TITULO:CuartoInformesobreDiagnstico,EvaluacinyTratamientodelaHipertensinenNiosy

Adolescentes.GrupodeTrabajodelProgramaNacionaldeEducacinsobreHipertensinenNios yAdolescentes
AUTOR: Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educacin sobre Hipertensin en Nios y Adolescentes delosEE.UU. TITULOORIGINAL:[TheFourthReportontheDiagnosis,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressurein ChildrenandAdolescents] CITA:Pediatrics114(2):555576,Ago2004 MICRO: Resumen del cuarto informe del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educacin sobre HipertensinenNiosyAdolescentesdelosEE.UU. Introduccin Se realizaron considerables avances sobre la deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial (HTA)enniosyadolescentes.LosriesgosparalasaludalargoplazodelaHTAenniosyadolescentespueden ser sustanciales, por lo cual es importante la adopcin de medidas clnicas para reducir estos riesgos y optimizar los resultados de salud. El objetivo de este informe es realizar una actualizacin sobre las ltimas pruebas cientficas y la opinin consensuada de expertos, en los casos de ausencia de pruebas, acerca de la HTAenpediatraparabrindarrecomendacionesrespectodesudiagnstico,evaluacinytratamiento.Eneste artculo se resume el cuarto informe del Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educacin sobre Hipertensin (National High Blood Pressure Education Program, NHPBEP) en nios y adolescentes que actualiza la publicacin previa de 1996, Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in ChildrenandAdolescents. Mtodos Elgrupodetrabajorevislabibliografapublicadaenidiomainglsdesde1997. DefinicindeHTAytabladepercentilosdepresinarterial SedefiniHTAcomolosvalorespromediodepresinarterial(PA)sistlica(PAS)ydiastlica(PAD)>percentilo 95poredad,sexoytallamedidosentresoportunidadesoms.Seconsidercomoprehipertensinlosniveles promediodePASoPAD>percentilo90pero<percentilo95.Aligualqueenlosadultos,losadolescentescon valores de PA > 120/80 mm Hg pero < al percentilo 95 deben considerarse prehipertensos, aun en los casos en queestos valores estnpor debajodelpercentilo 90.Estoniveles de PAtpicamente seproducenpara la PASalos12aosyparalaPADalos16aos."Hipertensinporguardapolvoblanco"sonlosnivelesdePA> alpercentilo95enelconsultoriomdicoperonormalesporfueradeestembito.Parahacerestediagnstico generalmenteserequiereelmonitoreoambulatoriodelaPA(ABPM).SedefinePAnormalcomolaPASyPAD pordebajodelpercentilo90paraedad,sexoytalla. La definicin deHTAen niosy adolescentes se basaen ladistribucin normal de PAen losniosnormales. EnniosyadolescenteslagamanormaldePAestdeterminadaporlaedadyeltamaocorporal.Lastablas estndardepercentilosdePAquesebasanenelsexo,edadytallaproveenunaclasificacinmsprecisade laPAdeacuerdoconeltamaocorporal.TambinseencuentrandisponiblestablasdepercentilosdePApara nios menores de 1 ao, en estos casos se utiliza la PAS para definir HTA. En este informe se revisaron las tablasdepercentilosdePAparaincluirlosnuevosdatosdepercentilosdeestaturaylosdatosdePAderivados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES])

19992000.Sibienseincorporaronnuevosdatos,losnivelesdePAparasexo,edadytallaparalospercentilos 90y95variaronmnimamenteconrespectoalinformeanterior.Seagregaronalastablaslospercentilos50y 99, este ltimo para facilitar el plan de evaluacin y tratamiento segn la gravedad de la HTA. La diferencia entreelpercentilo95yel99esdeslo7a10mmHg.SedenominaHTAenestadio1losvaloresdePAentre percentilos9599ms5mmHgy,enestadio2,losnivelesdePAsuperioresalpercentilo99ms5mmHg. MedicindelaPAennios DebetomarselaPAenlosniosmayoresde3aosvistosenelconsultorio.Elmtodopreferidodemedicin de la PA es el auscultatorio. En los nios menores de 3 aos debe medirse la PA slo ante circunstancias especiales:antecedentesdeprematurez,muybajopesodenacimientouotrascomplicacionesneonatalesque hubiesen requerido cuidados intensivos; enfermedad cardaca congnita; infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria; enfermedad renal conocida o malformaciones urolgicas; antecedentes familiares de enfermedad renal congnita; trasplantes de rganos slidos; neoplasias o trasplante de mdula sea; tratamiento con drogas que eleven la PA; otras patologas sistmicas asociadas con HTA como neurofibromatosis,esclerosistuberosa;hipertensinendocraneal. Lacorrectamedicinrequiereunmanguitoapropiadoparaeltamaodelbrazodelnio.Losvaloreselevados dePAdebenconfirmarseensucesivasconsultasantesdecaracterizarunniocomohipertenso.LaPAtiende adisminuirenlasconsultassucesivasdebidoa:unefectodeacomodacin(reduccinde laansiedaddeuna visita mdica a otra) y la regresin a la media. La PA no es esttica y vara aun bajo condiciones estndar de reposo. Las mediciones obtenidas por dispositivos oscilomtricos que excedan el percentilo 90 deben repetirse por auscultacin.Sibien losdispositivososcilomtricos son fcilesdeusar yreducen elerrordelobservador, no brindan mediciones idnticas a las obtenidas con el mtodo auscultatorio. Los dispositivos oscilomtricos miden la PA media y luego calculan la PAS y PAD. Los algoritmos utilizados por las compaas fabricantes difieren de compaa a compaa y de dispositivo a dispositivo y no siempre son comparables a los valores obtenidosconelmtodoauscultatorio.Losdispositivososcilomtricosdebenservalidados.Lautilizacinde dispositivos oscilomtricos automticos se prefiere para las mediciones de PA en recin nacidos o lactantes, enloscualeslaauscultacinesdifcil,yenlasunidadesdecuidadosintensivosdondeserequierenmediciones frecuentes. Para confirmar HTA en pediatra, la PA debe medirse con un esfingomanmetro o tensimetro estndaryunestetoscopioubicadosobreelpulsodelaarteriabraquial,proximalymedialalafosacubitaly debajo del borde inferior del manguito (aproximadamente 2 cm por encima de la fosa cubital). Idealmente, para medir la PA, el nio debera haber evitado la ingesta de alimentos o drogas estimulantes, debe estar sentadopor5minutosconlaespalda apoyada, los pies enel pisoyel brazoderechoapoyadoa la alturadel nivelcardaco.SeprefierelatomadePAenelbrazoderechoparamedicionesrepetidasporlacongruenciay comparacinconlastablasdereferenciayporlaposibilidaddecoartacindeaortaquepuedellevarafalsas lecturasbajasenelbrazoizquierdo.LacorrectamedicindelaPAenlosniosrequiereelusodeunmanguito apropiadoparaeltamaodelbrazoderecho. Porconvencinseconsideraqueunmanguitotieneeltamaoapropiadosielanchode lacmarainsuflable es al menos el 40% de la circunferencia del brazo en un punto medio entre el olcranon y el acromion. Para queunmanguitoseaptimoparaelbrazo, lalongituddelacmarainsuflabledebecubrir80% a 100% dela circunferencia del brazo. Las dimensiones recomendadas para las cmaras insuflables de los manguitos de presin son las siguientes: recinnacidos,un ancho de 4cmyuna longitudde 8cm paraunacircunferencia mximadelbrazode10cm;paraloslactantes,6,12y15cm,respectivamente;paralosnios9,18y22cm, respectivamente; adultos de contextura pequea, 10, 24 y 26 cm, respectivamente; adulto, 13, 30 y 34 cm, respectivamente; adultos de contextura grande, 16, 38 y 44 cm, respectivamente, y muslo, 20, 42 y 52 cm,

respectivamente. Las mediciones de PA son sobreestimadas si el manguito es muy pequeo y son subestimadassielmanguitoesmuygrande. LaPAS sedetermina poreliniciodelos ruidosdeKorotkoff(fase1);mientrasquelaPADse estableceporla desaparicindelosruidosdeKorotkoff(fase5).Existendostiposdemanmetros:demercurio(considerado el dispositivo estndar) y aneroide. Debido a su toxicidad ambiental, el mercurio cada vez ms es dejado de lado en el mbito sanitario. Los manmetros aneroides son bastante exactos cuando se calibran peridicamente. ElABPMserefiereaunprocedimientoporelcuallaspersonasusanundispositivoporttilqueregistralaPA en un perodo preespecificado de tiempo, generalmente de 24 horas. El ABPM es especialmente til para la evaluacindela"hipertensindeguardapolvoblanco",paraelriesgodelesinorgnicaporHTA,resistencia aparentealasdrogasantihipertensivasysntomasdehipotensinconeltratamientoantihipertensivo. HTAprimariayevaluacindecomorbilidades La HTA en la infancia se consider un factor de riesgo para HTA en la adultez temprana. Sin embargo, actualmente, laHTAprimaria (esencial) sereconoceenniosy adolescentes.LaHTA primaria en este grupo etariousualmentesecaracterizaporserleveoenestadio1yamenudoseasociaconantecedentesfamiliares deHTAoenfermedadcardiovascular(ECV).LosniosyadolescentesconHTAprimariatienenconfrecuencia sobrepeso.LaprevalenciadeHTAaumentaprogresivamenteconelincrementoenelndicedemasacorporal (IMC) y se detecta HTA en aproximadamente el 30% de los nios con sobrepeso (IMC > percentilo 95). La asociacin marcada entre niveles elevados de PA y obesidad junto con el aumento importante en la prevalencia de obesidad infantil indican que tanto la HTA como la prehipertensin constituyen un problema desaludsignificativoenlapoblacinpeditrica. Losniosconsobrepesoconfrecuenciatienenalgngradoderesistenciaalainsulina.ElsobrepesoylaHTA soncomponentesdelsndromederesistenciaalainsulinaosndromemetablico,unsndromedemltiples factores de riesgo metablicos para ECV y diabetes tipo 2. El conjunto de otros factores de riesgo de ECV incluidos en el sndrome de resistencia a la insulina (aumento de triglicridos, disminucin de colesterol asociadoconlipoprotenasdealtadensidad[HDLc],obesidadtroncal,hiperinsulinemia)essignificativamente mayorenlosniosconHTAqueenlosniosconPAnormal.Seestimqueel30%delosniosconsobrepeso tienensndromederesistenciaalainsulina.AdemsdelarelacinentreHTAysobrepeso,laHTAprimariase asoci con otros factores de riesgo de ECV como bajas concentraciones plasmticas de HDLc, niveles plasmticoselevadosdetriglicridosytoleranciaanormalalaglucosa. A fin de identificar estos factores de riesgo de ECV debe obtenerse un perfil lipdico en ayunas y la determinacin de los niveles de glucemia en ayunas en los nios con sobrepeso y valores de PA entre los percentilos90y94yentodosaquellosconvaloresdePAsuperioresalpercentilo95.Siexistenantecedentes familiaresdediabetestipo2debeconsiderarselarealizacindeunapruebadetoleranciaoralalaglucosao una determinacin de los valores de hemoglobina glucosilada. Los trastornos del sueo como la apnea del sueo se asocian con HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca y accidente cerebrovascular en los adultos. Si bien hay pruebas limitadas, se sugiri una relacin entre los trastornos del sueo y la HTA en pediatra,particularmenteenniosobesos.Dadaestaasociacinsesugierelaobtencindeunahistoriasobre lospatronesdesueo.EntodonioconHTAprimarialapresenciadecualquiercomorbilidadtieneelpotencial paraincrementarelriesgodeECVypuedetenerefectosadversosparalasalud. EvaluacindelaHTAsecundaria LaHTAsecundariaesmscomnenniosqueenadultos.La posibilidaddeque algntrastornosubyacente puedasercausadeHTAdebeconsiderarseencadaniooadolescente.Losniosmuypequeos,aquelloscon

HTAestadio2ylosniosyadolescentesconsignosclnicosquesugierenlapresenciadepatologassistmicas asociadasconHTAdebenserevaluadosmsextensamenteencomparacinconaquellosconHTAestadio1. Los primeros pasos en la evaluacin de los nios con PA persistentemente elevada son la realizacin de una historiaclnicayunexamenfsicominuciosos.Esimportantelabsquedadesignosysntomassugestivosde enfermedad renal (hematuria, edema, fatiga), enfermedad cardaca (dolor torcico, disnea con el ejercicio, palpitaciones)ypatologasdeotrossistemasorgnicos(endocrinolgicas,reumatolgicas).Debenrecabarse los antecedentes personales acerca de hospitalizaciones previas, trauma, infecciones urinarias, ronquidos y otros problemas del sueo; los antecedentes familiares de HTA, diabetes, obesidad, apnea del sueo, enfermedad renal, otras ECV (dislipidemia, accidente cerebrovascular) y endocrinopatas familiares y por drogas capaces de incrementar la PA o suplementos nutricionales que aumentan el rendimiento deportivo. Debenmedirseelpeso,latallaypercentilarlosenlastablascorrespondientesporedad;esnecesariocalcular elIMC.Elretardodecrecimientopuedeindicarunaenfermedadcrnicasubyacente. Cuando se confirma la HTA, debe medirse la PA en ambos brazos y en el miembro inferior. Normalmente la PAes10a20mmHgmsaltaenlosmiembrosinferioresconrespectoalossuperiores.SilaPAenelmiembro inferior es menor que la de los miembros superiores o si hay pulsos femorales ausentes o dbiles, el diagnstico puede ser el de coartacin de aorta. El examen fsico en los nios hipertensos con frecuencia es normal,aexcepcindelaPAelevada.Laevaluacinulteriorsebasaenlaedad,losantecedentes,loshallazgos delexamenfsicoyelniveldeHTA.LamayoradelosniosconHTAsecundariatienenenfermedadesrenales orenovasculares.LosfactoresderiesgoocomorbilidadesasociadosconHTAprimariadebenserincluidosen la evaluacin de la HTA en todos los nios, as como la determinacin de la presencia de dao de rganos blanco.ElABPMtieneaplicacinenlaevaluacindelaHTAtantoprimariacomosecundaria. Elniveldereninaplasmticaolaactividaddereninaplasmtica(PRA)esunapruebadepesquisatilparalas enfermedadesrelacionadasconmineralocorticoides.Enestostrastornos,laPRAesmuybajaoincuantificable en las pruebas de laboratorio y a menudo se asocia con hipokaliemia. Los niveles de PRA son mayores en pacientesconestenosisdelaarteriarenal.Lahipertensinrenovascularesconsecuenciadeunalesinarterial odelesionesqueimpidenelflujosanguneo auno oambosrionesoaunoomssegmentosintrarrenales. Los niosafectados,usualmente,pero noinvariablemente, tienenPAmarcadamenteelevada. La evaluacin paraenfermedadrenovasculartambindebeconsiderarseenlactantesoniosconfactorespredisponentes conocidos como antecedentes de cateterismo en la arteria umbilical o neurofibromatosis. La evaluacin de enfermedad renovascular a menudo se realiza mediante tcnicas como angiografa intraarterial estndar, angiografa por sustraccin digital (DSA) y centellografa. La DSA intraarterial con contraste se utiliza ms frecuentemente que la angiografa estndar, pero es un mtodo invasivo debido a la inyeccin intraarterial. LaDSAylaarteriografa sonlosmtodosdereferencia,perodebenllevarseacaboslocuandoseplaneala cirugaotcnicasradiolgicasintervencionistasparalacorreccinanatmica. En nios con lesiones vasculares pueden utilizarse tcnicas por imgenes ms recientes como la angiografa por resonancia magntica (MRA). La MRA es factible para la evaluacin de la enfermedad renovascular peditrica,peroesmejorparaladeteccindeanomalasenlaarteriarenalprincipalyensusramasprincipales. Los mtodos ms nuevos como las imgenes de tomografa computada (TC) con reconstrucciones tridimensionales, la TC helicoidal con o sin contraste parecen promisorios en la evaluacin de los pacientes conenfermedadrenovascular. AlteracionesenlosrganosblancoenlaHTAinfantil La HTA se asoci con riesgo incrementado de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular en adultos; mientras que el tratamiento de la HTA produjo una reduccin en el riesgo de eventos cardiovasculares. Los nios y adolescentes con HTA grave tambin tienen riesgo aumentado de resultados adversos, como encefalopata hipertensiva, convulsiones y aun accidentes cerebrovasculares e

insuficienciacardacacongestiva.InclusolaHTAmenosgravecontribuyealdaodelosrganosblancocuando coexiste con otras patologas tales como enfermedad renal crnica. El nivel exacto de PA y la duracin de la HTA que provocan dao en los rganos blanco no se han establecido. Las tcnicas no invasivas como la ecografademostraroncambiosfuncionalesyestructuralesrelacionadosconlaPAenlavasculatura.Estudios clnicos recientes con estas tcnicas demostraron que los niveles de PA en la infancia se asociaron con engrosamientoenlantimaymediadelaarteriacartidaenadultosjvenes. HaypruebascrecientesdequeaunlosaumentoslevesdelaPApuedentenerefectosadversossobrelafuncin y estructuras vasculares en personas jvenes asintomticas. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la pruebaclnicamsprominentededaoenunrganoblancoprovocadoporlaHTAenniosyadolescentes. SeinformaronanormalidadesenlavasculaturaretinianaenadultosconHTA.Sinembargo,serealizaronpocos estudios sobre alteraciones retinianas en nios con HTA; en uno de stos se detect la presencia de alteracionesretinianashipertensivasenel50%delosrecinnacidosconHTA. Se recomienda el ecocardiograma como la herramienta principal para la evaluacin de los pacientes en bsquedadeanormalidadesenlosrganosblanco.LosniosyadolescentesconHTAestablecidadebentener unecocardiogramaparadeterminarlapresenciadeHVIalmomentodeldiagnsticoyluegoperidicamente. La medicin del ndice de masa ventricular izquierda es muy til en el proceso de toma de decisiones. En efecto, la presencia de HVI puede ser una indicacin para el comienzo o la intensificacin de la terapia farmacolgica para disminuir la PA. Actualmente no se recomienda el uso clnico de rutina de otras pruebas adicionales para la deteccin de otras alteraciones en los rganos blanco tales como engrosamiento de la ntimaymediadelaarteriacartidayanlisisdeorinaparalabsquedademicroalbuminuria. Tratamiento Modificacionesenelestilodevida Hay pruebas limitadas que avalan la eficacia de intervenciones no farmacolgicas para la reduccin de la PA en nios y adolescentes con HTA. En grandes estudios controlados y aleatorizados se recomiendan las siguientes modificaciones en el estilo de vida en los adultos, como la reduccin del peso en los individuos obesosoconsobrepeso,aumentoenlaingestadevegetalesfrescos,frutasylechedescremada,disminucin enelconsumodesodio,incrementodelaactividadfsicaymoderacinenelconsumodealcohol.Eldejarde fumar tiene beneficios cardiovasculares significativos y las intervenciones para mejorar la calidad del sueo tambintienenefectosbeneficiosossobrelaPA. EnlosniosladisminucindelpesoeslaterapiaprincipalenlaHTArelacionadaconobesidad.Elcontroldel pesonosloreducelaPA,sinoquetambindisminuyelasensibilidaddelaPAalasalyreduceotrosfactores deriesgocardiovascularescomoladislipidemiaylaresistenciaala insulina.La prevencinde lagananciade pesolimitarfuturosincrementosenlaPA.Apesardelaausenciadepruebasslidasacercadeintervenciones en la dieta en nios, generalmente se acepta que en la HTA hay beneficios con un aumento en la ingesta de vegetales y frutas frescas, fibras y leche descremada, as como una reduccin en el consumo de sodio. La disminucinenlaingestadesodioenniosyadolescentesseasociconreduccionespequeasenlaPAentre 1a3mmHg.Demanerasimilar,algunosdatosindicaronquelalactanciamaternapuedeasociarseconmenor PAenlainfancia.Lasrecomendacionesactualessobreunaingestaadecuadadesodiosonde1.2g/daentre los4y8aosyde1.5g/daenniosmayores. La actividad fsica regular tiene beneficios cardiovasculares. La actividad fsica regular y la disminucin de actividades sedentarias son componentes fundamentales del tratamiento y prevencin de la obesidad. La participacin en deportes competitivos slo debe limitarse en presencia de HTA en estadio 2 no controlada. Lasmodificacionesenelestilodevidadebenrecomendarseenrgicamentetantoenlosniosyadolescentes

conprehipertensincomoenaquellosconHTA.Losniosnormotensosysusfamiliasdebenrecibireducacin acercadelaadopcindeestilosdevidasaludables. Terapiafarmacolgica Enlosnios,adiferenciadelosadultos,sedesconocenlasconsecuenciasalargoplazodelaHTAnotratada. Adems, no hay datos disponibles sobre los efectos a largo plazo de las drogas antihipertensivas sobre el crecimientoyeldesarrollo.Lasindicacionesdeterapiafarmacolgicaantihipertensivason:HTAsintomtica, HTAsecundaria,eldaohipertensivoderganosblanco,diabetestipo1ytipo2yHTApersistenteapesarde lasmedidasnofarmacolgicas.Otrasindicacionesdebenconsiderarseenelcontextoclnico,comoenelcaso de dislipidemia. El nmero de drogas antihipertensivas estudiadas sistemticamente en los nios se increment debido en parte a los incentivos provistos a la industria farmacutica. Cuando se indica terapia farmacolgicadebecomenzarseporunanicadroga. Adiferenciadelosadultos,losensayosclnicossobreusodedrogasantihipertensivasenpediatrasecentraron slo en su capacidad para disminuir la PA, pero no compararon los efectos sobre los criterios de valoracin clnicos.Porende,debidoaquetodaslasclasesdeagentesantihipertensivosdemostrarondisminuirlaPAen los nios, la eleccin de la droga inicial recae en la preferencia del mdico tratante. Algunas drogas, como diurticos y betabloqueantes, recomendadas como terapia inicial en los informes primero y segundo del GrupodeTrabajo,demostraronseguridadyeficaciaenlaexperienciaclnicaypermanecencomoapropiadas parausopeditrico.Losagentesantihipertensivosmsnuevos,comolosinhibidoresdelaenzimaconvertidora deangiotensina(IECA),losbloqueantesdeloscanalesdecalcioylosbloqueantesdelreceptordeangiotensina, demostraronsersegurosybientoleradosenestudiosacortoplazo,conreduccionessatisfactoriasdelaPAen los nios.Deben utilizarseclases especficasdedrogasantihipertensivas enciertas patologassubyacenteso comorbilidades como el uso de IECA o bloqueantes de los canales de calcio en nios con diabetes y microalbuminuriaoenfermedadesrenalesproteinricas. Todoslosagentesantihipertensivosdebenindicarsedemodosimilar,conlaprescripcindeladosismsbaja recomendada. Las dosis pueden incrementarse hasta el logro del nivel de PA deseado. Cuando se alcanza la dosismsalta,debeagregarseunadrogadedistintaclase.Hayqueconsiderarlacombinacindeagentescon mecanismos de accin complementarios tales como un IECA con un diurtico. En nios y adolescentes con HTAprimarianocomplicadaysindaohipertensivoderganosblanco,lametateraputicadebeserellogro de valores de PA por debajo del percentilo 95 para edad, sexo y talla; mientras que para aquellos con enfermedad renal crnica, diabetes o dao hipertensivo de rganos blanco, el objetivo es una PA inferior al percentilo 90 para edad, sexo y talla. Este enfoque es similar al de los adultos con factores adicionales de riesgocardiovascularocomorbilidades.Tambinesapropiadoconsiderarunareduccingradualdelasdosis luego delcontrolprolongadodelaPA,conelobjetivodesuspenderladroga.LosniosconHTA primariano complicada,especialmenteaquellosconsobrepesoquelograronelcontroldelpeso,sonloscandidatosideales paraestaestrategia. LaHTAsintomtica,grave,convaloresdePAmuysuperioresalpercentilo99,seproducegeneralmenteenlos pacientesconenfermedadrenalsubyacenteyrequieretratamientorpido.Lasemergenciashipertensivasse acompaan por signos y sntomas de encefalopata hipertensiva, tpicamente convulsiones, y requieren terapia antihipertensiva endovenosa, con el objetivo de reducir la PA en < 25% en las primeras 8 horas para luego continuar con la normalizacin gradual de la PA en 26 a 48 horas. Las urgencias hipertensivas se acompaandesntomasmenosgravescomocefaleagraveovmitosypuedetratarseenformaendovenosa oporvaoraldeacuerdoconlasintomatologa. Algoritmodiagnsticoyteraputico MedirlaPAylatallaycalcularelIMC.

Enlosniosnormotensoseducaracercadeunestilodevidasaludable. Enniosconprehipertensin,indicarmodificacionesenelestilodevidayrepetirlamedicindelaPAen6 meses. Considerar la evaluacin diagnstica y para dao de rganos blanco en el caso de sobrepeso o comorbilidades. En los casos de sobrepeso recomendar la reduccin del peso y en aquellos con IMC normal controlarcada6meses. En los pacientes con HTA en estadio 1, realizar la evaluacin diagnstica, incluso para dao de rganos blanco. En el caso de HTA primaria, recomendar modificaciones en el estilo de vida, especialmente disminucindepesoenloscasosdesobrepesoy,antelafaltaderespuesta,terapiafarmacolgica.EnlaHTA secundaria,indicartratamientoparalacausaespecfica. EnlospacientesconHTAenestadio2,realizarlaevaluacindiagnstica,inclusoparadaoderganosblanco yconsiderar la derivacin a un especialista en hipertensinpeditricatantopara laHTAprimaria comopara la secundaria. Indicar en ambos casos tratamiento farmacolgico y modificaciones en el estilo de vida, especialmentereduccindepesoenloscasosdesobrepeso.