ACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO DEFINICION Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso

o de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por oclusindelrbolarterialenceflicodeterminandocompromisofuncionalyvitaldelterritorioafectado. EPIDEMIOLOGIA La incidencia ha aumentado de 2,102,52/100000 a un 13,02/10000 en los trabajos ms recientes de pasesdesarrollados. La enfermedad vascular cerebral (EVC) se divide en Isqumica y hemorrgica. A su vez se describen subtiposdeEVCclasificadosdelasiguientemanera: 1.Crisisisqumicastransitorias, 2.Infartocerebral(80%)trombosis,emboliasorigencardiacooarterioarterial,infartoslacunares 3.Hemorragiaintraparenquimatosa(15%) 4.Hemorragiasubaracnoidea(5%) PROTOCOLODIAGNOSTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUEMICO Los objetivos generales del diagnstico en el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico son dos:podertrataralenfermoprecozmente,paraevitarominimizareldaocerebralirreversible,ylograr elconocimientonecesarioparainstaurarunplandeprevencinsecundariaqueresulteeficaz. El tiempo es esencial en la fase aguda del ictus isqumico; las medidas teraputicas orientadas a la repermeabilizacin del vaso ocluido (tromblisis) y a incrementar la resistencia del cerebro frente a la isquemia(neuroproteccin)sloserneficacessiseaplicandurantelasprimeras3(oalosumo6)horas desde el inicio de los sntomas. Por ello es necesario acortar lo ms posible la duracin del proceso diagnstico inicial, hasta reducirla a 1 hora como mximo. Por otro lado, hay que lograr que los pacientes lleguen precozmente al hospital, educando a la poblacin y a los servicios mdicos de emergenciaparaquesepanreconocerlossntomasdeunictus. Elprocesodiagnsticodelictusisqumicocomprendelossiguientespasos: 1. Diferenciar entre ictus y otros procesos con clnica neurolgica similar, descartando hipoglucemia, sncope, vrtigo perifrico, intoxicacin por drogas, crisis epilptica, crisis hipertensiva, encefalopata

hipertensiva, migraa con aura, brote de esclerosis mltiple, hematoma subdural, parlisis de Bell, hiperventilacin, encefalitis focal, tumor o traumatismo craneal, especialmente en los enfermos en estadocomatoso. 2. Diferenciar entre ictus hemorrgico e isqumico (para ello es necesario realizar tomografa computarizada[TC]y/oResonanciaMagneticaNuclear(RMN). 3. Averiguar el tipo etiopatognico del ictus isqumico y la localizacin topogrfica de la lesin arterial, ascomoestablecersuprobablepronstico. 4. Valorar la posible existencia de factores sistmicos asociados y de complicaciones inmediatas. Valoracindelascomplicacionesydelagravedaddelalesincerebral. La presencia en la TC precoz designos de infarto (hipodensidad, datos de expansividad o hidrocefalia) o del signo de la arteria hiperdensa, indica un mal pronstico y una transformacin hemorrgica ms frecuente. Protocolodiagnstico Paraesteprocesodiagnsticonosvalemosdelossiguientesprocedimientos:

 Historiaclnicayexploracinfsica Se har un revisin de la clnica neurolgica incluyendo la historia mdica del paciente, lo que haca en el momento del inicio, el curso y desarrollo de los sntomas, el interrogatorio sobre episodios previos y la presencia o no de dficits como parapleja, disartria, cefalea, vmitos, crisis, ataxia, dficit sensitivo, hemiparesia,afasia,desviacinoculoceflica,alteracionesvisualesyocularesoprdidadeconciencia. Basndose exclusivamente en los datos clnicos del paciente slo puede diagnosticarse con seguridad el 43% de los infartos no hemorrgicos, ya que no existen caractersticas clnicas especficas que permitan diferenciarelictusisqumicodelhemorrgico. Es necesario que en el mismo servicio de Urgencias se aplique a cada paciente una escala de valoracin clnica del ictus (como la Canadiense o la del NIH) y, si existe alteracin de la conciencia, tambin la Escala de coma de Glasgow. Clnicamente se ha observado un peor pronstico asociado a disminucin

del nivel de conciencia, parlisis de la mirada conjugada (desviacin oculoceflica), alteraciones pupilaresysignosdeimportantedisfuncindetronco. Pruebascomplementarias La realizacin de determinadas pruebas complementarias permite conocer la localizacin, el tipo y la gravedad de la lesin cerebral, as como saber si existe o no problema cardiovascular asociado y su importancia: Estudiosdelaboratorio Derealizacininmediata: 1.Hemogramaconplaquetas. 2.Estudiodecoagulacin(tiempodeprotrombinaeINR,tiempoparcialde tromboplastina,fibringeno). 3.Bioqumicasrica(glucosa,iones,urea,creatinina,creatincinasa). 4.SaturacindeO2porpulsioximetraygasometraensangrearterialencasode hipoxemiaosospechadeacidosis. Derealizacindiferida: 1.Velocidaddesedimentacinglobular(VSG). 2.Serologales. 3.Orinaelementalysedimento. 4.Bioqumicasrica(incluyendocolesterol,cHDLytriglicridos,enzimashepticas,proteinograma). 5. Analtica especfica: homocistena, cido lctico, inmunolgica (ANA, complemento, factor reumatoide, factor LE, protena C reactiva, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas), hematolgica (estudiodehipercoagulabilidadconanticoagulantelpico,protenasCyS,antitrombinaIII,resistenciaa laprotenaCactivada,plasmingeno),bacteriolgica,drogasenorina. 6. Puncin lumbar (slo si no hay hipertensin intracraneal y de alteracin de la coagulacin): sospecha dehemorragiasubaracnoideaodeinfeccin,inflamacinoneoplasiamenngea. 7. Estudio gentico: mutacin notch3 en cromosoma 19p13 en caso de sospecha de CADASIL (arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos lacunares y leucoencefalopata); anlisis del polimorfismodelfactorVydelaprotrombina. 8. Estudios histolgicos: biopsia de la arteria temporal (sospecha de arteritis de clulas gigantes), de msculoynervioperifrico(sospechadeMELAS[encefalopatamitocondrialasociadaaacidosislcticae

ictuslike]odevasculitissistmica),biopsiacerebromenngea(sospechadevasculitisaisladadelsistema nervioso central [SNC]), de piel (sospecha de CADASIL o de enfermedad de Fabry) y de arteria interdigital(sospechadesndromedeSneddon). Electrocardiograma Detecta los trastornos del ritmo (que a veces son paroxsticos) y la existencia de isquemia o infarto de miocardio. Radiografasimpledetrax Paravalorarsiluetacardaca,aortatorcicayparnquimapulmonar. Tomografacomputarizadacranealsincontraste Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizndose lo antes posible. Permite descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y el hematoma intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesin parenquimatosa isqumica durante las 46 primeras horas. La presencia de hipodensidad, a veces slo manifiesta como una menor densidad comparativadelosgangliosbasalesocomoatenuacindeladiferenciadedensidadentresustanciagris y blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresin ventricular) o la hidrocefalia indican un mal pronstico y una transformacin hemorrgica del infarto ms frecuente. La existencia del signo de la arteria hiperdensa, por cogulo en su interior en ms de un 85% de los casos, suele orientar hacia un origen emblico; puede verse en el tronco horizontal o en ramas primarias de la arteriacerebralmedia(ACM),enlasarteriascerebralposteriorybasilar,yenlacartidaintracraneal.Se observa en el 27% de todos los pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de la ACM; en este territorio se asocia a menudo a hipodensidad precoz, indicando ambos signos un peor pronstico y una mayor probabilidad de desarrollo de un infarto hemorrgico. El infarto hemorrgico es muy raro en las primeras horas del ictus; si se observa, hay que pensar tambin en la posibilidad de que sea secundario a trombosis venosa cerebral. La TC craneal puede mostrarnos tambin la presencia de infartos antiguos cuya localizacin y tamao orientan hacia la etiologa de la enfermedad cerebrovascular. Deber repetirselaTCcranealencasodedeterioroneurolgicoprogresivo,antesdeanticoagularaunpaciente yalos3o5dassisuresultadoinicialfuenormal. Tcnicasdeultrasonografadoppler Ecodoppler de troncos suprarticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas tcnicas son complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse de rutina en todos los pacientes con ACVA isqumico, preferiblemente durante las primeras 24 horas de evolucin. Nos permiten identificar loscasoscon:

1.Oclusindelacartidainterna(ACI)extracraneal,valorandotambinsurepercusinhemodinmicay lassuplenciasintracraneales. 2.Estenosissignificativadelacartidaextracraneal. 3.Estenosisarterialintracranealproximal. 4. Oclusin de la ACM (en su porcin M1) y su posible recanalizacin espontnea ocon tromblisis. En pacientes con oclusin de arteria cerebral, el doppler TC permite tambin la valoracin de la suplencia leptomenngeaquesehayapodidoestablecer,locualposeeimportantevalorpronstico. 5.Microangiopatacerebral(seobservaunaumentogeneralizadodelasresistenciasperifricas). 6. Presencia de micrombolos en ACM en casos de cardiopata embolgena y/o estenosis ateromatosa deACIextracraneal. 7. Foramen oval permeable, mediante la deteccin de microburbujas de aire en la ACM, tras inyectar porvaintravenosasuerosalinopreviamenteagitadoconaireyrealizarelpacienteunValsalva. Resonanciamagnticacraneal La resonancia magntica (RM) cerebral muestra el infarto primero, incluso al cabo de 1 o 2 horas, sobre todo si se emplean secuencias difusion y es superior a la TC en sensibilidad, especialmente en los ictus vertebrobasilares y en los lacunares. Debe practicarse tambin ante sospecha de trombosis venosa cerebral y de sndrome de moyamoya. Las tcnicas de RM de difusin y perfusin nos permiten valorar la existencia de tejido cerebral en penumbra isqumica, informacin que resulta esencial cuando se planteatratamientotrombolticooneuroprotector. AngiografaporRM(angioRM)oangiografaporTChelicoidal(angioTC)Ambastcnicasnospermiten el diagnstico de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales, diseccin carotdea o vertebral (para considerar tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral, trombosisvenosacerebralyestenosiscarotdeasextracraneales.Paralaenfermedadoclusivacarotdea, laangioTCofrecemayorsensibilidadquelaangioRM. Arteriografa La arteriografa convencional mediante sustraccin digital contina estando indicada en casos de estenosis carotdea extracraneal tratable mediante endarterectoma o angioplastia, en algunos pacientes con sospecha de diseccin arterial no valorada adecuadamente con la angioRM o angioTC, antelasospechadevasculitisycuandoseplanteetratamientotrombolticointraarterialenemboliasde ACMocasosdeoclusinagudadelaarteriabasilar. Ecografa

La valoracin ecocardiogrfica est indicada en todo paciente en el que se sospeche embolismo de origen cardaco, as como en los ictus en paciente joven y en los infartos sin una clara etiologa aterotrombtica o lacunar. Aunque debe realizarse lo antes posible, raras veces es necesario practicarla de urgencia, salvo si se sospecha endocarditis. Se inicia con un estudio transtorcico (TT), que nos informa sobre la presencia de acinesias ventriculares, valvulopatas, crecimiento auricular izquierdo, tamao y funcin del ventrculo izquierdo y trombos o tumores intra cardacos. El ecocardiograma transesofgico (TE) est indicado cuando se sospeche ateroma del arco artico, aneurisma del tabique interauricular,vegetacionesvalvularesosospechadetrombointraauricular. ElectrocardiogramaHolter El registro electrocardiogrfico continuo durante 24 horas est indicado en casosde sospecha de arritmiasparoxsticasembolgenas(fibrilacinauricular,enfermedaddelseno). Electroencefalograma Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilpticas y cuando se plantee el diagnstico diferencialentreepilepsia(conparlisispostcrticadeTodd)y ACVA. CRITERIOSDEINGRESOHOSPITALARIODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULAR

CRITERIOSDEINGRESODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULARAGUDOENLAUNIDADDE CUIDADOSINTENSIVOS Consideracionesgenerales Aunqueporsubajondicecosto/eficaciaenlaactualidadnoserecomiendalaexistenciadeUnidadesde CuidadosIntensivos(UCI)deIctus(asemejanzadelasUnidadesCoronarias),endeterminadasocasiones la situacin crtica de un paciente necesaria una vigilancia y tratamiento intensivos. Otras veces es conveniente someter al enfermo a una monitorizacin ms intensiva para detectar precozmente situacionesqueponganenpeligrosuvida,comolasalteracionesdelritmocardaco.Asi,sehacalculado que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por ictus podran beneficiarse de su estancia en una UCI. Especialmente, estara indicada tal medida en los casos de oclusin de la arteria basilar, infarto expansivo cerebeloso y territorio de la arteria cerebral media, algunas hemorragias intracerebrales como el hematoma cerebeloso, y en las hemorragias subaracnoideas. Tambin estara justificadoelingresoenestasunidadesencasosenlosqueseadministrarantratamientosagresivos,por otro lado de eficacia no claramente demostrada, como la hipotermia, la ciruga descompresiva, el drenajeventricularolatromblisisintraarterialsolaocombinadaconlaintravenosa. Losposiblescriteriosparaeltrasladodelenfermoconunaccidentecerebrovascularagudo(ACVA)auna UCIpuedenclasificarseendosgrandesgrupos,deorigenneurolgicoylosdecausasistmica(tablas1y 2).

IndicacionesneurolgicasdeingresoenUCI Confusinagitacin Muchospacientesconictusagudopresentanconfusinyagitacinquehacenimposiblelarealizacinde laspruebascomplementariasnecesarias,comolatomografacomputarizada(TC)cranealolaresonancia magntica (RM). En estos casos es necesario sedarles bajo vigilancia intensiva (monitorizacin electro cardiogrficaypulsioximetra)condiazepam(510mgiv)omidazolam(15mg). Hipertensinintracraneal En casos con aumento de la presin intracraneal debido a edema o a laexpansividad de un hematoma cerebral, es conveniente monitorizar la presinintracraneal y la situacin neurolgica del paciente, vigilandolaaparicindesignosdeherniacinodecompresindeltroncocerebral.Avecesesnecesario colocar un drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) en casos de hidrocefalia obstructiva, y en otras ocasiones estar indicado practicar una craniectoma descompresiva, como en el hematoma e infarto cerebelososexpansivos. Tratamientodelascrisisepilpticas Rara vez ocurre un estatus epilptico durante la fase aguda del ictus; si sucede, hay que tratarlo en la UCI,conlamayorurgenciaposible. Presenciadetransformacinhemorrgicadelinfarto,condeterioroclnico Constituye a veces una complicacin del tratamiento tromboltico o anticoagulante y obliga a corregir rpidamenteeltrastornodelacoagulacinyavigilarlaexpansividaddelahemorragia. Otras Otras posibles indicaciones son el infarto extenso en territorio vertebrobasilar, el ictus con deterioro neurolgico progresivo, el accidente isqumico transitorio (AIT) llamado "in crescendo" (episodios repetidos, cada vez ms frecuentes y duraderos, especialmente si afectan al territorio vertebrobasilar), elinfartocerebralhemodinmicaconclnicafluctuante(habitualmentedebidaapequeosdescensosde la presin arterial), y algunos pacientes sometidos a tromblisis, anticoagulacin precoz o terapia hipervolmicahipertensiva.

 IndicacionessistmicasdeingresoenUCI Trastornoscardacos Los trastornos cardacos se asocian a un aumento de la mortalidad en los ictus y pueden ser causa de muertesbita.Porunaparte,elictusseasociaavecesalinfartoagudodemiocardio(porloqueadems delECG,deberealizarsederutinaladeterminacindelaCKMB)oainsuficienciacardacay,porotra,el propio ictus puede provocar arritmias cardacas, especialmente cuando se lesiona el rea del crtex insular. Hipertensinarterialmarcada En ocasiones existe una gran hipertensin arterial que no responde al tratamiento habitual, y que hace necesariosucontrolcuidadosoenunaUnidaddeVigilanciaIntensiva. Otrasindicaciones Como la existencia de insuficiencia respiratoria aguda (PO2 menor de 5060 mmHg y/o PCO2 mayor de 5060mmHg),sepsis,insuficienciarenalaguda,etc.comoserecogeenlatabla2. PROTOCOLOTERAPUTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICOENFASEAGUDA El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isqumico en fase aguda busca mantener en las mejores condiciones posibles la perfusin y el metabolismocerebrales para preservar el tejido que an permanece en penumbra isqumica, prevenir y tratar las posibles complicaciones e intentar la restauracin precoz del flujo sanguneo cerebral en el rea afectada por la isquemia . Para ello nos valemosdeunasmedidasgeneralesydeciertostratamientosespecficos(figs.1a3).

Medidasteraputicasgenerales 1. El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del nivel de conciencia o hipertensin intracraneal.Serealizarncambiosposturalesymovilizacinpasivacada4h. 2. Mantener la nutricin e hidratacin adecuadas. Se coger una va venosa perifrica, administrando 1.000 ml/24 h de suero salino fisiolgico (SSF); evitar los suerosglucosados durante las primeras 72 h salvo en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia superior a 150 mg/dl se administrar insulinaporvasubcutnea(sc)ointravenosa(iv).Secorregirladeshidratacinylahiper o hiponatremia si existen. Si se objetiva disfagia o alteracin de la conciencia, mantener dieta absoluta lasprimeras24h;ysecolocarsondanasogstrica(SNG)paradietaporsondatranscurridoestetiempo. Encasodevmitos,laSNGseconectaraaspiracin.

3. Mantener una adecuada oxigenacin. Se vigilar la saturacin de O2 (SaO2) cada 4 a 8 h mediante pulsioximetra, debiendo mantenerla entre 95% y 100%. Si es menor de 95% se sacar gasometra en sangre arterial y se administrar oxgeno por gafas nasales a 24 l/min. Considerar la necesidad de intubacinendotraquealyventilacinmecnicaencasosdeinsuficienciarespiratoriagrave. 4. Mantener la funcin cardaca, tratando la insuficiencia cardaca congestiva si existe y descartando el infartoagudodemiocardioyaquesupresenciaobligaraltrasladodelpacientealaUnidaddeCuidados Coronarios. 5. Control de la presin arterial (fig. 2). Como norma general no debe tratarse la hipertensin salvo en los siguientes casos, realizando siempre dos mediciones separadas 10 minutos: a. Presencia de presin arterial sistlica (PAS) mayor de 220mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) superior a 120mmHg. b. Si PAS mayor de 185mmHg y/o PAD superior a 105mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento trombolticooaanticoagulacinprecoz,opresenciade diseccin artica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia ventricular izquierda. c. Para el tratamiento se emplear labetalol IV (1020 mg en bolo durante 2 min cada 20 a 30 min hasta lograr el control), enalapril IV (bolos de 1 mg/6 h, hasta 5 a 20 mg/da) o por va oral captopril (12,5 mg) o enalapril (520 mg/da). El labetalol se evitar si existe fallo cardaco, arritmias, asma o diabetes. d. En caso de PAD superior a 140mmHg, se emplear preferentemente nitroprusiato sdico iv (0,5 a 10 g/kg/min). En caso de hipotensin hay que descartar la existencia de IAM, embolismo pulmonar, diseccin artica, hemorragia digestiva y sepsis. Se tratar con expansores de volumen como la albminaal5%yadministrandodopaminaonorepinefrinasiesnecesario. 6. Tratar la hipertermia. Si la temperatura axilar es mayor de 37,5 C deben administrarse antitrmicos comoelparacetamol(5001.000mg/6h)oelmetamizol(12gen100mldeSSFapasaren15mincada 8h). 7. Prevencin de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar. Se conseguir con compresin intermitente de miembros inferiores, movilizacin del paciente en cuanto sea posible y administracinscdeheparinasdebajopesomolecularadosisprofilctica. 8. Tratamiento de crisis epilpticas. Aunque no hay indicacin de empleo profilctico de anticomiciales, la existencia de una crisis obliga a instaurar fenitoina IV (bolo inicial de 15 mg/kg a pasar en 3060 min, seguido de 100 mg/8 h), monitorizando electrocardiogrficamente por el peligro de arritmias, o bien valproato sdico iv (bolo de 15 mg/kg seguido a los30 min de perfusin continua de 1 mg/ kg/hora). En caso de estatus administrar diazepam (510 mg iv) o clonazepam (1 mg iv) y trasladar al paciente a la UnidaddeCuidadosIntensivos(UCI).

9. Manejo del edema cerebral. La causa ms frecuente del deterioro neurolgico progresivo en el ictus isqumico esel edema cerebral. Si se comprueba su existencia por clnica y neuroimagen, debe intentar reducirse el aumento de la presin intracraneal. Para ello se dispone de las siguientes medidas : a. Elevar 30 la cabecera de la cama. b. Restriccin ligera de lquidos, evitando la administracin de soluciones hipoosmolares. c. Diurticos osmticos: manitol al 20% IV (125 ml/6 h) o suero salino hipertnico, al 10%, vigilando la osmolaridad plasmtica. d. Hiperventilacin. e. Tcnicas quirrgicas como la ventriculostoma para drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la craniectoma descompresiva, indicadas en casos de infarto cerebeloso expansivo y de infarto maligno de la arteria cerebralmedia(ACM)enpacientesjvenes.

 Tratamientosespecficossegneltipodeictus Tratamientoantitrombtico Sufinalidadtericaesevitarlaprogresindeuncoguloolaformacindemicrotrombosisenelreade penumbra isqumica y prevenir la recurencia de los ictus por cardioembolismo. Se emplean las siguientesmedidas: 1.cidoacetilsaliclico(AAS)oral(300mg/da)despusdelas6primerashorasdeevolucin. 2. La administracin de heparina sdica iv en perfusin continua (para mantener el tiempo de tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) estara indicada en pacientes con accidente isqumico transitorio (AIT) "in crescendo" o ictus progresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis crtica de la cartida interna cervical antes de la endarterectoma, diseccin carotdea o vertebral, ictus

progresivos por estenosis arterial intracraneal, trombosis venosa cerebral, y prevencin de la recurrencia de embolias de origen cardaco. En este ltimo caso, anticoagular slo si el ictus es menor; en pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante, demorar la anticoagulacin 714 das,segncadacaso. 3.Elancrodivenpacientesconmenosde3horasdeevolucin,durante5das,hademostradoeficacia, aunque su empleo es complicado por la necesidad de monitorizar con frecuencia el fibringeno plasmtico. Tratamientotromboltico El tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin que renan los criterios de inclusin exigidos. En centros debidamente acreditados puede emplearse tambin la tromblisis intraarterial (con prourocinasa) en pacientes con oclusin completadelaACModelaarteriabasilardentrodelasprimeras6horasdeevolucin. Tratamientoneuroprotector Hasta el momento, no existe indicacin para el empleo de agentes neuroprotectores durante la fase agudadelinfartocerebral.Posiblementelaciticolina(500o2.000mg/davaoraldurante6semanas). PROTOCOLODEPREVENCINSECUNDARIADELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO El ictus recurrente constituye aproximadamente un tercio de todos los ictus que se producen. La posibilidad de sufrir un segundo accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se ha estimado en un 5% duranteelprimeraoyenun3%durantelos4aossiguientes,loquesuponecasiun20%durantelos5 aos posteriores a un primer ictus. Por otro lado, los pacientes que han tenido un ictus presentan tambin un elevado riesgo de infarto de miocardio. Por tanto, la prevencin de las posteriores manifestacionesdelaenfermedadconstituyeunimportanteobjetivoteraputico. Diversas estrategias mdicas y quirrgicas han demostrado su eficacia en la prevencin secundaria del accidentecerebrovascularisqumico. Controldelosfactoresderiesgomodificables La hipertensin arterial es el ms prevalente y modificable factor de riesgo de ictus. Su control hasta alcanzar cifras normales de presin arterial (por debajo de 140/85 mmHg) reduce significativamente el riesgo de coronariopata e ictus, siendo esta reduccin proporcional al grado de descenso de las cifras tensionales. Parece que los frmacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, resultan

especialmentebeneficiosos.Durantelosltimosaossehacomprobadoquelareduccindelosniveles sricos de colesterol mediante el empleo de estatinas (pravastatina o simvastatina) disminuye el riesgo tanto de enfermedad coronaria sintomtica como de ictus isqumico. Adems, se considera que estos frmacosposeenademsunefectoneuroprotector. El abandono del hbito de fumar logra tambin disminuir significativamente el riesgo de infarto agudo demiocardio(IAM)ydeACVA.Aunqueelconsumomoderadodealcoholnoescontraproducenteenlos pacientes que han tenido un ictus, su ingesta importante aumenta el riesgo de su recurrencia, tanto de tipoisqumicocomohemorrgico.Porltimo,tambinresultabeneficiosalaprctica diaria deejercicio fsico. Antiagregacinplaquetaria Se ha demostrado de manera evidente que el tratamiento con frmacos antiagregantes plaquetarios reduce significativamente (un 25%) el riesgo de recurencia del ictus isqumico. Tanto el cido acetilsaliclico (AAS) solo (a dosis de 100300 mg/da) o asociado a clopidogrel, estn indicados en los pacientes que han sufrido un ictus isqumico y no permanezcan anticoagulados. La eleccin de uno u otroagentevaadependerdelatoleranciaalAASydelamagnituddelriesgodelarecurencia,yaquese considera que el clopidogrel es algo ms eficaces que el cido acetilsaliclico (el clopidogrel logra una reduccindelriesgodel8,7%encomparacinconelAAS). Anticoagulacin En los pacientes con arritmia cardaca por fibrilacin auricular (que es la causa ms frecuente de embolias cerebrales) la anticoagulacin con dicumarnicos manteniendo un INR (International Normalized Ratio) entre 2,0 y 3,0, reduce el riesgo de recurencia de un 12% a un 5% por ao, lo que significa que evita un nuevo ictus por cada 18 pacientes tratados. La anticoagulacin oral est tambin indicada en otras cardiopatas embolgenas como las valvulopatas reumticas, las prtesis valvulares metlicas,laacinesiaoelaneurismaventricularpostinfartodemiocardio,la miocardiopata dilatada, etc. (tabla 1). En los pacientes con prtesis mecnica, la anticoagulacin ha de sermsintensaqueenlasrestantescausas,mantenindoseunINRentre3,0y4,0. Por otro lado, en pacientes con ictus de causa no cardioemblica la anticoagulacin oral (a dosis ajustadas para mantener un INR entre 1,4 y 2,8) ha resultado tan eficaz como el AAS (325 mg/da) en la prevencinderecurrencias.

 Endarterectomacarotdea En los pacientes con estenosis sintomtica del 70% o mayor la endarterectoma carotdea disminuye el riesgo de ictus homolateral, siempre que la tasa de morbimortalidad perioperatoria del equipo quirrgicoseainferioral6%.Aunquelascifrasvaransegnlosestudios,seconsideraquesloel8%del total de los ictus se beneficia con este tratamiento . La angioplastia carotdea con stent est indicada en casos de reestenosis tras endarterectoma, en estenosis postradioterapia, en pacientes con elevado riesgo quirrgico, o cuando la localizacin de la estenosis es difcilmente accesible a la ciruga. Sus resultadossonsimilaresalaendarterectoma.