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ARTRITIS

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ARTRITIS SEPTICA EN EL NIÑO. Dr.Oscar Alvarez Monsalvez Fisiopatología de la Artritis Séptica.

El proceso inflamatorio séptico o piógeno que se aloja en una articulación infantil, lo hace en un espacio pequeño, cerrado y escasamente expansible, debido a elementos blandos, ligamentosos que estabilizan una articulación. Una vez instalado el gérmen, se inicia el proceso inflamatorio habitual, de mayor o menor grado según la edad del paciente, su estado nutritivo, su madurez inmunitaria, el tipo de gérmen y su virulencia. En períodos normales, el líquido sinovial que baña la articulación es mínimo ( 1 a 2 cc.), filante, transparente: en un proceso inflamatorio, aumenta en cantidad, disminuye en financia, su aspecto es opalescente a francamente purulento, y a medida que pasan las horas, sin tratamiento, aumenta en cantidad y volumen. El pus tiene una conocida actividad condrolítica. Por ello es indispensable evitar esta acción sobre el cartílago articular, y nuestra conducta es evacuar el pus ( punciones, artroscopia, cirugía ) antes de 48 horas, antes de un daño sobre el cartílago, de difícil recuperación. Por otra parte, nos encontramos con que el pus acumulado en la articulación por efectos del proceso inflamatorio, va aumentando en volumen, en una cavidad poco expansible, por ende, va aumentando su presión intra-articular. Este aumento de presión significa un colapso de los vasos subsinoviales que nutren los componentes de la articulación, con la isquemia y necrosis consiguientes. En los recién nacidos y lactantes menores, que presentan una mayor laxitud articular, este proceso podría ser menos grave, pero a su vez retarda el diagnóstico y tratamiento, haciendo mayor el compromiso articular y la secuela. En niños mayores, con tejidos de sostén más firmes, menos expansibles, el aumento de volumen y de presión intra-articular permitiría una clínica más aguda y, por lo tanto, un diagnóstico más oportuno. Este aumento de presión intra-articular puede llevar a una pérdida de la relación articular, sub-luxación o luxación, conocida como luxación patológica – notable a nivel de hombro y cadera – que es necesario ir a descomprimir, reinstalar y estabilizar. En nuestras reuniones con los neonatólogos, hacemos notar que este proceso puede pasar inadvertido en los recién nacidos y prematuros. Más aún si, por el hecho de ser secundario a una sepsis o septicemia, el pediatra ha instalado su tratamiento de antibióticos para sepsis : los antibióticos manejan o atenúan parcialmente el proceso supurativo articular, pero, persiste el efecto condrolítico del pus. El proceso séptico puede ser exitosamente manejado, supera el proceso bronconeumónico o diarreico, el componente infeccioso de la articulación, pero el daño vascular secundario al aumento de presión pude ser extenso e irreversible. Hemos visto lactantes en etapa de secuela, referidos como luxaciones congénitas de caderas, en que la exploración quirúrgica muestra cabezas femorales severamente dañadas, con adherencias a la cápsula, deformadas, pérdida de cartílago. Estos hallazgos no corresponden a una Luxación Congénita de Caderas en el lactante, sino a una luxación adquirida por artritis séptica. No olvidemos las investigaciones de Trueta, que en el caso de la articulación de la cadera, nos muestra la comunicación vascular que existe entre epífisis y metáfisis,hasta los 18 meses de vida. En este período, la placa epifisiaria no actúa como barrera a la infección, de modo que se puede propagar a la metáfisis, constituyendo una artro-mielitis u osteoartritis piógena, de mayor daño y secuela. En las articulaciones de la cadera, hombro, codo y tobillo, el nivel de inserción capsular incorpora la epífisis, la fisis y la metáfisis a la cavidad articular. Un proceso supurativo articular no vaciado en forma oportuna, puede, por esta vía, también dañar la metáfisis de estos huesos. Tenemos una segunda vía de un proceso osteomielítico.

2 En niños mayores, escolares, el cuadro clínico puede ser más atenuado o sugagudo, dependiendo de su estado nutritivo, del tipo de gérmen, etc., pero el proceso fisiopatológico sigue su curso. Para nosotros es indispensable acudir a la batería de exámenes de Laboratorio y de Imagenología ( Cintigrama óseo, Scanner ) actualmente en existencia, para confirmar el diagnóstico lo más precozmente posible, y dar el tratamiento adecuado. Tratamiento. Consideramos que el tratamiento de las infecciones osteoarticulares, y en este caso, de la artritis séptica del niño, considera tres aspectos - preventivo - de la etapa aguda - de la etapa secuelar. 1. Preventivo : este aspecto considera todos aquellos intentos tendientes a elevar los niveles de educación y sanitarios de la población. En la medida que nos preocupemos de participar o apoyar programas educativos, mejorar la escolaridad, disminuir el analfabetismo, mejorar el acceso a la información, tendremos ciudadanos más cultos e informados ; receptivos a los distintos aspectos de salud , higiene, alimentación, campañas de vacunación propiciadas por nuestros gobiernos. Estas infecciones osteoarticulares no se ven con tanta intensidad y frecuencia en estratos socioeconómicos altos ; son propios de estratos socioeconómicos bajos. En el área de salud, nuestra participación preventiva va desde la enseñanza de estas patologías en los cursos de Pre-Grado de las Escuelas de Medicina, Enfermería y Obstetricia. Son estos egresados, los que posteriormente se desempeñarán en Consultorios Periféricos urbanos o en zonas rurales, en donde es imperioso conocer estas patologías, pesquisarlas precozmente y referir a la especialidad en forma oportuna. Darles el concepto claro de esta patología de urgencia. A nivel de Post-Grado, nosotros participamos en cursos de Enseñanza Contínua para neonatólogos, pediatras, médicos de los Servicios de Urgencia Infantil, traumatólogos, cirujanos infantiles, dando a conocer esta patología, técnicas de abordaje y tratamiento, tendientes a evitar secuelas definitivas, invalidantes, alienantes para el niño, las que una vez adulto, serán limitantes en su vida social y laboral.

2. De la Etapa Aguda : nuestra conducta en esta etapa consiste en:
- identificación del gérmen - vaciamiento del foco articular piógeno - antibioterapia - estabilización de la articulación. Al ser ésta una patología de urgencia, cuyas secuelas se aminoran significativamente al hacer un vaciamiento precoz, antes de las 48 horas de evolución, nuestra conducta va a la evacuación del pus intra-articular, ya sea por vía artroscópica o por artrotomía. Aún en aquellos casos dudosos, sin el apoyo de elementos de Laboratorio más sofisticados, la artrotomía es una técnica salvadora, que debe ser bien manejada en los Servicio de Urgencia Infantiles. Tomar muestras del pus articular para cultivos corriente, hongos, Koch, anaerobios ,Citoquímico, estudio reumatologico ; muestra del tejido sinovial para cultivo corriente, estudio histopatológico, inmunofluorescencia según sospecha de

3 etiología inmunitaria. En el caso de artrotomía con exploración metafisiaria, tomar muestras para cultivo del canal medular ,biopsia de tejido esponjoso. Se practica un aseo riguroso de la articulación con suero fisiológico, movilizando los componentes articulares, retiro de coágulos de fibrino-pus, drenaje de goma blando y cierre de la artrotomía. En caso de niños mayores, con alta sospecha o evidencia de mielitis, agregamos osteoclisis. Por ser éste un cuadro séptico, de localización articular, el manejo antibiótico recomendado es el de cualquier proceso séptico en el niño, vale decir, antibioticos intravenosos que cubran la flora más frecuente por un período de tres semanas. En nuestro caso, una vez tomados los cultivos necesarios al ingreso al Hospital ( cultivo faríngeo, hemocultivos, cultivo de punción articular) ,partimos con un esquema bi-asociado de Cloxacilina ( dosis de 200 mgrs. x Kgr. X día ) y Gentamicina ( 7 mgrs. x Kgr. X día ), susceptible de variar, según el resultado posterior de los cultivos. Dado que, como en muchos otros servicios clínicos y trabajos publicados,el Staphylococcus Aureus es responsable del 85 a 90 % de estas infecciones en el niño, nuestra experiencia con este esquema de antibióticos ha sido altamente exitosa. Se mantiene en forma intravenosa por 10 días ,después de lo cual se suspende Gentamicina, continuando con Cloxacilina Oral, a dosis de 100 mgrs. x Kgr. x día durante tres semanas. La suspensión del tratamiento se fundamenta en la mejoría de los parámetros clínicos, de laboratorio y de la radiología. Con este esquema de tratamiento, sumado a una artrotomía oportuna, hecha antes de 48 horas, la recidiva del cuadro séptico o la secuela, son excepcionales. La estabilización de la articulación artrotomizada es cada vez menor. Hasta hace 10 años, utilizábamos yesos cerrados ( pelvipedios, botas largas, velpeau ), pero hemos pasado a tracciones en abducción para caderas y valvas de yeso para en resto de las articulaciones, con el objeto de movilizar precozmente las articulaciones comprometidas, evitar la rigidez postoperatoria y estimular los procesos regenerativos. En el caso de la cadera, continuamos con botas largas de yeso y yugo de abducción, por un período de cuatro meses, seguido de férula de abducción por otros dos meses, como forma de evitar el aplastamiento de una cabeza femoral en riesgo de necrosis. Consideramos indispensable el ejercicio precoz y protegido de la articulación y segmento comprometido. El apoyo kinésico, la utilización de Máquina de Movimiento Pasivo Contínuo son parte de la rehabilitación post-operatoria como forma de lograr una recuperación ad-integrum de la lesión.

3. De la Etapa Secuelar : este

es un extenso capítulo, frecuentemente abordado, discutido y revisado en nuestro Servicio, el que por ser un Centro de Referencia Nacional para patología Ortopédica y Tramatológica, se ve enfrentado a estos problemas. Una vez superada la etapa aguda o de sepsis, los controles periódicos que hacemos a los niños y sus estudios radiológicos evolutivos, nos van a ir mostrando el tipo de secuela, la extensión, la limitacion funcional o los trastornos de crecimiento resultantes del cuadro inflamatorio y su agregado vascular. Dentro de este capítulo podemos enumerar :

4 Técnicas de Reducción Cruenta para articulaciones luxadas, como secuela de un proceso infeccioso. La cadera es una de las articulaciones más frecuentemente afectadas, la que nos permite esta conducta. Trocanteroplastías, para aquellos casos en que la evolucion nos va mostrando una secuela de necrosis de cabeza y cuello femoral. Técnicas para techo : tectoplastías a lo Salter o Chiari, que pretenden mejorar la estabilidad y la relacion articular de la cadera. Frenamientos temporales o definitivos de huesos largos contralaterales, en secuelas osteoartrìticas que han dañado el cartílago de crecimiento. Osteotomía de alineamiento en huesos largos, especialmente segmentos muslo y pierna. Las rigideces articulares, las anquílosis, se pueden acompañar de pérdida de los ejes de extremidades que es imperativo corregir. Técnicas de Alargamiento para segmentos acortados, producto de una osteoartritis. Exploraciones articulares con interposición de fascia lata o Moltopren especial, como forma de recuperar su funcion comprometida, por efecto de bridas fibróticas post-infección.

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Cualquiera de estas técnicas las utilizamos en etapas secuelares : cuando ya se ha apagado la infección, ha habido un período mínimo de dos años sin actividad inflamatoria y se ha definido el tipo y extensión del daño secuelar. Dentro de las posibilidades que la Ortopedia nos presenta, para resolver las secuelas de Artritis u Osteoartritis, orientadas a la cadera,tenemos: Correaje de Pavlik. En Luxaciones secundarias a Artritis Séptica , tambien llamada Luxación Patológica, del lactante menor de 6 meses, se puede emplear el Correaje de Pavlik en forma complementaria al uso del yeso. En estos casos, el estudio radiográfico de la cadera, en proyecciones AP y Lowenstein, nos debe mostrar una cabeza femoral sana, que reduce en forma concentrica en el acetábulo, confirmándonos la efectividad de este método. Botas largas de Yeso y yugo. Utilizadas al retirar el Yeso pelvipedio de la etapa aguda, este método también se emplea en las subluxaciones y luxaciones secuelares de Artritis séptica de cadera. El estudio radiográfico , debe mostrar reduccion de la cabeza femoral comprometida, en la proyección de Abducción con rotación interna de pelvis. Se emplean por un período de cuatro a seis meses, o hasta que los controles radiográficos bimensuales, nos aseguren estabilización de la reducción, y ausencia o recuperación del daño vascular. Tenotomía de Adductores + Botas de Yeso y yugo de Abducción.

Este método lo empleamos en lactantes mayores, pre-escolares y escolares con subluxación o luxación de cadera, secuelar de Artritis u 5 Osteoartritis , en que la radiografía de pelvis en abducción y rotación interna, nos muestra reducción o mejoría de centraje, buena cobertura y congruencia articular, con respecto a la proyección en AP. Con paciente bajo anestesia general, se realiza una incisión transversa, a dos centímetros del pliegue inguinal. Por esta vía se secciona los musculos gracillis, adductores mediano y menor, y la rama superficial del nervio obturador. Bajo Monitor de rayos, debemos confirmar que la liberación de estos elementos de tensión extra-articular, ahora nos permite visualizar una congruencia articular normal. Una vez cerrada la vía de abordaje, se instala botas largas de yeso y yugo de abducción siguiendo el mismo esquema dado en rubro anterior. Reducción Cruenta y Exploración Articular. Esta técnica la empleamos en aquellas secuelas de Artritis Séptica en que su estudio radiográfico en AP, ABD y LOW, nos indica que la cabeza femoral no reduce, hay aumento del espacio articula medial ( EAM ) y por lo tanto, hay elementos cicatriciales o fibrosos, ocupando la cavidad articular. A través de un abordaje de Smith-Petersen, se abre la articulación de la cadera, se practica aseo del cotilo, se elimina elementos fibrosos de Interposición, se libera la capsula de adherencias fibrosas a la cabeza femoral dejadas por la infección aguda, se recorta excedentes capsulares y se cierra la artrotomía. La estabilización se obtiene en un yeso pelvipedio bilateral con yugo de abducción mantenido por tres semanas, luego de las cuales se retira porción pelviana, para reiniciar la movilidad articular y evitar nuevas adherencias. Se completa la protección de la articulación con botas largas de yeso y yugo, seguido de férulas de abducción, hasta completar seis meses. La educación a la familia, en su participación rehabilitadota, es indispensable. Reducción Cruenta con Osteotomía Femoral. Se practica en aquellas caderas secuelares de mayor evolución, en lactantes mayores a escolares, en que su estudio radiográfico y de Scanner, muestra sub-luxaciones o luxaciones, asociada a diferentes grados de anteversión de cuello femoral, con su cotilo ocupado por elementos fibrosos o fibrocartilaginosos y ,habitualmente, un músculo psoas tenso. Como complemento a la técnica anterior, se realiza una osteotomía femoral Inter.-trocantereana, con o sin acortamiento, que nos permita reubicar y centrar la cabeza femoral en un cotilo limpio, libre de tensión, sin riesgo de reluxación. La osteotomía se fija con un clavo de Rush y dos grapas ( o clavoplaca infantil ),adecuados para la edad del niño. El músculo psoas que se encuentra tenso, y motor del desplazamiento y anteversión del cuello femoral, se desinserta desde el trocanter menor, llevándole a la cara anterior del trocanter mayor. Con ello se le cambia su función de rotador externo y flector a una función de rotación interna y flectora, asegurando estabilidad a la articulación. Se inmoviliza en yeso pelvipedio de abducción en idéntica secuencia al método anterior. Tectoplastías. Se emplean en secuelas severas de Artritis Sépticas de cadera u Osteoartritis, de mayor evolución, con cabezas femorales gravemente dañadas,

subluxadas o luxadas bajas, mayores de 10 años, en los que una exploración articular agravará su deficiente aporte vascular. 6 Son técnicas extra-articulares, cuyo requisito pre-operatorio, es un adecuado rango de movilidad articular con una flexión mínima de 90 º. Son la osteotomía pelviana de Chiari, de Salter , Dégas y la Triple-artrotomía ; nuestra experiencia se basa en las dos primeras. La osteotomía se complementa con Yeso pelvipedio, pelvipedio y muslo contralateral, o bota derotadora para el Chiari. El yeso se retira a las cuatro semanas, previo control radiográfico que evalúe consolidación y se inicia la rehabilitación de cadera y marcha ; en el caso del Chiari, la rehabilitación se inicia al primer día de post-operatorio y se autoriza marcha con bastones a la segunda semana. En estos niños mayores, el apoyo kinésico temprano y permanente son factores decisivos para su pronta reincorporación al colegio. Técnicas de Salvataje de Cadera. Esta técnica, en nuestro Servicio, se refiere en gran medida a la Artroplastía de Colonna. Es una cirugía compleja, poco aceptada en el ámbito internacional por su alto porcentaje de necrosis ( 30 % ) y de rigidez articular (30%) cuando se le ha empleado en cirugía de la Luxación Inveterada de Cadera. El Prof. Alfredo Arriman la ha rescatado, demostrado que es útil en caderas luxadas inveteradas, abandonadas ,en caderas gravemente dañadas por procesos traumáticos e infecciosos. Se le utiliza en niños sobre 10 años de edad. Esta técnica consiste en liberar la cabeza femoral con toda la capsula que la cubre durante su ubicación anómala en la cara externa del ala ilíaca ; en fresar un cotilo en su lugar primitivo, que se ha deformado o rellenado por tejido osteocartilaginoso, de modo que logramos una cavidad continente y estable para la cabeza femoral; y en hacer una osteotomía de acortamiento femoral intertrocantereana, varizante, anteversante, con el objeto de reducir sin tensión la cabeza femoral y reorientarla. La ostesintesis la realizamos con un clavo de rush y dos grapas, o con placas AO ; estabilizamos la artroplastía en yeso pelvipedio bilateral por tres semanas, luego de lo cual se retira la porción pelviana del yeso e iniciamos el proceso de rehabilitación. Los pasos kinésicos son similares a los expuestos para reducción cruenta, salvo en niños mayores, en que retiramos en yeso pelvipedio a las tres semanas e iniciamos rehabilitación asistida por kinesiólogo, utilización de bastones de descarga y apoyo progresivo durante un período de seis meses. También utilizamos esta técnica de Colonna en casos severos de secuela de osteoartritis de cadera, con necrosis completa de cabeza femoral. En este caso, es el cuello femoral luxado, el que se va a llevar al cotilo que hemos fresado ; los restos capsulares protegen al cuello femoral regularizado evitando el contacto de dos superficies cruentas que pueden anquilosar. De este modo logramos nivelar la cintura pélvica, evitar mayor ascenso del fémur proximal dañado y luxado, estabilizamos la cadera en una mejor posición y facilitamos la estimulación de condrocitos totipotenciales del cuello femoral que pueden llegar a remedar una cabeza femoral. La observación a largo plazo, nos orientará a algún procedimiento quirúrgico complementario. Tal como en la cirugía de la DDC ( Displasia del Desarrollo de la Cadera), esta técnica de salvataje nos permite evitar repercusiones de una luxacion patológica, en rodilla, columna, y, por último,facilita la anatomía en eventuales cirugía de reemplazo protésico en etapas adultas.

7 OSTEOTOMIA DE ALINEAMIENTO. En secuelas de osteoartritis, observamos pérdidas de los ejes de los huesos largos ( falanges, húmero, antebrazo, fémur, pierna) asociado a rigidez articular y daño de la placa fisiaria. En ellos en necesario corregir estas desaxaciones. En el caso de la secuela de osteoartritis de cadera, con necrosis de cabeza femoral, adherencias fibrosas que el proceso agudo establece, sumado a las intervenciones quirúrgicas de salvataje, podemos encontrarnos con pérdidas completas de la función. Estas rigideces, uniones fibrosas o anquilosis, pueden llevar el extremo proximal de fémur a la flexión o flexoaducción, con severo compromiso de la marcha. Se practica osteotomías de alineamiento femoral proximal de tipo Inter.trocantereano o subtrocantereano, deflectante, de base externa, de sustracción. De esta forma recuperamos el eje de la extremidad . La fijación de la osteotomía la hacemos con dos alambres de Kirschner, dos grapas, con placas rectas AO, con placas anguladas o placa cobra AO, según el caso. De este modo, recuperamos una bipedestación estable, una marcha más armónica a pesar de una cadera rígida. TROCANTEROPLASTÍAS. Cuando el proceso séptico ha destruído la cabeza y el cuello femoral, el niño desarrolla una luxación progresiva, alta, del extremo proximal de fémur “restante”, a lo que se suma el daño de su cartílago de crecimiento. El aporte vascular se reorienta exclusivamente al trocanter mayor, el que se desarrolla en forma desproporcionada. En niños sobre los siete años de edad, podemos emplear este trocanter mayor, aprovechar su componente osteocartilaginoso, su potencial de remodelación y llevarlo al cotilo. Exponemos dos modadlidades: - Trocanteroplastía . Consiste en la reducción del extremo proximal de fémur dañado en la cavidad cotiloídea , en un primer tiempo quirúrgico,dejándole en abducción máxima por un período de tres semanas. En un segundo tiempo quirúrgico, para disminuir el riesgo vascular, se realiza una osteotomía varizante, a nivel de la metáfisis proximal del fémur. Con ello, restablecemos la anatomía proximal del fémur, los brazos de palanca de la articulación, y nos confiamos en la totipotencialidad osteoblástica del niño para recuperar en alguna medida esta articulación. Es una técnica difícil, no exenta de alto riesgo vascular, fibrosis, rigideces y necrosis. - Técnica de Harmon . Similar a la anterior, aprovecha este trocanter mayor luxado al que realiza una osteotomía longitudinal parcial, abre o divulsiona los componentes de la osteotomía, orientando el componente medial hacia el cotilo. Se cubre y estabiliza con elementos capsulares residuales o fascia lata, para evitar adherencias o anquilosis post-operatoria. Se le inmoviliza en yeso pelvipedio por tres semanas, para luego iniciar el proceso de rehabilitación. Estas dos últimas cirugía, son de excepción en nuestro servicio, y sus resultados son inciertos. La cirugía secuelar de la Artritis Séptica también es incierta ;

8 depende de la edad del niño, de sus capacidades individuales de reparación, de su coeficiente intelectual y del apoyo de su grupo familiar. El seguimiento de estos pacientes es indispensable, ya que el componente crecimiento, pude hacer variar, en sentido favorable o desfavorable, nuestro plan de tratamiento. TRATAMIENTO DE LAS ASIMETRIAS. El grado de lesión que deja una artritis séptica o una Osteo-artritis en la longitud de una extremidad, dependerá en gran medida del grado de daño en su cartílago de crecimiento. Una coxa magna puede desarrollar un sobrecrecimiento o mayor longitud de la extremidad comprometida. Una coxa vara, una necrosis de cabeza femoral, una necrosis de cabeza y cuello femoral con daño de la placa de crecimiento, nos puede llevar a diferencias de longitud u acortamientos secuelares, de hasta 10 centímetros. Aparte de estabilizar la cadera dañada ( reducción quirúrgica, artroplastía, trocanteroplastía ), sometemos al niño al Protocolo de Asimetrías. Este nos permitirá conocer el momento óptimo para realizar una Técnica de Alargamiento de la Extremidad comprometida o un Frenamiento a nivel de rodilla contralateral sana. Empleamos técnicas de Alargamiento con Aparato de Wagner, Ilizarov, Ilizarov con torre itálica, Alargadores monolaterales de Orthofix para aquellas asimetrías superiores a 4 centímetros. Rangos menores son compensados con suples de suela o goma al calzado. Con estas técnicas, no exentas de riesgos y complicaciones que deben ser conocidas por el cirujano y compartidas con la familia, logramos llegar a término de crecimiento con una pelvis nivelada, extremidades simétricas, evitando repercusiones en rodilla y columna. Consideramos que la Cirugía de las secuelas de Artritis Séptica es un desafío para el cirujano-ortopedista, y reafirma la necesidad de un trabajo en equipo, de su observación a largo plazo, para llegar a término de crecimiento con un adolescente en las mejores condiciones de reparación y función articular , que asuma con optimismo y esperanza su limitación.

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