TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

CAPTULO 9

GUA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL SNDROME DOLOROSO LUMBAR

Vernica Lpez Roldan. Medicina fsica y rehabilitacin Mario Alberto Oviedo Mota. Medicina familiar Juan Manuel Guzmn Gonzlez. Medicina fsica y rehabilitacin Zoila Ayala Garca. Medicina familiar Guillermo Ricardez Santos. Ortopedia y traumatologa Mara Elena Burillo Bauret. Jefatura de departamento clnico Jos de la Torre Rosas. Medicina fsica y rehabilitacin Susana Gonzlez Ramrez. Medicina fsica y rehabilitacin Rubn Jurez Guerrero. Medicina familiar Alfonso Servn Alvarez. Medicina fsica y rehabilitacin

Intr oduccin Introduccin

Se estima que el 90% de las personas adultas presenta un episodio de sndrome doloroso lumbar (SDL) a lo largo de su vida.1 El SDL es la principal causa de limitacin fsica en sujetos menores de 45 aos, con la consiguiente prdida de das laborables que implica. En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos del dorso y lumbares ocupan el sptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atencin2. Se registr como la quinta causa de accidentes de trabajo en el ao 20003.

Definicin oper ati va operati ativ

El sndrome doloroso lumbar es el dolor que se localiza en la regin lumbar, regin que est comprendida entre la parrilla costal y la regin gltea inferior, acompaado generalmente de tensin muscular y que se presenta a partir de mltiples etiologas4. Consideramos como fase aguda a aquel cuadro con un tiempo menor o igual a seis semanas5.

Objeti vo Objetiv
Proporcionar recomendaciones para el diagnstico y el manejo de los pacientes adultos ambulatorios portadores de sndrome doloroso lumbar en fase aguda.

Seleccin de las e videncias evidencias

La seleccin de los artculos para la construccin de esta gua se realiz de la siguiente manera: Las palabras clave para la bsqueda fueron: backache, acute low back pain, chronic low back pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica y primary care. La revisin fue realizada a partir del ao de 1990 hasta la fecha. 1. Se consult la base de datos de Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones sistemticas y en el registro de investigaciones controladas los ensayos clnicos relacionados con el sndrome doloroso lumbar. 2. En la base de datos de Medline fueron consultados

Usuarios de la gua
La gua est dirigida a los mdicos del primer nivel de atencin.

Poblacin blanco
Adolescentes y adultos de cualquier sexo.

Guas de prctica clnica para medicina familiar los ensayos clnicos controlados que fueron publicados posterior a la fecha de las revisiones sistemticas que fueron localizadas en la Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artculos independientemente de la metodologa seguida en el estudio. 3. Se realiz una bsqueda dirigida de las guas para la prctica clnica que existieran publicadas en las diferentes pginas electrnicas. Se identificaron nueve revisiones sistemticas en la Cochrane Library; cincuenta y tres ensayos clnicos en el registro de investigaciones controladas y cincuenta y cuatro artculos en la base de datos de Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del artculo). Fueron identificadas tres guas clnicas para el manejo del dolor bajo de espalda. El material localizado fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo constructor de la gua. La seleccin de los artculos para la decisin de su inclusin final fue realizada por discusin entre los elementos del grupo, fueron utilizados los criterios de las guas para los usuarios de la literatura mdica que han sido publicados en JAMA entre los aos de 1993 y 2000.
Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin

La categora de la evidencia de la literatura indica al usuario el origen de las recomendaciones emitidas.

Categora de la evidencia Ia.Evidencia para meta-anlisis de estudios clnicos aleatorizados Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I o II D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I Fuerza de la recomendacin A. Directamente basada en evidencia categora I

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59.

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Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

Dolor localizado en la regin lumbar?

Realice interrogatorio y examen fsico 1 Edad 50 aos ms: Historia de cncer Prdida de peso injustificada Fiebre 2
No

Existe dficit neurolgico? 3

No

Envo del paciente al servicio de traumatologa y ortopedia

El paciente rene criterios para estudio radiolgico? 4

No

Realice estudio de rayos x: anteroposterior y lateral de columna lumbar Realice diagnstico diferencial y valore el envo al 2 nivel de atencin

Manejo del sndrome doloroso lumbar por el mdico familiar

No

Hallazgos radiogrficos positivos?

El inicio del dolor es menor a 48 hs? S Compresas fras en regin lumbar Manejo farmacolgico Valore la evolucin c/semana 5

No

Compresas hmedo calientes en regin lumbar Manejo farmacolgico Valore la evolucin c/semana 6

No

Criterio de referencia al servicio de medicina fsica y rehabilitacin

Existe mejora a la tercer semana?

Incorporacin a las actividades de la vida diaria

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Guas de prctica clnica para medicina familiar

Anotaciones a los algoritmos

1. Evaluacin inicial. La evaluacin inicial de los pacientes con SDL debe contemplar un interrogatorio y examen fsico dirigido; en la Tabla 1 se presentan los elementos mnimos iniciales que el clnico debe obtener para la integracin del diagnstico1.
Tabla 1. Aspectos claves del interrogatorio yexamen fsico del paciente con SDL
Interrogatorio Inicio del dolor Localizacin del dolor Tipo y caractersticas del dolor Factores que lo aumentan y disminuyen Traumatismos previos Factores psicosociales de estrs en el hogar o en el trabajo Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga Es el primer cuadro doloroso? Presencia de signos de alarma (ver Tabla 2) Examen fsico Hbitus exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa Exploracin fsica dirigida a los datos positivos obtenidos en el interrogatorio Evaluacin neurolgica Examen de columna Movilidad y arcos dolorosos Postura Marcha Elevacin de la pierna en extensin (Lassage)

3. Dficit neurolgico. El examen neurolgico debe comprender la fuerza muscular por miotoma (representacin muscular de una raz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma (representacin cutnea de una raz nerviosa) y los reflejos miotticos profundos (osteo-tendinosos). La correlacin de estos tres nos identifica lesiones radiculares representativas para las races L4, L5 y S1. La prueba de la elevacin de la pierna en extensin (Lassage) complementa los datos obtenidos de la exploracin neurolgica que en conjunto traducen lesin radicular1,6 (IV,D). 4. Criterios para estudio de rayos X. El clnico debe evaluar la justificacin para la toma del estudio de rayos X1,5 (IV,D) (Tabla 3). La evidencia muestra que la toma del estudio en los pacientes atendidos en el primer nivel de atencin con dolor lumbar no est asociada con mejora de la funcionalidad de los pacientes, la severidad del dolor o del estado de salud general; sin embargo, est asociado con un incremento en las cargas de trabajo del mdico. El estudio radiolgico no es recomendado a menos que exista la indicacin, aun cuando el cuadro tenga una evolucin de seis semanas o ms de evolucin7 (Ib,A).
Tabla 3. Indicaciones para estudio de rayos X en los pacientes con sndrome doloroso lumbar
Historia de traumatismo severo Dficit neurolgico Temperatura mayor a 38C Prdida de peso inexplicable Historia personal de cncer Uso de corticosteroides Abuso de drogas o alcohol Sospecha de espondilitis anquilosante

2. Identificacin de signos de alarma. Su presencia se traduce en enfermedades sistmicas y en la necesidad de referencia al segundo nivel de atencin para inicio de un protocolo de estudio (Tabla2).
Tabla 2. Signos de alarma; su presencia es un indicador de enfermedad sistmica o patologa sea
Edad mayor de 50 aos o menor a 20 aos Historia personal de cncer Incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fracturas Se considera que el dolor lumbar es causado por cncer hasta probar otra causa Traduce cncer, infeccin o desrdenes endocrinos Infeccin, considera diagnsticos de infeccin de vas urinarias, shigelosis, salmonelosis, etc. Sospecha de fractura, considere toma de rayos X. Sospecha de sndrome de cauda equina o lesin medular, secundaria a lesin traumatolgica u oncolgica

Prdida de peso inexplicable Fiebre mayor de 38C por ms de 48 horas Traumatismo grave reciente Dficit neuromotor sbito con prdida del control de esfinteres, alteraciones de la sensibilidad o la fuerza de las extremidades inferiores

5. Tratamiento del SDL con un inicio del dolor menor a 48 horas. Fro local. En general el uso de compresas fras es recomendado en las primeras 24 a 48 horas del inicio del dolor; su aplicacin reduce la inflamacin y el dolor. El fro ayuda a reducir la inflamacin por producir vasoconstriccin local. Asimismo, el fro ayuda al manejo del dolor por la reduccin del espasmo muscular y bloqueo de los impulsos nerviosos que llevan el mensaje del dolor al sistema nervioso central. La indicacin es poner en una bolsa de plstico hielo y aplicar en la regin lumbar, por periodos de 10 minutos 3 4 veces al da; la

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Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar colocacin de la bolsa de hielo no debe ser esttica, sino que debe mantenerse en movimiento en la regin afectada8 (III,C). 6. Tratamiento del SDL con inicio del dolor mayor a 48 horas Calor local local. La aplicacin de calor en el rea dolorosa es frecuentemente utilizada despus de las primeras 24 a 48 horas para reducir el dolor; alivia el espasmo muscular y mejora el flujo sanguneo. El calor superficial acta como un analgsico (moderador del dolor) por producir vasodilatacin. De la misma forma, el incremento del flujo sanguneo ayuda a remover productos metablicos que pueden estimular los receptores del dolor; tambin refuerzan la entrada de nutrientes para la reparacin de los tejidos. El calor disminuye el espasmo y la tensin muscular; adems, incrementa la elasticidad de los tejidos que ayuda a incrementar el rango de los movimientos y da una mayor comodidad durante las actividades de la vida diaria. La recomendacin es aplicar calor hmedo por aproximadamente 15 a 20 minutos; esta aplicacin debe ser cada 2 horas y se debe evitar aplicar el calor directamente a la piel, ya que se pueden producir lesiones por quemaduras8 (III,C). El paciente debe ser evaluado cada semana; en caso de no existir mejora a la tercera semana, est indicado su envo al servicio de medicina fsica y rehabilitacin del segundo nivel de atencin. Respecto al tiempo en que se debe administrar el medicamento en el SDL, existe una diversidad en los tiempos en que se administr el medicamento en los diferentes estudios; estos tiempos van de 2 a 14 das, de aqu que no podemos realizar una recomendacin basada en la evidencia; los das en que el paciente reciba el medicamento depender de la evolucin del cuadro y del juicio del mdico (IV,D).

Reposo en cama
El reposo en cama no es efectivo en la fase aguda del cuadro y puede retrasar la recuperacin del paciente. La recomendacin es continuar con las actividades habituales; sin embargo, los movimientos corporales tales como la flexin, el giro, el estiramiento y las actividades vigorosas deben ser evitadas11(Ia, A). La actividad acelera la recuperacin y el retorno a las actividades laborales. Basado en la evidencia, no existe una diferencia importante en los efectos del reposo en cama comparado con la recomendacin de permanecer activo en el tratamiento del SDL12 (Ia,A). Se debe valorar la aplicacin de esta recomendacin a los pacientes con dficit neurolgico.

Medicamentos
La evidencia establece que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), al ser comparados con analgsicos simples y otras drogas, son ms efectivos en la mejora de los pacientes con SDL, pero los efectos son modestos. Existe evidencia slida que los AINE, al ser comparados entre s, son igualmente efectivos en el manejo del SDL9 (Ia, A); sin embargo, en su eleccin se debe considerar el riesgo de producir efectos secundarios principalmente en tubo digestivo. En la Tabla 4 se presentan los AINE de acuerdo con su riesgo potencial de producir efectos adversos gastrointestinales10(Ib,A).
Tabla 4. Riesgo de efectos adversos gastrointestinales de acuerdo con el tipo de AINE
Bajo Intermedio Ibuprofen Diclofenaco Naproxen Indometacina Aspirina Sulindac Piroxicam Ketoprofeno 200 mg cada 4 6 horas 100 mg cada 12 24 horas 500 a 1500 mg en 24 horas 25 a 50 mg cada 8 horas 500 mg cada 4 u 8 horas 400 mg en 24 horas (1 2 tomas) 20 mg despus del desayuno 100 mg cada 8 horas

Masajes
No existe evidencia convincente de que el masaje como una terapia nica y de primera eleccin sea efectiva en el SDL. Su beneficio puede ser asociado con otras modalidades teraputicas, en cuyo caso deben considerarse las contraindicaciones para su aplicacin, tales como el aplicar el masaje sobre reas con inflamacin aguda, infecciones en la piel, fracturas no consolidadas, reas con quemaduras, trombosis venosa profunda o sobre sitios con tumores cancerosos. Existen otras modalidades teraputicas como la electroterapia con resultados comparables o mejores en el alivio del dolor y mejora de la funcin. No se recomienda como terapia nica o de primera eleccin13 (Ia, A).

Ejer cicios ter aputicos en el SDL Ejercicios teraputicos

No se recomienda el ejercicio para el alivio del dolor en los casos de SDL agudo. El ejercicio puede ser til en el manejo del SDL crnico; su prctica mejora el dolor y el estado funcional del paciente. Existe conflicto de evidencia sobre qu tipo de

Alto

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Guas de prctica clnica para medicina familiar ejercicio (flexin, extensin y estiramiento) es ms efectivo en el SDL crnico14 (Ia, A). Los ejercicios de flexin (Williams) son recomendados en los pacientes con SDL crnico (IV, D).

BIBLIOGRAFA

Uso de cintur ones, fajas o soportes lumbar es cinturones, lumbares

La revisin sistematizada de la investigacin muestra que hay limitada evidencia en el manejo del SDL que apoye que el uso de soportes lumbares es ms efectivo que el no usarlos. Este punto no es claro y existe la necesidad de plantearlo en futuras investigaciones15 (Ia, A).

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