ORH/BS/DJME-01

DECLARACIN JURADA DE MANUTENCIN Y EXPENSAS

Yo, _____________________________, de nacionalidad _____________, titular de la cdula de identidad N_________, de estado ci vil _______________, de este domicilio, trabajador (a) del IPASME, adscrito a

_____________________________________, en mi condicin de personal _________________________, desempeando el cargo de

_________________________, de acuerdo a los Artculos 4 y 5 de la Ley de Simplificacin de Trmites Administrativos, declaro bajo fe de juramento: que mi hijo (a) ________________________________________, titular de la cdula de identidad N ___________________, mayor de edad, de estado civil soltero (a), depende de mis nicas expensas, y en tal sentido solicito el beneficio correspondiente a: __________________________________________________. Juro que todos los datos declarados en el presente formulario, corresponden a la verdad. De comprobarse la falsedad de alguno de ellos, ser sujeto a las sanciones que establece el Artculo 57 de la Ley de Simplificacin de Trmites Administrativos. Autorizo expresamente a la Oficina de Recursos Humanos, a verificar la informacin proporcionada y me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentacin que sustente lo declarado. En ______________a los ______ das del mes de_____________ de _______

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FIRMA Y HUELLA DACTILAR

Nota: El contenido de la presente declaracin es de exclusiva responsabilidad del declarante.