Guía de Preparacion para La Acreditación

GUA PRCTICA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN SALUD
(Versin 19 de Julio de 2005)
ISBN Ttulo: GUA PRCTICA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN SALUD Autores Versin Inicial: Producto del proyecto Evaluacin y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las Instituciones de Prestacin de Servicios realizado por el Consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria Canadian Council on Health Services - Qualimed Revisin y Ajuste: Ministerio de la Proteccin Social ICONTEC Dra. Beatriz Montes Pabn Interventora contrato de concesin 00187 DE 2003 Nombre y direccin del Editor- Impresor: 2004 Bogot D. C. Octubre de 2004. RESERVA DEL DERECHO DE AUTOR MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantenga la integridad del texto y se cite la fuente
DIEGO PALACIO BETANCOURT

MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL
JORGE LEN SNCHEZ MESA

VICEMINISTRO DE RELACIONES LABORALES
EDUARDO ALVARADO SANTANDER

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
REPBLICA DE COLOMBIA
VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR
RAMIRO GUERRERO CARVAJAL

VICEMINISTRO TCNICO
LUIS MANUEL NEIRA

SECRETARIO GENERAL
BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA

DIRECTORA GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA
DIRECTORA GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS
MARCELA GIRALDO SUREZ MD. MSC MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

REPBLICA DE COLOMBIA
COORDINADORA GRUPO DE CALIDAD
FRANCISCO RAL RESTREPO P. MD.

CONSULTOR ACREDITACIN
PROGRAMA APOYO A LA REFORMA DE SALUD

TERESA MARGARITA TONO R.
DIRECTORA EJECUTIVA PROGRAMA APOYO A LA REFORMA DE SALUD
JULIO CSAR VERGEL MD.

CONSULTOR ACREDITACIN
DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO:

CARLOS EDGAR RODRGUEZ MD.
EQUIPO TCNICO:
ICONTEC*
ROSA CANO V. NSTOR OMAR CORREA MD. ZULEIMA RUBIO S.
INSTITUCIN ACREDITADORA
EN SALUD DE COLOMBIA, EN DESARROLLO DEL CONTRATO 00187 DE 2003, CONCESIN ADJUDICADA RESOLUCIN 3557 DEL POR 19
NOVIEMBRE DE 2003 COMO PRODUCTO DEL CONCURSO DE MRITOS No. MPS-03-2003.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................................. 13 LA ESTRATEGIA DE LA ACREDITACIN ............................................................... 15 1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA LA EVALUACIN DE
ACREDITACIN.............................................................................................................. 21
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 EL PAPEL DE LA GERENCIA ...................................................................................21 GRUPO DE PLANEACIN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIN.................21 PLAN DE ACCIN........................................................................................................22 CARACTERIZACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN ..................23 PLAN DE COMUNICACIN .......................................................................................23 PLAN DE EDUCACIN ...............................................................................................24 APOYO CONTINUO .....................................................................................................24
2.
2.1
EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN ................................................................. 27

CLASES DE EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN ...................................................27
Equipos de servicio/atencin al cliente: ...........................................................................27 Equipos de apoyo: ..............................................................................................................27 Equipos de liderazgo: .........................................................................................................28
2.1.1 2.1.2 2.1.3
2.2
SELECCIN DE LOS INTEGRANTES DE LOS EQUIPOS DE
AUTOEVALUACIN ................................................................................................................28 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 ESTRUCTURA Y COMPOSICIN .............................................................................28 APOYO ...........................................................................................................................28 FUNCIONAMIENTO .....................................................................................................29 ROLES Y RESPONSABILIDADES............................................................................29 CONEXIN CON LA ORGANIZACIN COMO PARTE DE UN TODO ..............30
3.
AUTOEVALUACIN Y MEJORAMIENTO ...................................................... 31
3.1 3.2
ANLISIS DE LOS ESTNDARES ...........................................................................31 ACTIVIDADES CONCOMITANTES QUE DESARROLLAN LOS EQUIPOS
Discusin de los Estndares y Textos .............................................................................32 Documentacin del cumplimiento del estndar .............................................................33 Fortalezas y oportunidades para el mejoramiento. ...................................................33 Elementos de la escala de calificacin .......................................................................35
DURANTE LA AUTOEVALUACIN ......................................................................................32

3.2.1 3.2.2 3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.3
Indicadores de desempeo .........................................................................................................38
3.3
3.3.1
MEDIDA DE CUMPLIMIENTO....................................................................................38
Dimensiones a evaluar ...............................................................................................................39 Variables de cada dimensin ............................................................................................39 Enfoque ...........................................................................................................................39 Implementacin ..............................................................................................................39 Resultado ........................................................................................................................39
3.3.2 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3
3.4
MEJORAMIENTO .........................................................................................................40
4.
ESCALA DE CALIFICACIN ............................................................................ 41

ENFOQUE ..................................................................................................................................41 IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE ...................................................................................42 RESULTADOS ..........................................................................................................................43
5.
5.1
INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR Y MEJORAR .......................................... 45

NIVELES DE CALIFICACIN.....................................................................................45
Obtencin del Resultado de Calificacin Global .......................................................................46 Obtencin del Cumplimiento Individual del Estndar ...............................................................46
5.1.1 5.1.2
5.3
EVALUANDO Y MEJORANDO EL PROCESO DE LA CALIDAD DE LA
ORGANIZACIN ............................................................................................................. 47
5.3.1 Establecer un mejoramiento...........................................................................................................48 5.3.2. 5.1.3 5.1.4 La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos............................................................48 El anlisis de los resultados de monitoreo .................................................................................49 Llevar a cabo los mejoramientos ...............................................................................................49
5.1.5
Los estndares de mejoramiento ................................................................................................49
6.
6.1 6.2
PREPARACIN PARA LA VISITA DE EVALUACIN ................................ 51

PASOS QUE GUAN A LA VISITA DE EVALUACIN ..........................................51 DISCUSIN PRELIMINAR ENTRE EL EQUIPO DE EVALUACIN Y LA
ENTIDAD ACREDITADORA ...................................................................................................52 6.3 6.4 REUNIN DE APERTURA..........................................................................................53 EVALUACIN DEL EQUIPO DE LA ATENCIN/SERVICIO AL CLIENTE ......54
Visita a las instalaciones ....................................................................................................54 Revisin de los registros....................................................................................................54 Entrevistas con los clientes y sus familias ......................................................................55 Reuniones con los equipos de servicio / atencin al cliente ........................................56
6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4
6.5
EVALUANDO LOS EQUIPOS DE APOYO ..............................................................57

Reunin con el equipo de gerencia de la informacin ..................................................57 Reunin con el equipo de recursos humanos ................................................................58 Reunin con el equipo de gerencia del ambiente fsico................................................59
6.5.1 6.5.2 6.5.3
6.6
EVALUACIN DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO .............................................60

Reunin con el equipo de direccionamiento ...................................................................60 Reunin con el equipo de gerencia ..................................................................................61
6.6.1 6.6.2
6.7
ANLISIS DE RESULTADOS REUNIN DE CIERRE.......................................61
7.
7.1 7.2
DESPUS DE LA EVALUACIN DE ACREDITACIN ............................... 63

ACCIONES INMEDIATAS ...........................................................................................63 ACCIONES A LARGO PLAZO ...................................................................................63
EL MAPA EN UN SITIO VISIBLE ..........................................................................................64
8.
8.1
APNDICE - HOJAS DE EJERCICIOS ........................................................... 67

MUESTRA DE UN CAMINO CRTICO PARA LA PREPARACIN EN
ACREDITACIN .......................................................................................................................68
8.2
PREPARACIN Y PLANEACIN PARA LA EVALUACIN DE
ACREDITACIN ......................................................................................................................73 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 EQUIPO DE PLANEACIN DE LA EVALUACIN PARA LA ACREDITACIN74 PLAN DE COMUNICACIN PARA LA ACREDITACIN...................................78 PLAN DE EDUCACIN PARA LA ACREDITACIN .............................................79 EQUIPOS........................................................................................................................80 PREPARACIN PARA LA VISITA DE INSTALACIONES ....................................83 HOJA DE EVALUACIN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR EL EQUIPO
DE EVALUACIN ....................................................................................................................86 8.9 EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES ...................................................................87
9. 10. 11.
NDICE DE CUADROS........................................................................................ 93 NDICE TEMTICO.............................................................................................. 95 SUMARIO .............................................................................................................. 97
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin
INTRODUCCIN
El objetivo de este documento es informar, orientar y dar elementos prcticos a las instituciones de salud, tanto prestadores como aseguradores con el fin de adelantar su preparacin para el proceso de acreditacin y sean capaces de alcanzar los beneficios que esta estrategia de mejoramiento continuo de la calidad les brinda. Hace parte del proceso integral de acreditacin de entidades de salud de Colombia definido por el Decreto 2309 de 2002. Este es un documento oficial del Ministerio de la Proteccin Social y su alcance va mas all de las instituciones que interactan de manera directa con el ente acreditador. Las recomendaciones contenidas en esta gua aplican: 1) A las instituciones que han tomado la decisin de presentarse ante la entidad acreditadora para ser evaluados y optar a recibir el ttulo de acreditado en salud, ofrecindoles unas directrices para operacionalizar su autoevaluacin, y 2) A las instituciones que aunque no vayan a presentarse en el corto plazo, s han tomado la decisin de mejoramiento, ofrecindoles unos lineamientos para hacer mas eficiente y efectivo el proceso de autoevaluacin, y as direccionar sus acciones de mejora de la calidad, para posteriormente presentarse al proceso de acreditacin. Esta versin final se produce como desarrollo del producto entregado durante la ejecucin del proyecto Evaluacin y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operacin del Sistema de Garanta de Calidad para las Instituciones de Prestacin de Servicios, desarrollado por el consorcio Asociacin Centro de Gestin Hospitalaria Canadian Council on Health Services Accreditation Qualimed, el cual luego de ser ajustado por el equipo tcnico de calidad del Ministerio de la Proteccin Social, teniendo como criterios la adecuacin a los desarrollos operativos realizados por ICONTEC, entidad acreditadora nacional, en virtud de la concesin del Sistema nico de Acreditacin, otorgada por el Ministerio de la Proteccin Social, las recomendaciones hechas por el equipo tcnico de esta misma entidad, as como el anlisis de las primeras experiencias de autoevaluacin. Se ha aprovechado especialmente el conocimiento y la experiencia del Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud, organizacin que por ms de cincuenta aos ha aplicado el sistema de acreditacin en el Canad y ha apoyado y orientado a otros pases que han tenido la iniciativa de desarrollar procesos de mejoramiento de la calidad en sus instituciones, con base en su experiencia, utilizando los estndares fundamentados en la filosofa de la atencin centrada en el cliente y en el Mejoramiento Continuo de la Calidad. Esta gua hace recomendaciones acerca de las acciones que debe desarrollar la institucin durante la etapa de preparacin para la evaluacin incluyendo el establecimiento y funcionamiento de equipos de trabajo, la preparacin para la visita de evaluacin por parte de los evaluadores, y proporciona una orientacin sobre lo que las organizaciones pueden lograr despus de la evaluacin. Adems, hay algunas ideas para ayudar a las organizaciones a alistarse para la evaluacin. Se incluyen mtodos que han sido puestos en prctica y que han funcionado en las instituciones. La versin final de esta gua, se someti a la evaluacin y el concepto de entidades representativas de prestadores, aseguradores y universidades, cuyas observaciones y sugerencias se tomaron en consideracin para el ajuste final del texto. El contenido del texto est organizado en un formato y lenguaje fcilmente accesibles para los integrantes del equipo de salud y de apoyo logstico y administrativo de las instituciones de tal manera que tanto en las IPSs
Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 13

como en las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios puedan conocer los aspectos relacionados con: La estrategia del Sistema nico de Acreditacin (Captulo inicial, sin numeracin) Las decisiones gerenciales que la organizacin debe asumir para la planeacin y preparacin para la evaluacin de acreditacin, as como los aspectos relacionados con la conformacin de los equipos de acreditacin. ( captulos 1 y 2) Los aspectos relacionados con la autoevaluacin, y calificacin del grado de cumplimiento de los estndares, y recomendaciones para identificar y direccionar los procesos de mejoramiento. (captulos 3, 4 y 5) Lo relacionado con algunos elementos que desde el inicio del proceso la organizacin debe tomar en consideracin para desarrollar una exitosa coordinacin con el ente acreditador, en especial para la visita de evaluacin y recomendaciones para las acciones que se daran en la fase posterior a la visita por parte del ente acreditador. (Captulos 6 y 7) Finalmente se incluyen en un apndice, algunas sugerencias de formatos que le permitan documentar y organizar algunos de los aspectos crticos del proceso (apndice) Cada organizacin debe decidir cul es la mejor manera de utilizar esta gua. La seccin de funcionamiento de los equipos de autoevaluacin puede ser entregada a cada lder de equipo como herramienta de entrenamiento. La seccin de autoevaluacin puede ser copiada y distribuida a todos los miembros de trabajo antes o durante la primera reunin para usarla como un ejercicio de conformacin de equipos. Los miembros de la junta directiva y los directivos de primer nivel deben interesarse en la seccin que mira hacia el futuro, y pueden usarla para generar discusiones en mejoramiento de calidad y en el plan estratgico de la organizacin. Muchas alternativas estn abiertas. Los gerentes, as como los directivos de reas, pueden utilizar esta gua. Tambin puede ser aprovechada por las universidades y otras instituciones formadoras para la docencia sobre la acreditacin, por las reas de calidad de las instituciones y los asesores externos, as como por los entes territoriales en desarrollo de su funcin de asistencia tcnica; el lenguaje es claro y conciso de tal forma que el mensaje no se pierde. A pesar de que esta gua est escrita para las instituciones de salud, tambin debe ser conocida por los usuarios y otras partes interesadas en la excelencia de la atencin de salud en Colombia, de tal manera que todos los actores del proceso de acreditacin tengan la misma informacin y puedan referirse al mismo material durante la preparacin y conduccin de la evaluacin. Las ideas de este documento son recomendaciones tcnicas no obligatorias, puesto que no son la nica forma de llevar a cabo la evaluacin para la acreditacin. Acorde con la filosofa de mejoramiento continuo del Sistema nico de Acreditacin en salud, esta gua se revisar peridicamente, de tal manera que incorpore el aprendizaje del sistema en la implementacin de la acreditacin como estrategia de mejoramiento y que en cada nueva actualizacin refleje con mayor precisin las especificidades del arte del mejoramiento de la calidad en las condiciones especficas de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas.
LA ESTRATEGIA DE LA ACREDITACIN
Cuando el 9 de febrero de 2004, el Ministerio de la Proteccin Social e ICONTEC, como entidad acreditadora, lanzaron el Sistema nico de Acreditacin, uno de los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, colocaron a disposicin de los prestadores de servicios de salud, EPS, ARS y empresas de medicina prepagada que voluntariamente quieran demostrar el cumplimiento de altos niveles de calidad, una importante herramienta de gestin gerencial que puede impactar de manera notable la resolucin de muchos de sus problemas crticos. El Sistema nico de Acreditacin es una estrategia y una metodologa de mejoramiento continuo de la calidad especfica para las instituciones de salud, de larga trayectoria y desarrollo conceptual y metodolgico a nivel mundial y de probada efectividad. En nuestro Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, establecido mediante el Decreto 2309 de 2002, la acreditacin en salud est planteada como uno de los componentes a travs de los cuales se debe obtener el objetivo del mejoramiento continuo de la calidad y consecuentemente, para que una entidad pueda aplicar ante el ente acreditador para optar al otorgamiento del ttulo de acreditado en salud, debe estar previamente habilitada, verificado su cumplimiento por el ente correspondiente* y no estar sujeta a ninguna sancin en el ltimo ao como mnimo, en todo caso debe siempre informar sobre cualquier informacin en su contra al momento de presentarse, para el que el organismo acreditador haga los anlisis y tome las decisiones correspondientes. El Sistema nico de Acreditacin est completamente articulado con los dems componentes del SOGC de la Atencin en Salud: en tanto que la habilitacin esta planteada para proteger al paciente de la prestacin de servicios en las cuales los riesgos sean potencialmente inaceptables desde el punto de vista del sistema, la acreditacin direcciona hacia la excelencia en el desempeo y la auditora sirve de elemento de comprobacin acerca de si la atencin observada efectivamente ha alcanzado tales niveles, as como se constituye en un mecanismo de aseguramiento de las mejoras conseguidas. Finalmente el sistema de informacin articula los diferentes componentes y es el mecanismo a travs del cual se materializar el incentivo de prestigio. En el mundo esta metodologa aparece por primera vez a comienzos del siglo XX cuando Ernest A. Codman propone el Standard Mnimo, base del primer programa de estandarizacin hospitales (1918), muchas dcadas antes de que se propusieran estrategias similares (convergentes) en el modelo industrial, durante este tiempo la metodologa se ha refinado y madurado llegando a las tcnicas modernas actuales de acreditacin basadas en los conceptos y mtodos del mejoramiento continuo de la calidad, que miran a la organizacin de manera integral, centran la estrategia de mejoramiento en la bsqueda de resultados centrados en el cliente y ya hacia el final del siglo se inicia un proceso de creacin de un enfoque global a nivel internacional para los procesos de acreditacin en el mundo liderado por la International Society for Quality in Healthcare (ISQua) . Tal proceso denominado Programa Internacional de Acreditacin se realiza a travs de la estandarizacin mediante dos vas: 1) Un set de estndares para evaluar al ente acreditador denominado estndares internacionales de acreditacin y 2) Unos principios generales con los cuales se pueden estandarizar los estndares de acreditacin denominados Principios internacionales para estndares de acreditacin
Para el caso de las IPSs la secretara departamental o distrital y para las entidades administradoras de planes de beneficios (ARSs, EPSs, Empresas de Medicina Prepagada) la Superintendencia Nacional de Salud ALPHA Agenda, issue Two, Volume One, May 2000, page 22 International Accreditation Standards for Healthcare External Evaluation Bodies International Principles for Healthcare Standards Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 15
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El desarrollo del proceso en nuestro pas incluy la revisin de experiencias internacionales y de los diferentes modelos aplicados en algunos pases, lo cual posibilit en el diseo incorporar en el modelo algunos de los elementos que caracterizan las ms avanzadas experiencias de calidad en el mundo. Nuestro modelo adems incorpora algunas caractersticas muy propias nuestras como: 1) Es operado por un ente * acreditador nico el cual lidera el sistema en ejercicio de una concesin del estado , implementando las polticas de calidad del pas y bajo la supervisin del concedente, en este caso el Ministerio de la Proteccin Social, 2) La acreditacin se encuentra completamente integrada en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. Este modelo nos garantizar procesos nicos, eficientes y transparentes para la etapa de evaluacin y otorgamiento del Certificado de Acreditacin en Salud, y le brindarn al sistema una imagen de credibilidad, solidez y transparencia que sern claves en el xito de la estrategia, 3) en el caso especfico de ICONTEC, sus funciones como ente acreditador mientras dure la concesin otorgada por el estado, estn claramente diferenciadas y funcionan independientemente de su rol como ente certificador, normalizador o institucin educativa. Lo anterior significa que si una institucin eventualmente ha sido certificada en un proceso ISO, el hecho de que ICONTEC sea su ente certificador o no, no le brinda ninguna posicin preferencial para ser acreditado en salud. Igualmente, en el caso de las actividades educativas, haber recibido capacitacin por parte del rea educativa de ICONTEC, tampoco le brinda ninguna ventaja adicional en el proceso de obtencin del certificado de acreditado en salud. La importancia de este sistema radica, por una parte, en que constituye una oportunidad para que las instituciones sean competitivas en el plano internacional, dado que nuestro modelo de acreditacin incluye como una de las tareas en el corto plazo la estandarizacin internacional de nuestros estndares y nuestro ente acreditador, mediante el proceso de evaluacin contra los estndares ISQua, la Sociedad Internacional de Calidad en Salud y su Federacin Internacional de Acreditacin con el fin de incrementar la competitividad de nuestras instituciones para la exportacin de servicios de salud y, por otra, generar competencia entre las entidades por ofrecer mejores servicios, a travs de los incentivos de prestigio que trae incorporado el Sistema nico de Acreditacin, lo cual redundar directamente en beneficio de los usuarios, quienes tendrn la opcin de escoger entre aquellas instituciones que presenten ms altos estndares de calidad Pero los beneficios que la acreditacin brinda a las instituciones y al sistema van mucho ms all del prestigio: cuando una institucin desarrolla procesos de mejoramiento que apuntan a lograr el cumplimiento de los estndares de acreditacin, obtienen resultados que justifican con creces los recursos que destine a ello: el artculo 47 del Decreto 2309/2002, principio eficiencia, plantea Las actuaciones y procesos que se desarrollen dentro del Sistema nico de Acreditacin procurarn la productividad y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles con miras a la obtencin de los mejores resultados posibles, lo cual al materializarse en resultados tangibles deber impactar en: Incrementar la probabilidad de que el paciente/cliente sea atendido con el pleno cumplimiento de sus derechos Incrementar la efectividad clnica de los servicios que se presten en las instituciones acreditadas Disminuir el riesgo al paciente Incrementar la eficiencia clnica en lo referente a la adecuacin en la utilizacin de los recursos
Para esto, el Ministerio abri un concurso pblico de mritos que gan ICONTEC quien ser la institucin acreditadora en salud de Colombia durante los prximos cinco aos, en desarrollo del contrato 00187 de 2003, concesin adjudicada por resolucin 3557 del 19 noviembre de 2003 como producto del concurso de mritos No. MPS-03-2003. ISQua cre la Accreditation Federation Alpha Council, a la cual algunos entes acreditadores como The Quality Health New Zealand (miembro) y The Council for Health Service Accreditation of Southern Africa (Acreditado por Alpha) se refieren como la Internacional Accreditation Federation, modalidad que adoptamos para denominar tal organismo, ya que permite diferenciarlo de otras Federaciones de Acreditacin existentes en el mundo Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 16
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Incrementar la satisfaccin de los usuarios en trminos de sus percepciones y sus expectativas Todo la anterior impacta claramente en la contencin de costos de no calidad y genera una tasa de retorno, que puede evidenciarse, de los esfuerzos destinados al mejoramiento Por lo tanto, el alcance de esta estrategia va ms all de las instituciones de excelencia con que cuenta nuestro pas y aplica a la totalidad de las instituciones prestadoras y administradoras de planes de beneficios * habilitadas , representando una estrategia de mejoramiento del sistema en su conjunto: los estndares de acreditacin representan la concrecin en la operacin de la poltica de calidad del sistema de seguridad social en salud y los estndares definen el modelo de excelencia y ptimo rendimiento hacia el cual se debe mover la atencin en salud en Colombia, tanto en la prestacin como en el aseguramiento. La acreditacin es una estrategia de mejoramiento, y no debe confundirse con la consecucin del certificado de acreditacin, el cual solo es la forma a travs de la cual se operacionaliza el incentivo de prestigio: as los estndares de acreditacin son aplicables a cualquier institucin independientemente de su estado de desarrollo, por esa razn hablamos de dos ciclos operacionales durante la ejecucin de las acciones que la institucin despliega en desarrollo de la estrategia de mejoramiento de la acreditacin: 1. Preparacin para la aplicacin a la Acreditacin: para iniciarlo solamente requiere que la institucin, luego de haber presentado su declaracin de habilitacin haya tomado la decisin firme y sincera de mejorar, implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el desempeo organizacional, evalundolo tanto en su enfoque como en su implementacin y en sus resultados, este ejercicio le ofrece a la organizacin un claro diagnstico de los aspectos crticos hacia los cuales debe priorizar sus acciones de mejoramiento, las cuales deben ser desplegadas en consecuencia
* Para el caso de las entidades promotoras de salud como las empresas de medicina prepagada, para las cuales an no se han expedido normas especficas que regulen la habilitacin, el decreto 2309 de 2002, artculo 32 establece que El procedimiento de autorizacin de funcionamiento establecido en el artculos 1 de la Ley 10 de 1990, los artculo 180 y 215 de la Ley 100 de 1993 y en las dems disposiciones vigentes sobre la materia, se asimila al procedimiento de habilitacin para dichas entidades. Es un planteamiento descriptivo acerca de cmo la organizacin operativiza su estrategia de mejoramiento, y por lo tanto, no hace referencia a la conceptualizacin de la acreditacin, la cual conceptualmente es solamente una. Este planteamiento procura aclarar la confusin identificada (durante las actividades iniciales de difusin del sistema) en algunas instituciones, las cuales errneamente entendan que la estrategia de la acreditacin les aplicara solamente cuando hubieran mejorado lo suficiente para estar en condiciones de aplicar ante el ente acreditador Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud
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2. Ruta Crtica: inicia cuando la institucin toma la decisin de aplicar al proceso formal de acreditacin y su evaluacin interna le indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estndares que le permiten estimar una probabilidad razonable de pasar la evaluacin por parte del ente acreditador, y cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente y ha obtenido la aprobacin luego de la verificacin de la habilitacin. Si el ciclo de preparacin para la aplicacin a la acreditacin se ha desarrollado correctamente es de esperarse que la ruta crtica termine en el otorgamiento de la acreditacin, No obstante existen las posibilidades de que la institucin no pase la evaluacin por parte del ente acreditador, en cuyo caso se le abren dos opciones: o o Iniciar de inmediato nuevas acciones de mejoramiento que le permitan corregir las deficiencias existentes y de nuevo volver a aplicar, o Apelar la decisin de acreditacin, si en su concepto considera que tiene argumentos suficientes para demostrar ante el ente acreditador el cumplimiento.
Para las instituciones del Estado existen algunos incentivos adicionales en el caso de la acreditacin: adems de beneficiarse de los procesos que regularmente se desarrollan de asistencia tcnica y apoyo a sus procesos de modernizacin de la gestin, el Ministerio de la Proteccin Social adelanta dos acciones de apoyo especficas: A un nmero de IPSs pblicas escogidas por sus mritos y por su distribucin geogrfica en el pas se les brinda un proceso de asesora intensiva de la preparacin para la acreditacin, mediante la seleccin de una entidad que brindar tal acompaamiento, mediante un proceso pblico de contratacin

Adicionalmente, cada ao el Ministerio seleccionar una entidad pblica que podr aplicar a la acreditacin a la cual se le eximir de pagar el costo normado de tal proceso. La primera institucin seleccionada fue el Hospital General de Medelln Sistema de Informacin y Rankings de IPSs y EPSs: el Sistema de Informacin para la Calidad es el componente del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud que incorpora los mecanismos a travs de los cuales se materializa el incentivo de prestigio, uno de los cuales es el llamado Ranking, que significa ordenamiento y del cual existen dos versiones, una para prestadores y otra para Aseguradores y mediante el cual se presentan ante el pas las mejores instituciones clasificadas de acuerdo a diversos indicadores de calidad de servicios. El criterio que clasifica a una institucin en los primeros lugares es el relativo a si ha sido acreditada en salud La acreditacin en resumen es una nueva e importante estrategia de gestin de la calidad que si se implementa correctamente puede transformar el panorama de la prestacin de servicios de salud en nuestro pas, y se recomienda para la totalidad de instituciones cobijadas por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, independientemente de su estado de desarrollo o de la duracin del perodo de tiempo estimado para alcanzar el nivel mnimo de desempeo necesario para aplicar exitosamente ante el ente acreditador.
1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA LA EVALUACIN DE ACREDITACIN

1.1 EL PAPEL DE LA GERENCIA
La acreditacin es ms que la presentacin ante un ente externo para la obtencin de un ttulo que mejore su imagen externa, ese es solamente el incentivo de prestigio, la acreditacin es una estrategia y una metodologa para que la organizacin armonice sus procesos y oriente la utilizacin de sus recursos de acuerdo a lo aprendido de los mejores y ms exitosos modelos de desempeo en salud. La acreditacin es una metodologa beneficiosa para las organizaciones que se involucran en ella, pero antes de embarcarse en la acreditacin, una organizacin, sin importar qu tan grande o pequea sea, qu clase de servicios de salud preste, debe decidir cmo se ajusta la acreditacin con sus metas generales, su misin y su plan estratgico. Para hacer esto, los lderes de las organizaciones necesitan contestar las siguientes preguntas: Es el proceso de acreditacin solamente una herramienta para evaluar su organizacin en este preciso momento? Es la evaluacin un hecho puntual cada tres aos o hace parte permanente del proceso de mejoramiento de la calidad de su organizacin? En una organizacin recientemente reestructurada, ser utilizada la acreditacin para reunir al personal alrededor de un propsito comn? Qu equipos se establecern Se seguirn reuniendo estos equipos despus de la evaluacin de acreditacin? Qu significa para la organizacin y para cada individuo el trmino centrado en el cliente? Tiene claro la organizacin cuanto le puede costar el proceso de acreditacin (es ms que el valor de aplicacin ante la entidad acreditadora: implica el tiempo de dedicacin de los equipos de autoevaluacin y el costo de los planes de mejora) y tambin cual es el retorno que obtendr la organizacin de esta inversin?
Despus de responder a estas preguntas, la organizacin puede establecer las metas y objetivos para la evaluacin. Surgir, adems, un entendimiento de por qu la organizacin se empea en entrar en este ejercicio. Una vez hecho esto, puede determinar el tiempo y los recursos que le dedicar al proceso de acreditacin antes y despus de la evaluacin, para as enviar un mensaje claro a todo el personal a fin de solicitar su compromiso y colaboracin en el proceso.
1.2
GRUPO DE PLANEACIN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIN
Despus de las discusiones por parte de los lderes deben tomarse decisiones sobre la planeacin para la acreditacin. Debe haber un lder organizacional que debe tener muy claramente definido el rol que representar y el respaldo de la direccin. Generalmente, todas las organizaciones que pasan por la acreditacin tienen una persona (para instituciones pequeas) o un equipo (para instituciones grandes) responsable de esta labor. Si se va a establecer un equipo o grupo de planeacin, las siguientes preguntas deben ser contestadas:

Cuntos y quines conformarn el grupo de planeacin (Directivos de rea, gerentes, representantes de servicios)? Cules sern los roles y las responsabilidades del grupo de planeacin coordinacin de la logstica del proceso de evaluacin, actividades diarias, establecimiento de direcciones globales, negociacin con el equipo de evaluacin? Cules sern las metas y objetivos del grupo de planeacin? A quin reportar el grupo de planeacin?
La organizacin debe discutir el papel del grupo de planeacin versus el de los diferentes equipos de trabajo decidiendo quin ser el responsable de: Establecer las metas y objetivos de los equipos. Programar las reuniones. Establecer los eventos importantes para los equipos. Determinar la conformacin de los equipos: se utilizarn equipos existentes o se necesita establecer nuevos equipos? Observar el funcionamiento de los equipos. Definir la forma de aproximacin y la estrategia para realizar la autoevaluacin. Completar la gua de perfil y planeacin. Responder a las recomendaciones de evaluaciones pasadas. Escoger y preparar clientes para entrevistas. Seleccionar los equipos para la evaluacin. Asegurarse de que existe comunicacin entre el grupo de planeacin y los diferentes equipos.
Se necesita un claro entendimiento de dnde recaen estas responsabilidades. En algunas organizaciones el grupo de planeacin tiene control sobre todas estas responsabilidades, mientras que en otras, algunas o todas son delegadas a los equipos. Las actividades que resultan de las responsabilidades son repartidas en el proceso de preparacin. 1.3 PLAN DE ACCIN
Una vez las responsabilidades de los miembros, los objetivos y las estrategias del grupo de planeacin y liderazgo estn claras, se puede elaborar un plan de accin. Los siguientes son posibles pasos en un plan de accin. Tenga en cuenta que algunas organizaciones necesitarn seguir slo unos cuantos pasos, mientras que otras necesitarn seguirlos todos e incluso desarrollar unos nuevos. Establecimiento de los equipos de trabajo. Planeacin de los objetivos y actividades de los equipos. Decisin del tiempo de duracin del periodo de autoevaluacin. Desarrollo de un plan de comunicacin. Desarrollo de un plan educativo. Establecimiento de la fecha en la cual debe enviarse el material a la entidad de acreditacin, si la institucin ya ha tomado la decisin de aplicar ante ICONTEC, o en caso contrario, establecimiento de una meta para la cual la institucin considere que ya ha terminado el ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador y proceder a aplicar Propuesta de un horario de evaluacin. Negociacin con el equipo de evaluacin. Llevar a cabo una celebracin despus de la evaluacin. Elaboracin de planes posteriores a la evaluacin para los equipos de trabajo.
1.4
CARACTERIZACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
El captulo 2 desarrolla el tema de los equipos; pero antes de entrar en detalle es necesario que la gerencia y el grupo de planeacin de la organizacin contesten algunas preguntas: Quin decide qu equipos se establecern y cuntos habr? Cul ser el impacto de esta nueva estructura en la organizacin? Qu criterios se utilizarn para establecer los equipos? Quin decide sobre el tiempo de duracin de los equipos? Continuarn los equipos con sus actividades despus de la evaluacin?
A pesar de que la gerencia desempea el papel principal en estos aspectos, toda la organizacin necesita respuestas y guas claras que aseguren que todo el mundo est progresando en el mismo marco y hacia las mismas metas
1.5
PLAN DE COMUNICACIN
La organizacin debe tener un plan de comunicacin en marcha. Es crtico para el xito de una evaluacin centrada en el cliente, que todos los involucrados e interesados en el proceso estn informados. El plan de comunicacin debe generar una estrategia para la comunicacin entre tres equipos principales y la organizacin en su conjunto: Personal y mdicos, tanto aquellos que estn participando directamente en la evaluacin como los que se encuentren indirectamente involucrados. Pacientes y familia. La entidad de acreditacin y los evaluadores.
El plan de comunicacin debe utilizar herramientas actualmente disponibles para comunicarse con el personal, como carteleras internas, publicaciones, correos electrnicos, y as mismo debe permitir la creacin de nuevas herramientas. En organizaciones ms grandes puede producirse un vdeo con la participacin del grupo de planeacin y algunos de los otros grupos. Para organizaciones pequeas es posible llevar a cabo reuniones de almuerzo donde una parte considerable del personal pueda discutir estrategias de funcionamiento de grupo y de autoevaluacin. Se puede poner una cartelera gigante con un conteo regresivo de la fecha de evaluacin. Cuando haya informacin disponible por parte de los evaluadores tambin se puede publicar. Los equipos que hayan terminado su autoevaluacin pueden ser invitados a indicarlo en la cartelera. Esto motivar e impulsar a los dems equipos a hacer lo mismo. Para mantener a los miembros de la junta directiva al tanto de la evaluacin, pueden programarse en sus agendas reuniones de actualizacin del proceso de preparacin para la evaluacin. En comunidades ms pequeas, y en especial si la organizacin cuenta con un respaldo especfico de la comunidad pueden publicar una seccin acerca de la evaluacin y su importancia en la calidad de servicio que se brinda a la comunidad. El plan de comunicacin debe asegurar que todas las personas estn al tanto de la evaluacin, as como del papel que se espera que desempeen en sta y de la importancia de la acreditacin para la organizacin.

1.6 PLAN DE EDUCACIN
Tambin hay necesidad de establecer un plan educativo. Las organizaciones tendrn muchas preguntas sobre el proceso de acreditacin centrado en el cliente. Muchos empleados no se sentirn cmodos trabajando en equipos, adems, el mejoramiento de la calidad puede ser una novedad para la organizacin. Para responder a estos cuestionamientos, sera benfico facilitar educacin para todos o algunos de los siguientes: personal, mdicos, equipos de trabajo, junta directiva, individuos, gerencias y comunidad/clientes. Dependiendo de la clase de educacin que la organizacin necesite, puede ser posible educar a todos estos grupos al mismo tiempo o una organizacin puede enfocarse en sesiones educativas especficas para grupos especficos. Si los miembros de un equipo de atencin no se han reunido antes como un equipo, podran necesitar educacin acerca de cmo funcionar como un equipo y sobre el papel de facilitador, controlador de tiempo, secretario, etc. El plan puede ser desarrollado por el coordinador educativo de la organizacin, si existe esta posicin o puede ser manejado por el grupo de planeacin de acreditacin. Una persona por equipo, puede ser entrenada en trabajo de equipos y convertirse en la persona que soluciona los problemas internos durante el trabajo en grupo. La idea es asegurar que todos estn completamente listos para participar en la experiencia de acreditacin. La formacin bsica deber incluir, conceptos claros sobre el sistema obligatorio de garanta de calidad, las normas bsicas y los requisitos que deben cumplirse en primera instancia, as como de todos aspectos de la acreditacin que hacen de esta una herramienta especifica para el sector salud. Si las instituciones han avanzado en otros procesos de mejoramiento de la calidad o se encuentran desarrollando procesos de certificacin de acuerdo con las normas ISO es deseable establecer los parmetros de comparacin, las diferencias y en especial la convergencia de este tipo de programas de tal forma que la organizacin misma clarifique sus metas en cada sistema. 1.7 APOYO CONTINUO
La gerencia y el grupo de planeacin y liderazgo deben dar apoyo continuo a los equipos y a todas las dems personas involucradas en el proceso. El grupo de planeacin debe tener una idea clara de cmo manejar las peticiones de recursos y apoyo. Sern estas peticiones manejadas internamente, o podr la organizacin recurrir a fuentes y organizaciones especializadas externas para buscar informacin y apoyo? Sern los miembros del grupo de planeacin capaces de responder a las preguntas acerca de los estndares y del proceso de evaluacin, o cada equipo ser instruido para llamar a la entidad de acreditacin? Aqu es importante que la organizacin tenga claro acerca de las competencias de la entidad acreditadora en nuestro modelo colombiano: ICONTEC responder dudas de la organizacin en los aspectos referentes a precisin acerca de los procesos operacionales a travs de los cuales se desarrollar la aplicacin y evaluacin externa, puesto que en su carcter de ente acreditador tiene absolutamente prohibido desarrollar cualquier actividad que pueda ser interpretado como asesora a la institucin, lo anterior, con miras a garantizar la transparencia y igualdad en el proceso para todas las organizaciones. El grupo de planeacin puede desempear un papel particular al apoyar y motivar a los equipos que terminan su autoevaluacin. El que ellos estn motivados es esencial si la organizacin desea continuar con una aproximacin al mejoramiento de la calidad y a la evaluacin.

La idea es asegurar que todos se sientan cmodos con sus labores y seguros de que existe apoyo cuando se necesita.
2. EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
Debido a que el concepto de equipo de mejoramiento y la forma como stos trabajan, pueden ser nuevos para algunas organizaciones, este captulo trata las clases de equipos que pueden encontrarse en las organizaciones y su estructura, apoyo, funcionamiento, roles, responsabilidades y conexiones a la organizacin como un todo. Un aspecto clave del mejoramiento es la conformacin de equipos y el trabajo en equipo. La aproximacin a la acreditacin centrada en el cliente enfatiza la importancia de hacer que todos los niveles del personal, profesionales y tcnicos, trabajen en equipo para completar la parte de autoevaluacin previa a la evaluacin de acreditacin. Los responsables de reas son quienes entienden el proceso en detalle. Quin mejor que ellos para evaluar su propio nivel de cumplimiento con los estndares? El equipo puede utilizar la autoevaluacin como un instrumento para que los clientes den sugerencias y crticas y para que los involucrados analicen los procesos relevantes.
2.1
CLASES DE EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
A pesar de que puede haber diferentes clases de equipos en una organizacin, para los propsitos de acreditacin, es recomendable que los siguientes grupos preparen una autoevaluacin: equipos de servicio /atencin al paciente, equipos de apoyo, y equipos de liderazgo. Estos equipos pueden estar ya constituidos, las organizaciones deben mirar crticamente las estructuras existentes de sus comits y equipos. Algunas unidades funcionales pueden ya tener un grupo de personas responsables por las operaciones del da a da o responsables de establecer y revisar el proceso de la atencin. Estos grupos pueden ser expandidos para incluir a otros proveedores de la atencin y servicios y as convertirse en el equipo que hace la autoevaluacin y se rene con los evaluadores. Cualquiera de estos equipos puede a su vez, establecer equipos de mejoramiento de la calidad para procesos crticos particulares. Estos son grupos seleccionados para tratar oportunidades especficas de mejoramiento y para hacer cambios basados en los resultados del anlisis de temas especficos. Estos equipos de mejoramiento de la calidad deben ser apoyados por la gerencia para que permanentemente realicen esta tarea. El tamao de la organizacin tendr un efecto en los equipos. En organizaciones pequeas slo podrn conformarse unos pocos grupos. No todos los responsables de rea deben ser parte de los equipos. En organizaciones ms grandes puede crearse un gran nmero de equipos para hacer las autoevaluaciones.
2.1.1
Equipos de servicio/atencin al cliente:
Los equipos de servicio/atencin al cliente pueden existir actualmente en la organizacin o pueden conformarse slo para la evaluacin. Cada uno sirve a un grupo particular de clientes y completa la autoevaluacin con los estndares de atencin o servicio elaborados para esta clase de equipos.
2.1.2
Equipos de apoyo:

Los equipos de apoyo se enfocan en el manejo de los recursos humanos, de informacin y del ambiente fsico pueden reunirse por primera vez para examinar los estndares pertinentes.
2.1.3
Equipos de liderazgo:
Estos equipos son los responsables de establecer e implementar las acciones estratgicas. Usualmente incluyen miembros de la junta y personal de alta y media gerencia.
2.2
SELECCIN DE LOS INTEGRANTES DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN
Todos los equipos anteriormente nombrados deben completar una autoevaluacin., para la seleccin de quienes participarn en los grupos , se debe tomar en consideracin las actividades de alto volumen, de alto riesgo y la mezcla de servicios suministrados, as como el grado de compromiso de los individuos, y en el caso en que existieren equipos ya conformados, la relacin entre estos versus los recientemente conformados.
2.3
ESTRUCTURA Y COMPOSICIN
Cuando se estn conformando los equipos es til considerar algunas de las siguientes preguntas: Los que componen el equipo podrn evaluar cada aspecto de los estndares? Qu disciplinas, profesiones o departamentos deben estar representados en los equipos? Algunas experiencias nacionales de desarrollo de equipos de mejoramiento recomiendan tres tipos de participantes: dueos de los procesos a analizar, clientes de los procesos y proveedores de los procesos. Qu clase de compromiso con el cliente se desea: necesidades por parte de los clientes o de miembros de otros departamentos, servicios, programas? Cul es el papel que cumple el equipo y cmo afecta este papel en su estructura, su marco y su composicin? Qu combinacin de directores de rea ser la ms efectiva? Como miembro de un equipo es importante recordar que cada uno lleva puesto el sombrero del equipo (no el de una disciplina especfica) y est contribuyendo con su conocimiento. Qu tan grande debe ser el equipo? Por lo general, se sugiere un promedio de siete personas y en todo caso un mximo no superior a 10 miembros segn las caractersticas de la organizacin, pues grupos de mejoramiento muy numerosos no se han mostrado muy eficientes por regla general. Las organizaciones ms pequeas pueden tener equipos ms pequeos. Los equipos tambin pueden ser subdivididos para examinar reas especficas de evaluacin. Se puede pedir a diferentes personas que hagan parte del equipo por cortos perodos de tiempo para que compartan su experiencia en un rea particular. 2.4 APOYO
Para que los grupos funcionen eficientemente, el apoyo es muy necesario. El grupo de planeacin es el responsable de asegurarse que los grupos reciban todo el apoyo que necesitan para trabajar efectiva y eficientemente. Se deben considerar los siguientes puntos:

2.5 Necesidades educativas del equipo de autoevaluacin. Evaluar las necesidades de cada grupo. Monitoreo de funcionamiento de los equipos; se debe ofrecer apoyo a aquellos que estn desactualizados. Aprendizaje de los dems equipos que hay en la organizacin, de sus fortalezas, debilidades, y de lo que funciona bien como un proceso. Contacto con otras organizaciones similares para aprender de sus experiencias y encontrar los aspectos valiosos durante y despus de su proceso de acreditacin. Tiempo de dedicacin al proceso FUNCIONAMIENTO
Para que los equipos funcionen eficientemente deben seguirse algunas reglas bsicas (ver captulo 5): Se deben organizar aspectos logsticos como lugar de reuniones, frecuencia, agendas y tiempos en los que estas se deben llevar a cabo. Tambin se debe tener en cuenta el manejo del tiempo para la conduccin de las reuniones y el cumplimiento de los objetivos de equipo. Debe haber discusiones sobre los objetivos de la organizacin para la autoevaluacin y el papel de los equipos en el cumplimiento de stos. Los equipos deben acordar un proceso para tomar decisiones del grupo. Se deben encontrar mtodos para mantener el nimo y el entusiasmo de los equipos. Los equipos crecen y evolucionan para responder a las necesidades cambiantes de los clientes. Este crecimiento puede implicar que los equipos deben cambiar. Los equipos deben hacer una pausa y evaluar si estn en el camino correcto hacia sus objetivos y metas. Los equipos deben demostrar cmo su trabajo est ligado a otras actividades diarias. Un proceso para evaluar las necesidades funcionales de los equipos debe ser desarrollado e implementado, por ejemplo, cada seis meses. Debe haber un mecanismo para el levantamiento de actas
Algunas experiencias de autoevaluacin con frecuencia sugieren: un lder por equipo y un secretario. Hay otras reglas importantes: todos deben participar. Cuando alguien falta no se hace la reunin. Se definen tareas (por ejemplo la prxima reunin revisaremos los estndares de1 al 4) etc. Son reglas bsicas de trabajo en equipo.
2.6
ROLES Y RESPONSABILIDADES
Los roles y responsabilidades de los equipos deben estar claramente establecidos y enunciados desde el principio. Se debe tener en consideracin lo siguiente: A quin reporta el equipo y qu poder de tomar decisiones tiene? Se deben definir los diferentes roles dentro de cada equipo, es decir, facilitador, secretario y controlador de tiempos. Cada miembro del equipo debe contribuir con sugerencias y crticas para alcanzar las metas y objetivos. Quin es el responsable de monitorear el crecimiento y la evolucin de los equipos? Seguirn los equipos funcionando despus de que la evaluacin de acreditacin se termine? Realmente es necesario que continen? Quin verificar que el esfuerzo de los equipos sea reconocido y recompensado?
2.7
CONEXIN CON LA ORGANIZACIN COMO PARTE DE UN TODO
A continuacin hay algunos aspectos que deben considerar los miembros para ver cmo su papel como equipo se conecta con la direccin estratgica de la organizacin en general. Cul es la conexin entre el equipo y las dems actividades de mejoramiento de la calidad que hay en la organizacin? Cmo va a ser utilizada la informacin de la autoevaluacin en el plan de calidad? De qu manera continuar la gerencia con las autoevaluaciones? Qu recursos estn disponibles para los equipos? Quieren los equipos seguir con las reuniones despus de la visita de evaluacin?
3. AUTOEVALUACIN Y MEJORAMIENTO
Despus de resolver los aspectos relacionados con las decisiones organizacionales a travs de las cuales se adecuan para alcanzar los propsitos de la acreditacin, se inicia el proceso de autoevaluacin. Es en este punto donde los equipos examinan qu tan efectivamente estn trabajando, comparando el quehacer diario contra los estndares Es importante que la organizacin tenga claro el mejoramiento durante la acreditacin es uno solo, pero que para efectos operacionales existen dos momentos durante los cuales se realiza auto-evaluacin: Durante el desarrollo del ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador, en el cual la autoevaluacin tiene como propsito principal identificar la no coincidencia del desempeo organizacional, contra el desempeo ideal planteado en el estndar, estableciendo un diagnstico e iniciando un proceso de anlisis y mejoramiento. A este momento tambin lo llamamos evaluacin interna. En esta fase la duracin de este ciclo de autoevaluacin y mejoramiento no necesariamente tiene un perodo lmite de finalizacin diferente a las metas que se fije la organizacin a s misma. Durante la aplicacin ante el ente acreditador en el ciclo de ruta crtica, en el cual la autoevaluacin, adems de lo anterior, tiene el propsito de documentar el estado de cumplimiento del estndar y evidenciar suficientemente ante el ente acreditador su cumplimiento, en esta fase, este ciclo de autoevaluacin, documentacin y mejoramiento tiene un tiempo lmite, dependiente de los perodos establecidos por la entidad acreditadora.
3.1
ANLISIS DE LOS ESTNDARES
Despus de resolver las preguntas acerca de los equipos, se comienza el proceso mismo de autoevaluacin. Es en este punto donde los equipos examinan qu tan efectivamente estn trabajando, comparando el quehacer diario contra los estndares contemplados en los manuales. Quizs el mayor problema de los equipos de autoevaluacin es enfrentarse solos, a menudo con gente que trabaja en su organizacin pero que no hace parte de su quehacer diario, con la hoja donde est escrito el estndar. Es aqu donde deben contar con una gua que les ayude a comenzar. Si bien el proceso de anlisis de los estndares no tiene una norma bsica que diga como se debe hacer, es pertinente sugerir el siguiente enfoque. 1. Una buena prctica que se ha ido aprendiendo de la experiencia de la autoevaluaciones realizadas por nuestras instituciones es leer inicialmente antes de empezar la calificacin el grupo de estndares en su totalidad, ya que como todos los estndares de un mismo grupo estn interrelacionados, este procedimiento ayuda a los equipos a entender la golabalidad y facilita grandemente el proceso de calificacin del estndar individual 2. A continuacin, leer el estndar que se quiere calificar, a rengln seguido preguntar si todos los participantes entendieron el estndar de la misma forma. Si la respuesta es afirmativa entonces se puede continuar, si es negativa se debe buscar aclaracin (bien sea a travs de los miembros del

equipo, el equipo de planeacin o un asesor externo, s lo hay) y consenso del equipo acerca de la interpretacin. 3. Una vez aclarado el significado del estndar se deben registrar todas las fortalezas que el equipo considere que estn relacionadas con este. Hay que tener siempre presente la redaccin del estndar, este es el polo a tierra del equipo, y es el que gua la redaccin de las fortalezas. Debe enfocarse puramente en la frase estndar. Hay que tener en cuenta en la calificacin de los estndares, que estos son los que se deben calificar. 4. Una vez discutidas todas las fortalezas de la organizacin hay que determinar que soportes pueden encontrarse en la organizacin. Aqu es donde la persona previamente seleccionada para recabar todos estos soportes juega un papel determinante. Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos. Posteriormente sern motivo de revisin por parte de los evaluadores externos. 5. El paso que sigue en el anlisis es la redaccin de todas las debilidades de la organizacin frente al estndar. Nuevamente, la redaccin del estndar es la gua para el grupo. 6. La respuesta lgica al encontrar debilidades es definir acciones de mejoramiento para las debilidades. Este ejercicio orientar de antemano un posterior plan de mejoramiento. 7. Por ultimo, se calificar el estndar por consenso del equipo. Para esta calificacin se utilizar la escala de calificacin presentada anteriormente.
3.2 ACTIVIDADES
CONCOMITANTES
QUE
DESARROLLAN
LOS
EQUIPOS
DURANTE LA AUTOEVALUACIN
Existen tres tipos de actividades en la autoevaluacin: primero, el equipo revisa y discute cada estndar, segundo se escribe un reporte de soporte, y tercero, el equipo llega a un acuerdo de qu tan bien est cumpliendo los estndares y utiliza un indicador de cumplimiento para medirlo. En la practica la autoevaluacin no tiene fases, estn son actividades concomitantes que realizan los equipos
3.2.1
Discusin de los Estndares y Textos
Los equipos deben responder las siguientes preguntas al discutir los estndares: Cules son los procesos a travs de los cuales la organizacin obtiene el cumplimiento de los estndares? Qu de lo que se hace es un hecho o una evidencia de cumplimiento de los estndares? Cul es el resultado de lo que se hace? Qu se debe cambiar para mejorar el resultado de los procesos? Cmo cubrir la diferencia entre lo que se est haciendo y lo que se necesita hacer? Hacia dnde se van a enfocar las energas?

3.2.2 Documentacin del cumplimiento del estndar
De cada reunin deben levantarse actas. Las memorias pueden organizarse de diferentes formas. Cualquier forma que se escoja debe dar informacin significativa a los equipos de autoevaluacin y a los evaluadores. En algunos casos, la organizacin escoger la forma en que deben organizarse y estructurarse los textos, en otras, los equipos podrn elegir. Una posible forma de hacerlo puede ser examinar las fortalezas y oportunidades de mejoramiento, otra, es buscar el cumplimiento de los elementos de la escala de calificacin. Ejemplos de estas dos formas de hacerlo se encontrarn ms adelante, tanto para prestadores, como para aseguradores. El primer caso utiliza un estndar relacionado con la atencin. El segundo, emplea un estndar de recursos humanos y gerencia. En ambos ejemplos se sugieren algunos indicadores En cualquiera de las modalidades que escoja, debe tener en cuenta siempre que tanto el cumplimiento del estndar como los problemas derivados de su incumplimiento, se soportan en procesos de atencin que eventualmente deben ser mejorados, por lo cual durante la documentacin deben quedar claramente identificados, as como toda la informacin relevante para desplegar procesos de mejora y posteriormente para sustentar el desempeo ante los evaluadores de la entidad acreditadora. No olvidar que en la Acreditacin en Salud lo importante es el resultado de la atencin centrada en el cliente, evidencia del cumplimiento del estndar no es solamente la documentacin de un proceso, lo es tambin la evidencia de que los procesos estn obteniendo su despliegue y alcanzando los resultados esperados de ellos en los trminos planteados por las tres dimensiones y sus variables componentes de la escala de calificacin. Un proceso que no obtiene resultados no es creble aunque est perfectamente diseado y * documentado. En la acreditacin, durante las primeras fases de implementacin de nuestro modelo no se exigen niveles determinados de cumplimiento de un indicador de resultados, pero s se exige que los indicadores presentados como evidencia, se mantengan en niveles aceptables como mnimo, o, idealmente, que presenten una clara tendencia de mejora
3.2.2.1
Fortalezas y oportunidades para el mejoramiento.
Este es el primer ejemplo para documentar la memoria institucional. Como se observa, el cuadro de la izquierda es del estndar, a la derecha y superior las fortalezas clave y en el cuadro inferior las oportunidades de mejoramiento.
Anexo tcnico resolucin 1474 de 2002 Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 33

Cuadro 1. Ejemplo Uno (para IPSs) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional
Calificacin de la organizacin
Fortalezas clave Las guas para dar de alta estn en su lugar. Hay rondas semanales de planeacin del proceso en cada unidad. La fecha estimada de salida se determina dentro de las dos primeras semanas de admisin. Se llevan a cabo reuniones familiares para discutir los planes de la atencin. Se evala la satisfaccin del paciente y de los familiares. Se lleva a cabo una encuesta al azar en 10% de los pacientes dados de alta para evaluar el funcionamiento. Se dan tarjetas de salida a los pacientes donde se listan las citas futuras y los medicamentos. El personal debe completar resmenes del proceso y enviarlos al mdico o institucin remitente. Se dan oportunidades de visita a la casa. Oportunidades de mejoramiento Los pacientes de alto riesgo o aquellos que por su tipo de patologa requerirn cuidados posteriores al egreso, no se identifican en el momento de la admisin. Las guas clnicas no contienen indicaciones para seguimiento despus del egreso, o no se usan. No se hace seguimiento a la referencia o a la contrarreferencia de pacientes y se desconocen las indicaciones posteriores al egreso dadas por otras entidades o profesionales tratantes. Los profesionales vinculados en la parte inicial del tratamiento, no son informados sobre la salida del paciente.
ESTNDARES Y CRITERIOS
NA
19. Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. 19.1. Existe un plan de egreso que incluye: La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica. Comunicacin de toda la informacin relevante a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen Subsidiado o las que se asimilen para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, incluyendo: Lugar, fecha y razones de referencia. Personas para contacto, si aplica. Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. 19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan los resultados actuales del tratamiento y de la re evaluacin de las necesidades expresadas por el usuario que sirvieron de base para el plan de cuidado.

Cuadro 2. Ejemplo Uno (para una entidad administradora de planes de beneficios) de fortalezas y oportunidades para el mejoramiento de la memoria del trabajo institucional
Estndar III.D. La EPS debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con: Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al cliente? Cul es la filosofa de la EPS frente al cliente? Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la EPS que soportan e impactan sobre la atencin de los clientes. Los derechos y deberes de los clientes y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios.
Fortalezas clave
NA
1. La empresa cuenta con guas que son entregadas a los proveedores una vez se formalicen los contratos 2. Se llevan a cabo reuniones peridicas de retroalimentacin entre la EPS y la IPS. 3. Se evala la satisfaccin del paciente y de los familiares frente a los procesos de atencin de los prestadores contratados. 4. Se entregan folletos informativos a los pacientes frente a los compromisos de las organizaciones contratadas con el paciente
Oportunidades de mejoramiento Las inducciones se estn realizando varias semanas despus de la formalizacin del contrato y no concomitantemente. La informacin del presente ao no se ha actualizado.
3.2.2.2
Elementos de la escala de calificacin
A continuacin el segundo ejemplo para organizar la memoria de trabajo institucional. Se observa cmo se abordan en la prctica los criterios y subcriterios que soportan cada estndar. Da ejemplos de comunicacin efectiva y de coordinacin, y muestra dnde puede haber vacos. Y finalmente describe mecanismos para la solicitud y respuesta de la retroalimentacin del cliente. Se identifican las fortalezas y oportunidades de mejoramiento en los tres elementos. Estas se pueden convertir en la base para desarrollar un plan de accin e indicadores de funcionamiento.
Cuadro 3. Ejemplo Dos (para una IPS) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento

2. Existe un proceso de planeacin del recurso humano 2.1. El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica. Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible. 2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con: Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento que una situacin as lo requiera.
NA
Durante la planeacin estratgica, temas de recursos humanos son identificados como parte del anlisis ambiental interno y externo. Existe un componente de los recursos humanos relacionado con contratacin, retencin, promocin, educacin/entrenamiento y negociacin. Hay procesos para determinar la complementacin de personal para cada unidad organizacional. Los gerentes deben asegurarse de que su departamento cuente con el personal apropiado y que haya asistencia por parte del departamento de recursos humanos. El plan de recursos humanos sale del plan estratgico. El gerente de R.H. es informado de las diferentes necesidades del personal: como departamentos, unidades, programas individuales, equipos de atencin, y equipos de sindicato. El gerente de R.H. coordina la respuesta a estas necesidades y participa en el desarrollo del plan de operacin. Existe una nmina de personal de enfermera para que rote en cualquier unidad de ser necesario. Los gerentes de unidades funcionales discuten con los directores de rea la necesidad actual y futura de los R.H. en sus reuniones regulares. El personal participa en la determinacin de contratacin y en las estrategias de retencin. Cada grupo profesional ha tenido la oportunidad de dar su opinin en la direccin de su descripcin de trabajo, educacin continuada. Existe flexibilidad en las horas de trabajo y en el trabajo compartido.
Cuadro 4. Ejemplo Dos (para una entidad administradora de planes de beneficios) de los elementos del trabajo institucional en la escala de cumplimiento
ESTNDARES Y CRITERIOS Calificacin de la organizacin
NA
Estndar VI.3.A Existe un proceso de planeacin del recurso humano, el cual considera los cambios que ocurren en el ambiente de la organizacin, tales como Cambios en la misin de la organizacin y/o los valores corporativos. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible. Requisitos del empleo. Identificacin de los patrones de cantidad de trabajo.
1. Durante la planeacin estratgica, temas de recursos humanos son identificados como parte del anlisis ambiental interno y externo. 2. Existe un componente de los recursos humanos relacionado con contratacin, retencin, promocin, educacin/entrenamiento y negociacin. 3. Hay procesos para determinar la complementacin de personal para cada unidad organizacional. Los gerentes deben asegurarse de que su departamento cuente con el personal apropiado y que haya asistencia por parte del Departamento de Recursos Humanos. 4. El plan de recursos humanos sale del plan estratgico. 5. El gerente de R.H. es informado de las diferentes necesidades del personal: como departamentos, unidades, programas individuales, equipos de atencin y equipos de sindicato. 6. El gerente de R.H. coordina la respuesta a estas necesidades y participa en el desarrollo del plan de operacin. 7. Existe una nmina de personal de enfermera para que roten en cualquier unidad de ser necesario. 8. Los gerentes de unidades funcionales discuten con los directores de rea la necesidad actual y futura de los recursos humanos en sus reuniones regulares. 9. El personal participa en la determinacin de contratacin y en las estrategias de retencin. 10. Cada grupo profesional ha tenido la oportunidad de dar su opinin en la direccin de su descripcin de trabajo, educacin continuada. 11. Existe flexibilidad en las horas de trabajo y en el trabajo compartido.
Sin importar cul sea la metodologa escogida, a continuacin hay unos consejos que ayudan a escribir las memorias. Debe enfocarse puramente en la frase estndar. No es necesario comentar todos los criterios de soporte o subcriterios. Identifique los puntos ms destacados. De breves ejemplos de evidencia que sean soporte del cumplimiento del estndar por parte de la organizacin. Use frases cortas en lugar de frases completas.
3.2.3 Indicadores de desempeo
Los indicadores de desempeo se utilizan para medir la calidad de los procesos especficos. Algunas organizaciones tendrn indicadores para los procesos que tambin estn contemplados en los estndares. En los ejemplos anteriores de cmo pueden ser estructuradas las memorias de trabajo institucional no se incluyeron indicadores, pero hubiera podido hacerse. Algunos indicadores que pudieron haberse usado en el primer ejemplo, fortalezas y oportunidades para el mejoramiento, son costos de readmisin, status funcional. Para el segundo ejemplo hubieran podido utilizarse: nmero de puestos disponibles, nmero de horas que se contratan. Podra haber sido completamente apropiado, en ambos ejemplos, que el equipo describiera estos indicadores en la narrativa, adems de los estndares. Si el equipo lo prefiere, los indicadores que tienen que ver con mejoramiento y monitoreo de la calidad pueden ponerse al lado de los estndares. Estos estndares se encuentran al final de cada seccin de estndares.
3.3
MEDIDA DE CUMPLIMIENTO
Ahora que la narrativa est completa, debe medirse el cumplimiento con cada estndar. Primer ejemplo En el primer ejemplo se puede medir el estndar con respecto al cumplimiento de los elementos de la escala de calificacin. El elemento de que est planeado e implementado puede medirse en un nivel parcial despus de examinar el grado de compromiso de los prestadores de la atencin continua en el proceso de planeacin. Ambos, los mdicos familiares y el programa de atencin en casa necesitan estar ms efectivamente integrados en el proceso para que la medida sea sustancial. Se han identificado varias oportunidades para mejoramiento de comunicacin y coordinacin, por ejemplo, mejorar la comunicacin con los mdicos y mejorar la coordinacin de la atencin continua para la tercera edad. Por lo tanto, la comunicacin y la coordinacin pueden evaluarse en un nivel de cumplimiento parcial. Se han hecho esfuerzos concretos con el fin de involucrar al paciente y su familia para tomar decisiones e incorporar su retroalimentacin para el cambio. Como resultado, el grado de enfoque en el cliente puede ser evaluado como sustancial.

3.3.1 Dimensiones a evaluar
ENFOQUE: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. IMPLEMENTACIN: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin RESULTADOS: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
3.3.2 3.3.2.1
Variables de cada dimensin

Enfoque
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del captulo Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque. Impacto: Grado de incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados.
3.3.2.2
Implementacin
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo. Despliegue hacia el cliente. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.
3.3.2.3
Pertinencia
Resultado
Consistencia Avance de la medicin Tendencia Comparacin

3.4 MEJORAMIENTO
Al terminar cada ciclo de auto-evaluacin, se deben identificar claramente las acciones de mejoramiento que se adelantarn para alcanzar el pleno cumplimiento del estndar, haciendo nfasis en: Apuntar las acciones hacia los procesos que son la causa raz del incumplimiento Adelantar acciones planificadas para mejorar la calidad Desarrollar a travs de un proceso sistemtico y basado en la evidencia cientfica el diseo e implementacin de las actividades de mejoramiento Definir un proceso de monitorizacin del mejoramiento de los procesos Comunicar a la organizacin los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad, con el propsito de incentivar el mejoramiento procesos mejorados Esta secuencia de autoevaluacin y mejoramiento se debe repetir las veces que sean necesarias hasta alcanzar el cumplimiento del estndar en todas las dimensiones y variables que caracterizan su evaluacin. como cultura organizacional e internalizar y asegurar los
4. ESCALA DE CALIFICACIN
Variables 1 2 Escala de Calificacin 3 4 5
El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.
ENFOQUE
El enfoque es sistemtico tiene El enfoque es espordico, no est Sistematicidad y amplitud presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en reas claves buen grado de integracin que responde a todos los propsitos del estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control Proactividad Los enfoques son mayoritariamente reactivos Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. Existen ciclos sistemticos de Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin. evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de mejoramiento. La incidencia del enfoque en la implementacin y en los resultados es demostrable. El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo. El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.
La evidencia de un proceso de Ciclo de evaluacin y mejoramiento La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos) evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos desarticulados
El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y servicios Existe alguna evidencia que indica
Impacto
que el enfoque est incidiendo en la implementacin y en los procesos ms importantes
Variables 1 2
Escala de Calificacin 3 4 5
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
La implementacin del
La implementacin del El enfoque se ha Despliegue en la institucin implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad. enfoque se da en algunas reas operativas principales y existen brechas muy significativas en procesos importantes
La implementacin est ms avanzada en reas claves y no existen grandes brechas con respecto a otras reas
Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte
enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves.
Despliegue al cliente interno y/o externo (segn la naturaleza y propsito del estndar) El enfoque no se despliega hacia los clientes Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente.
Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente
Variables 1 2
Escala de Calificacin 3 4
La mayora de los resultados referidos se relacionan con el Todos los resultados se rea , factores, productos y/o relacionan con el rea o servicios solicitados en el estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas. Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque. Existe evidencia de que algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento. La mayora de los resultados responden a la implementacin del enfoque y a las acciones de mejoramiento. Todos los resultados son causados por la implementacin de enfoques y a las acciones sistemticas de mejoramiento. punto del estndar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
RESULTADOS
Los datos presentados no Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estndar. Los datos presentados se refieren al desempeo de algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados .
Pertinencia
responden a los factores, productos o servicios claves del estndar.
Consistencia
poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementacin del enfoque.
Existen indicadores que No existen indicadores que muestren tendencias en la Avance de la medicin calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin. monitorean los procesos y Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin. muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar. Algunas reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin. Existen procesos sistemticos de medicin para la mayora de las reas y factores claves de solicitados en el estndar. Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos
Variables 1 2
Escala de Calificacin 3 4
La mayora de los indicadores Se muestran resultados muy alcanzan niveles satisfactorios y Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores claves del estndar. muestran firmes tendencias de mejoramiento de las reas claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente. Los resultados son comparados con referentes nacionales e . No existen polticas ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores. Se encuentra en etapa temprana de comparacin con las mejores prcticas de algunos procesos, productos y servicios solicitados en el estndar. Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a nivel nacional de reas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estndar. internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin. Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
RESULTADOS
Tendencia
recientes que no permiten tener suficientes bases para establecer tendencias
Comparacin
5. INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR Y MEJORAR

Para calificar los estndares contemplados dentro del manual de acreditacin resulta indispensable partir nuevamente del concepto de lo que un estndar significa, esto es, un nivel de desempeo adecuado que es ptimo, factible y deseado de alcanzar. La suma total de los estndares de acreditacin, define el modelo ideal de institucin, precisando el desempeo en la prestacin de servicios que puede y debe alcanzar en el sistema para ser considerada de excelencia. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser demostrada por la organizacin que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeo. El proceso de calificacin debe ser explcito y desarrollarse integralmente de acuerdo con la escala de calificacin, para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. El conocimiento de la calificacin es til y necesario a la luz de la metodologa de acreditacin por varias razones: El valor final global en el cual se ubique la calificacin de la institucin, es lo que determina si esta ser acreditada, acreditada provisionalmente o no acreditada. Recuerde que para obtener el ttulo de acreditacin, ninguno de los estndares o grupos de estndares puede tener una calificacin menor a dos, adicionalmente debe alcanzar la puntuacin global establecida. En este nivel de calificacin es donde se mueven los equipos evaluadores de la entidad acreditadora esta no desarrolla ningn proceso de calificacin individual de cada estndar, sino que evala el cumplimiento de cada grupo de estndares luego de aplicar los criterios de las matrices de calificacin (hojas de radar). La calificacin especfica del cumplimiento de cada uno de los estndares individuales, es vital para la institucin para identificar los aspectos crticos en los cuales es necesario adelantar acciones de mejoramiento, y su variacin es importante como medida de la gestin de la calidad adelantada por los equipos de acreditacin y de la institucin en general. El mapa de cumplimiento de los estndares de acreditacin, ofrece una utilidad de carcter diagnstico estratgica para la institucin durante la evaluacin interna durante el ciclo de mejoramiento y para el sistema en general, al ayudar a identificar con precisin dnde estn las fallas de calidad y ayudando a focalizar los procesos de mejoramiento
5.1
NIVELES DE CALIFICACIN
Lo anterior, nos define dos niveles en los cuales moverse dentro de la traduccin en resultados concretos de la acreditacin como estrategia de evaluacin y mejoramiento continuo de la calidad. Recuerde que se deben dar dos procesos de agregacin: el primero desde la valoracin del cumplimiento de la cada una de las variables de la escala de calificacin, hasta la obtencin de una nica calificacin por cada estndar, y el segundo, desde la calificacin individual de cada estndar hasta la obtencin de una nica calificacin para el grupo de estndares; momento a partir del cual se inicia la aplicacin del esquema de puntuacin para identificar el nivel global de desempeo de la acreditacin y proceder a la decisin de acreditacin.

5.1.1 Obtencin del Resultado de Calificacin Global
Este nivel de calificacin es el punto comn de encuentro entre la autoevaluacin realizada por la institucin y la evaluacin externa realizada por la entidad acreditadora. El cumplimiento del estndar debe analizarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin y el resultado como un todo. No se califican por separado. Tampoco se asigna calificacin por separado a cada estndar, dado que los estndares de un mismo grupo estn interrelacionados, se asigna la calificacin al grupo de estndares considerados como un todo integral. Tome en consideracin que si en un grupo de estndares la mayora cumple y al menos uno se encuentra con un cumplimiento igual a uno, el grupo completo no puede ser aprobado, dado el carcter de interdependencia arriba mencionado. 1. Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque e implementacin y resultados, y el de sus correspondientes variables, as como el estndar a evaluar. 2. Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin. 3. Remtase a la tabla de calificacin 4. Defina el grado de desarrollo de la organizacin: Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementacin del mismo. Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3 Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con este numeral. Ponga 4 Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2 Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo. Segundo ejemplo En el segundo ejemplo el estndar puede medirse con respecto a los siguientes tres elementos: que est planeado, implementado y difundido hacia el cliente. Que est planeado e implementado se puede calificar en la prctica despus de examinar las fuertes conexiones con el proceso de plan estratgico y la habilidad de la organizacin para realinear la carga de trabajo a medida que los requerimientos cambiaban. La comunicacin y coordinacin se demuestran incluyendo el componente de recursos humanos en la planeacin estratgica y en la asistencia brindada por parte del gerente de recursos humanos a los dems gerentes de la organizacin. Por esta razn el cumplimiento en este elemento es sustancial. Existen muchas instancias para incluir las opiniones e ideas de los clientes y del personal en el proceso. Por lo tanto, puede decirse que el personal est sustancialmente involucrado y el enfoque hacia el cliente puede ser calificado como tal.
5.1.2 Obtencin del Cumplimiento Individual del Estndar


Este nivel de anlisis se desarrolla internamente durante la fase de autoevaluacin y mejoramiento de la organizacin, y es el que le permite identificar los aspectos crticos en los cuales es necesario desarrollar acciones especficas. Los resultados de la agregacin aqu descrita no se transfieren a la calificacin global, pero su coincidencia si es indicativo de la medida en la cual la organizacin ha interpretado correctamente la intencionalidad y los contenidos especficos del estndar. Para desarrollar este proceso se recomienda seguir los siguientes pasos: 1. Califique cada estndar individual con los mismos criterios descritos en la seccin anterior. 2. Obtenga una calificacin global del grupo de estndares por alguno de los siguientes mtodos (son excluyentes, seleccione para su estrategia de mejoramiento solo uno): Asigne al grupo de estndares como calificacin el mnimo valor alcanzado por los miembros del grupo (recomendado para la autoevaluacin por parte de la institucin durante el ciclo de preparacin para la aplicacin ante el ente acreditador: lgica mas acorde con el concepto de interdependencia de los estndares, pero es el mtodo ms exigente y puede tener tendencia a subvalorar los logros alcanzados por la organizacin) Asigne al grupo de estndares como calificacin, el promedio de las calificaciones alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (lgica menos acorde con el principio de interdependencia de los estndares, puede tener tendencia a ocultar los estndares de bajo desempeo al promediar su calificacin con los estndares de mayor cumplimiento, pero puede motivar ms a los miembros de la organizacin, al reflejar la totalidad de las mejoras alcanzadas). Este es el mtodo aplicado por el ente acreditador durante la visita de acreditacin, se recomienda para este propsito, pero no para la autoevaluacin por parte de la institucin, la cual debe ser planteada con un criterio mayor de exigencia que el esperado por los equipos externos de evaluacin del ente acreditador. Asigne al grupo de estndares como calificacin la moda de las calificaciones alcanzadas por cada uno de los miembros del grupo (iguales observaciones al mtodo anterior) No asigne relaciones para la calificacin global del grupo de estndares con la calificacin de los estndares individuales miembros del grupo (puede estar privndose de una importante herramienta de diagnstico que oriente las acciones de mejoramiento de su organizacin). 3. Consolide el resultado de sus anlisis en un mapa de cumplimiento de los estndares de acreditacin, Inicie los procesos de mejoramiento pertinentes 5.3 EVALUANDO Y MEJORANDO EL PROCESO DE LA CALIDAD DE LA ORGANIZACIN
La calidad es una parte integral del programa de acreditacin centrado en el cliente. El programa ayuda a las organizaciones a evaluar su proceso de calidad comparndolo con los estndares. En cada grupo de estndares hay una serie de estndares de mejoramiento de la calidad. Estos estndares permiten al equipo medir la calidad del mtodo para resolver problemas de la organizacin o los mecanismos que se usan para el mejoramiento de la calidad. De hecho, cada equipo evala los mecanismos de mejoramiento de la calidad de la organizacin contra los estndares de mejoramiento de la calidad. Estos estndares estn organizados en forma de pasos que debe seguirse para alcanzar la calidad. Los pasos son: establecer un mecanismo de mejoramiento, identificar o dar prioridad a los procesos de monitoreo o mejoramiento; establecer indicadores (medidas) de desempeo, analizar los resultados de los monitoreos y las razones de los resultados, llevar a cabo los mejoramientos, comunicar la naturaleza del mejoramiento y continuar con el monitoreo para mantener las mejoras.

5.3.1 Establecer un mejoramiento
Asegura que la organizacin tiene un mecanismo de monitoreo para el mejoramiento de la calidad. Este mecanismo debe ser entendido por todo el personal, que debe saber cmo actuar cuando se le presente una oportunidad de mejoramiento. Este mecanismo debe dar al personal, y requerir recursos tales como tiempo y pericia.
5.3.2.
La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos
Desarrollar el monitoreo y mejoramiento, implica tener claro que es posible monitorear y mejorar slo unos cuantos procesos al mismo tiempo. El equipo debe poner los procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma como va a invertir sus recursos. Las preguntas que pueden hacerse antes de tomar esta decisin incluyen: Existen algunos procesos que presenten un alto riesgo para los pacientes u otros clientes? Qu procesos se realizan ms frecuentemente o en un alto volumen? Qu procesos no estn funcionando bien o son propensos a generar problemas? Existen muchas formas en que las respuestas pueden volverse aparentes. La necesidad de mejorar un proceso puede ser identificada como resultado de los cambios de los objetivos o estructuras de la organizacin. Las respuestas pueden ser obvias mediante un estudio de la retroalimentacin del usuario. En el primer ejemplo, el equipo conformado debi haber conocido cartas de quejas de pacientes que sintieron que fueron inadecuadamente preparados para su salida del hospital. Esto llamar la atencin acerca de la necesidad de tomar el proceso de salida como una prioridad. En el segundo ejemplo, el equipo de gerencia puede ser alertado, por medio de las encuestas de satisfaccin, de la necesidad de que el personal est ms involucrado en la planeacin estratgica y operacional. La forma en que se establecen las prioridades cambiar de una organizacin a otra. Sin embargo, todos los procesos necesitan ser monitoreados y mejorados con el tiempo. El proceso de establecer indicadores de desempeo permitir al equipo medir la calidad del proceso o del resultado del mismo, identificar los puntos dbiles La medicin es central porque los procesos deben ser monitoreados para determinar si se deben controlar, si necesitan mejorarse y sobre todo si estn cumpliendo * los requerimientos de los clientes . Puede haber algunos indicadores actualmente establecidos que permitan un monitoreo continuo. Por ejemplo, la tasa de errores/incidentes en la dispensa y aplicacin de los medicamentos de medicacin puede ser monitoreada con frecuencia. Si la tasa aumenta, esto puede ser una seal o indicar la necesidad de analizar los procesos de administracin y suministro de medicamentos para entender por qu la tasa se ha incrementado y para resolver el problema. Tambin pueden desarrollarse indicadores despus de que un proceso ha sido identificado como una prioridad para monitorear y mejorar. En el primer ejemplo de narrativa, el proceso de salida fue identificado como una prioridad para mejorar. Un indicador potencial para medir el grado del problema es el nmero de llamadas telefnicas o de cartas de clientes inconformes, que se han recibido de antiguos pacientes durante un perodo de tres meses. En el otro ejemplo de narrativa, un indicador de participacin del personal puede ser el nmero de personas que asistieron a las reuniones estratgicamente planeadas para recibir comentarios de planeacin. El hecho de rastrear este indicador puede llevar a las siguientes preguntas: Se
Jill Thomas, Calidad y Mejoramiento y el Programa de Acreditacin Centrado en el Cliente, Ottawa: CCHSA, agosto de 1995, pgina 61. Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 48

estn anunciando las reuniones en el lugar indicado? Se llevan a cabo estas reuniones a una hora adecuada? Le est interesando el proceso a los empleados? La importancia de establecer y rastrear un indicador, es lo que lleva al equipo a investigar las causas del problema.
5.1.3 El anlisis de los resultados de monitoreo

La lgica que se debe seguir implica que las razones de los resultados aseguran que habr un anlisis para entender el proceso y la naturaleza del problema en mayor detalle. Varias herramientas y tcnicas que pueden ser de gran ayuda estn descritas en textos de mejoramiento de la calidad.
5.1.4 Llevar a cabo los mejoramientos

Asegurar que por medio de los cambios hechos a los procesos, se disminuirn los vacos de implementacin y, por lo tanto, se corregir el problema. La tarea de continuar el monitoreo para mantener las mejoras asegura que un individuo o un grupo sea responsable de supervisar que el proceso que se va a cambiar implique realmente un mejoramiento. Esto se puede hacer continuando el monitoreo del indicador. El nmero de quejas de los pacientes tendr que ser monitoreada y el personal necesita ser re-evaluado, re-entrenado, etc., para asegurar que el mejoramiento ha tenido el impacto necesario.
5.1.5 Los estndares de mejoramiento

Los estndares de mejoramiento de la calidad se presentan de esta forma para introducir los grupos en los pasos para mejorar uno o varios de los procesos. Todo esfuerzo de mejoramiento se debe enfocar en los procesos que estn cubiertos en los estndares, los criterios relacionados y los subcriterios. Por ejemplo, para mejorar la calidad de direccin, el equipo directivo deber querer que los procesos relacionados con el direccionamiento tengan prioridad. Estos procesos son los que tienen que ver con cultura, planeacin y recursos. El cuerpo directivo se puede remitir despus a los estndares de mejoramiento de la calidad y usar los pasos del proceso de mejoramiento de la calidad. De igual forma, cada equipo conformado se referir al proceso incorporado y seleccionar los procesos para el mejoramiento donde la ayuda sea ms evidente.
6. PREPARACIN PARA LA VISITA DE EVALUACIN

6.1 PASOS QUE GUAN A LA VISITA DE EVALUACIN
De acuerdo con el proceso de acreditacin y la Ruta crtica establecida por ICONTEC, la organizacin presenta su solicitud de acreditacin, adjuntando como parte de sta el informe de autoevaluacin, y los dems soportes requeridos.

Los evaluadores, trabajando como un equipo, revisan la informacin y deciden si los objetivos propuestos pueden alcanzarse, si la seleccin de equipos de servicio y atencin es apropiada, si los roles de los miembros de los equipos son adecuados para atender adecuadamente a la evaluacin. La organizacin e ICONTEC establecern comunicacin para aclarar las preocupaciones y para hacer ajustes. Los evaluadores tambin pueden aprovechar este momento para indicar qu informacin adicional necesitan antes de la evaluacin. ICONTEC enva despus a cada evaluador el paquete completo de los documentos. La autoevaluacin de todos los equipos debe estar disponible durante la visita de evaluacin en caso de que los evaluadores la quieran consultar.
6.2
DISCUSIN PRELIMINAR ENTRE EL EQUIPO DE EVALUACIN Y LA ENTIDAD ACREDITADORA
Cuando la organizacin ha desarrollado sus procesos de autoevaluacin, y considera que ha alcanzado un grado de cumplimiento que le permita enfrentarse exitosamente a la evaluacin por parte de la entidad acreditadora, toma la decisin de aplicar a la acreditacin y se inscribe para iniciar el proceso formal de acreditacin por parte de ICONTEC, debe analizar cuidadosamente la documentacin entregada por este. Con base en el contenido de la ruta crtica de acreditacin y en los trminos de la prestacin del servicio establecidos en la minuta del contrato que se firme con ICONTEC, la institucin deber definir en forma conjunta con el equipo evaluador los tiempos, que permitan cumplir con los objetivos de la visita, as como la composicin del grupo de evaluacin y las fechas de evaluacin. Los siguientes puntos sirven de referencia para el establecimiento de la agenda por parte del equipo de evaluacin: Objetivos de la evaluacin. Horarios de la evaluacin. Equipos de atencin que sern seleccionados para las entrevistas con el equipo de evaluacin Objetivos especficos para las entrevistas con clientes. Necesidad de una sesin educativa o de informacin (propsito, participantes, etc.).
Si el tiempo de evaluacin asignado es insuficiente para lograr los objetivos de la evaluacin, este puede negociarse con la entidad de acreditacin. La composicin del grupo de evaluacin y la fecha de la evaluacin tambin pueden ser discutidas. La informacin dada en este captulo pretende ilustrar a la organizacin sobre la metodologa empleada en la evaluacin para la acreditacin y sobre como el grupo de planeacin de la acreditacin puede contribuir a la eficiencia de la visita de evaluacin. En todo caso, ICONTEC, como entidad acreditadora establece de manera autnoma, aunque concertada con la organizacin en lo referente a agenda y otros aspectos especficos, los parmetros de la visita de evaluacin. Este captulo describe la planeacin, al igual que elementos de la autoevaluacin, la introduccin, las reuniones con los equipos y el anlisis de resultados. Mientras cada equipo completa la autoevaluacin, el grupo de planeacin de la acreditacin, que ser el enlace con el ICONTEC, es responsable de planear la visita de evaluacin. La preparacin comienza con una revisin a la agenda enviada por el equipo evaluador, en la cual el grupo de planeacin debe considerar lo siguiente:

Asegurar que se haya asignado un tiempo adecuado para cada reunin de equipo. Asegurar que haya qurum de los equipos de la atencin / servicio y de apoyo para las reuniones con el equipo de evaluacin. Se debe programar al inicio de la evaluacin la reunin con los equipos de liderazgo y al final de la visita la de los equipos de apoyo. Asegurar que haya flexibilidad de tiempo en los horarios para permitir que el equipo de evaluacin reagrupe y discuta los temas a medida que van surgiendo, para revisar los documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es necesario. Asegurar que se dispone de tiempo al final de cada da para que los evaluadores hablen con el personal de la organizacin acerca del progreso de la evaluacin. Asegurar que se dispone de tiempo para la reunin de introduccin. Asegurar que se dispone de tiempo para el anlisis de resultados. Las actividades diarias relacionadas con la atencin en salud no debern interrumpirse
Con base en el informe de autoevaluacin, los evaluadores toman la informacin recogida durante las reuniones con los equipos de la organizacin y la combinan con datos, con observaciones de los recorridos, la revisin de documentos, las entrevistas con los pacientes, para sacar una calificacin global de la organizacin. Al comienzo de cada reunin con el personal de la organizacin, los evaluadores establecern una atmsfera abierta y acadmica. Esto se puede lograr sentndose entre el personal, teniendo escarapelas y roles especficos para los participantes y comentando las observaciones de los recorridos, de las entrevistas y de las revisiones. Durante la reunin, los evaluadores darn suficiente tiempo al personal de la organizacin para contestar preguntas y asegurarn que cada miembro del equipo tenga una oportunidad de participacin en las discusiones. Al final de la reunin los evaluadores darn a los participantes la oportunidad de hacer preguntas o de suministrar informacin adicional. Los evaluadores tambin proporcionarn a los participantes una retroalimentacin con las fortalezas y debilidades. Se puede pedir a los participantes que evalen el proceso para que as los evaluadores puedan mejorar en futuras reuniones. Las siguientes son unas ideas prcticas para organizar estas reuniones de forma que el tiempo sea utilizado lo mejor posible.
6.3
REUNIN DE APERTURA
La primera actividad de la visita de evaluacin es la reunin de apertura. A esta reunin asisten el equipo de evaluacin y el equipo de jefes de rea (u otros determinados por la organizacin), as como la alta gerencia. El propsito de la reunin es discutir los objetivos de la evaluacin; confirmar la agenda de la evaluacin; dar a la organizacin la posibilidad de identificar sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento; lograr una clara comprensin del contexto del sistema de salud en el cual la organizacin presta sus servicios; y obtener un claro entendimiento del papel que cumple la organizacin en su comunidad, as como de sus clientes, accionistas y socios. La organizacin debe destinar de 30 min. a 60 min. para esta reunin. Los siguientes son ejemplos de lo que los evaluadores querrn preguntar en esta reunin: Cules son los aspectos clave con los que su organizacin est trabajando en este momento?

Cules son las principales iniciativas de su organizacin? Cules son las fortalezas de su organizacin? En qu reas desea hacer mejoras? Describa la forma en la cual se toman decisiones en su organizacin.
Esta reunin da a la organizacin y a los evaluadores una oportunidad para compartir informacin. Algunas organizaciones encuentran til al finalizar, tener una pequea e informal reunin entre el equipo de evaluacin y un grupo ms grande del personal para presentar los miembros del equipo de evaluacin con el personal y permitir a los evaluadores hablar un rato sobre el proceso de evaluacin. 6.4 EVALUACIN DEL EQUIPO DE LA ATENCIN/SERVICIO AL CLIENTE
Despus de la reunin de apertura, los evaluadores comienzan a medir el cumplimiento de los estndares de la atencin o servicio. Este proceso tomar de una hora a una hora y media para cada equipo. La evaluacin de cada equipo incluye una visita a las instalaciones, una revisin de los registros, entrevistas con clientes y sus familias y una reunin del equipo de atencin /servicio al cliente. Estas actividades deben hacerse en el mismo orden a menos que lo contrario haya sido previamente acordado por el equipo de la evaluacin o de la atencin /servicio al cliente. 6.4.1 Visita a las instalaciones
Durante esta visita, los evaluadores hacen un recorrido del rea en la cual se presta el servicio/ atencin al paciente, si existe. Esto tomar unos 30 min. Un miembro del personal hace el recorrido y puede explicar cmo se presta el servicio describiendo una atencin en un da tpico. El recorrido les proporciona la oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente fsico, y de evaluar la privacidad y los aspectos de calidad de vida, los patrones del flujo de trabajo y los aspectos de seguridad y salud. Los evaluadores tambin pueden observar la interaccin del personal con los pacientes para determinar si se est brindando la atencin y servicio al cliente de acuerdo con la misin y los valores de la organizacin. Los evaluadores pueden hablar informalmente con los clientes y con el personal y revisar material especfico del programa, como videos educativos. 6.4.2 Revisin de los registros
En este paso, los evaluadores miran una serie de registros al azar de clientes atendidos por el equipo de servicio/atencin al cliente. Los evaluadores hacen esta revisin de registros y de planes de atencin para asegurarse de que ciertos aspectos de la atencin y servicio se encuentren organizados y se estn implementando apropiadamente. Si existen estndares para la documentacin de registros. la revisin de los registros les da a los evaluadores, la posibilidad de evaluar el cumplimiento de los estndares. Especialmente los estndares que miran: El grado de coordinacin entre la evaluacin de la atencin /servicio al cliente y la planeacin entre los prestadores de salud. La organizacin y efectividad general de los registros como una herramienta de comunicacin entre los prestadores de salud.

El grado en el que estn establecidas las metas centradas en el cliente y hasta qu punto se identifica su resultado desde la perspectiva del equipo. El grado de participacin del cliente /familia en la planeacin de la atencin y en el tratamiento. Entrevistas con los clientes y sus familias
6.4.3
Durante estas entrevistas, los evaluadores se renen con los clientes o familiares que han sido atendidos por los equipos de servicio/atencin al cliente. Cada entrevista puede durar entre cinco y siete minutos. Las entrevistas con el cliente les dan a los evaluadores la oportunidad de: Discutir la satisfaccin del paciente y su familia con el servicio /atencin. Discutir las opiniones de los pacientes y su familia acerca de las decisiones del equipo de la atencin /servicio y la participacin en la toma de decisiones. Discutir la forma en que el paciente y su familia son informados e involucrados en los planes. El equipo de evaluacin y la organizacin deben negociar cul opcin de las mltiples disponibles se usar para llevar a cabo las entrevistas. Opcin 1: Cada evaluador entrevista a cinco usuarios. El nmero total de los usuarios entrevistados depender del tamao del equipo de evaluacin. con el equipo bsico de evaluadores que ha definido ICONTEC se entrevistarn a diez clientes o ms, de acuerdo con el inters de los evaluadores y los problemas detectados. Opcin 2: Los miembros del equipo de evaluacin entrevistan en grupo al paciente o cliente. Opcin 3: Existen alternativas para tener entrevistas individuales con cada paciente. Un equipo ad hoc de usuarios de varias reas o programas o el comit de usuarios actual, se podra reunir con los evaluadores. La organizacin puede participar en la forma como van a seleccionarse los clientes para las entrevistas. Puede decidir escogerlos basndose en criterios como la condicin, la etapa del proceso de la atencin en la que se encuentra y el conocimiento que tenga sobre la acreditacin y la aceptacin para reunirse con un evaluador. Tambin la organizacin puede decidir que los clientes se auto -seleccionen despus de ser advertidos de la visita de evaluacin. Aquellos escogidos pueden ser una mezcla de pacientes internos y externos, dependiendo de la manera como el equipo de la atencin defina a sus clientes. Una forma de advertir a los clientes de la visita de evaluacin es poniendo avisos en las bandejas de desayuno o pegando notas en las carteleras. Las organizaciones deben comunicar que el ente evaluador ha sido invitado para visitar y revisar la calidad del servicio y la atencin. Los clientes deben hablar abierta y francamente, teniendo en cuenta que todos los comentarios sern confidenciales. Es responsabilidad de la organizacin asegurar que los clientes sean entrevistados en un lugar cmodo y privado. Este lugar puede ser en la cama o en la sala de espera. Tambin deben planearse las entrevistas en el momento que ms convenga al cliente, por ejemplo, despus de una de las comidas, antes de las actividades, cuando llegan a sus programas educativos o durante el tiempo de descanso. Si las organizaciones quieren obtener informacin especfica de las entrevistas, los evaluadores deben ser comunicados de esto antes de la entrevista. Por ejemplo, si existe una iniciativa de mejora de admisiones, se puede pedir a los evaluadores que recojan retroalimentacin de los clientes en ese aspecto.

Las siguientes preguntas son un ejemplo de lo que los entrevistadores pueden inquirir en las entrevistas: Hace cunto tiempo es cliente de la organizacin? Si se le llevaron a cabo exmenes o procedimientos, le fueron explicados? Le dijeron cmo y cundo se haran? Le dieron los resultados? Si est tomando medicamentos sabe para qu son? Alguien le habl acerca de su enfermedad y de cmo puede o va a ser tratada? Siente que puede preguntar al personal acerca de su condicin y de su tratamiento? Cundo espera poder irse a casa? Le han hablado de esto? Cundo le den salida y tenga alguna pregunta acerca de su condicin, sabe a quin contactar? Est satisfecho con la atencin y el servicio que le han brindado? Tiene alguna sugerencia para mejorar la atencin o los servicios? Reuniones con los equipos de servicio / atencin al cliente
6.4.4
El propsito de estas reuniones es discutir la autoevaluacin de los equipos utilizando la seccin de estndares de servicios de atencin del documento de estndares que el equipo ha completado. Adems, los evaluadores pueden usar la informacin recolectada en los recorridos por la institucin, los registros y las entrevistas con clientes y sus familias. La organizacin debe destinar entre una hora y una hora y media para esta reunin (sin contar el recorrido, la revisin de registros y las entrevistas). A pesar de que los evaluadores traten de adherirse al horario de evaluacin predeterminado, pueden ocurrir algunos retrasos. La reunin se debe llevar a cabo en un rea donde se preste la atencin, si es posible, para acomodar a los miembros de los equipos. Se prefiere una acomodacin con una mesa redonda con letreros que indiquen el nombre de cada persona para que los evaluadores se puedan dirigir a cada uno fcilmente (opcional). Las siguientes preguntas son ejemplos de lo que los evaluadores pueden requerir en las reuniones con los equipos de servicio /atencin al cliente: Describa los clientes a los que sirven. Quin est involucrado en el proceso de admisiones? Describa la forma en que participan los clientes / familia. Ha desarrollado criterios de admisin y salida? Cmo los desarroll? Cmo se asegura que las admisiones sean consistentes con los criterios? Podra describir su proceso de evaluacin? Quin est involucrado? Cmo se suministra a los prestadores de atencin la informacin que se recoge antes de las admisiones? Qu tan coordinado es este proceso desde la perspectiva del paciente? Cmo se coordina el proceso de informacin al paciente y a sus familiares? Qu mecanismos se han diseado para garantizar el consentimiento informado de los pacientes? Quin decide qu grupos profesionales participan en el establecimiento de los diagnsticos preliminares? Describa su acercamiento a la planeacin de la atencin. Cmo se identifican las metas para la atencin? De qu forma involucra al paciente en este proceso? Cmo se mantiene actualizado el plan de la atencin? Cmo se hacen cambios al plan si el progreso es diferente de lo esperado? Cmo funciona su proceso de salidas? Cundo se inicia? Cmo asegura que los pacientes sean referidos a las organizaciones apropiadas despus de su salida?

Qu informacin se usa para monitorear /asesorar la calidad de la atencin que se da? Puede dar un ejemplo de un aspecto de la atencin que se haya identificado y decir cmo se ha mejorado? Cmo circula la informacin a una entidad de referencia o a los recursos de la atencin continua que son requeridos para un cliente en particular? Cmo recibe retroalimentacin de las organizaciones con las que trabaja?
Si hay documentos especficos para un servicio o equipo, estos pueden presentarse a los evaluadores durante el recorrido o las reuniones. Esta documentacin puede incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, otras herramientas o materiales que han sido desarrollados por el equipo o momentos de las reuniones que son particularmente relevantes. Se pide a los equipos de la atencin /servicio que tengan claros sus objetivos y explicaciones antes de la visita de evaluacin. Durante las reuniones algunos equipos pueden hacer presentaciones de cinco minutos en las que se identifican los puntos clave de la autoevaluacin en relacin con las fortalezas y debilidades de los equipos, las prioridades de mejoramiento y los indicadores que han sido sealados para la recoleccin de datos y anlisis. Los evaluadores pueden combinar esta informacin con la recolectada en el recorrido, la revisin de los registros y las entrevistas para hacer preguntas muy enfocadas en la promocin del aprendizaje y la concienciacin. Estas guas pueden ayudar a los miembros de los equipos durante la reunin: Los miembros que participan deben haber estado involucrados en el proceso de autoevaluacin con los estndares. (Si el grupo es muy grande, no todos podrn participar). Los participantes deben pedir a los evaluadores que clarifiquen sus preguntas, si es necesario. Los participantes deben tener una intervencin activa respondiendo a las preguntas, presentando ejemplos o expandiendo las respuestas dadas por otros miembros. Durante el cierre de la reunin, los miembros deben aadir comentarios pertinentes que no fueron discutidos durante la reunin (como resultados de una iniciativa de mejoramiento de la calidad o resultados de una actividad particular). Si los evaluadores piden al equipo retroalimentacin inmediata, hganlo de tal forma que los evaluadores puedan mejorar su presentacin. La retroalimentacin tambin se puede dar al grupo o persona coordinadora, durante o despus de la evaluacin de acreditacin.
A veces las prcticas o ensayos de las entrevistas son positivas. Esto permite, a los miembros de los equipos, sentirse ms cmodos en las entrevistas y con las preguntas destinadas a examinar la calidad de la atencin y el servicio y posibilita que los miembros vean cmo se va armando el proceso de evaluacin. Los equipos pueden querer realizar estos ensayos antes de la evaluacin de acreditacin y/o regularmente de ah en adelante efectuarlos como un ejercicio de autoevaluacin. Generalmente, los evaluadores decidirn qu papel tendr cada uno (secretario, facilitador, etc.). El evaluador que acta de facilitador abrir la reunin, la guiar y la cerrar. Si el equipo de la atencin quiere hacer algunas actividades o presentaciones para romper el hielo, esto debe ser discutido con los evaluadores antes de la reunin.
6.5 6.5.1
EVALUANDO LOS EQUIPOS DE APOYO Reunin con el equipo de gerencia de la informacin

El propsito de esta reunin es discutir las autoevaluaciones de los equipos de acuerdo con la seccin de estndares en gerencia de la informacin. Las personas que deben asistir son los evaluadores y el personal responsable de manejar la informacin, al igual que algunos de sus clientes. Las estructuras y procesos para manejar la informacin varan en complejidad de organizacin a organizacin. El equipo de manejo de la informacin puede estar compuesto de representantes de unidades organizacionales que incluyen servicios de informacin, finanzas, registros de admisin y salida, entre otros. Se debe destinar para esta reunin entre una hora y una hora y media. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden formular en la reunin: Quines son sus clientes / pacientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus pacientes? Puede describir cmo se toman las decisiones relacionadas con el manejo de informacin? Quin est involucrado? Cmo se determinan las prioridades del manejo de la informacin? Puede dar ejemplos de cmo se guardan los datos y la informacin de forma segura y confidencial? Puede describir cmo el sistema de informacin apoya los programas clnicos? Cmo se definen las necesidades de informacin del personal clnico? Tiene la organizacin una forma de integrar los datos clnicos con los administrativos? Cmo se usa esta informacin? Qu informacin utiliza para evaluar / monitorear la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que se haya identificado y mejorado? Cundo se introduce una nueva tecnologa? Cmo asegura que los clientes se sientan bien con el sistema? Cmo circula la informacin a una entidad de referencia o a los recursos de la atencin continua que son requeridos para un paciente en particular?
Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, ejemplos de correos electrnicos, sistemas de informacin de las oficinas, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado, o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes. 6.5.2 Reunin con el equipo de recursos humanos
El propsito de esta reunin es discutir la autoevaluacin del equipo contra los estndares de desarrollo de recursos humanos y gerencia. A esta reunin debe el personal responsable de manejar los recursos humanos, al igual que algunos clientes. Los miembros del equipo de gerencia pueden ser representantes de unidades organizacionales que incluyen servicios de recursos humanos; educacin, salud y seguridad, entre otros. Los representantes profesionales del personal, incluyendo los mdicos, deben participar en la autoevaluacin y en el proceso de evaluacin para discutir aspectos relacionados con la prctica profesional. Esta reunin puede durar aproximadamente hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario.

Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus clientes? Puede describir el proceso para hacer informes de desempeo? Quin est involucrado en la evaluacin del desempeo y en dar retroalimentacin? Existe un plan de recursos humanos para la organizacin? Cmo se desarrollo? Cmo se usa? Qu mecanismos existen para asegurar que el personal sea calificado y competente? Cundo se contrata personal? Se hace continuamente? Puede describir el proceso de orientacin del personal? Qu procesos existen para el desarrollo del personal y educacin continuada? Cmo se determinan las necesidades educativas del personal? Cmo se evalan las actividades educativas? Cul es el reto ms grande en el rea de salud y seguridad ocupacional? Cmo est alcanzando este reto? Qu informacin utiliza para monitorear y evaluar la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y decir cmo fue mejorado?
Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, el proceso de carnetizacin, el sistema de informacin de desempeo, archivos de empleados, planes de compensacin de trabajo, reportes de quejas, planes de equidad de pago, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado, o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes. 6.5.3 Reunin con el equipo de gerencia del ambiente fsico
El propsito de esta reunin es discutir la autoevaluacin del equipo contra los estndares en la seccin de gerencia del ambiente fsico del documento de estndares. A esta reunin, debe asistir el personal responsable de manejo ambiental, al igual que algunos de sus clientes. El equipo de manejo del ambiente fsico tiene representantes de unidades organizacionales que incluyen aseo, nutricin y servicios alimenticios, lavandera y lencera, y mantenimiento de la planta fsica, entre otros. Tambin debe participar en el equipo la persona responsable del manejo del programa de infecciones nosocomiales. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evala las necesidades y expectativas de sus clientes? Puede describir el plan general de desastres y emergencias? En qu forma estn estos planes integrados con los planes de desastres de la comunidad? Puede describir el proceso de tratar con un paciente, o miembro de familia violento? Cmo asegura que el personal sepa cmo responder en caso de un incendio u otra emergencia? Qu aprendi de su ltimo ensayo de incendio? Qu hizo con la informacin? Cmo maneja los desechos biomdicos?

Puede describir el proceso de seleccin y compra de un nuevo equipo mdico? Quin est involucrado en este proceso? Cmo se evala el equipo? Cmo se asegura que el personal sepa cmo usarlo? Considera que las instalaciones en general son seguras? Cul es su criterio sobre la funcionalidad de las reas de prestacin del servicio? Cmo funciona el plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos? Cmo planifica la organizacin la adquisicin de tecnologa? Qu informacin utiliza para monitorear / evaluar la calidad del servicio prestado? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y mejorado?
Si existen documentos especficos de este equipo o programa, estos pueden ser presentados a los evaluadores durante la reunin. Estos documentos pueden incluir reportes de actividades de mejoramiento de la calidad, encuestas de satisfaccin al cliente y resultados, reportes de control de infecciones, reportes de ejercicios de preparacin para desastres y emergencias, reportes de evaluacin, otros materiales o herramientas que el equipo haya desarrollado o momentos de las reuniones que sean particularmente relevantes. 6.6 6.6.1 EVALUACIN DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO Reunin con el equipo de direccionamiento
El propsito de esta reunin es discutir el cumplimiento de los estndares de direccionamiento o establecer el direccionamiento estratgico. A esta reunin, deben asistir los representantes del cuerpo de direccin. Tambin puede asistir, personal, mdicos y personas de la comunidad. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Cmo evalan las necesidades y expectativas de sus clientes? Cmo se ajusta esta organizacin en los planes de servicios de salud del rea/ regin? Cmo mantiene la organizacin una conexin con la comunidad? Describa cmo su organizacin hace planes estratgicos. Quin est involucrado? Qu informacin recibe para confirmar que se estn alcanzando los resultados? Cmo se monitorea la implantacin de los planes estratgicos? Cules son los aspectos clave de las polticas de la junta para trabajar en el prximo ao en relacin con los planes estratgicos? Describa el proceso de desarrollo de su misin y su visin. Cmo asegura que la misin est actualizada? Qu mecanismos existen para monitorear la calidad de la atencin y el servicio prestados? Cmo se monitorea la satisfaccin del cliente? Cules son las metas en mejoramiento de la calidad de la organizacin? Cmo se contrata al director? Cmo se evala? Qu compone las bases de la evaluacin? Quin participa en la evaluacin? Describa el proceso de orientacin para nuevos miembros de la junta directiva. Tiene la junta directiva oportunidades de educacin continuada para sus miembros? En qu temas se han enfocado estas oportunidades ltimamente? Son evaluadas? Cmo evala la junta su propio desempeo? Se han establecido indicadores? Cules son las fortalezas de la organizacin? En qu aspectos necesita mejorar?

Qu mecanismos existen para monitorear y evaluar la efectividad de la organizacin? Que mecanismos existen para asegurar que la comunicacin desciende a toda la organizacin? Reunin con el equipo de gerencia
6.6.2
El propsito de esta reunin es discutir el cumplimiento de los estndares de gerencia. A esta reunin debe asistir el equipo de gerencia. Se debe destinar hora y media para esta reunin. Por lo general no se hacen recorridos, a menos que sea especficamente pedido por los evaluadores o que el equipo lo considere necesario. Los siguientes son ejemplos de preguntas que los evaluadores pueden hacer en esta reunin: Quines son sus clientes? Qu mecanismos utiliza para evaluar las necesidades y expectativas de sus clientes? Cmo asegura que los mltiples grupos culturales de su comunidad tengan acceso a todos sus servicios? Podra describir algunas de las conexiones que tiene esta organizacin con otras organizaciones de servicios de salud de la regin y otras agencias de la regin? Podra describir el proceso de planeacin estratgica? Cmo mantiene informados al personal de los resultados del plan estratgico? Cmo los involucra en el desarrollo del plan estratgico? Cmo se utiliza el plan estratgico para planeacin de calidad, planeacin operacional y para la distribucin de los recursos? Cmo se refleja el plan de calidad en las prioridades de los equipos? Cules son los planes para el seguimiento de las auto - evaluaciones? Ser esta informacin integrada al plan de calidad? Cmo se desarrollan las metas y objetivos organizacionales? Cmo se monitorea el progreso del cumplimiento de metas y objetivos? Qu mtodos se usan para reportar los resultados del monitoreo de la calidad? Cmo hace la organizacin el seguimiento de estos reportes? Qu mecanismos existen para monitorear o evaluar la calidad de los servicios de gerencia? Puede dar un ejemplo de un aspecto que haya sido identificado y cmo fue mejorado?
6.7
ANLISIS DE RESULTADOS REUNIN DE CIERRE
Esta reunin es una oportunidad para que el equipo de evaluacin presente a la organizacin una visin general de lo que ha encontrado durante el proceso de evaluacin. Deben asistir a esta reunin. El personal de la organizacin (segn lo considere la organizacin), que puede incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacin, al igual que algunos clientes y sus familias. Se debe destinar una hora para esta reunin, que es la ltima actividad de la evaluacin. Antes del anlisis de resultados, el equipo de evaluacin se tomar aproximadamente una hora para prepararse. Despus se reunirn con el gerente o director ejecutivo de la organizacin para hacer una revisin general de lo que se va a decir y cmo se va a decir. Usualmente, el evaluador lder comenzar el anlisis de resultados presentando los miembros del equipo y explicando el propsito de la sesin. Luego los evaluadores se turnan para comentar sobre reas predeterminadas. Los evaluadores pueden dar retroalimentacin a cada equipo que fue entrevistado, o estructurar sus comentarios bajo temas tales como

enfoque en el usuario, funcionamiento de equipo, liderazgo y actividades de calidad en la organizacin. Finalmente, durante este tiempo, los evaluadores revisarn los objetivos y expectativas de la evaluacin y comentarn el grado en que estos se han cumplido. Durante el anlisis de resultados los evaluadores propiciarn una oportunidad para que el personal de la organizacin intercambie puntos de vista o d explicaciones. Los evaluadores reforzarn que este anlisis de resultados es un informe preliminar. El informe final ser enviado por la entidad de acreditacin.
7. DESPUS DE LA EVALUACIN DE ACREDITACIN

Apenas los evaluadores salen del saln de la reunin, la tpica reaccin del personal es sentirse satisfechos por la culminacin de la evaluacin y orgullosos por un trabajo bien hecho. No obstante la estrategia de mejoramiento de la calidad a travs de la acreditacin, no se entiende como un esfuerzo episdico y de corto plazo; el anlisis de las conclusiones de la visita de evaluacin externa por parte de los evaluadores de la entidad acreditadora y su correlacin con las conclusiones de autoevaluacin a que haba llegado previamente la institucin, definirn nuevas reas de accin que a su vez lanzarn a la institucin a un nuevo ciclo de evaluacin y mejoramiento. Existen, algunas acciones inmediatas y a largo plazo que la organizacin debe considerar para llevar a cabo despus de la evaluacin. 7.1 ACCIONES INMEDIATAS
La organizacin debe pedir a cada equipo que se rena para hablar acerca de lo que sali en la evaluacin y sobre las recomendaciones de los evaluadores. Los equipos deben pensar en las diferentes formas en que pudo haberse planeado la evaluacin, de tal modo que ellos y la organizacin hubieran sacado el mejor provecho de esta. Tambin deben dar sus ideas al grupo responsable de juntar esta informacin. La organizacin tambin debe hacer que el grupo de planeacin se rena para identificar qu reas pueden mejorarse. El Informe de evaluacin se distribuye con este propsito. Es importante para el grupo de planeacin, determinar si los objetivos de evaluacin de la organizacin se cumplieron o no y as mismo, comunicar los resultados de la discusin al resto del personal. El trabajo duro de evaluacin merece una celebracin. Una celebracin despus del proceso de evaluacin refuerza la sensacin de trabajo en equipo y de cumplimiento de metas entre el personal. Al final de la evaluacin, el anlisis de resultados habr destacado las mayores fortalezas de la organizacin, y las reas que necesitan mejoramiento. Este es el momento de planear cmo cada grupo har el seguimiento de las reas destacadas y de decidir cmo se manejarn las reas de mejoramiento que fueron identificadas en la autoevaluacin.
7.2
ACCIONES A LARGO PLAZO
Cada organizacin recibir de ICONTEC, un informe de evaluacin. Una vez el reporte se haya recibido, la organizacin debe distribuir su contenido al personal y en general, a todos aquellos que estuvieron involucrados en el proceso o que estn interesados en los resultados. Si los planes de accin no se han puesto en marcha hasta ese momento, la organizacin debe desarrollarlos para el manejo adecuado de las recomendaciones del informe y tambin para considerar las sugerencias y otros comentarios que hayan surgido en ste. La organizacin debe establecer prioridades y desarrollar plazos. Ahora que la organizacin ya ha tenido la experiencia de la acreditacin centrada en el cliente, es importante reflexionar en qu forma puede integrarse esta experiencia con su direccionamiento estratgico y las actividades de mejoramiento de la calidad. La vida de una organizacin de calidad puede estar ligada al siguiente modelo que incluye la visin, misin y cultura, identifica procesos esenciales (lo que se hace da a da), establece metas y objetivos para mejorar

procesos y resultados; mide y monitorea los indicadores, lleva mejoramiento de proceso, y revisa los objetivos con los clientes y accionistas.
EL MAPA EN UN SITIO VISIBLE
Visin, Misin y cultura Esta es una imagen de lo que somos, lo que hacemos, para quin y por qu.
Identifica procesos esenciales Esta es la identificacin de lo que hacemos diariamente para llegar a nuestro propsito.
Desarrollo de metas y Objetivo Las metas que nos proponemos alcanzar para mejorar nuestros procesos y resultados. Ejemplos de indicadores que necesitamos rastrear para cada grupo de atencin de pacientes Satisfaccin del cliente mejorada: = x% incremento en los resultados de encuestas. Resultados mejorados: = x% de reduccin en infecciones = x% incremento de status funcional Mejoramiento de la utilizacin de recursos: =x% incremento de ciruga diaria.
Mide y monitorea indicador Las medidas especficas de: Efectividad Aceptabilidad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Seguridad Competencia Los puntajes actuales. Las medidas anteriores nos indican cmo llevamos a cabo los procesos esenciales y suplimos las necesidades del cliente.
Variantes identificadas resultados de Mejoramiento de calidad Equipos mejoran los procesos para ayudar a alcanzar las expectativas del cliente. Entrenamiento de mejoramiento de la calidad se necesita para los equipos e individuos. Conocimiento y entendimiento de los procesos de mejoramiento que lo necesitan.
Metas y objetivos cumplidos Seguir revisando con los accionistas y clientes. Seguir monitoreando y actualizando. Reportar a la gerencia alta y a la junta con retroalimentacin
Lo que esperamos ser. Nuestras actividades Necesita aportes principales y de la comunidad y claves de trabajo de accionistas. en grupo. Es el corazn de La junta y la nuestro negocio. gerencia alta Cmo podemos llevan el mando. simplificarlas e identificar Cultura refleja prioridades para cmo manejamos mejoramiento? nuestro negocio: Qu valores nos Si no explicamos guan? esto de forma Aprendemos, clara y simple, las mejoramos y metas y objetivos aceptamos el no tienen cambio? contexto. Tenemos un enfoque en el Preparacin, cliente? planeacin e Realmente implementacin entendemos a para la atencin. nuestros clientes y Evaluacin. sus necesidades? Seguimiento. Monitoreo de calidad y mejoramiento.
La experiencia de acreditacin debe demostrar si vale la pena mantener los equipos despus de la evaluacin o si se deben desintegrar, reformar, o mezclarse entre s. Son los propios equipos los que tienen la habilidad de decidir si deben continuar o los roles que deben desempear.

Ejemplos reales de la vida de los equipos despus del proceso de acreditacin incluyen un equipo de la atencin de urgencias que decidi que las responsabilidades del comit de la atencin de urgencias y de su comit de resucitacin podran ser incorporados al nuevo equipo de la atencin de urgencias. En otra organizacin el equipo de informacin decidi implantar unas bases ad hoc para manejar aspectos del proceso de mejoramiento a medida que estos surgan. Los equipos que no fueron visitados durante la evaluacin son motivados a desarrollar planes de accin para el mejoramiento, basndose en sus autoevaluaciones. Tambin se sugiere que los equipos que fueron visitados por los evaluadores, compartan la retroalimentacin con los grupos que no, ya que esta informacin puede ser til para todos los equipos de la organizacin. Si la organizacin determina que el nuevo programa de acreditacin es una parte esencial de su plan estratgico y de calidad, encontrar que el documento de estndares es una pieza valiosa para usar continuamente. Los estndares ayudarn a los equipos a evaluar su xito en la satisfaccin de las necesidades del cliente, en la atencin y servicio prestado, en establecimiento de formas de lograr los objetivos, y en llevar a cabo mejoramientos. Algunas organizaciones usan los estndares continuamente para guiar la toma de decisiones. A medida que los equipos continan trabajando para mejorar la atencin y el servicio, sera benfico que las organizaciones revisaran los planes y programas de educacin, para darles apoyo. Esta educacin debe incluir conceptos de mejoramiento de la calidad, habilidades para reuniones efectivas, entrenamiento de comunicacin y retroalimentacin, habilidades de trabajo en grupo y herramientas para el mejoramiento de la calidad.
8. APNDICE - HOJAS DE EJERCICIOS

Las siguientes pginas son ejemplos que las organizaciones pueden adaptar y usar para prepararse para una evaluacin de acreditacin.
8.1 MUESTRA DE UN CAMINO CRTICO PARA LA PREPARACIN EN ACREDITACIN
El siguiente cuadro contiene la mayora de las tareas y actividades relacionadas con la preparacin para la acreditacin TAREA
1.1 Crear el equipo de planeacin de acreditacin e identificar sus metas y roles. Establecer y comunicar las metas preliminares para la evaluacin y el mensaje acerca de cmo se ajusta la acreditacin a los planes de calidad de la organizacin. Formar los equipos de la atencin/servicio, liderazgo y apoyo (si no existen ya) e identificar sus directrices.
FECHA META
Responsables
RESULTADO
Trminos de referencia.
PROGRESO
1.2
Esbozar las metas de evaluacin identificadas y comunicar cmo la acreditacin se ajusta con los planes.
1.3
Trminos de referencia.
1.4
Desarrollar el plan de educacin.
Programacin de la educacin, objetivos, eventos, locaciones, reservacin de salones y participantes. Desarrollo del plan de comunicacin. Aspectos / Preguntas / Respuestas. Reporte y programacin.
1.5
Desarrollar el plan de comunicacin para la preparacin para la evaluacin y posterior a la misma. Revisin de estndares, identificar y discutir preguntas/aspectos. Identificar el material que necesitan los evaluadores.
1.6 1.7

TAREA
1.8 Identificar los equipos que van a ser evaluados (s se necesita una muestra) (Aplica durante la fase de ruta crtica. Revisar las recomendaciones de la pasada evaluacin y asegurar el seguimiento.
FECHA META
Responsables
RESULTADO
Se identifican los equipos que van a ser evaluados.
PROGRESO
1.9
Reporte y programacin.
1,10
Primera fase de concientizacin educacin.
Horario de eventos.
1.11
Conformar y programar las fechas de evaluacin. Desarrollar horario de preparacin para los equipos, incluyendo las reuniones de los grupos. Segunda fase de la sesin de educacin: entrenamiento para el facilitador.
Horario de eventos, locaciones, reserva de salones y participantes.
1.12
Horario de eventos.
1.13
Induccin de los facilitadores.
1.14
Desarrollar y comunicar la estrategia para las autoevaluaciones de grupo.
Los equipos conocen la estrategia de autoevaluacin.
1.15
Terminar los bocetos de la autoevaluacin.
Los bocetos de la autoevaluacin estn terminados.

TAREA
1.16
Tercera fase de la sesin de educacin: revisin entre compaeros de las autoevaluaciones internas. Desarrollar un plan de seguimiento basado en los vacos encontrados en la autoevaluacin.
FECHA META
Responsables
RESULTADO
Pistas para las entrevistas y mayor comodidad frente a las entrevistas en grupo.
PROGRESO
1.17
Plan o reporte listo.
1.18
Monitorear el progreso de los equipos.
Reportes de progreso.
1.19
Completar las autoevaluaciones finales. Desarrollo de eventos, agendas y logstica para: Reunin de introduccin. Equipos de la atencin al paciente. Equipo de gerencia del ambiente fsico. Equipos de manejo de informacin. Equipos de recursos humanos. Direccionamiento. Alta gerencia. El anlisis de resultados final. Entrega de documentos al equipo de evaluacin. (Aplica durante la fase de ruta crtica) Estrategias de seleccin de pacientes/familias para las entrevistas.
Las autoevaluaciones estn completas.
1.20
Horario de eventos incluyendo reservas de salones y participantes.
1.21
Entrega de documentos.
1.22
Estrategia para seleccionar los pacientes identificados.

TAREA
1.22
Experiencia de acreditacin.
FECHA META
Responsables
RESULTADO
Reunin y dilogos entre los equipos organizadores y los evaluadores. Agradecimiento a todos los participantes. Identificacin de fortalezas, aspectos importantes y preocupaciones. Identificacin de fortalezas, aspectos importantes y preocupaciones. Plan listo para hacer el seguimiento.
PROGRESO
1.23
Celebracin de agradecimiento.
1.24
El anlisis de resultados entre los equipos.
1.25
El anlisis de resultados del equipo de planeacin de acreditacin. Establecer el plan para el seguimiento de aspectos identificados por el equipo de evaluacin. Evaluar el plan de accin, de educacin y comunicacin de la acreditacin.
1.26
1.27
Mejoramientos identificados.
1.28
Revisar el reporte y preparar una respuesta si es necesario.
Carta de respuesta.
1.29
Distribuir el reporte de evaluacin.
Se comparten los contenidos del reporte de evaluacin.

TAREA
1.30
Tercera fase de la sesin de educacin: revisin entre compaeros de las autoevaluaciones internas. Decidir el futuro de los equipos de la atencin/servicio, apoyo, liderazgo y planeacin. Definir y comunicar la estrategia continua de acreditacin.
FECHA META
Responsables
RESULTADO
Pistas para las entrevistas y mayor comodidad frente a las entrevistas en grupo. Se deciden los futuros papeles de los grupos. Se decide si debe incluirse la revisin de acreditacin en el plan general de calidad. Se define la estrategia de educacin futura.
PROGRESO
1.31
1.32
1.33
Definir y comunicar la estrategia continua de acreditacin al personal.
8.2 PREPARACIN Y PLANEACIN PARA LA EVALUACIN DE ACREDITACIN

Organizacin:
Misin:
ELEMENTOS CLAVES DEL

DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO:
METAS Y OBJETIVOS DE LA
EVALUACIN DE ACREDITACIN:
8.3 EQUIPO DE PLANEACIN DE LA EVALUACIN PARA LA ACREDITACIN

Identificacin:
Roles y Responsabilidades:
Metas y objetivos:
Contabilidad:
Equipo de planeacin de la evaluacin para la acreditacin (Continuacin) Acontecimientos:
Negociaciones con el equipo de evaluacin:
Reuniones de equipo:
Equipo de planeacin de la evaluacin para la acreditacin (Continuacin) Estrategia y acercamiento para las autoevaluaciones:

Relaciones con el equipo de evaluacin
Contacto en la organizacin:
Lder del equipo de evaluacin:
Evaluadores:
Objetivos de la evaluacin:
Otros aspectos:
8.4 PLAN DE COMUNICACIN PARA LA ACREDITACIN

Proyecto Resultados Participantes Mensaje Tcticas y herramientas Responsabilidad Tiempos
8.5 PLAN DE EDUCACIN PARA LA ACREDITACIN

Proyecto Resultados Participantes Mensaje Tcticas y herramientas Responsabilidad Tiempos
8.6 EQUIPOS
Clase:
Equipo de la atencin:
Equipo de manejo de informacin
Equipo de recursos humanos
Equipo de manejo del ambiente fsico
Equipo de direccionamiento
Equipo de gerencia
Responsable:
Identificacin (nombres y disciplinas):

Equipos (Continuacin) Papeles y responsabilidades (facilitador, secretario, otros):
Reuniones (frecuencia, hora da):
Objetivos de la evaluacin:
Necesidades educativas:
Acontecimientos:
Equipos (Continuacin)

Aproximacin y estrategia para la autoevaluacin:
Evaluacin del equipo:
Organizacin para despus de la evaluacin
Dejar el equipo con los mismos miembros
Cambiar los miembros
Eliminar el equipo
Reconocimiento o recompensa para el equipo:
8.7 PREPARACIN PARA LA VISITA DE INSTALACIONES

Lista de chequeo 1. Destinar suficiente tiempo para la entrevista de cada equipo
2. Programar las entrevistas del equipo de atencin al inicio de la evaluacin
3. Programar las reuniones de direccin al final de la evaluacin
4. Destinar suficiente tiempo
5. Destinar un momento al final del da para hacer la retroalimentacin con el personal

Preparacin para la Visita de Instalaciones (Continuacin) Propuesta del orden de reuniones 1. Reunin de introduccin (30 a 60 minutos)
2. Reuniones de los equipos de la atencin y servicio 2 h (por grupo) - Recorrido por las instituciones (15 min. Aprox.) - Revisin de los registros mdicos (15 min. Aprox.) - Entrevistas con clientes (15 min. Aprox.) - Reunin con el equipo de la atencin (60 90 min. Aprox.)
3. Reunin del equipo de manejo de informacin (90 min.)
4. Reunin del equipo de recursos humanos (90 min.)
5. Reunin con el equipo de manejo del ambiente fsico (90 min.)
6. Reunin con el equipo de direccionamiento (90 min.)
7. Reunin con el equipo de gerencia (90 min.)
8. Tiempo para que el equipo de evaluacin prepare el anlisis de resultados (60 min.)
9. Reunin del equipo de evaluacin con el director/administrador (30 60 min.)
10. El anlisis de resultados (60 min.)

Preparacin para la Visita de Instalaciones (Continuacin) Entrevistas con el cliente Equipo de atencin Clientes seleccionados (2 3 por equipo)
8.8 HOJA DE EVALUACIN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR EL EQUIPO DE EVALUACIN

Por favor complete esta evaluacin y ayude al ente evaluador a mejorar Por favor marque con una X Grado de propiedad Tuvo un contenido apropiado para los objetivos de la organizacin. Aceptabilidad La informacin llen las expectativas de la organizacin. Efectividad La informacin increment el conocimiento de la organizacin para la preparacin de acreditacin. Eficiencia La presentacin del documento fue eficiente. Asequibilidad Los miembros del ente evaluador estuvieron listos para responder cualquier pregunta de la organizacin acerca del uso de este documento. Otros comentarios: _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________ reas para mejorar: No llen las expectativas Llen las expectativas Super las expectativas
8.9 EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES
A continuacin se presenta un listado de eventos adversos, sobre los que se puede indagar, durante la evaluacin para identificar si se presentan en la institucin, cmo los manejan y que grado de implementacin tienen en la institucin. Entendemos como eventos adversos a las lesiones o complicaciones involuntarias que ocurren durante la atencin en salud y son mas atribuibles a esta que a la enfermedad subyacente, y que pueden conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el estado de salud del paciente, a la demora del alta o a la prolongacin del tiempo de estancia hospitalizado. Por extensin en esta gua aplicamos este concepto a situaciones relacionadas con procesos no asistenciales que potencialmente pueden incidir en la ocurrencia de las situaciones arriba mencionadas. El ICONTEC exige en los formularios de aplicacin a la acreditacin que la institucin haga una descripcin de cmo vigila y gestiona la vigilancia sobre sus eventos adversos. De igual manera la vigilancia de dichos eventos se encuentra planteada como una de las recomendaciones de las Pautas de Auditora, para el desarrollo de los procesos de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, el otro componente de mejoramiento continuo del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. El evento adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias en el cumplimiento de uno o varios de los estndares de acreditacin. Su existencia no indica con certeza incumplimiento del estndar, pero s es seal de que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos asociados al cumplimiento de este no estn funcionando correctamente. Hablamos de evento adverso trazador: 1) porque para un mismo estndar pueden vigilarse diferentes eventos adversos y 2) porque cuando analizamos las causas que favorecieron u ocasionaron la ocurrencia del evento bajo vigilancia, nos hablan de fallas de la calidad que afectan tambin a otras condiciones que no estn siendo vigiladas pero que comparten los mismos procesos. Lo anterior implica que la institucin tiene la libertad de elegir cuales eventos adversos vigila de acuerdo a sus caractersticas; no es obligacin de la institucin vigilar uno u otro evento adverso especfico, pero si debe hacer vigilancia de eventos adversos. De igual manera el ICONTEC tiene la libertad de buscar durante su visita de evaluacin los eventos adversos que considere, as coincidan o no con los que la institucin reporta. Cuando se identifica la existencia de un trazador, el evaluador debe devolverse en su anlisis al proceso que realiz para evaluar el cumplimiento del estndar. Por ejemplo, si durante las entrevistas con los equipos, usted haba encontrado que el estndar 4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento., tena un nivel de cumplimiento 4, pero durante el recorrido por las instalaciones encuentra pacientes con diagnstico de apendicitis que no han sido intervenidos mas de 12 horas luego del diagnstico, debe entonces inmediatamente replantear el nivel de cumplimiento que haba considerado, volviendo a solicitar evidencia para encontrar cuales son las fallas en los procesos asociados al cumplimiento del estndar que explican tales demoras. Eventualmente pueden existir situaciones raras y excepcionales en las cuales la presencia del evento trazador sea solamente un caso espordico, aislado y cuya ocurrencia se haya debido a factores ajenos al desempeo organizacional, esto tambin debe ser motivo de anlisis por

parte del evaluador, en cuyo caso la calificacin asignada al estndar puede mantenerse, pero debe aportarse evidencia de lo anterior. El evento trazador es diferente del indicador trazador, en el evento se evala la existencia de la situacin definida como trazador, en el indicador se miden durante un perodo de tiempo la ocurrencia y se relaciona con un denominador que representa a la poblacin expuesta. Muchos de los eventos trazadores tienen indicadores trazadores equivalentes. Pero no son lo mismo: un indicador trazador fuera de lmites aceptables, implica la existencia del evento trazador, pero la identificacin del evento no necesariamente requiere que el indicador trazador est fuera de lmites. El listado que aparece a continuacin es una lista de referencia, obtenida a partir de la revisin de la literatura internacional y de varias reuniones de consenso realizadas con prestadores, aseguradores y exponentes de instituciones acadmicas. No es exhaustiva y no es obligatorio circunscribirse nicamente a los eventos all descritos. Igualmente, no debe olvidarse que el concepto de atencin en salud implica la conceptualizacin de la atencin como un proceso continuo que involucra tanto al aseguramiento como a la prestacin, por lo cual la presentacin de los eventos adversos como para prestadores y aseguradores, es simplemente taxonmica y por lo tanto un evento incluido en la seccin de aseguradores tiene mucho que ver con los procesos de la prestacin y viceversa.
EJEMPLOS DE EVENTOS TRAZADORES A TENER EN CUENTA: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EPSs, ARSs, Medicina Prepagada)
1. Usuarios detectados por suplantacin 2. Afiliados duplicados 3. Quejas por no prestacin de servicios POS 4. Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota moderadora 5. Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado 6. Servicio negado por inadecuado proceso de afiliacin 7. Devoluciones de liquidacin de aportes por inadecuado diligenciamiento y liquidacin 8. Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la atencin 9. Solicitud de traslado antes del perodo mnimo legal
10. Sfilis Congnita en nacimientos en la EPS 11. Tutelas por no prestacin de servicios POS 12. Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica terminal a causa de enfermedad obstructiva 13. Pacientes que mueren encontrndose en lista de espera para la autorizacin o realizacin de alguna ayuda diagnstica o procedimiento relacionado con la enfermedad 14. Pacientes con transmisin vertical de VIH 15. Tutelas o quejas por registro incorrecto de perodos mnimos de cotizacin 16. Deteccin de Cncer de Crvix en estadios avanzados 17. Deteccin de Cncer de colon en estadios avanzados 18. Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos 19. Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a tiempos de espera prolongados 20. Demora en suministro de insumos o medicamentos por trmites administrativos 21. Reacciones por medicamentos vencidos 22. Peloteo del paciente 23. Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorizacin, seguimiento o suministro del oxgeno 24. Paciente en estado critico sin asistencia. 25. Notorias colas o congestin de pacientes y/o acompaantes en las taquillas o estaciones de asignacin de citas 26. Pacientes en lista de espera por mas de tres meses Prestadores (IPSs)

1. Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeo de la organizacin o de los profesionales Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulacin Pacientes con neumonas broncoaspirativas en pediatra o UCI neonatal Pacientes con lceras de posicin Distocia inadvertida Shock hipovolmico post - parto Maternas con convulsin intrahospitalaria Ciruga en parte equivocada o en paciente equivocado Pacientes con hipotensin severa en post - quirrgico
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post quirrgico 11. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas 12. Reingreso a hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das 13. Entrega equivocada de un neonato 14. Robo intra institucional de nios 15. Fuga de pacientes siquitricos hospitalizados 16. Suicidio de pacientes internados 17. Consumo intra - institucional de sicoactivos 18. Cadas desde su propia altura intra - institucional 19. Retencin de cuerpos extraos en pacientes internados 20. Quemaduras por lmparas de fototerapia y para electrocauterio

21. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos 22. Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin 23. Flebitis en sitios de venopuncin 24. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida 25. Entrega equivocada de reportes de laboratorio 26. Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la rehabilitacin 27. Luxacin post - quirrgica en reemplazo de cadera 28. Accidentes postransfusionales 29. Asalto sexual en la institucin 30. Neumotrax por ventilacin mecnica 31. Asfixia perinatal 32. Deterioro del paciente en la clasificacin en la escala de Glasgow sin tratamiento 33. Secuelas post - reanimacin 34. Prdida de pertenencias de usuarios 35. Pacientes con diagnstico que apendicitis que no son atendidos despus de 12 horas de realizado el diagnstico
9. NDICE DE CUADROS
CUADRO 1. EJEMPLO UNO (PARA IPSS) DE FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA MEMORIA
DEL TRABAJO INSTITUCIONAL ........................................................................................................................34
CUADRO 2. EJEMPLO UNO (PARA UNA ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS) DE FORTALEZAS Y
OPORTUNIDADES PARA EL MEJORAMIENTO DE LA MEMORIA DEL TRABAJO INSTITUCIONAL ................................35
CUADRO 3. EJEMPLO DOS (PARA UNA IPS) DE LOS ELEMENTOS DEL TRABAJO INSTITUCIONAL EN LA ESCALA DE
CUMPLIMIENTO.............................................................................................................................................35
CUADRO 4. EJEMPLO DOS (PARA UNA ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS) DE LOS ELEMENTOS
DEL TRABAJO INSTITUCIONAL EN LA ESCALA DE CUMPLIMIENTO
.....................................................................37
10. NDICE TEMTICO
Centro de Gestin Hospitalaria
45, 52, 53, 55, 56, 57, 58, 60, 61, 63, 64, 65, 68, 69, 70, 71, 72, 84, 97 Estndares. 13, 14, 16, 17, 18, 24, 27, 28, 31, 32, 38, 45, 46, 47, 49, 54, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 65, 68 Estndares de acreditacin 16, 45
Standard Mnimo ............. 15
....................................... 13 Certificado de Acreditacin en Salud.............................. 16 Ciclo de evaluacin y mejoramiento ......... 39, 41 Ciclo de mejoramiento .... 17 Codman, Ernest A. ............ 15 Comparacin .............. 39, 44 Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de Salud.............................. 13 Consistencia .............. 39, 43
A
acreditacin 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 27, 29, 31, 45, 47, 51, 52, 55, 57, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 71, 72, 73, 75, 76, 86, 97 Acreditacin ................. 13, 97 Amplitud ........................... 39 Autoevaluacin 13, 14, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 40, 46, 47, 51, 52, 53, 56, 57, 58, 59, 63, 69, 70, 82, 97 Avance de la Medicin .... 39
I
ICONTEC... 13, 15, 16, 18, 22, 51, 52, 55, 63 Impacto ....................... 39, 41 Implementacin.................. 39 Indicadores 35, 38, 43, 44, 47, 48, 57, 60, 64 ISQua........................... 15, 16
D
Decreto 2309/2002 ........... 16 decreto 2309/2002 ....... 13, 15 Despliegue en la institucin ................................. 39, 42 Despliegue hacia el cliente ....................................... 39 Documentacin.................. 33
C
Calidad. 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 23, 24, 27, 30, 38, 40, 43, 45, 47, 48, 49, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 68, 72, 97 Calificacin 14, 33, 35, 38, 41, 45, 46, 47, 53 Canadian Council .............. 13
J
Junta directiva.. 14, 23, 24, 60, 97
E
Enfoque........................ 39, 41 Equipos de Acreditacin13, 14, 21, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 36, 37,
M
Mejoramiento ... 13, 14, 15, 16, 17, 21, 22, 24, 27, 30, 31, 33, 34, 35, 38, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 53,

57, 58, 59, 60, 63, 64, 65, 97 Mejoramiento Continuo de la Calidad........................... 13 Ministerio de la Proteccin Social ........... 13, 15, 18, 97 Monitoreo ... 38, 47, 48, 49, 61 Proactividad ............... 39, 41 Sistema nico de Acreditacin ........................... 14, 15, 16 Sistematicidad ............ 39, 41
R
Resultado..................... 39, 46 Ruta Crtica ....................... 18
T
Tendencia ................... 39, 44
S
S.U.A.................................. 14 Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud .......... 15
P
Pertinencia............ 39, 43, 64 Plan educativo ............. 22, 24
V
Variables .... 39, 41, 42, 43, 44 Visita de evaluacin13, 14, 30, 51, 52, 53, 55, 57, 63
SUMARIO
El objetivo de este documento es informar, orientar y dar elementos prcticos a las instituciones de salud, tanto prestadores como aseguradores con el fin de adelantar su preparacin para el proceso de acreditacin, y sean capaces de alcanzar los beneficios que esta estrategia de mejoramiento continuo de la calidad les brinda. Hace parte del proceso integral de acreditacin de entidades de salud de Colombia definido por el decreto 2309 de 2002. Este es un documento oficial del Ministerio de la Proteccin Social y su alcance va mas all de las instituciones que interactan de manera directa con el ente acreditador. Las recomendaciones contenidas en esta gua aplican: 1) a las instituciones que han tomado la decisin de aplicar ante la entidad acreditadora para ser evaluados y optar a recibir el ttulo de acreditado en salud, ofrecindoles unas directrices para operacionalizar su autoevaluacin, y 2) a las instituciones que aunque no vayan a aplicar en el corto plazo, s han tomado la decisin de mejoramiento, ofrecindoles unos lineamientos para hacer mas eficiente y efectivo el proceso de evaluarse internamente y direccionar sus acciones de mejora de la calidad. La seccin de funcionamiento de los equipos de acreditacin puede ser entregada a cada lder de equipo como herramienta de entrenamiento. La seccin de autoevaluacin puede ser copiada y distribuida a todos los miembros de trabajo antes o durante la primera reunin para usarla como un ejercicio de conformacin de equipos. Los miembros de la junta directiva y los directivos de primer nivel podran encontrarse interesados en la seccin que mira hacia el futuro, y pueden usarla para generar discusiones en mejoramiento de calidad y en el plan estratgico de la organizacin. Muchas alternativas estn abiertas. Los gerentes, as como los directivos de reas, pueden utilizar esta gua, tambin puede ser aprovechada por las universidades y otras instituciones formadoras para la docencia sobre la acreditacin, por las reas de calidad de las instituciones y los asesores externos, as como por los entes territoriales en desarrollo de su funcin de asistencia tcnica; el lenguaje es claro y conciso de tal forma que el mensaje no se pierde. A pesar de que esta gua est escrita para las instituciones de salud, tambin debe ser conocida por los usuarios y otras partes interesadas en la excelencia de la atencin de salud en Colombia, de tal manera que todos los actores del proceso de acreditacin tengan la misma informacin y puedan referirse al mismo material durante la preparacin y conduccin de la evaluacin.
Direccin General de Calidad de Servicios Cra. 13 No. 32-76 Telfonos: 336 50 66 Ext. 1700 Lnea de Atencin al usuario desde Bogot: 336 50 66 Ext. 1073 -1074 Resto del pas: 018000 910097 Pgina Web: www.minproteccionsocial.gov.co

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GUA PRCTICA DE PREPARACIN PARA LA ACREDITACIN EN SALUD

(Versin 19 de Julio de 2005)

DIEGO PALACIO BETANCOURT

JORGE LEN SNCHEZ MESA

EDUARDO ALVARADO SANTANDER

VICEMINISTRO DE SALUD Y BIENESTAR

RAMIRO GUERRERO CARVAJAL

LUIS MANUEL NEIRA

BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

MARCELA GIRALDO SUREZ MD. MSC MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FRANCISCO RAL RESTREPO P. MD.

PROGRAMA APOYO A LA REFORMA DE SALUD

JULIO CSAR VERGEL MD.

DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO:

ROSA CANO V. NSTOR OMAR CORREA MD. ZULEIMA RUBIO S.

NOVIEMBRE DE 2003 COMO PRODUCTO DEL CONCURSO DE MRITOS No. MPS-03-2003.

EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN ................................................................. 27

2.1.1 2.1.2 2.1.3

SELECCIN DE LOS INTEGRANTES DE LOS EQUIPOS DE

AUTOEVALUACIN Y MEJORAMIENTO ...................................................... 31

DURANTE LA AUTOEVALUACIN ......................................................................................32

Indicadores de desempeo .........................................................................................................38

3.3.2 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3

ESCALA DE CALIFICACIN ............................................................................ 41

INSTRUCTIVO PARA CALIFICAR Y MEJORAR .......................................... 45

EVALUANDO Y MEJORANDO EL PROCESO DE LA CALIDAD DE LA

Los estndares de mejoramiento ................................................................................................49

PREPARACIN PARA LA VISITA DE EVALUACIN ................................ 51

6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4

EVALUANDO LOS EQUIPOS DE APOYO ..............................................................57

6.5.1 6.5.2 6.5.3

EVALUACIN DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO .............................................60

ANLISIS DE RESULTADOS REUNIN DE CIERRE.......................................61

DESPUS DE LA EVALUACIN DE ACREDITACIN ............................... 63

EL MAPA EN UN SITIO VISIBLE ..........................................................................................64

APNDICE - HOJAS DE EJERCICIOS ........................................................... 67

PREPARACIN Y PLANEACIN PARA LA EVALUACIN DE

DE EVALUACIN ....................................................................................................................86 8.9 EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES ...................................................................87

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 14

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

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Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 19

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

1. PLANEACIN Y PREPARACIN PARA LA EVALUACIN DE ACREDITACIN

GRUPO DE PLANEACIN Y LIDERAZGO DE LA ACREDITACIN

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 21

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 22

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

CARACTERIZACIN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIN

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 23

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 24

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin

Gua de preparacin para la Acreditacin en Salud Pgina 25

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad Sistema nico de Acreditacin