CAPTULO XV: PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

CAPTULO XV

Prostatitis bacteriana aguda

Dieter Traub, MD Urlogo Clnica del Country Colsubsidio Hospital Central de La Polica Hugo Lpez Ramos, MD Residente de Urologa Pontificia Universidad Javeriana Bogot

DEFINICIN

ETIOLOGA
UROPATGENOS GRAM NEGATIVOS La causa ms comn de la prostatitis la constituye la familia de las enterobacterias. El microorganismo ms comn es Escherichia coli, el cual se encuentra en 65% a 80% de las infecciones. Pseudomonas aeruginosa, Serratia species, Klebsiella species y Enterobacter aerogenes se identifican en 10-15%. Las bacterias residen en la profundidad de los ductos de la glndula prosttica, y cuando son sometidas a terapia antimicrobiana tienden a formar agregados (tambin llamados biofilms), que ejercen un mecanismo protector que les permite persistir en la glndula prosttica a pesar del tratamiento antibitico. BACTERIAS GRAM POSITIVAS Los enterococos son los responsables del 5% al 10% de las infecciones prostticas. El papel de otros organismos Gram positivos comensales de la uretra anterior es controversial.

a prostatitis bacteriana aguda es una infeccin generalizada de la glndula prosttica asociada con infeccin del tracto urinario bajo y, eventualmente, sepsis diseminada.

EPIDEMIOLOGA
Es el diagnstico urolgico ms comn en hombres menores de 50 aos y el tercero en frecuencia en los mayores de 50, representando el 8% de las consultas urolgicas. Los estudios epidemiolgicos confirman que la prostatitis afecta a hombres de todas las edades.

HISTOPATOLOGA
Se caracteriza por un aumento en el nmero de clulas inflamatorias dentro del parnquima prosttico. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en la luz glandular, en los conductos, en el epitelio y en su estroma adyacente.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incluyen el reflujo intraprosttico de orina, la fimosis, grupos sanguneos especficos, el coito anal no protegido, la infeccin urinaria, la epididimitis aguda, el uso de sonda uretral a permanencia y drenaje con bolsa-condn y la ciruga transuretral, especialmente en hombres con infeccin urinaria no tratada.

CLASIFICACIN
El sistema de clasificacin NIH (National Institutes of Health) para propsitos investigativos es el siguiente: Categora I Categora II Categora III Categora IIIA (Inflamatoria) Categora IIIB (no Inflamatoria) Categora IV Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome de dolor plvico crnico Prostatitis abacteriana Prostatodinia Prostatitis inflamatoria asintomtica

FISIOPATOGENIA
Reflujo ductal intraprosttico: ha sido postulado como uno de los mecanismos etiolgicos ms importantes en la patognesis de la inflamacin prosttica. La disfuncin secretoria de la prstata, caracterizada por alteracin en la composicin de las secreciones prostticas, puede ser diagnstica en los pacientes con prostatitis; es decir, una disminucin en los niveles de fructosa, cido ctrico, fosfatasa cida, los cationes zinc, magnesio y calcio y el factor antibacteriano prosttico. Estas alteraciones de la secrecin prosttica afectan adversamente su naturaleza antibacteriana. Disfuncin miccional: la obstruccin anatmica y neurofisiolgica que genera patrones de flujo disfuncional de alta presin ha sido implicada en la patognesis de la prostatitis. Los estudios urodinmicos confirman que muchos pacientes tienen disminucin en el flujo urinario mximo con patrones obstructivos. En la videourodinamia se ha encontrado apertura incompleta del cuello vesical en algunos pacientes. As mismo, estas presiones altas conducen a un reflujo ductal intraprosttico en individuos susceptibles.

PRESENTACIN CLNICA
La prostatitis bacteriana aguda se caracteriza por inicio sbito de dolor combinado con sntomas irritativos y obstructivos del tracto urinario bajo en pacientes con manifestacin de una enfermedad sistmica febril. El paciente refiere frecuencia urinaria, urgencia y disuria. Los sntomas obstructivos incluyen intermitencia, chorro dbil e interrumpido e incluso retencin urinaria aguda. Hay dolor perineal y suprapbico que puede asociarse con dolor en los genitales externos; adems, se acompaa de sntomas sistmicos que incluyen fiebre, escalofros, adinamia, nuseas, vmito e incluso manifestarse como un cuadro sptico. La combinacin y severidad de los sntomas vara de paciente a paciente.

EVALUACIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Examen fsico: el paciente puede estar sptico, febril, taquicrdico, taquipneico e incluso hipotenso. Usualmente presenta malestar suprapbico y retencin urinaria. El examen

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rectal digital puede ser difcil por el espasmo del esfnter rectal y el dolor perineal. La prstata aparece caliente, blanda y muy dolorosa. En la prostatitis aguda el masaje prosttico est contraindicado, por ser muy doloroso y porque ocasiona bacteremia.

sente un absceso prosttico, el tratamiento antibitico es exitoso en erradicar las bacterias y curar al paciente que acude con prostatitis bacteriana aguda. Muchos expertos sugieren la terapia inicial con antibiticos parenterales, seguidos por antibiticos orales de amplio espectro. El tratamiento antibitico de la prostatitis bacteriana aguda es sencillo. La profunda inflamacin dentro de la prstata rompe la barrera hemato-prosttica y permite una mayor penetracin de los antibiticos. Se ha demostrado que un 95% de las cepas son sensibles a imipenem, aminoglicsidos, cefalosporinas y ciprofloxacina, y que 83% de cepas son sensibles a trimetoprim-sulfametoxazol. Los criterios de hospitalizacin incluyen la presencia de enfermedades coexistentes, tales como estado de inmunosupresin, enfermedades hepticas, insuficiencia renal, patologa cardiaca o diabetes. Los pacientes con vmito incoercible, deshidratacin, retencin urinaria aguda o con catteres uretrales de uso prolongado deben recibir tratamiento intrahospitalario. Actualmente las fluoroquinolonas constituyen el tratamiento inicial de eleccin. Sin embargo, es aceptable el uso de amikacina, un aminoglicsido con ampicilina o una cefalosporina. Los pacientes con un menor compromiso sistmico pueden recibir manejo ambulatorio con una fluoroquinolona o con trimetoprim-sulfametoxazol. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos, baos de asiento y laxantes para disminuir la sintomatologa dolorosa. La duracin ptima del tratamiento no est bien definida; se sugiere un periodo de 2 a 4 semanas.

EXMENES PARACLNICOS
El urocultivo es el nico examen paraclnico del tracto urinario inferior que verdaderamente se requiere, y est destinado a identificar el uropatgeno. El examen de orina muestra leucocituria significativa, as como bacteriuria.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
Numerosos estudios en animales han evidenciado que los antibiticos cidos se encuentran en bajas concentraciones en las secreciones prostticas, mientras los antibiticos alcalinos exhiben concentraciones prostticas mayores que las del plasma. Es difcil extrapolar los resultados de los estudios sobre farmacocintica. Infortunadamente los estudios de difusin de medicamentos son difciles de realizar en humanos, y muchos estudios determinan la concentracin de antibitico en los adenomas resecados por va transuretral. Los numerosos estudios que evalan las concentraciones de fluoroquinolonas en el tejido prosttico han demostrado que la concentracin en el adenoma es ms alta que en el plasma.

INFORMACIN DE ESTUDIOS CLNICOS

A menos que exista una anomala anatmica significativa del tracto urinario bajo o se pre-

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ABSCESO PROSTTICO
Aunque el absceso prosttico es infrecuente, si los sntomas no resuelven prontamente se debe considerar este diagnstico. El absceso puede descartarse cuando en el examen rectal digital se encuentre una prstata fluctuante. Se debe realizar ecografa prosttica transrectal o tomografa axial computadorizada. Si se demuestra el absceso, debe practicarse drenaje quirrgico por va transuretral o transperineal.

3.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Andreu A, Stapleton A, Fennell C, et al. Urovirulence determinants in Escherichia coli strains causing prostatitis. J Infect Dis 1997; 176:14161422. Bennett B, Richardson P, Gardner W. Histologa y citologa de la prostatitis. En: Enfermedades de la Prstata. Editado por H Lepor, R Lawson. Editorial Mdica Panamericana. Bogot,1994.

2.

Cox C. Ofloxacin in the management of complicated urinary tract infections, including prostatitis. Am J Med 1989; 87:61S-68S. 4. Nickel J, Nigro M, Valiquette L, et al. Diagnosis and treatment of prostatitis in Canada. Urology 1998; 52:797-802. 5. Paulson D, Zinner N, Resnick M, et al. Treatment of bacterial prostatitis. Comparison of cephalexin and minocycline. Urology 1986; 27:379-87. 6. Wright E, Chmiel J, Grayhack J, et al. Prostatic fluid inflammation in prostatitis. J Urol 1994; 152:2300-2303. 7. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. Chronic prostatitis: symptom survey with follow-up clinical evaluation. Urology 2003; 61:60-64. 8. Litwin MS. A review of the development and validation of the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. Urology 2002;60:14-19. 9. Sperandeo G, Sperandeo M, Morcaldi M, et al. The prevalence of men with National Institutes of Health category IV prostatitis and association with serum prostate specific antigen. J Urol 2003; 169:589-591. 10. Turner JA, Ciol MA, Von Korff M, Berger R. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis symptom index. J Urol 2003; 169:580-583.

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