Club de Natacin Abulense

Avda. de la Juventud, s/n

Ciudad Deportiva
05003 - vila
www.cnabulense.com

FICHA INSCRIPCIN DEPORTISTA

TEMPORADA 20___ / 20___
DATOS DEL NADADOR (1)
Apellidos:________________________

Nombre:________________________

D.N.I._______________

Fec. Nacimiento: ____ / ____ / ____

Entidad Aseguradora: __________________

N Seg.Social:____________________

Tfno. Fijo: ___________________

Tfno. Mvil (padres): ______________

Email (padres):____________________________________________
Domicilio: __________________________________________________
Localidad:________________________

Provincia: ______________________

C.Postal:________________________

Nacionalidad: ____________________

Colegio / Instituto:

DATOS DEL PADRE / MADRE (2)

D.N.I.___________________
Apellidos:__________________________

Nombre:_____________________

Forma de Pago: ( ) Transferencia | ( ) Domiciliacin Bancaria

N Cuenta ______ - ______ - ______ - ______ - ______ (para domiciliacin)

AUTORIZACIN
El padre/madre cuyos datos aparecen reflejados en DATOS PADRE/MADRE (2) autoriza la
inscripcin de su hijo/a cuyos datos aparecen cumplimentados en DATOS DEL NADADOR (1) en
el Club de Natacin Abulense, as como a realizar cuantos viajes sean necesarios para participar
en las competiciones en las que sea convocado, comprometindose a respetar en todo momento
las instrucciones del monitor/es acompaantes. Igualmente autorizo a la publicacin en los medios
de comunicacin de fotos y datos de las actividades que mi hijo/a realice con el club.
Asimismo en caso de haber elegido forma de pago domiciliacin bancaria autorizo el cargo de
recibos que presente el C.N.Abulense en la cuenta reflejada en (2) en concepto de pago de
licencia federativa y cuotas mensuales acordadas en la Asamblea de Socios, a nombre del
nadador/a cumplimentado en (1).

El nadador/a:

El Padre / Madre / Tutor/a:

Firma:___________________________

Firma:___________________________

vila, a ________________ de ________________________ de 20____

Adjuntar 2 fotografas tamao carnet, fotocopia D.N.I. y fotocopia tarjeta sanitaria