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XIX
xx CONTENIDO
Pág. Pág.
4.3 Interacción entre las radiaciones 4.2 Mitomicina C . 84
y la materia ... . . . . . . . . . . . . . 29 4.3 Daunomicina y doxorrubicina 85
4,4 Magnitudes y unidades 4.4 Mitramicina . 86
fundamentales _. . . .. 35 5 Venenos del huso . 88
4.5 Detección y medida de la 5.1 Derivados del cólchico . 88
radiación. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37 5.2 Alcaloides de la vinca . 89
4.6 Dosimetría clínica. . . . . . . . . . .. 41 5.3 Derivados de la podofilina . 90
B Técnicas de tratamiento 6 Compuestos varios . 90
6.1 Procarbacina . 91
Unidades de teleterapia . . . . . . . . . .. 51 6.2 Hidroxiurea . 91
1.1 Equipos de ortovoltage 51 6.3 Hexametilmelamina . 92
1.2 Aceleradores de partículas. . . .. 53 6,4 Cisdiaminodicloroplatíno . 92
1.3 Unidades de telegammaterapia. 54 6.5 L-Asparaginasa . 93
2 Isótopos en curiterapia . . . . . . . . . . . 56 7 Hormonas . 94
2.1 Curiterapia de contacto . . . . . . . 56 7.1 Hormonas esteroideas . 95
2.2 Curiterapia intersticial 57 7.2 Antihormonas de síntesis . 102
2.3 Curiterapia intracavitaria. . . . .. 58
2.4 Curiterapia metabólica. . . . . . .. 59 e Estrategia de) tratamiento. quimio-
3 Planificación de un tratamiento ... 59 terápico antitumora)
3.1 Clínica...................... 59 ] Factores dependientes del enfermo. 105
3.2 Cuarto de moldes. . . . . . . . . . .. 59 1.1 Estado general . 105
3.3 Simulador................... 59 1.2 Edad , . 105
3,4 Toma de perfiles. . . . . . . . . . . .. 60 1.3 Patología asociada . 106
3.5 Localización del volumen en el 1,4 Estado inmunitario . 106
pelfil 60 1.5 Tratamientos previos . 106
1.6 Factores psicosociales . 107
Capítulo 4 Principios básicos de la quimio- 2 Factores dependientes del propio
terapia antitumoral tumor 107
2.1 Localización . 107
A Bases biológicas
2.2 Cinética tumoral . 108
] Introducción 61 2.3 Tamaño tumoral . 108
2 Crecimiento tumoral 62 3 Factores dependientes de los
2.1 Ciclo celular. . . . . . . . . . . . . . . .. 62 citostáticos . 108
2.2 Coeficiente de proliferación .. _ 66 3.1 Poliquimioterapia . 109
2.3 Pérdida celular 67
B Bases farmacológicas Capítulo 5 Terapia de soporte del enfermo
neoplásico
1 Introducción .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 68
2 Agentes alquilantes 70 Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . .. 116
2.1 Mostazas nitrogenadas. . . . . . .. 72 1.1 Alteraciones físicas generales .. 116
2.2 Metansulfoniloxia1canos. . . . . .. 74 1.2 Infección _ _. 118
2.3 Etileniminas . . . . . . . . . . . . . . . .. 75 2 El dolor y su tratamiento . . . . . . . .. 119
2.4 Epóxidos , 75 2.1 Generalidades................ 119
2.5 Nitrosoureas................. 76 2.2 Conceptos modernos de la
2.6 Dacarbacina.... . . . . . .. 78 transmisión del dolor . . . . . . .. ]20
3 Antimetabolitos 78 2.3 Proyección ascendente y centros
3.1 Antifólicos :... . .. 79 superiores espinales. . . . . . . . .. 122
3.2 Antipurínicos . . . . . . . . . . . . . . .. 80 2.4 Orientaciones en el tratamiento
3.3 Antipirimidínicos... . . . . . . . ... 81 médico.. .. 124
4 Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 83 2.5 Técnicas especiales y neuroqui-
4.1 Actinomicina D. . . . . . . . . . . . .. 83 rúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 128
CONTENIDO XXI
Pág. Pág.
2.6 Conclusión....... . . . . . . . . . .. 130 Capítulo 7 Cáncer primario oculto
3 Alteraciones psíquicas , 135
1 Introducción.................... 162
2 Cuadro clínico 164
Capítulo 6 La medicina nuclear en oncología 3 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
4 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 164
1 Introducción . . . . . . . . . .. 138
2 Mecanismo de fijación de un radio-
Capítulo 8 Síndromes paraneoplásicos más
fármaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 139
frecuentes
3 Características comunes 140
4 Los radionúclidos como agentes de 1 Introducción 167
detección tumoral : .. 141 2 Síndromes paraneoplásicos
4.1 Agentes de uso limitado, no endocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 168
específicos , 141 2.1 Síndrome paraneoplásico de
4.2 Agentes de uso limitado, espe- secreción inadecuada de ADH 169
cíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14 J 2.2 Hipercorticismo paraneoplasico 170
4.3 Agentes de uso general, espe- 2.3 Hipercalcemia o hiperparatiroi-
cíficos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 14 ] dismo paraneoplásico . . . . . . .. 171
5 Papel de los radionúclidos en la 2.4 Hipertiroidismo paraneoplasico 171
extensión del tumor , 144 2.5 Secreción ectópica de gonado-
5.1 Linfomas malignos. . . .. 144 tropinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 173
5.2 Mieloma múltiple.... . . .. 145 2.6 Galactorreas paraneoplásicas ., 173
5.3 Cáncer de mama. . . . . . . . . . . .. 146 2.7 Poliglobulinas paraneoplásicas. 174
5.4 Cáncer de pulmón........ .. .. 146 2.8 Osteoartropatía pulmonar hi-
5.5 Melanoma................... 146 pertrófica ... .. . .. . ..... .... 174
5.6 Tumores sólidos de origen 2.9 Hipoglucemias paraneoplásicas 176
abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . .. 147 3 Síndromes paraneoplásicos que
6 Papel de los radionúclidos en el actúan modificando la reacción
estudio de la evolución. . . . . . . . .. 147 inmunitaria 177
7 Avances en Medicina Nuclear ..... 148 3.1 Síndrome nefrótico . . 177
7.1 Tomografía computarizada por 3.2 Colagenosis paraneoplásicas . .. 177
emisión .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 148 4 Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 178
7.2 Tomografía por emisión de
positrones . . . . . . . . . . . . . . . . .. 148 Capítulo 9 Estudio clínico del paciente neo-
7.3 Estudio tumoral con substratos plásico
metabólicos 148 1 Introducción 180
7.4 Anticuerpos antitumorales 1.1 Ventajas del diagnóstico tem-
marcados 148 prano del cáncer , 180
8 Los radionúclidos como agentes 1.2 Limitaciones. . . . . . . . . . . . . . . .. 181
terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 149 1.3 Condiciones................. 181
8.1 Terapéutica endocrina con radio- 1.4 Clasificación de las pruebas de
núclidos 131 1 . . . . . . . . . . . . . . .. 149 detección del cáncer. . . . . . . .. 181
8.2 Terapéutica con radionúc1idos 2 Técnica general para el examen . . .. 181
en hematología 150 2.1 Selección 181
8.3 Terapéutica intralinfática con 2.2 Preparación. . . . . . . . . . . . . . . .. 182
radionúclidos . . . . . . . . . . . . . .. 150 2.3 Exploración gin'ecológica . . . . .. 182
8.4 Terapéutica intracavitaria de 2.4 Rectoscopia y sigmoidoscopia.. 182
los coloides , 151 3 Prueba estándar ... . . . . . . . . . . . . .. 182
8.5 Terapéutica de las metástasis 3.1 Historia clínica 182
óseas con radíonúclidos . . . . .. 152 3.2 Exámen y exploración........ 184
9 Marcadores tumorales . . . . . . . . . . .. 152 3.3 Estudio de las muestras. . . . . .. 190
XXII CONTENIDO
Pág. Pág.
4 Catalogación, archivo y control 191 1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 237
1.6 Clasificación anatomoclínica. .. 237
Capítulo 10 Cáncer de mama 2 Cáncer de labio. . . . . . . . . .. . . .. ... 238
2.1 Generalidades................ 238
Introducción . . . . . . . . . .. 192
2.2 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 238
1.1 Factores etiológicos 192
2.3 Vías de diseminación. . . . .. 238
1.2 Clasificación anatomopatológica 193
2.4 Tratamiento............. . 239
1.3 Historia natural. . . . . . . . . . . . .. 194
2.5 Resultados 241
1,4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 196
3 Cáncer de lengua y suelo de la
1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 196
boca. . . .. . . . . . . . . . .. . .... .. ... 241
1.6 Diagnóstico diferencial. . . . . . .. 198
3.1 Generalidades................ 241
1.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 202
3.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 241
1.8 Enfermedad locorregional . . . .. 202
3.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 242
2 Carcinoma mamario y embarazo .. 210
3,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 242
3.5 Resultados.................. 242
Capítulo 11 Neoplasias del sistema nervioso
4 Cáncer de la mucosa oral . . . . . . . .. 243
central
4.1 Generalidades................ 243
A Tumores encefálicos 4.2 Cuadro clínico. .. . . . . . .. .. . .. 243
4.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 243
1 Introducción.................... 214
4,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 243
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 215
4.5 Resultados 244
3 Clasificación histológica. . . . . . . . .. 215
5 Cáncer de las encías superior e
4 Cuadro clínico. . .. .. . 218
inferior y del paladar duro. . . . . .. 244
5 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 220
5.1 Generalidades................ 244
6 Características anatomoclínicas . . .. 220
5.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 244
7 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 222
5.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 244
8 Tratamiento..... . . . . . . . . . . . . . . .. 223
5,4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 244
8.1 Cirugía..................... 223
5.5 Resultados.................. 245
8.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .• 224
6 Tumores malignos de fosas nasales
8.3 Quimioterapia .... . . . . . . . . . .. 224
y senos paranasales 245
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 226
6.1 Incidencia................... 245
B Tumores medl,llares 6.2 Epidemiología y etiología .... , 245
6.3 Clasificación anatomoclínica. .. 245
1 Introducción . 227
6,4 Clasificación histol6gica 246
2 Fisiopatología . 227
6.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 249
3 Clínica . 229
6.6 Vías de diseminación .. . . . . . .. 249
4 Características clínicas según la
6.7 Procedimientos diangósticos . .. 250
localización . 229
6.8 Tratamiento........ . . . . . .. .. 252
5 Procedimientos diagnóticos . 230
6.9 Resultados 253
6 Diagnóstico diferencial . 231
7 Cáncer de nasofaringe . . . . . . . . . . .. 253
7 Tratamiento . 231
7.1 Generalidades................ 253
8 Pronóstico . 232
7.2 Clasificación histológica 254
7.3 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 254
Capítulo 12 Cáncer de cabeza y cuello
7,4 Vías de diseminación ... . . . . .. 255
Cáncer del labio y de la cavidad 7.5 Procedimientos diagnósticos. " 255
oral , . 235 7.6 Tratamiento ' 256
1.1 Consideraciones generales . 235 7.7 Resultados 256
1.2 Epidemiología y etiología . 235 8 Cáncer de la orofaringe 257
1.3 Clasificación histológica . 235 8.1 Epidemiología y etiología 257
1,4 Lesiones precancerosas . 235 8.2 Clasificación histológica 258
CONTENIDO xxm
Pág. Pág.
8.3 Clasificación anatomoclínica. .. 258 9.5 Carcinoide bronquial. . . . . . . .. 297
8.4 Tumores de la pared anterior.. 258 10 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 297
8.5 Tumores de la pared lateral. .. 260 10.1 Cirugía 298
8.6 Tumores de la pared posterior. 263 10.2 Quimioterapia .. . . . . . . . . . . .. 299
8.7 Tumores de la pared superior.. 263 10.3 Radioterapia................ 299
9 Cáncer de la laringe. . . . . . . . . . . . .. 264 10.4 Tratamiento del carcinoma de
9.1 Introducción................. 264 células pequeñas. . . . . . . . . .. 301
9.2 Epidemiología y etiología ..... 264 10.5 Tratamiento de las metástasis
9.3 Modalidades de extensión. . . .. 265 del SNC 304
9.4 Clasificación anatomoclínica. .. 267 10.6 Inmunoterapia.............. 305
9.5 Anatomía patológica.. .... . .. 269 11 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 306
9.6 Procedimientos diagnósticos. .. 269
9.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 270 Capitulo 14 Sarcomas de partes blandas
9.8 Resultados 271
1 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 310
10 Cáncer de' la hipofaringe . . . . . . . . .. 272
2 Clasificación histológica . . . . . . . . .. 311
10.1 Anatomía .... .. .. .. .. .. 272
3 Historia natural 311
10.2 Epidemiología y etiología 272
4 Factores pronósticos 312
10.3 Anatomía patológica. 273
5 Tratamiento..................... 313
10.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . 273
5.1 Cirugía..................... 313
10.5 Vías de diseminación 273
5.2 Radioterapia exclusiva. . . . . . .. 314
10.6 Procedimientos diagnósticos.. 273
5.3 Asociación de cirugía y radio-
10.7 Clasificación anatomoclínica.. 274
terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 315
10.8 Tratamiento....... . . . . . . . .. 274
5.4 Quimioterapia............... 317
10.9 Resultados 274
6 Técnicas e indicaciones. . . . . . . . . .. 319
11 Tumores de las glándulas salivares. 275
6.1 Cirugía 319
11.1 Introducción................ 275
6.2 Radioterapia................. 319
11.2 Epidemiología y etiología 275
6.3 Rehabilitación . . . . . .. 320
11.3 Clasificación histológica 276
7 Conclusión.... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 320
11.4 Variedades histológicas 276
11.5 Procedimientos diagnósticos .. 279
Capitulo 15 Sarcomas óseos
11.6 Clasificación anatomoclínica.. 280
11.7 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . .. 280 1 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 324
11.8 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . .. 282 2 Epidemiología y etiología . . . .. . . .. 324
11.9 Resultados 283 3 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 325
4 Clasificación histológica . . . . . . . . .. j26
Capítulo 13 Cáncer de pulmón 5 Diseminación.................... 327
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. 287 6 Sarcoma osteogén :c(" . . . . . . . . . . . .. 328
2 Clasificación .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 288 6.1 Frecuencia 328
3 Cuadro clínico 289 6.2 Diseminación . . . . . . . .. 328
4 Diseminación....... . . . . . . . . . . . .. 291 6.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 328
5 Desarrollo biológico " 291 6.4 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 329
6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 292 6.5 Resultados 335
7 Clasificación TNM . . . . . . . . . . . . . .. 294 7 Sarcoma de Ewing . . . . . . . . . . . . . .. 336
8 Clasificación quirúrgica. . . . . . . . . .. 295 7.1 Diseminación................ 336
9 Particularidades clínicas .:........ 296 7.2 Clasificación.... . . . . . . . . . . . .. 337
9.1 Carcinoma de células pequeñas 296 7.3 Procedimientos diagnósticos. .. 337
9.2 Adenocarcinoma . . .. .. 297 7.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 337
9.3 Carcinoma epidermoide... .. .. 297 7.5 Hallazgos radiológicos. . . . . . .. 337
9.4 Carcinoma indiferenciado de 7.6 Pronóstico 337
células grandes. . . . . . . . . . . . .. 297 7.7 Tratamiento 338
XXIV CONTENIDO
Pág. Pág.
8 Fibrosarcoma 340 7 Diagnóstico , 386
8. I Definición................... 340 7.1 Diagnóstico de certeza . . . . . . .. 386
8.2 Frecuencia 340 7.2 Diagnóstico de extensión. . . . .. 386
8.3 Etiología.................... 341 8 Factores pronósticos 390
8.4 Comportamiento biológico.... 341 9 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 391
8.5 Localización y cuadro clínico.. 341 9.1 Radioterapia................. 391
8.6 Pronóstico 341 9.2 Quimioterapia... .. . .... . . . .. 394
8.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 342 10 Pauta de tratamiento. . . . . . . . . . . .. 399
9 Condrosarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . .. 342
C Hemopatías malignas derivadas de
10 Cordoma .... . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 344
los linfocitos B capaces de sinte-
11 Tumor de células gigantes 346
tizar inmunoglobulinas
Patrones clínicos de las neoplasias
Capítulo 16 Linfomas y mieloma
linfoides B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 401
2 Clasificación 402
A Linfomas no-Hodgkin
3 Discrasias de células plasmáticas.
1 Introducción ..... . . . . . . . . . . . . . .. 351 Formas localizadas. . . . . . . . . . . . .. 403
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 352 4 Mieloma múltiple. . . . . . . . . . . . . . .. 403
2. I Factores del paciente 352 4.1 Fisiopatogenia clínica , 404
2.2 Factores ambientales 353 4.2 Anatomía patológica 405
3 Estructuración del sistema linfoide. 353 4.3 Datos de laboratorio 405
3.1 El linfocito T.. .. ..... ........ 354 4.4 Radiología.................. 406
3.2 El linfocito B . . . . . . . . . . . . . . .. 356 4.5 Formas clínicas .. . . . . . . . . . . .. 407
3.3 El centro germinal 356 4.6 Evolución. Pronóstico , 407
4 Anatomía patológica y clasificación 359 4.7 Diagnóstico 408
5 Cuadro clínico 364 4.8 Tratamiento......... .. .. . 408
6 Evolución clínica 365 5 Enfermedad de Waldenstrom... . .. 412
7 Características clínicas especiales. .. 366 6 Enfermedades de las cadenas pesadas 413
7. I Linfomas linfoblásticos . . . . . .. 366
7.2 Linfomas indiferenciados ..... 366 Capítulo 17 Leucemias agudas y crónicas
7.3 Linfomas inmunoblásticos. . . .. 366
Introducción 415
7.4 Linfomas cutáneos T . . . . . . . .. 367
1.1 Frecuencia 415
8 Diagnóstico de extensión.
1.2 Etiología y epidemiología ., . .. 416
Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . .. 367
1.3 Fisiopatología 416
9 Factores pronósticos 370
1.4 Cuadro clínico............... 417
10 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 371
1.5 Procedimientos diagnósticos. .. 420
10. I LNH de bajo grado de malig-
1.6 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . .. 422
nidad ... '.. .. ..... . ..... . .. 371
2 Leucemias linfoides agudas 427
10.2 LNH de alto grado de malig-
2.1 Clasificación................. 428
nidad 375
2.2 Cuadro clínico " 429
2.3 Pronóstico ¡ 430
B Enfermedad de Hodgkin
2.4 Procedimientos diagnósticos . .. 430
1 Generalidades 379 2.5 Tratamiento................. 431
2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 380 3 Leucemias mieloides agudas. . . . . .. 433
2.1 Factores epidemiológicos. . . . .. 380 3.1 Frecuencia ,........ 433
2.2 Factores etiológicos 381 3.2 Fisiopatología 433
3 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. 382 3.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 434
4 Historia natural 384 3.4 Pronóstico 435
5 Evolución....................... 385 3.5 Diagnóstico dtológico 436
6 Naturaleza del defecto inmune .... 386 3.6 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . .. 437
CONTENIDO xxv
Pág. Pág.
4 Leucemia linfoide crónica. . . . . . . .. 440 3 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 484
4.1 Fisiopatología 440 4 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 486
4.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 442 5 Carcinoma medular . . . . . . . . . . . . .. 487
4.3 Pronóstico 442 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 488
4.4 Procedimientos diagnósticos. .. 442 7 Cuadro clínico 488
4.5 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 443 8 Tratamiento.. . . . .. . .. 489
4.6 Otros formas de LLC 444 8.1 Cirugía 489
5 Leucemia mieloide crónica . . . . . . .. 445 8.2 Radioterapia................. 489
5.1 Etiología y epidemiología. . . .. 445 8.3 Quimioterapia............... 491
5.2 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 445
5.3 Procedimientos diagnósticos. .. 446 Capítulo 20 Cáncer del tracto gastrointestinal
5.4 Evolución y crisis blástica . . . .. 447
1 Generalidades 493
5.5 Tratamiento................. 448
A Cáncer del esófago
Capítulo 18 Cáncer de piel 1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .• 494
2 Clasificación histológica . . . . . .. 494
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 453
3 Cuadro clínico 495
1.1 Frecuencia 453
4 Vías de diseminación . . . . . . . . . . . .. 495
1.2 Etiología y epidemiología 453
S Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 496
1.3 Clasificación................. 454
6 Clasificación clínica . . . . . . . . . . . . .. 496
2 Carcinoma basocelular 455
7 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 497
2.1 Frecuencia 455
7. 1 Cirugía 497
2.2 Clasificación morfológica 455
7.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .. 498
2.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 456
7.3 Quimioterapia . . . . . .. 499
2.4 Procedimientos diagnósticos . .. 456
7.4 Terapia paliativa . . . . . . . . . . . .. 499
2.5 Tratamiento ' 457
8 Indicaciones terapéuticas. . . . . . . . .. SOO
2.6 Resultados 460
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. SOO
3 Carcinoma epidermoide 460
3.1 Frecuencia 460 B Cáncer de estómago
3.2 Etiología y epidemiología 460
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. SO 1
3.3 Clasificación morfológica. . . .. 461
2 Clasificación histológica y localiza-
3.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 461
ción.... .. 502
3.5 Diseminación................ 461
3 Cuadro clínico 502
. 3.6 Procedimientos diagnósticos . .. 461
4 Cáncer gástrico precoz ~ . .. 502
3.7 Tratamiento . . . . . . . . . . .. . . . .. 462
5 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 503
3.8 Resultados 462
6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 503
4 Melanoma maligno 462
7 Clasificación anatomoclínica . . . . .. 504
4.1 Frecuencia 462
8 Tratamiento.... . . . . . . . . . . . . . . . .. 504
4.2 Etiología y epidemiología·. . . .. 463
8.1 Cirugía 504
4.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 465
8.2 Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . .. 505
4.5 Diseminación y evolución . . . .. 467
8.3 Quimioterapia ., . . . . . . . . . . . .. 506
4.6 Procedimientos diagnósticos. .. 468
9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 506
4.7 Clasificación.. . . . . . . . . . . . . . .. 469
4.8 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . .. 471 C Cáncer del páncreas exocrino
4.9 Melanomas de localizaciones
1 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 507
especiales 475
2 Clasificación histológica y localiza-
ción... . . . . . . . . . .. . . .. . .. 508
CapítuJo 19 Cáncer de tiroides
3 Cuadro clínico 50S
1 Frecuencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 483 4 Vías de diseminación. . . . . . . . .. 50S
2 Etiología y epidemiología . . . . . . . .. 483 5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 509
XXVI CONTENIDO
Pág. Pág.
6 Clasificación anatomoclínica y pro- 2.8 Resultados 535
nóstico 510 3 Cáncer de vejiga , 536
7 Tratamiento..................... 510 3.1 Epidemiología y etiología 536
3.2 Anatomía patológica.. . . 536
D Cáncer de la encrucijada hepato-biliar
3.3 Historia natural. . . . . . . . . . . . .. 538
Cáncer de la vesícula biliar 511 3.4 Cuadro clínico , 539
3.5 Vías de diseminación 539
E Cáncer de las vías biliares extra-
3.6 Marcadores biológicos. . . . . . .. 539
hepáticas
3.7 Procedimientos diagnósticos . .. 540
3.8 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 541
F Cáncer del hígado 516
4 Cáncer del ureter .. 550
4.1 Clasificación histológica 550
G Cáncer colorrectal
4.2 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 550
l Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 518 4.3 Vías de diseminación. . . . . . . .. 550
2 Clasificación histológica. . . . . . . . .. 520 4.4 Procedimientos diagnósticos . .. 550
3 Localización 520 4.5 Tratamiento................. 550
4 Cuadro clínico 520 4.6 Resultados 551
5 Vías de diseminación 521 5 Cáncer de la uretra 551
6 Recidivas , 521 5.1 Epidemiología y etiología. . . .. 551
7 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 522 5.2 Anatomía patológica 552
7.1 Diagnóstico temprano 522 5.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 552
7.2 Diagnóstico de la enfermedad . 522 5.4 Procedimientos diagnósticos. .. 552
8 Clasificación anatomoclínica 523 5.5 Tratamiento................. 552
9 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 523 5.6 Resultados 553
9.1 Quirúrgico 523 6 Cáncer de pene. .. . ....... 553
9.2 Radioterápico " 524 6.1 Epidemiología y etiología 553
9.3 Quimioterápico 524 6.2 Clasificación histológica 553
10 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 532 6.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 554
6.4 Vías de diseminación. . . . . . . .. 554
H Cáncer de la región anal 6.5 Procedimientos diagnósticos. .. 554
6.6 Clasificación anatomoclínica. .. 554
1 Epidemiología y etiología . . . . . . . .. 527
6.7 Tratamiento...... . . . . . . . . . .. 555
2 Clasificación histológica .. . . . . . . .. 527
6.8 Resultados 556
3 Cuadro clínico 527
7 Cáncer de próstata. . . . . . . . . . . . . .. 557
4 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 527
7.1 Epidemiología y etiología . . . .. 557
5 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 527
7.2 Clasificación histológica 558
6 Clasificación anatomoclínica .... .. 528
7.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 559
7 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 528
7.4 Vías de diseminación 559
8 Pronóstico y resultados. . . . . . . . . .. 529
7.5 Procedimientos diagnósticos. .. 559
7.6 Clasificación anatomoclínica. .. 563
Capítulo 21 Cáncer del tracto genitourinario
7.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 565
1 Generalidades................... 530 7.8 Protocolo de tratamiento. . . . .. 574
2 Cáncer del rifión adulto 530 8 Cáncer de testículo. . . . . . . . . . . . . .. 576
2.1 Epidemiología y etiología 530 8.1 Epidemiología y etiología . . . .. 576
2.2 Clasificación histológica 531 8.2 Histogénesis . . . . . . . . . . . . . . . .. 576
2.3 Cuadro clínico. .. . . . . . . . . . . .. 531 8.3 Clasificación histológ'ica 576
2.4 Diseminación . . . . . . . . . . . . . . .. 532 8.4 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 579
2.5 Procedimientos diagnósticos. .. 532 8.5 Vías de diseminación. . . . . . . .. 579
2.6 Clasificación. . . . . . .. . . . . . . . .. 533 8.6 Procedimientos diagnósticos. .. 579
2.7 Tratamiento.. . . . . . . . . . . . . . .. 534 8.7 Clasificación clínica . . . . . . . . .. 580
CONTENIDO XXVII
Pág. Pág.
8.8 Tratamiento...... . . . . . . . . . .. 581 6.4 Diagnóstico 604
8.9 Resultados y factores pronósticos 584 6.5 Clasificación clínica. . . . . . . . .. 605
6.6 Cuadro clínico...... 605
Capítulo 22 Cáncer del tracto ginecológico
6.7 Vías de diseminación .. . . . . . .. 605
Cáncer del endometrio 586 6.8 Tratamiento ; 605
1.1 Generalidades................ 586 6.9 Tratamientos especiales . . .. 605
1.2 Etiología... . . . . . . . . . . . . . . . .. 586 7 Cáncer de las trompas de Falopio.. 606
1.3 Procedimientos diagnósticos. .. 587 7.1 Frecuencia 606
1.4 Clasificación. . . . . . . . . . . . . . . .. 587 7.2 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607
1.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 587 7.3 Procedimientos diagnósticos. .. 607
1.6 Vías de diseminación. . . . . . . .. 587 7.4 Clasificación clínica 607
1.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 588 7.5 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 607
1.8 Complicaciones . . . . . . . . . . . . .. 589 7.6 Vías de diseminación . . . . . . . .. 607
2 Sarcomas uterinos 589 7.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 607
2.1 Generalidades................ 589 8 Cáncer de ovario 608
2.2 Clasificación histológica 590 8.1 Epidemiología y etiología 608
2.3 Clasificación clínica . . . . .. 590 8.2 Clasificación histológica 609
2.4 Leimiosarcoma 590 8.3 Cuadro clínico. . . . . . . . . . . . . .. 610
2.5 Sarcoma del estroma endometrial 591 8.4 Vías de diseminación. . . . . . . .. 610
2.6 Sarcoma mixto mesodérmico.. 591 8.5 Procedimientos diagnóstieos . .. 611
3 Enfermedad gestacional del trofo- 8.6 Clasificación anatomoclínica. .. 612
blasto 592 8.7 Tratamiento..... . . .. 613
3.1 Mola hidatiforme . . . . .. 592 8.8 Resultados 615
3.2 Corioadenoma destruens .. '.' .. 593
3.3 Coriocarcinoma........ .. . . .. 594 Capítulo 23 Tumores pediátricos
4 Cáncer cervicouterino . . . . .. 595
A Neuroblastoma
4.1 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . .. 595
4.2 Procedimientos diagnósticos. .. 596 1 Generalidades................... 621
4.3 Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 596 2 Histología y anatomía patológica .. 622
4.4 Clasificación histológica 597 3 Tumores secretantes de catecolaminas 622
4.5 Clasificación clínica .... . . . . .. 597 3.1 Neuroblastoma 624
4.6 Vías de diseminación. . . . . . . .. 598 3.2 Ganglioneuroblastoma . .. 625
4.7 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . .. 598 3.3 Ganglioneuroma . . . . . . . . . . . .. 625
4.8 Resultados.................. 600 3.4 Ultraestructura... . . . . . . . . . . .. 625
4.9 Carcinoma cervicouterino y 3.5 Gradación histológica. . . . . . . .. 625
embarazo 600 4 Clínica 625
5 Cáncer primario de vagina . . . . . . .. 601 5 Diseminación.................... 627
5.1 Epidemiología y etiología. . . .. 601 6 Procedimientos diagnósticos. . . . . .. 627
5.2 Procedimiento diagnóstico .... 601 6.1 Datos de laboratorio 627
5.3 Clasificación clínica . . . . . . . . .. 601 6.2 Signos radiológicos. . . . . . . . . .. 628
5.4 Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . .. 601 7 Clasificación 630
5.5 Diseminación..... . . . . . . . .... 602 8 Tratamiento... . . . . . . . . . . . . . . . . .. 630
5.6 Tratamiento . . . . . . . . .. . . . . . .. 602
B Tumor de Wilms
5.7 Resultados 602
5.8 Adenocarcinoma de vagina tipo 1 Generalidades................... 632
células claras 602 2 Epidemiología y etiología. . . . . . . .. 633
6 Cáncer de la vulva. . . . . . . . . . . . . .. 603 3 Histogénesis..................... 633
6.1 Frecuencia 603 4 Clasificación anatomopatológica . .. 634
6.2 Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 604 5 Cuadro clínico 636
6.3 Clasificación histológica 604 6 Vías de diseminación. . . . . . . . . . . .. 637
XXVIII CONTENIDO
Pág. Pág.
7 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 637 2 Anatomía patológica . . . . . . . . . . . .. 644
8 Protocolo diagnóstico. . . . . . . . . . .. 637 3 Cuadro clínico 644
9 Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. 638 4 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 645
10 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 638 5 Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . .. 645
11 Factores pronósticos 643 6 Clasificación y pronóstico. . . . . . . .. 645
7 Curso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 647
C Retinoblastoma
8 Tratamiento..................... 647
Etiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 644 9 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 648
1 1 Introducción
Es común a todos los casos la existencia de es el formado por los colorantes azoicos, tales
una fase de latencia de duración variable, pero como el rojo escarlata y el dimetilaminoazo-
en general muy prolongada. Este fenómeno benceno o amarillo de manteca. Menor impor-
depende del efecto acumulativo de la irradia- tancia tienen los agentes alquilantes y un gru-
ción anteriormente citado. Se explica así la po de agentes diversos: tioacetamida, etionina,
aparición de leucemias tardías o de carcinomas etc. Entre los productos químicos inorgánicos
epidermoides cutáneos en médicos que llevan hay que citar el níquel, el arsénico, etc.
varios años retirados de la práctica profesio- El elevado número de productos empleados
nal. hoy en día con estos fines demuestra la diversi-
dad de agentes cancerígenos que existen entre
la población. Estos agentes han sido utilizados
2.2 Carcinogénesis química en medicina experin ltal de forma muy varia-
da y, a veces, muy b ~niosa: desde las pincela-
ciones iniciales de Y:tmagawa e Ichikawa por
Al igual que los tumores por radiaciones, las medio de un rotor para dirigir el pincel desde
neoplasias consecutivas a la acción química un depósito del producto a la oreja del animal,
son conocidas desde hace muchos años. El pri- hasta la introducción de perlas de benzantrace-
mer resultado definitivo en carcinogénesis ex- no en el interior del cerebro para producir glio-
perimental fue aportado por Yamagawa e mas (Zimmermann y Arnold; 1941, 1943), pa-
Ichikawa (1918,; estos autores provocaron sando por la implantación de «pellets» subcu-
carcinomas epidermoides en h oreja de un co- táneos. Un sistema especialmente sugestivo
nejo por un inge lioso método que consistía en para producir una carcinogénesis experimental
la pincelación repetida de la oreja con alqui- en material humano es la utilización de culti-
trán. Realmente la experiencia de los autores vos de tejidos y, más recientemente, de culti-
japoneses tuvo una excepcional importancia, vos de órganos, sometiendo los especímenes a
ya que no sólo Clemostraba la posibilidad de la acción del benzantraceno y otros agentes
obtener un tumor en el laboratorio, sino que químicos. Se han obtenido así carcinomas a
además explicaba la existencia de casos huma- partir de cultivos de bronquio normal, tubo di-
nos superponibles debidos al contacto con gestivo, mama, etc. (Harris y cols.; 1977 ,
agentes químicos cancerígenos, abriendo, por 1978).
lo tanto, el camino a los estudios de carcinogé- Estos experimentos, a pesar de su valor in-
nesis profesional. dudable, tienen un inconveniente en cuanto a
La carcinogénesis experimental química su aplicación a la especie humana al estar ba-
puede dividirse en dos grandes apartados, de sados todos ellos en el empleo local de grandes
importancia semejante pero con distinta signi- cantidades de productos muy concentrados,
ficación. no es posible la extrapolación de resultados a
las circunstancias habituales de carcinogénesis
en la especie humana. Posiblemente el caso
2.2.1 Carcinogénesis química local humano más próximo a las condiciones experi-
mentales es el desarrollo de carcinomas de la
Se trata en este caso de la obtención de tumo- vesícula biliar en enfermos previamente litiási-
res por la acción directa y local de un determi- coso Los cálculos biliares contienen colesterol,
nado cancerígeno. En esta experiencia se ha moléculas relacionadas estructuralmente con
empleado un elevado número de productos. el grupo ciclopentanoperhidrofenantreno, que
Los más clásicos son probablemente los hidro- teóricamente puede actuar sobre la mucosa ve-
carburos, tanto policíclicos como heterocícli- sicular; en función de ello se ha querido expli-
coso Entre los policíclicos figuran los conocidí- car la incidencia de este tipo de carcinomas.
simos metilcolantrenos y, sobre todo, los ben- La carcinogénesis química a distancia no es
zopirenos. Entre los heterocíclicos deben con- un método opuesto al descrito, sino que viene a
siderarse las benzoacridinas, los derivados del complementar los conocimientos adquiridos con
benzocarbazol, la bencidina, etc. Otro grupo él y permite paliar en parte sus inconvenientes.
4 CARCINOOÉNESIS
100 por 100 de los casos en las formas agudas, rabie. Del mismo modo, los éxitos en la lucha
pero solamente finaliza con éxito en un mode- antituberculosa han determinado la aparición
rado porcentaje de úlceras pépticas crónicas. de un nuevo tipo de carcinoma broncopulmo-
Una pequeña parte de estas últimas experi- nar, que se desarrolla en el interior de cicatri-
menta una transformación maligna, que se ini- ces periféricas; en ellas el epitelio bronquiolar
cia precisamente a nivel de los cuellos glandu- prolifera y llega a constituir tumores del tipo
lares más cercanos y se desarrolla tanto en for- del adenocarcinoma periférico.
ma de anillo carcinomatoso periulceroso como
en forma de focos aislados (Buchner, 1964).
Para afirmar el diagnóstico' de úlcera péptica 2.5.3 Procesos proliferativos
cancerizada es necesario que se mantengan las benignos
características arquitecturales de la úlcera pép-
tica (capas de Askanazy, retracción del estrato En este grupo deben incluirse tanto las prolife-
muscular, vasos con hiperplasia de la íntima, raciones celulares autóctonas inicialmente be-
etc.), junto con un borde carcinomatoso; el nignas y de carácter hiperplásico, como los tu-
proceso debe diferenciarse bien de los frecuen- mores inicialmente benignos. En el primer ca-
tes carcinomas ulcerados. so, debe considerarse la secuencia leucopla-
Otro ejemplo menos frecuente de estos fe- sia-carcinoma. Los procesos proliferativos de
nómenos es el establecimiento de epiteliomas la mucosa bucal y la laringe, con engrosamien-
~utáneos en fístulas óseas o sobre quemaduras to del epitelio y desarrollo de capas paraquera-
de evolución tórpida. En el primer caso las fís- tósicas o hiperqueratósicas superficiales, fue-
tulas osteomielíticas impiden por su contínuo ron divididos por Ackerman en leucoplasias tí-
drenaje que la regeneración del epitelio sea picas y atípicas; estas últimas presentan un ín-
efectiva, con lo que al cabo de los años se pro- dice de malignización muy considerable. Los
duce un epitelioma que penetra hacia.el inte- carcinomas que se desarrollan a partir de estos
rior y llega a ocupar el hueso. Del mismo mo- procesos son especialmente importantes en el
do, los fenómenos regenerativos consecutivos caso de la laringe, pero se han descrito tam-
a quemaduras cutáneas terminan con cierta bién como consecuencia de fenómenos meta-
frecuencia en epiteliomas. plásicos pavimentosos en la mucosa bron-
quial, particularmente en el caso de los fuma-
dores. Asimis~o el carcinoma cervical uterino
2.5.2 Respuesta compensadora por guarda cierta relación con estos procesos, toda
pérdida de la arquitectura vez que asienta casi siempre sobre fenómenos
previos de epidermización del límite escamo-
Los fenómenos regenerativos tisulares pueden columnar. Sobre estos cuadros, en principio
no responder a pérdidas reales de sustancia, si- inocentes, puede desarrollarse una displasia
no a modificaciones de la arquitectura de los moderada o grave, punto de partida de carci-
órganos que impiden su normal fisiología. El nomas in situ y carcinomas invasivos.
ejemplo clásico de este tipo de neoplasias es el Muy cercanos a estos últimos tumores se en-
de los hepatocarcinomas que se desarrollan so- cuentran los que se desarrollan sobre neopla-
bre una cirrosis. Estos tumores se dan precisa- sias benignas previas. El origen de los carcino-
mente en los cuadros de más larga evolución mas rectales se sitúa en cierto número de casos
-hemocromatosis, cirrosis septales- y se tra- en pólipos adenomatosos previos, en los que,
ducen en un descontrol tardío de un fenómeno con el tiempo, la proliferación abandona su
que tiende inicialmente a compensar la des- homotipia inicial y van apareciendo focos de
trucción de la arquitectura lobulillar hepática. carcinoma in situ y más tarde de carcinoma in-
Estos carcinomas se desarrollan sobre los nó- vasivo. La secuencia pólipo-carcinoma es es-
dulos regenerativos habituales y existe una se- pecialmente demostrativa en el caso de la poli-
cuencia insensible desde los nódulos homotípi- posis colónica familiar, en la que, además de
cos hasta el hepatocarcinoma, pasando por los la proliferación celular previa, interviene deci-
nódulos en los que la atipia celular es conside- sivamente la herencia. En estos enfermos el des-
FACTORES SECUNDARIOS 9
arroHo de carcinomas sobre alguno o algunos las diferentes razas. Dejando al margen ciertos
de los múltiples pólipos es indefectible, plan- rasgos fenotípicos que eliminan factores de
teando la necesidad de una colectomía total carcinogénesis local (así se explica, por ejem-
preventiva. plo,la menor incidencia de carcinoma de pene
Como consecuencia de lo antedicho, la pro- en las comunidades que practican la circunci-
liferación celular persistente debe considerarse sión por motivos religiosos), es sabido que en
un factor carcinogénico de primera magnitud. el Japón es menos frecuente el cáncer de ma-
Algunos de los ejemplos propuestos no son ló- ma, mientras que la proporción de carcinomas
gicamente casos puros, sino que en ellos los esofágicos y gástricos es muy elevada. Otro
factores químicos, hormonales y la influencia tanto sucede con la elevada cifra de carcino-
de factores secundarios, tales como la heren- mas de la vesícula biliar en México. Esta· dis-
cia, desempeñan un determinado papel, pero posición racial facilitante o frenadora se da in-
la proliferación celular es el aspecto más im- cluso a. nivel individual y familiar. Posible-
portante y la independización de este proceso mente el ejemplo más conocido sea la elevada
con respecto al control homeostático general incidencia de carcinomas gástricos en la fami-
es decisiva. lia Bonaparte; pero incluso en miembros de la
misma familia, con constituciones genéticas
muy semejantes, la incidencia es bastante va-
riable.
3 Factores secundarios
3.2 Edad
La acción fundamentalmente directa de los
cancerígenos está influida por una serie de fac- La edad desempeña un papel importante en el
tores de carácter secundario que matizan dicha desarrollo de las neoplasias. Las diferencias de
acción. Estos factores son los que convierten incidencia relacionadas con la edad pueden ex-
la carcinogénesis en un problema complejo y plicarse en parte por los cambios que tienen lu-
hasta cierto punto irregular. Bajo una misma gar en ~ada órgano cuando éste alcanza su ma-
exposición a agentes cancerígenos, la pobla- durez. En el sistema nervioso central hay cla-
ción responde con'diferencias que hacen variar ras diferencias entre niños y adultos en cuanto
las incidencias respectivas. Entre estos factores a la aparición de un tipo de tumor o de otro;
secundarios deben tenerse en cuenta los si- así, el astrocitoma de cerebelo es una neoplasia
guientes: de clara preferencia infantil, mientras que los
astrocitomas de cerebro empiezan a aparecer
hacia los 20 años y alcanzan su máxima inci-
3.1 Disposición racial dencia entre los 35 y los 45 años. Otro tanto se
puede decir del meduloblastoma cerebeloso,
prácticamente exclusivo de los niftos, y del
Es uno de los factores de mayor importancia, glioblastoma de los hemisferios cerebrales,
ya que influye decisivamente en la cancerolo- que es privativo de los adultos. En el hígado,
gía experimental. Cada especie tiene una deter- el hepatoblastoma es exclusivo de los nií\os, y
minada susceptibilidad a los carcinógenos, en el riñón sucede 10 mismo con el nefroblasto-
hasta el punto de que sustancias muy activas ma o tumor de Wilms. Por el contrario, los
en un tipo de animal pueden ser inocuas para carcinomas gástrico, intestinal y pulmonar no
otro. Incluso en especies susceptibles a un mis- aparecen nunca antes de los 20 años. La in-
mo cancerígeno, los tumores obtenidos pue- fluencia hormonal, junto con la madurez his-
den ser distintos entre sí y asentar en diferentes tológica de los órganos, parecen ser las causas
órganos. En la especie humana, es bien cono- de estas variaciones de incidencia según la
cida la distinta incidencia de neoplasias en edad.
10 CARCINOGÉNES1S
síntesis de DNA. A su vez, este aumento de resulta inútil y el tumor se desarrolla in-
DNA se traduce en una poliploidía, y de ello defectiblemente.
resulta la típica hipercromasia nuclear de la cé- 5) La carcinogénesis experimental ofrece
lula tumoral, que puede llegar progresivamen- casos límite, muy puros y sólo hasta cier-
te a la duplicación o multiplicación nuclear. to punto extrapolables a la especie huma-
Como es lógico, este esquema es más rígido na, ya que se basan en la administración
que la realidad, ya que sobre él influyen todos de dosis muy altas a animales especial-
los factores etiológicos secundarios. La impor- mente receptivos.
tancia de estos cofactores es variable y, si bien 6) El mayor valor de las experiencias carci-
el tumor puede desarrollarse sin alguno de nogénicas reside en la demostración de la
ellos, otros resultan imprescindibles; a ellos se acción de los agentes cancerígenos am-
debe la irregularidad estadística en el desarro- bientales y de los factores de facilitación,
llo de las neoplasias, aparte de que explican por lo que hasta la fecha su principal in-
por qué, ante situaciones semejantes, se afecta terés reside en la prevención.
sólo una parte de la población, mientras que
otros individuos permanecen sanos.
Bibliografía
5 Conclusiones Ackerman L. V., y Rosai, J. Surgical Patho-
logy. 5. 8 ed. C.V. Mosky Co., San Luis,
1974.
Desde un punto de vista práctico, los estudios Bittner, J.J. Sorne possible effects of nursing
sobre la carcinogénesis han aportado datos de on the mamary gland tumor incidence in mi-
valor en los siguientes aspectos: ce. Science, 84, 162, 1936.
1) La acción de un cancerígeno único es ra- Büchner, F. Patología General. Revista de Oc-
ra e implica la utilización de dosis altas o cidente. Madrid, 1964.
muy repetidas. A menudo la acción carci- Duckrey, H., Ivankovic, S., y Preussmann, R.
nogénica es múltiple y depende de la in- Selektive Erzeugung von Hirntumoren bei
tervención simultánea de varios carcinó- Ratten durch Methylnitrosoharnstoff. Natur-
genos (cocarcinogénesis). wisserschaften, 51, 144, 1964.
2) De los factores primarios considerados, Dustin, P. Lec;ons d'Anatomie Pathologique
solamente en condiciones excepcionales Générale. L. Maloine. París, 1969.
actúa uno solo, y habitualmente coinci- Haagensen, C.D. Diseases ofthe breast. W.B.
den varios. Esta acción sinérgica es mu- Saunders Co. Filadelfia, 1971.
cho más evidente en los factores secunda- Harris, C.D., Autrup, H., Soner, G.D.,
rios, que matizan de manera determinan- McDowell, E.M., y Trump, B.F. Metabolism
te los resultados de la acción carcinogéni- of dimethylnitrosamine and 1, 2, dimethy1by-
ca a nivel individual. drazine in cultured human bronchi. Cancer
3) Todo agente carcinogénico necesita un Res. 37, 2309, 1977.
minimo de dosis y/o de tiempo para cau- Harris, C.C., Safiotti, V., y Tromp, B.F. Car-
sar una neoplasia maligna. cinogenesis studies in human cells and tis-
4) Entre la acción carcinogénica y el des- sues. Cancer Res. 38, 474, 1978.
arrollo del tumor transcurre un período Jiinisch, W., y Schreiber, D. Experimentelle
de latencia de duración variable, general- Geschwulste des Zentralnervensystems. Fis-
mente largo, tras el cual se pone en mar- cher Verlag. Jena, 1969.
cha el crecimiento neoplásico. En conse- Lacassagne, A. Apparition de cancer de la ma-
cuencia, una vez que el agente o agentes melle chez la souris maJe soumise a des injec-
carcinogénicos han actuado el tiempo su- tions de folliculine. Compt. Rend. Acad. Sci.
ficiente, la eliminación del cancerígeno París, 195, 630, 1932.
2 1 Concepto de tumor
2 Clasificación de los
tumores
13
14 CARACTERíSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
una parte, los que derivan de epitelios planos cuyas características genéricas son la tendencia
Y'\oliestratificados, tanto de tipo transicional invasiva local con gran frecuencia de repro-
, de tipo epidérmico, cuya variante benig- ducción local y la escasa tendencia metastati-
el pr' '1 ')ma v la maligna el carcinoma zante. Dentro de los mismos se incluyen el epi-
,cional ¡noma epidermoide, y, telioma basocelular de piel, los adenomas
iJur otra, los tUl.. ·'es que Jerivan de epitelios pleomorfos de las glándulas salivares, los cilin-
glandulares, cuya variante benigna es el ade- dromas y algunos adenomas bronquiales de ti-
noma y la maligna el adenocarcinoma. Un ca- po carcinoide. Por último, hay que citar el
so especial es el constituido por los tumores grupo de los llamados seudotumores, de espe-
desarrollados a partir de los epitelios germina- cial importancia en los tejidos blandos, en los
les. Los tumores de origen mesenquimal pre- que pueden originar confusiones con auténti-
sentan numerosas variedades, cada una de las cos sarcomas de curso maligno. Entre ellos
cuales corresponde a un tipo de células con- destaca la fascitis nodular, las fibromatosis in-
juntivas de la economía (véase la tabla 1). vasivas y la miositis osificante localizada.
En las variantes malignas hay que citar la
existencia de un grupo de tumores de estirpe
indeterminable por los métodos de estudio ac-
tuales, los llamados sarcomas indiferenciados.
Los tumores neurogénicos se pueden subdivi-
3 Análisis estructural del
dir en dos grupos: tumores derivados de las cu- tejido tumoral
biertas, tanto del sistema nervioso central co-
mo del periférico (nieningiomas, neurinomas y
neurofibromas), y tumores de origen paren- La morfología del tejido tumoral es el resulta-
quimatoso, de agresividad en general más alta, do de la interacción de tres tipos de estructuras
en los que hay que diferenciar los de estirpe (primarias, secundarias y terciarias) descritas y
glial (astrocitomas, oligodendrogliomas y sistematizadas por Scherer.
ependimomas), de los de estirpe neuronal Se aplica el nombre de estructuras primarias
(neuroblastomas centrales y periféricos). Que- a los rasgos que permiten identificar una célu-
da un último grupo parcialmente vinculado a las neoplásica como procedente de la transfor-
los tumores neurogénicos: el grupo de los tu- mación neoplásica de determinado elemento
mores pigmentarios benignos y malignos (ne- tisular normal. Entre ellas se pueden citar los
vos pigmentarios benignos y melanomas). fenómenos de secreción de moco o de síntesis
Un comentario especial merecen los llama- de granulaciones neuroendocrinas en tumores
dos tumores semimalignos, grupo de neopla- de origen exocrino y endocrino, la presencia de
sias de histogénesis y localización diversas, tonofilamentos y de fenómenos de queratini-
DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS 15
ción quirúrgica completa de los mismos. Esta que corresponde al tejido tumoral. Este fenó-
capacidad invasiva se manifiesta no sólo por la meno recibe el nombre de linfangitis carcino-
colonización del intersticio orgánico, sino matosa y puede observarse en las serosas gás-
también por la ocupación de las estructuras' ca- trica y pleural en los tumores epiteliales malig-
naliculares o vasculares que discurren por el nos del estómago y pulmón, e incluso dentro
territorio en el que asienta el tumor. La inva- del parénquima pulmonar, rodeando los bron-
sión de los vasos linfáticos y sanguíneos, espe- quios y vasos sanguíneos. En otras ocasiones,
cialmente' venosos, es un hecho fácilmente una vez dentro del vaso linfático, el tumor es
identificable en los estudios histológicos de ru- vehiculado por la linfa en forma de émbolos
tina de ciertas neoplasias (mamarias, prostáti- tumorales separados entre sí por trayectos de
cas y renales) y tiene una enorme trascenden- vaso linfático libres de ocupación neoplásica.
cia, ya que abre el camino a la diseminación Esta segunda variedad es sin duda la más fre-
del tumor a distancia, bien a través de los va- cuente.
sos linfáticos, bien a través de la circulación Mediante cualquiera de los mecanismos ci-
sanguínea. La invasión de los conductos puede tados, los elementos neoplásicos alcanzan los
ser causa de complicaciones de gran importan- vasos aferentes a los ganglios linfáticos y, una
cia para la vida del enfermo; por ejemplo, la vez en el interior de éstos y en circunstancias
aparición de atelactasias, neumonías yabsce- favorables, crecen inicialmente ocupando el
sos pulmonares como consecuencia de la este- seno marginal. El progresivo aumento de volu-
nosis bronquial producida por el carcinoma men de la masa tumoral da lugar a la coloniza-
broncogénico, o las ureterohidronefrosis origi- ción de porciones del ganglio con manteni-
nadas por los tumores cistoureterales. Pero en miento de zonas inalteradas (metástasis par-
otros casos puede facilitar el diagnóstico del cial) y posteriormente a la colonizacióncom-
tumor, incluso en estadios relativamente tem- pleta de la glándula (metástasis total), al des-
pranos de su desarrollo, al poder ser demostra- bordamiento de la cápsula del ganglio por el
da en el esputo o la orina la presencia de célu- crecimiento perinodal del tumor, y finalmente .
las neoplásicas descamadas. Finalmente, la a la adherencia y fusión de las adenopatías in-
proliferación neoplásica puede invadir ,y rom- vadidas, con nueva infiltración por continui-
per la barrera que constituyen las serosas; en dad de estructuras vecinas tales como los va-
este caso los elementos tumorales se vierten di- sos, nervios y músculos próximos.
rectamente en la cavidades serosas, pleura y La diseminación por vía linfática es la for-
peritoneo fundamentalmente, implantándose ma de propagación preferente de los tumores
en ellas como se estudiará más adelante. epiteliales malignos o carcinomas; algunos tu-
mores mesenquimales, como el rabdomiosar-
coma, también suelen dar metástasis linfáti-
cas. La invasión ganglionar sigue una determi-
4.2 Diseminación por vía nada secuencia cronológica, de tal manera que
linfática habitualmente son invadidos antes los grupos
ganglionares más próximos a la neoplasia pri-
La invasión local de los vasos linfáticos provo- mitiva, y secundariamente los grupos más ale-
ca el paso de células tumorales hacia la luz de jados de ella. Este hecho DO puede tomarse co-
los mismos; una vez allf, pueden evolucionar mo regla, ya que la existencia de numerosos
de dos formas distintas. En algunos casos, el conductos anastomóticos en ciertos territorios
tumor provoca una ocupación continua del va- (por ejemplo, el cuello o el mediastino) hace
so linfático, el cual queda distendido y total- que muchas veces la colonización ganglionar
mente obstruido por masas neoplásicas en tra- siga un curso relativamente imprevisible y que
yectos a veces muy largos. Esta ocupación se aparezcan invadidos ganglios alejados del tu-
traduce macroscópicamente en la aparición de mor mientras que otros más próximos se en-
cordones blanquecinos, localizados general- cuentran todavía indemnes.
mente en las superficies serosas, de los que se La demostración de la invasión ganglionar,
extrae por expresión una masa blanquecina así como del crecimiento perinodal del tejido
DISEMINACIÓN DE LOS 1'UlriORES MALIGNOS 17
tumoral en los nódulos metastatizados, tiene la vena renal o de sus ramas constituye un dato
gran trascendencia desde el punto de vista clí- de valor pronóstico; los hepatocarcinomas, en
nico. Esto justifica el gran hincapié que se ha- los que la invasión de la vena porta o de sus ra-
ce actualmente en la valoración por mediasti- mas constituye, en caso de duda, un importan-
noscopia de la invasión ganglionar en el carci- te criterio para diferenciar las neoplasias ma-
noma broncógeno, o en el estudio exhaustivo lignas primitivas de las secundarias, y los tu-
de las piezas de vaciamiento ganglionar en mores endocrinos (por ejemplo, los originados
ciertas neoplasias, como las mamarias o los en las glándulas suprarrenales). La invasión
melanomas. venosa no constituye por sí misma un criterio
Debe sefialarse también el hecho de que cier- de malignidad en ciertas variedades tumorales,
tos tumores primitivos, que pasan desapercibi- dado que existen neoplasias con acusada capa-
dos desde el punto de vista clínico, pueden ma- cidad angioinvasiva de' curso biológico benig-
nifestarse en ocasiones por metástasis linfáti- no. En el caso de algunos meningiomas, que
cas a distancia. Es el caso de las neoplasias invaden los senos endocraneales y excepcional-
gástricas, que metastatizan en los ganglios su- mente las venas exocraneales, o de la entidad
praclaviculares, o de algunas neoplasias testi- conocida como leiomioma intravenoso de la
culares, tales como el seminoma, cuya primera pelvis menor femenina.
manifestación clínica puede ser una adenopa- Los crecimientos secundarios, como ya se
tía metastásica mediastínica o supraclavicular. ha indicado, tienden a localizarse tanto en los
territorios viscerales que sirven de filtro a los
émbolos tumorales como, una vez alcanzada
4.3 Diseminación por vía la circulación sistémica, en las vísceras con
abundante vascularización (por ejemplo, el te-
sanguínea jido esquelético y los territorios endocrinos).
Una excepción es la constituida pór el bazo, en
Es la forma de propagación más frecuente en el cual, por motivos desconocidos, los creci-
el caso de los sarcomas, si bien algunos carci- mientos secundarlos hematógenos son relati-
nomas (por ejemplo, los renales y los hepáti- vamente raros, a pesar de la rica red vascular.
cos) muestran también una acusada tendencia
a seguir la vía sanguínea para su diseminación.
La secuencia de hechos comienza, como en
el caso de la diseminación por vía linfática, 4.4 Diseminación por vía
con la invasión de las raíces venosas del terri-
torio donde se origina el tumor. A partir de caoalicular
ahí, los émbolos tumorales pueden despren-
derse y llegar hasta los filtros capilares de de-
terminadas vísceras. Así, en el hígado aparece- Las neoplasias malignas, en circunstancias no
rán crecimientos secundarios de todas las neo- muy frecuentes desde el punto de vista anato-
plasias viscerales cuya sangre sea drenada por moclínico, pueden diseminarse a través de los
los ramos afluentes a la vena porta; los tumo- conductos de diferente tipo de tejido origina-
res cuyo drenaje venoso se realice a través de rio. El caso más típico es la diseminación in-
la cava inferior colonizarán los pulmones. Por traepitelial de algunos carcinomas mamarios a
último, puede existir una diseminación venosa lo largo de los conductos excretorios de la
retrógrada a través de la invasión de los plexos glándula hasta alcanzar la epidermis del pe-
venosos prevertebrales en ciertos tumores co- zón, donde da lugar a una lesión eczematoide
mo los prostáticos, invasión favorecida por los conocida como enfermedad de Paget. En cuan-
aumentos de la presión intraaddominal. to al aparato respiratorio, en ciertos casos de
Es necesario señalar la preferencia de algu- carcinoma bronquioloalveolar los elementos
nos grupos de tumores por la invasión venosa. neoplásicos vehiculados por vía aerógena pue-
Dentro de ellos cabe citar los carcinomas rena- den colonizar territorios pulmonares alejados
les, en los cuales la invasión macroscópica de del lugar de origen.
18 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TUMORES
Se la observa con mayor frecuencia en el me- La colonización de las cavidades serosas, cuya
duloblastoma; desde el punto de vista terapéu- importancia clínica reside en el hecho de que
tico, ello obliga a irradiar el raquis además la su existencia hace imposible la resección qui-
localización cerebelosa del tumor. Más rara- rúrgica del tumor, se efectúa mediante rotura
mente se la observa en astrocitomas, glioblas- de la serosa por el propio tumor primitivo, o
tomas y ependimomas. Como en otras locali- invasión por vía linfática o sanguínea de los
zaciones, el estudio citológico del líquido cefa- vasos del tejido laxo submesotelial. Este tipo
lorraquídeo también puede demostrar la pre- de diseminación aparece sobre todo en los tu-
sencia de elementos neoplásicos. mores pulmonares, digestivos y ginecológicos,
y puede ser demostrada asimismo por el estu-
dio dtológico de los derrames.
3 A Bases físicas
Principios básicos
de radioterapia
1 Principios de la
mecánica cuántica
La naturaleza es indeterminista
El conocimiento preciso de una magnitud ca-
racterística de un ~istema dado, implica una
gran incertidumbre sobre otra magnitud carac-
terística del mismo sistema. De esta forma, si
la energía E de un sistema es perfectamente co-
nocida, su dimensión x es desconocida. Como
consecuencia de esta indeterminación, las leyes
de evolución de un sistema tienen carácter pro-
babilístico en mecánica cuántica.
19
20 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Dualidad onda-corpúsculo
A todo corpúsculo con cantidad de movimien-
3 Estructura atómica y
to P (recuérdese que esta magnitud es el pro- nuclear
ducto de la masa por la velocidad) se le puede
asociar una onda de longitud de onda A, y recí-
procamente. La relación entre estas magnitu-
des es:
h
A=-'
3.1 El átomo
p
Aparte de los protones, neutrones y electro- -[sótonos, cuando tienen igual número de
nes, ya citados, se conocen otras muchas partí- neutrones pero difieren en número y peso
culas elementales, producidas de forma natu- atómico (ejemplos: l~C, l~N, 1~0).
ral o artificial, que pueden clasificarse según Como se deduce de los ejemplos citados, los
diversos criterios. Entre estas clasificaciones isótopos son núclidos de átomos del mismo
cabe citar la que agrupa las partículas elemen- elemento químico, pero no así los isóbaros e
tales según su masa en reposo, de la siguiente isótonos.
forma: Un elemento está representado en la natura-
-Bosones, o partículas de masa nula, entre leza por una mezcla de isótopos en proporción
los que figura el fotón (-y). bien definida, denominada abundancia isotó-
-Leptones, o partículas ligeras, como son pica del elemento. Por ejemplo, el potasio na-
el electrón (e-), el positrón (e+) y el neu- tural 19K es una mezcla de cuatro isótopos en
trino (v). las siguientes proporciones: 92,944 por 100 de
-Mesones, o partículas de masa interme- ~;K, 0,162 por 100 de 12K, 6,893 por 100 de
dia, entre los que se encuentran los piones UK y 0,001 por 100 de 1§K.
cargados (11'" + , 11" -). Los isótopos pueden ser estables (como el
-Bariones, o partículas pesadas, como son ltC y el l~C) o radiactivos (como los 19C, IAc,
el protón (p +) y el neutrón (n 0). I~C y I~C). Los elementos radiactivos natura-
También pueden clasificarse las partículas les corresponden a los átomos con número
elementales en dos grupos: partículas y anti- atómico Z > 84. Desde 1934, año del descubri-
partículas. La propiedad fundamental de las miento de la radiactividad artificial, se han
parejas partícula-antipartícula radica en el he- creado gran cantidad de nuevos núcleos ra-
cho de que pueden aniquilarse mutuamente diactivos sometiendo los núcleos estables a
como resultado de su interacción, dando lugar perturbaciones capaces de originar una inesta-
a fotones o a otras partículas. En los casos en bilidad nuclear.
que partícula y antipartícula son idénticas (co-
mo ocurre con el fotón y el antifotón) no tiene
lugar el proceso de aniquilación. 3.4 Diagrama de los núcleos
atómicos
3.3 Isótopos, isóbaros, isótonos Los núcleos, tanto naturales como artificiales,
pueden representarse en un diagrama como el
En las referencias al núcleo, independiente del de la figura 3.1 llevando en abscisas el número
contexto del átomo al que pertenece, se utili- atómico Z y en ordenadas el número de neu-
zan generalmente los términos núclido o nu- trones N.
cleido. Los isótonos de un mismo elemento se dis-
Los núclidos se designan con el símbolo del pondrán en una recta perpendicular al eje de
elemento químico a cuyo átomo pertenecen, abscisas, al ser Z constante para todos ellos.
añadiendo la indicación de su número y peso En una recta perpendicular al eje de ordenadas
atómico 1x (ejemplo: I~C). (N = constante) se situarán los isótonos co-
Las propiedades físicas de un núclido de- rrespondientes a un determinado número de
penden de las relaciones entre su número y su neutrones. Los isóbaros se agruparán en rectas
peso atómico y, según sean éstas. se dirá que perpendiculares a la bisectriz del primer cua-
dos núclidos son: drante, al ser para ellos constante Z + N.
-Isótopos, cuando tienen el mismo número Es asimismo posible representar con el dia-
atómico pero diferente peso atómico grama de ejes Z y N la distribución de núcleos
(ejemplos: l~C, l~C). esta~les en función de sus números de proto-
22 PRrNCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAI)IA
N.O de neutrones
N=A-Z
25
20
I
1_ _ LINEA DE ISOTOPOS PARA Z = 6
1 (IS0TOPOS DEL CARBONOI
15
" I
" I
"" I
"" I
10 '\,716N /~
ItO
LINEA DE ISOTONOS
Ilc-.I( // IQF / PARAN=7
I 'W( /
-----~'t-~-------- - - ----
5
11C';", .
licl'1"
14N '
" LINEA DE ISOBAROS
I ,-- PARA A = 16
I ,
I "
25 NÚMERO ATOMICO Z=
5 10 15 20 = N.o de protones
N
ZONA DE mero de neutrones aumenta más rápidamente
130 ESTABILIDAD que el número de protones, por lo que se van
120 separando de la zona de estabilidad de la bisec-
110
triz N = Z. Los núcleos situados fuera de la
100
90 zona rayada son inestables (radiactivos).
80
70
60
50
40
4 Radiaciones ionizantes
30
20
10 La radiación es una forma de transmisión de
O energía entre sistemas físicos. Esta transmisión
1020 304050 6070 80 90 Z no se efectúa de forma continua, sino que es
un proceso intermitente en el que se transfie-
"'ig. 3.2. Distribución de la estabilidad nuclear. ren «paquetes» de energía denominados
«quanta». La radiación es, pues, un proceso
discontínuo y puede estar formada por partí-
culas materiales o por «quanta» de energía pu-
nes y neutrones, en la forma de la figura 3.2. ra denominados fotones.
Se observa en ella que en los núcleos ligeros Los fotones se diferencian entre sí única-
(Z < 20) estables hay aproximadamente el mis- mente por su energía, mientras que en la radia-
mo número de protones que de neutrones ción de partículas también es una característi-
(Z:==: N). Al ir ascendiendo en la escala de los ca fundamental la clase de partículas que cons-
pesos atómicos, en los núcleos estables, el nú- tituyen dicha radiación.
RADIACIONES IONIZANTES 23
múltiplos (caso frecuente al tratar de las carac- que tiene un radionúclido cualquiera del grupo
terísticas de los equipos productores de rayos de desintegrarse por unidad de tiempo. El va-
X), porque, si bien existe una clara interdepen- lor de la constante ~ es una característica de
dencia entre ellas, se refieren a diferentes mag- cada radioelemento; es muy pequeño para al-
nitudes físicas. gunos radioisótopos naturales (del orden de
10 -16 S - 1) Y alcanza sus valores más altos en
algunos de los artificiales (_10 16 s - 1).
Suponiendo que sea No el número de radio-
4.1 Radiactividad núclidos del grupo en un instante inicial
(t = O), el número N de radionúclidos presen-
tes al cabo de un tiempo t se obtendrá por inte-
4.1.1 Concepto de radiactividad gración de la relación precedente. El resultado
es N = Noe -).1, fórmula que refleja un decreci-
La propiedad que tienen los núclidos inesta- miento exponencial del número de radionúcli-
bles (radionúclidos) de emitir radiación, desex- dos, tal como representa en la figura 3.3, don-
citándose y pasando a un estado estable, recibe de se ha elegido como unidad de la escala de
el nombre de radiactividad. El núclido resul- tiempo el período de semidesintegración T
tante de la desexcitación puede corresponder o (que se definirá más adelante), con vistas a ha-
no al mismo elemento químico, según sea el ti- cer el diagrama independiente del radioele-
po de radiación; ésta puede ser electromagnéti- mento considerado.
ca (radiación -y) o de partículas (emisión a, El número NI de núcleos desintegrados en el
emisión {3 - , emisión (3 + , neutrones). tiempo t será:
Como consecuencia de la emisión de radia-
ción, el número de núclidos excitados en una
NI = No - N = No - Noe-'/\t = No(1 - e- AJ ).
determinada cantidad de sustancia radiactiva Otra forma usual de representar el decreci-
disminuye con el transcurso del tiempo. Al es- miento exponencial de un radioelemento es
24 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
N/No
0,5
0,26
0,125
0,062
O
T 2T 3T 4T TIEMPO
N/No
2,5 .10- 1
',25.10- J
10- 1
6,25.10- 2
3,125.10- 2
1,56. 10- 2
10- 2
7,8.10-: 1
3,9. 10- 3
o 2 3 4 5 6 7 8 TIEMPO
(unidad = periodo TI
Fig. 3.4. Representación del decrecimiento exponencial del número de radionúclidos en coordenadas semi-
logarítmicas.
RAD~CIONES IONlZANTES 25
mediante coordenadas semilogarítmicas, utili- dad parcial de que el núclido se desintegre por
zando también como unidad para la escala de unidad de tiempo según dicha vía. La suma de
tiempos (escala lineal) el período T (Fig. 3.4). estas probabilidades parciales representa la
Si se calcula el tiempo T en que el número probabilidad total de desintegración del radio-
de núclidos excitados del grupo considerado núelido por unidad de tiempo, o constante de
anteriormente se reduce a la mitad de los exis- desintegración relativa.
tentes en el instante inicial (t = O), se comprue-
ba que, ,si para t = Tha de ser N = iNo, susti-
tuyendo en la ley de decrecimiento radiactivo 4.1.2 Tipos de desintegración
estos valores ésta queda en la forma ~ No = No radiactiva
e - >'T, de donde
T= ln2 = 0,693. Las diferentes formas de desexcitación de
A A los radionúclidos, y sus correspondientes des-
cripciones, pueden resumirse de la siguiente
Este tiempo T es el denominado período de se- forma:
midesintegraci6n del radionúclido considera-
do, que es característico de cada radioelemen- Emisión alfa
to y se expresa en unidades de tiempo. Sus va-
lores varían dentro de una amplísima gama pa- Las partículas ex son núcleos de helio (íHe).
ra los diferentes radioelementos. Más formal- El esquema de esta emisión es:
mente, su definición puede expresarse así: el
período de semidesintegración de una sustan- ~X -+~=íY + íHe.
cia radiactiva es el tiempo que tarda en redu- Como consecuencia de este tipo de emisión se
cirse a la mitad el número de núclidos excita- crea un nuevo núclido, que puede ser estable o
dos presentes en cualquier cantidad de esa inestable. La emisión ex es propia de los radio-
sustancia. núclidos pesados. Estos emisores son de escasa
Otro parámetro que se utiliza para caracteri- utilidad en medicina porque las partículas ex pro-
zar el proceso de desintegración radiactiva es ducen dafios biológicos importantes. Ejemplo:
la vida media, r, que se define como el valor
2~gTh -+ 2i~Ra + íHe.
medio de los tiempos de vida de los radionúcli-
dos idénticos del grupo considerado o, dicho Todas las partículas ex emitidas por un gru-
de otra forma, el tiempo medio de vida de un po de radionúclidos identicos tienen la misma
núclido excitado de determinada sustancia ra- energía.
diactiva. Su valor es el inverso de la constante
de desintegración radiactiva, 7 = l/A. Es una Emisión beta negativa
característica de cada tipo de radioelementos y
se expresa en unidades de tiempo. Las partículas {j - son electrones. Esta emi-
Se puede deducir de las relaciones anteriores sión es propia de los radionúclidos con exceso
que: de neutrones. Para compensar este exceso, un
T= 0,693 7
neutrón se transforma en protón en la forma:
Ejemplo:
Emisión gamma
IHI -+ lUXe + (3- + Ji.
Tanto en la emisión (3 - como en la (3 + , que En general, las desintegraciones el y (3 originan
se cita a continuación, el espectro de energías un núclido excitado con un exceso de energía,
será un espectro contínuo, lo que refleja el he- que éste libera mediante la emisión de uno o
cho de que las partículas (3 emitidas por un varios fotones, los denominados rayos 'Y, con
grupo de radionúclidos idénticos tendrán dife- energías características del núclido considera-
rentes energías, comprendidas entre Oy un va- do.
lor máximo característico de cada betaemisor. La emisión 'Y no modifica la composición
del núclido. Cuando un núclido se encuentra
en un estado de excitación con duración de vi-
Emisión beta positiva da superior al microsegundo, se le denomina
isómero del núclido considerado y su paso al
Es una transformación isobárica que tiene lu-
estado estable mediante la emisión 'Y recibe el
gar en los radionúclidos con exceso de proto- nombre de transición isomérica.
nes; este exceso se compensa mediante la Algunos núclidos se encuentran en un esta-
transformación de un protón en un neutrón en do excitado próximo al fundamental y con una
la siguiente manera: duración de vida grande, que recibe el nombre
protón -+ neutrón + positrón + neutrino de metastah/e. Estos núclidos se representan
(lp -+ ón + +?e + v).
en la forma: ApX
Ejemplo:
El proceso de desintegración por emisión
(3+ implica la disminución del número atómi-
co en una unidad y se esquematiza así:
~X-+Z_IAy+ +?e+ v. Conversión interna
FILAMENTO
ANODO
TEN510N
DEL
FILAMENTO
-------+----' -ALTO VACIO-
CORRIENTE
DEL
1
TUBO
GENERADOR
DE t------1/I-------I
ALTA TEN510N
AMPER/METRO
N-+K
inestable, por lo que atrae un electrón de otra Las radiaciones electromagnéticas (fotones)
órbita más externa, es decir, de mayor energía producen ionizaciones de forma indirecta,
potencial, y emite este exceso de energía en convirtiendo su energía en energía de radiacio-
forma de fotón. nes de partículas cargadas (electrones), que
Según sea el elemento constituyente del áno- son las que originan la ionización del medio.
do, existe un grupo de longitudes de onda ca- Se denominan por ello radiaciones indirecta-
racterísticas que corresponden a los diferentes mente ionizantes.
niveles de energía de sus órbitas atómicas.
El electrón atraído para ocupar el hueco de
la órbita puede encontrarse fuera del átomo y 4.3.1 Radiaciones directamente
producir entonces diversas radiaciones carac- ionizantes
terísticas.
El espectro conjunto de las radiaciones ca- Cuando las partículas cargadas atraviesan la
racterística y de frenado es el representado en materia interaccionan con los electrones peri-
la figura 3.7. En ella, las discop.tinuidades re- féricos de los átomos de ésta. En cada interac-
flejan la aportación de la radiación caracterís- ción, la partícula incidente pierde una parte de
tica; junto a cada una de ellas se indica el cam- su energía cinética, originando así la excita-
bio de órbita que la ha originado. ción e ionización del medio. Cuanto mayor sea
el número de electrones por unidad de volu-
men del medio, más numerosas serán las inte-
4.3 Interacción entre las racciones culombianas con la radiación de par-
tículas y más rápida la pérdida de energía de la
radiaciones y la materia radiación. Una partícula cargada es tanto más
ionizante cuanto mayor es su carga eléctrica y
De forma general, puede afirmarse que las ra- menor su velocidad. Para caracterizar y defi-
diaciones emitidas por los cuerpos radiactivos nir las interacciones de las partÍCulas cargadas
y las radiaciones Roentgen ceden su energía al con la materia, se pueden usar los siguientes
medio que atraviesan, provocando en los áto- parámetros.
mos de éste excitaciones e ionizaciones.
Cuando la radiación es de partículas carga- Energía transferida linealmente (LET)
das, la ionización del medio se realiza directa-
mente en cada interacción. Estas radiaciones Se define la LET como el valor medio de la
de partículas cargadas pueden, por tanto, de- energía que la radiación deposita localmente
nominarse radiaciones directamente ionizan- en el medio irradiado por unidad de longitud
tes. recorrida en su trayectoria.
30 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Si una partícula de carga ze y con velocidad Las partículas Ct tienen más carga y peso que
v penetra en un medio con n átomos de núme- las partículas {3, por lo que son más ionizantes
ro atómico Z por unidad de volumen, su LET que éstas. La LET de una partícula Ct de algu-
o pérdida de energía por unidad de longitud de nos MeV tiene valores en el aire del orden de
su trayectoria es: JO - 1 keV/ jlm. Como las partículas ex pierden
dE 4e4 z4 nz 2mov 2 rápidamente su energía, son muy poco pene-
- - = - - -2 l n - - , trantes y sus trayectorias son rectilíneas, a cau-
dx mov p
sa de la inercia que les confiere su considerable
donde mo es la masa en reposo del electrón y masa.
P una característica del medio denOIninada Este hecho, junto a la igualdad de energías
potencial medio de ionización. de todas las partículas Ct emitidas por un ra-
La LET se expresa habitualmente en dioelemento dado, hace que las trayectorias de
keV / ",m, donde pm representa una micra o mi- todas ellas tengan aproximadamente la misma
crómetro (10 - 6 metros). longitud o alcance, que coincide además con la
penetración.
Ionización específica (lE) Las partículas {3 son mucho más ligeras y se
desvían considerablemente al interaccionar
Se denomina así el número de pares de iones, con la materia, dando lugar a trayectorias si-
tanto primarios como secundarios, producido nuosas. Por este motivo, el alcance y la pene-
por unidad de longitud en la trayectoria de la tración toman valores muy diferentes para las
radiación por el medio absorbente. La relación diversas partículas, siendo más significativo el
entre la ionización específica y la LET viene de esta última magnitud. También debe rese-
dada por la expresión: ñarse la diferencia de energías entre las distin-
tas partículas {3 emitidas por un radioelemen-
LET = lE x W
to, lo que origina una fuerte dispersión de los
donde W es el valor medio de la energía nece- valores de las longitudes de trayectoria respec-
saria para producir una ionización, que depen- tivas.
de sólo de la naturaleza del medio. El valor de La LET de una partícula {3 es menor que
la Wen el agua es de 34 eVo la de una partícula Ct de la misma energía,
y su penetración en el medio es por lo tanto
Alcance mayor.
Por ejemplo, una partícula {3 de 3 MeV tiene
Cuando una partícula cargada penetra en un una penetración en el aire de 12,5 cm, longi-
medio material, va cediendo su energía en las tud apreciablemente mayor que los 1,7 cm que
interacciones y termina su trayectoria cuando recorrería una partícula Ct de la misma ener-
ha disipado totalmente la energía que llevaba. gía.
La longitud de la trayectoria, o distancia reco-
rrida por la partícula en el medio que atravie-
sa, tiene carácter aleatorio y no es igual para 4.3.2 Radiaciones indirectamente
todas las partículas de un haz; por ello se utili- ionizantes
za el valor medio de sus respectivas longitudes
de trayectoria, que recibe el nombre de alcance
Como ya se ha indicado, las radiaciones elec-
del haz de partículas en el medio considerado.
tromagnéticas ionizantes (rayos X, rayos 'Y)
El alcance de una partícula no coincide ne-
producen ionizaciones en el medio de forma
cesariamente con la penetración de ésta en el
indirecta. Cuando un haz monoenergético de
medio, que es la distancia entre el punto de en-
fotones de radiación ionizante atraviesa un es-
trada de la partícula en el medio y el punto
pesor x de materia absorbente, su intensidad
más alejado de su trayectoria en éste.
decrece exponencialmente en función de dicho
Los parámetros descritos toman valores
espesor, según la expresión:
muy diferentes para los dos tipos de radiación
de partículas cargadas. Ix = Ioe-P.x,
RADIACIONES IONIZANTES 31
donde lo es la intensidad inicial del haz, que recibe el nombre de efecto Thompson.
Ix la intensidad después de atravesar el Consiste en una desviación del fotón, que
espesor x, y cambia su trayectoria sin ceder energía al me-
p, es el coeficiente de absorción lineal dio, quedando por 10 tanto con la misma lon-
característico del material absor- gitud de onda. Se produce sólo para bajas
bente y de la longitud de onda de la energías y su importancia relativa es muy pe-
radiación incidente. Si x se expresa queña.
en cm, p, vendrá dado en cm - l.
El valor de p, (y por lo tanto, la atenuación Efecto fotoeléctrico
del haz) es tanto mayor cuanto más elevada es
la longitud de onda de la radiación (menor En la absorción por efecto fotoeléctrico, toda
energía) y mayor el número atómico Z del me- la energía del fotón incidente es cedida a un
dio atravesado. átomo del medio, el cual la libera a continua-
La fórmula anterior es válida también para ción mediante la expulsión de un electrón, que
cada uno de los componentes de un haz polie- recibe el nombre de fotoelectrón. Parte de la
nergético, tomando p, un valor diferente para energía se emplea en arrancar el electrón de su
cada valor de la energía de los fotones. Cuan- órbita y la restante pasa a ser la energía cinéti-
do un haz de este tipo atraviesa la materia, los ca con la que se emite el electrón; el valor de
fotones de energías más pequeñas son absorbi- ésta será, por lo tanto, igual a la diferencia en-
dos más rápidamente y, a medida que aumenta tre la energía del fotón y la energía de enlace
el espesor atravesado, el haz «se endurece». del electrón en el átomo. Lógicamente, para
La absorción de los fotones por la materia que se produzca la interacción con un electrón
se debe a los procesos denominados: es necesario que la energía del fotón sea igual
-efecto fotoeléctrico, o superior a la energía de enlace del electrón en
-efecto Compton, su órbita.
-efecto de formación de pares, El electrón emitido interaccionará rápida-
-efecto de fotodesintegración. mente con la materia, de acuerdo con lo ex-
Existe otro proceso de interacción de foto- puesto anteriormente para las partículas car-
nes con la materia en el que no hay cesión de gadas.
energía: es la difusión simple sin absorción, El hueco que deja el electrón expulsado de
FOTONES DE
FLUORESCENCIA
E= hv 1I
I
FOTÓN INCIDENTE
su órbita origina un reordenamiento electróni- unos picos o máximos que corresponden a va-
co en el ion positivo creado, de forma que un lores de la energía del fotón coincidentes con
electrón de la órbita siguiente pasa a ocupar las energías de enlace de las diferentes capas.
dicho hueco y deja otro a su vez, que será ocu- Fuera de estas discontinuidades, la probabili-
pado por un electrón de otra órbita más exter- dad de interacción por efecto fotoeléctrico dis-
na, y así sucesivamente. (Fig. 3.8) minuye al aumentar la energía, según la ley:
En cada caída de un electrón de una órbita
T ex Ef-;'t~.
SI- otra más interna se libera cierta cantidad de
energía, que se emite en forma de radiación Los máximos se deben al hecho de que el áto-
electromagnética de fluorescencia. En el pro- mo absorbe tanto mejor la energía ofrecida
ceso global de reordenamiento se produce, por el fotón cuanto más se aproxime ésta a la
pues, la emisión de varios fotones de fluores- energía de enlace de un electrón.
cencia de baja energía, que pueden a su vez La disminución de T con el aumento de ener-
provocar la expulsión de otros electrones del gía del fotón se explica por el hecho de que,
átomo por efecto fotoeléctrico interno. Estos para energías más altas, aun siendo posible la
electrones secundarios, denominados electro- interacción con los electrones de mayor núme-
nes Auger, tendrán poca energía y serán rápi- ro de capas, la probabilidad efectiva es impor-
damente absorbidos. Bien por el citado efecto tante sólo con electrones de lw¡ capas de mayor
fotoeléctrico o por efecto Compton, la mayo- energía de enlace (las capas próximas al nú-
ría de los fotones fluorescentes son absorbidos cleo), que· son las que tienen menos electrones.
por la materia. Por todo lo expuesto, puede Para energías más bajas, sólo son posibles in-
afirmarse que, en la absorción por efecto fo- teracciones con los electrones de las capas más
toeléctrico, toda la energía del fotón se absor- ·externas, pero, al tener éstas mayor número de
be localmente en las proximidades del punto electrones, es mayor la probabilidad global de
de interacción. interacción por efecto fotoeléctrico.
La probabilidad T de absorción por efecto Para fotones de energía dada, la probabili-
fotoeléctrico, depende de la energía del fotón dad de absorción por efecto fotoeléctrico
incidente y del número atómico Z del medio aumenta rápidamente con el número atómico
absorbente. En la representación gráfica de T Z del absorbente y de forma proporcional a
en función de la energía del fotón (Fig. 3.9) Y Z3, por lo que puede afirmarse que T es mayor
para un determinado absorbente, se observan para los elementos pesados.
(PROBABILIDAD
DE ABSORCION
POR EFECTO
FOTOEL~CTRICm
EL Ex E
(ENERGIA DEL FOTO N INCIDENTE)
FOTON DIFUSO
ELECTRON DE
Fig. 3.10. Efecto Compton. RETROCESO
E=h..
_ __ ELECTRÓN ATÓMICO
~f
FOTONES DE
ANIQUILACiÓN
100
EFECTO DE MATERIALlZACION
70 PREDOMINANTE
60
50
40
30
20
10
La curva de la izquierda representa los pun- pende fuertemente del número at6mico del
tos en los que el efecto fotoeléctrico es igual de medio y toma valores muy diferentes para los
probable que el efecto Compton. La de la de- distintos tejidos y medios del cuerpo, perrni-
recha, aquellos en los que los efectos Compton tiendo su adecuada diferenciación e identifica-
y de materialización tienen igual probabilidad. Ción. .
A la izquierda de la primera curva (baja ener- En la zona situada más a la derecha de la
gía) predomina el efecto fotoeléctrico, espe- curva correspondiente a los puntos en que
cialmente para absorbentes de número atómi- C1 = 7f' predomina el efecto de materializaci6n.
co elevado. El hecho de que en el efecto fotoe- Corresponde esta zona a energías muy eleva-
léctrico la absorción sea total y no se produzca das, situadas fuera del límite de las usuales en
ninguna radiación dispersa hace muy indicado radioterapia.
el plomo como material de radioprotección , ya
que para él predomina este proceso de absor-
ción hasta energías del orden de 1MeV. 4.4 Magnitudes y unidades
Por el contrario, en los medios biológicos, fundamenales de uso común
ricos en elementos de bajo número atómico, la
absorci6n predominante es la debida al efecto en radioterapia
Compton para una zona muy amplia de ener-
gías (de 25 keV a 10 MeV). En esta zona se en- Con vistas a definir, caracterizar y cuantificar
cuentran las energías de las radiaciones co- la radiación y sus efectos, se ha definido un
múnmente empleadas en radioterapia, que, amplio' grupo de magnitudes entre las que sólo
por lo tanto, se absorben fundamentalmente algunas son de uso práctico frecuente en radio-
por efecto Compton. La absorci6n por efecto terapia. Si bien hay una casi total coincidencia
fotoeléctrico es la que interesa con fines de ra- entre las magnitudes usadas en los diferentes
diodiagn6stico, puesto que su magnitud de- centros, no se puede decir lo mismo respecto a
36 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
las unidades empleadas, por lo que parece masa Am son completamente detenidos, se de-
oportuno citar las más comunes, aunque resal- fme la exposición como:
tando aquellas que recomienda la Comisión
Internacional de Unidades Radiológicas desde X=AQ.
1975. Am
Las magnitudes que cuantifican la radiación Su unidad fundamental es el culombio/kilo-
pueden clasificarse en tres grupos. gramo (C/kg), es decir, la exposición de una
radiación que libera una carga de un culombio
en un kilogramo de aire.
4.4.1 Cuantificación intrínseca de la La unidad más usada hasta ahora es el
radiación roentgen (R), cuya relación con el C/kg es:
1 C/kg = 3876R .
En este grupo tienen especial interés la activi- 1 R = 2,58 X 10- 4 C/kg.
dad y la exposición.
CORRIENTE
I
(1): 1111) (IV) (V) (VI)
I
I
I
I
I
I
I
I
I IONIZACION I AMPLIFICACION
1- SIMPLE ~ DEL GAS - - - - - VOLT
Por encima de la región de saturación, los La región siguiente muestra una saturación
nuevos aumentos del voltaje se traducen en de todos los tipos de ionización, que refleja la
una gran velocidad (por .t~nto, una elevada avalancha de impulsos producida por cada..par
energía cinética) eJe los iones primarios p~odu de iones por medio de una reacción en cadena.
cidos, que, en su recorrido entre los electro- El número de iones ·registrados será indepen':'
dos, provocan la ionización de otros átomos diente de la ionización inicial. Es la región de
del gas (ionización secundaria), con el consi- Geiger-Müller, en la que operan los contado-
guiente aumento de la corriente eléctrica regis- res del mismo nombre.
trada. El fenómeno que se acaba de describir Después se entra en una región denominada
recibe el nombre de amplificación del gas. En de descarga contínua, sin ninguna aplicación
la primera región en la que tiene lugar este fe- práctica y en la que se producirían dafios irre-
nómeno, el número de pares de iones secunda- parables en el instrumento de medida, caso de
rios producido será proporcional al número de ser alcanzada.
los primarios, por lo que recibe el nombre de Los tres tipos de detec.tor citados tienen las
región proporcional. En esta región operan los siguientes características:
contadores proporcionales. Por encima de esta Cámaras de ionización. Se utilizan en gene-
región, nuevos aumentos de voltaje provocan ral para la detección externa, haciendo incidir
el acercamiento de las curvas de los distintos la radiación en el volumen de detección a tra-
tipos de emisión radiactiva y la proporcionali- vés de una pequeña ventana o lámina. Cuando
dad entre la corriente registrada y la ionización se quiere medir radiación ex, la lámina debe ser
primaria va dejando de existir, hasta que se muy delgada y el gas utilizado suele ser aire.
pierde por completo, coincidiendo con el pun- Para la radiación (3, el espesor de la ventana
to en que se junta las curvas. Esta zona puede debe ser mayor y, en lugar de aire, se suele em-
designarse como región de proporcionalidad plear argón o helio. La cámara de ionización
limitada. puede utilizarse de dos formas:
RADIACIONES IONIZANTES 39
radiación que se desea medir, al igual que la presión y temperatura diferentes de las de cali-
forma de usarla. Su adecuada calibración, rea- bración, KE es el factor de calibración para las
lizada con periodicidad, y el control de la esta- -diferentes energías y F es el factor de conver-
bilidad de su respuesta son requisitos impor- sión de la exposición en una medida de la dosis
tantes para una buena dosimetría. Las caracte- absorbida.
rísticas de la cámara de ionización para el tipo Finalmente, debe dividirse este valor por 'el
de medidas requerido son las siguientes: tiempo de exposición para obtener la tasa de
Pequeño tamaño. La necesidad de que la cá- dosis b en el punto de calibración ( el término
mara sea pequefta deriva del hecho de que su de tasa de dosis o, más correctamente, tasa de
objetivo es medir la exposición de un punto. dosis absorbida, se refiere a la dosis absorbida
Es adecuado un diámetro interno del orden de por unidad de tiempo).
0,5 cm y una longitud de alrededor de 1,5 cm. El proceso descrito es válido para una am-
Material adecuado. Debe estar construida plia gama de energías y sólo resultará incorrec-
con material equivalente-aire, para que su res- to para las energías empleadas en radioterapia
puesta sea lo más independiente posible de la superficial o para energías menores, casos en
calidad de la radiación. los que deberán introducirse ciertas variacio-
Anchura adecuada de las paredes. Es fun- nes que quedan fuera del propósito de genera-
ción de la energía de los fotones y, por tanto, lidad del presente capítulo.
varía desde aproximadamente 0,5 mm de ma- Según que el aparato utilizado controle la
terial de densidad 1 gjcm 3 (para rayos X de radiación por reloj o mediante un dosímetro
300 keV) hasta unos pocos milímetros para monitor, la tasa de dosis absorbida se expresa-
medidas de radiación de alta energía (unos 5 rá en dosis absorbida por unidad de tiempo o
mm para cobalto 60). A fin de que una misma por división del monitor, respectivamente.
cámara sirva para una amplia gama de ener- Es usual en dosimetría clínica caracterizar el
gías, se utilizan habitualmente cámaras de po- rendimiento del aparato de radiación para ca-
co espesor de pared y se suplementa éste con da tamafío de haz por el valor de la tasa de do-
capas adaptables de perspex u otro material si- sis absorbida en el punto de referencia de los
milar para medidas de energías mayores. valores del porcentaje de dosis en profundi-
dad, es decir, en el punto de porcentaje 100.
Técnica de medida Para radiaciones de baja energía, este punto se
Las medidas se efectúan con mayor fiabilidad toma en la superficie. Para energías mayores
colocando la cámara en el eje central del haz de 400 keV, se toma en liiposición del máximo
y a una determinada profundidad en el interior de dosis absorbida (dosis absorbida «pico»).
del fantoma de agua. La profundidad idónea Para obtener la tasa de dosis «pico» a partir de
aumenta con la energía de la' radiación; se re- la calibración, se utiliza la fórmula:
comienda, por ejemplo, que sea de 5 cm para 100
medidas de cobalto 60. Do=DX p '
La cámara debe'protegerse del agua median-
te una envoltura estanca de perspex. donde Do es la tasa de dosis «pico», D la tasa
El fantoma puede ser cúbico y debe tener de dosis en el punto de calibración y P el por-
una arista de 30 cm como mínimo. centaje de dosis a la profundidad del punto de
Una vez realizada la medida y obtenida la calibración.
lectura del instrumento, hay que aplicar deter-
minados factores para transformarla en una Dosis absorbida en cualquier punto
medida de la dosis absorbida en el punto de ca- La dosis absorbida en cualquier punto dentro
libración elegido. La relación entre la dosis ab- del fantoma debe relacionarse con la dosis ab-
sorbida D y la lectura L del instrumento viene sorbida «pico». Un primer paso consiste en
dada por: determinar la variación a lo largo del eje cen-
tral del haz, para establecer posteriormente la
D = LK(p, t)KEF, distribución de la dosis absorbida en dos di-
donde K(p, t) es un factor de corrección para mensiones.
RADIACIONES IONIZANTES 43
10
15
fotonel 10 MV
no considerado. Un conjunto de estas curvas, a tratar y de evitar dosis elevadas en los tejidos
espaciadas a intervalos regulares de porcentaje sanos y, muy especialmente, en los órganos
de dosis en profundidad, y representando la críticos, que pueden resultar muy dañ.ados si
distribución de dosis absorbida en un plano reciben dosis superiores a las máximas que to-
dentro del fantoma, constituye un mapa de leran (en general bajas en relación con las que
isodosis. Los mapas de isodosis se presentan deben administrarse al volumen blanco).
relacionando las curvas de isodosis en forma
de porcentajes de la dosis pico (los empleados Diferencias en la forma del contorno
para tratamientos a una distancia fuente-
superficie fija), o bien asignando el valor 100 Las variaciones del contorno del cuerpo en los
al punto que representa el eje de rotación o distintos pacientes pueden ser considerables,
isocentro y refiriendo las curvas de isodosis a especialmente en un plano transverso, por lo
dicho valor (es la forma adecuada para técni- que son indispensables las medidas directas del
cas isocéntricas). ,- contorno corporal para cada tratamiento. No
La forma de las curvas de isodosis en la pro~ , sólo varía el tamaño~ sino también la forma;
ximidad de los bordes del campo depende en muy contados casos se podrá establecer la
fuertemente de las características de diseñ.o y equivalencia de un contorno corporal con una
construcción del equipo de teleterapia al que figura geométrica simple.
han de aplicarse. Como consecuencia de estas variaciones, en
De acuerdo con lo dicho, los mapas de iso- el tratamiento de un paciente el haz atraviesa
dosis que se utilicen deben estar medidos sobre una superficie corporal que puede formar con
el aparato concreto de que se dispone o, en su él un ángulo diferente del ángulo recto y, ade-
defecto, sobre otro idéntico. En este último ca- más, la curvatura de la superficie puede pre-
so será necesario comprobar la aplicabilidad y sentar cierta complejidad. En consecuencia,
concordancia de dichos datos mediante algu- los puntos que se encuentran por debajo de la
nas medidas realizadas previamente sobre el superficie pueden presentar alteraciones en
aparato propio (Fig. 3.16). cuanto a la cantidad de material absorbente
existente entre ellos y la superficie, y pueden
estar rodeados de diferentes cantidades de ma-
4.6.2 Medida de la dosis absorbida terial dispersor (Fig. 3.17).
por el paciente Es posible resolver estas alteraciones con el
uso de filtros compensadores, pero en general
La determinación de la dosis absorbida por el se aceptan tal cual, lo que obliga a calcular la
distribución de dosis resultante introduciendo
paciente requiere considerar un amplio grupo
de factores adicionales a los estudiados hasta una serie de factores de correccion.
aquí; se trata de un proceso complejo en el que
es frecuentemente necesario recurrir a aproxi-
maciones y, casi siempre, a la introducción de
alteraciones y correcciones de los datos obteni-
dos en el fantoma. Ello es debido a la diferen-
cia entre el fantoma y el paciente, que puede
esquematizarse como sigue:
1) Diferencias en la forma del contorno.
2) Diferencias en el volumen.
3) Diferencias en la composición.
Además, la mayoría de los tratamientos de
radioterapia requieren la irradiación del pa-
ciente por medio de dos o más campos, debido
a la necesidad de obtener una distribución de Fig.3.17. Tratamiento de una pared costal con un
dosis lo más homogénea posible en el volumen campo de electron~s.
46 PRINCIPIOS BÁsrcos DE RADlOTERAPIA
Fig.3.18b. Irradiación de seno maxilar con un campo de 5,5 x 7 cm mediante fotones de 4MV de un acelera-
dor lineal.
48 PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOTERAPIA
Fig.3.18c. Irradicacién de esófago con tres campos de 7,5 x 12cm con fotones de lOMV de un acelerador
lineal.
Bolus
Se da este nombre a un material equivalente al
tejido, que se coloca sobre la superficie irradia-
da. El bolus tiene por objeto evitar la distorsión
debida a la curvatura de la superficie, presentán-
Fig. 3.19. Rotación de 360° con Co-60. La cruz in- dola plana a la entrada del haz. S610 es de utili-
dica el centro. dad en el caso de rayos X de ortovoltaje, pues su
uso en radiaciones de alta energía anularía la
ventaja que ofrecen éstas de proporcionar el má-
Dosis integral ximo de dosis a cierta profundidad bajo la piel.
perficie O los debidos a heterogeneidades cor- porcionan ángulos de isodosis de 30°, 60 0 y es..
porales. Desempefian un papel similar al del pecialrnente 45 0; su uso más generalizado es en
bolus pero, al colocarse a cierta distancia de la composiciones de dos haces con cuña para ob-
superficie del paciente (15 cm como mínimo), tener buenas distribuciones de la dosis absor-
no dan lugar a la desventaja, mencionada en el bida resultante.
apartado anterior, de desplazar a la piel el
punto de máxima dosis absorbida por el pa- Conformación de campos
ciente, por lo que son más adecuados para ra-
diaciones de alta energía. Cuando se necesita proteger alguna parte del
paciente u obtener un haz de sección irregular,
Filtros de cuña se usa un segundo colimador de material pro-
tector y de forma adecuada.
Están construidos con un material de elevada Este material suele ser el plomo y debe tener
densidad. Se colocan a una distancia de la piel un espesor suficiente para reducir la dosis en la
de por lo menos 15 cm, con objeto de minimi- parte situada bajo la protección a un porcenta-
zar el efecto de la radiación dispersa en la su- je muy pequefio de su valor en la parte sin pro-
perficie del paciente. Dan lugar a distribucio- teger, lo cual se puede conseguir con 5 o 6 es-
nes de dosis del tipo de las que aparecen en las pesores de semirreducción.
figuras 3.18. Como puede apreciarse, originan Los valores de porcentajes de dosis en profun-
una angulación de las curvas de isodosis que se didad y los cocientes tejido-aire, al igual que las
caracteriza por el ángulo de isodosis o ángulo distribuciones de dosis para campos rectangu-
de inclinación de la curva de isodosis resultan- lares o cuadrados, ya no son aplicables en este
te a una determinada profundidad de referen- caso, puesto que cada campo requiere una con-
cia, que la Comisión Internacional de Unida- formación individual. Cada tratamiento dispone
des Radiológicas recomienda tomar a 10 cm de una serie de reglas prácticas para conseguir
bajo la superficie. esta configuración, pero implican todas ellas un
A pesar de la modificación originada en las error bastante considerable; en consecuencia, los
curvas de isodosis por la cufia, se suele seguir únicos métodos que permiten obtener datos co-
asignando el 100 por 100 del mapa de isodosis rrectos en campos conformados requieren el em-
al punto de máxima dosis absorbida en el eje pleo de ordenadores, debido a que los cálculos
central. son muy costosos en tiempo, aunque realizables
La región de la dosis absorbida por encima a pesar de su dificultad.
del 100 por 100 que aparece en estas distribu-
ciones recibe el nombre de «zona caliente» y su
magnitud es tanto mayor cuanto mayores son 4.6.4 Aplicaciones del ordenador en
el tamaño del campo y el ángulo de isodosis; radioterapia
sin embargo, disminuye al aumentar la energía
de la radiación, lo que posibilita el adecuado EL uso creciente de ordenadores en los departa-
uso de cuñas en radiaciones de alta energía, mentos de radioterapia posibilita la realización
aunque en el caso de la radiación 'Y del cobalto de una dosimetría más segura y, sobre todo,
60 la zona caliente es áun considerable para ta- más rápida, por lo que representan una ayuda
mafios grandes de campo. inestimable.
Otro parámetro que es indispen.sable cono- La capacidad de los ordenadores que se uti-
cer para caracterizar adecuadamente un deter- lizan en radioterapia varía desde la de los que
minado filtro de cufia es la disminución del únicamente realizan determinados cálculos de
rendimiento o salida del equipo a 10 largo del interés o composiciones de campos múltiples
eje central, lo que se conoce como factor de fijados previamente por el operador, hasta la
cuña y se define como el cociente entre las do- de aquéllos en cuyos programas se incluye la
sis absorbidas en un punto del rayo central con planificación del tratamiento, ayudando al
y sin la cufia, respectivamente. operador a decidir cuál de los posibles trata-
Las cuñas más empleadas son las que pro- mientos es el óptimo.
UNIDADES DE TERAPIA 51
Para el trabajo con ordenadores es infre- tir del paciente, eliminando el paso de produ-
cuente eluso de mapas de isodosis, dado que cir un diagrama sobre papel.
es más conveniente almacenar los datos del Aunque 10 usual es la descripción en dos di-
haz en forma digital, como matrices numéri- mensiones del contorno, el uso del ordenador
cas, o incluso generar dichos datos y producir- permite considerar una extensión a la planifi-
los cuando sea necesario. El diagrama del con- cación del tratamiento en tres dimensiones.
torno de los pacientes también debe ser intro- Si bien los cálculos del ordenador son en ge-
ducido en forma digital. Esta digitalización neral más seguros que los manuales, deben
puede realizarse manualmente punto por pun- realizarse siempre comprobaciones y compara-
to o usando diversos instrumentos que permi- ciones entre los resultados obtenidos con am-
ten almacenar directamente el contorno a par- bos métodos.
B Técnicas de tratamiento
plomo u otro metal lo bastante gruesa como de forma que el campo electromagnético ve
para absorber más del 99 por 100 de la radia- disminuida su velocidad (que inicialmente era
ción incidente, con una ventana que delimita el 3 x 108 mI s como la de todo campo electro-
tamaño del campo. Las paredes laterales habi- magnético), y en ese momento se introducen
tualmente son de acero, con lo cual absorben electrones producidos en el filamento, que van
la radiación dispersa, disminuyendo en gran a ser acelerados al pasar a través de los distin-
medida la penumbra. El final es de plástico pa- tos diafragmas. Cuanto mayor sea la longitud
ra facilitar su colocación sobre la superficie a del tubo acelerador (guía de ondas), mayor se-
tratar. rá la velocidad y, por tanto, la energía adquiri-
da por los electrones.
Al final de la guía de ondas, el campo elec-
1.2 Aceleradores de partículas tromagnético se desvía y los electrones conti-
núan en línea recta. Normalmente se desvían
90° por la acción de un electroimán, obtenien-
Como ya se ha visto, la energía que puede con- do el haz de electrones para el tratamiento, o
seguirse en los tubos de rayos X es limitada; de fotones si se interpone un blanco adecuado.
para conseguir haces de mayor energía se recu- Este giro del haz de electrones tiene la ventaja
rre a los aceleradores de partículas. Están ba- de que el tubo acelerador puede situarse fuera
sados en la actuación de campos eléctricos o del cabezal de la unidad de tratamiento, con lo
magnéticos sobre partículas cargadas. Los más que se reduce considerablemente su tamaño,
empleados en radioterapia son los acelerado- pudiéndose fabricar aparatos isocéntricos.
res de electrones en los que se obtiene un haz El tamaño del foco no excede de unos pocos
de electrones de alta energía, o de fotones si se milímetros, con lo que la penumbra en los
hace incidir sobre un blanco adecuado. campos obtenidos es muy estrecha. En cam-
A continuación se describen los dos tipos de bio, el tamaño máximo de los campos está li-
aceleradores de electrones. mitado. Como la intensidad en el centro es
muy superior a la de los bordes, es necesario
Acelerador lineal introducir un filtro aplanador de sección cóni-
ca a fm de homogeneizar el campo, como se ve
Está basado en la acción de campos eléctricos en la figura 3.23.
sobre los electrones, que se traduce en una ace- Con los aceleradores lineales pueden obte-
leración de éstos. nerse haces de muy alta energía, si bien en ra-
En la figura 3.22 se presenta un esquema dioterapia no se utilizan por encima de los 40
simplificado. En una válvula de vacío, llama- MeV en electrones y 25 MeV en fotones.
da magnetrón, se genera un campo electro- A pesar de ser radiación pulsante, se consi-
magnético de aproximadamente 10 cm de lon- guen tasas de dosis de varios grays por minuto
gitud de onda. Este campo electromagnético se en el isocentro (habitualmente a 1 m del foco).
prod,uce en pulsos de dos microsegundos de El tamaño de ]os campos se modifica me-
duración y de hasta varios cientos de hertzios diante diafragmas para el funcionamiento con
de frecuencia. El campo pasa a través de una fotones, y con aplicadores o diafragmas para
guía de ondas provista de muchos diafragmas, los tratamientos con electrones.
ONDAS DEL
MAGNETRON
::f¡~j-:+H-H--f.H.":.++~.....-l
.• BLANCO
Betatrón
- é ------------ Los electrones circulan en el interior de una cá-
mara toroidal (habitualmente llamada «do-
ELECTROIMÁN -----41., nut») en la que se ha practicado el vacío, y la
fuerza que determina la aceleración se produce
por inducción electromagnética. Dentro de es-
ta cámara hay un ftlamento en el que se produ-
VENTANA DE ELECTRO""N::E~S:.......~.,.. cen los electrones al aplicar un voltaje negativo
V BLANCO -
de unos 20 kV.
El «donut» se sitúa entre los polos de un po-
Antiguamente se utilizaba radio, pero desde En la figura 3.25 aparece el esquema típico
la aparición de la primera unidad de telecobal· de una fuente de cobalto-60 de las utilizadas en
toterapia (1951) fue rápidamente desplazado telegammaterapia. Va encapsulada en acero
por el cobalto, ya que éste posee numerosas para evitar que se forme óxido de cobalto, que
ventajas sobre el radio. es pulverulento y produciría contaminación.
Las principales ventajas del cobalto 60 sobre Además, el acero absorbe la radiación beta. El
el radio 226 son: reducir el tamafio de la fuente al mínimo se de-
-Mayor actividad específica (actividad por be a la necesidad de disminuir al mínimo la pe-
unidad de masa), con la reducción del vo- numbra geométrica (Fig. 3.26).
lumen de la fuente y la disminución de la La figura 3.27 muestra el esquema de una
penumbra geométrica consiguiente. unidad de telecobaltoterapia.
-Mayor constante de desintegración gam- Los materiales empleados en la fabricación
ma, por lo que con igual actividad el ren- del cabezal son plomo (d = 1l,3 g/cm 3) y
dimiento es mayor en el caso de cobalto tungsteno (d = 19,1 g/cm J ). Es más práctico
60. emplear el tungsteno, ya que se disminuye el
-Menor capa hemirreductora del cobalto peso y el volumen, pero debido a su elevado
(11 mm de plomo) con respecto al radio precio se reserva para las panes móviles, sien-
(14 mm de plomo), lo que implica un me- do el resto de plomo.
nor volumen del cabezal. Los sistemas de obturación empleados pue-
Todas estas ventajas superan ampliamente den ser de dos tipos, según que la fuente se
el hecho de que el periodo de semidesintegra- desplace o permanezca fija. En el primer caso,
ción del radio sea muy superior al del cobalto.
Posteriormente se ha utilizado también ce-
sio 137. Tiene la ventaja de un período largo
(30 afios) pero, al tener una actividad específi-
ca menor, su uso se ha limitado a unidades de
tratamiento a cortas distancias. En la práctica,
estas unidades trabajan a una distancia fuente-
piel de 5 a 40 cm y se utilizan casi exclusiva-
mente en tratamientos de cabeza y cuello.
El 6OCO se produce en un reactor nuclear,
bombardeando 59CO con neutrones térmicos.
Para lograr una actividad específica homogé-
nea, se irradia en pequeños discos (de 2-3 cm
de diámetro y aproximadamente 2 mm de es-
pesor) que se superponen para formar fuentes
de más actividad.
2 Isótopos en curiterapia
Proyección antero-posterior
170
Principios básicos
de la quimioterapia 1 Introducción
antitumoral
61
62 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAl
Ribosa-5-fosfato
ATP
5-fosforribosil-l-pirofosfato
Glutamina
Fosforribosilamina
Glicina
Ribótido de glicinamida
N S , NIO-metiltetrahidrofólico
Ribótido de formilglicinamida
Glutamina
Ribótido de formilglicinamidina
ATP, ácido aspártico
Ribósido de 4-aminoimidazol
N 10-formil-Ffi4
Ribótido de 4-amino-5-imidazolcarboxamida
Ácido guanílico
ladas unas sobre otras en dirección perpendi- timina en.el DNA y la ribosa el de la desoxirri-
cular al eje de la hélice. Las dos cadenas de po- basa. Existen tres clases de RNA: mensajero
linucleótidos están separadas entre sí por una (mRNA), de transferencia (tRNA), y ribosó-
hendidura helicoidal sobre la superficie de la mico (rRNA) de los que hablaremos al descri-
molécula; otra hendidura más ancha separa bir la síntesis de las proteínas.
cada giro de la doble cadena del siguiente. El Para la duplicación del DNA y la transcripción
orden de sucesión de bases de una cadena mar- del RNA es necesaria la síntesis previa de los
cha en dirección contraria de la otra cadena nucleótidos (Tablas 4.2 y 4.3).
(polaridad opuesta). El orden de sucesión de La síntesis de nucleótidos está regulada por
bases de una cadena puede variar, pero es ne- dos mecanismos básicos: la información trans-
cesario que la timina de una cadena se una con mitida por el mRNA, con activación de repre-
la adenina de la otra (ley de complementarie- sores o desrepresores según sea la información
dad). transmitida, y la regulación por enzimas deno-
El RNA está formado por, una sola cadena minadas alostéricas, cuya característica funda-
de nucleótidos; el uracilo ocupa el lugar de la mental es la de presentar una variación de acti-
64 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Fosfato de carbamilo
Ácido aspártico
Carmamilaspartato
Ácido dihidroor6tico
NAD
Ácido or6tico
5-fosforribosil-l-pirofosfato
Orotidina-S-P
~
Uridina-5-P
aE . ATP
Difosfato dI uridina
Trifosfato de uridina
!. Glutamato
Trifosfato de citidina
!
Citidina-S-P
vidad en función de las concentraciones de y nuevos al azar. En los dos primeros casos se-
sustrato y de efector, siendo éste el producto ría necesaria la desespirilización de las dos ca-
terminal de la vía sintética, que actúa como in- denas helicoidales previa a la replicación del
hibidor o como activador de la actividad enzi- DNA; en el tercer caso sería necesaría la
mática. La acción del efector consiste en pro- fragmentación.
ducir un cambio en la conformación de la enzi- Hoy se admite como más probable la prime-
ma que hace variar la afinidad de su punto ca- ra posibilidad, dando lugar a lo que se ha de-
talítico con el sustrato. La retroinhibición pue- nominado duplicación semiconservadora, se-
de ser obtenida también por la administración gún la cual a medida que se produce la desespi-
de antimetabolitos. riJización de la hélice del DNA de doble fila-
Dada la estructura propuesta por Watson y mento, cada filamento, siguiendo la ley de
Crick para el DNA, existen fundamentalmente complementariedad de las bases, da lugar a un
tres modalidades de replicación: separación, nuevo filamento cuyas bases están unidas a las
de modo que cada molécula esté formada por del mamento primitivo por puentes de hidró-
una cadena vieja y otra nueva; distribución de geno. Así, cada célula hija tiene un DNA de
las cadenas de manera que cada molécula hija doble filamento, uno de los cuales es el de la
esté formada por las dos antiguas o las dos célula madre y el otro ha sido sintetizado de
nuevas, o alternancia de fragmentos antiguos nuevo.
CRECIMIENTO TUMORAL 65
En la síntesis del DNA intervienen dos enzi~ helicoidales; otros nucleótidos no están apa-
mas: DNA-polimerasa y DNA-ligasa. La pri- reados, como ocurre en los que forman el anti~
mera sería capaz de leer la cadena de DNA en codon, que se unirán con el codon del RNA
sentido 3:5; sin embargo, la cadena comple- mensajero. Por el extremo opuesto, el antico-
mentaria es sintetizada sólo en dirección 5:3; don termina siempre con las bases CeA y por
por lo que una sola enzima no sería capaz de él se une al aminoácido para el cual es específi-:-
duplicar simultáneamente las dos cadenas de co. El codon del RNA está formado por tres
DNA, salvo en el caso de que la lectura y sínte- nucleótidos, que se designan por la inicial de
sis de una de las cadenas se realizara a saltos. las bases que los forman. Se pueden formar 64
Este proceso daría lugar a la formación de una combinaciones con las bases uracilo, guanina,
serie de fragmentos de la cadena complemen- adenina y citosina, tomadas de tres en tres.
taria, que luego serían unidos mediante enla-· Puesto que sólo hay 20 aminoácidos, hay que
ces covalentes por la DNA-ligasa. pensar que algunos de ellos se pueden repre-
En la síntesis del RNA no es necesario copiar sentar por varias combinaciones de letras. Por
toda la molécula de DNA, sino transcribir las otra parte, algún codon no representaría. nin-
secciones que llevan la clave de RNA específi- gún aminoácido y sería utilizado como infor-
co. No se sabe con certeza si es necesaria o no mación de final de la síntesis.
la desespirilización del DNA; es necesaria la pre- Conocidas las tres clases de RNA que exis-
sencia de la enzima RNA-polimerasa, pero se ten, veamos cómo se produce la síntesis de las
requiere además la presencia de un factor «sig- proteínas.
ma», que señalaría el lugar donde debe empe- La información genética contenida en el
zar a actuar la RNA-polimerasa, y un factor mRNA no puede ser leída directamente por los
«rho», que sefialaría el final de la síntesis. aminoácidos; la «traduccción» es realizada por
Con la síntesis de los ácidos nucleicos, que el tRNA, el cual puede formar por medio del
hemos descrito de manera esquemática y cuya anticodon puentes de unión con las bases com-
duración es casi constante para todas las célu- plementarias del codon del mRNA. La unión
las, termina de fase de síntesis. se realiza precisamente en los ribosomas.
El tRNA tiene como misión identificar cada
aminoácido y transportarlo al ribosoma. Para
la unión con el aminoácido, éste ha de ser «ac-
Comprende desde el final de la fase de síntesis tivado»; la activación se hace mediante una
hasta la mitosis. Durante ella se realiza la sín- enzima específica, la aminoacilsintetasa, y en
tesis de las proteínas necesarias para la presencia de ATP, dando lugar a la formación
mitosis. de aminoacil-AMP-enzima. Esta se une al
En la síntesis proteica intervienen los tres ti- tRNA, originando aminoacil-tRNA o comple-
pos de RNA mencionados más arriba. El RNA jo de transferencia.
mensajero es el encargado de transmitir la in- El complejo de tranJferencia se une a nivel
formación genética del núcleo al citoplasma. de los ribosomas con el mRNA; el lugar de
El RNA ribosómico deriva también del nú- unión se llama punto de coctaje; la llegada a di-
cleo; no se encuentra en forma soluble sino cho lugar de otro aminoaci~-tRNP forma el
unido a proteínas, y junto con ellas forma los punto de condensación. Mediante la enzima
ribosomas, organoides celulares presentes en peptidiltransferasa se produce la unión entre
todo tipo de células, sobre todo en las que tie- los dos aminoácidos, quedando libre el tRNA.
nen funciones secretorias. En los ribosomas es La repetición de estos acontecimientos da lu-
precisamente donde tiene lugar la síntesis de gar a la formación de proteínas.
proteínas.
El RNA de transferencia tiene un peso mole- Fase de mitosis
cular relativamente bajo, ya que está formado
por un escaso número de nucleótidos; algunos Es la única fase reconocible con el microscopio
de ellos están apareados y en el plano en que óptico. En ella pueden distinguirse varias eta-
se encuentran_se producen pequeñas torsiones pas; profase, metafase, anafase y telofase.
66 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMlOTERAPlA ANTITUMORAL
La profase se inicia con la transformación de fase 01 con un tiempo que oscila entre escasos
la cromatina interfásica en cromosomas; se minutos y varios meses. La duración total del
observa también un aumento de volumen del ciclo celular es de 21 horas para las células del
núcleo por hidratación, desaparecen los nu- líquido amniótico humano in vitro y de tres
cleolos y la membrana nuclear; además, se meses para el cáncer de mama humano. La du-
produce la migración de los centríolos hasta ración de las diferentes fases varía de unas po-
colocarse en los dos polos opuestos de la célu- blaciones celulares a otras y dentro de una mis-
la, formando el huso. Los cromosomas, ya ma población celular; se modifica si cambian
perfectamente visibles, emigran hacia el centro los factores ambientales. A medida que la po-
de la célula, formando la placa ecuatorial. blación celular envejece, aumenta la duración
En la metafase los cromosomas están dis- del ciclo celular.
puestos en la placa ecuatorial. Son perfecta- No todas las células que acaban de terminar
mente visibles los centrómeros de los cromoso- la mitosis· entran de nuevo en ciclo, algunas es-
mas unidos a las fibras del áster. La anafase tán fuera de él y no participan en los aconteci-
consiste en el desdoblamiento de los centróme- mientos progresivos que conducen desde una
ros, que se repelen mutuamente, y termina con mitosis a la siguiente. Se dice que las células
la migración de loscromosomas hijos hacia las fuera de ciclo están en fase 00 y se las conside-
cercanías de su polo respectivo. ra una reserva, capaz de integrarse en el ciclo
En la telofase se produce la desaparición de si las necesidades lo requieren. Habitualmente
las fibras del áster, la desespirilización de los las células en 00 no han realizado la síntesis de
cromosomas, la aparición de nucleolos y la DNA; serían comparables a las células en 0 1 ,
aparición de membrana nuclear en el citoplas- de las cuales son morfológicamente indistin-
ma; se produce la citocinesis o división del ci- guibles; otras, ya habrían realizado la síntesis
toplasma, dando lugar a la formación de dos de DNA y serían iguales a las células en fase
células hijas. ' 02 (Fig. 4.1).
Con la telofase termina el ciclo celular. La
duración del ciclo celular es variable, e igua,l a
la suma de los tiempos de las distintas fases: 2.2 Coeficiente de proliferación
Te = T GI + Ts + T 02 + TM.
La duración de la fase S es de aproximada-
mente ocho horas, no habiéndose encontrado La existencia de células en 00 permite divi-
en mamíferos una duración menor de seis ho- dir la población de células tumorales en dos
ras, tiempo mínimo indispensable para la sín- grupos básicos: células que se dividen y células
tesis del DNA. La duración de la fase 02 es de que no se dividen. Clásicamente en la pobla-
30-90 minutos. La duración de la mitosis osci- ción tumoral se distinguen tres compartimien-
la entre media hora y dos horas y media. tos: células en división permanente o en proli-
La duración más variable corresponde a la feración continua; células que no se reprodu-
""'-,
..... ,,
,
..... ,
'" Go-.OIFERENCIACIÚN
~
MUERTE
cen actualmente pero que, por estímulos no quizá porque las áreas de proliferación no son
bien conocidos, pueden entrar de nuevo en la homogéneas, sino que siguen los trayectos vas-
proliferación; y células que han perdido de culares como ha sido demostrado mediante es-
manera definitiva la posibilidad de reproducit- tudios autorradiográficos en tumores de cierto
se y están abocadas a la muerte. volumen. Ello hace pensar que es la falta de
La rapidez de crecimiento de una población oxígeno lo que determina una disminución del
tumoral está influida de manera primordial coeficiente de proliferación.
por el número de células que están en ciclo.
Dos poblaciones equivalentes en principio y
con una duración del ciclo celular idéntica, 2.3 Pérdida celular
tendrán un crecimiento variable si en funciÓn
del número de células que estén en ciclo en ca-
da una de ellas. La importancia de este ele- Si bien el aumento dt la duración del ciclo ce-
mento en el cálculo del crecimiento de toda po- lular y la disminución del coeficiente de proli-
blación celular ha conducido a emplear un . feración retrasan el crecimiento tumoral, este
nuevo parámetro, el coeficiente de prolifera- retraso sólo es importante cuando el tumor al-
ción, índice que defme el número de células de canza cierto tamaño, que es cuando la pérdida
una población que se encuentran en ciclo. . tumoral se hace importante.
Si todas las Ct. '.ulas están en ciclo, el coefi- La pérdida celular se produce por exfolia-
ciente de proliferación es igual a la unidad y el ciÓn en los tumores cutáneos o en comunica-
crecimiento de la población celular es rápido. ción con cavidades, por metastatización, por
Por el contrario, el crecimiento es lento si el vía linfática o hemática, por necrosis y muerte
coeficiente de proliferación es escaso. celular o por diferenciación.
El coeficiente de proliferación se puede de- Es difícil evaluar la pérdida celular; se dan
terminar por diversos métodos, tales como el cifras que oscilan entre un 50 por ciento y un
de perfusión continua o el método de Mendel- 90 por ciento. Estudios realizados en el hom-
son; con ellos se ha podido determinar en ani- bre han permitido comprobar que el freno pa-
males y en el hombre. Los resultados son muy ra el crecimiento tumoral lo constituye precisa-
variables; oscilan entre el 12,5 por ciento para mente la pérdida celular.
ellinfosarcoma y el 95 por ciento para el cán- El crecimiento tumoral está en relación con
cer gástrico. los tres factores de los que acabamos de hablar.
El coeficiente de proliferación no se mantie- Es tanto más rápido cuanto menores son la du-
ne constante a lo largo de la vida del tumC}f. ración del ciclo celular y la pérdida celular, y
Disminuye a medida que el tumor envejece, cuanto mayor es el coeficiente de proliferación.
40
E
....
~ 30
o
~
~ 20
zw
~
3 10
O
>
o 10 20 30
TIEMPO
El crecimiento tumoral puede ser definido to con citostáticos. Los tumores de crecimien-
por el tiempo de duplicación, (TD) o tiempo to rápido son, en general, más sensibles. Los
que tarda un tumor en doblar su volumen. tumores de crecimiento lento deben ser trata-
El TD ha podido ser determinado tanto en dos con fármacos o combinaciones de fárma-
animales como en el hombre. Se han utilizado cos distintos de los empleados para los tumo-
para ello tumores cutáneos, metástasis pulmo- res de crecimiento rápido. En los primeros es-
nares y ganglionares, tumores de recto, tumo- tán indicados los fármacos no específicos de
res pulmonares, etc. Los resultados obtenidos ciclo o fase, mientras que en los segundos de-
son muy variables. Para metástasis pulmona- ben utilizarse preferent~mente los específicos.
res, se han encontrado cifras que oscilan entre
10 y 547 días y entre 7 y 465 días, con un tiem-
po medio de 62, 93 Y106 días. En cánceres pri-
mitivos de pulmón, se han encontrado tiempos
medios de duplicación de 78 y 112 días.
El TD está influido por diversos factores,
entre los que destaca la edad, (en individuos
jóvenes es menor que en individuos ancianos), B. Bases farmacológicas
aunque la anatomía patológica también cons-
tituye un factor importante (los tumores he-
matológicos y los embrionarios tienen un TD,
menor que los bien diferenciados). En el cán-
cer de pulmón, el TD es mucho menor para los 1 Introducción
tumores anaplásicos que para los epidermoi-
des y los adenocarcinomas.
El crecimiento tumoral tiene al principio ca-
rácter exponencial, porque el coeficiente de Durante muchos años el tratamiento de las
proliferación es casi del 100 por lOO y no existe neoplásias fue fundamentalmente quirúrgico
prácticamente pérdida celular; a medida que el y/o radioterápico. El tratamiento farmacoló-
tumor envejece, disminuye el coeficiente de gico realmente eficaz se inició en 1941 con
proliferación y aumentan las pérdidas celula- HUOOINS, quien trató con éxito el carcinoma
res y la duración del ciclo celular, por lo que de próstata administrando estrógenos. Los
el crecimiento se hace más lento. En conjunto, primeros citostáticos propiamente dichos utili-
el crecimiento tumoral se ajusta a la función zados en el tratamiento del cáncer fueron las
de Gompertz. La representación gráfica de es- mostazas nitrogenadas; en 1943 fueron em-
ta función (Fig. 4.2), en coordenadas aritméti- pleadas en el tratamiento de un paciente con
cas es una curva sigmoide asimétrica, con un linfosarcoma. En 1947, FARBER introdujo la
punto de inflexión que la divide en dos partes, aminopterina en el tratamiento de la leucemia
y una asíntota horizontal. El primer segmento linfoide aguda infantil. Con este fármaco se
de la curva de Gompertz es prácticamente abrió el campo, realmente fecundo, de los lla-
igual que el de la curva de crecimiento expo- mados antimetabolitos, los cuales constituyen
nencial, pero a partir del punto de inflexión se en el momento actual uno de los grupos de
aparta cada vez más de ella. agentes más numerosos y útiles en la terapéuti-
Suponiendo que el tumor se origine a partir ca antitumoral. Otros hitos también importan-
de una sola célula, se necesitarían 20 duplica- tes fueron la utilización clínica del primer
ciones para que el tumor adquiriera 1 mm, de agente antibiótico y de los alcaloides de las
diámetro o 108 células; 1 cm, de diámetro 0109 plantas.
células se alcanzan cuando el número de dupli- En las últimas décadas la investigación de
caciones es de 30, y el número de 10 12 células los fármacos antitumorales ha progresado ex-
o 1 kg de peso se alcanza con 40 duplicaciones traordinariamente; se dispone hoy en día de
(pig. 4.2). El crecimiento tumoral es un índice más de 30 agentes antineoplásicos eficaces, co-
importante a la hora de plantear un tratamien- nociéndose bastante bien tanto su espectro an-
BASES FARMACOLÓGICAS. INTRODUCCIÓN 69
titumoral como la posibilidad de asociarlos a posición por ser la más utilizada. Puede hacer-
otros fármacos e integrarlos en combinaciones se una clasificación alternativa atendiendo a
terapéuticas con la cirugía y/o la radioterapia. los mecanismos íntimos básicos de acción letal
De esta manera, la quimioterapia, sola o com- de los citostáticos (Tabla 4.4) o bien a su lugar
binada con otros tratamientos, es capaz de cu- de actuación (Tabla 4.5).
rar un número cada vez más amplio de proce-
sos neoplásicos. Actualmente pueden ser cura- Tabla 4.4. Clasificación de los citostáticos por sus
dos con quimioterapia cinco tipos de tumores: mecanismos básicos de acción letal.
linfomas no-Hodgkin de alta agresividad, co-
riocarcionoma, leucemia linfoide aguda, en- A) Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicos y
proteínas.
fermedad de Hodgkin y carcinoma embriona-
rio de testículo. La asociación cirugía-radio- -Antifólicos
terapia-quimioterapia hace potencialmente cu- -Antipurínicos
-Antipirimidínicos
rables neoplasias del tipo del sarcoma de -Antiglutámicos
Ewing, el tumor de Wilms y el rabdomiosarco- -Hidroxiurea
ma embrionario. - Procarbacina
Sin embargo, hay todavía numerosos proce- - Dacarbacina
sos tumorales en los que la quimioterapia sólo - Nitrosoureas
consigue, a veces, aumentar la supervivencia y -Bleomicinae
paliar la sintomatología. El mejor conocimien- -VP-16, VM-16
to de los fármacos actualmente disponibles, el B) Inhibidores de la duplicación, transcripción
desarrollo de otros nuevos fármacos o de com- y traslación
binaciones terapéuticas, y la adecuada com- l. Duplicación
prension de la historia natural de los tumores -Agentes alquilantes
constituyen las bases para lograr en el futuro -Nitrosoureas
una mayor eficacia en el tratamiento quimiote- -Dacarbacina
rápico de los tumores. -Mitomicina C
-CDDP
2. Transcripción
Clasificación de los agentes citostáticos
-Actinomicina O
El gran número de agentes citostáticos dispo- -Bleomicina®
nibles hace que resulte complicada su correcta -Antraciclinas
clasificación. El intento de clasificar estos -AMSA
agentes con respecto a su mecanismo de acción 3. Traslación
tropieza con la dificultad de que, en algunos -Puromicina
casos, dicho mecanismo no se conoce exacta- C) Inhibidores de la mitosis
mente o es múltiple. La clasificación de los ci-
-Alcaloides del cólchico
tostáticos por su estructura química plantea el
-Alcaloides de la vinca
problema de que algunos fármacos estructu- -Derivados de la podofilina
ralmente muy semejantes tienen un comporta-
miento antitumoral radicalmente distinto. Por
otra parte, agrupar estos agentes de acuerdo Tabla 4.5. Clasificación de los citostáticos por el
con su origen tiene el inconveniente de reunir lugar de actuación.
en un mismo grupo fármacos con estructura
química y mecanismos de acción totalmente
diferentes.
r
l. A nivel de los precursores antimetabolitos
letc.
La clasificación clásica distingue entre agen- alQuilantes
tes alquilantes, antibióqcos, antimetabolitos, 2. A nivel de los ácidos nucleicos antibióticos
[
alcaloides, agentes varios y hormonas. A pesar etc.
de que tiene todos los inconvenientes a los que 3. A nivel de las mitosis {alcaloides de las plantas.
nos hemos referido, la seguiremos en esta ex-
70 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
i
MonofunoloMl. .Pollfunclona"
en
¡¡;¡
1
J RNA
DNA
\
¡ '"
r - - ¡- - - ,
,r--DE-l-EC-CI-O-N-DE-S-A-S-ES-' Ir--FQ-RM-A-C-'O-N-DE-pu-EN-re-s-'
DESTRUCCION
DENAD
GEN~~FORMAC10N
ALTERACION DE I/
I
I I
~
NO HAY REPUCACION Del DNA I
1 DISMINUCION O INHI-
SICION DE LA GLUCOUSIS
I MUTACION-CARCINOGE:NESIS I
En ·las células resistentes se produce una dis- fraccionada en dosis diarias de 0,1 mg/kg du-
minución de la capacidad de captación· del rante 4 días.
agente alquilante. Se ha podido comprobar
que la disminuéión de captación llega a ser de Indicaciones
hasta el 50 por 100; sin embargo, esta disminu- Las principales indicaciones de la mecloreta-
ción de captación no explica por sí sola los in- mina son: enfermedad de Hodgkin, linfomas
. crementos de resistencia de hasta 10 y 100 ve- no Hodgkin, leucemia linfoide crónica y, entre
ces observados en los sistemas celulares resis- los tumores sólidos, cáncer de pulmón (prefe-
tentes, en comparación con los sistemas celula- rentemente de células en grano de avena), de
res no resistentes. mama y de ovano, siendo su indicación menor
Probablemente el principal mecanismo de re- en otro tipo de tumores. También se utiliza en
sistencia sea la capacidad de la célula para re- los derrames pleurales y pericárdicos de carác-
parar los defectos producidos por la alquilación. ter neoplásico. Debe inyectarse en las cavida-
des, después de vaciar el derrame, a dosis de
OA mg/kg y en una concentración de 1
2.1 Mostazas nitrogenadas mg/cm 3 • La posibilidad de que aparezcan pe-
ritonitis localizadas, con obstrucción intestinal
secundaria, hace desaconsejable este método
Son compuestos que se caracterizan por te- de tratamiento en las ascitis tumorales. En la
ner en su molécula un grupo: actualidad se utiliza preferentemente en ellin-
foma de Hodgkin, formando parte del esque-
/ CH2-CH2-CI
maMOPP.
R'-N
"- CH2-CH2-CI Toxicidad
Los más importantes son: mecloretamina, Se produce toxicidad hematológica, princi-
ciclofosfamida, sarcolisina y clorambucil. palmente a nivel de la serie blanca. El nadir
ocurre de 14 a 25 días después de la adminis-
tración del fármaco; la recuperación total en-
2.1.1 Mecloretamina (MUSTARGEN®) tre la 58 y 6 8 semanas.
Las alteraciones digestivas consisten en vó-
mitos intensos que aparecen 1 a 3 horas des-
Presentación pués de la administración del fármaco y suelen
Viales de 10 mg. cesar a las 24 horas. La administraCión del
producto durante la noche y el uso de anti-
Preparación eméticos mejoran la tolerancia. Raramente se
La estabilidad del producto en medio ácido produce diarrea.
es buena, pero en medio neutro o alcalino su La alopecia es muy frecuente. La extravasa-
vida media es de 0,5-1 min, por lo que debe in- ción del producto da lugar a la formación de
yectarse inmediatamente después de hecha la necrosis de evolución tórpida; a veces se pro-
disolución. duce flebitis en el punto de la inyección.
Es bastante frecuente la amenorrea en muje-
Administración res menstruantes; se han descrito efectos tera-
Se utiliza por vía intravenosa; aunque la ab- tógenos en el primer trimestre del embarazo.
sorción por vía digestiva es posible, la irrita-
ción de las mucosas (vesicación) contraindica
su administración por esta vía. También se uti- 2.1.2 Ciclofosfamida (GENOXAL®)
liza por vía intracavitaria.
Dosificación Presentación
La dosis máxima recomendable es de OA Viales de 200 y 1000 mg; comprimidos de
mg/kg cada 6 semanas; puede administrarse 50rng.
AGENTES ALQUILANTES 73
Presentaci6n
2.1.4 Clorambucil (LEUKERAN®)
Comprimidos de 0,5 y 2 mg.
Administración Indicaciones
Por vía intravenosa, disuelto en 500 cm de 3 Se utiliza preferentemente en tumores digesti-
suero salino isotónico; se apl1ca muy lenta- vos, ováricos, pulmonares, cerebrales, mela-
mente (45 min.) ya que la inyección rápida nomas, y linfomas Hodgkin y no-Hodgkin.
puede producir fuertes dolores.
Toxicidad
Dosificación Fundamentalmente bematológica con deple-
ción de la serie blanca y de la trombocídca. La
La dosis habitualmente empleada es de toxicidad es retardada; la máxima caída hema-
140-200 mg/m2 , repartida en dos fracciones tológica sucede entre 4 y 7 semanas después de
consecutivas cada 6 semanas. su administración.
Los vómitos· son frecuentes y aparecen de 1
Indicaciones a 6 horas después de la toma.
Es eficaz en el tratamiento de linfomas Hodg-
kin y no-Hodgkin, cánceres de pulmón, cere- 2.5.3 Metil-CCNU (SEMUSTINE®)
brales y digestivos, melanomas, mielomas,
sarcomas y leucemias agudas.
Presentación
Toxicidad Cápsulas de 10, 50 Y 100 mg.
Las alteraciones bematológicas afectan prefe- Administración
rentemente a leucocitos y plaquetas. La toxici-
dad máxima se produce entre las semanas 3. a Por vía oral.
y 4. a; la recuperación suele ser total en la 6. a Dosificación
semana.
Como manifestaciones de toxicidad digesti- 150-200 mg/m2 cada 6-8 semanas.
va, son frecuentes los vómitos y náuseas inten-
sos, que requieren tratamiento con antieméti- Indicaciones
cos; se puede producir alteración de la función Parece ser algo más eficaz que el BCNU y el
hepática. CCNU.
Otras alteraciones posibles son: alopecia, hi- Su uso más frecuente es el tratamiento de los
perpigmentación, disfunción ren~, neuritis tumores digestivos y cerebrales. Su espectro de
óptica, fibrosis pulmonar y patología cerebral acción es similar al del resto de las nitrorou-
(desorientación y letargia). reas.
78 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Dosificación Toxicidad
2
Dosis de 1-1,5 g/m cada 2 semanas. Los vómitos y náuseas son las complicaciones
más frecuentes. Raramente aparecen pareste-
I
Toxicidad
Escasa toxicidad hematológica.
Vómitos y náuseas frecuentes y abundantes. 3 Antimetabolitos
Toxicidad hepática y renal, con aparición
de hematuria y proteinuria con o sin uremia,
que puede progresar hasta el fallo renal agu-
do. Antes del tratamiento y durante el mismo Llamamos antimetabolitos a los análogos fun-
es necesario practicar controles de función cionales de los metabolitos normales que ejer-
renal, que incluyen determinación de creatini- cen acción farmacológica opuesta; un análogo
na y urea en sangre y aclaramiento de crea- estructural puede no funcionar como antime-
tinina. tabolito.
El antimetabolito actúa ocupando lugares
enzimáticos que, de esta. forma, no son afecta-
2.6 Dacarbacina (DTIC®) dos por el metabolito natural; a veces la afini-
dad del antimetabolito por el sustrato es varias
veces superior a la del metabolito. Existen dos
Se trata del compuesto de síntesis, imidazol- modalidades generales de actuación: suplan-
carboxamidadimetiltriaceno, cuyo mecanismo tando en el punto catalítico del sustrato al me-
de acción es similar al de los agentes alquilan- tabolito normal, o uniéndose al regulador ac-
tes. cesorio del sustrato y produciendo una regula-
ción alostérica al afectar por un mecanismo de
Presentación retroinhibición fases de la vía sintética del me-
Viales de 100 y 200 mg. tabolito natural.
ANTIMETABOLITOS 79
Según que el antimetabolito actúe acoplán- -Aumento de la destrucción del MTX me-
dose al punto catalítico o al regulador de la en- diante complejos MTXreductasa.
zima (sustrato), se producen metabolitos anor-
males o inhibición de la síntesis de los metabo- Presentaci6n
litos normales, respectivamente. Se presenta en viales de 50 y SOO mg, y en ta-
La mayor parte de los antimetabolitos han bletas de 2,5 mg.
sido sintetizados. Sin embargo, algunos anti-
bióticos tienen un mecanismo citostático de Preparación
actuación antitumoral similar al de los antime- L~ preparación del producto se realiza disol-
tabolitos. viéndolo en agua bidestilada, a razón de 2,5
Según el metabolito natural con el que inter- mg por cada cm3 de solución.
fieren los antimetabolitos, se clasifican en:
Administraci6n
-Antifólicos.
-Antipurínicos. Puede administrarse por vía oral, intramus-
-Antipirimidínicos. cular, subcutánea,·intravenosa, intraarterial e
-Antiglutámicos; prácticamente no tienen intrarraquídea.
utilidad en el tratamiento antitumoral. La absorción intestinal es buena, si bien me-
nor que por el resto de las vías, sobre todo
cuando se administran dosis altas.
3.1 Antifólicos Dosificación
En este momento no se puede hablar de una
El más utilizando es el metotrexato dosificación general. En cada tipo de tumor y
en cada esquema de tratamiento se usan dosis
distintas.
3.1.1 ~etotrexato Las dosis utilizadas anteriormente (S-7,5 mg
(METHOTREXATE® ) diarios por vía oral) están hoy prácticamente
desterradas; es preferible hacer tratamientos
intermitentes con dosis altas. Se ha llegado a
En el proceso de transformación del ácido fóli- emplear 7,5 g/m 2 , a condición de hacer luego
co en ácido dihidrofólico y en los tetrahidrode- rescate con factor citrovorum (LEUCOVORIN®).
rivados N-S, N-lO YNS-lO, sus metabolitos ac- Cuando la dosis es alta, la administración se
tivos, interviene la enzima dihidrofolicorre- hace en perfusión de 6 horas de duración. La
ductasa. El metotrexato (MTX) actúa en com- administración intratecal se realiza a dosis de
petencia con la dihidrofolicorreductasa y con 10-12 mg/m2 •
los tetrahidroderivados, impidiendo, por um En el tratamiento del coriocarcinoma se uti-
parte, la síntesis del anillo purínico y, por otra, lizan dosis diarias de 25 mg/m2 durante S días.
la transformación del ácido desoxiuridílico en
ácido desoxitimidílico. Como consecuencia de Indicaciones
ello se produce la inhibición de la síntesis de Se ha mostrado muy eficaz, «curativo», en
DNA. La administración del MTX es letal pa- el tratamiento de la enfermedad trofoblástica.
ra las células que están en fase de síntesis. Forma parte de la mayoría de los esquemas
La aparición de resistencia frente al MTX de tratamiento de casi todos los tumores sóli-
puede deberse a: dos (ORL, mama, ovario, testículo, pulmón,
-Disminución de la captación por parte de etc.). La utilización de dosis altas parece haber
la célula. modificado el pronóstico del sarcoma osteogé-
-Aumento del contenido intracelular de fo- nico.
licorreductasa. Es sumamente eficaz en el tratamiento de la
-Aparición de vías metabólicas antifólico- leucemia aguda infantil y también se ha mos-
insensibles e incluso antifólico-dependien- trado útil en el tratamiento de la micosis fun-
tes. goide y en los linfomas no-Hodgkin.
80 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Toxicidad
La toxicidad del MTX está condicionada 3.2 Antipurinicos
por dos factores:
Concentración plasmática alcanzada y tiem- Han sido sintetizados varios compuestos aná-
po de permanencia en plasma. La concentra- logos estructurales de las bases purínicas. Sólo
ción plasmática depende de la dosis adminis- cuatro de ellos son utilizados en clínica: dos
trada y de su eliminación; concentraciones en como agentes antitumorales (6-mercaptopuri-
plasma de 10- s M durante 24 horas, 10 - 6 M na y 6-tioguanina), uno como inmunosupresor
durante 48 horas o 10- 7 M durante 72 horas, (azatioprina) y el último como uricosúrico
son potencialmente mortales. La eliminación (alopurinol).
se efectúa por el riñón, por lo que es absoluta-
mente imprescindible una buena función renal
para indicar un tratamiento con MTX. El 3.2.1 6-mercaptopurina (MERCAPTO-
aumento de la diuresis- y la alcalinización de la PURINA WELLCOME®)
orina hacen disminuir la concentración plas-
mática de este fármaco. El uso de folatos redu-
cidos puede limitar la toxicidad del MTX. Para que sea activa, la 6-mercaptopurina
Gran ·número de órganos- y' sistemas son (6MP) tiene que ser. convertida en el ribótido
afectados por la utilización de MTX: 6-MP-RP, análogo del ácido inosínico y del
ácido adenílico.
-En sangre, produce leucopenia, plaqueto- Los mecanismos antitumorales propuestos
penia y anemia macrocítica. para este fármaco son:
-Pérdida de apetito, diarrea, vómitos y
náuseas acompafian a la administración -En competencia con el ácido inosínico in-
de dosis altas. hibe la formación de ácido adenílico y de
-Las ulceraciones en mucosa bucal, diges- ácido guanílico.
tiva, genital, etc., son frecuentes cuando -Por su analogía con el ácido inosínico, es
se utilizan dosis elevadas, así como el rash capaz de impedir mediante un mecanismo
cutáneo y la alopecia. de retroinhibición, la síntesis de las pun-
-Las manifestaciones de toxicidad neuro- nas en sus primeras etapas (conversión del
lógica, tales como cefaleas, malestar ge- 5-fosforribosil-I-pirofosfato a 5-fosforri-
neral y fatiga, son poco frecuentes, y me- bosilamina).
nos aún la afasia, hemiparesia y coma. La -En competencia con el ácido adenílico in-
administración intratecal puede ir seguida hibe la síntesis de la enzima NAO, escasa
de aracnoiditis, leucoencefalopatía, sín- en las células tumorales.
drome de Guillain-8arré y convulsiones. -La 6 mercaptopurina (6-MP), previa
El uso simultáneo de las vías intratecal y transformación en 6-tioguanina, puede
general aumenta la toxicidad neurológica. incorporarse a los ácidos nucleicos DNA
-A nivel hepático, probablemente por inhi- yRNA.
bición de la síntesis de metionina y colina, el El mecanismo citocida es doble: por un lado
metotrexato produce un aumento en sangre impediría la síntesis de ácidos nucleicos; por
de las transaminasas y de la bilirrubina. otro, al incorporarse transformada en 6-tio-
Histológicamente se ha podido observar la guanina, impediría la replicación del DNA. La
presencia de atrofia aguda, necrosis, infil- consecuencia final es, la muerte celular. Las
tración grasa, fibrosis periportal y cirrosis. células afectadas son las que se encuentran en
-La eliminación del MTX y de su metaboli- fase de síntesis.
to 17-hidroximetotrexato pueden, cuando
el volumen de ofina es pequefío y el pH
Mecanismos de resistencia
ácido, bloquear los túbulos renales por -Pérdida de actividad de la enzima nucleo-
precipitación, dando lugar a insuficiencia tidofosforilasa, capaz de convertir la
renal aguda. 6-MP en su ribótido 6-MP-RP.
ANTIMETABOUTOS 81
Administración
Es un análogo estructural del nucleósido
Por vía intravenosa, intraarterial y digestiva, citidina.
aunque por esta última vía la absorci6n es
irregular. Mecanismo de acción
Dosificación Para actuar como antitumoral, el citosinarabi-
La dosificaci6n clásica consistía en adminis- nósido (ara-e) tiene que transformarse en ara-
trar 15 mg/kg por día durante 5 días, conti- binofuranosiltrifosfato. Esta transformación
nuando luego con 7,5 mg/kg cada 2 días, sin se realiza en tres etapas.
sobrepasar 1 g/día, pero esta dosis es bastante El citosinarabinósido activado inhibiría la
t6xica. acción de las DNA-polimerasas, compitiendo
En el momento actual e15-FU prácticamen- con el sustrato natural, citidintrifosfato. Por
te no se utiliza s610; forma parte de múltiples otra parte, la incorporación de este fármaco al
esquemas terapeúticos, con dosificaciones muy DNA dificultaría la replicación semiconserva-
variables. tiva. En ambos casos se produce inhibición de
la síntesis de DNA.
Indicaciones
Mecanismos de resistencia
Este fármaco está indicado fundamentalmente
en el tratamiento de tumores digestivos y de - Disminución de la actividad de las enzi-
mama. Otras indicaciones menores son los tu- mas activadoras, particularmente de la
mores de ovario, pulm6n y ORL. desoxicitidinquinasa.
Su aplicaci6n tópica permite tratar eficaz- -Pérdida de la afinidad de las DNA-po-
mente algunas lesiones precancerosas y cance- limerasas con el arabinofuranosiltrifos-
rosas de la piel (Efudix@). fato.
ANTIBIÓTICOS 83
este fármaco son acumulativos y pueden llegar Las células resistentes a la Adriamicina@ tie-
a ser fatales. nen muchas posibilidades de ser resistentes a la
Los vómitos, náuseas, diarreas y alopecia Daunoblastina®, y viceversa.
son manifestaciones frecuentes.
La fibrosis pulmonar, insuficiencia renal y Presentación
toxicidad hepática son tanto más frecuentes Daunoblastina®: vial de 20 mg.
cuanto mayor es la dosis. Adriamicina®: vial de 10 mg.
Administración
4.3 Daunomicina (DAUNOBLASTI- Ambos fármacos se administran por vía intra-
NA®) Y doxorrubicina venosa. Su extravasación produce necrosis lo-
(ADRIAMICINA® , cal. Hay que disolverlos en agua estéril a una
concentración de 2 mgjcm 3 •
FARMmLASTINA®)
Dosificación
Estos dos antibióticos con actividad antitumo- La Daunoblastina® se ha empleado en niBos a
ral son extraídos de Streptomyces peuceticus. dosis diarias de 1 mgjKg durante 4 o 5 días,
Tienen en su composición un grupo cromófo- pudiendo continuar luego con una dosis de 1,5
ro formado por cuatro anillos, y un aminoazú- mg/Kg cada 3 o 4 días. En el adulto la dosis
car, la daunosamina. La única diferencia entre diaria debe reducirse a 0,8 mg/Kg. Nunca de-
ambos fármacos reside en que el hidrógeno del be sobrepasarse la dosis total de 25 mg/Kg o
carbono 14 del grupo antraciclínico de la 600 mgjm2 •
Daunoblastina@ está sustituido por un grupo La Adriamicina@ se utiliza habitualmente a
OH en la Adriamicina® . la dosis de 60-70 mg/m 2 cada 21 días. Tam-
bién se la ha utilizado a dosis diarias de 0,4-0,6
Mecanismo de acción y 0,8 rngjKg durante 3 días consecutivos cada
El grupo cromóforo se intercala entre dos ba- mes. En administración intraarterial la dosis
ses de DNA produciendo una desespirilización utilizada es de 0,3 mg/Kg en perfusión contí-
local de la doble cadena. nua de 8-12 horas cada 3 días. En inyección in-
El aminoazúcar se sitúa en el surco mayor de tracavitaria la dosis es de 3 mgjKg. Nunca de-
la doble hélice y forma fuertes uniones entre el be sobrepasarse la dosis total de 550 mg/m2 •
grupo amino del azúcar y la desoxirribosafos-
fato de la cadena, permitiendo una estrecha in- Indicaciones
teracción del fármaco y el DNA. La Daunoblastina® es utilizada preferente-
Como consecuencia de lo expuesto, el meca- mente en las leucemias agudas linfoblásticas y
nismo de actuación es triple. En primer lugar mieloblásticas. También ha mostrado ser efi-
inhibe las DNA-polimerasas, impidiendo la sín- caz en el tratamiento de tumores infantiles, ta-
tesis de DNA; en segundo lugar inhibe las RNA- les como tumor de Wilrns rabdomiosarcoma y
polirnerasas DNA-dependientes', impidiendo la neuroblastoma.
síntesis de RNA; por último, mediante la for- La Adriamicina@ tiene una espectro antitu-
mación de puentes de unión estables, impide la moral muy amplio. Es eficaz en leucemias agu-
separación de la doble hélice de la cadena, evi- das, linfomas, tumores infantiles, sarcomas
tando la replicación del DNA. óseos y de partes blandas, cánceres de mama,
pulmón, tiroides,' aparato digestivo, testículo,
Mecanismo de resistencia ovario, próstata, vejiga, cabeza y cuello, etc.
La dificultad de captación, por alteración de las
membranas, podría ser el principal mecanismo Toxicidad
de resistencia; también es importante, como Es común para ambos fármacos.
ocurre con la actinomicina D, la disminución Se produce toxicidad hematológica que
del tiempo de permanencia del fármaco en el afecta a.las tres series, fundamentalmente a la
interior de la célula. serie blanca. La leucopenia máxima aparece de
86 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
en la función plaquetaria, flbrinólisis y dismi- nosa, intraarterial e intracavitaria. Hay que di-
nución de los factores de la coagulación 11, solverlo en 5 cm 3 de agua destilada.
V,VII, X.
Toxicidad renal, con aumento de la urea y Dosificaci6n
creatinina en sangre. Es muy variable. Es posible utilizar dosis dia-
Afectación hepática, con aumento de las rias de 15 VI durante 5 días consecutivos y lue-
transaminasas y LDH. go 15 VI en días alternos, o bien 15 VI en días
Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, alternos desde el principio.
hipocalcemia e hipofosfatemia. También ha sido utilizada la dosis de 10-20
También se han descrito estomatitis, ulcera- VI/m2 una o dos veces por semana. También
ciones, diarreas y alteraciones del sistema ner- se utiliza en perfusión continua durante 24
vioso central (cefaleas, irritabilidad y letargia). horas.
Indicaciones
4.5 Bleomicina Almirall® Los carcinomas epidermoides de vulva, cuello
del útero, pene y escroto son los que mejor res-
Son productos obtenidos de Streptomyces ver- ponden a la Bleomicina@ . También es efecti-
tici/lus. Con el nombres de Bleomicina~ se va en los cánceres de cabeza y cuello, pulmón,
conoce un conjunto de 13 diferentes produc- testículo y en los linfomas.
tos, de los cuales 7 pertenece al grupo A y 6 al
B. Más del 50 por 100 de la Bleomicina~ usa- Toxicidad
da en clínica pertenece al grupo A2. La toxicidad hematológica de este fármaco es
prácticamente nula, lo que permite integrarlo
Mecanismo de acci6n en multitud de esquemas terapéuticos de
No es conocido completamente. Interaciona poliquimioterapia.
con el DNA, de manera que da lugar a hidróli- Tampoco es frecuente la toxicidad renal y
sis de las uniones N-glucocídicas, producién- hepática.
dose una rotura de las cadenas de DNA con li- Son frecuentes la alopecia y las ulceraciones
beración de bases. La rotura de una sola cade- en la cavidad bucal.
na es 10 veces más frecuente que la rotura de Aparece fiebre en aproximadamente el 31
ambas. La interacción con el DNA produce in- por 100 de los pacientes; suele ser alta (cerca
hibición de la síntesis de DNA y RNA, por in- de 40°C y tiene una duración de 6-8 horas.
hibición de las DNA-polimerasas y las RNA- Es muy frecuente la afectación dérmica.
polimerasas DNA-dependientes. consistente en cambios de coloración de la
piel, con hiperpigmentación, edema, esclero-
Mecanismo de resistencia sis, caída de uñas, ulceraciones, etc. Las áreas
La resistencia a este fármaco parece deberse más afectadas corresponden a espalda, super-
a un mecanismo enzimático. La desactivación ficie de extensión del codo, palmas de las ma-
se realiza por la acción de una aminopeptidasa nos y plantas de los pies.
que hidroliza el grupo amino terminal de la (3- La toxicidad pulmonar ocurre tardíamente y
aminoalanina. Se ha comprobado que en los depende de la dosis. Puede aparecer con dosis
tumores resistentes hay un contenido intrace- totales superiores a 250 mg/m2 • Da lugar a un
lular de enzima inactivadora 3,5 veces superior cuadro clínico caracterizado por disnea, ta-
al de los tumores que responden. quipnea y tos no productiva. Radiológicamen-
te se observa unas veces reticulación fina, y
Presentaci6n otras formación de nódulos con aspecto de fo-
Vial de 15 VI (1 VI corresponde al mg de fár- cos neumónicos que evolucionan hacia la fi-
maco activo). brosis. Histológicamente hay colapso alveolar,
proliferación reticulohistiocitaria con presen-
Administración cia de células gigantes y fibrosis alveolar in-
Por vía intramuscular, intratumoral, intrave- tersticial.
88 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
madas con una concentración de 0,2-0,4 por En cultivos celulares se ha observado resis-
100. tencia cruzada entre vincristina y Vinblastina.
La desacetilmetilcolchicina (Colcemid~) se Sin embargo, in vivo no existe resistencia cru-
administra en dosis de 3-10 mg/día; el áci- zada entre ambas, ni tampoco con la actinomi-
do trimetilcolchicínico, en dosis diarias de cina D o la Adriamicina® .
0,05-0,20 mg/kg.
Presentación
Indicaciones
Vinblastinal!l: viales de 10 mg.
Este fármaco resultó eficaz en el tratamiento Vincristina: viales de 1 y 5 mg.
de linfomas, leucemias crónicas y mielomas.
En la actualidad su única indicación son los Administración
epiteliomas cútaneos en aplicación tópica. Ambos fármacos se administran por vía intra-
venosa; hay que tener en cuenta que su extra-
Toxicidad
vasación produce dolor y reacción local. Se los
La leucopenia, trombopenia, estomatitis, alo- diluye en 10 cm 3 de su propio disolvente.
pecia y los trastornos neurológicos son relati-
vamente frecuentes. Dosificación
Vinblastina®: 0,1-0,2 mg/kg una vez por se-
mana o cada dos semanas.
5.2 Alcaloides de la vinca: Vincristina: 1,4 mg/m2 una vez por semana sin
vincristina (VINCRISUL®), pasar de 2 miligramos.
VINBLASTINA® Indicaciones
La Vinblastinal!l es eficaz en el tratamiento de
Se obtienen de una planta llamada Catharan- los linfomas Hodgkin y no Hodgkin, enferme-
thus roseus o Vinca rosae. dad de Kaposi, cánceres de mama, ORL, pul-
món, testículo, etc.
Mecanismo de acci6n La vincristina es muy eficaz en el tratamien-
Por su interacción con la tubulina, formando to de leucemias agudas y linfomas Hodgkin y
complejos tubulina-vinca, impiden la polime- no Hodgkin; entre los tumores sólidos, es efi-
rización de los microtúbulos y son capaces de caz en el cáncer de mama, pulmón, ORL, tu-
detener la mitosis en metafase. Este fenómeno mores infantiles y sarcomas.
se observa tanto in vivo como in vitro .
Si bien el bloqueo de la mitosis parece ser el Toxicidad
mecanismo citostático principal, los alcaloides Ambos fármacos tienen la misma toxicidad:
de la vinca son también capaces de inhibir, en fundamentalmente hématica y neurológica. La
mayor o menor grado, la síntesis de proteínas, Vinblastinal!l tiene mayor toxicidad hemática
RNAy DNA. que la vincristina y menor toxicidad neuroló-
gica.
Mecanismo de resistencia La toxicidad bemática afecta fundamental-
La resistencia a estos fármacos parece estar re- mente a la serie blanca. La granulocitopenia
lacionada con dificultades en la captación y fa- máxima suele ocurrir entre los días 5.° y 9.° y
cilidad en la eliminación. la recuperación es completa de 14 a 21 días
En las células sensibles serían retenidos du- después de la aplicación del fármaco.
rante más tiempo en su interior. Se han obser- La toxicidad oeurológica es central y perifé-
vado in vitro resistencias cruzadas entre rica. A nivel central se manifiesta por cuadros
actnomicina-D, Adriamicina~ y alcaloides de depresivos, trastornos psicóticos, convulsio-
la vinca. Probablemente el mecanismo de re- nes, confusión mental, etc. A nivel periférico,
sistencia es común en todos estos compuestos la principal manifestación es la arreflexia, que
y consiste en la disminución de la capacidad de comienza por el tendón de Aquiles y posterior-
las células para retenerlos en el interior. mente se hace generalizada; otras manifesta-
90 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIYIOTERAPIA ANTITUMORAL
unión entre bases de la misma cadena o de ca- mas, etc, que precisan tratamiento con corti-
denas complementarias. El punto de unión coides y antihistamínicos.
preferido es el nitrógeno 7 de la guanina. La La neurotoxicidad, en forma de neuropatía
formación de puentes de unión impide la repli- periférica, es bastante frecuente y en algunos
cación del DNA e inhibe la síntesis de RNA y casos irreversible. .
proteínas. En aproximadamente el 25 por 100 de los
casos se produce leucopenia y plaquetopenia.
Presentación La máxima toxicidad ocurre de 18 a 23 días
Viales de 10 y 50 mg. después de la administración del fármaco y la
recuperación hacia el día 39.0 •
Administración La hiperuricemia, que aparece de 3 a 5 días
Por vía intravenosa. Se diluye en suero gluco- después de la administración de CDDP, es
salino. bastante frecuente.
Son muy raras otras alteraciones, tales co-
.Dosificación mo trastornos cardiacos y hepáticos.
La dosis de 100-120 mg/m2 cada 3 semanas
parece ser la más adecuada; puede ser aplicada
en fracciones durante 5 días. 6.5 L-Asparaginasa (LEUCOGE~)
Indicaciones
Es un fármaco indicado principalmente en los Antes del empleo de L-asparaginasa habían si-
tumores embrionarios. También es eficaz en el do utilizadas infructuosamente en el trata-
tratamiento de los cánceres de pulmón, ORL, miento del cáncer otras muchas enzimas, tales
ovario, cérvix, próstata, vejiga, aparato diges- como tripsina, quimiotripsina y lipasas.
tivo, y de los sarcomas y linfomas. El descubrimiento de la actividad antitumo-
ral de la L-asparaginasa, se inició al observar
Toxicidad que el suero de cobaya inyectado a ratones
En todos los pacientes aparecen vómitos y portadores de linfomas provocaba la regresión
náuseas de 1 a 6 horas después de la adminis- de los tumores. Complejas investigaciones de-
tración de CDDP; son tanto más intensos mostraron que el agente antitumoral presente
cuanto mayor es la dosis. en el suero de cobaya era la L-asparaginasa.
La toxicidad renal se manifiesta por el Mecanismo de acción
aumento de urea y creatininá en plasma y por
la disminución del aclaramiento de creatinina La asparagina es un aminoácido que forma
en orina. En casos graves puede llegar a pro- parte de la mayoría de las proteínas. La obten-
ducirse oliguria y anuria. Las alteraciones his- ción de asparagina por parte de las células se
tológicas observadas muestran afectación del realiza bien por la alimentación, bien mediante
túbulo contorneado distal y de los colectores, síntesis dirigida por la asparaginsintetasa. Es
con necrosis aguda y dilatación. La toxicidad probable que la L-asparaginasa tenga el efecto
renal puede evitarse o aminorarse, por una contrario y provoque la escisión de la aspara-
parte, mediante la elevación de la diuresis de 5 gina; después de la administración de L-aspa-
a 6 horas antes y después de la administración raginasa, la asparagina desaparece del suero.
del fármaco; por otra,no administrándolo a Mecanismo de resistencia
pacientes que tengan más de 1,5 mg/lOO mI de
creatina en plasma o menos de 65 cm 3/min de Las células que tienen un sistema asparaginsin-
aclaramiento de creatinina. tetasa integro serían resistentes y las que no lo
A nivel auditivo el CDDP produce tinnitus tienen serían sensibles.
y sordera para los sonidos de frecuencia supe- Presentación
rior a 4000 Hz.
Este fármaco puede producir reacciones Viales de 10000 V.1.
alérgicas, con taquicardia, hipotensión, ede-
94 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Administración
Dosificación
Dosis diaria de 200 V.I/Kg durante 28 días. Se El tratamiento hormonal del cáncer se basa en
ha propuesto, también la dosis de 6000 VI/m 2 el hecho de que las células tumorales conser-
cada dos días, repitiéndola 9 veces. van, al menos en parte, la memoria biológica
de las células de los tejidos normales de los que
Indicaciones provienen. A grandes rasgos, este tratamiento
puede consistir en supresión hormonal adi-
Este fármaco está indicado en el tratamiento ción hormonal o utilización de las hor~onas
de la leucemia linfoide aguda. como potenciadores de otras terapéuticas; las
dos primeras modalidades son las que se utili-
Toxicidad zan más frecuentemente.
La supresión de la fuente hormonal fue his-
Por ser una proteína, la L-asparaginasa puede
tóricamente el primer tratamiento hormonal.
desencadenar reacciones alérgicas, que habi-
Beatson demostró en 1896 que la castración
tualmente son de tipo urticarial; puede llegar a
producía efectos beneficiosos en el tratamien-
producir reacciones anaftlácticas con hipoten-
to del cáncer avanzado de mama; posteriores
sión, taquicardia, edema de glotis, etc.
estudios mostraron que tanto la suprarrenalec-
Los vómitos, náuseas y anorexia son fre-
tomía como la hipofisectomía eran eficaces en
cuentes, así como la fiebre.
el tratamiento del cáncer de mama y de otros
La toxicidad pancreática se manifiesta con
tumores hormonodependientes. La ovariecto-
intensidad variable, desde una hiperglucemia
mía, hipofisectomía y demás terapéuticas su-
por disminución de la síntesis de insulina hasta
presoras de tipo quirúrgico quedan fuera de
una necrosis pancréatica con shock, dolor, ele-
vación de amilasas, etc.. esta exposición. Nos limitaremos .aquí al estu-
dio de la hormonoterapia médica refiriéndo-
La toxicidad hépatica, cuyo sustrato anato-
nos dentro de ella a los fármacos hormonales
mopatológico es una infiltración grasa, se ma-
empleados en el tratamiento del cáncer.
nifiesta por aumento de SGOT, SGPT, fosfa-
tasa alcalina y bilirrubina, y de la retención de
la bromosulftaleína. Mecanismo de acción celular de las
Las alteraciones neurológicas son conse- hormonas esteroideas
cuencia, probablemente, de la disminución de
asparagina y ácido glutámico; se manifiestan Además de la acción general que tienen estas
por somnolencia, confusión, alucinaciones y hormonas, regulando la producción de otras
depresión, pudiendo llegar en los casos más hormonas, su actuación a nivel celular es de
graves hasta el coma. máxima importancia en la terapéutica antican-
Las coagulopatí~s son frecuentes; hay dis- cerosa.
minución del fibrinógeno, aumento del tiempo Las hormonas esteroideas son lipofílicas y
de protrombina y tromboplastina, así como al- atraviesan fácilmente la membrana celular, de
teración de los factores V, VII, VIII, y IX de tal manera que su concentración en el citoplas-
las coagulación. ma es equivalente a la que existe en el líquido
A veces se producen plaquetopenias, linfo- extracelular.
penias y granulopenias. Para ejercer su efecto fisiológico, la hormo-
na debe unirse a su receptor en el citoplasma.
Estos receptores, no muy abundantes (dos o
tres centenares por célula) son específicos para
cada hormona; entre la hormona y su receptor
HORMONAS 95
1. Entrada en la célula.
2. Unión con el receptor formando
el complejo hormona-receptor. H ....---+-1~ H + R
3. Modificación del complejo para
poder entrar en el núcleo.
4. Unión del complejo hormona-
receptor-aceptor nuclear.
t
HR
5. Síntesis de mRNA y rRNA.
6. Síntesis de nuevas proteínas a
nivel de los ribosomas.
t
7. Manifestación de los efectos
fisiológicos inducidos por las
proteinas.
ausencia de hemorragia vaginal, es muy fre- (sed, poliuria, estreftimiento, etc.). Cuando se
cuente la presencia de flujo, que en algunos ca- ha producido la hipercalcemia parece lógico
sos resulta beneficioso al mejorar la vaginitis suspender el tratamiento con estrógenos y es-
atrófica de las enfermas ancianas. Es relativa- tablecer la terapéutica clásica (dieta sin calcio,
mente frecuente la aparición de incontinencia hiperhidratación, corticoides, calcitonina, mi-
urinaria en las mujeres como consecuencia de tramicina, etc.).
la relajación pélvica y el prolapso uterino. En
ocasiones se produce un aumento de la libido
en las mujeres, mientras que en el hombre hay
siempre pérdida de la misma. 7.1.2 Andrógenos
A nivel de la mama se produce un aumento
de la pigmentación de la areola, que no tiene
trascendencia clínica; la hiperpigmentación Los andrógenos son utilizados preferentemen-
puede tambien afectar a otras áreas: axilas, ca- te en el carcinoma de mama, aunque también
ra, etc. En la mujer aumenta el tamaflo del pe- se los ha utilizado en el tratamiento del cáncer
cho y la circulación venosa, mientras que en el renal y en las pancitopenias producidas por
hombre la ginecomastia, de difícil tratamien- fármacos citostáticos. Los más utilizados son
to, es la regla. En las mujeres puede producirse el propionato de testosterona y el fenilpropio-
un notable empeoramiento de una mastopatía nato de nandrolona.
previa. El mecanismo de acción de los andrógenos
Prácticamente en la totalidad de los casos se no está completamente aclarado; han sido pro-
produce retención de líquidos. Cuanto mayor puesta varias teorías:
sea la edad del paciente, mayor será l~ 'reten- a. Los andrógenos suprimirían las hormo-
ción de líquidos y la tendencia a la formación nas gonadotrópicas e hipofisarias, y la
de edemas; a veces no aparece edema, y la re- prolactina.
tención de líquidos se manifiesta por un rápido b. Los andrógenos ejercerían efecto anties-
aumento de peso. Los edemas en las piernas, trogénico a nivel de la célula tumoral.
favorecidos por trastornos previos de la circu- c. La acción citocida de los andrógenos se-
lación, son frecuentes; puede aparecer tam- ría consecuencia de su transformación en
bién linfedema en las extremidades superiores estrógenos.
durante el tratamiento. La retención de sodio d. Por último, se ha intentado explicar la
yagua, y el aumento del volumen intravascu- acción antitumoral de los andrógenos
lar que ello conlleva, pueden dar lugar a insu- por actuación directa a nivel celular; in-
ficiencia cardiaca congestiva. Por esta razón, ducirían en el metabolismo celular modi-
todo paciente sometido a terapia estrogénica, ficaciones responsables de la ausencia de
debe seguir una dieta pobre en sal, con admi- crecimiento tumoral.
nistración de diurético en caso necesario.
La hipercalcemia es probablemente la com-
plicación más grave; se produce generalmente Propionato de testoterona
en pacientes con metástasis óseas tratados con (TESTOVIRO~ )
estrógenos, aunque puede aparecer también en
ausencia de tratamiento. La hipercalcemia in- Presentación
ducida por el tratamiento con estrógenos se Ampollas de 25 mg.
produce durante las primeras semanas del mis-
mo, no siendo normal que suceda posterior-
mente. Es más frecuente cuanto más joven es Administración
el paciente, por lo que conviene hacer frecuen- Por vía intramuscular.
tes determinaciones de la calcemia, advirtien-
do previamente al paciente para que informe Dosificación
cuanto antes al médico en caso de presentar al-
guno de los síntomas iniciales de hipercalcemia 50-100 mg tres veces por semana.
98 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
Fenilpropionato de nandrolona
Toxicidad
(DURABOLIN® )
La toxicidad provocada por el tratamiento an-
Presentación drogénico deriva de su efecto fisiológico, si
Ampollas de 25 mg. bien el fenilpropionato de nandrolona es me-
nos virilizante y también menos efectivo que el
Administración propionato de testosterona. La principal com-
plicación de este tratamiento es la virilización,
Por vía intramuscular.
que se manifiesta por:
Dosificación a. Cambios en la voz. Es una alteración bas-
25-50 mg/semana. tante frecuente, producida por un edema
de las cuerdas vocales, que regresa habi-
Indicaciones tualmente al suspender el tratamiento,
En el tratamiento del cáncer de mama median- aunque casi nunca de forma completa.
te andrógenos se han establecido múltiples fac- b. Hirsutismo. Aparece distribución mascu-
tores pronósticos: lina del vello, particularmente en cara
(barba y bigote) y pubis. Al suspender el
a. Estado menstrual. Los andrógenos son
tratamiento se produce una regresión de
eficaces tanto en las enfermas premeno-
los síntomas que rara vez es completa.
páusicas como en las posmenopaúsicas.
c. Alopecia. Caída del pelo del vértex y de
En las primeras su eficacia es menor que
la región frontal, que suele regresar por
la de la castración, por lo que debe darse
completo al suspender el tratamiento.
preferencia a esta última terapéutica. En
Probablemente para que se produzca la
las enfermas posmenopáusicas la eficacia
alopecia es necesario que exista una sus-
del tratamiento androgénico es tanto ma-:-
ceptibilidad hereditaria. Asimismo es fre-
yor cuanto mayor sea el periodo transcu-
cuente la seborrea del cuero cabelludo.
rrido desde la menopausia, alcanzándose
d. Cambios en la piel. Aparición de acné, a
el techo de máxima respuesta de 5 a 8
veces tan intenso que ocupa cara y espal-
años después de la menopausia.
da. La infección sobreafiadida produce
b. Localización metastásica. Se había afir-
múltiples forúnculos.
mado que la máxima eficacia del trata-
e. Cambios en la complexión. Son funda-
miento androgénico correspondía a las
mentalmente consecuencia de dos facto-
metástasis óseas de las enfermas posme-
res, retención de líquidos y aumento de la
nopáusicas. Sin embargo, se ha compro-
masa muscular, que sumados dan lugar
bado que la eficacia mayor corresponde
al aumento de peso. La retención de lí-
a las localizaciones e.n tejidos blandos y
quidos es especialmente importante en las
viscerales, seguidas de las óseas.
enfermas de edad avanzada.
c. Intervalo libre. Al igual que sucede con
/. Aumento de la líbido. Es proporcional a
otras hormonas, particularmente con los
la duración del tratamiento; en algunos
estrógenos la respuesta es tanto mayor
casos se ha podido apreciar aumento de
cuanto más duradero sea este intervalo,
tamafio del clítoris.
especialmente en el grupo de enfermas
posmenopáusicas. La hipercalcemia es otra complicación im-
d. Tratamientos anteriores. Una buena res- portante, aunque menos frecuente en este tra-
puesta a un tratamiento previo con estró- tamiento que en la terapéutica estrogénica.
genos es un índice de buen pronóstico pa- Cuando se produce, hay que suspender los an-
ra la terapéutica androgénica posterior. drógenos e instaurar medidas terapéuticas ade-
La respuesta global al tratamiento en cuadas.
el carcinoma mamario oscila entre 20 y Es muy frecuente la sensación de euforia;
22 por lOO, con una duración media de la aparecen aumentados los niveles hemáticos d~
respuesta de aproximadamente 9 meses. hemoglobina y hematocrito.
HORMONAS 99
supervivencia en los casos que responden fren- estas neoplasias factores pronósticos de res-
te a los que no responden. Aún no se ha encon- puesta. Los mejores resultados se han obteni-
trado la dosis adecuada. do en varones con metástasis pulmonares,
El cáncer de endometrio (adenocarcinoma) mientras que la respuesta es peor en las muje-
es una neoplasia claramente sensible al trata- res con metástasis óseas y ganglionares. En los
miento con estas hormonas, si bien las res- tumores bien diferenciados se obtienen las me-
puestas, al igual que ocurre en el cáncer de ma- jores respuestas.
ma, están claramente influenciadas por las do-
Toxicidad
sis administradas. Hay una serie de factores
que condicionan la respuesta: En general los progestágenos son bien tolera-
dos; la toxicidad que provocan depende de la
a. Lugar de origen e histología del tumor.
dosis y de la vía de administración. Utilizados
Responden mejor los tumores originados
por vía oral a dosis altas producen con fre-
en el endocérvix y lo~ bien diferenciados
cuencia náuseas, vómitos y dolor abdominal.
(grados I y II de la clasificación de Bro-
Si se los utiliza a dosis altas por vía intramus-
ders).
cular pueden producir localmente abscesos es-
b. Intervalo libre. En las pacientes con un
tériles. En ambos casos pueden originar, sobre
intervalo libre igualo superior a tres afios
todo después de varios meses de tratamiento,
se obtiene mejor respuesta que en las que
retención de líquidos y aumento de la presión
tienen un intervalo menor.
arterial, así como síntomas cushingoideos, su-
c. Tratamiento previo. La radioterapia pre-
doración, debilidad muscular con temblores,
via no parece modificar la respuesta.
pérdida hemorrágica por vagina, etc.
d. Citología vaginal y constitución. Las pa-
En el tratamiento con progestágenos, la hi-
ciente que presentan una citología vagi-
percalcemia es una complicación mucho me-
nal del tipo estímulo estrogénico respon-
nos frecuente que en el tratamiento con estró-
den bien al tratamiento, particularmente
genos y andrógenos.
si a lo largo de éste la citología se trans-
forma en la de tipo atrófico. Asimismo
las enfermas obesas y las diabéticas res-
ponden mejor que las de constitución
7.1.4 Corticoides
normal.
e. Localización de las metástasis. Las mejo- Son probablemente los fármacos más utiliza-
res respuestas se obtienen en las localiza- dos en los pacientes cancerosos, si bien el mo-
ciones óseas, pulmonares y en vagina mó- tivo de su administración no suele guardar re-
vil, siendo peores en las ganglionares, he- lación con su acción antitumoral. Como fár-
páticas y abdominopélvicas fijas. macos inmunosupresores, antiinflamatorios y
Las respuestas globales en el cáncer de endo- euforizantes, son utilizados para tratar las
metrio oscilan entre ellO y el41 por lOO, según múltiples complicaciones del cáncer: anemia
las dosis administradas. • hemolítica, hipercalcemia, etc. No obstante,
Para el tratamiento' con progestágenos del en este apartado nos vamos a referir exclusiva-
cáncer de próstata (adenocarcinoma) no hay mente a su empleo como agentes citotóxicos.
aún una dosis estandarizada; aunque se ha po- En general se prefiere utilizar las hormonas
dido comprobar la eficacia de estos fármacos, con menor efecto mineralcorticoide, como son
todavía no se ha establecido una tasa de res- la prednisona, la prednisolona y la 6-metilpred-
puestas definitiva, ni tampoco cuáles son los nisolona.
factores pronósticos modificadores de la res- El mecanismo de acción de los corticoides
puesta. no es bien conocido; probablemente sea múlti-
Los progestágenos son útiles en el 20 por ple. Se ha invocado su acción directa a nivel de
100 de los casos de cáncer de riñón; aunque to- las células sensibles y sobre la corteza supra-
davía no ha sido establecida la dosis de trata- rrenal produciendo adrenalectomía química.
miento más adecuada, parece que existen en Otro mecanismo propuesto contempla la ac-
HORMONAS 101
cia de receptores es el factor condicio- resultados siempre que los niveles de testoste-
nante de respuesta más importante. rona en sangre fueran inferiores a 100 ng/ 100
e. Preparados y dosis. Probablemente para mI. La castración suprime la producción de
el tamoxifén la dosis estándar se encuen- testosterona por el testículo, pero sigue produ-
tra entre 20 y 40 mg/día, repartidos en ciéndose ésta a nivel de las glándulas suprarre-
dos tomas. La desparición de este fámaco nales, el hígado y la próstata. Los antiandró-
del organismo es sumamente lenta; en genos se oponen a la acción de los andrógenos
ocasiones una sola dosis puede mantener principalmente por tres mecanismos:
la acción antiestrogénica durante sema- a. Compiten con los andrógenos a nivel de
nas, por lo que quizá una dosis menor o los receptores celulares.
una administración menos frecuente pue- b. Inhiben la síntesis de andrógenos a nivel
dan tener efectividad similar. La respues- testicular, por mecanismo enzimático,
ta al tratamiento con este fármaco oscila inhibiendo la 5-a-reductasa.
entre 28 y 35 por 100, con una duración c. Algunos antiandrógenos, por su acción
media de respuesta de 9 meses. progestacional, inhiben la acción de las
Toxicidad gonadotropinas.
Cada compuesto tiene una toxicidad distinta.
La más acusada del clomifeno es la produc- Acetato de ciproterona (ANnROCUR@)
ción de un síndrome menopáusico con sofocos
y, menos frecuentemente, náuseas y vómitos. Presentación
Las alteraciones visuales, la disfunción cere- Comprimidos de 50 mg.
bral con pérdida de memoria y el deterioro in-
telectual se presentan con menor frecuencia Administración
que en el tratiuniento con los otros fármacos Por vía oral.
del mismo grupo; además, son reversibles tras
la supresión del tratamiento. Dosificación
La nafoxidina tiene una toJticidad'dérmica Variable, entre 200 y 300 mg/día.
importante. Se presenta en aproximadamente
el 50 por 100 de las pacientes tratadas, debido Indicaciones
a una fotosensibilización por la exposición di- Los antiandrógenos son utilizados fundamen-
recta o indirecta a la radiación actínica. Tam- talmente en el tratamiento del cáncer de prós-
bién existe un grado moderado de ictiosis y tata, obteniéndose en los estadios 111 y 1V
alopecia, relativamente frecuente en pacientes remisiones objetivas de hasta el 50 por 100,
ancianas. con disminución del dolor, los niveles de an-
El tamoxifén produce vómitos, náuseas, al- drógenos, las fosfatasas y las masas tumora-
teraciones visuales y hemorragia vaginal; ha si- les. Los mejores resultados se consiguen en los
do descrita en un porcentaje pequeño de pa- tumores bien diferenciados. No parece existir
cientes la aparición de plaquetopenia. resistencia cruzada con los estrógenos ni los
Todas estas manifestaciones tóxicas son re- progestágenos; los pacientes responden al tra-
versibles con la supresión del tratamiento. tamiento con antiandrógenos después de haber
estado sometidos a tratamiento con dichas
hormonas.
7.2.2 Antiandrógenos Toxicidad
Es escasa. Durante las primeras semanas hay
El más utilizado es el acetato de. ciproterona. habitualmente astenia y anorexia, que ceden al
Un~ vez conocido el papel de los andróge- continuar el tratamiento. Asimismo se produ-
nos en el desarrollo del cáncer de próstata, el ce una importante disminución de la líbido y la
tratamiento empleado, (castraCión y/o admi- espermatogénesis; en algunos casos aparece gi-
nistración de estrógenos) ha obtenido buenos necomastia. Estos efectos son temporales y re-
104 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORALES
ción arterial a que da lugar, comprometiendo tornos tóxicos que la medicación conlleva; só-
en gran manera la irrigación y la llegada de los lo una buena información sobre la enferme-
fármacos a los focos tumorales. dad, el prónostico, etc., consigue evitarlo. La
La radioterapia, por su parte, modifica pro- mayor parte de los pacientes tienen seguros
fundamente la vascularización de las áreas tra- médicos que cubren los gastos de medicación
tadas, permitiendo que los residuos tumorales y hospitalización, pero el coste del tratamiento
queden en estado de anoxia y las células neo- sigue siendo muy elevado; desplazamientos,
plásicas permanezcan fuera del ciclo celular. necesidad de ayuda en el trabajo, etc. Es éste
Todo ello, unido a las dificultades de acceso de un factor que debe ser tenido en cuenta, pues
los citostáticos a estas áreas mal irrigadas, ha- muchas veces conviene sustituir el esquema de
ce que el tratamiento quimioterápico sea me- tratamiento inicialmente planteado por otro
nos eficaz. que requiere menor número de desplazamien-
Además, la radioterapia empeora la toleran- tos o que provoque menor toxicidad, para que
cia local al tratamiento posterior (fenómenos el paciente pueda, en la medida de lo posible
de «recuerdo» en las áreas irradiadas cuando realizar su trabajo habitual.
se utiliza Adriamicina@ o actinomicina D) y
obliga a reducir la dosis máxima tolerable de
ciertos fármacos (Adriamicinal!l y Bleomici-
na@) en caso de que hayan sido irradiados el
corazón o los pulmones.
El mayor problema se plantea cuando las
2 Factores dependientes
áreas irradiadas han sido muy extensas (enfer- del propio tumor
medad de Hodgkin, otros linfomas, etc.) y la
médula ósea funcionante ha quedado reducida
de manera permanente. En estos casos, la tole-
rancia a un tratamiento citostático posterior es La localización, la cinética y el tamafio tumo-
pésima, produciéndose intensas y graves pan- ral son los tres factores que más influyen en la
citopenias. La radioterapia tiene efecto inmu- respuesta al tratamiento médico con citostáti-
nosupresor a nivel local y general, y a veces di- coso En el tratamiento hormonal el factor más
ficulta gravemente la alimentación de los pa- importante es la presencia o no de receptores
cientes neoplásicos (anorexia, falta de saliva, para hormonas en el citoplasma de las células
alteraciones dentales, pérdida del gusto y el ol- tumorales.
fato, etc.).
La quimioterapia previa disminuye el por-
centaje de respuesta a los tratamientos citostá- 2.1 Localización
ticos posteriores y empeora la tolerancia.
Los tratamientos previos, son, en general,
factores negativos a la hora de plantear un tra- Existen localizaciones inaccesibles para los
tamiento quimioterápico antitumoral. Los fármacos, «santuarios», en los que la quimio-
más negativos son la radioterapia, la quimiote- terapia es poco eficaz.
r~pia y la combinación de ambas. Los tumores situados en áreas poco vascula-
rizadas son prácticamente resistentes a los ci-
tostáticos y escapan mejor a la vigilancia del
1.6 Factores psico~ociales
sistema inmune.
Las metástasis cerebrales son consideradas
absolutamente resistentes a muchos citostáti-
Las alteraciones psíquicas, tan frecuentes en cos, al no poder atravesar éstos la barrera he-
los enfermos que padecen cáncer, pueden con- matoencefálica. Situaciones parecidas tienen
dicionar el correcto tratamiento de la enferme- lugar en las metástasis pulmonares y perito-
dad. Es frecuente el intento de abandonar toda neales, donde la concentración de los fárma-
terapéutica, por desesperanza y por los tras- cos no alcanza valores citocidas.
lOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL
1 Aspectos generales
116
ASPECTOS GENERALES 117
Localización del tumor. En los carcinomas esto se suma el estado hipercatabólico debido
sólidos, las alteraciones físicas generales vie- al crecimiento tumoral activo y a la infección
nen condicionadas por la propia localización; muchas veces frecuente en el cáncer, junto con
así, la presencia de una tumoración que inflil- el síndrome de malabsorción que origina el
tra piel y mucosas, la obstrucción de una vísce- tratamiento quimioterápico, se comprende
ra hueca o la compresión de estructuras, serán que el enfermo de cáncer en estadio avanzado
las responsables de las manifestaciones clíni- presente un síndrome caquéctico más llamati-
cas, al menos en cuanto a la producción de in- vo a veces que la propia sintomatología tumo-
fección, dolor y hemorragia. ral.
Dentro de estas alteraciones físicas genera- Como es bien sabido, todos los fármacos
les, hay que señalar por su elevada frecuencia empleados en el tratamiento médico del cáncer
los trastornos alimentarios, ya sean produci- producen efectos secundarios de mayor o me-
dos por la localización tumoral (cáncer de la nor intensidad, y estos efectos condicionan en
esfera ORL) o por la anorexia concomitante al parte la evolución del enfermo, obligando en
cáncer en general. ocasiones a la suspensión del tratamiento y
La anorexia es un síntoma del cáncer en ac- siempre a la instauración de una terapéutica
tividad; etiológicamente, responde al estado complementaria con antieméticos, sedantes,
tóxico que origina el tumor, a la perturbación estimulantes del apetito, etc.
psíquica que lo acompafia y a los efectos del Patología asociada. Hay que tener en cuen-
tratamiento (cirugía, radioterapia, quimiote- ta, además, que el enfermo de cáncer puede
rapia). Por otra parte, en ciertos tumores, co- presentar otra patología asociada, muchas ve-
mo los de la actividad oral, es casi constante la ces resultante de factores etiológicos (tabaco,
disminución de la agudeza gustativa y olfato- alcohol); así, se observan con frecuencia bron-
ria, lo cual, unido a la índole radical de la ciru- quitis y alteraciones hepáticas que, con el cur-
gía oncológica, deja al paciente con escasa ca- so de la enfermedad y la terapéutica, sufren
pacidad para ingerir alimentos. Por último, la brotes agudos que aumentan la sintomatología
irradiación de la cavidad bucal acarrea la pér- y obligan a la instauración del adecuado trata-
dida del gusto con los consiguientes efectos miento.
psicológicos y nutricionales. Si el campo irra- Tratamiento. Si bien es cierto que el apetito
diado incluye las glándulas salivares, puede ce- mejora y el paciente aumenta de peso al entrar
sar la secreción de saliva, provocando ulcera- en remisión la enfermedad, de lo expuesto an-
ciones bucales, caries y micosis, las cuales po- teriormente se deduce la importancia de las
tenciarán la anorexia por la sensación urente medidas nutricionales y del papel que desem-
que originan. peftan para sostener el estado general hasta el
Otro tanto ocurre en los cánceres del tracto momento en que el tratamiento anticanceroso
digestivo, como los de localización esofágica y consiga controlar el proceso de la enfermedad
gástrica, donde la mera presencia del alimento de fondo.
o su ingestión produce dolor, con el consi- Además de unas condiciones de ambiente fí-
guiente rechazo por parte del enfermo; en los sico y psíquico agradables y del optimismo que
enfermos colostomizados, la presencia de una hay que crear en torno al enfermo, de un me-
bolsa colectora determina en no pocos casos el dio aireado y limpio, y de las distracciones y
rechazo de una alimentación correcta. paseos necesarios, se ha de atender a una co-
Tratamientos realizados. Los tratamientos a rrecta alimentación y a la conservación de las
base de quimioterápicos, cuando se utilizan es- constantes sanguíneas (corrección de la ane-
tos agentes a dosis terapéuticas máximas, pro- mia, la hipoproteinemia, etc.).
vocan anorexia, náuseas y vómitos en las 12-24 El régimen alimenticio debe tender al resta-
horas siguientes a su administración. Al repe- blecimiento del metabolismo normal. En las
tir los ciclos de tratamiento con estos fárma- tumoraciones en las que la cirugía atenta con-
cos, puede sobrevenir o acentuarse un notable tra la masticación y la deglución (gloseetomía,
debilitamiento, que compromete considerable- mandibulectomía, etc.) algunos enfermos po-
mente el estado nutricional del enfermo. Si a drán ser adiestrados para la .ingestión de ali-
118 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
prestarse especial atención al control de even- minuye su capacidad defensiva y los hace pro-
tuales infecciones mediante hemocultivos, cul- pensos a sufrir infecciones producidas por mi-
tivos de puntas de catéter, conexiones, etc. croorganismos poco patógenos para el indivi-
Muchos enfermos mejoran temporalmente duo sano y, en ocasiones, a septicemias. Con
cuando se instaura un tratamiento de corticoides frecuencia el paciente fallece por infecciones
y hormonas androgénicas como coadyUvantes debidas a bacilos gramnegativos, fundamen-
del tratamiento dietético; el apetito mejora y talmente Pseudomonas, Proteus y Klebsie/la,
aumenta el peso cuando dichos tratamientos se gérmenes habituales en el medio hospitalario.
mantienen durante períodos prolongados. Tratamientos realizados. La cirugía, extien-
de los defectos de la barrera anatómica y
aumenta los riesgos de infección. Los trata-
1.2 Infección mientos radioterápicos producen siempre ra-
diomucositis y radioepitelitis, y más raramente
necrosis óseas. Estas alteraciones favorecen la
Aunque los carcinomas sólidos presentan una infección produciendo ocasionalmente osteo-
baja incidencia de infecciones generalizadas mielitis, con secuestros óseos y, de manera casi
(15-40 por 100) si se comparan con los proce- constante, micosis, fundamentalmente candi-
sos hematológicos t la infección es, no obstan- diasis que son muy molestas para el enfermo
t
ción (tumores de la cavidad oral y el tubo di- nos tóxico que entre dentro del espectro más li-
gestivo alto). Además, según algunos autores, mitado y que alcance mayores concentraciones
la irradiación va seguida de la aparición de en el lugar de la infección.
herpes z6ster, hasta en un 20 por 100 de los ca- Un tema que se presta a discusión, aunque
sos, en las metámeras de los campos irradia- sobrepasa los límites de este capítulo, es la
dos. conveniencia de una antibioterapia preventiva.
En la quimioterapia, que utiliza fármacos Diversos trabajos han llegado a la conclusión
cada día más agresivos, la infección es un pro- de que los tratamientos profilácticos con anti-
blema muy frecuente, ya que muchos de ellos bióticos no reducen la incidencia de las infec-
ocasionan problemas intestinales, además de ciones; es más, algunas estadísticas ponen de
neutropenia y linfopenia, que interfieren la manifiesto una mayor incidencia de sepsis pro-
respuesta inmunitaria, favoreciendo así la pro- ducidas por gérmenes gramnegativos en pa-
gresión de la infección. Es más, las ulceracio- cientes tratados con antibióticos de amplio es-
nes en el tracto intestinal se convierten en fo- pectro a título profiláctico.
cos de infección, casi siempre por gérmenes En cualquier caso, una medida oportuna
anaerobios y gramnegativos.. consiste en estudiar los gérmenes que coloni-
zan el tumor y en estar preparados para admi-
Tratamiento nistrar el antibiótico que se muestre más eficaz
en el antibiograma, empleándolo a la dosis
El elevado riesgo de infecciones en los pacien- adecuada y durante un tiempo suficientemente
tes cancerosos durante los períodos de trata- prolongado para lograr que desaparezca la in-
miento mielosupresivo ha realzado la impor- fección.
tancia de las oportunas medidas profilácticas: En el medio hospitalario, cuando la infec-
limpieza de las lesiones ulceradas, cambio de ción esté y~ establecida, habrá que determinar
apósitos y aplicación de antibióticos locales, cúal es el germen responsable; ahora bien, co-
extracción de caries, pincelaciones de los dien- mo ya hemos indicado, las infecciones se de-
tes con fluoruro sódico, cambio de sondas y ben generalmente a bacilos gramnegativos,
cambios posturales. Se trata, en definitiva, de por lo que, mientras se identifica el germen, es
emplear cualquier medida que permita evitar aconsejable utilizar asociaciones de carbenici-
cuidados ulteriores. . lina, gentamicina y cefalotina, revisando pos-
También es importante señalar que cuando terioremente el régimen establecido en función
se establece el edema braquial (o de cualquier de los resultados del informe bacteriológico.
otra localización) son frecuentes los brotes lin-
fangíticos e infecciosos, cuya puerta de entra-
da son casi siempre las pequefias heridas que se 2 El dolor su y
producen en los quehaceres cotidianos, por lo
que hay que informar al enfermo de la necesi- tratamiento
dad que tiene de lavarlas con agua y jabón y
de emplear antisépticos locales.
En el tratamiento del cáncer de mama, que
requiere en ocasiones perfusiones prolongadas
con agentes antitumorales, algunos de los cua- 2.1 Generalidades
les pueden causar necrosis tisulares al extrava-
sarse, son frecuentes las infecciones por este
motivo, por lo que se recomienda que, siempre El dolor es un fenómeno mucho más complejo
que sea posible, dichas perfusiones se efectúen de lo que los antiguos conocimientos de una
en el brazo opuesto al de la mastectomía. vía y sistema únicos hacían suponer. El dolor,
Si la infección tumoral está ya instalada an- como toda función abstraída de un concepto
tes de la cirugía, la selección del antibiótico de- biológico, plantea una serie de problemas de
be basarse en las pruebas de sensibilidad in limitación que ya se están convirtiendo en tra-
vitro, optándose por el antibótico eficaz me- dicionales en el marco de las investigaciones
120 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
No existen receptores específicos para cada den de la presencia o ausencia de elementos ca-
tipo determinado de sensación; Sherrington, talizadores (ATP, como donante de energía;
en 1903, denominó nociceptor al receptor que SH; Na + ; Ca + + ; vitamina B6) y de otros que
detecta la existencia de un estímulo nocivo. autolimitan o modulan distintos eslabones me-
Se admite la existencia de tres clases de re- tabólicos que, en la bioquímica del dolor,
ceptores del dolor (nociceptores): orientan la magnitud y la interacción de los
-los nociceptores de umbral alto; distintos neurotransmisores.
Cabe pensar que en un futuro próximo el
-los nociceptores al calor;
concepto de neurotransmisor se sustituirá por
-los nociceptores polimodales, que respon- el de neuromodelador, más acorde con las últi-
den a estímulos lesivos, térmicos, mecáni- mas adquisiones sobre su mecanismo de
cos y químicos. acción.
Estos tipos de receptores presentan la pro- Las endorfinas, identificadas a partir del
piedad de la sensibilización cuando se ven so- descubrimiento de los receptores mórficos en
metidos a estímulos muy intensos, prolonga- el SNC, derivan de una hormona hipofisaria,
dos, o durante la regeneración consecutiva a la la (3-lipotropina (de 91 aminoácidos), que se
lesión de un nervio. fragmenta por acciones enzimáticas específi-
Durante la fase de sensibilidad, el umbral de cas en cadenas de 5 aminoácidos, la metio-
activación es bajo y los receptores responden a nina-encefalina y la leucina-encefalina. Estos
estímulos que en circunstancias normales no pentapéptidos contrastan con la acción más
producirían respuesta. Esta característica pue- duradera de las endorfinas más complejas, co-
de explicar la hiperpatía que se observa des- mo son la a, (3 y 'Y, que tienen un número ma-
pués de una quemadura o la lesión de un yor de aminoácidos y en el final de cuyas cade-
nervio. nas se detecta el pentapéptido metionina-ence-
Según diversos autores, la estimulación de falina. En el contexto de los procesos álgicos,
estos receptores tiene un marcado carácter quí- las principales acciones de las endorfinas son:
mico, aun cuando los estímulos mecánicos por analgesia, aumento de la tolerancia, depen-
sí solos pueden producir dolor. dencia y catatonia.
Como consecuencia de una estimulación Es posible que la interacción endorfinas-
mecánica sobre los tejidos, se produce una le- receptor opiáceo forme parte de un sistema in-
sión tisular con liberación de sustancias quími- hibidor de la transmisión dolorosa. La estimu-
cas, que constituyen el mediador entre el estí- lación del tálamo medio da lugar a un aumen-
mulo y el receptor del dolor. to de la analgesia y un incremento de la con-
Los mediadores químicos conocidos son: la centración central de endorfinas.
histamina, la serotonina, las bradiquininas y la Estos fenómenos no pueden ser estudiados
sustancia P de Lewis, que se encuentran en la en un sentido lineal y aditivo. Existe un com-
sangre y/o los mastocitos. Aunque las prosta- plejo orden molecular, subordinado a los nive-
glandinas no producen dolor, incrementan la les superiores, con los que establecería, a su
capacidad algógena de las demás sustancias vez, numerosas relaciones de interacción.
endógenas; por ello se los considera también A partir de la estimulación de los nocicepto-
elementos importantes en la iniciación de la es- res, los impulsos dolorosos son vehiculados
timulación dolorosa. La acción analgésica de por las fibras mielínicas (AS) y las amielínicas
los antitérmicos se debe en parte a la inhibi- (e). Según .la teoría de Bishop y otros autores
ción de la síntesis local de prostaglandinas. (1959), las fibras mielínicas (AS) se conectan,
Durante la lesión tisular se produce una libe- en la médula espinal, con el sistema espinota-
ración del K + intracelular, así como cambios lárnico directo (lemniscal) y las amielínicas
en el pH, la osmolaridad, la presión osmótica, (C), con el sistema polisináptico (extralemnis-
etc. Estos elementos pueden actuar sinérgica- cal).
mente con la histamina en la producción del Las fibras AS son las responsables de la pri-
dolor. mera experiencia del dolor, que se inicia rápi-
A nivel molecular, estos fenómenos depen- damente; este dolor es de localización precisa
122 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
y corresponde al dolor epicrítico de Head, cuyas nos peculiares del dolor y también el hecho de
características son la intensidad, la breve dura- que las emociones y otros procesos cerebrales
ción y la escasa respuesta psicológica. La acti- puedan mediar sobre la experiencia dolorosa.
vidad de las otras vías está relacionada con la El dolor, según los citados autores, es el re-
segunda experiencia del dolor, más lento, de ma- sultado de la interacción de varios sistemas
yor duración y de localización imprecisa; es una neurales, cada uno de ellos con una función
sensación más quemante y dolorosa. Esta vía propia y específica.
está más profundamente situada en la médula En la actualidad, la teoría de la puerta de
y posee múltiples conexiones interneurales y entrada no es defendible en todo su contexto,
complejos circuitos reverberantes; se explicaría aun cuando sigue teniendo un valor concep-
así el dolor crónico, lento, protopático, que tual, porque sirve para expresar la plasticidad
afecta al individuo intensamente. de la experiencia dolorosa en términos de con-
Todas estas fibras llegan al asta posterior de fluencia espaciotemporal de la influencia efe-
la médula espinal, estructura anatómica de rente, procedente de centros superiores, ocu-
gran importancia que, por su propia arquitec- rriendo dicha confluencia a nivel medular, jus-
tura y función, posee una capacidad filtrante to a la entrada de los estímulos del SNC. De
o discriminatoria sobre los estímulos doloro- esta forma se explica también la posibilidad de
sos que en ella penetran. Por otra parte, exis- inhibición de impulsos aferentes, de carácter
ten estructuras y centros nerviosos más supe- álgico, mediante la estimulación de fibras de
riores que emiten sus prolongaciones axónicas mayor calibre, así como la permanencia del
para controlar la entrada y ulterior progreso dolor en ciertos casos en que estas fibras su-
de los impulsos nociceptivos, formando el sus- fren lesiones degenerativas.
trato conocido como eferente de la sensibili-
dad dolorosa.
A los elementos anatómicos anteriormente 2.3 Proyección ascendente y
reseñados, han de añadirse en el mecanismo de
entrada en el asta posterior las células de la centros superiores espinales
sustancia gelatinosa de Rolando (láminas II y
III) Ylas células de la lámina V de Rexed, que Muchas de las células de la sustancia gelatino-
son células transmisoras a otras estructuras del sa de Rolando 1 y 2 envían sus cilindroejes ha-
SNC. ciaestructuras cerebrales, mientras que otras
Según la sugestiva teoría del control de en- forman reflejos espinales y nociceptivos con
trada propuesta por Melzack y Wall (1965), conexiones sencillas o múltiples segmentarias,
existiría un mecanismo neural en el asta dorsal que producirían respuestas reflejas motoras y
de la médula espinal, que actuaría como com- vegetativas. Las fibras ascendentes se proyec-
puerta para incrementar o para disminuir el in- tan hacia el tálamo por el cuadrante anterola-
flujo de impulsos nerviosos de las fibras peri- teral del lado opuesto (contralateral), forman-
féricas al SNC. do dos sistemas que se denominan neospinota:-
La percepción de estímulos nocivos en el ce- lámico y paleospinotalámico.
rebro y la respuesté} motora apropiada se ini- La vía neospinotalámica, que es filogenéti-
cian en el sistema de acción que se pone en mo- camente la más moderna, está situada más la-
vimiento cuando la corriente de las células de teralmente en la médula espinal y se compone
disparo sobrepasa un determinado umbral. La de fibras largas, que establecen conexiones di-
actividad de las células de disparo está, a su rectas con el tálamo ventroposterolteral (VPL)
vez, influida por el paso de impulsos regulado- y el tálamo posterior (TP), y de ot.ras que co-
res en la S.O. (sustancia gris). Los impulsos nectan con la formación reticular troncoence-
descendentes del cerebro pueden modificar es- fálica, donde establecen sinapsis con un tercer
te delicado equilibrio presináptico, mediante grupo de fibras que se proyectan a la corteza
un control central que contrarresta el control somatosensorial.
de entrada. Este sistema neospinotalámico presenta una
Esta teoría ayuda a explicar ciertos fenóme- discreta organización somatotópica y propor-
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 123
camente el hemograma del enfermo para evitar Los grupos de psicofármacos más utilizados
que se produzcan cuadros de aplasia medular. son los siguientes:
Tanto las fenacetinas como los paracetamo· a. Los antidepresivos tricíclicos (imiprami-
les, tienen una analgesia equipotente al ácido na, clorimipramina).
acetilsalicílico y pueden sustituir a éste en en- b. Algunos neurolépticos ansiolíticos y se-
fermos con molestias gástricas o en los alérgi- dantes.
cos a los salicilatos y en casos de hipocoagula- c. Combinaciones de a más b.
bilidad.
Los analgésicos pertenecientes al último Los antidepresivos tricíclicos actúan blo-
subgrupo tienen una mayor indicación en pro- queando los fenómenos de recaptación de la
cesos inflamatorios musculares o articulares, serotonina en las terminaciones serotoninérgi-
en casos de dolores por artritis reumatoidea o cas, localizadas principalmente en los alrede-
en crisis aguda de gota. dores del asta posterior; se reduce de esta ma-
Los derivados ·opiáceos menores son útiles nera el influjo nociceptivo ascendente, aparte
en una primera fase de tratamiento antálgico, de que se alivia o mejora el síndrome depresivo
se pueden utilizar sólos o asociados al ácido que se asocia frecuentemente en el enfermo
acetilsalicílico, dipironas, paracetamoles, etc., con dolor crónico.
su margen de dosificación suele ser amplio, Los neurolépticos (fenotiacinas) bloquean o
producen menos depresiones respiratorias que interfieren la actividad de los extensos sistemas
los opiáceos mayores y no suelen crear far- noradrenérgicos y dopaminérgicos centrales
maco-dependencia. relacionados con la reacción al dolor y los pro-
Con frecuencia se requiere la asociación del cesos de la memoria y experiencia, que se su-
analgésico no narcótico con diferentes fárma- man para aumentar la tonalidad desagradable
cos psicotrópicos (ansiolíticos y antidepresi- del dolor, y alteran la información que los sis-
vos), con el fín de aumentar la eficacia de los temas aferentes sensitivos introducen a través
mismos y disminuir su toxicidad y efectos co- de la información reticular; por otra parte, po-
laterales. Esta asociación es necesaria en enfer- tencian fuertemente la acción analgésica de los
mos que presentan cuadros francamente de- opiáceos y reducen la acción emetizante.
presivos e incluso depresiones enmascaradas. La combinación de antidepresivos tricíclicos
Es un hecho evidente que ciertos psicofár- (imipramina, c1orimipramina) con neurolépti-
macos combinados entre sí o con analgésicos cos yansiolíticos, puede ser particularmente
clásicos ejercen una actividad analgésica de útil, especialmente en los pacientes que res-
gran valor. ponden a los analgésicos no narcóticos; inclu-
Si bien el dolor persistente condiciona o mo- so estos fármacos son capaces por sí sólos de
dula el comportamiento de un paciente, la per- producir analgesia.
sonalidad de éste puede acentuar a su vez la per- Los analgésicos mayores constituyen un gru-
cepción dolorosa y su reacción ante la misma. po de fármacos casi míticos. Mucho se ha es-
Las ventajas del tratamiento del dolor inten- crito sobre este apasionado capítulo de los opiá-
so con psicofármacos con las siguientes: ceos y en la actualidad, tras el descrubrimiento
del complejo sistema inhibidor del dolor, se
1) Aplicable a enfermos que han desarrolla- abren nuevas perspectivas por las amplias po-
do resistencias a los analgésicos clásicos. sibilidades farmacológicas y terapéuticas.
2) Potencia el efecto analgésico de otros La acción analgésica, conlleva supresión del
fármacos. dolor y modificación del componente afectivo,
3) Reduce la utilización de analgésicos. con lo cual, aunque se perciba el dolor, éste no
4) Impide la farmacodependencia. importa ni molesta. Actúa fundamentalmente
Se recomienda utilizar primero los psicofár- a nivel de las estructuras nerviosas del sistema
macos antes de pasar a los analgésicos mayo- nervioso central bloqueando las sinapsis co-
res. Si no queda otro remedio, se utilizarán los rrespondientes a las fibras nerviosas de trasmi-
narcóticos y los psicofármacos, con lo que se sión de los impulsos que producen la sensación
conseguirá disminuir la dosis de los opiáceos. dolorosa.
EL DOLOR Y su TRATAMlENTO 127
Todos estos medicamentos presentan im- Entre los narcóticos analgésicos, la morfina
portantes efectos colaterales, como la depre- (clorhidrato) y la meperidina son los fármacos
sión respiratoria y el peligro de habituación a de uso más frecuente, sobre todo en el tercer
los mismos; el uso prolongado de estos analgé- estadio.
sicos implica un progresivo incremento de las Durante el tratamiento del dolor crónico
dosis y la reducción de los intervalos eficaces, con opiáceos, no deben ser sustituídos o adi-
con lo que se crea un aumento de angustia en cionados éstos con otros fármacos que puedan
torno al enfermo. poseer propiedades antagonistas (por ejemplo,
Entre los compuestos empleados sobresalen la pentazocina) con la pretensión de disminuir
los siguientes: la capacidad de producir dependencia, ya que
A. Agonistas puros: no sólo no puede reducir la capacidad analgé-
sica, sino que se puede desencadenar un sín-
-morfina drome de abstinencia. La combinación juicio-
-meperidina sa de los opiáceos con otros psicofármacos que
-metadona actúan a diferentes niveles, permiten reducir la
-fentanyl dosis de narcóticos y la dependencia· física al
B. Agonistas y antagonistas: medicamento.
Los narcóticos agonistas y antagonistas, ad-
-pentazocina
-nalorfina ministrados en periodos intermitentes, suelen
conseguir una rápida resolución del dolor. El
-butorfanol
-buprenorfina criterio de elección del fármaco narcótico se
basa en el estadio de evolución de la neoplasia
C. Antagonistas puros: y en la intensidad del dolor.
-naloxona Se trata de conseguir la disminución de la
-naltresona dosis eficaz junto con el mayor tiempo de
Salicilatos
Salicilatos H
H Combinación de varios Combinación de analgésicos
Ur estadio Dipironas analgésicos menores con psicotropos
H H H
Psicotropos Combinación de analgésicos Opiáceos
menores con psicotropos.
Salicilatos y amino.pirinas en
combinación con otros
Salicilatos analgésicos menores Combinación de aminopiri-
H tt nas con otros analgésicos
2. 0 estadio Dipironas Narcóticos antagonistas y psicofármacos
H (pentazocina) H
Psicotropos t! Narcóticos
Psicotropos
Salicilatos y aminopirinas en
Salicilatos Combinación de opiáceos
combinación con otros
tt analgésicos menores y
y analgésicos menores
3.er estadio Dipironas con o sin psicotropos
psicofármacos
t! H
t! Opiáceos y psicotropos
Psicotropos
Narcóticos
128 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
analgesia posible. Este principio es aplicable so, el problema puede plantear dificultades
tanto a la monofarmacia como a la polifarma- que obliguen a recurrir a otros campos del sa-
cia. ber médico, particularmente a la neurocirugía
En casos de dolor agudo, la administración y, en no pocas ocasiones, a la psiquiatría.
previa de un narcótico a dosis terapéutica, Cualquier método activo para aliviar el do-
puede ser imprescindible para obtener el efecto lor crónico tiene una actividad limitada, dado
analgésico del fármaco que se esté utilizando. que el organismo es capaz de crear vías colate-
En la actualidad, se están administrando rales que originan una derivación en las estruc-
opiáceos por vía epidural para el tratamiento turas sobre las que se está actuando; de esta
de dolores intensos, agudos y crónicos, y en manera, el cuadro álgico primitivo pueda rea-
todos los casos se han obtenido mejorías evi- parecer en ocasiones con mayor intensidad por
dentes. La analgesia se debe a la acción directa la entrada en acción de nuevas vías de conduc-
sobre los receptores opiáceos específicos loca- ción algógenas. Esta circunstancia impone la
lizados en las células de la sustancia gelatinosa utilización, en el tiempo, de técnicas diferen-
de las astas posteriores del cordón espinal y en tes, previa valoración del territorio de localiza-
otras estructuras. ción y de las cualidades y repercusiones del
La morfina, el fármaco más antiguo y efi- proceso doloroso.
caz, puede ofrecer todavía gran alivio a la hu- Las técnicas más frecuentemente empleadas
manidad sufriente. en este contexto son las siguientes:
A título orientativo, hemos incluido en la
página anterior el esquema que Ventafridda y
Spreafio han establecido para el tratamiento 2.5.1 Rizotomía craneal
del dolor crónico en las enfermedades neoplá-
sicas durante los diferentes estadios evolutivos Sus indicaciones fundamentales las constitu-
del proceso. yen los cuadros neurálgicos de localización fa-
cial y cervical. Entre estas técnicas destaca la
rizotomía del ganglio de Gasser, al cual se lle-
ga a través del agujero oval. La destrucción del
tejido nervioso se consigue por medio de solu-
2.5 Técnicas especiales y ciones alcohólicas o por la acción de corrientes
neuroquirúrgicas para el galvánicas.
tratamiento del dolor rebelde En los cuadros álgicos de la orofaringe , pue-
de intentarse la denervación de los pares cra-
neales IX y X, aunque casi siempre es necesa-
Cuando las medidas conservadoras, en el tra- rio el bloqueo adicional de las raíces posterio-
tamiento del dolor, no son suficientes para lo- res de los nervios cervicales I y 11, junto con el
grar unos objetivos aceptables, es necesario re- de las ramas afectadas del nervio trigémino o
currir a una serie de procedimientos que, bien del ganglio de Gasser in toto. Dado que inevi-
potenciando la terapéutica analgésica medica- tablemente se produce una parálisis de los
mentosa o por la acción directa de los mismos, músculos deglutorios de la faringe, el bloqueo
permitan controlar el cuadro álgico morboso sólo debe realizarse en un lado.
con todas sus repercusiones neuropsicológicas
y aun sociales.
Se procede, dentro de una secuencia lógica, 2.5.2 Rizotomía espinal
desde técnicas simples, como la neurolisis quí-
mica, la estimulación transcutánea y, en casos Muchos de los dolores localizados en el tron-
determinados, la acupuntura o la auriculotera- co, que abarcan una o varias metámeras, pue-
pia, hasta procedimientos más cruentos y so- den ser tratados eficazmente mediante blo-
fisticados, como la cordotomía percutánea, la queos con agentes neurolíticos (sulfato amóni-
neuroadenolisis, etc. co, fenol, etc.) de los nervios espinales a través
Dada la complejidad del fenómeno doloro- de una vía de acceso paravertebral; este méto-
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 129
2.6 Conclusión
2.5.9 Neuroadenólisis hipofisaria O
hipofisectomía química
Todos los métodos destinados a aliviar el do-
lor crónico mediante un procedimiento des-
Sus indicaciones específicas las constituyen los tructivo producen una resolución efectiva del
dolores óseos secundarios a metástasis de tu- dolor durante algún tiempo. Eventualmente,
mores hormonodependientes. al cabo de días, semanas, meses o años, se pro-
Se trata de conseguir la destrucción del teji- duce la recuperación y el dol9r reaparece, in-
do nervioso mediante la introducción de pe- cluso después de una cordotomía quirúrgica
queñas cantidades de alcohol absoluto en la hi- percutánea. Por ello, estos métodos paliativos
pófisis a través de una o varias agujas, por vía del dolor son de máxima utilidad en los pa-
transesfenoidal, en el interior de la silla turca. cientes portadores ,de neoplasias avanzadas
La actuación sobre zonas nerviosas muy que presentan una esperanza de vida corta.
concretas y de mínimas dimensiones, que se Modelo de historia clínica en el Hospital
pretenden destruir con agentes neurolíticos, Provincial de Madrid, Departamento de On-
obliga a una localización topográfica exquisita cología en enfermos con síndromes álgicos.
de las mismas. Este objetivo sólo puéde conse- En las páginas siguientes damos el modelo
guirse recurriendo a la fluoroscopia con panta- de historia clínica que se utiliza en el Hospital
lla de ampliación. De hecho, los bloqueos con Provincial de Madrid, Departamento de On-
agentes neurolíticos requieren necesariamente cología, en enfermos con síndromes álgicos.
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 131
Fecha ..
N.ll Historia .
Apellidos ..
Nombre Edad '" ..••. Estado •.. Cama .
Profesión .••. Natural................................. Provincia .
Residencia Domicilio .
Enviado por· ••... ........•••. ..•.. . .
Diagnóstico .
Diagnóstico anatomopatol6gico .
ANAMNESIS
............................................ ~ ~ .
Terapia previa .
Intolerancia medicamentosa .
Hiperestesia ..
Hipoestesia ..
Limitación articular .
Coloración y .
Edema .
Termometrlo ~ ~ .
Sudoración , .
Requerimientos diarios de analgésicos .
Tipo de dolor: Simpático - Somático - Visceral - Central - Simulado
Valoración psicológica .
Radiología .
E. M. G : .
Analrtica ~ .
Otros ; .
DAT~ QAVE
132 TERAPIA DE SOPORTE DEL ENFERMO NEOPLÁSICO
~ .
HIPOESTES. ANESTESIA.
ANALGESIA.
0000
0000
OOOQ
DISESTESIA.
TERMOANE5TE5.
EL DOLOR Y SU TRATAMIENTO 133
TERAPBlTICA Y aliSO EVOLUTIVO
A
Sin dolo.
Ligero ,
o 16
,..
15
INTENSIDAD Molmo 2
SUBJETIVA InlenlO 3 13
lmaportoble 4 12
11
o,
;
Nunca 10
Raramente 9
8 Frecuentemente 2
FRECUENCIA 8
Muy frecuentemente 3
Continuo ... !I 7
6
5
e
Ninguno
Ocoslonalmente
O
1
Q
~ ..
CONSUMO CE
ANAlGESICOS
Regulory~
R.or y muchol
2
3 I , 3
2
Muchlll..- 4 i o
Ninguno o
Ligero 1
~
D En poro '0. .010 2
lNCAPAClTACIOH N_ltoayucla 3
Inútil total ..
ALTERACIONES PSÍQUICAS 135
138
MECANISMO DE FUACIÓN DE UN RADIOFÁRMACO 139
----~-----
Mezcla intravascular
Equilibrio intracelular
y metabolismo
Células
Inyección
Espacio Superficies
extracetular baf'\adas por
lIquido el<tracelular
zado el lecho capilar, el agente puede deposi- Algunas pequeñas moléculas insolubles en
tarse mecánicamente allí si su diámetro efecti- grasas pasan rápidamente a través de los poros
vo es mayor que el diámetro interior del capi- del endotelio capilar, con exclusión de la vas-
lar. Si es suficientemente soluble en grasas y fí- cularización del sistema nervioso central (por
sicamente inerte, pasará fácilmente a través de ejemplo, sodio, potasio, rubidio, cesio, telu-
la membrana lipoproteica del endotelio capilar rio, amoniaco, cloro); su paso únicamente re-
(por ejemplo, Oz, COz y gases inertes como el sulta impedido por variaciones del tamaño de
neon, cripton, argon y xenon). Si el proceso los poros.
ocurre en los pulmones, el agente se acumulará Una vez que las moléculas de bajo peso han
en el gas contenido en los alveolos y será elimi- pasado al espacio intersticial, pueden volver al
nado por la respiración. En otros casos puede espacio intravascular a través de los mismos
entrar en contacto con depósitos grasos una poros del endotelio capilar. Por el contrario,
vez atravesada la pared capilar, equilibrándose las sustancias de alto peso molecular vuelven
con dichos depósitos. al espacio intravascular a través de los vasos
Las células del sistema reticuloendotelial, linfáticos; como consecuencia de ello, el retra-
que revisten los sinusoides del hígado, bazo, so en la neoformación de vasos linfáticos que
médula ósea y nódulos linfáticos, pueden ex- se produce en las neoplasias y en los procesos
traer, gracias a su actividad fagocitaria, las inflamatorios puede contribuir a aumentar la
partículas de material de la sangre que pasa concentración de macromoléculas en los teji-
por dicho sinusoide. Este comportamiento es dos anormales.
común tanto para partículas orgánicas (mi- Las moléculas que han alcanzado el líquido
croagregados de albúmina) como inorgánicas intersticial pueden adherirse o intercombinarse
(metales poliméricos hidrolizados). con las superficies bañadas por dicho líquido,
Las sustancias insolubles en grasas (electro- o bien pueden difundirse rápidamente o ser ac-
litos, la mayoría de los carbohidratos, aminoá- tivamente transportadas hacia el interior de la
cidos y proteínas) son incapaces de atravesar la célula. Una vez dentro de ésta, la cinética in-
barrera lipoproteica de la membrana del endo- tracelular será la responsable de los cambios
telio capilar. Su salida del espacio intravascu- en las concentraciones de radiactividad de los
lar se efectúa por pequefios poros que existen diferentes tejidos.
en las uniones intercelul~es del endotelio capi- Si el compuesto es metabolizado y da lugar
lar. El diámetro de dichos poros varía amplia- a una nueva molécula, habrá que tener en
mente de unos órganos a otros, siendo, por cuenta la cinética intracelular de esta nueva
ejemplo, mayor en el sistema reticuloendote- molécula, fundamentalmente cuando se utili-
lial hepático, esplénico y posiblemente de la cen isótopos de vida media larga, como el 14C
médula ósea y nódulos linfáticos, que en el en- o el tritio, ya que pueden ser reciclados a tra-
dotelio intestinal. Parece ser que los poros más vés de un gran número de procesos metabóli-
pequeños se encuentran en la red vascular ce- cos antes de ser eliminados del organismo.
rebral. En este sentido, es preciso sefialar que
los procesos de neovascularización pueden ori-
ginar endotelios capilares con poros anormal-
mente grandes, produciéndose dicha neovas-
cularización tanto en procesos neoplásicos o
inflamatorios como en detenninadas fases de
3 Características
un infarto. comunes
Las variaciones de la carga electrostática no
parecen tener tanta importancia como la for-
ma y tamafio de ciertas moléculas en el proce-
so de salida de éstas del espacio intravascular. Las neoplasias, los procesos inflamatorios y
Así, la cinética de la transferrina y la albúmina algunas fases del desarrollo de un infarto po-
es similar, a pesar de que difieren en cuanto a seen determinadas características comunes que
su carga electrostática. permiten explicar por qué es mayor el depósito
Los RADIONÚCLIDOS COMO AGENTES DE DETECCIÓN TUMORAL 141
de macromoléculas en los tejidos afectados: tegoría. Con estos agentes, las anormalidades
1) Aumento de la permeabilidad capilar. que se observan en una gammagrafía represen-
2) Neovascularización y, como consecuen- tan una alteración (áreas frías o defectos foca-
cia de ella, existencia de poros intercelu- les) o un desplazamiento del tejido normal
lares de mayor diámetro en el endotelio (muescas frías). En otros casos, la desestructu-
capilar. ración hística que origina la neoplasia produce
3) Frecuente aumento de la perfusión vas- la pérdida de funciones específicas, como ocu-
cular en relación con los tejidos vecinos.. rre en la alteración de la barrera hematoence-
4) Retraso en la neoformación de vasos lin- fálica. Así, cuando la neoplasia se detecta gam-
fáticos y, por lo tanto, aumento del tiem- magráficamente por la ausencia de actividad
po de permanencia de las macromolécu- (aparición de una zona fría) se habla de diag-
las en el líquido intersticial. nóstico negativo de los tumores, reservando la
5) Aumento de la actividad de los mácrófa- denominación de diagnóstico positivo para los
gos. Incremento de la pinocitosis. métodos que permiten objetivar la concentra-
6) Existencia de receptores específicos para ción activa de un radiofármaco en el tumor.
las macromoléculas en la membrana ce- Por otra parte, la lesiones que ocupan espa-
lular. Así, macromoléculas como la albú- cio pueden ser debidas a procesos no malignos
mina, el fibrinógeno o la gammaglobuli- (quistes, abscesos) o a tumores, por lo que es
na, marcadas con galio, indio y otros ra- necesario recurrir a otros métodos diagnósticos
dionúclidos, presentarían una fijación (biopsia hepática, ecografía, arteriografía, etc.)
aumentada. para definir la etiología del defecto focal visi-
7) Aumento específico de la permeabilidad ble en la gammagrafía. Además, generalmente
celular para ciertas sustancias, que en sólo se puede usar un compuesto de esta cate-
condiciones normales no ocurriría. Es el goría para cada órgano (hígado-bazo, hueso, ce-
caso, por ejemplo, de las tetraciclinas rebro, pulmón, etc.), por lo que se requieren casi
marcadas con 99mTc, los fosfatos, los fos- siempre nuevos estudios con otros radiofárma-
fonatos y ciertos agentes mercuriales. cos para evaluar la lesión de otros órganos.
La mayoría de los radiofármacos habitual- Se han realizado grandes esfuerzos para des-
mente utilizados pertenecen a esta primera ca- arrollar los compuestos de este tercer grupo.
142 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGíA
Tabla 6.1. Estudios con galio 67. Sensibilidad y especificidad según la clasificac::ión histológica de los \infomas·.
• Según Tumer (Gallium 67 <dmaging in the management of Hodgkin's Disease and other Malignant Limphomas.» Semi-
nars in Nuclear medicine, Vol. VIlI, 3 (Julio, 1978).
EH: Enfermedad de Hodgkin.
LH: Linfoma histiocítico.
LL: Linfoma Linfocítico.
LM: Linfoma mixto.
144 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOGÍA
Tabla 6.3. Utilidad relativa de los radionúclidos para la clasificación de las neoplasias·.
Tipo de gammagrafía
Tipo de tumor
Hueso Hígado-bazo Cerebro Uso general
Linfomas 2+ 1+ ± 2+
Mieloma múltiple 1+ O * ±
Mama 4+ 1+ O 1+
Melanoma 2+ 2+ 2+ 3+
Pulmón 3+ 3+ 3+ 1+
Colon O 3+ O 3+
Otros tumores gastrointestinales O 2+ O 3+
Tumores ginecológicos O 1+ O 3+
Sarcomas 2+ 2+ O 3+
Próstata 4+ 1+ O ±
zado O datos analíticos que apoyan esa posibi- res. Pensamos que actualmente el citrato de
lidad. 670a puede utilizarse en la evaluación de enfer-
Algunos autores han sugerido la convenien- mos portadores de linfomas malignos, incluso
cia de realizar una gammagrafía ósea rutinaria antes de haber establecido el diagnóstico histo-
para el diagnóstico y clasificación de la enfer- lógico, porque puede servir de ayuda en la lo-
medad de Hodgkin, al haber observado lesio- calización de diferentes zonas con vistas a una
nes óseas en enfermos libres de dolor, con aná- posible biopsia en caso de sospecha diagnósti-
lisis normales y radiografías normales o no es- ca de linfoma. Asimismo resulta útil en la cla-
pecíficas. sificación inicial de la enfermedad e, induda-
En el estadio inicial de los linfomas, cree- blemente, en la evaluación de los enfermos
mos que debe efectuarse un rastreo óseo cuan- una vez que se ha instaurado la terapéutica
do está clínicamente indicado (existencia de adecuada. Los falsos negativos constituyen un
dolor óseo, elevación del cálcio sérico o de la problema evidente y obedecen a factores técni-
fosfatasa alcalina sin causa que lo justifique) o cos, al tamafio de la lesión o a un fallo en la
cuando el hallazgo de una lesión ósea pudiera captación por parte del tumor (se ha compro-
influir en la elección de la terapéutica. bado que esta captación depende fundamen-
talmente del tipo histopatológico).
Gammagrafía hepática
La lesión hepática linfomatosa varía con los
diferentes tipos histológicos (linfoma de celu-
laridad mixta, linfoma de depleción linfocíti- 5.2 Mieloma múltiple
ca. Valorar dicha lesión en función de la exis-
tencia de hepatomegalia o de pruebas de fun-
ción hepática alteradas es poco fiable; por otra Los estudios gammagráficos convencionales
parte, el hepatograma también tiene sus limi- tienen poco valor en el mieloma, puesto que el
taciones, ya que los hallazgos más comunes hígado, el bazo y el cerebro se ven afectados
son una hepatomegalia o una captación irregu- rara vez en los momentos iniciales del cuadro.
lar, que pueden deberse o no al cuadro linfo-
matoso. Por lo tanto, la confirmación de una
lesión de este tipo deberá basarse en un exa- Gammagrafía ósea
men histológico detenido del hígado y el bazo.
Las lesiones óseas que aparecen en el mieloma
Gammagrafía cerebral son fundamentalmente de carácter osteolítico,
con muy escasa neoformación ósea, motivo
La lesión linfomatosa del sistema nervioso por el cual es mínimo el depósito de los radio-
central es rara en los estadios iniciales de la en- fármacos convencionales, en contraste con las
fermedad, por lo que está poco indicado este metástasis óseas de otros tumores. La gamma-
estudio, salvo cuando existen signos específi- grafía ósea tiene cierta utilidad para determi-
cos de lesión neurológica. Sin embargo, hay nar la existencia de zonas con lesión mieloma-
que tener en cuenta que, en nifios y cuando tosa, aunque no permite definir con exactitud
hay linfomas linfoblásticos, la lesión del siste- el grado de lesión ósea. Está todavía por de-
ma nervioso central es más frecuente. mostrar el papel que puede desempeñar en el
estudio de la evolución de estas lesiones osteo-
Agentes específicos de uso general líticas después de la quimioterapia.
En cuanto a la utilidad de los agentes tumo- este último se acumula fisiológicamente a nivel
rales de uso general, hay opiniones contradic- abdominal (hígado, intestino, etc.).
torias. Según Jones y Salmon, se obtiene una
visualización positiva de metástasis del 90 por
100 con la Bleomicina® _111In, mientras que
con el citrato de 67Ga sólo se alcanza el 70 por
100. Por el contrario. para Romolo y sus cola-
boradores (1979) no es de tanta utilidad el em-
pleo de estos agentes tumorales.
Tabla 6.4.
Tipo de gammagrafía
1.'ipo de tumor
Hueso Hígado-bazo Cerebro Uso general
Linfomas 3+ ± 2+ 2+
Mieloma múltiple 2+ O * ±
Mama 4+ 2+ 3+ 1+
Melanoma 2+ 2+ 3+ 3+
Pulmón 3+ 2+ 3+ 3+
Colon O 3+ O 3+
Otros tumores gastrointestinales O 2+ O 3+
Tumores ginecológicos O 1+ O 3+
Sarcomas 1+ 1+ 1+ 3+
Próstata 4+ 1+ O ±
embargo, la captación tumoral de estos anti- La eficacia del tratamiento con 131 1 está es-
cuerpos marcados es muy baja en relación al trechamente relacionada con la captación de
fondo sanguíneo y estructuras adyacentes, li- éste por los restos tumorales y/o las metásta-
mitando por tanto la utilidad clínica de estos sis. En este sentido cabe resaltar que, dentro
métodos. de los diferentes tipos histológicos, los tumo-
Por el contrario el empleo de anticuerpos res de células diferenciadas, tales como el pa-
monoclonales, gracias a su especificidad bien pilar, el folicular o los mixtos, captan mejor el
131
definida, mejora la localización tumoral, pu- 1 que los indiferenciados.
diéndose obtener además en cantidades ilimi- Se indican a continuación los diferentes pa-
tadas. sos que se siguen en nuestro servicio desde el
Los trabajos han comenzado con un anti- ingreso de un enfermo:
cuerpo monodonal marcado (MoAB) y sus
fragmentos dirigidos contra el p97, antígeno 1) Estudio gammagráfico convencional,
asociado al melanoma. Con esta técnica, no que pone de manifiesto la existencia de
sólo mejorará el diagnóstico tumoral, sino que un nódulo frío.
abre una puerta de esperanza en el tratamien- 2) Intervención quirúrgica, con realización
to, ya que se podrán utilizar para proporcio- de una biopsia intraoperatoria. Si el estu-
nar altas dosis de radiación al tumor y sus me- dio anatomopatológico confirma la ma-
tástasis. lignidad, se practica una exéresis total, o
lo más amplia posible, con linfadenecto-
mía en los casos necesarios.
3) Realización de un rastreo corporal con
131
1 no antes de los 15-20 días siguientes
a la intervención. Si el rastreo es positivo
8 Los radionúclidos y dependiendo de los hallazgos quirúrgi-
cos se pueden tomar dos actitudes: si el
como agentes tumor no ha roto la cápsula la dosis abla-
terapéuticos tiva oscila entre 35 y 50 mCi, si el tumor
rompe la cápsula, invade el lóbulo con-
tralateral y/o hay invasión ganglionar, la
dosis terapéutica oscila entre 100 y 200
mCi (habitualmente se administran
150mCi). Cuando el rastreo es negativo,
8.1 Terapéutica endocrina con cabe adoptar dos posturas: o no adminis-
radionúclidos (yodo 131) trar 1311, o administrarlo ante la duda de
que puedan existir metástasis no detecta-
das por los aparatos actuales.
Este radionúclido desempefia un papel muy Cuando se ha administrado una dosis
importante en el tratamiento de determinados terapéutica elevada de 1311, el enfermo es
tipos histológicos de cáncer de tiroides, dando aislado en una habitación especial, con-
por supuesto que la primera actitud terapéuti- trolándose diariamente su estado gene-
ca es la quirúrgica. En lo que ya no existe tanto ral, la tolerancia a la dosis, etc. Normal-
acuerdo es en la extensión de la exéresis qui- mente es dado de alta de siete a diez días
rúrgica, sobre lo cual no vamos a entrar en dis- después de la administración de la dosis.
cusión; digamos tan sólo que en nuestro hospi- 4) Administración de hormonoterapia susti-
tal se practica una tiroidectomía total siempre tutiva con preparados comerciales a base
que es posible, ya que deja las manos libres pa- de T 3 Y T4 (habitualmente se utiliza
ra efectuar después de la intervención un ras- Diotroxin@ ).
treo corporal en busca de metástasis, haciendo 5) Se efectúa un control clínico, analítico y
así posible el posterior tratamiento de las mis- radiológico del paciente tres meses des-
mas con 1311. pués de finalizado el tratamiento.
150 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOíA
inguinales o iliacos. Ariel ha sugerido la utili- rosantes, aunque presentan diversos efec-
dad de la terapéutica intralinfática, especial- tos tóxicos: dolor, fiebre, hipotensión,
mente en los linfomas en estadio 1 y 11 infra- oliguria, etc. Sin embargo, no es éste el
diafragmático, basándose en sus propios resul- caso de las tetraciclinas, que, por su bue-
tados. na tolerancia, facilidad de administra-
Los coloides de ]98Au y 32p, administrados ción y buenos resultados, pueden consi-
por vía intralinfática, originan también linfo- derarse la terapéutica inicial de elección
citopenia e inmunosupresión sin cambios pa- en estos cuadros.
tológicos en el bazo o el hígado. 4) Quimioterapia sistémica: mediante este
Asimismo se ha sugerido la posibilidad de tratamiento rara vez se curan los derra-
alcanzar dosis terapéuticas de irradiación con mes pleurales y las ascitis.
la administración intravenosa o intralinfática 5) Métodos quirúrgicos: la instilación de si-
de un emisor beta puro, ligado a una inmuno- licatos o de talco en la cavidad pleural
globulina con especificidad por los antígenos permite conseguir una intensa pleuritis y,
tumorales. por tanto, la obliteración de dicha cavi-
dad. Asimismo, la pleurotomía constitu-
ye uno de los métodos de tratamiento
más eficaces, aunque presenta secuelas
8.4 Terapéutica intracavitaria de desagradables, tales como hemorragias,
los coloides neumonías o empiemas.
6) Agentes físicos: la radioterapia externa
no tiene gran aceptación por la posibili-
La existencia de un derrame pleural o una asci- dad de inducir una fibrosis pulmonar.
tis de origen maligno constituyen un problema En cuanto a los radionúclidos coloidales, se
evidente y bastante frecuente en el paciente utilizan fundamentalmente dos: 198Au coloidal
canceroso. Del total de derrames pleurales de y 32p en forma de fosfato crómico coloidal.
origen maligno que se observan en la clínica, Después de su administración intracavitaria,
entre el 25 y el 50 por 100 son secundarios a un el radionúclido se adhiere a la membrana me-
cáncer de mama. En ausencia de tratamiento, sotelial, de forma que a las 24 horas más del
el paciente portador de un derrame pleural 10 por 100 de la dosis administrada permanece
maligno se ve abocado a continuas toracocen- en el líquido pleural. Su mecanismo de acción
tesis y frecuentes hospitalizaciones. no se conoce con exactitud, pero parece ser
Las primeras aplicaciones intracavitarias de que actúa por irradiación de las células malig-
coloides radiactivos fueron realizadas por Mü- nas que flotan libres en el líquido, y por irra-
ller para el abdomen (1945) y para el tórax diación de las superficies serosas malignas
(1949). consiguiendo el efecto deseado, es decir, impe-
Para el tratamiento de estos cuadros se dis- dir la futura formación de nuevos líquidos,
pone actualmente de numerosas armas tera- tanto en el tórax como en la cavidad abdo-
péuticas, además de los radionúclidos coloida- minal.
les: En comparación con el 198Au, el 32p presen-
1) La sola práctica de la toracocentesis o pa- ta claras ventajas: vida media más larga y ma-
racentesis, con evacuación completa, no yor penetración beta, por ser un emisor beta pu-
evita la formación de nuevo líquido, sien- ro. Un ¡.tCi/g de 32p origina una radiación de
do únicamente útil en situaciones extre- 8,85 Gy, mientras que 1 ¡.tCi/g de 198Au sólo
mas y como acción paliativa. proporciona 0,76 Gy. Además, el l98 Au, por su
2) Agentes anticancerosos: su eficacia para gran energía gamma, originará más problemas
producir esclerosis pleural y obliteración en lo que se refiere a la protección cuando se
del espacio pleural es muy relativa. utilice a dosis terapéuticas (100-200 mCi), así co-
3) Agentes antimicrobianos: existen entre mo en su manejo y aplicación al enfermo.
ellos diferentes preparados cuyo modo de Esta terapéutica está indicada en los pacien-
acción se basa en sus propiedades escle- tes' que no han respondido a la radioterapia
152 LA MEDICINA NUCLEAR.· EN ONCOLOGÍA
ción biológica o sin ella, que son elaborados metidos a diferentes terapéuticas, en quienes
por un tumor o bien lo acompafian en su desa- pueden detectarse valores aumentados antes
rrollo y evolución, reflejando los cambios ge- de que exista una evidencia clínica de recidiva
néticos y bioquímicos que se producen al en- o metástasis. Su determinación urinaria puede
trar las células en estado neoplásico, o las alte- ayudar a establecer el diagnóstico de los tumo-
raciones endocrinometabólicas que se presen- res urogenitales, y la fecal el de los digestivos.
tan en el organismo como consecuencia de la
presencia del tumor. Alfafetoproteína (AFP)
Actualmente, gracias al radioinmunoanáli-
sis (RIA), el estudio y la utilización de estos Es una glucoproteína sintetizada durante la
marcadores tumorales han alcanzado gran im- vida embrionaria y fetal por un tipo especial
portancia. de células que pueden contribuir al proceso re-
Franchimont los clasificó, de acuerdo con generativo del hígado después de afecciones
sus características fisicoquímicas, inmunoquí- hepáticas, sean éstas de naturaleza neoplásica
micas y bioquímicas, en antígenos fetales, an- o no. Su empleo es útil en el seguimiento de los
tígenos placentarios, hormonas polipeptídicas, pacientes cirróticos, dado que su elevación in-
productos exocrinos y constituyentes celulares dica con frecuencia la implantación de un car-
normales. Generalmente se trata de proteínas cinoma primitivo de hígado. Es asimismo útil
y pequeftos péptidos que pueden originarse en en el diagnóstico de los teratocarcinomas.
cualquier parte de la célula, aunque proceden
en la mayoría de los casos del citoplasma y la Gonadotropina coriónica humana,
membrana, y carecen de acción biológica subunidad beta (HCG-(3)
conocida.
La gonadotropina coriónica es una glucopro-
teína de origen placentario que consta de dos
Antígeno carcinoembrionario (CEA) subunidades: alfa, común para todas, y beta,
Se trata de una glucoproteína presente en el te- específica de cada hormona.
jido embrionario. En un principio su presencia En los tumores trofoblásticos (mola y corio-
se relacionó con los tumores derivados del en- carcinoma) presenta unos valores muy eleva-
dodermo, pero, gracias al RIA, se ha compro- dos, habiéndose observado que existen otros
bado que también puede detectarse en indivi- tumores no trofoblásticos capaces de sintetizar
duos normales pequeñas concentraciones plas- y liberar esta hormona (algunos tumores ger-
máticas, susceptibles incluso de aumentar en minales). Dado que en condiciones normales
situaciones no tumorales tales como la colitis no tiene por qué detectarse, todo resultado po-
ulcerosa, el tabaquismo y la bronquitis cróni- sitivo indicará una alteración neoformativa,
ca. aunque existen, al parecer, otras patologías
Los valores normales oscilan según los auto- hepáticas y respiratorias que pueden producir
res, aunque cabe afirmar que los comprendi- también valores elevados.
dos entre 15 y 40ng/ml no tienen por qué co-
rresponder a un proceso neoplásico. Por el Prolactina (PRL)
contrario, los valores superiores a 40 ng/mI sí Como es bien sabido, se trata de una hormona
son reflejo de la existencia de metástasis en ca- adenohipofisaria que se encuentra claramente
so de tumores pulmonares, mamarios y diges- elevada en los casos de microadenomas pro-
tivos, aunque también pueden alcanzarse ci- ductores de dicha hormona. Mientras se man-
fras semejantes en otras patologías no tumora- tengan los valores elevados no podrá restable-
les, tales como hepatopalías crónicas, colitis cerse la función sexual normal.
ulcerosa, pancreatitis crónica e insuficiencias
renales crónicas. {j-2 microglobulina
Su utilidad clínica reside en el control siste-
matizado de los pacientes portadores de tumo- Es una proteína que se puede detectar en san-
res respiratorios, digestivos y mamarios, so- gre, líquido amniótico, líquido cefalorraquí-
1S4 LA MEDICINA NUCLEAR EN ONCOLOOÍA
deo, saliva, calostro y orina, así como en los lí- La valoración de esta proteína, ha supuesto
quidos ascítico y pleural. Aunque su aplica- sin duda, un gran avance en el seguimiento de
ción principal radica en el diagnóstico de las los enfermos portadores de cáncer diferencia-
nefropatías y el control de los trasplantes rena- do de tiroides.
les, puede utilizarse también en el diagnóstico
de tumores, sobre todo hematopoyéticos, ma- Calcitonina
marios, digestivos y genitourinarios.
Su empleo es muy útil en el diagnóstico, con-
Fosfatasa ácida prostática trol posquirúrgico y detección de las recidivas
de los carcinomas medulares tiroideos.
Es una fracción de la fosfatasa ácida que se
sintetiza en el epitelio de la glándula prostáti- Tripsina
ca. Por tanto, su principal utilidad clínica ra-
dica en el diagnóstico de las neoplasias prostá- Su determinación es útil en el diagnóstico del
ticas. carcinoma pancreático, aunque también pue-
den encontrarse valores altos en la pancreatitis
K-Caseína aguda y la insuficiencia renal.
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7 1 Introducción
162
INTRODUCCIÓN 163
Adenopatías
Cervicales Nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, tiroides, glándulas salivares,
mama, pulmón, tracto gastrointestinal, melanomas
Pulmonares y mediastínicas Riñón, testículo, mama, tiroides, estómago, colon; cuello uterino;
linfomas, sarcomas óseos y de partes blandas, melanomas, tumor
gestacional del trofoblasto
Óseas
Líticas Mama, riñón, tiroides; pulmón; melanomas; mieloma múltiple,
Blásticas Próstata, mama, estómago
Formadoras de hueso
(muy raras) Sarcomas óseos y de partes blandas
Endocrinas (síndromes
paraneoplásicos)
Eritremia Riñón, ovario
Anemia hemolítica Timoma, linfoma. mama, riñón, leucemias
Leucocitosis Pulmón
Mielofibrosis Mama, estómago, colon·
Hipercalcemia Leucemia; riñón, pulmón, mama, pr6stata, mieloma múltiple
Hipocalcemia Mama, paratiroides
Hipoglucemia Mesoteliomas. glucagonomas, tumores retroperitoneales
Hipotensión ortostática Riñón, colon
Virilización y feminización Testículo, suprarrenal, pulmón, ovario, hígado
Cushing Pulmón, hígado, timo
Addison Pulmón, mama, suprarrenal
Nefropatía litiásica Leucemia,.linfoma
Artritis, púrpura Linfoma, mieloma
Gonadotropina coriónica Pulmón, próstata, tumor gestacional del trofoblasto, coriocarcino-
ma (testicular, ovárico) .
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8 1 Introducción
Síndromes
El aumento de incidencia de los· cánceres en la
paraneoplásicos mayoría de los países desarrollados, y el estu-
dio más rígido y sistematizado de los mismos,
más frecuentes han conducido a un incremento n.otable del
número de síndromes paraneoplásicos (SPN)
diagnosticados.
Hay que distinguir entre las manifestaciones
propias de la neoplasia, la cual, dependiendo
de su localización, puede provocar obstruc-
ción de órganos, dolor, síndromes deficitarios,
etc., y las manifestaciones que la célula tumo-
ral produce a distancia, por vía humoral. Se
puede definir el síndrome paraileoplásico co-
mo el conjunto de signos y síIitomas que
acompafian la clínica del cáncer; el SPN puede
presentar las características de cualquier cua-
dro clínico sobreafiadido o autónomo, y puede
preceder en un período de tiempo muy varia-
ble a las manifestaciones clínicas propias de la
neoplasia. Los autores norteamericanos pre-
fieren hablar de «efectos sistémicos de las neo-
plasias», puesto que no siempre se presenta un
síndrome, sino que pueden aparecer signos o
síntomas aislados. Por este motivo, sólo nos
ocuparemos de los síndromes paraneoplásicos
propiamente dichos.
A veces, resulta bastante engorrosa la divi-
sión de las manifestaciones del proceso malig-
no en las propias de la neoplasia y las paraneo-
plásicas. El interés de esta distinción radica en
que las manifestaciones paraneorHásicas pue-
den presentarse precozmente, ayudando a sos-
pechar y establecer un diagnóstico temprano
de la tumoración.
167
168 SíNDROMES PAllANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES
Babinski)~ obnubilación, estupor, convulsio- mores pulmonares, tales como adenomas, ade-
nes y muerte. nocarcinomas y carcinoides y, en menor pro-
Debe sospech;,useestesíndrome siempre que porción~ a carcinomas epidermoides. La pro-
se pres~nte hiponatremi~ que no sea debida a ducción de ACTH ectópica en tumores extra-
insuficiencia renal ni suprarrenal~ ni secunda- pulmonares se ha presentado muy raras veces
ria a un tratallliento diurético. en tumores pancreáticos, tímoma maligno, he-
Se impone el diagnóstico diferencial con las patomas y carcinoma tiroideo. Se discute si la
patologíé1S que producen hiponatremia: pérdi- producción de ACTH ectópica es la etiopato-
da de sodio PC;>f vía digestiva (vómitos, dia- genia más frecuente del síndrome de Cushing,
rreas, fístulas o drenajes biliares, gástricos o excluyendo la yatrógena.
pancreáticos); p~r.dida de sodio por vía cutá-
nea (transpiración excesiva, enfermedad fe- Cuadro clínico
bril~ fill,lCoviscidosis); enfermedad renal (nefri-
tis tubul()intersticialagud~, insuficiencia renal En muy raras ocasiones las manifestaciones
crónica); insuficiencia cardiaca, e insuficiencia clínicas de hipercorticismo preceden a las pro-
hep~tica. pias de la neoplasia. Por otra parte, la rápida
evolución tumoral impide que lleguen a pre-
Tratamiento sentarse manifestaciones de hipercorticismo.
Es muy difícil observar un cuadro clínico
El síndrome paraneoplásico de secreción ina- florido de síndrome de Cushing en este tipo
decuadª de ADH desap¡uece con la extirpa- etiopatogénico. Su clínica su~le ser leve e in-
ción del tUfllor primitivo. Su persistencia indi- completa, quedando enmascarado el cuadro
ca que la exéresis ha sido incompleta o que por la suma de las manifestaciones neoplási-
existen metástasis. El tratamiento clínico se cas: astenia, pérdida de la masa muscular y
basª en la restricción hídricaacompaftada de piel fina y lisa.
admUlistrélción de ácido etacrínico, fármaco La pigmentación melánica de tipo addiso-
de elección en este caso por su propiedad de niano es una constante muy útil para el diag-
aumenta,r la diuresis sin producir una excesiva nóstico. Se debe principalmente a la secreción
eliminación de sodio. excesiva de MSH.
Los hallazgos analíticos son los típicos del
síndrome de Cushing, con la .salvedad de que
los niveles de cortisol plasmático y urinario~
2.Z BipercQrticisDlo (síndrome de los 17-hidroxicorticoides y los 17-cetosteroi-
Cushing) pp..aneoplásico des, están más elevados que en el síndrome de
Cushing de origen hipofisario. El ritmo circa-
El síndrome delCushing puede presentarse ba- diano está ausente. La prueba de supresión
jo cuatro formas etiopatogénicas y anatomo- con dexametasona (8 mg/dia) es negativa,
patológicas: mientras que en el síndrome de Cushing por
hiperplasia es positiva la mayoría de las veces.
1) Por tumor corticosuprarrenal (adenoma Los niveles deACTH de origen hipofisario
o carcinoma). son· mínimos; como ya hemos· indicado, la
2) Secundario a un tumor adenohipofisario. ACTH ectópica parece tener características
3) Por hiperplasia suprarrenal debida a biológicas, fisicoquímicas e inmunológicas se-
ACTH ectópica. mejantes a las de la ACTH hipofisaria. Ac-
4) Yatrogénicamente~ por hormonas exóge- tualmente está en estudio la extracción de sus-
nas. tancias parecidas a la ACTH del tumor primi-
Alrec.iedQr del 60 por 100 de los casos de sín- tivo~ pero hasta la fecha no se dispone de un
dromes de Cushing por A(:THectópica son patrón establecido.
consecutivos.a ca.rcinomas. broncopulmpnares No solamente hay secreción de ACTH ectó-
del tipo «de células en grano de avena» (oot- pica, sino que ésta va acompaftada, además,
cel/); el resto. puede corresponder a otros tu- de secreción ectópica de MSH (de estructura
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS ENDOCRINOS 171
Cuadro clínico
Este síndrome se caracteriza por presentarse 2.4 Hipertiroidismo
en individuos del sexo masculino, de más de 50 paraneoplásico
años de edad, que no están afectados de litiasis
renal ni de enfermedad ósea y que han experi-
mentado una pér<;lida de peso de más de 8 kg, En 1956, Gennes y sus colaboradores publica-
con ausencia total de signos radiológicos de ron varios casos de hipertiroidismo, apareci-
172 SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS MÁs FRECUENTES
• BuCTlLE, R. M., McMILLAN, M., y MALuNSON, C.: Ectopic secretion oC paratbyroid hormone by a renal adenocarcino-
roa in a patient with hyperca1caemia. Brit. Med. J. 4,724-726, 1970.
1-1, Smm, con menor densidad radiológi- recer. Froesch y Ollesky detectaron valores su-
ca que la línea compacta subyacente. pranormales de insulina inmunorreactiva (IRI)
b. Elevación del periostio en gota de cera. en tejido tumoral (uno de los pocos estudios
c. Están afectadas principalmente las diáfi- descritos en la literatura contemporánea).
sis y las epífisis distales de los huesos lar- Lipssett (1968) encontró en diez pacientes que
gos, rebasando a veces en extensión las padecían carcinoma broncopulmonar una sus-
zonas de hipertrofia de las partes blandas tancia con actividad biológica insulin-Iike en el
y, especialmente, las regiones distales del tejido pulmonar. Al no ser detectables estos ti-
radio, cúbito, tibia y peroné. Alteracio- pos de hipoglucemia la gran mayoría de las ve-
nes similares se encuentran menos fre- ces por radioinmunoensayo (RIA), otros auto-
cuentemente en las diáfisis de los meta- res (Field y Yeurg) proponen la idea de que el
carpianos. tumor elaboraría sustancias polipeptídicas con
actividad semejante a la insulina, no dosifica-
Tratamiento bles por RIA. Frerichs y sus colaboradores de-
mostraron por medio de glucosa marcada con
El síndrome es rebelde al tratamiento con an- 14C que en un fibrosarcoma había una hiper-
tiinflamatorios y antálgicos. La intervención utilización de la glucosa. Es posible que la
en los pacientes operables conduce a una rápi- etiología de las hipoglucemias paraneoplásicas
da remisión del reumatismo poliarticular y a sea múltiple y dependa de cada neoplasia.
una progresiva regresión de las deformidades,
llegándose a la normalidad. Si el paciente es Cuadro clinico
inoperable, la vagotomía cervical o torácica,
así como la sección de los nervios intercostales Está basado en los signos y síntomas de la hi-
del II al VII, pueden tener valor paliativo y poglucemia; puede manifestarse ocasional-
practicarse durante la toracotomía en los pa- mente en forma de un estado de coma o una
cientes que no resistirían una cirugía más agre- hipoglucemia grave, o ser la primera manifes-
siva. Como en todos los síndromes paraneo- tación del tumor.
plásicos, la recidiva de la neoplasia reactivará El diagnóstico diferencial se hará principal-
dicho síndrome, con las mismas características mente con las hipoglucemias de origen insulí-
anteriores a la cirugía. nieo (insulinoma), ayudándose, si es posible, de
la evidencia del tumor, que suele ser volumino-
so, al contrario que los insulinomas. También
2.9 Hipoglucemias resultan útiles los valores de insulina inmuno-
rreactiva (IRI), que no están elevados en los tu-
paraneoplásicas mores de origen extrapancreático. En los insu-
linomas se detecta hiperinsulinemia basal y exis-
La presencia de hipoglucemia asociada a un te relación entre los niveles de glucosa plasmá-
tumor no endocrino es una entidad bastante tica y de insulinemia; en los tumores hipoglu-
infrecuente; resulta difícil diagnosticarla y cemiantes no pancreáticos ocurre lo contrario.
controlarla. La prueba de la tolbutamida (1 g por vía in-
Los tumores que producen este cuadro son travenosa) no va seguida de incremento de la
de origen mesenquimatoso (mesotelioma peri- insulina plasmática en las hipoglucemias para-
toneal o pleural, neurofibroma, fibrosarcoma, neoplásicas, pero sí en las hipoglucemias pro-
rabdomiosarcoma, linfoma, etc.), en el8D por ducidas por insulinoma, siendo los niveles de
100 de los casos y tumores primitivos de híga- insulina muy elevados. aunque algunos auto-
do en el 20 por 100 restante. res afirman lo contrario.
Hay que señalar que algunos tumores poten-
cialmente benignos pueden producir hipoglu- Tratamiento
cemias.
La fisiopatología de la hipoglucemia para- Como en la mayoría de las endocrinopatías
neoplásica tiene aún muchas lagunas por escla- paraneoplásicas, irá dirigido contra el tumor.
SíNDROMES PARANEOPLÁSICOS QUE AcTúAN MODIFICANDO LA REACCIÓN INMUNITARIA DEL HUÉSPED 177
1 Introducción
180
TÉCNICA GENERAL PARA EL EXAMEN 181
sobrepase los cuarenta y cinco aftos, y de toda -A la maftana siguiente, ingestión de dos
mujer mayor de treinta afios, así como de los vasos de agua mineral fría en ayunas. Du-
grupos o individuos que, por su vida o tipo de rante esa misma mañana, el paciente, co-
trabajo, están sometidos a factores que predis- locado en reposo sobre el lado izquierdo,
ponen a la aparición de cáncer. se pondrá enemas hasta que salga el agua
clara.
-En la consulta, y antes de la exploración
médica, la enfermera procederá a otro la-
2.2 Preparación de la vado con una nueva enema.
exploración En el caso de que existe algún proceso agudo
o subagudo que contraindique esta prepara-
Es aconsejable que las personas que van a su- ción, el médico aconsejará las medidas oportu-
frir la exploración reciban, en una hoja impre- nas para cada caso. Muchas veces bastarán los
sa, instrucciones para la preparación del lavados previos realizados por el propio pa-
examen. ciente y el lavado final inmediatamente antes
de la exploración.
Siempre es aconsejable:
2.3 Exploración ginecológica -Un período de ayuno de al menos cinco
horas antes del examen y, en algunos ca-
sos, desde la noche anterior.
-El examen será realizado hacia la mitad -En los casos en que sean necesarios análi-
del ciclo menstrual. sis de laboratorio Gugos, sangre, etc.) se
-La paciente no debe hacerse lavados vagi- realizarán tomas especiales para cada ca-
nales en un plazo de al menos 48 horas an- so.
tes de la exploración.
-Debe prohibirse el empleo de óvulos, su-
positorios y, en general cualquier medica-
ción vaginal con antelación a la explora-
ción.
3 Prueba estándar para
-Se explicará a la paciente que el fin que se
persigue es la obtención de células para
la detección del cáncer
examen microscópico.
A B e o
\
E F G H
A B
Después, tendida sobre la cama con una al- pación, percusión y auscultación. Desde el
mohada bajo el tórax, elevará el brazo izquier- punto de vista oncológico, debe centrarse la
do, manteniendo la cabeza apoyada .sobre la atención en:
cama. Con los dedos de la mano derecha pal- -Hígado.
pará suavemente cada uno de los cuadrantes -Bazo.
de la mama izquierda, teniendo en cuenta que -Riñón.
la palpación debe hacerse desde la posición pe- -Masas abdominales.
riférica hacia la zona del pezón; para la palpa- -Masas pélvicas.
ción de los dos cuadrantes externos se inclina,.
rá suavemente sobre el lado izquierdo. Coloca-
rá entonces el brazo izquierdo a lo largo del
cuerpo, y con los dedos de la mano derecha
3.2.6 Aparato genital masculino.
palpará suavemente la región axilar y la zona
del pectoral. Finalmente, descansando en de- -Cuidadosa exploración del escroto y slJ,
cúbito supino, presionará suavemente con la contenido.
palma de la mano sobre toda Ja mama. -Palpación detenida de la región inguinal.
La maniobra de palpación se repetirá para -Exploración del pene (piel, mucosa, ins-
la mama derecha. pección cuidadosa del glande y del surco
prepucial).
-Exploración de la próstata en la posición
3.2.5 Abdomen y Pelvis mahometana o en la posición lateral de
Sims. Con el dedo índice son perfecta-
Se usarán las técnicas habituales de explora- mente accesibles los lóbulos de la prósta-
ción del abdomen, es decir, inspección y pal- ta; hay que observar su tamafio, consis-
188 ESTUDIO cLÍNIco DEL PACIENTE NEOPLÁSICO
A B
~
e .-
~ - ::; .~.~
e F
.~
--~
o
G
E
tencia, silueta y superficie (Fig. 9.6). A la vez -Inspección de la región perineal, monte de
que se toman estos datos, conviene explorar Venus, genitales externos y meato uretral.
las vesículas seminales, el estado y configura-
ción del conducto anal, y los tejidos y extruc- -Obtención de exudado del fondo de saco
turas perirrectales (Fig. 9.7). vaginal posterior. según indica en la figu-
ra 9.8. Una vez extendido sobre el porta.
se fija en una solución de éter y alcohol de
3.2.7 Aparato genital femenino 95° a partes iguales.
-Exploración del cérvix y la vagina con el
Con la paciente en posición ginecológica, y espéculo (Fig. 9.9). Se monta un algodón
disponiendo de una buena fuente de ilumina- en un palillo y se introduce en el endocér-
ción posterior. se procede a las siguientes ma- vix, imprimiéndole un pequeño movi-
niobras exploratorias: miento de rotación. La secreción así obte-
-------
-
~ ','::.
-\ ---------
, ."
" -
<: ==a...
B
A
Fig. 9.6. Tacto rectaL
~------ ....
l'1Y~
Fig.9.7. Exploración anal.
190 EsTuDIO CLÍNICO DEL PACIENTE NEOPLÁSICO
A B
nida se extiende sobre el porta y se fija del mis- -Palpación bimanual según el esquema que
mo modo que la muestra anterior. Si sobre el aparece en al figura 9.10. A veces puede
orificio cervical hay gran cantidad de secreción realizarse a la vez la doble palpación
mucosa, conviene limpiarla antes de tomar ei rectovaginal.
exudado. La toma de exudado endometrial no
puede ser incluida dentro de una exploración
de rutina. Puede aprovecharse este momento 3.3 Estudio de las muestras
para realizar la prueba de Schiller con tintura
de yodo al7 por 100. Cuando aparezcan zonas Las muestras obtenidas mediante toma de se-
yodo-negativas deberá remitirse a la paciente creciones, lavados especiales, punciones, drill-
para que se proceda a un estudio colposcópico biopsia o biopsia deben ser remitidas en condi-
de la zona, y si fuese necesario, un estudio ciones óptimas a los laboratorios especializa-
biópsico. dos. Una precaución que siempre es la de reali-
CATALOOACIÓN, ARCHIVO Y CONTROL 191
zar una fijación inmediata de los frotis en una ¿Existe alguna lesión precursora?
mezcla de alcohol y éter (éter sulfúrico y alco- ¿Existe a1gun tumor benigno?
hol de 96°) a partes iguales. ¿Existe alguna otra alteración?
- La lesión descrita:
¿Era conocida por el paciente?
¿Ha sido un diagnóstico nuevo?
-Sintomatologia:
4 C~talogación, archivo ¿El paciente era asintomático?
y control ¿Presentaba síntomas que le preocupa-
ban?
-Con relación al diagnóstico:
¿Qué se le ha dicho al paciente?
¿Se le advierte de la necesidad de practi-
Después de practicada la historia clínica, la car otros estudios posteriores?
exploración y, si son necesarios los estudios Al final de la exploración es siempre aconse-
de laboratorios y rayos X, es aconsejable ex- jable mantener una breve charla con el pacien-
traer una impresión clínica del examen y re- te para informarle sobre:
flejarla esquemáticamente en el historial, pa- -Los hallazgos realizados y su significación
ra poder utilizarla en sucesivos controles o - La necesidad o no de exploraciones com-
con fines estadísticos. Asimismo es necesario plemetarias y/o tratamientos preventivos.
enviar un informe al médico de cabecera. -La periodicidad con la que debe someter-
-En primer lugar: se a controles, en caso de que éstos sean
¿Existe alguna lesión maligna '1 necesarios.
10 1 Introducción
El cáncer de la mama es el más frecuente de los
Cáncer de mama cánceres femeninos: 22 por 100 del total, sien-
do en algunos paises la principal causa de
muerte por cáncer del mencionado sexo. La ta-
sa de mortalidad es del 25 por 100000 en Ho-
landa, Gran Bretaña, Canadá; del 17 por
100 000 en Francia y solo del 3 por 100000 en
Japón. Esta tasa de mortalidad tan baja en
mujeres Japonesas se incrementa cuando emi-
gran a paises de incidencia elevada, lo que im-
plica que existen influencias ambientales en la
etiología del carcinoma mamario.
En España la mortalidad anual es de 2 000
a 3 000 pacientes. La incidencia está aumen-
tando en todos los paises occidentales hacien-
do que las tasas de mortalidad no disminuyan.
Ello ha dado pie a pensar que los avances en
el tratamiento de esta enfermedad han sido
muy escasos en las últimas décadas. En reali-
dad el avance ha sido notable tanto en méto-
dos de diagnóstico como en la terapéutica,
consiguiendo aumentar el número de diagnós-
ticos precoces (potencialmente curables) y pro-
longar la supervivencia de las pacientes con
carcinoma mamario recurrente. Por ésto el
pronóstico de esta enfermedad es considera-
blemente mejor hoy día que en el pasado. El
carcinoma de mama aparece raramente antes
de los 30 años (menos del 2 por 100). La curva
de incidencia en los paises occidentales mues-
tra dos picos: uno hacia los 45 años y otro a
partir de los 70-75 años.
La neoplasia de la mama también puede
afectar a los varones aunque la incidencia en
este sexo es 100 veces menor que en las muje-
res.
192
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓOICA 193
Cuadro 1.
Cuadro 2.
Adenosis
proliferación
Adenosis 1
Mastopatía
!
Esclerosante
Fibroquística
Mastopatía
1 mitosis, pérdida de la polaridad
Precancerosa
~
Cáncer
INTRODUCCIÓN 195
mixtas. Las más frecuentes son las osteolíticas A veces el primer síntoma que llama la aten-
que habitualmente van asociadas a alteracio- ción de la enferma es una secreción serosa, he-
nes arquitecturales como aplastamiento, frac- morrágica o serohemática por el pezón. En
tura, etc. otros casos la presencia de una lesión eczema-
La metastatización hepática puede hacerse tosa del pezón o la retracción de éste es la
por vía linfática y hemática. A través de la fas- causa.
cia del músculo recto, los vasos linfáticos dre- En los carcinomas avanzados pueden apare-
nan en los ganglios prepericárdicos a donde cer otros síntomas o signos nuevos como dolo-
también lo hacen los procedentes del hígado. res óseos, tos, disnea, nódulos dérmicos, ulce-
Por difusión retrógrada es posible entonces la ración, adenopatía, ictericia, fracturas, etc.
invasión hepática. La vía hemática es la más
frecuente. Los- émbolos tumorales llegan al hí-
gado a través de la artefta hepática. 1.5 Procedimientos diagnósticos
Otros lugares de metastatización menos fre-
cuente son (series de autopsias):
La exploración debe ser minuciosa y a nivel de
Cerebrales 29 010
la mama comprende dos partes que son la ins-
Hipofisiarias 28 010
pección y la palpación. Con la enferma senta-
Ováricas 20 010
da, debe hacerse una detenida inspección de
Suprarrenales 50 OJo
ambas mamas buscando cambios en la forma,
Con menor frecuencia están descritas metás- tamaiío, color de la piel, rugosidades (piel de
tasis a nivel del esófago, estómago, intestino naranja), retracciones de la piel o pezón, ulce-
delgado, colon y recto. raciones, nódulos, etc.
INTRODUCCiÓN 197
T = Tumor primario.
Tis = Carcinoma preinvasivo in situ, carcinoma intraductal no ¡nfiltrante o enfermedad de Paget del
pezón sin tumor palpable.
TO = No hay tumor demostrable en la mama.
TI = Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión.
TIa = El tumor no está fijo a la fascia del pectoral y/o músculo.
Tlb = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T2 = Tumor comprendido entre 2 y S cm en su diámetro mayor.
T2a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T2b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T3 = Tumor de más de 5 cm de diámetro en su mayor dimensión.
T3a = El tumor no está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T3b = Cuando está fijo a la fascia y/o músculo pectoral.
T4 = Tumor que, cualquiera que sea su tamaño, presenta extensión directa a la pared torácica (incluye
costillas, músculos intercostales y serrato anterior pero no el pectoral) Oi a la piel.
T4a = El tumor está fijo a la pared torácica.
T4b = Con edema,. infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la. piel de naranja) o con
nódulos cutáneos satélites en la misma mama.
T4c = Cuando hay T4a y T4b.
Tx = Cuando los requisitos mínimos para llegar al diagnóstico no han sido hechos.
INTRODUCCiÓN 199
Nx = No se han hecho las mínimas exploraciones para saber s.i existen o no.
NO = No hay adenopatías en la región axilar homolateral.
NI = Hay adenopatías homolaterales axilares y desplazables.
Nla = Las adenopatías son consideradas clínicamente benignas.
Nlb = Las adenopatías son consideradas clínicamente malignas.
N2 = Adenopatías homolaterales axilares fijas entre sí o a otras estructuras y clínicamente malignas.
N3 = Adenopatías supraclaviculares o infraclavicu1ares homolaterales consideradas clínicamente malignas
o edema de brazo.
Grado bistopatológico.
Ox == No valorado.
01 == Alto grado de diferenciación.
02 == Moderado grado de diferenciación.
03 == Bajo grado de diferenciación o indiferenciado.
TI < 2cm
a = Sin fijación a la fascia o músculo.
T22-5cm [
b == Con fijación a la fascia o músculo.
T3 > 5cm
T4 con extensión a la pared torácica y/o pieL
a) Pared torácica.
b) Edema de piel, infiltración o ulceración.
e) Cuando hay ambas cosas.
NI == Movilidad axilar.
a) CUnicamente benignos.
b) CUnicamente malignos.
N2 == Fijación entre sí o otras estructuras..
N3 == Afectación de ganglios supra o infraclaviculares. Edema de brazo.
Fase evoluUva.
Pevt == Tumores en los que el diámetro se ha doblado en seis meses, sin otros signos clínicos,_ cual-
quiera que sea el tamaño del tumor. -
Pev2 = Tumores que se acompañan de signos pseudoinflamatorios localizados sobre el tumor o su ve-
cindad.
Pev3 = Formas masivamente inflamatorias (mastitis carcinomatosa).
Estadio 1
TIa, TIb NO, NIa MO
Estadio 11
TO, TIa, T1b NIb MO
T2a, T2b NO, N1a MO
T2a. T2b N1b MO
Estadio 1110
T3a. T3b NO, NIa MO
TIa, T1b, T2a, T2b, T3a. T3b N2 MO
Estadio IlIb
TIa, TIb, T2a, T2b, T3a, T3b N3 MO
T4a, T4b, T4c Cualquier N MO
Estadio IV
Cualquier T Cualquier N MI
INTRODUCCiÓN 201
Estadio A:
Sin edema de la piel, ni ulceración, ni fijación sólida del tumor a la pared torácica.
Ganglios axilares no comprometidos.
Estadio B:
Sin edema de la piel, ni ulceración, ni fijación sólida del tumor a la pared torácica. Ganglios clínicamen-
te afectados, pero con un diámetro transverso menor de 2,5 cm y no fijo a la piel que 10 cubre ni a las
estructuras más profundas de la axila.
Estadio C:
Cualquiera de cinco signos graves de carcinoma mamario avanzado:
l. Edema de la piel de extensión limitada (comprometiendo menos de 1/3 de la piel de la mama).
2. Ulceración de la piel.
3. Fijación sólida del tumor a la pared torácica.
4. Compromiso masivo de los ganglios linfáticos axilares (que miden 2,5 cm o más).
5. Fijación de los ganglios axilares a la piel que los recubre o a las estructuras profundas de la axila.
Estadio D:
Todas las pacientes con carcinoma de mama más avanzado, incluyendo:
l. Una combinación de cualquiera de dos o más de los cinco signos graves enumerados en el estadio C.
2. Edema externo de la piel (afectando más de 1/3 de la piel de la mama).
3. Nódulos satélites en la piel.
4. Carcinoma de tipo inflamatorio.
5. Ganglios linfáticos supraclaviculares afectados.
6. Metástasis mamarias internas.
7. Edema de brazo.
8. Metástasis distantes.
simple, mastectomía radical o simple más ra- positivas había recidivado. El porcentaje de
dioterapia. recidiva es tanto más alto cuanto mayor es el
La mastectomía radical es la intervención tamaño del tumor y el númerO de ganglios
quirúrgica más practicada en el cáncer de ma- afectados. El concepto de cáncer de mama co-
ma. La supervivencia con dicha técnica a 5 mo enfermedad local que progresa ordenada-
años oscila entre el 60 yel 84 por 100. La mas- mente y que dá por último metástasis a distan-
tectomía simple mas radioterapia es igual de cia, no se puede seguir manteniendo a la vista
eficaz que la mastectomía radical. de estos resultados. La invasión ganglionar de-
La mastectomía radical ampliada solo be ser considerada como un índice de que ya
muestra ventajas sobre la radical para el grupo existen metástasis a distancia.
de pacientes con tumores T1-T2 YN + en los En las pacientes con ganglios negativos en el
que la supervivencia a 5 años se ve incrementa- momento de la mastectomía, el pronóstico es
da en un 19 por 100 frente a la mastectomía claramente mejor, pero a pesatoe ello el 25-30
radical. por 100 recidivarán.
La radioterapia en las enfermas sometidas a La terapéutica locorregional por ella misma,
mastectomía radical no mejora la superviven- es incapaz de curar más del 25 por. 100 de las
cia a 5 años, pero es capaz de disminuir en un pacientes con ganglios positivos y más del 75
50 por 100 las recidivas locorregionales. por 100 de los que eran negativos. Esto hizo
Los tratamientos no mutilantes encluyen: poner en duda el concepto tradicional del cán-
La tumorectomía y la mastectomía segmenta- cer de mama como enfermedad localizada y
ria seguidas de irradiación o el tratamiento ex- por ello se pensó en la necesidad de iniciar un
clusivo con radioterapia. tratamiento sistémico coadyuvanté del loco-
La tumorectomía, o excisión del tumor se- rregional. Las terapéuticas coadyuvantes pue-
guida de radioterapia, da índices de supervi- den ser: hormonales, quirnioterápkas o aso-
vencia a los 5 años para los TI y TI, NO que ciaciones de ambas. La terapéutica hormonal
oscilan entre el 91 y el 72 por 100. La segmen- más utilizada fue la castración. De los múlti-
tectomía, definida como una cuadrantectomía ples trabajos publicados se desprende la con-
con vaciamiento axilar, seguida de radiotera- clu~ión que la castración aumenta ell intervalo
pia, es actualmente objeto de 2 estudios segui- libre pero no es capaz de aumentar ,;laramente
dos en el Instituto de tumores de Milán y por la supervivencia. Recientemente Meatkin en-
el NSABP. Aunque ninguno está terminado, contró un aumento estadísticamente significa-
parece que los resultados son equivalentes a tivo del intervalo libre y de la supervivp.ncia en
los obtenidos con la mastectomía radical. un grupo de enfermas premenopáusicas trata-
Históricamente la radioterapia, como trata- das con castración y prednisona. Dao ha en-
miento locorregional exclusivo del cáncer de contrado que la ovario-suprarrenal@ctomía en
mama, fue aplicada en pacientes inoperables enfermas postmenopáusicas es capaz de
por el tamaño del tumor o por las condiciones aumentar el intervalo libre y la supervivencia
generales de la enferma, alcanzando supervi- de éstas comparándolas con el grupo control.
vencias en los estadios III del 30 por 100 a 5 Más recientemente, se ha empleado como
años. Posteriormente tumores estre 3 y 10 cm terapéutica adyuvante la hormonoterapia adi·
de diamétro NO ó NI, fueron tratados exclusi- tiva (tamoxifen, dietilestilbestrol, etc.). El tra-
vamente con radioterapia con resultados simi- bajo más importante (grupo de Copenague)
lares a los de la cirugía radical en cuanto a su- muestra que tanto en las enfermas preineno-
pervivencias, si bien es relativamente frecuente páusicas como en las menopáusicas, las recidi-
la necesidad de una amputación posterior por vas son menos frecuentes en el grupo tratado
redionecrosis o por recidiva. con tamoxifen o dietilestilbestrol que en el gru-
Las terapéuticas locorregionales hasta ahora po tratado con· placebos.
descritas no son capaces de curar al 100 por En el tratamiento adyuvante con quimiote-
100 de las enfefIll:as. A los 10 afios, en la ca- rapia se distinguen claramente dos periodos;
suística del Instituto de tumores de Milán, el uno en el que la terapéutica se realizaba en
75 por 100 de todos los casos con adenopatías el perioperatorio y otro, el actual, en el que
204 CÁNCER DE MAMA
se administra durante largos periodos de tiem- en aquellas que no superaban los 50 aftos de
po. edad y el subgrupo más beneficiado fue el que.
Hay dos trabajos fundamentales en los que tenía de uno a tres ganglios axilares positivos.
se emplea la quimioterapia en el postoperato..: Otro ensayo importante fue el que efectua-
rio inmediato y durante cortos periodos de tiem- ron en el Instituto de Tumores de Milán. En él,
po. El primero fue realizado por el NSABP con las enfermas tratadas con cirugía radical, fue-
thiotepa y el segundo por el grupo escandinavo ron randomizadas en dos grupos. El primero
con ciclofosfamida. En el primer trabajo se de- recibió CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-
mostró que la supervivencia a los 5 y 10 años FU) Y es segundo grupo sirvió de control. El
es significativamente superior en el grupo tra- análisis a los 6 afios ha permitido comprobar
tado en relación con el control. El subgrupo más que la tasa de recidivas es significativamente
favorecido fue el de pacientes premenopáusicas menor en el grupo de enfermas tratadas, fun-
con 4 o más ganglios axilares invadidos. damentalmente a expensas de las pacientes
En el trabajo del grupo escandinavo el gru- premenopáusicas y con uno a tres ganglios axi-
po más favorecido resultó asimismo el de las lares positivos. Por el contrario, no existen di-
pacientes con ganglios axilares positivos y pre- ferencias estadísticamente signific~tivas en el
menopáusicas o castradas. En conjunto a los grupo de pacientes con más de tres ganglios
12 afios del estudio la supervivencia en el gru- axilares positivos ni en el de las enfermas pos-
po tratado es un 11,4 por 100 más alta. menopáusicas.
En el momento aetualla quimioterapia coad- Un análisis posterior de los resultados obte-
yuvante presenta otros planteamientos. No se nidos con pacientes posmenopáusicas, demos-
trata de destruir las células tumorales que pue- tró que los malos resultados estaban en rela-
dan desprenderse durante la intervención qui- ción con la dosis administrada (menor en és-
rúrgica, sino hacerlo con las micrometástasis ya tas), ya que cuando ésta era adecuada, los re-
existentes pero no visibles antes del acto quirúr- sultados podían compararse con los obtenidos
gico. La experiencia clínica nos ha enseñado que en las enfermas premenopáusicas. Los exce-
los tumores de gran tamafto y con ganglios axi- lentes resultados obtenidos en pacientes pre-
lares positivos presentan pocas posibilidades de menopáusicas indujeron a pensar que el efecto
curación con cirugía y por ello se trata de un podría ser debido a una castración química in-
grupo de alto riesgo, en los cuales, las metásta- ducida por los citostáticos. Esta suposición fue
sis ya se han producido antes de la intervención descartada al comprobar que no existe rela-
quirúrgica. Por el contrario, las pacientes con ción directa entre la amenorrea producida por
tumores pequeños y sin' ganglios colonizados los citostáticos y las recidivas. Para las pacien-
sería un grupo de bajo riesgo de metastatiza- tes tratadas con CMF y libres de enfermedad
ción previa (antes de la cirugía). a los cuatro afios el porcentaje con amenorrea
Esta experiencia clínica sirvió para seleccio- inducida por los citostáticos y sin ella era prác-
nar un grupo de enfermas en las que un trata- ticamente idéntico.
miento sistémico, además del locorregional, En el momento actual, el número de ensayos
estuviera indicado con el fin de aumentar las y combinaciones terapeúticas coadyuvantes en
curaciones. Este tipo de tratamiento fue inicia- el cáncer de mama es impresionante. En algu-
do por el NSABP (National Surgical Adyu- nos se ha empezado a utilizar combinaciones
vant Breast Proyect) en 1972. de quimiohormonoterapia que parecen estar
El fármaco elegido fue el Melfalán® admi- dando excelentes resultados. La combinación
nistrado por vía· oral a dosis de 0,15 de S-FU, Melfalán® y tamoxifén es claramen-
mg/kgl día durante 5 días y ciclos cada 6 sema- te superior a la de 5-FU y Melfalán® , sobre
nas. Las pacientes se estratificaron previamen- todo para el subgrupo de enfermas con más de
te acorde a la edad y la mitad recibió placebo 4 ganglios axilares positivos, posmenopáusicas
y la mitad melfalán. Las pacientes así tratadas y con receptores estrogénicos positivos supe-
(a los 4 años) presentaron un número menor rior a 20 fmll. El tamoxifén asociado al CMF
de recidivas en relación con el grupo control. fue superior. al CMF sólo en pacientes con re-
Las diferencias más llamativas se presentaron ceptores estrogénicos positivos.
INTRODUCCIÓN 205
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPÁUSICAS
Recidiva Recidiva
Primera ~ ~
Castración o tamoxifén Progestl\genos o antiestrógenos Más de 70 aflos
linea
~ (Altas dosis) Estrógenos
Recidiva ~
Recidiva 0
Segunda
lo.,;",,,
¿Progestágenos
~
1 -'"
Recidiva
¿Progestl\genos o antiestrógenos
línea Altas dosis (Altas dosis)? .-JI'
l
Recidiva
NO respuesta a progestágenos
o recidiva