Tratamiento Quirurgico - Onicocriptosis

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

Autores FCO. JAVIER GARCA CARMONA
Podlogo. Profesor titular de la Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefe del Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.
DIANA FERNNDEZ MORATO

Podlogo Interno Residente de la Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.
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ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa.
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NDICE
Introduccin ................................................................................... Generalidades ................................................................................. Criterios quirrgicos ....................................................................... Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuacin ............... Descripcin de las tcnicas quirrgicas ........................................... Conclusin ..................................................................................... Bibliografa .....................................................................................
1 3 19 31 37 87 89
Agradecimientos
A Jos Valero Salas (Podlogo) por las enseanzas recibidas y su disponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podlogo) por la colaboracin desinteresada prestada, tanto a nivel quirrgico como en la documentacin y bibliografa que acompaa a este libro. Al personal que ha sido y es, del Servicio de Ciruga por la profesionalidad manifiesta y en especial a Minerva Daz Alonso (Enfermera). A todos los Podlogos Internos Residentes que han sido y son de la Clnica Universitaria, por la gran labor asistencial que realizan. Por ltimo a los compaeros docentes vinculados a la Clnica por su inestimable apoyo moral.
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Introduccin
La onicocriptosis o ua incarnada es una de las afecciones ms frecuentes que se presentan en el pie en la clnica diaria. El conocimiento de esta patologa y sus implicaciones, ser fundamental para el establecimiento de un correcto diagnstico as como de un adecuado plan teraputico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta alteracin, no ya solamente por su posible repercusin clnica, sino a veces por propia ignorancia o desconocimiento del proceso patolgico. Hoy en da podemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejor abordaje plantea desde el punto de vista quirrgico, muy lejos de las tcnicas habituales y radicales consistentes en la extraccin o eliminacin de la lmina ungueal. Esta prctica, muy utilizada a menudo como tratamiento de primera eleccin por ser el ms sencillo para el profesional que la realiza, estar indicada solamente en casos muy concretos, siendo en la mayora de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa desproporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realizacin de tcnicas ms especficas, las cuales pueden solucionar definitivamente el problema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la ua. Esta lmina ungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya que en el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extremo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de contacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar as la marcha, recibir los mltiples estmulos y sensaciones y finalmente, la de ser un importante elemento esttico. Teniendo esta premisa como referencia vlida, estaremos en condiciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde el punto de vista quirrgico cuando as se indique, con total garanta de xito, aplicando la tcnica adecuada a cada caso concreto, tras una valoracin concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles complicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la completa resolucin de la afeccin y del proceso patolgico sobreaadido. El objetivo de esta publicacin es ofrecer a todos los profesionales implicados en el tratamiento de esta afeccin podolgica, una gua sen1
cilla, concisa, grfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientacin y referencia a la hora de plantear el abordaje quirrgico de esta patologa tan frecuente y habitual. PROF. FCO. JAVIER GARCA CARMONA
Generalidades
2.1. DEFINICIN
Etimolgicamente el trmino Onicocriptosis proviene de las races griegas onyx-, onychos que significa ua y kryptein, que significa ocultara. La onicocriptosis es una afeccin podolgica de la lmina ungueal relativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamacin del pliegue o pliegues laterales de la ua, en la que el extremo distal de sta, interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concretamente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustndose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso.
2.2. EPIDEMIOLOGA
La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades, aunque es ms frecuente en pacientes jvenes. En nuestra serie de 235 procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre 2002) la proporcin de casos en cuanto a sexo es la siguiente:
Proporcin sexos
Hombres 41% Mujeres 59% Mujeres Hombres
a Dorland. Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2001.
Con respecto a esta proporcin de sexos, aunque publicaciones recientes37,78,148 indican un mayor porcentaje de aparicin en el sexo masculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relacin, tal y como se pone de manifiesto en el grfico anterior. Si representamos la distribucin de la incidencia en funcin de las edades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente grfico:
Distribucin edades
30 25 20 15 10 5 0 Hombres Mujeres
>8 27 11
21-30 31-40 18 24 4 13
41-50 51-60 61-70 71-80 4 18 8 16 1 6 1 4
< 83 1 0
Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel que va desde los 9 a los 21 aos (y anecdticamente en los < 83 aos), en el que el nmero de personas del sexo masculino duplica con creces al nmero de mujeres. Tambin se puede apreciar, como indicbamos anteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todas las edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jvenes hasta los 30 aos. Este dato, s coincide con la mayora de los autores consultados82, que sealan la mayor incidencia de la afeccin, en hombres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 a los 21 aos, en una proporcin de 2:1. Quizs sea porque existe un patrn tpico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la onicocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulacin como posteriormente veremos en la clasificacin clnica). Este patrn tpico, incluye elementos como: Adolescentes y jvenes activos en edad escolar. Realizacin de prcticas (deportivas, danza, etc.) que supongan microtraumatismos de repeticin en los dedos. Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis.
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2. Generalidades
Utilizacin habitual de calzado deportivo con mala transpiracin. Posibilidad de sobrepeso. Inadecuados hbitos higinicos. En pacientes mayores de 30 aos, tambin nuestros datos discrepan de las afirmaciones de autores tales como Ikard 82, el cual sostiene que la incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. S estamos de acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera dcada de la vida, la onicocriptosis se asociar ms a otras afecciones ungueales, tales como la onicogrifosis y la onicomicosis. La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunque puede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onicocriptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), as como la afectacin de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma ua.
En nuestra casustica queda reflejada la relacin entre uni y bilateralidad (afectacin del primer dedo de un solo pie con respecto a la afectacin del primer dedo de ambos pies), con un ligero incremento de la condicin de unilateralidad.
Proporcin uni o bilateralidad

Unilaterales 52%
Bilaterales 48% Bilaterales Unilaterales
2.3. ETIOLOGA
Muchos factores pueden contribuir a la aparicin y desarrollo de la onicocriptosis. Entre estas causas podemos sealar las siguientes, agrupadas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no est necesariamente limitada:
Factores externos o extrnsecos Corte inadecuado de las uas o utilizacin de accesorios contraproducentes en las mismas. Uso de calzado inapropiado. Traumatismos o microtraumatismos de repeticin. Autotratamiento de la afeccin. Higiene inadecuada. Uso de medicamentos que favorecen la onicocriptosis. Factores internos o intrnsecos Predisposicin gentica. Distrofia o malformacin de la lmina ungueal y/o hipertrofia de los pliegues o labios ungueales. Disfunciones o alteraciones biomecnicas. Anomalas congnitas. Hiperhidrosis. Presencia de patologa sea subyacente. Deformidades digitales. Procesos inflamatorios. Secundarias al tratamiento con antifngicos orales. Enfermedades sistmicas asociadas: obesidad, diabetes, artritis reumatoidea, etc. Alteraciones de la morfologa ungueal propias del envejecimiento (onicogrifosis, onicocauxis, onicomicosis, etc.).
2. Generalidades
Haciendo especial mencin a algunos de estos agentes etiolgicos, sealaremos que entre los factores externos o extrnsecos que pueden favorecer la aparicin de la onicocriptosis, encontramos el uso de calzado inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacn alto, adems de la utilizacin de medias o calcetines que puedan ejercer demasiada compresin contra la lmina ungueal. Los pacientes que por motivos de trabajo u ocupacin utilicen un calzado ceido, sern ms susceptibles de padecer esta patologa. Del mismo modo, la realizacin de actividades tales como la prctica deportiva, danza, etc., en las que se producen microtraumatismos de repeticin o una gran cantidad de fricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predisponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia de hiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceracin de la piel), puede conducir a la aparicin de una onicocriptosis con muchas posibilidades de infeccin. Tambin, actividades ocupacionales especficas, favorecen la realizacin de movimientos repetitivos del pie, bien por la utilizacin de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien por el propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de la afeccin. Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresin de la onicocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afeccin cuando sta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa originaria de la ua incarnada se debe a un mal corte de la lmina ungueal. Un corte oblicuo en uas incurvadas, produce el crecimiento de una espcula o punta de flecha, la cual acaba interaccionando con los tejidos, incrustndose en ellos y originando el cuadro clnico asociado a la onicocriptosis.
Tambin como citbamos con anterioridad, la administracin de ciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis. El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periungueal favoreciendo la aparicin de la afeccin. Todos estos factores citados, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo y tratados adecuadamente. Entre los factores internos o intrnsecos, cabe destacar que determinadas disfunciones biomecnicas o estructurales, tambin son consideradas como factores etiolgicos en el progreso de la onicocriptosis. stas son ms frecuentes en nios y adolescentes. As, la onicocriptosis del surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la compresin entre ste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresin hacen que el tejido periungueal rebase la lmina en el borde lateral, produciendo dolor, inflamacin e infeccin secundaria. De igual forma, una circunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante la presencia de un hallux abductus valgus, el cual puede ocasionar o favorecer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en el segundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante el despegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, la presencia de un primer radio hipermvil, se cita como agente causal de la onicocriptosis. Tambin un hallux extensus, puede dar lugar a dicha afeccin debido al microtraumatismo de repeticin entre la lmina ungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y el posterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento de dichas anomalas por mtodos convencionales, puede disminuir la presin digital y contribuir al alivio o resolucin de la afeccin. Las ortosis plantares pueden ser un elemento til en este supuesto, aunque su eficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura. Tambin desde el punto de vista etiolgico podemos sealar que determinadas patologas o enfermedades sistmicas, pueden influir en la incidencia, pronstico y tratamiento de la afeccin. Los cambios en la morfologa ungueal que acompaan a determinadas enfermedades sistmicas, son relativamente frecuentes. La manifestacin dolorosa en los dedos, puede ser un indicador del diagnstico de onicocriptosis o paroniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isqumico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la presencia de enfermedad vascular perifrica puede ser un factor agravante de la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Adems, pacientes con un retraso en la curacin de las heridas, pueden favorecer la aparicin de complicaciones, por la propia patologa de base que presentan.
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2. Generalidades
Del mismo modo, el cuadro clnico que acompaa a las neuropatas perifricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo y otras enfermedades, podra ser causa de un diagnstico tardo, as como de la instauracin del tratamiento, debido a la disminucin de la sensibilidad dolorosa. La coexistencia de infeccin fngica en la lmina ungueal o en los tejidos periungueales, as como el diagnstico de psoriasis, son elementos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis. Tambin se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al tratamiento de onicomicosis34,165, como complicacin potencial o efecto adverso de la terapia oral antifngica. Es por ello por lo que habr que extremar las precauciones a la hora de prescribir estos frmacos especialmente en pacientes de mayor riesgo, como diabticos con complicaciones vasculares y neuropticas y pacientes inmunocomprometidos. Autores como Dockery43 y Nzuzi114, sealan la incidencia de factores genticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatognicos, aunque refieren que no estn claramente definidos. Hay pacientes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis del primer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudiendo desencadenarse por una colocacin de las extremidades en una posicin favorecedora o predisponente dentro del tero.
2.4. CLNICA
Los signos y sntomas clnicos que acompaan a la onicocriptosis, se manifestarn segn el estadio en el cual nos encontremos la afeccin. Sobre la base de esta clnica podemos establecer la siguiente clasificacin41,69, 82,114:
a) Estadio I (Estadio inflamatorio)
En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eritema, tumefaccin e hiperestesia leves a lo largo de los surcos ungueales. Tambin puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En este estadio comienza a manifestarse dolor ms o menos intenso, debido a la inflamacin de los pliegues ungueales como respuesta a la agresin de la espcula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia de exudado seropurulento ni formacin de granuloma pigeno.
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b) Estadio II (Estadio de absceso)
En este perodo hay exacerbacin del dolor y eritema, adems de edema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepasa o rebasa la lmina ungueal pudindose producir un granuloma con presencia de exudado y drenaje, adems de ulceracin del propio pliegue. Al principio la secrecin es serosa, clara y pegajosa. Debido al elevado nmero de microorganismos presentes en la piel, sobreviene la infeccin y la secrecin se torna purulenta con olor ftido. El dolor se manifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el calzarse con normalidad. Adems en muchos casos, el dolor ser agrava con el roce de la sbana al dormir.
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2. Generalidades c) Estadio III (Estadio de granulacin)
En este estadio, existe una inflamacin crnica. El tejido de granulacin epitelizado e hipertrfico, cubre el surco ungueal impidiendo de esta manera el drenaje de la herida. La afeccin, puede progresar hacia una condicin crnica, relativamente asintomtica, la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitualmente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infeccin en los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteomielitis.
2.5. DIAGNSTICO 2.5.1. Historia Clnica
La realizacin de una completa historia clnica sealando y describiendo con especial nfasis los posibles factores predisponentes o etiolgicos, puede condicionar el diagnstico, pronstico y tratamiento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debera recoger una serie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente limitados: Naturaleza o grado del dolor. Historia de enfermedad sistmica previa que pueda influir en el diagnstico y tratamiento de la lesin. Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis.
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Historia de infeccin previa. Tratamientos realizados con anterioridad. Historia de traumatismos. Antecedentes familiares.
2.5.2. Evaluacin fsica
El examen fsico debera incluir un estudio concienzudo de la extremidad inferior con especial atencin a aquellos elementos que puedan tener una influencia directa en el proceso teraputico. Entre los aspectos a tener en cuenta, enumeramos: Morfologa de la lmina ungueal. Morfologa de los tejidos periungueales. Signos de infeccin y su posible extensin. Deformidades musculoesquelticas asociadas. Presencia de patologa vascular o neurolgica. Presencia de otras dermatopatas u onicopatas asociadas.
2.6. TCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNSTICO
La realizacin de determinadas pruebas diagnsticas puede ser indicativa de condiciones clnicas especficas. Estos procedimientos deberan ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la probabilidad manifiesta de confirmar el diagnstico y contribuyan a la planificacin de la alternativa teraputica.
2.6.1. Cultivo y antibiograma
Presencia de inflamacin local y/o infeccin. Signos de celulitis y/o linfangitis.

2.6.2. Analtica
Signos y/o sntomas de sepsis o enfermedad sistmica.

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2. Generalidades 2.6.3. Radiologa
El incurvamiento de la lmina ungueal podra indicar presencia de exstosis subungueal u otra patologa sea subyacente. Presencia y evidencia de lesin subcutnea. Historia previa de traumatismos. Infeccin crnica con sospecha de osteomielitis.
La Radiologa ser fundamental para descartar patologa sea subyacente
Exstosis distal Exstosis medial
Reaccin peristica compatible con osteomielitis
Osteocondroma
2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos
Historia previa o presencia de signos y sntomas de enfermedad vascular perifrica.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 2.6.5. Biopsia
Sospecha de lesin neoplsica.

2.6.6. Otras pruebas
Entre stas podramos citar, la Gammagrafa sea, la Tomografa Axial Computadorizada y la Resonancia Magntica. Estaran indicadas ante: Infeccin crnica. Hallazgos inciertos en la radiologa convencional. Sospecha de lesin neoplsica.
2.7. Clasificacin clnica de la morfologa ungueal
Cuando realizamos una exploracin ungueal, evidenciamos una unidad compuesta por la matriz, lecho, lmina ungueal, tejidos periungueales y la falange subyacente. La clasificacin morfolgica que a continuacin presentamos, est adaptada de la realizada por el Colegio Americano de Cirujanos del Pie148 y categoriza los tipos ms comunes de presentacin clnica de la morfologa ungueal segn el aspecto de esa unidad ungueal:
a) Morfologa ungueal normal
La lmina ungueal es firme, rgida, traslcida y su espesor vara desde 0.3 mm a 0.65 mm, siendo ms gruesa en su extremo distal. Esta se curva gradualmente en el plano frontal aplicando presin por igual al lecho ungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay presencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patologa sea subyacente.
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2. Generalidades b) Morfologa ungueal congnita tipo I
La lmina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada, con presencia de inflamacin perigungueal. Suele presentarse en pacientes menores de dos aos de edad. En la mayora de las ocasiones la afeccin es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidad de revisiones frecuentes de los pliegues ungueales.
c) Morfologa ungueal congnita tipo II
La lmina ungueal es delgada y curvada, producindose un solapamiento de la piel sobre el extremo distal de la ua, inclusive una hipertrofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podra encontrarse hipertrfica y/o hiperqueratsica.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS d) Morfologa ungueal adquirida tipo I
La lmina ungueal presenta una morfologa normal con inflamacin de los tejidos blandos periungueales y/o supuracin en el borde distal del surco o surcos ungueales. La inflamacin de los tejidos blandos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la ua, el cual produce la tumefaccin del tejido periungueal, incrustndose en la piel. A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidad de matricectoma, ni de tcnicas quirrgicas sobre los tejidos blandos periungueales.
e) Morfologa adquirida tipo II
La lmina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco ungueal en el plano frontal, formando a veces un ngulo de 90. Esta angulacin produce una presin mxima sobre los pliegues ungueales, siendo necesaria una matricectoma para revertir dicha situacin.
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2. Generalidades f) Morfologa adquirida tipo III
Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues ungueales con solapamiento sobre la lmina ungueal. La patologa se produce primariamente en los tejidos periungueales aunque tambin puede existir patologa de la lmina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa por la realizacin de matricectomas ungueales con reseccin de los pliegues o labios hipertrofiados.
g) Morfologa adquirida tipo IV
La lmina ungueal se encuentra severamente incurvada en el plano frontal. A menudo se denomina ua en pinza o en tenaza. Clnicamente se puede presentar de dos formas: Sin patologa sea subyacente. Con patologa sea subyacente (exstosis subungueal).
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La evaluacin radiolgica es esencial para el diagnstico y tratamiento de esta afeccin. Esta patologa no es reversible sin matricectoma mecnica. Tambin debera realizarse una adecuada correccin sea (exostectoma) cuando est indicada. Una reseccin de los pliegues ungueales podra ser necesaria en determinados casos.
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Criterios quirrgicos
3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO 3.1.1 Introduccin
La necesidad de instaurar un procedimiento quirrgico para el tratamiento de la onicocriptosis, conlleva el anlisis de los datos resultantes del examen y evaluacin del paciente. El diagnstico, la severidad del cuadro clnico, el pronstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto de informacin para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posibles riesgos y complicaciones potenciales, contando as con el consentimiento y autorizacin de ste para la realizacin de la ciruga.
3.1.2. Avulsin versus desbridamiento
Uno de los elementos que aporta ms discusin y debate es el hecho diferencial entre el concepto de avulsin (parcial o total) de la lmina ungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estos trminos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una forma errnea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaracin:
a) Avulsin de la lmina ungueal (total o parcial)
Este procedimiento conlleva la extirpacin parcial o total de la lmina ungueal requiriendo en la mayora de los casos el uso de anestesia. La ua es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajo del eponiquio. La avulsin es considerada como un procedimiento quirrgico y como tal requiere de una correcta evaluacin y manejo perioperatorio. En la mayora de los casos de onicocriptosis, se combina con la realizacin de una matricectoma, como veremos posteriormente. El proceso comporta la instauracin de unas curas o revisiones postoperatorias hasta el alta del paciente.
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b) Desbridamiento de la lmina ungueal
Este procedimiento conlleva la extirpacin de un trozo de lmina ungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicuamente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamiento no se considera un procedimiento quirrgico y generalmente no requiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades del paciente hacen necesaria la actuacin mediante anestesia. Tambin, al igual que en el caso de la avulsin, el proceso podra comportar la realizacin de revisiones posteriores.
3.1.3. Infeccin
La presencia de infeccin en la onicocriptosis puede dificultar el diagnstico diferencial, en el caso de que exista inflamacin, especialmente en los estadios crnicos. Si los signos y sntomas clnicos evidencian la existencia de un proceso infeccioso, estara indicado, adems
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3. Criterios quirrgicos
de las pruebas diagnsticas anteriormente descritas (para valorar el alcance de la infeccin), la realizacin de un cultivo, previa toma de muestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infeccin.
En algunos casos, siendo ste tambin objeto de discusin, est indicada la terapia antibitica sistmica (amplio espectro) a expensas del resultado del antibiograma, adems del desbridamiento de la lmina ungueal (que acta como cuerpo extrao) y el drenaje del exudado purulento. Es necesario sealar, que la antibioterapia sistmica instaurada como nica alternativa, no resuelve en la mayora de los casos la inflamacin crnica y/o la infeccin, si previamente no se realiza el desbridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complementarias como los vendajes, y las curas tpicas oclusivas, tambin estaran indicadas. Se han descrito casos en la literatura35, de aparicin de osteomielitis secundarias a onicocriptosis en pacientes jvenes, los cuales presentaban los signos y sntomas clsicos de esta afeccin (tumefaccin, inflamacin, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia de tejido de granulacin y supuracin) sumado a la cronicidad o persistencia del cuadro clnico (meses e incluso aos). Radiolgicamente se evidenciaban reacciones peristicas, con prdida localizada de densidad sea, zonas de osteolisis y reaccin inflamatoria de partes blandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta ante la posibilidad de encontrar casos de osteomielitis sea subyacente, asociados a onicocriptosis con infecciones crnicas prolongadas en el tiempo o descuidadas y maltratadas.
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3.1.4. Matricectoma en presencia de infeccin y/o inflamacin
No existen unos criterios claros y definidos acerca de la prctica de un procedimiento consistente en la matricectoma ungueal en presencia de un cuadro infeccioso. Como sealbamos anteriormente, la existencia o no de infeccin podra dificultar el diagnstico clnico. Ser el juicio del profesional, as como la valoracin de determinados parmetros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patgenos, la extensin anatmica de la respuesta inflamatoria, la situacin o condicin del paciente, los que puedan condicionar la prctica quirrgica. A nuestro juicio, la presencia de infeccin desaconseja la realizacin de cualquier procedimiento, a expensas de la instauracin de las medidas referidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapia antibitica, curas tpicas y finalmente ciruga).
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3. Criterios quirrgicos 3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGA
Las indicaciones quirrgicas para el tratamiento de la onicocriptosis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnstico o evidencia de esta patologa. Adems, si ste diagnstico se acompaa de los signos y sntomas que a continuacin relacionamos, dicha afeccin sera candidata a la correccin quirrgica: Dolor. Incapacidad funcional. Imposibilidad de utilizar un calzado normal. Nula respuesta a los tratamientos conservadores. Cronicidad de la afeccin. Recurrencia de la infeccin y presencia de oniquia o paroniquia. Existencia de pliegues o labios ungueales hipertrficos. Presencia de patologa sea subyacente. Recidiva de la afeccin tras un procedimiento quirrgico.
3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los fines que perseguimos con la realizacin del tratamiento quirrgico, son: Aliviar o paliar la sintomatologa dolorosa. Controlar o prevenir la infeccin. Realizar la tcnica apropiada segn las indicaciones quirrgicas. Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor tiempo posible. Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones. Educar al paciente con respecto a los cuidados podolgicos y a la prevencin.
3.4. CRITERIOS DE SELECCIN DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
La seleccin del abordaje teraputico depender de una gran variedad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin ser limitados:
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Morfologa de la unidad ungueal. Presencia o ausencia de infeccin. Frecuencia u ocurrencia. Estado vascular. Presencia de enfermedad sistmica con riesgo potencial. Grado de incapacidad funcional. Conformidad del paciente. Nivel de actividad u ocupacin del paciente. Edad del paciente.
3.5. CRITERIOS DE SELECCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA
Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avulsin y desbridamiento, deberemos resear que la avulsin parcial o total de la lmina ungueal, deber combinarse con la realizacin de un procedimiento denominado matricectoma, es decir la extraccin o reseccin del tejido responsable del crecimiento de la lmina ungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsin que se realice. Es por ello por lo que segn nuestro criterio, establecemos la siguiente clasificacin en funcin del tipo de procedimiento quirrgico y de las tcnicas ms utilizadas en la Clnica Universitaria de Podologa de la Universidad Complutense de Madrid:
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3.5.1. Criterios de seleccin: avulsin parcial versus avulsin total
En el siguiente cuadro realizamos una descripcin de las indicaciones clnicas que condicionarn las diferentes opciones quirrgicas ante un procedimiento de avulsin ms matricectoma parcial y avulsin ms matricectoma total. Esta clasificacin no est limitada a estos criterios pudiendo sumarse ms:
Matricectoma parcial Onicocriptosis ocurrente Nula respuesta a los tratamientos conservadores Ausencia de infeccin Onicocriptosis congnita y adquirida Coexistencia de patologa sea subyacente (combinada con otras tcnicas sobre hueso) Matricectoma total Onicocriptosis recurrente Recidiva quirrgica de la onicocriptosis Ausencia de infeccin Onicocriptosis adquirida Presencia de onicopatas asociadas (onicogrifosis, onicomicosis, onicocauxis, etc.), produciendo uas severamente deformadas. Coexistencia de patologa sea subyacente Historia de traumatismos previos Falanges distales prominentes
Ejemplos de indicaciones quirrgicas (segn criterio profesional):

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Matricectomas parciales Matricectomas totales
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3. Criterios quirrgicos 3.5.2. Criterios de seleccin: tcnicas incisionales versus tcnicas no incisionales
En los casos en los cuales est indicada la realizacin de una avulsin ms matricectoma parcial, los criterios de seleccin a la hora de planificar u orientar el tipo de tratamiento quirrgico, vienen referenciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo y podran tener cabida ms criterios:
Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas) Onicocriptosis ocurrente o recurrente Nula respuesta a los tratamientos conservadores Ausencia de infeccin Recidiva quirrgica tras matricectoma qumica Hipertrofia crnica de los pliegues ungueales Lmina ungueal con morfologa congnita (tipo 2, combinada con otras tcnicas) Lmina ungueal con morfologa adquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin patologa sea) Presencia de patologa sea subyacente (morfologa adquirida tipo 4) combinada con otras tcnicas Contraindicacin de matricectomas qumicas (hipersensibilidad a cualquiera de los agentes qumicos; pacientes inmunocomprometidos) Tcnicas no incisionales (Matricectomas qumicas) Onicocriptosis ocurrente o recurrente Nula respuesta a los tratamientos conservadores Ausencia de infeccin (no estara contraindicada en presencia de infeccin; Ej. fenol-alcohol) Lmina ungueal con morfologa normal (indicacin primaria) Lmina ungueal con morfologa adquirida (tipo 1 y 2; depender del estadio clnico en el que se encuentre y de la presencia de pliegues ungueales hipertrficos) Ausencia de patologa sea subyacente
Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimiento consistente en una avulsin ms matricectoma total, entre las tcnicas incisionales y no incisionales, stas se basan ms en criterios profesionales, que en criterios puramente clnicos. Segn nuestra forma de actuar, somos ms partidarios, en los casos en los que est plenamente justificada la avulsin total, de las tcnicas incisionales (matricectomas mecnicas), sobre las no incisionales (matricectomas qumicas) en el primer dedo. En primer lugar, desaconsejamos la realizacin de matricectomas qumicas ya
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que originan unos perodos postoperatorios ms largos, debido a la propia evolucin de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisin en base a la peor exposicin de la matriz que ofrecen las tcnicas no incisionales sobre las incisionales y en tercer y ltimo lugar, al menor grado de control del tejido matricial destruido, que las matricectomas qumicas brindan con respecto a las mecnicas. An as, las matricectomas qumicas (avulsin total), segn nuestro criterio, podran estar indicadas en el resto de los dedos (2. a 5.) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afecciones ungueales, dermatolgicas u seas. Ejemplos de indicaciones quirrgicas para avulsiones ms matricectomas parciales (segn criterio profesional):
Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales
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Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales
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Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin
4.1. LUGAR DE REALIZACIN DE LA CIRUGA
La ciruga de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes o consultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen un perfecto manejo y cuidado del paciente. Segn nuestro proceder, las avulsiones parciales ms matricectomas qumicas, se llevan a cabo en los gabinetes, siempre y cuando no existan condicionantes mdicos o psicolgicos que indiquen la realizacin de la ciruga en el quirfano. El resto de tcnicas quirrgicas (avulsiones parciales ms matricectomas mecnicas y avulsiones totales) las realizamos en el quirfano, garantizando la misma tcnica asptica requerida para cualquier tipo de ciruga sea.
4.2. ANESTESIA
La anestesia local es generalmente la tcnica de eleccin en todos los procedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onicocriptosis. Preferentemente como tcnica de bloqueo digital, utilizamos la Tcnica en H descrita por Frost43, la cual nos parece ms cmoda, prctica y fcil de ejecutar. Como agentes anestsicos los que ms se uti-
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lizan en la ciruga ungueal son la lidocana, bupivacana y mepicavana, de la familia de las amidas, ya que son menos alergnicos, menos txicos y con menor reactividad cruzada que los anestsicos del grupo ster.
4.3. HEMOSTASIA
La hemostasia es esencial para la realizacin de una correcta matricectoma. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar en un campo exange, facilitando el manejo de los tejidos, produciendo un menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirrgico. En las avulsiones parciales ms matricectomas qumicas, utilizamos preferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedo del pie. En el resto de tcnicas quirrgicas, recomendamos la utilizacin del torniquete neumtico a nivel de la pantorrilla previa exanguinacin del miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital a veces impide, debido a su colocacin, una buena diseccin y manejo de los tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal del dedo intervenido.
Hemostasia digital Hemostasia podal
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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

Hemostasia digital Hemostasia podal
4.4. PREPARACIN QUIRRGICA
Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso quirrgico sern llevadas a cabo con las debidas pautas de actuacin. Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolo del Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa56, asegurando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatorio del paciente que es sometido a una intervencin quirrgica.
4.4.1. Preparacin del paciente
Como medidas previas a la intervencin quirrgica, recomendamos cortar la ua que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si adems, el grosor de la ua es considerable, creemos conveniente el fresado de la lmina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisin de sta. Este procedimiento deber ser realizado con la debida antelacin o si no es posible, en una localizacin diferente al lugar de realizacin de la tcnica. El da de la intervencin se recomienda al paciente que se lave con especial atencin la regin a intervenir, con el fin de prepararla adecuadamente para la ciruga.
4.4.2. Preparacin del campo operatorio
Despus de la limpieza del pie con solucin jabonosa antisptica y del conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura
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yodada en solucin alcohlica, de distal a proximal poniendo especial cuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a la infiltracin o bloqueo anestsico digital. Por ltimo se realiza una segunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solucin alcohlica. En el caso de realizar la intervencin con torniquete neumtico, previamente a la preparacin del campo, habremos de disponerlo (sin hacer uso todava) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torniquete se insuflar una vez realizada la exanguinacin del pie con la cinta de Esmarch y la elevacin del miembro inferior durante 2 minutos.
4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta postoperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escrito, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevacin del miembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Adems se informa de las pautas farmacolgicas que tiene que llevar a cabo, en el caso de que stas sean instauradas. Tambin se le comenta la posibilidad del sangrado moderado de la herida a travs del vendaje. Por ltimo se le facilitan los telfonos a los cuales acudir en caso de producirse alguna situacin imprevista o realizar cualquier consulta. Las curas o revisiones postquirrgicas, se practicarn segn juicio y criterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la primera cura, transcurridas 48 horas de la ciruga, con el objeto de evidenciar o descartar los posibles signos de la infeccin postquirrgica
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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin
debida a la intervencin. Las revisiones posteriores, dependern del tipo de tcnica quirrgica o procedimiento empleado (difiere la evolucin segn se practiquen matricectomas qumicas o quirrgicas), del pronstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones. Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, ser tambin el propio profesional, el que considere el alta postquirrgica definitiva del paciente.
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Descripcin de las tcnicas quirrgicas
5.1. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS PARCIALES 5.1.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)
La clasificacin que hemos realizado establece una diferencia entre las tcnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su propio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva a cabo ninguna incisin sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que reciben esa denominacin. Al mismo tiempo, estas tcnicas no incisionales llevan implcita siempre, la realizacin de una matricectoma qumica que acompaa a la avulsin parcial de la lmina ungueal. Adems estos procedimientos no van a requerir la aproximacin de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo la cicatrizacin de la herida por segunda intencin, lo cual hace pensar a priori que su ejecucin o praxis, ser ms sencilla que las tcnicas incisionales. Uno de los aspectos que cabe resear a la hora de practicar estos procedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exanges, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangrado diluye el agente qumico utilizado, adems de disminuir la potencia de dicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia. Entre las tcnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes:
5.1.1.1. Tcnica de Fenol-Alcohol a) Introduccin
La tcnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocriptosis es quizs una de los procedimientos ms populares y con mayor ndice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirrgico con que contamos. Adems es el procedimiento que presenta el mayor nmero
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de referencias bibliogrficas en la literatura, de ah su xito y amplia divulgacin. El uso de este agente qumico para la teraputica de la onicocriptosis, fue descrito en 1945 por Boll b,114, el cual hizo una clasificacin morfolgica de los distintos tipos de uas. Asimismo, describi las indicaciones especficas de este procedimiento, el cual era realizado mediante curetaje de la matriz ungueal y posterior aplicacin del fenol. Desde ese momento y hasta nuestros das, esta tcnica ha sufrido diversas modificaciones, siendo una de las ms difundidas y de uso ms generalizado en el mbito podlogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizado con xito en pacientes diabticos a pesar de la creencia de que estos pacientes no pueden tolerar una quemadura qumica. Los estudios de Giacalone61 y Felton y Weaver50, as lo confirman. A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuesto qumico que aplicado localmente, ejerce una accin a cuatro niveles68: Accin custica sobre la piel y mucosas. Accin germicida, ya que el fenol es un agente antisptico activo contra microorganismos Gram + y Gram a concentraciones del 2-5 , siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus. Accin anestsica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce un efecto anestsico local actuando sobre las terminaciones nerviosas sensitivas (en soluciones al 2-5 ), precedida de una sensacin de calor y hormigueo. Accin antipruriginosa, la cual no est perfectamente definida. Puede ser debida a la liberacin de mediadores analgsicos como mecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestsico del fenol. Quizs sea por estos motivos y por la simplificacin de la tcnica por lo que su uso est ms extendido, contando con ms ventajas que los procedimientos incisionales, cuando as est indicada.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, consideramos la posibilidad de usar esta tcnica en presencia de infeccin, por la accin germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa justificando el tratamiento de la infeccin previo a la ciruga. Es por ello
b
Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9.
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5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas
por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actuacin: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la ua, terapia antibitica y la ulterior realizacin de la ciruga, en ausencia de infeccin. Segn nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre la infeccin, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirrgico.
c) Descripcin de la tcnica
La tcnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la avulsin ungueal, el legrado y la matricectoma qumica con fenol. 1. Fase: Avulsin ungueal Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio.
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no incisional]
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Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por debajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin proximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) se aprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia, seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal proximal de la falange subyacente.
Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con la gubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajo del eponiquio. Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mosquito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de rotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempo que traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las adherencias de la ua, antes de practicar la avulsin, con el objeto de que no se rompa la espcula y salga sta, con todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a la lmina ungueal por debajo del eponiquio).
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2. Fase: Legrado Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado, sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el periostio de la falange con el instrumento quirrgico.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3. Fase: Matricectoma qumica La fenolizacin deber realizarse cuando la zona que queramos cauterizar se encuentre seca y libre de sangre. Segn las diferentes referencias bibliogrficas halladas en la literatura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder en cuanto a los criterios de aplicacin del fenol (concentracin a la que se utiliza el fenol, tiempo de aplicacin y nmero de aplicaciones). De igual manera, tambin se aprecian criterios dispares en cuanto a la utilizacin del alcohol. Nosotros expondremos aqu nuestras pautas de actuacin, que son las que hasta el momento realizamos, con un porcentaje satisfactorio de resolucin de los casos intervenidos mediante esta tcnica. Aplicacin de fenol (100% puro), licuado previamente al bao Mara, mediante hisopos estriles, durante 45 segundos en la matriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuenta una serie de factores a la hora de aplicar el fenol: Despus de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente eliminar el exceso del mismo empapndolo con una gasa, con el fin
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de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y pueda provocar una quemadura an mayor. Es preferible utilizar una solucin de fenol relativamente reciente e incolora (se debera cambiar esta solucin cada 6 meses). Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinente rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz, durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as su aplicacin.
Aplicacin o irrigacin con alcohol (etlico de 96) del surco, lecho y matriz ungueal durante 45 segundos.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando varias gotas de una solucin tica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato) de uso tpico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos
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de la quemadura y para que no se adhieran los apsitos a la herida tras el sangrado. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El vendaje siempre ser no-compresivo.
Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas. Postoperatorio indoloro. Rpida incorporacin a la actividad diaria. Buenos resultados estticos y funcionales. Fcil ejecucin de la tcnica. No precisa equipamiento especial.
f ) Inconvenientes
Aumento del tiempo de curacin debido a la quemadura qumica producida por el fenol, dando lugar a una reaccin inflamatoria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado. El paciente puede presentar una reaccin aguda al fenol como resultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparicin de un absceso a nivel del eponiquio, despus del procedimiento quirrgico. Si se produce una escara sobre la herida quirrgica, dicho absceso no podr drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado
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del lquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puede producir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debido al aumento de la presin en esta zona, favorecido por el cierre prematuro de la herida y la imposibilidad de que se produzca un drenaje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infeccioso debido al incremento de la inflamacin, al dolor y al drenaje de exudado seroso. En las quemaduras qumicas, la intensidad de la respuesta inflamatoria y la duracin del drenaje son directamente proporcionales a la extensin del tejido daado o lesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sido necesaria la amputacin del dedo como resultado de la quemadura producida por el procedimiento del fenol150. Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser manejados o controlados elementos tales como el tiempo de aplicacin y el nmero de stas, pero es difcil ejercer un control sobre la potencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, por tanto es complicado saber la extensin de la zona qumicamente lesionada.
g) Complicaciones
Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la consecuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de la herida. Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento en un borde debido a la lesin de los ligamentos matricio-falngicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la base de la ua y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo uno el que de lugar a la onicocriptosis. Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicolisis total o parcial o un desprendimiento de la lmina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador de periostio, a la prctica de una avulsin parcial muy generosa de la ua, a la realizacin de un corte de la lmina ungueal muy irregular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicacin de fenol al practicar la matricectoma. Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantes al rea intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicacin descuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formacin de
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lneas de Beau en la ua (lneas transversales en forma de surcos). Asimismo, la aplicacin de fenol en el borde lateral o medial puede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermis expuesta. Por ltimo, al realizar la avulsin de la ua, podemos lesionar y levantar la lmina ungueal contigua que se encuentra sana, y, al aplicar el fenol, daar el lecho ungueal sano, lo cual puede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posterior de la lmina ungueal. Aparicin de periostitis derivada del uso directo o indirecto del fenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiempo de cicatrizacin. La radiologa a veces muestra una ligera reaccin peristica en la base de la falange distal. A menudo el dolor es el nico signo de la infeccin. Tambin puede haber drenaje de exudado seroso, extendindose desde el tejido blando al periostio y pudiendo tener una apariencia clnica similar a la quemadura qumica por fenol. Aparicin de procesos infecciosos debido a unas malas condiciones aspticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es el Estafilococo dorado. En la mayora de los casos la aparicin de infeccin postoperatoria puede verse favorecida por la autocontaminacin del paciente durante la higiene diaria y cotidiana.
Complicaciones Tcnica de Fenol-Alcohol
Aparicin de espculas, debido a un mal legrado, fenolizacin pobre o al atrapamiento de un trozo de lmina ungueal o matriz en el surco ungueal o bajo del eponiquio.
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Aparicin de quistes de inclusin debido a una realizacin anmala de la matricectoma qumica, pudiendo quedar espculas o restos de matriz. Aparicin de espculas o recidivas debido a la realizacin de un corte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta a una fenolizacin pobre.
5.1.1.2. Tcnica del hidrxido sdico a) Introduccin
La finalidad de este procedimiento quirrgico es similar a la conseguida mediante la tcnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de aplicar un cido como agente castico, empleamos una base como es el hidrxido sdico, neutralizada a su vez con un cido, el cual es el cido actico. Esta tcnica fue descrita recientemente por Travers y Ammon (1980)c,43, como una modificacin del procedimiento de fenol-alcohol. Aunque en relacin con esta tcnica, hay menos referencias bibliogrficas en la literatura, los autores consultados describen las mismas ventajas de la matricectoma con fenol, adems de un curso postoperatorio menos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una ms pronta recuperacin y alta postoperatoria y un menor ndice de recidivas que las producidas por el uso del fenol49. Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica ya han sido descritas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendo similares a las indicaciones de la matricectoma con fenol. Segn los autores anteriormente descritos, la tcnica era realizada de manera anloga al procedimiento del fenol, excepto en la utilizacin de una solucin de hidrxido sdico al 10% como agente qumico. El hidrxido era aplicado de forma continuada desde un tiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, en funcin de la coagulacin total de los capilares del lecho ungueal. Posteriormente el hidrxido sdico era neutralizado con cido actico al 5%. Estos autores referan un elevado ndice de xitos, una baja recurrencia con un menor drenaje y una curacin ms rpida que con la tcnica de fenol.
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Travers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am Podiatr Assoc 1980; 70: 476-478.
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Otros autores como Greenwald y Robbins (1981)43, describieron el empleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseando una menor inflamacin postoperatoria que la producida por la combinacin fenol-alcohol. stos realizaban un curetaje del eponiquio (previo secado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidrxido sdico durante 15 segundos, para extraer el tejido necrtico y producir la precipitacin de las protenas, favoreciendo as una superficie fresca para la segunda aplicacin del cido.
b) Descripcin de la tcnica
El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anteriormente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsin ungueal, el legrado y la matricectoma qumica con hidrxido sdico. 1. Fase: Avulsin ungueal Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no incisional] Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por debajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin proximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) se aprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia, seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal proximal de la falange subyacente. Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con la gubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajo del eponiquio. Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mosquito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de rotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempo que traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las adherencias de la ua, antes de practicar la avulsin, con el objeto de que no se rompa la espcula y salga sta, con todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a la lmina ungueal por debajo del eponiquio).
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2. Fase: Legrado Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado, sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el periostio de la falange con el instrumento quirrgico.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3. Fase: Matricectoma qumica La matricectoma deber realizarse cuando la zona que queramos cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre. Aplicacin de una solucin de hidrxido sdico al 10%, mediante hisopos estriles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y surcos ungueales. Una vez aplicado el hidrxido sdico observaremos la coagulacin de los capilares del lecho ungueal. Tambin es importante tener en cuenta una serie de elementos a la hora de aplicar la base: Despus de mojar el hisopo con el hidrxido sdico, es conveniente eliminar el exceso del mismo empapndolo con una gasa, con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundantes y pueda provocar una quemadura an mayor.
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Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinente rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz, durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as su aplicacin. Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal.
Nueva aplicacin de hidrxido sdico al 10% mediante hisopos estriles durante otros 15 segundos. Aplicacin de cido actico al 5% mediante hisopos estriles, del surco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS c) Postoperatorio
El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautas descritas con anterioridad para la tcnica del fenol-alcohol. Autores como Glatzer (1984)43, referan la relevancia de los cuidados postoperatorios. Este autor recomendaba la elevacin del miembro intervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realizacin de pediluvios con suero fisiolgico o cido actico diluido durante 20-25 minutos, tres veces al da. Esta recomendacin deba continuarse durante 7-10 das dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer describi una reduccin del tiempo de recuperacin en un porcentaje del 50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas. De igual forma que sealbamos con anterioridad, las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional dependiendo de la extensin de la ciruga, de la evolucin del propio procedimiento y del potencial riesgo de complicaciones.
d) Ventajas e inconvenientes
Entre las ventajas e inconvenientes de dicha tcnica, habr que aadir a las anteriormente descritas para la tcnica de fenol, la disminucin del tiempo de recuperacin postoperatoria as como la reduccin de las molestias postoperatorias con que cursa el fenol. Adems se produce una menor respuesta inflamatoria y una reduccin del drenaje seroso producido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la tcnica adems de los citados en el procedimiento anterior, incluyen la aparicin de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con formacin de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para controlar el tejido destruido por la matricectoma.
e) Complicaciones
Las posibles complicaciones que presenta esta tcnica incluyen las anteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol.
5.1.2. Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas)
Tal y como sealbamos anteriormente, la clasificacin realizada estableca una diferenciacin entre las tcnicas no incisionales y las inci50
sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realizacin de incisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que reciben esa denominacin. Por el mismo motivo, estas tcnicas llevan implcita siempre, la realizacin de una matricectoma mecnica [denominadas as para diferenciarlas de las qumicas] que acompaa a la avulsin parcial de la lmina ungueal. Estos procedimientos s requerirn (en la mayora de los casos) la aproximacin de los bordes mediante sutura convencional, por lo que en estos casos su ejecucin o praxis, ser a priori ms complicada que las tcnicas no incisionales. Entre las tcnicas incisionales ms practicadas, pasaremos a describir las siguientes:
5.1.2.1. Tcnica de Winograd a) Introduccin
La tcnica de Winograd, supone de entre los procedimientos incisionales, una de las alternativas quirrgicas ms utilizadas para la correccin y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma manera que la tcnica de Fenol-Alcohol en las matricectomas qumicas, el procedimiento de Winograd, es uno de los ms extendidos y difundidos por las ventajas que presenta, sobre otras alternativas teraputicas, cuando as est indicado. Segn los diferentes autores consultados en la bibliografa, esta tcnica presenta ndices muy bajos de recurrencia, una curacin relativamente rpida y buenos resultados estticos postoperatorios, aunque su praxis sea ms difcil de llevar a cabo que las matricectomas qumicas. Haciendo una breve resea histrica, habremos de decir que la tcnica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirrgicos ungueales ms antiguos. sta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograd en 1929d,43, como alternativa a las tcnicas quirrgicas ya existentes, a las que describi como inadecuadas y contraindicadas en el estado habitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido. Este autor fue el primero en describir la realizacin de una incisin lineal sobre el pliegue ungueal proximal con escisin y curetaje del tejido matricial. La tcnica que hoy conocemos, es una modificacin de la
Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929; 91:229-230.
d
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original, ya que Winograd inicialmente no indic la necesidad de resecar el mameln hipertrfico (incisin semielptica), presuponiendo la remisin del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal, una vez realizada la avulsin parcial de la lmina ungueal y recomendando el cierre por segunda intencin de los pliegues o bordes de la herida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describi la tcnica de cierre por primera intencin aplicada al procedimiento primitivo propuesto por Winograd.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisionales, hemos de aadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crnica de las partes blandas, bien por exceso de tejido de granulacin o por un aumento del tamao del pliegue ungueal ya que el diseo de la tcnica permitir la reseccin del rodete hipertrfico adems de la avulsin parcial y la realizacin de la matricectoma. Tambin habremos de incluir los casos en los que exista necesidad de practicar una escisin y biopsia de la ua, lecho ungueal y tejido matricial. Por ltimo aadiremos los casos en los que exista presencia de cndilo o exstosis medial o lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de la ua. La tcnica de Winograd puede ser realizada en combinacin con otras tcnicas seas (como posteriormente veremos) para el tratamiento de una onicocriptosis causada por la existencia de patologa sea subyacente.
La tcnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin ungueal, reseccin del pliegue ungueal hipertrfico y matricectoma mecnica], legrado y sntesis mediante sutura. 1. Fase: Exresis Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal, la reseccin del pliegue ungueal hipertrofiado y la matricectoma mecnica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuacin:
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Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente del trozo de ua a extraer).
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al borde periungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto.
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Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada mediante el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivel proximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal y eponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutcula (distal a la articulacin interfalngica) y profundizando el corte hasta notar el tope seo de la falange distal. Esta primera incisin se contina (sobre el diseo inicial) distalmente, teniendo en cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutcula a nivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vez vencida esa resistencia, continuaremos la incisin a travs del corte realizado previamente sobre la ua con el alicate, profundizando de igual forma y notando la superficie sea. Esta incisin terminar a 0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio.
Segunda incisin (angulada con respecto a la primera menos de 45 para permitir el posterior cierre por primera intencin) semielptica, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se iniciaba la primera incisin y alcanza distalmente de nuevo esta incisin, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la ua. En esta segunda incisin que realizamos, es importante utilizar un movimiento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hipertrficos, con el fin de asegurar una incisin uniforme y regular. Tambin es importante resear que al realizar esta segunda incisin, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie sea de la falange. Este gajo de naranja o cua que resecamos, permite la escisin de la lmina, lecho y matriz ungueal, adems de los tejidos periungueales hipertrofiados o el granuloma pigeno que se produce en el ltimo estadio de la onicocriptosis. En este ltimo
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supuesto, nuestro proceder, es remitir la cua resecada al laboratorio de anatoma patolgica para su posterior anlisis histolgico.
Por ltimo, el pliegue ungueal hipertrfico es entonces remodelado con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realizamos una ligera presin del pliegue ungueal contra la lmina con la punta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bistur.
2. Fase: Legrado Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima de hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser un mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el instrumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.
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Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado posterior. En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de un cndilo medial y/o lateral sintomtico o hipertrfico o una exstosis localizada a ese nivel, podra ser realizada una condilectoma o exostectoma con el instrumental adecuado, las cuales facilitaran el cierre de la herida por primera intencin. 3. Fase: Sntesis mediante sutura Para el cierre de la herida por primera intencin, se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requieran tanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como a nivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se aplicar en el otro borde. Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontando la lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stas durante unos 5 das.
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Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes de la herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin, acercando stos con tiras adhesivas de aproximacin. La justificacin de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bordes de la herida y la necrosis tisular. Si utilizamos tiras adhesivas de aproximacin, tendremos cuidado en no cubrir completamente la lmina ungueal y la herida con el fin de prevenir la maceracin y permitir el drenaje de sta.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empapado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solucin alcohlica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes, sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte despus la retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras de aproximacin. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuacin disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo, vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 das.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas o recurrencia. Control de la cantidad de tejido destruido. Postoperatorio indoloro. Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matricectomas qumicas. Buenos resultados estticos y funcionales.
f ) Inconvenientes
Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas. Precisa de un equipamiento ms especfico para la realizacin del procedimiento.
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Requiere el cierre por primera intencin de la herida. La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencin de la herida.
g) Complicaciones
Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la tcnica disminuye este riesgo, aunque la aparicin de infeccin podra deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esterilizacin. La aparicin de paroniquia o perionixis (infeccin de los pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamacin e infeccin de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminacin de la herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos por la sutura o la aparicin de necrosis o dehiscencia por un mal cierre de la herida. Es relativamente frecuente que la infeccin postoperatoria se deba a la maceracin de la herida producida por una hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminacin. La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis, favorece la aparicin de infeccin e incluso la dehiscencia de los bordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. En estos casos es conveniente recomendar unas pautas higinicas e incluso farmacolgicas para regular el exceso de sudoracin. Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo uno el que de lugar a la onicocriptosis. Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicolisis parcial o total o un desprendimiento de la lmina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a practicar una avulsin parcial muy generosa de la ua o un corte de la lmina ungueal muy irregular. Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo haber quedado restos de ua o matriz. Aparicin de quistes de inclusin, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes, a modo de vesculas, en la zona proximal de la intervencin, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones qusticas epidermoides (introduccin de
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tejido epidrmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginacin de los bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primera intencin. Tambin podran deberse a un trauma de la zona, merced al calzado postquirrgico o al excesivo movimiento o friccin entre la lmina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la ciruga. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin signos de infeccin aparentes. En este caso, el quiste debe ser resecado quirrgicamente previa anestesia local, mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del contenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional. Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempo de cicatrizacin.
Complicaciones Tcnica de Winograd
Quiste de inclusin (7 semanas posteriores a la ciruga). Aparicin de lesin sobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesin previa anestesia y hemostasia.
Quiste de inclusin y onicolisis proximal
Infeccin postoperatoria
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 5.1.2.2. Tcnica de Frost a) Introduccin
La tcnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisionales, otra de las alternativas quirrgicas utilizadas para la correccin y el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizs en menor medida que la tcnica de Winograd o que las matricectomas qumicas, puesto que stas podran dar respuesta en muchos casos al abanico de indicaciones quirrgicas del procedimiento descrito por Frost. Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950e,43, el que desarroll una modificacin de la tcnica de Winograd, describiendo la realizacin de una incisin transversal a la primera incisin descrita por ste (en forma de L a nivel del eponiquio), con el fin de que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposicin de la matriz subyacente. En el procedimiento original descrito por Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sino la aproximacin de los mismos mediante un vendaje compresivo, afirmando que las suturas tenan tendencia a interferir en el aporte sanguneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, describi el uso de tiras adhesivas de aproximacin para favorecer una mejor cicatrizacin o cierre de la herida. La mayora de los autores consultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en su posicin original y suturarse. Adems tambin opinan, que no hay necesidad de realizar este colgajo en ngulo recto (90) a nivel del eponiquio, para evitar as el riesgo de necrosis o de retraso en la cicatrizacin.
b) Indicaciones
Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisionales, el procedimiento de Frost, se utiliza para la correccin de la onicocriptosis cuando la etiologa es una ua incurvada hacia los surcos ungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesiva inflamacin de los pliegues ungueales (mameln hipertrofiado). Tambin hemos de aadir aquellos casos en los que exista necesidad
e
Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19.
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de practicar una escisin y biopsia de la ua, lecho ungueal y tejido matricial y los casos en los que exista presencia de cndilo medial o lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de la ua. Al igual que la tcnica de Winograd, esta tcnica tambin se puede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existe patologa sea subyacente. Segn nuestro criterio, la tcnica de Frost cubre prcticamente todas las indicaciones vlidas para la aplicacin de matricectomas qumicas. Sin embargo, preferimos la realizacin de esta tcnica en pacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura qumica y la posterior cicatrizacin es ms imprevisible, lo cual aumentara la recuperacin postoperatoria.
La tcnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin ungueal y matricectoma mecnica], legrado y sntesis mediante sutura. 1. Fase: Exresis Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal y la matricectoma mecnica. Se han descrito modificaciones del procedimiento propuesto por Frost, en las que la incisin en forma de L, se transforma en una incisin realizada en diagonal o ligeramente curvada. Nosotros proponemos una modificacin de la incisin originaria diseada por Frost y practicamos una sola incisin en forma de L abierta (con un ngulo mayor a 90) a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseadas por el autor, lo cual nos permite una mejor exposicin de la matriz subyacente, la mejor realizacin de una condilectoma lateral o medial cuando est indicada, el salvaguardar la vascularizacin del dedo al no realizar incisiones en ngulo recto y prolongadas hacia los lados y por ltimo evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo de incisiones (90) se puedan producir. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuacin: Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
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Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio.
Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto.
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Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada mediante el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivel proximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a 1 cm aproximadamente de la cutcula y profundizando el corte hasta notar el tope seo de la falange distal. Esta primera incisin se inicia distal a la articulacin interfalngica, ms prxima al borde medial y/o lateral del dedo y se contina (sobre el diseo inicial) distalmente, angulndose (ngulo mayor de 90) a 0,5 cm del eponiquio. Despus se contina la incisin, teniendo en cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutcula a nivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vez vencida esa resistencia, continuaremos la incisin a travs del corte realizado previamente sobre la ua con el alicate, profundizando de igual forma y notando la superficie sea. Esta incisin terminar a 0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio.
El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado y retrado con unos separadores. Una vez retrado el colgajo, se realizan dos incisiones en forma de cua profundizando hasta el hueso, para extraer la lmina, el lecho y la matriz ungueal. La primera incisin longitudinal, aprovechar el corte previo sobre la lmina ungueal y el lecho. La segunda en forma de cua y paralela a la primera, comenzar debajo del colgajo continuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por medio de esta cua, se resecar la matriz, el lecho y la lmina ungueal. Una vez extrada la cua, se extirpar todo el tejido fibroso adherido al periostio de la falange.
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2. Fase: Legrado Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima de hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser un mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el instrumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.
Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3. Fase: Sntesis mediante sutura Para el cierre de la herida por primera intencin se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normalmente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso de que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se aplicar en el otro borde.
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Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontando la lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stas durante unos 5 das.
Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes de la herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin, aproximando stos con tiras adhesivas de aproximacin.
d) Postoperatorio
Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la tcnica de Winograd.
e) Ventajas
Bajo ndice de recidivas o recurrencia. Buena exposicin del tejido matricial al practicar el colgajo. Control de la cantidad de tejido destruido. Poca tensin de los bordes de la herida. Postoperatorio indoloro. Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matricectomas qumicas. Buenos resultados estticos y funcionales.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS f ) Inconvenientes
Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas. Requiere el cierre por primera intencin de la herida. En ocasiones es difcil aproximar los bordes de la herida. Precisa un equipamiento ms especfico para la realizacin del procedimiento. La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencin de la herida.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica se relacionan a continuacin: Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la tcnica disminuye este riesgo. Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de la sutura por la tensin de la misma, a la realizacin de incisiones en ngulo recto o a continuar la incisin sobre el eponiquio demasiado plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos. Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimiento en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo uno el que de lugar a la onicocriptosis. Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicolisis o desprendimiento de la lmina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a practicar una avulsin parcial muy generosa de la ua o un corte de la lmina ungueal muy irregular. Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de una espcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido a una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo haber quedado restos de ua o matriz. Aparicin de quistes de inclusin, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes en la zona proximal de la intervencin, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempo de cicatrizacin.
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Complicaciones Tcnica de Frost
Quiste de inclusin posterior a la ciruga. Aparicin de lesin sobreelevada dolorosa. Drenaje de la lesin. Exudado blanquecino de consistencia viscosa.
Aparicin de espcula ungueal a los dos meses de la intervencin
Infeccin postoperatoria
5.1.2.3. Tcnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobre hueso
Como anteriormente hemos comentado, tanto la tcnica de Winograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinacin con otras tcnicas seas, para el tratamiento de una onicocriptosis causada por la existencia de patologa sea subyacente. En aquellos casos en los que la onicocriptosis se asocie a patologa sea, intentaremos en la medida de lo posible y segn criterios clnicos, realizar procedimientos como los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobre hueso, que a su vez incluyan la reseccin de la exstosis, respetando as la integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta la lmina ungueal. La tcnica quirrgica que empleamos en estos casos,
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es la exostectoma descrita por Orlando Mercado107. Este autor propone la extirpacin de la exstosis subungueal, mediante su abordaje a travs de una incisin en boca de pez, practicada en el pulpejo del dedo. Posteriormente se diseca cuidadosamente la exstosis, con el objeto de no lesionar el lecho y lmina ungueal que hay sobre ella. Una vez la exstosis es expuesta, se resecciona, enviando la muestra para su anlisis al laboratorio de anatoma patolgica, con el objeto de confirmar el diagnstico radiolgico previo. Posteriormente la falange distal es remodelada, suturndose finalmente la herida con sutura simple discontinua o sutura de colchonero. Las ventajas de esta tcnica con respecto a las avulsiones totales, como veremos a continuacin, son evidentes. La principal utilidad de este procedimiento es que permite la conservacin de la lmina ungueal puesto que no hay que extraerla. Es por ello, por lo que su indicacin primaria se centra en aquellas onicocriptosis en las que la lmina ungueal sea relativamente normal (no se asocie a otras onicopatas) y estn producidas por la existencia de patologa sea subyacente. Como desventaja de este procedimiento, citaremos la mayor dificultad en su realizacin por el difcil abordaje de la exstosis, la diseccin de la misma sin lesionar el lecho ni la lmina ungueal y el aumento del periodo de cicatrizacin por el mayor compromiso vascular en el pulpejo de los dedos. Las complicaciones potenciales de este procedimiento, son similares a las de cualquier tcnica realizada sobre hueso.
Tcnicas incisionales (Frost y Winograd) y Exostectoma
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5.2. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS TOTALES
Segn nuestro criterio, la realizacin de una avulsin total de la lmina ungueal es un procedimiento muy cruento y agresivo. A la hora de aplicar estas tcnicas hay que valorar la posibilidad de solucionar la afeccin ungueal con otros procedimientos menos cruentos como las matricectomas parciales. Por ello, la mejor decisin, es ser siempre lo ms conservadores posibles a la hora de practicar cualquier ciruga sobre la ua. En la mayora de los casos las indicaciones quirrgicas para la realizacin de estas tcnicas, renen una serie de criterios los cuales hemos definido con anterioridad. Tambin al inicio, nos hemos manifestado favorables a la realizacin de matricectomas mecnicas sobre las qumicas. An as, en los casos que est plenamente indicado, somos ms partidarios de realizar las primeras, principalmente en las afecciones ungueales del primer dedo y las segun69
das en el resto de los dedos, aunque tambin en stos, tengan su indicacin las matricectomas mecnicas (vase Tcnica de Mini-Kaplan).
5.2.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)
Aunque describamos la realizacin de estas tcnicas para el tratamiento de la onicocriptosis asociadas principalmente a otras patologas, hemos de decir que estos procedimientos, siempre conllevarn un postoperatorio ms largo, debido a la evolucin propia de la quemadura realizada y a la cantidad de drenaje seroso producido. Tambin consideramos la peor exposicin de la matriz ungueal que ofrecen las tcnicas no incisionales con respecto a las incisionales y finalmente, el poco control del tejido matricial destruido que brindan las matricectomas qumicas sobre las mecnicas. Es por ello, por lo siempre sopesamos la necesidad de aplicar estas tcnicas. An as, podemos juzgar su empleo en las afecciones ungueales de los dedos menores (2. a 5.), cuando la onicocriptosis, como decamos al principio, se asocia a otras afecciones ungueales, dermatolgicas u seas. En la descripcin de la tcnica utilizada, bien sea por el procedimiento del fenol-alcohol o del hidrxido sdico, la pauta de realizacin es similar a la descrita para estos procesos, con la salvedad de que la avulsin ungueal es total, mientras que el legrado y la matricectoma qumica (con fenol o con hidrxido sdico), se practican de la misma forma. Por ello, slo desarrollaremos la primera fase del procedimiento: 1. Fase: Avulsin ungueal Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Separacin y despegamiento de la lmina ungueal sobre el eponiquio a nivel de la cutcula con el extremo cortante del despegador o elevador de periostio. Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la ua con el instrumento y realizamos la avulsin total de la lmina ungueal. Posteriormente procederemos al empleo bien del fenol o bien del hidrxido sdico a nivel de toda la matriz ungueal (por debajo del eponiquio), lecho y surcos ungueales, siguiendo las mismas pautas de actuacin descritas con anterioridad para cada una de las tcnicas y concluyendo la intervencin segn stas.
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Matricectoma qumica de la ua del 2.o dedo
Aspecto preoperatorio 1. Cura (48 horas) Aspecto 6 meses
Con respecto a las ventajas, desventajas y complicaciones de estos procedimientos son similares a los referidos con anterioridad en la descripcin de las matricectomas qumicas, aunque dependern lgicamente, del tipo agente qumico empleado (fenol o hidrxido sdico).
5.2.2. Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas)
Las matricectomas mecnicas, principalmente estn indicadas en casos de recidiva quirrgica de la onicocriptosis, donde se han practicado previamente avulsiones totales de la lmina ungueal sin llegar a realizar una matricectoma completa. En estos casos el paciente suele presentar una onicodistrofia ungueal, la cual puede asociarse a una onicocriptosis, que en un principio pudo ser el motivo de la prctica quirrgica. Tambin la indicacin primaria de la matricectoma total, es la presencia de onicocriptosis asociada a otras patologas ungueales como onicogrifosis, onicocauxis u onicomicosis. Adems, cuando la onicocriptosis se asocia a patologa sea subyacente (exstosis subungueal, osteocondroma) o a la presencia de una falange distal prominente, la avulsin total podra ser la tcnica de eleccin, combinndose el procedimiento de matricectoma total con otros procedimientos sobre hueso. Por ltimo, estara indicada la tcnica, en los casos de que exista historia previa de traumatismos en los que el resultado sea una onicolisis o una onicodistrofia ungueal. Las tcnicas incisionales ms utilizadas son los procedimientos descritos por Zadik y por Kaplan, los cuales van a presentar muy pocas
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diferencias en cuanto a la praxis quirrgica, aunque s difieran en el modo de cierre de la herida quirrgica. Si bien ambos procedimientos se pueden combinar en funcin del caso clnico y de criterios puramente quirrgicos, nuestro pauta consiste en realizar la tcnica de Zadik en los casos en los que la afeccin ungueal no sea debida a patologa sea subyacente, mientras que la tcnica de Kaplan se indicar en aquellos casos en los cuales se presente esta patologa asociada. La nica diferencia, radica en la realizacin del procedimiento quirrgico, como a continuacin describiremos.
5.2.2.1 Tcnica de Zadik a) Introduccin
La tcnica de Zadik incluye la avulsin total de la lmina ungueal, la realizacin de una matricectoma completa y la sutura del colgajo eponiquial al lecho ungueal. La diferencia, en cuanto a ejecucin, que existe con respecto a la tcnica de Kaplan, es que el procedimiento originario de Zadik refera el cierre por primera intencin de la herida quirrgica, creando un colgajo de piel que se suturaba al lecho ungueal, evitando con ello la exposicin postoperatoria del hueso. Kaplan, al contrario que Zadik, propugn el cierre por segunda intencin de la herida quirrgica, ya que dejaba la falange expuesta tras la avulsin ungueal y la reseccin del lecho y matriz, lo cual aumentaba el perodo de cicatrizacin postoperatoria. Haciendo una breve referencia histrica, el procedimiento descrito originalmente, no se debe a Zadik, sino que el primer autor que lo refiri fue Quenu en 1887f,43. Despus fue otro autor, Wilson en 1944g, quien public los resultados de 36 casos tratados mediante esta tcnica sin ninguna recidiva. Posteriormente, fue Zadik en 1950h, quien tambin public 16 casos de pacientes tratados mediante el procedimiento original de Quenu con buenos resultados estticos y ninguna recidiva. El verdadero procedimiento descrito por Zadik91, inclua la creacin de
f
Quenu M. Applications au traittement de longle incarn. Bull Soc Chir Paris 1887; 13: 252-255. Wilson TE. The treatment of ingrowing toenails. Med J Aust 1944; 2:33. h Zadik FR. Obliteration of the nail bed to the great toe without shortening of the terminal fhalanx. J Bone Joint Surg Br; 1950:32-66.
g
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un colgajo eponiquial, la avulsin de la lmina ungueal, la reseccin de la matriz y la sutura del colgajo al lecho ungueal sin tensin. La tcnica descrita por este autor, se basaba en la premisa de que la escisin del lecho ungueal no era necesaria para prevenir la posible recidiva o crecimiento de una nueva lmina ungueal30. A pesar de las variaciones y modificaciones propuestas a lo largo del tiempo para esta tcnica, creemos que el propsito de su realizacin es extirpar completamente la matriz germinal situada debajo del eponiquio, sin necesidad de producir acortamiento de la falange distal y permitiendo un cierre primario de la herida quirrgica, lo cual disminuir el perodo de cicatrizacin postoperatoria.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica, ya han sido comentadas con anterioridad.
Este procedimiento se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin total ungueal y matricectoma mecnica], legrado y/u osteotripsia y sntesis mediante sutura. 1. Fase: Exresis Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsin total de la lmina ungueal y la matricectoma mecnica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuacin:
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Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Adems realizaremos la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
Realizacin de dos incisiones (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio (igual que en la tcnica de Winograd) y continan hasta los surcos ungueales. Estas incisiones comenzarn distales a la articulacin interfalngica, salvando la insercin del tendn extensor largo del primer dedo.
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Diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar y exponer la matriz para su mejor reseccin.
Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin total de la lmina ungueal. Nosotros preferimos realizar la avulsin despus de la diseccin del colgajo eponiquial, con el fin de liberar suavemente la lmina del lecho ungueal y facilitar as la extraccin de la ua conjuntamente con la vaina fibrosa que proviene de la matriz ungueal.
Posteriormente se realizar una tercera incisin transversal a las dos anteriores a nivel del lecho (la lnea topogrfica que separa el tejido matricial, perlado, brillante, del lecho ungueal, estriado y mate), proximal a la base de la ua sobre la matriz, completando
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un diseo incisional en forma de H. Esta ltima incisin se practica con el bistur profundizando hasta notar la falange subyacente. Por ltimo se diseca proximalmente la matriz hasta su total reseccin, siendo escindida mediante diseccin cortante y separada de su unin ntima con el periostio.
2. Fase: Legrado-Osteotripsia Una vez extirpada la matriz, se realiza un procedimiento de legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal en su cara dorsal, con la lima de hueso, con la finalidad de eliminar todas las clulas germinativas matriciales.
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Lavado con suero fisiolgico y secado posterior. 3. Fase: Sntesis mediante sutura Para el cierre de la herida se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, mediante puntos simples aproximando el colgajo eponiquial al extremo proximal del lecho ungueal, aplicando sutura sin tensin y creando una solapa de tejido que recubre por completo la falange, permitiendo as el cierre por primera intencin de la herida quirrgica.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empapado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solucin alcohlica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado. A continuacin, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 das.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS e) Ventajas
Gran exposicin de la matriz ungueal. Control de la cantidad de tejido destruido. Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matricectomas qumicas y con respecto a la tcnica de Kaplan, debido al cierre por primera intencin de la herida. Constituye una tcnica radical para el tratamiento de la onicocriptosis (recidivantes o recurrentes). til para el tratamiento de otras onicopatas asociadas a la onicocriptosis.
f ) Inconvenientes
Postoperatorio doloroso. Posibilidad de recidiva o recurrencia. Difcil ejecucin con respecto al resto de procedimientos. Precisa un equipamiento especfico para la realizacin del procedimiento. Requiere el cierre por primera intencin de la herida. Retraso en la incorporacin a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica se relacionan a continuacin: Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de la tcnica disminuye este riesgo aunque la mayor exposicin sea y el tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infeccin. En algunos casos, la aparicin de infeccin postoperatoria, puede verse favorecida por la autocontaminacin del paciente durante la higiene diaria y cotidiana. Ante la presencia de infeccin postoperatoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis. Recurrencia de la onicocriptosis. Aunque es difcil que se produzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posible la aparicin de espculas en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga, debido a una mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendo haber quedado restos de matriz.
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Aparicin de quistes de inclusin en el eponiquio o en los pliegues ungueales, aunque de ms rara aparicin que en las avulsiones parciales, puesto que la mayor exposicin permite un mejor control del tejido matricial escindido. Lesin en la articulacin interfalngica o en la insercin del tendn del extensor propio del primer dedo debido a la realizacin de un colgado eponiquial extenso, una diseccin proximal exagerada o un dao provocado por el mecanismo del legrado, curetaje u osteotripsia del periostio, el cual provoque una lesin de la insercin tendinosa pudiendo dar lugar a una tendinitis con dolor a la deambulacin en el postoperatorio. Aparicin de periostitis especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiempo de cicatrizacin. La radiologa a veces muestra una ligera reaccin peristica en la base de la falange distal. A menudo el dolor es el nico signo de la infeccin. La piel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible y dolorosa a la palpacin. Tambin puede haber drenaje de exudado seroso, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en la mayora de los casos), extendindose desde el tejido blando al periostio.
5.2.2.2. Tcnica de Kaplan a) Introduccin
La tcnica de Kaplan, incluye la avulsin total de la lmina ungueal, la realizacin de matricectoma y la reseccin de exstosis subyacente en el caso de que exista. Como citbamos con anterioridad, la diferencia en cuanto a la praxis con respecto a la tcnica de Zadik, es que Kaplan propugn el cierre por segunda intencin de la herida quirrgica (aunque tambin suturara el colgajo eponiquial), permitiendo la exposicin de la falange distal. Esta tcnica fue descrita por el Dr. Earl Kaplan en 1960i,30, siendo uno de los procedimientos propuestos y descritos por Mercado107 para el tratamiento de la distrofia ungueal. Segn este autor, la tcnica es
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Kaplan EG. Elimination of onychauxis by surgery. J Am Podiatr Assoc 1960; 50: 111.
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simple, segura y el tiempo de cicatrizacin es similar al de cualquier procedimiento seo. El procedimiento originario propuesto por Kaplan, estableca la necesidad de resecar tanto el lecho ungueal como la matriz. La incisin realizada en forma de H, inclua en su mitad proximal la extirpacin de la matriz ungueal al tiempo que se preservaba el tejido peristico. La mitad distal de la incisin, inclua la reseccin del lecho ungueal y la exposicin de la falange distal.
b) Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica, ya han sido comentadas con anterioridad.
El procedimiento se lleva a cabo de igual forma que la tcnica de Zadik, en tres fases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin total ungueal y matricectoma mecnica], exostectoma y osteotripsia y sntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal). 1. Fase: Exresis Esta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsin total de la lmina ungueal y la matricectoma mecnica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuacin: Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.
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Despegamiento total de la lmina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Adems realizaremos la separacin de la ua del eponiquio a travs de la cutcula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de periostio con el fin de liberarla dorsalmente.
Realizacin de dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutcula, en el eponiquio y continan adyacentes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Al igual que en la tcnica de Zadik, estas incisiones comenzarn distales a la articulacin interfalngica, salvando la insercin del tendn extensor largo del primer dedo. Para ello, realizaremos una flexo-extensin del dedo con el objeto de localizar la lnea articular.
Diseccin del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar y exponer la matriz para su mejor reseccin.
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Cuando la lmina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la ua y realizamos la avulsin total de la lmina ungueal.
La variante con respecto a la tcnica que propona Zadik, consiste en la diseccin del lecho ungueal y de la matriz, comenzando a nivel distal (hiponiquio), separndolo del periostio y reseccionndolo completamente hasta su unin con la matriz ungueal.
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Mercado107 propone una modificacin de la tcnica de Kaplan en la que reseca en forma de cua el tejido matricial adyacente a los cndilos (medial y lateral) de la falange subyacente. 2. Fase: Exostectoma y Osteotripsia Una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, si hay presencia de patologa sea subyacente, se proceder al abordaje de la misma mediante una sierra quirrgica con la finalidad de enviar la pieza resecada al laboratorio de anatoma patolgica confirmando as el diagnstico clnico y radiolgico. Posteriormente se realiza un legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente las clulas germinativas matriciales. Finalmente se lava con suero fisiolgico.
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3. Fase: Sntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal) Para el cierre de la herida por primera intencin se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando dos puntos simples a nivel proximal en el eponiquio. La falange quedar expuesta, dejando que cicatrice por segunda intencin. Tambin Mercado107, propone una modificacin en la tcnica de sutura, la cual consiste en reducir el tamao de la herida utilizando para ello sutura de nylon de 4/0, practicando dos puntos sueltos que van de un lado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta manera el rea de la herida sobre la falange expuesta. Nosotros preferimos utilizar tiras adhesivas de aproximacin con idntica finalidad.
d) Postoperatorio
La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empapado en unas gasas consistente en tintura yodada en solucin alcohlica, nicamente sobre el eponiquio. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre la herida quirrgica introducindola incluso debajo del pliegue ungueal proximal, con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo, al tiempo que no destruyamos el tejido de granulacin sobre la falange expuesta. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber
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el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 das.
e) Ventajas
Gran exposicin del campo quirrgico. Control de la cantidad de tejido destruido. Constituye una tcnica radical para el tratamiento de la onicocriptosis. til para el tratamiento de otras onicopatas asociadas a la onicocriptosis. Vlida para el tratamiento de patologa sea subyacente.
f ) Inconvenientes
Postoperatorio doloroso. Posibilidad de recidiva o recurrencia. Aumento del tiempo de cicatrizacin con respecto a la tcnica de Zadik, debido al cierre por segunda intencin de la herida ya que se deja el hueso expuesto (aproximadamente 6-8 semanas). Difcil ejecucin con respecto al resto de procedimientos. Precisa un equipamiento especfico para la realizacin del procedimiento. Retraso en la incorporacin a la actividad diaria.
g) Complicaciones
Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica son similares a los descritos en la tcnica de Zadik, teniendo en cuenta que el postoperatorio ser mucho ms largo y la posibilidad de infeccin postoperatoria aumenta.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 5.2.2.3. Tcnica de Mini-Kaplan
Existe una variante de la tcnica descrita por Kaplan, que es el procedimiento propuesto por Orlando Mercado107, en el cual se realiza una avulsin total de la lmina ungueal con matricectoma, sin reseccin del lecho ungueal. Esta tcnica est indicada en dedos menores, cuando se asocian varias patologas ungueales como onicocriptosis, onicomicosis, onicogrifosis, etc. Tambin es un procedimiento de eleccin en pacientes geritricos cuando presentan dichas afecciones ungueales. La praxis quirrgica se realiza de igual manera que el procedimiento original descrito por Kaplan, con la salvedad de que no se realiza la reseccin del lecho ungueal. Mercado, recomienda la colocacin de una pequea pieza de gel-foam, cubriendo el hueso expuesto por debajo del eponiquio.
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Conclusin
La onicocriptosis es una de las afecciones ms frecuentes que se presentan en la consulta diaria. La labor de los distintos profesionales es dar respuesta a dicha afeccin, garantizando siempre la mejor alternativa teraputica. En muchos casos, los tratamientos conservadores pueden resultar efectivos y deberan ser considerados como los de primera eleccin. Hay muchos otros casos en los que la clnica, indica la eleccin de la ciruga como nica alternativa. Es por ello por lo que habrn de evaluarse una serie de factores y criterios como la edad del paciente, la etiologa de la afeccin, los factores predisponentes, el cuadro clnico asociado, etc., con el objeto de planificar la mejor opcin teraputica. Nuestro criterio supone, en la medida de lo posible, ser lo ms conservadores en cuanto a la decisin quirrgica a adoptar. Es por ello, por lo que en los casos en los que exista una indicacin clara, siempre consideramos las distintas alternativas, antes de proceder a su ejecucin. Ahora bien, despus de una evaluacin preliminar y considerando la opcin quirrgica como vlida, ser necesario aplicar la tcnica que mejor se adapte a las indicaciones quirrgicas, intentando abarcar el mayor nmero de procedimientos para ofrecer la mejor solucin. Es un hecho manifiesto, que una amplia mayora de profesionales, entre los que nos incluimos, utilizamos las tcnicas que mayor comodidad nos suponen o las que nos ofrecen ms confianza y menor ndice de recidivas. Si bien esta circunstancia es cierta, tambin supone un reto profesional el conocer, estudiar y aplicar otras posibilidades que puedan ofrecer las mismas o mejores garantas de resolucin de la afeccin podolgica. En los tiempos actuales en los que se impone la medicina basada en la evidencia, es responsabilidad de los profesionales podlogos y en mayor medida de los docentes, el dar respuesta con publicaciones cientficas a todos los interrogantes que surgen de la prctica diaria y en el caso concreto que nos ocupa, el ofrecer evidencias de las mejores opciones teraputicas.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

DIANA FERNNDEZ MORATO

ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

Hombres 41% Mujeres 59% Mujeres Hombres

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

41-50 51-60 61-70 71-80 4 18 8 16 1 6 1 4

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

Proporcin uni o bilateralidad

Bilaterales 48% Bilaterales Unilaterales

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

b) Estadio II (Estadio de absceso)

2. Generalidades c) Estadio III (Estadio de granulacin)

2.5. DIAGNSTICO 2.5.1. Historia Clnica

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

2.6. TCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNSTICO

2.6.1. Cultivo y antibiograma

Presencia de inflamacin local y/o infeccin. Signos de celulitis y/o linfangitis.

Signos y/o sntomas de sepsis o enfermedad sistmica.

2. Generalidades 2.6.3. Radiologa

Exstosis distal Exstosis medial

Reaccin peristica compatible con osteomielitis

2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos

Historia previa o presencia de signos y sntomas de enfermedad vascular perifrica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 2.6.5. Biopsia

Sospecha de lesin neoplsica.

2. Generalidades b) Morfologa ungueal congnita tipo I

c) Morfologa ungueal congnita tipo II

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS d) Morfologa ungueal adquirida tipo I

e) Morfologa adquirida tipo II

2. Generalidades f) Morfologa adquirida tipo III

g) Morfologa adquirida tipo IV

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO 3.1.1 Introduccin

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

b) Desbridamiento de la lmina ungueal

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

3.1.4. Matricectoma en presencia de infeccin y/o inflamacin

3. Criterios quirrgicos 3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGA

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

3.5.1. Criterios de seleccin: avulsin parcial versus avulsin total

Ejemplos de indicaciones quirrgicas (segn criterio profesional):

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

4.1. LUGAR DE REALIZACIN DE LA CIRUGA

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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

4.4. PREPARACIN QUIRRGICA

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4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

Descripcin de las tcnicas quirrgicas

5.1. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS PARCIALES 5.1.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)

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5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

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5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

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5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas