Crisis asmtica en Urgencias.

Protocolo teraputico

Vanessa Botella Lpez Servicio de Pediatra H.G.U.A Alicante, 21 de Febrero de 2007

INTRODUCCIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias.

Interaccionan entre s diversos tipos celulares: mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y clulas epiteliales.
En individuos susceptibles: episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y/o tos, por la noche o en las primeras horas de la maana.

 Obstruccin generalizada, variable, al flujo areo, que es a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento especfico. Hiperreactividad bronquial frente a gran variedad de estmulos.

Es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia, con una prevalencia difcil de estimar, pero que oscila segn las series, entre el 5-20%

DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica. Sntomas ms comunes (tos, sibilantes, tiraje y disnea) no son de por s diagnsticos.
Importante historia de episodios recurrentes, frecuentemente provocados por factores exgenos: alrgenos, irritantes, ejercicio e infecciones vricas. El diagnstico diferencial se plantea principalmente en la primera crisis y con ms frecuencia en los lactantes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx Tx: no es necesario practicarla de rutina ante una crisis de asma.

Indicaciones: -Sospecha de aire extrapulmonar: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.

-Fiebre elevada.

-Evolucin trpida a pesar de tratamiento adecuado.

La presencia de asimetra en la ventilacin y la auscultacin de estertores crepitantes son frecuentes en la crisis asmtica y no justifican por s solas la realizacin de una Rx de Trax

Gasometra: slo se solicitar en pacientes crticos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Bronquiolitis Laringitis Neumona
Cuerpo extrao bronquial Episodios de hiperventilacin: cuadros psicgenos, cetoacidosis diabtica...

Otros: traqueomalacia, fibrosis qustica...

TRAYECTORIA CLNICA
Plan de actuacin estructurado sobre el manejo del paciente que acude a urgencias con una crisis de asma.

Cada uno de los miembros del personal sanitario implicado sabe qu hacer y cundo debe actuar.

Personal de enfermera
Mantener al paciente en posicin

semisentado.
En menores de 2 aos en plano inclinado.

Oxigenoterapia humidificada para mantener saturaciones >= 94%.

Mantener las vas areas permeables, libres de secreciones.

 Monitorizacin: FC, FR y Sat O2 con y sin O2, antes y 15 minutos despus del tratamiento. Si la Sat O2 < 94% la monitorizacin ha de ser continua. Administrar el tratamiento pautado por el pediatra.
Aporte extra de lquidos por va oral. Control clnico del paciente. Controlar el nivel de ansiedad del nio y de su familia.

Personal mdico
Valoracin rpida, sencilla y objetiva, con el fin de decidir la pauta teraputica ms adecuada y su posible hospitalizacin.

Breve anamnesis y exploracin fsica: evaluar la gravedad del episodio actual.

En la Historia de Urgencias:
Tiempo de evolucin de los sntomas y la medicacin recibida hasta el momento. Posible causa desencadenante del episodio actual. Evolucin reciente del asma del paciente: tratamiento de base, ingresos, visitas a urgencias en los ltimos meses. Antecedentes de crisis especialmente graves y con rpido empeoramiento.

Factores de riesgo de muerte por asma

Antecedentes de

exacerbaciones graves repentinas.

Ingresos en UCIP por asma. Intubacin por asma. Dos o ms hospitalizaciones por asma en el ltimo ao. Asistencia en urgencias u hospitalizacin en urgencias por asma en el ltimo mes.
Tratamiento contnuo con corticoides sistmicos o reciente supresin.

Empleo de ms de 2 frascos al mes de Beta2 agonistas. Enfermedad cardiovascular asociada.

Parmetros para valoracin

Score clnico
Peak flow (PEF)

Saturacin de O2

Saturacin de Oxgeno
Objetivo. Relacin con la gravedad de la crisis, especialmente en nios mayores de 5 aos. til para valorar la crisis, la rta al tratamiento y las necesidades de O2.

 Seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de esta seal es fundamental para poder interpretar correctamente la lectura de SO. Esperar al menos 1 minuto, incluso ms en lactantes y nios con mucha movilidad, hasta tener una buena onda pulstil.

Limitaciones: Poco sensible a reflejar la rta al tratamiento, sobre todo en las crisis ms leves. Tras el tto con B2 agonistas la SO puede aumentar, permanecer sin cambios e incluso descender, aunque en los tres supuestos clnicos se experimente mejora clnica y de la funcin respiratoria. Correlacin entre la clnica y la SO es escasa en pacientes < de 2 aos, siendo frecuente encontrar lactantes con gran trabajo repiratorio y SO > 95%.

Score Clnico
Determinar la gravedad inicial de la crisis. Respuesta al tratamiento. Score consensuado. Antes de iniciar la terapia y 15 minutos despus. No debe demorar el inicio del tratamiento que precise en cada momento.

Menores de 2 aos:
Score del Hospital Sant Joan de Du Crisis agudas de asma del lactante y la bronquiolitis

Crisis leve <=5

Moderada 6-10
Grave>=11

150-170 120-140

>170 >140

En los mayores de 2 aos:

Score de Wood-Downes modificado

0
Sat Hb PaO2 Cianosis
>=95% 70-100 (FiO2 21%) No

1
91-94% <70% FiO2 21%) Si (Fi O2 21%) Irregular

2
<90 <70% (FiO2 40%) Si (FiO2 40%) Disminudo o ausente Marcado Abundantes o ausentes

Leve 1-3 Moderada 4-5 Grave>=6

Normal Murmullo Inspiratorio

Tiraje

No

Moderado Moderadas

Sibilancias Ligeras

Estado

Normal

Agitado o deprimido

Obnubilado o coma

Peak Flow
El mejor mtodo para valorar la gravedad de una

crisis asmtica es la realizacin de una espirometra. Requiere:

- Equipamiento especial, no utilizado habitualmente en urgencias.

- Colaboracin del paciente que en la mayora de los casos es muy pequeo, no conoce la tcnica o est agobiado para reproducir la prueba correctamente.

 Medida objetiva del grado de obstruccin de la va area.

tiles para valorar la gravedad y la rta al tratamiento. PEF (flujo espiratorio mximo).

Se debe referenciar con el mejor registro personal del paciente o con escalas en funcin de la talla y sexo del nio.
Requiere entrenamiento en la tcnica.

Segn el PEF: PEF<80% referencia o mejor personal: leve PEF 50%-80%: moderada PEF <50%: grave

TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Conseguir una broncodilatacin y oxigenacin adecuadas, disminuyendo al mximo el nmero de recadas

OXGENO

BRONCODILATADORES

CORTICOIDES

OXGENO
Aspecto ms descuidado en la crisis
asmtica en el nio. Mantener una buena oxigenacin mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora y aporta alivio al enfermo.

Objetivo: mantener Sat O2>94%, administrando O2 humidificado con mascarilla, con o sin reservorio.
Si a pesar de esta medida la SO<92% tratamiento farmacolgico realizado hasta el momento es insuficiente.

BRONCODILATADORES
Beta 2 Agonistas de accin corta

Anticolinrgicos

Beta 2 agonistas de accin corta

Son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la crisis aguda de asma (grado A).
Los ms empleados por su accin B2 ms selectiva son la Terbutalina y el Salbutamol.

De eleccin para el BE inducido por el ejercicio (grado A).

Se aconseja utilizarlos a demanda, cuando existen sntomas. Su uso pautado, o de forma continuada, se asocia a
un peor control de la enfermedad y a un aumento de la hiperrespuesta bronquial a estmulos (alrgenos, ejercicio, metacolina).

Va de administracin: Va oral

Subcutnea Intravenosa
Inhalada

Inhalada: es la que logra una mayor rapidez de accin con menores efectos secundarios.

Va Inhalada:

Accin broncodilatadora inmediato.

comienza

casi

de

Alcanza su mximo efecto a los 10-15 min. Duracin entre 2-6 horas. Existen escasos estudios sobre la efectividad del tratamiento inyectable, por lo que debe ser considerado como ltimo recurso si la inhalacin no es efectiva.

INHALADA vs NEBULIZADA
Cmara espaciadora: es al menos tan eficaz como administrado mediante nebulizacin en trminos de respuesta clnica y tiempo de recuperacin en la crisis de asma.

En <4 aos con mascarilla; 4-6 aos con boquilla. La nebulizacin debe reservarse para casos en los que la inhalacin con cmara espaciadora no sea posible y se debe realizar siempre con O2.
La va nebulizada es la recomendada para las crisis moderadas y graves (grado B).

 La inhalacin con cmara espaciadora debe ser introducida paulatinamente en el tratamiento de la crisis asmtica leve y algunas moderadas. Suministrar a los nios cmaras espaciadoras supone un problema administrativo.

Hay que instruir a las familias para que cuando acudan a un centro sanitario por una reagudizacin del asma en su hijo deben llevar consigo, si cuentan con ella, la cmara espaciadora.

En caso de:
Crisis grave

Necesidad de administrar O2

Continuaremos utilizando la nebulizacin

Efectos secundarios: Taquicardia y el temblor. Suelen aparecer inmediatamente despus de la inhalacin.

Son de corta duracin y no suponen ningn riesgo.

En las crisis puede observarse una cada de la Sat de O2 tras su administracin, que podra estar relacionado con un aumento del gasto cardaco y de reversin de la vasoconstriccin compensatoria en reas hipoventiladas.

Dosis:
Nebulizado: 1.5 mg - 5 mg (0.3 ml-1 ml) a un flujo de 7-10 l (para conseguir partculas suficientemente pequeas para que lleguen al rbol bronquial) (0.03 ml/Kg/dosis + 2-3 ml de SSF).

Inhalado: Leve 2-4 puff (200-400mg) ; Moderada 4-8 puff (400-800 mg).
Salbutamol nebulizado contnuo: 0.25-0.5 mg/kg/h con un mximo de 10 mg (10 ml +140 ml de SSF en bomba de perfusin a 12-15 ml/h sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin). IV: bolo 10 mg/kg/min; Perfusin 0.2 mg/kg/min. Mx. 1mg/kg/min.

Subcutneo: 0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min. mx 3 dosis).

Bromuro de Ipratropio
Broncodilatadores menos potentes que los agonistas B2.

Accin ms lenta, aunque algo ms prolongada. Actan reduciendo el tono bronquial mediado por el vago.
No disminuyen la reaccin bronquial alrgica inmediata ni tarda, ni actan frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio. NO deben ser empleados como frmacos de primera lnea en el tratamiento de la obstruccin bronquial

En nios con asma moderada o grave, aadir anticolinrgicos a los B2 agonistas de accin corta:

Parece mejorar la funcin pulmonar. Puede disminuir la tasa de ingresos hospitalarios. Sin implicar un aumento de los efectos adversos (grado A).

 No son de primera eleccin pero pueden administrarse en pacientes que no toleran los Bagonistas (taquicardia o cardipatas) (grado B). Son de eleccin en el broncoespasmo mediado por los B-bloqueantes (grado A). DOSIS: Se pueden administrar va inhalada o nebulizada. 250 mg nebulizado con salbutamol en nios < de 40 kg y 500 mg en nios > de 40 kg. Inhalada 4-10 puff (1puff = 20 mg).

CORTICOIDES SISTMICOS
Su potente accin antiinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada. Un ciclo corto de corticoides va oral tras una crisis aguda de asma, cuando est indicado:
Reduce significativamente el nmero de revisitas Disminuye el uso de agonistas B2 Sin un aparente aumento de los efectos secundarios

Indicados en: Crisis moderadas y graves

Crisis leves si con las dosis de B2 agonista no se consigue una mejora mantenida

VA DE ADMINISTRACIN:
Va oral es tan eficaz como la parenteral. El uso rutinario de corticoides parenterales en pacientes con asma aguda que puedan tolerar la va oral debe suprimirse (grado A). Si el paciente est consciente y tolera bien es de eleccin la va oral. En casos refractarios que precisan ingreso en UCI-P los corticoides se administran va endovenosa (grado A).

 Su efecto comienza a las 2 horas de inicio del tratamiento.

Es importante la administracin precoz del mismo, en la primera hora de la crisis.

Pauta corta de 3-5 das, sin necesidad de realizar una pauta escalonada de supresin, ya que no existe riesgo de alteracin suprarrenal.

La administracin de ciclos cortos repetidos de corticoides orales (3 ciclos/ao), no se asocia con alteraciones del metabolismo seo, de la densidad mineral sea o de la funcin adrenal.

 Los de eleccin son la prednisolona y prednisona (va oral) y la metilprednisolona (va parenteral).

Varios estudios no han demostrado diferencias en trminos de eficacia entre los diferentes corticoides. DOSIS:
En las crisis leves y moderadas, resulta igual de efectiva la administracin de prednisolona a dosis de 0.5, 1 2 mg/kg/da (mx 60 mg en 1-3 dosis).

CRISIS LEVES O MODERADAS: dosis menores indicadas

 Prednisolona: - va oral - Estilsona gotas (1cc - 7mg)

Prednisona: - va oral
- Dacortin (tabletas de 2.5mg, 5mg y comp. 30mg) Metilprenisolona:

- de eleccin en va parenteral - Urbasn comprimidos (4, 16 y 40mg) y ampollas de 8, 20 y 40mg)

Corticoides inhalados
En el tratamiento de la crisis de asma infantil no tienen una indicacin bien definida. Nunca han de sustituir a los corticoides orales en una exacerbacin (grado A).

Segn una revisin sistemtica, aunque los corticoides inhalados redujeron las tasas de ingresos hospitalarios, no hay pruebas suficientes de que produzcan cambios clnicamente importantes en la funcin pulmonar o de las puntuaciones en las escalas de valoracin clnica cuando se usan en la crisis de asma en el servicio de urgencias.

 Tampoco hay pruebas concluyentes sobre si es til utilizar un ciclo corto de corticoides inhalados tras el tratamiento inicial de la crisis de asma en el servicio de urgencias. Juegan un papel importante en el tratamiento de fondo del asma. No se deben suspender durante la crisis sino que se debe doblar la dosis de glucocorticoides inhalados en la crisis aguda de asma (grado B).

OTROS TRATAMIENTOS
Teofilinas: tratamiento de 2 lnea. Slo se contempla su uso en
casos refractarios o en casos graves en que se necesite ms de un broncodilatador. No aade beneficio al tratamiento con b agonistas y corticoides. Tiene alta probabilidad de efectos secundarios. Antibiticos: neumona. Fisioterapia respiratoria: no en crisis aguda. Salbutamol s.c e i.v y adrenalina i.m: en casos refractarios. Sulfato de magnesio y heliox: en casos refractarios.

PROTOCOLO
1. Enfermera: semisentado, O2 para Sat>94%, monitorizacin: FC, FR, Sat O2.
2. HC: Episodios previos, antecedentes de exacerbaciones graves, tiempo de evolucin, medicaciones previas... 3. EXPLORACIN FSICA

SCORE CLNICO

LEVE

MODERADO

SEVERO

Score Leve
TRATAMIENTO DOMICILIARIO: Salbutamol inhalado en cmara: 2-4 puff a demanda hasta desaparicin de los sntomas.

Doblar dosis de Corticoides inhalados (si tto de base).

Control por su pediatra.

Crisis Moderada
Semisentado Monitorizacin: Sat O2, FC, FR O2 para Sat>94% Salbutamol Inhalado en cmara 4-8 puff 20 min Salbutamol nebulizado (0.03 ml/kg)+Bromuro de Ipratropio (250 mg-500 mg) 20 min Salbutamol nebulizado (0.03 ml/kg)+Bromuro de Ipratropio (250 mg-500 mg)

Corticoides v.o. (0.5 mg/kg/da)

FACTORES DE RIESGO

+ Reevaluacin horaria (2-4h) LEVE

SCORE LEVE SIN FACTORES DE RIESGO: Alta

Valorar complicaciones Valorar Rx

Salbutamol+Brom. Ipratropio neb a demanda

Salbutamol inhalado en cmara 4 puff a demanda

GC inhalados: doblar dosis (si tto de base)

Salbutamol inhalado en cmara 4 puff a

demanda GC inhalados: Doblar dosis (si tto de base)

Ciclo corto de GC orales: 0.5 mg/kg/da

12-24 h en observacin

HOSPITALIZACIN

MODERADA

Crisis Graves
Monitorizacin continua cardiorrespiratoria (ECG, FC, FR, Sat O2, TA)
O2 Para Sat O2>94% (mascarilla de alta concentracin) Hemograma, BQ, Gasometra Venosa o Capilar

Acceso Venoso
Fluidoterapia iv (80-100% de N.B.) Dieta absoluta Nebulizacin: Salbutamol (0.03ml/kg)+ Bromuro de Ipratropio (250-500mg) Nebulizacin: Salbutamol (0.03ml/kg)+ Bromuro de Ipratropio (250-500mg) Nebulizacin: Salbutamol (0.03ml/kg)+ 20 min Bromuro de Ipratropio (250-500mg)

Corticoides v.o. 2mg/kg/da, im, iv

SCORE LEVE

20min

Reevaluacin horaria(2-4 h)
Leve: Salbutamol inhalado a demanda Ciclo corto de GC sistmicos

Respuesta SCORE GRAVE Valorar complicaciones

Salbutamol nebulizado contnuo (0.25-0.5 mg/Kg/h), subcutneo (0.02 ml/kg/dosis (cada 20 min,mx 3 dosis) o iv (Bolo: 10 mg/kg/min)

SCORE MODERADO
Salbutamol+Brom. Ipratropio neb a demanda 12-24 h en observacin

Glucocorticoides inhalados a dosis dobles (si tto de base)

Valorar UCIP

MODERADO

HOSPITALIZACIN

Criterios de UCIP
Alteracin del nivel de conciencia
secundario a la dificultad respiratoria. Crisis grave que no responde a pesar de tratamiento adecuado con broncodilatadores y corticoides sistmicos.

Hipoxia mantenida a pesar de oxgenoterapia. En un estudio analtico: pO2<70 mmHg con FiO2 0.5 y pCO2>45 mmHg. Acidosis respiratoria. Complicaciones: neumotrax o neumomediastino.
Bradicardia.

Riesgo Vital
Parada cardiorrespiratoria inminente:
Movimiento paradjico traco-abdominal Exhaustacin / Fatiga muscular / Desaparicin del tiraje / Trax inmvil Silencio auscultatorio torcico Amplitud del pulso paradjico o ausente Alteracin del nivel de conciencia severa (Glasgow<=8) Cianosis central, bradicardia, hipotensin

1) Estabilizacin inicial (ABC) 2) Monitorizacin contnua (ECG, TA, FR, FC, Sat O2) 3) Valorar Salbutamol iv y Corticoides iv 4) Ingreso en UCIP

Bibliografa
1. 2. 3. Canadian Asthma Consensus Report 1999. Canadian asthma Consensus Group. CMAJ 1999, 161:1-62. Emergency management of acute asthma. SING publication number 33. Scottinsh Intercollegiate Guidelines Network 1998; p. 1-37. Gua para la atencin del nio asmtico. Protocolo diagnstico y teraputico del asma infantil. Comit de asma de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y alergologa peditrica (SEICAP) Allergolo et Inmunopathol. 2000. Monogrfico 1: p. 1-54.

4.
5. 6.

Cochrane Library. Cochrane aairways group; http://www.update-software.com/cochrane/cochraneframe.html.

Hospital in-patient management of acute asthma attacks. SING publication number 6. Scottinshs Intercollegiate Guidelines Network 1996, p. 1-28. Jimnez Corts A, Praena Crespo M, Lora Espinosa A y Grupo de Vas Respiratorias. Normas de Calidad para el tratamiento de la Crisis de Asma en el Nio y el Adolescente. Documentos tcnicos del GVR (publicaci DT-GVR-1). P. 1-17. Mintegi Raso Santiago. Crisis Asmtica. AEPED Escribano Montaner A, Ibero Iborra et al. Protocolos teraputicos en el asma infantil. P. 187-210

7. 8.

9.
10. 11.

Gua de Prctica Clnica para el asma en Pediatra. Seccin de Urgencias. Servicio Pediatra. Barcelona 2006 The Global Initiative on Asthma (GINA Workshop Report, Updated October 2004). URL disponible en: http://www.ginasthma.com/ginawr20clean.pdf (Ultima consulta: 25-09-2005).
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2003; 58 (suppl I)

12. Cates CJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Cmaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 13. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA Jr., Rowe BH. Beta2-agonistas intravenosos para el asma aguda en el servicio de emergencias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

14. Barnett PL et al. Intravenous versus oral corticosteroids in the management of acute asthma in children. Ann Emerg Med 1997;29:212-7
15. la crisis grave de asma bronquial: deflazacort y prednisona. Rev Alerg Mex 1995;42:64-68 16. Qureshi Faiqa, Zaritsky Arno, Poirier Michael. Comparative efficacy of oral dexamethasone versus oral prednisona in acute pediatric asthma. Jour Pediatr 2001; 139 (1): 20-26 17. ODriscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CAC, Carrol KB, Wooscock AA. Double-blind trial of steroid tapering in actue asthma. Lancet 1993;341:324-327

18.

Francine M Ducharme, Gilles Chabot, Constantin Polychronakos, Francis Glorieux, Bruce Mazer. Safety Profile of Frecuent Short Courses of Oral Glucocorticoids in Acute Pediatric Asthma: Impact on Bone Metabolism, Bone Density and Adrenal Function. Pediatrics 2003; 111; 376-383

19. Plotnick LH, Ducharme FM. Anticolinrgicos y agonistas beta2 combinados inhalados para el tratamiento inicial del asma aguda en los nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 20. Gustavo J Rodrigo, Carlos Rodrigo. The Role of Anticholinergics in Acute Asthma Treatment Chest 2002; 121: 1977-1987 21. Devidayal, Singhi S, Kumar L, Jayshree M. Efficacy of nebulized budesonide compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr 1999; 88: 835-40

22. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Uso precoz de corticosteroides inhalados para el tratamiento del asma aguda en el servicio de urgencias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

23. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Brenner BE, Rowe BH.. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Esteroides inhalados en el asma aguda despus del alta de la seccin de urgencias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

Gracias a: Dra. Garca Baeza
Dr. Gorostiza Dr. Utrero Dr. Reig