MINISTERIO DE SALUD

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Visto el Expediente No 10-020719-001 que contiene el Informe No 0013-2010ESNPCT-DGSPINIINSA y la Nota Informativa No 950-2010-DGSPIIMINSA de la Direccin General de Salud de las Personas;

CONSIDERANDO:

Que, mediante Resolucin Miriisterial No 383-2006lMINSA del 20 de abril de "Norma Tcnica de Salud para el 2006, se aprob la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1: , Control de la Tuberculosis";
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Que, mediante el documento del visto la Direccin General de Salud de las ha elaborado la modificacin del sub numeral 7 Tratamiento de la uberculosis de la "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el tiene como finalidad fortalecer el manejo programtico de la Tuberculosis en el Per incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de M. Arca R 'resistencia a antibiticos y las estrategias teraputicas necesarias para su control; Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas; Con el visado del Director General de-la Direccin General-de Salud de las Personas, del Director General de la Oficina General de Asesora Jurdica y del Viceministro de Salud;
C. AWSTAS.

De conformidad con lo dispuesto en el literal 1 ) del artculo 8 O de la Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

W. Olivera A.

Artculo lo.Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS No 041NIINSNDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por Resolucin Ministerial No 383-20061MINSA, y que en documento adjunto

Artculo 2O.- E., :argar a la Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Estrategia, ianitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, la difusin, supervisi: , monitoreo y evaluacin del cumplimiento de la presente modificatoria, as como a asistencia tcnica para su implementacin. Artculo 3O.- L: ts Direccion d de Lima y las Direcciones Regionales e Salud- o las que hagan sus veces en el mbito regional, se encargarn de la plementacin y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolucin ministerial.

!ZZE!csIc* GnL- Encargar a iz Yi:rccirr: Yeneral de Salud de las Personas a

travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, la apuah<acion integral de l a NTS No 041-MINSAIDGSP-v.01 "Norma Tcnica de i s " u' , n plazo mximo de noventa 90 das S a l u d para' elcontrol de la ~ u b d ~ ~ u l o s en )

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Artculo 5O.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin de la presente Resolucin Ministerial en el Portal de lnternet del Ministerio de Salud, en la direccin: http://www.minsa.gob.pe/tr'ansparencia/dge normas.asp.

Regstrese, comunquese y publiquese.

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Ministro de Salud

D. Lekin Ch.

ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-v.oI."NORMATCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad, por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica.

7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO F A R M A C O L ~ G I C O

El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos: a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento.

b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas.
c. Reacciones adversas mnimas d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2. MEDICAMENTOS ANTlTUBERCULOSlS

7.2.1. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULQSIC DE PRIMERA L ~ N E A

Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

Cuadro No 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea clnico farmacolgicas

Caractersticas

ACTUALIZACI~N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA -~CNICADE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No383-2006lMINSA
El presente documento actualiza e l sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS No 041-MINSAlGSP-V.O1 "Norma Tcnica de Salud para el control de de la Tuberculosis" aprobada p o r R.M. No383-2006/MlNSA, y da las pautas para la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.

7. EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia. Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de enfermedades como el VIHISIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la Tuberculosis en el pas.

En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) y la posibilidad de implementar acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases, ambas supervisadas:

a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida (logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das) y para prevenir la resistencia y con ello e l fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente. En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar as las recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C . La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes. Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
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D. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la

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supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del Ministerio de Salud para su supervisin.

E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)

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7.5. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

Procurar asegurar una nutricin adecuada del paciente con la finalidad de lograr un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en protenas de alto valor biolgico. En pacientes crnicos con tendencia a retener Coi,deben recibir dieta baja en carbohidratos. Se debe medir el ndice de masa corporal en forma peridica. nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o

o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluacin del

Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohlicos, adultos mayores de ms de 65 aos). as lo requieran (embarazo, pediatra, insuficiencia renal o heptica, desnutricin, sndromes carenciales)

o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia d e comorbilidades que

o Para el tratamiento de la neuropata la dosis de Piridoxina es 150 mglda.

o

En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina. Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable. mg al da.

o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200

o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias. o Vitamina D: 600 000 UI va oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis

mensual durante el tratamiento

Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDRIXDR con lesiones localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a mltiples frmacos de primera y segunda lnea y en casos de pacientes con TB XDR.

C. CORTICOIDES
Esta indicado en TE miliar y TE con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y10 peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mglKglda de Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas. Tambien est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mglKg./da de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso.
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Algunos expertos sugieren que en TB MDR con enfermedad pulmonar extensa sera conveniente incluir corticoides en la terapia.
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D. REPOSO FIS~CO
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Se recomienda reposo fsico total o relativo por lo menos durante la primera fase del tratamiento. Esta indicacin corresponde al mdico tratante.
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ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L A TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAlDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser de al menos dos meses. En el caso de TB MDR el descanso mdico deberia ser de por lo menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento. Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos pacientes con lesin pulmonar importante. E. TERAPIA PSICOLGICA Y SOCIAL La terapia psicolgica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes presentan depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
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Algunos medicamentos como Isoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina tienen efectos colaterales neuro-psiquitricos. Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo. Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.

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* Siglas oficiales d e

los medicamentos en el PER y recomendadas por la OMS.

A. RIFAMPICINPZ (R) Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. SU absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico reduce la absorcin de RMP. Junto con Isoniazida puede disminuir en algunos casos el nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que hay que advertir al paciente.
B. ISOniiAClDA (H)

Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor absorbida con estmago vacio; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no grasos. No ingerir junto con anticidos. Se espera una concentracin pico de 3-5 uglml despus de una dosis diaria y 9-15 uglrnl despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6 dias, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia. Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes (25 mgld).

C. PIRAZlMAMlDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente contenida dentro de los macrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos. Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para evitar rash cutneo. Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso en gestantes con TE. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis. D. ETAMBUTOL (E) Bacteriosttico a dosis de 20 mglkld. Su funcion en el esquema de tratamiento es proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 uglml. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
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D. ESTREPTOMICINA (S) Es el nico agente de uso parenteral de la lnea. Con actividad bactericida fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg IKgldia y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre penetracin en barrera hematoenceflica.

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Interfiere con la sntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos determinando as su mala lectura del cdigo gentico. Su excrecin es por va renal (50 a 60%) y una pequea cantidad por la bilis. Por este motivo debe ajustarse la dosis en relacin a la funcin renal, debiendo tener precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad. Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar potencialmente Neuritis ptica; tambin en casos con demostrada sensibilidad al medicamento.
E. PREPARACIONES COMBINADAS

La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP para evitar la prdida de una de las dos drogas que constituyen el NCLEO BASICO del Tratamiento de la TB SENSIBLE.

7.2.2. MEDICAMENTOS ANT!TUBERCULOSIS DE SEGUNDA L ~ R ~ E A Los medicamentos de segunda lnea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente a antibiticos. Estos frmacos suelen tener efectos ms txicos, y su accin teraputica requiere de uso prolongado para alcanzar la curacin. En el caso de Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento. CLASIFICACIN TUBERCULOSIS DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE LA

Grupo 1: Algunos Frmacos orales de primera lnea, como Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y10 Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados que los medicamentos de segunda linea. Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamiciria, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es Kanamicina. Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y Capreomicina se decidir en el CERl y CERN el uso ya sea de Amikacina o Capreomicina.

La Capreomicina y Amikacina son de uso restrinqido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TE MDR.
Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de segunda linea orales y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de tratamiento para MDR.

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El Moxifloxa~ino es de uso restrinoido. autorizado UNICAMENTE por la UT-Ti3 MDR,

Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 5: Otros: ~moxicilinalcido Clavulnico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, ImipenemlCilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.

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Cuadro No 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas Caractersticas clnico farmacolgicas.

Parenteral Amikacina Capreomicina Estreptomicina (S) Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Parenteral Parenteral Parenteral Administrar 2 horas despues en caso de haber ingerido alimentos Icteos, anticidos, u otra medicacin conteniendo Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas, didanosido, sucralfato. Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no se ve afectada por la ingesta de alimentos incluidos Icteos. Efecto de alimentos en biodisponibilidad es rninimo. Sin embargo su absorcin se reduce en presencia de alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones. Absorcin enteral Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

Renal

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Levofloxacino (Lfx) a Moxifloxacino

Renal

Renal

Altamente Bactericida

Heptico

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Bactericida

paramino Acido salicilico (PAS) Cicloserina

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60-65% absorcin oral

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Heptico

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ACTUALIZACI6N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

7.3. MODALIDAD DE LA ADWIIIN~STWACIQN DE MEDtCAMENTOS

a) El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales). b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del tratamiento supervisado. c) Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. d) La administracin del tratamiento ser supervisada en el 100% de los casos, siendo responsabilidad del personal de enfermera de la Estrategia de TB. e) Los medicamentos de primera Inea debern administrarse todos juntos en una sola toma (de preferencia en ayunas).
f) La administracin de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermeria
g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente):

cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal de enfermeria. cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisin. h) Los medicamentos de segunda Inea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionadas para optimizar su tolerancia. i) En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente est hospitalizado.

j) Al alta de la hospitalizacin el paciente continuara ambulatoriamente en el tratamiento en el establecimiento de salud de la jurisdiccin de su domicilio, por lo que deber darse el trmite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia Sanitaria de TB del Hospital.

7.4. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERGULOSIS (RAFA) DURANTE EL TRATAMIENTO Y SU MANEJO

En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de primera Inea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones especficas correspondientes a "Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. No 3832006lMINSA).
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Los Medicamentos de segunda lnea tienen por caracterstica ser potencialmente ms txicos, desarrollando ms frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro No 3).
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De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Lnea tengan con adecuado monitoreo (Cuadro No 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.

ACTUALIZACION DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No 041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

Cuadro No3: Manejo de RAFAs ms frecuentes

Gastritis

Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida. Ethionamida, PAS. Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida, Ciprofioxacino, Ethionamida, PAS.
l

Omeprazol

20 mg VO cl24 h

Al menos 20 das

Metoclopramida

10 mg VO c18 h.
Al menos das.
7

Nauseas y Vmitos*

Dimenhidrinato Clorfenamina o Loratadina Prednisona o

50 mg VO c16 h. 4mg VO cl6-8 h 10 mg VO c112-24 h. 20-50 VO c124 h 4-8 mg VO c112 h. Mientras duren 10s sn~0masV El uso de corticoide se limita a casos Severos o con Angioedema

Urticaria*

Cualquiera. Dexametasona

Depresin
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Cicloserina, Ethionamida.

Mirtazapina

meses y segn evaluacin

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Cicloserina. Risperidona 1-2 mg VO c112h

Psicosis

Al menos 6 meses y segun evaluacin psiquiatrica Al menos 3 meses y segn evaluacin psiquiatrica

Ansiedad
l

Cicloserina, Quinolonas. Isoniazida, Cicloserina, Ethionamida, Quinolonas.

Clonazepan

2 mg VO c112 h
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Gabapentina o Amitriptilina o Piridoxina

300 mg VO c112 h.

Neuropata

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* Debe valorarse suspensin transitoria o definitiva del medicamento causante,

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CUADRO No4. Monitoreo Clnico y con Exmenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con drogas de Segunda Lnea, que no tienen Comorbilidad.

MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN

- Cuadros sombreados indican la frecuencia de exmenes que puede ser variada en funcin del criterio del mdico
consultor.

* ~ caso n de pacientes diabeticos el control de glucosa es mensual.

7.5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITLIBERCLILOSIS

7.5.1. CONSIDERACIONES IMPORTANTES

Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta lo siguiente: a. Condicin bacteriologica inicial por baciloscopia o cultivo.
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b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de sensibilidad anteriores.

c. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. d. Presencia de factores de riesgo para TE MDR: Cuadro N" 9 e. Gravedad y pronstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa.

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h. Resultados de Laboratorio y10 Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar)

i. Asegurar el envio y recepcin de muestras para pruebas de sensibilidad

j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro No 5 se detalla cmo interpretar los esquemas de tratamiento a travs de abreviaturas.

las siglas indican los meses que durar el tratamiento con esos

nmero de veces por semana que recibir el

Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos. Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el tratamiento con esos farmacos. La lnea oblicua (1) nos indica cambio de fase. El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.

7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RH2E14H2R2

Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de Primera Linea.
A. COMPOSICIN DEL ESQUEMA UNO.

El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes frmacos: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E) La Isoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis) en cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular. En el cuadro No6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Linea.

\ YWl /

Cuadro N'' 6: Dosis Recomendadas d e farmacos anti TB d e Primera Lnea

lsoniacida
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5mglkg 10 mg Ikg 20 1 kg 25 1 kg 15 mg 1 Kg

300 mg ldia 600 mg 1200 mg 1500 rng 1g

Tabletas d e 100 mg Cpsulas x 300 mg. Jarabe x 100 mg% 5 mL Tabletas x 400 mg. Tabletas x 500 m g . Ampollas x 5 gr Ampollas x 1 gr

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Rifampicina Etambutol Pirazinamida

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Estreptomicina

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El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6 meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):
o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE).
o

Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).

Cuadro No7. TRATAMIENTO CON ESQUEMA LINO: 2RHZEI4R2H2

H x 100 mg 438 tab. Etambutol x 400 mg : 3 tabletas Z x 500 mg 150 tab. Rifampicina x300 mg 2 E x 400 mg 150 tab. 04 meses Dos veces por cpsulas 2da. (32 dosis) Isoniacida x 100 mg semana 9 tabletas De preferencia brindar en ayunas. La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de la medicacin se administra en relacin con el peso del paciente, segn la posologa adjunta. En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de producir Neuritis optica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.

POSOLOG~A DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN Ira. FASE

POSOLOG~A DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS EN 2da. FASE

Dosis Dosis Mxima

10 mglkg. 600 mglda

15 mglkg. 900 mg al da

a: OMS recomienda menor dosis 10 mgld, pero 3 veces por semana, basado en juicio de expertos. b: Dosis mxima: 900 mg por vez.

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Dosis d e INH en segunda fase del Esquema I segn peso del paciente:
6 Menor de 50 Kg:

9 50-55 Kg: 55 Kg o ms

15 mg/K de peso. 15 mg/K de peso (8 tabletas /da, 2 veces por semana). 15 mg/K de peso (9 tabletas Idia, 2 veces por semana).

B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMIM~STRACIM DEL ESQUEMA UNO:

a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). b. No se recomienda prolonqar ni primera ni sequnda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.

c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de sensibilidad (P.S.) convencional Pan - sensible o P.S. rpida que es sensible a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MDR, con cuestionario estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la fase del Esquema Uno, por indicacin exclusiva del consultor regional (experto en enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones: c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar equivalente a ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa actualizada (al final de la primera fase). c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm segn radiografa actual (al final de la primera fase).

c.3 Persistencia de baciloscopia positiva al final de la primera fase y con evolucin radiogrfica y clinica favorable. En estos casos solicitar cultivo al fase y si es positivo prolongar 2a fase. final de la la
El esquema recomendado, en los casos sealados en el item c. es: 2HRZEl 7H2R2. Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sbado, seguido de una segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total de medicamentos por paciente:
J

R (2 cap. x 50 dosis=I 00 cap./ la fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2a fase) = 21 2 cap.
H (3 tab x 50 dosis=150 tab / la fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab 1 2a fase) = 369 tab

./

J
J

Z (3 tab x 50 dosis=l50 tab 1 la fase) = 150 tab

E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ la fase) = 150 tab

El anlisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte".

C. INDICACIONES

DEL ESQUEMA UNO.

1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y10 extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIHtSIDA.

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2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.

3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en enfermedades respiratorias y TB disefiar y propondr al CERI el esquema individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:

a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.

b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia (ver cuadro No 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).

c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MDR individualizado, basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento). 4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados.

D. CONDUCTA EN PAClENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL: l.Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes.

2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor.
3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS.

4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor regional del CERI.

E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (REGAIDA, ABANDONO

RECUPERADO) QUE NO DlSPONEN RE PS INICIAL: 1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISAIDIRESA debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas correspondientes 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:
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a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente (Cuadro N o 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsuita inmediata con el consultor regional del CERl b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. c. Continuar con Esquema Uno. d. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. Tan pronto se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.

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e. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de

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TB solicitar la PS (rpida y10 convencional segn la disponibilidad de la DlSAiDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.
3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta episodio (2" recada o ms, y 2 O abandono o ms) de Tuberculosis.

3"

a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para una PS. (rpida y convencional).
b. Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta

la PS. c. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento Estandarizado para TE MDR, hasta tener la PS. d. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TE solicitar la PS (rpida y10 convencional segun la DlSAlDlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.

7.5.3. TRATAMIENTO (TBMDR)

DE

LA

TUBERCULOSIS

MULTlDROGORRESiSTEMTE

El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicara en las DlSAlDlRESA previamente calificadas por la ESN PCT. La mejor opcin de manejo para la TE MDR es el retratamiento individualizado basado en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empirico de retratamiento. En el cuadro No 8 se describe la dosificacin de los medicamentos de Primera y Segunda Lnea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.

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apreomicina Ciprofloxacina Cicloserina Claritromicina Clofazimina Etambutol

CPX Cs Clr

25 mg 1 kg 15 mg1Kg 7.5 mg1Kg c112h

1500 mg 1 gr 1 gr

Comprimidos x 500 mg. Tabletas x 250 mg. Tableta x 500 mg

1
1
1

Cf

E
S Eto

1 1
1
1

100-200 mg 20 - 25 mg 1 kg 15 mg 1 Kg 15mglkg
500 a 1000 rna EV d6Hs o 1 g r a r n G l 2 H (30 mgIKgldia - 2 dosis)

1 1
1
1

200 mg

1
1

Cpsula de 100 mg Tabletas x 400 mg. Ampollas x 5 gr. Tabletas x 250 mg. Ampollas x 500 mg Tabletas x 100 mg.

1 6 0 0 1 1 gr 1 gr 2000 mg. 900 mg

Estreptomicina Etionamida lmipenem/cilastinab Isoniacida altas dosis Kanamicina Levofloxacino a Linezolid a Meropenem Moxifloxacino Pirazinamida

ImpICln
H

15 mg 1 kgldia

Km
Lfx

15mglKg 10a15mglKg 10 a 30 mglKg 20-40 mg/Kg cI8h

Igr 750a1000mg 1200 mg 2000 mg

Ampollas x 1 gr Tabletas x 500 mg Tabletas x 750 mg Tabletas x 600 mg Ampollas x 600 mg Ampollas x 500 mg

Lzd

MP

'

Mfx
Z
I I

10 mglKg 25 - 30 mg 1 kg
I

400 mg. 2000 mg

I

Tabletas x 400 mg. Tabletas x 500 mg. Cp. De 150 mg Tableta con 150 mg de Th y 300mg de INH Tabletas x 100 mg

Rifabutina a Thiocetazona Thioridazina

a
a a

Rb Thz

5mglWdosis

300 mg 150 mg

Tio

20 mg1Kg

800 mg

No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes. Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente. Estos productos no estn considerados en el PNUME y su adquisicin se podr gestionar siguiendo las disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud. d Considerar en el manejo de pacientes con co-infeccin TE-VIH, en quienes debe usarse antivirales que interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobacin de CERN).

A. RECOMENDACllONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA L ~ M E A

a. Etionamida (Eto)

La administracin de Eto debe iniciarse con 250 mgldia va oral en una sola toma durante 6 das.

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Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis proqramada Dara el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas) (Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de Etionamida en una sola toma por la maana

MODO DE ADMINISTRACI~NDE ETIONAMIDA

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser ms frecuentes. Dosificacin prctica segn el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso Ms de 70 Kg. Peso

= 500 mg/dia
= 750 mgldia

= 1000 mgldia

b. Cicloseriiia (Cs)

- La administracin de Cs debe iniciarse con 250 mglda va oral en una sola

toma durante 6 dias.

Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis proqramada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).

MODO DE ADMINISTRACINDE ClCLOSERlNA

Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser mas frecuentes.

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Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de cicloserina en una sola toma por la maana Dosificacin prctica segn el peso corporal: Menos de 50 Kg. Peso Entre 50 y 70 Kg. Peso

= 500 mgldia = 750 mgldia = 1000 mglda

Ms de 70 Kg. Peso

Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.

c. cido Para Amino Salclico (PAS)

El cido aminosaliclico, es ms comnmente conocido como cido para aminosalicilico (PAS). Desde 1992 existe una formulacin mejorada en forma de PAS grnulos, la cual tiene ventajas (cubierta entrica cido-resistente que mejora la tolerancia gstrica, previniendo as la produccin del metabolito txico meta-aminofenol, el que causa la mayora de la toxicidad gastrointestinal asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger est cubierta entrica del grnulo con alimentos acdicos como yogurt, compota de manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS grnulo no usa la sal sdica del cido aminosaliclico, por tanto los grnulos no exacerban la sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal. El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada en una semana o dos.

DOSIFICACIN DEL PAS granulado

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RECOMENDAClONES PARA EL USO DEL PAS sachet.

Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificacin del PAS sachet.

PESO DEL PACIENTE (Kg)

Presentacin en PAS

- Sachet

150 mg 1 Kg de Peso por da, dividido en 2 dosis (preparado galnico).

8 gr por da (2 sachets) : 1 sachet maanas 1 sachet noches

8 gr por da (2 sachets): 1 sachet maanas 1 sachet noches

l.El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado.

2. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de fresa).
3. Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mglKg x da, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.

Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad ANTES de iniciar el esquema de retratamiento. Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice. Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar inmediatamente la informacin al Consultor y al CERl para realizar los cambios necesarios en el esquema de tratamiento.

El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB NlDR debern ser reevaluados periddicamente por la Estrategia TB (con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses). Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser presentados al CERl para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al CERN para su segunda ratificacin. No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa solicitud al CERl y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.

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C. RETRATAMIENTO lNDlViDUALiZAD0 PARA TB MDR

Esquema aprobado por el CERl en base a los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERl y puesto a consideracin del CERl para su decisin. No iniciar tratamiento sin ~ r e v i a aprobacin del CERI.
a. Indicado en:

Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para frmacos antituberculosis de primera y segunda linea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una antigedad mayor de 6 meses. En la elaboracin de los esquemas individualizados debe considerarse la eleccin de los frmacos en el siguiente orden:
o

Armar el Ncleo bsico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina, Estreptomicina. Agregar al menos 1 droga de segunda lnea oral (Medicamentos del Grupo 4 , item 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS. Agregar drogas orales de primera Inea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida.

Agregar 2 ms de las drogas de segunda lnea (Medicamentos del Grupo 5, tem 7.2.2) segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas bactericidas):
o Amoxicilina/cido clavulnico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid,

Imipenemlcilastina, Meropenem, Thioridazina, lsoniacida a altas dosis.

o Estas ltimas drogas solo sern aprobadas por decisin del CERN en

pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3 meses de antigedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado de TB MDR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado.

b. El esquema de retratamiento individualizado:

Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con poder bactericida.

El ncleo bsico de retratamiento es una fluoroquinolona ms un inyectable.

Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (tem 7.2.2). No se debe administrar simultneamente.
c. Duracin deil Tratamiento:

dos

Fluoroquinolonas

dos

inyectables

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18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (menos de 50% del nico pulmn comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TE MDR, con resistencia nicamente a RMP e INH, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.

19 a 24 meses: para el resto de pacientes.

d. Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere

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e. Los expedieii'ies de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern

ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR.

f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus del 6' mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

D. RETRATAMIENTO EMPIRICO TRANSiTORiO PARA T 5 MDR a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas). El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado. b. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERl y10 CERN para su decisin final. c. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor lntermedio del CERl quien remitir el caso al CERl de la jurisdiccin correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, cuando este se encuentra en condicin clnica moderada o severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalizacin por tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo.

e. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:

El antecedente de frmacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso ndice TB MDR documentado. El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de egreso, si lo hubiera.

El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.

f. Indicado en: Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto E 3 MDR objetivamente intradomiciliario frecuente de caso ndice T documentado por prueba de sensibilidad (del caso ndice). Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H. g. El esquema de retratamiento emprico debe ser modificado al recibirse el resultado de la P.C. del paciente, con lo que se disear un esquema individualizado, previa aprobacin del CERl y a la UT-TB NIDR.

h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERl y UT-TB MDR. Si la prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas de primera lnea.

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i. Duracin: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad. De no contar con ella la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI:
18 'meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima, no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR, caso ndice muestra resistencia nicamente a R-H, con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.

24 meses: para el resto de pacientes.

E. ESQUEIMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MRR

a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un cultivo positivo y una PS en proceso. b. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MDR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien remitir el caso al CERI de la DlSA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI. c. Composicin

El presente esquema incluye las siguientes drogas:

Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MDR

2-4 Km Cxa Z E Eto CS/ Kmi.JCxa Z E Eto Csl Cx Eto Cs Z E
a: Ciprofloxacino se ira remplazado progresivamente por levofloxacino.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizaran Levofloxacino (en vez de Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento. Los lnyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por via INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tenir por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico. d. Indicaciones Paciente que fracas al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4 O . mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia. Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MDR (segn cuestionario

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ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo documentado de fallecimiento (por tanto: est hospitalizado) y contar con la auditoria del caso por parte del CERl quien autorizar el inicio de tratamiento. Requisito previo: solicitar dos cultivos en proceso. e. Duracin Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de Sensibilidad, ella durar:
o

18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo. sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MDR. con conversin bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.

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Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio, debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad y disear un esquema de retratamiento individualizado. Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deber ser reevaluado por el CERl y la WT-TB MDR. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERl y UT-TB MDR. De verificarse su condicin de pansensible, debe retirarse del retratamiento para TB MDR y recibir drogas de primera lnea.

Cuadro No 9 Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MDR a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda lnea.

'

b . Inmuno-compromiso asociado a exposicin intrahospitalaria: Comorbilidad VIH, Diabetes Mellitus, insuficiencia enfermedades terminales. Tratamiento crnico con corticoides. Otras condiciones de inmunosupresin c. Recada en menos de seis meses de egresar como "curado" de Esquema Uno de tratamiento. d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos). e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en TB. renal crnica, neoplasias,

f. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de TB MDR.

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g. Poblacin privada de libertad o con antecedentes de privacin de la libertad. h. Trabajador de establecimientos penitenciarios. i. Usuarios'de drogas ilegales.
j.

Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.

k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular ylo auto administrado mayor de 30 das.

l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento. m.Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los ltimos dos aos. n. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub ptimas y10 suprimir algn medicamento. o. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis.
F. MANEJO DEL PACIENTE INDIVIDUALIZADO

QUE

FRACASA

AL

RETRATAMIENTO

Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2 cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparicin de 2 cultivos positivos (1+ o ms) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego de la negativizacin. Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o ms. En presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos seriados y valorar el estado clnico y la evolucin radiogrfica. Tambin se considerar fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolucin o resolucin. Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y reevaluarse con resultados. De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30 das (las muestras debern ser tomadas en el mismo establecimiento de salud). Con los resultados de estas dos ltimas PS el Consultor del CERl evaluar si es posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas sensibles. De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para la evaluacin pertinente, y de corresponder, la ratificacin final del fracaso en cada una de esas instancias. No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el riesgo de transmisin de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia debern continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindar examen peridico gratuito a la familia.

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G. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE T B RESISTENTE NO MDR

Dado que en el pas los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MDR sino otros patrones de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de universalizacin de Pruebas de Sensibilidad rpida es necesario dar pautas del manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias ms frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses). G.l RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTENCIA A lSOMlAZlDA CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPlDAS En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de pruebas rpidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:

1. Resiiltado de resistencia a H obtenido a l 1' MES DE TRATAMIENTO . . ~. c a n Esquema Uno:

9 REZ diario

Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesin pulmonar extensa ylo cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2O, 4 O mes y al momento del alta). Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados.

2. Resultado de resistencia a con Esquema Uno:

obtenido al 2" MES DE TRATAMIENTO

8 REZ diario. y re-evaluacin con dichos

, 4 O
S

- Obtener prueba de sensibilidad convencional

resultados.

- Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2 O

mes y al momento del alta)

'

S '

- Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o

Levofloxacino segn la disponibilidad) en casos de lesin pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) ylo cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica.

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3. Resultado de resistencia a Ea obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3O Y ' 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cttrsa con BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriaigica:

Suspender H Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea de la DlSA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese.

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- R

E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica

- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.

4. Resultado de resistencia a M obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3" Y 6' MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriologica:

Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencia1 e Instituto Nacional de Salud. Solicitar nueva PS. Suspender el tratamiento. Caso debe ser presentado al CERl para su discusin habiendo verificado que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).

G.2 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O POLlRRESlSTEMCIAS CON RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD COMVENClQNAL ("Primera" o "Primera y Segunda linea") Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MDR (resistencia a otras drogas diferentes de la resistencia simultnea a Isoniacida y Rifampicina). En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MDR. Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de l o lnea.

En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria.

A continuacin se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias NO MDR, que cuenta con PS convencional.

No MDE Cuadro No 10. Manejo de Recistei~cia

RESISTENCIAS

ESQUEMA SUGERIDO

DURACIN

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18 meses. Mantener inyectable hasta obtener 3 cultivos (-) consecutivos.

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Adaptado de: (a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY

UPDATE

ACTUALIZACI~NDEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS No041-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA 2008. WHOIHTMTTB/2008.4020. (b): Royal College of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. Marzo 2006. http:ilquidance.nice.orq.uklCG331Guidanceipdf/Enqlish (c): Ministry of Health 2002. Guiaelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of Health. http:llwww.moh.qovt.nz * Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofloxacino. (1) (2): En caso que la PS se conozca recin al terminar la l a fase o en el transcurso de 2' fase solicitar evaluacin urgente al CERN y UT TB MDR.

H. TRATAMIENTO DE L A TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O Tia ULTRA RESISTENTE).

Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia simultnea a los dos ncleos principales para el tratamiento de la TB: Ncleo del tratamiento de la TE sensible: R-H Ncleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2a Inea (Kanamicina, Capreomicina o Amikacina). TB XDR ser por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultneamente a: H + R + una fluoroquinolona + un inyectable de 2Vnea. Son raros los casos XDR que tienen resistencia nicamente a 2 drogas de segunda lnea. El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas teraputicas con las drogas que actualmente utilizamos en el pas en el manejo de la TB y TB MDR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curacin y contener su transmisin y expansin. Principios del Tratamiento de TB XDR
a. El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que sean detectados con patrn de resistencia XDR debe solicitarse inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificacin de la Mycobacteria. c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las cuales al menos 2 deben ser bactericidas.

d. Debe incluirse una Quinolona de ltima generacin, en el pas se cuenta con Moxifloxacino.
e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible segn la prueba de

sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el inyectable al que menos se ha expuesto.
f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun Tuberculosis an fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro No 2. Medicamentos de 2a lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Caractersticas clnico farmacolgicas)

g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado.

h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales ser de 24 meses. i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo

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k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobacin de la Unidad Tcnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, as como la direccin domiciliaria previamente documentada.
l. A continuacin se hace la descripcin de medicamentos que podran utilizarse en TB XDR, los mismos que estn incluidos en el cuadro No 2:

Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RNlP lo que ha llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB. Dosis: 500 mg cI12h o Iglda (en presentacin de liberacin sostenida). Puede tomarse con o sin alimentos. No debera usarse en gestante a menos que sea imprescindible. f clarithromycin and Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities o antituberculous drugs against rnultidrug-resistant mycobacteriumtuberculosis.Antimicrobial Agents And Chernotherapy, July 1995, p. 1542-1545

Es un antibitico sinttico del grupo de las oxazolidinonas. Es bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MDR o XDR. Slo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las 4 a 8 primeras semanas o hasta la negativizacin sostenida del esputo o hasta la aparicin de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600 mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. La dosis podra ser de 300 mg una vez al da luego de las 8 primeras semanas de tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia renal ni heptica. Reacciones adversas: mielosupresin, diarrea, nausea, neuropata ptica y perifrica. 1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHOIHTMBi2008.402

2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos destacables epidemiologicos, bacteriolgicos, teraputicos y evolutivos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria 2007 N01:19-25 3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in multidrug-resistanttuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393 4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for the treatment of intractable muitidrug-resistant and extensively drug-resistanttuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91 5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjorn Brubakk. EKcacy and safety of linezolid in multidrug resistant tuberculosis (mdr-tb)-a repori of ten cases. Journal of lnfection (2006)52,92-96

Activo in vitro contra M. tb. Dosis: 100-200 mg va oral. Se ha usado anteriormente en Per en TB MDR. RAFA ms frecuente: coloracin rosado salmn de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.

ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE L4 TUBERCULOSIS DE LA NTS NV41-MINSAIDGSP-V.O1 "NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE L A TUBERCULOSIS" APROBADA POR R.M. No 383-20061MINSA

Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con lmipenem siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se recomienda que sea dos veces al da utilizando la mayor concentracin posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. lrnipenem for treatment of tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Ju1;49(7):2816-21

5. MEROPEMEM

Puede considerarse una mejor opcin que el lmipenem bajo los mismos principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibiticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena I Boshoff et al. Meropenern-clavulanate is effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.

Es un antipsictico con potente accin bactericida frente al Mycobacterium tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquitricas originalmente. Se concentra varias veces ms en el nivel intracelular. El inicio de la terapia debe ser luego de una evaluacin cardiolgica y el aumento de la dosis debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en Psiquiatra.
Amaral, L., Viveiros, M., and Kristiansen. J.E. "Non-Antibiotics": Alternative Therapy for the Managernent of MDRTB and MRSA in Economically Disadvantaged Countries. Current Drug Targets. 2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91; Leonard Amaral, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity of phenotiazines against antibioticresistant micobacterium tuberculosis: a review supporting furiher studies that may elucidate the potential use of thioridazine as antituberculosis therapy. Journal of Antimicrobial Chernotherapy. 2001, 47, 505-51 1. H.K.Thanacoody :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent?. Br J. Clin Pharmacol 645, 56674.2007.

7.5.4. INDICACIONES TERAP~OJ'TICAC ESPECLALES

A. TUBERCULOSiS lNFANTlL Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la excepcin de ser manejados segn dosis por peso. En menores de 7 aos de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado reacciones adversas a estas drogas.
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Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de referencia, experto en TE.

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Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para TB MDR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERl para la decisin teraputica. B. TUBERCULOSIS EX"TRAQULM0NAR Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se emplea el Esquema Uno.

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En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MDR de localizacin extrapulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN LA INSUFICIENCIA HEPATICA

Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento antituberculosis. Si la disfuncin heptica previa al tratamiento antituberculosis es debida a la propia tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas semanas de iniciado el mismo. Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser considerados como causantes de la disfuncin hepatica. La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin normal del hgado; y se puede clasificar tal disfuncin de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro No 11). Esta clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a pacientes con Cirrosis Heptica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin hepatica an no diagnosticado de c i r r o ~ i s ~ ~ " ~ .

Cuadro No 11 Parrnetro para la clasificacin Child-Pugh

Parmetros\Puntaje 1

3 Severo

1. 2.

Ascitis Albmina Bilirrubina Encefalopata Protrombina

No
>3.5 <2

Leve
2.8

3.
4.

- 3.5 2-3

< 2.8
>3

No %: 250 Tiempo: 1" - 3"

Grado I - II
40 - 50% 4" - 6"

Grado III - IV
~40% >6"

5. Tiempo de (alteracin) l

Sumatoria de puntaje

INR: <1.7
5

1.8 - 2.3

>2.3 15

1O

Clasificacin Child-Puah
Clase Sumatoria de Puntaje Sobrevida a 1 ao (%) Sobrevida a 2 aos (%)

5- 6

1O0

85

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Cuadro No 12. Uso de Drogas Anti

TB segn Severidad d e la Disfuncin Heptica

1 CHlLD-PUGH
Pirazinamida Etambutol

1
1

ClaseA

1
1
1

Clase B

I
1

Clase C

Usar con precaucin

Evitar su uso

1
Uso con seguridad Uso con seguridad Uso con seguridad Usar con precaucin
I

Fluoroquinolonas Evitar su uso

l

1 Evitar su uso
Otros Evaluar el caso individualmente Evaluar el caso individualmente Evaluar el caso individualmente Usar con precaucin: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorizacin periodica de la funcin hepatica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la poblacin en general.

Esquemas Sugeridos: Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guas de MDR o de TB pansensible. Child-Pugh B: lnyectable - Quinolona - Cs - E - Eth - Pas lnyectable y quinolonas: Cualquiera de los frmacos Cs- E: Usar con seguridad Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP) Monitorizacin heptica Child-Pugh C: lnyectable

- Quinolona - E - Cs

lnyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los frmacos de este grupo con seguridad. Cs- E: Usar con seguridad. Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP). La introduccin de estas drogas debe ser individual, consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 das. Calculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + 0.9 Kglcm de talla sobre los 150 cm cuando se trata de drogas de Primera Lnea: H-R-E-Z-S. Para las dosis de los frmacos de segunda lnea (quinolonas y aminoglucsidos), se recomienda la frmula de Devine: Dosis diaria segn Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de correccin de dosis segn peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=O.45 y para el resto de frmacos de segunda Inea: 0.3. Monitorizacin heptica frecuente: semanal el primer mes y mensual durante el tratamiento. En caso de Alteracin de la funcin hepatica basal

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retirar las drogas hepatotxicas: primero suspender Z, luego Q-Pas y luego Eth. Los pacientes con insuficiencia heptica con diagnstico previo a la enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de funcin heptica antes del inicio del tratamiento.
D. HEPATITIS IUBERCULOSA

Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la citolisis heptica que conlleva el tratamiento. Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad heptica. E. TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON lNSUFlClENCiA RENAL CRNICA La disfuncin renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se metabolizan o excretan a travs de los riones. Los pacientes con lnsuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT), tienen un riesgo de 10 a 25 veces ms de desarrollar tuberculosis que la poblacin general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos no es el mejor mtodo de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad, las concetraciones sricas son demasiado bajas para alzanzar efecto teraputico y se corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la recomendacin es incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis Para el clculo del grado de severidad de la Insuficiencia Renal Crnica se utiliza la frmula de Cockroft-Gault que requiere conocer el valor de la creatinina srica y del Peso Corporal ldeal (PCI):

CUADRO N" 13. Clc~ilo de D e p ~ ~ r a c i o de n Creatini~xi.

Depuracin de Creatinina o Tasa d e Filtrado Glomerular

=Peso Corporal Ideal X ( I 4 O

- Edad en aos)

mLlrnin (x 0.85si es mujer)

72 X Creatinina Serica

Grados de severidad de la insuficiencia renal crnica segn depuracin de creatinina: Leve Insuficiencia Renal Moderada Insuficiencia Renal Avanzada Insuficiencia Rena Terminal
, , . .

60 - 120 mL 1 rnin
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Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o depuradas por el rin en pacientes con grado avanzado o terminal (depuracin de creatinina menor de 30 mllmin) o que reciben hemodilisis se realiza de la misma manera, incrementando el intervalo de administracin y no su concentracin por Kg de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.

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Cuadro No 14. Frmacos Antituberciilosis en Insuficiencia Renal Avanzada, Terminal o Hemodialisis Cambio en Frecuencia S requiere Dosis recomendada y frecuencia cuando la Depuracin de Creatinina es Menor o igual a 30 mLlminuto o cuando el paciente se encuentra en hemodilisis o dilisis peritoneal 20 - 25 mgIKg 3 veces por semana: Si se encuentra en IRCT o si recibe hemodilisis 3 veces por semana. 45 mg1Kg 2 veces por semana: Si recibe hemodilisis 2 veces por semana. 90 mgIKg 1 vez por semana: Si recibe hemodilisis una vez por semana. El Etambutol No debe administrarse diario. Debe administrarse luego de 4 a 6 horas de la dilisis 25 - 30 mgIKg. 3 veces por semana. No diario 1000 - 1500 mg por dosis. 3 veces por semana. No diario 600 - 800 mg por dosis. 3 veces por semana. No diario 750 - 1000 mg por dosis. 3 veces por semana. No diario 400 mg diario 250 mglda o 500 mg 3 veces por semana (se recomienda esta ltima dosificacin) Dosis Habitual 4 g cada 12 horas "1 50 mg1Kg 3 veces por semana. No diario

Droga Ethambutol

Pirazinamida Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino

S requiere S requiere Si requiere Si requiere IVo requiere

Cicloserina Si requiere Ethionamida PAS SAchet Q-PAS Estreptomicina Kanamicina Amikacina Capreomicina No requiere No requiere Si requiere Si requiere S requiere Si requiere S requiere

12 - 15 mglKg. 3 veces por semana. No diario

12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario 12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario 12 - 15 mg1Kg. 3 veces por semana. No diario

Por lo tanto, el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal avanzada, terminal o en dilisis es: Cm3 - Mfx (Lfx - Cpx) - E3 - Z3 - Eto - Cs3 PAS Sachet. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal (depuracin de creatinina mayor a 30 mllminuto) los esquemas pueden incluir los otros inyectables y fluoroquinolonas El manejo debe hacerse en conjunto con el mdico nefrlogo que tenga conocimientos sobre el uso de frmacos antituberculosos. El conjunto con el nefrlogo se determinaria cual es la mejor opcin de dilisis del paciente, ya sea la hemodilisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodilisis son comunes y que el paciente podra pasar ms de 3 horas en un ambiente cerrado con exposicin de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes.

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F. TUBERCULOSIS Y DIABE-TES MELLITUS.

a. Per tiene una elevada prevalencia de Diabetes Mellitus en poblacin adulta

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urbana. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la enfermedad por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes. b. Se recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 40 aos. c. Debe ser evaluado peridicamente por el experto regional en Diabetes o Endocrinlogo.
d. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de:

Antecedentes familiares de Diabetes Obesidad Poliuria, polifagia, polidipsia. Antecedente de episodio de Hiperglicemia mayor de 120 mgldl por lo menos una vez. Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio de tratamiento.

e. A todo paciente Diabtico a quien se le diagnostica TB:

- Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.

Control mensual de Glicemia.

- Evaluacin mensual por los mdicos tratantes, - Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al
Consultor y al CERl

Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Hacer interconsulta con Servicio Social en caso que el paciente no pueda acceder a tratamiento anti-diabtico. Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabticos orales (ADO) debido a su interaccin con la Rifampicina. Se recomienda lnsulina si el control metablico no se consigue con ADO Es posible el control de la glicemia con ADO durante el uso de frmacos de segunda lnea Pedir Bk y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses. Se puede brindar quimio-profilaxis auto administrada con INH por seis meses post trmino del tratamiento con Esquema Uno. Se recomienda controles radiogrficos (incidencia P-A) al inicio del tratamiento, al finalizar la 1a fase y al final del tratamiento).

G. TUBERCULOSIS Y GESTACIQN
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta acreta, placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto teraputico no est indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor que el riesgo de eventos adversos por medicamentos. Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.

La radiografa no esta contraindicada como mtodo de ayuda diagnostica, toda vez que la radiacin emitida es nfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es imperativo que las gestantes usen barreras de proteccin abdomino-plvica como el

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mandil de plomo. Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la gestante y la pareja. La Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria. La lsoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se ha reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no son teraputicas para el Recin nacido. Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB, con la recomendacin de proteccin respiratoria apropiada (uso de mascarilla quirrgica por parte de la madre). En caso de gestantes con enfermedad TB MDR evaluar riesgo beneficio del esquema de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la gestante, pareja o familiar tutor.

H. TRATAMlERITO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.

El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Segn los Lineamientos para la Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos, publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg lm2 se considera que tiene sobrepeso y ms de 30 es obesidad. Cuadro No 15. Clculo de ndice de Masa Corporal. ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (en K) 1Talla (en cm)

Cuadro No 16. Clasificacin del indice de Masa Corporal. e20 Muy delgado 20-25 Normal 25-30 Sobrepeso >30 Obesidad

Cuadro M" 17. Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.

MEDICAMENTO
R H

DOSIS
10 mgld En 2a. fase: 15 mg1Wd Calcular sobre peso corporal magro Calcular sobre peso corporal magro En personas marcadamente obesas (lMC140) debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las dosis basadas en el peso actual pueden producir concentraciones supra-teraputicas.

DOSIS MAXIMA
600 mg 900 mg

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El peso ajustado sugerido es el Peso Corporal Ideal ms 40% del exceso de peso.

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