Fármacos de Uso Frecuente en Anestesia y Reanimacion

Frmacos de uso frecuente en anestesiologa y reanimacin
P. Alonso Hernndez
L. Daz Jara
ISBN: 84-689-3878-5 D.L.: M-47511-2005 Edita: You&Us, S.A., 2005 Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2. 28760 Tres Cantos - Madrid Tel.: 91 804 63 33
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Glosario de abreviaturas
Acho: AESP: ACVA: AINE: AL: BAV: -bloq: BIS: BMD: BMND: BZD: CAM: CEC: CIA: CID: CIV: Cm: CP: EAo: ECG: EEG: EPOC: FC: FA: FE: FV: GC: HTA: HTIC: IAM: acetilcolina. actividad elctrica sin pulso. accidente cerebrovascular agudo. antiinflamatorios no esteroideos. anestsico local. bloqueo aurculo-ventricular. betabloqueante. ndice biespectral. bloqueante muscular despolarizante. bloqueante muscular no despolarizante. benzodiacepinas. concentracin alveolar mnima. circulacin extracorprea. comunicacin interauricular. coagulacin intravascular diseminada. comunicacin interventricular. concentracin mnima inhibitoria. concentracin plasmtica. estenosis artica. electrocardiograma. electroencefalograma enfermedad pulmonar obstructiva crnica. frecuencia cardiaca. fibrilacin auricular. fraccin de eyeccin. fibrilacin ventricular. gasto cardiaco. hipertensin arterial. hipertensin intracraneal. infarto agudo de miocardio.
IV
Glosario de abreviaturas
IM: IO: IV: IECA: kg: g: mg: min: ml: PAP: PG: PIC: PIO: RN: RVP: RVS: seg: SL: SNC: SWPW: TA: TAD: TAS: TCI: TIVA: TPSV: TT: TV: UI: VO:
intramuscular. intraseo. intravenoso. inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. kilogramo. microgramo miligramo. minuto. mililitro. presin arterial pulmonar. prostaglandina. presin intracraneal. presin intraocular. recin nacido. resistencias vasculares pulmonares. resistencias vasculares sistmicas. segundo. sublingual. sistema nervioso central. sndrome de Wolf Parkinson White. tensin arterial. tensin arterial diastlica. tensin arterial sistlica. target control infusin. anestesia total intravenosa. taquicardia paroxstica supraventricular. transtraqueal. taquicardia ventricular. unidades internacionales. va oral.
A nuestras familias, a nuestros amigos, a nuestros compaeros
Nota importante de los autores: En este manual se han intentado recoger las indicaciones ms habituales de los frmacos que se emplean de forma frecuente en Anestesiologa y Reanimacin. Asimismo se indican las dosis y pautas posolgicas de los mismos. No obstante recordamos al lector, que debe consultar y utilizar los frmacos referidos, de acuerdo a la ficha tcnica y las indicaciones del fabricante. Los autores no se hacen responsables de las consecuencias que puedan ocurrir debidas a errores en el texto que hayan pasado inadvertidos.
Autores
Pablo Alonso Hernndez
Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo.
Luis Daz Jara

Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo.
Otros autores que han colaborado en la elaboracin de este manual

Jos Cid Calzada Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Raquel Fernndez Garca Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital General de Mstoles. Juan Jos Garca Cruz Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Felipe Hernndez Zaballos Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario de Salamanca.
Yolanda Lpez Mateos Mdico Adjunto. Unidad de Oncologa Mdica. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Gabino Mozo Herrera Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Jess Porro Hernndez Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Beatriz Romerosa Martnez Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Complejo Hospitalario de Toledo.
Agradecimientos
Nuestro ms sincero agradecimiento al todo el Servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, por habernos sabido transmitir el entusiasmo por la prctica de la anestesiologa. Agradecer tambin la importante colaboracin de la compaa Bristol-Myers Squibb, sin cuyo apoyo la realizacin de este libro no hubiera sido posible.
Prlogo
Uno de los autores de este libro, con una slida base en Medicina Interna, decidi hacer la especialidad de Anestesiologa. A medida que iba andando en sta, tomaba notas en una libretita de ese nuevo mundo que se le abra: tcnicas, actividad en quirfano, en los cuidados crticos quirrgicos, en la sala de dilatacin, en la actividad fuera del quirfano, as como de los frmacos y su uso inmediato por va endovenosa, cosa sta completamente distinta a su actividad anterior. Con el tiempo, la libretita fue hacindose mayor, ms datos se iban recogiendo, y fue siendo tan til para su creador como para los compaeros de Residencia, que era ms consultada por todos que los clsicos manuales al uso. Tal era la calidad de los datos recogidos. Y as surgi este libro que tiene usted en sus manos, con la intencin de hacer llegar a todos los Residentes de Anestesiologa, y a quienes no lo sean, por qu no?, el dato rpido y conciso de un frmaco que tenemos necesidad de utilizar sin demora en nuestra prctica diaria, dando adems, en algn caso, una pincelada sobre la farmacocintica y farmacodinmica de algn producto que se ha credo necesaria para una mejor comprensin y alguna tcnica anestsica que se pens conveniente recordar, sin pretender ser un Tratado de Farmacologa sino, ms bien, un cable que nos aclare una duda en un momento crtico. Ms que el esfuerzo de ir anotando a diario todo lo que era notorio, que no es poco, ha sido el de reunir colaboradores entre sus compaeros de Residencia y varios adjuntos, entre ellos su mujer (Dra. Lpez Mateos), lo cual es de agradecer pblicamente.
XII
Prlogo
El segundo autor, adjunto del Servicio de Anestesiologa, adems de escribir varios captulos para ampliar la idea original, ha llevado la coordinacin de todos los trabajos, ha aportado su experiencia como anestesilogo en ellos y ha hecho la revisin final de los mismos para darle una cierta forma de unidad. Nada desdeable, tampoco, es el apoyo total que nos ha dado la empresa patrocinadora de este proyecto (Bristol-Myers Squibb). Esta opera prima no pretende ser perfecta ni exhaustiva. Posiblemente algunos echen en falta algn tema, cosa que nos gustara saber para tenerlo en cuenta en una futura edicin, pero de lo que s se puede estar seguro es que el contenido responde a la idea del ttulo de la obra: lo ms frecuente. Finalmente, a la vez que les felicito por la labor y el esfuerzo, creo que los coordinadores y autores veran con agrado que todo no ha sido intil si supieran que la informacin contenida en este libro ha servido para resolver algn problema a los usuarios de l tal como ocurriera con las notas iniciales. Dr. Alberto Corts Uribe Jefe de Servicio Anestesiologa-Reanimacin Complejo Hospitalario de Toledo
ndice
Pg.
Captulo 1. Anestsicos intravenosos......................................... Captulo 2. Anestsicos inhalatorios.......................................... Captulo 3. Relajantes musculares. Monitorizacin de la relajacin muscular .......................................................... Captulo 4. Inhibidores de la colinesterasa y anticolinrgicos... Captulo 5. Anestsicos locales.................................................. Captulo 6. Frmacos inotropos y vasoactivos........................... Captulo 7. Frmacos hipotensores. Tratamiento de crisis y emergencias hipertensivas............................................... Captulo 8. Frmacos antiarrtmicos. Tratamiento de arritmias. Captulo 9. Frmacos antiemticos. Indicaciones de profilaxis y tratamiento antiemtico........................................ Captulo 10. Analgsicos no opioides.......................................... Captulo 11. Analgsicos opioides............................................... Captulo 12. Benzodiacepinas...................................................... Captulo 13. Frmacos procoagulantes, hemostticos, anticoagulantes y antiagregantes ............................................ Captulo 14. Antibiticos. Principios de profilaxis antibitica.... Captulo 15. Otros frmacos: antiepilpticos, corticoides, dantroleno, diurticos, frmacos de uso frecuente en ginecologa, octretido, protectores gstricos.........
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Captulo 1
Anestsicos intravenosos
Alonso Hernndez P, Daz Jara L, Porro Hernndez J
Consideraciones generales H Existen diferentes tipos de anestsicos intravenosos, cada uno de ellos presenta una serie de caractersticas que permiten al anestesilogo elegir aquel que se adapte mejor a las diferentes situaciones clnicas. H Habitualmente se emplean en la induccin, para posteriormente mantener la hipnosis con anestsicos inhalatorios. No obstante, la introduccin de nuevos frmacos como el propofol, junto con avances tcnicos de los mecanismos de infusin, permiten la anestesia total intravenosa (TIVA) sin la utilizacin de agentes inhalatorios. As mismo, han permitido el desarrollo de la sedacin fuera del quirfano. H Sistemas actuales como el BIS (ndice biespectral) o la entropa permiten medir la profundidad anestsica, siendo de gran inters para la dosificacin de los hipnticos. Farmacocintica I Los anestsicos intravenosos, desde que se inyectan en el organismo se distribuyen en distintos compartimentos, disminuyendo la concentracin plasmtica, mientras que aumenta la concentracin en los tejidos. Posteriormente pasa de estos tejidos al plasma para su eliminacin. I La farmacocintica de los anestsicos IV se explica principalmente mediante el modelo tricompartimental, que explica la forma de
distribucin de un frmaco en los tres compartimentos del organismo (el 1. o central, representado por el plasma y los tejidos bien perfundidos como cerebro, corazn, riones, hgado y pulmones, el 2. o perifrico rpido, compuesto por la masa muscular y el 3. o perifrico lento, compuesto por la grasa) y su posterior eliminacin (pasando de los compartimentos perifricos al central). La interrelacin entre estos tres compartimentos y las caractersticas del frmaco (liposolubilidad, fijacin a protenas) determina la duracin de accin del anestsico. El conocimiento de la farmacocintica de los anestsicos ha permitido el desarrollo de sistemas informatizados para la realizacin de anestesia total intravenosa. Mediante stos, y en funcin de ciertos parmetros de los pacientes como la edad, el peso y el sexo, se establecen las concentraciones plasmticas deseadas. As mismo, el sistema informa del tiempo probable en el que despertar el paciente.
Farmacodinmica I Es la relacin que existe entre la concentracin plasmtica del anestsico IV y su efecto. I La potencia de un frmaco hace referencia a la concentracin necesaria para obtener un efecto deseado y se relaciona con la dosis eficaz (DE50), que es la dosis necesaria para producir efecto en el 50% de los individuos. Consideraciones particulares H Propofol
I
Es el anestsico IV ms utilizado en la actualidad y ha renovado las tcnicas de anestesia total intravenosa. Adems, se adapta al medio ambulatorio debido a la calidad en el despertar y a sus efectos antiemticos.
I
Farmacocintica: Cuando se administra en bolus para induccin se produce un efecto rpido por su liposolubilidad, con un efecto pico aproximadamente en 90 segundos. Su efecto desaparece tambin rpidamente (2-8 min), debido a su distribucin a otros tejidos y tambin por su eliminacin por metabolismo heptico. En perfusin continua su eliminacin depende en parte de la duracin de la misma por acumulacin del frmaco en el compartimento perifrico. Existe gran variacin farmacocintica en funcin de la edad. Las personas mayores de 75 aos precisan un 50% menos de dosis que un joven de 25 aos. Con respecto al peso, la dosis de induccin en obesos se debe calcular por peso magro, no as la de mantenimiento, donde juega un papel importante la grasa corporal. En cirrticos e insuficiencia renal no se observan alteraciones farmacocinticas. Por el contrario, en el alcohlico crnico las dosis de induccin son ms elevadas (2,7 mg/kg). Presentacin: Amp (10 mg/ml de 20 ml). Jeringas precargadas (10 mg/ml de 20 y 50 ml; 20 mg/ml de 50 ml). Vial (10 mg/ml de 50 y 100 ml). Vial (20 mg/ml de 50 ml). Dosis: Induccin anestsica: 1-2,5 mg/kg (2-2,5 en pacientes sanos; 1-1,5 mg/kg en ancianos y cardipatas, administrndose con una velocidad de induccin ms lenta, 20 mg/10 seg). La administracin lenta puede disminuir la dosis de induccin hasta en un 50%. Nios: 3-6 mg/kg. Existe una limitacin legal en el uso de propofol en menores de tres aos, pero los estudios realizados y la experiencia de muchos anestesilo-
gos en su uso sin incidencias en menores de tres aos, hace que debiera aprobarse su uso. La coinduccin con benzodiacepinas u opioides disminuye la dosis de induccin. Mantenimiento anestesia: adultos: 3-12 mg/kg/h. Nios: 6-12 mg/kg/h. Existen numerosos protocolos posolgicos. El ms utilizado es el de Roberts et cols.: bolo IV de 1 mg/kg, seguido de perfusin de 10 mg/kg/h durante 10 minutos, despus 8 mg/kg/h durante 10 minutos ms, y por ltimo 6 mg/kg/h hasta el final de la intervencin. Si la intervencin se prolonga ms de 1 hora la dosis de mantenimiento se reduce a 4 mg/kg/h para evitar fenmenos de acumulacin. Induccin sedacin: 0,25-1 mg/kg. Mantenimiento sedacin: 0,6-3 mg/kg/h. Concentraciones plamticas necesarias para la induccin: Intubacin sin premedicacin: CP 6 g/ml. Intubacin con premedicacin (benzodiacepina): CP 4 g/ml. Intubacin sin relajante muscular: CP 8-10 g/ml. Concentraciones plasmticas necesarias para mantenimiento: H Anestesia slo con propofol: CP 5-9 g/ml. H Anestesia con propofol y opiceo: CP 1,5-4 g/ml. No menos de 1,2 g/ml para evitar un despertar intraoperatorio.
Anestesia total intravenosa Sistemas TCI (target controlled infusin): es el sistema de eleccin para este tipo de anestesia. El programa calcula una concen-
tracin plasmtica en funcin de parmetros del paciente como la edad, el peso y el sexo. H Induccin: Para la induccin seleccionamos una concentracin plasmtica (CP) deseada. Con una CP seleccionada de 5 g/ml, se consigue una hipnosis en 100-150 seg en el 90% de los casos. Tambin podemos seleccionar el tiempo de induccin . H Mantenimiento: ver arriba concentraciones plasmticas. H Recuperacin: Depende en gran medida del opiceo utilizado. Tambin de la concentracin plasmtica de propofol de la que partamos al suspender la perfusin. En los ltimos 15 minutos de intervencin disminuir gradualmente CP de 0,25 en 0,25. Apertura de ojos con una CP 1,2-1,5 g/ml. Efectos secundarios y sobre aparatos: SNC: disminucin del flujo sanguneo cerebral y PIC [atencin si existe de PIC porque puede reducir la presin de perfusin cerebral por disminuir las resistencias vasculares sistmicas (RVS)]. consumo metablico de O2 cerebral, pero el acoplamiento gasto sanguneo cerebral y consumo de oxgeno cerebral est conservado. Anticonvulsivante, antiemtico y antiprurtico. Durante la induccin, sobre todo si es lenta, puede provocar movimientos excitatorios (hipo, espasmos musculares). Estas manifestaciones no tienen un sustrato epilptico y su origen parece subcortical o medular. No altera la regulacin vascular cerebral por CO2. Cardiovasculares: tensin arterial (TA) por vasodilatacin arterial, RVS (la TA es ms acusada en ancianos, inducciones rpidas y a dosis altas), contractilidad, precarga y de respuesta presora simptica. Bradicardia por reflejo vagal (ms en cirugas con estmulo vagal o utilizacin conjunta de vagotnicos como succinilcolina u opiceos o cronotropos negativos). Estos
efectos son poco importantes en pacientes sanos, pero peligrosos en pacientes cardipatas e hipovolmicos. Respiratorio: apnea en un 50-84% de pacientes, respuesta ventilatoria al CO2 e hipoxia. Libera histamina pero con poca incidencia de broncoespasmo. reactividad larngea (facilitando la instrumentacin de la va area sin relajantes musculares). No produce inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Otros: presin intraocular (PIO) de un 30-50%. En infusiones prolongadas a dosis altas se puede producir acidosis metablica, rabdomiolisis, hipertrigliceridemia Puede utilizarse en porfiria e hipertermia maligna. No altera la motilidad intestinal. Interacciones: pueden aumentar las concentraciones de alfentanilo y fentanilo. Contraindicaciones: alergia a la molcula de propofol, o a los componentes (aceite de soja, lecitina). Pacientes en shock cardiognico e hipovolmico. Etomidato I Farmacocintica: el etomidato es muy liposoluble, lo que determina un inicio de accin muy rpido (30 segundos). Tambin sufre un paso muy rpido del compartimento central a los perifricos, determinando un fin de efecto en 5-10 min, aunque ste ser dosis dependiente. Se metaboliza en hgado y por esterasas plasmticas. I Presentacin: Hypnomidate , Sibul ; amp 20 mg/10 ml. I Dosis: Induccin: 0,3 mg/kg (0,2-0,5). El sueo aparece a los 30 segundos y el efecto dura de 4 a 6 minutos.
Mantenimiento: no se usa porque produce depresin de la funcin crtico-suprarrenal. Efectos secundarios sobre rganos y aparatos SNC: PIC, el flujo sanguneo cerebral y el consumo metablico de O2 sin disminuir la presin de perfusin (muy til en neurociruga). No altera la respuesta al CO2. Produce mioclonas no relacionadas con actividad epilptica si no de origen espinal (entre un 20 y un 90% segn los estudios. Se reducen si se premedica con un opiceo). Psicosis hasta en el 25%. Aumenta los potenciales sensoriales evocados. Cardiovascular: mnimo efecto cardiovascular. Respiratorio: mnima afectacin. No libera histamina. Metabolismo: disminucin de la secrecin corticosuprarrenal hasta 24 horas. No usar en infusin continua. Alta incidencia de nuseas y vmitos (25-30%). Dolor a la inyeccin: Mejora diluyendo o con uso de lidocana previa. PIO. No se recomienda en porfirias. En insuficiencia heptica aumenta su vida media. Interacciones: inhibe la pseudocolinesterasa. Si existe dficit potencia el efecto de succinilcolina. Potencia relajantes no despolarizantes. Contraindicaciones: en inmunodepresin, sepsis o trasplante por afectacin suprarrenal. Indicaciones: es el inductor ideal en pacientes cardipatas y en situaciones de hipovolemia por su estabilidad hemodin-
mica. No libera histamina por lo que es til en asmticos y broncpatas. Ketamina I La ketamina se considera habitualmente como un frmaco en desuso, superado por los nuevos hipnticos, pero sigue teniendo vigencia en determinadas circunstancias clnicas. Su accin sobre el sistema nervioso central inhibiendo especficamente los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) le confieren propiedades farmacolgicas interesantes en anestesiologa y en el tratamiento del dolor. I Farmacocintica: tambin es muy liposoluble, lo que hace que el efecto sea rpido. Por va IV 30-60 seg, IM 3-4 min y rectal 90 min. La recuperacin tras una dosis es de 10-15 min, pero tarda en ser completa unos 30 min. Si se utiliza en perfusin se producen metabolitos activos que prolongan el despertar. Como analgesia dura 60-120 min. I Presentacin: Ketolar . Vial de 50 mg/ml. 10 ml (mezcla racmica). I Dosis: Induccin: 1-3 mg/kg IV o 5-10 mg/kg IM. Nios 1-2 mg/kg IV, 2-3 mg/kg IM y 7-10 mg/kg rectal. Mantenimiento: dosis de repeticin de 0,3-0,4 mg/kg IV. Infusin continua de 30-80 g/kg/min si slo se utiliza con O2 y aire y de 15-40 g/kg/min si O2 y protxido. Suspender 10-20 min antes de finalizar. Premedicacin: midazolam (0,05 0,07 mg/kg para evitar psicosis) y atropina o glucopirrolato para evitar exceso de secreciones. Mejor glucopirrolato porque la atropina aumenta posibilidad de psicosis.
Analgesia: 0,2-0,5 mg/kg IV. Premedicar con opiceo para intubar (la ketamina inhibe muy poco los reflejos larngeos y no protege frente al estmulo de la laringoscopia). Efectos secundarios sobre rganos y aparatos SNC: anestesia disociativa (sueo superficial con ojos abiertos y movimientos musculares, midriasis, lagrimeo e hipersialorrea y nistagmus lento junto con analgesia somtica intensa). FSC, PIC, consumo de O2 cerebral. Psicosis. No modifica el BIS. Puede activar focos epilpticos en pacientes con esta patologa, pero no es epileptgeno en sanos. Produce analgesia por antagonismo de los receptores NMDA. Cardiovascular: TA, frecuencia cardiaca (FC), gasto cardiaco (GC), RVS, resistencias vasculares pulmonares (RVP), presin arterial pulmonar (PAP) y consumo de O2 miocrdico por estimulacin simptica. Estos efectos son dosis dependiente, desaparecen en 20-30 min y se atenan con infusiones repetidas. Se atenan con premedicacin con opiceos, BZD, y - bloqueantes o calcio antagonistas. En situaciones en las que haya deplecin de catecolaminas, como en sepsis prolongada o bloqueo simptico por anestesia epidural se produce depresin miocrdica. Respiratorio: no depresor. Conserva la respuesta al CO2. No inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica. Apnea infrecuente. Efecto broncodilatador. Aumenta secreciones salivares y bronquiales. No altera reflejos va area superior, pero no previene de una broncoaspiracin. No previene frente al estmulo de la laringoscopia e intubacin (premedicar con opioides).
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Nuseas y vmitos < 10%. PIO I Interacciones: potencia relajantes musculares, con teofilina facilita convulsiones. El litio prolonga la vida media. I Contraindicaciones: hipertensin intracraneal y ciruga neurolgica en general. Porfiria. Controvertido en ciruga oftalmolgica. Psicticos o psicosis previa con ketamina, aneurismas vasculares. Precaucin en cardiopata isqumica y tirotoxicosis. I Indicaciones: til en ciruga de guerra, catstrofes y curas de quemados. til en asma o broncopata activa, traumatismos torcicos, alteracin hemodinmica (hipovolemia, taponamiento cardiaco, sepsis, pericarditis). Precaucin en procesos evolucionados con deplecin de catecolaminas. Tiopental I Farmacocintica: presenta un rpido inicio de accin (15 segundos), siendo el efecto mximo en 30-60 segundos con recuperacin de conciencia en 10-20 minutos (sta ocurre por redistribucin del frmaco, porque se metaboliza en el hgado de forma relativamente lenta con vidas medias de 3-12 horas). Tras administraciones repetidas se saturan los compartimentos perifricos, lo que hace que la duracin de accin dependa de la eliminacin metablica y no de la redistribucin, lo cual alarga mucho el tiempo de despertar. En situaciones de shock, acidosis e hipoalbuminemia alcanza concentraciones cerebrales mayores. I Presentacin: Pentothal sdico , Tiobarbital Braun (viales de 0,5 y 1 g). I Dosis: H Induccin: I Tiopental: 3-8 mg/kg IV. En 10-15 segundos. Si mal estado general reducir dosis en 25-50% y administrar bolos len-
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tos hasta conseguir efecto. En caso de hipoalbuminmia o insuficiencia cardiaca disminuir dosis porque aumenta la fraccin libre. Reducir dosis si premedicacin con BZD, opioides, neurolpticos o 2 adrenrgicos. En mujeres y obesos, calcular dosis segn masa magra. Reducir dosis tambin en edad avanzada y alcoholismo crnico. I La induccin se debe acompaar de opioides, anestsicos inhalatorios o relajantes musculares para la intubacin porque los barbitricos mantienen relativamente los reflejos de vas areas. H Sedacin: 0,5-1,5 mg/kg IV. H Anticomicial: 0,5-2 mg/kg. Dosis habitual 1 mg/kg. H Mantenimiento: uso excepcional. 4-6 mg/kg/h si se desea EEG isoelctrico. Efectos secundarios sobre rganos y aparatos: H SNC: son dosis dependientes. No analgsicos. A dosis bajas puede producir efectos excitatorios sobre todo en presencia de dolor. Disminuye el consumo de O2 (hasta 50%), el flujo cerebral y la PIC (estos efectos son mximos con EEG isoelctrico para lo cual se suelen requerir altas dosis). Posible efecto protector cerebral (sobre todo en isquemia focal. No demostrado en isquemia global como en el paro cardiaco). Conserva la presin de perfusin cerebral. H Cardiovascular: TA y GC (este ltimo se suele mantener por aumento de la FC, taquiarritmia compensatoria). En situaciones de ausencia barorreceptora adecuada como hipovolemia mantenida, insufiencia cardiaca congestiva o uso de -bloqueantes puede caer mucho el gasto cardiaco. Si se requieren altas dosis de barbitricos para alcanzar un EEG
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H H
isoelctrico, suele precisarse drogas inotropas para mantenimiento hemodinmico. No produce arritmias a dosis habituales. Respiratorios: respuesta a hipoxia e hipercapnia. Apnea transitoria a dosis anestsicas. Reflejos de vas mantenidos (tos y broncoconstriccin ante estmulos). Hepticos y renales: sin inters clnico. Feto: la dosis nica materna no provoca efectos depresores prolongados.
Gastrointestinal: poco emetizante. motilidad intestinal. H Libera histamina H PIO. H Provoca porfiria. H Toxicidad local: Inyeccin extravenosa muy irritante (necrosis). Inyeccin intraarterial muy grave que produce dolor intenso e incluso necrosis de la zona irrigada por la arteria. Se trata con inyeccin de anestsicos locales en la misma va, vasodilatadores, como la papaverina, anticoagulacin sistmica o bloqueo anestsico. Contraindicaciones: alergia y porfiria. Precaucin en insuficiencia cardiaca, hipovolemia, desnutricin e insuficiencia heptica. Indicaciones: su utilizacin es escasa en la actualidad. Son tiles en las convulsiones producidas por intoxicacin de anestsicos locales. Tambin se pueden utilizar en ciruga carotdea, como efecto protector de isquemia (si una ciruga carotdea con anestesia local se complica con isquemia cerebral
H
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puede ser til inducir con tiopental). En el tratamiento de la hipertensin intracraneal, que no responde a otros tratamientos. Tambin en neurociruga como inductor. Benzodiacepinas (ver captulo especfico).
Captulo 2
Anestsicos inhalatorios
Daz Jara, L, Alonso Hernndez, P, Cid Calzada, J
Consideraciones generales H Los anestsicos inhalatorios son frecuentemente empleados en el mantenimiento de la hipnosis y recientemente se ha renovado su inters para su uso durante la induccin. Su popularidad se debe en gran medida a la facilidad y comodidad en su manejo, pudiendo, mediante los sistemas anestsicos actuales, controlar tanto sus efectos como su dosificacin. As mismo, el inters de su empleo para la induccin ha crecido por la posibilidad de realizarse sin venoclisis (importante en nios o fobia a las inyecciones) y porque puede permitir la instrumentacin de la va area sin relajantes musculares. H Los anestsicos inhalatorios utilizados actualmente son el protxido, el desfluorano y el sevofluorano. Halotano e isofluorano estn en desuso. H Al igual que se indic en los anestsicos intravenosos, se consideran de gran utilidad los sistemas de monitorizacin de profundidad anestsica para la dosificacin de estos frmacos. Farmacocintica I El objetivo de la utilizacin de anestsicos inhalatorios es alcanzar la concentracin suficiente de stos en el sistema nervioso central (SNC) para que se establezca la hipnosis. Esta concentracin en estado de equilibrio es directamente proporcional a la concentra-
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cin sangunea y alveolar. Por tanto, modificaciones en la concentracin alveolar producirn cambios de concentracin en el SNC. I Factores que afectan a la concentracin alveolar de anestsico: 1. Cantidad de anestsico inhalado: H A mayor fraccin de inspiracin del anestsico, mayor ser la concentracin alveolar y, por tanto, mayor la rapidez en alcanzar la concentracin necesaria para producir hipnosis en el SNC. 2. Paso del anestsico desde el alveolo a la circulacin sangunea: H A mayor rapidez en este paso (alveolo => sangre), mayor lavado alveolar de anestsico. Esto produce una menor concentracin alveolar de anestsico y, por tanto, menor concentracin en el SNC. H El paso a la circulacin sangunea depende de: A) Solubilidad del anestsico o coeficiente de particin sangre/gas: A menor coeficiente => menor solubilidad y, por tanto, menor paso de anestsico de alveolo a sangre. Esto produce mayor concentracin alveolar y, por tanto, en el SNC, causando mayor rapidez en la induccin. B) Flujo sanguneo alveolar o gasto cardiaco: Un mayor flujo sanguneo o gasto cardiaco causa un mayor lavado alveolar y menor concentracin alveolar de anestsico. En estados de insuficiencia cardiaca (menor lavado alveolar) la induccin es ms rpida y predispone a sobredosificacin. Si aumenta el gasto cardiaco (ej.: taquicardia por ansiedad) ocurre lo contrario. 3. Paso de anestsico de sangre a tejidos: I Si no existiera captacin por los tejidos la concentracin venosa, arterial y alveolar seran iguales y no pasara anestsico de alveolo a sangre.
I
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El paso de sangre a tejidos depende de: A) Solubilidad en los tejidos o coeficientes de particin cerebro/sangre, msculo/sangre y grasa/sangre. A menor coeficiente => menor solubilidad => menor paso de anestsico de sangre a tejidos => mayor concentracin alveolar. B) Flujo sanguneo tisular: las zonas mejor irrigadas (cerebro, corazn, rin, hgado) captarn ms rpidamente el anestsico. I Durante la anestesia inhalatoria el SNC se satura rpidamente de anestsico porque tiene alto flujo sanguneo y un coeficiente cerebro/sangre bajo, mientras que en la grasa ocurre lo contrario. Se requieren aproximadamente 6-15 min para que la concentracin alveolar de anestsico y la cerebral sean iguales con los anestsicos utilizados. Eliminacin del anestsico inhalado: Aquellos factores que facilitan la induccin, tambin facilitan la eliminacin, hacindolo fundamentalmente por la respiracin. Considerar adems: H Metabolismo: muy escaso para los anestsicos habituales. Es fundamentalmente heptico. H Captacin por los tejidos: si la anestesia es de corta duracin, tejidos como la grasa y el msculo no se han saturado y por redistribucin (paso de anestsico a los tejidos) facilitan la recuperacin anestsica. Si es prolongada pueden hacer el efecto contrario (el tejido saturado acta de almacn de anestsico pasando anestsico de tejido a sangre retrasando el despertar).
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Farmacodinmica: I La forma de medir la potencia de un anestsico inhalatorio y compararla con otro se realiza mediante la CAM (concentracin alveolar mnima) I CAM: concentracin alveolar mnima de un anestsico que evita la respuesta motriz en un 50% de los pacientes ante un estmulo doloroso, como la incisin cutnea. La concentracin alveolar se refiere al tanto por ciento de anestsico en el alveolo en forma de gas medido a la presin atmosfrica normal. Una CAM mayor del 100% implica que se necesitaran condiciones hiperbricas para lograr 1,0 CAM. Los valores de la CAM para anestsicos distintos son aditivos: Los mltiplos de CAM son tiles clnicamente: H 1,3 CAM de anestsico voltil previene el movimiento en el 95% de los pacientes un estmulo doloroso. Factores que modifican la CAM: H Aumentan I Edad joven, abuso crnico de alcohol, hipernatremia, hipertensin e hipertermia, cocana, efedrina. H Disminuyen I Edad adulta ( 6% por dcada de edad), hipoxia, anemia, hipotensin, hipercalcemia, hiponatremia, embarazo, intoxicacin etlica, opioides, ketamina, sedantes, relajantes musculares, anestsicos locales, verapamilo, clonidina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, litio. H No modifican I Tipo de estmulo, duracin de la anestesia, acidosis-alca-
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losis metablica, hiperhipotiroidismo, sales de magnesio, hiperpotasemia. Consideraciones particulares: H Las acciones de los distintos anestsicos inhalatorios sobre los distintos aparatos y sistemas se resumen en la tabla 1. H Todos ellos disminuyen la respuesta del organismo ante la hipoxia y la hipercapnia, que en condiciones normales causan aumento de la respiracin. Por este motivo se debe suministrar O2 en la reanimacin para evitar la hipoxemia. H xido nitroso: Este gas fue descubierto por Priestley a finales del siglo XVIII, y actualmente se utiliza como agente complementario. Es un gas inodoro e incoloro, no es inflamable pero s comburente, incluso en ausencia de oxgeno. I Coeficiente de particin sangre/gas (0,46), cerebro/sangre (1,1). I CAM: adulto 30-60 aos: 104%. I El protxido difunde fcilmente a cavidades que contienen aire, expandindolas, por eso parte de sus contraindicaciones se relacionan con este hecho. I Contraindicaciones: embolia gaseosa, neumotrax, obstruccin intestinal, neumoencfalo, bullas pulmonares, burbujas de aire intraoculares, injertos timpnicos e hipertensin pulmonar (aumenta la presin en arteria pulmonar). Ciruga con lser de vas respiratorias. I Interacciones: disminuye requerimientos de otros agentes voltiles, potencia el bloqueo neuromuscular. I Efectos secundarios: aquellos derivados de su propia actividad (tabla 1). Adems, recordar la hipoxia por difusin (al finalizar su
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Tabla 1 Accin de los principales anestsicos inhalatorios sobre aparatos y sistemas
S/C: sin cambios; RVS: resistencias vasculares sistmicas; RVP: resistencias vasculares pulmonares; PaCO2: presin arterial CO2; PIC: presin intracraneal; : incierto.
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administracin, se elimina muy rpidamente, pasando gran cantidad de protxido al alveolo diluyendo el O2 en el mismo. Por esto se debe suministrar oxgeno a alto flujo al finalizar el suministro de protxido), anemia megaloblstica (inhibicin de la metionina sintetasa), neuropata perifrica, anemia perniciosa. Poca posibilidad de desencadenar hipertermia maligna. Evitar en embarazadas, debido a un posible aumento de incidencia de abortos. I Ventajas: poca toxicidad. Disminuye los requerimientos de otros anestsicos inhalatorios y, por tanto, sus efectos adversos. Es analgsico. Las ventajas e inconvenientes de este agente radican en su escasa solubilidad (es rpido en alcanzar niveles adecuados en SNC y tambin se elimina rpidamente. Pero, por lo mismo, es poco potente y precisa de otros anestsicos complementarios). No es fcil encontrar el anestsico inhalatorio ideal y por esta razn se sigue utilizando mucho en la actualidad. Desfluorano: I Coeficiente de particin sangre/gas (0,42), cerebro/sangre (1,29). I CAM: *< 1 mes (9,16%), *< 6 meses (9,4%), *3-5 aos (8,6%), *18-30 aos (7,25%), *31-65 aos (6%), *> 65 aos (5,2%). *1830 aos y 31-65 aos + protxido al 60% (4% y 2,8% respectivamente). I Temperatura de ebullicin a 23 C, cercana a la temperatura ambiente, no pudindose administrar con vaporizadores clsicos. Se necesitan vaporizadores especiales, con reservorio calentado a 39 C, termorregulado y presurizado a 2 bares para administrarlo en cantidades precisas. I Contraindicaciones: no se debe emplear si hay antecedentes de hipertermia maligna ni en hipovolemia severa. Precaucin en
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casos de hipertensin intracraneal. Debe ser utilizado con precaucin en pacientes coronarios o hipertensos debido a la posibilidad de estimulacin simptica con hipertensin arterial y taquicardia tras variaciones rpidas de la concentracin inhalada. I Interacciones: potencia el bloqueo neuromuscular no despolarizante. I Efectos secundarios: aquellos derivados de su propia actividad (tabla 1), nuseas, vmitos, hipertermia maligna. Hepatotoxicidad muy rara. Irritante de vas respiratorias (tos, sialorrea, laringoespasmo). Delirium postanestesia en pacientes peditricos (raro) que se puede tratar con fentanilo (1 g/kg). I Ventajas: recuperacin anestsica ms rpida que con otros agentes halogenados, debido a su baja solubilidad sangunea y tisular. Tambin menor toxicidad debido a la casi ausencia de metabolitos hepticos. I Desventaja fundamental es la pungencia del gas, que lo hace irritante de la va area, no pudindose utilizar como inductor. H Sevofluorano: Coeficiente de particin sangre/gas (0,68), cerebro/sangre (1,7). I CAM: *< 6 meses (3,1%), *3-5 aos (2,5%), *adulto 30-60 aos (2,0%), *> 65 aos (1,5%). La adicin de protxido al 60% disminuye la CAM aproximadamente un 50% en adultos y un 25% en nios. I Contraindicaciones: no se debe emplear si hay antecedentes de hipertermia maligna ni en hipovolemia severa. Precaucin en casos de hipertensin intracraneal. I Interacciones: potencia el bloqueo neuromuscular no despolarizante.
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Efectos secundarios: los derivados de su actividad (tabla 1), nuseas, vmitos, hipertermia maligna. Delirium postanestesia en pacientes peditricos (raro, se puede tratar con fentanilo 1 g/kg). Posibilidad de convulsiones en la induccin de nios (raro). Fenmenos excitatorios en la induccin. Nefrotoxicidad posible (la toxicidad directa o indirecta a travs de los productos degradantes de la cal sodada o de sus metabolitos, compuesto A, es an motivo de controversia). I Ventajas: induccin anestsica e instrumentacin de va area sin relajante muscular. Induccin con anestsicos inhalatorios: El sevofluorano es actualmente el anestsico inhalatorio de eleccin. La induccin se puede conseguir inhalando anestsico: H A volumen corriente: precisa poca colaboracin. I Si se realiza con concentraciones altas desde el inicio (cebando previamente el circuito) se acorta el tiempo de induccin y se reducen los efectos adversos. H A capacidad vital: el paciente debe realizar 3 o ms inspiraciones forzadas con concentraciones altas de anestsico. H A capacidad vital nica: 1., espiracin forzada; 2., inspiracin mxima con mascarilla cebada con anestsico a concentraciones altas, manteniendo el gas en los pulmones el mximo posible. Repetir si precisa. Necesita mucha colaboracin pero es la que presenta menos efectos indeseables. H Las concentraciones utilizadas varan. Para anestesia en una sola respiracin se aconsejan que sean > 6%. En edad avanzada 2-4%.
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Instrumentacin de la va area: H Para colocar una mascarilla larngea se precisa concentraciones anestsicas de una CAM de 2,1%-3,7%, manteniendo ventilacin manual durante algo ms de 2,5 min. Mejora la colocacin con la administracin de mrficos. H Para intubacin orotraqueal se precisa una CAM de 4,5%. El tiempo necesario es de 6,4 min, pudindose reducir a 4,7 min si se utiliza N2O y a 2,5 min si adems se utiliza midazolam o fentanilo. H El fentanilo a 2-4 g/kg o el remifentanilo (1 g/kg) reducen la CAM de intubacin a ms de la mitad, y evita adems la utilizacin de relajantes musculares.
Captulo 3
Relajantes musculares
Alonso Hernndez P, Mozo Herrera G, Daz Jara L
Consideraciones generales H La unin neuromuscular es la zona de contacto entre la neurona motora y la fibra muscular. Al espacio entre las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular se le denomina hendidura sinptica. H Transmisin neuromuscular: La contraccin muscular se inicia con la llegada del impulso nervioso por la neurona motora. Este impulso produce la liberalizacin de acetilcolina (Acho) de las vesculas de almacenamiento del nervio a la hendidura sinptica. La Acho se une a los receptores colinrgicos nicotnicos en la llamada placa motora terminal de la fibra muscular. Esta unin origina un cambio en los receptores y provoca una despolarizacin en la que intervienen iones Ca2+, Na+ y K+. Se genera as el llamado potencial de placa terminal. Cuando se estimulan suficientes receptores el potencial de placa terminal alcanza la intensidad suficiente como para originar la despolarizacin de la membrana, generando un potencial de accin. La propagacin de este potencial da lugar a la contraccin de los miofilamentos. La Acho posteriormente se hidroliza con rapidez por la acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera. H Utilizacin de relajantes musculares en anestesia: I Facilitan la intubacin. I Permiten la adaptacin del paciente a la ventilacin mecnica.
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Permiten la relajacin muscular imprescindible para ciertas cirugas como las abdominales.
Relajantes musculares despolarizantes (BMD) H La succinilcolina es de estructura parecida a la Acho, por lo que puede unirse en los mismos receptores que sta y mostrar una actividad parecida. Provoca una despolarizacin de la membrana postsinptica y una actividad esqueltica incoordinada (fasciculaciones). Su metabolismo es ms lento que la Acho, por lo que mantiene una despolarizacin prolongada en la placa terminal muscular que origina relajacin muscular tras la contraccin inicial. H Caractersticas del bloqueo: I Fasciculaciones precediendo al bloqueo. I Ausencia de amortiguamiento o desvanecimiento. I Ausencia de potenciacin postetnica. I Potenciado por anticolenestersicos. I Antagonizado por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. H Succinilcolina I Farmacocintica: la succinilcolina (sx) tiene un inicio de accin muy rpido (30-60 seg) y una recuperacin del 90% de la fuerza muscular en 6-13 min. Se metaboliza por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica, cuyo dficit prolonga la duracin del efecto. I Consideraciones clnicas: por su rapidez, su utilizacin principal es la intubacin en secuencia rpida para estmago lleno o riesgo de aspiracin. Tambin til en pacientes con intubacin difcil por una recuperacin temprana del bloqueo.
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Presentacin: Anectine, Mioflex (amp 100 mg/2 ml y 500 mg/10 ml). Dosis intubacin: 1-1,5 mg/kg (dosis menores como 0,5-0,6 mg/kg son eficaces para intubacin pero se tardara 60 segundos o ms en poder intubar, mejorando a cambio el tiempo de recuperacin del bloqueo). En lactantes y nios pequeos: 2 mg/kg IV o 4 mg/kg IM en nios y 5 mg/kg IM en menores de 6 meses (por va IM tarda 34 minutos en bloquear y hasta 20 min en recuperar el bloqueo). Dosis mantenimiento: no se utiliza en la actualidad. Efectos adversos: Efectos cardiovasculares: bradicardia. Ms frecuente en nios y con dosis repetidas. En nios, premedicar con atropina. En adultos, premedicar slo si se utiliza una segunda dosis. Dosis altas pueden producir hipertensin y taquicardia. Fasciculaciones: pueden prevenirse con precurarizacin administrando el 10-15% de la dosis de intubacin de un relajante muscular no despolarizante (BMND) 3-5 min antes. El inicio del efecto ser ms tardo y se necesitar una dosis de 1,5 mg/kg. Dolores musculares: en el 20-80% de pacientes jvenes (por mayor masa muscular). Mejora con precurarizacin. Reacciones miotnicas: en pacientes con distrofias musculares o miotonas. Parlisis prolongadas: la duracin es mayor en 1/50 pacientes por ser heterozigotos para el gen de la pseudocolinesterasa y muy prolongada (horas) en 1/3.000 pacientes por ser homozigotos. Se trata esperando hasta que se pase el efecto. Tambin
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posible efecto prolongado en enfermedades con niveles bajos de pseudocolinesterasa como insuficiencia heptica o renal, embarazo, SIDA, infecciones graves, circulacin extracorprea. de mioglobina y CPK: en nios > 1 ao. No en adultos ni < 1 ao. Espasmo de maseteros: en 1-3% de nios, sobre todo si uso de halotano. Sugiere posibilidad de hipertermia maligna. Evitar succinilcolina y otros frmacos productores de hipertermia. Permite continuar ciruga si no se produce trismus ni afectacin cardiovascular. Hipertermia maligna. Hiperpotasemia: en personas normales eleva el K+ 0,5 mEq/l. En ciertas patologas esta elevacin puede ser mucho mayor: quemaduras extensas (sobre todo entre la 2. semana y 6 meses), traumatismo masivo, infeccin abdominal grave, lesin medular (sobre todo en los 7-10 das tras la lesin hasta un ao), miopatas, encefalitis, ACV, Parkinson severo, Guillain-Barr, inmovilizacin corporal prolongada, ttanos, rotura de aneurisma cerebral, polineuropata, ahogamiento, TCE, shock hemorrgico con acidosis. Hiperpotasemia previa. Presin intracraneal (PIC): puede intentar evitarse con precurarizacin y lidocana (1,5 mg/kg IV) previo a la intubacin y atenuarse con hiperventilacin. presin intraocular (PIO): puede reducirse con precurarizacin (no siempre). de presin gstrica: tambin en esfnter esofgico inferior, por lo que no aumenta el riesgo de aspiracin. Se elimina con precurarizacin.
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Anafilaxia: ms frecuente que con BMND. Tambin libera histamina. Contraindicaciones: alergia. Hiperpotasemia o susceptibilidad a la misma. Hipertermia maligna o espasmo de maseteros. Enfermedades miotnicas o distrofias, dficit de pseudocolinestarasa. En EE.UU., en nios y adolescentes (por posibilidad de distrofia no diagnosticada) excepto riesgo vital. Relativa en ojo abierto, neurologa, miastenia y en todos los casos donde no sea imprescindible. Interacciones: Potencian el efecto: agentes inhalatorios, anticolinestersicos, anestsicos locales, litio, sulfato de magnesio, antibiticos (tetraciclinas, estreptromicina, clindamicina), antiarritmicos (quinidina, bloqueantes canales calcio, lidocana, procainamida), antihipertensivos (trimetafn) y furosemida a dosis menores de 10 g/kg. El pancuronio potencia el efecto por inhibir la pseudocolinesterasa. La metoclopramida. Reducen el efecto: BMND si se administran previamente a succinilcolina, puede requerirse mayor dosis de sta. Furosemida a dosis 1-4 mg/kg.
Relajantes musculares no despolarizantes (BMND) H Los BMND actan unindose al receptor colinrgico nicotnico de la unin neuromuscular. De esta manera evita que la Acho se una al mismo y provoque el potencial de placa, impidiendo as la generacin de la contraccin muscular. Los BMND actan, por tanto, de forma competitiva con la Acho por el mismo receptor. H Caractersticas del bloqueo I Ausencia de fasciculaciones.
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Respuesta no sostenida tras estimulaciones repetidas: amortiguamiento. I Potenciacin postetnica. I Antagonizado por anticolenestersicos. I Antagonizado por BMD. Cuestiones farmacocinticas y farmacodinmicas I Latencia de instauracin del bloqueo: tiempo que transcurre desde que se administra el frmaco hasta que se alcanza el bloqueo mximo. A mayor gasto cardiaco, menor tiempo de inicio del bloqueo. A mayor irrigacin vascular, menor latencia (el diafragma y los msculos larngeos son ms resistentes al bloqueo neuromuscular que el aductor del pulgar, pero se bloquean antes por estar ms vascularizados). Los BMND precisan pasar del plasma al compartimento efecto (unin neuromuscular) para poder realizar su accin. Esto explica que las concentraciones plasmticas sean mximas en 25-30 segundos tras la administracin IV, pero el bloqueo tarda ms tiempo en aparecer. A mayor potencia del relajante, mayor latencia (ms tiempo se tarda en alcanzar el bloqueo mximo). Esto se explica porque se precisa la ocupacin de gran parte de los receptores (hasta el 92% para el aductor del pulgar) por molculas de frmaco para producir un bloqueo. Con un BMND potente se utilizan dosis menores, es decir, menor nmero de molculas de frmaco. Por esto el nmero de molculas que llega a la hendidura sinptica es menor y tarda ms en ocupar el nmero de receptores preciso para obtener el bloqueo.
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A mayor dosis menor, latencia: cuando administramos dosis altas de BMND administramos ms molculas del frmaco y, por tanto, se ocupan antes los receptores necesarios para obtener el bloqueo. Las dosis mayores producen ms duracin del efecto y tambin ms efectos secundarios. I DE95: Dosis requerida para producir una depresin del 95% de la transmisin del impulso nervioso en el pulgar. Es decir, es la dosis que reduce la altura de las contracciones con respecto a la basal en un 95%. Mide la potencia del bloqueante neuromuscular. I DA25: Es la duracin de la accin clnica del bloqueante y se traduce como la duracin hasta la recuperacin espontnea del 25% de la transmisin neuromuscular. Es decir, hasta que la altura del impulso alcanza el 25% de la basal. I DA95: Traduce la recuperacin completa. Recuperacin del 95% de la transmisin. Caractersticas generales y efectos adversos: I Efectos adversos autnomos: slo significativos para pancuronio (taquicardia). Resto sin efecto a dosis recomendadas. I Liberacin de histamina: pueden causar hipotensin, rubor en piel y broncoespasmo. Lo producen atracurio y mivacurio. El resto no libera histamina. La inyeccin lenta y la premedicacin con anti H1 y H2 mejora este efecto. Evitar estos BMND en asma o atopia. I Eliminacin heptica: la insuficiencia heptica prolonga el bloqueo de pancuronio y rocuronio y menos de vecuronio. Vecuronio y rocuronio depende sobre todo de la excrecin biliar. En enfermedad heptica grave puede prolongar efecto de mivacurio
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por disminuir la pseudocolinesterasa que metaboliza en parte este bloqueante. Excrecin renal: vecuronio y pancuronio se excretan por riones y prolongan su efecto en la insuficiencia renal. Con T4/T1 de 0,7 la respuesta a hipoxia est disminuida en un 30% (ver adelante). Caractersticas farmacolgicas generales: Temperatura: la hipotermia prolonga el bloqueo. Equilibrio cido-base: la acidosis respiratoria potencia el bloqueo y evita la reversibilidad. Electrolitos: la hipopotasemia o hipocalcemia y la hipermagnesemia potencian el bloqueo. Edad: los recin nacidos tienen mayor sensibilidad pero tambin mayor volumen de distribucin, por lo que no se suele precisar reducir la dosis. Enfermedades concomitantes: la cirrosis heptica y la insuficiencia renal aumentan el volumen de distribucin, por lo que se pueden requerir mayores dosis de induccin pero posteriormente dosis menores de mantenimiento en aquellos BMND eliminados por estas vas. En obesidad, ajustar dosis segn peso magro. En quemados hay resistencia a los BMND. Ajustar dosis segn necesidad. Las dosis de mantenimiento o perfusin se administran una vez se haya iniciado la recuperacin del bloqueo.
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Interacciones: H Potencian su efecto: agentes inhalatorios (disminuyen las necesidades de BMND de al menos el 15% incluso hasta un 40%). anestsicos locales, sulfato de magnesio, antibiticos (tetraciclinas, gentamicina, estreptromicina, clindamicina, bacitracina, vancomicina), antiarritmicos (quinidina, bloqueantes de los canales del calcio, lidocana, procainamida) antihipertensivos (trimetafn), ketamina, omeprazol y furosemida a dosis < 10 g/kg. La administracin previa de succinilcolina incrementan la duracin e intensidad de los BMND. H Reducen su efecto: inhibidores de la colinesterasa, anticonvulsivantes (fenitona, carbamacepina, valproico), teofilinas y furosemida a dosis 1-4 mg/kg. Intubacin I Para tratar de conseguir una intubacin ms rpida se pueden utilizar dosis mayores de BMND (mltiplos de la DE95 ) o utilizar dosis de cebado (priming). Se administra el 10-15% del BMND 3-5 min antes de la induccin y posteriormente el resto. No suele producir bloqueo muscular importante, pero si lo produjese habra que tranquilizar al paciente y proceder a la induccin. Conviene avisar al paciente si se va a realizar esta tcnica. Mantenimiento del bloqueo: cuando se precise podr realizarse con bolos repetidos o mediante perfusin continua.
Frmacos de uso ms frecuente Atracurio H Presentacin: Tracrium (amp 25 mg/2,5 ml y 50 mg/5 ml).
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DE95: 0,25 mg/kg. Dosis de intubacin: 2 x DE95 (0,5 mg/kg). Bloqueo mximo: en cuerdas vocales 2,2 min y en aductor del pulgar 3,2 min. DA25%: 45-60 min. DA95%: 60-90 min. Dosis suplementarias: 0,1-0,2 mg/kg. DA25%: 20-35 min. Perfusin continua (PC): iniciar en cuanto comience recuperacin. Rango de 2-14 g/kg/min (0,12-0,84 mg/kg/h) para bloqueo del 95%. Particularidades I No se acumulan las dosis tras perfusin continua o bolos repetidos (la recuperacin tardar lo mismo independientemente de la duracin de la perfusin o del nmero de bolos). I Libera histamina: puede producir hipotensin arterial, taquicardia, broncoespasmo o edema, sobre todo con dosis > 0,4 mg/kg. Ver generalidades. I Insuficiencia heptica o renal: no afecta. I Edad avanzada: misma dosis que adultos. Recuperacin ms lenta slo tras perfusin continua. I Puede ser utilizado en cesreas puesto que prcticamente no atraviesa la placenta a dosis recomendadas. I Pediatra: ED95 nios (0,17-0,28 mg/kg), lactantes (0,15-0,23 mg/kg). Induccin (0,4-0,6 mg/kg). Menor latencia y duracin que en adultos. Perfusin continua: 5-7 g/kg/min para bloqueo del 95%. I Obesidad: No modifica.
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Miastenia: latencia y duracin del bloqueo.
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Quemados: si ms de un 33% de la superficie corporal resistencia al atracurio a los 6 das con pico a los 15-40 das y duracin hasta 1 ao. Cisatracurio H Presentacin: Nimbex (amp 20 mg/10 ml, 5 mg/2,5 ml y 10 mg/5 ml). H DE95: 0,05 mg/kg. H Dosis de intubacin: 3 x DE95 (0,15 mg/kg). Tiempo de intubacin 2 min. DA25%: 52 min. H Bloqueo mximo en aductor del pulgar: 2 x DE95 (5,2 min), 4 x DE95 (3,4 min), 6 x DE95 (2,1 min), 8 x DE95 (1,9 min). DA25% (48, 60, 78 y 91 min respectivamente). DA95% (entre 64 y 121 min para 2 x DE95 y 8 x DE95). H Dosis suplementarias: 0,03 mg/kg. DA25% 20 min. H Perfusin continua: Tras evidencia de recuperacin espontnea comenzar a 3 g/kg/min (0,18 mg/kg/h) hasta restablecer 95% de bloqueo. Continuar con 1-2 g/kg/min (0,06-0,12 mg/kg/h). H Particularidades I No se acumulan las dosis tras PC o bolos repetidos (la recuperacin tardar lo mismo independientemente de la duracin de la perfusin continua o del nmero de bolus. La recuperacin tras perfusin o bolus es similar). I No libera histamina. No efectos cardiovasculares. I Insuficiencia heptica: no afecta. I Insuficiencia renal: inicio de accin ms lenta. Resto igual. I Edad avanzada: similar a adultos.
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Pediatra: no estudiado en nios menores de 1 mes. DE95 0,04 mg/kg. Mantenimiento 0,02 mg/kg. Dosis de intubacin (3DE95). Menor duracin y recuperacin ms temprana que en adultos. Tiempo hasta bloqueo mximo menor que en adultos sobre todo en menores de un ao. La perfusin en mayores de 2 aos es igual que en adultos. I Cuidados crticos: Muy til. Buena recuperacin tras perfusin prolongada de 1-5 das (68 min +/- 13 min). I Miastenia: menor tiempo hasta bloqueo mximo y aumento DA25%, y duracin del bloqueo neuromuscular. Mivacurio H Presentacin: Mivacron (amp 2 mg/ml de 5 y 10 ml). H DE95: 0,075 mg/kg. H Dosis de intubacin: 2 x DE95 (0,15 mg/kg). Bloqueo mximo: en cuerdas vocales 2,2 min y en aductor del pulgar 3,3 min. DA25%: 17 min. DA95%: 27 min. H Dosis suplementarias: 0,05 mg/kg. DA25%: 9 min. H Perfusin continua: Tras evidencia de recuperacin espontnea comenzar a 5-10 g/kg/min (0,3-0,6 mg/kg/h) durante 10 min y ajustar segn bloqueo con modificaciones del 10% cada 3-5 min. H Particularidades I No se acumulan las dosis tras perfusin continua o bolos repetidos (la recuperacin tardar lo mismo independientemente de la duracin de la perfusin o del nmero de bolus. La recuperacin tras perfusin o bolus es similar. I Metabolismo por colinesterasa plasmtica. Posible prolongacin del efecto igual que con succinilcolina.
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Duracin escasa: no suele precisar reversin del bloqueo. Si se considera la reversin se aconseja realizarlo con edrofonio en bloqueos profundos (recuperacin del 5% de T1) y con neostigmina o edrofonio en bloqueos superficiales (recuperacin del 25% de T1). En nios la recuperacin es muy rpida, se aconseja no revertir. I Libera histamina a dosis mayores de 2DE95. Efectos cardiovasculares I Insuficiencia heptica: se prolonga la duracin. I Insuficiencia renal: leve: no afecta. Grave: prolonga duracin hasta 50% y requiere un 40% menos de dosis de mantenimiento. I Edad avanzada: posible prolongacin del efecto. I Pediatra: ED95 menores de 1 ao y 2-12 aos (0,085 y 0,090,11 mg/kg respectivamente). Dosis de intubacin 2 x DE95. Menor duracin y menor tiempo hasta bloqueo mximo y recuperacin ms temprana que en adultos (dosis de 0,25 mg/kg produce bloqueo mximo en 1,5-2 min y DA95% de 15-20 min). Dosis de perfusin prcticamente el doble que en adultos I Cardiopatas: Si se infunde lentamente (ms de 60 segundos) y a dosis de no ms de 2 ED95, mnimos efectos hemodinmicos. I Miastenia: menor tiempo hasta bloqueo mximo y mayor duracin del bloqueo. Requiere disminucin de dosis. Rocuronio H Presentacin: Esmern (10 mg/ml. Vial de 50 mg/5 ml).
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DE95: 0,3 mg/kg. Dosis de intubacin: 2 x DE95 (0,6 mg/kg). Intubacin en 6090 segundos. Bloqueo mximo en aductor del pulgar 90 segundos. DA25% (30-32 min). DA90 (60-90 min). 3 x DE95 (0,9 mg/kg). Intubacin 60 segundos. Bloqueo mximo en aductor del pulgar 75 segundos. DA25% (53 min). Puede intubarse con dosis de 1-1,5 x DE95 para acortar la duracin de accin en intervenciones cortas si no se necesita intubacin rpida. Dosis suplementarias: 0,1-0,15 mg/kg. DA25% (15-25 min) Perfusin continua: 5-10 g/kg/min (0,3-0,6 mg/kg/h). Modificando segn necesidad. Particularidades: I No efecto acumulativo tras perfusin continua o bolos repetidos. Tras 20 horas de infusin el tiempo medio de recuperacin del ratio del TOF a 0,7 es de 1,5 horas (1-5 horas) y de 4 horas (1-25 horas) en pacientes sin y con fracaso multiorgnico. I Pediatra: menores de 1 mes no se recomienda. Dosificacin similar. Comienzo de accin ms rpido en nios y duracin menor. En lactantes, inicio ms rpido y duracin mayor que en nios. En nio y lactante, bolo de 0,6 mg/kg, bloqueo mximo en aductor del pulgar en 78 y 64 segundos respectivamente y DA25% 27 y 42 minutos respectivamente. Va IM para lactantes y nios a dosis de 1 mg/kg y 2 mg/kg respectivamente. I Geriatra: incremento variable de la duracin de accin. I Insuficiencia renal: no vara excepto en infusin prolongada que alarga el bloqueo.
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Insuficiencia heptica: prolonga duracin e inicio de accin. Buscar alternativas. I Obstetricia: puede utilizarse para secuencia rpida en cesrea cuando no se prevean dificultades para la intubacin. A dosis de 0,6 mg/kg no afecta el APGAR del nio al nacer. I Cardiopata: a dosis de 0,6 mg/kg carece de efectos hemodinmicos. Puede tener leve efecto vagoltico con dosis mayores. Vecuronio H Presentacin: Norcurn (vial de 10 mg para disolver). H DE95: 0,04 mg/kg. H Dosis de intubacin: 0,1 mg/kg. Tiempo de intubacin 90 segundos. Latencia en aductor del pulgar 3,4 min. DA25% (35-45 min). DA95% (60-75 min). H Dosis suplementarias: 0,025 mg/kg. DA25% (15-20 min). H Perfusin continua: 1 g/kg/min (0,06 mg/kg/h) para bloqueo del 50% y 1-1,7 g/kg/min (0,06-0,1 mg/kg/h) para bloqueo de 90-95%. Ajustar segn necesidades. Iniciar tras recuperacin del bloqueo. H Particularidades: I No se acumulan las dosis tras perfusin continua o bolos repetidos. En perfusiones largas (UCI) la reversin puede alargarse. I Se potencia mucho con hipotermia. En ciruga extracorprea la duracin se incrementa hasta x 5. Este efecto desaparece rpidamente con el recalentamiento. I Pediatra: dosis de induccin 0,07-0,12 mg/kg. Tras bolo de 0,1 mg/kg la latencia en el lactante es de 70 segundos y
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en el nio de 3-10 aos de 107 segundos. La recuperacin del 10% de la fuerza muscular ocurre en 15 min en el nio de 3-10 aos, en 24 min de 1-3 aos y en 42 min en el lactante. Las dosis de mantenimiento son similares a adultos. En lactantes requieren menos dosis de mantenimiento. Obstetricia: se puede utilizar en cesreas. A dosis de 0,1 mg/kg no se afecta el APGAR del nio al nacer. Puede aumentar su duracin por la alteracin del flujo heptico en embarazo. Las mujeres son ms sensibles al vecuronio. Cardiopatas: a dosis < 0,2 mg/kg prcticamente no libera histamina. Puede producir bradicardia o asistolia en tcnicas que produzcan bloqueo vagal o con mrficos. Geriatra: puede prolongarse el inicio de accin y la duracin (dudoso). Insuficiencia heptica: en cirrticos se duplica el bloqueo. No usar. Insuficiencia renal: prolongacin del bloqueo no relevante. Miastenia: no es de eleccin.
Monitorizacin de la relajacin muscular Consideraciones generales I La monitorizacin de la curarizacin se basa en la provocacin de una estimulacin nerviosa previa a la unin muscular y en la medicin de la respuesta que ocasiona en el msculo. Durante la estimulacin nerviosa la fuerza muscular es proporcional a la intensidad administrada hasta alcanzar un lmite en el que un aumento de la intensidad del estmulo no provoca mayor contraccin. A este lmite se le denomina intensidad supramxima.
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Para garantizar un estmulo estable en el tiempo se elige una intensidad superior en un 10% a dicha intensidad supramxima. Este valor es cercano a 40-55 mA para el nervio cubital. Numerosos aparatos de monitorizacin de la relajacin muscular detectan la intensidad supramxima de forma automtica al iniciar la estimulacin previa a la relajacin muscular. Conceptos generales I Desvanecimiento: disminucin gradual de la respuesta muscular ante la estimulacin repetida o continuada. Si se aplican 4 estmulos (tren de cuatro) la respuesta al 4. ser menor que al 3.; menor que al 2. y menor que al 1.. Es caracterstica del bloqueo no despolarizante. Una recuperacin clnica adecuada se basa en la ausencia de desvanecimiento. I Potenciacin postetnica: consiste en que tras una estimulacin de tipo tetnico la respuesta a una estimulacin nica es superior a la observada previa a la estimulacin tetnica. Es tambin tpica del bloqueo no despolarizante. Indicacin de la estimulacin de nervios perifricos: I Vigilancia de funcin neuromuscular en todos aquellos que reciben bloqueadores neuromusculares (valora grado de relajacin y recuperacin, facilita momento de intubacin, grada dosis, monitoriza bloqueo de fase II, reconocimiento precoz de pacientes con colinesterasa anmala). I La vigilancia es fundamental si se utilizan relajantes musculares en perfusin continua, en enfermedades neuromusculares, si se desea evitar el uso de frmacos para reversin (ej.: asma, insuficiencia cardiaca), cuando en el postoperatorio interesa fuerza mxima (ej.: obesidad, EPOC), en ciruga prolongada o en enfermedades muy severas que puedan alterar la farmacocintica del relajante.
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Valorar la parlisis durante secuencia rpida con succinilcolina. I Localizacin de nervios para bloqueos anestsicos. Nervios de utilizacin habitual para monitorizacin: I Nervio cubital. I Nervio facial del orbicular de los prpados. I Evitar la colocacin sobre el msculo. Patrones de estimulacin: I Estmulo simple o nico (twitch): 0,2 mseg y 0,1-1 Hz. Todos los bloqueantes musculares disminuyen la amplitud con este patrn. La respuesta se reduce cuando se bloquean al menos el 75% de los receptores y desaparece cuando se bloquean el 9095% de los mismos. Necesita respuesta basal previa a la relajacin como valor control. I Tren de cuatro (TOF): Se producen 4 estmulos seguidos de 2 Hz (T1-T4) y se valora la respuesta muscular que originan. En el bloqueo no despolarizante se produce una disminucin gradual (desvanecimiento) de la respuesta a los 4 estmulos. sta llega a desaparecer cuando el bloqueo es importante. La desaparicin de la respuesta al estmulo T4 traduce un bloqueo del 75%, de T3 un 80%, de T2 un 90%, y de T1 un 95%. En el proceso inverso de descurarizacin, si se obtiene una sola respuesta la fuerza muscular estara comprendida entre el 0 y el 10%, mientras que con cuatro respuestas la fuerza sera al menos del 25% del valor control. En este momento el cociente T4/T1 traduce el grado de bloqueo no despolarizante. Un cociente mayor o igual al 80% elimina prcticamente el riesgo de curarizacin residual. En el caso de bloqueo despolarizante no hay desvanecimiento por lo que la respuesta al T4 estar disminuida, pero en la misma
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intensidad que la respuesta al T1. Por tanto, el cociente T4/T1 ser siempre del 100% cuando existan las 4 respuestas. Las respuestas tambin llegan a desaparecer con el bloqueo despolarizante intenso. Para la valoracin del TOF es necesario que no haya estmulo tetnico en los 10 min previos. No precisa control basal previo a relajacin. I Estmulo tetnico: estmulos simples de 0,2 mseg y 50-100 Hz durante 5 seg. Presenta desvanecimiento con BMND (no se puede mantener la contraccin muscular). Con BMD disminuye amplitud pero no desvanecimiento (contraccin mantenida pero disminuida de intensidad). H Cuenta postetnica: tras estmulo tetnico se producen estmulos simples (hasta 16). El nmero de respuestas detectables es predictivo del tiempo que transcurrir entes de la recuperacin espontnea (mayor nmero de sacudidas menor grado de bloqueo y recuperacin ms temprana). En general, slo se utiliza cuando hay bloqueo intenso y no hay respuesta al tren de cuatro (TOF). Nunca en despiertos porque es doloroso. I Doble ttanos: es parecido al TOF pero con 2 estmulos tetnicos seguidos. Indicado en la monitorizacin de la descurarizacin (la ausencia de debilitamiento en el segundo estmulo indicara que no hay bloqueo). La valoracin es clnica (visual o tctil). No permite identificar curarizaciones residuales de poca magnitud. Poco utilizado. Recuperacin del bloqueo: I Con TOF: T4/T1 mayor de 0,7 suele traducir buena recuperacin. Con T4/T1 mayor de 0,8 la fuerza inspiratoria es normal.
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Estmulo tetnico: el mantenimiento de la tetania durante 5 segundos (no desvanecimiento) indica recuperacin. El estmulo de doble ttanos valora mejor la recuperacin cuando en el 2. estmulo no hay amortiguamiento. Parmetros clnicos de recuperacin: Mantener la cabeza levantada 5 seg; el brazo 45 seg o la pierna en nios 45 seg. Mantener apretn de manos. Fuerza inspiratoria > 25 cm H2O. Ausencia de nistagmo o diplopia. Sensibilidad muscular a los curares: Cuerda vocal < diafragma < orbicular prpados < recto abdominal < aductor del pulgar < masetero < farngeo < extraocular. Los menos sensibles, como las cuerdas vocales y el diafragma, se recuperan antes del bloqueo muscular.
Captulo 4
Inhibidores de la colinesterasa y anticolinrgicos

Daz Jara L, Alonso Hernndez P, Garca Cruz J
Consideraciones generales H La acetilcolina (Acho) es el neurotransmisor fundamental de la totalidad del sistema parasimptico. Tambin acta como neurotransmisor de los nervios somticos que inervan el msculo esqueltico y de ciertas partes del sistema simptico, mdula suprarrenal, glndulas sudorparas y algunas neuronas del SNC. H Los receptores colinrgicos son de dos tipos: I Nicotnicos: H Localizacin: msculo esqueltico y ganglios autonmicos parasimpticos y simpticos. H Se estimula por Acho y nicotina. H Se antagonizan por bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BMND). I Muscarnicos: H Localizacin: glndulas (lagrimales, salivares, bronquiales, gstricas), msculo liso (bronquial, gastrointestinal, vejiga), corazn (nodo SA y AV). H Se estimulan por Acho y muscarina.
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Se antagonizan por frmacos antimuscarnicos (atropina, escopolamina y glucopirrolato). La estimulacin de los receptores produce: Nicotnicos H Msculo esqueltico: contraccin muscular. Muscarnicos H Ojo: iris (miosis) y msculo ciliar (contraccin y acomodacin a visin cercana). H Glndulas: aumento de secrecin. H Msculo liso: bronquial (broncoconstriccin), gastrointestinal (aumento de peristaltismo), vejiga (relajacin del esfnter y contraccin del detrusor). H Corazn: frecuencia cardiaca, conduccin, contraccin.
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Inhibidores de la colinesterasa: H Mecanismo de accin Como se ha indicado en el captulo de relajantes neuromusculares, la contraccin muscular depende de la unin de la Acho a los receptores colinrgicos nicotnicos. Los agentes no despolarizantes impiden esta unin, compitiendo por el mismo receptor con la Acho, provocando as un bloqueo muscular. La reversin de este bloqueo no despolarizante ocurrir de forma espontnea cuando el frmaco sea eliminado del organismo mediante su redistribucin, metabolismo o difusin, o bien de forma farmacolgica. La reversin farmacolgica se realiza con inhibidores de la colinesterasa, los cuales aumentan la disponibilidad de Acho en la hendidura sinptica al impedir su metabolizacin. De este modo aumenta la cantidad de
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Acho para competir con el frmaco no despolarizante, permitiendo que se establezca de nuevo la transmisin neuromuscular. La inhibicin de la colinesterasa es reversible y la duracin de esta inhibicin depende de las caractersticas del frmaco inhibidor empleado. La inhibicin afecta fundamentalmente a los receptores nicotnicos. Consideraciones clnicas I Utilizados para reversin del bloqueo muscular no despolarizante (BMND). I En general, ningn inhibidor de la colinesterasa, independientemente de la dosis utilizada, puede revertir de inmediato un bloqueo tan intenso que no tenga respuesta a estimulacin tetnica de nervios perifricos. I Se recomienda no utilizar hasta que haya alguna evidencia de recuperacin del bloqueo. Si se utiliza monitorizacin se aconseja esperar a que haya al menos 2 respuestas en el tren de cuatro (TOF). Si no se monitoriza, esperar a que el paciente realice algn movimiento espontneo. I Dosis excesivas (2-3 veces las clnicas) prolongan el restablecimiento de la transmisin neuromuscular de manera paradjica porque producen despolarizacin prolongada similar a la succinilcolina. I El tiempo requerido para revertir un bloqueo depende de diferentes factores como el tipo de BMND utilizado, la intensidad del bloqueo, la edad, la dosis de anticolinestersico, el equilibrio cido-base (funcionan mal en acidosis) o la temperatura (la hipotermia dificulta su accin). I Precisan de la asociacin de un anticolinrgico para evitar los efectos adversos.
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Efectos secundarios La inhibicin de la colinesterasa afecta ms a los receptores nicotnicos del msculo, por tanto, mejoran el tono y la motilidad muscular, que es el efecto deseado. Sin embargo, tambin facilita la estimulacin por Acho de los receptores muscarnicos causando los efectos secundarios tpicos de estos frmacos como miosis, bradicardia, broncoespasmo, aumento del peristaltismo esofgico, gstrico e intestinal, aumento del tono vesical, aumento de secreciones respiratorias, salivacin Estos efectos se minimizan aadiendo un anticolinrgico como atropina o el glucopirrolato. Tambin producen nuseas y vmitos. Contraindicaciones: obstruccin intestinal y urinaria. Crisis colinrgica, alergia al frmaco. Precauciones: asma o enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia, infarto reciente, epilepsia, parkinsonismo, vagotona.
Frmacos de uso ms frecuente H Neostigmina I Presentacin: Prostigmine (amp 0,5 mg/1 ml), Neostigmina Braun (amp 0,5 mg/1 ml y 0,5 mg/5 ml). I Dosis: 0,04-0,07 mg/kg IV. Menor en nios y edad avanzada. I Inicio de accin: 5-10 min. Duracin:+/- 60 min. I Por su larga duracin de accin la neostigmina se utilizar cuando en el TOF se obtengan 3 o menos respuestas o con 4 respuestas si existe desvanecimiento. A menor nmero de respuestas utilizaremos mayor dosis (0,07 mg/kg con 2 respuestas y 0,04 mg/kg con 3 4 respuestas). I Anticolinrgico a utilizar: glicopirrolato (0,2 mg por 1 mg de
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neostigmina). La asociacin de glucopirrolato produce menos taquicardia que la atropina e inicia el efecto cuando la neostigmina. Atropina (0,4 mg por 1 mg de neostigmina). La atropina ser de eleccin en embarazadas porque la neostigmina puede producir bradicardia fetal que se revierte con la atropina. La atropina puede producir taquicardia porque su efecto se inicia antes que el de la neostigmina. I Efectos secundarios: muscarnicos principalmente (ver arriba). Tambin bloqueo muscular de tipo despolarizante con dosis altas (ver arriba). Edrofonio I Presentacin: Anticude (amp 25 mg/2 ml). I Dosis: 0,3-1 mg/kg IV. I Inicio de accin: 1-2 min. I Duracin: 10 a 45 min ( a mayor dosis, mayor duracin, pudiendo llegar con dosis ms altas a 60 min). I Por su corta duracin se indica con 3-4 respuestas en el TOF. Con 3 respuestas o 4 con desvanecimiento se utilizarn dosis altas (0,75-1 mg/kg) y con 4 respuestas 0,3 - 0,75 mg/kg. I Anticolinrgico a utilizar: atropina (0,014 mg por 1 mg de edrofonio). El efecto de la atropina se inicia cuando el edrofonio. Glucopirrolato (0,007 mg por 1 mg de edrofonio), utilizndose varios minutos antes que edrofonio por su inicio de accin ms tardo, para prevenir bradicardia. I Efectos secundarios: igual que neostigmina.
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Anticolinrgicos: H Mecanismo de accin: I Su efecto fundamental es antimuscarnico. Actan como antagonistas competitivos de la Acho y otros agonistas muscarnicos. I Sus efectos sobre distintos rganos y sistemas son los siguientes: Cardiovascular: taquicardia (revierte bradicardia vagal y tambin la accin cronotropa negativa de anestsicos voltiles o IV, de anticolinestersicos y otros). Facilita la conduccin AV y acorta intervalo PR. Posibilita arritmias. Poco o ningn efecto sobre la funcin ventricular o vascularizacin perifrica. Bradicardia paradjica a dosis bajas (por estimulacin del centro neumotxico). Respiratorio: inhibe secreciones de las mucosas respiratorias. Broncodilatacin. Aumento del espacio muerto anatmico. Cerebral: sus efectos varan desde la estimulacin (excitacin, inquietud, alucinaciones) hasta la depresin (sedacin, amnesia). Glandular: inhiben la secrecin salival y en mucha menor medida las secreciones gstricas, biliar, pancretica o intestinal. No modifican el contenido de la secrecin. Inhiben secrecin de glndulas sudorparas. Gastrointestinal: disminuyen la motilidad y el tono digestivo incluyendo el esfnter esofgico inferior. Accin antiespasmdica en vas biliares. A dosis bajas puede aumentar el peristaltismo y tono intestinal. En general no son ventajosos para prevenir la aspiracin.
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H H
Oftlmico: midriasis y parlisis de la acomodacin (cicloplejia). Poco probable la precipitacin de glaucoma de ngulo cerrado aunque es posible en pacientes de riesgo. Genitourinario: retencin urinaria por disminucin del tono ureteral y vesical. No afecta a musculatura uterina. Otros: hipertermia por inhibicin de la sudoracin. Feto: taquicardia fetal por atravesar la placenta (el glucopirrolato no la atraviesa). Consideraciones clnicas: Los anticolinrgicos se utilizan principalmente para tratar o prevenir la bradicardia que se puede producir durante la prctica de la anestesia. Tambin se emplean como antisialogogos, como sedantes y para evitar los efectos de los anticolinestersicos. Efectos secundarios: los derivados de su accin. Precauciones: glaucoma, hipertrofia de prstata, miastenia, taquicardia, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica e hipertiroidismo.
Frmacos de uso ms frecuente. H Atropina: I Presentacin: amp 0,5 mg/1 ml y 1 mg/1 ml. I Dosis: 0,01 mg/kg IV o 0,02 mg/kg IM o SC. Dosis habitual en adultos: bolos de 0,5-1mg IV que se pueden repetir cada 3-5 min hasta un mximo de 0,04 mg/kg IV. Por va IM o SC tarda ms tiempo en hacer efecto (15-30 min para alcanzar concentracin mxima). Con 1 mg IV se consigue el mismo efecto taquicardizante que con 2 mg IM o SC. I Pediatra: dosis: 0,02 mg/kg. IV, IM o SC. Dosis nica mnima en nios: 0,1 mg. Dosis nica mxima 0,5 mg. Se puede repetir
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bolos hasta un mximo de 1 mg en nios Dosis nica mxima adolescentes 1 mg. Total mximo adolescentes 2 mg. En nios y situaciones de urgencia se puede utilizar la va transtraqueal o intrasea si no se tiene va perifrica. I Dosis asociada a anticolinestersicos (ver arriba). I Consideraciones clnicas: Es el anticolinrgico ms eficaz para bradiarritmias. Presenta riesgo en coronariopatas por taquicardias. Mnimos efectos sobre SNC. Las personas mayores tienen mayor sensibilidad a la atropina, pudiendo producir delirio. Duracin de accin: corta. El efecto antisialogogo puede durar hasta 4 horas. En nios menores de 2 aos y personas mayores de 65 tiene una vida media mayor. En insuficiencia renal y heptica tambin podra alargar la duracin. Precaucin: en glaucoma de ngulo estrecho, hipertrofia prstata, obstruccin de cuello vesical, embarazo (pasa a la placenta y disminuye el tono del esfnter esofgico inferior predisponiendo a aspiraciones.) y lactancia (pasa a la leche materna). Escopolamina: I Presentacin: amp 0,5 mg. I Dosis: similar a atropina (0,01-0,02 mg/kg). Como premedicacin suele utilizarse por va IM. La va SC es tambin til y menos dolorosa. I Consideraciones clnicas Menos taquicardia y menos broncodilatacin que atropina. Es el anticolinrgico de mayor efecto antisialogogo.
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Es el ms sedante (amonio terciario). Previene la cinetosis y tiene efecto antiemtico (el efecto antiemtico es corto, menos de 1 hora cuando se utiliza como preanestsico, por lo que es de poca utilidad clnica). Duracin de accin: corta. El efecto sedante puede ser prolongado e interferir con el despertar. Tambin el efecto antisialogogo puede prolongarse hasta 4 horas. Precaucin: efectos oculares pronunciados: no utilizar en glaucoma. Tambin atraviesa placenta afectando al feto. Glucopirrolato: I Presentacin: Robinal (amp 0,2 mg/1 ml). I Dosis: en premedicacin anestsica 0,005-0,01 mg/kg IV, IM o SC hasta un mximo de 0,2-0,3 mg. I Consideraciones clnicas: No atraviesa la barrera hematoenceflica (amonio cuaternario) y, por tanto, no tiene efecto sobre el SNC. Escaso efecto sobre el ojo. No atraviesa placenta. Inhibicin potente de secreciones salivares y bronquiales. Precipita con facilidad si se mezcla con otros frmacos. Duracin: prolongada. El efecto antisialogogo puede durar hasta 7 horas.
Intoxicacin por anticolinrgicos: H Puede producir un sndrome anticolinrgico central que se manifiesta como agitacin, alucinaciones, somnolencia incluso convulsiones y coma. Otras manifestaciones son la taquicardia, la sequedad de boca, visin borrosa
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Tratamiento: fisostigmina (0,01-0,03 mg/kg IV). Puede requerir otra dosis pasados 15-30 min. Presentacin: Anticholium (amp 2 mg/5 ml). La fisostigmina es un anticolinestersico con sus efectos secundarios correspondientes (ver arriba).
Captulo 5
Anestsicos locales
Daz Jara L, Alonso Hernndez P
Consideraciones generales H Los anestsicos locales producen prdida transitoria de la funcin sensorial, motora y autonmica. H Actan bloqueando la generacin y la propagacin del potencial de accin, mediante la fijacin a canales de Na+. H Son bases dbiles y se dividen en steres y amidas. H Se denomina concentracin mnima inhibitoria (Cm) a la concentracin mnima de anestsico que es necesaria para bloquear un impulso nervioso. H La Cm depende de: I El tipo de anestsico local. I El tamao de las fibras a bloquear: a mayor grosor de la fibra nerviosa, mayor concentracin se necesitar para bloquearla. I El pH: a mayor pH (alcalosis) en la zona a bloquear menor Cm. El pH cido antagoniza el bloqueo. I El Ca++: a mayor concentracin de Ca++, mayor es la Cm. La hipercalcemia, por tanto, antagoniza el bloqueo. I El K+: a menor K+, mayor Cm. La hipopotasemia antagoniza el bloqueo.
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La frecuencia de estimulacin del nervio a mayor frecuencia menor Cm. La apertura repetida del canal de Na+ que se produce con la estimulacin facilita el acceso del anestsico local. Teniendo en cuenta los distintos tipos de fibras nerviosas, los anestsicos locales producen bloqueo sensorial diferencial: primero se bloquearn las fibras orto y parasimpticas (vasodilatacin) y las de conduccin trmica y nociceptiva (analgesia y prdida de sensibilidad trmica), luego las propioceptivas, las de sensibilidad tctil y de presin (anestesia) y, por ltimo, las fibras motoras (bloqueo motor). Se denomina PKa al pH en el cual la concentracin de anestsico local en forma no ionizada (liposoluble) y la concentracin ionizada (hidrosoluble) son iguales. La forma liposoluble es la que atraviesa las estructuras perineuronales y la membrana axonal y una vez dentro es la forma ionizada la que se une a los receptores. Cuanto mayor sea la proporcin de forma no ionizada, el inicio de accin ser ms rpido (difunde mejor en los tejidos). I Los anestsicos locales son bases dbiles, tienen un PKa > 7,4. Cuando el anestsico se inyecta en un tejido, con un determinado pH existir una proporcin de anestsico local en forma ionizada y otra en forma no ionizada. El pH corporal es menor que el PKa, es decir, es ms cido, lo que implica que existen ms hidrogeniones libres. Cuando el anestsico local entra en contacto con el tejido, que es ms cido, hace que aumente la proporcin en forma ionizada y, por tanto, tendr menor capacidad para atravesar el perineuro. Cuanto ms prximo sea el PKa del anestsico al pH tisular (es decir, cuanto menor sea el PKa) implicar que, al contacto con el tejido, habr mayor proporcin de la forma liposoluble, y por tanto el inicio de accin ser ms rpido. Por
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otro lado, la disminucin del pH tisular (medio ms cido) alarga el inicio de accin al impedir la formacin de anestsico liposoluble no ionizado. Esto explica que zonas isqumicas o infectadas (con pH cido) no respondan a anestsicos locales. I Las soluciones anestsicas comerciales estn en medio cido (pH 6 a 7), lo que hace que el inicio de accin sea ms tardo. Esto es ms importante con las soluciones que contiene epinefrina que precisan de medios ms cidos (pH 4 a 5) para ser estables. La adicin a estas soluciones de bicarbonato facilita un inicio de accin ms rpido y una mayor duracin del bloqueo (ej.: a 10 ml de mepivacana o lidocana se les puede aadir 1 mEq de bicarbonato y a 10 ml de bupivacana 0,1 mEq). I Con la utilizacin repetida de anestsico local se produce taquifilaxia, que se podra explicar por una acidificacin progresiva del lugar de inyeccin que impide la formacin de forma no ionizada. El inicio de accin de un anestsico local: depende, como se ha dicho del PKa, pero tambin de la dosis y de la concentracin. La duracin de accin depende de la liposolubilidad, la fijacin a protenas y el metabolismo del frmaco. Tambin de la adicin de adrenalina y el lugar de inyeccin.
Farmacocintica: I Absorcin: depende de: La dosis: la concentracin plasmtica es dosis dependiente. La vascularizacin del sitio de inyeccin: a mayor vascularizacin, mayor absorcin. IV > traqueal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > plexo braquial > citico > subcutneo.
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La adicin de vasoconstrictores disminuye la absorcin y prolonga la accin de los anestsicos locales. Las caractersticas fsico-qumicas del anestsico. Distribucin: depende de La perfusin tisular: en insuficiencia cardiaca se puede potenciar el efecto de los anestsicos as como el riesgo de toxicidad. El coeficiente de particin sangre/gas. La masa de tejido. Metabolismo: steres: se metabolizan por la seudocolinesterasa (colinesterasa plasmtica). La duracin de accin estar prolongada en lactantes, mujeres embarazadas y personas con colinesterasa atpica. Amidas: metabolismo heptico. En cirrosis se altera su eliminacin.
Toxicidad y efectos indeseables: I Las mezclas de anestsicos locales tienen efectos aditivos. I Reacciones alrgicas: excepcionales con las amidas y raras pero ms frecuentes con los steres (por su metabolito cido para-aminobenzoico). Los steres presentan sensibilidad cruzada con betn, tintes de pelo y algunas tintas. Algunas soluciones de amidas tienen metilparabeno como aditivo antibacteriano que puede dar alergia. I Las intoxicaciones sistmicas suelen ocurrir bien por inyeccin intravascular inadvertida (realizar siempre test de aspiracin) o por sobredosificacin (no sobrepasar dosis mxima). I Cardiovascular: por efecto directo producen vasodilatacin y bradicardia y por bloqueo de los canales de Na+ disminuye la contrac-
Anestsicos locales
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tilidad, alarga el periodo refractario y aumenta el umbral de excitacin ventricular, el tiempo de conduccin intracardiaco y la amplitud del QRS. Los sntomas iniciales son hipertensin y taquicardia por excitacin del SNC, pasando posteriormente a hipotensin y depresin miocrdica y finalmente hipotensin profunda con bradicardia o alteraciones en la conduccin y colapso cardiovascular. Tratamiento: suspender infusin de anestsico. Oxigenoterapia, apoyo circulatorio con volumen y vasopresores tipo efedrina e inotropos si es necesario. Las arritmias pueden ser difciles de tratar, pero mejoran si el paciente est hemodinmicamente estable. En algunos textos se sugiere el bretillo como mejor antiarrtmico que la lidocana. El tratamiento de la parada cardiorrespiratoria por anestsicos locales es similar a cualquier otra, pero puede ser prolongada y requerir dosis elevadas de adrenalina. Neurolgico: SNC: los AL cruzan con facilidad la barrera hematoenceflica. Se facilita la intoxicacin por la acidosis, la hipercapnia, la hipoxia, la circulacin hiperdinmica y la baja fijacin a protenas del anestsico. La incidencia estimada es de 3/10.000 epidurales y 11/10.000 bloqueos perifricos. H Signos y sntomas por orden de aparicin: I 1. acorchamiento lingual y peribucal, sabor metlico, tinnitus, mareo, confusin. I 2. fasciculaciones o espasmos. Convulsiones. I 3. inconsciencia, coma y paro respiratorio.
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Tratamiento: al primer sntoma, iniciar oxigenoterapia e indicar al paciente que hiperventile para disminuir el umbral convulsivo. Si convulsiona emplear benzodiacepinas (midazolam 2-3 mg IV o diacepam 5-10 mg IV. Repetir dosis si precisa), tiopental (50-200 mg IV) o propofol. En intoxicaciones graves, soporte ventilatorio y cardiovascular si precisa. Nervios perifricos: sntomas neurolgicos transitorios tras anestesia raqudea (ms frecuentes con lidocana a diferentes concentraciones, fundamentalmente 5%). Sndrome de cauda equina en anestesia raqudea (descrito con lidocana y tetracana utilizando pequeos catteres). Posibilidad de neurotoxicidad perifrica rara. Interacciones: el bloqueo del relajante muscular no despolarizante es potenciado por anestsicos locales. La administracin concomitante de succinilcolina y anestsicos tipo ster potencian ambos (mismo metabolismo por pseudocolinesterasa). Propranolol y cimetidina reducen metabolismo heptico y pueden aumentar concentraciones de anestsico local. Contraindicaciones: fundamentalmente cuando exista alergia al anestsico o a estructuras qumicas relacionadas. No se aadir adrenalina cuando se realicen bloqueos perifricos en zonas sin flujo sanguneo colateral como dedos o pene. Tampoco en la anestesia regional intravenosa ni en arritmias o cardiopata isqumica u otras cardiopatas donde la adicin de adrenalina sea potencialmente peligrosa.
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Aplicacin tpica: H EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales; lidocana 25 mg y prilocana 25 mg): Utilizada para analgesia drmica aplicando una
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capa fina y apsito oclusivo durante 60 min. Tambin sobre mucosas con efecto en 2-5 min. Presentacin en crema de 5 g y 30 g. Indicada para punciones venosas, ciruga drmica, desbridamiento de lceras en piernas o pies Otros como benzocana o lidocana tpicas bucales o drmicas, tetracana para exploraciones oftalmolgicas
Consideraciones particulares: I AMIDAS H Bupivacana I Presentacin: Braun 0,25%, 0,5%, 0,75%. Hiperbrica Braun 0,5%. Svedocan con vasoconstrictor (0,25% y 0,5% con 5 g de epinefrina). I Consideraciones clnicas: PKa: 8,1. Comienzo de accin en 4-10 min o hasta 20-30 min por va epidural y duracin 90-360 min. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos perifricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Produce bloqueo motor diferencial. Es cardiotxica con un ndice teraputico pequeo. Al contrario que ocurre con la lidocana, la diferencia de concentraciones neurotxicas y cardiotxicas es escasa, por lo que puede aparecer un evento cardiaco sin afectacin neurolgica previa. Evitar en lo posible la concentracin del 0,75% (contraindicado en cesreas). I Dosis: mxima nica 2 mg/kg sin adrenalina y 2,5 mg/kg con adrenalina. H Levobupivacana I Presentacin: Chirocane 0,25%, 0,5%, 0,75%. I Consideraciones clnicas: PKa: 8,1. Comienzo de accin en 4-10 min, 20-30 minutos por va epidural y duracin 90-
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360 min. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos perifricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Es mucho menos cardiotxica que la bupivacana y tambin produce bloqueo motor diferencial. I Dosis: Igual que bupivacana, aunque por su menor toxicidad podran emplearse dosis mayores (3 mg/kg sin adrenalina y 4 mg/kg con adrenalina). Lidocana I Presentacin: Lidocana Braun (1%, 2%, 5%). Lidocana epinefrina Normon (2%. En 1 ml 20 mg de lidocana y 12,5 g de epinefrina). I Consideraciones clnicas: PKa: 7,9. Comienzo de accin en 2-5 min. Duracin: 65-100 minutos segn el lugar de inyeccin. Se utiliza tanto para bloqueos nerviosos perifricos como para anestesia y analgesia intradural y epidural. Tambin en anestesia regional intravenosa. Su uso en anestesia intradural es controvertido por posibilidad de lesin neurolgica que puede ocurrir sobre todo con concentraciones del 5%. Dbil toxicidad sistmica con ndice teraputico elevado. Tambin indicada para prevenir reaccin hemodinmica o respiratoria en la intubacin o extubacin (1,5 mg/kg IV). Puede producir vasodilatacin. I Dosis: mxima nica 4 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina. Mepivacana I Presentacin: Mepivacana Braun (1%, 2%). Scandinibsa C/ epinefrina (1%, con 10 g/ml de epinefrina, y 2%, con 5 o 10 g/ml de epinefrina).
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Consideraciones clnicas: PKa: 7,6. Comienzo de accin en 2-5 min. Duracin: 90-180. Perfil similar a lidocana con menor efecto vasodilatador que sta. Utilizada fundamentalmente en bloqueos perifricos y para ciruga local. No se debe utilizar en obstetricia por su metabolismo lento en feto y recin nacido. I Dosis: mxima nica 5 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina. Prilocana I Presentacin: Citanest (0,5%, 1%, 2%, 4%) I Consideraciones clnicas: PKa: 7,9. Comienzo de accin en 2-5 min. Duracin: 65-120 minutos segn el lugar de inyeccin. Similar a lidocana pero 40 veces menos txica, lo cual la hace una buena eleccin en anestesia regional intravenosa. Riesgo de metahemoglobinemia (atribuida a su metabolito la ortotoluidina) que contraindica su utilizacin en lactantes y en obstetricia. I Dosis: mxima nica 6 mg/kg sin adrenalina y 8 mg/kg con adrenalina. Ropivacana I Presentacin: Naropn (0,2%, 0,75%, 1%). Polybag (0,2% 100 y 200 ml) I Consideraciones clnicas: PKa: 8,1. Comienzo de accin en 3-10 min. Duracin: 90-400 minutos. Poco cardiotxica. Empleada al igual que bupivacana y levobupivacana en bloqueos nerviosos perifricos, analgesia y anestesia intradural y epidural fundamentalmente. Posee tambin bloqueo diferencial. Tiene accin vasoconstrictora intrnseca, por lo que no es utilizada con adrenalina.
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I
Dosis: mxima nica 2,3 mg/kg. STERES Los anestsicos locales tipo ster estn en desuso. Su indicacin en la actualidad podra estar limitada a infiltraciones y ocasionalmente a bloqueos nerviosos perifricos. Se podran utilizar en caso de alergias conocida a amidas. H Procana: I Presentacin: presentaciones al 1% y 2%. I Consideraciones clnicas: PKa 8,9. Comienzo de accin en 2-5 minutos y duracin 30-90 min. I Dosis: mximo de 7 mg/kg en dosis nica. H Tetracana I Presentacin: anestesia Topi Braun S/A (1%). C/A (1 ml con 0,1 mg de adrenalina y 10 mg de tetracana). Lubricante urol Organn. I Consideraciones clnicas: PKa: 8,2. Comienzo de accin en 3-8 minutos y duracin 60-90 min. Utilizacin fundamentalmente tpica en procesos ORL, para sondaje vesical, broncoscopios Se absorbe rpidamente por esta va sobre todo en mucosas. En EE.UU. ha sido referencia en anestesia raqudea utilizndose al 1%. I Dosis: mxima tpica de 1-1,5 mg/kg. En anestesia raqudea, dosis de 3-20 mg segn localizacin y procedimiento. Nota: la duracin del efecto de los anestsicos es orientativa. El efecto analgsico de algunos bloqueos puede durar ms de 8 horas.
Captulo 6
Frmacos inotropos y vasoactivos

Alonso Hernndez P, Porro Hernndez J
Consideraciones generales: El control del estado hemodinmico del paciente durante el perioperatorio es esencial para mantener una adecuada perfusin tisular. Los propios frmacos anestsicos, la anestesia regional o el sangrado y las prdidas de lquidos durante el acto quirrgico pueden alterar este estado hemodinmico. Aunque las alteraciones sern habitualmente controlables en el paciente sano, la situacin puede ser de difcil manejo en pacientes con compromiso cardiovascular previo. En este captulo se describen los principales frmacos inotropos y vasoactivos, as como las caractersticas particulares de cada uno de ellos y los receptores donde actan. Receptores adrenrgicos y dopaminrgicos: Las acciones que se producen por la activacin de estos receptores son las siguientes: 1: situados en el msculo liso del cuerpo. H Ojo: midriasis (por traccin de la musculatura del iris). H Sistema arterial y venoso: vasoconstriccin arteriolar y venosa ( resistencias vasculares, tensin arterial (TA) y postcarga).
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H
Miocardio: efecto inotropo positivo y cronotropo negativo ligero. H Bronquios: broncoconstriccin. H tero: contracciones uterinas. H Vas urinarias: aumenta el tono del esfnter vesical. H Tubo digestivo: disminucin de la motilidad. H Metabolismo: en pncreas, hgado y adipocitos inhibe la secrecin de insulina, la glucogenolisis y la liplisis respectivamente. H Glndulas salivares y sudorparas: aumentan la secrecin. 2: Situados en terminaciones nerviosas presinpticas y postsinpticas H Presinpticas: I En el SNC producen sedacin. I En msculo liso vascular perifrico, vasodilatacin. H Postsinpticas: I En el SNC producen analgesia, natriuresis y diuresis. I En los vasos perifricos predominan en el sistema venoso, aunque tambin hay en arterias y producen vasoconstriccin. I 1: H Corazn: frecuencia cardiaca (FC), la conduccin y la contractilidad. Producen dilatacin de arterias coronarias. H En riones (clulas yuxtaglomerulares): libera renina. H Msculo liso intestinal: relajacin. H Pulmn: en glndulas mucosas aumenta la secrecin. I 2: H Corazn: inotropo y cronotropo positivo. H Vasos sanguneos: vasodilatacin.

H
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Pulmn: broncodilatacin. En vasos pulmonares vasodilatacin y disminucin de permeabilidad. H tero: relajacin del msculo liso (tocolisis). H Vejiga: relajacin del detrusor. H Msculo liso intestinal: relajacin H Activa bomba Na-K, pudiendo producir hipopotasemia y arritmias. H Endocrino: gluconeognesis, secrecin de insulina. DA1: H Vasos sanguneos: mesentricos y coronarios vasodilatacin. H Rin: en tbulos renales, natriuresis; en clulas yuxtaglomerulares, liberacin de renina. DA2: H Inhiben liberacin de noradrenalina.
Tabla 1 Actuacin de frmacos sobre distintos receptores
Frmaco Adrenalina Efedrina Fenilefrina Noradrenalina Dopamina Dobutamina

*Los efectos
1* ++ ++ +++ ++ ++ 0/+
2 ++ ? + ++ ++ 0
1 +++ ++ 0 + ++ +++
2 ++ + 0 0 + +
Dopaminrgicos 0 0 0 0 +++ 0
1 de adrenalina, noradrenalina y dopamina son mayores a dosis altas. ?: desconocido.
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Tabla 2 Efecto de los frmacos sobre distintos sistemas

Frmaco FC GC TA Resistencia Retorno BroncoFlujo media vascular venoso dilatacin sanguneo perifrica renal
Adrenalina Efedrina Fenilefrina Noradrenalina Dopamina Dobutamina / / / / / / 0 0 0 0 /
FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; TA: tensin arterial. : aumento; : disminucin; :sin cambios.
Frmacos de uso clnico frecuente: Adrenalina: H Presentacin: amp 0,1%, 1 mg/ml. H Consideraciones clnicas: Los efectos cardiacos de la adrenalina son: contractilidad miocrdica, FC, gasto cardiaco (GC) y de las demandas de O2. A dosis altas produce hipertensin, puede incrementar el tono vagal por estimulacin de los barorreceptores, lo cual compensara el efecto cronotrpico positivo de la adrenalina, pudiendo incluso producir bradicardia. Sobre los vasos sanguneos la adrenalina a dosis bajas (1-2 g/min) produce vasodilatacin por efecto 2. A dosis mayores tiene efecto vasoconstrictor perifrico con disminucin del flujo sanguneo renal y esplcnico. Aumenta la tensin arterial sistlica
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o sistlica y diastlica. El flujo coronario se incrementa con dosis de adrenalina que no inducen hipertensin sistmica. El flujo tero placentario disminuye. En el pulmn es broncodilatador y aumenta la presin en arteria pulmonar (PAP). La duracin de accin es de 1-2 min. Se recomienda administrar por va central. Usos clnicos: paro cardiaco, bradicardia sin respuesta a atropina o dopamina, asma, anafilaxia, insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica e hipotensin (TAS < 85 mmHg), hemostasia y prolongacin de duracin de anestesia local. Dosis: en forma de bolos de 0,05-1 mg (50-1000 g) IV segn la afectacin. Para aumentar frecuencia cardiaca o contractilidad miocrdica, perfusin de 2-20 g/min o bien de 0,01- 0,5 g/kg/min, ajustando posologa al efecto deseado. Nios: bolo 10 g/kg o mayor, dependiendo de situacin clnica. Perfusin: 0,1-1 g/kg/min IV. Ver captulo de antiarrtmicos. Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 2 ml (2 mg) adrenalina + 48 ml suero salino, equivale a una concentracin de 40 g/ml. I 250 ml: 5 ml (5 mg) + 245 ml de suero salino, equivale a una concentracin de 20 g/ml (3 ml/h = 1 g/min). En utilizacin subcutnea en anestesia local: usar concentraciones menores de 1/100.000-200.000. No ms de 10-20 ml (segn concentracin) en 10 min y no ms de 30-60 ml (segn concentracin) en 1 hora (adultos de peso medio). Complicaciones: hemorragia cerebral, isquemia miocrdica y arritmias. Otros como ansiedad, cefalea, vrtigos.
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H
Precaucin: si se produce intoxicacin por adrenalina por absorcin tras su uso como coadyuvante de anestsico local puede provocar HTA, IAM o arritmias. El paciente estar plido y ciantico (no confundir con shock). En infusin IV utilizar vena gruesa o catter central. H Interacciones: antidepresivos tricclicos, IMAO, guanetidina y L-dopa potencian sus efectos. Halotano y teofilina aumentan arritmias. Posible interaccin grave con -bloqueantes (ver hipotensores). Efedrina: H Presentacin: amp 5%, 50 mg/ml. H Consideraciones clnicas: efectos similares a adrenalina, pero con duracin de accin ms prolongada (5-10 min). Es menos potente que adrenalina. Tiene efectos agonistas y directos y efectos indirectos por liberacin de noradrenalina. En casos de agotamiento de las reservas de noradrenalina, como en estados de shock o insuficiencia cardiaca avanzada, el efecto vasopresor es mucho menos marcado, porque no puede liberarse noradrenalina. No disminuye el flujo tero-placentario, por lo que es de eleccin en obstetricia. Es broncodilatador. Se produce taquifilaxia de forma rpida. Estimula el SNC y aumenta la CAM. H Usos clnicos: vasopresor durante la anestesia. H Dosis: bolos de 100-200 g/kg (+/- 5-10 mg) IV. Nios: bolos de 100 g/kg (0,1 mg/kg) IV. Taquifilaxia que precisa aumentar los bolos en dosis sucesivas. Fenilefrina: H Presentacin: amp 0,1%, 1 mg/1 ml. H Consideraciones clnicas: es vasoconstrictor puro con importante efecto constrictor venoso y menos arterial. Aumenta retorno
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venoso y la presin sangunea. Puede producir bradicardia refleja si produce hipertensin importante, ya que estimula los barorreceptores que incrementan el tono vagal. Produce aumento del flujo coronario (el efecto vasoconstrictor es superado por vasodilatacin inducida por factores metablicos); no obstante, puede producir isquemia miocrdica en individuos susceptibles. Disminuye el flujo renal y esplcnico. No modifica el GC en individuos normales, pero puede disminuir en pacientes con cardiopata isqumica. No es arritmgeno como efecto directo. Duracin de accin: 5-10 min. H Usos clnicos: tratamiento de hipotensin secundaria a vasodilatacin como la producida por anestsicos, en la hipotensin de la circulacin extracorprea y en infusin continua para mantener presin de perfusin en procedimientos vasculares cerebrales y perifricos. H Dosis: bolo de 50-100 g (0,5-1 g/kg) IV. Nios: bolo de 0,52 g/kg IV. Perfusin nios y adultos: 0,1-1 g/kg/min. H Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 5 ml (5 mg) fenilefrina + 45 ml suero salino, equivale a una concentracin de 100 g/ml. I 100 ml: 10 ml (10 mg) fenilefrina + 90 ml de suero salino, equivale a una concentracin de 100 g/ml (1 ml/h = 1,6 g/min). H Puede producir taquifilaxia cuando se utiliza en perfusin. Noradrenalina: H Presentacin: amp 10 mg/10 ml. H Consideraciones clnicas: tiene estimulacin 1 sin 2, lo que produce vasoconstriccin intensa. Produce hipertensin sistlica
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y diastlica con disminucin del flujo sanguneo renal, esplcnico, cutneo y muscular. Tambin disminuye la circulacin tero-placentaria. A dosis bajas puede aumentar el gasto y la frecuencia cardiaca por efecto 1, pero se ve rpidamente superado por el efecto . El gasto cardiaco no aumenta, incluso puede disminuir por incremento de la postcarga y adems puede producirse disminucin refleja de la frecuencia cardiaca por estimulacin de barorreceptores. No se recomienda en cardiopata isqumica por aumentar el consumo de O2 y el trabajo miocrdico sin aumentar el gasto. Aumenta la presin en arteria pulmonar, por lo que se usar con precaucin en paciente con hipertensin pulmonar. Necesita control invasivo de tensin arterial para su utilizacin. Se recomienda administrar por va central. Duracin de accin: 1-2 min. Usos clnicos: situaciones caracterizadas por presin de perfusin baja y vasodilatacin con mala distribucin de flujo arterial (flujo alto). Principalmente en estados de shock sptico. Tambin insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica e hipotensin (TAS < 85 mmHg). Dosis: perfusin continua: de 2-20 g/min o bien perfusin de 0,05- 0,5 g/kg/min. En general, iniciar con dosis bajas y aumentar segn necesidad. Nios: 0,1-1,0 g/kg/min. Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 5 ml (5 mg) noradrenalina + 45 ml suero salino, equivale a una concentracin de 100 g/ml. I 250 ml: 20 ml (20 mg) noradrenalina + 230 ml de suero salino, equivale a una concentracin de 80 g/ml (1 ml/h = 1,3 g/min).

I
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250 ml: 5 ml (5 mg) + 245 ml de suero salino, equivale a una concentracin de 20 g/ml. (3 ml/h = 1 g/min). H Efectos adversos: los derivados de su accin vasoconstrictora. Puede producir isquemia en extremidades con el uso prolongado. Tambin ansiedad, cefalea, agitacin Su extravasacin origina necrosis, que se puede tratar con fentolamina local. Dopamina: H Presentacin: amp 200 mg/10 ml o 200 mg/5 ml. H Consideraciones clnicas: los efectos varan con la dosis y tambin son variables en algunos pacientes. I < 2 g/kg/min: diurtico y natriurtico por efecto dopaminrgico. I 2-5 g/kg/min: activa receptores beta. GC, FC y flujo renal, sin modificar apenas resistencias perifricas. I > 5 g/kg/min: predominio de efecto -estimulante aunque puede ser evidente efecto alfa vasoconstrictor. I > 10 g/kg/min: predominio de efecto -estimulante, con aumento de las resistencias vasculares perifricas y disminucin de flujo renal (a dosis altas, el efecto dopaminrgico es compensado por el efecto alfa). El efecto 1 persiste. Puede disminuir el GC por aumento de resistencias vasculares. I El efecto inotrpico se incrementa proporcionalmente hasta los 30 g/kg/min. La FC tambin se incrementa con la dosis, aunque si se produce hipertensin puede ocurrir bradicardia refleja. Mejora el rendimiento cardiaco con un incremento mnimo del consumo de oxgeno que se compensa por el aumento del transporte del mismo. Se produce aumento del flujo coronario por vasodilatacin mediada por 2 y por
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aumento de la demanda metablica. Con dosis altas de dopamina, en enfermos coronarios, puede haber falta de adaptacin del aporte sanguneo y la demanda de O2 por el miocardio, por lo que se utilizar con precaucin en insuficiencia cardiaca de origen isqumico. La dopamina no incrementa la presin en la arteria pulmonar pero puede incrementar el efecto shunt. La circulacin tero-placentaria disminuye con dosis > 5 g/kg/min. Duracin de accin: 5-10 min H Usos clnicos: en el tratamiento del shock cardiognico para mejorar el GC y la tensin arterial manteniendo el flujo renal. Se suele utilizar en combinacin con vasodilatadores tipo nitroglicerina para disminuir la postcarga y mejorar el GC. Es frecuente su asociacin con dobutamina. Tambin en el shock sptico. Los efectos arritmognicos y cronotrpicos limitan su uso en algunos pacientes. Un uso habitual, aunque controvertido, es la utilizacin como protector de la funcin renal. H Dosis: en infusin continua a 1-20 g/kg/min (igual en nios). Si se precisara una dosis mayor puede ser ms conveniente aadir otra catecolamina como la dobutamina. H Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 100-200 mg dopamina en 50 ml de solucin total (suero salino), equivale a una concentracin de 2.000 o 4.000 g/ml respectivamente. I 250 ml: 1.000 mg dopamina en 250 ml de solucin total (suero salino), equivale a una concentracin de 4.000 g/ml (1 ml/h = 66,6 g/min). Dobutamina: H Presentacin: amp 250 mg/20 ml y 250 mg/5 ml.

H
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H H
Consideraciones clnicas: es un agonista 1 bastante selectivo y poco 2 (ratio 3/1). Su efecto principal es inotropo positivo y menos cronotropo. Se precisan dosis altas (> de 15 g/kg/min) para que aparezca efecto cronotrpico significativo, aunque puede ocurrir con dosis menores. Sobre los vasos sanguneos es un frmaco predominantemente vasodilatador por efecto 2, contrarestado slo parcialmente por el efecto 1 que posee. Adems, el enantimero (+) de la dobutamina y su metabolito (+)-3-Ometildobutamina, son antagonistas 1, por lo que las acciones vasopresoras del frmaco podran disminuir con el tiempo. Puede mejorar el flujo sanguneo coronario mejorando el aporte de oxgeno al miocardio (til en insuficiencia cardiaca de la cardiopata isqumica). A dosis altas (> 15 g/kg/min) los requerimientos de oxgeno por el miocardio pueden exceder el aporte sobre todo cuando existe isquemia. Inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica por lo que puede producir efecto shunt. Duracin de accin: 5-10 min. Usos clnicos: muy til en insuficiencia cardiaca, con frecuencia cardiaca y resistencias vasculares perifricas elevadas. Posibilidad de combinacin con dopamina para disminuir los efectos adversos de sta. Dosis: en infusin continua a 2-20 g/kg/min (nios igual). Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa (50 ml): 100 mg dobutamina en una solucin total de 50 ml, equivale a una concentracin de 2.000 g/ml). I 250 ml: 1000 mg en 250 ml de solucin total (suero salino), equivale a una concentracin de 4.000 g/ml (1 ml/h = 66,6 g/min).
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Milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa): H Presentacin: Corotrope (amp 10 mg/10 ml). H Consideraciones clnicas: La milrinona, anlogo estructural a la amrinona pero 30-50 veces ms potente, es un frmaco inhibidor de la fosfodiesterasa III, de vida media larga, que tiene caractersticas de inotrpico y vasodilatador dosis dependiente. Una de las principales virtudes de la milrinona es la de no aumentar el consumo de oxgeno miocrdico. As mismo, tiene efectos vasodilatadores sobre el lecho sistmico y pulmonar, resultando til para el manejo del fallo ventricular derecho secundario a hipertensin pulmonar tras ciruga valvular o en el trasplante cardiaco. H Usos clnicos: fallo ventricular derecho secundario a hipertensin pulmonar. La combinacin de milrinona y catecolaminas produce una potenciacin del efecto inotrpico, por lo que se recomienda su uso. H Dosis: aunque se recomienda administrar una dosis en bolo inicial de 50 g/kg, es probable que dicha dosis produzca ms hipotensin que la aplicacin de la dosis de mantenimiento (0,375-0,750 g/kg/min), por ello habitualmente se utiliza la mitad de la dosis bolo y se continua con la infusin. La milrinona tiene efecto inotrpico a partir de 0,3 g/kg/min, con efecto vasodilatador creciente a partir de dicha dosis. Nios: igual dosis. H Dilucin para infusin continua: I Bomba de jeringa 50 ml: 10 mg milrinona en una solucin total de 50 ml de suero salino, equivale a una concentracin de 200 g/ml.

I
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100 ml: 20 mg en 100 ml de solucin total (suero salino), equivale a una concentracin de 200 g/ml (1 ml/h = 3,3 g/min). H Efectos adversos: la principal limitacin del tratamiento con milrinona es la hipotensin sistmica que produce, la cual puede evitarse manteniendo un precarga ptima. La milrinona produce trombopenia como efecto secundario, lo que debe tenerse en cuenta ya que la circulacin extracorprea reduce el recuento plaquetario en la totalidad de los casos. Hay que tener en cuenta que su vida media es ms larga que el resto de los inotropos (unas 4 horas) por lo que es posible detectar un deterioro hemodinmico en los pacientes despus de interrumpir la infusin del frmaco. Levosimendan: H Presentacin: Simdax (vial de 5 y 10 ml con 12,5 y 25 mg respectivamente). H Consideraciones generales: levosimendan es un frmaco sensibilizador del calcio. Se une a la troponina C cardiaca y potencia la sensibilidad del calcio a las protenas contrctiles. Aumenta la fuerza de contraccin sin afectar a la relajacin ventricular. Tambin presenta un efecto vasodilatador tanto arterial como venoso por su actuacin sobre los canales del potasio en el msculo liso. Por tanto, aumenta la contractilidad cardiaca con disminucin de la precarga y postcarga, no aumentando la demanda de oxgeno por el miocardio. A las dosis recomendadas, levosimendan incrementa el gasto cardiaco en un 30% en pacientes con insuficiencia cardiaca, y disminuye de forma dosis dependiente la presin capilar pulmonar de enclavamiento entre un 17 y un 28%. El volumen de bom-
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beo tambin se incrementa en un 21-28%, y las resistencias vasculares perifricas disminuyen entre un 21 y un 29%. Aumenta el flujo coronario en pacientes tras ciruga de revascularizacin y mejora la perfusin miocrdica en pacientes con fallo cardiaco. La frecuencia cardiaca aumenta 2-6 latidos por minuto. Levosimendan puede aumentar el intervalo QT corregido, sobre todo con dosis altas. Levosimendan se elimina por metabolizacin, y una mnima cantidad del frmaco lo hace sin modificar. Se produce un metabolito activo (el OR-1896) que alcanza la mxima concentracin plasmtica en 2-5 das tras infusin de 24 horas. Este hecho justifica que mantenga parte de su efecto durante un tiempo prolongado, en torno a unos 7 das. Usos clnicos: est indicado en el tratamiento a corto plazo de la descompensacin aguda de una insuficiencia cardiaca crnica grave. Su utilizacin est, en general, limitada al fallo de la terapia convencional con diurticos, digitlicos o IECA cuando es necesario un soporte inotrpico. Dosis: dosis de carga de 6-24 g/kg IV perfundida en 10 min. Posteriormente infusin continua de 0,05-0,2 g/kg/min durante 24 horas. Si se produce hipotensin o taquicardia se puede disminuir la dosis en fracciones de 0,05 g/kg/min. Si se precisa mayor efecto hemodinmico se puede aumentar en las mismas fracciones de 0,05 g/kg/min. Dilucin para infusin continua: I 25 g/ml (diluir un vial de 5 ml con 12,5 mg de levosimendan en 500 ml de suero glucosado al 5%) (1 ml/h = 0,42 g/min). I 50 g/ml (diluir un vial de 10 ml con 25 mg de levosimendan en 500 ml de suero glucosado al 5%) (1 ml/h = 0,83 g/min).

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Efectos secundarios: cefalea, nuseas y vmitos, mareo, hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco (taquicardia sinusal, extrasstoles, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular), isquemia miocrdica, disminucin de la hemoglobina e hipopotasemia. Suelen ocurrir durante los tres primeros das del inicio de la terapia (98,6%) y una mayora durante el periodo de infusin (83%). Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco o a los excipientes (povidona, cido ctrico, etanol), obstrucciones mecnicas significativas que afecten al llenado o al vaciado ventricular. Insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min). Insuficiencia heptica grave. Hipotensin importante, taquicardia. Historia de torsades de Pointes. Nota: las cifras que fueron causa de exclusin en los estudios sobre levosimendan fueron de tensin arterial sistlica < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 115-120 latidos/min. No hay datos en embarazo, por lo que no se recomienda. En lactancia tampoco por ausencia de datos. Si se administra, suspender lactancia. Precauciones: los efectos del levosimendan sobre la tensin arterial duran 3-4 das y sobre la frecuencia cardiaca hasta 7-9 das. En pacientes con insuficiencia renal o heptica moderadas estos efectos se pueden prolongar. Corregir hipopotasemia antes del inicio del tratamiento y monitorizar sus concentraciones plasmticas. Corregir hipovolemia antes del inicio del tratamiento. Utilizar con precaucin en pacientes con alargamiento del intervalo QT o cuando se administra concomitantemente con frmacos que prolongan dicho intervalo. Interacciones: los efectos de levosimendan no se alteran signi-
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ficativamente con el uso concomitante de IECA, nitratos o digoxina. El uso concomitante de levosimendan en pacientes con bajo gasto cardiaco en tratamiento con -bloqueantes tiende a mantener el incremento del gasto cardiaco y el descenso de la presin pulmonar de enclavamiento producido por levosimendan.
Captulo 7
Frmacos hipotensores
Alonso Hernndez P, Porro Hernndez J, Hernndez Zaballos F
Consideraciones generales El control de la HTA es uno de los retos de las sociedades modernas. Su elevada prevalencia y sus perjudiciales efectos sobre el sistema cardiovascular hacen que esta enfermedad sea una de las principales causas de muerte en las sociedades occidentales. La HTA se define como tensin arterial sistlica (TAS) 140 mmHg y/o tensin arterial diastlica (TAD) 90 mmHg. Establecindose 3 grados de menor a mayor gravedad en funcin de las cifras tensionales: 1: TAS 140-159 mmHg y/o TAD 90-99 mmHg. 2: TAS 160-179 mmHg y/o TAD 100-109 mmHg. 3: TAS 180 mmHg y/o TAD 110 mmHg. Existen numerosos frmacos que permiten el control de la TA. Cada uno de ellos tiene distintos mecanismos de accin cuyo conocimiento facilitar la eleccin de aquel considerado ms adecuado en cada momento. No conviene olvidar que la HTA perioperatoria puede obedecer a mltiples causas como dolor, escasa profundidad anestsica, hipoxemia, hipercapnia, anemia, globo vesical, acidosis, hipoglucemia, frmacos (corticoides, AINE, ketamina). En este caso habr que instaurar un tratamiento especfico para la causa desencadenante. Por este motivo, durante la anestesia general se emplean de forma habitual los analgsicos opioides o los anestsicos halogenados y tambin los intraveno-
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sos como parte del tratamiento de los episodios hipertensivos. Si no cede el episodio se recurre entonces a frmacos hipotensores. En las siguientes pginas se describen los frmacos antihipertensivos ms frecuentemente utilizados. -bloqueantes: fentolamina: H Presentacin: Regitine (amp 10 mg/1 ml). H Consideraciones clnicas: produce bloqueo de receptores . El antagonismo 1 y la relajacin directa del msculo liso causan vasodilatacin que disminuye la TA y produce taquicardia refleja. Estos efectos se inician en 2 min y duran 15 min. H Utilizacin: uso restringido a exceso de estimulacin como en el feocromocitoma o supresin de tratamiento con clonidina. Tambin prevencin de necrosis por extravasacin de vasopresores. H Dosis: bolos de 1-5 mg IV. Perfusin continua 2,5-15 g/kg/min. Para extravasacin de vasopresores infiltrar el rea con 5-10 mg disueltos en 10 ml de suero fisiolgico. H Contraindicaciones : cardiopata isqumica. H Efectos secundarios: hipotensin, taquicardia, arritmias, epigastralgia, cefalea, nuseas y vmitos, diarrea, congestin nasal. 1--bloqueantes: labetalol: H Presentacin: Trandate (amp 100 mg/20 ml) (comp 100 y 200 mg). H Consideraciones clnicas: la relacin entre el bloqueo 1 y el 12 es de 1/7. Reduce la resistencia vascular perifrica y la TA. La frecuencia cardiaca (FC) y el gasto cardiaco (GC) suelen mantenerse o disminuyen. El efecto mximo se observa en 5 min. Vida media: 4-5 horas.
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Utilizacin: muy til en HTA del periodo postoperatorio por su efecto 1, que disminuye el tono simptico y por su efecto (ver -bloqueantes). Tambin empleado en arritmias. Dosis: bolo inicial 0,1-0,25 mg/kg IV en 2 min. Puede administrarse el doble de esta cantidad cada 10 min hasta alcanzar efecto deseado (sin sobrepasar en general los 100 mg). Se utiliza habitualmente en bolos, aunque tambin en infusin continua, iniciando a 0,15-0,30 mg/kg/hora y aumentando segn respuesta (sin sobrepasar en general los 140 mg/hora o un mximo de 300 mg). En nios, poca experiencia (en perfusin se indicara de 0,4-1 mg/kg/hora y mximo 3 mg/kg/hora). Contraindicaciones: igual que -bloqueantes e insuficiencia heptica. Efectos secundarios: igual que -bloqueantes, aunque produce menos insuficiencia cardiaca, broncoespasmo o bradicardia Tambin cefalea, colitis isqumica, insuficiencia heptica e ictericia.
-bloqueantes: H Presentacin: I Esmolol (bloqueo 1): Brevibloc (amp 2,5 mg/10 ml, vial 100 mg/10 ml). I Propranolol (bloqueo 1, 2,): Sumial (amp 5 mg/5 ml, comp 10 y 40 mg). I Atenolol (bloqueo 1): Tenormn (amp 5 mg/10 ml, comp 50100 mg). I Metoprolol (bloqueo 1): Lopresor (comp 100 mg) y Seloken (amp 5 mg/5 ml). I Bisoprolol (bloqueo 1): Emconcor (comp 1,5, 2,5, 5, 7,5, 10 mg).
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Carvedilol (bloqueo 1, 2, ): Coropres (comp 6,5, 12,5 y 25 mg). Consideraciones clnicas: GC, FC y TA. Evitan las respuestas presoras de las catecolaminas durante el stress. Disminuye la demanda de O2 por el miocardio. Pueden ser utilizados para prevenir episodios isqumicos administrados en el periodo preoperatorio. No potencian los efectos hipotensores de la anestesia. Pueden ser bloqueantes selectivos 1 o bloquear receptores 1 y 2, aunque a dosis altas ninguno es cardioselectivo (los 1 selectivos producen menor broncoespasmo y menor vasoconstriccin perifrica). No retirar bruscamente porque se produce efecto rebote. Metabolismo: de los arriba indicados atenolol es de metabolismo renal (ajustar dosis en insuficiencia renal) y el resto son de metabolismo heptico (ajustar en insuficiencia heptica). Esmolol se metaboliza por esterasas plasmticas. Contraindicaciones: asma, EPOC, BAV 2.-3.er grado, sndrome del seno enfermo, hipotensin, bradicardia, gangrena, insuficiencia cardiaca no controlada y depresin. Relativo: diabetes mellitus, claudicacin intermitente e isquemia arterial perifrica, Raynaud, Prinzmetal, insuficiencia heptica o renal. Efectos secundarios: bradicardia/bloqueos, hipotensin, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, insuficiencia arterial perifrica, enmascara crisis hipoglucmica. Precaucin: la utilizacin con calcio-antagonistas (verapamil o diltiazem) potencia el efecto cardiodepresor. Rifampicina y fenobarbital concentraciones de -bloqueantes de metabolismo heptico (casi todos. Atenolol es renal). Los -bloqueantes niveles de teo-
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filina y lidocana. La hipertensin por retirada de clonidina se exacerba si est en tratamiento con -bloqueantes; retirar antes los bloqueantes. Pueden aumentar el efecto de las BZD. Riesgo de bradicardia-parada con amiodarona. Existe una interaccin descrita entre -bloqueantes y -agonistas. En pacientes -bloqueados en los cuales se emplea adrenalina para mejorar el campo quirrgico puede ocurrir una hipertensin muy grave, acompaada de bradicardia. Si el -bloqueante no es cardioselectivo bloquea los receptores tanto 1 como 2. Estos ltimos producen vasodilatacin perifrica por lo que si estn bloqueados, la adrenalina dara lugar a una respuesta vasoconstrictora sin oposicin. Por tanto, en general, en pacientes en los que se utiliza -agonistas para mejorar las condiciones del campo quirrgico y se produce HTA no se debe usar un -bloqueante por riesgo de insuficiencia cardiaca (utilizar mejor un -bloqueante o un vasodilatador directo) y tambin precaucin en pacientes en tratamiento con -bloqueo (fundamentalmente no cardioselectivos) en los que se utilicen -agonistas. Esmolol: I Consideraciones clnicas: accin corta (T1/2: 9 min). Disminuye ms la FC que la TA. I Utilizacin: HTA. Control de FC en arritmias. Prevencin de taquicardia y HTA en respuesta a estmulos perioperatorios como intubacin, estimulacin quirrgica y recuperacin anestsica. Utilizacin tras IAM (si no asocia insuficiencia cardiaca, hipotensin, bradicardia o broncoespasmo). Tambin asociado a nitroprusiato en HTA y aneurisma disecante para disminuir las fuerzas de desgarro. I Dosis: bolo de 0,2 a 0,5 mg/kg IV para teraputica a corto plazo (intubacin, laringoscopia, extubacin). Para tratamiento pro-
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longado bolo de 0,5 mg/kg IV en 1 minuto seguido de perfusin de 50 g/kg/min. Si respuesta insuficiente en 5 min repetir dosis de impregnacin y aumentar perfusin en 50 g/kg/min cada 5 min hasta un mximo de 200 g/kg/min. Se puede reducir la perfusin hasta 25 g/kg/min. Nios: igual dosificacin, ajustada al peso. Atenolol: I Consideraciones clnicas: vida media 6-9 horas I Utilizacin: HTA. Control de frecuencia cardiaca en arritmias. Disminucin de mortalidad tras IAM. I Dosis: bolo de 5 mg IV en 5 min. Repetir en 10 min si no se observa efecto y hay buena tolerancia, y posteriormente pasar a va oral (VO). Metoprolol: I Consideraciones clnicas: vida media 3-7 horas I Utilizacin: igual que atenolol I Dosis: bolo de 5 mg en 5 min. Repetir en 5 min si no se observa efecto y hay buena tolerancia. Mx 15 mg IV. Posteriormente pasar a VO. Propranolol: I Consideraciones clnicas: T1/2 3-6 horas. Bloquea efectos adrenrgicos de la tirotoxicosis y feocromocitoma. I Utilizacin: HTA. Tirotoxicosis y feocromocitoma. Asociado a otros hipotensores como nitroprusiato en HTA del aneurisma disecante. Control de frecuencia cardiaca en arritmias I Dosis: se titula para conseguir el efecto deseado. Bolo de 0,5 mg IV que se repite cada 3-5 min. La dosis total rara vez supera los
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0,1 mg/kg. Pasar posteriormente e VO. Nios: 0,125-1 mg/kg/68 h oral (dosis mxima 60 mg/24 h). Otros: I Utilizaciones por va oral: HTA, angor estable, arritmias, insuficiencia cardiaca con disfuncin ventricular, miocardiopata hipertrfica, estenosis subartica, tirotoxicosis y migraa. I En general, la dosis inicial oral debe ser baja (sobre todo en insuficiencia cardiaca) y se aumenta progresivamente si se precisa. I Bisoprolol: HTA 5-20 mg/24 h. Angor: 5-10 mg/24 h. Se puede iniciar 2,5 mg/24 h. Insuficiencia cardiaca: 1,25 mg/24 h (se puede incrementar progresivamente cada 4 semanas hata un mximo de 10 mg/24 h). I Atenolol: HTA 25-100 mg/24 h. Angor: 50-200 mg/24 h. Se puede repartir en dosis cada 12 horas. I Metoprolol: 25-150 mg/12 h. I Propranolol oral: 10-120 mg/8 h. I Carvedilol: En insuficiencia cardiaca iniciar con 3,125 mg/12 h. (se puede incrementar cada 2 semanas hasta un mximo de 25 mg/12 h).
Calcio-antagonistas: H Dihidropiridinas : nifedipino, amlodipino, nimodipino, nicardipino I Presentacin: Nifedipino: Adalat capsulas (10 mg), Oros (30 y 60 mg), Retard (20 mg). Amlodipino: Astudal, Norvs (5 y 10 mg).
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Nimodipino: Nimotop, Brainal (0,2 mg/ml frasco 50 ml, comp 30 mg). Nicardipino: Vasonase (amp 5 mg/5 ml). No dihidropiridinas: verapamilo y diltiazem. I Presentacin: Diltiazem: Masdil (vial 25 mg/4 ml, comp 60 mg, cap 300, retard 120). Verapamilo: Manidn (amp 5 mg/2 ml, grag 80, retard 120, 180) Consideraciones clnicas: son frmacos de metabolismo heptico. Inotropo negativos (fundamentalmente las no dihidropiridinas. Las dihidropiridinas son levemente inotropo negativas y se compensan con aumento de la FC). Las dihidropiridinas de accin prolongada (amlodipino, nifedipino retard) taquicardizan mucho menos que las de accin corta (nifedipino). Las dihidropiridinas producen mayor dilatacin arteriolar y coronaria y mayor disminucin de la postcarga que las no dihidropiridinas. Las no dihidropiridinas producen adems disminucin de la contractilidad miocrdica (verapamil > diltiazem), de la FC (verapamil = diltiazem), de la conduccin AV (verapamil > diltiazem) y del automatismo sino auricular (verapamil > diltiazem). Se aconseja no suprimirse bruscamente. Usos clnicos: HTA, angor estable, angina vasoespstica, Raynaud. Nimodipino y nicardipino tambin en hemorragia subaracnoidea para prevenir vasoespasmo. Verapamil y diltiazem tambin en arritmias. Contraindicaciones: I Dihidropiridinas: alergia, angina inestable sin -bloqueo previo, miocardiopata hipertrfica. Precaucin en estenosis artica.
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No dihidropiridinas. BAV 2. y 3.er grado, TAS < 90, insuficiencia cardiaca no controlada, bradicardia sinusal con frecuencia cardiaca <= 40 lat/min, enfermedad del seno y taquicardia de QRS ancho. Precaucin en BAV 1.er grado. Efectos secundarios: I Dihidropiridinas: edemas perifricos, cefalea, mareo, sofocos, taquicardia, hipotensin, angor de rebote tras supresin brusca, molestias gastrointestinales, hiperplasia gingival. I No dihidropiridinas: bradicardia / bloqueo, insuficiencia cardiaca, resto igual que dihidropiridinas. Precaucin: disminuyen su efecto con inductores enzimticos (rifampicina, carbamacepina, fenobarbital, fenitona. Sobre todo las no dihidropiridinas). Las no dihidropiridinas aumentan niveles de digoxina, quinidina, teofilina y carbamacepina. Precaucin si utilizacin conjunta de no dihiddropiridinas con frmacos que afecten la conduccin cardiaca como -bloqueantes. Nifedipino: I Consideraciones clnicas: las formulaciones de liberacin rpida se utilizan fundamentalmente en Raynaud y en el angor estable. Su uso en crisis hipertensiva es controvertido por la posibilidad de hipotensin y taquicardia severa que pueden desencadenar un IAM o un ACVA. Tambin pueden producir aumento de la presin intracraneal (PIC) por vasodilatacin. Por esto se desaconseja su uso en pacientes con afectacin vascular conocida o posible o de la PIC I Dosis: en crisis hipertensiva 10 mg SL (perforar previamente la cpsula). Repetir en 15-30 min si no cede hasta un mximo de 3 cpsulas. Nios: 0,25-0,5 mg/kg c/6-8 h oral (mximo 10 mg/dosis o 1-2 mg/kg/da).
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Nimodipino: I Consideraciones clnicas: Empleado fundamentalmente en hemorragia subaracnoidea. I Dosis: iniciar a 5 ml/h (1 mg/h) si TA normal y a 2,5 ml/h (0,5 mg/h) si TA inestable o peso < 70 kg. Si se tolera, aumentar a 2 mg/h (10 ml/h) de mantenimiento. VO a 60 mg/4 h. Los primeros das tras la hemorragia es mejor utilizar IV. Nicardipino: I Consideraciones clnicas: su formulacin IV se emplea para el tratamiento de HTA en el perioperatorio y para realizar hipotensin controlada en algunas cirugas. Tambin en hemorragia subaracnoidea. I Dosis: en HTA postoperatoria: Iniciar con 5-10 mg/h aumentando 2,5 mg/h cada 5-15 min si no controla hasta un mximo de 15 mg/h. Alcanzado el objetivo, disminuir a 4 mg/h, aumentando entonces de 1 mg/h en 1 mg/h si precisa. Verapamil y diltiazem: I Consideraciones clnicas: ver captulo de antiarrtmicos. Dosis VO habituales para tratamiento de HTA, angor o Raynaud. I Nifedipino: liberacin rpida: 10-20 mg/8 h. Retard 20-60 mg/12 h. Oros 30-120 mg/24 h. I Amlodipino: 5-10 mg/24 h. I Diltiazem: liberacin normal: 30-120 mg/8 h. Retard: 60-120 mg/12 h. I Verapamil: Liberacin normal: 40-120 mg/8 h. Retard: 120-480 mg/da repartidos en 2 dosis. Si se toma 120 mg puede ser en dosis nica al da.
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Hidralacina: H Presentacin: Hydrapres (iny 20 mg/1 ml y comp 25 y 50 mg). H Consideraciones clnicas: relaja msculo liso arteriolar. Inicio de accin en menos de 20 min y duracin de 2-6 horas. Poco empleado en la actualidad. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de resistencias vasculares perifricas. FC, GC y contractilidad miocrdica de forma compensatoria (precaucin en coronarios). I Cerebral: PIC y elimina la autorregulacin cerebral. Aumenta el flujo cerebral a menos que caiga mucho la TA. I Renal: incrementa el flujo renal. til para pacientes con enfermedad renal. H Usos clnicos: HTA, HTA del embarazo y eclampsia. H Dosis: bolo de 5-10 mg IV cada 10-20 min hasta conseguir efecto. No se suele utilizar en perfusin. Su dosificacin sera 0,25-1,5 g/kg/min. Nios: en crisis hipertensiva, 0,1-0,5 mg/kg c/4-6 h IV/IM; por va oral, 0,75-3 mg/kg/da fraccionados c/ 6-12 h. H Contraindicaciones: cardiopata isqumica, valvulopata mitral reumtica, aneurisma disecante de aorta y porfiria. H Efectos secundarios: hipotensin, cefalea, taquicardia, nuseas y vmitos, diarrea, retencin hidrosalina, edemas, temblor, congestin nasal, retencin urinaria, rash, urticaria. En terapia prolongada, neuropata, lupus, hepatitis, impotencia e leo paraltico. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) H Presentacin: I Captopril: Capoten (12,5, 25, 50, 100 mg) y genricos.
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Enalapril: Renitec (5 y 20 mg. Amp 1 mg/1 ml). Genricos (5, 10 y 20 mg). Consideraciones clnicas: producen vasodilatacin por bloqueo de la formacin de angiotensina II y aldosterona. Disminuyen tanto precarga como postcarga. GC sin FC. Potencia los efectos hipotensores de la anestesia e impide la compensacin renal en la hipotensin. En algunos textos se recomienda su supresin de 12 a 24 h previo a ciruga, dependiendo de la duracin del frmaco, aunque esta medida es controvertida. Disminuyen tambin las resistencias pulmonares. Usos clnicos: HTA, insuficiencia cardiaca, en periodo posterior a IAM para reducir morbimortalidad, nefropata diabtica. Sndrome de Raynaud. Contraindicaciones: alergia, estenosis bilateral de la arteria renal o unilateral en paciente con rin nico funcionante. Evitar en lo posible en la gestacin. Precaucin en hiperpotasemia. Reducir dosis en insuficiencia renal iniciando siempre con la dosis ms baja. Efectos secundarios: tos, hipotensin, hiperpotasemia, insuficiencia renal, cefalea, disgeusia, edema angioneurtico, fiebre, rash cutneo, mareo, alteraciones hematolgicas, pancreatitis. Precaucin: riesgo de hiperpotasemia si se asocian a ahorradores de potasio. Con AINE facilitan la insuficiencia renal. Aumenta respuesta de otros hipotensores. Captopril: I Consideraciones clnicas: muy til en crisis hipertensiva. I Dosis: en crisis hipertensiva 25 mg SL. Repetir en 15- 30 min si no cede hasta un mximo de 3 comprimidos. En insuficiencia cardiaca: iniciar con 6,25-12,25 mg/8 h VO, incrementando dosis
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en 1 semana segn respuesta. En IAM con disfuncin ventricular izquierda: iniciar 6,25 mg/8 h y si tolera pasar a 12,25 mg/ 8 h. Neonato: 0,1-0,4 mg/kg oral c/6-24 h; lactante: 0,5-0,6 mg/kg/da oral, fraccionado c/6-12; nio: 25 mg/da oral, fraccionado c/12 h. H Enalapril: I Consideraciones clnicas: ms empleado en tratamiento crnico de HTA o I cardiaca. Existe una formulacin IV para urgencias hipertensivas o insuficiencia ventricular izquierda. I Dosis: 0,5-1mg IV pasado en 5 min. Repetir en 1 hora si no hay respuesta. Posteriormente se pasara a dosis de 1 mg/6 h hasta un mximo de 5 mg/ 6 h. Iniciar VO en cuanto sea posible puesto que enalapril IV no se debe usar ms de 36 h. Nios: 5-10 g/kg/8-24 h en infusin lenta (5 min). I En HTA: iniciar 2,5-5 mg / 24 h VO incrementando en das hasta 40 mg/24 h VO. En insuficiencia cardiaca iniciar 2,5 mg/12 h VO, aumentando gradualmente hasta un mximo 10 mg/12 h VO. ARA II: I El empleo de estos frmacos no es habitual en anestesia, aunque s es frecuente que el paciente anestesiado est en tratamiento con estos agentes. I Aunque no son IECA propiamente dichos sus caractersticas y efectos son similares. A diferencia de los IECA no producen tos. I Al igual que con los IECA algunos textos recomiendan su suspensin 24 horas antes de la ciruga puesto que facilitan la hipotensin intraoperatoria que puede no responder a vasopresores de forma adecuada.
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Nitroglicerina: H Presentacin: I Solinitrina (amp 50 mg/10 ml y 5 mg/5 ml. Grag 0,8 mg). I Trinispray (aerosol 400 g/puls). I Vernies (comp 0,4 mg). Parches (5 y 10). H Consideraciones clnicas: relaja msculo liso vascular con predominio venoso. Produce taquifilaxia con el uso continuo. No tiene riesgo de intoxicacin por cianuro (a diferencia del nitroprusiato). Usar sistemas que no sean de PVC y el frasco de vidrio o polietileno. Inicio de accin en 2-5 min y duracin 3-5 min. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de precarga y postcarga. Redistribuye el flujo coronario hacia zonas de isquemia. Disminucin mayor de TAS que TAD. Puede aliviar el espasmo arterial y disminuye la agregacin plaquetaria. Por todo esto reduce el consumo y mejora el aporte de O2 al miocardio. A diferencia de nitroprusiato no produce robo coronario y la supresin de nitroglicerina produce poca HTA de rebote. Puede producir taquicardia refleja. I Cerebral: PIC que se puede evitar con hipocapnia. Elimina la autorregulacin cerebral. Produce cefalea por vasodilatacin. I Respiratorio: vasodilatacin de vasos pulmonares similar a nitroprusiato. Relaja msculo liso bronquial I Otros: relajante uterino. H Usos clnicos: fundamentalmente HTA en cardiopata isqumica (angor o IAM) e insuficiencia cardiaca. H Dosis: infusin continua: 10 g/min. Subir cada 5 min de 10 en 10 g/min hasta efecto deseado o un mximo de 400 g/min o bien
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dosis de 0,25-10 g/kg/min. Bolos: en situaciones puntuales de 12,525 g repetidos cada 30 segundos hasta conseguir efecto. Dilucin para infusin continua: 125 mg en 250 ml de glucosa al 5% (corresponde a 500 g/ml). Nios: 0,5-20 g/kg/min. Contraindicaciones: shock cardiognico, anemia severa, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoenceflico y alergia a nitritos. Efectos secundarios: hipotensin, cefalea, taquicardia, sncope, sofocos, rubefaccin, nuseas o vmitos, dolor abdominal, inquietud, vrtigo, mareo. Por sobredosis: cianosis, fiebre, crisis convulsivas. Infrecuente la metahemoglobinemia (se trata con azul de metileno IV, 1-2 mg/kg en 5 min y oxigenoterapia).
Nitroprusiato: H Presentacin: Nitroprusiat Fides (vial 50 mg). H Consideraciones clnicas: relaja msculo liso arteriolar y venoso. Inicio de accin 1 min y duracin 5 min. Se aconseja monitorizacin invasiva. Precisa proteccin de la luz. H Efectos sobre aparatos y sistemas: I Cardiovascular: de precarga y postcarga. No suele afectar al GC aunque en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral o artica puede aumentarlo por disminuir la postcarga. el trabajo miocrdico y el riesgo de isquemia al la precarga. El efecto beneficioso sobre la disminucin del consumo de O2 es contrarrestado por taquicardia refleja y aumento de la contractilidad miocrdica. Puede producir robo coronario de reas isqumicas ya dilatadas al mximo. I Cerebral: PIC que se puede evitar infundiendo lentamente el nitroprusiato y con hipocapnia. Elimina la autorregulacin cerebral.
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Respiratorio: vasodilatacin de vasos pulmonares impidiendo la vasoconstriccin hipxica. Puede disminuir la presin de perfusin de alveolos bien ventilados, aumentando el espacio muerto. Por estos efectos puede producir hipoxia. I Renal: pueden liberar renina y catecolaminas por disminuir la TA y originar un rebote al suspender el frmaco que se corrige con propranolol. Disminuye la perfusin renal sin efectos sobre su funcin. Usos clnicos: HTA fundamentalmente urgencias y emergencias. Dosis: bolos de 1-2 g/kg IV (50-100 g IV) IV para respuestas hipertensivas agudas. Infusin continua: 0,25-10 g/kg/min. No suele requerir ms de 3-5 g/kg/min. Dilucin para infusin continua: 125 mg en 250 ml de suero fisiolgico (corresponde a 500 g/ml). Nios: 0,5-10 g/kg/min. Contraindicaciones: insuficiencia heptica grave, dficit de vit B12, atrofia ptica de Leber, coartacin de aorta. Se aconseja evitar en eclampsia. Efectos secundarios: hipotensin, arritmias, shock, hipoperfusin cerebral y renal. Precaucin: intoxicacin por tiocianatos (se caracteriza por taquifilaxia a nitroprusiato, acidosis metablica, incremento de la tensin venosa de oxgeno y arritmias. Tambin disnea, vmitos, disminucin de conciencia, pulso dbil y arreflexia). Se suele evitar si la dosis acumulada de nitroprusiato es inferior a 0,5 mg/kg/hora. Tratamiento: Se suspende la perfusin y se administra tiosulfato de sodio (150 mg/kg en 15 min) o nitrato de sodio al 3% (5 mg/kg durante 5 min). Suelen requerir ventilacin con O2 a alto flujo incluso ventilacin mecnica. Tambin se utiliza hidroxicobalamina (cyanokit, vial de 2,5 g/250 ml) pasando 2,5 g en 15 min y repitiendo posteriormente otro vial. En nios 70 mg/kg.
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Urapidilo: H Presentacin: Elgadil (amp 50 mg/10 ml. Comp 30 y 60 mg). H Consideraciones clnicas: antagonista 1 y 2 de vida media corta. Tras inyeccin IV la concentracin plasmtica disminuye en 10 min, posteriormente permanece en meseta durante 1 hora. Su T1/2 es de 2,7 horas. El descenso de la TA es por modificacin de resistencias perifricas sin reducir el GC. Tiene tambin funcin vasodilatadora pulmonar. Cuando las resistencias pulmonares estn aumentadas el descenso para una dosis dada de estas resistencias es mayor que para las perifricas. H Usos clnicos: HTA perioperatoria y urgencias hipertensivas. Proteccin perioperatoria contra incrementos tensionales por maniobras (intubacin, extubacin). H Urgencias hipertensivas: dosis: bolo de 25 mg IV en 20 seg (en ancianos e insuficiencia heptica reducir dosis). Repetir dosis en 5 min si no cede. Si persiste HTA a los 10 min administrar bolo de 50 mg. Si se controla la TA pasar a dosis de mantenimiento de 9-30 mg/h IV y mximo de 60-180 mg/h IV. Tambin se puede iniciar en perfusin continua a 2-6 mg/min hasta bajar la TA y ajuste posterior a dosis de mantenimiento. H Utilizacin perioperatoria: igual que anterior pero repetir dosis cada 2 min en vez de cada 5. La perfusin de mantenimiento suele estar entre 60-180 mg/h. Si se utiliza en perfusin la dosis inicial es de 6 mg/min y posteriormente se pasa a mantenimiento. H Nios: dosis inicial 2 mg/kg/h. Mantenimiento 0,8 mg/kg/h. H Dilucin: 5 ampollas de urapidilo (250 mg) en 500 ml de solucin, equivalen a una concentracin de 0,5 mg/ml. H Contraindicaciones: alergia y estenosis subartica. Precaucin en ancianos e insuficiencia heptica.
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Efectos secundarios: hipotensin, cefalea, taquicardia, nuseas y vmitos, opresin torcica, disnea, vrtigo, inquietud, mareo arritmias por hipotensin rpida, astenia, diaforesis. Raro alergia y priapismo. Precaucin: se potencia con alcohol y otros hipotensores. Puede prolongar la accin de barbitricos.
Crisis hipertensivas H Urgencias hipertensivas I Elevacin de la TA sin repercusin visceral. I Puede presentar signos inespecficos como cefalea, epistaxis, nuseas, acfenos I Su tratamiento tiene como objetivo la disminucin de las cifras tensionales a 160-170 mmHg de TAS y 100-110 mmHg de TAD. I El descenso de la TA no debe ser brusco y no debe ser inferior a sus cifras tensionales habituales. I Urgencia hipertensiva postoperatoria: Se suelen producir por: H Aumento del tono vascular por exceso de liberacin de catecolaminas. H Aumento del retorno venoso por redistribucin de lquidos al calentar o interrumpir la ventilacin mecnica, cese del efecto vasodilatador de la anestesia (sobre todo la intradural o epidural) o por mayor liberacin de catecolaminas. H Exceso de volemia. H Desaparicin o disminucin del efecto de los antihipertensivos que tomase el paciente.
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Aumento de la contractilidad miocrdica por exceso de catecolaminas. Descartar siempre causas que pueden desencadenar HTA (ver arriba) y tratarlas. Prevenir la hipotermia en quirfano. Considerar siempre el tipo de ciruga realizada. En el caso de ciruga vascular o neurolgica podran requerir un descenso ms rpido de la TA por el riesgo de lesin de las suturas o de PIC. Los frmacos ms comnmente empleados son el urapidilo, los calcio-antagonistas, o los -bloqueantes. Tambin los diurticos si existe hipervolemia. Con respecto a los -bloqueantes, su empleo no es de primera eleccin. Los cardioselectivos pueden reducir la contractilidad cardiaca sin reducir la vasoconstriccin perifrica por exceso catecolaminrgico, o incluso agravarla. Por tanto, si se utilizan es mejor emplear el labetalol con efecto alfa y betabloqueante. Tambin se pueden utilizar los cardioselectivos una vez cesa la vasoconstriccin arterial para evitar la taquicardia refleja producida por los vasodilatadores. Emergencias hipertensivas I Crisis hipertensiva con alteraciones de orgnicas o funcionales de los rganos diana de la HTA (cerebro, corazn, vasos sanguneos, rin, retina). I El objetivo es reducir la TA en un 20% en minutos u horas o a TAS de 160-170 mmHg y TAD de 100-110 mmHg.
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Consideraciones particulares: Diseccin artica: H Requiere control rpido de la TA a cifras de TAS de 100110 mmHg (en minutos). H Los frmacos empleados son el labetalol solo o los -bloqueantes asociados a vasodilatadores como el nicardipino, urapidilo o nitroprusiato. H No usar furosemida, hidralacina o diazxido. Infarto agudo de miocardio: H Los frmacos utilizados son los -bloqueantes, si no existe contraindicacin y tambin la nitroglicerina. H La morfina es eficaz para controlar el dolor. H En el postinfarto el IECA puede ser un buen frmaco, sobre todo si existe disfuncin sistlica o infarto anterior extenso. Insuficiencia cardiaca izquierda: H Son de eleccin la nitroglicerina y los diurticos. Si el tratamiento no es eficaz pueden emplearse el nitroprusiato o el urapidilo. H Los IECA pueden ser tiles. H En general no usar -bloqueantes en la fase aguda (muy tiles en fase crnica). Eclampsia y preeclampsia: H Se suele mantener la TAD por encima de 90 mmHg para mantener la perfusin uterina. H Los frmacos habituales son el labetalol y el urapidilo. Otros frmacos como hidralacina, nitroglicerina, calcioan-
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tagonistas tipo dihidropiridinas e incluso el nitroprusiato, pueden utilizarse. H Los calcioantagonistas pueden potenciarse por el magnesio, por lo que no se suelen utilizar asociados a ste (se potencia la hipotensin y el bloqueo muscular). H El nitroprusiato se empleara en emergencia extrema, cuando no se han podido utilizar frmacos de primera lnea y se espera el final del parto de forma inmediata. Feocromocitoma: H Son de eleccin el urapidilo, el nicardipino, la fentolamina o el labetalol. H No usar -bloqueantes cardioselectivos. Accidentes cerebrovasculares (ACV): H No se debe reducir la TA por debajo de TAS 180 mmHg o TAD < de 100-110 mmHg en pacientes hipertensos conocidos o 150/90 mmHg en pacientes sin HTA previa. H Tratar en general si TAD 120 y/o TAS 220 mmHg. H No disminuir la TA ms de un 25% de la inicial. H En ACV hemorrgicos se aumenta la PIC y la tensin arterial media aumenta para mantener la perfusin cerebral. Las medidas iniciales irn a disminuir dicha PIC para evitar la hipoperfusin cerebral que se producira si se disminuye la TA. H Los frmacos de eleccin son el urapidilo y el labetalol. Tambin los calcioantagonistas como el nicardipino o el nimodipino.
Captulo 8
Frmacos antiarrtmicos
Alonso Hernndez P, Romerosa Martnez B, Daz Jara, L
Consideraciones generales En el presente captulo se aborda el manejo de frmacos antiarrtmicos. Se ha considerado oportuno, adems de hacer una relacin de dichos frmacos, establecer la indicacin de su uso en el contexto clnico pertinente. Su contenido est basado principalmente en las recomendaciones de la American Heart Association para la atencin cardiovascular de urgencia. El soporte vital bsico y avanzado es esencial dentro de la anestesiologa por lo que se remite al lector a la consulta de textos pertinentes sobre el tema. Parada cardiorrespiratoria Ante toda parada cardiorrespiratoria siempre habr que hacer una valoracin inicial del estado de conciencia, la ventilacin (considerar posible obstruccin de va area y realizar maniobras especficas) y el estado cardiocirculatorio. As mismo se proceder a monitorizacin si se est dentro del medio hospitalario. Cuando sea preciso se iniciarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar (RCP). En el caso de pacientes anestesiados la va area, por lo general, suele estar aislada (pacientes intubados) y adems tendrn un acceso vascular, lo cual facilitar la aplicacin de las distintas medidas teraputicas.
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1. Fibrilacin ventricular (FV)/Taquicardia ventricular (TV) sin pulso. 1. Desfibrilacin: se aplican hasta tres descargas si es necesario (1.: 200 J, 2.: 200-300 J, 3.: 360 J). 2. Si persiste la arritmia tras desfibrilar, continuar RCP 1 min y entonces si no est hecho: H Intentar verificar la va area (intubar), el aporte de O2 y el acceso venoso. H Administrar adrenalina: 1 mg IV o 2-3 mg TT (transtraqueal). H Desfibrilar x 1 a 360 J, 30-60 segundos despus de la adrenalina. H Considerar adems: I Antiarrtmicos: Amiodarona: indicada en FV/TV sin pulso persistente o recurrente. H Es el antiarrtmico de eleccin. H Dosis: 300 mg IV en bolo lento. Considerar repetir bolo de 150 mg IV en 3-5 min si persistencia o recurrencia de arritmia. Dosis mxima acumulada 2,2 g/24 h. H Se podra valorar una perfusin de mantenimiento para evitar recurrencias una vez revertida la FV/TV. No sobrepasar la dosis mxima acumulada de 2,2 g/24 h incluidos los bolos iniciales. Lidocana: efecto indeterminado. H Dosis: 1-1,5 mg/kg IV en bolo en 1-2 min. Continuar si precisa con bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min. Dosis total mxima 3 g/kg.
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Se puede utilizar TT a 2-4 mg/kg. H Si se indica para evitar recurrencia se inicia perfusin a 30-50 g/kg/min (reducir dosis de perfusin al 50% si se prolonga horas, y tambin en ancianos, insuficiencia cardiaca e hipotensin). Procainamida: en infusin a 20-50 mg/min. Mximo de 17 mg/kg. I Magnesio: en caso de hipomagnesemia. Dosis: 1-2 g IV /2-4 ml de solucin al 50% diluidos en 10 ml administrados en bolo lento). Nuevas dosis segn necesidad. I Bicarbonato: la adecuada ventilacin-perfusin corrige la acidosis. El bicarbonato, por tanto, se indica tras varios minutos de RCP slo si: a) acidosis severa pH < 7,1. b) Hiperpotasemia. c) Intoxicacin por barbitricos o antidepresivos tricclicos. Dosis: 1 mEq/kg. (1 Molar: 1 ml = 1 mEq). Nuevas dosis segn pH. 3. Si persiste arritmia: H Continuar RCP. H Reanudar intentos de desfibrilacin cada minuto aproximadamente (a 360 J y si es posible en los 30-60 seg despus de una intervencin farmacolgica). H Continuar administrando adrenalina 1 mg IV o 2-3 TT cada 23 min. H Antiarrtmicos, magnesio o bicarbonato, segn arriba indicado. En todo momento, intentar corregir causas si es posible:
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H H H H
Hipoxia, hipovolemia, hipotermia, hipo o hiperpotasemia. Alteraciones metablicas. Taponamiento, TEP, neumotrax tensin, trombosis coronaria. Medicamentos.
Nios: FV/TV sin pulso: En nios habr que tener en cuenta las especificaciones de la RCP bsica adaptadas a pediatra. Por lo dems, el tratamiento farmacolgico y la desfibrilacin se realiza de forma similar a adultos, teniendo en cuenta el ajuste posolgico. La dosificacin en nios es la siguiente H Desfibrilacin: 1.: 2 J/kg. 2.: 2-4 J/kg. 3. y siguientes: 4 J/kg. H Adrenalina: 0,01 mg/kg IV o intraseo (IO) (0,1 ml/kg de adrenalina 1:10.000). 0,1 mg/kg TT (0,1 ml/kg de adrenalina 1:1000). Considerar dosis mayores en 2. y siguientes: 0,1 mg/kg IV o IO. H Amiodarona: 5mg/kg IV o IO en bolo. Mximo 15 mg/kg/da. H Lidocana: 1 mg/kg IV, IO o TT en bolo. Mximo 3 mg/kg. Si se considera, para evitar recurrencia se inicia perfusin a 20-50 g/kg/min. H Magnesio: 25-50 mg/kg IV o IO en bolo lento (10 min.) Mximo 2 g/dosis. H Bicarbonato: 1 mEq/kg. Dosis posteriores: 0,5 mEq/kg. Identificar y tratar las causas que son similares a adultos, pero considerar especialmente en nios pequeos la hipoxemia, la hipotermia o la hipovolemia.
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2. Actividad elctrica sin pulso (AESP)/Asistolia 1. Iniciar RCP durante 3 min, o 1 min si es despus de desfibrilacin. 2. Si no est hecho: Intubar y va perifrica. 3. Si ausencia de pulso a pesar de ventilacin correcta: H Adrenalina: bolos de 1 mg IV o 2-3 mg TT cada 3 min. H Atropina: bolos de 1 mg IV cada 3 min. Mximo: 0,04 mg/kg. Se puede administrar 3 mg IV en un bolo nico. En la AESP la atropina se administra slo si la frecuencia cardiaca es lenta. En la asistolia se administra de forma habitual. Identificacin rpida de causa. H Similar FV/TV sin pulso. Considerar bicarbonato (igual que FV). En la asistolia se valorar la utilizacin de marcapasos transcutneo. Si se considera oportuno su uso, se colocar de inmediato. Nios: AESP y asistolia: Al igual que se indic arriba, la RCP se realizar adaptada a los protocolos peditricos. Por lo dems, el tratamiento es similar a adultos, con la excepcin de la atropina, que no suele emplearse. La eficacia de la atropina es desconocida en el paro cardiaco en nios. Se considerara su uso si existe bradicardia importante (0,02 mg/kg IV/IO. Dosis mnima 0,1 mg IV. Se puede repetir hasta un mximo de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. La dosis mxima nica para nios es de 0,5 mg y de 1 mg para adolescentes.). Tambin considerar fluidos (20 ml/kg en bolo de SF o Ringer) si se sospecha hipovolemia.
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Descartar causas probables y tratarlas. Estas causas son similares a adultos pero tener en cuenta en pediatra la hipoxemia, la hipotermia y la hipovolemia. Las dosis de adrenalina y bicarbonato estn indicadas arriba (FV nios). Arritmias En general, siempre hay que hacer una valoracin inicial del estado del paciente que incluye comprobacin de la va area, de la ventilacin y de la circulacin. Si precisa soporte vital avanzado se aplicar el tratamiento preciso (ver arriba). Tambin se suministra oxgeno, se monitoriza al paciente y se obtiene acceso venoso. En caso de que se precise realizacin de cardioversin en pacientes conscientes se proceder previamente a sedacin, si bien sta no debe retrasar la cardioversin cuando sea urgente. Obtener ECG de 12 derivaciones si es posible. Durante todo el proceso de tratamiento se realiza valoracin continua del paciente. Bradicardias (adultos) Lenta: frecuencia cardiaca (FC) < de 60 latidos / min. Relativa: Frecuencia menor que la prevista para la situacin del paciente. Evaluacin: H 1. Existen signos o sntomas adversos secundarios a la baja frecuencia como hipotensin (tensin arterial sistlica < 90 mmHg), shock, insuficiencia cardiaca, IAM, dolor torcico, disnea o alteracin nivel de conciencia?
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En este caso se realiza la siguiente secuencia de intervencin: I Atropina: bolos de 0,5-1 mg IV. Mximo 0,04 mg/kg. I Marcapasos transcutneo si est disponible. I Otros: I Dopamina: perfusin 5-20 g/kg/min. I Adrenalina: perfusin 2-10 g/min. I Isoproterenol: perfusin 2-10 g/min. H 2. Existe riesgo de asistolia (sin signos adversos) como bloqueo aurculo ventricular (BAV) de 2. grado tipo II, BAV de 3.er grado, asistolia reciente o pausa ventricular > 3 segundos? En caso afirmativo realizar: I Observacin y preparar para marcapasos transvenoso. I Si hay sntomas: ver algoritmo anterior. I Se puede considerar el marcapasos transcutneo hasta que est disponible el transvenoso. H 3. El paciente est asintomtico y sin signos adversos?: Entonces slo observacin. Considerar siempre la posibles causas y tratarlas: fisiolgicas (atletas, individuos con tono vagal elevado) o patolgicas (frmacos, txicos como setas, organofosforados, hipotiroidismo, enfermedad del seno u otras patologas cardiacas, aumento de la presin intracraneal, sepsis, fiebre tifoidea) Bradicardias (nios) 1. Existen signos/sntomas adversos como alteracin sensorio, hipoperfusin, hipotensin o dificultad respiratoria? Entonces:
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H
1.: Compresiones torcicas si la FC < 60/min en lactantes o nios con hipoperfusin a pesar de oxigenacin y ventilacin adecuada. H 2.: Adrenalina: 0,01 mg/kg. IV o IO (0,1 ml/kg de adrenalina 1:10.000;), o 0,1 mg/kg TT (0,1 ml/kg de adrenalina 1:1000). Se puede repetir a la misma dosis cada 3-5 min. H 3. Atropina: 0,02 mg/kg IV. Mnima dosis 0,1 mg IV. Se puede repetir hasta un mximo de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. La dosis mxima nica para nios es de 0,5 mg y de 1 mg para adolescentes. Es de 1. eleccin (antes que adrenalina) si BAV primario o bradicardia por efecto vagal. H 4. Considerar marcapasos. 2. Si el nio est estable: observacin. Considerar siempre las causas y tratarlas: hipoxemia, hipotermia, hipovolemia, TCE, bloqueo cardiaco, txicos, venenos, frmacos Taquicardias (adultos) Realizar valoracin inicial. 1. Existen signos o sntomas graves de inestabilidad como: hipotensin (tensin arterial sistlica < 90 mmHg), shock, insuficiencia cardiaca, IAM, dolor torcico, disnea o alteracin nivel de conciencia (habitualmente la FC es > 150 latidos/min)? Entonces: H Cardioversin elctrica sincronizada Taquicardia ventricular (TV), Fibrilacin articular (FA), taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV), flutter auricular: La dosis de energa a emplear es: 1.: 100 J, 2.: 200 J, 3.; 360 J, 4. y siguientes: 360 J. En TPSV y flutter auricular se puede comenzar con 50 J. Sedar al paciente si es posible.
H
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Si la situacin lo permite se puede practicar antes de la cardioversin prueba con frmacos especficos para las distintas arritmias. H No suele precisar cardioversin elctrica si la FC < 150 latidos/min. H Precaucin con la utilizacin de digoxina si se va a realizar cardioversin, puesto que puede provocar arritmias. 2. Si el paciente est estable H Identificar arritmia y tratamiento especfico. I Taquicardia supraventricular de complejo estrecho estable: 1. Se realizar una maniobra que puede servir para tratamiento o para diagnstico (maniobra diagnstico/teraputica) con: H Estimulacin vagal. Si es insuficiente, entonces emplear adenosina. H Adenosina: hasta 3 bolos rpidos de 6 mg, 9 mg y 12 mg respectivamente con intervalo de 1-2 min entre cada bolo. Por va central iniciar con 3 mg y aumentar de 3 en 3. Se recomienda disminuir dosis si el paciente est -bloqueado o en tratamiento con calcio-antagonistas. Si no revierte, una vez hecho el diagnstico, se indica tratamiento especfico como sigue: TPSV: H Si la funcin cardiaca est preservada: 1. Bloquear el nodo aurculo-ventricular (cualquiera a elegir). I -Bloqueantes: Esmolol (1): Vida media 2-9 min. Dosis: 0,5 mg/kg en 1 min. Seguido de perfusin de 0,05 mg/kg/min (mximo: 0,3 mg/kg/min). Logrado el efecto, reducir
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al mnimo (aproximadamente 0,025/mg/kg/min). Atenolol (1): Dosis: 5 mg IV en bolo lento (en 5 min). Esperar 10 min y repetir misma dosis si precisa. Si es bien tolerado se puede pasar a va oral (VO) 50 mg/12 h. Propranolol (1-2): Dosis: 0,1 mg/kg en bolo IV lento. Dividir el bolo en 3-4 dosis a pasar no ms de 1 mg/min y cada dosis con 3 min de intervalo. Puede no precisar todo el bolo inicial y ser eficaz con slo 1 mg IV. Repetir a las 4 horas si precisa. I Calcio- antagonistas (a elegir) Diltiazem: 0,25 mg/kg IV en 2 min. Se puede repetir en 15 min a 0,35 mg/kg IV en 2 minutos. Individualizar otra posible dosis. Mantenimiento (si precisa): 5-15 mg/ h. segn FC (no ms de 24 h). Verapamilo: 2,5-5 mg IV en 2 min. Se puede repetir en 15 min; 5-10 mg IV a pasar en 2 min. Alternativa: bolos de 5 mg cada 15 min. Mximo 30 mg. En mayores infundir en 3 min. Mantenimiento (si precisa): 2 -4 mg/h segn FC (mximo 50-100 mg/da). I Digoxina: 10-15 g/kg IV. Mantenimiento dependiente de funcin renal y peso. Ajustar dosis con niveles plasmticos. 2. Cardioversin elctrica (100 J-200 J-360 J) si lo anterior es ineficaz. Se puede hacer prueba con antiarrtmicos primero. 3. Antiarrtmicos: si no responde a anteriores medidas o previa a cardioversin.
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Amiodarona: infusin rpida: 150 mg IV en 10 min. Repetir cada 15 min si precisa. Dosis acumulada mxima 2,2 g IV en 24 horas. Infusin lenta: 1 mg/min en 6 horas seguido de mantenimiento si precisa: 540 mg IV en 18 horas (0,5 mg/min). Tras el bolo de amiodarona puede repetirse la cardioversin. Otros: H Procainamida: infusin 10-20 mg/min hasta un mximo de 50 mg/min. Si es efectiva pasar a dosis de mantenimiento 1-4 mg/min. La infusin se suspender si hay hipotensin, ensanchamiento de QRS > 50% o dosis mxima total de 17 mg/kg.. En I. renal o cardiaca la dosis mxima es 12 mg/kg y la infusin 1-2 mg/min. H Sotalol: 1-1,5 mg/kg a 10 mg/min. H Si la fraccin de eyeccin (FE) < 40% o insuficiencia cardiaca: 1. Cardioversin elctrica (se pueden probar frmacos antes si la situacin lo permite). 2. Digoxina (precaucin si se va a realizar cardioversin). 3. Amiodarona. Tras bolo de amiodarona puede repetirse la cardioversin. 4. Diltiazem. Taquicardia auricular ectpica y de la unin H En este tipo de arritmias no est indicada la cardioversin por corriente continua.
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H
Con funcin cardiaca preservada. A elegir entre: I -bloqueantes. ++ I Ca -antagonistas. I Amiodarona. H Si la FE < 40% o el paciente est en insuficiencia cardiaca. I 1. Amiodarona. I 2. Diltiazem. Nota: ver dosis de frmacos arriba en TPSV Fibrilacin auricular (FA): En general, emplear para su tratamiento un solo frmaco siempre que sea posible. En FA crnica puede no ser necesario, o incluso ser imposible, la conversin a ritmo sinusal. Los frmacos se administrarn bien para controlar una frecuencia cardiaca alta o bien para tratar de revertir la arritmia. Para control de frecuencia cardiaca: H Considerar que si la duracin de la FA es > 48 horas existe riesgo de embolismo. Por tanto, se debe tener precaucin con la administracin de frmacos con capacidad para revertir la arritmia. H A) Con funcin cardiaca normal: elegir entre. Ca++- antagonistas -bloqueantes Otros frmacos menos recomendados que los anteriores, para controlar la PC son: amiodarona, digoxina, flecainida, pro-
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cainamida o propafenona. H B) Si la FE < 40% o insuficiencia cardiaca elegir entre: Digoxina. Amiodarona. Diltiazem. Para convertir a ritmo sinusal: Valorar: H A) Si duracin de la arritmia < 48 horas y funcin cardiaca normal. Considerar cardioversin elctrica. Frmacos: a elegir H Amiodarona. H Flecainida: Dosis: 2 mg/kg IV lentamente (no ms de 10 mg/min) o bien 300 mg VO dosis nica. H Propafenona: Dosis: VO 600 mg dosis nica o 150 mg/4 h. Tambin 1-2 mg/kg IV (no ms de 10 mg/min). H Otros: Ibutilida, procainamida. H B) Si duracin de la arritmia < 48 horas con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. Considerar cardioversin elctrica. Amiodarona. H C) Si duracin de la arritmia > 48 horas con funcin cardiaca normal. Cardioversin elctrica diferida previa anticoagulacin. Tambin anticoagulacin posterior. Se puede realizar cardioversin precoz: H Iniciar heparina IV. Realizar ecografa transesofgica
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(ETE) para descartar trombo y cardioversin en 24 horas. H D) Si duracin de la arritmia > 48 horas con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. Evitar en lo posible la cardioversin urgente (se puede realizar cardioversin precoz previa anticoagulacin 24 horas y ETE). Anticoagular tras conversin. Nota: ver dosis de los frmacos arriba en TPSV. FA y sndrome de Wolf-Parkinson White (SWPW) Se debe evitar la utilizacin de los siguientes frmacos: -bloqueantes, Calcio-antagonistas, adenosina y digoxina. Control de frecuencia. H A) Con funcin cardiaca normal. Considerar cardioversin elctrica. Antiarrtmicos: amiodarona, flecainida, propafenona, procainamida, sotalol. H B) Con insuficiencia cardiaca o FE < 40%. Considerar cardioversin elctrica. Amiodarona. Convertir a ritmo sinusal. Igual que fibrilacin sin SWPW. Tambin se puede utilizar el sotalol. Nota: dosis de frmacos como en TPSV. Taquicardia ventricular estable Considerar cardioversin elctrica.
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En caso de hipopotasemia: administrar ClK 30 mEq en 1 h, hasta un mx. de 60 mEq. Valorar tambin administracin de magnesio.. Monomorfa H A) Con funcin cardiaca normal: Elegir entre Amiodarona. Procainamida. Sotalol. Lidocana: 1 mg/kg IV en bolo. Continuar con bolos de 0,50,75 mg/kg cada 5-10 min. Mximo 3 mg/kg. Mantenimiento si se considera: 1-4 mg/min (30-50 g/kg/min). H B) Disfuncin cardiaca: elegir entre Amiodarona 150 mg en 10 min IV. Lidocana 0,5-0,75 mg/kg IV. Si no responde a una dosis de antiarrtmicos se practicar cardioversin elctrica sincronizada. Polimorfa: valorar H A) Si el intervalo QT basal era normal: Tratar isquemia si la hay. Corregir alteraciones hidroelectrolticas. Frmacos: a elegir: H -bloqueante. H Amiodarona. H Lidocana. H Procainamida. Si disfuncin cardiaca, tratar igual que monomorfa con disfuncin. H B) Si el intervalo QT basal era largo (indica que puede ser
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una torsades): Corregir electrolitos. Cualquiera de los siguientes: H Magnesio: 1-2 g diluidos en 50 -100 ml a pasar en 5-60 min. Continuar con 0,5-1 g/hora IV (ajustando dosis hasta controlar torsades). H Sobreestimulacin con marcapasos.
H
Isoproterenol: infundir 2-10 g/min. La dosis se aumenta hasta suprimir TV. til si ritmo basal lento. Lidocana: 1-1,5 mg/kg IV en bolo. Continuar con bolos de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min. Mximo 3 mg/kg. Mantenimiento 1-4 mg/min (30-50 g/kg/min).
Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido Intentar diagnosticar si es una TV o una taquicardica supraventricular con conduccin aberrante. Si no se puede hacer el diagnstico, tratar mediante cardioversin elctrica o con amiodarona. Taquicardias en nios En general, siempre realizar valoracin previa y durante el tratamiento por si precisa soporte y RCP. Se administra oxgeno, se monitoriza y se canaliza va venosa. Se prepara cardioversin. Durante el tratamiento, considerar causas como hipoxemia, hipovolemia, hipertermia, hiperpotasemia o hipopotasemia, alteraciones metablicas, taponamiento cardiaco, neumotrax, txicos, vene-
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nos, frmacos, TEP o dolor. Si no hay pulso RCP. Se valorar si hay hipoperfusin o perfusin adecuada para el tratamiento. Con hipoperfusin: H QRS estrecho (para la edad del nio. En general 0,08 seg). I Taquicardia sinusal: Se caracteriza por: ondas p normales, RR variable con PR constante, variacin de la FC con la actividad y normalmente FC < 220 en lactantes y < 180 en nios. Identificar y tratar la causa (cualquiera de las arriba indicadas). Soporte. I Taquicardia supraventricular: Se caracteriza por ondas p ausentes o anormales, la FC no vara con la actividad, cambios bruscos en la FC y habitualmente FC > de 220 y 180 en lactantes y nios respectivamente. 1. Considerar maniobras vagales. 2. Elegir entre: H Cardioversin elctrica sincronizada: si no tenemos va o si no responde a adenosina. 0,5-1 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es ineficaz. H Adenosina: 0,1 mg/kg IV o IO en bolo rpido. Mximo 6 mg. Se puede duplicar en una 2. dosis (0,2 mg/kg IV o IO. Mximo 12 mg).
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3. Considerar otros frmacos H Amiodarona: 5 mg/kg IV en 20-60 min. H Procainamida: 15 mg/kg IV en 30-60 min. No administrar de rutina junto con amiodarona. QRS ancho (para la edad del nio. En general > 0,08 seg). I Probable TV: 1. Cardioversin sincronizada: 0,5-1 J/kg. Repetir si precisa. 2. Considerar frmacos H Amiodarona: 5 mg/kg IV en 20-60 min. H Procainamida: 15 mg/kg IV en 30-60 min. No administrar de rutina junto con amiodarona. H Lidocana: 1 mg/kg IV en bolo.
Perfusin adecuada: H QRS estrecho (para la edad del nio. En general 0,08 seg). I Taquicardia sinusal: Igual que para hipoperfusin. I Taquicardia supraventricular Igual que en hipoperfusin, excepto que la cardioversin se realizar despus de intento farmacolgico. H QRS ancho (para la edad del nio. En general > 0,08 seg). I Taquicardia ventricular. Igual que en hipoperfusin excepto que la cardioversin se realizar despus de intento farmacolgico. Anexo farmacolgico al tratamiento de arritmias.
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Adenosina H Presentacin: Adenocor (vial 6 mg/2 ml). Adenoscn (vial 30 mg/10 ml). H Contraindicado en: BAV de 2.-3., sndrome del seno enfermo (excepto con marcapasos), broncoespasmo activo, asma, fase aguda de IAM, FV y TV, taquicardia secundaria a frmacos o drogas como digoxina e hipersensibilidad al frmaco. No existen estudios en gestacin. H Efectos secundarios: cefalea, dolor torcico, rubor, broncoespasmo, bradicardia (puede ser resistente a atropina). H Precaucin: disminuir dosis a la mitad si toma calcio-antagonistas, -bloqueantes o dipiridamol. Tambin si se utiliza por va central. Puede precisar ms dosis si toma teofilinas. Su uso en pacientes con corazones trasplantados puede provocar paro sinusal o BAV prolongado que puede ser tratado con aminofilina IV. Adrenalina: ver captulo de inotropos. Amiodarona H Presentacin: Trangorex (vial 150 mg/3 ml, comp 200 mg). H Contraindicado en: disfuncin sinusal, bloqueo AV 2.-3. y bloqueo bi o trifascicular, excepto portador de marcapasos, hipotensin severa, alergia al yodo e hipersensibilidad al frmaco. En patologa tiroidea la contraindicacin es relativa. H Efectos secundarios agudos: bradicardia grave por BAV o bloqueo sinusal, taquicardias (TV, torsades precaucin si hipopotasemia), insuficiencia cardiaca vasodilatacin e hipotensin. H Efectos secundarios por uso crnico: patologa tiroidea (hipo o hipertiroidismo), fibrosis pulmonar, depsitos corneales, debilidad muscular, discrasias sanguneas. Aumento del tiempo de pro-
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trombina. H Precaucin: puede prolongar QT (cuidado si se asocia a otros frmacos que prolonguen dicho intervalo). Se elimina por leche materna. Embriotxico, en gestantes valorar segn gravedad. Riesgo de asistolia con bloqueantes. H Interacciones. Potencia los efectos de fenitona, procainamida, digoxina, anticoagulantes orales y lidocana. - bloqueantes: ver hipotensores. Bretilio H Presentacin: Bretilate (amp 50 mg/ml). H Consideraciones clnicas: poco utilizado en la actualidad. Se puede considerar en casos refractarios a otros antiarrtmicos. Se ha sugerido que puede ser mejor que la lidocana en caso parada cardiaca secundaria a sobredosificacin de anestsicos locales. Tambin en hipotermia severa y en donantes de rganos (ASA VI, ya que son poiquilotermos). H Dosis: 5 mg/kg IV en bolo de 1 min. Dosis adicionales si precisa de 10 mg/kg IV cada 15-30 min hasta un mximo de 30 mg/kg. H Contraindicado en: estenosis artica, hipertensin pulmonar severa, disminucin del gasto cardiaco e hipersensibilidad. H Efectos secundarios: hipotensin, bradicardia, BAV, nuseas y vmitos. H Precaucin: disminuir dosis en insuficiencia renal: ClCr 10-50 disminuir al 50%. ClCr < 10 evitar. Interacciona con digitlicos y noradrenalina no asociar. Calcio-antagonistas (no dihidropiridinas): ver hipotensores
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Digoxina H Boehringer (amp 0,25 mg/ 1 ml, comp 0,25 mg). Lanacordn (amp 0,25/2 ml, comp 0,25, sol 0,25/5 ml). H Contraindicado en: hipersensibilidad al frmaco, BAV o enfermedad del seno sin marcapasos, IAM agudo, miocardiopata hipertrfica obstructiva o infiltrativa, SWPW, TV y FV. H Precauciones: en general, ajustar posologa en funcin de los niveles plasmticos, sobre todo en insuficiencia renal y ancianos. La hipopotasemia predispone a arritmias. Si se precisa cardioversin en pacientes digitalizados se recomienda utilizar energas bajas. Embarazo (monitorizar niveles, casos de muerte fetal), lactancia (se permite su uso, aunque se excreta por leche) H Interacciones: los niveles plasmticos de digoxina aumentan con verapamil, amiodarona, eritromicina y tetraciclinas. Los efectos se potencian con -bloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridinas. Disminuye la absorcin de digoxina con anticidos H Efectos secundarios: anorexia, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, cefalea, confusin, alteraciones cardiacas (bigeminismo, BAV, TV, bradicardia). H Digitalizacin adultos: I Digitalizacin rpida: 0,25-0,5 mg IV en bolo (segn paciente) seguido de 0,125-0,25 / 4-6 h. Mximo 1-1,5 mg/da. I Mantenimiento: 0,125-0,25 mg IV o VO/da (segn niveles plasmticos). I En general, en ancianos e insuficiencia renal utilizar las dosis bajas. H Digitalizacin nios:
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Carga: dosis total diaria dividida en 3 tomas. RN: 15-30 g/kg/da IV o IM. 1 mes-2 aos: 30-50 g/kg/da IV o IM. 2-5 aos: 25-35 g/kg/da IV o IM. 5-10 aos: 15-30 g/kg/da IV o IM. > 10 aos: 8-12 g/kg/da IV o IM. I Mantenimiento: 20%-35% de dosis de carga. Reducir si insuficiencia renal. Flecainida H Apocard (amp 150 mg/15ml, comp 100 mg). H Contraindicado en: BAV, bloqueo bi-trifascicular, enfermedad del seno, tras IAM o cardiopata isquemia, insuficiencia cardiaca con FE< 40% e hipersensibilidad, embarazo y lactancia. H Precaucin en: insuficiencia renal y heptica (disminuir dosis), valvulopatas. Si durante el tratamiento aumenta el QRS > 50% o > 0,2 seg, disminuir dosis o suspender. H Efectos secundarios: arritmias (fundamentalmente en cardipatas y en especial en cardiopata isqumica), bradicardia, hipotensin, cefalea, visin borrosa, parestesias, temblor, nerviosismo, leucopenia, trombopenia. Isoproterenol H Aleudrina (amp 0,2 mg/1 ml). H Contraindicado en: parada cardiaca, shock cardiognico por sustancias txicas o frmacos excepto en la intoxicacin por -bloqueantes. No utilizar con adrenalina. H Precaucin en: cardiopata isqumica.
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Efectos secundarios: taquicardia, cefalea, hipertensin, extrasistolia, convulsiones, edema pulmonar. H Consideraciones: en general, no es de primera eleccin. No excederse de la dosis mxima (intentar siempre dosis mnima). Se antagoniza con -bloqueantes. Lidocana H Braun (1% (10 mg/ml), 2% (20 mg/ml), 5% (50 mg/ml). H Contraindicado en: bloqueo sinoauricular, AV o intraventricular graves, taquicardia ventricular lenta (sta suele ser secundaria a tratamiento tromboltico y puede precisar atropina) e hipersensibilidad. H Efectos secundarios: somnolencia, mareo, trastornos del lenguaje, diplopia, convulsiones, fasciculaciones. Rara vez altera la funcin nodal o hemodinmica pero puede producir hipotensin, bradicardia y prolongacin de QRS y PR. Ver tambin anestsicos locales. H Precaucin: disminuir dosis con cimetidina, halotano y propranolol por ser inductores enzimticos. Tambin se aconseja disminuir las dosis en hepatopatas, en edad avanzada o pacientes con insuficiencia cardiaca. Aumentar dosis con barbitricos, fenitona y rifampicina. Magnesio: ver capitulo de otros frmacos. Procainamida H Biocoryl (amp 10 ml 100 mg/ml, cap 250 mg). H Contraindicado en: BAV 2. y 3., miastenia gravis, lupus. H Precaucin en insuficiencia cardiaca o renal. H Efectos secundarios: arritmias (ms en hipopotasemia e hipo-
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magnesemia e IAM), diarrea, nuseas, cefalea, mareos, lupus, fiebre, angioedema, trombopenia, agranulocitosis. Propafenona H Rytmonorm (amp 20 ml, 3,5 mg/ml, comp 150 y 300). H Contraindicado en: BAV, bloqueo bi-trifascicular, enfermedad del seno, tras IAM o cardiopata isqumica, IC con FE< 40%, broncoespasmo H Efectos secundarios: prolonga QRS y PR. Inhibe nodo sinusal (bradicardia). Inotropo negativo. Provoca arritmias. H Precaucin: otros frmacos que funcin nodal, inotropismo o conduccin AV. Infundir lentamente.
Captulo 9
Frmacos antiemticos
Lpez Mateos Y, Alonso Hernndez P
Consideraciones generales Las nuseas y los vmitos (n/v) son uno de los problemas ms frecuentes en el periodo postoperatorio. Pueden afectar hasta una tercera parte de los pacientes adultos operados, siendo ms frecuentes an en nios. Las consecuencias son diversas, alteraciones hidroelectrolticas, riesgo de aspiracin, dehiscencia de suturas, aumento de la PIC, adems de un malestar para el paciente. Sin olvidar el efecto econmico que supone el incremento de la estancia hospitalaria o la utilizacin de un mayor nmero de recursos. Fisiopatologa El mecanismo del desencadenamiento de n/v es complejo y multifactorial. Se conoce la existencia de un centro del vmito en el tronco del encfalo que es el principal regulador y el que desencadenara el vmito. En dicho centro existen receptores para la muscarina, histamina, opiceos y neuroquinina. A este centro llegaran vas que lo activaran directamente. Estas vas pueden proceder de: H Zona quimiorreceptora gatillo: en esta zona existen receptores de tipo dopaminrgico, serotoninrgico y opiceos. H Centros superiores (vista, odo, olfato, orofaringe, trigmino). H Aparato vestibular (n/v por la mocin).
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Tracto gastrointestinal: en general, estos estmulos son conducidos por el vago. H Cardiovasculares. H Otros. Este complejo sistema hace que los tratamientos farmacolgicos tengan bases y acciones muy distintas. Por esto la combinacin de dos o ms frmacos con mecanismos diferentes puede ser beneficiosa en determinadas ocasiones. Factores de riesgo de produccin de n/v en el postoperatorio H Propios del paciente: I Edad: menor incidencia en edad adulta. Mxima incidencia en infancia y juventud. Infrecuente en neonatos y primer ao de vida. I Sexo: en la mujer ms frecuente que en el hombre. Antes de la pubertad igual riesgo en nios y nias. I Historia previa de n/v o de cinetosis. I Tabaco: menor incidencia en fumadores. I Patologas concomitantes: mayor incidencia si retraso de vaciamiento gstrico (embarazo, obstruccin intestinal, alteraciones metablicas (insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, hipercalcemia, deshidratacin). Enfermedades neurolgicas (migraas, hipertensin intracraneal). Tratamiento con quimioterapia o radioterapia. H Relacionados con la anestesia: I Frmacos que producen mayor incidencia de n/v: halogenados (en las 2-3 primeras horas del postoperatorio), opiceos, ketamina, barbitricos, etomidato, anticolinestersicos, flumacenil.
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Frmacos asociados con menor incidencia de n/v: propofol, benzodiacepinas y atropina. I Instrumentacin: la ventilacin con mascarilla podra aumentar el riesgo frente a la intubacin (por distensin gstrica). La sonda nasogstrica disminuye ligeramente los vmitos pero no las nuseas. I Inmovilizacin prolongada de la cabeza: mayor incidencia por sensibilizacin del aparato vestibular. I Anestesia regional: menor incidencia en los bloqueos perifricos que en los centrales (en estos ltimos se relaciona con hipotensin arterial, bradicardia, utilizacin de opiceos o los propios anestsicos locales). Relacionados con la ciruga: I Tipo de intervencin: mayor incidencia en ciruga abdominal (ms incidencia si es abierta que laparoscpica y mayor incidencia si la ciruga es ginecolgica). Despus de la ciruga abdominal, hay una incidencia aumentada en ciruga ORL y oftalmolgica e intracraneal. En nios, tambin en la orquidopexia es emetizante. I Duracin: la incidencia de n/v aumenta con la duracin de la intervencin. Relacionados con el postoperatorio: I Movimientos de cabeza, incluido el traslado: posible mayor incidencia. I Dolor: sobre todo si es visceral, posible mayor incidencia. I Tolerancia precoz. I Procesos concomitantes: la hipotensin arterial, hipoxemia, alteraciones electrolticas pueden aumentar la incidencia de n/v.
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Factores de riesgo considerados para la realizacin de profilaxis H Sexo femenino o edad (menor de 18 aos). H Antecedentes de n/v y/o cinetosis. H No fumador. H Uso de opioides perioperatorios. H Tipo de ciruga (abdominal, plstica, mamaria, ORL, craneotoma, oftalmolgica). H Riesgo: 0 Factores: riesgo bajo. 1 Factor: riesgo leve. 2 Factores: riesgo moderado. 3 Factores riesgo elevado. 4 Factores: riesgo muy elevado. H Considerar adems la concomitancia de otros factores arriba indicados. Frmacos antiemticos Antagonistas dopaminrgicos H Droperidol: I Presentacin: Dehidrobenzperidol (amp 2,5 mg/ml 3 ml). I Consideraciones clnicas: neurolptico que empleado a dosis bajas es eficaz contra nuseas y vmitos. Utilizado sobre todo en profilaxis de n/v. Riesgo potencial de arritmias (prolonga QT y paro cardiaco en algunos casos con dosis altas de 25 mg). En Espaa su utilizacin est suspendida temporalmente por este motivo. No obstante, este frmaco ha sido ampliamente utilizado y se considera seguro a las dosis indicadas para prevencin de n/v.
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Dosis: 0,625-1,25 mg IV al final de la intervencin (las dosis de 1,25 parecen ms efectivas y son las recomendadas). Nios 2070 g/kg (nunca ms de 1,25 mg/dosis). Se puede repetir la dosis a las 12 horas. I Complicaciones: son mnimas si no se sobrepasa la dosis de 4 mg/da. Sedacin (puede producir retraso en el despertar y es ms frecuente con dosis altas), efectos extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno, acatisia, alucinaciones, taquicardia, arritmias, hipotensin, escalofros, reflujo gastroesofgico. I Contraindicaciones: alergia al frmaco o butirofenonas. I Precaucin: en insuficiencia renal se recomienda disminuir las dosis. En insuficiencia heptica pueden precipitar encefalopata. En gestacin ha sido utilizado en hiperemesis sin dao al feto y en lactancia no hay datos. Potencia cualquier depresor del SNC. En Parkinson lo empeora. Metoclopramida: I Presentacin : Primperan (amp 10 mg/2 ml y 100 mg/5 ml, comp 10 mg, solucin 5 mg/5 ml) I Consideraciones clnicas: no eficaz en la profilaxis antiemtica. Puede ser til en el tratamiento. Tiene tambin indicacin en preoperatorio en pacientes con riesgo de aspiracin como estmago lleno o gastroparesia diabtica por su efecto procintico. Vida media de eliminacin 4 horas. I Dosis: 0,15-0,25 mg/kg (10-20mg) VO/IV/IM. Mximo cada 6 horas. Nios 0,15 mg/kg. Va IV administrarlo en 5 min. En insuficiencia renal: ClCr menor del 50% un 75% de la dosis. Menor del 10% un 50% de la dosis.
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Complicaciones: reaccin extrapiramidal (1/5000), somnolencia, sedacin, agitacin y diarrea. Galactorrea y disquinesia tarda (uso prolongado). I Contraindicaciones: obstruccin intestinal, hemorragia digestiva aguda, isquemia intestinal. Precaucin en la ciruga abdominal por posible dehiscencia de suturas. I Precaucin tambin en enfermedades extrapiramidales (Parkinson). Puede darse a embarazadas y en lactancia pero considerar posible efecto sobre el recin nacido o lactante. Aumentan extrapiramidalismo de fenotiacinas y litio. Prolonga el efecto de succinilcolina. Domperidona: I Presentacin: Motilium (comp 10 mg, susp 5 mg/5 ml. Supositorios adulto 60 mg). I Consideraciones clnicas: Accin semejante a metoclopramida pero con menos efectos extrapiramidales. No disponibilidad IV. I Dosis: 10-20 mg VO cada 6-8 horas. 60 mg rectal cada 6-8 horas. Nios 0,3 mg/kg VO cada 8-12 horas. I Complicaciones: igual que metoclopramida, pero con menos efecto central. I Contraindicaciones: igual que metoclopramida. No utilizar en el embarazo ni en la lactancia. Haloperidol: I Presentacin: haloperidol EFG (gotas 2 mg/ml, amp 100, 50 mg). I Consideraciones clnicas: no empleado en profilaxis o tratamiento perioperatorio. Es muy til en el tratamiento de n/v indu-
Frmacos antiemticos
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cidas por opiceos y se emplea frecuentemente en cuidados paliativos. Dosis: 1 mg (10 gotas) VO o 1 mg SC por la noche. Se podran repetir en 1 hora si precisa. Complicaciones: sntomas extrapiramidales (distona, acatisia, parkinsonismo), sntomas anticolinrgicos, sndrome neurolptico, somnolencia. Precaucin en Parkinson, prostatismo, glaucoma, hepatopata. Potencia efecto de depresores del SNC. La carbamacepina disminuye los niveles de haloperidol.
Antagonistas serotoninrgicos El uso inicial de estos frmacos fue en la emesis producida por quimioterapia y realizan su efecto fundamental por antagonizar los receptores 5-HT3. H Ondansetron: I Presentacin: Zofrn (amp 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, comp 4 y 8 mg), Zydis (liof 4 y 8 mg). Yatrox y Fixa (amp 4 mg/2 ml, 8 mg/4 ml, comp 4 y 8 mg). I Consideraciones clnicas: es el primero y el ms estudiado de los anti 5-HT3. Es eficaz tanto en tratamiento como en profilaxis. Su metabolismo es heptico. La vida media es de 3-4 horas. I Dosis: para profilaxis: 4 mg IV al finalizar la ciruga (8 mg no es ms eficaz). Para tratamiento de n/v establecidos: 1 mg IV es eficaz. Nios 0,05-0,15 mg/kg/dosis IV (no sobrepasando la dosis de adultos indicada). Se puede repetir la dosis en 6-8 horas si precisa tras la ciruga. I Complicaciones: cefalea, acfenos, estreimiento o diarrea, ele-
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vacin de transaminasas, sensacin de calor, hipersensibilidad. En administracin IV rpida vrtigo y visin borrosa. Otros efectos ms raros: convulsiones, dolor torcico, arritmias, hipotensin arterial, bradicardia. I Contraindicaciones: se recomienda evitar por falta de datos en embarazo y lactancia. Tambin en nios menores de 2 aos. Alergia al frmaco I Precaucin en insuficiencia heptica. No usar ms de 8 mg/da. Otros: I Granisetron: Kitril (amp 1 mg/ml, 3 mg/3 ml). Eficacia similar al ondansetrn pero ms caro. Como beneficio aporta una duracin de accin ms prolongada y mayor eficacia en n/v postradioterapia. I Tropisetrn: Navoban (amp 2 mg/ml, 5 mg/5 ml).
Esteroides
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Dexametasona I Presentacin: Fortecortn (amp 4 mg/1 ml, 40 mg/5 ml). I Consideraciones clnicas: aunque el mecanismo de accin es desconocido, la dexametasona se ha mostrado eficaz en la prevencin y el tratamiento de n/v. I Dosis: 0,1 mg/kg IV administrados al inicio de la ciruga. Nios: 0,15 mg/kg IV. Puede repetirse la dosis para tratamiento a las 8 horas de la inicial. I Complicaciones: en dosis nica carece de efectos destacables. Puede producir enrojecimiento cutneo o prurito.
Frmacos antiemticos
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Antagonistas de los receptores colinrgicos H Escopolamina I Poco utilizado con este fin. Se administrara en forma de parche va transdrmica 6-8 horas antes de la anestesia. H Atropina I Tambin tiene propiedades antiemticas. Puede ser beneficioso su empleo durante la anestesia, sobre todo si se van a utilizar opioides perioperatorios. I Ver anticolinrgicos. Otros: I Propofol: su utilizacin en el mantenimiento de la anestesia se asocia con una disminucin de la incidencia de n/v durante las primeras horas del postoperatorio. Podra emplearse como tratamiento en bolos de 20 mg IV en adultos (ver anestsicos IV). I Efedrina: til en n/v por hipotensin y deshidratacin. I Oxgeno a concentraciones elevadas: el empleo de FiO2 del 80% durante la ciruga y en el postoperatorio disminuye la incidencia de n/v en las primeras horas. I Antagonistas de receptores opioides y NK1: en estudio. I Acupuntura: la presin en el punto P6 (situado en la mueca entre los tendones del flexor radial y el palmar largo) es eficaz y se puede considerar parte del tratamiento de n/v. Indicaciones de profilaxis de n/v (ver arriba factores de riesgo). H 0 factores: no profilaxis. H 1-2 factores de riesgo: monoterapia con ondansetrn, dexametasona o droperidol.
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H H
3 factores: combinacin ondansetron + dexametasona o + droperidol. 4 factores o ms: considerar combinacin de 3 frmacos. Consideraciones I El droperidol, por el momento, no est disponible por lo que la combinacin se har con ondansetrn y dexametasona. I Considerar tambin la presencia de otros factores emetizantes asociados. I Con dos factores se podra realizar profilaxis con dos frmacos. I En pacientes con riesgo de n/v, sobre todo si ste es elevado, se procurar la realizacin de una tcnica anestsica poco emetgena. Esto es, evitar aquellos frmacos que producen emesis, valorar la utilizacin de TIVA con propofol, evitar hipotensin, hidratacin adecuada
Tratamiento: H En general, el tratamiento en pacientes que no hayan recibido profilaxis se realizar con ondansetrn. H Si han recibido profilaxis, utilizar otro frmaco con distinto mecanismo de accin al empleado. H Si el frmaco empleado en la profilaxis ha sido eficaz se puede repetir la dosis si ha pasado el tiempo suficiente para ello.
Captulo 10
Analgsicos no opioides
Fernndez Garca R, Daz Jara L, Lpez Mateos Y
Consideraciones generales Los analgsicos no opioides son un grupo heterogneo de frmacos que poseen diversos grados de actividad analgsica, antipirtica y antiinflamatoria. En este captulo se hace mencin especial al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por ser el ms numeroso, y al paracetamol. Una caracterstica importante de este grupo de frmacos es que tienen techo analgsico, a diferencia de los frmacos opioides. PARACETAMOL El paracetamol tiene una serie de caractersticas que le permiten diferenciarse de los AINE. Farmacocintica: Pasa bien la barrera hematoenceflica, alcanzando el SNC para ejercer su accin teraputica. Se distribuye con facilidad por los tejidos, sin unirse prcticamente a protenas plasmticas. Eliminacin renal, fundamentalmente por filtrado glomerular. Mecanismo de accin: Ejerce su accin analgsica preferentemente a nivel central. Inhibe las prostaglandinas a nivel central por inhibicin de la COX-3 (variante de la COX-1). Inhibicin muy dbil de la COX-1 y de la COX-2.
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Carece de accin antiplaquetaria y gastrotxica. Tambin ejerce su accin a travs del sistema serotoninrgico, aumentando los niveles de serotonina. Activa las vas serotoninrgicas del sistema inhibidor descendente y reduce el nmero de receptores 5HT2 corticales. Puede aumentar las concentraciones de noradrenalina en el SNC y algunos estudios han sugerido que el efecto analgsico del paracetamol pone en marcha mecanismos mediados por el xido ntrico. Recientemente se ha implicado a la acetilcolina en la accin analgsica. Efectos indeseables: Una de las ventajas del paracetamol es su excelente perfil de seguridad. No altera la hemostasia ni produce efectos adversos en el SNC. No se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones gastrointestinales. Seguridad renal y heptica, a las dosis recomendadas. I Adems, tiene escasas interacciones farmacolgicas (fenitona, carbamacepina), lo que permite su administracin a pacientes en tratamiento con anticoagulantes, antihipertensivos y su asociacin a AINEs. Caractersticas particulares: H Presentacin: Perfalgan (vial de 1 g en 100 ml; 10 mg/ml). H Dosis: 1 g IV cada 6 horas. En nios (ms de 33 kg) 15 mg/kg IV; es decir, 1,5 ml de la solucin por kg. H Indicaciones: es un analgsico de primera lnea en el tratamiento del dolor leve-moderado postquirrgico, pudindose asociar con AINE debido a su diferente mecanismo de accin. Es conveniente su asociacin con opiceos en el dolor severo postquirrgico, ya que tiene un efecto sinrgico y complementario, pudiendo reducir la dosis final de opiceos, disminuyendo as los efectos secundarios y mejorando el confort del paciente.
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Es, por tanto, un frmaco de referencia en pacientes con riesgo de sangrado gstrico, embarazadas, lactancia, ancianos, asmticos, sujetos con alergia al cido acetilsaliclico y pacientes con insuficiencia renal. Contraindicaciones: hipersensibilidad al paracetamol y casos de insuficiencia heptica grave. Precaucin: en insuficiencia heptica, alcoholismo crnico, malnutricin crnica e insuficiencia renal grave.
AINE Clasificacin Hay diversas clasificaciones de los analgsicos no opioides, la ms conocida es la que los agrupa segn el grupo qumico del que derivan. Otra clasificacin se basa en criterios funcionales, en funcin de su actividad analgsica, antiinflamatoria, antipirtica o antiespasmdica. Ms recientemente se ha establecido la diferencia entre los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y los no selectivos, que inhiben ambas isoformas: COX-1 y COX-2. Mecanismo de accin El mecanismo de accin comn a todo el grupo de los analgsicos no opioides es la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa (COX). Como consecuencia, se inhibe la formacin de prostaglandinas (PG) a partir del cido araquidnico y se disminuye la respuesta inflamatoria, as como la transmisin nociceptiva. Tienen mecanismos de accin tanto perifrico como a nivel central. Existen dos isoformas de la enzima ciclooxigenasa con distribucin y sntesis diferentes, ligadas a genes presentes en distintos cromoso-
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mas. Se han identificado con un nmero: COX-1 y COX-2, ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi imperceptibles. La COX-1 es una enzima que se encuentra ampliamente distribuida en casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin y en el tracto gastrointestinal. La COX-2 slo se encuentra presente en pequeas cantidades en algunas clulas, como algunos mediadores qumicos de la inflamacin. La inhibicin de la COX-2 es la que producira analgesia, mientras que la inhibicin de la COX1 sera la responsable de los efectos adversos. Farmacocintica Los AINE se absorben generalmente de forma rpida tanto por va oral como por va rectal. Se unen fuertemente a protenas, especialmente a la albmina. El aclaramiento plasmtico es bajo, especialmente en hepatpatas y ancianos, lo que puede aumentar los efectos secundarios o condicionar interacciones con otros frmacos como la digoxina, aminoglucsidos, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes. La metabolizacin suele ser heptica y la eliminacin es habitualmente por excrecin renal. El uso de AINE debe realizarse con precaucin, especialmente en personas de edad avanzada, debido a una mayor tasa de efectos adversos, como ulceracin gastroduodenal, hemorragia digestiva, alteracin de la funcin renal, o aumento del sangrado por alteracin de la agregacin plaquetaria. Acciones 1. Accin analgsica Es independiente de otras acciones y de intensidad moderada, alcanzndose el techo analgsico teraputico, en general, con el doble o el triple de la dosis inicial. Uno de los inconvenientes que presentan los
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AINE es el estrecho margen entre la dosis eficaz y la dosis techo. A partir de estas dosis no aumenta la eficacia analgsica y s la incidencia e intensidad de los efectos adversos. Sus principales indicaciones son el dolor osteoarticular, musculotendinoso, dental, cefaleas, dismenorreas y dolor postoperatorio leve o moderado. Tambin se debe pautar en el dolor postoperatorio severo junto a opiceos, ya que su uso puede reducir el consumo de opiceos, ocasionando menor nmero de efectos adversos y mejorando el confort del paciente. 2. Accin antitrmica Los AINE disminuyen la temperatura corporal slo cuando est aumentada por la accin de los pirgenos. Efecto central mediado por el hipotlamo. La respuesta fisiolgica se manifiesta en forma de vasodilatacin y diaforesis, mecanismos que favorecen la prdida de calor. 3. Accin antiinflamatoria Los AINE inhiben la sntesis de PG y tromboxanos, reduciendo as la actividad vasodilatadora y quimiotctica. Cortan de esta manera uno de los mecanismos que interviene en la inflamacin. 4. Accin antiagregante plaquetaria Se produce al bloquear la COX-1 en la plaqueta. No todos los AINE lo hacen con igual intensidad. El cido acetilsaliclico bloquea de forma irreversible a la COX, durando su accin antiagregante lo que dura la vida de la plaqueta (7-10 das). Se utiliza en la prevencin de accidentes trombticos. 5. Accin uricosrica Pueden inhibir el transporte de cido rico desde el tbulo renal al espacio intersticial.
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Efectos indeseables
1. Efectos gastrointestinales Modifican la secrecin y la microcirculacin de la pared gstrica, pudiendo producir pirosis, dispepsia, gastralgias..., pudiendo resultar grave la formacin de una lcera, que ocasionase una perforacin gstrica o una hemorragia digestiva. Estos efectos indeseables suelen aparecer en los tres primeros meses de tratamiento, siendo el riesgo mayor en tratamiento crnico (hasta tres veces ms). El riesgo es todava mayor si se asocia con otro AINE o con esteroides. Tambin la edad es un factor de riesgo y ms si existen antecedentes de patologa gastrointestinal. Prevencin de gastropata por AINE I Debe considerarse en pacientes que presenten uno de los siguientes factores de riesgo: a) historia de ulcus pptico o hemorragia digestiva. b) uso concomitante de corticoides o de anticoagulantes orales. c) edad 75 aos. I En el caso de pacientes con edad 60 aos, presencia de enfermedad grave o toma de altas dosis de AINE debera realizarse profilaxis siempre y cuando coexistieran al menos dos de estos factores. I Se realizar con omeprazol (20 mg VO/24 horas o 40 mg IV/24 h) o pantoprazol (40 mg VO o IV/24 h). I No est indicada la ranitidina para la profilaxis de gastropata por AINE.
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2. Sndrome de Reye Fundamentalmente asociado al uso de salicilatos. No se ha encontrado asociacin con paracetamol. 3. Efectos renales La nefropata por AINE se caracteriza por necrosis papilar y enfermedad tubular intersticial. Es especialmente grave cuando hay una situacin clnica que comprometa la perfusin renal. Entre las circunstancias que pueden provocar nefrotoxicidad hay que tener mxima precaucin en situaciones de hipovolemia, hipotensin intensa, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis. 4. Otros Reacciones de hipersensibilidad que pueden producir erupciones cutneas, urticaria, o situaciones graves como broncoespasmo y shock anafilctico. Los pacientes sensibilizados a un determinado grupo de AINE no tienen por qu serlo a otro. Efectos hematolgicos como crisis hemolticas o la aparicin de agranulocitosis. Son infrecuentes aunque graves. Las alteraciones hepticas leves son las ms frecuentes (aumento de enzimas hepticas). Tambin se han descrito casos graves como la hepatitis citoltica. Interacciones farmacolgicas Puede haber multitud de interacciones farmacolgicas con el uso de AINE, entre las ms destacadas est la asociacin con antidiabticos orales y anticoagulantes, pudiendo aumentar el riesgo de hipoglucemia y de hemorragia respectivamente. Otros frmacos destacados con los que puede producirse interacciones farmacolgicas son: litio, fenitona y digoxina, antihipertensivos.
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Caractersticas particulares: H Ketorolaco trometamol Presentacin: Droal, Toradol (amp 30 mg/ml). Dosis: 0.5-1 mg/kg/ 4-6 horas (no sobrepasar los 150 mg/da el primer da y los 120 mg/da el resto). No sobrepasar los 2 das IV. Farmacocintica: derivado del cido pirrolactico, tiene una absorcin rpida. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre los 30-40 minutos despus de su administracin endovenosa y a los 40-50 minutos de la administracin intramuscular. El volumen de distribucin es bajo y se elimina por conjugacin con el cido glucurnico. Efectos farmacolgicos: mayor potencia analgsica que antiinflamatoria. Puede producir retencin hdrica y edema. Inhibe la agregacin plaquetaria durante 24-48 horas, prolongando el tiempo de hemorragia. Efectos adversos: existe la posibilidad de hipersensibidad cruzada con AAS. No se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia.
H
Diclofenaco sdico Presentacin: Voltarn (amp 75 mg/3 ml). Dosis: 75 mg/24 horas IM (mximo 2 das). Excepcionalmente, 150 mg/12 horas el primer da. Farmacocintica: derivado del cido fenilactico, su absorcin es rpida, con importante efecto de primer paso. Tiene una semivida de 1-2 horas. Se acumula en lquido sinovial. Su metabolismo es heptico (hidroxilacin y conjugacin), con excrecin renal y biliar.
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Efectos farmacolgicos: elevada potencia antiinflamatoria, analgsica y antipirtica. Efectos adversos: intolerancia gstrica importante. Alteracin de las transaminasas, rash y edema.
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Dexketoprofeno trometamol Presentacin: Enantyum (amp 50 mg/2 ml). Dosis: 50 mg/8-12 horas IV/IM. No se recomienda en nios. Farmacocintica: derivado del cido arilpropinico, tiene un pico plasmtico en 30-45 min. Metabolismo heptico y eliminacin renal en forma de metabolitos conjugados con el cido glucurnico (ms del 80%). Efectos farmacolgicos: antiinflamatorio, analgsico y antipirtico. Efectos adversos: nuseas, vmitos, dolor en el lugar de la inyeccin e intolerancia gstrica. No tiene indicacin en nios, embarazo, ni lactancia. Metamizol magnsico Presentacin: Nolotil, Lasain (amp 2 g/5 ml). Dosis: 2 g/6-8 horas IV/IM, en nios 40 mg/kg/6-8 horas IV/IM. Farmacocintica: es una pirazolona de absorcin rpida, con buena absorcin oral. Metabolismo heptico y eliminacin renal. Se acumula en el lquido sinovial. Mecanismo de accin: inhibidor poco potente de la sntesis de prostaglandinas. Tiene doble accin, tanto perifrica como central. Presenta alta variabilidad interindividual.
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Efectos farmacolgicos: analgsico y antipirtico. Efectos adversos: los ms destacables son los que producen sobre el sistema hematopoytico, anemia aplsica y agranulocitosis, mediada por anticuerpos especficos. Siendo este efecto poco frecuente (1:100.000). Otro tipo de efectos adversos son las reacciones cutneas tipo exantema, somnolencia e hipotensin tras la administracin rpida (vasodilatacin perifrica). Indicaciones: su principal indicacin es el dolor postoperatorio. Posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa, debido a la presencia de magnesio, hacindole til en el dolor de tipo clico.
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Parecoxib sdico Presentacin: Dynastat (vial de 40 mg. Polvo para solucin inyectable). Dosis: inicio 40 mg IV/IM. Despus 20 mg IV/IM cada 6-12 horas. No sobrepasar 80 mg/da. En pacientes ancianos, con peso inferior a 50 kg se debe ajustar la dosis a la mitad, as como en pacientes que presenten insuficiencia heptica moderada. Farmacocintica: parecoxib es un profrmaco de valdecoxib con una vida media de 8 horas. En administracin endovenosa presenta un pico plasmtico en 30 minutos y de 60-120 minutos en administracin intramuscular. Se une fuertemente a protenas plasmticas (98%). Su grupo sulfonamida le permite ser administrado parenteralmente, ya que le confiere hidrosolubilidad. No administrar en pacientes alrgicos a sulfamidas.
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Mecanismo de accin: inhibidor selectivo de la COX-2. No tiene efecto sobre la agregacin plaquetaria, y por tanto no aumenta el tiempo de sangrado. Buena tolerancia gastrointestinal. Precaucin: recientemente se han adoptado una serie de medidas y recomendaciones por el Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMEA y por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), como son: contraindicar el uso de los inhibidores de la COX-2 para los pacientes que padezcan una enfermedad isqumica cardiaca, hayan presentado un accidente isqumico cerebral o tengan insuficiencia cardiaca de grado II-IV; tener especial precaucin si los pacientes presentan factores de riesgo cardiovasculares como hipertensin arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus, o bien, son fumadores. As mismo, se deber tener especial precaucin en los pacientes con enfermedad arterial perifrica. Utilizar la dosis ms baja posible con la que se obtengan efectos beneficioso y que la duracin del tratamiento sea la ms corta posible. No tiene indicacin en menores de 18 aos, embarazo ni lactancia. Indicacin: dolor postoperatorio a corto plazo. Mayor experiencia en ciruga dental, ortopdica y ginecolgica.
Captulo 11
Analgsicos opioides
Daz Jara L, Porro Hernndez J, Lpez Mateos Y
Introduccin Los opioides son frmacos que actan sobre los receptores opiceos, ya sean derivados directamente del opio o no. Este grupo de frmacos constituye el pilar fundamental del tratamiento del dolor agudo postquirrgico. En este captulo slo se har mencin a aquellos que se usan habitualmente en la prctica anestsica y en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. Consideraciones generales Una caracterstica importante de los opiceos es la de carecer de techo farmacolgico (no tienen dosis mxima). Sin embargo, presentan tolerancia (acortamiento de la duracin de accin o disminucin de la intensidad de respuesta). H Mecanismo de accin: los opioides ejercen su accin por su unin con los receptores opiceos. stos se encuentran ampliamente distribuidos tanto en el sistema nervioso central como en el perifrico. Tambin se encuentran en el sistema inmunolgico. Los receptores opiceos ms importantes son los mu (1, 2, principales receptores), delta () y kappa (). Estos receptores se encuentran tanto en el terminal sinptico como en el postsinptico. Cuando se une al receptor presinptico de las fibras A y C, se produce una inhibi-
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cin de la liberacin de neurotransmisores excitadores como el glutamato, aspartato, pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), sustancia P y cuando se une al receptor postsinptico aumenta la actividad inhibitoria de la va descendente. Clasificacin: existen varias clasificaciones, en funcin de su estructura qumica, de la afinidad por los receptores (agonistas puros, parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas puros) y en funcin de su potencia (dbiles y potentes). Interacciones medicamentosas: los opioides reducen la CAM de los anestsicos inhalatorios y aumentan el efecto de los anestsicos intravenosos. Tambin hay sinergia con las benzodiacepinas, potenciando su efecto. El alcohol, neurolpticos y antidepresivos aumentan el efecto analgsico de los opioides.
Efectos de los opiceos por aparatos: H Sistema nervioso central: el ms importante es la analgesia. Nuseas y vmitos por estimulacin de la zona gatillo. Movimientos tnico-clnicos, convulsiones. Cambios de humor (euforia o sedacin). Efecto antitusgeno. Miosis por su accin sobre el ncleo de Edinger-Westphal. Cambios en la temperatura corporal. H Sistema respiratorio: depresin respiratoria por su accin sobre el centro respiratorio. Disminuye la frecuencia respiratoria y la respuesta al aumento de CO2 y la hipoxia. Tambin producen rigidez de la pared torcica. H Sistema cardiovascular: hipotensin, bradicardia, disminucin del tono simptico, vasodilatacin venosa y arterial. H Aparato gastrointestinal: disminucin del vaciado gstrico, enlentecimiento del trnsito intestinal, aumento de la presin en la va biliar y del tono del esfnter de Oddi.
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Aparato genitourinario: puede provocar retencin urinaria por aumento del tono del esfnter vesical. Disminuye las contracciones uterinas en frecuencia y amplitud. Respuesta neuroendocrina: escasa relevancia clnica con dosis habituales analgsicas. Sobre la piel: prurito por liberacin de histamina.
Opioides menores: H Tramadol: Presentacin: Adolonta (ampolla de 2 ml, 100 mg). Dosis: va endovenosa (adultos 1-1,5 mg/kg; paciente peditrico 1-2 mg/kg). Cada 6 horas. Consideraciones clnicas: agonista opioide de potencia intermedia, 7-8 veces menos potente que la morfina. Se considera un frmaco de 2. escaln, como el resto de opiceos menores. Es un opiceo atpico, diferencindose de los dems por tener dosis techo (400 mg), y por su mecanismo de actuacin, que es doble: agonista opioide dbil (). inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, lo cual puede activar las vas inhibidoras descendentes. Esta ltima accin explicara su utilidad en el dolor neuroptico. Efectos secundarios: nuseas, vmitos y sedacin son los ms frecuentes. Opioides mayores: H Morfina: Es el opiceo de referencia y tambin el ms utilizado.
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Presentacin: Cloruro mrfico Braun (ampollas al 1% (10 mg/ml); ampollas al 2% (20 mg/ml); vial de 20 ml al 2% (20 mg/ml). *Dosis: Regla de dosificacin: Oral 1, Parenteral 1/3, Epidural 1/7-10, Subaracnoideo 1/90-100. I En premedicacin: 0,1 mg/kg SC o IM 1 hora antes. I Postoperatorio: 0,1 mg/kg/4 horas. I PCA IV: carga 0,05-0,1 mg/kg, infusin 1-2 mg/h, bolo 1-2 mg, cierre 10-20 min. I Epidural: 2-6 mg/da . I Caudal: 0,02 mg/kg (en nios). I Intradural: 0,2-0,5 mg/da. Consideraciones clnicas: la morfina oral est sujeta al metabolismo heptico, mediante glucuronizacin, dando metabolitos como la morfina 3 glucurnido (M-3-G), inactivo, y la morfina 6 glucurnido (M-6-G), seis veces ms potente que la morfina. Tiene escasa biodisponibilidad oral, aproximadamente del 25%, por su efecto primer paso heptico, debido a ello las dosis por va parenteral son tres veces menores (en adultos e insuficiencia renal 1/6) y mayor duracin de accin que la forma parenteral. Es hidroflico, consideracin muy importante en su uso por va epidural, o por va intratecal, ya que debido a esta caracterstica tiene una migracin rostral ceflica, permaneciendo en lquido
* En algunos textos la conversin oral-va subcutnea es de 1/2 (la mitad de la dosis). Es conveniente en cualquier conversin ajustar las dosis con precaucin, incluso disminuyendo las dosis que correspondieran por la conversin (hasta un 25% dejando esta dosis como medicacin de rescate).
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cefalorraquideo ms que cualquier otro opiceo (hasta 24 horas). Esta caracterstica hace de la morfina un excelente analgsico postoperatorio por va epidural o intratecal, limitndose su uso por el temor a una depresin respiratoria tarda. La va subcutnea es muy til en pacientes en los que se necesite una forma de administracin parenteral por falta de control analgsico por va oral, o bien en pacientes con imposibilidad en la deglucin, o con alteraciones gastrointestinales (vmitos, problemas de absorcin). Es conveniente no sobrepasar una velocidad de infusin superior a 1 ml/h, ya que se satura la capacidad de absorcin del tejido subcutneo. El punto de puncin es recomendable cambiarlo cada 7 das. Tanto la va subcutnea como la intramuscular, tienen una absorcin errtica y poco predecible, por ello la variabilidad en el efecto es importante. El mejor sitio de puncin es el deltoides. En personas mayores, las concentraciones de morfina aumentan tras administracin endovenosa, por reduccin del compartimento central, por tanto, es necesario reducir y titular las dosis. Esto es aplicable a todos los opiceos, y a toda la poblacin en general, siendo ms cuidadosos en ancianos. En el recin nacido, y en el prematuro, tambin las dosis sern menores, debido a que el hgado todava es incapaz de metabolizar la morfina. A partir del ao, las cinticas de la morfina son iguales que la del adulto.
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Meperidina: Presentacin: Dolantina en ampollas de 2 ml (100 mg). *Dosis: Parenteral: 0,5-1 mg/kg.
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Epidural: 0,7-1,5 mg/kg. PCA IV: bolo de 10-25 mg. Tiempo de cierre 10-20 min. Temblor postoperatorio: 25-35 mg. Consideraciones clnicas: la petidina es unas 10 veces menos potente que la morfina, con una vida media de unas 2-3 horas. Tiene un inicio ms rpido y ms corto que la morfina. Produce, a diferencia del resto de opiceos, midriasis, taquicardia, hipotensin arterial ms frecuente e intensa que la morfina. Tambin produce menos aumento del tono del esfnter de Oddi que otros opiceos. Metabolismo heptico y eliminacin renal. Uno de sus metabolitos ms importantes es la normeperidina, cuando se acumula puede ser neurotxico y provocar temblores, mioclonias, convulsiones (sobre todo insuficiencia renal y en personas mayores). Se utiliza en el tratamiento de los temblores postoperatorios. Es capaz de producir bloqueo motor, sensitivo y simptico, como si fuera un anestsico local, cuando se utiliza a nivel intradural y epidural. Fentanilo: Presentacin: Fentanest (ampollas de 3 ml; 50 g/ml). *Dosis: Premedicacin: 1 g/kg IV. Coinductor: 2 g/kg IV. Analgesia intraoperatoria: 2-10 g/kg/h en perfusin continua o distribuida en bolos. Postoperatorio: 100 g/h IV. 1 g/kg IV cada 5 min, titulando segn respuesta.
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Epidural lumbar: 1 g/kg antes de ciruga abdominal y 1-2 g/kg/h para la analgesia postoperatoria. En nios 5-10 g/kg/da. Asociado con anestsicos locales 1-5 g/ml. PCA IV: carga de 100 g; infusin de 20 g/h; bolo 20 g; tiempo de cierre 5-10 min. Consideraciones clnicas: es un opioide de sntesis que se comporta como agonista puro, con una potencia analgsica 80-100 veces superior a la morfina. Tiene una alta liposolubilidad, unindose a las 1-glucoprotenas. El inicio de accin es rpido, en 1-3 min y tiene una duracin del efecto de aproximadamente 30 minutos, siendo mucho mayor el tiempo de eliminacin (3,7 horas). Este contraste entre duracin de accin y eliminacin es debido a la liposolubilidad del frmaco. A pequeas dosis no tiene trascendencia, pero s a grandes dosis, o dosis repetidas, en este caso el fentanilo se acumular en el organismo y prolongar su accin. Se producir un segundo pico plasmtico. Metabolismo heptico y eliminacin renal. La farmacocintica del frmaco no se modifica en insuficiencia renal, ni heptica. Presenta gran estabilidad hemodinmica, aun utilizando dosis altas. No libera histamina. La rigidez muscular es frecuente. Alfentanilo: Presentacin: Limifen (ampollas de 2 y 10 ml; 0,5 mg/ml). *Dosis: Coinductor: 5-10 g/kg IV. Mantenimiento analgsico en bolos: 2.5-10 g/kg cada 10 min. Mantenimiento en infusin: 0,5-2 g/kg/min.
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Consideraciones clnicas: es un derivado del fentanilo con un inicio de accin ms rpido, en un minuto, y con una duracin del efecto menor, 10 minutos. Igual que con el fentanilo, la duracin aumenta con la dosis administrada, para una dosis de 5-10 g/kg, la duracin de la analgesia es de unos 10 minutos, si la dosis se aumenta a 20-40 g/kg, la analgesia tiene una duracin de unos 20 minutos. Potencia 8-10 veces mayor que la morfina. Metabolismo heptico, citocromo P-450. La farmacocintica se modifica poco en insuficiencia renal. Por sus caractersticas est especialmente indicado en cirugas de corta duracin, por ejemplo en ciruga ambulatoria. Remifentanilo: Presentacin: Ultiva (viales liofilizados de 1, 2 y 5 mg). *Dosis: se deben calcular segn el peso magro. Con la edad los requerimientos disminuyen (pacientes de 80 aos un 50-70 % menos de las dosis habituales). Dilucin de 50 /ml para adultos y de 20 g/ml para nios (mayores de 1 ao). Evitar administracin en bolos. En anestesia general: induccin 0,5 g/kg/min durante 3 minutos; mantenimiento: 0,05-1 g/kg/min. En sedacin y analgesia postoperatoria: 0,025-0,2 g/kg/min asociado o no a otros hipnticos como midazolam (1-3 mg, fraccionados) o propofol (infusin: diana 0,8 - 2 g/ml). Consideraciones clnicas: indicado en la induccin y mantenimiento anestsico, as como en la sedacin y en el tratamiento del dolor postoperatorio.
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Es un agonista puro de los receptores mu, con una potencia similar al fentanilo (100 veces ms que la morfina). Metabolismo por esterasas plasmticas, mediante hidrlisis. Es independiente de la funcin renal y de la funcin heptica (en caso de insuficiencia heptica aumenta la sensibilidad). Permite realizar una tcnica anestsica basada en una farmacologa en tiempo real (inicio de accin muy rpido, 60 seg, duracin del efecto, aproximadamente 10 minutos), con una farmacocintica lineal, tanto en volumen de distribucin, como en eliminacin total, independientemente de la dosis y el tiempo de administracin. No tiene, por tanto, efecto acumulativo. Esta caracterstica lo hace diferente a otros opiceos. Difunde de forma rpida en el SNC, y atraviesa la placenta, metabolizndose de forma rpida en el feto. El principal problema que plantea su uso es el dolor postoperatorio, esto es debido a la ausencia de analgesia residual en el despertar. Es necesario anticipar su sustitucin con analgsicos de mayor duracin. La administracin de analgsicos debe ser ms precoz e intenso en el postoperatorio inmediato. Est contraindicado su uso por va epidural o intratecal, debido a que contiene glicina. Naloxona: Presentacin: Naloxone (ampollas de 1 ml con 0,4 mg). *Dosis: En anestesiologa se suele utilizar a dosis bajas para revertir la depresin respiratoria, sin eliminar el efecto analgsico. Para ello se debe titular de la siguiente manera: 0,4 mg en 10 ml, administrando 1 ml cada 3 minutos.
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En reanimacin en casos de intoxicacin por opiceos: 0,42 mg IV cada 2-3 min. Hasta un mximo de 10 mg. Se puede administrar por va SC, IM, si no se dispone de acceso venoso En infusin: 2 mg en 500 ml de suero salino 0,9 % o glucosado 5 % (0,004 mg/ml IV), ajustando el ritmo en funcin de la respuesta. Nios: 0,01-0,1 mg/kg IV. Consideraciones clnicas: Indicado para revertir el efecto de los opiceos. Es muy liposoluble, con un inicio rpido, en 1-2 min, y una duracin corta, aproximadamente 45 minutos por va endovenosa (2 h por va IM). Esta consideracin es importante por la posible reaparicin de una depresin respiratoria tarda, ya que el efecto de la naloxona suele ser ms breve que la del analgsico opioide. Metabolismo heptico. Efectos secundarios: puede provocar un despertar brusco con excitacin, taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial, vmitos, convulsiones, arritmias (TV-FV) y edema agudo de pulmn, sndrome de abstinencia en pacientes adictos. Precaucin: en pacientes con cardiopata isqumica, hipertensos o insuficencia cardiaca.
* Las dosis de los opiceos son orientativas debido a la gran variabilidad interindividual en sus efectos. Se aconseja titular la dosis ajustando la posologa a las circunstancias clnicas.
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Tabla 1 Frmaco Morfina Tramadol Meperidina Fentanilo Alfentanilo Remifentanilo Equivalencia respecto a la morfina 1 (valor de referencia) 10-16 veces menos potente 8-10 veces menos potente 80-100 veces ms potentes 8-10 veces ms potente 80-100 veces ms potente
Captulo 12
Benzodiacepinas
Daz Jara L, Lpez Mateos Y, Alonso Hernndez P
Consideraciones generales La primera benzodiacepina sintetizada fue el clordiazepxido en 1955, desde entonces se han sintetizado un gran nmero de compuestos de esta familia, limitndose realmente a un nmero reducido de frmacos en la prctica diaria. En anestesiologa se utilizan ms como coadyuvantes que como agentes intravenosos nicos, por sus propiedades ansiolticas, sedantes y amnsicas. Mecanismo de actuacin Las benzodiacepinas actan sobre el GABA (cido gamma-aminobutrico), principal neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central, concretamente sobre el receptor GABAA, produciendo un aumento de la frecuencia de apertura de los canales de cloro. La afinidad de las benzodiacepinas ms utilizadas en anestesia por el receptor GABA de mayor a menor: lorazepam > midazolam > diazepam. Es posible que la naturaleza de la respuesta dependa simplemente del grado de ocupacin de los receptores: una ocupacin menor del 20% producira ansiolisis, entre el 30-50% producira sedacin, y por encima del 60% inconsciencia.
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Propiedades fisicoqumicas Las benzodiacepinas son compuestos de bajo peso molecular y liposolubles a pH fisiolgico, lo que explica su paso rpido hacia el sistema nervioso central y su gran volumen de distribucin. Debido a esta propiedad, las soluciones de diazepam necesitan solventes como el propilenglicol, molcula osmticamente activa que puede constituir un problema en perfusin continua en pacientes con insufiencia renal. Tambin puede producir hemlisis si se administra por una misma va que una transfusin. Inactiva a la heparina y es muy irritante para el endotelio, produciendo dolor a la inyeccin y tromboflebitis frecuentes. El midazolam, debido a su anillo imidazlico no necesita de este excipiente, no es agresivo para el endotelio, ni causa dolor a la inyeccin. Las benzodiacepinas se unen a las protenas plasmticas, en particular a la albmina. Esto hace que su biodisponibilidad e intensidad de su efecto en los sitios de accin dependa mucho de la albuminemia de los pacientes. Farmacocintica Va oral: excelente absorcin debido a su lipofilia. La biodisponibilidad de las benzodiacepinas es inversamente proporcional al efecto primer paso heptico. La biodisponibilidad del diazepam es del 100%, mientras que la del midazolam es del 40% aproximadamente. Va transmucosa (sublingual, intranasal, rectal): la biodisponibilidad del midazolam aumenta por estas va de administracin. Va intramuscular: La reabsorcin y latencia para el diazepam es variable e imprevisible. El midazolam es ms predecible y fiable.
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Todas las benzodiacepinas tienen una transformacin heptica, que depende del flujo sanguneo heptico y, de la actividad enzimtica. Por tanto, situaciones que afecten a estos factores como hipovolemia, variaciones del gasto cardiaco, insuficiencia hepatocelular, interacciones medicamentosas (eritromicina, ciclosporina, ranitidina, alfentanilo.) interfieren en su eliminacin. El metabolito ms destacado es el desmetildiazepam, cuya eliminacin es dos veces ms lenta que el diazepam. Puede provocar retrasos en el despertar tras administraciones repetidas o en perfusin continuas. Las benzodicepinas se deben utilizar con precaucin en el anciano, debido a que los parmetros farmacocinticas se alteran. Como consecuencia, el efecto es mayor y ms duradero. Efectos secundarios sobre rganos y aparatos: I Efectos sobre el sistema nervioso central: Efecto ansioltico, sedacin e hipnosis dosis dependiente. Tambin producen amnesia, caractersticamente antergrada, y que persiste despus de que el efecto hipntico y la sedacin hayan desaparecido. Desaconsejable su uso en la cesrea con anestesia locorregional. Efecto anticonvulsivante. Disminuyen el consumo de oxgeno cerebral (efecto protector en caso de isquemia cerebral, aunque menor que el tiopental). Efecto sinrgico con otros anestsicos generales. I Efectos cardiovasculares: Los efectos que producen son dbiles o moderados. Efecto vasodilatador, disminucin de precarga, tensin arterial y gasto cardiaco.
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Efectos respiratorios: Hipoventilacin alveolar, apnea, disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y a la hipoxia. En general sus efectos respiratorios son menos marcados que con otros anestsicos o analgsicos centrales. Precaucin en pacientes con hipertensin intracraneal puesto que la hipoventilacin puede producir hipercapnia e incrementar la PIC. Otros: Efecto miorrelajante, es una accin a nivel central. No tiene efecto sobre la placa motora. Disminuye presin intraocular. Dolor a la inyeccin (diazepam, por su solvente propilenglicol). Escasa liberacin de histamina, por lo que producen excepcionales accidentes alrgicos. Se puede utilizar en pacientes con porfiria, de eleccin el midazolam. En casos de hipertermia maligna pueden tener incluso efecto beneficioso por su efecto miorrelajante. Agitacin paradjica ms frecuente en ancianos, por prdida de la inhibicin, verborrea, desorientacin. Sndrome de abstinencia: cuando se interrumpe bruscamente una administracin prolongada puede aparecer cuadro de abstinencia con manifestaciones digestivas (nuseas, vmitos, diarrea), signos cardiovasculares (taquicardia, hipertensin arterial) y otros sntomas como insomnio, agitacin, confusin, crisis convulsivas. El tratamiento consiste en reintroducir la benzodiacepina y retirarla poco a poco. La profilaxis sera una retirada paulatina del tratamiento con benzodiacepinas en administraciones prolongadas.
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Interacciones
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Pueden aumentar su efecto: betabloqueantes, macrlidos, omeprazol y cimetidina. Pueden disminuir su efecto: rifampicina, carbamazepina y fenitona. Facilita la depresin del SNC junto con alcohol, neurolpticos, IMAO y menos con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Consideraciones particulares: Midazolam: Presentacin: Dormicum (amp de 5 ml y 5 mg; amp de 3 ml y 15 mg). Dosis e indicaciones: como ansioltico en premedicacin anestsica: Va intramuscular 10 minutos antes de la induccin (en pacientes que no se puede utilizar va digestiva): adulto (0,075 mg/kg); nios mayores de 1 ao: 0,15 mg/kg. Va nasal: 15 minutos antes de la induccin: adulto 0,15 mg/kg; nio 0,2 mg/kg. La dosis se reparte en mitades por cada ventana nasal. Utilizar el vial de 5 mg/ml. Va rectal: en nios 15 minutos antes de la induccin, 0,4 mg/kg. El midazolam en premedicacin anestsica no aumenta los tiempos de despertar. En ancianos utilizar con precaucin y a dosis menores. Inductor anestsico: se utiliza raramente, siendo ms utili-
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zado como coinductor. Dentro de las benzodiacepinas, el midazolam es el de eleccin. La dosis hipntica tiene una gran variabilidad interindividual, por lo que su rango es amplio (0,1-0,4 mg /kg IV). tiles en pacientes con cardiopata isqumica, ya que confieren estabilidad hemodinmica. Sedacin: generalmente en anestesias locorregionales y en procesos que se realicen fuera de quirfano. La benzodiacepina de eleccin es el midazolam. Se debe titular su efecto clnico, empezando en ancianos con dosis de 0,5 mg IV. En adultos sanos 2 mg IV. Tiempo de titulacin 3 minutos. Reanimacin: se utiliza como inductor, ansioltico, mejorar la adaptacin a la ventilacin mecnica y disminuir la respuesta al estrs. Las dosis se titular en funcin de la respuesta y el estado clnico del paciente. Una dosis habitual de carga es 0,3 mg/kg IV. Mantenimiento 2-3 mg/hora IV. Diacepam: Presentacin: Valium (amp de 10 mg). Stesolid (microenema de 2,5 cm3 con 5 o 10 mg). Indicaciones: ansioltico en premedicacin anestsica, fundamentalmente en nios, y tratamiento de las convulsiones del nio y del adulto. Otra indicacin es como relajante muscular. Dosis: ansioltica en nios: 0,3-0,5 mg/kg por va oral. Duracin de accin aproximada 90 minutos. Va rectal 0,5-1 mg/kg. Va endovenosa 0,1 mg/kg. Como anticomicial 0,15-0,25 mg/kg IV (diluidos y administrados lentamente. Se puede repetir la dosis a los 15 min si no cede la convulsin hasta un mximo de 5 mg IV en menores de 5 aos y 10 mg en mayores de 5 aos). En crisis epilptica de adultos: diluir 10 mg en un total de 10 ml de suero fisiolgico (1 mg=1 ml). Se administra 2,5-5 mg IV cada min hasta que cede la crisis o un mximo de 20 mg.
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Consideraciones: actualmente su uso en anestesiologa se ha quedado relegado a la premedicacin anestsica en nios, debido a su excelente biodisponibilidad oral (100%), y al tratamiento de las convulsiones. No es aconsejable su uso por va intramuscular debido a lo impredecible de su absorcin.
Lorazepam: Presentacin: Orfidal (comp de 1 mg). Idalprem (comp de 1 y 5 mg). Indicacin: ansioltico en premedicacin anestsica. Dosis: adultos jvenes 2-2,5 mg; anciano 1 mg. Precaucin: tiene un pico de accin retardado, pudiendo alargar el tiempo de despertar si se administra 2 horas antes de una anestesia general, sobre todo si la ciruga es corta. Recomendable administrar en la vspera de la intervencin. Clonazepam: Presentacin: Rivotril (amp de 1 mg). Indicaciones: convulsiones tnico-clnicas generalizadas y estatus epilptico. Dosis: 0,02-0,03 mg/kg IV de forma diluida y lenta.
Flumazenilo: Antagonista de las benzodiacepinas. Presentacin: Anexate (amp de 5 ml con 0,5 mg; amp de 10 ml con 1 mg). Mecanismo de accin: es una imidazobenzodiacepina, que bloquea los receptores de las benzodiacepinas por un mecanismo de inhibicin competitiva.
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Consideraciones clnicas: se distribuye rpidamente por los tejidos tras administracin parenteral, con una vida media de unos 5 minutos. Tiene, por tanto, una accin rpida y breve, caracterstica a tener en cuenta en su uso clnico, ya que las cinticas de las benzodiacepinas son ms prolongadas con riesgo de aparicin de una nueva sedacin. Carece de efectos cardiovasculares importantes, y su uso no tiene repercusiones hemodinmicas. Tampoco afecta de manera importante a la fisiologa cerebral, no alterando el flujo sanguneo cerebral total, ni los flujos regionales, ni la presin intracraneal, ni el consumo cerebral de oxgeno. En pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, su uso puede aumentar el flujo cerebral y elevar la presin intracraneal. Despus de la administracin de flumazenilo persiste la amnesia antergrada provocada por las benzodiacepinas. Indicaciones: En anestesia: Su aplicacin fundamental es revertir el efecto de la sedacin por benzodiacepinas, tanto en intervenciones cortas (endoscopias digestivas, urolgicas, procedimientos cardiovasculares), como la interrupcin de una anestesia general inducida y/o mantenida por benzodiacepinas. Tratar la agitacin paradjica por benzodiacepinas. Dosis: adultos 0,2 mg IV. Despus hay que titular la dosis. Dosis de repeticin de 0,1 mg IV. Dosis total mxima de 1 mg. No se recomienda la administracin subcutnea de flumacenilo para prevenir una posible reaparicin de la sedacin. En reanimacin: I Intoxicacin aguda por benzodiacepinas.
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Dosis: adulto: 1-1,5 mg IV. Efecto rpido, pero relativamente breve (30 minutos a 5 horas). Se puede repetir dosis de 1 mg, una o dos veces. Si no se consigue un efecto claro, posiblemente la intoxicacin sea polimedicamentosa. Para prevenir una nueva aparicin de sntomas es conveniente utilizar una perfusin. 0,1-0,4 mg/h IV, hasta un mximo de 0,8 mg/h IV. En el nio, una dosis inicial de 10 g/kg IV (hasta dos dosis; si es necesario repetir una tercera dosis, disminuir a 5 g/kg IV). Mantener perfusin a 10 g/kg/h durante por lo menos doce horas. I En la encefalopata heptica pudiera tener tambin aplicacin. Dosis de 2 mg en 15 minutos, hasta un mximo de 10 a 15 mg. Contraindicaciones: Antagonizacin precoz del efecto de una dosis excesiva o grande de benzodiacepinas. En pacientes en tratamiento crnico con benzodiacepinas, por el riesgo de sndrome de abstinencia. En pacientes epilpticos que toman benzodiacepinas como tratamiento de base. Alergia al flumazenilo. Muy rara. Precaucin: en pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, la reversin de la sedacin por benzodiacepinas puede ocasionar un aumento grande de la presin intracraneal. Efectos secundarios: los ms frecuentes son nuseas y vmitos. Ansiedad, palpitaciones, convulsiones y sndrome de abstinencia por benzodiacepinas.
Captulo 13
Frmacos procoagulantes, hemostticos, anticoagulantes y antiagregantes

Hernndez Zaballos F, Alonso Hernndez P, Porro Hernndez J
Consideraciones generales La hemostasia quirrgica y la teraputica son complementarias en el control de la prdida de sangre durante la ciruga. La hemostasia puede ser suficiente en muchos pacientes incluidos aquellos con distinto grado de alteraciones en la coagulacin; sin embargo, la terapia prohemosttica farmacolgica constituye un beneficio adicional en este tipo de pacientes. Este beneficio se ha demostrado solamente en algunos tipos de ciruga, por lo que se necesitan ms estudios clnicos para garantizar conclusiones definitivas para que estos frmacos se constituyan en terapias de rutina en todo tipo de ciruga sangrante. Si los frmacos procoagulantes constituyen una profilaxis del sangrado quirrgico, los hemostticos y hemoderivados son, junto a la reposicin de volumen y la transfusin, el pilar bsico del tratamiento de los pacientes con sangrados importantes o susceptibles de transfusin masiva. A pesar de que las indicaciones iniciales de algunos de estos frmacos se cean al dficit congnito de dichos factores su uso clnico actual en anestesiologa se centra, en la mayora de los casos, en el tratamiento del dficit de factores por sangrado perioperatorio.
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Recuerdo bsico de la hemostasia Cuando se produce una lesin en nuestro organismo que ocasiona un sangrado se activan mecanismos de defensa para subsanar el dao. La secuencia de reparacin es la siguiente: La hemostasia primaria (formacin de trombo hemosttico mediante la interaccin de las plaquetas con el endotelio y factores de la coagulacin). La coagulacin: formacin de un trombo de fibrina. La cicatrizacin: mediante fibroblastos y colgeno. La fibrinolisis: elimina los restos de fibrina y facilita la recanalizacin vascular. Los componentes del sistema de la hemostasia son: El endotelio es un componente fundamental con capacidad tanto para promover la coagulacin y reparar una lesin como para facilitar la fibrinolisis y eliminar el trombo sobrante, restableciendo el flujo sanguneo. Las plaquetas cuya misin principal es la de taponar cualquier lesin en el endotelio y facilitar la activacin del sistema de coagulacin y la fibrinolisis. Los procesos de actuacin de las plaquetas son los de adhesin y agregacin (donde intervienen las glicoprotenas plaquetarias, el factor von Willebrand, el fibringeno y el colgeno) y la activacin y secrecin plaquetaria (que facilitan y estimulan la formacin del trombo). La coagulacin: encargada de la formacin de fibrina. Comprende tambin los componentes necesarios para regular un exceso de coagulacin (la formacin de fibrina debe estar localizada en un punto determinado y no generalizada) y para eliminar la fibrina cuando ya no es necesaria restableciendo el flujo sanguneo.
Frmacos procoagulantes, hemostticos, anticoagulantes ...

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Factores de coagulacin: I Vitamina K dependientes: II, VII, IX, X, protena C y protena S. I Cofactores (son facilitadores de los factores): V, VIII, factor tisular y trombomodulina. I Otros factores que intervienen en la coagulacin: XI, XII y XIII. H Coagulacin: como consecuencia de la interaccin de estos factores y a partir de dos vas diferentes (intrnseca y extrnseca) se llega a una va comn en la que la protrombina (factor II) pasa a trombina y sta transforma el fibringeno (protena soluble) en fibrina (insoluble) formando el cogulo. H Mecanismos reguladores I Antitrombina: Inhibe fundamentalmente a la trombina, evitando la formacin de fibrina. Tambin inhibe los factores IX, X, XI y XII activados. I Cofactor II de la heparina. I Inhibidor de la va tisular de la coagulacin: Inhibe factor tisular. I Protena C, protena S y trombomodulina: Actan fundamentalmente sobre los factores V y VIII activados. Sistema fibrinoltico: es el encargado de la eliminacin de la fibrina depositada en el sistema vascular. La enzima principal de este sistema es la plasmina, presente en la sangre en forma inactiva o plasmingeno. La activacin del plasmingeno se lleva a cabo mediante el activador tisular del plasmingeno y el activador tipo uroquinasa. El sistema fibrinoltico se regula mediante la 2 antiplasmina y mediante los inhibidores de la activacin del plasmingeno.
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Frmacos procoagulantes cido tranexmico Presentacin: Amchafibrn (amp con cido tranexmico 500 mg/5 ml). Consideraciones farmacolgicas: es un anlogo sinttico de la lisina con actividad antifibrinoltica. Inhibe la conversin de plasmingeno en plasmina. Tiene un inicio de accin inmediato con una duracin del efecto de 4-5 horas. Uso clnico: intervenciones que cursen con un estado de hiperfibrinolisis. Su uso se ha encontrado beneficioso para reducir el sangrado en ciruga cardiaca, en el trasplante ortotpico de hgado y ciruga ortopdica, fundamentalmente la artroplastia total de rodilla y de cadera. Dosis: varias opciones. H bolo inicial de 10 mg/kg IV antes del inicio de la ciruga seguida de una infusin continua de 1 mg/kg/h durante toda la intervencin hasta completar 6 horas. H bolo inicial de 10 mg/kg IV seguido de un segundo a las tres horas de 10 mg/kg. H va IM. 50 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas y va oral 1-1,5 g (2 3 comprimidos) cada 8-12 horas. Efectos secundarios: son dosis dependientes y habitualmente afectan al tracto gastrointestinal (nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea). Tambin trombosis o rabdomiolisis. Contraindicaciones: no existen contraindicaciones absolutas para este frmaco, pudindose incluso administrar en pacientes con una tendencia pronunciada al tromboembolismo, siempre y cuando se acompae de la pauta profilctica con heparina, dependiendo del
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riesgo tromboemblico individualizado de cada paciente o del tipo de ciruga (ver HBPM). Consideraciones especiales: H Insuficiencia renal: precaucin ya que aumenta el riesgo de acumulacin (si bien no hay descritos casos de intoxicacin). Se recomienda un ajuste de dosis disminuyndola a la mitad si la creatinina srica tiene valores comprendidos entre 1,5-1,8 mg/dl. Si los valores de creatinina srica superan la cifra de 1,8 mg/dl se desaconseja el uso del cido tranexmico. H Hematuria masiva: aumenta el riesgo de obstruccin uretral, por este motivo no se aconseja su uso en reseccin prosttica transuretral puesto que puede producir cogulos intravesicales y obstruccin secundaria. Tambin riesgo de obstruccin ureteral si se utiliza en la hemorragia del tracto urinario superior. La disminucin de sangrado postquirrgico en este tipo de ciruga con el cido tranexmico no est bien establecida aunque hay estudios que sugieren que el uso de cido tranexmico va oral durante tres semanas tras la intervencin puede reducir el sangrado secundario y el reingreso del paciente por complicaciones hemorrgicas H No se conocen interacciones o incompatibilidades de tipo farmacolgico.
Aprotinina Presentacin: Trasylol (solucin para perfusin IV con 500.000 KIU/50 ml [10.000 KIU/ml]). KIU: Unidades Inhibidoras de Kalicrena. Consideraciones farmacolgicas: H Es un polipptido natural extrado de pulmn bovino inhibidor de varias protenas sricas del plasma como son la kalicrena,
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tripsina, plasmina y elastasa. Forma complejos reversibles con estas protenas actuando como antifibrinoltico y preservando la agregabilidad plaquetaria. Su actividad est expresada en unidades inhibitorias de kalicrena KIU (Kallicrein Inhibitor Units). Se metaboliza en el rin, siendo eliminada en la orina de acuerdo a un patrn bifsico. Uso clnico: los potenciales usos de la aprotinina son la prevencin del sangrado perioperatorio en ciruga cardiaca, ciruga torcica, trasplante de hgado, ciruga ortopdica, urolgica, vascular y obsttrica. H Ciruga cardiaca: su uso est extendido en este tipo de ciruga para disminuir la hemorragia perioperatoria y el uso de hemoderivados. Especialmente indicado en las reintervenciones, en pacientes tratados con antiagregantes, trombolticos o anticoagulantes orales, en intervenciones de larga duracin, en trasplantes de corazn-pulmn, y en pacientes trombopnicos o con alteraciones de la coagulacin. I Dosificacin habitual (Hammersmith en ciruga cardiaca) Dosis de carga de 2 millones KIU (4 frascos) tras induccin. Dosis de mantenimiento: perfusin continua hasta fin de la ciruga de 500.000 KIU/hora a 50 ml/h. 2 millones ms en el cebado de la bomba de circulacin extracorprea. H Ciruga heptica: uso controvertido. Ms empleada en trasplante heptico. Limitar las indicaciones a circunstancias con riesgo elevado de hemorragia. I Dosificacin: no existe un rgimen posolgico claramente establecido, se ha usado con xito la dosis Hammersmith.

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Ciruga ortopdica: se ha empleado en artroplastia de cadera y rodilla, artrodesis raqudea y ciruga tumoral donde se ha demostrado aparentemente eficaz para disminuir hemorragia y ahorrar hemoderivados. Los estudios son limitados y con variaciones en la metodologa. I artroplastia de cadera: opciones Dosis nica de de 2 millones KIU en 30 min. Dosis nica de 40.000 KIU/kg en 30 min. 2 millones de KIU en 30 min ms perfusin continua hasta fin de la ciruga de 500.000 KIU/hora. I Dosificacin artroplastia de rodilla: opciones 500.000 KIU en 20 min antes de la isquemia ms 500.000 KIU en 20 min antes de retirar la isquemia ms 500.000 KIU/h durante 2 horas. 1 milln de KIU antes del inicio de la isquemia. 1 milln de KIU antes del inicio de la isquemia ms 500.000 KIU antes de retirarla. I Dosificacin artrodesis raqudea: opciones 2 millones de KIU en 30 min ms perfusin continua hasta fin de la ciruga o slo durante 2 horas de 500.000 KIU/hora. 15.000 KIU /kg en 20 min ms 7.500 KIU/kg/hora hasta el final de la ciruga en pediatra. H Otras cirugas: experiencia ms limitada. Efectos secundarios: H Insuficiencia renal: a pesar de tener aclaramiento renal y ser potencialmente nefrotxica no presenta alteracin renal clnicamente significativa.
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Puede provocar vasoconstriccin renal, por lo que se debe evitar su uso con otros vasoconstrictores renales como AINE o contrastes yodados. H Se puede considerar disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave. Consideraciones especiales H Hipersensibilidad o anafilaxia a la aprotinina, la mayora en pacientes que la han recibido previamente en un periodo inferior a 6 meses y cuya incidencia llega al 5%, siendo del 0,9% cuando se administra, en el mismo tipo de paciente, con posterioridad a 6 meses. H Estas reacciones de hipersensibilidad consisten desde reacciones cutneas hasta anafilaxia. H En caso de reaccin de hipersensibilidad / anafilaxia debe suspenderse la perfusin inmediatamente e iniciarse tratamiento especfico con antihistamnicos y/o corticoides, adrenalina y reposicin de volumen en caso de ser necesario. H Debido al riesgo de alergia se recomienda la inyeccin de 10.000 KIU, seguida de estrecha observacin mdica durante los 20 minutos siguientes y comenzar el tratamiento en el caso de que no se produzca la reaccin alrgica. H Ciruga cardiaca: todo paciente sometido a ciruga cardiaca con circulacin extracorprea y tratado con aprotinina debe seguir los protocolos de anticoagulacin indicados para cada caso. H Este frmaco presenta un efecto inhibitorio dosis-dependiente de la accin de agentes trombolticos como son la estreptoquinasa, alteplasa r-tpa y uroquinasa. H Los fenmenos trombticos no parecen aumentar con el uso de aprotinina.
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Factor VII activado Presentacin: Novoseven (vial con 1,2 mg, 2,4 mg o 4,8 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Accin: acta en la cascada de coagulacin activando la formacin de complejo de protrombina. Tiene una funcin dependiente del factor tisular en aquellas zonas de endotelio donde ste y los fosfolpidos de la pared se encuentran expuestos. Parece tambin tener una funcin independiente del factor tisular relacionada con la agregacin de plaquetas activadas ya que, unido a su superficie, activa el factor X. H Farmacocintica: su inicio de accin se produce entre los 6 y los 30 minutos tras la infusin con una duracin media de 2,7 horas. Uso clnico: H Pacientes con hemofilia que desarrollan inhibidores alognicos antifactor VIII o IX con hemorragias espontneas o quirrgicas. H Pacientes no hemoflicos con anticuerpos adquiridos antifactor VIII. H En hemorragia masiva durante procedimientos quirrgicos, coagulopata o trombocitopenia cuando otras modalidades de tratamiento no han sido satisfactorias. Dosis: H Hemoflico con ciruga sangrante y anticuerpos inhibidores: 90 g/kg en bolo lento (3-5 min), inmediatamente antes del inicio de la ciruga y durante el procedimiento repitiendo la dosis cada dos horas durante dos das y posteriormente cada 2-6 horas durante tres das ms. H En pacientes no hemoflicos con anticuerpos: dosis nica de 2040 g/kg.
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En hemorragia masiva y como ltimo recurso las dosis varan entre 10-100 g/kg en bolo lento repitiendo la dosis hasta alcanzar objetivo teraputico o la normalizacin en las pruebas de coagulacin siendo la duracin de dicha normalizacin dosis dependiente. Precauciones: H Contraindicado en caso de hipersensibilidad conocida a protenas bovinas o de ratn. Tambin en embarazo H No se recomienda administrarlo por la misma va en la que se infundan concentrados de complejo protrombnico. H Puede administrarse junto a agentes antifibrinolticos. Efectos secundarios: H Reacciones leves al frmaco como rash, fiebre o hemorragia. H Plaquetopenia leve, hipofibrinogenemia o presencia de D-dmeros. Consideraciones especiales: Existe la posibilidad de activacin de factores de coagulacin con el uso de factor VII y de induccin de una CID o aumento de riesgo de tromboembolismos. Este riesgo parece que es menor que con el uso del complejo de protrombina (ver ms adelante). No obstante, se recomienda precaucin en su uso en pacientes con estados de hipercoagulabilidad conocidos, en situaciones de CID u otras donde exista activacin generalizada del sistema de la hemostasia (ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, etc). Frmacos hemostticos Fibringeno Presentacin: Haemocomplettan (pack con una botella de infusin con 1 2 gramos de fibringeno humano).
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Consideraciones farmacolgicas: H Acta fundamentalmente en la creacin del cogulo de fibrina por la accin de la trombina en la parte final de la cascada de coagulacin. H El dficit de esta sustancia provoca una ditesis hemorrgica que perpeta el sangrado hacindolo incontrolable si no se inicia una terapia de reposicin adecuada. H El concentrado de fibringeno plasmtico humano es un producto sometido a un procedimiento de inactivacin viral (pasteurizacin). H Debe ser reconstituido en 50 ml de agua destilada para inyeccin e infundirse a un ritmo lento, no debindose mezclar con otros productos durante la infusin. H Inicio de accin inmediato a su infusin. Uso clnico: H Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas de las hipo y disfibrinogenemias congnitas. H Complicaciones hemorrgicas por fibrinolticos. H Dficit de fibringeno por sangrados importantes en complicaciones obsttricas, coagulacin intravascular diseminada, hemlisis despus de errores en la transfusin, shock hemorrgico, leucemias agudas y sangrado en ciruga de trax o heptica. Dosis: H Infusin lenta inicial de 1-2 g en 1-2 minutos observando posteriormente la dosis alcanzada en sangre. H Repetir misma dosis en caso de ser necesario. Precauciones: H Reacciones de hipersensibilidad genricas de cualquier frmaco.
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Riesgo potencial de episodios tromboemblicos o coagulacin intravascular diseminada por lo que debe estrecharse la vigilancia en pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica, insuficiencia heptica, postoperados o pacientes con antecedentes o riesgo de fenmenos tromboemblicos. H Ante cualquier efecto indeseable debe suspenderse inmediatamente la infusin del frmaco. H No se conocen interacciones con otros frmacos. Consideraciones especiales: la cantidad de frmaco a administrar se basa en la cantidad de sangrado que presenta el paciente as como en la eficacia de la reposicin, para ello es fundamental monitorizar los niveles de fibringeno previamente al inicio de tratamiento y postinfusin hasta alcanzar la cifra deseada en sangre. Los niveles normales de fibringeno oscilan entre 200-450 mg/dl, conociendo que el nivel crtico de fibringeno por debajo del cual se producen fenmenos hemorrgicos es de 100 mg/dl, bastara alcanzar una cantidad de fibringeno de 200 mg/dl garantizando de esta forma una correcta hemostasia, al tiempo que minimizamos el riesgo de complicaciones tromboemblicas. En caso de hemorragia importante que requiera transfusin masiva (situacin en la que se transfunde cantidad mayor a la volemia del paciente en menos de 24 h) puede ser necesaria una dosis inicial de 4-8 g y titulando posteriormente los niveles de fibringeno. En el tratamiento de este tipo de hemorragias hay que tener en cuenta que encontraremos tambin dficit de otros factores de coagulacin por lo que puede ser necesaria la reposicin previa de dichos factores como concentrados de factores vitamina K dependientes
Complejo de protrombina Presentacin: Prothromplex immuno tim 4 (vial con 600 UI para diluir en 10 ml).
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Consideraciones farmacolgicas: H Hemoderivado con los factores de coagulacin II, VII, IX y X, extrados a partir de plasma humano por fraccionamiento. El compuesto tambin contiene protena C, antitrombina III y heparina. H Se administra de forma intravenosa teniendo un inicio de accin inmediato y una semivida de eliminacin que vara desde las 5 horas en el caso del factor VII hasta las 58 horas del factor II. Uso clnico: H Tratamiento de dficit adquirido y combinado de dichos factores (hepatopatas, hemorragias importantes). H Necesidad de reversin inmediata de anticoagulacin por dicumarnicos. H Hemorragia grave en paciente con dficit de vitamima K. Dosis en paciente hemoflico: H Depende del tipo de hemorragia y del contexto en que sta se produzca. H En paciente hemoflico debemos conocer previamente el nivel plasmtico de factor IX. H Se iniciar tratamiento: I En hemorragia grave. I En hemorragia leve si el factor IX desciende por debajo del 30% del nivel normal y en ciruga con bajo riesgo hemorrgico si lo hace por debajo del 50%. I Las unidades de factor IX a administrar como dosis inicial se calculan mediante la siguiente frmula: Unidades requeridas = peso corporal (kg) x aumento deseado factor IX (%) x 1,2.
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Dosis posteriores dependen de la eficacia clnica obtenida tras la dosis inicial. H El tratamiento debe mantenerse de 1 a 4 das Dosis en reversin de la anticoagulacin oral: H 25-50 UI /kg a un ritmo de 5 ml/min. Valorando INR a los 15-20 minutos de finalizar la perfusin y repitiendo dosis si fuera necesario. Dosis en hemorragias importantes en ciruga mayor: H Infusin inicial de 10-20 UI/kg, titulando las dosis sucesivas mediante anlisis de coagulacin (tiempo de protrombina) para valorar la eficacia de la reposicin hasta alcanzar valores normales. Precauciones: H Contraindicado en caso de alergia al producto, en pacientes con riesgo elevado de trombosis o coagulacin intravascular diseminada. H En pacientes con antecedentes de trombocitopenia tipo II inducida por heparina slo debe iniciarse tratamiento si no se dispone de otra terapia. H Se han observado en caso de administracin del medicamento reacciones alrgicas, elevacin de temperatura o desarrollo de anticuerpos a uno o ms factores del complejo. Efectos secundarios: H Riesgo aumentado de coagulacin intravascular diseminada, fenmenos tromboemblicos e infarto de miocardio por lo que se debe tener especial precaucin durante su administracin en pacientes con antecedentes de patologa coronaria, heptica, CID, postoperados o neonatos.
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No se conocen interacciones del complejo de protrombina excepto con la cumarina o anticoagulantes orales similares.
Frmacos anticoagulantes y antiagregantes La enfermedad tromboemblica venosa tiene una incidencia de 160 casos al ao por cada 100.000 habitantes, con una tasa de tromboembolismo pulmonar mortal de 60 por 100.000 hab. Adems, la incidencia de accidentes vasculares de etiologa embolgena constituye un problema sanitario de primer orden en la actualidad. Por ello existe un nmero importante de pacientes sometidos a tratamiento profilctico con anticoagulantes o antiagregantes. La importancia de estos frmacos en la prctica del anestesilogo radica en la necesidad de su manejo para evitar complicaciones que pudieran presentarse en el paciente tratado con anticoagulantes que va a ser sometidos a un proceso quirrgico.
Acenocumarol Presentacin: Sintrom (com con 1 4 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Es un anticoagulante oral cumarnico y acta impidiendo a la vitamina K que intervenga como cofactor de la carboxilacin heptica mediante la cual los factores II, VII, IX, X son activados. H Su efecto tras la absorcin oral tiene un pico mximo a las tres horas con una semivida de 24 horas. H Sufre biotransformacin heptica a derivados sin actividad que se eliminan va renal. H Su accin puede ser monitorizada mediante el tiempo de protrombina expresando su resultado a travs del INR.
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Uso clnico: H Profilaxis y tratamiento de la flebotrombosis. H Profilaxis de embolismo pulmonar y tromboembolismo en pacientes con fibrilacin auricular, cardiopata dilatada, prtesis valvular cardiaca. H Profilaxis del tromboembolismo postinfarto. Dosis: 1-8 mg diarios monitorizando sus efectos mediante INR. Efectos secundarios: hemorragias, molestias gastrointestinales y casos aislados de necrosis cutnea relacionados con dficit congnito de protena C o lesiones hepticas. Precauciones: H Incrementa el riesgo de sangrado si se utiliza con inhibidores de la agregacin plaquetaria como el AAS, la fenilbutazona o el dipiridamol. H Su efecto disminuye con el uso concomitante de inductores enzimticos hepticos como la difenilhidantona, los antihistamnicos o el alcohol. H Contraindicado en pacientes con sensibilidad conocida o en estados patolgicos con riesgo de hemorragia. Consideraciones especiales: la importancia del frmaco en la prctica anestsica radica en la necesidad de conocer su manejo para mantener un estado hemosttico perioperatorio que minimice los riesgos trombticos y hemorrgicos. Es necesaria la suspensin del frmaco ante toda intervencin quirrgica para evitar las complicaciones hemorrgicas y al mismo tiempo mantener el estado de anticoagulacin (excepto durante el periodo de mayor riesgo de sangrado) para proteger al paciente del estado protrombtico que provoca tanto su patologa de base como la propia ciruga. El objetivo a alcan-
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zar tras la suspensin es conseguir un INR menor de 1,5, un tiempo de protrombina superior al 50% o un tiempo de cefalina en el lmite superior de la normalidad (menor de 5 seg de prolongacin con respecto al control). Segn el riesgo trombtico los pacientes se pueden catalogar como de: H Muy alto riesgo: incluye prtesis valvulares metlicas con/sin embolia perifrica, bioprtesis valvular con fibrilacin auricular o embolismo, valvulopata mitral con embolia perifrica, miocardiopata dilatada con embolia perifrica o fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo inferior al 25%, ACVA cerebral por fibrilacin auricular, prolapso de vlvula mitral con embolismo o fibrilacin auricular, episodio tromboemblico grave con menos de 2 meses de evolucin (TEP masivo, trombosis mesentrica, cerebral, ), enfermedad tromboemblica o trombosis arterial con menos de un mes de evolucin. I Indicacin: Suspender anticoagulante 72 horas antes de intervencin. Ingreso hospitalario 48 h antes de la ciruga e inicio de tratamiento sustitutorio con heparina sdica IV. Suspender heparina 6 horas antes de la intervencin. Control de TTPA antes de la ciruga. H Alto riesgo: Enfermedad tromboemblica en paciente anticoagulado. Sndrome antifosfolpido u otras trombofilias congnitas y antecedente de embolismo. Trombosis en pacientes con neoplasias de mama o pncreas. Trombosis venosa y TEP de repeticin (2 o ms)
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Indicacin: Suspender anticoagulante 3 das antes. Iniciar heparina de bajo peso a dosis altas (enoxaparina 40 mg/12 h o dalteparina 5000 UI/12 h) 1 da despus de suspender anticoagulante. ltima dosis de heparina de bajo peso 12 horas antes de ciruga Control de coagulacin previo a ciruga. Riesgo moderado: valvulopata sin historia de embolismo sistmico, miocardiopata dilatada o IAM en FA sin embolismo, cardiopata embolizante, en paciente previamente no anticoagulado, enfermedad tromboemblica de repeticin sin estar anticoagulado. Episodio de enfermedad tromboemblica con ms de 1 mes de evolucin. Otras indicaciones de anticoagulacin. I Indicacin: Suspender anticoagulante 3 das antes. Iniciar heparina de bajo peso a dosis profilcticas (enoxaparina 40 mg/24 h o dalteparina 5000 UI/24 h) 1 da despus de suspender anticoagulante. ltima dosis de heparina de bajo peso 12 horas antes de ciruga Control de coagulacin previo a ciruga. Reinicio de la pauta de Sintrom: I A las 12 horas tras la intervencin se reiniciar tratamiento con HBPM a las dosis comentadas, cada 12 horas en el caso de pacientes de alto riesgo y cada 24 horas en el resto. I Iniciar Sintrom a las 24 horas de la intervencin a dosis habituales. Tarda tres das en ser efectivo.
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La heparina se mantendr hasta cumplir dos das de tratamiento o hasta alcanzar un INR en rango teraputico. En pacientes con insuficiencia renal importante (ClCr < 30 ml/h) se recomienda paso a heparina sdica IV con ingreso hospitalario. En el caso de que sea necesaria la reversin con carcter urgente del efecto anticoagulante del acenocumarol sta se realizar administrando 10 mg de vitamina K IV (dependiendo de la magnitud del sangrado) y realizando control de INR a las 8 horas. Si se precisa reversin de emergencia se realizar con plasma fresco (10-20 ml/kg) o complejo protrombnico (20-50 UI complejo protrombnico/kg IV a una velocidad no superior a 5 ml/min) verificando la eficacia de la reversin a los 15 minutos mediante el tiempo de protrombina. El complejo de protrombnico se utilizar tambin en aquellos pacientes que no toleren una sobrecarga volmica con plasma fresco como pacientes con insuficiencia cardiaca El tratamiento con acenocumarol contraindica la anestesia a no ser que se objetive la desaparicin de su efecto mediante INR.
Heparina fraccionada Comercial: Heparina sdica vial 5% (250 mg/5 ml), vial 1%(50 mg/5 ml). 1 mg = 100 u. Consideraciones farmacolgicas: H Mucopolisacrido de peso molecular variable que se obtiene de la mucosa intestinal de pulmn bovino o intestino porcino. H Se administra va intravenosa con un inicio de accin inmediato y una vida media de 70-100 minutos, todo ello dependiente de la dosis administrada.
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Tiene efecto anticoagulante a travs de la antitrombina III para inhibir los factores II, IX y X activados, tambin estimula la fibrinolisis y la agregabilidad plaquetaria. Uso clnico: H Profilaxis y tratamiento de la trombosis intracardiaca, la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar, la embolizacin por cardiopatas o arritmias. H CID (uso controvertido) H Preparacin del paciente para hemodilisis o sometido a intervencin quirrgica con circulacin extracorprea. Dosis: H CEC: 3 mg/kg (300 UI/kg) H Ciruga vascular: 1 mg/kg (100 UI/kg). H Dosis habitual de heparinizacin: I Bolo inicial de 1 mg/kg (100 UI/kg) y mantenimiento en perfusin continua a 0,2 mg/kg/h (20 UI/kg/h), debindose ajustar mediante la valoracin seriada del TTPA o TCA. I Para la infusin continua (dilucin 250 mg de heparina sdica en 250 ml de salino 0,9 %): Iniciar a 11 ml/h; TTPA cada 6 horas de iniciada la infusin, realizando las siguientes modificaciones segn TTPA: TTPA < 35: bolo de 35 UI/kg y aumentar la infusin 2 ml/h TTPA 36-45: aumentar infusin 2 ml/h. TTPA 46-55: aumentar infusin 1 ml/h. TTPA 56-75: no modificar. TTPA 76-90: disminuir infusin 1 ml/h.
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TTPA 91-110: disminuir infusin 2 ml/h. TTPA 111-130: suspender 30 minutos y reiniciar a 2 ml/h menos. TTPA > 130: suspender y valorar. H Dosis en nios: 0,5 mg/kg (50 UI/kg) con perfusin continua de 0,15-0,25/mg/kg/h (15-25 UI/kg/h). Precauciones: H Vida media del frmaco aumenta en pacientes con insuficiencia renal. H Su uso concurrente con otros frmacos que afectan a la coagulacin (AAS, AINE, heparinas de bajo peso) aumenta el riesgo de sangrado. Efectos secundarios: H Dependen de la dosis y duracin del tratamiento. H El ms importante son las complicaciones hemorrgicas. H A pesar de que el efecto es corto y que suspendiendo el frmaco la hemostasia se normaliza en pocas horas, en caso de emergencia puede revertirse la heparina circulante mediante el sulfato de protamina (1 mg de protamina por cada 1 mg (100 UI) de heparina IV si se administra en los 15 minutos siguientes a la inyeccin de heparina y 0,5 mg /100 UI si se administra 30 minutos despus, a una velocidad de 5 mg/min). El sulfato de protamina puede producir elevacin de la presin arterial pulmonar. Si se inyecta rpidamente hipotensin, incluso shock y tambin disnea. Adems tos, angioedema o urticaria. Contraindicado en alergia a protamina (ms frecuente en pacientes con tratamiento de insulina-protamina). Precaucin en alergia al pescado y marisco (posible reaccin cruzada).
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Otras complicaciones son la trombopenia, la alopecia, las reacciones alrgicas, cefaleas, taquicardia, vmitos e incluso shock anafilctico o hipotensin severa. Consideraciones especiales: la anticoagulacin activa y a dosis plenas slo se utiliza, como hemos dicho, en ciruga cardiaca y vascular, en el resto de las intervenciones, sobre todo con riesgo moderado y alto de sangrado, se abandona el tratamiento con heparina sdica horas antes de la intervencin (entre 4 y 8 horas antes) realizndose con un TTPA dentro del rango de la normalidad. En el caso de anestesia regional y bloqueo neuroaxial en paciente tratado con heparina sdica, el Foro Espaol de Consenso recomienda esperar 4 horas hasta realizar la puncin, tras ltima dosis de heparina y heparinizar de nuevo 30 minutos despus de la puncin debindose retrasar sta hasta las 6 horas si la puncin fue hemorrgica. En caso de insercin de catter epidural ste deber retirarse 4 horas despus de interrumpir el tratamiento anticoagulante y con TTPA normal. Deben extremarse las precauciones en aquellos pacientes con anticoagulacin prolongada o que asocien al tratamiento con heparina otros frmacos que afecten la cascada de la coagulacin.
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Heparinas de bajo peso molecular Presentacin: Clexane (jeringas precargadas con 20, 40, 80 y 100 mg de enoxaparina). Fragmn (jeringas desechables con 2500, 5000, 7500, 10.000, 12500,15000 y 18000 UI de dalteparina). Fraxiparina (jeringas precargadas con 0,3, 0,4, 0,6 y 0,8 ml de nadroparina clcica). Consideraciones farmacolgicas: H Es un preparado procedente de la despolimerizacin de la
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heparina. Activa la antitrombina III impidiendo la formacin de trombina. H No modifica el tiempo de tromboplastina parcial activada y tiene menos efecto antiagregante que la heparina no fraccionada. H El pico plasmtico se alcanza en 2-4 horas pudiendo persistir su actividad hasta 24 horas despus de la administracin. H En general y a excepcin de la enoxaparina su efecto no puede ser revertido con sulfato de protamina. Uso clnico: H Profilaxis de la enfermedad tromboemblica (tras un episodio tromboemblico o ante una intervencin quirrgica). H Tratamiento de sndromes coronarios. H Anticoagulacin para hemodilisis, pauta sustitutiva perioperatoria de la anticoagulacin oral, etc. Dosis: depende del riesgo trombtico y no del peso del paciente aunque en el caso de la nadroparina s se recomienda aumentar ligeramente la dosis dependiendo del peso del paciente. DOSIS PROFILCTICAS (dosis teraputica es el doble de la dosis profilctica de riesgo severo)
Nombre Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Riesgo moderado 2500 UI/24 h 20 mg/24 h < 60 kg, 0,2 ml/kg > 60 kg, 0,3 ml/kg Riesgo severo 5000 UI/24 h 40 mg/24 h 0,4 ml/kg 0,6 ml/kg
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Dosis en nios: H Recin nacidos y lactantes: enoxaparina 1,6 mg/kg. H Nios: 1 mg/kg. Precauciones: H La complicacin ms frecuente es la hemorragia, en ocasiones por trombopenia que debe vigilarse como hemos comentado previamente. H Debe tenerse precaucin en pacientes con insuficiencia heptica, hipertensin arterial no controlada y ulcus gastroduodenal. H En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis. H Est contraindicado su uso en el primer trimestre de embarazo, en pacientes con alergia conocida a los componentes del frmaco, en hemorragias activas, trombopenia o trastornos asociados al uso del frmaco. Consideraciones especiales: en pacientes tratados con HBPM a dosis profilcticas debe esperarse entre 2 y 12 horas hasta la intervencin quirrgica, si el paciente recibe dosis teraputicas debera esperarse entre 12 y 24 horas puesto que la anticoagulacin es completa. En el caso de bloqueo neuroaxial el Foro Espaol de Consenso recomienda realizar la puncin 12 horas despus de administrar heparina de bajo peso, la primera dosis de heparina en el postoperatorio se administrar a las 4-12 horas de la puncin. Una vez se decida retirar el catter deber esperarse 10-12 horas tras ltima dosis administrada y la siguiente dosis tras la extraccin del catter se har a las 4 horas como mnimo. Si la puncin ha sido traumtica deberemos postponer la primera dosis de heparina de bajo peso hasta las 24 horas; no obstante,
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considerar siempre el posible beneficio de profilaxis antitrombtica con el riesgo de sangrado. A pesar de que su efecto no pueda monitorizarse mediante el TTPA o el tiempo de hemorragia se debe realizar un recuento plaquetario antes y despus del tratamiento para la identificacin temprana de una posible trombopenia inducida por heparina. cido acetilsaliclico Los antiagregantes son frmacos muy extendidos en la prctica clnica, son utilizados en procesos vasculares y como profilcticos tromboemblicos. Se clasifican de acuerdo a su mecanismo de accin, aqu veremos brevemente los inhibidores de la ciclooxigenasa, grupo dentro del cual se encuentran los ms utilizados como son el AAS y resto de AINE. Presentacin: AAS (comp de 100 y 500 mg), Adiro (100 y 300 mg), Tromalyt (100 y 300 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Producen un alargamiento del tiempo de hemorragia y est relacionados con un aumento del sangrado quirrgico aunque no hay acuerdo en que favorezca el sangrado tras puncin neuroaxial. H Altera la funcin plaquetaria alargando el tiempo de hemorragia, pero ste no es un parmetro fiable para la monitorizacin del efecto antiagregante. H Su accin se inicia a la hora de la administracin va oral. Dosis: H Efecto antiplaquetario: 100-300 mg. H Efecto antiinflamatorio: 300-1.000 mg.
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Dosis a partir de 500 mg demuestra in vitro un alargamiento en el tiempo de cefalina. Uso clnico: H Prevencin de accidentes vasculares. H Prevencin del IAM. H Tratamiento de dolor leve-moderado. Consideraciones especiales: H Al ser un inhibidor de la agregacin plaquetaria puede reducir la hemostasia quirrgica por lo que se recomienda su suspensin previamente a una intervencin con riesgo moderado-severo de sangrado o con graves consecuencias en caso de hemorragia (oftalmologa, urologa, otorrinolaringologa, neurociruga). No obstante, cuando se prev una hemorragia quirrgica leve la antiagregacin no se suspende si su beneficio supera el potencial riesgo de sangrado (angioplastia reciente, ciruga vascular carotdea y coronaria). Tampoco se suspendera si se prev tambin una hemorragia quirrgica leve y el paciente no tiene indicacin de profilaxis con HBPM. H Debe suspenderse entre 4 y 7 das antes de la intervencin lo cual permitir la recuperacin de al menos el 50% de la poblacin plaquetaria. H En caso de aumento del sangrado perioperatorio, se deben administrar plaquetas o en caso de emergencia hemorrgica 0,3 mg/kg de desmopresina (en su ficha tcnica no figura esta indicacin y debe valorarse el riesgo de isquemia coronaria). H Su uso aislado no aumenta el riesgo de sangrado medular tras bloqueo neuroaxial.
H
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Otros antiagregantes Dipiridamol y trifusal: retirar 48 horas antes de la intervencin quirrgica. Clopidogrel y ticlopidina: retirar al menos 7 y 10 das, respectivamente, antes de la intervencin quirrgica.
Captulo 14
Antibiticos
Mozo Herrera G, Lpez Mateos Y, Alonso Hernndez P
Consideraciones generales El objetivo de la profilaxis antibitica prequirrgica es disminuir el riesgo de infecciones asociadas a la ciruga. Hay pacientes que presentan un riesgo asociado de padecer una endocarditis infecciosa y precisarn un tratamiento antibitico especfico. En el siguiente captulo se hace referencia a los principales antibiticos utilizados en la profilaxis quirrgica, as como las indicaciones en las distintas cirugas que pueden ser de utilidad general. Conviene sealar que pueden existir guas teraputicas adaptadas a las infecciones ms prevalentes, a las resistencias antibiticas detectadas en cada hospital y que sern por tanto ms apropiadas. Clasificacin de las heridas quirrgicas por su grado de contaminacin Ciruga limpia: riesgo de infeccin < 5% sin profilaxis. Tejido no inflamado ni traumatismo previo. No intervencin sobre mucosas de cavidades con bacterias comensales (respiratoria, digestiva, genitourinaria). No se rompe la asepsia quirrgica. Limpia contaminada: riesgo infeccin 5-15% sin profilaxis. Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas sin vertidos significativos ni signos inflamatorios.
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Intervencin muy traumtica. Intervencin de aparato genitourinario o biliar sin infeccin de orina/bilis. Contaminada: riesgo de infeccin 15-25% sin profilaxis. Inflamacin aguda (sin pus). Derrame del contenido de una vscera. Ruptura de la tcnica quirrgica. Heridas abiertas de < 4 h. Intervencin de aparato genitourinario o biliar con orina/bilis infectada. Sucia o infectada: infeccin > 40%. Inflamacin, pus, vscera hueca perforada, heridas traumticas > 4 h o con cuerpos extraos, tejido desvitalizado. Intervencin de colon con siembra del contenido. Indicaciones de profilaxis: El uso de profilaxis antibitica de forma rutinaria en la ciruga limpia es un tema a debate actualmente. S estara aconsejada en: Implantes de material protsico. Enfermos portadores de grmenes patgenos. Factores de riesgo como enfermos anrgicos, ancianos, desnutricin, obesidad, enfermedad de base (diabetes, anemia aguda, ictericia, obstruccin/hemorragia intestinal) tratamientos previos (radioterapia, quimioterapia, antiH2/inhibidores de la bomba de protones de forma prolongada), caractersticas de la intervencin (larga duracin, urgente, transfusin masiva), hospitalizacin prequirrgica prolongada.
Antibiticos
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No estara indicada (valorar factores de riesgo y otras circunstancias), la profilaxis antibitica en: endoscopia gastroesofgica de rutina (s en alto riesgo o escleroterapia de varices esofgicas o CPRE) artroscopia diagnstica y quirrgica, puncin articular. cateterismo cardiaco. ciruga de varices, dermatolgica. toracocentesis, paracentesis, quemaduras en pacientes ambulatorios. Es ms til sin duda la utilizacin de profilaxis en ciruga limpiacontaminada y contaminada. En ciruga sucia el trmino profilaxis no sera aplicable ya que los antibiticos tendrn una utilidad teraputica y se debern prolongar los das necesarios tras la ciruga. Principios generales: I Administracin en una sola dosis entre 20-60 minutos antes de la ciruga, preferentemente IV y a dosis elevadas (rango superior de la dosis teraputica). I Si la ciruga se prolonga ms de 3 horas administrar otra dosis (si se utiliza vancomicina, deber transcurrir ms de 6 h; con gentamicina no es necesario si se utiliza una dosis inicial de 5 mg/kg), o si hay prdidas hemticas mayores a 1.000 cc. I Prolongar la profilaxis ms de 24 h es contraproducente. I Prevenir la hipotermia disminuye las infecciones postquirrgicas. I En cirugas donde se haga isquemia administrar el antibitico previamente. I La profilaxis antibitica no exime de estrictas medidas de limpieza y asepsia.
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Caractersticas de los antibiticos ms comunes: AmoxicilinaClavulnico H Presentacin: Augmentine (vial de 500 mg, 1 g, 2 g). H Consideraciones generales: penicilina de amplio espectro (semisinttica o aminopenicilina). El clavulnico tiene dbil accin antibacteriana pero es un potente inhibidor de las beta-lactamasas. Bactericida. Espectro: cocos grampositivos (no estafilococos productores de penicinilasas) y gramnegativos (haemophilus y enterobacterias) aerobios y anaerobios. Uso en gestantes: FDA B. Uso en insuficiencia renal (IR): aumentar intervalo entre dosis segn aclaramiento de creatinina (ClCr): >50 ml/min, dosis cada 6-8 h, 10-50 ml/min misma dosis cada 12 h, <10 ml/min cada 24 h. Si hemodilisis una dosis despus. H Contraindicaciones: hipersensibilidad a penicilinas. H Efectos secundarios: hipersensibilidad inmediata (2-30 min), acelerada (1-72 h) y tarda (>72 h) en 1-5%. Shock anafilctico < 0,05%. Erupciones maculopapulares no alrgicas. Trastornos gastrointestinales. Aumento reversible de transaminasas.
Ampicilina H Presentacin: Gobemicina (vial de 1 g/4 ml, 250 mg/2 ml, 500 mg/4 ml). H Consideraciones generales, contraindicaciones y efectos secundarios: como amoxicilina Cefalosporinas H Consideraciones generales: bactericidas. Divididas en 1., 2., 3. y 4. generacin segn su actividad frente a gramnegativos (de menos a ms). Las cefalosporinas de 1. son ms activas frente
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a grampositivos, y algunas de 2. tienen actividad frente a anaerobios. Uso en gestantes: FDA B. Ajustar dosis en IR de forma similar a lo expuesto para amoxicilina. Pueden infundirse en 10 min. Contraindicaciones: hipersensibilidad a penicilina o cefalosporinas. Interacciones, efectos secundarios: tienen anillo betalactmico y reaccin cruzada en el 10% de alrgicos a penicilinas. Cefazolina Presentacin: Kefol, Kurgan (vial IV 2 g). Consideraciones generales: cefalosporina de 1. generacin de administracin parenteral. Cubre grampositivos. Contraindicaciones: como resto de cefalosporinas. Cefminox Presentacin: Tencef (vial IV 2 g). Consideraciones generales: cefalosporina de 2. generacin de administracin parenteral. Activa sobre grampositivos y anaerobios (especialmente B. fragilis). Ver consideraciones generales de cefalosporinas. Cefoxitina Presentacin: Mefoxitin (vial IV 2 g). Consideraciones generales: como cefminox. Ceftriaxona Presentacin: Rocefalin (vial IV 1 g, 2 g, 500 mg, 250 mg). Consideraciones generales: cefalosporina de 3. generacin. Mayor actividad frente a gramnegativos y menor frente a grampositivos que cefalosporinas de 1. y 2. generacin.
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Contraindicaciones: como resto de cefalosporinas. Interacciones: no requiere ajuste con IR. Debido a su larga vida media puede usarse en monodosis diaria en caso de continuar el tratamiento.
Ciprofloxacino Presentacin: Baycip, Estecina, Rigoran sol IV 0,2% (fras 100 ml, fras 200 ml). Consideraciones generales: discutido su uso en profilaxis prequirrgica por incremento de las tasas de resistencias. Espectro de fluoroquinolonas de 2. generacin: gramnegativos (incluida pseudomonas) y algunos grampositivos. Ajustar en IR: con ClCr < 50 ml/min, administrar 50-75% de dosis, con <10 ml/min 50% de dosis. Contraindicaciones: gestacin y lactancia (FDA C). Insuficiencia heptica severa. Alergia al frmaco. Interacciones: Uso restringido en nios y adolescentes por alteraciones articulares. Aumenta la concentracin de teofilina (reducir la dosis de sta si se administran juntos). Clindamicina Presentacin: Dalacin, Clinwas (amp 300 mg, 600 mg). Consideraciones generales: lincosamida bacteriosttica. Espectro: grampositivos, anaerobios y algunos protozoos. Causa diarrea en el 35% y colitis pseudomembranosa en 1/100.000. Uso en gestacin: FDA B. No es necesario ajuste en IR, si en insuficiencia heptica (IH) (reducir dosis). Si se emplea en sustitucin de una cefalosporina en alrgicos a beta-lactmicos es aconsejable asociar un aminoglucsido. Deben infundirse en al menos 20 min.
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Contraindicaciones: hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. Diluir hasta concentracin mxima de 12 mg/ml.
Gentamicina Presentacin: Gevramycin, Genta Gobens (vial IV 240 mg, 80 mg, 40 mg). Consideraciones generales: es el aminoglucsido (AG) ms utilizado. Bactericida. Espectro: activo frente a grampositivos (no frente a estreptococos y anaerobios) y especialmente a gramnegativos. Ajustar cuidadosamente en IR (reducir dosis al 60-90% con ClCr < 90 ml/min, al 30-70% si ClCr 10-50 ml/min, al 2030% si ClCr < 10 ml/min y espaciando dosis hasta 24-48 h), y en caso de tratamiento prolongado monitorizar niveles plasmticos (picos de 5-10 g/ml y valles < 2 g/ml). Gestacin: FDA C. Deben infundirse en al menos 20 min. Contraindicaciones: miastenia gravis. Interacciones: pueden aumentar el bloqueo neuromuscular, adems de causar ototoxicidad y nefrotoxicidad. La mezcla en el mismo envase con beta-lactmicos puede inactivar ambos, la mezcla con heparina inactiva los AG. Diluir la dosis hasta 1 mg/ml y administrarlo en 60 min. Eritromicina Presentacin: Pantomicina (vial IV 1 g). Consideraciones generales: es bacteriosttico. Es el macrlido ms conocido y usado. Posible alternativa a penicilinas en alrgicos. Espectro: cocos grampositivos y gramnegativos aerobios y anaerobios (bacteroides y fusobacterium son resistentes), micoplasma, legionella, haemophilus, bordetella, campylobacter. En gestacin: FDA B/C. Ajustar en IR con ClCr < 10 ml/min,
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50% dosis habitual, tratar de evitar en insuficiencia heptica. Contraindicaciones: tratados con terfenadina o astemizol, hipersensibilidad a macrlidos. Interacciones, efectos secundarios: dolor local y tromboflebitis por IV.
Vancomicina Presentacin: Diatracin (vial 1 g, vial 500 mg). Consideraciones generales: glucopeptdico bactericida. Uso preferente en estafilococos meticilin resistentes y en alrgicos a betalactmicos para grampositivos. Espectro: grampositivos (no eficaz en gramnegativos). En gestantes: FDA C. Ajustar en IR: espaciar dosis cada 12 h con ClCr < 90 ml/min, cada 24-48 h si ClCr <50 ml/min, cada 48-96 h si ClCr <10 ml/min. Perfusin en no menos de 1 h. Contraindicaciones: alergias al frmaco Interacciones, efectos secundarios: diluir el vial en SSF o G 5% hasta concentracin mxima de 5 mg/ml. La administracin IV rpida puede provocar sndrome del hombre rojo (rash macular, taquicardia, hipotensin). As administrar a < 10 mg/min. Teicoplanina Presentacin: Targocid (vial IV 200 mg, vial 400 mg). Consideraciones generales: similar a vancomicina, de vida media ms larga. Hipersensibilidad cruzada con sta. Metronidazol: Presentacin: Flagyl, Amotein sol IV 5 mg/ml (bolsa 100 ml, 300 ml), sol IV 3 mg/ml (frasco 500 ml).
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Consideraciones generales: bactericida del grupo de nitroimidazoles. Muy potente frente a anaerobios y protozoos. Gestacin: evitar en 1. trimestre, FDA B (C 1. trimestre). Ajustar en IR (si prolongamos tratamiento disminuir dosis al 50% si Clcr <10 ml/min) e insuficiencia heptica severa. Produce efecto antabs. Infundir en no menos de 20 min. Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo y alergia a nitroimidazoles. Interacciones: puede teir la orina de rojo o marrn. Clasificacin de seguridad en embarazo por la FDA: A no hay riesgo, B probablemente seguro, C y D evitarlo si existe alternativa (el beneficio puede superar el riesgo), X contraindicado. Dosis estndar en profilaxis prequirrgica Para adultos (entre parntesis dosis peditricas) funcin renal normal-: Cefazolina, Cefoxitina, Cefminox, Amoxicilina-clavulnico: 2 g. (nios 50 mg/kg). Cefuroxima, Metronidazol: 1500 mg (nios 30 mg/kg). Gentamicina: 5 mg/kg (nios 3 mg/kg). Vancomicina: 1 g (diluido en 100 cc SF en 60 min) ( nios 40 mg/kg). Teicoplanina: 400 mg. Ciprofloxacina: 400 mg. Clindamicina: 600 mg (nios 25 mg/kg). En caso de insuficiencia renal los ajustes se realizan en funcin del aclaramiento endgeno de creatinina, que puede calcularse con la siguiente frmula (para mujeres x 0.85):
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Aclaramiento de Cr = (140edad) x (peso ideal en kg) / 72 x creatinina srica (mg/dl) En general las modificaciones de dosis suelen hacerse espaciando el intervalo de tiempo entre cada administracin y/o disminuyendo la dosis a administrar. Teniendo en cuenta que en profilaxis prequirrgica trabajamos con dosis nicas, el ajuste en general es nulo (s debe tenerse en cuenta si se contina el tratamiento). Pautas de profilaxis por tipos de cirugas: Urologa Limpia (L): no indicado salvo: implantes, criptorquidia, hidrocele, torsin, quiste de cordn o factores de riesgo intrnsecos al paciente => CEFAZOLINA. Si alrgico, teicoplanina o vancomicina. Limpia-contaminada (L-C): RTU prstata, RTU vejiga, adenomectoma, prostatectoma, uretra => AMOXICILINA-CLAVULNICO. Si alrgico, teicoplanina ms gentamicina o vancomicina ms gentamicina. Contaminada (C): cistectoma con neovejiga, vagina => AMOXICILINA-CLAVULNICO. Si alrgico, metronidazol ms gentamicina. Situaciones especiales: cistoscopia, biopsia transrectal de prstata => AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFTRIAXONA (1 g). Si alrgico, ciprofloxacino. Con incisin intestinal => CEFOXITINA, y si alrgico, metronidazol ms gentamicina. Neovejiga intestinal: preparacin como colon. En ciruga con sondaje vesical > 48 h: AMOXICILINA-CLAVULNICO oral 4 h antes de retirada y hasta 48 h despus. Si urocultivo positivo, tratar segn antibiograma 7 das (si es posible previo a ciruga).
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Ciruga general Ciruga apendicular: AMOXICILINA-CLAVULNICO, o CEFOXITINA o CEFAZOLINA. Si alrgico: metronidazol ms gentamicina. Gastroduodenal, esofgica e intestino delgado: Limpia: acalasia, hernia de hiato, vagotoma proximal. Profilaxis no indicada salvo factores de riesgo o tratamiento prolongado con anti-H2 o inhihibidores de la bomba de protones) => AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFAZOLINA. Si alrgico, metronidazol ms gentamicina o clindamicina ms gentamicina. L-C, C: vagotoma, piloroplastia, hemorragia digestiva, ciruga baritrica, gastrectoma, esofaguectoma, intestinal sin obstruccin => tratamiento como apartado anterior. Ciruga de colon: tratamiento como apartado anterior. Hacer preparacin mecnica intestinal y descontaminacin con neomicina 1g y eritromicina 1g oral el da previo a las 13, 14 y 22 h. Ciruga heptica, biliar o pancretica: L: colelitiasis simple. No indicada profilaxis salvo factores de riesgo => AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFAZOLINA o CEFONICID. Si alergia, metronidazol ms gentamicina o clindamicina ms gentamicina. L-C: apertura de va biliar, coledocolitiasis, quiste hidatdico no complicado, hepatectoma reglada => tratamiento como apartado anterior. C: colecistitis aguda, colangitis, ictericia obstructiva => tratamiento como apartado anterior, prolongndolo varios das.
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Ciruga laparoscpica L: sin apertura de va biliar => AMOXICILINA-CLAVULNICO. Si alergia, utilizar metronidazol ms gentamicina. L-C: con apertura de va biliar, apendicitis flemonosa => tratamiento como apartado anterior. Otras: herniorrafia, ciruga no digestiva...=> CEFAZOLINA o AMOXICILINA-CLAVULNICO. Si alergia: VANCOMICINA o TEICOPLANINA. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con obstruccin biliar => CIPROFLOXACINO VO. Perforacin de vscera hueca: CEFOXITINA ms GENTAMICINA o AMOXICILINA-CLAVULNICO ms GENTAMICINA. Si alergia, utilizar clindamicina ms gentamicina o metronidazol ms gentamicina, prolongando el tratamiento varios das. Ciruga torcica L: toracotoma exploradora, mediastino. No necesaria profilaxis salvo factores de riesgo => AMOXICILINA-CLAVULNICO o cefalosporina de 2. (CEFUROXIMA 1500 mg). Si alergia, utilizar clindamicina ms gentamicina. L-C: lobectoma, pleurectoma, neumonectoma => igual que apartado anterior. C: neumonectoma total postquimioterapia, reseccin de parnquima pulmonar con neumona obstructiva => mismo tratamiento que apartado anterior con dosis postquirrgicas durante 48 h. Traumatologa Sin implantes: no indicada profilaxis salvo factores de riesgo y Dupuytren, hallux valgus, extraccin de material intramedu-
Antibiticos
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lar o bursitis => CEFAZOLINA. Si alergia, vancomicina ms gentamicina o teicoplanina ms gentamicina. Con implantes (material de osteosntesis, prtesis) y columna => mismo tratamiento que apartado anterior. Fractura abierta: AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar clindamicina ms gentamicina o vancomicina ms gentamicina. Neurociruga Sin implantes: reseccin de tumores => CEFAZOLINA. Si alergia: vancomicina o teicoplanina. Con implantes y columna => mismo tratamiento que apartado anterior. Shunt quirrgico: VANCOMICINA (continuar con una dosis/12 h hasta 4 dosis) (otros autores utilizan 10 mg de vancomicina ms 3 mg de gentamicina intraventriculares). A travs de senos paranasales o nasofarngea: AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utlizar vancomicina ms gentamicina o teicoplanina ms gentamicina. Otorrinolaringologa Odo : no indicada profilaxis (salvo colesteatoma => ciprofloxacino). Senos paranasales, rinoplastia y septoplastia: no dosis prequirrgica. AMOXICILINA-CLAVULNICO mientras persista el taponamiento nasal. En alergia utilizar eritromicina. Adenoidectoma, amigdalectoma: no indicada. Laringe, faringe, suelo de boca: AMOXICILINA-CLAVULNICO. Si alergia, utilizar metronidazol ms gentamicina, o clindamicina ms gentamicina.
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Ciruga obsttrica y ginecolgica Cesreas y partos instrumentales: CEFMINOX o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar clindamicina ms gentamicina. Histerectomas abdominales y vaginales: mismo tratamiento que apartado anterior. Abortos en 1.er trimestre (en pacientes de riesgo con EPI, ETS): doxiciclina 100 mg VO antes y 200 mg VO despus. Abortos en 2. trimestre: AMOXICILINA-CLAVULNICO o CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar metronidazol ms gentamicina, o clindamicina ms gentamicina. Ciruga vascular CEFAZOLINA. Si alergia, utilizar vancomicina ms gentamicina (si incisin inguinal). Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa Cardiopatas asociadas con endocarditis: Alto riesgo: prtesis valvulares, endocarditis previa, comunicacin interventricular (CIV), ductus, insuficiencia/estenosis artica, insuficiencia mitral, doble lesin mitral, coartacin artica, cardiopatas congnitas cianticas, shunts sistmicos o pulmonares operados, lesiones intracardiacas operadas. Riesgo moderado: estenosis mitral, valvulopata tricuspdea, estenosis pulmonar, miocardiopata hipertrfica, prolapso mitral, aorta bicspide, lesiones degenerativas valvulares en ancianos, otros defectos congnitos no expuestos previamente. Riesgo bajo (profilaxis no necesaria): comunicacin interauricular (CIA) tipo ostium secundum, ciruga coronaria, soplos funcionales, marcapasos y desfibrilador automtico implantable.
Antibiticos
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No hay datos que aconsejen la profilaxis en la implantacin de material protsico endovascular con tcnicas percutneas. Sin embargo, s se recomienda profilaxis perioperatoria en implantes de prtesis intracardiacas o intravasculares. Procedimientos en los que se debe considerar la profilaxis (*opcional en pacientes de alto riesgo): Cavidad oral: extraccin dental, implantes, procedimientos con sangrado, inyeccin intraligamentaria. Apto. respiratorio: amigdalectoma, tonsilectoma, broncoscopia rgida, ciruga de mucosa (no necesario en intubacin orotraqueal y broncoscopia flexible*). Apto. digestivo: esclerosis de varices, dilatacin esofgica, CPRE, ciruga biliar/mucosa intestinal (ecocardiografa transesofgica*, endoscopia*). Apto. genitourinario: cistoscopia, dilatacin uretral, ciruga de prstata (no necesario en cesrea, sondaje, DIU, histerectoma vaginal*, parto*). Pauta antibitica. Iniciar la profilaxis inmediatamente antes del procedimiento y no prolongarla ms de 8 h despus. Procedimientos dentales, cavidad bucal, apto. respiratorio y esfago: H Estndar: Amoxicilina 2 g VO (nios 50 mg/kg VO) 1 h antes. H Ampicilina 2 g (nios 50 mg/kg) IM o IV 30 min antes. Si alergia, clindamicina 600 mg (nios 20 mg/kg) IV 30 min antes. Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales: H Ampicilina 2 g (nios 50 mg/kg) IM o IV (asociando gentamicina 1,5 mg/kg en pacientes de alto riesgo) Si alergia, uti-
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lizar vancomicina 1 g (nios 20 mg/kg) IM o IV ms gentamicina 1,5 mg/kg (nios igual) 30 min antes. 8 h despus ampicilina 1 g (nios 25 mg/kg) IM o IV o amoxicilina 1 g VO (nios 25 mg/kg VO).
Captulo 15
Otros frmacos
Hernndez Zaballos F, Lpez Mateos Y, Daz Jara L
En el presente captulo se aborda el manejo de frmacos, que sin ser especficos de anestesiologa se usan frecuentemente en esta especialidad. Antiepilpticos Fenitona Presentacin: Fenitona Rubi (amp 250 mg/5 ml y 100 mg/2 ml. Epanutn (cap 100 mg). Consideraciones farmacolgicas: H En el crtex cerebral estabiliza las membranas neuronales y previene la dispersin de actividad neuronal anmala. H Disminuye el automatismo cardiaco durante el potencial de accin, la velocidad de conduccin y el periodo refractario de las fibras cardiacas. H Latencia: 15 min. H Efecto mximo y duracin: IV: 1-2 h. Duracin: 10-15 h. VO: 4-12 h. Duracin 10-15 h. H Eliminacin heptica. Uso clnico en anestesiologa: H Tratamiento y profilaxis de convulsiones y epilepsia (a excepcin de pequeo mal) fundamentalmente en neurociruga.
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Dosis adultos: anticolvunsivante: dosis de carga: 15-18 mg/kg IV sin exceder 50 mg/min. y monitorizando ECG. Mantenimiento 6 mg/kg/24 h ajustando segn niveles sricos. Dosis nios: dosis inicial: 5-20 mg/kg sin exceder 0,5-1,5 mg/kg/min. Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h. Precauciones y consideraciones especiales: H Deben monitorizarse sus niveles sricos, no menos de 10 g/ml ni ms de 20 g/ml. H La supresin aguda del frmaco en pacientes epilpticos puede precipitar crisis convulsivas y debe realizarse paulatinamente. H Aumenta la toxicidad de la dopamina, halotano y hormonas tiroideas. H Disminuye el efecto de: antidiabticos orales, insulina, benzodiacepinas (BZD), carbamacepina, ciclosporina, corticoides, digoxina, barbitricos, furosemida, levodopa, lidocana, mexitelina, quinidina, teofilina H La eficacia de la fenitona se ve disminuida con el uso concomitante de corticoides, diazxido y teofilina. H Aumentan su efecto el cido acetilsaliclico, alopurinol, amiodarona, BZD, carbamacepina, disopiramida, fenotiacina, lidocana, omeprazol, ciprofloxacino y sulfamidas. H Precipita en suero glucosado. Efectos secundarios: H Nistagmus, diplopia, ataxia, somnolencia, hiperplasia gingival, molestias gastrointestinales, hiperglucemia o induccin heptica. H Puede provocar dermatitis exfoliativa y sndrome de Steven-Johnson.
Otros frmacos
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Administrada IV puede provocar bradicardia, hipotensin, parada cardiorrespiratoria y depresin del SNC. H Irritante tisular. Atraviesa la placenta. Contraindicaciones: hipersensibilidad, bradicardia sinusal, BAV de 2. y 3.er grado, embarazo (teratgeno). En lactancia pasa a leche materna, pero no estara contraindicado (monitorizar niveles en lactante).
Fenobarbital Presentacin: Luminal (amp 200 mg/1 ml y comp 100 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Es depresor del SNC y se elimina por va heptica. H Inico de accin IV en 5 min. Efecto mx. 15 min. Duracin: 812 h. Uso clnico: H Epilepsia, convulsiones. H Hipntico, sedante. Dosis adultos: anticonvulsivante: infundir 60 mg IV cada minuto hasta que cede la convulsin o un mximo de 20 mg/kg. Mantenimiento 50-250 mg/24 h, ajustando segn niveles sricos (rango teraputico: 15-40 g/ml). Dosis nios: anticonvulsivante: infundir 5-10 mg/kg IV en bolo lento. Se puede repetir dosis hasta un mximo de 20 mg/kg. Mantenimiento: recin nacidos: 2-4 g/kg/24h, lactantes: 5-8 mg/kg/24 h, nios: 3-5 mg/kg/24 h. Precauciones: H Disminuye el efecto de anticoagulantes orales, betabloqueantes, corticoides
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Resultados impredecibles si se asocia a fenitona. H Crisis epilptica si se interrumpe bruscamente. H En gestacin puede provocar malformaciones menores. Si se utiliza en el tercer trimestre puede provocar un sndrome de abstinencia en el neonato. Efectos secundarios: sedacin, nistagmus, ataxia, hipotensin, apnea, anemia megaloblstica, rash, dermatitis exfoliativa. Contraindicados si hipersensibilidad o porfiria aguda intermitente. cido valproico Presentacin: Depakine (vial 400 mg/4 ml, comp 200 y 500 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Farmacologa: aumenta los niveles de GABA y disminuye los amiocidos excitadores como el cido asprtico y el glutamato. H Farmacocintica: la concentracin plasmtica de equilibrio se alcanza rpidamente (3-4 horas). Su eliminacin es esencialmente por va renal. Uso clnico en anestesiologa H Epilepsias generalizadas o parciales. H Convulsiones febriles de la infancia. Dosificacin: H Inyeccin lenta de 15 mg/kg IV en 3-5 min para continuar despus de 30 minutos con una perfusin continua a 1 mg/kg/h hasta un mximo de 25 mg/kg/da. Mantenimiento en funcin de niveles sricos (rango teraputico 50-100 g/ml). H En pacientes con tratamiento instaurado por va oral, se administrar Depakine en perfusin continua, de 4 a 6 horas des-
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pus de la toma oral, manteniendo un ritmo de perfusin entre 0,5 y 1 mg/kg/h. H Nios: bolo inicial de 15 mg/kg/ IV en 3-5 minutos, mximo 600 mg. 1 mg/kg/h 30 minutos despus, si cede la crisis. Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento. Hepatitis aguda y crnica. Antecedente familiar de hepatitis severa, especialmente medicamentosa. Insuficiencia heptica severa y trastornos graves de la coagulacin. Trastornos del metabolismo de aminocidos ramificados y del ciclo de la urea. Consideraciones especiales: se han descrito lesiones hepticas, en raras ocasiones letales, en pacientes tratados con valproato. A partir de los 3 aos la incidencia de aparicin disminuye de forma significativa, decreciendo progresivamente con la edad. Precauciones: H Practicar un control biolgico de las funciones hepticas antes de iniciar el tratamiento y una vigilancia peridica durante los 6 primeros meses. H Puede observarse, particularmente al inicio del tratamiento, un incremento aislado y transitorio de las transaminasas, en ausencia de manifestaciones clnicas. En este caso, se aconseja practicar un balance ms completo (en particular de la tasa de protrombina). H En los nios menores de 3 aos, se aconseja utilizar valproato nicamente en monoterapia. H Se ha descrito algn caso de pancreatitis. Precaucin si dolor abdominal agudo. H En la insuficiencia renal puede ser necesario una disminucin de la posologa.
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Se recomienda la realizacin de un examen hematolgico (recuento y frmula incluyendo plaquetas, tiempo de sangra y balance de coagulacin con dosificacin del Factor VIII), previamente al tratamiento, as como ante una intervencin quirrgica y en caso de hematomas o hemorragias espontneas. Efectos secundarios: H Hepatopatas, riesgo teratognico, confusin o convulsiones, hiperactividad o irritabilidad, sobre todo en el nio. H Trastornos digestivos (nuseas, gastralgias) que ceden generalmente en algunos das sin necesidad de interrumpir el tratamiento. H Valproato inhibe la segunda fase de la agregacin plaquetaria. Se han descrito una prolongacin del tiempo de sangra y algunos casos de trombopenia, generalmente sin signos clnicos, sobre todo a dosis elevadas. Ms raramente, se observan algunos casos de anemia o de leucopenia. H Han sido notificados casos de pancreatitis, algunos de ellos mortales. Corticoides Presentacin: Fortecortn (amp con 4 mg y 40 mg de dexametasona). Solumodern (amp con 40, 125, 500 y 1000 mg de metilprednisolona). Urbasn (amp con 8, 20, 40 y 250 mg de metilprednisolona). Actocortina (vial de 100, 500 y 1000 mg). Consideraciones generales: H La accin de los corticoides se clasifica de acuerdo a la potencia de sus componentes para provocar o una reabsorcin de sodio en el tbulo renal distal, efecto mineralocorticoide, o una respuesta antiinflamatoria y estabilizante de membrana, efecto glucocorticoide.
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La mayora de los corticoides sintticos buscan un efecto glucocorticoide y se usan por su efecto antiinflamatorio. A pesar de tener poco efecto mineralocorticoide no podemos evitar que se produzcan otros efectos tras el tratamiento, como la supresin del eje hipotlamo-hipofisario, aumento de peso, retencin de lquidos o prdida de masa muscular. Consideraciones farmacolgicas: H La metilprednisolona es un derivado metlico de la prednisolona, el efecto antiinflamatorio de 4 mg es similar a 5 mg de prednisona. H La dexametasona es un derivado fluorado de la prednisolona y un ismero de la betametasona, el efecto antiinflamatorio de 0,75 mg equivalen a 5 mg de prednisona. H Inicio de accin: inmediato. H Efecto mximo: I metilprednisolona en 1 hora. I dexametasona tarda 12 horas. H Duracin de accin: I metilprednisolona: 12-36 h. I Dexametasona: 36-54 horas. H La hidrocortisona tiene efecto mineralocorticoide moderado y es de accin corta con una vida media de 8-12 horas. 20 mg equivalen a 5 mg de prednisona. Uso clnico: H Terapia sustitutiva en estados de insuficiencia del eje hipotlamohipofisario. H Otras indicaciones: edema cerebral, patologa discal lumbar, tras-
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plante de rganos, asma, artritis, patologas del colgeno, inflamaciones oculares, patologa cutnea, edema larngeo postintubacin, enfermedad inflamatoria intestinal, nuseas y vmitos ... Dosis: muy variadas y diferentes en los distintos procesos a tratar. H Dexametasona: I Proceso no vital: 0,5-0,6 mg/da, I Proceso vital: 1-6 mg/kg IV cada 2-6 horas seguido de una dosis de mantenimiento de 3 mg/kg da. I Urgencia vital como edema cerebral puede aumentarse la dosis a un bolo de 10 mg IV seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. H Metilprednisolona: I Proceso no vital es de 10-250 mg cada 4-24 horas, a infundir en caso de hacerlo IV en un minuto. I Proceso vital se puede aumentar la dosis a 100-250 mg IV cada 2-6 horas o hasta 30 mg/kg IV a pasar en 15 minutos pudindose repetir esta dosis a las 4-6 horas. I Lesin medular: dosis: 30 mg/kg IV en 45 min. Continuar: 5,4 mg/kg/h durante 23 horas. H Hidrocortisona en terapia sustitutiva: I La supresin del eje suprarrenal en pacientes tratados con corticoides es frecuente si se ha tomado > 20 mg de prednisona/24 horas durante ms de 3 semanas o dosis altas (>40 mg/da) durante menos das. Es raro con dosis < 5 mg/da incluso con tratamientos crnicos aunque puede ocurrir. En tratamientos crnicos la supresin dura hasta 1 ao. I Con sntomas de insuficiencia suprarrenal previa a ciruga: 75-100 mg IV prequirrgicos y 75-100 mg/6-8 h postquirrgicos. Disminuir dosis 50% cada da si es posible.
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En paciente con enfermedad de Cushing o tratamiento crnico con corticoides: 50 mg IV previos a ciruga y 25 mg/6 h postquirrgico. Mnimo 24 horas. Las dosis pueden incrementarse en casos de ciruga mayor. Dosis en nios: H Dexametasona: I Efecto antiinflamatorio la dosis de dexametasona es 0,03-0,15 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 tomas I Proceso vital o edema cerebral usaremos una dosis de carga de 1,5 mg/kg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 1-1,5 mg/kg/24 h repartidos en 4-6 tomas durante 5 das retirndolo de forma lenta durante 5 das ms. H Metilprednisolona I Efecto antiinflamatorio lo conseguimos con 0,4-1,6 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 tomas. I Procesos ms graves con asma podemos aumentar la dosis a 2 mg/kg IV seguida de 0,5-1 mg/kg IV cada 4-6 horas. H Hidrocortisona: 1-2 mg/kg/da repartidos en 4 dosis (como terapia sustitutiva). Efectos secundarios y precauciones: H Hipertensin, diabetes, trastornos psiquitricos, trastornos hidroelectrolticos como retencin de sodio y prdida de potasio (dexametasona tiene un efecto mineralocorticoide mnimo), mayor riesgo de infecciones, pancreatitis, alteraciones gastrointestinales H El tratamiento a largo plazo con corticoides puede provocar tambin sndrome de Cushing, osteoporosis, lcera pptica, miopata en el msculo esqueltico, disfunciones del sistema nervioso central y retraso del crecimiento.
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La supresin del eje hipotlamo-hipofisario puede ocurrir tras 1 semana de tratamiento, incluso menos si se utilizan dosis altas. Esta supresin puede durar hasta un ao tras un tratamiento prolongado de 3 o ms semanas. Dexametasona interacciona con la neostigmina, produciendo debilidad severa en pacientes con miastenia gravis. Alteraciones sanguneas como ascenso del hematocrito y leucocitos, disminuyendo el nmero de linfocitos circulantes.
Dantroleno Presentacin: Dantrium (vial 20 mg, caps 25 y 100 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Es un derivado hidantonico que acta sobre la clula muscular inhibiendo la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico. H Es miorrelajante. H Se metaboliza por va heptica y se elimina por va renal con una vida media de 12 horas. Uso clnico: en anestesiologa se indica en la hipertermia maligna. Dosis: 2,5 mg /kg IV. Repetir bolos de 1 mg/kg cada 10 minutos hasta que remitan los signos clnicos. Aunque la dosis mxima es de 10 mg/kg se pueden precisar dosis mayores. Dosis de mantenimiento (durante 24-48 horas): 1 mg/kg cada 4 horas IV. Precauciones: H Para la preparacin diluir cada vial en 60 ml de agua destilada estril e inyectar sin mezcla con otros medicamentos. H Cada vial contiene 3 g de manitol, que puede agravar la hipovolemia. H Riesgo de hepatotoxicidad. Medir transaminasas.
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Evitar su uso con calcioantagonistas, especialmente con verapamilo, por riesgo de hiperpotasemia y paro cardiaco. Efectos secundarios (son raros en el tratamiento agudo por va IV): mareo, somnolencia, fatiga, debilidad muscular, diarrea, nuseas, vmitos, anorexia, disfagia, taquicardia, alteraciones tensionales, disnea, trastornos visuales, convulsiones, hepatotoxicidad, alergia Contraindicaciones: alergia al frmaco. Son contraindicaciones relativas la hepatopata activa o la insuficiencia heptica. Hipertermia maligna H Signos clnicos: hipermetabolismo (son precoces y se relacionan con una aceleracin metablica que produce consumo de O2 y aumento de CO2, taquicardia, sudoracin y enrojecimiento cutneo. La hipertermia es un signo tardo). Signos musculares (el espasmo o trismo de maseteros es un signo temprano, aunque no siempre traduce hipertermia maligna, rigidez muscular). Signos biolgicos (rabdomiolisis con aumento de CPK, hiperpotasemia, histolisis heptica, acidosis respiratoria y despus mixta, alteraciones de la hemostasia). H Formas atpicas: sndrome hipermetablico sin afectacin muscular, hipercapnia aislada, rabdomiolisis postquirrgica, espasmo de maseteros aislado. H Agentes desencadenantes: halogenados y succinilcolina. H Tratamiento: I Suspender halogenado y succinilcolina. I Interrumpir intervencin o bien continuar si es necesario utilizando agentes no desencadenantes (propofol, mrficos y relajantes musculares no despolarizantes). I Hiperventilacin con O2 al 100%.
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Dantroleno. Enfriar al paciente a < 38 C. Prevenir cada por debajo de 36 C. Analtica: gasometra, CPK, mioglobina, hemograma, coagulacin, bioqumica con iones y creatinina, transaminasas, lactato. Expansin de volumen manteniendo diuresis > 1 ml/kg/h. Conviene tener va central y sonda urinaria. Prevencin de insuficiencia renal por rabdomiolisis con diuresis alcalina forzada. Corregir acidosis (si pH < 7,20): con bicarbonato 1M (1 mEq/kg), repitiendo si precisa. El dficit total de bases se calcula con la frmula: 0,3 x kg de peso x exceso de bases. De esta cifra se administrara el 50% en 30 minutos aproximadamente, repitiendo la gasometra en 60 minutos. Corregir hiperpotasemia: Gluconato clcico 10-50 mg/kg. Insulina regular (10 unidades en 50 ml de glucosa al 50% en adultos y 0,15 unidades/kg y 1 ml/kg de glucosa al 50% en nios). Bicarbonato.
Diurticos Furosemida Presentacin: Seguril (amp de 20 mg/2 ml y 250 mg/25 ml). Consideraciones farmacolgicas: H Inhibe principalmente la reabsorcin de sodio y cloro en la parte proximal del tbulo distal en la rama ascendente del asa de Henle.
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Aumenta la depuracin de agua libre y produce orina hipotnica (con concentracin de sodio menor que en el plasma). H Aumenta tambin la excrecin de potasio, fosfatos, calcio y agua. H Su inicio de accin es de 5-15 minutos si se administra IV y 3060 si VO, el efecto mximo lo alcanza a los 20-60 min IV, o 12 horas VO con una duracin de accin de 2 horas IV 6-8 horas VO. H Sufre metabolismo heptico, eliminndose en un 90% va renal. Uso clnico: hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Cirrosis heptica. Sndrome nefrtico. Insuficiencia renal y diagnstico diferencial de oliguria. Hipercalcemia, hiperpotasemia. Dosis: 5-40 mg va IV o IM en 1-2 minutos (se puede llegar a dosis de 250 mg infundida lentamente). En perfusin, utilizar a < de 4 mg/min. En general la dosis mxima diaria es de 480 mg. Dosis en nios: neonatos 1-2 mg/ kg/24 h IM o IV. En lactantes y nios 1-2 mg/kg/dosis cada 6-12 horas. Precauciones: H A lo largo del tratamiento debe realizarse bioqumica sangunea para monitorizar los niveles de electrolitos sricos. H No debe tratarse con furosemida la oliguria aguda por hipovolemia. H El uso del frmaco puede precipitar una encefalopata heptica en pacientes con insuficiencia heptica, hiperglucemia, hiperuricemia, hipopotasemia y alcalosis hipoclormica. H Se han descrito tambin reacciones alrgicas fototxicas de una a dos semanas despus del tratamiento, tinnitus, prdida de audicin y vrtigo.
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Efectos secundarios: H Ototoxicidad asociada a la administracin IV rpida. H Mayor lesin renal al asociarlo a aminoglicsidos, acido etacrnico, amantadina, anticoagulantes orales, cefalosporinas, hidrato de cloral o tubocuranina. H Reduce la depuracin de salicilatos y litio; potencia el efecto de betabloqueantes y calcioantagonistas. H Provoca hipopotasemia que puede inducir intoxicacin digitlica y potencias la accin de relajantes musculares no despolarizantes. H Su efecto disminuye al asociarlo a indometacina. H Disminuye el efecto de antidiabticos orales y teofilina. H Su uso est contraindicado en caso de hipersensibilidad al frmaco. En embarazo evitar si es posible en el primer trimestre. En el resto segn riesgo/beneficio. Manitol Presentacin: Manitol (vial al 10% de 250 ml y 500 ml; vial al 20% de 250 ml y 500 ml). Consideraciones farmacolgicas: H Farmacologa: es un carbohidrato que no se metaboliza, se filtra por el glomrulo y eleva la excrecin de agua, sodio, cloro y bicarbonato sin alterar el pH. Disminuye el volumen cerebral y aumenta el flujo urinario. H Farmacocintica: vida media 1,1-1,6 horas. I Latencia clnica: Diuresis: 15-60 min. Disminucin PIO: 3060 min. Disminucin PIC: 20-50 min. I Duracin efecto: Diuresis: 3 h. Disminucin PIO: 4-6 h. Disminucin PIC: 3-8 h.
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Uso clnico: H Hipertensin intracraneal H Hipertensin intraocular. Glaucoma. H Proteccin renal en presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria o en ciruga de aneurisma de aorta. H Eliminacin de frmacos, salicilato o fenobarbital. H Intoxicacin por tetracloruro de carbono o etilenglicol. Dosis: disminucin de PIC o PIO: 0,25-2 g/kg IV en 20-30 min. Mantenimiento: 0,25-0,5 g/kg/6 h, controlando la osmolaridad srica, no sobrepasando el lmite de 320 mOsm/l. Las dosis en otras indicaciones son variadas pero estn dentro del rango indicado para disminuir la PIC. Precauciones: H La acumulacin de manitol puede expandir el lquido extracelular y provocar edema. H No infundir con sangre completa. H Monitorizar la osmolaridad plasmtica y los niveles de iones durante su infusin. H En neurociruga en malformaciones arteriovenosas o hemorragia intracraneales se recomienda su utilizacin tras la apertura de la duramadre por posibilidad de expansin del hematoma o aumento de la PIC. Efectos secundarios: hipo-hipertensin, edema agudo de pulmn, cefalea, alteraciones electrolticas (hipopotasemia e hiponatremia), acidosis, deshidratacin. Contraindicado: en deshidratacin, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn, edema de causa metablica con fragilidad capilar, neuropata grave y hepatopata grave.
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Ginecolgicos Metilergometrina Presentacin: Methergn (amp de 1 ml con 0,2 mg) Consideraciones farmacolgicas: H Es un derivado de la ergotamina que produce un incremento dosis dependiente en la actividad motora del tero. H Se puede administrar va oral o intramuscular provocando un aumento del tono uterino a los 10 minutos con una duracin de 3 a 6 horas. H Si se hace va intravenosa la contraccin uterina aparece en 3045 segundos teniendo un efecto mximo a los 5-10 minutos y una duracin del efecto de 4-6 horas. Uso clinico: H Induccin del parto. H Control del sangrado postparto (tras expulsin de la placenta) o postaborto. H Mantenimiento de la contractilidad uterina. Dosis: 0,2 mg IV en bolo lento o IM, pudindose repetir la dosis a las 2-4 horas. Tambin puede diluirse en SF y pasar lentamente en infusin. Precauciones: H La metilergotmina es un vasoconstrictor perifrico dbil y produce efectos aditivos con otros simpaticomimticos como la efedrina o la fenilefrina. H Se potencia su efecto con los IMAOs. H Debe utilizarse con cautela en pacientes con HTA, cardiopata isqumica, patologa arteriosclertica perifrica avanzada, neuropata o hepatopata.
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Contraindicado en el embarazo o lactancia y a pacientes en las que se haya objetivado hipersensibilidad o alergia a cualquiera de los componentes. Efectos secundarios: HTA, angina de pecho, arritmias, cefalea. Las nuseas y vmitos que puede provocar como efecto secundario reflejan un efecto sobre el SNC.
Oxitocina Presentacin: Syntocinon (amp con 10 UI/ 1 ml). Consideraciones farmacolgicas: H Es una hormona sintetizada en el hipotlamo que provoca un incremento de las contracciones uterinas y eleva el tono del msculo uterino. H Tras su administracin intravenosa su efecto se inicia en un minuto (IM en 3-9 min) alcanzando su efecto mximo en 20 min (IV) o 40 min (IM) con una duracin del efecto de 20-60 min a 2-3 horas respectivamente. Uso clnico: H Induccin del parto, mantenimiento y aumento de intensidad de las contracciones uterinas. H Control de la hemorragia postparto (tras expulsin de la placenta) o postaborto. Dosis: para control de hemorragia postparto se suele utilizar en infusin contnua. Se diluye 10 UI en 500 ml de SF y se pasan a 1-2 ml min (0,02-0,04 UI/min) IV. Precauciones: H La molcula de la oxitocina es estructuralmente muy similar a las de la hormona antidiurtica por lo que puede provocar reten-
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cin de lquidos y administrada junto a grandes volmenes de solucin intravenosa podra desencadenar una hiponatremia dilucional. H Como inductor del parto debe administrarse va intravenosa monitorizando la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal ya que puede provocar tetania, rotura uterina y sufrimiento fetal. H Debe usarse con precaucin en preeclampsia, HTA esencial y cardiopatas. H Potencia el efecto de simpaticomimticos como efedrina y fenilefrina. Contraindicaciones: alergia, desproporcin cefaloplvica. Efectos secundarios: a altas dosis provoca vasodilatacin transitoria, hipotensin, hiperemia facial, taquicardia refleja y aumento del gasto cardiaco. Puede provocar nuseas y vmitos, reacciones anafilcticas, urticaria, etc. Sulfato de magnesio Presentacin: Sulmetn simple (amp con 1,5 g/10 ml). Consideraciones farmacolgicas: H El magnesio es un in intracelular que suprime la liberacin de acetilcolina e interfiere la accin del calcio que se requiere para la contraccin muscular y para la transmisin neuromuscular. H Tiene efecto tocoltico, disminuyendo la actividad uterina relacionada con el trabajo de parto pretrmino, la preeclampsia o eclampsia. H Es anticonvulsivo al provocar una depresin directa de la actividad en el SNC a nivel del hipocampo.
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Relaja el msculo esqueltico pudiendo antagonizar la reversin de los relajantes musculares por la anticolinesterasa. H Se administra va intravenosa, tiene un inicio de accin inmediato con un efecto mximo en minutos, su vida media es de 4 horas excretndose en un 90% por el rin. Uso clnico: H Inhibicin del trabajo de parto pretrmino. H Profilaxis y tratamiento de las convulsiones en estados hipertensivos del embarazo. H Tratamiento de hipomagnesemia. H Profilaxis de arritmias tras ciruga cardiaca. H Prevencin de reaccin hipertensiva a la intubacin. H Taquicardia ventricular tipo torsade de pointes o arritmias relacionadas con hipopotasemia (ver captulo de antiarrtmicos). H Otros posibles usos todava no estandarizados: asma, feocromocitoma, IAM, para mejorar la fuerza muscular tras ventilacin mecnica prolongada Dosis: H En eclampsia bolo lento de 4 g IV seguido de infusin continua de 1 g/h, suspendiendo el tratamiento 24 horas tras la ltima convulsin. En preeclampsia las dosis son similares. En casos severos de preeclampsia se previene 1 convulsin cada 34 tratamientos, y se evita un riesgo de eclampsia en 1 de cada 100 tratamientos. Sin embargo, aumentando el nmero de cesreas, por lo que algunos autores slo lo recomiendan en preeclampsia severa. H En arritmias, ver captulo especfico.
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Profilaxis de HTA tras intubacin (ciruga de aorta aneurismtica, de vasos cerebrales, de feocromocitoma o de embarazada hipertensa). 40 mg/kg previo a la intubacin. Riesgo de depresin respiratoria y debilidad muscular en el recin nacido. H Hipomagnesemia: 6 g en 1000 ml de SF/24 horas. Si se desea reposicin rpida 1,5 g en 10-15 min. Dosis en nios: H Hipomagnesemia o hipocalcemia refractaria: I Ciclo inicial de 25-50 mg/kg IM o IV cada 4-6 horas hasta completar 3-4 dosis. Repetir si persiste la hipomagnesemia I Mantenimiento de 0,25-0,5 mEq/kg/da 3-6 mg/kg/da sin sobrepasar el mximo de 1 g/da. Precauciones y efectos secundarios: H Debe tenerse especial precaucin en mantener una diuresis alrededor de 30 ml/h monitorizando los niveles de frmaco en sangre ya que el nivel teraputico de 4-6 mEq/l estn prximos a niveles txicos de 10 mEq/l. H Puede provocar agotamiento miocrdico que se manifiesta con bradicardia y bajo gasto, edema pulmonar, depresin del SNC y debilidad muscular. H Puede atenuar la respuesta a vasopresores y potencia la accin de bloqueantes neuromusculares, en especial los no despolarizantes, hipnticos y opiceos. H Puede desarrollarse una hipotensin grave con anestsicos inhalados, bloqueo simptico o antihipertensivos. H Puede provocar hipotona, hiporreflexia y depresin respiratoria en el neonato cuando se utiliza previo al parto.
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Puede producir hipermagnesemia (debilidad, flacidez, arreflexia, bradicardia, hipotensin, apnea). Si grave, alarga PR y QT, ensancha QRS y bloqueo AV. H Tratamiento: suspender aporte. Si insuficiencia renal grave, realizar dilisis. Si alteraciones en conduccin AV, gluconato clcico. Contraindicaciones/precauciones: uso conjunto con antagonistas del calcio. Debe ser administrado con precaucin en pacientes con bloqueo cardiaco o insuficiencia renal que podra conducir a la acumulacin o sobredosis si se administra de forma continua. Octretido Presentacin: Sandostatn (amp 100 g/ml, 50 g/ml y vial 1 mg/5 ml). Consideraciones farmacolgicas: H Anlogo sinttico de la somatostatina. H Tiene accin inhibidora de la secrecin de GH y varias hormonas gastrointestinales y pancreticas. Uso clnico en anestesiologa H Fundamentalmente en el sndrome carcinoide. H Otros: hemorragia digestiva por varices esofgicas (se suele utilizar la somatostatina) y en tratamiento paliativo de oclusin intestinal. Dosificacin: H Crisis carcinoide: 25-100 g IV. Acompaado de reanimacin con lquidos. Precaucin con el uso de catecolaminas que pueden incrementar la liberacin humoral y aumentar los sntomas. H El tratamiento profilctico en el tumor carcinoide suele incluir
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ranitidina 300 mg VO y polaramine 2 mg VO la noche previa y ranitidina 50 mg IV y polaramine 5 mg IV 1 hora previo a ciruga. Octretido 100-150 g SC/8 h 24 horas antes de la ciruga o 300-500 g SC 1 hora antes de la ciruga si no lo tomaba previamente. Se pueden usar tambin corticoides sobre todo si hay antecedentes de broncoespasmo o el paciente los tomaba crnicamente (ver corticoides). Contraindicaciones: Alergia, embarazo y lactancia. Precauciones: H En insulinomas puede potenciar la hipoglucemia. H En diabetes insuln dependiente disminuye las necesidades de insulina. H Vigilar glucemias. Efectos secundarios: H Trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, meteorismo, dolor abdominal), cefalea, reaccin local (prurito, inflamacin), intolerancia a hidratos de carbono, hepatotoxicidad y colostasis. Protectores gstricos Ranitidina Presentacin: Toriol, Zantac (amp 50 mg, comp 150 y 300 mg). Tambin EFG. Consideraciones farmacolgicas: H Farmacologa: I Antagonista del receptor H2 de la histamina. Reduce la secrecin cida basal y la estimulada por alimentos, cafena, insulina o pentagastrina.
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Efecto cicatrizante sobre la mucosa gastrointestinal. I Eliminacin heptica. H Farmacocintica: I IV: inicio inmediato, efecto mximo 1-2 h, duracin 6-8 h. I VO: inicio 1-3 h, efecto mximo 2-3 h. Duracin: 8-12 h. Uso clnico en anestesiologa: H Profilaxis sndrome de aspiracin pulmonar de contenido gstrico. H Reflujo gastroesofgico. H Proteccin de mucosa gstrica frente a estrs. Dosis adultos: 50-100 mg/6-8 h IV. 150-300 mg/12 h VO. Dosis nios: Prematuros y < 15 das (VO: 2 mg/kg/24 h en 2 -3 tomas. IV: dosis inicial 1,5 mg/kg. Mantenimiento 1,5 mg/kg/24 h en 2 dosis). Nios (VO: 2-4 mg/kg/24 h en 2 tomas. Mximo 300 mg/24 h. IV: dosis inicial 1mg/kg. Mantenimiento 2-4 mg/kg/24 h en 3 dosis con un mximo de 150 mg/24 h). En insuficiencia renal con ClCr 10-50 un 50-75% de la dosis habitual. Si ClCr < 10 un 75-100% de la dosis habitual, pero cada 24 h. Precauciones: H Administracin IV debe ser lenta diluida y en 10-20 min. H No afecta enzimas microsomales hepticas a dosis menor de 300 mg/da. H En pacientes asmticos o con hiperreactividad bronquial puede producir broncoespasmo. Efectos secundarios: diarreas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, broncoespasmo, bradicardia, BAV, anafilaxia, leucopenia, trombopenia o pancitopenia, hepatitis.
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Contraindicaciones: alergia al frmaco. Omeprazol Presentacin: Losec (vial de 10 ml con 40 mg, caps 20 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Farmacologa: I Inhibidor selectivo de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica. Provoca una inhibicin de la acidez basal y estimulada de la secrecin gstrica. I Tiene eliminacin heptica y renal. H Farmacocintica: Tiene un inicio de accin en 1 hora y duracin de 24 h. Uso clnico en anestesiologa: H Hipersecrecin cida gstrica. H Reflujo gastroesofgico. H Profilaxis de gastropata por AINE. H Puede utilizarse en profilaxis de broncoaspiracin. Dosis: VO: 20-40 mg/ da. IV: 40 mg dosis nica a pasar en 3-5 min. Precauciones: H Prolonga la eliminacin de diazepam, warfarina y fenitona. H Aumenta los niveles de digoxina. H Inhibe parcialmente el citocromo P45O. Efectos secundarios: diarrea, gastralgias, cefalea, nuseas, erupcin cutnea, aumento de enzimas hepticos, pancitopenia, artromialgias. Contraindicaciones: alergia al frmaco
Otros frmacos
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Pantoprazol Presentacin: Pantocarm (vial 40 mg). Consideraciones farmacolgicas: H Farmacologa: I Inhibidor de la bomba de protones. I Eliminacin heptica. I Las concentraciones plasmticas aumentan en ancianos y pacientes con insuficiencia heptica. H Farmacocintica: inicio 1 hora con duracin de 24 h. Uso clinico: H Esofagitis erosiva por reflujo. H lcera duodenal. H Sndrome de Zollinger-Ellison. H Profilaxis de lesiones gstricas producidas por AINE. H Profilaxis de aspiracin pulmonar de contenido gstrico. Dosis: IV: 40 mg IV dosis nica en infusin a pasar en 3-15 min. Precauciones: H No tiene interacciones significativas con diazepam, digoxina, etanol, metoprolol, fenitona, teofilina, warfarina ni anticonceptivos orales. H Menos interaccin que los frmacos de su grupo con citocromo P450. H Ajuste de dosis al 50% en insuficiencia heptica grave. Efectos secundarios: cefalea, diarrea, dolor abdominal, flatulencia, insomnio, vrtigo, elevacin transaminasas, leucopenia, anemia, trombopenia, reaccin alrgica.
240
Contraindicado si hipersensibilidad al medicamento. Prevencin de broncoaspiracin Factores de riesgo H Depresin de conciencia, coma, enfermedades neurolgicas o neuromusculares, convulsiones. H Factores anatmicos y/o mecnicos que alteren el mecanismo de la proteccin de vas respiratorias. H Hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofgico, divertculos esofgicos, acalasia, esclerodermia. H Hemorragia digestiva alta, hemorragia ORL. H Sonda nasogstrica. H Aumento del volumen gstrico como estmago lleno. H Ciruga urgente. H Disminucin del vaciado gstrico I Patolgicos: oclusin intestinal, gastroparesia diabtica, estenosis pilrica, enfermedad inflamatoria intestinal, vagotoma, trabajo de parto, alteraciones hidroelectrolticas, dolor, ansiedad, alcohol. I Fisiolgicos: embarazo, obesidad, pH gstrico bajo, comida rica en lpidos. I Farmacolgicos: opioides, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, dopamina. Medidas para la prevencin: H Ayuno: I Pacientes de bajo riesgo I Slidos (incluye leche en frmulas adaptadas para lactantes): 6 horas.
Otros frmacos
I
241
Leche materna: 4 horas. I Lquidos claros (agua, te, caf, zumo sin pulpa): 2 horas. I Medicacin oral con 30 ml agua: 1 hora. I Nutricin enteral: suspender 4-6 horas antes de induccin. I Pacientes de alto riesgo I Ayuno de slidos y lquidos 6 horas previas a la induccin. Medidas farmacolgicas. I Emplear siempre en pacientes de alto riesgo y considerar su utilizacin en los de bajo riesgo. Los frmacos de eleccin son los anti-H2 (ranitidina 150 mg VO 90-120 minutos antes de la induccin o 50 mg IV 40 min antes de la induccin). En ciruga programada considerar su uso tambin la noche previa (ranitidina 150 mg VO). I En ciruga de urgencias (considerar estmago lleno) se utiliza el anticido citrato de sodio en solucin 0,3 molar (1530 ml 10-15 min antes de la induccin. La duracin de su accin es de 60 min). Tambin metoclopramida (10 mg IV 30 min antes de induccin) y anti-H2 (igual que anterior). La cesrea urgente es el prototipo de estmago lleno de alto riesgo para broncoaspiracin. I Los inhibidores de la bomba de protones tambin pueden usarse aunque parece que no ofrecen mayores ventajas que los anti-H2. Otras medidas: I Considerar vaciado gstrico con sonda (sobre todo en aquellos pacientes con alteracin de dicho vaciado como en la obstruccin intestinal). No est claro que la sonda deba retirarse antes de la induccin.
242

I
I I
Induccin con el paciente a 20-40 anti-Trendelemburg. Si el paciente vomita ponerle en Trendelemburg y en decbito lateral o bien en posicin declive para facilitar aspirado y dificultar el paso del vmito a la laringe. Induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick. La educcin es un periodo de riesgo. Aspirar previamente el contenido gstrico y esperar a que el paciente est despierto.
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Frmaco Adrenalina Efedrina Fenilefrina Noradrenalina Dopamina Dobutamina

1 de adrenalina, noradrenalina y dopamina son mayores a dosis altas. ?: desconocido.

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Tabla 2 Efecto de los frmacos sobre distintos sistemas

Adrenalina Efedrina Fenilefrina Noradrenalina Dopamina Dobutamina / / / / / / 0 0 0 0 /

Frmacos inotropos y vasoactivos

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