BSFI

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

1. Durante los ltimos 30 das, cuntos das ha experimentado impulsos sexuales? Ningn da Pocos das Algunos das La mayora de los das Casi todos los das ! ! ! ! ! 2. Durante los ltimos 30 das, cmo valorara su nivel de impulso sexual? Nulo Bajo Medio Medio-Alto Alto ! ! ! ! ! 3. Durante los ltimos 30 das, con qu frecuencia tuvo erecciones completas o parciales tras ser estimulado sexualmente de cualquier modo? Nunca Pocas veces Bastantes veces Casi siempre Siempre ! ! ! ! ! 4. Durante los ltimos 30 das, cundo tuvo erecciones, con qu frecuencia stas fueron lo bastante firmes para llevar a cabo un coito? Nunca Pocas veces Bastantes veces Casi siempre Siempre ! ! ! ! ! 5. Cunta dificultad ha tenido, durante los ltimos 30 das, para conseguir una ereccin? No he tenido erecciones Mucha dificultad Alguna dificultad Poca dificultad Ninguna dificultad ! ! ! ! ! 6. Durante los ltimos 30 das, cunta dificultad tuvo para eyacular tras haber sido estimulado sexualmente? No he tenido estmulo sexual Mucha Alguna Poca Ninguna En los ltimos 30 das dificultad dificultad dificultad dificultad ! ! ! ! ! 7. En los ltimos 30 das, en qu medida consider problemtica la cantidad de semen que usted eyacul? No he tenido eyaculacin Muy Moderadamente Poco No En los ltimos 30 das problemtica problemtica problemtica problemtica ! ! ! ! ! 8. En los ltimos 30 das, en qu medida ha considerado como problemtica la falta de actividad sexual? Muy Moderadamente Poco Muy poco Nada Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica ! ! ! ! ! 9. En los ltimos 30 das, en qu medida consider problemtica su capacidad para alcanzar y mantener la ereccin? Muy Moderadamente Poco Muy poco Nada Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica ! ! ! ! ! 10. En los ltimos 30 das, en qu medida consider su eyaculacin como problemtica? Muy Moderadamente Poco Muy poco Nada Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica Problemtica ! ! ! ! ! 11.En conjunto, durante los ltimos 30 das, cmo de satisfecho se ha sentido con su vida sexual? Muy Bastante Ni satisfecho Bastante Muy Insatisfecho Insatisfecho ni insatisfecho Satisfecho Satisfecho ! ! ! ! !
IMPULSO SEXUAL: ERECCIN: EYACULACIN: SATISFACCIN: