HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL

Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.

Historia Clnica y Examen Mental

La historia clnica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboracin del diagnstico (desde el modelo mdico).
Proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenmenos psicopatolgicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condicin actual.

Historia Clnica

Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biogrficos acerca de la historia de desarrollo biolgico , psicolgico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clnica intenta responder a la pregunta Cmo se convirti este paciente en la persona que veo ante m ahora?

Historia Clnica

El orden en el cual sern cubiertas las variadas reas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clnico y las propias preferencias del clnico
No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clnica. El modelo que se propone a continuacin intenta cubrir las principales reas de desarrollo.

1. Identificacin

Nombre Edad Ocupacin Estado civil Direccin Procedencia Escolaridad Vive Con

2. Anamnesis

Fuente de informacin Molestia Principal Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los sntomas Enfermedades anteriores Historia Personal

Historia personal

Primera Infancia (hasta los 10 aos)

Segunda Infancia (desde los 10 aos hasta el final de la adolescencia)

Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)

Examen Mental

Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, desde el modelo mdico. Est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en un momento dado

Caractersticas del Examen Mental

Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra psiclogo). Est constituido por un formato de preguntas estndar. Los fenmenos que se observan y registran estn siempre contenidos en un compendio de psicopatologa (no como en la entrevista psicolgica). El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo

Pauta de Examen Mental

1- Descripcin General:

Apariencia y conducta iniciales Actitud ante el examinador Reaccin del entrevistador al paciente (contratransferencia)

Descripcin Especfica (Semiologa)

Conciencia
- Se debe indagar si estamos frente a un paciente lcido o si se observan alteraciones psicopatolgicas de la conciencia - Alteraciones Cuantitativas -Alteraciones Cualitativas

Psicomotricidad

Resulta muy importante en la descripcin semiolgica del paciente, ya que es la expresin final de una serie de instancias psicolgicas que nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la informacin por ejemplo, de los instintos, la voluntad, estado de nimo actual; adems expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con l. (En trminos de una visin general, por supuesto).

Psicomotricidad

Algunas alteraciones: hipocinesiahipercinesia, hipomimia, rigidez, estrereotipias, flexibilidad crea, estupor catatnico, negativismo, entre otros.

Lenguaje

Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc. Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del paciente.

Pensamiento

Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales. a) Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lgicos que subyacen al discurso y a su orientacin finalstica (hilo conductor) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

Pensamiento

b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas. c) Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas y temticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas. d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.

Afectividad

Se puede utilizar la percepcin subjetiva del examinador (describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente. Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.

Sensopercepcin
a) Trastornos cuantitativos: - Aceleracin de la percepcin (ej: Manas). - Retardo de la percepcin (ej: Depresin). - Intensificacin de la percepcin o hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana). - Debilitamiento de la percepcin.(ej: Depresin). b) Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones

Alteraciones de los ritmos vitales

Ciclo sueo-vigilia: Disomnias y Parasomnias Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad de ste Deseo Sexual: Normal, aumentado o disminudo. Disfunciones Sexuales (en cualquier fase) Apetito y Conducta Alimentaria

Juicio

Para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de realidad del paciente a) Juicio Social b) Conciencia de Enfermedad - Sin conciencia de enfermedad - Conciencia de enfermedad - Nocin de enfermedad

Funciones Corticales Superiores

Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas ms formales y estructuradas, generalmente provenientes de test psicolgicos de inteligencia. Sirve principalmente para: 1- Distinguir entre cuadros orgnicos cerebrales y enfermedades psicgenas. 2- Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.

Evaluacin Estructural

No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta til para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinmica. Incluye: - Estilos defensivos predominantes. - Integracin de identidad. - Juicio de realidad. - Vnculo y relaciones objetales.

Estudios diagnsticos diferidos

Si la informacin recopilada es insuficiente como para formular un diagnstico, se deben complementar los datos con fuentes adicionales.

- Realizar interconsultas: principalmente con mdicos y otros profesionales de la salud, para realizar exmenes fsicos, exmenes especializados y de laboratorio.

Estudios diagnsticos diferidos

- Test psicolgicos (realizados por psiclogos). - Entrevistas adicionales con el paciente. - Entrevistas con miembros de la familia, amigos, compaeros de trabajo, asistente social, para obtener un diagnostico sociofamiliar.