Guia Pediatrica HRHVM

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H U A N U C O D E P A R T A M E N T O D E P E D I A T R I A
HOSPITAL REGIONAL Hermilio Valdizn Medrano
Guas Clnicas de Emergencias Peditricas y Hospitalizacin en Pediatra

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Servicio de Pediatra
Hunuco, Mayo 2008
1 Cuidando Tu Salud
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GUIAS CLINICAS DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS Y HOSPITALIZACION EN PEDIATRIA
PARTICIPARON EN LA REVISIN DE LA PRESENTE GUA:

Mdico Pediatra DILMER DUEAS CARBAJAL Jefe del Departamento de Pediatra Mdico Pediatra ELISA KANNO HOKADA Jefe del Servicio de Pediatra Mdico Pediatra William Arellano Santilln Jefe del Servicio de Neonatologa Mdicos Asistentes del Departamento de Pediatra: Mdico Pediatra MAURO MIRAVAL MENDOZA Mdico Cirujano CONSUELO PUERTAS LUJAN Mdico Cirujano CARLOS CARBAJAL ALVAREZ
Colaboracin:
Lic. Enf. Lucinda Ocaa Flores Jefe de Enfermeras del Servicio de Pediatra
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Contenido
Presentacin Diarrea Aguda Infecciosa en ninos Deshidratacin en Ninos Dolor Abdominal Agudo No traumtico en Pediatra Sndrome Convulsivo, Estado Convulsivo en Pediatra Fiebre Sin Localizacin en ninos de 0 36 Meses Urticaria y Angioedema en Ninos Asma Bronquial en Ninos Infeccin Urinaria en Ninos Neumona en Ninos Bronquiolitis Insuficiencia Respiratoria en Pediatra Intoxicacin por Organofosforados y Carbamatos en Pediatra Obstruccin de las Vias Areas por Cuerpo Extrano (OVACE) en Pediatra Gua de practica clnica Reanimacin cardiopulmonar en pediatra
04 05 20 33 46 53 65 80 92 100 107 116 132 137 141
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PRESENTACION
Las Guas Clnicas de Emergencias Peditricas y de Atencin en el Servicio de Hospitalizacin de Pediatra se realiza dentro del marco de Acreditacin estandarizada de la atencin del lactante, preescolar y escolar con calidad, eficiencia y calidez en el Hospital Regional Hermilio Valdizn Medrano. El mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud es una necesidad sentida, y como tal se hace necesario mantener el nivel de competencia tcnica por parte de los Mdicos Pediatras. Este documento va precisamente dirigido a ellos/as para que les sirva como pauta en la conducta diaria de atencin de los (as) usuarios (as) que concurren al Hospital en demanda de un servicio en los Servicios de Emergencia y Hospitalizacin de Pediatra. Sus contenidos se han hecho en base a la Guas Clnicas Nacionales de Atencin en Emergencias Peditricas y a las Guas de Prctica Clnica del Servicio Mdico de Urgencias del Hospital de Emergencias Peditricas, los cuales han sido revisados y adaptados a la realidad regional por los Mdicos Pediatras del HRHVM; al ser presentadas reiteramos nuestro propsito de estandarizar conceptos y uniformizar prcticas en las Redes de Salud de la Regin y realizar una referencia precoz y oportuna que disminuya danos y riesgos de los lactantes, escolares y preescolares. En el contexto de que la calidad del servicio se basa en que los/as proveedores/as tengan una capacitacin y competencia apropiada, el presente documento aspira a ser una pieza fundamental en la educacin continua de los/as profesionales de la salud y de los futuros mdicos/as que se forman en el Departamento de Pediatra, en cumplimiento de sus actividades Docente-Asistenciales. Los contenidos estn orientados a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de Emergencia y Hospitalizacin de Pediatra y a contribuir a reducir la Morbi-Mortalidad infantil. Las Guas le dan al lector orientaciones para realizar el manejo en base a informacin cientfica basada en evidencias y tecnologa actualizada para resolver problemas en la atencin Peditrica. Todos los aspectos tratados en estas Guas se encuentran sustentados en una amplia bibliografa que aparece al final del texto y que puede ser consultada para mayor informacin de los lectores. Estamos seguros que la difusin y consulta de estas Guas har ms fcil y mejor la atencin integral de la salud de los nios y nias en el Hospital Regional Hermilio Valdizn Medrano de Hunuco y contribuir finalmente a lograr el bienestar de quienes ms lo necesitan y merecen.
Jefatura Del Departamento De Pediatria

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GUIA DE PRCTICA CLINICA
DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN NINOS

I. Nombre y cdigo CIE 10: A09: Gastroenteritis aguda
II.
iniciones: Diarrea: Alteracin en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las deposiciones: disminucin de la consistencia (blanda o lquida) y/o un aumento de la frecuencia. ( 3 veces por da)
1
Diarrea infecciosa: diarrea debido a una etiologa infecciosa. Suele ser acompaada por nuseas, vmitos y dolor abdominal.
1
Diarrea aguda: Diarrea con menos de 14 das de evolucin. Generalmente infecciosas.

1
Diarrea persistente: Diarrea de ms de 14 das generalmente asociada a procesos infecciosos en presencia de complicaciones tales como desnutricin.
2
Diarrea crnica: Diarrea que tiene como origen un defecto congnito y cuyo diagnstico resulta despus de descartar una causa infecciosa u etiologa autolimitante o transitoria de diarrea.
2
Diarrea secretora: Diarrea acuosa de alto volumen, en ausencia de sangre, pus, dolor abdominal intenso o fiebre.
4
Guerrant R, Van Gilder T, Steiner T et al. Practice guidelines for the management of Infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51 2 Thapar N, Sanderson I. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries. Lancet 2004; 363: 641- 53 3 Sociedad Chilena de Microbiologa. Consenso. Sindrome Diarreico Agudo: Recomendaciones para el diagnstico bacteriolgico. Rev. chil. Infectol 2002; 19(2)
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Diarrea disentrica: Deposiciones mucosas y/o sanguinolentas frecuentes y de volumen escaso a moderado, que pueden estar acompaados de tenesmo, fiebre o dolor abdominal intensa. III. ETIOLOGIA El Rotavirus es el responsable de un 70-80% de casos en pacientes menores de 2 aos en los pases desarrollados. Los diferentes patgenos bacterianos solo son responsables del 10-20% de los casos de DAI. Parsitos tales como la Giardia son causa de DAI en un 10%.
3
FISIOPATOLOGIA ROTAVIRUS El Rotavirus est dividido en grupos A-E y en serotipos G y P. Los rotavirus del Grupo A y especficamente los serotipos G1, G2, G3, G4 y G9 son los principales
responsables de las infecciones.
Mecanismos posibles de la accin del Rotavirus: Se postula que el rotavirus alcanza los enterocitos maduros de las vellosidades de los dos tercios proximales del ileon a travs de la unin a receptores de la superficie celular e invade directamente o por endocitosis; provocando : Capacidad de absorcin reducida por prdida selectiva de absorcin maduros, secrecin criptal incrementada. Expresin reducida de enzimas, tales como sucrasa o isomaltasa. Protena viral no estructural (NSP4) que funciona como enterotoxina, a travs de un paso dependiente de Ca intracelular conduciendo a permeabilidad incrementada a los electrolitos. Estimulacin de los reflejos de motilidad y secretorios del sistema nervioso entrico va mediadores de quimocinas. Pptido Intestinal Vasoactivo. Isquemia de vellosidades secundaria a alteracin de la microcirculacin intestinal.
++ 5
Las Bacterias Enteropatgenas: Los patgenos bacterianos entricos ejercen su accin por invasin o por elaboracin de toxinas.
6
Enterotoxinas:
Las clulas intestinales operan a travs de mecanismos de seales intracelulares para regular el flujo de agua y electrolitos. Toxinas que activan diferentes mecanismos en el enterocito
5 6
Widdowson M-C. Rotavirus disease and its prevention. Cur Opin in Gast 2005; 21: 26-31 Fasano A. Toxins and the gut: role in human disease. Gut 2002;50;9-14 6 Cuidando Tu Salud
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Activacin del AMP cclico: Toxina del Clera Enterotoxina Termolbil de la Escherichia coli Enterotoxina de la Salmonella Enterotoxina del Campylobacter jejuni Enterotoxina de la Pseudomonas aeruginosa Enterotoxina de la Shigella dysenteriae Activacin del GMP cclico : Enterotoxina Termoestable de la Escherichia Coli Enterotoxinas ST I y II de la Yersinia Enterocolitica Enterotoxina De La Yersinia Bercovieri Enterotoxina de la Klebsiella Pneumoniae Enterotoxina Termoestable del Vibrio cholerae no-O1 Enterotoxina termoestable de la Escherichia coli enteroagregativa (EAST1) Calcio: Enterotoxina del Clostridium difficile Enterotoxina de la Ciguatera Enterotoxina del Cryptosporidium Enterotoxina del Helicobacter pylori Hemolisina directa termoestable del Vibrio parahaemolyticus Oxido ntrico: El rol del Oxido Ntrico en el balance de agua y electrolitos vara de acuerdo a las condiciones patofisiolgicas que activan este mecanismo. Bajo circunstancias fisiolgicas, el NO ejerce un efecto proabsortivo que compromete el sistema nervioso entrico. Sin embargo en modelos de animales y humanos tiene un efecto secretagogo. Enterotoxina 1 de la Shigella flexneri Toxinas formadoras de poros: Enterotoxina del Clostridium perfrigens Toxina del Staphylococcus aureus Citolisina del Vibrio cholerae Sntesis de protenas que bloquean toxinas: La toxina Shiga elaborada por la Shigella disenteriae representa el arquetipo de esta familia de toxinas. Las toxinas Shiga like 1 y 2 son toxinas relacionadas elaboradas por la E. coli enterohemorrgica. Estas comparten la estructura tpica AB5 de la toxina del clera, sin embargo actan por un mecanismo de accin diferente. La subunidad A1 de las toxinas Shiga y Shiga like se une a la subunidad 60S del ribosoma de la clula husped inactivndola, interrumpiendo. Con el objetivo de inducir un efecto inhibitorio, las toxinas deben interactuar con el receptor de superficie GB3. Se ha mostrado una asociacin significativa entre la presencia de los genes de intimina (protena que est implicada en la unin de la E. coli enterohemorrgica a la clula intestinal) y la toxina shiga like 2.
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Shigella Dysenteriae Shiga toxin Toxina Enterohemorrgica Shiga like toxin 1 y 2 Sntesis de protenas que inducen toxinas: La up regulacin de la sntesis de protenas, particularmente mediadores proinflamatorios, es uno de los mecanismos descritos ms recientemente a travs del cual las toxinas bacterianas inducen diarrea. La enterotoxina A del Stafilococo aureus induce la fosforilacin de la tirosina de varias protenas intracelulares del husped, la down regulacin del receptor de las clulas T y la produccin del interfern , una citosina clave en la patognesis de los procesos secretorios e inflamatorios intestinales. La up regulacin de citokinas proinflamatorias parece estar implicada en la patognesis de la diarrea asociada a E coli enteroagregativa. Enterotoxina A del Staphylococcus aureus Toxinas que afectan el citoesqueleto del entericito: Se ha reportado un nmero creciente de toxinas que afectan el citoesqueleto de la clula husped. Las toxinas del Clostridium difficile Tx A y B ejercen un efecto citotxico in Vitro. Son glucosiltransferasas y usan la uridinfosfatoglucosa (UDP) como sustrato para inactivar por monoglucosilacin a los miembros de la familia Rho de las GTPasas. Las GTPasas Rho regulan una variedad de funciones celulares dependientes del citoesqueleto tales como la adhesin y la motilidad, factores de crecimiento mediados por seales, transformacin celular e induccin de apoptosis. Las toxinas Tx A y B inducen despolimerizacin del citoesqueleto incrementando la permeabilidad celular e induciendo diarrea. Las toxinas del Colstridium botulinum C2 y C3 ejercen su efecto enterotoxignico inactivando la actina y Rho, respectivamente. Adems de la inactivacin de las protenas Rho, su activacin es tambin asociada con un incremento en la permeabilidad intestinal y diarrea. El factor necrotizante citotxico 1 producido por las E coli patognicas activa las GTPasas Rho, induciendo la despolimerizacin, pero tambin la polimerizacin de la actina y subsecuentemente la reorganizacin del citoesqueleto alteran la funcin de barrera de las uniones estrechas. Toxina A y B del Clostridium difficile Toxina del Clostridium sordelli Toxinas C2 y C3 del Clostridium botulinum Factor necrotizante citotxico de la Escherichia coli Toxina ensanchante del citoesqueleto del Campylobacter jejuni Toxina de la Znula occludens del Vibrio cholerae Zonula occludens Protena codificada por plsmidos de la E. coli enteroagregativa Toxina del Bacteroides Fragilis Hemolisina termoestable del Vibrio parahaemolyticus
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Escherichia coli La especie Coli es la ms importante del gnero Escherichia. El estudio del rol de E. coli como agente desencadenante de diarrea se inici con la serologa, para distinguir entre patgenos y los integrantes de la flora normal. Se distinguen los siguientes serotipos: E. coli enteropatgeno Las lesiones que se producen de la mucosa del intestino delgado por adhesin y esfacelacin se relacionan con alteraciones en el citoesqueleto del enterocito, que presenta agregados de actina en el lugar donde la bacteria se adhiere, a travs de la activacin de una proteinkinasa que fosforila la miosina. E. coli enterotoxignica Tiene como factores de virulencia las adhesinas y las enterotoxinas, una semejante a la del vibrin clera llamada toxina termolbil y otras dos toxinas termoestables. Una vez que establecen contacto con el receptor de la membrana, se desencadenan una secuencia de reacciones que interfieren en el transporte del sodio y del agua de la luz del intestino hacia la clula, con la caracterstica diarrea acuosa. E. coli enterohemorrgica Produce una toxina semejante a la toxina shiga, que es la toxina vero, que se relaciona con el Sndrome Urmico Hemoltico. La familia de las toxinas shiga tienen una estructura semejante, y comparten el receptor de membrana, un glucolpido globotriosilceramida Gb3. Produce colitis hemorrgica. E. coli enteroinvasiva Tiene la capacidad de invadir las clulas epiteliales in vitro o in vivo en la misma forma que la shigella, ocasionando una respuesta inflamatoria, con presencia de pus y sangre en las heces.
Shigella Enteropatgeno para el ser humano y excepcionalmente en algunos primates. Se conocen 4 especies: S disenteriae, flexneri, boydii, sonnei. Su accin patgena la ejerce mediante la toxina shiga que causa muerte celular inhibiendo la sntesis proteica y estimulando la expresin de citoquinas proinflamatorias. Su accin invasora directa de las clulas de la mucosa intestinal se realiza en forma similar a la salmonella. La Shigella pasa a travs de las clulas M de las Placas de Peyer, invadiendo a los enterocitos por la superficie basolateral. La invasin del epitelio colnico es un proceso en el que la Shigella se une a la superficie celular usando una microinyeccin (sistema de secrecin tipo 3) para administrar protenas efectoras bacterianas dentro de la clula husped, realizando un rearreglo del citoesqueleto bajo la bacteria adherida induciendo su captacin por vacuolizacin. Dentro de la clula, usa protenas efectoras para romper la vacuola internalizada, luego reorganiza el citoesqueleto de la clula
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husped para movilizar y diseminar las bacterias dentro de las clulas y de clula a clula sin ser expuesta al sistema inmune, permitiendo una rpida invasin de la mucosa.
7
Campylobacter La infeccin por campylobacter es una zoonosis. El Campylobacter es un comensal en los tractos intestinales de numerosas aves y mamferos, incluyendo pollos, mascotas domsticas, cerdos. La transmisin a humanos es a travs del consumo de agua o comida contaminada con heces de animales o de un contacto directo con animales de granja o mascotas. El Campylobacter induce una enteritis inflamatoria aguda con infiltracin neutroflica y monocitaria de la mucosa del colon y del intestino delgado. La patognesis de este proceso inflamatorio es pobremente entendida debido a la falta de modelos animales para la enfermedad y la dificultad en la manipulacin gentica del Campylobacter. Se sabe que produce una toxina que causa un ensanchamiento celular y detienen el ciclo celular. Tambin es capaz de invadir la clula intestinal epitelial.
Salmonella Muchas de las bacterias que son ingeridas son eliminadas en el cido del estmago. Las condiciones que incrementan el pH incrementan el nmero de bacterias infecciosas capaces de alcanzar el intestino. La hipocloridia relativa y el vaciamiento gstrico rpido de los lactantes es un factor de riesgo de la enfermedad. En el intestino delgado, las Salmonella invaden las clulas M, atravesando la capa epitelial a travs de ellas. Bajo el epitelio son ingeridas por los macrfagos. Dentro de las vacuolas fagocticas, las bacterias inyectan molculas efectoras dentro del citoplasma, induciendo la muerte de los macrfagos, siendo liberadas y reingeridas por nuevos macrfagos reclutados a las Placas de Peyer inflamadas. Los macrfagos infectados transportan Salmonellas viables dentro de los linfticos y del torrente sanguneo a los ndulos linfticos mesentricos, hgado y bazo, donde los ciclos de replicacin continan ocasionando los sntomas de la fiebre tifoidea.
EPIDEMIOLOGIA La diarrea es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes peditricos, estimndose una incidencia en Amrica Latina de 2,7 episodios diarreicos por ao durante los dos primeros aos de vida.
8
La diarrea infantil es un problema que afecta al 15% de los nios menores de cinco aos en el Per. En el ao 2002 el Ministerio de Salud registr 1,168,648 casos de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), 700,000 en menores de cinco aos; 1500 a 2000
7
Amieva M. Important Bacterial Gastrointestinal Pathogens in Children: A Pathogenesis Perspective Pediatr Clin N Am 52 (2005) 749 777
Prado V, O'Ryan M. Acute gastroenteritis in Latin America Infect Dis Clin of North Am 1994; 8: 77106 10 Cuidando Tu Salud
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muertes anuales de nios menores de 5 aos; 4.6 millones, aproximadamente de casos anuales no reportados; cinco a diez episodios anuales por nio; y duracin promedio de cada episodio de 3 a 4 das.
9
En nuestra institucin, de un total de 6261 atenciones ambulatorias en menores de cinco aos anualmente se hospitalizan anualmente 326 nios, contabilizando un total de 1225 das hospitalizacin.
4
IV. FACTORES DE RIESGO: Inadecuado abastecimiento de agua potable y saneamiento.

8
Instruccin escolar limitada de las madres y cuidadores de nios. Consumo de alimentos contaminados fuera del hogar. Malnutricin. Lactancia artificial.
9
Inmunodeficiencias: HIV.
V. CUADRO CLINICO: Diarrea: La prdida de fluidos a travs de las heces puede variar desde 5 ml/kg/d
(aproximadamente normal) a ms de 200 ml/kg/d. Signos y sntomas de deshidratacin. Vmitos. Fiebre. Alteracin del estado del sensorio. Dolor abdominal. Distensin abdominal. Convulsiones. Oliguria/anuria.
Historia Clnica: Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carcter de las deposiciones y los vmitos. Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas. Gasto urinario. Peso anterior al evento. Sntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental. Antecedentes personales, patolgicos (enfermedades subyacentes, HIV)
Oficina de Estadstica e Informtica, Oficina General de Epidemiologa del Ministerio de Salud. Junio, 2003 10 Kaufmann F. Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2005; 5(1): 42-52 9 Costa S. Case-control study of risk of dehydrating diarrhoea in infants in vulnerable period after full weaning. BMJ 1996;313:391-394 11 Cuidando Tu Salud
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Uso de medicacin. Historia social relevante.
Examen Fsico: Peso Funciones Vitales (FR, FC, T, PA) Signos de deshidratacin (ver tabla). Presencia de edemas. Presencia y calidad de ruidos hidroareos. Estado neurolgico.
11
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infecciones: o o o Bacterianas Virales
Parasitarias: protozoos
Intoxicacin Alimentaria Alergia Alimentaria Medicamentosa Presentacin inicial de una diarrea crnica
VI.
EXMENES AUXILIARES:
PRUEBAS DE LABORATORIO Cuando solicitar exmenes auxiliares? Se recomienda solicitar leucocitos fecales en pacientes que tengan diarrea mayor de 24 horas de duracin, deposiciones con moco y/o sangre, fiebre o deshidratacin.
1
Leucocitos fecales: Ha demostrado diferentes resultados, los cuales han variado en funcin del desarrollo del pas estudiado. El lmite superior tambin ha sido motivo de controversia. Stoll et al encontr los siguientes valores de sensibilidad y especificidad segn nmero de leucocitos en heces respectivamente: >1 98% - 2%, >10 60%-54%, >20 38%-79%, >50 17%-95%. Ruiz Pelez en 1999 encontr los siguientes resultados: >1 92%43%, >5 63%-84%, >10 47%-91%, >20 20%-97%, >50 3%-98%
11
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed. 2002 12 Cuidando Tu Salud
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Tabla 1. Leucocitos en heces
Leucocitos >5 Pases desarrollados Pases en desarrollo
Sensibilidad 73 50
Especificidad 84 83
LR+ 4.56 2.94
LR0.32 0.6
Otras pruebas para diagnostico de DAI es sangre oculta en heces:
Tabla 2. Sangre oculta en heces
Sangre oculta Pases desarrollados Pases en desarrollo
Sensibilidad 71 44
Especificidad 79 72
LR+ 3.38 1.57
LR0.37 0.78
Se recomienda solicitar test para rotavirus en pacientes menores de 2 aos que presentan un cuadro clnico que inicia con fiebre y vmitos, agregndose posteriormente deposiciones lquidas, sin sangre. Es necesario mencionar, al Campylobacter como causa de deposiciones lquidas con sangre. En caso de deshidratacin severa se solicitar: urea, creatinina y electrolitos.
VII. TRATAMIENTO Manejo de diarrea en el hogar 1. Se recomienda continuar la dieta usual para prevenir o limitar la deshidratacin. La dieta normal es ms efectiva que las dietas restringidas o aquellas progresivas; habindose demostrado en numerosos ensayos una reduccin en la duracin de la diarrea.
11 12
2. La mayora de pacientes no desarrollan intolerancia a la lactosa clnicamente importante; por lo cual no es necesario suspender la lactancia materna. Las frmulas libres de lactosa deben usarse en pacientes con intolerancia a la lactosa demostrada. 3. Las sales de rehidratacin oral (SRO) deben ser usadas en casa para reponer prdidas (Ver Abajo). El cocimiento de arroz tambin puede ser usado con este fin. Los lquidos claros no son sustitutos de las SRO.
11
Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a
meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27.

12
Cohen MB, Mezoff AG, Laney DW, Bezerra JA, Beane BM, Drazner D, et al. Use of a single solution for oral rehydration and maintenance therapy of infants with diarrhea and mild to moderate dehydration. Pediatrics 1995;95:639-45
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4. Si el nio est vomitando, sin signos de deshidratacin puede ser manejado ambulatoriamente, no necesariamente deben ir a la unidad de rehidratacin oral. Este nio podra tolerar alimentos en pequeas cantidades y frecuentemente en casa. 5. Diagnstico presuntivo de clera (PRONACEDCO)
Diarrea lquida profusa, de inicio brusco, curso rpido, asociado a vmitos y calambres abdominales o en extremidades. Las deposiciones poco a poco se van tornando blanquecinas como "agua de arroz" en el clera severo. La fiebre es baja o ausente. La persona afectada puede defecar inicialmente 1 a 2 litros por hora. La deshidratacin puede instalarse rpidamente y el estado de shock puede desarrollarse en pocas horas.
Sales de Rehidratacin Oral (SRO) Una solucin de rehidratacin oral efectiva:

13
Debe ser hipotnica (osmolaridad menor de 310 mOsm/L) En los nios hospitalizados con diarrea, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estndar de la OMS se asocia con menos infusiones no programadas de lquido intravenoso, menor volumen de deposiciones despus de la asignacin al azar y menos vmitos. No se detect riesgo adicional de desarrollar hiponatremia comparado con la SRO estndar de la OMS.
14
Debe tener suficiente sodio para reemplazar las prdidas. Debe reemplazar adecuadamente las prdidas de potasio y bicarbonato (como bicarbonato o citrato) Debe tomar ventaja de la relacin equimolar del cotransportador Sodio/Glucosa que es de 1/1 y lineal hasta una concentracin de 100 mmol/L
Para la diarrea no colrica, los ndices Glucosa/Sodio 3/1 mmol/L son efectivos en mantener la hidratacin. En el ao 2004, la OMS introdujo la formulacin hipoosmolar de las SRO para la diarrea no colrica. Esta formulacin reduce el volumen de heces, de vmitos y la necesidad para terapia endovenosa y tambin ha mostrado ser segura y efectiva para nios con clera.
15
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-Based Care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis. Revision 2005. 14 Hahn S, Kim Y, Garnre P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios. Revisin Cochrane traducida. La Biblioteca Cochrane Plus 2005. Nmero 4. Oxford 15 CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate the Efficacy With Acute Watery Diarrhea and Safety of a Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts Solution in Children. Pediatrics 2001;107;613-618
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SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL Nombre Comercial Soluciones comerciales: Electroral Peditrico Frutiflex Peditrico SRO OMS Estndar SRO OMS Hipoosmolar Descripcin del producto CHO g Na
+
MEq/L
Meq/L
Osmolaridad mOsm/L
CHO/ Na
mmol/L
Frasco x 1000 mL Sabores: fresa, ans, uva
25
45
20
270
3.1 / 1
20 15
90 60
20 30
330 224
1.2 / 1 1.4 / 1
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
TERAPIA ANTIBITICA La terapia antibitica est recomendada en pacientes con Salmonella typhi, Shigella, Amebiasis y Giardiasis. Se considerar adems a los pacientes menores de 6 meses con otras infecciones por salmonella, aquellos que sistmicamente no evolucionen bien y en pacientes inmunocomprometidos. (Opinin de expertos)
16
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN No respuesta a hidratacin rpida. Flujo de heces > 10 ml/Kg/h Deshidratacin severa Sodio srico mayor de 150 mEq/L
CRITERIOS DE ALTA Mejora en la ganancia de peso de acuerdo al ingreso No requerir fluidos endovenosos Ingesta oral o mayor que las prdidas Adecuada capacitacin de los familiares Posibilidad de seguimiento a travs de consultorio externo
16 Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U and Baumer H. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. ADC 2001; 85: 132-142
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OTROS Antidiarreicos y antiemticos no estn recomendados para el uso en nios con DAI.
18 19 17
El uso de Probiticos (Lactobacillus GG) ha demostrado reducir la duracin de la diarrea por rotavirus.
VIII.
COMPLICACIONES Alteraciones electrolticas Alteraciones cido base Compromiso sistmico de la infeccin Compromiso del sensorio Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Shock Arritmia cardiaca Convulsin Coma Muerte
IX. FLUXOGRAMA
Criterios de Inclusin: Pacientes de 3 meses a 5 aos con signos y sntomas de DAI, que puede estar acompaada o no de nuseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal.
Criterios de exclusin: Pacientes con apariencia txica o requieren cuidados intensivos. Diarrea persistente: mayor de 14 das. Pacientes con diagnstico de inmunodeficiencia. Pacientes con vmitos, que no se acompaen de diarrea. Pacientes con intervenciones quirrgicas gastrointestinales paliativas (ileostoma, por ejemplo) Diarrea no infecciosa: inflamatoria, trastornos endocrinos, tumorales, medicamentosa, mala absorcin.
17
Borowitz SM. Are antiemetics helpful in young children suffering from acute viral gastroenteritis? Arch. Dis. Child. 2005;90;646648 18 Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI, Albano F, DiBenedetto L. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and of viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:516-9. 19 Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA. Lactobacillus GG Administered in Oral Rehydration Solution to Children with Acute Diarrhea: A Multicenter European Trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000 Jan;30:54-60
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X: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Tabla Organismo Indicaciones para uso de ATB Aeromona Persistencia de diarrea TMP/SMX Ciprofloxacina Cloramfenicol Aminoglucsido s Tetraciclina /doxiciclina Autolimitante ATB preferido ATB alterno Comentarios
Campylobacter
Persistencia de diarrea Persistencia de diarrea despus de descontinuar ATB Contraindicado
Clostridium difficile
Eritromicina Azitromicina Ciprofloxacina Metronidazol
E. coli enterohemorrag ica O157:H7 Salmonella
Tto temprano puede acortar la duracin y prevenir recaidas No usar Vancomicina debido a emergencia de microorganismos resistentes. El uso de ATB incrementa el riesgo de SUH Plan de tto basado en pruebas de susceptibilidad
Shigella
Bacteremia Enf invasiva Factores de Riesgo para enf. invasiva: Edad menor de 3 meses Asplenia Malignidad HIV Enf Intestinal Crnica Hemoglobinopat a Tto inmunosupresor Control de enf Persistencia de diarrea Enf severa Persistencia de diarrea Para disminuir los requerimientos de fluidos Control de Enf Bacteremia Enfermedad invasiva Husped comprometido
Cefotaxima Cetriaxona
Ciprofloxacino Cloramfenicol
Vibrio cholerae
Acido nalidxico Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacina Cefixima Tetraciclina/doxiciclin a
Azitromicina
Condicin autolimitante Tratamiento basado en susceptibilidades locales
TMP/SMX Eritromicina Ciprofloxacina
Yersinia
TMP/SMX Doxiciclina
Ciprofloxacino Aminoglucsido s Cefotaxima
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Paciente con Diarrea Aguda
SI
Nios menores de 3 meses inmunocomprometidos, spticos
NO
Manejo en EMG Tratar el shock, estabilizar. Manejo de deshidratacin Hospitalizar. Considerar coprocultivo. Otros exmenes auxiliares. Inicio de cefalosporina emprica.
Manejo en Consultorio de Urgencia Realizar Historia clnica Evaluar severidad de deshidratacin
Diarrea sanguinolenta, fiebre alta, historia de viaje a lugares endmicos, brote epidmico
Cuidados de soporte Hidratacin de acuerdo a severidad de deshidratacin NO
Realizar Coprocultivo SI Tratar el germen especfico cuando sea necesario (Ver Tabla)
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GUIA DE PRCTICA CLINICA DESHIDRATACION EN NINOS
I.
NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: E86 (Deplecin de volumen)
II.
DEFINICION: 2.1 DEFINICION DE LA PATOLOGIA Definicin de la Patologa a abordar: Perdida de agua y electrolitos aguda, que generalmente es secundaria a diarrea, que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las perdidas o por la coexistencia de ambas situaciones Aspectos Epidemiolgicos Importantes: La frecuencia de la deshidratacin aguda por diarrea depende fundamentalmente por factores socioculturales, sanitarios. Es mas frecuente en los ambientes sociales bajos, en los que se dan una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc. En 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses. Clasificacin de la Fisiopatologa del Problema a Abordar: Deshidratacin isotnica o isonatrmica: + Si los valores plasmticos de Na se encuentran en los lmites normales. En este tipo de deshidratacin la concentracin de lquido intravascular (LIV) es proporcional a la concentracin del lquido extracelular (LEC). El sodio srico es de 130 a 150 mEq/l. no se crea gradiente osmolar entre el LIC y el LEC, habr un mnimo desplazamiento de liquido. En este caso el dficit estimado de lquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento. Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica: + Si Na plasmtico esta por encima de 150 mEq/l. aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La hipertonicidad del LEC da lugar a un gradiente de concentracin del intracelular al extracelular. La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel. La replecin rpida de lquidos puede forzar a una rpida reexpansin de las clulas y producir convulsiones durante la fluido terapia correctora. Deshidratacin Hipotnica o hiponatrmica: Cuando la concentracin esta por debajo de 130 mEq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece cuando las prdidas de Sodio son mayores que las de agua, se crea un gradiente de concentracin del EC al IC. 2.2 ETIOLOGIA Perdida de lquidos y electrolitos por evacuaciones liquidas y vmitos Falta de aporte de lquidos por la hiporexia. Aumento de las perdidas insensibles.
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Los nios con mayor riesgo para deshidratacin son los que tienen diarreas viral (rotavirus) o por bacterias productoras de enterotoxinas (V. Cholerae, Escherichia Coli enterotoxignica, etc.) El rotavirus el es agente causal mas frecuente entre los 6 meses y los dos aos de edad, alcanzando un 70 a 80% del total de diarreas agudas infecciosas. A el le siguen los enteropatgenos bacterianos como la Escherichia coli, Shiguella, Campylobacter, etc. Los que actan por enterotoxina. El rotavirus produce diarrea acuosa. 2.3 FISIOPATOLOGIA El agua representa un 80% del peso corporal del recin nacido y alcanza el 60% del adulto a partir del ao de edad y se distribuye en los compartimientos intracelular y extracelular. El lquido intracelular constituye el 30-40% del peso y el extracelular el 20-25% de los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el 15% al intersticio. La concentracin intracelular y extracelular aunque ambos tiene una osmolaridad comparable, la concentracin de los solutos en el plasma es casi constante 285-295 mOsm/l. Fisiopatologa del choque hipovolmico: La disminucin de la perfusin tisular presente en todo paciente con choque traduce el dficit de volumen sanguneo circulante. Funcin cardiaca. La presin arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia vascular perifrica. Al disminuir el gasto cardiaco debe incrementarse la resistencia vascular perifrica para que la presin arteria se mantenga sin variacin. Respuesta de baro-receptores. Los baro-receptores centrales presentes en el corazn, aorta y arterias cartidas, detectan la deplecin de volmenes circundante y la hipotensin arterial presente. Asimismo, los mecanismos compensadores humorales y autnomos incrementan el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presin arterial (vaso-constriccin sistmico) Respuesta mediadora. La hipovolemia, la hipoxia y la isquemia amplan la lesin iniciada por ellos a travs de numerosos mediadores. Dependiendo de la respuesta inflamatoria celular y del control que tenga sobre esta ocurrir la muerte celular. Alteraciones micro circulatorias. Al progresar el choque, la acidosis inicialmente celular, da lugar a acidosis metablica sistmica que condiciona, por lesin endotelial, salida de liquido desde los capilares al intersticio deplecionando el volumen efectivo circundante y empeorando el choque. Por otro lado la vasodilatacin perifrica y estasis implican la disminucin del llenado ventricular (pre-carga) y la subsiguiente disminucin del gasto cardiaco (Ley de Starling). Adems, la respuesta miocrdica a las catecolaminas circundantes disminuye, lo que implica la disminucin de la frecuencia cardiaca y de la contractibilidad miocrdica. Todo ello contribuye a la falla de mltiples rganos y a la muerte final (shock irreversible)
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Medio ambiente, factores socioculturales y econmicos y deficientes condiciones de saneamiento: Es mas frecuente en los grupos humanos econmicamente deprimidos en los que encontramos escasa higiene, alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, no acceso a servicios bsicos (agua y desage). Factores de riesgo relacionados a la edad del paciente: los lactantes presentan mayor superficie corporal por lo tanto tienen mayores prdidas insensibles. Mayor susceptibilidad del lactante, se refiere a la proporcin del recambio de agua en el nio es mayor que en el adulto. Esta proporcionalidad del nio comparada con la del adulto fue llamada por Gamble la desventaja del ser pequeo.
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Flujo de diarrea mas de 10 ml/K/d o mas de 8 cmaras de diarreas: Al disminuir la ingestin e incremento de prdida de lquidos, repercute rpidamente en el volumen del liquido extracelular del nio y lo conduce con mayor frecuencia y rapidez que al adulto al estado de deshidratacin. Los nios deshidratados por diarrea aguda pierden hasta 10% de su peso en forma brusca, la prdida de ms de 10% casi siempre se asocia con shock hipovolmico. IV. CUADRO CLINICO Una manera prctica que puede ser de ayuda pudiera ser considerar deshidratacin leve aquel paciente que tiene historia de perdida pero que en el examen clnico no encontramos signos, deshidratacin moderada al que tiene historia de perdida con signos clnicos evidentes pero sin compromiso cardiovascular, deshidratacin grave en todo aquel paciente en el cual encontremos adems de lo anterior signos cardiovasculares (signo de choque). V. DIAGNOSTICO: Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin: Independientemente del tipo de diarrea (acuosa, disentrica o persistente) o del agente causal (virus, bacteria o parsito), la orientacin teraputica de todo caso debe basarse primero en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el siguiente cuadro.
PARAMETRO Sensorio Ojos Boca lengua Sed Signo pliegue de y Alerta Normales Hmedos Bebe sed normal sin de
HALLAZGO Intranquilo o irritable Hundidos Secas Bebe vidamente con sed Desaparece lentamente Si se presenta 2 o ms de estos signos tiene, algn grado de deshidratacin DESHIDRATACION MODERADA Plan B Letrgico o comatoso Muy hundidos Muy Secas Bebe mal o no puede beber (*) Desaparece muy lentamente. > de 2 segundos (*) Si presenta 2 o mas de estos signos, incluyendo al menos un signo tiene Deshidratacin grave el estado comatoso indica shock. DESHIDRATACION SEVERA Rehidratacin EV
Desaparece inmediato
No tiene deshidratacin Clasificacin DESHIDRATACION LEVE Plan A
Tratamiento
El propsito de esta clasificacin es unificar criterios sobre el estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacin endovenosa solo en los casos con deshidratacin grave o con shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda naso gstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO).
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5.2 Signos de Alarma: Nos indican gravedad de la enfermedad Sensorio obnubilado a letrgico Tonos cardiacos apagados Pulso perifricos filiformes Bradicardia Respiracin acidtica Anuria Convulsin leo paraltico Desnutricin
5.3 Diagnostico diferencial errores en el diagnostico: Siempre que un paciente diagnosticado de choque hipovolmico no responda al tratamiento de rehidratacin se debe sospechar de otras enfermedades graves que cursan con diarrea. Se deben considerar meningitis, fiebre tifoidea, endotoxemia, diversas bacteriemias e intoxicaciones por metales pesados. VI EXAMENES AUXILIARES: La mayor parte de las veces no ser necesario la solicitud de exmenes auxiliares el manejo debe ser clnico. En el paciente grave pueden hacerse (coprocultivo) cuando el cuadro es severo presencia de sangrado, si hay manifestaciones de respuesta inflamatoria sistmica diarrea persistente o sospecha de epidemia. En caso de deshidratacin severa se solicitar: urea, creatinina y electrolitos. El dosaje de electrolitos se indicar en caso de deshidratacin moderada o severa que requiera tratamiento endovenoso. El bicarbonato srico normal puede ser til para descartar deshidratacin. VII MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
Prevencin y tratamiento de la deshidratacin: Reemplazo de prdidas anormales (PA-dficit), perdidas probables (PP) o concurrentes y requerimientos basales (RB). NOTA: Los vmitos no contraindican la terapia de rehidratacin oral, usualmente transitorio y superado al dar pequeos volmenes frecuentemente
Tratamiento de la deshidratacin con SRO: 1. La deshidratacin moderada debe ser tratada con SRO por un periodo de 4 a 6 horas hasta que se alcance un grado adecuado de hidratacin. Sales de Rehidratacin Oral (SRO): Una solucin de rehidratacin oral efectiva: Debe ser hipotnica (osmolaridad menor de 310 mOsm/L) En los nios hospitalizados con diarrea, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO Estndar de la OMS se asocia con menos infusiones no programadas de lquido intravenoso, menor volumen de deposiciones despus de la asignacin al azar y
20
20 Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-Based Care Guideline for Children with Acute Gastroenteritis. Revision 2005.
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menos vmitos. No se detect riesgo adicional de desarrollar hiponatremia 21 comparado con la SRO estndar de la OMS. Debe tener suficiente sodio para reemplazar las prdidas. Debe reemplazar adecuadamente las prdidas de potasio y bicarbonato (como bicarbonato o citrato) Debe tomar ventaja de la relacin equimolar del cotransportador Sodio/Glucosa que es de 1/1 y lineal hasta una concentracin de 100 mmol/L Para la diarrea no colrica, los ndices Glucosa/Sodio 3/1 mmol/L son efectivos en mantener la hidratacin. En el ao 2004, la OMS introdujo la formulacin hipoosmolar de las SRO para la diarrea no colrica. Esta formulacin reduce el volumen de heces, de vmitos y la necesidad para terapia endovenosa y tambin ha mostrado ser segura y efectiva para 22 nios con clera.
SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL Nombre Comercial Soluciones comerciales: Electroral Peditrico SRO OMS Estndar SRO OMS Hipoosmolar Descripcin del producto Frasco x 1000 mL Sabores: fresa, ans, uva CHO g 25
MEq/L
Na
Meq/L
Osmolaridad mOsm/L 270
CHO/ Na
mmol/L
45
20
3.1 / 1
20
90
20
330
1.2 / 1
15
60
30
224
1.4 / 1
SOLUCIONES NO APROPIADAS PARA REHIDRATACION Nombre Comercial Cola Jugos Gatorade CHO g 126 125 59
MEq/L
Na
Meq/L
Osmolaridad mOsm/L 750 730 330
2 3 20
0.1 32 3
2. Criterios de ingreso de paciente a Plan B de hidratacin): Deshidratacin moderada No deben ingresar a Plan B: Pacientes con vmitos nicamente Trastorno del sensorio Pacientes con deshidratacin leve Pacientes con enfermedades subyacentes leo paraltico
21 Hahn S, Kim Y, Garnre P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratacin por diarrea aguda en nios. Revisin Cochrane traducida. La Biblioteca Cochrane Plus 2005. Nmero 4. Oxford 22 CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate the Efficacy With Acute Watery Diarrhea and Safety of a Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts Solution in Children. Pediatrics 2001;107;613-618
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3. Una vez que el paciente est hidratado, la dieta normal puede ser reiniciada y se recomienda la reposicin de las prdidas con SRO en una cantidad de 10ml/kg por cada vmito o deposicin. 4. En nios con deshidratacin moderada, alertas y capaces de tolerar la va oral la terapia 23 con SRO ha demostrado ser una efectiva alternativa a la rehidratacin endovenosa. Cuando las prdidas superan la ingesta de lquidos, la rehidratacin rpida est recomendada: hidratacin por sonda naso gstrica con SRO (gastroclisis) o endovenosa. Para nios con deshidratacin severa; la hidratacin endovenosa es la terapia recomendada.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION 1. 2. 3. 4. 5. Deshidratacin severa Alteracin del sensorio Vmitos incohersibles: 4 o mas vmitos en una hora Distensin abdominal e leo Lactantes <4.5 kg o menores de 3 meses (mas prudente que la oral)
DESHIDRATACION: Principios generales: 1. Corregir los dficit de volumen y electrolitos (Prdidas Probables = PP) 2. Reponer las prdidas concurrentes anormales (Prdidas Anormales = PA) 3. Aportar las necesidades basales (Requerimientos Basales=RB):
7.1 TRATAMIENTO CONVENCIONAL: La deshidratacin severa es una emergencia y requiere tratamiento endovenoso. Se puede requerir dos vas de acceso endovenoso, como una alternativa esta la va intrasea. Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos de inmediato y este lo requiere trasladar al paciente a centro de mayor nivel. El manejo de la Deshidratacin Severa en emergencia corresponde al manejo convencional, que se detalla a continuacin. Cuando el nio ha superado el estado de shock y deshidratacin grave, se debe pasar al plan B y cuando ya se encuentra hidratado, sale de alta con indicacin de plan A para la casa.
23
Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio R, Shaw KN. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115(2) 295-301
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7.2 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN EL AMBITO HOSPITALARIO:
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DESHITRATACION*

Edad < 01ao Edad > 01 ao
Severidad
Mnima Leve
% de dficit de agua
<5% 5-10
Dficit de Agua
% de dficit de agua
Dficit de Agua
<3%
Signos clnicos
Fontanela normal, turgencia de la piel normal Membranas mucosas hmedas, ojos con lgrimas Excrecin de orina normal, buen llenado capilar Estado mental normal, FC y PA normales Sed, Densidad urinaria >1020 Fontanelas hundidas, Turgencia de la piel normal o levemente disminuido, ojos levemente hundidos, llenado capilar lento, incrementada irritabilidad o letargia, taquicardia, hipotensin ortosttica, oliguria, Densidad urinaria >1020 Fontanelas profundamente hundidas, turgencia de piel disminuido, membranas mucosas muy secas, Ojos muy hundidos, oliguria o anuria, Extremidades fras y moteadas, taquicardia, pulso filiforme, obnubilacin, hipotensin severa o shock
50 -100ml/kg
3-5
30-50ml/kg
Moderado
10-15
100-150ml/kg
6-9
60-90ml/kg
Severo
15
150 ml/kg
10
100 ml/kg
En deshidratacin hipernatrmica, puede ser dificultoso evaluar el dficit de agua; las caractersticas neurolgicas se presentan temprano predominantemente, mientras que el volumen extracelular est preservado; la piel se siente pastosa
ABCs: Fase de Inicio, restauracin de volumen circulante Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, debe darse tratamiento sin tener en cuenta el tipo de deshidratacin (isotnica, hipotnica o hipertnica) 1. La deshidratacin sintomtica o el shock requieren una carga rpida de 20 ml/kg IV en 20 40 minutos con solucin salina 0.9% o solucin Lactato de Ringer (Nota: Lactato de Ringer contiene 4 mMol/Kg de K y su metabolismo es limitado en shock hipovolmico; no usar en falla renal). 2. Plasma y/o sangre (si hay prdida sangunea que produce anemia aguda o 5% de albmina o coloides (vg. Haemacel) 10-20 cc/lg en una hora. Si el volumen circulante es aun inadecuado despus de 40-60 ml/kg, considerar monitoreo de Presin Venosa Central y otras causas de volumen circulante infectivo (Shock sptico, cardiognico, etc.) Calcular los requerimientos de fluidos y electrolitos: mantenimiento, dficit y prdidas concurrentes Sustraer volumen de resucitacin y electrolitos de fluido de requerimiento en 24 horas, o reevaluar el grado de deshidratacin y disturbio de electrolitos despus de la resucitacin inicial. Corregir la Acidosis Metablica con NaHCO3 si el pH 7.2 HCO3 < 12 mEq/L; la rehidratacin sola puede corregir la acidosis si el pH > 7.2. Las primeras 8 horas (Fase de replecin: dficits de reemplazo del extracelular): dar fluidos de mantenimiento mas 50% del dficit calculado mas prdidas de reemplazo concurrentes Las siguientes 16 horas (Fase de recuperacin: reemplazo del dficit intracelular): continuar con los fluidos de mantenimiento y reemplazo de las prdidas concurrentes, y reemplazar el 50% restante del dficit calculado
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Monitorizar frecuentemente los especialmente en hipernatremia
fluidos, electrolitos y estado cido base,
APROXIMACION PRCTICA PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Tipo Isotnico Dficit Componente 5% 10% Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 4-5 mMol/kg 8-10 mMol/kg K 2-3 mMol/kg 4-5 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.33% con 20 mMol/L de ClK Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 5-6 mMol/kg 10-12 mMol/kg K 3 mMol/kg 5 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.45% con 20 mMol/L de ClK Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg K 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.2% con 40 mMol/L de ClK, D5% y SS 0.45% con 4= mMol/L (una vez que ha miccionado y ajuste basaro sobre el sodio srico
Hipotnico
Hypertnico
Solucin Sugerida mas estrechamente aproximada a la solucin ideal para corregir dficit de fluidos y electrolitos; puede tambin ser calculado.
Clculo de las necesidades basales o de mantenimiento: Mtodo Holliday Segar Agua Peso Corporal 0 -.10 kg 11 20 kg Mas de 20 ml/kg/d ml/kg/h Electrolitos (mEq/100 ml H2O) Na 3 Cl
+ +
100 / 24 hr/da = 4 50 / 24 hr/da = 2 20 / 24 hr/da = 1
K 2
Las necesidades basales: solucin de dextrosa al 5% y 0.2% a 0.3% de Solucin Salina Normal + + 20 mEq/l de K en 24 horas. En fiebre, adicionar 12% del total de requerimiento de mantenimiento por cada grado de temperatura rectal por encima de 37.5 C. Otra manera de clculo de Agua a administrar (incluye PP + PA + RB)
< 01 Ao < 10 Kg de peso corporal

Leve: 150-160 ml/kg/d Moderado: 160-180 ml/kg/d Severo: 180-220 ml/kg/d
> 01 Ao > 10 kg
Leve: 2000-2500ml/m /d 2 Moderado: 2500-3000ml/m /d 2 Severo: 3000-3500ml/m /d
2
4P +7 SC = --------P + 90
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No pasar de 40 mMol/L (Evitar exceder la capacidad de captacin celular de potasio y provocar hiperkaliemia).
APROXIMACIONES ESPECFICAS PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS (Con Ionograma)

DESHIDRATACION HIPOTONICA En adicin a correcccin de dficit de volumen, corregir el estado hiponatrmico a estado isotnico usando el estimado en la tabla anterior o calculando el dficit: [Na ]Dficit t = [Na ] Deseado - [Na ] Actual x Peso Corporal (kg) x Agua Corporal Total (L/kg) Si [Na ] 105 mMol/L: corregir a 125 -130 mMol/L como Na deseado + Si [Na ] < 105 mMol/L: corregir hasta 20mMol/L como mximo Cuando el dficit es conocido, corregir aproximadamente 50% en las primeras 8 horas y el + restante en 16 horas; conociendo el dficit de Na y dficit de fluidos, seleccionar el fluido + apropiado conteniendo Na (generalmente, D 5% y 0.45 % de solucin salina normal con 20 mMol/L/24 hras. Para hiponatremia sintomtica (convulsiones), corregir el sodio srico a 125 mMol/L en 4 + horas, que es, (125 - [Na ] Medido x Peso Corporal x Agua Corporal Total) para calcular el dficit; use solucin salina hipertnica 3%. Para las convulsiones como una estimacin inicial, tener cuidado en desnutridos (estos ya son hiponatrmicos). La rpida correccin de la hiponatremia puede asociarse a mielinolisis pontina central. El + aumento rpido del nivel de Na debe reservarse para los pacientes sintomticos solamente. En los pacientes asintomticos la tasa de elevacin no debe exceder 2 a 4 mEq/l cada 4 horas o alrededor de 10 a 20 mEq/l en 24 horas.
+ + + + +
Cantidad de NaCl 3% (ml): (125 mEq/l Na srico actual x Peso KG x 0.6/kg) Preparacin de 100 cc de ClNa 3%: 100 cc de ClNa 3% = 85 cc de Agua Destilada + 15 cc ClNa 20%
DESHIDRATACION HIPERTONICA La evaluacin clnica de deshjidratacin puede ser dificultosa; buscar piel pastosa o aterciopelada y disturbios del SNC, especialmente irritabilidad; signos mnimos de deplecin de volumen intravascular. Ocurre con incrementada ingesta de sodio (SRO hipertnica, leche hervida) o, mas comnmente, disminuida ingesta de agua (diabetes inspida, fiebre alta, en lactantes o nios discapacitados que no tienen acceso a agua libre). Evitar rehidratacin rpida debido al riesgo de edema cerebral y convulsiones (corregir dficit de fluidos en 24-72 horas, dependiendo del grado de hipernatremia) Restaurar volumen circulante y flujo urinario como prioridad Bajar el sodio srico por mximo 10-15 mMol/L/da. Calcular dficit de agua que se substituir para bajar el sodio srico por cantidad
predecible: H20 = [ (Na+ actual Na+ deseado) / Na+ deseado)] x Agua Corporal Total (L/kg)
O usar la Regla de Thumb: 4ml/kg de agua libre baja 1 mMol/L de sodio (vg. 40 ml/kg de agua libre baja 10 mMol/L de sodio) Fluidos en 24 horas = 75% de mantenimiento (debido al riesgo de SIADH) + Dficit de + Agua + Prdidas concurrentes; sustraer Na de resucitacin en los clculos. 28 Cuidando Tu Salud
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Evitar el uso de insulina para hiperglicemia debido a que bajar rapidamente la osmolaridad extracelular y puede causar edema cerebral. + Si el Na baja rapidamente, tratar con ClNa 3% 4-6 ml/kg en 30 min-1hra. 7.3 CRITERIOS DE ALTA: Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente por un cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son: VIII Ausencia de signos clnicos de deshidratacin Dficit de peso repuesto (ganancia de peso) Ingesta oral mayor que flujo que diarrea Diuresis normal
COMPLICACIONES: 8.1 Complicaciones de la Deshidratacin propiamente dicha: Insuficiencia renal aguda: Se sospecha de esta condicin, en el paciente que no orina, a pesar de estar hidratado y haberse repuesto el dficit en el tiempo estipulado. La insuficiencia renal aguda se debe a hipoxemia prolongada o repetida, debido a episodios de hipotensin arterial como resultado de un tratamiento tardo tambin puede deberse a insuficiente reemplazo de los lquidos perdidos por el paciente. Para evitarlo se debe reponer el dficit calculado dentro de las primeras tres horas de tratamiento y evaluar constantemente (cada hora) el estado de hidratacin del paciente. Hipokalemia: En el paciente con diarrea, especialmente aquel con clera, el potasio corporal total se encuentra bajo, estando los niveles sricos normales o ligeramente altos. Por esta razn no es indispensable infundir lquidos con potasio desde inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde el inicio. La acidosis metablica severa que tiene el paciente hace que 01 in hidrgeno del compartimiento intravascular ingrese dentro de la clula muscular acompaado de 2 iones sodio y salgan 3 iones potasio dando un nivel srico de potasio aparentemente normal. Pero cuando se rehidrata rpidamente al paciente con soluciones que contengan una base, el pH sanguneo se + + + corrige y se da el camino inverso entrando K a la clula y saliendo los iones H y Na . En este momento puede producirse Hipokalemia manifestndose como leo paraltico o parlisis flcida. Para evitarlo se debe iniciar precozmente la terapia de rehidratacin oral para proporcionar potasio.
8.2 Complicaciones en el Manejo inadecuado de la Deshidratacin: Convulsiones: Durante la administracin de fluidos endovenosos hipotnicos dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomtica. Para evitarlos se debe usar solo las soluciones endovenosas recomendadas (Solucin salina o Lactato de Ringer). Edema Pulmonar Agudo: En el paciente grave con choque, la acidosis metablica se produce por: Hipoxia debido a baja perfusin tisular; Acmulo de cido lctico como producto del metabolismo anaerbico de la glucosa; (iii) Retencin del fosfato y liberacin de fosfatos intracelulares. La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vaso dilatacin. La administracin endovenosa excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica producindose la inundacin del lecho alveolar, con el siguiente edema pulmonar agudo. Para evitarlo se debe tratar la 29 Cuidando Tu Salud (i) (ii)
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acidosis metablica con soluciones que contengan alguna base, como el Lactato de Ringer apenas se haya recuperado el pulso y la presin arterial. Si se usa solucin salina fisiolgica (cloruro de sodio al 0.9%), iniciar rpidamente la terapia de rehidratacin oral. Deshidratacin en el Nio Desnutrido La deshidratacin tiende a ser sobrediagnosticada y su severidad sobreestimada en el nio desnutrido severo. Esto se debe a que es difcil estimar el estado de deshidratacin en estos nios usando solamente los signos clnicos. Se debe asumir que todo nio con diarrea acuosa 24 est deshidratado. A pesar de tener un exceso de sodio corporal total, los nios desnutridos son tpicamente hiponatrmicos debido a una ineficiente Bomba Na+/K+ ATPasa. Adems ellos excretan menos sales y agua como resultado de cambios en los mecanismos renales incluyendo filtracin glomerular disminuida y baja capacidad tubular para concentrar la orina. Las soluciones con altas + concentraciones de Na , incluyendo las SRO OMS estndar pueden incrementar el sodio intracelular e incrementar el riesgo de sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca en nios con marasmo. Los nios desnutridos severos tambin tienen bajos depsitos de potasio que son agravados con la diarrea. La hipokalemia en nios mal nutridos con diarrea est asociada con un mayor riesgo de muerte. Las SRO OMS estndar han demostrado corregir menos exitosamente 25 los dficit de potasio en ciertos nios con diarrea. La OMS recomienda el uso de las SRO ReSoMal (Na 45 mmol/L, K 40 mmol/L, Cl 76 mmol/L, citrato 7 mmol/L, Mg 6 mmol/L, Zn 300 lmol/L, Cu 45 mmol/L, glucosa 125 mmol/L, osmolaridad 300 mmol/L) para nios severamente desnutridos. Esta solucin tiene menos concentracin de sodio y una mayor concentracin de potasio que las SRO OMS estndar, adems de tener micros nutrientes. ReSomal puede ser preparado diluyendo un sobre de la solucin estndar recomendada por la OMS en dos litros de agua en lugar de un litro, aadiendo 50 g de sacarosa (25 g por litro) y 40 ml (20ml por litro) de una mezcla mineral. En un estudio realizado comparando el ReSoMal y las SRO OMS estndar en 130 nios marasmticos, se observ que no hubo una diferencia significativa en los que presentaron sobrehidratacin. El ReSoMal corrigi la hipokalemia en una mayor proporcin que las SRO OMS estndar. Ms nios en el grupo de ReSoMal desarrollaron hiponatremia; 3 de ellos desarrollaron 26 hiponatremia severa y 1 convulsion. En un estudio aleatorizado randomizado en nios marasmticos se demostr que las SRO hipoosmolares (Osmolaridad de 224 mOsm/L) disminuyeron el flujo y la duracin de diarrea, 27 comparado con las SRO OMS estndar, sin producir hiponatremia. Recomendaciones para el tratamiento de la deshidratacin en el nio mal nutrido severo: (Opinin 28 de expertos)
WHO. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition. Guidelines for care at the first referral level in developing countries. 2000 Ahmed SM, Islam MR, Kabir I. Efficacy of oral rehydration solution in correcting serum potassium deficit of children with acute diarrhoea in Bangladesh. J Trop Pediatr 1988;34:24-7. Alam N, Hamadani D, Dewan N, And Fuchs G. Efficacy And Safety Of A Modified Oral Rehydration Solution (Resomal) In The Treatment Of Severely Malnourished Children With Watery Diarrhea. J Pediatr 2003;143:614-9 27 Dutta P, Mitra U, Manna B, Niyogi K, Roy K, Mondal C and Bhattacharya S. Double blind, randomised controlled clinical trial of hypo-osmolar oral rehydration salt solution in dehydrating acute diarrhea in severely malnourished (marasmic) children. ADC 2001; 84: 237-240 28 26 25
24
Maharaj K Bhan, Nita Bhandari, Rajiv Bahl. Management of the severely malnourished child: perspective from developing countries. BMJ 2003;326:14651
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Mientras se pueda, un nio desnutrido grave debe rehidratarse por va oral, la rehidratacin endovenosa puede causar fcilmente sobrehidratacin e insuficiencia cardiaca y debe ser usada solamente cuando se encuentran signos de shock. Si el nio muestra signos de shock y est letrgico o inconsciente, usar Suero Salino al medio normal con Dextrosa 5% 15 ml/Kg EV en una hora. Si el nio mejora repetir; si no mejora considerar shock sptico. Si el nio no muestra signos de shock usar SRO de baja osmolaridad y aadir potasio, o usar ReSoMal, va oral o por sonda nasogstrica 5 mL/Kg cada 30 minutos por las primeras 2 horas, 5 mL/Kg/h por las siguientes 4 a 10 horas. La cantidad exacta depender del balance y evaluacin siguientes. Iniciar alimentacin enteral en cuanto sea posible. Monitorizar el progreso de la rehidratacin cada media hora por 2 horas. Chequear frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, flujo urinario y de heces y frecuencia de vmitos y de deposiciones. Una vez rehidratado continuar la alimentacin enteral, lactancia humana y reponer prdidas con ReSoMal o SRO de baja osmolaridad.
IX.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: De ser recibido inicialmente un paciente en el nivel 1 de atencin debe ser estabilizado previamente a ser referido a un establecimiento de mayor nivel en caso de: Falta de respuesta a la terapia de rehidratacin endovenosa Requerir aporte de oxgeno Presentar falla ventilatoria Correccin de patologa de mayor complejidad.
En establecimiento de nivel II de atencin, en base a su capacidad resolutiva cualitativo referir a un establecimiento de nivel III. Considerar los siguientes criterios: Manejo en UCI, de mantener una oxigenacin inadecuada pese a aporte de oxgeno no invasiva, retencin de CO2 inminente fallo ventilatorio por cansancio, inestabilidad hemodinmica. Correccin de patologa de mayor complejidad, no solucionables en el hospital que refiere Ausencia de ventilacin mecnica para apoyo ventilatorio u oxigenatorio.
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.
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X.
FLUXOGRAMA
Deshidratacin severa
NO RPTA ClNa 0.9% 20 ml/kg cada 20 minutos (hasta 3 bolos). Reevaluar despus de cada bolo INGRESO UCI
SI Rehidratacin > 24 h Evaluacin c/ 2 h. Na > 150

+
NO
Hidratacin EV Iniciar va oral
*Si el Na srico es > 150 mEq la hidratacin debe ser lenta en 24 48 hrs
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XI
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Current Pediatrics Diagnosis and treatment 18 th. Copyrigth-2007. The Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2. Nelson Textbooks Of Pediatrics17th Edicin. By Richard E., Md. Behrman. 3. Duffau G. Alvares P. Chala E. Cruz C. manifestaciones de leo paraltico en lactantes hospitalizados por sndrome diarreico agudo. Rev. Chile Pediatra 1990; 61 (6): 322-6. 4. Duffau G. Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico agudo. En Meneghello J. Fanta E. Paris E. Puga T. (editores). Pediatra quinta edicin Buenos Aires; Panamericana , 1997: 1549-61 5. Farthing MJG. Acute Diarrheal disease, Nestle nutrition workshop series, vol. 38, Philadelphia Lippinctt-Raven, 1997; 55-73 6. Hugues WT, Fluid and metabolic therapy. En Taeusch HW, Christiansen RO. Buescher ES (editors). Pediatric and neonatal tests and procedures. Philadelphia W.B. Saunders 1996: 253-73 7. Ministerio de Salud. Manual de curso. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, Lima : MINSA, 1997: 28-46 8. Ministerio de Salud, Manual de Normas Tcnicas para el Manejo, Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y el Clera. Lima. Per 1996. 9. OPS/OM/UNICEF/MINSA. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. Cuadros de procedimientos. OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/95.5. Lima: MINSA, 1997: 1-32. 10. Rowe PC. Pedriatic procedures. En: Oski F. DeAngelis C. Feigin RD McMilian JA. Warshanw JB (editores). Principles and Practice of Pediatrics, second edition Philadelphia J.B. Lippincott, 1994: 2200-12. 11. Vidal R, Kissoon N, Gayle M. Compartment syndrome following intraosseous infusion, Pedriatrics1993, 91 (6): 1201-2 12. WHO Readings on diarrhoea, 1992. 13. WHO. The treatment of diarrhoea, 1992. A manual for physicians and other senior health workers, WHO/CDR/95. 3 10/95. Geneva: WHO, 1995.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMATICO EN PEDIATRIA

I. NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: R10.4 (Otros dolores abdominales y los no especificados) Dolor abdominal agudo no traumtico en Pediatra
II.
DEFINICION: Es un sntoma y signo inespecfico de multitud de procesos que si bien puede ser originado por causas intra abdominales, tambin puede ser provocada por procesos extra abdominales o por enfermedades sistmicas. La definicin empleada aqu se basa en la definicin del dolor de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor: Una sensacin desagradable sensorial y emocional localizada en el abdomen, asociada con una lesin actual o potencial de los tejidos u rganos constituyentes o relacionados a aquel Dolor Abdominal Agudo: Se define aquel que tiene una evolucin de pocas horas acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general. Se le entiende como sinnimo de abdomen agudo. Abdomen Agudo Quirrgico: Sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general y de necesidad quirrgica para la resolucin del mismo. Cuando la resolucin no es oportuna evoluciona a peritonitis, que suele seguirse de shock, insuficiencia renal aguda, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis y cifras elevadas de mortalidad. 2.1 ETIOLOGIA:
Sus causas son numerosas y diversas, con un espectro desde aquellas de manejo mdico hasta las quirrgicas, las cuales deben ser distinguidas, lo mas precozmente posible, ya que ponen en peligro la vida del nio, porque la evolucin es mas rpida que en los adultos.
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Tabla 1. Causas de DOLOR abdominal en Nios
Frecuentes: Clico infantil (Llanto prolongado del lactante) Parasitosis Estreimiento Trastorno alimentario Infeccin del tracto urinario Adenitis mesentrica Apendicitis Intususcepcin
Infrecuentes: Hepatitis aguda Clico renal Pielonefritis Glomerulonefritis aguda Parotiditis viral Reflujo gastroesofgico Ulcera pptica Infeccin por Helicobacter Pylori Sndrome urmico hemoltico Ingestin de frmacos salicilatos, anti inflamatorios no asteroideos, corticoides, algunos antibiticos, imipramina, fenitona, preparaciones de hierro Diverticulitis de Meckel Torsin testicular

Raros: Prpura de Henoch Schonlein Pancreatitis Diabetes Mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) Hemofilia Anemia Sickel cell Colecistitis Vlvulo secundario o malrotacin
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Tabla 2. Causas comunes de dolor abdominal agudo en nios segn edad (*)
INTRA ABDOMINAL
INFANCIA (Menor de 2 a.) Apendicitis Clico Constipacin Gastroenteritis Hernia Adenitis mesentrica Enfermedad de Hirschsprung Intususcepcin Estenosis Pilarica Trauma Vmitos Sndrome Urmico Hemoltico Desrdenes metablicos Neumona Sepsis Intoxicacin
PRE ESCOLAR (2 -5 aos ) Apendicitis Constipacin Gastroenteritis Hernia Intususcepcin Parasitosis Adenitis mesentrica Infeccin urinaria Trauma No especificado
ESCOLAR (6 12 aos) Apendicitis Constipacin Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria del intestino No especificado Torsin testicular Trauma
ADOLESCENTE (Mayor de 12 a.) Apendicitis Constipacin Dismenorrea Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria del intestino No especificado Embarazo ectpico Torsin testicular Trauma Tubo ovario Cetoacidosis diabtica Vasculitis Colagenopata Sndrome Urmico Hemoltico Abuso de drogas Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin
EXTRA ABDOMINAL
Cetoacidosis Diabtica Sndrome Urmico Hemoltico Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin
Cetoacidosis diabtica Sndrome Urmico Hemoltico Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin
(*) No incluye neonatos
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2.2
FISIOPATOLOGIA:
LESION DE TEJIDO (receptores especializados)
Isqumico Mecnico Inflamatorio
CE R EB RO
(--) --) Transmisin nerviosa (--) --)
Sensacin de dolor
M EDUL A Vas nerviosas: -Conductas de dolor -No conductas de dolor
Un mismo tipo de lesin tisular puede cuasar dolor de distinta naturaleza o intensidad en distintos nios, o al mismo nio en distintos momentos. La mielinizacin completa no es necesaria para la percepcin de dolor. El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as distinguimos: Dolor Visceral. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de sntomas secundarios como nuseas sudoracin y palidez. Dolor Somtico o Parietal: Es de mayor intensidad y de localizacin mas precisa que el dolor visceral, se agrava con la tos y los movimientos del paciente. Dolor Referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce porque esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
2.3 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: De acuerdo a la NCHS (Nacional Center for Health Statistics) el Dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de atencin en los Departamentos de Emergencia (de todas las edades)
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Por su carcter multicausal los riesgos asociados estn en relacin a cada patologa de fondo.
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IV. DIAGNOSTICO: Los diagnsticos varan significativamente con el grupo atareo (Tabla 2). En nios muy pequeos y aquellos que no cooperan, es con frecuencia difcil de obtener una anamnesis y examen fsico completos. Cada nio tiene una percepcin y tolerancia diferente del dolor abdominal y esta es una de las razones por la que la evaluacin diagnostica del dolor abdominal (sobre todo crnico) resulte complicada. Un nio con dolor abdominal funcional (sin etiologa orgnica demostrable) puede sentirse tan mal como si la causa del mismo fuera orgnica, Esta distincin es muy importante durante la evaluacin medica, ya que constituye la referencia principal para el diagnostico y el tratamiento del paciente. Cuando mas especifico sea el dolor y mas sugiera un diagnostico concreto, mas probabilidad existen de un dolor orgnico. Una cuidadosa obtencin de los datos de anamnesis constituye el mtodo mas eficaz para el abordaje diagnstico, siendo esto mas relevante en la practica clnica ambulatoria. La informacin disponible proviene de los padres o cuidadores y su calidad y confiabilidad depende de diversos factores, entre ellos el grado de instruccin y el tiempo que dedican efectivamente al cuidado del nio. Es esencial obtener una historia completa de dolor, vmitos, movimientos intestinales sntomas urinarios y actividad sexual (Tabla 3). Tabla 3. Componentes de la historia de un nio con dolor abdominal Dolor Inicio Localizacin severidad Calidad Irradiacin Patrn Factores agravantes Factores calmantes Impacto en la actividad Intervenciones Vmitos Color Volumen Frecuencia Carcter Duracin Severidad Relac. con dolor Nauseas Apetito Motilidad intestinal Historia de constipacin Frecuencia Consistencia Color Relacin con dolor Urinarios Disuria Urgencia Frecuencia Color Sexual * Menstruacin Fecha de ultima regla Flujo vaginal Sangre Actividad sexual Proteccin Historia de enfermedades de transmisin sexual
* Cuando sea aplicable El examen fsico debe ser completo, tomando en cuenta que hay procesos extra abdominales y sistmicos que causan dolor abdominal, algunas caractersticas diferenciales se detallan en el Anexo 01. Incluye la apariencia general, la actitud del nio y otros hallazgos extra abdominales. Se debe valorar el estado general del nio, estado de nutricin e hidratacin, nivel de conciencia, actitud, coloracin de la piel. El dolor abdominal puede manifestarse en infantes y nios pequeos de la siguiente manera: Irritabilidad Taqupnea, quejidos o retraccin Taquicardia Flexin de caderas Modo de sentarse o marcha anormal El examen abdominal incluye: a) Inspeccin: posicin del nio, movilidad con la respiracin, simetra, distensin, hiper peristalsis, hernias, cicatrices, masas, circulacin colateral, etc. b) Auscultacin: Ruidos intestinales y soplos 38 Cuidando Tu Salud
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c) Percusin: Dolor, timpanismo, matidez d) Palpacin: Dolor a la palpacin superficial o profunda (defensa voluntaria o involuntaria), visceromegalia, rigidez, debote, masa, signos (Blumberg, Murphy. Mc Burney, Rowsing, psoas, obturador). Considerar otros exmenes de ser pertinentes (Tacto rectal, tacto vaginal) Algunas caractersticas que permiten identificar un abdomen agudo quirrgico se detallan a en el Anexo 02. Asimismo un conjunto de preguntas que permiten valorar esta patologa se detalla en el Anexo 03.
4.1 SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal continuo, de gran intensidad Distensin abdominal severa Ausencia de ruidos intestinales Signos de deshidratacin Compromiso del estado de conciencia del nio (Letargia) Pared abdominal rgida
4.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Dolor Abdominal de Manejo Medico Intoxicacin alimentaria Diarrea aguda infecciosa Parasitosis Gastritis Infeccin urinaria Clico renal Adenitis mesentrica secundaria a infecciones virales Neumona basal Hepatitis Dolor abdominal recurrente Pseudo abdomen Agudo Intoxicacin por plomo (saturnismo) Fiebre reumtica Pancreatitis Sndrome urmico hemoltico Prpura de Henoch Schonlein Cetoacidosis diabtica Leucemia Porfiria intermitente aguda Anemia drepanoctica (crisis falciforme) Peritonitis primaria (nefrosis, cirrosis, infecciosa) V. EXAMENES DE AUXILIARES: 5.1 DE LABORATORIO: Usualmente se pueden identificar la mayora de las etiologas sin la necesidad de exmenes auxiliares. Hemograma: Un recuento leucocitario normal es visto en aproximadamente el 10% de pacientes con apendicitis y leucocitosis en 60% de pacientes sin ella. Hemoglobina hematocrito 39 Cuidando Tu Salud
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Examen completo de orina: Un 25% de pacientes con apendicitis tienen recuento leucocitario en orina > 5 Parasitolgico y reaccin inflamatoria
Si existe probabilidad de abdomen agudo quirrgico se debe solicitar tiempo de coagulacin y sangra, grupo sanguneo y factor Rh. Otros exmenes se pueden solicitar de acuerdo a la sospecha diagnstica. 5.2 DE IMGENES: Radiografa de abdomen simple, de pie y decbito dorsal: Es til en pacientes seleccionados sin un diagnostico claro, para evaluar niveles hidroareos, cantidad de heces, impactacin fecal, neumoperitoneo. Ecografa abdominal: Limitado, por la disponibilidad y por la experiencia del radilogo. En casos seleccionados puede ser til para evaluar patologas de vescula biliar, pncreas, trompas, ovario, renales, masa apendicular, lquido libre en cavidad abdominal e invaginacin intestinal. Tomografa axial computarizada de abdomen. Considerada si se sospecha de masa intra abdominal, patologa retroperitoneal, trauma abdominal cerrado. La relacin de exmenes auxiliares depender de la patologa de fondo, dentro de otros exmenes a considerar se encuentra el enema baritado, la laparoscopa, la paracentesis y lavado peritoneal VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: En principio, en lo posible, evitar el uso de analgsicos o antiespasmdicos hasta que no se tenga identificada la causa etiolgica. Si el dolor es severo se recomienda usar opioides (segn guas de dolor) No estn indicados antiinflamatorios no asteroideos, antimicrobianos, laxantes, enemas. Evitar la ingesta de alimentos y ni lquidos si el cuadro sugiere Abdomen Agudo Quirrgico
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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO

Historia del trauma significativo
Ver gua de trauma
No Vmito bilioso Sangrado en heces Dolor localizado Distensin Defensa Rebote positivo Masa palpable
Si Consulta quirrgica
No Si Orina positiva esteraza o nitritos, piuria o bacteriuria Considerar ITU
No Si Diarrea +/- vmitos / fiebre Considerar diarrea aguda infecciosa
No Si Fiebre +/- taqupnea, agitacin, tos, dolor Considerar neumona
No Si Cuerda clica palpable en abdomen inferior Considerar estreimiento
No
Considerar diagnsticos menos frecuente
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VII.
COMPLICACIONES:
Entre las principales se encuentran: Apendicitis perforada Peritonitis Sepsis Shock hipovolmico sptico Isquemia necrosis
VIII.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

En caso de ser recibido el paciente en un establecimiento del I Nivel de Atencin (Puestos y Centros de Salud), debe realizarse la evaluacin del caso en base a su capacidad resolutiva, de existir la sospecha de un abdomen agudo quirrgico debe referirse al paciente a un establecimiento de mayor nivel, preferentemente que cuente con un Cirujano Pediatra. En los establecimientos de II Nivel de atencin (Hospitales de Baja y Mediana Complejidad) debe evaluarse el caso; de requerir tratamiento quirrgico o cuidados intensivos y no contar con dichos servicios debe transferirse al paciente a un establecimiento de III Nivel de Atencin (Hospitales Nacionales o Especializados). Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.
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IX.
FLUXOGRAMA:
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Estable
Con signos de SEPSIS o Severo Compromiso del estado general
Estabilizacin
Historia Clnica y Exploracin Fsica completa
Exmenes Complementarios De ser posible Diagnostico Etiolgico
Tratamiento
Quirrgico
No quirrgico
Exs. Auxiliares pre Qx I/C Medicina (Evaluacin Pre Qx) Solicitar Autorizacin para intervencin Qx. a Familiares. Solicitar autorizacin para transfusin de sangre si es necesario Solicitar autorizacin a Jefe de Guardia para Intervencin quirrgica (Procedimientos a Cargo de Ciruga General)
Reevaluacin
HOSPITALIZACION U OBSERVACION
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X. REFERENCIA
BIBLIOGRAFICA:
1. Nelson. Tratado de Pediatra. 16 Edicin 2001. McGraw Hill Interamericana Editores pag. 1213-1214. 2. Robinson. M.J. Roberton. D.M. Practical Pedrics. 5 Edition 2003. Churchill. Livingstone. PAG: 666-669. 3. Plata Rueda. Ernesto. El Pediatra Eficiente. Editorial. Panamericana 1990. 4. Gellis & Kagan s. Current Pediatric Therapy. W.B. Saunders 1993. 5. Schwantz. S.I.; Ellis. H, Husser W.C. Operaciones Abdominales. 8 Edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A. 1986. 6. Lobo, E. Fernndez, J.M.: Manual de urgencias Quirrgicas. Editorial IM & C 1997 7. Pera. C.: CIRUGIA. Fundamentos indicaciones y opciones tcnicas. Editorial Salvat 1988.
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XI.
ANEXOS:
Anexo 01. Caractersticas Diferenciales del Dolor Abdominal Agudo en los Nios
Enfermedad Infeccin Urinaria
Inicio Agudo sbito
Localizacin
Irradiacin
Calidad Sordo Agudo o
Dorso
Vrtigo
Comentarios Fiebre, dolor costocondral a palpacin, disuria, polaquiuria Hematuria Distensin, estreimiento, vmitos bilioso, aumento del peristaltismo intestinal Hematoquezia, piernas encogidas Anorexia, nauseas, vmitos, dolor local a palpacin, fiebre con peritonitis Nuseas, vmitos, dolor a palpacin
Urolitiasis
Agudo sbito
Dorso (unilateral)
Ingle
Obstruccin intestinal
Agudo gradual
Peri umbilical, hipogastrio
Dorso
Invaginacin intestinal
Agudo
Peri umbilical en epigastrio
Ninguna
Agudo intermitente espasmos (clicos) Espasmos que alternan con periodos sin dolor Con espasmo y perodos sin dolor
Apendicitis
Agudo
Peri umbilical localizado en fosa iliaca derecha Epigastrio, hipocondrio izquierdo
Dorso o pelvis si es retrocecal
Agudo constante
Pancreatitis
Agudo
Dorso
Constante agudo molesto
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Anexo 02. Esquemas, Signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico
Contractura abdominal involuntaria Tumor abdominal de aparicin brusca Distensin abdominal asimtrica
Signos invariantes del abdomen agudo

Abdomen inmvil involuntariamente Percusin dolorosa del abdomen
Hipersensibilidad de la piel de la pared abdominal
Dolor a la descompresin brusca del abdomen
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Anexo 03. Preguntas a realizar en un nio con Dolor abdominal agudo

Existe evidencia de trauma? No olvidar maltrato infantil. Esta el mismo nio en shock o con deshidratacin severa? Iniciar fluidoterepia Es el vmito bilioso? Hasta que no se demuestre lo contrario significa obstruccin intestinal. Requiere una evaluacin inmediata pues puede deberse a vlvulo o isquemia intestinal. Tiene el nio otros indicadores de obstruccin intestinal? Signos y sntomas: Vmitos, dolor abdominal, clico, ausencia de eliminacin de flatos o heces, distensin abdominal, incremento de lactantes y nios pequeos asas de intestino distendidas, peristalsis. Cuando se piensa en la causa de la obstruccin buscar escaras, edema en los sitios de orificios herniarios o genitales externos. Tiene el nio peritonitis? Signos consistentes incluyen incapacidad o rechazo para caminar, dolor al toser o saltar, disminucin o ausencia de movimientos de la pared abdominal con la respiracin, distensin abdominal, sensibilidad abdominal localizada o generalizada, defensa o rigidez abdominal, sensibilidad a la percusin, masa abdominal palpable, disminucin o ausencia de RHA, signos asociados no especficos, taquicardia, fiebre. Los signos y sntomas de una patologa abdominal aguda pueden estar enmarcados por un nivel de conciencia alterado o la presencia de shock Repetir el examen posteriormente. Tiene el nio una masa abdominal? Hay presencia de sangre en el contenido intestinal? Sangre mezclada con moco (mermelada rojo grosella) sugiere intususcepcin. Tiene el nio condicin congnita o preexistente conocida que puede estar relacionada con el DAA? Ciruga previa, sndrome Nefrtico, esferocitosis hereditaria, fibrosis qustica, Porfiria, etc. Existe ictericia? En un paciente varn, puede tener torsin testicular? La paciente ya menstra? Una adolescente post menarqua esta embarazada hasta que no se demuestre lo contrario. Puede haber otros problemas ginecolgicos? Existe una hernia inguinal irreducible? La regin inguino escrotal siempre debe ser examinada en un nio con DAA Existe diarrea? Esta el nio estreido? Existe algn problema fuera del abdomen? Tiene el nio infeccin Urinaria? Se esta alimentando el nio normalmente? Puede el nio haberse intoxicado o ser envenenado? Existe rash? Tiene una infeccin respiratoria?
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GUIA DE PRCTICA CLINICA SINDROME CONVULSIVO ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIA
NOMBRE Y CODIGO: Epilepsia, Tipo No Especificado, Cdigo CIE 10; G40.9 Estado convulsivo en Pediatra (Estado epilptico), Cdigo CIE 10: G41.0
II
DEFINICION: Crisis convulsiva nica que tiene una duracin mayor de 30 minutos o crisis que se repiten una tras otra sin que haya recuperacin de la conciencia por un periodo mayor de 30 minutos. La ocurrencia de 3 o ms episodios convulsivos en un periodo de 24 horas deben ser considerados como estado convulsivo y tratados como tal. Debido a la aparicin de lesin neural todo paciente que llegue al establecimiento convulsionando e historia de convulsin en su casa debe ser considerado como estado convulsivo.
III
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Suspensin de drogas anti epilpticas Antecedentes de estado convulsivo previos con ingreso a UCI Pobre entendimiento de la enfermedad Bajo nivel socio cultural. Ideas errneas relacionadas a la epilepsia Antecedentes familiares de convulsin
IV.
CUADRO CLINICO: 4.1. ETIOLOGIA: RECIEN NACIDOS Asfixia perinatal Hemorragia intracraneal Trastornos metablicos y/o electrolticos Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Defectos embriolgicos cerebrales LACTANTES Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Trastornos metablicos y/o electrolticos Intoxicaciones NIOS MAYORES Traumatismo encfalo craneano Infecciones del sistema nervioso central Intoxicaciones Epilepsia idioptica Encefalopata Hipertensiva Padecimientos degenerativos del cerebro Tumor cerebral
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4.2. CLASIFICACION:
Motora Tnico clnico Tnico Clnico Mioclnico Simple Continua No Motora Ausencia tpica Ausencia atpica Atnicas Complejo
Generalizado
Parcial FISIOPATOLOGIA:
PARAMETRO
< 30 minutos
> 30 minutos
> 60 minutos (refractario)
Presin arterial PaO2 PaCO2 Temperatura Actividad autonmica Liquido pulmonar
AL T ER AC IO N ES SI S T E MI CA S Aumenta Disminuye HIPOTENCION Disminuye Disminuye HIPOXIA Aumenta Variable AUMENTO DE PIC Aumenta 1C Aumenta 2 C FIEBRE Aumenta Aumenta DISRITMIAS Aumenta Aumenta EDEMA PULMONAR AL T ER AC IO N ES ME T ABO L IC A S PH Disminuye Disminuye ACIDOCIS Lactato Aumenta Aumenta ACIDOSIS LACTICA Potasio Srico Aumenta Aumenta DISRITMIAS Glucosa Aumenta Disminuye HIPOGLICEMIA CPK Normal Aumenta INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AL T ER AC IO N ES EN E L SN C Flujo sanguneo cerebral Aumenta 900% Aumenta 200% EDEMA CEREBRAL Consumo de oxigeno Aumenta 300% Aumenta 300% HEMORRAGIA cerebral HIPOXIA CEREBRAL Estado metablico cerebral Compensado Descompensado ISQUEMIA
V.
DIAGNOSTICO: 5.1. DESCRIPCION CLINICA: Las convulsiones pueden presentarse con cualquiera de los siguientes patrones de contraccin muscular. Tnicos: Contraccin muscular sostenida Atnicas: Ausencia de contraccin muscular Clnicas: Contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia regular Moclnica: Contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia irregular Pueden presentarse como nica manifestacin de convulsiones o acompaar a movimientos involuntarios llamados automatismos (Ej. Saborear, masticar, parpadeo, succin, etc.) Hallazgos fsicos: Adems del tipo de movimiento mencionado anteriormente se deben evaluar el estado de conciencia, hipertona, hiperreflexia signos meningoenceflicos, suturas, fontanelas, fracturas de crneo y funciones vitales (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (incluyendo patrn) y presin arterial).
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La forma ms comn de estado convulsivo es la generalizada, convulsiva, tnica clnica (gran mal) asociada a perdida completa de la conciencia. La forma puramente tnica es ms comn en adolescentes, mientras que la clnica es vista en lactantes y nios menores. Ocasionalmente puede ser mioclnica con preservacin de conciencia en nios mayores y adolescentes. Las convulsiones neonatales pueden tener manifestaciones clnicas sutiles ya que debido a las caractersticas de inmadurez de las vas nerviosas, estas se trasmiten a efectores con buena conductibilidad (usualmente vas maduras de efectores vitales) como sistemas respiratorio, digestivo, sentidos. Por lo tanto, parpadeos, pestaeos hipo respiracin irregular, saboreo o masticacin pueden ser equivalentes a convulsiones tnico clnicas generalizadas del nio mayor o del adulto. 5.2. INTERACCION CRONOLOGICA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS:
Fase de prdromos: Estado convulsivo inicial Estado convulsivo establecido3 Estado convulsivo refractario 5 30 minutos 0 60 minutos > 60 minutos
CRISIS EPILEPTICA: 10 min.
Tiempo
(G41.X) INICIO DE CRISIS 0 5 min. (G40.X) ESTADO EPILEPTICO
30 min. TIEMPO
60 min.
INICIO DEL TRATAMIENTO Del estado epilptico
5.3. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: El diagnostico es clnico. La presentacin es sbita y habitualmente se acompaa de perdida de conciencia taquicardia, midriasis.
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5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Menores de 2 aos Apneas Crisis hipxicas Distonas Toxicas medicamentosas Tremores Clico del lactante Espasmo del sollozo Mayores de 2 aos Apneas Delirio febril Crisis hipxicas Tremores nocturnos Toxicas Parasomnia Medicamentosas Sncope Tremores Migraa Distonas Conversivos Clico del Lactante Distonas Escalofros Hiperventilacin
VI.
EXAMENES AUXILIARES: Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de a cuerdo al nivel de resolucin del Hospital. La puncin lumbar para estudio de liquido cefalorraqudeo es de importancia fundamental cundo hay sospecha de infeccin del sistema nerviosos central. 6.1. DE LABORATOTIO: Biometra hemtica Gases arteriales Glicemia Urea creatinina Electrolitos Na, K, Ca, Mg, P. Examen toxicolgico Dopaje anticonvulsivantes Puncin lumbar (estudio cito-qumico, adenosindeaminasa, coaglutinaciones) Electroencefalograma (EEG)
gram
cultivos
tinta
china
6.2. DE IMGENES: Radiografa de crneo Ultrasonido Tomografa axial cerebral Resonancia magntica nuclear cerebral VII. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Objetivos del tratamiento: Estabilizar al paciente Asegurar una adecuada funcin cardiorrespiratoria y oxigenacin cerebral mediante el ABC de la preanimacin. Control de la convulsin Idealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos anticonvulsivantes de primera lnea. Prevencin de la recurrencia con anticonvulsivantes de mantenimiento Prevenir o corregir las complicaciones sistmicas: para evitar secuelas posteriores Reestablecer el equilibrio metablico corrigiendo la fiebre, hipoglucemia, acidosis lctica y alteraciones electrolticas.
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Investigar y tratar la causa Descartando infecciones, traumas, hemorragias, intoxicaciones, etc. Y alteraciones electrolticas. 7.1. MEDIDAS GENERALES: Posicin lateral izquierda, evitar aspiracin Mantener vas areas permeables Administrar oxgeno Si ventilacin es deficiente ---> intubar Monitoreo de funciones vitales: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial. Control de temperatura antipirticos medios fsicos Canalizar va
7.2. MEDIDAS ESPECFICAS: Tratamiento y secuencia de la crisis Convulsiva Primer paso: 1. Diazepam: 0.3 mg/kg/dosis endovenoso lento, el limite es una dosis mxima acumulada de 10 mg Usarlo sin diluir en caso necesario puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9%. No usar Dextrosa porque lo precipita Puede repetirse si es necesario, 2 veces cada 5 - 10 minutos. Cuando hay dificultad para acceso de una va endovenosa puede administrarse por va rectal a una dosis de 0.5 mg/kg/dosis, el lmite es una dosis mxima acumulada de 20 mg. Alternativa: Midazolam 0.2 mg/kg/dosis endovenosos lento o intramuscular, el limite es una dosis mxima acumulada de 5 mg. Puede repetirse hasta dos veces con intervalo de 10 minutos De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso. Segundo paso: 2. Fenitona: 15-20 mg/kg/dosis endovenoso Diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa por que precipita Puede repetirse cada 10 15 minutos con monitoreo cardiovascular Velocidad de infusin. No mayor de 50 mg por minuto El lmite es una dosis mxima acumulada de 1 gr. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso. Tercer Paso: 3. Fenobarbital: 15 20 mg/kg/dosis endovenoso Diluir con agua destilada. El limite es una dosis mxima acumulada de 1 gr. o > 70 80mg/kg. Puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9 % No usar dextrosa Puede repetirse cada 10 15 minutos con monitoreo cardiovascular Velocidad de infusin. No mayor de 100 mg/minuto 52 Cuidando Tu Salud
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Considerar intubacin endotraqueal previo al uso de Fenobarbital por depresin ventilatoria y manejo en Unidad de cuidados Intensivos Peditricos (Anexo 1) En caso de considerarse necesario extender la dosis mxima acumulada el paciente deber recibir apoyo ventilatorio, hidratacin o inotrpicos. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso Estado Convulsivo Refractario a Tratamiento Previo Cuarto Paso (Manejo de Terapia Intensiva) 4. Introduccin del Coma Barbitrico: Pentobarbital: Dosis inicial 5 15 mg/kg endovenosos diluido en NaCl 0.9%. Pasar en una hora. Luego en infusin la dosis de mantenimiento es 2 - 5 mg/kg/hora 5. Anestesia general: Realizado por anestesilogo 7.3 CONSIDERACIONES ADICIONALES: En menores de 1 mes: Administrar fenobarbital sin diazepam previo En mayores de 1 mes: Tratamiento secuencial antes descrito Indicar y registrar hora de inicio de tratamiento para cada frmaco
7.4 ANTICONVULSIVANTES DE TERCERA LINEA:
Midazolam
Lidocaina
Valproato
Hidrato de cloral
0.1 0.3 mg/kg en bolo endovenoso, luego 0.05 0.4 mg/kg/hora en infusin. Va intramuscular tiene efecto rpido. Considerar cuando es difcil un acceso endovenoso. Efectos secundarios incluyen depresin respiratoria o hipotensin 2 mg/kg en bolo endovenoso, luego 6 mg/kg/hora en infusin. Puede ser usado incluso en convulsiones neonatales. No causa depresin respiratoria, si puede alterar sistema cardiovascular por lo que requiere monitoreo hemodinmico. 10 20 mg/kg va oral o rectal de carga y 10 15 mg/kg c/8h. Causa menos depresin con Fenobarbital incrementando sus niveles. Ya se dispone de forma parenteral en dosis equivalentes. 30 mg/kg por va rectal tendra efecto propio sinergizando otros anticonvulsivantes.
7.5
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DESENCADENANTES:
TRATAMIENTO
DE
FACTORES
Evaluar episodios convulsivos, revisar la historia clnica previa, los sntomas acompaantes, el examen fsico. Los anlisis de laboratorio solicitados as como procedimientos e imgenes realizados. Tratar el cuadro subyacente: Infecciosos antimicrobiano de acuerdo a edad (Meningoencefalitis, sepsis, etc.) Metablico hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, disturbios cidos bsicos. 53 Cuidando Tu Salud
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Toxico identificacin y tratamiento especifico del agente Traumtico identificar y tratar las lesiones quirrgicas Neoplsico identificacin e inicio de manejo Vascular
7.6. CRITERIO DE ALTA: Paciente estable con tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento Factor descompensante identificado e iniciado tratamiento. VII. COMPLICACIONES: Broncoaspiracin Edema agudo pulmonar Hemorragia y/o edema cerebral Infarto Arritmias Deshidratacin Hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda (Necrosis tubular aguda) Paro cardio-respiratorio REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: De ser recibido inicialmente un paciente en el nivel I, debe ser atendido en primer y segundo paso, de no lograr controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de mayor nivel. En establecimientos de nivel II, el paciente puede ser atendido desde el primer hasta el tercer paso, en caso de no controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de nivel III. Una vez tratado en cuadro de fondo y estando estable el paciente, debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones para su seguimiento. X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Emergency Medicine Clinics of North America. Pediatric Emergencies Status Epilepticus in children. Vol. 13 No 2 May 1995. 2. Zimmerman J. Diagnosis and Treatment of Status Epilupticus. Pediatric Critical Care Second edition, 1998. Mosby Year-Book. 3. Rogers Marx. Estado epilptico. Cuidados Intensivos en Pediatra Segunda edicin 19997 McGraw-Hill Interamericana. 4. SINGH, Narendra C. Status Epilepticus, Manual of Pediatric Critical Care. Primera edicin 1997. W.B. Saunders Company 5. Marino Paul L. Disorders of movement The ICU Book. Second Edition 1998. Williams and Wilkins a Waverly company 6. Takemoto, Carol K Pediatric Dosage Handbook, Fourth Edition 1997-98, Lexi-Comp Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical Association. 7. Cerda, Mario. Estado convulsivo prolongado. Cuidados Intensivos en Pediatra. Primera edicin 1996. Chile, Mediterrneo 8. Debilita, Marcelo. Crisis epilpticas y sndromes epilpticos en nios, Manual de Neurologa Peditrica Primera edicin, 1994. Chile, Mediterrneo. 9. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998. 79:78-83.
IX.
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GUIA PARA PRCTICA CLINICA FIEBRE SIN LOCALIZACION EN NIOS DE 0 36 MESES

I. NOMBRE Y CODIGO: Fiebre sin localizacin en nios de 0 36 meses Cdigo CIE 10: R 50.9 (Fiebre No Especificada) II. DEFINICION: Fiebre: Temperatura rectal igual o mayor a 38.0 C Fiebre sin Localizacin: Enfermedad febril aguda (< 4 7 das) en la cual la etiologa de la fiebre no es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso. Infeccin Bacteriana Severa: Infeccin que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner en peligro la vida del paciente (Meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis sptica, infecciones del tracto urinario, neumonas y enteritis) Bacteriemia Oculta: Presencia de bacterias en sangre perifrica en un nio previamente sano, que se observa bien, con fiebre, que adems no luce crticamente enfermo y cuyas condiciones clnicas permiten tratarlo ambulatoriamente. Apariencia Toxica: Presentacin clnica caracterizada por Letargia, pobre perfusin perifrica, cianosis, hipo o hiperventilacin. Letargia: Condicin clnica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente, incapacidad del nio para reconocer a sus padres o para interactuar con las personas u objetos en el entorno 2.1 ETIOLOGIA: La fiebre en nios es causada principalmente por diversas infecciones bacterianas o virales agudas. La mayora de casos de fiebre sin localizacin se deben a enfermedades agudas, autolimitadas, generalmente de etiologa viral. Sin embargo algunos de ellos pueden evolucionar hacia una enfermedad bacteriana grave secundaria a bacteriemia oculta. Los agentes etiolgicos de bacteriemia oculta en pacientes inmunocompetentes incluyen: Neonatos Salmonella sp Staphylococcus aureus Streptococcus sp Enterobacterias * Estos patgenos podran variar con la inmunizacin universal anti Haemophilus influenza tipo b y neumococo Lactantes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis
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2.2. FISIOPATOGENIA DE LA FIEBRE: Infeccin, Inflamacin o Trauma
Macrfagos
(+/-)IL-6, IL-8, MIP-1, IFN- IL-1,
Pirgenos endgenos
+/-
Antipirticos endgenos
IL-10, FNT-, AVP, -MSH
(+) Hipotlamo Set Point Trmico
(-)
Iniciacin de los mecanismos efectores
Fiebre
Despus del contacto con un estmulo infeccioso o inflamatorio, las citokinas son producidas por los macrfagos y otras clulas inmunes. La fiebre es estimulada por los pirognos endgenos [Interleukina (IL) IL-1, IL-6, IL-8, Protena Inflamatoria del Macrfago-1 (MIP-1(), e Interfern-(IFN- ] e inhibida por los antipirticos
endgenos (IL-10, Arginina vasopresina (AVP), Factor de Necrosis Tumoral (TNF-(), y Glucocorticoides]. Esta es la suma de las interacciones de los pirognos endgenos y antipirticos, responsables de la intensidad y magnitud de la fiebre. Las citokinas estimulan al hipotlamo para aumentar el set point trmico. Esto produce la iniciacin de mecanismos fisiolgicos y del comportamiento que aumentan la produccin de calor y disminuyen la perdida de calor para finalmente producir fiebre. 2.1 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La fiebre constituye la principal causa de atencin tanto en consultorio (15%) como en los servicios de emergencia peditricos (10 20%). La mayora son menores de tres aos siendo la causa mas frecuente una enfermedad viral que por lo general es autolimitada. En los 2 primeros aos de vida los nios pueden tener en promedio 4 a 6 episodios agudos siendo menos frecuente en los primeros 3 meses de vida. La fiebre sin localizacin puede llegar a representar entre 5% y
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15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos nios pueden presentar entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos nios pueden presentar bacteriemia oculta y de estos entre el 5% pueden desarrollar infeccin bacteriana severa.
III. FACTORES DE RIESGO: No existe predisposicin racial, geogrfica o socioeconmica IV. CUADRO CLINICO: Paciente febril (Temperatura rectal >38 C) V. DIAGNOSTICO: 5.1 EVALUAR LA FIEBRE: Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (Sensibilidad: 84%, especificad: 76%), se debe considerar que el nio tiene fiebre, hasta que se demuestre lo contrario, mediante la toma de la temperatura rectal. En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fsica, se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos despus. Si el nio esta afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe considerado como febril. 5.2 DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRE: Historia clnica detallada: Tomando en consideracin lo siguiente: Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como de cualquier otra manifestacin Presencia o no de contactos con enfermos. Estado de inmunizaciones Antecedentes neonatales Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune Uso de tratamiento recientes (inmunosupresores o antibiticos) Examen clnico completo: Con los hallazgos del examen clnico es posible valorar el riesgo y grado de toxicidad en base a una infeccin bacteriana severa, pudiendo utilizar alguno de los siguientes criterios o escalas (Ver Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia previa del evaluador. Variacin del Riesgo: Criterios de Rochester (edad 60 das o menos) Criterios de Boston (edad 28 89 das) Criterios de Philadelphia (edad 29 60 das) Valoracin del Grado de Toxicidad: Escala de Observacin del Lactante menor (edad 8 ss. o menos) Escala de Observacin de Yale VI. EXAMENES AUXILIARES: Se piden principalmente para hallar una infeccin Bacteriana Severa 6.1 DE LABORATORIO: Se deben solicitar con base en la valoracin clnica: 57 Cuidando Tu Salud
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Hemograma recuento leucocitario y formula diferencial Hemocultivo Examen completo de orina Urocultivo Anlisis de lquidos cefalorraqudeo. Se pide de acuerdo a la valoracin clnica (apariencia txica o en nios menores de 3 meses) - Citoqumico, bioqumico, gram, coaglutinaciones - Cultivo Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea) Protena C Reactiva
6.2 DE IMGENES: Radiografa de trax (si hay dificultad respiratoria o leucocitosis > 20 000/mm3) Otras radiografas de acuerdo al criterio mdico VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 7.1 TRATAMIENTO CONVENCIONAL: Consta de 4 fases. Fase A- Evaluacin Inicial: Determinar el origen del cuadro febril Historia clnica y examen fsico completo y detallado Exmenes auxiliares Fase B Identificacin del Riesgo de infeccin Bacteriana Severa (IBS): Clasificar a los pacientes en grupos de alto o bajo riesgo de IBS, a partir de los distintos datos clnicos y de laboratorio y a partir de lo cual se toman las decisiones de manejo. Criterios de bajo riesgo: Apariencia sana Sin evidencia de infeccin Rec. De leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 Rec. absoluto de bandas < 1500 / mm3 Examen de orina completa: Normales Si se tiene diarrea: Leucocitosis fecales < 5 por campo Fase C Conducta a seguir: a) Forma de atencin: Dependiendo de cada caso puede ser con internamiento o ambulatorio. a.1 Hospitalizacin: Menores de 1 mes Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de alto riesgo Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de toxicidad o deshidratacin Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con: Fiebre persistente (mas de 2 a 3 das de la evolucin inicial) Deterioro clnico Hemocultivo positivo a.2 Ambulatorio: Lactante de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo riesgo Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de no-toxicidad.
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Adicionalmente es necesario: Consentimiento informado de los familiares o apoderados en caso que se realice procedimientos diagnsticos y/o teraputicos invasivos Nivel adecuado de responsabilidad de los padres Garantizar buena observacin y seguimiento en consulta Vivir cerca o contar con facilidades de transporte rpido Contar con la cooperacin del mdico
b) Uso de antibiticoterapia (Ver Flujograma) Fase D Seguimiento: Detectar cambios desfavorables para lo cual es necesario capacitar a los padres en los signos de alarma segn el cuadro clnico de fondo Intercambio estrecho entre los mdicos y el personal de laboratorio para conocer los resultados de los cultivos bacteriolgicos sin tardanza Concluir con un diagnostico causal de proceso febril Manejo racional del tratamiento antibitico
7.2 TRATAMIENTO COADYUVANTE: Se considera el control de la fiebre por medios fsicos Aunque usada frecuentemente su eficacia es cuestionada Se recomienda: Aligerar ropas Compresas de agua tibia Aumentar ingesta de lquidos Mantener en ambiente templado y ventilado (21 22 C) Se debe evitar: Bao en agua fra Aplicacin de soluciones alcohlicas Enemas de agua helada Son efectivos solo por corta duracin en los primeros 30 min. Pueden causar llanto, incomodidad y escalofros 7.3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Nombre genrico Paracetamol Ibuprofeno Accin* AP, AG AP, AG, AI Vida Media (horas) 14 2 Dosis 10-15 mg/kg/dosis 10 mg/kg/dosis Dosis/Da 4-6 3-4 4
Metamizol ** AP, AG 14 20-30 mg/kg/dosis *Antipirtico: AP; Analgsico: AG; Antiinflamatorio: AI ** Uso restringido VIII. COMPLICAIONES: Depende de la patologa de fondo que causa la fiebre IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
No se cuanta con facilidades de ayuda diagnostica bsicos (laboratorio y imagenologa) Paciente hospitalizado cuya evolucin no es favorable y el centro no cuenta con exmenes auxiliares de mayor complejidad (serlogicos, imgenes) 59 Cuidando Tu Salud
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Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.
X. FLUJOGRAMA MANEJO DEL NIO LOCALIZACION MENOR DE 1 MES CON FIEBRE SIN
Hospitalizacin
Evaluacin completa para Sepsis*
Valoracin del riesgo
Alto
Bajo
Antibioticoterapia: Ampicilina + Gentamicina Ampicilina + Cefotaxima
Observacin
Reevaluacin en 24 a 36 horas con cultivos
Edad <1 s 1-4 s
Ampicilina 100 mg/kg/d c/12 (+) 200 mg/kg/d c/6 (+)
Cetotaxina 100 mg/kg/d c/12 h 150 mg/kg/d c/8 h
Gentamicina (o) 5 mg/kg/d c/12 h (o) 7.5 mg/kg/d c/8 h
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Evaluacin para Sepsis: . Recuerdo de leucocitos, total y diferencial . Examen de orina completo . Puncin lumbar: Analisis del lquido cefalorraqudeo . Cultivos Sangre, orina y lquido cefalorraqudeo . Radiografa de Torax (si hay signos de neumona) . Leucocitos fecales y coprocultivo (si parece diarrea)
MANEJO DE LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANO CON FIEBRE SIN LOCALIZACIN
Criterios de bajo Riesgo
Si No
Manejo Ambulatorio Hospitalizar
Opcin 1 Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Ceftriaxona 75mg/Kg/da IV o Ampicilina 150 mg/Kg/da IV + Gentamicina 7.5 mg/Kg/da IV Radiografa de trax*
Opcin 2
Hemocultivo Urocultivo Observacin cuidadosa
Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Ceftriaxona 50mg/Kg/da Amoxicilina 60 mg/Kg/da
Reevaluacin con resultados de cultivos en 24 a 48 horas
1 Reevaluacin en 24 h
2 Reevaluacin a las 48 horas con resultados de cultivos
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Seguimiento de pacientes tratados ambulatoriamente Hemocultivo positivo Hospitalizar evalucin para sepsis, antibioticoterapia parenteral segn resultados Urocultivo positivo Fiebre persistente: Hospitalizar: evaluacion para sepsis, antibioticoterapia parenteral segn resultados Afebril: Antibioticoterapia ambulatoria.
MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES, CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Y APARIENCIA NO TOXICA
Temperatura >39.5 C No
No pruebas diagnsticas ni antibioticoterapia Paracetamol 15 mg/Kg/dosis c/4h Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h Retornar si la fiebre persiste > 48 h o si la condicin clnica se deteriora
Si
Solicitar Hemograma y Sedimento Urinario
Rec. De leucocitos mayor o igual a 15,000 o Rec. Absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10,000?
Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o ntricos en orina y/o bacteriuria Positivo?
Si
No
No
Si
Hemocultivo e iniciar Amoxicilina 60mg/kg/d VO
Reevaluacin en 24 a 48h si persiste la fiebre
Tratamiento emprico de ITU y reevaluar con Urocultivo
Seguimiento: Reevaluar terapia con cultivo en 24 a 48h Hospitalizar: Si persiste fiebre o apariencia de enfermo o exmenes auxiliares.
Manejo de la fiebre Acetaminofn 15 mg/Kg/dosis c/4h o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h * Rec. Leucocitos >20,000, temperatura >39C pedir radiografa de trax 62 Cuidando Tu Salud
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MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN LOCALIZACIN Y APARIENCIA TOXICA
Hospitalizacin
Evaluacin completa para sepsis
Rec. Total Diferencial de Leucocitos Anlisis de Orina PL Anlisis de LCR Cultivo Sangre Orina y LCR RX de trax (si aparece hay dificultad respiratoria) Leucocitos Fecales y Coprocultivo (si aparece diarrea)
Antibioticoterapia: Ceftriaxona 50 a 90 mg/kg/d o Ampicilina 150 mg/kg/d Penicilina 50,000 a 100,000 UI/kg/d) + Gentamicina 7.5 mg/kg/d EV
Reevaluacin con resultados de cultivos en 24 a 48 h
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XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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XII. ANEXOS
Escala De Observacin de Yale tem

Normal (1) Si despierto, permanece despierto Si dormido y estimulado se despierta rpidamente. Sonrosada Afectacin moderada (3) Cierra los ojos brevemente cuando esta despierto, o despierta tras una estimulacin prolongada Palidez de extremidades o acrocianosis Piel y ojos normales y boca discretamente seca Lloriqueando o sollozando Sonre brevemente o alerta brevemente Llanto intermitente Afectacin severa (5)
Nivel de conciencia
Tendencia al sueo o no despierta
Coloracin
Palidez o cianosis Moteado o ceniza Piel pastosa o con pliegues y mucosa seca y/o ojos hundidos Dbil o con quejido o estridente. No sonre o fascies ansiosa, inexpresiva o no alerta Llanto continuo o responde con dificultad
Hidratacin Calidad de llanto Respuesta social Reaccin al estimulo paterno
Piel, ojos normales y mucosas hmedas Fuerte, con tono normal o contento sin llorar Sonre o esta alerta Llora brevemente y se calma, esta contento y no llora
Normal: 7 puntos
Dudosa: entre 8 y10 puntos
Positivo: 10 puntos
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Young Infant Observation Scale (Nios De 0 a 8 Semanas)

Normal (1) Afectividad Estado de la respiracin Perfusin perifrica Sonre no irritable No presenta dificultad para respirar Extremidades rosadas calientes Afectacin Moderada (3) Irritable consolable Ligera o moderada dificultad para respirar (Taqupnea, tiraje, quejido) Piel marmrea, extremidades fras Afectacin Severa (5) Irritable no consolable Distress respiratorio con esfuerzo moderado, pnea, fallo respiratorio Palidez de extremidades
Puntaje: >=7 Alto Riesgo Criterios de Rochester
1. Edad<= 60 das 2. Temperatura >=38 C 3. Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana 4. Previamente sano 5. Nacido a trmino(>= 37 sem de gestacin) 6. No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre 7. No antibioticoterapia peri natal 8. No tratamiento para hiperbilirubinemia inexplicada 9. No antibioticoterapia previa 10. No enfermedades crnicas ni subyacentes 11. No hospitalizaciones previas 12. Sin evidencia de infeccin en piel tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo 13. Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos 5000 a 15000 / mm3 Recuento absoluto de bandas <= 1500 /mm3 Leucocitos de orina <= 10 /campo Leucocitos fecales<= 5/ campo(si el lactante tiene diarrea) 14. Estadsticas Reportadas - Sensibilidad 98 % (92 - 100) Especificidad 42% (38 - 46) - VPP 14% (11 - 17) VPN 99.7% (98 - 100).
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Criterios De Boston
1. 2. 3. 4.
Edad 28-89 das temperatura >= 38 C Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana Previamente sano No inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas No signos de deshidratacin 5. Sin evidencia de infeccin en la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo. 6. Valores normales de laboratorio Recuento de leucocitos < 20,000 / mm3 Leucocitos en orina < 10 / c LCR< 10 leucocitos / mm3 RX de trax no infiltrados* 7. Estadsticas reportadas Sensibilidad: no disponible Especificidad: 94.6% VPP no disponible VPN no disponible
Criterios De Philadelphia
1. 2. 3. 4. 5.
Edad 29-60 das temperatura >= 38.2 C Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana Valores normales de laboratorio Recuento de leucocitos < 15000 / mm3 Relacin banda/ Neutrfilos 0.2 Leucocitos en orina < 10 / c Coloracin Gram: negativo LCR < 8 leucocitos / mm3 Coloracin Gram: negativo RX de trax no infiltrados*
6. Estadsticas reportadas - Sensibilidad 98% (92-100) - VPP: 14% (11-17
Especificidad: 42% (38-46) VPN: 99.7% (98-100)
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URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN NIOS

I. PATOLOGIA: Urticaria y Angioedema CODIGO CIE 10: Urticaria L50, Angioedema Hereditario E88.0, Edema Angioneurtico T78.3, Edema de Quincke T78.3
II.
DEFINICION
a. Definicin de la Patologa Urticaria.- Reaccin histaminrgica localizada en la dermis superficial de la piel. Las lesiones, que pueden ser intensamente pruriginosas, son eritematosas, bien circunscritas y evanescentes. Las lesiones primarias son los habones: ppulas eritematosas pruriginosas con bordes circunscritos y centros levemente elevados y plidos de tamao y forma variables. Afecta cualquier parte del cuerpo. La distribucin tpicamente vara de hora a hora. Pueden unirse y pueden aparecer rodeadas por un halo rojo.
29
Angioedema.- Reaccin que se extiende dentro de la dermis ms profunda y dentro de los tejidos subcutneos o submucosos. El edema tisular es la caracterstica primaria. El edema es asimtrico y generalmente no es prurtico. Tiene lmites poco definidos y a menudo, conservan la coloracin cutnea normal. Afecta a prpados, labios, lengua, genitales, manos, pies y, rara vez, a laringe, tracto gastrointestinal y vejiga. El edema no aparece en zonas declives. Urticaria Aguda.- Urticaria de duracin menor a 6 semanas. Urticaria Crnica.- Urticaria de duracin mayor a 6 semanas.
30
b. Etiologa
Urticaria Ordinaria: Alrgica: Alimentos, medicamentos, hierbas, picaduras y mordeduras de insectos. Pseudoalrgicas Liberadores directos de mastocitos: Opiceos, Vancomicina Reacciones indirectas (presumiblemente metablicas o vasculares) Aspirina, Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2
29 30
Zuraw B. Urticaria and Angioedema. In: Pediatric Allergy. Principles and Practice. Mosby. 2002 Dibbern D. Urticaria: Selected Highlights and Recent Advances. Med Clin N Am 90 (2006) 187209
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Inhibidores
de
la
enzima
convertidora
de
angiotensina,
bloqueadores del receptor de angiotensina Beta bloqueadores
Otros mecanismos no conocidos Medios de radiocontraste (presumiblemente shock osmtico). Ciertos alimentos: bayas, tomates, y otros. Ingesta de aminas vasoactivas ( intoxicacin por pescado)
Asociadas a infecciones: Vricas, bacterianas, parasitarias, fngicas. Autoinmunes: Anti-FcRI, Anti-IgE, urticaria asociada a enfermedad reumtica Idiopticas: persistente, recurrente. Urticaria Fsica Dermatogrfica Colinrgica Por fro Presin retardada, vibratoria Otros tipos raros: solar.
Urticaria de contacto: ltex, cosmticos, qumicos. Reacciones de Transfusin (de varios mecanismos) Endocrinolgicas: Enfermedad tiroidea Ppulas urticarianas prurticas del embarazo Dermatitis autoinmune por progesterona
Enfermedades Primarias de los mastocitos Urticaria pigmentosa Mastocitosis sistmica
Paraneoplsicas Sndromes Raros Urticaria inducida por el ejercicio dependiente de alimentos o anafilaxia Vasculitis urticariana Sndrome de Schnitzler Sndrome de Muckler-Wells ( Sndrome Gentico:Urticaria, sordera y amiloidosis)
c. Fisiopatologa
Los mecanismos potenciales para el desarrollo de urticaria y angioedema pueden ser clasificados como inmunes, mediados por complemento, no inmunes y autoinmunes. La urticaria inmune mediada es caracterizada por hipersensibilidad mediada por IgE. La unin cruzada de protenas a la IgE, localizada sobre la superficie del mastocito o basfilo ocasiona la liberacin de mediadores 68 Cuidando Tu Salud
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inflamatorios incluyendo histamina, leucotrienos, prostaglandina D2, factor activador de plaquetas, factor quimiotctico de eosinfilos de anafilaxis y el factor liberador de histamina. La histamina es el mediador primario y es responsable del edema y eritema. Los gatillos comunes de la respuesta mediada por IgE son los medicamentos, tales como la penicilina, la Hymenoptera, comidas tales como leche o huevo. Una proporcin significativa no est relacionada a hipersensibilidad mediada por IgE. Las protenas del complemento, tales como C4a, C3a y C5a (anafilotoxinas), pueden activar directamente a los mastocitos. Los complejos inmunes circulantes, tales como en el lupus sistmico eritematoso, enfermedad del suero y el angioedema adquirido pueden activar la cascada del complemento incrementando estas protenas. Los mecanismos no inmunes de urticaria son caracterizados por la degranulacin de los mastocitos por mediadores no IgE como estmulos fsicos; qumicos, tales como el alcohol o sustancias de radiocontraste; medicaciones, tales como morfina, codena y vancomicina; y comidas tales como fresa o mariscos.
d. Aspectos epidemiolgicos importantes En una revisin de 554 pacientes en el Reino Unido, aproximadamente el 50% de los pacientes afectados presentaron urticaria y angioedema concomitantemente, 40% urticaria solamente y 10% slo angioedema. Los estudios epidemiolgicos en Estados Unidos y Dinamarca han indicado que el 15 al 23% de la poblacin ha experimentado urticaria al menos una vez durante su vida. Entre los nios, la prevalencia de urticaria/angioedema se ha estimado en cerca de 6 a 7%. Mientras que los individuos atpicos tienen riesgo incrementado para urticaria/angioedema aguda as
como a algunas formas de urticaria fsica, la mayora de los pacientes con urticaria/angioedema crnica son no atpicos.
III. IV.
FACTORES DE RIESGO Atopa, factor de riesgo para Urticaria Aguda. Historia familiar de urticaria o angioedema. Condiciones mdicas crnicas, factor de riesgo para urticaria crnica.
CUADRO CLNICO
Historia Clnica: La historia clnica es el procedimiento ms importante en la evaluacin de la urticaria y el angioedema y sugiere la probable etiologa. Se debe determinar primero si la
urticaria/angioedema es agudo o crnico, la duracin de las lesiones individuales, y la presencia de prurito. Indagar cundo y dnde aparecen las lesiones urticarianas, de qu sospecha el paciente, indagar especficamente sobre los agentes causales ms frecuentes (medicamentos, alimentos, factores psicolgicos, inhalantes, picaduras y mordeduras de insectos, contacto directo de la piel con varios agentes, enfermedades del tejido conectivo y exposicin a agentes fsicos). La historia nos debera informar acerca de los factores que pudieran influenciar la severidad de la urticaria. En muchos casos puede ser agravada por estmulos vasodilatadores tales como el calor,
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el ejercicio, el estrs emocional, bebidas alcohlicas, fiebre e hipertiroidismo. Las exacerbaciones premenstruales son tambin comunes. La aspirina causa exacerbaciones de urticaria crnica en cerca del 30% de los pacientes, pero las lesiones continan an cuando la aspirina es evitada. Otros AINEs tienen efecto similar.
Examen Fsico: Un examen fsico completo es importante especialmente en la urticaria crnica, para descartar una enfermedad subyacente tal como enfermedad del tejido conectivo, endocrino o viral. Las lesiones urticarianas son tpicamente generalizadas y pueden comprometer cualquier parte del cuerpo, y las lesiones individuales casi siempre coalescen en grandes lesiones. El angioedema tpicamente el tejido conectivo de la cara o de las membranas mucosas comprometiendo los labios o la lengua. Ocasionalmente la aparicin de las lesiones pueden caracterizar el tipo de urticaria: lesiones lineales en el dermatografismo, habones que son rodeados por grandes reas de eritema se ven en urticaria colinrgica, habones limitados a reas expuestas sugieren urticaria solar o por fro, y los habones encontrados principalmente en las piernas son vistos en urticaria papular o en vasculitis urticariana.
V.
DIAGNOSTICO
Urticaria/Angioedema Agudo La causa puede ser frecuentemente determinada. Urticaria/Angioedema Crnico La causa en la mayora de los pacientes no puede ser determinada, diagnosticndolos de urticaria crnica idioptica. Este debe ser un diagnstico de exclusin, basado en la historia clnica, examen fsico y en las pruebas seleccionadas cuidadosamente. La alergia alimentaria casi nunca puede ser implicada en la causa de la urticaria/angioedema crnico. Una variedad de infestaciones parasitarias han sido asociadas. La presencia de eosinofilia, IgE elevada, sntomas abdominales, historia de viajes, puede sugerir este diagnstico. En un estudio de 106 pacientes con urticaria/angioedema crnico, slo 4 de 63 mejoraron despus de que una infeccin focal fue tratada. Ms recientemente, se ha sugerido que la infeccin por Helicobacter pylori se asocia a urticaria crnica. Las urticarias fsicas son condiciones intrigantes en las que la degranulacin de los mastocitos es precipitada por estmulos fsicos discretos. La urticaria fsica es encontrada en el grupo de urticarias/angioedemas crnicos idiopticos. El porcentaje de nios con urticaria crnica que tienen componentes fsicos vara del 1 al 10% para los tipos ms comunes (dermografismo, colinrgica, inducida por fro).
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SNDROMES URTICARIANOS FSICOS MAYORES
Tipo Provocada mecnicamente

Dermografismo Dermografismo retardado
Estmulo provocador
Test Diagnstico
Comentario
El frote o rascado de la piel causa habones lineales. El mismo. Despus de 2 horas de presin aplicada a la piel, se desarrolla edema doloroso profundo que compromete especialmente las palmas, las plantas y las nalgas. Los habones se desarrollan despus de 1 a 2 minutos de presin.
Un trazo de la piel especialmente en la espalda forma habones lineales. El mismo. Sujetar 2 sacos de arena o jarras de lquido a cada asa de uma correa y aplicarlos sobre el hombro o muslo por 10 a 15 minutos. Un test positivo exhibe habones lineales o edema despus de varias horas. Varios minutos de presin condiciona la aparicin de habones.
Primario (idioptico o alrgico)o secundario (urticaria pigmentosa o transitoria por virus o reaccin a drogas) Rara.
Urticaria por presin retardada
Puede ser discapacitante y puede ser asociado con sntomas constitucionales tales como malestar general, fiebre, artralgias, cefalea y leucocitosis.
Urticaria por presin inmediata
Rara. Se ve asociado a Sd Hipereosinoflico.
Provocada termalmente
El cambio en la temperatura de la piel rpidamente provoca urticaria. Episodios intermitentes de rash, artralgias, fiebre, y conjuntivitis que ocurre despus de una exposicin generalizada al fro El calor, el ejercicio o los trastornos emocionales causan ppulas punctatos pequeos con eritema prominente. La urticaria ocurre en lugares de contacto con un estmulo caliente. Colocar un cubo de hielo en la extremidad por 3 a 5 minutos, luego observar. Relativamente comn. Puede ocurrir transitoriamente con la exposicin a frmacos o con infecciones. Otros casos raros pueden ser asociados con crioprotenas o pueden ser transferibles por suero. Desorden inflamatorio dominante autonmico llamado urticaria por fro familiar. Resulta de una mutacin del gen de criopirina. Difiere de la anafilaxis inducida por ejercicio en que sta se caracteriza por pequeas ppulas, y, y es inducida por el calor as como por ejercicio pero no causa que los pacientes colapsen. Rara.
Urticaria adquirida por fro
Sd autoinflamatorio de fro familiar
Los sntomas ocurren despus de 2 a 4 horas de una exposicin al aire corriente fro. El reto cutneo con metacolina es algunas veces til, mejor reproducir las lesiones por ejercicio en un ambiente tibio o mientras se usa un websuit o ropa de plstico oclusiva. Sostener un tubo de ensayo con agua caliente contra la piel por 5 minutos.
Urticaria colinrgica
Urticaria localizada por calor
Provocada por miscelneos

Urticaria Solar La urticaria se desarrolla en reas de la piel expuestas a la luz solar. Lesiones diminutas urticarianas perifoliculares que se desarrollan despus del contacto con agua de cualquier temperatura. Exposicin controlada a la luz, puede ser dividida dependiendo dependiendo de la longitud de onda que forma las lesiones. Aplicar una toalla sumergida en agua de 37 C a la piel por 30 min. Los tipos incluyen anormalidad gentica en el metabolismo de la Protoporfirina IX as como tipos que pueden ser pasivamente transferidos por IgE en el suero.
Urticaria acuagnica
Rara
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< 6 sem
Duracin
6 sem
Agudo
Crnico o Recurrente
Causa especfica probable: La historia clnica dirige la evaluacin Considerar: Infeccin viral mediada por IgE Liberadores directos de Histamina Contactantes
Solo Angioedema
Urticaria con/sin angioedema
Deficiencia del Inh C1? Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina? Bloqueador del receptor de Angiotensina II? NO
SI
Angioedema Hereditario o Inducido por drogas
Urticaria/Angioedema Crnica Idioptica
ALGORITMO DIAGNSTICO PARA URTICARIA/ANGIOEDEMA
Diagnstico Diferencial El reconocimiento de la urticaria y angioedema es generalmente obvio al examen y el paso ms importante en el diagnstico diferencial es visualizar las lesiones durante el edema. Si hay incertidumbre acerca del diagnstico de urticaria, el hecho de que las lesiones rara vez duren por ms 24 horas, la distingue de casi todas las otras enfermedades de la piel. Adems las lesiones urticarianas se blanquean a la digitopresin y nuevos habones se desarrollan, mientras que las lesiones antiguas pierden intensidad. Si las lesiones no son pruriginosas el diagnstico debera ser reconsiderado. A diferencia del edema, el angioedema no es dependiente y es tpicamente asimtrico. Se debe distinguir la urticaria aguda de las siguientes entidades: Prurigo Infantil Lesiones observadas ms frecuentemente en las piernas de los nios. Son menos evanescentes que los habones urticarianos y son causados por reacciones inmunolgicas a la saliva de los insectos. Vasculitis Leucocitoclstica Eritema multiforme, que en su forma ms leve, esta enfermedad no mediada por IgE puede ser mal diagnosticada como urticaria. Se puede distinguir por una falta de prurito prominente y por la persistencia de lesiones, que pueden ser en forma de anillos (tiro al blanco) o bulosas.
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Diagnstico Diferencial de Urticaria
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Urticaria papular o prrigo infantil Eritema Polimorfo Penfigoide ampollar Mastocitosis Erupcin morbiliforme a drogas Eritema anular de la Infancia Enfermedad de Kawasaki Edema agudo hemorrgico del lactante Vascularis y poliarteritis
Diagnstico Diferencial de Angioedema VI. Anafilaxia Sndrome de Melkerson-Rosenthal Erisipela Celulitis Dermatitis de contacto Fotodermatosis EXAMENES AUXILIARES
El diagnstico de Urticaria es primariamente clnico. Cualquier investigacin debera ser guiada por la historia clnica y no debera ser realizada en todos los pacientes. Las pruebas de laboratorio y clnicas relevantes para las diferentes presentaciones de urticaria son resumidas en la siguiente Tabla: Investigaciones Relevantes
Hemograma Completo VSG Autoanticuerpos Tiroideos / Pruebas Tiroideas Urticaria Ordinaria/Episdica Urticaria Crnica Investigacin discrecional Urticaria Fsica Investigacin discrecional Investigacin discrecional Investigacin discrecional Angioedema Investigacin discrecional Urticaria de Contacto Vasculitis Urticariana Investigacin discrecional Investigacin discrecional Investigacin discrecional Investigacin discrecional Investigacin discrecional C4 Biopsia Reto
En la Urticaria Aguda o Episdica, no es necesario realizar investigaciones, excepto cuando lo sugiera la historia clnica. Las reacciones mediadas por IgE a los alrgenos ambientales (tales como ltex, nueces o pescado) como causa de urticaria aguda y urticaria de contacto pueden ser confirmados por Pruebas cutneas de alergia y RAST (Test Radioalergoabsorbente) en muestras sricas, siendo los resultados interpretados en el contexto clnico.
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Larralde M. Dermatologa Neonatal y Peditrica. Ediciones Mdicas.1995. Buenos Aires. Argentina
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En la urticaria crnica ordinaria no se requieren exmenes auxiliares para la mayora de los pacientes con enfermedad leve que responda a antihistamnicos. Un perfil de screening til para los no respondedores con enfermedad ms severa podra incluir un hemograma completo (para detectar eosinofilia en infecciones helmnticas) y VSG (incrementada en vasculitis urticariana). Se debera considerar la evaluacin de autoanticuerpos tiroideos y pruebas tiroideas si es probable una disfuncin tiroidea. No existe pruebas de laboratorio de rutina para autoanticuerpos liberadores de histamina pero la inyeccin intradrmica de suero antlogo ofrece una prueba de screening especfica y sensible en centros con experiencia. En las urticarias fsicas, los retos cutneos ya han sido expuestos en una tabla anterior. En la vasculitis urticariana la biopsia de piel lesional es esencial para confirmar histolgicamente la presencia de vasculitis de pequeos vasos (dao endotelial, leucocitoclasia y depsito de fibrina). Estos pacientes requieren un screening completo para vasculitis, incluyendo complemento srico. En el angioedema hereditario, la deficiencia del inhibidor del C1 debera evaluarse mediante el dosaje de C4 srico; si est bajo se confirmara el diagnstico con ensayos funcionales y cuantitativos del inhibidor del C1. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL MEDIDAS GENERALES
Evitar el estmulo provocador, si es conocido. Se debera minimizar los factores agravantes no especficos, tales como el sobrecalentamiento, el estrs y el uso de medicamentos (aspirina, codena). Se debera evitar los AINEs en pacientes con urticaria sensibles a la aspirina. No se aconsejan antihistamnicos tpicos ni lociones antiprurticas. Educacin a los padres o cuidadores de los pacientes, explicndoles que es improbable conocer la causa de la urticaria, y calmarles si estn asustados explicndoles que tienen un pronstico favorable. A aquellos pacientes con urticaria crnica se les debera explicar: 1) Que podra haber una remisin espontnea despus de semanas, meses o aos. 2) Que la urticaria per se no conduce a ningn dao irreversible en la salud. Y que la enfermedad usualmente puede ser controlada por uno o ms de una variedad de medicaciones mientras se espera la remisin espontnea.
Se les debera aconsejar que acudan a la emergencia si ocurre un edema larngeo. Si el paciente ha experimentado ya un edema larngeo, el paciente debera portar Epinefrina autoinyectable. Sin embargo se debera evitar generar mucha ansiedad, debido a que solo se han reportado fatalidades en pacientes con Edema
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Angioneurtico Hereditario, Angioedema por ingesta con Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina o reacciones anafilcticas
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Antihistamnicos: La eficacia y seguridad de los antihistamnicos en urticaria es indiscutible, a pesar de que no todos los pacientes responden y algunos ocasionalmente empeoran. Los antihistamnicos H1son la base del tratamiento. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin son preferidos debido a que tienen menos efectos colaterales. Entre los antihistamnicos H1 de primera generacin, la hidroxizina y la doxepina son los que tienen mayor potencia. Sin embargo pueden provocar mayores efectos colaterales. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin cruzan pobremente la barrera hematoenceflica, produciendo menos efectos colaterales como somnolencia. Los antihistamnicos H1 de segunda generacin ms usados en USA son la cetirizina, la desloratadina y la fexofenadina. La dosis recomendada de cetirizina es de 10 mg/d en nios de 6 aos o mayores, y de 5 mg en nios de 2 a 5 aos. Se ha reportado que la cetirizina de 0.25 mg/kg/d bid es bien tolerado y capaz de suprimir el desarrollo de habones en nios de 1 a 2 aos con dermatitis atpica quienes estaban en riesgo de desarrollar urticaria.
32
La desloratadina es usada en dosis de 5 mg/d para tratar
urticaria en nios de 12 aos a ms, mientras que la loratadina que es metabolizada a desloratadina ha sido usada seguramente a dosis de 5 mg/d en nios de 2 aos. Para probar la seguridad de la desloratadina en nios se han realizado estudios en nios de 2 a 11 aos con rinitis alrgica o urticaria idioptica crnica a dosis de 1.25 mg/d (jarabe 0.5 mg/ml) para nios de 2 a 5 aos y de 2.5 mg/d para nios de 6 a 11 aos, siendo bien tolerada sin efectos adversos serios y sin cambios en el electrocardiograma de los pacientes.
33
La dosis recomendada de fexofenadina para el tratamiento de
urticaria es de 60 mg bid en nios de 12 aos a ms y de 30 mg bid en nios de 6 a 11 aos. Los casos difciles pueden requerir tratamientos con varias combinaciones de antihistamnicos H1 de segunda generacin, antihistamnicos H1 de primera generacin, antihistamnicos H2 (cimetidina, ranitidina) y antagonistas de receptores de leucotrienos. La evidencia de que los antihistamnicos H2 tienen un rol en el tratamiento de las enfermedades urticarianas es reconocida por muchos ensayos clnicos. Clnicamente los antagonistas H2 han mostrado ser tiles en alergia alimentaria, reacciones a medios de contraste, urticaria aguda refractaria y enfermedades urticarianas crnicas. Varios estudios han sugerido que la cimetidina puede ser efectiva en tratar la urticaria
32
33
Simons FE. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis.J Allergy Clin Immunol 107: 703-706. 2001 Bloom M, Staudinger H, Herron J. Safety of desloratadine syrup in children. Curr Med Res Opin. 2004 Dec;20(12):1959-65
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aguda. La combinacin de antihistamnicos H1 y H2 reducen la respuesta a la histamina y a otros alrgenos en mayor proporcin que la administracin de slo antihistamnicos H1, a pesar de que este efecto aditivo no ha sido consistente a travs de todos los estudios. Estudios con famotidina tambin demuestran que es comparable a la difenhidramina en el tratamiento de urticaria aguda sin registro de efectos adversos.
34
La urticaria por presin retardada y la urticaria vascultica generalmente no responden bien a antihistamnicos. Se debe explicar a los padres que el objetivo del tratamiento no es suprimir totalmente la erupcin sino minimizarla al mnimo para que sea tolerable.
Corticoides: La decisin del inicio del tratamiento con corticoides debera estar basado en el beneficio potencial de la disminucin de la duracin de los sntomas en esta enfermedad casi siempre autolimitante, sobrepesando el riesgo potencial de los efectos adversos de la terapia.
35
La prednisona (40 mg/d en adultos por 4 das) va oral asociada a antihistamnicos puede disminuir el prurito y lograr una resolucin ms rpida del rash en la urticaria aguda.
36
Existen otros estudios con prednisolona. No existen estudios especficamente
en nios que evalen el uso de corticoides en urticaria aguda. Los estudios en adultos y en la poblacin general muestran una mejora de los sntomas con el uso de prednisolona, sin mostrar efectos adversos. Los corticoides deberan ser evitados siempre que sea posible y en particular para el tratamiento de urticaria crnica/angioedema, sin urticaria por presin retardada. El angioedema del Angioedema Hereditario no responde a antihistamnicos,
corticoides o epinefrina. Los ataques orofarngeos deberan ser tratados como emergencia mdica. Se usan concentrados de Inhibidor de C1. La epinefrina es usada en conjunto con los antihistamnicos cuando se estima apropiado. Los efectos alfa adrenrgicos ocasionan vasoconstriccin de los vasos cutneos superficiales y se oponen directamente al efecto vasodilatador de la histamina. No tiene efecto sobre el prurito. El uso de metrotexate, colchicina, dapsona, indometacina e hidroxicloroquina han sido reportados en el manejo de vasculitis urticariana.
34
Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute urticaria. Clin Exp Dermatol. 2000 May;25(3):186-9 35 Poon M, Reid C. Do steroids help children withacute urticaria?ADC 2004; 89:85-86 36 Pollack CV Jr, Romano TJ. Outpatient management of acute urticaria: the role of prednisone. Ann Emerg Med 1995;26:54751
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TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN EL AMBITO HOSPITALARIO 1. Si hay compromiso de la va area (edema de lengua, sibilancias o dificultad respiratoria): Tratar como anafilaxia. (ver fluxograma) 2. Realizar historia clnica completa: Indagar factores precipitantes. 3. Tratar con antihistaminico no sedativo. (indagar tratamientos previos, expectativas de los cuidadores de los pacientes, efectos adversos). 4. Si los sntomas nocturnos son predominantes: considerar antihistamnicos sedativos. 5. Si los sntomas son severos considerar curso corto de corticoides. 6. En urticaria aguda no son necesarios los exmenes auxiliares. 7. La referencia a especialista no se aconseja en urticaria aguda salvo sea para confirmar alergia a determinado producto (ltex), o en presencia de angioedema con compromiso de va area o presencia de angioedema sin urticaria. 8. El seguimiento no es necesario salvo que los sntomas persistan.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: En general los pacientes con urticaria aguda no se hospitalizan. El paciente con edema de cara o cuello debera ser observado por probable compromiso de la va area.
37
PRONOSTICO
La urticaria aguda dura menos de 6 semanas siempre que el agente que la provoc sea reconocido y evitado. 50% de pacientes con urticaria crnica idioptica sufrirn remisin en 3 a 5 aos.
VIII. IX.
COMPLICACIONES Discapacidad: prdida de sueo y energa, aislamiento social, dificultades con aspectos de la vida diaria. Edema larngeo. Anafilaxia
CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALISTA (INMUNOLOGO/ALERGOLOGO): 1. Pacientes con urticaria o angioedema crnico, es decir aquellos con lesiones que recurren persistentemente por un periodo de ms de 6 semanas.
41 42 38 39 40
2. Pacientes con vasculitis urticariana o urticaria con enfermedad sistmica (vasculitides, enfermedad del tejido conectivo, raramente malignidades) :
37 Haas N, Birkle-Berlinger W, Henz BM. Prognosis of acute urticaria in children. Acta Derm Venereol. 2005;85(1):74-5. 38 Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter part I: acute urticaria/angioedema part II: chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 85(6 Pt 2):521544 39 Kaplan, AP. Chronic Urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(3):465-74. 40 Dibbern DA, Dreskin, SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24:141-162
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a. Lesiones
que
duran
ms
de
24
horas,
equimticas,
purpricas
hiperpigmentadas, o que se asocian a dolor o quemazn. b. Pacientes con urticaria/angioedema tpico, pero que tienen sntomas y signos sugestivos de enfermedad sistmica. c. Pacientes en los que el control de los sntomas requiere el uso de corticoides regulares. 3. Pacientes con angioedema recurrentemente crnico sin urticaria Tales pacientes pueden tener angioedema adquirido o hereditario, paraproteinemia o malignidades de clulas B. El inmunlogo, alerglogo experto debera realizar el diagnstico diferencial ptimo, determinar la necesidad de por oncologa o hematologa, y la terapia farmacolgica del angioedema adquirido o hereditario debido a la deficiencia del inhibidor del C1.
43 44 45
4. Los pacientes con mastocitosis sistmica o cutnea sospechada o probada.
Davis MD, Brewer JD Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24:183-213 42 Allergy and Immunology Core Curriculum Outline 1996. Core Curriculum Subcommittee of the Training Program Directors. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6pt.1):1012-5, updated in 2002 43 Cicardi M, Zingale LC, Pappalardo E, Folcione A, Agostoni A. Autobodies and lymphoproliferative diseases in acquired C1 inhibitor deficiencies. Medicine (Baltimore). 2003; 82(4):274-81. 44 Agostoni A, Aygoren-Pursun E, Binkley K, et al. Hereditary and acquired angioedema: Problems and progress: Proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:S51131 45 Akin C, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis. Annual Review of Medicine. 2004; 55:419-432
41
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X.
FLUXOGRAMA:
Paciente con Urticaria/Angioedema
SI Paciente con signos de angioedema en cara, anafilaxia, edema larngeo, NO Asegurar va area Chequear signos vitales Administrar Epinefrina Administrar Oxgeno. Colocar en posicin supina con elevacin de pies.
Atencin por Emergencia
Atencin por Consultorio de Urgencia
Realizar Historia Clnica Completa Catalogar la urticaria como aguda o crnica
Respuesta incompleta Readministrar epinefrina cada 10 a 15 minutos de 3 a 5 dosis y evaluar problemas especficos: Si hay signos cutneos administrar antihistamnicos y considerar corticoides. Si hay sibilancias usar beta2 agonistas y considerar corticoides. Si el paciente est hipotenso dar fluidos, considerar vasopresores y corticoides
Buena Respuesta Observar 2 horas Alta
Urticaria Aguda
Urticaria Crnica
Eliminacin de los factores exacerbantes no especficos Antihistamnicos H1 de primera generacin.: Hidroxizina, Difenhidramina, Clorfeniramina Uso de corticoides en casos severos. Educacin al paciente.
Referir a especialista
Pobre respuesta Hospitalizacin. Evaluacin por equipo de UCI.
Buena Respuesta Observar de 2 a 24 horas
Control adecuado NO Antihistamnicos H1 de primera generacin PM ms antihistamnicos H1 de segunda generacin AM
SI
Contiuar tratamiento por 2 a 4 semanas
SI Control adecuado NO Antihistamnicos H1 de primera generacin ms antihistamnicos H1 de segunda generacin ms Antihistamnicos H2 (Primera eleccin en dermatografisno y urticaria por fro) Corticoides en casos severos y refractarios. Continuar tratamiento por 2 a 4 semanas
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Zuraw B. Urticaria and Angioedema. In: Pediatric Allergy. Principles and Practice. Mosby. 2002 2. Dibbern D. Urticaria: Selected Highlights and Recent Advances. Med Clin N Am 90 (2006) 187209 3. Larralde M. Dermatologa Neonatal y Peditrica. Ediciones Mdicas.1995. Buenos Aires. Argentina 4. Grattan C, Powell S, Humphreys F; British Association of Dermatologists.
Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol. 2001 Apr; 144(4):708-14. Review 5. Simons FE. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis.J Allergy Clin Immunol 107: 703-706. 2001 6. Bloom M, Staudinger H, Herron J. Res Opin. 2004 Dec;20(12):1959-65 7. Watson NT, Weiss EL, Harter PM. Famotidine in the treatment of acute urticaria. Clin Safety of desloratadine syrup in children. Curr Med
Exp Dermatol. 2000 May;25(3):186-9 8. Poon M, Reid C. Do steroids help children withacute urticaria?ADC 2004; 89:85-86 9. Pollack CV Jr, Romano TJ. Outpatient management of acute urticaria: the role of prednisone. Ann Emerg Med 1995;26:54751 10. Haas N, Birkle-Berlinger W, Henz BM. Derm Venereol. 2005;85(1):74-5 11. Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of urticaria: a practice parameter part I: acute urticaria/angioedema part II: chronic Prognosis of acute urticaria in children. Acta
urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 85(6 Pt 2):521-544 12. Kaplan, AP. Chronic Urticaria: pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(3):465-74. 13. Dibbern DA, Dreskin, SC. Urticaria and angioedema: an overview. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24:141-162 14. Davis MD, Brewer JD Urticarial vasculitis and hypocomplementemic urticarial vasculitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2004; 24:183-213 15. Allergy and Immunology Core Curriculum Outline 1996. Core Curriculum Subcommittee of the Training Program Directors. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 1996;98(6pt.1):1012-5, updated in 2002 16. Cicardi M, Zingale LC, Pappalardo E, Folcione A, Agostoni A. Autobodies and lymphoproliferative diseases in acquired C1 inhibitor deficiencies. Medicine (Baltimore). 2003; 82(4):274-81. 17. Agostoni A, Aygoren-Pursun E, Binkley K, et al. Hereditary and acquired angioedema: Problems and progress: Proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114:S51-131 18. Akin C, Metcalfe DD. Systemic mastocytosis. Annual Review of Medicine. 2004; 55:419-43 80 Cuidando Tu Salud
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GUIA DE PRCTICA CLINICA ASMA BRONQUIAL EN NIOS
I.II.
PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL CODIGO CIE 10: J45.9 (Asma No Especificada) DEFINICION: El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas inferiores que se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, falta de aire al respirar, sensacin de opresin de pecho y tos particularmente en la noche o en las primeras horas de la maana. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin generalizada variable al flujo areo, que es reversible, espontneamente o con tratamiento. (1) La crisis asmtica es un episodio generalmente agudo caracterizado por tos, sibilantes y dificultad respiratoria progresiva. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
III.
Factores de Riesgo Potenciales para Asma Factores del Husped Predisposicin gentica Atopa Hiperreactividad de vas areas Gnero Raza Factores Ambientales Factores que influencian la susceptibilidad al desarrollo de asma en individuos predispuestos: Alrgenos intradomiciliarios: o Acaros domsticos o Alrgenos animales o Alrgenos de cucarachas o Hongos, levaduras, mohos. o Alrgenos extradomiciliarios: o Plenes o Hongos, levaduras, mohos. Sensibilizadores ocupacionales: o Humo del tabaco o Contaminacin ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Estado socioeconmico Tamao familiar Dieta y medicamentos Obesidad Factores que precipitan exacerbaciones asmticas y/o causan que los sntomas persistan: Alrgenos domsticos y ambientales Contaminantes domsticos y ambientales Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilacin Cambios climticos Dixido de Sulfuro Alimentos, aditivos, medicamentos Expresin emocional extrema Humo de cigarrillos Irritantes como spray casero.
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IV.- CUADRO CLINICO Clasificacin de Asma Criterios Frecuencia de sntomas* Actividad Fsica Uso de 2 agonistas Despertares nocturnos por sntomas FEV1 Tipo de asma
2-6 das por semana Puede estar No afectada afectada 3-6 veces por 1-2 veces por sem semana 1-2 noches por mes 80% Intermitente 3-4 noches por mes 80% Persistente Leve
< 1 da por semana
Todos los das Afectada Todos los das 5-11 noches por mes < 60% < 80% Persistente Moderada
Continuos Limitada > 2 veces por da 12 noches por mes 60% Persistente Severa
*Sntomas = Sibilancias, opresin torcica, disnea, tos, produccin de esputo
V.
DIAGNOSTICO 1.- Un diagnstico definitivo de asma en nios pequeos es difcil de obtener, ya que no es posible realizar pruebas de funcin pulmonar para confirmar la presencia de obstruccin de la va area variable. La gua de la Sociedad Britnica del Trax sugiere que el asma debera ser sospechado en cualquier nio con sibilancias, idealmente auscultadas por un personal de salud; teniendo en cuenta cuidadosamente los diagnsticos diferenciales, la respuesta al tratamiento y la reevaluacin constante. En nios escolares, la respuesta broncodilatadora, la variabilidad del PEF o pruebas de hiperreactividad bronquial podran ser usadas para confirmar el diagnstico. Las pruebas de alergia pueden ser tiles en buscar los factores causales y en hacer un diagnstico general de atopa. La presencia de alergia no es esencial para el diagnstico de asma pero su ausencia en nios escolares con sntomas sugerentes de asma, debera hacer considerar diagnsticos diferenciales.
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ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE ASMA
Caractersticas de Presentacin Sibilancias Tos seca Dificultad Respiratoria Respiracin ruidosa Historia Detallada y Examen Fsico Patrn de Enfermedad Severidad/Control Diagnstico Diferencial Es asma? Probablemente Investigar Factores Causales Factores de exacerbacin Complicaciones Comorbilidad N Seguir un curso de accin relevante Buscar la asistencia de especialista
Posiblemente (o comorbilidad)
Pruebas de Dx Diferencial y/o Ensayo Teraputico para asma
Asma probable Plan de Accin para Asma
Asma improbable
Pobre respuesta
Buena respuesta
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2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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3.
DIAGNOSTICO DE CRISIS ASMATICA EVALUACION INICIAL: Caractersticas Clnicas para la evaluacin de la severidad de la Exacerbacin: Leve Moderada Al hablar Prefiere estar sentado Frases Suele estar agitado 50 (2 a 5 aos) 30 (>5 aos) Severa En reposo Potencialmente fatal En reposo
Dificultad para respirar Habla Alerta Frecuencia Respiratoria
Al caminar Puede permanecer en decbito dorsal Oraciones Puede estar agitado 50 (2 a 5 aos) 30 (>5 aos)
Palabras Suele estar agitado > 50 (2 a 5 aos) > 30 (>5 aos)
Incapaz de hablar Confuso
Msculos accesorios
No
Comnmente
Usualmente. Uso de msculos accesorios del cuello.
Inspiratorias y Espiratorias Frecuencia 130 (2 a 5 aos) 130 (2 a 5 aos) > 130 (2 a 5 aos) Cardiaca 120 (>5 aos) 120 (>5 aos) > 120 (>5 aos) 92%-95% Saturacin < 92% Saturacin < 92% Saturacin de Hb 95% Sibilancias Espiratorias Espiratorias
Esfuerzo Respiratorio Pobre. Movimiento tracoabdominal paradjico. Trax Silente
VI.
EXAMENES AUXILIARES Rx de trax: en todo paciente con sospecha de complicacin respiratoria como atelectasia, enfisema subcutneo, neumona, etc. Y pacientes con crisis refractaria al tratamiento. Hemograma: en casos de sospecha de infecciones como sinusitis, neumona, etc. Hemoglobina: sospecha de anemia Electrolitos sricos: en casos de algn grado de deshidratacin, uso crnico y/o frecuente de beta-2-agonistas. AGA: en pacientes con crisis asmtica severa, insuficiencia respiratoria aguda.
VII.
MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA El manejo de las exacerbaciones de asma requiere a parte de los insumos necesarios un personal de salud capacitado para administrar broncodilatadores y corticoterapia apropiadamente, definiendo la severidad del episodio de asma objetivamente, asegurando un monitoreo apropiado del paciente, la necesidad de oxigenoterapia y la capacidad para una referencia oportuna al neumlogo pediatra o a UCI. Adems de aliviar los sntomas y la mejora objetiva en las mediciones de flujo areo, se debera realizar una revisin detallada de los factores de riesgo de asma severa y se debera ofrecer una intervencin educacional.
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Regmenes de Medicacin de acuerdo al tipo de Asma Tipo de Asma Persistente Persistente Severa Moderada Corticoides inhalados a dosis Corticoides moderadas inhalados a altas Corticoides dosis y inhalados a bajas Corticoides broncodilatadores dosis ms No tto controlador inhalados a bajas de accin Broncodilatador de dosis prolongada accin prolongada Alt: Corticoides Opcional: Aadir inhalados a bajas Antileukotrienos dosis ms Antileukotrienos Intermitente Persistente leve
Regimen de Medicacin
VIII.
COMPLICACIONES ATELECTASIA PULMONAR ENFISEMA SUBCUTANEO NEUMONIA NEUMOMEDIASTINO NEUMOTORAX INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
IX.-
CRITERIOS DE REFERENCIA Indicaciones para Referencia a Especialista o Investigacin Posterior Diagnstico no claro o dudoso Sntomas presentes desde el nacimiento o Problema Pulmonar Perinatal Vmito excesivo Infeccin Severa del Tracto Respiratorio Superior Tos productiva persistente Historia Familiar de Enfermedad Pulmonar inusual No ganancia ponderal Hallazgos clnicos inesperados (signos focales en el trax, voz o llanto anormal, disfagia, estridor inspiratorio) No respuesta al tratamiento convencional (particularmente corticoides inhalados > 400 ug/d o uso frecuente de corticoides sistmicos) Ansiedad de los padres. Indicaciones para Ingreso a UCI: Hipoxia que empeora o persiste Hipercapnea AGA mostrando descenso del pH Exhausto Confuso Coma o Paro Respiratorio
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X.- FLUXOGRAMA / ALGORITMO:
Nio con Crisis Asmtica
TRIAJE
Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Saturacin de O2
Saturacin 92% Capaz de hablar FC 130(2-5 a); 120 (> 5 a) FR 50(2-5 a); 30 (> 5 a)
NO Evaluacin y Manejo por mdico de Emergencia
SI Evaluacin y Manejo por mdico de Consultorio Realizar Anamnesis Realizar Examen Clnico Evaluar Criterios de Severidad de la Exacerbacin Clasificar el Tipo de Asma Establecer presencia de comorbilidad: rinitis alrgica, sinusitis, neumona. Considerar Rx Trax (fiebre, presencia de crepitantes, disminucin de MV o asimetra de estertores) Considerar otros exmenes auxiliares
Exacerbacin Leve
Exacerbacin Moderada
Salbutamol 100 ug 2-4 puff cada 10 minutos con espaciador mscara para nios pequeos y por boca para nios mayores. (M) Nebulizacin c/20 minutos PDN VO 1-2 mg/Kg/dosis (M)
NO
Educacin apropiada de cuidador del nio Buena tcnica de uso de inhalador Tiene medicacin
Reevaluar en 1 hora: FR, FC, Sat (E)
SI
Buena Respuesta (Criterios de Exacerbacin Leve)
Respuesta Incompleta Salbutamol 100 ug 2-4 puff cada 20 minutos con espaciador mscara Nebulizacin c/30 minutos Reevaluar en 1 y 2 horas: FR, FC, Sat.O2
Buena respuesta: Plan de Alta Mala respuesta: Hospitalizacin
Plan de Alta 2 agonista cada 4 horas PDN 1mg/Kg/d por 3 a 5 das Revisar el tto regular Chequear la tcnica de inhalacin Establecer un plan de accin y seguimiento Educacin (factores desencadenantes, agravantes, signos de alarma) 89 Cuidando Tu Salud
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Evaluacin y Manejo por mdico de Emergencia Administrar OXIGENO por mscara o CBN para mantener saturaciones > 92%. (E) Realizar Anamnesis y Examen Clnico Tratar segn criterio de Severidad de la Exacerbacin
Exacerbacin Severa Saturacin < 92% Incapaz de hablar FC >130 FR > 50 Uso de msculos accesorios del cuello
Asma potencialmente fatal Trax Silente Cianosis Pobre Esfuerzo Respiratorio Hipotensin Exhausto Trastorno del sensorio Saturacin < 92%
2 agonista: Salbutamol 100 ug 2 puff cada 10 minutos Nebulizaciones con Salbutamol Fenoterol cada 20 a 30 minutos (S) >5 aos 1 gota c/3 kg (maximo 15 g) <5 aos 1 gota c/2 kg Corticoides: Prednisona 1 -2 mg/kg/dosis (mximo 50 mg) Si no tolera VO: Hidrocortisona 4-8 mg/kg/dosis EV IM (mximo 250 mg) Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/dosis (mximo 8 mg) Aadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio nebulizado o en MDI. (A)
2 agonista: Nebulizaciones con Fenoterol cada 20 a 30 minutos (S) >5 aos 1 gota c/3 kg (maximo 15 g) <5 aos 1 gota c/2 kg Aadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio nebulizado a cada nebulizacin (A) Corticoides: Hidrocortisona 4-8 mg/kg/dosis EV IM (mximo 250 mg) Dexametasona 0.3-0.6 mg/kg/dosis (mximo 8 mg) Fluidos EV Avisar al Equipo de UCI
Evaluar respuesta al tto: FR, FC, Sat cada 1 a 4 h
Buena Respuesta
Continuar Broncodilatador cada 1 a 4 horas. Alta despus de 4 horas de tto
Pobre Respuesta
Hospitalizacin en Piso en UCI de acuerdo a severidad Considerar AGA, Rx Trax. Fluidos EV
Transferencia a UCI Considerar AGA, Rx Trax Considerar uso de Aminofilina, Sulfato de Mg.
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Paciente hospitalizado por Asma

Realizar Anamnesis Completa: Realizar Examen Clnico completo Evaluar Criterios de Severidad de la Exacerbacin Clasificar el Tipo de Asma Establecer presencia de comorbilidad: rinitis alrgica, sinusitis, neumona. Considerar exmenes auxiliares. Abrir Hoja de Monitorizacin de Paciente Hospitalizado
Fluidos EV Oxigenoterapia 2 agonistas Individualizar la dosis de acuerdo a la severidad y ajustar segn la respuesta del paciente. Corticoides: Prednisona 1 -2 mg/kg/da. Si no tolera VO: Hidrocortisona 10 a 20 mg/kg/da EV IM div c/6h Dexametasona 0.6 mg/kg/da div c/6h Si se trata de Asma Persistente iniciar corticoides inhalados, no suspenderlos si es que los usa regularmente y regular la dosis. (A) Aadir 0.25 mg de Bromuro de Ipratropio nebulizado si hay pobre respuesta.
Evaluar respuesta al tto: FR, FC, Sat cada 1 a 4 h
Buena Respuesta
Continuar Broncodilatador cada 1 a 4 horas. Continuar tto con corticoides. Alta si Sat O2> 94%, criterios de exacerbacin leve, buena tolerancia de VO y garanta de administracin adecuada de medicacin
Pobre Respuesta
Considerar AGA Criterios de Severidad para ingreso a UCI
Plan de Alta 2 agonista cada 4 horas PDN 1mg/Kg/d por 3 a 5 das Revisar el tto regular (corticoides inhalados) Chequear la tcnica de inhalacin Establecer un plan de accin y seguimiento Educacin (factores desencadenantes, agravantes, signos de alarma)
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XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Nacional Institutes of Health. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Maryland, USA. 2004. 2. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma A national clinical guideline. Revised edition April 2004. 3. Canadian Asthma Consensus Report. CMAJ 1999; 161 (11 Suppl) 4. Cates CJ. Comparison of holding chambers and nebulisers for beta-agonists in acute asthma. Oxford: Update Software; 1998. The Cochrane Library (issue 4) 5. The Childrens Hospital. ED Asthma Pathway. Denver, Colorado. 2003 6. Becker A, Lemiere C, Berube D, Boulet LP, Ducharme FM, FitzGerald M, Kovesi T; Asthma Guidelines Working Group of the Canadian Network For Asthma Care.Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus guidelines, 2003. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S3-11. 7. Diagnosis of asthma. CMAJ. 2005 Sep 13;173(6 Suppl):S15-9. 8. Cincinnati Childrens Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guideline. Managing an acute exacerbation of Asthma. 2002.
XII.
ANEXOS Escala Basada en la Evidencia Ensayos Randomizados controlados: muestra grande Ensayos Randomizados controlados: muestra pequea Estudios prospectivos o Series de Casos grandes Estudios retrospectivos Opinin de Expertos o Consenso Investigacin bsica de laboratorio
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Estudios de revisin Meta-anlisis Anlisis de Decisin Requerimiento legal Otra evidencia No evidencia
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LA INFECCION URINARIA EN NIOS

I. INFECCION URINARIA: CODIGO CIE 10: N39.9 II. DEFINICIONES
INFECCIN URINARIA (ITU): Es un concepto bacteriolgico. Corresponde a la invasin y colonizacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde el parnquima renal hasta la uretra.Se confirma mediante urocultivo con recuento de colonias >1 colonia por ml si la muestra es tomada por puncin vesical o sonda, y >100.000 colonias por ml (recuento de colonias significativo) en tres muestras sucesivas si sta es tomada por recolector o parte media de la miccin. Se habla de ITU recurrente en presencia de ms de 1 episodio comprobado de ITU, denominndose recada si es causada por un nuevo germen o una recidiva si es el mismo germen. CISTITIS Es un concepto clnico que se refiere a la inflamacin de la mucosa vesical con sntomas relacionados al tracto urinario bajo (urgencia miccional, poliaquiuria, disuria, etc.) cuya causa puede ser infecciosa u otra. PIELONEFRITIS AGUDA (PNA): Es un concepto clnico y bacteriolgico que corresponde a una inflamacin del parnquima renal, manifestado por fiebre, compromiso del estado general, vmitos, dolor en flanco, puo percusin positiva en regin lumbar, leucocitosis, VHS elevado, protena C reactiva aumentada, alteracin de la capacidad de concentracin renal, gammagrafa renal con Tc 99 m DMSA alterado y urocultivo con un recuento de colonias significativo. PIELONEFRITIS CRNICA Es un proceso inflamatorio crnico del parnquima renal, que lleva a su destruccin y cuyo diagnstico se efecta mediante el estudio por imgenes, el que demuestra fundamentalmente disminucin del tamao renal, alteraciones morfolgicas de las papilas y retraccin del parnquima renal. BACTERIURIA ASINTOMTICA: Es la presencia de urocultivo con recuento de colonias significativo en un individuo asintomtico y sin una respuesta inflamatoria evidenciada en el examen de orina completo.
III.
FACTORES DE RIESGO Sexo femenino. Sexo masculino en menores de 3 meses, 5 a 10 veces ms en nios no circuncidados. Historia previa de ITU. Hermanos con antecedente de ITU. Presencia de catter vesical. Anormalidades estructurales de riones y vas urinarias, y del tracto urinario inferior. (Reflujo Vesicoureteral) 93 Cuidando Tu Salud
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IV.
CUADRO CLNICO: Nios mayores de 2 aos: Disuria Polaquiuria. Tenesmo. Enuresis. Fiebre. Dolor abdominal.
Nios menores de 2 aos Fiebre. Orina de mal olor o turbia. Llanto al orinar. Dolorabilidad abdominal en flancos o suprapbica. Sntomas inespecficos: Vmitos, diarrea, irritabilidad e hiporexia. Ictericia colestsica Retardo del crecimiento.
En el examen fsico, determinar la presencia de vulvovaginitis o descarga uretral. Documentar el dolor suprapbico o en flancos. Tomar la presin arterial. Realizar fondo de ojo.
Grado de Severidad de la Enfermedad MODERADA Signos que sugieren uretritis o cistitis SEVERA Lactantes sintomticos < 3 meses Signos de pielonefritis; fiebre alta, severo dolor en flanco, apariencia txica
V.
EXAMENES AUXILIARES Examen Completo de Orina. Urocultivo. Estudio por imgenes. RECOLECCIN DE LAS MUESTRAS DE ORINA: Las muestras de orina deben tomarse de preferencia en un centro asistencial, de la primera emisin de la maana, previo aseo genital simple, sin emplear antispticos y secando muy bien la zona genital. Cuando los nios colaboran adecuadamente, se recoge orina de la mitad de la miccin. En nios ms pequeos o no colaboradores se usan recolectores, que no deben permanecer instalados ms de 30 minutos. La puncin vesical est indicada para obtener muestras de orina en recin nacidos; en lactantes con lesiones en la piel de la regin perianal y genital o con diarrea; en pacientes graves en que se requiere iniciar tratamiento antibitico de manera urgente; en casos en que en los urocultivos se obtienen polimicrobianos; en urocultivos positivos con sedimiento normal y en 3 5 urocultivos positivos con recuento de colonias no significativo (entre 10 y 10 col/ml) con sedimiento normal o alterado. El sondeo vesical puede usarse en los casos anteriores y est indicado especialmente en pacientes con vejiga neurognica. Las muestras deben ser procesadas (siembra) antes de 2 horas de recogida, si se mantienen a temperatura ambiente, y antes de 8 horas si se conservan a +4C. En el sedimento de orina se considera leucocituria: en orina centrifugadas, la presencia de ms de 10 leucocitos por campo de mayor aumento, y en muestras no centrifugadas, ms de 5 leucocitos por campo. Leucocituria en ausencia de ITU: Infecciones locales (vulvovaginitis) Deshidratacin. Glomerulonefritis aguda. 94 Cuidando Tu Salud
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Litiasis. Enfermedades del colgeno. Apendicitis y otras inflamaciones parauretrales. TBC renal. ESTUDIO POR IMGENES: El estudio por imgenes en los nios con ITU est indicado en: Todo varn en un primer episodio de ITU cualquiera sea su edad. Toda mujer cuya primera ITU ocurra antes de los 5 aos de edad Toda nia mayor de 5 aos con primer episodio de PN Aguda y despus del 2 episodio de ITU baja, independiente del intervalo entre stos. ITU acompaada de masa abdominal palpable o globo vesical. ITU con malformaciones asociadas (anorrectales, genitales ambiguos, disrafias espinales). ITU por grmenes poco habituales.
Los exmenes por imgenes incluyen la ecografa, que debe ser hecha tan pronto como sea posible; uretrocistografa precoz (en lo posible mientras ste con tratamiento, una vez transcurridas al menos 48 horas de haber iniciado terapia antibitica). La pielografa de eliminacin debe ser indicada por especialista en casos muy seleccionados. La cintigrafa renal con Tc99m DMSA es de gran utilidad en la ITU porque permite una excelente visualizacin de la corteza renal y es considerada en la actualidad una de las tcnicas ms sensibles y especficas para el diagnstico de PNA y la ms precoz en la deteccin de cicatriz renal. La cintigrafa dinmica (DTPA o MAG 3), que marca tanto el parnquima renal como la va excretora, es de utilidad en ITU en que se sospeche uropata obstructiva. Se recomienda realizar estudios de urodinamia en ITU recurrente, reflujo vesicoureteral primario, ITU asociada a enuresis, incontinencia urinaria o encopresis y cuando se sospecha disfuncin vesical de vaciamiento. A las mujeres mayores de 5 aos que presentan solo un ITU baja se recomienda realizar una eco-tomografa renal y vesical y completar el estudio en caso de encontrarse sta alterada o si la ITU baja recurre. VI TRATAMIENTO: Medidas generales: favorecer la ingesta de lquido, reeducar hbitos miccionales y manejo de la conspiracin. Terapia antimicrobiana: el tratamiento debe ser iniciado de inmediato (una vez tomada la muestra), empleando monoterapia y la va de administracin ser definida segn las condiciones clnicas y la edad del paciente (va parenteral en menores de 3 meses y pacientes inmunodeprimidos). Eleccin del medicamento: es conveniente escoger el antibitico de acuerdo a la sensibilidad de los microorganismos de la localidad (evaluaciones peridicas). En casos de Pielonefritis aguda usar drogas que penetren bien en el parnquima renal. Excluir antimicrobianos de uso reciente en el paciente. El antibiograma es de gran utilidad en las ITU recurrentes, vejiga neurognica, uropatas obstructivas, infecciones por germen no habitual y en insuficiencia renal. En las ITU bajas se recomienda nitrofurantoina: 5-7 mg/kg/da en 3 dosis, por 7 das. En las PN Agudas, el tratamiento de eleccin es de una cefalosporina de primera generacin por 10 das, en los casos menos severos puede utilizarse la va oral preferentemente cefadroxilo 30-50 mg/kg/da en 2 dosis diarias. En caso de infecciones ms severas y en el menor de 3 meses con PNA es conveniente recurrir a la va parenteral; en tal caso, convendra usar cefalosporina de segunda o tercera 95 Cuidando Tu Salud
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generacin o un aminoglucsido de los cuales el ideal es amikacina 15 mg/kg/da, dividida en 2 dosis diarias parenteral por 7 a 10 das (controlar creatinina previa al tratamiento y al trmino de ste). En los casos de bacteriuria asintomtica se recomienda tratar slo a la embarazada, inmunodeprimidos y uropatas obstructivas. Quimioprofilaxis: se recomienda en toda ITU recurrente (con 3 o ms episodios en 12 meses), en reflujo vesicouretral de tratamiento mdico, en todo menor de 5 aos en espera de uretrocistografa, en presencia de uropata obstructiva y en todo lactante menor de 1 ao con pielonefritis aguda durante el primer ao de vida con un mnimo de 6 meses. Los medicamentos ms frecuentemente empleados son la nitrofurantona en dosis de 2-3 mg/kg/da en una dosis diaria con controles peridicos de hemograma, Rx de trax y pruebas hepticas. En pacientes con mala tolerancia a la nitrofurantona, en insuficiencia renal crnica y en recin nacidos se puede utilizar cefadroxilo 15 mg/kg/da. Se debe efectuar controles clnicos y de laboratorio (urocultivo y sedimento de orina) al 5 da despus de terminado el tratamiento, control mensual por 3 meses, control cada 2 meses por 6 meses y control cada 6 meses hasta completar 2 aos. VII CRITERIOS DE REFERENCIA A ESPECIALISTA: ITU en el menor de 3 meses. ITU asociada a malformaciones de la va urinaria o alteracin funcional. ITU recurrente en el menor de 5 aos. ITU con compromiso de la funcin renal y/o hipertensin arterial Todo paciente con disrafia espinal.
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VIII
FLUJOGRAMA
Paciente de 2 aos con fiebre sin foco evidente Paciente > 2 aos con sntomas probables de ITU
TRIAJE Lactante febril < 3 meses Apariencia Txica Severo Dolor Abdominal Fiebre Alta
NO
EVALUACION POR CONSULTORIO
SI
EVALUACION POR MEDICO DE EMG Realizar Historia Clnica Obtener muestra de orina por puncin suprapbica o por cateterismo para examen completo de orina y urocultivo. Iniciar Terapia Antimicrobiana parenteral Hospitalizacin
Urocultivo positivo
No ITU
7-14 das de terapia antibitica guiada por resultado de urocultivo y antibiograma. Ecografa Renal, cistouretrografa retrgrada.
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EVALUACION POR MEDICO DE CONSULTORIO Realizar Anamnesis Indagar antecedentes de importancia Realizar Examen Clnico Identificar: o Uretritis/Prostatitis o Vulvovaginitis/cervicitis
Examen completo de orina por el mtodo ms conveniente
Presencia de leucocitos > 5/C, Nitritos y Estearasa Leucocitaria
ITU improbable. En la presencia de sntomas especficos, seguir el curso clnico. Reconsiderar ITU si la fiebre persiste.
Obtener examen de orina para cultivo por cateterismo o por PSP. Inicio de terapia antibitica emprica. Reevaluar en 3 das con resultado de urocultivo y antibiograma.
Urocultivo positivo
No ITU
7-14 das de terapia antibitica guiada por resultado de urocultivo y antibiograma. Urografa Renal.
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GUIA DE PRCTICA CLINICA NEUMONIA EN NIOS

I. NOMBRE Y NOMENCLATURA CIE-10 Se incluyen los siguientes diagnsticos: J10.0 Influenza con neumona, debido a virus de la influenza no especificado. J11.0 Influenza con neumona, virus no identificado. J12 Neumona viral, no clasificada en otra parte. J13 Neumona debido a Streptococcus pneumoniae J14 Neumona debido a Haemophilus influenzae J15 Neumona bacteriana, no clasificada en otra parte. J16 Neumona debido a otros organismos infecciosos, no clasificados en otra parte. J17 Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte. J18 Neumona, organismo no especificado.
II. DEFINICIN: II.I Definicin: Es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Puede afectar al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) ambos. II.II Criterios Diagnsticos:(Langley, Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6 No 3) II.II.I Criterios Diagnsticos de Neumona Adquirida en la Comunidad: Infeccin aguda, sintomtica del parnquima pulmonar en un nio que no ha sido hospitalizado en un establecimiento de salud dentro de los 14 das previos al inicio de los sntomas. Requiere DOS hallazgos clnicos mas fiebre y taquipnea, y confirmacin de laboratorio y radiogrfica. Hallazgos Clnicos (Al menos dos de los siguientes): Tos. Nuevo inicio de secreciones del tracto respiratorio inferior, cambio en el carcter de las secreciones o incremento en la cantidad de secreciones o requerimiento de succin. Hallazgos auscultatorios de neumona o consolidacin (rales, sonidos respiratorios bronquiales, egofona, disminucin de los sonidos respiratorios) Disnea (o apariencia de dificultad respiratoria) Hipoxemia Laboratorio: Leucocitosis mayor a 15000 y ms de 10% de cayados o leucopenia menor a 4000 Radiografa: Presencia de nuevos infiltrados consistentes con infeccin (interticiales, bronquiales, alveolares), consolidacin, cavitacin, absceso o neumatocele dentro de las 48 de institucin de la terapia antibitica; debe tomarse en cuenta en estado de hidratacin del paciente en el momento de la radiografa inicial,
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son aceptables radiografas repetidas despus de hidratacin o diuresis. II.II.II Criterios Diagnsticos de Neumona Intrahospitalaria Neumona que se desarrolla desde los tres das de hospitalizacin o que ocurre dentro de los 7 das luego del alta hospitalaria. La neumona asociada a ventilador se define como la que ocurre desde las 48 horas luego del inicio de ventilacin mecnica. La evidencia radiogrfica de neumona se considera como un infiltrado nuevo o progresivo consistente con infeccin (interticiales, bronquiales, alveolares), consolidacin, cavitacin, absceso o neumatocele. Para los menores de 1 ao: Evidencia radiogrfica de neumona Empeoramiento del intercambio gaseoso (episodios de desaturacin, aumento del requerimiento de oxigeno o de ventilacin mecnica) ms TRES de los siguientes: o Clnicos Tos Sibilancias, rales o roncus Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retracciones de la pared toraxica o quejido. Nueva aparicin de secreciones del tracto respiratorio bajo, cambio en el carcter de secreciones o incremento en la cantidad de secreciones o requerimientos de succin. o Signos vitales Inestabilidad de la temperatura Bradicardia o taquicardia Para los mayores de 1 ao: Evidencia radiogrfica de neumona , ms TRES de los siguientes: o Clnicos Tos Sibilancias, rales o roncus. Apnea, taquipnea, aleteo nasal, retracciones de la pared torxico o quejido. Empeoramiento del intercambio gaseoso (episodios de desaturacin, aumento del requerimiento de oxigeno o de ventilacin mecnica) Nueva aparicin de esputo purulento, cambio en el carcter de secreciones o incremento en la cantidad de secreciones o requerimientos de succin. o Signos vitales: Temperatura mayor de 38.4 C o hipotermia (< 36.5 C) o Laboratorio Leucocitosis perifrica mayor a 15000 con mayor de 10% de cayados o leucopenia menor de 4000. II.III Etiologa: Recin Nacidos: Las neumonas son causadas por bacilos entricos gram (-), Streptococcus pneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcus aureus. Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia 102 Cuidando Tu Salud
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tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que considerar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.
Nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes. Inmunocomprometidos: Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch. Neumona por agentes anaerbicos: Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar. Neumona nosocomial: Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. II.IV Fisiopatologa La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va broncognica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Se puede sospechar de esta circunstancia en pacientes con aspecto sptico e imgenes radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y el dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperemia); hepatizacin roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos). En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas.
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II.V
Epidemiologa Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas.
III. CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la etiologa del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y adenovirus), lesiones purpricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteracin de la deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios).
IV. DIAGNSTICO: El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. La radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y determinar la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc.). Otros exmenes son slo de apoyo y ayudan en forma secundaria a orientar en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin, Protena C reactiva (inespecficos) y hemocultivos. En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido.
V. MANEJO: V.I Indicaciones de hospitalizacin: Paciente perteneciente a Grupo de Riesgo (Ver Algoritmo) Hipoxemia (Saturacin de O2 menor a 93%) Dificultad respiratoria importante Estado txico Derrame pleural Apneas 104 Cuidando Tu Salud
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Falla de tratamiento ambulatorio Sospecha de compromiso hemodinmico Problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar. V.I.I Objetivos del Tratamiento Evitar o detectar precozmente complicaciones. Mantener hidratacin y estado nutricional ptimos. Medidas Generales:
V.I.II
La terapia de sostn es de vital importancia e incluye la administracin de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada, broncodilatadores, en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. V.I.III Tratamiento Especfico
La eleccin del tratamiento antibitico y de su necesidad va a depender de la edad del paciente, de las caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la primera eleccin es Amoxicilina oral (75100 mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son Cefuroxima y Claritromicina o Azitromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico, por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15 mg/Kg/da x 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/dia x 3 dias. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das. Una alternativa ante sospecha de resistencia a Penicilinas es el uso de Cloranfenicol 75-100 mg/kg/dia, qid. Tratamiento antibitico hospitalario: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas Ampicilina (100-200mg/Kg/da, qid) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y preescolares Penicilina sdica (100.000 U/Kg/da, qid x 7 das) Cloranfenicol (50-75 mg/kg/dia, qid) Cefuroxima (75-100 mg/Kg/da, tid o qid) Oxacilina (100-200 mg/Kg/da, qid) + cefotaxima (50 mg/Kg/dosis, tid o qid; 50- 75 mg/kg/dosis, tid o qid para Neumococo resistente a Penicilina) En pacientes escolares y adolescentes Con certeza o sospecha clnica de Mycoplasma pneumoniae: Eritromicina o claritromicina o Azitromicina en las dosis indicadas Penicilina sdica (100.000 U/Kg/da x 7 das) En el caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima la indicacin es vancomicina.
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V.I.IV
Criterios de Alta: Tolerancia oral adecuada Distress respiratorio mnimo No requerimiento de O2 Posibilidad de otorgar cuidados adecuados en el hogar.
VI. COMPLICACIONES Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural). Neumatoceles, absceso pulmonar. Atelectasias. Neumotrax. Insuficiencia respiratoria global VI.ICriterios de Evaluacin por Intensivista Pediatra y/o Admisin a Cuidados Intensivos. I. Apariencia txica. II. Apneas frecuentes III. Signos de falla respiratoria i. PO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4 ii. PCO2 mayor de 60 o en aumento iii. Distress respiratorio severo. IV. Inestabilidad hemodinmica VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Presencia de patologa cardiovascular o renal con necesidad de evaluacin especializada Se proceder a la contrarreferencia de los pacientes una vez estabilizados los problemas citados y con disponibilidad en los servicios respectivos. IX. BIBLIOGRAFIA: 1. Banfi A. Nuevos patgenos en neumona. Rev Chil Pediatr 1995; 66: (Supl 1): 30-31. 2. British Thoraxic Society. Guidelines for the managment of community adquired pneumonia in children. Thorax 2002; 132 (Supl 1) i1-i14 3. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonias. In Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Pags 485-503. 6th edition, Saunders Company, 1998 4. Correa AG. Diagnostic approach to pneumonia in children. Semin Respir Infect 1996:11; 131-40 5. Drummond P, Clark J, Wheelar J, Galloway A, Freeman R, Cant A. Community acquired pneumonia- a prospective UK study. Arch Dis Child 2000; 83: 408-12. 6. Langley, J et al. Defining pneumonia in critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6 No 3 7. Lerou PH. Lower respiratory tract infections in children. Curr Opin Pediatr 2001; 13:2006. 8. File TM. The epidemiology of respiratory tract infections. Semin Respir Infect 2000;15:184-94. 9. Mc Cracken GH. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8. 10. Mc Intosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:42937. 11. Palomino MA, Larraaga C. Infeccin intra y extrahospitalaria por VRS en lactantes. Rev Chil Pediatr 1994; 65:11-16.
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X. ALGORITMO
TRIAJE
FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTADA PARA LA EDAD O SIGNOS DE AUMENTO DE TRABAJO RESPIRATORIO O USO DE MUSCULOS ACCESORIOS O CREPITANTES, SONIDOS PULMONARES DISMUNUIDOS O ALTERADOS
NEUMONIA U OTRO TRASTORNO RESPIRATORIO PROBABLE
NO MANEJO SEGN NEUMONIA PROBABLE?
DUDA Radiografa de trax

CONSISTENT E CON
NEUMONIA ? SI SALIR
NO
EVALUAR LUGAR DE OCURRENCIA
CRITERIO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CRITERIO DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Evaluar:
EVIDENCIA DE COMPLICACIONES 1 GRUPO DE RIESGO SatO2 MENOR A 93% DIFICULTAD RESPIRATORIA INTERFERENCIA CON ALIMENTACION DIFICULTAD PARA CUIDADOS EN HOGAR O SEGUIMIENTO AMBULATORIO
TOMA DE CULTIVOS
NO
SI
CONSIDERAR TERAPIA ANTIBIOTICA SEGUN GERMENES MS FRECUENTES Y SENSIBILIDAD INSTITUCIONAL
MANEJO MANEJO
AMBULATORIO
HOSPITALARIO
EDUCACION A LOS PADRES PARA

Vigilancia de signos de empeoramiento Continuar alimentacin Asegurar LIQUIDOS
RADIOGRAFIA DE TORAX PROTEINA C-REACTIVA OTROS EXAMENES SEGN NECESIDAD
EVALUAR IDONEIDAD DE TERAPIA SEGN EVOLUCION O CULTIVOS
2
MEDIDAS GENERALES MONITOREO FISIOLGICO VITAL MANEJO ESPECIFICO DE COMPLICACIONES
Evaluar CONJUNTAMENTE: ESTADO GENERAL HALLAZGOS RADIOGRAFICOS HEMOGRAMA Y PCR de
CONSIDERAR EVALUACION POR UCI SI: Insuficiencia respiratoria Apneas frecuentes Apariencia txica Compromiso
CONSIDERAR ETIOLOGIA BACTERIANA?
NO
D U D A LEUCOCITOSIS MAYOR A 15 000 o PCR POSITIVA?
SI
NO
SI CONSIDERAR TERAPIA ANTIBIOTICA
TRATAR COMO VIRAL
GRUPO DE RIESGO 1: ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA ENFERMEDAD CARDIACA CON SHUNT DE IZQUIERDA A DERECHA INMUNOCOMPROMETIDOS ANOMALIAS COMPLEJAS DE LA VIA AEREA POSIBILIDAD DE ASPIRACION EDAD MENOR A 3 MESES

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GUIA DE PRCTICA CLNICA MANEJO DE BRONQUIOLITIS

I. NOMBRE Y CDIGO Corresponde a: J21 Bronquiolitis aguda Incluye: J21.0 Bronquiolitis aguda debido a virus sincitial respiratorio J21.8 Bronquiolitis aguda a otros microorganismos especifica II.DEFINICION II.I Definicin: Inflamacin aguda y difusa de los bronquiolos causada generalmente por virus, manifestada inicialmente como infeccin del tracto respiratorio alto y que se manifiesta clnicamente por sibilancias y dificultad respiratoria secundarias a obstruccin bronquial (Nivel de evidencia: III) II.II Criterios Diagnosticos:(Mc Connochie, 1983) Edad menor a 24 meses. Primer episodio de sibilancias. Dificultad respiratoria de comienzo agudo. Signos de enfermedad respiratoria vrica (rinorrea hialina, estornudos, orofaringe hipermica sin exudados purulentos). II.III Etiologa: La bronquiolitis es usualmente una consecuencia de una infeccin viral del tracto respiratorio. El virus sincicial respiratorio es el patgeno ms frecuentemente aislado (50-75%) (Nivel de evidencia: II) Otros patgenos en orden de frecuencia son los virus influenza, parainfluenza, y adenovirus; ms recientemente se ha demostrado la presencia de rhinovirus, metapneumovirus humano y Mycoplasma pneumoniae. Cuadro N 1 AGENTES INFECCIOSOS ASOCIADOS A BRONQUIOLITIS * FRECUENCIA RELATIVA AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA (%) (%) Virus sincicial 50 respiratorio Virus parainfluenza 25 8 Tipo 1 2 Tipo 2 15 Tipo 3 Adenovirus Influenza virus Tipo A Tipo B Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae Enterovirus Virus herpes simple Metapneumovirus 5 5 3 2 5 5 2 2 <1
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Extraido de: Feigin, Cherry et al : Textbook of pediatric infectious diseases. 5ta edn , 2002 II.III Patogenia: La infeccin inicial del tracto respiratorio alto en un husped inmunolgicamente susceptible se sigue de replicacin de los agentes infecciosos en el tracto respiratorio inferior lo que da lugar una serie de respuestas locales y sistmicas que tienen como denominador comn la inflamacin de la va area pequea y subsecuentemente obstruccin de grado variable al flujo areo. La obstruccin parcial permite la entrada de aire mediante un mecanismo de vlvula por el que se dificulta su salida generando atrapamiento areo. Si la obstruccin es total se generan zonas distales de atelectasias, este hecho se ve facilitado en los lactantes por el deficiente desarrollo de vas terminales colaterales (poros de Cohn y canales de Lambert), que ponen en comunicacin alveolos adyacentes. La coexistencia de zonas de atelectasia y atrapamiento areo determina alteraciones de ventilacin/perfusin y consecuentemente hipoxemia. La anatoma patolgica revela la presencia de necrosis del epitelio respiratorio, inflamacin monoctica con edema de los tejidos peribronquiales y obstruccin de las vas areas terminales por tapones de moco y fibrina II.IV Epidemiologa: La bronquiolitis ocurre en nios menores de 2 aos, aunque ms frecuentemente en nios menores de 1 ao. Los lactantes menores de 6 meses tienen mayor riesgo de enfermedad clnicamente significativa. La incidencia en el primer ao de vida se estima en 11 de 1000 nios y de 1-5 de cada 1000 nacidos vivos, predomina en varones en una proporcin de 1.5 a 1. Es una enfermedad estacional con brotes de infecciones secundarias a patgenos respiratorios virales, las mayores tasas de hospitalizaciones se observan entre los meses de mayo a diciembre. El contagio es directo o por fomites, el virus se elimina por secreciones nasofarngeas despus de 3-7 das luego de la infeccin inicial y hasta por 3-4 semanas. La tasa de ataque en lactantes de guarderas es 100%, el porcentaje de nios hospitalizados es de 1-3% y la letalidad es de alrededor de 1% III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS III.I Factores asociados a Incremento de frecuencia Relacin fuerte: i. Hacinamiento (Nivel de Evidencia: II) ii. Tabaquismo pasivo (Nivel de Evidencia: II) Relacin moderada: i. Niveles altos de Inmunoglobulina E inducidos por VSR (Nivel de Evidencia: II) ii. Vas areas congnitamente pequeas (Nivel de evidencia: III) Relacin dbil: i. Sexo masculino (Nivel de evidencia: II) ii. Ausencia de lactancia materna (Nivel de evidencia: II) III.IIFactores asociados a Incremento de severidad (Grupo de Riesgo) A Historia de prematuridad menor a 36 semanas. a. Edad menor a 6 semanas. b. Enfermedad cardiaca congnita, especialmente shunt de izquierda a derecha. c. Enfermedades pulmonares crnicas subyacentes (Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Qustica, Enfermedad del cilio inmvil). 109 Cuidando Tu Salud
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d. Inmunodeficiencia subyacente, malnutricin. IV. CUADRO CLNICO: IV.I Sntomas y Signos El cuadro clnico se inicia con sntomas catarrales de las vas respiratorias altas; 2-3 das despus aparecen manifestaciones de afectacin de la va area perifrica con tos, disnea, taquipnea y retracciones. Los signos auscultatorios son muy variables e incluyen estertores finos inspiratorios, sibilantes espiratorios y espiracin prolongada. El distrs respiratorio puede ser leve, moderado o severo. Las apneas pueden ser sntomas de debut, especialmente en menores de 6 semanas, prematuros o lactantes de bajo peso, frecuentemente desaparece para ser reemplazada por dificultad respiratoria severa. Se presenta fiebre en el 50% de los casos y en ocasiones la temperatura es mayor a 38.5 C y no indica generalmente infeccin bacteriana. Tambin se presentan con frecuencia signos clnicos de otitis aguda producida por el mismo virus, siendo rara la coinfeccin bacteriana. La duracin promedio de enfermedad es de 12 das; despus de 21 das 18% de los afectados permanecern con sntomas y 9% aun se mantendrn sintomticos a los 28 das. IV. I Criterios Clnicos de Severidad (Indicaciones de Hospitalizacin) (Nivel de Evidencia: II) Distress respiratorio severo (con aleteo nasal o quejido) FR > 70 x minuto Apneas Signos de deshidratacin Dificultad para la alimentacin. Apariencia txica Hipoxemia (Sat02 menor a 92%) o cianosis pCO2 arterial > 60 mmhg Edad menor de 3 meses
IV.III Puntajes Clnicos de Severidad: Existen numerosas escalas clnicas de severidad que utilizan parmetros como frecuencia respiratoria, cardiaca, esfuerzo respiratorio, intensidad de las sibilancias u oxigenacin sin embargo no han sido debidamente validadas y no deben reemplazar a la evaluacin clnica integral (Nivel de Recomendacin: II, Grado de Solidez C)
Interpretacin: Bronquiolitis leve Bronquiolitis moderada Bronquiolitis severa
: 1-3 puntos : 4-7 puntos : 8-14 puntos
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Extrado de: Gonzales Caballero, D: Bronquiolitis: Bases para un protocolo racional. En: Anales Espaoles de Pediatra Vol 55 No 4 Octubre 2001. pp 355-364.
V. DIAGNOSTICO V.I Signos y Sntomas: Los criterios diagnsticos de bronquiolitis incluyen los siguientes: Enfermedad respiratoria alta precedente y/o rinorrea. Signos de enfermedad respiratoria: Sibilancias Retracciones Disnea Saturacin de oxigeno baja Taquipnea Cambio de coloracin Aleteo nasal Signos de deshidratacin Exposicin a individuos con infecciones respiratorias altas virales El diagnstico de bronquiolitis y su severidad se basa en la interpretacin clnica del conjunto de signos y sntomas y no depende de ningn hallazgo fsico especfico o prueba diagnstica (Nivel de recomendacin: II Grado de Solidez C) VI. Diagnstico Diferencial El diagnostico diferencial de bronquiolitis corresponde a aquellas entidades clnicas que cursan con sibilancias en lactantes. Infecciosas Pertusis Neumona por Clamidia Neumona por aspiracin No infecciosas Anormalidades congnitas Anillos vasculares Bronquiomalacia Fstula traqueoesofgica Insuficiencia cardiaca Asma Exacerbaciones agudas de fibrosis qustica Aspiracin de cuerpo extrao La ausencia de antecedentes de sntomas del tracto respiratorio alto debe sugerir al clnico un diagnstico distinto a bronquiolitis. VI. EXAMENES AUXILIARES El diagnstico de bronquiolitis es clnico y no se justifica el uso de exmenes complementarios para el diagnstico excepto para diferenciarla de otras entidades (neumona, insuficiencia cardiaca) (Nivel de Recomendacin: I, Grado de Solidez: B). En los nios con bronquiolitis leve no se requieren exmenes auxiliares ya que ello no influenciar en el manejo o el pronstico. (Nivel de Recomendacin: I, Grado de Solidez: B). En los pacientes con bronquiolitis moderada o severa la decisin de tomar exmenes debe ser individualizada al escenario clnico y puede incluir los siguientes: (Nivel de Recomendacin: I, Grado de Solidez: B) - Radiografas de trax 111 Cuidando Tu Salud
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- Hemogramas y Reactantes de Fase Aguda (si se sospecha infeccin bacteriana agregada) - Aspirados nasofarngeos para Virus, por ejemplo para virus sincicial respiratorio. - Niveles de electrolitos, urea y creatinina sricos - Cultivos - Anlisis de gases arteriales
VI.1 Oximetra Lal pulso oximetra debe utilizarse como mtodo no invasivo para guiar la adecuacin y necesidad de oxigenoterapia.
VI.2. Radiografas de trax Los hallazgos radiolgicos son inespecficos y no existe un patrn radiolgico tpico. Los rasgos radiolgicos ms frecuentes incluyen atrapamiento de aire, engrosamientos peribronquiales, consolidaciones segmentarias y en una minora de casos colapso pulmonar. La radiografa de trax puede ser til para la prediccin de casos severos o descarte de otras patologas en casos individualizados (pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca o leucocitosis/neutrofilia), pero no debe realizarse en pacientes con enfermedad leve. (Nivel de recomendacin: I, Grado de solidez: B). VI.3 Hemograma y Reactantes de Fase Aguda Los hemogramas pueden mostrar leucocitosis leve y linfocitosis relativa con PCR negativo pero estos hallazgos no son especficos. En general, los hemogramas y los reactantes de fase no son de utilidad para el diagnstico o pronostico de la enfermedad. La presencia de leucocitosis (Recuento mayor de 15000), neutrofilia (recuento mayor a 10000), VSG mayor a 30 mm/h y PCR mayor a 3.0 mg/dl fue ms prevalente en pacientes con neumona lobar que en pacientes con bronconeumonia y bronquiolitis en un estudio.
VI.4 Diagnstico Virolgico Para el diagnstico virolgico pueden realizarse test especficos como mtodos de cultivo, pruebas de deteccin rpida de antgenos como IFI o ELISA y reaccin en cadena de la polimerasa. La muestra debe ser obtenida por aspirado nasofarngeo. Estas pruebas no deben realizarse de manera rutinaria y tienen utilidad clnica solo para implementar medidas de aislamiento o tratamiento antiviral especfico en grupos de riesgo.
Cuadro N 2 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS VIROLOGICAS PRUEBA DIAGNOSTICA ELISA IFA PCR PATRON DE ORO Cultivo viral Cultivo viral IFA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD (%) (%) 61-69, 86, 94 74-77, 91, 100% 52-61, 94 78-79, 92 97% de concordancia
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VII. MANEJO
VII. 1. Objetivos del Manejo Mantenimiento de la hidratacin y estado nutricional Mantenimiento de la oxigenacin: Mantenimiento de la permeabilidad de la va area Mantener Sat O2 aceptables Reconocimiento y manejo precoz de complicaciones.
VII. 2 Medidas Generales VII.2.1 Monitoreo fisiolgico vital La evaluacin clnica seriada es el aspecto ms importante para detectar un deterioro del estado respiratorio. Se deben considerar los siguientes aspectos: Apariencia general Nivel de hidratacin Capacidad de alimentacin Uso de msculos respiratorios accesorios FC, FR, Sat O VII.2.2 Hidratacin Se debe calcular un aporte hdrico suficiente para cubrir el aumento de los requerimientos por fiebre, prdidas insensibles por taquipnea y otras demandas metablicas. En lo posible se debe utilizar la va oral si es tolerada en nios con FR menor a 70, retracciones leves y SatO2 >92% con oxgeno suplementario. La va endovenosa debe utilizarse en pacientes con dificultad respiratoria moderada-severa, aleteo nasal, quejido, apneas o evidencias de agotamiento durante perodos de alimentacin (Nivel de recomendacin: I Grado de Solidez: C) VII.2.3 Oxgenoterapia Se debe utilizar oxgeno hmedo suplementario bajo las diversas modalidades de administracin para mantener una saturacin de O2 mayor a 92% VII.2.4 Permeabilidad de la Va Area Mantener cabecera levantada 30 y limpieza con salino tibio con o sin aspiracin nasal con bombilla (Nivel de recomendacin: I Grado de Solidez: C). VII.2.5 Fisioterapia respiratoria No esta indicada en los cuadros agudos, salvo ante evidencia de atelectasias. VII.3 Medidas Farmacolgicas . VII.3.1 Ensayo con adrenalina La adrenalina nebulizada ha demostrado en algunos estudios mejora transitoria de la dificultad respiratoria y podra utilizarse como curso de ensayo en pacientes con dificultad respiratoria moderada-severa. La dosis es de 3ml de adrenalina racmica 1:1000 por 10 minutos cada 30 minutos por 2 dosis. Dado sus efectos adversos potenciales se recomienda suspender su uso si no se evidencia respuesta clnica significativa despus de 1 hora de uso. (Nivel de recomendacin: II, Grado de solidez: B). Debe observarse al paciente por lo menos 2 horas despus de la ltima dosis por el efecto de rebote que puede presentarse. 113 Cuidando Tu Salud
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VII.3.2 Broncodilatadores No se recomienda el uso de b2-agonistas (Nivel de recomendacin: II , Grado de solidez: B). Sin embargo, se ha observado que hasta el 30% de pacientes asmticos en su primera crisis responderan a b2 agonistas, por lo que su uso estara indicado si existe historia familiar de asma y/o historia personal de dermatitis atpica. (Nivel de recomendacin: II, Grado de solidez: B) VII.3.3 Uso de Corticoides sistmicos o nebulizados: No se recomiendan. (Nivel de recomendacin: II, Grado de solidez: B) Si se considera que el paciente tiene su primera crisis asmtica se deber iniciar tratamiento con corticoide. VII.3.4 Uso de Ribavirina, Inmunoglobulina para VSR, y Anticuerpos monoclonales (Palimizumab): Se encuentran en estudio actualmente, han sido utilizados en bronquiolitis severa; no los tenemos disponibles en nuestro medio. VII. 4 Criterios de Alta Tolerancia oral adecuada Dificultad respiratoria mnima No requerimiento de O2 Posibilidad de otorgar cuidados adecuados en el hogar VIII. COMPLICACIONES Atelectasias. Neumotrax. Insuficiencia respiratoria global Sobreinfeccin bacteriana
VIII. 1 Criterios de Evaluacin por Intensivista Pediatra y/o Admisin a Cuidados Intensivos. Bronquiolitis por VSR puede causar compromiso respiratorio severo y puede ser necesario un soporte ventilatorio (CPAP o Ventilacin Mecnica). Los criterios son: i. Apneas frecuentes ii. Signos de falla respiratoria 1. PO2 menor a 60 con Fi02 mayor a 0.4 2. PCO2 mayor de 60 o en aumento 3. Dificultad respiratoria severa. iii. Inestabilidad hemodinmica iv. Apariencia txica.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Presencia de patologa cardiovascular o renal con necesidad de evaluacin especializada. Se proceder a la contrarreferencia de los pacientes una vez estabilizados los problemas citados y con disponibilidad en los servicios respectivos.
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X. BIBLIOGRAFIA 12. Agency for Healthcare Research and Quality Actualizacion: Manejo de la bronquiolitis. En: Evidencia Vol 7 (1) 2004 13. Carrada-Bravo, D. Patofisiologa y patogenia de la bronquiolitis viral. Avances recientes y perspectivas. En: Rev Inst. Nac. Enf. Resp. Mex. Vol 15 No3 Julio-Setiembre 2002 p 172-191 14. Cinccinati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-based clinical practice guidelines for the infant with bronchiolitis. 2002 15. Coffin et al. Bonchiolitis: In-patient focus. En: Pediatr Clin N Am 52(/2005) 1047-1057 16. Davison et al. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: A systematic review and meta-analysis. En: Pediatr Crit Care Med 2004 Vol. 5 (5) 482489. 17. Dayan et al. Controversies in the management of children with Bronquiolitis. En: Clin. Ped Emerg. Med 5; 41-53 2004 18. Feign, Cherry et al. Textbook of pediatric infectious diseases. 5ta edn , 2002 Edn Saunders. 19. Fitzgerald et al. Bronquiolitis: assessment and evidence based management. En: Medical J Austr Vol 180 (19) 399-404 2004. 20. Flores, G et al. Efficacy of beta-2 agonists in bronchiolitis: a reappraisal and metaanalysis. En: Pediatrics Vol 155 No 100 pp 163-182 21. Gonzlez-Caballero, D. Bronquiolitis aguda: bases para un protocolo racional. En: An. Esp. Pediatr 2001; Vol 55 p 355-364. 22. Hartling, L et al. Epinephine for bronchiolitis (Cochrane review). En: The Cochrane Library No 2 2005. Oxford Update Software. 23. Henderson, FW, et al.The etiologic and epidemiologic spectrum of brochiolitis in pediatric practice. En : J Pediatr. Vol 95 Agosto 1979 pp. 183-190 24. Kellner, JD. Bronchodilators for bronchiolitis. En: The Cochrane Library No 2 2005. Oxford Update Software. 25. Lara- Perez, Eduardo. Guia de evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis. Rev Biomed 2003; 13:211-219. 26. Patel, H et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. En: The Cochrane Library No 2 2005. Oxford Update Software. 27. Perrote, C et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. En: The Cochrane Library No 2 2005. Oxford Update Software. 28. Shay DK et al: Bronchiolitis-associated mortality and estimates of respiratory syncytial virus-associated deaths among US children 1979-1997. En: The Journal of Infectious Diseases Vol 183 Enero 2001 pp 16-22.
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VIII. ALGORITMO de manejo de BRONQUIOLITIS
Diagnstico: BRONQUIOLITIS
TRIAJE
Evale:
Frecuencia respiratoria Saturacin de Oxgeno Uso de msculos accesorios Dificultad para alimentarse
CLASIFIQUE
SEVERIDAD
FR menor a 70*** No hipoxemia Leve o no distress respiratorio No dificultad para alimentarse
FR mayor a 70 *** Hipoxemia leve o corregible con O2 Distress respiratorio moderado Grupo de riesgo Representacin en EMG en 24h
FR mayor a 70 Hipoxemia no corregible con O2 Distress respiratorio severo Apariencia txica Apneas
BRONQUIOLITIS LEVE
BRONQUIOLITIS MODERADA
BRONQUIOLITIS SEVERA
EVALUACION EN URGENCIAS
EVALUACION EN EMERGENCIA
EVALUACION EN EMERGENCIA
MANEJO AMBULATORIO
MANEJO HOSPITALARIO
MANEJO HOSPITALARIO
No exmenes auxiliares
EDUCACION A LOS PADRES PARA Vigilancia de signos de empeoramiento Manejo postural Limpieza y aspiracin de secreciones Continuar alimentacin Asegurar aporte de lquidos
Radiografa de trax IFI viral Otros si es necesario
Radiografa de trax IFI viral Otros seg necesid.
MEDIDAS GENERALES MONITOREO FISIOLGICO VITAL
MEDIDAS GENERALES MONITOREO FISIOLGICO VITAL
Continuar segn criterio mdico
ENSAYO CON ADRENALINA NEBULIZADA 1:1000 3CC
SI
Suspender Respuesta favorable
CONSIDERAR EVALUACION POR UCI SI Insuficiencia respiratoria Apneas frecuentes Apariencia txica
CRITERIOS DE ALTA
NO
Reevaluacin por Pediatra en 48-72h 116
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA

I. NOMBRE Y CODIGO Insuficiencia Respiratoria en Pediatra Cdigo CIE 10: J96.0 II. DEFINICION La insuficiencia respiratoria es la condicin clnica caracterizada por la incapacidad del sistema respiratorio de mantener un intercambio gaseoso adecuado, de administrar oxgeno y/o remover dixido de carbono, para satisfacer las demandas metablicas del organismo, originando hipoxemia e hipercarbia. Aunque los valores de las presiones gaseosas en la sangre arterial varan dependiendo de la edad y del cuadro clnico, en un nio sin enfermedad cardiopulmonar previa, la insuficiencia respiratoria se define gasomtricamente por una presin de CO2 arterial (PaCO2) mayor a 50 torr o una presin de oxgeno (PaO2) menor a 60 torr en aire ambiental.
PO2 PCO2
< 60 torr (en aire ambiental) > 50 torr
HIPOXEMIA HIPERCARBIA
Es necesario diferenciar la insuficiencia respiratoria de la dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria se caracteriza por los signos clnicos que acompaan al esfuerzo excesivo para mantener la respiracin. La insuficiencia respiratoria suele acompaarse de dificultad respiratoria. El inadecuado intercambio gaseoso se manifiesta clnicamente por taqupnea, retracciones, sonidos respiratorios disminuidos o ausentes, palidez o cianosis, taquicardia y depresin del sensorio. III. CLASIFICACION: Actualmente insuficiencia respiratoria se clasifica en: TIPO I: OXIGENATORIA O HIPOXMICA Desequilibrio V/Q Shunt intrapulmonar PaCO2 = normal Ventilacin alveolar (VA) Espacio muerto (em)
TIPO II:
VENTILATORIA O HIPERCPNICA
TIPO III:
PERIOPERATORIO Paciente anciano Paciente obeso Dolor
Volumen crtico de cierre (VCC) Capacidad vital (limitacin de la capacidad torcica)
Ileo Cx toracoabdominal Drogas Transtornos hidro-electrolticos TIPO IV: HIPOPERFUSIN Y SHOCK DO2 (aporte de O2) Energa disponible a msculos espiratorios. Extraccin tisular de O2
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PvC02
3.1 FALLA OXIGENATORIA: HIPOXEMIA
La transferencia del O2 del alveolo al capilar pulmonar depende de la: PA O2 (Presin Alveolar de O2) Difusin de O2 a travs de la membrana alveolo-capilar Relacin V/Q (ventilacin alveolar / perfusin capilar) La OXIGENACIN TISULAR depende el aporte de O2 (DO2) a los tejidos y est en relacin al: Recambio gaseoso apropiado Nivel de Hb Gasto cardaco (GC) Integridad de la microcirculacin Disociacin de la oxi-HB depende del: afinidad de la Hb por el O2: Alcalosis respiratoria y / o metablica Hipotermia 2,3 DPG CO Meta-Hb o Hb fetal
Causas de HIPOXEMIA: Desequilibrio de la Ventilacin / Perfusin (V/Q): causa principal de hipoxemia en la UCI. Enfermedades que afectan a las vas respiratorias, a los alvolos o al intersticio pulmonar: asma, edema pulmonar, atelectasia. Hipoventilacin: depresin del SNC. Shunt intrapulmonar y extrapulmonar intracardaco (perfusin de unidades alveolares no ventiladas (V/Q=0) Transtornos de la difusin: fibrosis intersticial Oxgeno ambiental reducido ( FiO2): en la altura. PvO2 (en bajo Gasto Cardaco). Aunque la definicin clnica de la insuficiencia respiratoria se centra en el intercambio gaseoso a nivel pulmonar, el objetivo final del sistema respiratorio es asegurar la respiracin tisular adecuada. El aporte de oxgeno a los tejidos depende no slo por el contenido de oxgeno arterial, sino tambin por el flujo de sangre a los tejidos y por los factores que afectan a la captacin y a la liberacin de O2 de la hemoglobina. El contenido arterial de oxgeno (CaO2) es la suma del O2 ligado qumicamente por la hemoglobina y el oxgeno disuelto fsicamente en el plasma. Se describe con la siguiente ecuacin:
CaO2
= Hb x 1.36 x SaO2 + 0.003 x PaO2
1.36 = O2 en ml ligado a 1 gr de Hb saturada al 100% 0.003 = coeficiente de solubilidad del O2 en plasma humano La PO2 de 60 torr, utilizada para definir la insuficiencia respiratoria, se encuentra en el punto de la curva de disociacin de O2-hemoglobina, por debajo del cual las disminuciones adicionales de la PaO2 deprimen profundamente la SaO2 y, con ello, el CaO2 y el aporte de oxgeno (DO2) a los tejidos.
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El aporte de oxgeno DO2 es la cantidad de O2 que se entrega a los tejidos en un minuto. El valor normal es de 600-750ml /min/m2. Est en relacin directa con el CaO2 (contenido arterial de O2) y el GC (gasto cardaco):
DO2
CaO2 x GC x 10
El consumo de oxgeno (VO2) es la cantidad de O2 que utilizan los tejidos en un minuto. El valor normal es de 120 - 150 ml/min/m2
VO2
GC (CaO2 - CvO2)
El organismo dispone de varios mecanismos rpidos y eficientes para responder a las necesidades fluctuantes de oxgeno tisular. En condiciones de reposo se utiliza entre una cuarta parte y un tercio del oxgeno aportado a los lechos tisulares. Las demandas crecientes de O2 tisular inducidas por el estrs fisiolgico pueden satisfacerse aumentado la extraccin de oxgeno. Si la extraccin fuera insuficiente para cubrirlas, se puede incrementar el gasto cardaco o redistribuirlo desde rganos con reservas de oxgeno (piel, rin, intestinos) a los tejidos con necesidades de O2 relativamente mayores, como el cerebro y el corazn.
3.2
FALLA VENTILATORIA: HIPERCAPNIA
La hipercapnia puede deberse a una alteracin de la ventilacin-perfusin y a una mayor produccin de CO2, pero la mayor parte de los casos en nios la causa principal es la disminucin de la ventilacin alveolar debido a la disminucin del volumen respiratorio y a la baja frecuencia respiratoria o a ambos. La falla ventilatoria con aumento del CO2 puede deberse al: CO2 endgeno (VCO2) que no se compensa con un de la ventilacin alveolar debido a: Estado hipercatablico del paciente Convulsiones Administracin de nutricin parenteral total o NPT (con exceso de carbohidratos) Hipoventilacin: Volumen minuto (V min) por: Depresin del SNC Enfermedad neuromuscular Fatiga de msculos respiratorios: ventilacin de zonas no prefundidas Ventilacin del espacio muerto, no compensado con de V min Alteracin de la V/Q: Estado asmtico.
IV.
FISIOPATOLOGIA
Cuando la ventilacin es inadecuada, la PO2 desciende y las clulas de los tejidos quedan hipxicas. La PCO2 se acumula acarreando unos descensos del pH y el paciente queda acidtico producindose una cascada de disturbios en el organismo.
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4 .1
MECANISMOS DE ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Dependen de las alteraciones en la: 1. 2. 3. MECNICA RESPIRATORIA FUNCIN NEUROMUSCULAR REGULACIN DE LA RESPIRACIN ( pulmones y pared torcica) (nervios y msculos) (SNC Y PERIFRICO)
ALTERACIONES DE LA MECANICA RESPIRATORIA. La mayora son de 2 tipos: - Obstructivos - Restrictivos ALTERACIONES DE LA REGULACIN FUNCIN NEUROMUSCULAR RESPIRATORIA Y DE LA
4.1.1
ALTERACIONES DE LA MECNICA RESPIRATORIA 1. ALTERACIONES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS La expansin de los pulmones queda limitada por el FLUJO AREO. Se produce por estrechamiento de la: o VA extratorcica: Obstculo a la entrada de aire o VA intratorcica: Obstculo a la salida de aire Vaciamiento de los pulmones es incompleto. Volumen de aire que queda al final de la espiracin (HIPERINSUFLACIN) Resulta en un del esfuerzo respiratorio para la entrada y salida de gases. 2. ALTERACIONES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS de la expansin pulmonar dependiente del VOLUMEN Trastornos en la pleura y pulmn, caja torcica y abdomen
Consecuencias de la alteracin restrictiva y del aumento de la retraccin elstica: * Esfuerzo muscular en inspiracin para mantener el volumen de aire corriente. La espiracin es pasiva y no se altera. * Volmenes alveolares Los pulmones trabajan con: < volumen espiratorio final (Capacidad Residual Funcional CRF) < volumen promedio * CRF hace que disminuya el PO2 arterial y aumente el impulso respiratorio. 4.1.2 ALTERACIONES DE LA REGULACIN RESPIRATORIA Y DE LA FUNCIN NEUROMUSCULAR o o o o Mecnica pulmonar est normal No hay signos de dificultad respiratoria ni de de trabajo respiratorio Se deben al deterioro del impulso respiratorio o de la funcin Neuromuscular Impiden al Aparato Respiratorio responder a las seales qumicas que regulan la ventilacin minuto (V min)
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V.
ETIOLOGA VA AREA Y PULMN: Crup Edema angioneurtico Cuerpos extraos Neumonas Asma, bronquiolitis, sndrome de obstruccin bronquial Atelectasias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fibrosis intersticial Neumonitis qumica Neumonitis intersticial PROBLEMATICAS MECNICOS Xifoescoliosis Trax inestable Trastornos pleurales Enfermad de Jeune Ascitis Distensin abdominal Tumor mediastinal CARDIOVASCULARES Cardiopata congnita ciantica Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Taquicardia paroxstica Anemia Embolismo pulmonar Shock SNC Infecciones Tumores Traumatismos Trastornos de la regulacin respiratoria: Hipo ventilacin alveolar primaria, asociada a obesidad, muerte sbita Atrofia espinal infantil Sndrome de Guillain Barr Porfiria aguda intermitente Intoxicacin por metales pesados Toxicidad por dinoflagelados (marea roja) Miastenia gravis Intoxicacin por Clostridium botulinum
MUSCULO ESQUELETICO Distrofia muscular Miopata Polimiositis METABOLISMO Cetoacidosis diabtica Errores innatos del metabolismo Sepsis Hipokalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia
VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS: Edad del paciente (mayor riesgo en neonato y lactante) Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes , desnutricin para cualquier edad Exposicin a medio ambiente contaminado Enfermedad crnica concomitante VII.CUADRO CLINICO: Los signos y los sntomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y de si la instalacin ha sido rpida o lenta. Dado que es un sndrome, la sintomatologa de inicio corresponder a la enfermedad de base y tendr una comn segn los mecanismos compensatorios que se pongan marcha.
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7.1
SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria dependen del: Del trabajo respiratorio Manifestaciones propias de la hipoxia o hipercarbia Manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico de la enfermedad de fondo
MANIFESTACIONES DE DE TRABAJO RESPIRATORIO Taquipnea Tirajes o retracciones (uso de msculos accesorios) Aleteo nasal Disminucin de los ruidos respiratorios Alteracin del sensorio
El del trabajo respiratorio predispone a la fatiga y termina en paro respiratorio.

MANIFESTACIONES DE FATIGA RESPIRATORIA de la taqupnea: signo precoz de falla respiratoria Respiracin cambiante: signo tardo y evidente de fatiga. Uso de msculos accesorios. Respiracin irregular: perodos breves de esfuerzo excesivo: Restrictivos: aumento de la frecuencia respiratoria Obstructivos: respiracin profunda Apnea: signo ominoso de paro. Los signos de AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO preceden a las alteraciones gasomtricas. Estos signos son pistas muy importantes en la insuficiencia respiratoria y en el grado de tolerancia a la falla respiratoria del paciente. Las manifestaciones clnicas de hipoxemia o hipercarbia no son tiles en el diagnstico clnico precoz de la insuficiencia respiratoria; la hipoxemia y la hipercarbia se presentan tardamente o pueden estar ausentes.
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MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA NEUROLOGICOS: o Cefalea. o Alteracin del sensorio: confusin, estupor, coma, insomnio, inquietud o Convulsiones o Cambios en el juicio. Mareos CARDIOVASCULAR Taquicardia / Bradicardia Arritmias cardacas Hipertensin / hipotensin arterial Hipertensin pulmonar RESPIRATORIO Dsnea Taqupnea
MANIFESTACIONES DE HIPERCAPNIA Hipercapnia produce: o Vasodilatacin cerebral y de la presin intracraneal (PIC) o Vasodilatacin perifrica con del gasto cardaco (GC) y de la presin sistlica (PS) NEUROLGICOS o Cefalea o Diaforesis o Somnolencia / coma o Asterixis / mioclonas o HEC / Edema cerebral CARDIOVASCULAR o Hipertensin sistlica o Hipotensin tarda o Hipertensin pulmonar o Insuficiencia Cardiaca
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL LACTANTE

SIGNOS INMINENTES DE IRA (HIPOVENTILACIN) Llanto Actividad Succin (Falla en la alimentacin) SIGNOS DE COMPENSACIN DE LA IRA Hiperventilacin Hipocarbia ( CO2) SIGNOS DE IRA Taquipnea Tirajes / retracciones Aleteo nasal Quejido SIGNOS DE HIPOXEMIA Irritabilidad somnolencia Cianosis (si no hay anemia) SIGNOS DE HIPOVENTILACIN E IRA SEVERA Irritabilidad extrema Somnolencia o sopor SIGNOS DE AGOTAMIENTO Respiracin peridica Bradipnea (FR) Apnea OBJETIVO FINAL DE LA FUNCIN RESPIRATORIA: Proveer una oxigenacin adecuada a nivel tisular. ESTO SE LOGRA TRATANDO DE MANTENER: Mecnica respiratoria ptima Recambio gaseoso pulmonar adecuado Niveles sricos de hemoglobina y saturacin de hemoglobina normales Funcin cardiaca normal
VIII.
COMPLICACIONES
Depende de la etimologa que origin la insuficiencia y del manejo propio de la insuficiencia Dao cerebral hipoxmico Insuficiencia renal por necrosis tubular secundario a hipoxemia Volutrauma y barotrauma por ventilacin Dao pulmonar por oxgeno Alteraciones mecnicas por intubacin Falla multiorgnica IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. DIAGNOSTICO Historia Clnica Examen clnico Identificacin de factores de riesgo Reconocimiento de factores predisponentes y descompensantes Reconocimiento de signos y sntomas de hipoxemia e hipercapnia Criterios gasomtricos. 124 Cuidando Tu Salud
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Pueden existir cuadros clnicos con signos de insuficiencia respiratoria aguda fuera de un fallo pulmonar, como por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. X. Acidosis metablicas En estados febriles En el curso de hipovolemias En el curso de ciertas enfermedades neurolgicas En ciertas intoxicaciones medicamentosas (salicilatos) Intoxicaciones En hipotensin LABORATORIO CLINICO 10.1 DE LABORATORIO Hematocrito, Hemoglobina, Hemograma Gasometra / Oximetra De pulso RX de trax Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, electrolitos EKG Cultivos ( en sospecha de sepsis) 10.2 OTROS PROCEDIMIENTOS EKG es til para valorar en forma continua la actividad elctrica miocrdica y detectar variaciones precoses del ritmo. La oximetra de pulso y la capnografa informan de modo continuo y no invasivo acerca de la saturacin de la hemoglobina y de la ventilacin (niveles de PaCO2) Drenaje de neumotrax, piotrax, etc. XI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD DE RESOLUCION 11.1 ATENCION
Antes de iniciar el tratamiento se deben hacer las siguientes preguntas: 1. Est estable el paciente? 2. La insuficiencia respiratoria es aguda o crnica? 3. Es de tipo I (hipoxmica), tipo II (hipercrbica) mixta? Es de tipo III (perioperatoria)? Es de tipo IV (por hipoperfusin? 4. Compromete la VA alta, baja, mixta de otra etiologa? 5. Existen factores que agraven su condicin? 6. Hay datos de la evolucin del cuadro que puedan ayudar al diagnstico? 7. Cul es la edad del nio? 8. La condicin clnica sugiere una etiologa?
11.2 o
OBJETIVO PRINCIPAL: Apoyar la funcin respiratoria mientras se revierten las lesiones estructurales del aparato respiratorio o de los centros integradores y de control de la ventilacin. Evitar la hipoxia cerebral.
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De llegar el paciente a un establecimiento de nivel I, considerando los recursos de personal e insumos debe realizarse lo siguiente: 1. Asegurar la permeabilidad de la va area y desobstruirla si es preciso 2. Vigilar las constantes vitales (ver tabla 1) el nivel de conciencia y el estado hemodinmico 3. Colocacin de sonda orogstrica 4. Aspiracin de secreciones 5. Introducir una cnula de mayo para evitar la cada de la lengua hacia atrs 6. Si es preciso recurrir a la intubacin endotraqueal de existir personal entrenado. 7. Canalizar una va venosa 8. Administracin de O2 9. Nebulizaciones o inhalaciones con fenoterol o salbutamol 10. Referencia En el nivel II de atencin adicionalmente al sealado para el nivel I debe realizarse: 1. Mantencin de una saturacin de oxigeno >92% bajo cualquier modalidad de aporte de oxigeno(ver tabla 1) 2. Recuperacin y mantenimiento del estado termodinmico 3. Apoyo inotrpico 4. Monitoreo de saturacin de oxgeno 5. Monitoreo del electrocardiograma 6. Tratamiento de la causa de fondo 7. Exmenes de laboratorio de acuerdo a la causa de fondo (anlisis de gases arteriales, exmenes bioqumicas, cultivos). 8. Exmenes imagenolgicos de acuerdo a la causa de fondo 9. Intubacin endotraqueal de persistir la hipoxemia 10. Referencia a un establecimiento de nivel III si requiere manejo 11. Con ventilacin mecnica o presenta deterioro hemodinmica En el nivel III adicionalmente a lo sealado previamente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manejo en UCI peditrica Ventilacin mecnica Monitoreo hemodinmico Monitore neurolgico Colocacin de va central Colocacin de sondas naso gstrica y vesical Oximetra de pulso y capnografa Manejo nutricional precoz
11.3 PLAN DE TRABAJO o El monitoreo clnico es muy importante, incluyendo la evaluacin de la severidad (ver Tabla 6) o Estudio y manejo de la causa de fondo 11.4 TERAPEUTICA Tratar la causa subyacente: Tratamiento especfico si se conoce la causa. Tratamiento emprico para las causas probables, si se desconoce el diagnstico El objetivo prioritario en cualquier situacin es la correccin de la hipoxemia Debe iniciarse la administracin de oxigeno cada vez que ante una situacin aguda la PaO2 sea inferior a 60 mm Hg y/o la saturacin de la hemoglobina sea inferior al 90%
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El segundo objetivo es disminuir los niveles PaCO2 lo cual se consigue aumentando la ventilacin alveolar o disminuyendo la produccin metablica de CO2. Para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica pura, el aporte de oxigeno puede iniciarse con concentraciones altas (FiO2 de 0.40) sin riesgo de que aumenten las cifras de PaCO2. El aporte puede hacerse mediante cnulas nasales (bigoteras) o mscaras, pero cuando es necesario administrar concentraciones de oxgeno altas (FiO2>50%) para mantener una PaO2 > de 60 mm Hg, se aconseja el uso de cabezales o mscaras con reservorios que ofrecen FiO2 mas elevadas. La acidosis respiratoria se corrige aumentando la ventilacin alveolar, por lo que en algunos casos es necesaria la asistencia ventilatoria mecnica invasiva o no invasiva. La acidosis metablica mejora con las medidas de sostn (hidratacin, optimizacin del gasto cardiaco, aumento del trasporte de oxigeno, mejora en la oxigenacin tisular, etc.) Uso de antibiticos de ser el caso. Nebulizaciones o inhalaciones con salbutamol, fenoterol o anticolinrgicos. Corticoides Protectores de mucosa gstrica Inotrpicos Electrolitos, Calcio Mejorar el recambio gaseoso: Proporcionar O2 suplementario Ventilacin Mecnica con o sin PEEP (presin positiva al final de la espiracin) Tratar de mantener: o PaO2 de 60 70 torr o Sat.O2 > 90% o CO2 adecuado para el estado cido-bsico del paciente Minimizar el fracaso orgnico extrapulmonar: Mantener un aporte adecuado de oxgeno: CaO2 normal; SaO2 > 90%; Htco 30-40% Mantener gasto cardaco o Indice cardaco normal a alto. Evitar bajar la P50 Evitar desperdiciar el VO2 en fiebre y agitacin Identificar y evitar factores contribuyentes Insuficiencia cardaca y sobrehidratacin: P hidrosttica en capilar pulmonar produce edema alveolar Posicin en decbito del paciente produce: o presin del contenido intraabdominal disminuye la VA ( CRF) o alteracin V/Q, o hipoxemia o Ileo Terapia respiratoria coadyuvante: Cuidado de la VA Uso de broncodilatadores Manejo de secreciones: o Nebulizaciones o Fisioterapia respiratoria Mejorar la CRF: o Colocar sonda nasogstrica (SNG): valorar el leo o Calmar el dolor o Posicin semisentado
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XII.
Prevencin y manejo de complicaciones: Infeccin nosocomial Hemorragia digestiva alta Tromboembolismo pulmonar Transtornos nutricionales Disturbios hidroelectrolticos: K, Ca, P (afectan el trabajo respiratorio) Falla orgnica mltiple Fomentar la curacin y reparacin pulmonares: Nutricin ptima Minimizar la exposicin a O2 txico Evitar infeccin respiratoria nosocomial CRITERIOS DE ALTA: No necesidad de aporte de oxigeno (saturacin arterial mayor de 92% a aire ambiental) No necesidad de apoyo ventilatorio (presin de CO2 arterial inferior a 45 sin apoyo ventilatorios en pacientes sin enfermedad pulmonar crnica retenedoras de CO2, en pacientes retenedores de CO2 pH sanguneo mayor a 7.35) Correccin de la patologa de fondo
XIII. COMPLICACIONES Las propias de la patologa de fondo XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA De ser recibido un paciente en el nivel I, debe ser atendido segn lo sealado previamente antes de referirse a un establecimiento de mayor nivel. En establecimientos de nivel II, en base a su capacidad resolutiva cualitativa referir a un establecimiento de nivel III, Considerar los siguientes criterios: Para el manejo en UCI, de mantener una oxigenacin inadecuada pese al aporte de oxgeno no invasiva, retencin de CO2, inminente fallo ventilatorio por cansancio, inestabilidad hemodinmica. Correccin de patologa de mayor complejidad no solucionables en el hospital que refiere Ausencia de ventilacin mecnica para apoyo ventilatoria u oxgeno. Un vez tratado del cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.
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XV.
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Oxigenatoria PO2 <50
Ventilatoria PC02 >50
Nivel I
Valoracin de signos vitales, estado hemodinmico Permeabilizar va area, Posicin de cabeza Aspiracin de secreciones
Nivel II Introducir una cnula de mayo Aporte de 02 no invasivo Mantener Sat O2 > 92 % (cnula, mscara de Venturi) Intubacin endotraqueal Manejo de la causa Ventilacin a PP con Amb Intubacin endotraqueal Manejo de la causa
Nivel III Oxgeno con ventilacin no invasiva Intubacin Manejo de la causa Ventilacin mecnica Manejo de la causa
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XVI
FLUXOGRAMA
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (Nio previamente sano)
Presencia de signos o Sntomas preterminales que requieren atencin urgente tablas 3 y 4
NO Medir frecuencia respiratoria y saturacin de O2

Si SO2 <92 % dar Oxgeno
SI
Evaluar: A Va area B Respiracin C Circulacin
Signos de aumento del trabajo Respiratorio
NO
Signos de enfermedad severa o Factores concurrentes
Soporte Bsico de Vida + Soporte Avanzado en Equipo
NO
NO SI
Estridor / Estertor o Sibilantes
Ventilacin a PP con Amb, Intubacin endotraqueal, Manejo de la causa INGRESO A UCI PREVIA ESTABILIZACION
Reevaluar
SI
Evaluar el grado de Dificultad Respiratoria
Considerar diagnsticos alternativos Iniciar un plan trabajo
de
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XVII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Asociacin Peruano Japonesa. XIII Curso Internacional: Pediatra 2003. Talleres relacionados a Reanimacin Cardiopulmonar, Ventilacin Mecnica, Procedimientos Invasivos, Abdomen Agudo, Imagenologa. Lima, APJ, 2003. 2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Tratado de Pediatra. 17 edicin. Mxico, McGraw-Hill Interamericana, 2001. 3. Blumer JL: Cuidados Intensivos en Pediatra. 1 edicin. Espaa, Mosby/Doyma Libros, 1993. 4. Nichols DG, Yaster M, Lappe DG. Buck JR: Manual de Urgencias en Pediatra: Golden Hour Johns Hopkins Hospital. !a edicin.Espaa, Mosby-Year Book Wolfe Publishing, 1992. 5. Quiones E, Ugazzi M, Campos S, Smith T: Bases de Pediatra Crtica. 3 edicin. Quito, Ecuador, 2001. 6. Rogers Mc, Helfaer MA: Cuidados Intensivos en Pediatra. 3 edicin. Mxico, MacGraw-Hill Interamericana, 2000. 7. Singh NC: Manual of Pediatric Critical Care. W: B: Saunders Company, 1997. 8. David A. Kaufrnan, M.D. Pulmonary & Critical Care Medicine, University of Pennsylvania Medical Center. Philadelphia, PA. 9. Davis SL, Furman Dpand Costarino AT; Adult Respiratory distress syndromein children associated disease clinical course and predictors of death J Pediatric 123: 35, 1993. 10. Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of children with ocute respiratory distress syndrome J Pediatric 127: 163, 1995. 11. The American European Consensus Conference on ARDS Am J Resp Crit Care med 149:818, 1994. 12. Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory failure in Kendig`s disorders of the resppiratorytract in children Sixth Edition WB Saunders 1998: 265-283. 13. Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: The New AHA Guidelines Clin Ped Emerg Med 2: 80-84, 2001.
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XVIII TABLA1
ANEXOS:
Mtodos Para Administracin de Oxgeno

METODO MAXIMO ALCANZADO ( % )
Catter Nasofarngeo Cnula nasal Mascara con reservorio Mascara de Venturi Cmara ceflica o Hood
50% 28-40 70-95 24-50 70-90
TABLA2
Valores normales de frecuencia respiratoria

Edad Frecuencia Respiratoria por minuto
Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nio de 2 a 4 aos Nio de 6 a 8 aos Adulto
TABLA 3
30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 15-25
Signos Preterminales Agotamiento Bradicardia Trax silente Bradpnea o respiracin regular o pnea
TABLA 4
Signos de enfermedad Severa que requiere atencin urgente Letargia Agitacin Cianosis en aire ambiental
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TABLA 5:
Signos de aumento del trabajo respiratorio Incremento de la frecuencia respiratoria Tirajes o retracciones torcicas Aleteo nasal Estridor Disbalance toracoabdominal Quejido
TABLA 6:
Dificultad respiratoria: Anlisis de severidad Leve Saturacin de O2 en aire ambiental Tirajes Aleteo nasal Estridor Apnea /Pausa Historia de alimentacin >93% Ninguno / leve Ausente Ausente Ausente Normal Moderada 86 92 % Severa <85%
Moderado
Severo
Puede estar Presente presente Ausente Ausente Mitad de ingresos Irritable Presente Presente <Mitad de ingresos Inconsolable, Letrgico Flcido No responde
Comportamiento Normal
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INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS EN PEDIATRIA

I. NOMBRE Y CODIGOS Intoxicacin por rgano fosforado y carbamatos en Pediatra Cdigo CIE 10: T60.0 1.1 T60.0 (Efecto txico de plaguicidas-pesticidas-insecticidas fosforados y carbamatos), X48.0 (Envenenamiento accidental por, y exposicin a plaguicidas en vivienda) 1.2 T60.0 X68.0 (Envenenamiento autoinfligido intencionalmente por, y por exposicin a plaguicidas en vivienda, Suicidio o intento 1.3 T60.0 Y18.0 Envenenamiento por, y exposicin a plaguicidas, de intencin no deteminada en vivienda (No determinado) II. DEFINICION: Se denomina as a todo cuadro clnico causado por cualquier agente que es capaz de inhibir la Colinesterasa Eritrocitaria y/o del sistema nervioso central. 2.1 FRECUENCIA Dentro de los plaguicidas es la causa mas frecuente de intoxicacin que se atienden en las instituciones de salud. En zonas urbanas la incidencia de intoxicacin por carbamatos es mas frecuente en reas de contexto rurales el rgano fosforado. 2.2 ETIOLOGA Esta dada por 2 agentes principalmente que ocasiona el cuadro clnico a) Los carbamatos Son los que ocasionan envenenamiento con mayor frecuencia en zonas urbanas Son usados como plaguicidas caseros; generalmente ocurre de manera accidental en preescolares. b) Los organofosforados Agentes de uso en zona rural para controlar plagas del campo. Este tipo de intoxicacin muchas veces sucede como un accidente laboral en personas adultas, no debiendo omitir la sospecha, tambin en nios de acuerdo al lugar de origen. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 3.1 Edad: la intoxicacin por carbamatos es mas frecuente en edad preescolar especialmente en el menor de 3 aos. En el lactante que pudiera presentar indicios de ser hijo no deseado considerar el intento de homicidio 3.2 Ocupacin: la intoxicacin por organofosforados es ms frecuente en trabajadores del campo que no guardan las normas de bioseguridad. 3.3 Estado nutricional: como para todo cuadro clnico un estado nutricional deficitario condiciona una mayor morbi-mortabilidad. 3.4 Hacinamiento y desconocimiento de riesgo potencial de los txicos. 3.5 Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el organofosforado per se, reviste mucha mayor gravedad de cuadro clnico y de riesgo de muerte que el carbamato.
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IV. CUADRO CLINICO La signologa del sistema nervioso central nos servir para orientarnos mas hacia un inhibidor de la colinesterasa del tipo rgano fosforado (son compuestos ms liposolubles)
MUSCARNICOS Salivacin Lagrimeo Incontinencia urinaria Diarrea Broncoespasmo Sialorrea Broncorrea Bradicardia Nuseas Vmitos Clicos Sudoracin Miosis
NICOTINICOS Fatiga muscular Espasmo muscular Fasciculaciones Parlisis Disminucin del esfuerzo respiratorio Taquicardia Hipertensin Palidez Hipoglicemia Midriasis
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ansiedad Nerviosismo Confusin Cefalea Convulsin generalizada Ataxia Habla torpe Labilidad emocional Respiracin Cheyne Stokes Parlisis respiratoria central Depresin de centro cardiovascular Coma
Puede usarse la nemotecnia DUMBELS para recordar parte de la signologa muscarnica (diarrea, incontinencia urinaria, miosis, bronco espasmo, emesis, lagrimeo, sialorrea). Signologa nicotnica FATCH (fasciculaciones, actividad adrenal incrementada, taquicardia, calambres, hipertensin). La signologa cardiorrespiratoria y neurolgica indican la gravedad de la enfermedad. V. DIAGNOSTICO El diagnstico esta fundamentado en el cuadro clnico teniendo en cuenta bsicamente la signologa muscarnica y nicotnica. El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros clnicos que comprometan ms de un rgano o sistema como por ejemplo SIRS (respuesta inflamatoria Sistmica) o cuadros que cursen con convulsin o insuficiencia respiratoria. Como ayuda prctica, todo cuadro clnico en el que se cumpla las nemotecnias descritas (DUMBELS y FATCH) puede considerarse debido a un inhibidor de la colinesterasa hasta que no se demuestre lo contrario VI. EXAMENES AUXILIARES Toxicolgicos: se debe determinar por pruebas espectrofotomtricas o cromatogrficas; la presencia del rgano fosforado o carbamatos en residuo gstrico, sangre u orina. Estas pruebas deberan ser realizadas en hospitales de emergencias o institutos especializados u otros centros o lugares donde se cuenta con la facilidad para realizarlos. Otros dependiendo del cuadro clnico
VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA La conducta a seguir esta determinada por la va de ingreso. Paciente que presenta cuadro clnico debe ser hospitalizado en cuidados intermedios o intensivos, dependiendo de la gravedad del cuadro y observando antes del alta luego de 12 a 24 horas de desaparicin del 135 Cuidando Tu Salud
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cuadro clnico. La educacin sanitaria es importante en el manejo y debe darse en todos los niveles de atencin. En pases desarrollados se ha logrado disminuir el riesgo de la intoxicacin solo con educacin sanitaria. Es obligacin del profesional de salud analizar con la familia porque ocurri la intoxicacin del nio y orientarlos para eliminar todos los factores que condicionaron la misma. Se ha descrito que el 50% de nios que acuden a una emergencia intoxicados y que no son educados ellos y sus familias vuelven a intoxicarse en el curso del ao, considerar reas y zonas de mayor riesgo. Debe ser atendido en el nivel I y se debe realizar lo siguiente: Reconocer el cuadro clnico y va de ingreso del toxico Si el ingreso es por va oral y han transcurrido menos de dos horas provocar el vmito mecnico o farmacolgico (jarabe de ipecacuana), lavado gstrico y colocar carbn activado. CONSIDERAR QUE LA ESTIMULACION DEL VOMITO O EL VOMITO PROVOCADO NO SE DEBE REALIZAR EN MENORES DE 6 MESE O PACIENTES CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DEBIDO A QUE LOS REFLEJOS DE PROTECCION DE LA VIA AEREA PUEDEN estar alterados. Si el ingreso es por la va drmica, retirar la ropa y el calzado (usar guantes y mandil para protegerse). Baarlo con agua tibia y despus con agua fra, usar jabn. Canalizar una va endovenosa e iniciar el manejo con atropina monitorizando los siguientes signos: presencia de fasciculaciones musculares en cara, tronco y extremidades, secreciones traqueo bronquiales incrementadas, dimetro pupilar mitico, lo que se evaluar cada 10 minutos hasta que se llegue a la ausencia de fasciculaciones, secreciones y dimetro pupilar normal. Referir oportunamente En el nivel II, se debe realizar lo mismo que en nivel I; de no contar con las facilidades necesarias se debe transferir al nivel III. En el nivel III, adicionalmente a lo anterior, se debe realizar lo siguiente: o Identificar cuantitativamente lo niveles del inhibidor de la colinesterasa en contenido gstrico y sangre. o Monitorizar los niveles de Colinesterasa Eritrocitaria en caso de rgano fosforado para manejo con Pralidoxima debe estar disponible. Los frmacos ms usados en intoxicacin por inhibidores colinesterasa Frmacos
Jarabe de ipecacuana (*)
Dosis
6-9 meses 5 ml 9-12 meses 10 ml 1-12 aos 15 ml >12 aos 30 ml 1-2 g/Kg de peso, diluir en 4 partes de agua tibia (consistencia de sopa espesa)
Va
Va oral debe ser seguida de ingesta de agua Oral x sonda NSG
Tiempo
Observaciones
Puede repetirse la dosis a los 20 si no hay vomito
Carbn Activado (*)
Luego del lavado gstrico
Atropina (de eleccin)
0.01- 0.05 mg/Kg/dosis
EV o Traqueal
Pralidoxima (*)
Nios: 1-4 mg/Kg en 250 CC de suero salino Nios mayores (de 5 aos a mas): 250 mg o 8mg /Kg peso (como dosis de mantenimiento)
Dosis repetidas hasta conseguir mejora clnica Nios: Cada 8 horas. Nios mayores: Cada 6 a 8 horas hasta x 48 horas
No es necesario llegar a la intoxicacin atropnica
Solo para rganofosforado. Monitorizar Colinesterasa Eritrocitaria
EV Lento
(*) Frmacos alternativos, considerar si se cuenta con ellos 136 Cuidando Tu Salud
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Para el lavado gstrico se debe considerar lo siguiente: Calibre de la sonda Usar la sonda de mayor calibre posible. Agrandar y/o aumentar los orificios laterales distales sobre todo si la presentacin del toxico es slida. MANTENIMIENTO: Revertido el cuadro clnico, el paciente ser observado por un espacio de 24 horas y de reiniciarse el cuadro se reiniciara nuevamente con sulfato de atropina a dosis mnimas: 0.01 - 0.05 mg/kg/dosis, cada 30 minutos. VIII. COMPLICACIONES Actualmente son poco frecuentes y estn en relacin al manejo: 1. La intoxicacin Atropnica: Es la ms frecuente, generalmente ocurre cuando no hay una buena monitorizacin de la respuesta al tratamiento y se toma en cuenta un solo parmetro (el dimetro pupilar). Hay dos cuadros de presentacin no inmediata, que aunque son raros es conveniente tenerlos en cuenta: i. Sndrome Intermedio: Se presenta 24 a 96 horas despus, caracterizado por fasciculaciones, debilidad muscular (msculos faciales, extraoculares, del paladar, respiratorios, extremidades regin proximal) que puede llegar al distres y parlisis respiratoria. No tiene tratamiento especfico, se resuelve solo a los 5 a 18 das. ii. Encefalopata y Neuropata Perifrica Debe haber antecedente de exposicin crnica. Se presenta 2 a 3 semanas de un cuadro agudo. Ocurrira por inhibicin de la esterasa neurotxica. Se caracteriza por presentar signologa piramidal que aparece semanas o meses despus de un cuadro agudo. No hay tratamiento especfico y la recuperacin suele tardar meses o aos. Es frecuente el dficit neurolgico residual. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Los pacientes que son atendidos en el nivel I y II y exista la sospecha de altas dosis del txico, complicacin o incapacidad de resolver el caso, una vez iniciado el tratamiento, deben ser referidos a establecimientos de nivel III. Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoria al establecimiento que lo refiri, para que se le haga un reforzamiento de los aspectos preventivos. Solucin a usar NaCl 0.9% (o agua estril, en este caso tener en cuenta posibilidad de desequilibrio Hidroelctrico). Volumen Por ciclo Volumen Total
15 cc/Kg
3a5 litros
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X. FLUJOGRAMA:
Determinar va de ingreso
Va oral
Va drmica
Va inhalatoria
Inducir Vmito
Retirar ropa
Lavado gstrico
Bao de paciente
Carbn activado
Atropina
Pralidoxina
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Barkin, Roger, Rosen, Meter. Emergency pediatrics.Mosby. 2003. 2. Ellenhorn, Matthew. Medical Toxicology. Williams & Wilkins. Third edition. 3. Ling, Louis; Clark, Richard; Erickson, Timothy, Trestrall, John. Toxicology Secrets. Hanley & Belfus. 2001. 4. OPS OMS. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. 2001. 5. Perkin, Ronald; Swift, James; Mewton. Dale. Pediatric Hospital Medicine.Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 6. Polin, Richard: Ditmar, Mark. Pediatrics Secrets. Hanley & Belfus. Third Edition 7. Reisdorff, Roberts; Weigenstein. Pediatric Emengency Medicine. W.B. Saunders company. 1993 8. Robinson; M.J; Roberton, D.M. Practical Pediatrics. Churchill Livingstone. Fifth Edition. 9. Rogers, Mark. Textbook of Pediatric Intensive Care. Williams & Wilkins. Third Edition. 10. Viccellio, Peter. Handbook of Medical Toxicology. Little Brown and Company. 1993.
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OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS POR CUERPO EXTRAO (OVACE) EN PEDIATRIA

I. NOMBRE Y CODIGO: Obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao (OVACE) en Pediatra. Cdigo CIE 10: J98.8 (Otros trastornos respiratorios especificados) II. DEFINICIN: 2.1 Definicin de la patologa a abordar: Es la presencia de un cuerpo extrao en cualquier parte de la va area y que provoca obstruccin parcial o total impidiendo el flujo normal de aire. La obstruccin grave o completa de la va area es una emergencia que provoca la muerte en minutos de no mediar tratamiento. 2.2 Etiologa: Un cuerpo extrao (alimentos, golosinas, partes de juguetes, globos, pedazos de bolsas de plsticos, etc.) se puede alojar en la va area y bloquearla. 2.3 Aspectos epidemiolgicos importantes: La mayora de los episodios de asfixia comunicados en lactantes y nios se producen durante la ingestin y el juego, en presencia de los padres o las personas a cargo de ellos. Por lo tanto habitualmente el episodio de asfixia es observado y el reanimador interviene cuando la victima esta consciente. 2.4 Clasificacin de la fisiopatologa del problema a abordar: Total: requiere atencin inmediata. Parcial: de inicio requiere atencin al paciente de lo que debe hacer, puede convertirse en total. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO: 3.1 Edad: Los lactantes e infantes con frecuencia se llevan las cosas a la boca 3.2 Estilos de vida: Todo aquel que condicione no prestar la debida atencin a lactantes y nios, principalmente durante su alimentacin o su entretenimiento con juguetes que posean piezas pequeas. Existe la costumbre de colocar cintas rojas con huayruros y dijes de plomo en la mueca (para evitar el mal de ojo) de recin nacidos y lactantes, quienes tienen un reflejo de succin poderoso; igualmente el uso de ropones con botones en estas mismas etapas de la vida es frecuente. IV. CUADRO CLINICO: En los infantes y nios se produce el ataque sbito de dificultad respiratoria asociada con tos, nauseas o estridor (sonido ruidoso durante la respiracin) DIAGNOSTICO: 5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: Cuando la obstruccin de va area es parcial el nio tose enrgicamente Cuando la obstruccin es total, el nio tiene una tos ineficaz, dificultad respiratoria marcada, estridor y puede perder el conocimiento. Signos de alarma: Sonidos agudos o ningn sonido al inspirar Dificultad respiratoria creciente Cianosis
V.
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5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estos signos y sntomas de obstruccin de la va area tambin pueden ser causados por infecciones como epiglotitis y crup que son el resultado de la inflamacin y edema de la va area, estos cuadros estn procedidos de signos de enfermedad o infeccin (fiebre, congestin nasal, ronquera, babeo, decaimiento, etc.)
VI.
EXAMENES AUXILIARES: Debido a lo inminente de la muerte por asfixia, la condicin debe ser diagnosticada con criterios nicamente clnicos, que permitan una intervencin inmediata. En casos en que el cuerpo extrao es pequeo y avanza hacia vas respiratorias mas estrechas (bronquios) no llevando a gravedad inmediata, puede condicionar atelectasia de inicio, la radiografa de trax y broncofibroscopa serian de ayuda. En estos casos si hay infeccin agregada, pueden solicitarse los exmenes pertinentes.
VII.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: En todo nivel de resolucin se debe realizar los procedimientos indicados para la liberacin de cuerpo extrao en va area. De presentarse el paciente en un establecimiento de nivel I. Realizar procedimientos indicados y proceder a la reanimacin cardiopulmonar bsica de ser el caso. De ser obstruccin parcial y no visualizarse el cuerpo extrao referir al nivel III. En el nivel II, se debe proceder de la misma forma que en el nivel I. En el nivel III, se debe realizar procedimiento de liberacin de OVACE, reanimacin cardiopulmonar bsica o avanzada segn el caso y considerar la intervencin preferente de un neumlogo pediatra o personal especializado. PROCEDIMIENTOS: 1. LIBERACIN DE LA OVACE EN EL LACTANTE (MENOR DE UN AO) GOLPES EN LA ESPALDA Y COMPRESIONES EN EL TORAX Adopte los siguientes pasos para liberar la obstruccin de la va area (por lo general el reanimador esta sentado o con el lactante sobre su regazo)
1. Coloque al lactante en decbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza ligeramente mas abajo que el trax. Sostngale la cabeza sosteniendo firmemente la mandbula. Tenga cuidado de no comprimir los tejidos blandos de la garganta. Apoye su antebrazo en el muslo para sostener al lactante. 2. Aplique hasta 5 golpes energticos con el taln de la mano en el medio de la espalda entre las escpulas del lactante cada golpe debe tener la fuerza suficiente para intentar desalojar el cuerpo extrao.
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3. Despus de aplicar los5 golpes en la espalda coloque su mano libre en su espalda del lactante y sostenga el occipucio con la palma. El lactante quedara bien sujeto entre sus entre brazos, con la palma de una mano sosteniendo la cara y la mandbula y con la otra palma de la mano sostiene la regin occipital. 4. Rote al lactante como una unidad mientras le sostiene cuidadosamente la cabeza y el cuello. Mantngalo en decbito dorsal (boca arriba) con su antebrazo apoyado en el muslo. Mantenga la cabeza de lactante mas abajo que el trax. 5. Practique hasta 5 compresiones en el pecho sobre el esternn 1 dedo de ancho por debajo de la lnea nter mamaria, las compresiones se deben suministrar a una velocidad aproximadamente de 1 por seg. Con la intencin de crear una tos artificial para expulsar el cuerpo extrao. 6. Si contina obstruida la va area repita el ciclo en la espalda y hasta 5 comprensiones rpidas en el trax, hasta expulsar el objeto o que la victima se torne inconsciente. 2. LIBERACIN DE LA OVACE EN EL NIO (DE 1 A 8 AOS): Consiste: Comprensiones abdominales rpidas (maniobra de Heimlich) El reanimador debe practicar los siguientes pasos para liberar la obstruccin completa de las vas areas en el nio que esta de pie o sentado. i. ii. Prese o arrodllese detrs de la vctima, coloque los brazos alrededor de la cintura de modo seguro. Haga un puo con una mano y colquela al lado del dedo pulgar, contra el abdomen de la vctima en la lnea media ligeramente sobre el ombligo y por debajo de la punta de los apndices xifoides. Ejerza presin con el puo y proporciones una serie de 5 comprensiones dirigidos de afuera hacia adentro, de abajo hacia arriba. No realice el procedimiento por debajo de los bordes de la parrilla costal, ya que la fuerza con la que realiza pueda daar estas estructuras y las subyacentes a ellas. Cada compresin debe ser un movimiento independiente y con decisin para resolver la obstruccin. Continu el ciclo de 5 compresiones hasta que el cuerpo extrao se expulse o la victima pierda el conocimiento.
iii.
iv.
3. LIBERACIN DE LAS OVACE EN EL LACTANTE O EN NIO INCONSCIENTE: No se debe practicar barridos digitales a ciegas en lactantes y nios, pues se puede empujar el cuerpo extrao hacia la va area y causar mayor obstruccin o lesin de la regin supragltica. 141 Cuidando Tu Salud
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Cuando se aplica las compresiones abdominales o golpes en el trax en la victima que no responde y que esta sin respiracin, abra la boca de la victima sujetando la lengua y el maxilar inferior entre el dedo pulgar y el dedo ndice levndolo (traccin de la lengua mandibular). Esta maniobra puede generar una resolucin parcial de la obstruccin, si observa el cuerpo extrao retralo cuidadosamente. No realice esta maniobra si no ve el objeto. Si el lactante pierde el conocimiento practique la siguiente secuencia: 1. Abra la va area mediante la maniobra lengua - mandbula y busque el objeto en la faringe. Si el objeto es visible qutelo con el barrido digital. No realice un barrido digital si no es observado el objeto. 2. Proceda a la apertura de la va area con la maniobra de frente mentn e intente proporcionar respiraciones de apoyo. Si la respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y nuevamente realice respiraciones de apoyo. 3. Si las respiraciones todava no son eficaces, realice la sucesin de 5 golpes en la espalda a nivel Inter. Escapular y hasta 5 compresiones en el trax. 4. Repita los pasos de 1 al 3 hasta que el objeto se expulse la va area este permeable, en el periodo de tiempo de aproximadamente de 1 min. Si despus del minuto no reacciona continuar con las maniobras de reanimacin.
5. Si las respiraciones son eficaces verifique los signos de circulacin y practique reanimacin cardio - pulmonar, si fuera necesario o si el lactante muestra seales de respiracin i circulacin adecuadas colquelo en posicin de recuperacin. SI EL NIO PIERDE EL CONOCIMIENTO COLQUELO EN DECUBITO DORSAL (boca arriba) Y PRACTIQUE LA SIGUIENTE SECUENCIA: 1. Abra la va area de la vctima con una traccin lengua mandbula y verifique si hay un cuerpo extrao en la faringe. Si ve un objeto, extrigalo mediante un barrido digital. No efectu un barrido digital a ciegas. 2. Abra la va area mediante extensin de la cabeza elevacin del mentn e intente practicar respiracin artificial. Si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza reintente la respiracin. 3. Si las respiraciones no son eficaces, arrodllese o colquese a horcajadas sobre sus caderas y preprese para practicar las compresiones abdominales de Heimlich. a. Apoye el taln de una mano sobre el abdomen del nio en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y bien por debajo de la parrilla costal y el apndice xifoides. Coloque la otra mano sobre la primera. b. Presione con ambas manos contra el abdomen con movimientos rpidos hacia adentro y arriba. Dirija cada compresin en sentido ascendente por la lnea media y no a cada lado del abdomen. De ser necesario, practique 142 Cuidando Tu Salud
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una serie de hasta 5 compresiones .cada compresin de ve ser un movimiento separado y distinto con decisin para intentar libera la obstruccin de la va area. 4. Repita los pasos de uno a tres hasta que se recupere el objeto o las respiraciones artificiales sean eficaces. 5. Una vez que se suministran respiraciones eficaces evale los signos de circulacin y prosiga con la reanimacin cardio-pulmonar, si es necesario, o coloque al nio en una posicin de recuperacin si la respiracin y los signos de circulacin son adecuados. Tratamiento alternativo: En caso de acudir al servicio de emergencia de segundo o tercer nivel en los primeros minutos, la extraccin del cuerpo extrao es mediante sedacin y/o anestesia.
VIII.
COMPLICACIONES : Estn relacionadas al compromiso sistmico por el efecto del cuerpo extrao o las maniobras de liberacin (traumatismos con fractura costal). CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Una vez iniciado los primeros pasos en los procedimientos mencionados referir al nivel III dependiendo de la accesibilidad y condicin del paciente, con monitorizacin de la ventilacin. Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoria al establecimiento que lo refiri, para que se le haga un reforzamiento de los aspectos preventivos.
IX.
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X.
FLUXOGRAMA: OVACE
Maniobras dependiendo de edad y condicin del paciente
Expulsa
No expulsa
el cuerpo extrao, contine con maniobras
Reevaluacin y Observacin Transferir al nivel III
Alta
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Arango M Broncoscopa. Rev Fac Med. Universidad Nacional, 1986, 413-28. 2. Arango M. Cuerpos extraos en la va area, Pediatra, Diagnstico y Tratamiento. Asociacin de Mdicos del Hospital de la Misericordia Bogot: Celsus, 1994:129-33. 3. Lpez-Cortijo Gmez de Salazar C. Cuerpos extrao en otorrinolaringologa. En: Moya Mir MS, ed. Actuacin en urgencias de atencin primaria Madrid: Mosby, 1995:467-470. 4. Monroy Salamanca E, Escuder i Perez J, Capella i Munar G. Jover i Biosca J, Len Gonzales C. Perforacin esofgica cuerpos extraos en esfago y vas areas superiores. En: Lloret J, Eds. Protocolos teraputicos del servicio de urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona Glaxo. 1992: 505-509. 5. Parra W. Cuerpo Extrao en la Va Area. Rev. Colomb Neumol 1994; 6: 138-28. 6. Salzberg a, Brooks J, Krummel T. Foreig bodies in the air passages Chernick V, Kendig E. Disorders of the respiratory tract in children Philadelphia; WB Saunders, 1990: 47680. 7. Soto M. Obstruccin de la va area superior, Pediatra. Menenghello J, Fanta E, Paris E, Puga T, Buenos Aires; Panamericana. 1997: 1288-93. 8. Stapleton E, Aufderheide T, Hazinski M y Cummins R. Apoyo Vital Bsico para el equipo de salud. Fundacin interamericana del corazn- American Heart Association, Buenos Aires. Argentina 2002.
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GUA DE PRCTICA CLNICA REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA
I.
NOMBRE Y CDIGO: Reanimacin cardiopulmonar en Pediatra Cdigo CIE 10: DEFINICIN: Es el conjunto de maniobras destinadas a restaurar la circulacin y un intercambio gaseoso a nivel alveolar. OBJETIVO: Resolver el paro cardiorrespiratorio manteniendo a resguardo la funcin cerebral. Reconocimiento temprano de la insuficiencia respiratoria y shock FASES: a. Reanimacin cardiopulmonar bsica (BLS) b. Reanimacin cardiopulmonar avanzada (PALS) REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA (BLS Bassic Life Support) EVALUACION: a. Va area permeable b. Soporte respiratorio c. Mantener la circulacin a) VIA AEREA: (A) - colocar al nio en una superficie plana y dura - determinar la falta de respuesta: el resucitador debe determinar rpidamente si el nio est inconsciente (hablndole, pellizcndolo o movindolo) - posicin de olfateo (cuando no existe trauma cervical realizar maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn). - Liberar va area: Revisar la boca en busca de obstrucciones que impidan la libre circulacin de aire (lengua, secreciones, cuerpo extrao. - si se sospecha de lesin de columna, no extender la cabeza, slo realizar maniobra de elevacin o traccin mandbular.
II.
III.
IV.
V.
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+ con la va area permeable, ver si existe respiracin espontnea, si es as colocar al nio en posicin de recuperacin (mantiene la va area permeable, estabiliza la columna, disminuye el riesgo de aspiracin, limita presin en prominencias seas y nervios perifricos, y permite la observacin de trax y abdomen, as como la coloracin de la piel y mucosas). Posicin de recuperacin: girarlo para colocarlo en decbito lateral con el miembro inferior que no est en contacto con el suelo flexionado.
b) RESPIRACIN: (B) Verificar si existe respiracin espontnea: mirar (los movimientos del trax), escuchar (el flujo de aire por la nariz y boca del nio) y sentir (movimiento del aire en la mejilla) Si el nio no respira dar dos respiraciones de rescate por cualquiera de los siguientes mtodos: Respiracin boca a boca, o boca/nariz Respiracin mascarilla boca Respiracin boca a boca: utiliza aire espirado. Ciclos: 2 insuflaciones lentas de 1 segundo y con la fuerza suficiente para elevar el trax, permitiendo la exhalacin entre cada una (evita la distensin gstrica) y verificando la expansin del trax. Respiracin mascarilla boca: utiliza bolsas de reanimacin, las cuales pueden ser de dos tipos:
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Bolsas autoinflables ideales para reanimacin y las de anestesia tiles para administrar oxgeno cuando el paciente ya est respirando. En pediatra las bolsas autoinflables deben tener una capacidad de 450cc Frecuencia de ventilacin: Lactantes: 20 por minuto Nios : 20 por minuto Nios > 12 aos : 12 por minuto Si la ventilacin falla a pesar de reacomodar la cabeza en un intento de abrir la va area, sospechar obstruccin respiratoria alta por cuerpo extrao. c) CIRCULACIN: ( C) Una vez que la va area est permeable y se han realizado dos ventilaciones de rescate, el reanimador deber determinar la necesidad o no de realizar masaje cardaco: Indicacin: a. En ausencia de signos de vida: respiracin, tos, movimientos b. si el pulso no es palpable o la frecuencia es baja: < 60 por minuto en lactantes < 40 por minuto en nios mayores posicin, mtodo, frecuencia, chequeo segn cuadro:
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Chequear pulsos Compresiones torxicos: Posicin Compresiones torxicos: mtodo
Nio de 1 a 8 Nio mayor LACTANTE < 1 ao aos Humeral o femoral Carotdeo o carotdeo femoral Tercio inferior del Tercio inferior del Mitad inferior del esternn esternn esternn Dos pulgares, ambas manos rodeando el trax y compresin con ambos pulgares 1/3 de la profundidad del trax 100 por minuto firme y rpido con el menor nmero de interrupciones posibles 15 : 2 (1 reanimador) 30 :2 (2 reanimadores) Taln mano de una Taln de una mano abierta, la otra sobre la primera 1/3 de la profundidad del trax 100 por minut firme y rpido con el menor nmero de interrupciones posibles . 15 : 2 ( 1 reanimador) 30 : 2 (2 reanimadores)
Compresiones torxicos: profundidad Compresiones torxicos: frecuencia
1/3 de la profundidad del trax 100 por minuto. firme y rpido con el menor nmero de interrupciones posibles 15 :2 (1 reanimador) 30 : 2 (2 reanimadores)
Compresiones torxicos: Relacin compresin/ ventilacin
Compresiones torxicos: Relacin insuflacin/ relajacin
1 : 1
1 : 1
1 : 1
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descomprimir completamente el trax antes de iniciar una insuflacin. Palpar el pulso femoral para valorar la eficiencia del masaje. Chequear al paciente cada 20 ciclos de compresiones y ventilaciones (1 minuto), el chequeo no debe tardar ms de 5 segundos. Si el nio responde deber ser colocado en posicin de recuperacin.
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VI. REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA: INCLUYE: RCP bsica Uso de equipamiento adyuvante y tcnicas especiales para el establecimiento y mantenimiento de una efectiva ventilacin y perfusin. Monitoreo electrocardiogrfico, deteccin de arritmias y su tratamiento Teraputica farmacolgica del paro Tratamiento de los pacientes con shock y trauma Estabilizacin del paciente postrresucitacin. ADYUVANTES DE LA VA AREA Y LA VENTILACIN 1. BOLSAS AUTOINFLABLES: peditricas: 450cm3 en lactantes y nios menores de 8 aos; de ms o menos 1500cm3 en nios mayores de 8 aos. 2. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: Debe realizar la maniobra alguien experimentado Antes de intentar la intubacin ventilar con bolsa y mscara con O2 100% Si es posible colocar al paciente un saturmetro para controlar la saturacin y la frecuencia cardiaca durante el perodo de apnea mientras se intenta la intubacin. La maniobra no debe durar ms de 30 segundos. Clculo del dimetro del tubo endotraqueal: a. Nios menores de 2 aos: b. Nios mayores de 2 aos:
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TET = edad (aos) 4
Clculo de la distancia en cm que se debe introducir el TET: a. Nios menores de 2 aos: b. Nios mayores de 2 aos: Distancia = edad (aos) + 12 2 Medidas de TET y sonda de aspiracin segn la edad:
EDAD 1 3 meses 3 9 meses 9 18 meses 18 meses 3 aos 4 5 aos 6 7 aos 8 10 aos 10 11 aos 12 13 aos 14 16 aos
TUBO ENDOTRAQUEAL 3.5 3.5 4 4 4.5 4 5.5 5 5.5 5.5 6 6 6.5 6 6.5 con manguito 6.5 7 con manguito 7 7.5 con manguito
NUMERO LABIO 10 11 11 12 12 13 12 14 14 16 16 18 17 19 18 20 19 21 20 - 22
EN
NUMERO NARIZ 12 13 14 14 15 16 17 18 19 19 20 21 23 22 24 23 25 24 - 25
EN
SONDA DE ASPIRACIN 8 8 8 8 10 10 10 12 12 12
Confirmacin de TET ortotpico: Expansin simtrica del trax Auscultacin simtrica de entrada de aire Recuperacin de la saturacin de oxgeno y la frecuencia cardaca Radiografa: extremo de TET en D 2. 3. DROGAS FLUDOS ACCESOS VASCULARES ACCESOS VASCULARES: Se deber establecer una va de administracin de drogas y soluciones. Un paciente en PCR no deber estar ms de dos minutos sin un acceso vascular. Tipos: central y perifrica. Las vas centrales son ms eficientes que las perifricas para lograr una respuesta deseada. VA ENDOTRAQUEAL: puede utilizarse mientras que se est estableciendo otra va, la dosis de las drogas deben incrementarse diez veces y deben colocarse con ayuda de una sonda colocada lo ms profundamente posible en la va area para asegurar su absorcin. Se puede administrar por sta va: lidocana, atropina, naloxona y adrenalina.
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VA INTRAOSEA: es una va de emergencia. Localizacin: tibia en nios hasta los 6 aos. Tcnica: se utiliza una aguja intrasea o aguja de biopsia, o de puncin lumbar o el estilete metlico de un abbocath N 16 o 18. la aguja debe introducirse en la superficie anterior de la tibia, de 1 a 3cm debajo y por dentro de la tuberosidad anterior, en forma perpendicular al hueso con ligera inclinacin alejndose de la epfisis proximal (cartlago de crecimiento). Se comprueba su correcta colocacin: al sentir la prdida de resistencia al pasar la cortical del hueso o al aspirar mdula sea a travs de la aguja o al poder instilar rpidamente fluidos por la aguja sin experimentar extravasacin. La infusin de lquidos por sta va debe hacerse en forma presurizada. Para la fijacin de la aguja se requiere de una pinza Kocher y tela adhesiva. FLUDOS EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR: OBJETIVO: reposicin de volumen La hipovolemia es la causa ms comn de shock en la edad peditrica. El shock sptico, el neurognico, el anafilctico y el distributivo, como el hipovolmico, se caracterizan por tener una hipovolemia relativa. Tipos: Cristaloides: lactato Ringer o cloruro de sodio 9 % o Coloide: sangre, plasma En un paciente en paro de causa desconocida, sin respuesta a la correcta oxigenacin, ventilacin, masaje cardaco y adrenalina, puede considerarse la administracin de solucin cristaloide a 20cc/kg en bolo. ROGAS: ADRENALINA: droga de primer orden. Consideraciones generales: catecolamina endgena con efecto alfa y beta adrenrgico. El efecto alfa aumenta la resistencia vascular sistmica y eleva las presiones sistlicas y diastlicas. El efecto beta aumenta la contractibilidad miocrdica y la frecuencia cardiaca y relaja el msculo y bronquio. La accin ms importante de esta droga en el paro cardiaco es sobre los receptores alfa adrenrgicos porque aumenta la presin arterial y la presin de perfusin coronaria, aumentando la disponibilidad de oxgeno para el corazn. Dosis: inicial : 0.1ml/kg de la dilucin 1/10 000 EV O IO Segunda dosis: 0.1ml/kg de la dilucin 1/1000 EV O IO. Se puede repetir su administracin cada 3 a 5 minutos. ATROPINA Consideraciones generales: el sulfato de atropina es un frmaco parasimpticoltico, aumenta el marcapaso auricular o del ndulo sinusal y la conduccin aurcula ventricular.
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Dosis: 0.02mg/kg con una dosis mnima de 0.1mg y dosis mxima de 0.5mg en nios y 1mg en adolescentes. Administracin endotraqueal: 3 a 4 veces la dosis EV. BICARBONATO DE SODIO: Consideraciones generales: la acidosis detectada durante la reanimacin idealmente debe ser corregida a travs del restablecimiento de la ventilacin y la perfusin sistmica efectiva. El bicarbonato de sodio no es un frmaco de primera lnea en reanimacin. Indicacin: considerar su administracin slo en acidosis metablica severa comprobada asociada a paro cardiorrespiratorio prolongado (> 10 minutos) o estado hemodinmico inestable. Dosis : 1mEq/kg CALCIO Consideraciones generales: el calcio es esencial para la secuencia excitacin-contraccin. En caso de isquemia miocrdica, hay deplecin de las fuentes de energa y se compromete este sistema de bombeo, lo que permite acumulacin de calcio intracelular. Esta hipocalcemia puede ser txica. Indicaciones: paro cardiaco por hiperkalemia o con hipocalcemia documentada. Dosis: gluconato de calcio 10%: 0.5ml/kg/dosis. Cloruro de calcio 20mg/kg/dosis (parece determinar niveles sricos de calcio ms uniformemente altos y predecibles de calcio elemental). ADENOSINA Consideraciones generales: es un nucletido de purina endgeno que produce enlentecimiento de la conduccin A V y causa bradicardia sinusal. Es secuestrada rpidamente por los glbulos rojos, lo que determina una vida media de 10 segundos y duracin de accin de 2 minutos. Indicaciones: taquicardia supraventricular (droga de primera eleccin) Dosis: dosis inicial: 0.1mg/kg en bolo seguido inmediatamente de 2 5ml de solucin fisiolgica en bolo (para evitar su secuestro por los glbulos rojos antes de que alcance la circulacin central). Monitoreo electrocardiogrfico durante su administracin. Dosis siguientes: 0.2mg/kg Dosis mxima: 12mg/kg
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VII.
BIBLIOGRAFA:
GUIAS CLINICAS ILCOR 2005 American Heart Association. Part 11. Pediatric basic life support. Circulation. 2005; 112:156-66. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie A, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 6. Pediatric life support. Resuscitation. 2005;67:S97-S133
VIII.
ALGORRITMO DE RCP BASICA EN LACTANTES Y NIOS:

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HOSPITAL REGIONAL Hermilio Valdizn Medrano

Guas Clnicas de Emergencias Peditricas y Hospitalizacin en Pediatra

Hunuco, Mayo 2008

GUIAS CLINICAS DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS Y HOSPITALIZACION EN PEDIATRIA

PARTICIPARON EN LA REVISIN DE LA PRESENTE GUA:

04 05 20 33 46 53 65 80 92 100 107 116 132 137 141

Jefatura Del Departamento De Pediatria

GUIA DE PRCTICA CLINICA

DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN NINOS

Diarrea aguda: Diarrea con menos de 14 das de evolucin. Generalmente infecciosas.

responsables de las infecciones.

IV. FACTORES DE RIESGO: Inadecuado abastecimiento de agua potable y saneamiento.

Uso de medicacin. Historia social relevante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infecciones: o o o Bacterianas Virales

Tabla 1. Leucocitos en heces

Leucocitos >5 Pases desarrollados Pases en desarrollo

LR+ 4.56 2.94

Otras pruebas para diagnostico de DAI es sangre oculta en heces:

Tabla 2. Sangre oculta en heces

Sangre oculta Pases desarrollados Pases en desarrollo

LR+ 3.38 1.57

meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93:17-27.

Sales de Rehidratacin Oral (SRO) Una solucin de rehidratacin oral efectiva:

Frasco x 1000 mL Sabores: fresa, ans, uva

Persistencia de diarrea Persistencia de diarrea despus de descontinuar ATB Contraindicado

Eritromicina Azitromicina Ciprofloxacina Metronidazol

E. coli enterohemorrag ica O157:H7 Salmonella

Acido nalidxico Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacina Cefixima Tetraciclina/doxiciclin a

Condicin autolimitante Tratamiento basado en susceptibilidades locales

TMP/SMX Eritromicina Ciprofloxacina

Ciprofloxacino Aminoglucsido s Cefotaxima

Paciente con Diarrea Aguda

Manejo en Consultorio de Urgencia Realizar Historia clnica Evaluar severidad de deshidratacin

Cuidados de soporte Hidratacin de acuerdo a severidad de deshidratacin NO

GUIA DE PRCTICA CLINICA DESHIDRATACION EN NINOS

NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: E86 (Deplecin de volumen)

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

No tiene deshidratacin Clasificacin DESHIDRATACION LEVE Plan A

Osmolaridad mOsm/L 270

Osmolaridad mOsm/L 750 730 330

7.2 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN EL AMBITO HOSPITALARIO:

CARACTERISTICAS CLINICAS DE DESHITRATACION*

Monitorizar frecuentemente los especialmente en hipernatremia

fluidos, electrolitos y estado cido base,

APROXIMACION PRCTICA PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

100 / 24 hr/da = 4 50 / 24 hr/da = 2 20 / 24 hr/da = 1

< 01 Ao < 10 Kg de peso corporal

APROXIMACIONES ESPECFICAS PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS (Con Ionograma)

SI Rehidratacin > 24 h Evaluacin c/ 2 h. Na > 150

Hidratacin EV Iniciar va oral

GUIA DE PRCTICA CLINICA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMATICO EN PEDIATRIA

Tabla 1. Causas de DOLOR abdominal en Nios

(*) No incluye neonatos

LESION DE TEJIDO (receptores especializados)

Isqumico Mecnico Inflamatorio

(--) --) Transmisin nerviosa (--) --)

M EDUL A Vas nerviosas: -Conductas de dolor -No conductas de dolor

DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO

Ver gua de trauma

No Si Orina positiva esteraza o nitritos, piuria o bacteriuria Considerar ITU

No Si Diarrea +/- vmitos / fiebre Considerar diarrea aguda infecciosa