INFORME DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe de accidentes de trabajo deber diligenciarse en forma completa, por parte del empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no podrn ser modificadas por persona o entidad alguna.

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO SEGURO PORVENIR SOCIAL

CDIGO

ARL A LA QUE

CDIGO

SALUD TOTAL S.A. EPS SI NO X

CUAL?

EPS002 ESTA AFILIADO

COLPATRIA ARL

4
003

CDIGO AFP O PORVENIR SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULACIN LABORAL (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL - NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparacin de oleoductos

CDIGO 5453002 900160091 CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL DIRECCIN

CORREO ELECTRNICO (MAIL)

FSCR INGENIERIA SAS NIT X

TIPO DE IDENTIFICACIN CC CE

NU

PA

NMERO IDENTIFICACIN DEPARTAMENTO BOLIVAR CARTAGENA CDIGO 13001

TELFONO BOSQUE CLL GIRALDA TRV 53 #21B 114 6748160

FAX 0000000 MUNICIPIO

13

FAIZULY.CARDENAS@FCR.COM.CO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

ZONA U X R

FSCR INGENIERIA SAS PRINCIPAL?

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE SI NO X

CDIGO
construccion de obras de ingenieria civil incluye solamente a empresas dedicadas a el montaje y/o reparacin de oleoductos

5453002 0000000

DIRECCIN BOSQUE CLL GIRALDA TRV 53 #21B 114 DEPARTAMENTO BOLIVAR

TIPO DE VINCULACIN (1) PLANTA

TELFONO 6748160 CDIGO CARTAGENA CARGO CDIGO 13

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

FAX
ZONA X R

MUNICIPIO

13001

(2) MISIN

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

(5) INDEPENDIENTE

TECNICO DE PROD CDIGO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA (Solo para Independiente)

NOMBRE COMPLETO RAFAEL FLORIAN AMARIS

TIPO DE IDENTIFICACIN NIT CC X CE

FECHA DE NACIMIENTO 25/07/1965 FAX 6524473 13 MUNICIPIO CDIGO CARTAGENA 13001

U M

SEXO X F

NMERO IDENTIFICACIN
NU PA TI

TELFONO 85433924 CDIGO BOLIVAR

0000000
ZONA X R

DIRECCIN BRR RODEO M 5 LT 25 SECTOR 3 OCUPACION HABITUAL

DEPARTAMENTO

Operadores de instalaciones fijas y afines FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA FECHA DEL ACCIDENTE SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) 01/07/2012
HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

TIEMPO OCUPACIN HABITUAL AL CDIGO 000081 MOMENTO DEL ACCIDENTE (3) MIXTO

18 das - 012 meses

(4) TURNOS

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNO X (2) NOCTURNO $589,500.00

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE DA DE LA SEMANA EN QUE

04/04/2013

16:30 OCURRIO EL ACCIDENTE:

Jueves CDIGO

JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL X (2) EXTRA TOTAL TIEMPO LABORADO

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? CUL? (SOLO EN CASO NEGATIVO) (1) SI X (2) NO TIPO DE ACCIDENTE (1) ViIOLENCIA CAUS LA MUERTE DEL TRABAJADOR? (1) SI (2) NO X ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE U (2) TRNSITO

0 PREVIO AL ACCIDENTE:
(4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

06 horas - 30 minutos

(3) DEPORTIVO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

CDIGO BOLIVAR

MUNICIPIO DEL 13 ACCIDENTE

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

CDIGO CARTAGENA 13001

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO: (1) ALMACENES O DEPSITOS (2) REAS DE PRODUCCIN (3) REAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

(4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR

(7) OFICINAS (8) OTRAS REAS COMUNES (9) OTRO:

TIPO DE LESIN: (10) FRACTURA (41) HERIDA (20) LUXACIN X (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA o pinchazo y lesin en ojo por cuerpo extrao) O LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA (55) GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO (30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO (60) QUEMADURA (40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (exclucin o prdida de ojo) (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN AGUDA O ALERGIA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (81) ASFIXIA (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN (90) LESIONES MLTIPLES (99) OTRO:

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: (1) CABEZA X (3) TRONCO (1.12) OJO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) CUELLO mdula espinal, pelvis)

(3.32) TORAX (3.33) ABDOMEN (4) MIEMBROS SUPERIORES

(4.46) MANOS (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES

(6) UBICACIONES MLTIPLES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON QUE SE LESION EL TRABAJADOR): (1) MQUINAS Y/O EQUIPOS (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS X (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (3) APARATOS (44) RADIACIONES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO

(Incluye superficies de trnsito y de trabajo, (7) muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos)

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES O SALPICADURAS (9) OTRO:

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (1) CADA DE PERSONAS (4) ATRAPAMIENTOS (2) CADA DE OBJETOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO X (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6) EXPOSICIN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIN DETALLADA DEL ACCIDENTE ME DIRIGIA ASIA UNA EMPRESA ( MATERCON LTDA ) A CUMPLIR UNA ORDEN CUANDO IBA A LA ALTURA DE LA UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA UN CARRO QUE IBA A DOBLAR A LA IZQUIERDA NO UTILIZO EL DIRECCIONAL LO QUE PENSE QUE ESTABA ESTACIONADO AL ESQUIBARLO PARA SEGUIR MI CAMINO EL GIRO CAUSANDO UN CHOQUE CON MI MOTO TRAILER.
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? TIPO DE IDENTIFICACIN CC CE NU TIPO DE IDENTIFICACIN CC CE NU PA PA TI SI NO X

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

NMERO IDENTIFICACIN CARGO NMERO IDENTIFICACIN CARGO

TI

RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

NOMBRE COMPLETO FIRMA o SELLO:

FAIZULY CARDENAS MENDOZA CC X

TIPO DE IDENTIFICACIN CE NU

PA

TI

NMERO IDENTIFICACIN CARGO 1047392954

TEC SALUD OCUPACIONAL

REPORTE No.

20130021722

05/04/2013 08:45:00 a.m.

FECHA DE RECEPCIN: 05/04/2013 08:45:00 a.m. ARL COLPATRIA