UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

SECCIN DE SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL

VERSIN: 00

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

FECHA: 1-12-2009

1. IDENTIFICACION:
NOMBRE:
EDAD: 1827
Siempre a la altura de
ESTADO
CIVIL:
los tiempos!

CDIGO: FO-TH/SO-006

C.C #
SEXO:

Correo Electrnico:
ESCOLARIDAD:

EMPRESA:

DPTO:

CARGO:

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

DIRECCIN:

TELEFONO:

TIPO DE EXAMEN:

FECHA:

2. FACTORES DE RIESGOS:
FISICOS
QUIMICOS
Ruido:
Vibracin:
Temperatura:
Radiacin:
Presin:
3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES:
EMPRESA

ACCIDENTE DE TRABAJO: (

BIOLOGICOS

CARGO

ERGONOMICOS
Postura:
Manejo de cargas:
Mov. Repetitivos:

TIEMPO LAB.

ENFERMEDADES PROFESIONALES: (

PSICOSOCIALES
Turnos nocturnos:
Trabajo nocturno:

FACTORES RIESGOS

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

HEREDITARIOS:___________________________________________________________________________________

NO HEREDITARIOS:________________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES Y HABITOS PERSONALES:

Patolgicos:_____________________________________________________________________________________________
Quirrgicos:_____________________________________________________________________________________________
Traumticos:_____________________________________________________________________________________________
Alergcos:_______________________________________________________________________________________________
Farmacolgicos:__________________________________________________________________________________________
Cigarrillo:_______________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones:_________________________________________________________________________________________
Transfusionales:___________________________________________________________________________________________
Venreos:________________________________________________________________________________________________
Inmunolgicos:____________________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

CDIGO: FO-TH/SO-006

SECCIN DE SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL

VERSIN: 00

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

FECHA: 1-12-2009

Accidentes Comunes:_______________________________________________________________________________________
Alcohol:_________________________________________________________________________________________________
1827 POR SISTEMA:
6. REVISION
Siempre a la altura de
los tiempos!

Cardiovascular__________________________________________________________________________________________
Genitorinario:___________________________________________________________________________________________
Ojos:__________________________________________________________________________________________________
Respiratorio:____________________________________________________________________________________________
Osteomuscular:__________________________________________________________________________________________
Psiquitrico:____________________________________________________________________________________________
Neurolgico:____________________________________________________________________________________________
Endocrino:______________________________________________________________________________________________
Piel:___________________________________________________________________________________________________
Gastrointestinal:_________________________________________________________________________________________
ORL:__________________________________________________________________________________________________
Linfatico Sangre:_______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________
7.

EXAMEN FISICO:

Test Phalen:
Peso:

Test Tinel:
Kg.

TA:

Talla:

mmHg
cm
C. Mestruales:

Paridad:

C:

OJOS:

P:

A:

/min

FR:

/ min

IMC:

GINECO OBSTETRICO: Menarqua:

G:

FC:

F.U.R.N:

F.U.P :

M:

Lentes de Contacto:_______________________________________________________________________________

Conjuntivitis: Der:
Izq:
Terigios: Der;
Izq:
Blefaritis: Der:
Izq:
Otros_______________________________________________________________________________________________
8. EVIDENCIA DE ENFERMEDAD O LESION:
Cabeza__________________________________________________________________________________________________
Ojos:___________________________________________________________________________________________________
Odos:__________________________________________________________________________________________________
Nariz:__________________________________________________________________________________________________
Boca:___________________________________________________________________________________________________
Garganta:________________________________________________________________________________________________
Cuello:__________________________________________________________________________________________________

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CDIGO: FO-TH/SO-006

SECCIN DE SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL

VERSIN: 00

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

FECHA: 1-12-2009

Hombro:________________________________________________________________________________________________
Trax:__________________________________________________________________________________________________

1827
Siempre
a la altura de
Ruidos Cardacos:_________________________________________________________________________________________
los tiempos!

Ruidos Respiratorios:______________________________________________________________________________________
Senos:__________________________________________________________________________________________________
Adbomen:_______________________________________________________________________________________________
Genitales:_______________________________________________________________________________________________
Miembros Superiores:______________________________________________________________________________________
Miembros Inferiores:_______________________________________________________________________________________
Piel:____________________________________________________________________________________________________
Sistema Nervioso Central:___________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
9.

RESULTADOS DE PARACLINICOS:

- Glicemia:____________________________

- Colesterol Total:________________________________

- Uroanlisis:__________________________

- HDL :___________

- Trigliceridos:_________________________

- Creatinina:____________________________________

- Hemoclasificacin:____________________

- Rx Trax: ____________________________________

- Rx Columna Lumbosacra:______________

- Campimetria:__________________________________

-Optometra:___________________________

- ECG:_________________________________________

- Audiometra:__________________________

- Espirometria:__________________________________

LDL:_______________________

10. ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EXTRALABORAL:

Deportes de Choque:______________________________________________________________________________________
Pasatiempos Manuales:____________________________________________________________________________________
Hogar:_________________________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________________
11. ANTECEDENTES Y CUADROS ACTUALES OSTEOMUSCULARES:
Artritis Reumatoidea:_______________

Fracturas:_____________________ Osteoartrosis:__________________

Enfermedad Muscular:______________ Otras Art. Inflamatorias:_________ S. Tnel Carpo:__________________

Tendinitis:_______________________

Cervicalgia:___________________ Bursitis:_______________________

Lumbalgia:______________________ Esguinces:______________________ Otros:_______________________________

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CDIGO: FO-TH/SO-006

SECCIN DE SALUD Y SEGURIDAD

OCUPACIONAL

VERSIN: 00

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

FECHA: 1-12-2009

EXPLICACIN:_______________________________________________________________________________________
FACTORES ASOCIADOS:

1827
Siempre
a la altura de
Sobrepeso:____________________________________________________________________________________________
los tiempos!

Trastornos del Sueo:____________________________________________________________________________________

Sedentarismo:__________________________________________________________________________________________
Estrs:________________________________________________________________________________________________
12. IMPRESIN DIAGNOSTICA:
CONDUCTA
Reubicacin Definitiva:____________________________________________________________________________________
Reubicacin Temporal:____________________________________________________________________________________
Incapacidad:____________________________________________________________________________________________
Farmacolgico:__________________________________________________________________________________________
Ejercicio/medio fsico: ____________________________________________________________________________________
Inmovilizacin:__________________________________________________________________________________________
Paraclnicos: ____________________________________________________________________________________________
Interconsulta:____________________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________________

13. CONCEPTO EXAMEN PREEMPLEO

ACEPTADO SIN DEFECTO NI ENFERMEDAD ALGUNA
FIRMA MEDICO DE SALUD
OCUPACIONAL
CON DEFECTOS FISICOS CORREGIBLES O NO
DISMINUYEN
SU CAPACIDAD LABORAL
NO APTO TEMPORALMENTE(APLAZADO)
TAN PRONTO HAYA RESUELTO SU LIMITACION
REGISTRO
TEMPORAL
PUEDE INGRESAR
14. RECOMENDACIONES:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________
MEDICO SALUD OCUPACIONAL