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En el sector salud se est en la bsqueda de un nuevo modelo organizativo que permita un uso eficiente de los escasos recursos y una mejor focalizacin hacia la poblacin ms necesitada otorgando prioridad a la atencin primaria, sin descuidar los niveles de mayor complejidad en la prestacin de servicios. El sistema de salud actual est fragmentado y desarticulado, con cuatro subsistemas que interactan dbilmente entre s: el Ministerio de Salud (MINSA), la Seguridad Social de Salud (ESSALUD), las Sanidades de las Fuerzas Armadas (FFAA) y Policiales (FFPP), y el sector privado. Esta situacin condiciona que un gran nmero de personas no tengan acceso a los servicios de salud pese a la existencia de gran capacidad ociosa. Es preciso, por ello, articular estos cuatro subsistemas, concentrando sus mayores acciones en la salud preventiva y de primer nivel. Los proyectos de construccin y equipamiento en el MINSA, ESSALUD, Sanidades de las FFAA y FFPP, FONCODES, CTARs y sector privado, han tenido origen en decisiones autnomas sin el necesario anlisis sectorial, lo que ha ocasionado infraestructura redundante, duplicacin del gasto de inversin en una misma rea geogrfica, y servicios subutilizados. En esta situacin de recursos fiscales restringidos, es preciso racionalizarlos para gastos de capital mediante un Plan Sectorial de Inversin en Salud. Tambin es preciso establecer mecanismos de intercambio de servicios mdicos y asociados, con el uso de medicamentos incluidos en un petitorio nacional. Para ello, se requiere definir una poltica de tarifas -sobre la base de una estructura de costos real-, as como del establecimiento de los mecanismos normativos y tcnicos necesarios fijar estndares de enfermedades, procedimientos, identificacin personal, etc. Con el intercambio de prestaciones y un plan conjunto de inversiones, se consigue la racionalizacin del gasto y una ampliacin en la cobertura de la atencin, ms no la calidad ni el ejercicio del derecho de toda persona a escoger libremente el lugar de atencin. Para ello, se requiere una mayor especializacin y competencia dentro del sistema, en otras palabras, una separacin clara de funciones, de regulacin, financiamiento y provisin de servicios. Para hacer viable lo sealado, mediante Resolucin Suprema N166-2001-EF, se conform una Comisin Tcnica Multisectorial de Salud (CTMS) con un plazo de 180 das a partir del 9 de marzo del 2001, adscrita al Ministerio de Economa y Finanzas (MEF), para cumplir los siguientes objetivos: - Elaborar un Plan Conjunto de Inversiones 2001 2006 entre el MINSA, ESSALUD y las FFAA y FFPP. - Formular las bases tcnicas para el intercambio de servicios de salud y otros asociados, as como la racionalizacin del gasto corriente de estas instituciones. - Disear las estrategias de Separacin de funciones de Prestacin, Financiamiento y Regulacin. En ese sentido, el presente documento preparado por la Direccin General de Asuntos Econmicos y Sociales (DGAES), recoge la propuesta de reforma del sector salud contenida en el documento tcnico elaborado por la CTMS.

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A pesar que los principales indicadores sanitarios han evolucionado favorablemente (mortalidad materna ha disminuido de 265 a 185 por 100 mil nacidos vivos y la mortalidad infantil de 43 a 33 por mil, segn las Encuestas Demogrfica y de Salud Familiar de 1996 y 2000, respectivamente), existe clara evidencia que no slo persisten muchos problemas de salud, sino que se podran haber agravado en los ltimos aos. La Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2000 inform que un 28,9% de los entrevistados declar haber padecido alguna enfermedad o accidente en los 3 meses previos, cuando en 1998 fue un 26,0%. El Per es un pas en plena transicin demogrfica y con un perfil de acumulacin epidemiolgica. A una alta prevalencia de enfermedades infecciosas, se suma una creciente importancia de enfermedades crnicas, degenerativas y de causas externas. El deterioro de la salud se concentra sobre todo en los grupos materno infantil, en las familias de menores ingresos y recientemente en las poblaciones dispersas, indgenas y de la tercera edad. Esta situacin de la salud, sumamente insatisfactoria y crtica, es producto de las grandes diferencias sociales, econmicas y culturales de la poblacin. Entre los factores econmicos destacan los bajos salarios, el desempleo y el subempleo, agravados por la aguda recesin de los ltimos aos. Entre los educativos el analfabetismo, falta de contenidos de salud en los programas educativos, la elevada desercin escolar y la reducida matrcula de nias en el mbito rural. En alimentacin y nutricin son cruciales la desnutricin, los malos hbitos alimenticios e insatisfactorias condiciones de higiene durante la preparacin y consumo de los alimentos. En el entorno fsico y ambiental son decisivos las redes de saneamiento, el tratamiento de desechos y de agua potable y las condiciones de la vivienda. Esta compleja situacin, adems, es agravada por la presencia de tres factores adicionales: 1. *DVWR HQ VDOXG UHGXFLGR HQ FRPSDUDFLyQ FRQ ORV GHPiV SDtVHV GH OD UHJLyQ GH VLPLODU GHVDUUROOR HFRQyPLFR El gasto en salud en el Per se encuentra en 4,4% del PBI, mientras que en Colombia est alrededor del 6% y en Argentina y Chile bordean el 7%. ([LVWHQFLD GH FDSDFLGDGHV RFLRVDV HQ ODV GLVWLQWDV LQVWLWXFLRQHV GHO VHFWRU. Un caso ilustrativo es el de la ciudad de Iquitos, en donde existen 9 Hospitales: 2 del MINSA, 1 de ESSALUD (antes de la Sanidad Naval), 1 de la Sanidad Militar, 1 de la FAP y 1 nuevo de la Sanidad Naval, adems de 3 clnicas privadas (2 generales y 1 materno infantil), y Policlnicos de la Polica Nacional y ESSALUD. 3UHVHQFLD GH XQD LQHTXLGDG SREODFLRQDO HQ OD DWHQFLyQ GH VDOXG XQ  GH SHUVRQDV QR WLHQHQ DFFHVR FRQWLQXR D VHUYLFLRV GH VDOXG LQGLYLGXDO segn estimacin de ltimas ENAHO. Adems, se aprecia una falta de atencin en poblaciones dispersas (por ejemplo, aquella que se encuentran en los mrgenes de los ros cercanos a la ciudad de Iquitos). 3UHVHQFLD GH XQD LQHTXLGDG LQVWLWXFLRQDO HQ OD DWHQFLyQ GH VDOXG H[LVWHQFLD GH VXEVLGLRV FUX]DGRV JHQHUDOPHQWH HQ GHVPHGUR GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG Segn la ENAHO del 4 trimestre del 2000, un 14,2% de la poblacin asegurada en ESSALUD, 17,0% de FFAA y FFPP, y un 67% de seguros privados, se atienden en servicios del MINSA, por los cuales no existe ningn reembolso. 1(&(6,'$' '( ,1752'8&&,1 '( 5()250$6 6$1,7$5,$6 '( 6(*81'$ *(1(5$&,1

2.

3.

4.

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Los subsistemas de salud actan como compartimentos estancos, haciendo integracin vertical de las funciones bsicas en el cuidado de la salud (regulacin, financiamiento y provisin), impidiendo el desarrollo de mercados en donde el usuario pueda ejercer libremente su capacidad de eleccin y, en consecuencia, permitir la orientacin de la oferta de servicios hacia la demanda existente.

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La produccin de servicios de salud se realiza en infraestructura que evidencia altos costos de inversin por las particularidades propias de su diseo, especializacin de su uso, equipamiento e instalaciones, con marcadas limitaciones para su mantenimiento y reposicin. Los nuevos proyectos de construccin y equipamiento, en el MINSA, ESSALUD, las Sanidades de las FFAA y FFPP y dems instituciones del sector, tiene origen en decisiones autnomas, y sin observar el rigor de un anlisis econmico integral del balance de la oferta y la demanda en las distintas localidades del pas, provocando en muchos casos la multiplicacin de gastos, la existencia de infraestructura ociosa y servicios de poca demanda. En el prximo quinquenio, la marcada restriccin fiscal obligar a racionalizar los recursos destinados a inversiones en salud. Mediante la formulacin de un 3ODQ 6HFWRULDO GH ,QYHUVLRQHV se debe identificar la necesidad de mejoramiento de la infraestructura y la renovacin del equipamiento, sobre la base del anlisis de las brechas existentes producto del balance sectorial de la capacidad de oferta de servicios y la necesidad y demanda medida, basndose en criterios epidemiolgicos. ,,,  ,QWHUFDPELR GH 6HUYLFLRV

Existen muchas zonas (ciudades principales, intermedias, y centros poblados) donde no hay infraestructura sanitaria alguna (MINSA, ESSALUD o Sanidades de las FFAA y FFPP). Adems, hay otras zonas donde slo esta presente una institucin, generalmente el MINSA, originndose los subsidios cruzados, pues los cotizantes de ESSALUD o de las Sanidades que, ante la ausencia de su entidad aseguradora, concurren a los servicios del MINSA, se benefician de los recursos pblicos destinados a las familias pobres. Ni ESSALUD ni las Sanidades reembolsan al MINSA por estas prestaciones. Entonces, es preciso tambin establecer PHFDQLVPRV GH SUHVWDFLyQ \ GH LQWHUFDPELR GH VHUYLFLRV PpGLFRV \ DVRFLDGRV, que permitan a una persona recibir la atencin de salud requerida en el servicio de salud de su preferencia, independientemente de su filiacin institucional. Se trata de definir esquemas de atencin individual y colectiva, ms o menos estndares, con una estructura de costos y una poltica de tarifas de las distintas prestaciones, que facilite los reembolsos interinstitucionales. A fin de maximizar la actual capacidad instalada para la produccin de servicios de salud del MINSA, ESSALUD y la Sanidad de las FFAA y FFPP, se debe proveer los mecanismos normativos y tcnicos que permitan un intercambio gil de servicios entre estas instituciones, garantizando la calidad de la atencin a brindar, y que cada institucin pueda obtener un reembolso por los servicios que presta a pacientes que no son de su responsabilidad financiera. ,,,  6HSDUDFLyQ GH )XQFLRQHV

Con el intercambio de prestaciones y el plan conjunto de inversiones, se consigue una ampliacin en la cobertura de la atencin, sin embargo, la calidad de la misma no est necesariamente asegurada. En la gran mayora de los casos, en particular donde hay un solo proveedor, no ser posible garantizar servicios de una calidad aceptable, sin mediar otros mecanismos complementarios. La implantacin de un sistema de auditoras mdicas y de un control de garanta de calidad de los servicios, por el lado de la oferta de servicios; y el fomento del empoderamiento, control y vigilancia social, la aplicacin de encuestas de opinin, por parte de la demanda de los usuarios, son algunos de estos mecanismos. Si una institucin provee y al mismo tiempo financia las atenciones, no existe ningn incentivo para que tal institucin introduzca mejoras en la calidad de su servicio. Para ello, es necesario que haya una separacin clara de las funciones de provisin y financiamiento de las prestaciones de salud. Al separarlas, el usuario, cuando ejerce su eleccin, obliga al proveedor a implementar acciones que aseguren una atencin de calidad suficiente para retenerlo y poder recibir el financiamiento correspondiente por las prestaciones realizadas.

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La VHSDUDFLyQ profunda GH IXQFLRQHV GH UHFWRUtD ILQDQFLDPLHQWR \ SURYLVLyQ es el criterio principal para el ordenamiento y generacin de mercados dentro del sistema. Aplicando este criterio, la referencia ideal es un nico rgano conductor (MINSA), un nico administrador del financiamiento de la salud, as como muchos prestadores, articulados en redes a lo largo de todo el territorio nacional. Asimismo, el sistema debe conferir, a los asegurados, amplia capacidad de eleccin del proveedor de servicios y la obligacin a los agentes de gobierno, financiamiento y provisin, de rendir cuentas a la ciudadana. ,9 /,1($0,(1726 3$5$ /$ ,03/(0(17$&,1 '( /$6 18(9$6 5()250$6 6$1,7$5,$6

La implementacin de estas tres reformas no pueden conseguirse en el mismo tiempo debido a las implicancias organizativas y poltico-administrativas que suponen cada una de ellas. Por ello, es recomendable que en el corto plazo, el sistema de salud actual se transforme en un Sistema Nacional de Servicios Coordinados de Salud (SNSCS), organizado sobre la base de un plan sectorial de inversiones y la ejecucin de intercambio de servicios entre los cuatro subsistemas del sector salud. En tanto, a mediano plazo se instalar la separacin de las funciones de rectora, financiamiento y provisin de servicios en todas las instituciones integrantes del sistema. Durante la transicin en el que operar el SNSCS, se desarrollarn las bases tcnico legales y se instalarn los arreglos institucionales requeridos. ,9  6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6HUYLFLRV &RRUGLQDGRV GH 6DOXG 616&6

Estar integrada por el MINSA, ESSALUD y las Sanidades de las FF.AA (Militar, Naval, Aeronutica y Policial), donde cada institucin mantendr su autonoma, legalidad y misin. Estar organizada piramidalmente sobre la base de redes con establecimientos de los niveles I, II, III y IV de prestacin de servicios. Se definir infraestructura, recursos humanos y tcnicos, asignacin presupuestal, calidad de gestin, funciones y actividades coordinadas para cada nivel de atencin. Habr una relacin estrecha entre los distintos niveles de atencin dentro de las redes, para asegurar referencia y contrarreferencia de pacientes. El financiamiento se asignar, como hasta la fecha, a travs de presupuestos institucionales en la cual los recursos financian la oferta de servicios de salud, independientemente del nivel de demanda existente Organizativamente, los servicios tendrn responsabilidades claramente diferenciadas: Nivel Central: responsabilidad tcnico-normativa nacional y de asesoramiento y asistencia a niveles regionales. Adems, ejecutores de programas y proyectos nacionales. Nivel Regional: responsabilidad tcnico-normativa nacional y de asesoramiento y asistencia a niveles locales. Adems, ejecutores de programas y proyectos regionales. Nivel Local: responsabilidad ejecutora de acciones de salud. 6HSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV

,9 

Paralelamente se iniciar el proceso de separacin de las tres funciones bsicas: Gobierno, Financiamiento y Provisin de Servicios. Al separar estas funciones, tambin se diferencia un conjunto de responsabilidades sanitarias. De este modo, a cada una le corresponde las siguientes responsabilidades:
*2%,(512 ),1$1&,$0,(172 3529,6,1 - Provisin de servicios de salud (pblica e individual) - Venta de servicios - Capacitacin - Formulacin de Polticas - Administracin de fondos - Estimacin de costos y tarifas - Compra de servicios referenciales - Auditora contable - Acreditacin de servicios - Seguimiento-evaluacin - Auditora mdica - Vigilancia epidemiolgica - Identificacin de usuarios

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A. Lineamientos para la funcin de Gobierno

El MINSA debe ser la institucin responsable del gobierno del sector salud. Para ello, contar con la Asesora de una Comisin Consultiva de Salud, integrada por representantes de los usuarios, de la Administradora de Fondos (ver ms adelante), de los Colegios Profesionales y de las Instituciones formadoras de recursos humanos en salud.

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El MINSA tendr iniciativas legislativas propias y participar, adems, en la elaboracin de aquellas que el Congreso considere conveniente. B. Lineamientos para la funcin de Financiamiento

Se disearn Planes de Salud en funcin de los perfiles epidemiolgicos regionales: un Plan Garantizado de Salud que cubrir el 80% de patologas ms frecuentes del perfil y Planes Complementarios que cubrirn el 20% restante. El plan garantizado comprender servicios de salud pblica e individual, en tanto que los complementarios comprendern servicios de salud individual, que incluirn las enfermedades catastrficas.

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80% ms frecuente del perfil epidemiolgico. Acceso Universal. Incluye la mayora de enfermedades infecciosas, enfermedades del grupo materno infantil, principales crnica degenerativas, accidentes y traumatismos.

20% perfil menos

frecuente.
Acceso opcional. Incluye enfermedades

catastrficas.

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Se establecer el Aseguramiento Universal para financiar el Plan Garantizado, el cual tendr un mismo costo, independientemente de la fuente de financiamiento. Las familias ejercern su derecho de acceso al Plan Garantizado, inscribindose a uno de los distintos regmenes de aseguramiento universal: solidario, contributivo y potestativo. El aseguramiento ser opcional para los planes complementarios. Los recursos presupuestales (MINSA y Sanidades) y las cotizaciones a ESSALUD constituirn Fondos de Salud para financiar la demanda ejercida por los usuarios. Se formarn dos Fondos: uno de Salud Pblica y otro de Salud Individual. El primero ser financiado slo por el tesoro pblico (rgimen subsidiado), y el segundo por ste y las cotizaciones obligatorias (rgimen contributivo) y voluntarias (rgimen potestativo).

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Se crear una entidad autnoma, denominada Administradora de Fondos de Salud (AFOSA), el cual manejar los recursos del Plan Garantizado de Salud. Los recursos de los planes complementarios podrn ser administrados por la AFOSA o por entidades especializadas en reaseguros. Los recursos que financian la Salud Pblica (tesoro pblico) sern administrados por la AFOSA. En cuanto a la salud individual, el tesoro pblico financiar los planes garantizado y complementario de las familias pobres (apropiadamente identificados), siendo administrados por la AFOSA y compaas de reaseguros, respectivamente. Las cotizaciones de las familias no pobres (obligatorias o voluntarias) financiarn al menos el plan garantizado, los que sern administrados por la AFOSA. La cobertura de los planes complementarios depender de aportes adicionales, los que sern administrados por la AFOSA o compaas de reaseguros. Adems de la atencin de la salud regular tratada, se ampliar el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para afrontar la seguridad y enfermedades laborales, esto es, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. C. Lineamientos para la funcin de Provisin

Los establecimientos de salud del MINSA ya no tendrn vnculo formal con l. Lo mismo ocurrira con ESSALUD si fuera designada como la AFOSA. Se constituirn Redes de Salud integradas por hospitales locales y centros y puestos de salud. Estas redes podrn ser pblicas, privadas o mixtas. Los hospitales departamentales, nacionales y especializados podrn ser referencia para cualquiera de estas redes. Las familias seleccionarn libremente, cada ao, la Red que les brindar cobertura para el Plan Garantizado de Salud. Los establecimientos de salud, al no recibir financiamiento presupuestario, cobrarn por los servicios prestados, de acuerdo a un tarifario aprobado por el MINSA (entidad de gobierno) o de acuerdo a contratos especficos. El usuario cubrir la tarifa haciendo uso de los recursos de su seguro (subsidiado, contributivo o potestativo). Si no pertenece a uno de estos tres regmenes, tendr que pagar directamente la tarifa establecida. Las redes celebrarn contratos anuales con la AFOSA para brindar los servicios del Plan Garantizado de Salud para la poblacin voluntariamente adscrita. Previo a la celebracin del contrato o a su renovacin, el MINSA (entidad de gobierno) verificar la acreditacin de los servicios. Las compaas de reaseguros podrn celebrar contratos con las redes para cubrir parcial o totalmente los planes complementarios de salud. En el caso de los eventos catastrficos los servicios podran ser obtenidos en el extranjero. El Plan Garantizado de Salud en la Redes, ser cubierto por una asignacin per cpita. La cobertura en los Hospitales departamentales, nacionales o especializados se pagar por diagnstico resuelto, segn un tarifario oficial aprobado por el MINSA (entidad de gobierno). Los eventos catastrficos se pagarn por prestaciones realizadas, en tanto que los dems eventos de los planes complementarios se pagarn por diagnstico resuelto, respecto a un tarifario oficial aprobado por el MINSA

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El esquema siguiente muestra las principales interacciones.

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QG6I@T 8PHQG@H@IU6SDPT

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Para hacer efectiva estas reformas en salud, es preciso dar curso inmediato a lo siguiente: 1. Concluir el trabajo de la Comisin Tcnica Multisectorial de Salud, que permita completar los siguientes productos: Definir propuestas para la racionalizacin del gasto corriente. Preparacin del plan conjunto de inversiones 2002. Detalle de la propuesta para la separacin de funciones y estrategia de instrumentacin. Analizar las prestaciones econmicas del rgimen de salud general (asegurados regulares, potestativos y subsidiados). Analizar el tratamiento de la salud ocupacional y las enfermedades profesionales (prestaciones de salud y econmicas) a travs de un aseguramiento especializado. Adoptar el DNI como documento de identificacin nico para los peruanos a partir de los 6 aos de edad. Adoptar el Catlogo de Servicios desarrollado por el MINSA con la codificacin tomada de la Terminologa de Procedimientos Actualizada CPT. Generalizar el uso del Cdigo Internacional de Enfermedades CIE10, como clasificador de enfermedades. Elaborar un tarifario comn de referencia, sobre la base de estudios de costos reales con metodologas similares. Establecer Centros de Costos en todos los establecimientos de salud.

2. Establecer las bases de informacin para el intercambio de servicios: -

3. Establecer una Comisin Permanente de Intercambio de Servicios, con participacin del Sector Privado, para mantener actualizados los clasificadores, cdigos y tarifario. 4. Organizar los establecimientos de salud en redes que comprendan todos los niveles de complejidad, donde los usuarios tengan capacidad de libre eleccin y adscripcin. 5. Proponer la firma de convenios interinstitucionales de intercambio de servicios. 6. Iniciar el desarrollo del Sistema Nacional de Servicios Coordinados de Salud a partir de dos zonas Piloto, en Tumbes-Piura y Moquegua-Tacna.

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