en FOD asociada a anemia

OTRAS:
EDA o colonoscopia Pruebas de imagen Estudios genticos

ESTUDIO DE LA ANEMIA MICROCTICA

ANEMIA MICROCTICA

Fe N o CTFH N o Ferritina

Fe
CTFH Ferritina RST
CTFH o N Ferritina 60 RST N Ferritina [20-100 ] RST

Reticulocitos

Reticulocitos N o Hemties

Mielograma con hierro medular

Sospechar Talasemia ( historia familiar)

ANEMIA FERROPNICA

Anemia de Enfermedades Crnicas

Coexisten

enf. crnica + Ferropenia

Fe SMF y > 15% de sideroblastos en anillo

Electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2y F Si Normal estudio molecular

Hb <8g/dL

Anemia sideroblstica

Pensar en otra causa asociada

ANEMIA FERROPNICA :
PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA MICROCTICA

FERRITINA SERICA

Bajadiagnstico de Anemia ferropnica. Normal o elevados practicamente lo excluye ( RFA)

Hierro srico ( Fe) Capacidad de unin del hierro ( CTFH) ndice de saturacin de la transferrina ( IST) Depsitos de hierro medular no necesario

No diferencia A, Ferropnica A. Enf, crnicas

FSP anemia microctica, hipocrmica, anisopoiquilocitosis.

Excluir talasemia

o o o

Policromasia con punteado basfilo y reticulocitosis Microctosis crnica Aumento de recuento de eritrocitos

ANEMIA MICROCTICA

Fe N o CTFH N o Ferritina

Fe
CTFH RST CTFH o N Ferritina 60 RST N Ferritina [20-100 ] RST

Enfermedades asocian a Reticulocitos Ferritina anemia microctica:

Artritis Reumatoide Hemties Polimialgia reumtica Diabetes mellitus Sospechar Talasemia Enfermedades del tejido conectivo Mielograma con ( historia familiar) hierro medular crnicas Infecciones Linfoma Hodgkin Carcinoma de clulas renales Electroforesismieloide Hb y Mielofibrosis Fe SMF y > 15% de con metaplasia
sideroblastos en anillo
cuantificacin Hb A2y F Si Normal estudio molecular

Reticulocitos N o

Anemia Ferropnica

Anemia de Enfermedades Crnicas

Coexisten enf. crnica + Ferropenia

Hb <8g/dL ?

Anemia sideroblstica

Pensar en otra causa asociada

ANEMIA MICROCTICA

Fe N o CTFH N o Ferritina
CTFH Ferritina RST

Fe

Reticulocitos

Reticulocitos N o Hematies

CTFH o N Ferritina 60 RST N

Ferritina [20-100 ] RST

Mielograma con hierro medular

Sospechar Talasemia ( historia familiar)

Anemia Ferropnica

Anemia de Enfermedades Crnicas

Coexisten

enf. crnica + Ferropenia

Fe SMF y > 15% de sideroblastos en anillo

Electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2y F Si Normal estudio molecular

Hb <8g/dL

Anemia sideroblstica

Pensar en otra causa asociada

Talasemia
HEMOGLOBINA

o o

Adultos:

o 97% Hemoglobina A ( 22) o 2% Hemoglobina A2 ( 22)

Feto:

o Hemoglobina F ( 22)
TALASEMIA: Hemoglobinopata por defecto en la produccin

de cadenas de globina ( o -talasema) o cadenas de estructura anormal ( Hb E).

oMicrocitosis oAlteracin en el patrn electrofortico de la Hb

 -TALASEMIA Hemoglobinopata por alteracin de la sntesis de Cadenas

exceso de cadenas forman tetrameros ( hemoglobina H)
FENOTIPOS
Hidrops fetal -TALASEMIA Rasgo Talasmico Portador silencioso

MUTA CIN
4 genes 3 genes 2 genes 1 gen

CLNICA
incompatible con la vida anemia microctica severa microcitosis y anemia ligera no anemia ni microcitosis

ELECTROFORESIS

Diagnstico
o Electroforesis -TALASEMIA o Test genticos rasgo y talasemia.

Anormal hb H Normal Normal

- TALASEMIA
Hemoglobinopata por alteracin de la sntesis de cadena aumento de la Hemoglobina Fetal ( 22) FENOTIPOS Diagnstico: Electroforesis -talasemia rasgo No necesario Test genticos
talasmico MUTACI N 2 genes 1 gen ELECTROFORES IS Hb F 3-6% Hb A2 ligero de Hb F

ANEMIA MICROCTICA

Fe N o CTFH N o Ferritina N o
Reticulocitos N o Hemties
Sospechar Talasemia ( historia familiar) CTFH Ferritina RST

Fe

Reticulocitos

CTFH o N Ferritina 60 RST N

Ferritina [20-100 ] RST

Mielograma con hierro medular

Anemia Ferropnica

Anemia de Enfermedades Crnicas

Coexisten

enf. crnica + Ferropenia

Fe SMF y > 15% de sideroblastos en anillo

Electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2y F Si Normal estudio molecular

Hb <8g/dL

Anemia sideroblstica

Pensar en otra causa asociada

ESTUDIO DE LA ANEMIA NORMOCTICA

NORMOCTICA

Reticulocitos aumentados

Reticulocitos disminudos
LDH Bil. Indirecta Haptoglobinas

Historia de Sangrado agudo

Fe CTFH o N Ferritina

Anemia posthemorrgica aguda

Anemia hemoltica

COOMBS ( PAD)

Anemias de enfermedades Crnicas

Positivo

Negativo

Anemia Hemoltica Autoinmune

Anemia Hemoltica no autoinmune

NORMOCTICA

Reticulocitos aumentados
LDH Bil. Indirecta Haptoglobinas

Reticulocitos disminudos

Historia de Sangrado agudo

Fe CTFH o N Ferritina

Anemia hemoltica

Anemias de enfermedades Crnicas

Anemia posthemorrgica aguda

COOMBS ( PAD)

Positivo

Negativo

Anemia Hemoltica Autoinmune

Anemia Hemoltica no autoinmune

NORMOCTICA

Reticulocitos aumentados
LDH Bilirrubina Indirecta Haptoglobinas

Reticulocitos disminudos

Historia de Sangrado agudo

Fe CTFH o N Ferritina

Anemia posthemorrgica aguda

Anemia hemoltica
COOMBS ( PAD)

Anemias de enfermedades Crnicas

Positivo

Negativo

Anemia Hemoltica Autoinmune

Anemia Hemoltica no autoinmune

ANEMA HEMOLTICA
SOSPECHA
o o o o

CLASIFICAR:
o Causa extrinseca o intrinseca al hemate o Considerar siempre la implicacin farmacolgica o Hemlisis
o intravascular o Anemia microangiopticas o Anemias asociadas a infeccin (CID) o Anemias inducidas por drogas Extravascular o Anemia intrisecas al hematies o Anemias hemolticas mediadas por inmunidad

LDH bilirrubina indirecta nivel Haptoglobina reticulocitos

ANEMIA HEMOLTICA Todas Aumentada Aumentada Aumentada o normal Disminuida Ausente o presente Intravascular Aumentada Aumentada Aumentada Disminuida Presente Extravascular Aumentada Aumentada Aumentada o normal Disminuida Ausente

Prueba Reticulocitos LDH Bilirrubina Indirecta Haptoglobina Hemosiderina urinaria

Anemia hemoltica intravascular

Esquistocitos en FSP

Si
No

Prtesis valvular?

Test de Coombs

SI
Anemia hemoltica mecnica por valvulopata

no

Positivo

Negativo

Datos de CID

Anemia Hemoltica Autoinmune

Citometra para excluir HPN

Negativo Si No

Positiva

CID

Excluir PTT/ SHU Negativo

Test de Donath-Lansteiner

HPN

Positivo

sospecha de enfermedad de Wilson?

Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Ceruloplasmina plasmtica

Anemia hemoltica intravascular

Esquistocitos en FSP

Si
No

Prtesis valvular?
si
Anemia hemoltica mecnica por valvulopata

Test de Coombs

NO
Datos de CID Si

Positivo

Negativo

Anemia Hemoltica Autoinmune

Citometra para excluir HPN

No

Negativo

Positiva

Test de Donath-Lansteiner

HPN

CID

Excluir PTT/ SHU

Negativo

Positivo

sospecha de enfermedad de Wilson?

Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Ceruloplasmina plasmtica

Anemia hemoltica intravascular

Esquistocitos en FSP

Si

NO

Prtesis valvular?

Test de Coombs
no

si

Positivo Anemia Hemoltica Autoinmune

Negativo

Anemia Hemoltica microangioptica asociada a defecto valvular

Datos de CID

Citometra para excluir HPN

No Si Excluir PTT/ SHU CID

Negativo

Positiva

Test de Donath-Lansteiner

HPN

Negativo

Positivo

sospecha de enfermedad de Wilson? Ceruloplasmina plasmtica

Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Anemia hemoltica intravascular

Esquistocitos en FSP

Si

NO

Prtesis valvular?

Test de Coombs
no Positivo

si

Negativo
Citometra para excluir HPN
Negativo

Anemia Hemoltica microangioptica asociada a defecto valvular

Datos de CID

Anemia Hemoltica Autoinmune

No Si Excluir PTT/ SHU CID Negativo

Positiva
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Test de Donath-Lansteiner

Positivo

sospecha de enfermedad de Wilson? Ceruloplasmina plasmtica Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Anemia hemoltica intravascular

Esquistocitos en FSP

Si

NO

Prtesis valvular?

Test de Coombs
no Positivo

si

Negativo
Citometra para excluir HPN
Positiva

Anemia Hemoltica microangioptica asociada a defecto valvular

Datos de CID

Anemia Hemoltica Autoinmune

No Si Excluir PTT/ SHU CID

Negativo

Test de Donath-Lansteiner Negativo

Positivo

HPN

Ceruloplasmina plasmtica

sospecha de enfermedad de Wilson?

Hemoglobinuria paroxstica a frigore

Anemia hemoltica extravascular

Test Coombs
Negativo

Positivo Anemia hemoltica autoinmune

Negativo

Test de fragilidad osmtica

Positivo

Esferocitosis Hereditaria

Estudio enzimtico eritrocitario

Negativo

Positivo

Test de estabilidad de la hemoglobina : Test isopropanol Desnaturalizacin por calor

Falso negativo deficit g6pd No realizarse durante la crisis

Deficit de G6PD , otras enzimopatas

Hemoglobinopatas ( Kln)

Anemia hemoltica extravascular

Test Coombs Negativo
Test de fragilidad osmtica
Positivo

Anemia hemoltica autoinmune

Positivo
Esferocitosis Hereditaria
Negativo

Negativo

Estudio enzimtico eritrocitario

Positivo

Test de estabilidad de la hemoglobina : Test isopropanol Desnaturalizacin por calor

Falso negativo deficit g6pd No realizarse durante la crisis

Deficit de G6PD , otras enzimopatas

Hemoglobinopatas ( Kln)

Anemia hemoltica extravascular

Test Coombs Negativo
Test de fragilidad osmtica
Positivo

Anemia hemoltica autoinmune

Positivo

Negativo Estudio enzimtico eritrocitario

Negativo

Esferocitosis Hereditaria

Positivo
Falso negativo deficit g6pd No realizarse durante la crisis

Test de estabilidad de la hemoglobina : Test isopropanol Desnaturalizacin por calor

Dficit de G6PD otras enzimopatas

Hemoglobinopatas ( Kln)

Anemia hemoltica extravascular

Test Coombs Negativo
Test de fragilidad osmtica
Positivo

Anemia hemoltica autoinmune

Positivo

Negativo Estudio enzimtico eritrocitario

Esferocitosis Hereditaria

Negativo
Test de estabilidad de la hemoglobina : Test isopropanol Desnaturalizacin por calor

Positivo

Falso negativo dficit G6PD no realizarse durante la crisis

Dficit de G6PD otras enzimopatas

Hemoglobinopatas inestables ( Kln)

 Anemia normoctica no se ha podido filiar hasta ahora?

Mielograma

Mdula sea normo o algo hipocelular

Mdula sea pobre

Mdula sea rica

Eritroblastopenia?

Biopsia de Mdula sea

Invasion Medular ?

SMD ?

Poco claro

Aplasia

Otras

ESTUDIO DE LA ANEMIA MACROCTICA

ANEMIA MACROCTICA
Historia de alcoholismo y/o hepatopata otras causas de macrocitosis)

SI
Anemia secundaria a dicha entidad
Disminuidos

NO
VALORAR RETICULOCITOS

Aumentados

Macrocitosis secundaria a reticulocitosis

B12 o flico Megaloblastosis en mdula osea

B12 y Flico N Megaloblastosis

M.O hipoplsica o poco concluyente

B12 y flico N Mielodisplasia en M.O.

LDH Billirrubina Indirecta Haptoglobinas

Historia de sangrado agudo?

Anemia Megaloblstica

Frmacos u otras causas

Biopsia Medular

SMD

Aplasia Medular?

Anemia Hemoltica

Anemia Posthemorr gica aguda

ANEMIA MACROCTICA

Historia de alcoholismo y/o hepatopata otras causas de macrocitosis)

SI

NO

Anemia secundaria a dicha entidad

VALORAR RETICULOCITOS

Disminuidos

Aumentado s

Macrocitosis 2arian a reticulocitosis

B12 o flico Megaloblastosis en mdula osea

B12 y Flico N

Megaloblastosis

Anemia Megaloblstica

Frmacos u otras causas

Sustancias asociadas a macrocitosis: M.O hipoplsica o Alcohol VCM 100-110fL B12 y flico N LDH poco concluyente Mielodisplasia en M.O. Billirrubina Indirecta Frmacos: Haptoglobinas Hidroxiurea ms notoria y grave ( VCM > 110fL) Metotrexato VCM 100-110fL Timetropim VCM 100-110fL Anemia Hemoltica Biopsia SMD Medular Zidovudine VCM 100-110fL 5 fluoracilo VCM 100-110fL
Aplasia Medular?

Historia de sangrado agudo?

Anemia Posthemorrgica aguda

ANEMIA MACROCTICA

Historia de alcoholismo y/o hepatopata otras causas de macrocitosis)

SI

NO

Anemia secundaria a dicha entidad

VALORAR RETICULOCITOS

Disminuidos

Aumentado s

Macrocitosis 2arian a reticulocitosis

B12 o flico Megaloblastosis en mdula osea

B12 y Flico N Megaloblastosis

M.O hipoplsica o poco concluyente

B12 y flico N Mielodisplasia en M.O.

LDH Billirrubina Indirecta Haptoglobinas

Historia de sangrado agudo?

Anemia Megaloblstica

Frmacos u otras causas

Biopsia Medular

SMD

Anemia Hemoltica

Anemia Posthemorrgica aguda

Aplasia Medular?

Anemia megaloblstica:
Deficit de folato: o Nivel serico de acido flico bajo o Nivel de folato en eritrocitos dficit crnicos o Nivel de homocistena srico si N lo excluye o Dficit de vitamina B12 o Nivel srico de vit B12 bajo o Disminuido Embarazo, ancianos o cido metilmalnico o Normal no deficit de vit B12 o Aumentado Deficit de vit B12, insuficiencia renal, defectos congnitos del metabolismo o Etiologa:

o Anemia Perniciosa Anticuerpos anti Factor Intrinseco o Desordenes primarios de absorcin intestinal o Sprue tropical y sprue celiaco o Enfermidad inflamatoria intestinal o Amiloidosis o Linfoma intestinal

Anemia megaloblstica

Prueba de Schiling
Anticuerpos anti FI Ac Anti Cl,. Parietales Biopsia gstrica
Gastritis atrfica autoinmune tipo A

Vitamina B12

cido flico

Prueba de Schilling

Anemia Megaloblstica Folicopnica

Anormal

Normal

Corrige con FI

No corrige con FI

Nutricional (vegetarianos) Problema tcnico

A. Perniciosa

Malabsoricin

ANEMIA MACROCTICA
Historia de alcoholismo y/o hepatopata otras causas de macrocitosis)

SI

NO
VALORAR RETICULOCITOS

Anemia secundaria a dicha entidad

Disminuidos

Aumentado s

Macrocitosis 2arian a reticulocitosis

B12 o flico Megaloblastosis en mdula osea

B12 y Flico N Megaloblastosis

Mdula sea hipoplsica o poco concluyente Biopsia Medular

B12 y flico N Mielodisplasia en Mdula sea

LDH Billirrubina Indirecta Haptoglobinas

Historia de sangrado agudo? Anemia Posthemorrgica aguda

Anemia Hemoltica Anemia Megaloblstica Frmacos u otras causas

Aplasia Medular?

Sndrome Mielodisplsico

MUCHAS GRACIAS

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