MENOPAUSIA

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS - ASCOFAME

MENOPAUSIA
Dr. Germn Uriza Gutirrez Dr. Rolf Alwers Cock Dr. Oscar Eduardo Guerra Ardila Dr. William Onatra Herrera

AUTORES DE LA GUIA
Dr. Germn Uriza Gutirrez Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia Pontificia Universidad Javeriana Profesor Titular Pontificia Universidad Javeriana Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario de San Ignacio Coordinador Gua de Prctica Clnica Dr. Rolf Alwers Cock Mdico especialista en Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia Instructor Asociado Universidad El Bosque Jefe del Departamento de Medicina Interna Hospital Santa Clara Instructor Asociado Fundacin Universitaria San Martn Dr. Oscar Eduardo Guerra Ardila Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia Pontificia Universidad Javeriana Fellow Ship en Endocrinologa y Biologa de la Reproduccin Instituto Mexicano del Seguro Social Universidad Nacional Autnoma Mxico Instructor Pontificia Universidad Javeriana Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario de San Ignacio Dr. William Onatra Herrera Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia Universidad Nacional de Colombia Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Departamento de Ginecologa y Obstetricia Instituto Materno Infantil

COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Jaime Alvarado Bestene Decano Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Decano Coordinador Dr. Antonio Cano Snchez Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia Instituto Valenciano - Universidad de Valencia Valencia, Espaa Asesor Internacional

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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 16 PRIMERA PARTE ............................................................................................. 15 1. MARCO TEORICO DE LA MENOPAUSIA ............................................... 15 1.1. Introduccin ......................................................................................... 15 1.1.1. Definiciones ....................................................................................... 15 1.2. Fisiologa de la menopausia ............................................................... 16 1.3. Fisiologa hormonal ............................................................................. 17 1.4. Manifestaciones clnicas ...................................................................... 21 1.4.1. Hemorragias uterinas disfuncionales ............................................. 21 1.4.2. Crisis vasomotoras ............................................................................ 22 1.4.3. Alteraciones del aparato genitourinario ....................................... 23 1.4.4. Modificaciones en la piel y el cabello ........................................... 24 1.4.5. Trastornos cardiovasculares ............................................................ 24 1.4.6. Osteoporosis: .................................................................................... 25 1.4.7. Cambios psicolgicos y emocionales ............................................ 26 1.4.8. Modificaciones de la sexualidad .................................................... 26 1.4.9. Otras manifestaciones ...................................................................... 27 1.5. Diagnstico ........................................................................................... 27 SEGUNDA PARTE ........................................................................................... 29 GUIAS DE PRACTICA CLINICA .................................................................... 29 1. GENERALIDADES ...................................................................................... 29 2. GUIAS DE TRATAMIENTO ....................................................................... 30 2.1. Definicin de trminos ........................................................................ 30 2.1.1. Indicaciones de la terapia hormonal de suplencia (THS) .......... 30 2.1.2. Contraindicaciones de la THS ......................................................... 30 2.1.3. Condiciones en las cuales la THS no est contraindicada en forma absoluta ............................................................................ 31 3. MANEJO DE LA PERIMENOPAUSIA ........................................................ 32 3.1. Manejo expectante .............................................................................. 32 3.2. Manejo mdico ..................................................................................... 32 3.2.1. Subgrupo I (sangrados disfuncionales sin temor a un embarazo no deseado) .................................................................... 33

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3.2.2. Subgrupo II (sangrado disfuncional con temor de embarazo no deseado) .................................................................. 33 3.2.3. Subgrupo III (manejo no hormonal) ............................................. 33 3.3. Manejo quirrgico ............................................................................... 34 4. MANEJO FARMACOLOGICO DE LA MENOPAUSIA ............................. 34 4.1. Pruebas diagnsticas ........................................................................... 34 4.1.1. Laboratorio clnico ........................................................................... 35 4.1.2. Imgenes diagnsticas ..................................................................... 35 4.1.2.1. Mamografa bilateral .................................................................... 35 4.1.2.2. Ecografa plvica ........................................................................... 35 4.1.2.3. Densitometra sea ....................................................................... 36 4.2. Terapia hormonal ................................................................................. 37 4.2.1. Estrgenos y cncer de seno .......................................................... 38 4.2.2. Terapia hormonal y osteoporosis ................................................... 38 4.2.3. Terapia hormonal y enfermedad cardiovascular ......................... 39 4.2.4. Estrgenos y sndrome climatrico ................................................ 40 4.2.5. Eleccin de la va y dosis ............................................................... 40 4.2.5.1. Esquemas teraputicos va oral ................................................... 40 4.2.5.1.1. Esquemas cclicos por va oral ................................................. 41 4.2.5.1.2. Esquema continuo por va oral ............................................... 41 4.2.5.2. Va transdrmica ........................................................................... 41 5. TERAPIA NO HORMONAL ....................................................................... 42 5.1. Calcio ..................................................................................................... 42 5.2. Vitamina D ............................................................................................ 42 5.3. Bifosfonatos ........................................................................................... 42 5.4. Calcitonina ............................................................................................ 43 5.5. Fluoruro sdico ..................................................................................... 43 6. CONCLUSION .......................................................................................... 44 7. ANEXO ....................................................................................................... 44 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 47

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PRIMERA PARTE

1. MARCO TEORICO DE LA MENOPAUSIA

1.1. Introduccin
La menopausia es un proceso fisiolgico normal en la mujer, que implica la desaparicin de las menstruaciones. El climaterio es el perodo de transicin entre los ltimos aos de la etapa reproductiva y la vida postreproductiva, que se inicia con la desaparicin progresiva de la funcin ovrica. Ambos procesos estn marcados por la disminucin gradual de la secrecin estrognica y diversas alteraciones hormonales relacionadas, que dan lugar a una serie de cambios orgnicos y sicolgicos, los cuales pueden llegar a ser tan significativos que constituyen una fuente importante de discapacidad y malestar. Cuando las modificaciones hormonales propias de la menopausia se convierten en un problema de salud tan importante como para deteriorar la calidad de vida de la mujer, es imprescindible ofrecer alivio y tratar esta condicin, con todas las estrategias disponibles hoy en da. En las postrimeras del siglo XX, la mujer ocupa un lugar preponderante dentro de la sociedad y permanece activa hasta edades ms avanzadas. Es por ello que, en la actualidad, un nmero creciente de mujeres debe afrontar los sntomas del climaterio y estn expuestas a problemas de salud, poco usuales entre las mujeres hasta hace unas dcadas, como son el infarto agudo del miocardio, los eventos cerebrovasculares y las fracturas seas. El abordaje de toda mujer que consulta por trastornos relacionados con la cesacin de la actividad ovrica comprende una labor educativa encaminada, por una parte, a que la paciente viva su menopausia de la mejor manera posible, asimilando los cambios que se suceden en su organismo; y por otra, a introducir cambios en el estilo de vida tales como ejercicio fsico regular, abandono del cigarrillo y modificaciones de la dieta (que incluyan la reduccin en el contenido de grasas saturadas). Parte de la funcin del mdico estriba en la educacin de los familiares, orientada sobre todo a que stos entiendan la situacin por la que pasa la mujer perimenopusica, sean comprensivos y constituyan una slida red de apoyo para la paciente.

1.1.1. Definiciones
La suspensin completa de las menstruaciones o menopausia propiamente dicha, acontece por lo general entre la quinta y la sexta dcada de la vida (edad promedio de 52 aos, en la actualidad) y est precedida por una etapa durante la cual se presentan ciclos irregulares y una serie de manifestaciones fsicas caractersticas, conocida como premenopausia. La premenopausia suele comenzar a partir de los 35 aos, o desde el momento en que la mujer comienza a detectar irregularidades del ciclo menstrual, asociadas a otros sntomas del climaterio.

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Este perodo de transicin tiene una duracin promedio de 6 a 8 aos y se tipifica por una creciente variabilidad en las caractersticas de los ciclos menstruales, los cuales, por una parte se vuelven ms cortos o ms largos (en especial durante las etapas iniciales), y por otra, aumenta el intervalo entre unos y otros. Tambin es corriente la aparicin de sangrado irregular o manchado intermenstrual, debido a la maduracin alterada y no uniforme de los folculos ovricos y al estmulo persistente del endometrio, debido a la prdida de las fluctuaciones cclicas en los niveles de progesterona. El criterio clnico para establecer la presencia de menopausia es la ausencia total de menstruaciones durante un perodo de doce meses. Por ltimo, la postmenopausia es la etapa comprendida entre el establecimiento definitivo de la menopausia y el final del climaterio, alrededor de los 60 a 65 aos. El incremento en la expectativa de vida de la poblacin femenina, como resultado, entre otros factores, de los continuos avances tecnolgicos y cientficos de la medicina, durante el presente siglo, ha ocasionado que cada da un mayor nmero de mujeres experimenten los signos y sntomas del climaterio y no es infrecuente que stos sean en extremo pronunciados, lo que se traduce en un incremento en el nmero de consultas por condiciones clnicas relacionadas con la deplecin de estrgenos. Aunque la menopausia es un proceso absolutamente normal y no una enfermedad, est acompaada de connotaciones negativas y muchas mujeres experimentan la prdida de la funcin reproductiva como un proceso de duelo, que afecta profundamente su feminidad. Por esta razn, una parte importante de la funcin del mdico durante esta etapa de la vida est dirigida a escuchar con atencin y ofrecer informacin clara y oportuna sobre los cambios fisiolgicos, pues de esta manera contribuye a aliviar la ansiedad e incertidumbre que experimentan las pacientes.

1.2. Fisiologa de la menopausia

La menopausia consiste en la cesacin del funcionamiento cclico del ovario, por lo que desaparece la ovulacin y se termina la etapa reproductiva en la mujer. Junto con la falta de ovulacin, acontecen una serie de cambios en el organismo femenino, como resultado del desequilibrio en los niveles de hormonas circulantes y de la disminucin progresiva de estrgenos y progestgenos. Este disbalance se refleja en cambios a nivel del metabolismo lipdico, la aterognesis, la distribucin de la grasa corporal y la remodelacin del hueso, entre otros. La historia natural del ciclo reproductivo de la mujer comprende la reduccin en el nmero de los folculos primordiales, localizados en los ovarios. Es as como de 2000.000 de folculos presentes al momento del nacimiento, para la pubertad, su nmero se ha reducido a 350.000, en promedio, como resultado de fenmenos de atresia. Ahora bien, durante la vida reproductiva, menos de 400 folculos alcanzan a madurar por completo y son liberados del ovario como oocitos secundarios (ovulacin). Con cada ciclo menstrual, numerosos folculos primordiales inician la secuencia de crecimiento, pero slo uno alcanzar un estado adecuado

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Oocito secundario

Atresia folicular

Figura 1. Maduracin de los folculos ovricos por efecto hormonal. Slo uno de ellos continuar su desarrollo hasta formar un oocito secundario, mientras que los dems entran en un proceso de atresia.

Cuerpo lteo

Oocito primario

de maduracin, en tanto que los dems entrarn a una fase de atresia folicular ( figura 1 ). Con el paso de los aos, se reduce el total de ovogonias en el ovario y la gran mayora se hacen refractarias a la accin de las gonadotropinas hipofisiarias. Como resultado de ello, aparece una creciente disminucin de los niveles circulantes de estradiol y la produccin de progesterona, por parte del cuerpo lteo se torna irregular, en primera instancia, y luego desaparece. Como consecuencia de la deficiente sntesis ovrica de estrgenos, se produce un aumento de la secrecin de las hormonas folculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Al mismo tiempo, las clulas del estroma ovrico y de las glndulas suprarrenales aumentan la sntesis de androstenediona, un andrgeno dbil que es transformado a estrona en los tejidos perifricos (sobre todo a nivel del tejido adiposo) y se convierte en el estrgeno primordial de la mujer postmenopusica (figura 2).

1.3. Fisiologa hormonal

Para comprender a cabalidad las alteraciones, que en mayor o menor grado aparecen durante la menopausia es preciso conocer las funciones que desempean cada una de las hormonas involucradas en el ciclo reproductivo. Los estrgenos naturales son molculas derivadas de estratrieno y aunque en el ser humano existe una gran variedad de ellos, son tres los ms importantes, a saber: estradiol, estrona y estriol. La estrona es producida a partir de androstenediona, en tanto que el estradiol es un derivado de la testosterona y en ambos procesos interviene un sistema enzimtico irreversible, dependiente de aromatasa. Empero, entre estrona y estradiol existe un mecanismo de reconversin dependiente de la enzima 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo equilibrio se inclina hacia la sntesis del compuesto hidroxiesteroide, es decir que tiende a convertir ms estrona en estradiol, que ste en la primera.

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FSH LH

Estrgenos

Glndula suprarrenal

Ovario

Tejido adiposo

Androstendiona

Va sangunea

Androstenediona

ESTRONA

Figura 2. Cambios hormonales durante la menopausia. En el tejido adiposo perifrico la androstenediona, que es un andrgeno dbil, se convierte en estrona, el principal estrgeno de la mujer postmenopusica.

El estriol se obtiene a partir de estrona, en una secuencia unidireccional, realizada en el hgado y que implica la hidroxilacin de la posicin 16 alfa y la reduccin del carbono 17. Los estrgenos ocasionan efectos muy diversos a distintos niveles. En el ovario, a lo largo de la fase folicular, estimulan la sntesis de receptores para la hormona folculoestimulante (FSH), de forma que contribuyen al desarrollo y crecimiento de los folculos. A nivel endometrial inducen la proliferacin del epitelio y el crecimiento de las capas esponjosa y compacta, favoreciendo el incremento en el nmero de glndulas, vasos sanguneos y tejido estromal. En el miometrio promueven la sntesis de protenas, la hiperplasia y la hipertrofia. Incrementan los niveles locales de fosfoamidasa y fosfolpidos, promueven la produccin de actiomiocina y contribuyen a aumentar las concentraciones intracelulares de potasio y a reducir las de sodio, de forma que elevan el potencial de membrana. Ello conduce a la gnesis de contracciones uterinas caracterizadas por un aumento de la amplitud y baja frecuencia. Al estimular la liberacin local de histamina, contribuyen a la hiperemia y a la retencin tisular de agua.

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Como resultado del influjo estrognico, el epitelio de las trompas de Falopio experimenta una fase de proliferacin, aparecen clulas vibrtiles que contribuyen a conducir el vulo y se estrecha el istmo tubario. El cuello uterino tambin responde a estas hormonas y as, las glndulas mucosas comienzan a producir un moco filante, con alto contenido de agua, y se dilata el conducto endocervical. En la vagina, los estrgenos llevan a proliferacin epitelial, con escamacin de las clulas superficiales y acumulacin de glicgeno en el epitelio. Los labios mayores y menores se hacen turgentes y elsticos. A nivel de la glndula mamaria, los estrgenos estimulan la proliferacin de los conductos glandulares, el desarrollo del estroma y la acumulacin de tejido adiposo; aumentan la pigmentacin de los pezones y activan el epitelio acinar, para que pueda responder a la accin de progesterona y prolactina. En la hipfisis, las altas concentraciones circulantes de estrgenos ejercen un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre la sntesis de hormona folculoestimulante, mientras que tienen una accin positiva sobre la produccin de hormona luteinizante. Los estrgenos desempean un papel destacado en la gran mayora de los procesos metablicos del organismo. Elevan la retencin de agua y sodio en los tejidos, producen hiperglicemia, hipercetonemia, y disminuyen los niveles de glucgeno. Modifican el perfil lipdico, favoreciendo la produccin de lipoprotenas de alta densidad y reduciendo los niveles circulantes de colesterol total y triglicridos, Desde el punto de vista vascular, los estrgenos estimulan la circulacin perifrica, producen hemodilucin por retencin hdrica y disminuyen la hemoglobina y el nmero de eritrocitos ( figura 3 )
Clulas endoteliales Estrgenos

Actividad de sintetasa de xido ntrico Vasodilatacin Actividad de ECA

Perfil lipdico HDL LDL Adhesin plaquetaria

Plaquetas

Aterosclerosis Depsito de colesterol Oxidacin de LDL

Figura 3. Mecanismos de proteccin cardiovascular dependientes de los estrgenos

En los huesos, estimulan la fijacin y mineralizacin de la matriz sea, promueven el depsito de calcio y aumentan el ndice de masa del tejido; adems, estimulan el cierre de las epfisis. Tienen una accin trfica significativa sobre la piel y los epitelios, pues favorecen la sntesis de fibras elsticas ( figura 4).

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Las acciones de los estrgenos en el sistema nervioso central son bastante complejas y guardan una estrecha relacin con la actividad de las
Prolactina Sntesis de dopamina, noradrenalina

SNC
Tejido seo Mineralizacin depsito de Ca ++

Estrgenos
Glndula mamaria Proliferacin de conductos pigmentacin de los pezones

Utero
Crvix/tero actomiocina contractilidad aumentada Hiperemia Modificacin de las caractersticas del moco

Vagina
Labios mayores y menores

Proliferacin epitelial Hiperemia Turgencia

Figura 4. Esquema que ilustra algunas de las acciones perifricas de los estrgenos, en los rganos diferentes al ovario

catecolaminas y los catecolestrgenos, que son metabolitos derivados del estradiol. Mientras algunos de estos compuestos estimulan la liberacin de prolactina, sin modificar la de gonadotropinas, otros tienen un efecto inhibidor. Tambin modulan la sntesis y degradacin de dopamina, noradrenalina y diversas endorfinas. En cuanto hace relacin a los progestgenos, es importante recordar que su actividad depende de la sensibilizacin previa de los tejidos efectores por intermedio de estrgenos. Los efectos ms destacados de la progesterona se observan en el endometrio, donde desencadena la fase secretora, que facilita la nidacin ovular. Por otro lado, disminuye el potencial de accin de las clulas miometriales, inhibiendo la contractilidad y cerrando el canal endocervical; tambin modifica las caractersticas del moco cervical, que se torna ms espeso y viscoso. En las trompas de Falopio estimula los movimientos centrpetos, que contribuyen al desplazamiento del vulo hacia el tero e introduce cambios en el epitelio tubario, consistentes en la liberacin de secreciones ricas en nutrientes. En la glndula mamaria, induce la proliferacin de los acinos.

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A nivel central tiene un efecto de retroalimentacin negativo sobre la produccin de hormona luteinizante y al actuar sobre los centros termorreguladores, induce un incremento de la temperatura corporal. Por otra parte, tiene un importante efecto anablico, aumentando el depsito tisular de lpidos y carbohidratos, estimula la sntesis de protenas y disminuye la retencin de sodio y agua en los tejidos. Por ltimo, en la mujer los andrgenos tienen una accin antagnica de los estrgenos, cuya importancia depende de las concentraciones circulantes. Antes de la menopausia, carecen de accin importante, mientras que una vez han descendido los niveles de estrgenos, asumen un papel ms destacado, induciendo grados variables de masculinizacin. El efecto andrognico durante la menopausia se manifiesta en la atrofia de los labios mayores y menores, el crecimiento del cltoris, la aparicin de vello y los cambios en la tonalidad de la voz, que puede tornarse ms grave. Sus efectos metablicos ms prominentes comprenden: aumento de la sntesis protenica elevacin del glucgeno heptico, disminucin de la cetognesis e incremento de la retencin de agua y sodio.

1.4. Manifestaciones clnicas

La menopausia se presenta entre los 40 y los 59 aos de edad, pero algunas mujeres pueden experimentar los primeros sntomas a partir de la cuarta dcada de la vida. A medida que disminuye la actividad del ovario y se reducen los niveles de estrgeno, aumenta la secrecin de hormonas gonadotrpicas hipofisiarias (FSH y LH) como un mecanismo transitorio de compensacin, dirigido a estimular la maduracin de los pocos oocitos remanentes. La deplecin hormonal comienza en el perodo premenopusico, (entre los 40 y los 50 aos) y se caracteriza por diversos trastornos menstruales que comprenden desde polimenorreas hasta oligomenorreas y aumento progresivo del intervalo entre uno y otro ciclo. El disbalance endocrino altera el metabolismo de los lpidos, promueve la aterognesis, modifica los procesos de remodelacin sea, induce cambios en los rganos genitales y se asocia a variaciones en el estado de nimo y trastornos del comportamiento Las modificaciones que acompaan la desaparicin de la actividad del ovario pueden ser tan relevantes que ameritan la instauracin oportuna de un manejo mdico similar al de cualquier enfermedad. En este sentido, hay que considerar que entre 25% a 30% de las mujeres experimentan sintomatologa significativa, mientras que para el porcentaje restante, la interrupcin de la actividad ovrica apenas si se acompaa de trastornos menores y, por dems, tolerables. Los cambios fisiopatolgicos ms significativos incluyen ( tabla 1):

1.4.1. Hemorragias uterinas disfuncionales

La reduccin en los niveles sanguneos de estrgenos, junto con la resistencia de los receptores ovricos a las gonadotropinas y el aumento en la liberacin de FSH, inducen una serie de alteraciones en el volumen y frecuencia del sangrado (polimenorrea, hipo o hipermenorrea, oligomenorrea).

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Modificaciones fisiopatolgicas en la menopausia

Hemorragias uterinas disfuncionales Crisis vasomotoras Sequedad vaginal Incontinencia urinaria Aumento de aterosclerosis Mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares Osteoporosis Fracturas Cambios del comportamiento
Tabla 1.

El estado hipoestrognico asociado a ausencia de progesterona, genera ciclos anovulatorios, promueve la proliferacin del endometrio y el desarrollo de hiperplasia del mismo, que puede conducir a carcinoma en alrededor de 7% de las mujeres.

1.4.2. Crisis vasomotoras

Afectan a 85% o ms de las mujeres durante la perimenopausia y se conocen como oleadas de calor. Su duracin es variable, pero constituyen un motivo importante de preocupacin e incomodidad; suelen durar alrededor de un ao en 80% de las mujeres, pero en un 25% a 50% de ellas pueden extenderse por tres o ms aos. Las crisis vasomotoras consisten en una sensacin sbita de rubor (que en los primeros episodios slo compromete la cara y el cuello, pero que luego se extiende a los hombros y el tercio superior del trax), acompaada de un incremento real de la temperatura corporal (hasta en 1 o 2 grados centgrados), sudoracin, taquicardia transitoria, palpitaciones, irritabilidad y ansiedad. Por norma general, el episodio dura un total de 10 minutos y puede repetirse a intervalos variables, con una frecuencia de uno a dos por hora, hasta apenas uno o dos por semana. Su causa an no se ha definido con exactitud, pero los estudios realizados hasta la fecha indican que est relacionada con la activacin de neuronas noradrenrgicas en el locus ceruleus y el rea preptica. Como resultado de ello, disminuye la secrecin de opioides endgenos y aumenta la liberacin de dopamina. A nivel perifrico, se presenta estmulo adrenrgico de las glndulas sudorparas y bloqueo de los receptores a-adrenrgicos en los vasos

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sanguneos de la piel. En su gnesis interviene la supresin brusca e intermitente de la actividad de los centros termorreguladores, ubicados en el hipotlamo anterior; ello se traduce en vasodilatacin brusca, taquicardia e hipertermia. El aumento transitorio de la secrecin de gonadotropinas hipofisiarias en particular hormona luteinizante (LH)- y otras hormonas como GH (por G rowth H ormone u Hormona del crecimiento) y ACTH (Hormona adrenocorticotrpica), es un fenmeno que tambin participa en el desarrollo de las oleadas de calor.

1.4.3. Alteraciones del aparato genitourinario

La ausencia de estmulo estrognico sobre los rganos del tracto genitourinario se manifiesta por atrofia del epitelio, menor produccin de moco y sequedad de la vagina (fenmenos que pueden ocasionar dispareunia), as como por disuria, urgencia urinaria e incluso, incontinencia de esfuerzo. Tambin aumenta la predisposicin de estas estructuras a las infecciones locales, ya sea uretritis, vaginitis o cistitis, de diversa etiologa. La prdida del tono uretral se acompaa de prolapso de la mucosa a travs del meato urinario y, en veces, puede formarse una carncula a este nivel (figura 5). El epitelio vaginal se hace ms seco y fino, los tejidos de la vulva disminuyen de tamao y empiezan a atrofiarse. No es infrecuente que se presente prurito o dolor local. La atrofia vaginal se evidencia por el aplanamiento del epitelio, acompaado de ruptura de capilares y aparicin de petequias. Muchas pacientes refieren una caracterstica sensacin de plenitud en el introito vaginal. La prdida de elasticidad de los tejidos del piso plvico se traduce en descenso de las estructuras internas, que puede llevar a histerocele, cistocele

Estrgenos

riesgo de infecciones Prolapso de la mucosa uretral Disuria Atrofia del epitelio

Figura 5. Efectos de la ausencia de estrgenos en las estructuras genitourinarias.

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y rectocele. El compromiso uterino se manifiesta por una importante reduccin en el tamao del rgano y aplanamiento de los fondos de saco; adems, el endometrio se vuelve atrfico. De otro lado, la reduccin en el tamao de los ovarios es tan significativa, que tales estructuras se hacen imposibles de palpar durante el tacto vaginal y macroscpicamente se aprecian corrugados y plidos, cubiertos de circunvoluciones y surcos profundos.

1.4.4. Modificaciones en la piel y el cabello

La cada de los niveles circulantes de estrgenos hace que disminuya el contenido de fibras colgenas y elsticas de la piel, con lo que sta se hace ms fina y frgil, perdiendo elasticidad y firmeza. La epidermis se adelgaza, aumenta la prdida de agua y disminuye el nmero de vasos sanguneos, con lo que se ve comprometido el aporte de oxgeno y nutrientes. Todo ello se traduce en la formacin de arrugas, sobre todo en las zonas del cuerpo expuestas a la accin de los rayos solares. Se puede presentar prdida de cabello y del vello axilar y pubiano; a la vez que, debido al predominio relativo de los andrgenos circulantes, se pierde el lanugo femenino y es reemplazado por pelos ms gruesos.

1.4.5. Trastornos cardiovasculares

Los estrgenos ejercen un significativo papel protector contra diversas enfermedades cardiovasculares, el cual se pierde a medida que disminuye la produccin de la hormona durante la perimenopausia. Es por eso que la cardiopata coronaria es una de las principales causas de muerte entre las mujeres ancianas. Si bien los cambios hormonales propios de la menopausia no parecen afectar las cifras de tensin arterial, el peso o la tolerancia a la glucosa, al disminuir los niveles de estrgenos circulantes se presenta una desviacin del perfil lipdico, ya que aumenta el colesterol total y unido a protenas de baja densidad (LDL), en tanto que disminuyen las HDL. As, se ve favorecida la formacin de placas de ateroma y la progresin de la aterosclerosis coronaria y, por ello, la incidencia de enfermedades cardiovasculares se incrementa de forma sustancial en las mujeres postmenopusicas (tabla 2).

Cambios en el perfil lipdico durante la menopausia

Aumento de colesterol total Aumento de triglicridos Aumento de colesterol-LDL Disminucin de colesterol-HDL
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Tabla 2.

1.4.6. Osteoporosis:
Es la alteracin ms significativa relacionada con la menopausia, ya que afecta alrededor de 30% de las mujeres mayores de 60 aos y se acompaa de una alta tasa de morbimortalidad asociada. En condiciones normales, el hueso presenta un proceso continuo de remodelacin y resorcin. La masa sea est compuesta en un 70% por el depsito de diferentes minerales, tales como calcio, fosfato, magnesio, carbonato, citrato, cloro y flor, en tanto que el porcentaje restante corresponde a una densa matriz colgena, lquido y elementos celulares (osteoblastos, osteoclastos y osteocitos). La remodelacin del hueso y el reemplazo del tejido antiguo por uno nuevo, requiere una serie de pasos que comienzan con la disolucin de la matriz mineral como resultado de la accin de los osteoclastos, clulas derivadas de los monocitos circulantes y que son reclutadas hacia el hueso gracias a la presencia de interleucina 6 y factor estimulante de colonias monocito-macrfago, liberados por los osteoblastos. Diversos compuestos, como hormona paratiroidea, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral, contribuyen a la diferenciacin del monocito hacia osteoclasto. Este proceso de remodelacin depende, en buena medida, de la actividad de las hormonas sexuales. Los estrgenos, al actuar sobre las clulas estromales mesodrmicas, interfieren con la liberacin de interleucina 1 e interleucina 6, las cuales atraen y activan a los osteoclastos. Al disminuir la concentracin local de dichas citocinas, por influjo

Estrgenos
Clulas estromales

IL-1 IL-6

Osteoclastos

Activacin

Resorcin sea

Osteoblastos

Progesterona

Depsito de matriz mineralizada

Figura 6. Papel regulador de los estrgenos y progesterona, sobre el proceso de remodelacin sea. En la menopausia, est aumentada la resorcin de matriz mineralizada, debido a la ausencia de estrgenos.

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estrognico, se reduce la resorcin sea. Por su parte, la progesterona estimula los osteoblastos y promueve el depsito de nueva matriz mineralizada. En consecuencia, durante la menopausia y debido a la ausencia de estrgenos, se presentan dos fenmenos concomitantes: por una parte, aumento de la resorcin sea y por otra, disminucin en la formacin de hueso (figura 6). La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el metabolismo del hueso, que se manifiestan por un incremento de la actividad osteoclstica y una disminucin en el depsito de minerales, con el subsecuente incremento de la fragilidad del tejido. Aunque la matriz mineral sea comienza a perderse a partir de los 30 a 35 aos de edad, esta prdida se acelera, de manera muy significativa, en los primeros aos de la menopausia, debido a la cada en los niveles de estrgenos. Es ms, se estima que durante los primeros cinco aos de la menopausia, se pierde alrededor de la tercera parte del contenido mineral del hueso, lo que incrementa el riesgo de fracturas (sobre todo vertebrales y del cuello del fmur). Las fracturas relacionadas con osteoporosis son una causa importante de morbilidad, afectando cada ao alrededor de 5000.000 de mujeres mayores de 60 aos, tan slo en los Estados Unidos. El riesgo de fractura est relacionado directamente con la edad, llegando a ser de 35% para el compromiso de cadera en las mujeres de 90 aos o ms y de 45% para los aplastamientos vertebrales en aquellas de 80 aos. En muchas mujeres, la osteoporosis cursa asintomtica o apenas se manifiesta por dolor lumbar bajo y disminucin discreta de la estatura, como resultado del progresivo aplastamiento vertebral. Las estructuras seas ms comprometidas y, por ende, aquellas ms susceptibles a las fracturas son las vrtebras, el cuello del fmur, el hmero, el cbito y el radio. Puesto que la prevencin es una estrategia fundamental para el control de la osteoporosis y mucho ms efectiva que el tratar de frenar el proceso una vez se ha instaurado, se recomienda medir, con regularidad, la estatura de todas las pacientes postmenopusicas, pues la reduccin de 0.5 cm de altura/ao es una indicacin muy sugestiva de osteoporosis.

1.4.7. Cambios psicolgicos y emocionales

Durante la perimenopausia, entre 70% y 90% de las mujeres experimentan cambios en su esfera psquica que incluyen irritabilidad, depresin, alteraciones de la memoria reciente, gran variabilidad en el estado de nimo y prdida del inters sexual. En estos trastornos parecen estar implicados receptores para estrgenos localizados en el hipotlamo, la hipfisis, el sistema lmbico y la corteza cerebral. Los trastornos ms relevantes comprometen la esfera afectiva, presentndose una marcada tendencia a la depresin, acompaada de un sentimiento de incapacidad e impotencia.

1.4.8. Modificaciones de la sexualidad

Las mujeres menopusicas tienden a experimentar una importante disminucin de la libido y el inters por la actividad sexual. A ello se suman ciertos cambios fsicos que hacen molestas o inclusive dolorosas las

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relaciones sexuales, tales como la atrofia vaginal. No es inusual que conflictos represados desde la adolescencia, sean exacerbados y hagan de nuevo aparicin durante la menopausia; as no es inusual el resurgimiento de las dependencias. Todas estos trastornos de la esfera squica interfieren con la vida emocional, afectiva y social de la mujer perimenopusica, aumentan los problemas de pareja, que requieren de particular atencin. Es indudable que en este aspecto en particular, es primordial la actitud comprensiva del compaero y los miembros del entorno familiar, para aliviar parte del sufrimiento emocional de las pacientes.

1.4.9. Otras manifestaciones

Adems de los cambios mencionados, la menopausia se acompaa de otras alteraciones diversas que incluyen modificaciones disautonmicas tales como parestesias, mareos, crisis disneicas, prdida de la conciencia y otras ms. Tambin se presentan otros sntomas generales e inespecficos que incluyen fatiga, debilidad, nusea, vmito, alteraciones gastrointestinales (constipacin y/o diarrea), anorexia, altralgias y mialgias generalizadas. Las manifestaciones clnicas de la menopausia pueden dividirse en dos grandes grupos: agudas y tardas. Las primeras estn relacionadas con el cese inmediato de la menstruacin y la actividad del ovario, en tanto que las segundas corresponden a aquellas alteraciones que aparecen al cabo de algunos aos y que se asocian a la reduccin del efecto estrognico sobre los tejidos. De esta manera, se consideran como sntomas agudos las crisis vasomotoras y las hemorragias uterinas disfuncionales, mientras que las dems alteraciones mencionadas (como osteoporosis, dispareunia, uretritis y enfermedad cardiovascular) se consideran sntomas tardos.

1.5. Diagnstico
El diagnstico de menopausia, por norma general, no es difcil, en las pacientes con edades comprendidas entre los 40 y 50 aos y suele realizarse en forma retrospectiva, despus de un ao sin menstruaciones y es facilitado

Niveles sricos de hormonas sexuales antes y despus de la menopausia

FSH (mU/ml) LH (mU/ml) Estradiol (pg/ml) Testosterona (ng/ml) Estrona (pg/ml) Antes 1-30 1-27 50-500 0.3-0.8 30-300 Despus 40-250 30-105 5-25 0.1-0.5 20-60
Tabla 3.

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por la presencia de otras manifestaciones, como crisis vasomotoras e irritabilidad. Empero no hay que olvidar que existen otras entidades que cursan con la suspensin de las menstruaciones, como el embarazo; es ms, en la actualidad las gestaciones en mujeres aosas no son un fenmeno infrecuente. Algunas pruebas de laboratorio, tiles para confirmar el diagnstico de menopausia, son las determinaciones de los niveles sricos de estradiol, hormona folculoestimulante y hormona luteinizante. En la menopausia, los niveles de estradiol se sitan entre 5 a 25 pg/ml, mientras que aumentan los ttulos de las gonadotropinas, de manera que los valores de FSH fluctan entre 40 y 250 mU/ml y los de LH, entre 30 a 150 mU/ml, con valores promedio de 100 mU/ml y 75 mU/ml, respectivamente (tabla 3).

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SEGUNDA PARTE GUIAS DE PRACTICA CLINICA

1. GENERALIDADES
El trmino menopausia se refiere especficamente al cese de la menstruacin, ya sea fisiolgica o quirrgica, en este caso cuando se extirpan los ovarios. Se considera que la paciente ha entrado en menopausia cuando han transcurrido doce meses despus de la ltima menstruacin, teniendo lugar en la mayora de las mujeres entre los 45 y 52 aos. Existe un perodo premenopusico que se inicia a partir de los 40 aos y que se caracteriza por alteraciones del ciclo menstrual y sntomas neurovegetativos. No siempre es necesaria la intervencin mdica durante esta etapa, a menos que la sintomatologa sea muy severa o las alteraciones menstruales representen hemorragias uterinas anormales sospechosas de patologas de tipo uterino, endometrial o anexial, que justifiquen un manejo mdico, farmacolgico o quirrgico. Establecida la menopausia, la evidencia epidemiolgica demuestra que la terapia hormonal de suplencia (THS) se asocia con un efecto benfico sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas postmenopusicas, con una reduccin aparente del riesgo de enfermedad coronaria. Es igualmente eficaz en la prevencin y tratamiento de la atrofia genital y del sndrome uretral, con un efecto favorable sobre la sintomatologa del sndrome climatrico. La indicacin principal no debe ser nicamente la de prevenir los sntomas climatricos, sino evitar las patologas derivadas del dficit estrognico, a mediano y largo plazos. El mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin colombiana ha trado consigo un aumento en la expectativa de vida con la consecuente transicin epidemiolgica, que se traduce en un aumento de la franja poblacional de mujeres menopusicas. Este cambio poblacional se acompaa de la aparicin de patologas propias de este perodo de la vida y justifican una intervencin mdico social que propenda por una mejor calidad de vida en este grupo de mujeres. Para lograr lo anterior, se deben desarrollar polticas de salud con nfasis en aspectos educativos, preventivos y teraputicos, que produzcan un impacto benfico en la salud de las mujeres postmenopusicas. La presente gua comprende un marco terico sobre la fisiopatologa de la menopausia y una serie de recomendaciones diagnsticas y teraputicas basadas en la evidencia epidemiolgica existente sobre el tema, que permitan desarrollar programas de manejo integral de la mujer menopusica.

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2. GUIAS DE TRATAMIENTO
2.1. Definicin de trminos
Con el objeto de poder establecer pautas de tratamiento hormonal y no hormonal, se han adoptado una serie de definiciones y clasificaciones de acuerdo con los diferentes consensos de algunos expertos. El trmino menopausia se refiere especficamente al cese de la menstruacin y ste puede suceder de manera espontnea o tras una intervencin quirrgica en la que se extirpan los ovarios. La menopausia espontnea no suele aparecer de manera brusca; el cese de la menstruacin es en muchos casos, un proceso gradual: los perodos se hacen menos frecuentes, las prdidas ms pequeas, los ciclos son anovulatorios y ms cortos. Por ello debe pasar un espacio de tiempo sin que la mujer presente la menstruacin para que podamos decir que ha tenido lugar la menopausia. Sobre la duracin de este lapso no hay acuerdo, se habla de seis, nueve y doce meses, siendo este ltimo el criterio ms aceptado. La menopausia espontnea tiene lugar en la mayora de las mujeres entre los 45 y 52 aos. Algunas definiciones son importantes antes de abordar los diferentes manejos: Perimenopausia: Incluye el perodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y clnicas indicativas de que se aproxima la menopausia ), y el primer ao siguiente a la menopausia, como mnimo. Postmenopausia: Se refiere al perodo que comienza a partir de la menopausia, si bien este momento no se puede determinar hasta que se haya observado doce meses de amenorrea espontnea. Climaterio: es la fase de envejecimiento de la mujer que marca la transicin entre la fase reproductiva y la no reproductiva de la vida. Sndrome climatrico : El climaterio en ocasiones se acompaa de sntomas vegetativos, metablicos y psquicos que constituyen el llamado sndrome climatrico. Falla ovrica prematura: Suspensin de la funcin ovrica antes de los 40 aos.

2.1.1. Indicaciones de la terapia hormonal de suplencia (THS)

1. 2. 3. 4. Sntomas climatricos severos Falla ovrica prematura Alto riesgo de osteoporosis Alto riesgo de enfermedad coronaria isqumica Tumores hormonodependientes malignos no tratados

2.1.2. Contraindicaciones de la THS

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Insuficiencia heptica o hepatopatas activas (porfiria, Dubin Johnson, Rotor). No aceptacin por parte de la paciente para recibir TSH.

En relacin a los estrgenos naturales, entidades que eran consideradas tradicionalmente como contraindicacin absoluta, han sido revaluadas, pasando a ser hoy ms bien relativas; sin embargo, merecen consideracin especial y evaluacin del especialista en conjunto con la paciente para considerar el riesgo beneficio del empleo de la terapia hormonal de suplencia, las siguientes: Antecedente de cncer de seno. Antecedente de cncer endometrial. Antecedente de disfuncin heptica. Lupus eritematoso sistmico no activo. Enfermedad tromboemblica venosa.

2.1.3. Condiciones en las cuales la THS no est contraindicada en forma absoluta

Prolactinoma. Melanoma maligno. Adenoma heptico. Vrices. Diabetes mellitus. Otoesclerosis. Hipertiroidismo. Anemia de clulas falciformes. Hiperplasia endometrial simple sin atipias. Miomatosis uterina. Endometriosis. Mastopata. Migraa. Hipertrigliceridemia familiar (puede usarse por va transdrmica). Colelitiasis (puede usarse por va transdrmica) Epilepsia. Riesgo aumentado de cncer de seno por antecedente familiar. En la actualidad, gineclogos y onclogos especialistas en seno estn formulando terapia hormonal de suplencia a pacientes a quienes se les ha practicado mastectoma unilateral por cncer de seno. En mujeres histerectomizadas por cncer endometrial, al igual que en las mastectomizadas por cncer de seno, sera contraindicacin absoluta la terapia hormonal de suplencia si existiesen ganglios positivos dentro del vaciamiento ganglionar. La enfermedad tromboemblica venosa es una contraindicacin absoluta para el empleo de estrgenos sintticos, no as para los estrgenos naturales recomendados en la THS. En caso de trombosis est indicada la remisin al

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especialista, para considerar la determinacin de los niveles de factor IV Layden, antitrombina III, fibringeno y protenas C y S; si estn dentro de lmites normales se podr utilizar un estrgeno natural por va oral, pero si existe anormalidad se podr recurrir a la va transdrmica. Los progestgenos no inducen actividad anormal de la coagulacin. La enfermedad hipertensiva y la diabetes mellitus no constituyen contraindicacin para el empleo de la THS, siempre y cuando estn adecuadamente controladas. Cuando la terapia estrognica oral agrava la enfermedad vascular hipertensiva (EVH), est indicada la va transdrmica para la administracin de los preparados hormonales.

3. MANEJO DE LA PERIMENOPAUSIA
Las opciones de tratamiento para las alteraciones del ciclo menstrual en la mujer perimenopusica, dependen del conocimiento de la eventual patologa subyacente. Cuando no se encuentra ninguna causa orgnica que explique la hemorragia, el manejo de la misma puede ser dividido entre expectante, mdico y quirrgico.

3.1. Manejo expectante

Se recomienda en mujeres con examen plvico normal y que presenten alteraciones del ciclo que no signifiquen hemorragias anormales (ciclos menores de 21 das, sangrados abundantes en cantidad o mayores a ocho das de duracin) o pacientes sin sintomatologa neurovegetativa severa que comprometa o disminuya la calidad de vida y que no tengan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular u osteoporosis. Para este grupo la evidencia epidemiolgica indica que existen ciertas medidas no farmacolgicas que pueden tener un efecto favorable sobre la calidad de vida, tales como la dieta rica en calcio (1 a 1.5 g/da) y baja en grasas saturadas, el ejercicio regular de bajo impacto y la abolicin del tabaquismo con limitacin en el consumo de alcohol; esta recomendacin deber extenderse a la poblacin general de mujeres. Este grupo se dejar en observacin, hasta que espontneamente alcance la menopausia. No existe evidencia epidemiolgica que respalde el uso rutinario en todas estas mujeres de terapia hormonal de suplencia o suplemento de calcio ms vitamina D.

3.2. Manejo mdico

A continuacin se enumeran los grupos de pacientes que pueden ser candidatas a un manejo mdico hormonal o no hormonal: - Pacientes sin patologa ginecolgica evidente - Alteraciones del ciclo menstrual con deseo de regularizacin por parte de la mujer. - Alteraciones del ciclo menstrual y riesgo de embarazo. - Sintomatologa neurovegetativa severa que interfiera con la calidad de vida, el patrn del sueo o las actividades cotidianas. - Alteraciones del ciclo que signifiquen hemorragia uterina anormal (ver 3.1).

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3.2.1. Subgrupo I (sangrados disfuncionales sin temor a un embarazo no deseado)

Diversos estudios han demostrado que las alteraciones del ciclo en esta etapa de la vida se deben a un estro persistente, sin oposicin de progesterona como consecuencia de ciclos anovulatorios frecuentes, que se traducen en endometrios proliferativos que escaman irregularmente. Basados en esta evidencia se puede hacer manejo farmacolgico con progestgenos en la segunda mitad del ciclo durante 12 a 14 das, a un rgimen de 10 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona, a partir del da 14 del ciclo. Esta terapia se extender hasta la desaparicin del sangrado menstrual que sugiera la presentacin de la menopausia. En la paciente con persistencia de irregularidades en el sangrado, a pesar del manejo con progestgenos en la segunda mitad del ciclo, se recomendar manejo con terapia hormonal combinada o secuencial, iniciando el da 5 del ciclo y durante 21 das con reinicio al 7 da de la toma de la ltima gragea. Las posibles combinaciones disponibles en Colombia, ms recomendables, son: Estrgenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21 das a partir del 5o. da del ciclo, ms 10 mg de acetato de medroxiprogesterona, a partir del da 12 de haber iniciado el estrgeno y durante diez das. Valerato de estradiol 2 mg durante 21 das y los ltimos diez das norgestrel 0.5 mg. Valerato de estradiol 2 mg durante 21 das y los ltimos diez das acetato de ciproterona, 1 mg. Las pacientes que no presenten regularizacin de los ciclos deben ser estudiadas, para descartar patologa endometrial, con biopsia o en su defecto legrado, y patologa uterina o anexial con ecografa plvica transvaginal, idealmente. Las recomendaciones no farmacolgicas de este grupo son iguales a las del grupo de manejo expectante (Nivel de Evidencia III y IV).

3.2.2. Subgrupo II (sangrado disfuncional con temor de embarazo no deseado)

Con la actual disponibilidad de pldoras de dosis bajas, puede ser una opcin su uso en mujeres perimenopusicas no fumadoras, que no tengan factores de riesgo o contraindicacin para su uso y en quienes existe el temor de un embarazo no deseado. Al igual que en el subgrupo anterior, a las pacientes que no presenten ciclos regulares con esta terapia se les deber descartar patologa endometrial, uterina o anexial (Nivel de Evidencia III y IV).

3.2.3. Subgrupo III (manejo no hormonal)

La paciente con ciclos regulares y sintomatologa vasomotora severa, se beneficiar de un manejo no hormonal basado en medicamentos de accin a nivel del sistema adrenrgico (clonidina, alfa metil dopa) o del sistema dopaminrgico (sulpiride, veralipride, metoclopramida y domperidona). Si persiste la sintomatologa se recurrir a manejo con terapia hormonal, similar a la empleada en el grupo anterior para pacientes

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que tengan alguna contraindicacin absoluta de terapia hormonal o se nieguen a su uso. Por otra parte, a la paciente premenopusica con ciclos irregulares y sintomatologa neurovegetativa, se le deber practicar biopsia de endometrio si tiene factores de riesgo para hiperplasia endometrial, tales como obesidad o diabetes mellitus, inicindose el manejo mdico de acuerdo al resultado de anatoma patolgica. La paciente con ciclos irregulares y sntomas neurovegetativos severos que interfieran con la calidad de vida, el patrn de sueo o las actividades cotidianas, amerita tratamiento hormonal combinado con estrgeno y progestgeno en forma cclica. Si la paciente tiene un factor de riesgo para hiperplasia endometrial (obesidad, diabetes mellitus), deber contar con biopsia de endometrio previa a la terapia. Las pacientes con ciclos menores a 21 das y con sangrados superiores a los ocho das de duracin, debern contar con biopsia de endometrio antes de iniciar cualquier manejo mdico; como primera opcin se podrn dar progestgenos durante la segunda mitad del ciclo (da 14 al 25 del ciclo) (Nivel de Evidencia III y IV).

3 . 3 . Manejo quirrgico
Paciente con hiperplasia endometrial compleja atpica o adenocarcinoma de endometrio que se haya diagnosticado en el estudio endometrial, o paciente con otra patologa ginecolgica uterina u ovrica que amerite ciruga mayor, se le practicar histerectoma abdominal ms salpingooforectoma bilateral si el caso lo justifica y posteriormente se dar la THS (Nivel de Evidencia III y IV).

4. MANEJO FARMACOLOGICO DE LA MENOPAUSIA

Recomendamos que toda mujer, tan pronto le sea diagnosticada la menopausia, ingrese a un programa preventivo, integral e interdisciplinario, cuyo objetivo primordial sea el de mejorar la calidad de vida a travs de modificaciones de factores de riesgo, que eviten posteriormente el desarrollo de enfermedades de reconocida morbimortalidad, tales como la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis. En esta etapa de la vida es necesaria una consejera de apoyo integral, que abarque recomendaciones sobre aspectos de ndole personal, familiar y laboral. Dicha consejera debera desarrollarse al menos en una ocasin antes de la menopausia y nuevamente en el momento en que ingrese al programa preventivo. Estos grupos de apoyo deben contar como mnimo con un profesional en medicina familiar, psicologa y enfermera, con el concurso de programas educativos dirigidos a la comunidad.

4.1. Pruebas diagnsticas

Se consideran como exmenes mnimos para una paciente que ingresa al manejo preventivo de la menopausia, los que a continuacin se enumeran y que se dividen en laboratorio clnico e imgenes diagnsticas:

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4.1.1. Laboratorio clnico

Cuadro hemtico, que permita establecer la posibilidad de anemia y trastornos hematolgicos. Glicemia en ayunas (valores por encima de 140 mg/dL ameritan comprobacin con una nueva prueba diagnstica especfica y eventual control por medicina interna o endocrinologa). Perfil lipdico mnimo (triglicridos, colesterol total), la fraccin HDL y LDL calculado, segn la frmula de Friedewald donde LDL = CT - TG /5HDL; vlido con valores de TG inferiores a 400 mg/dL). Estos se realizan slo si el colesterol total (CT) y los triglicridos (TG) son anormales. Para la toma del perfil lipdico se recomienda que la paciente guarde ayuno de 12 a 14 horas, sin ingesta de alcohol el da anterior.

En caso de alteraciones en el perfil lipdico y para fines de evaluacin y diagnstico, el mdico podr ceirse a las recomendaciones de ILIB para el tratamiento y diagnstico de las dislipidemias en Latinoamrica (anexo 1). Es importante anotar que quedar a criterio del mdico tratante solicitar exmenes adicionales, individualizando los casos y de acuerdo a la patologa sospechada (por ejemplo, pruebas de funcin tiroidea, renal, electrocardiograma, radiografa de trax, etctera).

4.1.2. Imgenes diagnsticas

4.1.2.1. Mamografa bilateral
En la prctica clnica, antes de iniciar una THS deber realizarse una mamografa con el fin de detectar un carcinoma de mama (recordando que se escapan a la mamografa 10% de los cnceres de seno); por lo tanto, no reemplaza el autoexamen ni el examen mdico peridico. Pacientes entre 40 y 50 aos, con factor de riesgo que lo justifique, debe hacerse una mamografa anual; sin factor de riesgo, su justificacin es discutible. La mayora de los autores recomiendan que toda mujer por encima de los 50 aos, debe practicarse como tamizaje de cncer de seno, en lo posible, una mamografa cada dos aos. En pacientes que reciben THS y sin factor de riesgo, se recomienda realizar la mamografa cada dos aos. El grueso de la informacin epidemiolgica no permite sacar conclusiones definitivas sobre el riesgo de aparicin de cncer de seno y la terapia hormonal de suplencia, considerndose este riesgo entre 1.01 y 1.3 segn diversos autores y estudios.

4.1.2.2. Ecografa plvica

La ultrasonografa que se recomienda es la transvaginal, ya que es la nica que permite la valoracin adecuada del eco medio endometrial y de los anexos. Idealmente, se debe practicar en pacientes con factores de riesgo para patologa endometrial, como obesidad, hipertensin arterial o diabetes mellitus, o en aquellas en quienes existan dudas de los hallazgos al examen ginecolgico.

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Pacientes que sangren de manera no cclica durante la administracin de THS cclica, o que presenten sangrados con duracin superior a los diez das o una intensidad mayor a la de una menstruacin normal, debern contar con evaluacin endometrial, en primera instancia por medio de ecografa transvaginal. En caso de que est recibiendo THS cclica el mximo grosor endometrial total (suma de las dos capas) es de 10 mm y en pacientes con THS combinada continua, el mximo grosor endometrial es de 5 mm. Si se sobrepasan estos lmites endometriales, requiere estudio histolgico.

4.1.2.3. Densitometra sea

Han sido importantes los avances tanto en los mtodos de diagnstico de osteoporosis como en el establecimiento de riesgo de fracturas. Actualmente se dispone de tecnologa que determina la densidad o masa sea del esqueleto axial y apendicular, de una manera segura, conveniente y a unos costos relativamente bajos, con una exactitud que supera 95% y un error en la precisin menor a 1%. La densitometra de fotn simple (SPA) y de rayos X simple (SXA) son aplicables para el hueso cortical; la de rayos X duales (DXA) ha reemplazado ampliamente a la de doble fotn, como el mtodo ptimo para estimar el hueso trabecular, cortical y la masa sea total, teniendo como desventaja que el equipo es notoriamente ms costoso que el de doble fotn. La tomografa computadorizada cuantitativa ha sido adaptada a la densitometra sea, pero su limitada accesibilidad y altos costos han impedido su uso de rutina y en forma masiva. El ultrasonido del calcneo es un poco menos preciso que la absorciometra de doble fotn y la absorciometra dual de Rx (DXA), pero su fcil manejo, bajo costo, cero irradiacin, lo hace un mtodo bueno de tamizaje, que en caso de detectar posible osteoporosis, se pasara a realizar ADF y DXA para seguimiento La evidencia substancial de estudios prospectivos indica que la medicin de la masa sea es el predictor disponible ms exacto de riesgo de fractura. Los factores de riesgo reconocidos para osteoporosis son los siguientes: falla ovrica prematura, ooforectoma quirrgica o por irradiacin, nuliparidad, inmovilizacin prolongada, raza blanca o amarilla, bajo ndice de masa corporal, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, baja ingesta de calcio, consumo de caf, sndrome de mala absorcin, deficiencia de vitamina D o gastrectoma, as como administracin de corticoides, difenilhidantona, heparina y tiroxina. En adicin a los mtodos bioqumicos clsicos (hidroxiprolina urinaria y la excrecin de calcio, fosfatasa alcalina srica y osteocalcina), han sido desarrollados nuevos mtodos para el estudio de la resorcin sea (deoxipiridinolina urinaria y srica) y de la formacin sea (fosfatasa alcalina especfica para hueso y pptidos de extensin procolgena). Estos mtodos, solos o en combinacin, pueden ser tiles solamente en la prediccin del riesgo, la eleccin de la terapia, el seguimiento de la prdida sea y la eficacia del tratamiento de enfermedades que lleven a

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osteoporosis secundaria, pero no deben ser solicitados para tamizaje en el grueso de la poblacin postmenopusica con riesgo de osteoporosis. Para detectar el grupo de riesgo, idealmente se deber contar con una valoracin de la masa sea en el momento de la menopausia. Aunque muchos factores influyen en el riesgo de osteoporosis, establecer dichos factores no predice con exactitud la posibilidad de fractura. Por lo tanto, la medicin de la masa sea est recomendada como el mejor mtodo de tamizaje individual para el riesgo de desarrollar osteoporosis. Basados en lo anterior, en pacientes con densitometra normal para la edad y que no recibe THS, es recomendable como tamizaje una densitometra de control a los dos o tres aos del primer examen, para valorar si es una prdida rpida de masa sea. En pacientes con densitometra anormal (osteopenia u osteoporosis), es conveniente repetirla a los dos aos del primer examen para valorar la eficacia y respuesta a la terapia instaurada. Si a pesar de la THS la prdida de masa sea contina acelerada, la paciente debe ser remitida al especialista.

4.2. Terapia hormonal

Existe evidencia de que la terapia estrognica sin adicin de progestgeno disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y de fracturas de cadera, pero su uso a largo plazo incrementa el riesgo de cncer endometrial y puede estar asociada con un pequeo incremento en el riesgo de cncer de seno. El incremento en el riesgo de cncer endometrial puede ser evitado por la adicin de un progestgeno al rgimen estrognico en mujeres con tero, pero los efectos de la combinacin de hormonas sobre el riesgo de otras enfermedades no ha sido adecuadamente estudiado. Desde 1970, por lo menos 35 estudios epidemiolgicos han examinado la asociacin del tratamiento de estrgenos exgenos y el cncer de endometrio. La gran mayora de estos estudios muestran un incremento significativo del riesgo de cncer endometrial en mujeres que han tomado estrgenos sin oposicin hormonal. El riesgo relativo de cncer de endometrio en mujeres que han usado estrgenos comparado con aquellas quienes no lo han hecho, es de 2.31 (95% CI, 2.13 a 2.51). Solamente dos estudios proporcionan informacin acerca del riesgo de cncer endometrial en mujeres que tomaban 0.625 mg de estrgenos conjugados, durante por lo menos cinco aos, y mostraban relaciones de riesgo relativo de 4.8 y 4.3. Cinco estudios han examinado el efecto de la terapia de estrgenos ms progestgenos sobre el riesgo de cncer endometrial. Ninguno de ellos muestra un incremento significativo del riesgo comparado con las no usuarias y uno mostr una disminucin significativa del riesgo de cncer endometrial entre mujeres usuarias de estrgenos ms progestgenos. La mejor evidencia epidemiolgica disponible es un estudio de casos y controles que no mostr incremento en el riesgo de cncer endometrial cuando los estrgenos fueron usados con progestgenos durante por lo menos 10 das al mes. La evidencia de que la terapia estrognica sin oposicin hormonal aumenta el riesgo de cncer endometrial es extensa, fuerte y consistente.

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Sobre la base de los datos recolectados se puede establecer que el riesgo beneficio de la terapia estrognica sola, tiene un promedio relativo estimado de 8.22 para el cncer endometrial entre mujeres con uso de estrgenos a largo plazo y de 1.0 en usuarias de la terapia hormonal combinada. Al momento del diagnstico, los cnceres endometriales en mujeres que han usado estrgenos son generalmente de estadios tempranos, de bajo grado y con menor invasin miometrial que los tumores en mujeres quienes no han usado estrgenos, siendo su sobrevida mejor que en las no usuarias con la enfermedad. Por lo tanto, el riesgo de cncer endometrial con la terapia estrognica aumenta, no as el de muerte por la enfermedad. Los estudios utilizados estn basados en evidencia de nivel I y II.

4.2.1. Estrgenos y cncer de seno

Por lo menos 39 estudios epidemiolgicos de terapia estrognica y riesgo de cncer de seno han sido realizados desde 1970. Los hallazgos de estos estudios no son consistentes. No hay una evidencia clara de que el riesgo de cncer de seno se aumente con el incremento de la dosis de estrgenos entre diferentes esquemas de tratamiento. Algunos metaanlisis no han mostrado un aumento en el riesgo de cncer de seno, relacionado con la terapia estrognica a las dosis recomendadas de 0.625 mg al da, mientras que otros informan un incremento en el riesgo relativo que oscila entre 1.25 y 1.3 en usuarias a largo plazo, entre ocho y 15 aos respectivamente. Estas inconsistencias pueden explicarse parcialmente por las limitaciones inherentes a los metaanlisis de estudios observacionales, y la respuesta definitiva sobre el riesgo relativo de cncer de seno y terapia estrognica, probablemente slo se obtendr a partir de los resultados de estudios aleatorizados prospectivos como el Womens Health Initiative. Nuestras recomendaciones sobre la THS estn basadas en todas las consideraciones anteriormente expuestas y en los efectos benficos que la misma tiene sobre patologas relacionadas con la menopausia. Los estudios utilizados estn basados en evidencia de niveles I y II.

4.2.2. Terapia hormonal y osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad sistmica caracterizada por disminucin de la masa sea y deterioro de la microarquitectura del hueso, con una alteracin en el equilibrio de las unidades de remodelacin sea e incremento consecuente en la fragilidad sea y en la susceptibilidad a la fractura. El mejor predictor de la osteoporosis es la densitometra sea que permite establecer si existe osteopenia u osteoporosis, medidos en dos sitios clnicamente importantes, como son la columna lumbar y la cadera. La osteoporosis es un problema de salud pblica; no se cuenta con estadsticas sobre su prevalencia e incidencia en Colombia, pero se sabe que afecta en los Estados Unidos a ms de 25 millones de personas y es la causa de la mayor parte de las fracturas en las mujeres postmenopusicas.

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Clculos econmicos han revelado que en la poblacin estadounidense se presentan ms de 1.5 millones de fracturas al ao con un costo que excede los 10 millones de dlares por ao. Evidencia observacional limitada pero consistente, muestra que la terapia estrognica reduce el riesgo de fractura de cadera en las mujeres postmenopusicas por lo menos en un 25%. Sobre la base de estos resultados se ha establecido un riesgo relativo de 0.75 para el desarrollo de fractura de cadera y muerte en las usuarias de estrgenos, comparado con las no usuarias. Nunca es tarde para iniciar la terapia estrognica, cuando el objetivo fundamental es proteger a la mujer de la osteoporosis. Para lograr dicho objetivo su uso debe ser a largo plazo, mnimo siete aos, empezando lo ms cerca posible al inicio de la menopausia, ya que en los primeros aos de establecida la misma es cuando mayor prdida de masa sea se presenta. La dosis de estrgeno usado en la mayora de los estudios que mostr proteccin para fractura de cadera, fue de 0.625 mg/da de estrgenos conjugados, pero los datos son inadecuados para evaluar el efecto de dosis respuesta. Algunas evidencias sugieren que el riesgo de fractura disminuye con el aumento en la duracin del uso de estrgenos; es as como mujeres que usan estrgenos por uno o dos aos, tienen un riesgo relativo de fractura de 0.8, mientras que aquellas que toman estrgenos por 10 o ms aos, tienen un riesgo relativo de 0.5. Cuando la terapia estrognica se suspende, la prdida sea ocurre de una forma tan acelerada como la que se presenta en la postmenopausia temprana, sugiriendo que la terapia estrognica deber continuarse por un perodo prolongado. No existe evidencia epidemiolgica de que la adicin de un progestgeno, tanto en la terapia secuencial como en la continua disminuya el efecto protector del estrgeno; sin embargo, su adicin est basada exclusivamente en la proteccin contra el cncer de endometrio. Los estudios utilizados son de nivel de evidencia I, II, y III, siendo las recomendaciones de grado A.

4.2.3. Terapia hormonal y enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres postmenopusicas, de manera que es necesario implementar las medidas conducentes a disminuir su incidencia. Ms de 30 estudios epidemiolgicos, de tipo observacional acerca del uso de estrgenos naturales en mujeres postmenopusicas, muestran una disminucin en el riesgo de enfermedad coronaria isqumica en comparacin con mujeres que nunca lo han usado. La disminucin de dicho riesgo oscila entre 40% y 50%, teniendo en cuenta que la mayor parte de los estudios que soportan este beneficio se han hecho con terapia hormonal estrognica solamente. En general se acepta que los mecanismos que explican la menor frecuencia de enfermedad isqumica en la mujer postmenopusica con terapia estrognica son mltiples, pero el principal mecanismo parece ser el efecto benfico sobre el perfil lipdico que es responsable en un 25 a

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50% de la reduccin del riesgo. Adems de la modificacin sobre el perfil lipdico, se han postulado como mecanismos protectores, relacionados tambin con la terapia estrognica, la accin vasodilatadora y calcio antagonista de los estrgenos, la sntesis de xido ntrico a nivel endotelial, la disminucin de los niveles de fibringeno y una mayor actividad fibrinoltica, entre otros. Los estrgenos adems incrementan la produccin de prostaciclina a nivel del endotelio de los vasos sanguneos y disminuyen la produccin de tromboxano A2 por parte de las plaquetas, reduciendo la adhesin plaquetaria. Los estrgenos causan aumento del colesterol de alta densidad (HDLc), de un 10 hasta un 20% y reduccin de las lipoprotenas de baja densidad (LDLc), con la consecuente mejora del perfil aterognico, dado por los ndices (LDLc/HDLc y CT/HDL). La mayor elevacin del colesterol HDLc se ha observado en los regmenes que slo emplean estrgenos conjugados sin oposicin hormonal y se atena en un 15% con la terapia hormonal combinada (estrgenos ms progestgenos), siendo similar la reduccin de los niveles de colesterol LDL con ambos esquemas teraputicos. Con relacin a los triglicridos, su elevacin es menor con la terapia combinada que con los estrgenos sin oponente hormonal. El grueso de la evidencia epidemiolgica, basado en metaanlisis de estudios observacionales, muestra un efecto favorable de la THS sobre la morbimortalidad cardiovascular que nos permite hacer una recomendacin de grado A sobre su uso, pero la conclusin definitiva sobre este punto probablemente se encontrar en los resultados de estudios prospectivos que se estn llevando a cabo tanto en mujeres sanas ( Womens Health Initiative ), como en mujeres con enfermedad isqumica establecida (Hormone Estrogen/Progestin Replacement Study).

4.2.4. Estrgenos y sndrome climatrico

Existe suficiente evidencia de que la THS mejora los sntomas vegetativos, metablicos y psquicos; en orden de frecuencia se reducen las oleadas de calor, diaforesis, artralgias, insomnio, palpitaciones, dispareunia, cefaleas, sndrome uretral, nerviosismo, prdida de la libido, prurito vaginal, depresin y fatiga (Nivel de Evidencia II), (Recomendacin grado A).

4.2.5. Eleccin de la va y dosis

Los estrgenos que se deben utilizar son los naturales, como estrgenos equinos conjugados y el 17 estradiol o sus derivados, como el valerato de estradiol. El progestgeno deber tambin ser lo ms natural posible, con el mnimo efecto androgenizante, idealmente derivado de la 17 OH progesterona, como el acetato de medroxiprogesterona. En un futuro cercano estar disponible en Colombia la progesterona natural micronizada. Pueden utilizarse esquemas va oral o esquemas va transdrmica.

4.2.5.1. Esquemas teraputicos va oral

En pacientes con tero, la terapia estrognica debe ir combinada con un progestgeno con el fin de disminuir el riesgo relativo de carcinoma endometrial. En paciente histerectomizada se recomienda el estrgeno solo

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a dosis de 0.625 mg de estrgenos equinos conjugados, o su equivalente en valerato de estradiol 1 mg; dicha presentacin no est disponible en Colombia. En la falla ovrica prematura y en la de origen quirrgico por ooforectoma bilateral se debern emplear los estrgenos equinos conjugados a dosis de 1.25 mg da hasta los 50 aos, disminuyndoles luego a 0.625 mg de estrgenos equinos conjugados o su equivalente en 17 estradiol o valerato de estradiol, con la adicin de acetato de medroxiprogesterona, 10 mg durante 14 das al mes en pacientes con tero hasta los 50 aos, bajando a 5 mg durante 14 das, a partir de esta edad. Tal recomendacin es de tipo general, siendo la respuesta de la paciente a la pauta la que indique posteriores ajustes a la dosis En la terapia hormonal sistmica existen dos esquemas teraputicos: la terapia cclica y la continua. En la terapia cclica se puede presentar en un 80% de los casos un sangrado regular cclico por deprivacin, que mientras no sea un sangrado con las caractersticas anormales previamente mencionadas que sugieran patologa endometrial no tiene un significado clnico importante. Cuando la paciente no desee continuar con sangrados cclicos, se recomienda la terapia continua, con la cual la frecuencia de stos se reduce en forma importante en un tiempo de seis a ocho meses.

4.2.5.1.1. Esquemas cclicos por va oral

Estrgenos equinos conjugados 0.625 mg o valerato de estradiol de 2 mg por 28 das, combinndolos con acetato de medroxiprogesterona 5 mg. durante los ltimos 14 das. El estrgeno se toma en forma ininterrumpida en este esquema. Otra forma de administrar el estrgeno en forma cclica es dando los estrgenos durante 21 das y los ltimos 12 das el progestgeno, descansando siete das para reiniciar.

4.2.5.1.2. Esquema continuo por va oral

Consiste en dar el estrgeno y el progestgeno en forma ininterrumpida y en igual dosis. Se pueden administrar diariamente estrgenos conjugados 0.625 mg o valerato de estradiol 2 mg combinados con acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg.

4.2.5.2. Va transdrmica
En razn de su costo se debe reservar esta va para las pacientes que tienen intolerancia a la va oral del estrgeno, o en aquellas con trastornos hepticos que constituyan una contraindicacin para el uso de estrgeno por va oral, por los efectos potenciales inherentes al metabolismo de primer paso o una hipertrigliceridemia manifiesta (400mg/dL o ms). Las presentaciones en discos disponibles en Colombia son de 25 mcg., 37.5 mcg, 50 mcg y 75 mcg de liberacin diaria. 50 mcg diaria de 17 estradiol en disco corresponden a 0.625 mg de estrgenos equinos conjugados y 2 mg de valerato de estradiol. Los discos se aplican alternando su sitio de fijacin dos veces por semana, en forma continua o durante tres semanas con una de no aplicacin. Ultimamente sali al comercio un disco de 17 estradiol para aplicacin una vez por semana.

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En paciente histerectomizada se emplear el estrgeno solo y en la que tenga tero se adicionar al estrgeno un progestgeno, a las dosis antes mencionadas en los esquemas va oral. No hay evidencia epidemiolgica suficiente que justifique el uso continuo y a largo plazo del estrgeno por va vaginal, pero s se sabe que su absorcin es equivalente e inclusive superior a la del estrgeno conjugado por va oral. Este efecto no se ha descrito con el estriol, pero su alto costo impide su empleo generalizado.

5. TERAPIA NO HORMONAL
5.1. Calcio
Basados en la evidencia epidemiolgica existente, se recomienda una ingesta de 1.000 mg de calcio elemental por da, para las mujeres entre los 25 y 50 aos de edad y para aquellas mujeres postmenopusicas que reciban terapia de reemplazo de sustitucin; las que no reciban dicha terapia hormonal debern ingerir 1.500 mg al da. A esta dosis total de calcio se deber llegar a travs de la ingesta de alimentos ricos en calcio, tales como los derivados lcteos. Alimentos fortificados con calcio o suplementos de calcio constituyen una medida adicional, con la cual se puede lograr este objetivo en personas que no alcanzan los requerimientos con la alimentacin convencional. Una adecuada ingesta de calcio ha demostrado reducir la prdida sea y la incidencia de osteoporosis en mujeres postmenopusicas. Algunos estudios sugieren, igualmente, que como consecuencia de esta menor prdida sea se reduce la incidencia de fracturas, hallazgos que se debern confirmar con estudios a largo plazo. La ingestin de calcio hasta los dos gramos al da es segura, pero cifras por encima de ella pueden llevar a complicaciones, como litiasis renal e hipercalcemia. En Colombia se encuentran disponibles cuatro tipos de sales de calcio, fosfato, carbonato, gluconolactato y ltimamente citrato.

5.2. Vitamina D
Con base en un nivel de evidencia tipo I, la recomendacin sobre el uso de vitamina D o sus anlogos en la prevencin de fracturas en mujeres postmenopusicas con osteoporosis es de grado C, es decir que existe poca evidencia que sustente su indicacin. La adicin de vitamina D a la administracin de calcio lleva adems a un aumento en el costo de la terapia, asocindose de otro lado a un incremento en el riesgo de efectos adversos, como hipercalcemia y litiasis renal.

5.3. Bifosfonatos
Los bifosfonatos han venido siendo investigados desde hace dos dcadas para el tratamiento de varias enfermedades relacionadas con el hueso o el metabolismo de calcio, caracterizadas por el incremento de la resorcin sea, incluyendo la osteoporosis.

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La evidencia basada en diferentes investigaciones ha demostrado que de todos los bifosfonatos hasta ahora conocidos y empleados, probablemente el ms recomendado y de eleccin sea alendronato sdico, por su potente inhibicin de la resorcin sea, reduccin de los marcadores de remodelado seo e incremento significativo de la densidad mineral sea total, a nivel de la columna lumbar y la cadera . Es bien tolerado a dosis ya establecidas de 10 mg al da en ayunas y con abundante ingesta de agua (6 onzas). A diferencia de otros bifosfonatos, como etidronato, alendronato, adems de inhibir la resorcin sea no afecta la mineralizacin, con el consiguiente menor riesgo de osteomalacia. Se desconocen sin embargo los efectos de su uso a largo plazo. Existen estudios que demuestran disminucin del riesgo de fracturas con el empleo del alendronato, pero se requiere an de un mayor nmero de ensayos prospectivos y aleatorizados que confirmen este efecto benfico. No existe por otra parte evidencia epidemiolgica que justifique el uso simultneo de THS y otro agente antirresortivo. El empleo de alendronato est limitado a las pacientes postmenopusicas que tienen contraindicacin absoluta para recibir THS, o para aquellas que no desean tomarla. La recomendacin para la utilizacin de los bifosfonatos en osteoporosis en mujeres postmenopusicas es de grado B, sustentada en estudios con evidencia epidemiolgica de tipo II.

5.4. Calcitonina
Otro frmaco antirresortivo es calcitonina, que acta por varios mecanismos en la osteoporosis. Disminuye la reabsorcin sea que se evidencia en la disminucin de la fosfatasa alcalina srica y de la hidroxiprolina urinaria. Con ella, se reduce el nmero de fracturas vertebrales y por sus efectos analgsicos, produce tambin reduccin del dolor lumbar, acelerando la calcificacin de fracturas recientes. La dosis utilizada son 50 unidades/da, durante 10 das cada mes. Se recomienda asociar 1 g/da de calcio como suplemento. Su uso se encuentra reservado al igual que el alendronato a las pacientes que tienen contraindicacin para recibir THS o no desean tomarla, siendo adems una limitante adicional su costo y va de administracin (intranasal o subcutnea).

5.5. Fluoruro sdico

La mayor experiencia se ha encontrado con la administracin en dosis de 40-80 mg/da, con las cuales aumenta la densidad del hueso trabecular, aunque no la del hueso cortical. La administracin simultnea de calcio minimiza los efectos de mineralizacin que han sido descritos, as como alteraciones del sistema hematopoytico o articular. Aunque el hueso tratado con fluoruro puede ser menos denso que un hueso normal, el aumento sustancial de la masa de hueso trabecular tras la teraputica, permite un aumento neto de la fortaleza sea y la reduccin de la ocurrencia de nuevas fracturas.

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Tradicionalmente se ha considerado al fluoruro como relativamente txico; ms o menos el 30% de las pacientes pueden tener sntomas gastrointestinales y un 10% dolores en extremidades inferiores. Como su margen de seguridad es pequeo, las nuevas presentaciones que se encuentran en desarrollo son de liberacin lenta y de menor biodisponibilidad, lo cual le proporcionara un uso ms seguro.

6. CONCLUSION
La evidencia epidemiolgica demuestra que la terapia hormonal de suplencia se asocia con un efecto benfico sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas postmenopusicas, con una reduccin aparente del riesgo de enfermedad coronaria. Es igualmente eficaz en la prevencin y tratamiento de la atrofia genital y del sndrome uretral con un efecto favorable sobre la sintomatologa del sndrome climatrico. La indicacin principal no debe ser nicamente la de prevenir los sntomas climatricos, sino evitar las patologas derivadas del dficit estrognico, a mediano y largo plazo. Otra indicacin claramente establecida de la THS es la menopausia prematura (falla ovrica prematura) y la de origen quirrgico por ooforectoma bilateral. En las pacientes con osteoporosis y riesgo aumentado de fracturas que no desean la THS, o ella est contraindicada, quedan como alternativas los bifosfonatos o la calcitonina. Si tratramos de encontrar la paciente ideal a quien formular la THS, sta sera la paciente histerectomizada con factores de riesgo para osteoporosis o enfermedad coronaria isqumica; sin embargo, con el debido seguimiento y ajustndonos a las indicaciones y contraindicaciones de la THS, la mayora de las mujeres postmenopusicas sanas se vern beneficiadas con esta terapia. El manejo integral de la menopausia debe ser multidisciplinario, involucrando medidas preventivas, educativas y teraputicas, tanto hormonales como no hormonales, que se traduzcan en una mejor calidad de vida para este grupo de mujeres.

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7. ANEXO
Recomendaciones de ILIB para el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias en Latinoamrica

Interpretacin del perfl lipdico mnimo Grfica N 1

L pico (mg/dL CT LDL HDL Hombres Mujeres TG Deseable <200 <130 >35 >45 <200 Riesgo potencial 200-239 130-159 25-35 40-45 >200 Alto riesgo >240 >160 <25 <40 >200

Puntos de corte para intervencin Grfica N2

L pico (mg/dL) Prevencin primaria Bajo riesgo Alto riesgo Iniciar dieta y cambios de estilo de vida CT LDL HDL TG >240 >160 <35 >400 >200 >130 <35 >200 >160 >100 <35 >150 Prevencin secundaria

Iniciar terapia farmacolgica individualizada LDL TG >190 >500 >160 >200 >130 >150

Si la hipertrigliceridemia se acompaa de HDL<35 y/o relacin CT/HDL >5 se debe iniciar terapia farmacolgica con TG>200 (Bajo riesgo) o >150 (Alto riesgo)

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Metas Grfica N 3
L pico (mg/dL) Prevencin primaria Bajo riesgo Alto riesgo Iniciar dieta y cambios de estilo de vida CT LDL HDL Hombres Mujeres TG <240 <160 >35 >45 <400 <200 <130 >35 >45 <200 Prevencin secundaria

<100 >40 >50 >150

Nota: Si hay HDL <35 mg/dL y/o CT/HDL >5 se debe buscar Tg< 200 (Bajo riesgo) o <150 (Alto riesgo) Recomendaciones de ILIB para el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias en Latinoamrica. Cardiovascular Risk Factors, 1994; 3(1): 10-27

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