Fisioterapia y Calidad de Vida

Editorial EL TTULO DEL ARTICULO
Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categora minoritaria dentro de las instituciones pblicas somos los grandes olvidados por parte de la administracin y sindicatos, sin que ninguno de ellos acten de mala fe. Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los
diferentes Colegios Autonmicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajndose la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solucin poco viable, ya que nunca lograramos el peso necesario para poder alcanzar una representacin adecuada a nuestras necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean odas por la administracin. Son muchas las necesidades y reivindicaciones que desde nuestro colectivo se demandan tanto desde las administraciones pblicas como desde la empresa privada. Desde el mbito de la administracin es necesario ampliar las plantillas de los fisioterapeutas, confirindolos de mayores competencias, tanto en el mbito de atencin especializada como de atencin primaria, en esta ltima destacar la inclusin del fisioterapeuta como miembro del equipo Bsico de Atencin Primaria, desarrollando actividades dentro del plan de Educacin para la Salud: detencin de patologas de columna, instruyendo medidas de higiene postural; elaborar un plan serio de formacin continuada, unificar criterios para todo el grupo B sanitario para: ofertas de empleo pblico, bolsas de trabajo, aumentos salariales, etc... Es por ello por lo que debemos formar parte activa de los Sindicatos, para desde ellos impulsar nuestra participacin en los procesos de negociacin a la vez que demandemos nuestras exigencias, que no son otra cosa que nuestras necesidades como profesionales de la Salud.
Jaime Espinosa Carrasco Decano del ilustre Colegio oficial de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia
Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

DIRECCIN EDITORIAL D. Jos Luis Martnez Gil. Murcia (Espaa). SUBDIRECCIN D. Jacobo Martnez Caadas. Murcia (Espaa). COORDINADOR D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (Espaa).
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Sumario
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo. Manual therapy to increase the mobility of the ankle-------------------------------------------------5
Luis Miguel Garca Hernndez
Articulacin Sacroilaca; Anatoma, Biomecnica y Exploracin Clnica. Sacroiliac Joint; Biomechanics and Clinical Exploration-----------------------------------------------21
Ivn Fuster Antn
Tratamiento osteoptico en la Tendinitis de pata de Ganso. Casi Clnico Osteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic--------------------------------------37
Alicia Muoz Bono
Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales.-------------- 48
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del Pas Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Copyright 2007. Colegios de Fisioterapeutas.
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Nuria Piero Tejero
Terapia manual para aumentar la EL TTULO DEL ARTICULO movilidad en el tobillo

increase the mobility of the ankle.
Manual therapy to Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
Luis Miguel Garca Hernndez. Fisioterapeuta. Direccin para correspondencia:

C/. Periodista Encarna Snchez 14, 3D, 30007, Murcia Telfono: 660-030672 Fax: 968-901148 Correo electrnico: luismi72@hotmail.com
RESUMEN
El tobillo es una articulacin que puede estar afectada por diversas patologas o lesiones que le hacen perder movilidad, con lo que las repercusiones en la marcha pueden llegar a ser muy importantes. Es la articulacin que ms frecuentemente se lesiona y el esguince de tobillo es la lesin deportiva ms frecuente. Si la lesin de tobillo es tratada correctamente desde el principio, el dolor, la hinchazn y la inestabilidad podrn remitir mucho antes. No slo se debe restaurar la fuerza y la flexibilidad, sino que se debe eliminar el dolor y recuperar las capacidades propioceptivas. En este trabajo se muestran una serie de tcnicas manipulativas con las que podremos aumentar esa movilidad perdida. Para ello se van a describir algunas de las movilizaciones de la articulacin del tobillo, todas ellas de muy fcil realizacin. Por ello, ante una limitacin de la movilidad del tobillo y con la ejecucin de algunas de stas tcnicas, segn corresponda, podremos volver a darle los rangos de recorrido articular normal (1).
ABSTRACT:
The ankle is a joint that can be affected by diverse pathologies or injuries that make him lose mobility, with which the repercussions in the march can get to be very important. It is the joint that more frequently is injured and sprain of ankle is the more frequent sport injury. If the ankle injury is treated correctly from the beginning, the pain, the swelling and the instability will be able to send long before. One is not only due to recover the force and the flexibility, but that must eliminate the pain and recover the proprioceptive abilities. In this work is a series of manipulativas techniques with which we will be able to increase that mobility lost. For it they are going away to describe some of the mobilizations of the joint of the ankle, all of them of very easy accomplishment. For that reason, before a limitation of the mobility of the ankle and with the execution of some of these techniques, according to it corresponds, we will be able to return to give the route ranks him to articulate normal.
PALABRAS CLAVE:
Tobillo, terapia manual, movilidad, lesin.
KEY WORDS:
Ankle, manual therapy, mobility, injury.
Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
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INTRODUCCIN:
La articulacin del tobillo es fundamental para la correcta biomecnica de todo el cuerpo humano ya que, junto con el pie, desarrollan un doble cometido: por un lado cumplen una funcin esttica de apoyo sobre el suelo, debiendo ser lo suficientemente fuerte como para soportar el peso del cuerpo y lo bastante flexible y elstico como para absorber los golpes que recibe. Y por otro, una actividad dinmica de propulsin (2). Por ello, ante cualquier patologa o lesin que pueda disminuir la movilidad del tobillo deberemos intentar aumentar dicha movilidad disminuida y restablecer los rangos articulares normales. El objetivo de este trabajo es hacer un breve repaso anatmico del tobillo, recordar algunas de las patologas ms frecuentes que le pueden afectar e intentar orientar, de forma clara y sencilla, sobre cmo podemos trabajar sobre la articulacin del tobillo para mejorar su movilidad, todo ello mediante tcnicas articulatorias de fcil realizacin y tambin mediante unas manipulaciones forzadas bsicas. Para empezar, haremos un breve resumen de la anatoma del tobillo y de las patologas ms frecuentes que podemos encontrar en l. Y, a continuacin, describiremos las tcnicas articulatorias.
En la bsqueda realizada a travs de Pubmed, se encontraron 296 resultados sin tener en cuenta la fecha de publicacin de los artculos. Para afinar un poco la bsqueda, se aadieron los lmites texto completo gratis y humanos, quedando acotado a 11 resultados vlidos. ANATOMA DEL TOBILLO Huesos del tobillo La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo. Los dos primeros conforman una bveda en la que encaja la cpula del astrgalo. Permite, sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrs, que son movimientos de flexo-extensin del pie. En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial, que son los dos apndices seos que continan peron y tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque s permiten su inicio. El astrgalo se apoya sobre el calcneo formando una articulacin bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulacin subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la transmisin de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartlago de esta articulacin, se produce una degeneracin artrsica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervencin quirrgica para suprimirlo o aliviarlo. Es interesante mencionar, por su trascendencia en la generacin de lesiones deportivas, un apndice posterior o cola en el astrgalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrs, como el producido al chutar con fuerza un baln, este relieve seo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervencin quirrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando un baln sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatmica, el os trigonum de astrgalo, que ofrece la imagen radiogrfica de una cola de astrgalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura. El astrgalo se articula, siguiendo la direccin que lleva a los
MATERIAL Y MTODOS:
Se han empleado como fuentes de informacin: IME (ndice Mdico Espaol), Medline (a travs de Pubmed). Tambin han sido consultados diferentes libros, revistas, monologas y artculos. La procedencia de los mismos es: de mi propiedad, de la clnica Fisiomur, de la biblioteca de la UCAM y de la biblioteca del Colegio de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia. Las bsquedas fueron obtenidas a travs de los descriptores: ankle, injury, injuries, sprain, lateral ligament y ligamentous debidamente truncados. Y para bsquedas en castellano fueron usados los trminos: tobillo, anatoma, esguinces, ligamentos y patologa debidamente truncados. 6
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
dedos, con el escafoides (navicular) y el cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre el escafoides y la lnea formada por los metatarsianos, estn las tres cuas. Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esfricas para articularse con las primeras falanges de los dedos (2, 3). [Figura 1]
Figura 2. Ligamentos del tobillo. Vista anterior
Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento parte de la punta del maleolo interno y sujeta la cara interna del tobillo. [Figura 3]
Figura 1. Huesos que forman el pie.
Ligamentos del tobillo Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesin de los huesos que las forman, impidiendo su desplazamiento, su luxacin y permitiendo por otra parte movimientos concretos. La descripcin de todos los ligamentos de tobillo y pie sera materia de alta especialidad debido a su nmero y complejidad. Podemos mencionar los ms importantes: La cpsula articular envuelve la articulacin, creando un espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misin estabilizadora. Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleolo externo, se divide en tres fascculos (peroneo astragalino posterior, peroneo calcneo y peroneo astragalino anterior), sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fcil que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversin del pie (3-5). [Figura 2]
Figura 3. Ligamentos del tobillo. Vista medial.
Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porcin ms distal de la tibia y el peron para mantenerlos unidos en esa funcin de bveda que presenta su superficie articular a la cpula del astrgalo. Su rotura plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiempo y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabilidad que obliguen a la intervencin quirrgica. El ligamento une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su
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unin, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso, cuando se rompe, puede dejar flecos, que cuelguen hacia la articulacin, y dolor en la regin posterior del tobillo. En la parte posterior del tobillo existe tambin una red de ligamentos que unen la tibia y el peron (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrgalo, etc. Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongacin posterior (3-5). [Figura 4]
miento de tobillo y pie. Aunque estn en la pierna, ejercen su traccin tirando de las inserciones seas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexin dorsal, flexin plantar, inversin y eversin del pie. Msculos intrnsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexin, extensin, abduccin y aduccin. - Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrs. Estn situados por lo tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sleo y los gemelos con el tendn de Aquiles, que es comn a ambos. - Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y estn situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor comn de los dedos. - Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en la base del primer metatarsiano y la primera cua. - Eversores del pie. El peroneo lateral largo se inserta en la primera cua y base del primer metatarsiano. El peroneo lateral corto se inserta en la apfisis estiloides del 5 metatarsiano, mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto (3-5). - La aponeurosis plantar es una estructura anatmica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bveda plantar y que se inserta en la porcin inferior del calcneo (3-5). PATOLOGA MS FRECUENTE DE TOBILLO Y PIE Y SU TRATAMIENTO Por variantes anatmicas: Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobrecargas y lesiones como en los siguientes casos:
Figura 4. Ligamentos del tobillo. Vista posterior.
Figura 5. Msculos de pierna y pie.
1. Pie plano. Podramos definirlo como una deformidad en la que se ha hundido la bveda plantar, permitiendo el apoyo de su porcin interna y dejando una huella plana. Se describen hasta cuatro grados de pie plano, de menos a ms grave.
MSCULOS [Figura 5] Msculos extrnsecos del pie son los encargados del movi8
2. El pie cavo sera el caso contrario, con un aumento de la concavidad del pie. 3. En el pie equino existe asociada una flexin plantar forzada que levanta el taln y verticaliza el pie. 4. El pie zambo es la asociacin de un pie cavo-equinoaducto. 5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformidades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos martillo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con elementos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se produce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la ciruga. En este campo los cambios introducidos en los ltimos aos con la llegada de la ciruga percutnea del pie, ha supuesto un avance muy notable. Es un mtodo de intervencin quirrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiempos de recuperacin menores y eliminacin de procesos muy dolorosos en el postoperatorio inmediato. (6, 7) Lesiones del cartlago En las articulaciones de tipo sinovial, los huesos en contacto estn cubiertos de una capa de cartlago que evita la friccin. En el tobillo, la lesin ms habitual es la que afecta al cartlago de la cpula astragalina. En el joven, el cartlago de la zona interna del astrgalo en contacto con la tibia, se despega del plano seo, conformando una osteocondritis disecante. El resultado de la intervencin quirrgica mediante artroscopia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de cartlago que est despegado y se practican perforaciones en el hueso para cruentarlo y favorecer la revascularizacin de la zona, que llega a cubrirse de un neocartlago. En el adulto, el tratamiento tiene un resultado mucho ms incierto. En el caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destruccin de la superficie cartilaginosa, est indicada la artrodesis. Al soldar las superficies de tibia y astrgalo, se hace desaparecer el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo (6-8). Las tendinitis Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido
a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o mala direccin. La ms frecuente es la tendinitis del Aquiles. Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se realizan en una direccin inadecuada. La inclinacin del tendn hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del talo varo, provocan ese tipo de tensin. Tambin se produce cuando un desarrollo excesivo del calcneo, como ocurre en el mal de Hagelund, empuja el tendn hacia atrs. En el punto de friccin con el zapato, puede acompaarse de bursitis, por inflamacin de la bursa que, como en otras zonas protruyentes del organismo, protege en este caso la protrusin del taln. Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer trmino, la eliminacin de la causa, compensando el varo o el valgo con plantillas adecuadas, y operando el Hagelund cuando falla el tratamiento conservador (9). Los esguinces Son roturas parciales de los ligamentos. Segn la cantidad de fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, se pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular, hablamos de luxaciones. Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituida por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas porque el nuevo ligamento no est tan tenso ni es tan resistente como el primitivo. Por ello, cada vez es ms fcil torcerse un tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumticos. Tambin es cierto que cuantos ms esguinces sufre una articulacin, menos inflamacin se produce y es cada vez ms tolerable (10). [Figura 6] Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobillo podemos clasificarlos en: 1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral externo. El ms frecuente es una torsin del tobillo en inversin y flexin plantar que tensa el ligamento lateral externo. Si la traccin es muy fuerte puede afectar a otros ligamentos 9
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Figura 6. Inflamacin producida por un esguince de tobillo.
Figura 8. Esguince medial.
y romper la cpsula anterior y la sindesmosis. En muchos deportes de equipo y salto, la lesin se produce en la recepcin de un salto con un mal apoyo, muchas veces por pisar a otro jugador (11). [Figura 7]
5% del total de los casos de torceduras (11, 12). [Figura 8] 3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis. Los traumatismos sindesmticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo. La sindesmosis est integrada por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento interseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesin del ligamento deltoideo en la situacin en la que el pie efecta el movimiento de pronacin y rotacin externa (hiperdorsiflexin). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinacin con las fracturas del malolo interno, como las de peron, por encima de la articulacin del tobillo. Hay dolor y tumefaccin en la unin de la articulacin tibioperonea, en la regin anterior, en la sindesmosis y un dolor severo con la rotacin externa pasiva
Figura 7. Esguince lateral.
del pie. En general los esguinces sindesmticos requieren un perodo de recuperacin ms prolongado que los del ligamento lateral (11, 12). [Figura 9] El tratamiento de los esguinces variar segn se trate de un primer episodio o si se deben a una inestabilidad crnica por episodios de repeticin. Tambin, del grado de inestabilidad, de inflamacin, etc. (13) La pauta de tratamiento ha variado en los ltimos tiempos. Hace unos aos, se inmovilizaban de una forma sistemtica para favorecer la cicatrizacin en condiciones de reposo.
2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo. Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la pronacin, suele producirse este tipo de desgarro que genera dolor al mover o cargar la articulacin del tobillo. Este tipo de lesin es frecuente tanto en jvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frgiles. Hay tumefaccin y dolor a travs del trayecto del ligamento por debajo del malolo interno. El mecanismo del dao del ligamento deltoideo es, pues, una eversin del tobillo. Los esguinces del tobillo medial son responsables de cerca del
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Las fracturas La ms frecuente es la que afecta a los maleolos. Pueden romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas mltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando tambin se afecta el llamado maleolo posterior de la tibia). [Figura 10] La rotura polifragmentaria de la porcin final de la tibia, del piln tibial, es una grave lesin que requiere reparacin quirrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la porcin articular de la tibia y al cartlago que la cubre. Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con relaFigura 9. Esguince sindesmal.
tiva frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo no reducir y sintetizar la fractura en una reconstruccin anatmica perfecta. Cualquier escaln por un pequeo desplazamiento de la fractura puede comprometer la congruencia articular de forma irreversible (9).
Si la rotura era muy extensa, se suturaban. Actualmente no se inmovilizan ms que en los primeros das tras el accidente para favorecer la resolucin de la inflamacin pero despus se colocan vendajes funcionales y ortesis de fcil retirada para procurar una recuperacin funcional ms rpida sin producir atrofias por la inmovilizacin. Adems cada vez es ms frecuente el entrenamiento de la propiocepcin que favorece una mejor recuperacin y un menor riesgo de recada (11, 12). La indicacin quirrgica se reserva a las grandes roturas ligamentosas (12). Grados de los esguinces de tobillo. El esguince es la lesin de los ligamentos de una articulacin, del tobillo en este caso, por solicitacin ms all de sus lmites de elasticidad, debido a un movimiento forzado de la articulacin, clasificable segn el grado de distensin o rotura de sus fibras en: Esguinces de grado I. La solicitacin de los ligamentos no llega a romperlos. Se produce una distensin. Esguinces de grado II. Se superan los lmites de elasticidad y los ligamentos se rompen parcialmente. Esguinces de grado III. El traumatismo, de mayor violencia, llega a romper completamente el ligamento. La rotura de varios ligamentos puede causar una luxacin si se pierde completamente la congruencia articular (6, 7, 9, 11).
Figura 10. Fractura bimaleolar de tobillo.
EJES Y MOVIMIENTOS EN EL TOBILLO 1. EJE TRANSVERSAL: pasa por los dos maleolos y corresponde al eje de la mediotarsiana. Est comprendido, ms o menos, en el plano frontal y condiciona los movimientos de flexo-extensin del pie que se efectan en el plano sagital. 2. EJE ANTERO-POSTERIOR: es horizontal y sigue la direccin del 2 metatarsiano. Est contenido en un plano sagital. 11
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Condiciona los movimientos de pronacin (valgo del calcneo) y supinacin (varo del calcneo), con lo que la planta del pie puede mirar hacia abajo, hacia fuera o hacia dentro. 3. EJE VERTICAL: es vertical, desde la tibia cruza la articulacin subastragalina. Condiciona los movimientos de abduccin y aduccin del pie, que se efectan en el plano transversal. Son los movimientos tpicos de la articulacin subastragalina. 4. EJE OBLICUO (EJE DE HENKE): desde el cuello del astrgalo al calcneo (oblicuo hacia atrs). Condiciona los movimientos de inversin y eversin (3, 14).
Hay que comprobar la movilidad de pierna-cadera haciendo oscilaciones. Vemos si la movilidad es buena y traccionamos con todo nuestro cuerpo hacia atrs. Descomprimimos y comprobamos si toda la estructura se mueve bien: si la pelvis bascula, si el tronco se mueve (14, 15) Maniobras de exploracin globales Con el paciente en supino y sus pies dentro de la camilla, comprobamos la flexin plantar en ambos pies, de todas las
RESULTADOS:
TCNICAS MANIPULATORIAS Traccin rtmica Colocacin de la mano que queda externamente al tobillo: fijamos con cuatro dedos alrededor del tendn de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcneo, no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del cuello del astgalo, el resto acompaan y el pulgar en la planta del pie. El pie puede descansar en nuestro abdomen. [Figura 11]
Figura 12. Comprobar movilidad de flexin plantar.
articulaciones a la vez. Hay que comprobar que la cabeza de los metas estn al mismo nivel. [Figura 12] La flexin dorsal se explora empujando con nuestros puos en las cabezas de sus metas. As, comparamos las diferencias
Figura 11. Esguince medial.
Figura 13. Comprobar movilidad de flexin dorsal.
12
de movilidad entre un pie y otro. [Figura 13] Tambin haciendo una presa normal alrededor del pie, con una mano internamente a su pierna para fijar a la camilla y nuestra mano externa hace presa en su pie, con las cabezas de los metas apoyados en nuestra hemipelvis (por ejemplo, pie derecho en hemipelvis izquierda) y hacemos flexin dorsal empujando con nuestro cuerpo. La flexin plantar la hacemos dejndonos caer (15). [Figura 14]
Figura 15. Cajn anterior del astrgalo.
Figura 14. Comprobar la movilidad hacia la flexo-extensin.
Figura 16. Cajn posterior del astrgalo.
Cajn anterior-posterior Son maniobras traslatorias que sirven para explorar la parte superior de la articulacin del tobillo: Cajn anterior del astrgalo: con la mano craneal hay que empujar tibia y peron hacia posterior. La mano caudal fija el calcneo y el astrgalo a la camilla. Tenemos que sentir la distensin entre el astrgalo y la tibia (sentimos la distensin del ligamento peroneoastragalino anterior). [Figura 15] Cajn posterior del astrgalo: una mano fija la tibia y el peron por abajo. El pie sobresale un poco por la camilla. La otra mano empuja para abajo desde el cuello del astrgalo. Vemos la distensin del ligamento peroneoastragalino posterior. Mantenemos el pie en 90 apoyado en nuestra hemipel-
vis externa (15, 16). [Figura 16] Traslacin subastragalina Comprobamos la movilidad entre el astrgalo y el calcneo. Una mano (la interna) fija el calcneo por abajo. La mano externa fija en el cuello del astrgalo y empuja hacia abajo para sentir el muelle de la subastragalina. Es un movimiento ms corto y ms difcil de percibir. Sera un cajn posterior entre el astrgalo y el calcneo. La mano que fija el calcneo debe eliminar el acolchamiento de la camilla para sentir bien el movimiento (17, 18). [Figura 17]
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posicin neutra a la flexin dorsal. El pie puede sobresalir un poco de la camilla por el lateral para trabajar con la hemipelvis externa. Nuestra pierna ms externa est adelantada para facilitarnos el movimiento (15, 17, 18). [Figura 18] Tenemos que aplicar la regla presin mantenida, flexin repetida. Movimiento a la flexin plantar El astrgalo se desliza anteriormente (movimiento traslatorio anterior). Una mano coge el calcneo por abajo. Entre el pulgar y el ndice cogemos la cabeza del astrgalo (bajo el tenFigura 17. Traslacin subastragalina.
dn de Aquiles). Los dedos los pasamos bajo los maleolos. La mano externa hace presa en el astrgalo. Realizamos la flexin plantar moviendo nuestro cuerpo mientras que el paciente tiene que oscilar con ese movimiento. Con la mano interna (calcneo-cabeza del astrgalo) empujamos en sentido anterior para facilitar el deslizamiento del astrgalo hacia anterior (15-17). [Figura 19]
Figura 18. Movilizacin hacia la flexin dorsal.
Movimiento a la flexin dorsal Tanto la flexin dorsal como la plantar son movimientos que se producen en el plano transversal. Hay un movimiento angular con un pequeo movimiento traslatorio en sentido del deslizamiento posterior del astrgalo dentro del par tibiaperon.
Figura 19. Movilizacin hacia la flexin plantar.
La colocacin de las manos se hace igual que en la exploracin del cajn posterior del astrgalo. La mano interna sujeta por abajo la tibia y el peron (por encima de los maleolos), apoyada en la camilla. La mano externa se coloca en el cuello del astrgalo. Los metas se apoyan en nuestra hemipelvis. Realizamos una presin con esta mano en sentido posterior para facilitar la flexin dorsal (en el sentido del deslizamiento). Hacemos la dorsiflexin con nuestro cuerpo. Pasamos de la 14 Supinacin Varo Tanto la supinacin como la pronacin son movimientos que se producen en el eje antero-posterior. Para realizar la supinacin, nuestra mano ms interna fija la tibia y el peron distalmente, por la cara anterior. Nuestra mano ms externa hace presa en el tendn de Aquiles-calc-
neo y el antebrazo sigue por el borde externo del pie. Con esta mano vamos realizando la supinacin (15-17).
sobre la camilla (15-17). Movilizacin de la articulacin subastragalina Este movimiento se realiza en el plano vertical. Colocamos el pie del paciente en nuestro pecho para fijarlo, apoyado en nuestro esternn. Hacemos presa con las eminencias tenares en el calcneo, cruzando nuestros dedos en la parte posterior del tobillo. Podemos realizar tres tipos de movimientos: Si llevamos la pierna a aduccin, realizamos un valgo del
Figura 20. Supinacin o varo de calcneo.
[Figura 20] Pronacin Valgo Nos colocamos por la parte externa de la camilla. Nuestra mano craneal fija la tibia y el peron, colocando el pulgar bajo los maleolos. Nuestra mano caudal hace presa en el tendn de Aquiles-calcneo, por la parte interna del pie. El antebrazo lo colocamos por el borde interno del pie. Esta mano es la que trabaja haciendo la pronacin del pie. [Figura 21] Tanto en la pronacin como en la supinacin, el antebrazo
Figura 22. Valgo y varo de la subastragalina.
calcneo. Si la llevamos a abduccin, realizamos varo. Hay ms movilidad hacia el varo. [Figura 22] Flexin dorsal-plantar: para realizar la flexin dorsal nos
Figura 23. Flexin plantar y dorsal de la subastragalina.
echamos encima. En la flexin plantar, perdemos el contacto con el pecho pero hacemos un deslizamiento del calcneo sobre el astrgalo, con una pequea traccin. [Figura 23] Circunduccin en ambos sentidos, horario y antihorario. Podemos realizar dos tipos de presas: Presa simtrica: con los dedos entrecruzados por igual.
Figura 21. Pronacin o valgo del calcneo.
[Figura 24]
que trabaja hace supinacin a la vez que atornilla el tobillo 15
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y colocando los dedos por debajo de los maleolos. Nuestra mano interna, en pronacin, por debajo y detrs de los maleolos, fija la cabeza del astrgalo (bajo el tendn de Aquiles). Para realizar el movimiento, hacemos giros de tronco hacia fuera (atrasando la pierna homnima, o sea, la externa). La mano interna empuja el astrgalo hacia delante para favorecer el deslizamiento anterior. Nos dejamos caer hacia atrs hasta que el paciente levante la rodilla de la camilla. Las manos quedan fijas y lo que movemos es el tronco. Tambin decoaptamos el tobillo porque realizamos
Figura 24. Presa simtrica.
una traccin. Hay que tener cuidado porque si giramos demasiado, podemos distender en exceso el ligamento peroneoastragalino anterior (17, 18). [Figura 27]
Figura 25. Presa asimtrica para valgo.
Presa asimtrica: para trabajar mejor el varo o el valgo: o Valgo: la mano interna en el calcneo y la mano externa entrecruzada pero un poco por arriba. [Figura 25] Varo: la mano externa en el calcneo y la interna entrecruzada un poco por arriba (15-18). [Figura 26] Inversin Tanto la inversin como la eversin son movimientos que se realizan en el eje oblicuo de Henke. Para realizar la inversin, colocamos al paciente decbito prono, con su pierna en la abduccin y rotacin necesarias para poder colocar la planta del pie en nuestro reborde costal externo. Nuestra mano ms externa, en supinacin, fija el pie a nuestro hemitrax ms externo, cogiendo el astrgalo
Figura 27. Movilizacin hacia la inversin. Figura 26. Presa asimtrica para varo.
16
Eversin El paciente tambin se coloca en prono. La mano externa fija igual que para realizar la inversin: por el astrgalo, fijando al hemitrax. La mano interna, en supinacin, fija la tibia. Adelantamos la pierna homnima (externa). Nos echamos hacia delante para hacer la eversin. Con la mano externa empujamos el astrgalo hacia atrs para favorecer el deslizamiento posterior. La mano interna slo retiene la tibia y el peron (17, 18). [Figura 28]
Figura 29. Decoaptacin de tobillo.
de la flexin plantar. Para anteriorizarlo, hacemos una manipulacin de la inversin. El paciente se coloca en prono. Nos colocamos por dentro, con nuestra rodilla sobre la camilla para descansar su tobillo en nuestro muslo. Hacemos las presas como en la movilizacin de la inversin pero slo con el pulgar e ndice para rodear el astrgalo. La mano que queda ms craneal la colocamos en pronacin cogiendo la cabeza del astrgalo, con los dedos bajo los maleolos. La mano caudal se coloca, en supinacin, por el dorso del pie, rodeando
Figura 28. Movilizacin hacia la eversin.
el cuello del astrgalo. Las presas slo cogen el astrgalo con el primer y segundo dedos, como un anillo, dejando libre la tibia, el peron y el pie. Primero hay que comprobar que no haya tensin en los isquiotibiales que impida el movimiento, viendo el recorrido normal de flexo-extensin de rodilla. Tenemos que impactar el tercio distal de su pierna en nuestro muslo, con un golpe seco. El astrgalo va hacia delante por inercia. El movimiento es mejor hacerlo en un ngulo neutro. Intentar no hacerlo en flexin plantar porque podemos lesionar algn ligamento. Tenemos que lanzar el pie hacia el suelo perpendicularmente (17, 18). [Figura 30] Maniobra de inercia para astrgalo anterior Cuando el astrgalo est anteriorizado, existe una limitacin de la flexin dorsal. Colocamos al paciente sentado al borde de la camilla. Nosotros nos colocamos sentados por fuera. El tercer y cuarto dedos de la mano caudal cogen el calcneo, 17
Decoaptacin del tobillo Hacemos la presa como en la traccin rtmica de tobillo. Con la mano que queda externa, fijamos con cuatro dedos alrededor del tendn de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcneo, no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del cuello del astgalo, el resto acompaan y el pulgar se coloca en la planta del pie. Ponemos tensin y luego realizamos una traccin brusca (trust), manipulando para centrar el astrgalo. Es una traccin corta y enrgica. Ponemos tensin separndonos del paciente para poder tener ms recorrido (ms o menos la distancia de nuestro antebrazo externo) (15, 16, 18). [Figura 29] Maniobra de inercia para astrgalo posterior Cuando el astrgalo est posteriorizado, existe una limitacin
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Existir una limitacin de la flexin dorsal. Colocamos al paciente en supino y unos sacos de arena, a modo de fulcros, en el tercio distal de la pierna, con el taln apoyado en la camilla y la planta del pie apoyada en nuestro muslo. Tiene que tener un ngulo de 90 entre la pierna y el pie. Colocamos una mano en el cuello del astrgalo, con los dedos por debajo y delante de los maleolos. La otra mano refuerza la anterior. Ponemos tensin apretando contra la camilla. Nuestros codos estn un poco en flexin. Entonces hacemos una extensin brusca de los codos para posterioriFigura 30. Maniobra de inercia para astrgalo posterior.
Figura 33. Maniobra indirecta para astrgalo posterior. Figura 31. Maniobra de inercia para astrgalo anterior.
bajo el tendn de Aquiles, por dentro. El antebrazo va en oblicuo por la planta del pie. sto permite hacer una flexin dorsal. La mano craneal va al cuello del astrgalo, en pronacin. Hay que poner tensin combinando: Con la mano caudal (con nuestro antebrazo), la flexin dorsal. Con la mano craneal, la traccin hacia abajo del astrgalo. Hacer tope con nuestro muslo. Entonces damos un golpe seco. El muslo recibe el golpe del tercio distal de la tibia (17, 18). [Figura 31] Maniobra directa para astrgalo anterior
zar el astrgalo. Los sacos bloquean la tibia (17, 18). [Figura 32]
DISCUSIN:
El tratamiento manual para las lesiones del tobillo permite ajustar, equilibrar y aumentar la movilidad de la articulacin del tobillo, lo cual proporciona una mejor y ms rpida recuperacin funcional del tobillo, de tal forma que el paciente recuperar mucho antes su funcionalidad ptima, evitando o previniendo un posible sndrome por inmovilizacin. Como dice Klaus Backup, la edad, el sexo, la profesin y las actividades ldicas son factores adicionales que deben considerarse especficamente en cada paciente. Tambin debe interrogarse al paciente sobre el tipo de inicio en los sntomas
18
dolorosos, sobre su localizacin e irradiacin, sobre el carcter y los factores etiolgicos. Tambin hay que comparar la articulacin de un pie con el otro, lo mismo que con la articulacin de la rodilla. Adems de realizar una exploracin palpatoria, valorando la movilidad y la sensibilidad dolorosa a la presin de las zonas afectas, debe observarse el pie con sobrecarga y la marcha (16). Los ligamentos y msculos hipermviles no protegen adecuadamente las articulaciones. Sin esta estabilidad, es inevitable que se produzcan lesiones por sobreuso o por fatiga, que progresan hacia una sobrecarga muscular. Janda (1984) seala que en las razas en las que la hipermovilidad es frecuente, prevalecen los dolores musculares y tendinosos, mientras que los dolores de espalda o de citica tpicos, son raros (16). El trabajo excesivo de los msculos que estn adoptando el papel de pseudoligamentos sobrecarga a los tendones y altera la funcin muscular, aumentando el tono de los antagonistas debilitados y complicando una serie compleja de desequilibrios ya establecidos como los patrones de movimiento anmalos (Beighton y cols. 1983) (16). Uno de los objetivos de la palpacin de las restricciones es establecer el grado de limitacin estableciendo el arco de movimiento en diferentes direcciones. Otro es valorar la naturaleza de dichas restricciones mediante la determinacin de la flacidez o de la dureza de la sensacin final. Algunas tcnicas de manipulacin consisten en alcanzar la barrera patolgica antes de emplear diversos mtodos para aumentar el arco de movimiento o de hacer retroceder a la barrera. Puede utilizarse la tcnica de energa muscular o puede consistir en el ajuste o la manipulacin activa del tratamiento quiroprctico u osteoptico. Otra opcin es la movilizacin mediante brazos de palanca largos o utilizar tcnicas de juego articular (16). Un enfoque diferente sera desplazarse en la direccin opuesta a la restriccin, alejndose de la barrera, como en las tcnicas funcionales de la osteopata como la tensin/contra-
tensin (16). Kaltenborn afirma que la capacidad para ver y sentir la calidad del movimiento tiene una importancia especial en el tratamiento manual, ya que ligeras alteraciones de la normalidad son a menudo la nica pista para un diagnstico correcto (19). Pero como dicen Kutzner-Kozinska (1978), adems de ese ajuste y equilibrio articular imprescindible en todo tobillo, cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre el tibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el pie formando un ngulo recto con respecto a la pierna. El peroneo lateral largo, por su parte, se encarga tambin de fijar el borde interno del arco del pie, a travs del control de la posicin del primer metatarsiano. Y si queremos ir ms lejos, como dice Rolf (1963), en la evaluacin debemos tener en cuenta el diagnstico diferencial, que nos permite distinguir los problemas de origen miofascial de los problemas de disfuncin articular. Las limitaciones de la elasticidad de la fascia plantar se manifiestan por un mecanismo funcional deficiente de los isquiotibiales, cambios en la lordosis lumbar, y en una posicin de hiperextensin de las vrtebras cervicales superiores (20). Y para otros autores que se decantan por la ciruga, como Santiago de Zabala Ferrer, ante un paciente con esguinces repetidos de tobillo, con ligamento lateral estable, hay que buscar si tiene una deformidad y corregirla mediante una osteotoma valguizante (21).
CONCLUSIONES:
Con las tcnicas descritas, cualquier fisioterapeuta puede afrontar la mayor parte de las alteraciones o disminuciones de la movilidad que se pueden encontrar en el tobillo y as recuperar todo el rango articular. Brevemente, podemos resumir las indicaciones de estas tcnicas cuando existe alguna restriccin de la movilidad causada: Tras una fractura: puede haber una limitacin por el cho-
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que prematuro entre huesos. En estos casos no podemos hacer nada porque ha consolidado mal. La solucin es la ciruga. Si por un traumatismo ha habido un engrosamiento de partes blandas (tejido fibrtico adicional, prdida de elasticidad de partes blandas), tambin hay limitacin de la movilidad pero por una alteracin en la calidad de los elementos de contencin. Para esto, s podemos usar todas las maniobras, para flexibilizar y elastificar. Si hay limitacin en un sentido, sin previo traumatismo importante, por prdida de la armona entre las superficies articulares (minisubluxacin) o por un pequeo desplazamiento de la articulacin, apenas perceptible pero que altera el funcionamiento de la articulacin. Aqu podemos trabajar con las manipulaciones.
16. Backup K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Masson. 2 edicin. 2002. 17. Bienfait M. Bases elementales. Tcnicas de la Terapia Manual y de la Osteopata. Paidotribo. 2 edicin. 2001. 18. De Coux G., Curtil P. Tratado Prctico de Osteopata Estructural. Paidotribo. 2002. 19. Kaltenborn F. Mobilization of the extremity joints. Olaf Norlis Bokhandel. Oslo. 1985. 20. Pilat A. Terapias miofasciales: induccin miofascial. MgGraw-Hill. 2003. 21. Llanos L.F, Viladot R, Martinez J, Miralles R.C. Progresos en medicina y ciruga del pie. Pasado, presente y futuro. Espinar Salom. Salamanca. 2000.
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20
Nuria Piero Tejero
Articulacin Sacroilaca; Anatoma, EL TTULO DEL ARTICULO Biomecnica y Exploracin Clnica.

Biomechanics and Clinical Exploration.
Sacroilac Joint; Anatomy, Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
Ivn Fuster Antn. Fisioterapeuta. Direccin para correspondencia:

C/ Pintor Sobejano N 14, 5 E. C.P. 30004, Murcia. ivanfusteranton@hotmail.com Telfonos: 968 28 15 67. & 677 06 31 30.
differents points of view for exploring, giving more or less importance in treatment of back pain syndrome, sciatic, etc. Exhaustive anatomy and biomechanics study of sacroiliac joint can help for a best interpretation of sacroiliac role in spinal static and valuation of any chance of restriction. It can be evaluated and treated with success in a big group of spinal pain syndromes. Valuation test provides help at examination time for this low- mobility joint, but great importance.
RESUMEN
La articulacin sacroilaca posee una anatoma singular y supone una fuente de controversias entre distintos autores. Esta discusin confiere diferentes puntos de vista a la hora de la exploracin, dndole una mayor o menor importancia en el tratamiento de sndromes dolorosos como lumbalgias, citicas, etc. El estudio exhaustivo de la anatoma y biomecnica sacroilaca ayuda a una mejor interpretacin del papel de la misma en la esttica raqudea y a la valoracin de posibles restricciones en ella. Estas disfunciones pueden ser valoradas y tratadas con xito en numerosas algias espinales. Los test de evaluacin constituyen una ayuda a la hora del examen de esta articulacin de escasa movilidad pero de gran importancia.
KEY WORDS:
SACROILIAC; ANATOMY; BIOMECHANICS; EXPLORATION.
INTRODUCCIN:
La articulacin sacroilaca est (ASI) considerada como causa de dolor lumbar y en la nalga en un 15% de la poblacin sin-
PALABRAS CLAVE:
SACROILACA; EXPLORACIN. ANATOMA; BIOMECNICA;
tomtica. El diagnstico de una disfuncin basado nicamente en el dolor local es complicado debido a la presencia de sntomas similares a otras afecciones causantes de dolor lumbar (1). Histricamente, la articulacin sacroilaca (ASI) ha presentado controversias entre los diversos autores debido a una conformacin anatmica singular y su importante papel en la estabilidad del anillo pelviano. En el presente texto se 21
ABSTRACT:
Sacroiliac joint has a singular anatomy and assumes a source of dispute between differents authors. This argument gives
Fisioter calid vida.2007;10(1): xxx-xxx
Vol.10 Nm.1 2007
pretende recopilar datos precisos sobre la estructura de la articulacin, as como sobre la biomecnica de la misma. Posteriormente se presentan una serie de estructuras relacionadas con la articulacin y que deben ser examinadas, as como una serie de test de valoracin, los cuales parecen ser los ms aceptados entre los textos estudiados. Segn Cohen, los estudios radiolgicos en esta articulacin resultan insuficientes para su correcta evaluacin (2). En este trabajo nos proponemos una valoracin clnica general. Se intentar apreciar la aparicin de sintomatologa y/o restriccin de movilidad en la misma durante el examen, sin centrarnos en la bsqueda de una lesin osteoptica sacroilaca o iliosacra concreta. La exploracin de esta importante articulacin debe poder ser realizada por cualquier profesional de la fisioterapia. La articulacin podr beneficiarse as de mtodos de tratamiento fsicos, articulatorios o de manipulaciones.
La cintura pelviana constituye un anillo osteoarticular cerrado por tres elementos: los dos huesos ilacos y el sacro; unidos por tres articulaciones, dos sacroilacas y la snfisis pbica. El sacro se encuentra encajado como una cua entre los dos huesos coxales, crendose as un sistema muy resistente a las tensiones. El conjunto constituye la pieza donde confluyen el peso del tronco y miembros superiores, y la reaccin del suelo de forma opuesta. El sistema trabecular transmite las presiones contrarrestndose a nivel de las articulaciones coxofemorales y la snfisis pbica (3, 4). La ASI es, por tanto, pieza clave de transmisin del peso de la parte superior del cuerpo [Figura1] y se explica por tanto porqu es tan pequeo el movimiento articular en este sistema de cadena cerrada de tres eslabones (5). En un plano esttico, perfectamente equilibrado, la lnea que pasa por las coxofemorales estara horizontal, creando un perfecto equilibrio de las fuerzas para que se repartan sobre
MATERIAL Y MTODOS:
La seleccin bibliogrfica se ha realizado a partir de textos clsicos de anatoma analtica, descriptiva y palpatoria, as como textos de biomecnica esencial del sistema musculoesqueltico. Se ha intentado hacer una recopilacin de datos referentes a la articulacin conjugando lo ms aceptado entre los diferentes autores estudiados. La bsqueda bibliogrfica se ha efectuado en la biblioteca del Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de Murcia, con un resultado de 35 publicaciones que desarrollaban el tema sujeto al estudio. La bsqueda en Medline para la ampliacin de informacin ha ofrecido un total de 2857 artculos con la palabra clave human sacroiliac, de los que se seleccionaron 14 artculos por su relacin con el tema a tratar. Una nueva bsqueda con human sacroiliac joint supuso un total de 10 artculos, de los cuales se seleccionaron 5 artculos ms.
Figura 1.
las estructuras (3). El complejo sacroilaco supone un sistema de autobloqueo
RESULTADOS:
ARTICULACIN SACROILACA: Importancia. 22
que cuando soporta las tensiones posturales, el sistema ligamentario se cierra y compacta la articulacin para evitar
Articulacin Sacroilaca; Anatoma, Biomacnica y Exploracin Clnica.
Ivn Fuster Antn
movimientos anormales. El peso del tronco tiende a desplazar hacia abajo el promontorio sacro, por lo que se ve solicitado en sentido de la nutacin (el sistema ligamentario permite su fijacin, comparndose en su accin a un puente suspendido por cables). A su vez, el peso del cuerpo y su reaccin del suelo tiende a realizar una basculacin posterior del ilaco, por lo que acrecenta la posicin relativa del sacro en nutacin [Figura 2A]. Este juego de bloqueo y desbloqueo articular es de vital importancia en posicin monopodal y durante la marcha, producindose un continuo proceso de cierre-apertura fisiolgico. Una lesin sacroilaca con fijacin de la misma puede responder con dolor y molestias en la zona durante la marcha, apoyo en bipedestacin, etc. (6,
7). [Figura 2B] ANATOMA DE LA ARTICULACIN SACROILACA. La ASI es difcil de clasificar puesto que esta articulacin es especial y no se parece a ninguna otra (8). Dufour (9) explica que es una articulacin mitad sinovial y mitad snfisis, pero que su carcter irregular no le permite deslizarse. Segn Greenman (10), la ASI est formada por cartlago hialino en el lado sacro y fibrocartlago en el lado ilaco, siendo en el lado sacro mucho ms grueso que en el ilaco. Kendall (11) muestra las discrepancias encontradas entre distintos autores a la hora de definirla como sindesmosis (inmvil), sincondro-
Tabla 1.
sis (ligeramente mvil) o como articulacin sinovial (movimiento libre) [Tabla1]. Textos osteopticos muestran tambin estas discrepancias histricas pero la definen como artrodia
Figura 2.
23
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con movimiento libre (10, 12). Pilat muestra una serie de criterios anatmicos presentes en la articulacin que inclinaran la balanza hacia una concepcin sinovial de la articulacin (anfiartrosis): - Cavidad articular presente con lquido sinovial en su interior. - Existencia de huesos adyacentes con soporte ligamentoso. - Presencia de cpsula articular fibrosa. - Existencia de superficies cartilaginosas (Segn Brooke, 1924). Las superficies articulares tienen forma de croissant, de C o semiluna, que por su parecido a un pabelln auditivo se les denomina auriculares [Figura3]. Poseen dos brazos: el vertical, ms corto, y el horizontal, ms largo, unidos por el itsmo sacro. El conjunto articular est incurvado, formando as un arco cuyo centro est situado a nivel del primer tubrculo
sacro aproximadamente. La mayor o menor curvatura de este arco delimita, segn Delmas (3, 13) un morfotipo ms dinmico o esttico del raquis [Figura3B]. La configuracin del morfotipo esttico se relaciona ms con un sujeto masculino con poca movilidad. Las facetas articulares y las curvaturas vertebrales se encuentran aplanadas, y el sacro verticalizado. La configuracin del morfotipo dinmico (femenino) presenta una mayor movilidad. Las facetas articulares son curvas, presentando un aumento de la lordosis por las curvaturas vertebrales acentuadas, y el sacro horizontalizado. Una caracterstica importante que define las controversias en la movilidad de la articulacin es la gran irregularidad de sus superficies articulares. Miralles Marrero afirma que las asimetras entre ambas articulaciones son frecuentes, y no resulta raro encontrar ASI accesorias (6). Netter explica que las elevaciones y depresiones complementarias de estas superficies confieren las caractersticas de antirrotacin y fijacin de las ASI y que, junto con los fuertes ligamentos dorsales, el sacrotuberoso y sacroespinoso, confieren una articulacin sumamente estable. Si no fuera por los ligamentos dorsales, el sacro podra caer hacia delante de la pelvis (3, 6, 14, 15). Estas irregularidades constituyen un sistema de engranaje conformado segn las solicitaciones requeridas; las superficies aparecen aplanadas en el nio y aumentan en sus elevaciones y depresiones con el crecimiento. Interesante es el hecho de que en el hombre (centro de gravedad ms ventral), ms que en la mujer, cuyo centro de gravedad est mas cerca del sacro, precisa una adaptacin de las ASI con ms irregularidades para obtener una mayor estabilidad (6). En cuanto a su inervacin hay tambin controversias, pero parece atribuirse a ramas del nervio glteo superior, ramas sacras dorsales S1 y S2, y nervio obturador. Estudios recientes demuestran la inervacin sensitiva de la cpsula articular, por lo que explicara los patrones de dolor referido ante una patologa articular inflamatoria (16).
Figura 3.
SISTEMA LIGAMENTARIO.
24
Ivn Fuster Antn
La articulacin y el complejo ligamentoso estn sujetos a un constante y significativo grado de estrs (17, 22). Est sostenida por una cpsula articular muy potente y por un numeroso sistema ligamentario [Figura4]. Se destacan entre ellos:
Fascculo Horizontal Superior (C): de la Espina Ilaca Postero Superior (EIPS) a S1. Fascculo Oblicuo (D): de la EIPS a S3: misma lnea que el eje oblcuo. Fascculo Horizontal Inferior (E): de la Espina Ilaca PosteroInferior (EIPI) a S3. 4. Ligamentos Sacrociticos: Sacrocitico Mayor (F): de la tuberosidad isquitica al borde lateral del sacro y coccix. Sacrocitico menor (G): de la espina citica al borde lateral del sacro y del coccix. 5. Ligamento Sacroilaco Anterior (H): de la fosa ilaca interna a la aleta del sacro. Realmente es la snfisis del pubis la que hace de verdadero ligamento anterior del sacro (6, 12). El eje horizontal transverso del pubis dirige y condiciona los movimientos de la sacroilaca.
Figura 4.
La aponeurosis toracolumbar constituye una transmisin de fuerzas entre el miembro superior y el miembro inferior contralateral a travs del dorsal ancho, la aponeurosis lumbar y los ligamentos sacrociticos hasta la musculatura isquiotibial (Sistema Aponeurtico Lumboisquiocrural). Sabiendo que las fibras de la aponeurosis se entrecruzan en la parte ms caudal, podemos aceptar un control cruzado brazo- pierna transmisor de tensiones y protector dinmico de la columna lumbar y la propia ASI (23). La estabilidad pasiva de las ASI, aunque est asegurada en parte por el sistema capsuloligamentario, no es suficiente para asegurar un correcto funcionamiento articular. Pilat afirma que es preciso la accin conjunta de los ligamentos, los msculos y la fascia, sobretodo en situaciones especiales de estrs articular como estar sentado o en bipedestacin (23, 24, 25). No obstante, un fallo ligamentoso repercutir en una microinestabilidad que contribuye en el dolor y cambios artrsicos y degenerativos en la articulacin. En estos casos puede ser necesario la indicacin de fijacin ortsica con un 25
1 Ligamento iliolumbar Superior (A): De la transversa de L4 a la parte anterior del ilaco. Evita la posteriorizacin del ilaco o la flexin anterior de L4. 2. Ligamento Iliolumbar Inferior (B): De la transversa de L5 a la parte posterior del ilaco. Evita la anteriorizacin del ilaco o la extensin de L5. Ambos se desarrollan de fibras maduras del cuadrado lumbar durante las dos primeras dcadas de vida. Muestran cambios degenerativos a partir de la cuarta dcada. Constituyen un sistema de proteccin de la ASI. Los movimientos de anteriorizacin y posteriorizacin modifican el estado de tensin del ligamento iliolumbar: el Superior evita la posteriorizacin y el Inferior evita la anteriorizacin. En caso de una rotacin unilateral, el movimiento ilaco arrastra a las lumbares produciendo una rotacin de las mismas (10, 12, 18, 19, 20, 21). 3. Ligamentos Sacroilacos:
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cinturn sacroilaco tipo SI BELT(26) MOVILIDAD DE LA ARTICULACIN SACROILACA: Las mayores discusiones sobre esta particular articulacin aparecen en este apartado. Textos como Hoppenfield (27) afirman que la ASI carece de movimiento y, por tanto, la sintomatologa que puede dar sera nula. Sin embargo, otros autores hablan de tres ejes de movimiento distintos que confluyen en la articulacin, sin contar con otros ejes anmalos que aparecen ante una malposicin sacra y que toman papel en la nueva biodinmica plvica (10, 12, 18, 19, 20, 21). Pese a pasadas controversias, actualmente se admite que la ASI presenta movilidad, la cual disminuye con la edad (28). sta tambin es menor en hombres que en mujeres y suele anquilosarse en el anciano debido a un aumento de los surcos articulares (3, 6, 11, 14). Lo ms aceptado entre los autores es su papel durante el parto, ya incluso mencionado en tiempos de Hipcrates. En el mbito de textos de terapia manual es donde ms se acepta la articulacin sacroilaca como articulacin sinovial con incluso tres ejes de movilidad. Su movimiento es complejo, envolviendo tres ejes de rotacin simultneos de tres grados o menos, y traslaciones de 2mm o menos en tres dimensiones. Estos ejes no estn definidos exactamente y son dependientes de la topografa de la carillas articulares (29). En este texto nos referiremos a los movimientos ms aceptados en la literatura observada: 1. Movimientos de Nutacin y Contranutacin: Movimientos del sacro con respecto a los ilacos. Por supuesto, hay controversias sobre la verdadera localizacin del eje anatmico del movimiento, as Kapandji afirma que se encuentra en el polo superior del sacro y otros como Greenman advierten una localizacin alrededor de S2. 1.a. Movimiento de Nutacin [Figura5]: - Platillo sacro bascula hacia delante y abajo. - Las alas ilacas se acercan a la lnea media. 26
- Punta del sacro bascula hacia arriba y atrs. - Los isquiones se alejan de la lnea media. - Disminuye el dimetro superior y aumenta el inferior (importante en el momento del parto). 1.b. Movimiento de Contranutacin [Figura5B]: Platillo sacro bascula hacia atrs y hacia arriba.
Figura 5.
Las alas ilacas se alejan de la lnea media. La punta del sacro bascula hacia delante y abajo.
Ivn Fuster Antn
Los isquiones se acercan. Aumenta el dimetro superior y disminuye el inferior. 2. Movimientos de Torsin Ilaca Anterior y Posterior: Movimientos de los Ilacos con respecto al sacro. 2.a. Movimiento de Torsin Anterior Ilaca [figura6]: Asciende la EIPS. Desciende la EIAS. Desciende la snfisis del pubis.
2.b. Movimiento de Torsin Ilaca Posterior [figura6B]: Desciende la EIPS. Asciende la EIAS. Asciende la snfisis del pubis. Greenman habla de un movimiento de Rotacin Interna (in Flare) y Rotacin Externa (out Flare) de ilaco que es atpico alrededor de un eje vertical. La posicin de Ilaco Replegado (in Flare) o Desplegado (out Flare) muestra asimetras en uno y otro lado en la posicin relativa de la EIAS con respecto al ombligo, y debe ser corregido. 3. Movimientos de Torsin Sacra: Movimiento fisiolgico del sacro durante la marcha: en el apoyo bipodal el miembro inferior adelantado produce una rotacin posterior del ilaco. El miembro inferior posterioriza-
Figura 7.
do crea una rotacin anterior de iliaco. El sacro se sita en mxima torsin debido a la posicin relativa opuesta de ambos ilacos. Greenman sita estas torsiones en un eje oblicuo que recorre la articulacin desde el polo superior de un lado al inferior del contralateral, llamndose Eje Oblicuo de
Figura 6.
la Marcha Derecho o Izquierdo [Figura7]. 27
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VALORACIN DE LA ARTICULACIN SACROILACA: La exploracin fsica se debe basar en la bsqueda de la triada diagnstica, expresada por Greenman por las siglas ARTE (10): * (A): Asimetra Morfolgica y Funcional: Asimetra de las referencias anatmicas pares de la cintura pelviana y extremidades inferiores. * (R): Recorrido Articular y Alteracin de la Movilidad: Pruebas de Guillet, Flexin Anterior en Bipedestacin y Sedestacin, etc. ... * (TE): Textura Tisular Anormal: Palpacin directa, valoracin de estructuras periarticulares, pinzado rodado, presencia de celulalgia (aumento de grosor y dolor en la piel en la zona lesionada), etc. La palpacin directa no es posible debido al leon prominente y los fuertes ligamentos que la recubren, pero podemos tomar como referencia la lnea de las crestas ilacas que coinciden con las espinosas de L4 y L5 y las espinas ilacas postero superiores, que coinciden con S2 y el centro de la ASI (27). Las pruebas de imagen radiolgicas apenas ayudan al diagnstico, excepto en aquellos casos en que se estudia un posible trastorno infeccioso, inflamatorio o traumtico. (7, 10, 11). Se mencionan tambin las Inyecciones de analgsicos controladas como una gran herramienta en el diagnstico (1). 0. Clnica de una lesin sacroilaca: No existe un mtodo de diagnstico completamente validado para el dolor sacroilaco. La anamnesis y la exploracin fsica pueden orientar al profesional en la direccin correcta. Es caracterstico que el dolor empeore en maniobras de transicin, como ponerse de pie desde la sedestacin, o por un movimiento brusco inesperado, como al pisar sobre una superficie irregular. La ASI y su disfuncin suelen ser causas inapreciadas de dolor lumbar, plvico y de extremidades (15). La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) muestra a la ASI como origen del dolor en la propia articulacin en un rango de porcentaje entre el 19% y el 30% (16). Se suele 28
sealar la Espina Ilaca Postero Superior como el punto de mximo dolor, pero a su vez puede referir molestias hacia el miembro inferior homolateral, concentrndose el ncleo de dolor entre la EIPS y el Trocnter Mayor (7). 1.Valoracin de las Crestas Ilacas en Bipedestacin: [Figura 8]. Con el paciente en bipedestacin con los pies alineados y el tronco erguido se trata de valorar la altura relativa de ambas Crestas Ilacas. Este test resulta de vital importancia para descartar posibles dismetras en los miembros inferiores que pueden falsear los resultados obtenidos en test posteriores. Resulta interesante valorar una posible tensin excesiva del msculo Cuadrado Lumbar, que puede crear una dismetra aparente de miembros inferiores con lordosis funcional a nivel lumbar y elevacin de la pierna afecta en decbito
Figura 8.
prono (30). 2. Valoracin de los Trocnteres Mayores en Bipedestacin: [Figura 8B]. Se debe valorar las alturas relativas de ambos Trocnteres en la misma posicin que el test anterior para apreciar una posi-
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ble asimetra sea pelviana. 3. Test de Flexin Anterior en Bipedestacin: [Figura9]. Constituye una de las formas ms comunes de ver una disfuncin de la ASI (31). Con el paciente en bipedestacin, con los
trica isquiosural o un cuadrado lumbar tenso homolateral (10, 11, 12, 18, 30). Recomendamos la lectura de Travell y Simons (30) para encontrar un estudio detallado sobre la valoracin de las posibles dismetras de miembros inferiores, incluyendo una valoracin clnica exhaustiva, as como un amplio captulo sobre el estudio radiolgico del mismo.
Figura 9.
pies alineados y el tronco recto, el clnico efecta una palpacin de los polos inferiores de las Espinas Ilacas Postero Superiores. Una vez localizadas las referencias anatmicas, el paciente realiza una flexin de toda la columna; progresivamente, empezando por la zona cervical, sin doblar las rodillas y dejando caer suavemente los brazos hacia delante. Interpretacin del test: Se trata de detectar posibles asimetras en el movimiento. A la flexin anterior los pulgares del clnico se desplazarn ligeramente hacia arriba siguiendo las EIPS. El test ser positivo si se aprecia que un lado se desplaza ms que otro, mostrando una ASI bloqueada. Este bloqueo har que los ligamentos se tensen antes que los contralaterales produciendo que la EIPS se mueva antes y en sentido craneal con respecto al libre (7, 10, 12, 28). Este test puede dar un falso positivo por una dismetra de miembros inferiores, por lo cual se recomienda alinear con unas plantillas debajo del miembro inferior ms corto. Tambin pueden falsear el test una tensin asimFigura 10.
4. Test de la Cigea Monopodal o Test de Guillet: [Figura 10] Con el paciente en bipedestacin, con los pies alineados y el tronco recto, el clnico efecta una palpacin del polo inferior de la EIPS del lado a explorar con un pulgar. El mismo dedo de la otra mano se sita a nivel de la cresta sacra. El paciente levanta activamente la pierna del lado a explorar (en la cual se palpa la EIPS), y el clnico evala la movilidad de la ASI. Interpretacin del test: En la normalidad, el pulgar del lado
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explorado desciende con respecto al de la cresta sacra aproximadamente unos 0.5-2 centmetros (32). Ante un bloqueo articular con restriccin de la movilidad, se puede apreciar que el pulgar no desciende como debiera o incluso un posible ascenso con respecto al pulgar localizado en la cresta sacra. Tanto este test como el de Flexin Anterior en Bipedestacin valoran una mayor influencia en la restriccin sacroilaca de
tambin puede dar un falso positivo por tensin excesiva del cuadrado lumbar. Esta prueba, al contrario del Test de Flexin Anterior en Bipedestacin y el Test de la Cigea valoran una mayor influencia en la restriccin sacroilaca de la cintura pelviana.
Figura 11.
los miembros inferiores. 5. Test de Flexin Anterior en Sedestacin: [Figura 11] El paciente se encuentra en sedestacin, con los muslos bien apoyados en la camilla y las manos en la parte posterior de la nuca. El fisioterapeuta debe valorar primero la alineacin de las Crestas Ilacas para apreciar una posible asimetra morfolgica de la pelvis. Acto seguido debe realizar una palpacin con los pulgares en el polo inferior de las EIPS. Una vez localizadas las referencias anatmicas, el paciente realiza progresivamente una flexin de toda la columna, empezando por aproximar los codos uno con otro y con flexin de la columna cervical. Interpretacin del test: Se trata de detectar posibles asimetras en el movimiento. A la flexin anterior los pulgares del clnico se desplazarn ligeramente hacia arriba siguiendo las EIPS. El test ser positivo si se aprecia un lado que se desplaza ms que otro, mostrando una ASI bloqueada (12, 19, 21, 33, 34). Como ya hemos mencionado anteriormente, este test 30 6. Test de Provocacin de Sntomas de la ASI: Compresin y Distraccin de la Articulacin en Decbito Supino.[Figura 12A y B ]: Harrison y Cols afirman que a excepcin de los test de provocacin, las dems pruebas tienen una cuestionable validez clnica (29). El paciente se coloca en decbito supino, el fisioterapeuta coloca las manos en la cara interna de las Crestas Ilacas y realiza una fuerza en sentido de la separacin de ambas Crestas de la lnea media [Figura 12A]
Figura 12.
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El paciente en decbito supino, el clnico coloca las manos en la cara externa de las Crestas Ilacas y realiza una fuerza en sentido de la aproximacin de ambas crestas hacia la lnea media [Figura 12B]. En ambas pruebas se deben tener en cuenta la sintomatologa expresada por el paciente en la regin sacroilaca debido a un estiramiento capsuloligamentoso de la misma, as como signos de hipermovilidad articular (32, 34).
la cresta ilaca. Interpretacin del test: Se deber anotar una sintomatologa aumentada a la presin sobre la articulacin , as como la percepcin de limitacin dolorosa de la elasticidad (32). 8. Valoracin de los Ligamentos Pelvianos: Pruebas Funcionales de los Ligamentos Pelvianos [Figura14]: El paciente se encuentra en decbito supino. Para examinar las diferentes estructuras se realiza: Ligamento Iliolumbar: se flexiona la pierna del lado a valorar por la articulacin de la rodilla y la cadera, a continuacin se efecta una ADD hacia el lado contralateral, mientras se realiza una presin en sentido caudal siguiendo el eje del fmur [Figura 14A]. Ligamentos Sacroespinosos y Sacroilacos: se realiza de la misma forma que la prueba anterior pero con flexin mxima de cadera y rodilla. Igualmente se realiza aduccin del
Figura 13.
muslo y presin en sentido caudal siguiendo el eje del fmur [Figura 14B]. Ligamento Sacrotuberoso: Basta con una flexin mxima de cadera y rodilla y empuje hacia el hombro homolateral [Figura 14C].
7. Palpacin directa de la ASI y valoracin de la movilidad [Figura13]: El paciente se coloca en decbito prono. El fisioterapeuta coloca los dedos sobre los ligamentos inmediatamente posteriores a la articulacin (no es posible una palpacin directa de la misma) (27, 32). Con la otra mano, el fisioterapeuta realiza una fuerza en direccin dorsal desde la cara anterior de
Figura 14.
Figura 15.
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Interpretacin de los test: Despus de mantener unos segundos la posicin puede aparece dolor a la distensin, ello es indicativo de sobrecarga funcional de los ligamentos. La ASI puede aparecer hipermvil o bloqueada (32). MUSCULATURA ASOCIADA DE LA ARTICULACIN SACROILACA: [Figura15] Ningn msculo atraviesa directamente la articulacin para sostenerla, no tendra sentido la presencia de musculatura en una articulacin con muy poco movimiento. El movimiento del mecanismo sacroilaco parece ser fundamentalmente pasivo en respuesta a la accin muscular en zonas vecinas (10, 11). Sin embargo, la debilidad o tirantez de los msculos de otras zonas afecta de alguna manera a la ASI. Cuando el movimiento se encuentra limitado en una zona adyacente, como la espalda o caderas, se incrementa la tensin sobre las
ASI durante los movimientos de inclinacin hacia delante. Por lo tanto, se recomienda la exploracin sistemtica de los principales msculos de la pelvis (11, 27, 30): Piramidal de la pelvis: [Figura16](10, 18, 19, 20, 21, 30) Este msculo posee una importancia significativa para la ASI debido a que un desequilibrio en el Piramidal y el Psoas afecta a la funcin de la cintura plvica. La discrepancia entre longitud y fuerza del Piramidal afecta decisivamente al movimiento del sacro entre los coxales (10). Tambin se ha descrito que el Piramidal puede producir una pierna corta del mismo lado sin lesin ilaca e hundimiento del arco plantar homolateral, adems de sus sntomas caractersticos por compresin del nervio citico (18, 19). La importancia del Piriforme tambin radica en la presencia del punto gatillo PG2 que puede referir un patrn de dolor localizado en la regin sacroilaca, la nalga y la parte posterior de la cadera y muslo. El Sndrome del Piriforme puede ser causado secundariamente a una sacroiletis (28, 30). Psoas Mayor:
Figura 17.
Msculo importante para la valoracin pues pasa por delante de la ASI. Lewitt asocia un espasmo del Psoas Mayor con la disfuncin de Charnela Lumbosacra y Articulacin Toracolumbar (T10-L1) (28). Los sntomas que pueden acercarnos hacia una disfuncin del Psoas Mayor advierten una dificultad para levantarse de una silla baja y la incapacidad para incorporarse desde el decbito supino (28). Una valoraFigura 16.
cin rpida puede consistir en el Test de Thomas de valora-
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cin de la longitud de flexores de cadera, ampliamente estudiado por Kendall y colaboradores [Figura17]. Diferenciacin del recto femoral con respecto al psoas Mayor en la realizacin de la prueba de Thomas: El paciente se encuentra en decbito supino, sujetndose el muslo contrario al explorado para realizar una flexin mxima de cadera con basculacin plvica posterior. El muslo debe tocar la superficie de la camilla sin provocar una hiperlordosis lumbar. Si la prueba da un acortamiento muscular, con hiperlordosis y falta de cada del muslo con la rodilla flexionada y cede al estirar la rodilla, probablemente nos encontremos ante un problema de Recto Anterior y Tensor de la Fascia Lata. Si estos sntomas no ceden con la extensin de la rodilla, probablemente nos encontraremos con un Psoas Mayor tenso (11). Cuadrado Lumbar: Ya mencionada anteriormente la importancia de este msculo a la hora de la exploracin de la ASI. Travell & Simons mantienen que antes de manipular la articulacin, es importante tratar primero cualquier disfuncin de columna lumbar y asegurarse de que se ha eliminado cualquier punto gatillo que provoque acortamiento del msculo, ya que la tensin del mismo puede mantener el desajuste de la articulacin. El examen de posibles dismetras en miembros inferiores o diferencias de tamao entre las hemipelvis, que actan como factores perpetuadores de las disfunciones, puede evitar un posible fracaso del tratamiento de la articulacin y el punto gatillo del cuadrado lumbar. Otra musculatura asociada (11, 12, 28): - Masa Espinal Erectora. Concepto genrico para un grupo de msculos formado por el espinoso, el longsimo e iliocostal. Un PG en el recorrido de cualquiera de estos msculos podra ser responsable de dolor referido caudal hacia la zona sacroilaca. - Abdominales: imprescindibles en la esttica pelviana. La existencia de debilidad en esta musculatura puede compro-
meter la esttica sacroilaca, por lo que es importante su evaluacin funcional y posterior tratamiento. La existencia de puntos gatillo miofasciales en el recto del abdomen puede ser responsable de dolor lumbar y/o disfuncin funcional de forma directa o secundarios a otros puntos de la musculatura lumbar. - Glteo Mayor: Los puntos gatillos PG1 y PG2 incluyen en su patrn la ASI. -Glteo Medio: PG1 y PG3 de Reinolds. El dolor referido por los puntos gatillo del Glteo Medio puede ser confusamente parecido al que se origina por disfuncin y enfermedad de la ASI. Tambin es probable que se asocie al Glteo Menor y Cuadrado Lumbar, produciendo una Pseudocitica (28). - Sleo: Se describe en este msculo un PG3 poco comn que refiere dolor a la articulacin sacroilaca ipsilateral. No est de ms la exploracin del mismo y su tratamiento, as como la prescripcin de ejercicios de autoestiramiento en caso de disfuncin del mismo. - Tensor de la Fascia Lata. - Sartorio. - Bceps Femoral. La figura 15 muestra los msculos cuyos puntos gatillo miofasciales pueden causar dolor en la ASI, excepto los de la musculatura espinal erectora. Slo se muestran aquellos PGM relacionados estadsticamente con la articulacin. Se entiende como Punto Gatillo Miofascial a una zona hiperirritable en un msculo esqueltico asociada a un ndulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresin y puede dar lugar a dolor referido caracterstico, hipersensibilidad a la presin referida, disfuncin motora y fenmenos autonmicos (30).
DISCUSIN:
Hoy en da se sabe bastante sobre la estructura anatmica de la articulacin sacroilaca. En cambio, las referencias encon33
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tradas para explicar su funcionamiento son bastante ms limitadas, y muchas de ellas se basan en citar los estudios de autores de prestigio como Kapandji. Se han encontrado numerosos test de exploracin de la articulacin. En el trabajo hemos tratado de incluir los que parecen ms aceptados, es decir, los que se repiten ms en los diferentes textos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren la fiabilidad de los test para encontrar disfunciones articulares reales (posibilidad de encontrar falsos positivos o falsos negativos), la repetibilidad (hasta qu punto un instrumento proporciona resultados similares cuando se aplica a una misma persona en ms de una ocasin, pero en idnticas condiciones), as como la concordancia intraobservador e interobservador (dos observadores distintos cuando evalan una misma medida en un mismo individuo) (56).
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CONCLUSIONES:
La articulacin sacroilaca, fuera de la valoracin fisioterpica u osteoptica, parece ser una gran olvidada a la hora de la exploracin y su tratamiento. Los textos osteopticos defienden su papel como protagonista en la esttica del raquis y encuentran de vital importancia su valoracin y tratamiento de posibles restricciones (10, 11, 12, 18, 19, 20, 21, 28, 32, 33, 34, 35). Tal vez el dilogo entre profesionales y la realizacin de estudios para la comprobacin de la efectividad de dichas tcnicas ayuden a integrar en el protocolo habitual de exploracin la ASI y las estructuras capsuloligamentosas y musculares asociadas.
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CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGA (DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)

La tcnica Diversified Full Spine o Espinologa es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar las disfunciones articulares del raquis, que cursan con una prdida del juego articular. A esta prdida del juego articular del raquis se le llama subluxacin vertebral. Como consecuencia de esto se produce una alteracin de la biomecnica y dinmica fisiolgicas de las estructuras articulares, que provoca cambios patofisiolgicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos sndromes de dolor as como a otras disfunciones orgnicas. Segn las evidencias cientficas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino tambin un defecto funcional con importantes implicaciones neurolgicas. Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola tcnica, que hiciera referencia clara a la espinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y tcnicas que exista en los EE.UU., en ese momento y que nombran como Quiropraxia. La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola tcnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones la espina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis. Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladas por Arnold Auser y Joseph Janse y tambin por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium. Sus caractersticas son: Utilizar una particular tcnica diagnstica que a travs de la exploracin tctil (palpacin) intenta leer, como si de braille se tratara, la respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situacin pato-mecnica que es el Complejo de Subluxacin Vertebral. Y utilizar una teraputica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy especfico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos msculos, en la coordinacin con el resto del cuerpo y en la concentracin, y no en el mero uso de fuerza.
Integrar una tcnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinacin con las tcnicas tradicionales de fisioterapia, para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los especficos de mejorar la salud de la espalda. Introducir una herramienta teraputica ms a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace ms concreta en el tratamiento de los problemas funcionales del raquis. Formar a fisioterapeutas en una tcnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia en nuestra sociedad. Abrir nuevas perspectivas profesionales a aadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral, y salidas alternativas para los nuevos graduados.
OBJETIVOS
METODOLOGA DOCENTE
El curso es fundamentalmente prctico estando acompaado de las bases tericas necesarias para la comprensin y fundamentacin de cada tcnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulacin y los lmites de sus aplicaciones clnicas. Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnstico y por otro el tratamiento con la tcnica Diversified full spine, de la disfuncin articular conocida como subluxacin vertebral, la metodologa docente esta enfocada en dos vertientes: 1. Exploratoria o diagnstica: Localizacin de los puntos de referencia seos de la columna. Exploracin muscular: Superficial Profunda Exploracin de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situacin patomcanica que es el complejo de subluxacin vertebral. Todo ello se realiza primero con grficos y modelos, y mas adelante se pondr en practica entre los propios asistentes. 2. Teraputica: Aislar y ejercitar los msculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso. Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mnima de manera que el paciente no sufra an en las circunstancias de una mala aplicacin de la tcnica. Descripcin paso a paso de cada una de las maniobras especficas para cada segmento vertebral. Prctica de las mismas primero con instrumental y modelos especficos que aporta este curso y ms adelante entre los propios asistentes. De manera que se consiga con todo ello, un nico impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la mxima especificidad: a un contacto especfico un ajuste especfico.
CURSO IMPARTIDO POR:
ENCARNA ESPUA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se form es Espinologa (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundador y director el Doctor Reginald Gold en 1980.Tambin se ha formado en Anatoma para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pioneras de esta tcnica en Espaa Lleva ejerciendo la prctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinologa, desde hace ms de 20 aos en sendas clnicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminarios que ha impartido.
PRECIO DEL CURSO

CALENDARIO DOCENTE
El curso se desarrollar a lo largo de un ao acadmico (10 meses). Un sbado al mes, comenzando en Octubre y acabando en Julio. Un total de 80 horas. Las fechas programadas cada ao se concretan al comienzo del curso. Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horas Se admiten un mximo de 14 alumnos por curso, que se admitirn por orden de inscripcin.
1.800 euros
Existen varias formas de pago.
INFORMACIN E INSCRIPCIN
Encarna Espua Ripoll, col. C:V. n 257 C/ Navarra, 20-2 .Valencia 46008 Tel. 963 82 34 38 e-mail: espunabe@wanadoo.es http://www.espinologia.com
Tratamiento osteoptico en la Tendinitis de
EL TTULO DEL ARTICULO

pata de Ganso. Caso Clnico
in the Pes Anserinus: trials clinic
Nuria Piero Tejero
Osteophatical treatment Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia
Alicia Muoz Bono. Diplomada en Fisioterapia. Direccin para correspondencia:

Avenida de la Esmeralda n 31 bajo CP: 04008 ALMERA 676817480//950259250 E-mail: Fisiosalud_22@hotmail.com
de compensaciones dando lugar a una lesin osteoptica secundaria en la rodilla que se traduca clnicamente con dolor interno de rodilla debido a la tensin sobre el sartorio y aductores. CONCLUSIONES: Gracias a una correcta historia clnica se averigu la causa de la lesin y se pudo tratar con xito. Existe una interrelacin de mecanismo osteoptico lesional entre pelvis y miembros inferiores. Una lesin del ilaco posterior provoc una tensin muscular dando lugar a una lesin secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso). El tratamiento global es el camino a seguir, atrs debe quedar tratar nicamente la sintomatologa y la zona local, debemos buscar el origen de la lesin.
RESUMEN
INTRODUCCIN. Hombre de 45 aos de edad que refiere dolor en la cara interna de rodilla derecha a nivel de la insercin de la pata de ganso. Acude al servicio de Fisioterapia tras permanecer 15 das en reposo con AINES y no encontrar mejora. Dicho origen patolgico se deba a un iliaco posterior que provoc tensin a nivel de sartorio, provocando tendinitis en la insercin de la pata de ganso. OBJETIVOS: Demostrar la importancia de la realizacin de una correcta historia clnica. Intentar demostrar la relacin pelvis- Miembros inferiores. Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la observacin y tratamiento meramente local. MATERIAL Y MTODOS: El tratamiento consisti en: Tcnica de correccin semidirecta con Thrust en decbito lateral para disfuncin posterior del lion; Tcnica de correccin de un ilion posterior en msculo-energa en decbito prono segn Mitchell. La valoracin tuvo una duracin de 30 minutos y el tiempo de la sesin de tratamiento unos 20 minutos. El primer da se realizo la tcnica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se realiz la tcnica de Mitchell. RESULTADOS: El tiempo de rehabilitacin fue de 4 sesiones, encontrando mejoras apreciables a la 2 sesin y una recuperacin completa a la 4 sesin. DISCUSIN: Esta lesin osteoptica primaria creaba una serie
PALABRAS CLAVE:
Tendinitis, tendinosis, pata de ganso, osteopata.
ABSTRACT:
INTRODUCTION. Man of 45 years of age that refers pain in the internal face right knee at level of the insertion of the pes anserinus goes to the service of Physiotherapy after remaining 15 days in rest with AINES and not to find improvement. This pathological origin had to a posterior iliac that caused tension 37
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at level of sartorial, causing tendonitis in the insertion of the pes anserinus. OBJECTIVES: To demonstrate the importance of the accomplishment of a correct clinical history. To try to demonstrate to the relation pelvis- inferior Members. To try to foment the global or integral treatment, leaving to a side the observation and merely local treatment. MATERIAL AND METHODS: The treatment consisted of: Technique of semidirect correction with Thrust in lateral position for posterior dysfunction of Ilion; Technique of correction of posterior Ilion in muscle-energy in position prono according to Mitchell. The valuation had duration of 30 minutes and the time of the treatment session about 20 minutes. The first day I am made the technique of thrust and Mitchell. And in the three following sessions the technique of Mitchell was made. RESULTS: The time of rehabilitation was of 4 sessions, finding appreciable improvements to 2 session and a complete recovery to 4 session. DISCUSSION: This primary osteopathic injury created a series of compensations giving rise to a secondary osteopathic injury in the knee that was translated clinically with internal pain knee due to the tension on sartorial and adductive. CONCLUSIONS: Thanks to a correct clinical history the cause of the injury was found out and it was possible to be treated successfully. There is a osteopathic relation between pelvis and leg. An injury of the posterior ilaco caused a muscular tension giving rise to a secondary injury in the knee (tendinitis the pess anserinus). The global treatment is the way to follow, back must be to treat the sintomatology solely and the local zone, we must look for the origin of the injury.
de rodilla derecha a nivel de la insercin de la pata de ganso. [Figura 1]. Dicho paciente acude al servicio de Fisioterapia tras permanecer 15 das en reposo con AINES y no encontrar mejora. En un primer momento, la sintomatologa que refera el paciente nos llev a valorar la rodilla pero tras una serie de pruebas y con la corresponFigura 1.
diente anamnesis observamos
que dicho origen patolgico no podra estar en la rodilla, sino en la pelvis por mecanismo lesional. La tendencia, todava, a tratar la sintomatologa sin averiguar el origen de la misma, as como la costumbre a tratar de forma local la lesin y la importancia de una valoracin fisioterpica correcta, son motivos que nos han llevado a comunicar a la comunidad cientfica el presente caso.
OBJETIVOS:
- Demostrar la importancia de la realizacin de una correcta historia clnica. - Intentar demostrar la relacin pelvis- Miembros inferiores. - Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la observacin y tratamiento meramente local.
KEY WORDS:
tendinitis, tendinosis, pess anserinus, osteopathy
MATERIAL Y MTODOS: MATERIAL
INTRODUCCIN:
El caso que presentamos a continuacin se trata de un hombre de 45 aos de edad que refiere dolor en la cara interna 38
El material empleado en dicho caso clnico en cuanto al tratamiento fue: - Historia clnica de Fisioterapia
Tratamiento osteoptico en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clnico.
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- El tratamiento fue realizado por un nico fisioterapeuta En cuanto a la bsqueda bibliogrfica para la elaboracin del artculo se necesit: Soporte informtico y dicha bsqueda fue realizada por una nica persona. Para la obtencin de imgenes, se recurri a una cmara digital
METODOLOGA DE ESTUDIO
Para conseguir una base terica a nuestro caso clnico, fue necesario una bsqueda bibliogrfica, para lo cual se utiliz como palabras clave de bsqueda: pata de ganso, tendinitis, tendinosis, osteopata. Se recurri a la base de datos ISBN. Adems se llev a cabo una bsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de la UCAM y de la universidad de Almera; en la seccin de fisioterapia, anatoma y medicina. El periodo de bsqueda bibliogrfica abarc desde Enero a Marzo de 2007. Para la obtencin de fotografas se cont con la colaboracin y consentimiento por escrito del paciente. La metodologa del tratamiento cont con la siguiente sistemtica. En primer lugar, se llev a cabo una minuciosa Anamnesis (tabla 1) con el propsito de establecer un diagnstico tan preciso como sea posible para conseguir averiguar el origen de de la lesin. El siguiente paso fue la Inspeccin u observacin del paciente, primero de forma global y posteriormente analtica (1). La razn es obvia y necesaria si intentamos determinar con la mayor precisin posible un problema mecnico primario o secundario a otras causas. (1).Se observ primero al paciente de espaldas y luego lateralmente y de frente hacindonos una idea de su centro de gravedad y de la existencia de posibles dismetras y compensaciones biomecnicas. Se tomo como referencia tambin, la altura de los hombros, escpulas, crestas ilacas, espinas ilacas posterosuperiores y anterosuperiores, altura y morfologa de caderas, rodillas, tobillos y pies 39
Tabla 1.
(2). Preferentemente dicha observacin se realizar con el ojo dominante, en nuestro caso particular ser el ojo derecho. Una vez observada la posicin esttica, nos detuvimos a inspeccionar la dinmica a travs de la marcha. Los datos que tendremos en cuenta sern la longitud y simetra del paso, la base de sustentacin, las fases de la marcha, la disociacin de las cinturas plvica y escapular, el braceo, el balance morfodinmico de la columna, la simetra de hombros, escpulas, caderas, espinas ilacas anterosuperiores y posterosuperiores, rodillas , forma de apoyo y carga del pie. (1,2 ,3) De una imagen global nos enfocaremos en una mirada ms analtica con el objetivo de obtener una mayor informacin
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de la articulacin que refiere dolor (rodilla derecha); para ello las referencias a tener en cuenta en las rodillas sern: varo/valgo de rodilla (plano frontal), genum flexum o recurvatum (plano sagital), observacin de la coloracin de la piel, edema, inflamacin y piloracin. Tras una correcta inspeccin, el siguiente paso a la exploracin clnica es la palpacin. En este contexto la palpacin significa usar las manos para obtener informacin sobre los tejidos, tanto superficiales como profundos, como parte del proceso de diagnstico. Nos ayudar a determinar si existe rigidez a nivel de tejidos blandos por inflexibilidad muscular o si hay algn aumento local de la temperatura, lo que nos indica una patologa en fase aguda (1, 2,3). Y como punto final a la historia clnica realizaremos una serie de pruebas y test de valoracin En un primer momento, el dolor referido a la rodilla derecha hizo centrarnos en las siguientes pruebas: - Signo de Zohlen: paciente en decbito supino con las piernas extendidas, el fisioterapeuta presiona la rtula desde la parte proximal, medial y lateral y pide al paciente que realice una extensin de rodilla para que tense el msculo cuadriceps. Si hay alteraciones de los cartlagos retro-rotulianos aparecer dolor retro-rotuliano y/o para-rotuliano [figura 2] 5.
- Prueba de presin y traccin de Apley (Grinding Test): paciente en decbito prono con flexin de rodilla. El fisioterapeuta fija el muslo con su rodilla mientras que efecta una rotacin de la rodilla del paciente primero traccionndola y despus presionndola. La aparicin del dolor en la articulacin de la rodilla durante la traccin con rotacin que efec-
Figura 3.
ta el clnico indica una alteracin de la cpsula y de sus ligamentos, cuando aparece ejerciendo una presin indica una lesin meniscal. La aparicin de dolor en la rotacin interna indica una lesin del menisco externo, mientras que un dolor durante la rotacin externa indica una lesin en el menisco interno [figura 3]. (5) - Prueba de McMurray (Signo de Fouche): paciente en decbito supino con rodilla y cadera flexionadas. El fisioterapeuta sujeta la rodilla con una mano y el pie con la otra, y efecta una rotacin externa o interna del muslo, mantiene la pierna en esta posicin y realiza una extensin hasta obtener un ngulo de 90. La aparicin de dolor durante la extensin de rodilla en rotacin externa y abduccin indica una lesin del menisco interno, en rotacin interna indicar una lesin de menisco externo.(5)
Figura 2.
- Prueba de Bragard: paciente en decbito supino, con una mano el examinador sujeta la rodilla, flexionada a 90, con
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el dedo pulgar y el ndice palpa la cara lateral y medial de la articulacin, respectivamente, y con la otra mano sujeta el pie y gua la rotacin de la pierna. La presencia de dolor en la interlnea articular es indicativo de una lesin de menisco (5). - Prueba de Payr: el paciente se encuentra en decbito supino. El clnico fija con la mano izquierda la rodilla y con los dedos pulgar e ndice palpa las caras lateral y medial de la articulacin, respectivamente. Con la otra mano fija la articulacin del tobillo. Con la rodilla en flexin mxima lleva a cabo una rotacin externa de la pierna lo ms acentuada y posteriormente una aduccin. La presencia de dolor en la interlnea articular interna dorsal indica un trastorno del menisco interno (cuerno posterior MI) si existe dolor con rotacin interna y abduccin se trata del cuerno posterior del menisco externo (5). - Signo de Steinmann: el paciente se encuentra en decbito supino, el examinador fija con la mano izquierda la rodilla flexionada y con la derecha sujeta la pierna y efecta movimientos de rotacin forzados de la pierna en diferentes grados de flexin de rodilla. La presencia de dolor en la interlnea articular interna durante una rotacin externa sbita sugiere un trastorno del menisco interno; durante la rotacin interna, el dolor de la interlnea articular externa indica una alteracin del menisco externo (5). A continuacin se realiz una serie de pruebas funcionales a la musculatura de la pata de ganso: semitendinoso, sartorio, recto interno (pata de ganso superficial), semimenbranoso (pata de ganso profunda): - Prueba de longitud de los flexores de cadera; ver figura 4 (6). - Acortamiento del sartorio: La combinacin de tres o ms de las siguientes circunstancias durante la prueba de longitud de los flexores de cadera indica que existe una contractura del sartorio (6). - Prueba funcional del msculo sartorio: paciente
Figura 5. Figura 4.
en supino, examinador al lado homolateral a valorar. Realizaremos una rotacin externa, abduccin y flexin del msculo, con flexin de rodilla. La resistencia se har contra la superficie anteroexterna de la porcin inferior del muslo, en direccin de la extensin, aduccin y rotacin interna de la cadera sobre la pierna en direccin de la extensin de la rodilla. Las manos del examinador se colocan de forma que resistan la rotacin externa de la articulacin de la cadera por medio de presin y contrapresin. Ver figura 5 - Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso: paciente en decbito prono. Mano proximal del examinador en el tercio medio del muslo y mano distal a nivel
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del tercio distal del gemelo. Pediremos una flexin de rodilla entre 50-60 con el muslo en rotacin interna y la pierna en rotacin interna con respecto al muslo. Realizaremos una resistencia a dicho movimiento. (6). Posteriormente se llev a cabo una serie de pruebas y valoraciones especficas de la pelvis:
Colocaremos los pulgares horizontalmente sobre el borde inferior de las espinas ilacas posterosuperiores. El sujeto realiza una flexin de cadera en un plano estrictamente sagital, sin abduccin ni aduccin. En caso de restriccin, el pulgar del lado en lesin no desciende. Este test no permite saber cul es
Figura 7.
el tipo de disfuncin. Se puede hacer en dos niveles, a nivel de S1, el pulgar debe descender y a nivel de S3, el pulgar debe separarse de la lnea media. Cuando el paciente dobla la cadera del lado de la mano ilaca se testa el ilion, cuando flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test del sacro; [Figura 7] (2,3,4,5).
Figura 6.
- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: Paciente en bipedestacin con miembros inferiores equilibrados, talones separados un ancho de pie. Para realizar este test hay que equilibrar la longitud me miembros inferiores, con un alza si es necesario. Terapeuta sentado o en cuclillas tras el paciente. Los pulgares se colocan horizontalmente al mismo nivel sobre el borde inferior de las espinas ilacas posterosuperiores (EIPS). El sujeto de inclina hacia delante como para tocar sus pies con las manos, sin doblar las rodillas ya que es necesario poner en tensin los isquiosurales. Si un lado esta fijado, sube con el sacro, el pulgar subir ms rpido y ms arriba del lado en lesin. [Figura 6] (2,3,4, 5) - Test de flexin de cadera: este test permite poner de manifiesto una disfuncin de la articulacin sacroilaca y asimismo el lado donde se asienta. El paciente se colocar de pie, de cara a la pared, en la que se apoya con las dos manos. Fisioterapeuta sentado o en cuclillas detrs del paciente. 42 - Examen en posicin sentado Quick Scanning de Gillet: se estudia el rebote anteroposterior elstico de la sacroilaca, de manera comparativa con el lado sano. Paciente sentado con la espalda recta, el fisioterapeuta de pie detrs del paciente. Una mano fija la cintura escapular y la otra toma
Figura 8.
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contacto con la parte dorsal de los dedos sobre la sacroilaca, sobre el polo superior o inferior. La mano ilaca empuja hacia delante y aprecia la calidad del rebote elstico del brazo mayor y del brazo menor. [Figura 8] (2,3,4,5). Medicin longitud de miembros inferiores: paciente en
inferiores, en el sentido de la rotacin posterior o en el de la rotacin anterior del ilaco. Test de alargamiento; pone en evidencia una disfuncin posterior del ilaco. Consiste en realizar Aduccin y rotacin externa de cadera. Test de acortamiento, realizamos abduccin y rotacin interna de cadera. Anteriormente a estos test se har la autoequilibracin de pelvis.(2,3,4). - Valoracin de un acortamiento o espasmo del psoas: paciente en decbito supino, pedimos una elevacin de nalgas con rodillas flexionadas y pies apoyados en camilla, a continuacin extendemos miembros inferiores realizando una ligera traccin longitudinal, elevamos brazos por encima de la cabeza con las palmas de la mano mirando entre s, observaremos algunas dismetra en miembro superior es e inferiores. (2,3,4).
decbito supino. El terapeuta coloca los pulgares bajo la punta de los maleolos internos, pedimos al paciente que doble las rodillas apoyando la planta de los pies en la camilla y que levante los glteos dos veces, tiramos de forma igual y simtrica de los dos miembros inferiores y se observa si existe alguna diferencia de longitud de miembros inferiores. (2,3,4). - Palpacin de la EIAS: palpamos con los pulgares la parte inferior de las EIAS. En caso de rotacin anterior la EIAS homolateral est ms anterior y ms baja. En caso de rotacin posterior, la EIAS homolateral est posterior y ms alta. (2,3,4). - Palpacin de las EIPS: los pulgares son colocados sobre la parte inferior de la EIPS. (2,3,4). - Palpacin de los isquiones: se colocan los pulgares en la parte posterior e inferior de los isquiones, en las nalgas. (2,3,4). - Test de Patrick o Fabere: el objetivo es poner en evidencia una alteracin inflamatoria sacroilaca o una coxartrosis. El paciente en decbito supino, miembro inferior del lado de la lesin en flexin-abduccin-rotacin externa, el tobillo reposando sobre el otro miembro inferior extendido sobre la camilla. Nos colocamos en finta delante del lado de la lesin. La mano interna reposa sobre la EIAS contralateral para estabilizar la pelvis. La mano externa reposa sobre la cara interna de la rodilla del lado de la lesin. El test consiste en aumentar la posicin de flexin-Abduccin-rotacin externa de cadera: el test es positivo si provoca dolor en cadera o en la sacroilaca. (5) - Test de Donwning: el objetivo de este test es medir la posibilidad de acortamiento y de alargamiento de los miembros
Una vez tomados los datos obtenidos de la valoracin y test se pas a la toma de decisin del tratamiento ms adecuado en funcin al diagnstico patolgico. El tratamiento consisti en: - Tcnica de correccin semidirecta con Thrust en decbito lateral para disfuncin posterior del lon; el objetivo es interiorizar el ilion y recuperar el juego articular. Se toma un contacto pisiforme sobre la EIPS, despus se organizan alrededor de este contacto las palancas antes de efectuar el impulso corrector. El paciente se coloca en decbito lateral del lado sano, sin extensin lumbar. El lion contra la camilla est colocado ms adelante, el miembro inferior superior est flexionado hasta que el movimiento repercute sobre la sacroilaca y reposa sobre el miembro inferior extendido contra la camilla. Posicin del terapeuta: de pie, finta adelante, a la altura de la pelvis: el miembro inferior anterior flexionado esta colocado contra el borde de la camilla. El miembro inferior posterior en flexin reposa por la rodilla sobre la pierna superior flexionada del paciente. La espalda en extensin: el centro de gravedad est colocado encima de la articulacin a manipular. Colocacin de las manos: mano ceflica con43
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Figura 9.
Figura 10.
tacta con el pisiforme o el taln de la mano sobre la EIPS posterior, el antebrazo es colocado en el eje del brazo menor ilaco por delante y ligeramente arriba. La mano caudal toma la parte alta del brazo superior del sujeto. Tcnica: se flexiona la cadera hasta que el movimiento repercute en el brazo menor articulado, la rotacin del tronco es fijada por la mano caudal, la rodilla del terapeuta efecta una contrarrotacin de la pelvis apoyando sobre la pierna del paciente. El terapeuta empuja el ilaco adelante despus de haber buscado el buen plano articular con la mano ceflica. El terapeuta realiza el thrust empujando hacia delante y adentro con un impulso seco hacia la camilla, simultneamente la rodilla del terapeuta apoya sobre el miembro inferior flexionado del paciente para aumentar la rotacin y para abrir la articulacin. [Figura 9] (2,3,4) - Tcnica de correccin de un ilion posterior en msculoenerga en decbito prono segn Mitchell: paciente en decbito prono. Terapeuta de pie, en finta adelante, del lado sano a la altura de la pelvis del paciente. Su centro de gravedad esta por encima de de la articulacin sacroilaca a tratar. La mano ceflica toma contacto con pisiforme o taln de la mano sobre el ilaco del lado lesionado a la altura de la EIPS. La mano caudal toma la parte inferior del muslo del lado lesionado en su cara anterior. Tcnica: la mano ceflica ejerce una contrafuerza bloqueando el ilaco contra la camilla.
La mano caudal busca el buen plano articular en abduccinaduccin. La mano caudal coloca la cadera en rotacin interna, despus busca la barrera motriz en extensin de cadera hasta que repercute bajo la mano ceflica. Se pide al paciente que repose su muslo sobre la camilla contra la resistencia del terapeuta. Se piden tres contracciones isomtricas de 3-4 segundos, separadas por fases de relajacin. En la fase de relajacin, el terapeuta aumenta la extensin de cadera, se realiza el ciclo completo tres o cuatro veces. [Figura 10] (2,3,4). La valoracin tuvo una duracin de 30 minutos y el tiempo de la sesin de tratamiento unos 20 minutos. El tiempo de rehabilitacin fue de 4 sesiones, encontrando una recuperacin completa a la 4 sesin. El primer da se realizo la tcnica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se realiz la tcnica de Mitchell.
RESULTADOS:
La anamnesis revel los siguientes datos: (ver tabla 2) En una vista posterior se observ un descenso del hombro y escpula derecha al igual que un descenso de cadera tomando como referencia la EIPS. En una vista lateral observamos una antepulsin de hombros y cabeza, una disminucin de la lordosis lumbar y una retro-
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pie cavo. Probablemente para evitar el dolor en la cara interna de la rodilla. La longitud del paso era normal, as como la base de sustentacin y las fases de la marcha. No se observ en rodilla ninguna alteracin morfoesttica no morfodinmica apreciable. Ausencia de edema, coloracin y piloracin en rodilla. Se observ un aumento de temperatura local en la cara interna de la rodilla derecha a nivel de la insercin de la pata de ganso. En la palpacin se observ inflamacin a nivel de la insercin de la pata de ganso. Dolor en los ejercicios de contra-resistencia del msculo sartorio izquierdo. Retraccin muscular isquiosural, especialmente en la pierna derecha. Acortamiento de psoas-ilaco y sartorio en el lado izquierdo. - Signo de Zohlen negativo, prueba de Apley negativa, prueba de Mc Murray negativa, prueba de Bragard negativa, prueba de Payr negativa, Signo de Steinmann negativo. - Test de de Piedallu: positivo en el lado izquierdo. - Test de flexin de cadera: positivo el lado izquierdo - Test de Gillet: positivo el lado izquierdo
Tabla 2.
- Pierna derecha ms corta, EIPS derecha se encuentra ms posteroinferior, EIAS derecha se sita ms posterosuperior a la contralateral, surcus izquierdo ms profundo; la palpacin en la rama pbica es dolorosa, la tuberosidad isquitica esta anteriorizadas. - Test de Patrick: positivo en el lado derecho - La distancia ombligo-EIAS es menor en el lado izquierdo - Test de alargamiento de Adel positivo lado izquierdo. - Test de acortamiento: Abdic negativo Con los resultados obtenidos de la anamnesis y valoracin se dedujo que dicho problema no proceda de la rodilla sino de la pelvis. Se trataba de un ilaco posterior que provocaba una retraccin y acortamiento de los isquiosurales y del sartorio incidiendo de forma secundaria en la insercin de la pata de 45
versin plvica; adems de comprobar una notoria protunsin abdominal. La morfologa de rodillas era normal (Genum fisiolgico). La vista anterior nos ofreci ms datos acerca de una posible dismetra en altura de EIAS, siendo la EIAS derecha ms alta. Se observ un descenso en hombro izquierdo. La valoracin de rodillas era normal (valgo fisiolgico). La valoracin de la marcha revel una posible anomala en cuanto a la movilidad de la pelvis, lo que nos hizo sospechar de una posible alteracin en la biomecnica sacroilaca. El braceo era normal, se observ una dismetra en cuanto a la altura de los hombros y una tendencia al apoyo con el borde externo del pie derecho, incluso llegando a iniciar un falso
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ganso. Por lo que el tratamiento deba consistir en tratar la lesin del ilaco posterior. Tras la aplicacin de las tcnicas de tratamiento descritas anteriormente se observ una mejora en cuanto a sintomatologa. En la 4 sesin se volvi a valorar al paciente encontrando los siguientes resultados: Prueba de longitud de los flexores de cadera: normal en ambos miembros inferiores. - Prueba funcional del msculo sartorio: Normal en ambos miembros inferiores - Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso: Normal - Test de los pulgares ascendentes Piedallu: negativo - Test de flexin de cadera: negativo - Examen en posicin sentado Quick Scanning de Gillet: negativo - Medicin longitud de miembros inferiores: Correccin del miembro inferior izquierdo, simetra en ambos miembros inferiores. - Palpacin de la EIAS: simtricas - Palpacin de las EIPS: simtricas - Palpacin de los isquiones: simetra - Test de Patrick o Fabere: negativo - Test de Donwning: negativo - Valoracin de un acortamiento o espasmo del psoas: negativo
cin posterior por espasmo de los msculos recto anterior del abdomen, bceps femoral, glteo mayor y psoas. En el caso expuesto se encontr en las pruebas de retraccin o de espasmo muscular acortamiento del bceps femoral y psoas. Dicha alteracin ilaca se traduce o se representa clnicamente por una pierna corta homolateral, una rotacin externa de la articulacin iliofemoral, espina ilaca antero-superior homolateral ms alta y posterior, espina ilaca posterosuperior ms baja y posterior, cresta ilaca homolateral ms alta, dolor en la parte superoexterna del pliegue inglinal, se observa tambin la base sacra del lado homolateral posteriorizada y una rotacin homolateral de L5, debida a la puesta en tensin del ligamento de iliolumbar homolateral (3). Dichos sntomas coincidan en la mayor parte en nuestro caso clnico. Esta lesin osteoptica primaria creaba una serie de compensaciones dando lugar a una lesin osteoptica secundaria en la rodilla que se traduca clnicamente con dolor interno de rodilla debido a la tensin sobre el sartorio y aductores. Dicho dolor se traduce convencionalmente en tendinitis o tendinosis de la pata de ganso. El tratamiento convencional que sigui el paciente por prescripcin mdica fue reposo y AINES durante dos semanas, dicho tratamiento no resolva y ni mucho menos prevena el problema. Ya que no se buscaba la causa del mismo. Con el oportuno diagnstico osteoptico se busco el origen de la lesin y el tratamiento puso fin al mismo. Las tcnicas utilizadas fueron sencillas y bien aceptadas por el paciente, mostrando una gran eficiencia tras encontrar una completa recuperacin a la 4 sesin. La influencia que tiene el ilion en la rodilla es meramente
DISCUSIN:
En caso que hemos expuesto, reivindica la importancia de una anamnesis y exploracin completa para realizar un tratamiento correcto y eficaz. Una lesin del ilaco posterior tiene lugar en el tercer eje trasverso, de forma que el ilaco se verticaliza y se fija en rota46
biomecnica. El sartorio se origina en la espina ilaca anterosuperior y mitad superior de la escotadura inmediatamente distal a la espina. De ah se dirige oblicuamente hacia dentro hasta insertarse en la cara interna de la tibia de su borde anterior (6). Con dicha situacin es lgico pensar que la accin del msculo ser flexin, rotacin externa y abduccin de la articulacin de la cadera y Flexin de la articulacin de la
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rodilla y ayuda a su rotacin interna. El msculo Semitendinoso, cuyo origen se sita en la tuberosidad del isquion por medio de un tendn comn con la porcin larga del bceps femoral y la insercin en la porcin proximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia profunda de la pierna produciendo la flexin y la rotacin interna de la articulacin de la rodilla; y extensin y colaboracin en la rotacin interna de de cadera (6). El recto interno concluye la pata de ganso superficial originndose en la mitad inferior de la snfisis pubiana y reborde interno de la rama inferior del pubis hasta insertarse en la superficie interna de la difisis de la tibia, distal a la meseta, proximal a la insercin del semitendinoso y posterior a la insercin del sartorio.(6). Y por ltimo, formando parte de la pata de ganso profunda tenemos al msculo Semimenbranoso, cuyo origen se encuentra en la tuberosidad isquitica en la porcin proximal y externa con respecto al bceps femoral y semitendinoso, para insertar en la cara posterointerna de la meseta tibial interna. Produce la flexin y rotacin interna de rodilla. Extiende y ayuda a la rotacin interna de la articulacin de la cadera.(6). Si dichos orgenes e inserciones son alterados por fuerzas de traccin debido a disfunciones ilacas al tener un origen a nivel ilaco y una insercin a nivel de la rodilla tendremos dos articulaciones totalmente interrelacionadas. Este hecho responde a unos de los principios de la osteopata La estructura gobierna la funcin Cualquier alteracin en la mecnica normal de los tejidos orgnicos da lugar a un mal funcionamiento de los sistemas afectados directamente y de forma indirecta aquellos de los que depende o dependen de l (2,3,4). Otro de los temas a discutir, sera la permanencia de dicha normalizacin de la estructura. En el caso de tratarse de una persona con un proceso crnico probablemente habra hecho falta realizar una serie de tcnicas de Mitchell, as como ejercicios de potenciacin y estiramiento e higiene
postural, para evitar una lesin recidivante.
CONCLUSIONES:
- Gracias a una correcta historia clnica se averigu la causa de la lesin y se pudo tratar con xito. - Existe una interrelacin de mecanismo osteoptico lesional entre pelvis y miembros inferiores. Una lesin del ilaco posterior provoc una tensin muscular dando lugar a una lesin secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso). - El tratamiento global es el camino a seguir, atrs debe quedar tratar nicamente la sintomatologa y la zona local, debemos buscar el origen de la lesin.
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Normas para la publicacin de artculos Nuria Piero Tejero

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EL TTULO DEL ARTICULO
en la revista de colegios de fisioterapeutas: fisioterapia y calidad de vida
La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicacin de: trabajos originales, revisiones bibliogrficas y cartas al director relativas a la poltica editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan crticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos debern estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con mrgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de pgina. Las pginas debern numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensin no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarn por duplicado a la coordinacin de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregar una copia en papel y otra en soporte electrnico (CD-Rom). El procesador de texto deber ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificar perfectamente cada archivo y se entregar nicamente la versin definitiva. Se adjuntar una declaracin jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informar al autor responsable de la recepcin de los trabajos as como de su nmero de referencia. Cada trabajo ser revisado por al menos dos revisores de forma annima. Los autores sern informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptacin del trabajo, bien para la realizacin de las modificaciones oportunas. La portada deber constar del ttulo del trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiacin profesional de cada uno de ellos. Se indicar el nombre, direccin postal, telfono y fax, y direccin electrnica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. sta ser la nica pgina del trabajo donde aparecern los nombres de los autores. Si la investigacin se realiz bajo alguna beca, o financiacin del material, medicamentos, etc. se indicar de forma abreviada al final de la portada. En la primera pgina se har constar slo el ttulo del trabajo, en el idioma en el que est redactado el trabajo y en ingls. Se aconsejan ttulos con una extensin entre 10 y 25 palabras. En la segunda pgina aparecer el resumen en el idioma en que est redactado el trabajo. No sobrepasar las 300 palabras y en los trabajos originales deber estructurarse en: objetivos, material y mtodo, resultados
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Normas para la publicacin de artculos
ms relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirn entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si an no aparecen los trminos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminolgico del Index Medicus puede consultarse en espaol en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en ingls en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera pgina aparecer el resumen en ingls seguido de las palabras clave tambin en ingls. La cuarta pgina comenzar con el apartado de Introduccin. En la introduccin se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de ste. En el ltimo prrafo de la introduccin se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponder con Material y mtodos. Debe contener la informacin para responder a las preguntas con quin o con qu se ha llevado a cabo el estudio? y cmo se ha realizado ese estudio? La metodologa debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarn a organizar los conceptos y la informacin que se debe reflejar. En el apartado de Resultados se debe responder a la pregunta qu se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podr combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los tems de una encuesta) o detalles tcnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de Discusin se interpretarn los resultados encontrados y se analizarn en relacin con otros trabajos publicados sobre el tema. Es til empezar la discusin resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicacin de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparacin contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrtico y aclarar cules son las limitaciones del estudio as como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prctica clnica. En el apartado de Conclusiones se debe responder de forma clara e inequvoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocar a continuacin de las conclusiones. En este apartado se incluirn todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autora. Por ejemplo: quien facilita ayuda tcnica, en la redaccin, o un director de departamento que slo proporciona ayuda general. Las ayudas econmicas y materiales deberan aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artculo pero cuya colaboracin no justifica la autora, deberan aparecer como investigadores clnicos o investigadores participantes, y asimismo debera describirse su contribucin asesor cientfico, revisin crtica, recogida de datos, cuidado de los pacientes, etc. Puesto que la persona que lee un artculo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobacin a los datos y conclusiones, stas debern dar su autorizacin, por escrito, a aparecer en esta seccin. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su ttulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Debern numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] segn el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deber llevar un ttulo. No usar lneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un ttulo breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el ttulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes smbolos en este orden: * || ** . Asegrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografas, dibujos, esquemas, grficos, todos ellos bajo la misma denomina49
Vol.10 Nm.1 2007
cin: [Figura 1], [Figura 2] en relacin a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente ttulo y pie de foto. Las figuras deberan haber sido diseadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografas digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolucin mnima de 200 ppp). Las letras, nmeros y smbolos de las figuras deberan ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamao suficiente para que al reducirlas para su publicacin sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberan faltar ttulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografas de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografas deben ir acompaadas de la correspondiente autorizacin escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debera obtenerse el permiso para la publicacin. Se aconseja un mximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estndar. Evitar el uso de abreviaturas en el ttulo. La primera vez que se usa una abreviatura debera ir precedida por el trmino sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estndar. En cuanto al apartado de Referencias bibliogrficas deben seguirse el estilo de los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomdicas: redaccin y preparacin de la edicin de una publicacin biomdica en su revisin de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versin original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliogrficas, los autores deberan consultar la pgina web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traduccin al espaol en www.metodo.uab.es. El nmero de citas no sobrepasar las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisin bibliogrfica. Las referencias deberan estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliogrficas en el texto mediante nmeros arbigos entre parntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la ltima separadas por un guin. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalizacin del prrafo se pondr siempre despus del parntesis. Los ttulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como nmero aparte y tambin en el nmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista tambin se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliogrficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es). 1. Artculo de revista estndar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay ms, despus del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):406. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
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Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En espaol [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En espaol [resumen]) 2. Libros y otras Monografas Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGrawHill; 2002. (En espaol: editores) 3. Captulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espaol: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En espaol: Actas del/de la) 5. Artculo de peridico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En espaol: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675. 7. Artculo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm (En espaol: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografa en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En espaol: [monografa en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En espaol: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Pgina Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [upda51

Fisioterapia y Calidad de Vida

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Editorial EL TTULO DEL ARTICULO

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales.-------------- 48

Nuria Piero Tejero

Terapia manual para aumentar la EL TTULO DEL ARTICULO movilidad en el tobillo

Manual therapy to Fisioterapeuta Colegiado n1250 Murcia

Luis Miguel Garca Hernndez. Fisioterapeuta. Direccin para correspondencia:

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Figura 2. Ligamentos del tobillo. Vista anterior

Figura 1. Huesos que forman el pie.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Figura 4. Ligamentos del tobillo. Vista posterior.

Figura 5. Msculos de pierna y pie.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Figura 6. Inflamacin producida por un esguince de tobillo.

Figura 8. Esguince medial.

Figura 7. Esguince lateral.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Figura 10. Fractura bimaleolar de tobillo.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Figura 11. Esguince medial.

Figura 13. Comprobar movilidad de flexin dorsal.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Figura 15. Cajn anterior del astrgalo.

Figura 14. Comprobar la movilidad hacia la flexo-extensin.

Figura 16. Cajn posterior del astrgalo.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Figura 18. Movilizacin hacia la flexin dorsal.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Figura 20. Supinacin o varo de calcneo.

Figura 23. Flexin plantar y dorsal de la subastragalina.

que trabaja hace supinacin a la vez que atornilla el tobillo 15

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Figura 25. Presa asimtrica para valgo.

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo

Luis Miguel Garca Hernndez

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Vol.10 Nm.1 2007

Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20

Nuria Piero Tejero