SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN

ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012 La informacin consignada y declarada en el presente formulario es confidencial y nos permitir planificar las actividades necesarias para la visita de evaluacin de las IPS hospitalarias. Es indispensable que este formulario sea firmado por el Representante Legal. Este formato debe presentarse por duplicado en medio f sico y en medio magn!tico "#icrosoft $ffice %ord e&clusivamente'( I)$*+E) garanti,ar el principio de confidencialidad- como lo establece la norma sobre el Sistema $bligatorio de .arant a de )alidad para el componente de /creditacin en Salud. 1 Ide!"#$#%&%#'! de l& I!("#")%#'! Razn Social: NIT (Nmero de identificacin tributaria o su equivalente): Nombre Representante Le al: !"dula de ciudadan#a: !iudad: $%pedida en: 'ireccin: !ar o: !"dula de e%tran&er#a: Tel"fono:

Nombre del (erente (si es diferente al representante le al): Tel"fono(s): )a%: !orreo electrnico:

2 I!$*+,&%#'! del l-de+ de(#.!&d* /*+ l& #!("#")%#'! /&+& l& A%+ed#"&%#'! e! S&l)d Nombre * car o: Tel"fono(s): !iudad * 'ireccin: 3 T#/* de (*l#%#")d0 +isita de: Nuevo ciclo ,tor amiento Se uimiento !omplementaria -dicional )a%: !orreo electrnico:

Indique la fec.a propuesta por la Institucin para la realizacin de la visita de evaluacin: 1 Rel&%#*!e l& (#.)#e!"e #!$*+,&%#'! (*2+e l& IPS S# l& #!("#")%#'! %*,/+e!de 3&+#&( (ede( &d#%#*!&le( & l& /+#!%#/&l, $&3*+ +el&%#*!e l& #!$*+,&%#'! /&+& %&d& )!* de ell*(, )"#l#4&!d* (# (e +e5)#e+e 6*7&( &!e8&( Nmero de sedes (inclu*endo la principal): !iudad/ direccin * nombre de cada sede: Nombre contacto para cada sede: 9 N:,e+* "*"&l de "+&2&7&d*+e( !onsolide el nmero de traba&adores teniendo en cuenta: 0lanta -dministrativos -sistenciales
$S101-S1231)1243 +ersin 22 05 ina 3 de 6 -probado: 7238127139

0restacin de servicios

Terceros (cooperativas/ S-S)

,tros

SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012 T,T-L ; I!$*+,&%#'! de l*( (e+3#%#*( Especifique los servicios "habilitados y declarados' con que cuenta la IPS y la correspondiente comple0idad. 1e acuerdo con la informacin relacionada en el numeral 2- diligencie esta seccin para todas las sedesservicios subcontratados y terceros. En caso necesario utilice un ane&o que permita aclarar informacin sobre los servicios y las sedes a evaluar. !omple&idad de la institucin *:o sede: ;a&a <ediana -lta Servicios: =r encias >abilitacin * re.abilitacin !iru #a -mbulatoria Relacione los procedimientos quirr icos que se realizan: ??????????????????????????????????????? Servicios de apo*o dia nstico: Laboratorio cl#nico Ima enolo #a ,tros $specifique los tipos de servicios de laboratorio/ ima enolo #a * otros: ??????????????????????????? Servicios de apo*o Terap"utico: Re.abilitacin cardiaca ,tras $specifique: ???????????????????????????????????????????? Terapia f#sica Terapia respiratoria Terapia ocupacional Terapia del len ua&e ,tros $specifique: ???????????????????????????????????????????????????????????????????? Servicios ambulatorios: !onsulta e%terna de: <edicina (eneral <edicina $specializada ,dontolo #a (eneral ,dontolo #a especializada ,tros $specifique: ????????????????????????????????????????????????????????????????????? 0romocin * 0revencin $specifique: ??????????????????????????????????????????????????? Servicios e%tramurales 'omiciliaria =nidad mvil ,tras $specifique: ???????????????????????????????????????????????????????????????????? -mbulancias Telemedicina Tipo (especifique) ????????????????? !entro de referencia <odalidad (especifique) ?????????????

Institucin remisora Si No

< D*%),e!"&%#'! = S*/*+"e( A!e8*( @ Esta informacin debe ser enviada en medio f sico "3 copias' y en medio magn!tico "3 copias'. A@3 $S101-S1231)1247 Informe de autoevaluacin parte 3 para Instituciones 0restadoras de Servicios de Salud ambulatorias/ ima inolo #a * .abilitacin:re.abilitacin/ visita de se uimiento * complementaria@ Res378 A@7 $S101-S1231)1248 autoevaluacin parte 7 I0S ambulatorias/ visita de se uimiento * complementaria Res 378 A@8 0ortafolio de servicios A@B !ertificado de !5mara de !omercio o acto administrativo de creacin e%pedido por autoridad competente (instituciones pblicas) A@4 !ertificado de cumplimiento de las condiciones de .abilitacin de la 'ireccin Territorial de Salud con fec.a de e%pedicin * declaracin de novedades si aplica/ con base en el 'ecreto 3233/ Resolucin 32B8 de 7226/ Res@ 3BB6 de 7226 * dem5s normas que lo modifiquen * adicionen@
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SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012 A@6 0resupuesto/ ;alance * estado de resultados de los cuatro (B) ltimos aCos * e&ecucin de la vi encia en la que se presenta A@A Re istro Dnico de 0roponentes (Si la empresa es oferente en licitaciones) A@E Liste las 32 principales (u#as de 0r5ctica !l#nica <"dica (0!< por servicios/ inclu*endo las de 0 * 0/ si la institucin ofrece estos ltimos@ A@9 'escriba el proceso de informacin * atencin al usuario/ l#neas de atencin/ #ndices de satisfaccin/ que&as * reclamos/ uso de buzones/ con base en el 'ecreto 3A4A de 399B@ Inclu*a un resumen de la conformacin de la -sociacin de usuarios/ lo ros * retos@ A@32 Liste los manuales/ u#as *:o procedimientos para los servicios de apo*o dia nstico (laboratorio cl#nico/ laboratorio de patolo #a/ ;anco de san re/ ima enolo #a)@ A@33 'escriba el cdi o de "tica institucional (!ircular nica 2BA con modificaciones de las circulares B9/ 42/ 43 * 47 de 722E * aquellas que lo modifiquen * adicionen)/ la versin vi ente/ los principales cambios/ el desplie ue/ evaluacin * lo ros@ A@37 'escriba el !di o de ;uen obierno (!ircular nica 2BA con modificaciones de las circulares B9/ 42/ 43 * 47 de 722E * aquellas que lo modifiquen * adicionen)/ la versin vi ente/ principales cambios/ el desplie ue/ evaluacin * lo ros@ A@38 -d&unte la pol#tica * describa el pro rama de .umanizacin de los servicios A@3B Resuma el 0ro rama de -uditor#a para el <e&oramiento !ontinuo de la !alidad 0-<$! * principales acciones de auditor#a adelantadas para el cumplimiento de los est5ndares de acreditacin@ A@34 Liste las certificaciones recibidas por pro ramas espec#ficos/ premios/ sistemas de estin de calidad/ otros@ A@36 -ne%e el certificado de disponibilidad presupuestal soporte del pa o de la evaluacin de acreditacin (Instituciones pblicas) A@3A -ne%e la calificacin individual de est5ndares (inclu*endo las calificaciones de las diez variables)/ la calificacin de cada rupo de est5ndares * la calificacin lobal@ > S#("e,& de C&l#d&d La institucin .a implementado otros sistemas de calidadF SI N, $n caso afirmativo .a a un breve resumen/ inclu*endo en qu" consiste/ tiempo de desarrollo/ participacin * resultados alcanzados@ Se .an realizado auditorias internas o e%ternas al sistema de estin de calidad implementadoF SI N, $specifique: $n caso afirmativo ad&unte un resumen de los informes de auditor#a@ ? A(/e%"*( de %*!"+*l le.&l La Institucin tuvo sanciones durante el aCo inmediatamente anterior por fallas en la calidad de la atencin en saludF SI N, TutelasF SI N, $n caso afirmativo relacione los fallos * tutelas presentados en los dos ltimos aCos/ indique la fec.a * e%plique sucintamente en .o&a ane%a/ el estado actual * acciones de me&oramiento establecidas@ La Institucin tiene al n proceso de investi acin en cursoF SI N, @

$n caso afirmativo relacione los procesos en curso de los dos ltimos aCos/ indique la fec.a * e%plique sucintamente en .o&a ane%a@

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SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012 a) Go/ en mi calidad de representante le al de / declaro que la informacin aqu# contenida es ver#dica * aplica formalmente para que a mi institucin se le practique la visita de evaluacin de la -creditacin en Salud@ $n este sentido me comprometo a se uir las instrucciones establecidas por I!,NT$!H a suministrar la informacin previa que se requiera dentro del proceso de evaluacin * a ase urar el libre acceso a todos los sitios/ informacin * documentos correspondientes a las actividades propias de la evaluacin * a desi nar un representante para la coordinacin de las actividades con I!,NT$!/ ba&o los t"rminos acordados en el contrato que se celebre de comn acuerdo entre las partes@ b) $n nuestra institucin nos comprometemos a no utilizar con fines publicitarios el lo o de la -creditacin en Salud/ .asta tanto no obten amos el certificado de acreditacin@ c) Nos comprometemos a respetar la confidencialidad de los instrumentos * metodolo #as de evaluacin utilizados por I!,NT$!@ d) -utorizo a I!,NT$! como entidad acreditadora/ para que en caso de que mi institucin sea acreditada/ esta informacin pueda ser divul ada pblicamente@

?????????????????????????????????????????? )irma * Sello Representante le al 10 E(/&%#* Re(e+3&d* /&+& ICONTEC: Fecha recepcin del formulario: Verificacin de documentacin realizada por: *ombre4 Observaciones:

????????????????????????????????????????? !iudad * )ec.a

5irma :

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL @ORMATO

3@

)ormato $S101-S1231)1243

7@ =so@ $l formato debe utilizarse para re istrar la informacin de la institucin que solicite la evaluacin de acreditacin en salud 8@ 'escripcin de campos@

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-probado: 7238127139

SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012 (3) Identificacin de la institucin: indicar la razn social de la empresa/ el nombre del representante le al/ el car o/ la ciudad/ la direccin/ el tel"fono/ el nombre del erente (si es diferente del representante le al)/ tel"fono/ fa% * correo electrnico (7) Informacin del l#der desi nado para el proceso de acreditacin: escriba el nombre * car o de la persona asi nada/ su tel"fono/ fa%/ correo electrnico/ ciudad * direccin (8) Tipo de solicitud: marque la casilla de visita de evaluacin e indique la fec.a en que la institucin planea tener la visita@ (B) Informacin sobre la I0S: $n caso que la institucin cuente con varias sedes/ debe relacionar para cada una de ellas/ informacin relacionada con el nombre * nmero de sedes/ direcciones/ ciudad/ nombre de la persona desi nada con la que se tendr5 contacto en la sede/ nmero total de camas * nmero total de camas de la institucin * nmero de camas por sede@ (4) Nmero de traba&adores: Relacione el nmero total de empleados de la institucin/ asistenciales * administrativos/ teniendo en cuenta el tipo de vinculacin@ (6) Informacin de los servicios: Indique el rado de comple&idad de la institucin de acuerdo con el certificado de .abilitacin * marque con una I cada uno de los servicios prestados * verificados@ $sta informacin deber5 relacionarse por separado para cada una de las sedes o servicios subcontratados/ si aplica/ utilizando .o&as ane%as si es necesario@ (A) 'ocumentacin * soportes ane%os: marque con una I/ las casillas que correspondan a la documentacin entre ada por la institucin@ (E) Sistema de !alidad@ $n caso de un proceso de certificacin del sistema de (estin de !alidad/ resuma el sistema de calidad implementado@ <arque si se .an realizado auditor#as internas * e%ternas para evaluar el sistema de !alidad * ad&unte un resumen sobre las auditor#as realizadas@ (9) -spectos de control le al: informe sobre posibles sanciones/ tutelas e investi aciones por fallas en la calidad de la atencin en los servicios/ detectadas por los usuarios * : o el (los) or anismo(s) de vi ilancia * control/ durante el ltimo aCoH marque con I en cualquier caso@ Resuma la situacin/ estado actual * acciones de me&oramiento establecidas/ inclu*endo los soportes necesarios@ $n la parte identificada como a)/ escriba el nombre del Representante Le al/ el nombre de la institucin/ para declarar el compromiso con el proceso de evaluacin/ con el se uimiento de las instrucciones de I!,NT$!/ como entidad acreditadora/ el suministro de documentos de soporte * la informacin solicitada/ se n el contrato que se celebre@ b) La institucin se compromete a no utilizar con fines publicitarios el lo o de la -creditacin en Salud/ .asta tanto no obten a el certificado de acreditacin@ c) La institucin se compromete a respetar la confidencialidad de los instrumentos * metodolo #as de evaluacin utilizados por I!,NT$!@ $n el punto d) I!,NT$! se compromete a no divul ar informacin .asta tanto se otor ue el certificado de acreditacin/ siempre * cuando la institucin as# lo autorice@ )irma/ Sello del Representante Le al/ !iudad * fec.a (32)$spacio reservado para I!,NT$!

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SOLICITUD DE EVALUACIN DE SEGUIMIENTO Y COMPLEMENTARIA PARA ACREDITACIN EN SALUD DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIAS, IMAGENOLOGA Y HABILITACIN REHABILITACIN ESTNDARES RESOLUCIN 00123 del 2012

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