ENCUESTA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE

NOMBRE______________________ EDAD_____FECHA__/__/__
DOMICILIO___________________ NUMERO TELEFÓNICO_______________

1. ¿Convives o vives en ambientes donde se fuma?

a) Si
b) No

2. ¿Consumes frituras?
a) Entre dos y tres veces a la semana.
b) Más de tres veces a la semana.
c) Nunca.

3. ¿Realizas alguna actividad que te relaje?

a) Si.
b) No.
c) A veces.

4. ¿Cómo evalúas tu vida afectiva actual?

a) Positiva.
b) Aceptable.
c) Negativa.

5. ¿Cuántas horas ves la televisión al día?

a) De 1 a 2.
b) De 2 a 4.
c) De 4 a 6.
d) Nunca.
6. ¿Cuántas veces al día te lavas los dientes?
a) 1.
b) 2.
c) 3.
d) Ninguna.

7. ¿Cuántas porciones de fruta come al día?

a) 0-1.
b) 2-3.
c) 4-5.
d) Más de 5.

8. ¿Cúal es la comida principal para ti?

a) Desayuno.
b) Almuerzo.
c) Comida.
d) Cena.

9. ¿De qué consiste y como preparas/es tu comida casera?

a) Comida casera, fresca, recién hecha.
b) Comida en restaurantes.
c) Comida pre cocinada o congelada.

10. ¿Quién compra los alimentos en su casa?

a) Papá
b) Mamá
c) Ambos

11. ¿Cuántos vasos de agua bebes al día?

a) 1a3
b) 3a5
 c) Ninguno

12. ¿Lees las etiquetas de los alimentos para saber su composición?

a) Si
b) No

13. ¿Consideras que tienes una alimentación saludable?

a) Si.
b) No.

14. ¿Te sientes satisfecho/a con tu figura?

a) Muy satisfecho/a.
b) Satisfecho/a.
c) Poco satisfecho/a.
d) Nada satisfecho/a.

15. ¿Con que frecuencia haces ejercicio?

a) No realizo ejercicio.
b) Diario.
c) De 2 a 3 veces a la semana.
d) De 4 a 5 veces a la semana.

16. ¿Cuántas veces te duchas por semana?

a) Diario.
b) 3 a 4 veces a la semana.
c) 1 o 2 veces por semana.

17. ¿tienes horario para ir a dormir?

a) Si.
b) No.

18. ¿A qué hora te duermes entre semana?

a) 9:00pm.
b) 10:00pm.
c) 11:00pm.
d) Mas tarde de las 12:00am.

19. ¿Consideras que puedes mejorar tus hábitos en general?

a) Si.
b) No.