TRYPANOSOMIASIS Trypanosoma cruzi

(Enfermedad de Chagas)

TRYPANOSOMAS
Son hemoflagelados de la familia Trypanosomatidae Viven en la sangre o los tejidos de los humanos Su ciclo vital envuelve a dos huspedes (insectos y mamferos)

TRYPANOSOMAS

TRYPANOSOMAS
Esta familia incluye especies que tienen un solo flagelo, un ncleo y un cinetoplasto (origen del flagelo). Incluye los siguientes gneros: Leptomonas Leishmania Crithidia Phytomonas Herpetomonas Trypanosoma

TRYPANOSOMAS
Principales especies: Trypanosomiasis Africana: Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Trypanosomiasis Americana: Trypanosoma cruzi Trypanososma rangeli

Trypanosoma cruzi: Morfologa

Es un pequeo hemoflagelado con un cuerpo alargado, provisto de un flagelo y una membrana ondulante. Fases morfolgicas: Tripomastigote metacclico - Epimastigote Amastigote Tripomastigote Trypanosoma

Trypanosoma cruzi: Fases morfolgicas

Tripomastigote metacclico: Esta fase se encuentra en el tubo digestivo del insecto y es transmitido al hospedador vertebrado por las heces de la chinche (Triatoma infestans o vinchuca).

Trypanosoma cruzi: Fases morfolgicas (2)

Amastigote: Dentro del organismo, los tripomastigotes pasan al torrente circulatorio e invaden las clulas nucleadas, convirtindose en Amastigotes (formas redondeadas sin flagelo).

Los amastigotes se multiplican por fisin binaria preferentemente en las celulas del sistema reticuloendotelial,cardiaco,musculoesqueltico musculatura lisa y neuroglia.

Tripomastigotes metaciclicos Amastigotes

Trypanosoma cruzi: Fases morfolgicas (3)

Tripomastigotes :
Los amastigotes se dividen y multiplican, rompen la clula husped y salen al torrente sanguneo como Tripomastigotes sanguneos, que a su vez infectan otras clulas. Los tripomastigotes no son capaces de multiplicarse en la sangre. Su nica forma replicativa es la forma de amastigote intracelular.

Tripomastigotes

Diferencias morfolgicas
Amastigote:
Forma intracelular (reservorio) Redondo u oval Mide 3-6 micras Inmvil Tiene: ncleo cuerpo parabasal un blefaroplasto

Tripomastigote:
Forma extracelular Fusiforme Mide 25 micras Mvil Tiene: ncleo central blefaroplasto posterior membrana ondulante flagelo libre

Amastigote / Tripomastigote

Amastigote / Tripomastigote

Enfermedad de Chagas

Enfermedad de Chagas

Trypanosoma cruzi: Enfermedad de Chagas

En 1909, realizando estudios sobre paludismo en Brasil, Carlos Chagas descubri el Trypanosoma cruzi en el intestino de un hemptero,el Panstrongylus megistus (chinche hocicona).

Se dej que estas chinches infectadas picaran a un mono, y el Trypanosoma fue encontrado en la sangre del animal.
Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

 Posteriormente, se encontr este mismo Trypanosoma en un nio que tena fiebre, anemia y linfoadenopata, y demostr que este parsito era la causa de una enfermedad endmica en ciertas zonas de Brasil.

Enfermedad de Chagas Distribucin geogrfica

Esta parasitosis afecta a casi toda Amrica latina, estimndose que los afectados pueden llegar a un 15% de la poblacin total. Se estima que casi 100 millones de personas tienen riesgo de infeccin Actualmente se calcula que entre 16-18 millones de personas estn infectadas.

Ciclo biolgico / Triatoma

Picadura Succin formas parasitarias.Tripomastigotes Tubo digestivo transformacin en epimastigotes Multiplicacin por fisin binaria Migracin intestino posterior Transformacin en tripomastigotes metacclicos Eliminacin en las deyecciones

Enfermedad de Chagas Transmisin/Triatomas

Trypanosoma cruzi

Ciclo biolgico / Vertebrado

Penetracin Tripomastigote Introduccin a clulas fagocticas Trasnsformacin a amastigotes Multiplicacin por fisin binaria y ruptura celular Liberacin de formas parasitarias Transformacin en tripomastigotes en sangre Penetracin a otras clulas y tejidos

Enfermedad de Chagas Ciclo vital

ENFERMEDAD DE CHAGAS: MECANISMOS DE TRANSMISIN

Transmisin vectorial: A travs de las heces del insecto transmisor que contaminan la herida causada por el mismo. Los tripomastigotes son inoculados en la herida al rascarse el individuo la picadura.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: MECANISMOS TRANSMISIN

Otros mecanismos de transmisin: Congnita (Transplacentaria) Transfusiones sanguneas Transplante de rganos Manipulacin de sangre, heces, orina y animales infectados con tripomastigotes.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: PATOGNESIS

Consiste esencialmente en la destruccin de las celulas del s.r. endotelial y de otros tejidos del cuerpo, por el crecimiento y multiplicacin de los parsitos dentro de las clulas. Estn particularmente expuestas a la invasin las clulas de origen mesenquimatoso, en especial las adiposas, miocrdicas, reticuloendoteliales y neurogliales.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: PATOGNESIS

En los primeros das de la inoculacin (3-5 dias) los parsitos se multiplican en forma de amastigotes y, al romperse las clulas parasitadas, se produce infiltracin de leucocitos PMN, monocitos y linfocitos. Se acompaa por la proliferacin de histiocitos de los ganglios linfticos contiguos. Esta es la lesin primaria caracterstica (Chagoma) que bloquea los capilares linfticos y produce edema local.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: SINTOMATOLOGA

La sintomatologa es tan variada como las lesiones que produce. El perodo de incubacin flucta entre 7-14 das. Formas o fases de la enfermedad de Chagas: Fase aguda Fase subaguda Fase Latente Fase crnica

FASE AGUDA: MANIFESTACIONES

Esta forma se suele observar en nios, pero tambin se presenta en adultos y dura aproximadamente de 20 a 30 das. Suele presentar: a) Signos locales: Signo de Romaa: es un edema parpebral poco doloroso de uno o ambos ojos, con parlisis de los msculos de la rbita e infiltracin de la glndula lacrimal. La cara suele estar hinchada. El edema unilateral de prpados es el sntoma mas comn y casi patognomnico de la enfermedad. Suele desaparecer en 15 das.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: SIGNO DE ROMAA

ENFERMEDAD DE CHAGAS: SIGNO DE ROMAA

FASE AGUDA: MANIFESTACIONES (2)

Chagoma: Son tumoraciones planas que invaden dermis y tejido celular subcutneo sin adherir planos profundos. Se presentan como ndulos subcutneos que pueden ser nicos o mltiples y de tamao variable. Son generalmente indoloros. Lipochagomas: Son unos ndulos subcutneos hipersensibles que se forman como consecuencia de la invasin de las clulas adiposas.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: CHAGOMA DE INOCULACIN

FASE AGUDA: MANIFESTACIONES (3)

b) Signos generales: Fiebre: intermitente o continua. Puede ir desde febrcula a hipertermias (39 - 40 C). Macro y micropoliadenopatas. Cuadro tipo tifoideo (a veces): Fiebre con esplenomegalia, hepatomegalia y sin edema. Afectacin sistema nervioso central: Con cuadros de ansiedad, irritabilidad, embotamiento mental y a veces irritacin menngea y coma .

FASE AGUDA: MANIFESTACIONES CARDIACAS

Miocarditis: Que se manifiesta por taquicardia, debilidad, dolor torcico y alteraciones electrocariogrficas. Velamiento ruidos cardiacos Arritmias Cardiomegalia Insuficiencia cardiaca congestiva

FASE SUBAGUDA
La fase aguda dura semanas o meses y puede ir seguida de una recuperacin completa aparente o de una instauracin de la fase subaguda, crnica o latente de la enfermedad.

La fase Subaguda se caracteriza por taquicardia, aumento de tamao de hgado, bazo y linfoadenopata generalizada.

FASE LATENTE

Una vez superada la fase aguda se puede entrar en una fase de latencia que puede durar muchos aos o el resto de la vida. Se considera que estn dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serolgicas y / o parasitolgicas positivas para Chagas y que carecen de manifestaciones clnicas (ECG convencional, corazn,colon y esfago radiolgicamente normales).

FASE CRNICA: MANIFESTACIONES

Esta fase se diagnstica mucho ms que las otras formas y afecta predominantemente a los adultos. Esta fase se manifiesta generalmente en dos formas: Forma cardiaca (Miocardiopata chagsica) Formas digestivas crnicas

FASE CRNICA: FORMA CARDIACA

Afecta casi al 50% de los pacientes Miocarditis: Con bloqueo AV y sndrome de Adams-Stokes. El paciente puede presentar disnea de esfuerzo, palpitaciones e, incluso, puede llegar a la insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia: Los pacientes con dao severo del miocardio pueden desarrollar un enorme aumento del tamao del miocardio, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo. La muerte sbita por fibrilacin ventricular puede ocurrir en cualquier momento.

FASE CRNICA: FORMA CARDIACA

FASE CRNICA: FORMAS DIGESTIVAS

Las principales alteraciones del tubo digestivo que se presentan son: el megaesfago y el megacolon. Megaesfago: Se manifiesta por disfagia, dolor epigstrico o retroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis. Megacolon: El sntoma principal del megacolon es el estreimiento, con ocasional formacin de fecalomas. Tambin se acompaa de meteorismo y dolor abdominal.

ENFERMEDAD DE CHAGAS: MEGAESOFAGO

ENFERMEDAD DE CHAGAS: MEGACOLON

FASE CRNICA: FORMAS DIGESTIVAS

CHAGAS EN LA EMBARAZADA

La transmisin de madre a hijo pude ocurrir tanto en la fase aguda (infrecuente) como en la fase crnica (ms frecuente). Transmisin placentaria por parasitemia materna, con multiplicacin del parsito en la placenta, inflamacin y aumento de la permeabilidad de la misma. Se pueden producir abortos y mortinatos. No se producen malformaciones.

CHAGAS CONGNITO
El 90% de los RN con Chagas congnito nacen asintomticos. Manifestaciones clnicas que se pueden encontrar: Prematuridad con bajo peso al nacer. Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia Infecciones bacterianas asociadas Lesiones cutneas ampollares Cuadros de meningoencefalitis y sndrome convulsivo.

OTRAS TRANSMISIONES
Transfusin sangunea Transplante de rganos
Se puede presentar como un sndrome febril sin foco y similar al cuadro de primoinfeccin ( fase aguda )

ENFERMEDAD DE CHAGAS: DIAGNOSTICO

Debe realizarse en pacientes procedentes de zonas endmicas y clnica sospechosa. Mtodos directos: Tinciones hematolgicas en sangre perifrica Gota gruesa Exmenes de sangre tras centrifugacin (mtodo de Strout). Tincin Aspirados / Biopsia Cultivo en medio de NNN Xenodiagnstico: presenta una sensibilidad cercana al 100% en fase aguda, que cae a un 40% si se desease usar en fase crnica; y una especificidad del 100% La visin directa del tripomastigote es ms frecuente en la fase aguda

ENFERMEDAD DE CHAGAS: DIAGNOSTICO DIRECTO SANGRE

ENFERMEDAD DE CHAGAS: DIAGNOSTICO SANGRE / CULTIVO

ENFERMEDAD DE CHAGAS: DIAGNOSTICO

Mtodos indirectos:

Deteccin de anticuerpos por Ig G que se unen a antgenos especficos del parsito El ms sensible es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) (sensibilidad cercana al 100%) Alta especificidad, 99%, ELISA y la aglutinacin directa

PCR La serologa : En la fase aguda se positiviza generalmente a partir de 15-20 das. No es til en casos sospechosos de Chagas congnito en los recin nacidos y durante el perodo neonatal. Detectan IgG de procedencia materna. Debe realizarse a partir del 6-8 mes.

TRATAMIENTO
El tratamiento se puede realizar con Nifurtimox (durante 60 das) o Benznidazol (durante 30 das). Las dosis recomendadas son las siguientes: Nifurtimox: Hasta los 2 meses de edad: 12-15 mg/kg/da cada 12 hs. Primera y segunda infancia: 12-15 mg/kg/da cada 8 hs. Adolescentes y adultos: 8-10 mg/kg/da cada 8 hs. Benznidazol: 5 mg/kg/da cada 12 hs. La dosis recomendada es la misma para todas las edades, aunque algunos autores sugieren que en los nios se pueden usar dosis de hasta 10 mg/kg/da).

TRATAMIENTO / CONTRAINDICACIONES

Nifurtimox:
Epigastralgias, nuseas, vmitos y prdida de peso.

Benznidazol:
Alteraciones hematolgicas: leucopenia, plaquetopenia y a veces agranulocitosis Prpura Dermopata por hipersensibilidad

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA
ENFERMEDAD DEL SUEO

TRYPANOSOMA
T. gambiense. T. rhodesiense.

T. gambiense crnico. T. rhodesiense agudo

Tripanosoma gambiense

Tripanosoma rhodesiense

TRYPANOSOMA GAMBIENSE Y RHODESIENSE

Enfermedad del sueo (tripanosomiasis africana). El vector comn para las dos especies es la mosca tse-tse, glossina, pero en cada una inetervienen especies diferentes la mosca hematfaga. Caracterizada por la inflamacin del cerebro y sus membranas (meninges).

TIPO DE INFECCION
Directa Congenita Mecanica Accidental

FASES: HEMOLINFATICA NEUROLOGICA

 El ciclo vital en la mosca es de tres semanas, se inicia con la ingesta de tripomastigotes.

Epimastigotos en glndulas salivales. Tripomastigotos metacclicos.

SIGNOS Y SINTOMAS
Lesin inicial es un chancro tripanosmico. Fiebre. Linfadenopata intermitente. Somnolencia Tpica Encefatlitis.
Cefalea. Insomnio. Cambio de conducta. Temblores musculares. Balbuceos. Apata- estado de coma.

PATOLOGA

En el sitio de inoculacin se produce una reaccin inflamatoria ,localizada que dura de 1-2 semanas Los parsitos invaden la sangre circulante y aparece parasitemia muy notoria Invasin de ganglios linfticos y SNC

Invasin de ganglios linfticos

Reaccin inflamatoria Fibrosis Bazo e hgado aumentados de tamao

SNC

Meningoencefalitis difusa Edema cerebral y pequeas hemorragias

Vasculitis en corazn y cerebro

Infiltrado mononuclear perivascular

En estado hemolinftico

Trombocitopenia, CID, anemia, hipergamaglobulinemia y enfermedad por complejos inmunes, aumento de la velocidad de eritrosediemntacin y viscosidad sangunea

DIAGNOSTICO
Observacin de tripanosomas en sangre, LCR, MO y aspirado de chancro inicial o de ganglio linftico.

Se observan mviles en preparaciones en fresco

Sensibilidad 17-33%

Mtodos de concentracin por centrifugacin Permiten observar parsitos en la capa de leucocitos

En aspirado ganglionar la sensibilidad sube a 56-100%

El sedimento en LCR tiene baja sensibilidad.

Cultivos o inoculaciones a roedores Deteccin de Ags y ADN mediante PCR Pruebas serolgicas mas empleadas Inmunofluorecencia indirecta hemaglutinacion indirecta ELISA

TRATAMIENTO

La efectividad no es satisfactoria

Producen reacciones secundarias y toxicas severas

Pero con ellas se reduce la mortalidad y se previenen los daos neurolgicos si se administran al comienzo de la infeccin.

TRATAMIENTO
Durante el primer episodio

Pentamidina

4mg/Kg/dia IM 7-10 dias IV misma dosis pero pasarla en 1-2 horas 5mg/Kg el primer dia 20 mg/Kg/diarios los dias 3,10,17,24 y 31 sin pasar de 1g

Suramina

En el segundo estadio: Melarsoprol Eflornitina

2-3.6 mg/kg/dia IV 3-4 veces de la dosi diaria durate 3-4 dias y dewcanso de 7-10 dias
Adultos: 400 mg/kg/dia 4 dosis durante 14 dias Nios: 4g/m de superficie