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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico

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Ramon L Zapata-Sirvent
Centro Médico de Caracas
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.1-6.
Epidemiología de las quemaduras
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent, Dr. Luis Ceballos García
Las quemaduras son un problema de salud
pública (1). En nuestro país es muy poco lo que se ha
avanzado al referirnos a un plan de desarrollo para la
atención del paciente quemado. Contamos en los
actuales momentos con una unidad de quemados como
tal, fundada en los años 70 y que se dedica al tratamiento
de trabajadores petroleros, situada en Maracaibo, Estado
Zulia. Son muy pocos los centros de atención al
quemado. En el medio militar, contamos con el centro
de atención al paciente quemado en el Hospital Militar
“Dr. Carlos Arvelo”, donde existen 4 camas de terapia
intensiva, expandible a 6, y 6 camas de cuidados
intermedios, con áreas de lavado del quemado. Para la
atención del paciente pediátrico contamos con el
Hospital de Niños “JM de Los Ríos”, en Caracas, en
donde hay una unidad de terapia intensiva, que permite
el tratamiento del niño quemado con 4 camas y con un
área de hospitalización para quemaduras intermedias y
leves con 12 camas. El Hospital de Lídice cuenta con
disponibilidad de camas en terapia intensiva para
quemados, y con un área para la atención de quemaduras
intermedias y leves. El Hospital Domingo Luciani
cuenta con disponibilidad de terapia intensiva para la
atención del paciente quemado y camas para quemados
con quemaduras menores. El Hospital Miguel Pérez
Carreño no cuenta con camas en el servicio de terapia
intensiva.
En el resto del país, la mayoría de los hospitales
carecen de servicios especiales de quemados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
Incidencia de las quemaduras
No se conoce con exactitud la epidemiología de
las quemaduras en nuestro país. Los datos
epidemiológicos son importantes para el diseño de
políticas de salud dirigidas a la atención de este grupo
especial de pacientes. Las quemaduras deberían ser
informadas obligatoriamente, porque se considera a
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
Epidemiología de las quemaduras
Capítulo1
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”,
Asocirpla.
San Bernardino, Caracas.
esta enfermedad un problema de salud pública en nuestro
país.
En este capítulo analizaremos en detalle los
datos de estudios epidemiológicos en varios países y
algunos estudios sobre quemaduras en nuesto país.
En Estados Unidos de América, los datos del
Instituto Nacional de Salud referente a los años 1957 a
1961 mostraban que cerca de 2 millones de personas
sufrían quemaduras anualmente (2). La mayoría de los
trabajos durante 1991 evidencian cierta disminución,
situándose entre 1,4 a 2 millones anuales (3,4). Vale
mencionar que estos datos en su mayoría fueron
obtenidos por extrapolación, ya que no todos los estados
reportan los pacientes que sufren quemaduras, tan solo
21 estados de la Unión Americana lo hacen. La mayor
cantidad de estas quemaduras, el 80 % eran quemaduras
que afectaban menos del 20 % de la superficie corporal.
Entre 70 000 a 75 000 personas sufrieron quemaduras
que por su extensión, lesiones asociadas, y condiciones
co-mórbidas requirieron ser hospitalizados. Alrededor
de 20 000 pacientes con quemaduras severas fueron
tratados en centros especializados de quemados; es
importante mencionar que para su tratamiento se cuenta
con 138 unidades de quemados en Estados Unidos de
América y 21 unidades en Cánada para un total de 1 951
camas especializadas para quemados. Reportes sugieren
que en 1991, 5 053 pacientes murieron por quemaduras
(5).
Según la Asociación Americana de Quemaduras
(ABA), en su reprote del año 2000 la incidencia de
quemaduras disminuyó sustancialmente, y se indica
que un poco más de 1 millón de personas sufrieron
quemaduras (promedio de 1 129 000 pacientes anuales
durante 1991 a 1993). También la mortalidad ha
disminuido sustancialmente y se sugiere que la
disminución alcanza el 50 % a 60 %. Se considera que
la cifra oscila alrededor de 4 500 muertes por año, 3 500
muertes por fuego y 750 debidas a accidentes de tránsito,
aviones, avionetas, electricidad, y químicos, etc. (6).
1
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Otros datos importantes referentes a las quema-
duras, es que se producen un promedio de 700 000
visitas a las emergencias de los hospitales. Estimándose
45 000 hospitalizaciones anuales, siendo la mitad de
ellos tratados en centros especializados para quemados
(139 centros), mientras que la otra mitad es tratada en
los 5 000 hospitales de la nación americana. Los
centros de quemados tienen un promedio de 200 ingresos
anuales, y ellos han pasado de tratar el 13 % de los
pacientes en el pasado al 50 % de los quemados hoy
día. Estos datos también sugieren una disminución en
el número de ingresos y visitas a las emergencias al ser
comparados con años anteriores (6).
Otro aspecto importante es la toma de conciencia
sobre la importancia que los pacientes quemados sean
tratados en centros especializados. Vemos como la
media de superficie corporal que recibe un centro
especializado es de 14 %. El 54 % de los ingresos a los
centros de quemados lo constituyen pacientes con
quemaduras menores del 10 %, mientras que los
pacientes con quemaduras de 60 % o más conforman el
4 % de los ingresos (Tabla 1.1). Se reporta que el 6 %
de los pacientes que ingresa a un centro especializado
fallece, y en la mayoría de ellos existe lesión inhalatoria.
Estos datos concluyen que la mortalidad es menor, y
que los pacientes con quemaduras graves cada vez son
menores, y los centros de quemados estan tratando un
porcentaje mayor de pacientes con quemaduras
moderadas (6).
Tabla 1.1
Epidemiología de las quemaduras
(Asociación Americana de Quemaduras 2005)
1991 2000
Quemados anuales 1 400 000 1 129 000
Hospitalizados
En general 70 - 75 000 45 000
Centro especializado 13 % 50 %
Mortalidad 5 053 4 500
¿Quién es susceptible?
La edad es un factor importante en la generación
de quemaduras y es así como la incidencia aumenta en
los niños, adolecentes y las personas en edad productiva.
Otros factores importantes son el estatus económico, la
ocupación y la participación en actividades recreativas.
2 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
En la mayoría de los países las quemaduras más
frecuentes ocurren en niños y son causadas por
escaldadura (contacto con líquidos calientes) y por
contacto con objetos calientes. El 45 % de las
quemaduras por escaldadura ocurren en niños menores
de 5 años (7-14). Estos datos pueden ser extrapolados
a Venezuela, donde por las condiciones económicas y
el tipo de vivienda, un número importante de niños
sufren quemaduras. A esto le sigue las quemaduras por
contacto con objetos calientes en la misma población.
Las quemaduras por fuego directo siguen en frecuencia
y afectan de forma importante a niños y adultos.
El hombre se quema más frecuentemente que la
mujer y se estima aproximadamente una relación de
1,44:1 (15) y hasta 3,65:1 (16).
Zonas del cuerpo más frecuentemente afectadas
Hemos observado cierta disparidad en la
frecuencia como se afectan las diferentes áreas del
cuerpo. Se reporta que las zonas más frecuentemente
afectadas son los miembros superiores, seguidos por la
cabeza y el cuello. En un estudio realizado en 14 794
casos en Portugal se observó que los miembros
superiores están afectados en el 21 % de los casos,
seguidos por las quemaduras en cabeza y cuello en el
20,1 %, y la presencia de quemaduras en múltiples
zonas se observa en el 22,7 % (15). En un estudio
significativo en China describe que las quemaduras
químicas son más frecuentes en los miembros inferiores,
seguida por las localizadas en los miembros superiores,
cabeza y tronco (16). Los pacientes pediátricos sufren
más quemaduras en el tronco, extremidades inferiores
y región perineal, mientras que los adultos se lesionan
más frecuentemente la cabeza y los miembros
superiores.
TIPOS DE QUEMADURAS
La etiología de las quemaduras puede agruparse
en varias categorías. Quemaduras por líquidos calientes,
por contacto, por fuego directo, químicas, eléctricas,
por explosión y por radiación.
Quemaduras por líquidos calientes
Estas ocurren por el contacto con líquidos
calientes, (Tabla 1.2). Según la ABA aproximadamente
24 000 niños sufren quemaduras por este tipo que
ameritan visitar una emergencia. Más del 66 % eran
niños menores de 5 años y un 25 % de ellos ameritaron
ser ingresados a los hospitales (6). Estas quemaduras
pueden ocurrir más frecuentemente en la cocina y en el
baño. Otra población de alto riesgo de sufrir quemaduras
de este tipo, son los ancianos; recordemos que su

respuesta fisiológica ante cualquier estrés está
disminuida, además de poseer una piel fina y delgada
(17). Tan solo se necesita estar en contacto durante 1
segundo con agua muy caliente a 68º C, para producir
una quemadura. De allí la importancia de regular la
temperatura de los calentadores (18).
Tabla 1.2
Temperatura y tiempo de exposición
para producir quemaduras en niños durante el baño (18)
Grados Tiempo
68º C 1 segundo
64º C 2 segundos
60º C 5 segundos
56º C 15 segundos
52º C 1 minuto
51º C 3 minutos
48º C 5 minutos
37º C No produce daño (Es seguro)
Las quemaduras más frecuentes en general en
Venezuela y en muchos otros países son las producidas
en los niños por agua caliente en los hogares. Estas
quemaduras no suelen ser extensas y por lo general
involucran la cara, el tórax y las extremidades
superiores. La mayoría de estos pacientes sobreviven
al ser tratados en hospitales generales donde existen
servicios de cirugía plástica.
Gil y col. (19) publicaron un análisis epide-
miológico de 280 pacientes pediátricos que provenían
del medio rural y urbano que fueron atendidos en el
Servicio de Cirugía Plástica de Hospital de la
Universidad de Los Andes, de los cuales 164 pacientes
(58 %) eran menores de 3 años, y el 46,1 % sufrió que-
maduras por agua caliente, la mortalidad fue del 1,7 %.
Otro agente generador de quemaduras en niños
son los microondas, con ellos se calienta la leche o los
alimentos, el calentamiento a veces es irregular, y se
pueden alcanzar altas temperaturas, que causan
quemaduras instantáneas y pueden ser profundas.
Quemaduras por contacto con objetos calientes
Entre las quemaduras generadas en los sitios de
trabajo se encuentran las sufridas por el contacto de
planchas industriales, las cuales afectan principalmente
las manos y el antebrazo. Es causa importante de
quemaduras las producidas en los restaurantes de comida
rápida, los cuales se han exportado a todo el mundo y es
producida por el derrame de aceite caliente de las
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
Epidemiología de las quemaduras
freidoras de inmersión. El contacto con asfalto caliente
se observa en trabajadores de techos y repavimentación
de carreteras, éstas afectan también las manos y el
antebrazo.
Quemaduras por fuego directo
Son la causa principal de quemaduras en adultos
que requieren hospitalización en centros especializados.
Los incendios residenciales son la primera causa
generadora de quemados. Las viviendas en Estados
Unidos de América, no son de concreto, ni ladrillos
como en Venezuela, y la mayoría de los elementos
utilizados (madera, plásticos, etc.) agarran fuego
rápidamente. En nuestro país vale mencionar que la
primera causa de quemaduras por fuego directo es el
manejo inadecuado de los hidrocarburos, los cuales se
almacenan en las casas, se usan para encender parrillas,
y muchas otras cosas más. En Venezuela los incendios
automotores no son tan frecuentes como en Norte
América donde generan una gran cantidad de quemados
severos, que además de tener quemaduras profundas,
tienen lesión inhalatoria y traumatismos asociados, lo
cual aumenta significativamente la mortalidad (20).
Quemaduras eléctricas
Cerca de 1 000 personas mueren por quemaduras
eléctricas cada año en EE.UU. Aproximadamente el
25 % ocurre en lugares industriales y un 30 %
aproximadamente en el hogar. Las personas con mayor
riesgo de sufrir quemaduras eléctricas son los empleados
de las compañías de servicio eléctrico, todos aquellos
que trabajan utilizando escaleras, también los
instaladores de antenas, y las personas que laboran en
el campo, etc..
Los niños tienen un alto riesgo de sufrir
quemaduras eléctricas; ellos tratan de insertar objetos
en los tomacorrientes, pueden también morder o lamer
los cables eléctricos o tomacorrientes.
Las quemaduras eléctricas son quemaduras
graves, y ocasionan la destrucción de áreas funda-
mentales (manos, brazos, piernas, etc.), y áreas
especiales como la cara, orejas, y la boca.
Quemaduras químicas
Para 1988 se reportaron un total de 236 200
pacientes en Estados Unidos de América con
quemaduras químicas que ameritaron tratamiento de
emergencia en los hospitales (Tabla 1.3). El 2 % de
ellos requirieron hospitalización. La mayoría de estos
accidentes ocurren en el trabajo, no son quemaduras
extensas, afectan múltiples áreas del cuerpo y en
promedio no pasan de 2 % a 5 % de superficie corporal
afectada (21,22).
3
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Son quemaduras graves, y en ellas debe a 40 % y las complicaciones más resaltantes constituyen
evaluarse cautelosamente el estado de la herida, así la aparición de infecciones respiratorias, como la
como identificar el agente etiológico. En su mayoría, bronconeumonía y neumonía. Se aprecia en el 10 % a
este tipo de quemaduras son profundas y ameritan 20 % de los pacientes que sufren quemaduras y por lo
necrectomías e injertos de piel. general en los pacientes con quemaduras extensas (25-
En nuestro medio son frecuentes las quemaduras 27). Es importante el diagnóstico temprano de acuerdo
por hidrocarburos, que producen por contacto a la sintomatología y los antecedentes del accidente.
quemaduras de segundo grado superficial y profundo.
La absorción de los compuestos hidrocarbonados pueden DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
producir alteraciones sistémicas, renales, y pulmonares
(23). Con la implementación de la escisión y
cobertura temprana de las heridas se ha logrado
disminuir significativamente el tiempo de hospita-
Tabla 1.3 lización de los pacientes quemados. Se reporta que la
Ingresos al USAISR Burn Center (1989 -1993) disminución se ha llevado a la mitad de los días
convencionales. Anteriormente el quemado permanecía
Etiología de la quemadura 0-15 16-40 más de 40
(años) hospitalizado 1 día por porcentaje de área de superficie
corporal quemada, actualmente se estima aproxi-
Líquidos calientes 150 80 40 madamente en 0,5 días por área de superficie quemada
Gasolina, diesel, kerosene 30 15 58 (28).
Fuego directo 43 160 63
Eléctricas 4 160 63
Químicas 2 17 14 INFECCIONES
Explosión de gas 6 29 7
Suicidios - 23 6 La infección de la herida era la causa de
Accidentes de tránsito - 21 3
Quemaduras de sol - 1 -
infección más común en los quemados. Con la
implementación de agentes antimicrobianos tópicos y
sistémicos, así como la escisión temprana ha pasado a
ser la segunda causa de infección en los pacientes,
tornándose las infecciones respiratorias en la primera
QUEMADURAS OCUPACIONALES causa. También se ha producido un cambio en los
gérmenes que más frecuentemente producen
Las quemaduras que ocurren en el sitio de infecciones, siendo en la actualidad los grampositivo
trabajo según se reporta abarcan el 10 % al 45 % de los más frecuentemente aislados, en vez de los
todas las quemaduras, esto varía de acuerdo a la gramnegativo (pseudomonas) como en el pasado (29).
industrialización de la ciudad o el país. La mayoría de
estas lesiones son pequeñas, involucran más a los MORTALIDAD
hombres, y se observan más frecuentemente en los
miembros superiores e inferiores. La mortalidad ha disminuido sustancialmente
En un estudio reciente se aprecia que la mayoría en los últimos años y se debe a varios aspectos
de estas lesiones son ocasionadas por compuestos fundamentales:
químicos y afectan el 2,3 % de la superficie corporal, el
55 % de los pacientes necesitó ser ingresado y el 25 % 1. Resucitación temprana, mejor entendimiento de la
requirió cirugía (24). Los más afectados fueron los fisiopatología y de la reposición hídrica.
trabajadores de la industria en general, trabajadores del 2. Un mejor control de la infección.
metal y la mecánica. En las mujeres las quemaduras 3. Mejoras sustanciales en las instituciones que
más frecuentes fueron las escaldaduras y se atienden quemados, hospitalización en cuartos
desempeñaban en negocios de comida. separados.
4. Uso de antimicrobianos efectivos para controlar la
LESIÓN INHALATORIA colonización e infección bacteriana y fúngica.
5. Nuevos y potentes antibióticos efectivos contra
Se describe como las lesiones respiratorias agentes muy patógenos.
producidas por la inhalación de los compuestos 6. Implementación de la escisión de la escara de forma
generados por la combustión de materiales orgánicos e temprana.
inorgánicos. Incrementa la mortalidad en un 20 % 7. Diagnóstico temprano de la lesión inhalatoria, mejor
equipamiento de las unidades de cuidados críticos.

4 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


8. Mejores técnicas de injerto y la incorporación de
sustitutos de piel, sintéticos, biológicos y la aparición
de modernas técnicas para la elaboración de
materiales mediante ingeniería de tejidos.
9. La implementación de nutrición enteral temprana y
de componentes esenciales que son deficitarios en
el trauma y que promueven la cicatrización y mejoran
el sistema inmune.
La sobrevida de acuerdo con la superficie
corporal quemada ha mejorado a través de los años. En
la Tabla 1.4 se describen los porcentajes de sobrevida
de acuerdo al área de superficie corporal quemada (30).
En la mayoría de los países en vías de desarrollo la vida
puede verse comprometida con quemaduras mayores
del 40 %.
Tabla 4.1
Sobrevida de acuerdo a la superficie quemada en varias épocas
Feller I. Ann Arbor Michigan, 1987
Área de superficie corporal quemada
Período 30 % 50 % 70 % 90 %
Años 1964 – 1972 82 % 53 % 24 % 5%
Años 1973 – 1978 88 % 64 % 36 % 8%
Años 1979 – 1984 90 % 70 % 44 % 15 %
Recientemente Pruit y col. (4) al estudiar 4 856
pacientes sugieren que la mortalidad global esperada es
de 7 %. En pacientes mayores de 50 años con porcentaje
de quemaduras de 50 % se observa un 50 % de
mortalidad, mientras que en los menores de 5 años con
50 % de quemaduras la mortalidad alcanza el 12,5 %.
La mortalidad aumenta con la edad y con el
porcentaje de quemaduras. En la Figura 1.1, observamos
como la mortalidad aumenta en los casos de quemaduras
del 50 % de la superficie corporal quemada de acuerdo
a la edad (5).
PERSPECTIVAS EN NUESTRO PAÍS
Venezuela es un país petrolero y en él se
conjugan todos los riesgos existentes para generar
pacientes quemados, durante la extracción, transporte
y comercialización de los hidrocarburos. Un número
importante de accidentes ocurren con frecuencia en los
sitios de extracción del petróleo, generando quemados
severamente lesionados, los cuales son atendidos en su
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
No
Epidemiología de las quemaduras
Figura 1.1. Mortalidad de acuerdo a la edad en pacientes con
quemaduras del 50 % de la superficie corporal (5). La mortalidad
alcanza casi un 19 % en los primeros años de la vida y aumenta
significativamente después de los 50 años, alcanzando un 75 % de
mortalidad a los 70 años de vida.
mayoría en la Unidad de Quemados del Hospital
Coromoto en Maracaibo.
En el caso de los niños quemados que conforman
la población más susceptible de sufrir este flagelo son
tratados en hospitales infantiles generales. El adulto
por el contrario es tratado en los centros del Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) y Hospitales
Generales donde se cuentan con servicios de cirugía
plástica.
El mayor problema son las inadecuadas
instalaciones para la atención del paciente quemado y
la falta de recursos gubernamentales destinados a la
atención de estos pacientes y a la creación de centros de
atención de quemados.
PLANES ESTRATÉGICOS
Un plan estratégico en la atención del paciente
quemado debería contar con aproximadamente 4
unidades regionales de quemados públicas con un
máximo de 6 a 8 camas para la atención de quemados
críticos y aproximadamente 8 a 10 camas de cuidados
intermedios y cuidados mínimos en las regiones norte,
sur, este y oeste del país. Dentro del mismo plan se
deben dotar a los hospitales generales (1 ó 2 por ciudad)
con una unidad pequeña de quemados que funcione
adyacente a las terapias intensivas con 2 a 4 camas de
cuidados críticos y 4 a 8 camas de cuidados intermedios
y cuidados mínimos. La implementación de áreas de
lavado adecuadas y cuartos independientes garantizarían
un mejor manejo del paciente y evitaría las infecciones
cruzadas.
5
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La capacitación de personal médico y para-
médico es fundamental, y de ser posible en el extranjero,
los cuales se incorporarían a las pequeñas unidades
capacitando más personal y multiplicando los esfuerzos
de capacitación y crecimiento de las unidades.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.7-14.
Fisiopatología de las alteraciones
locales y sistémicas en las quemaduras
Las quemaduras constituyen el trauma más
severo al que puede ser sometido el ser humano.
Dependiendo de la magnitud de la lesión son
imnumerables las alteraciones sistémicas observadas.
Anteriormente el campo relacionado con el
tratamiento del paciente quemado era terrible, trágico,
los pacientes eran confinados a salas malolientes,
consumidos por procesos infecciosos severos, presen-
tando un deterioro progresivo de las funciones orgá-
nicas, heridas abiertas, contaminadas, gran cantidad de
tejido no viable que incidía negativamente en la
sobrevida y en la calidad de vida posterior (1,3).
Hoy día, con la implementación de la escisión
y cobertura temprana de las quemaduras y gracias a la
medicina crítica y todos sus adelantos en el soporte
avanzado de vida, y al manejo multidisciplinario, estos
pacientes sobreviven a lesiones severas, tienen una
mejor calidad de vida desde el punto de vista funcional,
estético y cosmético. Una de las contribuciones
invalorables es el conocimiento de las alteraciones
fisiopatológicas y la implementación precoz de los
tratamientos preventivos y curativos (4-6).
El Dr. Gosta Arturson ha sugerido que las
quemaduras actúan como un órgano especializado, posee
su propio flujo sanguíneo e induce en el huésped
características metabólicas únicas. La quemadura se
comunica con el huésped induciendo alteraciones
circulatorias, metabólicas y sistémicas (7).
EFECTO DEL TIEMPO DE EXPOSICIÓN
Y LA TEMPERATURA DEL AGENTE
En la génesis de la quemadura existen dos
factores fundamentales: la temperatura del agente que
hace contacto con la piel y el tiempo que dura el contac-
to (8,9). La piel posee la capacidad de difundir y disi-
par el calor con gran rapidez, pero hasta cierto punto.
Cuando la absorción de calor supera la velocidad de
difusión y se sobrepasan los mecanismos reguladores
se produce la desintegración celular en el sitio del
contacto.
Zapata Sirvent RL
Fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas en las quemaduras
Capítulo2
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Cuando la temperatura sobrepasa los 44º C, se
produce lesión cutánea. A partir de esta temperatura la
destrucción celular se duplica con cada grado de
temperatura. El contacto con objetos o líquidos muy
calientes produce lesión instantánea (Figura 2.1). Por
debajo de 44º C no se lesionan los tejidos, al menos que
el contacto sea muy prolongado. Tal es el caso del uso
de las mantas térmicas, las cuales mantienen una
temperatura de 40 a 44º C durante un largo período de
tiempo (4 a 6 horas) y pueden producir quemaduras
profundas en áreas extensas (10).
Figura 2.1. Tiempo de contacto requerido para producir una
quemadura. A 70º C la lesión se produce instantáneamente, mientras
que el contacto prolongado durante 6 horas con un objeto a 42º C
produce una quemadura significativa en la piel. (S: segundos; M:
minutos; H: horas) (10).
En un estudio reciente se evalua el efecto del
oxímetro de pulso, los cuales poseen diodos emisores
de luz que calientan la piel entre 35º y 40º C. Su uso
durante 8 horas a temperaturas de 43º a 44º C, produjo
quemaduras superficiales en 14 de los 16 pacientes
estudiados (11).
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA
Alteración de la microcirculación
La alteración inmediata más importante que se
produce en las quemaduras es en la microcirculación y
7
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
es ocasionada por el efecto directo del calor sobre los
tejidos, desencadenando un proceso inflamatorio local,
que dependiendo de la magnitud de la lesión, puede
hacerse sistémico si la quemadura afecta más del 20 %
de la superficie corporal (12).
En las quemaduras se altera la permeabilidad
vascular favoreciéndose el paso de sustancias proteicas
de alto peso molecular al espacio intersticial. Se cree
que el edema tiene una característica bifásica, se produce
un aumento de la extravasación de líquido en el lugar
afectado de forma rápida y si es una quemadura
importante se producirá un edema progresivo
generalizado que alcanzará su máxima expresión entre
las 18 y 24 horas posquemadura. La máxima fuga local
se produce a los 30 minutos de producirse la quemadura.
La integridad capilar se recupera dependiendo de la
lesión y puede iniciarse a las 18 horas posquemadura.
En las quemaduras severas esta puede prolongarse en el
tiempo y más aún si concomitantemente el paciente
posee lesión inhalatoria (13-15).
Clínicamente se aprecia una pérdida masiva de
proteínas del espacio intravascular al espacio
extravascular, específicamente al espacio intersticial.
La presión coloidoosmótica de la sangre disminuye y
aumenta en el intersticio, con lo cual aumenta el edema.
A mayor porcentaje de quemaduras y profundidad mayor
será la pérdida de líquidos y el edema observado en
estos pacientes (Figura 2.2).
Hipótesis sobre el daño endotelial
Posterior a las quemaduras se altera la bomba
de sodio potasio ATP asa en el tejido quemado y de
acuerdo a la magnitud de la lesión se altera a distancia
(16).
Figura 2.2. El edema posterior a las quemaduras se inicia
precozmente y se generaliza de acuerdo a la magnitud de la lesión.
El edema alcanza su máxima expresión entre las 18 y 24 horas del
accidente y disminuye progresivamente entre las 72 y 96 horas.
8 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Se ha determinado que el potencial eléctrico
celular transmembrana es de - 90 mV normalmente y
este disminuye gradualmente a -60 mV en las
quemaduras (10,15,16). Esta alteración produce un
aumento del Na+ intracelular y un aumento de la
cantidad de agua intracelular.
Las células endoteliales son muy sensibles y
lábiles y cuando se altera la bomba Na-K ATPasa,
entran grandes cantidades de Na+ y agua a la célula y
produce edema intracelular que condiciona la aparición
de alteraciones del endotelio que facilitan la salida de
macromoléculas de las vénulas poscapilares (17-19).
El edema también produce disminución del lumen, del
diámetro de los microcapilares y por consiguiente
disminuye el flujo sanguíneo.
La pérdida de líquidos se acompaña de proteínas
y se relaciona con la profundidad de la lesión (Figura
2.3) (20).
Figura 2.3. Utilizando albúmina marcada con azul de Evans se
determina la diferencia en la extravasación de líquidos en las
quemaduras de grosor parcial y grosor total. (NL vs GP P: 0,01; NL
vs GT P:0,001; GP vs GT P: 0,05) (20).
Edema posquemadura
A diferencia de otras patologías donde se
produce shock hipovolémico, en las quemaduras el
shock inicial se acompaña de la formación de edema
que es característico del daño térmico (12). El edema
se genera al alterarse la microcirculación y por alteración
de las diferentes presiones en los capilares y en el
espacio intersticial, las cuales pueden cuantificarse con
la equación de Landis-Starling, quien publicó su teoría
en 1896 (21,22).
Filtración capilar: CFC (PHc – PHi) - CO (POc – POi)
Mediante esta ecuación se pueden determinar
las fuerzas fisiológicas que determinan el paso de
líquidos entre los espacios vascular e intersticial (12).
 Fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas en las quemaduras
El coeficiente de filtración capilar (CFC)
aumenta en 2 a 3 veces posterior a una ecaldadura en
modelos experimentales. La presión hidrostática capilar
(PHc) en la fase inicial del shock hipovolémico
disminuye debido a vasoconstricción arteriolar. Esta
posteriormente puede aumentar al doble a los 30 minutos
de producida la quemadura. La presión hidrostática
intersticial (PHi) es negativa de -1 a -100 mmHg, la
cual aumenta significativamente a 1 ó 2 mmHg durante
la resucitación. El coeficiente oncótico (CO) es un
index de la proporción de la presión osmótica de las
proteínas plasmáticas a través de la pared capilar. Los
valores pueden disminuir casi en un 50 % alcanzando el
valor de 0,45 posterior a las quemaduras en animales
experimentales. La presión oncótica capilar (POc) está
dada por la concentración de proteínas en el plasma (6
a 8 g/dL). Estos valores pueden disminuir a la mitad de
sus valores normales (25 a 30 mmHg) posterior a la
quemadura. La presión oncótica intersticial (POi) puede
aumentar entre 4 y 8 mmHg, siendo sus valores normales
entre 10 y 15 mmHg (12,23).
Es importante tener presente que el edema se
debe a un aumento de la presión hidrostática en el
capilar, a una disminución de la presión hidrostática en
el intersticio, a una disminución de la presión oncótica
del capilar y a un aumento de la presión oncótica del
intersticio. Estas alteraciones se complementan para la
producción del edema con la alteración que se produce
en la circulación linfática (12,23).
Alteración de la circulación linfática
La circulación linfática participa en la
regulación de la dinámica intersticial, llevando líquidos
y proteínas que se encuentran en el espacio extravascular
nuevamente a la circulación.
Cerca del 50 % del total de las proteínas
plasmáticas escapan al intersticio diariamente y son de
nuevo llevadas por este sistema a la circulación (12,24-
26).
En las quemaduras en la etapa inicial, la
circulación linfática aumenta 5 a 10 veces, el flujo
linfático disminuye significativamente en la etapa
posterior y se cree que se debe a la formación de
partículas de la degradación del fibrinógeno, y de la
activación de la cascada de la coagulación (12). Esta
alteración persiste durante varios días.
ACTIVACIÓN DEL PROCESO INFLAMATORIO
La respuesta inflamatoria local y sistémica en
las quemaduras es extremadamente compleja, resultando
en lesión local y alteraciones en órganos y sistemas
distantes al sitio de la quemadura. Aunque la infla-
mación local se inicia inmediatamente, la respuesta
sistémica se inicia y comienza su escalada progresiva
Zapata Sirvent RL
alcanzando efectos muy significativos entre los 5 y 7
días del daño térmico y manteniéndose durante meses
en las quemaduras severas (7).
Alteraciones locales
En el área quemada existen diferentes
profundidades de acuerdo a la extensión de la quemadura
y el agente quemante. Se han descrito tres zonas
diferentes en las áreas quemadas; la zona central donde
se produce daño irreversible en la piel y se denomina
zona de coagulación, la cual está rodeada por la zona de
estasis, en la cual la profundidad es menor y en su
periferia se encuentra la zona hiperémica donde existe
mínima lesión celular (27).
Inmediatamente al producirse la quemadura se
observa la formación de edema generado por el aumento
en la permeabilidad vascular y la degradación de las
fibras de colágeno (7), produciendo acumulación de
fluidos en el espacio intersticial. Posteriormente se
reduce la perfusión tisular, favoreciendo la isquemia y
la necrosis tisular. Este período es seguido de la
llegada de leucocitos los cuales migran al tejido
lesionado y liberan importantes cantidades de
mediadores inflamatorios y radicales libres. Es en ese
momento que se instaura la reparación de la herida con
sus diferentes fases, aumentando la perfusión tisular,
incrementándose los requerimientos metabólicos y
activándose los mecanismos de defensa. Al inicio las
quemaduras se consideran estériles, progresivamente
son colonizadas por gérmenes grampositivos, los cuales
son desplazados por gérmenes gramnegativos en la
segunda semana.
Mediadores inflamatorios y alteraciones sistémicas
De acuerdo a la extensión y profundidad de la
lesión el proceso inflamatorio se generaliza alterándose
una serie de procesos y aumentando la liberación de
ciertos productos (7,28).
El sistema de la kinina se activa de dos formas
aumentando las concentraciones de bradikinina y lisil
bradikinina, una de ellas es por el daño térmico y otra
a través del factor Hageman el cual actua en la
prekalicreina-kalicreina que induce la liberación de
bradikinina. Este compuesto es un potente mediador
vasoactivo que produce dilatación venosa y aumento en
la permeabilidad microvascular.
La activación del plasminógeno produce
plasmina que degrada la fibrina formando pequeños
péptidos de la fibrina que son vasodilatadores. Se
activa el complemento y se produce consumo de ciertos
componentes en la fase temprana.
En la vasodilatación inicial se involucran
neurotrasmisores como la sustancia P y la calcitonina
que favorecen la extravasación de proteínas. Los
9
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
mastocitos, los basófilos y las plaquetas han sido
involucrados en la liberación de histamina y serotonina,
que contribuyen a los trastornos en la microcirculación
en la fase aguda, el factor de activación de las plaquetas
(PAF) que es producido por una gran cantidad de células
además de las plaquetas, perpetúa el edema en la fase
más tardía (29).
La respuesta inflamatoria es modulada por
proteínas y péptidos intercelulares llamados citoquinas.
El aumento significativo en interleuquina 1 (IL-1),
interleuquina-6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral
(TNF) se observa en las quemaduras y se consideran
citoquinas proinflamatorias (30,31). La inflamación
induce la quimiotaxis de los leucocitos polimor-
fonucleares al sitio de la lesión. Las selectinas (E,P y
L) están involucradas en la fase inicial, las integrinas lo
hacen en la segunda fase donde se produce la adhesión
de los leucocitos a las células endoteliales, mientras
que las moléculas de adhesión endotelial de las plaquetas
median en la tercera de fase de migración tisular. La
activación de los macrófagos conlleva al aumento en la
liberación de los productos del ácido araquidónico
(leukotrienos, tromboxano, prostaciclina, lipoxina y
prostaglandinas) al activarse la vía de la ciclooxigenasa
y la lipooxigenasa (32).
FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
Toxinas
Aunque el tema es controversial, la lesión
térmica en los tejidos produce la desnaturalización de
las proteínas (Figura 2.4) e imnumerables estudios han
dirigido sus esfuerzos a la determinación específica de
compuestos tóxicos generados por la quemadura. La
mayoría converge en que estos polipéptidos (entre
40 000 y 160 000 Daltons) están compuestos por 40 %
lípidos y 60 % proteínas. Estas toxinas serían las
encargadas de producir las alteraciones locales y
sistémicas posquemaduras (7,33,34).
Evaporación de líquidos en las heridas
La pérdida de líquidos en la piel normal está
alrededor de 2 a 20 g/m 2/h o menos de 40 mL/h. En la
quemadura que se ha perdido la piel se pueden evaporar
140 a 180 g/m 2/h, pudiendo alcanzar 300 mL/h o más de
7 litros por día en quemaduras extensas. La pérdida de
líquidos es directamente proporcional a la magnitud de
la lesión (35-37).
La estimación de la pérdida de líquidos por
evaporación en mL/h puede ser calculada con la
siguiente fórmula: (25 + % superficie corporal quemada)
x (m 2 de superficie corporal).
El exudado de proteínas en la herida puede
alcanzar los 2 a 3 litros por día con un contenido
proteico de 30 g/L (37,38).
10
Figura 2.4. En el tejido quemado se desnaturalizan las proteínas, las
cuales son liberadas a la circulación sistémica atribuyéndoseles los
efectos fisiopatológicos locales y sistémicos posquemadura.
Por cada litro de líquido que se evapora el
cuerpo gasta 580 Kcal. La utilización de material
oclusivo en las heridas disminuye la pérdida de líquidos
y en un 50 % la pérdida de calor (37,39).
ALTERACIONES SISTÉMICAS POSQUEMADURAS
En las quemaduras que afectan más del 20 % de
la superficie corporal se alteran la casi totalidad de los
órganos y sistemas. La magnitud de las alteraciones
depende de la profundidad de la lesión y de la extensión
de la quemadura.
Alteraciones cardiovasculares
En el período inmediato de la quemadura se
observa un estado de bajo flujo que conlleva a la
hipovolemia. El gasto cardíaco disminuye de forma
directa de acuerdo con la magnitud de la quemadura.
Esta disminución puede deberse a bajo volumen
plasmático, disminución en la contractilidad cardíaca
por los radicales libres, aumento de la resistencia
periférica o efecto directo sobre el miocardio. La
disminución del gasto cardíaco puede alcanzar entre el
40 % y 60 % dependiendo de la extensión de la
quemadura (Figura 2.5) (10).
La fase aguda se prolonga aproximadamente
por 48 horas y posteriormente se establece un estado
hipermetabólico e hiperdinámico. Esta fase está
asociada a la producción de catecolaminas (Figura 2.6),
a hipoproteinemia, la cual favorece el edema. En los
pacientes quemados el volumen diastólico final
aumenta, mientras que la fracción de eyección
disminuye, produciendo inestabilidad cardíaca, además
la hipercoagulabilidad y el aumento en la agregación
pueden predisponer a un infarto al miocardio (10,40-
42).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas en las quemaduras
Figura 2.5. Disminución del gasto cardíaco de acuerdo a la magnitud
de la lesión. El gasto cardíaco disminuye significativamente en
quemaduras graves (10).
Alteraciones renales
En caso de no hidratar adecuadamente al
paciente quemado este desarrollará shock hipovolémico
que puede producir insuficiencia renal aguda por
necrosis tubular. Esta complicación era frecuente antes
de los años 60, pero debido a un mejor manejo hídrico
y la utilización de fórmulas de reposición hídrica en
estos pacientes se observa cada vez menos (6). De
presentarse en la fase aguda la insuficiencia renal se
asocia con un aumento en la mortalidad de 40 % a 60 %
(7). La hipovolemia es el factor etiológico más frecuente
en la fase aguda, aunque se asocia además a la deposición
de pigmentos de la hemoglobina por la destrucción de
glóbulos rojos o por la deposición de mioglobina en las
quemaduras eléctricas donde se produce isquemia y
Figura 2.6. Estudio realizado en 14 pacientes con quemaduras del
20 % a 60 % de la superficie corporal. Se observa un aumento
significativo comparado con los valores normales de sujetos sanos
(NL). El incremento se observa en los niveles de epinefrina y
norepinefrina a las 24 horas, los cuales disminuyen significativamente
en el tiempo (42).
Zapata Sirvent RL
necrosis muscular, mientras que en la fase tardía se
asocia a la sepsis (43).
Alteraciones respiratorias
La falla respiratoria es causa importante de
muerte en el paciente quemado. Existe evidencia que la
inflamación pulmonar y la peroxidación de lípidos
ocurre a las horas y es iniciada por oxidantes y radicales
libres de oxígeno.
El flujo pulmonar se incrementa signifi-
cativamente en las primeras 24 a 36 horas. El drenaje
linfático se incrementa a nivel pulmonar, y es por esto
que no es frecuente observar edema pulmonar en
pacientes con quemaduras térmicas durante la fase
aguda. El edema pulmonar en la fase aguda se observa
con frecuencia en pacientes que además de poseer
quemaduras térmicas presentan lesión inhalatoria. El
uso de coloides durante la fase aguda puede precipitar
la aparición de edema pulmonar.
Las complicaciones respiratorias de la lesión
inhalatoria son la primera causa de mortalidad en estos
pacientes. Inicialmente puede observarse hipoxemia y
lesiones severas por efecto químico de los materiales
inhalados en las vías aéreas. A las 72 horas de una
lesión inhalatoria severa puede observarse hipertensión
pulmonar, obstrucción bronquial, aumento en la
resistencia de las vías aéreas, disminución de la
compliance pulmonar, atelectasias y un aumento en el
shunt. A finales de la primera semana puede observarse
la aparición de infecciones respiratorias tipo
bronconeumonía y neumonía, las cuales acarrean una
alta mortalidad (44,45).
Alteraciones metabólicas
En las quemaduras moderadas y graves se
aprecia una respuesta metabólica severa, en la cual se
produce en la fase inicial una fase hipodinámica que es
seguida a partir del tercer día de una fase hipercatabólica
que puede durar al menos 9 meses (46,47) .
La respuesta hipercatabólica aunque disminuye
algo con el cierre de las heridas es en cierto caso
refractaria y no disminuye sustancialmente con la
administración de nutrientes.
El metabolismo en los pacientes quemados
aumenta en forma curvilínea llegando alcanzar 140 % y
180 % del metabolismo basal de ingreso (Figura 2.7).
La etiología del hipercatabolismo está asociada
a la exagerada liberación de catecolaminas, a la
permanencia de heridas abiertas, a la contaminación
bacteriana y a la translocación bacteriana por falta de
nutrientes esenciales.
El exagerado catabolismo muscular altera la
fase de convalecencia y la recuperación al depletar la
masa muscular. Una variedad de terapéuticas farma-
11
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
cológicas y no farmacológicas se han implementado
para atacar efectivamente este problema.
Figura 2.7. Alteraciones del catabolismo posquemaduras. En una
quemadura grave el metabolismo basal puede incrementarse en más
de 180 % en las quemaduras graves. Entre las estrategias dirigidas
a disminuir el hipercatabolismo se encuentran: la nutrición precoz,
el control de la temperatura, la modulación hormonal y el bloqueo de
las catecolaminas (10).
Entre las modalidades no farmacológicas
figuran la escisión quirúrgica y la cobertura temprana
de las heridas. Un paciente con quemaduras de más del
50 % de la superficie corporal al ser tratado con escisión
temprana y cobertura con autoinjertos o piel de cadáver
a los días de producirse la quemadura la tasa metabólica
es 40 % menor que si no es cubierto antes de la primera
semana. También la escisión temprana disminuye la
colonización bacteriana y el dolor, los cuales están
involucrados en la génesis del hipercatabolismo. El
tratamiento temprano de la sepsis, la implementación
de nutrición precoz, y mantener los pacientes quemados
en ambientes con temperatura entre 25º y 33º C
disminuye el hipercatabolismo (46-48).
Entre las modalidades farmacológicas figuran:
el uso de proteínas anabólicas (hormona de crecimiento),
factor de crecimiento análogo a la insulina (IGF-1), uso
de insulina, esteroides anabolizantes (oxandrolona) y
el uso de beta bloqueantes (46).
Alteraciones gastrointestinales
En el estómago se aprecian erosiones
superficiales, úlceras y perforaciones, al perderse los
mecanismos protectores, disminución del flujo
sanguíneo a la mucosa gástrica (49,51), y disminución
de la producción de ácido en la fase aguda (52). Las
hemorragias se describen aunque no son tan comunes.
Se reporta la colecistitis acalculosa cuya
etiología está relacionada con estasis, falta de nutrientes
enterales, infecciones o sepsis (49). La colecistectomía
percutánea está indicada.
12
El síndrome de la mesentérica superior se
observa en el 1 % de los pacientes y se produce por la
obstrucción del duodeno ocasionada por la pérdida del
ángulo entre la aorta y la mesentérica superior, el
paciente refiere saciedad, y presenta vómitos biliosos
(49).
El hígado se afecta en el 60 % de los pacientes
quemados, aumentan las transaminasas, disminuye el
flujo hepático, y puede producirse una colestasis
intrahepática (49).
En flujo sanguíneo intestinal disminuye
significativamente, se reportan daños isquémicos
intestinales en un porcentaje importante de pacientes.
Se relaciona con el ayuno prolongado. La translocación
bacteriana ha sido descrita en modelos experimentales
posquemadura, así como en otros tipos de traumas,
hemorragia y shock. Aunque existen pocos estudios en
humanos, se piensa que el paso de bacterias y
endotoxinas a través de la pared intestinal produce
activación sistémica de mediadores inflamatorios
(Figura 2.8) (53). La nutrición enteral precoz previene
estas alteraciones, mantienen la integridad de las
vellosidades intestinales y aumenta el flujo intestinal
(54).
Figura 2.8. Alteraciones macroscópicas del tracto digestivo poste-
rior a las quemaduras. En el lado izquierdo se aprecia estómago,
intestino delgado y colón en un animal normal comparado con
animales sometidos quemaduras en el 25 % de la superficie corporal
y ayuno de 24 horas. El peso en las diferentes porciones fue
significativamente menor, y se apreció disrupción de las vellosidades
intestinales.
Alteraciones inmunológicas
El paciente quemado desarrolla alteraciones
significativas en los múltiples brazos del sistema inmune
(55). Se pierde la propiedad de barrera de la piel, que
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fisiopatología de las alteraciones locales y sistémicas en las quemaduras
favorece la colonización y entrada de microorganismos.
Se altera la inmunidad celular, humoral y se activan
mecanismos inflamatorios que regulan negativamente
la respuesta inmune.
Se describen alteraciones en el reconocimiento,
activación, proliferación, fagocitosis y destrucción
intracelular de las bacterias, lo que hace propenso a
este grupo especial de pacientes a las infecciones,
motivo por el cual son la primera causa de morbilidad
y mortalidad.
La destrucción de la piel acarrea la pérdida de
péptidos encargados en la defensa bacteriana
(defensinas) así como todos los mecanismos para
prevenir la colonización bacteriana e invasión que posee
la piel.
La etiología de la inmunosupresión es
multifactorial, se involucra a las toxinas producidas en
la piel, que no son más que proteínas desnaturalizadas
que activan la cascada inflamatoria y producen un
desbalance en la producción de citoquinas y mediadores
inflamatorios.
Efecto sobre los glóbulos rojos
En las quemaduras se produce hemólisis de los
glóbulos rojos, esta alteración se relaciona en forma
directa con la extensión y profundidad de la quemadura
(10).
La destrucción inicial es del 9 % por día durante
los primeros días (Figura 2.9). Los glóbulos rojos
lesionados son eliminados de la circulación. En
quemaduras muy extensas hasta el 40 % de la masa de
glóbulos rojos puede verse afectada. Además los
glóbulos rojos que se producen en la médula tienen
disminuida en un 30 % la vida media.
Figura 2.9. La destrucción inicial es del 9 % por día. En el paciente
quemado disminuye significativamente la vida media de los glóbulos
rojos.(10)
Zapata Sirvent RL
En resumen en las quemaduras moderadas y
graves alteran la casi totalidad de los órganos y sistemas
y una descripción detallada se encuentra en diferentes
capítulos y en el capítulo de complicaciones en
quemaduras. El conocimiento de las alteraciones marcan
la pauta para dirigir el tratamiento preventivo y permite
tomar las medidas terapéuticas fundamentales para
disminuir su morbilidad y mortalidad.
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.15-18.
Capítulo3

Clasificación de las quemaduras y

agentes etiológicos

Dr. Ramón L Zapata Sirvent, Dr. Maxime Acquatella

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

Las quemaduras son el trauma más severo al
que puede ser sometido el ser humano. Además del
daño que ocasionan en la piel, las quemaduras producen
alteraciones sistémicas muy significativas. La sobrevida
del paciente quemado depende de la extensión del área
comprometida y la profundidad de las quemaduras. La
causa más importante de morbilidad y mortalidad en
este tipo de pacientes son las infecciones.
Zona hiperémica: Es el área más externa
periféricamente de la quemadura; la lesión ocasionada
en los tejidos es más superficial, la temperatura del
agente que causa la quemadura ha disminuido y la
transferencia de calor a los tejidos en esta zona es
mucho menor. Estas áreas epitelizan más rápidamente.

QUEMADURAS

Son lesiones producidas por la acción de

diversos agentes físicos, químicos o biológicos en la
piel. Éstas varían desde un simple enrojecimiento,
como lo observamos en las quemaduras de primer grado,
a la destrucción total de la piel y los tejidos subya-
centes en las quemaduras de tercero y cuarto grado
respectivamente.

ZONAS DE UNA QUEMADURA

En toda quemadura se aprecian tres zonas Figura 3.1. Áreas de una quemadura, zona central de necrosis, zona
periférica de estasis y zona hiperémica.
específicas. La zona de coagulación o necrosis, la zona
de estasis y la zona hiperémica (Figura 3.1).
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Zona de coagulación o necrosis: Es el área
central de una quemadura, es donde se recibe el impacto
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la
del agente quemante. Es allí donde se produce la mayor
profundidad de la lesión ocasionada en la piel por el
destrucción celular, y por consiguiente es el área de
agente etiológico. Es importante recordar que la piel
mayor profundidad. El agente etiológico ocasiona
posee dos capas, la epidermis o capa más externa,
coagulación de las proteínas y necrosis del tejido
formada por células epiteliales o queratinocitos y la
afectado.
dermis o capa más profunda que brinda sustento a la
Zona de estasis: Es el área circunvecina, más
epidermis, en esta última incursionan los folículos
periférica a la zona de coagulación; la profundidad de
pilosos y las glándulas sebáceas, las cuales poseen
la quemadura en esta área es menor. Esta zona es muy
elementos epiteliales en las vainas que las recubren.
importante, ya que de acuerdo al tratamiento que reciba
Dos terminologías se utilizan comúnmente para
el paciente, puede evolucionar hacia la necrosis o la
clasificar las quemaduras. La primera en grados y la
profundización, si la herida se seca o se infecta. De ser
segunda de acuerdo al grosor afectado. Es importante
tratada adecuadamente evolucionará de forma
resaltar que la combinación de las dos brinda una
satisfactoria, epitelizando en el tiempo esperado.
detallada descripción de la lesión.

Zapata Sirvent RL, Acquatella M 15

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Primer grado
Son quemaduras superficiales, afectan única-
mente la epidermis. Son producidas por lo general por
rayos solares y la más característica es la quemadura de
sol en la playa. La característica clínica predominante
es el enrojecimiento de la piel, no existen flictenas o
ampollas y son extremadamente dolorosas. Este tipo de
quemaduras cura en un lapso de 4 a 7 días mediante la
regeneración del epitelio afectado, observándo la
descamación del epitelio (Figura 3.2).
Figura 3.2. Quemadura de primer grado, producida por los rayos
solares. La característica principal es el enrojecimiento de la piel.
Segundo grado o grosor parcial
En este tipo de quemaduras se lesiona la
epidermis y parte de dermis. Se clasifican en quemaduras
de segundo grado superficial o grosor parcial superficial
y quemaduras de segundo grado profundo o grosor
parcial profundo. La característica clínica fundamental
en este tipo de quemaduras es la presencia de flictenas
o ampollas. Las más superficiales son producidas por
líquidos calientes y las más profundas por lo general
son ocasionadas por el fuego directo (Figura 3.3).
Figura 33. Quemadura de segundo grado.La característica principal
son las flictenas o ampollas.
16
Segundo grado superficial o grosor parcial
superficial: afectan la epidermis y la capa más
superficial de la dermis o dermis papilar. Al remover
las flictenas se aprecia un lecho rosado hiperémico, si
se trata de determinar la sensibilidad al tacto o el dolor
en la zona ésta se encuentra presente. Este tipo de
quemaduras por lo general evolucionan satisfactoria-
mente con cualquier tipo de tratamiento que se le
aplique, ya sea con agentes tópicos o mediante el uso de
apósitos hidrocoloideos. El lapso para su completa
epitelización se aprecia desde los 10 a 14 días (Figura
3.4).
Figura 3.4. Quemadura de segundo grado superficial o grosor parcial
superficial. Al remover las flictenas encontramos un lecho rosado
hiperémico.
Segundo grado profundo o grosor parcial
profundo: El daño en este tipo de quemaduras es más
profundo que el anterior, aquí la lesión en la dermis es
más profunda, llegando a alcanzar la dermis reticular.
Al remover las flictenas se aprecia un lecho blanquecino,
pálido, y donde la sensibilidad al dolor o al tacto está
disminuida. Las quemaduras por fuego directo que no
son de tercer grado son de este tipo. Este tipo de
quemaduras puede curar espontáneamente, pero se
tardan de 14 a 21 días. El epitelio que se produce en
estas quemaduras es más frágil, tiende a cicatrizar
hipertróficamente, de allí que se recomiende el uso de
presión prolongada. Los resultados cosméticos si se
dejan epitelizar espontáneamente son pobres y es por
eso que muchos de nosotros preferimos la escisión
quirúrgica de la zona afectada e injertarlos de forma
temprana, y así brindar a esa área un epitelio más
grueso y de mayor durabilidad (Figura 3.5).
Tercer grado o grosor total
En este tipo de quemaduras se lesiona todo el
espesor de la piel donde se incluye la epidermis y la
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Clasificación de las quemaduras y agentes etiológicos

dermis completamente. En este tipo de quemaduras Quemaduras de cuarto grado

pueden observarse o no flictenas en las áreas afectadas.
Sus características clínicas son inconfundibles, tienden
a ser de color marrón oscuro, amarillo pálido, blanque-
cinas o de color negro si son ocasionadas por altas
temperaturas y prolongada exposición. Se observan
secas, son de consistencia dura, acartonada, dando una
apariencia muy parecida al cuero en color y textura. En
ocasiones y al pasar de los días se puede apreciar en el
espesor de ella los vasos sanguíneos arteriales y venosos
trombosados.
Este término por lo general no es utilizado
comúnmente, pero describe aquellas quemaduras donde
además de lesionarse la piel, se destruye el tejido
subyacente, como el tejido subcutáneo, los músculos,
tendones y huesos. Son ocasionadas por el fuego directo
prolongado y a muy altas temperaturas, por electricidad,
y en aquellos casos al producirse contacto con agentes
incandescentes como minerales y plásticos a altas
temperaturas (Figura 3.7).

Figura 3.5. Quemadura de segundo grado profundo. El lecho es Figura 3.6. Quemadura de tercer grado producida por fuego directo.
blanquecino, pálido al remover las flictenas.

En este tipo de quemadura no existe la posibi-

lidad de regeneración espontánea del área afectada, la
única forma de curar es mediante el epitelio existente
en los bordes de la herida, el cual puede migrar hacia el
centro de la herida a razón de 1 a 2 cm por mes. De
dejarlo evolucionar, lo que se creará es una cicatriz, de
pobres características cosméticas y funcionales, que
tenderá a retraerse, creando bridas, y con características
hipertróficas o queloideas. Esta quemadura debe tratarse
mediante la escisión quirúrgica temprana, es importante
que la piel lesionada de esta forma se convierte en una
escara avascular, que proporcionará proteínas desna-
turalizadas y materiales tóxicos al paciente, además de
ser un medio excelente para ser colonizado e invadido
por bacterias. De no contar con piel necesaria debe ser
cubierta con apósitos biosintéticos o sintéticos después
de la escisión, tal y como se describe en el Capítulo 23,
de no ser así el área escindida se secará y se puede Figura 3.7. Quemaduras de cuarto grado, término poco usado y
tornar nuevamente es una escara avascular (Figura describe aquellas donde la lesión involucra tejidos más profundos a
3.6). la piel.

Zapata Sirvent RL, Acquatella M 17

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
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Atención, pre hospitalaria del quemado. Manejo inicial, tratamiento y traslado
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.19-26.
Capítulo4

Atención pre hospitalaria del quemado.

Manejo inicial, tratamiento y traslado

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

El curso clínico y la sobrevida han mejorado
sustancialmente en los últimos años debido al progreso
alcanzado en los sistemas de respuesta inmediata y al
entrenamiento del personal de rescate, médico y
paramédico en la atención del paciente traumatizado.
No hay duda que el traslado de este tipo tan
especial de pacientes a un centro de atención
especializado debe realizarse de la manera más rápida
y efectiva durante la primera hora, la cual ha sido
denominada “la hora de oro”. Para ello es necesaria la
formación de un personal idóneo, eficaz y bien entrenado
mediante los cursos de BLS (Basic Life Suppofrt),
ACLS (Advance Cardiac Life Support), PCLS (Pediatric
Cardiac Life Support, BLS (Burn Life Support), y
ATLS (Advance Trauma Life Support), con los cuales
se busca la estandarización del tratamiento pre
hospitalario y la atención en la emergencia del paciente
traumatizado.
Desde hace ya varios años la Asociación
Venezolana de Quemaduras en asociación con la
Sociedad Venezolana de Cirugía y la Sociedad
Venezolana de Cirugía Plástica y Reconstructiva viene
realizado una serie de cursos cortos de un día, como
“Una mañana con el paciente quemado”, que resaltan la
importancia de impartir conocimientos básicos de la
atención pre hospitalaria y hospitalaria durante la fase
aguda del paciente quemado.
PROTECCIÓN DEL PERSONAL DE RESCATE
Es importante enfatizar que el personal de
rescate y el personal paramédico no debe lesionarse al
momento de prestar la ayuda inicial a un paciente
quemado.
Las quemaduras son producidas por una
diversidad de agentes físicos, químicos, y electricidad.
El personal de rescate debe tener sentido común y
tomar todas las precauciones universales para evitar
salir lesionado. La utilización de guantes, vestimenta
especial, mascarillas, protectores oculares, tanques de
oxígeno deben ser utilizados, como detallaremos en
cada caso específico.

Figura 4.1. Grupo especial de bomberos encargados del manejo de materiales peligrosos, los cuales generan una gran cantidad de accidentes
y deben ser manejados adecuadamente.

Zapata Sirvent RL 19
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
El rescate de las víctimas en un incendio es
llevado a cabo por los bomberos, los cuales se introducen
en viviendas, edificaciones, trabajan arduamente en
vehículos que se están incendiando y corren alto riesgo.
Este personal debe protegerse para evitar la inhalación
de humo con máscaras y tanques de oxígeno, protegido
con guantes, ropa y calzado adecuado.
En las quemaduras eléctricas debe identificarse
si es producida por baja o alta tensión. En la primera se
debe despegar a la víctima del sitio de la corriente con
materiales aislantes, y en la segunda debe interrumpirse
la corriente, para evitar ser alcanzado por el arco
voltáico.
En las lesiones producidas por agentes químicos
debe identificarse el agente causal, en caso de
contaminación masiva debe estar involucrado el grupo
especial del cuerpo de bomberos dedicado al manejo de
materiales peligrosos (Figuras 4.1 y 4.2). En este tipo
especial de quemaduras deben removerse las prendas
de vestir y proceder al lavado del paciente para disminuir
la concentración y el efecto quemante del agente
químico. El manejo inadecuado por el personal de
rescate puede generar nuevos lesionados.
Figura 4.2. Los vehículos deben estar identificados para saber con
exactitud en el caso de un accidente, qué tipo de material está
involucrado.
RESPUESTA Y ATENCIÓN INMEDIATA
En el momento que el carro de bomberos es
despachado a solucionar la emergencia, el personal
debe saber con que tipo de siniestro se va a enfrentar y
puede ir tomando las medidas preventivas necesarias,
así como repasar los protocolos de acción de acuerdo
a la etiología de las alteraciones posibles en la víctimas
que serán rescatadas. Al llegar al sitio del accidente y
comenzar el rescate, el personal de bomberos debe, al
20
mismo tiempo que rescata la víctima, parar por completo
el proceso que produce la quemadura y colocar en un
sitio seguro las personas rescatadas.
Incendios
En el caso de incendios, el cuerpo de bomberos
comenzará apagando el fuego, y dirigirá desde el mismo
momento de su llegada toda su atención para sacar con
vida a las víctimas que se encuentran en la estructura
que se está incendiando. También liberará a las víctimas
de accidentes automovilísticos que se encuentran atra-
padas, mediante modernos equipos para abrir puertas,
despegar techos y descomprimir a los atrapados. Además
tomará todas las medidas para apagar el fuego y prevenir
que los combustibles derramados se prendan. En este
caso específico debe recordarse de retirar las prendas
de vestir que estén impregnadas por gasolina u otros
hidrocarburos, porque estos pueden producir quema-
duras químicas por contacto.
Electricidad
En el caso de quemaduras por electricidad es
prioritario cortar la corriente o despegar al paciente de
la corriente eléctrica.
Químicas
En las quemaduras químicas debe retirarse a
las víctimas a un sitio seguro, eliminar las prendas de
vestir y proceder en el sitio al lavado inicial para
eliminar el agente causante de la quemadura. Este
procedimiento tiene la finalidad de disminuir la
concentración del agente y por ende la profundidad y
extensión de la quemadura.
Inhalación prolongada de humo
En la inhalación prolongada de humo, los
pacientes habrán inhalado gran cantidad de monóxido
de carbono, el cual se une a la hemoglobina y forma
carboxihemoglobina, que interfiere con la oxigenación.
La administración de oxígeno desde el momento del
accidente es beneficiosa para disminuir los niveles de
carboxihemoglobina.
También los pacientes que han inhalado humo
durante un largo período, tendrán tendencia a sufrir las
consecuencias de la inhalación de una variedad de
compuestos que causan lesión inhalatoria en las vías
aéreas. De acuerdo a la magnitud de la inhalación de
estos compuestos puede ser necesario asegurar la vía
aérea mediante la intubación.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Atención, pre hospitalaria del quemado. Manejo inicial, tratamiento y traslado
EVALUACIÓN INICIAL DE LAS VÍCTIMAS
Evaluación inicial
En la evaluación inicial se debe establecer la
magnitud del daño, determinando la extensión y la
profundidad de la quemadura. Se recomienda usar la
regla de los nueve para determinar la superficie corporal
afectada.
El personal de rescate y paramédico debe
manejar la Regla de los Nueve adecuadamente, así
como saber los tipos de quemadura de acuerdo a su
profundidad. Estos dos factores (extensión y profundi-
dad) permiten estimar la gravedad de las quemaduras
en el paciente. Quemaduras de segundo grado en el
25 % de la superficie corporal se consideran quemaduras
graves, así como la presencia de quemaduras de tercer
grado en el 10 % del cuerpo. También se consideran
quemaduras graves a todas aquellas que ocurren en
pacientes con enfermedades coexistentes (diabéticos,
cardiópatas, con insuficiencia renal, etc.).
Evaluación secundaria
Una vez estabilizado el paciente y colocado en
un sitio seguro, debe evaluarse de forma más detallada
todos los órganos y sistemas. Hay que descartar lesiones
o traumatismos asociados que ameriten tratamiento
inmediato, como la estabilización cervical o corporal.
PROCEDIMIENTOS EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Control de la vía aérea
Es prioritario la identificación y funcionamiento
de la vía aérea, la colocación de oxígeno es obligatoria
en aquellos casos de inhalación prolongada de humo.
Debemos observar muy de cerca a las víctimas con
quemaduras faciales, que presenten tos y expec-
toraciones carbonaceas. En los pacientes inconcientes
deben practicarse maniobras para mejorar la ventilación.
La intubación está indicada en aquellos pacientes
inconscientes con cuadro de dificultad respiratoria
marcada.
Control de la vía venosa
Existen diferencias significativas entre el
paciente quemado y pacientes con otros tipos de trauma.
En caso que el centro hospitalario al que será trasladado
el paciente se encuentre entre 30 y 60 minutos en
ambulancia del lugar del accidente, no es prioritario
colocar vías venosas. No debe retardarse el traslado del
paciente a un centro especializado por tomar una vía
venosa en el sitio del accidente.
Zapata Sirvent RL
Cuando el tiempo necesario desde el sitio del
accidente al hospital sea mayor de 1 hora, se aconseja
tomar control de la vía venosa colocando catéteres tipo
Jelco, números 14 ó 16 en vías periféricas de las
extremidades superiores. No está indicada la colocación
de vías centrales en el sitio del accidente.
Eliminación de las prendas de vestir
Las prendas de vestir deben ser eliminadas de
ser posible, y sobre todo en los casos de quemaduras
químicas, con este procedimiento se busca evitar que
prosiga el contacto con el agente químico.
La irrigación es fundamental y debe ser copiosa,
para diluir el agente que produjo la quemadura, además
de disminuir el efecto térmico y la progresión del daño.
La colocación de compresas húmedas disminuye el
dolor en las zonas afectadas.
Cobertura de las heridas
El uso de sábanas limpias para cubrir las heridas
es lo más recomendado para cubrir las quemaduras. La
colocación de compresas con solución fría no helada
ayuda a disminuir la temperatura en la zona y disminuye
el efecto quemante en la piel, así como disminuye el
dolor.
Analgesia de paciente
En estos pacientes no debe administrarse ningún
analgésico por vía intramuscular, debido a que en el
paciente quemado por las alteraciones de la micro-
circulación y el edema que se produce posteriormente
no permitirá su absorción de forma confiable. Por lo
general estos pacientes no reciben analgesia durante la
fase de rescate y traslado.
En caso de tener una vía puede administrarse
morfina 2 a 4 mg. En traslados más lejanos debe tomarse
una vía y brindar analgesia adecuada al paciente.
Inmovilización
De sospechar la posibilidad de cualquier
fractura, el miembro debe ser inmovilizado. La
utilización de collarín blando o duro y debe ser fijado
a la camilla hasta su llegada al centro hospitalario.
VEHÍCULOS PARA EL TRASLADO
De acuerdo a la distancia que se encuentre el
centro hospitalario al que se va a trasladar el paciente,
debemos escoger el tipo de vehículo más apropiado
para su traslado. La comunicación entre el centro que
recibirá el paciente y el vehículo de traslado es
prioritaria. Hay que enfatizar sobre la importancia de la
creación o perfeccionamiento de un sistema de
comunicaciones adecuado, que permita al personal de
rescate informar del estado del paciente, magnitud de la
21
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
quemadura y recibir además información de las medidas
o tratamientos que deben ser aplicados al paciente.
Ambulancia
En los casos que el centro hospitalario a donde
será trasladado el paciente se encuentre entre 20 y 50
kilómetros, debe realizarse por tierra usando una
ambulancia (1).
Existe controversia con respecto a si llevar al
paciente al centro más cercano de donde ocurrió el
accidente o a un centro especializado más distante. Uno
de los factores que influye para decidir es la magnitud
de la quemadura. En pacientes con quemaduras graves,
se pueden llevar al hospital más cercano, donde se
administrarán todas las medidas necesarias inmediatas,
como control de la vía aérea si es necesaria y colocación
de catéteres venosos para hidratarlos. Una vez
estabilizado el paciente puede ser trasladado al centro
especializado.
El paciente quemado tolera adecuadamente el
traslado a otros centros durante la fase aguda una vez
que se han tomado estas medidas, lo que no tolera son
los traslados tardíos.
Figura 4.3. Ambulancias para el traslado de los pacientes quemados.
22
Helicópteros
En caso de que el paciente deba ser trasladado
a un hospital o centro especializado que se encuentre
entre 50 y 200 kilómetros (1), debe considerarse la
posibilidad de trasladarlo en helicóptero. Previo al
traslado deben tomarse todas las medidas para asegurar
la vía venosa, y la vía aérea en caso de ser necesaria.
Debe colocarse además una sonda nasogástrica para
evitar la dilatación gástrica, evitar la emesis y la
aspiración de contenidos gástricos y colocar una sonda
urinaria (Foley) para determinar la diuresis horaria y
evaluar la hidratación del paciente.
En muchas ciudades de Estados Unidos de
América y en ciudades Europeas los centros de atención
de trauma poseen helipuertos y los helicópteros se
desplazan al sitio del accidente (autopistas en el caso de
accidentes automovilísticos), con la finalidad de
trasladar rápida y efectivamente estos pacientes a los
centros de trauma.
Avionetas, aviones
En aquellos casos de traslados, donde el centro
especializado está situado a más 200 kilómetros, debe
realizarse en aviones o avionetas destinadas para tal fin
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Atención, pre hospitalaria del quemado. Manejo inicial, tratamiento y traslado
Figura 4.4. La utilización de helicópteros, avionetas y aviones debe reservarse para aquellos traslados de más de 50 y 200 km respectivamente.
(1). El traslado debe ser planificado y el paciente debe
ser monitorizado. Es prioritaria la colocación de una
sonda nasogástrica para evitar la dilatación gástrica, ya
que al disminuir la presión atmosférica se produce
expansión de los gases intestinales y se dilata el
estómago pudiendo producir vómitos.
Hay que prevenir la hipotermia, estos pacientes
deben ser cubiertos con mantas, y si contamos con
mantas térmicas usarlas.
ATENCIÓN DURANTE EL TRASLADO
Fase aguda
En la fase aguda lo fundamental es el control de
la vía aérea y la vía venosa. Eliminar las prendas de
vestir contaminadas con químicos, la colocación de
sábanas limpias y mantas para prevenir la hipotermia.
Practicar un examen físico detallado para informar el
estado del paciente al centro que lo recibirá.
Zapata Sirvent RL
De un centro a otro
En los casos de traslado de un hospital a otro,
el paciente debe estar estable hemodinámicamente y
contar con una buenas vías venosas para administrar la
hidratación. Debe estar monitorizado y se deben tomar
todas las medidas pertinentes para garantizar su arribo
adecuadamente. El dolor debe ser tratado mediante la
administración de morfina por vía endovenosa y la
hidratación debe ser evaluada mediante la diuresis.
PAPEL DEL PERSONAL PARAMÉDICO
A LA LLEGADA A LA EMERGENCIA
Antes de la llegada del paciente al hospital
debe preparse y tener lista la sala de emergencia para
recibir al paciente quemado y tener a mano los catéteres,
soluciones de Ringer lactato, tubos endotraqueales y
laringoscopios de ser necesarios, de acuerdo a la
información recibida por la comunicación por radio.
23
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
A su llegada debe seguirse el protocolo
establecido para la atención del paciente quemado.
Iniciando la evaluación primaria y la toma de vías
venosas y asegurar la vía aérea. Una vez obtenida toda
la información pertinente a la extensión y profundidad
de las quemaduras comenzar la infusión de los líquidos
establecidos por la fórmula de Brooke modificada (2
mL x kg x % de superficie corporal quemada).
Posteriormente se realizará una evaluación secundaria
y se preparará para practicar la limpieza quirúrgica
inicial en quirófano.
ATENCIÓN EN CASOS DE DESASTRES
En casos de desastres o catástrofes debe existir
un plan de acción coordinado entre el personal de
rescate, el personal paramédico y el personal médico
que se encuentre en el sitio del accidente, así como los
diferentes centros hospitalarios a los cuales serán
enviadas las víctimas y los medios de transporte que se
utilizan para su traslado.
Las comunicaciones por radio son funda-
mentales, de allí la importancia de tener un sistema
coordinado de comunicación en cada hospital.
Lo fundamental de la atención es la preparación,
los entrenamientos o drills, la clasificación del personal
Figura 4.5. Protección Civil juega un papel fundamental en la atención de las víctimas en cualquier desastre.
24
a la hora del desastre y su ejecución de acuerdo a los
diferentes escenarios.
Las funciones del personal de rescate no deben
confundirse con la de los paramédicos ni viceversa. El
personal paramédico con los médicos existentes en el
sitio del accidente deben establecer un punto central de
triage, donde las víctimas del accidente sean trasladadas
rápidamente. Las personas lesionadas deben ser
agrupadas en lugares retirados del sitio del siniestro o
accidente.
En el reciente ataque al Pentágono el 11 de
septiembre de 2001 el vuelo 77 de American Airlines
fue estrellado en el lado oeste del Pentágono (2). Los
primeros vehículos del Departamento de Bomberos del
Condado de Arlington llegaron al sitio a los 2 minutos
con la función de apagar el incendio, rescatar a las
víctimas y realizar el triage. Todos los hospitales en el
área de Washington activaron su plan de desastres,
todas las cirugías electivas fueron suspendidas, y un
grupo importante de pacientes fueron dados de alta o
enviados a otros hospitales. El Centro Hospitalario
Virginia en Arlington fue el que más recibió (40
pacientes), 30 de ellos durante la primera hora, la
mayoría de los pacientes sufrían de quemaduras, lesión
inhalatoria y lesiones traumáticas. Este hospital con
335 camas y 24 camas de terapia intensiva, logró tratar
y dar de alta a 26 pacientes, ingresar 18, de los cuales
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Atención, pre hospitalaria del quemado. Manejo inicial, tratamiento y traslado
9 fueron a terapia intensiva. Posteriormente 2 pacientes
con quemaduras extensas fueron trasladados al
Washignton Hospital Center.
En Nueva York el mismo día impactaron 2
aviones en las Torres Gemelas, a las 8:45 am impactó el
vuelo número 11 de American Airlines en la torre norte
y 20 minutos más tarde el vuelo número 175 de American
Airlines en la torre sur. De los 1 103 pacientes atendidos
en las emergencias de los hospitales el 49 % (540
pacientes) tenían lesión inhalatoria y 19 % (209
pacientes) tenían quemaduras en su cuerpo (3).
En la tarde de ese día la Asociación Americana
de Quemaduras confirmó la disponibilidad de 1 500
camas especializadas para quemados en todos los centros
de quemaduras del país (3).
En los casos de desastres de este tipo producidos
por ataques terroristas se generan una gran cantidad de
pacientes quemados o con lesión inhalatoria de allí la
importancia de un plan de contingencia adecuado para
la atención del siniestro, así como un plan de activación
en casos de desastres en los hospitales para permitir el
ingreso o trasladar a centros especializados a estos
pacientes.
Respuesta inmediata
Al momento de producirse el desastre debe
coordinarse una respuesta inmediata con la colaboración
de diversos grupos encargados de brindar la atención
necesaria.
Cuerpo de bomberos
Está encargado de llegar tan pronto como sea
posible al sitio del siniestro para apagar el fuego y
rescatar a las víctimas.
Efectivos policiales y Fuerza Armada
Los efectivos policiales y de los militares
tendrán la función de resguardar y mantener el orden.
Coordinar la llegada de los vehículos de rescate así
como los del cuerpo de bomberos. El acordonamiento
de la zona y la desviación del tránsito a otros lugares es
fundamental.
Protección Civil y Cruz Roja
Este personal estará encargado del rescate y
transporte de heridos a los centros hospitalarios, así
como brindar atención coordinada con el personal
médico de los hospitales mediante comunicación por
radio o con el personal médico en el sitio del accidente.
Triage
Los pacientes quemados deben ser clasificados
de acuerdo a la gravedad de sus quemaduras, debe
Zapata Sirvent RL
obtenerse la información necesaria a través de un
examen físico minucioso para determinar la profundidad
y la extensión de las quemaduras.
Hemos encontrado varios métodos para la
clasificación de los pacientes y establecer la prioridad
para su atención y traslado.
Según Dimick (4), los pacientes con quemaduras
menores al 15 % de superficie corporal pueden ser
tratados en el sitio y egresados para control ambulatorio
en los hospitales existentes en la zona. La prioridad
debe estar dirigida a los pacientes con quemaduras
entre 15 % y 40 % de superficie corporal afectada. Este
grupo debe ser evacuado tan pronto como sea posible y
recibir un tratamiento muy sencillo en el sitio del
siniestro. En el caso de pacientes con quemaduras de 40
o más, requieren ser estabilizados en el sitio, y podrán
recibir tratamiento con morfina para aliviar el dolor,
hasta que sean evacuados.
Según Benaim (5) y Boswick (6), se puede
utilizar el índice de Garcés y el índice adaptado por
Artigas para niños (5), para establecer la gravedad de
las quemaduras. Los pacientes pueden ser divididos en
Grupo I: Leve; Grupo II: Moderado; Grupo III: Grave
y Grupo IV: Crítico (Tabla 4.1). Los pacientes en
Grupo I pueden ser tratados en el sitio y egresados. Los
pacientes en el Grupo IV deben ser tratados en el lugar
con medidas básicas y recibir analgesia hasta que exista
disponibilidad de medios para su trasporte.
Tabla 4.1
Evaluación de la gravedad de las quemaduras
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Leve Moderado Grave Crítico
2º Superficial hasta 10 % 11-30 % 31-60 % más de 60 %
2º Profundo hasta 5 % 6-15 % 15-45 % más de 45 %
3 er Grado hasta 1 % 2-5 % 6-30 % más de 30 %
También se puede utilizar vendajes o tarjetas
de colores para identificar a los pacientes. Se utilizará
el color rojo para identificar a los pacientes que requieren
atención urgente (Grupo III y IV); amarillo: para los
pacientes con segunda prioridad (Grupo II); verde:
pacientes con tercera prioridad (Grupo I) y el negro:
identificará a los pacientes con lesiones muy severas,
no rescatables o fallecidos.
25
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Atención en el sitio del accidente REFERENCIAS

En un lugar adecuado con cierta distancia y que
brinde seguridad al personal de rescate, paramédico,
médico y a las víctimas del siniestro debe establecerse
un área coordinada para brindar la atención básica y el
tratamiento específico de acuerdo sea el caso del
paciente quemado.
Lo fundamental es la división de los pacientes
en grupos de acuerdo a la magnitud y gravedad de la
quemadura. En todos los pacientes debe aplicarse agua
o solución fría no helada para disminuir el efecto
térmico. La prendas de vestir deben ser retiradas en los
casos que se requiera.
El grupo con quemaduras menores se procederá
a limpiar las áreas quemadas, a colocar agentes tópicos
tipo sulfadiacina de plata y vendajes adecuados para ser
egresados y controlados ambulatoriamente en los
hospitales de la zona. En los quemados con más del
40 % de la superficie corporal afectada se procederá a
la toma de vías periféricas para comenzar su hidratación,
cubrirlos con sábanas limpias y administrar morfina, la
cual producirá alivio del dolor hasta que sean evacuados
al centro hospitalario.
1. Mlcak RP, Dimick AR, Mlcak G. Pre-hospital management,
transportation and emergency care. En: Herndon DN,
editor. Total Burn Care. Londres: WB Saunders; 1996.p.33-
43.
2. Wang D, Sava J, Sample G, Jordan M. The Pentagon and 9/
11. Crit Care Med. 2005;33(Suppl):42-47.
3. Kirschenbaum L, Keene A, O´Neill P, Westfal R, Astiz
ME. The experience at St. Vincent´s Hospital Manhattan,
on September 11,2001: Preparedness, response, and lessons
learned. Crit Care Med. 2005;33(Suppl):48-52.
4. Dimick AR. Triage of burn patients. En: Wachtel TL, Kahn
V, Frank HA, editores. Current topics in burn care. Londres:
Aspen System Publication; 1983.p.15-18.
5. Benaim F. Planificación en caso de catástofes masivas. En:
Bendlin A, Linares HA, Benaim F, editores. Tratado de
quemaduras. México: Interamericana – McGraw Hill; 1993.
p.73-107.
6. Boswick J, editor. The Art and Science of Burn Care.
Rockville, Maryland: Aspen Publishers Inc.

Número de pacientes referidos a un hospital

En caso de desastres de gran magnitud debe
procederse a distribuir a los pacientes de acuerdo a los
hospitales existentes en la zona. De allí la importancia
de contar con áreas especiales para el tratamiento del
paciente quemado en varios hospitales en las ciudades
y una unidad de quemados regional. La coordinación
antes del traslado es fundamental porque más de 4
pacientes quemados por centro hospitalario puede crear
un caos, al no contar con las camas necesarias y los
recursos necesarios que demanda el paciente quemado
para la realización adecuada de sus curas.
En las diferentes terapias intensivas debería
destinarse un número de 1 ó 2 camas aisladas para tratar
pacientes quemados.

26 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Diagnóstico y tratamiento inicial del paciente quemado en la emergencia
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.27-34.
Capítulo5

Diagnóstico y tratamiento inicial

del paciente quemado en la emergencia

Dr. Ramón L Zapata Sirvent

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

La evaluación inicial del paciente quemado proceso quemante, el cual ha debido ser tratado
debe seguir los lineamientos establecidos por el Colegio adecuadamente en el momento del rescate y traslado,
Americano de Cirujanos para la atención del paciente eliminado las prendas de vestir, y evitar así el contacto
traumatizado. Para tal fin se han diseñado los cursos de con agentes que pueden lesionar la piel (hidrocarburos,
ATLS (Advance Trauma Life Support) y BLS (Burn productos químicos, ácidos, álcalis, plásticos calientes,
Life Support) que brindan los lineamientos del etc.). Deben colocarse compresas húmedas no heladas
tratamiento avanzado del paciente traumatizado y para disminuir la temperatura en el sitio afectado y
quemado respectivamente. disminuir el daño térmico.
Lo que se persigue es estandarizar el tratamiento
del paciente quemado, lo fundamental es estabilizar al
paciente desde el punto hemodinámico y asegurar su
vía aérea en caso de ser necesario. Se debe descartar
cualquier tipo de trauma asociado que amerite un
tratamiento específico y así poder realizar las maniobras
preventivas fundamentales durante la hora de oro.
Al ingreso a la emergencia se realiza una
evaluación primaria, rápida y objetiva de la magnitud
del trauma, se procede a controlar la vía venosa y se
infunden líquidos según el cálculo hídrico obtenido, y
si amerita debemos controlar la vía aérea. Una vez
estabilizado el paciente se procede a realizar una
evaluación secundaria mucho más detallada y específica
para descartar cualquier lesión asociada, y si existe o
no enfermedad concomitante.

EVALUACIÓN PRIMARIA
La prioridad del tratamiento se establece de
acuerdo a la magnitud del trauma, a la estabilidad de los
signos vitales y es importante en ese momento conocer
en detalle el agente causal y los pormenores del
accidente. Entre las prioridades están el establecer si
las vías aéreas son permeables y funcionales, estabilizar
la columna cervical en caso de trauma en la zona,
controlar cualquier hemorragia y tomar control de la
vía venosa (Figura 5.1).
En este tipo tan particular de pacientes la vía
venosa debe asegurarse mediante la colocación de
catéteres de un calibre adecuado, tipo Jelco ® o catéteres
de vía central, utilizando las venas subclavia, yugular,
o femoral. Concomitantemente debe detenerse el
Figura 5.1. Al mismo momento que atendemos al paciente en la
emergencia hacemos una evaluación primaria de la extensión y
gravedad de la quemadura.
Historia del accidente
Este aspecto es fundamental, debe interrogarse
al personal de rescate sobre las circunstancias de como
ocurrieron los hechos. Es importante saber cómo fue el
accidente, cuando y a que hora ocurrió, en donde y cual
es el agente etiológico que ocasionó la quemadura.
Determinar si hubo explosión, y si esta ocurrió en un
espacio cerrado o abierto. Esto es importante para
determinar si el paciente estuvo expuesto a la inhalación
de humo durante un período prolongado. Indagar qué
tipo de materiales hicieron combustión o se quemaron

Zapata Sirvent RL 27
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
en el incendio o en el sitio del accidente. Determinar si
la victima fue rescatada inconsciente por el personal de
rescate y si existe la posibilidad de traumatismos
asociados (accidente de tránsito o explosión), o caída
de altura (quemaduras eléctricas). Toda esta información
puede ayudarnos a establecer el tipo de lesión, su
magnitud y si existe la posibilidad de traumas o fracturas,
las cuales pueden pasar desapercibidas especialmente
los traumatismos craneoencefálicos, los traumatismos
cerrados de tórax y abdomen.
Detener el proceso quemante
Como se mencionó anteriormente debe remo-
verse todas las prendas de vestir, eliminando así
cualquier efecto lesivo sobre la piel, ocasionado por la
presencia de materiales químicos. Recordar que las
telas sintéticas al prenderse se queman a altas tempera-
turas y se derriten, adosándose a la piel, con lo cual se
prolonga el efecto térmico (Figura 5.2).
Figura 5.2. Áreas profundas de quemaduras bajo las prendas de
vestir al derretirse los materiales sintéticos.
Las zonas afectadas deben ser lavadas de forma
exhaustiva con solución salina, o en su defecto agua
para remover aquellos productos químicos que
ocasionan la quemadura. Con ello se busca diluir el
agente, disminuir la temperatura y por consiguiente la
profundidad y extensión de la quemadura. No debe
aplicarse hielo, porque este puede producir vasoconstric-
ción y agravar la irrigación sanguínea en la zona
afectada, produciendo isquemia. Debemos tener
presente la posibilidad de desarrollar hipotermia. Estar
pendientes de no permitir la exposición prolongada del
paciente, en sitios fríos y además la colocación de
compresas frías pueden conducir a la hipotermia.
Control de la vía aérea
Aunque la laringe protege a la vía aérea sub-
glótica de las lesiones térmicas directas gracias a su
28
capacidad termorreguladora, la vía subglótica es
susceptible a la obstrucción por exposición prolongada
al aire excesivamente caliente y a la inhalación de
compuestos químicos que inducen lesión en la mucosa.
Es importante determinar si existen anteceden-
tes de posible lesión inhalatoria, y corroborar los signos
y síntomas característicos al examen fìsico (Tabla 5.1).
La presencia de estos signos y síntomas sugieren la
posibilidad de lesión inhalatoria, requiriendo atención
inmediata y un tratamiento definitivo. En aquellos
pacientes con poca sintomatología pueden ser obser-
vados, administrar oxígeno al 100 %, mientras
esperamos que los niveles de carboxihemoglobina
disminuyan en un lapso de 40 a 50 minutos. Los niveles
de carboxihemoglobina bajan respirando aire normal
en un período de 8 a 10 horas, la utilización de oxígeno
hiperbárico disminuye los niveles de forma rápida. La
hipoxia cerebral produce edema y es proporcional al
nivel de carboxihemoglobina en la sangre. Recordar
que la administración de oxígeno por tiempo prolongado
al 100 % es tóxica, y este debe disminuirse tan pronto
como sea posible.
Tabla 5.1
Antecedentes, signos y síntomas de lesión inhalatoria
Quemaduras en espacio cerrado
Rescatado inconsciente en el sitio del accidente
Confusión mental y agitación
Quemaduras faciales, cejas, bigotes, vibrisas nasales
Depósitos carbonáceos en orofaringe
Cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
Esputo carbonáceo
Estridor laríngeo e insuficiencia ventilatoria
Control de la vía venosa
El acceso venoso es prioritario en estos pacien-
tes, en todo paciente con quemaduras mayores o iguales
al 20 % de la superficie corporal deben ser hidratados
para evitar la hipovolemia y el shock. Inicialmente se
pueden tomar vías periféricas usando Jelcos ® de grueso
calibre, Nº 14 y 16. La presencia de quemaduras en los
sitios de venipuntura no contraindica la colocación de
estos catéteres. Si existen zonas sanas sin quemaduras
deben ser usadas.
De acuerdo a la magnitud de la quemadura es
preferible cateterizar las venas subclavia, yugular o
femoral. Mediante el acceso central podemos medir la
presión venosa central, la cual es de gran ayuda, así
como insertar un catéter de Swan-Ganz en aquellos
pacientes hemodinámicamente inestables (ancianos,
traumatizados, y con lesión inhalatoria, etc.). Es
preferible la utilización de las venas subclavia, yugular
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Diagnóstico y tratamiento inicial del paciente quemado en la emergencia
o las extremidades superiores a la utilización de la
femoral, ya que en esta última la incidencia de flebitis
y trombosis son mayores. En los niños, en caso de ser
difícil la cateterización, se recomienda la venodisección
y flebotomía. Esta se realizará en la porción más distal
de la extremidad para permitir los cambios de línea en
la misma vena mediante incisiones seriadas proximales.
En los niños puede utilizarse la vía intraósea. Tan
pronto se tenga control de la vía venosa debe infundirse
la hidratación necesaria establecida mediante la fórmula
utilizada.
La comprobación de la inserción adecuada del
catéter y que no existan complicaciones como hemo o
neumotórax debe llevarse a cabo mediante la realización
de una radiología de tórax. En aquellas quemaduras
moderadas y graves, debe tomarse además una línea
arterial para monitorizar la presión arterial y tener un
acceso directo para obtener muestras para determinación
de gases arteriales.
Una vez establecidos todos los requisitos para
comenzar la fluidoterapia debe colocarse una sonda de
Fóley para determinar la diuresis horaria y así como
también colocar una sonda nasogástrica en caso de
dilatación gástrica.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Esta evaluación tiene como propósito deter-
minar el estado de los diferentes órganos y sistemas.
Debe ser detallada y objetiva a fin de poner de manifiesto
cualquier alteración o trauma asociado que no haya
sido diagnosticado previamente. Este es el momento en
que se debe establecer la magnitud de la quemadura, la
extensión y la profundidad de las mismas.
La atención debe estar dirigida hacia la vía
aérea buscando signos y síntomas de lesión inhalatoria,
establecer la funcionabilidad del tracto digestivo para
comenzar de forma precoz la nutrición enteral, y
establecer como se encuentra la función renal mediante
la determinación de la diuresis horaria.
También debe observarse si las quemaduras
abarcan toda la circunferencia de los miembros
superiores, inferiores o en el tórax y abdomen, porque
puede ser necesario la realización de incisiones de
relajación (escarotomías o fasciotomías). En los
pacientes con quemaduras eléctricas debemos deter-
minar si existen puntos de entrada y de salida de la
corriente. Establecer su posible trayecto, y descartar
alteraciones del ritmo cardíaco, las cuales pueden ser
causa de muerte en la fase aguda.
Lesión inhalatoria
Aquellos pacientes con antecedentes de haber
sufrido quemaduras en espacio cerrado y que además
Zapata Sirvent RL
presentan quemaduras faciales, vibrisas nasales, cejas,
bigotes y poseen material carbonaceo en la cavidad oral
y tos, silbilantes, roncus, y dificultad respiratoria, debe
establecerse el diagnóstico, para tomar las medidas
necesarias y asegurar la vía aérea (Figura 5.3).
La broncoscopia es el método diagnóstico más
valioso con que contamos. En los Capítulos 11 y 18 se
describe en detalle esta técnica.
Figura 5.3. Paciente con quemaduras faciales quien sostuvo
inhalación prolongada de humo. Observese el contenido carbonaco
de la aspiración y lavado de las vías aéreas en el recipiente, después
de la broncoscopia.
Síndrome de compartimiento
Es importante recordar que el tejido quemado
pierde su capacidad elástica, y sobre todo en las
quemaduras circunferenciales localizadas en miembros,
tórax y abdomen, las cuales pueden comprometer la
irrigación en las porciones más distales de los miembros,
producir isquemia e impedir la ventilación mecánica en
pacientes entubados. La prevención es fundamental,
así como el examen clínico de las zonas afectadas
periódicamente.
La pérdida de la elasticidad y el edema que se
produce por el paso de líquidos al intersticio produce
este síndrome. De no practicarse incisiones de relajación
en la escara y en los casos más severos incluir la fascia,
la isquemia producira necrosis progresiva de las partes
afectadas.
Estas incisiones son realizadas con la ayuda del
electrocauterio y se llevan a cabo en la porción medial
o lateral de las extremidades afectadas (Fiuras 5.4 y
5.5); en el caso del cuello, tórax y abdomen estas
mejoran la expansión de la caja torácica en los pacientes.
El electrocauterio permite cauterizar cualquier vena o
arteria seccionada durante el procedimiento.
29
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 5.4. Lugar para la realización de escarotomías. A. Tórax; b.
Dedos; c. Cuello y miembros.
Figura 5.5. Es aconsejable la realización de las escarotomías con
electrocauterio, con lo cual se evita el sangrado posterior al cauterizar
los vasos sangrantes. La expansión de la caja torácica mejora al
realizar las escarotomías en aquellos pacientes con quemaduras que
abarcan toda la circunferencia del tórax.
DETERMINACIÓN DEL ÁREA AFECTADA
Existen dos métodos para determinar la exten-
sión de la superficie corporal afectada, una de ellas es
la Regla de los nueve y otra la Tabla de Lund y Browder.
30
Regla de los nueve (Pulaski-Tennison)
Esta regla es muy sencilla y fácil de recordar.
En ella se divide a la superficie corporal en múltiplos de
9. Los brazos y la cabeza corresponden al 9 % de la
superficie corporal, el tórax y abdomen anterior son
18 %, la espalda y la región glútea 18 %, así como las
extremidades, cada una 18 % (9 % la cara anterior y
9 % la cara posterior). Esta regla nos permite rápida-
mente establecer un porcentaje estimado observando el
paciente en la emergencia. Los múltiplos de 9 % no
pueden ser utilizados en los niños, y de allí que existen
modificaciones adaptadas a su superficie corporal de
acuerdo a su edad. Como sabemos en los lactantes el
área de superficie de la cabeza alcanza casi un 19 %, la
cual va disminuyendo a medida que el niño crece hasta
llegar a 9 % en el adulto. De manera distinta las
extremidades en ellos son un 15 % y aumentan en
proporción hasta alcanzar un 18 % de la superficie
corporal en el adulto, tal y como se describe en la
Figura 5.6.
Tabla de Lund y Browder
Esta tabla permite una determinación más exacta
de la superficie corporal afectada. Debe formar parte de
la historia de emergencia para quemados en toda
institución (Figura 5.7). En los niños para determinar el
área en m 2 de superficie se necesita del nomograma de
superficie corporal (Figura 5.8).
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS.
Según la Asociación Venezolana de Quema-
duras (AVQ) se establecen tres tipos de quemaduras de
acuerdo a su gravedad: quemaduras menores o leves,
moderadas y graves, siguiendo los parámetros estable-
cidos por la Asociación Americana de Quemaduras
(ABA).
Quemaduras menores o leves
El 95 % de las quemaduras pertenecen a este
grupo y entre ellas se incluyen a las quemaduras de 1 ro
y 2 do grado menores del 15 % de la superficie corporal
(SCQ) en adultos, y 10 % en niños y las de 3 er grado
menores del 2 % tanto en adultos como niños.
Este tipo particular de quemaduras no requiere
hospitalización y pueden ser manejadas de forma
adecuada ambulatoriamente. Sólo deben hospitalizarse
aquellos pacientes que con este tipo de quemaduras
posean alteraciones mentales, que tengan edad avanzada,
una enfermedad de base que dificulte su manejo y trata-
miento, aquellos casos en los que se piense en maltrato,
y donde exista problemas ventilatorios, diabetes o que
las quemaduras sean químicas o eléctricas.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Diagnóstico y tratamiento inicial del paciente quemado en la emergencia

Figura 5.6. Regla de los nueve.

Zapata Sirvent RL 31
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 5.7. Tabla de Lund y Browder.

32 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Diagnóstico y tratamiento inicial del paciente quemado en la emergencia

Figura 5.8. Nomograma para cálculo de área corporal afectada.

Zapata Sirvent RL 33
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Quemaduras moderadas REFERENCIAS

En este grupo se incluyen las quemaduras de 1 ro
do
y 2 grado mayores del 20 % de la SC en niños y
adultos, así como las quemaduras de 3 er grado entre un
2 % y 10 % de SC. Se incluyen además a las quemaduras
de 1 er grado que afecten entre el 50 % y 75 % de la SC.
Quemaduras graves
Son todas aquellas quemaduras de 1 ro y 2 do
grado mayores del 20 % de la SC y las de 3 er grado
mayores del 10 % en ambas edades. Se incluyen a las
quemaduras de 1er grado mayores de 75 % de la SC. Se
consideran quemaduras graves a las quemaduras
químicas, eléctricas independientemente de su extensión
y toda quemadura en las edades extremas de la vida
(ancianos y lactantes), y también cualquier quemadura
en pacientes con traumatismos severos o en aquellos
con patología intercurrente que complique su trata-
miento y evolución.
10. McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA, Jr. Manual of burns.
QUEMADURAS EN ÁREAS ESPECIALES
1. Wachtel TL, Kahn V, Frank HA. Current topics in burn
care. Maryland: Aspen System Corporation; 1983.
2. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A, Kube León R.
Actualización en quemaduras. Rumbo al 2000. Caracas:
Editorial Ateproca; 1999.
3. Garcés M, Artigas R.Quemaduras. Chile: Merimex y Cía
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4. Carrougher GJ. Burn care and therapy. Misouri: Mosby;
1998.
5. Barret JP, Herndon DN. Color atlas of burn care. China:
W.B. Saunders; 2001.
6. Settle JAD. Principles and practice of burns management.
Hong Kong, Churchill Livingstone; 1996.
7. Herndon DN, editor. Total burn care. Londres: W.B.
Sunders; 1996.
8. Artz CP, Moncrief JA, Pruitt BA. Burns. A team approach.
Filadelfia: W.B. Saunders; 1979.
9. Bendlin A, Linares HA, Benaim F. Tratado de quemaduras.
México: Interamericana, McGraw Hill; 1993.
New York: Springer-Verlag; 1978.

Existen áreas del cuerpo en las cuales la grave-

dad de la quemadura no está determinada por la
profundidad de ella o su extensión. Las quemaduras
producidas en estas áreas no ocasiona riesgo de muerte,
pero afectan áreas estéticas, cosméticas o funcionales
que demandan una vigilancia estricta y la atención de
un especialista. Se consideran quemaduras especiales
aquellas que afectan la cara, cuello, manos, genitales,
periné, axila, y aquellas que afectan las articulaciones
del codo, muñeca, rodilla y tobillo.
Las quemaduras en miembros inferiores
ameritan también un trato especial, y estoy de acuerdo
con el Dr. Antonio Rodríguez de Lima quien las
consideraba áreas especiales. De no ser hospitalizados
seguirán deambulando, se incrementa el edema en la
zona y pueden profundizarse o infectarse de no ser
tratadas adecuadamente.

34 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.35-40.
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia
restitutiva en el paciente quemado
Según las normas establecidas por la Asociación
Americana de Quemaduras (ABA) todo paciente con
quemaduras mayores de 15 % de la superficie corporal
debe ser hidratado formalmente. Es preciso tener
presente que las fórmulas establecidas para hidratar el
paciente quemado son sólo una guía y no constituyen
ningún instrumento rígido para hidratar al paciente.
Durante varias décadas se ha utilizado la
fórmula de Parkland y ahora recientemente se ha
implementado la fórmula de Brooke modificada con el
fin de evitar los grandes edemas y sus repercusiones.
Existen casos donde los requerimientos hídricos
están aumentados, sobre todo en aquellos casos con
lesión inhalatoria, en niños, ancianos, quemaduras
profundas y eléctricas.
Varias modalidades de resucitación existen y
pueden ser utilizadas en grupos especiales de pacientes,
aunque la mayoría acepta que en las primeras horas de
producirse la quemadura la utilización de Ringer Lactato
mantiene de forma adecuada las funciones vitales, y la
utilización de coloides o sustancias expansoras no
brindan ninguna ventaja, más bien pueden empeorar el
edema en estos pacientes.
La sobrehidratación puede crear en el paciente
ciertos problemas y se ha descrito un aumento en la
necesidad de realizar escarotomías, por la aparición
más frecuente del síndrome de compartimiento,
anasarca, aumento en la necesidad de ventilación
mecánica, prolongación de la hospitalización y de los
días en la UCI.
HISTORIA DE LA RESUCITACIÓN
La resucitación en el quemado comienza
aproximadamente durante el año 1921 con los estudios
de Underhill (1) al tratar las víctimas del incendio en el
Teatro Rialto en New Heaven, Coneticut, EE.UU. Son
continuados por Cope y Moore (2), en el Massachusetts
General Hospital y otros en el Boston City (3) al atender
las víctimas del incendio en la sala de baile Cocoanut
Zapata Sirvent RL
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
Capítulo6
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Grove en 1942. En ese momento se desarrolla el
concepto de edema posquemadura y se introduce la
primera fórmula para hidratar al quemado (Fórmula
Budget) (2). A partir de 1952, Evans (4) dirigido por
Artz del Brooke Army Medical Center, San Antonio,
Texas, EE.UU, desarrolla la primera fórmula donde se
asocia la superficie corporal quemada y el peso corporal
del paciente. Esta fórmula incluía la administración de
Ringer Lactato y coloides en las primeras horas de la
quemadura.
Durante la década de los años sesenta y setenta
los trabajos de Baxter y Moyer (5-7) demuestran que
durante las primeras 24 horas el volumen de plasma es
independiente del tipo de líquido administrado, sea
cristaloide o coloide, estableciéndose que la
administración de coloides no es necesaria durante las
primeras 24 horas de la quemadura y se recomienda el
uso de coloides después que la integridad capilar está
restaurada (5).
Más recientemente observando los problemas
producidos por la sobrehidratación del paciente durante
las primeras 24 a 72 horas se ha disminuido la cantidad
de líquidos a infundir en el paciente quemado de 4 mL
(Fórmula de Parkland) a 2 mL x kg x % de superficie
corporal quemada (Fórmula Brooke modificada) (8).
FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA
La meta en la resucitación del paciente quemado
es restaurar y preservar la perfusión tisular y evitar el
shock y la isquemia. La diferencia con respecto a otros
tipos de trauma, en el paciente quemado se produce un
edema importante por la alteración microvascular que
facilita el paso de líquidos del compartimiento vascular
al intersticio.
Las alteraciones de la microcirculación ocurren
principalmente en el sitio de la quemadura y
dependiendo de la extensión del daño térmico se
generaliza. En las quemaduras pequeñas el pico máximo
de edema puede observarse entre las 8 y 12 horas,
35
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
mientras que en las quemaduras severas se observa
entre las 12 y 24 horas (9-11).
Aunque no se conoce totalmente la fisiopa-
tología del edema posquemaduras, se sabe que múltiples
mediadores inflamatorios están involucrados, y ellos
afectan la permeabilidad vascular y aumentan la presión
hidrostática. Inicialmente se involucra a la histamina y
la bradiquinina y el uso de bloqueantes de estos dos
mediadores ha disminuido significativamente el edema
inicial, aunque no se descarta que también esten
involucradas las aminas vasoactivas, los productos de
la activación plaquetaria, la cascada de la coagulación,
hormonas, prostaglandinas y los leukotrienos (9-11).
También han sido implicados en el edema
posquemadura a las prostaglandinas, especialmente la
PGE2 y la prostaciclina PGI2 las cuales producen
dilatación arterial, incrementan el flujo sanguíneo y la
presión hidrostática. Otro importante mediador, el
tromboxano A2 el cual se encuentra aumentado en el
tejido quemado, en el líquido de las flictenas, y en las
secreciones de las heridas. El uso de bloqueantes de la
prostaglandinas continua siendo controversial, existen
estudios donde disminuye la formación de edema,
aunque esto no ha sido corroborado por otros
investigadores.
Durante los años sesenta Baxter demostró que
la alteración de la microcirculación afectaba en las
quemaduras mayores de 30 % de superficie corporal a
las áreas no quemadas, y se debe a una alteración en el
potencial de transmisión celular, como resultado de un
aumento del sodio intracelular por una disminución en
la actividad de la ATPasa de sodio que es la responsable
de mantener el equilibrio de sodio intra y extracelular.
Esta alteración del potencial de membrana regresa a los
días de la quemadura y si no se hidrata adecuadamente
al paciente puede producir muerte celular (5,9).
Estudios demuestran que el mayor volumen
perdido es el intravascular, el volumen plasmático
disminuye entre un 23 % a 27 %, el gasto cardíaco baja
en aproximadamente un 25 % y este depende de la
magnitud de la quemadura (5,8,9).
FÓRMULAS PARA HIDRATAR AL QUEMADO
Uso de cristaloides
El tipo de solución a utilizar es el Ringer Lactato
que posee una concentración de sodio de 130 mEq/L.
La mayoría está de acuerdo en que la utilización de otro
tipo de fluido o coloide no ofrece ningún beneficio
adicional, porque lo que se busca es mantener el volumen
intravascular. Otro aspecto es que los otros tipos de
soluciones son más caras.
36
Los que sustentan el uso de cristaloides
únicamente, sustentan su uso en vista que la utilización
de coloides en la fase aguda agrava el edema, puesto
que las moléculas proteicas salen por el efecto “leaking”
en la microcirculación. La cantidad de cristaloides que
deben ser infundidos depende del parámetro que debe
ser evaluado, el más común es la diuresis horaria que
debe estar aproximadamente entre 0,5 mL x kg x hora.
Se sugiere que si queremos una diuresis menor a 3 mL
x kg x hora necesitamos infundir 3 mL x kg x % SCQ,
si queremos 1 mL x kg x hora, más líquido será requerido
y entonces usaremos la fórmula de Parkland en la cual
se administra al paciente quemado 4 mL x kg x % SCQ.
Fórmula de Parkland
Ella utiliza 4 mL x kg x % SCQ, la mitad de la
cantidad debe ser administrada en las primeras 8 horas
(las primeras 8 horas son contadas desde que ocurrió la
quemadura) y el resto en las restantes 16 horas
posquemadura.
Fórmula de Brooke modificada
Ella utiliza 2 mL x kg x % SCQ, de igual forma
a la fórmula anterior, la mitad es administrada en las
primeras 8 horas y el restante en las 16 horas
subsiguientes.
Tabla 6.1.
Utilización de las fórmulas existentes para hidratar al quemado
Fórmula de Parkland: 4 mL x kg de peso x % SCQ
Ejemplo: Paciente de 70 kg con 50 % de superficie corporal quemada
(SCQ)
4 x 70 x 50: 14 000 mL Primeras 8 horas: 7 000 mL
Segundas 16 horas: 7 000 mL
Fórmula de Brooke modificada: 2 mL x kg de peso x % SCQ
Ejemplo: Paciente de 70 kg con 50 % de superficie corporal quemada
(SCQ)
2 x 70 x 50: 7 000 mL Primeras 8 horas: 3 500 mL
Segundas 16 horas: 3 500 mL
Uso de coloides
Las proteínas son un elemento clave para
mantener la presión oncótica que contrarresta la presión
hidrostática a fin de mantener el equilibrio intravascular.
Las primeras fórmulas utilizadas para la hidratación
del paciente quemado administraban coloides en las
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
primeras horas de producirse la quemadura (Fórmula
de Evans). Como hemos explicado anteriormente,
después de muchos análisis rigurosos, no se apreció
ningún beneficio significativo al usar coloides en las
primeras horas de la quemadura, debido a que los
coloides salen al espacio intersticial agravando mucho
más el edema, al ejercer su efecto oncótico fuera de los
vasos y atrayendo más líquido hacia el intersticio.
Existen 3 vertientes en el uso de coloides en la
fase aguda en el quemado: lo más aceptado, es no
utilizarlo hasta después de pasadas las 24 horas; un
segundo grupo recomienda su uso posterior a las 8 a 10
horas de la quemadura, sustentando su uso al establecer
que en ese momento cesa el “leaking” hasta cierto
grado que permite utilizar coloides y con ello mantener
la presión oncótica intravascular. Un tercer grupo
mucho menor, recomienda su uso desde el inicio de la
quemadura, y el cual no es muy aceptado.
Uso de soluciones hipertónicas
El uso de este tipo de soluciones tiene muchas
críticas, y estudios prospectivos comparando su efecto
versus Ringer lactato no disminuye significativamente
los requerimientos hídricos, ni mejora la tolerancia a
los alimentos al disminuir el edema gastrointestinal, ni
disminuye el peso total en los pacientes quemados.
Un número importante de artículos soportan el
uso de soluciones hipertónicas y variaciones de la
fórmula convencional en el paciente quemado (12,13).
Los efectos teóricos de su uso son: disminución del
gran edema en los pacientes que disminuiría la necesidad
de escarotomías y fasciotomías y evitaría la necesidad
de intubar a los pacientes para proteger la vía aérea.
El uso de soluciones de 240 a 300 mEq/L
reportan que reducen el edema (14), debido a que la
cantidad de líquidos utilizada es menor, y logran
mantener el mismo gasto cardíaco, aunque la diuresis
horaria es mayor.
Uno de los problemas encontrados es la
depleción de líquidos en el espacio intracelular y aunque
se sugiere que esto no es contraproducente, existe
controversia al respecto.
Estos pacientes deben ser cuidadosamente
monitorizados, las determinaciones seriadas de sodio
sérico son obligatorias para evitar sus consecuencias.
Existen estudios experimentales en los cuales el uso de
soluciones hipertónicas incrementan el sangrado,
deterioran el estado hemodinámico e incrementan la
mortalidad (15,16).
El sodio sérico no debe exceder los 160 mEq/L
al utilizar este tipo de soluciones para no producir una
hipernatremia y sus consecuencias.
Zapata Sirvent RL
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS AUMENTADOS
Varios tipos específicos de quemaduras
requieren una mayor hidratación. Entre ellos se
encuentran los niños, los pacientes con quemaduras
eléctricas y los pacientes con lesión inhalatoria.
Hidratación en los niños
Los niños, por su reducida reserva fisiológica
son considerados un grupo especial de pacientes.
Existen estudios que señalan que los niños con igual
porcentaje de superficie corporal quemada que los
adultos requieren mayor cantidad de líquidos y la
cantidad de líquidos es de aproximadamente 5,8 mL/
kg/% de superficie corporal, a 6,3 mL/kg/% superficie
corporal quemada. Es importante señalar que los niños
requieren ser hidratados cuando la quemadura alcanza
el 10 % de la superficie corporal.
Para ello se han diseñado fórmulas adaptadas al
niño y tal es el caso de la fórmula desarrollada en el
Shriner Burn Institute en Galveston donde utilizan la
fórmula desarrollada por Carvajal en la cual se toma en
cuenta la superficie corporal quemada y la superficie
corporal del niño en metros cuadrados.
Esta fórmula utiliza 5 000 mL/m 2 de superficie
corporal quemada más 2 000 mL/m 2 de superficie
corporal.
Quemaduras eléctricas
Los pacientes con quemaduras eléctricas pueden
generar importantes cantidades de mioglobina de los
músculos afectados. Si no se hidrata adecuadamente a
estos pacientes los pigmentos se depositarán en los
túbulos renales ocasionando su obstrucción, necrosis
tubular aguda e insuficiencia renal. Ellos deben recibir
mayor cantidad de líquidos para mantener una diuresis
entre 75 y 100 mL por hora, para facilitar la excreción
de los pigmentos. La utilización de manitol por su
efecto diurético y bicarbonato de sodio para alcalinizar
la orina y facilitan la excreción.
Lesión inhalatoria
Los requerimientos en los pacientes quemados
sin lesión inhalatoria se estiman en 3,98 mL/kg/%SCQ
y se ha demostrado que los pacientes con lesión
inhalatoria comprobada requieren mayor cantidad de
líquidos, la cual alcanza a 5,7 mL/kg/SCQ.
La magnitud del aumento de los requerimientos
puede alcanzar el 37 % de incremento según reporta
Scheulen y Munster (17). En estudios experimentales
la resucitación inadecuada en este tipo de pacientes
puede producir una menor PO 2, un menor gasto cardíaco,
aumento de las presiones de la arteria pulmonar, y un
37
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
aumento en la salida de proteínas a través de la
membrana capilar.
RESUCITACIÓN DESPUÉS DE LAS 24 HORAS
Después de la resucitación inicial en las
primeras 24 horas debe comenzarse la administración
de coloides para mejorar la presión oncótica en estos
pacientes y administrarse hidratación de mantenimiento
para restituir los requerimientos diarios y las pérdidas
por evaporación.
Coloides
La cantidad de proteínas que se debe infundir
varía de acuerdo al tipo a utilizar. Si utilizamos
albúmina al 5 % los requerimientos establecidos son de
0,3 a 0,5 mL/kg/SCQ. También se puede utilizar plasma
fresco congelado a razón de 0,5 a 1 mL x kg x % SCQ
(10).
Mantenimiento
Para el cálculo de los requerimientos de mante-
nimiento se puede utilizar la siguiente fórmula: 1 500
mL/m 2 más 25 más % quemaduras x m 2 x 24.
MONITORIZACIÓN DE LA RESUCITACIÓN
El monitoreo de la resucitación en el paciente
quemado es un proceso complejo, éste debe ser
fisiológico y útil clínicamente. En el paciente quemado
debe monitorizarse la función cardiovascular, renal y
determinar una serie de parámetros bioquímicos que
son indicadores de la perfusión sanguínea.
Diuresis horaria
Este simple parámetro debe ser evaluado de
forma horaria y comenzar en la fase temprana de la
quemadura. Se recomienda mantener una diuresis
horaria de 30 a 50 mL/hora en los pacientes adultos y de
0,5 a 1 mL en aquellos pacientes con pesos menores a
los 30 kg.
Presión venosa central
Este parámetro es muy usado para monitorear
el estado de la hidratación inicial en pacientes con
quemaduras hasta 40 % de la SC, manteniendo sus
valores entre 5 y 10 mmHg. En pacientes con
quemaduras mayores, o con enfermedad cardíaca
preexistente, o en pacientes ancianos debe usarse el
monitoreo con un catéter pulmonar.
Monitoreo invasivo (Swan Ganz)
Debe usarse en pacientes con quemaduras
extensas, inestables hemodinámicamente y con
38
alteraciones cardíacas. En estos pacientes es
fundamental la determinación del gasto cardíaco y la
presión de la arteria pulmonar, para proceder de forma
segura a hidratar a estos pacientes.
El consumo de oxígeno refleja más adecua-
damente la administración de líquidos. Se reporta que
la utilización de catéteres en la arteria pulmonar tienen
menos beneficios que los que se pensaba anteriormente,
aun en los pacientes ancianos y de alto riesgo (18).
Déficit de base
En pacientes con quemaduras extensas se
observa inicialmente una acidosis metabólica
significativa que es proporcional a la extensión y
gravedad de la quemadura. La acidosis desaparece
progresivamente en la medida que se hidrata al paciente
y es sustituida por una alcalosis respiratoria leve durante
las primeras 24 a 36 horas. Existen estudios que
demuestran que este parámetro ha sido utilizado en
pacientes traumatizados y refleja el estado
hemodinámico (19,20). Es un indicador de la perfusión
tisular. Sin embargo, el tratamiento de la acidosis con
bicarbonato elimina su utilidad. Los valores se obtienen
a través de la gasometría, se puede determinar cada 3 a
4 horas y sus valores normales están entre + 2 y – 2.
Kaups y col. (21) encontraron que valores al
ingreso de déficit de base menores de – 6 mmol/L se
asocia a pacientes con quemaduras extensas, profunda
subestimación de los requerimientos hídricos y aumento
en la mortalidad. Choi y col. (22) sugieren que los
pacientes valores de – 6 mmol/L presentan una respuesta
inflamatoria más severa y mayor disfunción de órganos
y que estos pacientes deben ser resucitados más
agresivamente para tratar de normalizar los valores.
La continuación de estos estudios llevó a estos
autores (23) a la realización de un estudio prospectivo,
comparativo de acuerdo al valor de déficit de base
menor a - 6 mmol/L. Los pacientes con valores menores
a -6 desarrollaron síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) más severo, tuvieron mayor incidencia
de distrés respiratorio del adulto (ARDS) y
experimentaron más severa disfunción multiorgánica
(MODS).
Ácido láctico
La determinación de ácido láctico es un buen
marcador de la perfusión tisular. Existen estudios
donde se relaciona la alteración de los valores de ácido
láctico y la sobrevida de los pacientes (24,25).
Método de dilución transcardiopulmonar
En un estudio reciente Kuntscher y col. (26,27)
han probado la utilidad del Cold Z-021 (Pulsion ®
Medical System, Munich, Alemania) para determinar
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

el gasto cardíaco y parámetros derivados, siendo éste
menos invasivo que el catéter de la arteria pulmonar y
menos costoso.
Otros parámetros
También debe monitorearse los signos vitales.
La frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el estado de
conciencia del paciente, los gases arteriales, y el balance
bioquímico (electrolitos).
ESTUDIOS RECIENTES DE SOBREHIDRATACIÓN
Nos llama la atención el reciente artículo del
grupo de trabajo del Dr. Heimbach de la Universidad de
Washington, Seatle, EE.UU, quienes demuestran que
hoy día los pacientes quemados reciben mayor cantidad
de líquidos que en años anteriores (28,29). Ellos
realizaron un estudio retrospectivo comparando dos
grupos de 11 pacientes, los primeros de 1975-1978 y el
segundo grupo ingresado al centro de quemados en el
año 2000 (Tabla 6.2). Los pacientes en el primer grupo
recibieron 3,6 + 1,1 mL x kg de peso x % SCQ, mientras
que el segundo grupo recibió 8,0 + 2,5 mL/kg de peso/
% SCQ (P 0,01).
Ellos concluyen que este fenómeno pasa hoy
día y que se debe analizar los beneficios y los riesgos
de este tipo de resucitación.
Cartotto y col. (23) al evaluar que tan segura es
la fórmula de Parkland en la estimación de los
requerimientos hídricos observaron que subestima el
volumen hídrico requerido y especialmente en los
pacientes con quemaduras extensas de tercer grado.
Tabla 6.2
Fluidos y volúmenes urinarios (28,29)
Grupo 1 Grupo 2
Fluidos totales (24 h) 3,6 + 1,1 8,0 + 2,5
(mL x kg x %SCQ)
Total de líquidos 15 600 + 7 433 27 367 + 10 064
Diuresis (24h, mL) 1857 + 1475 1730 + 841
Diuresis horaria (mL) 0,9 + 0,6 1,1 + 0,6
USO DE ANTIOXIDANTES
PARA REDUCIR REQUERIMIENTOS HÍDRICOS
Existe evidencia que el uso de antioxidantes
como la vitamina C puede modificar la fisiología
Zapata Sirvent RL
Fórmulas y cálculo de la fluidoterapia restitutiva en el paciente quemado
posquemadura en la etapa inicial y por tanto no se
requiere la administración de tanta cantidad de líquidos
(30). Los estudios iniciales de Matsuda T y col. (31) en
animales demostraron la significativa reducción de 4
mL x kg de peso x % SC a 1 mL, manteniendo un
adecuado gasto cardíaco con la administración de
vitamina C (170 mg/kg/24 horas). Nosotros
administrando vitamina C a 14 mg/kg/h no logramos
disminuir la translocación de bacterias ni el secuestro
de neutrófilos pulmonares (32).
Estos beneficios no han sido confirmados y el
uso en la etapa temprana de antioxidantes no está
considerado en la terapia estándar del quemado (33).
CASOS NO RESUCITABLES
Existen casos clínicos donde no se logra
resucitar al paciente quemado, aun después de la
administración masiva de líquidos. Los pacientes en
esta categoría pueden ser ancianos, o con traumatismos
extensos, extensas quemaduras, quemaduras eléctricas
severas y lesiones inhalatorias severas. Puede
observarse también en pacientes donde se ha retardado
de forma importante la resucitación o ésta ha sido
inadecuada durante un tiempo prolongado, pacientes
con enfermedades que limitan la reserva cardíaca y
metabólica (34).
En estos casos el shock refractario es causa de
muerte durante las primeras 24 a 48 horas.
Warden y col. (35,36) describen la utilidad del
recambio plasmático en aquellos pacientes con shock
refractario. La utilización de este método disminuye
los requerimientos hídricos.
DIRECCIONES FUTURAS
P
Las nuevas direcciones en investigación deben
0,01
estar basadas en la fisiopatología. Existe la posibilidad
de tratar el edema en el período inicial posquemadura,
0,05 al parecer existe una ventana terapeútica, antes de
desencadenarse la cascada de mediadores inflamatorios
y citoquinas, los cuales están involucrados en la
alteración de la microcirculación y del aumento en la
permeabilidad capilar.
Los antioxidantes pudiesen ser usados,
actualmente no manejamos bien sus dosis, falta observar
su efecto en estudios controlados en pacientes. Se
menciona la posibilidad de usar ácido hialurónico al
intesticio, o vía fibroblastos para reparar las alteraciones
vasculares, así como el uso de fibronectina para mejorar
las uniones intercelulares (37).
39
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
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Controversias en la resucitación
Uno de los problemas principales en la
resucitación del quemado, es la hidratación y la
administración de líquidos; lo cual ha constituido desde
años una de las controversias que aún en la actualidad
se mantiene; qué usar para hidratar: ¿coloides,
cristaloides, o ambos?
ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
La alteración de la permeabilidad capilar se
aprecia posterior a la quemadura y está limitada al área
quemada en aquellos pacientes con quemaduras < 25 %
de la superficie corporal quemada (SCQ), mientras que
en las quemaduras con mayor extensión de superficie
corporal, el edema tiende a generalizarse.
En la etiología de las alteraciones micro-
vasculares producidas en el endotelio están involucrados
la histamina, la serotonina y la bradiquinina, así como
una variedad de aminas vasoactivas y mediadores
inflamatorios.
En las quemaduras severas el pico máximo de
la alteración microvascular se aprecia entre las 12 y 24
horas.
RESUCITACIÓN DEL QUEMADO
El objetivo de la resucitación del quemado es
mantener y restaurar la función de los órganos vitales lo
más pronto posible, remplazar las pérdidas de líquidos
y optimizar el gasto urinario y cardíaco.
Existen múltiples esquemas específicos para
resucitar al paciente quemado. Las más utilizadas hoy
día es la fórmula de Parkland y la de Brooke modificada.
Qué solución debemos utilizar
En la actualidad, la solución más utilizada es el
Ringer lactato, que tiene una concentración electrolítica
bastante parecida al líquido intravascular: Na 130
Jiménez Castillo CJ
Controversias en la resucitación del paciente quemado
Capítulo7
del paciente quemado
Dr. Carlos J. Jiménez Castillo
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
mEq/L, Ca 3 mEq/L, K 4 mEq/L, HCO3 28 mEq/L.
Desde el punto de vista hemodinámico se comporta
como la solución de NaCl 0,9 %; a tal que es ampliamente
aceptado que la solución Ringer lactato con albúmina
tiene una composición óptima y esto se debe a que
restaura la estabilidad hemodinámica, mantiene la
osmolaridad sérica y logra un buen balance hidro-
electrolítico y ácido-base; no alterando el contenido de
agua de los tejidos no quemados, además es bastante
económica; por lo tanto podemos decir que el Ringer
lactato es la solución líquida ideal para el quemado.
También debemos mencionar el uso de la
solución hipertónica la cual permite administrar menor
cantidad de líquidos y teóricamente produce un menor
edema, aunque todavía su uso es controversial.
El uso de coloides permite mantener la presión
oncótica, restituye con facilidad la pérdida de fluidos
del espacio intravascular, permanecen más tiempo en
este espacio y disminuyen la cantidad total de líquidos
en la resucitación; pero no pueden ser usados en la fase
aguda debido a la alteración de la permeabilidad capilar
porque pasan al espacio intersticial y agravan el edema.
La recuperación de la alteración de la
permeabilidad capilar es lenta y algunos sugieren que
comienza entre las 18 a 24 horas de producirse la
quemadura, posterior a este tiempo los coloides pasan
a ser de vital importancia en la resucitación del quemado.
Existe controversia sobre el uso de coloides en
las primeras horas y ellos podrían ser perjudiciales en
el tratamiento de la resucitación en las primeras horas
después del accidente.
En el Congreso Mundial de Medicina Crítica en
el 2003 se reportó que la inclusión de coloides basado
sobre todo en la administración de albúmina al 25 %, se
recomienda cuando los valores séricos de albúmina
están por debajo de 2,5 mg/dL y las proteínas por
debajo de 5 mg/dL. También se aconseja que de aparecer
en cualquier paciente crítico edema pulmonar, se puede
utilizar albúmina + diuréticos para disminuir la
mortalidad.
41
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
En nuestra Unidad no utilizamos coloides
(albúmina al 25 % o al 5 % u otro tipo) en las primeras
24 horas, excepto en pacientes que por su estado mórbido
y su análisis de química sanguínea, nos indiquen la
imperiosa necesidad de su utilización y por tanto los
objetivos finales de nuestra resucitación son obtener un
buen estado de rehidratación, una adecuada osmolaridad
sérica y mantener el sodio en valores normales, con
diuresis en adultos mayor de 50 mL/h o 0,5 a 1 mL/kh
y con una buena función hemodinámica.
Las conclusiones de los estudios del Cochrane
de 2005 sugieren que no existe evidencia que la
administración de coloides sea más efectiva o segura
que otro tipo de solución, aunque los intervalos de
confidencia son amplios y no excluyen diferencias
clínicas significativas entre coloides y cristaloides. Se
necesita de estudios con mayor número de individuos si
se quiere detectar diferencias significativas en
mortalidad.
No existe evidencia que la resucitación con
coloides reduzca la mortalidad comparada con el uso de
cristaloides en pacientes traumatizados, con quemaduras
o posterior a cirugías.
El uso de coloides no está asociado a un aumento
en la sobrevida, ellos son más costosos que los
cristaloides, y su uso no puede ser justificado.
COMPARACIÓN DE PRECIOS
El uso de coloides a razón de 1 mL/kg/% SCQ,
vemos como las gelatinas: 250 mL cuestan Bs. 10.200,
y la albunina al 25 %, 50 mL cuesta Bs. 70.000. Un
paciente con 70 kg y 40 % SCQ utilizará gelatinas 4 000
mL o 16 frascos con un costo de Bs. 163.200, y albúmina
al 25 %, 11 Frascos, con un costo de Bs. 700.000.
El costo del uso de cristaloides según la fórmula
de Parkland a 4 mL x 70 kg x 40 % SCQ, resulta en 11,
2 L. El costo de 22 frascos de Ringer lactato es de Bs.
66.000. Si usamos la fórmula de Brooke modificada a
razón de 2 mL x 70 kg x 60 % SCQ, equivale a 8,4 L. El
costo de 17 frascos de Ringer lactato es de Bs. 51.000.
42
EXPERIENCIA EN NUESTRA UNIDAD
En la Unidad de Cuidados Intensivos si la
quemadura es menor al 50 % utilizamos la fórmula de
Parkland en las primeras 24 horas y utilizamos albúmina
después de las 24 horas.
Si la quemadura es mayor del 50 %, podemos
utilizar coloides después de las 18 horas, esto depende
de las condiciones del paciente. En caso de compromiso
de la vía aérea somos más cuidadosos con la
administración de coloides. Si se demuestra que no
hay alteración importante de la permeabilidad, alvéolo-
capilar usamos albúmina + furosemida.
Lamentablemente a pesar de estas evidencias la
controversia continua.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente quemado
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.43-50.
Capítulo8

Alteraciones hidroelectrolíticas
en el paciente quemado

Dra. Jeannette Padrón, Dr. Wojciech Rojewski, Dra. Alicia Alvarez,

Dra. Alida T. Acosta, Dr. Carlos J. Jiménez Castillo, Dr. José Besso

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

El descenso en la mortalidad debida a estableciendo que la elevación de los niveles de vaso-

quemaduras puede atribuirse, en primer lugar, a la
escisión temprana del tejido quemado y al cierre de las
heridas. Pero además, a avances tales como una mejor
resucitación, el control de la infección y el soporte de
la respuesta hipermetabólica. Tanto la resucitación
óptima traducida en la corrección del déficit hídrico y
electrolítico, como el tratamiento del estado hiper-
metabólico son dos piedras fundamentales del abordaje
de este problema.
La lesión térmica continúa siendo un inmenso
desafío, aún para el intensivista más experimentado.
La quemadura severa puede representar la situación de
estrés máximo en el espectro de los traumas. Con los
avances en el manejo de pacientes, se ha logrado
disminuir la mortalidad debida a quemaduras graves;
no obstante, permanece tan alta que llega al 50 %.
A pesar de la menor mortalidad reportada, la
atención médica al paciente quemado no pierde su
importancia, pues las lesiones térmicas son causa de
morbilidad persistente. Es así, como el mejor
entendimiento de las bases biológicas de las lesiones
por quemaduras, garantiza un tratamiento y profilaxis
efectiva.
Los cambios hemodinámicos en las quemaduras
son significativos y deben ser manejados cuidado-
samente para optimizar el volumen intravascular,
mantener la perfusión de órganos, y maximizar el
transporte de oxígeno a los tejidos. El paso masivo de
líquido intercompartimental después de las quemaduras
severas, resulta en secuestro de líquido en tejidos
quemados y sanos. La liberación de mediadores
inflamatorios lleva a permeabilidad vascular aumentada
y edema generalizado. La fuga de líquido a través de la
quemadura hacia el ambiente y al espacio intersticial,
repleta el volumen efectivo circulante (1).
Crum y col. (2) evaluaron la respuesta cardio-
vascular y endocrina en pacientes quemados,
presina plasmática contribuyen a las complicaciones
vasculares posteriores a quemaduras, caracterizadas
por aumento de la resistencia vascular sistémica y
disminución de la contractilidad y gasto cardíaco (2).
El agua corporal total representa del 55 %
al 72 % de la masa corporal. Varía con el sexo, la edad,
y el contenido de grasa, y está distribuida entre los
espacios intracelular y extracelular. El líquido
extracelular (LEC), que comprende casi un tercio del
agua corporal total, incluye el líquido plasmático
intravascular y el intersticial extravascular. Los
compartimientos intra y extracelular están separados
por membranas celulares que permiten el libre paso del
agua entre los mismos, pero controlan el paso de la
mayoría de los solutos. Aunque hay difusión simple de
algunos solutos a través de las membranas celulares, la
mayor parte de su movimiento ocurre por distintos
canales iónicos o transportadores, que están sujetos a
fuerzas y señales de control. En consecuencia, la
composición química de cada compartimiento es distinta
y es controlada estrictamente. Los iones plasmáticos
incluyen principalmente sodio, cloro y bicarbonato,
que están excluidos del ambiente intracelular, y menos
cantidades de potasio, magnesio, calcio, fosfatos,
sulfatos, ácidos orgánicos, y proteínas. El líquido
intersticial, que rodea las células, tiene la misma
composición del plasma, pero con menos proteínas.
Los principales componentes del líquido intracelular
(LIC) son potasio, proteínas, magnesio, sulfatos y
fosfatos (Tabla 8.1). El control estricto del sodio,
potasio, y el pH en cada compartimiento es críticamente
importante para las funciones celular y tisular
apropiadas (3).
En el líquido extracelular, el sodio y el cloro
constituyen el 90 % o más de los solutos efectivos. El
sodio es el catión dominante en este compartimiento,
mientras que el potasio es el catión dominante en el

Padrón J, Rojewski W, Alvarez A, Acosta AT, Jiménez Castillo C, Besso J 43

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

líquido intracelular. La concentración de sodio sérico evidente a partir de la primera semana, cuando coexisten
define la cantidad relativa de sodio y agua en el plasma; diversos desbalances dependiendo de cuándo y cómo se
el mantenimiento de una concentración de sodio normal, realizó la corrección, y si ésta se realizó.
de esta manera, contribuye a la regulación del volumen Se sabe que la permeabilidad vascular
del líquido plasmático (3). El tamaño de los compar- aumentada inducida por quemaduras tiene dos fases.
timientos de líquido extracelular e intracelular depende La primera fase, que es dependiente de histamina,
de la cantidad de agua dentro de cada uno; la distribución ocurre casi inmediatamente después de la lesión, está
del agua depende de su osmolalidad. La osmolalidad limitada al tejido quemado y es transitoria. La segunda
sérica normal (270 a 290 mOsm/L) es mantenida por la fase ocurre después de un breve período y está asociada
función renal, que diluye o concentra la orina. Esto se con la presencia de numerosos mediadores vasoactivos
cumple por una variedad de mecanismos que incluyen tales como bradikinina, serotonina, prostaglandinas, y
la filtración glomerular, la presión arterial, el flujo leucotrienos, así como también oxidantes. Esta
sanguíneo, factores físicos en los riñones, el sistema permeabilidad aumentada, resulta en una rápida
nervioso simpático, y hormonas tales como la acumulación de líquido intersticial dentro de la
aldosterona, el factor auricular natriurético, la quemadura. El secuestro de líquido en la quemadura es
vasopresina, y la dopamina. Estos sistemas convergen más acentuado por el hecho de que las células lesionadas
para controlar el balance de agua y electrolitos a través en el sitio de la quemadura acumulan líquido (1). Si las
de la ultrafiltración glomerular del plasma, seguido por quemaduras representan 15 % a 20 % del área corporal,
cambios en el contenido de electrolitos de este puede desarrollarse shock hipovolémico a menos que
ultrafiltrado por la reabsorción y la secreción tubular se inicie una rápida y efectiva intervención. La
(4). formación del edema es más rápida en las primeras 6 a
8 horas después de la lesión, pero continúa por 18 a 24
horas (5). Las áreas no quemadas también se
Tabla 8.1
edematizan, pero la formación del edema en esas zonas
Solutos de los compartimientos de agua corporal (1) mEq L es, en gran parte, debida al estado de hipoproteinemia
Soluto Plasma Líquido intersticial Célula muscular marcada asociado con la lesión térmica, más que a la
permeabilidad aumentada (1). En resumen, la pérdida
Cationes de líquido desde el espacio intravascular ocurre en
Na 142,0 145 12,0 tejidos quemados y no quemados (31).
K 4,3 4,4 140
Ca (ionizado) 2,5 2,4 4,0 Histológicamente, aparecen espacios en el
Mg (ionizado) 1,1 1,1 34,0 endotelio venular y capilar. El flujo sanguíneo regional
aumenta y está acompañado por un aumento precoz en
Aniones la presión capilar. Las alteraciones fisicoquímicas en
Cl 104 117 4,0
HCO3 24 27 12,0 la matriz extracelular, tales como degradación y ruptura
Fosfato 2 2,3 40,0 de la estructura helicoidal del colágeno debido a la
Proteínas 14 50,0 pérdida de sus enlaces, puede aumentar el edema de la
lesión, formando gradientes osmóticos e hidrostáticos
(5).
Cuando el endotelio vascular progresivamente
FISIOPATOLOGÍA recupera su integridad durante las segundas 24 horas, el
DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO rápido paso de líquidos y proteínas desde el espacio
intravascular al intersticial disminuye. Entonces el
La aproximación adecuada al desbalance volumen intravascular efectivo puede mantenerse mejor
electrolítico deberá ser considerada en relación con con coloides dado que la permeabilidad vascular
tres períodos (31) determinados por los cambios aumentada a las proteínas, pero no al sodio, ha retornado
principales de cada uno: en gran parte a lo normal. Así, con frecuencia se
Período inicial de resucitación (entre 0 y 36 produce hiponatremia, lo que hace esencial la
horas), caracterizado por hiponatremia e hiperkalemia restauración del sodio en los tejidos lesionados. Es
Período temprano post-resucitación (entre 2 y característica la hipokalemia por la masiva necrosis
6 días) en el cual hay que considerar hipernatremia, tisular (31). Para el tercer día posterior a la quemadura,
hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e la permeabilidad vascular ha retornado casi en su
hipofosfatemia. totalidad a lo normal, y el sodio y el agua administrada
El período de inflamación-infección (también previamente, que fueron secuestrados en la quemadura,
conocido como período hipermetabólico), que es más comienzan a ser movilizados en forma creciente. Luego

44 Zapata Sirvent RL, Giménez Castillo CJ, Besso J


de este período de 72 horas, aunque continúa la
movilización de líquido del tercer espacio y la diuresis,
las oscilaciones masivas y rápidas de líquidos y
electrolitos generalmente terminan en este momento
(6). Sin embargo, dadas las grandes pérdidas por
evaporación de agua, estos pacientes están en riesgo
aumentado de desarrollar hipernatremia. La pérdida de
agua a través de la quemadura no cicatrizada puede
promediar aproximadamente 1 mL/kg por porcentaje
de quemadura (7).
El segundo período, llamado fase temprana pos-
resucitación, es de transición desde la fase de shock
hacia la fase hipermetabólica. La estrategia debe poner
énfasis en restaurar las pérdidas por evaporación (31).
La hipomagnesemia y la hipofosfatemia son
frecuentes después de las quemaduras severas; sin
embargo, la excreción urinaria aumentada no explica
suficientemente la magnitud de la depleción mineral.
Berger y col. (8) midieron el contenido mineral de los
exudados cutáneos durante la primera semana luego del
trauma térmico. Estudiaron 16 pacientes dividiéndolos
en 3 grupos de acuerdo con la extensión de la quemadura
y a la presencia de suplementos minerales. Las
concentraciones séricas de magnesio disminuyeron por
debajo de los rangos de referencia entre los días 1 al 4
y se normalizaron posteriormente. El fosfato, normal
al inicio, permaneció bajo durante 1 semana. Las
concentraciones de albúmina permanecieron bajas
durante toda la semana, aun cuando eran normales al
inicio. Las pérdidas exudativas de magnesio se
correlacionaron con la severidad de la quemadura.
Asimismo, fueron 4 veces mayores a las pérdidas
urinarias, mientras que las pérdidas de fosfato por la
vía cutánea fueron menores que las urinarias. Las
pérdidas diarias, tanto de magnesio como de fosfato,
fueron mayores que los requerimientos dietéticos
recomendados. Las pérdidas exudativas, combinadas
con las pérdidas urinarias, explican en gran parte los
requerimientos minerales aumentados después de las
quemaduras (8).
Las alteraciones en la regulación celular del
calcio pueden ser causadas por estímulos fisio-
patológicos que alteran la integridad estructural y
funcional de la membrana, modificando así los
movimientos transmembrana del calcio. Esta alteración
en la regulación puede afectar negativamente la
concentración del calcio citosólico en las células en
reposo, así como el rol de mensajero intracelular que
cumple el calcio en las respuestas celulares contráctiles,
secretorias, metabólicas, proliferativas, iniciando o
exacerbando la disfunción tisular u orgánica (9).
Niños y adultos quienes están severamente
quemados desarrollan depleción de magnesio,
hipocalcemia, hipoparatiroidismo y resistencia renal a
Padrón J, Rojewski W, Alvarez A, Acosta AT, Jiménez Castillo C, Besso J
Alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente quemado
la administración de hormona paratiroidea exógena
(PTH). Este mismo espectro de hallazgos es visto con
la depleción de magnesio y la hipermagnesemia. En un
grupo de 10 niños quemados al menos en un 30 % de
superficie corporal, 70 %-80 % de los niveles séricos de
calcio ionizado y magnesio eran bajos. Cuando el
magnesio sérico retornó a lo normal, la retención de la
infusión estándar de magnesio fue anormalmente alta
en dos de ellos, sugiriendo persistencia de la depleción
de magnesio a pesar de los niveles séricos normales de
magnesio. Se postula que las pérdidas de magnesio
ocurran a través de las quemaduras, y de secreciones
intestinales anormales. La tasa metabólica aumentada,
propia de los pacientes quemados, se caracteriza por el
aumento en la captación intracelular de magnesio para
cubrir los requerimientos energéticos de las células. El
magnesio es un cofactor importante en la generación
de AMP cíclico, por lo que su déficit puede bloquear la
generación de AMP cíclico en las células paratiroideas
bloqueando su secreción, con las consecuencias
previstas en el metabolismo del calcio (7).
Para determinar las causas y extensión de la
hipocalcemia observada en niños luego de quemaduras
severas, Klein y col. (10), estudiaron 10 niños con
quemaduras de más de 40 % de superficie corporal
total, en un período de 6 meses. Todos los pacientes
recibieron suplemento de calcio, magnesio y fosfato en
la dieta, según los requerimientos mínimos reco-
mendados. La población se dividió en 4 grupos, al
primero de los cuales se le determinó calcio ionizado,
magnesio y hormona paratiroidea. Al segundo grupo
de pacientes, se le practicó determinaciones seriadas
cada dos horas de los mismos parámetros en un solo día.
Al tercer grupo se le realizó la prueba de Ellsworth-
Howard modificado, administrando durante 10 minutos
hormona paratiroidea sintética y se determinó cambios
en la excreción de AMP cíclico por orina y cambios en
el umbral renal de fosfato. El grupo D (niños
normomagnesémicos) recibieron una solución estándar
de magnesio para determinar la retención del electrolito.
Todos los pacientes mostraron hipocalcemia e
hipomagnesemia sostenidas; la respuesta a la hormona
paratiroidea intacta fue inapropiadamente baja y la
respuesta a la hormona sintética fue embotada. Los
niveles más bajos de calcio ionizado se asociaron con
hipomagnesemia. Los investigadores concluyeron que
el hipoparatiroidismo y la respuesta renal embotada a la
hormona paratiroidea sintética sugieren que la depleción
de magnesio puede contribuir a su patogénesis y
recomiendan la repleción de magnesio de rutina.
El estrés intensifica la liberación de catecola-
minas y corticosteroides que aumentan la supervivencia
en situaciones amenazantes para la vida. Cuando existe
deficiencia de magnesio, el estrés paradójicamente
45
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
aumenta el riesgo de daño cardiovascular incluyendo
hipertensión, constricción y oclusión cerebrovascular
y coronaria, arritmias y muerte súbita cardíaca. En las
sociedades avanzadas, la deficiencia dietética severa
de magnesio es infrecuente, pero los desequilibrios
dietéticos tales como altas ingestas de grasas y/o calcio
pueden intensificar el efecto de un nivel inadecuado del
magnesio, especialmente bajo condiciones de estrés
(10).
La estimulación adrenérgica de la lipólisis
puede intensificar la deficiencia de magnesio formando
complejos de este elemento con los ácidos grasos
liberados. Una baja relación Mg/Ca aumenta la
liberación de catecolaminas, que disminuyen los niveles
tisulares de magnesio en el miocardio (7,10).
La estimulación adrenérgica también favorece
la liberación en exceso o la formación de factores
(derivados del metabolismo de los ácidos grasos y el
endotelio), que son vasoconstrictores y agregantes
plaquetarios; una alta relación Ca/Mg también favorece
directamente la coagulación sanguínea que es favo-
recida, a su vez, por el exceso de grasa y su movilización
durante la lipólisis adrenérgica.
El magnesio suministrado con nutrientes
antioxidantes en la dieta, tiene probablemente un efecto
protector sobre el miocardio y otros tejidos, que están
amenazados por la producción de radicales libres durante
la antioxidación de las beta catecolaminas. El estrés de
cualquier tipo y específicamente, inducido por el trauma
térmico aumenta la necesidad de magnesio. Se ha
planteado incluso que existen diferencias genéticas en
la forma de utilización del magnesio que explicarían la
vulnerabilidad al estrés de cada individuo (10).
Se ha documentado reducción de la formación
ósea en niños y adultos luego de quemaduras iguales o
mayores al 40 % de la superficie corporal total (11). En
niños, la formación reducida de huesos y la hiper-
calciuria pueden ser las causas subyacentes de la
reducción aguda y sostenida en la densidad mineral
ósea. Se postula como causas subyacentes de este
fenómeno la producción endógena de glucocorticoides,
la inmovilización, la supresión de la médula ósea, y la
depleción de magnesio.
RESUCITACIÓN HÍDRICA
Las soluciones salinas (cristaloides) representan
el componente esencial de la sustitución de volumen,
siendo la solución de Ringer lactato la de mayor uso.
Los volúmenes requeridos varían de un mínimo de
cerca de 2 mL/kg de peso multiplicado por el porcentaje
de área corporal quemada durante las primeras 24 horas
a una cantidad que puede exceder 6 mL/kg multiplicado
46
por el porcentaje de área corporal quemada. Los reque-
rimientos de líquidos son mayores si la resucitación se
inicia tardíamente, en niños con grandes quemaduras, y
en pacientes con lesiones por inhalación. Se requieren
grandes volúmenes porque sólo 20 % a 30 % de los
cristaloides administrados permanecen en el espacio
vascular. Cerca de la mitad del volumen de líquidos,
debe administrarse durante las primeras 8 horas, por ser
este el período de rápida formación del edema. En la
mayoría de los pacientes la diuresis horaria, es la
principal guía empleada para modificar la admi-
nistración de líquidos. En adultos una diuresis horaria
de 0,5 mL/kg es adecuada; en niños menores de 25 kg,
una diuresis de 1 mL/kg es suficiente. Cuando las
pérdidas urinarias exceden a estos valores, aumenta el
edema de las lesiones y pueden ser necesarias las
escarotomías (5).
El requerimiento de cristaloides durante el
segundo día de tratamiento es alrededor de la mitad a lo
requerido el primer día. En las 48 a 72 horas después de
producidas las lesiones, el hematocrito desciende debido
a factores como reabsorción intravascular del edema,
ruptura de células dañadas por calor, y se presenta
anemia. La administración de cristaloides debe
descontinuarse lo antes posible (5).
La resucitación con líquidos de alto contenido
de solutos con propiedades oncóticas similares al plasma
cumple un papel intuitivo. La terapia adyuvante con
coloides en shock por quemadura ha disminuido,
principalmente debido a ensayos controlados que no
han mostrado ventajas en su uso.
Algunos centros difieren la administración de
coloides por 12 a 24 horas después del trauma, tiempo
en el cual la permeabilidad capilar ha regresado
parcialmente al valor normal pero el volumen plasmático
puede ser subnormal. Esta práctica no ha demostrado
beneficio clínico. La administración de albúmina a
pacientes en condiciones estables después de 24 horas
de terapia con cristaloides clínicamente satisfactoria
resulta en la disminución en la tasa de filtración
glomerular por debajo del rango normal a pesar de un
aumento en el volumen plasmático (12).
La administración de cristaloides con una
concentración de sodio de 250 mmol/L puede disminuir
los requerimientos de volumen, posiblemente al
movilizar agua de las células que están sobre hidratadas
como consecuencia de las quemaduras. Este tratamiento
es útil en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada
y tiene un margen terapéutico más estrecho que el
esperado con el uso de soluciones isotónicas (5).
El monitoreo hemodinámico puede propor-
cionar información adicional en el manejo de un paciente
quemado, si la terapia de sustitución de volumen no
resulta como se planifica. Se incluye dentro de este
Zapata Sirvent RL, Giménez Castillo CJ, Besso J

grupo de pacientes, aquellos con más del 30 % del área
de superficie corporal quemada, pacientes con lesiones
por inhalación, y aquellos con enfermedades cardio-
pulmonares preexistentes (13).
Aunque la administración de líquidos continúa
siendo una de los primeros elementos a considerar en el
manejo precoz de los pacientes quemados, basado en el
conocimiento de la serie de eventos que ocurren
posteriores a la lesión térmica, han surgido nuevas
modalidades terapéuticas, adyuvantes a la primera. Los
radicales libres generados como resultado de la lesión
térmica, tienen un rol importante en el daño tisular. Se
demostró que la histamina liberada de los mastocitos
después de las quemaduras aumenta la actividad de la
xantina oxidasa, produciendo radicales libres. Se ha
reportado que el tratamiento antioxidante con admi-
nistración continua de ácido ascórbico (vitamina C)
reduce la peroxidación de lípidos posterior al trauma,
aumenta la permeabilidad vascular y el edema tisular,
disminuyendo los requerimientos de volumen de
líquidos (14).
TRASTORNOS DE ELECTROLITOS
Las alteraciones electrolíticas características
del paciente quemado (17) comprenden:
Hipernatremia
La hipernatremia está asociada con hiper-
tonicidad. En el trauma térmico, la hipernatremia es de
tipo agudo, asociada a pérdidas aumentadas, deprivación
relativa de agua y administración de una gran carga de
solutos.
Los síntomas de hipernatremia son inespe-
cíficos, y dependen de la severidad de la hipertonicidad
y de la rapidez con que se desarrolla. Predominan los
signos del sistema nervioso central, tales como estado
mental alterado, náuseas, convulsiones, nistagmus, e
hiperventilación central. Si ocurre rápidamente la
deshidratación neuronal, el cerebro puede separarse de
las meninges, lo cual se manifiesta como hemorragia
intracraneana. Los demás hallazgos incluyen
mioclonías, acidosis metabólica e hiperglicemia por
resistencia periférica a la insulina (3).
La evaluación diagnóstica incluye medición de
los niveles de electrolitos y de la osmolalidad plas-
máticos y urinarios, también en forma continua durante
la terapia.
El tratamiento consiste en detener las pérdidas
de agua y corregir la depleción de volumen con solución
salina normal o derivados sanguíneos si están indicados.
Esto se combina con el reemplazo del déficit de agua
establecido. Ciertos autores consideran que dada la
Padrón J, Rojewski W, Alvarez A, Acosta AT, Jiménez Castillo C, Besso J
Alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente quemado
resistencia periférica a la insulina presente en casos de
hipertonicidad, el uso de solución glucosada al 5 %
estaría relativamente contraindicado, porque podría
empeorar la hipertonicidad al proveer un osmol efectivo
adicional que solo será metabolizado gradualmente a
dióxido de carbono y luego eliminado. El líquido de
elección deberá ser agua libre por vía oral o por sonda
nasogástrica. Si no es posible la vía enteral, pueden
administrarse soluciones de NaCl al 0,45 % sin riesgo
de hemólisis. Si no ocurre corrección con esta solución,
pueden emplearse soluciones con dextrosa (3,6). En la
hipernatremia aguda puede ser factible la corrección
aguda. El tratamiento deberá detenerse cuando el
paciente esté asintomático, el nivel sérico de sodio
haya caído en 20 a 25 mEq/L, o el nivel sérico de sodio
haya descendido a 148 mEq/L. La corrección rápida
excesiva puede ser peligrosa, particularmente en
pacientes con hipernatremia de más de 24 horas de
evolución, porque puede llevar a letargia y convulsiones
secundarias a edema cerebral. La captación neuronal
de solutos (aminoácidos y “osmoles idiogénicos”) es el
proceso adaptativo que evita la deshidratación cerebral
durante la hipernatremia crónica. Estas sustancias
pueden ser responsables del edema cerebral y las convul-
siones que algunas veces complican el tratamiento de la
hipernatremia crónica, pero no de la aguda (1,3). Cuando
sea posible, se deberá permitir al paciente que corrija
su estado hipertónico por la ingestión de agua a libre
demanda. Cuando la ingestión oral no es posible, es
necesario la administración por sonda nasogástrica o
parenteral. La meta es una concentración de sodio de
148 mEq/L o disminuir la concentración de sodio inicial
(Nai) de 20 a 25 mEq/L. El cálculo del déficit de agua
se calcula (4) según la siguiente fórmula:
Agua (L)= 0,6 x peso (kg) x (Nai/Naf – 1)
Este volumen puede administrarse a una tasa
que disminuya el sodio plasmático en 1 a 1,5 mEq/L por
hora. La tasa real de corrección cae detrás de la
predicha, por las pérdidas de agua y la administración
simultánea de sal para la corrección de la depleción de
volumen coexistente (3).
Evidentemente los avances tecnológicos han
permitido resumir este tipo de fórmulas. Hay formatos
para PDA (Handheld) que incluyen formularios y
sistema de cálculo de diversas variables médicas y
técnicas, tales como Medcalc (http://medcalc.med-
ia.net). El programa, que es gratuito y puede descargarse
de Internet tanto en inglés como en español, incluye, en
el caso del sodio, la posibilidad de tomar en cuenta la
carga de potasio en la solución, el sexo y el peso o no
del paciente a quien se aplicará la corrección, así como
las alteraciones en la concentración plasmática de sodio
47
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
provocadas por la infusión de 1 litro de diversas
soluciones parenterales, tales como solución dextrosa
al 5 %, solución 0,9 %, solución NaCl al 3 %, etc.
Hipokalemia
La hipokalemia denota una concentración
plasmática de potasio menor de 3,5 mEq/L. En el
quemado se desarrolla a partir del paso de potasio del
líquido extracelular al intracelular, pérdidas renales y
aporte inadecuado. En la alkalemia, el flujo de iones
libres de H+ de las células para amortiguar el aumento
del pH en el LEC, conlleva un intercambio con cationes
que deben entrar a las células para preservar la electro
neutralidad. Tanto el sodio como el potasio entran,
pero la estimulación de la Na-K-AT Pasa por la alcalosis,
resulta en hipokalemia (1,4).
La hipokalemia da como resultado una serie de
problemas importantes. Los más prominentes son las
consecuencias musculares y cardíacas. La debilidad
muscular resulta de la hiperpolarización del potencial
de membrana en reposo. La debilidad ocurre primero
en las extremidades inferiores. Puede surgir insufi-
ciencia respiratoria cuando se afectan los músculos del
diafragma e intercostales. Paradójicamente la hiperpo-
larización aumenta la excitabilidad neuromuscular por
activación de los canales de sodio (3).
La hipokalemia tiene efectos similares sobre el
corazón. Los efectos clínicos predominantes son
automaticidad incrementada y repolarización retardada,
que predispone a reentrada. Los trastornos del ritmo
incluyen bradicardia sinusal, bloqueo auriculo-
ventricular, contracciones auriculares y ventriculares
prematuras, y taquicardias auriculares y ventriculares
paroxísticas. El electrocardiograma mostrará amplitud
disminuida de la onda T, un QT prolongado, aumento
de onda U, y ensanchamiento del QRS (1,3).
Se ha descrito con la hipokalemia severa
rabdomiolisis, que se cree debida a vasoconstricción
local y deterioro del metabolismo muscular. En el
riñón, la hipokalemia deteriora la capacidad de
concentración renal. Además, estimula la producción
de amonio renal, y si es prolongada, induce cambios
estructurales en las células tubulares. Esto puede
resultar en pérdida adicional de sodio, potasio y
magnesio (1).
El diagnóstico y tratamiento de la hipokalemia
comprende lo siguiente: en primer lugar, indepen-
dientemente de la etiología, debe evaluarse el efecto
sobre la función cardíaca y muscular. Se recomienda el
monitoreo electrocardiográfico continuo.
48
Tabla 8.2
Terapia de la hipokalemia (1)
Evaluar la severidad de la hipokalemia
- Concentración plasmática
- Electrocardiograma
- Monitoreo cardíaco continuo
Corrección de K vía oral (más rápida y segura) o endovenosa
Establecer la etiología
Interrumpir y revertir proceso etiológico
El medio de reemplazo más eficiente es la vía
oral. Se puede prescribir hasta 40 mEq/h, por esta vía.
La absorción es muy eficiente a menos que exista íleo,
y la entrada de potasio a través de la circulación
esplácnica es más segura. Si la vía venosa es la única
disponible, se administra habitualmente cloruro de
potasio (hasta 20 a 40 mEq/L) en infusión continua o en
bolo. Se requiere cloro cuando la hipokalemia está
asociada a alcalosis metabólica y contracción de
volumen del espacio extracelular. La terapia
endovenosa se prefiere cuando la hipokalemia es severa
o es imposible la vía enteral. Si el potasio sérico es
mayor de 2,5 mEq/L y no hay alteraciones
electrocardiográficas, puede administrarse potasio a 10
mEq/hora y en concentraciones de 30 mEq/L. Se prefiere
una solución sin dextrosa porque esta última puede
inducir disminución del nivel plasmático de potasio al
estimular la secreción de insulina. Si el potasio sérico
es menor de 2,5 mEq/L y se acompaña de cambios ECG
o complicaciones neuromusculares, se requiere un
tratamiento de emergencia más agresivo. Puede
administrarse potasio a tasas de 40 mEq/h y en bolos de
60 mEq/L. En situaciones amenazantes para la vida se
ha usado tasas de administración de 100 mEq/h y
concentraciones de 200 mEq/L. Estas concentraciones
se preparan en pequeños volúmenes (Ej., 20 mEq en
100 mL de solución 0,9 %) (10) para evitar la infusión
accidental de grandes cantidades de potasio. Debe
evitarse la infusión a través de una línea venosa central
diferente a la femoral por riesgo de alcanzar concen-
traciones locales altas de potasio próximas al corazón.
Es necesario practicar determinaciones seriadas de
potasio sérico cada 4 horas y monitoreo electrocardio-
gráfico continuo (4).
Hipomagnesemia
Las manifestaciones de la hipomagnesemia
pueden incluir debilidad, temblor, fasciculaciones
musculares, hiperreflexia, signo de Trousseau, tetania,
Zapata Sirvent RL, Giménez Castillo CJ, Besso J

letargia, mioclonías, convulsiones, nistagmus,
parestesias, ataxia, y arritmias cardíacas.
El reemplazo de magnesio puede cumplirse
usando suplementos enterales (tabletas de óxido de
magnesio, o antiácidos que contengan magnesio), o por
vía parenteral en preparaciones de sulfato de magnesio,
vía intramuscular o endovenosa. Un gramo de sulfato
de magnesio contiene 4,06 mmol, 8,1 mEq, o 98 mg de
magnesio elemental (18).
El tratamiento de emergencia de la hipomag-
nesemia severa puede iniciarse con 2 a 3 g de sulfato de
magnesio vía endovenosa en 1 a 5 minutos, seguido de
una infusión de 10 g de sulfato de magnesio en 5 400
mL de solución 0,9 % en un lapso de 5 horas. Puede
ocurrir hipotensión o rubor, por vasodilatación, si el
sulfato de magnesio se infunde rápidamente: La infusión
deberá mantenerse por 3 a 7 días, en casos de
hipomagnesemia severa, para repletar los depósitos
intracelulares. Debe practicarse determinaciones de
magnesio cada 24 horas, y la tasa de infusión se ajustará
para mantener el nivel sérico de magnesio menor de 2,5
mEq/L. La hiporreflexia osteotendinosa puede indicar
hipermagnesemia (19).
Hipofosfatemia
Los alimentos ricos en fosfato pueden servir
como suplementos enterales, pero tomando en cuenta la
mención de que las pérdidas en el paciente quemado
severamente, pueden exceder esta suplementación. La
administración endovenosa (Ej. 15 mmol de fosfato de
sodio o potasio en 1 a 6 horas) generalmente es segura
cuando se da a pacientes hipofosfatémicos no hipercalcé-
micos. Las complicaciones del uso endovenoso incluyen
hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiperkalemia (al usar fosfato de potasio), calcificación
de tejidos blandos, e insuficiencia renal. Debe tenerse
precaución al administrar fosfato en pacientes con
insuficiencia renal.
Un milimol de fosfato contiene 31 mg de fósforo
elemental. La prescripción endovenosa a veces es
confusa porque no se tiene comprensión de las unidades
a utilizar. La concentración no puede expresarse en
mEq por litro, porque la valencia del anión se modifica
con el pH de la solución (14,19).
Hipocalcemia
Si el calcio sérico libre (ionizado) es normal,
entonces no existe desorden del metabolismo del calcio.
Si no puede medirse el calcio ionizado, el calcio sérico
total se corrige agregando 0,8 ng/dL por cada g/dL de
disminución de albúmina sérico por debajo de 4 g/dL.
Contribuyentes y causantes de la hipocalcemia
son el hipoparatiroidismo y la hipoalbuminemia.
También el desarrollo de pancreatitis aguda y el shock
Padrón J, Rojewski W, Alvarez A, Acosta AT, Jiménez Castillo C, Besso J
Alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente quemado
circulatorio. Los síntomas pueden incluir parestesias,
debilidad, y espasmos musculares. Los hallazgos físicos
característicos son espasmo carpopedal, signo de
Chvostek, signo de Trousseau, debilidad, estado mental
alterado, hipotensión, y convulsiones. En el
electrocardiograma, la manifestación es la prolongación
del intervalo QT (14,19).
Es incierto si existe un papel para el tratamiento
agudo de la hipocalcemia asintomática. El manejo
puede entonces reservarse a pacientes con manifes-
taciones atribuibles al déficit de calcio. El tratamiento
de emergencia consiste en cloruro de calcio (Ej.10 mL
de solución al 10 % (360 mg de calcio elemental) o
gluconato de calcio (Ej. 20 mL de solución al 10 % (190
mg de calcio elemental)) administrado por vía
endovenosa, 2 ampollas en 10 minutos, a través de un
catéter central, seguido de 60 mL. De gluconato de
calcio en 500 mL de solución dextrosa al 5 % (1 mg/
mL) a 0,5 – 2,0 mg/kg/hora. El calcio sérico debe ser
medido cada 4 – 6 horas. La tasa de infusión debe ser
ajustada para mantener el calcio sérico entre 8 y 9 mg/
dL. La hipomagnesemia, si está presente, debe ser
tratada para corregir la hipocalcemia. El reemplazo
menos urgente puede cumplirse con infusiones
endovenosas de gran volumen junto con los líquidos de
mantenimiento (14).
CONCLUSIONES
El trauma térmico determina una serie de
alteraciones del medio interno, traducidas en
desbalances hidroelectrolíticos diferentes que se
suceden durante los primeros días. No existe un patrón
establecido, pero está claro que su aparición se puede
evitar mediante un adecuado conocimiento de la
distribución y comportamiento del agua y los diferentes
iones en el organismo, así como de la fisiopatología de
la respuesta sistémica a la quemadura, cuyo manejo
determinará a su vez, el manejo de tales alteraciones.
Las principales alteraciones electrolíticas que
pueden aparecer en el paciente quemado son, en
importancia, la hipernatremia y la hipokalemia. Estas
son debidas tanto a las modificaciones hemodinámicas
y endoteliales, como a las medidas terapéuticas aplicadas
en el manejo, y a las potenciales alteraciones de órganos
blanco. Por lo tanto, una buena proporción de los
desórdenes electrolíticos son producto de la intervención
médica, lo cual obliga a una vigilancia estricta de las
acciones terapéuticas y sus resultados.
No existe una fórmula capaz de predecir los
requerimientos de volumen de pacientes quemados.
Esa limitación establece la necesidad de reevaluación
continua para el ajuste de infusiones basado en las
49
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
metas terapéuticas, sin olvidar las diferencias
individuales entre pacientes.
La respuesta a cualquier trauma, incluyendo
las quemaduras, conocida como respuesta hiperme-
tabólica, abarca diferentes órganos, siendo proporcional
a la severidad de la lesión y a las condiciones propias de
cada paciente. De ahí la naturaleza dinámica del manejo
de un paciente quemado.
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Zapata Sirvent RL, Giménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.Síndrome de compartimiento. Indicaciones para la escarotomía y fasciotomía
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.51-54.
Capítulo9

Síndrome de compartimiento.
Indicaciones para la escarotomía y fasciotomía

Dr. Ramón L.
Zapata Sirvent, Dr. Maxime Acquatella

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

El síndrome de compartimiento o comparti-
mental aparece en aquellos pacientes con quemaduras
de trecer grado o grosor total que abarcan toda la
circunferencia de la extremidad afectada (Figura 9.1);
apareciendo a las horas de comenzada la resucitación
hídrica.
La piel en las quemaduras de tercer grado o
grosor total pierde su capacidad elástica y debido a la
alteración microvascular y el edema en estos pacientes
la presión aumenta en estos compartimientos hasta
producir el cese de la irrigación sanguínea, que induce
isquemia y necrosis en las porciones distales de las
extremidades.
La prevención es fundamental, y se obtiene
mediante la elevación de los miembros, en aquellos
casos donde se sospeche la posibilidad de este síndrome
se deben evaluar periódicamente las áreas quemadas y
determinar la tensión existente en la zona. Las incisiones
de relajación en la escara (quemadura de tercer grado)
hechas de forma temprana y adecuadamente disminuyen
la presión de forma significativa en estos comparti-
mientos y evitan la isquemia y necrosis muscular.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
San Bernardino, Caracas.
En los pacientes que presentan síndrome de
compartimiento el primer síntoma es la presencia de
dolor intenso en la extremidad afectada, seguido de
parestesias, palidez, ausencia de pulso y parálisis (Tabla
9.1).
Tabla 9.1
Sígnos y síntomas del síndrome de compartimiento
Dolor
Parestesias
Palidez, cianosis
Disminución o ausencia de pulso
Adormecimiento o parálisis de la extremidad
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA QUEMADURA
La evaluación debe comenzar al momento del
ingreso del paciente. En el momento del examen clínico
inicial debemos precisar que tipo de quemaduras posee
el paciente, y si las quemaduras de tercer grado o grosor
total afectan toda la circunferencia de las extremidades,
el tórax o el abdomen.

Debemos recordar que los pacientes con quema-

duras severas pueden no estar conscientes o encontrarse
bajo el efecto de opiáceos a altas cantidades, con lo cual
se dificulta de forma importante la evaluación ya sea
mediante el interrogatorio o la estimación del grado de
dolor en las extremidades afectadas.
Una vez que el pulso ha cesado en la extremidad
afectada, seguramente tiene tiempo de instalado el
aumento de la presión en ese compartimiento. Si la
presión en el compartimiento supera los 30 mmHg cesa
el flujo capilar, mientras que la presión arterial media
es de aproximadamente 60 mmHg. De allí que no sea
tan confiable la determinación del pulso con el medidor Figura 9.1. Quemadura de tercer grado que involucra toda la
ultrasónico de flujo Doppler. circunferencia del miembro.

Zapata Sirvent RL, Acquatella M 51

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Además debemos palpar al momento del ingreso
el grado de tensión existente en las extremidades
superiores y en el dorso de la mano, y los dedos. En
aquellos casos que al ingreso se observe que el edema
es importante en la zona y existe mucha tensión puede
procederse de inmediato a realizar las escarotomías.
En aquellos casos donde hay cierta tensión
debemos elevar los miembros y proceder a monitorizar
de cerca la tensión en la zona. El edema máximo en
pacientes con quemaduras extensas se aprecia entre las
18 y 24 horas de la quemadura.
La punta de los dedos deben observarse al
realizar las curas y no hacer muy gruesos los vendajes
en los brazos, por si es necesario determinar la tensión
de los tejidos en la extremidad, manteniendo los
miembros elevados (Figura 9.2).
produce edema localizado o sistémico de acuerdo con
la magnitud de la lesión al comenzar a hidratar al
paciente, la combinación de estos dos factores facilita
la aparición del síndrome de compartimiento.
El efecto restrictivo se elimina incindiendo la
piel quemada en la fase temprana y no se necesita
incindir más profundamente. En el momento que
comenzamos a realizar el corte en una extremidad tensa
la piel misma se aparta y de esta manera se contribuye
a mejorar la circulación en la zona.

Figura 9.3. Utilización de catéteres para medir la presión en los

compartimientos afectados.

En aquellos casos donde la escarotomía se

Figura 9.2. La prevención es fundamental durante la fase aguda y
está indicada la elevación de los miembros superiores.
MONITOREO INVASIVO DE LA PRESIÓN
realice de forma tardía, puede existir daño isquémico
muscular, y en este caso está indicado incindir la fascia
para disminuir la presión en el compartimiento por el
edema marcado muscular ocasionado por la isquemia o
necrosis.

El monitoreo invasivo de la presión es utilizado

con frecuencia en aquellos casos en que se desee hacer
un seguimiento más preciso en los casos borderline.
Para el monitoreo se utilizan catéteres wick o
slit (Figura 9.3), los cuales se insertan en el compar-
timiento a monitorizar o en el subcutáneo y se conectan
a un trasductor de presión, mediante el cual se hará un
seguimiento de las variaciones de presión en dicho
compartimiento. Estos catéteres han sido diseñados
para mantener un equilibrio entre el líquido tisular y el
fluido del catéter sin producirse coagulación.

DESCOMPRESIÓN

Recordemos que el paciente quemado a dife-

rencia de otras patologías pierde la elasticidad de la Figura 9.4. Lugares para la realización de las escarotomías, a) tórax
piel en las quemaduras de tercer grado y además se y abdomen; b) manos y dedos; c)miembros superiores e inferiores.

52 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Síndrome de compartimiento. Indicaciones para la escarotomía y fasciotomía

Utilización de catéteres para medir la presión

en los compartimientos afectados.
En las quemaduras eléctricas el daño no es
únicamente en la piel y está indicada la incisión de la
fascia para disminuir la presión y además evaluar las
características al momento y posteriormente de los
elementos musculares en la zona.
En las quemaduras en tórax y abdomen que
abarquen toda la circunferencia, se impide la expansión
adecuada de la caja torácica, y la ventilación mecánica
del paciente, en estos casos está indicada la des-
compresión inmediata.
Las escarotomías deben realizarse con la ayuda
del electrocauterio y bajo sedación (Figura 9.4). Aunque
las quemaduras de tercer grado son indoloras, en la
mayoría no toda la extensión tienen la misma
profundidad. El uso del electrocauterio facilita la Figura 9.6. Realización de escarotomías y necrectomía tangencial
hemostasia de venas o arterias seccionadas, que para la disminución de la tensión en quemaduras profundas de la
produciran hemorragia en el paciente y ameritaran un mano.
cambio de cura y el regreso para detener la hemorragia
una vez se ha estabilizado la presión sanguínea. Escarotomías en miembros
Las incisiones de descompresión o relajación,
Escarotomías en manos y dedos tal y como se demuestra en la figura son realizadas en
En las manos y dedos con mucha tensión pueden la parte medial o lateral de la extremidad. Estas deben
realizarse insiones a lo largo de la porción medial y ser lo suficientemente profundas (Figura 9.7) para
lateral de cada dedo, teniendo mucho cuidado de no disminuir el efecto restrictivo de la escara o tejido
lesionar el paquete vasculonervioso, e incisiones en el quemado y así disminuir la presión.
dorso de la mano siguiendo los espacios metacarpianos,
dos a tres son suficientes para disminuir la tensión en
esa zona (Figura 9.5).

Figura 9.5. Escarotomía en mano y brazo derecho. Dos a tres

Figura 9.7. La escarotomía no debe ser muy superficial, porque su
incisiones en el dorso de la mano son suficientes.
efecto no será el deseado.

También se puede realizar escarectomía tangen- En ocasiones la realización de una incisión, ya

cial con el dermatomo en aquellas quemaduras de
segundo profundo o tercer grado para disminuir el
grosor de la escara y con ello el efecto restrictivo de la
escara (Figura 9.6).
sea en la porción medial o lateral de la extremidad es
suficiente para disminuir la presión. Debe evitarse la
lesión de venas principales en los miembros superiores
(vena cefálica y vena basílica, en las zonas demarcadas,
así como la posible lesión nerviosa del radial, cubital y

Zapata Sirvent RL, Acquatella M 53

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
del mediano. Es imperativo el conocimiento de la
anatomía en los miembros.
Escarotomías en tórax y abdomen
Las incisiones en el tórax deben realizarse
siguiendo las líneas que se describen en la Figura 4.
Deben seguirse la línea axilar anterior de forma vertical,
siendo cruzadas por dos incisiones: una en el segundo
espacio intercostal y otra en el margen inferior de la
parrilla costal (Figura 9.8). En caso de ser necesario se
puede realizar otra incisión medial vertical desde la
horquilla esternal hasta el apéndice xifoides.
Estas incisiones pueden prolongarse hasta el
abdomen (Figura 9.9), en aquellos casos donde la
quemadura abarca toda su circunferencia y se observa
demasiada tensión en la zona.
Figura 9.8 y 9.9. Escarotomías en tórax para mejorar la
expansibilidad de la caja torácica en un paciente en ventilación
mecánica. La incisión en la línea axilar anterior puede prolongarse
hasta el abdomen.
54
FASCIOTOMÍA
En las quemaduras eléctricas se requiere
especial atención debido a que la corriente produce
extensas zonas de tejido muscular desvitalizado y en
las cuales existe poca manifestación externa de lesión.
En casos donde existe un dolor intenso el cirujano debe
estar alerta de la posibilidad de lesión muscular
profunda. En estos pacientes se debe ser agresivo y
realizar fasciotomías amplias para disminuir la presión
en la zona y al mismo momento realizar necrectomías
musculares. Las incisiones nos permitirán seguir
evaluando en curas posteriores la viabilidad del tejido
muscular.
PREVENCIÓN
La prevención es fundamental y ella se logra
mediante la elevación de los miembros afectados, ya
sea mediante la colocación de almohadas en ambos
miembros o elevando la porción distal de la cama.
También los miembros pueden ser colgados de parales
o del techo si existe la disposición de estos.
La evaluación periódica es fundamental y tomar
las medidas oportunas para evitar la isquemia y necrosis
muscular, y por consiguiente la pérdida de dedos y
extremidades.
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La piel, fisiopatología y tratamiento
Dr. Rafael González, Dr. Freddy Santana, Dra. Myriam Escalona
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”
Las quemaduras son lesiones en las que se
produce destrucción parcial o total de la piel, general-
mente por un agente físico que produce o conduce
calor, o, con menos frecuencia, por un agente químico
o por el frío.
LA PIEL NORMAL
La piel es un órgano indispensable, cuya des-
trucción puede resultar incompatible con la vida. Hace
de barrera ante el ambiente, y, a la vez, de principal
sitio de interrelación con el mismo. Es clave en la
termorregulación y en la protección contra infecciones
y traumatismos. Se ha comparado con un gran sistema
glandular por la presencia de las glándulas sebáceas
holocrinas. La piel es un órgano compuesto formado
por dos capas embrionarias distintas: la más superficial
o epidermis, que representa el 5 % del espesor de la piel
y no posee vasos. La capa más profunda de la epidermis
o basal es el estrato germinativo, a partir del cual se
renuevan sus células, llamadas queratinocitos, las cuales
se van transformando sucesivamente, en un lapso de 30
a 50 días, hasta eliminarse como escamas de queratina.
La piel contiene, además, los melanocitos,
células dendríticas que le dan el color a la piel por la
cantidad de melanina que producen de acuerdo a la raza
y no por su número, que suele ser constante.
Las papilas dérmicas son proyecciones de la
dermis papilar que contienen un asa vascular y
terminaciones nerviosas. La membrana basal cubre a
las papilas dérmicas, de ahí su disposición ondulada.
La dermis conforma el 95 % restante de la piel,
nutre a la epidermis, le da elasticidad a la piel y protege
a los órganos internos. Está formada por dos capas no
bien delimitadas: la dermis papilar o superficial, que es
muy fina, y la dermis reticular o profunda, que contiene
el aparato pilosebáceo, las glándulas sudoríparas, los
vasos linfáticos y sanguíneos y los nervios. Es 15 a 40
González R, Santana F, Escalona M
El niño quemado. La piel, fisiopatología, y tratamiento
Capítulo10
El niño quemado.
San Bernardino, Caracas.
veces más gruesa que la epidermis (2). El aparato
pilosebáceo y las glándulas sudoríparas son elementos
embriológicamente epidérmicos que penetran la dermis
y tienen especial importancia en el caso de quemaduras,
porque a partir de ellos se puede producir la reepiteli-
zación de la herida. Los folículos pilosos aportan gran
capacidad de regeneración a la piel, lo que se aprovecha
en la práctica cuando se usa el cuero cabelludo como
zona donante de injertos, la que puede ser cosechada
nuevamente en lapso de pocos días.
El grosor de la piel y el número de pelos y
glándulas varían de acuerdo con la zona anatómica. El
cuero cabelludo es muy grueso y tiene muchos folículos
pilosos situados en diferentes niveles de la dermis.
Opuestamente, la piel palpebral, retroauricular y supra-
clavicular es muy delgada y escasa en folículos pilosos.
La del muslo y espalda tiene una dermis delgada y
escasas glándulas sebáceas, mientras que las palmas y
plantas tienen una capa córnea especialmente desarro-
llada.
Con la edad la piel se deteriora al perder
elasticidad y flexibilidad, las papilas dérmicas se
aplanan gradualmente y las células y estructuras
disminuyen en número y tamaño.
El organismo humano, y específicamente la
piel por su alto contenido acuoso y la velocidad con la
que se moviliza esta masa líquida, tiene gran capacidad
para difundir y disipar el calor con rapidez. La piel
envejecida es más proclive a lesiones térmicas graves.
La piel del niño es proporcionalmente más delgada que
la del adulto. El uso del cuero cabelludo como donante
de piel parcial en el niño es recomendable por la calidad
del injerto obtenido (de textura más firme y no se
hiperpigmenta) y porque da la posibilidad de dejar
oculta la marca ocasionada por el dermatomo. Además,
la zona donante cura más pronto y nunca forma cicatriz
hipertrófica. En el Hospital de Niños el cuero cabelludo
se utiliza de rutina como primera opción donadora de
piel parcial.
55
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
CASUÍSTICA EN EL HOSPITAL DE NIÑOS
En una revisión de 1 506 niños quemados
ingresados al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital
de Niños “J.M. de Los Ríos” de Caracas, en el período
de 18 años comprendido entre 1981 y 1998, encontramos
que dos tercios de los pacientes eran menores de cinco
años (66 %), quemados con líquidos (65 %), de sexo
masculino (59 %), accidentados en el hogar, especial-
mente en la cocina (50 %), con un promedio de
hospitalización de 18,83 días y de estada en terapia
intensiva de 9,48 días, ingresados en las primeras 24
horas (74 %), 123 (88,16 %) de ellos ingresaron a la
Unidad de Terapia Intensiva (UTI), de los cuales
fallecieron 35 (28,45 %). La mortalidad total fue de 41
casos (2,72 %).
Figura 10.1. Quemadura de segundo y tercer grado en el tórax
producida por líquidos calientes.
Las quemaduras por líquidos calientes (agua,
alimentos) predominan en toda la muestra infantil
(Figura 10.1), especialmente en los menores de 5 años
(65 %). A partir de esta edad, cobra importancia el
fuego como agente casual (25,6 %) (ver Tabla 10.1),
aunque sin alcanzar a las quemaduras por escaldadura.
Las quemaduras por fuego implican mayor gravedad, lo
que se traduce en mayor tiempo de hospitalización,
necesidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad.
Llama la atención la cifra de quemados por
explosión o ignición de gas doméstico (40 casos, 2,6 %
y 13 muertes). Ello es consecuencia del uso inadecuado
de este valioso elemento moderno. Los recipientes o
bombonas son mantenidos dentro de las viviendas,
cerca de la cocina, sin válvulas de seguridad y al
alcance de los niños.
56
Tabla 10.1
Agente etiológico de las quemaduras.
Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos”, Caracas,1981-1998
Agente Casos Porcentaje
Líquidos 981 65,14 %
Fuego 386 5,64 %
Electricidad 55 3,65 %
Objetos 34 2,25 %
Químicos 12 0,80 %
Explosión de
gas doméstico 40 2,60%
PREVENCIÓN
Las quemaduras predominan en los estratos
sociales más bajos. De hecho, hay una relación inversa
entre el ingreso económico familiar y la frecuencia del
accidente: a mayor riesgo mayor frecuencia. Al indagar
sobre el medio del cual proviene el paciente quemado,
se encontró que hay un ambiente hogareño inestable o
desintegrado, de madres solas, bajo nivel educativo o
falta de escolaridad, desempleo, alcoholismo, consumo
de drogas, etc. Es la llamada situación de estrés crónico,
que propicia la producción de los accidentes. Es fácil
repetir que “las quemaduras son prevenibles”, que “lo
mejor es no quemarse”, que la “TV llega a toda la
población y podría ser el gran medio educativo”, etc.,
pero la realidad es que ninguna enseñanza educacional
y preventiva es posible aplicarla en una familia numerosa
que vive hacinada en una habitación-cocina, donde los
niños son dejados solos mientras la madre trabaja.
Un informe periodístico de FUNDACREDESA
(Fundación para la Investigación del Crecimiento y
Desarrollo del Niño Venezolano) de julio de 1999,
afirma que el 85 % de los venezolanos viven en estado
de pobreza. Son los comprendidos en los tres estratos
inferiores: indigencia, pobreza suma y clase media
baja. La mejoría económica y social constituirá la mejor
medida preventiva para las quemaduras.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
Siendo la piel un órgano tan importante, no en
vano su destrucción en extensión y/o profundidad
apreciables ocasiona un cataclismo en la fisiología
básica corporal. Se trastorna severamente el equilibrio
hidroelectrolítico y gaseoso en un organismo en que la
proporción de agua total y del líquido extracelular es
mayor que en el adulto; el daño cutáneo, deja expuestos
a la infección el resto de los órganos; se disparan
mecanismos histo y neuroquímicos normales que por su
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

intensidad y duración tienen efectos dañinos locales y
globales (3). La permanencia de tejidos muertos produce
la liberación de mediadores químicos poderosos con
repercusión deletérea a distancia sobre blancos variados:
pulmón, corazón, riñones, sistema inmunológico,
cerebro, etc. Hay un argumento de la permeabilidad
capilar y una permanencia de un proceso inflamatorio
globales que explican el daño multisistémico derivado
de la quemadura.
Hipovolemia y shock
El aumento de la permeabilidad microvascular
lleva a hipovolemia por pérdida de plasma de la
superficie quemada y hacia el intersticio en forma de
edema o tercer espacio. Este fenómeno se produce a
distancia en los tejidos no quemados por acción de los
mediadores químicos liberados en el área quemada. La
hipovolemia no atendida a tiempo, puede llevar a
insuficiencia renal aguda (IRA). Afortunadamente, ya
no es frecuente, pero si se produce, aumenta mucho el
riesgo de muerte. La reposición adecuada de las pérdidas
de plasma, líquidos y electrolitos (especialmente el
sodio) evita el desarrollo de la IRA en el quemado.
Cardiovascular
En el quemado hay un patrón hemodinámico
constante constituido por aumento de la permeabilidad
vascular, aumento de la resistencia periférica y
disminución del gasto cardíaco.
Pulmonar
La alteración pulmonar del quemado está
asociada generalmente al daño microvascular a distancia
y al edema por la rehidratación rápida o excesiva. En
menos casos, se debe al daño químico directo producido
por sustancias inhaladas generadas en la combustión
incompleta de telas, anime, pinturas, plásticos, etc. Las
lesiones directas por el calor irrelevante. La infección
pulmonar añadida, es la causa más frecuente de muerte,
en el quemado actual.
Proceso inflamatorio
La respuesta inflamatoria local ante la quema-
dura es proporcional a la magnitud de ésta. Clínicamente
consta de edema, dolor, eritema y pérdida de la función.
Se origina por la aparición de mediadores inflamatorios
a partir de células fijas o circulantes, o por activación
en cascada de elementos circulantes.
Hematológico
Se produce hemólisis, leucocitosis y trombo-
citopenia. En quemados graves, se puede perder hasta
el 40 % de la masa de eritrocitos. La trombocitopenia la
González R, Santana F, Escalona M
El niño quemado. La piel, fisiopatología, y tratamiento
condiciona el secuestro de las plaquetas en las zonas
quemadas y es parte del proceso inflamatorio en sí.
Inmunológico
La morbilidad de los quemados después de la
primera semana tiene que ver con la depresión del
sistema inmunológico. Hoy día, el 75 % de la muertes
por quemaduras se debe a infección. Las inmuno-
globulinas disminuyen por fuga desde los vasos, síntesis
disminuida y catabolismo aumentado.
Metabolismo y nutrición
Los traumatismos y la infección producen
aumento del metabolismo, y de la movilización de
glucosa y desgaste de proteínas y grasas. Ninguna otra
condición produce un hipermetabolismo como el de las
quemaduras graves. El quemado grave gradúa su
termostato hipotalámico uno o dos grados por encima
de lo normal. El dolor, el miedo y la angustia provocados
por las curas y otros procedimientos diarios llevan a un
aumento del metabolismo y a la liberación de
catecolaminas. El soporte calórico en el niño es muy
importante, debido a que sus depósitos son limitados.
Con la hiperalimentación enteral precoz por
sonda gástrica, se ha logrado controlar el catabolismo
masivo posquemadura. Iniciada generalmente al
segundo día, contribuye a mantener la integridad de la
mucosa intestinal disminuyendo la posibilidad de
translocación bacteriana. Los requerimientos calóricos
diarios se suplen con 1 500 cal/m 2 de superficie corporal
+ 1 500 cal/m 2 de superficie corporal quemada.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La herida por quemadura es uno de los trastornos
más dolorosos a que pueda exponerse una persona.
Aún, las lesiones menores, que curan en pocos días, son
causa de desagradable molestia (4 y 5). El dolor
relacionado con las quemaduras moderadas y graves, es
de larga duración, con variaciones de acuerdo a su
momento evolutivo. El paciente se queja al inicio de la
lesión en sí, y posteriormente también de los proce-
dimientos menores necesarios (movilización, venoclisis,
toma de muestra, etc.) y mayores (curas, necrectomía,
etc.). Luego en la fase de rehabilitación, necesitará
todavía de ayuda analgésica.
Tradicionalmente, se tiende a subestimar el
dolor en el niño y el dolor de las quemaduras, negán-
dosele droga analgésica alguna, subdosificándolas u
omitiéndolas tempranamente. Hoy se sabe, que un
tratamiento adecuado del dolor, redunda beneficiosa-
mente en la evolución del paciente quemado. Las curas
deben hacerse bajo sedación-analgesia o anestesia
general. En los intervalos entre las curas, se controla el
57
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
dolor de base, con opiáceos como la morfina en jarabe
por vía oral o la nalbufina por vía intravenosa.
El apoyo psicológico al niño y a sus padres es
el complemento del tratamiento del dolor, porque facilita
la comprensión del programa terapéutico y de los
procedimientos invasivos. Ayuda al niño en el proceso
de adaptación a una hospitalización larga, que conlleva
cambios negativos en su imagen corporal y posibilidades
físicas.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
DE ACUERDO A LA GRAVEDAD
Las quemaduras en los niños pueden ser
clasificadas en leves, moderadas y graves según su
profundidad y extensión.
Leves
Son aquellas quemaduras de primero y segundo
grado que abarcan menos del 10 % de la superficie
corporal y las de tercer grado en menos del 2 % de la
superficie corporal.
Moderadas
Las quemaduras moderadas incluyen aquella
de primero y segundo grado que involucran entre el
10 % al 25 % de la superficie corporal, así como las
quemaduras de tercer grado que comprometan entre el
2 % al 10 % de la superficie corporal.
Graves
Este tipo de quemaduras incluye a todos
aquellos pacientes con quemaduras de primero y
segundo grado de más de 25 % de superficie corporal y
las de tercer grado de más de 10 % de superficie
corporal. También se incluyen como graves a las
quemaduras de manos, pies, pliegues, genitales, cara y
las provocadas por químicos y electricidad.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Quemaduras de primer grado o epidérmicas
Son eritematosas, secas, dolorosas, sin flictenas.
Producidas por el sol o líquidos poco calientes. Son
banales a menos de que se trate de una insolación.
Quemaduras de segundo grado o de espesor parcial
Son causa de la mayoría de las hospitalizaciones
por quemaduras. Forman flictenas, son húmedas y
dolorosas. La piel conserva la capacidad de reepitelizar.
Se subdividen en quemaduras de espesor parcial
superficial (EPS) y de espesor parcial profunda (EPP).
Las de EPS son rosadas, con flictenas delgadas, húmedas
provocadas por el sol, agua, etc., y curan antes de los
58
14 días sin dejar marca. Las de EPP tienen flictenas
gruesas, fondo rojo oscuro o veteado, húmedas y
dolorosas, provocadas por líquidos más calientes o
espesos, o de contacto más prolongado, fuego
explosiones, químicos, objetos calientes, etc. Curan
entre los 14 y 21 días mediante reepitelización y
cicatrización, por lo que dejan marca visible que
ameritará presoterapia, este tipo de quemaduras deben
ser injertadas (Figura 10.2).
Figura 10.2. Quemadura de segundo grado profundo en cara que
ameritó ser injertada con injertos en lámina.
Quemaduras de tercer grado o de espesor total (ET)
En ellas la piel pierde la capacidad de reepiteli-
zación porque se produce la destrucción de todos sus
elementos epiteliales. Deben ser injertadas antes de que
curen por cicatrización, lo que llevará luego a la
retracción de la zona. Estas quemaduras son blanque-
cinas, grises u oscuras, secas, poco dolorosas, con
escaso edema. Causadas por fuego directo (Figura 10.3),
objetos calientes, electricidad, inmersión en líquidos
calientes, químicos, etc.
Quemaduras de cuarto grado
Designa a aquellas quemaduras con daño inicial
de estructuras profundas como músculos, huesos y
vísceras. Son ejemplo de ellas las incineraciones y las
lesiones por electricidad.
GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS
Y DESTINO DEL PACIENTE
Las quemaduras moderadas pueden ser
atendidas en un hospital general. Si es necesario,
posteriormente pueden ser referidos a un centro
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

especializado. Las quemaduras graves deben ser tratadas
en unidades especializadas. Una porción de estos
pacientes necesitarán de cuidados intensivos. De nuestra
muestra durante los años 1981 a 1998, de 1 506 pacientes
quemados tratados en el Hospital de Niños, 123
(8,16 %) estuvieron en UTI.
Figura 10.3. Quemadura de tercer grado por fuego directo.
TRATAMIENTO GENERAL
Dirigido a la estabilización hemodinámica y
respiratoria del niño. Se establece la gravedad del caso.
Todo quemado grave debe ir a un centro especializado.
La mayoría de los niños quemados han sufrido
escaldaduras y son de gravedad moderada, pudiendo
ser tratados en cualquier centro hospitalario pediátrico
que cuente con personal que conozca los principios
básicos del tratamiento del quemado.
Al llegar el paciente quemado, se averigua
velozmente acerca de las circunstancias del accidente,
agente, edad, tiempo transcurrido, estado de la concien-
cia y de la vía aérea, situación hemodinámica, lesiones
asociadas, etc. Mientras se hace esto se administra
oxígeno con máscara y se instala venoclisis con solución
Ringer Lactado, o cualquier otra solución salina a razón
de 450 mL/m 2 S.C. o en cantidad suficiente para obtener
una diuresis de 1 mL/kg/h.
Se alivia el dolor, se administran bloqueantes
de la acidez gástrica y se previene el tétanos. El resto de
la historia clínica, el cálculo exacto de la hidratación y
el tratamiento local, se acometen luego de cumplidas
las medidas iniciales antes señaladas.
González R, Santana F, Escalona M
El niño quemado. La piel, fisiopatología, y tratamiento
FLUIDOTERAPIA EN LAS PRIMERAS 48
HORAS
Se utiliza Ringer lactato para todo quemado de
cualquier edad. Existen múltiples esquemas de
hidratación, todos buenos, pero modificables, de
acuerdo a cada caso. El cálculo se basa en la Superficie
Corporal Total (SCT) y en la Superficie Corporal
Quemada (SCP). Se emplea el esquema de Carvajal (6)
que, en las primeras 24 horas, ofrece 5 000 mL/m 2 SCQ
más 2 000 mL/m 2 SCT. La mitad del volumen calculado
se administra en las primeras 8 horas después de la
quemadura, y el resto en las 16 horas siguientes.
En las segundas 24 horas, disminuyen las
necesidades de líquidos al restablecerse la integridad
vascular. Las pérdidas de agua y albúmina permanecerán
constantes mientras las heridas estén cruentas. La dosis
es de 4 000 mL/m 2 SCQ más 1 500 mL/m 2SCT de una
solución de dextrosa al 5% pobre en sodio (solución al
0,33 %).
Se proporcionará albúmina o la cantidad de
plasma equivalente, en cantidad de 100 g/m 2 SCQ/
semana, dividida en tres dosis. O también, 0,5 mL/kg/
% SCQ/día.
TRATAMIENTO LOCAL
Nunca debe prevalecer sobre el tratamiento
general. Su objetivo es el control de la infección
mediante la disminución de la población bacteriana y la
eliminación de tejidos muertos. Los agentes
antibacterianos tópicos y los procedimientos quirúrgicos
son la base del tratamiento local de las quemaduras. Las
curas se hacen diarias o interdiarias, de acuerdo a su
gravedad. Se utilizan la sulfadiazina de plata o el
yodopolivinilpirrolidona en curas cerradas. Un ambiente
húmedo y limpio favorece la reepitelización y la acción
fagocitaria. En cada sesión de limpieza bajo sedación y
analgesia se hace necrectomía de las heridas, y en los
casos más severos, se realizan procedimientos más
radicales en el quirófano. La eliminación temprana de
las escaras es crucial para la sobrevivencia y el logro de
un mejor resultado estético y funcional en el niño
quemado (Figura 10.4).
QUEMADURAS MENORES
Las quemaduras de segundo grado superficial y
S.C.Q. por debajo de 10 % se tratan ambulatoriamente
con curas cerradas que se cambian cada 2 ó 3 días, si se
está seguro de su limpieza inicial. Los apósitos
artificiales temporales (Duoderm ®, Op-site ®, BioFill ®,
etc.) tienen su utilidad específica en este tipo de lesiones.
Colocados sobre la piel denudada la aíslan adhiriéndose
59
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
firmemente por varios días, hacen las curas menos
dolorosas y disminuyen el riesgo de infección. Son
factor de bienestar.
Figura 10.4. En las quemaduras en los niños debe descartarse el
maltrato infantil.
POSTURA Y FISIOTERAPIA
El paciente quemado debe mantener una postura
adecuada en la cama, con férulas que mantengan los
miembros alineados con discreta flexión de codos y
rodillas, cuello en extensión, pies en 90º y manos en
posición funcional. Debe realizar ejercicios pasivos y
activos que ayudan a mantener la masa muscular y
cumplir fisioterapia respiratoria.
60
CONCLUSIÓN
Se hizo enfoque global de las quemaduras en el
niño, con énfasis especial en la estructura y fisiología
de la piel normal y su relación con el daño térmico.
Se resumió el tratamiento actual del niño con
quemaduras, relacionándolo con la experiencia habida
en los últimos 18 años en el Hospital de Niños “J.M. de
Los Ríos”, donde funcionan mancomunadamente los
Servicios Generales de Cirugía Plástica, Anestesia y
Terapia Intensiva en la atención de este tipo de pacientes,
logrando resultados positivos.
REFERENCIAS
1. Mugarra X, Ceballos-García L, González R, Macedo MJ,
et al. Cuidados intensivos en el niño quemado grave.
Estudio longitudinal y prospectivo, Hospital de Niños “
J.M. de Los Ríos”, Caracas, Venezuela. Arch Ven Puer Ped
1992;55:164-173.
2. Linares H. Piel normal y piel quemada: clasificación. En:
Bendlin A, Linares H, editores. Tratado de Quemaduras.
México: Interamericana; 1993.
3. Herndón, D. Management of the pediatric pacient with
burns. J Burn Care Rehabil. 1993;14:3-8.
4. Patterson, D. Practical applications of psychological
technics in controlling burned pain. J Consult Clin Psychol.
1992;60:713
5. Latarjet, J. Pain in burned patients. Burns. 1995;21:344-
348.
6. Carvajal H. A physiologic approach to fluid therapy in
severely burned chidren. Surg Gynecol Obstet.
1980;150:379-384.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.61-68.
Diagnóstico y tratamiento
de la quemadura de la vía aérea en niños
Servicio de Terapia Intensiva “Dr. Xavier Mugarra”. Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”.
En ciertas y esporádicas situaciones el sistema
respiratorio puede sufrir un daño agudo ocasionado por
la inhalación de agentes tóxicos presentes en diversas
formas físicas; esto sucede en los adultos con mayor
frecuencia en el sitio de trabajo y en los niños en las
residencias y sitios públicos entre otros. Las mani-
festaciones de la lesión por inhalación aguda (Tabla
11.1) son tan diversas y abarcan desde la irritación leve
hasta la fatalidad (1-3).
Tabla 11.1
Manifestaciones en la lesión inhalatoria
Causas Efectos Signos
Aire caliente Obstrucción laríngea Estridor, ronquera.
Humo, partículas Lesión en la mucosa Fiebre, runcus,
calientes taponamiento esputo.
Gases irritantes Edema pulmonar, Estertores, hipoxia
Defecto alvéolo-capilar
La mayoría de los niños sufren lesiones por
inhalación cuando se queman en espacios cerrados,
tales como incendios hogareños o en automóviles
(Figura 11.1): dado que son normalmente sanos previo
al accidente parece que son más resistente que los
adultos a las lesiones por inhalación. La forma más
común de dificultad respiratoria en los pacientes jóvenes
con quemaduras es la obstrucción de la vía aérea superior
debido al edema de cabeza y cuello y de las áreas
glóticas y subglóticas (4-8). El edema laríngeo es
probablemente el resultado de la lesión térmica, la cual
puede no ser obvia hasta 24 a 48 horas posterior a la
quemadura. Al iniciar la resucitación con líquidos el
edema de cabeza y cuello puede ser extremo en 12 horas
cuando estas zonas han sido quemadas. La región
subglótica a nivel del cartílago cricoides es más angosta
que el resto de la laringe y tráquea en la infancia que en
niños mayores y adultos, por lo que el edema y el
Urbina-Medina H
Diagnóstico y tratamiento de la quemadura de la vía aérea en niños
Capítulo11
Dr. Huníades Urbina-Medina
San Bernardino, Caracas.
laringoespasmo tiene mayor significancia en los niños
debido al tamaño pequeño de la vía aérea (9-11).
Los términos inhalación de humo y lesión por
inhalación son usados indistintamente para referirse a
la lesión inducida por humo tanto a la vía aérea proximal
como al parénquima pulmonar, lo suficientemente
severa para producir clínica en un individuo. La
frecuencia de la lesión por inhalación va del 2,5 % al
15% basándose en las características clínicas clásicas
(quemaduras en espacio cerrado, esputo carbonáceo,
vibrisas nasales quemadas, quemaduras faciales) hasta
aproximadamente 20 % a 30 % cuando el diagnóstico se
basa en pruebas objetivas como la broncoscopia de
fibra óptica, escáner con xenón o espirometría (9,12-
18).
Figura 11.1. Lugares más frecuentes de quemaduras en el hogar. U
C.I.P. Hospital de Niños “J.M. de los Ríos”, 1992-2004. La cocina
es el sitio más frecuente donde ocurren las quemaduras (72%).
La lesión inhalatoria es evidente por broncos-
copia en más del 30 % de los pacientes quemados
hospitalizados y en un 20 %-84 % de las muertes
relacionadas con quemaduras. El calor puede producir
daños a las vías aéreas superiores, pero muy pocas
veces lesiona por debajo de las cuerdas vocales, excepto
en quemaduras por vapor de agua. La asfixia puede
ocurrir como consecuencia del consumo de oxígeno
ambiental por el fuego o por la reducción en el transporte
de oxígeno cuando el monóxido de carbono (CO) lo
desplaza de la hemoglobina circulante (19-22).
61
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La inhalación del humo tóxico induce múltiples
cambios fisiológicos. La permeabilidad vascular
pulmonar aumenta promoviendo edema de pulmón, la
desactivación del surfactante en el alvéolo reduce la
distensibilidad pulmonar y aumenta el trabajo venti-
latorio agregando demanda metabólica. La mayoría del
daño tisular atribuido a la lesión inhalatoria es mediada
por la quemadura química ocasionada por los productos
incompletos de la combustión llevados por el humo
(Figura 11.2), incluyendo aldehídos, óxidos, sulfuros,
compuestos nitrogenados y gases hidroclóricos (3,5,23-
25).
Figura 11.2. Edema pulmonar no cardiogénico posterior a la
inhalación de humo en un paciente de 12 años.
El área traqueobronquial, se ve afectada por el
contenido gaseoso y particulado del aire que se inspira.
Los óxidos de azufre y de nitrógeno se combinan con el
agua endógena para producir ácidos y álcalis corrosivos.
Las diferentes partes que constituyen el humo varían
con respecto al tipo de material que se quema, por lo
tanto, son los compuestos químicos cáusticos producidos
por la combustión, más que el material derivado del
carbono, los que causan lesiones al sistema respiratorio
(26-31).
La orofaringe, incluyendo los conductos
nasales, tiene un rico abastecimiento vascular que es
responsable de la humectación y el rápido ajuste a la
temperatura corporal de los gases inspirados. Esta
62
calidad de dispersión de calor reduce la temperatura de
los gases inhalados, hasta niveles que no producen
daño, para el momento que estos alcanzan las regiones
bronquiales más pequeñas del pulmón. Sin embargo,
una temperatura del aire mayor de 65º C produce
quemaduras en la cara, nariz, orofaringe y laringe. Por
lo general el cierre reflejo de la glotis evitará daños a
las vías respiratorias más distantes (19,32-40).
La lesión térmica directa a las membranas
mucosas de las vías respiratorias superiores causa
eritema, necrosis coagulante con ulceración subsi-
guiente y edema. La formación de edema, en particular
cuando se asocia con quemaduras faciales y de cuello,
puede causar obstrucción de las vías respiratorias
superiores. Mientras más grande sea la lesión cutánea,
más grande será la formación del edema y será más
probable que ocurra una obstrucción de las vías
respiratorias. El desarrollo de signos tempranos de
obstrucción, tales como inflamación de la laringe,
estridor y ronquera puede tardar desde minutos hasta
horas (41-43).
El daño químico a las vías aéreas inferiores y
parénquima pulmonar es propagado por los neutrófilos
polimorfonucleares y leucocitos. En lesiones severas,
la descamación del epitelio bronquial junto a la
inflamación presente produce taponamiento de las vías
aéreas. Se presentan áreas de atelectasias alternadas de
enfisema compensatorio en el parénquima pulmonar
que llevan a insuficiencia respiratoria y bronconeumonía
(22,44-46).
Los procesos de formación de edema se inician
a través de la desnaturalización térmica de proteínas
plasmáticas, después de lo cual hay una liberación de
radicales libres de oxígeno y de metabolitos del ácido
araquidónico, hacia los lechos microvasculares. Los
radicales libres de oxígeno dañan directamente los
lechos vasculares y el tromboxano A2 causa vaso-
constricción, la combinación de estos dos efectos da
como resultado una rápida y profunda formación de
edema (42,47,48).
La atracción de leucocitos y su secuestro en el
tejido pulmonar y la liberación de enzimas proteolíticas
y radicales libres de oxígeno, pueden ser responsables
de los cambios de permeabilidad progresivos que se
presentan después de la lesión por inhalación. Posterior
a una lesión por inhalación de humo en el área
traqueobronquial, se presenta una bronco constricción
generalizada, lo que causa un aumento en la resistencia
de las vías respiratorias, lo cual acompañado de la
acumulación de edema del parénquima, dan como
resultado un aumento en la dificultad de proporcionar
volúmenes minuto adecuados para mantener niveles
normales de gases arteriales (28,29,46,49).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Diagnóstico y tratamiento de la quemadura de la vía aérea en niños
La laringe puede dañarse por el calor directo,
así como por irritantes químicos producidos por la
combustión, como radicales libres, aldehídos y ácidos.
Las lesiones de esta estructura a través de cualquiera de
estos mecanismos, puede dar como resultado un daño
permanente, con un deterioro de la vocalización, además
se puede causar daño traumático con la intubación
endotraqueal, particularmente cuando esta se realiza en
condiciones de urgencia (38,42,45).
El daño al parénquima pulmonar no se relaciona
en absoluto con la aplicación de calor directo, es el
resultado de las reacciones celulares y humorales contra
los efectos del calor en las vías respiratorias superiores
y contra el daño químico causado a través de la
inhalación de los productos de combustión que alcanzan
las superficies alveolares. Además de la acumulación
de edema, se han descrito cambios en la perfusión
ventilatoria, lo cual demuestra una desviación de la
sangre desde áreas ventiladas hacia áreas no ventiladas,
asimismo, se ha encontrado aumento de la concentración
de prostaciclina, que es un potente vaso dilatador,
pudiendo ser el responsable de la vaso dilatación en las
áreas no ventiladas. Tradicionalmente, el diagnóstico
de una lesión por inhalación se ha basado en una serie
de evaluaciones indirectas y subjetivas, tales como
hollín en el esputo, quemadura de las vibrisas nasales,
etc.; la presencia de cada una de estas incrementa la
posibilidad de la presencia de una lesión por inhalación
(46,48,50).
La insuficiencia pulmonar aguda es fomentada
por varios factores; durante el fuego, la acción de la
combustión elimina el oxígeno disponible del ambiente
local, lo cual presenta el riesgo inicial de anoxia, esta
situación se ve agravada por el aumento en los niveles
de monóxido de carbono que puede llevar a la
intoxicación. El material particulado y los compuestos
químicos gaseosos irritan la mucosa bronquial causando
broncoespasmo, tos y traqueobronquitis, se debilita el
surfactante y se presenta atelectasia, lo cual disminuye
la superficie pulmonar disponible para el intercambio
gaseoso. El edema progresivo de las vías respiratorias
superiores aumenta la resistencia de la vía aérea,
disminuyendo la capacidad ventilatoria. Se desarrolla
edema pulmonar entre 6 a 72 horas después de la lesión
por inhalación teniendo un índice de mortalidad del
60 % al 70 %. La etapa final, bronconeumonía, tiene un
índice de mortalidad de 50 % a 86 %, apareciendo de
tres a cinco días después de la lesión por inhalación. El
daño a la membrana alveolo-capilar ocurre por los
eventos a nivel celular explicadas con anterioridad. La
aparición de shunt intrapulmonar y evidencias
radiológicas de edema pulmonar son la forma de
presentación de la falla respiratoria hipoxémica descrita
como síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA)
(43,49,50).
Urbina-Medina H
Debido a las razones expuestas, las lesiones de
las vías respiratorias mayores, raras veces son el
resultado del calor directo. El área traqueobronquial, se
ve afectada por el contenido gaseoso y particulado del
aire que se inspira. Los óxidos de azufre y de nitrógeno
se combinan con el agua endógena para producir ácidos
y álcalis corrosivos. Las diferentes partes que consti-
tuyen el humo varían con respecto al tipo de material
que se quema (Tabla 11.2), por tanto, son los compuestos
químicos cáusticos producidos por la combustión, más
que el material derivado del carbono, los que causan
lesiones al sistema respiratorio (45,48,49).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la lesión inhalatoria debe
sospecharse en pacientes con quemadura de la cara,
vibrisas nasales quemadas, tos, esputo carbonáceo o
evidencia de edema de vía aérea superior, además de
estertores, estridor o sibilantes. La lesión pulmonar
debe sospecharse en cualquier paciente con historia de
quemaduras en espacio confinado, rescatado del
incendio en estado de inconsciencia o con alteración
importante del estado mental. En estado de coma, el
reflejo protector laríngeo se pierde debido a los irritantes
pulmonares y esto predispone a lesiones parenqui-
matosas pulmonares severas (51-53).
Los hallazgos físicos de quemaduras faciales,
particularmente en el área oronasal, la presencia de
vibrisas nasales quemadas, la tos con esputo carbonáceo
y la ronquera, son todos indicadores de una probable
lesión por inhalación (Figura 11.3). Estos resultados
acoplados con una historia de accidente en un espacio
cerrado, particularmente, si el paciente presentaba
estupor o estaba inconsciente, fueron la serie original
de criterios para diagnosticar lesiones por inhalación.
Figura 11.3. Quemadura facial por fuego directo.
63
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

La elevación de la concentración arterial de
carboxihemoglobina es significativa, pero sólo si la
evaluación se realiza poco después de la exposición al
humo. Las radiografías de tórax inicial no tienen
diferencias significativas respecto a las que presentan
pacientes con lesiones cutáneas no complicadas y
permanecerán normales hasta que se haya desarrollado
edema pulmonar significativo e infiltrados, por lo
general, entre tres a trece días de la quemadura (51,54-
58).
Tabla 11.2
Origen de los compuestos tóxicos según Priam y Trabar
Material Fuente Producto
superiores, del daño parenquimal, que es más grave. Un
beneficio adicional es que puede obtenerse el gasto
cardíaco al mismo tiempo (58,61-63). Los pacientes
con lesiones parenquimatosas por inhalación experi-
mentan un aumento del agua pulmonar extravascular en
las primeras doce horas después de la lesión y en
aquellos pacientes que además presentan quemaduras
cutáneas se aprecia una segunda elevación entre los
cinco y quince días después de la lesión. Este es el
método de elección usado en nuestra unidad de terapia
intensiva, permitiendo la evaluación minuto a minuto
del estado hemodinámico del paciente quemado,
independientemente de la edad, limitante que teníamos
con el uso del catéter Swan-Ganz.

Celulosa Madera, papel, algodón Aldehídos, Criterios para el diagnóstico de lesión inhalatoria
guata. Acroleína.
Lana, seda Tejidos, sábanas, muebles Hidrógeno, cianuro Historia: quemadura en espacio cerrado, estado de coma,
guata anomíaco, sulfidrilo producción de humos tóxicos en la escena.
Goma Neumáticos Dióxido de sulfuro
Sulfihidrilo Clínica: quemadura de cara, esputo carbonáceo, tos,
PVC Alambres, tuberías, Cianuro sibilantes.
Alfombras, cojines fósgeno Rx de Tórax: usualmente normal al momento de la
Poliester Tejidos, ropa admisión.
Cianuro, acroleínas
Prolipropileno Muebles, alfombras Cianuro CoHb: si está elevada puede deberse a inhalación de
Melamina Utensilios de cocina Amoníaco, humo.
Anaqueles. Formaldhido Sat O 2 : < de lo esperado para los niveles de PO 2.
Acrílicos Ventanas de avión Acroleínas Laringoscopia: lesiones en vías aéreas superiores.
Textiles, forro-papel
Broncoscopia: revela presencia o ausencia de lesiones
inhalatorias, método diagnóstico definitivo.
Deben determinarse gases arteriales y concen-
traciones en % de carboxihemoglobina (COHb); el
Una de las primeras evaluaciones objetivas que diagnóstico puede ser dudoso al inicio porque dichos
se desarrolló para el diagnóstico de lesiones por valores suelen estar normales, siendo confirmatorio el
inhalación fue el uso del escáner con xenón, este estudio estudio por broncoscopia de fibra óptica, la cual detecta
incluye la inyección intravenosa del xenón, lo cual edema de las vías aéreas superiores e inferiores. La
permite que se evidencien las áreas que tienen una hidrografía de tórax (agua intrapulmonar) es un método
disminución en la capacidad para eliminar este gas. La poco sensitivo al inicio; puesto que los cambios
herramienta que más se utiliza para la evaluación de las parenquimatosos no son evidentes hasta 48-72 horas
lesiones por inhalación es la broncoscopia con fibra posteriores a la lesión. Actualmente la broncoscopia de
óptica, debido a que permite la visualización directa de fibra óptica es la “regla de oro” para la evaluación de la
la tráquea, de la carina y bronquios mayores, bajo lesión inhalatoria. En adición, el escáner pulmonar con
anestesia tópica. Las evaluaciones broncoscopicas Xenón evalúa el aire atrapado por la obstrucción alveolar
deben realizarse en cada paciente que se presente con y el agua pulmonar extravascular, evaluando así los
una serie de criterios indirectos positivos (59,60). niveles líquidos del parénquima (62,63).
Las pruebas de funcionalismo pulmonar,
dependiendo de la edad, permiten la evaluación de las TRATAMIENTO
vías respiratorias inferiores, pudiendo presentarse
trastornos en el flujo pico y trastornos de la capacidad La lesión inhalatoria puede ser dividida en 3
vital. Unos de lo métodos para evaluar la presencia de fases clínica bien diferenciadas; en síntomas, signos y
una lesión por inhalación significativa es la estimación tiempo de aparición, insuficiencia pulmonar aguda,
de la acumulación de agua pulmonar extravascular. edema pulmonar y bronconeumonía.
Este procedimiento es incapaz de cuantificar la gravedad La insuficiencia pulmonar ocurre entre 0-36
del daño, pero ha demostrado ser una herramienta útil horas posterior a la lesión debido a la hipoxia aguda,
para separar las lesiones de las vías respiratorias envenenamiento por monóxido de carbono (CO),

64 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Diagnóstico y tratamiento de la quemadura de la vía aérea en niños
broncoespasmo por irritantes, obstrucción de la vía
aérea superior por edema laríngeo y/o daño severo
parenquimatoso. El edema pulmonar se observa entre
las 6 y 72 horas posquemadura y la bronconeumonía
ocurre más frecuentemente entre 3 y 10 días posterior a
la injuria (64-66).
El tratamiento de la lesión inhalatoria debe
iniciarse en la escena del accidente con la administración
de oxígeno por mascarilla al 100 %. El monóxido de
carbono y el dióxido de carbono son los dos gases más
comúnmente liberados durante incendios, el CO no
tiene olor ni sabor y el envenenamiento por este gas
produce asfixia debido a la unión competitiva de este
con la hemoglobina (Hb). La Hb posee unas 200 veces
más afinidad por el CO que por el oxígeno, reduciendo
su capacidad de transporte, también interactúa con la
mioglobina del músculo cardíaco así como con el
complejo citocromoxidasa a3 mitocondrial, con el efecto
adicional en el metabolismo celular de oxígeno
resultando en trastorno de la liberación de oxígeno a los
tejidos y disminución del contenido venoso de oxígeno.
La COHb tiene una vida media de 4 horas en el torrente
sanguíneo; la eliminación de la media vida del monóxido
de carbono en aire ambiente es de 250 minutos,
recibiendo oxígeno al 100 % disminuye a 60-40 minutos
y a 30 minutos con oxígeno hiperbárico a 2 atmósferas.
Si la administración de oxígeno se inicia rápidamente,
la lesión cerebral por anoxia también se reduce. Niveles
mayores de 15 % de COHb en sangre ya tienen
significado clínico y niveles sobre 40 % pueden producir
coma, niveles de 60% son mortales. El tratamiento con
oxígeno hiperbárico está indicado en pacientes con
niveles de COHb mayores de 25 % (61,62).
Con el uso extendido de los polímeros sintéticos,
particularmente el poliuretano en la construcción y la
industria del mueble, se ha incrementado la incidencia
de la intoxicación por cianuro. El cianuro inhibe la
etapa final de la fosforilación oxidativa uniéndose al
citocromo a3 cuyo resultado es la acidosis láctica con
asfixia celular a pesar del contenido normal de oxígeno
sanguíneo. Los síntomas de intoxicación incluyen
alteración de la conciencia, mareos, cefalea, taquicardia,
y taquipnea; estos síntomas son fácilmente confundidos
con la intoxicación por monóxido de carbono, hipoxemia
o ansiedad. El diagnóstico se hace con la historia
(incendio en espacio cerrado en presencia de plástico o
muebles), acidosis metabólica inexplicable y con
elevado contenido venoso de oxígeno. Los niveles
letales de cianuro van de 1 a 3 mL/L. El cianuro es
metabolizado primariamente por la rodenaza hepática
requiriendo el sulfato como sustrato, resultando en
tíocianato que es inactivo y se excreta en la orina
(62,63,67-70).
Urbina-Medina H
La lesión por inhalación en la vía aérea inferior
induce traqueobronquitis química que puede producir
sibilancias, la disminución del calibre de la vía aérea es
debida más al incremento del flujo sanguíneo bronquial
y el edema de la vía aérea que al broncoespasmo. Sin
embargo, la administración de broncodilatadores es
una opción terapéutica para estos pacientes. La vía más
rápida es la inhalación de beta 2 agonistas, la epinefrina
racémica puede ser útil en los casos de estridor y la
aminofilina es el agente intravenoso de elección. Para
evitar las atelectasias por absorción y la toxicidad
pulmonar por oxígeno, se intenta mantener la FiO 2 por
debajo de 0,5 y mantener una PaO 2 al menos de 70
mmHg. Si estas condiciones no se logran está indicado
el uso de PEEP, el cual mejora la oxigenación (67-
69,71-78).
El mantenimiento de la vía aérea es obligatorio,
si hay evidencia de edema de la vía aérea superior se
debe proceder a la intubación precoz, debido a que el
edema es progresivo (Figura 11.4). La reanimación
hídrica según las fórmulas conocidas (Carvajal, Brooke,
Parkland, etc.) (79-83), no debe ser restringida en
términos de líquidos, sin embargo, debe ser cuidadosa
y bien monitorizada porque una sobrecarga hídrica
puede precipitar el edema pulmonar. Una rehidratación
inadecuada puede aumentar la severidad de la lesión
pulmonar por secuestro hacia los bronquios de
neutrófilos polimorfonucleares. Los broncodilatadores
se utilizan para reducir el broncoespasmo en las vías
aéreas inferiores, muchos pacientes requieren de
intubación y pueden necesitar ventilación mecánica
debido a daños parenquimatosos; las indicaciones para
ambos procedimientos son similares a la de todo paciente
crítico. El tratamiento del edema pulmonar generalmente
Figura 11.4. Edema severo de los tejidos blandos posterior a
quemadura facial.
65
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
amerita soporte ventilatorio con aumento del volumen
corriente y oxígeno a presión positiva al final de la
espiración (PEEP) con determinaciones seriadas de
gases sanguíneos, monitoreo de CO 2 espirado y radio-
grafías de tórax (84,85).
La fisioterapia pulmonar, la deambulación
temprana y la PEEP ayudan a reducir las atelectasias
pos lesión, la consolidación y las neumonías. Las
broncoscopias seriadas con lavados pueden disolver
los tapones de moco, los antibióticos profilácticos en
las lesiones inhalatorias no están indicados (80,82,
86,87).
La mejoría en el manejo y monitorización de la
función cardiovascular, así como el suplemento
nutricional para apoyar la respuesta hipermetabólica de
los pacientes quemados, ha disminuido las muertes
relacionadas con el colapso cardiovascular y
desnutrición; en la actualidad, la única determinante de
gran importancia en la mortalidad es la presencia de la
lesión por inhalación. Cuando menos el 25 % de los
pacientes quemados hospitalizados, desarrollará alguna
complicación pulmonar durante su estancia y cerca de
la mitad de los pacientes afectados morirá a causa de
esta patología. La mortalidad se incrementa según la
gravedad de la lesión cutánea, la edad del paciente y la
presencia de lesiones por inhalación (79,80,88,89).
Todos los niveles del tracto respiratorio, inclu-
yendo el parénquima pulmonar, se ven afectados por la
inhalación de humo. En el momento de la resucitación,
se observa un claro incremento de los requerimientos
de líquidos cuando la lesión por inhalación de humo se
ha presentado con una quemadura cutánea concomitante.
Los pacientes con lesiones por inhalación
aisladas no presentan problemas con el manejo de los
líquidos; su problema radica en el edema pulmonar y la
pérdida de agua por evaporación asociado con el
incremento de la tasa metabólica. Por otro lado, los
pacientes con lesiones cutáneas asociadas presentan
problemas con el manejo de los líquidos evidenciándose
en un incremento de los requerimientos hídricos. La
primera consideración es mantener el gasto cardíaco y
una perfusión adecuada de los órganos (75,86,90-92).
A pesar de estos avances en la terapia de las
lesiones de la vía aérea por inhalación, la mortalidad se
mantiene elevada. Los problemas fisiológicos y técnicos
de estos pacientes requieren atención meticulosa de
cada detalle desde el punto de vista médico; así como
de la coordinación de los esfuerzos de los miembros del
equipo que atiende a los pacientes quemados, debiendo
hacer hincapié en la educación y en las medidas de
prevención a nivel comunitario.
66
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.69-72.
Criterios de ingreso del paciente quemado a la
Unidad de Cuidados Intensivos
Dra. Carsy García, Dr. Jesús Medina, Dr. José G. Flores,
Dr. Carlos J. Jiménez Castillo, Dr. José Besso
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
El paciente severamente quemado que ingresa
a la unidad de cuidados intensivos representa un reto
para el manejo del médico intensivista. En el paciente
quemado se abordan: cuidados respiratorios, manejo de
líquidos, electrolitos, metabolismo, nutrición, infec-
ción, cierre de heridas, cicatrización, soporte fisiológico
y rehabilitación.
Es importante contar con un equipo multidis-
ciplinario que entienda y maneje cada uno de los
aspectos del paciente quemado y que cada integrante
contribuya con prioridad y con una secuencia adecuada
a obtener la rápida recuperación del paciente.
El manejo inicial del paciente quemado debe
comprender la evaluación primaria y secundaria. En la
evaluación primaria se debe hacer énfasis en: la vía
aérea, respiración, circulación, además de la
inmovilización de columna cervical. Posteriormente
una evaluación secundaria completa en sentido cefalo-
caudal para determinar si existen lesiones asociadas.
TRIAJE
El triaje del paciente quemado se hace sobre la
base de criterios de determinar la extensión de la
quemadura (porcentaje de superficie corporal afectada),
tipo de quemadura, lesiones asociadas, problemas
médicos asociados y establecer problemas sociales del
paciente.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Según la Asociación Venezolana de Quema-
duras y la Asociación Americana de Quemadura deben
hospitalizarse los pacientes quemados con las siguientes
características.
García C, Medina J, Flores JG, Giménez Castillo C, Besso J
Capítulo12
San Bernardino, Caracas.
Extensión de quemaduras
Pacientes con quemaduras mayores del 10 % de
superficie corporal (S.C.) quemada en niños y adultos
mayores de 40 años. Pacientes con quemaduras mayores
del 15 % SC.
Áreas especiales afectadas
Deben hospitalizarse aquellos pacientes con
quemaduras en áreas especiales como la cara (ojos,
oídos), cuello, manos, pies y periné.
Tipo de quemadura
Todos los pacientes con quemaduras eléctricas
y químicas deben ser hospitalizados.
Lesiones asociadas
Hospitalizar todo quemado con trauma asociado
de tejidos blandos, con fracturas, con quemaduras de
las vías aéreas y con traumatismo craneoencefálico.
Problemas médicos asociados
Los pacientes quemados con diabetes mellitus,
enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar e historia
de úlcera gastroduodenal, son manejados adecuada-
mente hospitalizados.
Pacientes con problemas sociales
Aquellos pacientes donde se sospeche abuso,
que las quemaduras son producto de intentos de sui-
cidio o que posea problemas psicológicos deben ser
hospitalizados.
SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS
Las heridas pueden ser clasificadas basándose
en el tamaño, profundidad, edad y complicaciones,
entre otros factores. La Asociación Americana de
69
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Quemaduras (ABA) ha establecido la siguiente
clasificación:
Quemaduras críticas
Son todas aquellas quemaduras mayores del
25 % de SC, sean de espesor parcial o total. También
las quemaduras mayores del 20 % de SC en niños
menores de 10 años y en adultos mayores de 40 años.
Quemaduras de espesor total mayores del 10 % de SC.
Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
También se consideran en este grupo a los
pacientes que posean quemaduras de vías aéreas, que
tengan traumas asociados, fracturas y quemaduras en
áreas especiales: cara, manos, pies y periné, así como
también pacientes con quemaduras menores con
enfermedad preexistente importante.
Quemaduras moderadas
En este grupo se incluyen pacientes con
quemaduras menores del 25 % de SC de espesor parcial
o total en adultos y con quemaduras menores del 20 %
de SC en niños y adultos mayores de 40 años.
Quemaduras de espesor total menores del 10 % de SC,
quemaduras de segundo grado que comprometan entre
el 15 % y 30 % de SC, sin incluir cara, manos, piernas
o periné y quemaduras de tercer grado que comprometan
entre el 2 % y 7 % de SC sin incluir cara manos, piernas
o periné.
Figura 12.1. Paciente con quemaduras críticas en la UCI, que requiere soporte ventilatorio y medidas especiales.
70
Quemaduras menores
Pacientes con quemaduras de segundo grado
menores del 15 % de SC y quemaduras de tercer grado
menores del 2 % SC.
Las quemaduras menores son tratadas de forma
ambulatoria. Los pacientes severamente quemados
requieren cuidados extraordinarios en forma continua y
requieren ser ingresados a Unidades de Cuidados
Intensivos Especializados (Figura 12.1).
CRITERIOS DE INGRESO A UCI
La UCI debe reservarse para aquellos pacientes
con condiciones médicas reversibles que tienen la
probabilidad de recuperación. Con los cambios recientes
en el ambiente de cuidados de salud, el uso eficiente de
las unidades de cuidados intensivos se ha convertido en
una prioridad y pocos estudios han examinado las
indicaciones para el ingreso y el egreso de las mismas.
Los criterios de admisión a UCI deben selec-
cionar pacientes que probablemente se beneficien del
cuidado de estas unidades. Se han identificado dos
condiciones en las que los cuidados en la UCI no han
sido de mayor beneficio que los cuidados conven-
cionales; situaciones que incluyen pacientes que
estuvieron en los dos extremos del riesgo de muerte
(relativamente bajo riesgo y excesivamente alto riesgo
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Criterios de ingreso del paciente quemado a la Unidad de Cuidados Intensivos
Figura 12.2. El personal de enfermería debe estar capacitado adecuadamente para la atención de este grupo especial de pacientes, la esterilidad
juega un papel clave en la prevención de infecciones cruzadas.
de muerte). Se puede hacer referencia a estos grupos
como “demasiado bien para el beneficio” y “demasiado
enfermo para el beneficio” de los cuidados críticos.
Se ha demostrado que la UCI mejora la
evolución en pacientes severamente enfermos y
pacientes inestables. Se ha determinado que el claro
entendimiento de la forma de medición de la severidad
de la enfermedad y la evolución natural del paciente
críticamente enfermo, en conjunto con un adecuado
juicio clínico, representan las mejores herramientas
disponibles para determinar el pronóstico.
La Asociación Americana de Quemaduras
(ABA) ha identificado que los siguientes pacientes
quemados deben ser manejados en Unidades de
Cuidados Intensivos: quemaduras de segundo grado y
tercer grado mayores del 10 % de SC en menores de 10
años o mayores de 50 años. Quemaduras de segundo
grado y tercer grado mayores del 20 % de SC en
pacientes con edades entre 10 y 50 años. Quemaduras
de segundo grado y tercer grado con consecuencias
funcionales o cosméticas importantes, que comprometan
cara, manos o pies, genitales, periné o articulaciones
mayores. Quemaduras de tercer grado mayores del 5 %
García C, Medina J, Flores JG, Giménez Castillo C, Besso J
de SC, quemaduras eléctricas o químicas, quemaduras
de las vías aéreas y quemaduras circunferenciales en
extremidades y tórax. También en aquellos con
enfermedades médicas preexistentes que complican el
manejo, prolongan la recuperación o afectan la
mortalidad y que tengan trauma concomitante que
aumente la mortalidad.
La UCI para quemados debe ser diseñada y
equipada para facilitar en forma segura y efectiva el
cuidado del paciente quemado. Es adecuado tener un
mínimo de 6 camas y mantener un nivel mínimo de 60
ingresos por año; esto permite justificar el uso de
recursos físicos y humanos. Estas unidades necesitan
el soporte de otros departamentos como: central de
suministros, nutrición, emergencia, economato, labo-
ratorio, farmacia, medicina física, terapia respiratoria,
radiología, microbiología, servicio social y psicológico;
además de la facilidad de interconsultas médicas.
Las Unidades de Quemados son aquellas espe-
cialmente diseñadas para tratar pacientes quemados,
con un programa y equipo especial dedicado sólo a
quemaduras. Unidades con programas para quemados
71
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

son las que atienden quemaduras sin ser especializadas BIBLIOGRAFÍA

únicamente en quemados.
El egreso de la UCI debe practicarse cuando ya
no exista algún problema que pueda poner en peligro la
vida del paciente.
ERRORES COMUNES
EN EL TRATAMIENTO DEL QUEMADO
1. Falla en reconocer lesiones por inhalación u
obstrucción insidiosa de la vía aérea secundaria a
edema facial o de cuello.
2. Falla en detectar trauma oculto.
3. Falla en apreciar quemaduras circunferenciales de
tórax o extremidades.
4. Fallas en mantener técnicas estrictas de asepsia.
5. Falla en el cálculo del porcentaje y la profundidad
de las quemaduras.
6. Falla en la resucitación inicial por mal cálculo de
líquidos.
7. No realizar profilaxis para tétanos y no haber
ingresado a UCI al paciente.
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El cuidado de las quemaduras severas es una

tarea de extrema minuciosidad que va desde la
evaluación inicial e ingreso hasta el egreso del paciente
de la UCI. El pronóstico depende del cuidado de cada
detalle, lo cual se logra en una Unidad con un equipo
especializado, con una comunicación efectiva, con
protocolos de tratamiento general con capacidad de
individualizar en forma adecuada y comprensiva el
cuidado de estos pacientes.

72 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.73-76.
Quemaduras en el paciente geriátrico
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent, Dr. Aquiles Salas
Uno de los retos más difíciles en el tratamiento
de las quemaduras es el manejo del paciente geriátrico
que sufre quemaduras. Este grupo de pacientes posee
características especiales que inciden de forma
significativa en la alta morbilidad y mortalidad
observada.
La sobrevida de estos pacientes se incrementa
cada día, debido a las mejoras sustanciales en la atención
médica y a los estándares de vida, de allí que sea
importante conocer sus características y abordar
adecuadamente los mecanismos terapéuticos a ser
implementados a fin de disminuir su mortalidad.
El paciente geriátrico tiene disminuida su
reserva fisiológica, y aumentada la susceptibilidad a
las infecciones. No tolera adecuadamente el estrés
quirúrgico y anestésico.
AUMENTO DE LA LONGEVIDAD
Al aumentar la longevidad del ser humano de
forma significativa, atendemos cada vez más un número
mayor de pacientes quemados con edades superiores a
los 65 años. En Estados Unidos de América en el año
2000, 35 millones de personas eran mayores de 65 años,
representando el 12,4 % de la población (1). Para el año
2030, 1 de cada 5 personas será mayor de 65 años, y en
el 2050, 20 millones de personas serán mayores de 85
años (2). La expectativa de vida para un paciente de 65
años es de 18,9 años; para el de 75 años es de 11 años
y para el de 85 años es de aproximadamente 7 años más
(3).
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE GERIÁTRICO
El paciente geriátrico posee una reserva
fisiológica disminuida y una susceptibilidad a
desarrollar enfermedades. La importancia de una
reserva fisiológica disminuida estriba en el momento
de ser sometido a las demandas que produce una
enfermedad aguda, el trauma, y el estrés quirúrgico de
Zapata RL, Salas A
Quemaduras en el paciente geriátrico
Capítulo13
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas
importancia, debido a que el organismo no será capaz
de alcanzar la demanda necesaria para mantener la
homeostasia y sobreviene progresivamente la falla de
múltiples órganos y sistemas (4).
Alteraciones cardiovasculares
Ha sido la alteración más estudiada, y en este
grupo de pacientes se observa una disminución de los
miocitos, un aumento del tejido colágeno en el corazón,
y disminución de la compliance ventricular. El tejido
autonómico es reemplazado por tejido conectivo y grasa.
La fibrosis altera el sistema conductivo y es por esto
que observamos: anormalidad en la conducción
miocárdica, arritmias auriculares, aumento de la presión
sistólica, aumento de la resistencia al vaciamiento
ventricular, con una disminución del gasto cardíaco y
de la fracción de eyección. La disfunción diastólica es
responsable de la falla cardíaca en el 50 % de los
pacientes mayores de 80 años (5).
Alteraciones respiratorias
Se produce una disminución de la compliance
de la pared torácica, de la elasticidad pulmonar, de la
tensión arterial de oxígeno, de la capacidad vital,
llegando a disminuir 14 a 30 mL cada año (6). Hay una
disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia e
hipercapnia entre un 40 % y 50 %. La función inmune
pulmonar está disminuida, se altera la función de las
células T, y el clearence mucociliar de bacterias;
añadiéndose a esto los problemas para tragar
adecuadamente. Disminuye el reflejo de la tos y aumenta
la incidencia de neumonías debido a la colonización de
la orofaringe y a la pobre higiene oral.
Alteraciones renales
Entre las edades de 25 a 85 años, el 40 % de los
nefrones se esclerosan, se produce atrofia de las
arteriolas aferentes y eferentes, disminuye el flujo
sanguíneo renal en un 50 %, por consiguiente la tasa de
filtración glomerular, el clearence de creatinina y la
73
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

función tubular renal (4). Además se pierde la capacidad Alteraciones en el sistema hematopoyético
de conservar sodio y excretar hidrogeniones. Al aumentar las demandas en la producción de
El paciente puede fácilmente deshidratarse glóbulos rojos, blancos y plaquetas no se aprecia una
debido a alteraciones en la compensación renal, respuesta adecuada. Disminuye la reserva hemato-
disminuye la función renina-angiotensina, se observa poyética, y existe susceptibilidad a desarrollar anemia.
una pobre respuesta de la hormona antidiurética y de la De manera que todas estas alteraciones
función osmorreceptora en el hipotálamo. Se altera el descritas en los diferentes órganos y sistemas dificultan
manejo renal de las drogas por disminución de la la recuperación de estos pacientes y bloquean la
filtración glomerular. Disminuye la distensibilidad de capacidad de adaptarse y aumentar su capacidad de
la vejiga, y se altera el vaciado, predisponiendo a las respuesta ante el trauma, las infecciones, el estrés
infecciones urinarias (especialmente en la mujer), hay quirúrgico y los procedimientos anestésicos, aumen-
incontinencia, la cual puede observarse en un 10 % tando considerablemente la morbilidad y mortalidad, lo
a 15 % y en 50 % en los pacientes que se encuentran en que hace extremadamente difícil su manejo.
los ancianatos.
ETIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS
Alteraciones gastrointestinales
Disminuye el vaciamiento gástrico, predispo- La mayoría de los estudios sugieren que los
niendo a la aspiración de contenidos gástricos. Por lo pacientes sufren quemaduras en su domicilio (7-18).
general estos pacientes están desnutridos, y tienen Las quemaduras más frecuentes se deben a efecto del
alterada la absorción de calcio, hay malaabsorción y fuego directo que alcanza entre el 31 % al 70 %;
aumento en la permeabilidad intestinal. La constipación seguido de las quemaduras por escaldadura (Tabla 13.1).
se observa en el 9 % al 34 % de los pacientes. En el Se reportan también quemaduras químicas y por contacto
hígado se aprecia una disminución del flujo hepático, con objetos calientes.
disminución del número de hepatocitos y aumento en la Por lo general los pacientes geriátricos que
incidencia de litiasis. sufren quemaduras no acuden inmediatamente a recibir
atención médica.
Alteración en la composición corporal y uso de
energía
Aumenta la grasa corporal, disminuye la masa
muscular (40 % a los 80 años), la hormona de Tabla 13.1
crecimiento, la tasa metabólica basal (15 %), se produce Características del paciente quemado mayor de 65 años
deplesión de los depósitos proteicos, de albúmina y se Análisis de 6 estudios reportados durante 1992 a 2005
observan deficiencias de vitaminas (A, C) y minerales
(zinc), los cuales son fundamentales para la regeneración Estudios reportados
Parámetros (15) (14) (8) (9) (10) (11)
de tejidos.
Número de pacientes 185 252 388 69 88 716
Alteraciones en el sistema nervioso central Edad media (años) 74,5 69 71,5 72,2 75 72
Con la edad aparece demencia, delirio, Media % S.C.Q. 26,8 29 1 21,6 15 31
Etiología (%)
disminución de la percepción sensitiva, de la agudeza Fuego 63 69 68,6 65,2 47,7 51
visual, auditiva, sensación táctil y vibratoria. Disminuye Líquidos 19 NR NR 17,4 34,1 37
el gusto, olfato, el estímulo del hambre y la sed, se Localización (%)
produce anorexia por alteración hipotalámica, se altera Miembro superior 82 NR NR 81 NR NR
Miembro inferior 58 NR NR 71 NR 80
la respuesta febril y la percepción del dolor. Cabeza-cuello 33 NR NR 68 NR NR
Tórax 35 NR NR 49 NR NR
Alteraciones inmunes Lesión inhalatoria (%) NR 32,5 15,6 NR NR NR
Declina la función inmune, se produce la Mortalidad (%) 33 13,1 30,2 33,3 19,3 39
llamada inmunosenescencia, aumenta la susceptibilidad Valores reportados en %. S.C.Q.: Superficie corporal quemada.
a las infecciones, disminuye la capacidad de producir
neutrófilos, se altera la inmunidad celular, la memoria
inmune, la interleuquina-2, se produce anergia, y se LESIÓN INHALATORIA
altera la función de las células B (disminución de la
producción de IgM y aumento de la IgG). Disminuye el Debido a la pobre capacidad de respuesta ante
metabolismo oxidativo de los neutrófilos y la capacidad un accidente, la severidad de las lesiones y la incidencia
para destruir bacterias. de lesión inhalatoria aumenta en este grupo de pacientes.

74 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Quemaduras en el paciente geriátrico

La incidencia de lesión inhalatoria se reporta en un La administración de antibióticos debe

39 % siendo extremadamente alta, si se compara con las reservarse cuando se identifique el foco infeccioso y
quemaduras en pacientes menores de 65 años (19). La debe corroborarse las concentraciones de antibióticos
mayoría de ellos requiere ventilación mecánica y esto debido a las alteraciones en la filtración glomerular.
aumenta la incidencia de complicaciones iatrogénicas, Covington y col. (14) señalan que el 60 % de los
neumonía y sepsis. 148 pacientes estudiados sufrieron una o más infecciones
durante su hospitalización. Las infecciones respiratorias
RESUCITACIÓN fueron las más comunes, seguidas de celulitis,
infecciones de la herida e infecciones urinarias.
En los pacientes geriátricos se recomienda
administrar fluidoterapia cuando las quemaduras son
iguales o mayores al 5 % de la superficie corporal,
porque son pacientes sensibles a la pérdida de volumen
y pueden deshidratarse con facilidad. Debe mantenerse
una diuresis entre 30 y 50 mL/h. Alteración del estado
de conciencia y la confusión mental son signos
indicativos de inadecuada hidratación. Se puede utilizar
la fórmula de Brooke modificada o la de Parkland como
guías. En aquellos casos donde la diuresis no es
adecuada debe colocarse un catéter de Swan-Ganz para
un mejor monitoreo hemodinámico. Existen reportes
del uso de soluciones hipertónicas en estos pacientes
con buenos resultados (20).

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

El paciente geriátrico presenta alteraciones

significativas en la regeneración de tejidos, pobre
cicatrización, con deficiencias de vitaminas y minerales
que actúan como cofactores en la cicatrización, que
afectan las áreas quemadas y donantes.
En la mayoría de ellos se tiende a instaurar un
tratamiento conservador. Manejo con antimicrobianos
tópicos, desbridamientos suaves, y la colocación de
apósitos hidrocoloideos.
Existen estudios donde la escisión temprana
del tejido quemado y su cobertura ha logrado disminuir
los días de hospitalización y la mortalidad (21), aunque
la mayoría de los estudios no ha podido corroborar este
hallazgo. Este método puede ser aplicado en quemaduras
no mayores del 20 % de superficie corporal, mientras
que el tratamiento conservador debe aplicarse a
pacientes con quemaduras extensas.
INFECCIÓN
La infección es uno de los peligros más temidos
en este grupo de pacientes, ellos poseen una capacidad
disminuida para responder a las infecciones, la cual
progresa por las condiciones del paciente, que por lo
general es malnutrido, e inmunoincompetente. En ellos
el diagnóstico es difícil debido a que la respuesta a la
infección está alterada, no desarrollan fiebre y la
mayoría de los signos y síntomas son confusos.
Figura 13.1. Incidencia de infecciones específicas en los pacientes
geriátricos. Comparación de sobrevivientes y no sobrevivientes.
PN: neumonía; CL: Celulitis; IQ: infección en la quemadura; IU:
infección urinaria; IS: infección en sangre; ID: infección desconocida.
La incidencia de neumonía fue mayor en el grupo de no sobrevivientes,
así como la infección en la herida y la infección en sangre (*). (14).
MORTALIDAD
La mortalidad en los pacientes quemados
mayores de 65 años es aproximadamente 5 veces más al
compararla con la mortalidad en los pacientes menores
de 65 años (23,4 % vs 3,8 %). En un estudio reciente de
Chang y col. (18) de la Universidad de Utah analizan
los ingresos durante 1998 y 2002 de todos los pacientes
quemados mayores de 65 años y estudian las diferencias
entre los sobrevivientes y no sobrevivientes.
Durante ese lapso de tiempo ingresaron al centro
de quemados 1 110 pacientes de los cuales el 8,5 %
correspondieron a pacientes mayores de 65 años. Con
respecto a la etiología de las quemaduras observaron
que el 73,4 % fue producido por fuego directo, y
el 14,9 % por líquidos calientes. El 33 % eran mujeres
y en ellas las quemaduras más frecuentes fueron por
contacto con líquidos calientes. El 23 % de los pacientes
murieron (22 pacientes, 15 hombres y 7 mujeres).
Ningún paciente con quemaduras mayores del 40 %

Zapata RL, Salas A 75

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

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N 22 15 72 48
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% S.C.Q. 38,4 44,5 8,5* 8,7* 13. Matsumura H, Sugamata A. Aggressive wound closure for
% 3 er grado 24,2 31,3 2,7* 3,0* elderly patients with burns. J Burn Care Rehabil.
Lesión inhalatoria 12 9 8* 5* 1994;15:18-23.
Días en ventilación mecánica 9,2 11,2 3,3* 2,3* 14. Covington DS, Wainwright DJ, Parks DH. Pronostic
Operaciones 4,1 5,1 2,5 2,6 indicators in the elderly patient with burns. J Burn Care
Días de hospitalización 12,1 13,1 13,9 13,2 Rehabil. 1996;17:222-230.
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76 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Materiales peligrosos y quemaduras
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.77-86.
Capítulo14

Materiales peligrosos y quemaduras

Tcnel (B) Dr. Jacinto Nouel M. (R)

Exjefe de Materiales Peligrosos,

Bomberos de Caracas, Distrito Metropolitano, San Bernardino, Caracas.

El presente trabajo tiene como objetivo Clase I. Explosivos

fundamental ofrecer una visión general de cómo los Producen quemaduras térmicas, por las altas
materiales peligrosos afectan a la salud a través de temperaturas generadas por los explosivos, además de
distintas afecciones y quemaduras. lesiones traumáticas asociadas (Figura 14.1).

DEFINICIONES

Se considera material peligroso a cualquier

sustancia que presenta riesgos de incendio, para la
salud y/o ambiente (FONDONORMA).
También a cualquier sustancia, compuesto o
combinación de ambos, que sea inflamable, corrosivo,
detonante, tóxico, radioactivo, y/o infeccioso
(INTEVEP).
Sustancia (gas, líquido, sólido) capaz de causar
daño a la persona, medio ambiente y/o propiedad
(NFPA).
Son aquellas sustancias o materiales capaces
de poseer o de tener un riesgo irracional a la seguridad,
salud o propiedades cuando es transportado comer-
cialmente. DOT (Departamento de Transporte de
Estados Unidos de América).
Cualquier material o sustancia que salta fuera
de su contenedor hacia usted cuando algo sale mal y
lesiona o daña las cosas que tocan. Esta definición no Figura 14.1. 1.1. Explosivos con riesgo de explosión masiva; 1.2.
es reconocida por ningún organismo nacional o Explosivos con riesgo de proyección; 1.3. Explosivos con riesgo
predominante de incendio; 1.4. Explosivos sin riesgo de explosión;
internacional, sin embargo, los respondedores de 1.5. Explosivos muy sensibles, agentes explosivos; 1.6. Explosivos
emergencia piensan que es la definición más funcional extremadamente sensibles, artículos detonantes.
de los materiales peligrosos. Ludwig Benner Jr.
(EE.UU).

Clase II. Gases

CLASIFICACIÓN
Los gases inflamables, generan altas tempe-
raturas al entrar en ignición. Los gases comprimidos,
Los materiales peligrosos han sido clasificados
generan quemaduras por congelación al tener contacto
por las Naciones Unidas en las categorías que se
con los tejidos de revestimiento, piel y mucosa, cuando
discriminan a continuación.
se fugan de su contenedor. Los gases corrosivos,
generan quemaduras químicas al contacto (Figura 14.2).

Nouel J 77
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 14.2. 2.1. Gases inflamables; 2.2. Gases no inflamables;

2.3. Gases venenosos; 2.4. Gases.

Figura 14.4. 4.1. Sólidos inflamables; 4.2. Materiales

Clase 3. Líquidos combustibles
Generan quemaduras térmicas por contacto
directo de la llama y también por contacto dérmico sin
haber entrado en ignición (Figura 14.3).
Clase 4. Sólidos inflamables
Generan quemaduras térmicas por contacto
directo de la llama y también por contacto dérmico sin
haber entrado en ignición (Figura 14.4).
espontáneamente combustibles; 4.3 y 4.4. Materiales sólidos que
son peligrosos al mojarse.
Clase 5. Oxidantes y peróxidos
Generan quemaduras por contacto directo según
su concentración (Figura 14.5).
Clase 6. Etiológicos y/o biopeligrosos
Agentes urticantes y/o vesicantes que producen
dermatitis y quemaduras por contacto (Figura 14.6).

Figura 14.3. 3.1. Líquidos combustibles en general; 3.2. Punto de

evaporación inferior a -18º C (-0,4 F); 3.3. Punto de evaporación
entre -18º C y 23º C (0,4º F y 73,4º F); 3.4. Punto de evaporación
mayor de 23º C (73,4º F) y menor de 61º C (141º F). Figura 14.5. 5.1. Oxidantes; peróxidos orgánicos.

78 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Materiales peligrosos y quemaduras

Figura 14.8. Materiales corrosivos, ácidos y álcalis.

Figura 14.6. 6.1, 6.2, 6.3. Materiales tóxicos y venenosos; 6.4 y 6.5.
División de materiales infecciosos.

Clase 7. Radiológicos
Generan quemaduras e inclusive necrosis por
efecto de las radiaciones ionizantes (Figura 14.7).
Clase 8. Corrosivos
Generan quemaduras por contacto de ácidos y
bases y por inhalación de los gases que producen (Figura
14.8).
Clase 9. Misceláneos
Algunos de los productos incluidos en este
grupo, pueden generar pequeñas quemaduras (Figura
14.9).
Figura 14.7. Material radioactivo.
Figura 14.9. Misceláneos de mercancia peligrosa. Las cargas
mixtas no entran en la clasificación de las Naciones Unidas.
RUTAS DE ENTRADA
DE LOS MATERIALES PELIGROSOS
Los químicos entran al cuerpo humano por
cuatro rutas mayores: inhalación, contacto dérmico,
absorción a través de la piel e ingestión.
El contacto con una ruta de entrada puede causar
daño en el sitio del contacto o puede llevar a la absorción
por la piel, superficies respiratorias o el tracto digestivo
generando un efecto dañino que ocurre a distancia del
sitio de entrada. Cuando la ruta de entrada de un
químico es conocida, es cuando la protección para el
químico puede ser establecida.
El estado físico del químico es importante para
la determinación de la ruta probable de entrada. Los
sólidos raramente causan daños cuando están en partes
muy grandes, solamente lo hacen cuando están finamente
divididos por un esmeril por soldadura o que se este
quemando que son tan pequeños que pueden
transportarse por el aire a la piel, a los pulmones o ser
llevados a la boca y ser ingeridos. Los líquidos también

Nouel J 79
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
puede llegar a la boca o a la piel cuando son salpicados,
los líquidos que forman aerosoles, neblinas o vapores
pueden ser inhalados, los gases por lo general son
inhalados y pueden bajo ciertas condiciones,
condensarse sobre la piel u otra superficie como un
líquido.
Inhalación (sistema respiratorio)
Todas las partes del sistema respiratorio humano
son vulnerables a los químicos tóxicos inhalados. Sí
existe un químico en forma de polvo o particulado
grande, por lo general es detenido por la nariz, garganta,
o tracto respiratorio superior. Otros químicos conocidos
que causan problemas en el tracto respiratorio superior
son aquellos que son muy acuosolubles y se disuelven
en el aire inhalado sobre las superficies húmedas que se
encuentran allí, tales como el amoníaco y el cloruro de
hidrógeno, actuando en segundos y pudiendo ser fatal
por el edema. Gases moderadamente solubles como el
cloro y dióxidos de azufre causan daño tanto en el
tracto superior como el inferior y distrés respiratorio en
pocos minutos. Los irritantes de baja solubilidad como
el ozono y el fosgeno son de acción más lenta. Ellos
pueden causar que el pulmón se llene de líquido entre 6
y 24 horas después de la exposición, sin ningún síntoma
de irritación que nos sirva de advertencia. Los químicos
que lleguen a los bronquiolos o más allá, pueden afectar
la salud de diversas maneras, que van, desde el daño a
las membranas delicadas, como la de los alvéolos, hasta
un cáncer pulmonar. Las cubiertas pulmonares no se
regeneran después de una lesión traumática y la porción
dañada del pulmón ya no será funcional.
Los alvéolos están adaptados para el
intercambio de oxígeno y de dióxido de carbono,
mediante los pequeños vasos que rodean los alvéolos.
Muchos químicos inhalados también atraviesan estas
membranas y entran al torrente sanguíneo, para ser
transportados a través del cuerpo.
Contacto dérmico
La piel es un excelente protector contra los
agentes presentes en el ambiente natural, en la medida
en que, se cubra todo el cuerpo, se previene la entrada
de gérmenes y toxinas. La mayoría de los químicos
utilizados en la industria, hoy en día, son hechos por el
hombre y este no ha tenido el tiempo para desarrollar
una protección contra ellos.
El daño a la piel, por sí mismo, es el resultado
de una lesión física producida por el químico, a las
células de la piel o por una respuesta de tipo alérgica.
Corrosivos fuertes, tales como los ácidos clorhídricos y
sulfúricos y bases como el hidróxido de sodio, queman
la piel severamente.
80
Irritaciones, leves o severas, conocidas como
dermatitis pueden ser causadas por muchos solventes
halogenados, los que eliminan los aceites naturales
necesarios. Algunos compuestos metálicos, parti-
cularmente, aquellos que contienen virilium y/o níquel,
provocan reacciones alérgicas en personas sensibles.
Las enfermedades de la piel son las enfermedades
ocupacionales más comunes, algunas de las cuales se
curan al eliminarse la exposición y otras se mantienen
por largos períodos.
Absorción a través de la piel
Muchos químicos, especialmente los solventes
permean a través de la capa exterior protectora de la
piel y son absorbidos por el torrente sanguíneo de las
capas interiores.
La velocidad a la que estas sustancias atraviesan
la piel, se le da el nombre de tasa de absorción y esta
varía de un químico a otro, por su límite de exposición.
Ejemplo de químicos con una tasa de absorción
significativa son el hexano, benceno y el tricloroetano.
Las células de la piel contienen grasas y los
solventes disuelven la grasa, esto puede llevar al daño
de la piel y la entrada (químico) al torrente sanguíneo;
una vez en el torrente sanguíneo, el químico es llevado
a través de todo el cuerpo.
La córnea ocular es mucho más vulnerable que
la piel, debido a que los ojos siempre están húmedos y
esto permite que los químicos acuosolubles se disuelvan
muy rápidamente y por tanto, atraviesan la mucosa. De
esta manera se pueden producir daños irreversibles del
ojo, que pueden comenzar en pocos minutos después de
producirse la exposición al químico.
Ingestión
Los químicos que llegan al estómago no son
detoxificados por el sistema natural de defensa del
organismo, debido a que el estómago sólo esta diseñado,
primariamente, para eliminar bacterias. Dichos
químicos pasan al intestino delgado, otro órgano del
cuerpo de una gran superficie y un excelente sistema
para la absorción de material ingerido.
En este órgano, es donde la mayoría de los
alimentos son absorbidos hacia el torrente sanguíneo
para ser transportados a las células de todo el cuerpo y
por ende, los químicos absorbidos aquí, igualmente son
arrastrados a todo el cuerpo.
En el caso de accidentes con materiales peligro-
sos, es poco probable que el respondedor o ciudadano,
sepa que ha ingerido un químico peligroso durante o
después de la respuesta de emergencia. Por ello debe
prestarse una especial atención en llevar una protección
adecuada durante los eventos con materiales peligrosos,
así como también en el control de los hábitos personales
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

o conductas inseguras. Esto es el evitar las salpicaduras
a la cara, así como la remoción de cualquier contami-
nante de las manos, antes de tocarse la cara o la boca.
RESPUESTAS DEL CUERPO HUMANO
A LA EXPOSICIÓN QUÍMICA
Una vez que una persona se ha expuesto a los
efectos de algún químico, se producen una gran cantidad
de mecanismos de defensa que lo proveen de alguna
protección, entre los que se destacan: la excreción, el
almacenamiento y el metabolismo. Puede que estos no
sean totalmente efectivos, en un cien por ciento, pero
pueden servir para disminuir el daño causado a la
persona, en caso de exposición y contaminación.
Excreción urinaria
Si el químico es acuosoluble o convertido en tal
mediante la actividad enzimática, será eliminado de la
sangre cuando pase a través del riñón, siendo excretado
del organismo a través de la orina. Existen químicos
que no son solubles en el agua, pero que pueden ser
excretados a través del riñón, si sobre ellos han actuado
algunos químicos corporales.
El proceso de excreción urinaria es mucho más
complejo que esta simplificación que hemos hecho
aquí, pero lo importante a destacar es que éste es un
modo efectivo de remoción de algunos químicos
peligrosos, antes de que ellos actúen sobre el órgano
blanco.
Excreción por exhalación de gases disueltos en la
sangre
Éste es otro método de excreción que incluye la
exhalación del alcohol de un bebedor y a la excreción
de materiales liposolubles en la leche materna, han
existido casos de recién nacidos que han sido lesionados
por el efecto de pesticidas, tales como el DDT y el
hexaclorobenceno, a los cuales han sido expuestos a
través de la leche materna.
Excreción por la bilis
Algunos químicos son procesados por el hígado
y excretados por la bilis a través del tracto
gastrointestinal.
Almacenamiento
Los químicos pueden también adherirse a los
tejidos, fluidos o partes del cuerpo sin que estos sean,
necesariamente afectados de manera negativa o dañina.
Esto es lo que el cuerpo hace con los nutrientes y
minerales que son ingeridos como alimentos a objeto de
proporcionar la energía necesaria para las actividades
corporales.
Nouel J
Materiales peligrosos y quemaduras
En este sentido, este almacenaje de químicos,
también puede ser una defensa contra un determinado
daño.
El mecanismo general es que el químico entra
en el organismo por algunas de las rutas de entrada,
mencionadas anteriormente, recorriéndolo a través de
la sangre u otros fluidos corporales, tal como el plasma.
Luego se establece un equilibrio y algo del concentrado
se almacena en el tejido de almacenamiento, siendo así
sacado del sistema, mientras que otras porciones, se
mantienen en el fluido. A medida de que el nivel del
fluido corporal comienza a descender, el químico sale
de su almacenamiento.
Este mecanismo puede ser una ayuda, pero a la
vez, puede ser potencialmente dañino. La ayuda consiste
en que la alta dosis inicial del químico es sacada de
circulación del sistema, antes de que alcance el órgano
blanco y le haga daño, disminuyendo los efectos
inmediatos. Contrariamente, es potencialmente dañino
porque el químico puede persistir y más aún, acumularse
por repetidas exposiciones, produciendo daño en el
largo plazo.
El tejido adiposo es un almacén in situ para
muchos químicos, tales como el DDT y PCB (Bifenil
policlorinado, Clordane). Por otra parte, el tejido óseo
almacena el plomo pero no es lesionado por él y otros
tejidos sirven de depósitos de químicos en varios grados.
A pesar de que, usualmente, los depósitos de
almacenamiento no son dañados por el químico, puede
ocurrir que sí se presenten daños, cuando estos químicos
se acumulan y almacenan en el tejido por extensos
períodos, tal como es el caso del Cadnion en los riñones.
Para prevenir el daño lo mejor es evitar la
exposición.
Metabolismo
Otra posible reacción del organismo frente a la
presencia de un químico, es la de aliarse o combinarse
con él y transformarlo en otro producto. Este proceso
se conoce como metabolismo, término bajo el cual se
describe la gran cantidad de acciones químicas que
ocurren entre nutrientes y otros químicos que penetran
el cuerpo y los que son producidos por el propio
organismo, llamados enzimas.
El hígado produce estas enzimas que son
moléculas de proteína larga que están hechas y
preprogramadas para romper la molécula en ciertos
sitios específicos. Esto quiere decir, que el resultado
del proceso metabólico es el rompimiento de compuestos
complejos en moléculas simples, las cuales son,
usualmente, los compuestos acuosolubles (excretados
por el riñón) y los nutrientes simples (energía para
nuestro cuerpo), provenientes de la degradación de los
alimentos que ingerimos.
81
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Este proceso puede actuar, igualmente, sobre
los tóxicos y químicos no nutrientes, produciendo dos
tipos de procesos:
Detoxificación, lo cual es un ejemplo de como
las enzimas pueden romper secciones del químico y
hacerlas menos tóxicas para las células. Un ejemplo de
esto lo constituye el metabolismo del etano, que es un
depresor del sistema nervioso central y es convertido
por las enzimas en ácido acético, el cual es un químico
acuosoluble excretado a través del riñón. Sin embargo,
no siempre este es el caso, como se constata en el
proceso siguiente.
Toxificación, es el caso que se produce si la
parte rota se combina en una forma diferente, con otra
parte rota de otro químico, puede resultar la formación
de un químico más tóxico que el original, capaz de
producir daños a la salud. Tal es el caso, por ejemplo,
de la misma enzima que detoxifica al etanol, mencionada
anteriormente, que reacciona con el metanol para
convertirse en formaldehído, el cual es un químico
diferente y más peligroso que el metanol.
Conocer los efectos que produce el almace-
namiento de productos metabolizados en el organismo,
así como de los procesos de almacenamiento y de
excreción, cuando la detoxificación es el resultado, se
hace necesario para establecer e identificar mecanismos
de defensa del cuerpo, contra la exposición química.
Sin embargo, cuando las defensas han sido sobrepasadas
o son inefectivas, el químico penetrará y llegará al
órgano blanco en el cuerpo y será dañado.
Daños al cuerpo humano
La forma en la cual las alteraciones ocurren,
generalmente, pueden ser discriminadas en tres tipos
de reacciones: inhibición de la reacción bioquímica
normal o crecimiento celular. Estimulación de la
reacción bioquímica normal o crecimiento celular.
Alteración del material genético.
Tiempo
Es importante medir la concentración del
químico en el aire, porque esto determina la cantidad
disponible de éste para entrar al cuerpo de la persona.
Otro factor importante a determinar es la dosis del
químico que efectivamente entra al cuerpo en un tiempo
específico y que puede ser: exposición aguda o crónica.
La exposición aguda es típica de una exposición
breve (horas o minutos a altas concentraciones) y la
exposición crónica es cuando ocurre repetidamente
durante un largo período de tiempo (semanas, meses o
años) a bajas concentraciones.
Es de destacar aquí, que los síntomas que
manifiesta, usualmente, una persona expuesta, describen
o identifican efectos menores que pueden servir como
82
advertencia de una sobre exposición aguda o que en
todo caso, pueden ser revertidos cuando la exposición
es detenida.
LOS QUÍMICOS Y LOS DAÑOS CORPORALES
Los químicos tóxicos usualmente están
clasificados por la parte del cuerpo que ellos afectan
primariamente, lo cual es una ayuda para los programas
de supervisión médica que deben buscar daños, cuando
se sospeche de una exposición a un químico. En este
sentido, por ejemplo los tóxicos por inhalación afectaran
el sistema respiratorio y otros químicos dañaran la piel,
siendo ésta su ruta de entrada. A continuación se
describen algunos daños causados por químicos.
Genotoxinas
Son químicos que tienen efectos mutagénicos,
podemos mencionar que la cafeína y la luz ultravioleta
son conocidos como mutágenos así como algunos
químicos utilizados en la industria, tales como la
hidroxilamina y otros químicos en estudio.
Toxinas reproductivas
Ellas dañan el sistema reproductivo del cuerpo,
afectando la capacidad de reproducirse o causando
efectos en los niños de las personas expuestas; las
toxinas reproductivas pueden causar daños al esperma
del hombre o en los óvulos u órganos sexuales de la
mujer, trayendo como resultado su infertilidad o que el
embarazo se interrumpa antes de que el feto llegue a
término. Ejemplo de estas toxinas reproductivas son el
1,2 dibromo – 3-cloropropano (DBCP) el metílmercurio
y lindane.
Teratógenos
Son químicos que causan daño al feto. La
palabra teratógeno, que viene del griego, significa crear
un monstruo. Las exposiciones teratogénicas deben ser
obviamente evitadas por las mujeres embarazadas, pero
es de resaltar que algunos teratógenos pueden afectar al
huevo o la esperma de los padres. Debemos recordar
que la mujer carga desde su nacimiento todos los
óvulos que ella podrá producir, así que su período de
exposición dura desde su nacimiento hasta su último
embarazo. Ejemplo de estos teratógenos son: el plomo,
cloruro de vinil, combinaciones de hidrocarbonos,
metales, aceites y pinturas.
Neurotoxinas
Son agentes tóxicos para el sistema nervioso.
Ellos pueden dañar el cerebro y la médula espinal o
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

nervios sensitivos y motores. Algunos efectos neuro-
tóxicos conocidos son los temblores de las piernas
causadas por la exposición a solventes orgánicos, otro
resultado es el caminar conocido como parálisis “Ginger
Jake” porque fue identificado en aquellos que consumían
un licor Ginger contaminado, importado de Jamaica en
los años 30.
Hepatotoxinas
Son químicos que dañan el tejido hepático que
compone al hígado, el cual es el órgano primario del
metabolismo a pesar de no ser el único que produce
enzimas metabólicas. Son hepatotóxicos, el cianuro de
hidrógeno, ácido fórmico, flúor y muchos solventes
clorinados.
Grupos similares de químicos son metabo-
lizados por la misma enzima, así que la exposición a
dos químicos similares a un mismo tiempo, puede
resultar en una carencia de enzima para su
detoxificación, ejemplo el alcohol isopropílico y el
alcohol etílico son metabolizados por la misma enzima
que rompe los químicos orgánicos clorinados, como el
cloroformo y el tetracloruro de carbono, por ello, la
exposición a algunos de estos alcoholes junto con el
cloroformo o tetracloruro de carbono, deja a la persona
sin la enzima necesaria para la detoxificación,
poniéndola en gran riesgo de los efectos dañinos. Esta
interacción es conocida como sinergismo. La exposición
por etanol puede ser por inhalación de vapores,
absorción cutánea o por ingestión de bebida alcohólica.
Nefrotoxinas
Químicos que dañan el riñón, siendo el riñón el
órgano que controla los volúmenes de los fluidos
corporales y también es el responsable en buen grado
de la excreción, como los desechos del cuerpo. Los
químicos nefrotóxicos, por lo general, causan un
aumento de los desechos dentro del cuerpo que resulta
en el daño de otros sistemas, e incluyen metales pesados
(cadmio, mercurio) y solventes halogenados
(tetracloruro de carbono y bromobenceno).
Inmunotoxinas
El cuerpo es un sistema complejo que se
defiende a sí mismo de los agentes infecciosos y algunas
veces hasta busca y destruye células neoplásicas. Las
funciones del sistema inmunológico están dadas por las
acciones del bazo, nódulos linfáticos, timo, hígado y
leucocitos que son células blancas. Este sistema está
diseñado para reconocer la diferencia entre las células
normales del cuerpo y células anormales, extrañas y
materiales. Las sustancias extrañas actúan como
antígenos que causan la formación de una sustancia
proteínica conocida como anticuerpos. Estos
Nouel J
Materiales peligrosos y quemaduras
anticuerpos se riegan a través del cuerpo y funcionan de
varias maneras destruyendo las sustancias extrañas que
entran al cuerpo. Debido a que el cuerpo forma
anticuerpos en respuesta al encuentro del antígeno, una
respuesta inmunológica pueda que no ocurra ante la
exposición al químico o al agente. Sin embargo, después
que el anticuerpo sea formado y reproducido puede
generar una fuerte reacción, la próxima vez que el
agente entre al cuerpo humano.
La inmunotoxicidad
Es un efecto indeseable sobre el sistema
inmunológico, generalmente toma una de las 3 formas.
Inmunosupresión, depresión de la inmunidad a
la infección.
Autoinmunidad, una reacción inmunológica a
una sustancia normal del cuerpo.
Hipersensibilidad, una respuesta inmunológica
exagerada a un agente, muchos químicos han demostrado
ser inmunotóxicos incluyendo benceno, el PCBs, níquel,
disocianato de tolueno (TDI), dioxina, dióxido de
sulfuro.
Una forma muy importante de la inmuno-
toxicidad es la sensibilización lo cual es una típica
progresión a la reacción de sensibilidad incluyendo a la
exposición inicial o repetidas exposiciones en las cuales
hay muy pocas reacciones, no perceptibles, sin embargo,
el proceso de formación de anticuerpos comienza y se
intensifica hasta que un nuevo contacto con el material
cause una severa reacción alérgica. Un ejemplo de esto
es la dermatitis por contacto repetido con metales como
el níquel o el cromo. Las reacciones alérgicas de
algunos materiales pueden ser severas y aún fatales,
por ello es prudente que aun pequeñas reacciones
alérgicas sean evaluadas por el médico.
Toxinas endocrinas
Una trinchera nueva de la toxicología ambiental
es el estudio de la disrupción del sistema endocrino.
Este sistema incluye a los órganos del cuerpo que
producen y regulan las hormonas como las glándulas
pituitarias, las glándulas suprarrenales, tiroides y
paratiroides, así como los testículos y ovarios. Las
hormonas son químicos producidos por el cuerpo para
controlar actividades tales como: metabolismo,
crecimiento celular y reacciones químicas, reproducción
y desarrollo fetal. Aún no es bien conocido el daño
completo que causan estos disruptores del ambiente
endocrino, sin embargo, estos agentes han sido
implicados en efectos tan diversos como, efectos
sexuales, defectos de nacimiento, hipertiroidismo (que
llevan a la pérdida excesiva del peso) hipotiroidismo
(que llevan al aumento excesivo del peso), muchas
formas del cáncer y otros efectos sobre la salud. Ejemplo
83
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

de estos disruptores son el bifenil policlorinado (PCBs),

el DDT, el paration, el plomo, dioxina y el estireno el
cual promete ser muy estudiado en el futuro.

Exposición a múltiples químicos

Los técnicos y profesionales que atienden
eventos materiales peligrosos como los respondedores,
se exponen en un momento dado a más de un químico.
Diferentes químicos pueden o no causar daños al mismo
órgano blanco y si ellos lo hacen, la combinación del
efecto puede ser aditivo o sinergístico. En el caso
aditivo, cada químico produce algún efecto y el daño
total del químico será igual a la suma de los efectos,
pudiéndose representar en la ecuación 2 + 2 = 4. Sin Figura 14.11. Menor protección respiratoria.
embargo, en algunos casos la mezcla de químico produce
una mayor respuesta de la esperada de la adición o suma
de los efectos de todos los químicos, tal respuesta es
conocida como respuesta sinérgica y puede ser represen-
tada en la ecuación 2 + 2 = 8. El efecto sinérgico puede
resultar cuando un químico activa o habilita a otro
químico a producir un efecto mayor a lo esperado.
En otros casos, dos químicos pueden ser
metabolizados por la misma enzima del cuerpo. En tal
situación, la exposición a uno de los químicos puede
consumir la enzima del cuerpo y de allí que permita que
el segundo químico pase a través del cuerpo hasta el
órgano blanco sin cambio alguno. Sin embargo, el
sinergismo puede producir un problema significativo al
respondedor, que ha sido expuesto a múltiples químicos.

NIVELES DE PROTECCIÓN PARA QUÍMICOS

Y AGENTES BILÓGICOS
Figura 14.12. Alta protección para altas temperaturas con protección
respiratoria.
Diferentes trajes para protección para químicos
y agentes biológicos (Figuras 14.10-14.15).

Figura 14.10. Protección alta respiratoria y dérmica. Figura 14.13. Protección alta respiratoria y menor dérmica.

84 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


Figura 14.14. Baja protección dérmica sin protección respiratoria.
Figura 14.15. Trajes para fuegos estructurales. Buena protección
para radiación térmica y cortos contactos con protección respiratoria.
RECONOCIMIENTO Y PREVENCIÓN
DE LOS EFECTOS SOBRE LA SALUD
Hay tres métodos primarios que pueden ser
utilizados para determinar que un respondedor ha sido
expuesto a químicos tóxicos y prevenir la continua
exposición, ellos son: reconocimiento de los síntomas
de exposición, monitoreo de exposición mediante
monitoreo biológico y evaluación médica a través de
monitoreo e investigación.
Reconocimiento de síntomas
El primer paso del reconocimiento de los
síntomas a la exposición de un químico, es conocer cuál
es el químico y los síntomas que presenta el ser humano
a su exposición. En cada incidente con materiales
Nouel J
Materiales peligrosos y quemaduras
peligrosos el químico debe ser identificado por varias
razones para recabar la data de exposición a humanos.
La organización con jurisdicción debe mantener los
registros de labores individuales y posibles exposiciones
en cada incidente de su personal. Una vez que el
químico ha sido identificado, el material referencial
debe ser chequeado en la sección que describe los
síntomas a la exposición. El Oficial de Seguridad debe
informar a los respondedores y al personal médico de
los síntomas para que ellos estén alerta a su aparición.
Los respondedores deben ser informados durante la
reunión posincidentes cuáles son los síntomas de
aparición tardía de los cuales deben estar pendientes.
Usualmente la aparición de síntomas es la primera
indicación de exposición a un agente químico. Debido
a que el personal médico en general, está pobremente
informado sobre exposiciones químicas, los respon-
dedores deben estar preparados para proveerles de
información escrita sobre los síntomas de tales
exposiciones y de los órganos blanco en un incidente
químico.
Monitoreo biológico
Existen técnicas, de monitoreo, descritas que
pueden ser utilizadas para medir las concentraciones de
químicos en el aire que pueden penetrar por inhalación
al cuerpo humano. Sin embargo, el monitoreo del aire
no permite identificar la entrada del químico al cuerpo
por otras rutas tales como absorción dérmica o ingestión.
El monitoreo biológico es el proceso de utilizar el
tejido del cuerpo, fluidos o aire exhalado para medir
cuánto químico ha entrado al cuerpo. El propósito del
monitoreo biológico no es buscar enfermedades o
efectos sobre la salud pero el medir la exposición
mediante la determinación de cuánto químico ha
penetrado al cuerpo, un ejemplo de ellos es una toma de
sangre para ser analizada para medir la cantidad de
plomo en la sangre, la cantidad puede ser comparada
con los límites establecidos de plomo en sangre de la
OSHA de 40 µg de plomo a 100 µg de sangre encontrada
en los estándares de plomo (29 CFR 1910.1025). Si el
nivel de sangre es mantenido por debajo de estos límites
las personas no deben experimentar daño alguno por
envenenamiento por plomo. La OSHA ha escrito normas
separadas, para un número de químicos tóxicos y cada
norma incluye requerimientos específicos de monitoreo
médico, algunas de estas normas para químicos son las
de: asbesto, arsénico, cadmium, benceno, cloruro de
vinil, ellas se encuentran el la 29 CFR 1910.1000-1101.
Otro grupo de normas que pueden ser utilizadas para el
monitoreo biológico son índices de exposiciones bioló-
gicas (BEIs) publicadas por la Conferencia Americana
de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH).
La BEIs son recomendaciones no regulatorias de
85
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
químicos o de su metabolitos en sangre, orina o aire
exhalado.
Monitoreo y observación médica
La observación médica es un examen
regularmente hecho sobre los parámetros de salud, que
se consideren importante en el trabajo de un respondedor
de emergencia. Consiste en un examen inicial para
establecer las condiciones básicas de salud y un examen
anual, para asegurar que el respondedor se mantiene
saludable. El respondedor debe asegurarse de
manifestarle al médico si ha estado en una liberación de
materiales peligrosos, a la cual haya respondido durante
el año en curso para que el médico busque signos de
posibles daños. Cuando haya sido expuesto a agentes
químicos, el monitoreo debe ser más específico a las
acciones de ese químico y de los que se conoce de cómo
el cuerpo lo procesaría. El monitoreo médico puede
incluir toma de tensión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura corporal, antes y después de entradas en el
sitio de respuesta para la búsquedas de cambios de
salud del respondedor, causadas por la exposición al
químico.
86
CONCLUSIONES
La mayoría de los químicos que encontramos,
son útiles en nuestra sociedad pero presentan un daño
potencial a la salud. Hemos revisado como los
toxicólogos estudian los mecanismos por los cuales los
químicos causan daños y por ello se establecen los
límites de exposición y se identifican alguna forma
para reducir o eliminar la exposición. Las rutas de
entrada de los químicos al cuerpo, así como la forma en
la cual el cuerpo humano responde a la exposición de
los químicos. La terminología utilizada para describir
los efectos tóxicos y finalmente la forma para reconocer
y prevenir los efectos a la salud.
REFERENCIAS
1. Standards Council NFPA. Competencies for EMS
Personnel Responding to Hazardous Materials Incidents.
NFPA. 1997.
2. U.S. Department of Transportation., DOT CHART 12
Hazardous Materials Marking, Labeling & Placarding
Guide, DOT.
3. Oldfield KW, Veasey DA, McCormick LC, et al.
Emergency responder training Manual for the Hazardous
materials technician. 2ª edición. Wiley-Interscience. 2005.
4. Hawley C. Hazardous materials response & operations.
Thomson Delmar Learning. 2000.
5. Melander P. Hazmat Awareness. Thomson Delmar
Learning. 2005.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Quemaduras producidas por agentes químicos
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.87-94.
Capítulo15

Quemaduras producidas por agentes químicos

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

Las quemaduras químicas son todas aquellas químicas (Tabla 15.1). Ellos dividieron los 51 años en
producidas por acidos, álcalis o cualquier compuesto tres etapas o períodos: de 1950 a 1968; de 1969 a 1985;
orgánico. Las quemaduras causadas por estos agentes y de 1986 al 2000). Los ingresos por quemaduras
reunen los criterios de gravedad según la Asociación químicas han disminuido significativamente, así como
Americana de Quemaduras para ser tratados el porcentaje de área de superficie corporal afectada y
hospitalariamente (1,2). Las quemaduras químicas son el porcentaje de quemaduras de tercer grado o grosor
urgencias de difícil manejo debido a los diferentes total en estos pacientes. También la estadía hospitalaria
mecanismos de acción de estos variados compuestos. ha disminuido de 90 días a 15 días en la actualidad, y no
Existen aproximadamente 5 a 6 millones de se reporta mortalidad en el último período. El 55,71 %
compuestos químicos, y cada año aparecen en el mercado de los pacientes sufrieron quemaduras por fósforo
unos 10 000 a 20 000 compuestos nuevos. blanco, rojo y mostaza; el 15 % ocasionada por ácidos;
Este tipo de quemaduras produce entre el 2,1 a 15,47 % por álcalis y 14,49 % por hidrocarburos y otros
6,5 % de los ingresos a centros de quemados (3-6). La compuestos (Tabla 15.2).
mayoría de las quemaduras son pequeñas, de allí que el
95 % de los pacientes posean quemaduras que afectan
menos del 10 % de la superficie corporal (3-6). La Tabla 15.1
incidencia se relaciona en forma directa con el tamaño Análisis de 51 años de quemaduras químicas en el USAISR (7).
de la población industrial en una referida zona del país.
1950-68 1969-85 1986-00
En el 50 % de los casos las quemaduras afectan
diferentes áreas del cuerpo, en el 49 % afectan la cara Pacientes 111 87 78
y el cuello y en el 31,6 % de los casos son quemaduras S.C.Q. (%) —— 2,1 2,1
profundas que ameritan tratamiento quirúrgico agresivo 3 er grado (%) 19,5 25,4 8,6
Días de
e injerto de piel (3-6). Hospitalización 90 67 15
Aunque se describen agentes específicos para Mortalidad (%) 5,4 13,8 0
el tratamiento de las quemaduras producidas por los
diferentes agentes etiológicos, en su mayoría no se
conoce el agente causal. De allí que lo recomendable es Tabla 15.2
lavar exhaustivamente y de forma copiosa el área o las
Análisis de 51 años de quemaduras químicas en el USAISR (7).
áreas afectadas con solución salina o agua si es lo único Agentes etiológicos
que disponemos en ese momento y durante un tiempo
prolongado (horas). Agente 1950-68 1969-85 1986-00

Munición 99 49 3
Ácidos 5 13 24
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Álcalis 3 10 30
Otras 4 15 27
Recientemente el Centro de Quemados del U.S.
Army Institute of Surgical Research, en Forth Sam
Houston, San Antonio, Texas, publicó su estadística de Entre los agentes químicos que producen las
quemaduras químicas (7) de 51 años (1950 – 2000). Un quemaduras en este análisis de 51 años vemos como las
total de 276 pacientes fueron ingresados con quemaduras quemaduras por munición (fósforo blanco, rojo y

Zapata Sirvent RL 87
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
mostaza) en personal militar ha disminuido
sustancialmente, y han aumentado de igual forma las
quemaduras por álcalis y ácidos.
Es importante resaltar que nos llama mucho la
atención el recibir pacientes que han sido atacados con
ácidos en nuestra capital (Fig. 15.1).
Figura 15.1. Estas dos pacientes sufrieron quemaduras por agente
desconocido al ser agredidas en su automóvil.
Este procedimiento es común en los países
africanos como Uganda (8). En el estudio 125 pacientes
ingresaron con quemaduras químicas en 18 meses, las
circunstancias incluían robo de vehículos y moto-
cicletas, robos de residencias, motivos amorosos y
celos, etc. Los lugares mayormente afectados fueron la
cara en un 86 %, seguidos de la cabeza y el cuello,
tórax, abdomen y espalda y los agentes más utilizados
en este tipo de fechorías son los ácidos.
FISIOPATOLOGÍA
Existe similitud entre las quemaduras químicas
y las quemaduras convencionales producidas por
líquidos calientes y fuego directo, específicamente en
relación con la destrucción y desnaturalización de las
proteínas. En este tipo de quemaduras la lesión progresa
88
en profundidad en la medida que el agente etiológico
permanece activo y en contacto con el tejido. Al
producirse el contacto con la piel, se desencadena una
serie de reacciones locales y sistémicas de grado
variable, que dependen de la concentración del agente,
cantidad, y duración del contacto. Influye además la
penetrabilidad y el mecanismo de acción del agente.
Estimar la profundidad en la fase inicial en las
quemaduras químicas es difícil; en su mayoría son
quemaduras profundas y la mayoría de los pacientes no
son tratados adecuadamente durante la fase pre-
hospitalaria y en la emergencia del hospital.
El análisis histológico demuestra necrosis
celular con trastornos en la micro-circulación y
degradación del colágeno. La destrucción cutánea no
se debe al intercambio de energía sino por: coagulación
de proteínas por la reducción, oxidación, desecación,
formación de sales, inhibición metabólica, corrosión o
envenenamiento del protoplasma.
CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES QUÍMICOS.
Los agentes productores de quemaduras
químicas son variados y trataremos de clasificarlos de
acuerdo al efecto producido al contacto con la piel.
Sustancias oxidantes
Al contacto con los tejidos estos agentes
reaccionan con el oxígeno y generan compuestos tóxicos
que se absorben y producen efectos sistémicos. Entre
ellos se encuentran el ácido crómico, el hipoclorito de
sodio, y el permanganato de potasio.
El ácido crómico es utilizado para la limpieza
de metales. El tratamiento de este tipo de quemaduras
incluye el lavado exhaustivo de las áreas afectadas con
agua y jabón. También se puede agregar al área afectada
hiposulfito de sodio.
Otro agente es el hipoclorito de sodio, el cual es
usado en la fabricación de desinfectantes, desodorantes
y bloqueadores. Este tipo de lesiones debe ser tratada
colocando leche, clara de huevo y leche de magnesia.
Sustancias reductoras
Estos agentes captan los electrones libres de las
proteínas hísticas e inducen desnaturalización de las
proteínas. Entre estos compuestos se incluyen los
derivados mercuriales, los cuales producen quemaduras
de segundo grado, las ampollas son evidentes y debe
realizarse un desbridamiento agresivo y el lavado
prolongado de la zona afectada.
Otros compuestos de este grupo son el ácido
clorhídrico y el ácido nítrico; estos se neutralizan con
hidróxido o cal o mediante la aplicación del jabón.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras producidas por agentes químicos

Sustancias corrosivas
La acción de estos compuestos es variable, en
general desnaturalizan las proteínas y producen una
escara blanquecina que recubre la zona afectada. Entre
estos compuestos cabe mencionar: el fenol, el fosfato
blanco, las sales de cromo, los álcalis y el amonio.

Venenos protoplasmáticos
Actúan formando sales al unirse con las
proteínas, inhibiendo el calcio y otros iones orgánicos,
los cuales son necesarios para mantener la viabilidad
celular. Entre ellos se incluyen los inhibidores o
competidores metabólicos: ácido oxálico, y el ácido
fluorhídrico. Los formadores de sales: el ácido
sulfosalicílico, el ácido tánico, el tricloracético, el
acético, fórmico y el formaldehído. Los agentes
desecantes están integrados por el ácido sulfúrico y el
bisulfito de sodio; estos agentes producen destrucción
hística por deshidratación debido a su acción
higroscópica y generación de calor.

AGENTES PRODUCTORES DE QUEMADURA

Ácidos

Ácido sulfúrico
Produce necrosis por coagulación, desecación
de los tejidos, precipitación de las proteínas y genera en
el tejido afectado una reacción exotérmica. La piel se
aprecia acartonada, similar al cuero, y su color puede
variar entre el marrón y el negro. Puede producir
toxicidad sistémica e inducir la acidosis. Figura 15.2. Paciente con quemaduras por ácido hidroclorhídrico
en la hemicara derecha. En la porción superior al momento de su
ingreso. A los días la quemadura se ha transformado en una escara
Acido hidroclorhídrico de color pardo oscuro bien demarcada.
Este compuesto se encuentra en productos de
limpieza de pisos, baños y pocetas, en nuestro medio es
el producto Mas. Las quemaduras producidas por este
agente se asemejan al anterior en sus efectos y además
puede generar gases tóxicos.
Este tipo de quemaduras produce úlceras
profundas en el sitio del contacto e induce acidosis en
el paciente. (Fig. 15.2 y 15.3). Deben lavarse en forma
exhaustiva las áreas afectadas y usar soluciones de
fosfato. Hay que vigilar de cerca el paciente por si
necesita soporte ventilatorio. En las quemaduras en
genitales la tendencia es conservadora posterior a la
necrectomía (9).

Acido nítrico
Es un agente reductor, produce precipitación
de las proteínas o genera gases tóxicos. Las zonas
afectadas se tornan amarillentas, genera una escara
negra y se asocia a quemaduras oculares y respiratorias. Figura 15.3. El paciente ameritó escarectomía temprana de las
lesiones e injertos de piel de espesor parcial para cubrir los defectos.
Puede inducir la acidosis en las quemaduras extensas. La quemadura produjo la pérdida completa del pabellón auricular.

Zapata Sirvent RL 89
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Debe procederse al lavado copioso con agua o
solución de las zonas afectadas y tener presente el
estado ocular y respiratorio del paciente.
Ácido crómico
El ácido crómico es utilizado en las industrias
donde producen electrodos, aleación de materiales, así
como en las industrias de colorantes, industrias textiles
y de impresiones.
Este agente oxidante produce necrosis,
coagulación de las proteínas, y decoloración amarillenta
de las áreas afectadas.
El problema más grave es que se absorbe rápi-
damente, cruza las membranas celulares produciendo
lesiones serevas. Entre los efectos sistémicos se
encuentran: gastritis aguda, perforación septal,
broncoespasmos severos, falla renal (vía de eliminación
renal) y hepática aguda, anemia y coagulopatía.
También se ha descrito envenenamiento agudo por
cromo y una gran mayoría de estos pacientes fallecen
(10-12).
El tratamiento local debe dirigirse al lavado
copioso, utilización de sustancias buffer y sustancias
que produzcan efecto quelante del agente (tiosulfato de
sodio, citrato de sodio, ácido ascórbico, EDTA). El
contenido de cromo y su efecto tóxico puede ser
disminuido mediante diálisis peritoneal, hemodiálisis
y transfusiones sanguíneas.
La escisión precoz del tejido afectado está
indicada en estos casos y debe realizarse a las horas de
su ingreso. Matey y col. (10), reportan un caso que
sufrió quemaduras por ácido crómico y ácido sulfúrico,
determinando cromo en plasma, glóbulos rojos, en orina,
en el fluido intraperitoneal y en la piel escindida. Así
como en otros casos reportados previamente (11,12) se
demuestra los altos contenidos en la mayoría de los
tejidos y su disminución progresiva al escindir los
tejidos afectados.
Ácido hidrofluorhídrico
Este compuesto es utilizado ampliamente en la
industria y en los hogares. Se encuentra en los limpia-
dores de metales, de carburadores, y removedores de
óxido.
Produce necrosis por coagulación, es un
inhibidor metabólico, induce liberación de potasio
intracelular y genera vasoespasmos. Las áreas afectadas
se tornan grisáceas o de color negro, genera un intenso
dolor, produce necrosis isquémica y quemaduras en las
vías respiratorias (13-17).
En este caso debe lavarse exhaustivamente,
tanto en el sitio del accidente, traslado y en la emer-
gencia. De no contar con agentes específicos debe
90
usarse agua o solución estéril por un lapso de 20 minutos
aproximadamente. Se puede utilizar gel de gluconato
de calcio o una solución de cloruro de benzalconio
(Zephiran). Así como gluconato de calcio por vía oral
y sistémica a una dosis de 0,5 mL x cm 2 de área
afectada. Se ha utilizado también el gluconato de
calcio subcutáneo en la zona afectada en la misma
dosis. En caso de la presencia de quemaduras por
inhalación por este agente se puede nebulizar gluconato
de calcio para contrarrestar el efecto en las mucosas
respiratorias (13-17).
En estos casos se debe practicar una escisión
precoz de la escara para eliminar el agente y su efecto
tóxico, debe brindarse soporte ventilatorio al paciente.
Fósforo
Agente corrosivo, produce desecación de la
piel y genera en ella una reacción exotérmica. Este
agente produce quemaduras térmicas y químicas. Es
altamente liposoluble y su absorción produce necrosis
hepática y daño renal (7).
Las zonas afectadas pueden prenderse o estallar
si se dejan secar a 30º C. Las heridas se tornan grisáceas
o de un color azulado y la piel se asemeja al cuero.
Puede producir efectos sistémicos como hipocalcemia,
depresión del sistema nervioso central, hemólisis, falla
hepática y renal aguda.
Su tratamiento debe estar dirigido a la extracción
de las partículas presentes en la piel y mantener húmeda
las áreas afectadas y practicar escisión quirúrgica (7).
Ácidos orgánicos
Entre ellos contamos con el ácido acético, el
bromoacético, el fórmico y el ácido oxálico. Producen
necrosis por coagulación y generan gases tóxicos.
Producen quemaduras profundas y úlceras, en este tipo
de quemaduras deben buscarse indicios de quemaduras
oculares y respiratorias. Producen efectos sistémicos,
conducen a la acidosis, a la hemólisis, producen falla
renal e hipocalcemia.
Deben lavarse copiosamente estas heridas y
usar calcio en las quemaduras por ácido oxálico. Buscar
lesiones oculares y respiratorias.
Fenol
Produce necrosis por coagulación, desecación
y precipitación de las proteínas. Genera acción
exotérmica en las heridas. Puede producirse
desmielinización nerviosa.
A nivel sistémico deprime el sistema nervioso
central, produce hipotermia, hipotensión, hemólisis y
arritmias cardíacas.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Álcalis
Hidróxido de sodio
Produce necrosis, desecación y saponificación
de los tejidos, genera además reacción exotérmica.
Este agente químico produce una escara jabonosa, que
fácilmente se infecta. El tratamiento debe ser dirigido
al lavado prolongado con agua, pudiendo utilizar
sustancias buffer de fosfato.
Hidróxido de sodio, potasio y magnesio.
Estos agentes pueden producir ignición en
presencia de agua de manera que debe evitarse su uso.
Genera reacción exotérmica en el tejido afectado.
Produce úlceras profundas y su tratamiento debe estar
dirigido a remover todas las partículas del agente de la
herida.
Cemento
Este agente se utiliza en las construcciones, al
añadir agua se produce hidróxido de calcio, el cual es
considerado un álcali fuerte, muy corrosivo, que posee
un pH de 11 a 13. Las lesiones producidas son parecidas
a las del hidróxido de sodio. El contacto prolongado
con este agente desnaturaliza las proteínas, induce la
destrucción tisular y ocasiona quemaduras profundas.
El daño causado depende del tiempo de exposición y de
la concentración del agente (18). Este tipo de quema-
duras ocurre por lo general en forma bilateral y afecta
a la zona de los tobillos, pie o región pretibial. En este
tipo de quemaduras es aconsejable escindir de forma
temprana el tejido afectado e injertar precozmente.
Amonio
Penetra rápidamente y produce quemaduras
superficiales; se asocia a quemaduras oculares y de las
vías respiratorias. Producen un marcado eritema,
flictenas y en la córnea produce ulceración. El paciente
puede experimentar asfixia y desarrollar un estrés
respiratorio por su inhalación. Deben ser tratadas
mediante un lavado copioso con agua o solución, se
puede utilizar en la herida ascorbate en gotas. El
paciente puede necesitar soporte ventilatorio y
traqueostomía.
Hidrocarburos (Solventes orgánicos)
Estos agentes producen quemaduras super-
ficiales y profundas; la lesión en la piel depende del
tiempo de contacto con el hidrocarburo (Figura 15.4).
Este tipo de quemaduras se ve con frecuencia en los
pacientes que sufren accidentes de tránsito y quedan
atrapados en el vehículo en contacto con la gasolina.
Las quemaduras son clásicas, generan flictenas y un
lecho de color rosado. La inhalación prolongada o su
Zapata Sirvent RL
Quemaduras producidas por agentes químicos
absorción produce neumonitis, depresión del sistema
nervioso central, arritmias cardíacas, insuficiencia renal
y hepáticas. Puede producir además depresión de la
médula ósea la cual es ocasionada por el tetraetilo de
plomo.
Figura 15.4. Los hidrocarburos pueden producir quemaduras de
segundo grado por contacto prolongado con la piel. En este caso, el
paciente posterior a un accidente de tránsito con volcamiento estuvo
en contacto con gasolina que se derramó del tanque del vehículo que
ocasionaron quemaduras de segundo grado superficial en la totalidad
de la espalda, región glútea y porciones posteriores de los miembros
inferiores.
Otro compuesto es el thinner, usado para limpiar
las brochas de pintar, y en algunos países se utiliza para
quemar basuras en la zonas rurales (19).
El tratamiento de este tipo de quemadura debe
estar dirigido a eliminar las prendas de vestir y proceder
al lavado exhaustivo de las lesiones a fin de eliminar
completamente el compuesto (20). Debe vigilarse de
cerca a estos pacientes debido a las complicaciones
sistémicas que pueden aparecer en el período
posquemaduras. Hace varios años reportamos 4 casos
atendidos en la Universidad de Colorado con
quemaduras en el 35 % de la superficie corporal y con
severas alteraciones renales, hepáticas y del sistema
nervioso central (21).
Quemaduras por asfalto
Este tipo de compuesto se utiliza comúnmente
para impermeabilizar los techos de las casas y reparar
las carreteras. Cuando se utiliza en caliente puede
alcanzar temperaturas de 292º centígrados. Al contacto
con la piel se enfría rápidamente y se adosa fuertemente
a ella produciendo quemaduras profundas. El uso del
asfalto en frío puede producir también quemaduras por
el contacto o al tratar de retirarlo. Este agente, al
91
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
producir la quemadura, esteriliza la piel y actúa como
un apósito adosado a ella.
Los pacientes con este tipo de quemaduras deben
ser tratados en el sitio de forma inmediata con agua
para disminuir su temperatura y limitar el daño térmico.
Si se deja sobre la herida tarda entre 2 a 3 semanas en
separarse. Para removerlo pueden utilizarse aceites o
ungüentos a base de petróleo y frotar muy suavemente
la herida. En aquellos casos donde se aprecie una
quemadura profunda la escisión e injerto inmediato
está indicada.
Quemaduras por fertilizantes
Las quemaduras producidas por estos agentes
son comunes en aquellos sitios donde se utilizan estos
compuestos para fumigar cosechas y pastos. Es común
observar quemaduras en las zonas expuestas en aquellos
operadores que no usan protectores de cara y manos.
Este agente puede causar irritación severa y progresar
a la formación de flictenas. Pueden observarse además
lesiones a nivel de la región glútea y genitales en
aquellas personas que se sientan en el césped o en
lugares donde se han utilizado fertilizantes. Producen
efectos sistémicos importantes.
Quemaduras por Mopsalem
Este compuesto es utilizado en los pacientes
que sufren vitiligo. El compuesto es aplicado en las
zonas afectadas y el paciente se coloca al sol durante un
tiempo prolongado. Durante la exposición solar se
producen flictenas y se desarrollan quemaduras de
segundo grado (Figura 15.5).
Figura 15.5. Paciente que sufrió quemaduras por Mopsalem. Este
fármaco es utilizado en los pacientes con vitiligo para mejorar la
pigmentación en las zonas afectadas.
92
Quemaduras producidas por el ¨Airbag¨ de los
vehículos
Recientemente se han publicado varios artículos
que reportan quemaduras por estos nuevos implementos
que han sido colocados en los vehículos. Aunque lo
más común son las abrasiones, contusiones, lacera-
ciones, se ha reportado quemaduras en el 7,8 % de los
lesionados (22-27).
Las quemaduras se producen en la cara por lo
general, se han propuesto varias formas de producirse
el daño, una porque la temperatura dentro de la bolsa es
lo suficiente caliente para producir la quemadura, otra
por los gases emanados de la bolsa al desinflarse o
romperse, que ocasionan lesiones en varias zonas del
cuerpo y en la córnea al producirse su explosión.
También se ha descrito que los gases calientes pueden
derretir las prendas de vestir y ocasionar la quemadura
(22-27).
Aunque la mayoría de las quemaduras
reportadas son superficiales, Vitello (26) reportó una
quemadura de cuarto grado en la mano derecha, las
cuales fueron desbridadas quirúrgicamente e injertadas,
perdiéndose el injerto por la profundidad de la misma.
Las fotografías del artículo así lo detallan, las cuales
han creado controversia (27), con respecto a la etiología
de la quemadura. Los autores sugieren que la quemadura
pudo ser causada por ácido hidrazoico.
Entre los componentes que se encuentran en
los Airbag se mencionan el hidróxido de sodio, nitrato
de potasio, nitrógeno y el sodio azide.
MANEJO GENERAL DE LOS PACIENTES
Remueva las prendas de vestir y los zapatos
Estas medidas son fundamentales para suprimir
el contacto del agente sobre la piel. Este procedimiento
debe ser realizado por el personal de rescate y no
esperar a que el paciente llegue a la emergencia del
hospital porque durante ese tiempo el agente sigue
actuando y se facilita su absorción.
Enfriar el proceso quemante o diluir el agente
Deben tomarse todas las medidas necesarias
para enfriar el proceso, especialmente en aquellos
agentes que generan exotermia. Para este fin deben
irrigarse copiosamente las lesiones. Si poseemos un
cuarto con ducha o manguera debe usarse durante un
tiempo prolongado. Nunca retarde el lavado esperando
la identificación del agente etiológico. Es igual utilizar
agua que solución salina. Algunos agentes requieren
de una prolongada irrigación que va desde 15 minutos
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

hasta una hora. No olvidar las lesiones corneales, las
cuales pueden estar presentes.
Si hay excedentes químicos adosados a la piel
deben ser removidos cuidadosamente. Deben exami-
narse los lechos ungueales, los genitales y los pies y
proceder al lavado copioso de los mismos.
La mayoría de las quemaduras químicas son
poco extensas y por lo general menores del 20 %, de
manera que no requieren hidratación parenteral.
La limpieza inicial se debe llevar a cabo después
de los procedimientos de eliminación de los agentes
químicos y lavado de las zonas afectadas. Es
recomendable utilizar agentes antimicrobianos tópicos
y no cubrir este tipo de quemaduras con apósitos
hidrocoloides o de otro tipo porque ellas tienden a
profundizarse y ameritan una evaluación continua.
Este tipo de paciente, así como en general los
pacientes quemados no ameritan la administración de
Figura 15.6. Paciente que sufrió quemaduras por ácido en la cara y ameritó necrectomía más injerto precoz. Observese la retracción palpebral
a los pocos días de ocurrida la quemadura, la cual se corrigió con el injerto de piel.
Zapata Sirvent RL
Quemaduras producidas por agentes químicos
antibióticos de inicio; esto debido a que generaremos
cepas resistentes.
Tratamiento quirúrgico
En el caso de quemaduras que abarquen la
completa circunferencia de los miembros, se deben
elevar y vigilarlos en caso que ameriten su des-
compresión y realización de escarotomías.
El tratamiento quirúrgico está indicado en las
lesiones profundas porque dejarlas evolucionar creará
un lecho irregular, deforme y que cicatrizará de forma
poco cosmética. Es recomendable escindirlas e
injertarlas precozmente.
La utilización de la escisión precoz puede
eliminar los compuestos tóxicos que serán absorbidos
sistémicamente y ocasionar envenenamiento o
alteraciones hepáticas, renales, etc..
93
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

En el caso de observar secuelas por retracción, 13. Zifotis M, William A, Muller M, Pegg S. Hydrofluoric
especialmente en los párpados estos deben ser injertados acid burns. Burns. 2004;30:156-159.
precozmente (Figura 15.6). 14. Dunser MW, Ohlbauer M, Rieder J, et al. Critical care
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94 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.95-100.
Tratamiento del paciente con
La electricidad puede causar daños graves y
fatales. Las quemaduras eléctricas representan del 3 %
al 9 % de los ingresos a centros de cuidados especiales
para quemados (1,2). Son más frecuentes en el hombre
y se ven con frecuencia en los trabajadores relacionados
con el campo de la electricidad (3). El 75 % de las
quemaduras eléctricas son producidas por bajo voltaje
(menores de 1 000 voltios), y tan solo un 25 % se deben
a contacto con cableado de alta tensión (4). Las
quemaduras de bajo voltaje son parecidas a las
quemaduras térmicas, mientras que las quemaduras de
alto voltaje se asocian a la destrucción de tejidos
profundos por el paso de la corriente. Para determinar
el daño que produce en los tejidos este tipo de
quemaduras es necesario un entendimiento claro de las
propiedades físicas de la electricidad.
El contacto con una corriente de 1 a 2
miliamperios (mA) produce una pequeña sensación en
la piel (Tabla 16.1); de 8 a 12 mA produce contracción
muscular; al entrar en contacto con 20 mA no es posible
despegarse; si 25 mA pasan a través del corazón puede
ocasionar fibrilación ventricular y paro cardíaco; más
de 100 mA que pasen a través del cerebro produce
pérdida de la conciencia y en caso de corrientes mayores
de 200 mA se pueden producir convulsiones (5,6).
Tabla 16.1
Efecto de la corriente en miliAmperios
1 mA Percepción
5 mA Dolor
15 mA Contracción muscular, tetanización, se
queda pegado
30 mA - 60 mA Tetanización de músculos respiratorios,
fibrilación ventricular
5 000 mA – 10 000 mA Quemaduras, paro cardíaco,
convulsiones.
Zapata Sirvent RL
Tratamiento del paciente con quemaduras eléctricas.
Capítulo16
quemaduras eléctricas
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
CONCEPTOS BÁSICOS
Es importante resaltar que la electricidad
produce calor cuando pasa a través de un conductor, y
que este calor será mayor a medida que existe mayor
resistencia. Es importante conocer varios conceptos
claves para el entendimiento de las lesiones producidas
en el cuerpo por la corriente eléctrica.
Electricidad
Forma de energía que se manifiesta por una
fuerza de atracción independiente de la gravedad y
cuyas propiedades permiten la transmisión de energía
de un punto a otro.
Corriente eléctrica
Es un flujo de electrones que pasan a través de
un conductor constituyendo un circuito eléctrico, el
cual posee un generador que libera energía.
Conductor
Por donde transita la energía hasta el receptor.
Receptor
Quien recibe la corriente y la transforma en
otra forma de energía (color, calor, etc.).
La energía eléctrica reside en el trabajo que los
electrones realizan al moverse a través de un conductor;
la fuerza que mueve los electrones de un átomo a otro
se llama voltaje. Mientras mayor sea la diferencia de
cargas eléctricas entre dos puntos, mayor será el voltaje
o fuerza de movimiento.
Resistencia
Es la fuerza que se opone al movimiento de los
electrones. La corriente eléctrica busca descargarse a
tierra, cuando el cuerpo humano se ubica en el trayecto
de la electricidad entre dos puntos de diferente potencial,
sufre sus consecuencias. La cantidad de calor generado
en el trayecto depende de la resistencia encontrada en
95
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
las diferentes estructuras encontradas a lo largo del
paso de la corriente. La piel por lo general es donde se
produce el contacto y se genera el orificio de entrada y
salida. La resistencia de la piel está influenciada por la
humedad, su limpieza, el grosor de la piel, la
vascularidad y el tipo de corriente. A mayor grosor de
la piel, mayor resistencia (7).
El paso de la corriente eléctrica a través de un
conductor sólido resulta en la conversión de la
electricidad en calor, el cual es llamado efecto Joule.
La ley de Ohm establece que la corriente que viaja a
través de un tejido está determinada por el voltaje,
dividido por la resistencia. El calor generado en joules
depende del tipo de corriente al cuadrado, a la resistencia
que ejerce el conductor y al tiempo de exposición.
FISIOPATOLOGÍA
Varias teorías tratan de explicar el mecanismo
de las lesiones producidas por el paso de la corriente en
los tejidos (8). En el pasado se aceptaba que el paso de
la corriente eléctrica a través de un conductor generaba
energía térmica (calor) de acuerdo a la resistencia
ejercida por los tejidos. El tejido que mayor resistencia
ejerce a la electricidad es el hueso y en el que se genera
mayor calor. Este calor produce lesión en los músculos
y los vasos sanguíneos que se encuentran adyacentes al
hueso produciendo necrosis y trombosis vascular. Otra
teoría describe el efecto que produce la corriente al
pasar a través de los vasos sanguíneos, lesionando el
endotelio y por consiguiente produciendo trombosis
progresiva que lleva a la necrosis de la zona afectada.
Otra teoría describe la ruptura de las membranas
celulares al producirse el paso de la corriente por los
tejidos.
Al producirse la lesión en los tejidos se alteran
los depósitos de ATP y AMP, se altera la bomba sodio
– potasio (9,10), se activa la coagulación, se consume
el complemento, se activa la fosfolipasa A (11), se
generan radicales libres y se pierde la relación entre
prostaglandina E2 y prostaglandina F2, favoreciéndose
la producción de tromboxano; este prostanoide
vasoactivo en grandes cantidades ocluye los vasos,
favorece la trombosis, y la isquemia de los tejidos (12).
COMO SE PRODUCEN LAS QUEMADURAS
Las quemaduras eléctricas pueden ser ocasio-
nadas por acción directa de la corriente, y por efecto de
un arco eléctrico.
96
Acción directa
En este caso el cuerpo se convierte en parte del
circuito eléctrico, y la corriente pasa a través de dos
puntos anatómicos. En este caso específico existe
punto de entrada de la corriente y de salida. El daño y
la extensión de la quemadura depende de la magnitud,
frecuencia y duración del flujo eléctrico y con el
volumen y resistencia del tejido atravesado.
Arco eléctrico
Ocurre cuando la corriente pasa externamente
al cuerpo desde un punto de contacto hacia tierra y la
magnitud de la lesión depende de la proximidad de la
piel al arco y el calor generado. El cuerpo humano sirve
de contacto entre dos puntos, facilitando el circuito.
Los puntos de contacto pueden ser únicos o múltiples.
En ocasiones el contacto de dos conductores
cargados con distintos potenciales produce una
explosión o llamarada que puede provocar una
quemadura por fuego o inducir que las prendas de vestir
se incendien. En este caso no existe contacto con la
electricidad directamente.
EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA CORRIENTE
La acción biológica de la corriente está
condicionada por varios factores: voltaje, intensidad,
resistencia, tipo de corriente, duración, área de contacto,
tamaño, forma y naturaleza de los electrodos,
susceptibilidad individual, puntos de aislamiento y el
tipo de material interpuesto entre la energía y la víctima.
La energía eléctrica produce en el organismo
efectos de acuerdo a su intensidad y duración. Los
tejidos tienen diversa conductibilidad; es así como los
nervios son mejores conductores, seguidos de los vasos
sanguíneos, músculos, piel, tendones, tejido subcutáneo,
y finalmente los que poseen mayor resistencia son los
huesos por ser muy malos conductores (Tabla 16.2).
Al hacer contacto la corriente con la piel, la
cual es un conductor regular, esta ofrece resistencia, se
genera calor y se produce una quemadura en el sitio de
Tabla 16.2
Resistencia a la corriente en los tejidos (Mayor a menor)
Hueso
Grasa
Tendones
Piel
Músculo
Vasos sanguíneos
Nervios
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

entrada de la corriente. Al atravesar la piel, la corriente
busca un tejido que posea menor resistencia y sea mejor
conductor, entre estos se encuentran los nervios y los
vasos sanguíneos, hasta alcanzar la tierra. Los factores
determinantes del efecto sobre los tejidos se observan
en la Tabla 16.3.
Tabla 16.3
Factores determinantes del efecto de la electricidad en los tejidos
Tipo de corriente
Cantidad de corriente
Vía de la corriente
Duración del contacto
Área de contacto
Resistencia del cuerpo
Voltaje
Piel
Debido a su resistencia, se aprecia una
quemadura térmica en el sitio de entrada. Las lesiones
en la piel pueden ser variadas, y van desde una pequeña
depresión redondeada, puntiforme, ovalada, y lineal,
de color blanco, gris, o amarillo, similar a las observadas
en las quemaduras de alto voltaje, donde se puede
producir explosión del miembro afectado, con
exposición de tejido muscular y óseo.
Figura 16.1. Quemadura eléctrica en antebrazo con exposición de
tejido muscular posterior al impacto de la corriente.
Músculos
En los músculos la corriente estimula la placa
eléctrica y produce contracción. Se puede apreciar
ruptura muscular, contracturas, tetanización, relajación
y fracturas en las articulaciones. La coloración del
tejido muscular en la fase aguda puede ser normal,
Zapata Sirvent RL
Tratamiento del paciente con quemaduras eléctricas.
progresivamente se aprecia palidez, edema marcado en
la zona y al pasar de los días se aprecia un color marrón
oscuro, se tornan friables y no existe sangrado alguno
por la trombosis vascular.
El grado de lesión muscular en los pacientes
con quemaduras eléctricas se relaciona con los niveles
séricos al ingreso de creatinina kinasa. Kopp y col.
(13) en un estudio retrospectivo analizaron los valores
de creatinina kinasa en 42 pacientes con quemaduras
eléctricas y se observó que el grado de necrosis muscular
corresponde con los niveles de creatinina quinasa y este
parámetro sirve de factor pronóstico en la evolución del
paciente.
Vasos sanguíneos
Son buenos conductores, el paso de la corriente
afecta la íntima de los vasos, evolucionando
progresivamente a la trombosis, dejando amplias zonas
sin irrigación. El daño principal observado es en la
túnica media. Estos vasos sufren alteraciones
importantes que contraindican cualquier procedimiento
micro quirúrgico muy cerca de la zona afectada.
Huesos
Ofrecen la mayor resistencia a la corriente,
transforman la corriente en calor. Este calor produce
necrosis perióstica y daño en la matriz del hueso. Pueden
fracturarse debido a las contracturas musculares
ocasionadas por el paso de la corriente. El calor
generado en el hueso produce trombosis e isquemia a
los tejidos adyacentes (músculos y vasos sanguíneos).
Sistema nervioso central
La alteración más frecuente reportada es la
pérdida de conciencia la cual ocurre en 21 % y 67 % de
los casos (14). Alteraciones motoras progresivas, así
como alteraciones sensitivas, mielitis transversa
progresiva puede observarse hasta los dos años de
producirse la quemadura (15). El mecanismo exacto de
cómo se producen estas alteraciones son desconocidas
y se han descrito hemorragias en el cerebro, médula y
fragmentación de los nervios periféricos (16). La
corriente puede producir pérdida del conocimiento,
coma y hasta la muerte. Se han descrito hemorragias
subaracnoideas, lesiones en la médula espinal, parálisis
progresivas y paraplejías (17-19).
Nervios periféricos
La lesión en los nervios puede ser por la acción
directa de la corriente al pasar por ellos o por afectación
de los vasos que los nutren. Los nervios se pueden
tornar friables, y pierden la conducción nerviosa. Al
lesionarse los nervios se puede apreciar atrofia muscular
o parálisis del nervio efector. La corriente puede
97
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
lesionar segmentos medulares y ocasionar atrofia de las
masas musculares inervadas por ellos. Se han descrito
síntomas extrapiramidales, mioclonias y atetosis como
secuelas neurológicas (20).
Corazón
Se produce alteración de la conducción eléctrica
y se favorece la aparición de taquicardias sinusales,
alteraciones no específicas del segmento S-T, fibrilación
auricular, arritmias cardíacas, fibrilación ventricular,
extrasístoles, paro cardíaco y la muerte. Se han descrito
rupturas cardíacas, hemorragias y necrosis en diferentes
segmentos cardíacos.
Ojos
Las lesiones producidas por el paso de la
corriente en los ojos aparecen tardíamente, y la
manifestación más común son las cataratas.
Riñones
Los riñones pueden verse afectados en los
pacientes quemados por la producción de mioglobina
en los músculos lesionados. Los pigmentos generados
se depositan en los túbulos renales, ocasionando
obstrucción, necrosis tubular e insuficiencia renal aguda.
En este tipo particular de pacientes se debe administrar
mayor cantidad de líquidos durante la fase aguda y se
establece que la diuresis horaria debe estar entre 75 y
100 mL por hora, para asegurar la eliminación renal de
estos pigmentos. También se puede facilitar su
excreción mediante la alcalinización de la sangre
(administrar bicarbonato de sodio 45-50 mEq por litro
de Ringer lactato). También se puede utilizar manitol
a razón de 12,5 mg/L como diurético (21).
Pulmones
Se alteran cuando la corriente impacta de forma
directa la pared torácica. La necrosis de la pared puede
dejar expuestos órganos vitales (corazón, pulmón, etc.).
En ocasiones puede aparecer neumonitis, derrame
pleural, de acuerdo con la magnitud de la lesión.
Tracto digestivo y órganos intra-abdominales
En las quemaduras eléctricas se pueden producir
náuseas, vómitos, sangrado digestivo, e íleo paralítico.
Dependiendo del sitio de impacto o salida de la corriente
en el abdomen se pueden ver afectados diferentes
órganos intraabdominales (22). La corriente puede
lesionar la pared abdominal y producir la exposición de
las asas intestinales. El paso de la corriente a través del
abdomen puede producir trombosis mesentérica.
También ocasionar daño a órganos sólidos y asas
intestinales. Las lesiones ocasionadas a la pared
intestinal y a los vasos que nutren la pared puede
98
ocasionar necrosis progresiva y perforaciones. Además
de las asas intestinales, las perforaciones pueden
observarse en la vesícula biliar y en la vejiga.
En casos donde se sospeche lesiones intestinales
o en otros órganos intraabdominales, está indicada la
exploración quirúrgica para establecer mediante visión
directa los daños ocasionados. También está indicado
un (second look), regresar a las 24 ó 48 horas para
evaluar su evolución, y si existe progresión de los
daños.
En los casos de quemaduras severas en la pared
abdominal que ameriten resecciones amplias de la pared
estas pueden ser cubiertas con malla de Gor-Tex ®,
dejarlas granular y posteriormente planificar injertos
para su cobertura (23).
TRATAMIENTO
Lugar del accidente
La primera medida a ser tomada en el sitio del
accidente es interrumpir la corriente y separar tan pronto
como sea posible al paciente de la corriente eléctrica.
En el caso de corriente de bajo voltaje se puede proceder
a separar al paciente mediante el uso de materiales
aislantes, no conductivos. Al separarlo, si el paciente
se encuentra en paro cardíaco debemos proceder a
realizar reanimación cardiopulmonar. También deben
tomarse todas las medidas para evitar daños por
movilizaciones inadecuadas y proceder a su
inmovilización. Es importante recordar que muchos
pacientes pueden ser expelidos y además sufrir caídas
de altura ocasionando en ellos fracturas y traumatismos
cerrados o abiertos de tórax, abdomen, o craneo-
encefálicos.
En los casos de corriente de alto voltaje, se
debe desconectar la corriente, porque la corriente puede
producir un arco e involucrar al personal de rescate,
induciendo en ellos quemaduras graves y hasta la muerte.
Emergencia del hospital
Al ingreso a la emergencia debe evaluarse la
magnitud del daño sufrido. Deben seguirse los
lineamientos de atención de cualquier paciente
traumatizado y asegurar la vía aérea y tomar control de
la vía venosa. En este tipo de pacientes es difícil
establecer la extensión exacta de la lesión. Lo que
observamos en la piel puede no guardar relación con las
lesiones profundas que han sido ocasionadas por el
paso de la corriente eléctrica. La hidratación de estos
pacientes debe ser vigilada muy cautelosamente, y
debemos mantener una diuresis entre 75 y 100 mL por
hora (1,5 a 2 mL x kg de peso x hora). En caso de orinas
concentradas y colúricas se puede alcalinizar la orina
para favorecer la excreción de los pigmentos producidos
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

por la destrucción muscular (mioglobina). El uso de
bicarbonato está indicado y se puede infundir usando
50 mEq por litro de solución. También se puede usar
manitol para favorecer una diuresis osmótica.
Otro aspecto importante en este tipo de pacientes
es prevenir el síndrome de compartimiento, y por ello
se deben elevar los miembros, practicar escalotomías o
fasciotomías si encontramos los miembros muy tensos,
esto con la finalidad de disminuir la presión en los
compartimientos afectados.
Las limpiezas quirúrgicas deben ser precoces y
se debe eliminar todo el tejido no viable. Las masas
musculares deben ser evaluadas ya que se afectan por la
isquemia inducida por la trombosis de los vasos
sanguíneos producida por el calor o las lesiones
endoteliales del paso de la corriente. En aquellos casos
donde se produce carbonización de un miembro y exista
obstrucción de los vasos arteriales y venosos debe
planificarse la amputación temprana. De no ser así
exponemos al paciente a la absorción de toxinas de las
proteínas desnaturalizadas. La amputación de los
miembros afectados disminuye el porcentaje de
quemadura de forma inmediata en los pacientes
críticamente enfermos.
Al ingresar estos pacientes debe evaluarse la
función cardíaca, un electrocardiograma de ingreso
está indicado, y deben ser ingresados a la Unidad de
Cuidados Intensivos para su monitorización durante
24, 48 ó 72 horas, es importante resaltar que estos
pacientes fallecen de arritmias cardíacas en la fase
aguda.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Escarotomías y fasciotomías tempranas
La tensión en los miembros debe evaluarse
periódicamente, y practicar incisiones de relajación
para disminuir la tensión en los diferentes
compartimientos. Las incisiones de la fasciotomía
permiten evaluar las características de los grupos
musculares afectados, los cuales pueden sufrir trombosis
e isquemia progresiva.
Necrectomías
Las necrectomías deben ser progresivas, debe
eliminarse el tejido necrótico en la zona afectada.
Amputaciones
En aquellos casos donde la viabilidad de los
miembros este comprometida debe planificarse de forma
temprana la amputación en aquellos pacientes
críticamente enfermos (23).
Zapata Sirvent RL
Tratamiento del paciente con quemaduras eléctricas.
Puentes arteriales y colgajos musculares
Estos procedimientos deben realizarse con
mucha cautela, porque las lesiones producidas por la
electricidad o por el calor generado en las zonas de alta
resistencia pueden haber lesionado los vasos de forma
parcial, y al ser sometidos a estos procedimientos se
puede desencadenar una necrosis en el área involucrada.
En los casos de lesiones eléctricas severas en
los miembros superiores, donde se sospeche la posible
pérdida de los miembros y si los troncos arteriales de la
muñeca están lesionados se puede realizar puentes
arteriales tan pronto como sea posible, para brindar al
paciente la posibilidad de salvar los miembros. La
arteriografía realizada en los estados iniciales puede
ser normal y no encontrarse las lesiones. Recordemos
que las alteraciones son progresivas y quizás este puede
ser el único recurso disponible (24,25).
Para los grandes defectos dejados por las
necrectomías progresivas en las áreas afectadas se ha
decrito el uso de epiplón alogeneico (26).
Lesiones óseas en cuero cabelludo
En las quemaduras eléctricas que afecten cuero
cabelludo y la porción ósea pertinente pueden ser
tratadas con necrectomías conservadoras. Hemos
descrito que posterior a lesiones severas óseas estas
pueden regenerarse si son cubiertas adecuadamente
con colgajos (27,28).
COMPLICACIONES
En este tipo de pacientes pueden observarse
una gran cantidad de secuelas o complicaciones.
Inmediatas
Alteraciones del ritmo cardíaco, paro
cardiorrespiratorio y muerte. También fracturas,
secciones medulares, parálisis, y síndrome de
compartimiento.
Precoces
Necrosis tubular aguda, insuficiencia renal,
trombosis vascular, perforaciones intestinales,
estallidos de órganos, y necrosis muscular progresiva.
Tardías
Mielitis, trastornos mentales y nerviosos,
fibrosis tendinosas, parálisis progresivas en miembros
inferiores, incoordinación de la marcha, y cataratas,
etc..
99
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras en áreas especiales. Cara, cuello, manos, genitales y articulaciones
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.101-104.
Capítulo17

Quemaduras en áreas especiales.

Cara, cuello, manos, genitales y articulaciones

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

Las quemaduras en áreas especiales son todas evaluar la evolución de la quemadura y evita la
aquellas que ocurren en cara, cuello, manos, genitales, formación de costras. Hemos obtenido buenos resultados
periné y las localizadas en las articulaciones del codo, usando bastante cantidad de bacitracina en conjunto
muñeca, rodilla, tobillo, y axila. con los apósitos Jelonet ® y Bactigras ®.
En este tipo de quemaduras la gravedad no está
determinada por la profundidad o la extensión de la
quemadura. No hay riesgo de muerte, pero por estar
situadas en áreas estéticas, funcionales y cosméticas
demandan un cuidado especializado para evitar las
secuelas. La mayoría de estos pacientes deben ser
hospitalizados.
Las áreas mencionadas deben tratarse siguiendo
protocolos estrictos

MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN LA CARA

El 25 % de los pacientes con quemaduras severas

tienen quemaduras en la cara. La cara es una zona
especial del cuerpo. La diversidad de pliegues y órganos
que en ella se encuentran demandan un tratamiento
especializado.
La limpieza diaria es fundamental, el afeitado
de la barba, bigotes y del cabello ayuda a mantener
limpia la zona y facilita su manejo. El manejo conser-
vador en la etapa inicial es lo más aceptado. Al
establecerse claramente las zonas de segundo grado
profundo y tercer grado pueden ser escindidas e
injertadas precozmente. La mayoría de las quemaduras
en la cara evolucionan satisfactoriamente si no son de
tercer grado (Figura 17.1).
La limpieza debe ser cuidadosa, el desbrida-
miento debe ser suave, tratando de no producir escoria-
ciones. La colocación de compresas húmedas con jabón
durante un tiempo ayuda al reblandecimiento de las
costras y la fibrina existente en la zona. La utilización
de máquinas de afeitar ayuda al desbridamiento parcial
de las heridas, a la vez que elimina los pelos en la zona.
La de sulfadiacina de plata no es el agente
tópico más apropiado para usar en la cara. Preferimos
utilizar el ungüento de Bacitracina ® , el cual nos permite
Figura 17.1. En la mayoría de los casos preferimos la cura cerrada
en la cara cuando son quemaduras extensas. La cara es tratada con
ungüento de Bacitracina ® , colocando además Bactigras® para
mantener un ambiente húmedo y libre de contaminación.
La realización de curas cada 2 días es suficiente
para mantener limpia la zona y facilitar la epitelización
de las quemaduras. No debemos ser muy agresivos con
las costras periorales, para evitar sangrados profusos.
La utilización de un electrocauterio con punta fina y la
utilización de compresas húmedas con adrenalina
disminuye sustancialmente el sangrado.
Es importante evaluar la profundidad de la
quemadura en los párpados, lugar donde la piel es
extremadamente fina y planificar alrededor del día 7
posquemadura injertos de piel. La nariz por el contrario
evoluciona muy bien y rara vez necesita injerto en la
quemaduras de segundo grado superficial y profundo.
En ella se puede esperar un poco.

Zapata Sirvent RL 101

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Injertos tempranos en los párpados
Los párpados deben ser injertados precozmente,
de acuerdo a la extensión de la quemadura en el paciente,
se puede utilizar la piel retroautricular, que es fina y
produce resultados muy satisfactorios. La textura y la
coloración son muy parecidas.
La inmovilización del injerto es de suma
importancia para obtener una adecuada integración de
los injertos. Por lo general se utiliza la pseudotar-
sorrafia o tarsorrafia. Los apósitos atados pueden ser
usados para inmovilizar el área injertada.
Los injertos pueden ser fijados con prolene 6-0
que es una sutura fina, muy maleable y que fija
adecuadamente los injertos. Los apósitos pueden ser
levantados entre los 5 a 7 días y los puntos retirados en
ese mismo momento.
En los injertos de los párpados hay que tener
presente que el cirujano debe sobrecorregirlos, porque
seguramente se producirá retracción consecutiva en la
zona.
Injertos en orejas
El tratamiento de la oreja quemada es complejo
y debe evitarse la exposición del cartílago auricular, lo
cual facilita la aparición de condritis y destrucción de
la arquitectura auricular.
La utilización de sulfadiacina de plata se
aconseja en esta zona, y en caso de poseer Sulfamylón ® ,
éste es el más apropiado debido a que penetra más la
escara. En caso de exposición del cartílago se debe
realizar la resección de la zona afectada y cubrir o
afrontar los bordes después de resecar el cartílago. Los
injertos en esta zona pueden ser en lámina, con pequeños
orificios para permitir el drenaje de secreción o sangre.
Debe confeccionarse con un bloque de algodón húmedo
un molde que haga presión sobre el injerto para facilitar
su adherencia al lecho y evitar “las tiendas de campaña”
y la pérdida del injerto. Para cubrir el injerto utilizamos
el Bactigras ® y arriba colocamos el algodón. La cura
sobre el injerto puede ser levantada entre el quinto y
septimo día.
En los casos de infección severa en el pabellón
auricular, debe drenarse el absceso, desbridar el
cartílago afectado y colocar cremas antimicrobianas
con un apósito vaselinado. La oreja puede ser escindida
a lo largo de su eje para permitir su abordaje y
desbridamiento.
En el caso de quemaduras severas donde se
produce la destrucción de todo el espesor de la píel y el
cartílago, el cual se momifica a los días, debe resecarse
completamente y cubrir el cartílago sano con piel de los
bordes o injerto.
102
Quemaduras profundas en la cara
Cuando las quemaduras en la cara sean
profundas, los injertos deben ser confeccionados para
cubrir zonas estéticas como la región frontal, la región
malar, la naríz, y el mentón, etc.
Debe usarse injertos en lámina y de grosor
adecuado para evitar las retracciones.
Figura 17.2. Al epitelizar las zonas de segundo superficial y profundo
y tener gran cantidad de los injertos integrados dejamos la cara y la
cabeza expuesta. No utilizamos almohadas y tratamos de mantener
el cuello extendido para evitar la retracción, la cual es un problema
a considerar en quemaduras profundas en el cuello que han sido
injertadas.
MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN CUELLO
El cuello es otra área prioritaria y la prevención
es parte clave del tratamiento para evitar las retrac-
ciones. El paciente debe estar sin almohada y con la
cabeza extendida. Las quemaduras en esta zona deben
ser injertadas precozmente. La utilización de injertos
en lámina o expandidos a 1,5 brindan una apariencia
adecuada (Figura 17.2).
Es obligatorio utilizar un collarín o confec-
cionar uno mediante el uso de rollos de quemados y
compresas, para que este sea confortable y así mantener
el espacio y la posición funcional en la zona.
Debe indicársele al paciente la necesidad de
realizar ejercicios diarios en esa zona. El cuello debe
ser extendido y realizar movimientos de la cabeza hacia
los lados y hacia atrás.
En esta zona al realizar injertos deben utilizarse
apósitos atados, porque es muy difícil lograr una presión
adecuada sobre el injerto. Posteriormente debe colocarse
el collarín.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras en áreas especiales. Cara, cuello, manos, genitales y articulaciones

MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN MANOS
El tratamiento adecuado de la mano quemada
es fundamental para evitar secuelas graves en la función
y el desarrollo de retracciones o cicatrices hipertróficas
que producirán bandas retráctiles.
exudados o sangre. Los injertos pueden ser evaluados
entre el 5 y 7 día y debemos comenzar inmediatamente
una rehabilitación agresiva en estas zonas. El mismo
día que se levanta la cura para observar la integración
de los injertos deben retirarse las grapas metálicas, para
facilitar la rehabilitación y evitar el dolor (Figura 17.3
y 17.4).

Figura 17.3. Las manos deben ser injertadas de forma precoz, la

utilización de grapas metálicas ayuda a la fijación de los injertos. De
forma temprana debe comenzarse la rehabilitación con movimientos
activos y pasivos.

Desde el ingreso del paciente la utilización de

férulas está indicada, para mantener la posición
anatómica y funcional de la mano. Cada dedo debe ser
vendado por separado, y posteriormente incluidos en
una férula ya sea de yeso o de material plástico para
mantener la posición. Las férulas pueden ser usadas en
la noche (férulas de descanso) y durante el día practicar
con ayuda del equipo de rehabilitación movimientos
pasivos y activos de las articulaciones.
El desbridamiento y necrectomía deben ser Figura 17.4. La rehabilitación debe buscar la funcionalidad completa
muy conservadores para evitar lesionar los tendones y de la mano y de los dedos.
las vainas que los recubren o la sección de los vasos y
nervios que transitan por los aspectos mediales y
externos de los dedos. Al dejar expuestos los injertos puede utilizarse
Las quemaduras de segundo grado superficial el ungüento de Bacitracina ® como agente tópico
pueden ser tratadas con apósitos hidrocoloideos, antibacteriano y si hay áreas cruentas, éstas pueden
mientras que las más profundas ameritarán necrectomías cubrirse con apósitos vaselinados.
parciales de forma temprana. Las áreas escindidas De noche las manos deben descansar en férulas
pueden ser cubiertas con piel de cadáver, piel de cochino que mantengan una posición adecuada. Las férulas
o con apósitos hidrocoloideos para ir preparando el deben tener cierre mágico. Durante el día, rehabilitación
lecho que será injertado. completa de manos y dedos debe llevarse a cabo.
A los 7 días debe tenerse una idea clara de la
profundidad de la quemadura y haber practicado las MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN GENITALES
necrectomías necesarias y así tener un lecho adecuado
para el autoinjerto. La piel de los genitales tiene una particularidad,
En ellas se puede utilizar injertos en lámina o y es que ella epiteliza rápidamente. La limpieza es
expandidos a 1,5 con los cuales se permite la salida de fundamental, así como aplicar los agentes tópicos varias

Zapata Sirvent RL 103

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
veces al día, para evitar la infección. En estas zonas
puede practicarse la resección del área afectada y el
cierre directo si es posible.
Estas heridas deben mantenerse limpias y
permitir su granulación en las quemaduras profundas,
para posteriormente realizar injertos de piel expandidos.
La inmovilización es un problema. La Bacitracina®
puede ser usada, y por ser un ungüento, el tópico
permanece durante más tiempo sobre la herida (Figura
17.5).
Figura 17.5. Las quemaduras en las áreas genitales deben ser
tratadas mediante escisión temprana y debe promoverse la formación
de tejido de granulación. Ellas poseen un alto grado de retracción.
QUEMADURAS EN ARTICULACIONES
Las quemaduras que involucren cualquier área
sobre una articulación deben ser tratadas como área
prioritaria. Debe mantenerse la posición funcional con
el uso de férulas, esto con la finalidad de evitar las
posiciones inadecuadas (Figura 17.6).
En las quemaduras de la axila y el codo se debe
usar la férula tipo avión para mantener el hueco axilar
abierto, y con férulas que mantengan el codo extendido.
La escisión temprana de estas zonas es
obligatoria en las quemaduras profundas. La liberación
de bridas retráctiles que impidan levantar el brazo, o
los movimientos en el miembro superior, deben ser
tratadas de forma temprana. Los injertos deben ser
gruesos y ser colocados transversalmente para evitar
las retracciones lineales.
En la parte anterior del codo pueden realizarse
incisiones transversales en forma de Y en ambos
extremos, debe liberarse bien los bordes e injertarlos,
colocando férulas en posición extendida.
En la axila deben usarse apósitos atados y un
bloque grueso y amplio de algodón que presione el
injerto al lecho de la herida y mantenga éste, extendido.
104
Figura 17.6. Las zonas sobre los pliegues de las articulaciones
deben ser escindidas precozmente e injertadas de manera de comenzar
la rehabilitación temprana. El codo debe mantenerse siempre en
extensión.
En las rodillas de igual forma, la férula y la
conformación de un bloque de algodón deben usarse
para no dejar “tiendas de campaña”.
Hemos utilizado en estas zonas el Alloderm®
para aumentar el grosor del injerto con buenos
resultados.
QUEMADURAS EN MIEMBROS INFERIORES
Estas quemaduras aunque no son consideradas
clínicamente como áreas especiales, deben ser tratadas
como tal en las mujeres. En ellas es recomendable su
hospitalización para evitar la deambulación, el edema y
la profundización de las mismas.
Deben ser injertadas precozmente para que el
paciente pueda reincorporarse la bipedestación.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, BessoLesión
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por inhalación en el paciente quemado. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.105-112.
Capítulo18

Lesión por inhalación en el paciente quemado.

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Dra. Gabriela Bermúdez

Unidad de Quemados, Hospital “Coromoto”.

Maracaibo, Estado Zulia.

La lesión por inhalación consiste en un insulto respiratorio y que pueden actuar aisladamente o en
agudo al tracto respiratorio causado por la inhalación combinación, así tenemos:
de gases tóxicos, vapores y materiales contenidos en el
humo, en víctimas de fuegos estructurales (1,2). Su Lesión térmica directa
incidencia hoy día se ha incrementado con el uso de Es causada por la inhalación de aire caliente a
métodos diagnósticos más precisos como la temperaturas de 150º C o más, que produce quemaduras
broncofibroscopia y el scaning con xenón, ubicándose de la cara, orofaringe y vía aérea superior por encima de
en un 33 % en pacientes con quemaduras extensas y su las cuerdas vocales (región supraglótica) produciendo
mortalidad oscila entre un 45 % y 78 %, reportándose edema (Figura 18.1), eritema, ulceración y hemorragia
en la actualidad un descenso de la mortalidad en centros de la mucosa, llegando hasta la obstrucción de la vía
de quemados de países desarrollados, como el del US aérea superior entre las 12 y 18 horas después.
Army Institute of Surgical Research que en una serie de
1 256 pacientes quemados en el período de 1985 a 1990
Calor
reporta una mortalidad de 31 % (2,3). ↓
Las expectativas de vida después de una Proteína desnaturalizada
quemadura se han incrementado notablemente y en la ↓
actualidad el 50 % de los pacientes con quemaduras Activación de complemento
↓
hasta un 80 % de la superficie corporal (SC) sobreviven Liberación del histamina
en centros especializados, este avance se debe a factores ↓
tales como el mayor entendimiento de la fisiopatología Conversión de xantina oxidasa
y el desarrollo de estrategias terapéuticas que incluyen: ↓
Liberación de radicales libres O 2
la resucitación hídrica vigorosa, la escisión temprana
de la herida, el soporte nutricional precoz, el adecuado
t

uso de antibióticos locales y sistémicos, la incorporación

t

Cambios de permeabilidad Adherencia de neutrófilos

de nuevas estrategias ventilatorias así como el desarrollo
de unidades de quemados especializadas y multi-
disciplinarias.
Sin embargo, a pesar de esos logros, la presencia
de lesión por inhalación conjuntamente con la edad y
la extensión de la quemadura constituyen en la
actualidad los factores pronósticos más fidedignos de
mortalidad en los pacientes quemados, de allí la
importancia de su diagnóstico temprano para un efectivo
manejo y adecuada terapéutica (3,4).
MECANISMOS DE LA LESIÓN INHALATORIA
En la lesión por inhalación intervienen varios
mecanismos fisiopatológicos que dañan el tracto
Figura 18.1. Formación de edema en la vía aérea superior inducido
por el calor.
Lesión química
Está determinada por las toxinas inhaladas en
el humo cuyas propiedades físicas determinan la
localización y la extensión de la absorción, en general
el humo contiene gases que son altamente solubles en
agua, caracterizados por partículas de gran tamaño muy
irritantes y cuya lesión está confinada a la vía aérea
superior a menos que la exposición sea prolongada,
entre ellos tenemos el cloruro de hidrógeno, que

Bermudez G 105
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
proviene de la combustión del polivinil cloruro que se
encuentra en los plásticos usados en el aislamiento de
alambres, muebles y textiles, cuyo efecto es irritación
severa de ojos, garganta y de la vía aérea superior.
Los gases de baja solubilidad en agua, los cuales
son de pequeñas partículas que penetran más
profundamente en el interior de los pulmones causando
lesión alveolar, entre ellos tenemos el Phosgene, el cual
es el prototipo de toxina de la vía aérea distal
produciendo edema pulmonar no cardiogénico.
Dependiendo de la naturaleza de la toxina, la
exposición puede producir necrosis del epitelio
traqueobronquial, inactivación de los cilios, destrucción
de los neumocitos tipo II y de los macrófagos alveolares.
Esta lesión se manifiesta desde edema y ulceración de
la vía aérea proximal, pasando por broncoespasmo
hasta el síndrome de fuga capilar resultando en edema
pulmonar no cardiogénico y neumonía como
complicación posterior. En resumen la lesión pulmonar
local que comprende tanto la lesión térmica como la
química, constituye primariamente un fenómeno del
tracto respiratorio superior pero el médico debe estar
informado del potencial daño alveolar (1).
Entre las toxinas existentes en el humo que
producen lesión pulmonar local se encuentran los
irritantes. Uno de ellos es el cloruro de hidrógeno, se
genera de la combustión del cloruro de polivinil que se
encuentra en los plásticos utilizados en el recubrimiento
de cables, muebles y textiles y producen irritación
ocular y en la garganta. El phosgene se encuentra en
solventes, removedores de pinturas y líquidos de
limpieza y produce edema pulmonar. El dióxido de
hidrógeno se genera en la combustión de plantas
químicas que poseen nitrocelulosa, produce tos
temprana, sibilancias, fiebre, disnea, edema pulmonar
a las 36 horas, bronquiolitis obliterante y enfermedad
pulmonar crónica intersticial. El amonio se produce de
la combustión de la lana, nylon y de las resinas de
melamine, tiene un olor amargo y es irritante de ojos y
garganta. El dióxido de sulfuro se produce de la
combustión de compuestos que contienen sulfuro,
produce un olor picante y es irritante de ojos y garganta.
Lesión sistémica
Las víctimas del fuego no solamente están
sujetas a la lesión pulmonar local bien sea térmica o
química, sino también a la absorción sistémica de las
toxinas inhaladas encontradas en el humo. Entre las
toxinas con efectos sistémicos descritas en la Tabla
18.1, tenemos los llamados asfixiantes químicos (como
el monóxido de carbono y el cloruro) que son productos
de la combustión incompleta con efectos neurológicos
y cardiovasculares y los asfixiantes simples, los cuales
son gases inertes que desplazan el oxígeno que es
106
consumido por el fuego y no dañan el árbol pulmonar
Ej. el nitrógeno, metano, etano, dióxido de carbono,
argón, helio y el hidrógeno (1).
Aproximadamente el 80 % de las muertes
relacionadas al fuego son debidas no a la quemadura de
la vía aérea sino a la inhalación de los productos tóxicos
de la combustión, muchos de los cuales actúan
sinérgicamente e incrementan la mortalidad como el
monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno, en los
cuales los efectos sinergísticos incrementan la hipoxia
tisular y la acidosis así como disminuyen el consumo de
oxígeno cerebral y el metabolismo. La extensión de la
lesión por inhalación depende del origen, de la
temperatura generada así como de la concentración y
solubilidad de los gases tóxicos generados, por lo que
es imperativo el conocimiento de estos detalles cuando
se trata a un paciente quemado.
Tabla 18.1
Asfixiantes químicos y simples
Agentes Efectos
Asfixiantes químicos Neurológicos y cardiovasculares
Monóxido de carbono
Cianuro
Asfixiantes simples
Nitrógeno Gases inertes, no dañan el arbol pulmonar
Metano
Etano
Dióxido de carbono
Argón
Helio
Hidrógeno
TOXICIDAD POR MONÓXIDO DE CARBONO
Constituye una de las causas más frecuentes de
muerte inmediata en las víctimas de fuego y debe ser
tratado rápidamente, la inhalación de 0,1 % de una
mezcla de CO puede generar niveles de carboxi-
hemoglobina de hasta un 50 %, en efecto el monóxido
de carbono tiene una afinidad para la hemoglobina que
es 200-250 veces mayor que la del oxígeno, resultando
en una disminución de la saturación de la
oxihemoglobina, anoxia y muerte. El diagnóstico puede
ser difícil y pocos síntomas generalmente ocurren
cuando los niveles de carboxihemoglobina son menores
del 10 %, los síntomas tóxicos se manifiestan en niveles
mayores de 20 % y la muerte puede ocurrir en niveles
mayores de 60 % (Tabla 18.2).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Lesión por inhalación en el paciente quemado. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Tabla 18.2 FISIOPATOLOGÍA

Efecto de las concentraciones de carboxihemoglobina (COHb)
La lesión por inhalación causa una traqueo-
Concentración Signos y síntomas bronquitis difusa de la vía aérea superior, el
0% Usualmente ninguno
revestimiento del epitelio traqueo-bronquial es sometido
10 % Cefalea frontal a necrosis con desprendimiento y formación de
20 % Cefalea pulsátil, disnea de esfuerzo pseudomembranas causando obstrucción parcial o
30 % Alteración del juicio, náuseas, vértigo, fatiga completa de la vía aérea. Hay producción de
40 % Confusión, síncope
50% Coma, convulsiones
pseudomoldes, una colección de leucocitos y mucosa
60% Hipotensión, insuficiencia respiratoria epitelial que es expectorado progresivamente en
70% Muerte pequeñas piezas entre 12 y 72 horas poslesión
dependiendo de la severidad de la lesión. El espacio
perivascular, peribronquial y la septa intersticial se
edematizan 48 a 72 horas después de la lesión. Una
La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser marcada infiltración de leucocitos polimorfonucleares
necesaria si los niveles de carboxihemoglobina exceden toma lugar y se desarrolla edema intralveolar y
el 25 % o si están presentes manifestaciones clínicas de hemorragias. Las células alveolares tipo I son dañadas
toxicidad. La administración de 3 atmósferas de presión y la membrana basal alveolar es expuesta formándose
reduce la media vida de la carboxihemoglobina a 30 moldes de fibrina, material proteinaceo y de células
minutos (5,8). residuales de membrana hialina. Los pulmones
presentan áreas desiguales de atelectasias y enfisema,
TOXICIDAD POR CIANURO DE HIDRÓGENO el resultado del daño anatómico es insuficiencia
pulmonar progresiva y el desarrollo de complicaciones
El cianuro es un asfixiante químico, el cual severas tales como atelectasias masivas, bronco-
debe ser sospechado en la combustión de sintéticos, neumonía o fibrosis. El flujo sanguíneo de la vía aérea
después de su inhalación, éste puede producir un olor superior es incrementado, hay una hiperemia masiva en
amargo a almendra en la respiración de las víctimas, la vía aérea superior con obstrucción e hipoxia. Esto es
aunque el 20 %-40 % de la población es genéticamente también caracterizado por un incremento en el flujo
incapaz de detectar este olor (Tabla 18.3). linfático pulmonar y en el flujo pulmonar transvascular
de proteínas, los vasos comienzan a hacerse permeables
Tabla 18.3 a la proteína, hay una permeabilidad microvascular
incrementada en la vía aérea inferior con fuga de
Efecto de las concentraciones de cianuro de hidrógeno HCN
(ppm) proteínas y líquidos hacia el interior del parénquima
pulmonar con la producción de edema pulmonar no
Concentración Signos y síntomas cardiogénico (3).
En resumen, el daño visto en la orofaringe
0,2 – 0,5 Umbral de dolor
10 TLV-MAC después de la lesión por inhalación es la misma que la
18-36 Cefalea causada por la lesión térmica en otras aéreas del cuerpo:
45-54 Tolerada por media a 1 hora sin toxicidad El calor desnaturaliza las proteínas que producen la
100 Muerte en 1 hora
activación del complemento, lo cual causa la liberación
100-135 Fatal en 30 minutos
181 Fatal en 10 minutos de histamina y a través de ella la conversión de xantina
280 Inmediatamente fatal oxidasa en hipoxantina, lo cual ocasiona la liberación
de radicales libres de oxígeno, responsables de la
formación de edema a través del incremento de la
permeabilidad a las proteínas e incremento de la presión
Fisiopatológicamente el cianuro se une a la microvascular (5).
molécula de hierro de la citocromo oxidasa mitocondrial,
inhibiendo la producción de ATP y rápidamente causa DIAGNÓSTICO
anoxia celular, las manifestaciones clínicas son
primariamente del sistema neurológico y cardiovascular En el diagnóstico de la lesión por inhalación
(cefalea, obnubilación, convulsiones, coma, elevación debemos considerar los siguientes aspectos:
del ST), la muerte es causada por parálisis del centro
respiratorio en concentraciones mayores de 100 ppm Antecedentes
(5,8). En estos pacientes es importante conocer los
detalles del sitio del accidente tales como el tiempo y

Bermudez G 107
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

duración de la exposición, si la exposición al humo fue En el sitio del incendio también debemos
en un espacio cerrado, tipo de materiales presentes y considerar la intoxicación por cianuro de hidrógeno
que fueron consumidos por el fuego en el incendio, el cuyo diagnóstico es difícil y debe ser sospechado en
tiempo de aplicación de la oxigenoterapia, resucitación pacientes con una acidosis láctica que no responde
hídrica y de traslado al hospital, tipo de tóxico inhalado, rápidamente a la oxigenoterapia, un olor distintivo a
datos de laboratorio (niveles de carboxihemoglobina, almendras y la progresión rápida de síntomas
cianuro, methemoglobina, gases ateriales, etc.). neurológicos y/o cardiovasculares ya mencionados
(2,5).
Examen físico
La presencia de cualquiera de los signos y Radiología de tórax
síntomas que se descubren en la Tabla 18.4 sugieren la No es sensible para detectar lesión por
presencia de lesión por inhalación. Algunos autores inhalación en el período posquemadura temprano y
consideran que la presencia de quemaduras faciales y puede representar un falso negativo en 92 % de los
que el accidente ocurra en un espacio cerrado son pacientes con lesión inhalatoria cuando es tomada el
signos indirectos muy consistentes para sospechar lesión primer día (6). Este estudio sirve de base para apreciar
inhalatoria, otros autores refieren que tales los cambios que sucederán en los días subsiguientes
descubrimientos ni predicen ni descartan lesión por (Figura 18.2).
inhalación; otros como tos, broncorrea, disnea y
sibilancias son a menudo de comienzo retrasado.
Contrariamente la presencia de material carbonáceo en
la vía aérea, generalmente es una indicación segura de
lesión por inhalación pero puede no ser evidente en el
momento de la admisión por el rápido aclaramiento de
tales secreciones.
La ronquera y el estridor son signos de lesión
de la vía aérea superior, que indican obstrucción parcial
de la vía aérea superior, generalmente secundaria a
edema y con riesgo substancial de obstrucción completa
de la vía aérea, por lo que ante su presencia el paciente
debe ser intubado inmediatamente y así evitar una
obstrucción catastrófica (Tabla 18.4).
La desorientación, obnubulación y coma
comúnmente indican exposición al monóxido de carbono
(CO) o la presencia de una lesión cerebral asociada, en
aquellos pacientes en los cuales se sospeche trauma
craneal por historia y/o examen físico requieren
precauciones al movilizarlos y estudios radiológicos
complementarios. La exposición al monóxido de
carbono es el responsable de la muerte de muchas
víctimas en la escena del fuego y su diagnóstico se
realiza por medición directa de los niveles en sangre de
carboxihemoglobina usando un cooxímetro.

Tabla 18.4
Signos y síntomas que sugieren lesión por inhalación

Síntomas Signos

Lagrimeo Conjuntivitis
Tos Esputo carbonáceo
Ronquera Quemaduras faciales
Sibilancias Chamusqueo de vibrisas
Disnea Estridor laríngeo
Desorientación Broncorrea Figura 18.2. Radiología de tórax al ingreso (superior) y a las 96
Obnubilación horas en paciente con lesión inhalatoria.
Coma

108 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Lesión por inhalación en el paciente quemado. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
Broncofibroscopia de fibra óptica
Aunque la mayoría (56 %) de los pacientes con
lesión por inhalación presentan tres o más de los signos
clínicos ya mencionados, la insensibilidad de la
radiología de tórax y la inseguridad de estos signos han
determinado el uso de otras técnicas diagnósticas más
sensibles como la broncofibroscopia que detecta
cambios inflamatorios (hiperemia, edema, ulceración)
y daño de la mucosa de la vía aérea, constituye un falso
negativo en los pacientes inadecuadamente resucitados
porque pueden no demostrar estos cambios en las
primeras horas poslesión, contrariamente la bronquitis
crónica presente en fumadores puede resultar en un
falso positivo al examen endoscópico. La bronco-
fibroscopia también puede fallar en detectar la lesión
causada por la inhalación de partículas con un diámetro
mediano menor de 0,05 micrones cuyo principal sitio
de depósito son los bronquiolos terminales y el
parénquima pulmonar. Bajo condiciones ideales la
agudeza diagnóstica de la broncofibroscopia es de
aproximadamente 100 %, normalmente su exactitud
diagnóstica es de aproximadamente 87 % (Figura 18.3).
Figura 18.3. Hallazgos en la broncofibroscopia en un paciente con
lesión inhalatoria. Se observan los depósitos carbonaceos en las
vías aéreas.
Cintilograma de ventilación – perfusión con xenón
Este se debe realizar en los pacientes quemados
en los cuales se sospecha fuertemente lesión por
inhalación y la broncofibroscopia ha sido negativa.
Permite identificar regiones con obstrucción completa
o incompleta de la pequeña vía aérea secundaria a
lesión por inhalación que retienen el xenón por más de
90 segundos; puede dar falsos positivos en enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o en aquellos pacientes
Bermudez G
que tienen neumonía, traqueobronquitis química antes
del evento y falsos negativos en hiperventilación
posquemaduras. La combinación de broncofibroscopia
de fibra óptica y cintilograma con xenón 133 tiene una
exactitud diagnóstica para lesión por inhalación de un
93 %, por lo que constituyen la herramienta diagnóstica
de mayor utilidad.
Test de funcionalismo pulmonar
No son útiles para el diagnóstico temprano de
lesión por inhalación porque requieren del esfuerzo y
cooperación del paciente lo cual limita su utilidad
(Tabla 18.5), tienen un valor pronóstico negativo
(94 %-100 %) para identificar aquellos pacientes que
requieren procedimientos diagnósticos adicionales
(3,2).
Tabla 18.5
Métodos diagnósticos y exactitud
Modalidad diagnóstica Exactitud
diagnóstica
Test de función pulmonar 91 %
Cintilograma pulmonar con xenón 133 87 %
Broncoscopia de fibra óptica 86 %
Cintilograma pulmonar con xenón 133 + broncoscopia 93 %
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la lesión por inhalación
está dirigido a estabilizar el paciente siguiendo los
estándares principales de manejo del paciente con
trauma y quemaduras. Primero, el paciente debe ser
rescatado rápidamente de la escena del fuego e
inmediatamente permeabilizar la vía aérea y obtener
una circulación adecuada, mientras esto se logra
debemos administrar suplementos de O 2 al 100 % lo
cual permitirá contrarrestar los efectos del monóxido
de carbono, acelerando su eliminación de 250 minutos
respirando aire ambiente a 40-50 minutos respirando
oxígeno al 100 %. Segundo, debemos asegurar accesos
vasculares intravenosos para iniciar la resucitación
hídrica hasta que el paciente sea trasladado a un centro
hospitalario y además determinar niveles de carboxi-
hemoglobina, methemoglobulina y cianuro para
descartar intoxicación por esos agentes. En caso de
intoxicación por cianuro en fuegos que envuelven
poliuretanos que producen grandes cantidades de
cianuro de hidrógeno y en presencia de un paciente
adecuadamente resucitado con acidosis metabólica
109
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
severa, taquicardia, taquinea, elevado contenido de
oxígeno venoso central y normal contenido de oxígeno
arterial, se debe considerar tratamiento con tiosulfato
sódico intravenoso que convierte el cianato (CN) en
tiocionato (SCN) el cual es excretado por el riñón.
Con la excepción de terapias específicas para
las intoxicaciones, el tratamiento de la lesión por
inhalación es de soporte, el cual es esencial para
disminuir la morbimortalidad que resulta de
complicaciones de la lesión inicial y la iatrogénica
causada por el tratamiento necesario. Una vez ya el
paciente en la Unidad de Quemados podemos encontrar
los siguientes escenarios:
a. Que el paciente presente signos de obstrucción de la
vía aérea superior (estridor, ronquera) e
inmediatamente debe ser intubado y conectado a
ventilación mecánica, además de realizarle una
broncofibroscopia de fibra óptica para confirmar o
refutar la presencia de lesión por inhalación.
b. Si el paciente respira espontáneamente pero tiene
antecedentes de exposición al humo en espacio
cerrado y signos clínicos indirectos de lesión por
inhalación, se le debe realizar una broncofibroscopia
diagnóstica, si es positiva conectar al paciente en
ventilación mecánica; si es negativa y los signos
clínicos son altamente sugestivos de lesión por
inhalación se debe realizar un cintilograma de
ventilación – perfusión con xenón para corroborar
el diagnóstico y decidir la intubación temprana.
c. Si presenta signos de insuficiencia de vías aéreas
inferiores como broncoespasmo, utilizar agonistas
B2 adrenérgicos que relajan el músculo liso bronquial
y estimulan el clearence mucociliar; si esta terapia
falla utilizar aminofilina IV con monitoreo de niveles
sanguíneos para evitar la toxicidad cardíaca y
neurológica
d. Si hay edema pulmonar no cardiogénico, intubar al
paciente y colocarlo en ventilación controlada por
presión con hipercapnia permisiva, utilizando
volúmenes corrientes bajos (6 mL/kg), frecuencias
respiratorias altas (15-20 x minuto) y una presión
media en la vía aérea de 30 cm o menor, manteniendo
un pH por encima de 7,25, con la finalidad de no
exacerbar las lesiones pulmonares ya existentes ni
causar barotrauma, estas estrategias protectores del
pulmón han demostrado una disminución de la
morbimortalidad en ARDS.
e. Si la insuficiencia respiratoria va a ser prolongada
por lesión por inhalación severa, enfermedad
pulmonar preexistente o dificultades en mantener la
toilet pulmonar, la traqueostomía temprana puede
ser considerada, la cual se ha demostrado que
presenta un 30 % de complicaciones a largo plazo
110
similar a la intubación prolongada y es más
confortable.
f. Otra estrategia ventilatoria protectora del pulmón
que ha demostrado ventajas sobre la ventilación
convencional para el manejo de la lesión por
inhalación es la ventilación de alta frecuencia, que
consiste en la administración de pequeños volúmenes
corrientes (1-3 mL/kg) con frecuencias altas de 100-
3 000 ciclos por minutos; lo que ha contribuido a
disminuir el barotrauma pulmonar. Los dos tipos
más comunes son la ventilación de alta frecuencia
percusiva (HFPV) que ha demostrado ser la más
prometedora en pacientes con lesión por inhalación
debido a que disminuye el barotrauma, la incidencia
de neumonía, la presión inspiratoria pico y mejora la
relación P/F en niños ventilados con esta técnica en
comparación con los controles y la ventilación de
alta frecuencia jet (HFJV) que es utilizada en Europa
para manejar pacientes con ARDS.
g. El uso de esteroides no ha demostrado en estudios
prospectivos ser beneficioso para alterar la
morbimortalidad de la lesión por inhalación y está
asociada con una alta incidencia de complicaciones
infecciosas.
Con respecto a la resucitación hídrica en pacien-
tes con lesión por inhalación se ha demostrado que los
requerimientos se incrementan en un 40 % a 75 % más
en las primeras 24 horas a una velocidad de 6 mL/kg/
%SC y que limitar la resucitación hídrica para proteger
al pulmón puede conducir a incremento del agua
pulmonar extravascular, hipoxia, disminución en la
función pulmonar, junto con los riesgos de inadecuada
perfusión tisular, insuficiencia renal y muerte (2).
DIRECCIONES FUTURAS EN LA TERAPÉUTICA
Reducción del barotrauma
Para lo cual se ha modificado la terapia
ventilatoria convencional introduciendo nuevas
estrategias ventilatorias protectoras del pulmón como
la ventilación percusiva de alta frecuencia que ha
demostrado que proporciona una adecuada ventilación
y oxigenación en pacientes en los que ha fallado la
ventilación convencional y su utilidad está en la
habilidad para reclutar alvéolos colapsados manteniendo
presiones en la vía aérea baja, lo cual ayuda a minimizar
el barotrauma ocasionado por presiones altas en la vía
aérea y la sobredistensión de alvéolos normales. Estas
nuevas estrategias ventilatorias han demostrado una
disminución en la incidencia de neumonía y en la
mortalidad en lesión por inhalación (2).
Otros métodos ventilatorios como la ventilación
líquida total están siendo evaluadas para determinar su
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Lesión por inhalación en el paciente quemado. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
rol en el tratamiento de la lesión por inhalación, hasta
ahora no ha demostrado eficacia en ensayos humanos.
Asimismo la oxigenación de membrana extracorpórea,
remoción arteriovenosa del dióxido de carbono y la
oxigenación de membrana intravascular han sido usados
en casos extremos de falla respiratoria que no responden
a otros métodos, pero aún no se dispone de estudios
concluyentes en humanos (2,6).
Desarrollo de terapias farmacológicas específicas
Dirigidas a prevenir o modular la progresión de
la respuesta inflamatoria sistémica y el desarrollo de la
falla de múltiples órganos, actuando a nivel de
reclutamiento y activación de neutrófilos, modulación
de la peroxidación lipídica, proteasas extracelulares y
radicales libres de oxígeno, deficiencia de surfactante,
prevención de la formación de moldes traqueo-
bronquiales, reducción de la hipertensión pulmonar y
el rol de numerosos mediadores inflamatorios (TNF,
IL-1, IL-8, prostaglandinas, fosfolipasa A2, licosa-
noides y leucotrienos) en propagar la lesión local.
Experimentalmente los secuestradores de
radicales libres de oxígeno como el dimetilsulfoxido ha
demostrado que mejora la sobrevida y disminuye la
permeabilidad microvascular en un modelo ovino. La
Pentoxifilina reduce significativamente el grado de
leucocitosis, el contaje absoluto de células poli-
morfonucleares, el contenido total de proteínas del
lavado bronquial y por tanto mejora la compliance
pulmonar, la relación V/Q, la presión en cuña y la
resistencia vascular pulmonar.
En modelos experimentales la heparina por vía
inhalatoria en nebulizaciones, sola o en combinación
con dimetilsulfóxido reducen la cantidad de obstrucción
en la vía aérea causada por moldes formados por fibrina,
el desprendimiento de células epiteliales y exudados
proteicos, por lo que disminuye la presión inspiratoria
y el riesgo de barotrauma.
Aunque se han hecho progresos en el tratamiento
de la lesión por inhalación, su fisiopatología aún no
está completamente definida, por lo que un mejor
conocimiento de ella conducirá al desarrollo de agentes
terapéuticos que modulen la cascada de mediadores
humorales de la disfunción orgánica y así reducir la
morbimortalidad asociada (12).
ANÁLISIS DE CASOS DE LESIÓN INHALATORIA
EN EL HOSPITAL COROMOTO, 1997 – 2001
Incidencia
Durante los años 1997 a 2001 ingresaron un
total de 150 pacientes quemados a la Unidad de
Quemados del Hospital Coromoto, de ellos 24 pacientes
Bermudez G
presentaron lesión por inhalación, obteniéndose una
incidencia del 16 %.
Superficie corporal quemada
De los 24 pacientes con lesión por inhalación,
20 pacientes tenían quemaduras en más del 46 % de la
superficie corporal, confirmando que la lesión por
inhalación se observa más frecuentemente en pacientes
con quemaduras extensas.
Signos y síntomas
En este grupo de pacientes 21 (87 %) tenían
quemaduras faciales, 15 (63 %) se quemó en un espacio
cerrado y 12 (50 %) tuvieron chamuscamiento de
vibrisas y 2 (8 %) tenía hollín en la vía aérea.
Broncoscopias positivas
Del total de 24 pacientes con lesión inhalatoria
se les realizó broncoscopia de fibra óptica a 12 pacientes
(50 %) y de ellos en 9 pacientes (38 %) se corroboró la
sospecha clínica de lesión por inhalación, en 1 (4 %)
paciente fue negativa y en 2 (8 %) no fue reportada
porque se trató de 2 pacientes trasladados de otra
institución que fallecieron a las 24 horas de haber
ingresado a la unidad.
Hallazgos en la radiología de tórax
El 75 % de los pacientes con lesión por
inhalación tenían una radiología de tórax normal al
inicio, pero al pasar el tiempo solo el 29 % de pacientes
a las 192 horas tenía la Rx de tórax normal, por el
contrario el 38 % de los pacientes presentaron infiltrados
localizados y el 42 % infiltrados difusos. Esto coincide
con lo reportado, que la radiología de tórax no es un
método diagnóstico sensible de lesión por inhalación y
constituye un falso negativo cuando se toma el primer
día.
Necesidad de ventilación mecánica
Del total de 24 pacientes con lesión por
inhalación, 19 (79 %) se ventilaron desde el ingreso a la
unidad, 3 pacientes se ventilaron a las 24, 72 y 144
horas respectivamente y sólo 2 pacientes (8 %) no
requirieron ventilación mecánica. Este resultado se
ajusta al criterio de ventilación temprana en pacientes
con lesión por inhalación en base a criterios clínicos y/
o broncofibroscópicos y que nosotros practicamos en
nuestra unidad de quemados.
Al determinar las indicaciones para ventilación
mecánica, del total de 22 (91,6 %) pacientes que
ameritaron ventilación mecánica, 16 (73 %) fueron
ventilados mecánicamente por sospecha de lesión
inhalatoria y 4 se ventilaron por síndrome de distrés
111
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
respiratorio del adulto (ARDS), y por sepsis desarrollada
posteriormente.
Traqueostomía
De los 22 (91,6 %) pacientes que se ventilaron,
a 9 (40 %) pacientes se le practicó traqueostomía y de
estos a 8 (89 %) por ventilación prolongada y 1 paciente
(11 %) por falla en el destete.
Mortalidad
Trece pacientes del total de 24 pacientes que
tenían lesión por inhalación fallecieron. Al determinar
la mortalidad discriminada por causas observamos que
del total de 13 fallecidos (54 %), 8 (62 %) fue debido al
síndrome de falla multiorgánica, 2 (15 %) murieron por
neumonía, 2 (15 %) por hemorragia cerebral y 1 paciente
(8 %) presentó un paro cardiorrespiratorio en el traslado
y murió al ingresar a la unidad.
CONCLUSIONES
1. La presencia de lesión por inhalación constituye un
problema clínico serio puesto que incrementa
significativamente la mortalidad del paciente
quemado.
2. Constituye el factor pronóstico más fuerte de
mortalidad conjuntamente con la edad y extensión.
3. Su tratamiento sigue siendo de soporte porque su
fisiopatología continua sin clarificarse.
4. Las futuras investigaciones deben dirigirse a:
-Desarrollo de nuevas modalidades diagnósticas
y de soporte ventilatorio (área tecnológica).
-Mejores medidas de prevención y control (área
epidemiológica).
-Nuevos regímenes farmacológicos (área farma-
cológica).
112
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13. Archivo Historias Médicas, Hospital Coromoto; 2002.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Broncofibroscopia. Utilidad en la Unidad de Cuidados Críticos
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.113-117.
Capítulo19

Broncofibroscopia.
Utilidad en la Unidad de Cuidados Críticos

Dr. Adolfo E. Urrutia, Dr. Rafael Uzcátegui Lobo, Dr. Argenis D´ Windt,
Dr. Aurelio Núñez, Dra. Gabriela Bermúdez, Dr. Rafael Uzcátegui Vargas

Unidad de Cuidados Intensivos y Caumatología, Hospital Coromoto.

Maracaibo, Estado Zulia

Con el advenimiento de lo que se ha denominado VB2000, con cámara de video y fuente de luz modelo
Medicina Intensiva o Medicina del Paciente Crítico, EPM 330P. El procedimiento endoscópico en el niño
aparece una serie de situaciones clínicas, en la esfera de incluido en el estudio se realizó con un endoscopio
la patología respiratoria y la necesidad de ir a visualizar rígido Store por no contar en este centro con
las alteraciones traqueo-bronquiales, así como de aspirar broncofibroscopio infantil. Durante la bronco-
con visión directa y dirigida a las zonas pulmonares fibroscopía se utilizó un conector swivel angulado y en
afectadas. Esto hace necesario la presencia del el extremo destinado a la aspiración tiene una doble
broncoscopista en el tratamiento esporádico de estos tapa de látex cuyo orificio de 3 mm permite el paso
pacientes. estrecho del broncofibroscopio impidiendo la fuga
El broncoscopio rígido constituyó un gaseosa y de presión, permitiendo así que se mantenga
procedimiento útil pero de algún riesgo para el paciente el ciclado del respirador y un volumen corriente
con insuficiencia respiratoria que necesita asistencia adecuado (Figura 19.1).
ventilatoria mecánica, esta situación mejoró con la
aparición del broncofibroscopio introducido por Ikeda
en 1969, que nos permitió la exploración del árbol
bronquial hasta las divisiones segmentales y la
aspiración de secreciones, manteniendo la ventilación
del paciente con altas concentraciones de oxígeno (1).
Estas condiciones hicieron que el broncofibroscopio
sea actualmente un colaborador estrecho en el
tratamiento de los pacientes con insuficiencia
respiratoria grave o en aquellos que, padeciendo una
situación vital crítica, tienen una complicación
respiratoria.
Queremos presentar nuestra experiencia durante
5 años considerando que nuestro universo de 76 casos
es una muestra significativa y de un valor importante.
El objetivo de nuestro trabajo es analizar la
contribución de esta técnica al diagnóstico y tratamiento Figura 19.1. El Swivel permite la introducción del broncoscopio
flexible y realizar estudio endoscópico sin desconectar al paciente
de un grupo de pacientes con patología respiratoria en del respirador.
una unidad de cuidados críticos.

MATERIALES Y MÉTODOS
Todos los pacientes estaban con asistencia
respiratoria mecánica y respirador Puritan Bennet Serie
7200 y Servo Ventilador 300. El broncofibroscopio
utilizado en estos procedimientos fue un BF Pentax
Este simple dispositivo es de fundamental
importancia porque la mayoría de estos pacientes no
toleran la desconexión del respirador por períodos
prolongados; necesarios para un correcto examen y
aspiración de su árbol bronquial.

Urrutia AE, Uzcátegui Lobo R, D´ Windt A, Núñez A, Bermudez G, Uzcátegui Vargas R 113
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Para introducir el broncofibroscopio a través situaciones clínicas. La Tabla 19.3 recoge el tipo de
de tubos oronasotraqueales se debe hacer una minuciosa imagen radiográfica, siendo la más frecuentes la imagen
lubricación del instrumento, porque el rozamiento en el pulmonar, seguida de la asociación con derrame pleural
largo recorrido del tubo traqueal dificulta el y atelectasia. Todos los pacientes estaban intubados o
procedimiento y daña el fibroscopio; con xilocaína traqueostomizados, en consecuencia fue la vía de entrada
viscosa o mejor con gel de silicone se logra una para la exploración endoscópica. La visión endoscópica
lubricación suficiente. fue anormal en todos los casos; en algunos pacientes
En tubos de diámetro menor de 7,5 mm es quemados se observó hiperemia, eritema y partículas
prácticamente imposible realizar la broncofibroscopia de carbón en otros, Tabla 19.4.
a través del tubo. Nosotros no tenemos experiencia con
el broncofibroscopio pediátrico y no estamos seguros si
sería útil en los adultos con el tipo de patología que Tabla 19.2
nosotros manejamos, pensando que el diámetro interno Patología de base en los pacientes estudiados
del F.B. pediátrico es muy pequeño en relación con el
F.B. adulto dificultando la aspiración de secreciones Patología de base N %
espesas y gruesas. Se monitorizaron la frecuencia
Lesiones por quemadura 25 32,90
cardíaca, tensión arterial, E.C.G., y saturación de Cáncer pulmonar complicado 13 17,10
oxígeno por pulsometría. La obtención de lavado Neumonías complicadas 12 17,79
bronquial para estudio cito-bacteriológico y micológico EPOC descompensado, narcolepsis 10 13,15
se recogió mediante un tubo de Luckens y también por Traumatismos generalizados 9 11,85
Sepsis 6 7,90
cepillado y extendido en lámina. Histoplasmosis aguda 1 1,31

RESULTADOS
Se realizaron un total de 236 broncofibroscopias
durante 5 años, 76 de estos pacientes ingresaron a la
unidad de cuidados críticos, 54 del sexo masculino
(71 %) y 22 del sexo femenino (29 %). De ellos 71 se
exploraron una sola vez, tres lo necesitaron en dos
ocasiones y dos tres veces. En la Tabla 19.1 se observa
la evolución a lo largo del tiempo del estudio; en el año
2001 por daño en el broncofibroscopio, durante 4 meses
no se realizó este procedimiento. Las edades estaban
comprendidas entre 2 y 76 años.
En las 76 muestras del lavado bronquial se
obtuvo algún microorganismo; en total 57, y más de
cien mil unidades formadoras de colonias en 47/57
muestras, Tabla 19.5. En 16 pacientes la exploración
endoscópica se acompañó de desaturación moderada,
en 4 casos con arritmia y en el resto sin complicaciones.
Tabla 19.3
Tipo de imagen radiológica
Imágenes radiológicas N %

Pulmonar con lesiones 51 67,11

Tabla 19.1
Pulmonar con derrame pleural 10 13,16
Evolución a lo largo del tiempo Pulmonar con atelectasias 8 10,52
Pulmonar con ensanchamiento
Años Sala de Broncoscopia Ud. Quemados, % mediastinal 2 2,63
UCI, Quirófano Pulmonar con fracturas costales 5 6,58

1999 33 8 24,2
2000 66 14 21,2
2001 36 8 22,2
2002 46 19 41,3 Tabla 19.4
2003 55 27 49,0
Visión endoscópica
Total 236 76 32,2
Hallazgo endoscópico N %

Secreciones abundantes y espesas 10 52,63

El grupo etario mayormente afectado fue el de Inflamación difusa de la mucosa 21 27,63
21-50 años (70,51 %) y el de más de 71 años. La Tumores 5 6,58
patología de base de los pacientes se muestra en la Lesiones por quemadura 8 10,53
Tabla 19.2, comprendiendo un amplio espectro de Sangramiento 2 2,63

114 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Broncofibroscopia. Utilidad en la Unidad de Cuidados Críticos

Tabla 19.5
Investigación cito-bacteriológica y micótica

Hallazgos en el lavado bronquial %

Bacteriología positiva 57
Unidades formadoras de colonias 1 x 10 47/57
Asociación bacteriológica con hongos 12/57
Asociación bacteriológica con citología 11/76

DISCUSIÓN

El impacto de la broncofibroscopia y su
aplicación a nivel de la unidad de cuidados críticos, ha
sido reconocida y descrita en la literatura universal (2-
6). Nosotros hemos practicado este procedimiento en
pacientes intubados o traqueostomizados en la Unidad
de Caumatología, Unidad de Cuidados Intensivos y
Área Quirúrgica del Hospital Coromoto, con lesiones
pulmonares por quemaduras, cáncer pulmonar en estado
final, neumonías complicadas, EPOC descompensado
y traumas generalizados (Tabla 19.3): Pero no solamente
son estas las indicaciones de la broncofibroscopia en
una unidad de cuidados críticos, también en un grupo
de casos técnicamente difícil de intubar, con fracturas
de la columna cervical, obesidad mórbida, trauma
maxilo-facial, anquilosis de la articulación tempo-
romaxilar y cuello corto; puede facilitarse mediante el
broncofibroscopio. El broncofibroscopio se usa como
estilete sobre el que se guía el tubo endotraqueal hasta
la tráquea. En los enfermos sometidos a ventilación
mecánica y con abundantes secreciones y atelectasias,
la aspiración con sonda traqueal no tiene las bondades
comparadas con la aspiración dirigida y con visión
directa del broncoscopio, donde, además, hemos
observado mejoría en la oxigenación, saturación y
control radiográfico (Fig. 19.2-19.3).
Marini y col. (7) realizaron un estudio pros-
pectivo aleatorizado, comparando dos grupos de
pacientes con atelectasia. A un grupo se le practicó
broncofibroscopia más terapia respiratoria y al otro
grupo solo terapia respiratoria, no hubo diferencias
entre los dos grupos. La terapia respiratoria consistía
en los pacientes intubados, en espirometría
incentivadora con 1-2 litros de inflación durante 3
minutos con la bolsa de anestesia, aerosol Beta agonista
y percusión vibratoria, con intervalos de cada 4 horas.
No tenemos esa experiencia, pero es razonable
que si fracasa la terapia respiratoria, se utilice como
alternativa la broncofibroscopia. Son muchos los
entusiastas de esta técnica por las ventajas que ofrece
(8-10).
Figura 19.2 y 19.3. Imágenes “algodonosas” en ambos pulmones,
mayormente en los campos medio e inferior. Control pos-
broncoscopia aspirativa, los pulmones lucen “limpios”.
En nuestro hospital tenemos un servicio de
terapia respiratoria que funciona durante las 24 horas,
diseñado especialmente para la atención de pacientes
asmáticos y con EPOC descompensado.
Las secreciones espesas, adheridas a la mucosa
que se visualizan en el árbol bronquial (Figura 19.4) y
los tapones de moco que obstruyen los segmentos
bronquiales son difíciles de retirar con una sonda de
aspiración traqueal a través de las vías artificiales;
solamente el broncofibroscopio y la instilación repetida
de solución fisiológica a través del canal permite
fluidificar las secreciones y facilitar su aspiración.
En aquellos pacientes inestables hemodi-
námicamente y con abundantes secreciones espesas en
el árbol bronquial difíciles de retirar con la sonda
nasotraqueal, practicamos el procedimiento de
broncofibroscopia lo cual permite aspirar hasta las
porciones segmentarias de los lóbulos y vemos cómo la
saturación mejora, y en el control radiográfico se
aprecian menos imágenes.
En cuanto a la evolución clínica, la mortalidad
de este tipo de pacientes muy graves en una unidad de
cuidados críticos, con falla de un solo órgano es de un

Urrutia AE, Uzcátegui Lobo R, D´ Windt A, Núñez A, Bermudez G, Uzcátegui Vargas R 115
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 19.5. Broncoscopia flexible, lesiones por quemaduras,

partículas de carbón, edema de la mucosa y secreciones.

Figura 19.4. Imagen obtenida mediante broncofibroscopio flexible.

Secreciones espesas adheridas a la mucosa.

60 %, falla de dos órganos 85 %, falla de tres órganos

95 %. La gasometría de estos pacientes con distress
respiratorio en consecuencia tienen hipoxemia
refractaria con un FiO 2 alto y con un Peep elevado.
La imagen radiológica observada con más
frecuencia fue la pulmonar única (Tabla 19.4), y debe
influir en los resultados el predominio de la patología
de base (Tabla 19.3). La radiografía fue un factor
decisivo en la indicación de la broncofibroscopia, debido
a que existe una buena correlación entre el estado de Figura 19.6. Bondad de la broncoscopia flexible. El mismo caso
gravedad (distrés respiratorio) y las imágenes anterior después del lavado y aspiración de material necrótico.
radiográficas observadas en ambos pulmones.
En nuestra casuística, el mayor porcentaje,
32,90 % corresponde a lesiones pulmonares por
quemaduras; no se correlacionan con las estadísticas de
la literatura universal (11-13), en razón de que nuestro Los microorganismos mayormente aislados de
hospital es un centro de referencia para quemaduras en muestra de lavado bronquial fueron: Pseudomonas sp ,
el país y en las Islas del Caribe. Klebsiella pneumoniae , Neumococo y Acinetobacter .
La quemadura por inhalación de vapores a altas El primero y el último microorganismo representan un
temperaturas en espacios cerrados produce daño tanto importante problema en la unidad de cuidados críticos
en las vías aéreas superiores e inferiores y su extensión por la elevada morbilidad, por el creciente desarrollo
de las lesiones dependerá de la cantidad y naturaleza de la resistencia a los antimicrobianos y los costos que
cáustica de los gases y duración de la exposición (14). ocasiona el uso de antibióticos. (15). En la literatura
En estos tipos de pacientes la broncofibroscopia es un nacional a nuestro alcance no encontramos trabajos
predictor del daño de las vías aéreas inferiores, se similares.
puede encontrar hiperemia, eritema, partículas de Se concluye que la broncofibroscopia es un
carbón, edema de las mucosas, y secreciones procedimiento seguro y efectivo en manos experi-
endoscópicamente. En estos pacientes es frecuente la mentadas por las pocas complicaciones que se presentan;
aparición de atelectasia, edema, disminución de la y debe realizarse con mayor frecuencia, en razón del
función pulmonar, desarrollo de neumonía y distrés beneficio para este tipo de enfermos.
respiratorio (Figura 19.5 y 19.6). Recomendamos realizar estudios multicéntricos
Los hallazgos endoscópicos de inflamación regionales y nacionales similares con mayor número de
difusa son totalmente inespecíficos y por lo tanto pacientes para obtener significancia estadística.
superponibles a las encontradas en otras enfermedades
infecciosas bronco-pulmonares, y carece de valor
diagnóstico (Tabla 19.5).

116 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Broncofibroscopia. Utilidad en la Unidad de Cuidados Críticos
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
Quemaduras oculares. Agentes involucrados, diagnóstico y tratamiento
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.119-123.
Quemaduras oculares.
Agentes etiológicos, diagnóstico y tratamiento
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”, Hospital “Francisco Antonio Rísquez”.
Las lesiones oftálmicas causadas por agentes
químicos, eléctricos o térmicos, entre otros, pueden
ocasionar lesiones severas en el globo ocular, algunas
de las cuales suelen ser irreversibles. La atención
inmediata puede disminuir de manera significativa las
secuelas posteriores, tanto desde el punto de vista
anatómico como funcional.
Entre los múltiples elementos que pueden
producir quemaduras oculares figuran los compuestos
químicos, entre ellos los ácidos y los álcalis, los agentes
térmicos (fuego directo, escaldadura, materiales
incandescentes, etc.), la electricidad, la radiación
ultravioleta y la ionizante.
MANEJO PREHOSPITALARIO
El manejo de un paciente con quemadura ocular
debe comenzar en el mismo sitio del accidente.
En los casos de quemaduras químicas, es
fundamental el lavado profuso del globo ocular con
solución salina balanceada, o con agua, de no contar
con productos especializados, procurando abrir suave-
mente los párpados, sin hacer presión sobre el globo
ocular. Este lavado debe continuarse hasta llegar a la
emergencia del centro hospitalario, donde se hace
indispensable la evaluación por el especialista. Es muy
importante identificar exactamente el elemento agresor,
para el manejo y el pronóstico del caso, por lo que se
debe anotar el nombre del químico o de ser posible,
conservar el recipiente.
Las quemaduras por agentes térmicos producen
generalmente el mayor daño en la piel de los párpados
y poco o ninguno en la superficie del globo ocular. Se
deben proteger los párpados con gasas húmedas y con
ungüento de antibiótico, hasta contar con la presencia
del oftalmólogo.
La exposición a radiación ultravioleta o ioni-
zante y a electricidad, puede producir daño importante
a la córnea y/o la conjuntiva, por lo que, disminuir el
Fraga O
Capítulo20
Dra. Olga Fraga
San Bernardino y Cotiza, Caracas
parpadeo es lo más importante en el manejo prehospita-
lario de estos casos. Se debe realizar una cura oclusiva
bilateral aunque esté afectado un solo ojo. No se debe
colocar ningún colirio, hasta que el paciente haya sido
evaluado en la lámpara de hendidura.
DIAGNÓSTICO DE QUEMADURAS OCULARES
El diagnóstico de la extensión de la quemadura
y las estructuras anatómicas afectadas, se hace mediante
el examen en la lámpara de hendidura, con la ayuda de
tinciones como la Fluoresceína o la Rosa de Bengala.
Es muy importante la evaluación del limbo corneal (la
unión de la esclera con la córnea), porque es ahí donde
se encuentran las células madres, capaces de originar
las nuevas células epiteliales.
El registro de la agudeza visual debe hacerse lo
antes posible.
QUEMADURAS QUÍMICAS
Las quemaduras químicas suelen ser las más
graves, y pueden producir efectos devastadores sobre
la superficie ocular, especialmente cuando el daño está
ubicado en la totalidad del limbo corneal, por ser ahí,
donde se encuentran las células madres (stem cells),
responsables de la regeneración del epitelio corneal.
Los agentes que producen la lesión química
pueden ser líquidos, sólidos, en polvo o encontrarse en
forma gaseosa, en cualquier caso constituye una
verdadera emergencia médica. Si no se tratan de forma
precisa y oportuna, las quemaduras por productos
químicos pueden causar la pérdida de la visión o incluso
la pérdida del globo ocular.
En todas las quemaduras químicas, el tiempo en
que se inicia el tratamiento es un factor muy importante,
debido a que que la acción destructiva del producto,
persiste, en tanto éste no sea eliminado por completo.
119
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
De ahí la gran importancia del “lavado del ojo” sobre el
terreno, durante el rescate por el personal paramédico.
Los síntomas más comunes son: dolor severo,
fotofobia, ardor, disminución brusca de la agudeza
visual, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo.
La gravedad de las quemaduras tras la exposi-
ción a los compuestos químicos, depende del área de
contacto, de la capacidad de penetración del producto,
del grado de concentración y el tiempo de exposición.
El pronóstico varía según se trate de una
quemadura por ácido o por álcali. Las lesiones por
álcali suelen ser mucho más graves, debido a la facilidad
del producto en atravesar las estructuras oculares,
mientras que las quemaduras ocasionadas por ácido
tienden a quedar confinadas en la superficie ocular.
La tinción de la conjuntiva y córnea con
fluoresceína es sumamente útil para determinar la
extensión del daño.
QUEMADURAS POR ÁLCALIS
Los productos químicos que con más frecuencia
causan quemaduras alcalinas son el amoníaco, (que se
encuentra en los productos fertilizantes, refrigerantes y
de limpieza), la lejía, el hidróxido potásico, el hidróxido
magnésico y la cal, la cual es muy dañina (Figura 20.1).
Figura 20.1. Quemadura bilateral por álcali (cal) en un paciente
albañil de 22 años.
Estos agentes alcalinos tienen la tendencia a
penetrar rápidamente dentro del ojo, por lo que producen
lesiones, no sólo en la superficie ocular, (conjuntiva y
córnea) sino en todo el segmento anterior (iris, cristalino
y cuerpo ciliar).
120
La presencia del ion hidroxilo (OH) en las
lesiones por álcalis aumenta el pH, lo que produce una
saponificación de los componentes grasos de la
membrana celular, con la consecuente alteración y
destrucción de la célula.
Dependiendo del grado de penetración, esta
disrupción celular afecta primero el epitelio de la
conjuntiva y la córnea, luego los queratocitos, el
colágeno y el proteoglicano del estroma corneal, las
terminaciones nerviosas y el endotelio de la córnea, el
epitelio del cristalino y el endotelio vascular del iris y
del cuerpo ciliar.
El aspecto clínico inmediato de las quemaduras
por álcali incluye: quemosis y hemorragia subconjun-
tival con áreas de necrosis, desepitelización corneal
con aspecto de color blando perlado, edema, y amplia
tinción con fluoresceína de toda la superficie. Reacción
inflamatoria en cámara anterior e hifema por ruptura de
los vasos del iris.
Cuando la extensión del daño epitelial del limbo
es importante, la superficie expuesta de la córnea es
cubierta por el epitelio conjuntival, y este proceso de
conjuntivalización se acompaña de vascularización,
inflamación crónica y persistencia de defectos
epiteliales recurrentes. Las secuelas de las quemaduras
por álcalis, relacionadas con la inflamación y la
reparación subsiguiente, superan en ocasiones la
gravedad de la lesión original.
La penetración intraocular del agente puede
ocasionar catarata y glaucoma secundario. En los casos
más severos puede ocurrir phthisis bulbi.
QUEMADURAS POR ÁCIDOS
Los ácidos que con más frecuencia causan
quemaduras oculares son el sulfúrico, (presente en la
batería de los automóviles), el sulfuroso, (conservante
de frutas y verduras, blanqueante y refrigerante), el
fluorhídrico (gasolina), el clorhídrico, el nitroso y el
acético.
Los ácidos provocan la coagulación de las
proteínas que se encuentran en el epitelio y el estroma
anterior de la córnea, produciendo una barrera que
impide la penetración, y a su vez, limita y localiza la
lesión, por lo que el daño intraocular es leve.
Los hallazgos clínicos iniciales de las
quemaduras por ácidos en las primeras horas son:
quemosis y hemorragias subconjuntivales, con zonas
de desepitelización corneal. En los días subsiguientes,
aparecen áreas de conjuntiva necrótica, con fibrina que
cubre la superficie y tiende a causar simblefaron. Puede
haber infiltrados corneales y reacción en cámara
anterior.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras oculares. Agentes involucrados, diagnóstico y tratamiento

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS Para tratar esta deficiencia limbal, se está usando
QUÍMICAS desde 1989, el transplante de células madres o stem
cells, propuesto por Kenton y Tseng, el cual puede
El paso más importante en el manejo de las hacerse obteniendo dicho tejido del ojo sano, o de ojos
quemaduras químicas es el lavado inmediato y abun- de cadáver cuando están afectados ambos ojos. El
dante del globo ocular con solución salina balanceada. procedimiento anterior, suele acompañarse con la
De ser posible este lavado debe comenzarse en el sitio reconstrucción de la superficie ocular con membrana
del accidente y mantenerse hasta el traslado del paciente amniótica humana preservada, lo que favorece la
al centro hospitalario, donde el especialista lo realizará epitelización y diferenciación epitelial. También se ha
bajo microscopio quirúrgico y anestesia tópica, con intentado la reconstrucción de la superficie ocular con
dispositivos especiales, e inmovilizando los párpados pleura parietal humana.
con un blefarostato. Es importante desbridar el epitelio
necrótico.
La irrigación debe continuarse hasta que se
logre la normalización del pH en el fondo del saco
conjuntival.
Los párpados deben evertirse varias veces, para
buscar y remover mecánicamente, posibles partículas
químicas, sobre todo en el caso de los álcalis secos, que
tienden a alojarse en los pliegues conjuntivales, y
continúan actuando hasta que son eliminadas.
En los casos severos se debe hacer una para-
centesis para remover 0,1 mL a 0,2 mL de humor
acuoso, y sustituirlo con solución salina balanceada
para tratar de normalizar el pH en la cámara anterior.
Los siguientes pasos están orientados a dismi-
nuir el proceso inflamatorio e infeccioso, controlar la
presión intraocular, limitar la queratolisis estéril, y
promover la reepitelización corneal. Por lo que el uso
de lubricantes, esteroides, antibióticos, hipotensores y
ciclopléjicos tópicos, deben combinarse midiendo riesgo
y beneficio, según la gravedad y extensión de cada
caso.
La administración vía oral de 2 g diarios de
ácido ascórbico está recomendada, debido a que éste es
un cofactor en la síntesis de colágeno, por lo que ayuda
a prevenir la ulceración corneal.
Otro tratamiento que ha sido útil, en algunos
casos, para prevenir la perforación corneal, o para
tratar perforaciones ya existentes, pero menores de 2
mm de diámetro, es el uso del cianocrilato como adhe-
sivo, acompañado de un lente de contacto.
La oclusión palpebral con parches o la tarso-
rrafia son beneficiosas para proteger la superficie ocular,
una vez que el epitelio empieza a regenerarse desde la
periferia hacia el centro.
Las quemaduras de la córnea son especialmente
frustrantes en su evolución, cuando el daño involucra el
limbo corneo-escleral en su totalidad, por ser éste el
lugar en donde residen las células madres, lo que impide
al epitelio regenerarse y cubrir la superficie afectada,
con el consecuente defecto epitelial persistente o la
conjuntivalización.
Figura 20.2. Lesiones demostradas en la córnea con la lámpara de
hendidura.

Fraga O 121
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
El trasplante corneal tiene un pronóstico muy
pobre, se usa cuando hay una opacidad corneal impor-
tante y generalmente debe posponerse hasta que ha
desaparecido la inflamación y la vascularización, para
evitar el riesgo de rechazo, y los problemas epiteliales.
QUEMADURAS TÉRMICAS
En las quemaduras térmicas por llamas, líquidos
calientes como agua o aceite, cigarrillos, y cenizas
calientes, los párpados son los que reciben el mayor
daño, porque el cierre reflejo de los mismos y el
fenómeno de Bell, protegen al globo ocular.
Las quemaduras con metales en estado líquido
son particularmente dañinas debido a las extremas
temperaturas, el hierro y el acero tienen su punto de
ebullición a más de 1 000 o C.
Cuando la superficie ocular está comprometida,
lo que es muy raro, el epitelio corneal está total o
parcialmente destruido y la conjuntiva bulbar está pocas
veces afectada. El síntoma principal es dolor intenso y
disminución de la agudeza visual de forma brusca.
La piel de los párpados es muy delgada, por lo
que quemaduras de espesor total, pueden ocurrir
relativamente fácil. Estas quemaduras palpebrales
generalmente acompañan a otras quemaduras faciales.
Si los pacientes están semi inconscientes o
sedados, se requiere protección de la superficie ocular
y palpebral, para prevenir la exposición corneal, la
ulceración y la infección.
Antibióticos y lubricantes en colirio y ungüento,
ciclopléjicos, cámara húmeda y revisiones constantes
de los globos oculares y de los párpados, son parte del
tratamiento temprano de estos pacientes.
Puede haber pérdida de pestañas, y las raíces
quemadas deben retirarse para que las nuevas salgan de
forma adecuada.
Una vez que los cambios cicatrízales ocurren
en los párpados con la consecuente retracción palpebral,
aparece el ectropión, el lagoftalmos y la exposición
corneal. Cuando se necesita realizar una tarsorrafia
esta debe hacerse más extensa de lo que parece necesario
inicialmente. También se usan los colgajos.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta
en estos casos, es que las quemaduras que afectan el
tercio interno de los párpados, generalmente se
acompañan de daño en los canalículos y puntos
lagrimales, con estenosis cicatricial y epífora. La
evaluación y tratamiento temprano, es lo más importante
para evitar estas complicaciones. Si los puntos
lagrimales tienen una estenosis leve, la dilatación
seriada será suficiente, si por el contrario están
obliterados, el desbridamiento quirúrgico y la punto-
plastia o canalículoplastia, es el tratamiento de elección,
122
seguido del implante de un tubo de silicón en la vía
lagrimal para prevenir el molesto síntoma del lagrimeo
permanente.
QUEMADURAS POR RADIACIÓN ULTRAVIOLETA
Son los fototraumatismos producidos por
exposición prolongada o sin la protección adecuada, a
la luz ultravioleta (radiación solar intensa sobre la
nieve, en las lámparas para bronceado o en el trabajo
con un equipo para soldadura).
No se producen síntomas iniciales, pero las
molestias suelen presentarse de 4 a 10 horas más tarde,
por la inflamación de la piel de los párpados junto con
una queratitis puntata superficial que será la responsable
del dolor, la fotofobia y el blefaroespasmo.
Se trata con ciclopléjicos, antiinflamatorios y
antibióticos tópicos, junto a oclusión ocular protegiendo
la piel palpebral. Generalmente evolucionan de forma
satisfactoria.
QUEMADURAS POR RADIACIÓN IONIZANTE
La exposición a radiaciones ionizantes ocurre
en las explosiones nucleares, la exposición a rayos-x y
a radioisótopos. El daño ocular está en relación directa
con: el tiempo de exposición, la cantidad de energía, el
tipo de rayo y la cercanía a la fuente de emisión.
La destrucción de los tejidos, ocurre por
mutaciones letales en el ADN y daño directo a la célula,
o por isquemia y necrosis por oclusión vascular por la
radiación.
La mayoría de estas quemaduras afectan la
conjuntiva y la córnea. La quemosis conjuntival ocurre
de forma aguda y hay telangiectasias. Se disminuye la
producción de lágrimas. La alteración corneal es
típicamente un puntillado epitelial que toma fluores-
ceína.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Las quemaduras eléctricas suelen ser más graves
de lo que a primera vista parecen. La corriente al
atravesar todo el cuerpo, puede destruir músculos,
nervios y vasos sanguíneos. Casi cualquier parte del
ojo puede quedar afectada, aunque la secuela más
frecuente es la aparición de cataratas, seguida por la
uveítis anterior a repetición y el daño macular a nivel de
la retina.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras oculares. Agentes involucrados, diagnóstico y tratamiento
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.125-136.
asociado a trauma multisistémico
El manejo del trauma térmico asociado a trauma
multisistémico, es un verdadero reto para el médico.
Aun cuando su incidencia es baja y se ve con mayor fre-
cuencia en el ámbito militar, se relaciona con el 36 % de
las muertes (1,3,21) asociadas a colisiones vehiculares
donde se produjo fuego. La mortalidad está directamente
relacionada con el compromiso a los diferentes sistemas.
Santaniello y col. (1) revisaron la experiencia
de los Centros de Trauma y Quemados de la Universidad
de Loyola y compararon sus resultados, encontrando
que la mayoría del trauma térmico asociado a trauma
multisistémico era producido por accidentes vehiculares
y asaltos y que la mortalidad fue más elevada en este
grupo combinado en relación con cada grupo en
particular. Peleg y col. (4) encontraron que el 68 % de
las 93 víctimas que sufrieron quemaduras durante actos
de terrorismo en Israel tuvieron lesiones asociadas,
penetrantes o cerradas, que complicaron su evolución,
a pesar de que no siempre fueron detectadas en la
evaluación inicial.
En Estados Unidos de América, las lesiones por
quemaduras son la cuarta causa de muerte en trauma,
precedida sólo por accidentes automovilísticos, trauma
penetrante y caídas. Cada año menos de 2 millones de
personas consultan al médico para el tratamiento de
quemaduras, 75 000 requieren ser hospitalizados y
aproximadamente 6 000 mueren cada año (2).
Las lesiones asociadas incrementan la morbi-
lidad y mortalidad causadas por lesiones térmicas,
siendo el trauma por inhalación el factor de riesgo más
relevante en este grupo de pacientes. Purdue y col.
(70), reportan una mortalidad del 59 % en pacientes que
presentaron quemaduras y lesiones asociadas con trauma
por inhalación, a diferencia del 17 % de aquellos que no
tenían lesiones por inhalación (1,2,9,24).
MECANISMO DE ACCIÓN
El conocimiento de la cinemática del trauma
nos permite predecir el patrón de las lesiones y orientar
Montbrun E
Trauma térmico asociado a trauma multisistémico
Capítulo21
Trauma térmico
Dr. Enrique Montbrun
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
las prioridades en su manejo. Las colisiones vehiculares
son Ia causa más frecuente de esta entidad, seguida de
caídas por escape de estructuras incendiadas, explo-
siones, asaltos, accidentes aéreos y heridas militares
(Tabla 21.1).
Tabla 21.1
Mecanismo de lesión en trauma térmico asociado a trauma
multisistémico
Causas Porcentaje (%)
Accidentes de tránsito 52
Caídas de altura 13
Aplastamiento 8
Misceláneos 27
Las víctimas atrapadas en colisiones vehiculares
están expuestas al calor y humo y sufren extensas
quemaduras. En esta situación, la mortalidad alcanza
el 50 %, la mayoría de las cuales, se produce en la
escena (80 %) (4,5).
Se han descrito dos patrones de lesión en estos
pacientes. El primero se observa en pacientes atrapados
o en las adyacencias de vehículos incendiados. Estos se
presentan con quemaduras faciales y en los miembros
superiores, generalmente asociados con lesiones por
inhalación. El segundo patrón se observa en aquellas
víctimas que son eyectadas del vehículo. Estas presentan
quemaduras en el tronco y miembros superiores sin
lesión por inhalación (Figura 21.1).
Aquellas víctimas que son capaces de salir del
vehículo por sus propios medios tienen menor
probabilidad de tener trauma multisistémico. No
obstante, esta no es la situación de la mayoría de
pacientes eyectados.
Las caídas de altura son la causa más frecuente
de trauma multisistémico en estructuras incendiadas o
en quemaduras eléctricas por alto voltaje donde hay
pérdida de la conciencia (1-3,24). El trauma
125
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
multisistémico asociado con las quemaduras (trauma
craneoencefálico, cervical, fracturas de huesos largos y
lesiones viscerales) puede inicialmente ser subestimado
en la evaluación inicial por la magnitud y severidad de
las quemaduras. El trauma raquimedular es la lesión
oculta más frecuente en estos casos (24). Las lesiones
producidas por quemaduras eléctricas merecen especial
atención porque pueden complicarse con daño
neurovascular extenso y destrucción de partes blandas
y estructuras óseas.
Figura 21.1. Trauma térmico asociado a trauma multisistémico.
Muchos pacientes mueren como resultado de
lesiones térmicas porque han inhalado los productos
secundarios carbonáceos de la combustión, o han
permanecido en un ambiente hipoxémico durante un
período de tiempo. Estos efectos pueden presentarse
sin ningún signo o síntoma de alarma inmediatamente
después de la lesión.
A la llegada a la escena de un accidente, se debe
evaluar rápida y completamente la situación. Las
amenazas potenciales a la seguridad del paciente deben
ser identificadas y tratadas en forma inmediata (5).
Una vez que el paciente se encuentra en un
lugar seguro, el proceso de la quemadura debe ser dete-
nido para impedir mayores lesiones y daño tisular (7).
El transporte del paciente debe realizarse
preferiblemente en ambulancia o helicóptero, según las
necesidades y los medios disponibles y en todo caso, el
tiempo es un factor muy importante, si hay lesiones
traumáticas concomitantes que pongan en peligro la
vida del paciente (8).
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
QUEMADO CON TRAUMA MULTISISTÉMICO.
Las prioridades en la evaluación y manejo inicial
de estos pacientes, siguen los mismos lineamientos del
126
ABCDE del protocolo del PHTLS y ATLS, recomen-
dados por la Asociación Nacional de Técnicos Médicos
de Emergencia (NAEMT) y el Colegio Americano de
Cirujanos (ACS).
La evaluación inicial es la etapa más importante
en la atención de un paciente trauma multisistémico y
se desarrolla en lo que se ha dado en llamar “la hora de
oro”. Todas las decisiones que se tomen durante este
período son de gran trascendencia, porque pueden
significar la diferencia entre la vida y la muerte y de no
hacerse eficientemente, pueden producirse graves
complicaciones en la evolución posterior de estos
pacientes (6).
Es necesario e imprescindible detectar rápida-
mente aquellas lesiones que pongan en peligro inminente
la vida del paciente. Estas alteraciones deben ser
tratadas en forma inmediata, es decir, aplicar todas las
técnicas conocidas como reanimación, las cuales tienen
como objetivo optimizar y garantizar las funciones
respiratoria y circulatoria del paciente para mejorar la
perfusión y oxigenación tisular (10).
Hay cinco áreas que demandan atención
inmediata, conocidas en la literatura médica inglesa
como el ABCDE del manejo inicial (10):
1. Vía aérea (Airway) y protección de la columna
cervical.
2. Ventilación (Breathing)
3. C i r c u l a c i ó n ( C i r c u l a t i o n ) c o n c o n t r o l d e l a
hemorragia
4. Evaluación neurológica (Disability)
5. D e s n u d a r a l p a c i e n t e ( E x p o s u r e ) , s i e m p r e
previniendo la hipotermia.
La evaluación de estos parámetros debe hacerse
en el mismo orden señalado, aunque lo habitual es que
el equipo de trauma, constituido por varios miembros,
ejecuten la mayoría de las maniobras en forma
simultánea.
Para la evaluación inicial del paciente trauma
multisistémico, siempre deben tenerse en cuenta los
siguientes principios:
• Si es posible, debe realizarse en un minuto o menos
(excluyendo las intervenciones). Es la primera
prioridad, antes que la historia médica u otro aspecto
del examen físico.
• Siempre se debe asumir el peor escenario, basado en
el mecanismo de la lesión o el examen clínico, hasta
que la lesión sea definitivamente detectada y tratada.
Debe sospecharse un traumatismo importante,
aunque no se encuentren evidencias en el examen físico,
cuando en el incidente otras personas presenten lesiones
graves o hayan fallecido (9).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Figura 21.2. Evaluación inicial del paciente traumatizado.
En pacientes inestables y en situación crítica,
es preferible actuar de manera expedita a fin de preservar
las funciones vitales y el diagnóstico definitivo.
Si durante la evaluación del paciente con trauma
multisistémico surge de manera súbita un empeoramien-
to del estado general, se debe retornar obligatoriamente
al ABCDE. Una vez realizada la evaluación inicial, se
debe determinar la extensión y la profundidad de la
quemadura, aplicando la regla de los nueves. De igual
forma, se debe clasificar de acuerdo a su severidad
(Tabla 21.2).
Tabla 21.2
Clasificación de las quemaduras según la Asociación Americana
de Quemaduras
Quemaduras graves
Quemaduras de I y II grado mayores del 25 % S.C. en adultos
Quemaduras de I y II grado mayores del 20 % S.C. en niños
Quemaduras de III grado mayores del 10 % S.C. en niños y adultos
Quemaduras eléctricas
Quemaduras químicas
Quemaduras por congelación
Quemaduras de las vías aéreas
Quemaduras en áreas especiales (cara, manos, pies, genitales,
pliegues)
Quemaduras en pacientes con enfermedad médica asociada:
diabetes, enfermedad pulmonar, cardíaca, etc.
Quemaduras con politraumatismos o fracturas asociadas
S.C.: Superficie corporal
MANEJO DE LA VÍA ÁEREA
En una situación que compromete la vida, la
primera prioridad es el manejo de la vía aérea. El
compromiso de ésta es la primera causa de morbilidad
y mortalidad en el paciente quemado con trauma
Montbrun E
Trauma térmico asociado a trauma multisistémico
multisistémico asociado (11-13). Los objetivos en el
manejo de la vía aérea son:
1. Mantener la vía aérea permeable.
2. Proteger la vía aérea amenazada o en peligro de
obstrucción.
3. Reestablecer la vía aérea, cuando ésta ha sido
lesionada.
Durante la evaluación inicial del paciente con
trauma multisistémico debe asegurarse la permeabilidad
de la vía aérea. Una de las formas más adecuadas para
detectar rápidamente esta situación es preguntando al
paciente: ¿Cómo está? o ¿Dónde está? Si el paciente
responde, significa que la vía aérea se encuentra
permeable y que su estado neurológico es aceptable (2).
Es importante realizar una rápida inspección a
fin de verificar: si hay cuerpos extraños, la existencia o
no de fracturas en los huesos de la cara o lesiones en la
tráquea o laringe, que pueden producir obstrucción de
la vía aérea.
Mientras se realizan las maniobras para asegurar
la permeabilidad de la vía aérea, debe tenerse sumo
cuidado en la movilización de la columna cervical. En
estos pacientes es necesaria la correcta inmovilización
del cuello hasta que la lesión sea excluida por estudios
radiológicos.
En el paciente hipóxico o apneico, la intubación
endotraqueal es la alternativa de elección y debe
realizarse en forma precoz, sobre todo si se sospecha
lesión por inhalación (11,12). El edema asociado por el
trauma térmico que progresa rápidamente en las 24
horas siguientes o la potencial ocurrencia de
laringoespasmo frecuente justifican esta conducta, la
cual debe ser realizada por el recurso más experimentado
y preferiblemente en un intento. Si el paciente tiene
reflejo nauseoso presente o se muestra combativo, se
debe considerar la intubación de secuencia rápida con
asistencia farmacológica (RSI).
La cricotiroidotomia (15) está indicada en
cualquier paciente en quien la tráquea no puede ser
intubada por cualquier razón. Es necesaria cuando
exista distorsión anatómica, hemorragia masiva o
aspiración que dificulte la intubación, traumatismo
maxilofacial severo y edema masivo de la vía aérea
Tabla 21.3
Indicaciones para la entubación
Inadecuada ventilación u oxigenación
Alteración del nivel de conciencia
Trauma multisistémico asociado a trauma térmico
Signos de obstrucción de la vía aérea
Sospecha de quemadura de la vía aérea
Intoxicación por monóxido de carbono
127
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
superior por quemadura o lesión térmica. Está
contraindicada en menores de 10 años.
La traqueostomía se considera electivamente
en aquellos pacientes con TCE que ameriten más de
cinco días de intubación, en trauma por inhalación
donde el manejo de las secreciones traqueales conlleve
a un riesgo potencial de obstrucción y en trauma facial
que requiera alguna técnica de fijación de la mandíbula
(15,17,56,57) (Figura 21.3).
Figura 21.3. El manejo de la vía aérea en el paciente con quemaduras
y trauma multisistémico es prioritaria.
VENTILACIÓN
Cualquier paciente, consciente o inconsciente,
que ha sufrido una lesión térmica debe ser tratado con
oxígeno suplementarlo a elevadas concentraciones
(100 %).
La evaluación de la ventilación se realiza con el
monitoreo del intercambio gaseoso (saturación O 2),
presencia de palidez y/o cianosis, incursión torácica y
sonidos respiratorios. La medición de los gases
arteriales es obligatoria en los pacientes en los que se
sospecha inhalación de humo para determinar los niveles
de carboxihemoglobina y metahemoglobina. La
oximetría de pulso no es de utilidad en estos casos
porque reporta saturación normales sin diferenciar la
hemoglobina unida a monóxido de carbono con la
hemoglobina unida a oxígeno.
Es muy importante descartar la posibilidad de
hemo/neumotórax, neumotórax hipertensivo, herida
soplante y tórax inestable por considerarse lesiones que
comprometen la vida en forma inmediata sino son
identificadas y tratadas en forma precisa. La inspección,
palpación, percusión y la auscultación, asociados con
el estudio radiológico del tórax constituyen los medios
128
diagnósticos idóneos en Ia mayor parte de los casos
(17).
En pacientes con quemaduras carbonizadas
alrededor del tórax, la expansibilidad de la caja torácica
puede estar extremadamente limitada. La expansibilidad
torácica limitada, debido a la falta de elasticidad del
tejido quemado, produce una disminución del volumen
corriente y del volumen minuto. Algunos de estos
pacientes pueden necesitar incisiones (escarotomías)
en el tejido quemado para mejorar la expansibilidad
torácica.
CIRCULACIÓN
En los pacientes quemados, las lesiones
asociadas al trauma multisistémico son la causa más
frecuente de shock hipovolémico. Como regla debemos
sospechar la presencia de hemorragia en cualquier
paciente con lesión térmica que se presente hipotenso
al momento de la evaluación inicial. Por lo general, la
disminución del volumen sanguíneo asociada a
quemaduras no ocurre inmediatamente después de la
lesión, sino a las 6 u 8 horas, sin embargo, puede
confundir durante la evaluación. El manejo de la
hipovolemia por hemorragia incluye una adecuada
evaluación del nivel de conciencia, estado de la piel,
pulso y presión arterial, llenado capilar y gasto urinario.
En ocasiones, puede interpretarse en forma inadecuada
por la dificultad del examen de la piel y la palpación de
los pulsos, dependiendo de la severidad de las
quemaduras y la aparición de cambios en el sensorio y
de la función cardíaca ocasionados por la inhalación de
monóxido de carbono.
En pacientes adultos hipotensos, la infusión
intravenosa de 2 a 3 litros de solución Ringer Lactato
tibia es la medida inicial más apropiada.
Durante la evaluación inicial, se puede infundir
adicionalmente albúmina al 5 % a razón de 200-400
mL/h y Ringer Lactato a razón de 500 mL/h para cubrir
las pérdidas producidas por la quemadura hasta que
formalmente se calculen los requerimientos de líquidos.
Si la hipotensión persiste y los hallazgos al examen
físico (34) confirman que la pérdida de sangre fue la
causa primaria del shock, se debe intentar la infusión
repetida de fluidos. Si después de la infusión de 2-3
litros de Ringer Lactato o solución fisiológica (0,9 %),
el paciente permanece hemodinámicamente inestable,
se debe:
a. Controlar cualquier fuente de hemorragia externa.
b. Transfundir sangre, tipo específico o tipo “O” Rh
negativo. La administración de plaquetas y factores
de coagulación debe ser considerada en forma precoz
debido a la posibilidad de coagulopatía de consumo
presente en los pacientes quemados.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

c. Identificar agresivamente el origen del sangrado y
considerar aquellas patologías responsables de shock
no hemorrágico: neumotórax hipertensivo, tapona-
miento cardíaco. Adicionalmente, debemos incluir
la presencia de shock espinal y el producido por
intoxicación por monóxido de carbono.
d. Considerar la intervención quirúrgica inminente, si
se sospecha de sangrado torácico o abdominal.
Aunque existen muchas fórmulas para calcular
la restitución de fluidos necesarios relacionados con el
componente térmico del trauma, las cuales dependen de
la superficie corporal afectada con quemaduras de
segundo y tercer grado, severidad de la lesión y
presencia/ausencia de lesión inhalatoria (18-23), las
más aceptadas son la fórmula de Parkland (4 mL/kg/
%SCQ sin albúmina) y la fórmula de Brooke (2 mL/kg/
%SCQ sin albúmina) para estimar los requerimientos
en las 24 horas iniciales. La mitad de este volumen se
pasa en las primeras 8 horas (desde el momento que
ocurrió el accidente). La presencia de lesión inhalatoria
incrementa en un 20 % este requerimiento.
Algunos autores (37,38) recomiendan que la
dosis de mantenimiento se restituya por vía enteral a
través de un tubo nasogástrico.
Cancio y col. (20) revisaron la experiencia del
Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de
los Estados Unidos de América sobre la utilidad de la
fórmula de Brooke para la resucitación del paciente
quemado y encontraron que los requerimientos de
fluidos para las primeras 24 horas en estos pacientes
exceden los cálculos obtenidos en la fórmula y que no
existe una correlación en relación al tamaño de la
quemadura, expresados en porcentaje de superficie
corporal quemada. Estos requerimientos no se
relacionan con la mortalidad esperada.
Holm y col. (23) realizaron un estudio clínico
aleatorizado comparando la reanimación de pacientes
utilizando la fórmula de Parkland y la reanimación
guiada por los valores obtenidos por un catéter a nivel
de la arteria pulmonar y encontraron que ambos grupos
al final de la resucitación tenían un volumen intra-
vascular depletado y ameritaron mayor requerimiento
de fluidos.
Los pacientes con quemaduras eléctricas y con
trauma por aplastamiento asociado sufren mionecrosis
y mioglobinuria, que llevan a falla renal aguda deben
ser tratados agresivamente y necesitan volúmenes
mayores a los calculados. Se les debe mantener una
diuresis entre 75-100 mL/hora utilizando diuréticos
osmóticos (manitol 12,5-25g).
La administración de coloides no es necesaria
en quemaduras menores al 40 % de la superficie corporal
y durante las primeras 8 horas, debido a que no se ha
Montbrun E
Trauma térmico asociado a trauma multisistémico
Tabla 21.4
Protocolo de estimación de fluidos, en las primeras 48 horas
después del trauma térmico
Fórmula de Parkland
Primeras 24 horas:
Ringer lactato 4 mL/ kg de peso/ % quemadura.
Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16
horas.
No se administran coloides.
Volumen de orina entre 50-70 mL / h (adultos) y 1 mL /kg / h
(niños).
Segundas 24 horas:
Plasma 0,5 mL /kg de peso / % quemadura, más dextrosa al 5 % en
agua destilada, en cantidades suficientes para mantener diuresis.
Fórmula de Brooke modificada
Primeras 24 horas:
Ringer lactato: Adultos: 2 mL/kg de peso/% quemadu-
ra.(adultos) y
Niños: 3 mL / kg de peso / % quemadura. (niños)
Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16
horas.
No se administran coloides.
Mantener la diuresis de 1 mL / kg de peso /hora.
Segundas 24 horas:
Ringer lactato 1 mL /kg peso / % quemadura (adultos) y 1,5 mL / kg
de peso / % quemadura (niños)
Coloides 0,3-0,5 mL / kg de peso / % quemadura.
logrado demostrar su utilidad clínica porque no reduce
la pérdida de líquidos hacia el tercer espacio y puede
producir una disminución significativa de la filtración
glomerular y aumento de complicaciones pulmonares
cuando se asocia albúmina al 5 % con solución de
Ringer lactato.
En consecuencia, aunque las fórmulas pueden
ayudar a estimar los requerimientos de líquidos en
estos pacientes, solo la respuesta de los mismos a su
administración podrá orientarnos a restaurar la precarga
perdida durante el trauma.
La adecuada resucitación del paciente se mide
por la respuesta del paciente a la terapia en base al
monitoreo de los signos vitales, gases arteriales,
perfusión periférica y gasto urinario; sin embargo, estos
parámetros pueden ser de poca relevancia en pacientes
con quemaduras extensas y en edades extremas de la
vida, siendo de utilidad la cateterización de la arteria
pulmonar en forma temprana.
ACCESO VASCULAR
Se deben utilizar al menos dos catéteres
intravenosos de grueso calibre colocados en forma
129
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
percutánea. Idealmente, se deben colocar en áreas no
quemadas; sin embargo, si esto no es posible, la vía
intravenosa se debe colocar a través del área quemada,
utilizando un catéter más largo. En aquellos adultos
donde el acceso intravenoso periférico no sea posible,
entonces debemos intentar el acceso venoso central,
preferiblemente a nivel femoral, seguido por la vía
subclavia.
En niños, puede utilizarse el acceso intraóseo a
través de una aguja insertada en la médula ósea a nivel
de la tibia y se ha descrito infección de la cadera como
consecuencia de la venopunción a nivel femoral.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
La evaluación neurológica debe realizarse
rápidamente porque tiene como objetivo lograr una
aproximación del estado neurológico al ingreso.
Estado de conciencia
Para determinar el nivel de respuesta, se debe
evaluar el estado de conciencia mediante la Escala de
Glasgow.
Examinar las pupilas
Se debe examinar cuidadosamente ambas
pupilas, porque el tipo de compromiso pupilar reflejado
en alteraciones del tamaño y de su reactividad, nos
orienta a localizar la lesión intracraneal. El alcohol y
otras drogas, o una lesión directa al globo ocular pueden
afectar el tamaño de las pupilas.
Determinar la presencia de déficit sensitivo/motor
Ante la alteración del nivel de conciencia en el
paciente quemado con trauma multisistémico, se deben
considerar los efectos del alcohol, drogas y productos
tóxicos derivados de la inhalación de monóxido de
carbono, porque estos pueden agravar el pronóstico de
la lesión craneoencefálica.
EXPOSICIÓN
Por lo general, estos pacientes son llevados a la
emergencia empapados con agua para “enfriar” las
quemaduras. Esta práctica debe ser evitada, porque
produce una rápida hipotermia con complicaciones
cardíacas e incrementa el riesgo potencial de
coagulopatías y no ha demostrado ser efectiva en el
control de la quemadura. Las compresas húmedas o la
ropa mojada debe sustituirse con sabanas tibias. Una
vez realizado esto, se procede a la evaluación secundaria,
exponiendo completamente al paciente para su examen
detallado. Para mantener la eutermia, se recurre a la
administración de líquidos a 40º C.
130
En cuanto a la analgesia, esta debe procurarse
una vez que el paciente se estabiliza hemodiná-
micamente. Actualmente, su manejo implica el uso de
formulaciones combinadas de diversos agentes
analgésicos, como opioides, agentes antiinflamatorios
no esteroides con mecanismos de acción distintos, pero
complementarios. Existen evidencias de que los agentes
antiinflamatorios pueden aumentar las propiedades
analgésicas de los opioides; esto es, cuando se utilizan
en combinación, los opioides y los analgésicos
antiinflamatorios pueden tener efectos aditivos. Esta
potenciación permite el uso de dosis más bajas de
ambos analgésicos y, en consecuencia, reduce la
severidad de los efectos secundarios relacionados con
la dosis que normalmente se asocian con el uso de un
solo agente analgésico. De ahí la importancia de la
aparición de los inhibidores COX-2 selectivos, que
amplificarían el poder analgésico con pocos efectos
secundarios.
Los anestésicos locales pueden bloquear la
función de los nervios periféricos a través de varios
mecanismos, siendo el objetivo clave el canal del sodio.
Estos agentes pueden reducir la conductancia del sodio
mediante la interacción con la membrana de lípidos
circundante, o mediante la alteración de la fluidez de la
membrana. Los bloqueos neuraxiales centrales por
administración espinal o epidural también involucran
dichos mecanismos y pueden tener una participación
adicional en las interacciones en las uniones neurales
presinápticas y postsinápticas.
Choiniere y col. (42) demostró que 0,4 mg/ kg
por dosis de hidrocloruro de nalbufine (Nubaín) es tan
efectivo como la morfina a dosis de 0,2 mg/kg por
dosis, sin producir depresión respiratoria. También se
puede usar morfina 0,2 mg/kg / dosis cada 4 a 6 horas
o nalbufine 0,4 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas
En cuanto a la profilaxis antitetánica, se
administrará gammaglobulina humana hiperinmune 250
a 500 UI, vía intramuscular (si no hay historia previa de
inmunización completa, o ésta es dudosa) y simultá-
neamente, se inicia la inmunización profiláctica activa
con toxoide tetánico 0,5 mL vía intramuscular. El
toxoide se repite a las cuatro semanas y posteriormente
al año.
Los pacientes con quemaduras severas, deben
recibir cuidados en centros que cuenten con médicos y
recursos especiales. El transporte inicial o transferencia
temprana a una unidad de quemados debe resultar en
una menor tasa de mortalidad y menos complicaciones.
La unidad de quemados debe tratar adultos, niños o
ambos. El Comité de Trauma del Colegio Americano
de Cirugía estableció los criterios de los pacientes que
deben ingresar en una unidad de quemados:
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Trauma térmico asociado a trauma multisistémico

a. Lesión por inhalación. riesgo de síndrome compartimental y el riesgo de

b. Quemaduras de espesor parcial en más del 10 % del infección y sepsis.
área de superficie corporal. En general, la reducción y aplicación de
c. Quemaduras de espesor total (tercer grado) en tratamiento ortopédico (inmovilización con yeso) se
cualquier grupo etario. reserva a fracturas que se encuentran alejadas del sitio
d. Quemaduras que involucren la cara, manos, pies, de la quemadura, debido a que si esta conducta se
genitales, periné, o articulaciones mayores. realiza sobre piel quemada se agrava la condición y
e. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por cicatrización de la herida. La tracción esquelética se
rayos. contraindica por la inmovilización que produce, no
f. Quemaduras químicas. obstante, es una alternativa en aquellos casos con
g. Quemaduras en pacientes con enfermedades de base quemaduras extensas, trauma por inhalación o
que puedan complicar el manejo, prolongar su inestabilidad hemodinámica (Figuras 21.4 y 21.5).
recuperación o afectar la mortalidad.
h. Cualquier paciente con quemaduras y trauma
concomitante (por ejemplo: fracturas) en los cuales
la quemadura presenta mayor riesgo de morbilidad o
mortalidad; si el trauma asociado presenta riesgo
inmediato, el paciente debe ser estabilizado en la
unidad de trauma y luego trasferido a la unidad de
quemados.
i. Niños con quemaduras en hospitales que no tienen
el equipo ni personal calificado para su cuidado.
j. Quemaduras en pacientes que van a requerir
rehabilitación social, emocional o intervenciones
de rehabilitación prolongados.

PROBLEMAS ESPECÍFICOS POTENCIALMENTE

CRÍTICOS

Trauma músculo-esquelético
Las fracturas son las lesiones más comúnmente
asociadas en quemaduras. El manejo es difícil y la Figura 21.4. Fractura cerrada de fémur y peroné.
toma de decisiones debe realizarse en forma
multidisciplinaria y estará determinada por las
siguientes consideraciones:

a. Estabilidad hemodinámica del paciente.

b. Severidad de la lesión músculo esquelética con
compromiso de la vida.
c. Severidad de la lesión músculo esquelética con
compromiso de la viabilidad del miembro.
d. Estabilidad de la fractura y necesidad de reducción
e inmovilización inmediata.
e. Acceso necesario para hidroterapia y manejo de la
quemadura.
f. Limpieza quirúrgica e injerto de la piel afectada.

La medida inicial debe incluir el desbridamiento

y limpieza de las quemaduras para establecer su
extensión y profundidad, debido a que el riesgo potencial
de complicaciones asociadas a fracturas en estos
pacientes depende de la extensión y severidad del tejido
blando adyacente que se encuentra comprometido. La
coexistencia de fracturas y quemaduras aumenta el
Figura 21.5. Fijación de fractura en miembro inferior.

Montbrun E 131
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
En el manejo de las fracturas localizadas
directamente sobre el área quemada, la fijación interna
es la alternativa de elección y debe realizarse en las 48
horas siguientes a la ocurrencia del trauma térmico. Es
importante destacar que la superficie quemada a nivel
o en las adyacencias de la fractura debe ser escindida y
tratada con un injerto durante la cirugía ortopédica o a
más tardar el día siguiente. Las fracturas cerradas o las
abiertas — de baja energía — pueden ser tratadas en
forma electiva.
La fijación externa es el método de elección en
el manejo de fracturas abiertas de alta energías asociadas
a lesiones significativas en tejidos blandos adyacentes
(fracturas tibia / fibula tipo III), sobre todo en aquellas
en proximidad a áreas quemadas. Los pines de fijación
pueden introducirse a través de la piel quemada pero
deben estar localizados fuera del área de la lesión de
tejidos blandos. Aun cuando se acepta que la quemadura
puede ser tratada con escisión e injerto temprano, en
estos casos este procedimiento se difiere por cuanto
hay que manejar la pérdida y daño de los tejidos
adyacentes (músculos, tendones, pérdida de piel, etc.).
Si esto es posible, debe realizarse en días diferentes.
Trauma torácico
Las lesiones torácicas que comprometen la vida
asociadas a trauma penetrante o cerrado deben manejarse
en forma inmediata sin importar la quemadura
concomitante. Por lo general, son identificadas durante
la evaluación inicial.
En relación al manejo, se deben tomar en cuenta
las siguientes consideraciones:
a. Si es posible, los tubos de drenaje torácico deben
colocarse a través de piel sana. En caso de que sea
a través de piel quemada, entonces deben retirarse al
momento del injerto y colocados de nuevo al
finalizar.
b. Las toracotomías anteriores o laterales tienen menor
riesgo de dehiscencia al compararlas con la
esternotomía.
c. En caso de esternotomía, el tejido quemado debe ser
desbridado y realizarse un injerto en el mismo tiempo
quirúrgico. Si el tejido subcutáneo es insuficiente
para cubrir el área, debemos utilizar colgajos
musculares, preferiblemente pectorales.
d. Si existe compromiso ventilatorio por el trauma
térmico a nivel de la pared torácica, debe
considerarse la escarotomía para garantizar un
volumen minuto adecuado.
e. Es común en estos casos la ocurrencia de contusión
pulmonar asociada a trauma por inhalación (49,51).
Trauma abdominal
Revisando la literatura reportada en los últimos
20 años, encontramos que la incidencia de trauma
132
abdominal asociado a trauma térmico se mantiene
estable sin sobrepasar el 5 % (1). El diagnóstico de la
lesión intraabdominal es muy difícil, porque el examen
físico no aporta mayores datos y los cambios
hemodinámicos reflejados en los signos vitales pueden
relacionarse con las pérdidas generadas por el trauma
térmico. De igual forma, los pacientes sometidos a
trauma térmico manifiestan signos abdominales en las
áreas gastrointestinal, biliar y pancreática como
consecuencia de la inflamación producida durante la
fase aguda y de convalecencia. La prioridad se enfoca
en el diagnóstico de la lesión intraabdominal que amerite
una intervención quirúrgica y evite una laparatomía
innecesaria.
En relación al manejo, se deben tomar en cuenta
las siguientes consideraciones:
a. Las modalidades diagnósticas —ultrasonografía,
lavado peritoneal y TAC se utilizan en forma
individual o combinadas con el fin de disminuir las
lesiones ocultas y reportan una sensibilidad,
especificidad y agudeza similar. Los lineamientos
de diagnóstico y manejo siguen los protocolos
establecidos por el American College of Surgeons.
b. E n c a s o d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , e l
ultrasonido abdominal es el método de elección
(FAST) a fin de determinar la existencia de liquido
intraabdominal (52).
c. Si el paciente es sometido a cirugía por una lesión
extra-abdominal, el lavado peritoneal o la
laparoscopia son los métodos de elección. La técnica
más recomendada es la semiabierta.
d. Si el paciente se encuentra estable, la tomografía
helicoidal es el método de elección, pudiendo ser
complementada con el lavado peritoneal en caso de
hallazgos dudosos, debido a que existe una alta
incidencia de falsos positivos debido a la presencia
de líquido intraabdominal en estos pacientes como
resultado de la extravasación de líquido por aumento
de la permeabilidad capilar, siendo a veces muy
difícil de diferenciar de la sangre y orina.
e. Debe asegurarse una vía de acceso enteral para
garantizar la nutrición del paciente durante el acto
quirúrgico.
f. La dehiscencia de la herida quirúrgica en pacientes
quemados es bastante frecuente, debido a la
dificultad en la cicatrización, independiente de si la
incisión interesa o no superficie quemada. En estas
circunstancias: las incisiones paramedianas de-ben
evitarse. Debe utilizarse prótesis temporales (Bolsa
de Bogotá) para el cierre de la herida mientras
disminuye el edema intestinal. Suturas de retención
deben ser utilizadas cuando el abdomen pueda ser
cerrado.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Trauma vascular
La evaluación del trauma vascular es difícil
debido al impacto local y sistémico del trauma térmico
y la condición del paciente al momento del examen. El
ultrasonido Doppler duplex y la determinación del índice
tobillo-brazo son alternativas diagnósticas de utilidad
para categorizar a estos pacientes y someterlos a
angiografía, modalidad diagnóstica estándar para el
diagnóstico de lesión vascular. Sin embargo, la
presencia de shock hipovolémico o de síndrome
compartimental puede producir falsos positivos en la
determinación de este índice y la angiografía puede
producir necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.
El manejo de estos pacientes con trauma
vascular asociado debe considerar las siguientes
recomendaciones:
a. Debe asegurarse una adecuada resucitación y
realizarse una escarotomía antes de interpretar los
resultados del índice tobillo-brazo.
b. La asociación con trauma térmico conlleva un alto
riesgo de contaminación durante la reparación
vascular, independientemente de si se trata de
prótesis autólogas o sintéticas.
c. Se recomienda el uso profiláctico de colgajos
musculares con el fin de cubrir los injertos vasculares
contaminados e irrigarlos con una solución
bactericida.
d. La utilización de by-pass extra-anatómicos se
considera como una alternativa válida sólo si se
realiza fuera del área de la lesión.
Trauma craneoencefálico
El manejo del trauma craneoencefálico tiene
como prioridad la prevención de la aparición de lesión
cerebral secundaria. Para ello, se debe mantener la
presión de perfusión cerebral y disminuir la presión
intracraneana. Esta última debe ser vigilada, sobre
todo en pacientes con Glasgow menor de 8 puntos
colocando un monitor preferiblemente a través de cuero
cabelludo sano.
Muchas veces, el abordaje neuroquirúrgico debe
realizarse a través de tejido quemado. En ese caso,
debe desbridarse todo el cuero cabelludo y hueso
lesionado al momento del procedimiento. El cierre del
defecto amerita la utilización de dura, tensor de fascia
lata, etc. y estos deben protegerse con injertos o colgajos
vascularizados. Es importante destacar que el tejido
muscular no debe utilizarse directamente sobre el
parénquima cerebral porque potencialmente puede
convertirse en un foco epileptógeno.
Trauma por inhalación
La inhalación de humo (productos sólidos y
gaseosos originados de la combustión incompleta) es
Montbrun E
Trauma térmico asociado a trauma multisistémico
responsable de más del 50 % de las muertes por
quemaduras y se le considera como la lesión de mayor
letalidad asociada al trauma térmico, debido al efecto
sinergístico que se produce entre ambos. De las víctimas
hospitalizadas anualmente por lesiones por inhalación,
el 48 % de ellos se complican con neumonía, incre-
mentándose su riesgo de mortalidad hasta un 60 % (54).
La lesión se produce inicialmente por la
exposición de la vía aérea superior al calor directo.
Esto es particularmente cierto cuando se involucran
gases y vapor. Las lesiones por vapor se producen por
lo general, en la laringe por encima de las cuerdas
vocales, sin embargo, puede extenderse a la tráquea.
Posteriormente, la inhalación de monóxido de carbono
y cianuro de hidrógeno, con mayor afinidad por la
hemoglobina que el oxígeno desvían su curva de
disociación hacia la izquierda e impiden la entrega de
este último a los tejidos (como consecuencia de su
unión a los citocromos de la mitocondria), produciendo
muerte por asfixia. Existe un tercer mecanismo de
lesión como consecuencia de la inhalación de gases
corrosivos y químicos irritantes que se depositan en el
árbol traqueobronquial y producen una quemadura
química destruyendo el epitelio del bronquio, alvéolo y
capilares pulmonares (49-52,58).
Merrel y col. (31), en una revisión de cerca de
1 500 pacientes, encontraron que la extensión de la
quemadura, la edad del paciente y la presencia de lesión
por inhalación eran muy significativos para predecir la
mortalidad. Thompson y col. (54), encontraron una
diferencia significativa en mortalidad de pacientes
quemados cuando se emplearon estrictos criterios para
diagnosticar lesiones por inhalación. En 1 018 pacientes,
los que presentaban lesión por inhalación tuvieron
56 % de mortalidad, mientras que los que no la
padecieron sólo presentaron 4 % de mortalidad.
A pesar de los avances en el manejo de los
líquidos de resucitación, soporte metabólico y manejo
local de la herida para mejorar la supervivencia, el
tratamiento de la lesión por inhalación ha sido sólo
sintomático y de soporte. La administración temprana
de heparina en aerosol y acetilcisteína ha sido de utilidad
para disolver la obstrucción producida por detritus y
moco disminuyendo las complicaciones pulmonares;
sin embargo, el tiempo es crucial y los pacientes acuden
tardíamente a la Unidad especializada cuando el trombo
se ha formado, disminuyendo la eficacia de la heparina
(47). Recientemente, se ha utilizado el factor activador
del plasminógeno en modelos experimentales con buena
respuesta (48).
Todo paciente que haya sufrido lesión térmica
en un área cerrada, tenga síntomas o no, se debe
sospechar y tratar como envenenamiento con monóxido
de carbono. Los síntomas incluyen, hipoxia con
133
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
aliteración del estado mental, déficit neurológico, y
cefalea severa, así como, coloración rojo cereza en la
piel (55,59-64). Estos síntomas deben evaluarse con
mucha precaución y destacar lesiones asociadas
potencialmente fatales, como el trauma craneo-
encefálico y el raquimedular. El diagnóstico debe
hacerse por determinación directa de los niveles de
carboxihemoglobina por espectrofotometría. Las
mediciones de PO 2 arterial no tienen ningún valor.
El tratamiento de elección para la intoxicación
por monóxido de carbón es la administración de oxígeno
al 100 % por mascarilla con reservorio, si el paciente
está consciente, o por tubo endotraqueal y ventilación
asistida si está inconsciente. La administración de
oxígeno hiperbárico no está muy clara, pues produce
efectos inmuno-supresores por inactivación de los
macrófagos y no se ha demostrado que elimine las
secuelas neurológicas observadas en estos pacientes.
La fibrobroncoscopia ha sido el método de
elección para el diagnóstico de trauma por inhalación,
sin embargo, en algunos casos, sus hallazgos no permiten
identificar el daño de la vía aérea antes de que se
aprecie el deterioro clínico (61). En estos casos, se
recomienda realizar una citología traqueobronquial,
que ayuda a determinar la severidad de la lesión y su
evolución ulterior (62).
Quemaduras eléctricas
La cantidad de tejido dañado en una quemadura
eléctrica se relaciona con la cantidad de corriente
involucrada y el tiempo de exposición. La primera
prioridad es determinar si el paciente continúa en
contacto con la fuente eléctrica. Si esto no se puede
determinar con certeza, el paciente no debe ser tocado
(66-68).
Las quemaduras eléctricas son quemaduras
térmicas, porque la resistencia de los tejidos convierte
la energía eléctrica en calor, y esto es directamente
proporcional al amperaje y la fuente de energía.
Mientras más pequeña sea el área involucrada, mayor
será el calor y menor el área para que éste se disipe. Por
esto, las partes pequeñas del cuerpo, como los dedos,
las manos, los pies y los antebrazos, sufrirán más daño
que el tronco. La contracción muscular puede causar
fracturas de las vertebras lumbares, el húmero, o hasta
el fémur y puede dislocar el hombro o la cadera. El
daño de las células musculares libera mioglobina y
potasio, y esto puede llevar a un síndrome parecido al
de aplastamiento (Rabdomiolisis traumática) (69).
Las lesiones cardíacas por electricidad incluyen
la ruptura de la pared cardíaca o de los músculos
papilares. Puede producirse fibrilación ventricular y
esto es más frecuente con el contacto con corriente
alterna (70).
134
Tabla 21.4
Conducta en el paciente con trauma térmico asociado a trauma
multisistémico
A. ABCDE del paciente traumatizado
B. Signos vitales
Presión arterial, pulso y temperatura rectal. Monitoreo cardíaco
para quemaduras eléctricas y quemados de más del 50 % S.C. o
antecedentes cardiopulmonares.
C. Diuresis horaria.
Examen de orina: densidad, glucosa, sangre, acetona y
hemocromógenos (mioglobina y hemoglobina).
D. Estado de conciencia.
Alerta, letárgico, estuporoso o comatoso. Colaboración. Estado
pupilar.
E. Intoxicación con monóxido de carbón:
Investigar cefalea, vértigo, piel color cereza. Niveles de
carboxihemoglobina.
Administrar oxígeno inmediatamente. Solicitar gases arteriales
(PO 2 , PCO 2 , pH, y bicarbonato), carboxihemoglobina. Radiología
de tórax.
F. Gastrointestinal.
Presencia o ausencia de ruidos intestinales. Sonda nasogástrica para
descompresión.
G. Estado local de la quemadura.
Porcentaje, profundidad, severidad, presencia de materiales
contaminantes.
H. Exámenes de laboratorio.
Que incluyan hematología completa, plaquetas, coagulación.
Electrolitos, BUN, creatinina, glicemia y osmolaridad.
Los tres tipos lesiones que ocurren como
consecuencia del contacto con electricidad, son:
1. Quemaduras por corriente. La corriente eléctrica
pasa a través del tejido, causando áreas extensas de
necrosis a lo largo de su trayecto. Frecuentemente,
la piel está “chamusqueada” o ha estallado. Este
tipo de quemadura tiene un orificio de entrada y otro
de salida. Se debe asumir que estos pacientes tienen
lesiones asociadas en nervios, huesos, músculos,
vasos sanguíneos y cualquier otro órgano que se
encuentre en la trayectoria entre el orifico de entrada
y el de salida.
2. Quemaduras en arco (destello). Las quemaduras en
arco ocurren por arqueamiento de la electricidad
entre dos puntos de contacto cercanos a la piel. En
estas lesiones, la piel puede estar expuesta a
temperaturas de 2 500º C y 3 000º C (4 500º y 5 400º
F), produciendo suficiente quemadura cutánea. Estas
lesiones son típicamente superficiales y se reconocen
por quemadura o pérdida del vello en el trayecto del
arco eléctrico. La lesión profunda puede ser evidente,
especialmente en articulaciones flexionadas, porque
la electricidad salta de una parte corporal a la otra,
como del antebrazo al brazo o del brazo al pecho
(68).
3. Quemaduras por contacto. Las quemaduras por
contacto ocurren cuando la corriente eléctrica pasa
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

a través de una estructura metálica (como un cable o
una herramienta) y causa que el metal se
sobrecaliente. El objeto corta el tejido y usualmente
causa quemaduras muy profundas.
El manejo inicial de pacientes con quemaduras
eléctricas debe considerar las siguientes recomen-
daciones:
a. Resucitación agresiva con solución de Ringer lactato.
Esto ayuda a prevenir la insuficiencia renal, lavando
la mioglobina, un subproducto de la degradación
muscular, a través de los riñones (rabdomiolisis).
b. No convertirse en parte del circuito. Los pacientes
no acumulan electricidad, una vez que no están en
contacto con la fuente de energía.
c. Siempre hay que anticipar mayor daño que el que se
visualiza.
d. Examinar el paciente buscando lesiones asociadas
en huesos y órganos internos, e inmovilizar de ser
necesario.
e. Monitorizar el paciente para posibles arritmias
cardíacas.
RESUMEN
En la Tabla 21.4 se enumera la conducta que se
debe seguir en el caso de que el paciente con trauma
térmico que tenga asociado trauma multisistémico.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Manejo
Besso J, ambulatorio
editores. de las quemaduras menores. Tratamiento en la emergencia y en consulta
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.137-140.
Capítulo22

Manejo ambulatorio de las quemaduras menores.

Tratamiento en la emergencia y en consulta

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

Las quemaduras por lo general son menores en ¿Qué hacer con las flictenas?
su amplia mayoría. Los criterios de hospitalización Este es un aspecto controvertido, y hay quienes
están claramente definidos y es así como todo paciente dejan las flictenas intactas, mientras otros vacían su
con quemaduras de segundo grado superficial o grosor contenido, dejando adosar la piel de la flictena a la
parcial en menos del 10 % de la superficie corporal herida. Los que eliminan las flictenas prefieren lavar el
debe ser tratado ambulatoriamente. lecho de la quemadura y aplicar sustitutos de piel
En Estados Unidos de América 1,2 millones de disponibles (Figura 22.1).
personas sufren quemaduras y tan solo 45 000 son
hospitalizados, menos de un 4 % del total. Las metas
del tratamiento ambulatorio del paciente quemado
buscan evitar la infección, producir el cierre mediante
epitelización de las heridas en un tiempo adecuado,
preservando la función y evitando secuelas posteriores.

QUIÉNES DEBEN SER HOSPITALIZADOS

Debemos hospitalizar todos aquellos pacientes

en las edades extremas de la vida, como niños y ancianos,
todos aquellos que requieran hidratación parenteral,
los que posean quemaduras en áreas especiales, y los
pacientes con quemaduras químicas y eléctricas.
Deben hospitalizarse aquellos pacientes con
patologías asociadas, cardiópatas, diabéticos, hiper-
tensos, inmunosuprimidos, y aquellos en los que se
pueda comprometer su evolución o posean factores co-
morbidos que ameriten una evaluación cercana.
En los pacientes con quemaduras en áreas espe-
ciales es obligatoria su hospitalización (Capítulo 17).
Deben hospitalizarse los niños en los que exista
sospecha de quemaduras por abuso o maltrato.
En el Capítulo 12 se detallan las características
de los pacientes que deben ser hospitalizados.

ATENCIÓN EN LA EMERGENCIA

Tras seguir los lineamientos de atención en la

emergencia de estos pacientes existen varios aspectos
muy importantes que deben ser dilucidados. Entre ellos
es determinar el agente etiológico, la extensión y la
Figura 22.1. Las flictenas pueden ser removidas, eliminado su
profundidad de la quemadura. contenido.

Zapata Sirvent RL 137

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Los que prefieren vaciar su contenido o aquellos Limpieza de la herida

que la eliminan completamente lo hacen debido a que el La quemadura puede ser lavada con jabón de
líquido de la flictena contienen una gran cantidad de yodo povidona, o con chlorhexidine, la utilización de
mediadores inflamatorios que profundizan la quema- este último es preferible porque tiene mayor acción
dura. También a que el contenido de la flictena posee antimicrobiana y perdura en el tiempo.
gran cantidad de proteínas que sirve de medio de cultivo
a las bacterias. MANEJO DE LA QUEMADURA
Siempre debe realizarse un desbridamiento de
aquellas flictenas que estén rotas al ingreso, y más aún La quemadura puede ser tratada mediante el
si la quemadura tiene horas o días de haber ocurrido. uso de agentes tópicos antimicrobianos o mediante el
Si se dispone de las condiciones adecuadas uso de apósitos hidrocoloideos.
para practicar una sedación en la emergencia, se puede
sin ocasionar dolor al paciente realizar un desbrida-
miento eficaz de las flictenas, lavar bien el lecho
quemado y colocar un apósito adecuado.
El tratamiento con agentes antimicrobianos de
uso tópico es fundamental, pero tiene el inconveniente
que se deben realizar curas cada 24 ó 48 horas, ya que
su efecto antimicrobiano se pierde con el tiempo.
Con la ayuda de materiales o apósitos hidro-
coloideos estas heridas desbridadas pueden ser cubiertas
de forma temprana y permite la realización de curas
más espaciadas. Esto depende de la cantidad de exudado
producido en la herida. En la fase aguda se recomienda
cambiar la curas cada 4 días si se usa un apósito
hidrocoloideo. Esto facilita el manejo del paciente y
reduce los costos.

Enfriar la zona quemada

El enfriar la zona quemada tiene varios bene-
ficios: uno, disminuir la temperatura y el efecto térmico
sobre los tejidos vecinos, además de disminuir el dolor.
La utilización de compresas de solución fría no
helada disminuye sustancialmente el dolor, además de
disminuir la liberación de histamina por los mastocitos,
con lo cual se disminuye el edema en la zona.
Existen estudios donde se establece que la
aplicación de compresas frías debe realizarse tan pronto
como sea posible y debe mantenerse durante 30 minutos
para observar su efecto.
El diagnóstico es fundamental
El diagnóstico de la profundidad de la quema-
dura es fundamental. Al interrogar al paciente sabremos
que agente produjo la quemadura. Las quemaduras por
agua caliente en su mayoría son superficiales (segundo
grado superficial o parcial superficial), y éstas epitelizan
entre los 10 a 14 días si son tratadas adecuadamente.
Las quemaduras por fuego directo tienden a ser más
profundas, y aunque en la evaluación inicial parecieran
ser superficiales en su mayoría tienden a ser de segundo
grado profundo o de tercer grado.
Figura 22.2. La quemadura puede ser lavada suavemente con jabón
de yodo povidona, o con chlorhexidine, la utilización de este último
es preferible ya que tiene mayor acción antimicrobiana.
Uso de agentes antimicrobianos tópicos
Una vez limpia la quemadura y haber tomado la
decisión de eliminar o no las flictenas, procedemos a la
colocación de Sulfadiacina de plata en aerosol o en
crema. Podemos utilizar además ciertos materiales como
el Bactigras ®, Jelonet ®, o Adaptic ® para cubrir la herida.
Ésta puede ser cubierta con compresas estériles, gasas,
y forradas posteriormente con rollo de quemado
(Kerlix ®) o con guata. Siguiendo con la colocación de
vendas de 15 ó 20 cm y malla tubular de quemados. El
vendaje debe ser grueso para evitar que las secreciones
lleguen a la parte más externa del vendaje (Figura
22.3).
El vendaje de las heridas tiene como finalidad
absorber las secreciones de la herida, proteger la herida,
crear un medio ambiente de aislamiento de la herida y
evitar el dolor en el paciente.

138 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Manejo ambulatorio de las quemaduras menores. Tratamiento en la emergencia y en consulta
Las curas pueden realizarse en el consultorio o
en la consulta externa del hospital cada 24 ó 48 horas,
dependiendo de la cantidad de exudado en la herida, el
cual puede ser abundante en la etapa inicial.
Figura 22.3. El vendaje de las heridas tiene como finalidad absorber
las secreciones de la herida, proteger la herida, crear un medio
ambiente de aislamiento de la herida y evitar el dolor en el paciente.
Uso de apósitos hidrocoloideos
Uno de los materiales que se utiliza con
frecuencia es el Duoderm ® . Este apósito hidrocoloide
se adhiere bien a la herida y absorbe el exudado emanado
de la herida, permitiendo la epitelización de la
quemadura. Se cuenta con varios tamaños (10 x 10 cm,
20 x 20 cm y el más largo de 20 x 30 cm).
Para la colocación del Duoderm, es fundamental
haber eliminado todas las flictenas, lavado bien la
quemadura, y secar bien los bordes donde se fijará el
apósito. Actualmente con la aparición en el mercado de
Sulfadicina de plata en aerosol (Silvederma®, aerosol)
pueden combinarse la utilización de un agente tópico
antimicrobiano con el apósito hidrocoloideo, el cual
hemos utilizado con buenos resultados.
El Duoderm ® puede ser cambiado en la fase
aguda posquemadura cada 4 días, puesto que durante
esta fase se produce una gran cantidad de exudado en la
herida. El segundo cambio puede ser realizado 7 días
más tarde, sin problemas.
Por lo general los pacientes se quejan del olor
que se produce en las heridas cubiertas con este tipo de
apósito, aunque no necesariamente esto signifique que
la herida está infectada. También se quejan que se
produce mucha secreción, que de no tener una buena
cobertura saldrá al exterior por uno de los bordes de la
cura.
Zapata Sirvent RL
En las quemaduras de segundo grado superficial
se obtendrá una epitelización de la quemadura en un
lapso de 10 a 14 días, en quemaduras más profundas
puede llegar hasta los 18 días.
Figura 22.4. El apósito hidrocoloideo puede ser cambiado en el
consultorio o en la consulta externa del hospital.
Otros apósitos
En otros países se utiliza con frecuencia después
de remover las flictenas el Biobrane ® , el cual es un
apósito de nylon y silicona con fibras de péptidos
porcinos que se adhiere muy bien a la herida y se
despega una vez que se ha producido la epitelización de
la quemadura.
También puede ser utilizado el Opsite para
cubrir la herida, pero uno de sus problemas es la
acumulación de líquidos en la interfase del apósito y la
herida.
En nuestro medio se puede utilizar en las
quemaduras pequeñas el Biofil ®, apósito de celulosa
que se adhiere bien a la herida.
USO DE ANTIBIÓTICOS
Por lo general mandamos al paciente a tomar un
antibiótico vía oral, una cefalosporina de primera como
el Bridroxil ® para proteger la herida de infecciones una
vez se colocan los apósitos. También puede ser utilizada
la ciprofloxacina. Es obligatorio administrar antibió-
ticos vía oral en estos casos.
139
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 22.5. Los injertos de pequeño tamaño pueden ser realizados de forma ambulatoria a manera de disminuir los costos de una prolongada
hospitalización.
INJERTOS AMBULATORIOS
Aquellos pacientes con quemaduras de segundo
profundo o de tercer grado pueden ser injertados de
forma ambulatoria (Figura 22.5).
Es importante la evaluación crítica de las áreas
quemadas y aquellas que no han epitelizado cerca del
día 14 deben ser injertadas para obtener un mejor
resultado cosmético y funcional.
Los pequeños injertos sellan la herida, y
disminuyen las posibilidades de cicatrices hipertróficas
y queloides. Al realizar el injerto las curas pueden ser
nuevamente levantadas entre los 5 y 7 días.
140
BIBLIOGRAFÍA
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.141-152.
Escisión quirúrgica temprana del quemado.
Tipos de cobertura
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent, Dr. Maxime Acquatella
El tratamiento del paciente quemado ha
cambiado sustancialmente en estas últimas décadas, y
ha pasado de ser expectante a dinámico. El tratamiento
quirúrgico debe ser agresivo y el cirujano encargado
del caso debe comprender que el enemigo número uno
en estos pacientes es el tejido quemado, y que de él
depende su eliminación. El tejido quemado es una
fuente de proteínas desnaturalizadas que al ser
absorbidas por el organismo producen efectos tóxicos
locales y sistémicos, regula de forma negativa la
respuesta inmune, favorece la aparición de infecciones,
y aumenta significativamente la morbimortalidad.
El tejido quemado o escara es avascular, a él no
llega la circulación sanguínea, los antibióticos, y los
agentes tópicos antibacterianos no la penetran
completamente. Es un excelente medio de cultivo para
los microorganismos que la colonizan.
HISTORIA DE LA ESCISIÓN TEMPRANA
En la década de los años 70, gracias a los
trabajos de la Dra. Janzekovic en Yugoslavia (1) y del
Dr. Valentín Gracia en Estados Unidos de América (2),
se acepta hoy día la escisión quirúrgica y la cobertura
temprana o precoz de las quemaduras como el método
estándar para tratar al paciente quemado.
Anteriormente se esperaban varias semanas para
la separación de la escara (expectante), trayendo como
consecuencia que el paciente pasara meses
hospitalizado. Hoy día gracias a modernos dermatomos
usados que remueven el tejido quemado, gran cantidad
de apósitos sintéticos, biosínteticos y biológicos
disponibles para cubrir las heridas escindidas y sin
duda a los adelantos ostensibles en el área de la medicina
crítica, excelentes anestesiólogos, la disponibilidad de
bancos de piel y bancos de sangre, se puede salvar
pacientes con quemaduras extensas.
Este procedimiento se utiliza de rutina en los
centros de quemados alrededor del mundo, y cada vez
se tiende a ser más agresivo con respecto al porcentaje
Zapata Sirvent RL, Acquatella M
Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura
Capítulo23
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
de superficie quemada escindida durante cada sesión.
La meta es eliminar el tejido quemado lo más pronto
posible y cubrir al paciente con aloinjertos,
heteroinjertos o autoinjertos; transformando al
quemado, en un paciente con múltiples heridas
quirúrgicas, libres de tejido necrótico.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS
El tejido quemado produce alteraciones
sistémicas severas y de ellas una de las más importantes
son las inmunológicas. La implantación de tejido
quemado o suero de animales quemados a animales de
experimentación produce las mismas alteraciones
inmunes observadas posterior a las quemaduras, la
inmunosupresión es mayor a medida que se implanta
mayor cantidad de tejido quemado (3). De igual forma
la escisión temprana de la quemadura disminuye las
alteraciones inmunes (4,5). La alteración producida
por el tejido quemado se debe a activación de la respuesta
inflamatoria y la cascada de eventos secuenciales que
conllevan a la inmunosupresión (6-9).
Aunque no fue fácil demostrar clínicamente
que la escisión temprana aumenta la sobrevida de los
pacientes y disminuye la estadía hospitalaria, existen
trabajos que sustentan la utilización de este método de
forma estándar). Peck y Heimback (10) en 95 pacientes
tratados durante los años 1980 a 1985 no lograron
observar diferencias significativas en la incidencia de
infecciones, tiempo de hospitalización y en su estudio
el 74 % de los pacientes sometidos a escisión temprana
seguía muriendo de sepsis. McManus y col. (11) señalan
que el aparente beneficio de la escisión precoz en
pacientes con quemaduras extensas era reflejado por la
selección de los pacientes, debido a que los pacientes
que estaban hemodinámicamente estables eran
escindidos. Posteriormente Cryer y col. (12), Herndon
y col. (13) y Scott-Conner y col. (14) a partir de los 90
evidencian un significativo aumento en la sobrevida y
una disminución en los días de hospitalización, lo cual
141
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

ha cambiado sustancialmente las expectativas de muscular o músculo, el cual permite la integración de

sobrevida de los pacientes con quemaduras extensas
(15).
TIPOS DE ESCISIÓN QUIRÚRGICA
La escisión quirúrgica del tejido quemado puede
ser realizada de forma tangencial, hasta la fascia, y
mediante la utilización de productos químicos
enzimáticos para aquellos pacientes que no puedan ser
sometidos a cirugía.
En general estos procedimientos no deben
exceder de 2 horas en quirófano y no escindir más de un
20 % de superficie corporal quemada. La hemostasia
debe ser rigurosa, y se requiere en todo momento de la
estabilidad hemodinámica del paciente, así como de
una diuresis adecuada.
Al planificar una sesión de escisión quirúrgica
del tejido quemado se debe tener la seguridad de
disponibilidad de apósitos: sintéticos, biosintéticos o
biológicos, porque no debemos dejar áreas escindidas
sin cobertura. Estas se secarán, serán colonizadas por
bacterias nuevamente y en resumidas cuentas se perderá
el trabajo realizado.
injertos. De colocar apósitos sintéticos tipo Duoderm ®
se facilita la formación de tejido de granulación.
Entre las ventajas de esta técnica figura la
menor cantidad de sangrado y entre las desventajas que
sacrifica gran cantidad de tejido sano adyacente al
tejido quemado, deja un defecto amplio en la zona
tratada, aunque con el paso del tiempo no se aprecian
las depresiones, o irregularidades iniciales; también se
eliminan vasos sanguíneos, nervios y linfáticos.
Esta técnica es popular y permite la eliminación
del tejido quemado rápidamente. Debe usarse en casos
con infección severa de la quemadura, en sepsis por
hongos, levaduras, así como en zonas escindidas
tangencialmente donde no se han integrado los injertos
y persiste tejido necrótico.
En las quemaduras extensas, severas y muy
profundas, donde hay carbonización, es el único método
eficaz de aumentar la sobrevida de estos pacientes.

Escisión quirúrgica tangencial

Es el método más utilizado y la técnica estriba
en eliminar de forma progresiva y secuencial capas
delgadas de escara o tejido quemado hasta obtener un
lecho sangrante, considerado viable, libre de tejido
necrótico y que soporte la integración de un injerto de
piel. La escisión secuencial puede tener un espesor de
1 a 2 mm y para tal fin se emplea el dermatomo.
Mediante esta técnica se puede preservar dermis viable
y los anexos presentes en ella.
El problema de la escisión tangencial es el
sangrado que se genera, el cual se estima en 1 unidad de
sangre por cada porcentaje de quemadura escindido
(16,17). La utilización de compresas empapadas en
solución fisiológica (500 mL) con adrenalina (2
ampollas) disminuye el sangrado activo, y mediante la
utilización del electrocauterio se controlan los vasos
sangrantes de mayor calibre. Las compresas pueden ser
cambiadas a los pocos minutos, hasta controlar el
sangrado.

Escisión quirúrgica hasta la fascia

Se utiliza en las quemaduras de grosor total,
específicamente en aquellas producidas por el fuego
directo, donde se compromete todo el espesor de la piel.
La escisión se realiza en bloque, siendo su límite inferior
la fascia. Con la ayuda del electrocauterio se pueden
cauterizar los vasos perforantes. Mediante esta técnica Figura 23.1a y 1b. La escisión quirúrgica hasta la fascia puede
realizarse con la ayuda del electrocauterio.
se obtiene un lecho excelente, constituido por fascia

142 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


Figura 23.2. Al eliminar el tejido quemado mediante escisión hasta
la fascia encontramos trombosis de los vasos debajo de la fascia. Se
debe proceder a escindir y drenar los trombos.
Desbridamiento enzimático
Esta técnica brinda una alternativa en aquellos
casos donde la escisión quirúrgica no se puede realizar
por las condiciones del paciente (18). Se utiliza en
quemaduras de grosor parcial y con ella se logra eliminar
el tejido afectado. Se han empleado históricamente una
gran variedad de compuestos (papaína, tripsina, estrep-
toquinasa, estreptodornasa, y diversas colagenasas).
Travase ® (Flint Laboratorios) es una proteasa
de origen bacteriano con solución de estreptodornasa y
estreptoquinasa. Se ha utilizado ampliamente, elimina
el tejido quemado y respeta el tejido viable subescara.
Otro agente es la Vibriolysin ® la cual hidroliza la
fibrina humana 5 veces más rápidamente que el Travase ®
(19).
Debe usarse en pacientes hemodinámicamente
estables, porque desplaza gran cantidad de líquidos al
destruir la escara. Sólo puede tratarse el 20 % de la
superficie corporal afectada durante cada sesión. A
medida que se digiere la escara, los pacientes se quejan
de dolor intenso o sensación quemante en el área tratada.
Las enzimas se inactivan con soluciones o cremas
antimicrobianas como: el betadine, nitrato de plata,
sulfadiacina de plata, etc..
Aunque estos compuestos eliminan únicamente
el tejido quemado y respetan el tejido viable,
experiencias publicadas sugieren que el desbridamiento
producido no es aceptable, para la colocación inmediata
de injertos después del desbridamiento enzimático, y se
requiere de una escisión adicional muy fina. Se ha
sugerido que estos compuestos favorecen el desarrollo
de sepsis en los pacientes quemados.
Zapata Sirvent RL, Acquatella M
Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura
SUSTITUTOS CUTÁNEOS
Se considera apósito o sustituto cutáneo a todo
material que se coloca en una herida o lesión, fijado con
sutura, grapas o posee material autoadhesivo y que
tenga propiedades funcionales y físicas parecidas a la
piel (20).
Propiedades ideales de los sustitutos cutáneos
El apósito o sustituto cutáneo ideal no existe
hoy día. Todos los materiales existentes buscan en lo
posible tener muchas similitudes con la piel; el material
que ha sido considerado como el estándar de oro o de
comparación es la piel de cadáver o aloinjerto.
La mayoría de los sustitutos de piel brindan a la
herida o al lecho escindido una propiedad de barrera
que evita la invasión bacteriana, crean un ambiente
húmedo en la herida que promueve la epitelización o
formación de tejido de granulación (angiogénesis).
Disminuyen la pérdida de líquidos, electrolitos y
proteínas y evitan que el lecho de la herida se seque, se
deshidrate y por consiguiente se profundice la
quemadura. Es bien conocido desde los años 70 que las
heridas cubiertas con sustitutos de piel epitelizan o
cicatrizan más rápidamente que si se dejan expuestas.
Los sustitutos de piel deben de tener una serie
de propiedades beneficiosas para la herida escindida.
Deben adherirse rápidamente, evitar la colonización
bacteriana, disminuir el dolor, la pérdida de líquidos y
proteínas en la herida, deben ser durables, flexibles, y
en lo posible económicos (Tabla 23.1).
Tabla 23.1
Propiedades ideales de los sustitutos de piel
Rápida adherencia a la piel
Disminuir la pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas
Aliviar el dolor en la herida
Proteger la exposición de nervios y tendones
Limitar la colonización bacteriana
Promover la cicatrización de la herida
Ser flexibles
Esterilizables y libres de infección
Fácil aplicación y retiro
Durabilidad y hemostasia
Efectividad costo-beneficio
SUSTITUTOS DE PIEL
Mencionaremos los distintos sustitutos de piel
existentes hoy día; aunque muchos de ellos, no existen
en el mercado venezolano por sus altos costos.
143
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Es importante clasificarlos en sustitutos
temporales y definitivos. Los sustitutos de piel
temporales son aquellos que tienen un tiempo limitado
en su uso y deben ser cambiados regularmente para
realizar el autoinjerto o serán eliminados por el mismo
organismo para dar paso a los elementos celulares
autólogos definitivos.
También pueden ser clasificados de acuerdo
con su constitución física en: sintéticos, biosintéticos y
biológicos.
SUSTITUTOS BIOLÓGICOS DE PIEL
En este grupo se encuentran: la membrana
amniótica, la piel de cochino o xenoinjerto, y la piel de
cadáver o aloinjerto u homoinjerto.
Membrana amniótica
La membrana amniótica se obtiene en las salas
de parto, el método de recolección y preparación es
sencillo, no se requieren tantos recursos y son de bajo
costo. Brindan cobertura temporal a una herida de
segundo grado superficial, profundo o a una quemadura
de tercer grado escindida. Se adhiere pobremente a la
herida y debe ser cubierta con vendajes oclusivos, de lo
contrario la membrana se deshidrata, se seca sobre la
herida, fragmentandose posteriormente. No se integra
o prende como la piel de cadáver. Se ha demostrado
que la membrana amniótica favorece la angiogénesis e
induce la formación de tejido de granulación y la
epitelización de las heridas debido a la presencia de
factores de crecimiento que se encuentran en ella (bFGF,
HGF) (21,22).
Este tipo de sustituto temporal no escapa al
incrementado riesgo de trasmitir enfermedades virales,
como todo apósito biológico usado fresco o
criopreservado, no así cuando se utiliza liofilizado o
preservado en glicerol a altas concentraciones. Vemos
como es de amplia utilidad al ser preservado en glicerol
(Capítulo 34).
Haberal en Turquía usa la membrana amniótica
con 0,5 % de nitrato de plata logrando disminuir la
pérdida de líquidos y electrolitos de la herida quemada
(23,24).
La membrana amniótica se seca y se fragmenta
en la herida y debe ser cambiado con frecuencia. Su uso
es limitado y se debe a sustitutos más eficientes y
menos riesgosos.
Xenoinjertos
Dada la idiosincrasia en nuestros países donde
se limita la donación de órganos y específicamente de
la piel de cadáveres, se usa con frecuencia el xenoinjerto
porcino, el cual brinda una solución muy aceptable.
144
La piel de cochino (xenoinjerto porcino)
controla la pérdida de líquidos, proteínas, electrolitos,
disminuye el dolor en la zona aplicada y evita la invasión
bacteriana. Esta piel por lo general se utiliza liofilizada
y es producida por una cantidad de casas comerciales.
Es costosa y sus beneficios no se comparan a la piel de
cadáver, pero permiten cubrir adecuamente las heridas.
Se ha reportado que las proteínas porcinas
pueden ser incorporadas a la herida y producir una
reacción inflamatoria importante y prolongada. El
problema con este tipo de piel liofilizada es que no se
integra, porque no es viable, tiende a secarse y
fragmentarse en la herida. También se ha descrito la
persistencia de marcas en la piel epitelizada debido a su
mallado.
En algunos países se ha utilizado la piel de rana
(xenoinjerto), como los describe Piccolo y col. (25).
Homoinjerto, aloinjerto, piel de cadáver
Se usó por primera vez en 1881 y se ha
popularizado su uso en estas 4 últimas décadas. Su
popularidad se manifiesta en la gran cantidad de Bancos
de Piel existentes en Estados Unidos de América, que
brindan suficiente piel a las Unidades de Quemados.
La piel de cadáver brinda al lecho receptor
todos los beneficios de la piel, los máximos beneficios
se obtienen si se utiliza fresca, en un período de 24 a 72
horas de obtenida del donante. Estas propiedades
disminuyen en la medida que son usadas criopreservadas
o liofilizadas.
La piel de cadáver brinda la función de barrera
contra los microorganismos, evita la pérdida de líquidos,
electrolitos y proteínas en la herida, disminuye el dolor,
favorece la angiogénesis y la llegada de células blancas
a la herida controlando la población bacteriana.
Disminuye la pérdida de calor por las heridas y
disminuye el catabolismo, facilita la recuperación del
paciente debido que una vez integrados puede
comenzarse la rehabilitación activa y pasiva sin tanto
dolor.
Las áreas cubiertas con piel de cadáver pueden
dejarse expuestas y permiten seguir escindiendo otras
áreas profundas. Esta piel será rechazada por el huésped
en varias semanas, debido a esto debe planificarse su
retiro, evaluación del lecho e injertos de piel del propio
paciente. El rechazo puede comenzar a la segunda
semana de su aplicación y está caracterizado por una
reacción inflamatoria severa.
En un estudio reciente se compararon dos grupos
de pacientes, uno tratado con terapia convencional y un
segundo grupo tratado con desbridamiento de la herida
y cobertura con piel decadáver expandida (26). La
aplicación de piel de cadáver posterior al desbri-
damiento disminuyó el tiempo de hospitalización de 40
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

a 24 días, ambos grupos era similares en edad y
superficie corporal quemada.
Figura 23.3. El tejido quemado de no ser tratado mediante escisión
temprana se constituirá en un liberador de tóxinas que producirán
efectos sistémicos, además de ser un medio de cultivo excelente para
bacterias y hongos. La escisión tangencial debe alcanzar un lecho
viable libre de tejido necrótico que permita la integración de los
injertos. El uso de piel de cadáver permite la cobertura de amplias
zonas escindidas. La piel se integrará adecuadamente y evitará la
pérdida de líquidos y proteínas, así como la colonización bacteriana.
Zapata Sirvent RL, Acquatella M
Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura
El aloinjerto no escapa del riesgo de transmisión
de enfermedades virales (hepatitis, sífilis, SIDA, y de
otras enfermedades trasmisibles).
La piel de cadáver permite cubrir amplias zonas
escindidas, y sirve también para proteger áreas cubiertas
con injertos expandidos, específicamente cuando se
utilizan mallados mayores a 1,5, los cuales son muy
frágiles y pueden perderse. La cobertura de esta forma
permite al estar cubierto el injerto mallado que la piel
crezca y cierre los rombos de la expansión.
Figura 23.4a. y 4b. Utilización de la piel de cadáver para cubrir
injertos en malla.
En aquellos casos de quemaduras mayores del
80 % y que no posean áreas donantes, se puede
considerar la posibilidad de usar drogas inmuno-
supresoras para prolongar su integración y así estabilizar
al paciente.
145
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
BANCOS DE PIEL
Los bancos de piel permiten la disponibilidad
de aloinjerto para cubrir a los pacientes quemados de
una forma segura y continua. Hoy día existen modernos
equipos de criopreservación computarizados que evitan
la formación de cristales intracelulares y la destrucción
celular. La piel se preserva en 5 % glicerina y es
sometida a un riguroso proceso de congelamiento.
Posteriormente los envases o paquetes son almacenados
a -160º C.
Figura 23.5. Toma de injertos de piel de cadáveres. Las áreas deben
ser preparadas adecuadamente para mantener la esterilidad del
procedimiento. La piel se toma de áreas no visibles. Las alteraciones
cosméticas son mínimas.
En el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” en
el año 1997 creamos el primer Banco de Piel del país,
aunque con muchas dificultades se logró implementar
la recolección de piel de cadáveres y su utilización en
pacientes quemados. La idiosincrasia de nuestro medio,
la falta de recursos y la pobre política de recursos
humanos no logró concretar esta idea en el tiempo. La
mayoría de la piel fue usada fresca y en los casos de
almacenamiento se mantenía en un refrigerador a 4º C
hasta por 21 días.
146
La experiencia obtenida fue buena y logramos
salvar un número importante de pacientes quemados
con la diligencia y colaboración de la Guardia Nacional,
los cuales nos ayudaron de forma desinteresada en la
búsqueda de donantes en los hospitales del área
metropolitana y su traslado al Hospital Militar donde
obteniamos la piel del donante.
En el medio privado hemos contado con el
financiamiento de la Asociación Venezolana de
Transplantes quienes han sufragado los gastos de la
utilización de quirófano.
Historia del donante
Al obtener un donante éste debe ser evaluado
minuciosamente, debe revisarse su historia clínica, así
como la causa de muerte. Debe descartarse todo paciente
con procesos infecciosos, autoinmunes o malignos;
practicar pruebas sanguíneas para descartar hepatitis,
HIV y sífilis.
Recolección de la piel y preservación
La piel debe ser obtenida del donante durante
las primeras 12 horas del fallecimiento si éste no ha
sido refrigerado y en un máximo de hasta 24 horas si se
ha mantenido el cadáver refrigerado. La piel se obtiene
de los sitios no visibles: piernas, brazos, espalda y
tórax.
Para la recolección deben seguirse normas
estériles para garantizar una recolección adecuada y
libre de gérmenes. El protocolo debe ser estricto y la
piel debe recolectarse por zonas, y guardada en
recipientes estériles muy bien identificados con el
nombre o número de donante, área recolectada y fecha.
Muestras para cultivos deben ser enviadas a
microbiología para establecer si hay crecimiento
bacteriano, que en caso de producirse la piel debe ser
descartada. La piel debe ser almacenada en la nevera
hasta por un período de 21 días. En caso de poseer un
criocongelador computarizado la piel puede ser
almacenada hasta por 6 meses.
SUSTITUTOS SINTÉTICOS Y BIOSINTÉTICOS
Una gran variedad de sustitutos de piel
sintéticos y biosintéticos existen en el mercado.
Hidrocolides (Duoderm®)
Este sustituto es el más representativo de este
grupo, aunque existen algunos que son más eficientes,
este tiene mucha aceptación en nuestro medio y existen
tres presentaciones para cubrir quemaduras pequeñas,
medianas y grandes. Está compuesto por polímeros
naturales dispersos en un material autoadhesivo.
Permite absorber el exudado de la herida, evita la
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura

pérdida de líquidos, proteínas, electrolitos, favorece la Apósito biosintético (Biobrane ®)

epitelización y la formación de tejido de granulación. Es un copolímero de colágeno, nylon y silicona.
Se sugiere que favorece la epitelización rápida de las La silicona sirve de epidermis, mientras que la malla de
heridas al mantener la herida húmeda y permitir la nylon y los péptidos porcinos sirven de dermis. Se
acción de factores de crecimiento existentes en la herida. utiliza desde hace muchos años en Estados Unidos de
Se utiliza para cubrir úlceras, quemaduras y América y en Europa.
defectos cutáneos de toda índole. Actualmente se puede
combinar el uso de la sulfadiacina de plata en spray con
este apósito, con esta mezcla hemos observado efectos
muy beneficiosos para la herida, debido a que se une el
efecto antibacteriano.

Figura 23.6. Colocación del apósito hidrocolideo en quemaduras de

segundo grado. La adherencia es adecuada y permite espaciar los
cambios de cura.

Apósito de celulosa (Biofill ®)

Está compuesto por una película microfibrilar
de celulosa que es producto de la síntesis bacteriana.
Permite la transpiración y el paso del vapor de agua, se
adhiere adecuadamente a la herida y aunque se acumulan
fluidos en la interfase, estos pueden ser drenados.
Permite la visualización de la herida por ser
casi transparente, evita la pérdida de líquidos, proteínas
y electrolitos y brinda la propiedad de barrera a los
microorganismos. Su separación es algo dificultosa de
la herida. Recomendamos su uso en pequeños defectos,
Figura 23.7a,7b.7c. Colocación del apósito hidrocolideo en
es extremademente difícil cubrir grandes extensiones quemaduras de segundo grado. La adherencia es adecuada y permite
debido a su pequeño tamaño. No lo recomendamos en espaciar los cambios de cura. En la fase inicial la cura puede dejarse
las áreas donantes porque se acumula gran cantidad de un máximo de 4 días, la segunda aplicación del apósito puede
sangre. permanecer en la herida por 7 días. Para este momento se tiene
conocimiento de las áreas que van a epitelizar y las que ameritan
injerto de piel.

Zapata Sirvent RL, Acquatella M 147

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Se adhiere de forma excelente a la herida, es
elástico una vez adherido permite la movilización de
las áreas afectadas. Favorece la epitelización de las
quemaduras de grosor parcial (27) y áreas donantes
(28) y sirve para cubrir las áreas escindidas de forma
eficaz como la piel de cadáver. En las quemaduras de
grosor parcial en la medida que epitelizan el Biobrane ®
se despega progresivamente. Es permeable al vapor de
agua y no tiene el problema de acumulación de líquidos
en la interfase del material y la herida. Se ha descrito
reacción alérgica a los péptidos porcinos (30).
Figura 23.8. Utilización de Biofill en áreas pequeñas. Este apósito
se adhiere adecuadamente a las heridas y permite la epitelización
desde los bordes.
Figura 23.9. Utilización del apósito Biobrane ® en quemadura de
segundo grado superficial en la espalda, fijado con adhesivos
148
Sustituto biosíntético Trancyte ®
Fue desarrollado por el Dr. John F. Hansbrough
en la Universidad de California en San Diego. Este
sustituto de piel temporal combina la efectividad del
Biobrane ® con células cultivadas (Fibroblastos
alogeneicos). Se adhiere muy bien a las heridas y los
fibroblastos proliferan y suplen a la herida de factores
de crecimiento y péptidos, los cuales son necesarios
para una rápida epitelización. Se utiliza con frecuencia
en las quemaduras de grosor parcial profundo y con
mucha efectividad en la cara. Se ha descrito una
cicatrización normal, menor cicatrización hipertrófica
y menos inflamación en el área tratada.
Epidermis sintética
(silicona)
Esqueleto de nylon
(Biobrane)
Los fibroblastos proliferan y
forman elementos dérmicos
Producto final
Proteínas estructurales
Proteínas de la matiz
Glicosaminglicanos
Factores de crecimiento
Figura 23.10. Esquema de la constitución del sustituto de piel
Trancyte ® . En el esqueleto de nylon se incorporan fibroblastos que
tienen como función producir proteínas estructurales y factores de
crecimiento. Se ha llegado a concluir que este apósito eliminaría el
uso de la piel de cadáver.
La importancia del descubrimiento de este
sustituto de piel es que elimina la necesidad de la
utilización de la piel de cadáver, elimina los riesgos de
trasmisión de enfermedades virales. En nuestro libro
anterior “Actualización en Quemaduras” el Dr.
Hansbrough nos presentó sus resultados (30).
SUSTITUTOS DE PIEL DEFINITOS
Entre los sustitutos de piel definitivos se
encuentran los cultivos de queratinocitos autólogos, la
integra y el alloderm.
Cultivos de queratinocitos autólogos
Llamada también epidermis cultivada, piel
cultivada, o piel obtenida por ingeniería de tejidos.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Existen varios tipos: los compuestos únicamente de
queratinocitos (unilaminares) y los que poseen
queratinocitos sobre una matriz que hace la función de
dermis. La dermis está conformada por una gran
variedad de materiales que dan soporte y crecimiento a
los queratinocitos. Elementos celulares como
fibroblastos son incorporados a la dermis.
Figura 23.11. Sustituto de piel cultivado de una sola lámina
formada por queratinocitos.
Figura 23.12. Sustituto de piel cultivado bilaminar. Sobre una
dermis se cultivan los queratinocitos. Este tipo de sustituto se
asemeja más a la piel normal, y tiene una mayor durabilidad en la
herida.
Los cultivos de piel compuestos (epidermis y
dermis) son más eficientes y más duraderos (31).
Esta técnica adquirió mucho auge en la década
de los 80 y 90, pero al popularizarse su uso se
evidenciaron varios problemas graves que han
disminuido sustancialmente su uso. Uno de los
problemas es su alto costo y la fragilidad de estas
Zapata Sirvent RL, Acquatella M
Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura
láminas de piel cultivadas, son muy sensibles a las
infecciones y a las enzimas existentes en la herida; el
resultado obtenido en las áreas injertas es pobre y esta
piel se pierde con facilidad al formar flictenas
fácilmente. El cultivo tarda aproximadamente 21 días
y se ha reportado una integración en las mejores manos
por debajo del 30 %. Actualmente se trabaja arduamente
para mejorar sustancialmente estos cultivos y obtener
mejores resultados y se utiliza en pacientes con
quemaduras extensas y que no poseen áreas donantes.
Figura 23.13. Las láminas son llevadas a quirófano en cápsulas de
Petri estériles para un mejor manejo. Por lo general se utilizan
apósitos no adherentes o gasas vaselinadas que facilitan su manejo
y colocación en las heridas.
Figura 23.14. Colocación de láminas de piel cultivadas en la herida.
Las láminas son llevadas a quirófano en cápsulas de Petri estériles
para un mejor manejo.
149
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

escindidas y también como relleno en cirugía estética.

Su uso favorece la utilización de injertos de piel más
finos y al incrementar el grosor del tejido formado hay
menos retracción. Su utilización en la liberaciones
permite la realización de injertos en el mismo momento.

Figura 23.15. Uno de los problemas de los epitelios cultivados es

su fragilidad. La piel injertada tiende a formar flictenas y a producirse
pérdida de los injertos en las zonas injertadas.

Integra ®
Burke y Yannas desarrollaron este sustituto de
piel durante los años 80 (32). Es un sustituto bilaminar,
compuesto de un análogo dérmico (colágeno-
glucosaaminoglicanos) que es biodegradable que sirve
de matriz para la formación de la neodermis. Está
cubierto por un elastómero de silicona que representa la
epidermis. La capa epidérmica (silicona) es separada
de la herida cuando se ha producido la vascularización
y se procede entonces a la cobertura con un injerto de
piel de muy fino espesor. Se reportan resultados muy
satisfactorios con el uso de este sustituto de piel (33-
35). La casa Padget ha diseñado un dermatomo especial
para ser usado con este apósito.
En nuestro medio Johnson y Johnson tenía
planeado introducirlo hace varios años atrás al mercado
pero con las dificultades económicas del país su
introducción se ha visto dificultada.
En privado tuve la oportunidad de utilizar
Integra ® en unos pacientes quemados que trate en
conjunto con el Dr. Jesús Díaz Portocarrero, aunque no
eran los casos perfectos para su utilización observamos
la fácil contaminación si no se utiliza de forma precoz
en las áreas escindidas.

Alloderm ®
Este producto está constituido por dermis
humana liofilizada obtenida de cadáveres, no contiene
elementos celulares, no es inmunogénica y se ha
utilizado como sustituto de la dermis en heridas Figura 23.16. La lámina de Integra ® debe ser reconstituida y lavada
consecutivamente antes de ser aplicada al paciente.

150 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Escisión quirúrgica temprana del quemado. Tipos de cobertura
Figura 23.17. Las láminas son injertadas en las zonas escindidas, las cuales deben estar libres de infección y tejido necrótico.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.153-160.
Toma de injertos de piel y
tratamiento de las áreas donantes
Uno de los aspectos fundamentales de la
atención de todo paciente quemado es implementar
adecuadamente la escisión quirúrgica temprana de las
quemaduras y la cobertura del lecho escindido mediante
injertos de piel, ya sean colocados inmediatamente o
posterior a la colocación de cubiertas cutáneas
temporales.
El perfeccionamiento de la técnica para extraer
la piel con el uso de modernos dermatomos nos permite
extraer la mayor cantidad de tejido disponible en las
áreas donantes. El extraer injertos de un espesor
adecuado permitirá la regeneración de las áreas donantes
satisfactoriamente y en el caso del gran quemado nos
permitirá la reutilización de piel de áreas que han sido
donantes anteriormente.
Por lo general en el tratamiento del paciente
quemado usamos injertos dermoepidérmicos de grosor
parcial. Las áreas donantes son tratadas con cubiertas
especiales para permitir su regeneración en un período
entre 10 a 14 días. Debemos evitar la profundización de
las áreas donantes por manejo inadecuado del
dermatomo o por descuido y tratamiento erróneo, lo
cual facilitará la aparición de infecciones que
profundizarán el área donante y disminuirán la
posibilidad de retomas en estas áreas.
La infección profundiza el lecho dejado después
de la toma del injerto, aumenta la morbilidad en los
pacientes y elimina la posibilidad de reusar el área
donante.
LA PIEL
La piel ha sido denominada órgano cutáneo
porque en su interior se desarrollan funciones biológicas,
fisiológicas e inmunes que hacen que se considere a la
piel como una enorme glándula de secreción interna y
externa.
La piel posee dos capas, la epidermis o capa
más superficial y la dermis.
Zapata Sirvent RL
Toma de injertos de piel y tratamiento de las áreas donantes
Capítulo24
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Epidermis
Constituye el 5 % del espesor de la piel, es una
hoja delgada con un espesor de aproximadamente 0,5
mm, es más gruesa en la palma de las manos y pies, en
la espalda y muy fina en los párpados. Está compuesta
por un epitelio estratificado con varias capas de
queratinocitos. La epidermis está en actividad
constante, las células de la capa basal se multiplican y
migran hacia la superficie hasta alcanzar la capa
espinosa. La capa espinosa o también llamada capa de
Malpighi está compuesta por células poliédricas, es la
porción más gruesa de la epidermis. Estas células se
dirigen hacia la superficie, se aplanan y desarrollan en
su interior gránulos de una sustancia queratohialina, de
allí en adelante se tornan anucledas y conforman la
capa lúcida donde se encuentra la capa córnea. Las
células de la capa basal tardan aproximadamente 31
días para llegar a la capa córnea y descamarse.
Unión dermoepidérmica
Por debajo de la epidermis se encuentra este
punto de unión entre la epidermis y la dermis. En la
unión se observan las papilas dérmicas y las crestas
epidérmicas las cuales tienen función de anclaje,
brindando una mayor cohesión entre las capas e impiden
el deslizamiento de la epidermis sobre la dermis por
fricción, tracción o trauma.
Dermis
La dermis constituye el 95 % del espesor de la
piel, es una matriz acelular constituida por tejido
conectivo y la sustancia fundamental. El colágeno es la
principal matriz de la dermis y es producido por los
fibroblastos. El colágeno se deposita en forma de
fibras reticulares, denominación para el colágeno
inmaduro que se deposita en la parte más superficial de
la dermis y también como fibras elásticas que permiten
la deformación y estiramiento de la piel.
153
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
ÁREAS PARA LA TOMA DE INJERTOS
Existen áreas que por su localización
preferencial deben evitarse de usar como áreas donantes,
entre ellas incluyo la cara, los brazos, la parrilla costal,
etc., aunque en el gran quemado debe aprovecharse
cualquier área existente para garantizar la cobertura del
paciente.
Por lo general se prefiere el muslo, los injertos
pueden tomarse de la cara anterior, lateral o posterior.
Es un sitio adecuado debido a que la extracción de la
piel no es difícil, es un área plana, y la regeneración de
la piel se lleva a cabo sin contratiempos. La colocación
de coberturas cutáneas en esta zona es de fácil aplicación
y en ellas se puede realizar un vendaje adecuado que
ejerza presión en la zona.
La espalda es otro sitio importante a ser
considerado como área donante por su extensión y
grosor de la piel.
En los niños preferimos usar como área donante
el cuero cabelludo. La piel de la zona no dejará marca
adicional en el paciente, su regeneración es sin
contratiempo, y provee de importante cantidad de piel
para cubrir defectos en niños.
Figura 24.1. En los niños preferimos la toma de injertos
dermoepidérmicos de cuero cabelludo. Podemos tomar varias láminas
de injertos para cubrir los defectos de las quemaduras.
Injertos de espesor parcial
La mayoría de los injertos usados en el paciente
quemado son de espesor parcial e incluyen epidermis y
una porción fina de dermis (dermoepidérmicos).
Pueden dividirse en finos (0,006 – 0,008
pulgadas), intermedios (0,008 a 0,014 pulgadas) y
gruesos (0,014 a 0,021 pulgadas).
154
Injertos de espesor total
Este tipo de injerto es requerido para cubrir los
párpados o zonas especiales donde se requiere de un
injerto grueso que evite la retracción en la zona. Pueden
ser tomados de la región retroauricular, los cuales son
muy apropiados para la cobertura de los párpados.
También puede ser usado el cuello y la región
supraclavicular por las características parecidas a la
piel de la cara. La ingle puede ser usada como área
donante y ella permite el cierre directo del área donante.
DERMATOMOS
Dermatomo de Brown
Este fue uno de los primeros dermatomos
eléctricos y de aire usado para el tratamiento del paciente
quemado. Todavía quedan algunos en nuestros
hospitales aunque está en desuso y no se produce desde
hace algún tiempo.
Dermatomo de Zimmer
Este dermatomo eléctrico o a gas es muy versátil
y permite la toma de injertos de espesor parcial con
mucha seguridad. Posee graduación del espesor del
injerto a tomar de un solo lado, mientras que el
dermatomo de Brown tenía dos perillas de cada lado.
Dermatomo de Padget
Un poco más grande que el dermatomo de
Zimmer. Tiene mucha utilidad para la toma de injertos.
Su nombre se asocia con el dermatomo antiguo de
Padget que tenía un rodillo donde se adosaba la piel
extraída.
Dermatomo para usar con el sustituto de piel Integra ®
Se ha creado un dermatomo especial para ser
utilizado en los pacientes que reciben el sustituto de
piel Integra ®. Este dermatomo tiene la particularidad
que permite la extracción de injertos muy finos con
mucha precisión.
EXPANSORES DE PIEL
Los expansores permiten expandir la piel
tomada del paciente a 1,5:1; 2:1; 3:1; 4:1; 6:1, de
manera que la piel obtenida pueda cubrir grandes
extensiones de área cruenta.
Preferimos usar la expansión de 1,5 donde la
fenestración es pequeña, permite la adaptación del
injerto a las irregularidades del área y no incluye tanto
tejido cicatrizal en el área injertada. La fenestración
permite la salida de secreciones, sangre y contenido
protéico de la herida y evita la formación de seromas y
pequeños hematomas y la consiguiente pérdida de áreas
de injerto.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Figura 24.2. Los niños toleran adecuadamente los vendajes en la zona de la cabeza. El uso del apósito hidrocoloideo Duoderm ® se adhiere de
forma excelente al área donante. El vendaje es retirado entre los 7 a 10 días, momento en que las áreas están completamente epitelizadas.
Se pueden usar expansiones mayores 1:3, 1:5,
1:6 en aquellos casos de pacientes con quemaduras muy
extensas donde no existe disponibilidad de suficientes
áreas donantes. Los resultados cosméticos y funcionales
son menores. Los injertos muy expandidos pueden ser
protegidos con piel de cadáver o levantar la cura algunos
días después de lo normal.
PREPARACIÓN DEL ÁREA A INJERTAR
La buena preparación del lecho una vez
realizada la escisión quirúrgica asegura la integración
completa del injerto. Las áreas blanquecinas poco
sangrantes deben ser escindidas nuevamente hasta
obtener un lecho sangrante homogéneo y adecuado, con
áreas puntiformes de sangrado. La hemostasia debe ser
rigurosa, así como el lavado posterior a la fijación del
injerto con las grapas metálicas.
Zapata Sirvent RL
Toma de injertos de piel y tratamiento de las áreas donantes
Preferimos el uso de grapas metálicas porque
estas no producen isquemia en los bordes del injerto, la
cual se observa con el uso de las suturas. Además ellas
permiten fijar y estirar el injerto sobre el área cruenta,
adaptarlo a las depresiones de la herida, no dejan
“tiendas de campaña” que impedirán la integración.
Cobertura del injerto
Una vez fijado el injerto colocamos un apósito
no adherente, tipo Bactigras ®, Jelonet ®, Adaptic ®, etc..
Sobre él colocamos una capa gruesa de algodón húmedo
que se adapta adecuadamente a las irregularidades en la
zona y al secarse presiona de forma homogénea el
injerto sobre el área injertada. Por encima de este
colocamos un primer rollo de quemados (Kerlix ® )
húmedo algo apretado para presionar el área injertada.
Después colocamos un rollo de quemados seco, guata,
una venda y la malla tubular de quemados.
155
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

PROCESO DE INTEGRACIÓN DEL INJERTO

El injerto se adhiere inicialmente al área donante

por la fibrina existente en la herida. El injerto se nutre
de la circulación plasmática. De allí en adelante el
endotelio vascular en el área receptora comienza a
proliferar invadiendo la capa de fibrina entre las 24 y 48
horas. La comunicación vascular comienza a las 48
horas y a las 72 horas se establece la comunicación
vascular entre el área receptora y el injerto. Para ese
momento la epidermis se torna más gruesa, luce
edematosa e hiperémica.
La cura del área injertada no debe ser levantada
antes de las 72 horas para evitar la interferencia en la
penetración y establecimiento de la vascularización en
el injerto. En caso de sospecharse infección, el manejo
debe ser cuidadoso y en lo posible no levantar el apósito
Figura 24.3. El dermatomo de Zimmer es muy versátil y preciso
para la toma de injertos dermoepidérmicos. Este dermatomo posee
vaselinado.
varias planchas con diferente tamaño de injertos.

Figura 24.4. El expansor de Zimmer posee varios rodillos con diferentes expansiones. Una vez obtenida la piel esta será colocada en la lámina
que se introducirá en el expansor. La lámina posee dos pequeñas quillas en su parte inferior que calzan en el expansor.

156 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Toma de injertos de piel y tratamiento de las áreas donantes

Figura 24.5. La expansión del injerto dermoepidérmico a 1,5 es el

que brinda mejores resultados cosméticos y funcionales.

PRESERVACIÓN DE INJERTOS SOBRANTES

En el caso de sobrar injertos ya sea por que se

tomó demasiado o por que las áreas receptoras no están
completamente adecuadas, estos injertos pueden ser
guardados en la nevera hasta una nueva sesión de
injertos.
La piel puede ser guardada en una nevera hasta
por 21 días. La piel fresca puede ser enrollada en gasas
vaselinadas e introducidas en recipientes tipo recolector
de orina o cápsula de Petri bien sellada, con doble
cobertura en solución salina.

CAUSAS COMUNES DE PÉRDIDA DEL INJERTO

Los injertos pueden perderse por un inadecuado

aporte vascular, la formación de hematomas y seromas
en la interfase del injerto y el área donante, por
movimiento entre el injerto y el lecho, infección y
manejo inadecuado del injerto y el área receptora.
Una de las causas más comunes de pérdida de
los injertos es la falta de preparación del lecho receptor.
Debemos asegurarnos de no dejar áreas blanquecinas,
que tengan poco sangrado, donde seguramente existe
tejido desvitalizado debido a que la quemadura es más
profunda.
Otra causa de pérdida de injertos es la falta de
inmovilización del área injertada, la utilización de Figura 24.6. En las manos se prefiere utilizar injertos en lámina no
expandidos. En los casos de quemaduras extensas se puede utilizar
férulas o el uso de apósitos atados evita los movimientos el injerto expandido a 1,5 con el cual se obtienen resultados aceptables
en la zona y el desplazamiento de injerto de la interfase desde el punto de vista funcional y cosmético. La fenestración se
con el área receptora. aprecia permanentemente.

Zapata Sirvent RL 157

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 24.7. Las grapas metálicas se utilizan en la fijación de los

injertos en pacientes quemados desde 1960. Entre las ventajas del
uso de grapas está la reducción del tiempo quirúrgico. También se
evita la isquemia de los bordes en el injerto, observada comúnmente
cuando se utilizán suturas. Las grapas pueden servir también como
sitio de anclaje de las suturas en los apósitos atados.

Figura 24.9. Al momento de levantar la cura en el brazo escindido

hasta la fascia en una quemadura circunferencial de tercer grado. El
injerto se cubrió con Bactigras ® , algodón húmedo y rollos de
quemados. Se obtuvo una integración aceptable utilizando injertos
expandidos a 1,5.

Figura 24.8. Fijación de injerto dermoepidérmico en la región del

talón y cara externa del pie.

Figura 24.10. El rollo de quemados tipo Kerlix ® brinda una excelente

Antes de practicar un injerto debemos conocer cobertura de las áreas. Utilizamos guata para brindar mayor
protección en la zona, así como malla tubular de quemados.
la flora bacteriana existente en la zona receptora
mediante la toma de muestras para cultivo y
antibiograma, porque de esta forma conoceremos los
gérmenes y cubriremos adecuadamente con antibióticos
al paciente. Una de las indicaciones de administrar
antibióticos en el quemado es durante la realización de COBERTURA PARA EL ÁREA DONANTE
los injertos y debemos asegurarnos de mantener una
cobertura adecuada durante el proceso que esten Principios básicos
cubiertos los injertos. La administración de una Al tomar el injerto se producirá un sangrado
cefalosporina de primera generación eliminará los puntiforme regular en el área escindida. La utilización
efectos desastrosos de los Estafilococos y el de compresas húmedas y mejor aún si contienen
Estreptococo sobre el injerto.

158 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


epinefrina disminuirá el sangrado y permitirá la
identificación de puntos de sangrado más grandes y
profusos.
Cuando utilizamos el cuero cabelludo en los
niños estimamos inicialmente la cantidad necesaria
para cubrir los defectos a injertar y procedemos de una
vez sin preparar el lecho a la toma de los injertos. El
área donante en el cuero cabelludo sangra profusamente
debido a su buena irrigación. En esta área colocamos
inmediatamente compresas húmedas con adrenalina y
las cambiamos si es necesario. Procedemos a trabajar
en el área a injertar, a expandir los injertos y cuando
hemos finalizado, el área cruenta en el cuero cabelludo
está seca o con muy poco sangrado. Esto lo hacemos
para evitar la colocación inmediata del apósito para su
cobertura y la acumulación de sangre por debajo del
mismo.
Cuando utilizamos otras áreas donantes (muslo,
espalda, tórax y abdomen), trabajamos primero en la
preparación del lecho a injertar, medimos bien la
cantidad necesaria y procedemos a la toma del injerto
en el área donante.
Nos gusta secar muy bien el área donante y su
periferia, además aplicamos alcohol en la piel sana en
la periferia, secamos nuevamente y aplicamos el apósito.
Esto facilita su adherencia a la piel sana que está en los
alrededores del área donante. Debemos asegurarnos
que no queden rastros de la vaselina o de la grasa del
Bactigras ® o Jelonet ® que usamos para lubricar el área
donante.
Apósitos hidrocoloideos (Duoderm ®)
Lo utilizamos con frecuencia para cubrir las
áreas donantes, funciona de una manera excelente. Es
importante colocarlo sobre la superficie completamente
seca, donde se haya realizado una hemostasia rigurosa.
La colocación de compresas con adrenalina ayuda a
controlar el sangrado. La colocación de alcohol en los
bordes del área donante facilita que este se adhiera bien
y selle completamente la herida. Aproximadamente se
requiere que el apósito sobresalga de la herida entre 5
y 7 cm, para que este se adhiera adecuadamente a piel
sana.
El Duoderm ® lo retiramos a los 7 días y en
algunos casos si se observa bien adherido y el donante
está completamente sellado lo podemos dejar hasta la
siguiente cura, esto para que una vez levantado el área
donante este completamente epitelizada. Si observamos
que todavía le falta epitelizar, reaplicamos el apósito
nuevamente y lo dejamos entre 5 y 7 días.
Biobrane ®
Este material es excelente para cubrir áreas
donantes, se adhiere de forma adecuada a la herida,
Zapata Sirvent RL
Toma de injertos de piel y tratamiento de las áreas donantes
permite la transpiración y en la medida que epiteliza el
área donante se va desprendiendo progresivamente.
Existen estudios donde se reporta su ventaja en tiempo
de epitelización y en disminuir el dolor en el área
donante.
Biofill ®
Se utiliza en las áreas donantes pequeñas, debido
a que por su tamaño no permite cubrir áreas muy
extensas. Uno de los inconvenientes en la acumulación
de líquidos en la interfase del apósito y la herida. No se
despega tan fácilmente y se forman una gran cantidad
de costras en el área donante.
MANEJO POSTERIOR DEL ÁREA DONANTE
El cuidado del área donante una vez que ha
epitelizado es fundamental, para evitar que la piel
formada se ampolle o se pierda por el roce con las
sábanas o con las férulas usadas para mantener la
posición fisiológica.
Estas áreas pueden ser cubiertas nuevamente si
su epitelio es muy frágil, con bacitracina, Bactigras ® , o
Jelonet ®, y colocar encima un vendaje fino.
El uso de hidroterapia y la eliminación diaria
de costras en el injerto evita la pérdida posterior. Las
áreas donantes pueden ser lavadas con jabón Betadine ®,
ser irrigados copiosamente y con la utilización de una
gasa húmeda remover las costras existentes. La
colocación de antibacterianos tópicos es de utilidad
para evitar el impétigo, el cual es producido por el
Estafiloco aureus y clínicamente se evidencia una gran
cantidad de costras en la zona tanto donante como en
las áreas injertadas. La utilización de mupirocin ayuda
a eliminar el germen.
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Quemaduras en manos: principios de su manejo
Dr. Dhaval Bhavsar, Dr. Mayer Tenenhaus
Department of Hand Surgery and Plastic Surgery,
University of California, San Diego Medical Center, San Diego, California, USA
Una mano funcional y estética es crítica para la
interacción humana. El delicado balance de sensación
fina, fuerza y control pueden ser alterados fácilmente,
produciendo una incapacidad permanente. Los
resultados directos de una quemadura térmica, química
y eléctrica en la mano son una emergencia y deben ser
tratados en un centro especializado de quemaduras.
MANEJO AGUDO DE LA MANO QUEMADA
En general, el dorso de la mano se afecta más
frecuentemente que el aspecto volar o palmar. Las
quemaduras en el dorso de la mano, pueden producir
lesiones complejas (Figura 25.1), debido a que en esta
zona existe una piel más fina y se encuentran más
superficialmente los elementos musculotendinosos. Al
perderse la cobertura de piel en la porción dorsal de la
mano, que es rica en linfáticos y en vasos sanguíneos se
produce considerable edema durante la fase temprana
de la quemadura. El edema depriva a la mano de esa
piel suelta, necesaria para la flexión de los dedos. Los
movimientos articulares se tornan dolorosos como
resultado del edema en las articulaciones. La
articulación metacarpofalángica (MF) debe colocarse
en extensión y las interfalángicas (IF) en flexión.
Figura 25.1. Quemadura en el dorso de la mano. La piel es esta zona
es mucho más fina y los elementos muculotendinosos se encuentran
más superficiales.
Bhavsar D, Tenenhaus M
Quemaduras en manos: Principios de su manejo
Capítulo25
La contractura de los músculos intrínsecos
produce una disminución en los movimientos de la
mano. La utilización de férulas para mantener la mano
en posición funcional es esencial. Al confeccionar las
férulas debe pensarse en el edema que acompaña a la
quemadura profunda y extensa. Las articulaciones MF
se protegen al ser colocadas en flexión a 70º y 80º,
mientras que las IF son protegidas al ser colocadas en
posición de extensión neutral. La elevación de la
extremidad, la utilización de férulas y la movilización
temprana de la mano quemada son recomendables para
prevenir la rigidez y las deformidades.
Las quemaduras que únicamente afectan la cara
palmar de la mano son infrecuentes y por lo general
afectan una piel gruesa con una capa externa de queratina
(Figura 25.2). La porciones más profundas no son
afectadas y este tipo de quemaduras se regenera sin
contratiempos, y tan sólo requieren el cuidado diario de
la herida. Nosotros recomendamos férulas para
mantener la muñeca extendida a 30º. Los movimientos
deben comenzarse precozmente y en un momento
seguro.
Figura 25.2. Quemadura en la cara volar o palmar de la mano donde
la piel es más gruesa y los elementos musculotendinosos se encuentran
situados más profundamente.
Como en todas las áreas quemadas, debe
estimarse la profundidad y la extensión, lo cual es
esencial para el tratamiento primario. La mano, los
161
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
dedos y la muñeca contituye un 1 % de la superficie
corporal. Para un paciente masculino adulto la palma
entera, los dedos y la muñeca contituyen 200 cm 2 .
El manejo de la quemadura en la extremidad
superior y la mano depende de la profundidad y de la
localización particular de la quemadura. Las
quemaduras superficiales son tratadas frecuentemente
con agentes antimicrobianos tópicos, o sustitutos de
piel biológicos o biosintéticos. La preservación de la
función y la movilidad de las articulaciones continua
siendo la meta más importante. La herida debe
monitorearse a intervalos regulares. Debemos evitar la
desecación y la maceración, porque cualquiera de esas
situaciones facilita la aparición de infecciones,
compromiso de la barrera biológica de una piel ya
comprometida. La atención meticulosa a la resucitación,
a la elevación de las extremidades, escarotomías y
fasciotomías son muy importantes, aun en las quema-
duras superficiales, si uno quiere proteger la zona de
estasis y prevenir la extensión de la quemadura. Heridas
que cicatrizarían sin inconvenientes pueden deteriorarse
y aumentar la morbilidad.
La escisión temprana de la escara y del tejido
desvitalizado, así como su pronta cobertura continua
siendo el método estándar de tratamiento para las
quemaduras de grosor parcial profundo y tercer grado.
La escisión quirúrgica en esta área constituye
un reto para el cirujano debido a las curvas en la zona,
que las hacen más complejas, y a lo superficial de las
estructuras musculotendinosas. Muchas modalidades
han sido empleadas para facilitar la escisión de la
mano, incluyendo el cuchillo de Gullian o Weck con
hojilla protegida. Muchos cirujanos experimentados
prefieren la escisión directa con hojillas número 10 y
15. En estudios preliminares en nuestra institución el
Versa Jet ha probado ser una modalidad que promete
mucho en estas aplicaciones. Independientemente de
la modalidad usada, debe preservarse de forma
meticulosa las estructuras vitales, y prestar atención
especial a la hemostasia.
Por lo general se utilizan injertos gruesos de
piel en la escisión aguda de las quemaduras profundas.
Siempre que sea posible, nosotros tratamos de usar
injertos no expandidos para la mano y los dedos. Cuando
el paciente posee quemaduras extensas que limitan
áreas donantes podemos usar injertos expandidos 1,5:1,
con los cuales se obtienen resultados satisfactorios.
Frecuentemente, el cirujano se encuentra con
pacientes que poseen quemaduras extensas asociadas
con quemaduras en manos y otras importantes
estructuras. La escisión temprana es importante y
busca obtener buenos resultados funcionales. En el
caso de no poseer áreas donantes adecuadas, se pueden
utilizar reemplazos dérmicos o biosintéticos, los cuales
162
constituyen una opción excelente para la cobertura de
las heridas escindidas. Nosotros hemos usado el
sustituto dérmico Integra ® durante una década en nuestro
centro de quemados.
Integra ® es un reemplazo dérmico bilaminado
biosintético. El equivalente dérmico está constituido
por colágeno bovino y glicosaaminoglicanos. Provee
una matriz en la cual los fibroblastos del paciente crean
la arquitectura de la dermis. La capa epidérmica es
temporal y está constituida por una lámina de silicona
que debe ser retirada posteriormente (Figura 25.3).
El lecho debe ser injertado con un autoinjerto
muy fino o con láminas de piel cultivada. Al colocarse
la integra pueden aparecer hematomas, seromas, o
colección purulenta, siendo estas las complicaciones
más frecuentes, y ameritan su evacuación y lavado
inmediato. Dependiendo de la condición del paciente
el sustituto de piel Integra ® se incorpora biológicamente
en un período de 2 a 4 semanas. La porción de silicona
se separa fácilmente y en ese momento se puede observar
un adecuado tejido de granulación. La herida es cubierta
con injerto o piel cultivada. El tejido formado es
flexible y se ha demostrado menos fibrosis.
Figura 25.3. Cobertura de quemaduras escindidas con el sustituto
dérmico Integra ® .
También podemos usar la dermis alogeneica
Alloderm ®, la cual se utiliza para aquellas situaciones
difíciles. Esta constituido por una sola capa de dermis
de cadáver liofilizada, en la cual se han removido todos
los componentes celulares, preservando su arquitectura,
y no es inmunogénica. Al ser aplicada en la herida se
vasculariza y es poblada con células del huésped. Al
integrarse es parecido a la dermis normal. Necesita ser
cubierta con un injerto de piel de grosor parcial.
En las quemaduras en la palma de la mano, que
posee una capa gruesa de queratina y donde las
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras en manos: Principios de su manejo

estructuras están situadas más profundamente, obser-

vamos que se toleran mejor las quemaduras superficiales
y en ellas se puede esperar más, para establecer la
profundidad de la quemadura antes de practicar la
escisión quirúrgica.
La fuerza de los flexores y la tendencia a
desarrollar contracturas deformantes, ha llevado a
realizar en la práctica convencional, una cobertura
gruesa y durable siempre que sea posible en esta
localización. La prevención de la contractura en flexión
es extremadamente importante. Para prevenir la flexión
debemos colocar una férula que mantenga la muñeca en
extensión a 30º. La articulación MF debe mantenerse
en posición neutral.
Las quemaduras profundas producen lesiones
en estructuras funcionales y críticas como son: los
tendones, articulaciones y paquetes neurovasculares;
aunque se afectan menos frecuentemente, constituyen
una lesión grave que culmina produciendo un compro-
miso de la función.
Las quemaduras profundas de la mano son
frecuentemente lesiones aisladas solamente a las manos
y la extremidad superior. Estas quemaduras pueden ser
producidas por una plancha industrial, agentes químicos,
o ser producidas durante un ataque epiléptico o
intoxicación, etc. Son causa frecuente de quemaduras
profundas de la mano. Ellas requieren procedimientos
reconstructivos complejos y múltiples. Tradicio- Figura 25.4. Contractura palmar. Liberación y colocación de
nalmente, estos casos son manejados con una secuencia injerto de piel en la zona.
de procedimientos. Inicialmente, todo el tejido
quemado, piel y tejidos profundos desvitalizados, deben
ser completamente desbridados. Una vez que el área Colgajos de piel regional son la segunda opción porque
está limpia y se observa bien vascularizada, un colgajo proveen tejido con un color adecuado y textura parecida.
local disponible es transpuesto para brindar cobertura Colgajos distantes (abdominales, inguinales y
(Figura 25.4). Un buen rango de movimiento se alcanza deltopectorales) son en ocasiones la única opción, pero
y se mantiene después de la cobertura con un colgajo. ellos tienden a ser gruesos, abultados, menos parecidos
Cuando los tejidos están en equilibrio, la reconstrucción en color y textura. Los procedimientos donde se utilize
de los tendones y de la articulación pueden ser realizados únicamente el segmento necesario para cubrir el defecto
en un segundo tiempo. Un injerto libre de tendon se y se regrese la mayor parte del colgajo a su área donante
obtiene de la misma área quirúrgica, si es posible, previenen deformidades en el área donante.
estableciéndose un puente en el defecto. De nuevo un Infrecuentemente, pero no raro, las quemaduras
curso prolongado de terapia física es implementado pueden tener una distribución masiva y afectar áreas
para obtener un buen rango de movimiento. La extensas del cuerpo, donde no existe la posibilidad de
reconstrucción secuencial requiere hospitalizaciones usar colgajos locales o distales. Recientemente,
múltiples y múltiples procedimientos que producen una encontramos que Alloderm ® , una dermis alogeneica
recuperación lenta y prolongada, con un período acelular es extremadamente útil en estos casos.
importante de incapacidad. Alloderm ® , al ser acelular, tiene comparativamente
En estas situaciones, la cobertura con colgajos menos necesidades metabólicas; sobrevive en condi-
locales de piel disponible (ejemplo: colgajo de dedo ciones de pobre riego sanguíneo y se vasculariza por los
cruzado, colgajos digitales, colgajo de la arteria bordes de la herida y por células dérmicas. Reco-
metacarpiana del dorso, colgajo digital lateral que mendamos usar láminas finas y angostas para cubrir las
incluya tejido graso y fascia) son las primeras opciones, estructuras expuestas en los dedos donde no existe otra
pero frecuentemente no son posibles debido a que las opción disponible. El anclaje del Alloderm ® en tiras en
zonas adyacentes a la quemadura están comprometidas. la porción volar provee un soporte adecuado y reduce la

Bhavsar D, Tenenhaus M 163

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
deformidad de boutonniere. Alloderm ® es tempo-
ralmente cubierto con aloinjerto o xenoinjerto. Una
vez vascularizado un autoinjerto de espesor parcial
puede ser aplicado.
DEFORMIDADES DE LA MANO
POSQUEMADURAS
Las deformidades de la mano en las quemaduras
son comunes aun tomando todas las medidas de cuidado
durante la fase aguda. Entre las deformidades más
comunes se encuentran: la contracción del primer
espacio y la aducción del pulgar; contracción dorsal;
contractura capsular de la articulación MF; contractura
intrínseca y la deformidad de Boutonniere.
Contractura del espacio interdigital
La piel que recubre los espacios interdigitales
en las manos es fina y laxa. Cuando se afecta por la
quemadura, tiende a regenerarse con un tejido cicatrizal
y contractura. La contractura en estos espacios
Figura 25.5. Contractura del primer espacio. Liberación de la contractura y realización de injerto de piel. Liberación de segundo espacio.
164
compromete la función de la mano. Como se ha
mencionado anteriormente, un primer espacio y el pulgar
constituyen el 75 % de la capacidad funcional de la
mano. Un paciente con quemaduras de la mano y en el
primer espacio trata de mantener el pulgar en la posición
de adducción. Esto produce una contractura en el
primer espacio.
La prevención de la contractura de los espacios
es uno de los principios importantes en el manejo de la
mano quemada. El pulgar debe mantenerse extendido
y en abducción, preferiblemente en oposición para
mantener el primer espacio. Los otros tres espacios son
rellenados con gasa suave o rollo de quemaduras y
mantenidos en posición de abducción.
Una vez establecida la contractura debe ser
tratada tan pronto como sea posible para reganar la
función y evitar otras complicaciones, como la
contractura muscular y articular. Usualmente estas
contracturas requieren añadir piel después de ser
liberadas mediante la utilización de injertos o Z-plastias
(Figura 25.5).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

La liberación de la contractura del primer
espacio con Z-plastias o Z-plastias dobles, injertos o
colgajos son la opción de tratamiento. Dependiendo de
la disponibilidad de piel, una de ellas es seleccionada.
En las contracturas de larga evolución, el músculo
adductor policis necesita ser liberado para obtener la
abducción.
Figura 25.6. Quemadura eléctrica con pérdida de la eminencia tenar
en la que se realizó plastia para la colocación del pulgar en oposición.
Bhavsar D, Tenenhaus M
Quemaduras en manos: Principios de su manejo
Contractura de los músculos intrínsecos
La contracción de los músculos intrínsecos es
uno de los problemas más comunes en la mano quemada.
La articulación MF se encuentra en extensión y la
articulación IF en flexión. Esta deformidad interfiere
con la función. La colocación en posición funcional
con una férula que permita la flexión en 75 – 90º de la
articulación MF y la extensión completa de la IF, así
como la realización de terapia física tan pronto como
sea posible, puede prevenir esta deformidad. El colocar
la mano con una férula en esta posición mantiene el
espacio articular, el ligamento articular MF en posición
adecuada, preserva el tamaño y amplitud de los músculos
intrínsecos.
Figura 25.7. Reconstrucción del pulgar e injerto de piel en área
quemada.
Deformidad de boutonniere
La característica de esta deformidad es la flexión
de la articulación IF proximal y la extensión de la
articulación IF distal con la articulación MF en posición
neutral o semi flexionada. Es producido por quemaduras
profundas, por tejido cicatrizal e infección. La pérdida
de la franja central produciendo un desequilibrio de
fuerzas en la articulación IF proximal. Las bandas
laterales sin soporte migran hacia la parte volar y crean
la deformidad característica. Una férula para la
deformidad de Boutonniere es lo que se necesita
inicialmente. Un protocolo de rehabilitación física y
una férula que ayude a dar soporte a la articulación y la
movilización de la articulación distal IF, ayudan a
reposicionar las bandas laterales. Deformidades menos
severas pueden ser corregidas con férulas y terapia
física. La intervención quirúrgica se requiere en casos
severos y en caso donde la terapia conservadora falla.
La cirugía ayuda a restablecer la franja central del
tendón central.
165
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Fusión articular
El dedo pequeño o 5º dedo es una situación
única. El pierde soporte axial de los tejidos vecinos.
Como resultado, se produce desviación cubital y la
deformidad rápidamente progresa. Durante la fase de
reconstrucción, todos los esfuerzos deben estar dirigidos
a proveer una cobertura gruesa y bien vascularizada a la
articulación MF y a la articulación intrínseca siempre
que sea posible.
Quemaduras del pulgar
Se considera que el pulgar, el dedo índice y el
primer espacio comprende aproximadamente el 75 %
de la capacidad funcional de la mano, y del cual el
pulgar es la unidad más importante.
La adducción del pulgar y la contractura del
primer espacio son las complicaciones más frecuentes
(Figura 25.6 y 25.7). Como resultado, las quemaduras
del pulgar requieren una atención especial. La
colocación del pulgar en abducción y oposición
mediante la utilización de férulas mantiene una posición
funcional y previene la contracción del primer espacio.
La sensibilidad en la porción distal en su parte volar
son muy importantes para obtener resultados funcio-
nales.
La reconstrucción con colgajos neurosensitivos
cuando se requiere de una cobertura durable son
fundamentales en la punta del pulgar y provee un mejor
resultado. La colocación del pulgar en posición
funcional, cobertura temprana con piel de calidad,
restauración de la cobertura sensitiva y la terapia física
son fundamentales para obtener un adecuado rango de
movimiento.
Amputación
Ocasionalmente, como resultado de una lesión
profunda y devastadora se requiere la amputación. La
amputación es un recurso en estos casos, solo si se
aprecia que habrá mínima o ninguna función de los
dígitos después de cualquier reconstrucción posible.
En las lesiones severas y profundas se observan
múltiples articulaciones expuestas, compromiso
circulatorio que lleva a la gangrena e infección, estas
son la causa más común de amputación de los dedos.
166
Algunas veces un dedo tiene una deformidad, la cual
puede requerir múltiples cirugías y hospitalizaciones
para la recuperación funcional. En tales casos si el
dígito no es necesario (casi todos los dedos no son
necesarios, con excepción del pulgar y uno más para
ejercer la pinza) una amputación puede ser la opción.
La amputación permite la rehabilitación temprana y
evita múltiples procedimientos y hospitalizaciones. Si
la reconstrucción de un dedo pudiese mejorar la función
muy discretamente pero no cambia la capacidad
funcional, la realización de múltiples procedimientos
no está indicada puesto que retardará la rehabilitación
funcional de la mano. El pulgar debe siempre ser
preservado y reconstruido en la extensión posible para
mejorar la función.
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Tratamiento inicial y tardío
de las lesiones por quemaduras en la mano
Dra. Ana Rosa Torres, Dr. Fernando Requena, Dr. José Guerrero, Dr. Pedro Rivero
La mano es la maravillosa parte del cuerpo
humano, capaz de realizar todos aquellos trabajos
relacionados con la ejecución de acciones físicas y
destrezas motoras fuera del ente corpóreo. Es la
extremidad ejecutora del miembro superior. En relación
con su acción, las quemaduras de la mano son muy
frecuentes cuando se ponen en contacto, sin la protección
adecuada con agentes térmicos, químicos y eléctricos.
En tal sentido, algunos estudios relacionados
con quemaduras reportan los siguientes datos: el
35,8 % involucran la mano o la extremidad superior,
mientras que el 39 % afectan alguna porción de la mano
o del brazo. Entre los agentes etiológicos más frecuentes
figuran: la electricidad (29,5 %), el fuego (24,4 %),
llamarada (9,8 %), asfalto (9,3 %), escaldadura (7,8 %),
químicas (5,1 %) y debidas a grasa o aceite (1 %).
El tratamiento inicial de una quemadura en la
mano es fundamental para obtener un buen resultado
posterior; debido a que la ubicación superficial de
elementos tendinosos, articulares y vásculo-nerviosos
se afectan tan pronto la quemadura sobrepasa los planos
cutáneos. La inexpansibilidad de las estructuras permite
que el edema comprima y se produzcan síndromes
compartimentales. Además el aporte arterial puede
comprometerse, existiendo la posibilidad de un estasis
venoso y linfático, que condiciona fibrosis de los planos
de deslizamiento y de los músculos intrínsecos, trayendo
como consecuencia la rigidez articular.
Por la severidad de estas lesiones y/o su
asociación a quemaduras en otras áreas del cuerpo, para
obtener mejores resultados, su manejo debe estar a
cargo de un equipo multidisciplinario que involucre:
cirujanos plásticos, cirujanos de la mano, intensivistas,
fisiatras y psiquiatras.
TRATAMIENTO INICIAL
Existen cinco aspectos importantes para el
tratamiento inicial de las quemaduras (1,2).
Torres AR, Requena F, Guerrero J, Rivero P
Tratamiento inicial y tardío de las lesiones por quemaduras en la mano
Capítulo26
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas
Inicialmente debe estimarse la profundidad de la
quemadura, determinar la necesidad de escarotomías o
fasciotomías, manejar adecuadamente la herida, la
inmovilización y rehabilitación precoz del miembro.
Evaluación de la profundidad de la lesión
La profundidad y extensión de la quemadura
determina el método de tratamiento que se debe seguir.
El aspecto de la piel da indicios de su profundidad.
La lesión de espesor total es pálida, no se aclara
con la compresión y es de color pardo o negro,
especialmente si está seca. La lesión de espesor parcial,
es roja y sangrante, se torna pálida con la compresión,
y aparecen flictenas o ampollas en la piel.
Es fundamental para el diagnóstico de la
profundidad de una quemadura la exploración de la
sensibilidad: sí la herida es insensible a los estímulos
táctiles superficiales o al pinchazo y/o hay indicios de
la destrucción del folículo piloso, habrá que sospechar
que se trata de una lesión que involucra todo el espesor
de la piel. Todos estos aspectos son importantes porque
indican hasta donde debe realizarse la necrectomía
durante las limpiezas quirúrgicas
Fasciotomía o escarotomía
El método consiste en efectuar incisiones
longitudinales en las áreas de tensión, que permitan que
disminuya la presión interna (Figura 26.1) y así mantener
y mejorar la circulación del miembro (2)
Cuidado local de la herida
Consiste en la realización de limpiezas
quirúrgicas necesarias para evitar la infección. Cuando
se practica la necrectomía se deben dejar bordes limpios
y vivos. Preparándolos para la colocación de injertos o
colgajos según sea la necesidad.
Inmovilización adecuada del miembro
Su finalidad es mantener el equilibrio de los
tendones largos durante el tratamiento (2). En tal
167
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 26.1. Lugar de realización de las escarotomías para la
liberación de la presión en los compartimientos.
sentido, deben colocarse las articulaciones de los dedos,
sobre todo las metacarpofalángicas, en extensión para
evitar su acortamiento (Figura 26.2). De igual manera
la muñeca debe colocarse en extensión de 10 grados.
“Posición en intrínseco plus”.
Figura 26.2. Posición funcional de la mano obtenida mediante
férulas.
Rehabilitación precoz
Ideal para mantener en condiciones óptimas a
las articulaciones, ligamentos y tendones.
TIPOS DE QUEMADURAS
Térmicas
Este tipo de quemadura afecta la superficie
dorsal de la mano, mientras que por contacto a la región
palmar (4). Debe evaluarse la profundidad, la falta de
elasticidad y los cambios de color. El desbridamiento
e injerto temprano ayuda a preservar los mecanismos de
deslizamiento.
168
Es importante hacer notar que los sitios de
escisión deben determinarse conforme a los pliegues
funcionales de la piel para evitar líneas de tensión y
cicatrices hipertróficas.
Químicas
Se producen por contacto con sustancias
químicas, como ácidos y álcalis fuertes u otros
materiales corrosivos (5). La gravedad depende de la
duración, concentración, y la cantidad de agente en
contacto con la superficie corporal. Debe retirarse el
producto químico que afecta la piel de la víctima lo
antes posible, realizar limpiezas quirúrgicas, necrec-
tomías y cobertura cutánea. Es importante contactar un
especialista en toxicología, para definir el tratamiento
específico y prevenir cualquier complicación en relación
con el agente químico.
Eléctricas
Son causadas por el paso de la electricidad, la
cual es capaz de producir daño en la piel y los tejidos
profundos (6). Las quemaduras eléctricas, aunque
comparten características con las térmicas, exhiben
notorias diferencias. Causan efectos tardíos y lesiones
profundas graves que en ocasiones no corresponden a la
apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos
superficiales, los que pueden verse mínimamente
afectados; todo ello debido a la trombosis vascular que
se produce. Existen controversias en cuanto a su
tratamiento inicial: algunos cirujanos manifiestan la
tendencia de realizar desbridamiento temprano y
cobertura cutánea; mientras que otros adoptan una
conducta más conservadora y recomiendan el
desbridamiento secuencial del tejido no viable, tratando
de salvar todas las estructuras viables que serán útiles
durante la reconstrucción.
FACTORES DE DECISIÓN
Una vez establecido el tratamiento básico y
precoz de la mano quemada, el tratamiento que se debe
seguir estará determinado por diferentes factores, a
saber: extensión y profundidad de la herida, tipo de
quemadura y otras lesiones asociadas.
Escisión e injertos precoces
La limpieza quirúrgica debe realizarse
sobrepasando el margen de la quemadura y en forma de
zigzag a fin de evitar posibles cicatrices retráctiles.
Una vez decidido el tratamiento tanto la escisión como
la cobertura con injerto debe hacerse lo antes posible.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tratamiento inicial y tardío de las lesiones por quemaduras en la mano
Profundidad de escisión
Uno de los problemas más difíciles es deter-
minar la profundidad de la herida, dado que siempre
está presente, en forma continua, la necesidad de extirpar
el tejido desvitalizado contra la de evitar la extirpación
innecesaria de estructuras más profundas, como vasos
y vainas de revestimiento, que se encuentran intactas.
Cobertura de la herida
Una vez limpia la herida es importante realizar
lo antes posible la cobertura, debido a que el tejido que
quedó expuesto puede necrosarse o infectarse. El
procedimiento para reemplazar la piel de espesor parcial,
es el uso de injertos libres de piel de espesor parcial, en
sustitución del tejido quemado que se ha escindido.
Están indicados los colgajos si existe exposición
de articulaciones, tendones, elementos vasculo-
nerviosos y huesos. Son esenciales para la protección
de elementos funcionales vitales, garantizando así su
funcionalidad. Es importante hacer notar que la
utilización de colgajos debe realizarse en el momento
adecuado, en vista de que su empleo en forma apresurada
puede dañar los mejores sitios donadores.
Los colgajos de la mano que son utilizados
frecuentemente para corregir defectos (Figura 26.3).
C
F Figura 26.4. Colgajo cruzado de dedo.
D E
Figura 26.3. Colgajos de la mano utilizados frecuentemente para
corregir los defectos existentes. A: digitales; B: interdigitales; C:
metacarpianos; D: radial; E: interóseo; F: cubital.
Torres AR, Requena F, Guerrero J, Rivero P
Además de estos colgajos también son útiles
los tomados al azar, que dependen para su irrigación
sanguínea de la circulación de los plexos subcutáneos y
subdérmicos de distribución fortuita. Entre los colgajos
utilizados para la cobertura de la mano y el antebrazo
figuran: el colgajo cruzado de dedo; el colgajo cruzado
reverso de dedo; el colgajo tenar y el colgajo
neurovascular en isla (7).
Colgajo cruzado de dedo
Se utiliza cuando existen defectos de partes
blandas entre los dedos, en zonas extensoras con
exposición de tejido tendinoso sin paratendón. Por
ejemplo: en un defecto en el pulpejo del índice se cubre
con un colgajo de base lateral del dedo medio,
manteniéndose como un puente por 3 semanas, la
superficie donante se cubre con un injerto de espesor
parcial (Figura 26.4).
Colgajo tenar
Este colgajo es útil en aquellos casos donde
existe pérdida de sustancia en el pulpejo del dedo
índice. Se realiza en bolsillo en forma de H en la región
tenar donde se incluye el pulpejo con el defecto del
dedo índice durante un lapso de 3 semanas.
Posteriormente se secciona el colgajo y se procede al
cierre del área donante (Figura 26.6).
Colgajo cruzado reverso de dedo
Está indicada su utilización cuando la lesión se
encuentra en el área extensora. Para la cobertura de
estos defectos se realizan dos colgajos de base lateral,
uno de piel y el otro de tejido subcutáneo respetando la
integridad del peritendón. El defecto se cubre con el
colgajo de tejido celular subcutáneo, donde se coloca
un injerto de piel en su superficie. El área donante se
cubre con el colgajo de piel. El puente se mantiene
durante 3 semanas (Figura 26.5).
169
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
B metacarpiano, lujación del pulgar y estallido de la piel
A en la región palmar con exposición de elementos nobles
C
Figura 26.5. Colgajo cruzado reverso de dedo.
Figura 26.6. Colgajo tenar.
Colgajo neurovascular en isla
Se utiliza cuando se quiere devolver la
sensibilidad al pulpejo del dedo. Los dedos donantes
de este colgajo son el medio y anular. Se utiliza más el
dedo medio porque el pedículo es más largo. Es muy
importante la educación del paciente para obtener
excelentes resultados (Figura 26.7).
Figura 26.7. Colgajo neurovascular en isla.
170
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente femenina de 63 años quien posterior a
quemaduras por fuegos artificiales sufrió amputación
de las articulaciones interfalángicas de los dedos: índice,
medio, anular y meñique; fractura del quinto
(Figura 26.8). Se practicó necrectomía, remodelación
de muñones, reducción y osteosíntesis de las fracturas
de primero, cuarto y quinto metacarpianos (Figura 26.9).
Caso clínico 2
Paciente masculino de 27 años de edad quien
sufrió quemaduras por fuegos artificiales, donde se
evidencia destrucción de lecho ungueal del dedo pulgar
y medio. Se procedió a la reconstrucción con injerto de
lecho ungueal tomado del hallux, colocación de prótesis
ungueal y afrontamiento de partes blandas (Figura
26.10).
Caso clínico 3
Paciente masculino de 36 años quien posterior
a accidente de tránsito (volcamiento) sufre quemaduras
por fricción con el asfalto. El paciente presentó además
fractura de tercio distal de radio, e intra articular
proximal del dedo anular; exposición de masa tendinosa
flexo-extensora y de la arteria radial. Se le practicó
limpieza quirúrgica, reducción y osteosíntesis de la
fractura y artrodesis de la articulación interfalángica
del dedo anular. La exposición ósea en la porción distal
del radio se cubrió con un colgajo interóseo posterior y
el resto de los defectos con injerto de expesor parcial y
total tomados de la cara anterior del muslo (Figura
26.11).
TRATAMIENTO TARDÍO DE LAS QUEMADURAS
Una vez curada la mano quemada, bien por
primera intención o por cobertura cutánea realizada,
encontramos que aún a este paciente le corresponde un
largo camino por recorrer, donde la rehabilitación juega
un papel importante así como la corrección de las
deformidades que pueden quedar, secundarias a las
lesiones padecidas o a los tratamientos quirúrgicos a
que fueron sometidos.
Estas deformidades se clasifican de acuerdo al
sitio donde se encuentra la secuela Tabla 26.1.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tratamiento inicial y tardío de las lesiones por quemaduras en la mano
Figura 26.8A, 8B. Paciente de 63 años quien posterior a explosión
de fuegos artificiales presenta quemadura y herida complicada de la
mano derecha.
Figura 26.9A, 9B. Posterior a la necrectomía se practicó
remodelación de los muñones de los dedos, y reducción y osteosíntesis
de las fracturas.
Torres AR, Requena F, Guerrero J, Rivero P
Figura 26.10A, 10B, 10C. Reconstrucción de defectos en lechos
ungueales del dedo pulgar y medio con la utilización de injerto de
hallux.
Figura 26.11a, 11b, 11c, 11d, 11e. Ejemplo de quemadura por
fricción con el asfalto durante volcamiento. En este paciente se
utilizó colgajo cutáneo del interóseo posterior e injertos de piel de
espesor parcial y total para cubrir los defectos.
En cuanto a la hipertrofia cicatrizal tenemos en
forma general que un método con excelente resultados
para controlar y limitar la misma es la utilización
temprana de compresión elástica con prendas de lycra.
171
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Tabla 26.1
Clasificación de las deformidades
A. Deformidad en garra: completa e incompleta
B. Contractura palmar.
C. Contractura del espacio interdigital.
D. Hipertrofia de la cicatriz y bandas constrictoras.
E. Deformidad en sitios de amputación.
F. Deformidad del lecho ungueal.
Respecto a la contractura del espacio interdigital
que es un acompañante bastante común de las
quemaduras y que actúan disminuyendo el espacio
además de deformarlo en (U), se puede corregir a través
de la combinación de la rotación de colgajos y
colocación de injertos libres.
La deformidad en garra tanto completa como
incompleta puede ser tratada siguiendo dos principios
fundamentales: la movilización de la articulación
metacarpo-falángica y manteniendo una adecuada
posición de la articulación inter-falángica.
Para lograr dichos objetivos en forma general
se cuenta con diferentes procedimientos, que van desde
lo más sencillo, como la colocación de férulas
posicionales y dinámicas hasta procedimientos
quirúrgicos tales como, capsulotamías, tenolisis,
liberación de los ligamentos, zeta-plastias, rotación de
colgajos, colocación de injertos libres hasta artrodesis
de las inter-falángicas en caso de ser necesario. Es de
hacer notar que podría ser necesaria la combinación de
cualquiera de estos procedimientos para un mismo caso.
La contractura palmar, es poco común debido a
que su causa es infrecuente y específica presentándose
cuando se agarra un objeto caliente generalmente en
niños y pacientes con trastornos mentales. Para su
tratamiento generalmente lo propuesto es la cobertura
cutánea con injertos de espesor total tomados
preferiblemente del abdomen.
La deformidad del lecho ungueal generalmente
ocasionada por la retracción de la piel en la base de la
uña debido a quemaduras digitales dorsales. Han sido
varios los colgajos propuestos sin resultados satis-
factorios. Sin embargo, en la actualidad lo recomendado
es la realización del colgajo doble lateral para ser
rotado dorsalmente y suturado con 6,0 (Figura 26.12).
REHABILITACIÓN
Como ya sabemos la rehabilitación es un
programa que se debe instaurar desde el principio para
controlar el edema e iniciar la movilización gradual, ya
en la etapa del tratamiento tardío vemos a menudo la
172
A B C D
Figura 26.12. Técnica del colgajo doble lateral para tratar las
retracciones ungueales.
necesidad del uso de férulas específicas, dinámicas y/o
estáticas.
También es válido hacer saber, que los
programas, para este tipo de pacientes, que buscan la
reintegración a su núcleo familiar y a sus actividades de
la vida diaria y laboral en forma independiente, deben
ser considerados en forma integral, para considerar
exitoso el tratamiento aplicado.
REFERENCIAS
1. Green D, Hotchkiss R, Pederson W. Green Operative Hand
Surgery. 4ª edición. Editorial Churchill Livingstone,
Printed in the United State of America 1999;2.
2. Wolfort F. Lesiones agudas de la mano, enfoque
multidisciplinario. Librería “El Ateneo” Editorial.
3. Atlas Médico, Google consultado en abril de 2005. Web.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp
imagep ages/1078.htm.
4. Campbell W. Campbells Operative Orthopedics. Volume
Four 9ª edición. Editado por Terry Canale.
5. Quemaduras Químicas, Google consultado en abril de
2005. Web http://www.contusalud.com/website/fólder/
sepa_auxilios_ quemaduras_ quimica.htm
4. Capítulo Doce Quemaduras Eléctrica y Químicas Google
consultado en abril de 2005. Disponible en la página Web.
http://www.indexer.net/quemados/
quemaduras_eléctricas_quemaduras_quimicas.htm
5. Revista Opportunity Journal of the American Society for
Surgery of The Hand. W.B. Saunders Co., A Harcourt
Health Sciences Company. 2001;1(1).
6. Historia del Tratamiento de las quemaduras, Google
consultado en abril de 2005. Web. http://
hipócrates.tripod.com/biblioteca/quemados/quemados.htm
7. Capítulo X Quemaduras URL, Google consultado en abril
de 2005. Web. http://perso.wanadoo.es/e/lmfv/
Cap7.1Qu.html
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.173-180.
Tratamiento de las contracturas
posquemaduras en la región del codo
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, University of California
Reconocer la magnitud y la significancia de la
quemadura es una tarea difícil en la etapa aguda en el
paciente quemado. Todos los esfuerzos deben estar
dirigidos a optimizar la calidad del tratamiento local y
regional. El uso de agentes tópicos antimicrobianos, y
de sustitutos de piel biosintéticos y biológicos de forma
precoz facilitan la creación de un ambiente óptimo para
permitir la regeneración de las heridas.
SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO
Los signos y síntomas inminentes del síndrome
de compartimiento (dolor, parestesias, ausencia de pulso
y parálisis) son difíciles de valorar en el paciente
quemado. En estos pacientes las heridas pueden estar
teñidas por material carbonaceo, hollín, así como
manchado por productos químicos o por las
características propias de la quemadura térmica. Las
quemaduras de grosor parcial lucen de color rosado
claro o rojo, las de grosor total son blanquecinas, con
características parecidas al cuero o pueden ocasio-
nalmente observarse puntos hemorrágicos consistentes
con quemaduras profundas. Valorar con precisión el
dolor y el estado neuromuscular es muy difícil y
frecuentemente poco fidedigno debido a lesiones
concomitantes, alteraciones neurológicas, y por haber
recibido analgésicos, agentes paralíticos y por la
sedación.
En la fase aguda de las quemaduras o en las
lesiones por compresión se produce un incremento
progresivo en la presión de los compartimientos
afectados. Esta respuesta se incrementa por el aumento
en la permeabilidad vascular que ocurre en la fase
temprana. El volumen rápidamente infundido al
paciente en la fase aguda de resucitación magnifica este
efecto. La presión coloidoosmótica en los tejidos se
incrementa por la pérdida de proteínas de los vasos con
permeabilidad aumentada. Aun cuando el aumento de
la presión de perfusión capilar cese, el compromiso
vascular y neuromuscular puede seguir.
Tenenhaus M
Tratamiento de las contracturas posquemaduras en la región del codo
Capítulo27
Dr. Mayer Tenenhaus, MD, FACS.
Medical Center, San Diego, California, USA
La cubierta de piel lesionada profundamente y
la escara no pueden adaptarse al incremento en el
volumen en los compartimientos subyacentes. Las
escarotomías deben ser realizadas para liberar la
contricción externa o el efecto torniquete de la piel.
Una evaluación clínica basada en la experiencia, en la
palpación, en la progresión del edema durante la fase de
resucitación y la respuesta al volumen infundido, como
también la medición directa de la presión en los
compartimientos puede dictar la necesidad y el momento
exacto de practicar la liberación de la presión del
compartimiento con la escarotomía. Con este
procedimiento la perfusión vascular y neuromuscular
se restablece.
Las escarotomías del codo y de la región
antecubital son requeridas en las quemaduras profundas
que abarcan toda la circunferencia. Quemaduras no
circunferenciales en el paciente con quemaduras muy
extensas y que abarque casi la totalidad de la extremidad
pueden producir síndrome de compartimiento.
Al momento de diseñar la liberación, nosotros
marcamos muy bien la anatomía neurovascular para
disminuir la ocurrencia de lesiones iatrogénicas. Es
extremadamente importante en las quemaduras de grosor
parcial planificar las incisiones para anticipadamente
prevenir contracturas en bandas por las cicatrices
(Figura 27.1). Las incisiones deben ser axiales,
curvilíneas y lejos de las estructuras neurovasculares
superficiales para disminuir la morbilidad.
El tratamiento en la fase aguda de la extremidad
superior constituye una intervención multidisciplinaria.
Con frecuencia es manejado de forma satisfactoria con
la ayuda del terapista ocupacional. El uso juicioso de
la elevación de los miembros, de agentes químicos y
enzimáticos que producen desbridamiento, así como el
control cuidadoso de los volúmenes de líquidos
infundidos en la resucitación, juegan un papel en el
manejo médico de la extremidad quemada. Todas estas
modalidades han sido utilizadas para tratar el edema
agudo asociado con este tipo de lesión. Además,
173
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

pérdida de líquidos, proteínas, que disminuya la

temperatura, mientras protegen la herida de traumas y
bacterias.
Los agentes desbridantes enzimáticos son de
utilidad para eliminar el exudado fibrinoso y la escara.
Ellos también ayudan a practicar una escarotomía
química
La exposición de articulaciones, y estructuras
neurovasculares y tendinosas requieren ser protegidas
mediante una cobertura inmediata. Siempre que sea
posible debe utilizarse cobertura muscular o fascio-
cutánea. En ciertas circunstancias, cuando el paciente
está muy enfermo para realizar tales procedimientos o
si el tejido circundante no permite la cobertura local,
deben utilizarse sustitutos biosintéticos o aloinjerto y
en su defecto hasta una gasa húmeda con solución
salina normal, o solución de Sulfamylon ® ). Mientras
colocamos férulas en estas situaciones, procedemos de
forma suave a realizar ejercicios y movimientos en las
zonas afectadas tan pronto como sea posible.

Injertos de piel
En general, los injertos de piel de grosor total y
los injertos gruesos de grosor parcial tienden a tener
menor contracción secundaria que los injertos finos de
Figura 27.1. Ilustración de la realización de escarotomía en la grosor parcial. Son más durables y se obtiene un mejor
región del codo. En negro: lugar donde se debe realizar la incisión. resultado estético. Desafortunadamente, los injertos
Los colores amarillo: nervios de la región y color rojo: vasos
sanguíneos.
más gruesos tienden a integrarse menos y pueden tener
mayor morbilidad en las áreas donantes.
Los injertos en malla utilizando expansión son
nosotros evitamos la colocación de cánulas venosas o
empleados frecuentemente cuando no existe suficiente
arteriales en la extremidad afectada.
piel disponible para cubrir toda la superficie quemada.
Estas técnicas son de utilidad para adaptar los injertos
COBERTURA EN LAS QUEMADURAS AGUDAS
a sitios inusuales o contornos intrincados y para permitir
la salida de suero o fluido existente en la herida a través
En la fase aguda, tratamos de escindir todo el
de los intersticios. De esta forma, prevenimos que
tejido de grosor total tan pronto como podamos,
injertos queden elevados, no se adosen bien y se pierdan
realizado de forma segura para el paciente. Buscamos
al no integrarse.
disminuir la incidencia de sepsis de la herida y en las
Mientras más fino es el injerto, mayor sea la
articulaciones, también para disminuir el porcentaje de
expansión del injerto, y los intersticios sean más
quemaduras en el paciente. Proveer un cuidado óptimo
grandes, mayor contractura secundaria observaremos
de las quemaduras permite a las heridas que poseen el
en el área injertada. El patrón del injerto expandido
potencial de epitelizar (quemaduras superficiales y de
deja un efecto no estético permanente y la herida se
grosor parcial) hacerlo de forma rápida con la mejor
parece a un tablero de damas. Cuando los injertos son
calidad de tejido. Los agentes tópicos antimicrobianos,
necesarios, preferimos usar injertos gruesos no
sustitutos de piel biosintéticos y la piel de cadáver son
expandidos, si existe un lecho adecuado y si lo permite
empleados en el manejo agudo de la quemadura. Las
la disponibilidad de áreas donantes.
quemaduras escindidas son protegidas con sustitutos
biosintéticos, aloinjerto y tópicos antimicrobianos hasta
Orientación de los injertos de piel
que la herida pueda ser cerrada definitivamente. Estas
Si es posible tratamos de no crear cicatrices
modalidades ayudan a mantener una hidratación local
lineales o colocar uniones de injertos sobre los pliegues
adecuada y previene la maceración o disecación. Los
articulares o directamente sobre las prominencias óseas
sustitutos biológicos y biosintéticos promueven la
(ejemplo, olecranón). Siguiendo estos lineamientos
neovascularización y crean una barrera que evita la
esperamos prevenir el desarrollo de sitios con bandas

174 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Tratamiento de las contracturas posquemaduras en la región del codo
longitudinales los cuales son pobremente tolerados y
esperamos con esto disminuir la exposición por
separación temprana de injertos locales. Las cicatrices
y las uniones de los injertos colocadas axialmente son
mejor toleradas por el paciente y son mejores
funcionalmente y estéticamente.
EL CODO
El codo y la región antecubital está constituida
por un complejo denso de elementos especializados.
Esta articulación especializada envuelta por una
cobertura elástica contiene varios nervios motores, una
matriz densa de nervios sensoriales, vasos sanguíneos,
y elementos músculo tendinosos intrínsecos y
extrínsecos.
El codo permite una actividad compleja y
compuesta y funciona como punto de conexión crítico
entre el hombro y la mano. Es más que una simple
articulación; permitiendo la pronación, supinación,
flexión, extensión y la rotación axial. Estos
movimientos son fácilmente observados cuando un
pitcher de beisbol lanza, cuando un jugador de tenis
hace su servicio, o cuando un escultor esculpe su obra.
Nuestras actividades diarias incluyen movimientos no
menos complejos como peinarnos, levantar, arrastrar
objetos, y darle vueltas a un tornillo. Como resultado
“de la pérdida de la función del codo, posiblemente más
que otra articulación, puede hacer peligrar la
independencia diaria del individuo” (1).
El rango normal de movimiento se expresa
usualmente entre 0 o y 150º, la pronación es de 75º y la
supinación de 85º. La mayoría sugiere que el rango de
movimiento funcional para esta articulación está entre
30º y 130º grados. Ciertamente, contracturas en flexión
mayores de 45º alterarán significativamente la calidad
de vida del individuo.
Contracturas por quemaduras en el codo
Las contracturas del codo se dividen usualmente
en intrínsecas y extrínsecas. Las intrínsecas son aquellas
derivadas de alteraciones en el hueso, ligamentos y la
cápsula articular. Las extrínsecas están relacionadas
primariamente al efecto contractural del tejido blando,
muscular y los componentes de la piel.
Las contracturas del codo por quemaduras
tienden a ser de envergadura y combinadas. El daño
térmico involucra al tejido blando que recubre la
articulación produciendo contracturas cicatrizales
primarias. Lesiones traumáticas directas a la articu-
lación y a las estructuras vasculares y neurovasculares
adyacentes complican aun más la situación. Los injertos
de piel se contraen, los elementos músculo esqueléticos
se debilitan y se acortan debido a la falta de uso y
Tenenhaus M
compromiso posicional. Secuelas neurológicas pueden
aparecer debido a edema circunferencial, atrapamiento
cicatrizal y sublujación articular. El uso prolongado de
agentes bloqueantes neuromusculares para la protección
de la vía aérea en la unidad de cuidados intensivos
contribuye también al desarrollo de deformidades
funcionales.
Como resultado de la fuerza desproporcionada
de la masa de los flexores mayores comparada a la
contribución de los extensores, y la calidad de la
flexibilidad del tejido blando y de la piel antecubital, el
codo se mantiene en una mala posición de flexión
(Figura 27.2).
La osificación heterotópica también contribuye
de forma significativa a la fisiopatología y al desarrollo
de contracturas fijas del codo.
Figura 27.2. Contractura del codo de tiempo de evolución.
Liberación quirúrgica
Al liberar el área crítica, realizamos la disección
con un torniquete y mediante lupas de magnificación
para facilitar una disección segura y minimizar la
pérdida sanguínea. Es prudente realizar la extensión de
forma lenta y suave en una articulación contracturada
para disminuir la tensión en las estructuras neuro-
vasculares y músculo tendinosas. Al realizarla de esta
forma esperamos limitar los espasmos vasculares,
degarramientos, isquemia y dolor. En nuestra
experiencia, es inusual la realización de técnicas de
alargamiento de los elementos músculo tendinosos de
forma aguda. Liberaciones progresivas en estos casos
han demostrado ser beneficiosas. Antes de realizar una
liberación antecubital se debe practicar una radiografía
175
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
pre-operatoria que puede ayudarnos a revelar una
osificación heterotópica y una ligera anquilosis.
Ocasionalmente, las contracturas de larga data
en el codo pueden ser corregidas de forma satisfactoria
con injertos de piel. Estos se realiza cuando no existe
anquilosis, la articulación es flexible, y las estructuras
neurovasculares están intactas. En estos casos,
preferimos injertos no expandidos, e injertos de grosor
parcial gruesos.
Debe practicarse una rigurosa hemostasia y
prevenir que fuerzas produzcan desgarros, puesto que
son críticas para la sobrevida del injerto y para los
resultados estéticos. Los apósitos atados se confec-
cionan usando una lámina de material no adherente
como Mepitel ®, Xeroform ® o gasa vaselinada, colocada
directamente sobre la piel injertada. La cobertura debe
ser suficientemente grande para cubrir el algodón o las
gasas impregnadas en una mezcla de 25 % de aceite
mineral y 75 % de solución salina. Todo el vendaje se
sutura a los márgenes de la herida con una sutura
temporal interrumpida para brindar un acolchado.
Recientemente, incorporamos el sistema de vacío
asistido. Esta técnica se realiza de forma similar pero
no se requiere de suturas para fijarla. En este caso se
coloca una esponja sobre el apósito no adherente que
cubre el injerto. Una lámina de 0,5 cm de Duoderm ® se
coloca en la periferia de la herida, la cual ayuda a
prevenir la maceración y sirve para crear una cavidad
para la esponja. Se crea un sello y el vacío mantienen
un contorno homogéneo en el injerto. Férulas para
mantener la extensión son requeridas en pacientes
jóvenes y en los que no colaboran. Tan pronto como los
injertos y los tejidos blandos lo permiten, comenzamos
los ejercicios. Cuando los injertos estan estables
preferimos la utilización de trajes de presión con
inserciones de silicona e hidrogeles.
Un número importante de centros de quemados
reportan resultados excelentes al usar dermis acelular
para cubrir las liberaciones. Los beneficios reportados
incluyen el uso de injertos más finos, producen menor
morbilidad, menos contractura y mejoran los resultados
estéticos y la calidad elástica del tejido reparado.
Cobertura con colgajos y reconstrucción
Como en la mayoría de las reconstrucciones
cicatriciales posquemaduras, se prefiere la utilización
de colgajos. Ellos brindan buena vascularización, son
elásticos, por lo general están conformados por tejido
no lesionado, con menos contracción y provee un tejido
más durable y estético. La incorporación de fascia en
los colgajos tiene un beneficio adicional, provee una
superficie que permite el deslizamiento de tendones,
nervios y articulaciones.
176
Un gran número de colgajos locales y distantes
son usados de rutina en la reconstrucción del codo.
Para corregir contracciones lineales en banda se puede
requerir la utilización de colgajos en V-Y y Z-plastias.
Las Z-plastias incorporan un componente estable de
piel quemada que ha cicatrizado adecuadamente.
A medida que la magnitud de la contractura se
incrementa, se requiere más tejido. Los colgajos
fasciocutáneos locales son el próximo paso en la escalera
de reconstrucción. Aunque se prefiere piel local no
quemada, estos colgajos pueden ser realizados
utilizando territorios que contengan piel previamente
quemada (2,3). Los colgajos radial, cubital e interóseo
posterior de base proximal pueden ser utilizados para
cubrir el codo. Colgajos reversos pueden también ser
utilizados, estos incluyen la parte lateral del antebrazo
y el recurrente cubital (2,4). Para obtener resultados
satisfactorios es necesario utilizar Doppler intra-
operatorio para buscar los vasos, incorporar fascia y
realizar técnicas meticulosas y suaves.
El colgajo reverso medial del brazo es de 15 x
7 cm, se levanta en la superficie medial del brazo y está
irrigado por los vasos perforantes fasciocutáneos de la
recurrente cubital. Con la ayuda del Doppler los vasos
son marcados. El colgajo se confecciona siguiendo
líneas axiales paralelas e incorporando la fascia
profunda sobre el tríceps y los músculos braquiales. Se
diseca hasta el septum intermuscular evitando el nervio
cubital anteriormente. El colgajo es levantado con la
fascia profunda. El pedículo cubital recurrente es
disecado hasta su origen y se utiliza como isla para
reconstruir el sitio afectado (Figura 27.5).
El colgajo radial de brazo de 10 x 8 cm se deriva
de la superficie flexora del antebrazo. El colgajo
fasciocutáneo se basa en la arteria radial y sus
perforantes a través del septum intermuscular. En la
Figura 27.3. Colgajo de brazo reverso medial.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tratamiento de las contracturas posquemaduras en la región del codo
medida que se hace más distal, mayor longitud tendrá el
pedículo y se hará más difícil el cierre del área donante.
Esto se debe a la creación de un defecto ancho sobre la
porción distal tendinosa, que no soporta adecuadamente
los injertos de piel.
Antes de realizar este colgajo, debe examinarse
el patrón y la permeabilidad de los vasos. Esto se puede
realizar mediante las pruebas de Allen, angiografía,
resonancia o duplex, etc.
El colgajo se confecciona realizando incisiones
axiales mediales y laterales hasta llegar a la fascia
profunda. Preferimos dirigirnos desde la parte radial a
la cubital. Deben protegerse las coberturas tendinosas
mientras se diseca con la ayuda del torniquete. El
septum intermuscular lateral se diseca desde los
músculos braquiorradiales y los músculos radiales
flexores del carpo para identificar la arteria radial y las
venas concomitantes. Se prueba clampeando los vasos
distales y observando la perfusión de la mano y dedos
durante varios minutos antes de acometer la transección
distal. Para esto utilizamos una pinza arterial para su
oclusión no traumática. El colgajo en isla puede ser
traspuesto al sitio receptor.
El colgajo radial de antebrazo puede ser
confeccionado como un colgajo fascial, permitiendo el
cierre del área donante, pero requiere injerto en el área
receptora (Figura 27.6). Este colgajo de 8 x 10 cm es
muy similar en su diseño al colgajo radial de brazo y
deben realizarse pruebas para evaluar su estado antes
de ser elevado.
Se basa en la arteria cubital y es usualmente
confeccionado incluyendo la vena basilica. Incisiones
axiales mediales y cubitales se realizan, disecando
hasta la fascia profunda desde la porción radial a la
cubital, con la ayuda del torniquete. El torniquete es
liberado y la arteria cubital es ocluida, evaluándose la
perfusión de la mano durante unos minutos antes de
realizar el colgajo. Si se tolera adecuadamente entonces
el colgajo en isla se lleva al sitio receptor. El pedículo
esta localizado como un septum intermuscular entre el
flexor superficial de los dedos y el músculo flexor
cubital carpiano. El área donante require usualmente
de injerto de piel para su cierre.
Colgajos con pedículos distantes
El colgajo pediculado distante usado más
frecuentemente en nuestra práctica es el dorsal ancho
(5). Es un músculo ancho, plano, muy vascularizado
que tiene un pedículo largo. Puede ser transferido en
forma inervada para brindar una adecuada cobertura
funcional. Puede ser transferido con piel como un
colgajo miocutáneo. En nuestra experiencia, la
disección del vaso toracodorsal le permite ser llevado a
la región antecubital. Cuando se requiere una cobertura
Tenenhaus M
Figura 27.4. Colgajo radial del antebrazo.
más distal, la disección axial de la arteria axilar provee
varios centímetros más en longitud para su transferencia.
El músculo serrato anterior puede ser usado de
forma pediculada, dividiendo las ramas toracodorsal y
subescapular. Debe minimizarse el trauma de los nervios
torácicos largos para prevenir la caída de la escápula, y
tomar solamente los 4 haces más bajos del músculo.
Esta transferencia requiere cobertura con injerto de
piel. En nuestra práctica se usa raramente como colgajo
pediculado, porque obvia el uso del músculo dorsal
ancho ipsilateral para la transferencia distante.
Por la facilidad en su confección se ha descrito
también la cobertura del codo con el colgajo transverso
de recto abdominal (TRAM) (6,7).
Colgajos distantes
Los colgajos toracoepigástricos son los más
antiguos descritos para la reconstrucción del codo.
Tienen la ventaja de proveer cobertura con tejido
fasciocutáneo y se realizan rápidamente. No requieren
experiencia en microcirugía, como con los colgajos al
azar y pediculados distantes; ellos requieren ser
retardados durante 3 a 4 semanas antes de ser comple-
tamente separados y transplantados. Como resultado
se requiere por lo menos de dos procedimientos.
Nosotros tendemos a emplear estos colgajos cuando los
pediculados locales y la cobertura microvascular no es
posible. Estos colgajos son un poco gruesos,
particularmente si el paciente es obeso. Es necesario
disminuir el grosor ya sea con liposucción o afeitado.
Transferencia de colgajos microvasculares
Los colgajos microquirúrgicos son usados con
frecuencia para cubrir en la fase aguda y tardía en
nuestros centros. Su rica vascularidad y la facilidad al
confeccionarlos, hace esta técnica muy atractiva. Los
colgajos libres pueden proveer tejido muscular inervado,
hueso y elementos fasciocutáneos. Como en todas las
transferencia microvasculares se requiere de técnicas
177
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
especiales y de anticoagulación para aquellas
situaciones donde se necesita salvar el miembro.
Cuando se requieren grandes cantidades de
tejido, el dorsal ancho con o sin hueso y nervio puede
ser usado. Si es usado como un colgajo inervado puede
mejorar la calidad de la reconstrucción y la función. Es
un músculo plano, amplio, con un pedículo vascular de
gran calibre. Para los defectos intermedios, los colgajos
fasciocutáneos escapular y paraescapular pueden ser
transferidos con hueso si es necesario. Los colgajos de
brazo, medial y lateral, de recto abdominal y los colgajos
radiales de antebrazo son también comúnmente usados.
Para los defectos pequeños, el músculo gracilis puede
ser transferido con mínima morbilidad en el área
donadora.
Cuando se planee una cirugía reconstructiva
tenemos que tener presente las pérdidas funcionales
que se ocasionan, los resultados cosméticos, y saber
que se comprometen opciones futuras de reconstrucción.
EXPANSORES DE TEJIDOS
Los expansores tisulares pueden ser usados
preoperatoriamente para expandir tejido local no
quemado disponible. Un estimado de la cantidad de
expansión ganada se obtiene midiendo el arco del
expansor (1/2 de la circunferencia total) y subtrayendo
el ancho de la base del expansor. Nosotros tendemos a
reducir este valor en un 25 % por la pérdida de la
elasticidad de la piel, en caso de haber calculado mal o
en aquellos casos que exista cierta dificultad técnica.
Al aumentar la presión en el expansor se produce
la salida de líquidos del espacio intersticial, se
incrementa la actividad mitótica, creando una cápsula
vascularizada, y disminuye el grosor de la dermis y la
epidermis. El efecto de retardo y el aumento en la
vascularidad incrementa la seguridad durante la
transferencia (8).
El uso de expansores de tejidos en la extremidad
superior ha sido descrito ampliamente (9,10). Son bien
tolerados, pero es importante conocer las compli-
caciones potenciales como: infección, extrusión, hema-
toma, seroma, compresión neurovascular, síndrome de
compartimiento y la falla mecánica.
OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
La osificación heterotópica es la formación y
desarrollo de depósitos óseos en localizaciones anor-
males, particularmente en los tejidos periarticulares.
Estas formaciones exostósicas restringen la movilidad
al causar puentes fibróticos en los ligamentos cercanos,
en los músculos y en los planos fasciales (11). Ocurre
178
Figura 27.5. Uso de un expansor de tejidos en la extremidad
superior.
frecuentemente en los quemados, así como en pacientes
con prolongada inmovilización (12). El codo es la
articulación más frecuentemente afectada (13).
El diagnóstico es realizado usualmente por el
paciente o por el terapista ocupacional que nota una
limitación progresiva de los movimientos en la
articulación, un incremento en el dolor y disconfort,
inflamación o el desarrollo de un tope fijo. El tejido
blando que recubre la articulación puede o no estar
contraído. La neuropatía del cubital puede ser un
hallazgo temprano que sugiere el diagnóstico. Los
signos tomográficos preceden en varias semanas a los
hallazgos de la radiografía simple (14). Debe notarse
que no todos los pacientes que tienen signos en las
tomografías desarrollan evidencia radiológica (15,16)
(Figura 27.7).
El manejo de la osificación heterotópica en el
codo continua siendo controversial. Su etiología está
bien definida. Cuando el diagnóstico se sospecha o se
confirma, la mayoría esta de acuerdo que los
movimientos y la terapia ocupacional debe ser suave,
para minimizar desgarros, lesiones e inflamación en la
zona.
En nuestra práctica basamos la intervención
quirúrgica en varios factores. Si ambos codos están
afectados, tratamos inicialmente un lado, el lado
dominante, para facilitar las actividades diarias. La
compresión del nervio cubital es una indicación de
intervención temprana. Si sólo está afectado un codo y
el paciente se maneja adecuadamente, nosotros
esperamos hasta que la progresión de este estado
debilitante desaparesca.
El manejo médico de la osificación heterotópica
incluye el uso de antiinflamatorios no esteroideos y los
diphosphonates. En pacientes parapléjicos, el uso de
Didronel redujo la recurrencia de osificación hetero-
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tratamiento de las contracturas posquemaduras en la región del codo
Figura 27.6. Confirmación radiológica y tomográfica de osificación
heterotópica en la región del codo.
Figura 27.7. Tratamiento quirúrgico de la osificación heterotópica.
Liberación del nervio cubital, de todas las estructuras en la zona y
extirpación de los depósitos óseos.
tópica posterior a la liberación quirúrgica (17,18). El
uso de indometacina ha mostrado ser de utilidad en
varios estudios traumatológicos al prevenir la
osificación heterotópica. Desafortunadamente, la
literatura que soporta el uso de estas modalidades en el
paciente quemado se consideran anecdóticas.
Tenenhaus M
Los fundamentos de la intervención quirúrgica
incluyen la liberación de todos los planos afectados con
el uso del torniquete, y utilizando tejido blando sano
para su cobertura. Si la piel que recubre es una
contractura de tejido quemado, el tejido debe ser
escindido completamente y cubierto con un colgajo. Si
los tejidos locales estan húmedos, un abordaje axial
medial y posterior a la porción medial del epicóndilo
puede ser requerida. El nervio cubital se diseca hasta
dejarlo libre, se descomprime y usualmente se realiza
una transposición al completar el procedimiento. Los
depósitos óseos anormales son meticulosamente
liberados y extirpados. Posoperatoriamente tratamos
de movilizar la articulación muy gentilmente tan pronto
como sea posible. El paciente debe recibir
antiinflamatorios no esteroideos o diphosphonates por
varios meses si son bien tolerados.
Nosotros hemos tratado un paciente con
osificación recurrente agresiva en el codo con liberación
quirúrgica, radioterapia y cobertura microvascular con
un colgajo de dorsal ancho.
USO DE FÉRULAS
La prolongada inmovilización y la manipulación
agresiva están relacionadas con un aumento en la
incidencia de la osificación heterotópica, mientras que
los movimientos pasivos continuos tienden a incre-
mentar la incidencia de distrofia simpática refleja (19).
En nuestro centro, tendemos a colocar férulas
en la fase aguda para proteger al paciente de lesiones
complejas y proteger articulaciones abiertas, hasta que
la cobertura y la estabilización es posible. Mientras se
pueda, los terapistas ocupacionales movilizan todas las
articulaciones de manera muy suave. Cualquier
contractura es tratada con la colocación de férulas
protectoras y ajustables. Después de la cirugía, se
requiere por un período corto de tiempo para proteger la
reconstrucción con injertos y colgajos. El uso de
relajantes musculares, analgésicos, ansiolíticos, y
técnicas cuidadosas atraumáticas son adjuvantes muy
importantes en este plan de cuidado.
Durante las primeras semanas después de su
egreso, el uso de yesos y de férulas ajustables pueden
ayudar en las contracturas. Especialmente en los
pacientes pediátricos o en los pacientes que pobremente
colaboran con la rehabilitación.
MANEJO POSTERIOR DE LAS CICATRICES
El uso de trajes de presión, el gel de silicona,
los masajes y las cremas humectantes son usados para
179
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
el manejo de las cicatrices crónicas. Ayudan a controlar
el edema, la hinchazón y tienen un efecto beneficioso
en la cicatrización hipertrófica. Varias teorías existen
con respecto a su mecanismo de acción, y pudiese ser
por un aumento de la temperatura local, humedad y
activación de la colagenasa.
La aplicación tópica e intralesional de esteroides
es útil en el manejo de las cicatrices difíciles.
Ocasionalmente se observan ulceraciones, descolo-
raciones y formaciones telangiesctásicas. Debe tenerse
cuidado con el uso prolongado para minimizar los
efectos sistémicos.
Figura 27.8. Férulas disponibles que son de utilidad en el codo
quemado.
Los masajes se cree que ayudan en la madu-
ración del colágeno y en su organización. Estas
modalidades ayudan en la disestesia y en la desen-
sibilización. Las cremas humectantes ayudan a proteger
los injertos y el tejido lesionado que ha perdido la
estructura glandular. El uso de bloqueadores solares
previene las quemaduras superficiales y las alteraciones
en la coloración de la piel. El uso de quinolonas, ácido
kójico y otros agentes blanqueadores pueden mejorar la
hiperpigmentación. Los movimientos amplios de la
articulación y los estiramientos mejoran la calidad y la
función.
Para nuestros pacientes y para nuestro equipo
la reconstrucción del codo quemado y sus contracturas
ha probado ser uno de los procedimientos quirúrgicos
más recompensantes que practicamos. La mejoría
obtenida en la calidad de vida y en su apariencia es
dramática.
180
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Manejo de la herida quemada. Utilización de hidroterapia y desbridamiento
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.181-184.
Manejo de la quemadura.
Utilización de hidroterapia y desbridamiento
Dr. Patrick González Jr, Dr. David Mozingo
Department of Surgery, Shands Burn Center. University of Florida,
El manejo de la quemadura comienza una vez
que el paciente quemado es ingresado a la unidad. El
tratamiento de estas heridas debe incluir: la limpieza
diaria de las quemaduras, el desbridamiento del tejido
necrótico y la cobertura parcial o total de forma
progresiva de las áreas afectadas.
HIDROTERAPIA
Al ingreso del paciente a la unidad de quemados
o al centro especializado, este puede ser manejado de
forma satisfactoria mediante la utilización de
hidroterapia. Esta técnica ha sido usada durante muchos
años y continua siendo parte integral en el manejo del
paciente con quemaduras.
La hidroterapia puede ser utilizada como ducha,
inmersión, o mediante el uso de mangueras para el
lavado del paciente en camillas especiales.
Utilización de la ducha
La ducha se utiliza frecuentemente en pacientes
independientes que pueden ser manejados ambula-
toriamente y que son capaces de limpiarse ellos mismos
sus quemaduras. En los pacientes que pronto serán
dados de alta la utilización de la ducha es recomendada,
y más aun si tienen duchas en sus casas.
Áreas de lavado con camillas y mangueras
Desde hace ya algún tiempo se han diseñado
áreas especiales de lavado para los pacientes quemados,
utilizando camillas rodantes para su traslado del cuarto
al sitio de lavado. El uso de las salas de lavado con
sistema de mangueras para rociar con agua a presión las
quemaduras se reserva para los pacientes que han sido
ingresados recientemente, así como también para
aquellos con movilidad limitada, o aquellos con heridas
extensas y abiertas. El paciente se coloca en la camilla
especial, aunque también puede colocarse en una camilla
o banco colocado dentro del tanque de Hubbard.
Patrick González Jr, Mozingo D
Capítulo28
Gainesville, Florida, USA
Mediante el uso de las mangueras las heridas se lavan
profusamente arrastrando toda la fibrina y costras
existentes en la quemadura.
Inmersión
La hidroterapia en la cual se realiza la inmersión
del paciente es usada frecuentemente en pacientes en
etapas menos agudas que tienen heridas pequeñas o de
tamaño moderado y que se benefician del baño en una
bañera. El empapar o humedecer las heridas promueve
la remocion de exudados y cremas terapéuticas, el
desbridamiento de la escara y en ella se fomenta la
participacion activa del paciente y realizando ejercicios
de sus artículaciones afectadas. La inmersión debe
evitarse en pacientes con quemaduras extensas, debido
a que se puede producir contaminación de un lugar a el
resto de las áreas quemadas. También, si el agua se
contamina con material fecal, esta producirá
contaminación de la quemaduras.
TIEMPO Y REALIZACIÓN DEL LAVADO
Tiempo de lavado
Existe consenso en la mayoría de los especia-
listas que la sesión de hidroterapia dure aproxima-
damente 30 minutos o menos, este método es de utilidad
para los pacientes con quemaduras agudas. Sesiones
más prolongadas pueden causar pérdida excesiva de
sodio a través de las quemaduras (recordemos que el
agua que utilizamos es una solución hipotónica), como
también puede haber una disminución de temperatura y
conducir al paciente a la hipotermia, puede ser muy
dolorosa, y estresante para el paciente.
Limpieza de las áreas quemadas
La limpieza adecuada de las quemaduras puede
ser realizada mediante la utilización de un jabón suave
o antiséptico quirúrgico como el Chlorhexidine, aunque
181
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
otras soluciones diluidas como el hipoclorito de sodio
y los jabones de yodo-povidona son utilizados.
Hay que tener mucho cuidado cuando se
selecciona el limpiador para las heridas; limpiadores de
heridas que contienen químicos tóxicos no deben ser
usados. Estudios han demostrado que muchos de los
antisépticos que se utilizan para limpiar las heridas
tienen que ser diluidos para evitar su toxicidad y no
dañar el epitelio en formación y las células de los
tejidos. El pelo corporal que se encuentre a 2,5 cm de
la periferia de la quemadura debe ser afeitado, con la
excepción de las cejas. La limpieza debe ser realizada
de forma suave, así como el desbridamiento del tejido
quemado. Se ha demostrado la presencia de bacteremias
en 21 % de pacientes que recibieron desbridamientos o
manipulaciones de las heridas de quemadura. La
incidencia de bacteremias aumenta con la extensión de
la quemadura y el grado de manipulacion de las heridas.
Para prevenir las infecciones y la contaminación
cruzada entre pacientes, se recomienda el uso de
plásticos (plastic tub liners) para cubrir las camillas
cada vez que son utilizadas, los cuales son usados y
descartados luego de cada sesión de hidroterapia (Fig.
28.1).
Figura 28.1. Se recomienda la utilización de plásticos para cubrir
las camillas, las cuales deben ser descartadas después de su uso.
La hidroterapia puede estar contraindicada en
aquellos pacientes que tienen injertos cutáneos que han
sido colocados recientemente, y en pacientes con
alteraciones cardiopulmonares que los hacen inestables
y que necesitan monitoreo y tratamiento continuo. En
estos pacientes, las heridas son lavadas con un jabón
suave o antisépticos quirúrgicos y deben ser bien
enjuagadas, manteniendo el paciente en su cama.
182
Desbridamiento de la quemadura
El desbridamiento de heridas de quemadura
envuelve la remoción de todos los detritus existentes en
la herida, y la escara (tejido no-viable). Los métodos de
desbridamiento de la quemadura recomendados son los
siguientes: mecánico, químico (enzimático), o por medio
de cirugía.
El debridamiento mecánico consiste de la
remoción de vendajes de gasa, hidroterapia, irrigación,
y el uso de tijeras y pinzas (Figura 28.2). La utilización
de gasas húmedas-secas se usan también para producir
el desbridamiento del exudado de las heridas. Vendajes
húmedos se obtienen saturando el material de vendaje
de gasa con la solución seleccionada, humedeciendo
las gasas y rollos de quemados sobre la superficie de la
herida. El material usado se deja secar o se deja hasta
que este un poco húmedo. A medida que el vendaje se
seca, el drenaje, el exudado y el tejido necrótico se
adhiere a la gasa, y se remueve con mucho cuidado y la
herida queda desbridada mecánicamente. Si embargo,
este proceso no es selectivo, y puede remover el tejido
de granulación y el epitelio nuevo incluido con el tejido
necrótico. La herida no debe sangrar al remover el
vendaje.
Figura 28.2. Vandeja con los materiales utilizados durante la
hidroterapia del paciente. Se deben incluir tijeras y pinzas, así como
vendas y rollos de quemados.
Si el vendaje está muy seco y pegado y se hace
muy difícil su separación, moje el vendaje con solución
salina o deje que el paciente moje el área del vendaje
antes de removerlos. Este método de desbridamiento
puede estar asociado a mucho dolor, necesitando el uso
de medicamentos para aliviarlo y así eliminar por
completo el dolor.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Manejo de la herida quemada. Utilización de hidroterapia y desbridamiento

Figura 28.3. La utilización de compresas estériles húmedas facilita la remoción del tejido no viable y el exudado.

Figura 28.4. El médico y la enfermera vestidos con batas estériles, gorros y tapabocas pueden realizar en conjunto la limpieza de las áreas
quemadas. La utilización de la hidroterapia facilita la remoción de la crema aplicada, y los detritus en la herida. El desbridamiento mecánico
con pinzas y tijeras complementa la limpieza de las áreas quemadas.

Patrick González Jr, Mozingo D 183

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La hidroterapia mediante irrigación de la herida
ayuda en el proceso de desbridamiento mecánico de las
heridas de quemadura, recordando que la hidroterapia
ayuda a promover la remoción de costras, exudados y
detritus de la herida, y suaviza gradualmente la escara.
La irrigación de la quemadura con fuerza
hidráulica creada con presión de agua es otro método de
desbridamiento muy útil en el tratamiento de quema-
duras que no tienen escara dura.
La irrigacion de alta presión, que por definición
es presión de agua de más de 8 libras por pulgada
cuadrada (psi), remueve el detrito, bacterias, y tejido
necrótico. Irrigación de baja presión (menos de 8 psi)
ayuda a remover cuerpos extraños y exudados. No
importa que sistema de irrigación se use, la irrigación
debe de ser administrada con suavidad para evitar hacer
daño a los tejidos nuevos que se están formando.
184
La irrigación debe ser descontinuada una vez
que las heridas han comenzado a granular, a menos que
todavía exista mucho tejido necrótico en el área afectada.
El desbridamiento quirúrgico requiere el uso
de bisturies y tijeras para desbridar las heridas con
escaras y tejido necrótico. Hay que tener mucho cuidado
y evitar el desbridamiento excesivo que pueda resultar
en sangrado y dolor. El sangrado puede ser indicación
de trauma a tejidos sanos profundos. En muchas
ocaciones, el desbridamiento quirúrgico debe efec-
tuarse en quirófano para asegurar que se obtenga el
desbridamiento necesario y el control adecuado del
sangrado.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Nuevas áreas de lavado especial de quemados en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.185-190.
Capítulo29

Nuevas áreas de lavado especial de quemados

en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”

Dr. Ramón L. Zapata Sirvent, Dr. Nicomedes Fariñas, Dr. Carlos Nieto,
Dr. Reyes Zerpa

Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.

San Martín, Caracas.
Recientemente se puso en funcionamiento en el directo que permite el paso de bacterias a la zona de
Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Militar lavado.
“Dr. Carlos Arvelo” la Unidad de Cuidados Intermedios En los países desarrollados, simultáneamente
de Quemados, que en conjunto con las remodelaciones se desarrollaron sistemas de lavado con mangueras de
efectuadas en el área de Terapia Intensiva, donde techo y con cierta presión de agua para lavar a los
disponemos de una Unidad de Cuidados Intensivos de pacientes quemados sobre camillas rodantes, más
quemados, conforman el llamado Centro de Quemados confortables, acolchadas que se cubren con plástico
“Simón Bolívar” y el cual tiene como finalidad prestar descartable (3).
atención a las víctimas que sufran quemaduras
pertenecientes a la Fuerza Armada Nacional.
Cabe destacar que las remodelaciones
efectuadas en nuestro departamento fueron realizadas
durante el año 1999 y ejecutadas por la Dirección de
Bienestar y Seguridad Social de la Fuerza Armada,
dirigidas por el Vice-Almirante Carlos A. Roberto
Watkins, bajo las órdenes del entonces Ministro de la
Defensa, General de División Raúl Salazar Rodríguez.
En el pasado contábamos con un área destinada
al tratamiento del paciente quemado (1,2), siendo
ampliadas y mejoradas en su totalidad durante esta
remodelación.

HISTORIA DEL LAVADO DEL PACIENTE

Hace ya muchos años se utilizaba el tanque de

Hubbard para realizar las limpiezas diarias del paciente
quemado. Esta técnica cayó en desuso debido
principalmente a la contaminación de las áreas quemadas
en los pacientes al sumergirse en el tanque. Las bacterias
fecales eran la principal causa de contaminación de las
heridas y de las áreas donantes.
Posteriormente se dejó de sumergir al paciente
y se procedía al lavado introduciendo una camilla o una
silla en el tanque, de manera que el agua corriera sin Figura 29.1. Área de lavado en el Shriners Hospital en Galveston
acumularse. Texas. Se observó que poseen tanto el tipo camilla rodante, como el
En nuestro medio se implementó la utilización tipo bañera, aunque no se sumerge el paciente. Foto tomada durante
de las mesas de autopsia de acero inoxidable para lavar la visita al centro del Dr. Herndon. El área posee sistema de
manguera de pared, monitor, lámpara térmica en la parte superior.
el quemado. Estas mesas no están diseñadas para el Esta unidad de lavado está diseñada para la atención de niños
lavado del quemado y ellas poseen un amplio drenaje quemados.

Zapata Sirvent RL, Fariñas N, Nieto C, Zerpa R 185

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
En un viaje que realizamos a varias unidades de
quemados de Estados Unidos de América el Dr. José
Antonio Ortiz, el Ingeniero de PDVSA Marcos
Hernández y yo, para el diseño de una moderna unidad
para ser contruída en el Hospital de Maracay observamos
la utilidad de estos sistemas de lavado. Posteriormente
copiamos su diseño y al generarse la necesidad de
construir áreas especiales para quemados en el Hospital
Militar “Dr. Carlos Arvelo” de Caracas, logramos
establecer la primera área de lavado con camillas
rodantes y mangueras de techo.
Figura 29.2. Área de lavado en el Shriners Hospital en Galveston,
Texas. Tipo bañera aunque no se sumerge al paciente quemado.
Figura 29.3. Área de lavado en el Hospital anexo de la Universidad
de Texas en Galveston. Poseen mangueras de techo y camillas
rodantes.
186
Figura 29.4. Área de limpieza en la Universidad de California en
San Diego.
Este tipo de área especial para el lavado
desincorporó la mesa de autopsia que existía en el
Hospital Militar, creándose 3 áreas de lavado, una en
terapia intensiva y dos en la unidad de cuidados
intermedios en el Servicio de Cirugía Plástica.
Se había diseñado el plan de manera que los
pacientes fueran trasladados de su cuarto en estas
camillas tipo “Troley Shower” al área de lavado. Se
adquirieron dos monitores para determinar durante el
lavado los signos vitales del paciente y se había
establecido el contacto para que los anestesiólogos
asistieran al paciente en conjunto con el grupo que
realizaba el lavado, para disminuir el dolor y brindar
sedación y analgesia.
Estas áreas deberían ser implementadas en la
mayoría de los hospitales donde se atienden quemados
y desincorporar las mesas de autopsia.
REMODELACIÓN DE LAS ÁREAS
Unidad de Cuidados Intermedios
Se dispone actualmente de un área de 150 m 2
aproximadamente, dividida en cuatro áreas funda-
mentales que posee 3 habitaciones con dos camas cada
una, para brindar atención a 6 pacientes con quemaduras
menores de 25 % de superficie corporal quemada, con
disposición de baño en cada una de ellas y un área
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Nuevas áreas de lavado especial de quemados en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”
Figura 29.5. Área doble en el piso 5 del Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Nuestra área cuenta con
mangueras de techo, monitores, camillas rodantes. Se tomó como patrón la unidad de lavado de la Universidad de Florida, en la Unidad de
Quemados del Dr. David Mozingo.
especial para el lavado del paciente quemado, en el cual
existen dos cubículos para tal función.
Las habitaciones son amplias y permiten el
aislamiento de los pacientes, facilitan las visitas,
evitando el contacto directo con el paciente, gracias a
un pasillo que interconecta las áreas, mediante
separación de vidrios que permiten ver al paciente. Las
camas obtenidas son eléctricas con las cuales se brinda
bienestar a las diferentes posiciones adoptadas por los
pacientes durante su estadía.
Área de lavado de los quemados
Hemos transformado la anterior sala de curas
en la cual disponíamos de una mesa de autopsias para
realizar los lavados diarios de los pacientes, en dos
cubículos amplios que han sido dotados con camillas de
traslado acolchadas, cómodas y específicas para
quemados y que poseen drenajes directos que facilitan
el lavado del paciente.
En los cubículos se han colocado dos monitores
con los que se monitoriza al paciente de forma no
invasiva por el anestesiólogo que administrará analgesia
y sedación adecuada para evitar el dolor en estos
pacientes. Con estos monitores se puede determinar la
Zapata Sirvent RL, Fariñas N, Nieto C, Zerpa R
frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación
de oxígeno. En ambos cubículos existen surtidores de
oxígeno de pared y permite la utilización de oxígeno y
vacío para aspiración.
Mediante un sistema moderno de mangueras de
techo extensibles, que forman parte de un sistema de
esterilización de paso rápido y calentador de agua se
puede realizar el lavado de forma cómoda con agua
estéril y caliente del paciente quemado. El área en los
cubículos permite que varias personas del personal
paramédico y médico realicen el procedimiento de forma
cómoda.
En ambos cubículos se han incorporado
extractores de aire para eliminar el desagradable olor al
momento de realizar las curas.
Los equipos fueron adquiridos por la Dirección
de Bienestar y Seguridad Social de la Fuerza Armada y
traídos al país por la Fuerza Aérea Venezolana a través
de la empresa Emergency Medical International, Miami
33015, USA, y las camillas son fabricados por TR
Group Inc., Glenview, Illinois 60025, USA. Los
esterilizadores de paso rápido y el sistema de mangueras
por Hospital Therapy Products, HTP, Wood Dale,
Illinois 60191, USA. Se establecieron 3 áreas de lavado
de quemados, de aproximadamente 4 x 3 m, con buena
iluminación, que cupiera adecuadamente la camilla de
lavado, así como el personal de lado y lado de la
187
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

camilla. Además en el cubículo se colocaron 3

mangueras de techo, extendibles, con un sistema de
apertura del rociado de agua de fácil manejo. También
se instaló un sistema de esterilización de agua de paso
rápido y un área para la colocación del monitor.
Las tres mangueras están diseñadas a lo largo
de la camilla y permiten el lavado de las diferentes
áreas del cuerpo.

Figura 29.8. Las camillas entran fácilmente a través de las puertas

de vidrio de las habitaciones.

Figura 29.6. En el Departamento de Cirugía Plástica del Hospital

Militar “Dr. Carlos Arvelo” se creó un área interna para la atención
del paciente quemado. Existe un pasillo que aisla las habitaciones
del pasillo externo. El pasillo comunica las áreas de lavado con las
habitaciones.

Figura 29.7. El pasillo permite el traslado de los pacientes quemados Figura 29.9. Los cuartos poseen dos camas eléctricas. Por lo
desde sus cuartos al área de lavado con mangueras. general se hospitaliza un paciente por cuarto.

188 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Nuevas áreas de lavado especial de quemados en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”

Unidad de Cuidados Intensivos

También se llevaron a cabo las remodelaciones
en el área de Terapia Intensiva, donde disponemos de
tres áreas, con dos cuartos amplios para dos camas cada
una, con puertas aislantes de vidrio y un área de cura y
lavado del paciente quemado, con iguales espe-
cificaciones a las de la Unidad de Cuidados Intermedios,
con lo cual nos permite el tratamiento de 4 pacientes
graves, para un total de 10 camas disponibles para
quemados.
Las especificaciones de ingeniería y los equipos
utilizados en las áreas de lavado fueron obtenidas gracias
al asesoramiento y la colaboración del Dr. David Figura 29.12. Sistema de esterilización de paso rápido y calentador
Mozingo, Director del Shands Burn Center, de la para brindar una adecuada temperatura al paciente quemado.
Universidad de Florida, Gainesville, USA.

Figura 29.13. Los monitores HP, son muy versátiles y se pueden

incorporar diferentes módulos para determinar la presión arterial, el
pulso, la oximetría de pulso. Estos son necesarios al momento de
monitorear al paciente durante la analgesia y sedación durante las
curas.
Figura 29.10. El área de lavado permite el trabajo cómodo del
personal. Los sistemas de mangueras, en número de tres está
diseñado para usar una de acuerdo al área a lavar.

LAVADO DEL PACIENTE

El paciente debe ser premedicado antes de la

sesión de lavado y si poseemos la colaboración del
personal de anestesia es aún mucho mejor.
El vendaje puede ser remojado al llegar el
paciente y poco a poco con los vendajes húmedos se
pueden ir retirándolos. Esto disminuye el dolor y el
trauma sobre los epitelios frágiles o las áreas injertadas.
Una vez removido el vendaje se procede a
irrigar las heridas con baja presión para eliminar y
arrastrar toda la fribina, detritus y la crema tópica
utilizada.
Para el lavado es recomendable forrar la camilla
con plástico descartable.
Figura 29.11. Sistema de mangueras de techo (Elaboradas por
Hospital Product Therapy Inc., THP, Chicago, Illinois, USA), con
las cuales se lava al quemado aplicando presión de agua en las
heridas para arrastrar la fibrina, el exudado, detritus y la crema
aplicada en la cura anterior.

Zapata Sirvent RL, Fariñas N, Nieto C, Zerpa R 189

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
REFERENCIAS
1. Zapata Sirvent RL, Nieto C, Fariñas N, Zerpa R. Centro
especializado de atención al paciente quemado de las
Fuerzas Armadas Nacionales. En: Zapata Sirvent RL, Del
Reguero A, editores. Actualización en el tratamiento de las
quemaduras. Tomo II. Caracas: Editorial Ateproca; 1997.
p.127-132.
190
2. Zapata Sirvent RL, Fariñas N, Nieto C, Zerpa R. Nuevos
desarrollos para la atención del paciente quemado en las
Fuerzas Nacionales. Cir Plast Reconst Venez. 2000;2:81-
85.
3. Akin S, Ozcan M. Using a plastic sheet to prevent the risk
of contamination of the burn wound during the shower.
Burns. 2003;29:280-283.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.191-205.
Sustitutos de piel.
Consideraciones teóricas y desarrollo
Dr. Steven T. Boyce, Dra. Dorothy M. Supp
Department of Surgery, University of Cincinnati and Shriners Burn Hospital.
Las quemaduras son un importante problema
médico en Estados Unidos de América. Estimaciones
recientes indican que más de 1 millón de personas
sufren quemaduras anualmente, se generan aproxima-
damente 50 000 ingresos hospitalarios y más de 5 000
muertes (1). Las necesidades médicas han estimulado
nuevos desarrollos en el tratamiento del quemado que
han producido una disminución en la morbilidad y
mortalidad. Avances en resucitación hídrica, control
de infecciones, soporte nutricional y la escisión de la
quemadura han contribuido a mejorar la sobrevida, aun
en pacientes con quemaduras catastróficas (2,3). Debido
a que la mayoría de los pacientes sobrevive la fase
inicial de resucitación, el cierre temprano de las
quemaduras escindidas es crítico para la recuperación.
En pacientes con quemaduras extensas, el cierre
permanente de las heridas es problemático debido a la
falta de sitios donantes de donde tomar los autoinjertos.
La cobertura tardía de las heridas incrementa la
incidencia de infección, la cual es la mayor causa de
muerte (4).
OBJETIVOS DE LOS SUSTITUTOS DE PIEL
La necesidad de cerrar las heridas escindidas
de forma temprana ha llevado al desarrollo de un número
importante de sustitutos de piel (5-8) como alternativa
a los injertos autólogos de espesor parcial (Tabla 30.1).
Estos incluyen apósitos biológicos, los cuales permiten
la cobertura temporal, debido a que estos no persisten
en el cuerpo una vez que las heridas han curado como
los reemplazos de piel permanentes. Un ejemplo de un
apósito sintético es el Biobrane ®, un material acelular
compuesto de péptidos porcinos en una malla de nylon
unida a una capa de silicona (9). Este material ha sido
utilizado en lechos de quemaduras de tercer grado
escindidas como cobertura temporal, antes del
autoinjerto, y ha demostrado ser tan efectivo como la
piel de cadáver congelada (aloinjerto) (10).
Boyce ST, Supp DM
Capítulo30
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
Cincinnati, Ohio, EE.UU.
Otros ejemplos de coberturas temporales son el
Trancyte ® y el Apligraft ® , que contienen células
humanas alogeneicas obtenidas del prepucio neonatal.
Trancyte ® está compuesto de Biobrane ® sembrado con
fibroblastos alogeneicos (12,13), mientras que
Apligraft ® está compuesto por un gel de colágeno bovino
tipo I sembrado con fibroblastos y queratinocitos
alogeneicos (20,21). Debido a que estos productos
contienen células alogeneicas, proveen cobertura de las
heridas y suplen citoquinas que facilitan la reparación
de la herida, pero no persisten en la herida una vez ella
ha cicatrizado completamente. En general, las células
alogeneicas son reemplazadas durante la primera a la
sexta semana después de ser injertadas por las células
del propio paciente (26-29).
Los sustitutos de piel que son sembrados o
poblados con células del propio paciente producen el
cierre permanente de las heridas. Integra ® es un ejemplo
de un sustituto dérmico que se utiliza para facilitar el
cierre de las heridas, el cual no contiene células al
momento de ser injertado. Está compuesto de una
matriz dérmica de colágeno-glicosaaminoglicanos y
una parte epidérmica de silastic (5,6). La dermis
artificial la pueblan células del lecho de la herida y se
vasculariza a las pocas semanas, la cobertura de silastic
puede ser removida y reemplazada con un fino injerto
dermoepidérmico (7,8). Otros sustitutos de piel pueden
ser poblados in vitro con queratinocitos y fibroblastos
autólogos, que son tomados del paciente mediante
biopsias de piel no lesionada que son expandidas en
cultivo. Estos sustitutos de piel injertados como láminas
epiteliales (17) o de forma compuesta de células y
biopolímeros (23-25), son teóricamente permanentes
una vez que se han integrado al área injertada.
Los reemplazos de piel pueden ser utilizados
como terapia adjunta en pacientes que también reciben
injertos convencionales de piel para facilitar el cierre
de las heridas (23-25,30,31). Mediante el incremento
en la disponibilidad de injertos de piel, los sustitutos de
piel brindan varias ventajas además de la terapia
191
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Tabla 30.1
Ejemplos de sustitutos de piel obtenidos mediante ingeniería de tejidos

Sustituto Compañía Descripción

Acelulares

Integra® Integra Life Science Corporation Dermis artificial, consiste en una membrana de colágeno bovino poroso y gli-
cosaaminoglicanos con una cubierta de silastic; una vez vascularizado, la lá-
mina de silastic es removida y un injerto de espesor parcial es aplicado (5-8).

Biobrane® Dow Hickam/Bertek Pharmaceutical Cobertura temporal de heridas; membrana bilaminar que contiene una malla
de nylon unido a colágeno porcino unido a una lámina fina de silicona (9,10).

Alloderm® Life Cell Corporation Dermis alogeneica humana acelular; la matriz es preservada mediante
congelamiento y secado; puede ser usado como un molde para la regeneración
dérmica en conjunto con un autoinjerto fino de grosor parcial (11).

Celulares

Trancyte® Advanced Tissue Sciences Reemplazo dérmico temporal; constituido por Biobrane® sembrado con
fibroblastos neonatales humanos alogeneicos congelados; los fibroblastos no
son viables al momento del injerto (12-14).

Dermagraft® Advanced Tissue Sciences Reemplazo dérmico criopreservado; contiene fibroblastos neonatales
humanos alogeneicos sembrados en una malla de polímeros; los fibroblastos
son viables al momento del injerto (15-16).

Epicel® Genzyme Tissue Repair Corporation Láminas de queratinocitos autólogos cultivados preparadas de células aisladas
de una biopsia del paciente (17).

Laserkin® Fidia Advanced Biopolymers Membrana de ácido hialurónico perforada con láser con queratinocitos
autólogos cultivados (18).

Orcel® Ortec International, Inc. Esponja de colágeno bovino con queratinocitos y fibroblastos alogeneicos
humanos cultivados (19).

Apligraft® Organogenesis, Inc. Gel de colágeno bovino con queratinocitos y fibroblastos alogeneicos humanos
(20-22).

Cultivos celulares Shriners Hospital (En investigación) Esponja de colágeno y glicosaminoglicanos con queratinocitos y fibroblastos
autólogos humanos (23-25).

convencional, reduce el número de áreas donantes,
reducen el número de procedimientos quirúrgicos y el
tiempo de hospitalización, así como la reducción en la
mortalidad y en la morbilidad de la cicatrización de las
heridas (14,32).
El objetivo primario de los sustitutos de piel es
restablecer una barrera epidérmica que minimice la
pérdida de proteínas, líquidos y prevenga la infección
(33). Para ser útil en el medio clínico el reemplazo de
piel ideal debe estar listo para usar cuando se necesita,
integrarse completamente a la herida sin contracción, y
sin la necesidad de reinjertar la zona, así como promover
la cicatrización rápida de la herida, formar la capa
epidérmica y dérmica, conseguir resultados favorables
funcionales y cosméticos, estar libre de transmisión de
enfermedades y producir mínima reacción inmunológica
(4). El objetivo máximo final de los sustitutos de piel
es restaurar la anatomía y la fisiología de la piel normal
después que la cicatrización de la herida ha ocurrido.
Actualmente no existe ningún sustituto de piel
disponible el cual reemplace todas las estructuras y
funciones existentes en la piel normal. Sustitutos de
piel que contienen células cultivadas proveen grandes
cantidades de injertos para el tratamiento de las heridas,
pero restauran sólo un grupo de estructuras anatómicas
y de funciones fisiológicas de la piel. Por lo tanto el
completo potencial de ingeniería de los sustitutos de
piel no ha sido alcanzado.

192 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


REQUERIMIENTOS
Anatómicos y fisiológicos
La piel humana lleva a cabo una serie de
funciones de protección (barrera, absorción de la luz
ultravioleta, vigilancia inmune, y mecánica), perceptiva
(tacto, temperatura, dolor), y reguladora (térmica,
hidratación, excretora) que ayudan a mantener la
homeostasis del cuerpo. La piel desarrolla estas
funciones mediante la integración de la epidermis y la
dermis, transfiriendo energía a través de mecanismos
celulares y extracelulares para proveer información al
cerebro para las respuestas apropiadas.
La célula predominante encontrada en la
epidermis es el queratinocito. Otras células epidérmicas
incluyen las células de los anexos (glándulas, pelos,
uñas), melanocitos, células dendríticas del sistema
inmune (ej. células de Langerhans) y estructuras
sensoriales de los nervios (células de Merkel).
Las células dérmicas incluyen fibroblastos,
componentes vasculares (células endoteliales, células
de músculo liso), células nerviosas (dolor y tempe-
ratura), células de la respuesta inmune (mastocitos) y
músculo piloerectores. La mayor parte del tejido
dérmico contiene una matriz extracelular (colágeno,
elastina, reticulina, polisacáridos) que le da la fuerza
mecánica a la piel. La epidermis contiene pequeñas
cantidades de matriz extracelular, predominantemente
polímeros de carbohidratos (34) y lípidos del estrato
córneo (35,36) que se organiza como un cristal líquido
que forma una barrera de permeabilidad a los fluidos
acuosos. La matriz extracelular de la piel es sintetizada
por células de la epidermis y dermis y es organizada en
correcta anatomía. La composición y la estructura de la
matriz extracelular es esencial para la función de la
piel.
Debido a que la morbilidad se define y se
caracteriza por la pérdida de la estructura y la función,
la recuperación completa de la piel después de una
lesión no puede esperarse sin la restauración completa
de todos los elementos celulares. Ésta es la mayor
limitación hoy día de los sustitutos de piel obtenidos
mediante ingeniería de tejidos. Por ejemplo: ningún
sustituto de piel contiene un plexo vascular, aunque se
han descrito en modelos experimentales (37,38).
Consecuentemente, tanto el mecanismo y el tiempo de
vascularización de los sustitutos de piel obtenidos
mediante ingeniería de tejidos pueden ser distinguidos
de injertos y de la piel normal. Esta deficiencia
anatómica en los sustitutos de piel puede producir en
ellos isquemia y deprivación de nutrientes posterior a
ser injertados, contribuyendo a infección secundaria en
la herida y a la pérdida del injerto.
Boyce ST, Supp DM
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
Quirúrgicos
El tratamiento estándar para permitir el rápido
cierre de las quemaduras de tercer grado escindidas es
la utilización de injertos autólogos de espesor parcial.
Los autoinjertos pueden ser aplicados en lámina (39) o
en malla con la utilización del expansor (40). Los
resultados cosméticos y funcionales por lo general son
aceptables después de los autoinjertos, permitiendo el
regreso de los pacientes a roles productivos en la
sociedad (41).
El éxito de los resultados al utilizar injertos
convencionales depende de varios factores entre los
que se incluyen: la adherencia del injerto a la herida,
histocompatibilidad, control de pérdida de líquidos e
infección, ausencia de toxicidad, estabilidad mecánica,
conformidad del paciente, costo-eficiencia y
disponibilidad (42,43). Estos requerimientos deben
también ser satisfechos por los sustitutos de piel
preparados mediante ingeniería de tejidos. No obstante,
las deficiencias anatómicas en estos últimos disminuyen
las probabilidades de que esos requerimientos sean
satisfechos.
Las limitaciones entre los injertos preparados
en laboratorios y los autoinjertos de espesor parcial
incluyen: reducida incidencia de integración (44),
aumento en la contaminación bacteriana (45), fragilidad
mecánica (46), aumento en el tiempo de cicatrización
(47), incrementada incidencia de re-injertos y un alto
costo (48). Estas complicaciones de los sustitutos de
piel incrementan los riesgos durante la recuperación
del paciente. Por consiguiente, los sustitutos de piel
desarrollados mediante ingeniería de tejidos se aconseja
que sean usados como terapia complementaria en casos
sin otras alternativas, como en las quemaduras muy
extensas, hasta que la eficacia sea comparable a la
demostrada por los injertos autólogos de espesor parcial.
Sin embargo, las complicaciones con los modelos
anteriores de sustitutos de piel no descartan su potencial
a largo plazo de las ventajas médicas en el tratamiento
y cuidado de las heridas por quemaduras.
PRINCIPIOS DE LA INGENIERÍA DE TEJIDOS
La ingeniería de los sustitutos de piel elimina
todas las restricciones para la estructura y función de la
piel para trasplante. Hipotéticamente, la pigmentación
de la piel, textura, flexibilidad, fuerza tensil, su
capacidad de barrera, la matriz, y la expresión de
citoquinas puede ser alterada mediante la regulación de
la composición de la piel de ingeniería (49,50). Para el
propósito de esta discusión, se asume que el objetivo
final es la restauración completa de la anatomía y
fisiología existentes en la piel normal. Una vez que
193
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
este hito sea alcanzado, modificaciones en las
estructuras innatas y sus funciones pueden ser evaluadas
para determinar si algún beneficio ha sido brindado al
recipiente.
Componentes
La piel humana está compuesta de varias células,
biopolímeros y factores solubles. En última instancia,
el cierre de la herida se define como la restauración de
la barrera epidérmica, la cual provee protección de la
pérdida de líquidos y de la infección. Los componentes
de la barrera son sintetizados por las células
parenquimatosas de la epidermis, los queratinocitos
(51). Muchos investigadores han evaluado el uso de
cultivos de queratinocitos para el tratamiento de
quemaduras de tercer grado escindidas (52-56). Se ha
llegado a un consenso y es que se requiere para el éxito
y para obtener resultados satisfactorios el reemplazo de
tejido conectivo (46,57). El tejido conectivo fibro-
vascular provee la fuerza mecánica y la irrigación
sanguínea a la piel, que facilita la integración y nutrición
de la epidermis. Por consiguiente el poblar con
fibroblastos, células endoteliales, y músculo liso es
necesario para formar una piel estable. Estos
componentes llenan los injertos en el lecho de la herida.
Recientemente, varios modelos de piel obtenida
mediante ingeniería de tejidos se han desarrollado, las
cuales incluyen fibroblastos dérmicos cultivados, en
adición a los queratinocitos epidérmicos, para facilitar
la reparación de forma predecible del tejido conectivo
en la herida tratada (24,58-61).
Células pigmentadas, los melanocitos, pueden
ser cultivados y trasplantados (62) para el tratamiento
del vitiligo y cicatrices de quemaduras, y han sido
añadidos a construcciones de polímeros celulares (63-
65). Las células nerviosas extienden sus dendritas
hacia las áreas injertadas, pero la restitución completa
de la sensación no ha sido demostrada hoy, ya sea con
injertos autólogos de espesor parcial o con injertos de
piel obtenida mediante ingeniería de tejidos (66,67).
Glándulas (sudoríparas, y sebáceas) y folículos
pilosos han sido trasplantados en estudios preclínicos
(68,69), pero actualmente ninguno de los dos restaura
estas estructuras. Debido a estas limitaciones, la
regulación térmica en heridas tratadas con piel obtenida
mediante ingeniería de tejidos es inadecuada. Sin
embargo, estas limitaciones no reducen la importancia
de estos métodos para el cierre de las heridas y los
beneficios terapeúticos para los pacientes.
Los materiales usados por los sustitutos de piel
obtenidos mediante ingeniería de tejidos (70) van desde
el cultivo de células dérmicas y epidérmicas (autólogas
y alogeneicas), a tejidos derivados o polímeros
sintéticos. Combinaciones de sustitutos dérmicos y
194
epidérmicos han sido reportados que efectivamente
cierran las heridas escindidas posterior a quemaduras
de tercer grado y otras heridas experimentales.
Productos comerciales y modelos experimentales de
reparación dérmica y epidérmica han sido configurados
desde individuales o en combinaciones, como se señala
en la Tabla 30.1.
Proceso
Los sustitutos de piel pueden ser producidos
para alcanzar objetivos funcionales específicos. Su
fabricación requiere un proceso deliberado que resulta
en una composición para alcanzar las especificaciones
diseñadas. Para la ingeniería de tejidos como la piel, la
recapitulación del proceso del desarrollo del órgano
resulta en las correctas estructuras y funciones. La piel
se desarrolla a través de una citogénesis secuencial,
morfogénesis, histogénesis y organogénesis. Aunque
la cicatrización de las heridas incluye los procesos de
citogénesis, morfogénesis, histogénesis y organogénesis
en la piel herida no ocurre. Las tecnologías actuales
promueven la cicatrización de las heridas con fenotipos
de células de piel, y consecuentemente muchas de las
estructuras que resultan del proceso de desarrollo, como
glándulas, folículos y nervios no se forman en los
sustitutos de piel (76).
1. Citogénesis
Gran cantidad de celulas epidérmicas y dérmicas
son requeridas para poblar las heridas y restaurar la
estructura de la piel. Cultivos selectivos in vitro de
células de piel, incluyen queratinocitos, melanocitos,
fibroblastos y células endoteliales, los cuales estimulan
exponencialmente el incremento de las poblaciones
celulares. Este incremento puede ser expresado usando
la ecuación (P1)(2”): (PF), donde P1 es la población
inicial, n es el número de poblaciones que se duplican,
y PF es la población final (77). Mediante esta función
exponencial, una población de células puede incre-
mentarse aproximadamente en un millón de veces en 20
generaciones. Con un apropiado tiempo de duplicación
de 1 día o menos para los queratinocitos y fibroblastos,
grandes poblaciones de células de piel pueden ser
preparadas en tan solo 2 a 3 semanas en cultivo. Los
avances tecnológicos que permiten el rápido crecimiento
de las células en cultivo proveen las bases fundamentales
para la generación de sustitutos de tejidos para la
reparación de la piel. Para los queratinocitos, estos
avances han incluido cultivos conteniendo suero (78),
o un medio de cultivo libre de suero (79), ambos métodos
son practicados comúnmente hoy día.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

2. Morfogénesis
Después de la preparación de grandes
poblaciones de células de piel en cultivo, la organización
en sustitutos de piel incrementa la homología a la piel
natural. Cultivos de queratinocitos humanos pueden
ser combinados con sustitutos dérmicos en vitro (80-
82), y expuestos al aire para estimular la estratificación
epitelial y la cornificación (83-85). Los cultivos en la
interfase aire-líquido proveen un ambiente polarizado
con un medio de nutrientes que hace contacto con el
sustituto dérmico, y aire que hace contacto con el
sustituto epidérmico. Los queratinocitos en el sustituto
de piel responden a este gradiente de hidratación
orientando las células que proliferan hacia el medio y
las células cornificadas hacia el aire. Esto resulta en el
establecimiento de un epitelio escamoso estratificado
en el cultivo. Los fibroblastos llenan el sustrato de
biopolímeros, comienzan a degradarlo y generan la
nueva matriz extracelular.
Dos cambios biológicos ocurren en los sustitutos
de piel preparados con queratinocitos y fibroblastos
inoculados con alta densidad celular. Primero, el índice
de proliferación de las células disminuye, resultando en
una disminución en los requerimientos nutricionales
por célula. Aunque, los requerimientos nutricionales
para la población entera pueden incrementarse debido
a que los sustitutos de piel generalmente contienen
significativamente más células por unidad que los
cultivos celulares de una sola capa. Segundo, el
incremento en la densidad celular causa un incremento
en la concentración de factores de crecimiento
secretados por las células en el sustituto de tejido.
Altas concentraciones de los factores secretados pueden
conferir independencia de factores de crecimiento
exógenos suministrados por el medio de cultivo (86,87).
Adición de ciertos mitógenos bajo condiciones de alta
densidad celular puede resultar en citotoxicidad.
Queratinocitos y fibroblastos son conocidos por secretar
una amplia variedad de citoquinas, incluyendo
mediadores inflamatorios, factores de crecimiento,
componentes de la matriz extracelular y enzimas
catabólicas (49). Combinando células epiteliales y
mesenquimales en sustitutos de piel cultivados puede
facilitar la operación de mecanismos paracrinos entre
tipos celulares. Por ejemplo, el mitógeno de las células
mesenquimales PDGF (Factor de crecimiento derivado
de las plaquetas) es sintetizado por los queratinocitos
en la epidermis normal, y sus receptores son expresados
en las células de la dermis (88,89). PDGF y otros
factores, incluyendo el factor de crecimiento de
fibroblastos 7 y 10, factor de crecimiento transformador
alfa y beta, y factor de crecimiento epitelial, se cree que
estimulan los mecanismos de acción para la cicatrización
de las heridas (90). Los mismos mecanismos han sido
Boyce ST, Supp DM
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
demostrados mediante la aplicación tópica de factores
de crecimiento recombinantes (91-94). A diferencia la
aplicación tópica de citoquinas exógenas para facilitar
la cicatrización de las heridas, la síntesis y entrega de
estos factores por la ingeniería de piel provee un
suministro continuo, y puede regular la entrega de
factores de acuerdo a los mecanismos endógenos de la
herida.
3. Histogénesis
No existen actualmente modelos de sustitutos
de piel de ingeniería que reproduzcan la anatomía,
fisiología o estabilidad biológica de la piel sana. La
recuperación estable de la función de la piel ocurre sólo
después del trasplante, vascularización y cicatrización
de injertos obtenidos mediante ingeniería de acuerdo
con mecanismos in vivo. Esta fase en el proceso de
ingeniería de tejidos requiere la sobrevida de las células
después del transplante y la incorporación a la herida
que está cicatrizando. Por lo tanto, los sustitutos de
piel deben responder a los mecanismos reguladores del
ambiente de la herida para restaurar la función. En las
heridas agudas, como las quemaduras escindidas, los
sustitutos de piel deben responder al proceso
inflamatorio e integrarse con el tejido fibro-vascular
del lecho para dar soporte al epitelio trasplantado. Si el
sustituto de piel se integra, un epitelio debe desarrollarse
dentro de las 2 semanas después de su aplicación. Las
características clínicas del epitelio formado deben
incluir el repeler el agua, suprimir la formación de
tejido de granulación, vaciado y llenado capilar después
de la presión puntiforme.
4. Organogénesis
La recuperación de todas las funciones de la
piel normal es la meta actual de la reparación de tejidos,
y la meta a alcanzar por los sustitutos de piel de
ingeniería. Ni siquiera los injertos de grosor parcial
alcanzan esta meta en estos momentos. Sólo el trasplante
de injertos de grosor total puede restaurar la función
organotípica como la transpiración, crecimiento de
pelos, y la pigmentación normal (95,96). Debido a que
el desarrollo de los anexos epidérmicos ocurre en útero,
pero no en la cicatrización de las heridas, estas
estructuras deben ser trasplantadas, pero no pueden ser
preparadas de células posnatales después de un cultivo
selectivo.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Múltiples factores del cuidado clínico pueden
determinar si el tratamiento de heridas con sustitutos de
piel de ingeniería resulta en reparación de la piel.
Modificaciones de los protocolos de cuidado para
195
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
heridas desbridadas, o de grosor total deben ser usados
para compensar las deficiencias anatómicas y
fisiológicas en la piel de ingeniería. Los sustitutos de
piel disponibles actualmente son avasculares, tienden a
cicatrizar más lentamente que los autoinjertos, y son
frágiles. Los factores que afectan los resultados de
injertos de piel de ingeniería incluyen: la preparación
del lecho de la herida, control de la contaminación
microbiana, vendajes, apósitos, el cuidado de
enfermería, y la sobrevida de las células trasplantadas
durante la vascularización de los injertos.
A. Consideraciones quirúrgicas
Las complicaciones clínicas con la piel de
ingeniería resultan de las deficiencias anatómicas y
fisiológicas que comprometen la respuesta del injerto
al proceso de cicatrización de las heridas. La piel de
grosor parcial contiene un plexo vascular y se adhiere
a la herida desbridada por el coágulo. Esto es seguido
por la unión de vasos en el injerto a vasos en la herida
en 2 a 5 días. Aunque la cicatrización no es completa
en este momento, la piel se integra y es reperfundida 1
semana después de injertada. En contraste, modelos
clínicos actuales de sustitutos de piel de ingeniería son
avasculares, requieren reperfusión de los vasos
formados por angiogénesis. Si el índice de vasculari-
zación es considerado constante, entonces el tiempo
requerido para la reperfusión es directamente propor-
cional al grosor del componente dérmico del sustituto
de piel, y es mayor que la perfusión del injerto de
espesor parcial. La vascularización puede ser acelerada
por la secreción de factores angiogénicos en los susti-
tutos de piel de ingeniería que contengan queratinocitos
y/o fibroblastos (97,98), pero los factores de crecimiento
por sí solos no compensan por la ausencia de un plexo
vascular antes de ser injertados. El tiempo adicional
requerido para la vascularización puede contribuir a la
pérdida epitelial por la destrucción bacteriana y/o la
deprivación de nutrientes.
La unión de un epitelio cultivado a un sustituto
dérmico in vitro es ventajoso debido a que el componente
epidérmico y dérmico son injertados en un solo
procedimiento, de igual forma que el autoinjerto. Los
biopolímeros en los sustitutos de piel son absorbidos y
reemplazados tan pronto como las células secretan
enzimas y componentes de la matriz extracelular,
contribuyendo a la formación de tejido de piel funcional.
Las condiciones del cultivo pueden ser optimizadas
para promover la deposición de proteínas de la
membrana basal en la unión dermo-epidérmica antes de
ser injertados (99), por lo tanto eliminando el problema
de flictenas que frecuentemente se observa después de
injertar las láminas epiteliales (17). Alternativamente,
los componentes dérmicos y epidérmicos de los
196
sustitutos de piel pueden ser aplicados en dos tiempos:
primero, aplicación del sustituto dérmico, seguido de la
vascularización y segundo, injertando un sustituto
epidérmico autólogo (7,57,100). Esta propuesta de dos
tiempos incrementa la densidad de vasos sanguíneos y
de matriz extracelular en el lecho a injertar, y se ha
reportado que mejora la eficacia de las láminas de
queratinocitos cultivados. Aunque requiere dos
procedimientos quirúrgicos para alcanzar el cierre
permanente de la herida.
Los agentes antimicrobianos tópicos son más
efectivos para controlar la contaminación de la herida
que los antibióticos parenterales (101). Los tratamientos
con antimicrobianos tópicos proveen cobertura efectiva
contra un amplio espectro de bacterias gramnegativas y
grampositivas así como hongos contaminantes. En las
quemaduras, contaminantes comunes en las heridas
incluyen: Pseudomonas aeruginosa, Estafilococos
aureus , y la Candida albicans . Para usar con los
sustitutos de piel de ingeniería, los antimicrobianos
tópicos deben tener baja toxicidad para permitir el
proceso de cicatrización. Es importante evitar coincidir
agentes tópicos con drogas parenterales usadas para el
tratamiento de la sepsis. Esto puede conllevar al
desarrollo de organismos resistentes a los agentes
tópicos, y sepsis subsecuente por un organismo
resistente intratable. Por ejemplo, si son usados
aminoglicosidos rutinariamente para el tratamiento de
sepsis, entonces no deben ser usados tópicamente.
Componentes de plata, como la sulfadiacina de plata y
el nitrato de plata, pueden ser tóxicos a las células de
los sustitutos de piel cultivados, debido a que actúan
mediante precipitación de cloro del material biológico,
aunque muy bajas concentraciones han sido reportadas
que no son citotóxicas (102). Pruebas paralelas de
toxicicidad celular y actividad antimicrobiana han sido
usadas para determinar la concentración efectiva de
agentes que preservan la viabilidad celular (103). Varios
estudios han identificado agentes individuales, y
formulaciones con múltiples agentes que no son
inhibitorios a la proliferación de los queratinocitos y
los fibroblastos y que permanecen efectivos contra
organismos comúnmente presentes en la herida (104-
108). Las formulaciones investigadas para el manejo
de la contaminación microbiana de los sustitutos de
piel incluyen: neomicina y polimixina B para los
organismos gramnegativos; mupirocin para organismos
grampo-sitivos; nistatina y anfotericina B para hongos
(108). Las quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina)
pueden ser añadidas para aumentar la cobertura de
bacterias (107), si ellas no forman parte de la terapia
parenteral para bacteremias, septicemia en sepsis.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

B. Consideraciones de enfermería
Una de las limitaciones mayores de los sustitutos
de piel de ingeniería es que son frágiles. Esto contribuye
a la pérdida de injertos debido a movimientos y
maceración. Para los injertos delicados, un material de
transporte que permita su manejo y engrapado debe ser
añadido para reforzar mecánicamente. Por ejemplo
cultivos epiteliales autógenos se unen rutinariamente a
gasa vaselinada para su aplicación quirúrgica (109).
Aunque este material no es compatible con apósitos
húmedos que son usados frecuentemente para combatir
la infección. Alternativamente, los sustitutos de piel
pueden ser manejados y engrapados a la herida unidos
en su parte posterior con N-Terface ® (Winfield
Laboratories, Richardson, TX), a relativamente fuerte,
material poroso (23,24). Similarmente, Surfasoft ®
(Mediport, Amsterdam, Holland) ha sido usado en
Europa como poroso, no adherente para los cultivos
epiteliales autógenos (110). Los apósitos porosos no
interfieren con la entrega de soluciones tópicas, y
permiten el drenaje del exudado de la herida de los
injertos hasta que la integración se ha llevado a cabo.
Para evitar perturbar mecánicamente, la frecuencia de
los cambios de cura se mantiene al mínimo durante la
primera semana de ser injertados. A medida que la
fuerza mecánica de los sustitutos injertados mejora,
debido al desarrollo de tejido fibro-vascular y barrera
epidérmica, la frecuencia de los cambios de cura puede
aumentar. Con una buena atención a estos factores
quirúrgicos y de enfermería, el cierre de quemaduras de
grosor total escindidas pueden llevarse a cabo con la
reducción de requerimientos de áreas donantes de
autoinjertos.
C. Evaluación
El resultado final después del tratamiento de
las heridas con sustitutos de piel obtenidos mediante
ingeniería de tejidos debe ser evaluado para determinar
si los beneficios obtenidos justifican cualquier riesgo
asociado con la terapia. Los resultados cualitativos son
evaluados a través de la evaluación clínica y están
basado fuertemente en el entrenamiento del médico. El
examen clínico integra múltiples propiedades en la
herida de acuerdo a la percepción del médico. Por
ejemplo, la escala de Vancouver se utiliza para evaluar
la cicatriz por médicos entrenados, y provee un puntaje
para evaluar la pigmentación, la vascularidad, la
flexibilidad y la altura de la cicatriz (111). Las escalas
similares comparativas desarrolladas para evaluar los
sustitutos de piel obtenidos mediante ingeniería de
tejidos no han mostrado diferencias significativas con
el uso de autoinjertos al ser evaluados 1 año después de
realizado el procedimiento (25). Estas escalas son
usadas para asignar valores cuantitativos a medidas
Boyce ST, Supp DM
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
cualitativas, y brindan la posibilidad de realizar evalua-
ciones comparativas. Aunque ellas son subjetivas y
depende del examinador.
La objetividad puede incrementarse mediante
la evaluación de las heridas con instrumentos no
invasivos que miden las propiedades biofísicas,
incluyendo la perfusión vascular, la barrera epidérmica,
la flexibilidad, el color y el pH de la superficie. Estos
instrumentos pueden ser usados para medir la condición
normal y saludable de la piel, así como para comparar
de forma estándar en casos de patología dermatológica.
En condiciones extremas, como en las heridas de grosor
total, donde virtualmente todas las propiedades
biofísicas estan fuera del rango normal, y pueden
fácilmente ser distinguidas estadísticamente de la piel
normal sin herida. La evaluación cuantitativa de los
parámetros de los sustitutos de piel obtenidos mediante
ingeniería de tejidos pueden demostrar sus deficiencias
al ser comparados a la piel normal o a los injertos de
espesor parcial. La instrumentación puede dar
significado para evaluar los beneficios de los sustitutos
de piel en el paciente sin interferir en su recuperación.
Aunque ninguna propiedad es definitiva, medidas
múltiples pueden proveer una evaluación general de los
resultados. Por ejemplo, las medidas de la capacitancia
eléctrica de la superficie pueden ser usadas para definir
el grado de desarrollo que posee la propiedad de barrera
de la piel. La capacitancia de la piel se determina
mediante un medidor de la fase dérmica (dermal phase
meter), un instrumento que es usado fácilmente en la
práctica clínica, que produce mínimo dolor o malestar
en el paciente (112). Aunque este valor solamente no
predice la función recuperada. Similarmente, la
pigmentación de las heridas tratadas con sustitutos de
piel obtenidos mediante ingeniería de tejidos puede ser
medida cuantitativamente y kinéticamente con un
cromómetro, pero no evalúa la formación de la cicatriz.
Por lo tanto múltiples parámetros de la función de la
piel deben ser evaluados para cuantificar los beneficios
en general en el tratamiento con los sustitutos de piel.
Costos
Un obstáculo importante en el uso rutinario de
los sustitutos de piel continúa siendo los altos costos de
preparación y de su cuidado. Los costos estimados de
las láminas de queratinocitos estan alrededor de 1 000
a 13 000 dólares (US $) para cada porcentaje de área de
superficie cubierta (48,113). Si se incluye un sustituto
dérmico, los costos aproximadamente se duplican (7,11).
Por lo tanto, lo costoso es un factor limitante para el
tratamiento con sustitutos de piel de un paciente con
quemaduras severas. Desafortunadamente, los pacientes
con quemaduras extensas, que tienen limitación de
áreas donantes son los que más necesitan de los sustitutos
197
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
de piel. Aunque el uso de sustitutos de piel, teóricamente
disminuye el número de cirugías requeridas para curar
quemaduras extensas, y disminuye el tiempo de
hospitalización, no existen estudios que claramente
demuestren una disminución de los costos de
hospitalización al usar cualquier tipo de sustituto de
piel. El uso de injertos obtenidos mediante ingeniería
de tejidos continua siendo un importante método adjunto
al tratamiento convencional de injertos de piel en el
tratamiento de las quemaduras (46), pero no puede ser
usado como primera modalidad para el cierre de las
heridas, excepto en casos muy extremos.
TEMAS REGULATORIOS
Es responsabilidad de la US Food and Drug
Administration (FDA) proteger al público de riesgos
asociados con las nuevas terapéuticas. Por lo tanto, la
aprobación por la FDA requiere que las nuevas
terapéuticas sean completamente seguras y efectivas, y
que los probables beneficios a la salud contrarresten los
probables riesgos de la terapia, o de la falta de
tratamiento (114). Las consideraciones de seguridad
de los sustitutos de piel obtenidos mediante ingeniería
de tejidos deben tomar en cuenta varios factores,
incluyendo la composición del medio, la adquisición
del tejido, la fabricación de los implantes y su
almacenamiento, y la evaluación de la esterilidad del
producto final (114). Por ejemplo, el medio de cultivo
debe ser extremadamente puro y libre de contaminantes
químicos tóxicos. Las células derivadas de donantes
alogeneicos deben ser obtenidas certificando que están
libres de patógenos que puedan ser trasmitidos al
huésped en concordancia con los estándares de los
bancos de tejidos. Las células autólogas deben ser
manejadas de forma cuidadosa, debido a que los tejidos
autólogos no son rutinariamente evaluados para
descartar patógenos de trasmisión sanguínea, el personal
de laboratorio debe tomar todas las precauciones para
protegerse y evitar infecciones durante el procesamiento
de las células para trasplante. Componentes
xenogeneicos, como el colágeno bovino, no solo deben
estar libres de patógenos, sino que no deben ser
inmunogénicos. El producto final debe ser evaluado
para asegurar que la contaminación de los materiales es
el resultado de un inapropiado manejo durante la
preparación en el laboratorio.
Los sustitutos de piel obtenidos mediante
ingeniería de tejidos pueden ser regulados prima-
riamente como biológicos o mécanicos, dependiendo
de su composición específica. En la mayoría de los
casos, células combinadas con biopolímeros son
considerados clase III (riesgo significativo) y requieren
que se demuestre su efectividad, además de su seguridad
198
(114). Estudios pre-clínicos incluyen la caracterización
anatómica y fisiológica in vitro, así como estudios en
animales para determinar la respuesta del huésped,
cambios en el tiempo, y restauración de la función. Los
sustitutos de piel que poseen solamente células
autólogas, o que estan constituidos por una matriz de
tejido humano acelular, son considerados de bajo riesgo
y no requieren de la recolección de resultados sobre su
efectividad. Las poblaciones de células autólogas vivas
usadas para la reparación estructural son consideradas
eficaces (115). Aunque si no existen estudios que
demuestren su efectividad ésta no podrá ser anunciada.
El médico debe ser cauteloso, porque un sustituto de
piel comercial no asegura que sea eficaz.
EXPERIENCIA CLÍNICA
Los resultados favorables cualitativos han sido
obtenidos mediante la combinación de cultivos de
queratinocitos y fibroblastos autólogos con sustitutos
dérmicos de colágeno (24). Los sustitutos de piel
cultivados obtenidos mediante ingeniería de tejidos
han sido trasplantados para el tratamiento de quemadu-
ras, úlceras crónicas, y procedimientos reconstructivos.
Cada una de estas indicaciones médicas requiere
consideraciones específicas para optimizar los
resultados posterior a la cirugía.
La mayoría de la experiencia con los sustitutos
de piel autólogos se ha obtenido en el tratamiento de
pacientes con quemaduras que afectan más del 50 % de
la superficie corporal. Las mejoras progresivas de la
anatomía y fisiología de los sustitutos de piel cultivados
se ha correlacionado con la incrementada eficacia del
cierre de heridas por quemaduras. Para la preparación
de los sustitutos de piel cultivados, cultivos primarios
de queratinocitos y fibroblastos son obtenidos usando
técnicas estándar (77,79,116) de pequeñas biopsias de
piel que son tomadas usualmente durante el primer
procedimiento de autoinjerto (24,25,117). Los injertos
pueden ser realizados en el paciente a las 2 semanas de
la inoculación de los cultivos, que corresponde a las 4
a 5 semanas de haber tomado la biopsia inicial. Mejoras
futuras en la técnica para acelerar el crecimiento de las
células en los cultivos, reducir la densidad de células
inoculadas, o aumentar la maduración de las células en
los cultivos se espera para disminuir el tiempo desde la
toma de la biopsia inicial hasta ser trasplantados al
paciente.
Una mayor integración ha sido obtenida
mediante el desarrollo de una solución de irrigación
que consiste en nutrientes y agentes antimicrobianos no
citotóxicos (25). El aumento en la barrera epidérmica
y la formación en la membrana basal se han obtenido al
añadir ácido ascórbico al medio de incubación, con lo
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

cual se ha incrementado la integración de los injertos
(99). Otro importante avance se ha obtenido mediante
la combinación de sustitutos de piel autólogos con el
sustituto de piel Integra ® (30). Se ha observado que los
sustitutos de piel cultivados se adosan rápidamente por
la conexión entre la neodermis formada por Integra ® y
el componente dérmico del sustituto de piel cultivado,
con lo cual se ha obtenido más de 90 % de integración.
En un paciente pediátrico con 94 % de superficie
corporal quemada cubierto en más de 60 % de su
superficie con cultivo autólogo, la piel obtenida es
suave, flexible, y fuerte. El tórax anterior fue tratado
con piel de cadáver e Integra ® como cubiertas
temporales. La suavidad de la piel se debe al uso de
Integra ® como lecho para el injerto. Como los cultivos
de piel están compuestos de queratinocitos y
fibroblastos, la membrana basal se desarrolla en el
laboratorio, por lo tanto no se aprecia la formación de
flictenas después de ser injertados. La barrera protectora
de la piel se desarrolla a la semana después de injertados
debido al desarrollo del estrato córneo en los cultivos in
vitro. Debido a que las células cultivadas pueden ser
criopreservadas por varios años en nitrógeno líquido,
sustitutos de piel cultivados pueden ser preparados en
fechas posteriores sin la necesidad de tomar piel
nuevamente del paciente. Búsquedas seriadas en las
áreas injertadas de la piel cultivada durante períodos
prolongados de tiempo han demostrado que la piel
cubierta con sustitutos de piel cultivados continua
creciendo a medida que el paciente pediátrico crece.
Estos hallazgos ilustran que el tejido conectivo que se
desarrolla después del injerto con los cultivos puede ser
distinguido de bandas contráctiles del colágeno de las
cicatrices.
DIRECCIONES FUTURAS
A pesar de los resultados clínicos esperan-
zadores con el uso de los sustitutos de piel cultivados
para el tratamiento de las quemaduras escindidas, ellos
poseen solamente dos tipos de células y estan limitados
por deficiencias fisiológicas y anatómicas al ser
comparados con los autoinjertos. Varias áreas de
investigación pre-clínica sugieren que los sustitutos de
piel pueden incrementar su homología a la piel mediante
la ingeniería de tejidos. Esto incluye la incorporación
de otros tipos celulares para mejorar los resultados
funcionales y cosméticos, con lo cual se puede mejorar
su funcionamiento.
A. Regulación de la pigmentación
La pigmentación de la piel normal resulta de la
apropiada distribución de los melanocitos epidérmicos.
Estas células desempeñan una importante función
Boyce ST, Supp DM
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
fisiológica, como la protección de los rayos ultravioleta
(118,119). La función de los melanocitos es importante
también psicológicamente, porque la imagen personal
de su cuerpo y su identidad personal pueden tener un
impacto en la recuperación posterior a quemaduras
masivas (120).
La pigmentación de los sustitutos de piel
injertados clínicamente para el tratamiento de las
quemaduras resulta del trasplante de melanocitos de
“pasajero” (30,117). El término “pasajero” se refiere a
la persistencia de melanocitos en cultivos selectivos
para queratinocitos epidérmicos. Los melanocitos
pueden sobrevivir bajo las condiciones usadas para el
cultivo de queratinocitos, aunque ellos proliferan
lentamente y son depletados durante los diferentes
pasos o durante la criopreservación de los cultivos
(53,121,122). Las áreas pigmentadas producidas por
los melanocitos “pasajeros” en los sustitutos de piel
injertados se desarrollan de un foco individual a los 2
meses del trasplante (117). A los 1 ó 2 años después de
cicatrizada la herida, el foco incrementa su tamaño y
ocasionalmente se unen para formar regiones de
pigmentación uniforme (Figura 30.2). El aumento de
las zonas pigmentadas corresponde a la transferencia
de melanosomas a queratinocitos adyacentes (117).
Hipotéticamente, incrementando el número de
melanocitos trasplantados resultará en una distribución
regular.
Se ha obtenido pigmentación uniforme en
estudios pre-clínicos que han sido poblados con
melanocitos selectivamente cultivados (64,65). Los
sustitutos de piel inoculados con una mezcla de
queratinocitos y 3 % de melanocitos resultan en una
pigmentación más oscura después de ser trasplantados
en ratones atímicos (65). Estudios futuros son necesarios
para regular el nivel de pigmentación.
B. Angiogénesis in vitro
Como hemos descrito anteriormente, una de las
mayores limitaciones de los sustitutos de piel cultivados
es la ausencia de plexo vascular. Se necesita que la
vascularización ocurra de novo más que a través de
inoculación del injerto en la herida, incrementando el
tiempo de deprivación a los nutrientes y la suscep-
tibilidad a la contaminación microbiana en la herida
injertada. Esta limitación ha sido enfrentada
clínicamente mediante la irrigación del sustituto de
piel injertado con una solución de nutrientes y agentes
antimicrobianos durante varios días después del
transplante (25,30,123). El uso de nutrientes tópicos y
antimicrobianos soluciona la deficiencia vascular en el
sustituto de piel cultivado en forma indirecta. Una
propuesta directa es iniciar la angiogénesis en el
sustituto de piel cultivado in vitro, antes de ser injertado,
199
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
hipotéticamente permitiendo la vascularización del
sustituto de piel ocurra a través de la inoculación de
vasos existentes en el injerto con los vasos del lecho de
la herida y la neovascularización, como ocurre cuando
trasplantamos injertos de espesor parcial (124).
La iniciación de la angiogénesis in vitro re-
quiere de la adición de células endoteliales en el
compartimiento dérmico del injerto obtenido mediante
ingeniería. Las células endoteliales cultivadas han
demostrado que se organizan en estructuras vasculares
bajo ciertas condiciones de cultivo a través del uso de
biomateriales que le brindan soporte / o con co-cultivos
con otras células. Por ejemplo, vasos sanguíneos
obtenidos mediante ingeniería han sido construidos in
vitro usando mezclas de células vasculares de músculo
liso, fibroblastos dérmicos, y células endoteliales de
venas umbilicales humanas (CEVUH) en una matriz de
colágeno (125), o usando células aisladas que crecen a
lo largo de un soporte tubular para facilitar la formación
del lumen (126). Estudios pre-clínicos que involucran
el trasplante de vasos sanguíneos obtenidos mediante
ingeniería construidos en cultivo con CEVUH en gel
tridimensional de colágeno/fibronectina han sido
reportados (127). Estos tejidos obtenidos mediante
ingeniería se organizan en estructuras de múltiples
capas después de ser trasplantados en ratones, ilustrando
la factibilidad de injertar vasos sintéticos, pero la
sobreexpresión de Bcl-2 a través de modificaciones
retrovirales son requeridas para promover la sobrevida
de las células endoteliales trasplantadas (127). En un
estudio similar, células endoteliales microvasculares
dérmicas humanas (CEMDH) en una esponja porosa de
ácido poly-láctico fueron implantadas bajo la piel de
ratones recipientes para formar microvasos funcionales
(128).
Una propuesta similar ha sido aplicada al
problema de la deficiencia vascular de los injertos de
piel cultivados en estudios pre-clínicos. Por ejemplo,
preparaciones de un equivalente de piel conteniendo
fibroblastos dérmicos, queratinocitos epidérmicos y
CEVUH ha sido reportado, pero no han sido
trasplantados a las heridas (37).
Una limitación potencial de este y otros estudios
que impide su aplicación clínica al realizar injertos de
piel cultivada es la dependencia de CEVUH no dérmicos
o células endoteliales no autólogas. La preparación de
sustitutos de piel endotelizados para ser injertados en
pacientes con un sistema inmune competente deben
realizarse idealmente usando múltiples tipos celulares
(queratinocitos, fibroblastos, y CEMDH) derivados de
una muestra de piel autóloga. Recientemente, el
transplante de CEMDH en un sustituto de piel compuesto
conteniendo queratinocitos isogeneicos y fibroblastos
se ha demostrado en un modelo de ratones atímicos
200
(38). Los CEMDH persisten en el compartimiento
dérmico del sustituto de piel y forman agregados
múltiples in vitro e in vivo. A las 4 semanas después
del injerto en ratones atímicos, los CEMDH fueron
encontrados en organizaciones lineares y circulares
semejando análogos vasculares asociados con la
deposición de membrana basal y células de músculo
liso de ratones. El trasplante de CEMDH en un modelo
de piel cultivada clínicamente relevante mostró la
factibilidad de preparar sustitutos de piel cultivados
conteniendo CEMDH autólogos para ser injertados a
los pacientes. La iniciación de la angiogénesis in vitro
puede resultar en piel obtenida mediante ingeniería con
una mayor homología a los autoinjertos de grosor
parcial. Estudios futuros deben demostrar que la
inoculación de análogos vasculares de la piel obtenida
mediante ingeniería con vasos seccionados en el lecho
de la herida se traducirá en una mejor función después
de realizados los injertos.
C. Terapia genética cutánea
Los queratinocitos humanos cultivados son
susceptibles a modificación genética mediante una
variedad de métodos. Células modificadas genéti-
camente pueden ser usadas para poblar sustitutos de
piel obtenidos mediante ingeniería de tejidos, resultando
en injertos de piel que actúan como vehículos para la
terapia genética cutánea. Este tipo de terapia genética
se llama “ex vivo” debido a que las células son removidas
del cuerpo y son genéticamente modificadas en cultivo
antes de ser trasplantadas en el receptor. Existe
recientemente un interés sustancial en el uso de
sustitutos de piel modificados genéticamente para el
tratamiento de enfermedades cutáneas. Por ejemplo,
estudios pre-clínicos sugieren que la terapia genética
de ex vivo puede ser de utilidad para el tratamiento
ictiosis lamelar, caracterizada por una barrera
epidérmica defectuosa (129,130), y la epidermiolisis
bullosa (131,132). Los cultivos de queratinocitos
pueden teóricamente ser genéticamente modificados y
trasplantados para liberar factores circulantes para tratar
la enfermedad. Los queratinocitos han sido modificados
genéticamente para secretar hormona de crecimiento
(133,134) y factor de coagulación IX (135-137), pero
niveles circulantes terapéuticos han sido difíciles de
obtener.
Otra aplicación de la terapia genética cutánea
es la regulación de la cicatrización con sustitutos de
piel obtenidos mediante ingeniería. La modificación
genética puede hipotéticamente ser usada para vencer
las limitaciones inherentes a los injertos de piel
cultivados, o para aumentar su actividad biológica. Por
ejemplo, la transducción retroviral ha sido usada para
sobre expresar el código genético de PDGF-A, un
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

mitógeno celular en los queratinocitos humanos
(138,139). PDGF-A modifica los queratinocitos
sembrados en una matriz dérmica acelular, la cual ha
mostrado una mejora en la función después de injertar
heridas de grosor total en ratones atímicos (139). Los
injertos modificados con PDGF-A han mostrado un
aumento en la celularidad, en la vascularización y en la
deposición de colágeno al ser comparado con los injertos
controles (139), sugiriendo un aumento en la función
debido a la sobre expresión del PDGF-A. Intere-
santemente, no se observó en estudios similares con
injertos compuestos conteniendo queratinocitos y
fibroblastos (140), sugiriendo que la modificación
genética con PDGF-A puede ser usada para compensar
en la ausencia de modelos de piel obtenidos mediante
ingeniería que contienen solamente queratinocitos. En
otros estudios, los queratinocitos fueron modificados
genéticamente por transducción retroviral para sobre
expresar el factor de crecimiento endotelial vascular
que es una citoquina angiogénica (FCEV) (97,98).
Después de transplantado en ratones atímicos, los
sustitutos de piel conteniendo fibroblastos y
queratinocitos modificados con FCEV se observó un
aumento acelerado en la vascularización, disminución
en la contracción, y un incremento en la integración al
ser comparados a los injertos controles que contenían
células no modificadas (97,98). Por lo tanto, la
modificación genética de los queratinocitos puede
hipotéticamente ser usada para vencer la ausencia de un
plexo vascular en los injertos de piel obtenidos mediante
ingeniería.
Muchos de los genes involucrados en el proceso
normal de desarrollo de la piel y de la cicatrización han
sido identificados y clonados. Por lo tanto la
modificación de los queratinocitos y fibroblastos, u
otras células en los sustitutos de piel pueden ser usados
para regular el proceso de cicatrización en aplicaciones
específicas, o para compensar las deficiencias
anatómicas y fisiológicas de la piel obtenida mediante
ingeniería. Adicionalmente, los injertos de piel
cultivados modificados genéticamente pueden
teóricamente ser usados para secretar citoquinas u otros
factores en la circulación en el tratamiento sistémico de
enfermedades genéticas en lesiones como quemaduras.
Estudios futuros deben ser guiados hacia la iden-
tificación de genes objetivos relevantes, regulación
fisiológica apropiada de la expresión de ciertos genes,
y el trasplante seguro de células modificadas.
CONCLUSIONES
Los avances tecnológicos en el cultivo de células
de piel ha permitido la producción de sustitutos de piel
mediante ingeniería de tejidos. Se necesita continuar
Boyce ST, Supp DM
Sustitutos de piel. Consideraciones teóricas y desarrollo
los estudios de investigación para identificar métodos
más eficientes para utilizar tejido autólogo, proveer
grandes cantidades de piel para injerto, disminuyendo
el tiempo requerido para su preparación. Se requiere de
más investigación para mejorar la anatomía y la
fisiología de los sustitutos de piel. Estos esfuerzos
mejorarán el desempeño de los injertos, una mayor
eficacia clínica, y reducción en la morbilidad y
mortalidad de los pacientes con quemaduras.
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205
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J,Estado
editores.
actual de los sustitutos de piel temporales y permanentes. Direcciones futuras
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.207-215.
Estado actual de los sustitutos de piel
temporales y permanentes. Direcciones futuras
Department of Plastic, Hand and Reconstructive Surgey and Burn Center.
University of Tuebingen Trauma Center, Tuebingen, Alemania.
Las quemaduras son desafortunadamente
comunes en el mundo occidental, probablemente se
deba a nuestras costumbres sociales y a una sociedad
altamente mecanizada y técnica. Aunque hemos
desarrollado un gran conocimiento en el tratamiento de
las quemaduras, y la sobrevida en pacientes con
quemaduras extensas se ha incrementado en las últimas
décadas, se necesitan tecnologías para mejorar los
resultados cosméticos y funcionales en estos pacientes.
En las quemaduras profundas y extensas se
observan complicaciones agudas y crónicas. Entre las
agudas se encuentran la infección de la herida y la
pérdida de líquidos. Las complicaciones crónicas más
importantes son la formación de cicatrices hipertróficas,
contracturas y cicatrices inestables. Los injertos de
grosor parcial convencionales garantizan el cierre de
las heridas extensas, el retardo en el cierre de las
heridas contribuye a las complicaciones locales y
sistémicas. Además la toma de injertos de grosor
parcial puede acarrear riesgos adicionales como
sangrado y cicatriz hipertrófica.
Debemos desarrollar tecnologías y la experien-
cia adecuada para disminuir la formación de cicatrices
y mejorar la calidad de vida de los pacientes quemados.
Esperamos que las investigaciones mediante la
utilización de la ingeniería de tejidos y con la ayuda de
la industria de biotecnología logremos alcanzar estas
metas.
ESTRATEGIAS CON LOS SUSTITUTOS DE PIEL
Así como se han desarrollado otros tejidos
mediante el uso de ingeniería de tejidos, deben crearse
estrategias para la fabricación de modernos sustitutos
de piel. Los sustitutos de piel pueden ser clasificados
temporales y permanentes, epidérmicos y dérmicos;
sintéticos y biológicos; libres o con incorporación de
células. Muchos de ellos se asemejan, y muestran
diferencias significativas en el rol que estos materiales
desempeñan en la herida.
Rennekampff HO
Capítulo31
Dr. Hans Oliver Rennekampff
SUSTITUTOS DE PIEL TEMPORAL
Aloinjertos – Xenoinjertos
Para facilitar la cobertura temprana de heridas
de diferente origen, se han usado los aloinjertos y los
xenoinjertos como sustitutos biológicos temporales.
Se ha reportado un aumento en la sobrevida en los
pacientes quemados cubiertos con piel de cadáver
(aloinjertos) en heridas amplias escindidas (1,2).
Cuando la piel de cadáver se adhiere a la herida y es
subsecuentemente removida, se observa una herida bien
vascularizada, la cual es apropiada para recibir el
autoinjerto. Una cicatrización rápida se ha observado
en quemaduras de grosor parcial cubiertas con
aloinjertos (3). Problemas severos se relacionan con el
uso de piel alogeneica como son las infecciones virales
(4,5). Además, la calidad es variable, primero porque
los donantes pueden ser personas mayores, existan
limitadas áreas donantes, segundo, las propiedades
biológicas varían dramáticamente de acuerdo al método
de preservación utilizado. La piel fresca y
criopreservada tienen las mayores propiedades
biológicas, se adhiere adecuadamente a la herida,
mientras que la piel preservada en glicerol se
considerada no-viable (7). Los xenoinjertos, como la
piel de cochino pueden trasmitir infecciones virales
porcinas (8,9).
La piel alogeneica y xenogeneica son rechazadas
en varias semanas al ser colocadas en las heridas.
Dependiendo del estado de los sustitutos de piel
temporal, estos deben ser reemplazados, y planificar el
cierre definitivo mediante piel autóloga.
Biobrane ®
Producido por Bertek Pharmaceuticals, www.
bertek.com está compuesto de una malla de nylon unida
a una membrana fina de silicona. La unión es mediante
péptidos de colágeno I porcino que permite la adherencia
a heridas de grosor parcial (10). El Biobrane está
disponible en láminas y en forma de guante para las
207
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

manos. La membrana funciona como una barrera contra

la pérdida de agua de la herida y contra la invasión
bacteriana del ambiente. Posterior al desbridamiento o
a la limpieza de la herida el Biobrane ® es aplicado y
estirado sobre la herida. Las heridas no deben estar
infectadas y estar libres de escara. Una variedad de
reportes han demostrado que la epitelización es
estimulada durante la aplicación de Biobrane en las
quemaduras de grosor parcial (11,12) así como en las
áreas donantes (13). En dos estudios comparativos en
quemaduras de grosor parcial disminuyen el tiempo de
epitelización a 9,7 días versus 16,1 días, y 13,7 días
versus 21,3 días comparado con la aplicación de
sulfadiacina de plata. Además son necesarios menos
cambios de cura y reducen significativamente el dolor.
Figura 31.2. Aplicación de Trancyte ® en una quemadura de segundo
La acumulación de líquidos bajo el Biobrane ® requiere grado profundo en la región del cuello y la zona supraclavicular.
la rápida aspiración y el material no adherente debe ser
removido. En las quemaduras de grosor parcial de la
mano, Biobrane ® es un excelente sustituto temporal, y
Los fibroblastos humanos cultivados producen
permite la fisioterapia sin restricciones (Figura 31.1).
mínima o ninguna reacción inmunogénica, permitiendo
Biobrane no estimula el crecimiento fibrovascular y no
su uso sin respuesta de rechazo. Este sustituto contiene
tiene buena adherencia en las quemaduras escindidas.
altos niveles de moléculas secretadas en la matriz, así
Como resultado Biobrane no ha sido aceptado
como múltiples factores de crecimiento. Factores
universalmente como sustituto temporal de las
importantes estimulan la reepitelización como el factor
quemaduras de grosor total que han sido escindidas, su
de crecimiento de los queratinocitos (KGF) y factor de
uso es para las quemaduras de grosor parcial.
crecimiento transformador (TGF alpha), del cual se han
encontrado altos niveles (14). Experimentos en animales
han señalado que el Trancyte ® puede ser usado fresco,
criopreservado (viable) o como material no viable. El
material está disponible comercialmente como un
producto no viable congelado. Trancyte ® tiene excelen-
tes características que permiten su uso en heridas con
forma irregular. Dos ensayos clínicos han demostrado
su eficiencia para el cierre temporal de heridas
escindidas (15,16). Las heridas escindidas fueron
escogidas de forma aleatorea para recibir Trancyte ® o
aloinjerto. Al compararlo con el aloinjerto, Trancyte ®
fue más fácil removerlo y ocurrió menos sangrado. La
integración del autoinjerto fue equivalente o superior
en el grupo tratado con Trancyte ®. Además, un estudio
prospectivo controlado ha demostrado que Trancyte ®
Figura 31.1. La presentación comercial del guante de Biobrane ® es efectivo para el tratamiento de heridas de grosor
aplicado en una quemadura de grosor parcial superficial en la mano. parcial produciendo la rápida epitelización y reduciendo
el dolor (17). Las heridas de grosor parcial tratadas con
Trancyte ® cerraron 7 días más rápido que bajo la terapia
Trancyte ® convencional. Resultados a largo plazo, 3, 6 y 12 meses
Producido por Smith and Nephew, www.smith- posquemaduras mostraron una reducida cicatrización
nephew.com representa un sustituto de piel cultivado hipertrófica, al ser determinada con la escala de
para uso temporal. Está constituido por Biobrane ®, el cicatrices de Vancouver.
cual es sembrado con fibroblastos alogeneicos humanos
neonatales. Las células proliferan rápidamente dentro Suprathel ®
de la malla y después de varias semanas se obtiene un Producido por Polymedic Innovation,
tejido denso celular (Figura 31.2) (14). www.suprathel.de como un copolímero compuesto de

208 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Estado actual de los sustitutos de piel temporales y permanentes. Direcciones futuras
D, L-lactid trimethylene carbonato y epsilon-
capronolacton. El material es poroso y tiene una
permeabilidad al vapor de 40-70 mL/m 2 /h y es
biodegradable. El material debe ser colocado en heridas
limpias, no infectadas de grosor parcial (Figura 31.3).
Figura 31.3. Aplicación de Supratel ® en quemadura de grosor
parcial.
En un estudio clínico aleatorizado se observó
que Suprathel ® significativamente reduce el dolor en
las áreas donantes, como en las quemaduras superficiales
de grosor parcial al ser comparado con gasa vaselinada.
Aunque el estudio falló en demostrar una más rápida
epitelización sobre los controles.
SUSTITUTOS DÉRMICOS
Integra ®
Producido por Integra Life Science Corporation,
www.integra-Is.com representa un material diseñado
para el reemplazo de la capa dérmica. El material es
una membrana bilaminada constituida por un análogo
dérmico con una lámina de silicona en el lado
epidérmico. El componente dérmico está constituido
por la unión covalente de colágeno bovino tipo I y
condroitín-6-sulfato. El material es colocado en la
herida escindida. El tamaño de los poros de la matriz es
diseñado para servir como una plantilla para el
crecimiento de los componentes fibrovasculares.
Después de 3 a 4 semanas en la herida el material se
vasculariza. La membrana de silastic se despega y se
procede a colocar un autoinjerto fino de grosor parcial
sobre la dermis neoformada (Figura 31.4).
Rennekampff HO
Figura 31.4. Colocación de Integra ® en una quemadura escindida de
grosor total. Inmediatamente a su colocación en traslúcido, y se
torna un color amarillento “melocotón” al producirse el crecimiento
fibrovascular.
Resultados preliminares en 1981 señalaron la
posibilidad de generar una neodermis con Integra ®
(18). En un estudio de múltiples centros, Integra ® fue
comparado con injertos inmediatos, aloinjertos
temporales y autoinjertos subsecuentes en una segunda
operación (19). La integración de Integra ® fue menor
que la integración de los autoinjertos pero no se observó
diferencia significativa en la integración al ser
comparado con el aloinjerto. La integración de
autoinjertos en Integra ® se ha reportado en un 90 %. El
uso de Integra ® se asoció con una disminución en el
tiempo de hospitalización en pacientes con quemaduras
severas con dos o más factores de riesgo (20). La
aplicación de Integra ® mostró buenos resultados con
respecto a la cicatrización (21,22). Se ha observado
una pobre resistencia a las infecciones y los cambios de
cura deben ser muy meticulosos. Es necesario un
control antimicrobiano estricto para garantizar una
buena integración del material. El material infectado
debe ser removido inmediatamente y reemplazado con
una nueva lámina de Integra ® . Un estudio en 216
pacientes (22) demostró que la incidencia de infección
invasiva fue de 3,1 % y la infección superficial de
13,2 %. En este estudio la integración media de Integra ®
fue de 76,2 % y la integración media de autoinjertos en
la parte superior de Integra ® fue de 87,7 %. Integra ha
sido utilizada con láminas de queratinocitos cultivados
colocados en la neodermis vascularizada (23).
Alloderm ®
Una variedad de estudios experimentales han
evaluado la viabilidad de la dermis desepitelizada para
promover el crecimiento de queratinocitos de biopsias
in vitro e in vivo (24-26). Experimentos inciales han
209
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
demostrado que la dermis reticular es un substrato
inadecuado para que los queratinocitos crezcan in vitro.
La dermis papilar preservando en ella la membrana
basal promueve el crecimiento epitelial de injertos
colocados en su superficie y de suspensiones de
queratinocitos.
Alloderm® es producido por LifeCell
Corporation, www.Lifecell.com y es un sustituto
dérmico disponible comercialmente procesado de piel
de cadáver criopreservada. Las células de la epidermis
y de la dermis son removidas y el material es congelado
mediante la técnica secado-congelado dejando la matriz,
la membrana basal y sus proteínas intactas (Figura
31.5).
Figura 31.5. Apariencia histológica de Alloderm ® al ser coloreado
mediante técnica inmunohistoquímica para péptidos de la membrana
basal. La coloración es intensa en la dermis.
Experimentos en animales han demostrado
resultados superiores en heridas de grosor total
injertadas con Alloderm ® y queratinocitos cultivados al
ser comparados a las heridas controles sin Alloderm ®
(27). Una variedad de casos estudiados demuestran
buenas características para su manejo y la posibilidad
simultanea de injertar la dermis acelular-Alloderm ®
con injertos de espesor parcial o cultivos de
queratinocitos (28-30). En un estudio de múltiples
centros reportaron una integración similar al comparar
Alloderm ® e injertos de espesor parcial con el método
estándar de injertos de espesor parcial (31). Se ha
hecho evidente que la integración depende de las
técnicas de cobertura. Aún más, injertos más finos
aplicados sobre el Alloderm ® resultan en una mejor
integración, probablemente debido a una menor
demanda metabólica y menor distancia de los nutrientes.
Fibras de colágeno normal y fibras elásticas han sido
encontradas en el período temprano postinjerto. En
este estudio menos cicatrización y contractura ha sido
demostrada, aunque la flexibilidad no fue determinada.
210
Un estudio comparativo en 17 pacientes quemados no
demostró superioridad usando la escala de cicatrices de
Vancouver al comparar Alloderm ® e injertos de espesor
parcial y los controles (32). Aunque la textura de la piel
al usar simultáneamente Alloderm ® e injertos de piel
luce favorable (Figura 31.6). Entre los avances de este
material figuran su fácil almacenamiento y su aplicación.
Figura 31.6. Apariencia de una quemadura de grosor total injertada
con Alloderm ® e injerto en malla en la región glútea a las 4 semanas
posinjerto.
Matriderm ®
Es una matriz de elastina bovina con colágeno
no covalente (Dr. Suwelack Skin and Health Care,
www.Skinhealthcare.de) ha sido utilizada como
sustituto dérmico en animales de experimentación y en
estudios controlados en humanos. Matriderm ® viene
liofilizado, en forma de lámina estéril y se reconstituye
en solución salina o Ringer Lactato antes de su
aplicación. Un injerto de grosor parcial puede ser
colocado simultáneamente en esta matriz dérmica
(Figura 31.7 y 31.8). Estudios experimentales en heridas
de grosor total en animales reportan una regeneración
dérmica adecuada y reducción de la contracción de la
herida al ser sembrados con fibroblastos o no (33,34).
En un estudio clínico (35) una comparación entre los
mismos individuos de la aplicación de Matriderm ®
injertado simultáneamente con autoinjerto y el
autoinjerto de grosor parcial convencional. La sobrevida
de los autoinjetos fue afectada de forma mínima. El
análisis estadístico reveló una significativa mejora en
la flexibilidad objetiva determinada en los sitios
injertados en los sitios tratados con el sustituto dérmico
después de los 3 meses. Evaluaciones más tardías han
mostrado un aumento en la flexibilidad en el orden del
20 % al ser comparados con los controles (36).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Estado actual de los sustitutos de piel temporales y permanentes. Direcciones futuras
Figura 31.7. Aplicación de Matriderm ® en una quemadura de grosor
total escindida en el brazo. Se aplicó en la misma operación injerto
en malla de grosor parcial.
Figura 31.8. Apariencia de la misma herida 3 semanas después de
la aplicación simultánea de Matriderm ® e injerto de grosor parcial en
malla.
SUSTITUTOS EPITELIALES CULTIVADOS
Injertos de queratinocitos en láminas
Para mejorar la disponibilidad de piel autóloga,
se han utilizado técnicas que permiten el cultivo in
vitro de epidermis autóloga (37,38). El método de
Rheinwald y Green para el paso de suspensiones
celulares de queratinocitos a ratones irradiados está
muy bien descrito (39). Esta técnica representa el
método estándar para el reemplazo permanente
epidérmico y láminas epiteliales cultivadas (Epicel ® ,
Genzyme Tissue Repair, www.genzyme.com) el cual
está disponible comercialmente. Hasta los momentos
los requerimientos de tiempo para cultivar las láminas
de cultivo epitelial tardan 3 semanas después de tomar
la biopsia inicial de piel y el comienzo del cultivo.
Comenzar con una biopsia del tamaño de 1 a 5 cm 2, se
requieren de 3 semanas para cultivar suficiente número
Rennekampff HO
de láminas de piel autóloga para cubrir un adulto
(17 000 cm 2 ) con un 70 % de superficie corporal
quemada. Aún más, los injertos epiteliales cultivados
son muy costosos y son difíciles de manejar. Láminas
confluentes y estratificadas (4 a 6 células de grosor)
son transferidas a un material de apoyo en su parte
posterior antes de ser injertadas. Numerosos reportes
de su uso clínico han aparecido reportando resultados
variables (40). La pérdida temprana y tardía de los
injertos y la friabilidad de la piel obtenida son las
preocupaciones reportadas. La integración temprana
de los cultivos de epitelio se reportan desde un 40 % a
80 %, dependiendo de la técnica individual utilizada
(41,42). La integración de los injertos al momento de
ser dados de alta los pacientes es aún menor. La no
adherencia y la tendencia a formar flictenas posterior al
estrés mecánico puede ser la causa de las alteraciones
en las propiedades de adhesión de los queratinocitos,
así como una estructura anormal de las fibras de anclaje
(43). Estudios básicos han demostrado que la
diferenciación de los queratinocitos en los injertos
epiteliales parecen más una célula envejecida que una
célula fenotípicamente activada (44). Esto en parte
puede explicar la pérdida de adhesividad en una herida
rica en fibronectina, mientras que la integración en una
herida dérmica se ha reportado que es mayor.
Aun con los inconvenientes de las láminas
epiteliales cultivadas, éstas se utilizan en el tratamiento
de pacientes donde existen pérdidas extensas de piel y
no existe suficiente piel autóloga. En adición el uso de
láminas epiteliales cultivadas se reportan para el
tratamiento temporal de quemaduras superficiales en la
cara, donde se aprecia una rápida epitelización y una
reducida cicatrización hipertrófica. Los avances en la
génesis y tiempo de cultivo de estas láminas aumentarán
significativamente su uso.
SUSPENSIONES DE QUERATINOCITOS
Debido a que la reepitelización es dependiente
de la capacidad migratoria de los queratinocitos, se ha
propuesto que la utilización de células individuales en
heridas es suficiente para la subsecuente epitelización.
Se ha tomado como hipótesis que una célula individual
puede ser usada posterior a un período corto de cultivo
y de esta manera evitar el daño producido por la
separación enzimática si son cultivadas directamente
en un sistema transportador. Varios enfoques han sido
utilizados para la entrega de los queratinocitos en forma
de células individuales en suspensión a las heridas. La
suspensión puede esparcirse en la herida mediante un
aerosol (spray), ser incluidas en goma de fibrina o en un
sistema de entrega de membranas como el colágeno,
films de poliuretano, o films poliméricos, o en
211
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
microtransportadores esféricos (45). La densidad
celular va desde 2,8 x 10 3 por cm 2 a 5 x 10 4 celulas por
cm 2 . Aunque se han reportado casos clínicos, estudios
clínicos sustanciales no han sido publicados.
Figura 31.9. Sistema de aerosol en inyectadora para esparcir la
suspensión de queratinocitos sobre la herida.
Dos sistemas de entrega de queratinocitos han
sido comercializados. Estos incluyen a queratinocitos
s u s p e n d i d o s e n g o m a d e f i b r i n a ( B i o s e e d ®) y
queratinocitos suspendidos en medio líquido (Cellspray,
C3, www. Clinical-cellculture.com), y ambos son
esparcidos con la ayuda de aerosoles en la herida.
Figura 31.10. Esparcimiento de la suspensión de queratinocitos en
una herida escindida.
Se ha utilizado la goma de fibrina como vehículo
para la entrega de los queratinocitos en la herida debido
a que la goma de fibrina tiene una amplia aplicación en
diferentes campos quirúrgicos. La goma de fibrina ha
212
mostrado ser efectiva para la fijación de injertos
autólogos expandidos, la subsecuente integración y
cicatrización de estos injertos. La aplicación de
queratinocitos no cultivados en suspensión de goma de
fibrina fue reportada inicialmente por Hundyadi (46).
Hoy día varios reportes clínicos documentan el uso
satisfactorio de suspensiones de queratinocitos en goma
de fibrina para la reepitelización de heridas de grosor
parcial profundo y grosor total (47-49). La mayoría de
los reportes clínicos no poseen información en la
densidad celular por área tratada y de la calidad objetiva
de la cobertura epitelial. Por lo tanto continua por
verse como los queratinocitos en goma de fibrina se
comportarán al ser comparados con las láminas de
epitelio cultivado y otros métodos descritos en términos
de tiempo, costos, y calidad de la cobertura obtenida en
la herida.
Fiona Wood y su grupo en Australia han
demostrado una buena reepitelización de heridas
desbridadas usando queratinocitos cultivados o no en
suspensión. Un recipiente con un rociador tipo spray se
ha usado para rociar los queratinocitos a la herida que
es posteriormente cubierta con apósitos (Figura 31.9 y
31.10). Se demostró una pérdida mínima de células y
una distribución homogénea de las células aplicadas
(50). Este método ha permitido satisfactoriamente la
resiembra de melanocitos a la epidermis, y esto tiene
una aplicación clínica importante, porque permite la
restauración del color de la piel después de la cobertura
de las áreas quemadas (51).
SUSTITUTOS CULTIVADOS COMPUESTOS
DERMO-EPIDÉRMICOS
Los resultados clínicos obtenidos en el
transplante de epitelio ha llevado a un consenso entre la
mayoría de los especialistas en este campo, y es, que se
necesita un sustituto dérmico para aumentar la función
de los injertos epiteliales. Por lo tanto los esfuerzos
están dirigidos a combinar sustitutos dérmicos y
queratinocitos cultivados in vitro antes de ser injertados.
Las propiedades en el manejo de los injertos compuestos
mejoran dramáticamente, y además el uso de enzimas
para remover las láminas de los frascos de cultivo no
son necesarias. La entrega de células individuales de
queratinocitos o epitelio diferenciado en un sustrato
dérmico, como un injerto compuesto, ha sido sujeto de
un extensivo trabajo investigativo que hoy día continua.
Parece obvio que la aplicación de un reemplazo de piel
funcional más que un reemplazo epidérmico puro se
parece más a lo que se está buscando. Algunas variantes
de esta técnica han sido descritas. En general esta
incluyen mallas derivadas de dermis, matriz derivada
de colágeno y sustratos cultivados (52).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Estado actual de los sustitutos de piel temporales y permanentes. Direcciones futuras
La técnica más refinada fue desarrollada por
Steven Boyce, PhD de la Universidad de Cincinnati,
EE.UU. Una malla dérmica compuesta de colágeno y
glicosaminoglicanos (Colágeno-GAG) es inoculada con
fibroblastos y queratinocitos autólogos in vitro (53,54).
La inoculación con fibroblastos en necesaria para
promover el crecimiento epitelial en la parte superior.
Los injertos compuestos autólogos pueden ser
transplantados a las heridas por quemadura que han
sido desbridadas. Los estudios donde se han realizado
observaciones a largo plazo muestran buenos resultados
(55,56). Uno de los problemas mayores con los sustratos
dérmicos para la entrega de queratinocitos como un
injerto compuesto es su disponibilidad para ser
injertados en las quemaduras extensas. Actualmente
no existe comercialmente un producto dermo-
epidérmico compuesto autólogo.
OTROS SUSTITUTOS
Una gran variedad de materiales han sido
utilizados en estudios pilotos. No es el propósito de
este capítulo mencionar todos los materiales que se han
utilizado. Otros materiales constituyen membranas de
ácido hialurónico (57), así como matriz de colágeno-
chitosan (58). La membrana comercial disponible de
ácido hialurónico (Laserskin ®, Fidia Advance Biopo-
limers) puede ser usada como sistema transportador de
queratinocitos cultivados (Vivoderm ® ).
PERSPECTIVAS FUTURAS
La cobertura de heridas extensas con quera-
tinocitos autólogos se mantiene como una opción de
tratamiento si no existen áreas donantes. Los resultados
clínicos demuestran que los queratinocitos obtenidos
de una biopsia pequeña de piel pueden proveer cobertura
de por vida en áreas extensas. Existe evidencia que un
número pequeño de queratinocitos relativamente
indiferenciados, entre los cuales se incluyen a las células
madre o stem cells, pueden ser suficientes para alcanzar
el crecimiento epitelial. Las implicaciones de las células
madre de queratinocitos sugieren que pueden conformar
una epidermis completa (59,60). La identificación y el
transplante de estas células privilegiadas como una
suspensión puede reducir el tiempo requerido para la
cobertura definitiva de extensas heridas de quemaduras
escindidas.
Se ha reportado que la matriz extracelular de la
herida tiene un mayor efecto en el proceso de
cicatrización (61). El entendimiento de las interacciones
entre la matriz y los queratinocitos no solamente nos
permitirá influenciar el crecimiento de los quera-
tinocitos, la adherencia y la migración, pero también
Rennekampff HO
nos llevará a encontrar moléculas que servirán para
aumentar la integración de estos injertos, como el
péptido RGD o laminina 5, los cuales se ha documentado
que estimulan la cicatrización (62,63). Además, parece
necesario extender la patofisiología del insulto de la
piel para reducir el tiempo de cicatrización (64). Nuevas
modalidades para proteger las células posterior a las
quemaduras puede reducir la necesidad de injertar las
heridas. El conocimiento para estimular la cicatrización
pudiese subsecuentemente reducir la cicatrización
patológica posterior.
Un nuevo e interesante campo en el transplante
de órganos ha emergido del conocimiento obtenido en
la sobrevida de aloinjerto fetal durante el embarazo
(65,66). La generación de un queratinocito o sustituto
de piel manipulable genéticamente y que no sea
inmunogénico permitirá el uso de un producto que
puede ser transplantado al paciente y ser tomado de un
estante. Una publicación reciente de un centro de
quemados en Canadá ha enfocado este problema con un
fibroblasto expresando un adenovirus infectado,
indoleamina 2,3-dioxygenasa (67).
Las investigaciones con células madre han
brindado conocimientos de nuevas posibilidades en la
regeneración de órganos. Esfuerzos han sido tomados
para identificar células madre las cuales produzcan una
piel completamente desarrollada. Debido a las
restricciones legales, las estrategias de investigación
se han enfocado en la terapia de celulas madre autólogas
en adultos. De estudios experimentales publicados
(68,69) y de estudios que se llevan a cabo por nuestro
grupo de investigación parece razonable asumir que es
posible generar un sustituto de piel completa de células
derivadas de la médula ósea.
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215
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, de
Obtención editores.
láminas de piel humana mediante ingeniería de tejidos. Experiencia en Venezuela
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.217-224.
Obtención de láminas de piel humana mediante
ingeniería de tejidos. Experiencia en Venezuela
Dr. Francisco Arvelo, Dr. Pedro Pérez, Dr. Carlos Cotte
Instituto de Biología Experimental, Facultad de Ciencias,
La piel es un órgano esencial por sus numerosas
funciones donde destacan la protección contra las
agresiones externas y los microorganismos, el
mantenimiento del contenido corporal del agua y el
control de la temperatura, siendo también vehículo del
tacto y las sensaciones, todas funciones primordiales
que hacen que cualquier lesión de este órgano deba ser
tratada con rapidez. La reparación cutánea o
cicatrización espontánea se realiza básicamente de dos
maneras diferentes: una, desde las células del borde si
la herida es de pequeñas dimensiones; la segunda se
lleva a cabo a partir de las células epiteliales contenidas
en los anexos cutáneos, si la herida es amplia pero no
profunda. Si la herida es amplia y profunda, afectando
la totalidad de la dermis, no podrá ser reparada
espontáneamente, lo cual crea un grave problema con
riesgo de muerte si la lesión cubre un elevado porcentaje
del cuerpo, como ocurre usualmente en los pacientes
con quemaduras de tercer grado.
En los últimos 20 años se ha conseguido mejorar
la supervivencia de pacientes con quemaduras que
abarcan grandes áreas, por lo que en este caso se debe
acudir al empleo del epitelio autólogo (1). En aquellos
casos, bastantes comunes en pacientes quemados, en
que la extensión cruenta no permite obtener suficiente
epitelio autólogo, crea un grave problema y por esta
razón, el lograr una estructura equivalente a la piel
autóloga, se convirtió en un objetivo prioritario y se
pensó en recurrir a las técnicas de cultivo de tejidos que
permita, partiendo de una pequeña porción de piel sana,
obtener grandes porciones del epitelio.
Un aporte crucial en este sentido fue hecho por
Rheinwald y Green en 1975 (2), quienes lograron
desarrollar un sistema capaz de generar grandes
superficies de epitelio cultivado a partir de una pequeña
muestra de piel autóloga. Para el desarrollo de este
epitelio emplearon como feeder layer fibroblastos de
ratón, la línea celular 3T3, previamente irradiadas o
tratadas con mitomicina para inhibir su crecimiento, a
la cual se le sumaron las células obtenidas tras procesar
Arvelo F, Pérez P, Cotte C
Capítulo32
Universidad Central de Venezuela, Caracas.
el fragmento de piel. Los fibroblastos de ratón, sirven
de soporte a los queratinocitos humanos al propor-
cionarles factores de crecimiento e inhibiendo a la vez,
el desarrollo de los fibroblastos presentes en la dermis,
por lo cual las células con mayor capacidad de
crecimiento en el cultivo son las células epiteliales de
la epidermis.
Por otra parte fue importante el desarrollo de
una base dérmica sobre la cual el cultivo de
queratinocitos alcance gran expansión, ocurra su
diferenciación y una vez realizado el trasplante tuviese
todas las posibilidades de éxito. Hasta la fecha se han
descrito distintas superficies sobre las que los
queratinocitos pueden desarrollarse, siendo tales
“pseudodermis” mezclas de los componentes básicos
de la dermis natural, como el colágeno (3), el condroitin-
sulfato (4), los fibroblastos humanos (5) y la fibrina,
proteína derivada del fibrinógeno disuelto en el plasma
(6).
Se ha podido demostrar que en los geles de
fibrina los fibroblastos son capaces de sintetizar
múltiples factores de crecimiento, similares a los que
son producidos y secretados por ellos in vivo. Además,
la fibrina puede servir como reservorio de otras
sustancias, como los factores de crecimiento y
antibióticos que favorecen y permiten la correcta
cicatrización (6). Con estas características, la fibrina
puede formar parte de los denominados equivalentes
dérmicos, tanto más que del análisis de las distintas
mezclas de los componentes ya descritos, se ha
observado que aquellos geles basados en fibrina y
fibroblastos permiten un rápido crecimiento de los
queratinocitos, brindando también una matriz ideal que
permite un manejo fácil de la lámina de células para su
trasplante, aparte de hacer posible cultivar grandes
superficies sobre una base que sirve muy bien de
equivalente dérmico (7).
En estudios previos, donde se emplean
equivalentes dérmicos en la cobertura de grandes áreas
cruentas como los realizados por Yanas (8,9) y
217
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Hansbrough (10), se dimensionaron las principales
ventajas de estas “pieles artificiales completas” en base
a su menor fragilidad, escasa retracción y mayor
porcentaje de éxito al ser utilizadas en lesiones de
considerable superficie.
Así, en la clínica, estos equivalentes
epidérmicos se han utilizado fundamentalmente en el
tratamiento de lesiones extensas como las producidas
en personas quemadas en un 50 %-60 % de su superficie
corporal (11), epitelización de las zonas donde han sido
tomados los injertos, cobertura de lesiones donde no
hayan prendido los injertos, úlceras cutáneas crónicas
(12,13), tratamiento de la epidermólisis bullosa (14),
pioderma grangrenoso (15), separación de siamesas
(16), cobertura tras escisión de nevus gigantes congé-
nitos (17), tratamiento de diversas lesiones de la mucosa
oral y uretral (18,19) y otra serie de lesiones tanto
traumáticas como de orden patológico.
Ante la necesidad de enfrentar estos problemas
utilizando los aportes de la ingeniería de tejidos, así
como el de contar con módulos de crecimiento y objetivo
es el aislamiento y caracterización de los queratinocitos
humanos, centrándose el presente trabajo en el desarrollo
de un metodología para obtener láminas de piel que
permita su aplicación en clínica con fines terapéuticos.
MÉTODOS UTILIZADOS
Los queratinocitos y los fibroblastos fueron
obtenidos para su cultivo a partir de biopsias de piel
humana colectadas asépticamente y de donantes sanos
sometidos a cirugías estéticas, con su respectivo
consentimiento informado e intervenidos en dos centros
especializados (12). A los donantes que cumplen con
los criterios de selección como donantes se les practican
los análisis correspondientes serológicos preoperatorios
que determine la no-infección para VIH-1 y 2, los virus
de la hepatitis A, B y C (VHA, VHB y VHC), el VDRL,
citomegalovirus o CMV, Toxoplasma y Brucella spp.
Los queratinocitos fueron aislados y cultivados
in vitro tomando como base la técnica descrita por
Rheinwald y Green (2), la cual se fundamenta en cultivar
las células epidérmicas sobre una monocapa de la línea
celular de fibroblastos de ratón 3T3 (cultivadas
rutinariamente en medio DMEM, L-glutamina,
antibióticos y 10% suero de ternera), cuyas células han
sido inactivadas para inhibir su multiplicación y usando
un medio de cultivo complementado con diversos
factores de crecimiento que estimulan la proliferación
y diferenciación de las células epiteliales aisladas.
218
Obtención de las células
Los fragmentos de piel obtenidos de las biopsias
fueron disgregados mecánicamente antes de someterlos
a digestión enzimática en agitación constante con una
mezcla de tripsina al 0,05 % y EDTA al 0,2 % durante
30 minutos a 37ºC, procedimiento que se repite tres
veces, recolectando cada vez las células disgregadas
para finalmente obtener un pool al que se le determina
la viabilidad celular mediante el método del azul tripano
(Figura 32.1-A).
Cultivo de los queratinocitos
Las células aisladas en frascos de 75cm 2 (2 x
10 ) sobre una monocapa de células 3T3-J2 (6 x 10 6)
6
(gentilmente donadas por el Dr. Alvaro Meana del
Laboratorio de Ingeniería Tisular del Centro
Comunitario de Transfusión de Asturias, Oviedo-
España) previamente inactivadas con mitomicina a una
concentración de 4 hg/mL durante 2 horas y cultivadas
en atmósfera húmeda de 5 % de CO 2 a 37º C. El medio
nutritivo para cultivo de queratinocitos está constituido
por D-MEM y Ham-F12 en una proporción 3.1
suplementado con 10 % de suero fetal de ternera
(Hyclone), insulina (5 ng/mL), hidrocortisona (0,4 ng/
mL), tryodotironina (1,3 ng/mL), tóxina colérica (8 ng/
mL) (sigma), adenina (24 ng/mL), penicilina (100 U/
mL), estreptomicina (100 n/mL). El medio de cultivo
cambia cada tres días, y al final del primer cambio se le
añada al medio el factor de crecimiento epidérmico
(EGF, 10 ng/mL).
Obtención de láminas de piel humana
Una vez que los cultivos primarios de
queratinocitos alcanzan la confluencia, se procede a la
congelación en una mezcla de 10 % de glicerol, 15 % de
suero fetal de ternera y 75 % de D-MEM, almacenándose
en nitrógeno líquido (Figura 32.1-B). A los cultivos de
queratinocitos se les realizan ensayos de control
bacteriológico rutinario permanente.
Cultivo de fibroblastos
Se siembran 7 x 10 6 células en un frasco de 75
2
cm en ausencia de células 3T3 inactivas, utilizando
como medio de cultivo D-MEM suplementado con 10%
de suero fetal de ternera, penicilina 100 U/mL,
estreptomicina 100 U/mL, anfotericina 2 ug/mL e
incubadas en atmósfera húmeda de 5% de CO 2 a 37º C
(Figura 32.1-A). Una vez que los cultivos primarios de
fibroblastos alcanzan la semi-confluencia se procede a
realizar los sub-cultivos y finalmente se congelan en
una mezcla 10 % DMSO, 10 % de suero fetal de ternera,
80 % D-MEM almacenándose en nitrógeno líquido
(Figura 32.1-B). A estos cultivos también se le realizan
los controles bacteriológicos de rutina.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Obtención de láminas de piel humana mediante ingeniería de tejidos. Experiencia en Venezuela
Figura 32.1.Proceso del cultivo de queratinocitos y fibroblastos.
Preparación de los geles de fibrina
El plasma humano fue obtenido del Banco de
Sangre del Hospital Clínico Universitario de Caracas.
La lámina de fibrina, para un frasco de 75 cm 2 , es
preparada mezclando 12-16 mg de fibrinógeno con
800-1200 fibroblastos/cm 2; 1 mL de cloruro de calcio
(1 % en suero fisiológico); ácido tranexámico (0,66
Arvelo F, Pérez P, Cotte C
mg/mL de gel) y solución fisiológica para completar un
volumen total de 5 % de CO 2 a 37º C por dos horas hasta
alcanzar la solidificación y luego se les agregó medio
para queratinocitos. Finalmente se dejan en la estufa
por 24 horas antes de la preparación del respectivo
equivalente epidérmico (Figura 32.1-C).
219
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Preparación del equivalente epidérmico
Los equivalentes epidérmicos se preparan con
queratinocitos obtenidos de un cultivo primario o de
estas células almacenadas y preservadas por congelación
en nitrógeno líquido. Las células son resuspendidas en
medio nutritivo para queratinocitos y sembrados sobre
geles de fibrina con fibroblastos 24 horas después de
haber sido preparado. Los cultivos son observados
periódicamente con la ayuda de un microscopio
invertido de contraste de fase.
Preparación de la lámina para el trasplante
Cuando los queratinocitos alcanzan la
confluencia se prepara la lámina para el trasplante, para
lo cual se abre el frasco de cultivo cortando la superficie
plástica superior, se coloca un tul estéril cortado a la
medida de manera que recubra toda la superficie del
gel, el cual es seguidamente despegado de los laterales
del frasco de cultivo mediante una espátula. Una vez
efectuada esta operación, el tul se fija a la superficie
superior del gel mediante el empleo de un pegamento
inorgánico (Cyanoacrylato, Histoacryl, Braun)
aplicando pequeñas gotas en los bordes. Una vez seco
el pegamento, con la ayuda de la espátula se procede a
despegar la preparación del frasco de cultivo, la cual se
enrolla sobre si misma para ser colocada en un tubo
cónico plástico conteniendo medio nutritivo D-MEM
libre de suero y antibióticos, lista para ser transportada
al quirófano donde será colocada al paciente en forma
inmediata o 24-48 horas después (Figura 32.2).
Estudio histológico
Las muestras tomadas tanto de la piel del
paciente como del equivalente epidérmico se fijaron en
formaldehído al 10 % por 24 horas, deshidratados en
etanol e incluidos en parafina. Se realizaron cortes de
5 micras de espesor para ser coloreados con hematoxilina
y eosina. Las preparaciones fueron estudiadas y
fotografiadas mediante microscopia de luz.
RESULTADOS OBTENIDOS
Cultivos primarios
De las 10 biopsias procesadas y puestas a crecer
en cultivos primarios, de todos ellos se obtuvieron los
queratinocitos, los cuales crecieron formando colonias
para hacerse confluentes entre el 9º y 12º día de cultivo,
desplazando y eliminando a las células 3T3 para formar
una monocapa continua y única. Por otra parte y en
todas las muestras, se hicieron cultivos para la obtención
de fibroblastos para ser utilizados posteriormente como
componentes fundamentales de los geles, necesarios
para el crecimiento y desarrollo de las láminas de piel.
220
Utilización de los geles
Los geles preparados son consistentes, estables
y manejables, los fibroblastos se adhieren adecua-
damente a las proteínas de la matriz artificial y a las
pocas horas de su cultivo adquieren su típica morfología
y su correspondiente emisión de prolongaciones,
mostrando a su vez gran capacidad de proliferación que
hace que su número se incremente.
El cloruro de calcio resultó muy efectivo como
agente coagulante al formar geles de buena consistencia.
También el ácido tranexámico, agente antifibrinolítico
de síntesis química fue efectivo, permitiendo que los
queratinocitos alcanzaran la confluencia porque de no
usarse, del sexto día en adelante se observa la aparición
de lagunas que impiden la confluencia de los
queratinocitos y por tanto se impide la formación de la
lámina de piel (Figura 32.2).
Cultivo secundario
Una vez obtenida poblaciones puras de
queratinocitos a partir de los cultivos primarios, los
mismos fueron sembrados sobre geles de fibrina en
ausencia de 3T3. Las células crecieron formando
colonias hasta alcanzar confluencia entre los días 12 y
14.
Láminas para el trasplante
Una vez que el gel de fibrina está cubierto
completamente por una monocapa de queratinocitos se
obtiene una lámina continua, consistente, lo
suficientemente firme y elástica que permite su
manipulación, que puede ser extraída fácilmente de los
frascos de cultivo, siguiendo la metodología descrita en
materiales y métodos (Figura 32.3). Para asegurar la
ausencia de posibles contaminantes patógenos, se siguen
las normas establecidas en los estándares de la
Asociación Española de Bancos de Tejidos, siguiendo
las recomendaciones del Dr. Alvaro Meana (Estándares
de la Asociación Española de Bancos de Tejidos. 2da.
Edición – Año 2002).
Estudio histológico
El examen histológico hecho con preparaciones
coloreadas con H y E, permite observar que los
queratinocitos están localizados en la superficie externa
de los geles, constituyendo con todo el conjunto de los
equivalentes epidérmicos. Los fibroblastos, en una
especie de red recordando su disposición en la dermis,
permanecían por tanto en el interior del gel sin colonizar
el espacio ocupado por los queratinocitos, que crecen y
se disponen remedando la estructura de la epidermis,
como se puede ver en la Figura 32.4-B.
Con fines comparativos, la Figura 4-A muestra
un corte histológico de piel tomada directamente de
uno de los donantes.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Obtención de láminas de piel humana mediante ingeniería de tejidos. Experiencia en Venezuela

Aspecto de una colonia de Aspecto de fibroblastos

queratinocitos creciendo dérmicos embebidos en
sobre una matriz de fibrina una matriz de fibrina a 6
a 5 días de cultivo (contras- días de cultivo (contraste
te de fase 200X) de fase 200X)

Preparación de lámina
para el trasplante
Trasporte y su aplicación en
el paciente

Figura 32.2. Preparación de la lámina de piel.

Figura 32.3. Lámina de piel cultivada y fijada a una gasa con histoacril.

Arvelo F, Pérez P, Cotte C 221

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
A B
Estrato córneo
Estrato espinoso
Células
basales
Dermis
Fibroblastos
Figura 32.4. Aspecto histológico de la piel A y del equivalente epidérmico B Hematoxilina, 100X.
DISCUSIÓN
Con el fin de desarrollar un sustituto cutáneo
que reproduzca las propiedades normales de la piel,
esto es, producir un tejido que imite lo más fielmente
posible la estructura de este órgano y que contenga las
dos capas constituyentes, epidermis y dermis, se han
desarrollado varias técnicas, siempre empleando los
cultivos de queratinocitos (20). Basándonos en el
método de Rheinwald y Green (2) hemos desarrollado
la metodología para el aislamiento, caracterización y
desarrollo de los queratinocitos humanos en cultivos
primarios. Los queratinocitos aislados crecen con su
morfología característica, típica de células epiteliales y
están libres de contaminación de fibroblastos dérmicos,
porque las células 3T3, que finalmente degeneran,
inhiben su crecimiento. Los queratinocitos crecen
formando primero colonias que se hacen confluentes
desplazando completamente a las células “nodrizas”
3T3.
El establecimiento de los cultivos puros de
queratinocitos humanos nos permitió la materia prima
básica necesaria para lograr la producción de los
equivalentes de piel, lo cual nos ha permitido la
posibilidad de crear con éxito una estructura tisular que
remede en lo más posible lo que pudiera ser el órgano
en su estructura básica. Como antecedente, Yanas y
Burke en 1980 (8) desarrollaron la primera piel artificial
utilizando colágeno y glicosaminoglicanos como matriz
dérmica de reemplazo. Sin embargo, tanto ese modelo
como otros descritos en la literatura, presentan
limitaciones debido a la baja capacidad de expansión
que presentan los queratinocitos cuando se cultivan
sobre estas dermis artificiales.
222
Dermis
Es necesario recordar que el papel de la dermis
no es solamente el ser una estructura pasiva de sostén,
sino que ella tiene influencia activa en los procesos de
adhesión, migración, diferenciación y crecimiento de
células y tejidos. Además, el tejido mesenquimático
tiene una influencia decisiva en la formación de la
membrana basal a través de la actividad paracrina de
sus componentes celulares, debido a que esta estructura
estabiliza la unión física y química de la epidermis con
la dermis (21).
También es importante destacar que tanto las
células epidermales como dérmicas secretan factores
de crecimientos, como lo son las citoquinas, que
interactúan estimulando la proliferación de las células
epiteliales (22). Una de ellas es la interleuquina 1-alfa
(IL-1ª), en la cual los queratinocitos son un gran
reservorio (23,24). Su acción se produce a través de un
mecanismo complejo, en el cual la IL-1ª puede estimular
la proliferación de queratinocitos por medio de
mediadores paracrinos, donde el factor de crecimiento
de queratinocitos KGF, que forma parte de la familia
del factor de crecimiento de fibroblastos es producido
por los fibroblastos en respuesta a IL-1ª, además los
queratinocitos no producen KGF pero si expresan su
receptor, mientras que los fibroblastos carecen de este
receptor (25). Se hace así evidente que la estimulación
por parte del KGF es necesaria para la proliferación de
los queratinocitos (26). Por estas razones, en los sustitu-
tos cutáneos, el crecimiento, expansión y diferenciación
de la epidermis han sido incrementados con la utilización
de fibroblastos viables (27,28).
Una matriz alternativa para la creación de
dermis artificial, como lo es la que se utiliza en este
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Obtención de láminas de piel humana mediante ingeniería de tejidos. Experiencia en Venezuela
trabajo, la cual está constituida por geles de fibrina, que
es la proteína utilizada en el proceso de la reparación de
las heridas al actuar como homeostático y se integra
con facilidad en el lecho de la herida (7,29), se suman
las bondades brindadas por los fibroblastos. La
utilización de esta dermis artificial presentó la
particularidad de que los queratinocitos presentaron
una expansión y un crecimiento clonal en ausencia de
las células 3T3 que funcionan como “feeder layer”.
Con este modelo se consigue una gran expansión
cutánea, incluso mayor que la obtenida en los cultivos
tradicionales (30). Así podemos decir, en base a los
resultados, que este soporte dérmico, constituido por el
gel de fibrina más los fibroblastos incluidos, sirve de
soporte a los queratinocitos y le suministra los factores
de crecimiento al igual como ocurría con las células
“nodrizas” 3T3 en los cultivos primarios.
La composición celular y bioquímica de estas
láminas de piel simula a la piel durante las primeras
etapas de la cicatrización de heridas. En este proceso,
la herida es temporalmente tapada por una cubierta de
fibrina que posteriormente se infiltra por células
inflamatorias, fibroblastos y tejido de granulación, por
lo que, estos cultivos mejoran claramente la eficacia en
el cierre de la herida (31). Es importante destacar que
numerosos estudios clínicos han sido publicados sobre
el empleo de queratinocitos para coberturas de defectos
cutáneos. O´Connor, en 1981 (32), fue el primero en
utilizar la técnica de Rheinwald y Green (2) para tratar
pacientes con quemaduras y a partir de esos estudios
comienzan a aparecer en la literatura múltiples
experiencias que han contribuido a la disminución de la
mortalidad de los pacientes quemados. Aunque algunos
procesos clínicos se han resuelto con éxito con el
empleo de tales técnicas, sin embargo, se aprecian
algunos problemas significativos, tales como formación
de ampollas por epidermólisis, contracción del injerto
y falla de regeneración por una verdadera estructura
dérmica (33). Aparte de ello, la falta de un adecuado
anclaje fibrilar influye en gran medida en el éxito del
procedimiento y porcentualmente no se logra superar el
50 % (4), por lo que se pensó que un método alternativo
que pudiese incrementar el éxito podía consistir en la
adición de un componente dérmico al lecho de la herida.
Los resultados muestran que una vez obtenida
la monocapa por la confluencia de los queratinocitos,
se indujo el proceso de diferenciación de las células
basales y formación de la barrera epitelial. Para
favorecer la diferenciación celular, la lámina confluente,
después de 15 días sumergidas en medio líquido y
transcurrir 5 días en la interfase aire-líquido, lo cual
simula la condición fisiológica normal, se obtuvo en la
lámina de células epidermales, la estratificación,
pudiéndose observar hasta 7 capas de células. Estos
Arvelo F, Pérez P, Cotte C
resultados que muestran la existencia de la estrati-
ficación remedando lo que ocurre in vivo, son similares
a los resultados obtenidos por Breitkreutz (34).
Por otra parte, una gran ventaja de esta
metodología es la fácil manipulación que presentan las
láminas de piel, porque pueden ser despegadas
fácilmente del fondo del frasco de cultivo, lo cual
favorece el proceso de su aplicación. De esta manera se
preserva la integridad de la lámina de “piel” y por lo
tanto no existe pérdida de superficie, como la que
ocurre cuando la lámina epitelial se despega del fondo
del frasco de cultivo por medio de la enzima Dispasa II
(35).
Sobre la base de nuestros resultados podemos
concluir que el cultivo de queratinocitos sobre geles de
fibrina mezclados con fibroblastos ofrece múltiples
ventajas que se pueden resumir en cuatro hechos
importantes resaltados en este trabajo: a) alta expansión
de crecimiento de los queratinocitos, b) control del
crecimiento de los queratinocitos y gran facilidad de
manejo y control de sus productos para su aplicación, c)
eliminación de tratamientos enzimáticos, d) aplicación
conjunta tanto de queratinocitos como fibroblastos en
un solo procedimiento.
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Fabricación, control de calidad, y evaluación de los sustitutos de piel cultivados
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.225-230.
Fabricación, control de calidad, y
evaluación de los sustitutos de piel cultivados
Substitutos de piel cultivados (SPC) de
múltiples composiciones han sido diseñados y probados
para el tratamiento de las heridas de piel (1-3), o como
alternativas para pruebas toxicológicas y farmacológicas
en animales (4). Para el tratamiento de las heridas, las
propuestas generales han incluido células solas,
polímeros sólos o la combinación de células y polímeros.
La mayoría de los modelos para el tratamiento de las
heridas son preparados in vitro, aunque algunos utilizan
procedimientos intraoperatorios con incubación de
poblaciones celulares in vivo (5) para aumentar la
reparación de los tejidos.
La hipótesis central de los SPC aquí buscan
reproducir la anatomía y la fisiología in vitro de la piel
humana de grosor parcial con igual o mejores resultados
cualitativos con una mayor disponibilidad. Esta
hipótesis ha sido probada en sus especificaciones de
diseño y fabricación de los substitutos de piel con
componentes epidérmicos y dérmicos que brinden las
propiedades esenciales para la cicatrización de las
heridas. Aunque la piel natural posee muchas estructuras
anatómicas y funciones fisiológicas para el cuerpo
humano, las propiedades esenciales para el cierre de las
heridas pueden ser referidas por: brindar una barrera
epidérmica para cerrar la herida, tener una membrana
basal para unir la epidermis al lecho de la herida, y por
una circulación sanguínea del tejido conectivo de la
herida. Para alcanzar estos requerimientos esenciales
una propuesta de descontrucción y reconstrucción de la
piel ha sido estudiada (6). Los procesos generales para
la reconstrucción de la piel in vitro incluyen: citogénesis
para brindar las celulas que producirán la reparación de
la herida; morfogénesis para organizar las células junto
a un polímero que genere un análogo de piel que pueda
ser manejado e injertado en la herida. Esta propuesta ha
generado substitutos de piel cultivados que contienen
queratinocitos humanos y fibroblastos unidos a un
substrato de colágeno-glucosaaminoglicano para el
tratamiento clínico de las quemaduras, heridas crónicas
y nevus gigantes (3). No obstante, los melanocitos y las
Boyce S
Capítulo33
Dr. Steven Boyce
Department of Surgery, University of Cincinnati.
Cincinnati, Ohio, USA.
células endoteliales microvasculares se han añadido en
estudios preclínicos para restaurar la pigmentación y
promover la vascularización (7,8). Las células en los
SPC han sido modificadas genéticamente para entregar
proteínas específicas a la herida por el injerto (9,10).
Este procedimiento ha contribuido de forma importante
al éxito clínico de este modelo, y se han desarrollado
prototipos de piel obtenida por procedimientos de
ingeniería con propiedades específicas y para propósitos
específicos.
PROCEDIMIENTOS Y RESULTADOS OBTENIDOS
Procesos generales
En la Figura 33.1 se muestra el proceso general
de descontrucción de la piel para la reconstrucción de
los SPC. El cultivo selectivo de las células de la piel se
puede realizar en frascos convencionales de cultivo, o
en biorreactores para reducir los requerimientos de
trabajo y materiales. Estudios recientes con los
biorreactores de Kerator (11,12) se espera que
incrementarán la disponibilidad de SPC mediante la
reducción de los costos de fabricación. Este primer
paso en la ingeniería de tejidos, la citogénesis, provee
un amplia población de células con una alta
proliferación, lo cual es necesario para generar tejido
viable.
Procesos específicos
Las membranas de colágeno-glicosamino-
glicanos son fabricadas de colágeno de piel bovina y
condroitin-6-sulfato para generar substratos de
biopolímeros con un espesor y donde el diámetro de los
poros este controlado. El colágeno es solubilizado y
co-precipitado mediante la adición de condroitin-6-
sulfato de forma controlada (13). La mezcla es
homogeneizada, produciendo láminas que son
congeladas mediante la inmersión en un baño de ethanol
al 95 %, que son liofilizadas en la noche. El substrato
225
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 33.1. Diagrama del proceso para la creación de SPC mediante ingeniería de tejidos. A partir de una pequeña biopsia de grosor parcial
que es tratada con enzimas se obtienen queratinocitos y fibroblastos para cultivo, así como también los melanocitos y células endoteliales de
forma selectiva. Las poblaciones celulares crecen y son inoculadas a un sustrato de biopolímeros de colágeno y glucoaminoglicanos. La
incubación en la interfase aire-líquido promueve la diferenciación epidérmica y la morfogénesis celular para convertirse en un análogo de la piel
humana que puede ser trasplantado como un injerto.

seco es tratado mediante deshidratación térmica en un
horno de succión a 105º C durante 24 horas, empacado,
esterilizado mediante el uso de irradiación gamma y
guardado para uso posterior.
Una biopsia de piel de grosor parcial de 250 a
300 um de grosor se colecta del paciente quemado,
usualmente durante el primer procedimiento de
autoinjerto. El área de la biopsia es estimado como un
1 % del valor absoluto del área en cm 2 a ser tratada. La
biopsia es disociada con dispasa para separar la
epidermis y la dermis, de los cuales los queratinocitos
y los fibroblastos son separados con tripsina-EDTA y
colagenasa respectivamente (14,15). Cultivos selectivos
de queratinocitos y fibroblastos crecen para generar un
stock de células que son criopreservadas mediante
congelamiento controlado y guardadas en nitrógeno
líquido a – 196º C. Subsequentemente, los querati-
nocitos y los fibroblastos son expandidos en medio para
crecimiento selectivo de cada grupo celular (16,17).
Después de rehidratados de los sustratos de colágeno-
GAG seco y estéril se inoculan de forma secuencial los
fibroblastos y los queratinocitos, incubándose con la
superficie epitelial en contacto con la atmósfera (18).
Entre los días 10 a 14 de incubación los SPC están listos
para ser injertados a los pacientes.
Control de calidad in vitro
Las células se organizan por morfogénesis a
tejidos análogos con expresión del fenotipo específico
del tejido para restaurar parcialmente la estructura y la
función de la piel (Figura 33.2). La barrera epidérmica
puede ser monitoreada al medir la hidratación en la
superficie del injerto (Figura 33.3), con el Dermal
Phase Meter (19,20). Esta medida se utiliza actualmente
para para determinar la calidad de los SPC usados en
investigación clínica. La hidratación de la superficie
en los SPC con óptima calidad para ser injertados no
difiere de la piel de voluntarios normales (Figura 33.3B).

226 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Fabricación, control de calidad, y evaluación de los sustitutos de piel cultivados

histología, persistencia de células humanas utilizando

marcadores de los antígenos HLA-ABC, y midiendo el
área de la herida original (21). Si el injerto desarrollado
mediante ingeniería de tejidos se asemeja de forma
favorable a un injerto natural, este prototipo puede ser
considerado para ser usado en el tratamiento clínico de
heridas una vez que se establezca un protocolo adecuado
para el uso en humanos.

Figura 33.2. Histología de un SPC. El SPC consiste en un

componente epidérmico que contiene queratinocitos unidos por
proteínas de la membrana basal a un componente dérmico (D) que
contiene fibroblastos unidos a una esponja de colageno-
glicosaminoglicanos. Los SPC son similares a los injertos de grosor
parcial en su anatomía y fisiología. La escala de la barra representa
0,1 mm.

Figura 33.4a. Integración de SPC en ratones atímicos. Los SPC son

injertados en heridas de grosor total en ratones atímicos, preservando
el panículo carnoso. A) SPC depletados de melanocitos generan una
piel no pigmentada (área dentro de la línea de puntos).

Figura 33.3. Hidratación de la superficie como índice de barrera

epidérmica. A) Medición en un SPC con el Nova Dermal Phase
Meter 9003; B) Resultados obtenidos con el Dermal Phase Meter que
señala que la superficie de los SPC está seca de igual forma a la piel
de los voluntarios sanos (línea interrumpida).

Figura 33.4b. Integración de SPC en ratones atímicos. B) SPC a los

Fase preclínica, injertos en ratones atímicos que se les ha añadido melanocitos producen piel pigmentada en el
Posterior a la creación de protocolos apropiados animal albino.
para animales, prototipos de SPC son probados para
desarrollar tejidos funcionales (histogénesis) mediante
Procedimientos quirúrgicos y de enfermería
la realización de injertos en heridas de grosor total en
Al planificar estudios clínicos debe consi-
ratones atímicos (Fig. 33.4). La persistencia en la
derarse muy cuidadosamente los procedimientos
herida de los injertos cultivados se compara con injertos
estándar de cirugía y de enfermería en los injertos. Para
naturales de piel del mismo recipiente (autoinjerto) o
el tratamiento de áreas quemadas los SPC son enviados
de injertos de un donante humano (xenoinjerto). El
a quirófano cubiertos con N-Terfase™, un apósito no
estado de los SPC puede ser evaluado mediante
adherente que es engrapado a la herida conjuntamente

Boyce S 227
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
con el injerto cultivado. Las áreas injertadas con SPC
se comparan con áreas donde se han realizado injertos
de espesor parcial en sitios apareados en cada paciente.
Los SPC y los autoinjertos son mantenidos con curas
húmedas durante 5 días después de la cirugía con una
solución nutriente y con una formulación de agentes
antimicrobianos o solución salina (22). La solución de
antimicrobianos para los autoinjertos contiene 5 % de
acetato de mafenide, que se alterna con una mezcla de
polimixina B y neomicina. La solución antimicrobiana
usada en los SPC debe mantener la misma actividad
antimicrobiana contra un amplio espectro de
organismos, incluyendo bacterias gramnegativas y
grampositivas, y hongos; la solución no debe ser
citotóxica a las células transplantadas. Estudios previos
de este laboratorio han determinado que la formulación
de polimixina B, mupirocin, ciprofloxacina y
anfotericina B es muy efectiva y no produce efectos
citotóxicos (23). Los injertos de SPC son irrigados con
esta solución durante 5 días después de la cirugía y
subsecuentemente cualquier área abierta es tratada hasta
su completo cierre con ungüento de neosporina,
bactroban y nistatina. Después del cierre de la herida
administramos cremas o lociones humectantes.
Valoración y resultados
En los pacientes quemados se recoge informa-
ción cuantitativa y cualitativa. La cuantitativa requiere
el uso de planimetría computarizada para la
determinación de: a) La biopsia tomada para iniciar el
cultivo celular; b) El área injertada durante los días 14
y 28. El área de la biopsia es la cantidad de piel usada
para cerrar la herida. La información obtenida al día 14
pos injerto permite determinar el área total injertada, el
área cerrada y el cálculo de integración del injerto. El
Figura 33.5. Integración de SPC (en la figura CSS en inglés) en un paciente quemado. SPC y autoinjertos de grosor parcial (AG) fueron
injertados a pacientes con quemaduras de tercer grado. Evaluación a los días: A) 28; B) 69; y C) 479. Escala en cm.
228
área al día 28 permite la determinación del área cerrada
por el SPC comparada al área de la biopsia original,
calculando el radio de herida cerrada piel obtenida. Las
determinaciones cualitativas tienen que ver con la
comparación de los SPC con los autoinjertos y
aloinjertos usando la escala para evaluar la cicatriz de
una quemadura (24,25). Esta escala posee un puntaje
original de la vascularidad (color rojo), de la
pigmentación (color marrón), flexibilidad y altura de la
cicatriz. Este sistema es aceptado ampliamente en la
comunidad de proveedores de salud al quemado, aunque
es algo subjetiva. La condición de la piel puede ser
medida con instrumentos biofísicos no invasivos entre
los que se incluyen: determinación de color, textura,
propiedades viscoelásticas, pH, y temperatura (26).
En la Figura 33.5 observamos los resultados
obtenidos con la utilización de SPC y autoinjertos
aplicados sobre quemaduras de tercer grado escindidas
en la región de la espalda. Los resultados obtenidos en
los pacientes quemados tratados mostraron que la
integración es similar en los dos grupos, el cierre de
heridas por unidad de piel donante es superior en los
SPC (Figura 33.6), y el resultado final cualitativo no
difiere entre los dos tipos de injertos (27). Es importante
mencionar, que los SPC son sinergísticos con el uso del
sustituto dérmico de piel artificial Integra™ (28). Estos
resultados son consistentes con el reemplazo de una
capa uniforme de tejido conectivo por Integra™, y el
cierre de la herida con SPC los cuales brindan la capa
epitelial. Junto a esos resultados y beneficios cuan-
titativos y cualitativos de los SPC sobre los autoinjertos
pensamos que ellos son una alternativa avanzada de
obtener injertos de grosor parcial para ser usados en el
paciente quemado.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fabricación, control de calidad, y evaluación de los sustitutos de piel cultivados
Figura 33.6. Determinación cuantitativa de SPC y autoinjertos en
el tratamiento de las quemaduras. Los gráficos de las áreas abiertas
y cerradas después de los injertos señalan: A) Integración al día 14
de los SPC y los autoinjertos son similares, B) El radio de área
cerrada a área donante para los SPC es mayor de 65, mientras que
para los injertos expandidos es de menos 4 (P< 0,01) (27).
DISCUSIÓN
La ingeniería de los SPC es parte de un proceso
global de ingeniería de tejidos, el cual puede ser dividido
en fases o partes. Este proceso se conoce como el
proceso de las “tres D”: descubrimiento, desarrollo y
distribución o entrega. Hasta que estas tres fases no son
completadas, las normas o normas estándar del cuidado
clínico en la comunidad médica no cambian. El
descubrimiento de un nuevo conocimiento produce el
desarrollo de prototipos que serán usados en modelos
experimentales durante la fase preclínica, para evaluar
las supuestas ventajas hipotéticas que puedan existir
para justificar su uso clínico. Una vez se completan de
forma satisfactoria los experimentos en modelos
experimentales, se inician los estudios clínicos para
determinar si algún beneficio prospectivo puede ser
brindado al paciente. Aquí comienza la etapa de
desarrollo del tejido obtenido por ingeniería de tejidos
y si este es exitoso, los estudios iniciales pueden ser
expandidos para demostrar la eficacia en un grupo
pequeño de pacientes, usualmente en una institución
médica. Si el tratamiento experimental es seguro y
eficaz, puede entonces ser probado en múltiples centros
para proveer validación independiente de los beneficios
clínicos de los estudios iniciales. Usualmente, un socio
comercial se involucra tan pronto como el tratamiento
pasa de la etapa de desarrollo a la etapa de distribución.
La última fase o fase de comercialización requiere el
establecimiento de práticas de fabricación que sean
estandarizadas para la seguridad del paciente y la calidad
del producto.
Para realizar estudios clínicos en Estados
Unidos de América se requiere establecer protocolos
investigativos con la US Food and Drug Administration
(US FDA) que controla la calidad con normativas
estándar para la terapia experimental. En este modelo
de SPC, la histología, la hidratación en la superficie y
Boyce S
las pruebas de su esterilidad, son los mayores criterios
para que la calidad esté garantizada a los pacientes.
Hipotéticamente, estas normativas estándares de cali-
dad deben ser puestas en pràctica por todos los
investigadores que desarrollen SPC.
La Sociedad Americana de Pruebas y Materiales
(ASTM) provee desde hace varias décadas las
normativas para productos médicos bajo el Comité
F04. En 1997, el Comité F04 estableció la división IV
para desarrollar las normativas de los productos
obtenidos mediante ingeniería de tejidos (TEMPs) (29).
La membresía al ASTM F04, División IV esta abierta a
personal académico, de la industria, y del gobierno.
Las normas desarrolladas por la ASTM son de
obligatoria referencia de la US FDA para regular la
aprobación de las investigaciones. La ASTM trabaja
para armonizar sus normas con las establecidas por la
Organización Internacional de Estandares (ISO).
Mediante la creación y establecimiento de estas normas
en lo referente a la composición y funcionamiento de
los tejidos obtenidos por ingeniería, los proveedores de
salud en la comunidad internacional tendrán mayor
confianza al momento de introducirse terapeúticas de
avanzada para las necesidades médicas. Se espera que
estas normas promuevan el desarrollo de un número
mayor de tratamientos en corto tiempo y a un bajo
costo. El consenso en las normas por la comunidad
internacional en lo referente a la composición y función
de la piel obtenida por ingeniería de tejidos disminuirá
la morbilidad y mortalidad en los pacientes con heridas
de piel.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Banco de Piel Glicerolizado de Bogotá. Membrana amniótica y homoinjerto glicerolizados
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.231-238.
Banco de Piel Glicerolizado de Bogotá.
Membrana amniótica y homoinjerto glicerolizados
La reanimación hídrica, el soporte nutricional,
la disponibilidad de antibióticos, la existencia de
diferentes alternativas para la cobertura cutánea
inmediata, la anestesia y el control del dolor, han
convertido la intervención quirúrgica en una verdadera
subespecialidad permitiendo que el cirujano pueda
abordar la herida del paciente quemado grave en forma
agresiva y temprana (1). Con ello se ha disminuido la
mortalidad y la infección en todos los grupos etarios
(2), se ha atenuado el síndrome de respuesta inflama-
toria (3) y se ha normalizado la función inmune (4).
El desarrollo de la técnica quirúrgica para
remoción de la escara pasó por dos dificultades: el
diagnóstico de la profundidad de la quemadura y el no
contar con alternativas de cobertura cutánea en pacientes
con quemaduras muy extensas. El riesgo de escindir
tejido viable en quemaduras de espesor parcial condujo
a que inicialmente sólo se realizara la escisión en las
quemaduras de espesor total; para las de espesor
intermedio la mayor contribución fue la excisión
tangencial precoz con injertos inmediatos presentada
por Janzecovich en 1970; esta técnica se ha difundido
por todo el mundo (5). Monafo introdujo el concepto en
Estados Unidos de América donde fue rápidamente
aceptado y adoptado (6); tiene muchas ventajas porque
produce el cierre temprano de la herida, menor tiempo
de hospitalización, disminución de infecciones y
complicaciones.
Con el desarrollo de diferentes tipos de
cobertura cutánea definitiva o temporal la posibilidad
de realizar escisiones del área quemada es cada vez
mayor (7). Aún en países en desarrollo se ha disminuido
la infección, el tiempo de hospitalización y se han
obtenido mejores resultados en quemaduras no muy
extensas gracias al desarrollo de Bancos de Piel y
tejidos que permiten la cobertura inmediata del área a la
que se le ha practicado la excisión (8). Los homoinjertos
de Banco de Piel son el estándar de oro con el cual se
comparan otras coberturas temporales (9).
Guerrero L
Capítulo34
Dra. Linda Guerrero
Fundación del Quemado
Bogota, Colombia
La escisión o escarectomía tangencial precoz
más injertos inmediatos es una técnica que requiere un
equipo de profesionales experimentados, el contar con
alternativas de cobertura cutánea y tener guías o
protocolos para su realización. Mayor exigencia requie-
ren las quemaduras de los niños, las áreas especiales
como la cara y las manos y las lesiones producidas por
agentes químicos (10).
OCLUSIÓN VERSUS EXPOSICIÓN
El tratamiento oclusivo crea un ambiente
húmedo que favorece la epitelización o la formación
del tejido de granulación. Estos beneficios fueron
demostrados por Winter en 1962. Impide la deshidra-
tación y la desecación del tejido evitando su necrosis,
además de disminuir las pérdidas por evaporación.
Forma una barrera transitoria que evita la contaminación
e infección y disminuye el dolor.
El elemento utilizado para cubrir las heridas no
debe ser tóxico, ni local ni sistémicamente, debe
favorecer el proceso de cicatrización, y permitir el
intercambio gaseoso. Que sea fácil de cambiar según la
herida y las condiciones del paciente, que permita un
control de la evolución de la cicatrización y debe tener
buena relación costo/ beneficio.
APÓSITOS BIOLÓGICOS TEMPORALES
Los apósitos biológicos juegan un papel impor-
tante en el tratamiento de pacientes cuya extensión de
la quemadura deja muy poca área donante disponible.
Son derivados de diferentes tejidos naturales, combinan
colágeno, elastina y lípidos. Son superiores a los
apósitos sintéticos pues ellos (12,13): Restauran la
barrera para la evaporación y previenen la deshidrata-
ción de la herida. Disminuyen las pérdidas calóricas
por evaporación, las pérdidas de proteínas y electrolitos
en el exudado de la herida. Previenen la contaminación
y permiten la realización de curas con menos frecuencia
231
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
y menos dolor. También permiten la movilización de
articulaciones sin dolor, facilitan el desbridamiento de
la herida y favorecen la formación de un buen tejido de
granulación. Sirven de prueba para la integración de
autoinjertos, disminuyen el tiempo de epitelización en
heridas de espesor intermedio. Mejoran la calidad de la
cicatrización, inhibiendo el exceso de fibroblastos y
decreciendo la contracción de la herida (14).
Con el desarrollo del procesamiento de tejidos
con glicerol al 85 % preconizado por el Euroskin Bank
de Beverwijk, Holanda se puede disponer de
amnioinjertos o de homoinjertos, según las posibilidades
de cada país.
MEMBRANAS AMNIÓTICAS GLICEROLIZADAS
Las membranas amnióticas se han utilizado en
clínica desde hace casi un siglo; el primer informe
escrito sobre su aplicación trata de 1910 (15); en 1913
se publicó su utilización en pacientes con quemaduras
y úlceras (16), señalando cuál era el lado apropiado
para colocarlas sobre la piel, gracias a su origen
ectodérmico; observaron disminución de infección; en
1979 Trelford hace una importante revisión de todo lo
publicado hasta ese entonces en la literatura; su
utilización como injerto para formación de vagina
artificial, el uso de la “amnioplastina” para evitar
adherencias meningocerebrales, su uso en heridas por
trauma y quemados; se ha demostrado el diferente
comportamiento de cada una de las capas o caras de las
membranas: la amniótica o la coriónica; la amniótica
facilita epitelización y tiene poca adherencia y la
coriónica, por el contrario se adhiere o se “integra” más
produciendo o estimulando la formación de tejido de
granulación; posteriormente se demostró que la
disminución de la infección en quemados no se debía a
su efecto bactericida sino al cierre temporal de la herida
(17,18).
En Colombia fueron utilizadas por primera vez
en 1970 por Coiffman y Sastoque; posteriormente en el
Hospital de la Misericordia, en el Infantil Lorencita
Villegas de Santos; Guerrero las utilizó para heridas
diferentes a quemaduras en la avalancha de Armero
(19) y más tarde en la Unidad de Quemados del Simón
Bolívar.
El riesgo de trasmisión de hepatitis y Sida y el
surgimiento de diferentes tipos de apósitos hicieron
que entraran en desuso. Sin embargo, continúan siendo
útiles como apósitos temporales de bajo costo en países
en desarrollo (20). Han probado ser una medida
salvadora (21).
Con el surgimiento de nuevos métodos de
preservación de tejidos que son bactericidas y viricidas
como el glicerol, la utilización de membranas amnióticas
232
vuelve a tener importancia (22). Tugrul Maral de Turquía
realizó un trabajo de investigación con membranas
procesadas con glicerol; hizo evaluación comparativa
entre amnios fresco, amnios preservado, piel preservada
y ninguna cobertura a los 2, 4, 7, 10 y 14 días, con
estudios macro y microscópicos. En los cultivos se
evidenció que no hubo crecimiento bacteriano hasta el
año de preservación de la piel. Piel y amnios mantu-
vieron sus propiedades características. Fueron efectivos
en epitelización de heridas parciales la cual se logró a
los 7 días. La piel preservada fue superior al amnios
fresco o preservado en pérdida total de piel. El amnios
tuvo comportamiento similar fresco y preservado. El
glicerol deshidrata los tejidos protegiendo la integridad
celular por tanto conservando sus características y
propiedades. La no viabilidad de las células conlleva a
menor antigenicidad y menor rechazo o eliminación.
El amnios elimina el dolor, evita que la herida se
deseque y promueve epitelización temprana.
Obtuvo disminución de los niveles bacterianos
siendo los mejores resultados para la piel (58 %), luego
para los amnios preservados en glicerol (33 %) y menos
con amnios frescos (27 %). No hubo ninguna reacción
alérgica y todos favorecieron la epitelización. El amnios
duró 7 días frente a los 14 de la piel glicerolizada (23).
En otro estudio se encontró que la adherencia al
lecho es menos segura que la de los aloinjertos y su
verdadera unión al tejido de granulación es incierta
(24).
Embriología
La amniogénesis se inicia desde la transfor-
mación de la mórula en blastocito, siete a 8 días después
de la fertilización; hay separación de la capa ectodérmica
para formar la cavidad amniótica; existe una correlación
estrecha entre la maduración del epitelio y la
transformación del corion extraplacentario en una capa
avascular, lisa y suave; se desarrollan hemidesmosomas
para mantener la adhesión intercelular; el mesénquima
amniótico se deriva del mesodermo extraembrionario
del blastocito; el mesodermo primario se comprime
formando la capa externa del amnios muy ligada al
epitelio. Al segundo mes se separa por una delgada
capa que contiene fibras de colágeno con fibroblastos
“activos”; hacia el sexto y séptimo mes hay más colágeno
en el mesénquima del amnios que en el corion dándole
más fuerza tensil.
En resumen las membranas consisten en una
capa de derivación ectodérmica firmemente fija a otra
mesenquimal rica en colágeno de seis a ocho células de
grueso, laxamente adherida al corion que consiste en
tejido trofoblástico derivado de mesénquima; la
interfase entre las dos capas o láminas se separa muy
fácilmente con disección roma.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Banco de Piel Glicerolizado de Bogotá. Membrana amniótica y homoinjerto glicerolizados

Histología
El amnios es esencialmente un epitelio uni-
laminar sobre una capa de mesénquima que contiene
grandes cantidades de colágeno, con predominio de
fibroblastos; sus células tienen variaciones en altura,
desde columnares, cuboidales hasta aplanadas con
numerosos microvellos en la superficie y en el aspecto
lateral de las células; poseen desmosomas presentes a
intervalos a lo largo de la membrana celular; los
hemidesmosomas en la membrana basal se encuentran
muy desarrollados; la sustancia de la membrana basal
es parcialmente amorfa y parcialmente microfibrilar.
El amnios es considerablemente más fuerte que
el corion por su mayor cantidad de colágeno

Inmunología Figura 34.1. Membranas amnióticas obtenidas de cesárea, se ha

Amnioinjertos y aloinjertos como apósitos separado el corion del amnios.
biológicos actúan de igual manera durante los primeros
14 o 17 días; después se reducen a una imagen hialina
con una pequeña infiltración de células redondas los Método de aplicación de las membranas preparadas
días 20 o 30. con glicerol al 85 %
El amnios se “integra” o se fija durante las Lavado en solución salina dejando un mínimo
primeras 24 – 48 horas; si se coloca sobre la cara de 10 minutos, idealmente 20 minutos a una temperatura
amniótica existe poca fijación hacia las 72 horas; no se ambiente de más o menos 17º C. Cubrir completamente
observa neovascularización; esto favorece por ejemplo la herida (Figura 34.2). Preferiblemente secar con
la no formación de adherencias cuando se coloca en secador. Cambiar cada 4 a 7 días de acuerdo a la
cavidad abdominal y finalmente se desintegra con evolución de la herida hasta lograr cobertura definitiva.
prácticamente ninguna respuesta del huésped. Por Cambiar con mayor frecuencia si la herida se encuentra
alguna razón la antigenicidad de la membrana es muy contaminada o infectada previamente.
baja.
Cuando se coloca por la cara coriónica se
produce mayor neovascularización produciendo una
típica respuesta de rechazo huésped-donante hacia el
día 14 (23).
Finalmente la diferente inmunogenicidad
encontrada parece deberse a fragmentos de decidua
materna en el corion.; si el corion se separa y el lado
mesenquimal se coloca en el huésped, la reacción es
mínima

Protocolo para el uso de membranas amnióticas

Donante
Debe realizarse una historia clínica completa
de donantes potenciales: pacientes embarazadas con
cesárea programada, con historia negativa de ruptura
prematura de membranas, endometritis, sufrimiento
fetal o líquido amniótico meconiano (Figura 34.1).
Pruebas negativas de HIV y hepatitis B. Antecedentes
tóxicos negativos (cigarrillo, alcohol, otras sustancias).
Consentimiento informado de donación.

Figura 34.2. Paciente con área cruenta en región perineal y genital

que se va a cubrir temporalmente con membranas amnióticas.

Guerrero L 233
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
HOMOINJERTOS O ALOINJERTOS DE PIEL
Son los apósitos biológicos más efectivos y
frecuentemente usados (24,25). Son obtenidos de
miembros de la familia cuando no existen los Bancos de
Piel o de donante con muerte cerebral o de cadáver. Se
usan frescos, congelados, glicerolizados o liofilizados
(26). Los frescos o glicerolizados se comportan mejor
que los criopreservados porque en estos últimos se
lesiona la epidermis por la técnica de congelación y se
esfacela (27). Sin embargo, en no todos los países se
cuenta con Bancos de Piel y donde existen, la alta
demanda supera la capacidad de oferta de homoinjertos.
En Latinoamérica se iniciaron los Bancos de
Tejidos en 1999 utilizando la técnica de irradiación.
Existen proyectos pilotos en Argentina, Lima, Brasil,
México y Chile.
BANCO DE PIEL GLICEROLIZADA
En Colombia, la Fundación del Quemado fundó
el primer Banco de Piel glicerolizada en Bogotá en
1999 bajo la dirección y con los estándares del Euroskin
Bank de Beverwijk (28). Pertenece a la Corporación
Red de Trasplantes de Bogotá y se rige por el Decreto
2493 de 2004 sobre Donación de Órganos y Tejidos del
Ministerio de Protección Social de Colombia.
El protocolo de recolección, procesamiento y
almacenamiento se detalla a continuación:
Características del donante
La piel donante se obtiene de cadáver fresco
que tenga menos de 6 (seis) horas si ha estado a
temperatura ambiente o 12 horas si se ha preservado en
nevera. La edad se encuentra entre los 18 y los 65 años.
Las contraindicaciones pueden ser absolutas:
como la presencia de tumores malignos, excluyendo los
cerebrales. Evidencia serológica de HIV, HCV, HbsAG,
TPHA/VDRL, sepsis. Tiempo post-mortem mayor a 24
horas si ha estado en nevera y mayor a 12 horas si no ha
estado conservado en nevera. También la sospecha o
demostración de tuberculosis, cualquier enfermedad
viral, dermatosis auto inmunes o colagenosis sistémicas
y daño generalizado de la piel.
Entre las contraindicaciones relativas figuran:
drogadicción, alcoholismo, estar en el grupo de riesgos
para enfermedades transmisibles. Uso crónico de
corticoides, intoxicación (auto), o causa desconocida
de muerte.
Recolección de la piel
Responder llamado de alerta de Corporación
Red de Trasplantes y confirmar rescate. Llevar el equipo
completo para el rescate a la Institución donde se
234
encuentre el donante. Verificar historia clínica del
donante y negatividad de pruebas serológicas. Verificar
autorización de la donación de piel.
Preparación del cadáver y toma de piel
Colocar en decúbito prono buscando hiper-
flexión de tórax y extensión de miembros superiores.
Lavar con clorhexidina gluconato o con iodopovidona.
Aplicar isopropanolol. Aplicar solución de iodo-
povidona. Colocar campos estériles aislando cabeza,
pies y manos. Toma de la piel del dorso, glúteos,
muslos, piernas y brazos. Colocar en bolsa estéril con
glicerol al 50 % y agregar 1 g de sulfato de neomicina
(o 120 mg de gentamicina) y 1 000 000 U de penicilina
G sódica. Sellar bolsa y colocarla en otro recipiente
estéril con tapa a presión. Llevar al Banco de Piel para
procesamiento
Procesamiento de la piel
a. Primera glicerolización: entre la obtención de la
piel donada y el siguiente paso se conserva en glicerol
al 50 % (mezcla de 50V de glicerol al 98 % y 50 V
de solución salina 0,9%). Colocar en agitador orbital
por 4 horas para facilitar la mezcla del glicerol con
la piel. Colocar en nevera a 4ºC.
b. Segunda glicerolización: (4 a 18 horas). Inspec-
cionar las tiras de piel y seleccionar las mejores.
Colocar en glicerol al 70 % ( 10/14v/v) sobre agitador
orbital entre 17ºC a 30˚C por 3 horas. Pasar a nevera.
c. Tercera glicerolización: (3 horas). Glicerol al 85%
en agitador orbital por 3 horas.
Almacenamiento de la piel
Seleccionar nuevamente las mejores tiras.
Cortar los bordes con bisturí para regularizar cada tira
de piel. Medir longitud y ancho para calcular superficie
en cm 2. Colocar en frasco estéril individual. Este debe
tener un adhesivo donde se encuentre anotada la
referencia del donante, la fecha de preparación, los cm
cuadrados y nombre del Banco de Tejido. Enmallar
según solicitud de demanda. Enviar todos los restos de
las tiras para cultivo bacteriológico.
Almacenar en nevera a 4º C. Distribuir una vez
hayan sido informados como negativos los cultivos.
Tiempo de duración en almacenamiento: dos años.
Control de calidad
Método, intervalo, reevaluación de información
del donante. Cada donante. Test de rasguño piel del
donante. Cada paso, control histológico al azar. Concen-
tración del glicerol: cada 3 meses. Cultivo bacteriológico
cada donante, control virológico cada donante.
Reevaluación protocolo cada 12 meses, control
medio ambiente laboratorio cada seis meses.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Banco de Piel Glicerolizado de Bogotá. Membrana amniótica y homoinjerto glicerolizados

PROTOCOLO ESCISIÓN TANGENCIAL PRECOZ E Cubrirlos con amnio o homoinjertos mientras se produce
INJERTOS INMEDIATOS EN QUEMADURAS la epitelización de las áreas donantes y se puede tomar
nuevamente un autoinjerto (29,30).
La experiencia mundial con la escisión tangen-
cial temprana con cobertura inmediata ha permitido
establecer una estandarización de una de las técnicas
quirúrgicas en quemados que más ha avanzado y
evolucionado. Se requiere de un equipo interdis-
ciplinario entrenado, que el paciente se encuentre
completamente reanimado y que se cuente con diferentes
alternativas de cobertura cutánea; se debe tener especial
precaución y experiencia para realizarla en niños y en
áreas especiales como la cara y las manos; en quema-
duras extensas se tiene un límite por sesión; por lo
general se realiza la escisión de más o menos el 20 % de
la superficie quemada con la condición de realizar su
cobertura inmediata. Debe diferirse en pacientes con
lesión por inhalación. Realizada durante las primeras
24 a 48 horas se produce menor sangrado porque todavía
no se ha producido la neovascularización (28), no existe
contaminación de la herida y técnicamente es más fácil
de realizar pues la escara todavía no se ha ablandado
por el efecto de lisis ni de los agentes tópicos.

Protocolo
Debe realizarse en las primeras 24 ó 48 horas,
después de reanimación hidroelectrolítica en pacientes
que no tengan complicaciones como politraumatismos,
ni lesión por inhalación. Tomar exámenes de laboratorio,
hacer reserva de sangre, administrar líquidos calientes
a 41˚ C, colocar sonda nasogástrica y de Foley si están
indicados. Controlar temperatura y terminar procedi-
miento después dos horas y media. Utilizar torniquete
Figura 34.3. Escisión tangencial en quemadura de espesor parcial
en extremidades. profundo.
Realizar la excisión tangencial por áreas de
más o menos 10 x 10 cm (Figura 34.3). Cubrir inmediata-
mente las quemaduras de espesor total con autoinjertos
en pacientes con quemaduras menores del 40 % SCQ
(58). Cubrir con aloinjertos de Banco de Piel o con
membranas amnióticas glicerolizadas en quemaduras
de espesor parcial.
En la aplicación la auxiliar de salas de cirugía
debe sacar el recipiente primario de la nevera donde el
Banco de Piel envió el tejido. Abrir el empaque plástico
y destapar el recipiente primario (Figura 34.4). La
instrumentista debe extraer con pinzas estériles la tira
de piel y colocarla en solución salina a 17˚ C por más o
menos 20 minutos antes de aplicarla al paciente. Debe
aplicarse sobre el área cruenta con la misma técnica que
se realizan los auto-injertos.
Debe informarse al Banco de Piel sobre el
resultado de su utilización. En pacientes con quemaduras
extensas programar para nueva sesión de excisión e
Figura 34.4. Homoinjertos en su empaque primario en el momento
injertos hasta lograr el manejo de toda el área quemada.
en que se sacan para aplicar al paciente

Guerrero L 235
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
EXPERIENCIA EN COLOMBIA
La primera experiencia de Banco de Piel
Glicerolizada en Colombia se hizo en conjunto entre la
Fundación del Quemado y el Hospital de La Miseri-
cordia; demuestra una vez más sus ventajas en los
pacientes quemados y que es viable hacerlo en países
en vías de desarrollo (31).
Se demostró que el procesamiento de piel
donada con glicerol es posible en países en vías de
desarrollo, fue evidente la disminución del dolor, no
hubo ninguna infección, ni complicaciones; disminución
del tiempo de hospitalización a la mitad con los
consiguientes beneficios en costos.
El comportamiento inmunológico de la piel
preservada en glicerol es diferente a la de otros métodos.
El rechazo inmunológico es más lento y se produce
Figura 34.5, 34.6, y 34.7. Obsérvese la diferencia estética entre autoinjertos y homoinjertos en quemaduras de espesor parcial: con los
autoinjertos siempre queda la evidencia; por el contrario con los homoinjertos queda una superficie lisa, homogénea una vez éste se ha
eliminado.
236
hacia el día 21. El paciente puede presentar dos picos
febriles producto de esta respuesta entre los días 5 y 21
(32); en el trabajo de Guerrero la eliminación se presentó
en la mayoría de los pacientes entre los días 8 a 21 de
acuerdo con la profundidad de la quemadura; pero en
varios pacientes éste se demoró hasta 90 días y en dos
se presentó integración definitiva en pequeñas áreas
presentando la deformidad en esponja que se observa
en algunos autoinjertos.
Un hallazgo interesante no descrito en la
literatura universal es el mejor resultado estético de los
homoinjertos en quemaduras de espesor parcial
comparado con los autoinjertos, se explica porque el
homoinjerto se elimina dejando una superficie
epitelizada homogénea a diferencia del autoinjerto que
al integrarse evidencia el límite entre éste y la piel
circundante (Figuras 34.5, 34.6,y 34.7).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Banco de Piel Glicerolizado de Bogotá. Membrana amniótica y homoinjerto glicerolizados
Figura 34.8 y 34.9. Paciente de 16 meses con quemadura por
escaldadura al que se le aplicaron homoinjertos sin realizar excisión
tangencial. Obsérvese su eliminación al día 12.
En las quemaduras por escaldadura en niños se
les realiza curación bajo anestesia general y la aplicación
inmediata de aloinjertos sin necesidad de practicar
escisión; de esta manera se tiene menor agresión quirúr-
gica y se favorece la epitelización del área quemada
(Figura 34.8 y 34.9). Las ventajas de los aloinjertos en
las escaldaduras ya había sido demostrada por Brans
(33).
Por tanto las indicaciones (34) para la aplicación
de los homoinjertos son: Quemaduras de espesor parcial
como única cubierta (35). Cobertura de áreas injertadas
con autoinjertos en malla (36). Cobertura de áreas
donantes. Cobertura temporal de áreas de espesor total
escindidas y de tejido de granulación en pacientes con
grandes superficies quemadas hasta que se logre realizar
la cobertura definitiva.
Guerrero L
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Manejo anestésico del paciente quemado. Premedicación, traslado y monitorización
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.239-245.
Manejo anestésico del paciente quemado.
Premedicación, traslado y monitorización
Dra. Alida Thais Acosta G, Dr. Douglas Cedeño, Dr. Ramón L. Zapata Sirvent,
Dr. Carlos J. Jiménez Castillo, Dra. Amalia Bolívar, Dra. Jasmith Saldivia L.
El manejo del paciente quemado en situaciones
de emergencia y durante las cirugías electivas,
constituyen un verdadero reto para el anestesiólogo.
La anestesia en este tipo de paciente crítico, que posee
imnumerables alteraciones sistémicas (shock
hipovolémico, hiperkalemia, alteraciones cardíacas,
respuesta neuroendocrina al trauma, hipercatabolia,
hipoproteinemia), y que además puede tener el estómago
lleno, requiere de anestesiólogos con experiencia, que
planifiquen cuidadosamente su manejo, para evitar
posibles complicaciones (1,2). El riesgo anestésico
puede reducirse a niveles aceptables mediante la
escogencia apropiada de la técnica y de los agentes
anestésicos.
Es importante el conocimiento de la fisio-
patología para el manejo apropiado de la víctima y así
limitar la extensión de los daños (3).
El manejo anestésico del gran quemado
comienza en la fase de reanimación, se prolonga durante
su estadía en la unidad de cuidados intensivos, en la
cual se realizan múltiples desbridamientos e injertos
hasta su cobertura total.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
En la evaluación preoperatoria integral del
paciente quemado además de los aspectos comunes
para todas las evaluaciones preanestésicas, hay una
serie de aspectos específicos para los pacientes que van
a ser sometidos a cirugía por sus quemaduras y es
importante conocer el agente etiológico, la profundidad,
localización de las quemaduras, y el porcentaje de
superficie corporal quemada, así como la presencia de
lesión inhalatoria, trauma asociado, estado de salud
previo, patologías asociadas y la edad del paciente.
Todos estos aspectos juegan un papel clave en la
planificación del acto anestésico e influyen en la
morbilidad y mortalidad del paciente quemado.
Es necesario para establecer el índice de
gravedad (IG) del paciente quemado utilizar la fórmula
Acosta A y col.
Capítulo35
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
diseñada por Benaim (4-6). Este se calcula mediante la
edad más el porcentaje de quemaduras de segundo
grado superficial por 1, más el porcentaje de superficie
corporal de quemaduras de segundo grado profundo por
2, más el porcentaje de quemaduras de tercer grado por
3.
IG: EDAD + (% A x 1) + (% AB x 2) + (% B x 3).
Se considera riesgo leve cuando los valores se
encuentran entre 21 % y 40 %. El riesgo moderado
(41 % - 70 %) no produce riesgo vital, salvo que se
presenten complicaciones. Se considera riesgo grave
cuando existe la posibilidad de muerte; valores de 71 %
a 100 % implican que la posibilidad de vivir es mayor
que la de morir, mientras que la gravedad crítica (101 %
- 151 %) sugiere que la posibilidad de morir es mayor
que la de vivir.
El anestesiólogo debe averiguar que tipo de
cirugía se va a practicar. Si es una cura, desbridamiento
quirúrgico o se realizarán injertos de piel. La magnitud
del área a tratar, la cantidad de sangrado, duración de
la operación, y la posición a adoptar por el paciente
durante el acto quirúrgico.
En los quemados eléctricos se produce necrosis
muscular masiva, la cual generalmente no se aprecia en
la piel afectada. Se debe tomar en cuenta que estos
pacientes pueden tener lesión miocárdica, y debido a
esto debe indicarse un electrocardiograma y determinar
los niveles de las enzimas cardíacas (7,8).
TRASLADO A PABELLÓN
La movilización y traslado a pabellón del
paciente quemado tiene riesgos significativos. Para su
traslado se enfrentan numerosas dificultades técnicas,
para las cuales deben tomarse una serie de medidas
destinadas a asegurar la vida del paciente durante el
traslado.
239
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Es importante asegurarnos de una buena
analgesia o sedación para que el paciente tolere los
movimientos. Los pacientes inestables desde el punto
de vista hemodinámico deben ser monitorizados
adecuadamente, mediante el uso de monitores de
traslado y en los cuales se controlen los siguientes
parámetros: tensión arterial, electrocardiograma, y la
saturación de oxígeno mediante un oxímetro de pulso.
Figura 35.1. La enfermera debe preparar al paciente con antelación
para el traslado. La monitorización es fundamental y debe utilizarse
un monitor de traslado que permita evaluar la presión arterial, el
electrocardiograma, y la saturación de oxígeno. Es aconsejable que
el anestesiólogo participe activamente en el traslado junto con la
enfermera y el residente de la UCI.
Figura 35.2. En el gran quemado debemos brindar apoyo ventilatorio
durante el traslado. La utilización de Ambu o de un ventilador
portátil son recomendados.
240
Debemos brindar apoyo ventilatorio adecuado,
de acuerdo con el compromiso respiratorio del paciente.
Brindar al paciente oxigenoterapia con mascarilla de
Campbell o tipo Venturi. Ventilación asistida o
controlada con Ambú y oxígeno al 100 %. Usar
ventilador portátil en aquellos pacientes con un shunt
intrapulmonar importante y con un espacio muerto
importante.
Figura 35.3. Al llegar a quirófano debe conectarse a la máquina de
anestesia hasta estabilizar al paciente y comenzar a planificar el
paso de la cama a la mesa quirúrgica. De igual forma se debe prestar
atención a las vías y sondas que posee el paciente.
Figura 35.4. El anestesiólogo dirigirá el paso a la mesa operatoria.
La anestesia puede ser comenzada en la camilla de traslado para
evitar el dolor durante la movilización.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Manejo anestésico del paciente quemado. Premedicación, traslado y monitorización

Durante el traslado del paciente debe evitarse

la hipotermia, de allí que el paciente debe estar bien
cubierto con mantas, y si son calentadas mucho mejor.
Debe extremarse el cuidado de las vías venosas,
arteriales, sonda de Foley y gastroduodenales. La
utilización de parales móviles facilita el transporte.

MONITORIZACIÓN DEL QUEMADO

EN QUIRÓFANO

Una vez en quirófano debe procederse a

monitorizar adecuadamente al paciente. La
monitorización del paciente quemado es compleja y
constituye un reto para el anestesiólogo más
experimentado. En ocasiones se hace difícil encontrar
sitios adecuados para la monitorización intra-operatoria.
El monitoreo debe incluir lo siguiente: presión arterial,
electrocardiograma, saturación de oxígeno, presión de
CO 2, temperatura y diuresis.

Presión arterial
El manguito de presión debe ser ubicado donde
sea posible, eventualmente en la extremidad no
quemada. En la mayoría de los quemados críticos, se
hace imposible la colocación del manguito para medir
la presión arterial. En aquellos casos de quemaduras
extensas y que afecten los miembros se requiere de una Figura 35.5. El monitoreo detallado y progresivo durante el acto
línea arterial. quirúrgico del paciente quemado es fundamental.

Cardioscopía
La colocación de los electrodos puede verse
afectada por la presencia de vendajes, escara, tejido
quemado o sitio a ser intervenido quirúrgicamente,
haciendo que la fijación de los electrodos sea difícil o
imposible. Se pueden utilizar electrodos de aguja que
solucionan este tipo de problemas, pero que requieren
un paciente dormido, también se describe la utilización
de grapas metálicas donde se fija el electrodo. Otro
problema, es que a veces se necesita mover los electrodos
durante la cirugía.
Oximetría de pulso
Al igual que con los electrodos hay que ser
creativo y contar con alternativas de localización a las
habituales para colocarle el sensor: como la lengua,
pezones, septum nasal, y labios. El desarrollo reciente
de oxímetro de pulso que trabaja en base a “reflectancia”
permite medir la SaO 2 en cualquier área de la superficie
de la piel.
Las aplicaciones de agentes tópicos pueden
interferir con la oximetría de pulso. El oxímetro de
pulso no puede diferenciar entre carboxihemoglobina
(HbCO) y oxihemoglobina (HBO) (9,10).
Capnografía
Debe medirse la cantidad de CO 2 espirado, con
lo cual se permite calcular y modificar la ventilación
para el considerable aumento del espacio muerto
observado frecuentemente en este tipo de pacientes.
Diuresis
La diuresis es un parámetro fidedigno de la
hidratación en el paciente quemado. Debe mantenerse
una diuresis entre 0,5 y 1 mL x kg de peso x hora. En
todo paciente con quemaduras mayores del 20 % debe
monitorizarse este parámetro. En los casos de
quemaduras eléctricas es importante observar el color
de la orina debido a los pigmentos producidos por la
isquemia muscular y mantener una diuresis entre 75 y
100 mL x hora.
Temperatura
En los quemados graves se pueden utilizar
termómetros electrónicos, esofágico o rectal, para medir
la temperatura y tomar las medidas necesarias para
prevenir la hipotermia.

Acosta A y col. 241

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Monitoreo invasivo
En el gran quemado y en aquellos pacientes en
las edades extremas de la vida se requiere de un
monitoreo más preciso. La línea arterial es impres-
cindible, así como colocar una vía venosa central, que
por lo general la mayoría de estos pacientes posee y que
nos permitirá determinar la presión venosa central. En
los casos más complejos, sépticos y en pacientes
ancianos debe manejarse la administración de líquidos
con una catéter en la arteria pulmonar, para evaluar el
volumen intravascular, la función miocárdica, el gasto
cardíaco y en aquellos casos donde existe hipotensión
persistente con una aparente adecuada volemia.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Durante la primera cura posquemadura, que por

lo general se realiza al ingresar el paciente quemado,
debe en aquellos casos donde se sospeche lesión
inhalatoria mantener al paciente intubado poste-
riormente. La intubación está indicada en quemaduras
mayores del 10 % de la superficie corporal, con
quemaduras faciales, alteración del nivel de conciencia,
una PaO 2 <70 mmHg, COHb >20 %, y acidosis grave.
En caso de no cumplirse estas indicaciones, la intubación
profiláctica está discutida a pesar de que el edema
progresivo dificulte la intubación posterior. Aunque
para otros autores estos pacientes deben ser intubados
inmediatamente por el alto riesgo de obstrucción tardía
por el edema presente (11).
En aquellos pacientes sin compromiso de la vía
aérea, que no se consideren como difíciles y sin riesgo
de bronco aspiración, se puede proceder a oxigenarlos
y realizar una inducción endovenosa, más relajante
muscular no despolarizante para la intubación
endotraqueal; mientras que en aquellos con una vía
aérea difícil la inducción se puede realizar de forma
inhalatoria para posteriormente abordar la vía traqueal.
La fijación del tubo en caso de quemaduras faciales se
hace con sutura a la mucosa o fijándolo alrededor de los
arcos dentales. Deben usarse tubos endotraqueales
reforzados en aquellos pacientes que serán colocados
en decúbito prono.
En ocasiones nos encontramos con intubaciones
muy difíciles producidas por daño inicial de la vía aérea
provocado por la lesión térmica directa. Edema de la
vía aérea como resultado de la reposición de líquidos
durante la fase de reanimación del quemado.
Quemaduras faciales, edema, tejido quemado con
escaras, y deformaciones. Retracción producidas por
las quemaduras en la boca, nariz y cuello, hacen
imposible la apertura bucal y la hiperextensión del Figura 35.6A y 6B. La utilización de la video endoscopia laríngea
cuello dificultando la intubación. es de utilidad en las intubaciones difíciles, además permite observar
las vías aéreas en los casos de sospecha de lesión inhalatoria.

242 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Manejo anestésico del paciente quemado. Premedicación, traslado y monitorización

En estos casos la utilización de video endoscopia

laríngea con óptica rígida (VEL 70º), es de utilidad
(12).

Reposición hídrica
Es importante tener un adecuado acceso
intravascular a pesar de las dificultades, como mínimo
se necesitan dos vías venosas periféricas gruesas y una
vía venosa central. Todos los fluidos deben
administrarse tibios para evitar la hipotermia. El uso
de sangre fresca completa en lugar de concentrados
globulares reduce la necesidad de plasma fresco
congelado y transfusión de plaquetas, además que reduce
los riesgos de complicaciones transfusionales. El
plasma fresco congelado debe administrarse lentamente
a 1 mL/kg/minuto, debido a que la administración
rápida puede producir hipocalcemia severa, que asociada
a los anestésicos como el halotano, puede producir un
colapso cardiocirculatorio. El paciente puede presentar
hipernatremia por aporte excesivo de sodio en la
alimentación enteral, soluciones parenterales y fármacos
disueltos en soluciones salinas (13).

MANEJO ANESTÉSICO

Es importante tener presente que en el pa-

ciente quemado se altera la farmacocinética y la
farmacodinamia de la mayoría de las drogas (14). La
fracción libre de muchas drogas se altera debido a
hipoproteinemia o por un aumento de las proteínas de la
fase aguda (15). También se altera la función renal, la
función hepática y el volumen de distribución se ve
afectado en la fase aguda por hipovolemia y edema en
el espacio intersticial.

Uso de relajantes musculares

Son administrados para facilitar la intubación,
aunque no son necesarios para la cirugía. En los
pacientes quemados se encuentra alterada la respuesta
a la succinilcolina (SSC) y a la mayoría de los relajantes
musculares no despolarizantes (16-18). La admi-
nistración de SSC puede producir hiperkalemia severa
que ocasiona paro cardíaco. La etiología se atribuye al
aumento de los receptores de acetilcolina y la
proliferación de estos receptores fuera de la unión
neuromuscular (19).
En los quemados se requiere de cinco veces la
dosis usual para producir relajación, la resistencia
aparece a los 7 días posquemadura y se prolonga por
aproximadamente 40 días. Los pacientes con
quemaduras mayores del 30 % de la superficie corporal
son resistentes a los relajantes musculares no
despolarizantes, requiriendo dosis más altas que las
normales para lograr el efecto deseado y la duración de
Figura 35.7A, 7B. Se usa comúnmente la máscara laríngea y para
evitar la anestesia inhalatoria se usan las combinaciones de
midazolan-alfentanil y alfentanil-propofol.
la acción puede ser más corta que lo normal (15). El
atracurium tiene ventajas en el paciente quemado porque
actúa rápidamente, tiene corta duración, y no es
eliminado por vía hepática o renal. El vecuronio y el
pancuronio tienen más corta duración por el aumento
de los receptores neuromusculares y por el aumento de
las proteínas.
Anestesia general
La anestesia puede ser inducida y mantenida
por vía inhalatoria o mediante técnica endovenosa. La
combinación de opioides, relajantes musculares y
agentes inhalatorios representa una técnica muy usada

Acosta A y col. 243

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
en estos pacientes. Estos pacientes al ser sometidos en
ocasiones a cirugías repetidas, debe evitarse el uso del
óxido nitroso por sus efectos en la cicatrización y sobre
la función de las células blancas.
Los agentes anestésicos inhalatorios producen
depresión cardíaca y vasodilatación (20-22). Experien-
cias con halotano, enfluorano e isofluorano no muestran
diferencias significativas en el mantenimiento
anestésico de estos pacientes. La anestesia inhalatoria
pura no es bien tolerada, y es por eso que se prefiere una
anestesia balanceada con narcóticos como fentanil,
sufentanil, alfentanil y remifentanil.
Estos pacientes son sometidos a múltiples
desbridamientos y sesiones de injertos y requieren de
drogas que mantengan una estabilidad hemodinámica y
brinden una adecuada analgesia, como es el caso de la
ketamina, que a pesar de la disforia que pueda ocasionar
en algunos pacientes, se puede emplear en inter-
venciones cortas en bolos endovenosos de 0,5 – 1,5 mg/
kg o en infusión continua a 0,7 – 5,4 mg/minuto o de
acuerdo a la necesidad (23).
Los pacientes que han recibido prolongada
administración de narcóticos y benzodiazepinas pueden
requerir mayores dosis de estos medicamentos.
En pacientes con adecuada reposición de
volumen y sin infecciones recurrentes el tiopental y el
propofol pueden ser usados como agentes inductores.
La anestesia intravenosa con propofol y alfentanil u
otro narcótico para la cirugía de los grandes quemados
es útil y sin mayores complicaciones (24).
Durante la evolución del gran quemado puede
aparecer una significativa depresión miocárdica y puede
no tolerar la inducción con la dosis usual de pentotal, a
veces la ketamina puede utilizarse en la anestesia en
pacientes hipotensos. En los niños quemados se ha
demostrado resistencia persistente al efecto del tiopental
sódico.
Tabla 35.1
Dosis de agentes anestésicos intravenosos
Agente Dosis inicial Mantenimiento Sedación
(mg/kg) (mg/min) (mg/min)
Tiopental 2-4 10 - 20
Midazolan 0,2 - 0,40,1 – 1 0,035 – 0,7
Propofol 1,5 – 2 4 – 12
Ketamina 0,5 – 1 0,7 – 5,4
244
Opiáceos
Se emplean para el manejo de dolor tanto en el
pre, trans y posoperatorio. Los agonistas parciales y
los agonistas-antagonistas pueden emplearse, pero su
eficacia se limita al efecto techo. La meperidina puede
usarse, pero teniendo precaución con la acumulación
del metabólico tóxico (normeperidina). Durante los
procedimientos de desbridamiento el uso de opiáceos
de acción corta y ultracorta están indicados. Los
parámetros farmacocinéticos de la morfina han sido
bien estudiados, con resultados variables según los
investigadores. Se reporta disminución del volumen de
distribución, clearence y aumento en la vida media de
eliminación de la morfina en los pacientes quemados
dos semanas después de la quemadura. A pesar de las
grandes dosis de opiáceos que reciben estos pacientes
no hay evidencias de que la adicción a opioides sea
mayor en este grupo que en otro tipo de pacientes.
Tabla 35.2
Dosis analgésica y anestésica de los narcóticos más usados
Agente Dosis analgésica Dosis anestésica
Morfina 70 – 210 µg/kg 0,5 – 3 mg/kg
Meperidina 0,7 -2,1 mg/kg 3 – 10 mg/kg
Fentanil 1 – 2 µg/kg 50 – 100 µg/kg
Sufentanil 0,25 µg/kg 5,12 µg/kg
Alfentanil 4,8 µg/kg 100 – 300 µg/kg + 25 µg/kg-h
Remifentanil
Prevención de la hipotermia
La prevención de la hipotermia en quirófano es
un problema de difícil solución dada la magnitud de las
superficies expuestas.
Debemos utilizar fluidos calientes, mantas
térmicas, aumentar la temperatura y humedad del
ambiente y cubrir al paciente con mantas estériles
durante el procedimiento; a pesar de todo, si la
1-5
hipotermia se establece, debemos tener en cuenta los
efectos lesivos de la misma sobre la hemodinámica y la
disminución del aporte de oxígeno a los tejidos
periféricos que interfiere en los procesos de cicatrización
2-5
y en el éxito de los injertos.
1-2
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Manejo anestésico del paciente quemado. Premedicación, traslado y monitorización
Figura 35.8. La utilización de mantas térmicas, especialmente en
los pacientes pediátricos ayuda a mantener la temperatura y evitar la
hipotermia.
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245
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.247-251.
El dolor en el paciente quemado
Dr. Carlos J. Jiménez Castillo, Dra. Amalia Bolívar
El dolor constituye uno de los problemas
principales en la quemadura porque como sabemos el
paciente quemado no solo presenta dolor inme-
diatamente después del accidente, sino que presenta
dolor en su estado de convalecencia ya sea en el cuarto
o en la unidad de cuidados especiales.
El dolor del paciente quemado tiene muchos
mecanismos y además es muy errático Beecher en su
trabajo publicado en JAMA en 1958 ya relataba las
diferentes sensaciones de dolor en los soldados y
observaba que en el momento de la quemadura los
soldados hacían movimientos heroicos sin quejarse del
dolor, posteriormente en las salas de atención médica
era el problema primordial para ellos; se han hecho de
este punto muchos trabajos encontrándose princi-
palmente que los resultados eran muy erráticos y no
podían, por lo tanto dar una resolución final.
El segundo problema que constituye este tipo
de dolor es su tratamiento, porque el uso y abuso de los
analgésicos dependiendo del que estemos utilizando
puede iniciar una drogadicción.
En una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y
más con el paciente quemado, el objetivo además del
proceso de analgesia que tenemos que obtener en este
paciente debemos buscar disminuir o eliminar si es
posible el disconfort o malestar que presenta nuestro
paciente y a su vez aliviar la ansiedad para permitir
entonces una mejor atención terapéutica y el cuidado de
enfermería que debe tener este tipo de pacientes. El
miedo, la ansiedad y el dolor son prácticamente un
denominador común que presenta el paciente que sufre
un accidente con una quemadura grave, que amerita su
hospitalización en una UCI; por tanto el control de
estos tres problemas básicos constituye el objetivo
principal de la atención de este paciente en una UCI.
No sólo por las razones humanitarias sino también
como lo hemos venido expresando el paciente quemado
presenta un aumento de la percepción dolorosa.
Conocemos que la quemadura superficial es al
principio la más dolorosa en cambio las de segundo
Giménez CJ, Bolívar A
Capítulo36
El dolor en el paciente quemado
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas
grado dependiendo de la cantidad de destrucción del
tejido y dermis presentan un dolor más profundo y
continuo, y todos en general producen un grado de
confusión en el paciente; viéndose estos cuadros más
importantemente en las quemaduras de mayor extensión
y profundidad. Este hecho además de la ansiedad y
miedo, hace que nosotros en la UCI le asignemos
conjuntamente con la sedación atención psiquiátrica a
este paciente la cual consideramos muy importante.
En nuestra UCI utilizamos la ya conocida escala
visual análoga para tratar de determinar el grado de
dolor y mantener al paciente en un estado de analgesia
que unido a los sedantes nos proporcionará un paciente
tranquilo, colaborador y consciente.
CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS
Las drogas utilizadas para sus efectos anal-
gésicos y sedantes, presentan cambios farmacocinéticos
y farmacodinámicos en el paciente quemado; por eso
debemos recalcar algunos puntos:
Absorción
La vía oral y la intramuscular son erráticas, por
lo cual se considera que la mejor vía para este tipo de
pacientes es la endovenosa, hasta que se recuperen de
las alteraciones en la vía oral y digestiva.
Distribución
Al examinar al paciente con un trauma de este
tipo nos damos cuenta que existen dos factores muy
importantes para alterar la distribución de los
medicamentos, como son: las alteraciones de la
perfusión tisular y periférica; y el gran edema que se
produce en el paciente, si a eso le agregamos la
desnutrición y la alteración de la combinación de las
drogas a las proteínas séricas, se comprende la posible
toxicidad y la cantidad de droga libre en la sangre, por
lo tanto la vigilancia es el factor más importante y la
consideración de cada paciente en particular, aunque
247
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

indiquemos una receta para el tratamiento, pero esta es Otro sistema de evaluación es la escala de
solo como una orientación para enfocar el tema. Ramsay de la cual estamos inspirados para nuestra
Debemos considerar las probables alteraciones propia escala (Tabla 36.2).
metábolicas que pueden presentarse en el paciente
quemado, como son principalmente la falla hepática y
la renal. Tabla 36.2
Además de controlar el dolor hay que sedar al Escala de sedación de Ramsey
paciente, más adelante podemos ver cual es la escala de
sedación que nosotros utilizamos; pero es obligatorio Nivel Respuesta
nombrar que entre las muchas escalas que pueden
Nivel 1 Despierto, ansioso, agitado o inquieto.
utilizarse, existen dos también bastante prácticas; una Nivel 2 Despierto, orientado y cooperador.
de ellas la mal llamada escala de sedación de Cook Nivel 3 Despierto, solo responde a órdenes
(Tabla 36.1), digo mal llamada porque en esta escala se Nivel 4 Respuesta intensa a estímulos (*)
considera la apertura ocular, la tos, la respuesta motora Nivel 5 Respuesta leve a estímulos (**)
Nivel 6 Sin respuesta a estímulos
y la respiración que a nuestro criterio no evalúan de una
manera lo más subjetiva posible el estado de sedación (*) Ruido fuerte o presión glabelar
y el otro punto de esta misma escala es verdaderamente (**) No aplicable a pacientes relajados
el grado de sedación, pero no está lo suficiente bien
clarificado, porque usa el grado leve moderado y
profundo en su puntaje y no hay una buena definición
de lo mismo. Entre las drogas utilizadas para este efecto, se
consideran las benzodiacepinas, entre las cuales
preferimos y así recomendamos el midazolam: que es
una benzodiacepina de acción corta que penetra
rápidamente en el SNC. Como es un fármaco que tiene
una rápida redistribución se aconseja su uso en infusión
Tabla 36.1
continua administrando previamente una dosis de carga,
Escala de sedación de Cook de no ser así en la mayoría de las Unidades lo usan
Parámetro Tipo Valor
administrando dosis en forma de bolus de 1 mg/h; otra
benzodiacepina recomendada es el lorazepan que en la
Apertura ocular Espontánea 5 actualidad no contamos para administrarlo por vía EV.
Verbal 3 Otro fármaco comúnmente utilizado es el
Dolor 2
Ninguna 1
propofol del cual tenemos amplia experiencia y sólo
recomendamos que sea utilizado con la supervisión de
Tos Espontánea (Fuerte) 4 un anestesiólogo o que por lo menos se reciba un
Espontánea (Débil) 3 entrenamiento especial en la UCI para su uso común.
Con aspiración 2
Ninguna 1
Es un agente anestésico y por tanto la recomendación
anteriormente hecha.
Respuesta motora Obedece a órdenes 4 El tiopental y la ketamina no los recomendamos
Propósito 3 para este tipo de pacientes.
Sin propósito 2
Ninguna 1
Como ya dijimos anteriormente a nuestro
paciente le vamos a realizar curas muy frecuentemente
Respiración Extubado 5 que pueden ser: diarias, interdiarias; esto es debido a
Intubado espontáneo 4 que ellas producen dolor, en este capítulo tenemos que
Estimulación ventilatoria 3
Contra el ventilador 2
ocuparnos de esta temática.
Sin esfuerzo respiratorio 1 En nuestra experiencia aunque ya expusimos
que nos gusta mantener un paciente lo más tranquilo,
Grado de sedación Despierto 17 colaborador y consciente; tenemos ciertas pautas.
Dormido 15-16
Sedación leve 12-14
Las curas que ameriten escisión y donde están
Sedación moderada 8-11 involucradas grandes superficies corporales las
Sedación profunda 5-7 planificaremos para quirófano, mientras que el lavado
Anestesiado 4 lo programaremos en la misma Unidad.

248 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO
Y TIPO DE DOLOR
El tratamiento del dolor va a depender del tipo
de paciente, del tiempo del accidente y del grado de la
quemadura. En este capítulo nos ocuparemos
principalmente del dolor en el paciente adulto.
En lo primero que debemos ponernos de acuerdo
es de cómo vamos a medir el grado de dolor; nosotros
usamos la escala visual análoga (EVA o VAS en inglés).
Otro tipo de escala es la numérica la cual se basa en 4
grados (Figura 1). Ambas son en la actualidad las más
usadas.
ESCALA NUMÉRICA
NADA LEVE MODERADO SEVERO
0 1 2 3
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
0_____1____2____3____4____5____6____7____8____9____10
‘’
Figura 36.1. Escala numérica y escala visual análoga para
determinación del dolor.
MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE
En el paciente quemado debemos manejar el
dolor, la ansiedad y debemos dividir el tiempo de la
quemadura. Hemos encontrado una manera práctica de
denominarlas:
Fase de resucitación
Este período está comprendido desde las 0 horas
a las 72 horas, después de haber ocurrido el accidente.
Fase aguda
Va desde el tercer día a la quinta semana.
Fase de rehabilitación
Desde la sexta semana hasta la integración total
del paciente a su vida normal.
En la fase aguda es prácticamente obligatorio
la utilización de la vía intravenosa, en esta fase,
recomendamos para el tratamiento farmacológico
colocar los opiáceos y entre estos los más usados son:
Giménez CJ, Bolívar A
El dolor en el paciente quemado
la morfina, el fentanil, el nubain. Cada uno de estos
tiene su ventaja y su desventaja.
Morfina
Tiene buen efecto analgésico y a su vez causa
somnolencia, cierto grado de obnubilación y ador-
mecimiento. Tiene un mayor tiempo de acción y puede
sumarse sus efectos en dosis repetidas. Produce
depresión respiratoria con la cual hay que estar muy
atento.
Fentanil
Acción mucho más corta y mucho más potente,
para el dolor, observándose en dosis habituales de
analgésicos muy pequeño grado de narcosis.
Nubain
Es un agonista-antagonista, por lo tanto produce
mucho menor grado de depresión respiratoria, buena
droga analgésica pero los pacientes se quejan de efectos
secundarios como: mareo, disconfort. Hay muchas
maneras de utilizar estos analgésicos; nosotros
recomendamos medir en ellos la ventana terapéutica, la
cual se puede conseguir administrando 1 mg a 2 mg
cada 3 min. a 5 min hasta conseguir el efecto analgésico
deseado. Nunca debemos administrar más de 15 mg.
En esta dosis inicial y posteriormente debemos
suministrar cada 2 a 4 horas.
Entre otros métodos, también utilizados y el
cual consideramos es mejor; se encuentra la infusión
continua, se prepara una solución de 500 mL con 50 mg
de morfina, quedando de esta manera 1 mg por cada 10
mL. Se administra entonces una dosis inicial por bolo
de 3 a 5 mg y luego continuamos entre 10 a 20 mL hora
(1 a 2 mg).
Remifentanil
Actualmente en el mercado venezolano,
debemos estudiar más sobre esta droga y su aplicación
en el paciente quemado.
Otro método usado comúnmente, es la
administración propia del paciente (PCA), eso es
simplemente la utilización de una bomba que tiene
instrumentación especial, que permite al paciente
administrarse dosis según sea su necesidad. En la
mayoría de las clínicas de dolor hemos tenido hasta el
momento muy buena experiencia con esta metodología.
El tratamiento del dolor puede variar como ya
dijimos en la fase de resucitación, la vía mayormente
utilizada es la vía endovenosa, ésta puede durar de 0 a
72 horas, pero en el tratamiento del dolor podemos
considerar como si todavía perteneciera a la fase de
resucitación y una semana después de dicho accidente.
249
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
En los últimos años la posibilidad de conseguir
en nuestro país opiáceos para ser usados por vía oral,
nos permite la utilización de dichos fármacos en el
tratamiento durante la fase aguda. En la fase de
rehabilitación los más recomendados son los aines y
acetaminofen.
A continuación vamos a presentar nuestro
protocolo de sedación y analgesia en el paciente
quemado.
PROTOCOLO DE SEDACIÓN Y ANALGESIA
UTILIZADO
Finalidad
El paciente quemado debe mantenerse en la
UCI, tranquilo, colaborador y consciente, el dolor debe
por lo menos ser tolerable y en el momento de la cura no
provocar descompensación ni secreción de cate-
colaminas. Mantener al paciente totalmente dormido y
curarizado no es conveniente y por tanto deja de ser una
de las finalidades. Lo más importante es que el paciente
además de su sedación y analgesia colabore con el
tratamiento.
Si queremos clínicamente evaluar al paciente
podemos seguir una de las muchas monitorizaciones
existentes, para el estado de sedación usamos una escala
de cuatro puntos asignándole:
a. Paciente tranquilo sedado, con los ojos abiertos y
responde al interrogatorio (4 puntos).
b. Paciente tranquilo ojos cerrados responde al
interrogatorio (3 puntos).
c. Paciente que no abre los ojos y no se comunica, pero
responde a estímulos (2 puntos).
d. Paciente que solo responde a estímulos dolorosos
profundos (1 punto).
e. Paciente sin respuesta o respuesta atípica a cualquier
estimulo (0 puntos).
En cuanto al dolor utilizamos la escala de cero
a diez o también conocida como EVA (escala visual
análoga), siendo cero el grado donde no hay dolor, diez
paciente con dolor espontáneo e intolerable, en esta
escala podremos clasificar como un dolor tolerable y
probablemente ideal cuando está entre dos y cuatro, y
en cuanto a sedación entre dos y tres puntos.
Drogas a utilizar
La combinación de analgésicos opiáceos y
benzodiacepinas consideramos que es la combinación
ideal.
Morfina
Se puede administrar en bolos o infusión
continua. Uno de los mecanismos más comunes
250
utilizados para la administración de morfina es buscar
la ventana terapéutica y se trata inyectando morfina 2 a
3 mg como dosis inicial. Y después 1 ó 2 mg cada tres
min hasta conseguir el dolor tolerable, no debe usarse
más de 15 mg de dosis total. Algunos autores utilizan
la Nalbufina (Nubain ® ) de la misma forma (Tabla 36.3).
Para usarlos en infusión se utiliza la dilución de
40 mg en 200 mL y se administra primero en bolo
inicial igual que la dosis anterior de 2 a 3 mg y luego
una infusión de 3 a 5 mg por hora.
Fentanil
La dosis es de 4 a 8 µg por kg de peso. Las
ampollas tienen un presentación de 100 µg y de 500 µg
dando un buen grado de analgesia y en la mayoría de los
trabajos publicados no se reporta depresión respiratoria.
En nuestra experiencia con 100 µg diluidos en 10 mL,
pasados en 5 min; en un adulto joven de 60 kg es una
dosis suficiente para practicar una cura en UCI.
Para la sedación podemos utilizar midazolan de
3 a 5 mg hasta lograr el estado ideal de sedación y
después 1 a 2 mg por hora.
Cuando se procedan a las curas, el proceso es
más doloroso aunque se esté manteniendo la infusión
continua de morfina se debe administrar un bolo de 5
mg; o fentanil 0,1 mg 7 a 10 min antes de comenzar la
cura.
Para facilitar el sueño de noche recomendamos
a las 9 pm Lexotanil ® 3 mg.
Si el paciente se encuentra en ventilación mecá-
nica utilizamos el proceso normal en la UCI, sedación
más si es necesario relajación muscular. La sedación y
la analgesia ya fueron descritos anteriormente.
Para la relajación recomendamos bromuro de
vecuronio (Norcuron ® ), una dosis de 4 a 8 mg como
dosis inicial de (0,04 a 0,06 mg por cada kg de peso) y
luego un mantenimiento de 0,02 a 0,03 mg por kilo cada
45 min. O repetimos la dosis midiendo el grado de
relajación muscular con un monitoreo de la función
contráctil.
Tabla 36.3
Drogas utilizadas en el paciente quemado
Droga Dosis Mantenimiento Tiempo
Morfina, Nubain ® 2 - 3 mg 1 - 2 mg c/3 horas
Fentanil ® 4 - 8 mg ————
Vecuronio (Norcuron ®) 4 - 8 mg 0,02 -0,03 mg c/45 min
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

PROTOCOLO DEL CONTROL DE DOLOR EN NIÑO
(SHRINERS BURNS INSTITUTE- GALVESTON UNIT)
Aunque el dolor en niños, va a ser tratado por
otros autores en otro capítulo; nos parece interesante,
para más o menos tener una idea de lo que debemos
hacer en ellos, el Protocolo que utiliza Shriners Burns
Institute (Unidad de Galveston) para controlar el dolor
en los niños. Por regla general utilizan premedicación
con midazolan vía oral 0,3 mg/kg y acetaminofen vía
oral 10 mg/ kg; si esta dosis no es adecuada solución de
morfina 0,3 mg/kg, si está prohibida la vía oral se
recomienda la vía endovenosa usando la combinación
midazolan 0,03 mg/kg y morfina 0,03 mg/kg en mayores
de 15 kg.
A requerimiento del terapista se puede indicar
sulfato de morfina por vía oral de 0,1 a 0,3 mg/kg o por
vía endovenosa de 0,01 a 0,03 mg/kg.
En posoperatorio; mayor de 5 años infusión
continua de morfina a razón de 10 a 20 µ/kg/h, mayor
de 8 años infusión continua o bolos autoadministrados;
los bolos deben ser de 0,02 a 0,05 mg dosis, cada 2
horas.
Para el dolor crónico acetaminofen por vía oral
10 mg/kg cada 6 horas, si la vía oral no esta útil,
solución de morfina 0,1 a 0,3 mg/kg cada 4 horas (vía
endovenosa o intramuscular).
Los ansiolíticos para pacientes no críticos
lorazepan 0,03 mg/kg cada 6 horas (vía oral).
Cuando hay escozor; dipenhydramina vía oral
1,5 mg/kg cada 6 horas.
Giménez CJ, Bolívar A
El dolor en el paciente quemado
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Alteraciones inmunológicas. Predisposición del quemado a las infecciones
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.253-264.
Alteraciones inmunológicas.
Predisposición del quemado a las infecciones
Los adelantos producidos en las últimas décadas
en el tratamiento de la fase aguda del paciente quemado
han reducido notablemente la mortalidad temprana; sin
embargo, los índices de morbilidad y mortalidad tardía,
se han modificado poco, estimándose que la infección
es causa importante de muerte (1-4).
No hay duda que existe relación directa entre la
extensión y la profundidad de la quemadura con la
disfunción inmunológica. La disfunción inmune puede
ser observada, determinada y analizada desde varios
puntos de vista: uno mediante la determinación de las
poblaciones celulares y sus funciones, otro mediante la
determinación de mediadores inflamatorios y cito-
quinas, así como por la determinación de sustancias
inmunorreactivas, proteolíticas y degenerativas, etc.,
los cuales intervienen como instrumentos musicales, de
la gran orquesta de reacciones inmunes que son dirigidas
por los diferentes tratamientos que son implementados
en el paciente quemado. Por ejemplo: la música obtenida
por el director que realice escarectomía e injertos
precoces y nutra adecuadamente al paciente será
completamente diferente del que no elimine el tejido
necrótico temprano, no injerte precozmente y no
mantenga bien nutrido al paciente.
El paciente quemado experimenta desde el
mismo momento de producirse la quemadura
alteraciones importantes en el sistema de defensa (5).
La inmunosupresión del paciente quemado es
multifactorial, y en ella se conjugan factores endógenos
generados por el mismo paciente y factores exógenos,
en los cuales intervenimos nosotros y contribuyen de
igual forma a la inmunosupresión posquemadura.
COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE
Al hablar de los componentes del sistema
inmune y de sus alteraciones posquemaduras es
necesario conocer de forma básica sus elementos y
funciones para permitir una revisión sistemática del
Zapata Sirvent RL
Capítulo37
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
tema sin pretender educar al lector sobre inmunología,
campo complejo y sumamente dinámico de la medicina.
El sistema de defensa contra la infección puede
dividirse en dos segmentos importantes, que pueden ser
específicos al estímulo generado o no específicos.
Recientemente se ha incluido el término de inmunidad
innata.
Inmunidad específica
Las células responsables de la inmunidad
específica son los linfocitos. Existen varios grupos de
linfocitos, entre los que se encuentran los linfocitos T,
los cuales se desarrollan en el timo, y son responsables
de la inmunidad mediada por células o inmunidad
celular. Los linfocitos B, se desarrollan en la médula
ósea y son responsables de la inmunidad humoral, cuya
función principal es la producción de anticuerpos.
Ambos tienen receptores de membrana para anticuerpos
específicos, los cuales reconocen antígenos, se activan,
y proliferan. La proliferación es el resultado de la
exposición a antígenos, exposiciones continuas al mismo
antígeno, serán seguidas por una respuesta inmune
secundaria, esta ha sido denominada memoria
inmunológica.
Entre los linfocitos T, existen diferentes tipos
que poseen variadas funciones. Los linfocitos T
ayudadores o facilitantes, optimizan la función de otros
linfocitos y células de defensa no específica, son
activados por la presencia de antígenos procesados en
la superficie celular de los macrófagos, células B, y
tejido linfoide. Dirigen la respuesta inmune, liberan
citoquinas, atrayendo y estimulando la fagocitosis,
activan células B, linfocitos NK (Natural Killers) o
asesinos. Existen también los linfocitos T supresores,
cuya función es regular de forma negativa la respuesta
inmune, establecer una balanza y disminuir o parar la
respuesta inmune cuando sea necesaria. En los pacientes
con SIDA hay destrucción de los linfocitos ayudadores
o facilitantes, alterándose la respuesta inmune y
253
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

predisponiendo al huésped a infecciones por hongos,

virus y bacterias.
Los linfocitos NK o asesinos destruyen células
tumorales, células infectadas por virus y eliminan
células, microorganismos o antígenos cubiertos de
inmunoglobulinas.
Los linfocitos B, producen inmunoglobulinas,
las cuales se adhieren a los antígenos o microorganismos
para facilitar su destrucción. Existen varios tipos de
inmunoglobulinas, como la IgG, IgM, IgA, e IgE.

Inmunidad no específica
Entre los elementos que conforman la inmunidad
no específica se encuentran las barreras que impiden el
paso de las bacterias, como la piel, mucosas, conjuntiva
y aquellos factores de resistencia a la colonización o Figura 37.1. Una variedad de procesos intracelulares se llevan a
proliferación bacteriana: los macrófagos, los cabo en los polimorfonucleares durante la fagocitosis con la finalidad
polimorfonucleares, así como también los compuestos de destruir las bacterias fagocitadas.
que facilitan la acción celular, el sistema de
complemento, y los factores de la respuesta inflamatoria.
quimiotaxis y allí fagocitan y destruyen micro-
La piel y las mucosas
organismos y sus partículas.
Constituye la primera línea de defensa de la
El macrófago tiene una función primordial y
inmunidad no específica, su función es prevenir la
clave en la activación o expansión de la respuesta
colonización e infección. Múltiples mecanismos están
inmune, como es la de ser la célula encargada de
asociados a esta primera línea de defensa, o línea de
presentar los antígenos a las células T (Figura 37.2 y
barrera. La secreciones producidas, como el moco, la
37.3). Este mecanismo permite la activación y
inmunoglobulina a nivel intestinal, etc., se encargan de
expansión de la respuesta inmune específica o mediada
impedir la colonización y crecimiento bacteriano.
por células, específicamente por los linfocitos T y B.
Los neutrófilos son numerosos e importantes,
Componente celular
tiene gran movilidad, son células fagocíticas, tienen
Una vez atravesada la piel, los microorganismos
receptores y se activan por las inmunoglobulinas y por
se enfrentan a componentes celulares como: mastocitos,
componentes del complemento, para la defensa contra
neutrófilos y macrófagos, los cuales están involucrados
bacterias y hongos.
en la respuesta inflamatoria.
Otro componente es el sistema de complemento,
Péptidos encargados de la defensa
con el cual se produce la opsonización de las bacterias
Recientemente se ha aislado una serie de
para facilitar la fagocitosis (Figura 37.1). Mecanismos
péptidos que están involucrados en el reconocimiento
complejos activan la respuesta inflamatoria, facilitan
innato de microorganismos (6,7). Entre ellos figuran
la quimiotaxis de las primeras células en alcanzar el
los péptidos de la defensa inmune: catelicidinas, y las
foco infeccioso, como son los neutrófilos. Durante la
defensinas.
activación de la respuesta inflamatoria se libera gran
Una vez que la piel es atravesada por los
cantidad de sustancias, entre las que se incluyen:
microorganismos una segunda línea de defensa
leucotrienos, prostaglandinas, fibronectina y las
constituida por las defensinas, péptidos antimicrobianos
conocidas proteínas de fase aguda.
catiónicos (29 a 44 aminoácidos de longitud). Su
Los elementos celulares, circulantes o fijos en
mecanismo de acción al reconocer los microorganismos
los tejidos, específicamente los neutrófilos de la
invasores es mediante su habilidad de insertarse en la
circulación, macrófagos localizados en el bazo, hígado
membrana bacteriana alterando su conductancia,
y otros órganos linfoides, constituyen el sistema retículo
creando poros que afectan la función intracelular que
endotelial. Ellos se activan y dirigen sus esfuerzos a la
finalmente llevan a la destrucción de los micro-
identificación y eliminación de los microorganismos
organismos (8). Estos péptidos tienen como función
agresores. Esta células constituyen el mecanismo de
adicional inducir la quimiotaxis de células dendríticas,
defensa antimicrobiana. Los macrófagos y neutrófilos
células T de memoria y monocitos (9).
son atraídos al sitio de la lesión por medio de la

254 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Alteraciones inmunológicas. Predisposición del quemado a las infecciones
La catelicidina fue descrita en 1995 y se
encuentra distribuida en la mayoría de los tejidos (10).
Tiene como función evitar la destrucción celular por las
proteasas bacterianas e inhibir o destruir los
microorganismos que nos invaden.
Las defensinas (hBD1, hBD2, y hBD3) poseen
propiedades antimicrobianas. La defensina hBD2 tiene
actividad antimicrobiana hacia los gramnegativos, la
Candida albicans y poca o nula actividad contra los
grampositivos (11).
Estos nuevos agentes antiinfección abren un
nuevo campo terapéutico en la prevención y trata-
miento de las infecciones por microorganismos
multirresistentes y ya comienzan a ser utilizados
experimentalmente de forma tópica (12).
METODOLOGÍA DE LA RESPUESTA INMUNE
En la mayoría de los estudios practicados en
pacientes quemados, otros tipos de trauma, y en ciertas
enfermedades se han estudiado aspectos específicos y
claves del sistema inmune, y la variedad de
procedimientos y determinaciones han esclarecido la
inmunosupresión del paciente quemado. Hablaremos
de algunos de los métodos o análisis que se han
determinado más frecuentemente.
Respuesta a mitógenos
Es uno de los métodos más utilizados, y detecta
la respuesta de las células T y B a diferentes lectinas o
mitógenos y permite evaluar si son capaces de producir
la estimulación celular correspondiente. Se utiliza la
fitohemaglutinina o PHA, la Concavalin A (ConA), y la
endotoxina en forma de polisácarido o LPS. Al añadir
los mitógenos a las suspensiones celulares se induce a
las células a activarse, dividirse y producir la
proliferación celular, la clonación de la respuesta
inmune. El proceso final es cuantificado, midiendo la
incorporación de compuestos radioactivos como la
Thymidina en el DNA de los linfocitos. La falta de
respuesta sugiere alteración en la activación o
proliferación celular, así como también la disminución
en la producción de linfoquinas o mediadores solubles
necesarios para desarrollar y expandir la respuesta
inmune.
Determinación de linfoquinas o citoquinas
Mediante el uso de kits de anticuerpos
monoclonales se puede determinar la cantidad o los
niveles existentes de estos compuestos al producirse la
estimulación celular o en el líquido estudiado. Se
utilizada la técnica de ELISA (Enzime Linked
Zapata Sirvent RL
Inmunoabsorbent Assay), y de radioinmunoensayo.
En el quemado se han determinado los niveles de
linfoquinas (IL-1, II-2, IL-6, Il-8, Il-10, Il-12, etc.), de
mediadores solubles (TNF, PGE2, TGFb, etc.)
necesarios para la activación y clonación de la respuesta
inmune.
Determinación de la inmunidad celular
Método accesible y fácil para determinar la
respuesta inmune a un antígeno conocido por el
organismo. Existen instrumentos que inoculan en el
paciente 6 o más antígenos en el brazo del paciente y se
determina cuantitativamente la respuesta, ya sea
midiendo el halo o círculo de respuesta, o de forma
cualitativa si hubo o no respuesta. La importancia de
estas pruebas es determinar si la respuesta inmune es
adecuada o si existe anergia o falta de respuesta.
Fagocitosis y destrucción de bacterias
Un aspecto clave y final de la respuesta inmune
es fagocitar al microorganismo agresor, y eliminarlo
mediante procesos bioquímicos, como el metabolismo
oxidativo que destruye la bacteria englobada en el
macrófago. Mediante la utilización de bacterias o
antígenos marcados añadidos a suspensiones celulares
se puede determinar la cantidad de bacterias o antígenos
marcados que ha sido fagocitada. También los procesos
intracelulares para destruir las bacterias son
cuantificados, determinando los compuestos reactivos
del oxígeno generados dentro de la célula al utilizar
marcadores fluorescentes que son detectados por el
FACS (Fluorescent Activated Cell Sorter). Uno de los
compuestos cuantificados es la generación de peróxido
de hidrógeno intracelular.
Marcadores de antígenos en la superficie celular
Mediante la utilización de anticuerpos
monoclonales se puede determinar la aparición de
antígenos en la superficie celular. Permite además el
contar las subpoblaciones de linfocitos (facilitantes,
supresores) y ver si estos se activan. La diferenciación
de las células T (Th0 en Th1 que promueve la expansión
de las células T, y la opsonización humoral y Th2 que
regula de forma negativa la respuesta inflamatoria. La
aparición del antígeno humano (HLA-DR) en los
leucocitos es indicador de activación. Mediante estos
marcadores se puede determinar la fase del ciclo celular
de acuerdo con la expresión de antígenos en la superficie.
La aparición de receptores en la membrana de los
linfocitos para IL-2 es uno de los pasos esenciales para
la activación.
255
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 37.2. Los anticuerpos y el complemento facilitan la opsonización bacteriana previo a la fagocitosis.

Figura 37.3. La presentación de antígenos por los monocitos es clave en la activación de la respuesta inmune y para producir la expansión clonal.
La determinación del antígeno leucocitario humano (HLA-DR) es un marcador confiable de la “parálisis inmune” observada en los pacientes
quemados, traumatizados y sépticos. La “parálisis inmune” predispone al huésped a las infecciones nosocomiales. Se ha involucrado a la
interleuquina 10 en la génesis de este fenómeno.

256 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Alteraciones inmunológicas. Predisposición del quemado a las infecciones

ALTERACIONES INMUNES EN EL QUEMADO del complemento y depletan sus componentes (30). Se

Inmunidad no específica
Piel y mucosas
Su capacidad o su integridad se pierde al
producirse la quemadura. La pérdida de la integridad o
propiedad de barrera no solamente se pierde en la piel,
también se afectan otros órganos: el tracto digestivo y
respiratorio (13-15). Existen alteraciones en la mucosa
intestinal, incrementándose la permeabilidad en la
mucosa, con transferencia de la flora intestinal y
productos bacterianos como endotoxinas al torrente
sanguíneo, fenómeno que ha sido denominado
translocación bacteriana que activa la respuesta
inflamatoria, y puede ser causa de infecciones y sepsis
(16-21).
ha descrito una disminución de los componentes C3a y
C5a posterior a las quemaduras (31) por consumo de los
mismos. En un modelo experimental con quemaduras
del 25 % de superficie corporal el 75 % de la depleción
ocurre en los primeros 15 minutos (32). De igual forma
estudios en pacientes han demostrado una reducción
del 49 % al ingreso (33). En las quemaduras ocurre
también una disminución de la fibronectina sérica, así
como de la capacidad de opsonización.
Quizás uno de los aspectos fundamentales en la
alteración posquemaduras es la perturbación en la
activación y el reconocimiento de los antígenos por los
macrófagos. Se produce una disminución significativa
en la capacidad para presentar los antígenos y generar
la expansión de la respuesta inmune específica que es
mediada por las células T.

Células, respuesta inflamatoria, y complemento

Como respuesta a la quemadura, se activa la
respuesta inflamatoria, los leucocitos son atraídos al
sitio de la lesión, liberan en el tejido lesionado
mediadores inflamatorios (prostaglandinas, tromboxa-
no, serotonina y leucotrienos). Estos productos
producen vasodilatación local, aumento de la
permeabilidad capilar y estimulan la quimiotaxis
leucocitaria (22,23). Como resultado de la liberación
de mediadores se presentan cambios circulatorios, con
trastorno del flujo, alteración de la llegada de leucocitos
y anticuerpos a la lesión.
Posterior a las quemaduras se aprecia un
aumento bifásico de los neutrófilos, con una neutrofilia Figura 37.4. La inmunidad celular está afectada posterior a las
inicial y máxima a las 24 horas, la cual disminuye a quemaduras. En animales de experimentación utilizando el antígeno
niveles normales entre los 2 a 4 días subsiguientes (5). DNFB se aprecia una marcada disminución de la respuesta mediada
Esto es seguido por un aumento de los polimor- por células que alcanza su período máximo de supresión entre los
días 10 y 14 posquemaduras (5).
fonucleares entre el día 7 a 10, pero hay un deterioro de
la capacidad quimiotáxica de los neutrófilos, así como
una merma en la capacidad fagocítica de los leucocitos
y del funcionamiento de las células del sistema retículo
endotelial (Figuras 37.4-37.7), con disminución de la
capacidad antibacteriana de los neutrófilos, la cual
perdura por unas 5 a 7 semanas (24-26).
La quemadura produce liberación exagerada de
metabolitos del ácido araquidónico, como prosta-
glandinas, leucotrienos, sustancias consideradas, induc-
toras de la inmunosupresión, como la prostaglandina
E2, la cual activa las células T supresoras y forma parte
en la inducción de macrófagos supresores (27-29).
El sistema de complemento está integrado por
una gran cantidad de proteínas que enlazan a la
inmunidad específica y no específica. Su función está
dirigida a la eliminación de antígenos y bacterias,
actuando sólo o en cooperación con inmunoglobulinas Figura 37.5. La producción de anticuerpos disminuye
significativamente en quemaduras del 25 % de la superficie corpo-
o diferentes elementos celulares con receptores de ral.
complemento. Las quemaduras activan la vía alterna

Zapata Sirvent RL 257

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 37.6. Determinación de la incorporación de Thymidina al
estimular las suspensiones celulares con los mitógenos Con A y PHA
(Phytohemaglutinina). La respuesta a los mitógenos de las células
T en el análisis de 29 pacientes con quemaduras entre 19 % y 97 %
(Media 36 %) está disminuida significativamente desde el día primero
y se mantiene durante 21 días.
Figura 37.7. Las subpoblaciones de linfocitos T facilitante (CD8)
y linfocitos T supresores (CD8) disminuyen significativamente en
los pacientes quemados. La alteración inmune se manifiesta a las 24
horas de las quemaduras y se prolonga por 2 semanas.
La “parálisis inmune” como ha sido denominada
recientemente esta alteración y que la sufren los
pacientes quemados, traumatizados y sépticos está
caracterizada por una anergia y un defecto en la
presentación de los antígenos (34,35). Un marcador
confiable de la “páralisis inmune” es la determinación
de la expresión del antígeno leucocitario humano HLA-
DR (36,37). Este fenómeno está mediado por la
interleuquina 10 (38). Esta “parálisis inmune”
incrementa el riesgo de infecciones (Figura 37.8).
258
Figura 37.8. Usando citometría de flujo observamos una marcada
monocitosis a las 24 horas de la quemadura (CD14). Al determinar
la activación de los monocitos (CD14-HLA-DR) se aprecia una
marcada depresión en la activación desde la fase temprana de las
quemaduras. (29 pacientes quemados). La alteración de la activación
de los monocitos demuestra la pérdida de reconocer a los antígenos
y es causa importante en la susceptibilidad a las infecciones en estos
pacientes.
Péptidos encargados de la defensa
Trabajos recientes demuestran ausencia de beta
defensina en el fluido de las flictenas (39), y en el tejido
quemado (40). El hBD2 está ausente en la epidermis
quemada, y permanecen algunos remanentes en el tejido
subcutáneo y en los elementos epiteliales de los anexos.
El conocimiento detallado de estas alteraciones
permite la búsqueda de una sobrerregulación que mejore
el tratamiento de las infecciones locales.
La utilización del péptido antimicrobiano
D2A21 (Demegel ® ) en animales de experimentación
con un 23 % de superficie corporal quemada a los
cuales se les aplicó tópicamente 10 8 Pseudomonas
aeruginosa , demostró que los animales tratados con
Demegel ® a los días 2 y 3 posquemaduras no tenían
crecimiento bacteriano al ser comparados con animales
controles que poseían 105 organismos en la escara al
segundo día. La sobrevida fue significativamente
aumentada en el grupo tratado con Demegel ® (12).
Inmunidad específica
Poblaciones de linfocitos
El número total de linfocitos y de los diferentes
subtipos disminuye de forma significativa durante las
primeras 24 horas de producirse la quemadura. Estas
alteraciones pueden mantenerse por un período de 21
días, esto depende de la evolución del paciente y si
existe infección. El número de linfocitos en el bazo,
nódulos cervicales y linfáticos, se mantienen dentro de
los valores normales, en contraste, los tejidos linfopo-
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Alteraciones inmunológicas. Predisposición del quemado a las infecciones
yéticos, como la médula ósea y el timo, están
severamente depletados durante mucho tiempo. El
número de linfocitos en sangre presenta un descenso
inicial, los linfocitos T facilitantes disminuyen de forma
significativa (5,25), y se ha reportado un aumento de
los linfocitos T supresores, aunque esto continua siendo
controversial (41-47). La disminución de los linfocitos
T facilitantes es mayor en aquellos casos de pacientes
infectados o sépticos.
La alteración de los linfocitos T genera además
una disminución de las interleuquinas, como la IL-2,
encargada de la actividad y expansión de la inmunidad
mediada por células (48,49). Esta alteración del número
de linfocitos T facilitantes ha sido demostrada, y se
correlaciona con la pobre respuesta en estos pacientes
para inducir el rechazo de los aloinjertos de piel de
cadáver que son colocados en el paciente quemado
durante las primeras semanas.
Los linfocitos B disminuyen, así como la
producción de anticuerpos (Figura 37.5) posterior a las
quemaduras observándose una disminución al día 2
posquemadura (50). Estas alteraciones no escapan la
controversia en múltiples trabajos publicados. La IgG
sérica disminuye y retorna a sus valores normales entre
los 10 a 14 días; bajos niveles de IgM y IgA al ingreso
son considerados de pobre pronóstico (51).
Los niveles de inmunoglobulinas caen en forma
severa, disminuyendo también su actividad funcional,
como resultado de una disminución en la síntesis,
aumento del catabolismo y fuga a través de los vasos
sanguíneos. Se presenta una disminución de la
producción de anticuerpos por los linfocitos B, con una
supresión de la inmunidad humoral, afectándose la
respuesta linfocitaria, antigénica y la memoria inmune
(50,51).
Producción de citoquinas
La respuesta inicial del huésped ante cualquier
tipo de trauma se caracteriza por ser inflamatoria en su
naturaleza, y esta dirigida a mantener la funciones
celulares mientras defiende al huésped de la invasión
bacteriana. Posterior al insulto inicial se desarrolla la
fase proinflamatoria, la cual es seguida de la fase
antiinflamatoria en la búsqueda de la restitución de la
función normal. Las citoquinas son glicoproteínas o
polipéptidos encargados de llevar a efecto las fases
descritas (52).
Las citoquinas pro-inflamatorias son: el TNF,
IL-1, IFN gamma y la IL-6. Entre las anti-inflamatorias
se encuentran: IL-4, IL-13, y IL-10 (53).
Factor de necrosis tumoral (TNF): es un potente
mediador inflamatorio, producido por una gran cantidad
de células, activa el catabolismo, y produce lipólisis
periférica. Aumenta significativamente en las quema-
Zapata Sirvent RL
duras, promueve el reclutamiento de los neutrófilos,
activa las células T, y puede tener efecto citotóxico
sobre elementos celulares. Aunque existen estudios en
animales con resultados beneficiosos en la sepsis, el
uso de bloqueantes de TNF no ha demostrado aumentar
la sobrevida en pacientes (54).
Interleuquina 1 (IL-1): tienen efectos parecidos
a el TNF, aumenta la producción de prostaglandinas,
induce la activación de los macrófagos y las células T.
Interferón gamma (IFN): promueve la
diferenciación de las células T a TH1, generando un
feedback positivo, activa los macrófagos, induce la
liberación de TNF y IL-1, e inhibe la formación de
TH2, previniendo la liberación de citoquinas
antiinflamatorias (IL-4 y IL-10).
Interleuquina 6 (IL-6): potente mediador pro-
inflamatorio, sus niveles aumentan significativamente
posterior al trauma, se correlaciona con el riesgo de
morbilidad y mortalidad. Produce fiebre, induce la
diferenciación de las células B a producir
inmunoglobulinas.
Quemoquinas: son un grupo especializado de
citoquinas y promueven la quimiotaxis de los leucocitos.
Entre este grupo se encuentra la IL-8, la cual promueve
la activación y degranulación de los neutrófilos. Niveles
elevados en pacientes se relacionan con alta morbilidad
y mortalidad.
Citoquinas anti-inflamatorias: entre ellas se
cuentan la IL-4, IL10 y IL-13. Ellas promueven la
regulación negativa de la respuesta inmune, regulan la
diferenciación de las células T a TH1, y favorecen la
aparición de TH2 o supresoras. Inhiben la producción
de TNF, IL-1, IFN, y prostaglandinas. Altos niveles de
IL-10 en trauma o sepsis se asocian con un elevado
riesgo de infecciones, shock y mortalidad.
ETIOLOGÍA DE LA INMUNOSUPRESIÓN
La inmunosupresión en el paciente quemado es
multifactorial y es adecuado dividir sus causas en
endógenas y exógenas.
Inmunosupresión endógena
Es mediada por el mismo organismo a través de
respuestas que se activan o se producen posterior a la
quemadura.
Respuesta neuro-hormonal
El estrés generado por la quemadura induce en
el organismo la producción de altas cantidades de
catecolaminas, entre ellas la epinefrina y la
norepinefrina (23). La mayoría de las hormonas
producidas se alteran posquemaduras. Las cateco-
laminas han sido involucradas en la regulación negativa
259
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

de la respuesta inmune y se asocian a la inmunosupresión de complemento y síntesis de prostaglandinas. Esto

observada en el paciente quemado (55). produce aumento de la permeabilidad vascular, caída
de la concentración de proteínas opsonizantes, como
Endotoxinas inmunoglobulinas y fibronectina, que conduce a la
Niveles de endotoxinas han sido demostrados pérdida de la competencia inmune.
inmediatamente después de producirse la quemadura,
alcanzando su pico máximo entre los 7 y 12 días. La
fuente de estas endotoxinas puede ser por colonización
o infección bacteriana de las heridas o debido a la
translocación bacteriana desde el intestino (56).

Toxinas de la piel quemada

El tejido quemado sufre alteraciones como la
polimerización de las lipoproteínas. El tejido no viable
actúa como un antígeno produciendo regulación
negativa de la respuesta inmune (50,57-61). Aunque su
identificación específica es controversial, se piensa
que es una glucoproteína de bajo peso molecular con un
centro araquidónico, que puede estar conformado por
la prostaglandina E2. Estudios sugieren que el trasplante
de tejido quemado induce inmunosupresión (Figura
37.9) y de igual forma excisión temprana (Figura 37.10)
de este tejido mejora la respuesta inmune (50,61).

Mediadores inflamatorios
Al producirse la quemadura se activa la
respuesta inflamatoria. Se liberan gran cantidad de
mediadores inflamatorios como la bradiquinina, que es
responsable de la respuesta inflamatoria en la
quemadura, generada por una serie de pasos, con
activación de proteasas (59). Se activa el factor
Hageman, relacionado con trombosis, y activación de
la cascada del ácido araquidónico y del complemento.
La activación de factor de Hageman, causa diversos
efectos en la función inmune, por fibrinólisis, consumo
Figura 37.10. Escisión quirúrgica temprana (50). Ratones CF-1.
Escisión: 24, 48, 72 horas. Determinación: inmunidad celular
(DNFB). La escisión precoz del tejido quemado en animales de
experimentación ha demostrado que la respuesta inmune mejora
significativamente si ésta es realizada precozmente.
Inmunosupresión exógena
En este proceso participamos los encargados de
tratar al paciente quemado. Desde que el paciente
ingresa a la emergencia realizamos una serie de
procedimientos y administramos drogas que alteran la
función inmune y que son parte fundamental del
tratamiento que debe recibir el paciente quemado
durante su hospitalización.

Violación de las barreras naturales

Figura 37.9. Implantación de tejido quemado (50). Ratones CF-1.
Implantación: 10 % escara, 20 % escara. Determinación: inmunidad
celular (DFNB). La implantación de tejido quemado correspondiente
a un 20 % de la superficie corporal en ratones sanos produce una
disminución de un 40 % en la inmunidad celular.
El paciente quemado debe ser sometido a
exploraciones y amerita ser invadido mediante catéteres
venosos, arteriales o nasotraqueales, facilitándose el
puenteo o bypass que facilitan la entrada de
microorganismos del exterior al interior del paciente.
Mediante este mecanismo facilitamos la introducción
de bacterias a través de catéteres venosos o tubos
endotraqueales, puenteando las defensas pertinentes a
cada caso.

260 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Alteraciones inmunológicas. Predisposición del quemado a las infecciones
Analgésicos y sedantes
Tan pronto el paciente ingresa a la emergencia
se procede a la administración de agentes que
disminuyen de forma sustancial la defensa inmune.
Entre ellos se encuentran los analgésicos y sedantes.
Múltiples estudios demuestran el efecto lesivo de estos
agentes sobre los diferentes brazos de la respuesta
inmune (62).
Anestesia y cirugía
La anestesia así como el acto quirúrgico
producen una disminución de la respuesta inmune. La
mayoría de los agentes anestésicos y agentes bloqueantes
actuan en las membranas celulares de los linfocitos y
otras células de defensa la respuesta inmune. En el acto
quirúrgico la inmunosupresión es mayor y se ha
establecido que la inmunosupresión es mayor a medida
que la cirugía es mayor (63,64). Estudios demuestran
que las cirugías cardíacas, colectomías, etc., son más
inmunosupresoras que las herniorrafias. Las anestesias
raquídeas y peridurales no ocasionan inmunosupresión
significativa.
Antimicrobianos tópicos y antibióticos
La gran mayoría de estos agentes afectan de
forma significativa la respuesta inmune. La sulfadiacina
argéntica, y el acetato de mafenide no sólo afectan la
respuesta inmune a concentraciones muy bajas, sino
interfieren con la reepitalización de los queratinocitos.
La gran mayoría de estos agentes disminuye la capacidad
fagocitante y de producción de sustancias reductoras
por los neutrófilos (65-67). La acción de estos agentes
es mediante el bloqueo de las funciones de la membrana
celular de las células de defensa.
Hemorragias
Las hemorragias contribuyen también a las
disfunción inmune y aumentan el riesgo de sepsis (68).
Transfusiones sanguíneas
Se conoce que las transfusiones disminuyen el
rechazo de los tejidos transplantados. Se ha demostrado
que disminuye la migración celular e incrementa el
riesgo de sepsis (69). Se cree que la sangre transfundida
puede generar productos que regulan de forma negativa
la respuesta inmune, como lo es la prostaglandina E2.
SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES
La inmunosupresión del paciente quemado
ocurre al mismo tiempo que las barreras contra la
infección han sido alteradas. La piel funciona como
mecanismo de barrera a la infección, en adición, contiene
un número de células inmunocompetentes, que
constituyen un sistema inmune. Este tejido contiene
Zapata Sirvent RL
macrófagos polimorfonucleares, células cebadas y
algunas células T. El componente más importante de
este sistema inmune son las células dendríticas, que
comprende una clase de célula no fagocítica,
presentadora de antígeno, que incluye las células de
Langerhans, producidas en la médula ósea y forman
una malla de células dendríticas en la epidermis. Ellas
tienen inmunoglobulinas y receptores de complemento,
capaces de liberar citoquinas. Estas células conti-
nuamente migran a los linfáticos de la piel, presentan
una pequeña cantidad de antígeno, que entra por las
abrasiones en la piel, estimulando los linfocitos locales.
A los pocos días de ocurrida la quemadura, la
piel comienza a ser colonizada por bacterias y la falta
de los mecanismos normales de defensa a la infección,
se facilita la entrada de bacterias, hongos y virus, a los
tejidos y a la circulación sistémica (70).
La manipulación de la herida durante las curas
de las áreas quemadas y la cirugía, es seguida de
bacteremia, a la cual el paciente quemado responde
pobremente. La exposición del tracto respiratorio a
químicos tóxicos y el calor, reduce la propiedad de
barrera y altera los mecanismos de limpieza de
microorganismos. La lesión térmica, produce la atrofia
de la mucosa gastrointestinal, facilitándose la
translocación de bacterias y endotoxinas. Las maniobras
terapéuticas invasivas, son fuente importante de
infección. La presencia de catéteres venosos centrales,
inevitables en el paciente quemado facilitan la infección
y se reporta una incidencia de infección del 43 %
a 50 % cuando se introducen en áreas quemadas.
La infección es pues la primera causa de
morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes y de
allí que varios aspectos deben ser implementados para
disminuirla y tratar adecuadamente al paciente quemado.
Entre los aspectos fundamentales están una
adecuada hidratación del paciente durante la fase aguda,
la escisión temprana una vez estable el paciente de todo
el tejido quemado productor de proteínas desna-
turalizadas y que activan la respuesta inflamatoria y
disminuyen la respuesta inmune. La utilización de
injertos precoces para ir disminuyendo las áreas
cruentas, una buena nutrición que comience de forma
temprana, por la vía adecuada “enteral”, con los
elementos esenciales que son fundamentales para
mantener la respuesta inmune del paciente, además de
un tratamiento por un equipo multidisciplinario que
tenga como meta restituir al paciente de nuevo a la
sociedad con la menor cantidad de secuelas posibles.
Hidratación adecuada
Durante la Guerra de Korea en los años 50 se
avanzó mucho en la resucitación hídrica de los pacientes
traumatizados, se implementó el helicóptero como
261
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
medio de traslado de los pacientes a los hospitales de
campaña cerca del campo de batalla. Se demostró el
beneficio del tratamiento del shock con cristaloides,
específicamente con ringer lactato durante la Guerra de
Vietnan, desapareciendo para siempre la insuficiencia
renal como complicación y causa de muerte durante la
fase aguda en el paciente quemado (71). El shock
hipovolémico acarrea un número importante de
alteraciones inmunes que favorecen las infecciones y la
sepsis.
Escisión temprana del tejido quemado
La escisión precoz del tejido quemado es el
método aceptado hoy día para el tratamiento de las
quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado.
Estudios demuestran que la escisión precoz elimina el
tejido quemado y disminuye de forma significativa las
alteraciones inmunes (17,50,61,72), y aumenta la
sobrevida en ciertos grupos de pacientes (73,75).
Lo que se busca es trasformar un paciente
quemado en un paciente con múltiples heridas abiertas,
limpias y sin tejido necrótico. El dejar el tejido quemado
intacto en el paciente quemado es permitir que las
bacterias lo colonizen, lo invadan y desde allí favorezcan
la sepsis del paciente. Son imnumerables los efectos
que este tejido ocasiona y tristemente después de la
tercera semana se hace muy difícil eliminarlo, así como
que los injertos se integren por la contaminación,
infección masiva y una respuesta inflamatoria sistémica
severa.
Injertos precoces
La necrectomía debe acompañarse de injertos
precoces, ya sean autólogos si disponemos de piel sana
que nos sirva de área donante, o de tejidos heterólogos
(piel porcina), homoinjerto (piel de cadáver), o
materiales sintéticos. Lo que se busca es cubrir las
heridas escindidas para protegerlas del secado de la
herida, de la colonización e invasión bacteriana. Si
dejamos una herida abierta con agentes tópicos
antimicrobianos no se eliminará la posibilidad de
colonización e invasión bacteriana.
Nutrición enteral precoz
La nutrición enteral temprana ha mejorado
sustancialmente el peso y el estado general de estos
pacientes. La meta es promover la cicatrización de las
heridas, aumentar la resistencia a las infecciones, ya
que la sobrevida de estos pacientes se relaciona de
forma directa con la pérdida de peso (76). La nutrición
debe administrarse en lo posible utilizando el tracto
gastrointestinal y utilizando dietas especiales que
contengan elementos esenciales que mejoran la
respuesta inmune (17).
262
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.265-275.
Infecciones en el paciente quemado
Las infecciones de la quemadura, antes del
desarrollo de los agentes antimicrobianos tópicos,
alrededor de los años 60, fueron la causa más común de
infección causando una morbilidad devastadora, y
100 % de mortalidad cuando era invasiva (1). Aunque
las quemaduras térmicas son menos frecuentes que
otras formas de trauma, producen el estrés fisiológico
más severo visto, en cualquier forma de daño traumático
(2).
La incidencia de sepsis invasiva y por tanto la
tasa de mortalidad en heridas secundarias a quemaduras,
es proporcional a la extensión de la quemadura y está
influenciada tanto por la profundidad de la misma como
por la edad del paciente. Las quemaduras son menos
toleradas en jóvenes, ancianos y en aquellos con
enfermedad médica pre-existente.
La tasa de mortalidad en pacientes quemados
ha disminuido significativamente en el último medio
siglo, en principio debido a la mejoría de los controles
de infección de la quemadura a través del uso de agentes
antimicrobianos tópicos y en segundo lugar al agresivo
desbridamiento quirúrgico. El LA50 (porcentaje de
superficie corporal quemada asociada con una tasa de
50 % de mortalidad —siglas en inglés—), ahora excede
el 80 % en grupos de edad seleccionados de pacientes.
El efecto combinado de tamaño de la quemadura y
edad, son predictores de la tasa de mortalidad (2,3).
Aunque la incidencia de infección invasiva de
las quemaduras ha disminuido significativamente, otras
infecciones, particularmente la neumonía, aparecen
como un problema. El daño pulmonar por exposición a
humo es un factor co-mórbido y predispone al paciente
a neumonía nosocomial (4), permaneciendo las
infecciones como la causa más frecuente de morbilidad
y muerte en pacientes quemados (2,3).
La Asociación Americana de Quemaduras ha
establecido criterios para la referencia de pacientes con
quemaduras térmicas a centros especializados. Estos
criterios, tomados por el ATLS (Advanced Trauma Life
Support) y BLS (Advanced Burn Life Support) programs
(5,6), representan los estándares de cuidados en países
desarrollados.
de Abreu F
Infecciones en el paciente quemado
Capítulo38
Dra. Fátima de Abreu
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
Aunque es una práctica común el administrar
tratamiento antibiótico sistémico profiláctico a los
pacientes quemados que se manejan en forma
ambulatoria, no hay datos que soporten su uso general
en pacientes hospitalizados (7,8). Evaluaciones
frecuentes de la quemadura y del tejido circundante
puede llevar al tratamiento temprano y apropiado de
celulitis, mientras se evita que la mayoría de los
pacientes se expongan a antibióticos en forma
innecesaria. Aunque se ha sido documentado (9) que la
manipulación de una quemadura lleva a bacteriemia,
datos más recientes sugieren que si los antibióticos son
administrados inmediatamente antes y durante la
escisión de la quemadura, los datos más recientes
sugieren que la bacteriemia es tan baja como un 15%.
La elección del antibiótico se basa en el conocimiento
de la flora del centro asistencial o más específicamente
en la flora de la quemadura del paciente individual.
La terapia antimicrobiana tópica ha disminuido
la incidencia de la conversión de las quemaduras de
espesor parcial o total a infección local o invasiva.
Estos agentes pueden prolongar la esterilidad
de una quemadura de espesor total; sin embargo, ellos
no eliminan la necesidad de remover de forma agresiva
el tejido necrótico y su cobertura con injertos. El
nitrato de plata en solución al 0,5 % es un agente tópico
efectivo cuando es utilizado antes de que la quemadura
se colonice. Sin embargo, debido a que este agente no
penetra la escara, su efectividad como antibiótico de
amplio especto contra gramnegativos, esta disminuida
una vez que la proliferación bacteriana ha ocurrido en
la misma. Desventajas adicionales de estos agentes
incluyen la necesidad de curas oclusivas continuas, lo
cual limita la evaluación de la quemadura y el rango de
movimiento. La coloración negra de la quemadura y el
medio ambiente contribuyen a disminuir el uso de
nitrato de plata (10).
Cremas tópicas para tratamiento de quemaduras
abiertas son frecuentemente usadas sin curas oclusivas,
excepto en pacientes ambulatorios. La crema de acetato
265
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Tabla 38.1
Tratamiento recomendado según el tipo de lesión
Tipo de lesión Tópico
Quemadura limpia SSD, NP
Infección superficial o colonización SSD, SFM
Invasión por Gram (-) SFM
Invasión supurativa por Gram (¡) SSD
Invasión no supurativa por Gram (-) SSD
Invasión fúngica superficial SFM, Nistatina
Infección fúngica invasiva SFM, Nistatina
SSD: Sulfadiazina de plata; SFM: Sulfamylon
de mafenide (Sulfamylon ®), posee un amplio espectro
de actividad contra organismos gramnegativos, pero
poca actividad contra staphylococco. Una ventaja
significativa de este agente es que penetra la escara y
por lo tanto es efectiva en quemaduras colonizadas.
Las desventajas del Sulfamylon ® son: sensación
transitoria de quemadura, acentuación de la hiper-
ventilación pos-trauma y actividad inhibitoria de la
anhidrasa carbónica.
La sulfadiazina de plata, por otro lado, es una
crema que alivia los síntomas, con buena actividad
contra organismos gramnegativos. Debido a que no
penetra la quemadura, es mejor usada como profilaxis
antimicrobiana. Ha sido reportada resistencia bacteriana
a sulfadiazina de plata (10). Algunos centros han adop-
tado una combinación de agentes para tomar ventaja de
los atributos de ambos, con sulfadiazina de plata siendo
aplicada en la noche y Sulfamylon ® durante el día (10).
En algunos centros la aproximación es iniciar profilaxis
tópica con sulfadiazina de plata y cambiar a Sulfamylon ®
si la quemadura parece deteriorarse, basado en criterios
clínicos y de laboratorio. (Tabla 38.1). Evitar cualquier
tipo de presión en el oído externo y el uso tópico de
Sulfamylon ® reduce la incidencia de condritis supurativa
(11).
Una prometedora pero aún no aprobada
aproximación para prevención de infección en pacientes
quemados, es a través de la estimulación de la
producción de neutrófilos por factor estimulante de
colonias de granulocitos, recombinante (G-CSF siglas
en inglés). Estudios animales iniciales sugieren que el
G-CSF puede ser beneficioso (12), sin embargo, existe
preocupación de que un mayor pool de neutrófilos
circulantes pueda amplificar la respuesta inflamatoria.
266
Clisis Antibiótico Tratamiento
Sistémico Quirúrgico
no no Desbridamiento más escisión
no no Desbridamiento más escisión
si no Escisión hasta la fascia
no si ( ? )
si no Escisión hasta la fascia
no no Escisión
no si Escisión hasta más de la fascia
La incidencia de tromboflebitis supurativa
disminuye por la rotación regular de los sitios de
canulación endovenosa. En los centros de quemados
todas las líneas de catéteres endovenosos deberán ser
cambiados al momento de la admisión, si se inició fuera
del centro de quemados, y luego cada tres días por sitios
de venopunturas nuevos (13). No deben realizarse
cambios de catéteres con guiadores.
La meta de la terapia de un quemado es prevenir
la infección de la quemadura mediante el cierre
permanente de la misma tan pronto como sea posible.
El reconocimiento de las ventajas de la temprana
remoción de tejido necrótico y cierre de las heridas ha
llevado a una filosofía quirúrgica agresiva en pacientes
seleccionados (14). En tales casos, quemaduras de
espesor total son escindidas tan pronto como la
estabilidad cardiovascular sea alcanzada. Las ventajas
de esta filosofía incluye remoción de la escara antes de
la colonización, lo cual ocurre entre los 5 a 7 días
después del trauma, y por tanto disminución de la
extensión del daño. La extensión de la excisión de la
quemadura está usualmente limitada al 20 % del área de
superficie corporal en un tiempo y la pérdida de sangre
está limitada a un volumen sanguíneo. Esta filosofía es
más fácilmente alcanzada por excisión de la quemadura
de espesor total a nivel de la fascia, debido a que la
perdida de sangre es minimizada bajo estas condiciones.
La quemadura abierta es cubierta con injerto autólogo
si hay sitio para donar o con aloinjerto, si no es así.
Esto se repite hasta que la quemadura entera sea cubierta.
Esta filosofía quirúrgica agresiva es modificada por la
edad del paciente (idealmente de 15 a 35 años) y por
factores tales como enfermedad pre-existente y lesión
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

por inhalación, lo cual requiere una filosofía más
conservadora.
Una dificultad adicional con la terapia esci-
sional, es la posibilidad de escisión de tejido quemado
que puede curar por sí solo en 2 a tres semanas. Si se
presentan estas interrogantes, biopsia o escisión
tangencial de la escara, pueden ayudar para evaluar la
profundidad y la posibilidad de cura de la quemadura.
Datos recientes sugieren que una filosofía más
conservadora, en la cual el tiempo operatorio esté
limitado a 2 horas y la pérdida sanguínea sea de cuatro
unidades, puede contribuir a mejorar la sobrevida de
pacientes con quemaduras extensas (15). En un esfuerzo
por alcanzar el cierre de las quemaduras más
rápidamente, Burke y col. (16) producieron el uso de
terapia inmunosupresiva para aumentar la aceptación
del injerto alográfico en niños con quemaduras extensas.
Estos pacientes fueron mantenidos en unidades de
cuidado controlado, para minimizar la posibilidad de
infección durante la inmunosupresión. Propuestas para
desarrollar un protocolo similar en adultos han sido
discutidas (10).
Durante el curso de la hospitalización, los
esfuerzos van dirigidos a minimizar la contaminación
de las quemaduras del paciente. La contaminación
cruzada es evitada a través del uso de guantes, gorros y
tapabocas por: enfermeras, staff médico y visitantes.
El paciente no debe ser tocado excepto con guantes, y
cada paciente debe estar restringido a su equipo de
monitoreo y diagnóstico. Preocupación acerca del
potencial de contaminación cruzada ha llevado a la
disminución en el uso del tradicional tanque de Hubbard.
Una alter-nativa satisfactoria es duchar y desbridar al
paciente, en un plinto cubierto o rápidamente
desinfectado. Es preferible aislar al paciente con
grandes quemaduras abiertas en cuartos individuales,
esto ha demostrado que retarda la colonización con
Pseudomona aeruginosa y reduce la incidencia de
infección de las quemaduras, bacteriemia y neumonía
asociada a este patógeno (17).
La incidencia de neumonía nosocomial ha
disminuido con el uso de ventilación de alta frecuencia,
la cual facilita la remoción de secreciones endobron-
quiales y facilita la ventilación adecuada de las vías
aéreas más bajas que con las técnicas convencionales
(13,18).
Los pacientes quemados son propensos a úlceras
de estrés del sistema gastrointestinal, esto puede ser
minimizado por el tratamiento con antiácidos y agentes
bloqueantes H2. En un estudio de neumonía nosocomial
por gérmenes gramnegativos, esta ocurrió más
frecuentemente en pacientes requiriendo intubación
mecánica, quienes recibieron antiácidos y bloqueantes
H2 que en una cohorte similar pero que recibían
de Abreu F
Infecciones en el paciente quemado
sucralfato (19). El mecanismo postulado fue
colonización del estómago por gérmenes gramnegativos
secundaria a elevación del pH gástrico fue el mecanismo
postulado (este estudio fue predominantemente en
pacientes con enfermedad no traumática). Un segundo
estudio por Cioffi y asociados se limitó a pacientes
quemados (20). Antiácidos y bloqueantes H2 fueron
prospectivamente comparados con sucralfato, no se
observaron diferencias en la tasa de colonización del
tracto respiratorio y gastrointestinal, pero una mayor
incidencia de neumonía nosocomial y sangrado del
tracto gastrointestinal ocurrió en el grupo de sucralfato
(20).
Otras muchas medidas pueden ser llevadas a
cabo para reducir el riesgo de complicaciones infec-
ciosas en el paciente quemado: extubación temprana de
los sistemas: respiratorio, genitourinario y cardiovas-
cular, en cuanto las condiciones clínicas así lo permitan,
adecuada nutrición y movilización oportuna del paciente
para prevenir úlceras de decúbito y atelectasias, entre
otras.
INFECCIÓN DE LA QUEMADURA
El diagnóstico de infección en los pacientes
quemados es difícil por el hecho que la mayoría de los
signos sistémicos y muchos de los hallazgos de
laboratorio de infección son mimetizados por la
respuesta fisiológica a la quemadura severa (21). Debido
a que los signos clínicos y el laboratorio no son
confiables en el momento de hacer diagnóstico de
infección en pacientes severamente quemados, el
examen diario de toda la quemadura, para identificar
cambios indicativos de infección antes de que esta se
disemine, es la herramienta más idónea para ser
empleada. Este examen debe ser llevado a cabo
diariamente durante la limpieza, donde todos los
vendajes y las aplicaciones tópicas han sido removidas.
Coloración focal negra, marrón o rojo oscuro de una
quemadura, es el cambio más frecuentemente asociado
con infección de la quemadura, pero hemorragia en esta
por trauma local puede producir cambios similares
(22). Conversión de un área de espesor parcial a
necrosis de espesor total, es el signo más significativo
de infección de la quemadura (23). Hay otros signos
clínicos asociados con infecciones producidas por
organismos específicos, por ejemplo, ectima gangrenoso
y coloración verdosa de la grasa subcutánea son
características de las infecciones por Pseudomonas,
mientras que saponificación de la grasa subcutánea,
separación rápida, no esperada y espontánea de la escara
con necrosis isquémica que se expande rápidamente,
son típicos de infecciones fúngicas. La aparición de
267
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
lesiones vesiculares en el área nasolabial de una
quemadura que se está cicatrizando es típico de herpes
simplex. La identificación de alguno de estos signos
locales necesita una evaluación más precisa del estatus
microbiano de la quemadura.
Aunque cultivos de las superficies de la
quemadura son útiles para la evaluación de potenciales
patógenos que existan en el paciente y en una quemadura
centinela, no ofrecen información del estatus actual de
Figura 38.1. Áreas focales de necrosis de color oscuro, negro son
indicativos de sepsis. En la porción superior se aprecian en el brazo
y en la porción superior en la región de la espalda. (Foto cortesía Dr.
Zapata-Sirvent).
268
una quemadura por sí mismos y son útiles en solo un
sentido epidemiológico. Deberán ser desarrollados con
placas de contacto más que con hisopos, en relación de
obtener una muestra con una mayor y más representativa
área y evitar los errores relacionados a la prolongada
incubación de los hisopos en los medios de transporte
(3). Cultivos cuantitativos (contajes de unidades
formadoras de colonias por gramo de tejido), tienen
limitada utilidad en el diagnóstico de infección y son
útiles sólo en el sentido negativo, es así como bajos
contajes tisulares de una biopsia de una quemadura, se
asocian con ausencia de invasión bacteriana (96,1 % de
valor predictivo negativo), pero altos contajes no pueden
ser confiables como indicación de presencia de
infección, teniendo un valor predictivo positivo de solo
35,7 %, así sólo un cultivo cuantitativo negativo tiene
significado clínico. Es el examen histológico de la
biopsia de una quemadura la más confiable y rápida
manera de hacer la diferenciación crítica entre la
colonización de tejido no viable y la invasión de tejido
viable. Por otro lado la biopsia de la quemadura ha
mostrado proveer una aguda indicación de su estatus
(24). Pruitt y Foley reportaron que cultivos cuantitativos
de 10 5 o más bacterias por gramo de tejido o evidencia
histológica de invasión bacteriana de tejido viable se
correlaciona con una alta tasa (75 %) de mortalidad
(25). En adición, biopsias seriadas que indiquen
infección en progreso de la quemadura estuvieron
asociadas con una tasa de mortalidad de 85 %, mientras
que quemaduras estables o en mejoría estuvieron
asociadas con una tasa de mortalidad de 55 %. Estos
datos soportan la aplicación de esta aproximación en
una unidad de quemados para el manejo de infecciones
en estos pacientes (26).
Figura 38.2. Por debajo de la escara se acumula líquido el cual se
ha demostrado que posee propiedades inmunosupresoras. El cultivo
de esta secreción demuestra gran cantidad de gérmenes (Foto cortesía
Dr. Zapata-Sirvent).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Si se identifica en la quemadura cualquiera de
los signos clínicos de infección, debe realizarse biopsia
del área de la quemadura, que muestre los cambios más
pronunciados deberá realizarse. Una muestra de tejido
lenticular de 500 mg (la muestra deberá incluir tejido
subcutáneo viable por debajo de la escara de la
quemadura, con la medida del elipse de 1-2 cm) debe
ser obtenida usando un escalpelo, biopsia por punch es
usualmente insatisfactoria. Una mitad de la muestra
obtenida es cultivada para identificar los organismos
presentes y su sensibilidad; la otra mitad es procesada
para examen histológico por el patólogo, usando ya sea
técnica de muestra rápida la cual requiere cuatro horas
para su preparación o la técnica de muestra congelada
la cual requiere aproximadamente treinta minutos para
la preparación de la misma (27,28). Debido a que la
técnica de muestra congelada está asociada con una
tasa de falso negativo de 4 %, una muestra inicialmente
procesada por esta técnica debe ser posteriormente
evaluada por técnicas regulares. La identificación
histológica de microorganismos en tejido viable no
quemado, confirma el diagnóstico de infección invasiva
de la quemadura. Otros hallazgos histológicos (ver
Tabla 38.2) no son diagnóstico de infección invasiva de
la quemadura, pero deben aumentar el índice de sospecha
del patólogo y deben llevar a una rápida y meticulosa
investigación de microorganismos en el tejido no
quemado incluido en la muestra enviada.
Tabla 38.2
Signos histológicos de infección de quemaduras
Presencia de microorganismos en tejido no quemado.
Reacción inflamatoria exagerada en tejido no quemado.
Hemorragia en el tejido viable, subescara.
Trombosis vasos pequeños - necrosis isquémica tejido no quemado.
Inclusión viral intracelular:
a. Microscopia de luz: Cuerpos de Cowdry Tipo A.
b. Microscopia electrónica: Viriones.
Crecimiento microbiano denso:
a. Rodea folículos Pilosos y Glándulas sudoríparas.
b. Proliferación muy acentuada en el espacio subescara.
Infiltración densa de células mononucleares con células gigantes
multinucleadas conteniendo esporas fúngicas.
Granuloma epiteloide con hifas fúngicas en tejido blando viable.
El estatus microbiano de una muestra de biopsia
puede ser estudiado de acuerdo a un esquema detallado
en la Tabla 38.3. Si el examen histológico sólo revela
colonización, no se requieren cambios en el cuidado de
la quemadura. Si el examen de biopsias seriadas revelan
progresión del estadío IA a IC, esta evidencia de
proliferación y penetración en la escara justifica cambios
de Abreu F
Infecciones en el paciente quemado
en el cuidado de la quemadura; un diagnóstico
histológico de estadio II necesita cambio en el cuidado
de la quemadura, incluyendo urgente escisión de la
misma y terapia antimicrobiana sistémica. Un
diagnóstico por biopsia de estadio IIC, indica toma de
la microvasculatura y portales linfáticos, con dise-
minación hematógena a órganos y tejidos remotos,
haciendo obligatoria la vigilancia estrecha de los
pulmones y el corazón, como sitios más comunes de
extensión metastásica.
Tabla 38.3
Clasificación del estatus microbiano de las quemaduras
Estadio I. Colonización de tejido no viable.
A. Colonización superficial: microorganismos presentes en la
superficie de la quemadura.
B. Penetración microbiana: presencia de microorganismos en espesor
variable de la escara.
C. Proliferación subescara: multiplicación de microorganismos en
el espacio subescara o neo-colonización en la cual los
microorganismos están presentes en tejido disecado, previa
escarectomía, expuesto .
Estadio II. Invasión del tejido viable.
A. Microinvasión: foco microscópico de microorganismos en tejido
viable no quemado inmediatamente por debajo de la escara.
B. Invasión generalizada: penetración difusa o multifocal de
microorganismos hacia tejido subcutáneo viable.
C. Invasión microvascular: microorganismos presentes en pequeños
vasos sanguíneos y linfáticos no quemados.
Los hallazgos histológicos de la biopsia de una
quemadura deberán siempre ser evaluados en relación
a la condición clínica del paciente.
Diagnóstico de infección invasiva de la
quemadura deberá generar una intervención terapéutica
inmediata. Si está siendo usado un agente tópico no
absorbible, este deberá descontinuarse e iniciarse crema
de Sulfamylon ® , dos veces al día. Usar medidas de
soporte para corregir y mantener la función orgánica y
prevenir la iniciación de la cascada secuencial de falla
de múltiples órganos es vital en estos pacientes. Debe
iniciarse la administración sistémica de un antibiótico
activo contra los organismos infectantes. Si no se han
tomado cultivos de la quemadura, la selección del
agente antimicrobiano deberá basarse en las caracte-
rísticas del Gram de los organismos identificados en la
biopsia. Idealmente, datos de vigilancia microbiana
previos de la quemadura del paciente o de una biopsia
previa puede usarse para guiar la selección antibiótica.
Si esta información no está disponible, los resultados
269
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
del programa de vigilancia microbiana de la unidad
deberán ser usados para determinar los antibióticos que
sean más efectivos (29).
Cuando la quemadura está invadida por
organismos gramnegativos, el procedimiento de
elección es la escisión quirúrgica hasta la fascia. En la
preparación para la cirugía y en aquellos pacientes que
requieren ser estabilizados antes de la anestesia general,
se usa un agente tópico penetrante como el Sulfamylon ®,
y clisis subescara con un apropiado antibiótico. Aunque
no comúnmente desarrollada desde hace mucho tiempo,
esta aproximación preoperatoria está basada en la
evidencia que terapia de pulsos con Sulfamylon ® es
efectiva en disminuir el contaje de colonias de la
quemadura (30) y en los datos previos de Baxter y col.
(31), soportando la eficacia de la clisis subescara.
Usando esta técnica, no son necesarios antimicrobianos
sistémicos, debido a que la dosis completa diaria de
antibióticos administrados por clisis es absorbida hacia
la circulación. La administración directa de antibióticos
hacia la interfase de tejido viable/no viable es soportada
por el consenso que antibióticos administrados
sitémicamente pueden no alcanzar niveles suficientes
en los tejidos con vascularidad pobre o ausente. Sin
embargo, algunos datos sugieren que los antibióticos
administrados en un sitio distante pueden ser efectivos
(32) y alcanzan estos tejidos. Se desconoce si la activi-
dad del antimicrobiano es mantenida en estos focos.
A diferencia de la invasión por gérmenes gram-
negativos, infección por grampositivos frecuentemente
se manifiesta como un foco supurativo en el tejido o
está asociada con rápida separación de la escara. En
estos casos, desbridación simple cubriendo las áreas
involucradas, bajo la cobertura de antibióticos
sistémicos apropiados, es suficiente terapia aguda.
Debido a que la limpieza quirúrgica deberá eliminar el
proceso, agentes tópicos son de menor importancia, sin
embargo, no deberá permitirse que la quemadura se
deseque. Sulfadiazina de plata, solución de Dakin,
solución de sulfamylon y soluciones con triple
antibiótico han sido usadas para este propósito. Aunque
la infección de las quemaduras por gérmenes gram-
positivos, se anticipa que sea primariamente una
infección supurativa, hay un creciente número de
pacientes que se presentan con infecciones por gérmenes
grampositivos no supurativas. Estas infecciones son
causadas por S. aureus resistente a meticilina. Si una
respuesta disminuida de los neutrófilos o un cambio en
la naturaleza o virulencia de estos organismos (31)
explica este fenómeno, es desconocido. Por otro lado
una respuesta sistémica desproporcionada en un paciente
con una infección por Staphylococcus deberá alertar
sobre la posibilidad que la cepa infectante esté causando
toxicidad sistémica por la producción de exotoxinas,
270
tales como la TSST-I. Estos pacientes deberán ser
tratados con administración sistémica de vancomicina.
La poco frecuente celulitis por Streptococcus ß -
hemolítico ha llevado a la mayoría de los cirujanos a
abandonar el uso de penicilina profiláctica en el período
posquemadura inmediato (33). Sin embargo, si se
presentan cambios de celulitis, caracterizados por
eritema rojo brillante, que se extiende rápidamente con
o sin linfangitis, deberá realizarse diagnóstico
presuntivo de celulitis por Streptococcus ß-hemolítico;
deben ser obtenidas muestras para cultivo e iniciada
terapia con penicilina. Erupción pustular estafilocóccica
con desprendimientos epidérmicos desiguales en áreas
de quemaduras de espesor parcial cicatrizadas o
cicatrices de injerto (impétigo de la quemadura), puede
ser tratada con aplicación tópica de mupirocina. Este
agente es derivado de la Pseudomonas fluorescens ,
tiene acción rápida contra la mayoría de las cepas de
Staphylococcus y el uso clínico de este agente en los
centros de quemados, no ha estado asociado con el
desarrollo de resistencia o de crecimiento de gérmenes
oportunistas.
La circulación hipermetabólica e hiperdinámica
del paciente quemado, altera tanto el metabolismo como
la tasa de excreción de los agentes antibióticos,
necesitando monitorización cuidadosa de los niveles
pico y valle para asegurar una terapia adecuada. El
incremento del flujo sanguíneo renal efectivo,
característico de los pacientes quemados, puede
disminuir marcadamente la vida media efectiva de los
antibióticos que se excretan por vía renal (34,35).
El uso de agentes antimicrobianos tópicos
efectivos, han disminuido la incidencia de infección
invasiva de la quemadura. Los porcentajes de mortalidad
atribuidas a infección de la quemadura han disminuido
de 25,5 % en 1979 a tan bajo como 5,1 % entre 1987 y
1991 (13,36).
CONDICIONES ESPECIALES
Infección por Candida
La incidencia de infecciones bacterianas en las
quemaduras ha disminuido considerablemente, y esto
debido a que Pseudomonas aeruginosa retrocedió
precipitadamente en los últimos 25 años, tiempo durante
el cual la incidencia de infecciones de la quemaduras no
bacterianas se ha incrementado (29). Las especies de
Candida son los colonizadores más comunes no
bacterianos de las quemaduras. Colonización por
Candida de una quemadura previamente escindida,
expuesta en los interticios de un injerto o una quemadura
con pérdida del injerto de piel, requiere tratamiento con
un agente tópico antifúngico dos veces al día como
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Infecciones en el paciente quemado

clotrimazol o ciclopiroxolamine en crema, o una temente en quemaduras de espesor parcial cicatrizadas

combinación de Sulfadiazina de plata o Sulfamylon ®
con nistatina, siendo esta última combinación más
efectiva. Debido a que la infección fúngica va
frecuentemente precedida de infección bacteriana, se
prefiere el uso de Sulfamylon ®. Puede ser necesaria la
escisión del tejido infectado si el tratamiento no es
efectivo en prevenir la extensión del proceso, este
procedimiento debe realizarse hasta ver tejido viable
no infectado, cuando la infección se ha extendido hasta
la fascia, la escisión debe profundizarse hasta músculo
viable. En estos pacientes que requieren escisión del
foco de infección por Candida , deberá ser instituida
administración sistémica de anfotericina B.
recientemente o en cicatrización, particularmente
aquellas en el área nasolabial.
El diagnóstico de infección herpética de la
quemadura es más confiable si es realizado por el
examen histológico de una biopsia o raspado de la
lesión cutánea. Debido a que las vesículas se rompen
fácilmente y son rápidamente colonizadas por las
bacterias de la piel circundante, las características por
microscopía de luz del Herpes simplex Tipo I (los
cuerpos de Crowdy tipo A) pueden ser difíciles de
evidenciar. En este caso puede ser empleada

Otras infecciones fúngicas

Los hongos filamentosos son mucho más aptos
para causar infección invasiva de la quemadura, que
Candida . Aspergillus , es el hongo filamentoso que más
frecuentemente causa infección invasiva de la
quemadura, típicamente permanece confinado al tejido
subcutáneo y raramente atraviesa los planos tisulares
(37). Como en infección bacteriana invasiva, el
diagnóstico de infección fúngica invasiva debe ser
hecho por el examen histológico de la muestra de la
quemadura. El tratamiento de estas infecciones consiste
en la aplicación dos veces al día de un agente antifúngico
tópico como clotrimazol o ciclopiroxolamine en crema,
terapia sistémica con anfotericina B y escisión rápida
del tejido infectado. Miembros del género Phyco-
mycetes , particularmente especies de mucor, son los
más agresivos de los hongos filamentosos (38). Las Figura 38.3. Escaras de estas características deben hacernos pensar
en infecciones por hongos. (Foto cortesía Dr. Zapata-Sirvent).
infecciones causadas por estos hongos se extienden
rápidamente a través de los planos tisulares y atraviesan
las barreras de la fascia. La predilección de las hifas
phycomycoticas a invadir los vasos explica la rápida
extensión de la necrosis isquémica y la frecuencia de
metástasis distantes, características de esta infección.
El diagnóstico es realizado por la identificación de
hifas no septadas en el tejido no quemado. No son
efectivas las terapias tópicas para controlar esta micosis
y debe realizarse una inmediata intervención quirúrgica.
Es realizado desbridamiento radical para remover todo
el tejiodo infectado y reducir el riesgo de posterior
extensión local y diseminación hematógena a tejidos
remotos. Si una infección phycomycótica en una
extremidad ha atravesado la fascia e involucra tejido
muscular de base, puede ser necesario recurrir a la
amputación para controlar la infección. Todos los
casos requieren anfotericina B parenteral.

Infecciones virales Figura 38.4. Lesiones en forma de sacabocado en quemaduras de

Las infecciones virales en pacientes quemados segundo grado superficial en el área peribucal son la primera
manifestación de la infección por Herpes virus; estas lesiones de no
son relativamente infrecuentes. Ocurren más frecuen- ser tratadas se harán confluentes. (Foto cortesía Dr. Zapata-Sirvent).

de Abreu F 271
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
microscopia electrónica para identificar los viriones
intracelulares (39). La aplicación tópica de aciclovir el
cual puede inactivar el virus y prevenir posterior
desarrollo de lesiones cutáneas, es más efectivo cuando
es aplicado temprano en el curso del desarrollo de la
lesión.
Aunque las infecciones herpéticas ocurren más
comúnmente en quemaduras de espesor parcial
cicatrizadas y permanecen localizadas, estas infecciones
pueden ocurrir en otros tejidos como es documentado
por evidencia de autopsias de lesiones herpéticas de las
vías aéreas (40). Ocasionalmente, ha ocurrido infección
sistémica por herpes virus, involucrando múltiples
órganos, como: hígado, pulmón, bazo, adrenales y
médula ósea ha ocurrido (39). Hipotensión inexplicable
u otros signos de sepsis en un paciente quemado, sin
otra fuente de infección, y con lesiones herpéticas
cutáneas que se diseminan rápidamente, deberá alertar
sobre la posibilidad de herpes simple diseminado. Si el
paciente tiene intacto el sistema de coagulación, una
biopsia hepática percutánea puede confirmar el
compromiso hepático y justifica la institución de terapia
anti-viral sistémica usando aciclovir (10 mg/kg tres
veces al día por 10 días) o arabinosido de adenina
(Vidarabina) 15mg/kg OD por 10 días (41).
Citomegalovirus es el otro virus más
frecuentemente recuperado de pacientes quemados
(42,43), la mayoría de estas infecciones afectan el
tracto aero-digestivo, como se ha podido documentar
por autopsia. Infección sistémica por CMV puede
producir variados grados de ictericia asociados con los
signos clínicos de fiebre de bajo grado. En estos
pacientes, documentación de elevación de los títulos de
CMV en muestras sucesivas de suero permitirá evitar el
efecto potencialmente deletéreo del uso inapropiado de
antibióticos de amplio espectro. Ganciclovir es el
agente antiviral de elección para el tratamiento de
infección por CMV (7,5 a 10 mg/kg por día por más de
20 días).
Otras infecciones
La infección permanece como la más frecuente
causa de morbi-mortalidad en pacientes quemados,
evidenciando el efecto permisivo de la inmunosupresión,
la cual es inducida en proporción directa a la extensión
de la quemadura. De 1985 a 1999, la infección fue
considerada la causa primaria de muerte en 117 (36 %)
de 323 quemaduras fatales. La infección invasiva de la
quemadura fue considerada la causa primaria de muerte
en 13 pacientes, mientras que la neumonía estuvo
presente en 85 (26 %) del total de 323 quemaduras
fatales (40). En las pasadas dos décadas, los organismos
predominantes causantes de infección en pacientes
quemados, han cambiado también dramáticamente
272
(23,44,45). Organismos oportunistas gram negativos,
inicialmente predominantes, disminuyen en importancia
y Staphylococcus aureus se torna el organismo
infectante más frecuente, siendo recuperado de 27 % de
todas las infecciones en pacientes tratados en el US
Army Institute of Surgical Research Burn Center. En
los pasados seís años, ha ocurrido una resurgencia de
las bacterias gram negativas, las cuales ahora
representan una ligera mayoría de los organismos
responsables (40).
Neumonía
El uso de tratamiento tópico adecuado para las
quemaduras, ha transformado a las infecciones
pulmonares en un problema prominente (22,46). En
adición, la capacidad de salvar un número mayor de
pacientes de la fase de shock inicial posterior al trauma,
ha llevado a que más pacientes sobrevivan hasta el
momento (2 ó 3 días posterior al trauma) donde el
efecto del daño por la inhalación se torna clínicamente
prominente. En pacientes sin lesión por inhalación,
pero con grandes quemaduras, hiperventilación
posterior al trauma y subsecuente disminución del
volumen corriente puede llevar a atelectasias y
neumonía. En adición una complicación reconocida de
las quemaduras circunferenciales de espesor total en
tórax, es la disminución de la excursión de la pared
torácica (47). Además el daño por inhalación de humo
resulta en disfunción mucociliar, atelectasias, alteración
de la ventilación-perfusión y pérdida de la función de
los leucocitos polimorfonucleares, incrementando en
cinco veces más, el riesgo de neumonía (2,48). Antes
del desarrollo de terapia tópica para el tratamiento de
las quemaduras, la neumonía de origen hematógeno,
ocurría con una frecuencia dos veces mayor a la
neumonía transmitida por vía aérea. Actualmente la
incidencia de neumonía transmitida por vía aérea ha
excedido grandemente la neumonía de origen hema-
tógena y hasta el presente representa menos del 10 % de
las infecciones pulmonares (40), de igual modo el
patrón radiológico pulmonar ha cambiado de infiltrados
nodulares a bronconeumonía (13). Los efectos de
lesión por inhalación y neumonía en predecir la tasa de
mortalidad en quemaduras son independientes y
aditivos: la lesión por inhalación incrementa la
mortalidad esperada por encima del 20 %, neumonía
incrementa la tasa de mortalidad por encima del 40 %,
y la combinación de ambas aumenta la tasa por encima
del 60 % (4). Por esta razón la prevención de neumonía
se ha convertido en la meta principal, en aquellos
pacientes que presentan lesión por inhalación de humo.
El uso de cuarto de aislamiento, técnicas de ventilación
de volumen de difusión y ciertos regímenes para la
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

prevención de las úlceras de stress, pueden estar
asociados con riesgos más bajos de neumonía
nosocomial, en adición, agresiva toilet bronquial y
escarotomía son necesarias para mantener una adecuada
función pulmonar. Debido a que estos pacientes,
frecuentemente requieren alimentación con grandes
volúmenes por vías nasogástica o nasoyeyunal, no debe
perderse de vista la posibilidad de broncoaspiración y
las maniobras para disminuir el riesgo de la misma. La
profilaxis de la secuela de la lesión pulmonar por
inhalación de humo con nebulización de antibióticos y
esteroides no han mostrado beneficios (49). Los criterios
usados para el diagnóstico de neumonía en pacientes
quemados son listados en la Tabla 38.4, aquellos casos
que llenan los criterios pero falta la evidencia
radiológica de un infiltrado o de otra fuente de infección,
un aspirado endobronquial indicativo de infección del
tracto respiratorio es consistente con el diagnóstico de
traqueobronquitis. Cultivos de vigilancia de esputo de
vigilancia, deberán ser obtenidos tres veces por semana,
suministrando una clave del organismo predominante
cuando es realizado el diagnóstico de neumonía o
traqueobronquitis. Es frecuente la utilización de
broncoscopio como herramienta diagnóstico-terapeútica
en este grupo de pacientes. La patogénesis, presentación
clínica, diagnóstico y tratamiento de neumonía en un
paciente quemado, es la misma que para los pacientes
críticamente enfermos. Con la mejoría en el manejo de
la quemadura y en el aislamiento del paciente, S. aureus
ha reemplazado a P. aeruginosa y a otros gramnegativos
como los organismos responsables de neumonía en
estos pacientes (29,50,51), siendo esto una tendencia
muy importante en la mayoría de las unidades de
quemados (13). Los pacientes deberán ser tratados con
antibióticos seleccionados en base al examen
microscópico de las secreciones bronquiales, a los
cultivos de vigilancia realizados al paciente y a la flora
nosocomial predominante.
Tabla 38.4
Criterios diagnósticos para infección pulmonar
Neumonía
Hallazgos clínicos compatibles con neumonía. (Ej: dolor torácico
pleurítico, fiebre, esputo purulento, otros signos de sepsis).
Tinción de Gram: más de 25 polimorfonucleares, con menos de 25
células escamosas por campo.
Hallazgos radiológicos consistentes con neumonía.
Cultivos de esputo positivos (confirmatorio, pero no esencial para el
diagnóstico)
Traqueobronquitis
Los mismos anteriores, pero sin evidencia radiológica de infiltrados.
de Abreu F
Infecciones en el paciente quemado
Condritis supurativa
La quemadura de los oídos puede resultar en
infección secundaria del cartílago. Este proceso,
llamado condritis supurativa, ocurre en quemaduras de
espesor parcial y total, teniendo un pico de incidencia
entre la semana 3 y 5 posterior a la quemadura, y puede
ocurrir después que la piel ha cicatrizado completamente
(11). Antes del amplio uso de acetato de mafenide, la
condritis ocurría en 20 % a 25 % de los pacientes
quienes presentaban quemaduras del pabellón auricular
(11,52). Esta incidencia ha disminuido a 0 %-3,3 %
cuando los oídos quemados son tratados con este agente
(11); sulfadiazina de plata no penetra bien la escara y
no es tan efectivo en la prevención de condritis. La
condritis supurativa tiene una presentación rápida,
manifestándose como un muy fuerte dolor de oído,
pobremente aliviado escasamente por los narcóticos
(52). En horas, el oído externo se vuelve edematoso
con pérdida de los elementos de la superficie normal
del pabellón auricular. El patógeno responsable puede
ser polimicrobiano, con Pseudomonas sp . en el 83 %-
95 % de los casos y Staphylococcus sp , en 55 % de ellos.
Los antibióticos endovenosos no son efectivos debido
a que la superficie del cartílago no posee suplemento
sanguíneo intrínseco y la difusión desde el pericondrio
está alterada por el edema. El tratamiento es quirúrgico.
En los estadíos tempranos puede responder a
debridamiento, mientras que en los casos establecidos
frecuentemente requieren escisión con remoción de la
mayoría del cartílago auricular (40).
Tromboflebitis supurativa
La tromboflebitis supurativa ocurre por encima
del 1,4 % – 4,2 % de los pacientes quemados (53).
Aunque la incidencia es baja la composición de la
cánula, características de los fluidos administrados,
duración de la canulación, siembra microbiana del
sistema de infusión y acumulación de bacterias en las
capas de fibrina que se forman alrededor de la cánula,
pueden ser todos factores contribuyentes al desarrollo
de tromboflebitis (53). El riesgo de siembra microbiana
en los depósitos de fibrina de la cánula intravascular es
particularmente alto en pacientes quemados, en quienes
la bacteriemia puede ocurrir en asociación con
procedimientos de limpieza de la quemadura, a la
extensión de la quemadura (incidencia de hemocultivos
positivos relacionados directamente a ésta), y a la
magnitud de la manipulación de la quemadura (54). El
diagnóstico es sugerido por un cultivo positivo en
ausencia de una fuente obvia, o en cualquier paciente
quemado con un infiltrado pulmonar característico de
neumonía hematógena sin fuente aparente de infección.
Debe ser realizado examen físico de los sitios de
inserción de los catéteres actuales y de donde estuvieron
273
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
las canulaciones previas debe ser realizado, aunque
signos locales de infección, incluyendo celulitis, está
presente en sólo 35 % de los pacientes con vasos
infectados. Si el diagnóstico es dudoso, está indicada
la exploración quirúrgica. La infección es comúnmente
encontrada en el sitio de la vena adyacente a la punta
del catéter, sin embargo, migración proximal y distal,
con lesiones en salto son frecuentes, y la vena
sospechosa deberá ser escindida proximalmente al punto
en el cual el vaso se torna tributario del próximo vaso
mayor (40). El diagnóstico de tromboflebitis supurativa
es confirmado si se identifica pus intraluminal. En
pacientes seleccionados, la resección puede terminarse
en el punto en el cual la vena aparezca normal, tenga el
lumen libre de coágulos o de íntima engrosada y se
demuestre sangrado enérgico. El vaso resecado debe
ser enviado para análisis histológico y microbiológico.
La tromboflebitis supurativa es tratada con venectomia
y administración de antibióticos sistémicos activos
contra los organismos infectantes. Debido a que la
resección quirúrgica no es práctica en tromboflebitis
séptica de vasos centrales son usualmente tratados con
anticoagulación sistémica y antibióticos endovenosos,
debido a que la resección quirúrgica no es práctica. El
uso de catéter con balón, para la extracción de un
trombo infectado de una vena central ha sido reportado,
pero re-trombosis en el sitio de la inflamación de la
pared venosa, limita la efectividad de este procedimiento
(55).
CONCLUSIÓN
La inmunosupresión asociada a la lesión y a la
gran área de tejido no viable en pacientes con más del
30 % de superficie corporal quemada, lleva inevita-
blemente a infección, por lo cual el éxito en el
tratamiento está más en relación a la remoción del
tejido necrótico y a lograr el cierre de las quemaduras,
que al uso de antibióticos. Aunque la contaminación de
la quemadura puede ser minimizada y una vigilancia
estrecha deberá ser adecuada para detectar los
organismos antes que ellos invadan la misma, es el
cierre de las quemaduras la profilaxis primaria indicada
y la mejor maniobra terapéutica en el cuidado de estos
pacientes.
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275
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. de las infecciones y susceptibilidad a los antibióticos en pacientes quemados
Epidemiología
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.277-280.
Epidemiología de las infecciones y susceptibilidad
a los antibióticos en pacientes quemados
Las infecciones representan la primera causa
de morbilidad y mortalidad en el paciente quemado, la
alteración de la homeostasis producida por estas lesiones
conllevan al paciente a ser más susceptible a desarrollar
procesos infecciosos (1). Teniendo en cuenta el progreso
médico y las medidas actuales de resucitación en la fase
aguda de la quemadura, a través de la administración de
adecuados e inmediatos fluidos terapéuticos, la escisión
temprana, así como el rápido traslado a centros
especializados para esta patología, ha mejorado
considerablemente la supervivencia de estos pacientes,
con la posterior aparición de infecciones, siendo esta la
causa más importante de mortalidad en los pacientes
quemados.
Aquellos que presentan una extensión de la
quemadura mayor a un 40 % de la superficie corporal,
las complicaciones infecciosas producen una alta
mortalidad (2).
Las complicaciones infecciosas, aumentan
dependiendo de la extensión de las quemaduras, edad y
profundidad de las mismas (3). El efecto directo del
calor sobre la piel la hace particularmente susceptible
a procesos infecciosos, porque destruye la principal
barrera de protección que es la piel, también se observa
una respuesta a la migración de neutrófilos y estímulos
antigénicos deprimida sobre todo en aquellos con más
de un 40 % de quemaduras (2,4).
El comportamiento de las infecciones ha ido
evolucionado en el tiempo no solo desde el punto de
vista microbiológico, sino en la forma de presentación.
Hoy en día las infecciones invasivas no son frecuentes,
sin embargo, se ven otras complicaciones infecciosas
tipo neumonías, que pasan a ser una causa frecuente de
morbilidad debido a que la mayoría de estos pacientes,
se encuentran hospitalizados en cuidados intensivos,
conectados a ventilación mecánica, e invadidos con
catéteres vasculares. Es importante hacer notar que en
estos pacientes se aprecian otras complicaciones
infecciosas como: condritis supurativa, tromboflebitis
Silva Pardo IC
Capítulo39
Dra. Isabel Carlota Silva Pardo
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas
supurativas, sinusitis y eventualmente endocarditis
infecciosa entre otras.
La fiebre no siempre es expresión de infección
porque las quemaduras producen un estado hiper-
metabólico, que representa un mecanismo fisiológico
que refleja la alteración de las condiciones de
autorregulación en el organismo (5).
La etiología de las infecciones en el paciente
quemado ha variado en el tiempo, al igual que su
evolución, antes estos pacientes con quemaduras
extensas morían por shock hipovolémico e insuficiencia
renal, en los primeros días, hoy en día con estas terapias
de resucitación se consigue una mayor sobrevida
apareciendo luego los procesos infecciosos.
COLONIZACIÓN E INFECCIÓN
Entre el tercer y quinto día posterior a la
quemadura los pacientes son colonizados por gérmenes
de piel en especial los grampositivos, que luego son
sustituidos por una flora bacteriana más densa donde
predominan los gérmenes gramnegativos. En la era
pre-antibióticos, específicamente 1945, el Streptococo
Beta hemolítico del Grupo A o Streptococo pyogenes
era el principal causante de las infecciones en estos
pacientes, después de los años 50 el Estafilococo aureus
y bacilos gramnegativos eran los mayores productores
de infección y más posterior al uso de sulfonamidas. En
los años 60, la Pseudomona aeruginosa se convierte en
el patógeno principal de las quemaduras, desplazando a
los gérmenes más prevalentes en la década anterior
producto de la selección originada por los antibióticos
de amplio espectro y la aparición actual de organismos
multirresistentes (7).
USO DE ANTIBIÓTICOS
El uso empírico de antibióticos sistémicos por
la presencia de leucocitosis y fiebre sin evidencia de
infección no debe ser utilizado de rutina sobre todo
277
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

teniendo en cuenta que nos encontramos en la era de

multirresistencia bacteriana, pudiendo ocurrir super
infecciones por gérmenes multirresistentes (5,8,9).
El manejo actual del paciente debe seguirse
teniendo en cuenta las pautas de barrera aislamiento,
así como el pronto uso de antibióticos tópicos como el
acetato de mafenida (Sulfamylon ®), sulfadiazina de
plata entre otros y la rápida remoción de las escaras
para prevenir la migración de bacterias de los folículos
pilosos y glándulas sudoríparas de tejido muerto a
tejido viable.
El principal mecanismo de infección de origen
nosocomial en estos pacientes es a través de las manos
y la vestidura del personal involucrado en el cuidado de
ellos, por lo cual un adecuado control de infecciones
hospitalarias cobra una importancia fundamental,
Figura 39.1. Microorganismos aislados en las secreciones de los
suministrando material adecuado para las curas de estos pacientes quemados durante los años 2000 – 2004. Entre los más
pacientes, aislamiento precoz sobre todo en presencia comunes encontramos al Enterobacter sp (Es) con 33,3 %; seguido
de organismos multirresistentes así como el uso racional de la Pseudomona aeruginosa (Pa) con 22,2 %; Enterocsus fecalis
y adecuado de antibióticos sistémicos. El éxito en la (Ef) con 16,6 %; en menor frecuencia por el Estafilococo coagulasa
negativo (Ec(-)) y Candida species (Cs) con 11,1 % respectivamente;
prevención de las infecciones en los quemados es el y por Chryseomonas luteola (Cl) y Citrobacter krusei (Ck) con 5,5
cierre definitivo de las heridas lo antes posible (10). cada uno.

GÉRMENES Y SUSCEPTIBILIDAD
A LOS ANTIBIÓTICOS Tabla 39.1
Sensibilidad del Estafilococos aureus en pacientes quemados
En una revisión de 18 casos en los cuales Centro Médico de Caracas (2000-2004)
pudimos encontrar los resultados de cultivos de
pacientes con quemaduras ingresados en el Centro Antibiótico 2000 2001 2002 2003 2004
Médico de Caracas, durante el período comprendido
Oxacilina 95 % 95 % 87 % 90 % 78 %
entre el 2000 –2004 se observó que 5 de ellos
presentaban cultivos bacteriológicos positivos, entre Vancomicina 100 % 100 % 100 % 100% 100 %
secreciones de lesiones y cultivos de sangre.
Los resultados de cultivos de secreción Teicoplamina 90 % 97 % 97 % 97 % 100 %
reportaron los siguientes microorganismos: Entero- Eritromicina 60 % 61 % 58 % 59 % 63 %
bacter Cloacae :3; Enterobacter aglomerans :2 y
Enterobacter aerogenes :1; Pseudomona aeruginosa :4; Clindamicina 90 % 87 % 82 % 88 % 89 %
Enterococcus faecalis :3; Estafilococo coagulasa
Trimetropin/
negativo:2; Acinetobacter baumannii :1 y Candida sp : Sulfametoxasol 100 % 97 % 100 % 100 % 98 %
2. (Figura 39.1). De los hemocultivos positivos se
aislaron: Acinetobacter baumannii : 1; Citrobacter Ciprofloxacina 84 % 87 % 81 % 89 % 85 %
freundi : 1; Escherichia coli : 1 y Enterobacter
aglomerans : 1.
La sensibilidad a los antibióticos para los Para los gérmenes gramnegativos la sensi-
gérmenes grampositivos fue: Estafilococcus aureus bilidad encontrada fue la siguiente: Enterobacter
entre un 85 %-95 % para oxacilina y 100 % vancomicina cloacae , sensibilidad disminuida a cefalosporinas de
(Tabla 39.1). Para el Enterococcus faecalis , la tercera generación: cefotaxima y cefoperazona-
sensibilidad fue del 90 % al 100 % para ampicilina, sulbactam (65 %-80 %), de las cefalosporinas de cuarta
vancomicina, teicoplanina, imipenem y gentamicina generación el cefepime mostró una sensibilidad
alta afinidad (Tabla 39.2). Aunque a nivel mundial aproximada de un 90 %. Los carbapenem como
existen reportes de Enterococos con sensibilidad imipenem y meropenem reportó una sensibilidad de
disminuida o resistentes a vancomicina, en nuestro más de un 97 %, y para los aminoglucósidos tipo
centro, igual que el resto del país, no se ha reportado amikacina reportó una actividad de un 100 % para este
resistencia a este antibiótico (11,12). germen (Tabla 39.3 y 39.4).

278 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Epidemiología de las infecciones y susceptibilidad a los antibióticos en pacientes quemados

Tabla 39.2 Tabla 39.4

Sensibilidad del Enterococus fecalis en pacientes quemados Sensibilidad del Pseudomonas aeruginosa en pacientes quemados
Centro Médico de Caracas (2000-2004) Centro Médico de Caracas (2000-2004)

Antibiótico 2000 2001 2002 2003 2004 Antibiótico 2000 2001 2002 2003 2004

Imipenem 93 % 93 % 95 % 97 % 97 % Cefepime 90 % 83 % 74 % 86 % 77 %

Ampicilina 97 % 99 % 99 % 95 % 95 % Cefoperazona/
Sulbactam 90 % 71 % 55 % 71 % 88 %
Vancomicina 82 % 85 % 85 % 95 % 95 %
Ceftazidime 90 % 84 % 69 % 85 % 95 %
Teicoplanina 97 % 97 % 97 % 100 % 100 %
Imipenem 80 % 75 % 77 % 85 % 88 %
Gentamicina 90 % 85 % 82 % 98 % 98 %
Meropenem 88 % 75 % 77 % 71 % 77 %
Piperacilina/
Tazobactam 82 % 82 % 95 % 98 % 95 % Amikacina 77 % 75 % 63 % 85 % 86 %

Ciprofloxacina 67 % 64 % 49 % 71 % 77 %

Los datos aportados en esta revisión reflejan

similitud con los reportados en la literatura
internacional, donde los gérmenes gramnegativos
representan los gérmenes de mayor incidencia en la El acinetobacter considerado mundialmente,
etiología de estas infecciones. Las bacterias como uno de los patógenos emergentes más difíciles de
gramnegativas productoras de Beta-Lactamasas tratar, causante de infecciones nosocomiales por
(Enterobacteriáceas) de espectro expandido (BLEE), bacterias gramnegativas multirresistentes principal-
constituyen un grave problema a nivel mundial, por su mente a nivel de Unidades de Terapia Intensiva, con
difícil manejo terapéutico debido a la producción de uso limitado de antibióticos para su tratamiento y de
una serie de enzimas que inactivan los antibióticos más fácil transmisión por lo cual la importancia de un buen
utilizados, así como la transmisión de los mecanismos control de infecciones (16-19).
de resistencia de unas a otras, por eso es importante
conocer la epidemiología de su centro, al momento de CONCLUSIONES
iniciar una terapia empírica inicial (13-15).
La infección constituye la causa principal de
mortalidad en pacientes con quemaduras. El deterioro
de las defensas del huésped es determinante y
Tabla 39.3
fundamental de su presentación más que la virulencia
Sensibilidad del Enterobacter cloacae en pacientes quemados de los agentes microbianos, la mayoría se produce por
Centro Médico de Caracas (2000-2004)
la invasión local en relación con la profundidad de las
Antibiótico 2000 2001 2002 2003 2004 lesiones y una minoría se produce por siembra
hematógena.
Amikacina 84 % 67 % 74 % 72 % 92 % El desarrollo y gravedad de las complicaciones
están en proporción directa a la magnitud de la
Cefepime 100 % 84 % 96 % 97 % 95 %
quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta
Cefoperazona/ tanto no este cerrada la herida definitivamente.
Sulbactam 84 % 58 % 70 % 88 % 100 % El soporte nutricional es fundamental tanto
para la prevención como el manejo de la infección.
Cefotaxime 65 % 40 % 67 % 50 % 81 %
Cuando se decide usar antibióticos, estos deben
Imipenem 84 % 60 % 74 % 72 % 87 % estar orientados en lo posible al tratamiento de un
agente causal específico, a dosis y a un tiempo adecuado.
Meropenem 100 % 97 % 100 % 97 % 92 % El riesgo de infección aumenta entre el quinto
al séptimo día del evento, causada por la sustitución de
Ciprofloxacina 70 % 50 % 40 % 70 % 94 %
flora bacteriana colonizante tipo grampositivos por
gérmenes gramnegativos. De allí la importancia de

Silva Pardo IC 279

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

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280 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.281-285.
en pacientes con quemaduras
Las infecciones micóticas en pacientes que-
mados representan un problema de difícil manejo.
Debido a la prolongación de la sobrevida de los pacientes
con quemaduras extensas, los cuales ameritan ventila-
ción mecánica prolongada y uso de múltiples antibió-
ticos, el incremento en el espectro de infecciones
potenciales ha hecho que requieran de tratamiento de
infecciones poco comunes en el huésped inmunocom-
petente, incluyendo entre estas el tratamiento de los
hongos. Por otra parte, se ha descrito una tendencia
notable a la aparición de infecciones por especies de
Candida no albicans y el desarrollo de resistencia a los
antimicóticos disponibles (1,2). Tal es el caso de
Candida krusei resistente a fluconazol y la relativa
resistencia de Candida glabrata (1). Estos cambios
requieren que los médicos encargados de estos pacientes,
tengan un mejor entendimiento de estas tendencias y
hacer los cambios pertinentes a las estrategias
terapéuticas. Adicionalmente revisaremos las evidencias
más recientes de los nuevos métodos de profilaxis y
tratamiento.
Los métodos para pruebas de sensibilidad de
los hongos aislados con la finalidad de guiar las
decisiones clínicas, es algo problemático. Solo reciente-
mente se han publicado los lineamientos para dichas
pruebas de sensibilidad (3) y, estas no se han implemen-
tado en la mayoría de los laboratorios. Sin embargo, en
la medida que estas pruebas sean aceptadas como
estándar, serán de gran utilidad en la determinacion de
la resistencia de los hongos a los tratamientos utilizados.
PREVENCIÓN Y PROFILAXIS
La convalescencia de pacientes quemados en
centros médicos expone a estos al riesgo de colonización
e infección por hongos. El personal de salud puede
actuar como vector de trasmisión (13). En estos
pacientes se llevan a cabo cambios diarios de curas
sobre amplias superficies quemadas en el mismo cuarto
de hospitalización. Existe una clara asociación entre
Bacci SJ
Infección por hongos en pacientes con quemaduras
Capítulo40
Infección por hongos
Dr. Santiago J. Bacci I.
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
los hongos cultivados de las superficies del ambiente
de un centro de quemado y los cultivos de las heridas.
Entre los hongos más comunes están el Aspergillus
niger, A. terreus, Penicillium sp ., y los zygomicetes .
Por ello se recomienda la descontaminacion frecuente
del ambiente en las áreas de quemados.
Numerosas autoridades han propuesto esquemas
de profilaxis contra las infecciones por hongos. La
prevención incluye con frecuencia la nistatina oral, el
desbridamiento temprano de las heridas y el recambio
de catéteres venosos centrales y urinarios (4). No existen
buenos estudios que demuestren la eficacia de estas y
otras técnicas de prevención. Muchos médicos las siguen
utilizando, porque son relativamente inofensivas y poco
costosas.
Los catéteres utilizados, particularmente los
catéteres venosos centrales, representan un riesgo
importante de infección en los pacientes quemados.
Estos actúan como puertas de entrada para la coloni-
zación bacteriana, especialmente en aquellos pacientes
que reciben nutrición parenteral. En gran cantidad de
instituciones hospitalarias, estos catéteres se cambian
rutinariamente por la técnica de Seldinger. Dicha
práctica no parece ser necesaria, debido a que no reduce
en forma significativa la frecuencia de infecciones (5).
Se han propuestos los catéteres impregnados de antibió-
ticos. Un estudio reciente controlado demostró una
disminución en la colonización e infecciones con el uso
de estos catéteres impregnados de antisépticos (6). En
dicho estudio, se le colocaron estos catéteres a 139
pacientes quirúrgicos que fueron asignados a un brazo
del trabajo. Ninguno de los catéteres fue colonizado
por Candida , ni hubo infecciones por este hongo. Por el
contrario, hubo 2 casos de colonización por Candida
albicans y un caso de candidemia asociada al catéter en
el grupo de catéteres no impregnados con antisépticos.
Más recientemente, Pelz y col. (8), realizaron
un estudio controlado y a doble ciego, sobre el uso
profiláctico del fluconazol en todos los pacientes
críticamente enfermos y no sólo en aquellos con riesgo
281
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
de infección por Candida . Se excluyeron aquellos
pacientes con edades menores de 18 años, los que
habían recibido tratamiento antifúngico previo y los
que tenían una estadía superior a 3 días en la unidad de
cuidados intensivos. Los pacientes fueron aleatorizados
para recibir fluconazol por vía enteral (400 mg/día y
con una dosis de carga de 800 mg/día) o placebo. El
riesgo general de infección micótica se redujo en 55 %
en los pacientes que recibieron fluconazol comparado
con los que recibieron placebo. No hubo tendencia a
seleccionar infecciones por Candida no albicans .
Se ha propuesto, en vez de profilaxis, el uso de
terapia adelantada de infecciones micóticas, para los
pacientes en los que se sospecha el desarrollo de infec-
ciones. Solomkim y col. (9,10) estudiaron pacientes
que tenían fungemia. Ellos encontraron que la colo-
nización por hongos en 3 o más sitios era directamente
proporcional al desarrollo de funguemia. Por esto,
proponen como prevención de esta secuencia, la
administración de anfotericina B a bajas dosis (5-8 mg/
kg dosis total) en pacientes críticamente enfermos
colonizados en múltiples sitios anatómicos. Se
desconoce si el fluconazol u otros agentes pudieran
sustituir a la anfotericina en estas circunstancias.
Se han utilizado múltiples terapias tópicas en
forma profiláctica, para prevenir la colonización
micótica, la cual es un requisito previo para la infección
invasiva. Las diferentes terapias tópicas tienen eficacias
diferentes para prevenir esta progresión. En un estudio
la sobrevida fue incrementada si se agrega hipoclorito
sódico al 5 %, polisporina o sulfadiazina de plata. El
uso del ungüento a base de sultalaina incrementa la
posibilidad de sepsis por hongos (2).
En un estudio prospectivo y aleatorizado para
determinar la eficacia de la profilaxis antifúngica, se
utilizó el clotrimazol, ketoconazol y la nistatina tópica
para prevenir la infección de la quemadura. Se encontró
una disminución en la incidencia de colonización por
hongos en los pacientes de alto riesgo (tratamiento con
2 o más antibióticos, un score APACHE II de 10, y
ventilación mecánica por más de 48 horas. El estudio
no pudo demostrar una diferencia significativa en la
incidencia de infección de la herida (14). La escogencia
más adecuada pareciera ser la nistatina, porque no se
absorbe por la piel. Un protocolo con nistatina 400 000
U 4 veces al día hasta la cicatrización de la quemadura.
Adicionalmente, se recomienda el desbridamiento
temprano, cambio semanal de líneas centrales y catéteres
de foley, limitar la nutrición parenteral, supositorios
vaginales y restringir el uso de antibióticos de amplio
espectro (12). El desbridamiento temprano (primeras
24 horas), así como cobertura temprana son factores
importantes en la prevención de infecciones fúngicas.
Si no existe suficiente cantidad de injerto autólogo, se
282
puede recurrir al aloinjerto (15). Se deben hacer biopsias
de todas las lesiones sospechosas (16).
Se ha propuesto el examen histológico del tejido
quemado para determinar la presencia de bacterias u
hongos (17). Ellos plantean que si en biopsias seriadas
hay evidencias de aumento en la proliferación y la
penetración de microorganismos, hay indicación de
tratamiento aún sin infección invasiva presente. Si ha
habido invasión, se debe buscar el compromiso de la
microvasculatura, que significa un riesgo aumentado
para la diseminación de los hongos. Además se
recomienda revisión de las quemaduras cada 24 a 48
horas buscando infección residual. Siguiendo estas
recomendaciones, solo 8% de las muertes fueron
atribuibles a infección de la quemadura. Las infecciones
por hongos típicamente ocurrieron en etapas tardías de
la hospitalización (día 31 posquemadura), y fueron
responsables del 72 % de las muertes por infección de
la herida (17).
TRATAMIENTO
La cura y escisión de las quemaduras infectadas
es el tratamiento más efectivo de la infección micótica
(16). Las heridas deben desbridarse ampliamente y
examinadas cada 24 a 48 horas. Las infecciones más
severas, de músculo y fascia pueden ser de difícil
control y requerir a veces amputación del miembro
afectado.
El tratamiento inicial de las infecciones por
hongos debe comenzar por el retiro de todos los catéteres
relevantes (por ejemplo, catéteres venosos centrales,
catéteres de diálisis peritoneal y urinarios). El
fluconazol parece tener una efectividad similar a la
anfotericina B si la especie es sensible, aún en presencia
de candidemia (11). Se debe indicar anfotericina B en
pacientes neutropénicos que permanecen febriles
después de terapia antibiótica de amplio espectro por 4
a 7 días (1) y esta debe continuarse hasta que el paciente
salga de la neutropenia. La dosis total de anfotericina B
para infecciones por Candida en pacientes no-
neutropénicos es de 0,5 a 1 g, y dosis menores para
candidemia originada en catéter central, el cual ha sido
ya retirado. Para candidiasis diseminada aguda, se
requieren dosis de 1,0 a 1,5 g, dependiendo en la
respuesta del paciente y el control de la fuente de
infección. El tratamiento de combinacion de 2 o más
antifúngicos puede ser planteada en el caso de meningitis
por Candida o candidiasis diseminada crónica (candi-
diasis hepatoesplénica) (4).
Debido al incremento en infecciones graves
por Candida no-albicans en Estados Unidos de América,
Europa y Japón, en 1997 se reunieron un grupo de
expertos, en un consenso de 22 investigadores. En
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

dicha reunión se establecieron los lineamientos para el
tratamiento más apropiado de las infecciones severas
por Candida (1). Para aquellas infecciones por Candida
sensible al fluconazol sin candidemia, el fluconazol es
la droga más apropiada. Si el paciente había sido tratado
previamente con fluconazol o si los hemocultivos eran
positivos durante el tratamiento, se debe iniciar
anfotericina B. Si se aisla una especie de Candida no-
albicans una vez que el fluconazol se ha iniciado y el
paciente esta respondiendo bien al tratamiento, entonces
el fluconazol debe ser continuado. Sin embargo, si la
especie aislada es C. Glabrata o C. krusei , hay que
sustituir la anfotericina B por el fluconazol. Si el pa-
ciente esta neutropénico o hipotenso, se debe administrar
anfotericina y continuarla hasta la resolución de la
neutropenia. Una vez resuelta la neutropenia, se debe
sustituir por fluconazol a 800 mg/día.
Esta reunión de consenso también recomienda
el retiro de todas las vías venosas no implantadas
quirúrgicamente y la toma de nuevas vías de acceso en
sitios diferentes si hay candidemia. Si la Candida sp se
aisla de orina o esputo en pacientes con factores de
riesgo, el tratamiento individualizado con fluconazol
podría estar indicado. Si se tiene una infección urinaria
con Candida sp sensible a fluconazol, se debe proceder
al cambio del catéter urinario y tratamiento con
fluconazol, quedando la anfotericina B tópica como
terapia de segunda línea. Para la peritonitis por Candida
el fluconazol es apropiado.
Entre las nuevas drogas antimicóticas disponi-
bles se encuentran la caspofungina y el voriconazol
(25). La capsofungina se ha utilizado con éxito en el
tratamiento de la candidiasis invasiva. Mora-Duarte
comparó la caspofungina con anfotericina B , y encontró
un éxito clínico de 73,4 % vs 61,7 % en el grupo de
anfotericina B. Adicionalmente observó una menor
incidencia de efectos secundarios con la caspofungina
(21).
La infección por Zigomicetos ha sido reportada
cada vez con una mayor frecuencia en pacientes
quemados y constituye una de las infecciones micóticas
más difícil de manejar. La anfotericina liposomal (5
mg/kg/día) se ha convertido probablemente en el
tratamiento de elección (23).
Para aquellos pacientes con aspergilosis
invasiva, condición poco frecuente en quemados, se
dispone de un nuevo azole llamado voriconazol.
Herbrecht y col. compararon el voriconazol en dos
esquemas (6 m/kg en el primer día, seguido de 4 mg/kg
dos veces al día) y anfotericina B (1 a 1,5 mg/kg/dia).
El éxito clínico fue de 52,8 % en el grupo de voriconazol,
comparado con 31,6 % para el grupo que recibió
anfotericina (22).
El tratamiento tópico representa un coadyuvante
al desbridamiento. Un pequeño estudio encontró como
Bacci SJ
Infección por hongos en pacientes con quemaduras
efectivo al polvo de nistatina para tratar infecciones
micóticas angioinvasivas que habían sido tratadas
previamente en forma tópica (16). En esta experiencia,
se espolvorearon cuatro a seis gramos del polvo a
600 000 unidades/gramo, y cubiertas con curas húmedas
con solución salina, las cuales se cambiaban y se
reaplicaba el polvo de nistatina cada 6 horas. Esta
técnica resultó efectiva en los cuatro pacientes tratados,
tres de los cuales tenían fusarium sp demostrado con
biopsia y el restante aspergillus sp. Todos habían sido
refractarios al desbridamiento y la terapia con anfo-
tericina B e itraconazol. Los injertos dérmicos evolucio-
naron satisfactoriamente y hubo buena granulación.
Una vez que se haya comprobado invasión
micótica a la microvasculatura en los cortes histológicos,
se debe iniciar tratamiento antifúngico parenteral (15).
El Trichosporon beigelii se ha encontrado con cada vez
más frecuencia en pacientes inmunocomprometidos.
Hay reportes de tratamiento de T.beigelii con
anfotericina B (0,5 mg/kg/día) hasta un total de 1 100
mg (18). En otro reporte, fue efectiva la anfotericina
(0,8 mg/kg/día) y altas dosis de fluconazol (800 mg iv
diario) (19), a pesar de la creencia del antagonismo
entre anfotericina y el fluconazol.
Consideraciones especiales en pacientes quemados
El tratamiento de las infecciones por hongos es
particularmente difícil en pacientes quemados. La
inmunosupresión secundaria y las grandes áreas de
tejido necrótico crean un medio de cultivo ideal para el
crecimiento fúngico. Estos pacientes han perdido la
piel como barrera para las infecciones invasivas.
Adicionalmente, están en ventilación mecánica por más
de 48 horas, reciben múltiples antibióticos de amplio
espectro para el tratamiento de infecciones bacterianas
y también terapia supresora de la acidez gástrica, la
cual los predispone a la colonización ascendente por
hongos del estómago y duodeno. En un trabajo de 10
años de observación de pacientes en la Universidad de
Michigan, los pacientes que desarrollaron candidemia
eran aquellos de mayor edad y con quemaduras extensas.
Aunque la muerte de estos pacientes se debió con una
mayor frecuencia a sepsis bacteriana por gramnegativos
(61%), una proporcion no despreciable (13%) se
atribuyó a la sepsis por Candida (12).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Anfotericina B (acuosa, complejo lipídico y
liposomal).
Farmacodinámica/Farmacocinética: Baja biodispo-
nibilidad oral. Sólo para uso intravenoso. Poca efecto
de diálisis. Excreción renal lenta en semanas a meses.
Excreción en forma activa 25 %. No afectada por
hemodiálisis.
283
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Mecanismo de acción: Unión al esterol de la membrana
celular del hongo, alterando la permeabilidad celular y
causando liberación de componentes intra-celulares.
Espectro antifúngico: Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis, Blastomices dermatitidis,
Sporothrix schenckii, Candida sp., Rhodotorula,
Cryptococcus neoformans, Aspergillus, zygomycetes.
Pseudallescheria boydii y Fusarium spp. Son resistentes
a la anfotericina.
Dosis: Anfotericina B 0,3-1,0 mg/kg/día. En infecciones
severas o rápidamente progresivas: 1,0-1,5 mg/kg/día.
Anfotericina B complejo lipídico o anfotericina B
liposomal: 3-5 mg/kg/día. Hay que monitorear la
temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones cada
30 minutos durante la infusión. No hay necesidad de
ajuste de dosis en insuficiencia renal que requiera
diálisis. Los pacientes con insuficiencia renal se pueden
beneficiar de la formulación lipídica de anfotericina B.
La anfotericina B acuosa puede ser administrada en
forma de irrigaciones vesicales para tratar la funguria
en pacientes con cistitis por Candida .
Interacciones con otras drogas: Se debe usar con
precaución cuando se indica en conjunto con agentes
nefrotóxicos como aminoglicósidos, pentamidina,
ciclosporina, etc.
Efectos secundarios: Fiebre, escalofríos, náusea.
Vómitos y cefalea dentro de las 13 horas pos-infusión.
Puede causar hipotensión. La tolerancia puede mejorar
con la administración de aspirina, antihistamínicos y
antipiréticos. El demerol disminuye los escalofríos con
la infusión. Se pueden indicar dosis pequeñas de
corticoesteroides previos para reducir la fiebre.
Nefrotoxicidad: Hay que monitorear frecuente mente la
función renal. Se recomienda la hidratación profusa
para evitar nefrotoxicidad. Toxicidad hepática:
Monitorear pruebas de función hepática.
Fluconazol
Farmacodinámica/ farmacocinética: Se obtienen los
niveles plasmáticos pico en 1 a 2 horas después de una
dosis vía oral. La biodisponibilidad oral es del 90 %. Se
excreta por vía renal como droga intacta en un 80 %. Es
removida con la hemodiálisis.
Mecanismo de acción: Inhibe la desmetilación del
citocromo P-450 del esterol del hongo.
Sensibilidad: Candida sp. (Candida krusei
intrínsicamente resistente); Cryptococcus neoformans;
Blastomycesdermatitidis; Coccidioides immitis;
Histoplasma capsulatum.
Dosis: Dosis de carga el doble de la dosis normal; la
dosis oral e intravenosa es la misma. Candidiasis
orofaringea: 200 mg en el día 1 y seguir con 100 mg
diarios por lo menos dos semanas. Candidiasis
esofágica: Misma dosis que para candidiasis oral, pero
se extiende por lo menos 3 semanas o por 2 semanas
284
después de la resolución de los síntomas. Candidiasis
diseminada: 400-800 mg/día. Con depuración de
creatinina (ml/min) 50: dosis completa, 11-50: 50 %
dosis; en hemodiálisis administrar una dosis después de
cada diálisis.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fluconazol
u otros azoles.
Interacciones con otras drogas: Reduce el
metabolismo de la cumadina, fenitoína, hipoglice-
miantes orales. La rifampicina aumenta el metabolismo
del fluconazol.
Efectos secundarios: Raros: hepatitis reversible. Rash
Itraconazol
Farmacodinámica/farmacocinética: La biodispo-
nibilidad oral es del 55 %. Es metabolizado por el
hígado. La excreción renal de la droga madre es de solo
0,05 %. La vida media es de 36 horas. No amerita ajuste
de dosis en insuficiencia renal leve a moderada. No
debe ser indicada con depuraciones de creatinina
menores de 20 mL/min.
Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis del ergosterol
dependiente del citocromo P-450.
Sensibilidad: Blastomyces dermatitidis, Histoplasma
capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus sp., C.
albicans, C. neoformans, Sporothrix schenckii.
Dosis: Oral: 200 mg diarios a 200 mg dos veces al día;
en infecciones muy severas: 200 mg tres veces al día
por los primeros 3 días. IV: 200 mg dos veces al día por
los primeros dos días, seguido de 200 mg diarios por un
máximo de 2 semanas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al itraconazol.
Administración concomitante con terfenadina,
triazolam, midazolam y simvastatina.
Interacciones con otras drogas: Los niveles
plasmáticos disminuyen cuando se administra con un
inhibidor H 2, inhibidor de la bomba de protones o
antiácido. Se observa disminución de los niveles
plasmáticos de la droga cuando es dado con fenitoína,
fenobarbital, carbamazepina, isoniazida o rifampicina.
Por el contrario, los niveles plasmáticos se elevan con
terfenadina, midazolam, simvastatina, ciclosporina,
metilprednisolona y digoxina.
Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, diarrea, edema,
fatiga, fiebre, rash, prurito, dolor de cabeza,
hipertensión, hipokalemia y alteraciones en la función
hepática. Hepatitis idiosincrática reversible. Se deben
monitorear pruebas hepáticas.
Nistatina
Farmacodinámica/ farmacocinética: Se absorbe muy
poco por vía oral. Niveles séricos no detectables.
Mecanismo de acción: Se une al esterol de la pared del
hongo, alterando la permeabilidad de la membrana
celular.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Sensibilidad: Efectiva contra formas localizadas de
Candida sp .
Dosis: Crema o polvo: se aplica dos o tres veces al día
hasta resolución de la infección. Suspensión oral: para
candidiasis orofaríngea 400 000 a 600 000 unidades,
cuatro veces al día por 48 horas después de resolución
de la infección; para candidiasis intestinal 500 000 a 1
millón de unidades tres veces al día por 48 horas
después de la resolución de la infección.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad.
Interacciones con otras drogas: Ninguna.
Efectos secundarios: Diarrea, náusea y vómitos con
dosis altas vía oral.
Caspofungina
Farmacodinamia/farmacocinética: Eliminación caso
total por vía hepática. Menos del 3% se elimina por vía
renal. 80 %-90 % unión a proteínas. Vida media 9-10
horas que junto con el efecto pos-antifúngico permite
darla una sola vez al día.
Mecanismo de acción: Inhibición de la síntesis de
glucano. Es fungicida.
Sensibilidad: Aspergillus sp, Candida sp incluyendo
las resistentes a fluconazol e itraconazol. No es efectivo
contra el Cryptococcus neoformans .
Dosis: La dosis estándar es 70 mg dosis carga y 50 mg/
día, aunque dosis diarias de 70 mg se han utilizado sin
problemas.
Contraindicaciones: Daño fetal en animales de
laboratorio. Contraindicación relativa en el embarazo.
Interacción con otras drogas: Interacción con
ciclosporina presente pero de baja magnitud. Sinergís-
tica con anfotericina B. No interactua con azoles.
Efectos secundarios: Bien tolerado. Una incidencia
general de 4 %. Incremento en los niveles de creatinina
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.287-292.
Infecciones virales en el paciente quemado
Dra. Fátima de Abreu, Dr. Raúl Istúriz, Dr. Manuel Guzmán Blanco
Las infecciones permanecen como una de las
principales amenazas de los pacientes quemados.
Mientras que las infecciones bacterianas y fúngicas son
reconocidas comúnmente, no puede decirse lo mismo
de las infecciones virales. De hecho, virus del grupo
Herpes, incluyendo Virus de Herpes Simplex (VHS-1),
Citomegalovirus (CMV) y Varicela Zoster (VZV), han
sido descritos como complicaciones de quemaduras
térmicas en varios estudios (1,2). La incidencia de
estas infecciones es sorpresivamente elevada. En un
estudio retrospectivo de pacientes pediátricos
quemados, Linneman encontró un incremento de cuatro
veces en anticuerpos contra CMV en 22 % de pacientes
e incremento de títulos anti-VHS-1 en un 8 % (3). Este
estudio se extendió prospectivamente identificando,
por evidencia clínica y/o de laboratorio de infección
por CMV o VHS-1, en 33 % y 25 % de los casos
respectivamente. En un estudio prospectivo de pacientes
quemados, adultos y pediátricos, en The Cook County
Hospital Burn Unit, 52 % de los pacientes desarrollaron
evidencia serológica de infección con CMV, VHS-1 o
ambos (4).
SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES
Las quemaduras térmicas, comprometen las
defensas del huésped por la destrucción de las barreras
mucosas y cutáneas y por supresión de la respuesta
inflamatoria y específica inmune. La vulnerabilidad
resultante a patógenos oportunistas es demostrada en
estudios en los cuales ratones de laboratorio, con
quemaduras térmicas, son 100 veces más susceptibles a
infecciones por herpes virus que los animales controles
(5). La resultante inmunosupresión de la quemadura,
puede así llevar a un paciente susceptible a una infección
primaria por VHS-1 o reactivar una infección latente.
Las anormalidades en la respuesta inmune
mediada por células son de relevancia particular en
infecciones por herpes virus, debido a que esta
de Abreu F, Isturiz R, Guzmán M
Infecciones virales en el paciente quemado
Capítulo41
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
inmunidad mediada por células es la más importante
defensa del huésped contra este tipo de infección (6).
La ablación experimental de linfocitos indica que las
células T juegan un papel importante en la prevención
de enfermedad diseminada letal, aunque los anticuerpos
ayudan a disminuir los títulos virales en enfermedad
neural (7,8). Esto incluye respuesta reducida de los
tests de hipersensibilidad retardada, contaje disminuido
de linfocitos-T (9,10), respuesta disminuida de linfocitos
in vitro al estímulo mitogénico y antigénico del VHS-
1 (11), producción disminuida por linfocitos-T de
interleuquina-2 con anormalidades asociadas en la
producción de anticuerpos (12,13), disminución de la
citotoxidad de las células natural killer (14) y
disminución de la citotoxicidad celular, anticuerpo
dependiente y de macrófagos, a las células infectadas
por VHS-1 (15). Una población de linfocitos-T supre-
sores se reconoce como de particular importancia en la
inmunosupresión relacionada con las quemaduras. Estos
linfocitos aparecen en la circulación 1-3 semanas
posterior a la lesión térmica, correspondiendo al período
de mayor susceptibilidad a VHS-1; cuando es
transfundido a ratones sanos, les confieren un aumento
de susceptibilidad a VHS-1 (16,17). Una población
diferente de células T contra-supresoras, también
generadas por la lesión térmica, mejora la resistencia a
infección por VHS-1 a través de la inhibición de la
actividad supresora celular. Varias terapias experi-
mentales han sido llevadas a cabo para alterar el balance
entre estas poblaciones de células T y de esta forma
mejorar la inmunidad al VHS-1. Glycerrhizina, un
componente de una medicina herbal china tradicional,
ha demostrado restaurar la resistencia, del modelo de
ratón lesionado térmicamente, a la infección por el
VHS-1, a través de una generación aumentada de
linfocitos T contra-supresores (1,18). Un lípido
inmunomodulador derivado de Myco-bacterium
tuberculosis y de la interleuquina-12 recombinante
mejora la resistencia del ratón lesionado térmicamente
a VHS-1 a través de la reducción de la producción de
287
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

citoquinas inmunosupresoras (IL-4 e IL-10) desde las

células T-supresoras (20,21).

HERPES SIMPLEX-1

En pacientes quemados, el VHS-1 se desarrolla

como una infección oportunista resultante de la
exposición al virus, o por reactivación de un foco
latente de VHS-1en un individuo expuesto previamente
(3, 22, 23). Extensión nosocomial de VHS-1 en unidades
de quemados ha sido confirmada (24) y refutada (2)
usando técnicas de restricción de la endonucleasa de
ADN, en unidades de quemados. En una revisión por
Hayden, 60 % de las infecciones de las quemaduras por
VHS-1 ocurren en niños menores de 10 años, con
quemaduras significativas (una media de 36 % de
superficie de área corporal quemada), involucrando
típicamente cabeza y cuello (3). La asociación entre
infecciones por VHS-1 y la presencia de quemaduras
de cara, cuello y vías aéreas es compatible con el hecho
que el VHS-1 latente puede residir en el ganglio
trigeminal y el trauma de estas áreas puede precipitar la
reactivación del virus (3,4). La asociación entre
quemaduras extensas e infección por VHS-1 está en
probable relación al incremento del daño inmunológico
producido con una mayor quemadura.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de infección por
VHS-1 son muy variables, con un rango que va desde
una infección viral asintomática, hasta raramente, una
infección sistémica diseminada. Fiebre prolongada,
inexplicable, ha sido frecuentemente reportada,
usualmente previo a la erupción en piel de lesiones
herpéticas (3,22,23,25,26).
Figura 41.1. La aparición de lesiones en sacabocado en quemaduras
La lesión cutánea típica es un racimo de de segundo grado ya epitelizadas, específicamente en la región de la
pequeñas, ocasionalmente umbilicadas, vesículas o cara son las manifestaciones clínicas que aparecen de forma temprana.
vesículo-pústulas sobre una base eritematosa. Estas En la parte inferior vemos lesiones en la espalda en un paciente con
vesículas se rompen y progresan a una úlcera local (27) quemaduras profundas en más del 50 % de la superficie corporal.
(Figura 41.1). Más comúnmente, las vesículas aparecen
entre la semana 1 y 3 posterior a la quemadura y se
encuentran en, o alrededor, de los márgenes de quema-
duras de espesor parcial en proceso de cicatrización
de espesor total (28). En algunos casos, la infección
(2,22,25,26). La susceptibilidad de estas áreas a la
por VHS-1, también facilita la sobre infección por
infección viral puede estar en relación con la
cocos grampositivos (29,30). En casos infrecuentes,
disponibilidad de nucleo-proteínas, sintetizadas por las
puede presentarse una evolución fatal de los casos,
células epiteliales que se están regenerando, para la
resultantes de diseminación visceral, manifestándose
replicación viral. Las lesiones aparecen menos
por lesiones adrenales y herpéticas necrotizantes (31) y
frecuentemente alrededor de los sitios donantes (22) y
traqueobronquitis también necrotizante (32,33). Un
sobre la piel no lesionada (2). Finalmente estas lesiones
estudio encontró una fuerte asociación entre
se cubren de costras y se resuelven en 4 semanas (25).
inmunopositividad en tejido pulmonar a VHS-1,
Quemaduras de espesor parcial y sitios donantes
obtenido en autopsias de pacientes quemados, y la
infectados con herpes pueden convertirse en lesiones

288 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


presencia de síndrome de distress respiratorio del adulto
(SDRA), sugiriendo esto que ambos pueden estar
estrechamente relacionados (34).
Diagnóstico histológico
El diagnóstico se establece bajo la sospecha
clínica y los criterios de laboratorio. Tinción de
muestras de la base de la lesión con Wright, Giemsa
(preparación de Tzanck), o tinción de Papanicolaou
demuestra las características células gigantes o las
inclusiones intranucleares de la infección por el VHS-
1. La limitación de esta técnica es que no diferencia
entre VHS y VZV, es poco sensible y requiere
experiencia para la correcta identificación de las células
gigantes. La confirmación en el laboratorio de infección
por VHS-1 requiere demostración directa de la presencia
del virus y/o evidencia serológica de elevación de los
títulos de anticuerpos anti-VHS. Test directos incluyen
co-cultivos celulares con muestras de tejido vigilando
el efecto citopático compatible con infección por VHS
(3), o test de inmunofluorescencia con anticuerpos
monoclonales anti-VHS-1 (23). Los métodos
serológicos cuentan con la elevación por encima de
cuatro veces de los títulos de anticuerpos o mayores
incrementos de los mismos, usando ya sea, fijación de
complemento o ELISA (20,21).
Tratamiento
El tratamiento de una infección establecida por
VHS-1 incluye administración sistémica de aciclovir
(15 mg/kg/día dividido en tres dosis) por 7 a 10 días (2,
23, 35). El aciclovir ha demostrado ser efectivo en
acortar la duración de los síntomas y las lesiones en
infecciones mucocutáneas por VHS-1 en pacientes
inmuno-suprimidos. El papel de aciclovir tópico es
menos cierto, pero este puede ser usado como un adjunto
a la terapia sistémica. El papel de aciclovir profiláctico
en pacientes quemados con historia de herpes orolabial,
o en pacientes seropositivos con riesgo de reactivación
debido a quemaduras muy extensas, no está claro y no
ha sido estudiado en trabajos clínicos. Famciclovir, la
formulación oral de penciclovir, es también clíni-
camente efectivo en el tratamiento de una variedad de
VHS-1 (36). Valaciclovir, un ester valyl de aciclovir,
posee mayor biodisponibilidad que aciclovir (37).
Ganciclovir tiene actividad contra el VHS-1, sin
embargo, debido a que este es más tóxico que aciclovir,
valaciclovir y famciclovir, no es generalmente reco-
mendado para infección por VHS-1. Las quemaduras o
sitios donantes infectados con VHS-1 deberán ser
manejados con cuidados muy meticulosos y diarios de
las mismas y con la aplicación de vendajes. El personal
de la Unidad de Quemados deberá realizar cada esfuerzo
de Abreu F, Isturiz R, Guzmán M
Infecciones virales en el paciente quemado
que esté a su alcance para prevenir la extensión
nosocomial a otros pacientes. El paciente infectado
deberá permanecer en aislamiento estricto y los vendajes
no deberán ser desarrollados en un área de vendajes/
hidroterapia común a otros pacientes.
HERPES ZOSTER
En inmunosuprimidos, como los pacientes
quemados, el herpes zoster es más severo que en la
población general. La aparición de lesiones continúa
por encima de 2 semanas, y las costras pueden no
aparecer hasta 4 a 6 semanas del curso de la enfermedad
(38). Las vesículas pueden generalizarse, con un riesgo
de diseminación alto (20 %-30 %), pero raramente
fatal, con una mortalidad por debajo del 10 %. (39).
Casos de VZV han sido reportados en injertos de piel
(como reinervación y revascularización) con los nervios
locales conteniendo virus latente, con posterior
reactivación del mismo (40,41).
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico, y se
basa en la presencia de una erupción vesicular unilateral
que sigue la distribución de un dermatoma. Gene-
ralmente hay dolor que precede en 48 a 72 horas la
aparición de las lesiones. La manifestación clínica más
significativa es una neuritis aguda y, posteriormente
una neuralgia pos-herpética. La confirmación del
diagnóstico es posible a través del aislamiento de VZV
en cultivos de líneas celulares de tejido susceptible o
por la seroconversión o elevación de los títulos usando
técnicas estándares de anticuerpos, en suero agudo y
convaleciente. El test de Tzanck, como se mencionó
anteriormente, puede ser de ayuda, con las limitaciones
mencionadas.
Tratamiento
El aciclovir ha sido aprobado para el tratamiento
de VZV, acortando la duración de las lesiones en un
día, reduciendo el número total de nuevas lesiones en
aproximadamente un 25 % y disminuyendo los síntomas
constitucionales en un tercio de los pacientes. El
aciclovir es un derivado de la guanina que tiene un alto
grado de selectividad para la inhibición de la replicación
del VZV. Se estima que la concentración de aciclovir
requerida para inhibir la replicación del VZV in vitro es
alcanzada fácilmente después de la administración
endovenosa de aciclovir (42). Es de hacer notar, no
obstante, que esas concentraciones no son fácilmente
alcanzables después de la administración de altas dosis
de aciclovir vía oral. La dosis recomendada es de 5 a 10
mg/kg peso administrados endovenosamente cada 8
289
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
horas, o como es sugerido por algunos, 500 mg/m 2 de
superficie corporal, endovenoso, cada 8 horas,
especialmente en niños. Las prodrogas de aciclovir y
penciclovir, llamadas: valaciclovir y famciclovir
respectivamente, han sido aprobadas para su uso en
VZV (43,44). El uso de valaciclovir resulta en un
aumento de la biodisponibilidad en aproximadamente
un 60 % en comparación con aciclovir y en un aumento
de un 80 % en relación con Famciclovir. Ambas drogas
parecen superiores a aciclovir para acelerar la cura de
las lesiones cutáneas y similares, si no más eficaces, en
la resolución del dolor. Valaciclovir es administrada a
dosis de 1 g tres veces al día por 7 a 10 días (43).
Famciclovir es administrada a dosis de 500 mg tres
veces al día por 7 a 10 días (43). Ambos medicamentos
son bien tolerados si el paciente puede usar la vía oral.
CITOMEGALOVIRUS
Como todos los herpes virus, CMV, tiene la
habilidad de establecer una infección latente en el
huésped después de la recuperación de una infección
aguda. Se desconoce el mecanismo exacto que controla
la latencia, pero las células polimorfonucleares, los
linfocitos T, el tejido vascular endotelial, las células
epiteliales renales y las glándulas salivares, pueden
todas, abrigar el virus en una forma no replicativa o
replicativa lenta. Activación de este estado latente
puede ocurrir después de inmunosupresión, como en
los pacientes quemados (45) siendo por tanto, esta
población, susceptible de riesgo a infección por CMV.
En más de 50 % de los centros de quemados es
considerado esencial la aplicación de hemoderivados
negativos para CMV en individuos sero-negativos para
éste. La mayoría de estas infecciones involucran, tanto
el tracto aéreo como digestivo, como se ha podido
documentar por autopsia. La infección sistémica por
CMV puede producir variados grados de ictericia
asociados con los signos clínicos de fiebre de bajo
grado, lo cual puede confundir el cuadro clínico en un
paciente gravemente enfermo y con quemaduras
importantes en grandes áreas de superficie corporal.
En estos pacientes, la documentación de elevación de
los títulos de CMV en muestras sucesivas de suero
permitirá evitar el efecto potencialmente deletéreo del
uso inapropiado de antibióticos de amplio espectro.
Hasta el presente la importancia clínica de la infección
por CMV en pacientes quemados no ha sido claramente
determinada, pero no puede descartarse su potencial
influencia en la morbi-mortalidad de estos pacientes
(46).
290
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección depende del
crecimiento del virus en la orina u otros fluidos
corporales, o de la demostración de los antígenos virales
o el DNA viral. El diagnóstico siempre depende de la
confirmación del laboratorio y no puede ser realizado
por la sospecha clínica solamente. La detección directa
de antígenos en los neutrófilos por el uso de un
anticuerpo monoclonal contra la matriz proteica del
CMV pp65m ha probado ser particularmente útil (47).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ha
proporcionado una técnica muy sensible con la cual
detectar ADN CMV. La PCR detecta pequeñas
cantidades de ADN de CMV en muchos fluidos
corporales (48,49), con un valor predictivo positivo de
aproximadamente 60 % en correlacionar la presencia
de ADN CMV con el subsecuente desarrollo de la
enfermedad clínica. El cultivo de CMV puede ser
rápidamente realizado en células humanas: fibroblastos,
pero su crecimiento es característicamente lento. Este
puede requerir de 1 a 4 semanas de crecimiento para
desarrollar los cambios citopáticos típicos en los cultivos
tisulares (50). CMV puede ser fácilmente aislado de
orina, boca, tejido cervical y tejidos obtenidos por
biopsia o por examinación post mortem. El virus es
demostrable aún en presencia de anticuerpos
neutralizantes. No es usualmente cultivado de adultos
normales y puede ser difícil de cultivar de la sangre aún
en pacientes inmunosuprimidos. Generalmente requiere
la comprobación histológicas de las inclusiones
intranucleares, para establecer el diagnóstico.
Tratamiento
Tres drogas antivirales han demostrado ser
eficientes en la inhibición de la polimerasa del ADN
viral de CMV, ellas son ganciclovir, foscarnet y
cidofovir. Ganciclovir fue la primera droga aprobada
para el tratamiento de CMV en humanos (51-53), a
dosis de 7,5 a 10 mg/kg por día por más de 20 días.
Todo el efecto antiviral de la droga es debido a la
habilidad de inhibir la síntesis del ADN del CMV y la
replicación del CMV por elentecimiento de la
elongación viral del ADN (51). Foscarnet es un análogo
de pirofosfato que se une directamente a la ADN
polimerasa del CMV y de otros herpes virus, debe estar
presente en altas concentraciones dentro de la célula
para permanecer en contacto con la enzima ADN
polimerasa e inhibir la actividad de la polimerasa de
ADN, cuando sus concentraciones disminuyen, no se
une más al ADN polimerasa y la síntesis del ADN viral
se reinicia (54). Ha sido usado en pacientes resistentes
o con intolerancia a ganciclovir (55). Cidofovir es un
análogo de nucleósido de la citosina que tiene
significativa actividad contra CMV in vitro (56). Sólo
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.293-298.
Importancia de los antimicrobianos
de uso tópico en el paciente quemado
Las infecciones son la primera causa de morbi-
lidad y mortalidad en el paciente quemado. En las
quemaduras de grosor total o tercer grado se produce
trombosis confluente que involucra a las arteriolas,
vénulas y capilares, y puede no solamente estar
confinado a la dermis, sino afectar al tejido subcutáneo,
la grasa o tejidos más profundos. El tejido desvitalizado
o escara que se produce por el efecto térmico sirve de
medio de cultivo para los microorganismos, además de
ser un generador de toxinas y proteínas desnaturalizadas
que son liberadas a la circulación sistémica.
El tratamiento moderno de las quemaduras está
dirigido a la eliminación del tejido quemado y su pronta
cobertura con autoinjerto o con una serie de materiales
biológicos, sintéticos o biosintéticos para evitar la
colonización y porterior invasión bacteriana.
Aunque no existe duda de los beneficios
brindados por la utilización de los agentes tópicos
antimicrobianos en la sobrevida de los pacientes
quemados y específicamente en la disminución de la
sepsis (1), el uso combinado con la escisión precoz del
tejido quemado ha logrado diminuir la incidencia de
sepsis invasiva de la quemadura de 28 % al 6 % hoy día
(Tabla 42.1).
Tabla 42.1.
Sepsis invasiva de la quemadura
Tratamiento de la herida Sepsis
(autopsia)
Pre-era tópica 60 %
Agentes tópicos antimicrobianos (A.T. A.) 28 %
ATA más escisión precoz 6%
PROPIEDADES IDEALES
Los agentes tópicos antimicrobianos deben
llenar ciertos requisitos para ser utilizados y producir
efectos beneficiosos para el paciente quemado. No
Zapata Sirvent RL
Importancia de los antimicrobianos de uso tópico en el paciente quemado
Capítulo42
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
todos los agentes tópicos poseen 100 % de estas
características.
Actividad antimicrobiana
La actividad antimicrobiana es fundamental y
debe ser amplia, tanto in vitro como in vivo. Deben ser
efectivos contra los gérmenes que más frecuentemente
producen infecciones en el paciente quemado. Deben
ser efectivos contra el S. aureus , la Pseudomona
aeruginosa , y el enterococo, por nombrar algunos. Las
infecciones por anaerobios no son tan frecuentes en el
paciente quemado, aunque pueden observarse en las
quemaduras eléctricas donde se produce necrosis en los
compartimientos musculares.
Debemos tener claro que ninguno de estos
agentes evita la colonización de las heridas por quema-
duras. Su uso de forma satisfactoria y adecuada evita la
conversión de quemaduras de segundo grado superficial
a profundo o de segundo profundo a tercer grado. El
tejido desvitalizado debe ser removido precozmente.
Es motivo de preocupación la resistencia de
ciertas cepas a los antimicrobianos tópicos y se han
descrito superinfecciones por gérmenes resistentes a la
gran mayoría de estos agentes, que han ocasionado el
cierre de unidades de quemados y el traslado de sus
pacientes.
Penetración en la escara
Los agentes tópicos deben penetrar la escara,
debido a que ese es el tejido que vamos a tratar, además
el agente no debe ser absorbido sistémicamente, elimi-
nando así sus posibles efectos tóxicos.
Toxicidad local y sistémica
La mayoría de los agentes tópicos producen
efectos tóxicos locales, tanto a fibroblastos y queratino-
citos (2-4) encargados de la cicatrización de la herida.
Se han descrito además efectos inhibitorios sobre las
células inmunes (5-7). El uso de acetato de mafenide
bloquea el aumento de calcio intracelular al ser
293
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
estimulado con un mitógeno (5), y a bajas concentra-
ciones disminuye la proliferación de los linfocitos,
alterando la capacidad de destruir las bacterias
fagocitadas (5-7).
Ciertos agentes han sido eliminados para el uso
en quemados, como el ácido tánico que producía
hepatotoxicidad, la gentamicina y la neomicina por
ototoxicidad, y daño renal.
AGENTES TÓPICOS
En nuestro país existen dos vertientes en la
utilización de los agentes tópicos antimicrobianos: los
que están conscientes de la superioridad de la
sulfadiacina de plata y aquellos que por razones
económicas siguen utilizando la nitrofurazona.
Creemos que cada vez, más personas justifican
el uso de la sulfadiacina de plata ante sus directores o
personas encargadas de la compra de productos en los
hospitales y clínicas.
Sulfadiacina de plata (Silvederma ®, Protosulfil ®).
Fue desarrollada por Charlex Fox en 1969 y
desde entonces se ha convertido en el agente tópico más
utilizado en el tratamiento de las quemaduras en el
Figura 42.1. La utilización de Sulfadiacina de plata produce la formación de una pseudoescara en la herida, la cual está conformada por el
exudado proteico y la sulfadiacina de plata, que debe ser removida al momento de practicar la cura.
294
mundo. La presentación posee 1 % de concentración y
entre las ventajas de este tópico figuran: su amplio
espectro antibacteriano, su baja toxicidad, fácil
aplicación y el no producir dolor al aplicarlo.
Su actividad antimicrobiana es amplia, es
efectivo contra S. aureus, E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas , Proteus , y Enterobacter . Se ha observado
actividad contra la Candida albicans y el Herpes virus
hominus .
Actúa inhibiendo la duplicación del ADN y
alterando la membrana bacteriana. Inhibe de manera
competitiva el ácido paraaminobenzoico, importante
metabolito bacteriano. La penetración en la escara es
intermedia, si la comparamos con el acetato de mafenide
(Sulfamylon ®) y el nitrato de plata.
Entre los efectos secundarios observados figura
la leucopenia que produce su uso en la fase aguda pos-
quemadura (2 a 3 días), la cual desaparece sin ningún
otro problema a los días. También se reporta eritema
multiforme, cristaluria y metahemoglobinemia (8).
Puede ser usada en curas abiertas y cerradas; se
recomienda su aplicación cada 24 horas, aunque en
nuestro medio se deja hasta 48 horas. No tiñe la piel
sana, ni las sábanas. Se reporta la formación de una
pseudoescara en la herida por la interacción del fármaco
y el exudado proteinaceo de la herida (Figura 42.1).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia de los antimicrobianos de uso tópico en el paciente quemado
Acetato de mafenide (Sulfamylon ®)
Es una sulfonamida metilada, su concentración
fue disminuida del 11,1 % al 5 % hace poco en la
búsqueda de disminuir su toxicidad. Posee una excelente
actividad bacteriostática contra los gérmenes grampo-
sitivos, incluyendo al Clostridium perfingens y los
gérmenes gramnegativos. Su mecanismo de acción no
se conoce con exactitud.
Penetra la escara con rapidez y es metabolizada
en una sal ácida inactiva que es excretada en la orina. Es
un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica, induce
diuresis osmótica y produce importantes alteraciones
hidroelectrolíticas que favorecen la aparición de acidosis
metabólica hipoclorémica, la cual produce una taquípnea
moderada para compensar este efecto. Uno de los efectos
secundarios más importantes es el dolor que produce su
aplicación. Puede ser usada en curas abiertas y cerradas
(Figura 42.2) y se utiliza en escaras gruesas y en el
tratamiento de la condritis auricular. Debido a que se
absorbe rápidamente debe aplicarse 2 veces por día.
Combinación de Nitrato de Cerio – Sulfadiacina de
plata
Aparece posterior a los estudios reportados por
Fox y Monafo en 1977, los cuales señalan su utilidad.
El Cerio se une a las proteínas de la escara y evita su
absorción. También se describe su efecto bloqueante de
todas las sustancias tóxicas que se generan en la escara
y se le ha atribuido un efecto inmunoestimulante. En
Europa se utiliza en forma de baño, sumergiendo al
paciente al momento de su ingreso.
Figura 42.2. El acetato de mafenide (Sulfamylon ® ) es efectivo
contra los gérmenes que producen infección en el paciente quemado.
Penetra más profundamente que la sulfadiacina de plata. En ciertas
unidades de quemados se usa la combinación de estos agentes.
Zapata Sirvent RL
Brinda una excelente protección contra gérme-
nes grampositivos y negativos, tienen buena actividad
fungicida y penetra la escara adecuadamente.
En estudios anteriores hemos demostrado un
efecto beneficioso sobre la inmunidad celular (9-12).
En los actuales momentos se espera por
resultados de estudios multicéntricos que evalúan su
efectividad, su papel inactivador de las toxinas de la
escara y su poder inmunoestimulante.
Nitrofurazona (Furacín ®)
Está disponible al 0,2 % en una base hidroso-
luble. Su actividad antibacteriana está dirigida
principalmente a los gérmenes grampositivos ( S.
aureus ), teniendo muy poca efectividad contra los
gramnegativos y los hongos. Al parecer inhibe enzimas
que participan en el metabolismo aerobio y anaerobio
bacteriano.
Su uso permite realizar curas más espaciadas
(cada 2 a 3 días), porque su actividad no disminuye. Se
han descrito reacciones alérgicas con su uso.
Nitrato de plata
Fue introducido para el tratamiento de las
quemaduras por Moyer en 1965. Su mecanismo de
acción se desconoce y se piensa que actúa mediante la
interacción del ión plata sobre el ADN bacteriano.
Es bacteriostático para la mayoría de las cepas
de S. epidermidis, aureus y la Pseudomonas aeruginosa ,
es poco efectivo contra otros gramnegativos como: el
Enterobacter y la Klebsiella .
Se utiliza en forma de solución que es aplicada
a los vendajes cada 2 a 4 horas. La penetración del
agente en la escara es pobre y posee el inconveniente
que tiñe de negro las vendas y la ropa de cama. Induce
alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente,
favoreciendo la aparición de acidosis. Su aplicación es
indolora y ha dejado de usarse debido a que existen en
el mercado farmacos más efectivos.
DIRECCIONES FUTURAS
Existen reportes en animales de experimen-
tación que señalan que la incorporación de 0,2 %
chlorhexidine a la sulfadiacina de plata produce un
superior resultado antimicrobiano (13). Pudieramos en
un futuro cercano ver productos comerciales usando la
combinación de sulfadiacina de plata y chlorhexidine.
AGENTES UTILIZADOS EN LA CARA
La cara es un sitio especial y en ella no debe
utilizarse la sulfadiacina de plata porque produce
manchas hipercrómicas. Se han descrito depósitos de
295
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
plata en los carrillos bucales y otras zonas. Por lo
general las quemaduras en la cara de segundo grado
superficial y profundo pueden epitelizar de forma
satisfactoria. Las quemaduras de tercer grado deben ser
injertadas.
Bacitracina
Este ungüento antimicrobiano producido por el
Bacilo subtilis, usualmente formulado al 20 % de baci-
tracina zinc en vaselina. Actúa inhibiendo la formación
de la pared bacteriana al unirse con el C-55 prenol
pirofosfato. Es activo primeramente contra los micro-
organismos grampositivos, incluyendo streptococos,
estafilococos, clostridium y corinebacteria. Es rara la
resistencia a la bacitracina por el S. aureus .
Es el ungüento más usado en nuestro medio
para tratar la cara, la cabeza y el cuello de los pacientes
quemados. Su bajo costo y su baja toxicidad lo hace ser
muy popular. La limpieza de la cara es fundamental
para la evitar la formación de costras que favorecen la
infección y la profundización de las quemaduras.
Figura 42.3. La utilización del ungüento Bacitracina® en la cara permite la epitelización de las quemaduras de segundo grado superficial entre
los 10 a 14 días. La limpieza interdiaria de las zonas debe llevarse a cabo.
296
Cuando realizamos la limpieza del paciente
procedemos a lavar la cara y a afeitar toda la barba o
pelos en la zona, esto ayuda a una mejor limpieza y a
realizar un desbridamiento en la zona. Los puntos
sangrantes son adecuadamente cauterizados con un
electrocauterio de punta fina y posteriormente se aplica
la bacitracina, y el Bactigras. Nosotros preferimos las
curas cerradas para la cara en la fase aguda, debido a
que se evita la formación de costras. Si se mantiene
adecuada-mente limpia la cara, esta debe epitelizar
entre los 7 y 10 días (Figura 42.3).
Se han descrito reacciones alérgicas y anafilaxis
con el uso de la bacitracina, en nuestro uso diario no
hemos observado reacciones alérgicas.
Mupirocin (Bactroban®)
Se obtiene como producto de la fermentación
de la Pseudomonas fluorescens e inhibe la isoleucyl-
tRNA sintetasa bacteriana. Actúa efectivamente contra
los cocos aeróbicos grampositivos ( S. aureus, S.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia de los antimicrobianos de uso tópico en el paciente quemado
epidermidis , Estreptococos beta hemoliticos), no tiene
efecto contra el enterococo, ni contra los gramnegativos.
No es tan efectivo contra el Corinebacterium ,
Propionibacterium y las especies de micrococos. Se ha
descrito resistencia importante al mupirocin por el S.
aureus y el S. epidermidis .
Puede ser usado satisfactoriamente para tratar
las quemaduras superficiales en la cara, orejas y cuello.
Es muy efectivo contra el impétigo.
USO DE ANTISÉPTICOS EN EL QUEMADO
La limpieza diaria o cada 48 horas es mandatoria
en las quemaduras a fin de eliminar el exudado prove-
niente de la herida y el riesgo de la contaminación
bacteriana. Los antisépticos o desinfectantes son
sustancias químicas usadas en la piel intacta o en
pequeñas abrasiones o cortaduras con la propiedad de
matar a los microorganismos. El antiséptico ideal debe
tener un espectro amplio antibacteriano y debe
permanecer en el estrato córneo de la piel persistiendo
su capacidad antibacteriana. Los compuestos de Yodo-
Povidona actúan rápidamente contra las bacterias pero
no tienen actividad persistente, mientras que el
chlorhexidine si tiene un efecto persistente al permanecr
en el estrato córneo de la piel.
En el paciente quemado deben extremarse las
medidas, especialmente en el gran quemado donde
amplias zonas cruentas pueden absorber el antiséptico
usado y favorecer la aparición de toxicidad y reacciones
alérgicas.
Agua oxigenada
El peróxido de hidrógeno puede ser usado para
el desbridamiento mecánico de las heridas, pero posee
un efecto poco beneficioso sobre los fibroblastos y la
microcirculación, impidiendo la cicatrizción de las
heridas. La acción efervescente puede alterar las mem-
branas de los queratinocitos recién formados. Además
este compuesto tiene una baja actividad antibacteriana.
Debido a los inconvenientes sobre elementos
celulares claves en la cicatrización de las heridas no se
recomienda su uso en el paciente quemado.
Compuestos de Iodo-Povidona (Povidine ®, Betadine ®)
Usado comúnmente en los hospitales este
compuesto es efectivo por su amplio espectro contra
bacterias y hongos. Debe ser usado con cautela en los
pacientes con quemaduras extensas por su absorción.
Se ha descrito reacciones alergicas, así como acidosis
metabólica.
La liberación del Iodo libre de estos compuestos
requiere por lo menos de 2 minutos para su efecto.
Zapata Sirvent RL
Estos compuestos son citotóxicos contra
elementos celulares involucrados en la cicatrización,
los linfocitos y los polimorfonucleares (14).
Chlorhexidine
El gluconato de chlorhexidine es activo contra
un amplio rango de bacterias grampositivas,
gramnegativas y hongos. Actúa rompiendo la membrana
citoplasmática y continúa activo después de 6 horas de
su aplicación.
Se describe que este compuesto es superior al
Yodo-Povidona reduciendo la flora que coloniza las
heridas y mantiene su efecto durante varios días después
de su aplicación.
Usamos con frecuencia el jabón de chlor-
hexidine para lavar las quemaduras con buenos
resultados y ademàs usamos el apósito Bactigras ® que
contienen chlorhexidine.
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Uso de antibióticos profilácticos
en el paciente quemado
Dr. Patrick González, Jr, Dr. David W. Mozingo
Department of Surgery, Shands Burn Center. University of Florida.
La escara avascular existente en la herida
quemada, es húmeda y rica en proteínas, y constituye
un medio de cultivo excelente para el crecimiento de
los microorganismos.
PROFILAXIS CON PENICILINA
En el pasado, la profilaxis con penicilina fue
de uso común durante los primeros 7 a 10 días del
período agudo de las quemaduras. Se utilizaba con la
finalidad de prevenir las infecciones en las heridas por
quemadura producidas por el Estreptococo Beta-
Hemolítico del Grupo A. La utilización de penicilina
para prevenir las infecciones se basaba en la prevalencia
de celulitis e infecciones de las heridas de quemadura
en la era pre-antibióticos causadas por el Estreptococo
Beta-Hemolítico y también debido al porcentaje de
aislamiento, el cual se situaba entre 12 % y 15 % , de
este germen en las infecciones orofaríngeas en pacientes
pediátricos con quemaduras. Sin embargo, un estudio
realizado por Wickman en 1970 demostró que el
tratamiento profiláctico de corta duración, el cual duraba
entre 5 y 7 días con penicilina evitó la presencia de
micoorganismos gramnegativos resistentes (1).
Además, al aumentar la sobrevida de los pacientes
quemados se evidenció la aparición de organismos
gramnegativos, los cuales se convirtieron en los
microorganismos predominantes de la flora existente
en las quemaduras después del quinto día, y en su
totalidad eran resistentes a la penicilina. Estos
resultados demostraron que la utilización de penicilina
no aportaba ningún beneficio en la prevención y
tratamiento de las infecciones de quemaduras. En vista
de estos hallazgos y considerando que la celulitis
causada por el migroorganismo grampositivo el
Estreptococo Beta Hemolítico puede ser tratada de
forma efectiva con penicilina cuando aparece, el uso
profiláctico de antibióticos sistémicos fue abandonado
en la década de los setenta. Desde entonces, la
Gonzalez P, Jr, Mozingo DW
Uso de antibióticos profilácticos en el paciente quemado
Capítulo43
Gainesville, Florida, USA.
identificacion de cepas de Estreptococos Beta
Hemolíticos en los pacientes con quemadura es un
evento raro en los centros de atención al paciente
quemado.
La característica avascular de la escara existente
en las quemaduras evita la penetración adecuada de los
antibióticos parenterales. Por lo tanto, estos agentes
tienen un efecto mínimo en la reducción de las bacterias
que colonizan las quemaduras. Muchos estudios han
llegado a la conclusión de que no se obtiene ninguna
ventaja con el uso profiláctico de antibióticos
parenterales en términos de reducción en la ocurrencia
de infecciones en las heridas de quemadura con
microorganismos gramnegativos.
Un mejor entendimiento de la patogénesis de
las infecciones de quemaduras estimuló el desarrollo
de agentes antimicrobianos de uso tópico, los cuales
estan asociados a la reducción del uso profiláctico de
antibióticos parenterales en el tratamiento de pacientes
con quemaduras.
USO DE ANTIBIÓTICOS PERIOPERATORIOS
El uso profiláctico de antibióticos durante el
período perioperatorio, cuando se realiza escisión de
los tejidos quemados o durante la realización de injertos
cutáneos consiste en la administración perioperatoria
de antibióticos de amplio espectro que son efectivos en
el tratamiento de microorganismos gramnegativos y
grampositivos. La meta es prevenir la colonización de
microorganismos en las quemaduras los cuales son
liberados al torrente sanguíneo durante la manipulación
intraoperatoria de las quemaduras. Un estudio encontró
que la incidencia de bacteremia durante la manipulación
de las quemaduras ocurre en el 21 % de los
procedimientos (2).
También se encontró que la ocurrencia de
bacteremia es proporcional a la extensión de las
quemaduras y a la intensidad del trauma causado durante
299
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
la manipulación del tejido quemado durante el acto
quirúrgico. Otro estudio encontró que la incidencia de
bacteremia durante el desbridamiento de las quema-
duras, durante los días 10 y 15 del período pos-
quemaduras, fue de 46 % (3). Ninguno de estos estudios
mencionados demostró evidencia directa de que la
bacteremia inducida por la manipulacion de quemaduras
produjo infecciones en los tejidos distantes; sin
embargo, las infecciones hematógenas en tejidos y
órganos distantes han sido documentadas en pacientes
con infecciones invasivas de la zona quemada. La
disfunción existente en la respuesta immunológica
humoral hacia los microorganismos en los pacientes
quemados fue usada para defender y recomendar el uso
profiláctico de antibióticos durante el período
perioperatorio.
Un estudio reciente demostró que el porcentaje
de bacteremia era menor durante la limpieza quirúrgica
(9,5 %) y en el momento de escisión del tejido quemado
(15 %), confirmando la efectividad de las técnicas de
control microbiano en las heridas de quemaduras.
Además, se encontró que en pacientes con quemaduras
menores del 40% de la superficie corporal no
desarrollaron bacteremia secundaria a la manipulación
de las quemaduras, poniendo en duda la necesidad de
administrar antibióticos profilácticos en este grupo de
pacientes (4).
Uso durante la escisión más realización de injertos
Muy pocos estudios clínicos han evaluado el
uso de antibióticos durante el período perioperatorio en
pacientes con quemaduras que requieren escisión del
tejido quemado más la realización de injertos cutáneos.
Se ha evaluado el uso profiláctico durante el período
perioperatorio de antibióticos sistémicos en pacientes
con quemaduras mayores del 20 % de superficie corporal
quemada. La selección de los antibióticos fue basada
en la información obtenida de la sensibilidad de los
microorganismos que mayormente colonizan el tejido
quemado. Al no encontrarse ninguna diferencia en
cuanto a episodios de bacteremia, e integración adecuada
del injerto cutáneo y específicamente con respecto a la
mortalidad, los autores concluyeron que el uso
profiláctico de antibióticos no brinda ningún efecto
beneficioso.
Otro estudio prospectivo y al azar, realizado
por Piel y col. (5), evaluó el efecto de la administración
de cefalosporinas durante el período perioperatorio en
pacientes con bacteremia inducida por la escisión de
tejidos quemados. Los pacientes con quemaduras
mayores del 60 % de la superficie corporal quemada
que no recibieron antibióticos perioperatorios se observó
un porcentaje mayor y significativo con respecto a la
incidencia de cultivos de sangre positivos intra-
300
operatorios comparado con el grupo de pacientes que
recibió tratamiento con antibióticos. No se encontró
ninguna diferencia significativa entre los grupos
estudiados cuando las quemaduras eran menores del
60 % de la superficie corporal, y por lo tanto el uso
profiláctico de antibióticos no se recomienda, no
pudiéndose justificar el costo, en el grupo de pacientes
con quemaduras en menos del 60 % de la superficie
corporal.
ANTIBIÓTICOS AL REALIZAR INJERTOS
En un estudio retrospectivo de Griswold y col.
(6), de infecciones en las áreas donantes de injertos
cutáneos, se demostró un aumento estadísticamente
significativo de infecciones en las áreas donantes cuando
los pacientes no recibieron antibióticos durante el
período perioperatorios, también cuando la escisión
fue extensa, y cuando el intervalo entre el tiempo de
ocurrencia de la quemadura y el tiempo de escisión de
tejido quemado fue prolongado. Un aumento en el
riesgo de infecciones en las áreas de injerto cutáneo en
los pacientes que no recibieron antibióticos durante el
período perioperatorio fue implicado en el estudio,
pero no se demostró diferencia estadísticamente
significativa.
CONCLUSIÓN
La magnitud de la disfunción immune y el
riesgo que conlleva el desarrollar infecciones en este
grupo especial de pacientes, es proporcional a la
extensión de la quemadura. Estos factores son
importantes y deben ser tomados en cuenta durante la
cirugía de quemaduras, además la densidad de los
microorganismos que colonizan los tejidos quemados,
porque ellos determinan la necesidad y la efectividad
del uso profiláctico de terapia antimicrobial durante el
período perioperatorio. En pacientes con quemaduras
recientes, con áreas pequeñas y limpias no se requiere
el uso profiláctico de antibióticos parenterales en el
perioperatorio, pero los pacientes con quemaduras
extensas y altamente colonizadas que requieren
múltiples cirugías en sequencia son los que se benefician
del uso de este tratamiento.
Con todos estos estudios disponibles y con
buen juicio clinico, se recomienda el uso de antibióticos
parenterales en el período perioperatorio para tratar
microorganismos gramnegativos y grampositivos en
los pacientes que requieren cirugía de desbridamiento
o durante la escisión del tejido quemado.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

RÉGIMEN UTILIZADO
El régimen antimicrobiano que usan los autores
consiste de 1 gramo de cephapirin intravenoso
administrado una hora antes de la cirugía, seguido por
una o dos dosis posoperatorias para los pacientes con
quemaduras recientes y con áreas pequeñas (< 20 % de
superficie corporal quemada). En pacientes con
quemaduras extensas, usualmente manejados en la
unidad de cuidados intensivos, utilizamos vancomicina
1 gramo intravenoso y amikacina 5 a 7 mg/kg
intravenoso, los cuales son administrados con similar
sequencia a las dosis recomendadas para las quemaduras
pequeñas.
Gonzalez P, Jr, Mozingo DW
Uso de antibióticos profilácticos en el paciente quemado
REFERENCIAS
1. Wickman K. Studies on burn. XIV Bacteriology II. Acta
Chir Scand. 1970;408:1-34.
2. Sasaki TM, Panke TW, Dorethy JF, et al. The relationship
of central venous and pulmonary artery catheter position to
acute right sided endocarditis in severe thermal injury. J
Trauma. 1979;19:740-743.
3. Beard CH, Ribeiro CD, Jones DM. The bacteraemia
associated with burns surgery. Br J Surg. 1975;62:638-
641.
4. Mozingo DE, McManus AT, Kim SH, Pruitt BA Jr.
Incidence of bacteremia after burn wound manipulation in
the early postburn period. J Trauma. 1997;42:1006-1010.
5. Piel P, Scarnatis, Goldfarb IW, Slater H. Antibiotic
prophylaxis in patients undergoing burn wound excision. J
Burn Care Rehabil. 1985;5:422-424.
6. Griswold JA, Grube BJ, Engrav LH, et al. Determinants of
donor site infections in small burn grafts. J Burn Care
Rehabil. 1989;10:531-535.
301
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.303-315.
Sepsis en el paciente quemado.
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Dr. Reyes A. Zerpa U., Dra. María B. Sánchez López
Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.
La infección es la segunda causa de muerte en
el quemado después de la lesión inhalatoria y viene a
representar la complicación más seria de estos pacientes.
Las infecciones en el paciente quemado se pueden
clasificar en: infecciones de la herida por quemadura,
bacteriemia, de las vías aéreas inferiores, de las vías
urinarias, del catéter vascular y sepsis.
El paciente gran quemado se presenta desde
el punto de vista clínico como un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica, es decir, con fiebre, taquicardia,
leucocitosis y con un estado hipermetabólico, donde el
incremento en el consumo de oxígeno y de la producción
de CO 2 tornan taquipneico al paciente. Dentro de las
patologías causantes de este síndrome se encuentran un
grupo de enfermedades como, la pancreatitis aguda, el
paciente politraumatizado grave y la sepsis entre otros
(Tabla 44.1).
Tabla 44.1
Criterios diagnósticos del
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
• Temparatura: mayor 38ºC, menor 36ºC
• Frecuencia cardíaca: mayor 90 lat/min
• Frecuencia respiratoria: mayor de 20 resp/min
• Glóbulos blancos: Mayores de 12 000 mm 3
• PaCO 2 : Menor de 32 mmHg
• Ventilación mecánica
• Pancreatitis, quemaduras, politraumatismos, sepsis.
Conferencia consenso SCCM/ACCP, 1992
Por lo tanto, hacer el diagnóstico de sepsis en
un paciente quemado donde el cuadro clínico de cada
patología es indistinguible una de la otra es bastante
difícil. La diferencia fundamental radica en demostrar
el foco de infección en el paciente quemado. En este
sentido los problemas no desaparecen, porque tratándose
de la herida producida por la quemadura, ésta es
Zerpa RA, Sánchez López MB
Capítulo44
San Martín, Caracas.
rápidamente colonizada por bacterias endógenas, por
lo que los cultivos de las secreciones de la herida como
los de piel puede tornarse positivo sin que exista
infección. De manera que, es importante la realización
de técnicas microbiológicas cuantitativas, que permitan
contabilizar el número de bacterias por gramo de tejido.
El aislamiento de más de 10 5 bacteria por gramo de
tejido es una medida confiable para realizar el
diagnóstico de infección de la herida por quemadura,
valores menores tan solo indican colonización de la
herida por bacterias patógenas.
Cualquiera de los procesos infecciosos locales
pueden conducir a la sepsis y al shock séptico. La
infección de la herida por quemadura puede variar en
gravedad, desde la infección superficial hasta la
infección profunda con bacteriemia, sepsis y shock
séptico. La incidencia de sepsis ha sido relacionada al
tamaño de la quemadura, su profundidad y a la edad del
paciente. El efecto combinado de, las proteínas
coaguladas y la avascularidad de la escara quemada,
resultan en un alto riesgo de infección y eventualmente
sepsis. Actualmente el uso de potentes antibióticos
sistémicos, la disponibilidad de antibióticos tópicos
efectivos y recientemente la escisión temprana de la
herida quemada con la cobertura precoz han disminuido
la incidencia de sepsis causada por la herida quemada a
menos del 10 % de los pacientes quemados. Esta cifra
propia de los países desarrollados, puede incrementarse
hasta un 20 %-25 % en los países en vías de desarrollo,
debido al retardo en la escisión de la escara y cobertura
definitiva de la herida quemada. En las primeras 48
horas la población de microorganismos de la herida por
la quemadura es escasa y está constituida funda-
mentalmente por bacterias grampositivas, a medida de
que el tiempo pasa se produce la colonización de la
herida por gérmenes gramnegativos, estos gérmenes
son endógenos, provienen fundamentalmente del aparato
gastrointestinal y este proceso se consolida alrededor
de la primera semana después de la quemadura; la
colonización de la escara tan solo puede ser parcialmente
303
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
evitada con el tratamiento tópico. La herida infectada
por gérmenes grampositivos tiende a ser superficial y a
permanecer localizada, mientras que las bacterias
gramnegativas descargan una gran cantidad de enzimas
proteolíticas y de otros productos metabólicos, que le
da a estos gérmenes un potencial invasivo muy
importante, con rápida extensión de la infección.
La bacteriemia puede originarse en la
quemadura infectada, por lo general es de corta duración,
muchas veces debido al desbridamiento de los tejidos
quemados durante la cura del paciente. Es importante
resaltar que los episodios de bacteriemia sin foco
evidente no se deben atribuir a la quemadura solamente,
en estos casos es necesario descartar otras causas como
la tromboflebitis supurativa, o la endocarditis bacteriana
que pueden presentarse como complicación al uso de
catéteres intravasculares colocados a través de los
grandes vasos del cuello y del tórax.
Los pacientes quemados sufren de modo
frecuente infecciones de las vías aéreas bajas, la
neumonía se observa en el 48 %-56 % de estos pacientes
y es la causa más frecuente de muerte por infección en
el enfermo quemado, en estos pacientes existen una
serie de factores que predisponen a la infección
respiratoria, la inhalación de humo, la destrucción del
sistema mucocilial que genera la retención de secre-
ciones especialmente viscosas, la broncoaspiración, la
infección del catéter venoso central y de la herida
quemada; en este último caso se observa una relación
estrecha entre la extensión de la quemadura y la
producción de neumonía; la lesión inhalatoria es capaz
de duplicar la incidencia de neumonía en los enfermos
quemados. la ventilación mecánica y el excesivo uso
de sedación, es otro factor incriminado en la producción
de neumonía. Los gérmenes que con más frecuencia
produce neumonía en el paciente quemado son, en la
neumonía de aparición precoz (alrededor del tercer
día), bacterias gram positivas en especial el estafilococo
dorado meticilina resistente, mientras la que aparece
tardíamente (alrededor del decimosexto día) es causada
por gérmenes gramnegativos como la Pseudomona
aeruginosa y los enterobacilos, etc. Es importante
recalcar, que la ventilación mecánica, en especial cuando
no se usan los patrones de protección pulmonar es
capaz de producir translocación bacteriana, con la
generación de sepsis y de falla de múltiples órganos con
incremento de la mortalidad.
La infección del catéter es una complicación
frecuente en el paciente quemado, en especial cuando
hay que acceder al espacio vascular a través de la piel
quemada, esta infección se presenta comúnmente como
sepsis de origen desconocido y los gérmenes que con
más frecuencia la producen son las bacterias y hongos
que se encuentra en la herida por quemadura.
304
Una vez que la integridad dérmica es compro-
metida el organismo es víctima de muchas infecciones,
en especial después que transcurren las primeras 48
horas. Cuando el paciente tiene más del 40 % de la
superficie corporal quemada, el se torna inmuno-
comprometido, los sistemas específicos tanto el humoral
como el mediado por células y los inespecíficos,
leucocitos polimorfonucleares y los macrófagos sufren
un profundo desarreglo. En estos enfermos se ha descrito
una disminución de las inmunoglobulinas, las cuales se
recuperan en el curso de la evolución del paciente, sin
embargo, cuando se presentan procesos infecciosos
asociados que complican la evolución del paciente
quemado se producen descensos secundarios de las
inmunoglobulinas. Igualmente en estos pacientes se ha
demostrado, la pérdida de la capacidad fagocitaria, con
disminución del índice citobactericida y una quimiotaxis
debilitada. Se ha demostrado que existe una predis-
posición genética de algunos pacientes a la sepsis, que
se expresa por polimorfismo de un solo nucleótido del
DNA de las regiones regulatorias del gen del TNF, en
este caso hay una sustitución de guanina por adenina en
la posición 308, este polimorfismo se ha asociado a
mayor incidencia y mortalidad de la sepsis.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
La sepsis en el paciente quemado, es la
expresión de una respuesta inflamatoria excesiva, sin
control, que se produce como consecuencia de la
infección de la quemadura, o de otros procesos
infecciosos que con frecuencia complican la evolución
del paciente quemado.
La infección de la herida producida por la
quemadura puede ser el origen de los mediadores que
producen sepsis y falla de múltiples órganos. Sin
embargo, el desbridamiento y cierre precoz de la herida
por la quemadura ha disminuido en los países
desarrollados la sepsis y falla multiorgánica por esta
causa. Niveles elevados de mediadores circulantes,
tales como interleuquina-6, interleuquina-8 y TNF se
han demostrado en el paciente quemado y se ha
comprobado que dichos mediadores provienen del tejido
quemado y que contribuyen al estado hipermetabólico
e inflamatorio del paciente quemado.
Se ha demostrado la importancia de la función
como barrera de la mucosa intestinal, y la relación que
existe entre su falla y la producción de sepsis y de falla
multiorgánica. Dicha barrera, normalmente impide el
movimiento de bacterias y sus productos desde la luz
intestinal hacia la circulación portal y linfática. Es
importante subrayar, que la población bacteriana en el
colon es de 10 000 a 100 000 bacterias por gramo de
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
heces y que el intestino transporta esta carga bacte-
riana sin que se produzcan infecciones a gérmenes
gramnegativos en el paciente, y esto es debido a la
existencia de una barrera intestinal eficiente. La
quemadura y la sepsis producida por la infección de la
herida quemada producen alteración de la barrera
intestinal, incrementando la translocación de bacterias
y endotoxina desde el intestino hacia la circulación. El
mecanismo de cómo esto sucede no está claro, pero
procesos intra y/o transcelulares parecen estar envueltos.
La bacteria indemne translocante así como la endotoxina
pueden ser las responsables directas de la sepsis, pero
la captura en el hígado por parte de las células de
Kupffer de bacterias y sus productos, pueden producir
su activación y liberar mediadores inflamatorios, que
desencadenen el proceso séptico.
La hipoperfusión tisular es otro factor
importante en la fisiopatología del proceso séptico, en
estas circunstancias se establece una alteración del
metabolismo oxidativo con la consecuente menor
producción de energía, además de los fenómenos de
isquemia reperfusión que se producen, generando gran
cantidad de radicales libres de oxígeno, lo cual conlleva
a lesión de las membranas lipídicas y la activación de
los neutrófilos y todo esto resulta en disfunción celular
y del órgano completo.
La sepsis es mediada por una serie de
citoquinas y otros productos biológicos, cuya manera
de interrelacionarse es poco conocida. La endotoxina
es un lipolisacárido, componente de las bacterias
gramnegativas que induce mucho de los síntomas de la
sepsis (fiebre, hipotensión, y la liberación de las
proteínas reactantes de fase aguda), estimula la
liberación de factor de necrosis tumoral por parte de los
macrófagos y monocitos, de interleuquina-1, también
es capaz de activar la vía del complemento y de la
cascada de la coagulación, así como estimular la
liberación de PAF (factor activante plaquetario).
El mecanismo mediante el cual la endotoxina
produce esta respuesta ha sido ampliamente estudiado.
Luego que la endotoxina es liberada de las paredes de
las bacterias, se une a una proteína LBP (Lypo-
polisaccharide binding protein), lo cual facilita la
opsonización de la endotoxina y cataliza la unión con el
receptor CD14, ubicado en la superficie de los
macrófagos, esta unión produce una señal al interior de
la célula, que inicia el proceso de síntesis del Factor de
necrosis tumoral y de interleuquina-1. El mecanismo
intracelular de activación de la síntesis de TNF e
interleuquina-1, es por el cese de la inhibición que
ejerce la I8B (Inhibidor del Factor Nuclear 8B), una
proteína que es fosforilada por enzimas intracelulares
inducidas por la endotoxina y otras citoquinas, el cese
de la inhibición sobre el factor nuclear 8B (FN8B), que
Zerpa RA, Sánchez López MB
es un factor de transcripción que habitualmente se
encuentra inactivo, induce la transcripción de citoquinas
pro-inflamatorias, moléculas de adhesión, enzimas que
generan productos que participan en la cascada
inflamatoria. El TNF y la interleuquina-1 son
producidas por la acción del FN8B, y ellos a su vez
inducen la activación de este factor nuclear amplificando
la respuesta inflamatoria.
El ácido araquidónico es el precursor de las
prostaglandinas y de los leukotrienos, el mismo viene a
constituir uno de los componentes más comunes de las
membranas celulares, es liberado por la acción de las
fosfolipasa A y C y luego transformado por acción de la
cicloxigenasa o lipoxigenasa en prostaglandina
tromboxano y leukotrienos respectivamente. En los
procesos sépticos se produce el tromboxano en
cantidades excesivas, este compuesto es un potente
vasoconstrictor y agregante plaquetario, su acción se
traduce en una gran vasoconstricción a nivel tisular y
en especial a nivel de la vasculatura pulmonar, lo que
genera una gran hipertensión pulmonar en los pacientes
quemados, produce vasoconstricción esplácnica muy
severa, que se señala como responsable del fenómeno
de translocación bacteriana que se observa en el paciente
quemado. Es de hacer notar que el inicio precoz de la
nutrición enteral del paciente quemado disminuye los
niveles de tromboxano y la vasoconstricción esplacnica,
evitando la producción del fenómeno de translocación
bacteriana. El tromboxano también produce
broncoconstricción e incrementa de modo importante
el efecto quimiotáctico atrayendo hacia el área lesionada
en gran número a los leucocitos neutrófilos, igualmente
incrementa la permeabilidad vascular, contribuyendo a
la formación de edema. El leucotrieno B 4 es un potente
agente quimiotáctico. El leucotrieno D 4 produce
vasoconstricción, broncoconstricción, aumento de la
permeabilidad capilar y de las secreciones bronquiales.
Las citoquinas son proteínas reguladoras
producidas por las células inmunes y tienen múltiples
efectos endocrinos y paracrinos. Se describen 6 clases,
el factor de necrosis tumoral, las interleuquinas, los
interferones, los factores estimulantes de colonia, los
factores de crecimiento y el factor quimiotáctico. El
factor de necrosis tumoral, es una proteína que al ser
administrada a voluntarios sano produjo fiebre,
hipotensión con disminución de la resistencia vascular
sistémica, catabolismo proteico aumentado, elevación
de las hormonas de stress y activación de la cascada de
la coagulación. Se ha demostrado que el TNF aumenta
la producción de neutrófilos y los activa aumentando su
capacidad fagocítica y de adherencia al endotelio. El
TNF es directamente tóxico para las células endoteliales
aumentando la permeabilidad capilar. La interleuquina-
1 y la interleuquina-6 son las citoquinas mejor
305
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
estudiadas, se elevan en los procesos sépticos y los
niveles de estas citoquinas en especial los niveles de la
interleuquina-6 se correlacionan muy bien con
mortalidad, la interleuquina-1 causa disminución de la
resistencia vascular sistémica e hipotensión, de manera
general se dice que ambas citoquinas tienen los mismos
efectos del Factor de necrosis tumoral y actúan de
manera sinérgica. Los niveles plasmáticos de la
interleuquina-6 se encuentran elevados en los pacientes
con sepsis y se correlaciona mejor con mortalidad que
las otras citoquinas. La interleuquina-8 tiene un
importante efecto quimiotáctico para los neutrófilos
además de favorecer su transmigración vascular, por lo
tanto a esta citoquina se le considera un factor muy
importante en el proceso de infiltración tisular por los
granulocitos neutrófilos. Los niveles séricos de la
interleuquina-8 guardan correlación con la mortalidad
en los pacientes con sepsis. Existen una serie de
citoquinas anti-inflamatorias, que se producen al
momento que se activa la cascada inflamatoria y que
tienen como función evitar una respuesta inflamatoria
excesiva y lograr que la misma sea equilibrada ante la
agresión externa, estas citoquinas son interleuquina-4,
interleuquina 10, interleuquina-11, interleuquina-13,
el factor de crecimiento y el antagonista de los
receptores de Il-1, estos compuestos tienen como
mecanismo de acción, la inhibición de la síntesis de
TNF e Il-1, impedir la presentación de antígenos por
parte de los monocitos, y deprimen la función de los
linfocitos T y B. La excesiva actividad de estas
citoquinas anti-inflamatorias puede conducir a un estado
de anergia el cual se asocia a un déficit inmunitario
importante con una mayor frecuencia de infecciones y
una mayor mortalidad de estos pacientes (CARS,
Compensatory Antiinflammatory Response Síndrome).
El factor activante de las plaquetas es producido por
muchas células incluyendo las plaquetas, las células
endoteliales y las células inflamatorias; produce
disminución de la resistencia vascular sistémica, y
aumento de la permeabilidad capilar con fuga capilar y
edema, deprime la contractilidad miocárdica.
Todo este proceso culmina con la migración,
acumulación y activación de los neutrófilos, que
producen gran cantidad de radicales libres de oxígeno,
enzimas proteolíticas, generando fragmentos de elastina,
los cuales son potentes agentes quimiotácticos para
monocitos y macrófagos; eicosanoides y otras
substancias tóxicas que producen lesión tisular con
daño endotelial, fuga capilar y gran edema local. El
proceso de migración de los neutrófilos se inicia por su
fijación a unas moléculas de adherencia que se
encuentran en los mismos neutrófilos y en las células
endoteliales. En los casos de lesión térmica disminuye
la expresión de estas moléculas y en consecuencia se
306
produce una disminución de la adhesión y migración de
los neutrófilos hacia los tejidos, este hecho, ha sido
incriminado como uno de los responsables de la mayor
susceptibilidad a las infecciones de los pacientes
quemados.
Otra sustancia tóxica que se libera localmente y
que produce daño a los tejidos es el óxido nítrico, este
compuesto se origina de la arginina, por acción de la
óxido nítrico sintetasa inducible. Esta enzima es
activada por la endotoxina o algunas citoquinas y cuando
se activa es capaz de producir óxido nítrico en mayor
cantidad y por mucho más tiempo que la enzima
constitutiva. Este compuesto tiene una media vida muy
corta, porque es inmediatamente oxidado, tiene un
profundo efecto sobre la vasculatura local, dilatando
los vasos y disminuyendo la resistencia vascular
sistémica. En la sepsis y el shock séptico el óxido
nítrico es responsable de la caída de la resistencia
sistémica y de la hipotensión que sufre el paciente, por
otro lado, tiene un efecto dañino sobre las membranas,
produciendo peroxidación, además de afectar al material
genético y diferentes organelas celulares.
La activación de la cascada del complemento
es también consecuencia de la acción de la endotoxina,
generando los diversos fragmentos del complemento
que interactúan con otras citoquinas, amplificando la
respuesta inflamatoria. Se ha observado una
disminución de los niveles séricos del inhibidor natural
del fragmento C5a, en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria agudo y por otro lado, la
administración de un anticuerpo anti C5a disminuye la
hipotensión en un modelo animal de endotoxemia. Se
ha incriminado a este fragmento en la producción de
edema en el paciente quemado.
El endotelio vascular juega un papel muy activo
en la sepsis y el shock séptico, estas células tiene una
serie de funciones, que se ven profundamente alterada
en el curso de esta enfermedad. El endotelio posee
cuatro propiedades muy importantes que son, la
regulación del tono muscular liso vascular, mantener
un balance entre factores pro-coagulantes y
anticoagulantes, el control de la permeabilidad vascular
y la regulación de la adhesión leucocitaria y su migración
a la matriz extracelular. El endotelio en condiciones
normales produce sustancias vasodilatadoras, (óxido
nítrico, prostaciclina) y sustancias vasoconstrictoras
(endotelina, factor de crecimiento derivado de las
plaquetas y el PAF) ambos grupos de sustancias
mantienen un equilibrio, de donde resulta un tono
vascular adecuado y estable. En sepsis y shock séptico,
se produce una disminución del tono vascular debido a
la síntesis exagerada de óxido nítrico por la acción de
diversas citoquinas. Las cuales además, generan
contracción de las células endoteliales con apertura de
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Endotoxina/LPS
t
Macrófagos
TNF,IL-1,PAF
Ácido araquidónico
Prostaglandinas,
leucotrienos
t
Lesión endotelial
t
t
Figura 44.1. Respuesta inflamatoria en la sepsis. Interacciones entre los elementos celulares y algunos de los mediadores inflamatorios
implicados en la patogenia de la sepsis y el SIRS. Tomado de Sepsis y shock séptico. En: Torres L, editor. Tratado de Cuidados Críticos y
Emergencias. 2002.p.1377.
puentes intercelulares y aumento de la permeabilidad
capilar y pérdida de la función de barrera del endotelio
vascular, con la consiguiente salida de los elementos
sanguíneos al espacio vascular. Otra alteración que
sufre el endotelio por acción de la endotoxina y otros
mediadores inflamatorios, como el TNF, es la expresión
de moléculas de adhesión que promueve la adherencia
firme de los neutrófilos con el endotelio vascular, dando
origen al secuestro de estas células en diversos órganos
y tejido, donde los cúmulos celulares producen
obstrucción al flujo sanguíneo generando fenómenos
isquémicos, además de la lesión endotelial y tisular por
la acción directa de los neutrófilos. La interacción
neutrófilo endotelio y por tanto el incremento de la
permeabilidad vascular resultante de ella, se produce
fundamentalmente en las vénulas poscapilares donde la
marginación leucocitaria se produce con mayor
intensidad debido a la baja velocidad del flujo sanguíneo
en esta zona.
El resultado final de la acción e interacción de
toda esta serie de citoquinas, lípidos vasoactivos,
Zerpa RA, Sánchez López MB
t
Activación de
coagulación y
complemento
t t
Activación Activación de
plaquetaria neutrófilos
Agregación Radicales libres,
plaquetaria proteasas
t
cascada de la coagulación y del complemento, así como
radicales libres de oxígeno, oxido nítrico, etc. es la
lesión endotelial generalizada, seguida de la lesión e
incluso destrucción de las células de los diferentes
parénquimas por mecanismos tanto citotóxicos como
isquémicos (Figura 44.1).
En la sepsis existen alteraciones en la perfusión
y oxigenación tisular, y también en estos pacientes se
produce una alteración en el consumo de oxígeno, que
tradicionalmente se ha atribuido a la presencia de una
deuda de oxígeno, la cual es debida a una dependencia
del consumo de oxígeno al transporte, lo que significa
que incrementos en el transporte de oxígeno conducen
a incrementos en el consumo. Esta dependencia del
consumo al transporte ha sido un tema muy controversial
en la fisiopatología de la sepsis. Estudios de
espectroscopia óptica han demostrado la existencia de
alteraciones microvasculares, las cuales producen shunt
de oxígeno, esto se debe a la existencia de anastomosis
arterio-venosas anatómicas, a difusión directa del
307
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
oxígeno desde las arteriolas hacia las vénulas
adyacentes, creando un fenómeno de contracorriente,
esto último es especialmente importante en las
vellosidades intestinales durante la endotoxemia. Otro
hecho responsable del shunt de oxígeno es el “robo
vascular” el cual es debido a la desigualdad en el tono
vascular existente en las pequeñas arteriolas de un
mismo tejido, en este caso el flujo será preferentemente
a través de las unidades microvasculares dilatadas.
Otro factor, es el tránsito rápido de los glóbulos rojos a
través de los capilares, impidiendo la liberación de toda
la carga de oxígeno que le corresponde a los hematíes
liberar. El shunt de oxígeno produce disminución en el
consumo de oxígeno, disminución en la extracción de
oxígeno, incremento en la concentración de lactato y
disminución del CO 2 intragástrico.
En los pacientes sépticos la producción de
energía se encuentra comprometida, ya sea por la
disminución de la perfusión tisular por shock, por
trastornos a nivel de la microcirculación, o por
alteraciones metabólicas a nivel celular, donde la más
importante es la inhibición de la piruvato deshi-
drogenasa, enzima responsable de la transformación
del piruvato a acetilcoenzima A, que ingresa al ciclo de
Krebs, el cual es el punto de partida para la producción
de la energía celular, esto produce una acumulación del
piruvato, que es el producto final de la glicólisis, este
piruvato se desplaza hacia la formación de ácido láctico,
por la acción de la enzima láctico deshidrogenasa, en
presencia de NADH, con la formación de 2 moléculas
de ATP, en sustitución de las treinta y dos que se
producirían si la molécula de piruvato se transformará
en acetilcoenzima A y se incorporará al ciclo de Krebs,
toda esta alteración metabólica resulta en un déficit de
energía que incidirá directamente en las funciones
celulares, además de la producción de acidosis láctica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Tratándose la lesión térmica de una causa
frecuente de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, así como la sepsis, estas dos entidades
comparten manifestaciones clínicas comunes. Es el
caso de la fiebre, que puede existir en el paciente
quemado aún sin sepsis, lo mismo que la hipotermia, la
cual se puede presentar en el 10 % de los pacientes
sépticos, representando un síntoma predictor de
mortalidad. La hipotermia es una manifestación
frecuente en los pacientes quemados, debido a la
ausencia o alteración del órgano efector responsable
del control de la temperatura, la piel. El mismo
planteamiento es válido para la taquicardia y en ambas
condiciones el paciente se puede tornar hipotenso. Las
308
exageradas pérdidas de líquido a través de la herida
quemada, además del incremento de la permeabilidad
capilar producen fuga capilar y edema intersticial con
disminución del volumen intra-vascular, del retorno
venosos al corazón y disminución del gasto cardíaco, la
presión arterial e incremento de la frecuencia cardíaca.
Tanto en el paciente séptico como en el paciente
quemado hay una disminución en la resistencia vascular
sistémica, que se asocia a un incremento importante en
el gasto cardíaco, siempre y cuando no esté disminuido
el volumen intra-vascular. En los pacientes sépticos se
produce una dilatación importante de las cavidades
cardíacas, con disminución de la fracción de eyección,
reflejando la disminución de la contractilidad cardíaca,
causada por agentes depresores del miocardio. La
disminución de la resistencia vascular sistémica es
causada fundamentalmente por una excesiva producción
de óxido nítrico, por parte de la óxido nítrico sintetasa
inducible, la cual es activada por la endotoxina, TNF,
Il-1 y el interferón; mientras que para la depresión de la
contractilidad miocárdica, no se ha probado un
responsable específico y se piensa que varios de los
mediadores de la cascada inflamatoria pudieran
producirla.
Desde el punto de vista respiratorio, los
pacientes quemados, al igual que los sépticos tiene un
aumento de la frecuencia respiratoria con alcalosis
respiratoria, no se reporta en los momentos iniciales de
la sepsis hipoxemia. El dolor y la ansiedad pueden
generar hiperventilación en el paciente quemado,
mientras que en paciente séptico existe un factor
estimulante directo del centro respiratorio.
Aproximadamente en la mitad de los pacientes sépticos
quemados se produce insuficiencia respiratoria aguda,
por lesión pulmonar aguda y SDRA, que por lo general
una vez instalado el proceso séptico se presenta, en los
primeros cuatro días y se asocia a falla de múltiples
órganos e incremento de la mortalidad. La falla renal
expresada por oliguria es una entidad patológica que se
puede presentar, en los pacientes quemados con sepsis
o sin ella. Es consecuencia de múltiples factores, la
hipovolemia, la hipotensión, los mediadores de la
cascada inflamatoria que pueden producir vaso-
constricción de las arteriolas aferentes como las
eferentes, disminuyendo la perfusión renal, produciendo
hipoxia y congestión medular así como lesión tubular
directa. En los pacientes sépticos quemados, se puede
observar, al cabo de cierto tiempo de evolución de la
sepsis, afectación del sistema nervioso periférico, que
se caracteriza por ser una polineuropatía distal tanto
motora como sensitiva, su primera evidencia para el
médico puede ser la dificultad para la retirada de la
ventilación mecánica del paciente. Este cuadro se
produce por afectación tóxica de los nervios periféricos
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
por mediadores inflamatorios y por obstrucción de los
vasa nervorum.
El paciente séptico quemado puede presentar
sangrado fácil a través de los sitios de venipunción, a
través de las curas de la herida quemada y de la mucosa
gástrica. Esto puede ser debido a trastornos de la
coagulación, la causa más frecuente de coagulopatía es
la coagulación intravascular diseminada, que se expresa
clínicamente con sangrado en el 30 %-50 % de los
casos; es una importante causa de progresión hacia la
falla de múltiples órganos, debido a que produce
microtrombosis en diferentes órganos de la economía.
La CID se caracteriza por la producción de una cantidad
exagerada de trombina, en este sentido, los mediadores
inflamatorios en especial el TNF activan la vía
extrínseca, porque inducen la producción de factor
tisular en la superficie de los macrófagos, con poca
expresión de parte de las células endoteliales, además
disminuyen la concentración de antitrombina III e
inhiben la producción por parte de las células
endoteliales de trombomodulina, que normalmente
forma un complejo con la trombina inactivándola,
igualmente esta disminuida la producción de Proteína
C y Proteína S, que activadas por la trombomodulina
son capaces de inactivar a los factores Va y VIII, los
mediadores inflamatorios impiden la liberación de
inhibidor de la vía del factor tisular, que inactiva al
Factor tisular en presencia de Factor Va y Factor Xa.
Otro mecanismo trombótico que se activa tardíamente
es la supresión de la fibrinólisis, por activación del
inhibidor tipo I del activador del plasminógeno. Otra
alteración de la coagulación en los pacientes sépticos
quemados es la trombocitopenia aislada sin CID, por
secuestro de las plaquetas en especial a nivel pulmonar.
En virtud de que las manifestaciones
sistémicas de la quemadura y de la sepsis son las
mismas, se impone una cuidadosa evaluación de la
herida causada por la quemadura, en este sentido hay
una serie de signos clínicos que sugieren la presencia
de infección local y si esta es invasiva o no. Los
mencionados signos son, conversión de una quemadura
de segundo grado en una de tercero por necrosis;
decoloración de la herida (focal, multifocal, general)
adquiriendo un color negro, violáceo o marrón oscuro;
presencia de pigmentos de color verdoso (piocianina)
en la grasa subcutánea; aparición de tejido nodular
negruzco y de aspecto necrótico(ectima gangrenoso).
supuración marcada debajo de la escara; rápida e
imprevista separación de la escara; degeneración del
tejido de granulación con la formación de otra escara;
induración hemorrágica del tejido celular subcutáneo;
edema y apariencia violácea de los bordes de la herida;
aparición de lesiones metastásicas en la piel no quemada;
aparición de lesiones vesiculares en quemaduras de
Zerpa RA, Sánchez López MB
segundo grado que están cicatrizando o cicatrizadas.
La observación de cualquiera de estos signos obligan a
la toma de una biopsia de la zona sospechosa. Esta
biopsia debe ser lo suficientemente amplia para incluir
el tejido celular subcutáneo sano subyacente o adyacente
a la herida quemada. Una muestra se utilizará para
cultivo bacteriano y otra parte para estudio histológico.
Si en el cultivo del tejido crecen más de 10 5
microorganismos por gramo de tejido, se planteará el
diagnóstico presuntivo de infección de la herida con
invasión bacteriana de los tejidos subyacentes. El
diagnóstico definitivo se realizará a través de los
hallazgos histológicos de la biopsia tomada a la lesión.
Los signos histológicos de infección en la quemadura
son, existencia de gérmenes en el tejido no quemado;
crecimiento microbiano en la zona bajo la escara; intensa
reacción inflamatoria en el tejido sano adyacente;
necrosis hemorrágica en la grasa subcutánea; vasculitis
microbiana con o sin trombosis de pequeños vasos;
inclusiones virales intracelulares. El signo más
importante es el hallazgo de bacterias en el tejido sano
adyacente, lo cual implica que la infección tiene poder
de diseminación hematógena. Los gérmenes que con
más frecuencia producen sepsis de la herida quemada
son los gérmenes gramnegativos pertenecientes a la
flora intestinal del paciente. Los hongos, en especial la
Candida puede ser la causa de la sepsis en los pacientes
con quemaduras muy extensas, con más del 50 % de la
superficie corporal quemada y por lo general se
presentan tardíamente, alrededor del trigésimo día pos-
quemadura, otra característica importante es que puede
afectar las áreas escindidas, donde se ha eliminado todo
el tejido quemado, pero que se ha tardado la cobertura
definitiva debido a la falta de zonas donantes, el
diagnóstico de las infecciones producidas por hongos y
levaduras se realiza de modo certero por examen
histológico de la biopsia tomada de la quemadura. Las
infecciones virales son una causa poco frecuente de
sepsis en el quemado, pero se pueden presentar en
especial debido al virus del Herpes simple, el diagnóstico
se sospecha por la presencia de lesiones vesiculosas en
cara y la presencia de células gigantes multinucleadas
en el fondo de las vesículas (test de Tzanck).
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
En la fase inicial es necesario realizar una
resucitación hídrica adecuada, la cual se hace usando
las fórmulas tradicionales, la de Parkland/Baxter que
contempla la administración de 4 mL/kg/% superficie
corporal quemada de solucion de Ringer Lactato, la
mitad de la dosis en las primeras 8 horas y el restante en
las siguientes 16 horas. En caso de lesión inhalatoria se
309
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
recomienda incrementar en 2 mL/kg/% de superficie
corporal quemada adicional. La práctica de una buena
resucitación hídrica disminuye la incidencia de
insuficiencia renal aguda que complicaba la evolución
del paciente quemado, por otro lado una adecuada
expansión hídrica y no la restricción, en los pacientes
con lesión inhalatoria, disminuye la incidencia o en
todo caso la severidad del síndrome de dificultad
respiratoria aguda, el volumen adicional de líquido
disminuye la incidencia de edema pulmonar, porque la
marginación leucocitaria es menor impidiendo la
migración del neutrófilo hacia el parénquima pulmonar.
La resucitación hídrica se monitoriza fundamentalmente
con la diuresis del paciente, la misma en los pacientes
adultos debe mantenerse entre 0,5-1 mL/kg de peso
corporal. En los casos de quemaduras eléctricas o de
gran mortificación por trauma y aplastamiento y donde
el peligro de obstrucción de los túbulos renales es muy
alta por la hemoglobinuria y mioglobinuria que se
produce en estos pacientes, es necesario incrementar la
infusión de líquidos en la resucitación inicial y se debe
mantener el flujo de orina entre 1-2 mL/kg de peso por
hora.
En los pacientes quemados, en las primeras
horas después del trauma se produce una disminución
del gasto cardíaco, el cual cuando la resucitación hídrica
es apropiada se va incrementando de manera progresiva
hasta normalizarse a las 24 horas, mientras que el
volumen plasmático y el volumen sanguíneo disminuyen
de modo progresivo por espacio de las primeras 48
horas después del trauma. A las 48 horas igualmente
comienza el estado hipercatabólico del paciente, con la
consiguiente elevación del gasto cardíaco a partir de
este momento. Cuando se presenta la infección
secundaria complicando la quemadura, nuevamente se
produce hipovolemia en el paciente e inestabilidad
hemodinámica. Esta disminución del volumen
intravascular es debida: al ¨pooling¨ venoso, al
incremento de la permeabilidad capilar, a la poliuria
inapropiada, a la vasodilatación generalizada con
disminución de la resistencia vascular sistémica. La
salida del plasma hacia el intersticio ocurre de modo
sistemático en la sepsis, produciendo edema,
comprometiendo el flujo hacia los tejidos y
profundizando las quemaduras. En los pacientes con
sepsis y shock séptico la medida terapéutica inicial más
importante es una resucitación enérgica de modo de
restaurar el transporte de oxígeno y mejorar la
oxigenación tisular, esto ha demostrado que mejora de
modo significativo la sobrevida en estos pacientes. En
este sentido es necesario un uso racional de las
soluciones de cristaloides como los coloides para la
resucitación, así como las drogas vasoactivas. Las
metas a alcanzar actualmente están bastante bien
310
definidas, se administraran soluciones cristaloides
coloides hasta alcanzar presiones venosas que oscilen
entre 8-12 mmHg, se administraran drogas vasoactivas
para mantener una presión media de 65 mmHg, se
garantizará un buen transporte de oxígeno manteniendo
un hematocrito igual o superior al 30 % y si es necesario
se administrará dobutamina para lograr una saturación
venosa de oxígeno mayor o igual a 70 %. Rivers
demostró que la implementación temprana de estas
medidas mejora la sobrevida en los pacientes sépticos
de un 46,5 % del grupo control a un 30,5 % En los
pacientes tratados de la manera ya descrita. Los
pacientes con sepsis tienen grandes déficit de fluidos,
hasta 6 a 10 litros de soluciones cristaloides o 2-4 litros
de soluciones de coloides pueden ser requeridas para la
resucitación inicial del paciente séptico en las primeras
24 horas, con esta medida se puede producir un
incremento del gasto cardíaco y revertir la mayoría de
las hipotensiones asociadas a la sepsis, restaurando así
la estabilidad hemodinámica. Los líquidos se
administrarían en forma de bolos de 250-500 mL pasados
en 15 minutos, monitorizando frecuencia cardíaca,
tensión arterial y flujo de orina. En los pacientes que
tengan poca respuesta a la infusión de líquidos, o tengan
poca reserva cardíaca se les hará monitoreo hemo-
dinámico con catéter de Swan Ganz. Los líquidos serán
administrados hasta que las presiones de llenado sean
adecuadas, en caso de medirse la presión en cuña, esta
será mantenida en valores comprendidos entre 12-15
mmHg, valores a los cuales se logra por lo general el
mejor gasto cardíaco, elevar las presiones de llenado
izquierdo por encima de estos valores no producen
incrementos significativos en el volumen diastólico
final ni en el volumen de eyección sistólica y más bien
incrementan el riesgo de edema pulmonar. Si solo se
dispone de presión venosa central se alcanzaran valores
de presiones de llenado de 8-12 mmHg. Además de las
presiones de llenado es importante lograr otras metas
tales como, mantener un buen flujo de orina, lograr una
disminución de los valores de ácido láctico en sangre,
mantener unos valores en el transporte consumo y
saturación venosa de oxígeno en niveles adecuados, así
como un incremento en el pH intramucosal gástrico.
Las soluciones que se utilizarán en la resucitación
pueden ser cristaloides o coloides, entre las primeras la
solución salina al 0,9 % y el Ringer Lactato son las
indicadas, es importante recalcar que las pequeñas
concentraciones de lactato de la solución Ringer son
metabolizadas rapidamente a nivel hepático. Las
soluciones de coloides son la albúmina, el hidroxietil
starch, los dextranos, las gelatinas. En nuestra
experiencia las gelatinas son soluciones fáciles de
utilizar y muy bien toleradas por los pacientes. El usar
una u otra solución no marca mucha diferencia en la
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
evolución de los pacientes, solamente es importante
tener en mente que cuando se realiza una reanimación
hídrica en un paciente con soluciones cristaloides, se
va a necesitar 2 a 4 veces más volumen de solución y
que probablemente se requerirá más tiempo para llegar
al nivel de expansión del volumen plasmático necesaria,
debido a que tan solo el 25 % de la solución administrada
se mantendrá en el espacio vascular, mientras que el
resto migrará al espacio intersticial, aumentando el
edema tisular. En principio cuando se quiera realizar
un rescate rápido de la presión arterial será necesario el
uso de soluciones de coloide, al igual cuando se requiera
movilizar líquido del espacio intersticial hacia el espacio
vascular se utilizaran o soluciones hipertónicas de
cloruro de sodio o albúmina a altas concentraciones del
20 %-25 %. En este sentido, 100 mL de albúmina
al 25 % es capaz de movilizar 400-500 mL de líquido
del espacio extra-vascular hacia el espacio intersticial.
Otro aspecto interesante de considerar es, la seguridad
de las soluciones de coloide en el síndrome de dificultad
agudo que se presenta en un 30 %-60 % de los pacientes
con sepsis, en este cuadro se ha estudiado el uso de
ambos tipos de soluciones y no se ha demostrado que
las soluciones de coloides produzcan más edema
pulmonar y que éste sea de más difícil tratamiento, por
la dificultad que surgiría para movilizar del espacio
intersticial a las moléculas de coloide extravasadas. En
la producción de edema pulmonar el aspecto más
importante es la presión hidrostática que exista a nivel
capilar, por esta razón es necesario hacer esfuerzos
para evitar el incremento innecesario de las presiones
de llenado izquierdo (presión en cuña). Este
planteamiento no es válido para los edemas periféricos,
en otros tejidos diferentes al pulmón la relación existente
entre el incremento de la permeabilidad capilar y de la
presión hidrostática, así como la disminución de la
presión coloidosmótica no es muy clara. Defini-
tivamente las soluciones cristaloides producen más
edema que las soluciones a base de coloides. Esta
situación de modo teórico debería afectar el flujo
sanguíneo a través de los tejidos y disminuir el consumo
de oxígeno a nivel de los diferentes órganos
edematizados. Sin embargo se ha estudiado el consumo
de oxígeno a nivel del área esplácnica y del tejido
muscular en modelos experimentales con gran edema
tisular y no se ha observado que se produzca alteración
del metabolismo oxidativo a nivel de estos órganos.
Cuando la administración de fluidos no es
suficiente para mantener la presión arterial y el flujo a
los tejidos se usará la terapia vasopresora. Los
medicamentos que se usan con más frecuencia son: la
dopamina, la norepinefrina, la epinefrina y la
vasopresina. La terapia está destinada a elevar la
presión arterial y el objetivo es mantener una presión
Zerpa RA, Sánchez López MB
arterial media adecuada, en este sentido valores de 65
mmHg son suficientes para mantener una perfusión
suficiente a los diferentes órganos de la economía. La
dopamina es un fármaco precursor de la norepinefrina
y la epinefrina, tiene diversos efectos farmacológicos
dependiendo de la dosis usada, a dosis de <5 µg/ kg de
peso/ minuto tiene efecto sobre la circulación renal,
mejorando el flujo plasmático renal, la filtración
glomerular y disminuye la reabsorción de sodio,
produciendo natriuresis y aumentando el flujo de orina.
A dosis entre 5-10 µg/kg de peso /min, tiene efecto
inotrópico positivo, parte de este efecto es mediado por
la liberación de norepinefrina a nivel del corazón. A
dosis mayores de 10 µg el efecto es alfa adrenérgico
con vasoconstricción intensa. Su efecto farmacológico
más importante es el aumento del gasto cardíaco y de
esta manera incrementa la tensión arterial, por eso es
muy útil en los pacientes hipotensos que posean cierto
grado de compromiso de la función cardíaca, como es
el caso de los pacientes sépticos. A nivel esplácnico se
ha demostrado que incrementa el flujo sanguíneo, sin
embargo, esto no siempre se ha asociado con
incrementos en el consumo de oxígeno, ni tampoco se
ha observado mejoría del pH intramucosal gástrico, lo
que ha permitido a algunos investigadores sugerir que
la dopamina disminuye el flujo sanguíneo gástrico. A
nivel sistémico la dopamina aumenta el transporte de
oxígeno y el consumo de oxígeno. Tiene como efectos
adversos, la taquicardia y la producción de arritmias,
puede agravar la hipoxemia por inhibir la respuesta
vasoconstrictora hipóxica, aunque este efecto pocas
veces es clínicamente importante. Puede incrementar
la presión en cuña pulmonar debido a que produce un
incremento en el retorno venoso, además inhibe la
liberación de prolactina con la consecuente inmuno-
supresión. La norepinefrina es la droga que más usamos
en el tratamiento de la hipotensión en sepsis y en shock
séptico, es un fármaco inoconstrictor, es decir, es un
potente vasoconstrictor por su potente efecto alfa y
además tiene propiedades inotrópicas, mejorando el
volumen de eyección sistólica y el gasto cardíaco, sin
incrementar la frecuencia cardíaca. A pesar de lo que
sucede en el shock hemorrágico o hipovolémico en
donde la norepinefrina puede tener un efecto
vasoconstrictor produciendo isquemia y afectando la
función renal, en el shock séptico los estudios han
demostrado que la norepinefrina produce una mayor
constricción de la arteriola eferente que en la aferente,
aumentando la fracción de filtración, el flujo de orina,
el clearence de creatinina y el clearence osmolar.
Obviamente este efecto solo será apreciado en aquellos
pacientes con una buena resucitación hídrica y con unas
presiones de llenados en adecuadas. Por otro lado,
también se ha demostrado que la norepinefrina puede
311
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
normalizar los valores elevados de lactato en sangre, lo
que indica que la norepinefrina no compromete el flujo
sanguíneo tisular por vasoconstricción. Los efectos
sobre la circulación esplácnica son controversiales y
confusos. Se ha demostrado que la norepinefrina puede
mejorar la sobrevida en los pacientes con shock séptico,
efecto que no poseen otros fármacos vasopresores. La
epinefrina es un medicamento que tiene un efecto
inotrópico positivo, con aumento del volumen de eyec-
ción sistólico, la frecuencia cardíaca y un incremento
moderado de la resistencia vascular sistémica, a nivel
esplácnico es capaz de disminuir el flujo sanguíneo
regional con isquemia, reflejado en una disminución en
el pH intragástrico. La concentración de lactato se
incrementa de modo importante con la consiguiente
aparición de acidosis. La adrenalina tiene otros efectos
adversos, como son la taquicardia y la producción de
arritmias. Por todo esto el uso de la epinefrina se
reduce a aquellas situaciones donde la hipotensión del
paciente no responda a la administración de otros
compuestos vasopresores. Actualmente en el
tratamiento de la sepsis, en especial del shock séptico
se ha introducido el uso de esteroides como coadyu-
vantes de la terapia vasopresora, entre los efectos más
importantes de los corticoesteroides está la regulación
hacia arriba (up-regulation) de los receptores
adrenérgicos y de los receptores de angiotensina, además
de incrementar la respuesta de dichos receptores a las
catecolaminas y a la angiotensina II, a través del
incremento de la actividad de la vía de los
fosfoinositósidos de la célula muscular lisa. Los
glucocorticoides inhiben la actividad de la óxido nítrico
sintetasa inducible, lo que disminuye la vasodilatación
exagerada que se produce en el shock séptico. Por otro
lado se han descrito otros mecanismos de incremento
de la actividad adrenérgica y del sistema de angiotensina,
tanto a nivel periférico como a nivel del sistema nervioso
central inducida por los corticoesteroides y que son
capaces de reactivar la actividad de los receptores
adrenérgicos que se encuentra francamente disminuida
en el paciente séptico. Se ha demostrado en
aproximadamente la mitad de los paciente sépticos una
disminución de la reserva adrenal, expresada por una
pobre respuesta al estímulo ejercido a través de la
administración de 250 µg de ACTH, que deberá producir
un incremento de más de 9 µg/dL en la concentración
del cortisol plasmático, en la mayoría de los pacientes
sépticos estudiados no se produjo el mencionado
incremento. En estos pacientes fue estudiada la
respuesta presora, la cual se encontraba alterada hacia
la baja en los pacientes con pobre respuesta al ACTH.
En estos pacientes la administración de 50 mg de
hidrocortisona normalizó la respuesta presora a la
norepinefrina. El uso de hidrocortisona en dosis
312
moderada administradas por más de cinco días,
disminuyen la dosis necesaria de vasopresores para
mantener la presión arterial, disminuyen el tiempo de
administración de vasopresores y la mortalidad en
pacientes con shock séptico. En nuestra unidad de
pacientes quemados cuando los pacientes se complican
con sepsis y shock séptico usamos hidrocortisona a
dosis de 100 mg cada 8 horas por tres días y luego
disminuimos la dosis a 50 mg cada 8 horas por al menos
dos días más. Otro fármaco, que se usa cada vez más en
el manejo de los pacientes quemados con shock séptico
es la vasopresina, esta hormona se produce en el
hipotálamo y se almacena en el lóbulo posterior de la
hipófisis. Ella se libera cuando existe disminución del
volumen intravascular o incremento de la osmolaridad
plasmática. En condiciones normales la vasopresina no
participa en el control de la presión arterial y en el
shock séptico es capaz de elevar la presión arterial. La
vasopresina actúa a través de los receptores V1,
constriñendo el músculo liso vascular además
incrementan la respuesta del músculo liso vascular a las
catecolaminas, inhiben la producción de óxido nítrico y
bloquean los canales de potasio atepasa evitando el
eflujo de potasio al exterior de la célula, lo que impide
la hiperpolarización de la membrana y la relajación de
la fibra muscular lisa produciendo vasodilatación. Este
último mecanismo se ha incriminado como uno de los
más importantes en la producción de vasodilatación en
los pacientes sépticos (Figura 44.2).
La vasopresina a la dosis de 0,01-0,9 unidades
por minuto, puede estar indicada en los pacientes cuya
hipotensión no responda a la administración de
catecolaminas o en el caso de pacientes hipotensos y
oligúricos que no estén hipovolémicos. Todos aquellos
medicamentos vasoactivos que produzcan vasocons-
tricción excesiva pueden disminuir el flujo sanguíneo
de las áreas quemadas con la consiguiente profun-
dización de la quemadura e inclusive con necrosis del
tejido, la probabilidad de que esta complicación se
produzca puede ser disminuida con una resucitación
hídrica adecuada antes del uso de los medicamentos
vasoactivos. Esta complicación isquémica puede ser
significativamente más grave cuando existen
quemaduras a nivel de los miembros en especial en las
manos y los pies.
El tratamiento con antibióticos debe iniciarse
inmediatamente que se realice el diagnóstico, es
importante recordar que los gérmenes que con más
frecuencia producen la infección de la herida quemada
son, los gérmenes gramnegativos y entre los cuales los
no fermentadores tipo Pseudomona aeruginosa que
junto con el género acinetobacter son los más comunes
y agresivos, por lo tanto al iniciar la antibióticoterapia
empírica es necesario administrar antibióticos que
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
Vasopresina Hipoxia, hipoperfusión
t importantes, que hacen necesario tomar medidas
t
Activación ATPasa de potasio
t las drogas que se eliminan por el riñón es muy elevado,
Salida de K, hiperpolarización
t
Cierre de canales de calcio
Voltaje independiente
t t
Vasodilalación
Disminución
Calcio intracelular
Figura 44.2. Mecanismo de acción de la vasopresina.
cubran estas bacterias, los cultivos de tejido y aún los
tejidos de superficie pueden orientar en cuanto a los
gérmenes responsables de la infección, aunque diversos
estudios han demostrado que los gérmenes responsables
del proceso séptico se correlacionan mejor con los
gérmenes aislados en los cultivos de tejido.
También es importante señalar que en la
literatura mundial se observa un incremento en la
incidencia de gérmenes grampositivos en especial el
Stafilococcus aureus meticilina resistente y del
estafilococo coagulasa negativo infectando el tejido
quemado. En resumen la terapia empírica de los
pacientes quemados con sepsis de punto de partida de la
herida quemada debe cubrir la posibilidad de P.
aeruginosa , acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, E
coli, Stafilococcus aureus meticilina resistente y
Stafilococcus coagulasa negativo. La sepsis por hongo
se presenta de modo tardío en los pacientes quemados,
alrededor de los 30 días después de la quemadura y
puede afectar al paciente independientemente de que
haya sido escindida y retirada la escara, en este caso
cuando la infección es por hongos del género Candida
el uso de fluconazol a dosis elevadas es nuestro
tratamiento de elección, además del uso tópico de cremas
a base de clotrimazol. Ante la sospecha de la presencia
de infección por virus del Herpes simple se debe usar
por vía parenteral aciclovir a dosis y por tiempo
Zerpa RA, Sánchez López MB
suficiente, además del uso tópico del mismo fármaco.
Es importante recordar que los pacientes quemados
tienen una serie de alteraciones farmacocinéticas
terapéuticas importantes, estos pacientes tienen un
volumen de distribución para los medicamentos muy
elevado por lo que las concentraciones plasmáticas
tienen tendencia a ser más bajas, esto se agrava por el
hecho de que, el flujo plasmático renal y el clearence de
en este sentido aquellos antibióticos a los cuales se les
pueda hacer determinaciones de niveles séricos, se les
haga, de modo de garantizar una terapia efectiva. De
modo general se deben usar las dosis más elevadas
posibles, ajustadas estrictamente al peso del paciente, y
por otro lado, se deben usar los intervalos de
administración más corto posibles, en especial para
antibióticos beta-lactámicos, glicopéptidos y
carbapenems.
Otra medida terapéutica importante es el
mantener las cifras de glicemia dentro de valores, lo
más cercano posible a la normalidad. Se ha demostrado
que la hiperglicemia incrementa la mortalidad en sepsis,
igualmente, la administración de insulina en estos
pacientes disminuyen las proteínas reactantes de fase
aguda y disminuyen la síntesis de los mediadores pro-
inflamatorios. En niños quemados la administración de
insulina disminuye la cantidad de albúmina
administrada, necesaria para mantener los niveles
normales de albúmina en sangre, además la insulina
eleva la síntesis de las proteínas constitutivas del hígado
y disminuye los ácidos grasos libres y los triglicéridos.
Es necesario mantener un hematocrito en al
menos 30 %, para esto se administrara sangre en las
cantidades requeridas de modo de mantener un
transporte de oxígeno adecuado. Sin embargo es
importante tener presente que, las transfusiones de
sangre en los pacientes quemados es también un factor
no específico de inmunosupresión, por esta razón el uso
de torniquetes durante las curas quirúrgicas de
debridación, así como la inyección subcutánea de
epinefrina con solución salina son muy importantes
para evitar el sangrado excesivo y de este modo
disminuir la administración de sangre al paciente
quemado. Esto es especialmente importante cuando se
realiza la escisión tangencial de la herida, donde las
pérdidas pueden alcanzar hasta una unidad por
porcentaje de superficie corporal quemada. Hay una
serie de factores que incrementan las pérdidas de sangre
de los pacientes quemados, la edad avanzada, el sexo
masculino, las quemaduras de espesor completo, las
escaras severamente infestadas, el retardo en la escisión
quirúrgica, el tiempo operatorio y una gran superficie
corporal del paciente.
313
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Gran
quemado

Quemadura Quemadura por

eléctrica fuego directo

Sin lesión Con lesión

inhalatoria inhalatoria

Reposición hídrica Reposición hídrica

Ringer lactato Ringer lactato
Parkland= 4 mLxkgxSCQ Parkland= 4 ccxkgxSCQ
+ 2 mLxkgxSCQ

Monitorizar Manejo

* Escarectomía temprana
* Diuresis 0,5-1 mL/kg/hora• * Curas diarias
* Frecuencia cardíaca * Nutrición enteral precoz
* PVC: 8-12 mmHg * Reponer pérdidas insensibles luego de 24 horas
* Hcto: > 30 % * Coloides luego de 24 horas
* SatVO: 70 * No respuesta a líquidos: terapia vasopresora
* PAM; > 65 mmHg * No respuesta a líquidos + falla cardíaca: Swang-
* Ácido láctico en sangre Gang, mantener cuña 12-15 mmHg
* VO 2 y DO 2 adecuados * No respuesta a catecolaminas y oligúricos
* Temperatura (hipotermia) normovolémicos ⇒ Vasopresina
* Glicemia (hiperglicemia) * Sospecha sepsis: ATB empírica (Pseudomona,
Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter,
Estafilococos)
•= Quemaduras eléctricas: 1-2 mL/kg/hora * Hongos: (Candida a la 3ª semana (fluconazol)
* Infecciones por Herpes zoster (aciclovir)

Figura 44.3. Flujograma de monitorización y manejo del paciente quemado.

El tratamiento local consiste en la eliminación quirúrgica hasta la fascia es el tratamiento local de la

del foco séptico. En el caso de los pacientes quemados
con sepsis de punto de partida de la herida quemada, se
debe escindir la escara ya sea mediante la escisión
tangencial, la cual es progresiva, tiene como
inconveniente el excesivo sangrado del paciente y la
lenta eliminación del foco séptico. La escisión
sepsis producida por la herida quemada infestada. La
prevención de la infección de la escara y en consecuencia
de la sepsis se logra mediante la escisión temprana de
la escara idealmente antes del séptimo día posterior de
quemadura, esto evita la colonización progresiva que
sufre la escara de la herida quemada y el proceso

314 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Sepsis en el paciente quemado. Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
inflamatorio subyacente, donde se generarían todos los
mediadores y citoquinas responsable de la producción
de la sepsis en el paciente quemado. Otro aspecto
importante es el inicio precoz de la nutrición enteral de
los pacientes quemados, en especial con dietas con un
alto contenido de glutamina, metabolito fundamental
en la nutrición del enterocito. Al iniciar la alimentación
se evita la producción de translocación bacteriana,
retardando la colonización de la escara de la herida
quemada y la producción de citokinas mediadoras de la
sepsis por parte de las células de Kupffer del sistema
retículo endotelial hepático (Figura 44.3).
En nuestra unidad de quemados se realiza un
manejo integral, multidisciplinario, dentro de la misma
unidad con excelentes resultados. Con esta técnica
impedimos la excesiva movilización del paciente. Esto
nos evita trasladar el paciente con tubo endotraqueal,
ventilador, catéteres etc., disminuyendo el riesgo de
que alguno de los tubos o catéteres se salgan, lo cual
pueda generar una situación de emergencia, que ponga
en riesgo la vida del paciente, además se evita la
descompensación que el traslado le produce a cualquier
paciente crítico. En ocasiones el paciente ni siquiera
puede ser movilizado debido a altos niveles de presión
al final de la espiración o porque recibe elevadas dosis
de vasopresores. Mediante la realización de curas
hasta la toma y colocación de los injertos de piel
pueden de modo seguro ser realizado en un área de
quemados, con el concurso del mismo personal médico
de la unidad de quemados.
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315
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Alteraciones gastrointestinales. Posible vía de infección en el paciente quemado
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.317-322.
Alteraciones gastrointestinales.
Posible vía de infección en el paciente quemado
Desde hace algún tiempo se cree que el tracto
gastrointestinal juega un papel importante en la
respuesta inmune posquemaduras, en las alteraciones
metabólicas y en la posible vía de acceso de micro-
organismos y endotoxinas a la circulación portal, el
hígado, bazo y pulmón donde activan la respuesta
inflamatoria, la cual aumenta la susceptibilidad a
infecciones y falla de múltiples órganos (1).
Una de las complicaciones más temidas en el
pasado era el sangrado por úlceras de estrés en la fase
aguda (2,3). La protección gastrointestinal, y la
nutrición enteral precoz utilizada de rutina en estos
pacientes desde ya hace algún tiempo ha disminuido la
incidencia de forma significativa.
Durante la fase aguda se describe pérdida de la
integridad de la estructura gastrointestinal y la propiedad
de barrera física que ejerce este sistema sobre las
bacterias que normalmente habitan en el interior del
tracto digestivo. Este fenómeno ha sido denominado
“translocación bacteriana”, y describe el paso de
microorganismos y toxinas a través de la pared intestinal,
alcanzando los nódulos linfáticos, la circulación portal
y finalmente el pulmón (4-9). En el pulmón se produce
un fenómeno de secuestro de neutrófilos, liberación de
radicales libres y activación de mecanismos que liberan
gran cantidad de citoquinas proinflamatorias como: la
interleuquina-1 (IL-1), interleuquina-6 (IL-6) y el factor
de necrosis tumoral (TNF), los cuales producen lesión
pulmonar y sistémica (10,11).
En el pasado la nutrición enteral estaba
proscrita, el paciente quemado era sometido a ayunos
prolongados durante la fase aguda debido a la presencia
de íleo paralítico que impedía su alimentación. Hoy en
día se sabe que el quemado debe alimentarse de forma
precoz y que el íleo paralítico es gástrico y no intestinal
(12,13). En aquellos casos de poca tolerancia debe
utilizarse sondas especiales que liberan el alimento
más allá del estómago.
El hipercatabolismo que desarrolla el quemado
demanda una alimentación temprana para brindar al
Zapata Sirvent RL
Capítulo45
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
paciente la cantidad de nutrientes y calorías que necesita
día a día, hasta alcanzar su recuperación (14). La
disminución del catabolismo exagerado del paciente
quemado es multifactorial y estudios recientes señalan
que no se logra disminuir únicamente con el uso de
nutrición enteral precoz (15).
Existen evidencias que señalan que la nutrición
enteral precoz tiene importantes efectos beneficiosos
para el paciente quemado; disminuye significativamente
las complicaciones infecciosas, mejora el estado inmune
y disminuye el tiempo de hospitalización (16).
ETIOLOGÍA DE LAS ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES
La lesión térmica es capaz de producir
alteraciones funcionales en los diferentes órganos y
sistemas del cuerpo. Aparecen de forma precoz y se
perpetúan durante las primeras tres semanas de no
tomarse los correctivos necesarios. La magnitud está
relacionada en forma directa con la gravedad de la
quemadura, aunque esto no ha sido completamente
elucidado.
Son consecuencia de trastornos circulatorios
ocasionados por acción directa de hormonas vasoactivas,
como la vasopresina, angiotensina, y catecolaminas.
Ellas se liberan en la fase aguda, producen vaso-
constricción esplácnica selectiva, produciendo isquemia
intestinal. La hemoconcentración e hipercoagulabilidad
observada en las quemaduras favorece el proceso.
También es importante mencionar el efecto producido
por los mediadores inflamatorios, como las prosta-
glandinas, TNF, factor de activación de las plaquetas
(FAP), los neutrófilos y los radicales libres liberados
por ellos.
Debido a la isquemia a que se somete la mucosa,
se alteran los mecanismos productores de moco, que
recubren la mucosa y protegen de las bacterias
intraluminales. Disminuye la Inmunoglobulina A,
317
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

haciéndose susceptible a la acción de los ácidos y a la

penetración bacteriana (4).

Alteraciones en los diferentes segmentos

Esófago
Sus alteraciones se deben más que todo a la
utilización de sondas nasogástricas, las cuales pueden
producir lesiones ulcerosas lineales, con áreas de
hemorragia y edema. No son producto de los cambios
generados por la quemadura en sí.
Figura 45.2A. 2B. Estudio histológico de la mucosa gástrica en un
Estómago modelo experimental de quemaduras a las 24 horas sometido a ayuno
Es uno de los órganos más afectado en el tracto (Hematoxilina eosina x 10). Las alteraciones son comparadas con la
mucosa normal gástrica en la Figura 45.2.A.
digestivo posterior a las quemaduras. En el estómago
se produce isquemia, disminución de la cantidad de
moco protector, haciendo a la mucosa susceptible al
ácido. Las erosiones gástricas se aprecian en casi
el 90 % de los pacientes que sufren quemaduras mayores
del 25 % de la superficie corporal en las primeras 72
horas (3). Estas erosiones pueden llegar a convertirse
en úlceras (Figura 45.1 y 45.2) y ocasionar sangrados
severos que necesitan corrección quirúrgica. Las
alteraciones pueden prevenirse con el uso precoz de
nutrición enteral y protección gastroduodenal con
antiácidos y bloqueantes H-2.
La producción de ácido gástrico, puede estar
disminuida, según se ha demostrado en algunos estudios
experimentales (17) (Figura 45.3).

Intestino
La isquemia intestinal produce una enterocolitis
isquémica y ella se debe a una restricción en el flujo
sanguíneo. Los cambios estructurales en el intestino
son principalmente: erosiones, fragmentación de las
vellosidades intestinales y cambios en la permeabilidad
Figura 45.3. Determinación del pH gástrico en un modelo experi-
mental de quemaduras del 25 % de superficie corporal. La
determinación en los intervalos de 3, 6 y 12 horas mostró un
significativo aumento del pH en los animales quemados. A las 3
horas 4,45 vs 3,34 (P: 0,0001); a las 6 horas 4,55 vs 3,48 (P: 0,01)
y a las 12 horas 4,88 vs 3,20 P: 0,005). En el período agudo
posquemaduras se apreció un significativo aumento de los valores
de pH en los animales quemados al ser comparados con el grupo
control.

(Figura 45.4 y 45.5). En casos más severos pueden

existir perforaciones e infartos intestinales.
En el intestino se aprecia una disminución del
peso de la mucosa intestinal, del grosor, de la cantidad
de proteínas, y concomitantemente la positividad de los
nódulos linfáticos a microorganismos (4).
El ayuno prolongado agrava las alteraciones
estructurales intestinales. Se observa atrofia y
fragmentación de las vellosidades intestinales. Las
alteraciones estructurales facilitan el paso de bacterias
y sus productos, como la endotoxina, a través de las
Figura 45.1. Presencia de úlceras gástricas demostradas en la
brechas existentes en la mucosa.
autopsia de un paciente quemado.

318 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Alteraciones gastrointestinales. Posible vía de infección en el paciente quemado
Figura 45.4. Posterior a las quemaduras se observan alteraciones
significativas en el peso intestinal (P), en el grosor de la mucosa
intestinal (G), en la cantidad de proteínas en las vellosidades
intestinales (CP) y en la presencia de nódulos linfáticos mesentéricos
positivos (NLM+) en un modelo experimental de quemaduras.
Figura 45.5A-5B. En la porción superior se aprecia las características
normales de las vellosidades intestinales. A las 24 horas de producirse
la quemadura se aprecia la disrupción y pérdida de la arquitectura de
las vellosidades intestinales. Este fenómeno se relaciona con la
positividad de los nódulos linfáticos a microorganismos entéricos.
Zapata Sirvent RL
Hígado
La insuficiencia hepática posquemaduras se
manifiesta por una progresiva lesión celular que impide
el funcionamiento hepático y el mantenimiento
adecuado de las funciones bioquímicas y metabólicas
dirigidas por el hígado. El grado de disfunción hepática
está relacionado con la gravedad de la quemadura. Los
cambios estructurales como la degeneración nuclear,
edema, pignosis, degeneración grasa y alteración de las
células inmunes, son un hallazgo común, produciendo
hepatomegalia, elevación de la bilirrubina y las
transaminasas (18,19).
La incidencia de necrosis hepática es baja
(12 %) y se relaciona con el shock hipovolémico y la
sepsis. Es también apreciada la colestasis intrahepática
y la colecistitis acalculosa. Esta última se relaciona
con la hipovolemia, deshidratación, hemólisis estasis
gastrointestinal, infección o la utilización de nutrición
parenteral total.
IMPORTANCIA DE LAS ALTERACIONES
GASTROINTESTINALES
Las alteraciones producidas sobre la integridad
de la mucosa intestinal favorecen el paso de las bacterias
y sus productos, como la endotoxina, a la circulación
sistémica, conociéndose este fenómeno como
traslocación bacteriana (4-9). En la génesis de la
translocación de bacterias se encuentran las alteraciones
estructurales de la pared intestinal, la sobrepoblación
bacteriana y la pérdida del balance ecológico y la
inmunosupresión posquemaduras (Tabla 45.1). Los
mecanismos de defensa intra y extra intestinales pueden
estar alterados (4).
Tabla 45.1
Mecanismos de defensa intra y extra intestinales
Lumen intestinal
A. Peristalsis
B. Sales biliares
C. Moco producido por las células de Globet
D. Inmunoglobulina A (IgA)
Pared intestinal
A. Epitelio intestinal
B. Linfocitos T y B intraepiteliales
C. Células de Paneth (Lisosimas)
D. Células en la lámina propia (Linfocitos T, B, Placas de
Peyer, IGA)
Extraintestinal
A. Nódulos linfáticos mesentéricos
B. Hígado, pulmón, bazo.
319
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Traslocación bacteriana
El intestino es considerado como un órgano
inmune voluminoso, que no sólo cumple funciones de
digestión y absorción de nutrientes. En condiciones
normales el intestino ejerce una propiedad de barrera a
los microorganismos que se encuentran en el lumen
intestinal. Varios factores ayudan a mantener esta
propiedad de barrera como: la Inmunoglobulina A, la
peristalsis, los ácidos y las células especializadas
(macrófagos, mastocitos, linfocitos T, linfocitos
intraepiteliales y células asesinas) que se encuentran en
la mucosa y tejidos adyacentes.
Posterior al trauma, las quemaduras y otras
patologías, las vellosidades intestinales sufren atrofia
y degeneración, con pérdida de su capacidad inmune y
de barrera. La adherencia de bacterias a la pared
intestinal es el paso inicial para la posterior colonización
e invasión de la estructura mucosa. Se ha descrito
además la apoptosis de los enterocitos debido a los
radicales libres generados por el fenómeno de isquemia-
reperfusión (Tabla 45.2).
Tabla 45.2
Efectos producidos por la translocación bacteriana
• Hipercatabolismo (aumento liberación de catecolaminas)
• Aumento de las proteínas de la fase aguda
• Liberación de metabolitos del ácido araquidónico
(Tromboxanos, leukotrienos, PGE-2)
• Liberación de citoquinas proinflamatorias
(IL-1, IL-6, TNF, FAP)
• Activación del complemento
La traslocación bacteriana además de describir
el paso de bacterias y sus productos, produce una
respuesta inflamatoria sistémica inducida por la
activación de elementos celulares encargados de la
liberación de citoquinas proinflamatorias, liberación
de productos del ácido araquidónico y radicales libres.
Los microorganismos que alcanzan los nódulos
linfáticos tendrían como meta alcanzar el pulmón donde
se han descrito la mayoría de los fenómenos
proinflamatorios, contribuyendo a la falla de múltiples
órganos.
ABORDAJES TERAPÉUTICOS
Varios han sido los abordajes terapeúticos
empleados en animales de experimentación a fin de
disminuir las alteraciones producidas en la integridad
intestinal y en miras a disminuir la translocación de
bacterias.
320
Nutrición enteral
La utilización de la nutrición enteral precoz en
múltiples modelos experimentales ha mejorado de forma
sustancial la integridad del epitelio intestinal y
disminuido la presencia de bacteria en los nódulos
linfáticos (20,21). Se ha corroborado además en
pacientes que el índice lactulosa/manitol se disminuye
con la administración de nutrición enteral (22). La
nutrición enteral es fisiológica y estimula la producción
de péptidos, enzimas y hormonas que mantienen la
homeostasis intestinal y por ende mantienen la
integridad. La utilización de ciertos elementos
esenciales en los estados hipercatabólicos producidos
por los diferentes tipos de trauma han sido beneficiosos.
Nutrientes esenciales
El uso de nutrientes esenciales como la
glutamina, la arginina, la fibra, ácidos grasos omega 3,
y nucleótidos favorece la integridad de las vellosidades
intestinales y mejoran el estado inmune local y
sistémico, son numerosos los estudios experimentales
que sustentan sus efectos.
Uno de los más usados es la glutamina la cual es
considerada un aminoácido esencial en los casos de
trauma y recientemente Peng y col. (23) han observado
que el suplemento de glutamina por vía oral restituye
los valores de glutamina, aumenta la síntesis proteica,
inhibe la degradación proteica, mejora la cicatrización
y disminuye los días de hospitalización en pacientes
con quemaduras severas. Singleton y col. (24) describen
como la administración de glutamina antes de iniciada
la sepsis en un modelo experimental disminuye la lesión
pulmonar, la alteración metabólica pulmonar y aumentó
la sobrevida.
La arginina también posee efectos beneficiosos
en el tracto gastrointestinal y en la defensa inmune,
aunque se describe que su administración aumenta la
expresión del factor de transcripción proinflamatorio
AP-1, lo cual pudiese ser poco beneficioso para los
pacientes críticos porque incrementa la inducible óxido
nítrico sintetasa (iNOS) (25).
Factores de crecimiento
En condiciones normales la mucosa intestinal
vierte al lumen una serie de hormonas, péptidos y
enzimas que mantienen la homeostasis gástrica e
intestinal. El factor de crecimiento epitelial es
citoprotector y promueve la proliferación y regeneración
del epitelio intestinal. Nosotros hemos demostrado que
la utilización del factor de crecimiento epitelial mantiene
la integridad de las vellosidades intestinales y disminuye
la translocación de bacterias en un modelo experimental
de quemaduras (Figura 45.6) (26).
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Alteraciones gastrointestinales. Posible vía de infección en el paciente quemado
Figura 45.6. Sección representativa de la mucosa ileal a las 24
horas en ratones quemados sometidos ayuno. La inyección de r-
HuEGF a la hora y a las 12 horas de la quemadura previene la
degeración mucosa en las vellocidades intestinales. En este mismo
estudio se observó un aumento del contenido proteico de la mucosa
intestinal y un menor paso de bacterias a los nódulos linfáticos
(Zapata-Sirvent RL, Hansbrough JF, Wolf P, et al. Surgery
1993;113:564-573).
También se describen los efectos beneficiosos
del factor análogo de la insulina y otros péptidos en el
mantenimiento de la integridad intestinal.
Heparina
La heparina posee efectos beneficiosos sobre la
hemodinamia y los procesos isquémicos. Se ha descrito
una serie de efectos de la administración de heparina en
el paciente quemado y en modelos experimentales
(27,28). Disminución del dolor, facilita la curación de
las heridas, menor cantidad de líquidos durante la
resucitación del quemado, menores complicaciones
pulmonares e intestinales e infecciones.
La administración de heparina en un modelo
experimental de quemaduras (Figura 45.7) ha
disminuido las alteraciones en el tracto intestinal (29).
Su efecto pudiese ser atribuido a mejora en la perfusión
mesentérica, al bloqueo de mediadores inflamatorios
como el factor de necrosis tumoral, el factor de
activación de las plaquetas y los leukotrienos.
Descontaminación selectiva intestinal
Estudios recientes han demostrado beneficio
significativo en la sobrevida de pacientes quemados
críticos con la utilización de descontaminación selectiva
del tracto digestivo (30,31). De la Cal y col. (32)
observaron una menor mortalidad (9,4 % vs 27,8 %) al
ser comparados con el grupo placebo, y una menor
Zapata Sirvent RL
Figura 45.7. Estructura de la mucosa ileal en ratones quemados
tratados con heparina. Aunque se aprecia destrucción y fragmentación
de las vellosidades intestinales, los daños no son tan pronunciados
como los observados en las quemaduras sin tratamiento.
Hematoxilina-eosina x 20. (Zapata-Sirvent RL, Hansbrough JF,
Greenleaf G, et al. J Trauma. 1994;36:1-6).
incidencia de neumonía (17 % vs 30,8 %) al estudiar en
un estudio doble ciego, controlado y aleatorizado. La
descontaminación fue realizada mediante la admi-
nistración de cefotaxima 1 g cada 8 horas por 4 días,
aplicación oral de 0,5 g al 2 % de pasta de polimixina E,
tobramicina y anfotericina B cuatro veces al día; y la
administración enteral de una solución de 10 mL
conteniendo 100 mg de polimixina E, 100 mg de
tobramicina, y 500 mg de anfotericina B cuatro veces al
día.
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.323-330.
Soporte nutricional en el paciente quemado
Lic. María Gabriela Galarza, Lic. Luisa Villamizar, Dra. Josefa Vivas de Vegas
Departamento de Nutrición, Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
El soporte nutricional del paciente quemado
tiene como objetivo fundamental promover la
cicatrización y minimizar la pérdida de masa magra o
muscular.
Una pérdida importante de peso es una
complicación común en pacientes con quemaduras
severas y antes de la era de la nutrición enteral temprana
esta complicación contribuía de forma importante en
alteraciones de la cicatrización, aumento de morbilidad
por infecciones y aumento de la mortalidad (1). El
paciente quemado presenta un aumento del gasto
energético tanto en las etapas iniciales del daño como
en el período de resucitación.
Los avances científicos y tecnológicos en el
tratamiento de las quemaduras y la evolución en el área
de la nutrición clínica han cambiado significativamente
y han aumentado la sobrevida de estos pacientes.
Hoy en día se cuenta con diversas fórmulas
enterales entre ellas las inmunomoduladoras y equipos
sofisticados que permiten una mejor tolerancia del
soporte nutricional.
Estudios recientes no han podido demostrar
que la instauración de un soporte enteral temprano
puede atenuar la respuesta al estrés, combatir el
hipermetabolismo y mejorar la respuesta del paciente
(1).
METABOLISMO EN EL PACIENTE QUEMADO
Los pacientes quemados tienen la más alta tasa
metabólica de todos los pacientes críticos o trauma-
tizados. La respuesta metabólica se caracteriza por una
respuesta cardiovascular e hiperdinámica, alto gasto
energético, consumo acelerado de glucógeno y
proteínas, pérdida de masa magra y peso corporal,
retardo en la cicatrización y depresión inmune (1).
El aumento del tamaño de las quemaduras
aumenta el catabolismo hasta un 40 % de la superficie
del área corporal quemada. En este nivel se alcanza un
techo, por sobre el cual no hay más aumento del
Galarza MG, Villamizar L, Vivas de Vegas J
Soporte nutricional en el paciente quemado
Capítulo46
San Bernardino, Caracas.
catabolismo (1). Históricamente, una pérdida de peso
de un 30 % del peso total se consideró responsable de
las altas tazas de mortalidad anuales con quemaduras
moderadas a graves (1).
Posterior a la lesión térmica, se produce una
respuesta hipermetabólica que dependerá de la extensión
y de la profundidad del área afectada. La respuesta al
trauma se desarrolla en dos fases, las ya conocidas, fase
hipodinámica y fase hiperdinámica. La respuesta
metabólica de estas fases se debe en su mayoría a la
liberación de hormonas como la epinefrina, norepi-
nefrina y cortisol y por las citoquinas proinflamatorias
(2).
La fase hipodinámica, puede tener una duración
de 2 - 5 días, durante ella existe una disminución del
gasto metabólico y cardíaco, y una disminución del
consumo de oxígeno, hay aumento de la glucogenólisis
y lipólisis, hay hiperglucemia, mayor liberación de
ácidos grasos, ácido láctico y mayor degradación de
proteínas musculares y viscerales (2,3).
La fase hiperdinámica tiene una duración
aproximada de 1 - 4 semanas o hasta que se logre la
recuperación total del paciente, durante esta fase existe
un aumento en el consumo de oxígeno, un aumento en
el gasto cardíaco directamente proporcional a la
extensión del daño, se evidencia una excreción urinaria
de nitrógeno elevada, por un incremento de lipólisis y
proteólisis, así como elevación de glucagon, cateco-
laminas, corticosteroides y citoquinas proinflamatorias
(Interleuquina-1(IL-1), Interleuquina-6 (IL-6) y factor
de necrosis tumoral (TNF) (2,3).
En los primeros días, los requerimientos pueden
aumentar hasta en un 100 % el gasto basal; hay que
tomar en cuenta que con el aumento de la temperatura
corporal, por cada grado centígrado se produce un au-
mento del gasto metabólico de aproximadamente 10 %.
Se puede observar una pérdida de masa magra,
disminución de la función músculo – esquelética, que
trae una convalecencia prolongada y un alto riesgo de
infección. El hipermetabolismo de un paciente con un
323
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
80 % de superficie corporal quemada puede causar la
muerte al mantener si el paciente se mantiene en
inanición por un lapso de 10 - 14 días (2,3).
El metabolismo puede verse afectado por varios
factores (3,4):
Edad del paciente, porcentaje de área afectada;
las quemaduras extensas producen una respuesta
hipercatabólica inducida por el estrés que está
relacionada con la extensión y la profundidad de las
quemaduras, tiempo de resucitación, tratamiento que
recibe el paciente, procedimientos quirúrgicos, tiempo
del procedimiento y agresividad del procedimiento. Si
el paciente posee lesión inhalatoria, el soporte
ventilatorio también afecta la evolución. Los
medicamentos como antibióticos, analgésicos, uso de
bloqueantes musculares así como el soporte cardio-
vascular, la respuesta hiperdinámica y la respuesta de
infecciones también influyen.
La respuesta hipermetabólica en pacientes
quemados puede permanecer meses después de la lesión,
tal y como se demuestra en un estudio en pacientes con
40 % de superficie corporal afectada, en quienes se
determinó calorimetría indirecta y balance nitrogenado,
controlándose hasta los 12 meses posteriores a la lesión.
Encontraron que a partir del décimo y doceavo mes hay
una disminución en el catabolismo proteico, lo que no
se pudo observar entre el sexto y noveno mes. Es por
esto que el soporte nutricional no debe dejar de ser
supervisado una vez que el paciente egresa del hospital
(5).
Metabolismo de las proteínas
La quemadura, actúa como foco inflamatorio
que precisa un elevado flujo sanguíneo para atender la
elevada demanda de substratos. Ello es más evidente
en la fase hiperdinámica, período en el que se requieren
altas cantidades de energía, siendo obtenidas
principalmente de la glucosa, la cual es formada en
gran parte de aminoácidos provenientes del músculo;
esto es posible cuando el pool proteico corporal es
adecuado, no sería así en pacientes desnutridos. Los
aminoácidos musculares son utilizados para la
reparación de las lesiones, siempre que la masa muscular
no esté por debajo del 20 % del valor basal; cuando las
pérdidas proteicas han producido una disminución de
más del 30 % de la masa muscular, se observa que la
cicatrización de las quemaduras se complica,
estableciéndose como prioridad la restauración de las
proteínas viscerales (6).
La respuesta hipermetabólica en el paciente
quemado se caracteriza por un conjunto de alteraciones
a nivel de las reservas de proteínas, carbohidratos y
lípidos. Por lo general este incremento en el gasto
metabólico basal disminuye progresivamente durante
324
el período de recuperación, sin embargo, existen
estudios donde se demuestra que el estado catabólico
de estos pacientes puede observarse aún meses después
de la lesión (4). El catabolismo proteico que se presenta
en estos pacientes, se debe a la alteración hormonal,
donde se observa un aumento en los niveles plasmáticos
de glucagon, catecolaminas, corticosteroides y cito-
quinas proinflamatorias, resultando en resistencia a la
insulina. Este proceso catabólico puede verse afectado
cuando el paciente se complica con sepsis; o por el
número de cirugías al cual debe someterse (6,7).
En la fase aguda los aminoácidos llegan a ser la
primera fuente de energía. En estados de malnutrición
y estrés catabólico la degradación de proteínas del
músculo esquelético suplen los aminoácidos requeridos
para la síntesis de nuevas proteínas, para la producción
de glucosa (neoglucogénesis) y para la cicatrización.
La liberación de estos aminoácidos es proporcional al
área de superficie afectada, es por esto que encontramos
bajos niveles de aminoácidos de cadena ramificada
(AACR) a nivel muscular, porque son utilizados
rápidamente por el hígado (8,9).
Los principales aminoácidos afectados son la
alanina y la glutamina que a nivel sérico se encuentran
en menor proporción, mientras que los aminoácidos de
cadena ramificada pueden encontrarse elevados debido
a su liberación acelerada por el tejido muscular (9-12).
Existen opiniones que refieren que las grandes
pérdidas de nitrógeno que se producen en los pacientes
quemados. Debido a la degradación proteica, pueden
disminuir una vez que la herida cicatriza completamente,
sin embargo, esto ha sido motivo de mucha discusión,
pues se ha olvidado una parte importante como es la
actividad física (13,5).
Es así que a fin de disminuir la degradación de
proteínas somáticas, las pérdidas de nitrógeno y prevenir
la malnutrición proteica que permitan la óptima
reparación tisular, se sugiere el soporte nutricional
precoz, además, del tratamiento farmacológico indicado,
tratando de dar el aporte adecuado de calorías, las
cuales deberán ser estimadas según fórmulas actua-
lizadas (14). De esta manera se trata de mejorar el
balance nitrogenado del paciente, puesto que un aporte
no adecuado de calorías y proteínas han demostrado no
ser efectivo en la recuperación del paciente, aumentando
la morbilidad y mortalidad (14,15).
Las proteínas son el nutriente más compro-
metido, se estima que en los pacientes con quemaduras
severas, las pérdidas de proteínas corporales pueden
exceder los 40 g de nitrógeno/día lo que representa la
destrucción de 1 kg de masa muscular, 10 veces mayor
a la de una persona sana en ayuno. Esto se debe a una
extravasación de proteínas a través del área quemada
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

que es elevada los 3 primeros días, disminuyendo a los
4 y 16 días (15).
Metabolismo de los lípidos
El daño térmico produce elevados niveles de
oxidantes, esto genera una elevación de la oxidación de
lípidos circulantes, los cuales son pro inflamatorios y
pueden favorecer el daño tisular, generan una elevación
de ácidos grasos libres, glicerol y una reducción de
ácido linoleico. Clínicamente podría observarse la
deficiencia de ácidos grasos en un lapso de 10 días, si
no se inicia el soporte nutricional en ese tiempo. Hay
disminución en la formación de cuerpos cetónicos
debido a la alta concentración de insulina por la
resistencia a esta (8,14).
Metabolismo de los carbohidratos
Estos pacientes cursan con hiperglucemia
debido a una excesiva producción de glucosa, secundaria
a la neoglucogénesis y la actividad del ciclo de Cori. La
glucosa es la principal fuente de energía de los leucocitos
y para la función de los fibroblastos; un bajo aporte de
carbohidratos puede resultar en una disminución de la
síntesis de colágeno y así una pobre cicatrización (15).
En la fase de shok la hiperglucemia resulta de la baja
relación insulina/glucosa, poca insulina para la cantidad
de carbohidratos. Esta intolerancia persiste en la fase
hiperdinámica y se debe principalmente a la resistencia
a la insulina, donde se invierte la relación insulina/
glucosa y un aumento en la neoglucogénesis, esto se
conoce como diabetes por estrés. La herida satisface su
energía aumentando la circulación al área afectada. Sin
embargo, una vez que se estabiliza la situación, los
carbohidratos son importantes para la síntesis de tejido,
pues estimulan la liberación de insulina que es una
hormona anabólica. Abundantes carbohidratos facilitan
el uso de nitrógeno por la herida mientras se suprime la
neoglucogénesis, sin embargo, el exceso de carbohi-
dratos puede tener efectos perjudiciales (16,17).
PARÁMETROS PARA LOGRAR UN TRATAMIENTO
NUTRICIONAL ADECUADO
• Debe evaluarse el estado nutricional.
• Determinar cuando iniciar el soporte.
• Determinar las necesidades calóricas de nutrientes.
• Elegir la ruta adecuada para el soporte.
• Elegir la fórmula adecuada.
• Hacer seguimiento de las complicaciones relacio-
nadas con la nutrición.
En los últimos 20 años el soporte nutricional ha
recibido mayor atención. El establecimiento de un
soporte precoz (el cual se entiende como el inicio del
Galarza MG, Villamizar L, Vivas de Vegas J
Soporte nutricional en el paciente quemado
soporte nutricional antes de las 72 horas desde su
ingreso) es beneficioso pues ayuda a atenuar el
catabolismo, mejorando la función inmunológica y la
supervivencia. Se debe sugerir soporte nutricional
enteral o parenteral, cuando se sospeche que el paciente
no pueda cubrir sus requerimientos vía oral, por un
período mayor a una semana (2,18,19).
El estado nutricional del paciente es importante
porque se ha documentado que la desnutrición hace más
lento el proceso de reparación, causa inadecuada o
incompleta cicatrización de las heridas, aumenta el
riesgo a infección y empeora la respuesta inmune, por
esto es importante evaluar el estado nutricional del
paciente (19).
Los factores nutricionales de riesgo presentes
en estos pacientes son:
• La disminución en la ingesta por el trauma.
• El incremento en los requerimientos de nutrientes.
• Alteración en la utilización por catabolismo.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
EN EL PACIENTE QUEMADO
Antropometría
Lo ideal sería tener el peso real del paciente a
su ingreso lo cual es imposible, porque en la fase de
resucitación el paciente presenta edema por la cantidad
de líquido que se utiliza, este edema puede seguir hasta
la tercera semana y a veces más tiempo; en otros casos
hay que tomar en cuenta las amputaciones, pues también
tienen efecto sobre el peso, debido a que hay que
descontar el porcentaje que representa para el peso el
miembro, se recomienda pesar al paciente dos veces
por semana, para llegar al final del tratamiento al 90 %
– 110 % del peso previo a la lesión, que debe ser la meta
del soporte. Los pliegues y la circunferencia del brazo
pueden ser tomados si no hay lesión en el tejido y si no
está edematizado. Sin embargo, es importante destacar
que los índices antropométricos y el peso son de poca
utilidad en el paciente crítico quemado (2,3).
Parámetros bioquímicos
La albúmina ya sabemos que es una proteína de
fase aguda, es útil una vez que se inicia el soporte para
medir efectividad y no es tan sensible por su vida media
(21 días), igualmente su valor varía si hay edema o
deshidratación. La hipoalbuminemia no aumenta la
incidencia de complicaciones digestivas descritas, como
la predisposición a intolerancia gastrointestinal y diarrea
cuando se usa soporte enteral. Al parecer la hipoalbu-
minemia severa es bien tolerada por el paciente quemado
y puede ser utilizada como marcador de gravedad según
la fase en la que se encuentre el paciente, pero no como
325
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
marcador nutricional (20). La transferrina es más
sensible (vida media 8 días); debido a las pérdidas, su
valor decrece dramáticamente entre el 1 - 3 día, se
recomienda medirla 1 vez por semana, sin embargo,
hay que tomar en consideración que el estrés catabólico,
infecciones, una sobrecarga de hierro, síndrome
nefrótico y antibióticos como aminoglicosidos,
tetraciclina y cefalosporina, pueden causar una
disminución en su valor. La prealbúmina, junto con la
transferrina son las preferidas por su sensibilidad (2
días), esta no se afecta con la utilización de albúmina
exógena; como la prealbúmina se degrada en riñón, si
hay insuficiencia renal puede alterarse su valor, sin
embargo, se recomienda medirla una vez por semana
(2,3).
Balance nitrogenado
Se utiliza para medir el efecto del soporte
nutricional, en quemados; si resulta un valor positivo
de + 5 indica síntesis proteica y en menores de 3 años
un valor de + 2 (2,3).
Balance nitrogenado (BN) = N ingerido – (nitrógeno
ureico + pérdida fecal + pérdida de nitrógeno/g en 24
horas)
Pérdida de nitrógeno: 11 % - 30 % de tejido lesionado:
0,05gN/kg/d; >31 % de tejido lesionado= 0,12gN/kg/d
Índice creatinina-talla
La creatinina es el producto final excretado del
metabolismo proteico, es útil para medir el estado
nutricional. Cuando los resultados son menos del 40 %
indica una severa depleción mientras que por encima
del 60 % indica un estado nutricional adecuado, debe
recolectarse la orina en 24 horas (2,3,21).
Cuenta total de linfocitos
La malnutrición hace que se deprima la función
inmune disminuyendo la cuenta total de linfocitos.
Una cuenta total de linfocitos entre 800 – 1 200 sugiere
una depleción moderada, menos de 800 es una
desnutrición severa, sin embargo para tomarlos en
cuenta como medidor del estado nutricional hay que
entender que su valor puede verse afectado en cuadros
infecciosos (2,3,21).
Existe un índice nutricional o factor pronóstico
de la inflamación (PINI) donde se toman en cuenta
proteínas agudas negativas y positivas. Los valores
dependerán del área afectada. Un PINI de 175 o más es
anormal, parece ser un indicador importante de
morbilidad y mortalidad (1,2,22). PINI= ( aag*crp)/
326
(Alb * Palb); crp: proteína C reactiva; aag: alfa1-acid
glicoprotein; alb: albúmina.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Calorías
Los pacientes quemados presentan una varia-
bilidad en el metabolismo, por lo que sus necesidades
de energía no son tan fáciles de predecir. El aporte de
energía es esencial para la óptima reparación tisular,
porque se requieren calorías adicionales para la síntesis
de nuevas células, las calorías son la prioridad para
garantizar que las proteínas sean utilizadas en la
multiplicación celular, formación de colágeno y tejido
conectivo (21).
Debido a que la nutrición no es una ciencia
exacta la aplicación de cualquier ecuación es
problemática y continúa siendo controversial. Es
importante considerar, que la carga máxima de calorías
que el organismo puede utilizar, es de 100 % por
encima del gasto metabólico en reposo (21).
Lo ideal es la calorimetría indirecta, sin
embargo, cuando no se cuenta con ella, existen otros
métodos conocidos (Tabla 46.1). La fórmula más usada
es la de Curreri, pero esta sólo toma en cuenta la
superficie corporal y el peso, no toma en cuenta otros
factores que podrían afectar el metabolismo, como la
edad, el sexo, la cirugía, sepsis etc.; al igual que Harris-
Benedict, estas fórmulas pueden llegar a sobreestimar
las calorías. Ireton-Jones no toma en cuenta la superficie
ni la profundidad de la lesión. En un metanálisis en
pacientes quemados, donde se analizaron fórmulas desde
1977 hasta 2000, se observó que las fórmulas de Xie,
Milner y Zawaki, son las que obtuvieron valores más
cercanos a la calorimetría indirecta. Otro método
conocido es el del pulgar o método directo donde se
sugiere un aporte de 35 - 45 Kcal/kg/día (21). Si el
paciente cuenta con un catéter en la arteria pulmonar,
puede realizarse la ecuación de Fick (22). Lo más
importante es proveer las calorías necesarias sin
sobrealimentar.
Proteínas
Se sugiere el aporte del 20 % – 25 % de las
calorías en forma de proteínas, con una relación de
calorías/nitrógeno de 80:1 lo que equivale a 1,5 - 3 g/
kg/d de proteínas, es importante controlar el nitrógeno
ureico y creatinina en sangre, junto con la cantidad de
líquidos suministrados, para no sobrecargar el riñón.
La calidad de la proteína a utilizar es importante, debe
ser de alto valor biológico como la caseína, es preferible
a utilizar soya, además la fuente debe ser intacta y no en
forma de aminoácidos (elementales) porque hay
diferencias significativas en el peso, balance nitro-
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Tabla 46.1
Fórmulas usadas para cálculo de calorías en el paciente quemado
Zawacki, 1970: 1440 Kcal/ m 2/ día
Ireton-Jones, 1992
En ventilación
1925 -10 x (edad+5) x (peso+281) x (sexo(1=hombre,0=mujer)+292)
x (trauma (1=presente, 0=ausente) +851) x (quemadura (1=presente,
0=ausente)
Respiración espontánea
629 x 11 x Edad + 25 x peso – 609 x obesidad (encima del 130 %
(1=presente, 0=ausente))
Xie, 1993: (1000 Kcal/m 2/día) + (25 x BSAB)
Milner, 1994
(BMR x 24 x BSA) x (10,38 x AT) – (0,009247 x BSA2) + (0,1701
x AT2) x BSA x 24
Harris-Benedict
Hombre: 66,5+13,7(peso)+5(talla) – 6,8(edad)
Mujer: 655+9,6(peso)+1,8(talla) – 4,7(edad)
Factor de estrés para quemados: 2,0
Ecuación de Fick
GEB= CO x Hgb x (Sao2-SvO 2) x 95.18
CO= gasto cardíaco; Hgb= hemoglobina; SaO 2= saturación de oxígeno
arterial
SvO 2 = saturación de oxígeno venoso (23)
genado positivo, mejoras en los valores de albúmina,
transferrina, y C3. No hay estudios concluyentes que
constaten la importancia de usar AACR (23,24).
La arginina no es un aminoácido esencial, sin
embargo, en estudios en animales se demostró que
suplementar con arginina mejora la retención nitro-
genada, la cicatrización, la función inmune y estimula
la liberación de hormona de crecimiento e insulina, las
dos hormonas anabólicas, los beneficios se han
observado en la fase aguda, suministrando 2 % de las
calorías en forma de arginina (25).
En cuanto a la glutamina una de las funciones
importantes de este aminoácido es mantener la
integridad, estructura y funcionamiento del intestino
delgado, previenen la translocación bacteriana; posterior
a la lesión sus requerimientos aumentan, es el único
nutriente que después de una hipoperfusión su
transportador no sufre modificación a nivel intestinal.
La ornitina y el alfa cetoglutarato es un potente
secretagogo de la insulina y hormona de crecimiento
además este es un precursor de la glutamina y arginina
por lo que tendría efecto sobre el sistema inmune, (6).
Lípidos
Estudios recientes sugieren que del 15 % - 20 %
del aporte calórico se puede dar en forma de lípidos,
evitando así la esteatosis y permitiendo la ganancia de
Galarza MG, Villamizar L, Vivas de Vegas J
Soporte nutricional en el paciente quemado
masa muscular, del 2 % - 4 % de las calorías aportadas
por los lípidos deben ser en forma de ácidos grasos
esenciales para evitar deficiencias, se sugiere el uso de
ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado, canola y
linaza) cuyas propiedades anti-inflamatorias y
antiagregantes, vasodilatadores e inmunoestimulante
son bien conocidas, tienen baja concentración de ácido
linoleico o ácido graso omega 6 (aceite vegetal) que es
precursor del ácido araquidónico, el cual estimula la
producción de prostaglandinas y leucotrienos asociados
a procesos inflamatorios y de inmunosupresión (26).
En el caso de los lípidos intravenosos, no existe
suficiente evidencia que indique que no se deben usar
por causar inmunosupresión, lo que hay que tomar en
cuenta es su velocidad de infusión (0,13g/kg/min) y la
cantidad; hoy en día se recomienda que no excedan 1g/
kg/día tal, en el período de estrés la depuración de
lípidos se hace mucho más lenta (27). Otro aspecto
estudiado es el uso de triglicéridos de cadena media
(TGCM) con mejores efectos en pacientes inmuno-
suprimidos, donde son metabolizados más fácilmente
(28).
Hoy en día se estudia el uso de los lípidos
estructurados donde a partir de una molécula de glicerol
se trans-esterifican ácidos grasos de cadena media o
larga, con solo el 1 % de las calorías de los lípidos en
forma de lípidos estructurados vía parenteral, se han
obtenido resultados positivos en el metabolismo
proteico, sin embargo, se necesitan más estudios (29,30).
En caso de hiperglucemia con nutrición
parenteral, se sugiere agregar lípidos vía parenteral
para disminuir la carga de carbohidratos, siempre que
la infusión de lípidos no exceda la velocidad de infusión
recomendada (31).
Carbohidratos
Se sugiere que el 60 % – 65 % de las calorías
sean en forma de carbohidratos, para preservar el
glicógeno hepático y muscular y ahorrar proteínas,
sobre todo en pacientes que excedan el 25 % de la
superficie corporal afectada (28).
Es importante monitorear rutinariamente la
glucemia y la glucosuria, porque el exceso de
carbohidratos induciría una deshidratación por estimular
la diuresis osmótica, aumentaría la lipogénesis y la
esteatosis hepática, y la retención de CO 2, haciendo
más difícil desconectar al paciente del ventilador
mecánico y comprometiendo el sistema inmune. En el
caso de la vía parenteral se sugiere no exceder la tasa
de oxidación de los carbohidratos, no mayor a 4-5 mg/
kg/min, o mantener los valores de glucemia cerca de
130 mg/dL. La infusión continua de insulina por bomba
se sugiere en los casos de hiperglucemias mal
controladas (31,33).
327
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
El apoyo nutricional debe realizarse en los
casos que sea posible por vía oral, si en los próximos 14
días el paciente no puede cubrir requerimientos vía
oral, se decidirá un soporte naso entérico y en aquellos
casos donde no existe esta posibilidad se puede plantear
el soporte parenteral. Si el tracto gastrointestinal esta
funcionando debe utilizarse, hoy en día se sabe que con
el soporte nutricional enteral existe un menor riesgo de
translocación bacteriana, mantiene el trofismo
intestinal, una menor incidencia de úlceras gástricas y
hemorragias digestivas (efecto protector de la mucosa
al aumentar el pH gástrico), etc. Lamentablemente esto
no es posible en todos los casos, porque el íleo gástrico
e intestinal suele estar presente en estos pacientes, al
menos en las primeras 24 - 72 horas posterior a la
lesión, sin embargo, existen pacientes en los que se
puede iniciar precozmente dentro de las 24 horas a su
ingreso, la vía digestiva se utilizará cuando el tracto
gastrointestinal este listo para usarse. Hoy en día se ha
demostrado que es sumamente importante que el
paciente se encuentre hemodinámicamente estable,
evitando complicaciones como isquemia intestinal o
neumatosis intestinal, cuando el paciente se encuentra
inestable hemodinámicamente aun con vasopresores
(18,19).
Actualmente la estadía hospitalaria del paciente
quemado en EE.UU se calcula que es un día por el 1 %
de superficie de área corporal sin contar complicaciones.
Entre los factores que pueden ayudar a modificar esto
se incluyen: la edad (que sea mayor de 60 años), el
porcentaje de superficie corporal afectada que sea mayor
del 40 % y la presencia o ausencia de lesión por
inhalación (18).
En la década de los 70 se comenzó con la
nutrición parenteral (NP), que luego demostró no tener
beneficios y eran más los riesgos. La NP sólo es
necesaria si existen disfunciones del tracto gastro-
intestinal que no permitan su uso. Hoy en día son
muchos los estudios que demuestran la ventaja del
soporte enteral sobre el parenteral (18,32).
Los efectos beneficiosos del soporte se observan
cuando: se limita el catabolismo proteico, cuando se
mantiene la función de los órganos, cuando se mejora la
cicatrización y se garantiza el éxito en la implantación
de injertos, se mejora la función inmune, disminuye la
estadía hospitalaria y la incidencia de infecciones.
Muchas veces la eficacia del soporte enteral puede
verse afectado por complicaciones que no permitan
continuar con el uso de las vías digestivas o cumplir en
su totalidad con el plan nutricional establecido (18,33).
328
FÓRMULA NUTRICIONAL RECOMENDADA
El soporte nutricional enteral precoz en estos
pacientes es bien tolerado. La teoría sobre el beneficio
de la suplementación de la dieta de estos pacientes con
ciertos nutrientes capaces de modular la respuesta
inflamatoria, como los ácidos grasos omega-3, arginina,
glutamina, aminoácidos de cadena ramificada,
nucleótidos, entre otros, está basado en estudios con
animales, por lo que falta aún comprobarlo en humanos,
aunque, el uso de arginina en pacientes quemados esta
claro que es necesario, por su efecto en la cicatrización.
Este tipo de fórmula conocida como inmunomoduladora,
debe ser indicada correctamente. Se ha demostrado que
para poder obtener resultados, no debe ser indicada por
menos de 5 días, tal y como se concluyó en el consenso
del 2000 de La Sociedad Americana de Nutrición Enteral
y Parenteral (ASPEN), sobre el uso de fórmulas
inmunomoduladoras, además limitarían su uso a 10
días, o hasta que el paciente permanezca en cuidados
intensivos, o hasta que el riesgo de complicaciones
infecciosas se reduzca. Después de esto se puede usar
una fórmula polimérica estándar. Recientes estudios
no han demostrado que el contenido de arginina en las
fórmulas inmunomoduladoras pueda tener efectos
deletéreos en el paciente séptico por lo tanto se
consideran seguras, sin embargo, se necesitan más
estudios (33,34).
Sobre la velocidad inicial de la infusión, según
el protocolo de ASPEN se sugiere iniciar a 15 mL/hora
y según tolerancia aumentar la velocidad de infusión
cada 4 horas (33,35).
Existen varios tipos de fórmulas inmunomo-
duladoras que pueden verse a continuación (Tabla 46.2).
Tabla 46.2
Fórmulas inmunomoduladoras
Fórmula Laboratorio Fuente
Inmunes-Plus ® Victus Arginina, glutamina,
AACr, Omega 3, Nucleótidos
Impact ® Novartis Arginina, Nucleótidos
Lípidos estructurados
Alitraq ® Abbot Arginina, glutamina
Crucial ® Arginina, glutamina
Perative ® Novartis Arginina, Omega 3
Intensical ® Mead Johnson Arginina, Omega 3
EXPERIENCIA EN EL MANEJO NUTRICIONAL
DE PACIENTES QUEMADOS EN EL CENTRO MÉDICO
DE CARACAS
En los últimos cinco años, el grupo de soporte
ha manejado los pacientes con lesiones térmicas, sin
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

embargo, haremos referencia de aquellos pacientes que
recibieron soporte nutricional enteral o parenteral.
Es importante hacer notar que el 100 % de los
pacientes que recibieron soporte nutricional entre los
años 2000-2004, fue a través de la vía enteral, en
ninguno de los casos se utilizó el soporte nutricional
parenteral. Todos los pacientes recibieron soporte
nutricional enteral precoz (antes de las 72 horas).
En todos los casos los pacientes fueron
evaluados a través de la evaluación global subjetiva, lo
que nos permitió identificar pacientes con riesgo
nutricional pre-existente.
La meta calórica fue cubierta en un rango de 2
– 14 días, dependiendo de la evolución del paciente, el
retardo fue debido a que se presentaron problemas
como: inestabilidad hemodinámica, íleo paralítico,
diarreas por causa del tratamiento con antibióticos, (las
cuales mejoraron con el uso de probióticos). Otra de las
causas que encontramos del retardo para cubrir
requerimientos fue el uso de sondas nasogástricas de
grueso calibre >12F, esto fue resuelto cuando se cambio
la sonda de nasogástrica a nasoduodenal, debido a que
los pacientes presentaron residuos elevados por
alteración en la motilidad gástrica.
El aporte calórico se calculó con la fórmula de
Curreri, y el método del pulgar o directo, en algunos de
los casos el paciente tenía catéter en la arteria pulmonar
y podía estimarse el aporte calórico mediante la fórmula
de Fick, por lo que al final tomábamos un promedio de
calorías, tratando de no sobreestimar o subestimar.
Es importante tomar en cuenta que el soporte
enteral, se debió modificar de continuo, a cíclico los
días que los pacientes debían ir a limpieza quirúrgica,
pues esos días no podían ser cubiertas el 100 % de las
calorías.
Una forma de evaluar el aporte calórico fue a
través del balance nitrogenado el cual se realizó en
todos los pacientes una vez que se encontraron estables.
Hay que entender que es muy difícil lograr balances
nitrogenados positivos en los primeros días del soporte
nutricional, por lo que en todos los casos al principio no
se lograron balances positivos, sin embargo, mejoraron
una vez que se inició el soporte nutricional.
El tipo de fórmula que recibieron todos los
pacientes, fue inmunomoduladora, hasta salir de terapia
intensiva, posteriormente se indicaron fórmulas
poliméricas moduladas con proteínas y maltodextrinas.
Se recomendó suspender la nutrición enteral
cuando se lograron cubrir más del 70 % de las calorías
vía oral, mientras el paciente no cubriera este porcentaje
vía oral, se sugirió mantener un soporte mixto.
Galarza MG, Villamizar L, Vivas de Vegas J
Soporte nutricional en el paciente quemado
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.331-337.
en la nutrición del quemado
Dr. Samme Fuchs, RD, CNSD, Dr. Mayer Tenenhaus, MD, FACS
University of California at San Diego Medical Center. San Diego, California, USA
Los conceptos modernos de soporte nutricional
del paciente quemado han probado ser uno de los avances
más significativos en el tratamiento del paciente
quemado en los últimos 20 años. Como resultado de
una agresiva y precoz realización de la escisión
quirúrgica, así como a los continuos avances en el
tratamiento médico y quirúrgico pacientes con
quemaduras extensas sobreviven regularmente.
Desafortunadamente los pacientes sufren pérdidas
dramáticas de peso, particularmente de la masa muscular
que produce morbilidad significativa y que perdura en
el tiempo. La necesidad de administrar precozmente
fórmulas nutricionales específicas es necesario. La
meta fundamental del soporte nutricional es promover
la cicatrización de las heridas y mitigar la pérdida de la
masa muscular corporal sin sobrealimentar en orden de
reducir el tiempo de recuperación y maximizar los
potenciales para la rehabilitación.
RESPUESTA A LA QUEMADURAS
Las quemaduras severas se caracterizan por
dos fases, la fase inicial o “ebb”, llamada también fase
hipodinámica que dura de 2 a 5 días y se caracteriza por
shock, pérdida de volumen plasmático, perfusión tisular
disminuida, disminución de la presión arterial, bajos
niveles de insulina, bajo consumo de oxígeno y gasto
cardíaco, disminución de la temperatura con el resultante
hipometabolismo y disminución del gasto energético
basal. El gasto energético basal es la mínima cantidad
de energía necesaria para mantener las funciones básicas
como: respirar, regular la temperatura, mantener la
circulación y la peristalsis (1,5,17,20).
La segunda fase o fase de flujo, también
conocida como hiperdinámica comienza al liberarse las
hormonas catabólicas y termina con el cierre de las
heridas. De hecho, esta fase tardía se caracteriza por
hipermetabolismo y el catabolismo es reiniciado por la
cirugía, la fiebre y la sepsis y por las complicaciones
Fuchs S, Tenenhaus M
Conceptos modernos en la nutrición del quemado
Capítulo47
Conceptos modernos
Department of Nutrition and Plastic Surgery,
respiratorias y puede persistir mucho más allá del
período de epitelización y cierre de las heridas
(16,1,5,17,20). Las hormonas catabólicas responsables
del hipercatabolismo en la fase de flujo son las
catecolaminas, los glucocorticoides y el glucagón. Las
catecolaminas incrementan el consumo de oxígeno,
incrementan el gasto energético basal y las demandas
calóricas. Los glucocorticoides causan proteólisis e
inhiben la síntesis de proteínas musculares resultando
en la pérdida de masa corporal y muscular. El glucagón
estimula la glucogenolisis y rápidamente depleta los
depósitos de glucógeno y lo produce frecuentemente en
las primeras 24 horas de la quemadura. El músculo
esquelético se degrada por la gluconeogénesis para
suplir las demandas metabólicas.
EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES CALÓRICAS
El aumento del consumo de oxígeno resulta en
hipermetabolismo y una demanda calórica elevada.
Gran cantidad de fórmulas han sido desarrolladas para
ayudar a determinar las necesidades calóricas en el
paciente quemado (Tabla 47.1). La mayoría han sido
criticadas de ser lineales en su enfoque y no permiten la
incorporación de variables individuales existentes en
los pacientes. Estas variables incluyen la terapia física,
el dolor, la cobertura de las heridas y la cicatrización y
la evolución del paciente. Al utilizar estas fórmulas
para calcular las necesidades energéticas, es importante
realizar una antropometría del paciente. El peso antes
de la quemadura es más exacto que el peso actual
debido a las alteraciones producidas por la
administración de líquidos relacionada a la resucitación
del quemado (1). La evaluación ideal de las necesidades
calóricas incorpora múltiples factores que involucran
la variabilidad individual e incluyen: la edad, el peso,
nivel de actividad y la extensión de la quemadura. En
resumen estas fórmulas deben ser usadas como guías
para el tratamiento.
331
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Tabla 47.1
Fórmulas para determinar las necesidades calóricas (1,10,11,14,15)

Adultos

Curreri (25 x kg) + (40 x % SC quemada)

Harris Benedict Quemaduras menores <20 % SCQ (18-64 años);<10 % SCQ (ages≥ 65)
BEE x 1,2-1,4

Quemaduras mayores 20 %-40 % SCQ (18-64 años);10 %-40 % SCQ (ages≥ 65)
BEE x 1.4-1.6

Quemaduras severas >40 %

BEE x 1,6-2,0

Lesión inhalatoria en ausencia de quemaduras

BEE x 1,4

BEE= Gasto energético basal usando la fórmula de Harris-Benedict

Mujeres: BEE=655 + 9,6 (Peso) + 1,9 (Altura) – 4,7 (Edad)
Males: BEE=66 + 13,8 (Peso) + 5 (Altura) – 6,8 (Edad)
Peso: en kg
Altura: en cm

Niños

Galveston <12 años con quemaduras >30 %:

1 800Kcal/m≤ ASC + 1300Kcal/m≤ SCQ

Hildreth <1 year old:

2 100Kcal x m 2≤ ASC + 1 000Kcal x m 2≤ SCQ
1-12 years old:
1 800Kcal x m 2≤ ASC + 1 300Kcal x m 2≤ SCQ
12-18 years old:
1 500Kcal x m 2≤ ASC + 1 500Kcal x m 2≤ SCQ

ASC: Área de superficie corporal

SCQ: Porcentaje de superficie corporal quemada

BSA for Hildreth Fórmula:

<5kg= kg x 0,05 + 0,05
5-10kg= kg x 0,04 + 0,1
10-20kg= kg x 0,03 + 0,2
>20kg= kg x 0,02 + 0,3

Ejemplo de la fórmula de Hildreth:

Niña de 4 años con 40 % SCQ. Peso: 17,3 kg
ASC= 17,3 x 0,03 + 0,2= 0,72 m 2
SCQ= 0,72 x 0,4= 0,29 m 2
(1 800 x 0,72) + 1 300 x 0,29)= 1 673 Kcal/día

El monitoreo metabólico usando la calorimetría actividad física, sepsis o las complicaciones

indirecta puede ser usado de forma más exacta para
calcular las necesidades calóricas. El monitoreo
metabólico nos proporciona la habilidad en forma exacta
y dinámica de tomar medidas que reflejan los cambios
continuos que ocurren durante el curso del tratamiento.
Esta ventaja sobre la fórmula lineal estática nos ayuda
a tomar en cuenta el efecto de las variables que son
difíciles de medir como el gasto energético del dolor, la
respiratorias. El monitor analiza la cantidad de oxígeno
consumido (VO 2) y el dióxido de carbono (VCO 2)
expirado. Las necesidades calóricas son determinadas
midiendo el consumo de oxígeno. El cociente
respiratorio (RQ) indica que sustrato es metabolizado,
corresponde a la cantidad de dióxido de carbono
expirado dividido entre el oxígeno consumido (VCO 2/
VO 2 ). Los valores del cociente respiratorio deben ser

332 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


analizados cuidadosamente debido a que pueden ser
alterados por el porcentaje de fracción de inspiración
de oxígeno (% FIO 2 ) o condiciones médicas como la
enfermedad obstructiva pulmonar crónica (Tabla 47.2).
Algunas de las limitaciones del uso de un monitor
metabólico incluyen la presencia de tubos de tórax con
escapes, escapes en el manguito traqueal o
requerimientos mayores a 80 % de FIO 2 .
Tabla 47.2
Evaluación del cociente respiratorio (RQ) (19)
Cociente respiratorio=VCO 2/VO 2
Utilización de sustrato RQ
Ethanol 0,67 (Por debajo de lo calculado)
Oxidación de grasas 0,71
Oxidación de proteínas 0,82
Oxidación mixta 0,84-0,86 (Utilización óptima de
sustrato)
Oxidación de carbohidratos 0,9-1
Lipogénesis 1,01-1,2 (Sobrenutrición)
Proteínas
Las quemaduras comprometen a las proteínas
más que a otros nutrientes. La proteólisis y la inhibición
de la síntesis proteica muscular resulta en la necesidad
de una nutrición agresiva para mitigar la pérdida de la
masa muscular (7). En pacientes adultos con
quemaduras mayores al 20 % de superficie corporal
aproximadamente el 25 % de las calorías deben ser
proteínas. Esto se traduce en un índice de no proteínas-
calorías a nitrógeno de aproximadamente 100:1 (17).
En pacientes pediátricos con quemaduras mayores al 20
% de superficie corporal nosotros generalmente
administramos 1,5 a 3 veces los requerimientos
permitidos de proteínas (Tabla 47.3). La proteína debe
ser administrada como péptidos o proteínas intactas
con alto valor biológico, como la proteína de la leche
(2,17).
La mayoría de las lesiones por quemadura
resulta en hipoalbuminemia. El edema de la pared
intestinal ocurre en pacientes con niveles de albúmina
menores a 2,6 g/dL. Estudios en animales sugieren que
el uso de fórmulas que contienen péptidos resulta en
mayor grado de absorción que las que contienen animo-
ácidos libres en los pacientes con hipoalbuminemia.
La excesiva ingesta de proteínas tiene efecto
diurético del calcio que resulta en la producción de
litiasis renal y nefrotoxicidad. La ingesta de proteínas
no debe exceder 1 g/kg del peso pre quemaduras, tanto
en niños como adultos.
Fuchs S, Tenenhaus M
Conceptos modernos en la nutrición del quemado
Grasas
Los pacientes quemados metabolizan las grasas
de forma normal o incrementada. Las fórmulas enterales
que contienen aceites marinos, que contienen alto
contenido de ácidos grasos omega-3, han demostrado
que mitigan la inflamación y mejoran la función inmune.
La ingesta elevada de grasas puede disminuir la
respuesta inmune e incrementar el riesgo de infección
(18). Desafortunadamente, para añadir más confusión,
niveles elevados de omega-3 y de omega-6 son
proinflamatorios. Nosotros y otros tratamos de usar
fórmulas que contienen una relación de 3:1 de omega-
6 y omega-3. En general las grasas deben suplir 10 %
a 15 % del total de calorías del paciente, esto es un reto,
debido a que la mayoría de las fórmulas enterales con-
tienen cantidades de grasas mayores del 10 % al 15 %.
NUTRICIÓN ENTERAL VS PARENTERAL
La nutrición enteral es la vía preferida de soporte
nutricional. Es la más fisiológica y la menos cara al
compararse con la nutrición parenteral y mantiene la
función protectora de barrera en el intestino contra la
translocación bacteriana (8). La vía oral es adecuada
en los pacientes con quemaduras menores del 20 %
(17). En pacientes con quemaduras mayores al 20 % de
superficie corporal o quemaduras menores con lesión
inhalatoria, una sonda nasogástrica se coloca al ingreso.
La confirmación radiológica debe ser obtenida antes de
usarse. Gran cantidad de estudios han confirmado que
la nutrición enteral comenzada precozmente minimiza
el ileo y protege la integridad del tracto gastrointestinal.
Los alimentos administrados deben contener
altas cantidades de proteínas y calorías. En aquellos
pacientes que puedan ser nutridos por vía oral, se puede
administrar entre las comidas una merienda y ser
suplementados con dietas líquidas para alcanzar los
requerimientos nutricionales. Debe fomentarse la
ingesta de líquidos que tengan calorías o que contengan
proteínas en vez de agua, refrescos de dieta (light)
hasta demostrar que el paciente tiene la habilidad de
consumir cantidades suficientes y adecuadas de calorías
y proteínas. Puede ser de utilidad traer comidas favoritas
de la casa para satisfacer las preferencias personales y
culturales. Análisis de la ingesta de nutrientes debe ser
realizada por la nutricionista para dilucidar si es
adecuada la ingesta oral. La nutricionista debe evaluar
la habilidad que tiene el paciente de nutrirse por si solo,
y si puede abrir y cerrar la boca adecuadamente y puede
ingerir líquidos con la ayuda de pitillos. Pacientes con
alteración en la masticación o para tragar deben ser
evaluados por una terapista del lenguaje. Pacientes con
problemas para nutrirse por sí solos, que no puedan
beber con pitillos, no abran o cierren la boca
333
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
adecuadamente deben ser evaluados por una terapista
ocupacional. Nosotros tratamos de asegurar que el
paciente pueda de forma confortable y fidedigna
consumir un mínimo de 70 % de sus calorías calculadas
y que utilice la vía oral antes de eliminar las sondas de
nutrición enteral. Si el paciente no puede alcanzar
el 70 % de las necesidades se debe administrar nutrientes
en la noche a través de sondas. Cuando se requiere de
nutrición nocturna se utiliza una fórmula concentrada
(1,5 – 2,0 kcal/mL) y puede ser administrada durante 10
a 16 horas en la noche para alcanzar aproximadamehte
el 50 % de las necesidades del paciente. El goteo de
infusión y la duración de la nutrición nocturna deben
ser ajustados diariamente de acuerdo con la ingesta oral
para evitar sobrealimentar o estar por debajo de lo
estimado.
En los pacientes intubados debe administrarse
nutrición por sonda durante las primeras 24 horas de la
quemadura (8,15,22). La nutrición enteral puede
comenzarse a 30-35 mL/h e incrementar cada 4 horas
hasta alcanzar la meta establecida. Retardar la iniciación
del soporte nutricional enteral incrementa el riesgo de
ileo gástrico y la pérdida de peso (8). La colocación de
una sonda distal más allá del ligamento de Treitz puede
ser considerada en pacientes que ameritan múltiples
cirugías. La colocación de la sonda distal permite a los
pacientes recibir nutrición enteral perioperatoria (12).
Nutrir los pacientes durante los procedimientos de
limpieza o las cirugías ayuda a maximizar las calorías
y la ingesta de proteínas, lo cual de forma definitiva
mitiga la pérdida de peso.
El uso de la nutrición parenteral no se
recomienda y tratamos fuertemente de disuadir su uso
puesto que se asocia con numerosas complicaciones
metabólicas. Las complicaciones incluyen: hiperglu-
cemia, translocación bacteriana, riesgo de sepsis,
esteatosis hepática, colestasis y aumento de la
mortalidad. Si el paciente recibe nutrición gástrica por
sonda y desarrolla un ileo gástrico, debe colocarse una
sonda distal antes de iniciar nutrición parenteral. Sólo
en muy pocos casos se utiliza la nutrición parenteral,
como en: perforación de víscera, o otras condiciones
que requieren un prolongado descanso del intestino. La
nutrición parenteral debe ser usada con cautela. La
carga de dextrosa no debe exceder 5 mg/kg/minuto. Es
importante monitorear los electrolitos séricos, la gluco-
sa, los triglicéridos, y la función hepática (1). Sugerimos
la utilización de la “nutrición trófica” en la cual se
administra infusión de una fórmula enteral a muy bajo
goteo por la sonda (10 mL/h), y se utiliza para prevenir
la atrofia gastrointestinal y la translocación bacteriana.
334
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Se atribuye frecuentemente a la nutrición por
sonda de episodios de diarrea e hiperglucemia, aunque
estas complicaciones pueden deberse a otras causas.
Si un paciente tolera adecuadamente la nutrición
por sonda y de forma repentina desarrolla diarrea, es
importante descartar un proceso infeccioso, o que se
deba a efecto de los antibióticos que está recibiendo,
así como también descartar que reciba algún
medicamento que contenga sorbitol, el cual puede
producir diarrea (3). La lista de medicamentos debe ser
revisada y cambiada si es posible, antes de retirar la
nutrición por sonda. En nuestra experiencia la nutrición
enteral continua opuesto a la nutrición por bolos produce
menos diarrea. Si la diarrea persiste debe comenzarse
una fórmula de péptidos.
La mayoría de las fórmulas enterales contienen
entre 40 % y 50 % de las calorías derivadas de
carbohidratos, lo cual es un rango aceptable, hasta para
los pacientes diabéticos. Los pacientes pueden tener
hiperglucemias por otras razones más que por el
contenido de carbohidratos de la fórmula, como por
infección. Niveles de glucosa pobremente controlados
requieren una infusión continua de insulina.
Pacientes con sonda nasogástrica u orogástrica
deben ser monitoreados cuidadosamente por aspiración.
Las sondas pueden moverse y deben colocarse más allá
del píloro. En las sondas distales debe confirmarse
radiográficamente su localización porque la auscul-
tación puede ser engañosa. La cabecera de la cama
debe mantenerse elevada siempre que sea posible y
deben usarse bloqueantes H2.
Algunos pacientes pueden tener altos residuos
gástricos durante la administración de nutrición por
sonda. Nosotros definimos alto residuo a la aspiración
de cantidades mayores a 2 veces la velocidad de infusión.
Pacientes con alto residuo se benefician de la
administración de agentes que promueven la motilidad
intestinal como la metoclopromida o la eritromicina,
las cuales mejoran el vaciamiento gástrico.
SOBRENUTRICIÓN
Debe evitarse la sobrenutrición porque
i n c r e m e n t a l a p r o d u c c i ó n d e C O 2, p r o l o n g a l a
dependencia ventilatoria, incrementa la lipólisis, la
tasa metabólica y los niveles de glucosa. La
sobrenutrición no evita la pérdida de nitrógeno, como
antes se pensaba. Una nutrición por debajo de lo
establecido o permisiva disminuye la susceptibilidad a
infecciones y mejora la sobrevida (20). Los pacientes
quemados deben nutrirse dentro del 5 % de las
necesidades calóricas.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

MANEJO DE LÍQUIDOS
Constituye un reto alcanzar un apropiado
balance hídrico en el paciente quemado. En aquellos
casos de hipovolemia e hipernatremia, el cual no es un
escenario infrecuente en la fase tardía de la resucitación
aguda, la nutrición enteral debe ser diluida para
incrementar la ingesta de líquidos y facilitar la
corrección de los niveles de sodio. Valores elevados de
BUN (nitrógeno uréico en sangre) puede también
requerir la dilución de la nutrición administrada por
sonda. A la inversa, en los casos de hipovolemia e
hiponatremia, puede mejorarse si se concentra la fórmula
enteral. Alterando la ingesta de sodio no necesariamente
se facilita la corrección de los niveles alterados de
sodio.
PARÁMETROS NUTRICIONALES
Para evaluar la respuesta al soporte nutricional
administrado deben practicarse evaluaciones semanales
del estado nutricional del paciente. Esto constituye un
reto, puesto que muchos de los parámetros nutricionales
utilizados no son fidedignos.
Un parámetro comúnmente usado para evaluar
el estado nutricional en los pacientes quemados es la
prealbúmina, también conocida como tranthyretin. Ella
sirve como proteína de transporte a la tiroxina y como
proteína de transporte para el retinol que se une a las
proteínas. Debido a que tiene una vida media de 2 a 3
días, refleja más exactamente los cambios, mejor que la
albúmina que tiene una vida media de 21 días. La
prealbúmina se afecta menos por el estado de la
hidratación del paciente, por la función renal y hepática
que la albúmina. Causas de disminución de los niveles
de prealbúmina incluye los estados catabólicos agudos,
cirugía e infección. Aumenta en pacientes con falla
renal crónica (posiblemente debido a disminución en la
degradación renal). Es normal observar marcada
disminución de los niveles de prealbúmina en los
pacientes quemados durante los días 6 a 8 posquemadura
(5). Los niveles de prealbúmina deben ser chequeados
1 ó 2 veces por semana, comenzando el día 6-8
posquemadura. Asumiendo que el paciente recibe un
adecuado soporte nutricional, se observa una gradual
tendencia a la elevación después de esta disminución
máxima, con una mejora de las metas de aproxi-
madamente 1 mg/dL/día (5). La observación de una
meseta en los niveles de prealbúmina puede reflejar
infección, inflamación o una inadecuada nutrición. Si
observamos una meseta la ingesta de nutrientes o los
cálculos deben ser revisados. Debe evaluarse los niveles
de proteína-C reactiva para descartar inflamación.
Fuchs S, Tenenhaus M
Conceptos modernos en la nutrición del quemado
Los niveles de UUN (nitrógeno ureico urinario)
en 24 horas deben determinarse para calcular el balance
nitrogenado. El balance nitrogenado compara el
nitrógeno ingerido por la vía enteral o parenteral con el
nitrógeno excretado a través de la orina y heces. Un
balance nitrogenado de + 2 indica un adecuado consumo
de proteínas, mientras que valores negativos de balance
nitrogenado indican un incremento en la necesidad de
nitrógeno proteico. Debido a que es difícil determinar
el nitrógeno que se pierde por las quemaduras, las
tendencias deben ser evaluadas más que los resultados
individuales.
Tabla 47.3
Cálculo del balance nitrogenado (1)
Nitrógeno ingerido= gramos de proteína consumida /6.25
Nitrógeno excretado= 24 horas UUN + 4 (por piel, heces, y pérdidas
insensibles)
Balance nitrogenado= Nitrógeno ingerido – Nitrógeno excretado
Meta= +2 (o más en quemaduras extensas)
Aproximado de proteínas necesarias en 24 horas UUN= (24 h UUN
+ 6) (6,25)
UUN: Nitrógeno ureico en orina
Los pacientes deben ser pesados diariamente.
La meta de pérdida de peso debe ser menor al 10 % del
peso prequemadura. No es infrecuente observar pérdidas
de peso de hasta 30 %, aun con una nutrición agresiva.
Si un monitor metabólico no está disponible para
determinar las necesidades calóricas y se observa una
progresiva pérdida de peso, las necesidades nutri-
cionales deben ser recalculadas y la ingesta calórica
aumentada.
SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES
Existen vitaminas y minerales involucrados en
el proceso de cicatrización de las heridas, algunos de
los cuales son requeridos en exceso a las dosis
recomendadas. La vitamina A, la vitamina C y el zinc
deben suplementarse en los pacientes quemados (1,17).
Vitamina A
Está involucrada en la síntesis de glucoproteínas
que promueven la regeneración epitelial y sirve como
cofactor de la síntesis de colágeno. Pacientes con
edades mayores o iguales a 3 años y con un peso menor
de 18 kg (40 libras) deben recibir 5 000 UI por día.
Pacientes mayores de 3 años y con más de 18 kg deben
335
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
recibir 10 000 UI por día. Para evitar toxicidad deben
revisarse los contenidos de vitamina A en las fórmulas
enterales y en los suplementos vitamínicos que recibe
el paciente (1,17).
Ácido ascórbico
Está involucrado en la síntesis de colágeno y en
la producción de carnitina. Sirve además como
antioxidante para proteger los tejidos. Pacientes con
edades mayores o iguales a 3 años y con un peso menor
de 18 kg (40 libras) deben recibir 250 mg dos veces al
día. Pacientes mayores de 3 años y con más de 18 kg
deben recibir 500 mg dos veces al día (1,17).
Zinc
Actúa como cofactor en diferentes funciones
enzimáticas, incluyendo el metabolismo de los
aminoácidos, de la síntesis proteica, en la formación
del colágeno y en la replicación celular. Pacientes con
edades mayores o iguales a 3 años y con un peso menor
de 18 kg (40 libras) deben recibir 110 mg de sulfato de
zinc por día. Pacientes mayores de 3 años y con más de
18 kg deben recibir 220 mg de sulfato de zinc por día
(1,17).
Finalmente, para asegurar una ingesta adecuada
de otros nutrientes involucrados en la cicatrización de
las heridas se aconseja la administración de 1 tableta de
mutivitamínico que contenga minerales todos los días
(1,17).
AGENTES ANABÓLICOS
La oxandrolona es un agente anabólico oral que
puede ser usado en los pacientes quemados. Funciona
ayudando a contrarrestar el catabolismo proteico
asociado con el incremento de los corticoides. Algunos
estudios señalan que la oxandrolona incrementa
significativamente el peso corporal y restaura la masa
muscular (7,9). Estimula además el apetito (13). Puede
ser usado en los pacientes con quemaduras mayores del
25 % de la superficie corporal o en aquellos pacientes
con pérdidas de peso mayores al 5 % en 30 días, o en
pérdidas de peso de 7,5 % en 3 meses. Se requiere de
una adecuada ingesta de proteínas cuando se utiliza
oxandrolona. La dosis usual o máxima es de 10 mg dos
veces al día. En los pacientes con alteración de la
función renal no se debe exceder de 5 mg dos veces al
día y debe ajustarse la dosis de acuerdo a su efecto. Los
diabéticos pueden tomar oxandrolona, aunque puede
ser necesario ajustar los hipoglucemiantes orales. Las
contraindicaciones incluyen cáncer de mama, próstata,
embarazo, nefrosis e hipercalcemia. La oxandrolona
puede incrementar la eficacia de la warfarina y debe ser
336
usado con cautela cuando las pruebas de función
hepática esten alteradas 2,5 veces de lo normal.
El hipermetabolismo y catabolismo en los
pacientes con quemaduras extensas puede prolongarse
varios meses después del cierre total de las heridas
(16). De allí que algunos pacientes necesiten continuar
el uso de oxandrolona después de ser dados de alta del
hospital.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Antes de egresar el paciente, la nutricionista
debe brindar al paciente una educación nutricional con
énfasis en la necesidad de incrementar la ingesta de
proteínas y calorías durante varios meses después del
cierre de las heridas, dependiendo del peso y de la
superficie corporal quemada. Debe instruirse a los
pacientes para monitorear su peso semanalmente e
informar cualquier disminución a la nutricionista o a su
médico tratante. Pacientes con quemaduras severas en
cara necesitan educación en la modificación de la textura
para facilitar el proceso de masticación.
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337
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

338 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.339-344.
Lic. Carolina Lairet, Lic. María Gabriela Galarza, Lic. Luisa Ayala,
Departamento de Nutrición. Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
Nos encontramos en la era de la farmacología
nutricional, donde la importancia del soporte especial
es cada vez mayor, dando importancia al aporte de un
soporte enteral especializado al paciente con
enfermedades y condiciones específicas. Varios
estudios han demostrado importantes beneficios de la
nutrición enteral en el paciente politraumatizado y
quemado, con menor riesgo a infecciones, menos días
en ventilación mecánica y en terapia intensiva, costos y
de la mortalidad (1).
Ya para la década de los 50 se utilizaban
fórmulas artesanales, basadas en alimentos líquidos
que debían pasar a través de sondas de gran calibre. En
1960 se modifican las fórmulas debido a la alta
incidencia de complicaciones mecánicas, gastrointes-
tinales y metabólicas estandarizando las infusiones y
agregando leche y derivados. Finalmente para 1970 los
avances en tecnología de alimentación desarrollan la
capacidad de aislar nutrientes de los alimentos y
recombinarlos para crear nuevos productos. De esta
manera es posible la elaboración de fórmulas libres de
lactosa, de bajo residuo, con osmolaridad variada,
modificación del contenido de aminoácidos ade-
cuándolas para diversas patologías. En 1980 resurge el
interés por la nutrición enteral, se crean equipos multi-
disciplinarios de soporte nutricional y con ello la
comercialización de las fórmulas enterales: fórmulas
con mayor densidad calórica, productos especiales para
trauma, estrés pulmonar, pediátricas, altas en fibra, etc.
Desde 1990 hasta la actualidad se han dado a conocer
los efectos farmacológicos de los nutrientes y se
desarrollan fórmulas con nutrientes específicos como:
ácidos grasos omega-3, ácidos grasos de cadena corta,
glutamina y taurina (1).
Por lo general la selección de una fórmula
enteral se basa en la valoración previa del paciente y su
alimentación. Las consideraciones a ser tomadas en
cuenta son: la condición clínica del paciente, capacidad
para digerir y absorber nutrientes, requerimiento
calórico, hídrico y de nutrientes, así como la evaluación
Lairet C, Galarza MG, Ayala L, Vivas de Vegas J
Capítulo 48
Fórmulas enterales
Fórmulas enterales
Dra. Josefa Vivas de Vegas
San Bernardino, Caracas.
objetiva del producto enteral en cuanto a su
característica física, molecular y fisiológica (1).
En años recientes a las fórmulas enterales se les
adicionan componentes que no son considerados
tradicionalmente nutrientes esenciales. Estos incluyen:
aminoácidos, ácidos grasos, antioxidantes, fibras
dietéticas y nucleótidos. En el momento de agregar un
nuevo componente se realizan estudios clínicos
comparando las ventajas un producto con otro,
frecuentemente realizando variaciones en los nutrientes
de cada uno. Estos estudios pueden evidenciar la
eficacia de un producto, pero no proveen información
sobre el efecto de un nutriente individual (2).
Otro factor importante que debe considerarse
al seleccionar la fórmula es el costo, estableciendo la
relación costo/ beneficio. Las fórmulas poliméricas
son menos costosas que las fórmulas oligoméricas o
hidrolizadas o especiales (2).
CARACTERÍSTICAS
DE LAS FÓRMULAS ENTERALES (3)
Capacidad de digestión/absorción
Las fórmulas varían de acuerdo con los
requerimientos fisiológicos de digestión y absorción.
Pacientes con alteración de la secreción de enzimas
digestivas, necesitan fórmulas que no requieran
digestión o que la digestión sea mínima. Ejemplo, son
las fórmulas semi-elementales y elementales para
pacientes con síndrome de intestino corto, enfermedad
inflamatoria intestinal, deficiencia de enzimas
pancreáticas, y enteritis por radiación.
Densidad calórica
Se define como la cantidad de energía por unidad
de volumen de fórmula, se mide en Kcal/cc. Muchas
sondas de alimentación recomiendan utilizar fórmulas
de 1 Kcal/cc, no obstante, hay productos disponibles de
hasta 1,5-2,0 kcal/cc. Muchas fórmulas de alta densidad
339
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
calórica son igualmente de alta osmolaridad y por ende
con una alta carga de solutos para el riñón. En caso de
indicar productos de alta densidad calórica el paciente
debe tener un cuidadoso monitoreo para prevenir
deshidratación (3).
Osmolalidad
Representa el número de osmoles de partículas
(solutos) en 1 kg de solvente. La osmolaridad es el
número de osmoles por litro de solución. En 1970 se
pensó que las fórmulas con alta osmolaridad eran la
primera causa de diarrea, posteriormente esto no pudo
ser demostrado, porque existen otros factores como:
ausencia de fibra, medicamentos, inapropiada selección
de la fórmula, etc. La osmolaridad puede variar de 270-
700 mOsm/kg.
Contenido de fibra
Las fórmulas enterales contienen fibra soluble
o insoluble. El tipo de fibra adicionada depende del
objetivo del tratamiento y del tracto gastrointestinal
del paciente. Existen dos categorías: fibra insoluble
ricas en celulosa y lignina la cual se encuentra en la
avena, semillas psyllium principalmente. Incrementan
la masa fecal reteniendo agua, mejora el tránsito
intestinal, y previene la constipación.
El polisacárido de soya es el más comúnmente
utilizado, no tiene efecto en la viscosidad y es
parcialmente digerida por la flora bacteriana colónica.
La fibra soluble: la pectina, mucílagos, goma-guar son
rápida y completamente fermentadas en el ciego por la
microflora anaerobia y representa un importante sustrato
para mantener la estructura y función colónica.
Muchos estudios han demostrado que la fibra
soluble, previene la atrofia de la mucosa en íleon y
colon, provee combustible para el colonocito generando
ácidos grasos de cadena corta, disminuye el colesterol
sérico total y mejora la tolerancia a la glucosa. Este
tipo de fibra está indicada para pacientes en recuperación
de cirugías intestinales, pacientes que requieren
nutrición enteral por largos períodos y pacientes con
diverticulosis o constipación. No debe suministrarse
en aquellos pacientes con restricción de líquidos (2).
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS ENTERALES
Las fórmulas utilizadas para nutrición enteral
pueden clasificarse de diversas maneras, la más utilizada
es de acuerdo al contenido y a la forma molecular de sus
nutrientes.
Fórmulas poliméricas
Contienen nutrientes intactos: grasas, proteínas
y carbohidratos en su forma molecular completa.
340
Requiere del proceso normal de digestión y absorción;
aportando todos los nutrientes necesarios para una
nutrición completa.
Estas fórmulas son generalmente libres de
lactosa y la fuente proteica es a base de caseinato de
calcio (CC) o aislado de soya. La densidad calórica
varía de 1 Kcal/cm 3 hasta 2 Kcal/cm 3. Muchas se
suplementan con fibra usualmente como polisacárido
de soya (1,2). Pueden utilizarse en diversas condiciones
clínicas del paciente y son las menos costosas (Tabla
48.1). Entre las fórmulas poliméricas contamos con:
Ensure ® : esta destinada a personas con
requerimiento de Kcal y proteínas adicionales con una
adecuada ingesta de vitaminas y minerales. Contiene
caseinato de soya, sacarosa y es libre de lactosa. Existe
también el Ensure HP, que posee alto contenido proteico,
con lo cual se brinda al paciente una fuente adicional de
proteínas, el resto de su contenido es igual.
Enterex ®: Libre de gluten y lactosa. Se indica
para personas con ingesta dietética inadecuada.
Producido por Victus. Existe el Enterex Diabetic ®
también libre de gluten y lactosa, no posee sacarosa.
Glucerna ®: Libre de gluten, sacarosa y lactosa.
Una de sus ventajas es la liberación prolongada de sus
azúcares. No produce picos de hiperglicemia. Especial
para pacientes diabéticos. Producida por Abbott.
ADN ®: No contiene lactosa. Esta destinada a
pacientes ancianos, adultos, embarazadas, deportistas
que poseen una dieta inadecuada. Contienen aceite de
soya. Producido por Behrens. Existe el ADN ® con
fibra que no posee lactosa y azúcar con fibra soluble e
insoluble. Posee aceite de soya y maltodextrina.
I n m u n e x P l u s ®: E s t e c o m p u e s t o e s t á
enriquecido con aminoácidos de cadena ramificada,
glutamina, arginina Ag, ácidos grasos omega 3,
nucleótidos y canola. Se considera una fórmula inmuno-
moduladora, es hiperproteica. Posee maltodextina.
Producida por Victus.
Fortison ®: Alimento completo a pasar por sonda
o bebida baja en residuo, sin lactosa, sacarosa y gluten.
Esta destinada a deportistas, ancianos, pacientes
desnutridos, con cáncer, en quimioterapia, en pacientes
con quemaduras severas, estados hipercatabólicos,
coma, ACV y diarreas agudas. Posee mezcla de aceites
vegetales y maltodextrina. Producido por Nutricia.
Pulmocare ®: posee alto contenido en grasas y
bajo en carbohidratos. Se utiliza en pacientes con
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Fórmulas enterales

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
carnitina y taurina. Producido por Abbott.
Osmolite ®: Alimento líquido isotónico, con
alto contenido en nitrógeno, de bajo residuo para ser
usado en la nutrición enteral. Posee caceinato de calcio
y de soya. Aceites de cártamo, de canola, lecitina de
soya y TCM. Maltodextrina. Producido por Abbott.
Posee metabolizados como cuerpos cetónicos por el hígado su
uso es limitado en pacientes con riesgo de cetosis en
pacientes con diabetes mellitus y acidóticos (4).
Estas fórmulas hidrolizadas (Tabla 48.2)
requieren de una mínima digestión y absorción, por tal
motivo son apropiadas para pacientes con compromiso
de su capacidad digestiva y absortiva. Suelen tener la
osmolalidad más alta y ser muy costosas. Se recomienda
utilizar en pacientes con sondas de alimentación y no
vía oral, debido a su desagradable olor y sabor (1). En
este tipo de grupo contamos con:

Tabla 48.1 Alitraq ® : Alimento con alto contenido en

Fórmulas poliméricas glutamina en polvo, es una dieta elemental y está
destinada para pacientes quemados, inmunosuprimidos,
Fórmula Osm Kcal Proteínas Grasas Carbohidratos
metabólicamente estresados, con complicaciones
Ensure 446 14 31,6 54,6 gastrointestinales. El sobre posee 300 Kcal. Contiene
Ensure HP 230 12 6,1 31 hidrolizado de lactoalbúmina y soya. Aceite de coco,
Enterex 375 250 15,9 15,9 61,2 TCM y aceite de cártamo. Almidón de maíz hidrolizado,
Glucerna 232 11 8 29,08
ADN 466 16,2 8 59,8
sacarosa y fructosa. Producido por Ross Nutrition.
ADN con fibra 435 15,25 17 54,8
Inmunex Plus 390 500 40,2 11 47,6 Pepti Junior ®: Fórmula infantil elemental a
Fortison 325 468 18 18,3 57,5 base de péptidos de cadena corta. Se utiliza en casos de
Pulmocare 355 14,8 22,1 25
Osmolite 300 1 060 44,3 34,7 143,9
intolerancia a la proteína de la leche y en diarreas
crónicas. Contienen hidrolizado de lactoalbúmina,
Osmolaridad en mOsm/L; Proteínas, grasas y carbohidratos en taurina, L-carnitina. TCM, aceite vegetal, ácido
gramos. linoleico y jarabe de maíz. Producido por Nutricia.

Fórmulas oligoméricas o hidrolizadas
Contienen macronutrientes que han sido
hidrolizados por acción enzimática. Los productos de
esta categoría, que contienen como fuente proteica
largos péptidos son isotónicos, mientras que los que
tienen como fuente proteica aminoácidos son
hipertónicos. Generalmente los nutrientes se encuentran
en forma monomérica. Son libres de lactosa y contienen
muy bajos residuos. Varía en el contenido de grasas de
1 % a 35 % de las calorías. Aquellas fórmulas con un
bajo porcentaje de calorías como grasa pueden ser
limitadas en la cantidad de ácidos grasos esenciales.
Muchas fórmulas enterales contienen ácidos
grasos de cadena media como alternativa de grasa; los
mismos consisten en cadenas de carbonos de 6 a 12
unidades, ejemplos son aceite de coco y palma, se
utilizan en pacientes con alteración en la digestión de
grasas, absorción y transporte, no requieren de sales
biliares y lipasa pancreática para su transporte y por
ende se absorben más rápido y fácilmente.
Presentan como desventaja que no aportan
ácidos grasos esenciales, y al ser parcialmente solubles
en agua aumentan la osmolalidad. Pueden producir
náuseas, vómitos y diarrea, por otra parte al ser
P r e g e s t i m i l ®: A l i m e n t o h i d r o l i z a d o d e
proteínas, caseina hidrolizada, con aceite de maíz, TCM
y carbohidratos de alta digestibilidad (polímeros de
glucosa, dextrosa, almidón de maíz modificado). Se
utiliza en las diarreas severas, alergia alimenticia a
proteínas de la leche de vaca, síndrome de intestino
corto, fibrosis quística y esteatorrea. Producido por
Bristol y Mead Johnson.
Alfare ® : Alimento infantil semielemental.
Contiene hidrolizado de proteína de suero láctico,
taurina, carnitina. TCM aceite de maíz, lecitina de
soya. Almidón de papa y maltodextrina. Se utilizan en
diarrea aguda y crónica, malaabsorción por alergia a la
proteína de la leche y en los casos de malnutrición
severa. Producida por Nestle.
Perative ® : Posee proteínas parcialmente
hidrolizadas. Lactoalbúmina, TCM, canola, y
maltodextrina. Producido por Abbott.
Hepaticaid ®: Dieta alta en aminoácidos de
cadena ramificada y baja cantidad de AA y metionina.
Libre de electrolitos y vitaminas. Posee aceite de soya,
lecitina, mono y diglicéridos, como carbohidratos la
maltodextrina y sacarosa. Producido por Victus.

Lairet C, Galarza MG, Ayala L, Vivas de Vegas J 341

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Enterex Diabetic ®: Libre de glucosa, sin gluten, Proteinex ®: Se utiliza para complementar dietas
con fibra de soya. Contiene caseinato de calcio y de que requieren mayor contenido proteico. En cáncer,
sodio. Aceite de canola, aceite de cártamo y lecitina. desnutrición, SIDA, deportistas, ancianos y diálisis.
Maltrodextina, sucralosa y fibra. Enriquecido con Elaborado por Victus.
selenio, cromo y molibdeno. Producido por Victus.
Protifar ® : Concentrado de proteína láctea
®
Enterex Renal : Baja osmolaridad, alta aislada de AVB. Se utiliza en niños y adultos,
densidad calórica, bajo aporte de líquidos y electrolitos. embarazadas, anorexicos, quemados, infecciones,
Contiene suero de leche. Libre de sacarosa, con deportistas. Producido por Nutricia.
maltodextrina. IRC en diálisis, diabéticos y no
diabéticos con restricción de líquidos y electrolitos. C i b u n ®: C o n t i e n e p r o t e í n a s A V B , A A
Producido por Victus. esenciales, es libre de lactosa. Se utiliza en deportistas,
quemados, anorexia y en quimioterapia. Elaborado por
Glucerna ® : Para pacientes con tolerancia Alexander de Venezuela.
anormal a la glucosa, enriquecida con fibra, L-carnitina
y taurina. Para pacientes hiperglicémicos. Producida Glutapak-10 ®: Glutamina pura en polvo para
por Abbott. uso oral, contiene maltodextrina. Se utiliza en
enfermedades gastrointestinales, diarreas, quemados,
politraumatizados y pacientes con cáncer. Elaborado
Tabla 48.2 por Victus.
Fórmulas oligoméricas - Hidrolizadas
N u t r i c o m p M C ®: M ó d u l o a b a s e d e
Fórmula Osm Kcal Proteínas Grasas Carbohidratos carbohidratos de absorción intestinal para adicionar a
Alitraq 575 300 16 4,3 49,5
fórmulas lácteas, bebidas y jugos. Se utiliza cuando se
Pepti Junior 507 15,3 28,3 51,3 requiere suplementación extra de energía, para pacientes
Pregestimil 507 12,8 18,3 61,6 intolerantes a la lactosa, sacarosa y fructosa. En déficit
Alfare 175 480 16,5 37,4 51,7 de peso en niños y adultos, hipermetabolismo, enfe-
Perative 1300 66,6 37,4 177,2
Hepaticaid 460 400 15 12,3 57,3
medades cardíacas y enfermedades de almacenamiento
Enterex diabetic 282 237 11,9 9,17 26,7 de glucógeno. Posee almidón de maíz. Elaborado por
Enterex renal 260 250 9 9,5 31 Behrens.
Glucerna 232 11 8 29,08

Osmolaridad en mOsm/L; Proteínas, grasas y carbohidratos en

Fantomalt ® : Alimento en polvo a base de
gramos. almidón de maíz (maltodextrina), libre de lactosa,
sacarosa, fructosa y galactosa. Se utiliza en niños y
adultos para aporte adicional de energía. Quemados,
trauma múltiple, restricciones proteicas y/o lipídicas.
Fórmulas modulares
Elaborado por Nutricia.
Los módulos pueden aportar un nutriente en
especial o una combinación de nutrientes en su forma
Glucomalt ®: Óptima absorción intestinal, para
intacta. Los módulos se utilizan para alcanzar el
deportistas, ancianos y pacientes en quimioterapia.
requerimiento nutricional, para aumentar la densidad
Posee dextrina, dextrosa, y maltosa. Producido por
calórica o proteica de una fórmula polimérica base o
Alexander de Venezuela.
como suplementación de la dieta oral. Se permite
igualmente utilizarlos para crear una nueva fórmula
enteral gracias a la combinación de varios módulos
Fórmulas especiales
(Tabla 48.3). No obstante esto podría conllevar a
Se diseñaron para utilizar en pacientes con
contaminación bacterial debido a la excesiva
falla de órganos específicos, con restricción o aumento
manipulación y posibles incompatibilidades físicas (1).
de ciertos nutrientes. Incluye tanto nutrientes intactos
como en su forma hidrolizada. Son más costosas que
Nutricomp CC ® : Concentrado proteico de
las fórmulas standard. Cuando se considera la
AVB. Contiene todos los AA esenciales. Para adicionar
utilización de una fórmula especial, se debe evaluar
a fórmulas completas, alimentos o bebidas. Debe usarse
críticamente el contenido de la fórmula y la condición
en pacientes hipercatabólicos, embarazadas, quemados,
médica del paciente (1).
sépticos y oncológicos. Producido por Behrens.

342 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Fórmulas enterales

Tabla 48.3 ramificada se recomienda solo en caso de encefalopatía

Fórmulas modulares. Módulos calóricos crónica que no responde a farmacoterapia (2).
Fórmula Osm Kcal Proteínas Grasas Carbohidratos
Fórmula para paciente con falla renal
Nutricomp CC 50 377 91,9 1 —— Los pacientes con insuficiencia renal aguda
Proteinex 370 92 2 —— son generalmente hipercatabólicos e hipermetabólicos.
Protifar 371 88,5 1,6 0,5 Aquellos en etapa prediálisis requieren fórmulas densas
Cibun 376 88 —— ———
calóricamente, baja en proteínas, mientras que los
Glutapak-10 330 60 10 —— 5
Nutricomp MC 379 0,3 ——— 94,4 pacientes en diálisis requieren dietas hiperproteica e
Fantomalt 190 380 —— ——— 95 hipercalórico. Debido a la poca información y evidencia
Glucomalt 384 —— ——— 96 clínica demostrables, las fórmulas para pacientes renales
se deben utilizar únicamente en la insuficiencia renal
Osmolaridad en mOsm/L; Proteínas, grasas y carbohidratos en
gramos. crónica para retardar la diálisis o para disminuir los
requerimientos.
Algunas fórmulas contienen solo aminoácidos
esenciales e histidina, con pocas vitaminas, minerales o
electrolitos, se indican estrictamente por períodos cortos
(cuando no es posible iniciar diálisis).
Fórmula para paciente hipermetabólico
Se incrementa el requerimiento calórico y Fórmula para pacientes con insuficiencia pulmonar
proteico. Muchos productos enterales presentan alto Los pacientes con insuficiencia pulmonar
contenido proteico. Se debe tener mucha precaución al usualmente presentan retención de CO 2 y depleción de
utilizarlos debido a que al aumentar la densidad calórica, O 2. Cuando se inicia alimentación en estos pacientes se
aumenta la osmolalidad que sin adición de agua libre, evidencia un incremento en la producción de CO 2 y en
causan deshidratación y azoemia. el consumo de O 2, incrementando la demanda metabólica
Estas soluciones contienen alta concentración y compromiso respiratorio. La meta de la terapia se
de aminoácidos de cadena ramificada, para lo cual no centra en disminuir o evitar esta demanda metabólica.
hay beneficios demostrables en morbilidad, estancia Hay dos mecanismos posibles para hacerlo: el primero
hospitaliaria y mortalidad. Actualmente las más disminuir las calorías totales y el segundo alterar la
recientes contienen glutamina, arginina, ácidos grasos proporción de carbohidratos y grasas (1).
omega-3 y nucleótidos. Se requieren estudios Como hemos visto existe una gran variedad de
adicionales bien diseñados, prospectivos, aleatorizados fórmulas enterales y el contenido de las mismas es un
que sustenten su eficacia clínica. tema importante para su selección. Hoy en día se ha
dado un amplio uso aunque aún muy controversial a las
Fórmula para paciente con falla hepática fórmulas inmunomoduladoras. En más de 18 estudios
La hipótesis de Fischer y Baldessarini (5) de prospectivos, aleatorizados (6) y en 3 meta análisis
encefalopatía fue utilizada para el diseño de las fórmulas sugieren que los pacientes sometidos a cirugías mayores
para falla hepática. Muchos pacientes presentan una electivas (esofagectomía, gastrectomía y pancrea-
patrón anormal de los aminoácidos plasmáticos, tectomía), quemados, lesiones cerebrales y pacientes
caracterizado por una elevada concentración de crítico no séptico se benefician con el uso de estas
metionina y aminoácidos aromáticos (fenilalanina, fórmulas (6).
tirosina y triptófano) y niveles bajos de aminoácidos de En el mercado europeo y americano, encon-
cadena ramificada. tramos una amplia variedad de fórmulas especializadas,
La efectividad de estos productos es aún recientemente se han creado marcas comerciales con
controversial, los pacientes con insuficiencia hepática suplementos para pacientes obesos, un concepto reciente
demuestran tolerancia a las fórmulas tradicionales en cuanto a fórmulas enterales. Igualmente se crean
incluso con mejoría de la encefalopatía. Las fórmulas variaciones en los sabores de las fórmulas tradicionales,
para falla hepática deben ser reservadas para aquellos a fin de mejorar su tolerancia para pacientes diabéticos
pacientes con tracto gastrointestinal (TGI) funcionante, o con requerimientos aumentados.
con grados elevados de encefalopatía y que no responden El mercado actual para las fórmulas enterales
a la administración de fórmulas estándar. es muy amplio y día a día se hacen esfuerzos por
No deben ser utilizadas en pacientes con mani- mejorar tanto el contenido, tecnología y la palatabilidad
festaciones de insuficiencia hepática sin encefalopatía. de las mismas.
El uso de dietas a base de aminoácidos de cadena

Lairet C, Galarza MG, Ayala L, Vivas de Vegas J 343

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
Vitaminas, minerales y elementos traza en el paciente quemado
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.345-350.
Vitaminas, minerales y elementos traza
en el paciente quemado
Lic. Carolina Lairet, Lic. Luisa Ayala, Lic. Beatriz Verdi, Dra. Josefa Vivas de Vegas
Departamento de Nutrición, Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
Los micronutrientes funcionan como coenzimas
y cofactores necesarios para las reacciones fisiológicas
a nivel celular con la finalidad de permitir la utilización
eficiente de proteínas y energía. Dado el incremento en
la demanda de energía y proteína en el paciente quemado,
es lógico pensar que las necesidades de vitaminas y
minerales también estarán elevadas (1).
Desde 1940, se conoce la deficiencia de
vitaminas y minerales en el paciente quemado; la
severidad de la alteración, es proporcional a la severidad
del daño. La evidencia publicada sugiere la
suplementación basándose principalmente en los bajos
niveles séricos y la reducida excreción urinaria (2).
Muchos datos sugieren que existe una marcada
deficiencia de micronutrientes durante la respuesta
severa al estrés como resultado del incremento en las
pérdidas, consumo acelerado por hipermetabolismo e
inadecuado reemplazo endógeno (1).
Adicionalmente al rol de coenzimas y
cofactores, las vitaminas y minerales son importantes
para: cicatrización de heridas, inmunocompetencia y
otras funciones biológicas (1,3).
Las recomendaciones dietéticas diarias (RDA)
así como la ingesta dietética de referencia (RDI) fueron
elaboradas para individuos sanos por lo que no son
aplicables a individuos que sufren trauma por
quemaduras (1,2).
Los micronutrientes son componentes clave para
el sistema de defensa anti-oxidante, el cual se encuentra
alterado en situaciones agudas como quemaduras y
trauma. La formación de radicales libres tóxicos en la
membrana celular, ocurre durante la primera fase de
injuria y shock. Esto aumenta la necesidad de
antioxidantes exógenos y endógenos como: vitaminas
A, C, E, zinc, selenio, arginina, entre otros, con
significativa influencia moduladora en la producción
de citoquinas así como modificaciones intracelulares
en macrófagos, neutrófilos y la matriz de cicatrización
de heridas como: fibroblastos y formación de colágeno.
Las concentraciones plasmáticas de citoquinas, junto
Lairet C, Ayala L, Verdi B, Vivas de Vegas J
Capítulo49
San Bernardino, Caracas.
con niveles plasmáticos de vitaminas antioxidantes,
son predictores de falla de múltiples órganos en
pacientes con riesgo. Borelli y col. (4) demostraron
que una deficiencia de vitamina C, zinc y baja
disponibilidad de vitamina E se correlaciona
significativamente con falla multiorgánica, indicando
una asociación con trauma y la necesidad de reemplazo
de antioxidantes (4). El rol antioxidante de las vitaminas
provee además cardioprotección al paciente con trauma
por quemadura al evitar la inflamación cardíaca que
ocurre por la secreción de citoquinas (5).
Rock y col. (6) midieron en plasma concen-
traciones de vitamina C y tocoferoles inmediatamente
después de una quemadura extensa (TBSA > 20 %)
mostrando una marcada reducción endógena. Al
incrementar el aporte intravenoso de cobre, selenio y
cinc durante los primeros 7 días posquemaduras, ocurre
un rápido incremento de los niveles. La suplementación
de estos micronutrientes conlleva a menores
complicaciones clínicas, mayor disponibilidad de
leucocitos y disminuye tiempo de hospitalización (6).
Requerimientos precisos de vitaminas y
minerales para pacientes con heridas abiertas agudas y
crónicas aún se desconoce. Por tanto la suplementación
de nutrientes específicos por encima de las dosis
estándares puede no estar garantizado (con excepción
de pacientes quemados agudos con >20 % TBSA) a
menos que se evidencien signos clínicos de deficiencia
(1).
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A
La vitamina A desempeña funciones esenciales
en la visión, el crecimiento de los huesos, la
reproducción y la diferenciación celular del tejido
epitelial; también participa en la regulación del sistema
inmune (7).
La reparación de tejidos se efectúa gracias a los
retinoides, quienes inducen y modulan factores de
345
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
crecimiento dérmicos y de sus receptores. Es importante
para pacientes quemados debido a que mejora la
regeneración de tejidos, estimulando la síntesis de
glicoproteínas; cofactor para la síntesis de colágeno
(1).
Es importante igualmente la función que cumple
en la síntesis de proteínas y diferenciación celular. Las
superficies del organismo están recubiertas (interior y
exteriormente) de células epiteliales. La vitamina A
ayuda a mantener la integridad de éstas, promoviendo
su diferenciación.
La deficiencia de vitamina A puede alterar la
cicatrización de la herida e incrementar el riesgo a
infecciones, la suplementación profiláctica evita los
efectos dañinos de los glucocorticoides como lo son:
disminuir proliferación de fibroblastos, alterar
deposición de colágeno y la migración epitelial (8).
Para contrarrestar los efectos de los glucocorticoides
muchos investigadores sugieren de 10 000 – 15 000 UI
o aproximadamente la mitad de la dosis, al día por 7
días vía endovenosa (9).
Por último los B carotenos además de ser una
fuente de vitamina A pueden actuar por sí mismos como
antioxidantes, protegiendo al organismo de radicales
libres.
Deficiencia: el estado carencial depende de sus
depósitos en hígado. Pero pudiera ocurrir en situaciones
de trauma severo, aumentando la vulnerabilidad frente
a las infecciones, la ceguera nocturna (xeroftalmia) y la
queratinización. Sin vitamina A, las células del
estómago disminuyen en número y actividad, de modo
que secretan una cantidad menor de moco y dan lugar a
acumulación de queratina en los tejidos (7).
Toxicidad: puede producirse con el uso a largo
plazo (> 5 años) de suplementos. Se evidencia con
ciertos signos clínicos: dolor de cabeza, vómitos,
diplopia, resequedad de mucosas, descamación en piel
(7).
Vitamina E
La vitamina E fue descubierta en 1922 como un
factor liposoluble componente de los aceites vegetales.
Se aislaron cuatro tocoferoles diferentes que se
denominaron: alfa, beta, gamma y delta. En la mayor
parte de las células no adiposas, la vitamina E se
localiza en las membranas celulares (7).
Su principal función es como antioxidante
liposoluble. Debido a su localización en las membranas
biológicas, protege a los ácidos grasos poliinsaturados
de los fosfolípidos de membrana de la degradación
oxidativa y actúa como depuradora de radicales libres
(7).
Esta vitamina se considera importante para
pacientes bajo el estrés oxidativo del trauma por
346
quemadura, porque, interviene como antioxidante junto
a otros sistemas de defensa de la célula (superóxido
dismutasa, glutatión peroxidasa, glutatión reductasa,
etc.). Esta función se verá afectada por las deficiencias
de algunos nutrientes como el selenio, nutriente con el
que actúa sinérgicamente la vitamina E (10).
En un estudio realizado en cerdos se evaluó el
daño por el proceso isquemia-reperfusión en la
patogénesis de las úlceras de presión; los cerdos
suplementados profilácticamente con vitamina E
presentaron menos daño tisular al exponerlos a presión
(11). Las propiedades antioxidantes de la vitamina E
puede uno de los mecanismos que indirectamente
beneficia la cicatrización de las heridas (12).
Deficiencia: son raras y escasas, se asocian a
estados de malabsorción de grasas, como en el caso de
fibrosis cística. Una deficiencia prolongada podría
provocar lisis de las membranas de los glóbulos rojos,
debida a la oxidación de los ácidos grasos poliin-
saturados (AGPI), produciendo hemólisis de los
eritrocitos. Los estados prolongados de carencia de
vitamina E pueden causar también disfunción
neuromuscular (7).
Toxicidad: no es usual y sus efectos no son tan
perjudiciales como los de las vitaminas A y D. Dosis
elevadas pueden provocar problemas de coagulación
dado que interfiere en la absorción de vitamina K (7).
Vitamina D
La vitamina D está clasificada como vitamina
por accidente histórico, porque en realidad la forma
biológicamente activa de la vitamina D es una hormona
que se puede sintetizar en el organismo a partir de
colesterol. En 1936 se caracterizó la vitamina D3 y se
comprobó que esta podía sintetizarse a partir del 7-
dehidrocolesterol. Para que sea activa, la vitamina D3
debe sufrir dos hidroxilaciones para formar 1,25-
dihidrocolecalciferol (1,25 (oh2) D3), la primera en
hígado y la segunda en riñón (7).
La vitamina D actúa en el organismo
desempeñando muchas funciones: esencial en la
homeostasis del calcio y fósforo, en el hueso funciona
regulando su movilización y depósito. Dosis
farmacológica de 1,25 (OH2) D3 ha demostrado efectos
beneficiosos en el sistema inmune de animales con
enfermedades autoinmunes. Esta hormona también
reduce el desarrollo de tiroiditis y encefalomielitis, así
como prolonga la sobrevida de los injertos de piel
trasplantados a ratones (10).
Las células epidérmicas de los humanos tienen
receptores nucleares para 1,25 (OH)2 D3, los cuales
inhiben la proliferación e inducen diferenciación
terminal de los queratinocitos humanos en forma dosis-
dependiente. Igualmente y de especial interés para
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

pacientes quemados regula la síntesis de numerosas
proteasas estructurales, incluyendo colágeno tipo I (7).
Deficiencia: en los niños se manifiesta en forma
de raquitismo. En adultos se observa “osteomalacia”,
sobre todo en mujeres que no consumen suficiente
calcio, poco expuestas a la luz solar (7).
Toxicidad: se produce hipercalcemia debido al
incremento en la absorción de calcio. Este exceso en
sangre provoca precipitación del mismo en tejidos como
el riñón y vasos sanguíneos (7).
Vitamina K
La vitamina K fue descubierta en la década de
los años 30 por Dam en Copenhague como factor que
prevenía las hemorragias cutáneas. Es esencial para la
activación de varias de las proteínas necesarias en el
proceso de coagulación. Dicha función resulta de vital
importancia para el paciente quemado al permitir la
temprana cicatrización de heridas y evitar hemorragias
en el sitio de las lesiones (1,7).
Deficiencia: poco frecuente pero la manifesta-
ción principal que es la hemorragia puede desencadenar
una anemia severa.
Toxicidad: se desconoce por completo, pero
puede conllevar a toxicidad hepática.
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Las vitaminas hidrosolubles descritas de mayor
importancia para el paciente quemado serían:
Vitamina C
Conocida como ácido ascórbico. En 1928 Szent
– Gorgyi y King aislaron la vitamina y demostraron la
actividad antiescorbútica. Es un agente reductor que
interviene en las reacciones intra y extra celulares,
actúa de modo general como antioxidante, dado que es
un donante de electrones (7).
El ácido ascórbico es una cofactor o cosubstrato
de 8 series de enzimas. Durante la síntesis de colágeno,
cada vez que se añade un aminoácido prolina o lisina,
es hidroxilado por una enzima, formando hidroxiprolina
o hidroxilisina. Esta enzima hidroxilasa requiere hierro
más vitamina C. Sin ellos la hidroxilación no se produce.
Igualmente la vitamina C mantiene y permite
producir la forma reducida del hierro, mejorando la
absorción intestinal (13).
Por otra parte cuando las células del sistema
inmune se activan, utilizan gran cantidad de oxígeno, lo
que produce oxidantes perjudiciales. En estas
situaciones la vitamina C actúa como antioxidante con
una acción protectora.
En situaciones de máximo estrés como lo es el
trauma por quemadura, el aporte de vitamina C es
Lairet C, Ayala L, Verdi B, Vivas de Vegas J
Vitaminas, minerales y elementos traza en el paciente quemado
indispensable; durante este período además se segrega
más cantidad de hormona tiroxina (formada con la
ayuda de vitamina C quien regula el gasto metabólico y
la temperatura corporal (10).
Ciertos autores sugieren aportar 100-200 mg /
día de vitamina C para las úlceras de presión grado I y
II. Dosis de 1 000-2 000 mg se han recomendado para
las úlceras de presión grado III o IV, cuando existe una
condición especial que aumente el requerimiento (estrés
agudo, tabaquismo, malnutrición, entre otras) o para
pacientes severamente quemados (14). Efectos adversos
como náuseas, calambres abdominales y diarrea se han
descrito con dosis superiores a 2 000 mg /día (15).
Deficiencia: como se nombró en un principio la
deficiencia de vitamina C se manifiesta en alteraciones
de la integridad de los vasos sanguíneos, las encías
sangran con facilidad y los capilares tienden a romperse
produciendo pequeñas hemorragias puntiformes (7).
Toxicidad: debido a su relación con el hierro
puede desarrollar hemocromatosis, anemia sidero-
blástica y nefrolitiasis.
Tiamina (B1)
Descrita por primera vez en 1630 por Bontios,
médico holandés que se hallaba trabajando en la isla de
Java. El término Beriberi significa oveja y hace
referencia a que aquellos que padecen la enfermedad
caminan como ovejas, por las malformaciones de las
extremidades inferiores (7).
Esta vitamina forma parte de la coenzima
trifosfato de tiamina, la cual participa en el metabolismo
energético de las células, en el ciclo del ácido
tricarboxílico y en la síntesis de las pentosas.
Cumple un papel importante en la cicatrización
de las heridas porque es cofactor para la formación del
colágeno (3).
Deficiencia: ocasiona una enfermedad
denominada Beriberi, la cual afecta al sistema cardíaco
y neurológico.
Toxicidad: sólo se describe cuando se consume
en forma de suplemento. Puede ser letal por inhibición
del centro respiratorio, como síntomas clínicos se
presentan cefaleas intensas, debilidad muscular y
arritmia cardíaca (10).
Riboflavina (B2)
Descrita en 1932, Warburg y Christian descu-
brieron la presencia de un compuesto que posteriormente
denominaron riboflavina, “la enzima amarilla”
constituida por una apoenzima y un cofactor amarillo.
La riboflavina forma parte de las coenzimas:
• Dinucleótido de adenina y flavina (FAD)
• Mononucleótido de adenina y flavina (FMN)
347
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Ambos cofactores redox versátiles. Actúa
igualmente como cofactor en la formación del colágeno,
funciones importantes en pacientes quemados (7).
Deficiencia: se conoce como ariboflavonosis,
los síntomas clínicos son: fotofobia, lagrimeo, dolor y
ardor en labios, boca y lengua. Los síntomas
subsiguientes son: queilosis, estomatitis angular,
dermatitis seborreica.
Toxicidad: no se ha descrito ningún efecto
adverso (13).
Piridoxina (B6)
Se aisló en 1938, su forma activa es el “fosfato
de piridoxal” que sirve de coenzima para múltiples
enzimas que intervienen en la síntesis de aminoácidos
no esenciales, participa en la síntesis de proteínas y
metabolismo de la urea (7).
La conversión del aminoácido triptófano a
niacina o al neurotransmisor serotonina también depende
del fosfato de piridoxal, así como la síntesis del grupo
hemo (hemoglobina), de los ácidos nucleicos (ADN y
ARN) y de la lecitina.
Necesaria en pacientes quemados como
coenzima necesaria para la síntesis proteica en la
reparación de tejidos (10).
Deficiencia: no suelen ser frecuentes, pero se
pueden manifestar con: debilidad, insomnio,
irritabilidad y neuropatías periféricas.
Toxicidad: puede ocasionar degeneración
nerviosa irreversible (7).
MINERALES
Calcio
Elemento más abundante del organismo,
desarrolla funciones importantes que pueden englobarse
en tres tipos: 1. Estructurales: compuesto clave en la
configuración estructural de los huesos. 2. Mensajero
intracelular: transmisor de la información desde el
exterior al interior de la célula y como activador de
determinadas proteínas funcionales. 3. Otras: la más
importante en el caso de pacientes quemados su función
como cofactor de enzimas proteasas. Tanto el proceso
de remodelado y degradación de colágeno se realiza a
través de la acción de varias colagenasas, todas estas
requieren calcio (13).
Deficiencia: desmineralización ósea y con ello
disminución de la relación estrógeno/ andrógeno,
debilidad de las estructuras colágeno y osteoporosis.
Magnesio
Puede afirmarse que prácticamente no hay
proceso bioquímico en el que el magnesio no desempeñe
un papel trascendente, a través, de su efecto sobre el
348
adenosin trifosfato (ATP). Interviene en todas las
etapas del metabolismo intermediario (7).
En lo concerniente al proceso de cicatrización
es un cofactor de las enzimas involucradas en la síntesis
de proteínas en particular de colágeno.
Deficiencia: asociada con determinadas
condiciones clínicas como alteraciones gastro-
intestinales, disfunción tubular renal. Produce
neuroexcitabilidad (7).
Hierro
Es el elemento traza más abundante en el ser
humano. Componente de la parte hem de la hemoglobina
y mioglobina.
El hierro hemínico o hierro hemo participa en
la estructura del grupo hemo o hierro unido a porfirina
y, por tanto, forma parte de la hemoglobina, la
mioglobina y diversas enzimas.
El hierro no hemo o no hemínico está
relacionado con un grupo de enzimas relacionadas con
el metabolismo oxidativo.
Teniendo en cuenta la relación hierro-proteína,
parece claro que las principales funciones del hierro
son:
Transportador de oxígeno. Función importante
para los procesos de cicatrización y al tratarse de un
paciente quemado evitar así el rechazo a un injerto. Es
necesario para la hidroxilación de prolina y lisina en la
síntesis de colágeno (3). Participa en los procesos
redox.
Deficiencia: puede producirse por una baja
ingesta o, en ocasiones, por procesos hemorrágicos
repetitivos como lo son: neoplasias digestivas,
parasitosis, quemaduras, etc.; lo que da lugar a la
anemia ferropénica. Otros síntomas asociados:
queilosis, glositis, hipoxia tisular, entre otras (7).
ELEMENTOS TRAZA
Zinc
Es parte integral de numerosos procesos
enzimáticos asociados con el metabolismo energético y
de carbohidratos, síntesis y degradación proteica,
síntesis de ácidos nucleicos, transportador intercelular
y protección del daño oxidativo. Importante para el
mantenimiento de la integridad del la piel y cicatrización
de heridas (16).
En pacientes quemados se han descrito pérdidas
importantes de zinc, de igual forma para los pacientes
renales. Las pérdidas de zinc en los pacientes renales
se debe a su asociación con la albúmina plasmática, y
las pérdidas de proteínas plasmáticas que la acompañan.
Las bajas concentraciones de zinc en los pacientes con
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

trauma y quemaduras se debe al incremento en la síntesis
de metalotioneina, dependiente de este elemento traza
(17).
Son muchas las condiciones que pueden afectar
su concentración en plasma: inflamación, estrés, cáncer,
cigarrillo, administración de esteroides y hemólisis.
Recientemente se utiliza los niveles de metalotioneina
en los eritrocitos para valorar sus niveles en el organismo
(17).
Como punto de referencia y luego del análisis
de muchos estudios, se establece la dosis de 40 mg de
zinc al día como la ingesta máxima tolerable para
sujetos sanos (18). Algunos autores sugieren que en el
caso de suplementar con altas dosis, esto no debe
realizarse por más de 2-3 semanas, a menos que se
justifique por pérdidas adicionales (19). Es muy
importante recordar que la dosis de suplementación de
zinc parenteral es menor que la de zinc vía oral/ enteral
debido a la diferencia en biodisponibilidad. Los autores
recomiendan suplementar con 10 mg de zinc parenteral
por 10 días para asegurar la cicatrización de heridas
(19).
Deficiencia: los pacientes en estados hiper-
catabólicos y patologías que presenten alteraciones
gastrointestinales tienen un marcado incremento de los
requerimientos de zinc. Al depletarse las reservas del
mineral puede agravarse la enfermedad porque
disminuye la capacidad de cicatrizar las lesiones; y
hace que el paciente sea más susceptible a infecciones
por defecto en la inmunocompetencia (17).
Cobre
El cobre está asociado a muchas enzimas
oxigenasas. Estas incluyen la citocromo oxidasa y la
superóxido dismutasa, esta última también es
dependiente de zinc. Uno de los roles fundamentales
del cobre está asociado a la enzima superóxido
dismutasa. Promueve el paso del colágeno a través de
las heridas y la síntesis de elastina (17).
Deficiencia: son raras, pero al desarrollarse
ocurre anemia, afectación de piel y tejidos. Ocurre más
frecuentemente por pérdidas importantes como:
enfermedad renal, trauma e hipercatabolismo. Puede
haber reducción en el número de leucocitos en sangre
(neutropenia) y degeneración vascular de los tejidos
con sangrado (debido a defectos en la producción de
colágeno y elastina) (17).
Selenio
El selenio es el elemento traza que forma parte
de la enzima antioxidante glutatión peroxidasa; en
animales es un componente de las proteínas musculares
selenoproteína P y selenoproteína W. Como función
importante se encuentra la reducción de hidroperóxidos
Lairet C, Ayala L, Verdi B, Vivas de Vegas J
Vitaminas, minerales y elementos traza en el paciente quemado
intracelulares protegiendo la membrana lipídica del
daño oxidativo.
Deficiencia: puede desarrollarse durante la
nutrición parenteral, produciendo en consecuencia,
dolores musculares crónicos, y cardiomiopatía (3,17).
DOSIS RECOMENDADAS
Las recomendaciones son las siguientes:
Vitamina A: 5000 UI por cada 1 000 Kcal.
Recomendación vía parenteral: 3 300 UI (8,20).
Vitamina C: 1 gramo al día, suministrado 500 mg 2
veces al día (1). Las vitaminas K y B12, deberían
suministrarse por lo menos 1 vez por semana (1,20).
Las vitaminas del complejo B, a una dosis equivalente
a 2 veces las RDA (1). En cuanto a los elementos traza,
se recomienda 220 mg de sulfato de zinc o 46 mg de
zinc elemental (1). En cuanto al cobre y selenio 2 veces
las recomendaciones dietéticas (8). El calcio sérico
puede observarse disminuido en los pacientes con
quemaduras mayores de 30 % de superficie corporal
total, por consiguiente, puede ser necesaria la
administración de suplementos de calcio (20,21).
Finalmente, podría considerarse la suple-
mentación con hierro y magnesio, debido a que se
pueden perder importantes cantidades a través de las
heridas, en pacientes con quemaduras extensas (1,17).
METAS NUTRICIONALES
PARA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Las metas de la intervención nutricional son
facilitar la cicatrización de heridas, reducir el riesgo a
infección, mantener y repletar los depósitos de nutrientes
y asegurar la tolerancia del régimen nutricional. Esto
se lograría mediante (8):
1. Adecuado aporte calórico para maximizar la
retención de nitrógeno.
2. Adecuado aporte proteico para lograr un balance
nitrogenado positivo.
3. Aportar el 100 % de las RDA de vitaminas y
minerales.
4. Tratar las deficiencias en vitaminas y minerales
especialmente zinc, vitaminas A y C (8).
5. Monitorizar la ingesta de alimentos y suplementación
superiores a la ingesta máxima tolerable para evitar
toxicidad (22).
6. Mantener óptima hidratación y perfusión de las
heridas.
7. Mantener control glucémico.
8. Ajustar un plan nutricional adecuado al paciente y al
pronóstico deseado (21,22).
349
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
CONCLUSIÓN
La deficiencia de estas vitaminas y minerales
altera potencialmente la inmunidad y la capacidad de
cicatrizar heridas. Por esta razón se debe administrar
rutinariamente vitaminas y minerales a los pacientes
con heridas abiertas por quemaduras. La malnutrición
contribuye al retardo en el proceso de cicatrización y
aumenta la susceptibilidad a infecciones. No existen
datos suficientes de estudios clínicos que determinen el
régimen nutricional óptimo para mejorar la cicatrización
de heridas. Por lo cual el manejo efectivo debe integrar:
adecuado cuidado de las heridas, intervención
nutricional temprana y terapias que prevengan y traten
los procesos infecciosos.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización Capítulo50
Ciotoprotección gástrica y quemaduras

2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.351-352.

Citoprotección gástrica y quemaduras

Dr. Alvaro Sánchez Quijano, Dr. Raúl Montserrat

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

El stress fisiológico severo como el causado En algunas series antiguas estas lesiones
por las quemaduras graves se asocia con frecuencia a causadas por quemaduras severas causaban morbilidad
daño del tracto digestivo. Desde el punto de vista y mortalidad sustancial. En un estudio clásico de
endoscópico estas lesiones se manifiestan como paciente que habían sufrido quemaduras extensas por
erosiones múltiples superficiales que comprometen la ejemplo, 30 % desarrollaron hemorragia importante o
mucosa gástrica y duodenal y a veces intestinal. En perforación causadas por úlceras agudas (6). Sin
contraste con las lesiones de tipo péptico causadas por embargo, la frecuencia con que estas lesiones mucosas
Helicobacter Pylori , en las lesiones causadas por producen consecuencias clínicas ha declinado de
quemaduras no hay casi inflamación en la mucosa manera importante desde los años 70, tal vez como
adyacente a la lesión, sin embargo, una variedad del resultado de avances en el manejo médico de los
lesiones pépticas puede acompañar al stress fisiológico pacientes críticamente enfermos (7).
que se desencadena en los pacientes quemados graves,
estas lesiones van desde las erosiones gástricas CLASIFICACIÓN DE FORREST EN HEMORRAGIA
asintomáticas hasta úlceras profundas en el estómago y DIGESTIVA
el duodeno que puede complicarse con hemorragia y
perforación.
Las úlceras pépticas agudas que aparecen en
los pacientes con quemaduras extensas son conocidas
como úlceras de Curling, descritas originalmente por
Thomas Curling (1) este tipo de úlcera causa hemorragia
significativa en 20 % de los pacientes y hemorragia
masiva en 2 % a 5 % (2).

ETIOPATOGENIA
Figura 50.1a y 1b. Tipo I. a) Sangrado masivo. b) Sangrado en
La patogenia de las lesiones agudas del capa.
estómago en los quemados no se conoce con exactitud,
pero la presencia de ácido es esencial para que se
produzca lesión. El ácido ejerce sus efectos dañinos
cuando la barrera mucosa pierde su integridad, este
daño epitelial es una consecuencia de las disminución
del flujo sanguíneo mucosal (3). La hipoperfusión
causa isquemia que lleva a acidosis local, formación de
radicales libres, disminución de la capacidad de
buffering de ácido, disminuye la secreción de moco y
bicarbonato y se altera su restitución rápida (4,5).
Estos efectos permiten que el ácido que está en la luz
del estómago vuelva a entrar a la mucosa y cause daños
aún mayores. Figura 50.2a y 2b. Tipo II. a) Coagulo adherido. b) Vaso visible.

Sánchez A, Montserrat R 351

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

se debe iniciar un tratamiento de supresión de ácido

agresivo para evitar el resangrado y el objetivo final
debe ser mantener el pH por encima de 6 por lo menos
cuatro días, en estos niveles de pH los efectos del ácido
sobre la función plaquetaria y la digestión de los
coágulos se minimizan.
Los inhibidores de bomba de protones reducen
la recurrencia de sangrado agudo si previamente estas
úlceras han sido tratadas endoscópicamente de manera
exitosa, pero como la vida media de los inhibidores de
bomba de protones es corta y bombas de protones se
sintetizan constantemente en el organismo, el médico
debe utilizar de entrada una dosis en bolus de
esomeprazol o pantoprazol y a continuación una
infusión a razón de 8 mg/hora y de esta manera podemos
controlar la hemorragia y prevenir el resangrado.
En el pasado muchos de estos pacientes
terminaban en cirugía abierta con gastrectomías, etc.,
lo cual agregaba morbilidad y mortalidad al paciente
quemado, hoy en día con el uso racional de la endoscopia
Figura 50.3. Tipo III. Base limpia.
terapéutica y los inhibidores de la bomba de protones,
es claramente excepcional la necesidad de la
intervención del cirujano en estas circunstancias.
PREVENCIÓN
REFERENCIAS
Los clínicos han intentado prevenir el daño en
la mucosa gastrointestinal con la administración 1. Curling TB. Erosiones agudas del duodeno en caso de
profiláctica de antiácidos, sucralfato, bloqueadores H2 quemaduras. Med Chir Trans. 1842;7:260.
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en el tema de la profilaxis de las úlceras en los pacientes cinética celular de la mucosa gástrica. La influencia de la
críticamente enfermos, este trabajo concluyó que la profilaxis en relación con la ulceración aguda por stress. J
profilaxis con bloqueadores H2 claramente disminuye Surg Res. 1993;55:188-192.
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La evidencia actual sugiere que los bloquea- 6. Czapa AJ, Mc Alhanu JC, Pruitt BA Jr. Enfermedad
dores H2 son más eficientes reduciendo el sangrado en gastroduodenal aguda después de daño térmico. Una
pacientes con quemaduras extensas y no aumentan el evaluación endoscópica de incidencia e historia natural.
riesgo de neumonía nosocomial cuando se compara con New Engl J Med. 1974;201:925-929.
sucrafalto (9). 7. Beejay U, Wolfe MM. Sangrado gastrointestinal agudo en
Por otro lado los inhibidores de la bomba de las Unidades de Terapia Intensiva. Gastroenterol Clin
protones son más eficientes manteniendo un pH más North Am. 2000;29:309-336.
alcalino que los bloqueadores H2 y pueden mejorar el 8. Cook DJ, Reene BK, Guyatt GH, et al. Profilaxis en
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flujo sanguíneo en la mucosa de manera adicional.
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Cuando tenemos un paciente quemado con 9. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of
evidencia de hemorragia se debe llamar al gastro- sucraltate and ranitidine for the prevention of upper
enterólogo porque hoy en día la endoscopia no es sólo gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical
diagnóstica sino terapéutica, con múltiples modalidades ventilation. New Engl J Med. 1998;338:791-797.
que pueden detener la hemorragia, como la inyección
con adrenalina, sustancias esclerosantes, Argón Plasma,
etc.. Una vez que se realiza la endoscopia terapéutica

352 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.353-363.
Complicaciones de las quemaduras
El manejo exitoso del paciente quemado supone
el sortear satisfactoriamente las múltiples compli-
caciones que se desarrollan durante su larga
hospitalización, mientras las áreas superficiales
epitelizan y las áreas más profundas son cubiertas con
injertos de piel.
Un amplio conocimiento de las complicaciones
que desarrolla el paciente quemado durante su
hospitalización, permite anticipar, implementar
correctivos y evitar sus consecuencias. Una temprana
intervención es crucial para el manejo exitoso. El
paciente quemado no está exento de sufrir compli-
caciones, más aún si la superficie corporal quemada es
extensa y sus quemaduras son profundas.
ALTERACIÓN RENAL, ADRENAL,
Y ELECTROLÍTICAS
Insuficiencia renal aguda
La falla renal aguda ocurre en la fase aguda y se
debe a una reanimación hídrica deficiente. Durante la
década de los años 60, la insuficiencia renal era causa
importante de muerte, hoy día es extremadamente raro
observar insuficiencia renal en el paciente quemado
durante la fase aguda (1). La falla renal puede deberse
también a hemocromogenuria; específicamente en
aquellos pacientes con quemaduras eléctricas con amplia
destrucción muscular. Puede observarse en pacientes
con síndrome de compartimiento y lesión muscular.
La aparición de insuficiencia renal tardía se
asocia a sepsis (2), a la falla de múltiples órganos o a la
presencia de nefrotoxinas. La insuficiencia renal ocurre
en el 19 % de los pacientes con sepsis moderada, 23 %
de sepsis severa y 51 % en shock séptico (3,4).
La insuficiencia renal en la fase aguda se asocia
a la inadecuada perfusión renal, la cual produce una
necrosis tubular aguda.
En los pacientes ancianos se recomienda el
monitoreo hemodinámico con catéteres de Swan-Ganz
a fin de diferenciar la hipovolemia, de una inadecuada
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
Capítulo51
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas” .
San Bernardino, Caracas.
función cardíaca y administrar un adecuado volumen
hídrico, utilizando drogas inotrópicas (5).
En pacientes con quemaduras extensas y
profundas puede apreciarse gran cantidad de mio-
globinas en el suero, superando la cantidad de hapto-
globinas, lo que produce un aumento en la filtración de
mioglobina y hemoglobina libres en la orina. Estos
pigmentos se depositan en las células del túbulo renal,
produciendo necrosis tubular aguda. En los pacientes
de alto riesgo de desarrollar necrosis tubular aguda
debemos aumentar la cantidad de orina eliminada de
1,5 a 2 mL/kg/hora. También se sugiere la alcalinización
de la orina, para facilitar la excresión de estos pigmentos.
Puede ser usado el manitol como adyuvante para forzar
una diuresis osmótica.
La falla renal aguda puede desencadenarse en
la fase posaguda, y está relacionada a la sepsis, falla de
múltiples órganos o el uso indiscriminado de agentes
nefrotóxicos, como los aminoglucósidos. Debe
establecerse si la insuficiencia renal es de tipo pre-
renal, y si existe un volumen intravascular adecuado;
en estos casos se debe observar la respuesta a la
administración de líquidos. De igual forma debe
descartarse que la insuficiencia renal se deba a un
proceso obstructivo posrenal, verificando el funcio-
namiento adecuado de la sonda vesical.
Un aspecto crítico del manejo de la falla renal
aguda es identificar la causa, tratar cualquier foco
séptico que exista en el paciente, eliminar los agentes
nefrotóxicos y mantener un control estricto de líquidos
ingeridos y excretados, y comenzar la diálisis renal de
forma precoz para mejorar la homeostasis del paciente.
Insuficiencia adrenal
La insuficiencia adrenal puede observarse en
pacientes quemados críticos y se caracteriza por la
inadecuada secreción de cortisol por las glándulas
adrenales y una respuesta alterada adrenocorticotropa
(ACTH). Esta alteración se relaciona con inestabilidad
hemodinámica, recuperación inadecuada y mortalidad.
353
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La falla adrenal puede ser ocasionada por estados
inflamatorios sistémicos, sepsis, hemorragias o lesiones
isquémicas. Debe descartarse en aquellos quemados
críticos que desarrollen un shock refractario. Al
sospechar su diagnóstico debe reponerse el cortisol,
mediante el uso de corticoides, con lo cual mejorará su
pronóstico (6).
Alteraciones hidroelectrolíticas
Desórdenes de los niveles de electrolitos, como
sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio y zinc son
frecuentes en los pacientes quemados.
Hiponatremia
La concentración de sodio sérico debe ser
monitorizada diariamente y la hiponatremia corregida
mediante la restricción de líquidos y mediante la
reposición de sodio en los grandes quemados con heridas
abiertas, los cuales pueden estar siendo tratados con
nitrato de plata.
Los síntomas de hiponatremia ocurren cuando
los niveles de sodio se encuentran por debajo de 120
mEq/L. El paciente puede experimentar convulsiones
y coma, el cual es secundario al edema cerebral. La
hiponatremia debe ser corregida mediante la
disminución de la administración de agua libre de
electrolitos. La corrección debe ser gradual porque se
ha reportado que la corrección rápida de la hiponatremia
puede causar un síndrome de desmielinización central.
Hipernatremia
La hipernatremia resulta de la reposición
inadecuada de las pérdidas de agua libre. El paciente
puede experimentar letargia, hipotensión y una marcada
deshidratación celular. Su tratamiento debe estar
dirigido a disminuir la administración de soluciones
electrolíticas y aumentar la ingesta o infusión de
soluciones hipotónicas.
Hipokalemia
Las alteraciones en los niveles de potasio son
frecuentes en los pacientes quemados. La hipokalemia
se aprecia con frecuencia como consecuencia de la
excreción de potasio liberado de las células dañadas y
de la movilización de líquidos de la resucitación entre
los 3 y 7 posquemadura.
El uso de nitrato de plata puede producir también
hipokalemia; el acetato de mafenida puede exagerar la
pérdida renal de potasio. La diarrea como consecuencia
de la alimentación hiperosmolar puede también producir
una importante pérdida de potasio.
354
Hiperkalemia
La hiperkalemia puede ser ocasionada por la
sobre administración de potasio, mionecrosis, falla renal
y acidosis. La hiperkalemia produce anormalidades
electrocardiográficas en el paciente, observándose
elevación de las ondas T, depresión del segmento ST y
enlentecimiento del segmento QRS. Al observar estas
alteraciones electrocardiográficas no debe administrarse
potasio y proceder a la administración del calcio
intravenoso, bicarbonato, glucosa e insulina. La
administración enteral de resinas fijadoras de potasio
puede ser requerido en caso de cifras altas de potasio
sérico.
Alteraciones del calcio
La fracción fisiológicamente activa de calcio
sérico es ionizada. El grado de unión a las proteínas del
calcio sérico es determinado por la cantidad de proteínas
presentes y por el pH sérico. Una marcada alcalosis
puede disminuir el calcio ionizado por aumento de la
unión con proteínas. Los síntomas de hipocalcemia
aguda son parestesias, periorales, espasmos carpo-
pedales y tetania. La hipocalcemia es raramente un
problema clínico en el paciente quemado.
Alteraciones del fósforo
El fósforo juega un rol importante en la
liberación de oxígeno de los eritrocitos, en la actividad
muscular y en la función de los neutrófilos. La
hipofosfatemia se aprecia frecuentemente con el uso
regular de los antiácidos en los pacientes quemados. La
reposición enteral usualmente satisface los
requerimientos. El fósforo puede administrarse
parenteralmente en la forma de fosfato de sodio y
potasio en pacientes que presentan niveles críticos. La
hiperfosfatemia no es común.
Alteraciones del zinc
La deficiencia de zinc está implicada en una
deficiente cicatrización de las heridas. Al documentarse
esta alteración debe reponerse parenteralmente.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Entre las complicaciones cardiovasculares se
incluyen la disfunción ventricular izquierda, el infarto
al miocardio, las arritmias y la endocarditis.
Disfunción ventricular izquierda
La disfunción ventricular izquierda temprana
es producto de la reanimación hídrica, más que por un
factor específico depresor del miocardio. La disfunción
del músculo papilar después de la quemadura es
revertida con una reanimación hídrica adecuada.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Infarto al miocardio
El infarto al miocardio puede ocurrir en la
primera semana posquemadura. Es visto más
comúnmente en los pacientes ancianos con grandes
quemaduras, particularmente en aquellos con una
historia de enfermedad cardíaca (7).
Alteraciones del ritmo cardíaco
Las arritmias son frecuentes en pacientes
ancianos con historia cardíaca anterior. Pacientes con
quemaduras eléctricas de alto voltaje también son
propensos a desarrollar arritmias durante la fase aguda
y deben ser monitorizados adecuadamente. Las arritmias
más comúnmente vistas son contracciones ventriculares
prematuras (8).
Endocarditis bacteriana
La endocarditis es una complicación observada
en las quemaduras con una incidencia de 0, 6% a 1,3 %
de los pacientes (9). Su diagnóstico es difícil y posee
una alta mortalidad, existen reportes que aproxi-
madamente entre el 13 % y el 28 % son diagnosticados
pre-mortem (10,11). Debe sospecharse en pacientes
con ganchos febriles y cultivos de sangre positivos. El
diagnóstico debe corroborarse mediante ecocardiografía
al demostrar las alteraciones valvulares o la presencia
de vegetaciones. El tratamiento con antibióticos debe
durar aproximadamente 6 semanas y raramente se
necesita reemplazo valvular.
Tromboflebitis supurativa
La tromboflebitis supurativa asociada con la
canulación de venas puede observarse en el 7 % de los
pacientes con más de 20 % de superficie corporal
quemada (12-14). Se observa frecuentemente en
pacientes con cultivos de sangre positivos sin un
diagnóstico preciso, signos clínicos localizados se
detectan en el 35 % a 50 % de los pacientes (13). Entre
los gérmenes que más frecuentemente producen
tromboflebitis supurativa se encuentran el Estafilococo
aureus , la Pseudomona , la E. coli , la Klebsiella entre
otros (12). El período de latencia entre la canulación
del vaso y la aparición de la tromboflebitis tienen una
media de 6,6 días y un rango de 1 a 30 días (15,16). El
tratamiento una vez el diagnóstico ha sido confirmado
en una vena indurada en un paciente séptico es la
escisión de la vena y sus tributarias y el comienzo
agresivo de antibióticos. Pruitt y col. (13) en una serie
de 117 casos practicó escisión en 75 pacientes y
observaron una mortalidad del 60 % (45 pacientes).
Aquellos que murieron se atribuye a una inadecuada
escisión de la vena y a disminación hematógena causante
de neumonía y endocarditis bacteriana. La incidencia
está relacionada con la duración del catéter (17) y se
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
recomienda una evaluación meticulosa de los sitios de
venipuntura y su cambio cada 48 a 72 horas (18).
Complicaciones tromboembólicas
A pesar que los pacientes quemados permanecen
inmovilizados por largo período de tiempo, y en ellos la
hipercoagulabilidad es común, la incidencia de
complicaciones tromboembólicas (CTE) son infre-
cuentes. En un estudio realizado por Pruitt y col. (19)
en los años 70 en el Brooke Army Medical Center
observó que tan solo 6 pacientes (0,6 %) de 1 086 trata-
dos desarrollaron tromboembolismo y en 1 fue la causa
de muerte. Un análisis en el mismo centro en 1 300
pacientes encontrando una incidencia de trombosis
venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) en
el 2,9 %; 4 de los 10 EP fueron fatales (20), que
señalaba un aumento en la incidencia al estudio anterior
reportado en los años 90 donde se establecía una
incidencia de 0,9 % (21). Al analizar los pacientes
observaron que los más afectados por esta complicación
eran mayores de 42 años, tenían mayor superficie
corporal quemada y estaban por encima del 30 % del
peso ideal.
En otro estudio en 327 pacientes se aprecia que
los pacientes sin riesgo (obesidad, TVP/EP previas,
falla cardíaca y neoplasia) no desarrollaron esta
complicación, mientras que 7 de los 8 pacientes tenían
infección y quemaduras en el miembro que desarrolló
la TVP (22).
No todos los estudios aceptan los factores de
riesgo para las complicaciones tromboembólicas, ni
encuentran una incidencia baja (23). En un estudio
reciente donde se utiliza profilaxis de rutina con
heparina la incidencia continua siendo baja (0,25 %) al
estudiar 4 102 pacientes quemados (24).
COMPLICACIONES PULMONARES
Los pacientes quemados tienen predisposición
a desarrollar complicaciones pulmonares en los casos
de lesión inhalatoria o debido a septicemia. La mayoría
se aprecia en adultos, con grandes extensiones de
quemaduras y en las cuales se asocia por lo general
lesión inhalatoria.
La mortalidad en los pacientes con quemaduras
cutáneas que además tienen lesión inhalatoria se
incrementa en un 20 % a 40 % y quizás un poco más si
ocurre en los extremos de la vida (25,26).
En la fase aguda la radiología de tórax no
muestra signos conclusivos de lesión inhalatoria, tan
solo tiene como función servir de estudio de base para
las alteraciones posteriores en caso de existir alguna
patología. Temprano puede observarse en la radiología
colapsos pulmonares, atelectasias, la presencia de edema
355
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
pulmonar no cardiogénico, edema cardiogénico o
derrame pulmonar (27). Entre los días 2 y 5 pueden
observarse la presencia de distrés, edema pulmonar por
sobrecarga de líquidos, infecciones y consolidaciones
(27). Más tardíamente se aprecia a partir del 5 día la
presencia de neumonía, bronconeumonía, empiemas,
cavidades, distrés severo (27,28).
Neumonía, bronconeumonía
La neumonía en el paciente quemado, ha
aumentado como la causa de sepsis, así como la infección
de las heridas ha disminuido en los países desarrollados
(12). El diagnóstico se facilita por la aparición de
fiebre, leucocitosis, tinción de Gram en el esputo que
demuestra gérmenes, cultivo de esputo positivo e
infiltrado radiológico. El tratamiento debe incluir
antibióticos, y ventilación pulmonar asistida si es
necesario.
Neumotórax
El neumotórax puede resultar como conse-
cuencia de una lesión iatrogénica al tomar una vía
venosa central. El neumotórax puede evidenciarse al
romperse los neumatoceles producidos por los
estafilococos, como secuelas de una infección pulmonar
estafilocóccica. El tratamiento incluye toracostomía y
la colocación de un tubo de tórax a una trampa de agua.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
El síndrome de distrés respiratorio del adulto
es más frecuentemente en el marco de una neumonía,
sepsis o síndrome de falla orgánica múltiple, en
respuesta a las citoquinas circulantes, neutrófilos
marginados en la circulación pulmonar y los migrados
al intersticio.
El tratamiento de esta identidad requiere la
identificación y el tratamiento de cualquier infección y
una terapia de soporte ventilatorio, incluyendo la
utilización de PEEP.
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
Las complicaciones hematológicas más
comunes sufridas por los pacientes quemados, incluyen,
la anemia, neutropenia, trombocitopenia y la
coagulación intravascular diseminada.
Anemia
La anemia es común en el paciente quemado y
se debe a la destrucción directa de los eritrocitos y
secuestro de eritrocitos dañados por el sistema
reticuloendotelial. La pérdida al practicar la escisión
quirúrgica temprana puede ser sustancial y debe ser
356
minimizada al máximo (29). En cada cirugía se pierde
aproximadamente 820 cm 3 de sangre y se ha establecido
que para mantener el hematocrito entre 25 y 31 se
necesita de 1,78 unidades de sangre por cada 1 000 cm 2
escindidos (30). La anemia se debe también a alteración
en la función o deficiencia de eritropoyetina.
Neutropenia
La neutropenia puede aparecer durante el
tratamiento con sulfadiacina de plata, esta regresa a los
pocos días sin dejar ninguna alteración. La sepsis
puede disminuir los niveles del factor estimulador de
colonias de los granulocitos.
Trombocitopenia
La trombocitopenia puede asociarse con sepsis.
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada puede
apreciarse en el 1,8 % de los pacientes con quemaduras
extensas (31).
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS
Las infecciones son la primera causa de
morbilidad y mortalidad en los pacientes quemados y
las alteraciones inmunes contribuyen sustancialmente
al desarrollo de las mismas.
En el paciente quemado se pierde la integridad
y la propiedad de barrera que ejerce la piel a los
microorganismos. Se altera además la respuesta
inflamatoria, se liberan una cantidad importante de
mediadores inflamatorios, como las prostaglandinas, el
factor de necrosis tumoral y citoquinas proinflamatorias
(32). Recientemente se ha demostrado la disminución
en las betadefensinas, péptidos encargados de la defensa
antibacteriana en la piel (33). La inmunidad celular se
altera de forma temprana, se produce una disminución
de los linfocitos T facilitantes (34,35), disminuyen los
linfocitos B y la producción de anticuerpos (36).
También se altera la capacidad de recono-
cimiento bacteriano al observarse alteración en la
expresión del antígeno humano HLA-DR en la superficie
de los macrófagos (35,37), también se altera la
quimiotaxis y la fagocitosis (38,39).
La inmunosupresión del paciente quemado es
multifactorial y puede ser endógena, debido a
alteraciones neuro-hormonal, endotoxinas, toxinas de
la piel quemada, y a los mediadores inflamatorios, o
exógena, donde actuamos quienes tratamos al paciente
violando las barreras, y utilizando analgésicos, sedantes,
agentes anestésicos, mediante el uso de agentes
antimicrobianos tópicos y sistémicos, en la cirugía,
hemorragias y transfusiones.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

COMPLICACIONES OTOLARINGOLÓGICAS
Las complicaciones otolaringológicas incluyen
la condritis auricular, la otitis media, sinusitis, y las
secuelas de las vías aéreas superiores, secundarias a la
necesidad de accesos endotraqueales y la prolongada
intubación (40).
Condritis
No existe una regla clara que determine que
tipo de paciente desarrollará la condritis, de allí la
importancia de su prevención. Recordemos que la piel,
único recubrimiento del cartílago auricular puede sufrir
una lesión en todo su espesor y perder la protección que
brinda al cartílago. La mejor prevención es evitar la
presión auricular, y tratar con antimicrobianos tópicos
las lesiones por quemadura en la aurícula.
Una vez establecida la condritis, el tratamiento
debe incluir la escisión completa de todo el cartílago
desvitalizado. Los organismos predominantes en estas
infecciones son la pseudomona y el estafilococo.
Complicaciones de la intubación
La sinusitis y la otitis media son complicaciones
de la intubación transnasal. En los adultos, la sinusitis
puede ser la causa oculta de la sepsis en el paciente
intubado. El diagnóstico puede hacerse radiológi-
camente o mediante aspiración del seno (40).
Otras secuelas observadas en el paciente
quemado son necrosis del ala nasal y del septum,
erosiones y ulceraciones de las cuerdas vocales,
estenosis traqueal, fístula arterial, así como el sangrado
de la arteria imnominada en los pacientes con
traqueostomía.
La ulceración de las cuerdas vocales o la
formación de granuloma ocurre en un número importante
de pacientes y se resuelve espontáneamente después de
la extubación. La fístula traqueoesófagica puede
observarse en pacientes con infecciones pulmonares
recurrentes y es bien demostrada a la ingestión de
bario.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
El paciente quemado está sujeto a un gran
número de complicaciones gastrointestinales que
afectan vísceras sólidas como: la disfunción hepática y
la pancreatitis. En las vísceras huecas se encuentran: la
enfermedad ulcerosa gastroduodenal, colecistitis
acalculosa, íleo paralítico, pseudoosbstrucción colónica,
isquemia intestinal, síndrome de la arteria mesentérica
superior y la translocación bacteriana.
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
Alteraciones hepáticas
La disfunción hepática ocurre en aproxi-
madamente el 60 % de los pacientes que sufren
quemaduras extensas (41,42). Existe un aumento
temprano de los niveles de transaminasas, el cual
coincide con el período de disminución del flujo
esplácnico durante la reanimación. Se resuelve al
aumentar el flujo sanguíneo hepático en la fase
hiperdinámica. Estas anormalidades químicas son
clínicamente silentes. Una forma de disfunción hepática
que ocurre en forma tardía durante el curso de la
enfermedad (posquemadura) es aquella asociada con la
falla orgánica multisistémica, el paciente desarrolla
una colestasis intrahepática que produce elevación de
la bilirrubina directa y las fosfatasas alcalinas.
Pancreatitis
La pancreatitis es raramente un problema clínico
significativo en el paciente quemado pero el diagnóstico
debe considerarse si existe íleo y dolor abdominal, en
los cuadrantes superiores (43).
Colecistitis acalculosa
La etiología de la colecistitis acalculosa es
multifactorial y se incluye la deshidratación, hemólisis,
estasis gastrointestinal, infección y el uso de
alimentación parenteral (44).
Gastroduodenopatía
Casi el 90 % de los pacientes sufren quemaduras
mayores de 35 % de la superficie corporal, desarrollan
erosión gástrica entre las primeras 72 horas, y el 32 %
de los pacientes con similar tamaño de las quemaduras
desarrollan duodenitis y ulceración duodenal franca
(45). La etiología de esta diátesis ulcerosa incluye la
disminución del flujo sanguíneo a la mucosa.
En el paciente quemado la presentación inicial
de úlcera gastroduodenal es un dolor intenso. Antes del
uso rutinario de los bloqueantes H2 y de antiácidos, la
intervención quirúrgica urgente era necesaria y el
procedimiento de elección era la vagotomía troncular y
la resección gástrica. La neutralización del ácido ha
demostrado ser claramente efectivo en la profilaxis de
la ulceración gastroduodenal. También, los bloqueantes
H2 y la alimentación enteral precoz han desmostrado
ser efectivo en la disminución de la incidencia de la
ulceración gastroduodenal en los quemados.
Ileo paralítico
El íleo paralítico es casi universal durante las
primeras horas después de una gran quemadura. La
succión nasogástrica está recomendada durante este
período.
357
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Pseudoobstrucción crónica
La pseudoobstrucción crónica o el síndrome de
Oglive ha sido reportado en menos del 1 % de los
grandes quemados (46). El síndrome es definido como
una dilatación gástrica y del colon en ausencia de
obstrucción mecánica, y es visto en situaciones de
sepsis y falla orgánica múltiple. La misma es manejada
exitosamente con la descompresión colonoscópica en
el 90 % de los casos.
Alteraciones isquémicas intestinales
La perfusión esplácnica inadecuada y
persistente en situaciones de shock y falla orgánica
múltiple puede producir una lesión intestinal isquémica.
En una serie de autopsias, se encontró que el 50 % de
los pacientes que morían después de una quemadura
tenían lesión intestinal isquémica, esta lesión iba desde
pérdida de la mucosa superficial hasta la necrosis de
espesor total de la pared intestinal. La etiología se
presume es el estado de hipoperfusión esplácnica (47).
Síndrome de la arteria mesentérica superior
El síndrome de la arteria mesentérica superior
se desarrolla en sólo el 1 % de los pacientes con
quemaduras extensas (48). Esta condición es causada
por obstrucción funcional sobre la arteria mesentérica
superior que ocasiona el duodeno en el punto en que es
cruzado por la arteria. Los síntomas característicos
incluye la obstrucción gastrointestinal alta y la emesis
biliar. El diagnóstico se realiza mediante estudios de
contraste. El tratamiento incluye la alimentación enteral
por sonda.
Impactación fecal
Debido a las alteraciones hidroelectrolíticas y a
deshidratación, la inmovilización sostenida de estos
pacientes puede ser frecuente.
Dilatación gástrica
Puede ser común en la fase aguda en las
quemaduras extensas. Lo importante de este hallazgo
es determinar si existen signos de sepsis e intolerancia
abrupta a la alimentación enteral una vez que el paciente
ha salido de la fase aguda.
Translocación bacteriana
Se ha demostrado que la traslocación de
bacterias entéricas ocurre posterior a las quemaduras y
que puede ser la causa en el desarrollo de sepsis y la
falla orgánica múltiple en el paciente quemado. La
translocación aumenta de acuerdo a la extensión y
profundidad de las quemaduras y puede ser favorecida
por el ayuno prolongado. La translocación de bacterias
y el paso de los productos bacterianos, como la
358
endotoxina, pueden activar el sistema inmune, producir
una respuesta inflamatoria exagerada y contribuir a la
falla orgánica múltiple (49-53). El mantener la
integridad de la mucosa enteral se facilita mediante la
alimentación enteral precoz y evitando la hipoperfusión
esplácnica (54).
COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
Las complicaciones oftalmológicas han sido
reportadas entre un 20 % y 25 % de los pacientes
quemados (55,56). Es importante un examen ocular
meticuloso al ingreso del paciente quemado con
quemaduras faciales. Las lesiones corneales son
comunes y pueden observarse en el 13 % de los pacientes
(57), el examen inicial es difícil debido a la falta de
cooperación y al dolor, el uso de fluoresceina facilita su
diagnóstico. Se ha descrito la extrusión del cristalino
en las perforaciones corneales (58).
El oftalmólogo debe examinar adecuadamente
la córnea, el limbo y los párpados. El uso de antibióticos
está indicado en las escoriaciones y perforaciones
corneales. En los casos de lesiones químicas un
exhaustivo y prolongado lavado del globo ocular es
recomendado.
COMPLICACIONES GENITOURINARIAS
Las complicaciones genitourinarias son
inusuales pero entre ellas se incluyen las infecciones
del tracto urinario, las cuales son comunes entre estos
pacientes, quienes requieren la cateterización por
períodos prolongados de tiempo (59).
El tratamiento incluye la eliminación del catéter
cuando sea posible y la administración apropiada de
antibióticos. La cistitis por Candida es ocasionalmente
vista en los pacientes con sondas en quienes se usan
antibióticos de amplio espectro.
COMPLICACIONES MUSCULARES
Y ESQUELÉTICAS
Las complicaciones musculoesqueléticas
pueden clasificarse en cinco categorías. Se observan
en los pacientes severamente lesionados que poseen
extremidades con articulación abierta o hueso quemado,
complicaciones asociadas con fractura y quemadura de
la extremidad, complicaciones musculoesqueléticas
únicas de lesión eléctrica, osificación ectópica y
formación de cicatriz hipertrófica que limita la
movilidad de la articulación.
Las articulaciones abiertas son poco comunes,
se aprecian sobre el dorso de las manos y los dedos. El
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

hueso expuesto y quemado debe ser tratado de manera
conservadora.
Una extremidad viable que ha sufrido fractura
y quemadura puede ser de difícil manejo y un problema.
En algunas circunstancias, la fijación externa o la
tracción esquelética seguida de estabilización de la
fractura con acceso a la quemadura permite la
observación y el tratamiento del mismo.
Las complicaciones musculoesqueléticas
asociadas con lesión por electricidad de alto voltaje
incluyen las fracturas ocultas o mionecrosis, defectos
del cráneo que pueden ser difícil de cerrar y la condritis
costal. Además, pueden observarse fracturas vertebrales
y otras fracturas secundarias a espasmos musculares o
caídas de altura. El músculo adyacente al hueso puede
sufrir lesión térmica significativa. La exploración
quirúrgica es el procedimiento de elección cuando se
sospecha la presencia de músculo desvitalizado.
La condritis costal supurativa puede ocurrir
cuando el cartílago costal se encuentra desvitalizado
por lesión eléctrica. El tratamiento requiere de la
escisión completa de todo el cartílago comprometido.
La osificación heterotópica se desarrolla en
semanas o meses después de la quemadura. Se localiza
con frecuencia alrededor de las grandes articulaciones,
particularmente alrededor de la rodilla y el tendón del
tríceps. El cuadro clínico es de dolor que aumenta
progresivamente y limitación para la movilización de
la articulación. La mayoría de los pacientes no requieren
de cirugía, la terapia física es usualmente efectiva para
el alivio de los síntomas. Cuando la terapia física no es
efectiva, la calcificación heterotópica debe ser
removida.
La formación de la cicatriz hipertrófica ocurre
espontáneamente en las quemaduras cicatrizadas,
aunque sean autoinjertadas, en un período mayor de 2
años después del cierre de las heridas. Las cicatrices
hipertróficas pueden limitar significativamente la
movilización de la articulación y pueden tener un efecto
cosmético adverso.
COMPLICACIONES METABÓLICAS
El paciente quemado desarrolla durante su
hospitalización un catabolismo exagerado, ameritando
tan pronto como sea posible la administración de
alimentos nutricionales y calorías para compensar la
demanda (60).
Se altera el metabolismo de las proteínas, de los
carbohidratos, lípidos, minerales y vitaminas. El cuerpo
trata de suplir los requerimientos de glucosa,
movilizando y degradando los reservorios proteicos y
lipídicos. La neoglucogénesis se manifiesta a su máxima
Zapata Sirvent RL
Complicaciones de las quemaduras
expresión, los aminoácidos y los ácidos grasos, son
transformados en glucosa.
La importancia de estas alteraciones conllevan
al paciente quemado de no recibir una adecuada
nutrición a disfunciones sistémicas claves. Entre las
alteraciones producidas por el déficit nutricional está
la depresión inmune y la falla en la reparación de
heridas y epitelización de las mismas.
COMPLICACIONES ENDOCRINAS
Al producirse la quemadura se altera todo el eje
neuro-hormonal. En la fase aguda la producción de
catecolaminas es elevada y se mantiene durante un
período prolongado.
Esta alteración condiciona severas alteraciones
de la homeostasis corporal. El eje hipotalámico-
pituitario se alteran y por consiguiente existe un
desbalance en las hormonas adrenales, las cateco-
laminas, en la insulina y el glucagón y las hormonas
tiroideas.
Estas alteraciones son responsables del
desbalance hidroelectrolítico, el hipermetabolismo, la
intolerancia a la glucosa, etc.
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Las complicaciones neurológicas pueden
dividirse en aquellas que involucran al sistema nervioso
central, al sistema nervioso periférico y aquellas que
incluyen a los pacientes que sufrieron quemaduras
eléctricas de alto voltaje.
Sistema nervioso central
El delirio, convulsiones y problemas de orden
psiquiátrico se observan con frecuencia en el 30 % de
los adultos con quemaduras significativas. Por lo
general estos cambios son reversibles, algunos pacientes
podrían desarrollar cambios de comportamiento
persistentes después de su recuperación (61).
Los cambios del estado mental son el resultado
de alteraciones metabólicas o hemodinámicas, como la
acidosis, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia,
hipoxia o sepsis, más que producidos por una específica
“encefalopatía del quemado”. También están implicados
los efectos colaterales de drogas psicotrópicas, como la
benzodiazepinas y los opiáceos. El delirio es
diagnosticado en el paciente que presenta cambios
globales del estado mental, después de descartar anoxia,
desbalances electrolíticos o metabólicos.
Las convulsiones se observan en niños y se
deben a hiponatremia, hipoxia, infección y efectos
colaterales de ciertas drogas. El tratamiento está dirigi-
do a corregir la causa.
359
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Los problemas de conducta o psiquiátricos
pueden ser iniciados o exacerbados durante la
hospitalización. Una conducta regresiva puede aparecer
en niños y adultos, se manifiesta por pasividad,
dependencia o agresión. Estos problemas de conducta
mejoran al cerrar las heridas y cuando se utilizan
asesoramientos apropiados.
La alteración más frecuente reportada en las
quemaduras eléctricas es la pérdida de conciencia la
cual ocurre en 21 % y 67 % de los casos (62).
Alteraciones motoras progresivas, sensitivas, mielitis
transversa progresiva, las cuales pueden observarse
hasta los 2 años de producirse la quemadura (63). El
mecanismo exacto de cómo se producen estas altera-
ciones son desconocidas y se describen hemorragias
cerebrales, en médula y fragmentación de los nervios
periféricos (64). La corriente puede producir pérdida
del conocimiento, coma y hasta la muerte. Se han
descrito hemorragias subaracnoideas, ocasionar lesiones
en la médula espinal, producir parálisis progresivas y
paraplejías (15-67).
Nervios periféricos
La lesión en los nervios puede ser por la acción
directa del paso de la corriente o por afectación de los
vasos que los nutren. Los nervios se pueden tornar
friables, pierden la conducción nerviosa. Al lesionarse
los nervios se puede apreciar atrofia muscular o parálisis
del nervio efector. La corriente puede lesionar
segmentos medulares y ocasionar atrofia de las masas
musculares inervadas por ellos. Se han descrito síntomas
extrapiramidales, mioclonias y atetosis como secuelas
neurológicas (68).
COMPLICACIONES DE SOLUCIÓN QUIRÚRGICA
Es importante mencionar la gran variedad de
secuelas que aparecen en el paciente quemado durante
o posterior a su hospitalización.
Oculares (ectropión)
Es frecuente y respectivo en los pacientes con
quemaduras de grosor parcial profundo y total en los
párpados. En estos casos se debe practicar escisión
temprana del tejido quemado y colocar injerto de espesor
total. Se recomienda la evaluación periódica y reinjertar
en caso de ser necesario. El grupo de Maracaibo en el
Hospital Coromoto plantea el tomar en cuenta el
fenómeno de retracción secundaria. El injerto se retrae
un 25 % en cada párpado, creando un déficit en el
tiempo por la retracción secundaria de un 50 %. Ellos
colocan hilos de tracción en el borde ciliar de dicho
párpado y lo anclan en la región supraciliar, logrando
una extensión de función del 200 % (69).
360
Debe practicarse una pseudo o tarsorrafía para
inmovilizar el injerto y evitar la retracción.
Orejas (condritis)
Frecuente en el paciente con quemaduras
profundas a nivel de los pabellones auriculares. Su
prevención es fundamental y evitar en todo momento la
presión.
Bucales (microstomía)
Frecuente en niños y en pacientes con
quemaduras profundas a nivel perioral. Debe utilizarse
durante la hospitalización férulas encargadas de prevenir
la retracción y disminución del orificio bucal.
Una cantidad de técnicas han sido empleadas
para la resolución de este problema. Su manejo es
difícil. Incisiones a nivel de los ángulos de la comisura
bucal, extendiendo la incisión hasta la línea pupilar, se
secciona el orbicular y se sutura la mucosa.
Otras técnicas utilizan rotación de colgajos
bucales para disminuir la retracción posterior.
Retracciones y contracturas
Son frecuentes y ameritan solución temprana,
para evitar alteraciones funcionales en las
articulaciones. Las Z-plastias pueden ser utilizadas en
el paciente quemado, deben poseer abundante tejido
subcutáneo y evitar las puntas.
MALIGNIZACIÓN DE ÚLCERAS CRÓNICAS
Úlcera de Majorlin
Celsus fue el primero en notar el desarrollo de
cáncer en las cicatrices posquemadura (70). Hawkins
en 1825 reporta la aparición de epiteliomas en 2 soldados
británicos que sufrieron quemaduras en la India (71).
En 1828 el cirujano francés Jean Majorlin describe los
llamados “cancroides” o procesos degenerativos
desarrollados sobre las úlceras crónicas (72). Dupuytren
describe un caso de amputación por cáncer en un
paciente que sufrió quemaduras por ácido sulfúrico
(73). Fordyce (74) y Da Costa (75) establecen el
nombre de úlceras de Majorlin para describir esta
entidad. En 1930 Treves y Pack desarrollan un tratado
sobre la aparición de cáncer en las cicatrices
posquemadura (70).
En una revisión reciente de Kowal-Vern y
Criswell (76) se analizaron los casos reportados en la
literatura desde 1923 a 2004, incluyendo 412 casos. El
2 % de los espinocelulares, y el 0,03 % de los epiteliomas
basocelulares se desarrollan sobre cicatrices
posquemadura. Se describe que la edad media en los
pacientes en 50 años, con un período de latencia de 31
años. Las lesiones son más frecuentes en hombre y de
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

acuerdo con la etiología el espinocelular se distribuye
equitativamente entre los dos sexos, el basocelular es
más frecuente en hombres, mientras que el melanoma
es más frecuente en mujeres. Aunque no se reporta la
etiología en el 57 % de los casos, 19 % aparecen en
quemaduras por fuego directo; 12 % en quemaduras por
contacto; 8 % en escaldaduras y 2 % respectivamente
en las quemaduras químicas y eléctricas. Se observan
más frecuentemente en las extremidades inferiores
(33 %), en cabeza y cuello (30 %) y extremidades supe-
riores (19 %). La mayoría de estos pacientes fueron
tratados con escisión más injerto (58 %), amputación
(10 %), solamente radiación (9 %), quimioterapia (3 %)
y combinación de radio y quimio (4 %).
Esta afección es poco frecuente en nuestros
días, y en la medida que las quemaduras profundas sean
injertadas disminuirá aún más, evitando que quemaduras
profundas sean cubiertas al re-epitelizar o cicatrizar
por un epitelio frágil, y de mala calidad que fácilmente
se ulcera de forma crónica.
La mayoría de estas lesiones son carcinomas
espinocelulares, agresivos y que se diseminan por vía
hematógena o linfática. Pueden presentarse en forma
de úlceras infiltrantes o poseer forma exofítica.
Deben ser tratados de forma temprana y tenerlos
presentes en pacientes que se quemaron hace años y que
por lo general su quemadura se dejó evolucionar sin
injerto.
Su tratamiento depende del tamaño de la lesión
y si existe extensión, con presencia de ganglios linfáticos
metástasis. En aquellos casos de lesiones pequeñas
confinadas se puede practicar la resección local amplia.
En caso de existir adenopatías se puede practicar
vaciamiento ganglionar. Cuando existe metástasis se
recomienda la amputación del miembro comprometido
(77).
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Tratamiento de la insuficiencia renal aguda oligúrica en los pacientes quemados
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.365-368.
Capítulo52

Tratamiento de la insuficiencia renal aguda oligúrica

en los pacientes quemados

Dr. César E. Pru G.

Director, Unidad de Diálisis. Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

Este capítulo va dirigido al personal de las

unidades de quemados y a los médicos nefrólogos que
participan en ellas. La insuficiencia renal aguda (IRA)
es una complicación grave en los pacientes quemados,
su incidencia ha sido reportada entre 0,5 % y 30 %, con
una alta mortalidad, la cual puede rondar el 80 % (1). Es
por ello que debemos optimizar el cuidado y las terapias
de soporte de la función renal cuando ella falla. Creemos
que en la actualidad, si bien no disponemos de todas las
facilidades técnicas para la realización de las terapias
de reemplazo, con los recursos disponibles podemos
realizarlas con eficiencia y éxito.

FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA
Figura 52.1. El aumento de la permeabilidad capilar, la mioglobina,
Aquellos pacientes que sufren quemaduras la sepsis y los agentes nefrotóxicos ocasionan la disminución del
extensas que alcanzan 30 % o más de su superficie flujo renal que lleva a la insuficiencia renal aguda.
corporal con compromiso de planos tisulares profundos,
generan, en los sitios de la lesión, citoquinas y
sistémica o por mioglobinuria que produce lesión de las
mediadores de la respuesta inflamatoria, así como
células tubulares (2-5), y la tardía, que posee una
también productos de los tejidos lesionados como la
patogénesis más compleja y que es ocasionada por
mioglobina. Los primeros incrementan la permeabilidad
sepsis y el uso de agentes nefrotóxicos como son algunos
capilar con pérdidas importantes de fluidos que
antibióticos (1).
conducen a hipovolemia, vasoconstricción esplácnica e
hipoperfusión renal. Asimismo, sustancias como el
IRA OLIGÚRICA. TRATAMIENTOS DE SOPORTE.
Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNFα) inducen
disminución de la contractibilidad miocárdica y, por
Una vez instalada la IRA por cualquiera de los
ende, del gasto cardíaco. Los pigmentos, como la
mecanismos brevemente descritos arriba se nos presenta
mioglobina liberada de los músculos comprometidos,
la siguiente realidad: paciente que no produce orina
inducen también a daño tubular renal e insuficiencia
pero que necesita: infusión de volumen, hidratación,
renal, especialmente en los pacientes quemados por
vasopresores, alimentación parenteral, transfusiones,
electricidad.
etc. Tratamiento de trastornos electrolíticos y minerales
Posteriormente surgen dos nuevos factores: la
ocasionados por la quemadura: hipernatremia,
infección y la sepsis, así como también el daño renal
hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia,
inducido por la intervención terapéutica, fármacos, que
hipocalcemia o por las necesarias intervenciones
son potencialmente nefrotóxicos (Figura 52.1).
terapéuticas. Tratamiento de los trastornos del equilibrio
La IRA en los quemados puede ser dividida en
ácido-base. Corrección de la sobrecarga de volumen
temprana y tardía: la primera ocurre en los cinco
que induce insuficiencia cardíaca. Tratamiento de las
primeros días posterior a la quemadura y es secundaria
complicaciones propias de la insuficiencia renal.
a hipoperfusión, bajo gasto cardíaco, vasoconstricción

Pru C 365
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Ante esta realidad no debemos ser tercos y
deben iniciarse prontamente los tratamientos de soporte
de la función renal, los cuales hoy por hoy son: la
hemodiálisis, las terapias de reemplazo renal continuo
(TRRC) y la diálisis peritoneal.
No hablaremos de la diálisis peritoneal porque,
en nuestra opinión es un procedimiento de baja eficiencia
en pacientes críticos en comparación con los otros, es
engorroso si no se dispone de equipo automático; es de
alto riesgo de infección peritoneal en las unidades de
cuidados intensivos. Creemos que queda reservada para
cuando no exista otra alternativa.
Hemodiálisis (HD).
Procedimiento bien conocido que requiere: 1)
Un médico nefrólogo. 2) La máquina de hemodiálisis,
preferiblemente con control volumétrico de ultrafil-
tración y que permita usar bicarbonato de sodio como
amortiguador, debido a que el acetato conduce a
importante inestabilidad hemodinámica y dificulta la
ultrafiltración y la corrección de la sobrecarga de
volumen. 3) Sistema de tratamiento de agua con equipo
de ósmosis inversa, para poder usar bicarbonato como
amortiguador. 4) Líquido de hemodiálisis que contenga
bicarbonato de sodio como amortiguador y el resto de
los componentes (sodio, potasio, calcio, magnesio y
fosfato) ajustados a la condición del paciente. 5) Acceso
vascular. Usualmente catéter doble lumen 11 F de 15 ó
25 cm de longitud para ser colocado en un sitio
preferiblemente no quemado, para acceder a una vena
de gran calibre (yugular interna, subclavia, femoral) o
a la aurícula derecha. Excepcionalmente pueden usarse
las arterias radiales o femorales con catéteres apropiados
para ello. 6) Personal técnico debidamente adiestrado
para realizar el procedimiento en forma segura.
La hemodiálisis convencional, usada en los
pacientes urémicos crónicos, se realiza tres veces a la
semana, día por medio. No obstante, en pacientes con
insuficiencia renal aguda, como es el caso de los
quemados, la frecuencia del tratamiento debe ser diaria,
a veces dos veces en un mismo día, a fin de corregir los
problemas metabólicos y de sobrecarga de volumen que
se suceden en estos pacientes. A pesar de ser realizada
con esa frecuencia durante un período de 4 – 5 horas, o
a veces más como la llamada “hemodiálisis extendida”
de 12 horas de duración, el procedimiento no es un
método continuo, con oscilaciones diarias de los
parámetros hemodinámicos y metabólicos. Durante los
procedimientos intermitentes luego de finalizado y de
haber disminuido los niveles de urea en el compar-
timiento vascular, el gradiente existente entre este
compartimiento y el extravascular induce de nuevo al
equilibrio de la urea entre ambos compartimientos,
elevándose de nuevo los niveles séricos de este soluto.
366
Desde el punto de vista de volumen la situación es
también una línea quebrada, el paciente se vacía durante
el procedimiento para luego volver a llenarse.
Para impedir la coagulación de la sangre dentro
del circuito de HD se hace necesario, en la HD conven-
cional, el uso de anticoagulantes. No obstante en los
pacientes quemados estos deben ser usados con cautela,
pudiendo usarse: a) HD sin heparina; b) Heparinización
regional con sulfato de protamina; c) Mini dosis de
heparina; d) Heparina de bajo peso molecular. Nosotros
usamos HD sin heparina, no recomendamos la heparini-
zación regional por el fenómeno tardío de rebote (6).
La hemodiálisis no es capaz de remover
mediadores de respuesta inflamatoria como si lo hacen
los métodos de reemplazo renal continuo.
Terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).
Son tratamientos de soporte continuo, 24 horas
al día; usan cuatro principios físicos: ultrafiltración
(UF), convección (CV), difusión (DF), adsorción (AD);
permiten mantener la estabilidad permanente del medio
interno y, además son capaces de remover mediadores
de respuesta inflamatoria desencadenantes del síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (7-9). Se realizan
en diversas modalidades, a saber: ultrafiltración lenta
continua (ULC): remueve agua por UF con muy pocos
solutos. Hemofiltración continua (HFC): remueve agua
por UF e importante cantidad de solutos por CV y AD.
Hemodiálisis continua (HDC): remueve solutos por DF
y líquidos de acuerdo a la UF ejercida. Hemodia-
filtración continua (HDFC): es una mezcla de HFC y
HDC.
Cada procedimiento se puede hacer utilizando
una vía arterio-venosa o una vía veno-venosa. En el
primer caso, el procedimiento es simple, requiere un
catéter de gran diámetro en una arteria, usualmente la
femoral y una vena de buen calibre como la misma vena
femoral. La presión arterial media es la que impulsa la
sangre a través de un circuito corto de baja resistencia.
Los procedimientos arterio-venosos se usan poco,
debido a las complicaciones inherentes al acceso arterial
y a las dificultades que surgen cuando hay hipotensión
arterial. En el caso de la vía veno-venosa, una bomba de
rodillos impulsa la sangre a través del filtro; el
procedimiento puede ser realizado mediante un catéter
venoso doble lumen. Las diferencias entre los diferentes
procedimientos, pueden verse en la Tabla 52.1.
Los procedimientos continuos, en especial la
HFC y la HDFC, permiten corregir sobre la marcha las
alteraciones metabólicas y de volumen que se vayan
presentando. El primero, el cual es el que usualmente
realizamos, se basa en pasar la sangre del paciente a
través de un filtro de alta permeabilidad en el cual se
extraen, mediante ultrafiltración, volúmenes horarios
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tratamiento de la insuficiencia renal aguda oligúrica en los pacientes quemados

Tabla 52.1 venoso doble lumen similar al usado en HD. 3) Una

Diferencias entre procedimientos de TRRC bomba de rodillos para hemodiálisis convencional. 4)
Un detector de aire para detectar el mismo en la línea
Procedimiento CV DD DC R
venosa de retorno e impedir los embolismos aéreos. 5)
ULC Si No Poco No Dos bombas de infusión endovenosa capaz de infundir
HFC Si No 3+ SI hasta 1999 mL/minuto. 6) Una unidad de mezclas
HDC Si 2+ Poco No
endovenosas que prepare la solución de reemplazo
HDFC Si 3+ 2+ Si
(Tabla 52.2).
CV: Control de volumen; DD: Depuración difusión; Nosotros usamos para ello el módulo de sangre
DC: Depuración convección; R: Reemplazo de una máquina de hemodiálisis de la empresa GAMBRO
modelo AK-10 que dispone de la bomba de sangre y del
importantes de plasma, hasta 1999 mL/hora (máximo detector de aire para la cámara venosa (Figuras 52.3 y
volumen permitido por una bomba de infusión 52.4).
convencional) y se reemplaza total o parcialmente ese A pesar de que los procedimientos de TRRC
volumen con una solución electrolítica especial, la que son hemodinámicamente muy bien tolerados, ofrecen
preferimos infundir en la línea antes del hemofiltro a un buen control metabólico y de volumen, permitiendo
fin de evitar la hemoconcentración dentro del mismo y el uso de todos los procedimientos necesarios en estos
su oclusión por trombosis. Por ejemplo si a un paciente pacientes, que no están libres de complicaciones y
se le necesita remover 400 mL/hora, ultrafiltramos
1999 mL/hora y reemplazamos 1 599 mL/hora (Figura
52.2). Tabla 52.2
Solución de reemplazo usada en el Centro Médico de Caracas
Existen numerosos equipos de alta tecnología
(7) y alto costo para realizar cualquiera de estos Componente Mililitros
procedimientos veno-venosos, no obstante, la imple-
mentación de ellos es posible con un equipo simple más Solución NaCL 0,45 % sin dextrosa 1000
Solución NaCL 20 % 12
un dedicado cuidado de enfermería y de los técnicos de Bicarbonato de sodio 5 % 59
diálisis. Cloruro de calcio 2 % (*) 2
En nuestra experiencia la HFC y la HDFC (*) En su defecto
pueden realizarse con estos elementos: 1) Un médico Gluconato de calcio 10 % 5,4
nefrólogo y personal técnico capacitado. 2) Catéter Na: 143; Cl: 118; HCO 3: 35; Ca: 2,8 (mEq x litro)

Figura 52.2. Proceso de ultrafiltración lenta continua y hemofiltración continua veno-venosa.

Pru C 367
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 52.3. La máquina de hemodiálisis Gambro dispone de una bomba de sangre y del detector de aire para la cámara venosa.
Figura 52.4. Máquina de hemodiálisis de la empresa GAMBRO
modelo AK-10.
entre ellas debemos mencionar: remoción de algunos
sustratos como glucosa y aminoácidos. Hemorragia por
el uso de heparina o por trombocitopenia inducida por
la misma. Hipotermia si no se calienta el circuito
extracorpóreo. Complicaciones propias del acceso
vascular. Alto costo de los equipos, materiales y de la
solución de reemplazo.
Las dosis de los fármacos usados deben ajustarse
a una tasa de filtración glomerular (GFR) entre 10 – 50
mL/min.
Creemos que las TRRC veno-venosas constitu-
yen las terapias de soporte renal de elección en los
pacientes críticos como es el caso de quemados (1,10).
368
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2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.369-372.
Complicaciones cardíacas.
Arritmias en pacientes con quemaduras agudas
Las quemaduras constituyen uno de los
estímulos estresantes más intensos conocidos. Los
cambios provocados por las quemaduras han sido
utilizados como modelo para conocer las anormalidades
inducidas por estrés extremo. El agudo dolor genera de
inmediato una cascada de cambios metabólicos. Hay
una enorme activación neurohumoral, que va a depender
de la extensión y gravedad de la(s) quemadura(s). Se
liberan gran cantidad de mediadores adrenérgicos tipo
catecolaminas, además de endotelina, histamina,
bradiquinina, serotonina, vasopresina, prostaglandinas,
citoquinas y óxido nítrico, tanto localmente como a
distancia (1).
La destrucción extensa de la piel y tejidos
subyacentes genera una masa necrótica con pérdida de
la barrera cutánea. Aparece una intensa reacción
inflamatoria con producción de sustancias pro
inflamatorias tales como interleukinas (IL-6), factor
de necrosis tumoral (TNF). Se activan queratinocitos,
células endoteliales y neutrófilos. Hay trasudación de
albúmina por la pared capilar, paso de agua hacia el
intersticio con la resultante hipovolemia, hemo-
concentración, hiponatremia, hipoalbuminemia,
vasoconstricción sistémica, acidosis metabólica, y luego
se puede instalar una disfunción de varios órganos
incluyendo disfunción miocárdica.
Entre los síntomas iniciales aparece taquicardia
y un aumento dramático de la resistencia vascular
sistémica. Puede instaurarse un shock hipovolémico
rápidamente irreversible en ausencia de tratamiento
agresivo inicial. Dentro de este cuadro complejo pueden
aparecer arritmias de origen múltiple.
ETIOLOGÍA DE LAS ARRITMIAS EN QUEMADOS
Entre los mecanismos probables en la génesis
de arritmias en quemados incluyen (Tabla 1): la intensa
estimulación simpático-adrenérgica que produce la
liberación de cantidades importantes de epinefrina y
Acquatella H
Complicaciones cardíacas. Arritmias en pacientes con quemaduras agudas
Capítulo53
Dr. Harry Acquatella
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
norepinefrina. Los trastornos hidroelectrolíticos que se
producen en la fase aguda (hiper o hipokalemia,
hipomagnesemia, hiponatremia), así como la acidosis
metabólica. También las modificaciones de volumen
extra e intracelular debido al edema importante de estos
pacientes. Puede aparecer espasmo arterial coronario
epicárdico o de la microcirculación coronaria y daño
miocárdico inducido en el momento, o previo y por la
liberación de múltiples factores pro-inflamatorios.
Tabla 53.1
Factores involucrados en la génesis de las arritmias.
• Estimulación simpático-adrenérgica
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Modificaciones del volumen extra e intracelular
• Espasmo arterial coronario epicárdico
• Daño miocárdico
• Factores pro-inflamatorios
El solo estrés mental puede estar asociado a una
descarga simpática intensa con vasoconstricción aun
en sujetos con árbol coronario normal (2,3). El electro-
cardiograma puede mostrar una depresión anormal del
segmento ST-T e inversión profunda de las ondas T en
derivaciones precordiales (Figura 53.1). También
podría aparecer vasoespasmo de la microcirculación
mediado por catecolaminas o con flujo coronario
anormal desencadenado por estrés (4). La liberación de
radicales libres interfiere con los mecanismos de
trasporte de sodio y calcio de la membrana miocárdica
induciendo una sobrecarga de calcio celular. Histo-
lógicamente las catecolaminas en exceso pueden
provocar necrosis miocárdica en bandas de contracción,
e infiltrados inflamatorios similares a los que se
observan en feocromocitomas.
La descripción de la frecuencia y severidad de
arritmias en pacientes con quemaduras publicados entre
369
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

1985 y 2005 es escasa y dispersa, pero extraíble de
publicaciones con otros propósitos.
ventriculares acopladas. Mientras éstas sean unifocales
o en parejas, pueden manejarse con analgésicos o beta-
bloqueadores. Las salvas de taquicardia ventricular
autolimitadas o no, implican el uso de antiarrítmicos
más poderosos como la amiodarona.

Frecuencia de arritmias y de otras complicaciones

Figura 53.1. Cambios del segmento ST-T y onda T por intenso estrés
emocional en una persona con arterias coronarias normales.
Observese la inversión profunda de onda T en derivaciones
precordiales (3).
TIPOS DE ARRITMIAS
cardiovasculares.
De un total de 2 447 pacientes admitidos en un
hospital de Dallas con quemaduras agudas durante 5
años, 257 pacientes (10,4 %) se analizaron las arritmias
no debidas a hipoxia o a trastornos electrolíticos (5). En
este subgrupo la edad promedio fue de 50,2 años, con
un porcentaje de quemadura de 30 %. La mortalidad fue
de 37,4 %. Un 40 % (n= 115/257) tenían patología
cardiovascular (CV) previa. Las complicaciones se
señalan en las Tablas 53.2 y 53.3 según los pacientes
tuviesen o no cardiopatía previa.

Supraventriculares
Tabla 53.2
Las más comunes son la taquicardia sinusal, Patología previa cardiovascular (5)
taquicardias supraventriculares (Figura 53.2) y fibrila-
ción auricular. El problema terapéutico a menudo es el Patología Número (%)
control de la taquicardia sinusal como producto del
Enfermedad coronaria 51 (44)
dolor y de la ansiedad. El alivio de ambos por medio de Infarto miocárdico 41 (36)
analgésicos poderosos tipo opiáceos son las medidas Insuficiencia cardíaca 23 (20)
terapéuticas más apropiadas. La fibrilación auricular Arritmias 23 (20)
rápida se maneja con el uso de bloqueadores beta- Enfermedad valvular 8 ( 7)
Otros 36 (31)
adrenérgicos como atenolol, esmolol, metoprolol intra-
venoso, amiodarona, e incluso cardioversión eléctrica Total 115
en caso necesario de inestabilidad hemodinámica
inducida por la arritmia.
Tabla 53.3
Complicaciones cardiovasculares en pacientes
sin daño cardíaco previo (5)

Complicaciones Número (%)

Arritmias 74 (52)
Hipotensión 60 (42)
Insuficiencia cardíaca 44 (31)
Paro cardíaco 23 (16)
Infarto miocárdico 18 (13)
Derrame pericárdico 3
Figura 53.2. Inicio de una taquicardia rápida supraventricular con Endocarditis 1
conducción aberrante similar en su morfología a una taquicardia
ventricular. Total 142

Ventriculares
La gran estimulación adrenérgica de los pacien-
tes quemados puede generar arritmias ventriculares y
otros eventos cardíacos. Pueden aparecer en pacientes
con o sin cardiopatía previa. Es importante tratar
problemas actuales como hipokalemia, acidosis y shock.
Las más comunes son las contracciones prematuras
Sólo 198 del total de 2477 pacientes (8 %)
presentaron 322 eventos CV. La mortalidad en los
pacientes cardiópatas con quemaduras fue de 30 %,
pero la muerte no siempre fue de causa CV. Nueve
pacientes tuvieron infarto posquemadura con una
mortalidad de 56 %.

370 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


Entre los 2 362 pacientes sin cardiopatía, sólo
142 (6 %) presentaron 223 eventos intra-hospitalarios
(Tabla 53.3). La mortalidad de los sujetos con paro
cardíaco fue de 74 %, y con infarto miocárdico fue de
67 %.
Otro análisis retrospectivo comparó 56 pacien-
tes con quemaduras agudas con 56 pacientes con traumas
sin quemaduras (6). Ambos grupos fueron similares en
edad, sexo, laboratorio, enfermedad previa cardiovas-
cular, y permanencia hospitalaria. Los pacientes
quemados presentaron arritmias en 38 %, y los de
trauma en 28 %. (Tabla 53.4). Hubo un infarto y 6
muertes entre los quemados. Antecedentes de enferme-
dad CV previa aumentó el riesgo de infarto miocárdico
o muerte 6,6 veces. Las arritmias y otros eventos fueron
usualmente benignos y en proporciones similares a la
de las personas no quemadas.
Tabla 53.4
Arritmias y eventos cardiovasculares (6)
Complicaciones Quemados Trauma
Arritmias
- Ninguna 35 41
- Taquicardia sinusal 15 12
- Fibrilación auricular 3 0
- Latidos prematuros Ventr. 1 3
Eventos cardíacos
- Ninguno 49 56
- Infarto al miocardio 1 0
Muerte 6 0
El análisis de 3 118 pacientes quemados aten-
didos entre 1994 y 2004 en un centro en Los Angeles (7)
encontró que la mayoría de los pacientes fueron adultos
jóvenes (1868), y el segundo grupo importante fueron
niños (543). La mitad de los pacientes tuvieron
quemaduras menores de 5 % de la superficie corporal
(SC), y alrededor de 2 % tuvieron quemaduras mayores
de 60 % SC. La causa fue accidental en el 82 %. La
mortalidad fue mínima en los quemados menores de
10 % SC, y muy elevada en los más severos con 79 %
SC. Hubo una estrecha relación entre la edad y la
mortalidad. Los problemas más importantes fueron
insuficiencia renal aguda de 4,5 % por año, síndrome de
compartimiento abdominal en 4,5 % por año, trombosis
venosa en 1 % por año. Embolismo pulmonar ocurrió
sólo 5 en pacientes.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS O POR RAYOS
Los relámpagos originados en nubes de tormenta
provocan daño por diversos mecanismos que incluyen:
el golpe directo, el destello, el contacto directo, el paso
Acquatella H
Complicaciones cardíacas. Arritmias en pacientes con quemaduras agudas
de la corriente hacia la tierra, y el trauma bruto (8). Las
personas afectadas por una descarga de un relámpago
muestran daños en varios sistemas, entre los más
afectados estan el sistema cardiovascular y el neuro-
lógico. De inmediato el problema más grave es el paro
cardiocirculatorio (Figura 53.3). Es la causa de muerte
más frecuente en sujetos afectados por un rayo. Los
intentos de resucitación inmediata son importantes
porque determinan el pronóstico. De la serie de Goff y
col. (5), entre 125 quemados por corriente eléctrica de
alto voltaje (>1000 V), 24 pacientes (19 %) tuvieron
eventos CV, predominantemente arritmias, 4 ingresaron
con infarto agudo, y 4 paros fueron exitosamente
resucitados.
Valor P
0,24
0,29
0,02
Figura 53.3. Trazo terminal en un paciente con fibrilación ventricu-
lar. Este es el modo de muerte común en pacientes que reciben una
intensa descarga eléctrica accidental.
Los cambios electrocardiográficos observados
son probablemente consecuencia de la lesión primaria
o de las quemaduras del miocardio en ausencia de una
oclusión coronaria. Hay una gran estimulación adre-
nérgica con vasoespasmo que provoca ausencia de pulso
de las extremidades. Esta intensa vasoconstricción está
asociada a una parálisis transitoria. Los daños al sistema
nervioso central constituyen la segunda causa más
importante de daño. Incluyen pérdida inmediata de la
conciencia, amnesia, confusión, debilidad, lesiones
intracraneales, y a una afasia transitoria. Los otros
órganos afectados incluyen la visión, la audición, el
sistema digestivo, la piel, y el aparato músculo
esquelético.
En otro trabajo (9) se compararon los factores
de riesgo en el desarrollo de arritmias fatales después
del shock eléctrico entre las víctimas electrocutadas
que sufrieron muerte instantánea con los que murieron
tardíamente. Se analizó la prevalencia de la corriente
transtorácica, la tetania, la disminución de la resistencia
de la piel debido a extremidades húmedas, las quema-
371
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
duras de la piel y la presencia previa de enfermedad
cardíaca. El estudio fue retrospectivo tipo caso-control
basado en los informes forenses oficiales. De un total
de 122 electrocutados muertos entre 1987 y 1992, 20
víctimas tenían disminución de la resistencia de la piel
por estar húmeda y 5 tuvieron tetania. En autopsias 21
tenían enfermedad coronaria y 109 quemaduras, en 10
no hicieron ninguna lesión en piel. No hubo ninguna
diferencia de factores de riesgo entre los que murieron
instantáneamente presumiblemente por arritmia (=114)
con los que murieron después por otras causas.
RESUMEN DE LAS ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRÁFICAS Y ARRITMIAS
En la Tabla 53.5 se describen los cambios
electrocardiográficos y las arritmias más comunes en la
fase aguda en el paciente quemado.
Tabla 53.5
Hallazgos ECG, arritmias y complicaciones cardiovasculares
• Cambios electrocardiográficos
Taquicardia sinusal
Modificaciones segmento ST-T
Prolongación espacio QT
Isquemia miocárdica por vasoespasmo
• Arritmias
Contracciones prematuras auriculares
Contracciones prematuras ventriculares
Fibrilación auricular
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
• Disfunción miocárdica
Disfunción cardíaca aguda por aturdimiento miocárdico
Infarto miocárdico agudo
Edema agudo pulmonar
Shock por hipovolemia
Síndrome hiperquinético circulatorio
372
CONCLUSIONES
Los pacientes con quemaduras presentan intensa
activación del sistema neuroadrenérgico con producción
de gran cantidad de sustancias tipo aminas con potencial
pro-arrítmico. Como contribuyentes importantes están
los trastornos hidroelectrolíticos usualmente reversibles
por la reposición de electrolitos y de la volemia usuales
en el tratamiento de quemados. Las arritmias más
comunes son las extrasístoles ventriculares, usualmente
benignas. Los pacientes de edad, quemaduras extensas
superiores a 60 %, daño cardíaco directo, infarto de
novo, paro cardíaco pre-hospitalario y los portadores
de cardiopatía previa constituyen grupos de riesgo con
mortalidad elevada.
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.373-377.
Tromboembolismo venoso.
Una complicación a considerar en los quemados
El embolismo pulmonar trombótico no es una
enfermedad aislada del tórax, sino una complicación de
una trombosis venosa profunda (TVP). Por lo tanto la
trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar
son parte de un mismo proceso de tromboembolismo
venoso (TEV).
Se ha encontrado evidencia de trombosis venosa
profunda de las piernas en aproximadamente 70 % de
pacientes que han presentado un embolismo pulmonar;
y en el resto se ha asumido que el trombo se ha
desprendido y ha embolizado. Inversamente el
embolismo pulmonar ocurre en hasta 50 % de los
pacientes con trombosis venosa profunda proximal de
los miembros inferiores (comprometiendo las venas
poplíteas y/o más proximales) siendo menos probable
cuando el trombo está localizado más distalmente (1).
En más de 90 % de casos de embolismo
pulmonar, la trombosis se origina en las venas profundas
de miembros inferiores (2), raramente la fuente
embolígena está en las venas ilíacas, renales, corazón
derecho y venas de miembros superiores (1). La
trombosis venosa profunda por sí misma es una
condición molesta y evitable que lleva a un síndrome
pos flebítico y ulceraciones crónicas de miembros
inferiores (3).
Una de las causas más comunes de muertes en
pacientes hospitalizados es el embolismo pulmonar
(EP). Hallazgos de autopsias estiman que de 10 %
a 25 % de todas las muertes en hospitalizaciones presen-
tan un embolismo pulmonar, muchos de los cuales son
suficientemente extensos como para ser considerados
la causa de muerte de ese paciente (2). Algunos
pacientes son encontrados muertos súbitamente y hay
que pensar que pueden haber sido víctimas de un
embolismo pulmonar imprevisto.
Se ha estimado que uno de cada cien pacientes
admitidos en el hospital fallecen por causa de un
embolismo pulmonar, y es posible que más de la mitad
de estos pacientes en riesgo pudieran haberse salvado si
se hubiese usado una profilaxis efectiva (2).
Morales Briceño E
Capítulo54
Dr. Eduardo Morales Briceño
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”
San Bernardino, Caracas.
La incidencia global y la mortalidad del
embolismo pulmonar es desconocida, debido a una
serie de factores entre los que se encuentran un
diagnóstico clínico poco confiable, muchos eventos
son asintomáticos, la aplicación de métodos no variables
de profilaxis, la tasa de autopsias son muy bajas y los
certificados de defunción son inexactos.
Es de notar que aproximadamente un 80 % de
casos no son reconocidos y no son tratados y la mayoría
de las muertes ocurren antes de la confirmación del
diagnóstico y la implementación de un tratamiento (4).
Pero todavía el embolismo pulmonar permanece como
la causa de muerte prevenible más común en el hospital,
por lo tanto se hace imperativa sus profilaxias (5).
La población de traumatizados y particu-
larmente los quemados, son un ejemplo característico
de pacientes relativamente jóvenes, sanos, que han sido
sometidos a una agresión aguda. Sin profilaxis la
incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en
pacientes traumatizados ha sido reportada tan alta como
un 60 %, con una incidencia asociada de embolismo
pulmonar de hasta 6 %. Los pacientes quemados parecen
estar en el grupo de alto riesgo, debido a su inmovilidad,
procedimientos quirúrgicos repetidos y el uso frecuente
de catéteres venosos permanentes (6). La frecuencia de
complicaciones tromboembólicas en pacientes quema-
dos ha sido reportada entre 0,4 % y 23 % (7-14).
No existen hasta el presente guías estanda-
rizadas para la profilaxis tanto de la trombosis venosa
profunda como del embolismo pulmonar en pacientes
quemados, al contrario de los pacientes traumatizados
(15).
FACTORES PREDISPONENTES O DE RIESGO
Como el embolismo pulmonar es precedido por
una trombosis profunda, los factores predisponentes de
estas dos condiciones son generalmente los mismos,
encuadrando básicamente en la tríada Virchow, es decir,
373
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
el estasis venoso, el daño vascular sobre la pared de la
vena y el estado de hipercoagulabilidad o de activación
de la coagulación (1).
La identificación de los factores de riesgo no
solo ayudan al diagnóstico clínico del tromboembolismo
venoso sino que también guía la decisión en la relación
con las medidas profilácticas y repetición de pruebas en
los casos dudosos.
El riesgo de tromboembolismo de un paciente
depende no sólo de la enfermedad, trauma o procedi-
miento quirúrgico, sino también de la variables pre-
existentes relacionadas al paciente lo cual también
aumenta el riesgo en la población general. Estudios
han mostrado que el riesgo de TEV aumenta
exponencialmente por la edad. El riesgo se hace más
apreciable después de los 40 años en presencia de una
cirugía mayor, trauma o enfermedad, debido a que la
edad es a menudo usada para definir el grupo que
amerita profilaxis (11-16).
Se ha señalado a los quemados como un grupo
de alto riesgo. En esta categoría se ha definido a los
pacientes con una historia previa de TVP/EP o de TEV,
a pacientes con obesidad mórbida (17), o aquellos con
quemaduras significativas de las extremidades inferiores
que requieren injertos (10). En estos pacientes todas
las condiciones, la tríada de Virchow están satisfechas,
porque tienen una coagulabilidad alterada (hipercoagu-
labilidad), su integridad vascular está alterada también
por la lesión de la quemadura, así como el estasis y la
inmovilidad como consecuencias inevitables de una
lesión cutánea importante, a las cuales se agregan
múltiples procedimientos quirúrgicos, manipulación
hormonal, duración de la operación de más de 60 minutos
y extensa lesión de tejidos blandos o fracturas, traumas
concomitantes de extremidades inferiores (18), el
encamamiento o reposo prolongado (11-16), la presencia
de infecciones concomitantes (7) y el uso de catéteres
venosos centrales (19).
CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los episodios de trombo-
embolismo venoso son asintomáticos, o bien se
presentan como un cuadro doloroso en la masa gemelar
o muslos, un aumento de volumen de los miembros
inferiores y en ocasiones los pacientes presentan, disnea,
dolor torácico o hemoptisis.
El médico tratante debería tener muy en cuenta
el cuadro clínico y su modo de presentación, porque se
enfrenta a varios problemas clínicos de importancia,
como son: el embolismo pulmonar fatal, la morbilidad
aguda de estos pacientes, la recurrencias del cuadro y
posteriormente el síndrome pos-flebítico.
374
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Se han hecho avances y mejoras importantes en
el cuidado de los pacientes quemados, como son las
estrategias de resucitación, el uso de agentes
antimicrobianos tópicos, la decisión temprana de los
injertos, soporte nutricional, terapias dirigidas a las
secuelas causadas por la lesión de inhalación; mejorando
así la sobrevida de estos pacientes. A pesar de estas
mejoras en las tasas de sobrevida, particularmente en
poblaciones de alto riesgo tales como los ancianos,
también se ha puesto mucho interés en la reducción de
la morbilidad y las largas estadías hospitalarias
asociadas a las quemaduras (11). La reducción de
eventos tromboembólicos debería también mejorar la
sobrevida, al reducir el embolismo pulmonar fatal y
debería disminuir la morbilidad por la eliminación de la
necesidad del tratamiento de la trombosis venosa
profunda y la ocurrencia del síndrome post-flebítico.
Este síndrome no ha sido evaluado en los pacientes;
pero éste puede contribuir a la hinchazón y retardo de
la cicatrización de las heridas de las extremidades
inferiores (11).
Muchas controversias se han creado en relación
a la frecuencia de hechos tromboembólicos en pacientes
quemados, porque más bien se describe su rareza debido
a un estado circulatorio hiperdinámico, que a un aumento
del flujo sanguíneo en las áreas quemadas, lo cual,
teóricamente reduce el éstasis venoso (20). Por lo tanto
aquí hay tratamientos dirigidos a la prevención TVP/
EP, los cuales podrían tener poco beneficio y un riesgo
significativo.
El análisis de series de casos retrospectivos
suponen que el TEV sintomático ocurre en 2,4 % a 7 %
de los pacientes quemados (21-11). En otros estudios
en que hicieron despitajes prospectivos en pacientes
quemados usando Doppler venoso, la tasa de TVP,
varió entre 6 % y 27 % (11,19,22).
Sin embargo, dada la alta tasa de TVP y la
mortalidad asociada con EP, se ha sugerido la
implantación de filtros de vena cava, en aquellos
pacientes sugestivos de tener un alto riesgo de presentar
este cuadro, habiéndose reportado una disminución de
75 % en la tasa de embolismo pulmonar con esta
intervención (23).
Se ha establecido una diferencia entre los
pacientes quemados y la población general de
traumatizados, porque para los quemados se reporta
una baja incidencia de TVP y de EP (11,24). A pesar de
que los autores encontraron una baja tasa de TEV,
ninguno de ellos fue fatal; así como también el tamaño
y extensión de la quemadura hasta entonces no sugería
ser un factor de riesgo, aquellos pacientes con EP
tenían un promedio mayor de extensión de la quemadura
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Tromboembolismo venoso. Una complicación a considerar en los quemados
que la población global de quemados en dicho estudio
(26,8 % vs. 18,6 %) (24). Los autores concluyeron que
la condición de bajo riesgo no prestigió la profilaxis de
rutina en todos los pacientes, pero en aquellos con
quemaduras severas en las piernas, obesidad mórbida y
una historia de TVP y/o EV previo debería
administrárseles tratamiento profiláctico (24).
También se ha encontrado una alta incidencia
de más de 50 % de EP en la población con obesidad
mórbida. Se refiere que tres de cada cuatro embolismos
fueron fatales, y la mitad de ellos han ocurrido con
profilaxis con heparina. En tal sentido se ha reco-
mendado el uso rutinario profiláctico de filtros de vena
cava en pacientes con obesidad mórbida (17).
Rue y col. revisaron 2 103 pacientes admitidos
al Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército en
Estados Unidos de América entre 1980 y 1989. Un
pequeño número de pacientes recibió profilaxis contra
tromboembolismo durante este período de tiempo.
Diecinueve de dos mil ciento tres pacientes (0,9 %)
desarrollaron una trombosis venosa profunda
clínicamente sintomática, y 25 del total de pacientes
(2 103) equivalente al 1,2 % desarrollaron embolismo
pulmonar. En tres de estos veinticinco pacientes, el
embolismo pulmonar constituyó la causa de muerte. A
pesar de la tendencia existente por un riesgo incre-
mentado de TVP y EP con el aumento de la edad y la
extensión de la quemadura, el análisis LOG-lineal
mostró un asociación no estadísticamente significativa
y se concluyó que ya que la heparina aumenta el riesgo
de sangrado y trombocitopenia la profilaxis en estos
pacientes debería limitarse a pacientes con obesidad
mórbida o aquellos con grandes y extensas quemaduras
que incluyen las extremidades inferiores (8).
Posteriormente Harrington y col. realizan seis
años más tarde del estudio previo, un análisis retros-
pectivo y mostraron un aumento de la incidencia de
TVP de 0,9 % a 1,8 % de las admisiones. Este aumento
y el tratamiento subsecuente de la TVP puede haber
sido fundamental en la reducción de la tasa de EP
de 1,2 % a 0,8 % de las admisiones entre estos dos
períodos de estudio.
La razón para la incidencia aumentada de la
trombosis venosa profunda y de las tasas de
complicaciones tromboembólicas globales pueden ser
multifactoriales. La mejoría en la sobrevida después de
una lesión térmica, la cual ocurrió en un período de 16
años entre los dos estudios, creó una mayor población
en riesgo para TVP/EV, debiendo considerarse la
posibilidad de un sesgo por parte del observador con
una reducción en la fecha de diagnóstico después de la
quemadura de 31 días a 19 días entre los dos períodos.
También existen otros factores que son: la disponibilidad
y la exactitud del Doppler venoso frente a un rápido
Morales Briceño E
diagnóstico de la presencia de trombosis, permitiendo
una confirmación mayor de la sospecha clínica (11).
También este estudio sugería que los pacientes
quemados tienen un riesgo aumentado para TVP/EP,
particularmente aquellos con avanzada edad y extensión
de la quemadura.
En esta población con TVP/EP, los pacientes
mayores de 50 años tenían quemaduras más pequeñas
que los jóvenes. La edad y el tamaño de las quemaduras
tuvieron un efecto sinérgico sobre el riesgo trombo-
embólico, mostrado en análisis multivariados, donde
cada uno ejerció una influencia independiente sobre el
riesgo de TVP/EP (11). Por tanto la combinación de
edad avanzada y tamaño de la quemadura constituyen el
factor de riesgo más fuerte para TVP/EP. Sin embargo,
dado que este análisis fue una revisión retrospectiva,
no debería ser usado para justificar una profilaxis de
rutina.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
La profilaxis debería reducir la incidencia de
TVP y por lo tanto reducir la morbilidad del tratamiento
de TVP así como la reducción de costos y de la incidencia
del síndrome pos-feblítico, una complicación poco
reconocida en pacientes quemados. También la
profilaxis para TVP/EP puede mejorar la sobrevida por
la reducción de EP fatales.
Sin embargo, todos los potenciales beneficios
del tratamiento profiláctico deberían ser tomados en
consideración junto con los riesgos. Se reportan
sangrados mayores asociados con la administración de
heparina de bajo peso molecular en hasta 4 % de los
pacientes tratados (25). Los anticuerpos antipla-
quetarios se presentan en 1 % a 5 % de los pacientes
tratados con heparina no fraccionada y también ocurre
ante una tasa molecular menor con las heparinas
fraccionadas (23-26). También deben ser considerados
los costos y el uso rutinario de estas medicaciones
caras. El uso de filtros de vena cava reduce la ocurrencia
de EP, y por lo tanto podría usarse como una medida
profiláctica, pero estos son muy costosos y no previenen
la ocurrencia de trombosis venosa profunda.
En relación al tratamiento y profilaxis de esta
entidad deberíamos tomar en consideración la indicación
basada en la evidencia (27).
NIVELES DE EVIDENCIA
• Nivel A: datos derivados de múltiples ensayos
clínicos que cumplan con criterios adecuados de
validez y de importancia clínica, meta-análisis de
ensayos clínicos y estudios de comporte de alta
calidad.
375
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
• Nivel B: datos derivados de un número limitado de
ensayos clínicos con pocos pacientes, estudios de
casos-controles y series de casos.
• Nivel C: opinión de expertos.
GRADOS DE COINCIDENCIA
• Grado I: condición en la cual hay acuerdo general en
que la medida es útil.
• Grado II: condición en la cual existe divergencia de
opinión
º II a: hay una inclinación a usarlo, debe existir
una buena razón para no indicarlo.
º II b: hay mayor inclinación a no usarlo debe
haber una buena razón para indicarlo.
• Grado III: condición en la cual hay acuerdo en no
aplicar la medida, bien sea por inútil o por dañina.
Debido a que no han sido publicados ensayos
de tromboprofilaxis en esta área (los quemados) una
guía formal de profilaxis no puede ser generada. Sin
embargo, la frecuencia de tromboembolismo venoso
parece ser lo suficientemente elevada como para
garantizar una profilaxis a los pacientes quemados en
quienes uno o más factores de riesgos adicionales para
tromboembolismo venoso están presentes. Existe otro
grupo de pacientes, que permiten recomendar el uso de
heparina no fraccionada o de heparinas de bajo peso
molecular, una vez el riesgo de sangrado no es tan alto
(28).
Se recomienda que pacientes quemados con
uno o más factores de riesgo adicionales para
tromboembolismo venoso, tales como: edad avanzada,
obesidad mórbida, quemaduras extensas o de las
extremidades inferiores, traumas de las extremidades
inferiores concomitantes, uso de catéteres venosos
femorales, y/o inmovilización prolongada reciban
tromboprofilaxis de ser posible como indicación (Grado
IC +) (28). Si no hay contraindicaciones se recomienda
el uso de heparina no fraccionada o de heparinas de
bajo peso molecular, iniciándose su administración tan
pronto como se considere seguro (Grado IC +).
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.379-381.
Quemaduras y neoplasias malignas
Las quemaduras son muy frecuentes. La
aparición de carcinoma de piel del tipo epidermoide o
basocelular, es una de las complicaciones más
conocidas. Se ha descrito la aparición de melanoma o la
formación de sarcoma posterior a quemaduras o
posterior a lesiones por radiación.
La formación de cambios neoplásicos en el
tejido cicatricial de heridas ulcerosas crónicas es un
proceso bien conocido. Se ve en cicatrices posquema-
duras, pero puede ser vista en cualquier tipo de cicatriz.
Se usa el término de úlcera de Marjolin para describrir
este tipo de carcinoma. Jean Nicolas Marjolin (1928)
fue acreditado en hacer la primera descripción de un
tumor proveniente de una cicatriz posquemadura; y fue
De Costa en el año 1903 quien aplicó el término de
“úlcera de Marjolin” a tumores provenientes de úlceras
en las piernas (1,2).
Hoy día el término de úlcera de Marjolin es
usado para describir tumores malignos que aparecen en
algún tipo de cicatriz cutánea o heridas crónicas como:
cicatriz posquemadura térmica, úlceras venosas
crónicas, úlceras de decúbito, trayectos fistulosos,
osteomielitis, fístulas urinarias, senos pilonidales,
cicatrices postvacunación de sarampión o cicatrices
posradiación (3).
El Diccionario Médico define a la úlcera de
Marjolin como cualquier carcinoma que aparezca
asociado a una úlcera, cicatriz o trayecto sinusal crónico.
FISIOPATOGÉNESIS
El mecanismo preciso de la degeneración
maligna de una cicatriz posquemadura no es conocido.
Se han implicado muchos mecanismos (1) como:
• Irritación continua y crónica, Treves y Pack (1930)
• Cicatrización lenta y cicatrices inestables (Treves,
Pack, 1930, Lawrance 1952).
• Ulceración crónica recurrente.
• La presencia de cuerpo extraño en la cicatriz,
(Horton, 1958).
Díaz Pietri G
Quemaduras y neoplasias malignas
Capítulo55
Dr. Gustavo Díaz Pietri
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
• Disminución de la vascularidad y la presencia de
epitelios debilitados.
• La infección puede servir como co-carcinogénico
en el tejido cicatricial.
• Estado inmunológico suprimido, con drenaje
linfático ausente por el proceso cicatricial, lo que
produce un retardo en la respuesta inmunológica.
• Agentes térmicos u otros pueden alterar el ácido
desoxirribonucleico celular, produciendo mutacio-
nes.
TIPOS HISTOLÓGICOS. PRESENTACIÓN CLÍNICA.
En general el carcinoma epidermoide es el tipo
histológico más frecuente, seguido por el carcinoma
basocelular, posterior a quemaduras térmicas (4).
Generalmente se presentan como úlceras cró-
nicas, con exudado purulento y fétido, sangrado, dolor,
con un período de formación de años, que puede variar
entre 8 y 63 años, según distintos autores.
Mientras más joven es el paciente al momento
de la quemadura, mayor es el período para la transfor-
mación maligna (5-7).
El carcinoma ocurre en áreas donde las cicatri-
ces posquemaduras son de espesor completo o en
quemaduras profundas no injertadas; con predileción
por las extremidades y especialmente en los pliegues de
flexión, donde la irrigación sanguinea posterior al
trauma está disminuida.
Los carcinomas basocelulares ocurren cuando
la quemadura es más superficial y los folículos pilosos
y las glándulas sebáceas están intactas.
Otras neoplasias reportadas en cicatrices de
quemaduras incluyen: melanoma, sarcoma osteogénico,
fibrosarcoma, adenocarcinoma, liposarcoma, y
carcinoma in situ (8-12).
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Ante la sospecha clínica de una úlcera crónica,
con historia de sangrado fácil, mal olor o retardo en la
379
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

cicatrización, la biopsia representa el procedimiento
diagnóstico mas importante y efectivo. Se debe tomar
la muestra de espesor completo que incluya el tejido
celular subcutáneo, tomar muestra de múltiples áreas;
del centro y periferia de la herida. Debe hacerse el
examen de las áreas de drenaje linfático porque existe
alta incidencia de metástasis regionales, que representan
un signo de mal pronóstico.
Los ganglios linfáticos son el sitio más frecuente
de metástasis, pero pueden ocurrir metástasis a distancia:
cerebro, pulmones, hígado, riñón, etc.

Figura 55.1. Paciente femenina de 60 años de edad, que sufrió quemaduras extensas en miembro superior y cara, con agua caliente de más de
25 años, se presentó con ulceración extensa, en brazo, vegetante, fétida, con compromiso muscular. La biopsia reportó carcinoma epidermoide.
Se le practicó resección amplia con márgenes libres y cobertura con injerto libre de piel.

Figura 55.2. Paciente femenina de 50 años de edad, con quemadura extensa en miembro inferior derecho, involucrando toda la pierna, con
múltiples ulceraciones, exposición del tendón rotuliano, compromiso óseo y plastrón inguinal palpable. La biopsia reportó carcinoma
epidermoide. Se le practicó amputación por encima de la rodilla y disección ganglionar inguinal.

380 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J


PREVENCIÓN
El buen manejo de las quemaduras térmicas,
químicas o posradiación, que permita una buena
cicatrización, representa la mejor profilaxis.
Una vez que la quemadura ha ocurrido se deben
tener los cuidados para garantizar una rápida y temprana
cicatrización utilizando injertos de piel o cobertura por
colgajos de piel. La quemadura de espesor completo
debe ser escindida e injertada o hacer cierre primario
cuando las circunstancias lo permitan, ya que la
incidencia de degeneración maligna en quemaduras
que han sido injertadas es baja.
Si la úlcera persiste después de meses de manejo
conservador debe ser extirpada quirúrgicamente (2-4).
TRATAMIENTO
Al establecer el diagnóstico de neoplasia malig-
na por medio de la biopsia, la resección amplia con
márgenes libres de por lo menos 2 cm es el tratamiento
de elección, seguido por cobertura de la piel (injertos,
colgajos).
La amputación se reserva para lesiones con
extensión a hueso o articulaciones; o tumor recurrente
extenso. Es aconsejable la cobertura de hueso por
medio de colgajos de piel o colgajos miocutáneos.
La disección ganglionar se recomienda en
pacientes con ganglios clínicamente positivos, otros
autores favorecen la disección ganglionar profiláctica.
La determinación del ganglio centinela puede permitir
una mejor selección entre los pacientes con ganglios
clinícamente negativos y aquellos que presentan
enfermedad microscópica.
El pronóstico se relaciona primariamente a la
extensión local, localización anatómica y presencia o
ausencia de ganglios metastásicos. La metástasis a
ganglios regionales es el factor más importante y afecta
adversamente la sobrevida (1-13).
Díaz Pietri G
Quemaduras y neoplasias malignas
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.383-385.
Manejo de las complicaciones
estenóticas laríngeas en el quemado
Dr. Henry Hopkins, Dr. Freddy Morillo, Dr. Carlos Torrealba, Dr. Aldo Stamile
Servicio de Cirugía de Tórax, Hospital Universitario de Caracas.
Las causas de las estenosis de la laringe y de la
tráquea son principalmente: trauma, enfermedades
inflamatorias crónicas (amiloidosis, sarcoidosis,
policondritis), tumores benignos como los papilomas
de la vía aérea, tumores malignos como son los tumores
primarios o metastáticos a la tráquea y las enfermedades
del colágeno.
La causa más frecuente de estenosis continúa
siendo el trauma que puede ser interno en la mayoría de
los casos, como es en el caso de la intubación endo-
traqueal prolongada o la traqueostomía, también puede
deberse a cirugía, irradiación o a las quemaduras
endotraqueales. Asimismo pueden existir causas
externas como los traumatismos penetrantes o no
penetrantes del cuello.
No existe predominio de raza, sexo o edad. Las
estenosis congénitas son muy poco frecuentes.
En nuestra experiencia, la intubación endotra-
queal prolongada es la causa más importante en la
estenosis laringotraqueales y ocurre principalmente en
los pacientes que tienen múltiples traumas, como
aquellos que han estado intubados por períodos
prolongados como sucede en algunos casos de cirugías
neurológicas, cardiovasculares y un buen porcentaje de
pacientes con tétano.
FISIOPATOLOGÍA
Los eventos que llevan a la estenosis incluyen:
ulceración de la mucosa y del cartílago y la reacción
inflamatoria con formación de tejido granulomatoso,
formación de tejido fibroso y contracción del tejido
fibroso cicatrizal. La perfusión capilar es un punto
muy importante porque debe considerarse el daño de la
mucosa puesto que la isquemia producida por el contacto
directo con un segmento del tubo endotraqueal o del
tubo de traqueostomía; bien sea en forma directa o a
través del manguito de presión son generalmente las
causas más frecuentes de isquemia a nivel de la mucosa.
Hopkins H, Morillo F, Torrealba C, Stamile A
Manejo de las complicaciones estenóticas laríngeas en el quemado
Capítulo56
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
La forma más temprana del daño es ulceración,
esta úlcera al curar requiere de regeneración o reparación
del epitelio, en este proceso el epitelio puede dejar de
cubrir el tejido de granulación que se formó y el
crecimiento del tejido de granulación puede transfor-
marse en un crecimiento exuberante bien sea en forma
pseudo papilar o en forma nodular. Después de algunas
semanas o meses este tejido de granulación que al
principio era muy vascular se transforma en una cicatriz
avascular con muy pocos vasos sanguíneos y gran
cantidad de tejido fibroso.
La frecuencia de este tipo de problemas es baja,
desde que se comenzaron a utilizar los tubos de baja
presión en los tubos endotraqueales y en los traqueos-
tomos el problema ha disminuido de manera
significativa.
MORBILIDAD
Las estenosis severas congénitas a nivel laringo-
traqueal o las estenosis adquiridas requieren una
intervención generalmente pronta, pero es muy
importante hacer énfasis en que se debe evitar el uso de
la traqueostomía porque esto disminuye la cantidad de
tejido traqueal con la que se puede trabajar para la
reconstrucción y es preferible practicar en forma
primaria la reparación y reconstrucción de la estenosis.
Muchos pacientes buscan atención médica
especializada después de que han sido tratados en centros
con poca experiencia donde generalmente le han
practicado múltiples traqueostomías lo cual hace que se
disminuya la cantidad de tejido traqueal para trabajar
en la reconstrucción o disminuya la calidad del tejido
traqueal con el que se va a trabajar en el futuro.
ANATOMÍA DE LA TRÁQUEA
Es muy importante recordar que en la anatomía
de la tráquea existe una parte cartilaginosa y una parte
membranosa posterior y que el riego sanguíneo llega
383
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
por las regiones laterales a nivel de la unión de estas
dos partes, por eso es muy importante recordar que al
hacer reconstrucciones no se deben hacer disecciones
en las regiones laterales de la tráquea, sino solamente
en la región anterior y posterior.
La longitud total de la tráquea en un adulto es
entre 11 y 12 cm con un diámetro transverso que va de
10 a 20 mm, dependiendo del sexo y la talla del paciente.
Es de recordar que la luz de la tráquea está
cubierta por una mucosa consistente de una lámina
propia y un epitelio columnar pseudo estratificado
ciliado.
Las arterias que suplen el riego sanguíneo de la
tráquea son las tiroideas superior e inferior, la arteria
tímica y las arterias bronquiales y el drenaje venoso es
a través de un anillo que se forma alrededor de los
cartílagos en los espacios intercartilaginosos y que
drenan en las venas esofágicas o tiroideas. La inervación
viene del nervio vago y de las ramas simpáticas.
Figura 56.1. Fibrobroncoscopia en paciente con estenosis del 90 %.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Las indicaciones para la reconstrucción de la
traquea son tumores primarios, tumores secundarios,
lesiones pos-intubación y en general todas las estenosis
por diferentes causas.
El abordaje más comúnmente usado es el
abordaje cervical anterior limitando la disección en la
cara anterior de la tráquea para evitar daños de los
nervios recurrentes o a la irrigación sanguínea de la
tráquea. Es muy importante recordar que las
anastomosis deben ser realizadas sin ningún tipo de
384
tensión. Las lesiones adquiridas de la tráquea
generalmente se presentan con síntomas, generalmente
días, semanas o meses después de la causa que lo
originó.
Muchas veces el paciente busca atención médica
en un lugar distante del sitio donde se originó la lesión
de la tráquea.
Principalmente los síntomas son disnea, estridor
y en algunas oportunidades se puede confundir con
asma.
Un buen interrogatorio clínico con una buena
historia médica es muy importante. Una evaluación de
la vía aérea completa que incluya la laringe, hipofaringe
y la tráquea con una nasolaringoscopia flexible es de
los métodos más directos para realizar el diagnóstico.
De los métodos indirectos una Rx simple
anteroposterior y lateral del cuello, generalmente nos
dá una buena idea de el sitio de la estenosis, con el
advenimiento de la TAC se puede obtener muchísima
información con los cortes axiales, así como con las
reconstrucciones tridimensionales.
La curva flujo volumen es una manera dinámica
de demostrar la importancia o la significación que
pueda tener una estenosis traqueal en el flujo de los
gases a través de la estenosis y es un método diagnóstico
no invasivo con muy alta sensibilidad.
Es de recordar que estos exámenes invasivos
como la fibrolaringoscopia deben ser realizados en
quirófano en el momento que se esté listo para realizar
la reconstrucción porque se podría desencadenar una
crisis aguda de obstrucción de la vía aérea.
Figura 56.2. Fibrobroncoscopia en pre y posestenosis.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Manejo de las complicaciones estenóticas laríngeas en el quemado
TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS
Los métodos endoscópicos pueden consistir en
resecciones directas, resecciones con láser, dilatación
o colocación de stent.
Los procedimientos quirúrgicos son la
resección del segmento estenótico y anastomosis
término terminal.
En nuestra práctica hemos preferido utilizar
esta última modalidad quirúrgica con una mortalidad y
una morbilidad muy baja, ofreciéndole al paciente una
resección completa con un índice muy bajo de recu-
rrencias y una reconstrucción anatómica de la vía aérea.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Importancia del Servicio de Rehabilitación en el tratamiento del paciente quemado
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.387-392.
Capítulo57

Importancia del Servicio de Rehabilitación

en el tratamiento del paciente quemado

Dr. Allison Helm, MOT, OTRL, Dr. Mayer Tenenhaus, MD, FACS

University of California at San Diego Medical Center,

San Diego, California, USA

La rehabilitación progresiva del paciente incidencia de mortalidad temprana en las quemaduras

severamente quemado hoy día comienza en el momento severas está directamente relacionada con una
de su ingreso y puede bien terminar incrementándose a resucitación hídrica inadecuada en los primeros 10 días
través de varios años posquemaduras. Las quemaduras (1). La intubación puede ser necesaria para preservar la
severas tienen el potencial de inutilizar al paciente y vía aérea y el manejo y limpieza pulmonar. Se requiere
hacerlo dependiente en sus movimientos y actividades la administración de sedantes y agentes paralíticos para
de la vida diaria, además de la incapacidad dejada por proteger la vía aérea crítica y la colocación de líneas
las cicatrices y la desfiguración. Iniciar un programa venosas representan un reto funcional y riesgoso para
de rehabilitación agresiva al ingreso puede preservar el el paciente y el terapista. Los procedimientos
rango máximo de los movimientos, prevenir contracturas quirúrgicos de emergencia como escarotomías y
que lo inutilizan y ultimadamente permiten regresar el fasciotomías mejoran la perfusión en la extremidad
paciente a una vida productiva después de ser dado de amenazada y requieren posicionamiento protectivo y
alta del hospital. cuidado de la herida. Estas intervenciones son dirigidas
Las metas iniciales para el paciente severamente a salvar la vida del paciente y de una forma coordinada
lesionado incluyen preservar el rango de los movi- pueden proporcionar muchas opciones para la
mientos y prevenir las contracturas. Las metas a largo rehabilitación temprana, así como intervenciones
plazo incluyen retornar al paciente a las funciones protectoras como la iniciación de movimientos suaves,
independientes, a la movilidad no asistida, y la habilidad y posicionamiento adecuado para controlar el edema.
de compensar apropiadamente cualquier pérdida
permanente o funcional.
En este capítulo nosotros primeramente
hablaremos del rol del terapista ocupacional y el
terapista físico en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), comenzando con el uso precoz de férulas
protectoras y programas de posicionamiento. Los
protocolos para la terapia posterior a las intervenciones
quirúrgicas se discutirá a lo largo del capítulo con la
iniciación propia del manejo de ejercicios. La
continuación del programa de rehabilitación fuera de la
UCI será resumida. Los métodos para el manejo de las
cicatrices serán abordados. La rehabilitación a largo
plazo, necesidades sociales y psicológicas serán
discutidas.

EVALUACIÓN INICIAL EN LA UCI

El cuidado inicial del paciente severamente

quemado al momento del ingreso está dirigido a
preservar la vida. La resucitación para evitar el shock Figura 57.1. La rehabilitación progresiva del paciente severamente
posquemadura se comenzará inmediatamente porque la quemado hoy día comienza en el momento de su ingreso.

Helm A, Tenenhaus M 387

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
La evaluación inicial del paciente quemado
realizada por el terapista ocupacional y el terapista
físico debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas de
su ingreso. La evaluación debe incluir información
detallada acerca de sus quemaduras, incluyendo el
mecanismo, profundidad, localización, así como
lesiones concomitantes. Un examen neurovascular, así
como un set completo de medidas de los rangos de
movimiento deben ser tomados tan pronto como sea
seguro por el servicio primario. Debe obtenerse
información del nivel de función previa al accidente,
historia psicosocial, soporte familiar, y sus condiciones
y estilo de vida. En el paciente severamente quemado
la información puede ser recabada de los familiares,
amigos y compañeros de trabajo.
La historia médica del paciente debe incluir
cualquier condición preexistente que pueda afectar su
recuperación, como diabetes, cardiopatías, artritis,
alcoholismo y enfermedad mental.
Las metas de la rehabilitación inicial incluirán
únicamente el posicionamiento del paciente y los rangos
de movimientos. Las actividades de desempeño diario
y mobilidad pueden ser diferidas hasta que el paciente
pueda participar en actividades funcionales.
EJERCICIOS DE RANGO DE MOVIMIENTO
Los ejercicios de rango de movimiento pueden
ser iniciados tan pronto como a su ingreso. Los
movimientos pasivos pueden ser útiles para prevenir o
disminuir el edema en la etapa temprana del shock
posquemadura. Debe tenerse cuidado de no sobre
estirar el tejido y eliminar la posibilidad de lesionar
tendones y nervios. El edema en ese momento comprime
estructuras y un sobreestiramiento agresivo puede causar
mayor daño. Los movimientos rítmicos de forma
cuidadosa puede ayudar en la circulación de líquidos en
las articulaciones. Si el paciente colabora, un programa
de movimientos activos debe ser iniciado tan pronto
como los signos de una adecuada resucitación sean
aparentes, usualmente en las primeras 48 horas del
ingreso (2). Algunos terapistas creemos que los
desgarros musculotendinosos y las lesiones producidas,
además de las lesiones térmicas y lesiones
craneoencefálicas aumentan significativamente el riesgo
de desarrollar osificaciones heterotópicas las cuales
son potencialmente debilitantes. Es prudente un cuidado
juicioso en la aplicación de estos regímenes.
POSICIONAMIENTO Y COLOCACIÓN DE FÉRULAS
Colocar al paciente quemado en posiciones anti-
contracturas es vital para obtener el mejor resultado
funcional. Un programa de posicionamiento debe ser
388
iniciado al momento del ingreso a la UCI y debe ser
mantenido con las modificaciones apropiadas a través
de toda la estadía hospitalaria. El rol del terapista debe
incluir: valorar las quemaduras, incluyendo su
profundidad y localización. Para diseñar un programa
de posicionamiento se basa en la localización de la
quemadura, y asistir al staff de la UCI en llevar adelante
este programa. Las férulas termoplásticas pueden ser
confeccionadas fácilmente, contorneadas y alteradas si
se requiere. Estas férulas mantienen una excelente
integridad, aun cuando se utilizan con curas húmedas y
son fáciles de acolchar y mantener limpias.
Cabeza
La cabeza debe ser posicionada con una ligera
elevación, subiendo un poco la cabecera de la cama.
Esta posición ayuda a disminuir el edema y el riesgo de
aspiración. Los oídos que hayan sufrido quemaduras
deben ser protegidos con espuma suave para prevenir
ser lesionados durante el posicionamiento y cuando el
paciente se moviliza. Si la boca está severamente
quemada, una férula puede ser usada para prevenir o
tratar la microstomía precoz. Férulas comerciales
existen para mantener la apertura horizontal; también
se puede confeccionar con varios baja lenguas férulas
para mantener la apertura vertical. El occipucio debe
protegerse colocando un buen alcolchado en la zona y
evitar la formación de úlceras de presión (esto es
recomendado en cualquier área donde exista
prominencia ósea).
Cuello
Asumiendo que no existe lesión de la columna
cervical, el cuello debe ser posicionado en posición
neutra con ligera extensión. No deben colocarse
almohadas. Una toalla suave o un rollo de gel puede ser
usado detrás del cuello para ayudar a mantener el cuello
en 15 grados de extensión. Estas maniobras y
posicionamientos son críticas para disminuir el
desarrollo de contracturas de flexión y deformidades
mientras se disminuye el efecto de la presión que puede
causar secuelas. En algunos casos, férulas de cuello
pueden ser usadas, particularmente si se necesita
proteger injertos en la zona del cuello. Existen varias
férulas comerciales para este propósito y algunas pueden
acomodar adecuadamente el tubo de la traqueostomía.
Columna
La columna debe mantenerse recta sin flexión
lateral o rotación. Las alteraciones en la alineación de
la columna pueden producir problemas de movilidad
posteriormente como resultado de inclinaciones
pélvicas, contracturas en flexión de la cadera, o
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia del Servicio de Rehabilitación en el tratamiento del paciente quemado
deformidades de escoliosis. El personal de enfermería
debe evitar posicionar las camas en flexión extrema,
puesto que esto facilita la flexión del tronco y de la
cadera.
Hombro
El hombro debe ser colocado con la escápula
retraída y deprimida. El húmero se mantendrá en una
posición de mínima abducción, ligera y no rotación.
Un rollo confeccionado con una toalla o alcolchado de
gel puede ser colocado a lo largo de la columna para
abrir el tórax y retraer la escápula. Se pueden usar
almohadas o mesas de cama para posicionar los hombros
y los brazos. Férulas ajustables tipo avión pueden ser
requeridos para ayudar a colocar el hombro en mayor
grado de abducción posterior a la realización de injertos
o liberaciones axilares. Debe chequearse frecuente-
mente la posición para minimizar la posibilidad de no
hacer presión en las estructuras neurovasculares de la
extremidad superior como el plexo braquial y estructuras
axilares vasculares.
Codo
El movimiento más importante del codo es la
flexión, que es necesario para el sistema de entrega a la
boca. Cualquier quemadura en el área del codo hará
que el paciente mantenga el codo en flexión. Todo el
cuidado debe buscar mantener el codo en extensión
durante la fase de recuperación, en las flexiones del
codo debe monitorizarse que el paciente no pierda la
capacidad de alcanzar la boca, la cara y cabeza,
necesarias para las actividades del cuidado diario
personal. Férulas de extensión de codo termoplásticas
pueden ser usadas para mantener la extensión y cuidar
cualquier injerto en la etapa inicial. Debe tenerse
atención estricta a alcolchar y proteger las prominencias
óseas superficiales y los nervios porque es de vital
importancia para evitar lesiones que producirán una
morbilidad significativa.
Antebrazo y muñeca
La posición confortable de la porción distal de
la extremidad superior es codo en flexión, pronación y
muñeca flexionada. Esta posición puede ocasionar
contracturas incapacitantes, particularmente (pero no
sólo) en las quemaduras distribuidas en la zona volar.
La posición óptima de la extremidad debe producir lo
opuesto a esta posición. El antebrazo debe ser colocado
en posición neutral o en ligera supinación, y la muñeca
debe colocarse en 15 a 20º de extensión. Mesas al lado
de la cama son útiles para posicionar la porción distal
de la extremidad superior, también se pueden usar
férulas suaves.
Helm A, Tenenhaus M
Mano
Las quemaduras en las manos pueden ser
devastadoras si se dejan contraer. La posición de la
contractura es articulaciones metacarpofalángicas (MF)
extendidas con interfalángicas (IF) contraídas. La
posición óptima para la mayoría de las quemaduras en
el dorso de la mano es 15º a 20º de extensión en la
muñeca, 70º a 90º de flexión en las articulaciones
metacarpofalángicas y las interfalángicas extendidas
con el primer dedo en ligera abducción y extensión.
Las férulas termoplásticas son la forma ideal para
controlar la posición de la mano, y pueden asegurarse
fácilmente con un rollo de quemados mientras se
encuentra en la UCI. En las quemaduras palmares,
menos común en adultos pero muy comunes en los
niños, pueden ser posicionadas con la MF y la IF en
extensión completa mediante la utilización de una férula
plana tipo panqueca.
Caderas
Las caderas deben colocarse en extensión, 30º
de abducción y sin rotación. La posición puede ser
obtenida usando las cuñas comerciales de abducción de
caderas (usadas después de una cirugía de reemplazo de
cadera) en conjunción con una barra en T tipo bota de
dorsiflexión de los pies. La cama debe mantenerse
plana o elevada completamente para evitar colocar el
paciente en flexión de cadera. La prolongada flexión
de la cadera puede llevar a la flexión de las rodillas, lo
cual significativamente altera la capacidad de deambular
del paciente.
Rodillas
Cualquier quemadura en el área de la rodilla
resulta en la colocación de la rodilla en flexión.
Mantener la extensión de la rodilla es crítico para la
deambulación. La rodilla debe posicionarse en
extensión completa en la noche y durante varios
intervalos durante el día hasta que el paciente pueda
activamente contraer el músculo cuádriceps o deambular
regularmente. Inmovilizadores de la rodilla o férulas
adaptadas pueden ser usadas para mantener la posición.
Tobillo
El prolongado encamamiento puede producir la
caída del pie, o un sobre estiramiento de los tendones en
la parte anterior del tobillo y la contractura del tendón
de Aquiles en la parte posterior. El endurecimiento del
talón produce un patrón anormal de pisada y el
incremento en el riesgo de caerse cuando trata de pararse.
389
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Posicionar los tobillos en 90º de dorsiflexión debe ser
iniciado inmediatamente para mantener un buen
alineamiento de la articulación del tobillo. Botas de
espuma suave o botas rígidas pueden ser usadas para
este propósito.
COBERTURAS DE PIEL
Y PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
Una preocupación inmediata cuando se está
tratando a un paciente quemado es la protección de las
coberturas en las heridas. La herida quemada tiene un
alto riesgo de necrosis e infección si la quemadura no es
escindida y el área mantenida limpia. La respuesta
inicial de la quemadura de tercer grado o grosor total es
la aparición de la respuesta inflamatoria local que
incluye la liberación de mediadores inflamatorios y la
llegada de neutrófilos para combatir la proliferación
bacteriana y eliminación de la escara. La inflamación
es un fenómeno generalizado o sistémico en las quema-
duras extensas, creando una respuesta hipermetabólica
que incluye catabolismo proteico, susceptibilidad a las
infecciones, pobre cicatrización de las heridas y pérdida
de peso. El esperar para desbridar las quemaduras
extensas causa un dolor innecesario y sufrimiento,
incrementa el riesgo de sepsis y muerte, prolonga la
hospitalización y los costos, también como prolongar
la inestabilidad metabólica. La meta quirúrgica es la
rápida cobertura de las heridas, promover la cicatri-
zación y retornar rápidamente la función (3).
En las quemaduras pequeñas y bien definidas,
los sitios de escisión y desbridamiento inicial pueden
frecuentemente ser injertados y cubiertos en un solo
procedimiento. En las quemaduras extensas o cuando
existan otros procesos co-mórbidos que impidan la
cobertura se pueden utilizar sustitutos de piel temporal
para proteger la herida hasta que existan suficientes
áreas donantes, y el paciente se estabilice lo suficiente
para soportar cirugías más prolongadas o que los sitios
de las heridas esten listos para ser injertados.
Sustitutos de piel temporal
Aloinjertos
La piel de cadáver puede ser rechazada en un
individuo competente inmunológicamente en un período
de 6 a 10 días. En el paciente quemado inmuno-
comprometido este período puede ser más prolongado.
Trancyte®
Sustituto de piel bilaminado de nylon y silicona
que es colocado en cultivo con fibroblastos derivados
de la piel del prepucio fetal. Comúnmente usado en las
quemaduras de grosor parcial y en las áreas donantes.
390
Integra®
Reemplazo dérmico, neodermis de colágeno
bovino en una matriz con cartílago de tiburón y
condroitín sulfato. Cubierta con neoepidermis de
silicona. Ocasionalmente difícil de contornear sobre
superficies irregulares, propenso a romperse sobre las
articulaciones hasta que se integra completamente. La
neodermis se revasculariza en el lecho cruento de la
herida así como por la contribución de la deposición y
repoblación. Puede ser injertado después de las 2 a 4
semanas.
Los autoinjertos y los colgajos continuan siendo
las coberturas permanentes deseadas para cubrir las
heridas por quemaduras. Un autoinjerto es la misma
piel del paciente tomada de una localización más distante
del cuerpo. Los cultivos epiteliales autólogos (CEA) se
utilizan para cubrir amplias zonas quemadas. Un
pequeño número de células epiteliales pueden ser
tomadas precozmente al momento del ingreso de un
área no quemada y ser cultivadas a láminas de piel
largas en un laboratorio o en una compañía. Un
autoinjerto satisfactorio depende de la inoculación de
vasos sanguíneos entre la piel donante y la herida. Esto
ocurre en 2-3 días (4). Si la irrigación sanguínea al
injerto se pierde por movimiento, hematoma o infección,
se producirá la falla del injerto.
Después de la cobertura de la herida, con
cubiertas temporales o autoinjertos, los ejercicios para
la movilización deben ser suspendidos por varios días
para permitir a la cubierta adherirse adecuadamente al
sitio injertado, y en el caso de autoinjerto permitir la
revascularización.
Protocolos de suspensión de ejercicios después de la
cobertura de las heridas
Los ejercicios deben ser suspendidos posterior
a la cobertura de las heridas y la suspensión depende
del material utilizado (Tabla 57.1). La suspensión va
desde los tres días en el uso del aloinjerto (piel de
cadáver), hasta 7 días en el caso del uso de cultivos
epiteliales autólogos (CEA).
La utilización de férulas para mantener la
posición pueden usarse para proteger los injertos y para
colocar en posición deseada el área injertada. Aunque
en ocasiones la posición funcional no puede ser práctica
durante el posoperatorio y se utilicen posiciones para
proteger el injerto hasta que esté estable. Una vez que
los cirujanos determinen que el injerto se ha integrado
adecuadamente permitirán que el paciente reinicie sus
ejercicios y entre nuevamente en su programa de
rehabilitación.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia del Servicio de Rehabilitación en el tratamiento del paciente quemado

Tabla 57.1 Ejercicios de amplio rango de movimiento

Suspensión de ejercicios de acuerdo al material utilizado Los ejercicios activos son el método preferido
de tratamiento de las extremidades injertadas. Los
• Aloinjerto: 3 días
movimientos que estiren el paciente de las posiciones
• Trancyte ®: 3 días
• Integra ® : 5 días anti-contracturas son estimuladas (Tabla 57.2), y los
• CEA: 7 días movimientos que facilitan las contracturas deben ser
• Autoinjertos: 5 días evitados (Tabla 57.3).

Tabla 57.2
Programas de rehabilitación posinjerto Movimientos a ser estimulados
Una vez que los injertos se han completado
satisfactoriamente y el paciente puede participar Extensión del cuello y tronco
completamente, el terapista debe enfocarse en un Abducción y flexión del hombro
Rotación externa del hombro
programa más agresivo de ejercicios de movimiento y Supinación del miembro superior
educar al paciente en el cuidado de los injertos, el Extensión de la muñeca
manejo de las cicatrices, y realizar ejercicios activos Flexión compuesta de los dedos
con amplio rango de movimiento. Esta nueva fase del Extensión de la cadera y la rodilla
Dorsiflexión del tobillo
programa de rehabilitación en el hospital o de forma
ambulatoria en la consulta externa. La participación
del paciente es crítica para la recuperación satisfactoria
y así poder regresar a su vida independiente. Estudios Tabla 57.3
han demostrado mejor función de las extremidades Movimientos a ser minimizados o evitados
injertadas usando ejercicios activos y realizando las
actividades desarrolladas diariamente (ADL, Activities Flexión del cuello y tronco
Adducción del hombro
of Daily Living) versus ejercicios de movimiento
Rotación interna del hombro
pasivos (5). Pronación del brazo
Flexión de la muñeca
Actividades cotidianas diarias (ADL) Flexión de la cadera y las rodillas
Flexión del tobillo
Tan pronto como sea posible, el paciente debe
ser estimulado a realizar actividades simples de la vida
cotidiana. El uso de las manos para peinarse, realizar
su higiene, comer y vestirse facilitará la fuerza muscular
y la elongación de los tejidos. Hacer que el paciente El paciente debe ser entrenado para realizar
haga estas actividades en el hospital ayudará a la ejercicios de estiramiento. Todos los ejercicios deben
transición de un paciente pasivo a un paciente que toma realizarse con los vendajes en su sitio o en la regadera
parte activa en el proceso de recuperación. cuando las curas son removidas. El dolor debe ser
controlado adecuadamente con medicamentos para
Movilidad permitir al paciente participar completamente en la
La movilidad debe ser dirigida tan pronto como sesiones de terapia. Las férulas estáticas y dinámicas
al paciente se le permite la actividad. Si es posible, el pueden ser usadas para proveer estiramientos lentos
paciente debe deambular sin asistencia, porque esto continuos en las articulaciones cubiertas con injertos,
estimula al paciente a mantener una posición erecta y el programados a diferentes momentos durante el día y la
uso completo de los músculos de las extremidades noche.
inferiores. La deambulación producirá el comienzo de
la actividad de bombeo muscular en las piernas, Manejo de las cicatrices
mejorando el retorno venoso. Si el paciente no puede Una de las más devastadoras secuelas de una
deambular inicialmente, el uso de una mesa inclinada quemadura profunda es el desarrollo de una cicatrización
puede facilitar que el paciente sienta su peso y desarrolle anormal. La cicatrización hipertrófica parece que ocurre
el trabajo postural hasta que esté listo para adoptar la solamente en humanos (6) y es causa de desfiguración,
posición de pie. El vendaje de los miembros inferiores dolor y contracturas debilitantes. Ocurre comúnmente
ayuda a disminuir el dolor en las áreas donantes mientras en quemaduras profundas y el proceso patológico puede
deambula. El vendaje colocado en forma de 8 es mejor ser observado microscópicamente tan temprano como a
que en forma de espiral. las 2 semanas posquemaduras. Este proceso puede

Helm A, Tenenhaus M 391

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
continuarse por 1 a 2 años posquemadura hasta que el
tejido comienza a parecer tejido cicatrizal normal en su
estructura. La cicatriz hipertrófica se presenta como
prominente y una cicatriz vascular que se desarrolla en
los confines del tejido lesionado y en las áreas donantes.
Existe una variabilidad en su expresión clínica y se
piensa que tiene relación genética y racial en su
predisposición. La alteración en la estructura molecular
en este tejido causa la aparición de nódulos hiper-
vasculares, contienen tejido conectivo denso que es
mayormente inelástico en su composición (7). Si esta
cicatrización ocurre a lo largo de una articulación pueden
ocurrir contracturas extremas. Atención cuidadosa debe
prestarse a las áreas quemadas e injertadas para mini-
mizar la pérdida funcional. Las cicatrices hipertróficas
posquemadura mejoran con el tiempo.
El masaje de las cicatrices debe ser realizado al
menos 3 veces al día para ayudar al manejo cualquier
grado de predisposición a la cicatrización hipertrófica.
Una presión suave se recomienda inicialmente en las
áreas injertadas que son frágiles durante varias semanas.
Una vez que el injerto esté más integrado se puede
comenzar el masaje tipo fricción.
La presoterapia ha sido usada para el tratamiento
de la cicatriz desde el año de 1600. La confección de
trajes de presión comenzó en los años 70, y se considera
ampliamente que revolucionó el manejo de las cicatrices
(8). Se cree que la presión aplicada sobre la cicatriz que
es igual a la presión capilar tiene un efecto en el
aplanamiento, suavidad y en disminuir la vascu-
larización de la cicatriz (9). Los trajes a la medida se
confeccionan entre los 7 y 14 días posinjerto y deben
ser usados durante 23 horas diarias en el primer año.
Los productos de silicona pueden ser usados
también para afectar el tejido cicatrizal hipertrófico.
Aunque no se conoce completamente el mecanismo
como actúan, muchos autores sugieren que el incremento
en la temperatura, la humedad, la protección, y la
activación de la colagenasa contribuyen a su efecto
beneficioso. Muchos clínicos aceptan que el uso de la
silicona en conjunto con la presoterapia tienen un efecto
positivo funcional y cosmético sobre el tejido cicatrizal
hipertrófico.
Las cirugías reconstructivas son necesarias para
corregir las contracturas y para escindir las cicatrices
desfigurativas. Las hospitalizaciones son cortas y las
necesidades de rehabilitación pueden ser brindadas de
forma ambulatoria.
392
Aspectos sociales y psicológicos
El paciente con quemaduras severas puede
experimentar depresión y rechazo social posterior al
egreso del hospital. Retornar al sitio de trabajo, la
escuela o al ambiente social puede ser extremadamente
difícil para el paciente que ha sobrevivido el trauma,
una larga hospitalización, múltiples cirugías y cicatrices
desfigurantes y contracturas. El soporte familiar es
crítico para el bienestar del paciente y su reintegración
al medio social.
La educación familiar debe comenzar al ingreso.
La familia no puede entender la necesidad del terapista
que produce estiramientos dolorosos en extremidades
injertadas. Explicaciones de la naturaleza de las
quemaduras, del tejido cicatrizal y de la recuperación
ayudará a la familia a brindar un mayor soporte de
estimulación al paciente. Grupos de soporte están
disponibles a la familia y al paciente fuera del hospital.
Los soportes a largo plazo de la familia, del grupo de
tratamiento y de grupos de soporte asisten al paciente a
alcanzar la más satisfactoria recuperación posible.
REFERENCIAS
1. Herndon D. Total burn care. 2ª edición. Londres: Saunders;
2002:88.
2. Fisher SV, Helm PA. Comprehensive rehabilitation of
burns. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984:97.
3. Herndon D. Total burn care. 2ª edición. Londres: Saunders;
2002:170.
4. Fisher SV, Helm PA. Comprehensive rehabilitation of
burns. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984:46.
5. Tredget EE. Management of the acutely burned upper
extremity. Hand Clinic. 2000;16:187-203.
6. Nedelec B, Ghahary A, Scott P, Tredget E. Control of
wound contraction. Hand Clinic. 2000;16:289-302.
7. Scott P, Ghahary A, Tredget E. Molecular and cellular
aspects of fibrosis following thermal injury. Hand Clinic.
2000;16:271-287.
8. Linares HA, Larson DL, Willis-Galstraun B. Historical
notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic
scars & keloids. Burns. 1993;19:17-21.
9. Abston S. Scar reaction after thermal injury and prevention
of scars and contractures. En: Boswick J, editor. The Art
and Science of Burn Care. Rockville: Aspen Publishers;
1987.p.360-361.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.393-404.
en el paciente con quemaduras
Departamento de Rehabilitación, Hospital Ortopédico Infantil, Caracas.
Centro Clínico Profesional Caracas. San Bernardino, Caracas.
La intervención temprana del equipo
rehabilitador es de importancia vital en las enfermedades
que ocasionan discapacidades. El objetivo principal
de un programa de rehabilitación es minimizar al
máximo el impacto que una patología pueda ocasionar.
El médico fisiatra, una vez diagnosticado el déficit,
establecerá una serie de estrategias terapéuticas para
habilitar y rehabilitar a la persona en forma adecuada y
reintegrarla a la sociedad.
Los avances para la comprensión y el trata-
miento de las quemaduras, las unidades de quemados
altamente especializadas con tecnología de avance, los
servicios de rehabilitación integral de quemados han
contribuido al aumento del índice de supervivencia en
los pacientes que han sufrido quemaduras.
Son diversas las variables que intervienen en el
proceso de rehabilitación de una persona que ha sufrido
quemaduras graves. Se han de considerar las circuns-
tancias en que ocurre el accidente, la magnitud del
mismo, la extensión, profundidad y localización de las
quemaduras, las condiciones físicas y mentales de la
persona así como la de sus familiares. Todas intervienen
en mayor o en menor grado en la evolución clínica,
psicológica y social del paciente con quemaduras. El
equipo de rehabilitación deberá estar atento a todas
ellas y ponderar su intervención en el proceso de
rehabilitación. La falta de colaboración, la desinfor-
mación del paciente y sus familiares, la ansiedad y el
temor de todas las partes involucradas por lo general
favorecen la aparición de complicaciones e inadecuada
obtención de resultados efectivos.
Un adecuado posicionamiento del paciente, la
indicación temprana de férulas u ortesis, la indicación
de ejercicios terapéuticos deben estar coordinadas de
una forma adecuada desde el inicio del programa de
rehabilitación, con los objetivos de disminuir la
aparición de complicaciones, evitar las retracciones y
deformidades, mejorar la circulación del área afectada,
mejorar trofismo, ganar amplitud articular de
movimiento y fuerza muscular. Medidas que permitirán
Diz L, Parada L
Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras
Capítulo58
Rehabilitación integral
Dra. Laura Diz, Dr. Luis Parada
minimizar el impacto sufrido por la quemadura y un
reintegro adecuado del paciente a su núcleo familiar y
social.
Cada tejido tiene un proceso de curación y
cicatrización diferente. Asimismo la fase de maduración
de la herida es variable y determinada, en gran parte,
por la constitución genética del paciente. El equipo de
rehabilitación debe conocerlas además de realizar una
adecuada evolución clínica y funcional que permita
desarrollar un plan que incorpore medidas a corto,
mediano y largo plazo, evitando así las complicaciones
que pudiesen perturbar la rehabilitación.
La evaluación del paciente quemado debe
llevarse a cabo tan pronto éste ingrese a la Unidad de
Quemados. En ese momento el médico fisiatra,
adiestrado en el área y coordinador del equipo de
rehabilitación, permitirá establecer los objetivos
inmediatos y mediatos, individualizados a cada paciente.
No existen programas generales, existen denominadores
comunes en los mismos y cada uno de ellos es único
para cada paciente.
El temor, el dolor y el impacto psicológico que
un accidente ocasiona en una persona, pueden dificultar
el manejo del paciente quemado, por lo cual el equipo
debe estar integrado de tal manera que sea capaz de
crear un programa creativo y motivador para el paciente,
que le permita incorporarse rápidamente a su ejecución
y obtención de logros. Un equipo de rehabilitación
médica es altamente complejo, pues en él intervienen
médicos fisiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupa-
cionales, ortesistas, psiquiatras y otros especialistas
del área médica así como trabajadores sociales y
consejeros vocacionales en una etapa posterior, tan
importante como la intervención temprana. La
articulación adecuada de todos estos profesionales
garantizará el éxito y la integración del paciente a la
sociedad.
Todos los autores e investigadores están de
acuerdo en que el diseño de un programa de
rehabilitación, además de iniciarse precozmente, debe
393
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
ser dinámico, estar acorde a las condiciones del paciente
según estas vayan modificándose en su evolución
clínica, además de involucrar aquellos segmentos
corporales no afectados.
Existen cuatro principios básicos para la
rehabilitación del quemado:
• El programa debe ser iniciado preferiblemente el
mismo día del trauma.
• El programa debe evitar períodos prolongados de
inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda
moverse libremente debe ser ejercitada con
frecuencia.
• Los movimientos activos deben iniciarse tan
temprano como sea posible y las condiciones del
paciente lo permitan.
• Debe haber un programa planificado de actividades
diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado ca-
da vez que las necesidades del paciente vayan
cambiando.
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN INTEGRAL
Son varios los factores que se deben considerar
para el diseño de un programa de rehabilitación integral
del paciente con quemaduras que intervienen y
determinan en la mayoría de los casos la evolución
clínica y funcional del paciente quemado. Así podemos
mencionar:
• Agente que produce la lesión
• Localización de la quemadura
• Extensión de la quemadura
• Profundidad de la quemadura
• Condiciones generales del paciente
• Etapa de recuperación en la cual se encuentra el
paciente
• Edad del paciente
• Soporte familiar y social
• Contraindicaciones y precauciones al movimiento.
Podemos agrupar, desde un punto de vista
pragmático, a estos factores de la siguiente manera:
1. Agente productor de la lesión. Condiciones del
paciente. Etapa de recuperación.
El conocimiento exacto del mecanismo de
producción de la quemadura, el estado general del
paciente así como la presencia de lesiones asociadas y
la etapa de recuperación en la que el equipo de
rehabilitación llegue al paciente, determinarán el diseño
del programa y de sus objetivos.
394
El agente físico que produce la lesión determina
la profundidad y el porcentaje de destrucción tisular.
Así, los agentes químicos pueden producir necrosis por
licuefacción (alcalinos) o por necrosis por coagulación
(ácidos). Las lesiones por agentes térmicos pueden ser
resultado de la exposición al calor o al frío extremo.
Las quemaduras eléctricas suelen ser engañosas, pues
los tejidos sirven de conductores, haciendo que la
corriente eléctrica fluya a través del cuerpo causando
daños de intensidad variables en los haces neuro-
vasculares y vasos sanguíneos, ocasionado mediadores
inflamatorios que ocasionan coagulación microvascular,
isquemia y muerte celular de grado variable.
Un inadecuado manejo del proceso inflamatorio
ocasionará la aparición de complicaciones y entorpecerá
el proceso de recuperación del paciente. Esto es clave
para el equipo de rehabilitación en toda su intervención
terapéutica.
Si el paciente se encuentra en la capacidad de
colaborar, se procede a su adiestramiento para las
posiciones antiedema de las partes afectadas, la
realización de movimientos dentro de rangos de
seguridad, evitar posiciones viciosas que favorezcan el
acortamiento muscular y las retracciones articulares, y
en caso de ser necesario el uso de férulas u ortesis. En
caso contrario, paciente en condiciones de no poder
colaborar, se deberá manejar el mismo en forma pasiva:
Posición adecuada, férulas posicionadoras, y masajes
antiedema. Podemos identificar tres fases en la
recuperación del paciente quemado.
• Fase de cuidados agudos
• Fase quirúrgica y posoperatoria inmediata
• Fase de rehabilitación propiamente dicha.
Cada una de estas etapas tiene objetivos
precisos. En la fase aguda, el objetivo primordial del
equipo de rehabilitación, será el de preservar el rango
del movimiento articular y la fuerza muscular, sobre
todo de las áreas no lesionadas, así como en la etapa
posoperatoria inmediata. En las etapas subsiguientes
se inician programas de ejercicios conducentes a mejorar
la capacidad física y mental del individuo. El estado de
conciencia y el umbral del dolor son determinantes en
todas las etapas mencionadas, pues de estos dependerán
el potencial de colaboración así como la dosificación y
resistencia que pueda ofrecer el paciente cuando se
inicie el programa de ejercicios activos, activos asistidos
y de reeducación muscular. Es importante un adecuado
manejo del dolor, en cada etapa, para hacer posible un
adecuado desarrollo del programa de rehabilitación
adecuado.
La evolución clínica determinará las modifi-
caciones del programa, caracterizado por su dinamismo
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

y en constante cambio según las necesidades del
paciente.
2. Edad, soporte familiar.
La edad incide directamente en la evolución
clínica, particularmente en las edades extremas de la
vida: niñez y personas mayores.
El umbral del dolor, la capacidad y la resistencia
física varía en cada etapa de la vida. Así el adulto
disminuye cada década entre un 8 % a 10 % de su
resistencia física al ejercicio después de los treinta
años. Este factor debe ser tomado en cuenta al prescribir
un programa de ejercicios.
En los niños, si bien la tolerancia física y mental
puede ser mejor que la de un adulto, muchas veces la
ejecución del programa pueda verse entorpecida por la
poca colaboración que prestan los adultos cercanos al
niño, temerosos de una nueva lesión o las
complicaciones que puedan ocurrir en el proceso de
curación. En el anciano puede existir también el temor
a la realización de actividades físicas después de un
accidente.
La información y educación tanto del paciente
como de su grupo familiar se hace fundamental en el
tratamiento de rehabilitación del paciente quemado. Es
de vital importancia que tanto el paciente como su
grupo familiar y de apoyo comprenda el papel que tiene
la movilización precoz, el programa temprano de
ejercicios, la dosificación adecuada del mismo en
términos de frecuencia, ritmo y periodicidad así como
el mantenimiento de la amplitud articular de movimiento
y la fuerza muscular.
El equipo de rehabilitación médica deberá
adiestrar al paciente y a sus familiares en la forma
adecuada de realizar los ejercicios, progresión de los
mismos a ejercicios más exigentes y complicados,
partiendo de una base fisiológica y biomecánica.
Igualmente deberá informar e instruir acerca del uso de
las férulas y su mantenimiento, estableciendo su uso
según su indicación (férulas posicionadoras, dinámicas
o funcionales según sea el caso).
3. Localización, extensión y profundidad de las
quemaduras.
Existen formas de evaluar estas variables en
forma cuantitativa. Puede existir un grado de dificultad
para determinar de manera precisa el grado de
profundidad, aún en las manos del cirujano más
experimentado.
La profundidad de las quemaduras puede
determinarse de una manera confiable hasta veintiún
Diz L, Parada L
Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras
días posterior a producirse la lesión (Krusen, 1993).
Para ese momento, las áreas cicatrizadas corresponden
a quemaduras de espesor parcial; las áreas que
permanecen sin cicatrizar pertenecer a quemaduras de
espesor total y ameritan un tratamiento quirúrgico. Las
cicatrices hipertróficas y retracciones son frecuentes
en quemaduras de espesor parcial y total produciendo
acortamientos y retracciones severas, por lo cual es
importante un manejo precoz de las mismas por parte
de todo el equipo interventor. Un inadecuado manejo
dificultará posteriormente una adecuada realización de
un programa de ejercicios por parte del paciente, más
aún si la superficie afectada es amplia.
La cicatriz, secuela de una quemadura, solo
tiene un tercio de flexibilidad con respecto a la piel
normal. Humprey (1993) reportó la necesidad de
mantenerla durante la fase de maduración en un estado
constante de elongación. Richard, citado por Miles,
enfatizó que una posición funcional adecuada y un
racional programa de estiramiento en las áreas
circundantes a la lesión garantizaban una menor
frecuencia de complicaciones en la parte afectada.
4. Movimiento: Indicación, contraindicaciones y
precauciones.
Las descompensaciones cardiovasculares e
hidroelectrolíticas del paciente quemado pueden
dificultar la tarea del equipo de rehabilitación, sobre
todo en la indicación del movimiento precoz y del
ejercicio, por lo cual es necesario hacer una adecuada
prescripción del movimiento que se deben realizar desde
una etapa temprana.
Las contraindicaciones absolutas para indicar
movimientos articulares en forma precoz son raras y
debe ser tarea del equipo conservar las amplitudes de
movimiento, la fuerza muscular, además de un manejo
adecuado del dolor.
Las repeticiones dolorosas de un ejercicio son
innecesarias, al igual que los ejercicios contra
resistencia, aunque ésta sea mínima, durante la fase
aguda; tales conductas solo conducirían a la poca
colaboración por parte del paciente, el cual tendería a
no mover la zona o segmento afectado, favoreciendo
que las fibras de colágeno se retraigan desarrollando
contracturas que pueden ser de difícil manejo
terapéutico.
Entre las contraindicaciones absolutas pueden
mencionarse: exposición de tendones, sobre todo a
nivel de manos, tromboflebitis, trombosis venosa
profunda, síndrome de compartimiento, e injertos
cutáneos recientes.
395
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Principios generales
Una vez realizada una adecuada evaluación
funcional, se procederá a realizar un esquema
terapéutico, donde puede indicarse el uso de agentes
físicos si se considera necesario, y un programa
individualizado de ejercicios, según sean las condiciones
del paciente.
La diferencia entre un esquema terapéutico
supervisado y el no controlado marca la diferencia
entre un cuidado adecuado y uno inadecuado.
La atención fisiátrica de un paciente quemado
debe comenzar desde su fase aguda, y la duración del
programa se extenderá según sean las condiciones del
paciente y la extensión de quemadura, de tal forma de
lograr una adecuada rehabilitación e integración a su
medio familiar y social.
El programa se diseña para atender las
necesidades específicas de cada paciente, por ello cada
programa es diferente, el objetivo es común a todas los
integrantes del equipo: recuperar al máximo nivel
posible de función e independencia, mejorar la calidad
de vida del paciente y sus familiares, tanto desde el
aspecto físico del afectado como en los aspectos
psicológicos y sociales de todas las partes involucradas
(binomio paciente/familia)
Para poder conseguir dichos objetivos los
programas de rehabilitación de quemados deben incluir
lo siguiente:
• Cuidado meticuloso de la herida.
• Control del dolor.
• Fisioterapia para ayudar con la postura, con la
colocación de férulas y con ejercicios.
• Terapia ocupacional para ayudar a realizar las
actividades de vida diaria (AVD) y reconstrucción
estética.
• Injertos de piel.
• Asesoramiento para superar las respuestas
emocionales frecuentes durante la convalecencia,
como depresión, duelo, ansiedad, sentimiento de
culpabilidad e insomnio.
• Educación y asesoramiento del paciente y su familia.
• Asesoría nutricional.
Movilización precoz
Uno de los objetivos para asegurar una adecuada
rehabilitación del paciente con quemaduras es evitar
contracturas y deformidades por el inadecuado uso del
segmento afectado, lo que acarrea a mediano o largo
plazo un déficit para la ejecución de una actividad
funcional. Si una parte del cuerpo queda inmóvil por un
período prolongado, ocurre fijación de las cápsulas
articulares, acortamiento de los tendones y músculos.
396
Al menos dos veces las articulaciones del
paciente deben ser movilizadas dentro de una amplitud
articular de movimiento que ha sido determinada
previamente durante la evaluación del médico fisiatra,
teniendo en cuenta la sensibilidad del paciente, el estado
de perfusión de las extremidades, el dolor y la ansiedad,
la seguridad de las vías aéreas y los dispositivos de
acceso vasculares.
Para evitar la intensidad del dolor y la ansiedad
que este produce, traduciéndose con poca colaboración
del paciente, se pueden coordinar estas movilizaciones
con los momentos de curas y limpiezas de heridas o
cambios de ropa de cama.
Prevención de las deformidades
La apropiada colocación de segmento afectado
minimiza la atrofia de ligamentos y tendones, y reduce
el edema facial y de las extremidades. A pesar de las
férulas y ortesis utilizadas pueden aparecer contracturas
por mal posicionamiento, por lo que el equipo de
rehabilitación debe estar atento y adiestrar a los
familiares en su uso e importancia.
La deformidad en flexión del cuello se minimiza
con tablillas termoplásticas y colchones hendidos,
colocando el cuello en ligera extensión, y vigilando que
no adopte la posición del tubo endotraqueal.
Prevención de las contracturas
Las contracturas en adducción de las axilas se
previenen colocando en los hombros tablillas axilares y
los brazos colgantes rellenos de material termoplástico.
Las contracturas en flexión del codo se
minimizan con férulas estáticas en extensión, alternando
con tablillas de flexión para facilitar un buen rango de
movimientos.
Las contracturas en flexión de las caderas y
rodillas, comunes en niños, se pueden prevenir con
posición de prono e inmovilizadores de rodilla.
La deformidad en equino con el tobillo
extendido puede ocurrir aunque no haya sufrido
quemadura, debido al período prolongado en cama, y se
previene colocando férula estática en posición neutra y
movilización diaria. Vigilar la aparición de úlceras de
presión por una férula mal diseñada.
El inicio del ejercicio en el paciente quemado
va a depender:
• Las condiciones del paciente y su grado de
colaboración.
• Presencia o no de tendones expuestos (sobre todo en
mano).
• La extensión de la superficie corporal afectada.
• La presencia de un injerto y la integridad del mismo.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

TIPOS DE EJERCICIOS
Existen diferentes formas de clasificar los tipos
de ejercicios. En términos generales los ejercicios son
pasivos (cinesiterapia pasiva) y activos, estáticos y
dinámicos, con o sin resistencia, de potenciación y
control muscular, ejercicios terapéuticos para
desarrollar fuerza muscular y resistencia.
Ejercicios pasivos
Se caracterizan por la aplicación de una fuerza
externa, con poca participación del músculo afectado.
Son indicados para mantener la amplitud articular de
movimiento articular, elongar los tejidos, evitar las
retracciones y rigideces habituales de las inmo-
vilizaciones prolongadas. Generalmente son realizados
por el fisioterapeuta, pero también pueden ser realizados
por una máquina diseñada para tal fin (Continuous
Passive Motion o CPM).
Este tipo de ejercicio es frecuentemente
indicado cuando el paciente se encuentra en estado de
coma o en una unidad de cuidados intensivos donde no
puede colaborar de una manera más activa; en lesiones
nerviosas periféricas donde no logre movimientos de
tipo activo por las características de la lesión.
El gasto energético es poco y permite mantener
el grado de lubricación de un tejido, un tendón, evitando
la formación de tejidos fibrosos alrededor del área
intervenida.
De no indicarse en forma temprana en aquellos
casos que lo amerite, se pueden producir contracturas a
veces irreversible.
Ejercicios activos asistidos
En este caso el paciente colabora con la
realización del ejercicio, pero no puede realizar el
movimiento a través de todo el arco de movilidad o no
tiene una fuerza muscular adecuada para ejecutar el
movimiento. En este caso el fisioterapeuta debe asistir
todo el movimiento o gran parte del mismo, pero no
debe forzar ni causar dolor. Cuanto mayor sea el grado
de inflamación o el nivel de dolor más meticuloso debe
ser el ejercicio, de ser realizado de una manera
inadecuada pueden entorpecer la recuperación del
segmento interesado.
Así como ocurre en el caso de los ejercicios
pasivos, en estos también estamos realizando una
elongación o estiramiento del tejido afectado.
El movimiento debe ser lento y controlado,
deteniéndose en el punto cercano al umbral del dolor
que presenta el paciente. Se debe adiestrar al paciente
que debe llegar al punto de su tolerancia, pero evitando
detener el movimiento antes de llegar a él, por lo cual
Diz L, Parada L
Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras
es muy importante las indicaciones y direcciones que le
sean otorgados en su proceso de reeducación.
La inflamación de cualquier articulación puede
reducir la capacidad de tensión en la cápsula y
ligamentos hasta un 50 % o más de la capacidad de
tensión normal. Por lo cual es importante la indicación
precoz de movilización del paciente, sin olvidar las
condiciones generales del mismo o las consideraciones
que puedan hacer los demás miembros del equipo.
Existen una serie de principios al realizar un
programa de estiramientos de un segmento corporal
afectado por una lesión. Cada segmento a trabajar debe
ser estabilizado y alineado de acuerdo a la palanca
orgánica funcional que le corresponda, la fuerza debe
aplicarse en la dirección precisa que produzca tensión
en los tejidos, sin sobrepasar su capacidad de resistencia
o de dolor. Algunos autores han descrito micro-
traumatismos con este tipo de ejercicios, favoreciendo
el proceso inflamatorio, aunque estos datos no tienen
suficiente evidencia científica.
Se ha descrito que la utilización previa de
agentes físicos permite a relajar los tejidos, mejorar la
circulación del área. Esto no siempre es posible en los
pacientes con quemaduras, pero dependiendo de sus
condiciones deben prescribirse si se consideran
necesarios. No existe suficiente evidencia científica
que los agentes físicos aceleren el proceso de curación
de una lesión traumática.
Otros autores refieren que el estiramiento
moderado duradero es más eficaz que el intenso
momentáneo. Igualmente se hace necesario recabar
más evidencia al respecto.
Ejercicios activos
Como su nombre lo indica, son los ejercicios
realizados por el mismo paciente. Pueden ser realizados
con o sin ayuda de la gravedad, con o sin resistencia
mecánica. Pueden ser estáticos cuando se realizan
contra una resistencia fija o dinámica cuando la
resistencia se modifica a medida que se varía el rango
de movimiento.
Este tipo de ejercicio tiene como objetivos
principales mejorar la amplitud articular de movimiento
y aumentar el grado de fuerza muscular. Pueden para
tal fin utilizar aparatos mecánicos o resistencias
progresivas, según sea el caso.
Dos tipos de contracciones ocurren durante el
entrenamiento dinámico: La contracción concéntrica y
la contracción excéntrica. El personal encargado del
adiestramiento y reeducación del paciente deberá de
familiarizarse con estos términos así como con sus
sinónimos de etapa positiva y negativa de un
determinado movimiento.
397
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
El paciente se adiestrará para la realización de
sus ejercicios isométricos e isotónicos, estos últimos
pueden ser realizados con una resistencia fija o con una
resistencia variable, según lo permitan las condiciones
del paciente. Pueden utilizarse máquina diseñadas para
tal fin, como por ejemplo las máquinas Nautilius ®; o
pueden utilizarse máquinas isocinéticas como las
Cybex ® o Biodex ®.
Los ejercicios pliométricos son indicados en
una etapa de rehabilitación tardía, una vez que el
paciente ha recuperado cierto nivel funcional. Deben
ser realizados con precaución y con supervisión inicial
para evitar el sobreuso o la sobrecarga al realizarlos de
manera inadecuada.
No se debe olvidar que el paciente quemado ha
pasado por una etapa de desequilibrio metabólico e
hidroelectrolítico, por lo cual se deben medir todos los
parámetros funcionales con un adecuado diagnóstico
de la discapacidad ocasionada por la lesión, donde se
incluye capacidad física y aeróbica, fuerza y
flexibilidad. Esto es muy importante al momento de
indicar un programa de ejercicios.
Un programa de ejercicios contra resistencia
progresiva debe iniciarse tan pronto como sea posible
en aquellas articulaciones o regiones no afectadas.
Paralelamente deberá establecerse un programa de
terapia ocupacional, con el objetivo de enseñar al
paciente las destrezas normales de cuidado personal,
estimular la readquisición de destrezas sociales y
vocacionales así como las actividades de vida diaria,
del hogar, educación postural, adecuado posicio-
namiento de las regiones afectadas, cuidados de la piel
y cicatrices así como ejecutar las actividades laborales
y recreativas.
Los ejercicios en el agua o en la piscina pueden
ser indicados en etapas avanzadas del programa de
rehabilitación. Varios autores han reportado beneficios
al ser iniciado tempranamente si las condiciones lo
permiten.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Movilizaciones bajo anestesia
Cuando el paciente tiene poca tolerancia al
dolor y se siente muy temeroso a la movilización,
rehusando a la movilización del segmento afectado,
pueden indicarse la movilización bajo anestesia.
La realización de movilizaciones bajo anestesia
tiene las siguientes ventajas:
• Permite determinar el grado de restricción de la
actividad.
• Identifica si son los tejidos blandos las causas de la
restricción.
398
• Permite mejorar el rango de movimiento sin que el
paciente experimente dolor.
Las movilizaciones en este caso deben realizarse
de una manera suave y sostenida de la extremidad
afectada y teniendo en cuenta:
• Evitar rupturas de la piel.
• Potencial luxación articular.
• Lesiones de la cápsula articular.
• Fracturas.
La duración del estiramiento a lograrse con la
movilización dependerá de la contractura articular, la
resistencia de los tejidos blandos y de las condiciones
generales de la zona afectada.
Ejercicios luego de injertos de piel
Es importante garantizar que la amplitud
articular de movimiento sea la más adecuada posible,
lograda por la movilización precoz del segmento, antes
de la colocación del injerto, debido a que posterior al
procedimiento quirúrgico el segmento deberá estar
inmovilizado durante un período de seis a diez días.
Durante el período de inmovilización se deben
realizar ejercicios isométricos para mantener el tono
muscular. El paciente debe iniciar el programa diario
de ejercicios en aquellas áreas donde se han colocado
los injertos de piel tan pronto como el injerto tolere la
movilización. El inicio del ejercicio dependerá de:
• La integridad del injerto.
• La presencia de tendones expuestos.
• La extensión del injerto.
Los ejercicios deben continuar en aquellas áreas
no afectadas, ni implicadas en el injerto (Richard,
1993) garantizando así la colaboración del paciente en
su proceso de rehabilitación. No deben subestimarse
los sitios donantes, debido a que la cicatriz en dichas
áreas suelen ser hipersensibles, delgadas y muchas
veces dolorosas. Generalmente el dolor se resuelve una
vez que el sitio donante cicatriza, y no necesita ninguna
intervención especial a menos que el tejido forme bandas
fibróticas que limiten el movimiento de las
articulaciones cercanas.
El paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)
Las metas del tratamiento de rehabilitación de
un paciente en la UCI son las mismas que las de cualquier
paciente quemado.
El equipo de rehabilitación deberá tomar en
cuenta que generalmente el paciente en UCI posee
múltiples vías de cateterización endovenosa (central y
periféricas) para hidratación, colocación de medi-
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

camentos, medición de PVC; además puede tener sonda
uretrovesical, oxímetro de pulso y monitor cardíaco,
puede requerir ventilación mecánica a través de un
catéter endotraqueal o una traqueotomía. Algunos
pacientes pueden requerir el uso de drogas que paralizan
temporalmente los músculos esqueléticos para disminuir
la resistencia a la ventilación mecánica, por lo que el
paciente puede no ofrecer asistencia a los ejercicios o
indicar si hay dolor con el movimiento.
Es fundamental el adecuado posicionamiento
del paciente para prevenir la formación de contracturas,
control del edema y mantener el tejido en un estado
elongado. Los miembros inferiores deben posicionarse
en extensión y en abducción de 20º, los miembros
superiores en abducción de 90º, supinación y rotación
externa.
El programa de posicionamiento es indivi-
dualizado y va a depender de los sitios de la lesión y de
las vías de cateterización que el paciente posea. La
posición adecuada puede mantenerse con el uso de
férulas o entablillados realizados con material especial
o gomaespuma, bajo supervisión constante para evitar
complicaciones o aparición de zonas de presión que
afecten la piel del paciente.
Se debe iniciar la movilización pasiva de
aquellas articulaciones no implicadas lo más pronto
posible. Si el paciente se encuentra alerta y puede
seguir órdenes, se deben iniciar precozmente los
ejercicios activos y activos asistidos. En la medida que
el estado del paciente mejora se incrementa la actividad
a tolerancia, con la finalidad de aumentar progre-
sivamente la resistencia, evitando el agotamiento o
estimular umbrales de dolor.
Es indispensable monitorizar la frecuencia
cardíaca y la presión arterial sistólica, antes, durante y
después del ejercicio. Si la presión arterial sistólica se
incrementa más de 20 mmHg, se debe detener el
ejercicio, y si la frecuencia cardíaca no retorna a niveles
pre-ejercicio luego de 30 minutos, entonces el programa
de ejercicios deberá modificarse.
Prendas de presión
Para la indicación de las prendas de presión es
necesario que las quemaduras estén bien cicatrizadas.
Si existen áreas abiertas deben estar secas, no se deben
usar gasas por debajo de las prendas de presión, porque
pueden formar lesiones abrasivas y flictenas.
Se ha encontrado que la presión aproxi-
madamente de 25 mmHg disminuye el flujo sanguíneo,
lo cual produce una hipoxia leve que afecta al
metabolismo celular, tales como la formación del
colágeno.
Las prendas de presión deben usarse de 22 a 23
horas al día y solo deben retirarse para el baño,
Diz L, Parada L
Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras
aplicación de crema y masaje de las cicatrices durante
los ejercicios de estiramiento. No deben retirarse más
de 30 minutos a una hora cada vez. Deben estar lo
suficientemente apretadas como para no poder agarrar
el tejido entre los dedos, pero no para tanto como para
comprometer la circulación.
Los pacientes, con frecuencia, refieren que las
prendas de presión son restrictivas e interfieren con sus
actividades de vida diaria o para realizar ejercicios.
Sin embargo, no existe evidencias clínicas que indiquen
que el uso de las prendas restringan el movimiento y
que hay que habilitar al paciente para su uso adecuado.
Masaje de la cicatriz
La presión mecánica altera la orientación de las
fibras de colágeno, las cuales se sitúan de forma más
paralela y se forman menos nódulos de colágeno. El
tejido cicatrizal es poco elástico, el masaje puede ser
efectivo para mantener la movilidad debido a la
liberación de bandas fibrosas restrictivas y un
incremento en la circulación.
El uso simultáneo del masaje y el ejercicio
puede ayudar a alongar y suavizar la cicatriz inmadura,
además el masaje es útil para aliviar la sensación
dolorosa causada por el daño de las glándulas
sudoríparas.
En las etapas iniciales la cicatriz es frágil y
puede romperse fácilmente, la piel es traslúcida, sensible
al tacto y parece que va a desgarrarse con la presión, por
lo que el masaje debe ser muy suave para evitar lesiones.
Una vez que la piel se vuelve más gruesa y resistente,
puede aplicarse más presión con masajes rotatorios a lo
largo de la cicatriz. La piel debe ser masajeada al
menos dos veces al día, hasta que la cicatriz ya no tenga
actividad.
MANEJO DE LAS CICATRICES
Como se ha mencionado, es fundamental en el
programa de rehabilitación la dirección de la cicatriz.
Una cicatriz hipertrófica puede llegar a ser un gran
enemigo pues permite poca funcionalidad, y son más
frecuentes en las quemaduras dérmicas que han sanado
espontáneamente.
Comienzan a aparecer después de la 9ª semana
de la epitelización por lo que debe iniciarse de manera
precoz al aparecer el eritema con masaje de la cicatriz,
prendas de compresión, medios tópicos (cremas),
inyecciones de esteroides intralesional y por último
cirugía.
El masaje puede ser realizado por el mismo
paciente, según la localización, o por los familiares,
cada día, con el auxilio de una crema emoliente. Los
399
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
hidratantes tienen un valor agregado en las cicatrices y
en los injertos recientes.
Las prendas de compresión tubulares se
recomiendan durante el mayor número posible de horas
al día hasta que el eritema comience a disminuir, entre
los 12 – 18 meses, con remodelado del tamaño cada 3-
6 meses, como se ha mencionado en el apartado anterior.
La silicona tópica, aplicada sobre la herida
sanada o cicatriz en forma de lámina es muy eficaz
sobre todo en cicatrices pequeñas. Algunos niños
pueden desarrollar salpullido que se revierte al retirarla.
Las inyecciones de esteroides intralesionales
en estadío temprano, sobre todo las de interés cosmético
y las pruriginosas, son útiles, limitando la dosis total
para evitar los efectos sistémicos. Son dolorosas cuando
la cicatriz es de tejido denso, por lo que en niños se
requiere una sedación o anestesia general.
Hay casos de prurito extremo en heridas
cicatrizadas entre los cuatro y seis meses, sobre todo en
la noche, lo que se maneja con masaje e hidratación, y
antihistamínicos orales.
Otras opciones pueden ser permitir al niño el
rascado suave sobre la venda de compresión, cremas
con vitamina E, cremas tópicas con antihistamínicos,
compresas frías, hidratación y baños coloidales.
No es raro encontrar heridas sobreinfectadas
con estafilococo aureus por rascado intenso.
Cuando el redireccionamiento de una cicatriz
lo requiera habrá que considerar la escisión quirúrgica
y el autoinjerto.
EJERCICIOS PARA ÁREAS ESPECÍFICAS
Algunas áreas del cuerpo están más propensas
a desarrollar contracturas que otras. Cuando dichas
áreas están afectadas por una quemadura debe tomarse
las precauciones del caso e iniciarse la movilización
precoz, tal y como se ha mencionado en los apartados
anteriores. Los ejercicios deben realizarse en una
dirección opuesta a la de la superficie quemada y los
ejercicios deben enfocarse en aquellos músculos que se
oponen al acortamiento de la cicatriz.
Los ejercicios deben ser realizados al menos
dos veces al día bajo supervisión, con un mínimo de 7
a 10 repeticiones por cada ejercicio. La meta ideal de
la terapia física es movilizar las articulaciones cada 2
horas.
Cara
Las quemaduras faciales pueden producir
contracturas y cicatrices deformantes en los párpados y
boca. Estas contracturas son difíciles de prevenir porque
los tejidos de la cara son muy móviles y existen pocos
puntos de fijación para realizar estiramientos. Las
400
contracturas más comunes son la eversión del borde del
párpado inferior (ectropión). Si bien los ejercicios no
pueden prevenirlo, si pueden disminuir la extensión de
la contractura. Estos ejercicios consisten en abrir y
cerrar los ojos lo más ampliamente posible.
Los ejercicios para la boca tienen la finalidad
de prevenir la microstomía, condición que puede
dificultar la alimentación, vocalización, salivación e
higiene bucal.
Se indican los siguientes ejercicios:
• Abertura de la boca lo más amplio posible.
• Vocalización con vocales.
• Abrir la boca con los ojos cerrados.
• Estiramiento horizontal de las comisuras labiales
con los dedos.
• Colocación de un número progresivo de baja lenguas
entre los dientes.
Figura 58.1. Los ejercicios en la boca tienen como finalidad prevenir
la microstomía.
Cuello
La superficie anterior del cuello es la más
propensa a retracciones que pueden interferir con la
respiración, deglución, salivación y vocalización.
Se debe colocar al paciente en la posición supina
sobre una superficie dura con la cabeza por fuera del
borde de la camilla; el fisioterapeuta la sostiene entre
sus manos y realiza los ejercicios de elongación de la
región anterior del cuello. Se pueden indicar los
siguientes ejercicios:
• El paciente sentado mira hacia el techo con la boca
cerrada, evitando elevar los hombros.
• Con la boca cerrada tratar de tocar cada hombro con
el mentón.
• Tratar de tocar cada hombro con la oreja.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras

Figura 58.2. Ejercicios del cuello para evitar las retracciones en la Figura 58.3. Ejercicios para la región axilar.
zona.

• Ejercicios de facilitación neuromuscular propio- Deberá garantizarse:

ceptiva (FNP). • Flexión y extensión de la muñeca con el antebrazo
colocado sobre una mesa y la mano por fuera del
Extremidad superior borde de la misma.
Región axilar • Con las palmas juntas a nivel del pecho, elevar
La región axilar es difícil de tratar y con ambos codos.
frecuencia se forman contracturas a pesar del • Estiramiento de las zonas afectas.
tratamiento. Se pueden realizar los siguientes objetivos: • Programas de ejercicios contra resistencia en forma
• Elevación de los miembros utilizando una barra y progresiva.
llevarla a nivel de las rodillas. • Terapia ocupacional.
• Paciente sentado y eleva las manos manteniendo los
codos extendidos (en flexión y aducción).
• Manteniendo una barra con ambas manos y elevarla
por encima de la cabeza y balancearla de izquierda
a derecha con movimientos rítmicos.
• Patrones de FNP.
• Utilización de resistencia progresiva, ya sea
utilizando bandas elásticas o pesas según sean las
condiciones del paciente.

Codo
Se pueden producir retracciones del espacio
antecubital.
• Colocación de resistencia (pesas) en la muñeca
colocando el brazo en supinación sobre la mesa.
• Ejercicios de resistencia progresiva.
• Patrones de FNP.
• Terapia ocupacional.

Muñecas
Evitar contracturas en flexión. Una articulación
a nivel del antebrazo impacta en forma importante la
realización de las actividades de vida diaria. Figura 58.4. Ejercicios para evitar las contracturas en codo,
muñeca y manos.

Diz L, Parada L 401

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Mano
La rehabilitación de las quemaduras en mano es
un capítulo aparte. A continuación daremos una
aproximación al tema.
La mano posee múltiples articulaciones y es
necesario ejercitar cada articulación individualmente y
luego en forma integral.
El programa, al igual que en otras áreas, debe
ser individualizado y según las condiciones del área a
tratar.
El programa deberá considerar:
• Flexión y extensión de las metacarpofalángicas
(MCF) con las interfalángicas en extensión.
• Flexión y extensión de la interfalángica proximal,
manteniendo las MCF y la interfalángica distal (IFD)
en extensión.
• Flexión y extensión de la IFD manteniendo la MCF
e IFP en extensión.
• Oposición del pulgar. Mantener primer espacio
(considerar el uso de férula o almohadillado).
• Ejercicios de pinzas distales y proximales.
• Ejercicios de puño distal y completo.
• Reeducación de intrínsecos y extrínsecos.
• Terapia ocupacional.
Extremidades inferiores
Para evitar las contracturas de la región de
cadera y rodillas se pueden realizar los siguientes
ejercicios:
Figura 58.5. Ejercicios para las muñecas y manos.
402
• Colocar al paciente en posición cúbito prono en una
superficie dura: elevar la pierna con la rodilla en
flexión y en extensión; elevaciones de tronco.
• Paciente en posición supina: dejar caer la pierna por
fuera del borde de la camilla; elevación de cadera;
elevación de piernas a 30º,45º,90º y ejercicios de
cadena cerrada a 0º y a 90º.
• Paciente en posición de pie: Lounges a 35º, 45º y
90º; sentadillas; ejercicios de coordinación en
bipodal y monopodal; ejercicios de marcha en
superficies inestables y ejercicios de propiocepción.
Se indicará e incrementará la resistencia según
la condiciones del paciente. Para evitar las retracciones
del área perineal se indican ejercicios de estiramiento
tales como:
• Paciente en posición supina, abducir los miembros
inferiores con las rodillas.
• Paciente sentado o en posición supina colocar las
piernas cruzadas.
Es importante que el programa integre los
diferentes segmentos afectados o no, para garantizar
una adecuada postura de pie y un buen patrón de marcha.
Tronco
Cuando se producen retracciones de las
cicatrices de tronco se pueden alterar las posturas para
Figura 58.6. Posiciones adecuadas de la mano.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

la realización de muchas de las actividades de la vida
diaria, condicionando posturas viciosas y de alto costo
energético para su realización así como modificaciones
del patrón de marcha.
La postura que caracteriza a una persona
quemada en la parte anterior del tronco es: flexión de
caderas, hombros encogidos, cuello en flexión y cabeza
en anterversión, mirando al suelo. En caso de la región
posterior del tronco, el paciente camina en posición
“estirada”, con retroversión de la pelvis y dificultad
para sentarse, flexionarse o usar los miembros
superiores.
Se sugieren los siguientes ejercicios:
• Con las manos detrás de la cabeza llevar los codos
hacia delante y hacia atrás.
• Colocar almohadas por debajo de las caderas en
posición supina y prona.
• Cruzar los brazos por delante del tronco.
• Sentado o parado tocarse los pies con ambas manos.
• En posición de pie, deslizar la mano por el borde
lateral del muslo.
Ejercicios de relajación
Son muy útiles debido a que los pacientes
quemados se encuentran sumamente ansiosos por su
condición, además temerosos para realizar ejercicios
además de tener un umbral de dolor muy bajo. El
período de rehabilitación suele ser alto lo que refuerza
conductas que pueden entorpecer el proceso de
habilitación, rehabilitación y reintegración.
Este tipo de ejercicios permiten una colabo-
ración mejor por parte del paciente además de mejorar
su respiración y flexibilidad.
Existen diferentes modalidades que escapan a
la intención de este capítulo, pero todas ellas
conducentes a una mejor participación de la persona
afectada, de sus familiares y en general de todo el
equipo de rehabilitación.
REINTEGRACIÓN
La última meta de todo el cuidado de la
quemadura es la reintegración del paciente a su medio
familiar, social y cultural. El cuidado de la quemadura
no termina con el cierre de la herida. El paciente debe
volver a su familia, condiscípulos, y comunidad como
si la lesión nunca hubiera ocurrido.
El desorden nervioso postraumático es común
en los pacientes con quemadura, y la tensión en las
familias es enorme. Hay que vigilar los síntomas de
desorden nervioso como hipervigilancia, pesadillas,
ansiedad, dolor crónico y depresión.
Diz L, Parada L
Rehabilitación integral en el paciente con quemaduras
La rehabilitación y reconstrucción del paciente
con las quemaduras serias depende en parte de cuidado
en agudo. El cuidado exitoso de la quemadura requiere
el trabajo duro de un equipo multidisciplinario enfocado
al continuo cuidado de la vuelta a una vida normal a
través de la reconstrucción, rehabilitación, y
reintegración.
CONSIDERACIONES FINALES
Los adelantos médicos y científicos actuales
han disminuido la mortalidad y las complicaciones
generales en pacientes que han sufrido quemaduras en
grandes extensiones de su superficie corporal. El manejo
de las quemaduras graves hoy día va más allá de
garantizar la supervivencia del paciente y por lo que los
cuidados van más allá del cierre de las heridas:
reconstrucción, rehabilitación y reintegración. Se debe
garantizar una calidad de vida funcional y efectiva.
El manejo quirúrgico y el cuidado de las
quemaduras, la asistencia intensiva, el apoyo nutricional
y la rehabilitación temprana son algunos de esos
adelantos, mejorando el pronóstico y la calidad de vida.
Para el logro de objetivos precisos es necesario la
participación de un equipo interdisciplinario para el
logro de los mismos, que inicie sus actividades desde el
mismo ingreso del paciente a la unidad de quemados o
a terapia intensiva.
La movilización precoz y la indicación de un
programa de ejercicios, según las condiciones del
paciente, debe iniciarse desde un primer momento, para
evitar las secuelas que puedan traducirse en un nivel
mayor de discapacidad para el paciente.
El dolor, el edema, los efectos de la
inmovilización y la falta de colaboración por parte del
paciente y sus familiares acerca de la importancia de la
movilización precoz son factores que hacen que la
víctima de una quemadura grave evada el cumplimiento
cabal de un programa de ejercicios, sobre todo en la
etapa aguda o mediata de rehabilitación, lo cual conduce
a un inadecuado patrón de movimiento, posiciones
viciosas y a procesos patológicos de cicatrización, por
ende a un grado de discapacidad y funcionalidad.
El diseño de un programa de ejercicios debe
evaluar todas los variables intervinientes y ser
individualizado, aunque existan denominadores
comunes en dichos programas.
Las metas del ejercicio en los pacientes
quemados los podemos resumir:
• Incrementar y/o conservar la amplitud articular de
movimiento.
• Minimizar el riesgo de micro embolia.
403
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
• Reducir edema.
• Prevenir complicaciones cardiovasculares.
• Aumentar o mantener fuerza muscular.
• Mejorar la resistencia física.
• Modular el proceso de cicatrización.
• Mejorar coordinación destreza.
• Entrenamiento en la ejecución de vida diaria.
• Mejorar calidad de vida y reintegrar a la persona a su
núcleo familiar y social.
404
REFERENCIAS
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.405-408.
Prevención de secuelas y
rehabilitación del paciente quemado
Las quemaduras son tan antiguas como el fuego.
Hace varias décadas el tratamiento de las quemaduras
estaba dirigido únicamente a la realización de innume-
rables curas en las áreas quemadas hasta obtener la
epitelización de las quemaduras superficiales y el cierre
por contracción o formación de tejido cicatrizal en las
áreas más profundas. Los resultados obtenidos al final
del tratamiento eran muy pobres y la gran mayoría de
pacientes desarrollaban secuelas funcionales y estéticas.
En esto influía la falta de un esquema dinámico
de rehabilitación y el desconocimiento del comporta-
miento de los tejidos blandos posquemaduras.
Fisiatras y fisioterapistas juegan un papel
sumamente importante dentro del equipo multidiscipli-
nario que trata al paciente quemado. Su papel comienza
en la fase aguda y termina meses o años después de
ocurrida la quemadura, con una restitución ad-integrum
de la capacidad funcional del paciente quemado. El
tratamiento moderno de las quemaduras, está basado en
la escisión temprana del tejido quemado y el injerto
precoz, acompañado de una rehabilitación agresiva.
En el esquema rehabilitador, deben trazarse
estrategias a corto, mediano y largo plazo. Debemos
evitar en lo posible, la cicatriz hipertrófica mediante el
uso de los trajes de lycra, que brindan una presión
constante sobre el tejido quemado e injertado. Además,
debemos mantener las articulaciones en activo
movimiento y además usar férulas de descanso para
mantener las posiciones funcionales.
PREVENIR LA CICATRIZ HIPERTRÓFICA
Injertos precoces
Es importante establecer el diagnóstico de la
profundidad de las quemaduras. En las quemaduras
profundas donde se lesiona la dermis reticular tienden
en su mayoría a producir cicatrices hipertróficas; de
manera tal que, en muchos centros de quemados del
mundo, todas las lesiones que no hayan epitelizado
durante las dos primeras semanas, deben ser injertadas.
Zapata Sirvent RL
Prevención de secuelas y rehabilitación del paciente quemado
Capítulo59
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Más aún, si la quemadura se encuentra en áreas espe-
ciales, manos y articulaciones, deben injertarse antes
de comenzar la segunda semana a más tardar, para
evitar la cicatriz hipertrófica y sus secuelas retráctiles.
Trajes de presión
Durante la década de los setenta se demostró
el efecto beneficioso de la presión sobre las cicatrices,
con lo cual se logra una mejor organización de las
fibras de colágeno que se depositan de forma desor-
ganizada en las heridas. La cicatriz hipertrófica puede
aparecer entre la quinta y octava semana de producirse
el cierre de las heridas por quemaduras.
En los pacientes con quemaduras moderadas y
graves, que poseen múltiples áreas injertadas y
epitelizadas, se debe confeccionar un traje a la medida
antes de su egreso del hospital. Es fundamental explicar
los beneficios de la presión al paciente y los contra-
tiempos que producirá su uso. Los trajes deben usarse
en la fase inicial por pocas horas, hasta ser completa-
mente aceptados por el paciente, usar abundante crema
humectante y mantener lubricadas las áreas quemadas
para evitar ciertos inconvenientes: como son la aparición
de pequeñas flictenas, y la irritación de zonas con
epitelio muy frágil.
Los trajes van perdiendo su elasticidad al pasar
de los días, y de allí, que deban ser ajustados periódica-
mente (cada 15 días) por la casa que los confecciona e
ir incorporando compartimientos especiales, donde se
colocarán almohadillas o rellenos de goma espuma,
para ejercer mayor presión en áreas críticas del cuerpo,
donde se están desarrollando cicatrices hipertróficas.
Se han utilizado con éxito las máscaras de lycra
para brindar presión en la región facial. También se
usan las máscaras de plástico, con recubrimiento interior
de silicona; y las cuales son introducidas por dentro de
las máscaras de lycra para ejercer una mayor presión.
Estas máscaras son de un material termoplástico y
requieren la configuración de un molde previo de la
cara.
405
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Rehabilitación precoz
La rehabilitación debe comenzar de forma
precoz, para mantener funcionando todas y cada una de
las articulaciones del cuerpo. En las zonas injertadas la
rehabilitación puede comenzar entre el quinto y séptimo
día; inicialmente con ejercicios suaves y luego ejercicios
activos. En las horas de descanso, deben usarse férulas
especiales para evitar las posiciones viciosas y las
retracciones.
La rehabilitación debe administrarse diaria-
mente e incluir al paciente en un régimen de ejercicios
de forma ambulatoria en el servicio de rehabilitación.
PREVENCIÓN DE LAS SECUELAS
Columna vertebral
Las quemaduras unilaterales o asimétricas de
cuello, axila y tronco, pueden causar posiciones viciosas
que condicionan la escoliosis, cifosis y lordosis. El
paciente adopta estas posiciones por el dolor o la
resistencia que ejerce la piel quemada al perder su
elasticidad. De allí, que sea importante mantener
posiciones adecuadas al deambular o en la cama. La
liberación inmediata de cualquier banda retráctil que
cause este problema, mejorará las contracturas y
permitirá que el paciente adopte la posición adecuada.
Cuello, cintura escapular y axila
La posición adoptada por el paciente debe ser
supervisada para tomar medidas preventivas. Cuando
las quemaduras se encuentran en la región anterior del
tórax y cuello, la contractura produce elevación y
rotación externa de la escápula, restringiendo la
abducción glenohumeral. El cuello debe colocarse en
posición neutra o en ligera extensión.
Para producir extensión de las escápulas y evitar
su proyección anterior debemos colocar al paciente en
posición vertical; además, podemos colocar una
almohada pequeña en la espalda para extremar la
extensión (Figura 59.1 y 59.2). La utilización de férulas
que mantengan la apertura axilar son recomendables.
Figura 59.1. La colocación de una almohada en la espalda ayuda a
la extensión del cuello. La férula tipo avión facilita la apertura
axilar.
406
Codos
Los brazos pueden ser elevados con los codos
flexionados, de allí que en muchos centros cuando hay
quemaduras severas en los miembros, estos son
elevados, suspendiéndolos del techo o mediante el uso
de parales, siempre manteniendo los codos en flexión.
Manteniendo el codo en flexión, se favorecen casi
todas las funciones del sistema codo-mano.
En aquellos casos donde exista quemadura de
espesor total en la parte dorsal del miembro, o exposición
ósea a nivel del codo, puede utilizarse la extensión total
del miembro, aunque ésta posición no es tan favorable
como la flexión.
Muñeca y manos
El paciente quemado adopta la siguiente
posición desfavorable en la mano; flexiona la muñeca,
y extiende la articulación metacarpiana. Esto es
producido por el edema de la mano y debido a que el
paciente se siente más confortable en esta posición.
La mano debe ser colocada de la siguiente
forma: muñeca en extensión (30-45º), las articulaciones
metacarpofalángicas en flexión (70-90º), las articula-
ciones proximales y distales interfalángicas en extensión
y el primer dedo en abducción. Esto se logra con una
férula de ortoplast o de yeso (Figura 59.3).
Figura 59.2. La colocación de una almohada en la espalda ayuda a
la extensión del cuello. La férula tipo avión facilita la apertura
axilar.
Caderas
En aquellos casos donde existen quemaduras
desde el abdomen hasta el muslo, el paciente tiende a
colocar la cadera, en flexión. La posición preventiva de
las caderas es la extensión total de las mismas, aunque
ésta, es difícil de lograr, si el paciente se encuentra
sobre una superficie blanda.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Rodilla
La posición preventiva en las quemaduras de
la cara anterior o posterior de la rodilla, es la extensión,
mantenida ésta mediante férulas o tracción esquelética,
hasta que el paciente deambule (Figura 59.4). El
mantener las rodillas flexionadas, conlleva a la flexión
de la cadera y a la escoliosis. Cualquier banda retráctil
o contractura en esta zona debe ser eliminada de
inmediato de manera de permitir la extensión adecuada
de la rodilla.
Figura 59.3. La mano debe ser colocada en posición funcional con
férulas.
Tobillo y pie
El pie equino es la deformidad más frecuente
observada en el paciente quemado en la cama. Las
férulas utilizadas de forma precoz, previenen las
alteraciones (Figuras 59.4 y 59.5).
Figura 59.4. La utilización de férulas para evitar el equino debe de
comenzarse temprano en los pacientes con quemaduras severas que
se encuentran encamados. La rodilla quemada debe mantenerse
extendida.
Zapata Sirvent RL
Prevención de secuelas y rehabilitación del paciente quemado
Figura 59.5. Las férulas deben usarse todo el tiempo y debe tenerse
la precausión de no lesionar las áreas donantes que poseen piel muy
frágil. El mantener las rodillas flexionadas, conlleva a la flexión de
la cadera y a la escoliosis.
Las suspensiones esqueléticas pueden ser utili-
zadas en aquellos pacientes con quemaduras extensas,
con múltiples áreas quemadas, con áreas injertadas,
donde se desee evitar el contacto en las áreas dorsales.
En la extremidad superior los pines deben ser colocados
a través de la parte distal del radio o a través del
segundo y tercer metacarpiano. En la extremidad inferior
se colocan en el extremo distal del fémur, extremo
proximal o distal, a través del calcáneo o el primer y
segundo metatarsiano.
Ejercicios para evitar las contracturas
Los ejercicios aumentan la movilidad del
paciente quemado, deben comenzarse precozmente y
mantenerse en el tiempo. Los ejercicios reducen el
edema y previenen la inmovilización de las articula-
ciones y mejoran las retracciones producidas por las
cicatrices o heridas.
Las sesiones de ejercicios dependen del estado
físico del paciente, de su estado psicológico y su
gravedad. Ellos pueden suspenderse durante 5 a 7 días
en las áreas injertadas. No contraindica la realización
de ejercicios, áreas de escarotomías, tener las prendas
de presión, o poseer aloinjertos integrados en las áreas
injertadas.
Las zonas afectadas con tejido cicatrizal o que
posean injertos, deben ejercitarse diariamente. Además
de mantener la posición adecuada mediante férulas,
deben ejercitarse las regiones del cuello, hombros y
axila. Es fundamental la extensión de las muñecas,
407
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
además de la flexión y extensión a nivel de los tobillos.
(Figuras 59.6-59.9).
Figura 59.6. Los movimientos de extensión, flexión lateral, hacia
atrás y adelante ayudan a mantener la flexibilidad en la región del
cuello. El hombro debe ser ejercitado diariamente, movimientos de
rotación, elevación y hacia abajo con la elevación completa del
brazo ayudan a mantener la movilidad en esa zona.
Figura 59.7. Los brazos deben ser elevados, el paciente debe tratar
de alcanzar los bordes superiores de las puertas. Las bandas retráctiles
en esta zona deben ser operadas precozmente.
Figura 59.8. Las manos y los pies deben ejercitarse. Ayuda ejercer
presión al juntar las manos o contra las paredes o mesas. El pie debe
ser extendido y flexionado, al igual que se debe ejercer presión
contra la cama para ejercitar y dar fuerza a los músculos de la cara
posterior de la piernas.
408
Figura 59.9. Los brazos deben ser extendidos en posición horizontal
utilizando la camilla.
Beneficios de la deambulación
El volver a caminar posterior a una quemadura
extensa y a una hospitalización prolongada, es una
meta anhelada por el paciente quemado. Entre los
beneficios que brinda la deambulación se encuentran:
el mantener al paciente en movimiento, recuperar día a
día la fuerza muscular en las extremidades, prevenir
tromboembolismos, mantener la densidad ósea, lo
independiza nuevamente, aumenta el apetito. La
deambulación es muy importante para la actitud
psicológica del paciente.
REFERENCIAS
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.409-410.
Cátedra de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina “José María Vargas”, U.C.V.
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
Cicatrices hipertróficas y queloides son conse-
cuencias patológicas del proceso de curación de las
heridas. Diversos factores ya sean físicos (tensión),
bioquímicos, endocrinológicos y genéticos, intervienen
en su patogenia, siendo el queloide el resultado que
muestra los cambios morfológicos cuantitativamente
más significativos.
Reconozco que cicatrices hipertróficas y
queloides no son entidades patológicas distintas (1),
pero sí lo puede ser su morfología, por lo tanto considero
oportuno señalar interesantes trabajos cuyo objetivo es
analizar su etiopatogenia y relacionarla con las
consecuencias morfológicas. Este es el fin de la
patología como ciencia de investigación, siempre básica
y enriquecedora del conocimiento médico.
La señal molecular que transforma la curación
de las heridas en un proceso de cicatrización hipertrófica
es desconocida, por lo tanto el tratamiento clínico de
las cicatrices sigue siendo empírico (2).
Es interesante mencionar que el proceso de
curación en los pacientes de edad avanzada siempre ha
sido considerado defectuoso. Actualmente el consenso
señala que en estos pacientes la respuesta es retrasada,
pero que el resultado final es cuantitativamente similar
al obtenido en pacientes más jóvenes (3).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Algunos autores consideran al queloide como
el crecimiento progresivo cicatricial, más allá de los
bordes de la lesión inicial, mientras que las cicatrices
hipertróficas son autolimitadas en su crecimiento, al
lugar de origen. Estos parámetros son exclusivamente
macroscópicos y dependen fundamentalmente de la
observación clínica.
Histológicamente se ha descrito al grueso
colágeno hialinazado (colágeno queloidal), como
representante morfológico del queloide y a la actina
alfa del músculo liso (alpha-SMA) como marcador
Cirac A
Cicatrización hipertrófica
Capítulo60
Cicatrización hipertrófica
Dr. Alberto Cirac C.
San Bernardino, Caracas.
inmunohistoquímico de las cicatrices hipertróficas, sin
embargo, estos dos parámetros no siempre son
detectados o son expresados variablemente, por lo tanto,
distinguir al microscopio las dos entidades sigue siendo
difícil. Recientemente se ha señalado que en las
cicatrices con colágeno queloidal no detectable, ciertos
hallazgos como epidermis no aplanada, dermis papilar
sin fibrosis, bordes de la lesión avanzando a manera de
lenguetas y fibrosis en banda en la dermis reticular
superior, favorecerían el diagnóstico de queloide (4).
PUBLICACIONES RECIENTES
Las publicaciones más recientes, en relación
con la cicatrización patológica, pueden ser agrupadas
en tres grupos: curación de heridas en fetos, rol de los
diferentes tipos celulares involucrados y efectos
morfológicos de diferentes sustancias.
Curación de las heridas en fetos
La literatura basada en este tema es muy extensa.
Se ha demostrado que la curación de las heridas en fetos
ocurre rápidamente, con predominio del mecanismo de
regeneración sin formación de cicatrices, no obser-
vándose una respuesta inflamatoria de tipo agudo ni
neovascularización. La respuesta inmunológica en el
feto es diferente a la del adulto, debido al rol de las
citoquinas en los componentes de la matriz extracelular.
En los fibroblastos fetales hay mayor producción de
factor de crecimiento fibroso básico (ßFGF) que en los
fibroblastos adultos y en los fibroblastos fetales y de
los queloides la producción de factor de crecimiento
transformador beta (TGF-beta1), también es mayor que
en los fibroblastos adultos (5). Otras características
genéticas, biológicas y moleculares del proceso de
curación en fetos, con el objeto de desarrollar nuevas
opciones terapeúticas, han sido interesantemente
descritas (6-8).
409
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Rol de los diferentes tipos celulares involu-
crados
Queratinocitos, fibroblastos, miofibroblastos
y células endoteliales están involucrados en la curación
de las heridas a través de los mecanismos de regenera-
ción, reparación y neovascularización respectivamente.
Todos estos tipos celulares son ampliamente estudiados,
morfológica y funcionalmente, para comprender su rol
en la cicatrización hipertrófica.
En los queloides se ha demostrado mayor
producción de factores angiogénicos (factores de
crecimiento endotelial), que en tejidos normales (9),
esto explica su crecimiento invasor. El papel de
fibroblastos y miofibroblastos en su relación con estos
factores y su presencia en cicatrices hipertróficas y
queloides a través de estudios de ultraestructura e
inmunohistoquímica están aportando valiosos
conocimientos acerca de su actividad biológica, con
aplicaciones clínico-terapeúticas.
Los queratinocitos epidérmicos son importantes
en la relación de la homeostasis y reparación, esto es
conocido clínicamente. El mecanismo de acción
sugerido es mediante citoquinas y TGF-beta1 que
favorecen la proliferación y disminuyen la apoptosis en
los fibroblastos subyacentes (10).
Efectos morfológicos de diversas sustancias
Con el objeto de desarrollar el tratamiento
farmacológico de las cicatrices hipertróficas y queloides
se estudia las consecuencias morfológicas de la
utilización de diversas sustancias. Inhibidores de la
proteína C quinasa pueden inducir apoptosis de los
fibroblastos con disminución de la actividad reparativa
(11). La heparina puede alterar los niveles de factores
de crecimiento y modificar la proliferación celular
fibroblástica (12). Igualmente se ha observado que el
tamoxifen pudiera mejorar la curación de las heridas,
disminuyendo la expresión de factores de crecimiento
(13). Otros fármacos como interferón, tóxina botulínica,
5-flouracilo, bleomicina y verapamil reducen la
cicatrización in vitro y en modelos experimentales en
animales, produciendo interesante información en la
búsqueda de, a través del análisis morfológico, conseguir
nuevas modalidades terapeúticas (14).
410
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, BessoMétodos
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
para tratar la cicatrización hipertrófica y los queloides en el paciente quemado
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.411-415.
Métodos para tratar la cicatrización hipertrófica
y los queloides en el paciente quemado
Uno de los problemas más difíciles en el
tratamiento del paciente quemado es lidiar durante
aproximadamente 1 año con un paciente que se queja
constantemente de tener un tejido friable, enrojecido,
e inflamado; donde fácilmente se forman flictenas por
el roce diario y de no tomar las medidas pertinentes y
oportunas, el paciente terminará con un tejido
hipertrófico, abultado, infuncional, con múltiples
bandas retráctiles, obteniendo al final del tratamiento
pobres resultados funcionales, estéticos y cosméticos.
Una amplia variedad de métodos y tratamientos
deben ser utilizados de forma progresiva para mejorar
la apariencia de las cicatrices en el paciente quemado.
Entre los tratamientos que disponemos para enfrentar
Figura 61.1. Aparición de queloides en un paciente que sufrió quemaduras profundas en antebrazos. El paciente también desarrollo queloides
en el lóbulo de la oreja.
Zapata Sirvent RL
Capítulo61
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
este problema figuran: la utilización de trajes de presión,
láminas de silicona, inyecciones de esteroides, cremas,
protectores solares, y muchas otras cosas más. Por lo
general no se conoce con exactitud el mecanismo de
acción, pero se utilizan diariamente en las consultas
para tratar las cicatrices hipertróficas y queloides.
MÉTODOS UTILIZADOS
Trajes de presión
La utilización de la presión como describe el
Dr. Linares en su artículo sobre la revisión histórica
sobre las cicatrices hipertróficas y queloides (1,2)
comienza con Paré en el siglo 16, tal y como lo reporta
Johnson (3).
411
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Por lo general existe consenso en utilizar el

traje de presión en aquellas quemaduras que han tardado
más de 14 días en epitelizar, aunque en nuestra práctica
privada se lo indicamos a todos los pacientes con
quemaduras de segundo grado, así como también a
todos aquellos que han sido injertados, y especialmente
a los pacientes de color. Esto se debe a que en nuestro
medio deben extremarse las medidas, debido a que un
porcentaje importante de pacientes desarrollarán
cicatrización hipertrófica.
En nuestro país existen casas comerciales que
se dedican a este ramo desde hace mucho tiempo, y lo
hacen muy bien. Uno de los limitantes es que no
poseemos todos los colores de los trajes que se obtienen

Figura 61.2. El uso de la presión evita la aparición de cicatrices

hipertróficas. Los trajes deben ser usados por un período largo de
tiempo. En las manos es prioritario el uso de la presión para
mantener una buena función.

Aunque existe controversia sobre su uso, un

grupo importante de médicos especialistas en esta
materia están de acuerdo que el uso de los trajes de
presión controla la cicatrización hipertrófica y ayuda a
obtener buenos resultados en las áreas quemadas.
En nuestro medio tropical no es fácil el uso de
las prendas de presión, y muchos pacientes no desean
utilizarlos, perdiéndose así un gran aliado para frenar la
cicatrización hipertrófica.
El uso de la presión en quemaduras fue
popularizado por el grupo del Dr. Hugo Linares y el Dr.
Duane L. Larson en el Instituto de Quemados Shriners
en Galveston, Texas, durante los años sesenta, al
observar el efecto beneficioso de la colocación de
vendas elásticas en los miembros inferiores en los
pacientes quemados (1). La presión ejercida en la zona
a tratar debe ser mayor de 24 mmHg para exceder a la
presión capilar y así frenar la formación de nuevos
capilares, disminuyendo la hiperemia y produciendo
hipoxia en la zona (1). El traje debe ser usado un
número importante de horas al día para ver su efecto
beneficioso sobre la herida; algunos se atreven a indicar
su uso las 24 horas del día. Uno de los problemas
solucionables es que se debe apretar y adaptar
nuevamente a la zona cada 15 días para mantener la
presión adecuada sobre las heridas injertadas o
epitelizadas.
Es así como a partir de los años 70 se convierte
en un método estándar para el tratamiento de la
Figura 61.3. La utilización de los trajes de presión debe comenzarse
cicatrización hipertrófica y los queloides en el paciente de forma temprana para evitar la cicatrización hipertrófica.
quemado. Conjuntamente con la presión deben utilizarse otros tipos de
tratamientos.

412 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Métodos para tratar la cicatrización hipertrófica y los queloides en el paciente quemado
Figura 61.4. Las láminas de silicona son efectivas en disminuir el
volumen de la cicatriz y los síntomas asociados. Estas pueden ser
usadas también posterior a la resección de las cicatrices hipertróficas
con resultados satisfactorios.
en Miami, pero aquí contamos con un servicio excelente
para adecuarlos al paciente cada 15 días, y eso es muy
importante.
Las heridas tratadas con trajes de presión
maduran más rápidamente, y se observa en ellas menos
eritema (4). Estos hallazgos han sido observados bajo
microscopia electrónica, y la maduración es manifestada
por una desaparición más rápida de los nódulos de
colágeno, y las fibras de colágeno se reorientan paralelos
a la piel (4).
Varias hipótesis existen para tratar de explicar
como funciona la presoterapia. Se piensa que la presión
disminuye significativamente la cantidad de Condroitin
sulfato A, y aumenta los niveles de ácido hialurónico
(4). Se postula además que la presoterapia ocluye la
microvasculatura, causa hipoxia, produce degeneración
del fibroblasto y disminuye la formación de la
cicatrización hipertrófica. Esta oclusión vascular puede
disminuir la llegada de alfa2 macroglobulina que
suprime la colagenasa (5). Otros sugieren que el efecto
pudiese deberse a un aumento de la temperatura en la
zona tratada (6).
Se ha reportado un resultado satisfactorio en el
60 % a 85 % de los pacientes tratados (7-9), y entre un
90 % y 100 % si se utiliza la presión después de la
escisión de los queloides en los lóbulos de la oreja (10).
El uso de la presión durante un período de hasta 2 años
en los pacientes quemados ha disminuido signifi-
cativamente la incidencia de cicatrices hipertróficas.
Zapata Sirvent RL
Figura 61.5. La inyección del esteroide debe ser intralesional. Su
aplicación debe espaciarse cada 21 días y aplicarse en 3 ó 4
oportunidades.
Láminas de silicona
Más de tres décadas de experiencias se han
acumulado con el uso de elastómeros de silicona en
formas de láminas muy finas en las heridas para evitar
la cicatrización hipertrófica. Desde su introducción
por Perkins y col. (11,12), no hay duda que su utilización
mejora la textura de la cicatriz, produce una disminución
franca en la altura de la cicatriz hipertrófica o el queloide
y que produce una mejora en la coloración.
No se conoce con exactitud el mecanismo de
acción. Inicialmente se pensaba que su efecto se debía
a la presión ejercida por la lámina sobre la herida, otros
sugieren que se debe a la disminución en la presión
parcial de oxígeno, al aumento de la temperatura, a
sobrehidratación de la herida o por acción directa de la
silicona en la herida (13-15).
Estas láminas se aplican en las áreas epitelizadas
o injertadas donde se aprecia algún tipo de crecimiento
de la herida. Se indica comenzar su aplicación de forma
progresiva, y probar inicialmente durante 2 a 4 horas e
ir luego prolongando su uso, hasta usarlas toda la
noche.
A nosotros nos gusta indicarlas durante la noche
y retirarlas en la mañana. Existen muchas marcas
comerciales, pero especialmente una es muy cómoda
(Tratamiento de cicatrices de Hansaplast), y permite
reusarlas durante un largo período. Recordemos que el
tratamiento de esta patología debe incluir otros
tratamientos y una de las formas de obtener buenos
resultados es la combinación de los mismos.
413
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Se ha reportado la aparición de un rash durante
los primeros días de su aplicación, el cual desaparece a
los días (9). Estas pueden ser utilizadas debajo de los
trajes de presión y pueden ser sujetadas con adhesivos,
tipo Micropore ® o Transpore ® . Existen muchas marcas
comerciales y hay para todos los gustos y tamaños.
Se ha reportado que este tipo de tratamiento
disminuye el volumen de la cicatriz e incrementa su
elasticidad en más del 60 % de los casos (16).
Inyecciones de esteroides
Desde los años 50 se conoce que la utilización
de esteroides en la piel disminuye el grosor de la
cicatriz, la formación de tejido de granulación, la
proliferación de los fibroblastos y deposición de matriz,
evitando la formación de nuevos capilares (17).
El esteroide (triamcinolona) es inyectado de
forma intralesional en la cicatriz hipertrófica o el
queloide. Estas inyecciones son muy dolorosas y deben
ser la primera línea de tratamiento cuando comienza
aparecer la cicatriz hipertrófica.
Los corticosteroides se unen a los receptores de
la membrana nuclear que regulan la transcripción
genética (9). La triamcinolona disminuye en la herida
la cantidad de alfa2 macroglobulina que es un potente
inhibidor de la actividad de la colagenasa (18).
Disminuye la proliferación de los fibroblastos, y la
formación de nuevos capilares. Su uso disminuye el
prurito en la zona, tanto en las cicatrices hipertróficas
como en los queloides.
Su utilización debe ser cautelosa, debemos
inyectar lo suficiente de forma intralesional, y repetir
su aplicación cada 21 días, en 3 ó 4 oportunidades. Las
complicaciones más frecuentes de su uso son la atrofia
del tejido y la despigmentación.
Es nuestro parecer que deben utilizarse la
combinación de múltiples tratamientos (triamcinolona
inyectado y en crema, trajes de presión, láminas de
silicona, etc.).
Radiación
Aunque existen resultados satisfactorios con la
utilización de esta modalidad, existe cierto grado de
preocupación por su efecto carcinogénico. Se ha
reportado un caso de la aparición de un carcinoma de
tiroides posterior al tratamiento con radioterapia (19).
En los niños puede interferir en el normal crecimiento
de las estructuras cercanas a la zona irradiada. Este
tipo de tratamiento puede usarse en aquellos casos de
resistencia a otras modalidades de tratamiento.
La mayoría de los estudios son retrospectivos y
se ha reportado efecto beneficioso cuando se administra
después de la escisión del tejido. La dosis aproximada
414
es de 15 a 20 Gy administrado en el posoperatorio,
durante una 5 a 6 sesiones (8,9).
Laser
Esta es una forma de tratamiento que se está
desarrollando y que parece ser muy prometedora.
Inicialmente se utilizó el laser de CO 2 y de Argon, los
cuales no mostraron ningun efecto beneficioso sobre
las cicatrices hipertróficas y los queloides, con una
incidencia de recidiva hasta de 92 % y 93 %
respectivamente (9). La utilización de laser más
específico para la parte vascular, como el laser Nd-
YAG, se han observado mejores resultados, con baja
recidiva y resultados satisfactorios en el 83 % de los
casos (20,21). Al utilizar este tipo de laser se han
reportado cicatrices menos inflamadas, menos duras,
menos hipertróficas y con menos prurito. El efecto se
cree es debido a calor local en los vasos sanguíneos,
produciendo isquemia y ruptura del colágeno.
Uso de protectores solares en el paciente quemado
Hemos considerado importante incluir en este
libro un capítulo sobre protectores solares porque el
paciente quemado debe tratarse durante un período
prolongado de tiempo con ellos. La piel en el paciente
quemado permanece inflamada, el tejido es muy frágil,
y no posee muchas capas en su grosor. La exposición
prolongada y sin protección solar ocasionará la
inflamación crónica en estas áreas epitelizadas o
injertadas, así como también puede producir una
quemadura de primer grado. La inflamación crónica de
estas heridas producida por la exposición solar puede
inducir a la cicatrización hipertrófica, así como a la
aparición de hiperpigmentación en la zona.
La protección solar se indica en el paciente
quemado durante un período de aproximadamente 6
meses por su fotosensibilidad. El retorno de los
melanocitos y la melanización de la áreas afectadas
puede tomar cierto tiempo. La melanización de los
intersticios de los injertos expandidos puede tomar
entre varias semanas a 3 años.
Los pacientes además de usar protección solar
deben protegerse con gorras, sombreros, prendas de
vestir manga larga, así como evitar tomar sol durante
las horas pico (10 am a 3 pm). El uso de protectores
solares de al menos 15 de factor de protección solar es
recomendable.
Uso de cremas humectantes
El uso de cremas en estos pacientes alivia el
prurito que a veces sienten en las áreas quemadas,
además de brindar protección ante la sequedad que se
produce. Las capas de células existentes en estas áreas
y específicamente en las áreas injertadas hacen que
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Métodos para tratar la cicatrización hipertrófica y los queloides en el paciente quemado
fácilmente se descamen y se seque la superficie, esto
puede ocasionar la formación de flictenas.
Resección de cicatrices hipertróficas y queloides.
La simple escisión es una de las formas de
tratar las cicatrices hipertróficas y queloides, la
recurrencia es alta si se utiliza únicamente este método.
Por lo general se prefiere utilizar este método
acompañado de otras formas de tratamiento. Entre los
métodos usados a utilizar en combinación con la cirugía
se encuentran: la presoterapia, la inyección intralesional
de esteroides, radiación, aplicación de láminas de
silicona, etc..
Otro método que se utiliza es la realización de
Z plastias y W plastias, porque además de extirpar la
cicatriz disminuye la tensión en la zona. En aquellos
casos de cicatrices que abarquen un área importante se
puede plantear la escisión completa del tejido y reinjertar
la zona, procediendo a tomar todas las medidas
pertinentes nuevamente para evitar la cicatriz.
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415
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.417-422.
Utilización de expansores
en la reconstrucción del paciente quemado
Dr. Nelson Sarto Piccolo, Dra. Mónica Sarto Piccolo
División de Cirugía Plástica, Pronto Socorro para Queimaduras,
Las lesiones por quemaduras pueden producir
heridas aisladas o continuas alcanzando una o varias
unidades anatómicas. El cirujano que evalúa un paciente
con el objetivo de realizar reconstrucción de secuelas
de quemaduras, puede encontrar una lesión aislada, o
en varias áreas, continuas o no, con cicatrices que
necesitan ser extirpadas. El motivo de consulta puede
ser un déficit motor o funcional, o una deformidad
estética resultante de las quemaduras.
A pesar de que las quemaduras tienen una amplia
gama de agentes causales, estadísticamente, la mayoría
de los accidentes son producidas por líquidos calientes.
Este tipo de accidentes puede dejar secuelas signi-
ficativas, principalmente en niños de poca edad o de
piel clara, relativamente menos densa. En pediatría, se
presentan frecuentemente niños pequeños con lesiones
como consecuencia de quemaduras extensas y profun-
das, resultantes de escaldaduras, que comúnmente
involucran la cabeza, cuello, hombros y tronco (1,2).
Como las quemaduras por escaldadura no son
tratadas de la misma manera en todos los servicios,
principalmente en niños, se pueden ver pacientes con
heridas hipertróficas de una cirugía previa o por un
tratamiento conservador o de áreas de injertos en
regiones previamente extirpadas. Estas secuelas están
generalmente acompañadas de un grado variable de
déficit funcional, que puede inducir al cirujano a tomar
una conducta más inmediata, interviniendo antes de la
maduración completa de la cicatriz.
Las quemaduras por fuego ocurren en
aproximadamente el 8 % de nuestros casos agudos, y
son los tipos más frecuentes de accidentes no graves
por quemaduras en el adulto. El alcohol era hasta hace
poco el agente más común en nuestros accidentes.
En estos tipos de accidentes, frecuentemente se
observan cicatrices en una o más áreas, necesitando el
uso de prendas compresivas por tiempo prolongado
para lograr la mejoría.
El tiempo de tratamiento de la lesión aguda
depende de la extensión y la profundidad de la lesión
Sarto Piccolo N, Sarto Piccolo M
Utilización de expansores en la reconstrucción del paciente quemado
Capítulo62
Goiânia, Goiás, Brasil.
inicial, así como de la experiencia del equipo que trata
al paciente. El tipo y momento de tratamiento influyen
tanto en el resultado funcional como en el estético,
tanto inmediato como a largo plazo. La cobertura de la
herida tratada, con láminas de piel puede también influir
en el paciente con relación a la necesidad más precoz de
su extirpación debido a la mala calidad del resultado
estético.
En nuestra casuística, aproximadamente el 8 %
de los pacientes son referidos a un servicio de
fisioterapia para rehabilitación postratamiento. De
estos aproximadamente 1 de cada 5 presentan alguna
secuela después de un año, y en su mayoría ameritan un
tratamiento quirúrgico para las cicatrices residuales.
Con gran frecuencia, las secuelas de quemaduras
involucran principalmente la piel. Por tanto, el
tratamiento de reconstrucción implica el uso de la
mejor técnica, y la experiencia del cirujano, para la
sustitución de la piel dañada por una piel con apariencia
lo más parecida posible al tejido original, de preferencia
con sus características locales.
Los casos de quemaduras eléctricas, en las que
son comunes las lesiones de los tejidos profundos,
deben ser considerados prioritariamente tanto en el
tratamiento agudo como en el reconstructor.
Se deben presentar tanto al paciente o a sus
familiares, todos los aspectos del tratamiento y luego el
cirujano decidirá en conjunto con ellos, el procedimiento
más adecuado para el tratamiento deseado. En raros
casos no se recomienda el tratamiento con expansores
cutáneos.
Los expansores de piel, como son conocidos
frecuentemente, fueron sugeridos inicialmente por
Newmann en 1957, más de tres décadas después en
1976 los retomó Radovan, para realizar una
reconstrucción mamaria; desde este momento los
expansores han adquirido las más variadas formas y
tamaños, y su utilización se ha difundido también en las
quemaduras (3-8).
417
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Los expansores de tejidos tienen como principal
ventaja la reconstrucción del área deseada generalmente
por avance del tejido local remanente vecino al defecto.
Este tejido, la mayoría de las veces presenta
características semejantes al tejido original del área
lesionada, y le devuelve un aspecto semejante al normal,
con un mínimo de deformidad residual (Figura 62.1).
Figura 62.1. Paciente con deformidad resultante de quemadura con
ácido sulfúrico, tratada con expansor de tejido vecino al defecto.
La técnica de expansión de tejidos se ha
utilizado con gran frecuencia en todo el mundo para la
extirpación de cicatrices producidas por quemaduras.
Esta es una técnica extremadamente versátil; se dispone
de una serie de expansores de forma y volúmenes
diferentes. Los mejores resultados se obtienen
generalmente cuando la cicatriz está madura y el
paciente conoce todas las fases del tratamiento. La
curva de aprendizaje es relativamente pequeña tanto
para el cirujano como para el paciente, y tiene el
beneficio extra que el paciente o su familiar pueden ser
entrenados para utilizar el expansor en su casa, y así
facilitar el tratamiento en un grupo mayor de pacientes
(9,10).
En nuestro servicio el uso de expansores de
tejidos se indica en 80 % de las consultas por secuelas
de quemaduras. El uso de más de un expansor se indica
en el 97 % de los casos de re-expansión que se realiza
aproximadamente en el 90 % de los casos. Estas cifras
coinciden con las señaladas en la literatura mundial, en
el tratamiento de quemaduras con expansores, tanto en
adultos, como en niños (11).
418
Cualquiera que sea el método escogido para la
corrección quirúrgica de las secuelas de quemaduras, el
tratamiento quirúrgico debe tener como objetivo buscar
un procedimiento que tenga un resultado positivo para
el paciente, en el tiempo correcto, considerando al
paciente como un todo, lo que genera también mejoras
en su autoestima, en sus relaciones sociales, y en sus
actividades del día a día.
El objetivo final de la cirugía reconstructiva es
devolver al paciente a la normalidad, aunque
lamentablemente esto no siempre es posible.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Y PLAN QUIRÚRGICO
La evaluación preoperatoria debe ser lo más
completa posible para identificar los déficit funcionales
que presenta el paciente.
En pacientes que presenten una cicatriz que
cause un déficit funcional, se debe investigar la actitud
del paciente con relación a la fisioterapia, a la terapia
ocupacional, al uso de prendas de presión. Si el paciente
no siguió las recomendaciones de estos profesionales
cuando se realizó el tratamiento clínico de la cicatriz,
probablemente también tenga una actitud negativa
después de un tratamiento quirúrgico.
El paciente debe ser tratado por un equipo
multidisciplinario. Este equipo debe estar presente en
la evaluación inicial, con el objeto de plantear el
tratamiento y determinar la sobrevida del paciente quien
ahora debe enfrentar una nueva fase del tratamiento, de
una manera más amplia; el objetivo no es sólo la mejora
funcional y estética del paciente sino más aún la
adaptación del paciente a una nueva imagen y a una
nueva vida (12).
A pesar de que las ventajas de los expansores
son obvias, éstas se deben explicar al paciente y a su
familia con la presentación de fotografías de otros
casos, sobre la deformidad temporal que el aumento de
volumen del expansor ocasiona. Esta deformidad no es
fácilmente aceptada por todos, y algunos pacientes
rechazan el tratamiento. Se deben señalar las posibles
complicaciones, en particular las más frecuentes como
son la aparición de estrías y el mal funcionamiento del
expansor (13-18) (Tabla 62.1).
En nuestro servicio un paciente es evaluado por
el cirujano, el fisioterapeuta y por el psicólogo. Se
escuchan sus quejas y dificultades y se consideran sus
necesidades de acuerdo a la prioridad, respetando el
grado de compromiso funcional y la severidad de las
alteraciones estéticas. Todas las áreas susceptibles de
tratamiento por expansión del tejido se presentan al
paciente y seguidamente se discute el tratamiento,
inclusive tiempo probable de duración de la expansión
y el intervalo para la reexpansión de una misma área.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Utilización de expansores en la reconstrucción del paciente quemado
Tabla 62.1.
Complicaciones de la colocación de expansores (400 pacientes
tratados)
Complicación Precoces Tardías
Antes de 14 días después de 14 días
Infección 0,5 % (2 expansores) 0,75 % (3 expansores)
Necrosis de tejidos
Ápice de la prótesis 0,25 % (1 expansor) 0,75 % (3 expansores)
Mal funcionamiento 1 % (4 expansores) 4 % (16 expansores)
Dislocamiento 2,5 % (10 expansores) 2 % (8 expansores)
Estrías 8 % (32 expansores)
El modo como el paciente fue tratado en la fase
aguda puede también influir en la escogencia de cómo
tratar la secuela. El tejido local puede haber sido
“consumido”, a través de rotación de colgajos y/o
avances y en raros casos, un área vecina pudo haber
sido utilizada como área donadora para el evento
resultando también con algún tipo de secuela. En casos
más raros un injerto pudo haber sido aplicado a
estructuras profundas como fascia o periostio, y los
tejidos vecinos pueden ser expandidos compuestamente
avanzando por el tejido celular subcutáneo, fascia y o
músculos. El cirujano debe siempre considerar que
todo tejido por encima del expansor o expandido
inclusive los vasos y nervios, siempre que sea posible
se debe “aprovechar” este hecho, principalmente cuando
se esté planeando la reconstrucción en casos complejos.
Aún en caso de ausencia de tejido normal vecino al área
a ser tratada, como por ejemplo grandes articulaciones
donde las retracciones ameritan tratamiento y no hay
disponible tejido normal local se pueden utilizar los
expansores para “aumentar” la vascularización del tejido
cicatrizal previamente injertado, para que este pueda
ser utilizado como colgajo (17).
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES
Una topografía de la cavidad a expandir, la
posición de las incisiones y las áreas de colocación de
las válvulas deben definirse durante la evaluación inicial
del paciente y las respectivas marcas se deben realizar
inmediatamente antes de ser llevado a quirófano con el
paciente despierto y de pie, y siempre que sea posible,
se deben respetar las líneas de fuerza natural y escoger
el tejido más maleable en torno al defecto. La
inobservancia de estos principios simples pueden traer
como consecuencia la colocación “no anatómica” de
implantes y cicatrices inestéticas.
Sarto Piccolo N, Sarto Piccolo M
Áreas de tejido más delicado, como cara, cuello,
antebrazo, o tejidos menos irrigados, como el tercio
distal de la pierna, deben ser expandidos con expansores
sin base, las que tienen base, deben ser utilizados
preferiblemente en áreas donde la cobertura es más
gruesa, evitando así lesiones de tejido de almacén por
presión de un canto o un borde del expansor.
A pesar que la expansión de tejido es
probablemente la técnica más comúnmente utilizada
para la reconstrucción de secuelas de quemaduras
actualmente, varios aspectos de esta técnica se deben
tener en cuenta. El cirujano con experiencia tomará
una serie de precauciones para minimizar la ocurrencia
de complicaciones.
Los factores que influyen en el resultado final
exitoso son la escogencia del número de expansores, el
intervalo entre las inyecciones y si las inyecciones son
hechas en el hospital o en la casa.
Son causa frecuente de complicación:
- Una cavidad que no es lo suficientemente amplia
- Que la forma del expansor no se adapte al defecto
- Expansión repetida (inmediata?) en el mismo lugar
- Mala posición del expansor.
Los errores más comunes son no planear la
técnica, el momento de realizar esta técnica y
generalmente se olvida que a pesar que el expansor se
presenta en el catálogo como una prótesis de formato
tridimensional, con alto, ancho y longitud, cuando se
coloca quirúrgicamente la prótesis se inserta vacía y
achatada o con un mínimo de volumen. En este caso, el
expansor presenta un área mayor, con unas dimensiones
de la mitad de cada lado adicionadas a la base. El
implante es ahora mucho mayor que las medidas
descritas en el rótulo de su base (ancho y longitud) más
las medidas de los lados achatados que ahora hacen
parte de la forma “plana” que presenta el expansor
(Figura 62.2A,B,C,D).
El cirujano debe planear la utilización del
expansor con la forma y tamaño que más se adapte al
defecto permitiendo así el avance del tejido expandido.
Un máximo de tejido residual sea removido. En caso de
que más de un expansor sea necesario debido al área de
secuela, los expansores deben ser colocados de forma
que circunden la secuela lo más adecuadamente posible.
La evolución de la expansión debe ser revisada
semanalmente, y si es posible “medir” el tejido
expandido para definir cuando el expansor debe ser
retirado (Figura 62.3 y Figura 62.4).
Nosotros frecuentemente inyectamos una
cantidad pequeña de líquido en el expansor, a través de
la válvula ya posicionada en su cavidad y ya conectada.
Esto indicará la eficiencia de la conexión, así como el
419
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Figura 62.2. A. Expansor rectangular con volumen “lleno”con las

medidas (alto, ancho, largo) presentadas en catálogo visto de lado.
B. El mismo expansor ahora “vacío”- nótese la altura residual. C.
El mismo expansor, visto desde arriba “lleno”. D. El mismo expansor
ahora vacío-nótense las medidas adicionales de alto, ancho y largo.

volumen inyectado proporcionará un efecto “masa-

jeador” para el tejido por encima de la prótesis cuando
el paciente se mueva o el movimiento en el período
posoperatorio inmediato.
Es importante considerar estos hechos descritos,
para minimizar la posibilidad de dobleces del expansor Figura 62.4. A. Paciente con secuela en la región lumbar derecha,
se proyecten contra el tejido sano, no despegado, o posterior a un injerto de piel debido a lesión por alto voltaje. B. El
contra la línea de suturas si la cavidad se ha hecho de mismo paciente después de la colocación de dos expansores
forma “apretada”, y/o cuando las tres dimensiones no semilunares, en una misma cavidad, rodeando el defecto. C. El
mismo paciente, evaluado en relación con la disponibilidad del
han sido agregadas. Este hecho puede resultar en tejido expandido. D. El mismo paciente 6 meses después del avance
molestias locales, dolor o necrosis del tejido con retiro de los tejidos expandidos y resecada completamente la cicatriz.
de expansor.

Como utilizamos drenaje continuo cerrado de

rutina en nuestros procedimientos con expansores
recomendamos colocar el dren antes de colocar el
expansor y ser exteriorizado de preferencia a través de
áreas con cicatriz. El drenaje no debe ser colocado
después del expansor porque esta manipulación puede
causar el desplazamiento o dobladura de la cavidad
recién formada.
Cuando se considera la colocación de
expansores en hombro o en grandes articulaciones, la
hoja debe aproximarse lo más posible al tamaño y
forma del expansor achatado, justamente para disminuir
la posibilidad de movimientos de “vaivén” del expansor,
en el período posoperatorio, o que con la gravedad
Figura 62.3. Aspecto del plan preoperatorio, cuando se define la
forma (y volumen) del expansor que mejor se adapta al defecto.
pudiera causar el desplazamiento tardío de la prótesis.

420 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Utilización de expansores en la reconstrucción del paciente quemado

DISCUSIÓN

Las inyecciones son generalmente realizadas

una vez por semana, cuando se reinyecta aproxi-
madamente 10 % de la capacidad de cada expansor.
Utilizamos aguja tipo “mariposa” o “scalp”, calibre 25.
La utilización de mariposa trae confort y seguridad
para la manipulación de la jeringa visto que la misma se
encuentra lejos de la aguja debido a su conexión propia
desde el artefacto que tiene un tubo largo y maleable.
Otra ventaja de esta aguja, es que minimiza la posibilidad
de pérdida del líquido inyectado a través de la válvula.
El cirujano o la persona que este inyectando en
el expansor debe evaluar la presión intraluminal después
de cada inyección. Esto puede significar un éxito o no
de este tratamiento. El responsable de la inyección
puede fácilmente verificar la presión intraluminal, en
caso de duda, a través de la ocurrencia (o no) de reflujo
de la solución inyectada. Con mayor experiencia el
mismo podrá evaluar la presión intraluminal con relativa
precisión, a través de la palpación del área que está
siendo expandida, analizando si está excesivamente
tensa o lo mismo a través de la presencia o no de
malestar del paciente (Figura 62.5).
El cirujano y su equipo deben enseñar al paciente
o a su responsable los procedimientos necesarios para
la inyección de líquido (suero fisiológico) al expansor
y permitir que este practique varias veces, antes de
realizar la inyección en su casa. A pesar que 28 % de
nuestros pacientes tienen sus expansores expandidos
en casa, debemos señalar que en nuestra casuística,
todos los casos de infección fueron causados por
inyección. Es de suma importancia por tanto que los
pacientes y sus familiares sean bien entrenados, en pos
de un proceso de selección rigurosa, para que sean
realmente capaces de realizar el procedimiento de
inyecciones, sin correr riesgos para el procedimiento o
el paciente.
Como la incidencia de estrías es mayor en las
expansiones repetidas inmediatas del mismo lugar,
nosotros no realizamos expansiones repetidas del mismo Figura 62.5. A. Tubo de “mariposa” siendo extraído con sutura
estéril inmediatamente después de inyectar volumen máximo en el
lugar, inmediatamente después de retirados los expansor. B. Tubo de “mariposa” extraído, inmediatamente después
expansores. Este procedimiento conocido también en de inyectar el máximo volumen en el expansor, nótese la salida
algunos medios como “intercambio” de expansores, espontánea del líquido inyectado. C. Tubo de “mariposa” extraído,
aumenta significativamente también el riesgo de otras inmediatamente después de inyectar el máximo volumen de líquido,
nótese la disminución de la salida espontánea del líquido inyectado.
complicaciones, como necrosis apical del tejido D. Tubo de “mariposa” extraído inmediatamente después de inyectar
expandido y expulsión de la prótesis. De la misma el volumen máximo de líquido en el expansor- nótese la disminución
manera servicios en los que se realizan grandes progresiva de presión de salida espontánea del líquido inyectado. E.
volúmenes de expansiones en secuelas de quemaduras Tubo de “mariposa” extraído con sutura estéril después de inyectar
volumen máximo en el expansor- nótese la disminución progresiva
aguardamos entre 6 y 12 meses, y nunca menos de 3 de la salida del líquido inyectado. F. Tubo de “mariposa” extraído
meses para la reexpansión de un mismo lugar (19). con sutura estéril, después de inyectar el volumen máximo de líquido
en el expansor y después de “normalizada” la presión intra prótesis-
Nótese la ausencia de salida espontánea del líquido inyectado. Este
también es el aspecto si después de la inyección la presión intra
prótesis no se encontrara en el nivel máximo.

Sarto Piccolo N, Sarto Piccolo M 421

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Creemos que el cirujano debe ser muy honesto
con el paciente y su familia, explicando el plan
quirúrgico, los posibles resultados así como las
complicaciones y fallas que el método pueda tener. El
cirujano también debe asegurarle al paciente que si
ocurren complicaciones el mismo equipo quirúrgico
está preparado para tratarlas la forma y momento
adecuados.
Cualquiera que sea el caso, buenos resultados a
largo plazo son más frecuentes cuando el cirujano
proporciona una secuencia adecuada de procedimientos
y el paciente tiene una expectativa realista en relación
con los resultados (20).
CONCLUSIONES
El uso de expansores de tejido, en nuestra
opinión es la técnica de elección para la reconstrucción
de las secuelas de quemaduras.
Cuidados técnicos importantes se deben realizar
en niños y con una misma forma de expansor vacío,
achatado, escogiendo siempre el tejido más maleable
en torno al defecto a ser expandido. A pesar que las
complicaciones suelen ser comunes con esta técnica, el
paciente debe ser orientado en relación con ellas para
estar seguros, sabiendo que el equipo como un todo,
está preparado para los eventuales malos resultados,
proporcionando el tratamiento adecuado.
En caso que sea necesaria más de una expansión
en una misma área para la remoción de una determinada
secuela, recomendamos que la repetición de la expansión
sea realizada solamente después de 6 a 12 meses de
retirado el expansor anterior.
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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J,Laeditores.
fotoprotección en la actualidad. Importancia de la protección solar en el quemado
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.423-427.
Capítulo63

La fotoprotección en la actualidad.
Importancia de la protección solar en el quemado

Dr. Leopoldo Krulig Schattén

Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.

San Bernardino, Caracas.

La fotoprotección en el paciente quemado está un carcinoma espinocelular, sólo si se disminuye el

indicada durante un período prolongado que puede ir de
los 6 meses a un año posterior a su egreso del hospital,
para evitar la irritación crónica e inflamación de las
heridas y quemaduras superficiales en áreas epitelizadas
e injertadas. Los pacientes quemados son fotosensibles,
y de allí la importancia del conocimiento de los
protectores solares, del factor de protección solar y de
los diferentes tipos de sustancias que deben ser utilizadas
en este grupo tan especial de pacientes.
tiempo de exposición al sol.
Las radiaciones solares producen cambios en la
piel que se manifiestan en el corto y largo plazo. El
efecto es acumulativo y depende en parte del color o
pigmentación de la piel, así como de la intensidad de la
radiación solar.
Fitzpatrick clasifica los tipos de piel, según su
reacción a la exposición solar, Tabla 63.1.

PROTECTORES SOLARES Tabla 63.1

Clasificación de la piel por Fitzpatrick
Los protectores solares modernos asocian filtros
químicos para absorber las radiaciones ultravioleta UVA
Grados Piel Características
y UVB, pigmentos reflectantes (dióxido de titanio y
óxido de zinc), humectantes, emolientes y antioxidantes.
Los filtros solares no sustituyen la protección I Blanca Siempre se enrojece, nunca broncea
natural (sudoración, melanina, hiperqueratosis), pero
II Blanca Siempre se enrojece, algunas veces broncea.
si la refuerzan protegiendo del eritema más no del
cáncer de piel, ni del envejecimiento prematuro. El III Blanca A veces se enrojece, siempre broncea.
daño solar es acumulativo, ocurre a diario y es
probablemente irreversible. Los protectores solares IV Blanca Raramente enrojece, siempre broncea.
han evolucionado favorablemente en los últimos 50 V Trigueña Moderadamente pigmentada.
años, mejorando la capacidad de absorción de la
radiación ultravioleta y evitando la aparición en VI Negra
humanos del carcinoma espinocelular (no así del
melanoma y del carcinoma basocelular).
Los protectores solares orgánicos sufren una
fotodegradación por la acción de las radiaciones La producción de melanina y el engrosamiento
lumínicas. La absorción de fotones por el protector de la capa córnea de la piel contribuyen al mecanismo
solar crea un estado excitado de la molécula que persiste de protección natural del cuerpo contra la quemadura
por un tiempo muy corto disipándose luego la energía solar, y trae como consecuencia un incremento en la
en forma de emisiones de calor y fotones de longitud de pigmentación que es conocido como “bronceado”.
onda más larga. La pigmentación de la piel es una reacción
La Agencia Internacional para la Investigación normal de la piel al estímulo lumínico y puede ejercer
del Cáncer, perteneciente a la Organización Mundial de efectos benéficos o perjudiciales, siendo responsables
la Salud, concluyó que los protectores solares previenen de estos efectos ciertas longitudes de onda de la
la “quemadura solar” y reducen el riesgo de desarrollar radiación solar.

Krulig Schattén L 423

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

La penetración de las radiaciones actínicas a
través de la piel varía según su longitud de onda. El
espectro UV se compone de las radiaciones: UVC (270-
290 nm); UVB (290-320 nm) y UVA (320-400 nm). La
región UV-A se puede subdividir: UVA II (320-340
nm) onda corta y UVA I (340-400 nm) onda larga.
Normalmente la radiación UVC no alcanza la
superficie terrestre debido a que es detenida por la capa
de ozono y por la humedad atmosférica. El agotamiento
del ozono en la estratósfera disminuye la filtración de
la radiación lumínica y determina un incremento en la
incidencia de cáncer cutáneo.
La radiación UV produce efectos biológicos
agudos y crónicos sobre la piel (Tabla 63.2). La
epidermis absorbe los rayos UVB, de longitud de onda
más corta, mientras que los rayos UVA, de mayor
longitud de onda, la penetran más profundamente.
causar oxidación de lípidos y proteínas que, a su vez,
pueden alterar la reparación del ADN, inducir las
metaloproteínas de la matriz extracelular, causar
despigmentación y dar lugar a fotoenvejecimiento y
carcinogénesis cutánea (Figura 63.1-63.3).
Un efecto importante de la radiación UVA sobre
el colágeno de la dermis y sobre la circulación capilar
es el retardo y debilitamiento en la cicatrización. La
oxigenación de los tejidos disminuye por daño capilar,
retardando dicho proceso.
Un filtro de amplio espectro o de espectro
completo debe proporcionar protección frente a las
radiaciones UVB y UVA. Idealmente, esta protección
debe incluir cobertura frente a UVA I y UVA II. Los
filtros solares químicos proporcionan una excelente
protección UVB pero muchos carecen de protección
UVA, especialmente frente a UVA I.

Tabla 63.2
Efecto de las radiaciones UVB y UVA

Efectos de la radiación UVB:

Agudos: - Inflamación
- Eritema solar
- Cambios en la pigmentación
- Hiperplasia

Crónicos: - Fotoenvejecimiento
- Inmunodepresión
- Fotocarcinogénesis
- Carcinoma epidermoide
- Carcinoma basocelular
- Melanoma

Efectos de la radiación UVA:

Agudos: - Eritema
- Fotoalergia Figura 63.1. Manchas solares, semejante a lentigo maligno, mela-
- Reacción fototóxica noma.

Crónicos: - Fotoenvejecimiento
- Fotocarcinogénesis
- Retardo de la cicatrización

La radiación UV genera especies reactivas del

oxígeno que lesionan y destruyen la piel, siendo la
radiación UVB la que produce los efectos más
perjudiciales para la piel. El ADN absorbe la radiación
UVB y puede sufrir mutaciones por ella. Los cromóforos
endógenos (melanina, triptofano, riboflavina) también
absorben la radiación. La absorción de la radiación
UVA por estos cromóforos puede dar lugar a liberación
de especies reactivas del oxígeno, como el oxígeno
monomolecular, el peróxido de hidrógeno y el anión Figura 63.2. Melanoma maligno sobre nevus displásico.
superóxido. Estas especies reactivas de oxígeno pueden

424 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 La fotoprotección en la actualidad. Importancia de la protección solar en el quemado

y además, mancha la ropa. Un derivado el Padimato O,

es más tolerable y es un potente absorbente de radiación
UVB. Sin embargo, actualmente se prefieren los
protectores exentos de PABA.

Cinamatos
Han sustituido a los derivados del PABA. El
octinoxato es el ingrediente de filtro solar que se usa
con mayor frecuencia. Requiere de otros absorbentes
UVB para alcanzar valores elevados de FPS en el
producto final.

Figura 63.3. Melanoma maligno en labio inferior.
Salicilatos
Son absorbentes UVB más débiles. Se usan
generalmente para incrementar la potencia de otros
absorbentes UVB. El octisalato y el homosalato
presentan un excelente perfil de seguridad y pueden
solubilizar otros ingredientes de filtro solar, como la
oxibenzona y la avobenzona.

Ensilozol
Aunque la protección frente a UVA puede ser Es un absorbente UVB hidrosoluble que se
incompleta con todos los filtros solares, los productos puede usar en la fase acuosa de los sistemas de emulsión,
con mayor factor de protección solar (FPS) ofrecen una a diferencia de casi todos los demás ingredientes
mejor protección frente a UVA II. liposolubles de los filtros solares, lo que permite una
formulación menos grasienta y estéticamente más
FILTROS DE RADIACIÓN UVB
placentera que puede incluir un hidratante para empleo
diario. Debido a que es hidrosoluble, también se puede
Entre ellos se cuentan el ácido paraamino-
usar en geles transparentes. El ensilizol refuerza el
benzoico (PABA) y sus derivados: cinamatos,
FPS de los filtros solares orgánicos e inorgánicos.
salicilatos, octocrileno, ensilozol y los derivados del
alcanfor (Tabla 63.3).
Derivados del alcanfor
La FDA no ha aprobado el uso de los derivados
Tabla 63.3 del alcanfor en Estados Unidos. En Europa el que se
Ingredientes de los filtros solares utiliza con mayor frecuencia es el 4-metilben-
bencilideno, el cual es un filtro UVB con efectividad
Ingredientes Concentración (%) Absorbancia moderada y un perfil de toxicidad bajo.
Químicos
Avobenzona 2-3 UVA I FILTROS DE RADIACIÓN UVA
Cinamatos 7,5 UVB
Octocrileno 10 UVB En este grupo se encuentran las benzofenonas
Oxibenzona 6 UVB, UVA II
PABA 15 UVB
(oxibenzona), antranilatos, avobenzona, meroxyl SX,
Padimato O 8 UVB el dióxido de titanio, y el óxido de zinc.
Octisalato 5 UVB
Ensilozol 4 UVB Benzofenonas
Físicos
La oxibenzona es la benzofenona que se usa
Dióxido de titanio 25 UVB, UVA con mayor frecuencia, cubre el espectro UVB y UVA II
Óxido de zinc 25 UVB, UVA con dos máximos de absorción, 288 y 325 nm.

PABA y derivados
Fue uno de los primeros filtros solares que se
comercializó. Se asocia a frecuentes reacciones adversas
Ensilozol
Los antranilatos son filtros UVB débiles y
absorben principalmente la porción UVA II del espectro.
Son menos eficaces que las benzofenonas y se usan con
menor frecuencia.

Krulig Schattén L 425

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Avobenzona (Parsol 1789)
Proporciona una intensa absorción del espectro
UVA I y los cuadros alérgicos son infrecuentes.
Mexoryl SX
Es un absorbente UVA amplio que se ha
utilizado en Europa y que tiene una eficacia comparable
a la de la avobenzona. Impide las alteraciones
histoquímicas en la piel asociadas al fotoenvejecimiento,
producidas por la radiación UVA.
Aunque todos los ingredientes de los filtros
solares son compuestos químicos, se ha utilizado el
término de filtros solares no químicos para denominar
los filtros solares inorgánicos (no contienen compuestos
del carbono), que incluyen dos ingredientes: dióxido de
titanio y óxido de zinc. Los filtros solares inorgánicos
o físicos son extremadamente estables y seguros. Como
están constituidos por partículas, su tamaño impide que
atraviesen la epidermis. Con ninguno de sus ingre-
dientes se ha observado reacciones de irritación o
sensibilización.
No existe consenso acerca de cuál es el mejor
método para la protección UVA, pero se sugiere que
son la avobenzona y el óxido de zinc microfino.
PROTECCIÓN FRENTE AL ERITEMA SOLAR
FACTORES DE PROTECCIÓN SOLAR
Los protectores solares pueden ser clasificados
de acuerdo con su protección solar: en mínima (2-12);
moderada 13 a menos de 30; y elevada cuando son
mayores de 30. Los protectores solares también se
clasifican de acuerdo con su acción fundamental, en
dos categorías:
Bronceadores
Con los cuales se imparte una coloración con
un mínimo de quemadura o eritema. Corresponden a
las preparaciones que contienen agentes capaces de
filtrar las radiaciones del UVB comprendidas entre 290
y 320 nm (de acción eritematógena) y permitir el paso
de las radiaciones del UVA comprendidas entre 320 y
400 nm (de acción bronceadora).
Pantallas solares
Las cuales corresponden a las preparaciones
que bloquean completamente las radiaciones del
espectro solar, sin producción del bronceado ni del
eritema, y que deben contener agentes filtrantes de la
región del UVB (acción eritematógena) y del UVA
(acción bronceadora). Por lo tanto deben filtrar las
radiaciones comprendidas entre 290 y 400 nm.
En estas preparaciones es conveniente el añadido de
filtros físicos que reflejen las radiaciones solares.
426
FACTOR DE PROTECCIÓN SOLAR (FPS)
Es la dosis de radiación UV necesaria para
producir una dosis mínima de eritema (DME) en la piel
protegida con filtro antisolar, dividida por la radiación
UV necesaria para producir 1 DME sobre la piel no
protegida.
El eritema que constituye el parámetro clave en
la determinación del FPS es una evaluación biológica
relativamente cruda y depende de la técnica de
aplicación y de la cantidad de la loción antisolar
aplicada. Un filtro solar de FSP 15 proporciona una
protección casi completa frente a radiación UVB
filtrando más del 93 % de dicha radiación; un producto
con FSP 30 filtra más del 97 % de UVB. Los productos
con FPS mayor permiten pasar más tiempo bajo el sol
sin que aparezca eritema, lo cual podría elevar el riesgo
de lesiones malignas por exposición solar acumulada.
Un producto resistente al agua debe mantener
el FPS tras 40 minutos de inmersión en el agua. Si es
muy resistente o impermeable debe continuar actuando
hasta los 80 minutos después de la inmersión.
Recomendaciones
La American Academy of Dermatology y la
Skin Cancer Foundation , recomiendan tomar las
siguientes precauciones como protección frente a la
lesión inducida por UV:
1. Utilice un filtro solar de amplio espectro con un
mínimo de FPS de 15, todos los días.
2. Aplique un filtro solar 15 a 30 minutos antes de salir
al exterior, y vuelva a aplicarlo cada 2 horas o
después de la exposición al agua.
3. Evite las horas de luz solar máxima, cuando los
rayos solares son más intensos.
4. Utilice ropa protectora, incluyendo gorra con una
visera amplia, así como camisa de manga larga y
pantalones largos, durante los períodos prolongados
de exposición al sol.
Se sugieren las siguientes medidas adicionales
para aumentar la protección frente a la radiación UV:
1. Añadir un antioxidante tópico con objeto de
neutralizar las especies reactivas de oxígeno.
2. Tome un suplemento diario de antioxidante de
combinación por vía oral (2 ó 3 g/d de ácido ascórbico
y 1 a 2 g /d de alfa-tocoferol).
INFORMACIÓN SOBRE AUTOBRONCEADO
El aumento de la preocupación en la población
respecto a los peligros de la luz UV ha incrementado el
interés por los productos de autobronceado. Debido al
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 La fotoprotección en la actualidad. Importancia de la protección solar en el quemado
perfil toxicológico benigno de la DHA (dihi-
droxiacetona), los productos que la contienen
(autobronceadores), representan una alternativa segura
al bronceado inducido por la radiación UV. Los
resultados obtenidos con estos productos dependen de
su formulación final, de la técnica de aplicación
individual y del tipo de piel del consumidor.
Es necesario saber que estos productos no
ofrecen una protección significativa frente a la radiación
UV-B y sólo una leve protección frente a la radiación
UV-A.
El punto de acción de la DHA es el estrato
córneo. Se puede observar el cambio de color antes de
transcurrida una hora, y puede persistir este color entre
5 y 7 días, tras una única aplicación.
Los denominados aceleradores del bronceado,
que contienen tirosina, pretenden acelerar el bronceado
al aportar el precursor de la pigmentación melánica
antes de la exposición UV. No se ha demostrado que
sean eficaces y han sido regulados por la Food and Drug
Administration (FDA) estadounidense como nuevos
fármacos que requieren la pertinente valoración.
Los promotores del bronceado que contienen 5-
metoxipsoraleno o aceite de bergamota requieren la
exposición UV para inducir la coloración cutánea, y
utilizan un ingrediente fototóxico y carcinógeno. Las
píldoras de bronceado que contienen cantaxantina,
proporcionan un tinte amarillento a la piel debido al
depósito de un carotenoide. Este agente ha dado lugar
a la aparición de cuadros de urticaria, hepatitis,
retinopatía y anemia aplásica.
Krulig Schattén L
Luz solar artificial (camas solares o cámaras de
LUV): La exposición a la luz UV artificial de las camas
solares o cabinas de luz ultravioleta puede resultar
nociva para la salud. La radiación UVA acumulada en
la piel aumenta el riesgo de carcinomas basocelulares,
espinocelulares y melanomas. Adicionalmente se puede
producir daño ocular a nivel de la retina y cristalino con
formación prematura de cataratas, si ocurre exposición
sin los lentes protectores de la radiación.
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427
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Reconstrucción del paciente quemado. Clasificación y manejo de áreas específicas
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.429-436.
Reconstrucción del paciente quemado.
Clasificación y manejo de áreas específicas
El tratamiento del paciente quemado constituye
un verdadero reto para el grupo multidisciplinario que
lo atiende durante la fase aguda para lograr en las
quemaduras extensas, salvar su vida y alcanzar esta
meta con la menor cantidad de secuelas físicas.
La cirugía reconstructiva en estos pacientes es
quizás la más variada a ser aplicada a una sola etiología
(1). Las secuelas se relacionan en forma directa con la
extensión de la quemadura y su profundidad.
La cirugía reconstructiva debe comenzar en la
fase aguda de la quemadura y terminar muchos años
después (2). La prevención de las secuelas juega un
papel fundamental. El reconocer las quemaduras de
segundo grado profundo y las de tercer grado para
injertarlas precozmente disminuye la formación de
tejido hipertrófico, bandas retráctiles y queloides. La
utilización de férulas para mantener la posición
fisiológica de las articulaciones evitan las posiciones
viciosas y las retracciones (3-5). El uso de los trajes de
presión disminuye significativamente la cicatriz
hipertrófica y los queloides, así como la infiltración de
esteroides intralesionales, adhesivos y las láminas de
silicona (6).
CLASIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES
Según Achauer (7), las operaciones recons-
tructivas se clasifican en: urgentes, esenciales y
deseables de acuerdo con su prioridad y el tiempo en
que se realizan.
Urgentes
Son realizadas durante la hospitalización del
paciente, y están dirigidas a preservar fundamentalmente
la función. Ejemplos de este tipo de intervenciones son
las destinadas a cubrir la córnea mediante una tarsorrafia
o pseudotarsorrafia; la utilización de colgajos para
cubrir huesos, tendones y vasos expuestos, así como el
uso de fascia e injertos para cubrir el cartílago de la
oreja.
Zapata Sirvent RL
Capítulo64
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas.
Esenciales
Pueden realizarse durante la hospitalización
inicial o una vez que el paciente ha sido dado de alta.
Están dirigidas a restaurar nuevamente la función de un
área específica, la cual ha sido alterada por una brida o
por una retracción que congela una articulación
específica. Son sugeridas por los miembros del equipo
multidisciplinario que atiende al paciente. Se incluyen
en este grupo a las retracciones de cuello, axila, dedos
y manos.
Deseables
Se realizan al madurar la cicatriz, entre los 12
a 18 meses posquemadura. Están dirigidas a eliminar
de forma progresiva el tejido cicatricial, y las
retracciones que impiden el movimiento en áreas
específicas. También se encuentran en este grupo todas
aquellas reconstrucciones destinadas a mejorar
cosméticamente al paciente: reconstrucción de oreja,
nariz, cara, eliminación de áreas alopécicas, etc..
RECONSTRUCCIÓN DE CUERO CABELLUDO
Las quemaduras del cuero cabelludo se aprecian
más frecuentemente en los niños (25 % de los niños vs
7 % en los adultos) y producen áreas alopécicas
importantes (8). Las quemaduras eléctricas generan
lesiones extensas y profundas en el cuero cabelludo.
De acuerdo a la extensión se clasifican en
menores, moderadas, y extensas con o sin lesión cerebral
(9).
Menores
Cuando abarcan el 15 % de la superficie del
cuero cabelludo y ellas pueden ser tratadas con injertos
de piel.
429
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 64.1. Área alopécica en cuero cabelludo a ser reconstruida
mediante la colocación de expansores.
Moderadas
Abarcan entre el 15 % y el 40 % del cuero
cabelludo. En estos casos lo ideal es utilizar expansores
de piel. En las etapas iniciales pueden ser tratadas con
injertos de piel.
Extensas sin lesión cerebral
En los casos de quemaduras extensas y
profundas, la cobertura temprana es crucial. Pueden
ser cubiertas con injertos de piel, aunque se prefiere la
utilización de colgajos locales o colgajos libres.
Figura 64.2. Lesión moderada de cuero cabelludo producida por
quemadura eléctrica con exposición del cráneo.
430
Figura 64.3. La realización de colgajos miocutáneos están indicados
en la reconstrucción del cuero cabelludo.
Extensas con lesión a hueso y cerebro
En este caso debe planificarse un colgajo
microvascular para la cobertura del defecto. Es
importante contar en el equipo multidisciplinario de la
experiencia y manejo especializado del neurocirujano.
RECONSTRUCCIÓN DE LA CARA
Aproximadamente el 20 % al 50 % de los
pacientes que ingresan a un centro especializado poseen
quemaduras faciales (10).
El manejo de las quemaduras faciales es
extremadamente complejo. En muchos centros tienden
a ser agresivos en las quemaduras faciales, usando la
escisión temprana (11,12). Debemos recordar que es
difícil estimar la profundidad de las quemaduras durante
la fase aguda y esto ha llevado a que el uso de la
escisión precoz no es aceptada completamente. La
mayoría prefiere esperar hasta el día 10 posquemadura
para tener un diagnóstico más exacto de la profundidad
de la quemadura. El afeitado de la barba, los bigotes y
el cabello es recomendable para un mejor manejo de
estas heridas. El afeitado durante las curas en quirófano
con máquinas de afeitar es muy útil para desbridar el
tejido lesionado y además remueve las costras en la
zona.
Nosotros preferimos tratar las quemaduras
faciales con el ungüento Bacitracina ® que actúa como
agente oclusivo. También usamos apósitos como el
Jelonet ® y el Bactigras ® sobre la capa espesa de
bacitracina. Sobre los apósitos colocamos compresas
estériles, rollos de quemados y malla tubular. La
mayoría de las quemaduras superficiales tratadas de
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Reconstrucción del paciente quemado. Clasificación y manejo de áreas específicas

esta forma y practicando curas cada 2 días, epitelizan

sin inconvenientes. Las áreas más profundas se
demarcan alrededor del día 7 a 10 posquemadura, y
deben ser injertadas en ese momento, específicamente
los párpados y la oreja. Las curas de las áreas quemadas
pueden realizarse cada 48 horas para remover el exudado
en la zona y mantenerlas limpias.
Al realizar injertos en la cara debemos tener
presente las unidades estéticas recomendadas por
Gonzalez-Ulloa desde el año de 1956 (13). La cara ha
sido dividida en: frente, párpados, mejillas, surcos
nasogenianos y mentón. Existe amplia controversia en
el grosor de los injertos usados para la reconstrucción
de la cara. Es importante, el sitio donante de los
injertos. La piel de la porción superior de la clavícula
es la más parecida en color y textura a la piel de la cara;
también la piel del cuero cabelludo se asemeja bastante,
así como la piel retroauricular. La piel del abdomen y
los miembros no son tan buenas y difieren mucho en su
color. La piel se debe usar en lámina sin expandir,
aunque en quemaduras extensas donde las áreas donantes
son escasas debe usarse una expansión de 1 a 1,5.

Párpados
Los párpados deben ser injertados de forma
temprana (7 – 10 días). La utilización de injertos de
grosor parcial de la región retroauricular brindan un
resultado cosmético muy aceptable. También puede
utilizarse la piel del cuero cabelludo. Se reporta que la
utilización de injertos muy gruesos pueden borrar el
surco supratarsal y produce una apariencia diferente a
la de la piel de los párpados. Se reportan resultados Figura 64.4a y 4b. La corrección de las secuelas en los párpados
aceptables con la utilización de injertos de espesor deben ser tratadas de forma temprana. Es importante realizar la
liberación adecuada del tejido cicatricial y la colocación de injertos
parcial. La inmovilización es fundamental para una de espesor total o parcial.
adecuada integración de los injertos. Se puede realizar
una pseudotarsorrafia o tarsorrafia, así como un apósito
atado.
Es aconsejable liberar muy bien la zona y
sobrecorregir el defecto (14) puesto que la retracción
en esta zona en un punto importante a considerar y es
recurrente.

Orejas
Aproximadamente el 90 % de los pacientes con
quemaduras faciales poseen quemaduras en las orejas
(15). Las quemaduras auriculares deben tratarse
adecuadamente para prevenir la condritis supurativa.
El uso de protectores de orejas evita en todo momento
la presión producida por la almohada o la cama (16).
La piel de la oreja es muy fina, no existe tejido
subcutáneo y es sumamente susceptible a la lesión de la
quemadura. Al lesionarse todo el espesor de la piel, se
expondrá el cartílago y aumentará la susceptibilidad de Figura 64.5. La realización de una tarsorrafia o pseudotarsorrafia
ayuda a mantener inmóviles los párpados. La colocación de apósitos
desarrollar una condritis. atados asegura la buena integración de los injertos al lecho.

Zapata Sirvent RL 431

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
En las orejas se recomienda la utilización del
acetato de mafenide (Sulfamylon ® ), que penetra mejor
el tejido quemado que la sulfadiazina de plata. El
drenaje oportuno en la condritis supurativa está
indicado, debe realizarse una incisión en el helix,
longitudinal al eje de la oreja, abriendo la oreja en dos.
El cartílago comprometido debe ser desbridado y la
secreción purulenta evacuada. En su interior debe
colocarse un agente tópico, acompañado de apósitos
tipo Jelonet ® o Bactigras ® . El cartílago expuesto debe
ser resecado y tratar en lo posible de afrontar los bordes
de piel posterior a una adecuada liberación de la piel
sana. En aquellos casos donde exista imposibilidad
para cerrar el defecto debe planificarse su cobertura
con la utilización de fascia temporal más injerto de
piel.
Figura 64.6. El uso de protectores ayuda a prevenir la condritis y
evitar la presión en la zona auricular.
Las secuelas, deformidades y pérdidas pueden
ser tratadas mediante la utilización de colgajos locales,
para las cuales existen una variedad de técnicas (17,18).
Nariz
La piel de la nariz es gruesa y por lo general en
la mayoría de las quemaduras de segundo profundo se
puede esperar hasta obtener una epitelización completa
en la zona afectada.
La cicatrices hipertróficas y las bandas
retráctiles en esta zona son un problema a considerar.
Estas pueden ser tratadas con resecciones parciales, y
Z-plastias posteriormente. Las deformidades amplias,
pueden ser escindidas y reinjertadas completamente.
432
Se han descrito subunidades estéticas para la
reconstrucción de la nariz mediante injertos en esta
zona (19).
En las pérdidas amplias debe considerarse la
posibilidad de colgajos frontales, así como los colgajos
de vecindad, las cuales ayudan a dar forma, contrarrestan
las retracciones y ayudan a mejorar los acortamientos
de las narinas.
La utilización de antifases y máscaras ayudan a
ejercer la presión adecuada sobre los injertos realizados
en esta zona y evitar la cicatriz hipertrófica (20).
Boca
En los pacientes que poseen quemaduras severas
y profundas de la cara puede observarse el acortamiento
de la comisura oral o microstomía. Esta complicación
se aprecia a menudo en las quemaduras eléctricas
ocasionadas en los niños al morder cables eléctricos.
El uso de férulas es fundamental para mantener
la apertura oral, existe una gran variedad de férulas
comerciales para tal fin, aunque una de las más utilizadas
es la confeccionada con paletas o baja lenguas (21).
Existen varios procedimientos para corregir
quirúrgicamente la comisura oral, donde se reseca la
zona afectada y mediante colgajos mucosos se restituye
nuevamente la comisura oral (22-24).
RECONSTRUCCIÓN DEL CUELLO
Las quemaduras de segundo grado profundo y
tercer grado en el cuello deben ser escindidas e injertadas
precozmente. Aún con la realización de injertos
tempranos la retracción en esta zona es importante.
La prevención es clave y comienza desde el
ingreso del paciente. Debe evitarse la utilización de
almohadas, la cabeza debe estar siempre extendida, y la
utilización de férulas ayuda a mantener la posición y el
espacio.
Las retracciones son comunes, así como la
formación de bandas retráctiles. Las retracciones en
esta zona deben ser solucionadas durante la
hospitalización inicial del paciente. En los casos severos
se puede utilizar colgajos fasciocutáneos con lo que se
logra incluir tejido sano en la zona y evitar las
retracciones.
Se puede también resecar en lo posible el tejido
cicatricial en todo su espesor, liberando bien el cuello.
La utilización de expansores en el cuello brindan
resultados excelentes.
RECONSTRUCCIÓN EN AXILA
La prevención de las contracturas y bandas
retráctiles se logra con la utilización de la férula tipo
avión, con la cual se mantiene el brazo en abducción en
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Reconstrucción del paciente quemado. Clasificación y manejo de áreas específicas
Figura 64.7a, 7b. El tratamiento de las bandas restrictivas en cuello
es complejo. En las quemaduras de cuello y tórax se forman bandas
retráctiles, por ser esta zona muy queloidígena.
90º y 100º del tronco. Esta férula debe usarse en la
cama y al deambular el paciente. La realización de
ejercicios por el equipo de rehabilitadores es de utilidad.
Las retracciones pueden ser tratadas con
múltiples Z-plastias para producir un alargamiento en
la zona retráctil (25). La utilización de colgajos locales,
fasciocutáneos o musculocutáneos de dorsal ancho,
escapulares, y de pectoral mayor resuelven esta secuela.
RECONSTRUCCIÓN DE MANOS Y DEDOS
Las quemaduras profundas en manos y dedos
deben ser escindidas e injertadas precozmente (26).
Para el día 7 posquemadura debe haberse escindido el
tejido quemado, tener un lecho adecuado para proceder
a realizar injertos.
Las férulas, como en otras partes del cuerpo
ayudan a mantener la posición y evitan las secuelas. La
rehabilitación es de suma importancia, así como la
utilización de guantes de presión, infiltración con
esteroides, etc..
Las sindactilias deben ser tratadas precozmente
mediante la realización de Z-plastias. La experticia del
cirujano de mano es fundamental para la corrección de
estas secuelas.
TÓRAX, ABDOMEN Y MAMAS
Con la ayuda de la expansión de tejidos, la
realización de colgajos miocutáneos y fasciocutáneos y
los avances microquirúrgicos se puede brindar al
Zapata Sirvent RL
paciente una reconstrucción adecuada en la región del
tórax y abdomen.
Quemaduras en el abdomen
Las quemaduras severas necesitan liberación y
cobertura. Se pueden utilizar injertos de espesor parcial,
colgajos locales y expansión de tejidos. Al utilizar
expansores o colgajos es primordial contar con tejido
sano alrededor de la zona a reconstruir. La expansión
en estos casos es más lenta, porque se produce expansión
bidireccional, expandiéndose el tejido subyacente hacia
la cavidad abdominal por la falta de apoyo en esta zona
(27).
En la destrucción total de la pared el uso de
mallas de Marlex y la realización de colagos musculares
en la zona es una de las formas de reconstruir. En
algunas oportunidades se maneja como un abdomen
abierto, dejando granular las asas intestinales, se coloca
porteriormente una malla de Marlex y se injerta la zona,
difiriendo el proceso reconstructivo para etapas
posteriores, donde se realizaran colgajos musculares de
las partes laterales del abdomen e injertos en las áreas
donantes.
Quemaduras en tórax y mamas
La liberación de las bandas retráctiles en esta
zona es de gran prioridad. Su tratamiento es complejo,
y específicamente cuando se necesita reconstruir las
mamas. En las mamas deben liberarse todas las
contracturas, crear una prominencia mamaria adecuada
para la posterior reconstrucción de la areola pezón
(27).
En la mayoría de las quemaduras en esta región
podemos ser conservadores, debido a que la mayoría de
las quemaduras pueden comprometer solamente la piel.
El uso de materiales hidrocoloideos facilita la
epitelización de las quemaduras superficiales y demarca
las zonas a ser injertadas entre los 10 a 14 días, evitando
así la utilización de la escisión tangencial o profunda
que produce muchos inconvenientes en la zona y
dificulta su reconstrucción posterior.
Todas las bandas y contracturas deben ser
eliminadas durante la adolescencia. Los pacientes
refieren el crecimiento mamario por un aumento en la
distensión en la zona que está cubierta con una piel de
mala calidad que es rectrictiva.
En la cirugía reconstructiva debe determinarse
la localización de la mama, la localización del complejo
areola-pezón y el surco submamario. De no eliminarse
la restricción en la zona no se desarrollará la mama
(27). La liberación y cobertura con injertos y colgajos
permitirá el crecimiento mamario. Las liberaciones
deben ser profundas, llegando hasta el tejido graso y se
realizarán en el surco submamario, y las porciones
433
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Figura 8ª, 8b. En las quemaduras de la región del tórax y mamas podemos tener una conducta conservadora, expectante. El uso de materiales
hidrocoloides favorece la epitelización de las quemaduras y evita el uso de la escisión tangencial o profunda.
lateral, medial y superior de la mama, las cuales serán
cubiertas con injertos de piel o colgajos. Una vez
conformada la mama debe planificarse la confección de
la areola y el pezón posteriormente, buscando simetría
con la mama contralateral.
RECONSTRUCCIÓN PERINEAL
Las quemaduras en esta zona tan especial
demandan una atención especializada. La mayoría de
las quemaduras son superficiales y producidas por
derrames de líquidos calientes (28). Las más profundas
se asocian a electricidad o fuego directo y ocurren por
lo general en hombres. Su manejo es complejo debido
a la contaminación bacteriana existente en la zona.
La mayoría pueden ser tratadas de forma
expectante y conservadora mediante desbridamientos
muy superficiales y uso de agentes tópicos anti-
bacterianos, obteniéndose la epitelización de las
quemaduras.
En las quemaduras complejas y profundas puede
ser necesario la realización de una colostomía para
derivar las heces y disminuir la contaminación.
Las bandas retráctiles pueden ser tratadas con
Z-plastias múltiples, colgajos locales, fasciocutáneos y
musculocutáneos. La liberación puede ser planificada
al tener una cicatriz madura (6 a 2 años).
434
MIEMBROS INFERIORES
Las contracturas en los miembros inferiores
han disminuido sustancialmente en las últimas décadas
debido al agresivo tratamiento mediante escisión e
injertos precoces, una rehabilitación adecuada y a la
utilización de férulas para mantener la posición
funcional (29).
Varios sitios pueden ser afectados por
retracciones: la ingle, la rodilla, el tobillo y el dorso del
pie.
Ingle
Esta deformidad se aprecia en niños que
prefieren adoptar la posición de rana o en aquellos
pacientes que están sentados mucho tiempo con la
cadera flexionada. La prevención juega un papel
fundamental, el paciente debe estar en posición prona,
y con los miembros extendidos.
Al establecerse la contractura debe escindirse
la banda retráctil, el área puede ser cubierta con injertos
de piel o mediante la utilización de colgajos
fasciocutáneos.
Rodilla
Las contracturas en esta zona son evitadas con
una agresiva rehabilitación y la utilización de férulas.
Al establecerse la banda rectráctil se pueden utilizar Z-
plastias. En los casos de quemaduras severas y amplias
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Reconstrucción del paciente quemado. Clasificación y manejo de áreas específicas
zonas con tejido cicatricial debe escindirse y reinjertarse
o utilizar colgajos locales o musculares.
Tobillo
Son raras, y más aún si se han utilizado férulas
para mantener la posición y evitar el pie equino. En
aquellos casos de retracciones severas que impidan la
deambulación debe procederse a realizar alargamiento
del tendón de Aquiles por el traumatólogo para alcanzar
la dorsiflexión.
Dorso del pie
Las quemaduras en el dorso del pie producen
retracciones severas que conllevan a la dorsiflexión de
los dedos. Se observan con frecuencia en los niños.
La rehabilitación, el uso de férulas y calzados
especiales ayudan a prevenir esta secuela. Las
contracturas deben ser tratadas quirúrgicamente,
mediante liberación amplia e injertos. En ocasiones los
extensores largos deben ser sacrificados para obtener
una liberación adecuada. La utilización de fijación
intermedular con alambres de Kirschner ayuda a
mantener la posición al realizar los injertos.
Lesiones producidas por quemaduras eléctricas
En este tipo de quemaduras las lesiones pueden
ser severas, produciendo la exposición articular o daños
tan severos que conllevan a la amputación del miembro
afectado. Lo importante en estas lesiones es la
descompresión inicial de los diferentes compar-
timientos, el desbridamiento secuencial del tejido
muscular afectado, y la cobertura mediante la utilización
de colgajos musculares para evitar la exposición
prolongada de articulaciones y huesos (30). De esta
manera se evita la osteomielitis y la infección articular.
Asociación de fracturas en miembro inferior
Con la ayuda de la fijación externa ha cambiado
el concepto del manejo de los pacientes quemados con
fracturas abiertas o no. La inmovilización con yesos,
férulas o tracción debe ser abandonada, para permitir
un adecuado acceso a la herida.
La fijación externa permite el manejo adecuado
de la quemadura en la zona, curas diarias, escisiones
quirúrgicas, injertos y colgajos.
MANEJO DE LAS ÚLCERAS DE PRESIÓN
Constituyen un problema importante en los
pacientes quemados y específicamente aquellos que
permanecen inmóviles durante mucho tiempo en las
unidades de cuidados intensivos (31). La prevención es
fundamental, la utilización de colchones antiescaras, la
Zapata Sirvent RL
movilización del paciente, el uso adecuado de acolchado
en las férulas, etc..
Los factores de riesgo son la inmovilidad, la
desnutrición, la alteración del sensorio, etc. Las áreas
mayormente afectadas son el sacro, el coxis, y los
talones.
El tratamiento debe estar dirigido a la
necrectomía temprana, limpieza diaria de las úlceras,
preparándolas para la realización de colgajos
miocutáneos. Las úlceras sacras pueden ser tratadas
con colgajos miocutáneos de glúteo, y las isquiáticas
con colgajo de fascia lata.
RESECCIONES PARCIALES
Es de mucha utilidad las resecciones parciales.
Mediante esta técnica hemos obtenido buenos resul-
tados, las cuales se planifican de forma ambulatoria,
una vez que ha madurado la cicatriz. En niños y adultos
se planifican intervenciones cada 6 a 12 meses con el
fin de eliminar gran cantidad de tejido cicatricial. Esta
técnica puede ser combinada con la utilización de
expansores. Al cabo de unos años se ha logrado
disminuir sustancialmente una cantidad importante de
tejido cicatricial.
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Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.437-442.
El paciente quemado. Enfoque psiquiátrico
Es indudable que el mundo desarrollado e
industrializado ha traído un significativo aumento en el
número de casos de pacientes sufriendo de quemaduras
tanto en la población adulta como en la infantil, por otra
parte el adelanto en las técnicas de atención al quemado
así como la especialización en esta disciplina ha traído
como consecuencia que existan más sobrevivientes a
quemaduras que en otro tiempo no tenían la oportunidad
de sobrevivir.
El paciente quemado es un compendio de
complicaciones médicas, quirúrgicas, psiquiátricas y
sociales, de tal manera que el trabajo en equipo emerge
como el diseño más idóneo de atención, siendo el
médico psiquiatra una pieza fundamental en este equipo.
Se destaca, por lo tanto el trabajo de la psiquiatría del
hospital general, conocida también como interconsulta
o más ampliamente como “psiquiatría de enlace”. El
marco de acción vendría a estar dado ya bien sea en las
unidades de quemados que funcionan en los hospitales
generales como en las unidades de quemados que
funcionan de manera autónoma.
Con mucha frecuencia el paciente quemado va
a presentar cambios conductuales importantes en
cualquiera de sus estadios y de esta manera vamos a
reconocer tres fases en la evolución del paciente: fase
aguda, intermedia y de rehabilitación.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
Fase aguda
La fase aguda representa el estado inicial donde
se produce el evento causante de las quemaduras, el
cual generalmente es catastrófico produciendo un primer
efecto traumático que lógicamente tendrá una serie de
variantes de acuerdo con las circunstancias en que se
produce y por otra parte a la condición psicológica
previa del paciente.
Este trauma inicial, el cual está fuertemente
cargado de sorpresa, terror, miedo, inseguridad y
expectativa de muerte sería esta la etapa de estrés
Gómez Rojas M
El paciente quemado. Enfoque psiquiátrico
Capítulo65
Dr. Manuel Gómez Rojas
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas”.
San Bernardino, Caracas
postraumático temprano o shock inicial. Un aspecto
que es muy importante y que va a acompañar al sujeto
durante todo el proceso y es el “dolor”.
Este va a ser el síntoma esencial en el proceso
y el que va a determinar muchas de las conductas que
van a caracterizar la evolución tanto del paciente como
también las estrategias de tratamiento. El shock
fisiológico tiene que ver con los efectos de la lesión,
tanto de las lesiones de quemadura en su extensión y
profundidad como también con la inhalación de gases
cuando lo hubiere o las quemaduras internas que
comprometen las vías respiratorias.
Debemos aclarar que en este capítulo nos
referiremos al paciente con quemaduras significativas
y que por sus consecuencias tengan que ser manejadas
en las diferentes unidades de quemados.
En las etapas iniciales hay que lidiar con la
deshidratación y el desequilibrio hidroelectrolítico, así
como con la inhalación de productos tóxicos o las
producidas por los tejidos quemados y el producido por
las infecciones que con frecuencia complican el cuadro
del paciente y son, junto con los factores psicológicos
los que originan los cuadros de delirio. Por definición
este es un deterioro del estado de conciencia con
alteración importante de las funciones cognitivas, de
curso fluctuante, que puede o no estar acompañado de
síntomas psicóticos y donde se reconoce generalmente
una causa orgánica (DSM IV). Este aspecto que nos va
a ocupar en esta etapa es el estado de conciencia del
paciente debido a que puede ser determinado como
consecuencia de traumas cráneo encefálico sufridos
durante el accidente o por el mismo shock psíquico, a
veces se acompaña con estados de gran agitación que
comprometen la seguridad del paciente o hacen muy
difícil su manipulación y control, otras veces puede ser
producto de la medicación utilizada para la sedación
requerida para aliviar el dolor o por el compromiso
respiratorio que produce hipoxia y que requiere en
ocasiones de respiración asistida mediante intubación
endotraqual.
437
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Hemos observado también como en otros casos
la reacción inicial del paciente es de una exagerada
calma que hace lucir al paciente como de total
desconexión del medio o de negación total y masiva
que confunde al personal médico y paramédico pero
que puede dar paso a reacciones catastróficas y que por
tanto hay que estar preparados ante cualquier
eventualidad. Esta situación antes descrita puede dar
paso a situaciones de delirio postraumático, trastornos
sensoperceptivos, alteraciones del sueño tipo pesadillas
o terrores nocturnos y rememoraciones (flashback) del
evento traumático.
Esta fase generalmente dura más o menos 72
horas a menos que la gravedad de las quemaduras
obliguen a mantener al paciente bajo sedación. Es una
etapa donde hay un inminente temor a la muerte.
Esta es una etapa crucial y que requiere de la
acción conjunta y coordinada de la parte médica,
psiquiátrica y quizás neurológica para establecer los
límites del efecto orgánico y/o emocional y la toma de
acciones para corregir cualquiera de ellos. Hay que
estar muy pendiente que estos efectos no sean derivados
de una condición previa psiquiátrica como es la
existencia de psicosis esquizofrénicas o trastornos
afectivos mayores tipo depresión o manía o como
consecuencia de un síndrome de abstinencia al alcohol
o drogas psicoactivas de uso ilegal. Sabemos también
que el desequilibrio de gases y electrolitos, las
interacciones de medicamentos, la sobre dosificación
de opiáceos y otros medicamentos para el dolor pueden
producir síntomas que alteran la conducta del paciente.
En esta fase es esencial instruir a todo el personal
médico, paramédico y a familiares y allegados sobre las
condiciones del paciente y orientarlos a través de charlas
y reuniones participativas y de sensibilización al trato
que se le debe dispensar al paciente instruyéndolos
sobre la rutina de orientación así como la actitud ante
el paciente y para esto es básico que ellos mismos estén
informados de la realidad del paciente, sus expectativas
y limitaciones así como la extensión de sus lesiones e
incluso hasta donde sea posible las próximas acciones
médicas a tomar. Otra situación importante que se debe
manejar en el como y hasta donde responder a las
interrogantes del paciente y esto es algo que hay que
hacer muy en coordinación con el equipo de soporte
emocional al paciente que no sólo está formado por el
psiquiatra sino muchas veces por enfermeras y
psicólogos y como regla universal se tiene como primicia
la frase de “nunca mentir, informar con prudencia y de
manera progresiva y con misericordia a la condición
del paciente”.
Una práctica muy recomendable es tener un
sitio donde se puedan efectuar reuniones con familiares
y allegados en el tiempo que el paciente va a permanecer
438
en las unidades de cuidado crítico y de esta manera
poder discutir con amplitud los diferentes aspectos de
la evolución del paciente permitiendo la libre expresión
de las angustias e interrogantes de este grupo. Pero no
solo los familiares necesitan de esta atención sino que
también el mismo equipo de trabajo que atiende a estos
pacientes y a los cuales se le genera una serie de
ansiedades y frustraciones. El médico psiquiatra sirve
en gran medida como “enlace” entre estos diversos
grupos.
La estadía en las unidades de cuidado intensivo
puede variar en duración de acuerdo con la evolución y
condición del paciente hasta que llega el momento que
el equipo de atención toma la decisión que el paciente
puede ser trasladado a un sitio de cuidados intermedios
o una habitación y allí ya comenzamos a considerar la
segunda fase.
Cito la frase de Hacket y Cassem en el libro
Psiquiatría del hospital general “la salida de la unidad
de cuidados intensivos es una buena y una mala noticia
“por que le plantea al paciente el hecho de que su etapa
crítica ha sido superada y por lo tanto su riesgo de
muerte ha disminuido pero por otra parte deja al paciente
sin el intensivo y dedicado cuido que solo ocurre en una
unidad de cuidados intensivos y lógicamente origina en
el paciente otra serie de miedos y ansiedades y sobre
todo ya el paciente comienza a ver en definitiva cual va
a ser su condición residual con relación a cicatrices y
limitaciones funcionales y estéticas.
Otra consecuencia física del acto de la
quemadura puede ser la pérdida o amputación total o
parcial de miembros lo cual debe ser informado y
tratado con los familiares.
Etapa intermedia
Lo que predomina en esta etapa es todo lo
relacionado con las curas, entendiéndose tanto las
quirúrgicas como la atención de enfermería a algo que
al principio es muy traumatizante y doloroso para los
pacientes pero que luego es agradable y hasta placentero
y me refiero a los baños los cuales son esenciales en la
evolución del paciente así como lo son las remociones
del tejido quemado y el cuido de los injertos de piel o
de las cicatrizaciones de las amputaciones que hayan
tenido que ser realizadas.
Bajo el punto de vista psiquiátrico en esta etapa
el trabajo es más en relación con las ansiedades del
paciente y las expectativas de cómo va a quedar en
definitiva. Se establecen aquí el manejo de la rabia, de
la culpa, de los sentimientos de minusvalía y de la
depresión en sí. Quedan atrás los trastornos delirantes
u sensoperceptivos y el miedo a la muerte y da paso a
síntomas como la depresión que se constituye en un
verdadero problema en la lucha de recuperación del
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

paciente puesto que se necesita de un gran espíritu de
superación para poder colaborar en la recuperación y
poder encarar los dolores de las diversas intervenciones
para realizar las curas. Los antidepresivos ya bien sean
los tricíclicos o los inhibidores específicos y no
específicos de la recaptación de serotonina han
demostrado ser de gran ayuda tanto en el tratamiento de
la depresión o como coadyuvantes en el tratamiento del
dolor, lógicamente todo esto requiere de igual manera
del uso de técnicas de soporte psicoterapéutico y/o de
terapia cognitiva que son esenciales en el tratamiento.
No podemos olvidarnos que la gran complicación de la
depresión es el suicidio y esto es una realidad que
debemos tener siempre presente así como los estados de
gran apatía casi catatónicos que pueden complicar
mucho la evolución del paciente y por lo tanto a veces
debemos ser muy cuidados en detectar signos y síntomas
muy tempranos de depresión, como podría ser un cambio
en la actitud o en el patrón de sueño y en la actividad
alimentaría o apetito.
Una complicación frecuente en estos pacientes
es el desarrollo de adicciones a opiáceos y otros agentes
utilizados en el manejo del dolor, por esa razón el
asesoramiento constante y el conocimiento de la
personalidad del paciente nos ayudará a prevenir la
aparición de estas adicciones pero una vez establecidas
requieren de una atención muy dedicada y planificada
para poder hacer terapias sustitutivas y manejo eficiente
del dolor que como se dijo antes es un síntoma
predominante en esta etapa.
Con frecuencia nos encontramos pacientes que
desarrollan síntomas conductuales como puede ser la
anorexia ya bien sea que aparece como una expresión
de su cuadro psiquiátrico en general o como parte de
todo el proceso o más aún por dificultades y dolor en el
proceso masticatorio o de tragar, sin olvidar las úlceras
gástricas de estrés que son bastante frecuentes. Esta
dificultad de ingerir alimentos nos plantea el problema
que este es un paciente que necesita de una ingesta
calórica adecuada y a veces hasta hiperecalórica con
una suficiente ingesta de proteínas, lo cual es muy
importante en el proceso de cicatrización, así también
como la ingesta de líquidos y electrolitos y por esa
razón el departamento de nutrición, una vez que el
paciente esta en capacidad de la ingesta oral, va a jugar
un papel muy importante tanto en la parte nutricional
como en la parte de apoyo emocional del paciente.
Bajo el punto de vista de complicaciones
psiquiátricas vimos que en la etapa inicial, en la situación
de cuidado intensivo, quizás el medicamento de elección
sea el haloperidol que es una butirofenona y que tiene
varias características que lo hacen ideal en el manejo
del paciente. Puede ser utilizado de forma parenteral,
tanto intramuscular como endovenoso, tiene la
Gómez Rojas M
El paciente quemado. Enfoque psiquiátrico
particularidad que sedar pero no altera el estado de
conciencia ni el patrón respiratorio y aunque han salido
otros psicofármacos de acción antipsicótica tales como
la ziprasidone, la olanzapina, queatepina, risperidona y
últimamente el aripripazol, todavía no contamos con
una experiencia suficiente con estos fármacos en las
unidades de cuidado intensivo, por lo tanto el viejo y
noble haloperidol sigue siendo el caballito de batalla en
la fase inicial, pero en la fase intermedia y cuando ya
este restablecida la ingesta oral entonces si contamos
con esta ya mencionada amplia variedad de nuevos
antipsicóticos con diversos efectos que pueden ser
beneficiosos en el manejo del delirio remanente o cuando
el paciente ha desencadenado un trastorno psicótico o
trastorno afectivo que podría ser prexistente.
El uso parenteral de la zyprazidona y la
olanzapina es de uso intramuscular lo cual podría ser
una limitante en el paciente con grandes áreas de
quemaduras.
Muchas razones pueden existir en el paciente
quemado para desarrollar síntomas psiquiátricos o
conductuales en su período de recuperación debido a
que los factores de ansiedad, miedos, fobias, sentimiento
de duelo, ya sean por la pérdida total o parcial de
miembros o quizás duelos relacionados con la muerte
de otras personas que pudieron estar involucrados con
él, en evento donde se produjeron las quemaduras. De
acuerdo con la clasificación internacional de las
enfermedades mentales DSM IV y el ICD 10
correspondería este período a la fase más tardía del
trastorno por estrés postraumático.
Con frecuencia se altera el patrón de sueño del
paciente ya sea por la misma situación del encamamiento
que altera el patrón vigilia sueño; como por otros
factores diversos como miedos, ansiedades, pesadillas,
que con frecuencia son de difícil manejo. Se han
utilizado diversos fármacos desde los hipnóticos de
larga duración, tipo flurazepan, nitrazepan, como los
más aconsejables inductores del sueño que son
elementos benzodiacepínicos o no y que son de
metabolismo más rápido y por lo tanto de vida media
más corta tal como lorazepan, alprazolan, midazolan,
brotizolan, triazolan, etc., que son de fácil manejo y de
probada efectividad, también existen otros fármacos no
benzodiacepínicos como es el zolpidem que también se
considera inductor del sueño. El uso de antidepresivos
tricíclicos de efecto sedante es otra opción como en el
caso de la amitriptilina o con los nuevos antidepresivos
como con la mirtazapina que tiene un efecto beneficioso
sobre el sueño. También se menciona el uso de
medicamentos antialérgicos con efecto antipruriginoso
como la difenhidramina, también la cloropromazina y
prometazina que son de particular ayuda en los niños.
439
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
El uso de otros medicamentos ansiolíticos tiene
lógicamente su lugar en el manejo de los miedos y la
ansiedad podemos mencionar el bromazepan,
clordiazepoxido, metaminodiazepoxido, clobazan,
diazepan, clorazepato dipotásico, etc. y los no
benzodiacepínicos como el caso de la buspirona, todos
de indudable utilidad pero que tienen que ser manejados
con criterio clínico y supervisión.
De todos estos hechos se deriva la importancia
de la intervención del psiquiatra del hospital general o
psiquiatra de enlace que tiene el suficiente
entrenamiento en el manejo psicoterapéutico como en
el manejo farmacológico y además tiene el
entrenamiento para interactuar con el resto del equipo
terapéutico de atención al quemado.
La siguiente etapa sería ya la conclusiva del
proceso y la familia tiene un rol principal, pero también
instituciones ligadas a este proceso tienen mucha
importancia.
Fase de rehabilitación
Una vez superados todos los escollos de la
hospitalización se entra en este período donde también
el psiquiatra juega un importante papel porque tiene
que lidiar con los mecanismos de defensa y adaptación
del paciente tales como negación, proyección,
introyección, formación reactiva, defensas obsesivas
hasta de sublimación, siendo esta última quizás la de
mejor adaptación y esto me hace pensar en la frase que
frecuentemente uso con los pacientes y es que: “los
seres humanos se dividen en dos grupos, aquellos que
producen lástima y aquellos que producen admiración”
y esto encierra en si el mensaje de lucha y superación
que les toca vivir a estos pacientes en el largo camino
de la recuperación de un evento traumático y que va a
determinar el resto de la vida de los pacientes y que
cobra particular importancia cuando se trata de niños y
adolescentes y aunque también en adultos que les toca
la elaboración y aceptación de su imagen corporal.
ESQUEMAS DE UTILIZACIÓN
DE PSICOFÁRMACOS EN EL QUEMADO
Fase aguda o inicial (Unidad de quemados, UCI)
El objetivo terapeútico durante esta fase debe
ser el tratamiento del delirio, la agitación, el dolor, la
ansiedad y los miedos. En esta fase se pueden utilizar
el haloperidol y las benzodiacepinas.
Haloperidol: presentación parenteral uso
endovenoso o intramuscular, dosificación: ampollas de
5 mg en media dosis o dosis completa con una frecuencia
de cada 2 a 4 o 6 a 8 horas o SOS.
Benzodiacepinas: presentación parenteral.
Uso endovenoso o intramuscular, diazepan, dosifi-
440
cación: 2 mg/5 mL, lorazepan dosificación: 0,5–2 mg.
Uso: solos o combinados con el haloperidol.
Evaluación de la conducta del paciente
Para evaluar la conducta del paciente podemos
utilizar la Escala de Riker, descrita en 1994 para evaluar
la conducta del paciente y la necesidad de tratamiento
farmacológico. Esta escala tiene un total de 7 puntos y
va desde la sedación a la agitación.
Tabla 65.1
Conducta y necesidad de tratamiento farmacológico.
(Ricker, 1994) (7 puntos)
+3. - riesgo inmediato de seguridad
Paciente agitado tratando de quitar barandas y quitarse los
implementos como vías y sondas o golpeando al personal).
+2.- peligrosamente agitado
El paciente puede requerir restricción física.
+1.- agitado.
El paciente quiere sentarse y es difícil controlarlo.
0. - calmado y colaborador
-1. - sobresedado
-2. - muy sobresedado
El paciente solo responde a estímulos dolorosos.
-3. - no responde a estímulos. (Coma)
Fase intermedia (Cuidados intermedios, habitación)
El objetivo en esta fase es el tratamiento de la
psicosis remanente, reactivación de psicosis previas,
ansiedad, miedos, fobias, depresión, cuadros obsesivos,
trastorno por stress postraumático, e insomnio.
Antipsicóticos clásicos: En este grupo estan
las fenotiazinas: clorpromazina, prometazina, tiori-
diazina, trifluoperazina, tioproperazina, trifluoperazina,
y pimozide.
Durante muchos años constituyeron el arma
terapéutica de primera línea, hoy día su uso ha sido más
restringido debido a los efectos secundarios, son de
difícil manejo y pueden producir secuelas permanentes.
Los efectos secundarios son principalmente síntomas
extrapiramidales como: temblor, rigidez, acatisia o
síntomas aún más severos como el síndrome neuro-
léptico maligno y como efecto a la larga la diskinesia
permanente.
Antipsicóticos nuevos (segunda generación):
La característica de estos nuevos antipsicóticos es que
tienen menos efectos extrapiramidales y esto es debido
a que los receptores que utilizan no son los dopa-
minérgicos sino las 5HT2. Debemos considerar que
tienen otros efectos de importancia como son el aumento
de peso, hiperglicemia y algunos efectos sobre la
prolongación del segmento Q-T del EKG y la clozapina
un efecto hematológico.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 El paciente quemado. Enfoque psiquiátrico

Tabla 65.2 encuentran: clorazepato, flurazepan, diazepan,

Antipsicóticos de segunda generación nitrazepan, bromazepan, metaminodiazepoxido y
clobazan.
Fármaco dosis recomendada
Vida media ultracorta: Se utilizan en anestesia
Aripiprazol 15-30 mg/día y en procedimientos endoscópicos (midazolan).
Olanzapina (*) 5-20 mg/día Ansiolíticos no benzopiacepínicos: Se han
Risperidona 1-8 mg/día usado otras sustancias que han demostrado un efecto
Queatepina 150-750 mg/día
ansiolítico como la buspirona, carbamezapina,
Ziprasidona (*) 40-160 mg/día
Clozapina 200-450 mg/día clonidina, propanolol, trazadone, barbitúricos, y los
anticonvulsivantes.
(*) Uso oral y parenteral Antidepresivos: Dos grupos básicamente son
reconocidos, los clásicos tricíclicos y los nuevos
Estabilizadores del humor (antimaníacos): antidepresivos. Entre los tricíclicos tenemos: la
Este grupo de medicamentos es liderado por el litio y imipramina, desimipramina, amitriptina, clomipramina,
los otros son medicamentos básicamente anticon- nortriptilina, y la protriptilina.
vulsivantes que tienen un probado efecto en la Los efectos beneficiosos sobre la depresión son
estabilización del estado de humor y se utilizan como indiscutibles pero siempre siguiendo el principio de
antimaníacos. Tanto el litio como los anticonvulsivantes apropiada dosificación y duración del tratamiento. Los
requieren monitoreo del nivel plasmático. efectos secundarios son los que hacen dificultoso el
tratamiento y son básicamente: el efecto anticolinérgico
(visión borrosa, retención urinaria), sedación, agitación,
Tabla 65.3 ganancia de peso, elevación de enzimas hepáticas,
Estabilizadores del humor (antimaníacos) galactorrea, retardo en la eyaculación, síntomas sobre
el SNC como confusión y delirio anticolinérgico, ataxia,
Fármaco dosis Nivel sérico y disminución del umbral convulsivo.
Otro grupo a considerar son los inhibidores de
Carbonato de litio 300-900 mg/día 0,5-1,2
Ácido valproico 250-1 000 mg/día 50-100 la monoaminooxidasa (IMAO) también con probado
Carbamezapina 600-2000 mg /día 8-12 efecto sobre la depresión pero con la dificultad de la
Topiramato 200-600 mg producción del síndrome de hipertensión, hiperpirexia
Oxcarbazepina 300-1 200 mg/día y colapso cardiorrespiratorio producido por la
Gabapentina 300-1 200 mg/día
Lamotrigina 100-200 mg/día combinación de productos alimenticios de alto contenido
en tiramina como son básicamente: los quesos
madurados, la levadura de cerveza, el extracto de carne,
etc., o la interacción con otros medicamentos como los
tricíclicos. Todo esto hace de difícil uso estos productos.
Medicamentos ansiolíticos (miedo-pánico): Nuevos antidepresivos: En este grupo tenemos
Los mencionados medicamentos son básicamente el los inhibidores selectivos y no selectivos de la
grupo de las benzodiacepinas y han sido clasificadas de recaptación de serotonina, así como otros que inhiben
acuerdo con su vida media. la recaptación de norepinefrina, otros que son más
Vida media corta: tienen una vida media entre selectivos sobre la dopamina y algunos que actúan de
12 y 36 horas, su metabolismo es principalmente forma dual.
hepático, se utilizan en situaciones agudas, algunos Con la aparición de nuevos antidepresivos, que
tienen características antipánico, existe presentación fueron creados básicamente para reducir los efectos
parenteral o puede ser utilizado de forma sublingual secundarios producidos por lo antidepresivos tricíclicos,
(*), son de utilidad en el manejo de las convulsiones. y esto se ha logrado en parte porque los nuevos no están
Potencialmente adictivos y producen síndromes de exentos de efectos secundarios y que algunas veces son
abstinencia o ansiedad de rebote a su descontinuación muy molestos y provocan el abandono del tratamiento.
brusca. Contamos con: alprazolan, lorazepan (*), Entre los efectos secundarios figuran: la intolerancia
clonazepan, temazepan, triazolan, y brotizolan. gástrica, diarrea, insomnio o somnolencia, cefalea,
Vida media larga: Tienen una vida media de nerviosismo, temblor, parestesias, aumento de peso y
48 a 72 horas e incluso varios días. Actúan básicamente en otros pérdida de apetito y peso, disfunción sexual
a través de sus metabolitos, tienen efectos hipnóticos a con retardo en la eyaculación, pérdida o disminución de
larga data, pueden producir síntomas de abstinencia y la libido o anorgasmia, aunque no se presenta con el
rebote a su descontinuación. Entre los agentes se bupropion y la mirtazapina.

Gómez Rojas M 441

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Tabla 65.4 REFERENCIAS

Nuevos antidepresivos
1. Diagnostic criteria for DSM IV. American Psychiatric
Inhibidores de la recaptación de serotonina Dosis Association.
2. ICD 10. Clasificación internacional de las enfermedades
Fluoxetina 10-80 mg día mentales.
Sertralina 25-200 mg /día
3. Kaplan H, Sadock B. Manual de Psiquiatría de Urgencia.
Fluvoxamina 50-300 mg /día
Paroxetina 20-50 mg /día México: Editorial Médica Panamericana; 1996.
Citalopram 20-60 mg día 4. Hacket T, Cassem N. Handbook of General Hospital.
Escitalopram 10-30 mg /día Massachusetts General Hospital Psychiatry. Saint Louis:
Inhibidores dobles The CV Mosby Co.; 1978.
Venlafaxina 75-375 mg /día 5. Perry P, Alexander B. Psychotropy drug handbook. 7ª
Duoloxetina edición. Washington: American Psychiatry Press Inc.;
Antagonistas del receptor 5HT2 1997.
Trazadone 300-800 mg /día
6. Stern T, Herman J, Slavin P. The MGH guide to psychiatry
Nefazodone 100-600 mg/día
Antagonistas específicos del receptor 5HT2 in primary care. Boston: McGraw Hill; 1998.
Mianserina 50-600 mg/día 7. Mayer WJ, Blakeney P. Psychiatry disordesrs associated
Mirtazepina 30-45 mg/día with burn injury. Boston: McGraw-Hill; 1998.
Moduladores adrenérgicos 8. When disaster strikes. Perpectives on physical trauma at
Bupropión 150-300 mg/día the World Trade Center, Sept 2001. Medscape article.
9. Sheridan RL. Midazolan infusions in pediatric patients
with burns who are undergoing mechanical ventilation. J
Burn Care Rehabil. 1994;15:515-518.

442 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.443-450.
Importancia de la prevención en quemaduras.
“Lo mejor es no quemarse”
Dr. Ramón L. Zapata Sirvent, Dr. Luis Ceballos García
Hospital Privado “Centro Médico de Caracas” y ASOCIRPLA.
“Mejor es no quemarse”, fue el lema de nuestro
I Congreso de Quemaduras, y sirva este espacio para
hacer mención y honor al Dr. Miguel Gómez Abecia
quien lo popularizó durante este evento. La prevención
es la forma más efectiva y más barata de tratar las
quemaduras.
Es importante mencionar que la mayoría de las
quemaduras son prevenibles, y es por eso que debemos
aumentar el conocimiento de las quemaduras y la forma
de prevenirlas.
POLÍTICAS EN OTROS PAÍSES
Aunque Estados Unidos de América es uno de
los países desarrollados que lideriza las estadísticas de
incendios y muertes producidas por quemaduras, mucho
se ha avanzado para disminuir de forma sustancial este
tipo de lesiones. Al comparar las cifras informadas en
1971 y las de 1991 se observa como se ha logrado
disminuir en un 40 % la mortalidad producida por
incendios y por quemaduras, aun con un aumento de la
población en un 25 % durante ese período. Para el año
2000 esta disminución ha sido mucho mayor,
alcanzando entre el 50 % y 60 %. Esto se debe a la
implementación de políticas idóneas de prevención
(1,2).
En nuestro medio existe un programa de
formación de multiplicadores y facilitadores de la
prevención, personal sumamente valioso que recibe
entrenamiento y certificación en la prevención de
quemaduras, mediante cursos teórico-prácticos de 14
horas académicas, como parte de un convenio entre la
Universidad Santa María, FIPAN y ASOCIRPLA A.C.,
Asociación de Ayuda al Niño Quemado.
COMENZAR POR LO PRIMERO.
LA EPIDEMIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS.
Para establecer un plan efectivo de prevención
debemos saber con exactitud cual es la epidemiología
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
Importancia de la prevención en quemaduras.“Lo mejor es no quemarse”
Capítulo66
San Bernardino, Caracas.
de las quemaduras en nuestro país. La epidemiología
de las quemaduras ha sido bien estudiada en otros
países, y vemos como en Estados Unidos de América
aproximadamente 1 millón de personas sufren
quemaduras anualmente, se hospitalizan 45 000
quemados y alrededor de 4 500 fallecen debido a este
tipo de lesión (3,4). Algunos se atreven a decir que
cerca del doble de lesiones ocurren y no son informadas.
En nuestro país la recolección de datos se hace
a través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y
los resultados en los aspectos referentes a mortalidad
se publican en los Anuarios de Mortalidad.
De esta forma y no con otra, es como se afronta
el estudio epidemiológico, mediante la información
continua bien desarrollada en hospitales generales,
unidades de quemados y en las diferentes zonas del
país. También es importante lograr que se informe de
cada paciente con quemaduras a las autoridades de
salud, para determinar cuales son las lesiones más
frecuentes, cual es la población de mayor riesgo, y
cuales los agentes etiológicos que mayormente las
causan (5-12).
POBLACIÓN DE ALTO RIESGO
En Venezuela, así como en muchos otros países,
las personas más jóvenes poseen más alto riesgo de
sufrir quemaduras. Aquí se combinan dos factores muy
importantes: los más jóvenes y los de más bajo nivel
socioeconómico. Es importante mencionar que nuestra
población con escasos recursos económicos vive en
viviendas inadecuadas (ranchos) que poseen un solo
ambiente, y en ese ambiente está la cocina. Por lo
general la madre en el afán de preparar la comida, tiene
que descuidar al niño que está gateando en la única
habitación. Cualquier líquido que se derrame, cualquier
accidente que se produzca generará un infante quemado.
Otro aspecto importante que se debe mencionar
es que debido a la alta curiosidad de los niños, los
443
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
tomacorrientes, las extensiones (Figura 66.1), y las
planchas (Figura 66.2) pueden producir quemaduras
por electricidad y contacto en niños.
Figura 66.1. Niño con quemaduras en la boca al morder un cable
eléctrico de una extensión.
Figura 66.2. Quemadura por contacto con una plancha caliente
mientras planchaban en la cama.
444
Otro grupo de especial interés son los ancianos,
los cuales pueden sufrir quemaduras debido a la
conjugación de varios factores: disminución de la
destreza, por lo general viven solos, su atención y
respuesta ante un accidente está comprometida (13,14).
La importancia estriba en que quemaduras moderadas
pueden producir la muerte, debido a que en estos
pacientes además de tener una capacidad de respuesta
fisiológica disminuída, coexisten otros procesos
mórbidos que dificultarán su tratamiento. En los países
desarrollados este grupo se quema en los ancianatos,
cuando al preparles el baño están desasistidos. Un
número importante de ellos se quema durante la
preparación de los alimentos.
Venezuela es un país petrolero, y como tal
existen todos los riesgos para producir quemados durante
la extracción, distribución y comercialización de este
producto. Aunque las medidas de seguridad son
adecuadas y estrictas en nuestra industria petrolera,
vemos a diario como los accidentes ocurren.
También los accidentes ocurren en el personal
que labora con materiales eléctricos, materiales
químicos, etc..
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Para reducir significativamente la incidencia
de las quemaduras la educación juega un papel
fundamental. Leavell y Clark (15) describen tres niveles
de prevención: la prevención primaria, la secundaria y
la terciaria.
Prevención primaria
La prevención primaria está dirigida a evitar
mediante estrategias el accidente y la lesión. La
prevención pasiva elimina el riesgo, en el huésped, el
agente y el ambiente y este tipo de prevención es
prioritario (3). Leyes locales, estadales o nacionales
que generen regulaciones necesarias para evitar las
quemaduras son indispensables. Un ejemplo de este
tipo de leyes es la colocación obligatoria de detectores
de humo y detectores contra incendio (fuego y humo)
en las viviendas y en los edificios de oficinas.
La educación es clave y ella se basa en la
información de los daños producidos por: los
tomacorrientes en las casas, el agua caliente de los
calentadores, etc. y ofrece a los padres o al público en
general las soluciones que de alguna manera disminuirán
los accidentes. Además de señalar los posibles causantes
de las quemaduras debe ofrecer las soluciones
pertinentes que deben ser usadas para disminuir estos
accidentes, ejemplo: el uso obligatorio de tapas plásticas
en los tomacorrientes cuando existan niños en las casas,
la regulación de la temperatura en los calentadores,
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia de la prevención en quemaduras.“Lo mejor es no quemarse”
etc.. La educación debe abarcar todos los niveles y
deben establecerse normas y procedimientos estrictos
en las industrias, para prevenir los accidentes.
Prevención secundaria
En este tipo de prevención, el esfuerzo está
dirigido a disminuir la severidad de la lesión, y la
profundidad de la quemadura. Para esto es fundamental
la detección temprana y la institución de un tratamiento
adecuado para disminuir la morbilidad y mortalidad.
Un ejemplo son las conductas que deben practicarse en
el caso de que las prendas de vestir se incendien, el
individuo debe pararse, tirarse al suelo y rodar para
apagar las llamas; de lo contrario el fuego se avivará y
se producirán más lesiones especialmente en la cara y el
cuello. También la colocación de la zona lesionada de
forma inmediata en agua, o irrigar durante 30 o más
minutos con agua fría, no helada, la zona quemada; así
como gatear en una habitación con humo.
La educación en este tipo de nivel debe estar
dirigida al personal de rescate, bomberos, oficiales de
policía y paramédicos, así como al público en general,
mediante la realización de cursos como el Curso
Avanzado de Soporte al Quemado (ABLS, Advance
Burn Life Support) de la American Burn Association o
en nuestro caso “Una mañana con el paciente quemado”
de la Asociación Venezolana de Quemaduras, en los
cuales se enseñan los primeros auxilios, la estabilización
del paciente quemado en la fase aguda y se identifican
los pacientes que ameritan tratamiento especializado o
que deban ser tratados en un hospital.
Prevención terciaria
Está dirigida a la recuperación, rehabilitación y
reinserción del paciente quemado a la sociedad. La
meta es lograr un paciente quemado completamente
funcional, con la menor cantidad de secuelas (16). En
otros países existen campos de verano de niños
quemados, grupos de soporte psicológico a las familias
y a los pacientes quemados, etc.. En nuestro medio
existe ASOCIRPLA A.C. que provee educación y
albergue a niños de escasos recursos económicos, con
secuelas de quemaduras, en la Escuela Hogar Luisa
Amalia Vegas, en El Junquito (Figura 66.3).
EDUCACIÓN
La educación es quizás lo más importante para
disminuir este importante mal. Vemos como las
campañas diseñadas a través de los años para el uso del
cinturón de seguridad han logrado disminuir lesiones
severas en los accidentes automovilísticos. La forma
de educar puede ser a través de panfletos, trípticos,
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
Figura 66.3. Loho de ASOCIRPLA, Asociación de Ayuda al
Quemado..
afiches, videos, radio, televisión, especialmente en las
escuelas o en otros sitios mediante la incorporación de
materias sobre prevención de accidentes.
Cabe mencionar que no siempre se llega a la
población de alto riesgo de sufrir quemaduras, de allí
que es importante diseñar políticas y estrategias para
llegar a ellos (17).
AREAS ESPECÍFICAS
Quemaduras eléctricas
Políticas dirigidas a regular el manejo de la
electricidad deberían ser obligatorias. Toda persona
que maneje electricidad debe estar capacitada para
realizar este trabajo y además debe estar protegida con
equipos especiales para tal fin. Los tomacorrientes en
las casas deben estar protegidos si existen niños, al
igual que se deben evitar las extensiones si existen
niños pequeños que están gateando.
Este tipo de quemaduras produce entre el 4 % y
7 % de los ingresos a centros especializados. Las
quemaduras por alto voltage ocurren por lo general
relacionadas con accidentes laborales , aunque también
se pueden generar durante las actividades a cielo abierto
al subir a los árboles, postes de luz, manejo inadecuado
o robo de la electricidad, y también en los niños al volar
papagayos. La identificación de todo componente de
alta tensión debería ser obligatoria.
Quemaduras químicas
El transporte de los materiales químicos debe
hacerse de forma segura. Los vehículos deben estar
identificados adecuadamente en caso de producirse un
accidente vial. Este tipo de quemaduras produce
aproximadamente el 2 % - 3 % de los ingresos a centros
especializados. La prevención está dirigida al manejo
adecuado de estas sustancias. En el hogar el
almacenamiento de estos productos debe hacerse bajo
llave, nunca debe almacenarse en otro recipiente distinto
al del producto, porque en el caso de ocurrir un accidente
445
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
la identificación del producto es prioritaria para el
tratamiento adecuado.
La educación dirigida a este tipo de quemaduras
debe hacer énfasis en el lavado copioso con agua o
solución de la zona afectada para disminuir la
concentración y el efecto lesivo del agente. En las
industrias donde se manejen productos químicos deben
existir áreas de lavado de emergencia, específicamente
para la cara, ojos y duchas para el lavado de la región
del cuerpo afectada.
Los cuerpos de bomberos deben tener su grupo
especial para el manejo de materiales peligrosos, los
cuales deben estar entrenados específicamente en el
manejo, aislamiento y tratamiento de las lesiones
producidas por estos compuestos.
Los transportes que llevan compuestos químicos
deben estar identificados siguiendo la clasificación de
materiales peligrosos donde se especifique los peligros
a la salud, peligros de combustión, reactividad y los
peligros específicos del agente (18).
Accidentes de tránsito
Aunque en nuestro país no es tan común que los
vehículos se incendien durante los accidentes de tránsito,
esto es un problema importante en Estados Unidos de
América. La utilización de extintores de incendio para
sofocar el fuego debe ser obligatoria en los vehículos.
También es importante el diseño de respuesta inmediata
del cuerpo de bomberos a la hora de accidentes de
tránsito a fin de evitar las quemaduras y aislar los
derrames de combustible.
Manejo de la gasolina
La gasolina debe ser utilizada única y
específicamente para los motores. Vemos con tristeza
como se utiliza gasolina para encender parrillas, para
quemar basura y restos de arbustos. Es importante
recordar que los hidrocarburos pueden producir
quemaduras de segundo grado por contacto con la piel
sin ignición de la misma. Además su absorción produce
efectos sistémicos importantes, como neumonitis e
insuficiencia renal.
La gasolina no debe almacenarse en las casas y
menos en sitios cercanos a la cocina o donde exista un
piloto de encendido o estufa.
Quemaduras por líquidos calientes
Las quemaduras en los niños en su gran mayoría
son producidas por agua caliente (escaldaduras). Los
niños no deben estar en la cocina cuando se prepara la
comida, por su inquietud y su tendencia de explorar
todo lo que está a su alrededor. Este tipo de quemaduras
es muy común en nuestro medio por las viviendas
inadecuadas donde habitan las poblaciones de menos
recursos.
446
Los niños no deben bañarse solos o estar sin
atención de un adulto porque un manejo inadecuado de
las llaves del agua puede producir quemaduras. La
temperatura del calentador debe estar regulada a 50º C,
para evitar que el agua salga muy caliente (19).
Al calentar las comidas debemos estar
pendientes de la temperatura alcanzada en los alimentos,
específicamente si utilizamos microondas. Si hay niños
pequeños merodeando la mesa los alimentos y líquidos
calientes deben ser colocados en sitio seguro.
Ropas de vestir
En esta área se ha observado un adelanto
importante. Los pijamas deben ser hechos de material
no inflamable, o en su defecto de un material que
contenga un retardante para reducir los riesgos de
quemaduras (3,20). Vemos como los trajes de los
pilotos de carros, de motocicletas y de los pilotos en las
Fuerzas Armadas poseen aditivos retardantes de las
llamas.
Quemaduras producidas por el sol
El evitar la exposición prolongada al sol durante
las 10 am y 3 pm y la utilización de protectores solares
evita significativamente las quemaduras de primer grado
producidas por el sol.
Las campañas educativas a este respecto son
fundamentales además que disminuyen la incidencia de
lesiones malignas de piel en la población.
Accidentes industriales
Un estricto control industrial es clave para
prevenir los accidentes laborales. En nuestro país
deben seguirse pautas estrictas, como país petrolero
que somos, para evitar accidentes en la extracción,
distribución y comercialización de los hidrocarburos.
Quemaduras por cigarrillo
La educación es fundamental en este aspecto,
primero para dejar de fumar, por sus efectos lesivos al
organismo. Trasmitir a la población que no se debe
fumar en la cama y especialmente si se está bajo la
influencia del alcohol. Las quemaduras producidas en
este grupo de pacientes pueden ser fatales, e inducir
quemaduras muy profundas en las áreas afectadas. Estas
personas al prenderse el colchón, como tienen su
capacidad de respuesta disminuida porque se encuentran
bajo la influencia del alcohol pueden calcinarse, e
inducir que se queme totalmente la vivienda y
comprometer la vida de las otras personas que habitan
en la vivienda.
Los encendedores no deben ser manipulados
por los niños, como si fueran juguetes.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia de la prevención en quemaduras.“Lo mejor es no quemarse”
Accidentes acuáticos
El manejo de la gasolina en las lanchas de paseo
a veces es inadecuado y no se toman las previsiones
necesarias. En nuestro centro hemos recibido un número
importante de pacientes que sufren quemaduras por
explosión del tanque de gasolina en sus botes. La
gasolina se derrama accidentalmente o por mal manejo
de los tanques, durante la diversión y en ocasiones
muchos de los pasajeros fuman. Las quemaduras
producidas por este tipo de accidente pueden ser
extensas, e involucrar un número importante de personas
a la vez.
La educación es fundamental para disminuir
este tipo de accidentes. Hemos observado que en
algunos de ellos, la simple decisión de lanzarse al agua
ha disminuido la profundidad de las quemaduras y su
extensión. Debe establecerse una política de revisión
periódica de estos botes en las marinas donde se
encuentran, y establecer normas de seguridad estrictas.
También información necesaria para tener un extintor a
bordo, y en caso de incendios y quemaduras educar y
trasmitir la información de lanzarse al agua (Figura
66.4).
Figura 66.4. Paciente que sufrió quemaduras en más del 60 % de la
superficie corporal posterior a la explosión de la lancha donde
practicaba deportes acuáticos. El paciente se lanzó al agua
inmediatamente logrando disminuir la profundidad de sus quemaduras
Zapata Sirvent RL, Ceballos García L
Quemaduras por fuegos artificiales
En nuestro país este en un problema importante.
Aunque todos los años se dictan políticas para prohibir
su venta, vemos como en cada esquina se encuentran
sitios para su comercialización. Las lesiones producidas
por estos artefactos son graves y en ocasiones, las
víctimas pueden perder las manos y en casos extremos,
puede ocurrir la muerte.
Calentadores en las casas
El regular la temperatura de los calentadores en
las casas es fundamental para evitar las quemaduras por
agua caliente. Es aconsejable graduar la temperatura
del calentador por debajo de los 50º C (19).
Quemaduras por fogatas y parrillas
Es importante siempre que se realicen fogatas,
especialmente aquellas en la playa, deben ser apagadas
con agua y no ser cubiertas con arena, ya que mantendrá
el calor durante un tiempo prolongado pudiendose
generar quemaduras profundas en aquellos pacientes
que caminen sobre ellas (Figura 66.5).
Figura 66.5. Niño de tres años que sufrió quemaduras de segundo
grado profundo y tercer grado en ambos pies al caminar al día
siguiente por una fogata que no fue apagada
447
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Personal militar
Es fundamental el adiestramiento adecuado del
personal militar para la prevención de accidentes y en
especial de quemaduras. Trajes especiales que retarden
las llamas son vitales en casos de accidentes de aviación.
Velas en las casas e iglesias
En nuestro medio y por la idiosincrasia se
utilizan velas en sitios dentro del hogar que en un
momento pueden producir incendios en cuartos o camas
donde duermen niños (Figura 66.6) o ocasionar
incendios de importancia en las viviendas. Este tipo de
prácticas debe evitarse mediante campañas educativas
masivas.
Figura 66.6. Quemaduras por incendio del colchón debido a una
vela.
Ya en las iglesias es raro ver altares con velas,
las cuales pueden generar incendios o lesiones a los
feligreses.
Detectores de incendio y sistemas de rociado
Los incendios en sitios públicos han tomado los
titulares de las noticias en estos últimos días. Vemos
con tristeza como 185 personas, todos ellos jóvenes
perdieron la vida en Argentina en una discoteca. Un
sitio donde se sobrepasó el número de personas que
podía albergar el lugar, además que las salidas de
emergencia estaban bloquedas. También en una
discoteca en Gothenburg, Suecia en 1998, murieron 63
y 213 jóvenes salieron heridos (21,22) por problemas
similares. Al final nadie es responsable, y estos se debe
a la complicidad de las autoridades encargadas de
autorizar el funcionamiento del local, y esto corresponde
a las ordenanzas municipales y a los bomberos el vigilar
que éstas se cumplan y el local sea adecuado y esté
448
provisto de salidas de emergencia y de los dispositivos
adecuados para apagar el incendio.
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Las campañas de prevención son costosas, y los
resultados pueden observarse después de años de arduo
trabajo.
Las campañas de prevención deben enfocarse a
un área específica y dirigir los esfuerzos a la audiencia
o grupo especial de personas, buscar financiamiento en
la sociedad y en el estado especificando la importancia
que posee en la reducción de accidentes y lesiones en
los individuos. Deben utilizarse en los programas
métodos confiables y adecuados para llevar la
información al grupo deseado y en riesgo. La
implementación debe ser metódica.
La evaluación del programa es necesaria y
determinará si el mensaje fue recibido y entendido por
la población escogida.
En un estudio reciente se evaluó el efecto
beneficioso de una campaña multimedia (radio,
televisión, propagandas y artículos en los periódicos
locales y en las revistas) explicando las causas más
comunes de quemaduras, las conductas dirigidas a
prevenirlas y la adecuada atención de primeros auxilios
a seguir al producirse una quemadura (23). Entre las
conductas se mencionan el enfriamiento con agua de la
quemadura por 10 a 30 minutos seguidos, la no
utilización de pasta de dientes (la cual profundiza más
la quemadura).
La adecuada implementación de los primeros
auxilios y la prevención de las quemaduras disminuyó
significativamente el ingreso de pacientes a los
hospitales (64,4 % vs. 35,8 % P< 0,001); así como
también los procedimientos quirúrgicos en los quemados
(25,6 % vs. 11,4 % P< 0,001).
Debido a los resultados obtenidos en esta
campaña se repite de forma cíclica, como es aconsejado
para mejorar la respuesta de las personas en riesgo (24).
Debido a que, dirigida a influenciar la conducta durante
la atención de primeros auxilios al paciente quemado
en las islas Maori y Pacífico de Nueva Zelandia redujo
significativamente la hospitalización
ACCIDENTES DE IMPORTANCIA EN NUESTRO PAÍS
Accidente en TACOA
El 19 de diciembre de 1982 se produjo una de
las más grandes tragedias. Todo comenzó con el
trasegado de 16 000 litros de fuel-oil. A las 12 horas
con 35 minutos de haber comenzado el incendio se
produjo la explosión del tanque Nº 9. Se declararon
160 personas fallecidas y desaparecidas y entre ellas
murieron 50 bomberos.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Importancia de la prevención en quemaduras.“Lo mejor es no quemarse”

Accidente en la autopista regional del centro Incendio en la discoteca Goajira en Caracas

El 28 de septiembre de 1993 en el kilómetro 57
de la autopista regional del centro murieron aproxi-
madamente 37 personas cuando una retroexcavadora
perforó un gasoducto de Corpoven.
Incendio en la Torre Cémica de Caracas
El 3 de marzo de 1986 se incendia la Torre
Cémica en Chacao, Caracas, donde fallecieron 15
personas.
El 3 de diciembre de 2002 mueren 50 personas
y se producen 32 lesionados, en la discoteca Goajira del
centro de Caracas, donde no funcionaban los extintores
de incendio. Es importante mencionar la gran cantidad
de incendios que se suceden en estos sitios por no
poseer salidas de emergencia adecuadas (Tabla 66.1).

Tabla 66.1
Incendios en discotecas, salas de fiestas y centros comerciales

Fecha Muertos Lugar Ciudad País

17 de diciembre de 1983 82 personas Discoteca Alcalá 20 Madrid, España

14 de enero de 1990 43 personas Discoteca Flying Zaragoza, España
25 de marzo de 1990 87 personas Discoteca Happy land Bronx, EE.UU
27 de noviembre de 1994 234 personas Discoteca de Fuxin Noreste, China
17 de febrero de 1995 67 personas Kareoke Taichung, Taiwan
18 de marzo de 1996 152 personas Discoteca Ozone Manila, Filipinas
30 de octubre de 1998 63 personas Discoteca Gotemburgo, Suecia
20 de octubre de 2000 20 personas Dicoteca Lobohombo México
27 de diciembre de 2000 320 personas Discoteca Luoyang, China
24 de mayo 2001 25 personas Discoteca Jerusalen, Israel
16 de junio de 2002 24 personas Cibercafe Pekin, China
7 de julio de 2002 43 personas Bar, Kareoke Sumatra, Indonesia
20 de julio de 2002 29 personas Discoteca Utopia Lima, Perú
30 de octubre de 2002 100 personas Sala de Fiestas Blue Disco Sur de Vietnam

1 de diciembre de 2002 47 personas Discoteca Goajira Caracas, Venezuela

17 de febrero de 2003 21 personas Discoteca Epitome Chicago, EE.UU

20 de febrero de 2003 100 personas Discoteca Station Rhode Island, EE.UU
1 de agosto de 2004 361 personas Centro comercial Asunción Paraguay
31 de diciembre de 2004 169 personas Discoteca Buenos Aires, Argentina

REFERENCIAS

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Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ,tiene
Vivir Bessocolor
J, editores.
¡ .... y sin quemarse, mejor ¡Programa de enseñanza de prevención de quemaduras,
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.451-460.
Vivir tiene color ¡ .... y sin quemarse, mejor ¡
Programa de enseñanza de prevención de
quemaduras, dirigido a la comunidad, vía internet.
Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos”, Asocirpla A.C.
I.Contenido
I.1. Factores de riesgo: la cocina.
Mensaje Nº 1. Uso de bombonas de gas licuado de
petróleo.
Mensaje Nº 2. Uso de aceite para freír alimentos.
Mensaje Nº 3. Uso de ropa holgada y con mangas
largas para cocinar.
Mensaje Nº 4. Uso de cocinas eléctricas.
Mensaje Nº 5. Niños jugando en la cocina.
Mensaje Nº 6. Servicio y consumo de alimentos
calientes.
Mensaje Nº 7. Niños que cocinan solos.
I.2. Factores de riesgo: el baño
Mensaje Nº 8. Uso del agua caliente instalada en las
tuberías (1)
Mensaje Nº 9. Uso del agua caliente instalada en las
tuberías (2)
Mensaje Nº 10. Uso de artefactos eléctricos.
Mensaje Nº 11. Uso del secador de pelo.
I.3. Factores de riesgo: los objetos calientes
Mensaje Nº 12. Contacto con utensilios de cocina
calientes (1)
Mensaje Nº 13. Contacto con utensilios de cocina
calientes (2)
Mensaje Nº 14. Contacto con utensilios de cocina
calientes (3)
Mensaje Nº 15. Uso de la plancha eléctrica.
Mensaje Nº 16. Contacto con tubos de escape de
vehículos automotores.
Mensaje Nº 17. Uso del secador de pelo.
I.4. Factores de riesgo: los productos inflamables
Mensaje Nº 18. Uso de gasolina en motores de
podadoras, sierras, plantas, etc.
Mensaje Nº 19. Uso de gasolina para avivar los carbones
de la parrillera.
Ceballos García L
Capítulo67
dirigido a la comunidad, vía internet
Dr. Luis Ceballos García
San Bernardino, Caracas.
Mensaje Nº 20. Uso de productos inflamables en lugares
mal ventilados.
Mensaje Nº 21. Uso y colocación de envases de aerosoles
cerca del fuego.
I.5. Factores de riesgo: la electricidad
Mensaje Nº 22. Introducción de objetos metálicos en
los tomacorrientes.
Mensaje Nº 23. Niños que manipulan extensiones
eléctricas.
I.6. Factores de riesgo: los fuegos artificiales
Mensaje Nº 24. Manipulación de cohetes y otros fuegos
artificiales.
II. Descripción
Esta modalidad de divulgación de la
información a través de Internet, encuadra dentro de las
estrategias educacionales de prevención de accidentes
y lesiones.
Fue utilizada durante un año, entre el 15 de
noviembre de 2002 y el 15 de noviembre de 2003, como
parte de las actividades de prevención de quemaduras
desarrolladas por ASOCIRPLA A.C., Asociación de
Ayuda al Niño Quemado. (www.asocirpla.org.ve y
asocirpla78@cantv.net). Se enviaron 24 mensajes
mediante correo electrónico, con periodicidad quincenal
y con información gráfica y textual sobre factores de
riesgo y factores de protección de quemaduras.
Los destinatarios de esta información fueron
instituciones de educación y de salud, sociedades
científicas y organizaciones de desarrollo social de
Venezuela y a estas entidades, se les pidió que actuaran
como agentes repetidores, reenviando los mensajes a
sus relacionados o imprimiéndolos para ser usados en
las carteleras.
Los mensajes siguen un patrón constante de
información: número, texto del mensaje rimado, fecha
451
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
de envío, actividades generadoras de riesgo de
quemaduras, factores de riesgo y factores de protección.
III. Lista de mensajes
Mensaje Nº 1 (15 de noviembre de 2002)
La bombona siempre afuera / que si explota,
nadie muera.
X √
Figura 67.1. Colocación de las bombonas de gas. Crédito: niño
Jesús Eduardo Ceballos, 1998.
Actividad generadora de riesgos: Uso de
bombonas de gas licuado de petróleo.
Factores de riesgo: Si ocurriera un escape de
gas licuado de petróleo por daños en las bombonas o en
las conexiones o un escape de gas natural por desperfecto
de las tuberías, y en las cercanías hubiera una fuente de
calor (la llama del piloto, de la cocina o de un fósforo;
la chispa de un artefacto eléctrico, de un esmeril o de
electricidad estática), podría producirse una explosión
de extraordinario poder destructivo.
Factores de protección: Las bombonas de gas
deben mantenerse en un lugar bien ventilado y fuera de
la vivienda.
Las bombonas, las tuberías y las conexiones
deben estar en perfecto estado de funcionamiento.
Mensaje Nº 2 (30 de noviembre de 2002)
Si el aceite se te incendia / con una tapa lo remedias.
Figura 67.2. Uso de la tapa si el aceite se incendia.
452
Actividad generadora de riesgos: Uso de
aceite para freír alimentos.
Factores de riesgo: Las quemaduras por aceite
o manteca hirvientes son más profundas que las
ocasionadas por otros tipos de líquidos, porque aquellos
productos son viscosos y tienen un punto de ebullición
mayor que el del agua. Existe el riesgo adicional de que
la ropa de quien cocina se incendie, porque el aceite es
combustible y puede arder.
Factores de protección: Emplear poca cantidad
de aceite, preferiblemente en recipientes pequeños y
con llama moderada. Usar las hornillas de atrás cuando
se fríen alimentos. Si el aceite se incendia: dejar la
sartén o el caldero sobre la hornilla, apagarla y deslizar
una tapa sobre el recipiente en llamas.
Mensaje Nº 3 (15 de diciembre de 2002)
Cocina con mangas cortas / que la moda poco
importa.
X
Figura 67.3. Utilización de mangas cortas en la cocina. Crédito:
Consumer Product Safety Commission. Project Burn Preven-
tion. Washington D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso de ropa
holgada y con mangas largas para cocinar.
Factores de riesgo: Un importante factor de
riesgo de quemaduras por fuego lo constituye el uso de
ropa con mangas largas y holgadas, cuando se está
cocinando. La tela de las mangas puede arder con la
llama de las hornillas.
Factores de protección: Cuando vaya a cocinar,
utilice blusas o camisas sin mangas o con mangas
cortas.
Apenas los niños se levanten, antes de que
vayan a la cocina, cámbieles la holgada ropa de dormir:
pijamas, dormilonas, batas. La ropa más segura frente
al fuego es la de tela gruesa, de trama tupida, ceñida al
cuerpo y sin adornos añadidos.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Vivir tiene color ¡ .... y sin quemarse, mejor ¡Programa de enseñanza de prevención de quemaduras,
Mensaje Nº 4 (15 de enero de 2003)
Después de cocinar / las hornillas tapar.
Figura 67.4. Después de cocinar se deben tapar adecuadamente las
hornillas.
Actividad generadora de riesgos: Uso de
cocinas eléctricas
Factores de riesgo: Las hornillas de las cocinas
eléctricas se mantienen calientes, mucho tiempo después
de haber sido apagadas, aun cuando ya no estén
incandescentes. Los niños pueden sentirse atraídos a
colocar la mano sobre la hornilla.
Factores de protección: Las hornillas deben
taparse inmediatamente después de dejar de usarse. Las
cocinas más seguras son las que tienen los controles de
encendido en la parte superior y posterior, para hacerlos
menos accesibles a los niños.
Mensaje Nº 5 (31 de enero de 2003)
Niños fuera de la cocina / ¡que cosa más fina ¡
Figura 67.5. Los niños debeb estar fuera de la cocina. Crédito: niña
Eileen Pérez, 1994.
Actividad generadora de riesgos: Niños
jugando en la cocina
Factores de riesgo: La mayoría de las
quemaduras en los niños ocurre en la cocina de los
hogares, porque allí se concentran muchos factores de
riesgo: alimentos calientes; llamas de las hornillas;
Ceballos García L
dirigido a la comunidad, vía internet
superficies recalentadas de recipientes, parrillas y
rejillas del horno, tostadoras y planchas; artefactos
eléctricos; microondas; y combustibles gaseosos o
líquidos para las cocinas. Por otra parte, generalmente
el espacio de las cocinas es reducido y con obstáculos
(mesas, gabinetes, sillas) y además, existe la posibilidad
de que el piso se haga resbaladizo por derramamiento
de agua o de alimentos.
Factores de protección: Mantener a los niños
alejados de la cocina, especialmente cuando se está en
el proceso de cocción y de servicio de los alimentos.
Cuidar de que el piso esté seco, limpio y libre
de obstáculos.
Dibujar una raya amarilla alrededor de la cocina
- de gas o eléctrica - para que los niños se acostumbren
a no traspasarla.
Mensaje Nº 6 (15 de febrero de 2003)
Tibia y en el centro de la mesa / así la comida
si nos interesa .
X √
Figura 67.6. La comida caliente debe colocarse en el centro de la
mesa. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Servicio y
consumo de alimentos calientes
Factores de riesgo: Muchas de las quemaduras
que les ocurren a los niños, en la cocina, están
relacionadas con los alimentos líquidos calientes (sopas,
leche, atoles, café, té y otras infusiones). Unas veces,
porque los adultos vuelcan el contenido sobre los niños
y otras, porque estos manipulan los recipientes
directamente o halan el mantel y provocan el
derramamiento de los alimentos.
Factores de protección: Servir los alimentos a
los niños, únicamente cuando aquéllos estén tibios.
Colocar las soperas y otros envases siempre en
el centro de la mesa.
Usar manteles individuales, cuando en la casa
hay niños menores de 6 años.
No ingerir líquidos calientes cuando se tiene a
un niño en los brazos.
453
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Mensaje Nº 7 (28 de febrero de 2003)
A cocinar seguro se aprende / cuando la mamá
los atiende.
X √
Figura 67.7. La madre debe estar vigilante cuando los niños
cocinan. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Niños que
cocinan solos.
Factores de riesgo: La mayoría de las niñas
siente inclinaciones naturales por la cocina y estas
actitudes también son reforzadas por la ancestral
tradición familiar de que la mujer es quien cocina. La
vida moderna ha añadido otros factores de riesgo para
los niños de uno y otro sexo: permanecer mucho tiempo
solos en el hogar, mientras los padres trabajan. Todas
estas circunstancias obligan a los niños a utilizar la
cocina para preparar o calentar los alimentos, con la
consiguiente exposición al fuego de las hornillas, a las
superficies recalentadas o a los líquidos hirvientes.
Factores de protección: La madre siempre al
lado de su hija, cuando ésta muestra deseos de aprender
a cocinar.
Cocinar con ropa ceñida al cuerpo, con mangas
cortas o sin mangas.
Cuando los niños deban permanecer solos en el
hogar, los padres deben dejarles la comida preparada y
que no requiera calentamiento en la cocina.
Mensaje Nº 8 (15 de marzo de 2003)
Calentador a menos de cincuenta / si no
quemarse, es lo que cuenta.
- 50º
Figura 67.8. El calentador debe colocarse a menos de 50º C.
Crédito: niño Adair Gámez, 1994.
454
Actividad generadora de riesgos: Uso del
agua caliente instalada en las tuberías del hogar (1).
Factores de riesgo: En los niños y en los
ancianos ocurren quemaduras muy frecuentemente por
el agua caliente instalada en las tuberías (lavamanos,
ducha, lavaplatos, bidet), cuando la temperatura del
agua es superior a 50º C. A mayor temperatura y tiempo
de exposición al agua, más profundidad de las
quemaduras.
Factores de protección: Graduar el termostato
del calentador de agua, por debajo de 50º C.
Colocar una aldaba en la puerta del baño, para
limitar el acceso de los niños menores de 6 años.
Mensaje Nº 9 (31 de marzo de 2003)
Cuando lo ayudas a bañar / seguro no se ha de
quemar.
X √
Figura 67.9. Los niños deben estar atendidos a la hora del baño.
Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project Burn Pre-
vention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso del
agua caliente instalada en las tuberías del hogar (2).
Factores de riesgo: Cuando en el hogar hay
agua caliente instalada y la temperatura es mayor de
50˚C, la ducha y el lavamanos se convierten en factores
de riesgo de quemaduras para los niños menores de 6
años, cuando realizan las acciones de higiene personal
sin la supervisión directa de un adulto.
Factores de protección: La bañera no debe ser
un lugar de juego. Para distraer al niño mientras se
baña, se le puede dar una toallita, para no llevar juguetes
al baño.
Los niños deben bañarse de espaldas a los grifos
de la bañera o de la ducha, para impedir que los
manipulen intempestivamente.
Los niños menores de 6 años deben ser bañados
por un adulto.
Mensaje Nº 10 (15 de abril de 2003)
¿Eléctrico y conectado? / del agua bien alejado.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Vivir tiene color ¡ .... y sin quemarse, mejor ¡Programa de enseñanza de prevención de quemaduras,
X √
Figura 67.10. Los aparatos eléctricos nunca deben estar cerca de la
bañera. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso de
artefactos eléctricos (radio, secador de pelo, afeitadora)
cerca del agua.
Factores de riesgo: El uso de artefactos
eléctricos cerca de fuentes de agua (ducha, bañera,
batea, lavaplatos, lavamanos) es un factor de riesgo de
electrocución y muerte para la persona que utiliza el
agua, si el artefacto conectado cae accidentalmente en
aquélla.
Factores de protección: Los artefactos
eléctricos deben utilizarse alejados de fuentes de agua,
instalada o no instalada (tobos, poncheras, pipotes).
Mensaje Nº 11
Aleja del agua el secador / y electrocución…
riesgo menor.
30 de abril de 2003
X √
Figura 67.11. El secador debe mantener alejado del agua. Crédito:
Consumer Product Safety Commission. Project Burn Prevention.
Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso del
secador de pelo en el baño
Factores de riesgo: Cuando las damas usan el
secador en el baño, existen muchas posibilidades de
que resbale de las manos húmedas y caiga en el
lavamanos y si los grifos están abiertos, se dan así las
condiciones para la electrocución de la persona.
Ceballos García L
dirigido a la comunidad, vía internet
Factores de protección: El secador de pelo
debe usarse en lugares alejados de fuentes de agua y
quien lo use, debe tener las manos y el cuerpo secos.
Esta misma conducta es aplicable a quienes utilizan
afeitadoras eléctricas.
Mensaje Nº 12 (15 de mayo de 2003)
Niños… y ollas calientes / separarlos es
prudente.
X √
Figura 67.12. Los niños deben mantener alejados de ollas calientes.
Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project Burn Pre-
vention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Contacto
con utensilios de cocina calientes (1)
Factores de riesgo: Las pailas, ollas y sartenes
utilizadas para la cocción de los alimentos se calientan
mucho y son causa frecuente de quemaduras por contacto
en las manos y antebrazos de los niños, cuando estando
cerca de aquéllas, intentan agarrarlas. También es
frecuente que ocurra el volcamiento de los utensilios
con derramamiento de los líquidos calientes que
contienen.
Factores de protección: Colocar las pailas,
ollas y sartenes en las hornillas de atrás y con los
mangos hacia el centro de la cocina.
Cuando se bajan de la cocina, las ollas deben
colocarse alejadas de los bordes de las mesas o gabinetes
y nunca, en el suelo.
Mensaje Nº 13 (31 de mayo de 2003)
Cuando calientes comidas / ten las manos
protegidas.
X
Figura 67.13. Deben protegerse las manos al manejar comida
caliente. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
455
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
Actividad generadora de riesgos: Contacto
con utensilios de cocina calientes (2)
Factores de riesgo: Son agentes causales de
quemaduras por contacto las hornillas, las rejillas y las
parrillas del horno, las bandejas metálicas que se
introducen al horno, las ollas, las pailas y las sartenes.
Factores de protección: Para la manipulación
de todos los utensilios de cocina que se calientan hay
que protegerse las manos con guantes bien
almohadillados o con agarra-ollas.
Cuando se introducen o sacan bandejas del
horno es recomendable el uso de mitones almohadillados
para proteger los antebrazos.
Descartar las pailas o sartenes cuyos mangos
no estén recubiertos por material aislante del calor.
Mensaje Nº 14 (15 de junio de 2003)
Si hay niños que merodean / a la tostadora que
ni la vean.
X √
Figura 67.14. Los niños no deben jugar en áreas con comida u
objetos calientes. Crédito: Consumer Product Safety Commission.
Project Burn Prevention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Contacto
con utensilios de cocina calientes (3).
Factores de riesgo: La superficie externa de
las tostadoras y waffleras puede calentarse hasta el
punto de ocasionar quemaduras por contacto en las
manos. Otro riesgo adicional de lesiones lo constituye
la electricidad, cuando hay desperfectos en la instalación
o en el aislamiento de la tostadora.
Factores de protección: No permitir que niños
menores de 6 años manipulen la tostadora.
Colocar la tostadora o la wafflera alejadas de
los bordes de la mesa y de las cortinas o de cualquier
material textil o de papel.
Utilizar sólo espátulas de madera para despegar
el pan adherido a la tostadora.
456
Mensaje Nº 15 (30 de junio de 2003)
Plancha… ni cable colgando / ni en el suelo
enfriando.
X
Figura 67.15. Las quemaduras por cables eléctricos y planchas son
comunes en los niños. Crédito: Consumer Product Safety Commis-
sion. Project Burn Prevention. Washington, D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso de la
plancha eléctrica.
Factores de riesgo: La plancha eléctrica
conlleva para los niños tres tipos de riesgos de lesiones:
traumatismos en la cabeza, cuando se hala el cable
colgante; quemaduras por electricidad, si hay problemas
de aislamiento de las conexiones; quemaduras por
contacto con la superficie de la plancha, especialmente
cuando está en el suelo.
Factores de protección: El cable más seguro
es el de tipo espiral autoenrollable. La plancha debe
mantenerse en un lugar inalcanzable para los niños,
mientras esté caliente. La cama nunca debe utilizarse
para planchar y menos, cuando hay niños acostados en
aquélla.
Mensaje Nº 16 (15 de julio de 2003)
Si en moto vas a montar / pantalones largos has
de usar.
X
Figura 67.16. Debe usarse pantalones largos si se va a montar en
moto.
Actividad generadora de riesgos: Contacto
con tubos de escape de vehículos
Factores de riesgo: Los tubos de escape de las
motocicletas se calientan mucho y si no tienen envoltorio
metálico aislante del calor, pueden provocar quemaduras
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Vivir tiene color ¡ .... y sin quemarse, mejor ¡Programa de enseñanza de prevención de quemaduras,
dirigido a la comunidad, vía internet

en las piernas de la persona que va en la parrilla o de los

niños que se acercan a tocar el tubo de escape.
X
Factores de protección: Para andar en √
motocicleta, bien como conductor, bien como
acompañante (“parrillero”) es recomendable utilizar
pantalones largos de tela gruesa.
El extremo libre de la cola de escape de los
automóviles no debe sobresalir del parachoques trasero.

Mensaje Nº 17 (31 de julio de 2003)

A una cuarta de la piel separada / la punta del
secador, calentada.

Figura 67.18. Debe apagarse el cigarrillo si va a utilizar gasolina.

Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project Burn Pre-
vention. Washington, D.C.

Actividad generadora de riesgos

Figura 67.17. Mantener una separación adecuada entre el secador
y la piel. Crédito: alumnos de la Facultad de Odontología.
Universidad Santa María (Curso de Prevención de quemaduras).
Actividad generadora de riesgos: Uso del
secador de pelo
Factores de riesgo: Los secadores de pelo
pueden causar quemaduras accidentales si se acercan
demasiado a la piel, pues a la graduación máxima, el
aire expulsado alcanza temperaturas de hasta 110º C.
Otro mecanismo de producción de quemaduras, en los
lactantes, es el mal uso dado al aire caliente de los
secadores, en la creencia errónea y peligrosa de que
puede mejorar la dermatitis del área del pañal.
Factores de protección: Para secar el cabello,
utilizar la graduación mediana y con la punta del secador
a por lo menos 20 centímetros del cuero cabelludo.
Instruir a las niñas sobre el uso seguro de este artefacto
eléctrico. Prohibir el uso del secador para el
“tratamiento” de la dermatitis del área del pañal.
Uso de gasolina en motores de podadoras,
plantas eléctricas o sierras.
Factores de riesgo: La gasolina produce, a
temperatura ambiente, vapores que son muy inflamables
y que se desplazan a considerable distancia del sitio en
donde son emitidos. Estos vapores forman con el aire
una mezcla que puede provocar una explosión en
presencia de cualquier fuente de calor (llamas de pilotos,
fósforos, yesqueros, y chispas de artefactos eléctricos).
Factores de protección: Antes de llenar el
tanque de gasolina de la podadora, espere a que el
motor se enfríe.
Utilice embudos para evitar el derramamiento
del combustible. Evite la presencia de fuentes de calor
cercanas al sitio de uso de la gasolina.
Mensaje Nº 19 (31 de agosto de 2003)
Si las brasas están en un bajón / avívalas con un
cartón.
X

Mensaje Nº 18 (15 de agosto de 2003)

Si gasolina tienes que usar / el cigarrillo debes
Figura 67.19. Usar cartones para avivar las brasas de la parrilla.
apagar. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project Burn Pre-
vention. Washington, D.C.

Ceballos García L 457

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Actividad generadora de riesgos: Usar

gasolina para avivar las brasas de la parrillera.
Factores de riesgo: La práctica de avivar los
carbones con gasolina o alcohol es muy peligrosa,
porque los vapores inflamables entran en ignición y por
un fenómeno conocido como “flasback” las llamas
literalmente se devuelven por el chorro hasta el envase
y lo hacen estallar en las manos de quien realiza este
insensato procedimiento.
Factores de protección: Las brasas se avivan
abanicándolas con un cartón o con un periódico. El
manejo de la parrillera debe estar siempre a cargo de un
adulto. La parrillera debe colocarse alejada de
matorrales secos o de depósitos de combustibles.
Mensaje Nº 20 (15 de setiembre de 2003)
Si el producto es inflamable / ventilar es lo
recomendable.
Figura 67.20. Los productos inflamables deben ser usados en sitios
ventilados. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
Figura 67.21. Los productos aerosoles inflamables pueden estallar
al aumentar la temperatura alrededor del envase. Crédito: Consumer
Product Safety Commission. Project Burn Prevention. Washington,
D.C.
Actividad generadora de riesgos: Uso y
colocación de envases de aerosoles cerca del fuego.
Factores de riesgo: Muchos productos en forma
de aerosoles pueden ser inflamables y el producto
químico propelente del contenido, puede estallar cuando
aumenta la temperatura alrededor del envase. Estos
potes pueden estallar y causar quemaduras, heridas o
contusiones a las personas que estén en las cercanías.
Factores de protección: Leer las instrucciones
de la etiqueta, porque siempre se advierte sobre la
inflamabilidad de los productos. Mantener los envases
alejados de las fuentes de calor y cuando estén vacíos,
no romperlos ni arrojarlos al fuego. No utilizar laca
para el cabello en aerosol, cuando se está cocinando o
fumando.
Mensaje Nº 22 (15 de octubre de 2003)
Tomacorriente tapado / un peligro controlado.

Actividad generadora de riesgos: Uso de

productos inflamables en lugares mal ventilados.
Factores de riesgo: En lugares cerrados y por
lo tanto, mal ventilados, se concentran los vapores
inflamables y el riesgo de explosión es muy alto en
presencia de fuentes de calor.
Factores de protección: Si la etiqueta indica
que el producto es inflamable, éste debe ser usado
únicamente en un sitio muy bien ventilado. Si no hay
posibilidades de ventilación adecuada y es necesario
utilizar el producto inflamable, deben eliminarse todas
las fuentes de calor presentes en lugar y no utilizar los
interruptores eléctricos.
Figura 67.22. Se aconseja tapar los tomacorrientes. Crédito: niño
Mensaje Nº 21 (30 de setiembre de 2003) Keybis Vega, 1993.
Aerosoles y candela / proyectiles que vuelan.

458 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Vivir tiene color ¡ .... y sin quemarse, mejor ¡Programa de enseñanza de prevención de quemaduras,
Actividad generadora de riesgos: Introducción
de objetos metálicos en los tomacorrientes.
Factores de riesgo: La curiosidad y la necesidad
de exploración de los niños menores de 5 años, los
puede llevar a introducir objetos metálicos (clavos,
alfileres, alambres) en los tomacorrientes, con el riesgo
de que sufran quemaduras por electricidad en los dedos
de la mano. Otro riesgo, aún más grave, es el de la
electrocución, especialmente cuando el niño está
descalzo, sudado o con las manos mojadas.
Factores de protección: Cuando en la casa hay
niños menores de 5 años, todos los tomacorrientes que
no estén en uso deberían tener una tapa protectora,
asegurada con una tira de cinta adhesiva.
Mensaje Nº 23 (31 de octubre de 2003)
Extensión que no utilizas / ¡ pa’ la gaveta y de
prisa ¡
Actividad generadora de riesgos: Niños que
manipulan extensiones eléctricas.
Factores de riesgo: Los niños, especialmente
los menores de 4 años, sienten especial atracción por
las extensiones eléctricas que encuentran en el suelo y
generalmente, tratan de separar con los dientes la unión
macho/hembra. La saliva facilita la conducción eléctrica
y la producción de quemaduras profundas en los labios.
Cuando el niño está desnudo, sudado, con el pañal
Figura 67.23. Los niños sienten especial atracción por los cables
eléctricos. Crédito: Consumer Product Safety Commission. Project
Burn Prevention. Washington, D.C.
Ceballos García L
dirigido a la comunidad, vía internet
orinado o con las manos mojadas, existe el riesgo de
electrocución y muerte.
Factores de protección: Las extensiones
eléctricas deben ser para uso temporal. Si por alguna
razón permanecen en el suelo, la unión macho/hembra
debe asegurarse con cinta adhesiva.
Mensaje Nº 24 (15 de noviembre de 2003)
¿Valoras estar siempre sano? / cohetes… nunca
en la mano.
Actividad generadora de riesgos:
Manipulación de cohetes y de otros fuegos artificiales.
Factores de riesgo: La explosión prematura de
los cohetes puede causar graves lesiones en las manos
y en la cara. En los adolescentes es frecuente que
ocurran lesiones en el área genital, por la riesgosa
costumbre de guardar los fuegos artificiales en los
bolsillos de los pantalones.
Factores de protección: Si a pesar de todas las
advertencias sobre los riesgos de los cohetes, algún
adulto decide lanzarlos, debería seguir estos pasos:
colocarlos en un tubo para no sostenerlos con las manos,
encender la mecha y alejarse inmediatamente. Ni los
niños ni quienes estén ingiriendo licor deberían utilizar
fuegos artificiales. Los fuegos artificiales jamás se
deben guardar en los bolsillos de los pantalones.
Figura 67.24. La manipulación de cohetes y fuegos artificiales
producen quemaduras. Crédito: niño Aldo Polo Vargas, 1994.
459
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.461-465.
Abordaje social
del niño quemado y su grupo familiar
Lic. Luisa Ascenzo, Lic. Lindsay Lozada, Lic. Maidel Volcán
Fundación Hatillana de Atención a la Infancia y la Familia.
Este trabajo es el resultado del contacto con la
comunidad de usuarios del Servicio de Cirugía Plástica
del Hospital de Niños “J.M de los Ríos” y pretende dar
cuenta del desempeño de un grupo de pasantes en el
campo de la salud, específicamente en la atención del
niño y del adolescente en las Unidades de Quemados y
de Cirugía Plástica del Servicio de Cirugía Plástica
antes mencionado, dentro del cual tuvieron la opor-
tunidad de ejercer los distintos roles profesionales
inherentes a la carrera y contemplados dentro del plan
de estudio. Para ello fue fundamental tomar en cuenta
la participación de los actores involucrados.
El objetivo central giró en torno a “organizar
toda la información social aportada por el grupo familiar
en relación a cada niño o adolescente atendido, con
respecto a su situación clínica para poder reflexionar y
de este modo planificar y elaborar propuestas, que
permitieran mejorar la atención brindada dentro del
Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de Niños “J.
M. de los Ríos”. Esta información social facilitó y
mejoró sin duda alguna el desempeño de todo el Servicio,
puesto que al ser compartida con el equipo multi-
disciplinario se pudieron establecer de forma clara la
orientación y la atención integral necesarias.
DESCRIPCIÓN
La intervención fue realizada bajo los principios
de la Investigación- Acción Participativa, por lo que se
tomaron varias etapas pertenecientes a la misma, sin
embargo, no se propuso crear conocimientos que
pudieran ser generalizados por las familias atendidas
dentro del Servicio de Cirugía Plástica.
Etapas
La primera etapa, de diagnóstico, mediante la
cual se identificó el problema y se recolectó toda la
información a través de la investigación de fuentes
orales o escritas, relacionadas.
Ascenzo L, Lozada L, Volcán M
Abordaje social del niño quemado y su grupo familiar
Capítulo68
(FUNDHAINFA).
La segunda etapa, de planificación, en la cual
se prepararon todas las acciones para solucionar los
problemas presentes, cabe destacar que estas acciones
no fueron rígidas, sino luego de ser discutidas
conjuntamente con los actores sociales.
La tercera etapa, denominada de ejecución, que
consistió en poner en práctica todas las acciones,
actividades, tareas, etc., contempladas dentro de la
planificación acordada. Es importante mencionar que
esta etapa permitió el conocimiento más profundo de la
realidad, debido a que se buscó transformarla.
La Investigación Acción Participativa posee
una fundamentación dialéctica por ello es necesario
una cuarta etapa denominada de evaluación, la cual se
dio de manera constante a fin de reorientar, corregir los
planes o establecer nuevas metas que permitieron
obtener los objetivos planteados.
Con respecto a los datos documentales reque-
ridos tanto en el momento teórico, como en el momento
metodológico de la intervención, se consideraron una
serie de técnicas. En primer lugar la técnica de la
Observación Participante, cuya característica principal
es que permite que el observador participe en la vida de
la comunidad al mismo tiempo que la observa,
procurando captar los hechos de manera directa, natural
y objetiva, con lo cual se pudo conocer los pasos que se
siguen desde que el niño o adolescente quemado y su
representante acuden al Hospital, hasta el momento en
que es dado de alta médica, precisando de este modo
quiénes intervienen en su atención y cómo se desarrolla
el proceso.
La observación participante, junto con la
segunda técnica de carácter mixta, donde se incluyó la
conversación, la entrevista estructurada a través de la
historia de trabajo social y la entrevista clínica, nos
permitió involucrarnos directamente con los profe-
sionales que atienden en el Servicio de Cirugía Plástica,
así como también con la población beneficiaria de la
institución, por lo que se pudo explorar conjuntamente
461
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
con ellos, la realidad del Servicio y su opinión en
relación a éste.
El carácter mixto de la entrevista propició la
introducción de un plan flexible previamente preparado
en relación a los asuntos que fueron de interés del
estudio y a fin de cumplir con los objetivos del
diagnóstico.
La información social fue recolectada a través
del ejercicio del rol de dinamizador de procesos
familiares locales que consiste en buscar, explorar,
definir y construir conjuntamente con el individuo, su
grupo familiar y entorno social, herramientas o
alternativas de acción, que les permita a través de la
autogestión y la cogestión convertir las debilidades
encontradas en posibles fortalezas y potenciar las ya
existentes.
Para esto fue indispensable la aplicación de un
instrumento diseñado por el equipo denominado:
“Historia de Trabajo Social” que junto con el “Informe
Social” sirvió como un medio de comunicación escrito
y básico no sólo entre el trabajador social y la población
beneficiaria, sino también de carácter intra y extra
institucional, dando a conocer el contexto social más
inmediato de cada niño o adolescente y su grupo familiar.
Lo novedoso de este instrumento fue que en el
mismo se solicitaban datos personales y sociales de
todos los integrantes del grupo familiar, explorando
información socioeconómica, motivo de consulta, tipo
de vivienda ocupada, tipo de liderazgo, tipo de familia,
entre otros aspectos acerca del contexto al que pertenecía
cada niño o adolescente quemado; además de precisar
bajo qué circunstancias había ocurrido el accidente y si
se podía sospechar de la existencia del síndrome de
niño maltratado (SNM), para remitirlos oportunamente
a las instituciones o Consejos de Protección corres-
pondientes cumpliendo con lo establecido en el artículo
91 de la “Ley Orgánica para la Protección del Niño y
del Adolescente (LOPNA)”.
El segundo rol profesional puesto en práctica
fue el de dinamizador de procesos sociales locales, que
permitió promover y desarrollar estrategias y acciones
capaces de influir favorablemente en la dinámica diaria
del Servicio de Cirugía Plástica y sus relaciones
interinstitucionales e interdisciplinarias con la incor-
poración de estudiantes de postgrado de psicología
clínica de la Universidad Central de Venezuela y de
psicología comunitaria de la Universidad Católica
Andrés Bello. Estas intervenciones (psicológica y
social) presentaban limitaciones en cuanto al
establecimiento del rapport óptimo con los pacientes,
puesto que no se compartía la información recolectada.
Fue a través de la dinamización de procesos sociales
locales que se logró el establecimiento de reuniones
clínicas semanales, como un espacio para compartir la
462
información en cuanto a los pacientes nuevos y el
debido seguimiento a los atendidos que permanecían
hospitalizados dentro del Servicio. A cada profesional
de psicología le fue asignado un número de pacientes,
una vez efectuada la entrevista con el trabajador social
correspondiente, para evitar el doble abordaje, lo que
optimizó la actividad médica cotidiana y los procesos
de organización, formación y participación colectiva,
así como la construcción conjunta de estrategias que
dieron respuesta a las demandas o necesidades presentes,
traduciéndose en una nueva visión de la relación médico-
paciente.
Adicionalmente, algunos de los pacientes
hospitalizados, debido a la gravedad de las lesiones
sufridas se mantuvieron durante mucho tiempo dentro
del Servicio. Esta situación generó con el paso del
tiempo ciertos inconvenientes y dificultades dentro de
la dinámica relacional diaria de los representantes,
específicamente en cuanto a comunicación, relaciones
de convivencia y compartir el espacio, lo que representó
el tercer punto de acción como dinamizador de procesos
locales, por lo que se convocó a un abordaje grupal con
el apoyo del equipo multidisciplinario, a fin de evitar
que a futuro la situación se agravara.
Para ello se realizó la promoción y convocatoria
a los representantes de los niños y adolescentes
hospitalizados dentro del Servicio, de los que se obtuvo
total aprobación. El ejercicio de este rol conjuntamente
con el de investigador social permitió detectar el
liderazgo natural presente dentro de cada sala, recursos
materiales y humanos, tipo de dinámica, tipo de
relaciones y por último conocer o explorar las inco-
modidades presentes, expresadas por cada una de los
representantes separadamente y en la reunión grupal.
Una vez conocidos todos estos aspectos,
conjuntamente con el personal médico y de psicología
se llevó a cabo la primera reunión grupal dentro del
Servicio de Cirugía Plástica. La intervención conjunta
(médica, psicológica y social) mejoró significativamente
las relaciones y la dinámica diaria entre los repre-
sentantes de los niños o adolescentes hospitalizados y
el personal multidisciplinario.
Estas reuniones grupales ofrecieron la opor-
tunidad para que los representantes expresaran
directamente al Jefe del Servicio las quejas e inquietudes
en cuanto al personal de enfermería bajo su dirección.
Quejas que fueron expuestas posteriormente en una
reunión con todo el equipo multidisciplinario y que
dieron cuenta de ciertas dificultades dentro y fuera del
Servicio en cuanto a la atención de los niños o
adolescentes.
Este rol es la más extraordinaria síntesis de
habilidades, conocimientos y destrezas de las cuales
puede hacer gala el trabajador social para integrar,
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

armonizar y proyectar, todo el bagaje de información
obtenido a través de sus investigaciones, hacia la familia,
en primer lugar y hacia el entorno, de seguidas,
construyendo estrategias conjuntas que permiten obtener
las soluciones a la problemática que aqueja a los mismos.
El trabajador social tiene la gran ventaja de
tener acceso a todos los elementos de la dinámica
humana, lo que le permite ser planificador y gerente
social de manera polivalente, y el porcentaje de
resultados favorables aumenta gracias a que la
planificación la realiza de manera conjunta con los
actores involucrados, sin dejar a un lado que incluso él
mismo forma arte y parte de esos actores, pero con la
capacidad de orientar y direccionar en aquellos
momentos en los que sea necesario.
Como parte del ejercicio de los mismos se pudo
detectar un gran vacío de información en la población
asistente al Servicio en cuanto a la prevención de
accidentes y quemaduras se refiere, para lo que fue
necesario diseñar, planificar y ejecutar dos (2) charlas
informativas*, la primera de ellas llevó por nombre
“Prevención en Quemaduras” y la segunda de ellas se
denominó “El Maltrato Infantil” que dieron a conocer
a las madres, padres y representantes las estrategias de
prevención de quemaduras y los primeros auxilios para
las mismas, así como también las acciones que se
debían seguir en el caso de que dichas quemaduras
fueran ocasionadas de manera intencional como
consecuencia de un maltrato, lo que fue reforzado con
dos (2) trípticos informativos*, cuyo diseño y elabo-
ración fueron obra completamente del equipo, los
mismos representaron una síntesis de la información
suministrada en las charlas. Del mismo modo, se
entregó al Jefe del Servicio de Cirugía Plástica el
resumen de los resultados obtenidos de cada una de las
actividades efectuadas y el comportamiento y
participación de la población beneficiaria del Servicio
dentro de las mismas.
Siguiendo el orden de estrategias de prevención
planificadas por el equipo se realizó un video educativo-
preventivo en formato de BETACAM, V.H.S y D.V.D,
el contenido de este video está estructurado de la
siguiente manera: Dr. Freddy Santana. Jefe del Servicio
de Cirugía Plástica, quien suministró el concepto y
clasificación de las quemaduras. Lic. en psicología
Adriana Torres. Cursante de posgrado de psicología
clínica de la UCV dentro del Servicio de Cirugía
Plástica, a través de su intervención resaltó lo relativo
a los efectos psicológicos que produce el haber sufrido
una lesión en la piel como la quemadura. Sra. Carolina
Hevia, madre de una niña hospitalizada quien sufrió
graves quemaduras a los 6 meses de edad; brindó la
oportunidad de conocer su experiencia en cuanto a la
atención de un niño quemado. Lic. en trabajo social
Ascenzo L, Lozada L, Volcán M
Abordaje social del niño quemado y su grupo familiar
Zaida Villarroel, aportó con su intervención la
experiencia realizada dentro del Servicio de Cirugía
Plástica y la labor del trabajador social dentro del
Hospital de Niños. Lic. trabajo social Lindsay Lozada,
en calidad de representante del equipo, destacó los
resultados sociales obtenidos en cuanto a la atención
del niño o adolescente que ha sufrido quemaduras y la
incorporación del entorno familiar en la acción a seguir
para contribuir con la recuperación del niño o
adolescente atendido. Dr. Luis Ceballos, miembro
fundador de ASOCIRPLA, A.C y jefe honorario del
Servicio de Cirugía Plástica, ilustró sobre las medidas
preventivas a ser tomadas en cuenta para evitar
accidentes dentro del hogar.
El video fue donado al Servicio y a la dirección
del Hospital (entre otras instituciones) para que al ser
transmitido en los televisores del hospital sirviera como
una pieza clave en lo que a información o alternativas
de prevención se refiere y así disminuir el acceso a
programas cargados de violencia y otros contenidos no
aptos o acordes para la población infantil que acude al
Servicio de Cirugía Plástica y al Hospital de Niños, a la
vez que se brindara información clara y precisa a las
madres y al público en general en cuanto a la prevención
de quemaduras.
CONCLUSIONES
El Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de
Niños “J.M de los Ríos”, prestó su atención al 54% de
la población a través de UNIQUEM; en esta unidad la
estada de los niños o adolescentes dentro del hospital
depende directamente de la gravedad de la lesión, puesto
que ésta determina el número de intervenciones
quirúrgicas que ameritan, así como el número de curas
en balneoterapia, para el proceso regenerativo de las
heridas. Esto refleja que el Servicio de Cirugía Plástica,
centra su atención en los pacientes que presentan
quemaduras, en su mayoría por accidentes ocurridos
dentro del hogar, originados por diversos agentes
(líquidos calientes, fuego directo o electricidad, etc.).
Toda esta información permitió que el equipo planificara
un conjunto de acciones dirigidas a dar información en
relación con las quemaduras y prevención de accidentes.
Se encontró que del número total de niños o
adolescentes atendidos, de acuerdo a los datos
establecidos por el Método de Graffar Méndez -
Castellano, el 56 % se ubicó dentro de la clasificación
del estrato social IV en condición de pobreza relativa.
Es importante mencionar que entre los grupos familiares
atendidos existía un nivel de instrucción variado donde
se incluyen la clase obrera no desempleada. El 22 %
pertenecían al estrato social III, correspondiente a la
463
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
clase media, quienes asistieron al hospital a pesar del
ingreso percibido, donde se pudo evidenciar que en
muchos casos los mismos eran superados en monto por
los egresos, dando como resultado un saldo negativo.
Lo que indicó que la mayoría de los grupos familiares
no contaban con los recursos suficientes para solventar
la situación de salud a través del servicio médico
privado, incluso en muchas ocasiones difícilmente
podían cubrir con los materiales solicitados por el
Servicio de Cirugía Plástica para la intervención en
quirófano.
Por otra parte, el 7 % de la población atendida
pertenecía al estrato social V considerados en pobreza
crítica. Los grupos familiares ubicados dentro de este
estrato social carecían por completo de recursos
económicos para cubrir los gastos referidos a materiales
quirúrgicos, alimentación, medicinas, entre otros; que
generaba la hospitalización del niño o adolescente,
además de requerir muchos de ellos atención,
orientación y seguimiento por parte del Trabajador
Social en cuanto a la exoneración de pagos y convenios
intra y extra institucionales.
Asimismo, se encontró que de un total de
situaciones atendidas un 55 % procedía de Caracas y un
34 % del Estado Miranda, seguida por el Estado Vargas
con un 3 % y finalmente los Estados Guárico, Barinas
y Ciudad Bolívar con un 2 %. La mayoría de los casos
porque los representantes señalaron que preferían que
sus hijos fueran atendidos en ese hospital o por que
sencillamente habían sido referidos desde otros centros
hospitalarios. Todo esto guarda relación con el hecho
de que en el país sólo existen dos centros que atienden
a personas que hayan sufrido quemaduras, el Hospital
de Niños “J. M de los Ríos” propiamente dicho y el
Hospital Coromoto ubicado en Maracaibo.
El desarrollo de este trabajo efectivamente
brindó la oportunidad de conocer más de cerca la realidad
de las instituciones venezolanas incluyendo todas sus
particularidades lo que sin duda alguna representa una
adquisición de conocimientos y experiencia profesional
importantes, sin embargo, ninguno se compara al
aprendizaje personal y emocional que originó este
proceso. No fue sencillo ser testigos del dolor en niños
desde 3 meses de edad y adolescentes que debido a sus
lesiones no podían correr, saltar, reír y jugar como
acostumbraban hacerlo.
No fue menos sencillo ver el dolor y la
impotencia de las madres y familiares, ante estas
situaciones haciendo que la tristeza y las lágrimas no
fueran suficiente respuesta para el dolor.
Dentro del equipo profesional de los hospitales,
el papel del trabajador social, es muy importante. Desde
sus inicios el trabajador social ha estado vinculado con
la familia, de hecho representa el actor profesional con
464
una acción más organizada en cuanto a la detección de
necesidades que resultan trascendentales en el desarrollo
de la dinámica familiar, este conocimiento y las
estrategias que esgrime este profesional, lo capacita
para detectar las fortalezas y limitaciones que permiten
enfrentar dichas necesidades. Para ello toma en cuenta,
entre otros aspectos, los tipos de relaciones presentes
dentro de la familia y de ésta con su ambiente e incluso
con la institución (en este caso el hospital).
El trabajo social es un quehacer profesional de
complemento y apoyo de las acciones médico sanitarias
a través de programas integrados y nunca de acciones
aisladas del todo que es la institución de la salud, de la
cual es un subsistema intermedio en su complejidad.
De allí que éste procure brindar como facilitador el
apoyo y las herramientas preventivas o de acción
necesaria que permitan a los involucrados en el proceso,
crear una cultura preventiva o proponer posibles
soluciones orientadas a transformar su realidad.
Los objetivos del trabajo social en el área de la
salud, por tanto, además de responder a las acciones de
las instituciones, deben estar enfocados hacia las orien-
taciones preventivas, las necesidades y los problemas
sociales, para ser abordados con la construcción de
planes de acción progresivos a corto, mediano o largo
plazo, dependiendo de la complejidad. Este profesional
realiza una serie de aportes al equipo multidisciplinario
del área en cuanto a: La determinación de variables
socioeconómicas y culturales que inciden de manera
directa o indirecta en el origen y desarrollo de la salud
del paciente. La determinación de las consecuencias
sociales, debilidades y fortalezas en cuanto al estado de
la salud y su incidencia en la dinámica diaria.
Orientación a los pacientes y familiares en cuanto a la
preservación de la salud integral.
Además el trabajador social tiene la capacidad
de construir conjuntamente con los actores sociales
involucrados las estrategias de acción pertinentes para
solventarlas, porque no es percibido como un profesional
que simplemente labora dentro del hospital, sino más
bien como un orientador en la búsqueda de cambios
favorables, capaz de realizar la intervención o remisión
oportuna de aquellas situaciones en donde la prevención
en salud, bienestar físico del niño y adolescente juegan
un papel fundamental para garantizar el desarrollo
integral del mismo y por ende el de toda la sociedad del
mañana. Con una perspectiva de la realidad compuesta
por redes que apunten a un mejor desenvolvimiento de
las relaciones entre el grupo familiar y éste a su vez con
el personal de salud del hospital que sin duda alguna
representa un punto a favor de la evolución y desarrollo
del país comenzando por su punto de partida: la familia
y lo local.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

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465
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca;2005. p.467-482.
Quemaduras intencionales en niños.
Una forma terrible de maltrato
Cátedra de Puericultura y Pediatría, Hospital de Niños “J.M. de Los Ríos”.
Escuela Vargas, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela,
El maltrato de niños es un problema tan antiguo
como la humanidad, sin embargo, su identificación
masiva y los intentos de solución datan de los años
sesenta del siglo XX.
Aristóteles afirmaba, 400 años antes de Cristo,
que “un hijo o un esclavo son una propiedad y nada de
lo que se hace con una propiedad es injusto”. Pasaron
muchos siglos para que el maltrato se considerara como
una acción reprobable. En la Grecia antigua los niños
deformes eran sacrificados con la excusa de que no
podrían ser buenos soldados. En la China el homicidio
de recién nacidos indeseados, especialmente las niñas,
ha sido una situación habitual y aceptada. Una de las
primeras manifestaciones de la lucha contra el
infanticidio fue librada por los primeros cristianos.
En la América colonial era habitual la
colocación de niños recién nacidos no deseados a la
puerta de las casas, en espera de que alguien los
recogiera, lo cual a veces era impedido por animales
domésticos. La Iglesia Católica logró salvar a muchos
niños con la creación de las Inclusas, ubicadas en
conventos que disponían de un Torno, dispositivo que
permitía colocar en forma anónima al niño recién nacido.
Estos niños eran criados por las monjas y recibían la
denominación genérica de “expósitos”.
Los aportes de Juan Jacobo Rousseau (1712 -
1778), de escritores como el inglés Charles Dickens
(1812-1850), la publicación del médico francés
Ambroise Tardieu en 1860, el escandaloso caso de la
niña Mary Ellen Wilson en 1874 o la publicación del
médico radiólogo John Caffey, en 1945, no fueron
suficientes.
En 1962, dos pediatras norteamericanos: Henry
Kempe y Henry Silverman presentaron en un Congreso
Pediátrico las historias clínicas de varios niños
maltratados físicamente; lo denominaron síndrome del
niño golpeado, (Battered Child Syndrome). Desde
entonces se han multiplicado las publicaciones, las
asociaciones voluntarias relacionadas con el tema y la
creación de leyes de protección de niños y adolescentes.
Francisco J
Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
Capítulo69
Dr. José Francisco
San Bernardino, Caracas.
Los hitos internacionales más notorios, en el siglo XX,
fueron la Declaración de los Derechos del Niño en 1959
y la aprobación, por la Asamblea General de la
Organización de Naciones Unidas, de la Convención de
los Derechos del Niño en 1989. En este trabajo se
utiliza el término niño en su acepción más amplia que
abarca a todos los menores de 18 años, de uno y otro
sexo, según establece la Convención de los Derechos
del Niño, acuerdo internacional aprobado como ley
venezolana en 1990.
El recorrido de las ciencias sociales y de las
ciencias médicas para aceptar la violencia como un
problema de su área de competencia ha sido muy largo
y poco efectivo, esto es más evidente en los países de
menor desarrollo.
La violencia fue declarada por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), como un problema
fundamental de salud pública y lo reconoció en la
Resolución WHA.49.25 en 1996. El Informe mundial
sobre la violencia y la salud, (2003) es una respuesta a
esta decisión, allí se define la violencia como “El uso
intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o
como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un
grupo o comunidad, que cause o tenga muchas
posibilidades de causar lesiones, muertes, daños
psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”.
La OMS define así el maltrato o abuso de niños:
“El maltrato o la vejación de menores abarca todas las
formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso
sexual, descuido, negligencia o explotación comercial
o de otro tipo, que origine un daño real o potencial para
la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad
en el contexto de una relación de responsabilidad,
confianza o poder” (1).
Los términos maltrato y abuso se han utilizado
indistintamente, pero abuso se aplica más frecuen-
temente para el tipo sexual.
Hay algunas publicaciones sobre maltratos por
quemaduras en adultos tanto por terceros como por
autoagresión, pero no serán analizados en este trabajo
(2).
467
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
TIPOS DE MALTRATO
Los niños pueden participar como víctimas y
como victimarios. Cuanto más pequeño aparece solo
como víctima. Al hacerse mayores, aumenta la
posibilidad de que puedan actuar también como
victimarios, lo cual se juzga y sanciona con normas
especiales, diferentes a las aplicables en los adultos.
Igual que para la definición existen diversas
clasificaciones lo cual demuestra la complejidad del
tema.
El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF) (3), estableció la denominación de “Niños
en Circunstancias Especialmente Difíciles” para
aquellas personas menores de 18 años que tengan
carencias materiales, económicas, sociales, psicoló-
gicas, acceso limitado a servicios de salud, educación,
etc., rodeados de situaciones de riesgo, todo lo cual
limita el desarrollo pleno de sus potencialidades como
seres humanos. Considera seis subgrupos:
1. Niños con necesidades específicas de atención
preventiva.
2. Víctimas de maltrato y abandono.
3. En estrategias de sobrevivencia.
4. Niños de la calle y en la calle.
5. Institucionalizados.
6. Niños en desastres naturales y ecológicos, víctimas
de la guerra, entre otros.
En este material solo nos referiremos a los
niños maltratados incluidos en el subgrupo 2 y más
específicamente a los niños víctima de quemaduras
intencionales.
Maltratados
En esta categoría está incluida la gran mayoría
de los niños identificados por los maestros o por el
personal de salud. Rara vez se cuenta con la confesión
del maltrato, lo cual exige del personal de salud una
habilidad especial para distinguir las lesiones
intencionales de las producidas por un accidente.
Se analizan varios tipos: maltrato físico, sexual,
psicológico, negligencia, maltrato por delegación, (o
síndrome de Münchhausen), prenatal y mutilaciones,
entre otros.
Maltrato físico
Consiste en propinar, golpes, maniobras
bruscas, pellizcos, arañazos, inmersión en líquidos
calientes, aplicación de objetos calientes, etc., lo cual
puede producir heridas, equimosis (morados),
hematomas, excoriaciones, quemaduras, etc., de manera
intencional.
468
Existe una forma de maltrato físico que muchos
autores analizan aparte, es el niño zarandeado
(sacudido). Son niños pequeños, generalmente menores
de dos años a quienes se les agita violentamente
tomándoles por el tronco, con movimientos oscilantes
de la cabeza que pueden producir hemorragias múltiples
en el contenido intracraneano, visibles solo en el examen
del fondo del ojo y con imágenes tipo tomografía axial.
Maltrato o abuso sexual
Se refiere a la utilización de niños para la
satisfacción sexual del victimario. Puede suceder sin o
con contacto físico, en este último caso puede suceder
con o sin penetración. Este tipo de maltrato tiene
características diferentes a las otras modalidades. En
estos casos es común que se utilice el engaño o la
amenaza, valiéndose de la diferencia de poder entre la
víctima y el victimario. En la mayoría de las víctimas
no hay evidencias físicas para el momento de la
evaluación lo cual afecta las decisiones judiciales.
El espectro de posibilidades es muy amplio:
conversaciones de contenido sexual, mostrar imágenes
eróticas, exhibicionismo, fisgoneo (“voyeurismo”),
tocamientos, caricias, besos inadecuados hasta
penetración digital, lingual o peneana, embarazo, etc.
La pornografía constituye una grave
preocupación actual, no sólo por la disponibilidad de
las cintas de video porno sino por el incremento
vertiginoso de programas y redes a través de Internet,
accesibles desde los hogares o desde los “cybercafé”,
favorecido por la curiosidad de niños y jóvenes y las
dificultades para supervisarlos.
Psicológico
Son casos en los cuales los adultos amenazan,
insultan, degradan, menosprecian, o ridiculizan
permanentemente al niño víctima lo cual afecta
notablemente su personalidad y su potencial de
desarrollo integral.
Negligencia
Es una forma caracterizada por el incumpli-
miento de las atenciones indispensables de alimentación,
higiene, administración de medicamentos, controles de
salud o asistencia a la escuela por una acción consciente
por parte de la persona responsable de dicha atención
Maltrato por delegación, (síndrome de
Münchhausen)
Es una forma identificada en niños a partir de
1977. Consiste en la invención y/ o creación de
enfermedades del niño víctima por parte de un adulto,
generalmente la madre, quien inventa o induce
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
enfermedades. En este último caso se valen de
administración de medicamentos como medicamentos
para diabéticos, sedantes, tóxicos, exceso de sal,
introducción de bacterias en el tubo digestivo o en la
sangre. Con mucha frecuencia se trata de personas que
tienen conocimiento de medicina por haber trabajado
como enfermeras u otras funciones similares. Son
casos de graves alteraciones psiquiátricas poco
evidentes en el trato cotidiano Por el contrario, son
descritas como personas especialmente atentas y
colaboradoras con el personal médico.
Prenatal
Es el que se produce durante el embarazo por
rechazo materno consciente o inconsciente: tabaquismo,
consumo de alcohol y otras drogas, intentos de aborto,
entre otros.
Mutilaciones
Sobre esta práctica, muy común en algunos
países y grupos étnicos, especialmente en el área genital
de niñas, con eliminación del clítoris y de los labios
menores. No tenemos información de que se realice en
Venezuela.
Es oportuno comentar que las clasificaciones
de los maltratos con frecuencia constituyen fenómenos
dinámicos y mixtos; por ejemplo: una niña que comienza
víctima de negligencia en el hogar puede ser sometida
a maltrato físico o sexual y posteriormente pasa a ser
una “niña en, o de la calle” y luego a prostitución
infanto-juvenil, en una cascada perversa de situaciones,
de las cuales le es cada vez más difícil retornar a la vida
normal de niña o de adolescente. Cuando tiene hijos la
posibilidad de que se repita el ciclo es muy elevada.
Por otra parte, es muy común la coexistencia de más de
un tipo de maltrato en el mismo niño.
No cabe duda sobre el incremento de la denuncia
de los maltratos de niños en casi todos los países, sin
embargo, se sigue estimando que no pasa del 10 % del
total de los casos reales, lo cual hace provisionales
todas las conclusiones estadísticas sobre el tema.
La categoría denominada niños en circuns-
tancias especialmente difíciles se incluye en otra más
amplia, la violencia contra los niños, lo cual permite
incluir a los niños y adolescentes que se relacionan con
diversas formas de violencia, de transgresión de las
normas legales, tráfico de drogas, entre otras, lo cual se
incrementa cada día y se manifiesta en un aumento de
adolescentes privados de libertad, heridos e inca-
pacitados por agresiones y muertes por homicidio, la
gran mayoría derivados de la violencia relacionada con
el comercio y consumo de drogas.
Francisco J
Con una visión todavía más amplia, se pueden
incluir, en el capítulo de violencia, numerosas
circunstancias y hechos concretos difíciles de clasificar
como factores de riesgo alto, causas directas, indirectas,
todo depende de la óptica que se utilice. En un subgrupo
más amplio y menos comentado como maltrato están
algunas situaciones que algunos consideran formas
mayores o masivas de maltrato y otros las ubican como
favorecedoras, pero que nadie duda de su influencia y
potenciación: por ejemplo: la pobreza, especialmente
en su forma extrema, el empobrecimiento, la falta de
equidad, la inseguridad personal y jurídica, las deudas
externa e interna, embarazo de adolescentes, las secuelas
de la desnutrición grave, las dificultades para tener
acceso a los servicios públicos de salud y de educación,
los actos de violencia, expresa o no, en los medios de
comunicación, consumo de alcohol, analfabetismo total
y funcional, los indocumentados, desplazados,
emigrantes, mortalidad materna, entre otras.
Es bien conocido que la gran mayoría de los
jóvenes que infringen las leyes, o caen muertos en
enfrentamientos en las calles de las ciudades o en las
cárceles, así como las personas que se dedican al
comercio sexual, muchas de las adolescentes
embarazadas y gran número de madres y padres
maltratadores fueron severamente maltratados en la
infancia (4).
FACTORES
Los malos tratos constituyen un ejemplo típico
de multicausalidad. Además del evento desencadenante,
se identifican factores relacionados con el ambiente
socio cultural, con los padres u otros responsables de
los niños, la situación socioeconómica y con el niño
víctima del maltrato.
El ambiente social y cultural puede favorecer
los maltratos al aceptarlos como normales, bien sea por
considerarlos un derecho de los padres, por subestimar
a los niños, por la concepción errada de autonomía total
de cada familia o por temor de los testigos y vecinos a
represalias por parte de los agresores. Igualmente
influye el hecho de que las leyes vigentes no tipifiquen
adecuadamente el problema o que los organismos y
funcionarios que aplican las leyes relacionadas no
respondan oportuna y acertadamente a las necesidades
de la población, como sucedió en Caracas en mayo de
2005, con una madre que confesó haber quemado a su
hija, varias veces, con una cuchara caliente. Sin
embargo, fue considerada inocente por las autoridades,
sin ninguna sanción ni procedimiento de reeducación.
Respecto a los padres, generalmente han sido
maltratados en su infancia, mantienen un ambiente
469
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
violento entre los adultos, con frecuencia son personas
de autoestima baja, agresivos, no saben cuidarse, ni lo
hacen con los familiares, tienen tendencia a la depresión,
son desconfiados y viven aislados de otros grupos
familiares. El consumo de alcohol y drogas, así como
los trastornos psicológicos, están presentes con
frecuencia.
Los padres maltratadores generalmente son
personas inmaduras que esperan ser atendidos y
complacidos en todas sus necesidades. Cuando esto no
sucede, reaccionan en forma violenta, como niños
malcriados. Tienen dificultades para solicitar y aceptar
ayuda de los demás.
La organización “Justicia y Justicia” describe
algunas creencias erróneas de estas personas: a. Si mi
hijo llora, no obedece, o no hace lo que yo quiero, la
razón es que no me quiere; b. Mi niño debe saber lo que
yo quiero y debe hacerlo; c. Mi compañera o compañero,
o mis hijos deben atenderme; d. No confío en nadie (5).
Las expectativas inadecuadas de la familia es
un factor que se encuentra con frecuencia. Por ejemplo
si esperan que el niño controle esfínteres antes del
momento en que le corresponde y erróneamente se le
castiga para que lo logre.
El niño, paradójicamente, puede contribuir
involuntariamente por diversas vías: cuando es un hijo
indeseado, o es hijo de la madre o del padre y no de
ambos miembros de la pareja, tiene malformaciones o
incapacidades, o se comporta de manera considerada
indeseable por sus padres o cuidadores, (niños rebeldes,
hiperactivos o muy inquietos), especialmente cuando
se combina con padres frustrados o impacientes. Los
niños con algún tipo de retardo tienen más riesgo de ser
maltratados.
El factor desencadenante de cada acción de
maltrato, especialmente de tipo físico, puede estar
relacionado con una crisis aguda por discusiones o
reclamos entre los adultos, indisciplina del niño, ingesta
de alcohol o drogas por uno o más de los adultos a cargo
del niño.
Por otra parte, todos estos factores han sido
discutidos por algunos autores quienes argumentan que
numerosas familias reúnen estas características y sin
embargo, no maltratan a sus hijos.
La disciplina aplicada mediante el castigo físico
está relacionada con los malos tratos porque
generalmente se castiga en esta forma en estado de ira
y de frustración, lo cual facilita la producción de daños
corporales, además del daño psicológico que constituye
el castigo físico como muestra de poder del maltratador
y de humillación del niño que la recibe. Existe una
tendencia mundial a eliminar todo castigo físico de
niños como medio de disciplina.
470
FRECUENCIA DE MALTRATO DE NIÑOS
Uno de los problemas donde más se justifica la
comparación con la montaña de hielo flotante, el
“iceberg”, es el de la violencia. Apenas se conoce una
mínima parte y sin embargo, son cifras aterradoras, no
solo por su número sino por las repercusiones futuras.
En países como EE.UU de Norteamérica, donde
se han desarrollado, durante décadas, acciones de
prevención y atención organizadas, se diagnostican al
año aproximadamente tres millones de casos de maltrato
infantil individual, de los cuales apenas se logra compro-
bar en un millón de casos. La proporción de tipos de
maltrato en el mismo estudio revela que era: 52 % para
negligencia, 24 % para el tipo físico; 12 % de tipo
sexual; 6 % emocional y 6 % de otros tipos (6).
En diversos países del continente americano
hay organismos públicos y privados que ofrecen
estadísticas sobre la frecuencia diagnosticada. La
limitación en todas partes del mundo es que el número
de casos identificados es mínimo en comparación con
la frecuencia verdadera. Se ha estimado que sólo se
conoce un 10 % de los casos reales. La mortalidad por
malos tratos varía, según diversas investigaciones, entre
8 % y 17 % (7).
En cuanto a los agresores la organización
norteamericana Child Abuse and Neglect de EE.UU
encuentra: 46 % para las madres; 17 % compañero de la
madre; 12 % padres; 12 %; cuidadora; 11 % por hermano,
primo o tía y 2 % guardería (8).
En Venezuela las cifras más importantes
provienen de FONDENIMA. En una muestra de 1 942
casos en el lapso 1994-2001, se encontró: 46 % del tipo
físico; 33% psicológico; 11 % de abuso sexual y 10 %
de negligencia Las proporciones cambian a partir de
2001 cuando los casos de abuso sexual ascienden hasta
36 % de los 160 casos denunciados y estudiados (9).
Estos cambios son parecidos a los reportados por
PANACED (Programa de Atención al Niño y
Adolescente en Circunstancias Especialmente Difíciles,
del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en
Barquisimeto: (25% de víctimas de abuso sexual en 309
casos) (10). Se desconoce si se trata de un aumento
absoluto o relativo.
En cuanto a quien maltrata: FONDENIMA
informa, en el lapso citado: 52 % de madres; 34 % de
padres y 14 % de otros miembros del grupo familiar (8).
En la medida en que el problema se conozca
mejor y se logren mayores resultados en las denuncias,
la cantidad y las proporciones probablemente se
modificarán, como ha ocurrido en otros países.
En este capítulo se analizan las quemaduras de
niños con énfasis en las diferencias entre las
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
intencionales o producidas por maltrato y las
accidentales.
IMPORTANCIA
Las quemaduras intencionales constituyen una
proporción variable, generalmente pequeña, del grupo
de maltrato físico, sin embargo, las consecuencias suelen
ser muy importantes debido, por una parte, a la gravedad
de las lesiones que pueden ser mortales o por las
secuelas, tanto por de feas cicatrices para toda la vida
como por las alteraciones psicológicas producidas por
el maltrato, que producen consecuencias nefastas para
la personalidad y para las perspectivas de felicidad en
sus víctimas y en su familia.
La edad de los niños víctimas de quemaduras
intencionales, generalmente es menor de tres años, las
causas más comunes son por agua caliente y por
contacto; menos frecuentemente por llama directa o
electricidad.
Los estudios de diversos autores coinciden en
señalar que la mayoría provienen de familias pobres,
con la presencia de un solo progenitor, generalmente la
madre, con dos o más hijos, mayor morbilidad y
mortalidad y mayor permanencia hospitalaria que en
niños no maltratados. Estas características no son
fácilmente extrapolables a países pobres debido a la
alta proporción de niños que viven esas condiciones, lo
cual no significa necesariamente que sean maltratados.
Además, es muy frecuente que no se reporten los casos
diagnosticados en niños pertenecientes a grupos
socioeconómicos de mayores ingresos.
La edad de los niños quemados por accidente
generalmente es mayor. En ambos casos predominan
los varones.
Debe recordarse que la piel de los niños es más
delgada que la de los adultos y por tanto la profundidad
de las quemaduras es mayor, aún con temperaturas
relativamente bajas. Las áreas más gruesas están en las
palmas, las plantas, la espalda, cuero cabelludo y parte
posterior del cuello. Las áreas más delgadas están en la
cara interna de los muslos, cara anterior del tórax y en
la cara interna de los brazos (11).
En Venezuela, los doctores Ramón Zapata
Sirvent, Antonio del Reguero y Reinaldo Kube,
publicaron, en 1999, el libro Actualización en
quemaduras, Rumbo al 2000 (12), en el cual los doctores
César Chacón, Miriam Escalona y Rafael González
miembros del Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva del Hospital de Niños “J. M. de Los
Ríos”, son autores del artículo “Quemaduras. Una
causa frecuente de maltrato infantil”, (capítulo Nº 54),
(13), del cual hemos tomado valiosa información y
cuya lectura y consulta recomendamos muy
especialmente.
Francisco J
ESTADÍSTICAS NACIONALES Y EXTRANJERAS
La proporción conocida de niños maltratados
físicamente que presentan quemaduras es variable.
Johnson, responsable del capítulo sobre Malos tratos y
abandono en el prestigioso texto de Nelson y col. (11),
considera que llega a un 10 %.
En otras publicaciones se comenta que, en varios
trabajos realizados en EE.UU, oscila entre 10 % y 25 %
de los niños maltratados físicamente. Por otra parte, se
estima en 10 % la proporción de pacientes con
quemaduras por maltrato en las unidades de atención de
niños quemados (13).
Andronicus, citado por Dubowitz (14), informa
que el 86 % de 507 quemaduras fueron consideradas
accidentales; 8 % debidas a maltrato y 6 % sospechosas,
no confirmadas.
La proporción de quemaduras intencionales
dentro de muestras de niños que presentan quemaduras
es muy variable porque depende de la actitud y
experiencia del personal de los servicios médico
quirúrgicos y no sólo de los profesionales especializados
en atención de niños quemados.
Olga Silva en Valencia (15), encontró 11 casos
(12,5 %), de quemaduras en 81 niños menores de 13
años, sometidos a maltrato físico. La proporción debe
ser mayor porque en 17 casos (21 %), no se obtuvo
información sobre el tipo de agresión. El 70 % eran
varones.
Díaz y Espinoza (16), en 40 niños maltratados,
atendidos en el Hospital de Niños “J. M. de Los Ríos”,
en el lapso 1994-1998, encontraron dos casos (5 %).
Chacón, Escalona y González en el Hospital de
Niños “J. M. de Los Ríos” de Caracas (13), analizaron
una muestra de 1 506 niños hospitalizados por
quemaduras en el Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva de ese hospital, en el lapso 1981-1998.
En 43 de los pacientes (2,85 %) se concluyó que habían
sido producidas en forma intencional. De este grupo
los varones representaron 65 %. Los mayores de 5 años
constituyeron el 65 %, mientras que los de 5 años y más
eran 35 %. El menor tenía 23 días de nacido y el mayor
tenía 13 años de edad. Este trabajo no incluye a los
pacientes hospitalizados en ese lapso en otros servicios
de cirugía o de medicina, ni los atendidos en forma
ambulatoria en ese hospital, por maltratos que
incluyeran quemaduras dentro de las lesiones
observadas.
Loredo (7), encuentra 24 niños con quemaduras
en una muestra de 173 niños, de los cuales 133 habían
recibido traumatismos, de manera que constituyen
18 % de la muestra total y 15,3 % de los sometidos a
maltrato físico. El mismo autor, en una muestra de 25
niños maltratados por quemaduras, encuentra 7 por
471
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
cigarrillos, 5 por líquidos calientes, 3 por fuego, 1 por
fósforos, 1 por plancha y 6 por causa no conocida.
Laver y col., citado también por Loredo, en 130
pacientes con maltrato físico, encontró 16 quemados
(12 %) y 9 (7 %), con lesiones mixtas que incluían
quemaduras.
Marcovich (17) reporta 101 casos de quema-
duras (32,9 %) en 307 casos no mortales de maltrato
físico.
El informe de Phylip Peltier y col. (18) concluye
que, a pesar del “subdiagnóstico” las quemaduras se
aprecian en el 10 % de los niños maltratados y representa
cerca del 10 % de las admisiones a unidades de quemados
en hospitales En cuanto a la edad afirma que
generalmente tienen menos de 10 años y la mayoría
tiene menos de 2 años.
Delgado Rubio (19) comenta dos trabajos
publicados en EE.UU de Norteamérica realizados en
Columbus, Ohio. En 616 niños que presentaban mal-
trato físico encontraron 10,18 % de quemaduras
intencionales.
En síntesis, la frecuencia comentada tiene una
dispersión muy amplia, lo cual se explica, entre otros
factores, por las diferencias en la identificación
adecuada. Es bien conocido que no es fácil demostrar
la intención en casos de quemaduras. Esta sola
característica justificaría la presencia de este material
en esta publicación sobre quemaduras.
EVALUACIÓN
La historia clínica en general, tiene varios fines,
uno de ellos es su utilidad como documento que puede
respaldar decisiones de tipo legal. Su elaboración, en
estos casos de niños que han sufrido accidentes o
posibles maltratos, debe estar siempre a cargo del
personal médico de mayor experiencia en medicina de
emergencia.
No se debe involucrar a personal en formación,
tipo estudiantes de medicina, debido a que todavía no
tienen autorización legal para el ejercicio y a los riesgos
derivados de su limitada experiencia.
Uno de los aspectos más importantes de la
atención de pacientes víctimas de maltrato en general,
es la gran importancia que tiene la elaboración cuidadosa
de la historia clínica; no solo se trata de la sospecha
oportuna y la habilidad para no demostrar los
sentimientos lógicos de rechazo.
La forma objetiva, minuciosa, sistemática y
precisa del registro escrito y gráfico constituye la base
de las decisiones legales, las cuales generalmente
suceden cuando las lesiones han perdido las
características que tenían al momento de la consulta
inicial. Otro dato de importancia es el cuidado que
472
debe tener el personal de salud al escribir en la historia
clínica, las boletas de referencia o de interconsulta,
para no redactarlo de manera que pueda ser objeto de
demandas judiciales en su contra, las cuales tendrían
que ser respondidas en forma individual porque las
instituciones empleadoras de los médicos y otros
miembros del equipo de salud no brindan respaldo
profesional legal para las gestiones o para los gastos
derivados de una demanda.
Al elaborar la historia clínica deben recordarse
algunas recomendaciones (18):
√ Realice la historia en un lugar aparte, individualice
la atención, no se disperse.
√ Consigne la información en forma exacta, minuciosa,
detallada, clara, precisa y objetiva.
√ Interrogue aspectos como accidentes frecuentes,
inmunizaciones incompletas, hospitalizaciones
anteriores.
√ Manténgase sereno, actúe en forma lenta y metódica,
observe con discreción la conducta de los acompa-
ñantes con respecto al niño: entre ellos y con el
personal de la institución. En los casos de
quemaduras intencionales suele haber una relación
poco afectiva y hasta desavenencias o recrimi-
naciones duras con el paciente.
√ Pida la descripción de la escena del suceso a testigos
presenciales. Haga preguntas concretas y claras. Si
es posible hágalo por separado, en diferentes
ocasiones, con discreción, a distintos testigos de los
hechos, anótelos, consignando quién fue el
informante, fecha y hora.
√ Invítelos a recrear la escena del suceso, escríbalo.
√ Si es posible acompáñese de otro miembro del
personal de salud que pueda, eventualmente, servir
de testigo.
√ Recuerde que si usted deja de reconocer los
indicadores de maltrato y deja de diagnosticarlo, las
próximas lesiones que reciba el paciente pueden ser
peores y hasta mortales.
√ Cerciórese de que la(s) persona(s) que trae(n) al
paciente haya mostrado su cédula u otro documento
de identidad y que esto haya sido registrado
debidamente en la historia clínica
√ Trate de involucrar a los profesionales de más
experiencia en la Guardia o en el Servicio. No lo
asuma solo.
√ Trate cada caso en forma individual.
TIPOS DE QUEMADURA
La ofensa térmica de la piel y las mucosas se
puede realizar mediante líquidos calientes, objetos
calientes, llama, energía eléctrica o substancias químicas
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
irritantes. Cada una de estas formas produce lesiones
con características diferentes.
La extensión y la profundidad de las quemaduras
son motivo de un análisis detallado en otros capítulos
de ésta y de otras publicaciones especializadas. Sin
embargo, es oportuno comentar que cuando el agua
alcanza la temperatura de 65º C. es capaz de producir
una quemadura en solo 1,5 segundos, en cambio cuando
está a 49º C. necesita 5 minutos para producir el mismo
efecto. Esta es la razón por la cual se ha recomendado
que los calentadores domésticos de agua se regulen por
debajo de 50º C (20).
Otro aspecto importante es la forma como se
produjo: contacto de líquidos o de sólidos, duración del
contacto, con compresión o sin ella, inmersión, vertidos
o arrojados (lanzados), sobre el paciente, si tenía ropa
puesta en el momento de la quemadura, entre otras.
CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS
INTENCIONALES
Cómo diferenciarlas de las accidentales
La forma, el tamaño, el sitio del cuerpo, la
profundidad y la existencia o no de quemaduras previas
o de lesiones de maltrato físico o de otros tipos en el
paciente, así como la conducta de los acompañantes y
del paciente, el relato coherente o no de cómo sucedió
el evento, son elementos útiles para sospechar con
mayor o menor intensidad la condición intencional de
una quemadura o para atribuirlo a un accidente o a otra
patología.
La sospecha es más firme cuando existe una o
varias de estas características: lesiones simétricas, en
sitios normalmente protegidos o en el dorso del cuerpo,
con formas geométricas precisas que recuerdan la forma
de objetos, conocidos o no, o que están en distinta fase
evolutiva, es decir, producidos en días diferentes.
Lo analizaremos según el material y el
mecanismo utilizado. Según la organización Child
Abuse and Neglect (10), la proporción de los diversos
mecanismos es: agua caliente: 42 %; por contacto:
16 %; llama: 4 %; no identificada: 6 % y otras: 32 %. En
el trabajo de Chacón y col. (13), las proporciones son:
30 % por líquidos; 30 % por objetos; 30 % por
llama; 3 % eléctricas y 1 % por sustancias químicas.
1. Quemaduras por líquidos calientes
La mayoría de las quemaduras intencionales en niños
son producidas por agua caliente. El mecanismo
puede ser por inmersión; otra forma frecuente es
verterlo o arrojarlo sobre la víctima. La diferen-
ciación con quemaduras accidentales, generalmente
es difícil y depende de la historia del evento y del
patrón de la quemadura.
Francisco J
Pueden ser causadas por cualquier líquido
caliente en el cual se sumerge al niño en forma forzada,
o vertido en la víctima: agua caliente de grifo, agua
hirviendo, líquidos calientes tales como infusiones:
café, té, manzanilla, entre otras; líquidos espesos como
sopas, etc.
1.a. Quemaduras por inmersión
Son las más comunes en menores de dos años.
Se producen cuando el niño cae o es colocado en un
envase con agua caliente, generalmente se trata de una
bañera o de una “ponchera” (jofaina o palangana). En
los casos intencionales la profundidad de la quemadura
es uniforme, los límites son precisos, lo cual evidencia
que fue obligado por la fuerza a permanecer en el
líquido caliente. Cuando la quemadura es en las
extremidades, con mucha frecuencia son simétricas en
lo que se ha denominado quemadura en forma de guante
o de medias (calcetines). Estas sanciones brutales con
frecuencia se aplican a niños que han cometido faltas
con las manos, o han caminado si se les había prohibido,
en un bárbaro intento de controlar la situación y evitar
que se repita. Muchas veces la palma o la planta están
indemnes debido a la presión ejercida por el adulto para
obligarlos a mantener las manos o los pies en el agua
caliente. Un niño no puede saltar en agua muy caliente
sin quemarse las plantas de los pies.
La inmersión obligada de la parte inferior del
tronco con flexión obligada de los muslos sobre el
abdomen y de las piernas sobre los muslos produce
quemaduras en el área de los genitales y el ano,
generalmente tiene además la característica de la
presencia de áreas sanas, rodeadas por piel quemada,
que se origina por el mecanismo ya descrito para impedir
que el niño salga de allí. Esta forma ha sido denominada
“dougnut pattern” (imagen de rosquilla). Muchos de
estos casos se producen como intentos irracionales de
control de los niños a raíz de que se manchan de heces
o de orina, o se manipulan los genitales.
La acción de doblar los miembros al sujetar al
niño puede producir áreas indemnes en los pliegues, lo
cual produce lesiones con un aspecto que ha sido
denominado “tipo zebra”.
Dependiendo de la forma como se introduce en
el agua, los pies pueden quedar libres de quemaduras.
El sitio donde está el borde superior sirve para
calcular la altura del agua, la cual generalmente es
inferior en casos de baño habitual.
Todas estas características son útiles para
distinguir las quemaduras por inmersión causadas por
maltrato de las causadas en forma accidental, en este
caso, el niño trata de salir del agua caliente y se producen
quemaduras con salpicaduras, límites imprecisos,
473
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Tabla 69.1
Quemaduras por inmersión en niños. Características diferenciales según causa: Accidentales e intencionales.

Aspecto Intencional Accidental

Edad Generalmente más pequeños, menores de 2 años. Generalmente mayores de 2 años.

Sexo Más en varones Más en varones

Inmersión límites Muy precisos Difusos

Inmersión salpicaduras No Si

Profundidad Homogénea Desigual

Tenía ropa Menos probable Más probable

Contacto, límites Precisos Difusos

Sitio (por contacto o por llama) Parte posterior del cuerpo Parte anterior del cuerpo

Permanencia hospitalaria Prolongada Adecuada

Fuente: (18), modificado.

ausencia de áreas sanas en el centro de áreas lesionadas, que si se trata de una pieza de algodón. Si es posible,
etc., (Tabla 69.1). debe conservarse la ropa que utilizaba el paciente en
Debe compararse el relato, con las áreas ese momento. La gran mayoría de las quemaduras
quemadas y la capacidad motriz del niño según su edad accidentales se producen en la parte frontal del cuerpo,
y grado de desarrollo, normalmente, un niño menor de así que una quemadura en la parte posterior obliga a
dos años no tiene la capacidad de abrir la llave (grifo) investigar maltrato. La quemadura intencional de este
del agua ni introducirse en una bañera con agua caliente. tipo se puede producir cuando un adulto, molesto por la
Los estudios comparativos han demostrado que conducta del niño le arroja el agua caliente como castigo
la ubicación de las quemaduras difiere según sean o con intención de escarmiento.
intencionales o accidentales, resultados que aparecen Debe recordarse que hay casos en los cuales el
resumidos en el Tabla 69.2. niño se atraviesa en el momento en que un adulto lanza
Esta tabla demuestra que las quemaduras en agua caliente a otro adulto y llevan al niño a consulta,
genitales, (24 a 5 %); glúteos (35 a 7 %) y en ambas argumentando un accidente.
manos (18 a 8 %) o en ambos pies, (41 a 4 %), son las
localizaciones que hacen sospechar más frecuentemente
la quemadura intencional.
Tabla 69.2
1.b. Quemaduras por líquido caliente vertido o Quemaduras en niños. Diferencias porcentuales según causa
arrojado intencional o accidental
Cuando el líquido caliente es vertido o arrojado
Área del cuerpo Intencional (%) Accidental (%)
(“rociado” o “salpicadura” , en las traducciones de los
artículos en inglés), sobre el paciente, la quemadura Cabeza 6 32
tiene límites irregulares y la profundidad es variable. Tronco anterior 18 41
El sitio inicial muestra dispersión y mayor profundidad. Genitales 24 5
Tronco posterior 6 14
A medida que desciende se hace menos profunda, lo
Glúteos 35 7
cual ha sido denominado “flecha descendente”. Este Una mano 35 33
patrón se observa más en adultos que en niños. Ambas manos 18 8
Si el niño estaba vestido en el momento de la Un pie 0 12
Ambos pies 41 4
quemadura el patrón puede alterarse, así que es muy
importante precisarlo como parte del interrogatorio. Fuente: Child Abuse and Neglet (8).
La profundidad de la lesión puede depender del tipo de
tejido, si es grueso y espeso, el efecto puede ser mayor

474 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
En quemaduras por líquidos se recomienda
interrogar sobre los puntos siguientes: (18)
¿Cuántas personas estaban en el sitio: (hogar, escuela,
etc.) en el momento en que sucedió?
¿Dónde estaban los familiares o cuidadores en el
momento del suceso?
¿Qué relación existe entre la talla del niño y la altura
del sitio donde estaba el líquido caliente?
¿Qué cantidad de líquido había en el envase y qué
relación existe con el tamaño del niño?
¿El niño tuvo que trepar hasta el sitio donde estaba el
líquido caliente?
¿Este niño juega habitualmente en el sitio del evento, se
trepa a los muebles?
¿El niño camina y puede tener acceso al sitio donde
sucedió o estaba cargado por alguna persona?
¿El paciente, u otros niños de la casa, se han quemado
otras veces?
2. Las quemaduras por contacto
Las quemaduras por contacto con objetos
sólidos generalmente son producidas por planchas de
ropa, utensilios, artefactos o bombillos calientes,
cigarrillos, encendedores incandescentes (utilizados en
los vehículos), fósforos e inciensos incandescentes,
secadores de pelo, hornos de microondas, rejas de
cocina o de parrilleras, de chimeneas o radiadores de
calor (estas dos últimas poco comunes en países cálidos).
Las producidas por llama constituyen una causa
poco frecuente de quemadura intencional, cuando
ocurren son profundas y de límites muy precisos.
El contacto accidental con objetos o instru-
mentos muy calientes difícilmente produce una
quemadura con forma muy precisas que recuerda la
forma del objeto que lo produjo, en cambio en las
intencionales la regla es una imagen clara del
instrumento utilizado, generalmente cigarrillo, plancha
eléctrica, tenedor, cuchara, cuchillo.
Las quemaduras intencionales por cigarrillo
son redondas, de 8 a 10 mm de ancho. Cuando están
situadas en la parte posterior del cuerpo es mucho más
probable la intencionalidad. Las accidentales se
producen en los dedos o palmas de las manos o planta
de los pies, al caminar descalzos, o en la cara y otros
sitios anteriores por el acercamiento entre el niño y el
adulto que fuma. Las accidentales son más superficiales,
menos regulares y menos definidas que las intencionales.
Es fácil confundir una lesión única de impétigo
contagioso con una lesión producida por un cigarrillo.
Las producidas de manera intencional, por
objetos sólidos, tales como utensilios de cocina, plancha
eléctrica y otros objetos, son más profundas, de límites
precisos, generalmente en las manos o en los genitales
Francisco J
debido al uso como sanción disciplinaria por orinarse o
evacuarse o por actos considerados indebidos en la
opinión de los padres. (autosatisfacción). Los
accidentales se producen al intentar agarrarlo o al
acercarse al objeto (plancha, por ej.) lo cual, gene-
ralmente, deja marcas superficiales de límites borrosos.
Se considera poco probable que un niño toque
un objeto caliente más de una vez, así que si hay más de
una lesión que parece producida por el mismo objeto, la
posibilidad de que sea intencional es muy elevada
(Tabla 69.3).
Las preguntas clave en estos casos serían: (18)
¿Dónde estaban los familiares o cuidadores en
el momento de la quemadura?. ¿Dónde estaba el objeto
y cuál su relación con el niño lesionado?. ¿El niño tiene
libre acceso habitual al objeto?. ¿Cuál es el peso del
objeto y su relación con la capacidad del niño para
levantarlo?. ¿Hay otras lesiones en piel, mucosas,
huesos o vísceras que permitan suponer la existencia de
maltratos diferentes a la quemadura actual?. ¿El
paciente ha sido castigado en otras oportunidades por
jugar con el citado objeto o por tocarlo? (Figura 69.3).
Quemaduras por energía eléctrica
Pueden deberse al paso de la energía eléctrica o
a la ignición de las ropas del paciente. Tienen la
particularidad de ser más graves de lo que se aprecia a
primera vista. Los sitios más comunes en niños son: la
boca por morder cables eléctricos o las manos por
agarrarlos.
Rara vez las quemaduras se deben a contacto
con superficies calentadas por el sol, tales como el
pavimento, asientos de plástico o hebillas de cinturón
de seguridad de vehículos.
En todo caso, salvo los casos de shock eléctrico,
no son graves y tienen poca profundidad.
Se ha establecido que la presencia de dos o más
de estos indicadores hacen muy sospechoso de
intencional el carácter de la quemadura
La conducta de los padres y de los acompañantes
del paciente puede orientar al diagnóstico de maltrato.
Los padres de los niños quemados por accidente
generalmente ofrecen información en forma espontánea
y preguntan a menudo sobre el tratamiento o sobre el
pronóstico. Se puede apreciar sentimientos de
culpabilidad, a menudo preguntan por el egreso y
cuidados posteriores.
A diferencia de esto, los padres de los niños
quemados en forma intencional generalmente
manifiestan sentimientos de rechazo con el paciente,
evaden comentarios, no dan explicaciones espontáneas,
no se aprecia sentimientos de culpa, no preguntan por el
475
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

egreso o seguimiento y parecen más preocupados por Tabla 69.3

ellos que por el niño (23). Características diferenciales (historia clínica) entre quemaduras
Todo niño en quien se sospeche que tiene una intencionales y accidentales en niños
quemadura por maltrato debe examinarse con mucha Aspecto Intencional Accidental
atención en la búsqueda de manifestaciones de
quemaduras anteriores o de otro tipo de lesión por Demora en acudir a la consulta, más de 12 horas Si No

maltrato, actual y/o pasada. Con este fin debe Explicación ilógica, inconsistente, con el evento Si No
completarse un examen físico exhaustivo con el fin de
Contradicciones en la historia que relata el
encontrar lesiones tipo magulladuras, arañazos, informante o distintos informantes, o con la
equimosis, hematomas, mordiscos, azotes, marcas de historia del paciente Si No
estrangulamiento o de forma que recuerde objetos Lo trajo una persona diferente a los padres Si No
concretos y de abuso sexual, entre otros. Por otra parte
debe realizar evaluación del fondo de ojo para investigar Evento atribuido a otros niños,
los padres niegan responsabilidad Si No
hemorragias retinianas (niño sacudido), examen de orina
en busca de hematuria traumática y una serie radiológica Accidentes previos, del niños o de familiares Si No
para investigar fracturas viejas o nuevas, hematoma Afirman que no hubo testigos del hecho Si No
perióstico, etc.
Sospecha o certeza de alcoholismo o uso de drogas Si No
La ausencia de otras lesiones no descarta el
origen intencional de la quemadura actual ya que 80 % Otras lesiones sospechosas de maltrato (heridas,
de los casos con quemaduras intencionales no están fracturas, quemaduras anteriores, mordiscos,
hematomas, equimosis, etc. Si No
asociados a otros maltratos.
Siempre que sea posible se debe realizar un La edad y desarrollo del paciente, no son lógicas,
Comparado con el relato del suceso Si No
interrogatorio personal al niño, preferiblemente en
ausencia de la familia, con la excusa de conocer su Falta de empatía. Rabia, rechazo o resentimiento
del niño hacia los familiares o acompañantes Si No
relato sobre el evento, con el fin de corroborar que su
versión coincida con el relato de los familiares. En Aspecto descuidado del niño, desnutrición
ningún momento se debe sugerir respuestas porque los importante Si No

niños son fácilmente sugestionables. Talla baja, atribuible a desnutrición pasada o actual Si No
La recreación del evento en el sitio donde
Localización en espejo, simétricas (ambas manos) Si No
ocurrió es un recurso de investigación que se cumple de
rutina en algunos países desarrollados, en casos de Lesiones de periné, genitales, glúteos Si No
quemadura por inmersión, mediante un procedimiento
Áreas sanas rodeadas por áreas quemadas Si No
guiado por mediciones de temperatura del agua en la
bañera o en el ambiente, fotografías detalladas del Fuente: Peltier (18); High (21); Stone (22); Blakeney (23).
ambiente y del niño, planimetría, diagramas, reinterro-
gatorios a los testigos y otros habitantes o presentes en
el sitio, etc. Con este procedimiento se logra clarificar
algunos casos en los cuales no había suficientes
elementos para concluir. negro, representa una quemadura de espesor total. Las
ampollas pueden estar presentes, pero no aumentan de
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
tamaño. La ausencia de dolor se explica por la
destrucción de los filetes nerviosos en el área de la
La más utilizada es la que considera espesor
quemadura.
parcial y espesor total. La precisión diagnóstica
generalmente depende de la experiencia del profesional. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se anotan algunas características para los lectores no
especializados. Es muy importante conocer las diversas
La piel enrojecida que se blanquea con la presión afecciones que pueden ser confundidas con las
digital y reaparece al cesar la presión es siempre de quemaduras producidas en forma intencional. Se trata
extensión parcial. Si hay ampollas generalmente se de afecciones de diversa índole algunas vesico-
trata de espesor parcial, especialmente si aumentan de ampollares con signos tipo eritema, ampolla o lesiones
tamaño inmediatamente después del evento. más profundas con diverso grado de profundidad.
El aspecto grueso o seco, con un color que
puede ser blanco o de color oscuro, rojo, marrón o

476 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
Las quemaduras intencionales leves, deno-
minadas antes de primer grado, deben distinguirse de
las producidas por quemadura solar, celulitis en su
primera etapa y dermatitis por contacto. Los detalles
dermatológicos pueden consultarse en la literatura
especializada (24-27).
Las de espesor parcial
1. Quemadura accidental: Es el diagnóstico diferencial
más común y más difícil. Las características que
permiten distinguirlas se consignaron previamente,
junto con la descripción de los diversos tipos de
quemadura intencional.
2. Síndrome de piel escaldada: Como su nombre lo
dice, simula una quemadura por líquido caliente, es
producida por la toxina exfoliativa del estafilococo
dorado (coagulasa positivo). Afecta principalmente
a los recién nacidos y niños pequeño. Frecuentemente
hay lesiones de impétigo en otras partes del cuerpo,
se acompaña de malestar general y fiebre. Las
lesiones no dejan cicatriz. Debe tratarse con
antibióticos efectivos contra los estafilococos, por
vía parenteral y tópica.
3. Impétigo contagioso: Conocido popularmente en
Venezuela con el nombre de “brasa”, debido a que
su aspecto recuerda la quemadura por tizones
encendidos. Es una forma de piodermitis, producida
igualmente por estafilococo dorado y en ocasiones
por el estreptococo beta hemolítico tipo A. Comienza
como máculas que luego forman vesículas con
exudado purulento y costras melicéricas. Se ubican
inicialmente en la cara, miembros, luego se
diseminan. La tinción de Gram y el cultivo del
contenido de una lesión cerrada permite identificar
la bacteria responsable. Si las lesiones son escasas
basta con lavarlas con líquido antiséptico y aplicar
bacitracina o mupirocina en forma tópica. Si son
numerosas se recomienda utilizar antibióticos
efectivos contra los microbios causales. General-
mente mejoran con penicilina, cefalosporinas de
primera o segunda generación o con macrólidos
como eritromicina o claritromicina. En los recién
nacidos, la ubicación más frecuente es el área de
periné, genitales y región peri-umbilical y ameritan
tratamiento parenteral.
4. Necrólisis epidérmica o epidermólisis tóxica:
Denominada también síndrome de Lyell, recuerda a
las quemaduras producidas por sustancias químicas,
se debe a hipersensibilidad a algunos medicamentos,
es rara en lactantes menores de seis meses, se
acompaña de fiebre, el signo de Nikolsky es positivo,
en los cortes histológicos se aprecia necrosis
epidérmica.
Francisco J
5. Celulitis: Puede confundirse con quemaduras de
espesor parcial, se distingue por los signos de
inflamación inicial, generalmente con puerta de
entrada visible y resultados de laboratorio como
proceso infeccioso bacteriano.
6. Epidermolisis bulosa: Se trata de un conjunto de
enfermedades hereditarias en las cuales la
manifestación más común es la formación de
ampollas en la piel y/ o en las mucosas como
consecuencia de traumas mínimos. El diagnóstico
se corrobora con estudios histológicos, inmuno-
fluorescencia, ADN celular y otras pruebas
especializadas
7. Herpes simple: Son lesiones vesiculares producidas
por el virus del herpes simple. Cuando son escasas
y aisladas se pueden confundir con quemaduras
producidas por cigarrillos. El diagnóstico de la
etiología viral específica se puede corroborar con el
Test de Tzank y otras pruebas especiales (anticuerpos
monoclonales, serología, cultivos y PCR).
8. Dermatitis grave del pañal: Especialmente las
producidas por Candida (monilia) albicans , pueden
imitar una quemadura. En este caso la lesión llega
al fondo de los pliegues lo cual no sucede
generalmente en una quemadura. El examen
microscópico, preparación en KOH y el cultivo
permiten corroborarlo.
9. Dermatitis de contacto, alérgica o irritativa:
Reacciones de hipersensibilidad. La irritación local
o el eritema intenso por algunas sustancias, puede
confundirse con quemaduras. Se han descrito por el
uso de laxantes a base de sen. Generalmente hay
antecedentes de hipersensibilidad o alergia.
10.Lesiones pelagroides: Producidas por la carencia de
ácido nicotínico, se presentan en pacientes con
formas graves de desnutrición edematosa tipo
Kwashiorkor, recuerdan el aspecto de una quemadura
de varios días de evolución.
11.Lesiones producidas por procedimientos de medicina
popular: En Ghana, país del oeste africano, existe la
costumbre, entre los “sanadores” tradicionales, de
aplicar objetos calientes en los pies de los niños que
presentan convulsiones, con la intención de
facilitarles la recuperación de la conciencia. En
algunos países asiáticos se aplica la moxibustión
Las lesiones son circulares por la forma del envase
(ventosa o “copping”) en el sitio de la piel donde se
realiza esta práctica. Otras técnicas incluyen el
frote vigoroso y repetido de una moneda contra la
piel, (Cia gao) lo cual produce eritema y
eventualmente ampollas. Las lesiones producidas
por los ritos de iniciación de grupos pueden ser
477
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
difíciles de distinguir de maltratos si no se logra la
información del niño afectado.
12.Síndrome de insensibilidad congénita al dolor:
Trastorno hereditario, más común en varones. Se
acompaña de anhidrosis. Las lesiones pueden ser de
diversa índole porque el niño no las siente. Puede
confundirse con diversas formas de maltrato físico.
La exploración semiológica del dolor y especial-
mente la biopsia de los nervios periféricos que
demuestra la disminución de fibras mielínicas,
permite corroborar esta rara afección.
. presunto delito y pasar las pruebas a los Tribunales
TRATAMIENTO
El trato del personal de salud y educación debe
estar guiado por normas en las cuales el primer requisito
es no incrementar la afectación psicológica de la víctima
y el segundo no asumir el papel de juez frente a los
hechos. Los diagnósticos, además de la presunción del
maltrato deben incluir con detalle las lesiones
encontradas, por separado, según la nomenclatura de la
Décima Clasificación de Enfermedades de la OPS/
OMS (28).
La orientación de las soluciones legales está
relacionada con la edad de la víctima, el tipo y gravedad
del maltrato, la relación del victimario con la familia,
entre otros factores.
En los casos de maltrato físico que acuden a
centros de salud se recomienda su atención por tres
grandes grupos de profesionales: a. Médico-quirúrgico:
formada por médicos-pediatras, cirujanos especia-
lizados en quemaduras, enfermeras y bioanalistas. B.
Psicosocial: trabajadores sociales, psiquiatras y
psicólogos y c. Legal: formada por Consejos, Fiscales
y Tribunales de protección, Defensorías del niño y del
adolescente, Jefaturas civiles, médico forense, cuerpos
policiales, entre otros. (Véase anexo 1)
Estos grupos deberían trabajar en forma
transdisciplinaria, porque cada uno de ellos, además de
necesitar conocimientos y experiencia debe estar bien
informado del área que manejan los integrantes de los
demás grupos. La tendencia a la especialización rígida
de cada profesional conspira contra la eficacia de estos
equipos de trabajo. La formación tradicional es
longitudinal, así que se hace necesario aprender a
trabajar como equipo con amplitud para la visión de los
demás. Esto sólo se logra trabajando juntos y
comunicándose en forma permanente y armónica.
Con frecuencia se decide internar a los
pacientes, aunque las lesiones no sean graves, para
completar la investigación y especialmente para
protegerlos de lesiones mayores al regreso a sus hogares
478
mientras se clarifica el diagnóstico y se toman las
decisiones judiciales.
Las diligencias relacionadas con niños
maltratados, generalmente, tienen tres finalidades
principales:
1. Hospitalización para el precisar el diagnóstico de
las lesiones y lograr la protección física provisional
2. Denuncia a los organismos de protección, Defensoría
del Niño y del Adolescente, para garantizar los
derechos del niño y decidir medidas de protección
inmediata
3. Denuncia a los organismos jurídicos: Ministerio
Público, Fiscales de Protección, para investigar el
de Protección del Niño y del Adolescente y a los
Tribunales Penales.
El Servicio Social de los hospitales desempeña
un importante papel en las diligencias jurídicas.
Igualmente, los Servicios de Psicología y Psiquiatría;
además de su importante papel en la atención de los
pacientes y sus familiares, logran además información
muy valiosa para clarificar la situación.
La entrevista con el niño víctima de malos
tratos debe hacerse con mucha paciencia, objetividad y
prudencia. Lo ideal es que no haya personas de su
entorno familiar en alguna de las entrevistas, lo cual
permite mayores posibilidades de un relato sincero y
espontáneo. Debe intentarse después de haber
establecido una relación cordial de confianza. Debería
hacerse en varias sesiones. Las primeras preguntas no
deben hacer referencia al evento sino a situaciones
como su cumpleaños, navidad, etc., siempre en relación
con la edad y desarrollo del paciente. Esto permite
conocer la habilidad y seguridad del niño para describir
situaciones. Los dibujos espontáneos pueden ser muy
útiles para recrear el momento de la quemadura. Es
recomendable guardarlos, porque pueden contribuir al
testimonio. El interrogatorio podría incluir preguntas
neutras, por ejemplo: ¿Y cómo fue que te pasó eso?, sin
preguntar ni sugerir quién lo hizo para no sugestionarlo,
lo cual es muy fácil con los niños.
El trato del personal de salud con los familiares
de la víctima tiene mucha importancia. La relación
debe mantenerse en forma honesta, cordial y positiva,
lo cual no significa que se apruebe la conducta de los
perpetradores. Es indispensable que el personal que
atiende a estos pacientes y a sus familiares evite todo
sentimiento de rabia o reclamo. Al hacerse con compren-
sión se facilitan las actividades de rehabilitación del
victimario activo y de los victimarios pasivos que
generalmente rodean a éste y le apoyan con su silencio,
aun cuando internamente rechacen los hechos. Estos
tipos de apoyo no sólo deben acompañar todo el proceso
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
 Quemaduras intencionales en niños. Una forma terrible de maltrato
sino continuar después, paralelamente al largo proceso
de rehabilitación del paciente y de sus familiares.
ASPECTOS LEGALES Y DE PROTECCIÓN
En Venezuela, las normas específicas
relacionadas con los niños comienzan en 1938, cuando
se aprobó la Tabla de los Derechos del Niño en el
Primer Congreso Venezolano del Niño. Esta tabla tenía
valor moral pero no legal. En 1939 se aprueba el
Código de Menores, primer conjunto de disposiciones
específicas con fuerza de ley. Diez años más tarde es
sustituida por el Estatuto de Menores y en 1980 se
aprueba la Ley Tutelar de Menores. Todas ellas, de
acuerdo con la concepción de la época, hacían énfasis
sobre la protección y sobre las sanciones especiales
para los menores de 18 años que cometían infracciones.
La situación cambia radicalmente en la década de los
años noventa con la aprobación, en casi todos los países
del globo, de la Convención de los Derechos del Niño.
Nuestro país lo hace en 1990 (29). Posteriormente se
aprueban la Ley sobre la Violencia contra la Mujer y la
Familia (LCVMF, 1999) (30) y la Ley Orgánica para la
Protección del Niño y del Adolescente (LOPNA), (1998,
aplicada a partir de abril de 2000) (31). El Código
Penal, elaborado en 1926, modificado en 1964, es motivo
de revisión al inicio del siglo XXI.
Obligación de denunciar. Artículos relacionados.
Sanciones para victimario, personal de salud y otros.
El Artículo 23, Capítulo II, de la LCVMF obliga
al personal de salud que atiendan a víctimas de los
hechos de violencia previstos en esa Ley, a dar aviso a
los organismos correspondientes en el término de las 24
horas siguientes a conocerlos.
La LCVMF, en el Capítulo IV. De las faltas,
Artículo 23: Omisión de aviso: “Los profesionales de
la salud que atiendan a las víctimas de los hechos de
violencia previstos en esta Ley, deberán dar aviso a
cualesquiera de los organismos indicados en el artículo
33 de esta Ley, en el término de las 24 horas siguientes.
El incumplimiento de esta obligación se sancionará
con el monto de 25 a 40 unidades tributarias por el
tribunal a quien corresponda el conocimiento de la
causa de conformidad con la gravedad de los hechos y
la diligencia que se ponga en la corrección de los
mismos”.
Igualmente lo indica el Artículo 91, Capítulo II
de la LOPNA. En ambas leyes se establecen las
sanciones aplicables por su incumplimiento: “… Los
trabajadores de los servicios y centros de salud, de las
escuelas, planteles e institutos de educación, de las
entidades de atención y de las Defensorías de los niños
tienen el deber de denunciar los casos de amenaza o
violación de los derechos y garantías de los niños y
Francisco J
adolescentes que tenga conocimiento mientras prestan
tales servicios…”
Esta misma Ley en su Artículo 275 señala la
sanción. “Omisión de denunciar” establece: “Quien
estando obligado por Ley a denunciar un hecho del que
haya sido víctima un niño o un adolescente, no lo
hiciere inmediatamente será penado con prisión de tres
meses a un año”
Cuando surge una citación de los organismos
legales para declarar en relación con casos de maltrato,
es recomendable asesorarse con un abogado con
experiencia penal, así como llevar copia fotostática de
la historia clínica y demás notas de evolución, informes,
referencias, etc., que estén relacionados con el caso
objeto de investigación. Se debe responder en forma
concreta y precisa sin comentarios subjetivos ni
calificaciones del hecho o de las conductas de los
involucrados. Es recomendable cuidar el uso de
términos que parecen sinónimos y no lo son como es el
caso de “posible” y “probable”. En ningún caso las
molestias que puede ocasionar la denuncia debe ser
obstáculo para hacerla. Las razones son obvias: Existe
la obligación legal de hacerlo. Ocultar el hecho podría
producir más lesiones y hasta la muerte del paciente al
regresar al ambiente donde se produjo el maltrato.
Además el o los victimarios deben ser juzgados y
recibir la sanción y la rehabilitación correspondientes.
Por otra parte, y no menos importante, se trata de un
delito en el cual hay sanciones específicas para las
personas que no den aviso oportuno a las autoridades en
un lapso perentorio.
PREVENCIÓN
Como en cualquier problema de salud pública
el esfuerzo más importante debe hacerse en la
prevención, entendida en cuatro tipos: A. Primordial:
Resumida en la Carta de Ottawa sobre la salud (1986),
donde se señala la gran importancia de la calidad de
vivienda, educación, alimentación, ingresos, ecosistema
estable, recursos sustentables, recreación, paz, justicia
y equidad; B. Primaria: Consiste en evitar el maltrato
en sus diversas formas mediante protección, educación
a niños y adultos sobre prácticas de convivencia sana y
cordial así como la eliminación de medidas
disciplinarias lesivas a la integridad del niño. En este
tipo de prevención destacan, en América Latina, los
esfuerzos de Costa Rica, Ecuador y Colombia, país en
el cual la Sociedad Colombiana de Pediatría ha
desarrollado talleres en todo el país, con el apoyo de
una publicación dirigida exclusivamente a evitar el
maltrato de niños (32). Otra forma de acción va dirigida
a evitar descuidos que permitan la existencia de
accidentes. En este sentido, en Venezuela, existen
479
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
materiales educativos publicados con el apoyo de la
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, el
Ministerio de la Familia y de ASOCIRPLA, entre otros,
(33-36). C. La prevención secundaria: se refiere al
diagnóstico temprano, tratamiento integral, biopsi-
cosocial y legal adecuado y oportuno. En este campo,
la Representación en Venezuela de la Organización
Panamericana de la Salud/ OMS, dentro de la estrategia
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI), junto con un grupo de expertos del
Ministerio de Salud y Desarrollo Social y de univer-
sidades nacionales, adaptó un importante material para
la detección del maltrato de niños, dirigido al Primer
Nivel de Atención de salud (37). D. La denominada
prevención terciaria permite la rehabilitación de
víctimas y victimarios, mediante terapias individuales
y grupos de apoyo mutuo, como las escuelas para
padres, área en la cual FONDENIMA ha desarrollado
una dilatada experiencia.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Las quemaduras intencionales forman parte del
grave problema de maltrato de niños, entendidos como
personas menores de 18 años. El mecanismo de su
producción es complejo y tiene relación con la
personalidad alterada de los padres o personas que los
atienden, del entorno de violencia de la sociedad y de
otros factores. Esta situación no es exclusiva de países
pobres o de sectores marginales. Las investigaciones
realizadas permiten afirmar que sólo se conoce una
pequeña parte (10 %), de los casos reales de maltrato de
niños. El diagnóstico diferencial, especialmente con
las quemaduras accidentales es difícil. La actitud y
conocimiento del personal de salud, en especial de
médicos pediatras, cirujanos especializados en
quemaduras, enfermeras y otros integrantes son básicos
para el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
La atención de las víctimas de quemaduras intencionales
corresponde a equipos médico-quirúrgicos, psico-
sociales y legales. La legislación vigente en el país
establece sanciones para el personal de salud y educación
que no den aviso a las autoridades correspondientes en
un lapso perentorio. La prevención en sus diferentes
facetas es básica para evitar, diagnosticar, tratar y
rehabilitar a víctimas y victimarios.
La importancia de este problema amerita
aumentar la divulgación de su existencia y carac-
terísticas en el público en general y especialmente a las
personas que deben identificarlo y atenderlo (personal
de salud, educación, cuerpos policiales, entre otros).
Es indispensable favorecer el trabajo en equipo
multidisciplinario para mejorar la identificación de los
casos y las decisiones más adecuadas y justas. La
480
revisión de la legislación vigente y su aplicación es
indispensable. La divulgación de las técnicas de buen
trato y convivencia debería contribuir a la prevención.
Las sociedades científicas relacionadas y las
universidades nacionales deben contribuir a la
divulgación y formación de personal informado y
motivado para la atención de este complejo problema
bio-psico-social. Es indispensable mejorar la calidad
de los mecanismos que permiten identificar los maltratos
y los responsables en forma oportuna y justa, así como
la aplicación oportuna, no sólo de las decisiones y
sanciones a que haya lugar, sino de acciones de
rehabilitación que pongan fin a problemas tan graves
como los relacionados con el maltrato.
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37. Montoya C, et al. Maltrato infantil. Promoción del buen
trato para la prevención y atención del maltrato infantil y
el abuso sexual. Seguro Social. Santa Fe de Bogotá.
Colombia. 1998.
AGRADECIMIENTOS: A los apreciados colegas y
amigos: Luis Ceballos García y Antonio Rondón Lugo,
por su valiosa asesoría y apoyo en la elaboración de
este material.
Anexo 1:
¿Dónde se puede solicitar información/apoyo
en relación con niños con quemaduras presuntamente
intencionales?
CARACAS:
• Hospital de Niños “J. M. de Los Ríos”. (Servicio de
Emergencia. Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva). Av Vollmer. S. Bernardino. Tf:
5743511.
• Idem: Servicio Social del Hospital “J. M. de Los
Ríos”. Tf: 5743511 y 9653.
• FONDENIMA. Hospital “J. M. de Los Ríos”. Av.
Vollmer S. Bernardino. Tf: 573.8989, 571.5767.
• Defensorías del Niño y del Adolescente: Fundación
del Niño: 576.0211 y 2263, ext. 114 y 119.
• Tribunal de Protección del Niño y del Adolescente:
Tf: 482.8522 y 481.2928.
• Ministerio Público: Manduca a Ferrenquín. Atención
24 horas, incluidos sábados, domingos y días
feriados. Edificio París. Plaza Candelaria.
Emergencias: teléfono: 0800FISCAOO
• Comisaría del CIPCC, (antes CTPTJ): División
contra la violencia de la mujer y la familia: Tf.
576.8719.
• Consulta externa de Pediatría de hospitales públicos
y privados
• Servicio Social de Hospitales
• Oficina de Asistencia Jurídica Gratuita del Ministerio
de Interior y Justicia
• INAPSI. Calle Corao. Los Chorros. Tf.: 235.2908
y 235.3582.
• CECODAP: Tf: 951.4079, 951.5841
• Jefaturas Civiles
481
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

EN TODO EL PAÍS:
• Consejos Estadales y Defensorías del Niño y del
Adolescente.
• Servicios de Pediatría de hospitales públicos.
• Tribunales de Protección de Niños y Adolescentes.
• Servicio Social de hospitales.
• Servicios de Higiene Mental (MSDS, IVSS y otros).
• Página WEB del Consejo Nacional de Derechos del
Niño y del Adolescente: www.cnda.gov.ve

482 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores.
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca; 2005. p.483-484.
Consideraciones éticas en quemaduras
Ex Presidente, Sociedad Venezolana de Cirugía Plástica y Reconstructiva (SVCPREM)
Ex Director, Comité de Ética. Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP)
Una comprometedora invitación del apreciado
colega y amigo Dr. Ramón Zapata Sirvent, un
venezolano dedicado integralmente al paciente
quemado, me puso en la situación de repensar los
conceptos, tantas veces comentados, sobre la ética en
medicina esta vez focalizados en el drama mayor de
sufrir una quemadura de gravedad.
Venezuela, entre otras deficiencias asisten-
ciales, mantiene en un descuido injustificable la atención
de los pacientes que sufren quemaduras de diferentes
etiologías, extensiones porcentuales y profundidad. El
Dr. Rafael Soto Matos en su encomiable colaboración:
“Quemaduras en Venezuela. Notas Históricas” Cir
Plast Reconst Venez 2001;3(2):174-188. Hace una
revisión por demás detallada de la evolución del tema
y después de ofrecernos el panorama histórico quedan
puntualizadas las amargas reflexiones: (cito).
1. La indiferencia del Estado Venezolano ante el
problema de las quemaduras.
2. Nuestra principal falla es la prevención del accidente.
Si meditamos esta dura realidad y la
relacionamos con los conceptos sostenidos por el
suscrito en la colaboración: “Ética y aspectos éticos de
la Especialidad”. Cir Plast Venez. 2003;5:(1-2):93-9,
podemos precisar las siguientes conclusiones que
indefectiblemente tienen raices éticas y deontológicas
de acuerdo a nuestra normativa legal y reglamentaria
vigente.
1. El paciente que sufre una quemadura de gravedad se
enmarca mayoritariamente en gente joven y en plena
productividad .
2. Su accidente se produce en el medio laboral de alto
riesgo: industria petrolera, química, eléctrica y
militar o en la estadística de los accidentes viales
automotores en el cual se da la quemadura asociada
a lesiones postraumáticas maxilofaciales, de tórax,
Mayorca Valery E
Consideraciones éticas en quemaduras.
Capítulo70
Dr. Eduardo Mayorca Valery
Caracas
abdomen, neuroquirúrgicas y traumatológicas, para
citar las más frecuentes.
3. Los pacientes graves con quemaduras de segundo o
tercer grado que exceden el 20 % de su superficie
corporal aumentan en un 100 % su mortalidad si no
son adecuadamente atendidos en un centro
especializado antes de las 8 horas del accidente.
Las quemaduras en niños o ancianos, por razones
etarias agravan, por ese hecho, su pronóstico.
4. Si consideramos 50 000 casos al año con un 20 % de
casos graves. Esos 10 000 pacientes ¿se asisten con
criterios y ambientes actualizados?.
5. La situación en este siglo XXI no puede ser más
deplorable. Sólo PDVSA, en su Hospital “Coro-
moto” de Maracaibo y la FAN en el Hospital “Dr.
Carlos Arvelo”de Caracas, tienen las instalaciones
y recursos profesionales y de equipamiento
requeridos para sus respectivas emergencias.
6. El resto de la población. ¿el resto? No tiene, en los
200 hospitales públicos dependientes del MSDS,
IVSS y otros entes oficiales municipales, estadales
o nacionales las Unidades de Quemados requeridas
tal como lo consignamos ante al anterior MSAS en
1988, el denominado: “PLAN NACIONAL M.S.A.S.
PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO”.
Este estudio, de cobertura nacional, continúa
vigente, tiene anexo un diseño tipo de la “Unidad de
Quemado” con 10 camas de capacidad arquitectónica.
Alguien, con influencia en la conducción del país,
debería retomarlo y subsanar esta omisión de tantos
años.
Para despertar inquietudes sostenemos los
siguientes criterios asistenciales que pueden optimizar
la situación en estudio.
6-1.El accidente que produce quemaduras es
imprevisible. Regularmente sucede en áreas muy
pobladas o industrializadas pero los accidentes
aéreos o marítimos o en las instalaciones y ductos de
483
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005
la industria petrolera nos pueden sorprender en
lugares aislados e inóspitos.
6.2.De acuerdo a lo anterior las Unidades de Quemados
deben instalarse adosadas a hospitales generales
que puedan apoyarlas con sus servicios generales.
Algún día se justificarán los hospitales de quemados.
6.3.Para que lo anterior funcione debemos disponer de
una red de evacuación y atención pre-unidad que
evalue e inicie la resucitación del quemado antes de
las 8 horas fecha/hora del accidente. Pasado este
lapso la mortalidad se incrementa un 100 %.
7. Por todo lo que antecede, y a manera de epílogo, es
pertinente destacar las siguientes acotaciones:
7-1.- A CARGO DEL ESTADO
7.1.1.Como rector de la salud y de acuerdo a la
Constitución Nacional vigente (arts 83,84 y 85) se
cumple, en este asunto, mediocremente.
7.1.2.Compete a los organismos ejecutores de su política
de salud implementar sin dilación el Plan Nacional
1988 antes citado. Esto permitirá, a nivel nacional,
en un país petrolero y de vialidad mayoritariamente
terrestre que se pongan en funcionamiento las
facilidades asistenciales que atiendan la casuística
de quemados en aumento y del costo asistencial más
elevado.
7.1.3.Sostener una campaña de prevención de carácter
permanente. Nuestro slogan de: “MEJOR ES NO
QUEMARSE” debería ser explicado e introyectado
a la población expuesta al fuego. El ejemplo militante
de prevención del distinguido colega Dr. Luís
Ceballos García, con la Fundación ASOCIRPLA del
Hospital de niños”J.M. de los Ríos”, Caracas, es
digno de imitación.
7-2.A CARGO DE LOS PROFESIONALES
INVOLUCRADOS EN EL TRATAMIENTO
INTEGRAL DEL PACIENTE QUEMADO
7.2.1.Nuestra especialidad, por muchos años, rescató y
actualizó el tratamiento integral. Hoy al decir del
484
colega antes mencionado. Cito: “Ya las quemaduras
no le pertenecen a plenitud, porque el tratamiento de
la fase de reanimación de los pacientes gravemente
quemados lo comparte con otros especialistas y se
avecina el momento en que el cirujano plástico
intervendrá casi exclusivamente en el tratamiento
local y en la fase de restauración de la cubierta
cutánea. Cir Plast Reconst Venez. 2000;(1): 66-70.
7.2.2.No obstante, tenemos el imperativo ético de
mantenernos al día en el manejo de los recursos
terapéuticos: el desarrollo del cultivo de
queratinocitos, de los homoinjertos y las novedades
inmunológicas entre otras acciones.
7.2.3.Si algo requiere espíritu de sacrificio y vocación
médica es la lidia de estos casos. El paciente
quemado, es paciente para toda la vida y requiere
del apoyo necesario en todas las fases de su
rehabilitación multidisciplinaria.
Esto requiere de un gran esfuerzo sostenido. De
acuerdo a mi experiencia y sin ánimo de criticar no
todos los colegas capacitados están dispuestos a
darlo.
7.3.DE PARTE DE LA SOCIEDAD
Ella genera la dinámica vital que a veces termina
en tragedia y en quemados.
La observamos indolente y desaprensiva sin
conciencia del drama. Vive el “a mi no me tocará”. No
hay iniciativas preventivas y los medios de
Comunicación Social, salvo casos que sean “noticia”,
soslayan el tema. Consideramos, que de acuerdo a
nuestro Código de Deontología Médica, en los “Deberes
de los Pacientes”, deben acatar y divulgar las medidas
que eviten ser parte de las estadísticas.
Los principios éticos que son universales,
inmutables y de obligatorio cumplimiento están
presentes. La eticidad del Estado, Profesionales y
Público permitirá que el accidente del quemado
mantenga, con el esfuerzo de todos, sus secuelas entre
límites manejables.
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J
Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J, editores. Índice analítico
Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización
2005. Caracas: Editorial Ateproca; 2005. p.485-489.

Índice analítico

A Ambulancias 21 B
Aminoglicósidos 279
Abordaje social 461-465 Anfotericina B 283 Bacitracina 101
Abuso por quemaduras 467-482 Amonio 91 Bactigras 297
Acetaminofén 251 Ampicilina 279 Bactroban 296
Accidentes Amputación 99, 165 Balance nitrogenado 326
historia 27 Analgésicos 260 Banco de piel 145, 231-237
de tránsito 125 Anemia 356 glicerolizado 231-237
en Venezuela 448,449 Anestesia 239-245, 260 Barotrauma 110
Aciclovir 289 general 243 Benaim 239
Acido(s) 120 Anestesiologo 239 Benzodiazepinas 243
araquidónico 307 Ansiolíticos 251,441 Betadine 297
ascórbico 336 Antibióticos 139,277 Biobrane 147, 158, 207
crómico 90 injertos 300 Biofill 147, 158
hidroclorhídrico 89 profilaxis 299-301 Biopsias 269
kójico 180 Anticuerpos monoclonales 255 Biorreactores 225
láctico 38 Anticoagulación 373-377 Bloqueadores solares 180
nítrico 89 Antidepresivos 441 Boutonniere 164
orgánicos 90 Antifúngicos 281-285 Broncodilatadores 65
sulfúrico 89 Antimicrobianos tópicos 293-297 Broncofibroscopia 113-117
Agentes anabólicos 336 Antropometría 325 Bronconeumonía 272, 356
Agua oxigenada 296 Apósitos hidrocoloideos 139, Broncoscopio 109
Airbag quemaduras 92 146,158 Brooke fórmula 36
Albúmina 8 Arco eléctrico 96
Álcalis 120 Area afectada 30 C
Alfentanil 243, 244 nomograma 33
Alitraq 328, 341 Areas Calcio 348, 354
Aloinjerto 141-151, de lavado 181-183, 185-189 Calorías 326
191-205, 207-215, 231-237 donantes 153-159 Camillas especiales 181-183,
Alloderm 209, especiales 33 185-189
Alopecia 430 Arginina 320 Candida infección 270,281
Alteración local 9 Arritmias cardíacas 355,370 Capnografía 241
Alteraciones Articulaciones 104 Cara 101
cardiovasculares 10 Aspergilus 271, Carbohidratos 325
gastrointestinales 12,317-322, Asfalto 91 Carboxihemoglobina 65
inmunológicas 12,356, Atención Cardioscopia 241
metabólicas 11 prehospitalaria 19-25 Caspofungina 285
renales 11 Avionetas 22 Cataratas 358
respiratorias 11 Axila 432 Cefepime 279
Alloderm 150 Cefoperazona 279

Zapata Sirvent RL 485

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

Cefotaxime 279 Cruz Roja 24 Escarotomía 53,99

Ceftaxidime 279 Crucial 328 abdomen 54
Células T supresoras 256 Cuello 102,432 dedos 53
Cemento 91 Cultivos celulares 148,217-224 miembros 53
Cicatrices 179 control de calidad 226 tórax 54
Cidofovir 290 Curreri 332 Escisión quirúrgica 141-151,259
Citoquinas 258 tangencial 142
Cirugía 260 D fascia 142
Cintilograma 109 precoz 261
Ciprofloxacina 278 Defensa intestinal 319 Espacio interdigital 164
Circulación linfática 9 Defensinas 255 Estenosis laríngea 383-385
Citoquinas 255 Déficit de base 38 Esteroides intralesionales 180, 413
Citomegalovirus 272,290 Demegel 257 Estreptococo 299
Clasificación 15-18 Dermatomos 154 Ética 483-484
Clindamicina 278 Desastres 23 Evaluación
Clorhexidine 297 Desbridamiento 182 inicial 20,27
Clotrimazol 313 enzimático 143 secundaria 29
Colecistitis 357 Descompresión 52 preoperatoria 239
Colgajos musculares 99 Descontaminación 321 Expansores de piel 155,
Conductor 95 intestinal 321 178,417-422
Condritis 357 Dilatación gástrica 358
Cianuro 65,107 Disfunción ventricular F
Cicatrices 179,391,399,409-410 izquierda 354 Factor(es)
Cicatrización 349 Diuresis 241 de crecimiento 320
Cistitis 358 Diuresis horaria 38 de necrosis tumoral orgánicos
Citoprotección gástrica 351-352 Distrés repiratorio 356 90,258
Coagulación Dolor 57,247-251 Fagocitosis 255
intravascular diseminada 356 tratamiento 57 Falla
Cobre 349 Ducha 181 hepática 343
Codo 173-180 Duoderm 146 renal 343
Colecistitis acalculosa 357 Farmacocinética 247
Colgajos 169,176 E Farmacodinámica 247
Coloides 38 Fasciotomía 54, 99,167
Colonización 269,277 Ectropión 360 Fenol 90
Compartimiento síndrome 173 Edema Fentanyl 244,249,250
Complemento 256 fisiopatología 7-9,35 Férulas 179,387-392,405-408
Complicaciones 353-363 Educación 336 Fertilizantes 92
cardíacas 369-372 Ejercicios 391,397 FiO 2 65
endocrinas 359 Electricidad 95-100 Fisiopatología 7-14,35
genitourinarias 358 Electrolitos 47 desequilibrio electrolítico 44
metabólicas 359 Endocarditis 355 quemaduras eléctricas 96
musculares y esqueléticas 358 Endotelio 307 Fisioterapia 60
neurológicas 359 daño 8 Fluconazol 284
oftalmológicas 358 Endotoxemia 307 Fósforo 90,354
pulmonares 355 Endotoxina 307 Fórmulas
Compuestos dermo-epidérmicos212 Enfuorano 243 Brooke modificada 36
Condritis supurativa 273,357,360 Ensure 340 enterales 339-344
Condroitín-6-sulfato 225 Enterex 340 hidratación 35-40
Contractura palmar 163 Epidemiología 1-6 Parkland 36
Contracturas 396 Epinefrina 259,311 Fórmico ácido
Control Enterex 342 Fotoprotección solar 423-427
venoso 28 Eritromicina 278 Fracturas 131
vía aérea 28 Escala de dolor 248 Fuerza Armada 24
Criopreservación 146 Escara 268,314 Funcionalismo pulmonar 109

486 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Índice analítico

Furacín 295 HLA-DR 255 Itraconazol 284

Homoinjerto 144
G Hospital Militar 185-189 K
Hospital product Therapy 188
Galveston 332 Hospitalización días 4 Ketamina 243
Ganciclovir 290 criterios 69 Klebsiella pneumonie
Gastroduodenopatía 357 ngreso a UCI 70
Gentamicina 279 L
Genitales 103 I
Genotoxinas 82 Láminas de silicona 412
Geriátricos 73-76 Ileo paralítico 357 Láser 413
mortalidad 75 Imipenem 279 Laserskin 213
Gérmenes 278 Impact 328 Lesión inhalatoria 29,105-112
Glicerol 233 Impactación fecal 358 en niños 61-68
Glóbulos rojos 13 Incendios 20 diagnóstico 64
Glucerna 340 Incidencia 1 tratamiento 64
Glucosa 340 Indice de gravedad 239 Leucotrienos 256
Grapas metálicas 156 Infarto al miocardio 355 cuero cabelludo 99
Gravedad 30 Infección 4,260,265-275 ósea 99
epidemiología 277-280 Linfocitos 257,326
H fúngica 271,281-285 B 254
susceptibilidad 260 NK 254
Halotano 243 virales 271,287-292 T 254
Harris-Benedict 327 Inflamación 9 Linfoquinas 255
Hemodiálisis 366 Ingeniería de tejidos 193 Lípidos 325
Hemorragias 260 Inhalación 105-112
Hepatotoxinas 83 Injertos 153-159,174 M
Heparina 321 ambulatorios 140
Hepaticaid 341 de queratinocitos 211 Macrófagos 254
Herpes virus 271,288 en ratones 227 Manejo anestésico 242
Herpes zoster 289 precoces 261 Manos 103, 433
Hidratación 261 Inmersión 181 Marcadores 255
antioxidantes 39 Inmunes-Plus 328 Masajes 179
controversias 41-42 Inmunidad 253-263 Materiales peligrosos 77-86
en niños 37,59 específica 253 Matriderm 210
geriátrico 75 no especìfica 254 Mediadores 9,259
quemaduras eléctricas 37 Inmunosupresión 260 Medicina física 396
lesión inhalatoria 37 Inmunotoxicidad 83 Melanoma 424
Hidrocarburos 91 Inmunotoxinas 83 Membrana amniótica 144,231-237
Hidrocoloides 146 Insuficiencia Meperidina 244
Hidroterapia 181-183,185-189 adrenal 353 Meropenem 279
Hidróxido de sodio 90 renal aguda 353 Mesentérica superior 358
Hierro 348 Intensical 328 Metabolismo 323
Hígado 319 Integra 150,162,209 Miembros inferiores 104
Hildreth 332 Interleuquinas 258,306 Microstomía 360
Hiperkalemia 243,354 Insuficiencia Midazolan 243
Hipernatremia 47,354 pulmonar 343 Miliamperios 95
Hipertrófica cicatriz 180 renal 365 Monitoreo
Hipocalcemia 49,90 Invasión 269 bilógico 85
Hipofosfatemia 49 Iodo Povidona 297 invasivo 241
Hipokalemia 48,354 Ireton-Jones 327 Monitorización 240,314
Hipomagnesemia 48 Isquemia 358 Monóxido de carbono 106
Hiponatremia 354 intestinal 358 Morfina 244,249-251
Hipotermia 244 Isofluorano 243 Mortalidad 4

Zapata Sirvent RL 487

Quemaduras. Tratamiento crítico y quirúrgico. Actualización 2005

indice 239 Perforación corneal 358 R

Movilización bajo anestesia 398 Periné 434
Mupirocin 296 Permeabilidad capilar 41 Radiación 122
Muriático acido pH Radiación ultravioleta 423-427
gástrico 318 Radiología de tórax 108
N y comicetos 271 Remplazo renal continuo 366
Piel de cadáver 144 Remifentanil 249
Nalbufina 250 Piperacilina 279 Ramsey 248
Narcóticos 243 Piridoxina 347 Reconstrucción 429-436
Naríz 432 Plaquetas 305 Regla de los nueve 30
Necrosis 268 Polimorfonucleares 254 Rehabilitación 387,392,
Neumonía 272,356 Povidine 297 393-404,405-408
Neumotórax 356 Precios 42 Reintegración 403
Neurotoxinas 83 Preservación 157 Relajantes musculares 242
Neutropenia 356 Presión arterial 241 Reposición hídrica 242
Niño quemado 55-60 Prevención 56,281, Resistencia 95
fisiopatología 56 443-450,431-459 Respuesta inmune 255
Nistatina 284 Profilaxis 281 Riboflavina 347
Nitrato de cerio 294 Propofol 243
Nitrofurazona 295 Prostaglandinas 256,259 S
Niveles de protección 84 Protección 19
Norcuron 250 Protección Selenio 349
Norepinefrina 259,311 civil 24 Sepsis 303-315
Nubaín 249 solar 414,423-427 fisiopatología 304
Nutrición 261,320 Proteínas 333 tratamiento 309
323-330,331-337 Pseudomonas 312 Serotonina 256
Nutrientes 320 Psicofármacos 437-442 Silvederma 294
Psiquiatría 437-442 Síndrome
O Psiquiátricas alteraciones 437-442 arteria mesentèrica superior 358
Puentes arteriales 99 de compartimiento 29,
Ocupacionales 4 Proteínas 324 51-54, 173
Oftalmológicas 358 Pulgar 165 signos y síntomas 51
Opiáceos 244 SIRS 303
Opsite 139 Q Sistema inmune 253-263
Orejas 102,431 Sobrehidratación 39
Osificación heterotópica 178 Quemaduras Sobrenutrición 334
Osmolalidad 340 áreas especiales 101-104 Solución hipertónica 37
Oxacilina 278 complicaciones 99 Solventes orgánicos 91
Oxandrolona 336 críticas 70 Succinilcolina 242
Oxidantes 88 eléctricas 95-100,445 Sufentanil 244
Oxido nítrico 306 graves 33,58 Sulfadicina de plata 294
Oxígeno 306,313 intencionales 467-482 Sulfamylon 269,294
leves 30,58 Sulfúrico ácido 89
P manos 103,161-166, Suspensiones de queratinocitos 211
menores 70 Suprathel 208
PAF 305 moderadas 33,58,70 Susceptibilidad 287
Pancreatitis 357 oculares 119-123 Sustancias
Párpados 431 severidad 69 corrosivas 89
Peep 66 químicas 3,445 oxidantes 88
Penicilina 299 epidemiología 87 reductoras 88
Pentofilina 111 tratamiento 87-94 Sustitutos cutáneos 143,
Péptidos 254,257 Quinolonas 180 191-205,225-230
Perative 328,341 objetivos 191
requerimientos 193

488 Zapata Sirvent RL, Jiménez Castillo CJ, Besso J

 Índice analítico

Swan-Ganz 38 errores 71 Vía aérea 241

emergencia 137-140 en niños 61-68
T Trauma 125-136 Vitaminas 345-350
abdominal 132 A 335, 345
Teicoplamina 278 craneoencefálico 133 C 347
Temperatura 3,241 Triage 24, 69 D 346
Terapia genética cutánea 200 Triancinolona 180 E 346
Teratógenos 82 Trimetoprin-sulfametoxasol 278 K 346
Tiamina 347 Troboflebitis supurativa 273
Tiempo de exposición 7 Tromboxano 256 X
Tiopental 243
TNF 258,306 U Xenoinjertos 144, 207
Trajes de presión 405,411
Translocación bacteriana 319,358 Úlcera(s) Z
Transfusiones 260 de Majorlin 360,379-381
Trombocitopenia 356 de presión 435 Zimmer 154
Tromboflebitis supurativa 355 gástricas 318 Zinc 336,348,354
Tromboembolismo 355,373-377 Zonas afectadas 2
Tóxinas 10,259 V Zona
Trancyte 148,208 Vancomicina 278 de coagulación 15
Traslado a pabellón 239 Vasodilatación 256 de estasis 15
Tratamiento 71 Vasopresina 313 de hiperemia 15
Vehículos de traslado 21

Zapata Sirvent RL 489

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