Patologa Periapical

*Irritantes de los tejidos Periapicales: -Inflamacin pulpar y necrosis pulpar. -Trauma por TDA o por oclusin trumtica. -Enfermedad Periodontal. *Procedimientos Endodnticos: a) Extirpacin pulpar. b) Sobre-instrumentacin del conducto. c) Irrigantes. d) Medicacin Intraconducto. e) Materiales de obturacin cementos o conos de gutapercha.

Patologa Periapical:
Las lesiones periapicales son el resultado de las bacterias, sus productos y la respuesta del husped a los mismos. -Kakehashi y cols (1965) -Korzen y cols (1974) -Moeller y cols (1981) *Factores que influyen en el tipo de patologa y extensin: -Severidad, agresividad y duracin del irritante virulencia bacteriana. -Capacidad defensiva del husped buena o inmuno deprimida. -Condiciones anatmicas y fisiolgicas del husped hueso (trabeculado, grosor de las corticales. -Condicin sistmica del husped diabtico, inmunosuprimido, etc. -Puede iniciarse clnicamente como una lesin aguda y hacerse crnica si la respuesta del organismo es adecuada y la virulencia bacteriana baja. -Puede iniciarse como crnica desde su inicio, mantenerse en esa condicin o agudizarse. AGUDA CRNICA

Clasificacin:

1.-Patologa Periapical Aguda:

a) Periodontitis Apical Aguda. b) Absceso Dento-Alveolar Agudo 1rio. c) Absceso Dento-Alveolar Agudo 2rio. d) Absceso Subperistico u Osteoperiostitis. e) Absceso Submucoso o Subcutneo.

a) Periodontitis Apical Aguda:

*Definicin: -Inflamacin Aguda, localizada del ligamento periodontal en la regin apical. -No es infecciosa. -Test de percusin positivo. *Etiologa: -Traumtica traumatismo dentoalveolar, contactos prematuros. -Qumica traspaso de irrigantes durante la tcnica endodntica. -Bacteriana puede ser por necrosis pulpar. -Combinacin de ellos. *Clnica del dolor: -Provocado al morder o a la presin. -Localizado. -Moderado a severo con la masticacin, presin dentaria y percusin vertical. *Histopatologa: -PMNN y macrfagos en rea localizada del ligamento periodontal. -Hiperemia. -Edema. -Puede haber pequeas reas de reabsorcin sea y radicular. *Rx: -Lnea periodontal apical (LPA) Normal o Engrosada. -Cortical Alveolar intacta.

b) Absceso Dento-Alveolar Agudo (ADAA):

*Definicin: Concentracin localizada de pus en una cavidad formada por la desintegracin de los tejidos periapicales. *Etiologa Bacteriana: -Evolucin aguda de una Periodontitis periapical aguda (PAA). -Iatrogenia post necropulpectoma condicin infectada por instrumentacin se lleva bacterias al peripice provocando una necrosis por liquefaccin. -Agudizacin de una PAC. *Tipos: -ADAA Primario Sin lesin sea Rx. -ADAA Secundario Con lesin sea Rx. *Clnica del dolor: -Espontneo. -Pulstil. -De intensidad creciente. -Localizado al tocar la pieza relata un dolor muy grande. -No cede a los AINES. *Clnica: -Fascies dolorosa. -Boca entreabierta. -Puede haber volumen y compromiso del estado general. *Examen intraoral: -Extrusin y movilidad dentaria, PAA. ???? -Vestbulo dolor a la palpacin, mucosa normal. -Vitalidad pulpar negativa. -Sensacin de diente elongado. *Histopatologa: -Cavidad sea central con necrosis por liquefaccin pus. -Rodeada por rea de hiperemia, edema, macrfagos, linfocitos y plasmocitos. -Tejido granulomatoso (tejido de granulacin infectado) rodeando el foco de pus. *Rx: -LPA Normal o Engrosada 1rio. -Lesin sea Periapical 2rio.

*Complicaciones: a) Osteomielitis Aguda - Crnica. b) Celulitis difusin del proceso a travs del espacio celular subcutneo. c) Sinusitis. d) Absceso Regin Cigomtica, Submandibular, Compartimento Sublingual. e) Flegmn. f) Adenitis Periadenitis - Adenoflegmn. -Puede provocar reabsorcin de la raz.

c) Absceso Subperistico:
*Definicin: -Compromiso del periostio en la va de exteriorizacin de un ADAA. *Clnica: -Similar al ADAA. - de volumen renitente (como un loco) en la regin vestibular. -Mucosa vestibular enrojecida y muy dolorosa a la palpacin. *Histologa y Rx: - Idem al ADAA.

d) Absceso Submucoso:
*Definicin: -Coleccin purulenta circunscrita bajo la mucosa alveolar, post ruptura del periostio en la va de exteriorizacin de un ADAA. *Clnica: -Disminucin de la intensidad del dolor ya que al drenar disminuye la presin periapical. -Disminucin del edema y compromiso general. -Puede estar en palatino, lingual o vetibular. - de volumen circunscrito, doloroso a la palpacin, fluctuante. -Disminucin del dolor a la percusin. -Duele menos que el absceso Subperistico por que la mucosa es ms distensible. -El contenido purulento puede drenar espontneamente, al hacer la trepanacin o sino puede ser al hacer la instrumentacin.

*Diagnstico diferencial: -Absceso Gigival. -Absceso Periodontal. -Absceso Migratorio Chompret-L`Hirondelle. -Neoplasias de tejidos blandos periodontales.

e) Absceso Subcutneo:
*Definicin: -Coleccin purulenta circunscrita bajo piel. -Es poco frecuente y est asociado a dientes inferiores. *Clnica: -Disminucin de la intensidad del dolor. -Disminucin del edema y compromiso gral. - volumen circunscrito, doloroso a la palpacin y fluctuante en piel. -Disminucin del dolor a la percusin.

2.-Patologa Periapical Crnica:

-Periodontitis Apical Crnica: a) Granuloma Rx b) Quiste Rx c) Osteitis Rx d) Osteitis Condensante -Periodontitis Apical Supurativa (Absceso Dentoalveolar Crnico o ADAC)

Periodontitis Apical Crnica: a) Granuloma Periapical:

-Proceso inflamatorio crnico, circunscrito, encapsulado. -Se produce como una respuesta defensiva del organismo frente a irritantes de baja intensidad bacterianos, mecnicos, qumicos. -45 - 60% de todas las lesiones periapicales. *Clnica: -Diente asintomtico o leve sensibilidad a la presin, percusin o masticacin. -Vitalidad Pulpar negativa por necrosis pulpar. -Vestbulo normal sin fstula.

*Histopatologa: -Tejido Granulomatoso infiltrado por macrfagos, linfocitos, plasmocitos y pocos PMNN. -Macrfagos en espuma, cristales de colesterol y puede haber restos de epitelio. -Encapsulado por una envoltura fibrosa de colgeno tipo III. -Puede haber reabsorcin de cemento y dentina. *Radiografa: -rea RL periapical-pararradicular, bien delimitada, redonda u ovalada. -Tamao variable. -Prdida de la cortical alveolar. *Zonas de la lesin: -Zona de infeccin. -Zona de Fisher PMN que evitan la entrada de sustancias al pice. Es como el primer frente que evita el paso de las bacterias. -Zona de contaminacin proceso crnico. -Zona de irritacin donde se comen los residuos. -Zona de estimulacin capa fibrosa.

b) Quiste Radicular:
-Cavidad sea Patolgica revestida de epitelio que contiene en su interior material fluido o semilquido de naturaleza variable, asociado al peripice de una pieza dentaria. -40 - 45 % de todas las lesiones periapicales. -Segn Simon slo 10% de los quistes son verdaderos. -Diagnstico histolgico. *Origen: -Proliferacin de restos epiteliales dentro de un granuloma por inflamacin. -Quiste en baha cavidad apical inflamatoria cubierta por epitelio, interrumpido por protrusin del pice en su interior. Existe comunicacin directa con el foramen apical. Su tratamiento es endodntico. -Quiste verdadero Cavidad apical inflamatoria cubierta completamente de epitelio, sin comunicacin con el foramen apical. Su tratamiento es endodntico + quistectoma.

A a B

Tejido granulomatoso Quiste verdadero Quiste en baha

*Clnica: -Diente asintomtico o leve sensibilidad a la presin, percusin o masticacin. -Vitalidad Pulpar negativa o endodoncia defectuosa. -Ausencia de fstula. -Puede haber deformacin de la tabla sea y crepitacin nica opcin de Dx diferencial, pero para ello el quiste debe ser grande y sera as una forma de diferenciarlo del granuloma. -Cuando est en sus primeras etapas el dx diferencial con el granuloma es imposible. *Histopatologa: -Cavidad cubierta por epitelio estratificado no queratinizado. -Fluido interno rico en colesterol, Ig, glicoprotenas. -PMNN, linfocitos, plasmocitos, clulas de Langerhans. -Cuerpos hialinos de Rushton en epitelio. -Cpsula de tejido fibroso. *Rx: -No existe imagen radiogrfica patognomnica. -No se puede diferenciar radiogrficamente un quiste de un granuloma. Por lo tanto no podemos decir si es un quiste verdadero o uno en baha porque como hay tejido de granulacin, no se nota la diferencia. -rea RL periapical-pararradicular, de bordes definidos y corticalizados. -Prdida de la cortical alveolar.

c) Osteitis Radiogrfica:
-Proceso de lmites difusos. -Con las mismas caractersticas clnicas del granuloma o quiste. -Vitalidad negativa. -Percusin leve o negativa.

d) Osteitis Condensante:
-Aumento de hueso trabecular por irritacin persistente por pulpitis o necrosis pulpar. -Generalmente se da en molares y premolares inferiores. *Clnica: -Variable asintomtica o sintomtica, dependiendo de si su vitalidad (+) o (-). *Rx: -Incremento en la densidad sea y RO periapical. *Histopatologa: -Aumento de hueso trabecular irregular e infiltrado inflamatorio crnico invadiendo espacios medulares. *Diagnstico Diferencial: -Hipercementosis. -Displasia Cementaria Apical tarda. -Osteoesclerosis.

 Periodontitis Apical Crnica Supurativa (ADAC)

-Lesin sea Periapical Crnica que se mantiene en equilibrio por buenas defensas del husped y por el drenaje constante del contenido purulento a travs de una fstula. *Fstulas: -Mucosa. -Crvice. -Conducto radicular abierto y expuesto al medio. *Clnica: -Diente asintomtico. -Puede haber una sensibilidad a la percusin. -Vitalidad (-). -Presencia de Fstula signo patognomnico. -Evolucin crnica de un proceso agudo intraseo submucoso. *Histopatologa: -Similar a PAC. -Fstula puede aparecer llena de PMNN o pus. -Clulas inflamatorias crnicas en la periferia. -Epitelio revistiendo la fstula en 10 -30% de los casos. *Rx: -rea RL periapical-pararradicular. Necrosis Pulpar PAA PAC (granuloma in situ / quiste) por empujar sust. (del int. del conducto ADAC hacia el pice).

ADAA

-Osteomielitis -Celulitis -Sinusitis -Flegmn -Adenitis

Absceso Subperistico Absceso Submucoso Absceso Subcutneo

 Reabsorciones Patolgicas:
Cemento -Dentinarias Externas: -Necrosis pulpar. -Enfermedad periodontal. -Taumatismo Dentoalveolar. -Trauma crnico ortodoncia, sobrecarga oclusal. -Presin por quistes, dientes retenidos, tumores. -Idiopticas. *Mecanismo: -Participacin de clulas multinucleadas (osteo-cemento o dentinoclastos) que degradan componente inorgnico. -Matriz orgnica es removida por colagenasas (metaloproteinasas) secretadas por osteoblastos, macrfagos, PMNN, bacterias. *Histopatologa: -Lagunas de Howship llenas de clulas gigantes multinucleadas odontoclastos, cementoclastos y dentinoclastos. -En algunas reas, lagunas vacas. *Rx de reabsorciones c-d externas: -Prdida de sustancia dentaria que no compromete cavidad pulpar inicialmente. -Reemplazo por tejido seo.

Diagnstico Diferencial:
*Estructuras Anatmicas normales: -Espacios medulares. -Agujero mentoniano, nasopalatino. -Seno maxilar. -Papila dentaria de dientes en desarrollo. -Depresiones linguales de la mandbula.

a) Lesiones benignas:
-Displasia Cementaria Apical (inicialmente). -Fibroma osificante. -Quistes primordial, dentgero, periodntico lateral,seo traumtico, etc. -Granuloma central a clulas gigantes. -Ameloblastoma. -Hemangioma.

b) Lesiones malignas (metstasis):

-Carcinoma de clulas escamosas. -Sarcoma Osteognico. -Condrosarcoma. -Mieloma mltiple.

Otros diagnsticos que requieren de tto

endodntico:
-Lesin Endoperiodontal tipo I, II o III. -Diente sano. -Obturacin Endodntica Contaminada. -Enfermedad Periodontal Avanzada. -Diente trepanado de urgencia: -Cavidad abierta expuestos a la cavidad oral. -Cavidad cerrada. -Obturacin Endodntica Defectuosa: -Subobturada. -Sobreobturada. -Falta de condensacin lateral. -Dienteg Traumatizado: -Fracturas -Lesiones de los tejidos de soporte -Etc.