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N Folio___
Tamao
G
Edad
P
ANTECEDENTES GENERALES
1.Dedica tiempo al cuidado de su mascota?
a. Diario.
b. Una vez por semana.
c. Una vez cada 15 das.
d. Una vez al mes.
2. Sabes sobre la esterilizacin de los
Si
No
animales?
3. Con que frecuencia desparasita usted a su
mascota?
a. 3 4 veces en el ao.
b. 1 2 veces al ao.
c. 1 vez al ao.
d. 1 vez en la vida.
e. Nunca.
Por qu? ___________________________
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4. Usted ha vacunado su mascota
Si
No
contra la rabia
Por qu? ___________________________
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5. Con que frecuencia lleva usted a su
mascota al medico veterinario?
a. 3 o 4 veces en el ao.
b. 1 o 2 veces al ao.
c. Cuando sea necesario.
d. 1 vez al ao.
e. 1 vez en la vida.
f. Nunca.
Por qu? ___________________________
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6. FECUNDIDAD
A Hembras
Como controla la fecundidad de su (s) perros (s)?
a. Esterilizacin
b. Anticonceptivos
c. Encerrarla ( no puede salir a la calle)
d. No se controla
Por qu? ___________________________
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Raza
Sexo
H
Si
No
B. Machos
a. Esterilizara a su macho?
Por qu? ___________________________
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7. Considera grave el tema
Si
No
de los perros callejeros?
Por qu? ___________________________
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8. Usted alimenta a alguno
Si
No
de estos perros?
Por qu? ___________________________
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9. Qu propone para erradicar la
tenencia irresponsable de mascotas?
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10. Qu ha hecho usted por solucionar
la problemtica?
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OBSERVACIONES
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Firma
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Nombre lugar