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ISSN: 1576-9941
Resumen El anlisis de los trastornos de personalidad es una tarea compleja debido tanto a la heterogeneidad de los cuadros psicopatolgicos, como a los diferentes modelos tericos con los que se conceptualizan y abordan en el marco de la psicologa. Presentamos aqu el modelo terico psicoanaltico en su aplicacin al psicodiagnstico y evaluacin psicolgica de los trastornos de la personalidad. Revisamos algunos de los conceptos tericos ms significativos, tales como sntoma, demanda teraputica, aparato psquico, estructuras psicopatolgicas. Describimos seguidamente cmo se realiza el proceso de evaluacin as como la batera de tests que se utiliza con ms frecuencia, las Tcnicas Proyectivas, y se describe el proceso tanto en nios como en adultos. Presentamos tambin datos de investigacin acerca del psicodiagnstico psicoanaltico en psicoterapia (Appelbaum; Exner; Fundacin Menninger). Concluimos presentando Indicadores Diagnsticos para la indicacin de Psicoanlisis o Psicoterapia Psicoanaltica, a partir de varios autores (Paz, Malan, Braier, Brammer y Shostrom, Fiorini, Coderch). PALABRAS CLAVE: Tcnicas Proyectivas, estructuras psquicas, modelo psicoanaltico. Abstract The analysis of personality disorders is a complex task. This is due to the heterogeneity of the psychopathological conditions and the different psychological models which conceptualize and address them. We shall present herein the psychoanalytic theoretical model applied to the psychodiagnosis and the psychological evaluation of personality disorders.
Correspondencia: Marina Bueno Belloch. Departamento de Psicologa Clnica. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid. 28223. Madrid. E-mail: marinabueno@psi.ucm.es Fecha de recepcin del artculo: 19-01-2010. Fecha de aceptacin del artculo: 13-04-2010
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Significant theoretical concepts will be reviewed, such as symptom, therapeutic demand, psychic apparatus, and psychopathological structures. We will then describe how the process of evaluation is conducted, and additionally, which are the most extensively used batteries of tests. Particular emphasis will be made on Projective Techniques, describing the process in adults as well as in children. We will also present empirical data of investigations of psychoanalytic psychodiagnosis in psychotherapy (Appelbaum, Exner, and Fundacin Menninger) We conclude with the presentation of Diagnostic Indicators for the suitability of Psychoanalysis or Psychoanalytical Psychotherapy, according to several authors (Paz, Malan, Braier, Brammer and Shostrom, Fiorini, Coderch). KEY WORDS: Projective Techniques, psychic structures, psychoanalytical model.
Fundamentacin terica Desde el inicio de la clnica psicoanaltica, ya en primeros textos como en Estudios sobre la histeria (1895), Freud presenta la paradoja del diagnstico en psicoanlisis. Plantea el diagnstico previo como imprescindible para la indicacin de tratamiento psicoanaltico, siendo que realmente podr llegarse a un diagnstico certero slo una vez terminado dicho proceso analtico es muy difcil penetrar de una manera acertada en un caso de neurosis antes de someterlo a un anlisis profundo. Pero la decisin acerca del diagnstico y la variedad de terapia debe tomarse antes de disponer de esa noticia en profundidad (Buenos Aires, AE, vol. II, pg.264). De este diagnstico inicial derivar la orientacin hacia el tipo de tratamiento que el analista considerar indicado para el paciente. Freud (1905) analiz el problema de la indicacin del tratamiento psicoanaltico y plante que la indicacin ptima era para las que denomin psiconeurosis. Propuso una serie de criterios que habra que analizar para prescribir este tipo de tratamiento a un paciente concreto (vase el apartado IV de este artculo, pg.19). A partir del trabajo sobre El yo y los mecanismos de defensa, de Anna Freud (1936), crece el inters por analizar los mecanismos de defensa para realizar el diagnstico del funcionamiento del yo, de cara a la prescripcin de tratamiento psicoanaltico a los pacientes. En el campo de la clnica surgen una serie de tcnicas para el estudio de los mismos que son las Tcnicas Proyectivas. Desde esta perspectiva se desarrollan mtodos de diagnstico que perduran, ampliados, adaptados y sometidos a amplia investigacin, como: el Test de Rorschach, sistema Exner, el Test de Apercepcin Temtica (TAT) de Murray,
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el Test de Apercepcin para nios (CAT) de Bellak, el Test de la Figura Humana de Machover, otros Tests Grficos (H.T.P. de Buck, Test de la Familia de Corman), etc. Posteriormente, y a consecuencia del planteamiento que hace la escuela inglesa con la Teora de las Relaciones Objetales, se crean otros mtodos de diagnstico como el Test de Blacky de Blum, el Test de Relaciones Objetales (TRO) de Phillipson, o, en Francia, el Test de Pata Negra (PN), de Corman. Todos ellos parten del modelo psicoanaltico desde diferentes enfoques, pero con el objetivo comn de lograr un profundo conocimiento del paciente que permita hacer una mejor indicacin de psicoterapia. Se considera preciso, por tanto, iniciar la tarea desde el psicodiagnstico para poder responder a las preguntas: Cmo saber a qu sujetos podemos derivar hacia Psicoanlisis o Psicoterapia psicoanaltica?, cmo evitar el riesgo de una mala indicacin de estas modalidades de terapia en sujetos no idneos para obtener resultados satisfactorios?, cmo prever una desorganizacin psictica por una inadecuada intervencin, o el estancamiento perverso de un proceso?. sta y mil preguntas ms se vienen debatiendo entre los profesionales de la salud mental que durante ms de 100 aos intentan encontrar el mejor modo de situarse ticamente frente a la tarea clnica psicoanaltica. El Psicoanlisis naci en el campo de la medicina psiquitrica, lo que influy de un modo determinante en el modo de abordar los conflictos psicopatolgicos. El modelo mdico utiliza el procedimiento hipotticodeductivo, en l el diagnstico incluye la observacin de determinados signos especficos (semiologa) para encuadrarlos en un sistema de clasificacin y codificacin (nosografa). Adems el diagnstico incluye una dimensin etiolgica que explica el origen de la patologa, junto con un diagnstico diferencial que permite una codificacin determinada frente a otras, justificndolo. Con todos estos datos se puede emitir un pronstico de evolucin de la enfermedad y determinar cul es el tratamiento idneo. El Psicoanlisis plantea pensar de otro modo ya que la relacin causaefecto no rige del mismo modo aplicada a los procesos psquicos que a los biolgicos, por ejemplo; tenemos que contar con muchas otras variables: la transferencia, las resistenciasetc., que son determinantes en el tratamiento y, por tanto, necesaria su valoracin en el diagnstico; Es decir, entre la causa y el efecto, entre la etiologa las causas psquicas- y los sntomas no hay relacin causal directa y fija como en otras ciencias, en psicoanlisis tenemos que incluir los procesos inconscientes. No obstante, persisten los puntos de vista mdicos clsicos en muchos modelos de evaluacin psicolgica: en identificacin con el modelo mdico tradicional hay quien entiende el diagnstico como un conocimiento cerrado y previo del sujeto que el proceso no har ms que confirmar; es decir, que hay un
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supuesto saber en un terapeuta que, a travs de tests, entrevistas, u otros instrumentos de evaluacin, puede y debe saber todo acerca de un sujeto, al que despus acompaar en su recorrido teraputico, o al que har saber cul es, en realidad, su conflicto, o el sentido de su malestar, de sus sntomas, o de sus inhibiciones, y que, al compartir con l este conocimiento, estar ya produciendo el cambio esperado en direccin a su salud mental, a su adaptacin a la realidad que le circunda, o a la desaparicin de sus sntomas. En El psicoanlisis silvestre (1910), ya deca Freud que si tal conocimiento fuera tan determinante, los pacientes se curaran leyendo textos que describieran tales patologas, asistiendo a conferencias, etc. Y demostr, por el contrario, que la intervencin eficaz del psicoanlisis presupone un largo contacto con el paciente (pag. 225); y, aadimos, un proceso de toma de conciencia y elaboracin profunda. Diversos autores - por ejemplo desde la Clnica Menninger: Appelbaum (1977), o Rorschach Workshops (1978)-, han comparado la nosologa freudiana con la nosologa psiquitrica tradicional. Sealan, entre otras, las siguientes diferencias que marcan un posicionamiento radicalmente diferente en la comprensin del hecho psicopatolgico y tambin de la posicin tica del psicoanalista frente al paciente: no se basa en la oposicin mente-cuerpo, no agrupa solamente a partir de sntomas, se fundamenta en la existencia de una explicacin etiolgica (la estructura edpica: la angustia de castracin, las fantasas incestuosas), analiza mecanismos diferenciales entre estructuras, introduce criterios de anlisis como la sexuacin (deseo- defensaconflicto psquico), la generacin (historia) o la naturaleza de la relacin con el otro, etc.
Para sistematizar vila (1992), citado por Ortiz (1994, pg. 250), presentaba las siguientes caractersticas de la aproximacin psicoanaltica al psicodiagnstico del modo siguiente: se considera el comportamiento observable como signo de los procesos inconscientes que lo determinan y a la vez como muestra de los recursos adaptativos que posee el sujeto. se utilizan fundamentalmente mtodos intensivos, ideogrficos, en el estudio del comportamiento del sujeto individual (biogrficos, recuerdos tempranos, sueos, vnculo establecido con el terapeuta, etc.) aunque puedan utilizarse mtodos con una vertiente nomottica como las tcnicas proyectivas, etc.
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