FIBRILACIN AURICULAR

DEFINICIN La fibrilacin auricular (FA) es una taquiarrtmia supraventiruclar caracterizada por una activacin descoordinada de la aurcula. Cuando la aurcula fibrila se est contrayendo a un ritmo de 350-990 impulsos por minuto. El nodo AV filtra estos estmulos y mantiene una frecuencia ventricular entre 90-170 latidos por minuto. En el ECG se manifiesta por un ritmo irregular (intervalos R-R variables) y ausencia de ondas P. El QRS suele ser de duracin normal (<0,12 seg.); sin embargo, una taquicardia irregular de QRS ancho sugiere FA con bloqueo de rama. La respuesta ventricular depende de la propia naturaleza del nodo AV, del tono vagal y simptico, de la presencia o ausencia de vas accesorias y del efecto de ciertos frmacos. CLASIFICACIN FA paroxstica Conversin espontnea a ritmo sinusal. Dura menos de 7 das (generalmente menos de 24 horas) FA persistente No pasa a ritmo sinusal espontneamente, pero se puede cardiovertir. Dura ms de 7 das Tanto la FA paroxstica como la persistente pueden ser recurrentes FA permanente No se puede cardiovertir FA secundaria Es la que aparece en el contexto de otra patologa: IAM, TEP, Ciruga cardaca, pericarditis, miocarditis, hipertiroidismo En estos casos la FA no es el problema primario y el tratamiento de la enfermedad de base revolver generalmente la arritmia. FA aislada Este trmino se aplica a pacientes menores de 60 aos sin evidencia clnica ni ecocardiogrfica de patologa cardiovascular, incluida la HTA. El 30-45% de las FA paroxsticas y el 20-25% de las permanentes son de este tipo FA no valvular Cuando la FA no se relaciona con valvulopata reumtica, vlvulas reparadas o prtesis valvulares implantadas.

Primer episodio detectado

FA paroxstica

FA persistente

FA permanente

EPIDEMIOLOGA La FA es la arritmia ms comn entre la poblacin adulta.

4.500.000 personas la padecen en la Unin Europea y cada ao se detectan ms casos debido al envejecimiento de la poblacin. Se calcula un gasto de 13.500.000.000 anual derivado de esta patologa. La prevalencia de FA en la poblacin general se sita en un 0,4-1%, aunque asciende hasta el 8% entre los mayores de 80 aos, en los que la incidencia anual alcanza el 2% FISIOPATOLOGA Los cambios histolgicos ms frecuentes en la aurcula que fibrila son fibrosis parcheada y prdida de masa muscular. Las zonas fibrticas alteran la conduccin a travs de la aurcula y crean el sustrato anatmico para la FA. Respecto a la forma de desencadenar la FA existen dos hiptesis: Mecanismo focal Segn el cual existira una zona gatillo en la aurcula que funcionara como foco ectpico de estimulacin. Esta zona tendra un periodo refractario corto, y esto, unido al enlentecimiento de la transmisin en el tejido fibrtico creara los haces de reentrada que perpetan la FA. Experimentalmente se ha descubierto que este trigger se sita con mucha frecuencia en las venas pulmonares. Mecanismo de frente de onda fragmentado Segn esta hiptesis la onda de estimulacin, debido a la fibrosis del tejido de conduccin, quedara fragmentada en varias ondas hijas que tomaran direcciones diferentes creando circuitos aleatorios que despolarizan

diferentes zonas de la aurcula de forma catica. Experimentalmente se sabe que la FA se alimenta a s misma y que cuanto ms tiempo persista tanto ms difcil es restaurar el ritmo sinusal. Esto es debido, en parte a que el periodo refractario de la fibra muscular se va acortando progresivamente. Fenmeno conocido como remodelamiento electrofisiolgico. Pero tambin existe un remodelamiento anatmico. La FA prolongada altera las propiedades contrctiles de la fibra muscular, de modo que tras cardiovertir una FA deben pasar de das o semanas antes de que la aurcula recupere su capacidad de contraccin normal (stunning). El nodo aurculo ventricular (AV) limita la llegada de los estmulos al ventrculo durante la FA. Hay tres factores determinantes de esta limitacin: La refractariedad intrnseca del nodo AV La conduccin oculta Este mecanismo acta acortando o aumentando el periodo refractario del nodo y es responsable de que la transmisin de los impulsos al ventrculo sea irregular. El tono simptico y parasimptico El incremento de tono parasimptico (vagal) y la reduccin del tono simptico tienen un efecto dromtropo negativo sobre el nodo AV (ralentizan la conduccin) Consecuencias hemodinmicas: La prdida de la contraccin auricular reduce el volumen latido en un 20% y provoca un descenso en el gasto cardaco (GC)

La persistencia en el tiempo de una frecuencia ventricular elevada induce miocardiopata dilatada. Es importante reconocer esta taquimiocardiopata porque aqu la insuficiencia cardaca es consecuencia y no causa de la FA y el control de la frecuencia puede revertir el proceso. La asincrona, la taquicardia y la consecuente disminucin del tiempo de llenado diastlico del ventrculo izquierdo (VI) provocan un dficit de riego coronario que favorece la isquemia miocrdica.

Factores de riesgo para ACV Factores de riesgo elevado ACV, AIT o embolismo perifrico previos Vlvula protsica Estenosis mitral reumtica Imagen de trombo en la orejuela izquierda con ETE. Factores de riesgo moderado Insuficiencia cardaca Disfuncin ventricular izquierda (FE < 35%) Hipertensin arterial Edad > 75 aos Diabetes mellitas ETIOLOGA FA Secundaria Ingesta aguda de alcohol, ciruga, electrocucin, infarto agudo de miocardio, pericarditis, miocarditis, embolia pulmonar, otras enfermedades pulmonares, sndrome de apnea del sueo, obesidad, hipertiroidismo, trastornos electrolticos. FA asociada a enfermedades cardacas Valvulopata (especialmente mitral), insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, hipertensin, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada, enfermedades congnitas, miocardiopata restrictiva (p.e. amiolidosis), pericarditis constrictiva, tumoras cardiacos, prolapso mitral con o sin regurgitacin, cor pulmonale. CLNICA El nico sntoma de la FA pueden ser las palpitaciones; sin embargo, con el

TROMBOEMBOLISMO En los pacientes con FA el 75% de los ACV se deben a embolia de material trombtico procedente de la aurcula izquierda. El riesgo anual de ACV en pacientes con FA es del 3 al 8%, dependiendo de los factores de riesgo asociados. La formacin del trombo en la aurcula se debe a la disminucin en la velocidad del flujo sanguneo que provoca stasis. A efectos clnicos se presupone que el trombo necesita, al menos, 48 horas de FA para formarse, aunque esto no es estrictamente cierto. Tras la cardioversin (elctrica, qumica o espontnea) la aurcula queda aturdida, y el riesgo de tromboembolismo persiste hasta 3-4 semanas, dependiendo de la duracin de la FA. En la prctica, el 80% de los ACV tras cardioversin ocurren dentro de los primeros 3 das y el 99% dentro de los primeros 10.

tiempo (y la edad) las palpitaciones desaparecen y la FA es asintomtica. Si la frecuencia ventricular es excesiva puede aparecer: Angina, disnea, mareo. Si la frecuencia ventricular rpida se mantiene en el tiempo llega a producir insuficiencia cardiaca por taquimiocardiopata. (La miocardiopata inducida por taquicardia tarda semanas en manifestarse y suele remitir con cardioversin o control de la frecuencia ventricular en unos 6 meses; aunque, si recurre el empeoramiento de la funcin cardiaca en el segundo episodio es ms rpido) Una frecuencia rpida asociada a hipertrofia ventricular o estenosis artica puede provocar smcope. Si existe adems un sndrome de Wolf-Parkinson-White la FA puede degenerar en taquicardia o fibrilacin ventricular y muerte sbita. DIAGNSTICO Historia clnica y examen fsico Deben permitirnos definir el tipo de FA, la presencia de enfermedades, cardacas o no, desencadenantes y la respuesta a frmacos administrados previamente. Debemos evaluar adems la tolerancia del paciente a la arritmia. Electrocardiograma Confirma el diagnstico y permite adems determinar otras condiciones asociadas como: bloqueo de rama, IAM antiguo, dilatacin o hipertrofia de cavidades y sndromes de preexcitacin. Anlisis de sangre

Hemograma y bioqumica con funcin renal, heptica y tiroidea (Aunque las hormonas tiroideas no es necesario pedirlas desde urgencias) Si el paciente estuviera tomando anticoagulantes ser necesario determinar tambin el Quick. Radiografa de trax Hay que observar cardiomegalia, signos de hipertensin pulmonar o edema. Y permite adems descartar causas pulmonares de FA. Ecocardiografa transtorcica Permite definir el tamao y la funcin de las aurculas y los ventrculos, as como la morfologa y los flujos valvulares. No es capaz de determinar la presencia de trombos en la aurcula o la orejuela izquierda Ecocardiografa transesofgica Es ms eficaz para determinar el alcance de ciertas valvulopatas y define con claridad el enlentecimiento del flujo en la aurcula izquierda y la presencia de trombos en la orejuela. Ergometra Permite diagnosticar la FA desencadenada por el ejercicio y descartar cardiopata isqumica concomitante Holter Para valorar el efecto de la medicacin. A veces la medicacin consigue un buen control de la FA durante el reposo y no durante la vigilia, o viceversa. Se considera que existe un buen control de la frecuencia ventricular cuando se consigue una frecuencia de 60-80 lpm en reposo y un aumento hasta 90-115 con ejercicio moderado. Estudio electrofisiolgico

Generalmente cuando se va a intentar la ablacin de focos ectpicos o del nodo AV. PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO Control de la frecuencia ventricular Los frmacos que prolongan el periodo refractario del nodo AV son, en general, eficaces en esta indicacin (Betabloqueantes, antagonistas del calcio, amiodarona, digital). Ocasionalmente pueden ser necesarias combinaciones de dos frmacos para controlar el ritmo en reposo y durante el ejercicio (La digital controla muy bien la frecuencia en reposo por su efecto vagoltico, mientras que los antagonistas del calcio o los betabloqueantes son ms eficaces durante el ejercicico por su efecto simpaticoltico). En algunos pacientes la bradicardia originada por el tratamiento solo puede ser tratada mediante la implantacin de un marcapaso. Control de la frecuencia ventricular Sin no hay insuficiencia cardiaca Betabloqueantes o antagonistas del calcio. Si a pesar de todo es difcil controlar la frecuencia se puede aadir digoxina. Si hay insuficiencia cardiaca Amiodarona o digoxina. Si coexiste un sndrome de preexcitacin. Amiodarona. Cuando no se puede conseguir el control de la frecuencia con frmacos hay que plantearse la ablacin del nodo Colocacin de marcapasos ventricular para regular la frecuencia

El marcapaso ventricular prolonga el periodo refractario debido a penetracin retrgrada del estmulo en el nodo AV Un marcapaso programado a una frecuencia similar a la media del paciente en conduccin nodal libre puede ser til en aquellos pacientes con gran variabilidad en su frecuencia ventricular, para evitar ciclos ventriculares excesivamente largos o cortos y tambin para aquellos que desarrollan bradicardias sintomticas durante el reposo. Ablacin del nodo aurculo-ventricular La ablacin del nodo junto con la implantacin de un marcapaso permanente consigue un control completo sobre la frecuencia ventricular; sin embargo, la aurcula sigue en FA a pesar de que no se vea en el ECG y los pacientes necesitan ACO. Esta tcnica est indicada en pacientes con taquimiocardiopata cuya frecuencia no puede ser controlada con frmacos. El principal inconveniente (a parte de la necesidad de ACO crnica) es la prdida de la sincrona aurculoventricular, la cual es muy importantes en los pacientes con miocardiopata hipertensiva y miocardiopata hipertrfica. En aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca no debida a la taquicardia podra considerarse la implantacin de un marcapaso biventricular. Prevencin del tromboembolismo Todos los pacientes con FA que tengan algn factor de riesgo elevado para ACV deben ser anticoagulados. (Salvo que tengan contraindicaciones) FA sin vlvula protsica 5

INR = 2-3 FA con vlvula protsica INR >2,5 Los pacientes sin factores de riesgo deben ser antiagregados con AAS (100-300 mg/da) Puede ser razonable el empleo de antiagregacin en pacientes con FA y un solo factor de riesgo moderado, en funcin de sus circunstancias personales (capacidad para acudir a los controles, riesgo de sangrado, edad) La combinacin de antiagregantes y anticoagulacin oral nunca ha mostrado mayores beneficios que la anticoagulacin aislada y, adems aumenta el riesgo de hemorragia cerebral. En pacientes que necesiten anticoagulacin oral y adems clopidogrel porque se les haya implantado un stent no se debe en ningn caso aadir aspirina. Recordemos que el clopidogrel no est indicado crnicamente para proteger el stent, sino que debe suspenderse antes de 9-12 meses. Es razonable asumir el riesgo de interrumpir la anticoagulacin durante 1 semana para realizar una intervencin quirrgica en los pacientes con FA no valvular. En los valvulares hay que sustituir el acenocumarol por heparina de bajo peso molecular. Cardioversin La necesidad de cardiovertir es inmediata cuando la FA est produciendo: Hipotensin Angina de pecho Fallo cardiaco Pero la cardioversin tiene el riesgo de producir un tromboembolismo si la FA tiene ms de 48 horas y el paciente no est previamente anticoagulado.

La cardioversin se puede conseguir mediante shock elctrico o frmacos. La cardioversin elctrica es ms eficaz y los frmacos tienen el inconveniente de ser potencialmente arritmgenos. El riesgo de tromboembolismo es igual para ambos mtodos. Cardioversin farmacolgica En FA de ms de 7 das de duracin Ibutilide, amiodarona En FA de menos de 7 das de duracin Flecainida, ibutilide, propafenona, amiodarona En pacientes sin cardiopata isqumica Flecainida, ibutilidde, dofetilide o propafenona En pacientes con cardiopata isqumica Amiodarona . Cardioversin elctrica La energa inicial recomendada es de 200 o ms Julios (Julios Ortiz, por supuesto) tanto con desfibriladores monofsicos como bifsicos. Los marcapasos y los desfibriladores internos estn diseados con circuitos protegidos contra descargas externas sbitas de corriente elctrica. El ndice de ACV en CVE sin anticoagulacin previa se sita en 17%. En un 25% de los pacientes la CVE resulta fallida, y otro 25% estar de nuevo en FA a las dos semanas. Recuperar el ritmo sinusal es menos probable cuanto ms prolongada sea la FA. Cuando se usan frmacos antiarrtmicos en combinacin con la CVE el porcentaje de xitos es mayor porque reducen el umbral de cardioversin y evitan la recada en FA. El pretratamiento est indicado en pacientes en los que la CVE ha fallado. 6

Frmacos indicados en la cardioversn farmacolgica FRMACO

Amiodarona

DOSIS
5-7 mg/kg en 1h 1,2-1,8 g/da hasta 10 g 200-400mg/da/vo 1,5-3 mg/kg en 20 minutos 1 mg en 10 min. Se puede repetir la dosis 1,5-2 mg/kg en 20 minutos

EFECTOS SECUNDARIOS
Hipotensin, bradicardia, alargamiento del QT, torsades Hipotensin, flutter auricular con conduccin rpida Prolongacin del QT, torsades Hipotensin, flutter auricular con conduccin rpida

Flecainida Ibutilide Propafenona

o en los que han recado precozmente. (No est indicado en las recadas tardas) Un tercer intento de CVE, tras la segunda recada es de limitado valor Despus de cardiovertir a un paciente en tratamiento con frmacos que alargan el QT hay que mantener al paciente ingresado (y monitorizado) durante 24-48 horas para detectar posibles torsades de pointes. El frmaco que ha conseguido mejores resultados en pretratamiento es el ibutilide. Est indicada cuando una FA con frecuencia ventricular rpida no responde al tratamiento mdico y el paciente est inestable: Angina, Hipotensin, Fallo cardiaco Especialmente si tiene un sndrome de preexcitacin. Es razonable realizarla en pacientes estables cuando los sntomas son inaceptables para el enfermo. A menudo forma parte del plan de tratamiento a largo plazo del paciente. La cardioversin elctrica est contraindicada en pacientes con intoxicacin digitlica o hipokaliemia

Tratamiento antiarrtmico en la cardioversin elctrica Los pacientes se pueden premedicar con: amiodarona, flecainida, ibutilide, propafenona o sotalol para conseguir mejores resultados. Si la FA recurre tras la cardioversin se puede repetir el tratamiento e intentarlo de nuevo Anticoagulacin para la cardioversin Todos los pacientes con FA de > 48 horas de duracin deben recibir anticoagulacin (INR 2-3) durante 3 semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin (independientemente que sta sea farmacolgica o elctrica). A los pacientes con FA de ms de 48 horas que necesiten ser cardiovertidos inmediatamente debido a su inestabilidad hemodinmica se les administrar un bolo endovenoso de heparina seguido de una pauta subcutnea y acenocumarol durante 4 semanas. Los pacientes con FA de menos de 48 horas de duracin no necesitan anticoagulacin. Como alternativa a las tres semanas previas de anticoagulacin se puede

realizar una ecocardiografa transesofgica (Clase IIa) El riesgo de ACV con ETE es 0,8%, mientras que con la anticoagulacin convencional es 0,5%. No hay diferencias en el xito o fracaso de la CVE y la incidencia de hemorragias es similar. Mantenimiento del ritmo sinusal En pacientes con FA paroxstica o persistente sin cardiopata estructural en los que se ha restituido el ritmo sinusal se pueden utilizar betabloqueantes, flecanida o propafenona. El sotalol es una alternativa posible en estos pacientes, vigilando el posible alargamiento del QT. La ablacin con radiofrecuencia es tambin una alternativa razonable si no hay dilatacin de la aurcula izquierda. En los pacientes con FA persistentes que han sido cardiovertidos elctricamente y han quedado sin antiarrtmico de mantenimiento la recurrencia a 4 aos es del 90%. Cuando el tratamiento con una sola droga falla se pueden intentar combinaciones En pacientes con insuficiencia cardiaca de base la amiodarona es la droga ms segura. En pacientes con cardiopata isqumica los betabloqueantes son de eleccin En pacientes con cardiopata isqumica e insuficiencia cardiaca probablemente el sotalol sera de primera eleccin porque tiene efecto betabloqueante y menos toxicidad a largo plazo que la amiodarona. La flecainamida y la propafenona estn contraindicadas en la cardiopata isqumica.

En los pacientes hipertensos el tratamiento con IECAs parece que previene la reaparicin de la FA por aquello de la remodelacin de la aurcula. Predictores de recurrencia de la FA Hipertensin arterial Edad > 55 aos. FA de duracin superior a 3 meses Dilatacin de la Aurcula izquierda (>50 mm) Enfermedad mitral reumtica Nota sobre cardioversin En pacientes con FA de larga duracin la CVE puede desenmascarar una disfuncin de seno. Una respuesta ventricular lenta a la FA en ausencia de drogas que lentifiquen la conduccin en el nodo AV puede indicar una alteracin intrnseca del nodo sinusal. En este caso conviene colocar una marcapaso transvenoso o transcutneo al paciente antes de cardiovertirlo. Ablacin quirrgica El enfoque quirrgico se basa en la hiptesis de que la reentrada es el principal mecanismo responsable de la FA. Por tanto, realizando incisiones en lugares concretos de la aurcula se pueden crear barreras a la conduccin elctrica. Esta tcnica (maze I, II y III) se ha empleado durante la ciruga de recambio valvular mitral con un 95% de xito. A pesar de su elevada tasa de xitos la ablacin quirrgica no se emplea ms que en pacientes sometidos a ciruga cardiaca porque necesita circulacin extracorprea.

Frmacos para mantener el ritmo sinusal

FRMACO DOSIS DIARIA EFECTOS SECUNDARIOS

Amiodarona 100-400 mg

Disopiramida 400 750 mg Flecainida 200-300 mg

Fotosensibilidad, toxicidad pulmonar, polineuropata, torsades de pointes, bradicardia, toxicidad heptica, disfuncin tiroidea Torsades, glaucoma, Fallo cardiaco, retencin urinaria, sequedad de boca Taquicardia ventricular, Fallo cardiaco, flutter auricular con conduccin rpida Taquicardia ventricular, fallo cardiaco, flutter auricular con conduccin rpida Torsades, fallo cardiaco, bradicardia, broncospasmo (en EPOC) La administracin de amiodarona iniciada en el preoperatorio tambin ha demostrado disminuir la incidencia de FA. Para el resto de las circunstancias, incluida la anticoagulacin, se aplican las normas generales. FA en el IAM En caso de inestabilidad hemodinmica est indicada la cardioversin elctrica. Sin no hay signos de fallo cardiaco ni contraindicaciones se pueden emplear betabloqueantes o antagonistas del calcio para frenar la frecuencia ventricular. Si hay signos de fallo cardiaco est indicada la amiodarona. En todos los casos est indicada la anticoagulacin con heparina La flecainida est contraindicada junto con el resto de antiarrtmicos del grupo IC. A medio plazo indicada la ablacin por radiofrecuencia del haz anmalo.

Propafenona 450-900 mg Sotalol 160-320 mg

Ablacin por radiofrecuencia Emulan la ablacin quirrgica mediante la realizacin de cicatrices elctricas en el endocardio auricular, especialmente alrededor de las venas pulmonares, que es donde con mayor frecuencia se encuentran los focos ectpicos que desencadenan la FA. El porcentaje de xito es del 90% para la FA paroxstica y del 80% para la persistente, aunque algunos pacientes necesitan varias intervenciones. En general los pacientes con disfuncin cardaca son ms refractarios al tratamiento. El principal riesgo de la ablacin por catter es el ACV que ocurre con una frecuencia del 0-5% segn las series. FA en el postoperatorio inmediato Todos los pacientes operados de ciruga cardiaca (coronaria o valvular) deben recibir (salvo contraindicaciones) betabloqueantes en el postoperatorio inmediato para prevenir la FA. FA en el Wolff-Parkinson-White

Si hay inestabilidad hemodinmica hay que realizar una cardioversin elctrica. Para la cardioversin farmacolgica se recomienda flecainida o ibutilide. La amiodarona se puede administrar por va endovenosa para controlar la frecuencia. Estn contraindicados los BB, BCCa, adenosina, lidocana y la digoxina por va endovenosa porque enlentecen la conduccin nodal y favorecen la conduccin por la va anmala. Los BB y los BCCa se pueden usar por va oral como tratamiento de mantenimiento. FA en el hipertiroidismo Los betabloqueantes (propranolol) son de primera eleccin para controlar la frecuencia ventricular.

Como alternativa se pueden usar antagonistas del calcio. FA en el embarazo Los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y la digoxina se pueden emplear en las embarazadas. Se puede realizar una cardioversin elctrica si la paciente lo requiere. La anticoagulacin sigue las normas generales: El acenocumarol slo se puede emplear a partir del segundo trimestre y en el ltimo mes hay que sustituirlo por heparina de bajo peso molecular. FA en el paciente con EPOC Los betabloqueantes, el sotalol, la propafenona y la adenosina estn contraindicados en los pacientes con asma o EPOC.

Frmacos indicados para el control de la frecuencia ventricular en situacin estable

FRMACO CARGA INICIO MANTENIMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS

Control de la frecuencia ventricular en pacientes sin vas accesorias Metoprolol Propranolol Diltiazem Verapamil 25-100mg/12h/vo 20-40mg/6h/vo 60mg/6-12h/vo 60mg/6-12h/vo 4-6 h 1-2 h 2-4 h 1-2 h 25-100mg/12h/vo 20-40mg/6h/vo 60mg/6-12h/vo 60mg/6-12h/vo FA, TA, Asma, IC FA, TA, Asma, IC FA, TA, IC FA, TA, IC

Control de la frecuencia ventricular en pacientes con fallo cardiaco sin vas accesorias Amiodarona 200mg/6h/vo/1 1-3 sem 200mg/24h/vo semana 200mg/8h/vo/1 semana 200mg/12h/vo/1sem 0,25mg/12h/vo/2 2 das 0,125-0,375mg/da das FA, TA, toxicidad pulmonar, hipotiroidismo, depsitos corneales, neuropata ptica

Digoxina

FA, TA, Toxicidad digitlica

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Frmacos indicados para el control de la frecuencia ventricular en situacin aguda

FRMACO Esmolol Metoprolol Propranolol Diltiazem Verapamil CARGA INICIO MANTENIMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS Control de la frecuencia ventricular en pacientes sin vas accesorias 500mcg/kg/ev en 1 5 min 60-200mcg/kg/min FA, TA, Asma, IC min 2,5-5mg/ev/ 2min (3 5 min NA FA, TA, Asma, IC d) 0,15mg/kg/ev 5 min NA FA, TA, Asma, IC 0,25mg/kg/ev/ en 2 5 min 5-15mg/h/ev FA, TA, IC min 75-150mcg/kg/ev/2 5 min NA FA, TA, IC min Control de la frecuencia ventricular en pacientes con vas accesorias 150mg/en 10 min das 0,5-1mg/min/ev

FA, TA, toxicidad pulmonar, hipotiroidismo, depsitos corneales, neuropata ptica Control de la frecuencia ventricular en pacientes con insuficiencia cardiaca Amiodarona Amiodarona Digoxina 150mg/en 10 min 0,25mg/2h/hasta 1,5mg das 1 hora 0,5-1mg/min/ev 0,125-0,375mg/d/ev Ver arriba FA, TA, Toxicidad digitlica

Algoritmo 1
FA PAROXSTICA FA PERSISTENTE SINTOMTICA RPIDA CONTROLADA

CARDIOVERSIN CARDIOVERSIN ELCTRICA ELCTRICA

FRENAR LA FRECUENCIA

MONITORIZACIN

ANTICOAGULACIN Si lleva > 48h>o48h hayootros Si lleva factores de riesgo hay otros factores de riesgo ANTIARRTMICO Para favorecer la cardioversin

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Comentarios al algortimo En los pacientes que tienen episodios autolimitados de FE los antiarrtmicos no suelen ser necesarios, a no ser que la FA produzca sntomas, en cuanto a la anticoagulacin, estar indicada en todos los pacientes que tengan al menos un factor de riesgo moderado para FA, incluso cuando hayan recuperado el ritmo sinusal. Cuando la FA se hace persistente anticoagular y frenar la frecuencia ventricular tiene los mismos resultados a largo plazo que cardiovertir, por tanto la decisin de cardiovertir se debe basar en los sntomas que produzca la arritmia y en el riesgo potencial de los antiarrtmicos para cada paciente concreto. Si se decide emplear un antiarrtmico la flecainida, la propafenona y el sotalol son adecuados para pacientes sin enfermedad cardaca subyacente La ablacin por radiofrecuencia debe considerarse cuando el tratamiento farmacolgico falla. La amiodarona est indicada en pacientes con FA paroxstica e

insuficiencia cardiaca para evitar las recurrencias. En los pacientes con HTA sin HVI ni cardiopata isqumica la flecainida y la propafenona son adecuados. La amiodarona es de primera eleccin en pacientes con hipertrofia ventricular.

Clasificacin de Vaughan-Williams Disopiramida Procainamida Quinidina Lidocana Mexiletina Flecainida Propafenona Beta-bloqueantes Amiodarona Bretilio Ibutilide Dofetilide Sotalol Antagonistas del Calcio

TIPO IA TIPO IB TIPO IC TIPO II

TIPO III

TIPO IV

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