TRATADO DE PSIQUIATRA

aptulo 6

Clasificaciones en psiquiatra
J. E. Rojo Rodes, J. Vallejo Ruiloba

INTRODUCCIN
l hombre siempre ha agrupado y clasificado
las cosas que le rodean, segn el diccionario
Mara Moliner clasificacin es la accin y el
efecto de clasificar, entendiendo por clasificar dividir un conjunto de cosas en clases o grupos.
Pinel introduce en psiquiatra el trmino nosografa
(1), de uso en botnica, refirindose al carcter lgico, homogneo, cientfico, razonado y razonable de
la clasificacin propuesta, caractersticas que en
aquellas poca se resuman como caracterstica filosfica. Como es conocido, Pinel intent agrupar y
distribuir metdicamente las enfermedades en clases,
rdenes, gneros y especies. Por ltimo, tenemos el
trmino taxonoma, introducido a principios del siglo XIX, tambin, desde la botnica. Trata de la teora y mtodo de construir sistemas de clasificacin, es
decir, el estudio de las leyes y reglas que deben determinar el establecimiento de mtodos y sistemas de
clasificacin. Es un trmino de gran aceptacin en el
mundo anglosajn (taxonomy), donde es definido
como clasificacin, especialmente en relacin a
leyes o principios generales.
El conocimiento psiquitrico est en fase de estructuracin, desconocindose en gran parte los mecanismos fisiopatolgicos y los factores etiolgicos
responsables de la sintomatologa, existiendo mltiples escuelas que defienden modelos de enfermar di-

ferentes o que niegan la propia existencia de la enfermedad mental. Esta situacin complica la clasificacin psiquitrica convirtindola en un tema de
continuo cambio y discusin. Adems, no siempre es
posible clasificar o estructurar, pues para ello se suponen dos postulados previos: la existencia de trastornos mentales y la posibilidad de describirlos, y una
condicin: la utilidad de esa estructuracin o clasificacin.
El primer postulado incluye la definicin del universo o dominio a clasificar o estructurar, ligado a los
conceptos de salud y enfermedad, normalidad y
patologa. Con lo que los autores que niegan la existencia del trastorno mental o del modelo mdico
indudablemente niegan la posibilidad de su estructuracin. Curiosamente el movimiento de la antipsiquiatra, al plantear la negacin del concepto general
de trastorno mental ayud a esbozar su definicin.
La posibilidad de clasificar el dominio psiquitrico exige un mnimo de dos objetos o formas de enfermar y un mximo que debe ser numerable y finito. Adems debe existir la posibilidad de
descripcin de los objetos pertenecientes al dominio, es decir, debe ser posible representar el conocimiento importante sobre esos objetos de forma vlida. De esta forma, el creer en la inexistencia de
diferentes trastornos, como defienden algunas teoras organicistas del siglo XX, como las reacciones
mrbidas en los predispuestos de Bonhoeffer, Raec147

TRATADO DE PSIQUIATRA

ke, Birnaum..., o la creencia en la naturaleza cuantitativa de la diferencia entre distintos trastornos, dado
que todo lo que se altera en ms y en menos tambin se convierte en otro, excluye la clasificacin. Indudablemente las escuelas que creen en la individualidad tambin creen en la infinita forma del enfermar
y por tanto ven intil o negativa la estructuracin. La
utilidad de la clasificacin est relacionada con el
resultado de su aplicacin: pronstica o teraputica.

EL DESARROLLO DE UN SISTEMA
DE CLASIFICACIN
Inicialmente una clasificacin no explica un fenmeno; nicamente lo describe e identifica. En este
nivel la clasificacin es llamada alfataxonoma (2),
tratndose de una recopilacin o lista de objetos y de
su descripcin. Esta fase es importante para la recopilacin y construccin de una nomenclatura ordenada y adecuada. En una segunda fase se define el dominio o concepto a clasificar y la descripcin de los
objetos o elementos incluidos en l. En una tercera
fase se buscan y aplican leyes o principios que organicen su estructura, convirtiendo las listas anteriores
en un verdadero sistema taxonmico, que tiene que
disponer de conceptos clasificatorios (3) y un sistema
comprensivo y simple de leyes (4) que posea una estructura clara y sistemtica y que abarque todos los
elementos de la clasificacin, incluso el conjunto de
palabras utilizado por el sistema (5). La construccin

de una verdadera clasificacin debe disponer de una

hiptesis que constituya el plan taxonmico; como el
caso de las etaminas en la clasificacin de Linneo o
la estructura atmica en el caso de Mendelejew.

LA ESTRUCTURACIN DEL CONOCIMIENTO

PSIQUITRICO
La psiquiatra a lo largo de su historia (Tabla I) ha
ido estructurando su conocimiento sobre distintas
cuestiones, inicialmente con la formacin y definicin del concepto global, es decir con la afirmacin
de la existencia de la enfermedad mental, y con su
definicin intensional y extensional, es decir a travs
de la descripcin de sus cualidades o de las entidades
que forman el concepto general. Posteriormente entran en juego las reglas diagnsticas y los criterios de
clasificacin. La mayora de estas etapas an estn
en fase de construccin en psiquiatra, como veremos a continuacin.

LA FORMACIN Y DEFINICIN
DE LA ENFERMEDAD MENTAL
La definicin del dominio o concepto a clasificar
debe abarcar a todas las entidades del sistema de clasificacin. En el caso de la enfermedad mental existen problemas incluso con la nomenclatura. La palabra trastorno mental es el resultado de una lucha

Tabla I
Evolucin del conocimiento psiquitrico

poca

148

Dominio del
conocimiento

Naturaleza
del objeto

Descripcin
extensional
(n de objetos)

Lmites

Descripcin
intensional

Reglas

Hiptesis

Primeras
descripciones

Medicina

Enfermo

Grecorromana

Medicina

Enfermo

<10

Humoral
Metodismo

Edad Media

Social

Enfermo

Extranatural
Mdica

Siglos XIII-XVII

Medicina

Enfermedad

<10

Mecanicismo
Fisognoma

Siglos XVII-XVIII

Psiquiatra

Enfermedad

<10

Flexibles

No sistematizada

Vitalismo
Empirismo

Pinel

Psiquiatra

Enfermedad

Flexibles

No sistematizada
Signos y sntomas

Vitalismo
Emociones

Kraepelin

Psiquiatra

Enfermedad

16

Rgidos

Sistematizada
Diacrnica

Criterios

Positivismo
Somtica

Sistemas actuales Psiquiatra

internacionales

Enfermedad

100

Rgidos

Sistematizada
Diacrnica

Jerarqua

Ateorismo

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA

de trminos y conceptos asociados que ha llevado al

desafortunado destierro, en los grandes sistemas de
clasificacin, de la palabra enfermedad, debido,
justamente, a su significado.
La definicin del concepto debe realizarse desde
dos perspectivas: una definicin intensional, relatando las propiedades de ese concepto, y una definicin extensional, listando los objetos que pertenecen a ese dominio. Ambos tipos de definicin se han
ido formando y definiendo a lo largo de la historia
(Tabla I).
Las primeras descripciones de enfermedades
mentales se encuentran en el papiro de Ebers, aunque Menninger cita como primera referencia el deterioro senil del prncipe Ptah-hotep en el ao 3.000
a.C. Sin embargo para encontrar una primera lista
de trminos debemos llegar a la medicina griega. Esta considera los trastornos mentales como alteraciones corporales en funcin de la teora humoral (Hipcrates y Galeno despus), o siguiendo a la escuela
metdica (Sorano de Efeso) segn un exceso de contraccin (status strictus) o relajacin (status laxus)
de los tejidos.
En esa poca los trastornos mentales no existen
como concepto aislado sino que estn incluidos en el
conocimiento mdico en general. An as hay varias
nosografas simples: la de Hipcrates de Cos, Sorano de Efeso, Celso o Areteo de Capadocia. En el antecedente de lo que pudiera ser la definicin del dominio, es decir del trastorno o enfermedad mental,
podemos citar al mdico bizantino del siglo VI Aecio
de Amida, que en su obra Tetrabiblon da tres clases
de frenitis: las que afectaban la memoria, radicadas en la parte anterior del cerebro, las que afectaban la razn, que se hallaran en la parte media, y las
que afectaban la imaginacin, que estaran en la parte posterior.
En la Edad Media el avance de las teoras extranaturales o mgicas cobra protagonismo, disminuyendo
el inters por cualquier concepto relacionado con la
nosografa. Esta tendencia se debilita con la llegada
del Renacimiento, se abandona el espiritismo y se reafirma el soma como origen de las afecciones de la
mente, que son consideradas como alteraciones de la
physis individual y equiparadas al resto de las enfermedades humanas. En esta poca hay pocos trabajos
nosogrficos, se puede citar a Zacchias que intenta
organizar las Rationis laesio (heridas inflingidas a
la razn) e incluso a San Vicente de Paul, que menciona distintos cuadros en una poca donde el vulgo
tambin diferenciaba varios tipos de alienados: locos,
imbciles, idiotas, cretinos y posedos (6).
El inters por las sistematizaciones renace con
Paracelso, que en el siglo XVI distingue los lunatici,
insani, vesani y melancholici, con una lgica bastante clara para Foucault. Paracelso influye en Flix
Platter, cuya Prctica Mdica intenta construir una
nosografa de las alteraciones mentales con base sintomtica.

Thomas Willis y Sydenham acuaron el concepto

de enfermedad nerviosa, individualizando este tipo
de enfermedad del resto de enfermedades mdicas.
A partir de ese momento y con el siglo XVIII se intensifican los intentos de sistematizacin y clasificacin de los sntomas y las enfermedades mentales.
Podemos citar el intento, basado en la iatromecnica, de George Cheyne, o el de Robert Whytt, que
ampli el pensamiento de Willis dividiendo las diferentes afecciones en hipocondriasis, histeria y agotamiento nervioso. Por ltimo podemos citar a William
Cullen que en su obra First lines of the practice of
Physick dedica cuatro libros a las enfermedades
mentales, usa el trmino neurosis, y las divide en
comata, adynamiae y spasmi.
En estos momentos se cuenta con los primeros
intentos de descripcin intensional y extensional del
concepto de enfermedad mental, con una lista mal
definida de entidades o trastornos y una descripcin
cualitativa no sistematizada.

LA DESCRIPCIN DE LAS ENFERMEDADES

Para construir una clasificacin es muy importante la descripcin del objeto que debe ser clasificado.
La descripcin se realiza mediante la seleccin de las
caractersticas sobresalientes que definen la enfermedad y que son individualizadas como atributos, aprovechando la semitica y la semiologa asociada a cada dominio.
La preocupacin por describir los distintos trastornos se inicia en la poca de Sydenham donde el
punto de inters cambia desde el enfermo a la enfermedad, las lamentaciones y confidencias del paciente pierden importancia y, del mismo modo, las apariencias o comportamientos pierden fuerza en favor
de signos creados por maniobras y de sntomas reconocidos por el cuerpo neutro de anatomofisiologistas. De esta forma se propicia el concepto de clasificacin en Medicina, concretndose el modelo de
Sydenham: reducir todas las enfermedades a determinadas especies con el mismo cuidado y la misma
precisin con que los botnicos cuidan sus plantas.
En el siglo XVIII, dentro de la Ilustracin y de la
Revolucin francesa se prima la observacin cuidadosa del enfermo. Desde el punto de vista terico estamos en el empirismo, con una psiquiatra de orientacin clnica y teraputica que se apoya en la locura
como enfermedad mental, es decir, debida a una alteracin funcional del sistema nervioso y regida por
las mismas leyes y factores que el resto de las enfermedades corporales. Tiene una orientacin metodolgica, un pensamiento causal (las pasiones) y una
doctrina teraputica (el tratamiento moral). En esta
poca surge Pinel que usa el modelo botnico,
aprendido de Boissier de Sauvages. Introduce el mtodo experimental y obtiene una clasificacin y descripcin empricas, basadas en sus propias observa149

TRATADO DE PSIQUIATRA

ciones, agrupando las enfermedades en clases, rdenes y gneros, apoyndose en los sntomas observados. La cuarta clase de enfermedades de la nosografa filosfica de Pinel contiene las neurosis o
lesiones del sentimiento y del movimiento sin inflamacin ni lesin de estructuras.
La importante nosografa de Pinel recibi distintas crticas. Por un lado, hacia la falta de inters y
desconfianza que muestra Pinel por la definicin intensional del concepto, es decir, del qu. Tambin
se critica la nueva condicin del sntoma, apreciado
ms como smbolo que como hecho; introducindose conceptos elaborados, complejos y abstractos,
que no corresponden directamente a las percepciones observadas sino a algunos juicios sobre situaciones, muchas veces ambiguas y cambiantes. Por otro
lado, se critica la definicin de especie, donde Pinel
inclua datos no semiolgicos como sexo y constitucin fsica, dando importancia a la categorizacin de
los depresivos.
A partir de este momento la nosografa de Pinel
sufre modificaciones, fundamentadas en la mejora o
variacin de una observacin psiquitrica an no definida y que lleva a repetidos aumentos del nmero
de subclasificaciones y de elementos constituyentes.
De esta forma, Esquirol modifica la clasificacin de
Pinel, aunque no su metodologa. Divide la demencia
en idiocia y demencia en s y crea el grupo de las
monomanas. La clasificacin de Esquirol tuvo vigencia hasta mediados del siglo XIX, sufriendo varias
modificaciones, como la divisin del concepto de demencia y de las monomanas, a la vez que se perfilaban otros conceptos.
A partir de aqu la psiquiatra se vuelca en las clasificaciones y su nomenclatura se enriquece y complica progresivamente. Como muestra del inters
despertado por la nosografa en la primera parte del
siglo XIX podemos citar el trabajo del psiquiatra ruso
Lebedev (7) que publica un anlisis crtico de las clasificaciones disponibles, intentando escoger la mejor
de aquellas que estaban de moda. Sin embargo apenas hay avances en la definicin general del concepto, ni existen criterios que organizen las distintas enfermedades, descritas con diferentes amplitudes y
puntos de vista.

LOS CRITERIOS Y REGLAS DE CLASIFICACIN

Una verdadera nosografa sera aquella al estilo
de las de Linneo o Mendelejew, es decir siguiendo
una ley o criterio de organizacin. Este criterio debe
subdividir, segn sus distintos valores, el concepto
global en grupos de conceptos. A su vez los grupos
conseguidos son subdivididos, por nuevos criterios,
en conjuntos cada vez ms pequeos. De esta forma
las diferentes entidades o enfermedades son agrupadas en especies, familias o gneros sgun los criterios ms tiles. Los criterios superiores de una clasifi150

cacin sern aquellos ms relevantes para agrupar

familias de trastornos y no aquellos propios de cada
subgrupo o entidad diagnstica. Los niveles, valores
o categoras de un criterio relevante sealarn a distintos grupos de trastornos, por lo que se debe evitar
la dispersin de informacin y eliminar el ruido,
intil para clasificar y describir.
El avance nosogrfico ms importante, en ese
sentido, ocurre en la segunda mitad del siglo XIX.
Tiene lugar el planteamiento del concepto cientficonatural de la enfermedad mental; la clarificacin, ordenacin y sistematizacin de la clnica psiquitrica y
la introducin de las tcnicas de la investigacin cientfica en el campo de la Psiquiatra, inicindose la
bsqueda de los atributos ms relevantes que conduzcan a una nosografa ordenada y cientfica. Griessinger afirma que las enfermedades psquicas no son
ms que enfermedades del cerebro, dentro de un
punto de vista neuropsiquitrico que da lugar a intentos de interpretacin anatomoclnica de las enfermedades mentales, como los protagonizados por
Westphal, Meynert y Wernicke. La esperanza en
descubrir causas especficas para los trastornos mentales impuls un gran trabajo de observacin e investigacin que, aunque fracas en su bsqueda principal, ayud al desarrollo y definicin de los distintos
trastornos, desapareciendo el concepto de especie
clnica y detallndose la exploracin. El nacimiento
de la escuela clnica alemana es el momento de mayor inters. Sus miembros fueron describiendo sndromes que por su sintomatologa, forma de aparicin y curso evolutivo, parecan tener autonoma
clnica y no podan ser explicados segn la nocin de
formas de estado. El ncleo central fueron las llamadas psicosis endgenas. Se pueden considerar
trabajos pioneros a los de Falret o Baillarger, que
con su folie double forme describe una unidad
nosolgica de rango superior al sndrome.
La negatividad de los hallazgos anatomoclnicos
afect a la Escuela clnica, que desplaz su inters
hacia la definicin y descripcin de los trastornos, a
los que dio la consideracin de evento, resaltando su
dimensin temporal y tomando la forma del curso
clnico y el modo de terminacin como criterios de
clasificacin.
Emil Kraepelin, figura muy importante en la nosografa psiquitrica, dio mucha importancia a la psiquiatra descriptiva y la observacin clnica y detect
el proceso degenerativo utilizando el deterioro como
criterio de investigacin o criterio metodolgico en
orden a investigar la prediccin de los cuadros clnicos. La observacin y diseo usados por Kraepelin
son cuidadosos. En la cuarta edicin de su Lehrbuch introduce los trminos proceso degenerativo
psicolgico y demencia precoz (8). En la quinta
edicin describe el mtodo de diagnstico. Su sexta
edicin diferencia la psicosis maniacodepresiva y la
demencia precoz. Kraepelin fue imponiendo su modelo, a travs de sucesivas ordenaciones y ampliacio-

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA

nes nosotxicas desde 1883 hasta la publicacin de

la novena edicin en 1927 (Tabla II). Expres desacuerdo y crticas con las clasificaciones y conceptos
anteriores a l, al igual que hizo Kahlbaum, del que
no acept inicialmente los conceptos de forma
(esencia) y fenmenos (presentaciones), aunque acabaron pesando mucho en su punto de vista.
Su nosotaxia tiene una base etiolgica al diferenciar los trastornos psquicos adquiridos o exgenos,
ordenados entorno al delirium y la demencia orgnica, y los trastornos psquicos endgenos o por predisposicin patolgica, donde estn las neurosis, las
reacciones psicgenas y las psicosis endgenas. Estas ltimas son la psicosis maniacodepresiva, la demencia precoz, la epilepsia y provisionalmente la paranoia o locura primaria, que despus Kraepelin
incluira en la demencia precoz. En la sptima edicin de su Lehrbuch las psicopatas pasan a ser consideradas como trastornos endgenos, concebidas
como alteraciones de la personalidad de ndole constitucional. Se ha discutido si Kraepelin daba ms importancia al criterio de incurabilidad o al cuadro clnico, pero de hecho ambos eran importantes para l,
el criterio metodolgico era la incurabilidad, y el criterio clnico el cuadro de sntomas.
Kraepelin defini los estudios clnicos y los estudios estadsticos, desarrollando bases de datos clnicas. Su metodologa y minuciosidad ayudaron a definir la descripcin de los distintos trastornos mentales,
estudiando las psicosis desde cada una de las principales dicotomias: psicosis-neurosis, unitaria-mltiple, orgnica-funcional, exgena-endogna. La aportacin

Tabla II
Clasificacin de Kraepelin en 1989
1. Psicosis infecciosas
2. Psicosis de catstrofe
3. Psicosis txica
4. Locura tiroidea
5. Demencia precoz
6. Parlisis general
7. Psicosis orgnica cerebral
8. Psicosis involutiva
9. Psicosis maniacodepresiva
10. Paranoia
11. Neurosis generales
Histeria
Epilptica
Emotiva
12. Oligofrenias
13. Estados psicopticos

de Kraepelin a la nosografa psiquitrica ha sido muy

importante, de hecho sus clasificaciones son la base
de la mayora de intentos posteriores, no siendo superada hasta nuestros das.
Con posterioridad se han realizado crticas, modificaciones y reacciones a sus clasificaciones, a la vez
que aparecan nuevas teoras y puntos de vista. Se
ha criticado el curso como criterio idneo proponindose otros como el tipo de personalidad o la
tipologa fsica. La lista de trastornos definida por
Kraepelin fue ampliada o reducida por distintos autores y las definiciones de algunas enfermedades modificadas. K. Schneider introdujo las personalidades
psicopticas y esquematiz las epilepsias, mientras
Langfeldt agrup los estados esquizofrnicos. Poco a
poco se fueron aadiendo elementos intermedios
entre la dementia praecox y la locura maniacodepresiva.
Diferentes escuelas han criticado la existencia de
una clasificacin en s. En parte motivadas por la
preocupacin en la definicin del concepto general
de trastorno mental, como es el caso de los defensores de la reaccin inespecfica, como Bonhffer o
Adolf Meyer, o de los sndromes preformados, como
Hoche. En estos casos la propia inespecificidad o individualidad restaba toda importancia a la existencia
de una clasificacin, centrndose su inters en la
propia definicin del dominio general, es decir del
concepto de enfermedad mental. Los defensores del
concepto del trastorno nico, claramente definido
por Neumann y apoyado por autores como Zeller o
Menninger, no consideraban que se cumplieran las
condiciones necesarias para clasificar, estando, al
igual que los anteriores, ms preocupados por la definicin del dominio o concepto general.
La escasa relevancia prctica de las clasificaciones y estructuraciones propuestas tras el perodo
kraepeliniano hizo disminuir el inters por su construccin. Las aportaciones en el campo nosogrfico
se realizan de forma indirecta. As se plantean nuevos lmites o definiciones sobre el dominio debido a
la aparicin de nuevas teoras y tendencias como el
psicoanlisis, el conductismo, la psiquiatra social o
la antipsiquiatra. Esta ltima defensora de la imposibilidad y negatividad de las clasificaciones pero interesada por los lmites y definicin del concepto de
enfermedad mental, aunque fuera a travs de su negacin. El estudio y teorizacin impulsados por la fenomenologa y la psicopatologa influyen en la descripcin y definicin de los distintos elementos. Sin
embargo se pierde el inters por la descripcin clnica, dirigido ahora hacia el anlisis psicopatolgico y
el desarrollo natural de las enfermedades. Su avance ms notable es la creacin y perfeccionamiento
de la nomenclatura utilizada.
A pesar de no conseguir avances espectaculares
en el campo nosogrfico a mediados del siglo actual
el nmero de clasificaciones se ha hecho muy importante, incluso aparecen estudios de revisin como los
151

TRATADO DE PSIQUIATRA

de Birnbaum, Gruhle u otros. Muchas de las clasificaciones existentes son poco usadas o slo de forma
local, Prksen halla 340 clasificaciones psiquitricas
en uso.

LAS CLASIFICACIONES PSIQUITRICAS

ACTUALES
El conocimiento etiolgico an es escaso para la
mayora de los trastornos, por lo que se encuentran
mltiples aproximaciones nosolgicas que, en defecto del criterio etiolgico, recurren a criterios en general basados en la descripcin del comportamiento,
en la exploracin psicopatolgica y en la evolucin.
El saber psiquitrico se encuentra con una nosografa multiterica compartida que ha impulsado la creacin de sistemas tericamente basados en la ateoria; trmino muy desafortunado dado que la teora
es la base de cualquier clasificacin y su falta la definira como simple lista o nomenclatura. La situacin
actual de la nosografa psiquitrica se ha enriquecido
con la aparicin de sistemas internacionales de clasificacin, que han puesto en evidencia los problemas
de definicin y nomenclatura, la aparicin de los
instrumentos de evaluacin, que han intentado normalizar la exploracin del paciente, y los criterios
diagnsticos, que han intentado homogeneizar los
diagnsticos.

SISTEMAS INTERNACIONALES
DE CLASIFICACIN
Paso esencial en la taxonoma, las clasificaciones
internacionales han sufrido muchas vicisitudes y han
puesto en evidencia mltiples contradicciones, como
ya demostr Stengel y cmo se demuestra en cada
nueva versin, al poner en comn el conocimiento
entre distintos pases, culturas, escuelas y psiquiatras
planteando la definicin universal del concepto, en
sus formas intensional y extensional, poniendo en
comn la descripcin de los distintos objetos y buscando los criterios de clasificacin ms relevantes.
Actualmente se utiliza la CIE-10 y el DSM-IV, sistemas cada vez ms compatibles pero que, debido a la
rigidez de sus criterios, han visto aumentar el nmero de categoras diagnsticas hasta la centena, nmero muy lejano de las clasificaciones clsicas de Pinel o Kraepelin.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) se origina como la International Classification
of Causes of Death, puesta en marcha en 1893 por
el International Statistical Institute, en Pars. En la
quinta versin de la CIE, los trastornos mentales estn agrupados en una nica categora. Con la sexta
revisin la seccin de trastornos mentales crece hasta 26 categoras de 3 dgitos, estando agrupadas en
tres amplias clases: psicosis (10 categoras), trastor152

nos psiconeurticos (9 categoras) y trastornos del

carcter, comportamiento e inteligencia (7 categoras). La OMS investig el uso y utilidad de su sistema, estudio realizado por Stengel (4) que encontr
38 clasificaciones psiquitricas modernas y vigentes.
La mayora estaban basadas en Kraepelin y divididas
en grandes categoras (Tabla III). En ese momento la
CIE (versiones 6 y 7) estaba en uso slo en Finlandia,
Nueva Zelanda, Per, Tailandia y el Reino Unido,
siendo desplazado en la mayora de pases. As, se
usaba la clasificacin de la APA en USA, salvo en el
estado de New York; la clasificacin Standar francesa
en Francia, el esquema de Wurzburg en Alemania,
en Espaa exista la clasificacin del Profesor LpezIbor. En algunos pases se utilizaban varios sistemas a
la vez, por ejemplo, Japn dispona de cuatro diferentes sistemas oficiales: Mental Hygiene Law
(1950), Servicio Nacional (1954), Servicio de pacientes hospitalizados psiquitricos (1956) y la CIE
(1957). Stengel propuso que los diagnsticos fueran
simplificados a sndromes clnicos, dada las divergencias encontradas entre escuelas, zonas e incluso psiquiatras de la misma tendencia. Recomend la creacin y uso de un glosario que aclarase y definiese
trminos de nomenclatura, iniciando en cierta manera las definiciones operacionales, con la finalidad de
lograr avances hacia la etiologa. Se crearon grupos
de estudio y con la octava edicin y, ms, con la novena, se pactaron el nmero de trastornos, los conceptos asociados, y se cre un glosario, solucin al
grave problema de la nomenclatura, dado que la misma palabra se utilizaba para conceptos distintos o
palabras diferentes se usaban para el mismo concepto. El glosario ideal debera recoger definiciones y explicaciones, no slo de los trminos referentes a los
nombres de los distintos trastornos sino tambin de
los trminos descriptivos de fenmenos y de los trminos diagnsticos, incluyendo sinnimos y equivalentes, as como referencias en otros lenguajes (12).
La CIE-8, creada en 1966, dispona de 26 categoras e incluy un glosario en 1974 (13). La CIE-9 fue
editada en 1975, el captulo V corresponde a los

Tabla III
Categoras principales encontradas
por Stengel en la mayora
de clasificaciones
1. Oligofrenias
2. Sndromes orgnico-cerebrales
3. Psicosis mentales
4. Trastornos de personalidad y otros
5. Neurosis
6. Trastornos psicosomticos

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA

trastornos psiquitricos e incluye 30 categoras de 3

dgitos, organizadas en cuatro subsecciones, un glosario y trminos equivalentes para cada trastorno. La
utilizacin internacional de los mismos glosarios ha
supuesto un gran avance para unificar la nomenclatura psiquitrica.
El nico sistema oficial que prevaleci junto a la
CIE, fue el sistema de la APA (American Psychiatry
Association). La primera edicin del APA Diagnostic and Statistical Manual (DSM-I) fue publicada
en 1952, dando mucha importancia al concepto de
reaccin de Adolf Meyer. En 1965 es sustituido por
el DSM-II, que dispona de un glosario y estaba basado en el CIE-8, eliminndose el concepto de reaccin de la versin anterior.
En 1980 la APA edita la tercera edicin del Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III), basada en
el estudio de 12.667 pacientes (ensayos de campo)
evaluados por 550 psiquiatras clnicos (212 centros
diferentes). Renuncia a la diferenciacin psicosis
versus neurosis e introduce el uso de criterios diagnsticos de inclusin y exclusin, a la vez que utiliza
un sistema multiaxial de diagnstico (Tabla IV). El
DSM-III intent evitar problemas definindose como
aterico, hecho conseguido slo parcialmente como
se deduce de las observaciones y estudios de Foulds
(14), Boyd (15) o Edlund (16). Fue desarrollado en
estrecha relacin con el CIE-9, estando ms prximo
a la modificacin clnica de este (CIE-9-CM) (17). En
1983 la World Psychiatric Association compar su
utilizacin sobre una muestra de 175 expertos de 52
pases: 77% usaban la CIE-9 y 72% el DSM-III, 46%
daban ms utilidad al DSM-III y 29% a la CIE-9 (18).
En Mayo de 1983 la Sociedad Americana de Psiquiatra, respondiendo a las crticas recibidas, decide
revisar el DSM-III, a la vez que contribua a elaborar el
captulo correspondiente de la CIE-10. Los objetivos
de esa revisin eran mejorar la utilidad clnica, la fiabilidad de las categoras diagnsticas, la aceptacin por
parte de los clnicos e investigadores, la utilidad acadmica y la compatibilidad con la CIE-9-CM y con los
puntos de vista tradicionales. Se hicieron comits de
asesores (26), participando ms de doscientos miembros. Se discutieron las distintas propuestas y se realizaron tres estudios de campo sobre tres temas especTabla IV
Ejes diagnsticos de la clasificacin
DSM-III
Eje I. Sndromes psiquitricos
Eje II. Trastornos de la personalidad y desarrollo
Eje III. Trastornos fsicos
Eje IV. Estrs psicosocial
Eje V. Nivel ms alto de adaptacin en el ltimo ao

ficos: trastornos de conducta perturbadores, trastornos generalizados del desarrollo y trastornos por ansiedad generalizada y agorafobia sin crisis de angustia. En 1987 sale a la luz. El eje II contiene ahora,
sumados a los trastornos de la personalidad y del desarrollo, el retraso mental y el funcionamiento intelectual borderline. El eje IV se ha movido hacia la especificacin de los acontecimientos vitales (previos o
posteriores a seis meses). El eje V aade el estatus
sintomatolgico al nivel de actividad interpersonal y
ocupacional. A los ejes I y II se suma la valoracin de
la severidad con cdigos adicionales.
La compatibilidad con los cdigos del CIE-9-CM
mejora, aunque persisten problemas de terminologa
que dificultan las tareas de la burocracia americana,
por lo que la American Medical Records Association realiza trabajos de doble traduccin entre ambos
sistemas.
La lucha por la imposicin de un sistema u otro
pareca de difcil solucin. La CIE presentaba la ventaja del uso internacional y de la utilizacin en comn
con otras partes de la medicina, mientras el DSM
presentaba la existencia de criterios y herramientas
normalizadas. Cada nueva versin de uno u otro sistema ha hecho un esfuerzo en el camino de la compatibilidad de sistemas, hecho evidente en las ltimas
versiones de ambos sistemas: la CIE-10 y el DSM-IV.
Paso esencial en la taxonoma, las clasificaciones internacionales han sufrido muchas vicisitudes y han
puesto en evidencia mltiples contradicciones, como
ya demostr Stengel y cmo se demuestra en cada
nueva versin, al poner en comn el conocimiento
entre distintos pases, culturas, escuelas y psiquiatras
planteando la definicin universal del concepto, en
sus formas intensional y extensional, poniendo en comn la descripcin de los distintos objetos y buscando
los criterios de clasificacin ms relevantes. Actualmente existen dos grandes sistemas de clasificacin,
ambos muy extendidos: CIE-10 y el DSM-IV.

LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

Desde el punto de vista de las clasificaciones la
mayora de autores dan importancia a la sintomatologa clnica o al punto de vista psicopatolgico. La
bsqueda de objetividad se convierte en uno de los
retos ms importantes de la psiquiatra actual donde
la instrumentalizacin va abrindose camino, al igual
que en el resto de la medicina. Los instrumentos usados surgen, principalmente, del anlisis cuantitativo
de los sntomas psicopatolgicos, debiendo dar valores fieles, estables, vlidos y reproducibles. Los mtodos de evaluacin son importantes desde el punto
de vista de las clasificaciones, entre los instrumentos
de evaluacin encontramos las entrevistas psiquitricas, que intentan estructurar y estandarizar los
procedimientos de recogida de informacin (entrevista y exploracin), de forma ms o menos rgida,
153

TRATADO DE PSIQUIATRA

en general disponiendo de un glosario o de una lista

de sntomas. La primera entrevista ampliamente usada fue el Present Status Mental de Wing (PSE) (11).
La recoleccin normalizada de las entrevistas psiquitricas puso en evidencia las divergencias existentes entre los criterios utilizados por distintos pases y
culturas en el proceso diagnstico de los mismos
trastornos recogidos en las clasificaciones internacionales, como se demostr en el estudio USA-UK o en
el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia,
trabajos que utilizaron el PSE.
Desde los aos setenta el uso de entrevistas ha sido creciente, buscando diagnsticos fiables, tanto el
PSE, como el NIMH-DIS o el SADS obtienen gran
concordancia en el diagnstico.

LOS CRITERIOS DIAGNSTICOS

La aplicacin de entrevistas estructuradas detect
una fiabilidad muy baja para el diagnstico psiquitrico. Los estudios transnacionales como el US-UK
Project o el International Pilot Study of Schizophrenia, que utilizaron el PSE (Present State Examination), demostraron la similitud entre pacientes y
la diferencia entre diagnsticos, tanto en el reconocimiento de sntomas como en las definiciones dadas
por psiquiatras de distintos pases. La amplitud de uso
de los sistemas internacionales confirm la necesidad
de una definicin clara de los sntomas y reglas de clasificacin. Desde el Renard Hospital de St Louis surgen los criterios de Feighner (19), su artculo di lugar a mltiples citas. En ellos se da una definicin
formal de cada categora diagnstica, con criterios de
inclusin y exclusin y descripciones de las caractersticas de cada sntoma para 15 entidades clnicas, la
mayora trastornos afectivos y trastornos esquizofrnicos. Posteriormente surgen los RDC que comprendan 25 categoras, y muchos otros como los de New
Haven, Carpenter, Taylor y Abrams. En 1974 Wing
define el sistema CATEGO usando el PSE, con una
lista de 360 sntomas y signos psiquitricos. Derivado
directamente de los anteriores surge la tercera versin del sistema americano, el DSM-III, mientras la
OMS construye la CIE-10. El texto de los tratados
clsicos es reemplazado por criterios, con lo que los
trastornos quedan definidos operacionalmente:
Los sntomas de E son A, B, C... sin estar M, N....
La aplicacin de criterios de perspectivas distintas
obtiene clasificaciones diferentes incluso al ser aplicadas sobre los mismos pacientes. Esto motiv que
los suecos Essen-Mollr y Wohlfahrt (20) propusieran un sistema multiaxial de clasificacin, intentando
separar valores descriptivos y etiolgicos. En su versin de 1961 el sistema multiaxial de Essen-Mller
dispona de dos ejes uno sindrmico, dividido en sintomatologa y estado habitual, y otro para etiologa.
A este sistema multiaxial siguieron otros como los de
Lecomte, Langfeldt, Zeh, Ottosson y Perris y mu154

Tabla V
Sistemas internacionales
de clasificacin
CIE-10
CATEGORAS PRINCIPALES
F00-09 Trastornos mentales orgnicos
F10-19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas
F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones fisiolgicas y a factores somticos
F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto
F70-79 Retraso mental
F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y adolescencia
F99
Trastorno mental sin especificacin
DSM-IV
CATEGORAS PRINCIPALES
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica, no
clasificados en otros apartados
Trastornos relacionados con sustancias
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos adaptativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos del sueo
Trastornos de la personalidad
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otros apartados
Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia
Otros problemas objeto de atencin clnica
Cdigos adicionales

CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA

chos otros que pueden ser revisadas en el trabajo de

Helmchen (20). El modelo nosotxico-multiaxial de
Essen-Mller influy en los sistemas americanos
DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV, mientras la OMS prepar una versin multiaxial del CIE-10.
Los sistemas multiaxiales solucionan la compatibilidad entre tipos distintos de criterios pero, como
dice Helmchen, varios de sus pretendidos ejes no
son ejes o dimensiones sino simplemente distintos
aspectos (24).

CIE-10. En la Tabla V podemos ver las categoras

principales, en general muy parecidas al del sistema
CIE-10. Se sigue considerando un sistema aterico
y sigue una orientacin descriptiva. En cada trastorno se hace una descripcin sistemtica, evita la jerarqua entre trastornos y utiliza diferentes ejes de
clasificacin (Tabla V) que proporcionan informacin adicional en cada caso. El eje II recoge los trastornos de personalidad, el III se ocupa de la condicin fsica, el IV de los problemas psicosociales y
ambientales y el eje V la evaluacin de la actividad
global del paciente.

LOS SISTEMAS INTERNACIONALES ACTUALES

En la actualidad persisten dos sistemas, la CIE-10
y el DSM-IV, ambas incluyen criterios diagnsticos y
suponen un acercamiento entre los dos grandes sistemas.

CIE-10
En 1992 la OMS publica la CIE-10, realizada tras
varios aos de estudios de campo, buscando la fiabilidad interexaminador y la validez de las categoras a
travs de diferentes culturas y pases, acercndose
ms a la DSM-IV, los cdigos numricos son sustituidos por cadenas alfanumricas, el nmero de categoras principales pasa de 30 a 100 (Tabla V). Esta
clasificacin ha creado diferentes versiones para
usos distintos. As tiene las descripciones clnicas y
pautas para el diagnstico, destinada a uso clnico y
administrativo, los criterios diagnsticos para la investigacin, desarrollados en 1994. Tambin existe
una versin multiaxial y una versin destinada a asistencia primaria. La mayora de administraciones todava siguen utilizando la CIE-9.

DSM-IV
El DSM-IV es publicado en 1994, se basa en datos empricos y sus trabajos son simultneos a la

CONCLUSIN
Muchos de los problemas de las clasificaciones actuales estn ocasionados por el modelo de clasificacin categorial, que aunque til en una primera
aproximacin al ordenamiento de un conocimiento
es ineficaz para detectar los criterios ms relevantes
de la psiquiatra. En otros campos del conocimiento
la existencia de distintos modelos de clasificacin es
una cuestin superflua, sin embargo, en Psiquiatra,
mientras su nosologa siga incompleta, supone un
punto de mximo inters. El estudio de diferentes
modelos de clasificacin solamente tiene sentido si
tratamos de clasificaciones cientficas o biolgicas.
Estas deben definirse por la existencia de un sistema
subyacente de leyes y una ordenacin jerrquica, tal
como dispuso Carl von Linneo. Actualmente se debe
decidir el criterio ms relevante para organizar todos
los trastornos. La psiquiatra no debe jerarquizar los
objetos sino los atributos que describen esos objetos
y que realmenten deciden la clasificacin.
A pesar de los cambios acaecidos siguen siendo
de actualidad las palabras escritas por Sol-Sagarra
25 aos despus de la ltima clasificacin de Kraepelin:
Misin de los psiquiatras de nuestro tiempo es no
deshacer irreflexivamente el edificio kraepeliniano, si
no contamos de antemano con una mejor sistemtica psiquitrica para sustituirlo.

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