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PODER ESPECIAL PARA MANIFESTACION

DE MATRIMONIO

Yo _________, de __ años de edad, de Profesión _________, nacido en la

ciudad de _________ y actualmente domiciliado en esta ciudad, hijo legítimo
de _________, quien es de profesión _________ y de _________ de
_________ quien es de Profesión _________, ambos de este domicilio y todos
de nacionalidad _________, por medio del presente documento declaro:
Confiero Poder Especial pero amplio y suficiente cuanto en derecho se requiere
al Sr. o la Sra. _________ de _________ (identificarlo), para que en mi
nombre y representación manifieste ante _________ (determinar el funcio-
nario), mi voluntad de contraer Matrimonio Civil (nombres, apellidos,
Profesión, edad’ Cédula de Identidad, lugar y domicilio del otro contrayente y
las indicadas características de los padres de ésta o del padre o madre
reconociente). Queda facultado además, dicho mandatario para elegir el
funcionario que deba celebrar el referido Matrimonio, representarme en dicha
celebración, hacer la declaración exigida por la Ley a los contrayentes, firmar
las actas respectivas, y, en fin, realizar ante los correspondientes funcionarios
públicos todas las diligencias que fueren menester, sin ninguna limitación
(Lugar y fecha).
Firma.
Cédula de Identidad No

Nota: Este poder debe ser autenticado o registrado.