TECNICA PARA EL TRATAMIENTO RADIANTE DEL CANCER DE MAMA

Lic. Daniel Venencia, Dra. Silvia Zunino Instituto Privado de Radioterapia, Obispo Oro 423 (5000) Crdoba, Argentina

Introduccin
La irradia in de !a "a"a despu#s de irug$a onservadora uando !os gang!ios a%i!ares est&n o"pro"etidos o en e! &n er !o a!"ente avan'ado, re(uiere e! trata"iento de !as regiones gang!ionares ade"&s de! vo!u"en "a"ario )*,2+, La uti!i'a in de diversos a"pos de irradia in, u-os e.es est#n ontenidos en un "is"o p!ano, es ne esaria para entregar en e! /o!u"en 0!an o de P!ani1i a in (P2/) una dosis uni1or"e dentro de !os !$"ites estab!e idos por e! ICR3 50 )3,4+, 4s i"portante ade"&s onsiderar !a dosis re ibida por rganos vita!es o"o !os pu!"ones - ora'n, 4! uso de dia1rag"as asi"#tri os dua!es de un a e!erador !inea! on dos iso entros o1re er$a una so!u in en !a unin de !os a"pos de !as regiones gang!ionares supra !avi u!ar (53PRA), adena "a"aria interna (C6I) - !os a"pos tangen ia!es de! vo!u"en "a"ario )5,7,8,9+, 4! ob.etivo de este traba.o es desarro!!ar una t# ni a de trata"iento (ue per"ita !a e!i"ina in de superposi iones de a"po, "ediante e! uso de o!i"adores asi"#tri os dua!es,

Materiale ! M"todo
E#ui$o
5e uti!i' !a energ$a de 76/ de un A e!erador Linea! P:i!ips 5L*5, on apa idad de "ovi"iento independiente de dia1rag"as en !a dire in !ongitudina! (;) - transversa! (<), La posi in de !os dia1rag"as ; puede variar desde 0 a 20 " on respe to a! e.e de! o!i"ador - !os dia1rag"as < desde 20 a =*2,5 " on respe to a! "is"o e.e, Los a"pos on u>a son generados on una u>a interna de 70? a trav#s de a"pos de irradia in on dos seg"entos on sin 1i!tro, La si"u!a in 1ue rea!i'ada on un si"u!ador ;i"atron5, /arian,

Si%ulacin
La pa iente se ubi a sobre un p!ano in !inado en posi in supina on e! bra'o :o"o!atera! e!evado por en i"a de !a abe'a - rota in de !a ara :a ia e! !ado opuesto )@+(Aig,*), La uti!i'a in de p!anos in !inados per"ite dis"inuir !a pendiente de! esternn, produ iendo super1i ies p!anas a !os a"pos de in iden ia anterior - dis"inu in de !os &ngu!os de rota in de! o!i"ador en !os a"pos de irradia in de! vo!u"en "a"ario , 4! orre to posi iona"iento de !a pa iente se veri1i a observando !a oin iden ia de !a !$nea "edia anterior - !a o!u"na vertebra! ba.o una i"agen 1!ouros pi a a !o !argo de todo e! vo!u"en a irradiar, Burante e! pro eso de si"u!a in se deter"inan dos iso entros, uno para !as adenas gang!ionares - otro para e! vo!u"en "a"ario,

Cadena &an'lionare
2o"ando o"o re1eren ia !a !$nea "edia de !a pa iente se ubi a e! entro de un a"po (ue tenga o"o e.e "a-or e! !$"ite e%terno de !a C6I - o"o e.e "enor e! !$"ite in1erior de! 53PRA (Aig,2), La distan ia 1uente super1i ie (BA5) ser& igua! a !a distan ia 1uente iso entro (BAI), 6oviendo en 1or"a independiente ada una de !as bo as de! o!i"ador pueden deter"inarse !os otros !$"ites de! a"po, Cuando se de ide irradiar !a a%i!a se uti!i'a un a"po posterior o"p!e"entario para !!egar a !a dosis pres ripta en !a

!$nea "edia, 4ste a"po es !o a!i'ado iso entri a"ente "anteniendo e! "is"o entro a una pro1undidad igua! a !a "itad de! di&"etro antero=posterior de !a regin a%i!ar,

Volu%en Ma%ario
3na ve' de1inido e! !$"ite posterior de! vo!u"en "a"ario, se pro ede a !a to"a de dos ontornos, uno a !o !argo de! e.e (ue ontiene e! borde in1erior de! a"po 53PRA, - otro en !a 'ona pro"inente de! vo!u"en "a"ario (Aig,3), 4! pri"ero es uti!i'ado para !a !o a!i'a in de! iso entro de !os a"pos tangen ia!es, 4ste iso entro se ubi ar& en e! punto "edio entre e! !$"ite interno (!$"ite e%terno de !a C6I) - borde posterior (Aig,4), 4ste ontorno es Cti! ta"bi#n para !a apropiada e!e in de !os &ngu!os de gantr-, 4! segundo ontorno es uti!i'ado para deter"inar e! an :o de a"po, Los par&"etros de! a"po son se!e ionados asi"#tri a"ente, uti!i'ando para esto un uarto de a"po si"#tri o, Be ser ne esaria una rota in de o!i"ador de !os a"pos tangen ia!es, !a superposi in on e! a"po supra !avi u!ar es e!i"inada "ediante e! uso de prote iones de errobend (Aig, 5),

Veri(icacin
4! "is"o posi iona"iento se repite e%a ta"ente en e! a e!erador !inea!, en e! ua! se veri1i an todas !as ondi iones geo"#tri as deter"inadas en e! si"u!ador, donde se obtienen radiogra1$as de a"bos a"pos tangen ia!es a !os 1ines de uanti1i ar e! pu!"n invo!u rado, (Aig, 7), Luego de !a o"proba in radio!gi a se obtienen i"&genes de 2AC en e! borde in1erior de! a"po 53PRA - en !a 'ona pro"inente de! vo!u"en "a"ario para !a dosi"etria,

Do i%etr)a
Para to"ar en uenta e! e1e to 1$si o de !os a"pos asi"#tri os es ne esario adoptar una "oda!idad de &! u!o, Luego de estudiar - o"parar !as distintas "etodo!og$as propuestas en !a !iteratura )*0, **, *2, *3, *4, *5, *7, *8, *9, *@+ adopta"os e! "#todo de Rose"berg )*8,20+, 5e rea!i'a una p!ani1i a in o"putada en e! p!ano a%ia! orrespondiente a !a 'ona pro"inente de !a "a"a, 4n !as urvas de isodosis on 1otones se onsideran !as :eterogeneidades - !as varia iones de! por enta.e de dosis en pro1undidad (PBB) por !a interposi in de !a u>a, 4n !as urvas de isodosis on e!e trones no son onsideradas !as :eterogeneidades, Las unidades de "onitor (36) se obtienen por e! progra"a de p!ani1i a in o"putada - se veri1i a por un progra"a de &! u!o adi iona!,

Cadena &an'lionare
La dosis en e! a"po 53PRA es nor"a!i'ada a 3 " de pro1undidad en e! entro de! a"po abierto (Aig, 8 9), La irradia in de !a C6I es rea!i'ada en dos etapas, !a pri"era *9D- on 1otones, - !a segunda, 32D-, on e!e trones siendo !a isodosis de nor"a!i'a in e! 95E (Aig, @ - *0), 4! propsito de o"binar estos dos tipos de radia in es e! de dis"inuir !a dosis en e! "Cs u!o ard$a o, La pro1undidad de nor"a!i'a in de! :a' de 1otones - !a energ$a de !os e!e trones se deter"ina por !a i"agen de !a 2AC, La dosis re ibida por e! "Cs u!o ard$a o on esta o"bina in de energ$as nun a es "a-or a 20D-,

Volu%en Ma%ario
Las urvas de isodosis de! vo!u"en "a"ario son nor"a!i'adas de 1or"a ta! (ue e! @5E de !a dosis pres ripta envue!va e! P2/ (Aig,**), Los pesos de a"bos a"pos tangen ia!es on - sin u>a pueden variar on e! ob.eto de :o"ogenei'ar !a distribu in de dosis,

Co%$ro*acin E+$eri%ental

6ediante !a uti!i'a in de un 1anto"a de p!a as para!e!as de a r$!i o se estudi !a e%a titud de unin de !os di1erentes a"pos de irradia in, Aueron irradiadas dos pe!$ u!as (FOBAF ;=O6A2) en ondi iones de trata"ientoG una de e!!as 1ue o!o ada en !a super1i ie de! 1anto"a - !a otra a 2 " de pro1undidad, 4ste pro edi"iento 1ue repetido en varias oportunidades, ba.o !as "is"as ondi iones geo"#tri as, para veri1i ar !a repetibi!idad de! "is"o,

Control de Calidad
A !os e1e tos de veri1i ar e! orre to 1un iona"iento de !os o!i"adores asi"#tri os es ne esario i"p!e"entar dentro de! progra"a de ontro! de a!idad de! A e!erador Linea! ontro!es espe $1i os para este tipo de o!i"a in, Los ontro!es de a!idad onsisten en !a veri1i a in de !a oin iden ia de a"po !u"$ni o, radiante e indi a in on una to!eran ia de *"", 4ste ontro! se rea!i'a a trav#s de !a onstru in de un a"po 20%20 a partir de sus uatro orrespondientes uadrantes en a"bos sentidos de desp!a'a"ientos, La varia in de !a dosis dentro de !a 'ona de unin de a"pos en a"bos e.es debe ser "enor a un H5E sobre una distan ia de 2"", La 1re uen ia de este ontro! es "ensua! para un &ngu!o de gantr- de 0? - anua! para &ngu!os de gantr- de 0?, @0?, *90? - 280?,

Re ultado
Be! test de o"proba in e%peri"enta! se obtiene (ue e! seteo de !as ondi iones de trata"iento tiene un error "edio de 2"", produ to de! desp!a'a"iento !atera! - verti a! de !a a"i!!a, e%a titud en !a ubi a in de !os &ngu!os de gantr- - o!i"ador (*?) - de1ini in de! ta"a>o de a"po, 4! tie"po de si"u!a in - trata"iento no resu!t "a-or a! uti!i'ado on t# ni a de a"pos si"#tri os, 4! set=up de !as ondi iones de trata"iento 1ue 1a i!itado por !a asisten ia de! siste"a de o"puta in de! a e!erador !inea!, (ue ubi a !os par&"etros de !os :a es en 1or"a auto"&ti a, Las 36 uti!i'adas, rea!i'ando !a "is"a o"para in anterior, se in re"entaron debido a! au"ento de! 1a tor de atenua in de u>a e%istente en esta por in de! a"po, 4! uso de dos iso entros on a"pos asi"#tri os resu!t en una ade uada unin de todos !os a"pos uti!i'ados en e! trata"iento radiante de! &n er de "a"a,

Di cu in
4s ne esario onsiderar (ue debido a (ue e! ta"a>o de a"po "&%i"o de este a e!erador !inea! es de 40%40 ", e! "a-or !argo de a"po disponib!e para e! vo!u"en "a"ario es de 20 ", 4sto produ e un au"ento en !a divergen ia de !os a"pos tangen ia!es en e! !$"ite in1erior de! vo!u"en "a"ario, 4s i"portante desta ar (ue durante e! pro eso de si"u!a in es onveniente e!egir un &ngu!o de p!ano in !inado para e! ua! no sea ne esario rotar e! &ngu!o de o!i"ador en !os a"pos tangen ia!es, a 1in de evitar !a ne esidad de uti!i'ar prote iones de errobend en !os "is"os, 4! "#todo de Rose"berg )*8+ 1ue e!egido por !a si"p!i idad de !as "edi iones e%peri"enta!es ne esarias para su i"p!e"enta in - por presentar resu!tados o"parab!es a !os otros estudiados )*0,**,*2,*3,*4,*5,*7,*8,*9,*@+, Los o!i"adores asi"#tri os per"itieron !a e!i"ina in de !a superposi iones de a"pos no siendo ne esaria !a uti!i'a in de b!o(ues de errobend, angu!a in de a"i!!a - o!i"ador o o"bina in de a"bas )4,2*,22,23,24+, 4n nuestra e%perien ia e! set=up de !a pa iente es si"p!e de reprodu ir - e! tie"po de trata"iento por pa iente no es di1erente a! uti!i'ado en otras t# ni as si"i!ares )4+,

Conclu in
La uti!i'a in de o!i"adores asi"#tri os dua!es e!i"ina !a superposi in de! vo!u"en "a"ario - regiones gang!ionares,

,i'ura

,i'. - Paciente u*icada o*re $lano inclinado en $o icin de trata%iento.

,i'.. I ocentro utili/ado $ara la irradiacin de la re'in u$raclavicular, cadena %a%aria interna ! re'in a+ilar.

,i'. 0 Contorno de %a%a

,i'. 1 Deter%inacin de i ocentro $ara ca%$o tan'enciale %a%ario .

,i'. 3 Radio'ra()a veri(icadora de ca%$o de irradiacin tan'enciale del volu%en %a%ario ,i'. 2 Cuarto de ca%$o i%"trico utili/ado $ara la irradiacin del volu%en %a%ario

,i'. 4 Di tri*ucin de do i en re'in u$raclavicular en $lano a+ial contri*ucin de ca%$o u$ra ! a+ilar $o terior

,i'. 5 Di tri*ucin de do i en re'in u$raclavicular en $lano a'ital contri*ucin de ca%$o u$ra ! a+ilar $o terior.

,i'. 6 Di tri*ucin de do i en CMI con (otone .

,i'. -7 Di tri*ucin de do i en CMI con electrone .

,i'. -- Di tri*ucin de do i en volu%en %a%ario con cuarto de ca%$o.

8i*lio'ra()a
*, 6, O/4RDARB , P, IAJ54J, K,O/4RDARB, C,RO54, et a! LPost operative radiot:erap- in :ig:=risM pre"enopausa! No"en Nit: breast an er N:o re eive ad.uvant :e"ot:erap-, J 4ng! K 6ed *@@8G338O@4@=@55, 2, RADAP, 5,KACF5OJ, J, PL4JB4RL4I2I, et a! LAd.uvant radiot:erap- and :e"ot:erap- in node positive pre"enopausa! o"en Nit: breast an erL J 4ng K 6ed *@@8G 338O @57=@72, 3, ICR3 50, LPres ribing, Re ording, and Reporting P:oton 0ea" 2:erap-L, *@@0, 4, D,C, 04J24L, LRadiation 2:erap- P!anningL, II 4dition, *@@2, 5, RO54JOQ, 4,5, /AL4J2IJ4 and L,Q, BA/I5, LA te :ni(ue 1or treat"ent !o a! breast an er using a sing!e set=up point and as-""etri o!!i"ationL,Int, K, Radiation On o!og- 0io!og- and P:-si s, /o!,*@ J?*, *@@0, pag, *93=*99, 7, F,6,2A<LOR, 6,6ICIAL42P=LOR4JP, B, PO4LL4R and Q,36AL442, LA "ono iso entri t:e :ni(ue 1or breast and regiona! noda! t:erap- using ua! as-"etri .aNsL, Int, K, Radiation On o!og-

0io!og- and P:-si s, /o!,29 J?3, *@@4, pag, 853=870, 8, 5,4, CII56, B,0, CII56, 6, FAL5CI4B, et a! L2reat"ent te :ni(ues using independent o!!i"atorsL, 6edi a 6undi, P:i!ips 3@R3, *@@4, 9, 0, JI454R2, 6, ALRA3J, LAs-"etri Biap:rag" 5-ste" o1 t:e 5L 5eriesO I"prove"ed 2e :no!og1or C!ini a! RoutineL,Internationa! Radiot:erap- RevieN, Internationa! Radiot:erap- 3serLs 6eeting, P:i!ips *@@5, @, 5, 6IP4R, R, 5CI4LL4R and K, B4<4, LRadiation 2:erap- 5i"u!ation QorMbooML, *@97, pag, 55=89, *0, 6ARIJ4LLO, D, - L4 0O3RD4OI5, K, P,O LCo!!i"ateurs As-"#tri(ues et 6u!ti!a"esO 0ases P:-si(ues et App!i ations C!ini(uesLG 0u!! Can erRRadiot:er 90G 308=3*7 (*@@3), **, FIAJ, A, 6, et a!,O LBosi"etr- o1 As-""etri ;=ra- Co!!i"atorsLG 6edi a! P:-si s *3G @37=@4* (*@97), *2, DI00OJ5, K, P, - FIAJ, A, 6,O LCa! u!ation o1 Bose in As-""etri P:oton Aie!dsLG 6edi a! P:-si s 22G *45*=*458 (*@@5), *3, 5L455IJD4R, 4, B, et a!,O LIndependent Co!!i"ator Bosi"etr- 1or a Bua! P:oton 4nerg- Linear A e!eratorLG Int, K, Radiation On o!og-, 0io!og- and P:-si s 28G 79*=798 (*@@3), *4, FIAJ, A, 6,O LBosi"etr- o1 Qedged Aie!ds Nit: As-""etri Co!!i"ationLG 6edi a! P:-si s 20G *448= *45* (*@@3), *5, 6ARIJ4LLO, D, - B32R4I;, A,O LA Denera! 6et:od to Per1or" Bose Ca! u!ations a!ong t:e A%is o1 5-""etri a! and As-""etri a! P:oton 0ea"sLG 6edi a! P:-si s *@G 285=29* (*@@2), *7, LAais eau% de P:otons de Aor"e Co"p!e%e ou As-"#tri(uesO 0ases 2# :ni(ues et Bosi"#tri(uesLG 2ravau% Prati(uesG 5o i#t# Aran aise des P:-si iens dLISpita! B#parte"ent de Can #ro!ogie du C:u Ienri 6ondorG Cr#tei! (*@@4), *8, RO54J04RD, I, et a!,O LCa! u!ation o1 6onitor 3nits 1or a Linear A e!erator Nit: As-""etri KaNsLG 6edi a! P:-si s 22G 55=7* (*@@5), *9, FQA, Q, et a!,O LBosi"etr- 1or As-""etri ;=ra- Aie!dsLG 6edi a! P:-si s 2*G *=7 (*@@4), *@, JIROO6AJB=RAB, A'a" et a!,O LBosi"etri Para"eters o1 a 6odi1ied 5et o1 Qedges 1or use Nit: As-""etri Aie!ds o1 a 7 6/ Linear A e!eratorLG 6edi a! P:-si s 2*G *405=*409 (*@@4), 20, P, ACIA/AL LBosi"etria on o!i"adores asi"#tri osL, traba.o espe ia! de !i en iatura ba.o dire in de B, /4J4JCIA, Aa6AA*@@7, 2*, K,C, CI3, L,K,5OLIJ, et,a!, LA nondivergent t:ree 1ie!d "at :ing te :ni(ue 1or breast irradiationL, Int,K,Radiot,On o!,0io!,P:-s, *@O*038=*040G *@@0, 22, D, COJ24, O, JA5CI604J, D, 23R4A2O, et,a!, L2:ree=1ie!d te :ni(ue 1or breast eva!uation using individua!i'ed s:ie!ding b!o MsL, Int, K, Radiot, On o!, 0io!, P:-s, *4O*2@@=*305G *@99, 23, 0, ARAA55, K,4, 24PP4R, et,a!, LC!ini a! use o1 a "at :=!ine Nedge 1or ad.a ent "egavo!tage radiation 1ie!d "at :ingL, Int,K,Radiot,On o!,0io!,P:-s, @O20@=2*7G *@93, 24, A, LICI24R, 0,ARAA5, et,a!, LA te :ni(ue 1or 1ie!d "at :ing in pri"ar- breast irradiationL, Int,K,Radiot,On o!,0io!,P:-s, @O273=280G *@93,