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25-Desgarros Perineales de Tercer Grado Fistulas Recto Vaginales Tratamiento PDF
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Desgarros perineales
El trauma obsttrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura perineal con repercusin variable sobre la continencia fecal. La expulsin del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos, tejido celular subcutneo o extenderse a estructuras musculares que intervienen en los mecanismos de defecacin y continencia.
transversos superciales y profundos, que poseen una insercin comn en el cuerpo del perin o tendn perineal central entre el ano y el introito. En estado de relajacin el mecanismo esnteriano conere al recto forma de embudo con una angulacin anterior, por la contraccin del esfnter interno y del fascculo pubo-rectal del esfnter externo, y la relajacin del fascculo intermedio del esfnter externo y del elevador del ano. Durante la defecacin o al incrementar la presin intraabdominal de forma voluntaria, el elevador del ano se contrae y el msculo pubo-rectal se relaja. El esfnter interno se relaja de forma reeja al ser ocupada la luz del recto. La triple estructura del esfnter externo explica la variabilidad en la sintomatologa tras la destruccin: si el traumatismo conserva el fascculo profundo o pubo-rectal del esfnter externo, a pesar de la destruccin distal del esfnter interno, existe cierta compensacin a travs del control esnteriano voluntario.
CLASIFICACIN
S egn su extensin y el grado de afectacin muscular, se diferencian tres grados: Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel, tejido celular subcutneo y msculos bulbocavernoso y transversos superciales y profundo. Desgarro perineal de segundo grado: S i se afecta el msculo elevador del ano. Desgarro perineal de tercer grado: S i se lesiona el mecanismo esnteriano anal (gura 1). Algunos autores consideran un cuarto grado si la lesin es completa lesionando en su totalidad el esfnter interno y la mucosa rectal (gura 2).
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garrados (gura 4) y retrados del esfnter externo (gura 5) y en una extensin que posibilite la sutura de la pared rectal sin tensin. S e extirpa el tejido cicatricial y se reconstruye el conducto rectal. S e realiza una sutura con material reabsorbible, preferiblemente de reabsorcin lenta tipo cido poligliclico o poliglactina de 3/0 o 4/0 en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mucosa sean invaginados en direccin al recto, en dos planos, sin que haya tensin alguna. A continuacin se aproximan los extremos desgarrados del esfnter externo (gura 6) que son traccionados con pinzas de Allis, sin liberarlos del tejido circundante, mediante dos puntos en U con material de reabsorcin lenta N 2/0 3/0, aunque algunos recomiendan para suturar el esfnter material irreabsorbible monolamento (gura 7) 2/0 o 3/0 tipo Prolene. El siguiente paso es el fruncimiento de los haces del msculo pubo-rectal, (gura 8) denominados habitualmente como elevadores, mediante uno o dos puntos de sutura con material reabsorbible N 0 o 1. Finalmente se realiza la plastia perineal, suturando la mucosa vaginal y piel perineal de forma contnua o entrecortada con material reabsorbible N 2/0 . Puede hacerse una pequea incision de descarga del esfnter supercial del ano para aliviar tensin a la sutura pero no es obligatorio (gura 9).