SEMIOLOGA. CLASIFICACIN BI-RADS. MAMOGRAFA, ECOGRAFA Y RM.

Beln beda Hernndez Institut Universitari Dexeus

En 1992 el American College of Radiology desarroll el Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), un mtodo para clasificar los hallazgos mamogrficos. Los objetivos del BI-RADS son: estandarizar la terminologa y la sistemtica del informe mamogrfico, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha, y asignar una recomendacin sobre la actitud a tomar en cada caso. Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monitorizacin de los resultados. En 2003 aparece la 4 edicin del BI-RADS, una edicin ilustrada que adems de ampliar la definicin de algunos trminos, introduce nuevas secciones para ecografa y resonancia magntica. El nuevo BI-RADS aconseja una valoracin conjunta de todas las tcnicas para asignar una nica categora y recomendacin final.

SISTEMA DE CATEGORIZACIN Y RECOMENDACIONES BI-RADS 0: Evaluacin adicional BI-RADS 1: Negativa BI-RADS 2: Benigna BI-RADS 3: Probablemente benigna BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad BI-RADS 6: Malignidad conocida Categora 0: se considera una categora incompleta, para establecer una categora precisa evaluacin adicional, bien sea mediante tcnicas de imagen (proyecciones adicionales, ecografa) o comparacin con mamografas anteriores. Se utiliza fundamentalmente en los programas de cribado. Categora 1: normal, ningn hallazgo a destacar. Se recomienda seguimiento a intervalo normal. Categora 2: normal, pero existen hallazgos benignos. Se recomienda seguimiento a intervalo normal. Categora 3: hallazgos con una probabilidad de malignidad <2%. Se describen 3 hallazgos especficos: - ndulo slido circunscrito no calcificado - asimetra focal - microcalcificaciones puntiformes agrupadas Para su asignacin es preciso realizar una valoracin completa por la imagen (proyecciones adicionales, ecografa, comparacin con estudios previos), y por definicin se excluyen las lesiones palpables. La actitud recomendada es el seguimiento con intervalo corto, que consistir en una mamografa unilateral a los 6 meses y bilateral a los 12 y 24 meses. En caso de aumento o progresin de la lesin es recomendable practicar una biopsia. Categora 4: incluye aquellas lesiones que van a requerir intervencionismo, si bien tienen un rango de probabilidad de malignidad muy amplio (2-95%). Por ello, se sugiere una divisin en tres subcategoras: 4a: baja sospecha de malignidad (el resultado esperado es de benignidad) 4b: riesgo intermedio de malignidad (requiere correlacin radio-patolgica) 4c: riesgo moderado de malignidad (el resultado esperado es de malignidad) La asignacin de lesiones especficas a estas categoras no est establecida y se har de forma intuitiva. La actitud recomendada es la biopsia, aunque no se especifica qu tcnica intervencionista se debe utilizar en cada caso (puncin citolgica, con aguja gruesa, con sistemas asistidos por vaco o biopsia quirrgica). Categora 5: hallazgos tpicamente malignos, con una probabilidad >95%. La actitud recomendada es tomar acciones apropiadas. Categora 6: lesiones con malignidad demostrada mediante biopsia, previa a terapias definitivas (ciruga, radioterapia o quimioterapia), y por lo tanto no se debe confirmar su malignidad. Se utiliza en casos de segundas opiniones o en la monitorizacin de la quimioterapia neoadyuvante.

LXICO. MAMOGRAFA Los hallazgos mamogrficos se clasifican en 6 apartados: 1 - MASA: se define como una lesin ocupante de espacio en dos proyecciones. Existe un descriptor (morfologa) y dos modificadores (margen y densidad) - morfologa: puede ser redonda, ovalada, lobulada o irregular - margen: circunscrito, microlobulado, oscurecido por el parnquima adyacente, mal definido o espiculado - densidad (en relacin al tejido mamario adyacente): alta densidad, isodenso, baja densidad, de contenido graso 2 - CALCIFICACIONES: se clasifican segn su morfologa y distribucin - tpicamente benignas: se incluyen las calcificaciones cutneas, vasculares, en palomita de maz, secretoras, redondeadas, en cscara de huevo, intraqusticas, las suturas calcificadas y las calcificaciones distrficas - sospecha intermedia: se definen dos tipos: amorfas y groseras heterogneas - alta sospecha de malignidad: calcificaciones finas pleomrficas y finas lineales o ramificadas - distribucin: ayuda a determinar la probabilidad de malignidad. Pueden ser difusas, regionales, agrupadas, lineales o segmentarias. 3 - DISTORSIN ARQUITECTURAL: alteracin de la arquitectura sin masa visible. Puede encontrarse aislada o asociada a una masa, asimetra o calcificaciones. 4 - CASOS ESPECIALES - densidad tubular - ganglio intramamario - tejido mamario asimtrico - densidad focal asimtrica) 5 - HALLAZGOS ASOCIADOS: Pueden aparecer aislado o asociados a masas o asimetras - retraccin cutnea - retraccin del pezn - engrosamiento cutneo - engrosamiento trabecular - lesin cutnea - adenopata axilar - distorsin arquitectura - calcificaciones 6 LOCALIZACIN DE LA LESIN: Debe indicarse la mama (derecha/izquierda), localizacin (por cuadrantes u horaria) y la profundidad (tercio anterior, medio, posterior/subareolar, central, cola axilar).

LXICO. ECOGRAFA La ecografa es un mtodo cada vez ms utilizado para la categorizacin de los hallazgos clnicos y mamogrficos. Su mayor limitacin es su operador-dependencia, lo cual condiciona una considerable variabilidad intra e interobservador. Es por lo tanto recomendable la estandarizacin del lxico mediante descriptores para aumentar la eficacia de la ecografa mamaria. En lo posible se han utilizado los trminos descritos en el lxico mamogrfico, aunque existen caractersticas especficas de la ecografa. El lxico para ecografa se divide en 5 apartados: 1 - PATRN ECOGRFICO: describe la composicin de la mama: - homognea grasa - homognea fibroglandular - heterognea

2 - MASA: se define como una lesin ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valorar - morfologa: ovalada, redonda, irregular - orientacin respecto a la piel: paralela o no paralela - margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) - interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecognico irregular - patrn ecogrfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico - signos acsticos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o patrn combinado - caractersticas del tejido circundante: cambios en los ductos, alteracin de los ligamentos de Cooper, edema, distorsin de la arquitectura, engrosamiento cutneo y retraccin o irregularidad cutnea. 3 - CALCIFICACIONES: - macrocalcificaciones (> 5 mm) - microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa 4 - CASOS ESPECIALES: son lesiones que presentan un aspecto ecogrfico especfico: - microquistes agrupados - quiste complicado - lesin cutnea - ganglio intramamario - cuerpo extrao - adenopata axilar 5 - VASCULARIZACIN: se valora - presente o ausente (en una masa) - inmediatamente adyacente a la lesin - en el tejido circundante

LXICO. RESONANCIA MAGNTICA La RM es una tcnica con elevada sensibilidad pero con una especificidad limitada en el diagnstico del cncer invasor de mama. Numerosos estudios avalan su utilidad en el manejo de la patologa mamaria, especialmente en la estadificacin pre-quirrgica del cncer de mama. Sin embargo, existe una falta de estandarizacin tanto en la tcnica como en la interpretacin de las imgenes, existiendo una falta de consenso en la descripcin de los hallazgos tanto morfolgicos como dinmicos, que difieren porque los protocolos varan en las diferentes instituciones. Por ello se ha desarrollado un lxico para la RM, con definiciones tanto para las caractersticas morfolgicas como dinmicas. El lxico para RM se divide en 6 apartados: 1 - FOCO: captacin puntiforme (< 5 mm) que debido a su pequeo tamao no puede ser caracterizada morfolgicamente 2 - MASA: lesin tridimensional ocupante de espacio. Se definen: - morfologa: redonda, ovalada, lobulada, irregular - margen: liso o bien definido, irregular o impreciso, espiculado - captacin interna: homognea, heterognea, en anillo, con septos internos hipocaptantes, con septos internos hipercaptantes, captacin central. 3 - NO MASA: rea de captacin que puede afectar a una regin pequea o grande dentro de la mama, con frecuencia con tejido fibroglandular normal intercalado. Se describir - distribucin: focal, lineal, ductal, regional, segmentaria, mltiple, difusa - patrn de captacin: homognea, heterognea, punteada, agrupada o confluente, reticular o dendrtica - simetra (respecto a la mama contralateral)

4 - HALLAZGOS ASOCIADOS: pueden aparecer aislados o asociados a una captacin anmala - retraccin o inversin del pezn - hiperseal ductal - retraccin piel - engrosamiento cutneo - invasin piel - edema - adenopatas - invasin m. pectoral - invasin pared costal - hematoma/sangre - vaco de seal (artefacto) - quiste 5 - LOCALIZACIN: indicar - mama - cuadrante - profundidad 6 - CINTICA DE CAPTACIN: se distinguen dos fases - fase inicial: hasta los primeros 2 min. o hasta que la curva empiece a cambiar. En esta fase la captacin puede ser lenta, media o rpida - fase tarda: en la que la captacin puede continuar ascendiendo (progresiva), permanecer estable (en meseta) o disminuir (lavado)

CONCLUSIONES El objetivo principal del sistema BI-RADS es estandarizar el lxico y el informe mamogrfico para facilitar su entendimiento, la comunicacin con otros radilogos y con los clnicos, adems de favorecer la investigacin. Con la introduccin el BI-RADS para ecografa y RM se busca una consolidacin en la descripcin y categorizacin de las lesiones de las que puedan derivar recomendaciones para el manejo de las lesiones mamarias. El nuevo BI-RADS recomienda valorar de forma conjunta todos los estudios dentro del contexto clnico de la paciente, asignando una nica categora final con una recomendacin. Es de esperar que en el futuro, con el uso progresivo del BI-RADS tanto en mamografa como en ecografa y RM, se pueda disminuir la variabilidad intra e interobservador existente en el momento actual, lo cual permitir definir con mayor precisin los VPP para caractersticas determinadas.