Atencin urgente

Diagnstico y tratamiento del vrtigo perifrico

Guillermo Plaza Mayora, Toms Onrubiab y Alberto Hernndez Carnicerob
a b

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada. DU Enfermera. Bloque quirrgico. Hospital de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. Espaa.

Actuacin inmediata
El vrtigo es un cuadro de mareo con sensacin de movimiento en la que el paciente se siente dar vueltas, o ve que las cosas las dan alrededor de l. En este artculo se analizan las caractersticas del sndrome vertiginoso, su etiologa y el manejo diagnstico y teraputico.

Qu es el vrtigo?
Habitualmente, los pacientes acuden al servicio de urgencias por un cuadro de mareo, y emplean diversos trminos, como desequilibrio, vrtigo, inestabilidad, desmayo, etc., para describir sensaciones que no siempre se corresponden con la definicin de vrtigo que maneja el mdico. Por ello, al abordar un paciente con mareo, lo primero ser lograr establecer, a travs de la anamnesis, si se trata de un paciente con vrtigo o con desequilibrio, inestabilidad o un cuadro psicgeno. De todas estas categoras, vamos a centrarnos el paciente con vrtigo. El vrtigo es un cuadro de mareo con sensacin de movimiento en el que el paciente siente que da vueltas, o ve que las cosas las dan alrededor de l. Esta sensacin es temporal, y tiende a resolverse sola en unos pocos das, debido a fenmenos de compensacin central. Esta ilusin de movimiento siempre se debe a una asimetra de la actividad neuronal entre el ncleo vestibular derecho e izquierdo, que puede deberse simplemente a dar vueltas sobre uno mismo, a irrigar agua fra en el conducto auditivo, a tener partculas estimulando las otoconas de un canal semicircular del odo interno, o a presentar un infarto del ncleo vestibular en el tronco cerebral. Por lo tanto, la tarea fundamental del mdico consiste en diferenciar los vrtigos causados por mecanismo perifrico de los vrtigos de origen central, de mayor gravedad. Pero, para ello, es necesario aclarar las caractersticas del cuadro: si se trata de vrtigos de aparicin espontnea o posicional; la forma temporal de presentacin (episodio nico, episodios recurrentes de vrtigo o sensacin de inestabilidad crnica); la duracin de la crisis de vrtigo; los factores desencadenantes y los sntomas/signos asociados, puesto que el diagnstico diferencial depende de ellas.
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El vrtigo perifrico cursa con crisis de vrtigo de duracin relativamente corta (de unos minutos a varias horas), en las que tanto el comienzo como la desaparicin son relativamente bruscos. Cursa con un cuadro vegetativo ms o menos intenso (nuseas, vmitos, palidez, sudor fro, hipotensin, bradicardia, etc.). Toda esta sintomatologa aumenta notablemente con los movimientos de la cabeza, debido a la estimulacin de los conductos semicirculares. Puede cursar con sntomas cocleares (acfenos, hipoacusia y ocasionalmente sensacin de presin) o no. A diferencia, el vrtigo central cursa con crisis de vrtigo de menor intensidad, mayor duracin e inicio ms progresivo. No suele estar tan influido por los movimientos de la cabeza como el vrtigo perifrico. Es infrecuente que se acompae de intenso cortejo vegetativo. Rara vez se relaciona con sntomas cocleares, y es habitual que presente otros signos y sntomas neurolgicos: diplopa, disfagia, paresias, cefalea intensa, alteracin de pares craneales y dismetra.

Cmo se diagnostica en urgencias un vrtigo?

La historia clnica es sin duda la clave para el diagnstico diferencial del paciente con un cuadro de mareo, ya que permite llegar al diagnstico en la mayora de los casos, incluidas una correcta anamnesis y una exhaustiva exploracin clnica. Una buena recogida de los antecedentes personales es fundamental, sobre todo en cuanto a posibles factores de riesgo cardiovascular, traumatismos craneales, infecciones ticas, toma de frmacos o txicos, historia de migraas o historia de ansiedad o depresin.

Anamnesis
La anamnesis se enfocar a determinar si se trata de una crisis de vrtigo de aparicin espontnea o posicional; la forma temporal de presentacin como nico episodio, episodios recurrentes de vrtigo o sensacin de inestabilidad crnica; la duracin de la crisis de vrtigo (suele ser un perodo de tiempo breve con sensacin de movimiento) y del cuadro de mareo (horas, das o semanas desde la primera crisis de vrtigo), y los factores desencadenantes como los cambios de posicin, la tos, las maniobras de Valsalva y los sntomas y signos asociados. La exploracin fsica debe incluir una exploracin fsica general, incorporando un examen cardiovascular bsico que permita la exclusin de las otras formas de mareo de origen cardiovascular. En funcin de los antecedentes y hallazgos clnicos, se debe solicitar adems la realizacin de un registro electrocardiogrfico y las determinaciones bioqumicas urgentes habituales, incluida glucemia.

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Exploracin otolgica

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La exploracin otolgica debe incorporar una otoscopia en todos los pacientes, y la acumetra (mediante el uso de diapasones de 512 y 1.024 Hz) para valorar la hipoacusia con las pruebas de Rinne y Weber.

Exploracin otoneurolgica
sta debe ser exhaustiva (lo que no ocupa ms de 5 min) y debe incluir sistemticamente: 1. Exploracin neurolgica bsica: pares craneales, fuerza y sensibilidad, destinada a la deteccin de enfermedades del sistema nervioso. 2. Exploracin completa del reflejo vestibuloespinal (RVE) y del equilibrio corporal (mediante la prueba de Romberg, la prueba de Babinski-Weil, la maniobra de Umterberger y la prueba de ndices de Barany). 3. Exploracin completa de los movimientos oculares valorando el reflejo oculomotor (reflejo vestibuloocular [RVO]), mediante el estudio del nistagmo espontneo, el nistagmo evocado por la mirada (a 30, en las 4 posiciones de la mirada), las alteraciones en el seguimiento ocular (a velocidad lenta, de 40/s), las alteraciones en las sacadas (a mayor velocidad, 200-400/s), el nistagmo postagitacin ceflica (tras sacudir la cabeza enrgicamente diciendo no-no-no, puede aparecer nistagmo) y el test de impulso ceflico o test de Halmagyi (en el que se observan sacadas correctoras tras girar la cabeza bruscamente). 4. Pruebas posicionales de Dix-Hallpike (tambin llamadas de Nylen-Barany), destinadas al diagnstico del vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). 5. El estudio del nistagmo espontneo es esencial. El nistagmo est formado por un componente lento que consiste en una desviacin pausada de la mirada, seguido de un componente rpido o de recuperacin que devuelve bruscamente la mirada al punto inicial. El componente lento es la expresin de la disfuncin vestibular; dirige los globos oculares hacia el lado enfermo, pero el componente rpido es la respuesta compensadora central y se considera en clnica para sealar la direccin del nistagmo. Aunque el nistagmo se observa bien a ojo desnudo, se sigue con mayor claridad si utilizamos un oftalmoscopio, lo que invierte en la retina la direccin del nistagmo, o si aplicamos al paciente unas gafas de Frenzel, que aumentan mucho el tamao del ojo, lo que facilita la observacin de los movimientos oculares, y llevan unos cristales de 15 a 20 dioptras, lo cual suprime la fijacin de la mirada a cualquier objeto. A ser posible, la exploracin del nistagmo debe realizarse con el paciente sentado, cuando el paciente sigue con la mirada el dedo del explorador, mostrado a unos 50 cm de la nariz, primero al frente y despus desvindolo a derecha, izquierda, arriba y abajo. Se anota la direccin de la mirada en el momento de aparicin del nistagmo (grado I cuando se observa slo al mirar hacia el lado al que bate; grado II cuando tambin aparece en posicin primaria, y grado III cuando aparece en todas las posiciones de la mirada); el carcter del nistagmo: horizontal, vertical o rotatorio; si aumenta o se inhibe con la fijacin (con el uso de gafas de Frenzel). 6. La segunda exploracin otoneurolgica en importancia en el diagnstico del vrtigo perifrico es el test de impulso ceflico o test de Halmagyi. Se realiza girando rpidamente la

cabeza, en el plano del conducto semicircular horizontal, unos 10-15 en cada sentido, durante 10 ciclos, marcando al paciente que mantenga la vista fija al frente. Cuando es positivo, se produce una sacada correctora hacia el lado sano, ya que la mirada ha seguido el movimiento ceflico, indicando un defecto en el VOR, de tipo perifrico, con gran sensibilidad y especificidad (fig. 1). 7. Finalmente, la prueba clnica de mayor rendimiento en la exploracin vestibular es la maniobra de Dix-Hallpike, que explora el nistagmo de posicionamiento, del cambio de posicin, por lo que se debe realizar siempre que se sospecha vrtigo posicional. Con el paciente sentado, se gira la cabeza 45 hacia la derecha y se lleva al paciente al decbito supino rpidamente (< 6 s) hasta que queda colgando. A continuacin, se sienta al paciente con la cabeza ladeada y se mantiene esta posicin durante 15 s, tras lo que se repite la operacin con la cabeza ladeada a la izquierda (fig. 2). Durante la prueba pueden aparecer nuseas y vrtigos, y se debe vigilar la aparicin de nistagmo debindose anotar las siguientes caractersticas:  Latencia: tiempo transcurrido entre la adopcin de la posicin y la aparicin del nistagmo/vrtigo.  Agotamiento: desaparicin del nistagmo/vrtigo transcurrido un tiempo en la posicin.  Fatigabilidad: falta de repeticin del fenmeno tras varias maniobras seguidas.  Direccin: fija o cambiante.  Reversibilidad: al sentar al paciente debe invertirse la direccin del nistagmo. Intensidad de sntomas acompaantes: mayor si es de origen perifrico.

Cules son las caractersticas clnicas de un vrtigo perifrico?

Adems de una historia clnica congruente, cuya anamnesis ha determinado que se trata de un vrtigo, la exploracin del nistagmo espontneo debe recoger sus caractersticas perifricas (tabla I): La exploracin del RVE de caractersticas perifricas resulta en un signo de Romberg positivo dbil, que aparece con cierto retraso, unos segundos despus de cerrar los ojos, lateralizando el tronco hacia el mismo lado que la fase lenta del nistagmo, o sea, hacia el lado de la lesin, pues el laberinto sano empuja ms; una marcha de Babinski-Weil que se desva hacia el lado enfermo al marchar hacia delante, y hacia el lado sano al caminar hacia atrs trazando un recorrido en estrella; una prueba de Umterberger que se desva hacia el lado enfermo, pero con oscilaciones dbiles, y una prueba de los ndices de Barany en la que el ndice del paciente se desva lateralmente hacia el lado enfermo. La exploracin del RVO de caractersticas perifricas suele traducirse un movimientos oculomotores normales (seguimiento y sacadas conservados), siendo caractersticas la presencia de nistagmo postagitacin ceflica (tras sacudir la cabeza enrgicamente diciendo no-no-no aparece un nistagmo de sacada hacia el lado afectado) y un test de impulso ceflico o test de Halmagyi positivo en el lado afectado (en el que aparecen sacadas correctoras hacia el lado sano, tras girar la cabeza bruscamente hacia el lado afectado), que traducen una hipofuncin laberntica.
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Tabla I.
Nistagmo espontneo Nistagmo posicional

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Caractersticas del nistagmo perifrico y central

Vrtigo perifrico Armnico Unidireccional: horizontal u horizontal-rotatorio Aumenta al mirar al lado que bate Aumenta al inhibir la fijacin ocular Simtrico, con latencia y fatiga Vrtigo central Disarmnico Vertical u horizontal puro No relacin con el comp. rpido No aumenta con gafas de Frenzel Puede ser asimtrico, no tiene latencia ni se fatiga

Figura 2.

Maniobra de Dix-Hallpike.

Latencia: 0-40 s (media 8 s) No tienen latencia Agotable, duracin < 1 min Puede persistir. No agotable Fatigable tras sucesivas maniobras Direccin fija al lado sano Reversible, al sentarse se invierte No fatigable, se repite Direccin cambiante No reversible

Gran intensidad sntomas: Intensidad variable. vrtigo, nuseas, etc. Poco cortejo vegetativo

Figura 1.

Test de impulso ceflico o test de Halmagyi.

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Cules son las causas ms frecuentes de vrtigo perifrico?

Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa (SEORL), para llegar al diagnstico del cuadro de vrtigo perifrico es til la clasificacin que se expone seguidamente (fig. 1).

Crisis de vrtigo nica

Vrtigo agudo sin hipoacusia Se trata de un episodio de vrtigo agudo, que el paciente no ha sufrido previamente, y que se prolonga ms all de 24 h, con frecuencia durante varios das. La causa ms frecuente es la neuritis vestibular. Se caracteriza por vrtigo de inicio gradual, que alcanza su mximo apogeo sintomtico a las 12-24 h y cede en unos das. Aunque en algunos enfermos recurre, en otros puede persistir sensacin de inestabilidad durante unas semanas, y en algunos pacientes se tratara de la primera crisis de inicio de enfermedad de Mnire. Es ms frecuente en el adulto joven. Suele estar precedida de un cuadro infeccioso de vas respiratoria altas. El vrtigo es intenso, con gran cortejo vegetativo, y no se acompaa de sntomas ticos ni neurolgicos. En la exploracin aparece un nistagmo espontneo horizontal, cuya fase rpida se dirige al lado sano; el test de impulso ceflico es positivo en el lado afectado, con sacada al lado sano, y la prueba de Romberg lateraliza al lado afectado; la exploracin audiolgica y neurolgica son normales. Si no mejora en 24-48 h, se debe sospechar un ictus y realizar una nueva evaluacin clnica y/o tcnicas de imagen. Debe establecerse el diagnstico diferencial con las llamadas seudoneuritis vestibulares, que corresponden a cuadros de vrtigo central por infarto troncoenceflico, que presentan, adems del vrtigo de caractersticas centrales, otros sntomas y signos neurolgicos, como ataxia, diplopa, disartria, dficit motores y/o sensitivos o por infarto cerebeloso, cuya presentacin puede ser ms sutil en su fase inicial, mostrando una sinFigura 3.

tomatologa superponible a la de la neuritis vestibular; por ello, ser necesario estar pendientes de la evolucin, sobre todo en pacientes mayores o con factores de riesgo vascular que presenten vrtigo agudo espontneo que no mejora en 24-48 h o cuando aparecen signos de focalidad neurolgica. Otra causa ms rara de vrtigo en crisis nica sera el inicio de una esclerosis mltiple, en una persona joven sin antecedentes neurolgicos de inters, que asocie oscilopsia, diplopa y parestesias o paresia facial. Vrtigo agudo con hipoacusia  Laberintitis de causa infecciosa, vascular, tumoral o degenerativa: vrtigo agudo con hipoacusia sbita grave.  Neuritis cocleovestibular (sndrome de Ramsay-Hunt): vrtigo agudo con hipoacusia, paresia facial y vesiculas.

Crisis de vrtigo recurrente/crnico

Son pacientes ya diagnosticados, cuya exploracin en fases de intercrisis es normal, o en los que los antecedentes nos muestran episodios previos similares al actual, lo que facilita su diagnstico. Vrtigo recurrente con hipoacusia El ms frecuente es la enfermedad de Mnire, que es una afectacin del odo interno que se caracteriza por crisis recurrentes de vrtigo intenso de origen perifrico, hipoacusia perceptiva fluctuante, acfenos y sensacin de plenitud tica, que no siempre aparecen de manera simultnea. La otoscopia es normal. En la acumetra se aprecia una hipoacusia perceptiva, nistagmo de caractersticas perifricas que bate al odo sano (aunque en fases iniciales puede batir al odo enfermo) y Romberg desviados al lado afectado. Otros cuadros que pueden presentarse son la enfermedad autoinmunitaria del odo interno, la neurosifilis-otosfilis y la fstula perilinftica, cuando sta cursa con hipoacusia.

Clasificacin, diagnstico y tratamiento del vrtigo perifrico.

Vrtigo

Crisis nica de vrtigo

Episodios recurrentes espontneos

Episodios recurrentes provocados

Sin hipoacusia Neuritis vestibular

Con hipoacusia Laberintitis Neuritis cocleovest.

Sin hipoacusia Vrtigo-migraa

Con hipoacusia Enf. de Mnire Enf. autoinmune

Por cambios de presin Fstula perilinftica Dehiscencia CSS

Por cambios de postura VPPB

Corticoides IV en URG

Antibiticos Antiinflamatorios Ciruga

Triptanes Calcioantagonistas Betabloqueadores Antidepresivos Anticomiciales

Enf. de Mnire: Betahistina Diurticos Gentamicina intratimpnica Enf. autoinmune: Corticoide

Ciruga

CSP: maniobras de Epley Semont CSH: maniobra de Lempert

VPPB: vrtigo posicional paroxstico benigno; CSS: canal semicircular superior.

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Vrtigo recurrente sin hipoacusia

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Tabla II.

Criterios de ingreso en pacientes con vrtigo, casi siempre de sospecha central

Vrtigos espontneos: el ms frecuente sera el vrtigo-migraa, que afecta ms a mujeres de 35-45 aos, con episodios repetidos de vrtigo y sntomas migraosos, a veces sutiles o que no coinciden temporalmente con el vrtigo. En ocasiones el vrtigo no se acompaa de cefalea y se trata de un aura migraosa o equivalente migraoso. Pero tambin puede tratarse de vrtigo de origen vascular, relacionado con accidentes isqumicos transitorios (AIT) del territorio vertebrobasilar, en pacientes mayores o con factores de riesgo vascular, que presentan episodios repetidos de desequilibrio o vrtigo menos intenso, pero ms duradero. En general no se asocia a prdida de audicin y se acompaa de sintomatologa neurolgica progresiva, con diplopa, ataxia, disartria y hemipleja. Vrtigos provocados por la postura: el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) es la causa ms frecuente de vrtigo. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones; aunque puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente entre los 50 y 70 aos. Puede estar originado en cualquiera de los canales semicirculares del odo interno, pero el ms frecuente es el del canal posterior. En el 50% de los casos es de causa idioptica; cuando se conoce la etiologa, lo ms frecuente es que sea postraumtica o infecciosa. Se caracteriza por episodios breves de vrtigo rotatorio intenso que se relacionan con los movimientos rpidos de la cabeza, y puede acompaarse de nuseas y vmitos pero no de sintomatologa auditiva. El vrtigo se objetiva con la maniobra posicionales como el test de Dix-Hallpike, que demuestra un nistagmo posicional de caractersticas perifricas; el ms frecuente es el debido a la canalitiasis del conducto semicircular posterior, o el test de decbito lateral, para diagnstico del VPPB de canal semicircular horizontal. Vrtigos provocados por cambios de presin: la fstula perilinftica o la dehiscencia del canal semicircular superior, caracterizadas por crisis de vrtigo desencadenadas por cambios de presin mecnica, generada por el paciente mediante maniobras de Valsalva, por el explorador mediante presin sobre el conducto auditivo externo o por sonidos (fenmeno de Tullio).

No mejora tras el tratamiento de urgencia Intolerancia oral Focalidad neurolgica Dudas entre vrtigo central y perifrico

Tranquilizar e informar al paciente

Durante la crisis aguda, al ser el vrtigo un sntoma muy molesto, que genera preocupacin y ansiedad, en particular si se trata de la primera crisis, es necesario tranquilizar e informar al enfermo; posteriormente se necesita una breve explicacin del proceso de compensacin vestibular y, si se llega a un diagnostico etiolgico, informar tambin sobre el pronstico, posibles recurrencias y posibilidades de tratamientos etiolgicos si existe.

Tratamiento farmacolgico sintomtico

Si se trata de un cuadro muy intenso, resulta imprescindible el reposo en cama en posicin de decbito e instaurar fluidoterapia intravenosa (tabla III). El tratamiento farmacolgico es sintomtico, tiene por objetivo aliviar el vrtigo incapacitante y suprimir las manifestaciones vegetativas como nuseas y vmitos, pero no previene su aparicin. Al ser frmacos sedantes del sistema nervioso central (SNC), la duracin del tratamiento debe ser reducida al menor tiempo posible (48-72 h) para permitir la puesta en marcha de los mecanismos de compensacin vestibular lo antes posible. Por este motivo, no debe ser utilizado en el VPPB, en dficit vestibulares crnicos con inestabilidad residual sin vrtigo incapacitante ni en trastornos del equilibrio sin relacin con la disfuncin vestibular. Adems, en algunos pacientes, si se utilizan de forma crnica, pueden desarrollarse cuadros de dependencia farmacolgica, sobre todo en el caso de benzodiacepinas y antihistamnicos. El tipo de frmaco, la dosis y la va de administracin vendr condicionada por la intensidad de los sntomas. Se emplean los siguientes frmacos, que se pueden utilizar asociados. Sedantes vestibulares Son frmacos que reducen la excitabilidad de las neuronas de los ncleos vestibulares. Antihistamnicos anti-H1: bloquean los receptores H1 de los ncleos vestibulares y del centro del vmito del tronco cerebral y adems tiene tambin efecto anticolinrgico. Se emplean sobre todo en cinetosis y en el vrtigo de moderada intensidad. Efectos secundarios: de somnolencia y sequedad de boca.  Dimenhidrinato (Biodramina, Cinfamar, Travel Well), 50100 mg/12 h por va oral (v.o.) o 150 mg/12 h por va rectal.  Difenhidramina (Benadryl, Soodor), 50 mg/ 8 h v.o. o 150 mg por va rectal.  Prometacina (Frinova), 25 mg /8 h v.o. o intramuscular (i.m.).  Meclocina (Chiclida, Dramine), 25 mg/12 h v.o.

Cul es el tratamiento actual del vrtigo perifrico?

Hay 4 componentes en el tratamiento de un paciente con vrtigo y trastornos del equilibrio:  Tranquilizar e informar al paciente.  Tratamiento farmacolgico sintomtico del vrtigo, de las nuseas o vmitos.  Tratamiento etiolgico, que acta sobre los mecanismos fisiopatolgicos de cada posible causa de vrtigo.  Rehabilitacin vestibular. La seleccin de cada uno de estos tratamientos debe ser individualizada para cada paciente dependiendo de la causa que genera su episodio de vrtigo y la fase evolutiva de la enfermedad.
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Antidopaminrgicos neurolpticos: son frmacos que bloquean los receptores de dopamina. Tienen efecto sedante vestibular marcado, y adems antiemtico al actuar sobre la zona gatillo en la mdula dorsal. Los efectos adversos son sequedad de boca, visin borrosa y reacciones extrapiramidales:  Tietilperacina (Torecan), 6,5 mg/8-12 h v.o. o rectal. S  ulpiride (Dogmatil, Digton, Guastil, Levopride, Psicogen, Tepavil), 50-100 mg/12 h por va i.m. o intravenosa (i.v.), o 50 mg/8 h v.o. Benzodiacepinas: el cido gammaaminobutrico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema vestibular; por ello, al actuar como agonistas gabargicos sobre los receptores GABA de los ncleos vestibulares del tronco y cerebelosos, inhiben la respuesta vestibular y adems tienen efecto ansioltico. Los efectos secundarios son sedacin excesiva, dficit de memoria y depresin respiratoria sobre todo si se utiliza la va i.v.:  Diacepam (Valium, Stesolid) 5-10 mg v.o., i.m. o i.v. en goteo lento de suero glucosilado a pasar en media hora al menos, cada 12-24 h preferentemente por la noche.  Loracepam (Orfidal, Idalprem, Placin oral, Sedicepam, Donix), 0,5-2 mg v.o., i.m. o i.v. en goteo lento de suero glucosilado a pasar en media hora al menos, cada 12-24 h preferentemente por la noche. Antiemticos Son frmacos que asocian cierto efecto de sedacin vestibular. Procinticos con accin antidopaminrgica: metoclopramida (Primperam), 10 mg v.o. o i.m./i.v. cada 8 h.  Domperidona (Motillium), 10-20 mg v.o. cada 8 h. Anticolinrgicos: escopolamina: se utiliza en parches transdrmicos para el tratamiento preventivo de la cinetosis. Antiserotoninrgicos: ondansetrn (Zofran, Yatrox) 8 mg/8 h v.o., 8-32 mg i.v. diluidos en suero gluosilado y a pasar lentamente en media hora.

Tratamiento etiolgico
Respecto al tratamiento etiolgico, si es posible, siempre intentaremos actuar sobre los mecanismos que supuestamente han provocado la disfuncin vestibular. Neuritis vestibular En la fase aguda de una neuritis vestibular los corticoides (metilprednisolona 100 mg/da con reduccin progresiva en 3 semanas) parecen facilitar no slo la recuperacin funcional del receptor perifrico (mejora entre el 40 y el 60% en la prueba calrica), sino tambin la compensacin central y la percepcin de mejora clnica. Vrtigo-migraa En la fase aguda como tratamiento sintomtico del vrtigo adems de sedantes vestibulares y antiemticos se utilizan los triptanes: sumatriptn 50-100 mg v.o., 5 mg intranasal, 25 mg va rectal; zolmitriptn 2,5 mg v.o.; rizatriptn 10 mg v.o. Como tratamiento profilctico o preventivo en pacientes con ataques graves y frecuentes, se utilizan: antagonistas del calcio (flunaricina), bloqueadores b (atenolol, propranolol, metoprolol), antidepresivos (amitriptilina), anticomiciales (topiramato). Laberintitis bacteriana secundaria a una otitis media o mastoiditis Precisa tratamiento antibitico y antiinflamatorio, as como tratamiento quirrgico en algunas ocasiones para erradicar la infeccin del odo medio de forma urgente. En las neurolaberintitis virales (sndrome de Ramsay-Hunt) precisan tratamiento con antivirales (aciclovir y derivados). Enfermedad de Mnire  Betahistina: este antihistamnico es el tratamiento farmacolgico ms utilizado intercrisis en los pacientes con enfermedad de Mnire (eficaz segn una revisin Cochrane de 2006), para reduccin de vrtigo y acfeno, a dosis de 16 mg/8 h v.o., como agonista parcial de los receptores H1 y H2, y antagonista sobre H3; con incremento del flujo sanguneo en la circulacin laberntica y reduccin de la excitabilidad en el ncleo vestibular.

Figura 4 . Maniobra de Epley.

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Tabla III.

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Frmacos usados en el tratamiento sintomtico del vrtigo y de los sntomas relacionados

Frmaco Dimenhidrinato (Biodramina, Cinfamar, Travel Well) Difenhidramina (Benadryl, Soodor)

Clase Antihistamnico Anticolinrgico Antihistamnico Anticolinrgico

Accin SV ++ AE ++ SV ++ AE ++

Dosis 50-100 mg/12 h v.o. 150 mg/12 h v. rectal 50 mg/8 h v.o. 150 mg v. rectal

Efectos secundarios Sequedad de boca Sequedad de boca Letargia, distona hipotensin, sequedad de boca

Prometacina (Frinova) Antihistamnico SV +++ 25 mg/8 h v.o./i.m. Anticolinrgico AE +++ Antidopa Meclozina (Chiclida, Dramine) Antihistamnico SV + 25 mg/12 h v.o. AE +

Sequedad de boca Sequedad oral, Visin borrosa Reacciones extrapiramidales

Tietilperacina (Torecan) Antidopaminrgico SV +++ 6,5 mg /8 h v.o./rectal Diacepam (Valium, Stesolid) Neurolptico Benzodiacepina AE + SV +++ 150 mg/8 h v.o. 50-100 mg/12 h i.m. o i.v. Sulpirida (Dogmatil, Digton, Levopride, Psicogen, Tepavil)

5-10 mg /12 h v.o/i.m./ i.v. lento Letargia Dficit de memoria, depresin respiratoria Tolerancia Distona Distona Sequedad oral, taquicardia

Lorazepam (Orfidal, Idalprem, Placin, Sedizepam, Donix) Benzodiacepina AE + Ansioltico 0,5-2 mg/12 h Metroclopramida (Primperan) Domperidona (Motillium) Procintico AE +++ 10 mg/8 h v.o./i.m./i.v. Antidopa Procintico AE +++ 10-20 mg/8 h v.o. Antidopa SV + Parches transdrmicos AE +++

Escopolamina Anticolinrgico
AE: antiemtico; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; SV: sedacin vestibular; v.o.: va oral.

 Diurticos: acetazolamida, hidroclorotiacida, clorhidrato de amilorida; su efecto sobre el hydrops endolinftico justifica su utilizacin segn algunos autores.  Aminoglucsidos: la gentamicina aplicada por va intratimpnica puede controlar el vrtigo en la enfermedad de Mnire en la mayora de los pacientes, tras una o varias aplicaciones, a demanda hasta la aparicin de efectos txicos teraputicos (vrtigo, inestabilidad, etc.) o adversos (hipoacusia), y con la intencin de ser subablativo de la funcin vestibular. Vrtigo posicional paroxstico benigno En los pacientes que acuden a urgencias por VPPB, el tratamiento debe basarse en unas correctas maniobras posicionales para determinar qu canal es el enfermo, y elegir la maniobra de reposicin de partculas adecuada que pretenden recolocar lar partculas otolticas en el utrculo, que depende del conducto semicircular afectado:  Canalitiasis de canal semicircular posterior (ms del 90% de los casos) y del canal semicircular anterior (menos del 3% de los casos): maniobra de Epley (fig. 4), que parte desde la posicin de la maniobra de Dix-Hallpike, y maniobra de Semont (fig. 5), que parte desde la posicin del test de decbito lateral. Ambas tienen una eficacia similar con una tasa de curacin prxima al 90%. Como tercera opcin en los pocos casos de fracaso con estas maniobras, se prescriben los ejercicios de Brandt y Darroff.
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 Canalitiasis del canal semicircular lateral o canal semicircular horizontal: maniobra de Lempert o de la barbacoa (fig. 6), que parte de desde la posicin de la maniobra de Dix-Hallpike. Como segunda opcin se recomienda dormir en decbito lateral sobre el lado sano durante una semana.

Rehabilitacin vestibular
En cuanto ceda la fase aguda, deben indicarse lo ms pronto posible tcnicas de rehabilitacin vestibular para optimizar el uso de los sistemas visual y somatosensorial para mantener la estabilidad postural y visual. Los resultados de la rehabilitacin vestibular son claros tanto en pacientes con lesiones perifricas como centrales, aunque los mejores resultados se obtienen en pacientes con lesiones perifricas unilaterales, como neuritis. Se puede realizar mediante ejercicios que hay que explicar al paciente claramente (apoyndose en tablas ya preparadas a tal efecto) y utilizar los ejercicios ms apropiados en cada caso, que generalmente incluyen:  Ejercicios de habituacin vestibular (Cawthorne y Cooksey): el enfermo repite 2 o 3 veces al da los movimientos posturales y ceflicos que desencadenan el vrtigo hasta que desaparecen los sntomas.  Ejercicios de adaptacin para incrementar la ganancia del reflejo vestibuloocular y estabilizar la mirada: consiste en realizar movimientos ceflicos con una estimulacin visual

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simultnea (estimulacin optocintica, fijacin de la mirada en un punto mientras se mueve la cabeza).  Ejercicios de sustitucin del reflejo vestibuloocular en los dficit vestibulares bilaterales: consiste en potenciar el re-

flejo cervicoocular y en incorporar movimientos oculares sacdicos para mejorar la estabilidad de la mirada en los movimientos ceflicos. E  jercicios de control postural esttico y dinmico.

Figura 5 . Maniobra de Semont.

Figura 6 . Maniobra de Lempert o de la barbacoa.

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La rehabilitacin vestibular tambin se puede realizar de forma instrumental utilizando un aparato de posturografa dinmica, que incorpora tcnicas de retroalimentacin ya que el paciente tiene en todo momento un control de su centro de gravedad que visualiza en un monitor. J

Errores habituales
 Solicitar una prueba de imagen en un paciente con vrtigo agudo, antes de completar una buena historia clnica al paciente.  Utilizar de forma prolongada tratamiento farmacolgico sintomtico con sedantes vestibulares, retrasando los mecanismos de compensacin vestibular, y facilitando la dependencia a estos frmacos.  Utilizar dosis excesivas de sedantes vestibulares que generan efectos secundarios como sedacin e inestabilidad.  Al prescribir un tratamiento sintomtico en un paciente con vrtigo agudo, no completarlo con antiemticos ni controlar la ansiedad que suele asociarse.  Mantener tratamientos prolongados con sedantes vestibulares a pacientes con vrtigo recurrente que se pueden curar con un tratamiento etiolgico correcto, como por ejemplo VPPB y las maniobras de reposicin canalicular.  Poca y mala realizacin de los ejercicios de rehabilitacin vestibular, por una escasa explicacin de cmo se realizan y por falta de estmulo a su realizacin.

A tener en cuenta
 En pacientes con una crisis nica de vrtigo agudo, debe examinarse el nistagmo espontneo y el test de impulso ceflico (Halmagyi), siempre descartando un cuadro de infarto cerebeloso, para instaurar tratamiento con esteroides si se trata de una neuritis vestibular.  En pacientes con episodios recurrentes de vrtigo posicional, siempre se deben hacer maniobras posicionales de Dix-Hallpike para descartar VPPB de varios canales semicirculares, y poder tratar con maniobra de Epley o similares.  En pacientes con episodios recurrentes de vrtigo espontneo, siempre se debe evaluar la sintomatologa audiolgica y hacer una audiometra, as como descartar el vrtigo-migraa.  El tipo de tratamiento de un paciente con vrtigo y trastornos del equilibrio producidos por una disfuncin vestibular depende de la etiologa y del momento evolutivo de la enfermedad en el que diagnostiquemos al paciente.  Se debe plantear tras una crisis de vrtigo aguda si hay persistencia de los sntomas, el tratamiento mediante rehabilitacin vestibular.

Bibliografa recomendada
Bronstein A, Lempert T. Dizziness a practical approach to diagnosis and management. ISBN 0-521-83791-X. 2007. Espinosa Snchez JM, Cervera Paz J. El paciente con vrtigo en urgencias. Rev Med Univ Navarra. 2003;47:77-81. Morera C, Prez H, Prez N, Soto A; Comisin de Otoneurologa de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa. Clasificacin de los vrtigos perifricos. Documento de Consenso de la Comisin de Otoneurologa de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa (2003-2006). Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59:76-9. Prez Fernndez N, Prez-Garrigues H, Antoli-Candela F, GarcaIbez E. Enfermedad de Mnire. Criterios diagnsticos. Criterios para establecer estadios y normas para la evaluacin de tratamientos. Revisin bibliogrfica y actualizacin. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53:621-6. Prez Fernndez N, Vzquez de la Iglesia F. Tratamiento mdico del vrtigo. Rev Med Univ Navarra. 2003;47:60-3.

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