24-Septiembre-2013

TEMA 2 ESTUDIO BIOQUMICO DE LA FUNCIN RENAL El balance corporal de lquidos y electrolitos La medida de las concentraciones de los iones sodio (Na+), potasio (K+), cloruro (Cl-), bicarbonato (HCO3-), Urea y creatinina (creatininio) es una determinacin necesaria para obtener informacin sobre el estado electroltico de un paciente, as como su funcin renal. Hay que tener en cuenta que el potasio siempre debe estar en mayor concentracin en el interior de las clulas (ya sea en los glbulos rojos y blancos de la sangre o en las clulas de los tejidos) que en el plasma. Por su parte, el in sodio se encuentra en mayor concentracin en el plasma que en el interior de las clulas. Segn esto, por el fenmeno de difusin, estos iones tendern a moverse a favor de su gradiente de concentracin, es decir, desde donde estn ms concentrados a donde estn menos, atravesando las membranas celulares. Sin embargo, en el organismo no ocurre as, ya que al hacer el anlisis de sangre de una persona sana, se observa que en el plasma el sodio est ms concentrado que el potasio. La explicacin est en que en las membranas existe una protena que es la bomba sodio-potasio ATPasa (Na+-K+-ATPasa) que se encarga de sacar iones sodio de la clula hacia fuera y en entrar iones potasio desde el plasma hacia la clula. Esta protena tiene un elevado coeficiente de temperatura, esto significa que ella trabaja adecuadamente cuando la temperatura es alta, concretamente su mejor intervalo es la temperatura normal del cuerpo que va de 36,5 C a 37 C. Sin embargo, a temperatura baja, esta protena se vuelve ms inactiva y entonces est favorecido el proceso en el que sale el potasio al plasma y entra el sodio en la clula. Esto ltimo en una sangre que se va a utilizar en una transfusin puede ser peligroso, por eso la sangre que est almacenada en los frigorficos a una temperatura de unos 4 C, en ese momento tiene un plasma con una elevada concentracin de potasio, mientras que es baja la concentracin de sodio en el interior de los glbulos rojos. Esto significa que antes de hacer la transfusin hay que calentar la sangre hasta la temperatura corporal, aproximadamente unos 37 C, porque es la temperatura a la que mejor funciona la bomba de sodio-potasio ATPasa (Na+-K+-ATPasa). Con esto se consiguen dos cosas: Primero: eliminar la peligrosidad que supone transfundir una sangre a baja temperatura, donde la concentracin de potasio plasmtico es muy alta, lo que podra causar un problema de afeccin cardiaca, pudiendo incluso parar el corazn. Segundo: conseguiramos una sangre ms fluida que circulara mejor en el paciente transfundido y se adaptara mejor a su sistema circulatorio. La unidad funcional del rin. Estudio del control del agua y de los iones sodio. La unidad funcional del rin se llama nefrn o nefrona. Consta de varias apartes que son: Glomluro, Tbulos proximalesTbulos distales, el asa de Henle y el Conducto colector

El glomeluro es donde entran en contacto los capilares glomelurares por los que circula la sangre procedente del organismo que va cargada con electrolitos, productos de desecho del metabolismo, protenas, clulas sanguneas y toxinas. Es all donde se produce la filtracin de la sangre., dando lugar a un lquido ultrafiltrado denominado filtrado glomerular, que se dirige hacia los tbulos proximales, llamados as porque estn prximos al glomluro, cuya funcin principal es la reabsorcin de ciertos electrolitos que son esenciales, evitando una prdida innecesaria de los mismos. En el asa de Henle, es donde se concentra el filtrado y dicha asa conecta con otros tbulos o conductos llamados conductos/tbulos distales cuya funcin fundamental es la secrecin de iones electrolitos cuando estos sean necesarios. Este tbulo distal a su vez termina llegando a un conducto colector cuya funcin principal es la reabsorcin de agua para evitar que se pierda una cantidad excesiva de la misma en la orina pues en el conducto colector es donde continua la formacin de la orina. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin tomar agua o lquidos acuosos pues en pocos das morira ya que se alterara la circulacin de su sangre de tal forma que no se transportara el oxgeno de la forma adecuada para que las clulas de los tejidos respirasen. Por eso los riones deben regular el volumen de lquido extracelular (este lquido es principalmente el plasma y el lquido intersticial) y la composicin de la sangre en electrolitos para as compensar las amplias variaciones diarias en la entrada de agua y electrolitos en el organismo. En los riones va a tener lugar la formacin de la orina y all se van a eliminar productos de desecho txicos como los que proceden del metabolismo de las protenas y de los cidos nucleicos. Por eso en la orina encontramos urea, porque esta es un producto de desecho del metabolismo proteico y tambin podemos encontrar cido rico, porque este es un producto de desecho del metabolismo de los cidos nucleicos. Tambin los riones se encargan de regular el equilibrio cido-base que tienen lugar en la sangre, luego su importancia es esencial para el control del Ph de la sangre. Por eso, cuando se producen patologas irreversibles en los riones, es grave porque se descontrola la regulacin del pH de la sangre, lo que influir sobre el funcionamiento del corazn. Se podra decir que los riones son el escudo del corazn, si estos fallan, el corazn fallar (una sangre cida para el corazn). Los riones tambin son rganos endocrinos, es decir, producen una serie de hormonas y, al mismo tiempo, estn sujetos al control de otras hormonas. Veamos el siguiente esquema: figura c
Le eritropolletina inlfuye en la mdula sea para generar los glbulos rojos Calcitriol Renina es una hormona que influye sobre un sistema hormonal interconectado, sobre un precursos que acaba convirtindose en una hormona que su vez influye en una hormona que a su vez influye en otra que influye en el rin.

La aldosterona estimula la produccin de renina. Para paratinina se llama tambin parathormona, y esta est relacioanda con la fabricacin del calcitriol. La vasopresina controla el agua del cuerpo, influye sobre los riones para evitar que en estos se peirda agua en exceso. Se la conoce como anti diurtica.

25-Septiembre-2013 - Parathormona o paratinina: Es una hormona que promueve la reabsorcin tubular del in calcio en el nefrn, pero tambin estimula la eliminacin de los iones fosfatos, as como la sntesis del calcitriol. El calcitriol, al que tambin se le llama 1,25 dihidroxicolecalciferol o (vitamina D3) es el que se encarga de regular la absorcin de calcio por el intestino.
*Si una hormona influye en que se reabsorba calcio (que no se pierda en la orina), sobre los fosfatos hace el efecto contrario. Cuando tenemos problemas con calcio, tomamos vitamina D3 (Artificial) o se recomienda.

vitamina D3

aumentar

el

calcio del cuerpo. - La eritropolletina: es una hormona peptdica que induce la formacin de la protena hemoglobina de los glbulos rojos. Por eso, cuando falta, la persona tiene dficit en hemoglobina y se hace ms difcil la llegada de oxgeno hacia las clulas de los tejidos. Por tanto estas no podrn realizar bien el metabolismo de los nutrientes y pueden acabar muriendo. Por otra parte, si nos falta la hemoglobina (es deficitaria) no podremos eliminar los productos de desecho de las reacciones qumicas metablicas que se dan en las clulas (de los tejidos). - Renina: La renina es una hormona que controla a otras hormonas. As, acta sobre el precursor angiotensinigeno para poner en marcha una cascada de reacciones que darn lugar a la que angiotensina II acte sobre las glndulas suprarrenales para que esta produzca aldosterona, que se encargar de influir sobre el rin para que en la orina no se pierda sodio y de forma indirecta ese in sodio logra retener agua. Por lo tanto esta hormona acta en ayuda de la vasopresina, que era la hormona producida por la hipfisis posterior que se encargaba de influir sobre el rin evitando la prdida de agua.

Cada da eliminamos agua, ya sea por los riones en forma de orina, o bien mediante las llamadas prdidas insensibles. Las prdidas insensibles de agua son las que se pierden a travs de los pulmones al respirar, donde emitimos vapor de agua y tambin las que se pierden a travs de la piel mediante el sudor. Por tanto hay que ingerir agua para contrarrestar las prdidas diarias de este lquido, que tambin se produce en algunas reacciones metablicas. El agua es esencial para la vida porque influye mucho sobre la osmolaridad plasmtica. El plasma es un lquido extracelular cuya osmolaridad debe encontrarse siempre en un estrecho intervalo que normalmente suele ser de 0,285 a 0,300 pero ampliables de 0,275 a 0,305.

Uno de los valores ms frecuentes de esta osmolaridad del plasma suele ser 0,285, auqnue tambin en muchos individuos podemos encontrar 0,300 como el ms frecuente. Los desplazamientos del agua a travs de las membranas semipermeables siempre ocurren con un objetivo, que es el de tender a igualarse la osmolaridad del lquido del interior de las clulas, con la osmolaridad de los lquidos extracelulares, entre los que se incluye el plasma. Precisamente, el in sodio es el in de mayor concentracin en el plasma. La explicacin est en que es un in pequeo ya que su peso atmico es tan slo de 23 y menores que l encontramos solamente al agua. Eso significa que es el in que ms contribuye a osmolaridad del plasma. Se puede calcular la osmolaridad plasmtica, si cogemos la concentracin de sodio y la multiplicamos por dos. Una frmula para calcular la osmolalidad total del plasma sera 2 x [Na+] Pero esto es vlido en los siguientes casos: 1- Si el paciente tiene una concentracin de urea normal (en el plasma) 2- Si el paciente tiene una concentracin de glucosa normal (en los intervalos fisiolgicos) 3- Que el paciente no haya bebido alcohol ni haya sufrido intoxicacin con sustancias como el metanol o el etilenglicol. Esto es as porque tanto la glucosa como la urea cuando estn altas o esos txicos, producen aumentos de la osmolaridad y entonces el clculo con la frmula no se aproxima a la realidad. El hecho de que urea y etanol aumenten la osmolalidad es porque ellos entran libremente en las clulas y, al entrar, arrastran con sus molculas a las molculas de agua del plasma, luego el plasma se queda con menos agua y las sustancias que hay en l se concentran ms (y si se concentran ms sube la osmolalidad). Las consecuencias de una osmolalidad plasmtica alterada, son debidas siempre a cambios del volumen de plasma, cuando el agua entra y sale de las clulas para mantener un equilibrio osmtico con el plasma. Por ejemplo, supongamos un paciente que tenga la enfermedad de Diabetes mellitus. Su glucosa plasmtica estar alta. La glucosa no puede entrar sola en las clulas, sino que necesita la accin de transportadores de membrana y la influencia de una hormona en la sangre que es la insulina. Si est alta en el plasma, la sangre que baa las clulas de los tejidos va a provocar un efecto osmtico en estas clulas (sale agua de las clulas y se produce una deshidratacin intracelular en los tejidos y al perderse esa agua intracelular, aumenta el volumen de plasma. Si el volumen de plasma aumenta, aumenta el volumen de disolvente. Esto influye mucho sobre el electrolito ms concentrado del plasma, el sodio, que hace que baje su concentracin. Por esto la frmula osmolalidad total del plasma sera 2 x [Na+], no vale en este caso). Hay personas que tambin sufren prdidas insensibles de agua en determinadas situaciones. Por ejemplo imaginemos un accidente o un terremoto donde una persona se desmaya y queda atrapada. Esta persona est perdiendo agua por la respiracin y tambin por el sudor. Por lo tanto su volumen plasmtico est descendiendo (el volumen del disolvente, el agua, se hace

ms pequeo) y sube por tanto la concentracin de sodio y nos la encontraremos hipernatrmica y tiene alterada su osmolalidad. Cmo se controla la eliminacin de agua por parte de los riones? Es la vasopresina, una hormona peptdica formada por once aminocidos, liberada por la hipfisis posterior, la que se encargar de ese control. Para ello, tenemos que saber que en el hipotlamo existen unas clulas llamadas osmoreceptores cuya misin es detectar las diferencias de osmolalidad que existen entre su lquido intracelular y el plasma de los capilares que llegan a este tejido, de forma que en el momento en que detecta que la osmolalidad plasmtica est alta , entonces pone a funcionar que obliga a la hipfisis a fabricar y liberar vasopresina, la cual es vertida a la sangre para que llegue a los riones influyendo sobre estos para que eliminen menos agua en forma de orina y facilite la reabsorcin del agua en los tbulos del nefrn. As consigue disminuir la osmolalidad que estaba alta (y viceversa). PONER FIGURA 3 A 3. Por qu y cmo el in sodio se controla en el organismo? En una persona sana, la eliminacin de los iones sodio ocurre principalmente en la orina, pero una pequea parte tambin se elimina en el sudor y las heces. La eliminacin de los iones sodio debe estar siempre compensada, con la entrada de iones sodio a travs de los alimentos y de los lquidos. Hay enfermedades que producen una prdida importante de la cantidad de in sodio. (*La presin arterial depende proporcionalmente de la cantidad de in sodio), que se puede producir por el tracto gastrointestinal, ya sea por diarreas o ya sea por vmitos (las diarreas y vmitos provocan prdidas de cantidad de in sodio). [Na+] = cantidad de Na+ / Volumen Este tipo de enfermos presentan alteracin en un su presin arterial. Por eso hay que controlar las diarreas, sobre todo en los nios muy pequeos, ya que estos no son capaces de controlar como un adulto las prdidas de electrolitos y de agua y podran morir por una deshidratacin con prdida de sodio. Por otra parte la diarrea y los vmitos persistentes pueden provocar un fenmeno conocido por el nombre de secrecin inadecuada de la vasopresina. Se llama as porque es un mecanismo en el que la vasopresina se fabrica pero debido a influencias no osmticas. Eso ocurre cuando al paciente las situaciones dichas (vmitos y diarreas persistentes) o tambin bajada de tensin, nauseas y dolor. Es algo muy caracterstico de enfermedades como el cncer de intestinos y el cncer de pulmn, en los que el paciente suele presentar frecuentemente una hiponatremia no edematosa (porque la vasopresina no est influida por la cantidad de agua). Otra situacin no cancerosa donde ocurre esto es en las neumonas. La perdida de sodio hemos visto que est regulada por la aldosterona una hormona esteroidea fabricada por las glndulas suprarrenales. Y cuando se sintetiza en exceso disminuye la prdida de sodio en la orina al mismo tiempo que aumenta la eliminacin en la orina de los iones potasio K+ e hidrgeno H+. Tambin aumenta la reabsorcin del sodio en los tbulos. La aldosterona tambin hace que disminuyan las prdidas de sodio a travs de las glndulas

sudorparas y por la mucosa del colon que, aunque son procesos menos importantes, nunca debemos olvidarlos al analizar una situacin patolgica. Cuando las clulas especializadas de los nefrones detecten que se ha producido una disminucin de la presin arterial, eso es indicativo de que se est perdiendo sodio en cantidad y, por tanto, la sangre que riega el rin llega con menos sodio. Esto significa que se estimula en el rin la fabricacin de la renina para poner en marcha todo el proceso ya citado para que se sintetice la aldosterona, que evitar que se pierda ms sodio haciendo al mismo tiempo que se retenga el agua. PONER FIGURA 4 (B) La conclusin es que la aldosterona ayudar a la vasopresina para que en el organismo el volumen del plasma se encuentre en un nivel fisiolgico. Como un ejemplo en el que influyen mucho las prdidas de agua y electrolitos, vamos a hablar del clera. El clera se contrae por beber agua no potable o por comer alimentos regados o en contacto con agua no potable. Lo que ocurre es que en los individuos se produce una infeccin gastrointestinal que provoca diarrea. Si provoca diarrea: pierde principalmente agua y sodio (en cantidad). Si ha perdido agua y sodio, cmo estar la aldosterona? Como la aldosterona se encarga de retener y provocar que no se pierda ms sodio, la aldosterona estar alta. De esta forma se evita la prdida de sodio y de agua as como que siga disminuyendo su volumen plasmtico (porque lo tendr bajo). Estos enfermos en encuentran dbiles debido a la deshidratacin, por eso se les trata administrndoles varios litros de solucin salina isotnica de cloruro de sodio (suero fisiolgico). Se realiza la administracin va intravenosa para despus continuar con un tratamiento rehidratante por va oral con disoluciones que llevan disuelto cloruro de sodio, cloruro de potasio y bicarbonato sdico NaHCO3) adems de glucosa. La toma de estos lquidos aumentar la restauracin del sodio que se haba perdido, tambin favorecer el aumento de la osmolalidad plasmtica y el sodio y la glucosa va oral estimula la absorcin de sales y de agua por las clulas del intestino delgado para que pase la sangre. Por otra parte se estimularn los osmoreceptores del hipotlamo para que ordenen a la hipfisis que fabrique vasopresina para que se evite la prdida de ms agua. Debido a los efectos de la reabsorcin de las sales y del agua, en unos 3 o 4 das la diarrea disminuye mucho en estos pacientes porque las clulas del epitelio intestinal suelen renovarse precisamente en ese periodo de tiempo. Por otra parte, en los enfermos de clera, la propia diarrea est eliminando la bacteria causante de la enfermedad, que es la vibrio cholerae que adems de provocar la prdida de sodio en el lquido diarreico, tambin causa la prdida de iones potasio e iones bicarbonato en dicho lquido. La prdida de iones bicarbonato supone que el organismo est perdiendo una sustancia alcalina de vital importancia ya que forma parte del principal tampn del plasma. Esto ocasionar en los pacientes fenmenos de acidosis. Y en cuanto a la prdida de iones potasio, puede provocar en estos individuos fenmenos de hipopotasemia (bajo nivel de concentracin de potasio en el plasma).

La diarrea en el clera durante unos 3 a 4 das iniciales tras la infeccin, se puede decir que ejerce un efecto beneficioso ya que elimina del intestino a las bacterias. Por eso es contradictorio dar en ese periodo de tiempo (en los 3 o 4 primeros das) frmacos que reduzcan la motilidad intestinal ya que podran prolongar la enfermedad al disminuir la velocidad con que se eliminan las bacterias en el lquido diarreico.
*(la vasopresina controla el agua, no el sodio).

Trastornos de las concentraciones plasmticas del sodio

26-Septiembre-2013

El intervalo fisiolgico del sodio en el plasma va de 135 milimolar a 145 milimolar. Si queremos expresar la concentraciones en miligramos por decilitro, bastara con Mmoles= mg/Pm Mg= mmoles Pm Pat Na = 23 MgNa+= mmoles Pm = moles 23 PONER EL DIBUJO A Se pueden distinguir dos tipos generales de trastornos, que son las hipernatremias y las hiponatremias. Vamos a ver cada uno de ellos: Las hipernatremias: Hay varios motivos por los cuales se puede producir una hipernatremia. Por ejemplo, puede ocurrir por excesivas prdidas de agua. Esto sucede en enfermedades como la diabetes inspida, que es una enfermedad en la que la hipfisis produce o muy poca o ninguna vasopresina y, por tanto, se pierden excesivas cantidades de agua por va renal, lo que provoca que disminuya el volumen del plasma y el sodio se concentre en l en valores superiores a 145 milimolar. Una consecuencia de esto es que la osmolalidad del plasma aumenta mucho de forma que, cuando se calcula el cocient entre Osmolalidad orina/Osmolalidad plasma, para el caso de esta enfermedad (diabetes inspida) deben obtenerse valores comprendidos entre 0,2 y 0,7 cuando los intervalos fisiolgicos para estos cocientes van de 1 a 3, siendo el valor ms frecuente algo ms de dos (2,1 aprox). Los valores inferiores a 1 son patolgicos, pero los valores que van de 0,7 a 1 nos indican prdida de agua pero no se puede asegurar que se deba a una diabetes inspida porque para ello el valor debe ser inferior a 0,7. Otras situaciones en las que se produce hipernatremia es cuando hay una prdida excesiva de agua sin haberla repuesto. Por ejemplo cuando se pierde una persona o queda atrapada, se produce mucha prdida insensible, ya sea por respiracin o por sudor. Si una persona est en coma debido a un accidente, para evitar los problemas que genera en ella la prdida de agua, suele administrrsela suero glucosado intravenoso al 5%. Otras situaciones en las que se produce hipernatremia es cuando existe prdida de agua y prdida de sodio, slo que se pierde ms agua que sodio. [Na+] = moles Na+ / Cantidad de H2O

Esto es tpico de la diabetes mellitus. Una de las caractersticas de esta enfermedad es que el paciente padece diuresis osmtica. Esto significa que el paciente en la orina pierde agua pero tambin, pierde agua sodio y la pridada de agua y sodio provoca tambin la prdida de glucosa (al ser siabetico tiene mucha glucosa en plasma) a este fenmeno se le conoce con el nombre de glucosuria. Se pierde bastante ms agua que sodio, por lo que presentan una hipernatremia.
Sufijo -emia = referido a plasmtico Sufijo -uria = referido a orina Hay que tener en cuenta que si se produce una deshidratacin celular (se deshidratan las clulas de los tejidos). El + in potasio K est muy concentrado en el interior de la clula y estos van acompaados de los iones H+, por lo que las concentraciones de potasio e iones H+ en el interior de la clula pueden estar muy influidas. Si cambia el pH puede alterarse el funcionamiento de las clulas.

En el diabtico, debido a la deshidratacin celular, se producen ciertos cambios en las concentraciones intracelulares de los iones potasio e hidrgeno y la consecuencia de esto es que van a ocurrir grandes cambios en las concentraciones de estos iones tambin en el plasma. (otro caso de hipernatremia)Cuando existen problemas en el control de la concentracin de sodio cuando el rin funciona mal como consecuencia de que est daado en la zona de los tbulos de nos nefrones, que es por donde se elimina el in sodio a la orina, entonces puede haber problemas en la eliminacin del sodio, es decir, que se elimine menos. Esto dar lugar a que se produzca una reabsorcin del sodio en los riones que pase a la sangre de nuevo y aumente en esta. Uno de los casos tpicos en los que se produzca la hipernatremia es una persona que tenga problemas renales por dao en los tbulos. Otro caso podra ser por una ingestin excesiva de iones sodio. Esto puede ocurrir cuando por accidente al paciente se le administra de forma intravenosa un exceso de bicarbonato de sodio cuando se quiere corregir una acidosis sangunea en situaciones extremas. En estos casos se produce una sobrecarga de sodio que hace que se eleve mucho la presin de los vasos sanguneos, detectndose muy bien una presin alta cuando se toma en la yugular. Esto puede ocasionar en el paciente un edema pulmonar debido a la extravasacin (que se sale liquido de los vasos sanguneos) de liquido en los pulmones. Tambin hay que destacar los pacientes que presentan problemas en las glndulas suprarrenales. Por ejemplo: Que las glndulas suprarrenales produzcan una secrecin excesiva de la hormona aldosterona (la aldosterona retiene mucho sodio, lo que hace que este aumente en el plasma). Esto ocurre en los llamados hiperaldosterismos primarios, que suelen ser tumores en las suprarrenales que, o bien ellos fabrican la aldosterona, o bien ellos no la fabrican pero fuerzan a las suprarrenales a que lo hagan. En estos casos, la sobrecarga de sodio, hace que ocurra una retencin de este in en los tbulos renales, zona donde se reabsorbe, por lo que pasa de nuevo a la sangre y se aumenta en esta (aumenta en el plasma la concentracin de sodio). Otro caso: En los llamados Sndromes de Cushing, los pacientes tienen unas suprarrenales en las que se produce de forma excesiva la hormona cortisol. El cortisol es un glucocorticoide,

esto significa que favorece el aumente de concentracin de glucosa en el plasma, pero tiene un segundo efecto, slo que ms moderado (pequeo), que es el efecto mineral corticoide (un efecto secundario), que consiste en que influye en que se retenga el sodio en la zona de los tbulos, slo que su influencia es menor que la de la aldosterona. Por eso, este tipo de pacientes muestran hipernatremia, pero de forma moderada, siendo en torno a 150 milimolar. Por lo tanto en el caso del sndrome de Cushing, el aumento es ms pequeo. Hiponatremias