INTERPRETACIN ECG PEDITRICO Dr. Fernando Centeno Malfaz. Dr. Carlos Alcalde Martn. Dr. Eladio Jimnez Mena.

Unidad de Cardiologa Peditrica. Servicio de Pediatra. os!ital Universitario "o ortega. Si #ien $a% m&ltit&d de !rotocolos de inter!retaci'n del EC() $emos ela#orado esta doc&mentaci'n en #ase a los !rotocolos del os!ital San Joan de De& de *arcelona) el os!ital la !az de Madrid % el os!ital (regorio Mara+'n de Madrid) adems de n&estra !ro!ia e,!eriencia.

1.- INTRODUCCIN: Las ondas del EKG reflejan las fuerzas motrices cardacas: La onda P representa la despolarizacin auricular. El complejo QRS la despolarizacin ventricular repolarizacin de la aurcula. El S# es el perodo de inactividad el!ctrica. La onda # es la repolarizacin ventricular. $ veces aparece onda %. dentro de !l est" la

El EKG consta de &' derivaciones: a( )erivaciones de las e*tremidades: #res +ipolares: ),- ),, ),,, a./ #res unipolares de las e*tremidades: a.R- a.L

+( )erivaciones precordiales: 0 #res unipolares precordiales: .&- .'- .1- .2- .3- .4 del complejo QRS: Las derivaciones de las e*tremidades las unimos en un sistema 5e*a*ial 6til para conocer la direccin del eje el!ctrico de la onda P 7nda positiva: zona donde lle8a la electricidad 7nda ne8ativa: zona dnde se escapa 7nda +if"sica: zona intermedia

Valores normales del EKG: El EKG da un re8istro 8r"fico de la actividad el!ctrica. La velocidad del re8istro es de '3 mm por se8undo- por tanto: 9ada cuadrcula pe:ue;a < &mm < =-=2>

9ada cuadro ma or < 3 mm < =-'> 3 cuadrados ma ores < '3 mm < &?

Dura !"n normal ondas e !n#er$alos: 0 P @ =.=A se8. La P normal es siempre positiva en ), en ), ),, puede si8nificar: derec5o( ),,. %na onda P ne8ativa

&. ,nversin de electrodos Bentre +razo iz:uierdo '. )e*trocardia. 1. Ritmo nodal. QRS @ =.&= se8 B=.=C0=.&= se8( P0R P0Q: =.&'0=.'= se8 Ben @ &4 a: =.&20=.&4 se8( Q0# corre8ido: @ =.2 se8 B=.1'0=.2' se8( .

Q#c < Q# D raiz cuadrada de RRE Q0#: 5asta final de onda # D!%eren !as $s adul#o: .. /recuencia cardiaca ma or :ue en adulto /. Periodos e intervalos m"s cortos :ue en adulto- aumentan con edad Bintervalos PR Q#- duracin QRS( lactantes: 0. )ominancia derec5a en RF -

Eje cardiaco derec5o BGA= a 'C=H( /uerzas derec5as aumentadas: ondas P elevadas en a.R precordiales ) ondas S profundas , precordiales iz:uierdas. Relacin RDS en .& aumentada En lactantes das vida puede ser positivas( disminuida en .4.

ni;os pe:ue;os # en .& invertida Ben &eros tres

$ partir de los I0&= a;os es i8ual al del adulto. &.- INTERPRETACIN DE' EKG: Para la correcta interpretacin del EKG consideraremos por orden de lectura: /recuencia Ritmo Eje

,ntervalos Jipertrofia ,nfarto

(RECUENCIA CARD)ACA: En condiciones normales el latido parte del nodo sinusal o de Keit50/lacK nodo aurculoventricular o de $sc5off0#aLara fascculo de Jiss rama derec5a e iz:uierda red su+endoc"rdica de PurKinje. La velocidad de re8istro papel < '3 mmDse8 '3 cuadros pe:ue;os o 3 8randes por se8undo. Si 1== cuadros 8randes son un minuto 5a :ue dividir 1== entre el n6mero de cuadros :ue e*isten entre dos latidos consecutivos. /recuencias nodos: auricular C3Dmin- $0. 4=Dmin- ventricular 1=02=Dmin RIT*O: El nodo sinusal da el ritmo normotrpico a 4=0&3=*? en funcin de la edad. El ritmo sin&sal se caracteriza !or tener &na onda P 1% s'lo &na2 delante de cada com!le3o 4"S. Adems la onda P de#e ser !ositiva en 5 % a6F. Si este marcapasos no funciona sur8en ritmos 5eterotpicos: Ritmo nodal: ori8inado en el nodo $. a frecuencia de 3=04=*? Ritmo idioventricular: ori8inado en ventrculo a 1=02=*? el ritmo ori8inan arritmias. 9ausas:

Los trastornos de la frecuencia &. Miocardiopatas '. #*icos: di8ital- alco5ol

1. ,rritacin mec"nica: cat!teres 2. $8entes fsicos: electricidad- calor- 5ipot!rmia 3. Meta+lico: 5ipertiroidismo- trastornos 5idroelectrolticos Tras#ornos de la formacin de los es#+mulos: a, Normo#"-! os: 1.- Ta.u! ard!a s!nusal: FC7.88-.98,: seg;n edad. <nda P !resente. Descartar fie#re) $i!ertiroidismo) anemia.

&.- /rad! ard!a s!nusal: /9 @ 4=0&==*? se86n edad. 7nda P presente. En atletas5ipotiroidismo- 5ipotermia. 0.- Arr!#m!a res-!ra#or!a: e*a8eracin del fenmeno normal de aceleracin de la /9 durante la inspiracin disminucin en la espiracin. la forma de la 1.- *ar a-asos erran#e o m!2ra#or!o: alteracin del tama;o onda P :ue incluso puede ne8ativizarse en al86n complejo.

3, 4e#ero#"-! os a #!$os: 1.- E5#ras+s#oles: 1.1.- Aur! ulares: P anormal por foco ectpico de la aurcula- con latido anticipado- QRS suele ser normal- pausa compensadora incompleta. 1.&.- Nodal: QRS prematuro. La onda P puede preceder BPR @ =-&>- ir detr"s o estar incluida en el QRS- no pausa compensadora. 1.0.- Ven#r! ular: el foco est" en el ventrculo por lo :ue no si8ue la conduccin normal completa. 6! los e5#ras+s#oles se om3!nan on la#!dos normales se -rodu e: a :ue aumenta la +i8eminismo- tri8eminismo- etc. Es si8no de peli8ro pro+a+ilidad de arritmia como la fi+rilacin ventricular. el QRS es anc5o e*iste pausa compensadora

&.- Ta.u! ard!a -aro5+s#! a: Es la aparicin +rusca de un ritmo cardaco r"pido :ue suele ser ectpico /9 de &3=0'3=*?. 0.- (lu##er o ale#eo: 0.1.- Aur! ular: nace de un foco ectpico auricular. 7ndas P id!nticas a /9: '3=013=*?. .an apareciendo QRS de morfolo8a normal por las P :ue conducen. 0.&- Ven#r! ular: se de+e a un foco ectpico ventricular a /9 de '==01==*?. $specto de sinusoide re8ular. 1.- (!3r!la !"n: 1.1.- Aur! ular: de ori8ina de muc5os focos ectpicos actividad auricular catica e irre8ular: lnea +asal irre8ular sin ondas P a 2==04==*? con QRS de forma normal Bocasionalmente a+errados( con frecuencia entre &'=0&I=*?. Para calcular la /9 en este caso: se cuentan los complejos QRS :ue 5a en 1= cuadrados 8randes B< 4 se8undos( se 5ace re8la de 1. a

6! en 07 uadrados 8a9 -.e. 17 en 077 8a3r: ;. 1.&.-Ven#r! ular: se ori8ina de muc5os focos ventriculares con lo :ue los complejos son distorsionados e irre8ulares.

, 4e#ero#"-! os -as!$os: 1.- Es a-e nodal: despu!s de un complejo normal e*iste una pausa continuacin un QRS normal tras la estimulacin del nodo $.. &.0 R!#mo nodal: ritmo lento /9 2=03=*? con QRS normal pero P anormales en funcin de :ue zona del nodo se e*cita. 0.0 *ar a-asos erran#e a#r!o$en#r! ular: P ne8ativas con QRS normales pero P simultean antes- junto despu!s del QRS. 1.0 Es a-e $en#r! ular: por depresin de los nodos superiores entra un punto ventricular a 1=02=*? con QRS normal. <.0 R!#mo !d!o$en#r! ular: el ventrculo funciona a /9 1=02=*? pero con QRS anormal. Si +lo:ueo $. completo alternan los QRS con P normales en morfolo8a ritmo. a

Ejemplos de los trastornos comentados: CAP alta CAP #a3a

CAP no cond&cida

Marca!aso errante

=a>&icardia a&ric&lar

Fl&ter a&ric&lar

FA res!&esta 6entric&lar r!ida

FA res!&esta 6entric&lar lenta

$rritmias de ori8en auricular. 9$P: contraccin auricular prematuraE /$ fi+rilacin.

CP nodal

Pa&sa sin&sal % contracci'n nodal descarga =4 nodal $rritmias de ori8en en el ndulo $. Tras#ornos en la conduccin de es#+mulos a, 6+ndromes de -ree5 !#a !"n: 1.- =ol%-Par>!nson-=8!#e: E*iste onda empastada llamada )EL#$ en el inicio del QRS con PR corto QRS anc5o. Se de+e a propa8acin del estmulo auricular por un 5az a+errante- el Jaz de Kent. Puede ori8inar #Q supraventricular. Se visualiza mejor en las precordiales. )ia8nstico: PR corto B@1 a: @=.=I>- 10&4 a: @=.&>- N&4a: @=.&'>( 7nda )elta Bretraso inicial QRS( QRS amplio B@1 a: N=.=C>- 10&' a: N=.=A>- N&'a: N=.&=>(

&.- 'on2-Ganon2-'e$!ne: $cortamiento del intervalo PR por conduccin a trav!s del Jaz de Oames. #am+i!n puede ori8inar #Q supraventricular. 3, /lo.ueo ard+a o: 1.- /lo.ueo Aur+ ulo-Ven#r! ular de primer grado: Es un aumento del se8mento PR N=-'> B3 cuadritos( medido desde el inicio de la P 5asta el inicio del QRS. 9ausas: miocarditis a8uda- fie+re reum"tica- di8ital0potasio0:uinidinade8eneracin sistema de conduccin. &.- /lo.ueos de segundo grado: &.1.- *o3!#? I de 'u !an!-=en 8e3a 8: El PR va aumentando 5asta :ue una P no conduce Bfaltar" un QRS(. &.&.- *o3!#? II: no 5a variacin del PR pero de pronto una P no conduce Bno QRS(. Puede aparecer como conduccin ':&- 1:&- etc. Suele pro8resar a +lo:ueo completo.

Bloqueos A-V

1er grado

grado

3er

grado

&.0.-/lo.ueo de tercer grado o d!so !a !"n AV: Las aurculas se contraen a ritmo sinusal idioventricular: 7ndas P normales rtmicas. QRS: PR a+solutamente varia+le. a frecuencia m"s lenta: m"s ondas Fin8una relacin entre P P :ue QRS. /lo.ueos de rama Se de+e a un +lo:ueo del impulso en las ramas derec5a o iz:uierda del 5az de Jiss: se activa un poco antes un ventrculo :ue el otro @R6 an 8o. )os QRS unidos. QRS N =.=I> en lactantes =-&'> BN 1 cuadrados pe:ue;os( Pueden verse dos ondas R BR R?( el ventrculo con ritmo nodal o

QRS 5a+itualmente a+errados

1.- /lo.ueo de rama dere 8a : El ventrculo derec5o es el 6ltimo en activarse: Ensanc5amiento del QRS en precordiales derec5as .& R dentada BPempastada>(: rsR? en a.R- .&0.' S Pempastada> en , .30.4 .'

9ual:uier si8no de is:uemia :ueda oculta por este +lo:ueo. /recuente en postoperatorio de ciru8a cardiaca. /lo.ueo !n om-le#o de rama dere 8a: rsRA en V1B @R6 normalB $ol#aCe R normal &.- /lo.ueo de rama I?.u!erda: El ventrculo iz:uierdo es el 6ltimo en activarse: 0 QRS amplio con R Pempastada> en .30.4. - S Pempastada> en .&0.'

C'CU'O DE' EDE E'ECTROCARDIOGR(ICO Es conveniente calc&lar el e3e de 4"S) !ero tam#in los de las ondas P % =. la forma ms sencilla consistira en s&mar o restar los com!le3os & ondas c&%o e3e >&eremos calc&lar en las derivaciones clsicas 15) 55 % 5552 % trasladarlo al tring&lo de Eind$oven. Una forma ms r!ida es localizar &n c&adrante &sando las derivaciones 5 % a6F.

% encontrar &na derivaci'n de los miem#ros 1DDMM2 con 4"S isodifsico 1onda "?S2. El e3e es !er!endic&lar a ella.

El e3e 4"S cam#ia con la edad) estando sit&ado en el "@ ms a la derec$a) rotando !osteriormente $acia la iz>&ierda.
ECe del @R6
Edad <1 mes 1-3 mes 3 mes- 3 ao 315ao Rango () 30-180 10-125 10-110 20-120

Aos e3es de las ondas P % = cam#ian menos con la edad) % se localizan en sit&aciones normales en el !rimer c&adrante 18B-C8B2. INTERVALOS Se miden en seg&ndosD velocidad standar /9 mmEsegF . mm ? 8G8H seg
a.

5ntervalo P" 1P42F Se mide desde el inicio de la onda P $asta el comienzo del 5ntervalo P" Ma, Edad I.B mes 8../ .B mes- ./B 8..H mes .B-0B a+o 8..9 0B-JB a+o 8..K JB-./B a+o 8..J ./B-.LB a+o 8..C 7.LB a+o 8./.

4"S.

b.

D&raci'n 4"SF El lmite s&!erior vara con la edadF I0 a+os) 8G8K segD 0-J a+os) 8 G8JD J-./ a+os. 8G8CD 7./ a+os) 8G.8 seg. Una d&raci'n claramente a&mentada s&giere #lo>&eo de la cond&cci'n intraventric&lar. Un !e>&e+o a&mento) acom!a+ado de volta3es a&mentados) s&giere crecimiento ventric&lar.

c.

5ntervalo 4=F 6ara con la frec&encia cardaca) !or lo >&e se &tiliza el 4= corregido 14tc2 calc&lado seg;n la f'rm&la de *azettF 4tc ? 4tmedido E raz c&adrada de "".

"itmo sin&salF Presencia de onda P Frec&encia cardiacaF ? .988E1"" en mm2. En este casoF .988E./ ? ./9 l!m <nda PF I/.9 mm de alto % I8..8 seg de anc$o 5ntervalo P" I8./8 seg 1 9 mm2 5ntervalo 4"S I8..8 seg 1/.9 mm2 5ntervalo 4= I8 H8 seg 14=c I 8)H/-8)HH2 Calc&lo 4= corregido? 4=E en este casoF 4=? L mm? 8)/H seg ""? ./ mm? 8)HJ seg 4=c? 8)/HE 8)LC ? 8)09 seg 4IPERTRO(IA Es un aumento del tama;o muscular del corazn. El eje el!ctrico se desva 5acia el lado de la 5ipertrofia. 1.- 4!-er#ro%!a Aur! ular Dere 8a E/, 7nda P pulmonale: onda P picuda 9ausas: Enfermedad vascular pulmonar. Estenosis tricuspdea. $tresia tricuspdea. alta- ma or de '.301 mm de altura.

&.- 4!-er#ro%!a Aur! ular I?.u!erda EA, La duracin de la onda P es de ma or duracin normal de la a&rc&la derec$a) el iz>&ierda crecida. 9ausas: )ilatacin aurcula iz:uierda. .alvulopata mitral. ,nsuficiencia .entricular iz:uierda. +imodal 1la d&raci'n I8G8K seg. en lactantes % I8G8C des!&s2. Aa !rimera !arte de la onda P es la des!olarizaci'n seg&ndo es !or des!olarizaci'n de la a&rc&la

0.- 4!-er#ro%!a Ven#r! ular Dere 8a R 8rade en .& .' BN'=mm(. S m"s pe:ue;a :ue R en .. S 8rande en .30.4 BNCmm( La R 8rande se vuelve pro8resivamente menor en .'0.H. )esviacin a la derec5a del eje N &13H. 7nda Patrn :R en .&

= !ositiva en 6. en &n ni+o ma%or de 0 das % menor de L a+osD

1.- 4!-er#ro%!a Ven#r! ular I?.u!erda La pared del ventrculo iz:uierdo es m"s 8ruesa complejos QRS Bderivaciones precordiales(. )esviacin del eje 5acia la iz:uierda S profundas en ... R altas en .9 .L. .4. de R en .9 es ma or de 13 mm. 7nda Q ma or de 3 mm en .3 produce 8randes

La suma de profundidad de S en .. Aa = !&ede ser invertida % asimtrica.

Percentil 98 de ondas R y S
<1 da 1-2 da 3-6 da 1-3 semana 1-2 mes 3-5 mes 6-11 mes 1-2 ao 3-4 ao 5-7 ao 8-11 ao 12-15 ao Amplitud en V1 Onda R Onda S 26.1 22.7 26.9 20.7 24.2 16.8 20.8 10.8 18.4 12.4 19.8 17.1 20.3 18.1 17.7 21.0 18.2 21.4 13.9 23.8 12.1 25.4 9.9 21.2 Amplitud en V6 Onda R Onda S 11.1 9.6 12.2 9.4 12.1 9.8 16.4 9.8 21.4 9.4 22.4 9.9 22.7 7.2 22.6 6.6 24.2 5.2 26.5 4.0 25.4 3.9 23.0 3.7

A'TERACIONE6 DE' 6EG*ENTO 6T

El se8mento S# normal es isoel!ctrico. Fo o+stante- en los ni;os puede ser normal una elevacin o depresin del mismo de 5asta & mm en las ))MM o de ' mm en las Precordiales iz:uierdas. 9riterios de anomala: descenso del S# se8uido de una onda # +if"sica- o descenso 5orizontal aislado de N=Q=I se8 de duracin. Se pueden o+servar en: pericarditisis:uemia mioc"rdicainto*icacin di8it"lica. A'TERACIONE6 DE 'A ONDA T Re8la: la onda # normal es siempre positiva. E*cepcin: En los lactantes los :ue puede ser positiva. $lteraciones: 7nda # picuda: 5iperKaliemia. 7nda # plana: 5ipoKaliemia5ipotiroidismointo*icacin di8it"licapericarditis0miocarditis. 7nda # invertida: is:uemia mioc"rdica. IN(ARTO DE *IOCARDIO En resumen es la oclusin de una arteria coronaria. )ado :ue el ., es la cavidad de ma or pared Bnecesita m"s san8re( es el primero en sufrir la lesin. La zona infartada representa un espacio de vaco el!ctrico- el resto del corazn funciona normal. #rada cl"sica del infarto a8udo: &. ,s:uemia: ondas # invertidas. '. Lesin: elevacin se8mento S# 1. Fecrosis: ondas Q. 1.- Is.uem!a: En el EKG aparecen ondas # !n$er#!dasB s!mF#r! as. En el corazn normal # siempre positivas en ,- ,,- .' a .4. En $.R siempre ne8ativa. Mejor visualizacin en precordiales Bm"s cerca de los ventrculos(. ni;os pe:ue;os la onda # es ne8ativa en .&- salvo en los 1 primeros das de vida- en

&.- 'es!"n: Elevacin del S# respecto de la lnea +asal. E*cepciones:

,nfarto su+endoc"rdico Ben el :ue no se afecta todo el espesor del ventrculo(: el S# est" descendido. )i8italizacin. Paciente sospec5oso de is:uemia coronaria: al 5acer ejercicio puede descender el S#.

0.- Ne ros!s: 7nda Q patol8ica: anc5ura de =-=2> Bun cuadrado pe:ue;o( o :ue su amplitud sea la tercera parte del tama;o Baltura total. Recordar :ue pueden ser fisiol8icas en ),- ),,- . 2 - .3 $.R. profundidad( del QRS

'o al!?a !"n del !n%ar#o

9onociendo la anatoma de las coronarias podemos deducir la localizacin del infarto: a( $rteria coronaria derec5a: rodea el .) e irri8a su cara posterior !n%ar#o -os#er!or. +( $rteria coronaria iz:uierda- se divide en: ,nterventricular anterior o descendente anterior !n%ar#o an#er!or. $uriculoventricular iz:uierda o circunfleja !n%ar#o la#eral. c( La +ase del ., reci+e ramas de la coronaria derec5a e iz:uierda su oclusin !n%ar#o !n%er!or. 1.- In%ar#o an#er!or : 7ndas Q en .&0 .2. Si slo a+arca .&0 .' infarto septal. 7ndas Q en ), $.L

&.- In%ar#o la#eral: -

Infarto anterolateral agudo: Q en DI, aVL y V6. 0.- In%ar#o !n%er!or o d!a%ra2m:#! o: 7ndas Q en ),,- ),,, $./. Elevacin del S# en las mismas. R 8rande Blo contrario de una onda Q( en .& Q en .4. ,ma8en especular. )epresin del S# en .& .' a veces en .1. .'.

1.- In%ar#o -os#er!or: -

PERI AR!ITIS Los cam+ios son por lesin su+epic"rdica Do derrame peric"rdico evolucionan con el tiempoF &. El S# se eleva Bsuele ser plano o cncavo( en la ma ora de las derivaciones- especialmente las del ventrculo iz:uierdo. La onda # puede encontrarse por encima de la lnea +asal . $ los '01 das el S# se normaliza la onda # es pe:ue;a pero todava las ondas # se invierten. positiva: puede ser difcil de diferenciar de la normalidad. '. $ las '02 semanas el S# se vuelve isoel!ctrico 1. Si e*iste derrame peric"rdico el QRS es de +ajo voltaje B@ 3mm(.

Pericarditis: elevacin del ST en DI, DII, aVL, V5,V6.

A'TERACIONE6 EKG POR (R*ACO6-IONE6 1.- 4!-er al em!a: $parece un acortamiento del intervalo Q# &.- 4!-o al em!a: El Q# de alar8a. 0.- 4!-er-o#asem!a: La onda P se aplana- el QRS se ensanc5a 1.- 4!-o al em!a: La onda # se aplana o se invierte <.- In#o5! a !"n d!2!#:l! a: ,mpre8nacin di8it"lica: Q# se acorta S# amplitud de la # aparece la onda %. la onda # es picuda.

de la /9. ,nto*icacin: PR :ue puede evolucionar a +lo:ueo de 'H 8rado. RQ sinusal importante o +lo:ueo seno0auricular. $rritmia supraventricular Be*trasstole auricular o nodal la #Q ventricular son raras en ni;os. #Q(. E*trasstoles ventriculares. El +i8eminismo0tri8eminismo ventricular

'ECTURA6 RECO*ENDADA6 &.0 P!rez0Lescure Picarzo. Gua r pida para la lectura sistem tica del !"G pedi trico. Revista Pediatra de $tencin Primaria '==4E .,,,B1=(: &'C0&12 B1&A01'4(. '.0 $rdura O. #eali$acin e interpretacin del electrocardio%rama pedi trico. $n Pediatr 9ontin '==2E 'B'(:&&10I. 1.0 ParK- MK. "ardiolo%a pedi trica. Serie de manuales pr cticos. 'S ed. Madrid: Jarcourt Rrace- &AAA. 2.0 Sc5Lartz PO- Garson $ Or- Paul #- Stram+a0Radiale M- .etter .L.illain E- Tren 9. Guidelines &or t'e interpretation o& t'e neonatal electrocardio%arm. Eur Jerat O '=='E '1B&C(:&1'A0&122. 3.0 Renn5a8en RG- SUrnmo L- Pa5lm 7- Pesonen E. Si%nal()vera%ed !lectrocardio%rap'* in +ormal +e,-orn In&ants. Pediatr 9ardiol '==2E'3:23&023I. 4.0 Lindner %K- )u+in )R. Introduccin a la electrocardio%ra&a. Rarcelona: Sprin8er0.erla8 ,+!rica- &AA3.