Masas Anexiales

CONDUCTA ANTE UNA MASA ANEXIAL

Antonio RODRGUEZ OLIVER, Isabel PREZ HERREZUELO, Jorge FERNNDEZ PARRA Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

Masas Anexiales INTRODUCCIN La aparicin de una tumoracin anexial de caractersticas funcionales, benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con ms frecuencia aparece en la prctica clnica diaria. Algunos datos epidemiolgicos nos muestran la importancia del problema y algunas cuestiones a tener en cuenta 13

: Son la cuarta causa de ingreso hospitalario. Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos). Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los funcionales. Suelen ser asintomticos. En premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio inmediato. La anticoncepcin hormonal oral reduce su aparicin.

El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia se empareja con el de tumoracin o quiste de ovario, ello es debido a que la patologa tubrica es poco frecuente, la mayora de las veces de poca importancia y en un alto porcentaje asociada a procesos ovricos. Puesto que es el objeto de este curso, cuando hablemos de masa anexial nos referiremos principalmente a la patologa tumoral ovrica. El tratamiento de los tumores de ovario comprende una etapa diagnstica y otra teraputica 4; la primera tiene como objetivo confirmar el carcter orgnico del quiste a fin de evitar intervenciones innecesarias en los quistes funcionales. En esta etapa debemos, igualmente, descartar la malignidad del quiste ya que su tratamiento es diferente del de los quistes benignos. En la etapa teraputica elegiremos lo mejor posible el tratamiento a seguir (expectante, mdico o quirrgico) en funcin de las caractersticas del quiste y de la paciente. En caso de ciruga se escoger la va (laparotoma o laparoscopia) que menor riesgo preoperatorio y postoperatorio tenga para la paciente y que menor coste suponga.

233

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa DIAGNSTICO DIFERENCIAL El estudio de la masa anexial comprende, fundamentalmente, la anamnesis y exploracin clnica, la ecografa transvaginal y abdominal, el doppler-color, los marcadores tumorales, la tomografa axial computerizada y la resonancia nuclear magntica. Dada la situacin de los anejos es importante un diagnstico diferencial ya que existen numerosas patologas de los rganos vecinos que pueden simular una masa anexial 1,5: Embarazo ectpico, embarazo cornual Utero bicorne, mioma uterino, cncer de endometrio Colon sigmoide protuyente, ciego de situacin inferior, adherencia de intestino apendicitis, postquirrgico. Vejiga distendida, hidronefrosis, rin pelvico Quistes extragenitales: mesentrico, hidatdico, pancretico o del uraco Hematoma del recto abdominal Procesos tubricos: anexitis y abscesos tuboovricos, hidroslpinx, tumor de trompa, quiste de paraovario. Es difcil establecer una conducta global ante una masa anexial ya que son mltiples los factores a tener en cuenta
1,4

delgado,

fecaloma,

cncer

intestinal, sndrome

diverticulitis, adherencial

absceso

retroperitoneal,

: sintomatologa, edad, estado

menstrual, antecedentes familiares y personales, hallazgos clnicos y de pruebas diagnsticas (ecografa transvaginal, doppler, marcadores tumorales, TAC, RMN), etc.

MASAS ANEXIALES COMPLICADAS Aunque en la mayora de los casos las masas anexiales son asintomticas, no es infrecuente la aparicin de complicaciones que obliguen a una actuacin urgente, siendo las ms frecuentes 1,5:

234

Masas Anexiales 1. Torsin: es la de mayor frecuencia y se origina en tumores de mediano tamao y pedculo largo. Es ms habitual en las primeras semanas de la gestacin, en el puerperio y en las nias, siendo bastante frecuente en tumores dermoides. El dolor suele ser el sntoma principal y es de carcter agudo o subagudo, segn la intensidad de la torsin y pude ceder espontneamente cuando se corrige por s misma. Si origina compromiso circulatorio puede llegar a producir necrosis tumoral siendo necesario el tratamiento agresivo quirrgico urgente (ooforectoma). 2. Rotura: suele ser secundaria a traumatismo, torsin o exploracin previa. Es poco frecuente y la clnica depender del tipo de tumor y de su contenido. Se puede producir disminucin en la intensidad de la sintomatologa, si sta era debida al tamao tumoral, o por el contrario intensificarse al producir irritacin peritoneal. La rotura de un dermoide o un endometrioma desencadena un cuadro clnico ms aparatoso que los cistoadenomas serosos o mucinosos. El cuadro clnico puede ser asintomtico o provocar dolor ms o menos agudo con nuseas y vmitos. En el caso de la aparicin de un abdomen agudo ser necesaria la ciruga. 3. Hemorragia: Puede ser intraqustica, por rotura de algn vaso de la pared, sin llegar a romperla, o intraperitoneal, ms o menos intensa segn el calibre del vaso afectado. La clnica consiste en dolor abdominal y signos de shock ms o menos intenso. El cuadro suele ceder espontneamente en la mayora de las ocasiones y la ciruga slo es necesaria en caso de compromiso hemodinmico. 4. Infeccin: es poco frecuente y suele asociarse a torsin. Se produce con mayor frecuencia en los endometriomas y quistes dermoides, y la clnica es similar a la de la enfermedad inflamatoria plvica.

MASA ANEXIAL Y GESTACIN El diagnstico de tumoraciones ovricas es difcil durante el embarazo, fundamentalmente, por los cambios anatmicos que conlleva 1. La mayora de las formaciones ovricas son quistes del cuerpo lteo que no suelen 235

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa sobrepasar los 5-6 cm. de tamao y que en su mayor parte desaparecen en el segundo trimestre por lo que su manejo debe ser lo ms conservador posible y slo intervenir en caso de complicacin 6. Otras tumoraciones frecuentes son los quistes dermoides, el quiste simple folicular, los cistoadenomas serosos y mucinosos y los quistes de paraovario debemos plantearnos su extirpacin : Posible causa de distocia Riesgo de torsin, rotura o hemorragia Sospecha de malignidad
5 1,5

. Hay 3 situaciones en las que

En caso de tumoraciones slidas de tamao superior a 5 cm. o masas qusticas superiores a 8 cm. se recomienda ciruga ya que raramente son funcionales y es preciso su estudio histolgico; hay autores que establecen el lmite en 6 cm
5,7

. Debemos tener en cuenta que entre el 6 y el 13 % de las

tumoraciones que se diagnostican durante el embarazo van a ser malignas, fundamentalmente tumores de bajo potencial maligno 7-9. Los resultados perinatales no son especialmente desfavorables y parece que el mejor momento para intervenir es el comienzo del segundo trimestre y siempre evitando situaciones de urgencia
1,6,8,10,11

. Aunque el abordaje suele

ser a travs de una laparotoma, en los ltimos aos cada vez son ms numerosos los trabajos demostrando los beneficios de la ciruga laparoscpica
6,11-14

MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA Tras la menarquia, la mayora de las masas anexiales van a ser quistes funcionales que representan una respuesta fisiolgica exagerada del ovario que conlleva la no ruptura y regresin del folculo (quistes del cuerpo lteo, foliculares y tecalutenicos 5. En la ecografa aparecen como quistes simples, uniloculares, de pared delgada y rara vez sobrepasan los 7-8 cm
2

. Su

tratamiento debe ser lo ms conservador posible ya que, en su mayora, regresan espontneamente; parece que el empleo de anovulatorios no aporta ningn aumento en la tasa de desaparicin 15-17. 236

Masas Anexiales

Durante la edad reproductiva la mayora de las neoplasias ovricas van a ser benignas y de apariencia qustica: cistoadenomas serosos y mucinosos y teratomas qusticos 2. El aspecto ecogrfico de los dos primeros suele ser fundamentalmente qustico con escaso componente slido y a veces multilocular con tabiques finos. El aspecto a los ultrasonidos del dermoide suele ser muy variable y en funcin del tejido que lo forme, desde quistes simples con escaso componente slido hasta lesiones muy slidas y heterogneas. Es importante tener en cuenta el diagnstico diferencial con ovarios poliqusticos, endometriomas, embarazo ectpico, abscesos plvicos y miomas ya que constituyen una patologa muy frecuente en esta edad 5. Tampoco debemos olvidar que en esta edad tambin se diagnostican tumores malignos, fundamentalmente cistoadenocarcinomas serosos y mucinosos, con especial incidencia de los tumores de bajo potencial maligno. Su aspecto ecogrfico es ms complejo con aumento de las formaciones papilares (componente slido), tabiques gruesos, contorno irregular, presencia de ascitis, etc.

Actitud diagnstico-teraputica Una vez descartados los procesos urgentes, el enfoque teraputico de las tumoraciones de ovario debe basarse en la edad de la paciente, los criterios ecogrficos de benignidad o malignidad y en el tamao de la lesin. De la valoracin de los datos anteriores, y apoyados tambin en pruebas adicionales como los marcadores tumorales y las tcnicas radiolgicas complementarias que hayamos considerado necesarias, debemos clasificar la lesin como simple o benigna, compleja o sospechosa y maligna. En este ltimo caso la laparotoma es imperativa.

237

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa 1. Tumoraciones simples y menores de 6 cm. En su mayor parte van a ser funcionales por lo que la observacin y las ecografas de control deben ser la norma; podremos contemplar el empleo de anovulatorios aunque no parecen incrementar la tasa de regresiones 15-17. A los 3-6 meses realizaremos nueva valoracin y si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el ao. Una opcin teraputica es la puncin ecoguiada y estudio citolgico pero sabiendo que los resultados son mediocres, recidivando en un alto porcentaje 18,19. Si la lesin persiste el enfoque ser quirrgico y se realizar preferentemente por laparoscopia y con criterios de ciruga conservadora, preservando el tejido sano mediante quistectoma 20. 2. Tumoraciones complejas o simples mayores de 6 cm. El abordaje inicial debe ser quirrgico dado que las probabilidades de resolucin espontnea son muy escasas. La tcnica de eleccin es la laparoscopia, iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnstica donde se visualizar toda la cavidad abdominal y plvica y se establecer un diagnstico macroscpico de la masa anexial. Se establecen tres posibilidades 21: Quiste funcional: 1. Ligamento uteroovrico no alargado 2. Pared del quiste delgada 3. Vasos ordenados o coraliformes 4. Liquido qustico color amarillo-azafrn 5. Pared interna del quiste con aspecto de retina Quiste potencialmente maligno (dudoso): 1. Ligamento uteroovrico alargado 2. Pared del quiste gruesa 3. Vasos numerosos, en forma de peine, que nacen en mesoovario

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Masas Anexiales Quiste maligno: 1. Metstasis peritoneales 2. Ascitis 3. Vegetaciones intra y extraqusticas 4. Vasos anrquicos 5. Lquido qustico turbio Y tres situaciones teraputicas 1,20: 1. Lesin benigna a. Quistectoma b. Ooforectoma si no es posible una actitud conservadora 2. Lesin dudosa a. Citologa peritoneal b. Anexectomia unilateral, evitar en lo posible derrame del contenido qustico, con estudio histolgico. 3. Lesin maligna Laparotoma y ciruga oncolgica del cncer de ovario.

MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirrgico de cualquier quiste o tumoracin ovrica que apareca en la menopausia ya que debido a la inactividad ovrica no existen los quistes funcionales en la mujer menopusica
2,22

; no debemos tampoco olvidar que el 80 % de los cnceres de ovario

ocurren por encima de los 50 aos 23. Con el empleo de la ultrasonografa transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeo tamao son frecuentes en la menopausia y en un
2,23,24

, en su gran mayora corresponden a tumoraciones benignas significativo

25,26

porcentaje

(10-55%)

24-26

pueden

desaparecer

espontneamente. Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignizacin es muy bajo posible y prudente 22, 23,27. . Debido a sto, parece que una estrategia conservadora y expectante en determinados casos puede ser una opcin

239

Actualizacin en Obstetricia y Ginecologa La asociacin de la ecografa transvaginal (con o sin doppler-color) a la determinacin srica del antgeno Ca 125 ha demostrado ser til para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopusicas. En pacientes menopusicas con quistes simples asintomticos de hasta 5 cm., doppler color negativo y Ca 125 dentro de valores normales se puede contemplar el tratamiento conservador. Una pauta de seguimiento podra ser la siguiente: 1 consulta: Ecografa transvaginal: Quiste simple 5 cm. Desaparicin Revisin a los 3-6 meses Persistencia Ca 125 Normal Elevado Curacin

Rev. 6 meses Ecografa similar Ca 125 normal Cambios ecogrficos Ca 125 anormal Ciruga Revisiones anuales Si cambios

En el resto de pacientes menopusicas que no cumplen estos criterios el abordaje quirrgico debe ser la
20,28

norma

la

laparoscopia,

con

ooforectoma/anexectoma bilateral

, la tcnica de eleccin. No se debe

olvidar que, incluso en las mujeres menopusicas, la mayora de masas anexiales sospechosas son benignas 27,29.

240

Masas Anexiales LAPAROSCOPIA Y MASAS ANEXIALES No parece tener discusin en la actualidad que el abordaje inicial o de eleccin en la patologa anexial benigna es el laparoscpico
6,20,30-37

. En

mujeres jvenes y/o con deseos de descendencia prevalecer la ciruga conservadora sobre la va, de tal forma que en caso de problemas en el manejo laparoscpico es preferible realizar una laparotoma con idea conservadora a una anexectoma por laparoscopia 1. En todo acto laparoscpico sobre una masa anexial, presumiblemente benigna, se debe hacer una valoracin intraoperatoria de la misma ya que en un porcentaje pequeo, que vara entre el 0.4 y el 13%
21,33,36-40

, nos vamos a

encontrar con tumores de bajo potencial maligno o cnceres que requerirn un tratamiento va laparotoma en la mayora de los casos. Diversos estudios han demostrado que la capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la lesin durante la laparoscopia es alta 21,35,40-42. En caso de masas anexiales dudosas o sospechosas, tambin hay un amplio consenso en que el abordaje inicial de eleccin es el laparoscpico; si se realizara laparotoma a las masas anexiales dudosas habra un alto porcentaje de sobretratamiento
3,42,43

. En un estudio de Canis y cols el 93.8%

de las masas sospechosas tratadas por laparoscopia fueron benignas 44. Tampoco hay que olvidar que, aunque la tasa de complicaciones en la laparoscopia es escasa, en un porcentaje no despreciable son graves por lo que una seleccin de las pacientes y una prctica quirrgica adecuada son imprescindibles para asegurar el xito teraputico 1,39. El mejor laparoscopista es aquel que conoce la tcnica, sabe hasta donde llega su capacidad de resolucin y se comporta con prudencia ante hallazgos imprevistos.

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