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ERRNVPHGLFRVRUJ

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PA R T E I

PATOLOGA DEL APARATO


GENITAL FEMENINO
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CA P T U L O 1

Vulva:
lesiones benignas

VULVA NORMAL producidos por el coito y el parto se les denomina


carnculas mirtiformes o himenales.
Las glndulas vestibulares mayores de Bartho-
Descripcin macroscpica lin desembocan, mediante un conducto relativa-
mente largo (1,5 a 2,5 cm), en el vestbulo vulvar,
La vulva presenta dos repliegues o labios que as como las glndulas vestibulares menores y las
forman la mayor parte del rgano, dispuestos sim- glndulas periuretrales de Skene.
tricamente y en nmero de cuatro, dos a cada lado.
Los externos se denominan labios mayores por su Descripcin microscpica
tamao y los labios menores se sitan por dentro.
El extremo anterosuperior corresponde al pubis o Los labios mayores estn formados por una es-
monte de Venus, eminencia redondeada ms o me- tructura similar a la del tejido cutneo, con una
nos prominente dependiendo de cada mujer. En los capa granulosa y crnea relativamente delgada y
extremos opuestos (inferior y posterior), los labios uniforme (fig. 1-1), y complejos pilosebceos. Hay
confluyen en la horquilla. La superficie externa del porciones de la cara interna en las cuales pueden
monte de Venus y la cara externa de los labios ma- verse glndulas sebceas, sudorparas y folculos
yores estn provistas de vello, y la superficie cut-
nea de esa porcin de los labios suele estar ms
pigmentada que el resto. Entre los labios mayores
y los menores se distingue el surco interlabial.
Los labios menores tambin presentan dos ca-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ras. La externa est constituida por piel sin vello y


la interna corresponde ms bien a una mucosa sin
evidencia de queratinizacin. Su extremo anterior,
antes de englobar el cltoris, se divide en dos hojas
secundarias una de las cuales se vincula a la del
lado opuesto y forma el capuchn del cltoris.
En el espacio interlabial se distinguen el vest-
bulo (v. Vestibulitis), el meato urinario y el orifi-
cio inferior de la vagina, estrechado en la mujer Figura 1-1 Mucosa vulvar normal a diversos aumentos. El
virgen por una especie de diafragma que corres- epitelio de revestimiento es similar a la epidermis y pue-
ponde al himen. A los restos cicatrizales del himen den apreciarse capas granulosa y crnea.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

pilosos sin pelos. Por debajo de la dermis se apre- contrario, al especialista en patologa quirrgica
cia una capa muscular delicada, y ms en profun- compete el estudio de quistes, tumores y lesiones
didad el tejido adiposo vincula a una fascia que seudotumorales (Shea, 2002). A continuacin se ex-
contiene numerosas fibras elsticas. Presenta una ponen brevemente diversas alteraciones de la vulva.
rica inervacin que se extiende hasta el epitelio, y
diversos tipos de receptores tctiles y de presin
Enfermedades virales
que complementan las terminaciones nerviosas
desnudas vinculadas a la percepcin del dolor.
El concepto de enfermedades de transmisin
El epitelio de los labios menores no est quera-
sexual se introdujo en la dcada de los aos 1960 y
tinizado en la porcin que corresponde al vestbulo,
engloba procesos causados por varios agentes
pero en la cara externa y, sobre todo, alrededor del
etiolgicos. El punto de partida en lo referido a
surco interlabial se aprecia una delgada capa cr-
virus tuvo que ver con el herpes y con el virus del
nea. Aunque la mayora de las mujeres carecen de
papiloma humano (VPH). Aunque inicialmente se
anejos cutneos, en ocasiones pueden encontrarse
detectaron las lesiones en el cuello uterino, ms
glndulas sebceas y sudorparas. La pigmentacin
tarde se comprob la importancia del compromi-
de las capas basales de la epidermis, aunque me-
so vulvovaginal (Voog, 1996). Se identificaron los
nor que en los labios mayores, es algo ms intensi-
tipos de virus con ms riesgo de asociarse a lesio-
va si se compara con otras porciones de la piel de
nes displsicas y luego se comprob la asociacin
una misma paciente. El tejido conjuntivo subyacen-
con el virus de Epstein-Barr (VEB).
te es laxo y se encuentra ricamente vascularizado.
Ms profundamente y hacia atrs se observa tejido
Virus del papiloma humano
vascular erctil con abundantes fibras elsticas y en-
tremezclado con fibras musculares estriadas. Cuando se determina la distribucin de la in-
feccin con VPH en la prctica mdica general en
pacientes menores de 30 aos se encuentran le-
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS siones en el 68 % de la poblacin estudiada (Blac-
DE DIVERSA ETIOLOGA kledge, 1998). De las diversas localizaciones, el
18 % corresponde a la vulva y la distribucin por
Las alteraciones del revestimiento cutneo y edad sugiere la influencia del antecedente coital.
mucoso de la vulva son principalmente del dominio Se encontraron inicialmente casos de afectacin
de los dermatopatlogos (Stevens, 2002). Por el vulvar sin alteraciones del cuello uterino pero s-
tos evolucionan produciendo un arrastre del virus
y pueden aparecer lesiones displsicas en el cuello
uterino vinculadas al virus en mujeres con una
nica pareja sexual de por vida.
El cambio morfolgico ms ostensible en las
lesiones epiteliales producidas por el VPH consis-
te en la coilocitosis debido al efecto citoptico del
virus en el citoplasma de las clulas afectadas
(fig. 1-2). El resto de las alteraciones se observan en
el ncleo: membrana irregular y parcialmente ple-
gada con discreta alteracin de la distribucin de la
cromatina. Por otra parte, pueden apreciarse clu-
las aisladas con ncleo doble y ligero incremento
Figura 1-2 Infeccin por virus del papiloma humano (VPH). del nmero de mitosis. Al igual que en otros epi-
Acantosis, cambios coilocticos, alteraciones nucleares y telios afectados por el virus puede existir queratini-
binucleacin. No se observan cambios displsicos. zacin individual en capas intermedias (disquera-

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

tosis), as como exocitosis (presencia de neutrfilos


polimorfonucleares dispersos entre las clulas epi-
teliales). En las lesiones activas se aprecia adems
una proliferacin vasocapilar del corion mucoso o
de la dermis cuando la lesin afecta respectiva-
mente la mucosa y la piel vulvar. Tambin puede
encontrarse queratosis e hiperqueratosis, as como
cierta cantidad de infiltrado inflamatorio inespec-
fico en la estroma lesional (fig. 1-3).
Estas alteraciones virales se presentan aisladas
o asociadas a neoplasia vulvar intraepitelial (in-
cluido carcinoma in situ) y carcinoma infiltrante
Figura 1-3 Infeccin por virus del papiloma humano. Ade-
(Junge, 1995; Sagerman, 1996). Pueden encontrar- ms de los cambios virales se aprecia queratosis e hiperque-
se slo en la vulva, usualmente en forma de lesio- ratosis. En el corion subyacente se visualizan cambios in-
nes condilomatosas (fig. 1-4) o en placa (Greer, flamatorios focales e inespecficos de intensidad moderada.
1995; Beutner, 1996), o formando parte de lesiones
multifocales localizadas en porciones diversas del
tracto genital inferior (Hording, 1996).

Virus del herpes simple


El herpes que afecta el tracto genital inferior es
una enfermedad de transmisin sexual producida
por el virus del herpes simple (VHS) y tiene la ten-
dencia a ser recurrente. La produce un virus de
ADN y se conocen dos tipos, el VHS-1 y VHS-2,
as como varios subtipos. El virus se reproduce en
el interior de las clulas epiteliales para propagar-
se despus a lo largo de los nervios sensitivos has-
ta los ganglios de las races posteriores, donde se Figura 1-4 Condiloma acuminado. Lesin vulvar sin vin-
culacin aparente con virus del papiloma humano. En los
mantiene en estado de latencia.
estudios moleculares (reaccin en cadena de la polimera-
Las lesiones clnicas coinciden con la fase repli- sa) se constat la presencia del virus. Ntese en este caso
cativa dentro de las clulas epiteliales, en contras- el eje conjuntivo vascular arborescente rodeado por el epi-
te con la fase de latencia, y puede identificarse telio proliferado.
ADN viral en las clulas nerviosas, pero sin que
se multipliquen. A partir de ah y por va centrfu-
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ga, siguen el axn neuronal y son capaces de vol- o casos en los cuales predomina el edema. El her-
ver a colonizar el territorio cutneo o mucoso y pes crnico suele observarse en pacientes inmuno-
producir una recurrencia. Se ha comprobado que deprimidas y puede llegar a ser generalizado. Se
en las infecciones subclnicas las pacientes son ca- han descrito casos de herpes simple vegetante con
paces de esparcir virus, aumentando el riesgo de afectacin de toda la vulva en embarazadas con
contaminacin (Wald, 1995). inmunodeficiencia (Beasley, 1997).
Las lesiones iniciales son vesiculares; despus se Los cambios histopatolgicos consisten en ba-
ulceran y, adems de la vulva (Nader, 1996), pue- lonamiento de las clulas epidrmicas o del epite-
den afectar el ano, la vagina, el cuello uterino y la lio mucoso, con acumulacin de lquido intercelu-
uretra. Macroscpicamente, en el herpes agudo se lar y formacin de vesculas. Se aprecian clulas
distinguen formas aftoides, lceras, fisuras, ppulas gigantes balonadas con numerosos ncleos y con

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

inclusiones intranucleares. El diagnstico se con-


firma mediante extensiones del fondo de las lce-
ras y tincin con May-Grnewald-Giemsa o me-
diante cultivos virolgicos. Los serotipos pueden
precisarse mediante tcnicas de enzimoinmuno-
anlisis (ELISA) o inmunofluorescencia.

Virus de la varicela-zster (herpes-zster)


Principalmente se observa en mujeres meno-
pusicas. Suele afectar slo un lado de la vulva y la
aparicin de vesculas y lceras est precedida por
dolor, molestias todas ellas recurrentes. Figura 1-5 Molluscum contagiosum. Acantosis epidrmica
Los cambios estructurales son esencialmente con lbulo piriforme invaginado que muestra una acumu-
lacin de clulas que contienen cuerpos de inclusin en el
los mismos que se han descrito en el herpes sim-
interior del citoplasma, predominantemente de afinidad
ple; sin embargo, en la varicela-zster con frecuen- eosinfila.
cia existe vasculitis y, en algunos casos, la inflama-
cin afecta principalmente los folculos pilosos.
histopatolgicos del todo similares a los de la le-
Citomegalovirus
sin en otras localizaciones (fig. 1-5). La produce
Las infecciones por citomegalovirus (CMV) en el un virus voluminoso de ADN de la familia Poxvi-
tracto genital inferior son excepcionales y nica- rus. Cuando las lesiones se localizan en la vulva o
mente se ha descrito un caso en una paciente con en el perin se consideran una enfermedad ven-
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) rea contagiosa (Moreland, 1994). Las lesiones vul-
(Friedman, 1990, 1991). La paciente haba consulta- vares pueden ser mltiples y al reconocerse mu-
do por una vulvovaginitis ulcerosa que inicialmen- chas veces se tratan destruyndolas sin que sea
te se atribuy a una infeccin herptica. El hallazgo necesario el diagnstico histopatolgico, con el
de inclusiones caractersticas de CMV, no slo en raspado y el examen microscpico directo suele
las clulas epiteliales, sino tambin en el endotelio ser suficiente.
vascular y en los macrfagos de la vulva, la vagina
y en el cuello uterino, orient sobre su verdadera
Enfermedades espiroquetales
etiologa. El diagnstico se confirm identificando
el virus mediante las tcnicas apropiadas.
Sfilis
Virus de Epstein-Barr La sfilis es una enfermedad que se transmite
por contacto de las mucosas y est producida por
El VEB puede producir lesiones leucoplsicas
Treponema pallidum.
subclnicas demostrables con cido actico (Voog,
El chancro se caracteriza por una ulceracin re-
1994), as como lesiones ulceradas (Portnoy, 1984;
lativamente superficial, indolora, de configura-
Logeart, 1998). En algunos casos se encuentra
cin ovoide o circular y con una base infiltrada. No
asociado al VPH y cuando afecta la vulva o la mu-
todos los casos de sfilis primaria se localizan en
cosa oral se considera una enfermedad de trans-
la vulva, tambin pueden encontrarse en la regin
misin sexual (Voog, 1996).
perineal o en el cuello uterino. En la mayora de
los casos el proceso cursa con adenomegalias in-
Molluscum contagiosum
guinales. T. pallidum no es cultivable, por lo que la
En la vulva puede encontrarse esta dermatosis confirmacin del diagnstico depende exclusiva-
papular con caractersticas macroscpicas y rasgos mente del examen directo.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

La sfilis secundaria aparece semanas o meses


despus de la infeccin primaria y se caracteriza
por septicemia y lesiones cutneas polimorfas. Las
lesiones papuloerosivas y el condiloma plano son
las formas en las que se practica biopsia con mayor
frecuencia. Este ltimo se caracteriza por marcada
acantosis y papilomatosis, frecuentemente con pre-
sencia de numerosos neutrfilos intraepiteliales.
Tanto en el chancro como en el condiloma pla-
no suele destacarse un infiltrado perivascular rico
en plasmocitos, e hiperplasia del endotelio vascu-
lar que puede llegar a obstruir la luz. La etiologa
lutica de estas lesiones se confirma identificando
Figura 1-6 Bartolinitis qustica. Glndula de Bartholin
el agente causal mediante tinciones especiales con inflamacin crnica y dilatacin seudoqustica. A la
(Warthin-Starry) en los tejidos o examinando con derecha se aprecia con mayor detalle el epitelio de revesti-
fondo oscuro o fluorescencia el producto obtenido miento glandular residual.
de la expresin manual de las lesiones. Estos m-
todos son ms sensibles y especficos que la iden-
tificacin de espiroquetas en los tejidos afectados. Enfermedades bacterianas
La sfilis terciaria es muy rara y se manifiesta
con un infiltrado gomoso ulcerovegetante nico o Bartolinitis
mltiple.
La inflamacin de la glndula de Bartholin
puede ser aguda o crnica. En algunos casos, la
Enfermedades por micoplasmas acumulacin de exudado purulento en el interior
de conductos dilatados constituye un verdadero
Linfogranuloma venreo absceso. En estos casos, adems de diversas bac-
terias, se ha estudiado el papel de infecciones
El linfogranuloma venreo, o enfermedad de
por Chlamydia trachomatis (Bleker, 1990; Garutti,
Nicolas-Favre, es una enfermedad de transmisin
1994). En otras pacientes la apariencia qustica es
sexual producida por Chlamydia, de muy baja pre-
la culminacin de un proceso con brotes mltiples
valencia en los pases desarrollados. El chancro
(bartolinitis qustica) (fig. 1-6).
cutneo, de pequeo tamao, que puede locali-
zarse en la vulva, causa pocas molestias y llega a
Tuberculosis
pasar desapercibido. En esos casos destaca la apa-
ricin de adenomegalias inguinales mltiples con La afectacin de la vulva es excepcional en esta
reblandecimiento progresivo y aparicin de fstu- enfermedad y suele ser secundaria a la tuberculo-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las mltiples (poradenitis inguinal). sis de los rganos genitales internos, muy posible-
El infiltrado inflamatorio que se encuentra en mente por diseminacin linftica (Nogales-Ortiz,
los tejidos afectados es inespecfico y consiste 1979; Agarwal, 1993). Por otra parte, en los pa-
en una combinacin en proporciones variables de cientes con tuberculosis genital est demostrada
linfocitos, plasmocitos, histiocitos y clulas gigan- la tuberculosis pulmonar o intestinal (activa o re-
tes. Es necesario por lo tanto recurrir a los datos sidual). Aunque la mayora de los casos estn pro-
clnicos y exmenes de laboratorio (incluida la ducidos por Mycobacterium tuberculosis, tambin
prueba de fijacin del complemento), as como a se han descrito infecciones producidas por mi-
la identificacin inmunohistoqumica del agente cobacteriosis atpicas. En cualquier caso, es ne-
causal para establecer un diagnstico concluyente cesario identificar bacilos cido-alcohol resis-
(Alacoque, 1984). tentes y obtener cultivos positivos. Cuando no

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

existe comprobacin bacteriolgica para estable- Enfermedades parasitarias


cer el diagnstico se acepta la respuesta al tra-
tamiento especfico. Enterobius vermicularis
Los cambios estructurales son similares a lo
La oxiuriasis vulvar puede producir prurito vul-
que se aprecia en otras localizaciones: granulomas
var y liquenificacin vulvoperineal por rascado.
tuberculoides con necrosis caseosa en las lesiones
Aunque excepcionalmente afecta mujeres adultas,
activas y granulomas con grados variables de fi-
la mayora de los casos se presentan en nias (Le-
brosis en las lesiones de larga evolucin. Se ha
vin, 1969). El diagnstico se fundamenta en las
descrito una modalidad seudotumoral verrugosa
manifestaciones clnicas, en el hallazgo de huevos
por hipertrofia epitelial conspicua (Bhattacharya,
del parsito e incluso de los vermes en la regin
1978). Hay casos que afectan selectivamente a la
anal o en los pliegues interlabiales.
glndula de Bartholin (Dhall, 1995).
Bilharziosis
Chancro blando
La esquistosomiasis del tracto genital inferior
El chancro blando es una enfermedad produ-
se localiza principalmente en el cuello uterino
cida por el Haemophilus ducreyi, una pequea
(Helling-Giese, 1996) y con menos frecuencia en
bacteria difcil de cultivar, que causa una pstula
la vulva (Wright, 1982; Kjetland, 1996) y est cau-
que posteriormente se ulcera. Se trata de un pro-
sada principalmente por Schistosoma haematobium.
ceso endmico en el Trpico y reas subtropicales
El diagnstico se basa en el hallazgo de huevos del
que puede presentarse con variantes y que suele
parsito en medio de cambios tisulares que de-
producir complicaciones (Ballard, 1989). La lce-
penden de la etapa evolutiva de la lesin. Inicial-
ra cutnea contiene un infiltrado inflamatorio
mente predomina el exudado inflamatorio con c-
que se dispone en zonas y se asocia a alteraciones
lulas gigantes multinucleadas tipo cuerpo extrao
vasculares (Freinkel, 1987). La tincin de Gram
y eosinfilos. En etapas ms avanzadas del proce-
para tejidos o en un frotis permite visualizar el
so aparece fibrosis. Tambin se han descrito casos
agente causal (pequeos bacilos grampositivos,
con hipertrofia vulvar (Laven, 1998) y lesiones de
en el interior o en el exterior de las clulas). En
apariencia verrugosa (Goldsmith, 1993).
cualquier caso, se requiere de un cultivo o de
La infeccin del tracto genital femenino por
pruebas serolgicas para confirmar el diagnstico
S. haematobium facilita y altera la historia natural
(Abeck, 1997).
de las enfermedades de transmisin sexual, espe-
cialmente aquellas causadas por el virus del SIDA
Granuloma inguinal
y por el VPH (Poggenesee, 2001).
La presentacin inicial del granuloma inguinal
incluye lesiones ulcerovegetantes en los labios vul- Enfermedades micticas
vares, con o sin edema asociado a flujo vaginal y,
ocasionalmente, con fisuras rectovaginales y he- La mayora de las micosis del tracto genital in-
maturia (Wysoki, 1988). Puede confundirse con ferior son superficiales y estn producidas por le-
carcinoma, herpes o sfilis, y el diagnstico final re- vaduras del gnero Candida. Los dermatofitos, al
quiere del estudio citolgico y/o la biopsia con de- ser capaces de causar intertrigos inguinocrurales,
mostracin de Calymmatobacterium granulomatis pueden extenderse a la vulva en casos graves. Las
mediante tinciones especiales (Warthin-Starry). En dermatoftides son ms frecuentes en el varn y se
algunos lugares de frica su incidencia est au- localizan preferentemente en la cara interna de los
mentando, y se encuentra asociado a sfilis (Bassa, muslos. La pitiriasis versicolor, producida por el
1993). Se han descrito casos con seudoelefantiasis hongo Malassezia furfur, afecta otras regiones y
vulvar (Salomon, 1982; Leung, 1990). muy raramente la vulva.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

La observacin de micosis profundas resulta


excepcional en el mundo desarrollado. Son de di-
verso tipo (principalmente actinomicosis y mucor-
micosis), y no se consideran en este captulo.

Candidiasis
La candidiasis vulvar principalmente est pro-
ducida por Candida albicans y suele asociarse a
vaginitis (Sobel, 1998). C. tropicalis (Horowitz,
1985) y Torulopsis glabrata suelen producir lesio-
nes recidivantes y ms resistentes al tratamiento
convencional. La candidiasis vulvar es ms fre- Figura 1-7 Lesin vulvar con caractersticas propias de mi-
cuente en embarazadas, en pacientes tratadas cosis superficial. La biopsia mostr evidencia de candidia-
sis (PAS).
con antibiticos que modifiquen la flora bacteria-
na de las vas digestivas y en pacientes con tra-
tamientos anticonceptivos prolongados. En ra-
casos con necrosis de la pared vascular, depsitos
ros caso se requiere biopsia (fig. 1-7) ya que,
de fibrina e incluso trombosis oclusiva de la luz.
adems de las manifestaciones clnicas carac-
tersticas, es posible diagnosticar esta variedad
Enfermedad de Crohn
de micosis mediante examen directo y cultivos.
Tambin resulta orientadora la respuesta al trata- En la enfermedad de Crohn extraintestinal se ha
miento especfico. descrito afectacin de diversas estructuras en conti-
La candidiasis pustular es una rara dermatopa- nuidad o no con la pared intestinal afectada. Por otra
ta que se ha descrito en adictos a la herona (Le- parte, puede presentarse sin afectacin intestinal
clech, 1997). En ella se aprecian numerosos focos aparente en el momento del diagnstico. La enfer-
de infiltracin neutroflica en pleno espesor de la medad de Crohn de la vulva constituye una rareza y
capa crnea y por debajo de la misma (pstulas apenas se han descrito casos aislados (McKinney,
subcrneas). Las micelas y esporas del hongo se 1995;Vettraino, 1995; Fenniche, 1997; Leupold, 1998;
observan con mayor facilidad en cortes teidos Urbanek, 1996). En la mayora de los casos se obser-
con cido perydico de Schiff (PAS). va una lcera trpida de difcil cicatrizacin. Histo-
patolgicamente se encuentran granulomas epite-
Otras enfermedades lioides y clulas gigantes en medio de la estroma con
de etiologa no determinada cantidades variables de colgeno, segn el tiempo
de evolucin. En ocasiones, existe pioderma gangre-
Enfermedad de Behet noso (Borum, 1998) o se presenta sincrnicamente
con lesiones en el cuello uterino (Mould, 1997).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Se trata de una enfermedad multisistmica


El hallazgo de alteraciones intestinales en un
ms frecuente en el Japn y en los pases de la
caso determinado facilita el diagnstico (Llaneza,
cuenca del Mediterrneo. En la mayora de los ca-
2000) al igual que la respuesta favorable al trata-
sos aparecen aftas o lesiones herpetiformes de lo-
miento con sulfasalacina (Fenniche, 1997).
calizacin orogenital, y la asociacin con lesiones
oculares es ms bien rara (Mangelsdorf, 1996;
Pioderma gangrenoso
Dega, 1996). Las alteraciones histopatolgicas se
centran en una vasculitis que afecta vasos drmi- El pioderma gangrenoso es una enfermedad
cos y del subcutis. El infiltrado inflamatorio es pre- cutnea debida muy posiblemente a un trastorno
dominantemente linfoctico, o puede estar for- de la quimiotaxis neutroflica. Se ha encontrado
mado por polimorfonucleares neutrfilos. Hay relacionada con procesos como enfermedad in-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

flamatoria del colon, poliartritis y gammapatas ambas regiones inguinales. Suele presentarse
monoclonales. Excepcionalmente afecta la vulva como un proceso cicatrizal fistulizado con muy es-
(Grant, 1989) y de forma caracterstica se presenta casa respuesta al tratamiento mdico, por lo que
como una o varias lceras con bordes solapados y se hace necesaria la ablacin quirrgica de los teji-
de color rojo-prpura o violceo. El infiltrado in- dos daados (Bhatia, 1984; Thomas, 1985). Histo-
flamatorio es mixto y de distribucin perivascular. patolgicamente se aprecia inflamacin crnica de
La epidermis suprayacente se muestra hiperplsi- las glndulas apocrinas y de los tejidos vecinos
ca. Se han descrito casos con afectacin grave que con dilatacin de conductos excretores y presencia
cursan con desfiguracin vulvar y enfermedad de en su interior de detritos o de material crneo.
Crohn (Borum, 1998), as como en una paciente
con rectocolitis ulcerosa (Chachaj, 1977).
DERMATOPATAS DIVERSAS
Fascitis necrosante y gangrena progresiva
por infeccin bacteriana sinergstica
Alteraciones epiteliales no neoplsicas
La fascitis necrosante de la vulva se presenta en
mujeres diabticas o con arteriosclerosis (Meltzer, Dentro de este grupo se incluyen alteraciones
1983), en pacientes con antecedentes de trauma- de la piel y de la mucosa vulvar cuyo denominador
tismo o heridas a veces sin ninguna trascendencia comn es la presencia de alteraciones epiteliales.
(Stephenson, 1992), a continuacin del drenaje
de un absceso de la glndula de Bartholin (Frolich, Liquen escleroso e hiperplasia epitelial
1989), despus de irradiacin (Adelson, 1991a),
En las superficies cutnea y mucosa de la vulva
como una complicacin del carcinoma escamoso
pueden observarse cambios ostensibles a simple
(Adelson, 1991b) o en leucemias tratadas con qui-
vista o demostrables mediante un colposcopio.
mioterapia (Hoffman, 1989).
Las caractersticas macroscpicas son de difcil in-
En su fase inicial, la enfermedad cursa con ede-
terpretacin y se han tipificado durante muchos
ma, eritema y vulvodinia. Rpidamente se trans-
aos con el trmino de distrofias vulvares (Kauf-
forma en un proceso necrtico que afecta la piel, el
man, 1976, 1978). La mayora de estas lesiones
tejido celular subcutneo y la fascia. Aparecen bu-
cursan con cambios de textura, brillantez y colora-
llas y una coloracin pardo violcea oscura. Pue-
cin y en una elevada proporcin son leucoplasi-
de ser mortal (Roberts, 1987; Stephenson, 1992)
formes. Cuando se practica la biopsia, las altera-
y se han descrito casos asociados a sndrome de
ciones histopatolgicas ms relevantes residen en
shock txico que requiere medidas extremas para
el epitelio de revestimiento (mucoso o epidrmi-
controlar el fallo multiorgnico (Farley, 1993). En
co), pueden existir o no alteraciones significativas
cualquier caso, debe indicarse la rpida desbrida-
del corion o la dermis subyacente.
cin y antibioticoterapia agresiva.
El trmino distrofia se propuso para incluir
Aunque la fascitis necrosante se atribuye a una
cualquier cambio de causa incierta en la piel de la
infeccin polimicrobiana sinrgica, debe distin-
vulva. Presumiblemente se trataba de alteracio-
guirse de la gangrena progresiva sinergstica que
nes en el crecimiento y nutricin y se distin-
cursa con afectacin sistmica menos grave y apa-
guan de la enfermedad de Paget y el carcinoma
rece ms frecuentemente vinculada a ciruga ma-
escamoso. Las atipias se incluyeron dentro de las
yor de la regin vulvoperineal (Meltzer, 1983).
distrofias desde un comienzo (Kaufman, 1974).
Se consideraron tres categoras: distrofias hiper-
Hidrosadenitis supurativa
plsicas, atrficas y mixtas. En 1982, Snchez et al
La inflamacin crnica recurrente de las gln- propusieron el trmino hiperplasia epitelial vul-
dulas sudorparas apocrinas puede afectar la vul- var para reemplazar el de distrofia, pero tres aos
va, a veces con manifestaciones en la piel de una o ms tarde, Friedrich (1985) insisti en el valor de la

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

clasificacin propuesta por la International Society


for the Study of Vulvar Diseases (ISSVD), reiteran-
do el significado y el valor del trmino distrofia.
En respuesta a la confusin de trminos en esta
materia, tanto la ISSVD como la International So-
ciety of Gynecologic Pathologists (ISGP) recomen-
daron que deban considerarse alteraciones epite-
liales no neoplsicas y diferenciarse tres categoras:
liquen escleroso, hiperplasia escamosa y otras der-
matosis (Friedrich, 1976; Wilkinson, 1986).
Kiryu y Ackerman (1990) fueron los primeros
en sealar que el trmino distrofia vulvar puede
significar diferentes patologas, dependiendo de
cada mdico y de su especialidad. Distrofia es un
trmino inespecfico, sin un significado preciso e
imposible de ser tratado racionalmente. Durante
los ltimos aos, en nuestra prctica se ha desesti-
mado su utilizacin, como el de hiperplasia esca-
Figura 1-9 Liquen escleroso. En este caso se aprecia acan-
mosa, ya que no orientan al facultativo; este lti- tosis, hipergranulosis e hiperqueratosis epidrmica. La
mo slo es descriptivo (fig. 1-8). Parece sensato matriz extracelular de la estroma drmica aparece ms
aceptar los resultados del estudio de Ambros et al densa y, en general, el tejido es hipocelular.
(1997) donde se sealan tanto las limitaciones del
gineclogo como las del patlogo quirrgico en
esta materia. No es difcil reconocer el liquen es- El liquen escleroso se localiza de forma predo-
cleroso (OKeefe, 1995). Quedaran por tanto en minante en la vulva y muy probablemente est
manos del dermatopatlogo unas cuantas der- vinculado a un trastorno autoinmune. Su patog-
matosis de difcil reconocimiento y, finalmente, nesis no est bien conocida, y clnicamente las le-
casos en los cuales se encuentran cambios epite- sin es de apariencia variable segn la localiza-
liales inespecficos que deben consignarse, sin que cin, la extensin y el estadio evolutivo. Cuando es
representen una entidad definida. extenso y crnico puede cursar con estenosis.
Microscpicamente aunque puede apreciarse
acantosis con hiperqueratosis e incluso tapones
crneos en el infundbulo piloso; en la mayora de
los casos hay atrofia de la epidermis o de la muco-
sa. En la dermis se visualiza edema y/o estroma
hialina (fig. 1-9). En ciertos casos se aprecia infil-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

trado inflamatorio crnico en los lmites de la le-


sin.Tambin se aprecia extravasacin eritroctica, y
cuando el prurito induce a la paciente a rascarse, la
lesin se liquenifica y aparece marcada acantosis.
La relacin causal entre liquen atrfico y carci-
noma escamoso es motivo de controversia. Para
algunos existe mayor riesgo en la medida en que
el liquen escleroso se asocie a hiperplasia epitelial
Figura 1-8 Hiperplasia escamosa. Apariencia macrosc-
pica de la mucosa vecina a un carcinoma, con alteraciones (Rodke, 1988); para otros, la evidencia no es con-
macro y microscpicas correspondientes a una hiperplasia cluyente (Hart, 1975; Leibowitch, 1990). Otra cosa
escamosa sin atipias. es el hallazgo en casos de cncer de porciones ad-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

una sierra (fig. 1-10) y, en ocasiones aparecen hen-


diduras como resultado de la destruccin de la capa
basal. En estadios avanzados se aprecia incremento
del colgeno de la matriz extracelular de la dermis.
Se han descrito casos de liquen plano asociados con
carcinoma escamoso de la vulva (Franck, 1995).

Psoriasis

La psoriasis afecta la vulva con mayor frecuen-


cia de lo que se cree, y se localiza en particular en
los pliegues cutneos (Fischer, 1995, 1996). Se dis-
Figura 1-10 Liquen simple crnico. Lesin cutnea con or-
toqueratosis, acantosis psoriasiforme, engrosamiento de la pone en forma de placas bien delimitadas cubier-
dermis papilar, plexos drmicos superficiales prominentes tas por una escama blanquecina, sobre todo cuan-
y escaso infiltrado linfocitario perivascular. do se localiza en reas convexas. Cuando afecta
los pliegues, el contacto de las superficies y la hu-
medad suprime la descamacin y aparecen como
una lesin de configuracin alargada, lisa, rojiza,
bien delimitada e incluso con fisuras en la por-
cin ms profunda del pliegue. Siempre es reco-
mendable buscar minuciosamente evidencias de
la misma enfermedad en otras regiones.
Histopatolgicamente, los cambios estructura-
les son similares a los de otras localizaciones: es-
camas paraqueratticas, hipogranulosis, acantosis
(sin espongiosis) y elongacin de las crestas in-
terpapilares adoptando una configuracin carac-
terstica, ya que cursa con adelgazamiento de la
Figura 1-11 Psoriasis. Lesin vulvar con hiperplasia pso- epidermis suprapapilar (fig. 1-11). Las papilas dr-
riasiforme acentuada de la epidermis, hipogranulosis, que- micas se muestran edematosas, y se aprecia dila-
ratosis y paraqueratosis Las papilas drmicas se muestran tacin y tortuosidad de los capilares drmicos. En
adelgazadas. En este campo no se aprecian los cambios la epidermis puede haber exocitosis (presencia de
inflamatorios en los plexos drmicos.
polimorfonucleares neutrfilos en pleno espesor
del epitelio). El diagnstico diferencial debe esta-
blecerse con procesos eccematosos crnicos que
yacentes a la neoplasia con evidencia de liquen es-
cursan con dermatitis psoriasiforme.
cleroso (Kini, 1997). En nuestra experiencia no es
del todo infrecuente.
Dermatitis de contacto
Liquen simple crnico
Puede deberse a irritacin primaria o ser el re-
La afectacin vulvar con liquen simple crnico es sultado de sensibilizaciones o alergias (Kint, 1994;
relativamente infrecuente si se compara con otras Eason, 1996).
dermatopatas (OKeefe, 1995; Ball, 1998). Se ca- Las que son debidas a irritacin son producidas
racteriza por infiltracin linfocitaria de la dermis pa- por la accin de sustancias qumicas excesivamen-
pilar, acantosis con hipergranulosis e hiperquerato- te concentradas y en ocasiones producto del roce
sis zonales, as como disqueratosis en la capa basal. excesivo. Se caracteriza principalmente por erite-
La interfase dermoepidrmica simula los dientes de ma, edema y dolor.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

En la dermatitis por contacto de tipo alrgico se mina mucositis por localizarse en la mucosa. El re-
trata de un eccema causado por sensibilizacin ad- vestimiento epitelial muestra grados variables de
quirida y especfica ante un agente determinado (su espongiosis y el infiltrado inflamatorio se encuen-
intensidad es menor si se compara con la dermatitis tra constituido en su mayor parte por linfocitos.
por contacto primaria y suele haber edema y prurito).
En uno y otro caso, los cambios histopatolgi- Dermatitis medicamentosa
cos dependen del estadio evolutivo. En la fase
aguda predominan la espongiosis, la vesiculacin, La erupcin vinculada a la ingestin de medi-
el epidermotropismo y los cambios en la ntima camentos diversos suele repetirse en la misma lo-
vascular (las clulas endoteliales protruyen hacia calizacin (incluidos los casos con afectacin vul-
la luz venular). En la fase crnica predominan la var). La lesin activa se caracteriza por placas
fibrosis de la dermis papilar y la hiperplasia epi- edematosas y con eritema y, cuando stas regre-
drmica. No hay que olvidar que estas ltimas al- san al finalizar el brote, persiste una coloracin
teraciones pueden ser secundarias al rascado (li- pardusca.
quenificacin). El infiltrado inflamatorio en las Histopatolgicamente se aprecia un patrn li-
lesiones agudas se localiza de forma preferente al- quenoide del infiltrado drmico, adems de la dis-
rededor de los vasos de los plexos drmicos super- tribucin perivascular de las clulas inflamatorias.
ficiales y son predominantemente de estirpe linfo- Ocasionalmente tambin se encuentran eosinfi-
citaria, aunque tambin pueden verse monocitos y los e histiocitos. Cuando se identifican linfocitos
eosinfilos. El epidermotropismo de las clulas en la epidermis suelen estar vinculados a necrosis
linfoides hacia los focos espongiticos coincide de grupos de queratinocitos necrticos. La capa
con una hiperplasia de las clulas de Langerhans. basal aparece vacuolada y se observa incontinen-
En ocasiones predominan los eosinfilos llegn- cia pigmentaria (melanina en el interior de mela-
dose a producir micropstulas intraepidrmicas. nfagos drmicos).

Dermatitis atpica Vulvitis de Zoon

Es una variedad de dermatitis espongitica debi- La vulvitis circunscrita de clulas plasmticas


da a una hipersensibilidad heredada a diversos tipos (vulvitis de Zoon) constituye una entidad clinico-
de agentes (con implicacin inmunolgica o no). Se patolgica idioptica caracterizada por placas eri-
caracteriza por intenso prurito y sensacin de que- tematosas brillantes y atrficas que cursan con
madura (Pinkus, 1992) y, por lo tanto, los cambios sensacin de quemadura, dolor, prurito y, even-
histopatolgicos observados en la biopsia son ms tualmente, exudado seroso o sangrado (Yoganat-
bien el resultado de una liquenificacin (hiperplasia han, 1994; Salopek, 1996).
epitelial, formacin de escamas y secuelas de exco- Histopatolgicamente se aprecia un infiltrado
riaciones repetidas).Adems de los cambios descri- liquenoide plasmoctico, atrofia epidrmica (au-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tos es posible encontrar un infiltrado linfoctico pe- sencia de capas granular y crnea) y espongiosis
rivascular, edema y fibrosis de las papilas drmicas, de los queratinocitos parabasales cuyos ncleos
grados variables de espongiosis y presencia de lin- elongados se disponen en el plano horizontal. En
focitos en pleno espesor de la epidermis. No en to- la dermis, los vasos son prominentes y hay prue-
dos los casos se visualizan eosinfilos (Mihm, 1976). bas de hemorragia antigua y reciente.

Mucositis eccematosa Enfermedad de Fox-Fordyce

En ciertos casos la superficie vulvar presenta un En esta rara enfermedad, que casi siempre se
proceso inflamatorio inespecfico con rasgos pro- manifiesta despus de la pubertad y a veces en
pios de una dermatitis eccematosa; sta se deno- edad premenopusica, la erupcin papular se

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Vulvitis crnica inespecfica

Cuando en la vulva se producen lesiones reci-


divantes de evolucin crnica y de etiologa des-
conocida, se utiliza el trmino diagnstico de vul-
vitis crnica inespecfica, como se hace en otros
rganos. En estos casos, la lesin cursa con alte-
raciones epiteliales (no atpicas) y, en particular,
con un infiltrado linfocitario de la dermis (o del
corion) sin una distribucin que permita sospe-
char otras vulvopatas crnicas.

Vestibulitis vulvar

El sndrome de vestibulitis vulvar fue propues-


to por Friedrich (1987) con el fin de englobar mo-
lestias localizadas en el vestbulo vulvar atribuidas
Figura 1-12 Enfermedad de Fox-Fordyce. Biopsia de lesin
vulvar en un caso de Fox-Fordyce. Slo destaca la existencia
a diversas causas. El vestbulo vulvar se extiende
de dilatacin del infundbulo folicular. No se aprecia ni es- lateralmente desde el anillo himeneal hasta una
pongiosis ni el conducto excretor de la glndula sudorpara. lnea cutnea queratinizada en los labios menores
(lnea de Hart); en sentido anterosuperior se ex-
tiende hasta el frenillo del cltoris y hacia abajo y
debe a la obliteracin de los conductos excretores atrs hasta la horquilla (Woodruff, 1985).
de las glndulas apocrinas por tapones de querati- La enfermedad cursa con vulvodinia, desde va-
na. Esto puede producir rotura de la pared del gas molestias hasta dolor intenso, espontneas o
conducto con extravasacin de su contenido en la como resultado del roce o presin sobre la zona, y a
dermis. Por lo general, las lesiones aparecen exclu- veces con eritema y dolor durante el coito (dispa-
sivamente en los labios mayores de la vulva, aun- reunia de penetracin). Este ltimo sntoma suele
que tambin se localizan en la axila y en los pezo- provocar disfuncin sexual (White, 1998). La etiolo-
nes. Cursan con acentuado prurito, sobre todo ga de la vestibulitis vulvar parece ser multifactorial,
durante la menstruacin. y podra incluir procesos infecciosos, utilizacin de
Histopatolgicamente se aprecian glndulas agentes irritantes (jabn o nebulizadores), antisp-
apocrinas con cinos y conductos dilatados que ticos y cremas, tratamientos destructivos (criociru-
contienen secrecin (fig. 1-12). Adems del infil- ga, podofilino, rayos lser), candidiasis crnica o al-
trado inflamatorio drmico se observa material de teracin del equilibrio acidobsico vaginal (Brosso,
aspecto mucinoso que rodea los anejos cutneos y 1994). En ninguno de los estudios realizados se ha
existe acantosis y espongiosis epidrmica. demostrado el efecto causal del VPH (Wilkinson,
1993; Prayson, 1995; Chadha, 1998). En algunos ca-
Dermatopata por picadura de insectos sos la coexistencia con cistitis ha planteado la posi-
bilidad de que pudiese tratarse de un trastorno ge-
En aquellos casos en los que se sospechan le- neralizado del epitelio derivado del seno urogenital
siones por picadura de insectos, la biopsia revela (Fitzpatrick, 1993). Estudios ms recientes plan-
lesin drmica con proliferacin vasocapilar e in- tean el posible papel de la hiperplasia neural para
filtrado inflamatorio mixto que contiene abundan- explicar el dolor (Bohm-Starke, 1998; Westrom,
tes eosinfilos y tambin un considerable nmero 1998; Kehoe, 1999). Aunque algunos estudios con-
de histiocitos. En ocasiones pueden encontrarse sideran que el hallazgo de clulas redondas mo-
clulas gigantes tipo cuerpo extrao. nonucleadas no sera necesariamente indicativo de

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

inflamacin (Lundqvist, 1997), en otros se concluye


que los cambios histopatolgicos s poseen carc-
ter inflamatorio, aunque de causa indeterminada
(Prayson, 1995; Chadha, 1998) (fig. 1-13). Predomi-
nan los linfocitos T y el resto est constituido por
linfocitos B, plasmocitos, mastocitos y, ocasional-
mente, monocitos (Chadha, 1998). Este infiltrado se
encuentra localizado en la lmina propia y alrede-
dor de los cinos y conductos de las glndulas ves-
tibulares, cuando stas se encuentran presentes en
el espcimen.
Figura 1-13 Vestibulitis. Infundbulo folicular dilatado
Vulvitis granulomatosa con presencia de material crneo, clulas epiteliales desca-
madas y polimorfonucleares neutrfilos. Los leucocitos
Las lesiones de los labios mayores de la vulva tambin se encuentran entre las clulas epidrmicas.
con presencia de edema, eritema y cierto grado
de induracin, sin dolor puede ser resultado de
una inflamacin granulomatosa de etiologa des-
conocida similar a la queilitis granulomatosa de
Miescher-Melkerson-Rosenthal (Hackel, 1991;
Knopf, 1992). Se ha descrito un cuadro similar con
afectacin granulomatosa oral y vulvar en 2 pa-
cientes con enfermedad de Crohn (Thiriar, 1998).
Tambin se encontrarn de forma aislada granulo-
mas tipo cuerpo extrao (fig. 1-14).

Pnfigo familiar benigno


(enfermedad de Hailey-Hailey)
Figura 1-14 Granuloma a cuerpo extrao. Lesin vulvar vin-
Como la enfermedad de Darier, el pnfigo be- culada a una intervencin quirrgica 10 aos antes. A la iz-
nigno tambin es una enfermedad hereditaria de quierda, la cara cutnea; a la derecha, el mismo espcimen
patrn autosmico dominante. Los casos tpicos se visto por la cara opuesta mostrando material de sutura.
caracterizan por la presencia de vesculas sobre una
base eritematosa que adoptan una configuracin
circinada y afectan los pliegues interlabiales de la terior de vesculas y posteriormente ulceraciones
vulva (Wiselthier, 1993). En ocasiones, puede estar superficiales. Adems de la vulva y el pubis, se en-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

enmascarado con una candidiasis concomitante cuentran tambin lesiones toracoabdominales y


(Misra, 1993). Microscpicamente destaca la acan- en las extremidades, que experimentan una regre-
tlisis suprabasal que afecta todas las capas de la sin al finalizar la gestacin.
epidermis. Los cambios histopatolgicos incluyen vescu-
las subepidrmicas que contienen histiocitos, lin-
Herpes gestacional focitos o eosinfilos. Estos ltimos predominan y
son abundantes en la dermis, alrededor de los ple-
Se trata de una enfermedad vesiculosa privati- xos vasculares superficiales. Mediante inmuno-
va de mujeres embarazadas que se presenta a par- fluorescencia se aprecian depsitos lineales de
tir del segundo trimestre de gestacin con prurito C3 en la membrana basal. En la mayora de los ca-
intenso y exantema eritematoso con formacin ul- sos los estudios serolgicos revelan anti-IgG. El

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

diagnstico diferencial con otras enfermedades ligero incremento del nmero de melanocitos, sin
vesiculobullosas de la vulva no es fcil. formacin de tecas ni atipias. En la epidermis se
produce acantosis y, como caracterstica, elonga-
Alteraciones de la pigmentacin cin de las crestas interpapilares. En la dermis se
aprecian melanfagos e inclusive melanina libre
En mujeres adultas, la piel de la cara externa en la matriz extracelular de la estroma.
de los labios mayores de la vulva y del perineo En la melanosis las lesiones son de mayor ta-
adyacente suele estar ms pigmentada si se com- mao y no se observa hiperplasia epidrmica. En
para con el resto. Esto probablemente se debe al algunos casos la hiperplasia melanoctica basal es
incremento del nmero de melanocitos dendrti- imperceptible y slo se aprecia un incremento en
cos en la capa basal de la epidermis y a la mayor la cantidad de melanina.
cantidad de melanina en el citoplasma de los La importancia de reconocer estas lesiones
queratinocitos. pigmentadas reside en excluir el melanoma (lenti-
Determinados procesos patolgicos cursan con go maligno).
despigmentacin o, por el contrario, con hiper-
pigmentacin. Los primeros son bsicamente el
vitligo, el albinismo y la despigmentacin postin- QUISTES
flamatoria. En el Trpico existe un tipo de trepone-
matosis que puede tambin producir leucoderma Quiste de la glndula de Bartholin
(pinta). Con mayor frecuencia se presentan lesio-
nes pigmentadas. Excluidos los nevos (v. poste- Constituye el quiste ms frecuente de la vulva
riormente), quedan dos lesiones principales que y se produce como resultado de la dilatacin del
probablemente representan diferentes facetas de conducto excretor de la glndula debida a su obs-
una misma entidad: el lentigo simple (Barnhill, truccin (fig. 1-16). El revestimiento interno pue-
1990; Kanj, 1992) y la melanosis (Sison-Torre, de ser mucinoso, escamoso o de apariencia tran-
1985; Rudolph, 1990). sicional. En ocasiones, la pared presenta cambios
El lentigo simple puede afectar la piel y/o la inflamatorios secundarios de cierta magnitud que
mucosa de la vulva (fig. 1-15). Las lesiones son de tambin son evidentes en el parnquima glan-
pequeo tamao, uniformes, planas y bien cir- dular. En esos casos se prefiere el trmino de bar-
cunscritas. Cursan con hiperpigmentacin basal y tolinitis qustica.

Figura 1-15 Lentigo simple. Lesin pigmentada, mostran- Figura 1-16 Quiste de la glndula de Bartholin. Segmento
do hiperplasia lentiginosa de la epidermis e incremento de pared correspondiente a la mitad de un quiste de la
del nmero de melanocitos y de la cantidad de melanina. glndula de Bartholin desprovisto del contenido.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Quiste de inclusin epidrmica

Se localiza preferentemente en las porciones


de la vulva con revestimiento cutneo y consiste
en una lesin qustica cubierta por piel. Al corte
se destaca un contenido pastoso con un olor
muy caracterstico. La pared es de grosor varia-
ble, que depende de la existencia de cambios in-
flamatorios. El revestimiento interno est consti-
tuido por un epitelio plano estratificado con
evidencias de queratinizacin y una luz ocupada
por numerosas lminas crneas de disposicin Figura 1-17 Quiste de inclusin epidrmica. Pequeo quis-
preferentemente concntrica (fig. 1-17). Cuando te de inclusin epidrmica en el que se observan las ca-
hay cambios inflamatorios puede faltar una par- ractersticas del revestimiento interno y su contenido.
te del epitelio de revestimiento y adems del in-
filtrado inflamatorio periqustico, la rotura de la
pared es capaz de inducir una reaccin gigan- Quiste mesonfrico
tocelular tipo cuerpo extrao con clulas multi-
nucleadas que contiene pequeas lminas cr- Hay quistes de paredes delgadas que suelen lo-
neas fagocitadas. calizarse al igual que en la vagina, en las porciones
laterales de la vulva. Contienen lquido claro, y el
Quiste del conducto de Nuck revestimiento interno est constituido por clulas
cuboides o cilndricas no ciliadas. En la pared se
El conducto de Nuck se encuentra en la grasa encuentran fibras musculares.
de la parte superior de los labios mayores como un
vestigio embrionario del llamado conducto perito- Quiste mlleriano
neovaginal. Cuando se producen quistes a partir
del conducto de Nuck se trata de una lesin equi- En este caso el revestimiento qustico presenta
valente a los quistes del cordn en el sexo mascu- rasgos propios de un epitelio mlleriano. Las clu-
lino. Tambin se conoce como quiste mesotelial y, las son cilndricas y se disponen con ncleos a di-
de hecho, su revestimiento interno recuerda al
mesotelio a no ser que la acumulacin del conte-
nido (lquido seroso cetrino) haya sido capaz de
atrofiarlo. En ese caso, las clulas aparecen apla-
nadas. Pueden producir molestias cuando son vo-
luminosos y en esos casos se encuentran localiza-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dos no slo en la vulva, sino tambin en la regin


inguinal adyacente.

Quiste mucinoso

Por definicin son quistes que contienen moco


producido por el epitelio de revestimiento, ciln-
drico y mucosecretante, aunque tambin puede
Figura 1-18 Quiste mucinoso de la vulva. El revestimiento
haber clulas ciliadas (fig. 1-18). Se localizan prin- interno del quiste (a la izquierda) est constituido por una
cipalmente en el vestbulo, suelen ser nicos y, en hilera de clulas cilndricas mucosecretantes. A la derecha
ocasiones, son dolorosos. se aprecia la porcin basal del revestimiento mucoso.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

mente los mismos que caracterizan estas lesiones


en otras localizaciones (Rock, 1992).
El llamado nevo vulvar atpico es parecido al
nevo displsico y destaca por presentar conside-
rable actividad de unin: nidos grandes, con va-
riacin en la forma, tamao y afinidad cromtica
de los melanocitos (Friedman, 1981; Christen-
sen, 1987). Se diferencia del melanoma al tratar-
se de una lesin ms pequea, simtrica, porque
no hay afectacin de la mitad superior de la epi-
dermis y por la ausencia de actividad mittica lla-
mativa y/o necrosis.
Las diferencias encontradas en embarazadas
Figura 1-19 Quiste hemorrgico de la vulva. Aunque no
se lograron identificar remanentes del revestimiento inter- con lesiones nvicas sugieren que puede existir un
no del quiste, los cambios se consideraron compatibles con grado leve de atipia o de actividad relacionado
una endometriosis. con la gestacin, sin que ello sea motivo de inter-
pretaciones equvocas (Foucar, 1985).

versas alturas (seudoestratificacin). Pueden tener Acrocordn


cilios, mostrar actividad secretora o tener una apa-
riencia indiferenciada. Esta lesin se diferencia de Tambin conocido como plipo fibroepitelial o
la endometriosis por carecer de la estroma endo- papiloma escamoso, consiste en una lesin pedi-
metrial subyacente o de macrfagos que conten- culada blanda y de configuracin ovoide cuya su-
gan cantidades significativas de hemosiderina. perficie epidrmica presenta pliegues irregulares y,
Tambin se conocen con el nombre de quistes en ocasiones, algo menos pigmentada en compa-
vestibulares ciliados, ya que se localizan preferen- racin con el color de la epidermis adyacente
temente en el vestbulo vulvar. (fig. 1-20). La porcin central est constituida por
tejido fibrovascular laxo y ocasionalmente tam-
Quiste hemorrgico bin contiene acumulaciones de adipocitos. Est
cubierta por una epidermis plegada y con grados
Se trata de lesiones qusticas con la luz ocupa- variables de acantosis.
da por material hemtico. En la mayora de los ca-
sos no se aprecia revestimiento interno, y tampo-
co hay evidencias indirectas de endometriosis
(fig. 1-19).

TUMORES BENIGNOS

Nevos

Los tumores melanocticos benignos de la vul-


va pueden ser de unin, intradrmicos o com-
puestos. Ocasionalmente, en particular en muje-
res jvenes, se encuentran nevos displsicos
(Blickstein, 1991). Los cambios estructurales que Figura 1-20 Acrocordn. Superficie externa y de corte de
tipifican cada una de las variedades son esencial- un acrocordn vulvar de larga evolucin.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Figura 1-21 Papilas vestibulares. Detalle de la lesin de Figura 1-22 Queratosis seborreica. Lesin cutnea en un
mayor tamao mostrando las caractersticas de la estroma labio mayor vulvar con rasgos caractersticos de una quera-
(vascularizada) y la integridad del epitelio de revestimiento. tosis seborreica.

Papilas vestibulares

Se trata de micropapilas ubicadas en la regin


vestibular (fig. 1-21). Se encuentran sobre todo en
mujeres en edad reproductiva, pueden ser nicas
o mltiples y son asintomticas o asociarse a pru-
rito vulvar. El epitelio superficial no est querati-
nizado y suele contener abundante glucgeno in-
tracelular. Ello no debe confundirse con cambios
coilocticos de estirpe viral (VPH). El eje central
est constituido por tejido conjuntivo laxo con
grados variables de vascularizacin. Aunque la Figura 1-23 Queratoacantoma. Caractersticas de la su-
mayora consideran que las papilas vestibulares no perficie externa y de corte de una lesin cutnea ubicada
son el resultado de una infeccin con VPH (Ber- en uno de los dos labios mayores de la vulva.
geron, 1990; Moyal-Barracco, 1990; Fallani, 1993)
hay quienes han encontrado virus pero en lesio-
nes papilares con cambios estructurales indicati- un tapn querattico central (fig. 1-23). Se trata
vos de infeccin (Costa, 1991). mediante reseccin completa y cuando se visuali-
za microscpicamente a menor aumento, destaca
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Queratosis seborreica una lesin en forma de copa, bien delimitada de la


piel o mucosa adyacente por un collarete acantti-
La queratosis seborreica localizada en la vulva co. En la base se visualizan mamelones epiteliales
no difiere de lo que se aprecia en otras localizacio- que se insinan en profundidad, con contornos
nes (fig. 1-22). bien definidos y sin evidencia de crecimiento infil-
trativo (fig. 1-24). Aunque puede existir cierto gra-
Queratoacantoma do de atipia celular, excepcionalmente alcanza el
grado de atipia de un carcinoma escamoso bien
La lesin se inicia con una pequea ppula diferenciado en forma de copa.
querattica que con el tiempo contina creciendo Se han publicado algunos casos de querato-
y se convierte en un crter de tamao variable con acantoma localizados en la vulva (Rhatigan, 1985;

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 1-25 Hidradenoma papilfero. Superficie de corte


de una lesin bien circunscrita por debajo de la piel, en
uno de los labios mayores de la vulva.

Figura 1-24 Queratoacantoma. Caractersticas histopato-


lgicas de la lesin ilustrada en la figura 1-23.

Gilbey, 1997). La cuestin fundamental consiste


en que el patlogo reconozca la lesin y no la con-
funda con un cncer, debido a las implicaciones
teraputicas (Kern, 1980).

Tumores de anejos cutneos

Hidradenoma papilfero
El hidradenoma papilfero es un tumor derivado
de las glndulas apocrinas, parcialmente qustico y
papilar, localizado en la regin anogenital de las
mujeres (Woodworth, 1971; Basta, 1990). En los ge-
nitales externos se encuentra mayoritariamente en
los labios mayores y se observa de forma caracte-
rstica en mujeres de raza caucsica mayores de
30 aos. Se presenta como un ndulo indoloro
(fig. 1-25), a veces ulcerado, e histopatolgicamen-
te la lesin se muestra bien circunscrita, suele ser
qustica en parte y forma papilas de grosor y confi-
guracin variable. stas exhiben un eje fibrovascu-
lar desprovisto de infiltrados inflamatorios, cubier-
to por una doble hilera celular (fig. 1-26); las clulas
basales son mioepiteliales y cuboides, y las ms su- Figura 1-26 Hidradenoma papilfero. Caractersticas histo-
perficiales son cilndricas, con un citoplasma ms patolgicas (a un aumento variable) de la misma lesin
denso y eosinfilo, y muestran pequeos glbulos ilustrada en la figura 1-25.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

de secrecin en su polo apical. nicamente de for-


ma excepcional se convierten en malignos, y slo se
conocen 2 casos de transformacin en un carcino-
ma adenoescamoso con una evolucin particular-
mente agresiva y fatal (Bannatyne, 1989).

Hidradenoma nodular
Tambin llamado hidradenoma de clulas cla-
ras, consiste en tumores anexiales benignos con
diferenciacin ecrina. Microscpicamente se apre-
cian numerosos ndulos confluentes de localiza-
Figura 1-27 Adenoma tubular apocrino. Lesin nodular
cin intradrmica. Las clulas son escamoides, con constituida por una proliferacin de cinos glandulares
cantidades variables de glucgeno intracitoplas- con interposicin de escasa estroma. Ntense los cambios
mtico, ausencia de actividad mittica o necrosis apocrinos del epitelio de revestimiento.
focal. Suele haber formacin de conductos revesti-
dos por clulas cbicas o cilndricas. La estroma se
presenta focalmente hialinizada. configuracin radiada en medio de una estroma
fibrtica. Algunos de los mamelones semejan la
Adenoma tubular apocrino matriz de un pelo y en ocasiones se identifican
microquistes que contienen queratina. La localiza-
Est constituido por un tumor de glndulas
cin vulvar es excepcional, y se ha llamado la
apocrinas que se dispone formando tbulos o al-
atencin sobre la posibilidad de que la compleji-
volos separados por escasa estroma (fig. 1-27), re-
dad de las lesiones vulvares se interprete como
vestidos por clulas sin pleomorfismo, y que exhi-
un tumor maligno (Cho, 1988).
ben muy pocas mitosis. La mayora de los casos se
localizan en la axila y tienden a ser voluminosos.
Triquilemoma
Siringoma Las lesiones son solitarias o mltiples. En este
ltimo caso, forman parte del sndrome o enfer-
Aunque los siringomas de los prpados y de las
medad de Cowden. Tienen la apariencia de ppu-
mejillas son frecuentes y bien conocidos, los si-
las lisas, hiperqueratticas o verrugosas, producto
ringomas de la vulva de esta variante de tumor
de la proliferacin lobular bien definida del epite-
ecrino benigno de la piel son ms bien raros y a
lio correspondiente al orificio folicular (en las le-
veces se exacerban con el embarazo (Turan, 1996).
siones tempranas se reconoce la disposicin peri-
Pueden ser asintomticos o causar prurito y/o do-
folicular). El citoplasma de las clulas resulta ms
lor (Carter, 1990; Belardi, 1994; Di Lernia, 1996;
plido debido a la acumulacin de glucgeno, y
Tay, 1996).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las clulas ms perifricas (basales) pueden dispo-


La lesin est formada por mltiples cordones
nerse en empalizada. La lesin est rodeada a
o islotes epiteliales en medio de una estroma con
modo de manto por estroma, con grados variables
abundante colgeno. Los islotes pueden tener for-
de hialinizacin.
ma de renacuajo o de coma y en ocasiones mues-
tran luces ductulares que contienen material eosi-
Disqueratoma verrugoso
nfilo homogneo que se tie con el PAS.
La mayora de los disqueratomas verrugosos
Tricoepitelioma
se localizan en regiones cutneas expuestas al
La lesin consiste en mamelones, nidos y cor- sol y con pelos. La localizacin vulvar es muy
dones de clulas basaloides dispuestas en una rara y constituye una excepcin (Duray, 1983). La

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

acantlisis suprabasal de la epidermis mantiene deben extirparse con un margen amplio con el fin
un rasgo comn con otras dermatopatas, pero de evitar las recurrencias.
en todo caso la que ofrece mayores dificultades
para el diagnstico diferencial es la enfermedad Endometriosis
de Darier. sta se distingue porque es una en-
fermedad cutnea hereditaria y con numerosas La endometriosis vulvar suele causar molestias
lesiones. debido a la aparicin de una lesin de crecimiento
progresivo, ms evidente y sintomtica durante la
Adenoma de la glndula de Bartholin menstruacin y, por lo tanto, en mujeres en edad
reproductora. Es posible confirmar cualquier lesin
El adenoma de la glndula de Bartholin es una sospechosa mediante puncin-aspiracin con agu-
lesin slida y bien circunscrita, resultando de la ja fina (PAAF) (Mahmud, 1992). Puede presentarse
proliferacin de cinos y conductos, que puede sin ningn antecedente previo o a partir de una ci-
producir dolor durante la excitacin sexual y el or- catriz por un traumatismo (incluida la episiotoma).
gasmo (Mansager, 1992). Se han estudiado las di- La mayora de los casos publicados corresponden
ferencias con la hiperplasia nodular y con el ade- a las dcadas previas al ao 1990 (Binder, 1965; Ca-
nomioma, desde el punto de vista histopatolgico rrain, 1965; Duperrat, 1970; Lesznyak, 1974; Pascu,
e inmunohistoqumico, y el riesgo de cada uno de 1979; Dutta, 1987). Uno de los casos descritos rela-
estos procesos de asociarse a lesiones malignas cionados con un traumatismo corresponda a una
(Koenig, 1998). Cuando existe dilatacin qustica y nia de 12 aos (Katz, 1996). Tambin se ha comu-
acumulacin de mucina, se califica como un cis- nicado endometriosis limitada a la glndula de
tadenoma mucinoso de la glndula (Chapman, Bartholin (Matseoane, 1987).
1987). El tratamiento de eleccin consiste en la resec-
cin de la masa. El estudio macroscpico revela al-
Adenoma de las glndulas vestibulares teraciones que pueden consistir en una masa con
incremento de la consistencia, contornos impre-
La observacin de esta entidad resulta ex- cisos y con estras grisceas sobre un fondo irregu-
cepcional (Axe, 1986) y est constituida por una larmente granular y de color pardo rojizo. En otros
proliferacin nodular de glndulas vestibulares casos la lesin es qustica y se asemeja a las endo-
mucosecretantes capaz de producir molestias (dis- metriosis ovricas (la mayora de las veces se con-
pareunia y vulvodinia). El tratamiento consiste en serva parte del revestimiento mucoso que permi-
la reseccin local. te un dictamen concluyente).

Tumores mixtos Tumores vasculares


Desde la dcada de los aos 1970 se conocan Los tumores vasculares forman parte del grupo
casos de adenoma pleomrfico de la vulva (Bal- de tumores de partes blandas vulvovaginales que
dus, 1970; Wilson, 1974). Posteriormente, se des-
pueden afectar la vulva. Las diferencias en el com-
cribieron tumores mixtos con alteraciones indica-
portamiento biolgico exigen al patlogo el co-
tivas de su origen en la glndula de Bartholin, uno
nocimiento de las bases para el diagnstico dife-
de los cuales evolucion hacia carcinoma (Ord-
rencial (Nucci, 2000a).
ez, 1981). En ese artculo se citan casos previos
de posible origen en las glndulas vestibulares o
Angioqueratoma
en las glndulas sudorparas. Se trata de lesiones
que deben incluirse en el diagnstico diferencial Se trata de lesiones poco comunes, usualmen-
de ndulos slidos de la vulva (Rorat, 1984) y, en te unilaterales y mltiples (Cohen, 1989). Se pre-
cualquier caso, aunque se consideran benignos, sentan como ppulas de color prpura y, aunque

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Figura 1-28 Angioqueratoma. Lesin vascular intraepi- Figura 1-29 Granuloma piognico. Lesin ulcerada consti-
drmica con evidencia de trombosis en vas de organi- tuida por una proliferacin de vasos capilares. En este
zacin en el interior de una de las luces vasculares (lado campo no se aprecia ni el edema, ni los cambios inflama-
derecho). torios presentes en otras reas de la misma lesin.

en la mayora de los casos cursan de forma asinto-


mtica, tambin se observan sangrado intermiten-
te, prurito y dolor. El cltoris constituye una locali-
zacin inusual (McNeely, 1992; Yamazaki, 1992).
Histolgicamente se caracterizan por proliferacin
vascular telangiectsica en la dermis papilar (Co-
hen, 1989). Segn la incidencia del corte puede lo-
calizarse en pleno espesor del epitelio (fig. 1-28).
Este ltimo muestra grados variables de acantosis,
papilomatosis e hiperqueratosis. En algunos ca-
sos se aprecian cambios degenerativos de las fi- Figura 1-30 Angioma mixto. Superficie cutnea del esp-
bras elsticas perivasculares. cimen resecado (labio mayor) mostrando numerosas reas
de configuracin variable y distribucin irregular en las
Angiomas cuales la epidermis se encuentra ligeramente elevada y lo-
bulada y es de color rojizo.
En la vulva, como en la piel y el subcutis de otras
regiones, pueden desarrollarse diversos tipos de tu-
mores vasculares benignos (Haley, 1998). Debe rea-
lizarse el diagnstico diferencial entre los angiomas
capilares y el granuloma piognico (fig. 1-29); los
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

angiomas cavernosos pueden llegar a ser volumi-


nosos y los mixtos estn formados por una prolife-
racin combinada de elementos arteriales y veno-
sos, y pueden ser multifocales (figs. 1-30 y 1-31).
En algunos casos, en vez de verdaderos tumo-
res se consideran malformaciones venocapilares
(Kempinaire, 1997). En otras pacientes, los he-
mangiomas forman parte de sndromes ms com-
Figura 1-31 Angioma mixto. Tumor vascular con un con-
plejos que incluyen afectacin de otros rganos ponente capilar y otro cavernoso. Las luces vasculares con-
(Busund, 1993; Neubert, 1995) o se consideran an- tienen hemates y el revestimiento endotelial est despro-
giodisplasias congnitas (Tjaden, 1990). visto de atipias.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Nielsen, 2001). Se ha descrito una variante super-


ficial limitada a la piel (Fetsch, 1997). La recidiva
puede producirse varios aos despus de la re-
seccin inicial.
Las clulas neoplsicas muestran diferencia-
cin fibroblstica o miofibroblstica y responden a
estmulos hormonales; los receptores de estrge-
nos y progesterona son positivos (De Salvia,
1998). En general, los tumores son voluminosos,
blandos o elsticos y con un contorno lobulado.
La superficie de corte es brillante, gelatinosa, ho-
mognea y de color gris rosado claro. Microscpi-
Figura 1-32 Angiomixoma agresivo. Lesin nodular de la
vulva de apariencia mixoide constituida por una prolifera- camente las clulas son ms bien pequeas, fusi-
cin de clulas ovoides o fusiformes (de estirpe fibroblsti- formes o estrelladas en medio de una estroma laxa
ca o miofibroblstica). Ntese la presencia de numerosos (por edema) y con presencia de numerosos vasos
vasos de calibre y grosor variable. de grosor variable (fig. 1-32). No se observan ati-
pias del endotelio. En la periferia no existe cpsu-
la limitante y el crecimiento es infiltrativo.
Angiomiofibroblastoma
Se considera un tumor constituido por la pro- Angiofibroma celular
liferacin de miofibroblastos, muy probablemente Se trata de lesiones ms bien pequeas y bien
derivados de clulas mesenquimatosas indife- circunscritas que se presentan en mujeres duran-
renciadas (Bigotti, 1999; Nielsen, 2001). Algunos te la cuarta y quinta dcadas de la vida. Deben
autores destacan la diferencia entre el angiomio- distinguirse de lesiones biolgicamente ms
fibroblastoma, considerado como una lesin be- agresivas en una localizacin similar (Lane, 2001).
nigna no recidivante, y el agiomixoma agresivo, La impresin clnica inicial es de que se trata de
con tendencia a la recurrencia (Fletcher, 1992). El quistes de la glndula de Bartholin. El estudio his-
rasgo comn en ambos procesos es que la proli- topatolgico revela proliferacin de numerosos
feracin mesenquimatosa incluye vasos y una es- vasos sanguneos con paredes hialinizadas, en
troma mixoide (Hisaoka, 1995; Laskin, 1997; Sasa- medio de abundantes clulas fusiformes, uni-
no, 1997). En el angiofibroblastoma se encuentra formes y desprovistas de atipia (Nucci, 1997;
cierta variacin de los rasgos histolgicos y del Nielsen, 2001; Curry, 2001). Tambin se aprecian
perfil inmunohistoqumico, pero se considera un adipocitos formando pequeas acumulaciones
tumor benigno (Nielsen, 1996a). Se ha descrito distribuidas caprichosamente. El nmero de mi-
una variante con considerable actividad mittica tosis puede sobrepasar las 10 mitosis por 10 cam-
(Takeshima, 1998), otros considerados como una pos de mayor aumento (CMA). Las clulas estro-
variante lipomatosa (Laskin, 1997) y un caso con males expresan vimentina y son negativas para
transformacin sarcomatosa (Nielsen, 1997a). CD34, protena S-100, actina, desmina y antgeno
de membrana epitelial; lo cual parece indicar di-
Angiomixoma agresivo
ferenciacin fibroblstica. Se emplea el trmino
El angiomixoma agresivo es un tumor mesen- angiofibroma para destacar los componentes pre-
quimatoso con rasgos histopatolgicos definidos, dominantes de la lesin, y se agrega el calificati-
localmente agresivo, que se localiza casi de forma vo de celular para enfatizar este rasgo sin que
exclusiva en la pelvis y regin perineovulvar de tenga connotacin maligna. Se han publicado ca-
pacientes en la cuarta dcada de la vida (Steeper, sos con rasgos similares bajo la designacin de
1983; Bgin, 1985; Fetsch, 1996; Granter, 1997; tumor fibroso solitario atpico (Fukunaga, 2000).

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Linfangioma
Los linfangiomas de la vulva pueden ser con-
gnitos o adquiridos. Los primeros forman parte
de lesiones ms extensas que suelen afectar una o
ambas extremidades inferiores. Las formas adqui-
ridas incluyen el linfangioma cavernoso (Brown,
1989; Gupta, 1998) y el linfangioma circunscrito
(Abu-Hamad, 1989; Johnson, 1991). En el primero
se visualizan alteraciones similares al angioma ca-
vernoso con la diferencia de que las paredes
vascular son ms delgadas y no contienen hema-
tes. El revestimiento endotelial se muestra des- Figura 1-33 Tumor de clulas granulares. Cambios histo-
provisto de cambios atpicos. En el linfangioma patolgicos caractersticos de la lesin.
circunscrito consiste en cisternas linfticas subcu-
tneas que se comunican a travs de canales de
calibre variable con acumulaciones de vesculas PAS. Puede encontrarse en la vulva en forma de
cutneas superficiales. Clnicamente se trata de le- lesiones nicas o mltiples (Lack, 1980; Horowitz,
siones rezumantes. En los linfangiomas secunda- 1995; Simone, 1996; Althausen, 2000). En las lesio-
rios (Handfield-Jones, 1989) o adquiridos (Akimo- nes tempranas las clulas tumorales aparecen ro-
to, 1993; Smith, 1999) se consideran factores de deando filetes nerviosos drmicos (soporte para su
riesgo el antecedente de irradiacin pelviana o histognesis a partir de las clulas de Schwann). El
de histerectoma radical. En algunos casos la le- inters primordial en reconocer esta lesin en la
sin simula verrugas cutneas (Harwood, 1993; vulva reside en su asociacin con hiperplasia seu-
Mu, 1999). doepiteliomatosa, lo cual puede confundirse con
un tumor epitelial escamoso maligno (King, 1979;
Tumores neurales Wolber, 1991). Su tratamiento se limita a una esci-
sin completa de la lesin. Se han descrito casos
Los neuromas de la vulva son extremadamente de localizacin mltiple (incluidas metstasis pul-
raros y los casos conocidos se limitan a un neuro- monares) en los cuales la apariencia histopatolgi-
ma del cltoris y a neuromas asociados a cicatrices ca no es diferente; el nico rasgo diferencial reside
de episiotomas o secundarios a traumatismo en la aneuploida (Majmudar, 1990).
(Sonnendecker, 1993). Los neurofibromas solita-
rios tambin son muy raros, y casi todos los tumo- Neurofibroma
res de esta estirpe forman parte de una neurofi-
En el neurofibroma se observan lesiones ms o
bromatosis y cursan con afectacin del cltoris
menos circunscritas cuya superficie de seccin es
(Nishimura, 1991; Lewis, 1992; Nonomura, 1992;
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

fasciculada, plida y a veces brillante. Microscpi-


Kearse, 1993; Sutphen, 1995). Se ha descrito un
camente, adems de la proliferacin fibroblstica,
caso con afectacin del labio mayor que midi
se aprecian clulas fusiformes u ovoides con n-
25 cm en su mxima dimensin y pes algo ms
cleos ondulados.
de 3 kg (Gmez-Bravo, 1993).
Tumores fibroblsticos o fibrohistiocticos
Tumor de clulas granulares
Tumor de origen neural constituido por una Las lesiones benignas de estirpe fibroblstica o
proliferacin simtrica y uniforme de clulas epite- fibrohistioctica que se localizan en la vulva mues-
lioides con citoplasma abundante y finamente gra- tran rasgos macroscpicos y microscpicos con-
nular (fig. 1-33) que se colorea con la tincin de cordantes con lo que se observa en otras regio-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

fibroepitelial estromal (Nucci, 2000b). Tambin se


localizan en la vagina y se caracterizan por la pre-
sencia de hipercelularidad, clulas bizarras y mi-
tosis atpicas que no deben confundirse con el
sarcoma.

Tumores de origen adiposo

Se trata de lipomas con rasgos macroscpicos e


histopatolgicos convencionales (fig. 1-35). Los
casos publicados destacan por el gran volumen
del tumor (Lima Filho, 1969; Fukamizu, 1982; Ke-
hagias, 1999).
Figura 1-34 Fibrohistiocitoma benigno. Proliferacin fi-
brohistioctica nodular bien circunscrita (en este campo
predominan los histiocitos) en medio de una estroma con Tumores musculares
cierta cantidad de colgeno en la matriz extracelular. Ade-
ms se observan clulas gigantes. Se trata de tumores mesenquimatosos de es-
tirpe muscular que se identifican fcilmente si se
tienen en cuenta las caractersticas morfolgi-
cas de lesiones similares en otras localizaciones
(Neuman, 1991). En los casos con duda, se dis-
pone del recurso de marcadores inmunohistoqu-
micos para msculo liso. La localizacin vulvar
exige tener en cuenta la diversidad de tipos y muy
en particular los criterios para distinguir el leio-
mioma convencional de un leiomioma atpico o
de un leiomiosarcoma.
Se han descrito leiomiomas celulares (figs. 1-36
y 1-37), leiomiomas epitelioides (Hopkins-Luna,
1999), leiomiomas mixoides (Nemoto, 1994), an-
gioleiomiomas (Terada, 1993) y leiomiomas super-
ficiales que se caracterizan por manifestarse en la
Figura 1-35 Lipoma vulvar. Superficie externa de la lesin. piel y/o el subcutis (Yokoyama, 1987).
Los criterios para distinguir un leiomioma con-
vencional de la variedad atpica se fundamentan
nes. El fibroma puro es excepcional y la mayo- en el hallazgo de por lo menos dos de las siguien-
ra de las proliferaciones de este tipo de clulas tes variables: lesin mayor de 5 cm en su mxima
coexiste con proliferacin vascular e histioctica en dimensin, crecimiento infiltrante, ms de 5 mi-
proporciones variables (fig. 1-34); se trata por tan- tosis por 10 CMA y atipia celular de moderada a
to de dermatofibromas (tambin conocidos como grave (Nielsen, 1996b). Los leiomiosarcomas cum-
fibrohistiocitomas benignos). plen con tres o con todos los criterios menciona-
En la vulva tambin se han encontrado tumo- dos y adems pueden exhibir extensa necrosis y
res desmoides extraabdominales (Allen, 1977; Er- hemorragias multifocales.
geneli, 1999), fascitis nodular (OConnell, 1997; Los rabdomiomas constituyen una rareza y el
Aranda, 1998) y fibromatosis (Nielsen, 1997b). El diagnstico se fundamenta en la comprobacin de
tumor que merece especial atencin por presen- estriaciones transversales en las fibras musculares
tar atipias de interpretacin equvoca es el plipo proliferadas.

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1. VULVA: LESIONES BENIGNAS

Tejidos ectpicos

Aunque se trate de casos excepcionales, en la


vulva se encuentran tejidos ectpicos que se iden-
tifican como tales, o que se presentan como lesio-
nes propias de cada tejido. La mayora son mamas
ectpicas (Garca, 1978) y antes de referirnos a las
lesiones que en esta localizacin se originan cabe
referirse a dos situaciones de excepcional frecuen-
cia. Una de ellas corresponde a la identificacin
Figura 1-36 Leiomioma celular. Ndulo lobulado de consis- de una glndula salival, con presencia de islotes de
tencia semiblanda y bien delimitado. A la izquierda, detalle
cartlago y de epitelio respiratorio por lo cual se in-
de la superficie externa; a la derecha, la superficie de corte.
terpret como un hamartoma (Marwah, 1980). El
otro consiste en una heterotopia intestinal cau-
sante de una ulceracin vulvar (Yeoh, 1987).
Encontrar glndula mamaria ectpica en la vul-
va constituye un hallazgo incidental o asociado a
manifestaciones clnicas en el curso del puerperio
(incremento del volumen debido a cambios por lac-
tancia) o, tal como se ha mencionado, cuando sirve
de base para algn tipo de lesin propia de ese te-
jido (Kais, 1995). Se han publicado fibroadenomas,
papilomas intraductales, adenomas, mastopata fi-
broqustica, carcinomas y sarcomas (Kais, 1995). El
tumor filoides es de excepcional ocurrencia y se ha
descrito el quinto y sexto caso consignados en la
bibliografa (Tresserra, 1998) (figs. 1-38 y 1-39). Se
Figura 1-37 Leiomioma celular. Detalle histopatolgico de
la proliferacin leiomioctica (de considerable celularidad)
trataba de un fibroadenoma filoides, lesin bifsica
formando fascculos que se cruzan en diversos planos. No con una arquitectura caractersticamente folicea y
hay atipia y las mitosis son ocasionales. una componente mesenquimatosa similar al fibro-
adenoma convencional (Tavassoli, 1992). En cada
caso se logra demostrar tejido mamario normal
dentro de la lesin o rodendola, lo cual permite
OTROS PROCESOS concluir que la lesin muy posiblemente se origin
(INCLUIDOS SEUDOTUMORES) en tejido mamario ectpico, en concordancia con la
observacin previa de Tbakhi et al (1993).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hamartoma linfoide Los fibroadenomas convencionales y los tumo-


res filoides que se originan en mama ectpica de
En la vulva, al igual que en otras localizacio- localizacin vulvar pueden tratarse mediante esci-
nes del tracto genital femenino, se encuentran sin local (Foushee, 1967; Prasad, 1995; Guler,
seudolinfomas (Kernen, 1970; Young, 1985). La 2000). Se han descrito casos interpretados como
vulva es el punto menos frecuente pero, en cual- un fibroadenoma con patrn papilar apocrino
quier caso, tomando en cuenta las dificultades de (Higgins, 1997; Van der Putte, 1998).
diferenciar este tipo lesin con criterios micros- Recientemente se ha dado apoyo a la propues-
cpicos, es indispensable el empleo de estudios ta de Van der Putte (1994) de que un buen nmero
inmunohistoqumicos para la tipificacin de la de las lesiones vulvoperineales supuestamente
poblacin celular. originadas en mama ectpica en realidad asien-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 1-38 Fibroadenomas filoides de la vulva. Apariencia Figura 1-41 Hiperpasia nodular de la glndula de Bartholin.
macroscpica de los 3 ndulos extirpados. Superficie ex- Incremento del nmero de cinos glandulares que adop-
terna (mitad izquierda) y de corte (mitad derecha). tan un patrn lobular y rodean el conducto excretor. (De
Tresserra F, Grases PJ, Cararach M, Fabregas R. Nodular
hyperplasia of the Bartholin gland increasing in size during
sexual intercourse. J Low Genit Tract Dis 2000; 4: 18-20.)

tan en glndulas ecrinas de la regin anogenital


similares a la mama (Pfeifer, 1999).

Hiperplasia nodular
de la glndula de Bartholin

Excepcionalmente puede apreciarse un incre-


mento del volumen de la glndula de Bartholin
como consecuencia de un adenoma o de una hi-
Figura 1-39 Fibroadenomas filoides de la vulva. Apariencia
histopatolgica de la lesin de mayor tamao. La configu- perplasia nodular (fig. 1-40). Esta ltima entidad se
racin folicea corresponde a un filoides y la celularidad a fundamenta en el hallazgo de una proliferacin de
un fibroadenoma. los conductos y cinos que conservan su relacin
normal y forman una masa cuyo contorno es irre-
gular (Koenig, 1998) (fig. 1-41). En los adenomas la
lesin est circunscrita o encapsulada, el patrn
glandular es irregular y la arquitectura ductoacinar
se muestra distorsionada. En nuestra casustica he-
mos encontrado 2 pacientes en los que la escisin
consigui la curacin (Tresserra, 2000).

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CA P T U L O 2

Vagina:
lesiones benignas

VAGINA NORMAL TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Descripcin macroscpica Himen imperforado

La vagina est constituida por un conducto Aunque este tipo de malformacin pertenece
musculomembranoso aplanado pero distensible al campo de la patologa peditrica (Johansen,
que va desde el tero hasta la vulva. Se dirige obli- 1998), puede manifestarse tambin en adolescen-
cuamente de arriba abajo y de atrs adelante, y en tes al iniciarse en la menarquia (Peterson-Swee-
su extremo superior se refleja sobre el cuello uteri- ney, 1996; Brevetti, 1997; Hall, 1999). Excepcio-
no formando un surco irregular denominado for- nalmente, se requiere una reseccin completa, e
nix o fondo de saco. inclusive puede utilizarse terapia con rayos lser
El fornix se divide en las siguientes partes: (Friedman, 1989). Por dicha razn, constituye una
rareza disponer de este tipo de material para su
Anterior (el menos profundo).
estudio anatomopatolgico.
Posterior.
Laterales.
Septo vaginal
El extremo inferior de la vagina se abre en
la vulva. Esta malformacin, poco frecuente, consiste
en la presencia de un septo completo (o fenestra-
Descripcin microscpica do) dispuesto en posicin transversal y predomi-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

nantemente en la unin del tercio proximal y ter-


La pared vaginal tiene un grosor 3 o 4 mm y cio medio de la vagina. Puede causar molestias
est constituida, de fuera adentro, por una capa por retencin de secreciones o del flujo menstrual
externa de tejido conjuntivo ms bien laxo, una (Wang, 1995; Ahmed, 1999), y una vez identificado
capa media con fibras musculares longitudinales debe extirparse (fig. 2-1). El estudio histopatolgi-
y circulares y una capa interna o mucosa que pre- co revela un eje conjuntivo vascular central y un
senta arrugas o pliegues en disposicin trans- revestimiento mucoso en ambas caras. En la ma-
versal. yora de los casos el epitelio es cilndrico y de tipo
La patologa de la vagina es relativamente in- mucoso por la cara proximal, mientras que por la
frecuente en comparacin con la de otros rganos cara opuesta corresponde al epitelio normal del
del aparato genital femenino (Robboy, 2002). resto de la vagina.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 2-1 Tabique vaginal. Caractersticas macroscpi- Figura 2-3 Adenosis de tipo embrionario. Las glndulas apa-
cas del espcimen resecado en una paciente con vagina recen en la interfase entre el epitelio de revestimiento super-
tabicada. ficial y la estroma. Las clulas son cbicas y no secretantes.

Adenosis revestimiento, con mayor frecuencia se encuentra


en la submucosa, sin guardar relacin con rema-
Aunque hay casos de adenosis que no estn nentes de los conductos de Wolff. La variedad ms
vinculados con la exposicin materna al dietilestil- frecuente es la endocervical, y tambin se puede
bestrol (DES), continan incluyndose en el apar- encontrar revestimiento celular similar al de las
tado de trastornos del desarrollo. mucosas del endometrio o de la trompa.
La adenosis se define como la presencia anor- La adenosis vaginal puede presentarse de for-
mal de epitelio glandular en la vagina. Aunque ma espontnea o encontrarse en las hijas de las
puede encontrarse alternando con el epitelio de madres expuestas al DES (Robboy, 1986; Tournaire,
1997). Se produce con predominancia en el tercio
superior de la vagina, y en las pacientes con locali-
zacin superficial de la lesin aparece como zonas
brillantes, planas o ligeramente elevadas, rojizas y
granulares. Se ha descrito algn caso vinculado al
tratamiento prolongado con anticonceptivos orales
(Kranl, 1998). Esa situacin destaca por su apari-
cin sbita, por tratarse de lesiones particularmen-
te extensas y por la intensidad de las molestias.
Microscpicamente, tanto las lesiones superfi-
ciales como los islotes submucosos cuando son
de tipo endocervical muestran un epitelio indis-
tinguible del endocrvix (fig. 2-2). Cuando en los
adultos las glndulas son de aspecto embrionario
y se ubican en la interfase entre el epitelio esca-
moso y la estroma subyacente (fig. 2-3), se habla
de adenosis de tipo embrionario (Robboy, 1983).
Cabe igualmente la posibilidad de que se produz-
can cambios arquitecturales que incluyen la pre-
Figura 2-2 Adenosis vaginal (tercio superior). Hacia un
lado, la mucosa vaginal adyacente a un foco ulcerado y con sencia de papilas e hiperplasia microglandular
metaplasia escamosa inmadura. En la estroma vaginal, (Robboy, 1977). La metaplasia escamosa constitu-
glndulas endocervicales. ye un cambio frecuente, mientras que tanto la me-

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2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS

taplasia intestinal (Merchant, 1993) como la reac-


cin de Arias-Stella son bastante ms raras.
Cuando la adenosis se asocia a un adenocarci-
noma de clulas claras o a un adenocarcinoma
mucosecretante, en las glndulas adensicas adya-
centes al tumor pueden apreciarse atipias que se
han considerado como alteraciones premalignas,
aunque stas raramente se logran identificar como
un cambio nico y aislado (McCluggage, 2001).
Es posible detectar adenosis vaginal en pacien-
tes con condilomatosis vaginal despus del trata-
miento combinado con 5-fluorouracilo (5-FU) y
rayos lser (Bornstein, 1993) o en pacientes con
neoplasia vaginal intraepitelial tratada con 5-FU
(Dungar, 1995).
El desarrollo de un adenocarcinoma de clulas
claras a partir de una adenosis relacionada con te-
rapia con DES constituye una complicacin ms
Figura 2-4 Vagina en continuidad con el tero abierto por
bien rara (Sander, 1986). Puede darse el caso, ex-
su cara anterior. La vagina muestra acentuada congestin,
tremadamente infrecuente, de que coexista con un irregularidad y exulceraciones mltiples como resultado de
carcinoma de clulas claras uterino (Keller, 2001). cambios inflamatorios vinculados a neoplasia vaginal in-
Tambin se ha descrito al concluir el tratamiento traepitelial recidivante.
de condilomas vaginales con 5-FU (Goodman,
1991) y se ha registrado la ocurrencia de adeno-
carcinoma (no de clulas claras) originado en una rilogo en el sentido ms amplio (Schwebke,
adenosis (Ray, 1985). 1999). El patlogo participa de forma espordica,
y la razn es sencilla; el gineclogo es quien re-
caba el tipo de molestias e interpreta estos snto-
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS mas conjuntamente con los signos (Mardh, 1998;
DE DIVERSA ETIOLOGA: Tchoudomirova, 1998). El citlogo dispone del
BACTERIANAS, MICTICAS, frotis para descubrir cambios citolgicos y deter-
PARASITARIAS Y VIRALES minar las caractersticas de la flora (Siapco, 1986;
Bhalla, 1998) y la funcin del bacterilogo consis-
La inflamacin de la vagina se produce por di- te en tipificar el agente causal, que incluye bacte-
versas causas, y puede causar molestias sobre todo rias, virus, parsitos, hongos, etc. (Andrews, 1994,
en adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Gallia, 1995; Gil-Jurez, 1996; Muli, 1998).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Un porcentaje minoritario corresponde a etiolo- La obtencin de muestras tisulares para el es-


gas no infecciosas de tipo primario (fibrosis tudio bipsico resulta excepcional, a no ser que se
retroperitoneal, malacoplaquia, sndrome de Sj- sospechen infecciones virales, sobre todo por virus
gren, eritema multiforme, sndrome de Behet, del papiloma humano (VPH) o que la propia na-
etc.) o secundario (reacciones idiosincrsicas a turaleza de la lesin vaginal detectada mediante
medicamentos, hipersensibilidad al semen, aso- visin directa o colposcopia se aparte de los patro-
ciacin con colopatas diverticulares o granuloma- nes habituales, lo cual har necesario tomar una
tosas, etc.) (Schmidt, 1995). muestra del tejido para su estudio. Pueden encon-
La inflamacin de la vagina por agentes infec- trarse lesiones inflamatorias con exulceraciones
ciosos (Winefield, 1998) constituye un tema del mltiples en ntima vinculacin con neoplasia va-
dominio del gineclogo, del citlogo o del bacte- ginal intraepitelial recidivante (fig. 2-4).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

bles de inflamacin de la pared vaginal, con afecta-


cin focal o difusa, muy en particular de la mucosa.
sta puede ulcerarse y, en ocasiones, se producen
complicaciones por infeccin secundaria y, en ca-
sos excepcionales, se abre un trayecto fistuloso que
llega a comunicar la vagina con estructuras vecinas
(Schmidt, 1995). No debe olvidarse que muchas de
estas vaginitis cursan tambin con afectacin de la
vulva (vulvovaginitis) y tambin del cuello uterino
(Singh, 1995). El tema sobre inflamaciones de la
vagina durante la infancia y la adolescencia exce-
de los lmites de esta obra.

LESIONES TRAUMTICAS

Figura 2-5 tero con prolapso total, resecado en continuidad Prolapso y otros
con la vagina. Las ulceraciones son secundarias al roce de la
mucosa vaginal expuesta. En la vagina se pueden producir lesiones trau-
mticas de diverso tipo que son capaces de causar
fisuras, rotura de la pared, edema y hemorragia.To-
Las infecciones por Chlamydia sp. (Jeremas, das ellas constituyen alteraciones que son eviden-
1998; Thongkrajai, 1999) o micoplasmas (Mardh, ciables poco despus de haberse producido, o bien
1997), las infecciones venreas (Chapin-Robert- que son detectadas despus de haber transcurrido
son, 1993; Hoyme, 1993; Riley, 1998), las micosis cierto tiempo (en fase de resolucin o cicatrizal).
(Redondo-Lpez, 1990; Spinillo, 1995; Giraldo, En algunos casos, la discontinuidad del revesti-
2000) y las enfermedades causadas por protozoos miento mucoso origina un tejido de granulacin
(Bhatt, 1997; Ryu, 1999; Sayed el-Ahl, 1999; Fran- con cambios inflamatorios inespecficos. Se ha te-
klin, 2000) en la prctica se diagnostican y tratan nido la oportunidad de estudiar la ulceracin cr-
sin que sea necesario el recurso de un estudio his- nica en casos de prolapso uterino total de larga
topatolgico. En todas ellas existen grados varia- evolucin (fig. 2-5).

Cuerpo extrao

Excluyendo el material que se coloca en la va-


gina con fines especficos (pesarios, diafragmas o
tampones), los cuerpos extraos que puedan en-
contrarse en el interior de la cavidad vaginal tie-
nen un inters principalmente mdico-legal. En
cualquier caso, resulta excepcional que las lesiones
inducidas por un cuerpo extrao requieran una
biopsia para su estudio. En nuestra experiencia
hemos tenido oportunidad de recibir para su estu-
dio fragmentos de material utilizado en el curso
Figura 2-6 Cuerpo extrao (Gorotex) parcialmente de una intervencin quirrgica (Gorotex), par-
incorporado a la pared vaginal como consecuencia de cialmente incorporado en pleno espesor de la pa-
ciruga previa. red y aflorando hacia la luz (fig. 2-6).

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2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS

Prolapso tubrico riable. La mayora de las veces producen moles-


tias, aunque tambin se encuentran incidental-
El prolapso tubrico constituye una complica- mente en el curso de una revisin ginecolgica. Su
cin quirrgica menor en el postoperatorio inme- clasificacin se fundamenta en la histognesis y
diato o tardo de una histerectoma (Aboud, 1997; tiene en cuenta los mecanismos de produccin
Zelenik, 1977). Aunque es ms frecuente despus (Deppisch, 1975; Bilodeau, 1977; Junaid, 1981).
de una histerectoma vaginal (Murray, 1966; Ells-
worth, 1973; Bilodeau, 1982), tambin puede en- Quiste mesonfrico
contrarse como consecuencia de una histerecto-
ma por va abdominal (Halpin, 1971; Sapan, 1973; Se origina a partir de remanentes de la porcin
Novendstern, 1979; Dao, 1987; Byrne, 1989). En vaginal del conducto mesonfrico de Gartner. Se
ambos casos, las pacientes pueden no mostrar localiza en las paredes laterales y es menos fre-
ningn sntoma o presentar molestias de diverso cuente de lo que se supone.
tipo. La lesin aparece como una excrecencia Se caracteriza por un revestimiento interno
blanda, muchas veces friable y de color rojizo, en constituido por clulas cuboides o aplanadas, sin
la cpula vaginal. evidencia de produccin de mucina. Aunque en la
El estudio microscpico de la biopsia revela te- mayora de los casos son de dimensiones reduci-
jido tubrico con cambios inflamatorios inespec- das, se ha descrito alguno de tamao gigante
ficos de intensidad moderada o grave. Excepcio- (Hagspiel, 1995).
nalmente, pueden encontrarse atipias reactivas
del epitelio de revestimiento mucoso que pueden Quiste mlleriano
confundirse con cncer (Silverberg, 1974). Algo si-
milar ocurre si el estudio del espcimen se realiza Constituye la variedad ms frecuente de quis-
sin tener presente que una lesin de esas caracte- te vaginal (Pradhan, 1986) y se caracteriza por
rsticas no es maligna, sino el resultado de una ex- contener secrecin mucinosa. En la mayora de
teriorizacin de una porcin de un rgano pelvia- los casos muestra un revestimiento constituido
no (Wheelock, 1985; Jensen, 1996). por clulas cilndricas mucosecretoras, aunque
tambin pueden encontrarse clulas cilndri-
Granuloma piognico cas con seudoestratificacin nuclear y presen-
cia de cilios.
Como ya se ha mencionado, como consecuen- Los quistes pueden originarse en las glndulas
cia de lesiones traumticas que afectan la integri- vestibulares derivadas del seno urogenital (Rob-
dad de la mucosa o despus de intervenciones boy, 1978).
quirrgicas, pueden aparecer lesiones exofticas,
blandas, friables y de color rojizo que correspon- Quiste de inclusin epitelial
den a un tejido de granulacin, por lo general
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

acompaados de cambios inflamatorios de inten- Suele presentarse despus de una intervencin


sidad variable. En ocasiones, estas lesiones apare- obsttrica o en vinculacin con la cpula vaginal
cen en el postoperatorio de intervenciones por en pacientes histerectomizadas. El epitelio de re-
cncer ginecolgico y plantean la duda de una vestimiento es plano, estratificado y sin evidencia
posible recidiva. de queratinizacin. Cuando se presenta en el post-
operatorio de lesiones displsicas, como la neopla-
sia intraepitelial cervical o la neoplasia vaginal in-
QUISTES traepitelial, pueden encontrarse lesiones similares
en el revestimiento interno del quiste, e incluso es
Los quistes vaginales pueden ser congnitos o posible detectar carcinoma escamoso invasor en el
adquiridos, de localizacin diversa y tamao va- espcimen de reseccin (Hoffman, 1989).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 2-7 Plipo fibroepitelial de la mucosa vaginal. Aspec- Figura 2-9 Plipo fibroepitelial de la vagina. Histopatologa
to general de al superficie externa. El polo derecho corres- de la superficie mucosa con hiperplasia del epitelio de re-
ponde a la base de implantacin y presenta un foco cruento. vestimiento.

brillante, hmeda y, en la mayora de los casos, de


aspecto edematoso. Excepcionalmente, la super-
ficie es compacta.
Las series con casusticas numerosas coinci-
den en sealar como molestias ms frecuentes el
sangrado vaginal y la percepcin o hallazgo de
una masa polipoide implantada en la pared vagi-
nal (Chirayil, 1981; stor, 1988; Halvorsen, 1992).
Invariablemente, el revestimiento superficial est
constituido por un epitelio similar al de la muco-
sa vaginal normal. La lesin consiste en una pro-
liferacin de clulas ovoides, fusiformes o estre-
lladas, con ncleos que pueden ser polilobulados
Figura 2-8 Plipo fibroepitelial de la vagina. Se trata de o mltiples. En la mayora de los casos, la estroma
una lesin con menor tiempo de evolucin que el corres- es ms bien laxa y contiene vasos sanguneos de
pondiente a la figura anterior. Ntese el edema de la estro- paredes delgadas y luces amplias. Puede haber
ma y la presencia de escasos vasos muy finos y de trayecto
tortuoso.
acantosis del epitelio de revestimiento (fig. 2-9).
Estos rasgos histopatolgicos, junto con los estu-
dios histoqumicos e inmunohistoqumicos, favo-
recen la hiptesis de que pueda tratarse de una
TUMORES BENIGNOS lesin reactiva de la zona subepitelial laxa de
la pared vaginal (Al-Nafussi, 1992; Metze, 1993).
Plipo fibroepitelial Las clulas de la estroma son de estirpe fibro-
blstica, con un componente de diferenciacin
El plipo fibroepitelial no constituye una lesin miofibroblstica.
exclusiva de la vagina, puede afectar a las mucosas Hay que tener en cuenta que, en algunos ca-
del cuello uterino, de la vulva y tambin de las vas sos, las clulas estromales pueden presentar con-
urinarias (figs. 2-7 y 2-8). siderable atipia (Burt, 1976; Pitt, 1993) hasta el
Suelen ser lesiones nicas, de consistencia punto de que ha llegado a utilizarse el trmi-
blanda, tamao variable y con una superficie ex- no seudosarcoma botrioides (Miettinen, 1983;
terna lisa o polilobulada. La superficie de corte es stor, 1988).

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2. VAGINA: LESIONES BENIGNAS

Papiloma escamoso

Se trata de lesiones de la mucosa vaginal, ni-


cas o mltiples y de localizacin variable. Suelen
ser de volumen reducido y en cualquier caso de-
ben resecarse en su totalidad para su estudio his-
tolgico (Fabricius-Bjerre, 1969; Evans, 1970). Los
cambios estructurales consisten en un epitelio
acanttico y plegado en torno a un tejido conjun-
tivo vascularizado y ramificado, que deriva de la
porcin ms superficial de la propia lmina vagi-
nal. No se aprecian cambios virales. Figura 2-10 Condilomas acuminados de la mucosa vaginal.
En los papilomas escamosos se han encon- Muestran cambios que sugieren imperativamente una in-
trado cambios displsicos, carcinoma in situ e feccin viral.
incluso asociacin con carcinoma infiltrante (Ka-
rageosov, 1981).
Adenoma tubulovelloso
Papiloma mlleriano
Despus de la descripcin de Fox et al (1988) de
Excepcionalmente, pueden observarse papilo- una paciente con un adenoma tubulovelloso de la
mas constituidos por una proliferacin de epitelio vagina totalmente similar a los que se localizan en
escamoso que alterna con epitelio cilndrico. Am- el colon, se ha publicado otro caso con caractersti-
bos indican citoqueratinas (tipo I) y el epitelio ci- cas similares (Mortensen, 1991). Estas lesiones con-
lndrico manifiesta antgeno carcinoembrionario tienen clulas caliciformes y de Paneth y las clulas
(Luttges, 1994). Esto fundamenta la presuncin de mucosecretantes se colorean con tcnicas de tin-
que este tipo de papiloma es de origen mlleria- cin apropiadas para detectar mucinas entricas.
no. Recientemente, se ha descrito un caso localiza-
do en pleno espesor de la pared vaginal, y se ha Leiomioma
encontrado una cavidad con crecimiento intraqus-
tico papilomatoso (McCluggage, 1999). Las caractersticas macroscpicas y microscpi-
cas de un leiomioma vaginal no difieren de lo que
Condiloma acuminado se encuentra en las lesiones uterinas (fig. 2-11). En
una revisin histrica sobre esta lesin se emplea
Aunque en la mucosa vaginal puede haber el trmino equivalente de fibromioma, y hasta la
papilomas planos, la mayora de las lesiones son fecha de su publicacin se haban recopilado
acuminadas (fig. 2-10) y suelen ser mltiples. Por 250 casos (Liu, 1988). Previamente, se haban des-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

otra parte debe tenerse en cuenta la posible aso- crito las caractersticas morfolgicas y evolutivas
ciacin con condilomas cervicales y/o vulvares de 60 casos adicionales estudiados en el Instituto
e incluso con lesiones displsicas (Greenberg, de Patologa de las Fuerzas Armadas en Washing-
1987). En cualquiera de estas situaciones debe ton (Tavassoli, 1979).
investigarse la vinculacin con infecciones pro- Hay, adems, referencias a casos aislados o a
ducidas por el VPH, especialmente los tipos 6 pequeas series (Banerjee, 1967; Nel, 1978; Trai-
y 11 (Yoshikawa, 1985), aunque no siempre los mer, 1980; Tayyar, 1994; Sharma, 1995) y casos con
condilomas vaginales presentan rasgos propios recurrencias (Petroy, 1967; Rywlin, 1969; Inge-
de infeccin por VPH, en cuyo caso es posible manson, 1970; Dhaliwal, 1992). Recientemente, se
demostrar la negatividad de ADN viral (Nuo- ha publicado un caso de leiomioma bizarro (Bian-
vo, 1988). kin, 2000).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

clulas fusiformes como el ms apropiado para su


designacin (Branton, 1993).
En las descripciones originales se encontraban
mayoritariamente en la vecindad del anillo hime-
neal (Sirota, 1981). Los estudios inmunohistoqu-
micos y ultraestructurales equiparan esta lesin
con los adenomas pleomrficos de la glndula sa-
lival (Nakashima, 1992; Kawauchi, 1998). Aunque
hay autores que han encontrado un componente
mioepitelial predominante (Watanabe, 1987), para
otros, a diferencia de los de origen salival o mama-
rio, no hay evidencia de diferenciacin mioepite-
Figura 2-11 Leiomioma de la pared vaginal. Lesin nodu- lial (Branton, 1993).
lar extirpada con facilidad, cuya superficie de seccin
muestra rasgos propios de un leiomioma convencional.
Endometriosis

Las variables de riesgo para recurrencia tumoral Las alteraciones que se presentan en la endo-
son el tamao igual o mayor de 3 cm y la presen- metriosis vaginal son totalmente equiparables a lo
cia de ms de 5 mitosis por 10 campos de mayor que se ha descrito en otras localizaciones.
aumento. En esta situacin, y en particular cuando
adems se aprecia crecimiento infiltrativo, debe
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CA P T U L O 3

Cuello uterino:
lesiones benignas

CUELLO UTERINO NORMAL

Descripcin macroscpica

El cuello uterino se encuentra ubicado en el ex-


tremo inferior del tero, y en las nulparas es de
configuracin cilndrica. Mide aproximadamente
unos 3 cm de longitud. Limita con el istmo, es-
tructura predominantemente muscular a diferen-
cia del cuello uterino cuya estroma es ms bien fi-
broelstica. El lmite corresponde internamente al
orifico cervical interno invisible, en contraposi- Figura 3-1 Crvix normal. Orificio cervical externo y de-
cin al externo, que puede verse a la inspeccin talle de la zona de transformacin.
(fig. 3-1). El canal cervical revestido por endocrvix
comunica la cavidad uterina con la vaginal.
El cuello uterino se proyecta hacia la cavidad va- Descripcin microscpica
ginal y, como resultado, puede considerarse una
porcin supravaginal rodeada por tejido conjunti- Superficialmente, se distingue un revestimien-
vo correspondiente a los parametrios, y una porcin to mucoso: el exocrvix y el endocrvix. En pro-
vaginal aproximadamente de la misma longitud. La fundidad, se encuentra la estroma.
pared vaginal se refleja a manera de fondos de saco, El epitelio exocervical es escamoso y no est
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tanto en las porciones anterior y posterior como cornificado (fig. 3-2). En el recin nacido se en-
en las laterales. Se mantiene en posicin gracias cuentra estimulado por la accin estrognica ma-
a los ligamentos uterosacro y laterales (estos lti- terna, y posteriormente involuciona. En adoles-
mos tambin conocidos como ligamentos trans- centes y mujeres adultas vuelve a la estimulacin
versales). estrognica cclica, y en la menopausia involucio-
La estructura de la estroma, predominante- na nuevamente. Se trata de un epitelio poliestra-
mente constituida por elastina y colgeno, y la dis- tificado en el cual se distinguen varias capas: la
posicin tridimensional de las mismas, conjunta- basal cercana a la membrana basal, la esponjosa y
mente con las fibras musculares permite cumplir la superficial. El contenido de glucgeno, la apari-
con las funciones que le estn asignadas durante cin de grnulos de queratohialina y la eventual
la vida reproductiva. presencia de cambios coilocticos son variables

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

que le confieren un aspecto distinto en cada caso.


En pleno espesor del epitelio se aprecian, con tin-
ciones adecuadas, clulas neuroendocrinas, clu-
las de Langerhans y melanocitos. Sirven de base
para explicar la histognesis de carcinoides, la me-
diacin de antgenos para linfocitos T y la eventual
existencia de un nevo azul o de melanomas primi-
tivos del cuello uterino.
El epitelio endocervical est constituido por
una capa nica de clulas cilndricas mucosecre-
tantes. Es similar en la superficie y en las glndu-
las (o hendiduras) (figs. 3-3 y 3-4). Sus ncleos
Figura 3-2 Exocrvix normal. Apariencia histolgica de la
mucosa exocervical. El epitelio plano estratificado se en- son basales y presentan escasas mitosis. El cito-
cuentra desprovisto de capa crnea. La estroma subya- plasma est finamente vacuolado, y entre estas c-
cente es de celularidad normal. lulas y la membrana basal se encuentran las clu-
las de reserva. Son cuboides u ovales, y los ncleos
muestran una afinidad cromtica algo ms inten-
sa. Todas estas clulas alternan con clulas argir-
filas y argentafines, as como con macrfagos den-
drticos y linfocitos. Estos ltimos desempean
un importante papel en la inmunidad celular.
En las clulas de revestimiento endocervical, al
igual que en el endometrio aunque en menor
cuanta, pueden producirse cambios cclicos como
resultado de la estimulacin hormonal. Bastara
citar la hiperproduccin de moco y la reaccin de
Arias-Stella como pruebas de esta estimulacin.
En condiciones normales, existe una lnea de
Figura 3-3 Glndulas endocervicales. Configuracin de unin escamocolumnar neonatal que migra en
las glndulas en medio de una estroma con extravasa- sentido distal a modo de una eversin o ectopia.
cin eritroctica.
Posteriormente, este epitelio se convierte de nue-
vo en plano estratificado, logrndose un nuevo l-
mite y de esa forma una franja que se denomina
zona de transformacin y que es el sitio en el cual
se producen las principales alteraciones patolgi-
cas de la mucosa cervical.
La apariencia microscpica de la estroma cervi-
cal consiste en tejido conjuntivo y elstico, con pre-
sencia de cantidades variables de colgeno en la
matriz extracelular de la estroma. Se observan va-
sos sanguneos y nervios, siendo estos ltimos ms
numerosos en el endocrvix. Tambin hay vasos
linfticos que drenan en los plexos linfticos peri-
cervicales. Igualmente se aprecian linfocitos dis-
Figura 3-4 Epitelio de revestimiento endocervical. Tanto las
glndulas como el epitelio de superficie consiste en una persos o agrupados en folculos, principalmente en
sola hilera de clulas cilndricas mucosecretantes. Los n- la estroma subepitelial. Durante el embarazo, pue-
cleos son de localizacin basal. de producirse edema, incremento en el nmero de

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

vasos sanguneos, presencia de leucocitos disper-


sos y reaccin decidual. A partir de la menopausia
se producen cambios involutivos no slo en la es-
troma sino en los epitelios, donde son ms eviden-
tes. La alteraciones cervicales, por su frecuencia y
diversidad forman parte importante del material
que estudia el patlogo de forma rutinaria (Ander-
son, 2002). En condiciones ideales debe relacionar-
se con los hallazgos colposcpicos y citolgicos.

REMANENTES EMBRIONARIOS
Figura 3-5 Cervicitis aguda. Mucosa endocervical con-
gestiva con infiltrado inflamatorio constituido principal-
Remanentes del conducto mesonfrico mente por polimorfonucleares neutrfilos. stos tambin
se encuentran cubriendo la superficie con evidencia de
En algunos casos y dependiendo de la proce- metaplasia escamosa.
dencia de las muestras (reas horarias 3 y 9 del
cuello uterino), pueden identificarse remanentes
del conducto de Wolf. En condiciones ideales es
posible visualizar un conducto central rodeado
por tbulos ms pequeos. El revestimiento celu-
lar es cuboide y el ncleo es central y eucrmico.
El citoplasma no contiene mucina y en la luz tu-
bular se observa secrecin eosinfila.
Excepcionalmente, pueden identificarse cinos
o tbulos con una apariencia similar a la glndula
prosttica. El epitelio de revestimiento es positivo
para fosfatasa cida y expresa antgeno prosttico
especfico (Nucci, 2000).
Figura 3-6 Cervicitis crnica. Mucosa de la unin exoen-
docervical con prdida de una parte del epitelio de reves-
CERVICITIS timiento superficial. Estroma con abundante infiltrado in-
flamatorio difuso de estirpe linfocitario.
La mayora de los procesos inflamatorios que
afectan el cuello uterino son el resultado de agen-
tes que actan localmente sobre esta porcin del En la cervicitis aguda destaca el edema estromal,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tero. Pueden deberse a agentes no infecciosos la congestin y en especial el infiltrado inflamatorio


(p. ej., trauma, irritacin qumica, posconizacin, constituido principalmente por polimorfonuclea-
etc.) o el resultado de la accin de agentes bacte- res neutrfilos (fig. 3-5). stos pueden encontrarse
rianos (gonorrea, sfilis, tuberculosis), virales (virus entre las clulas epiteliales del revestimiento muco-
del papiloma humano [VPH], herpes, citomega- so e incluso en el interior de las luces glandulares.
lovirus [CMV], adenovirus o actinomicosis), para- Como es previsible, como consecuencia de estos
sitarios (tricomoniasis, toxoplasmosis, schistoso- cambios pueden producirse ulceraciones.
miasis) o por clamidias (Chlamydia trachomatis). En la cervicitis crnica el infiltrado inflamato-
Histopatolgicamente, se distinguen tres mo- rio es linfoplasmocitario (en proporciones varia-
dalidades principales de cervicitis: la aguda, la bles), con o sin presencia de histiocitos (fig. 3-6).
crnica y la crnica activa. Puede apreciarse fibrosis de la estroma (aunque

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

nunca con demasiada intensidad) y suele asociar-


se con metaplasia escamosa del endocrvix.
Cuando aparecen combinados cambios crni-
cos y agudos (fig. 3-7), se utiliza el trmino cervici-
tis crnica activa. No es ms que la expresin mor-
folgica de un proceso inflamatorio que cursa en el
tiempo con brotes agudos (fig. 3-8). Adems, pue-
den presentarse atipias de regeneracin (fig. 3-9).
La mayora de las cervicitis se presentan en
mujeres en edad reproductiva, y la identificacin o
sospecha de la causa se realiza mediante explora-
Figura 3-7 Cervicitis crnica y aguda. Mucosa endocervi- ciones complementarias distintas a la biopsia. sta
cal con metaplasia inmadura e hiperplasia de clulas de re- se realiza para confirmar la estirpe inflamatoria
serva. Ntese la existencia de polimorfonucleares neutrfi-
de cambios evidenciados colposcpicamente, para
los entre las clulas epiteliales.
determinar su intensidad (en el supuesto de que la
muestra obtenida se corresponda con los cambios
mximos), detectar cambios displsicos asociados
(en el epitelio metaplsico y/o endocervical) y cla-
ro est, evidenciar o deducir la etiologa cuando
sea posible. Aunque en la mayora de los casos no
se establece el agente causal y el tratamiento es
inespecfico, cabe considerar los siguientes ejem-
plos en los cuales los cambios morfolgicos son
orientativos:

Coilocitosis, alteraciones nucleares, binuclea-


cin, disqueratosis y exocitosis (VPH) (figs. 3-10
Figura 3-8 Cervicitis crnica y aguda. Mucosa endocervi- y 3-11).
cal con cambios inflamatorios acentuados, marcada proli- Alteraciones nucleares y vacuolizacin cito-
feracin vasocapilar y epitelio superficial regenerativo con plasmtica (virus del grupo herpes) (fig. 3-12).
moderada atipia. Abundante infiltrado predominantemente
linfocitario con formacin de folculos con centros
germinativos (infecciones por clamidias).
Infiltrado plasmocitario conspicuo y cambios
en el endotelio vascular (sfilis).
Granulomas de diverso tipo (tuberculosis,
sarcoidosis, parasitosis, micosis, linfogranuloma
venreo y granuloma inguinal).

Situaciones de excepcin
Se pueden considerar como excepcionales las
siguientes situaciones:
Figura 3-9 Cervicitis crnica con atipias de regeneracin.
Mucosa cervical con cambios inflamatorios inespecficos Infeccin por citomegalovirus (Byard, 1991;
y tipias de regeneracin. Adems, se aprecia descama- Friedmann, 1991; Huang, 1993). El estudio cito-
cin epitelial. lgico ha servido para detectar la infeccin y

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 3-11 Infeccin por el virus del papiloma humano


(VPH). Detalle de las alteraciones epiteliales. Hay coilo-
citosis, disqueratosis y alteraciones nucleares propias de
infeccin por VPH. Cubriendo la superficie, se observa
material mucoide con leucocitos, hemates y clulas su-
perficiales descamadas.
Figura 3-10 Infeccin por el virus del papiloma humano.
Epitelio con acantosis papilar y queratosis focales. Desta-
can los cambios coilocticos.

tambin se han encontrado cambios virales en el


epitelio de revestimiento glandular, logrndose
confirmar que se trataba de un CMV mediante
inmunohistoqumica y reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR). En la mayora de los casos,
se trata de pacientes gravemente inmunodepri-
midas.
Cervicitis crnica de clulas plasmticas (Do-
herty, 1993). La intensidad del proceso inflamato-
Figura 3-12 Infeccin por herpes. Epitelio cervical acant-
rio (plasmoctico) es capaz de simular clnicamen- tico en lesin herptica de larga evolucin. Algunos de los
te un tumor maligno. En los casos descritos se ncleos de las clulas epiteliales se muestran polilobulados
encuentran evidencias de infeccin con VPH. y otros exhiben hipercromasia. No hay inclusiones.
Malacoplaquia (Falcn-Escobedo, 1986). Ex-
cepcionalmente, se encuentran lesiones cervicales
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

con cambios histolgicos, histoqumicos y ultraes- citario simulando un linfoma. En estos casos, se
tructurales propios de una malacoplaquia, incluida requieren estudios inmunohistoqumicos para ti-
la presencia de tpicos cuerpos de Michaelis-Gutt- pificar la lesin. Debe tenerse presente la posibili-
man en el estudio del frotis teidos con la colora- dad de que se trate de una mononucleosis infec-
cin de Von Kossa. ciosa.
Granuloma ceroide (Al-Naffusi, 1992). Se ha Cervicitis eosinoflica (Bjersing, 1962; Divack,
descrito un caso de una lesin pigmentada ulcera- 1962). Los cambios inflamatorios en respuesta a la
da del cuello uterino, cuya biopsia revel macrfa- toma de una biopsia o curetaje en las dos semanas
gos que contenan pigmento ceroide. precedentes, pueden ser causa de un denso infil-
Seudolinfoma (Young, 1985). Se han descrito trado por eosinfilos, los cuales tienden a dispo-
pacientes con cervicitis y marcado infiltrado linfo- nerse alrededor de los vasos estromales.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Afectacin de la mucosa cervical en una pacien-


te con granulomatosis de Wegener (Malamou-Mit-
si, 2000).
Vasculitis de diverso tipo que pueden tambin
afectar otras porciones del tero (Ganesan, 2000).

CAMBIOS REACTIVOS EN EL EPITELIO


DE REVESTIMIENTO CERVICAL

Acantosis
Figura 3-13 Epitelio exocervical acanttico. Incremento del
grosor del epitelio a expensas de un incremento del n- Tal como ocurre en cualquier epitelio pavimen-
mero de capas celulares. No se observan grnulos de que- toso poliestratificado en otras localizaciones, en el
ratohialina. exocrvix puede haber acantosis como expresin
de un cambio reactivo, es decir, un incremento del
grosor del epitelio a expensas de un aumento
del nmero de capas celulares (fig. 3-13). Cuando
se utilizan coloraciones especiales, como la reac-
cin del cido perydico de Schiff (PAS), se pone
en evidencia considerable cantidad de glucgeno
intracelular (fig. 3-14).

Queratosis

Principalmente en asociacin con prolapso ute-


rino puede haber acantosis y queratosis del epite-
lio de revestimiento exocervical. Se hace evidente
Figura 3-14 Epitelio exocervical acanttico teido con cido
perydico de Schiff. Ntese la presencia de abundante can- una capa granulosa (figs. 3-15 y 3-16) y hay mues-
tidad de glucgeno en el interior del citoplasma de las c- tras de cornificacin al extremo de que el aspecto
lulas epiteliales. general corresponde al de la epidermis (fig. 3-17).

Atipia reactiva

Principalmente en el epitelio metaplsico de


la zona de transformacin pueden aparecer ati-
pias que se consideran reactivas (Mittal, 2000)
(fig. 3-9) y que, en ocasiones, pueden confundirse
con neoplasia intraepitelial cervical (CIN). La ma-
yora de las veces tienen lugar en la mitad pro-
funda del epitelio y consiste en cierto grado de
anisocariosis (variabilidad en el tamao, configu-
racin y afinidad cromtica de los ncleos) junto
con discreta alteracin en la ubicacin de cada c-
Figura 3-15 Queratosis del epitelio exocervical. Presencia lula con respecto a la poblacin celular vecina.
de grnulos de queratohialina dispersos en el interior de Cuando aparecen halos citoplasmticos perinu-
las clulas epiteliales ms superficiales. cleares, stos son uniformes y se localizan alrede-

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 3-16 Epidermizacin del cuello uterino. Mucosa


exocervical correspondiente al cuello uterino ilustrado en
la figura anterior. Acantosis, queratosis e hiperqueratosis Figura 3-18 Metaplasia escamosa del endocrvix y discreta
del epitelio de revestimiento. La estroma subyacente exhi- dilatacin de glndulas endocervicales (cuello uterino abier-
be papilas semejantes a la dermis papilar cutnea. to a lo largo de su eje sagital).

herptica o de un infiltrado predominantemente


linfoide con formacin de folculos en infecciones
por Chlamydia. Las atipias que pueden observar-
se en el epitelio de revestimiento endocervical se
consideran conjuntamente con la displasia endo-
cervical (v. cap. 10).

METAPLASIA Y OTROS CAMBIOS


DEL EPITELIO DE REVESTIMIENTO
DEL ENDOCRVIX

La sustitucin del epitelio endocervical normal


por otro distinto pero tambin normal o al menos
desprovisto de atipias se denomina metaplasia y
puede ser de diferentes tipos. La ms frecuente es
la metaplasia escamosa (fig. 3-18) y es la que me-
Figura 3-17 Prolapso uterino con epidermizacin del cuello jor se ha estudiado para esclarecer su origen. El
uterino. Ntese el engrosamiento y los pliegues de la mu- tema contina siendo controvertido, aunque hay
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cosa exocervical. evidencia de que su origen est vinculado a las c-


lulas de reserva que se encuentran entre las clu-
las cilndricas y la membrana basal. Los estudios
dor de los ncleos que no aparecen desplazados. ultraestructurales del epitelio normal, metaplsi-
Adems, no se aprecia un incremento significativo co y anormal, sugieren la bipotencialidad de las
del nmero de mitosis. clulas de reserva (Feldman, 1984). Su origen a
La mayora de las veces estas alteraciones de partir de mononucleares o de clulas estromales
tipo reactivo cursan con cambios inflamatorios de la porcin subepitelial del corion parece me-
inespecficos. En otros casos puede haber indica- nos probable, as como tampoco est del todo cla-
cin del agente causal: necrosis, ulceracin y exo- ro el papel que desempean las clulas de Lan-
citosis polimorfonuclear en el caso de infeccin gerhans (Di Girolamo, 1985).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Metaplasia escamosa

La metaplasia escamosa consiste en la sustitu-


cin del epitelio monoestratificado normal por un
epitelio poliestratificado de aspecto variable que
depende de que se trate de una metaplasia inma-
dura (fig. 3-19) o madura. En la inmadura, las c-
lulas metaplsicas se encuentran entre una hilera
de clulas cilndricas desplazadas y la membrana
basal. En ocasiones alterna slo con una hiper-
plasia de las clulas de reserva (fig. 3-20).
Figura 3-19 Metaplasia escamosa inmadura. Vista general En la variedad madura el epitelio no difiere
y detalle de la mucosa endocervical con metaplasia esca- sustancialmente del exocrvix y no se observa
mosa inmadura. queratinizacin (fig. 3-21), a no ser que el epitelio
metaplsico tenga adems queratosis (presencia
de clulas de las capas superficiales con grnu-
los de queratohialina y evidencias de queratiniza-
cin). A diferencia de lo que ocurre en el epitelio
exocervical, el grosor suele ser distinto, la organi-
zacin de las diferentes capas no siempre es uni-
forme y hay mamelones epiteliales que se insi-
nan en profundidad. Muchas veces se tiene la
impresin de que el fenmeno metaplsico super-
ficial ha afectado el epitelio glandular, y entonces
aparecen verdaderos islotes de epitelio estratifica-
do, no siempre vinculado al epitelio superficial.
Estos cambios deben matizarse si se toma en
Figura 3-20 Hiperplasia de clulas de reserva. En el curso cuenta su asociacin con cervicitis y con la even-
del proceso metaplsico endocervical, se aprecian numero-
tual presencia de cambios atpicos de tipo reacti-
sas clulas de reserva que rechazan hacia la superficie las
clulas cilndricas mucosecretantes del revestimiento origi- vo (no displsicos).
nal del endocrvix.
Metaplasia tubrica

En esta modalidad el epitelio cilndrico muco-


secretante del endocrvix se encuentra parcial-
mente reemplazado por un epitelio similar al de
la trompa. La mayora de las veces se observan
reas de transicin gradual entre el epitelio nor-
mal y el metaplsico (Suh, 1990; Jonasson, 1992).
Aunque se observa con mayor frecuencia en la
porcin superior del endocrvix y en las porciones
ms profundas de las glndulas, puede afectar
cualquier parte de la superficie (Jonasson, 1992).
Cuando adems de la metaplasia tubrica se
Figura 3-21 Metaplasia escamosa endocervical con exten-
sin glandular. El epitelio metaplsico no slo est en la su- identifica epitelio con rasgos endometriales (Yeh,
perficie sino que afecta algunas glndulas endocervicales 1993), se califica como metaplasia tuboendome-
plenificando toda la luz. trioide (Oliva, 1995).

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

La significacin de estos trastornos reside fun-


damentalmente en no interpretarlos como una
displasia o un adenocarcinoma.

Metaplasia de clulas transicionales

Se presenta con mayor frecuencia en mujeres


posmenopusicas. El cambio estructural consiste
en la sustitucin del revestimiento cilndrico por
otro estratificado con rasgos uroteliales (fig. 3-22)
(Weir, 1997; Egan, 1997). Las clulas se disponen
en varias capas, sin evidencia de maduracin. Los Figura 3-22 Metaplasia de clulas transicionales. Glndu-
ncleos son ovoides o fusiformes, ms bien pli- las endocervicales con metaplasia de clulas transiciona-
dos y con extremos redondeados. Presentan sur- les (el epitelio se asemeja al urotelio).
cos a lo largo de su eje mayor, y las clulas se
orientan en direccin perpendicular a la mem-
brana basal, sobre todo en las capas ms pro- Reaccin de Arias-Stella
fundas. Estas alteraciones no deben confundirse
con displasia. Las alteraciones descritas por Arias-Stella en el
epitelio de revestimiento glandular del endometrio
Metaplasia oxiflica tambin pueden observarse en las glndulas endo-
cervicales (hasta el 50 % de mujeres gestantes se-
Otro hallazgo incidental que puede compro- gn el propio Arias-Stella). Se encuentran con pre-
meter el epitelio de revestimiento del endocrvix ferencia en la porcin yuxtastmica del endocrvix, y
consiste en la presencia de clulas cuboides o po- siempre con carcter focal (Schneider, 1981; Rhati-
ligonales grandes con citoplasma eosinoflico y gan, 1992). Cuando este tipo de reaccin es intensa
parcialmente vacuolado, cuyos ncleos presentan y est presente en pequeas muestras obtenidas
cierto grado de anisocariosis y con frecuencia se por biopsia, deben extremarse las precauciones para
muestran polilobulados o mltiples. Aunque esta evitar confundirla con un adenocarcinoma. La au-
metaplasia se califica como atpica por los cam- sencia de estratificacin nuclear, de mitosis, de un
bios nucleares, no hay modificaciones arquitectu- patrn cribiforme y la falta de expresin de antgeno
rales ni un incremento significativo de la activi- carcinoembrionario, constituyen hallazgos que ayu-
dad mittica. Los casos controlados han tenido dan a excluir el diagnstico de malignidad.
una evolucin favorable (Jones, 1997).

Metaplasia intestinal LESIONES HIPERPLSICAS


MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DE LAS GLNDULAS
Excepcionalmente, puede encontrarse sustitu- ENDOCERVICALES Y OTROS
cin del epitelio de revestimiento glandular por un
epitelio de tipo intestinal que incluye clulas ab- En la mucosa endocervical pueden encontrarse
sortivas, clulas caliciformes y clulas argentafi- alteraciones del nmero y configuracin de las
nes del todo similares a lo que puede encontrarse glndulas que han sido denominadas de diferen-
en algunos tumores mucinosos del ovario (Tro- te manera. En parte, la diversidad de trminos re-
well, 1985). Los cambios descritos se encontraron sulta de la forma de concebir estas estructuras: si
en asociacin con neoplasia intraepitelial cervical se conciben verdaderas glndulas (tubulares o en
tipo III (CIN-III) y con atipias del epitelio glandu- racimo) se denominan de un modo; y si se acep-
lar sin metaplasia. tan como simples hendiduras o tneles, de otro

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

aplanadas, sin atipias significativas (fig. 3-23). Ade-


ms, puede manifestarse metaplasia escamosa fo-
cal (fig. 3-24). Originalmente, se consider como
una forma inusual y florida de hiperplasia de las c-
lulas de reserva con diferenciacin glandular (Chu-
mas, 1985).
Aunque la mayora de las pacientes con hiper-
plasia microglandular reciben medicacin anticon-
ceptiva o estn embarazadas (Wilkinson, 1976; Da-
niele, 1993), tambin se observa espontneamente,
e incluso en pacientes menopusicas (Chumas,
Figura 3-23 Lesin seudotumoral del endocrvix. Hiper- 1985). Algunos estudios desvinculan como agentes
plasia microglandular de la mucosa endocervical. Ntese el causales tanto la terapia hormonal como cualquier
incremento del nmero y de la configuracin glandular. La otra alteracin del equilibrio hormonal (Szczudra-
hiperproduccin de moco coincide con una reduccin de wa, 1993; Greeley, 1995).Young y Scully (1989) pu-
la altura del epitelio glandular.
blicaron los detalles de 5 casos de hiperplasia mi-
croglandular con rasgos histopatolgicos poco
usuales, que se prestaban a confusin con adeno-
carcinoma de clulas claras. Todas las pacientes se
trataron de forma conservadora y en los controles
no se presentaron problemas.

Hiperplasia laminar difusa

Se trata de la proliferacin de glndulas endo-


cervicales bien diferenciadas, de tamao interme-
dio, regularmente espaciadas, que adoptan en
conjunto una configuracin laminar o en banda
ubicada en el tercio superficial de la mucosa (Jo-
Figura 3-24 Hiperplasia laminar difusa de glndulas en-
docervicales. Caractersticas microscpicas de una porcin nes, 1991). Se trata de una lesin bien demarcada
de la lesin en la cual se aprecia metaplasia e inflama- sin que exista desmoplasia de la estroma adyacen-
cin crnica focal. te. Puede ser causa de un abundante flujo vaginal
acuoso (Maruyama, 1995).

modo.Young y Clement (1991) publicaron una re- Hiperplasia lobular


visin de la situacin con la intencin de clarificar-
la y destacaron su importancia para el diagnstico Consiste en una proliferacin lobular de gln-
diferencial con los adenocarcinomas bien diferen- dulas endocervicales pequeas o de tamao me-
ciados del cuello uterino. Se trata por separado y diano, usualmente agrupadas en torno a una
en forma sumaria cada entidad. glndula central de mayor tamao (Nucci, 1999).
Sus lmites son menos precisos si se compara con
Hiperplasia microglandular otras lesiones de este grupo.

Como el trmino indica, consiste en un incre- Tunel clusters


mento del nmero de glndulas endocervicales,
ms bien pequeas, adoptando un patrn comple- Trmino descriptivo de difcil traduccin al cas-
jo (adosadas) y revestidas por clulas cbicas o tellano que tiene como intencin sealar la proli-

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

feracin de glndulas alargadas en forma de hen-


diduras (o dedos de guante), sin dilatacin de
la luz, que forman cmulos de configuracin di-
versa y que pueden presentar cierto grado de ati-
pia en las clulas de revestimiento (Jones, 1996).
Esta modalidad se ha designado como tipo A.
En el tipo B las luces glandulares aparecen dila-
tadas, su crecimiento es lobular y no llegan a tener
una ubicacin demasiado profunda (a menos de
1 cm de la superficie) (Segal, 1990). Se asocian con
huevos de Naboth, y el epitelio de revestimiento
ya no es cilndrico sino cbico o aplanado, como Figura 3-25 Hiperplasia de remanentes del conducto meso-
consecuencia de la acumulacin del contenido. nfrico.

Glndulas profundas

Cuando se encuentran glndulas endocervica-


les dispersas en la estroma cervical que llega a al-
canzar el tercio externo, suele haber cierta varia-
cin en su tamao y configuracin; no hay
reaccin desmoplsica de la estroma y no se vi-
sualizan atipias citolgicas (Daya, 1995). Tambin
se han descrito casos con una topografa similar
pero con la apariencia de huevos de Naboth (Cle-
ment, 1989). Tal como se ha sealado, la impor-
tancia de reconocer estos hallazgos incidenta-
les reside en no confundirlos con un adenoma
Figura 3-26 Quiste mucoso. Lesin qustica visible en la
maligno. mucosa exocervical como consecuencia de la ditacin de
una glndula endocervical (huevo de Naboth). Una de las
Hiperplasia de remanentes mitades conserva el contenido mucoso.
del conducto mesonfrico

Ocasionalmente, es posible poner en eviden- dicios de que la hiperplasia de remanentes me-


cia un incremento en el nmero de estructuras sonfricos tiene lugar con ms frecuencia en pa-
que corresponden a remanentes del conducto cientes con alteracin del equilibrio hormonal
mesonfrico en el cuello uterino (fig. 3-25). Esta (Lang, 1990).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

hiperplasia puede adoptar dos patrones: difuso y


lobular (Ferry, 1990; Seidman, 1995). En ninguno
de ellos se aprecian atipias del epitelio de revesti- QUISTES
miento ductal. Aunque la ubicacin de los rema-
nentes hiperplsicos suele ser profunda, pueden Los quistes ms frecuentes del cuello uterino
extenderse hasta la superficie mucosa. Una vez son el producto de la obstruccin del cuello glan-
ms, pueden confundir al patlogo (Amin-Han- dular como consecuencia de fibrosis de la estro-
jani, 1991), en especial cuando se trata de la varie- ma o de metaplasia escamosa que afecta el orificio
dad difusa (Seidman, 1995) y en los casos en los que da salida a la secrecin mucosa. Cuando su
cuales las pacientes presentan hemorragias de volumen es apreciable se denominan huevos de
probable origen cervical (Jones, 1993). Existen in- Naboth, y su ubicacin es variable (fig. 3-26). El

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

debe considerarse en aquellos casos en los cuales


su ubicacin lateral permita descartar un huevo
de Naboth con metaplasia escamosa.
Los quistes parasitarios (echinococosis) son ex-
cepcionales, y la cavidad secundaria a la necrosis
de un leiomioma debe considerarse como un seu-
doquiste.

TUMORES BENIGNOS

Figura 3-27 Condilomatosis cervical. Apariencia de la su- Papiloma escamoso


perficie mucosa del cuello uterino en una paciente con in-
feccin por el virus del papiloma humano. La mayora de las lesiones papilomatosas del
epitelio escamoso del cuello uterino estn asocia-
das a infeccin con VPH y pueden ser mltiples
(condilomatosis) (fig. 3-27). Microscpicamente,
tienen rasgos propios de un condiloma acumina-
do con actividad viral citoptica (coilocitosis, alte-
raciones nucleares y exocitosis). Los papilomas es-
camosos en los cuales no se encuentra evidencia
de actividad viral son lesiones con menor arbori-
zacin y con menor atipia, aunque no siempre es
as (fig. 3-28) (Qizilbash, 1974).

Plipo endocervical

Los plipos endocervicales son de tamao y lo-


Figura 3-28 Condilomatosis cervical. Apariencia microsc-
pica de la lesin correspondiente a la figura anterior. A pe- calizacin variable (figs. 3-29 y 3-30). Estn cons-
sar de la etiologa viral, la proliferacin papilar del epitelio tituidos por una proliferacin de glndulas endo-
de revestimiento no presenta cambios citopticos. cervicales en medio de una estroma ms bien laxa
y ricamente vascularizada, y en ocasiones se ob-
serva marcada distensin glandular con acumula-
epitelio de revestimiento qustico puede seguir cin de moco (fig. 3-31) (Aaro, 1963). La estroma
siendo cilndrico o estar aplanado por efecto de la tambin puede ser ms densa e inclusive pueden
acumulacin de la secrecin. En ocasiones, el con- encontrarse pequeos haces musculares. Mayori-
tenido qustico presenta numerosos polimorfo- tariamente, tanto las glndulas como la superficie
nucleares neutrfilos, lo cual coincide con el as- muestran un epitelio cilndrico y mucosecretante.
pecto turbio o grumoso del contenido. Cuando los Cuando la lesin se implanta en la vecindad del
quistes de Naboth se encuentran en profundidad istmo se observan segmentos del epitelio de apa-
pueden confundirse con un adenoma maligno. riencia endometrial, e incluso una parte de la es-
Otros quistes del cuello uterino pueden ser troma es densa y fusocelular. Se han descrito casos
consecuencia de una endometriosis con rasgos gigantes (Lippert, 1974; Nanda, 1998).
morfolgicos similares a lo ya descrito. El llamado Cuando hay inflamacin, sta puede ser sola-
quiste de inclusin epidrmica, vinculado al reves- mente aguda, o ms bien crnica y aguda (fig. 3-32).
timiento exocervical y con caractersticas del todo Sobre todo en esos casos se presentan focos de me-
similares a lo que se encuentra en la piel, slo taplasia escamosa superficial y/o glandular. En los

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3. CUELLO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 3-29 Plipo endocervical. A la izquierda, vista ge-


neral de un plipo endocervical que se proyecta ms all Figura 3-31 Plipo endocervical con dilatacin glandular
de los lmites del cuello uterino. A la derecha, detalle de la qustica. Superficie de corte de un plipo endocervical con
superficie de la seccin que muestra abundante contenido numerosas glndulas distendidas por acumulacin de ma-
mucoide y hemorragia focal reciente. terial mucoide.

Figura 3-32 Plipo endocervical con inflamacin crnica


Figura 3-30 Plipo cervical bilobulado. El plipo emerge a activa. Adems de la proliferacin glandular, se observa in-
travs del orificio cervical externo. filtrado inflamatorio en la estroma.

plipos que se originan en la proximidad del exocr- les en la estroma y reaccin de Arias-Stella en el
vix o en plena zona de transformacin, la totalidad epitelio de revestimiento glandular. Se han descri-
de la superficie externa est constituida por un epi- to como casos de excepcin plipos endocervicales
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

telio escamoso similar al del exocrvix (algunos lo con presencia de clulas endocrinas con evidencia
califican como plipo exocervical). inmunohistoqumica de produccin de diversos
La existencia de clulas mesenquimatosas es- polipptidos y derivados amnicos (Fetissof, 1986).
tromales con incremento del volumen y afinidad En otros casos, pueden apreciarse islotes de cartla-
cromtica de los ncleos no plantea dificultades, ya go, tejido adiposo y vasos gruesos; se consideran
que puede excluirse malignidad con relativa facili- lesiones hamartoides (Ilhan, 2001). El estudio de
dad. En los plipos de pacientes con medicacin la secrecin mucosa por parte del epitelio glandu-
anticonceptiva se aprecian focos de hiperplasia mi- lar y superficial revela un patrn mixto diferente al
croglandular, y en las pacientes embarazadas pue- del endocrvix normal y a lo que se encuentra en
de existir edema, incremento de la vascularizacin, cervicitis crnica, huevos de Naboth o adenocarci-
mayor produccin de moco, cambios predecidua- noma (Lapertosa, 1986).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

no hay evidencia de crecimiento infiltrativo; en


consecuencia, no se aprecia reaccin desmopl-
sica de la estroma.
Ms recientemente se ha publicado un caso
adicional de adenomioma de tipo endocervical
con mltiples quistes llenos de mucina (Kuwa-
bara, 1999). Histolgicamente, se encontraron
glndulas endocervicales con dilatacin qustica y
proliferacin papilar focal, en medio de una proli-
feracin de leiomiocitos sin atipias. Se ha tenido
oportunidad de estudiar un caso similar, aunque
Figura 3-33 Leiomioma del cuello uterino. Superficie de sin proliferacin papilar.
corte de la lesin.
Tumor glmico

Leiomioma Se han descrito dos casos de tumor glmico


primitivo del cuello uterino localizados en pleno
El leiomioma del cuello uterino se presenta ais- espesor de la estroma cervical (Albores-Saavedra,
ladamente o coexiste con leiomiomas en el cuerpo 1999). Las clulas se disponen en ntima vincula-
uterino (Tiltman, 1998). Cuando se trata lesiones cin con capilares en forma de hendiduras, y ex-
exclusivas del cuello uterino pueden tratarse de presan actina de msculo liso y actina muscular
forma conservadora en las pacientes que desean especfica.
preservar su capacidad reproductiva y se ha tenido
oportunidad de estudiar algn caso (fig. 3-33).
En general, se trata de lesiones de un tamao Bibliografa
ms bien limitado, cuyas caractersticas macros-
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CA P T U L O 4

Cuerpo uterino:
lesiones benignas

A. ENDOMETRIO

ENDOMETRIO NORMAL

En condiciones normales la mucosa endo-


metrial (figs. 4A-1 y 4A-2) presenta variaciones
cclicas que son producto de una respuesta a es-
tmulos hormonales diversos. Ello determina va-
riaciones en el tamao y configuracin de las
glndulas, en el epitelio de revestimiento princi-
palmente glandular, en la estroma y en los vasos
sanguneos. En fase proliferativa avanzada, la
mucosa puede alcanzar un grosor considerable.
La porcin de endometrio corporal en donde se
producen estos cambios se denomina endometrio Figura 4A-1 Endometrio normal. Corte sagital del tero
funcional, en contraposicin al endometrio basal que muestra la mucosa endometrial de grosor uniforme,
que reviste internamente el cuerpo uterino.
y a la porcin de mucosa stmica en los cuales no
se producen cambios notorios. La porcin de en-
dometrio basal adyacente al miometrio deber
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

servir como tejido de reserva para la regenera-


cin de la mucosa al concluir la descamacin del
endometrio, al final de fase menstrual.
En la prctica, el conocimiento detallado de los
cambios que se producen durante las fases prolife-
rativa, de intervalo y secretora tiene importancia
cuando se requiere que el patlogo dictamine so-
bre la normalidad de la mucosa y el da del ci-
clo en que se encuentra (Anderson, 2002a). La ob- Figura 4A-2 Endometrio normal. Detalle de la muco-
tencin de una muestra requerir, por parte del sa endometrial en la que destaca la interfase con el mio-
mdico, que sea suficientemente representativa y metrio subyacente.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

predominantemente ovoides. Las mitosis estro-


males no son numerosas y no hay edema. Las ar-
teriolas presentan paredes ms bien delgadas y
poco desarrolladas. Las vnulas son permeables.

Endometrio proliferativo mediano. Mucosa


endometrial con glndulas tubulares de trayecto li-
geramente tortuoso revestidas por un epitelio ciln-
drico seudoestratificado. Los ncleos de las clulas
epiteliales muestran ubicacin basal y son de confi-
guracin ovoide. Hay moderada cantidad de mito-
sis. La estroma es fusocelular, con ncleos predo-
Figura 4A-3 Biopsia endometrial obtenida por cnula. Carac- minantemente desnudos, y existe cierto grado de
tersticas de una muestra que ha mantenido su integridad. edema. Tambin se visualizan mitosis estromales.
Las arteriolas muestran paredes delgadas y las v-
nulas son permeables.

Endometrio proliferativo tardo (fig. 4A-4).


Las glndulas son de trayecto tortuoso y de contor-
no ondulado; se encuentran revestidas por un epi-
telio cilndrico seudoestratificado y muestran un
considerable nmero de mitosis. Ocasionalmente,
hay evidencias de moderada dilatacin mediozonal
de la luz. Los nuclolos del epitelio glandular son
abundantes. Focalmente, hay alguna microvacuola
de ubicacin basal. La estroma es densa, tambin
exhibe mitosis y predomina la apariencia desnuda
de los ncleos, cuya configuracin es ovoide o fusi-
Figura 4A-4 Endometrio en fase proliferativa. La configu-
racin y tamao de las glndulas, el tipo de epitelio de re- forme. Las arteriolas presentan paredes delgadas y
vestimiento y las caractersticas de la estroma correspon- poco desarrolladas. Las vnulas son permeables.
den a la fase proliferativa tarda.
Fase del intervalo (endometrio proliferativo
tardo con evidencia de actividad secretora in-
que est bien preservada. Ambas cosas son impor- cipiente). La mucosa endometrial muestra gln-
tantes para la fiabilidad del estudio. dulas de trayecto tortuoso y contorno ondulado,
En la prctica diaria, el estudio de las biopsias revestidas por un epitelio cilndrico seudoestratifi-
endometriales (fig. 4A-3) ha permitido subdividir cado y con un considerable nmero de mitosis.
las diversas etapas de la maduracin en fases, Ocasionalmente, hay evidencias de moderada di-
lo cual simplifica el estudio, basndose en los latacin mediozonal de las luces glandulares. Los
siguientes: nuclolos del epitelio glandular son conspicuos.
En algunos segmentos del epitelio glandular se
Endometrio proliferativo temprano. Gln- aprecia vacuolizacin basal (que no es uniforme).
dulas tubulares simples, de trayecto rectilneo, re- La estroma es densa, tambin exhibe mitosis y
vestidas por un epitelio ligeramente seudoestrati- predomina la apariencia desnuda de los ncleos,
ficado, cbico o cilndrico bajo. Las mitosis son cuya configuracin es ovoide o fusiforme. Arte-
escasas. La estroma es densa y est constituida riolas de paredes delgadas y escasamente desarro-
por clulas con ncleos relativamente grandes y lladas. Las vnulas son permeables.

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Endometrio en fase secretora inicial (das


16-17 del ciclo) (fig. 4A-5). Mucosa con glndulas
prominentes, de trayecto tortuoso y contorno on-
dulado, revestidas por un epitelio mayoritaria-
mente cilndrico simple o escasamente seudoes-
tratificado. Las clulas son ms bien altas y los
ncleos, que forman una empalizada, se en-
cuentran desplazados por vacuolas basales que
aparecen como espacios pticamente vacos. La
estroma es relativamente compacta y slo de ma-
nera excepcional se visualiza alguna mitosis. Las
arteriolas son delgadas y an no muestran ten-
Figura 4A-5 Endometrio en fase secretora. Las caracters-
dencia a la formacin de cmulos espirales. Las ticas del epitelio de revestimiento (vacuolizacin basal uni-
vnulas son permeables. forme) corresponden a la fase secretora inicial (das 16-17
del ciclo).
Endometrio secretor temprano (das 18-19
del ciclo). Mucosa endometrial con glndulas de
trayecto tortuoso y contorno ondulado revestidas espirales son prominentes, y hay indicios de reac-
por un epitelio cilndrico simple con escasas va- cin seudodecidual periarteriolar. Las vnulas son
cuolas basales, de volumen reducido, y ncleos permeables.
que se aproximan a la base de las clulas. En el
polo apical se distinguen glbulos de secrecin de Endometrio secretor tardo (das 25-26 del
tipo apocrino.Tambin puede apreciarse secrecin ciclo). Glndulas tortuosas y de contornos serra-
en el interior de algunas luces glandulares. No hay dos revestidas por un epitelio cbico con ncleos
mitosis ni en las clulas epiteliales ni en la estro- redondos. Hay escasa secrecin en el interior de
ma. Esta ltima muestra edema focal leve, y las ar- las luces glandulares, y hay evidencia de reaccin
teriolas exhiben paredes de grosor intermedio. decidual periarteriolar y por debajo del epitelio de
revestimiento superficial, o bien formando reas
Endometrio secretor mediano (das 20-22 del slidas en cuyo seno de aprecia escasa infiltracin
ciclo). Glndulas de trayecto tortuoso y contorno leucocitaria dispersa. En la estroma puede haber
ondulado, revestidas por un epitelio cilndrico sim- alguna mitosis. Las arteriolas son prominentes y
ple, desprovisto de vacuolas. En su polo apical se sus paredes de considerable grosor. Las vnulas
aprecian glbulos de secrecin que se proyectan estn dilatadas y repletas de eritrocitos.
hacia el interior de las luces glandulares y all se
encuentran cantidades variables de material ho- Endometrio secretor tardo (premenstrual
mogneo de afinidad anffila o eosinfila. La es- das 27-28 del ciclo). Glndulas de aspecto secre-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

troma es edematosa, y las arteriolas tienen un gro- tor avanzado en medio de una estroma con reac-
sor intermedio. Las vnulas son permeables. cin seudodecidual cuyas clulas son poligonales,
contienen abundante citoplasma y sus ncleos
Endometrio secretor mediano (das 23-24 son esferoidales y pequeos. Hay evidencia de ne-
del ciclo). Glndulas de trayecto tortuoso y con- crosis y hemorragias recientes. La infiltracin leu-
torno ondulado revestidas por un epitelio ciln- cocitaria es abundante, y predominan los polimor-
drico bajo o cbico, con ncleos redondos u ovoi- fonucleares neutrfilos. Algunos de ellos exhiben
des de ubicacin basal. La cantidad de secrecin rasgos propios de un granulocito metrial (citoplas-
en el interior de las luces glandulares es escasa. En ma granular eosinfilo y ncleo reniforme nico).
la estroma, el edema es discreto, y excepcional- Arteriolas bien desarrolladas y en espiral. Las v-
mente se identifica alguna mitosis. Las arteriolas nulas son congestivas.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

casos cursan con metrorragia, y antes de atribuir-


la a un trastorno funcional deben descartarse las
causas orgnicas (ms frecuentemente plipos,
leiomiomas, adenomiosis, embarazo, hiperplasia
o neoplasia).
En la menopausia la apariencia de la mucosa co-
rresponde a la de un endometrio dbilmente proli-
ferativo (hipotrfico) (fig. 4A-6). Las glndulas son
escasas, tubulares, de tamao reducido, y el epitelio
presenta escasa seudoestratificacin nuclear.
La causa ms frecuente de la alteracin fun-
cional es consecuencia de ciclos anovulatorios. El
Figura 4A-6 Hipotrofia endometrial. La escasez de gln-
dulas, su tamao y configuracin as como el tipo de epite- estradiol de origen folicular sirve de estmulo para
lio de revestimiento corresponden a un endometrio dbil- la proliferacin de la mucosa y, al no producirse la
mente proliferativo (hipotrfico). ovulacin, falta la produccin de progesterona
porque en ese ciclo no hay cuerpo lteo y, en con-
secuencia, al declinar los niveles de estrgenos, el
Endometrio menstrual. En la etapa inicial de endometrio descama y se produce una hemorra-
la menstruacin la mucosa endometrial se mues- gia uterina.
tra parcialmente disociada, y cuando se estudia Cuando se realiza una biopsia endometrial en
microscpicamente los fragmentos se encuentran esa situacin, la cantidad de mucosa obtenida es
dispersos. Hay evidencia de necrosis, hemorragia variable, extensamente fragmentada y, en gene-
reciente y presencia de numerosos leucocitos me- ral, lo que se observa es un endometrio prolifera-
triales. Cuando ha habido actividad secretora en el tivo. Si los ciclos anovulatorios han ocurrido a
ciclo precedente, las glndulas, a pesar de mostrar corto plazo, la imagen histolgica es del todo
un epitelio secretoramente agotado, difieren de comparable a un endometrio proliferativo nor-
lo que se aprecia en pacientes con ciclos anovula- mal. En cambio, cuando se trata de ciclos con es-
torios que no han tenido actividad secretora. Por timulacin estrognica no complementada con
otra parte, en ciclos normales puede apreciarse produccin de progesterona durante perodos
reaccin decidual de la estroma y cambios vascu- prolongados, pueden observarse algunas gln-
lares que no estn presentes en las pacientes con dulas de mayor tamao y ligeramente dilatadas,
fallo de la ovulacin. En la prctica, muy pocos gi- revestidas por epitelio cilndrico, con incremento
neclogos esperan la iniciacin de la menstrua- focal de la seudoestratificacin nuclear y resulta
cin para tomar una muestra y enviarla para su es- fcil identificar mitosis. La imagen equivale a una
tudio microscpico. Quienes utilizan este enfoque hiperplasia simple focal sin atipias.
argumentan que les permite evitar la interrupcin En los casos con sangrado repetido y prolonga-
de una gestacin uterina en fase inicial. do puede apreciarse eosinofilia y una apariencia
papilar y sincitial que se considera como un cambio
degenerativo ms que metaplsico (Zaman, 1993).
ALTERACIONES FUNCIONALES Cuando hay insuficiencia luteal, la biopsia en-
dometrial realizada durante la segunda fase del ci-
El endometrio normal, previamente descrito, clo muestra un desfase entre el da esperado y el
presenta cambios cclicos que son el resultado de da que corresponde segn las caractersticas
una estimulacin hormonal de origen ovrico, la glandulares y estromales de la mucosa biopsiada.
cual puede alterarse por causas diversas; genrica- En otros casos, la insuficiente estimulacin se ma-
mente, se califican como alteraciones funcionales nifiesta en cambios ms sutiles presentes en la
(Dallenbach-Hellweg, 1997). En la mayora de los configuracin de las glndulas (menor tortuosi-

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

dad) en la apariencia del epitelio secretor (menos habla de pimetra. La mayora de las endometritis
activo) e incluso en la apariencia de los vasos (pa- agudas son producidas por Streptococcus haemoly-
redes menos gruesas). De todas maneras, no exis- ticus, Staphylococcus, la Neisseria gonorrhoeae y Clos-
te un tipo de alteracin morfolgica que permita tridium welchii.
por s sola deducir una insuficiencia luteal. El hallazgo aislado de polimorfonucleares en
En la descamacin irregular, los cambios es- la luz de glndulas endometriales, a la vez que
tructurales se consideran secundarios a la persis- material de desecho, en ausencia de otros cam-
tencia de la funcin del cuerpo lteo, ya que tam- bios propios de una endometritis, no es suficiente
bin se pueden presentar despus de inyectar para emitir un diagnstico concluyente de endo-
pequeas dosis de progesterona durante la fase metritis.
menstrual o en asociacin con quistes del cuerpo
lteo. Cuando la menstruacin es anormalmente Endometritis crnica inespecfica
larga (y ms abundante), el diagnstico de des-
camacin irregular slo puede hacerse en mues- Las causas son mltiples y de diversa etiolo-
tras obtenidas a partir del quinto da del inicio ga (tabla 4A-1). Para diagnosticar una endome-
del perodo. tritis crnica se exige el hallazgo de un infiltrado
El estudio microscpico revela maduracin inflamatorio mixto con presencia de plasmocitos
irregular: al lado de glndulas secretoras de confi- en la estroma mucosa (Horton, 1976; Rotterdam,
guracin estrellada, se encuentran glndulas con 1978; Greenwood, 1981; Korn, 1995) (fig. 4A-7).
rasgos de la fase proliferativa temprana, rodeadas Sin embargo, en algunos casos, tanto la escasez
por una estroma compacta en contraste con la es- de plasmocitos como la dificultad para su identi-
troma que rodea las glndulas secretoras, edema- ficacin ha llevado a la bsqueda de signos in-
tosa y con focos de reaccin decidual. directos (es el caso de la llamada alteracin fusi-
forme de las clulas estromales), o se le da valor
a la dificultad de determinar si las glndulas se
ENDOMETRITIS encuentran en fase proliferativa o en fase secreto-
ra. Tambin se ha considerado como evidencia in-
La inflamacin del endometrio est causada directa la existencia de metaplasia escamosa del
por agentes diversos aunque no siempre eviden- epitelio de revestimiento superficial (Yrkoglu,
tes; en esos casos se considera inespecfica o 1997/98).
de etiologa indeterminada. Segn el tiempo de
evolucin puede ser aguda o crnica (Anderson, Endometritis granulomatosa
2002b).
Esta variedad de endometritis se encuentra
Endometritis aguda principalmente en pacientes con infertilidad y
tuberculosis del tracto genital (Namavar, 2001).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La mayora de los casos de endometritis aguda Destaca por la existencia de un nmero varia-
tienen lugar despus de un aborto o en el curso ble de granulomas en la estroma endometrial
del puerperio. El diagnstico histopatolgico, en el (fig. 4A-8). En ocasiones, son confluentes y excep-
caso de que se disponga de muestras tisulares, se cionalmente (en particular cuando la etiologa es
fundamenta en el hallazgo de un denso infiltrado tuberculosa), presentan necrosis. La acumulacin
inflamatorio, con predominio de polimorfonuclea- de clulas epitelioides con presencia de clulas
res neutrfilos, asociado a necrosis y extravasa- gigantes multinucleadas tipo Langhans, se en-
cin eritroctica de intensidad variable. Ocasional- cuentra rodeada en la periferia por cantidades va-
mente, se aprecian microabscesos. Cuando el riables de linfocitos.
proceso cursa con la produccin de un exudado La identificacin de bacilos cido-alcohol re-
purulento que se acumula en la cavidad uterina, se sistentes mediante tinciones apropiadas casi nun-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 4A-1 Endometritis crnica

Identificacin Respuesta
Agente etiolgico Infeccin asociada Rasgos diferenciales
del microorganismo al tratamiento

Chlamydia trachomatis Salpingitis Mayor nmero de plasmocitos Inclusiones Tetraciclinas


Agregados linfoides con linf. transf. (inmunohistoqumica)

Micoplasma Infecciones del tracto La infeccin puede ser sutil Cultivo Terapia
(diversas especies) genital inferior (infeccin subaguda focal) antibitica

Micobacterium tuberculosis Enfermedad sistmica Granulomas. Necrosis caseosa Cultivo Terapia


y/o afectacin de rganos con ulceracin mucosa Identificacin de bacilos antimicrobial
genitales internos

Sarcoidosis Afectacin de rganos Granulomas sin caseosis Negativo Inespecfica


genitales internos Clulas epitelioides + comp.

Hongos (Blastomyces Afectacin de rganos Inflamacin inespecfica Tinciones especiales Terapia


dermatitidis, Coccidioides genitales internos o granulomas (PAS, Mucicarcim, Grocott) antimictica
inmitis, Candida albicans, sistmica
Criptococcus glabratus)

Virus (VHS, CMV,VPH) Afectacin del tracto Inclusiones virales (VHS y CMV) Cultivo Agentes
genital inferior Ncleo en vidrio esmerilado (VHS) Inmunohistoqumica antivirales
Cambios citopticos (VPH) PCR

Parsitos (Schistosoma, rganos genitales Distribucin geogrfica definida Identificacin microscpica Especfico
Enterobius vermicularis, internos y externos Infiltrado inf. mixto/tejido de del parsito. En Treponema
Echinococcus granulosus, granulacin/granulomas/ndulos gondii-inmunohistoqumica
Toxoplasma gondii)

Malacoplaquia Cuello uterino Menopausia. Ndulos con necrosis Bacilos intracelulares Terapia
Ligamento ancho mucosa. Clulas de Von Hansemann antibitica
Regin inguinal y cuerpos de Michaelis-Gutmann

CMV, citomegalovirus; PAS, cido perydico de Schiff; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; VHS, virus del herpes simple; VPH, virus del papiloma humano.

ca permite detectarlos (Agarwal, 1993). De cual- planos de seccin cuerpos de Schaumann y tener
quier forma, ante el diagnstico de endometritis en cuenta que en la sarcoidosis los granulomas
granulomatosa, la tuberculosis debe plantearse estn constituidos por clulas epitelioides dis-
como principal alternativa etiolgica (Schaefer, puestas de una forma ms compacta, y que puede
1970; Nogales-Ortiz, 1979) y a la vez que debe te- haber fibrosis.
nerse presente que en las glndulas pueden apre- La existencia de trastornos de la maduracin
ciarse numerosos polimorfonucleares neutrfilos glandular asociada a endometritis crnica granu-
(fig. 4A-9) alternado con detritos celulares. lomatosa puede ser el resultado de los cambios in-
En el diagnstico diferencial deben incluirse flamatorios en el endometrio y/o de alteraciones
los granulomas asociados a sarcoidosis sistmica en el funcionalismo ovrico. Cabe destacar que
(Ho, 1979; Murphy, 1992; Pearce, 1996), y la posi- cuando se practican biopsias endometriales para
bilidad de una micosis en aquellos lugares en los controlar la efectividad del tratamiento, resulta
que las enfermedades por hongos son endmicas. aconsejable examinar mltiples cortes en la bs-
En el primer caso, resulta til buscar en mltiples queda de lesiones residuales.

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Endometritis histioctica

Se caracteriza por un denso infiltrado histiocti-


co difuso que contiene lpidos dentro del citoplas-
ma. Suele considerarse como una complicacin de
una oclusin del orifico cervical con hematometra
secundario (Buckley, 1980).

Endometritis xantogranulomatosa

En pacientes con adenocarcinoma irradiado


y como consecuencia de la necrosis, la obstruc-
Figura 4A-7 Endometritis crnica. Detalle del infiltrado
linfoplasmocitario de la estroma y su vinculacin con el cin, la inflamacin y la acumulacin lipdica, se
epitelio glandular. Ntese que se encuentran clulas infla- producen cambios de tipo xantogranulomatoso
matorias entre las clulas epiteliales. (Russack, 1990). Hay numerosos histiocitos espu-
mosos, cantidades variables de clulas gigantes
multinucleadas, clulas redondas mononucleadas
de estirpe linfoplasmocitario mezcladas con ma-
terial necrtico, sales clcicas, espculas de coles-
terol y hemosiderina.

Endometritis eosinoflica

Despus de un curetaje uterino (desde apenas


varias horas hasta 3 semanas) se han descrito gra-
dos variables de infiltrado eosinoflico tanto en el
endometrio como en el miometrio (Miko, 1988).
Ello suele coincidir con la presencia de un cogulo
Figura 4A-8 Endometritis granulomatosa. Probable etiolo- sanguneo que obstruye el orificio cervical interno.
ga tuberculosa. Aunque no hay necrosis, los granulomas Se ha propuesto como agente causal la liberacin
contienen clulas gigantes tipo Langhans.
de agentes quimiotcticos por los mastocitos y
como producto de la degradacin del cogulo san-
guneo que ocupa la cavidad.

TRASTORNOS SECUNDARIOS AL USO


MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO

La utilizacin de dispositivos intrauterinos


(DIU) como mtodo anticonceptivo es capaz
de complicarse con la inflamacin de los rga-
nos pelvianos, principalmente en el endometrio
(fig. 4A-10).
Los efectos colaterales indeseados dependen
Figura 4A-9 Endometritis. En el mismo caso de la figura
anterior, se encuentran glndulas cuya luz contiene abun- en parte de la composicin del dispositivo, y en
dante exudado constituido predominantemente por poli- buena medida su beneficio est ligado al bajo
morfonucleares neutrfilos. riesgo de complicaciones, sin olvidar que pueden

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Dispositivos de cobre

No hay alteraciones especficas y, en general,


la asociacin con infiltrado inflamatorio es me-
nos frecuente.

Dispositivos liberadores de progesterona

Como es de esperar, se aprecia reaccin de-


cidual circunscrita a las porciones de la mucosa
endometrial en contacto con el DIU (Silverberg,
1986). Ms recientemente se ha comprobado que
Figura 4A-10 Endometritis crnica en asociacin con disposi- cuando se utiliza el Levonorgestrel releasing intrau-
tivo intrauterino (DIU). Ntese el infiltrado inflamatorio bo- terine system (LNG-IUS), ste tiene la capacidad
rrando la interfase entre el epitelio glandular y la estroma. de producir atrofia glandular y extensa transfor-
macin decidual de la estroma (Critchley, 1998).

presentarse en tratamientos prolongados (Czer- Complicaciones del dispositivo intrauterino


nobilsky, 1975; Schmidt, 1982). Hay que tener en
cuenta que su mecanismo de accin se basa en la Mayor riesgo de infecciones bacterianas pelvia-
capacidad de producir cambios endometriales nas e infeccin con actinomices, especialmente
que dificulten o impidan la implantacin del blas- cuando hay salpingitis (Mller-Holzner, 1995).
tocisto en el caso de que el vulo haya sido fecun- Perforacin del tero con afectacin de las estruc-
dado. La inhibicin del transporte de esperma y la turas abdominales.
interferencia de su capacidad fecundadora pare-
cen menos probables aunque recientemente se
ha insistido en que el efecto de los dispositivos METAPLASIAS EPITELIALES
intrauterinos se ejerce antes de la fertilizacin, re-
ducindose la oportunidad de fertilizacin del En la mucosa endometrial, al igual que en el
vulo (Rivera, 1999). epitelio de revestimiento endocervical, puede
haber metaplasia. sta puede encontrarse en la
Dispositivos de plstico superficie y/o en las glndulas, puede ser focal o
ms extensa y constituir el nico cambio estruc-
Los cambios estructurales que pueden encon- tural. Con bastante ms frecuencia se encuentra
trarse consisten en inflamacin crnica (leucoci- asociada a endometritis crnica, hiperplasia o
tos, linfocitos, plasmocitos, macrfagos y clulas cncer endometrial. Puede ser de diversos tipos,
gigantes), metaplasia escamosa y metaplasia de dependiendo sobre todo del tipo de clulas aun-
clulas con ncleos en clavo de zapatero. Los que tambin puede cursar con cambios arquitec-
leucocitos suelen encontrarse en la luz glandular y turales (mrulas o papilas). La importancia que
no en la estroma. Puede haber reaccin predeci- tiene su reconocimiento para el morflogo re-
dual prematura. En algunos casos puede presen- side principalmente en no confundir metapla-
tarse fibrosis focal y atrofia del endometrio subya- sia con neoplasia, lo cual ocurre en especial en
cente; en otros, hay sincrona entre la maduracin aquellos casos en los cuales la metaplasia es
glandular y la estromal. Los estudios ultraestruc- extensa, cursa con variaciones en la configura-
turales muestran cambios inespecficos (alteracio- cin glandular o presenta considerable atipia
nes mitocondriales y lisosomales, con presencia nuclear (Hendrickson, 1980; Kaku, 1992; An-
de figuras de mielina). derson, 2002b).

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4A-11 Metaplasia escamosa. Muestra cambios ar- Figura 4A-12 Metaplasia mucinosa. En este grupo de
quitecturales propios de una mrula, aunque en los casos glndulas endometriales el epitelio de revestimiento meta-
tpicos, las clulas metaplsicas estn menos diferenciadas. plsico es indistinguible del epitelio endocervical.

Metaplasia escamosa (fig. 4A-12). El grado de atipia celular es variable


y pueden presentarse diversos tipos de patrones
Consiste en la transformacin del epitelio ciln- de crecimiento. En un intento para establecer la
drico con seudoestratificacin nuclear, en un epi- significacin de estas variables, las proliferaciones
telio estratificado cuyas clulas muestran rasgos mucinosas del endometrio se han subdividido en
propios de un epitelio escamoso, incluso con pre- tres categoras (Nucci, 1999).
sencia de perlas crneas. Cuando las clulas meta- En el tipo A las clulas metaplsicas se encuen-
plsicas se disponen formando estructuras globu- tran aisladamente o forman pequeos botones
lares similares a una mrula, se emplea el trmino como parte del revestimiento superficial o de gln-
descriptivo de metaplasia morular (fig. 4A-11). dulas endometriales con arquitectura conservada.
Este tipo de alteracin se ha descrito como res- En el tipo B, la proliferacin es ms compleja y for-
puesta poco usual al tratamiento con progestge- man seudoglndulas, aunque con muy escasa ati-
nos (Miranda, 1995), en pacientes con embarazo pia celular. En el tipo C se aprecia proliferacin ce-
tubrico (Von der Heyden, 1986) y en asociacin lular filiforme y hay considerable atipia celular. Un
con infecciones por virus del papiloma humano porcentaje elevado de metaplasias del tipo B se
(VPH) (Sherwood, 1997). Se encuentra sobre todo presentan en los controles como un adenocarci-
en asociacin con hiperplasia endometrial y adeno- noma, aunque la mayora son tumores bien dife-
carcinoma endometrioide bien diferenciado. En el renciados y sin invasin o con invasin mnima de
caso de cncer, estos tumores se denominan ade- la pared subyacente.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

noacantomas. Hoy en da es preferible diagnosti-


carlos como adenocarcinomas con metaplasia esca- Metaplasia ciliada (tubrica)
mosa madura, en contraposicin con aquellas
neoplasias mucho ms raras y menos diferencia- Ocasionalmente, las glndulas endometriales o
das con metaplasia escamosa inmadura (previa- la superficie mucosa se encuentran revestidas por
mente conocido como carcinoma adenoescamoso). clulas ciliadas mezcladas con clulas secretoras y
clulas intercaladas tal como corresponde al epite-
Metaplasia mucinosa lio tubrico (Fruin, 1967) (fig. 4A-13). Suele encon-
trarse en asociacin con estimulacin estrognica
El epitelio endometrial se encuentra sustituido prolongada, sobre todo si es exgena. Como es
por clulas mucosecretantes (Demoupoulos, 1983) propio de la mucosa tubrica, las clulas pueden

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

estar dispuestas de una manera un tanto desorde-


nada, y en el caso de que ello ocurra en glndulas
con un patrn complejo, se presta a confusin con
adenocarcinoma. Recientemente, se ha ensayado
un marcador para clulas ciliadas (LhS28) que ha
resultado til para identificar la metaplasia tubri-
ca (Comer, 1999).

Metaplasia oncoctica (eosinfila)

La metaplasia oncoctica se caracteriza por la


Figura 4A-13 Metaplasia tubrica. Segmento del epitelio presencia de clulas con abundante citoplasma
de revestimiento de un glndula endometrial con la apa- granular y eosinfilo, contornos celulares bien
riencia del revestimiento epitelial de la trompa. definidos, mnimo pleomorfismo nuclear y es-
casa actividad mittica (Silver, 1999). Las clulas
se disponen en una sola hilera. La eosinofilia ci-
toplasmtica justifica el trmino descriptivo de
metaplasia eosinoflica que se utiliza indistinta-
mente. Debe tenerse presente la posibilidad de
confundir esta variedad de metaplasia con un
adenocarcinoma endometrial bien diferenciado
(Mai, 1995).

Metaplasia papilar sincitial

Muy posiblemente representa un cambio rege-


nerativo (posmenstrual) que se encuentra predo-
minantemente en la superficie de la mucosa en-
Figura 4A-14 Metaplasia papilar sincitial. Las clulas de
revestimiento glandular son eosinfilas, forman peque- dometrial, aunque tambin puede encontrarse en
os botones papilares y sus lmites son imprecisos (apa- las glndulas (fig. 4A-14). Las clulas epiteliales
riencia sincitial). muestran eosinofilia citoplasmtica y lmites im-
precisos. No hay atipias nucleares. La formacin
de agregados celulares de apariencia papilar expli-
ca la inclusin de este atributo en el trmino utili-
zado para su tipificacin.

Metaplasia secretora

En algunos casos se identifican glndulas ais-


ladas revestidas por una sola hilera de clulas ci-
lndricas altas con citoplasma claro o dbilmente
eosinfilo y la presencia de abundante secrecin
eosinfila en el interior de una luz glandular dilata-
da. Estos cambios se producen al margen de la fase
Figura 4A-15 Metaplasia secretora. Las clulas de revesti- del ciclo en la que se encuentre el resto de la pobla-
miento glandular son cilndricas y de mayor altura. Ade- cin glandular, y puede presentarse en casos con hi-
ms, hay evidencia de secrecin intraluminal. perplasia compleja (fig. 4A-15).

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Metaplasia sea

La osificacin endometrial es una entidad poco


frecuente, y en la mayora de los casos publicados
existen antecedentes de un aborto con retencin
de huesos fetales (Bolaji, 1995; Torne, 1996). Sin
embargo, hay situaciones en las cuales esta alter-
nativa puede descartarse, y entonces es necesario
aceptar su presencia como resultado de una meta-
plasia (fig. 4A-16). Hay casos, como el ilustrado,
en los que se aprecia autntico hueso laminar,
como si se tratase de un molde.
Figura 4A-16 Metaplasia sea. Osificacin endocavita-
Si se excluyen los casos con el antecedente de ria sin antecedentes relevantes. Los fragmentos de hueso
una endometritis crnica (Ejeckam, 1991), la meta- metaplsico muestran predominantemente una arqui-
plasia puede presentarse como nico hallazgo y tectura trabecular.
sin causa aparente. Lo importante es que puede
ser causa de esterilidad reversible, ya que hoy en
da puede tratarse mediante ciruga histeroscpica A diferencia de los casos en que hay incremen-
(Acharya, 1993; Bahceci, 1996; Garca Len, 1999). to de estrgenos endgenos, el suministro prolon-
gado de estrgenos exgenos produce hiperpla-
sia focal (circunscrita o multicntrica). La forma
YATROGENIA POR HORMONAS circunscrita puede llegar a ser polipoide. Posible-
Y OTROS FRMACOS mente, la utilizacin de estrgenos casi natura-
les puede ser una excepcin (p. ej., progynova).
Las hormonas exgenas y algunos frmacos Recientemente se han presentado las conclu-
son capaces de inducir cambios estructurales que siones del papel que desempean el desarrollo
se consideran yatrognicos (Bentley, 2002). aberrante de los vasos endometriales y la manifes-
tacin de factores de crecimiento angiognico en
Estrgenos la mucosa endometrial sometida a la accin de es-
trgenos (Oehler, 2000).
El mecanismo de accin se fundamenta en la
existencia de clulas diana con receptores estrog- Gestgenos (esteroides
nicos que responden al estmulo hormonal, inclu- de accin progesternica)
sive en concentraciones muy bajas. Puede existir
saturacin de los receptores o bloqueo con clomi- Su potencia est en funcin de la captacin se-
feno o norestisterona. Los cambios morfolgicos lectiva por parte del endometrio, si se compara
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tienen lugar en las glndulas y en la estroma. En con otras estructuras que tienen receptores de
las glndulas se produce hiperplasia simple (en progesterona.
ocasiones con dilatacin qustica). Puede haber La administracin de progestgenos solos du-
necrosis hemorrgica. Cabe destacar igualmente rante la fase proliferativa deprime la maduracin
la presencia de anisocariosis y de metaplasia en el folicular, detiene la proliferacin del endometrio
epitelio de revestimiento glandular (principal- (Moyer, 1998) y pospone o previene la ovulacin.
mente metaplasia escamosa). En la estroma, las Si se suministra durante la fase secretora, prolon-
porciones superficiales muestran gotas de grasa ga el ciclo menstrual.
intracelulares y presencia de clulas espumosas Los cambios estructurales en la fase inicial con-
como resultado de la acumulacin de metabolitos sisten en un bloqueo de la proliferacin glandu-
del estrgeno y otros derivados. lar. Posteriormente, se produce involucin glandu-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4A-17 Endometrio con cambios yatrognicos. Invo- Figura 4A-18 Endometrio con estimulacin estrognica
lucin del epitelio secretor con reaccin decidual de la es- mantenida (ciclos anovulatorios). Epitelio glandular con
troma por la accin prolongada de progestgenos. marcada seudoestratificacin nuclear.

lar con decidualizacin de la estroma (fig. 4A-17). nos de depsito con una aplicacin nica, a fin de
An ms tardamente, atrofia glandular (aunque inducir una hemorragia similar a la menstruacin.
con presencia de reaccin decidual, se conoce Las glndulas son de apariencia normal cuando
como bloqueo de la secrecin). Si contina la ac- el equilibrio hormonal es adecuado. Tienen apa-
cin yatrognica, puede producirse atrofia irre- riencia poco desarrollada cuando el efecto estro-
versible con hialinizacin de la estroma. gnico es bajo, y tendencia a involucionar cuando
Los gestgenos difieren de la progesterona na- son altas las dosis tanto de estrgenos como de
tural tanto qumicamente como en su metabolis- progesterona.
mo. Tambin hay diferencias significativas en su La proliferacin glandular con seudoestratifica-
potencial y accin selectiva sobre el epitelio o la cin nuclear prominente y dilatacin glandular se
estroma, segn el progestgeno. produce cuando el estrgeno en dosis altas coinci-
de con dosis bajas de progesterona (fig. 4A-18).
Estrgenos ms gestgenos La estroma es normal cuando el equilibrio es
adecuado, y est subdesarrollada cuando la dosis de
La mucosa endometrial es sensible a la estimu- progestgenos es baja. La reaccin predecidual es
lacin de las hormonas sexuales, que son capaces manifiesta cuando la dosis de progestgenos es alta.
de modificar su estructura con prontitud y versatili-
dad (Deligdisch, 2000). En terapia hormonal susti- Anticonceptivos orales
tutiva con regmenes que contienen estrgenos y
progesterona, suministrados de manera cclica o La suspensin de la ovulacin y el empleo de
continua, la biopsia endometrial revela cambios se- preparados combinados implica una estimulacin
cretores dbiles (Feeley, 2001). No se han encon- estrognica de baja intensidad y de corta duracin,
trado pacientes que desarrollen hiperplasia o cncer lo cual no permite que los progestgenos acten
endometrial atribuibles a la terapia, y en cambio, se sobre una mucosa proliferativa madura.
ha logrado revertir la hiperplasia compleja atpica En general, con preparados combinados la fase
mediante la utilizacin de esquemas secuenciales. proliferativa de los primeros ciclos se acorta y, en
Cuando se suministran de forma secuencial, consecuencia, las glndulas y la estroma no se de-
cada fraccin hormonal acta separadamente con sarrollan del todo.
la finalidad de reproducir un ciclo normal. Pueden Las glndulas aparecen distribuidas irregular-
utilizarse gestgenos de accin prolongada (como mente, con variaciones en su evolucin (desde
el 17-etinil-19-noresterona-onantato) y estrge- atrficas y estrechas hasta ms grandes y con dila-

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

tacin). El epitelio suele ser predominantemente


cbico. Luego, hay vacuolizacin glucognica ms
escasa e irregular.
La estroma, en comparacin con las glndulas,
es ms abundante. Hay edema focal que alterna
con zonas ms densas. Al mismo tiempo, se produ-
ce variacin en la trama reticular de sostn, y asin-
crona en la aparicin de cambios predeciduales y
granulocitos (estos ltimos pueden estar presentes
sin cambios deciduales). Las arteriolas espirales se
muestran poco desarrolladas, y en su lugar, hay ca-
pilares delgados y dilatados. Puede haber prolifera-
Figura 4A-19 Reaccin de Arias-Stella. Glndulas hiper-
cin endotelial (por accin de la relaxina liberada secretoras con cambios celulares acentuados (y aparente-
por los granulocitos metriales). Tambin es posible mente atpicos) con rasgos propios de la reaccin descrita
apreciar necrosis hemorrgica focal, lo cual tiene por Arias-Stella.
que ver con los cambios en los primeros ciclos.
En el tratamiento prolongado, la interrupcin
cclica de la maduracin completa puede terminar
en atrofia y llegar a tener una apariencia similar a
lo que ocurre en la castracin. Slo excepcional-
mente, cuando falla la accin del gestgeno, hay
pacientes que pueden evidenciar hiperplasia.
En la terapia secuencial, se prolonga la fase
proliferativa, y la fase secretora es deficiente. Hay
edema, la reaccin predecidual puede fallar y los
granulocitos metriales son escasos. Las arteriolas
permanecen escasamente desarrolladas. En trata-
mientos secuenciales prolongados, raramente se
llega a una atrofia. Figura 4A-20 Endometrio con cambios yatrognicos. An-
logos de la GnRH (procrin).
Inductores de la ovulacin

La medicacin inductora de la ovulacin ha La HCG provoca rotura folicular y estimula la


servido para tratar alteraciones funcionales del hi- formacin y el trofismo del cuerpo amarillo. La
potlamo, de la hipfisis y de los ovarios. Se urofolitropina estimula el crecimiento y la madu-
utiliza como estmulo de la evolucin folicular au- racin folicular, y tambin favorece la secrecin
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mentando el nmero de ovocitos fertilizables de estrgenos. El tratamiento requiere controlar


(Tucker, 1996). el estradiol plasmtico a fin de evitar una hiperes-
Entre los inductores ms utilizados se encuentran timulacin ovrica. En el endometrio pueden pro-
la gonadotropina menopusica humana (HMG), la ducirse cambios secretores parciales y, en ocasio-
gonadotropina foliculoestimulante (FSH), la go- nes, el epitelio sobreestimulado tiene la apariencia
nadotropina corinica humana (HCG), la hormona de la reaccin de Arias-Stella (fig. 4A-19). Cuanto
liberadora de gonadotropinas (GnRH) y sus an- mayor es el tiempo de tratamiento, ms intensos
logos, y el citrato de clomifeno. son los cambios anormales.
La HMG y la FSH, que son inductoras de la Los anlogos de la GnRH, despus de un es-
maduracin folicular, producen escasos cambios tmulo inicial, y al continuar con una administra-
endometriales. cin prolongada (p. ej., procrin) (fig. 4A-20), provo-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4A-21 Endometrio con cambios yatrognicos (da- Figura 4A-22 Endometrio con cambios yatrognicos (clo-
nazol). mifeno).

can una inhibicin de la esteroidognesis ovrica y fase proliferativa no es completa (fig. 4A-22). Se
testicular. La administracin prolongada de tripto- presenta maduracin irregular de las glndulas y
resina inhibe la secrecin de gonadotropina (des- edema de la estroma (Bonhoff, 1996). Como resul-
pus de un perodo inicial de estimulacin), por lo tado de ello, la fase secretora endometrial es defi-
que suprime funciones testiculares y ovricas. ciente. Se reduce la densidad glandular y se incre-
En cuanto a los supresores (dazanol y nemes- menta el nmero de clulas vacuoladas en el
tran), se trata de esteroides sintticos que supri- epitelio de revestimiento de la mucosa endome-
men el eje pituitario-gonadal al inhibir la liberacin trial de mujeres con ciclos normales (Sereepapong,
de gonadotropinas hipofisarias. El endometrio su- 2000). Si se suministra clomifeno en la fase luteal
fre cambios propios de una hipotrofia o atrofia del deficiente con persistencia folicular y niveles altos
todo similar a lo que se observa en una insuficien- de estrgenos, se halla la situacin ideal, ya que el
cia ovrica o en una castracin. Cabe agregar que clomifeno acta adems bloqueando receptores y,
en el caso del danazol (fig. 4A-21), la regresin del por tanto, como antiestrgeno. En cambio, en la
tejido endometrial incluye la de focos ectpicos fase luteal deficiente con fase folicular deficitaria, el
(endometriosis). clomifeno empeora la situacin.
El clomifeno es un inductor no esteroideo de la Debe tenerse en cuenta que en pacientes me-
ovulacin (se usa despus de haber probado HCG). nopusicas con cncer de endometrio y/o hiper-
Adems, estimula la produccin de estrgenos. El plasia simple, el clomifeno en dosis elevadas blo-
clomifeno es similar al estrgeno sinttico (clorotia- quea los receptores, favorece cambios secretores y
nicene), por lo que se une a los receptores de estr- luego regresin. En cambio, si an funcionan los
genos de la clula diana, previniendo la captacin folculos, se producir una reaccin predecidual
de estrgenos endgenos. Al acumularse estrge- con cambios secretorios prolongados y atrofia
nos (por retroalimentacin) se estimula la adenohi- progresiva del endometrio.
pfisis para que produzca ms FSH. Es decir, que el
clomifeno, segn la dosis y la duracin del trata- Moduladores selectivos
miento, puede actuar como agente estrognico o de los receptores estrognicos
como agente antiestrognico. En este ltimo caso,
es el tratamiento de eleccin en la induccin de la Estos moduladores son agentes teraputicos que
ovulacin, sobre todo en ovarios poliqusticos. tienen una elevada afinidad para unirse a los recep-
El clomifeno es capaz de producir cambios se- tores de estrgenos y simular el efecto de esta hor-
cretores prematuros ya que la maduracin de la mona en algunos tejidos y, en cambio, actuar como

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

antagonistas en otros (Goldstein, 1999; Mitlak, casos no se haba practicado biopsia endometrial
1999). El primer efecto, inconveniente para el en- antes de iniciar el tratamiento, lo cual dificulta
dometrio, ocurre cuando se emplean moduladores aceptar una relacin causa-efecto.
de primera generacin. Tanto el tamoxifeno como La existencia de atipias endometriales antes
sus derivados (toremifeno, doloxifeno, idoxifeno) de iniciar la terapia con tamoxifeno constituye un
son capaces de una potente accin antiestrognica factor de riesgo para desarrollar adenocarcinoma
en la mama, pero en cambio se han encontrado vin- endometrial (Berliere, 1998).
culados a la aparicin de proliferacin endometrial,
plipos e inclusive cncer endometrial. La segunda Raloxifeno
generacin de moduladores selectivos cuenta con el Aunque la utilizacin de estrgenos conjuga-
raloxifeno, que es capaz de una accin con un perfil dos y tamoxifeno en mujeres posmenopusicas
clnico similar al tamoxifeno pero con un efecto pu- normales estimula la proliferacin del endome-
ramente antiestrognico sobre el tero. trio, el raloxifeno ha demostrado no causar cam-
bios histopatolgicos significativos (Boss, 1997;
Tamoxifeno Body, 2000; Fugere, 2000). En la actualidad, se es-
La utilizacin de tamoxifeno en pacientes meno- tn investigando nuevos moduladores ms selec-
pusicas con cncer de mama se ha asociado con un tivos del receptor de estrgenos con la finalidad de
incremento del grosor de la mucosa endometrial que acten como un antiestrgeno en la mama y
(Ozsener, 1998) y con la aparicin de cambios pro- el endometrio, y a la vez, tengan un efecto estro-
liferativos, hiperplasia, plipos y adenocarcinoma gnico en los huesos, en el perfil lipdico y en el
endometrial en una proporcin superior a la espera- sistema nervioso central (ORegan, 2001).
da (De Muylder, 1991; Berliere, 1998; Ozsener, 1998;
Colacurci, 2000; Deligdisch, 2000; Dallenbach-Hell-
weg, 2000; Marchesoni, 2001; Mouritis, 2001; Zar- HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
bo, 2000). Esta conclusin se basa en estudios con-
trolados de series numerosas; 104 pacientes en la Definicin
casustica de Ozsener et al (1998), 264 pacientes
en la de Berliere et al (1998) 219 pacientes en la de Se entiende por hiperplasia endometrial el cre-
Zarbo et al (2000) y 309 en la de Bergman et al cimiento anormal del volumen endometrial como
(2000). En esta ltima contribucin destaca que los consecuencia de un incremento del nmero y vo-
casos de cncer endometrial corresponden a grados lumen glandular, acompaado de diversos grados
histolgicos menos favorables y a estadios ms al- y combinaciones de alteracin arquitectural, estra-
tos, si se compara con casos convencionales. El en- tificacin y atipia epitelial.
dometrio de 180 pacientes con cncer mamario tra-
tadas con tamoxifeno mostraron atrofia, hiperplasia Etiologa
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

o plipos, y en 19 casos se encontraron neoplasias:


17 carcinomas y dos tumores mixtos malignos (Da- La hiperplasia es el resultado de una estimula-
llenbach-Hellweg, 2000). Ninguno de los cnceres cin estrognica elevada y mantenida, no contra-
rrestada por la accin de los gestgenos, o bien
result ser de la variedad endometrioide; la mayo-
debido a la incapacidad de una respuesta adecua-
ra fueron de tipo mucinoso, seguido por carcinoma
da, focal o difusa, ante el estmulo mencionado.
de clulas claras y carcinoma papilar seroso.
Con anterioridad se haban descrito casos ais-
lados o pequeas series con patologa endometrial Clasificacin
de diverso tipo atribuible al tamoxifeno (Segna,
1992; Jordan, 1997; Ismail, 1998; Lasset, 1998; No- La clasificacin propuesta por la Sociedad In-
mikos, 1998; Berliere, 1999). En algunos de esos ternacional de Patlogos Gineclogos (Silverberg,

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

reproducibilidad del diagnstico de hiperplasia


endometrial, hiperplasia endometrial atpica y car-
cinoma bien diferenciado (Kendall, 1998). La pre-
sencia de nuclolos se consider el rasgo de ma-
yor valor para el diagnstico de atipia y el patrn
cribiforme, as como la desmoplasia estromal,
como los criterios de mayor peso para diagnosticar
la lesin como cncer.

Anatoma patolgica

Hiperplasia simple
Figura 4A-23 Hiperplasia simple. Glndulas aumen-
tadas en nmero y volumen, revestidas por un epitelio La mucosa presenta en la mayora de los casos
cilndrico con marcada seudoestratificacin nuclear y rasgos propios de la fase proliferativa. Existe pro-
sin atipias. La estroma es algo ms densa en comparacin liferacin de todos los componentes del endome-
con la celularidad normal.
trio, pero especialmente son las glndulas las que
aumentan en nmero y volumen por unidad de
volumen mucoso (fig. 4A-23). Ello le confiere una
1988) es idntica al esquema propuesto por Kur-
configuracin tortuosa y contornos ondulantes.
man unos aos antes (1985), exceptuando la fu-
Las clulas de revestimiento glandular son ms
sin de hiperplasia simple atpica (por su rareza)
numerosas, lo cual se pone en evidencia por un
con la categora diagnstica de hiperplasia com-
mayor grado de seudoestratificacin nuclear, los
pleja atpica en una sola: hiperplasia atpica.
ncleos aparecen ms activos y puede apreciar-
En general, se acepta que las hiperplasias en-
se hipercromasia nuclear leve. Los nuclolos son
dometriales pueden ser de dos tipos: hiperplasia
inconspicuos, la membrana nuclear es uniforme,
simple e hiperplasia compleja (Scully, 1994; An-
la distribucin de la cromatina es la habitual y se
derson, 2002c). En cada una puede o no haber ati-
conserva la proporcin nucleocitoplasmtica.
pias del epitelio de revestimiento glandular. La
Las clulas estromales presentan grados varia-
mayora de las hiperplasias simples cursan sin ati-
bles de incremento en su nmero y volumen, y sus
pias; cuando hay atipia, con mayor frecuencia se
lmites aparecen imprecisos aunque el citoplasma
encuentra asociada a hiperplasia compleja.
es aparente. Al igual que en el epitelio, puede apre-
Se descart el empleo de la expresin hiperpla-
ciarse un incremento en el nmero de mitosis.
sia glandular debido a que todas las hiperplasias
Los vasos sanguneos, en especial las arteriolas,
cursan con un incremento del nmero y volumen
muestran cierto incremento de su grosor, y en
de las glndulas. Por otra parte, aunque haya dila-
ocasiones aparecen cmulos de pequeos vasos
tacin de la luz, no se justifica, como se haca an-
cortados en diversos planos de seccin. En gene-
tes, utilizar el trmino hiperplasia glanduloqusti-
ral, no alcanzan el grado de desarrollo de la fase
ca como una categora separada (Poulsen, 1975).
secretora avanzada.
Los cambios en la clasificacin de la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) de 1975 (Scully,
Hiperplasia compleja
1994) no solamente facilitaron la comprensin de
los diversos tipos de hiperplasia endometrial, sino El cambio estructural de mayor significacin en
que result ms fcil de reproducir y se consider este tipo de hiperplasia consiste en la configura-
de mayor utilidad para los clnicos (Skov, 1997). La cin compleja de las glndulas, las cuales se en-
necesidad de una clasificacin adecuada ha sido cuentran en parte adosadas sin interposicin de
motivo de publicaciones diversas (Silverberg, 1988; la estroma endometrial (fig. 4A-24). Las clulas
Horn, 1997) y existen estudios que han valorado la del revestimiento epitelial son similares a las de la

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

hiperplasia simple. En cuanto a la estroma, es ms


escasa y algo ms compacta si se compara con la
hiperplasia simple. En ningn caso se aprecia
reaccin desmoplsica ya que ste es un atributo
del adenocarcinoma.

Hiperplasia atpica
En cada uno de los tipos de hiperplasia pre-
viamente descritos pueden apreciarse cambios
atpicos del epitelio de revestimiento glandular.
Las clulas epiteliales de configuracin cilndrica
muestran grados variables de estratificacin y ani- Figura 4A-24 Hiperplasia compleja. Glndulas con un
socariosis con hipercromasia (figs. 4A-25 y 4A-26). patrn complejo, adosadas y con interposicin de escasas
estromas, revestidas por un epitelio cilndrico seudoestra-
Los nuclolos son evidentes, de mayor tamao, a tificado y con vacuolizacin basal. No hay atipias.
veces mltiples y en ocasiones marginados hacia la
membrana nuclear. En los casos de hiperplasia
compleja se acenta la configuracin irregular.
Para el anatomopatlogo resulta importante
establecer la diferencia entre hiperplasia atpica y
adenocarcinoma bien diferenciado. No se debe ol-
vidar que en patologa endometrial no existe la ca-
tegora diagnstica de adenocarcinoma in situ,
principalmente por razones prcticas: el trata-
miento es similar. En las dcadas de 1950 y 1960
se confera especial importancia a la existencia de
alteraciones en la polaridad celular y a las atipias
nucleares, conjuntamente con la eosinofilia cito-
plasmtica, como rasgos caractersticos del carci-
Figura 4A-25 Hiperplasia simple con atipias. La arquitec-
noma in situ. La significacin de estos cambios ha tura glandular corresponde a una hiperplasia simple. Hay
sido desestimada y ha dado paso a los criterios atipias en el epitelio de revestimiento.
que se siguen para el diagnstico diferencial entre
hiperplasia atpica y adenocarcinoma bien dife-
renciado (Kurman, 1982; Silverberg, 2000).
En microscopia ptica los cambios estructura-
les que favorecen un adenocarcinoma son los si-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

guientes: reaccin desmoplsica de la estroma,


predominio del patrn glandular confluente (back
to back) llegando a formar cribas, as como un pa-
trn papilar extenso. La constatacin de los mis-
mos se considera evidencia de infiltracin, y se
acepta que estn presentes aunque sea slo en
medio campo de mayor aumento para justificar el
diagnstico de adenocarcinoma bien diferenciado.
La propuesta inicial de masas de epitelio escamo- Figura 4A-26 Hiperplasia compleja con atipias. Las gln-
so que reemplazan la estroma se ha desestimado, dulas adosadas y con un patrn complejo presentan ati-
a no ser que haya evidencia inequvoca de infil- pias en el epitelio de revestimiento.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

tracin (sobre todo desmoplasia). El valor de la cluy que con la finalidad de evitar discrepancias
infiltracin de la estroma como el hallazgo con entre diferentes observadores, solamente deberan
mayor capacidad discriminativa entre hiperplasia utilizarse tres categoras diagnsticas: endometrio
atpica y cncer ha sido confirmado por otros (Sil- con cambios cclicos, hiperplasia y neoplasia endo-
verberg, 1988; Liapis, 1994). metrial. El endometrio con cambios cclicos puede
Otros investigadores han demostrado el valor ser proliferativo o secretor; en la categora de hi-
de la morfometra (contenido de ADN y dimen- perplasias se incluyen las formas simples o com-
siones nucleares) para el diagnstico diferencial plejas sin atipias; y en el apartado de neoplasia en-
entre diversos tipos de hiperplasia y carcinoma dometrial, la hiperplasia atpica y el carcinoma bien
(Norris, 1989), y ms recientemente se han pre- diferenciado. Un enfoque parecido ya haba sido
sentado las diferencias entre los ndices de prolife- planteado a comienzos de la dcada de 1980 por
racin celular (citometra esttica), el grado de Fox y Buckley (1982), quienes propusieron el tr-
apoptosis y la expresin de Bcl-2, con resultados mino neoplasia intraendometrial para designar
prometedores (Mora, 1999). conjuntamente la hiperplasia glandular con atipia
Cuando en una biopsia no aparecen las altera- y el adenocarcinoma in situ del endometrio.
ciones descritas relacionadas con la hiperplasia Se concluy igualmente que la aglomeracin de
compleja atpica, en aproximadamente 1 de cada glndulas proliferadas constituye el rasgo diferen-
5 piezas de histerectoma se encontrar adenocarci- cial de mayor valor para distinguir entre el endome-
noma bien diferenciado con invasin superficial del trio normal con cambios cclicos y la hiperplasia. El
miometrio. En cambio, el riesgo es mayor si en la pleomorfismo nuclear constituye la alteracin cito-
biopsia se encuentran cambios focales como los lgica que diferencia la neoplasia endometrial de la
previamente descritos (desmoplasia, predominio hiperplasia. Debe entenderse que, en parte, la falta
del patrn glandular confluente y patrn papilar); de definicin en esta materia reside en la dificul-
en esa situacin, en la mitad de las piezas de histe- tad de valorar su significacin evolutiva. Cuando el
rectoma se encontrar adenocarcinoma, que pue- diagnstico anatomopatolgico de un proceso en-
de ser menos diferenciado, presentar infiltracin dometrial es el resultado de lo que se aprecia en una
profunda del miometrio e inclusive metstasis. Esta muestra obtenida por biopsia o por curetaje-biopsia
situacin indica que la lesin precursora atpica y el (a ciegas o previa visualizacin histeroscpica), se
adenocarcinoma no afectan la mucosa de una ma- presentan dos limitaciones: si la mucosa con pato-
nera difusa y sincrnica. Puede haber una limitacin loga ha sido completamente extirpada se pierde la
de muestreo que debe tenerse siempre presente. posibilidad de determinar su potencial evolutivo, y,
Existen cambios ultraestructurales, morfom- en el caso de que el muestreo no haya sido total, la
tricos, en la ploida, inmunohistoqumicos y del evolucin ulterior puede no ser la prevista, por tra-
dominio de la biologa molecular, que orientan en tarse de un muestreo insuficiente.
uno u otro sentido segn sea hiperplasia atpica o Esta simplificacin debe valorarse y someterse a
adenocarcinoma. Existe un anticuerpo, MSN-1, prueba por los especialistas y por el patlogo gene-
que detecta enzimas colagenolticas, que es positi- ral antes de ser aceptada. Tiene el mrito de facili-
vo en aquellas hiperplasias que tienden a progre-
tar en la prctica sus implicaciones teraputicas, ya
sar a adenocarcinoma. Adems, su expresin en
que la conducta que se debe seguir est enmarca-
los adenocarcinomas es mayor cuanto mayor es
da dentro de esas tres categoras. De momento,
la agresividad del tumor.
parece prudente continuar utilizando la clasifica-
Recientemente se ha publicado el resultado de
cin propuesta por la OMS en 1994 (Scully).
un estudio multicntrico europeo que evalu la re-
producibilidad de la clasificacin propuesta por la
Potencial evolutivo de la hiperplasia endometrial
OMS en 1994 (Bergeron, 1999). Se tom en cuen-
ta la opinin de cinco patlogos europeos con es- Desde los estudios de Kurman et al (1985) se
pecial inters en patologa ginecolgica, y se con- pueden distinguir dos categoras: las pacientes con

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

hiperplasia atpica, con mayor riesgo de evolucio- por el grupo de estudio de hiperplasia endometrial
nar hacia un adenocarcinoma, especialmente si la en Japn (Terakawa, 1997), se concluye que la mayo-
hiperplasia es compleja; y las que presentan hi- ra de los casos de hiperplasia endometrial (excluida
perplasia sin atipia, en cuyo caso el riesgo de cn- la hiperplasia compleja atpica) desaparecen espon-
cer es considerablemente menor. Como es natural, tneamente en corto tiempo. La reseccin histeros-
esta variable debe tenerse en cuenta en el momen- cpica de la mucosa endometrial con hiperplasia sin
to de decidir la conducta y eventual terapia. atipias ha resultado efectiva y previene posibles re-
La tendencia de la hiperplasia compleja como currencias (Cianferoni, 1999).
lesin de mayor riesgo fue refutada por los estu-
dios de Janicek y Rosenshein (1994) quienes corre-
lacionaron el diagnstico de las biopsias endome- TRASTORNOS EN EL ENDOMETRIO
triales con atipia y el resultado del estudio de la POR IRRADIACIN
pieza de histerectoma. Encontraron asociacin
tanto en hiperplasia compleja como en la simple; Los trastornos inducidos por la irradiacin del
en cambio, result evidente que el factor de riesgo endometrio tienen lugar en las clulas epiteliales y
ms significativo result la edad mayor de 70 aos. en la estroma (Kraus, 1973) (fig. 4A-27). Las clulas
Ms recientemente, en un estudio de 77 pacien- epiteliales presentan macrocariosis, anisocariosis e
tes con diversos tipos de hiperplasia endometrial, hipercromasia nuclear. En el citoplasma se aprecia
un porcentaje mayoritario reverti hacia endome- cierto grado de granularidad y presencia de vacuo-
trio normal; solamente se registr un caso de hi- las irregulares. Los cambios en la estroma endome-
perplasia compleja atpica que progres hacia un trial son ms intensos en la proximidad del rea
adenocarcinoma de grado 1 (Tabata, 2001). A los irradiada y consisten en la presencia de fibroblastos
pacientes con hiperplasia compleja atpica (11 en gigantes con hialinizacin progresiva de la matriz
total) se les hizo un seguimiento por un perodo extracelular hasta formar verdaderas cicatrices con
variable entre 1 y 3 aos, y a los que revirtieron ha- atrofia glandular. En los vasos, inicialmente se pro-
cia la normalidad, se hizo durante el primer ao. ducen alteraciones endoteliales que condicionan
El hecho de poder encontrar pequeos focos la aparicin de trombosis; posteriormente, la pa-
de cncer endometrial en pacientes con el diag- red vascular muestra engrosamiento, esclerosis y
nstico de hiperplasia atpica (incluidos casos pre- fragmentacin de las fibras elsticas. En etapas ms
viamente calificados de carcinoma in situ) ya tardas, los vasos pueden presentar ectasias irregu-
haba sido sealado por Tavassoli y Kraus (1978) y
coincide con la experiencia del autor.
Mediante el empleo de la citometra de flujo
para el estudio de la ploida en hiperplasia endo-
metrial atpica diagnosticada en una biopsia, ha
sido posible predecir la progresin hacia adeno-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

carcinoma (Lindahl, 1998).


No debe olvidarse que hay adenocarcinomas que
no se encuentran asociados con hiperplasia ade-
nomatosa atpica, y probablemente forman un gru-
po separado que no se presenta en mujeres obesas,
nulparas u oligparas y, aparentemente, sin vincu-
lacin con una estimulacin estrognica (Deligdisch,
1985). Se trata de tumores menos diferenciados, ms
Figura 4A-27 Endometritis aguda postirradiacin. Extensa
invasores y no necesariamente endometrioides (pa- necrosis y distorsin de la arquitectura glandular y estro-
pilares, de clulas claras o anaplsicos). En uno de los mal, con presencia de material fibrinoide y presencia de
escasos estudios prospectivos disponibles realizado clulas necrticas dispersas.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

lares y la existencia de placas en la media, consti- nulomas con reaccin gigantocelular tipo cuerpo
tuidas por cmulos de clulas con citoplasma fina- extrao, cierto grado de infiltracin por eosinfilos
mente vacuolado debido a depsitos lipdicos. y macrfagos que contienen pigmento. Estos gra-
En algunos casos en los cuales se ha utilizado nulomas pueden presentar necrosis con disposi-
irradiacin externa de la pelvis, se puede apreciar cin de las clulas en empalizada, tal como se ma-
una endometritis con predominio de clulas plas- nifiesta en la artritis reumatoide.
mticas. No siempre es posible establecer una re- En etapas ms tardas, adems de mayor can-
lacin causa-efecto, ya que en ocasiones, no se tidad de mucosa regenerada se aprecia fibrosis ci-
dispone de biopsias endometriales previas con fi- catricial. Algunas veces tanto en las clulas gigan-
nes comparativos. tes como en los macrfagos y tambin en los focos
de necrosis, puede apreciarse un material granular
de color marrn dorado (Ashworth, 1991; Thurrell,
TRASTORNOS DEBIDOS 1991). Mediante anlisis con difraccin electrnica
A POSTABLACIN ENDOMETRIAL se ha comprobado que contiene carbn y oxalato
de aluminio (Thurrell, 1991) y se presume que las
La ablacin electroquirrgica del endome- partculas de carbn son el producto de los cam-
trio constituye una alternativa teraputica en el bios trmicos que se producen durante la abla-
tratamiento de la hemorragia uterina (Ke, 1991; cin. En nuestra casustica hemos logrado visuali-
Dexeus, 1993). Cuando a la ablacin le sigue una zar macrfagos que contienen el pigmento en
histerectoma, es posible apreciar cambios inducidos porciones an ms profundas del miometrio.
por el procedimiento (Davis, 1998; Tresserra, 1999). Si se toma en cuenta que un buen nmero de
Macroscpicamente puede apreciarse esteno- estas pacientes con metrorragia son portadoras
sis y adherencias, y se observan adems cicatrices de adenomiosis, no es de extraar que se encuen-
con cavidades irregulares (fig. 4A-28). Micros- tren evidencias de adenomiosis residual no rese-
cpicamente, los cambios estructurales dependen cada, debido a su profundidad. Esta observacin
del tiempo transcurrido entre la ablacin y la his- coincide con lo descrito por Davis (1988).
terectoma. En los casos recientes suele observarse
necrosis de intensidad variable. Cuando el inter-
valo es mayor, hay evidencia de regeneracin de la TUMORES BENIGNOS
mucosa endometrial y suele haber focos necrti-
cos residuales. En el miometrio se encuentran gra- Plipos

Los plipos se caracterizan por una prolifera-


cin de glndulas endometriales en medio de una
estroma de densidad variable que contiene vasos
sanguneos con hipertrofia de las paredes (Ander-
son, 2002b). Pueden ser nicos o mltiples, ssi-
les o pediculados, con una superficie externa va-
riable, de color rojizo y de tamao variable.
Cuando la lesin se implanta en el segmento infe-
rior y es alargada puede llegar a exteriorizarse a
travs del cuello uterino. En un estudio con ca-
sustica numerosa se lleg a establecer que los p-
lipos se encuentran presentes en el 24 % de las
Figura 4A-28 Cambios secundarios a ablacin endometrial. biopsias endometriales (Van Bogaert, 1988). En la
tero (mitad posterior) que muestra sinequias de la muco- experiencia del autor la frecuencia es menor; el
sa endometrial con obliteracin parcial de la cavidad. tipo de poblacin en estudio es diferente.

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4A-30 Plipo endometrial. Caractersticas de las


glndulas proliferadas, revestidas por un epitelio seudo-
estratificado, sin atipias y en medio de una estroma de
celularidad intermedia.

Figura 4A-29 Plipo endometrial. Voluminoso y bilobula-


do, ocupa la cavidad uterina distendida. La superficie ex-
terna se aprecia vascularizada, y se vislumbran glndulas
dilatadas. En el cuello uterino tambin hay un plipo. En el
fundus, leiomioma subseroso.

Para el patlogo, el diagnstico es ms o menos


fcil segn el tipo de espcimen en estudio. Cuando
la lesin est presente en un espcimen de histerec-
toma los problemas son menores (figs. 4A-29). Si el
Figura 4A-31 Plipo endometrial. Presenta hemorra-
plipo se reseca ntegramente, el diagnstico se gias focales recientes y mltiples, tanto en la superficie
hace ms fcil; en cambio, cuando el plipo se reci- externa (mitad izquierda) como en la superficie de sec-
be fragmentado a veces se hace difcil llegar a un cin (mitad derecha).
dictamen concluyente. Hoy en da, el estudio eco-
grfico e inclusive la histeroscopia plantean la
sospecha de plipos endometriales que, en reali- menor frecuencia se aprecian glndulas con cam-
dad, son el resultado de la interpretacin equvoca bios secretores que se corresponden (con escaso
de imgenes correspondientes a lobulaciones en desfase) con el da del ciclo de la mucosa endome-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

una mucosa endometrial gruesa pero normal. trial adyacente. En esos casos suele utilizarse el tr-
En un determinado plipo el tipo de poblacin mino de plipo endometrial funcionante, e inclu-
glandular proliferada es variable, dependiendo de sive pueden verse cambios sutiles de la estroma
la configuracin, el dimetro de la luz y las carac- que tambin se corresponden con la maduracin
tersticas del epitelio de revestimiento glandular estromal del endometrio cclico. Cuando hay trom-
(fig. 4A-30). En la mayora de los casos en pacientes bosis vascular es posible visualizar necrosis y/o ex-
premenopusicas la apariencia es similar a la de la travasacin eritroctica abundante (fig. 4A-31).
mucosa endometrial en fase proliferativa, aunque En las mujeres menopusicas, el plipo pre-
es necesario tener en cuenta la posibilidad de cam- senta glndulas ovoides o redondeadas, revestidas
bios metaplsicos (usualmente focales y con pre- por un epitelio cilndrico bajo o cbico con escasa
dominancia del tipo tubrico o mucinoso). Con seudoestratificacin nuclear. No hay mitosis, la es-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4A-32 Plipo endometrial. Muestra marcada fi- Figura 4A-33 Adenomiofibroma polipoide atpico con trans-
brosis hialina central (superficie de corte en varios planos formacin maligna. Detalle del tumor maligno que infiltra
de seccin). la estroma.

troma es menos celular y en ocasiones manifiesta revestimiento puede calificarse como un adeno-
cierto grado de fibrosis (fig. 4A-32). Corresponden mioma. En cambio, si hay focos que resultan indis-
a los plipos con cambios involutivos. En con- tinguibles de un adenocarcinoma bien diferencia-
traposicin con esta situacin, hay plipos que se do, se ha propuesto el trmino de adenomioma
encuentran en estados de hiperestimulacin hor- polipoide atpico de bajo potencial maligno (Lon-
monal (endgena o exgena) e inclusive como re- gacre, 1996).
sultado de la medicacin con tamoxifeno, en los Cuando la lesin est presente en un espci-
cuales hay grados variables de hiperplasia glandu- men de histerectoma, el procedimiento es curati-
lar, marcada seudoestratificacin nuclear y pre- vo (fig. 4A-34). Cuando se intenta resecarla me-
sencia de mitosis dispersas. En ellos pueden apa- diante curetaje o con un resectoscopio, se corre el
recer grupos de glndulas con un patrn complejo riesgo de dejar la base de implantacin y que se
y tambin atipias celulares. Excepcionalmente, se presenten recidivas. An en manos de un experto
encuentra un adenocarcinoma endometrioide. histeroscopista pueden presentarse problemas.

Adenomioma polipoide atpico Ndulo de la estroma endometrial

Se trata de una lesin polipoide nica, predomi- Se trata de un tumor benigno de la estroma
nantemente localizada en el segmento inferior del endometrial caracterizado por una proliferacin
tero, aunque tambin puede aparecer implantada de clulas fusiformes que se asemejan a las de
en el cuerpo e inclusive en el endocrvix (Mazur, la estroma del endometrio proliferativo normal
1981; Young, 1986; Rollason, 1988; Fukunaga, 1995; (Tavassoli, 1981; Fekete, 1984; Anderson, 2002d)
Longacre, 1996). Consiste en una proliferacin de (fig. 4A-35). Son ms bien pequeos, sin atipias
glndulas endometriales y de leiomiocitos y miofi- significativas, y presentan escasas mitosis. La es-
broblastos entrelazados irregularmente (fig. 4A-33). troma contiene numerosos vasos con una arqui-
El trmino atpico se fundamenta en la presencia de tectura similar a la de las arteriolas espirales. El
cambios arquitecturales y citolgicos en las gln- contorno corresponde al de una lesin con creci-
dulas proliferadas que se apartan de lo normal. En miento expansivo (fig. 4A-36), aunque pueden
concordancia con el criterio de Chhieng et al (2000) haber proyecciones digitiformes que se insinan
y con las ilustraciones de Clement y Young (2000), en el miometrio adyacente (Tavassoli, 1981). En al-
cuando las glndulas muestran una arquitectura gunos casos se aprecia necrosis, degeneracin
regular y no se presentan atipias en el epitelio de seudoqustica, acumulacin de clulas espumosas

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4A-35 Ndulo de la estroma endometrial. Detalle


microscpico de la proliferacin estromal benigna y sus l-
mites, con el miometrio adyacente. El crecimiento es carac-
tersticamente expansivo.

Figura 4A-34 Adenomiofibroma polipoide atpico con focos


de adenocarcinoma. Ntese la apariencia de la superficie ex-
terna. Adems, se aprecia un leiomioma subseroso y una
porcin del anejo uterino derecho.

y puede haber calcificaciones; en otros, destaca


la fibrosis hialina de la estroma. Excepcionalmen-
te, pueden encontrarse fascculos de msculo liso
alternando con estructuras similares a los cordo-
nes sexuales (Zamecnik, 1998) y tambin fibras
musculares estriadas (Lloreta, 1992).
El ndulo estromal debe diferenciarse de la hi-
perplasia focal de la estroma endometrial (Stewart, Figura 4A-36 Ndulo de la estroma endometrial. Lesin
1998) y del sarcoma estromal de bajo grado (Au- intramural del cuerpo uterino extirpada con la presuncin
diagnstica de leiomioma.
gust, 1989; Chang, 1990). El diagnstico diferencial
con tumores mesenquimatosos benignos de estirpe
muscular se establece utilizando la desmina y la ac-
tina muscular especfica: la expresin de estos dos MISCELNEA
antgenos excluye el ndulo estromal (Oliva, 1995).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tambin puede darse el caso de combinaciones (es- Endometriosis


tromomiomas) cuando la lesin contiene ms del
30 % de cada uno de los componentes (Oliva, 1998). La endometriosis es una enfermedad caracteri-
zada por la existencia de mucosa endometrial
Adenofibroma (epitelio y estroma) fuera de la cavidad uterina,
con capacidad para responder a la estimulacin
El adenofibroma endometrial es una lesin ute- hormonal y/o medicamentosa de una manera si-
rina extremadamente infrecuente, y suele presentar- milar al endometrio eutpico (Shaw, 1997; Gra-
se como una masa polipoide de arquitectura papi- ses-Briceo, 1999; Prentice, 2001; Robboy, 2002).
lar (Bellil, 2001). Se considera un tumor mlleriano Se asume por tanto el criterio funcional de hemo-
benigno, y debe distinguirse de un adenosarcoma. rragia cclica como parte de la definicin.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

monar o esqueltica, cabe referirse a una vehiculiza-


cin vascular. Esta teora metastsica se comple-
menta con la teora metaplsica, la cual menciona la
existencia de clulas del epitelio celmico con capa-
cidad de diferenciacin a clulas endometrisicas
en casos de irritacin sostenida o como respuesta a
un estmulo estrognico (clulas pluripotenciales).
En cualquier caso, es necesario tener en cuenta
la incidencia de factores genticos y el papel que
desempea el fluido peritoneal, su contenido en
macrfagos, la accin de prostaglandinas y pros-
Figura 4A-37 Endometriosis de la pared abdominal. Frag- tanoides, etc. En definitiva, hay que considerar una
mento de pared abdominal en continuidad con tejido ce- serie de factores todava poco estudiados que con-
lular subcutneo con la lesin endometritica. ducen a planteamientos poco concluyentes (Shaw,
1997; Vinatier, 2000). Algunos autores se han plan-
teado que, en ciertos casos, la endometriosis grave
La incidencia es mayor en la edad reproducti- tiene rasgos que simulan biolgicamente un tumor
va (entre 30 y 45 aos) aunque cada vez se diag- maligno al margen de la posibilidad de su transfor-
nostica con ms frecuencia en mujeres ms j- macin en carcinoma endometrioide (Thomas,
venes (Shaw, 1997). Las molestias atribuibles a 2000). Esta apreciacin es el resultado del estudio
endometriosis durante la menopausia se explican de pacientes con enfermedad diseminada y multi-
por la reactivacin del proceso como consecuencia focal, con numerosas adherencias a estructuras ve-
del tratamiento hormonal sustitutivo (THS). cinas e inclusive invasin destructiva.
La endometriosis es una afeccin importante, Segn su localizacin, se distinguen tres gran-
si se tiene en cuenta que es capaz de producir do- des grupos: la endometriosis peritoneal, la ovri-
lor plvico crnico e infertilidad en millones de ca y la rectovaginal (Brosens, 1998). Ello coincide
mujeres en todo el mundo (Kirshon, 1988; Muse, con las tres principales entidades clnicas de endo-
1988; Adamson, 1990; Brosens, 2000). Por otra metriosis plvica. La endometriosis peritoneal y
parte, existen evidencias de que el hiperestro- la ovrica se caracterizan por hemorragia cclica, a
genismo constituye un factor de riesgo relevante diferencia de la endometriosis rectovaginal, ms
en el desarrollo de cncer a partir de una endome- bien caracterizada por una proliferacin glandular
triosis (Zanetta, 2000). Su diagnstico a tiempo es y de fibras musculares lisas, tal como se aprecia
esencial para seleccionar el tratamiento ms ade- en la zona de transicin de la cavidad uterina.
cuado (Luciano, 1984; The American Fertility So-
ciety, 1993). Existen limitaciones relacionadas con Endometriosis peritoneal
la disponibilidad de mtodos de exploracin apro-
piados. Adems, hay casos de endometriosis que Los estudios tridimensionales con el micros-
son un hallazgo accidental, ya que cursan sin ma- copio electrnico de barrido han demostrado que
nifestaciones clnicas (Matorras, 1995). la endometriosis peritoneal no est implantada en
Si se tiene en cuenta la localizacin de la endo- la superficie serosa, sino debajo del revestimiento
metriosis, puede concluirse que una parte de los ca- mesotelial o en el retroperitoneo (Vsquez, 1984).
sos se debe al implante de clulas endometriales, Su apariencia depende del tiempo de hemorra-
que han llegado al peritoneo gracias a la vehiculiza- gia, de la cantidad de tejido ectpico, de la existen-
cin retrgrada transtubrica durante la menstrua- cia o no de fibrosis y del grado de vascularizacin
cin. El implante tambin explica la endometriosis (Sampson, 1921). Por ejemplo, las lesiones pete-
en cicatrices abdominales por ciruga ginecoobst- quiales son de evolucin reciente y se presentan
trica (fig. 4A-37). En los casos de endometriosis pul- en mujeres jvenes; en cambio, las lesiones de co-

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

lor pardo rojizo oscuro o blanquecino son parcial o endometriosis y, en general, la respuesta hormonal
totalmente inactivas y se muestran en pacientes de las estructuras glandulares y vasculares es simi-
de mayor edad (Nisolle, 1993). lar a la que se encuentra en la zona transicional
del cuerpo uterino. Estas consideraciones plan-
Endometriosis ovrica tean, con razn, que quiz debera retenerse el ca-
lificativo previo de adenomiosis externa o adeno-
A partir de los trabajos de Hughesdon (1957), se
miosis vaginal, para calificar esta variante, sobre
acepta que los endometriomas ovricos son el re-
todo si se tiene en cuenta que el fondo de saco
sultado de una invaginacin del epitelio de superfi-
posterior de la vagina tambin tiene un origen m-
cie de la cortical ovrica. En las lesiones recientes,
lleriano, al igual que la porcin distal del tero.
con escasa fibrosis de la pared qustica, se distin-
guen islotes de mucosa endometrial, sin glndulas
pero, en cambio, con un epitelio cilndrico seudo-
estratificado que descansa sobre una estructura
muy similar a la de la estroma endometrial. Puede
haber congestin y hemorragia, pero los macrfa- B. MIOMETRIO
gos no son necesariamente ni muy numerosos, ni
contienen demasiada hemosiderina. Con el tiempo,
la pared qustica se transforma en estroma cortical LEIOMIOMAS
con fibrosis, y en la superficie interna pueden en-
contrarse extensas reas desprovistas de epitelio, en
Generalidades
cuyo lugar se aprecian macrfagos con abundante
hemosiderina en medio de la estroma endometrial
El leiomioma consiste en una proliferacin leio-
distorsionada por la existencia de proliferacin fi-
mioctica circunscrita en medio de una estroma
broblstica. Los islotes de epitelio cilndrico son me-
fibrosa que contiene escasos vasos sanguneos
nos aparentes e incluso se aprecian zonas con he-
(Prayson, 1995; Crow, 1998; Anderson, 2002). Aun-
mosiderina granulosa libre en la matriz extracelular
que en la literatura mdica se emplean libremente
de la estroma. No debe olvidarse que hay casos en
trminos sinnimos (fibromioma, leiomiofibroma,
los que se encuentran atipias nucleares, que deben
mioma, fibroma o fibroide) el de leiomioma se
interpretarse como cambios atpicos reactivos y no
ajusta mejor a su histognesis. Afecta principal-
como sospecha de tumor endometrioide limtrofe.
mente a mujeres mayores de 35 aos, con una fre-
Tambin debe tenerse en cuenta que la endome-
cuencia que depende en gran parte del procedi-
triosis ovrica puede encontrarse asociada a un ade-
miento empleado para su deteccin (15 al 35 %).
nocarcinoma endometrioide (Takahashi, 2001).
Las mujeres de raza negra tiene mayor propen-
sin a la enfermedad. Suele involucionar con la
Endometriosis rectovaginal
menopausia (Lefebvre, 1993).
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La endometriosis nodular se presenta de forma Su localizacin en el tero y su volumen sue-


tpica en el fondo de saco posterior de la vagina, len correlacionarse con el tipo de manifestaciones
aunque suele calificarse de endometriosis rectova- clnicas, aunque no siempre es as. Destacan el do-
ginal sin que necesariamente haya afeccin rectal lor y/o la sensacin de peso pelviano, asocindose
(Cornillie, 1990). Histopatolgicamente, la lesin o no a hemorragia uterina. Los estudios ecogrfi-
es muy similar a una adenomiosis uterina; es decir, cos y la histeroscopia permiten precisar sus carac-
las glndulas endometriales se encuentran nti- tersticas y planificar el tipo de tratamiento ms
mamente vinculadas con una proliferacin leio- adecuado. En la actualidad existen alternativas
mioctica desordenada, en lugar de que predomine que han sustituido la reseccin quirrgica del te-
la estroma endometrial (Donnez, 1997). La endo- ro. Pueden realizarse miomectomas completas
metriosis rectovaginal puede asociarse con micro- por va laparoscpica y endoscpica, y si se consi-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

dera beneficioso, se indica un tratamiento mdico


prequirrgico (danazol y/o agonistas de la hormo-
na liberadora de gonadotropina [GnRH]).

Tamao. Se expresa midiendo el dimetro m-


ximo (establecindose el rango cuando las lesio-
nes son mltiples). Los tumores esferoidales son
excepcionales, ya que predominan los ovoides.
Pueden ser desde muy pequeos (hallazgo inci-
dental) hasta lesiones muy grandes (figs. 4B-1
y 4B-2). Se conocen casos con un peso total de va-
rios kilogramos y dimetro mximo superior a
Figura 4B-1 Leiomiomas subserosos. tero voluminoso 30 cm. Recientemente, se ha descrito un caso de
debido a la presencia de mltiples leiomiomas subserosos. polileiomiomatosis uterina en el que el mayor
leiomioma pes 6,2 kg (Ruan, 1999).

Nmero. Los leiomiomas uterinos pueden ser


nicos (fig. 4B-2) o mltiples (fig. 4B-3), lo cual
muchas veces, junto con su gran tamao, limita el
tipo de tratamiento quirrgico. En algn caso en
el cual ha sido necesario preservar el tero (por
deseo gestacional), se ha tenido la oportunidad de
examinar algo ms de 40 leiomiomas (fig. 4B-4).
En otros, ha sido posible extirpar mediante resec-
cin endoscpica ms de 130 g de tejido.

Caractersticas macroscpicas
Figura 4B-2 Leiomioma intramural. Gran leiomioma ubi-
cado en pleno espesor del miometrio corporal. Parte del Ubicacin. Segn el lugar en que se encuen-
crecimiento es submucoso y, por lo tanto, se aprecia la ca- tren dentro del tero, son intramurales (fig. 4B-5),
vidad uterina rechazada hacia un lado. submucosos (fig. 4B-6) o subserosos (fig. 4B-7).

Figura 4B-3 Leiomiomatosis. Este caso se destaca por la Figura 4B-4 Leiomiomas mltiples. De procedencia ute-
multiplicidad de los leiomiomas, que tienen un tamao y rina, han sido extirpados con la intencin de preservar
ubicacin diversa. el tero.

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-5 Leiomioma intramural. Presenta extensa


necrosis y hemorragia. El ndulo es de consistencia blanda.

Figura 4B-7 Leiomiomas uterinos. La lesin subserosa


del fundus es muy voluminosa; en cambio, el leiomioma
intramural es pequeo.

Figura 4B-6 Leiomioma submucoso implantado en el fun-


dus. La mucosa endometrial que cubre el ndulo muestra
congestin y hemorragia reciente. Adems, se aprecia otro
leiomioma que crece hacia el parametrio.

Figura 4B-8 Leiomioma subseroso pediculado. El tamao y


Aunque su ubicacin suele ser compartida (intra- ubicacin de los leiomiomas es variable, al igual que su con-
murales con crecimiento submucoso o subseroso), figuracin. En este caso la lesin destaca por ser pediculada.
se dan casos con crecimiento exclusivamente sub-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mucoso o subseroso, llegando a ser pediculados


(fig. 4B-8). Si bien suelen encontrarse ubicados en ser, sobre todo cuando haya edema (figs. 4B-10
el cuerpo uterino, tambin pueden afectar el istmo y 4B-11), degeneracin mixoide (fig. 4B-12) o ne-
o hallarse exclusivamente en el cuello uterino. crosis (v. fig. 4B-5).

Consistencia. Es variable, segn el tipo de leio- Configuracin, superficie externa, superficie


miomas. En el convencional, la consistencia es se- de corte y contorno. Ya se ha mencionado el pre-
miblanda y elstica. Cuanto mayor sea la cantidad dominio de la configuracin ovoide sobre la esferoi-
de colgeno en la estroma, mayor ser su dureza dal; queda por sealar la posibilidad de que el creci-
(fig. 4B-9); por el contrario, cuanto mayor sea la ce- miento sea en forma de ovoide alargado, inclusive a
lularidad (en proporcin a la estroma) ms blando manera de un tubrculo de contornos irregulares

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4B-9 Leiomioma intramural convencional. Su con-


sistencia es firme y elstica en virtud de la existencia de
considerable cantidad de colgeno en la matriz extracelu- Figura 4B-11 Leiomioma submucoso. Es voluminoso y
lar de la estroma. La configuarcin es esferoidal. edematoso, y ocupa toda la cavidad uterina.

Figura 4B-10 Leiomioma con edema de la estroma. La le- Figura 4B-12 Leiomioma con edema y degeneracin seudo-
sin presenta disminucin de la consistencia, es brillante qustica. Ntese las caractersticas de la superficie de corte
y de apariencia edematosa. y la presencia de cavidades irregulares y dispersas.

(fig. 4B-13). La superficie externa de las lesiones gris rosado con tonalidades variables que dependen
subserosas suele ser lisa o lobulada, y el peritoneo de la cantidad de colgeno en la estroma. En algu-
que cubre la lesin permite visualizar por transpa- nos casos destacan los vasos sanguneos con pare-
rencia vasos de trayecto tortuoso (fig. 4B-14). Excep- des relativamente gruesas y seccionados en diversos
cionalmente, se aprecia fibrosis focal en forma de planos. El contorno de un leiomioma convencio-
placas blanquecinas de contornos imprecisos. La nal corresponde al de una lesin con crecimiento
superficie de los leiomiomas submucosos suele es- expansivo, aunque no se aprecia una verdadera
tar constituida por endometrio atrfico, con o sin cpsula. En el miometrio adyacente se visualizan
hemorragia. La superficie de corte de un leiomioma cambios secundarios a este crecimiento expansivo
convencional es fasciculada o plexiforme, y de color (disposicin arciforme de las fibras musculares).

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-13 Leiomioma polilobulado de crecimiento sub- Figura 4B-15 Leiomioma submucoso. Fragmentos obteni-
seroso. La ubicacin de esta lesin en la regin ane- dos mediante reseccin endoscpica. Las porciones con
xial se prest a interpretaciones equvocas (cncer de una coloracin rojiza corresponden a mucosa endometrial
ovario). cubierta en parte por cogulos.

Figura 4B-14 Leiomioma. Muestra una superficie exter- Figura 4B-16 Cuerpo uterino. Muestra cambios secunda-
na muy ricamente vascularizada. Estos cambios fueron rios a la reseccin endoscpica de un leiomioma submuco-
la causa de una interpretacin ecogrfica equvoca (tu- so: ntense los focos de necrosis y el contenido hemorr-
mor de ovario?). gico de la cavidad uterina.

Procedencia 3. Fragmentos aislados de uno o varios leio-


MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

miomas submucosos, producto de su reseccin


De acuerdo con la procedencia, el estudio de los endoscpica (fig. 4B-15). En esos casos, adems
especmenes resecados incluye tres tipos de leio- de miometrio tambin pueden apreciarse porcio-
miomas: nes de mucosa endometrial (basal, funcionante o
hipotrfica). Cuando por causas imprevistas de
1. Los que se encuentran en una pieza de his- ocurrencia excepcional se hace necesario prac-
terectoma: leiomioma(s) en tero (v. fig. 4B-10). ticar una histerectoma despus de la resec-
2. Los que se han resecado preservando el te- cin endoscpica del mioma, los cambios resi-
ro: leiomioma(s) de procedencia uterina. En oca- duales son muy llamativos, ya que la superficie
siones este material se recibe conjuntamente con cruenta es irregular por accin del resectoscopio
porciones de miometrio (plastia de pared uterina). (fig. 4B-16).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 4B-17 Leiomioma nico. Es de apariencia conven- Figura 4B-20 Leiomioma celular. Apariencia macroscpi-
cional y procedencia uterina. ca carnosa de la superficie de corte.

Tipos de leiomioma

Leiomioma convencional
Ya se ha hecho referencia a la apariencia de la
superficie externa y de corte en esta variedad, con
mucho la ms frecuente (fig. 4B-17). Microscpi-
camente, se aprecia una proliferacin mesenqui-
matoso de clulas fusiformes (leiomiocitos) que
forman ovillos o haces que se entrecruzan de for-
ma irregular (fig. 4B-18). No hay atipias nucleares
y las mitosis son excepcionales. La matriz extra-
Figura 4B-18 Leiomioma convencional. Proliferacin leio- celular de la estroma contiene cantidades varia-
mioctica formando ovillos y haces que se entrecruzan irre- bles de colgeno, as como cambios secundarios
gularmente. en combinacin y proporciones variables. Los va-
sos sanguneos de la estroma muestran engrosa-
miento segmentario de sus paredes (hipertrofia de
la muscular). En los lmites con el miometrio ad-
yacente, cuando ste est presente, el crecimiento
es expansivo.

Leiomioma celular
Cuando la celularidad es ostensiblemente su-
perior a la del miometrio adyacente y no se apre-
cian variaciones arquitecturales significativas si se
compara con el tipo convencional, se utiliza el tr-
mino leiomioma celular (fig. 4B-19) (Evans, 1988).
Ello coincide con una apariencia macroscpica
algo ms carnosa (fig. 4B-20), ms blanda y algo
Figura 4B-19 Leiomioma celular. Apariencia histopato-
lgica de la lesin. La celularidad es mayor que la del menos fasciculada, pudindose presentar con ma-
miometrio adyacente. No hay atipias y las mitosis son yor frecuencia necrosis y hemorragia. No debe ha-
excepcionales. ber atipias nucleares, y siempre menos de 4 mitosis

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

por 10 campos de mayor aumento (CMA). Tam-


poco debe apreciarse necrosis unicelular o focal.
Las lesiones con mayor celularidad sin llegar a
ser las de un leiomiosarcoma deben distinguirse
del ndulo estromal en el caso de estar bien cir-
cunscritas, o del sarcoma estromal de bajo grado
cuando el crecimiento es al menos focalmente in-
filtrativo. La arquitectura fasciculada, el predomi-
nio de ncleos fusiformes, el reconocimiento de
vasos con una pared muscular gruesa, la existencia
de hendiduras alargadas, la transicin gradual (fu-
sin) entre la proliferacin celular y el miometrio Figura 4B-21 Leiomioma con cambios simplsticos. Superficie
adyacente y la expresin de desmina, favorecen la de corte con evidencia de necrosis focal (rea amarillenta).
histognesis muscular (Oliva, 1995).
Recientemente, se han presentado los hallaz-
gos de casos en los cuales se encuentra una proli-
feracin leiomioctica mezclada con clulas estro-
males (Clement, 2000).

Leiomioma mitticamente activo


Pueden encontrarse leiomiomas convenciona-
les o celulares con ms de 4, pero menos de 20 mi-
tosis por 10 CMA, en los cuales no hay atipia nu-
clear significativa y la necrosis (tipo infarto) puede
estar ausente (OConnor, 1990; Prayson, 1992).
Son casos en los cuales la localizacin submucosa,
su reseccin durante la fase secretora del ciclo Figura 4B-22 Leiomioma con cambios simplsticos. Presen-
menstrual, la asociacin con embarazo o los ante- cia de varios leiomiocitos bizarros y con varios ncleos.
cedentes de terapia hormonal se consideran facto- No hay mitosis, y no se aprecian cambios significativos en
la distribucin de la cromatina.
res propiciadores de una elevacin del nmero de
mitosis. Bell et al (1994) los tipificaron dentro de un
grupo provisional, destacando la mayor cantidad
atpicos o bizarros) (figs. 4B-21 y 4B-22) (Downes,
de mitosis pero admitiendo escasa experiencia so-
1997; Grases, 1997). A diferencia del leiomiosarco-
bre su potencial evolutivo. Deben tomarse precau-
ma, su celularidad es menor, no suele haber ne-
ciones en el diagnstico diferencial con leiomio-
crosis, el crecimiento es expansivo y las mitosis
sarcomas, y al mismo tiempo tener presente que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

son excepcionales. El hallazgo de anormalidades


pueden apreciarse cambios focales del mismo tipo
cromosmicas en varios leiomiomas celulares y en
en leiomiomas ulcerados o alrededor de reas de
un leiomioma simplstico (Meloni, 1992) no ha
necrosis hemorrgica.
sido confirmado.
En cualquier caso, este tipo de leiomioma no
Leiomioma simplstico (pleomrfico)
debe confundirse con las atipias de un leiomiosar-
Cuando en un leiomioma se visualizan clulas coma, y antes de emitir un dictamen concluyente
tumorales gigantes y pleomrficas, en las cuales conviene examinar mltiples cortes histolgicos
hay variacin en el tamao y en la afinidad crom- con la finalidad de buscar los atributos propios de
tica de los ncleos, se consideran leiomiomas sim- un tumor leiomioctico con potencial maligno in-
plsticos (tambin denominados pleomrficos, cierto o claramente sarcomatoso (Silverberg, 1992).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Leiomioma epitelioide redondeados o poligonales en vez de ser fusi-


formes. Se disponen en grupos o cordones y los
Esta categora exhibe rasgos similares al de los
ncleos son redondos, relativamente grandes y
tumores epitelioides en otras localizaciones; en el
de localizacin central. Cuando el citoplasma es
tero tambin son infrecuentes (Prayson, 1997).
eosinfilo o ms bien abundante, claro y limitado
Incluye los tumores uterinos descritos como leio-
por una membrana bien definida, se entiende que
mioblastoma, leiomioma de clulas claras y leio-
se hayan designado como leiomioblastomas en
mioma plexiforme.
el primer caso y como leiomiomas de clulas cla-
Macroscpicamente, se caracterizan por la
ras en el segundo. En cuanto al leiomioma plexi-
tonalidad griscea y/o amarillenta del tejido, y
tienden a ser de consistencia algo menor. Micros- forme, se basa en un rasgo arquitectural. En con-
cpicamente, los leiomiocitos proliferados son junto, el tejido es menos compacto y las clulas
acrecientan su disposicin en islotes o cordones.
De cualquier forma, todas estas variedades se
incluyen dentro de la categora de leiomiomas
epitelioides.
Para distinguir las lesiones benignas de las que
tienen un potencial evolutivo maligno se aplican
los mismos criterios diferenciales (Prayson, 1997).
El tamao, la presencia de necrosis, de atipias nu-
cleares y, en particular, el nmero de mitosis ha-
ciendo un recuento minucioso de preferencia en
mltiples campos en bloques tisulares de proce-
dencia diversa y a mayor aumento (se utiliza el
promedio). Cinco o ms mitosis por 10 CMA son
suficientes para indicar controles cuidadosos.
La modalidad de leiomioma plexiforme mi-
nsculo previamente interpretado como de origen
vascular se ha descrito como tumorlet plexifor-
Figura 4B-23 Leiomiolipoma. Superficie de corte de un me. En algunos casos, las lesiones son mltiples
ndulo intramural que destaca por ser ms blando y mos- y pueden localizarse en cualquier sitio del miome-
trar un tinte amarillento. trio e inclusive en la estroma endometrial.

Leiomiolipoma
Es un tumor benigno constituido por una pro-
liferacin de clulas musculares lisas que coexisten
con adipocitos maduros en proporciones variables
(figs. 4B-23 y 4B-24). Es poco frecuente, se han
descrito algo ms de 200 casos en la literatura m-
dica, y puede sospecharse su presencia radiolgica
(Tresserra, 1995; Avritscher, 2001). En su casusti-
ca los autores han encontrado asociacin con
cambios simplsticos o pleomrficos en un caso,
y la coexistencia de adenocarcinoma del endome-
Figura 4B-24 Leiomiolipoma. Presencia de adipocitos en
trio en otros dos. Existen varias teoras para expli-
medio de la proliferacin leiomioctica. Los vasos forman car el origen de los leiomiolipomas; la de mayor
parte de la estroma. aceptacin establece el origen del tejido adiposo

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-26 Leiomioma vascular. Presencia de vasos con


Figura 4B-25 Leiomioma vascular. Aspecto macroscpico paredes relativamente gruesas que alternan con la prolife-
de la superficie de corte. racin leiomioctica.

como resultado de una metaplasia del msculo


liso o de las clulas conjuntivas de la estroma (Ho-
nor, 1978). As mismo, se ha demostrado la pre-
sencia de desmina y mioglobina (antgenos
musculares) en algunas de las clulas adiposas
(Resta, 1994; Gentile, 1996). Cuando el compo-
nente lipomatoso est constituido por grasa em-
brionaria (parda), se utiliza el trmino leiomiohi-
bernoma (Chen, 1999). Tambin se ha descrito
una lesin hamartomatosa en la cual, adems de
clulas musculares lisas y adipocitos, se encontra-
ron glndulas endometriales rodeadas por estro-
ma endometrial; se ha denominado adenolipo- Figura 4B-27 Angioleiomiolipoma. Adems de la prolife-
leiomioma (McCluggage, 2000). racin leiomioctica se aprecian adipocitos y numerosos
vasos de tamao, configuracin y grosor variables.

Leiomioma vascular
Ocasionalmente, pueden encontrarse leiomio-
mas con un componente vascular prominente,
constituido por vasos arteriales y venosos de ca-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

libre variable y con una capa muscular prominen-


te (figs. 4B-25 y 4B-26). El revestimiento endote-
lial no muestra atipias. Tambin pueden contener
adipocitos (fig. 4B-27). En algunos casos se apre-
cia trombosis (fig. 4B-28). El leiomioma vascular
debe distinguirse de los angiomas cavernosos y
de las malformaciones arteriovenosas. Ambas son
lesiones de excepcional ocurrencia y sus lmites
son imprecisos. Las malformaciones arterioveno- Figura 4B-28 Leiomioma vascular. En este caso, la super-
sas suelen formar parte de lesiones mltiples con ficie de corte permite apreciar algunos vasos ectsicos con
afectacin extrauterina. evidencia de trombosis reciente.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

nas muy blandas, exofticas, multinodulares, con


proyeccin hacia la cavidad plvica y/o abdominal
o entre las hojas del ligamento ancho (Roth, 1996;
Menolascino-Bratta, 1999; Roth, 2000). El calificati-
vo de cotiledonoide se debe a su semejanza con un
cotiledn placentario. La proliferacin leiomioctica
tiene un patrn de crecimiento disecante y, adems,
cursa con cambios degenerativos extensos y con
proliferacin vascular abundante. Deben distinguir-
se de los leiomiomas disecantes intramurales, de la
leiomiomatosis intravenosa y del leiomioma multi-
nodular con cambios hidrpicos (Roth, 1999).
Figura 4B-29 Leiomiomatosis difusa. En este caso, la pro-
liferacin leiomioctica es multinodular y confluente, con Leiomiomatosis intravenosa
muy escasa interposicin de miometrio.
Se caracteriza por el crecimiento de msculo
liso en el interior de las venas intrauterinas y pl-
Leiomiomatosis difusa vicas (Mulvany, 1994; Hayasaka, 2000). Se incluye
aqu no slo por la eventual afectacin uterina,
Se caracteriza por lesiones mltiples, escasa-
sino porque hay casos en los cuales la lesin est
mente circunscritas, muchas de ellas confluentes y
en ntima vinculacin con un leiomioma uterino.
con capacidad para producir un incremento sim-
El tejido tumoral plenifica las luces vasculares
trico del volumen uterino (fig. 4B-29) (Mulvany,
en forma de masas cilndricas o espirales, afectan-
1995). El tamao de las lesiones es variable; des-
do las ramificaciones tributarias del sistema venoso
de ndulos microscpicos hasta ndulos que, ex-
en sentido centrpeto.Tal como se ha dicho, no slo
cepcionalmente, sobrepasan los 3 cm.
las venas intrauterinas y plvicas sino tambin por
extensin, existe la posibilidad de afectar la cava in-
Leiomiomas benignos metastatizantes
ferior, la cava superior e incluso la aurcula derecha.
En esta entidad pueden encontrarse tumores Microscpicamente, se trata de una prolifera-
similares a un leiomioma formando ndulos en el cin leiomiomatosa sin atipias pudindose encon-
pulmn, en los ganglios linfticos y en el abdo- trar reas de fibrosis hialina. Las unidades de tejido
men. Pueden coexistir con un leiomioma uterino, neoplsico se encuentran revestidas por endote-
y destaca el antecedente de haberse producido la lio. Puede encontrarse cualquier tipo de diferencia-
resecacin de uno o varios leiomiomas sin co- cin de los tipos previamente descritos (conven-
nocimiento de otras lesiones (Jautzke, 1996; cional, celular, epitelioide, vascular, simplstico o
Kadry, 1999). En la mayora de los casos, la tarea lipomatoso). As como en algunos casos se aprecia
de reexaminar la lesin primitiva en busca de el origen multifocal de la lesin a partir de la capa
cambios indicativos de malignidad resulta infruc- muscular de las venas, en otros casos el tumor apa-
tuosa. De ah la necesidad de aceptar un trmino rece plenificando la luz vascular dilatada y mos-
paradjico, leiomioma benigno metastatizante, trando contacto puntual con la pared.
y en algunos casos no queda ms remedio que
aceptar el origen multicntrico de las lesiones.
Cambios degenerativos
Leiomioma cotiledonoide disecante
En un mioma pueden producirse alteraciones di-
Tambin conocido como tumor de Sternberg, versas como resultado de: acumulacin de lquido,
consiste en una variedad de leiomioma de excepcio- cambios mixoides en la matriz extracelular, forma-
nal ocurrencia que se caracteriza por lesiones uteri- cin de cavidades, existencia en mayor o menor gra-

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-30 Leiomioma con cambios mixoides. La super-


ficie de la seccin muestra extensas reas en las cuales el Figura 4B-32 Leiomioma intramural. Presenta extensa
tejido es muy blando y de aspecto mixoide. necrosis e inflamacin aguda.

Figura 4B-33 Leiomioma con necrosis e inflamacin agu-


da. Aspecto microscpico de la lesin ilustrada en la figu-
ra anterior.
Figura 4B-31 Leiomioma con degeneracin seudoqustica.
En este caso la buena circunscripcin de las cavidades su-
giere que el cambio es de ms larga evolucin, si se com- Cuando se alcanza la disociacin del tejido prolife-
para con la figura anterior. rado llegan a producirse cavidades que dan salida
de contenido variable (a veces ligeramente hemo-
rrgico). Se utiliza entonces el trmino degenera-
do de necrosis o formacin de depsitos de sales cin seudoqustica, por analoga con situaciones si-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

clcicas. Todo ello se correlaciona con las imgenes milares en otras localizaciones (fig. 4B-31).
que se obtienen en los estudios complementarios.
Necrosis
Edema, cambios mixoides
La muerte hstica puede ser masiva (figs. 4B-32
y degeneracin seudoqustica
y 4B-33) o focal (fig. 4B-34), y en la prctica se dis-
Son el resultado de la acumulacin excesiva de tinguen dos tipos: la necrosis tipo infarto y la ne-
fluidos en la matriz extracelular de la estroma crosis celular. En la primera es posible visualizar
(fig. 4B-30). En caso de degeneracin mixoide, se (aunque no siempre) una zona de transicin cons-
acumulan mucopolisacridos, lo cual puede de- tituida por tejido de granulacin o tejido fibroso
mostrarse mediante el empleo del azul alciano. entre la porcin afectada y la porcin viable. Este

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

cambio, que le confiere una apariencia momifica-


da a una porcin de considerable tamao dentro
del mioma, contrasta con la necrosis celular que
tiene lugar en el leiomiosarcoma. En el caso de
malignidad, la transicin es abrupta y suelen ob-
servarse clulas viables rodeando los vasos.
Cuando la necrosis est presente en una lesin
submucosa ulcerada, se aprecian fragmentos ne-
crticos dispersos en el lecho de la lcera, cambios
vasculares (incluida trombosis) y cambios inflama-
torios; estos ltimos tambin pueden tener lugar en
Figura 4B-34 Leiomioma con necrosis hemorrgica focal.
Pertenece a una paciente sin terapia previa.
miomas intramurales con necrosis y hemorragia.

Fibrosis y degeneracin hialina


Dependiendo de cada caso puede haber un in-
cremento significativo de la cantidad de fibras col-
genas en la matriz extracelular de la estroma. Ulte-
riormente, estas fibras se homogenizan y adquieren
una apariencia hialina (fig. 4B-35). Este tipo de
cambio puede ser extenso e incluso enmascarar la
estirpe muscular de una determinada lesin.

Calcificaciones
Los depsitos de sales clcicas pueden ser de
Figura 4B-35 Leiomioma con crecimiento parametrial. Mues- magnitud y distribucin variables. Desde los casos
tra fibrosis hialina y ectasia vascular. Los cambios se explican en los que slo se detectan microscpicamente,
por el crecimiento paracervical de una lesin voluminosa. hasta los que afectan la totalidad de la lesin (n-
dulo petrificado). Cabe igualmente destacar la va-
riante en la que la calcificacin slo tiene lugar en
la porcin perifrica de un leiomioma masiva-
mente necrtico (fig. 4B-36).

Cambios yatrognicos
Bsicamente, se distinguen dos tipos: los aso-
ciados con el empleo de anticonceptivos orales
(fig. 4B-37) y los atribuidos al efecto de los agonis-
tas de la GnRH (fig. 4B-38).
En relacin a los anticonceptivos orales y es-
pecialmente al empleo de noretindroma (Myles,
1985), pueden encontrarse leiomiomas apoplcticos
con eventual rotura hacia la cavidad peritoneal, que
produce un abdomen agudo. La necrosis se ha vin-
culado a la existencia de trombosis vasculares.
Figura 4B-36 Leiomioma intramural fndico. Presenta un En los leiomiomas de pacientes tratadas con
aspecto fndico extensamente calcificado. agonistas de la GnRH puede haber incremento de

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-37 Leiomioma con necrosis hemorrgica focal. Muy


posiblemente la causa es debida a anticonceptivos orales. Figura 4B-39 Leiomioma en tero gestante (posparto).

la celularidad y necrosis coagulativa (Colgan, 1993; vios con casusticas numerosas (107 casos) cuestio-
Rintala, 1999). En otro estudio, empleando el mis- nan este efecto y concluyen que el mecanismo ca-
mo agente (acetato de leuprolide), aunque se logr paz de reducir el tamao de los leiomiomas con
reducir a corto plazo el volumen de los miomas, no acetato de leuprolide no es aparente en los estu-
se encontraron cambios histopatolgicos significa- dios histolgicos convencionales (Sreenan, 1996).
tivos (Gutmann, 1994). Se presume que el estado
hipoestrognico inducido por el acetato de leupro- Leiomioma en tero gestante
lide es capaz de producir vasoconstriccin, engro-
samiento y trombosis de los vasos, resultando is- Hoy en da, con el progreso de la ciruga, es posi-
quemia, hialinizacin y reduccin del volumen del ble efectuar la reseccin de teros gestantes con leio-
leiomioma (Demoupoulos, 1997). Los estudios pre- miomas, una vez concluida la cesrea (fig. 4B-39). En
pocas anteriores se haca necesario posponer la in-
tervencin con la finalidad de evitar riesgos de con-
sideracin. En estos casos, de la misma manera que
puede observarse en miomas subserosos extirpados
mediante ciruga conservadora, los leiomiocitos
muestran rasgos secundarios a la estimulacin hor-
monal (hipercelularidad) y pueden igualmente pre-
sentar edema y hemorragia focal. Cuando la necro-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

sis hemorrgica es masiva, como ocurre en casos


vinculados a terapia anticonceptiva, se presentan al-
teraciones tipificadas como degeneracin roja
muy posiblemente como consecuencia de la inbibi-
cin hemoglobnica (Norris, 1988).

Diagnstico diferencial

Figura 4B-38 Leiomiomas. Uno de ellos presenta necro- La categorizacin precisa de las neoplasias de
sis hemorrgica. El cambio puede vincularse a yatrogenia msculo liso en el tero no es siempre fcil (Bell,
por anlogos. 1994; Hart, 1997). Las diversas propuestas para su

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 4B-1 Tipos de adenomiosis

Focal
Alteracin limitada a varios pequeos focos distribuidos
irregularmente

Superficial
Compromiso limitado al miometrio submucoso
Evidente en piezas de ablacin o endometrectoma

Adenomioma
Leiomioma convencional con mltiples islotes
de mucosa endometrial
Figura 4B-40 Adenomiosis focal. Alteracin limitada a va-
Cistadenomioma rios pequeos focos, distribuidos irregularmente. El de
Leiomioma con cavidad qustica limitada por una mucosa mayor tamao es bilobulado y con contenido espeso de
endometrial color pardo-rojizo.

Nodular
Mltiples islotes endometriales en medio de miometrio
con arquitectura irregular
Configuracin nodular; lmites imprecisos

Masiva
Mltiples focos dispersos en todo el miometrio
Particularmente llamativa cuando hay yatrogenia
del componente estromal

Qustica
Quiste revestido por mucosa endometrial
La lesin est rodeada por miometrio

Figura 4B-41 Adenomiosis superficial. Mucosa endome-


trial en fase proliferativa en continuidad con islotes glan-
clasificacin con implicaciones pronsticas, basa- dulares que se insinan en profundidad afectando el mio-
das en el ndice mittico, la atipia nuclear y en la metrio submucoso.
presencia o ausencia de necrosis, tienen sus limi-
taciones. La utilizacin de ndices de proliferacin
(PCNA y AgNORs), ploida y marcadores prons- que se someten a una histerectoma por lesiones
ticos (p53 y protena MDM-2) no han ofrecido benignas presentan evidencias de adenomiosis
ventajas (Layfield, 2000). (Kim, 2000). Esta observacin ratifica las cifras pre-
sentadas en publicaciones anteriores; un tercio de
los teros extirpados por diversas razones presen-
ADENOMIOSIS tan adenomiosis (Gautier, 1977). Por otra parte, al-
gunos estudios sugieren que la adenomiosis est
La adenomiosis se define como la presencia de siendo sobrediagnosticada (Seidman, 1996).
islotes de mucosa endometrial en pleno espesor del Se conocen diversos tipos de adenomiosis (ta-
miometrio, usualmente relacionada con hipertrofia bla 4B-1) La adenomiosis focal puede afectar una
y alteracin de la arquitectura de la musculatura ad- porcin limitada del miometrio, incluidas la adeno-
yacente (Mathur, 1962; Molitor, 1971; Bird, 1972; miosis superficial (en el miometrio submucoso)
Azziz, 1989). Estas afecciones pueden tener una (figs. 4B-40 y 4B-41) o la subserosa (en el miometrio
distribucin e intensidad variable (Fedele, 1992). subseroso) (figs. 4B-42 y 4B-43). Para la compren-
Algo ms de un tercio de las mujeres menopusicas sin de la adenomiosis multifocal superficial es ne-

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

Figura 4B-44 Adenomioma. Leiomioma convencional


con mltiples islotes de mucosa endometrial.

Figura 4B-42 Adenomiosis focal subserosa. El proceso est


limitado a una placa subserosa con focos microscpicos
de mucosa endometrial y espacios revestidos por epitelio
endometrial rodeados por estroma.

Figura 4B-45 Adenomiosis nodular. La afectacin de la


pared uterina por la endometriosis es de configuracin no-
dular y de lmites imprecisos. Ntese el compromiso asi-
mtrico tomando como punto de referencia la cavidad ute-
rina revestida por endometrio de grosor normal.
Figura 4B-43 Endometriosis focal. Islotes de mucosa en-
dometrial en medio de miometrio con alteracin de la dis-
posicin de los leiomiocitos y tambin del tejido conjunti-
vo de la estroma.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cesario conocer con detalle las caractersticas de la


llamada interfase endomiometrial (Uduwela, 2000).
Cuando se encuentra dentro del contexto de un
leiomioma se denomina adenomioma (fig. 4B-44)
y en ella no siempre est presente la estroma
endometrial (Silverberg, 1992; Zaloudek, 1994).
Cuando la configuracin de la adenomiosis es no-
dular (figs. 4B-45 y 4B-46) se denomina adeno-
miosis nodular. En ocasiones presenta cambios Figura 4B-46 Adenomiosis nodular. Aspecto microscpico
qusticos (fig. 4B-47). En la adenomiosis multifocal del mismo caso de la figura anterior.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

las alteraciones pueden llegar a ser de tal magnitud


que se justifica el calificativo de adenomiosis masi-
va, en particular cuando existen trastornos induci-
dos por la terapia hormonal que afectan la estroma
endometrisica (figs. 4B-48 y 4B-49). En algunos
casos se halla extensamente afectada la totalidad
del cuerpo y se condiciona un incremento simtri-
co de su volumen que corresponde a una adeno-
miosis difusa (figs. 4B-50 y 4B-51).
Una modalidad de excepcional ocurrencia con-
siste en un adenomioma con presencia de una ca-
Figura 4B-47 Adenomiosis qustica. Cavidad revestida por vidad qustica con contenido hemorrgico. sta ha
mucosa endometrial. La lesin est rodeada por miometrio. sido descrita en la literatura mdica como un ade-

Figura 4B-48 Adenomiosis masiva. Se muestra con acen- Figura 4B-50 Adenomiosis difusa del cuerpo uterino. En-
tuada reaccin decidual del componente estromal (trata- grosamiento difuso de la pared y discreta irregularidad de
miento con gestgenos). Mltiples focos dispersos en todo la arquitectura fasciculada del miometrio.
el miometrio.

Figura 4B-49 Adenomiosis masiva. Foco endometrisico


con marcada reaccin decidual del componente estroma. Figura 4B-51 Adenomiosis difusa. Cambios microscpi-
Mismo caso ilustrado en la figura precedente. cos correspondientes al mismo caso de la figura anterior.

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4. CUERPO UTERINO: LESIONES BENIGNAS

nomioma con degeneracin qustica (Paruleka,


1990) o como un adenomioma qustico (Yokoyama,
1993). Los autores han propuesto el trmino de cis-
tadenomioma (fig. 4B-52) con motivo de la descrip-
cin de cuatro casos (Grases-Briceo, 1995). En
ellos se ha podido establecer la distincin con los
quistes adenomisicos gigantes (Keating, 1986;
Ejeckman, 1993) y de la adenomiosis polipoide
qustica (Dobashi, 1992).
El reconocimiento de una modalidad de adeno-
miosis de configuracin nodular con una cavidad Figura 4B-52 Cistadenomioma. Leiomioma con cavidad
qustica producto de la acumulacin de material he- qustica limitada por mucosa endometrial. (De Grases PJ,
mtico, a partir de su revestimiento interno (endo- Tresserra F, Serra B, Lozano JM, Pascual MA, Fbregas R,
metrio), sirve de base para la correcta interpretacin Ruiz J, Labastida R. Adenomiosis uterina: descripcin de una
variedad inusual. Prog Obstet Ginecol 1995; 38: 118-23.)
de los hallazgos ecogrficos en pacientes portado-
ras de la lesin. Esta modalidad qustica cuya pared
exhibe rasgos macro y microscpicos propios de un
leiomioma, debe distinguirse de los casos excep-
cionales descritos en la literatura mdica como ade-
nomiosis qustica gigante (Ejeckman, 1993).
Con anterioridad, dentro de las diversas modali-
dades de adenomiosis, se reconocan, por un lado, la
forma nodular, de contornos imprecisos y de fcil
confusin con una lesin mesenquimatosa benigna,
y por otro, el llamado adenomioma, constituido por
un leiomioma con mltiples focos de adenomiosis.
Estas diferencias, al margen de las implicaciones que
puedan tener en cuanto a sus manifestaciones clni-
cas (p. ej., periodicidad del dolor en el caso de un
adenomioma) tiene adems implicaciones en cuan-
to a la indicacin de ciruga conservadora. Cuando
interesa preservar el tero, es posible hacerlo si se Figura 4B-53 Adenomioma polipoide. La lesin se en-
cuentra exteriorizada a travs del cuello uterino.
dispone de un plano de clivaje como en el caso de
un adenomioma; por el contrario, el intento de efec-
tuar una reseccin de una adenomiosis nodular se
hace imposible por la falta de ese plano.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hoy por hoy se desconoce la etiopatogenia de la


adenomiosis uterina (Hendrickson, 1995). Con fre-
cuencia se encuentran evidencias de endometrio-
sis en el resto del aparato genital femenino e inclu-
so en otras zonas del organismo. En el propio tero,
la adenomiosis puede cursar con patologa asocia-
da, principalmente leiomiomas convencionales.
Hay una lesin endometrial de configuracin
polipoide que debe incluirse en el diagnstico di- Figura 4B-54 Adenomioma polipoide. Lesin pediculada
ferencial. Se trata del adenomioma polipoide at- implantada en uno de los bordes de la cavidad uterina.
pico (figs. 4B-53 a 4B-55) (Young, 1986; Mazur, Mismo caso de la figura precedente.

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CA P T U L O 5

Trompa uterina:
lesiones benignas

TROMPA NORMAL

Descripcin macroscpica

La trompa de Falopio es un rgano par que se


halla vinculado al tero en la porcin cornual del
cuerpo y luego se extiende lateralmente, relacio-
nndose con el ligamento ancho y con el ovario
(fig. 5-1). Recibe sus vasos y nervios por interme-
dio del mesosalpinge. Mide entre 10 y 12 cm de
longitud, y su dimetro vara entre 0,5 y 1 cm. Se
distinguen cuatro segmentos: Figura 5-1 Trompa uterina normal. Superficie externa del
anejo uterino izquierdo que muestra la relacin normal
1. Intramural o intersticial. Situado en pleno es- entre la trompa uterina y el ovario.
pesor del miometrio cornual, sin que exista nin-
gn tipo de esfnter en su desembocadura en la
cavidad uterina. diente al sistema autonmico (simptico y para-
2. stmico. Con una longitud de 2 a 3 cm a par- simptico) no parece esencial para cumplir con la
tir de la unin tubouterina. Su luz es ms estrecha funcin reproductiva.
y la capa muscular ms gruesa.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

3. Ampular. El segmento ms largo (4 a 7 cm), Descripcin microscpica


que destaca por tener una luz ms amplia y porque
no posee capa muscular interna. En la trompa uterina se distinguen varias capas
4. Infundbulo. En forma de trompeta, que (fig. 5-2). La mucosa se encuentra revestida inter-
termina en el ostium abdominal con un contorno namente por un epitelio no estratificado cuyas c-
en forma de fimbria. lulas son de tres tipos: ciliadas, secretoras e interca-
lares. Se hallan en proporciones variables, segn
El aporte vascular es tributario de las arterias el segmento anatmico del rgano. Presumible-
uterinas y de las arterias ovricas, que se interco- mente, la proporcin entre uno y otro tipo de c-
nectan ampliamente. El retorno venoso sigue el lulas vara con la etapa del ciclo menstrual. En la
trayecto de las arterias. La inervacin correspon- lmina propia, el tejido conjuntivo tiene una densi-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

dad intermedia, y se observan linfocitos dispersos


y, ocasionalmente, pequeos cmulos linfoides. La
capa muscular o miosalpinge se dispone en una
capa circular interna y una longitudinal externa.
Entre la muscular y el revestimiento seroso se en-
cuentra tejido conjuntivo laxo del mismo tipo que
el que contiene el meso entre sus dos hojas. All se
hallan los vasos que irrigan y drenan el rgano.
En la trompa pueden presentarse lesiones be-
nignas de diverso tipo, y las ms frecuentes son la
salpingitis y los quistes paratubricos (Anderson,
2002). Los tumores benignos constituyen hallaz-
Figura 5-2 Trompa uterina normal. Apariencia microsc- gos infrecuentes. La gestacin ectpica se describe
pica de la pared.Vista general y detalle de la mucosa. por separado.

INFLAMACIN

La salpingitis puede afectar solamente la trompa


de un lado o ser bilateral y puede limitarse al rga-
no o coexistir con una inflamacin del ovario. El
trmino anexitis debera aplicarse en estos casos.
Si el proceso tiene una corta duracin y presenta
los atributos propios de una inflamacin aguda
(fig. 5-3), se califica de salpingitis aguda, y si la luz
se encuentra dilatada y contiene material purulen-
to se habla entonces de piosalpinge (fig. 5-4).
Si el proceso inflamatorio es de larga duracin
Figura 5-3 Salpingitis aguda. Parte de la pared tubrica
con cambios inflamatorios agudos en un caso de absce- y cursa con cierto grado de fibrosis, adherencias y
so tuboovrico. Ntese el predominio de polimorfonu- con un infiltrado de ciertas caractersticas, se califi-
cleares neutrfilos. ca de salpingitis crnica. Suele darse el caso de que
esta modalidad presente brotes agudos repetidos.
Cuando la inflamacin crnica cursa con obs-
truccin distal y se acumula lquido, se habla de
hidrosalpinge. Existen modalidades de inflama-
cin menos frecuentes que se designan con trmi-
nos descriptivos: salpingitis granulomatosa, stmi-
ca nudosa o seudoxantogranulomatosa.

Salpingitis aguda

La mayora de las salpingitis son el producto


de una infeccin ascendente a partir del tracto ge-
nital inferior, y aunque con frecuencia son de
Figura 5-4 Piosalpinge. Mitad posterior de la trompa ute- etiologa polimicrobial, predominan los agentes
rina derecha, con engrosamiento de la pared, dilatacin infecciosos de tipo venreo. Neisseria gonorrhoeae
de la luz y contenido purulento. es el microbio mayoritariamente implicado; tam-

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5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS

bin se encuentran bacterias anaerobias, Myco- ben tomarse en cuenta las atipias de tipo reactivo.
plasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamy- Cuando son intensas, stas pueden confundirse
dia trachomatis y Haemophilus influenzae, entre con displasia e incluso con carcinoma in situ. El in-
otros. En un nmero apreciable de casos se ha filtrado inflamatorio de la lmina propia expandi-
comprobado su relacin con la ligadura previa de da es de tipo mixto, con predominio de linfocitos
las trompas (Levgur, 2000). y plasmocitos. Este tipo de poblacin celular es
En las infecciones gonorreicas y por Chlamydia la que tambin suele encontrarse en las capas
la diseminacin de la infeccin se produce por va muscular y en el tejido subseroso. En ocasiones,
canalicular a partir del endocrvix, a travs del en- la disposicin del infiltrado inflamatorio es peri-
dometrio, hasta llegar al endosalpinge. En la ma- vascular. La matriz extracelular de la estroma pre-
nipulacin instrumental del cuello uterino o en senta un incremento de la cantidad de colgeno
abortos spticos tambin puede desempear un en grado variable.
papel la diseminacin por va vascular (sangunea En las salpingitis crnicas con un brote agudo
o linftica), previa afectacin del parametrio y del es posible encontrar congestin, cierto grado de
ligamento ancho. La utilizacin de dispositivos in- edema y, en especial, se agregan polimorfonuclea-
trauterinos tambin influye en la produccin de res neutrfilos y, eventualmente, exudado fibrinoi-
salpingitis. Finalmente, no debe olvidarse que de en la superficie mucosa. As como en la salpin-
adems de las salpingitis primarias tambin pue- gitis de evolucin crnica hay escasas clulas
den producirse por contigidad como resultado descamadas o leucocitos en la luz, cuando la infla-
de inflamaciones del apndice o en casos de di- macin es crnica y activa pueden verse clulas
verticulitis con peridiverticulitis colnica. epiteliales descamadas, detritos y polimorfonu-
Entre las posibles complicaciones de una sal- cleares en la luz tubrica.
pingitis aguda, las ms frecuentes son el piosalpin- Como secuela de una salpingitis crnica, deben
ge (v. fig. 5-4), el absceso tuboovrico (v. fig. 6-8) y incluirse adems de las adherencias, la obstruc-
la peritonitis. cin de la luz con acumulacin de lquido, que pri-
mero es algo turbio y luego lmpido (hidrosalpin-
Salpingitis crnica ge). La acumulacin de lquido con dilatacin de
la luz coincide con una atenuacin de los pliegues
La salpingitis crnica destaca por la existencia mucosos, culminando con un trayecto tortuoso y
de adherencias fibrosas, ya sea con el ovario o con acodado, y una mucosa lisa con plicas en los pun-
el peritoneo pelviano. Cuando se recibe el espci- tos de inflexin (fig. 5-6).
men para estudio se aprecian restos filamentosos
o en forma de bandas fibrosas en continuidad con
una superficie serosa despulida y, en ocasiones,
algo irregular. La pared tubrica muestra incre-
mento de su consistencia y tambin de su grosor,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lo cual no siempre es uniforme sino que ocurre


segmentariamente con mayor o menor intensi-
dad. Cuando se intenta disecar la luz, en algunos
puntos la continuidad se interrumpe por la exis-
tencia de estenosis u obliteracin.
Microscpicamente, los cambios son variables
segn la capa sometida a estudio. La mucosa
muestra distorsin y engrosamiento de los plie-
gues (fig. 5-5). En el epitelio de revestimiento se Figura 5-5 Salpingitis crnica. Segmento de la pared tubri-
pierde la disposicin regular de las clulas, puede ca (principalmente mucosa) con cambios inflamatorios ines-
haber hiperplasia o atrofia focal y, en especial, de- pecficos. En esta porcin del rgano, la luz es permeable.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Cuando la salpingitis est producida por tuber-


culosis, cabe agregar a los cambios previamente
descritos la existencia de necrosis caseosa (fig. 5-7)
y de granulomas epitelioides con clulas gigantes
tipo Langhans (fig. 5-8). Cuando los granulomas
afectan la superficie serosa se aprecian como una
siembra miliar, y cuando son confluentes son de
apariencia granular gruesa y de un color ms p-
lido que el resto. En las lesiones activas estos gra-
nulomas tambin presentan necrosis, y es posible
identificar bacilos cido-alcohol resistentes, parti-
Figura 5-6 Hidrosalpinge. Lesin residual de una salpin- cularmente en los casos que an no han sido tra-
gitis crnica de etiologa indeterminada. Comprese la di- tados. Se han descrito casos de salpingitis causada
ferencia del grosor de la pared entre el segmento dilatado por Enterobius vermicularis (Erhan, 2000).
y el no dilatado. Adems, en el primero se han borrado los
pliegues de la mucosa.
Salpingitis stmica nudosa

Como su nombre indica, consiste en un engro-


samiento nodular en el segmento stmico de la
trompa. Aunque el empleo del trmino salpingitis
ha sido consagrado por el uso, la mayora de los
casos no estn vinculados a un proceso inflamato-
rio. La lesin vista al microscopio consiste en un
engrosamiento segmentario de la capa muscular y
en la presencia de espacios glandulares en el teji-
do conjuntivo subseroso expandido, e incluso en
una localizacin perisalpingiana. Estos espacios
revestidos por epitelio salpingiano pueden pre-
Figura 5-7 Salpingitis tuberculosa. Trompa tortuosa, con sentar conexin con la luz tubrica, pero no con
engrosamiento de la pared y evidencia de caseosis en el la superficie serosa. En muchas ocasiones, el diag-
extremo derecho. nstico slo se sospecha.

Salpingiosis seudoxantogranulomatosa

El empleo del trmino salpingiosis en vez de


salpingitis se fundamenta en la conviccin de que
este tipo de patologa tubrica no tiene una base
inflamatoria, sino que se encuentra ms bien vin-
culada a la existencia de una endometriosis (prin-
cipalmente en el ovario) (Seidman, 1993). Consis-
te en la presencia de numerosos macrfagos con
citoplasma finamente espumoso y cargados de li-
pofuscina, ubicados en la lmina propia de los
pliegues mucosos (figs. 5-9 y 5-10).
Figura 5-8 Salpingitis tuberculosa. Apariencia microscpi-
ca de la pared tubrica, con varios granulomas. El de la mi- Estos cambios no deben confundirse con la in-
tad izquierda muestra necrosis central. Ntese la distorsin flamacin xantogranulomatosa que puede pre-
de los pliegues mucosos. sentarse como complicacin de una diverticulitis

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5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS

Figura 5-9 Salpingitis seudoxantogranulomatosa (pigmento- Figura 5-12 Reaccin de Arias-Stella. Se evidencia en el
sis tubae). Cortes transversales de la trompa que muestran epitelio de revestimiento mucoso de la trompa en un caso
la coloracin pardusca de la mucosa engrosada. de gestacin ectpica tubrica.

(Mesia, 2000). Puede llegarse a la formacin de


un absceso con presencia de restos vegetales y
de clulas gigantes. En esos casos, el cultivo reve-
la microorganismos patgenos de tipo entrico.

EMBARAZO ECTPICO

Este tema se trata separadamente en Anoma-


las de la implantacin placentaria (fig. 5-11), por
lo que aqu slo se menciona la posibilidad de que
Figura 5-10 Salpingitis seudoxantogranulomatosa (pigmen-
en el epitelio de revestimiento tubrico se produz-
tosis tubae). Mitad izquierda, detalle de la mucosa con pre-
sencia de macrfagos en la lmina propia conteniendo can cambios del tipo descrito por Arias-Stella en
pigmento pardo claro en el interior de los macrfagos. En el epitelio glandular del endometrio. En cualquier
la mitad derecha, la misma lesin, coloreada con PAS. caso, las alteraciones no son tan floridas (fig. 5-12).

QUISTES PARAANEXIALES

En vinculacin con el anejo uterino, es posible


encontrar quistes de diversa localizacin y dimen-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

siones que se originan principalmente en restos de


los conductos de Wolff (mesonfricos) o del conduc-
to de Mller (paramesonfricos) y que se encuentran
mayoritariamente incluidos dentro del ligamento
ancho (Gardner, 1957). Hay varias razones para que,
en su conjunto, el tema de los quistes localizados en
torno al anejo uterino resulte difcil de comprender.
Figura 5-11 Embarazo ectpico tubrico y quiste paratubri-
Se presta a confusin por las siguientes razones:
co. La pared tubrica y su contenido muestran evidencia de
hemorragia. La mayor parte de la superficie interna del
quiste es lisa, excepcin hecha de pequeas excrecencias En primer lugar, no todos los quistes estn
de apariencia papilar, desprovistas de atipia. ubicados dentro del ligamento ancho. Algunos son

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

pediculados y slo se hallan implantados al anejo cos o se descubren en el curso de una laparotoma,
por uno de sus extremos; de hecho, aparecen en la aunque cada vez hay ms casos detectados me-
cavidad pelviana como estructuras mayoritaria- diante ecografa transvaginal. Se han descrito en
mente libres (p. ej., hidtide de Morgagni). adolescentes siendo capaces de producir torsin
Algunos quistes no derivan ni del mesone- anexial (Lurie, 2001). Pueden ser nicos (fig. 5-13)
fros ni del paramesonefros, sino que son de origen o mltiples, de tamao diverso y encontrarse en
mesotelial o se originan en los nidos de Walhart, un solo lado o, con menor frecuencia, pueden ser
y aparecen vinculados a la trompa o al ligamen- bilaterales. Cabe tener presente que a no ser que
to ancho. se disponga para estudio anatomopatolgico de la
La diversidad de trminos empleados (inclui- totalidad del anejo, el estudio de una o varias es-
dos algunos epnimos) no ha servido para aclarar tructuras qusticas aisladas hace difcil utilizar la
la situacin sino que han tenido el efecto contrario. variable que tiene que ver con su localizacin con
Cuando se ha intentado simplificar el diag- fines diagnsticos. En general, cuando se extirpa
nstico basndose en las caractersticas histopato- un quiste y se conserva el anejo o cuando se dis-
lgicas de la pared qustica se ha encontrado que pone de la trompa en continuidad con el ovario
los efectos secundarios a la presin que ejerce el puede precisarse lo siguiente:
contenido lquido del quiste, no slo modifica las
caractersticas del epitelio de revestimiento sino Nmero, tamao y ubicacin del quiste. ste
que, adems, es posible que influya tambin en el puede ser paratubrico (la mayora), paraovrico o
tipo de tejido conjuntivo y en la cantidad de fibras simplemente paraanexial, sobre todo en los quis-
musculares. tes de mayor tamao. Casi siempre la pared es
En algunos casos, estos quistes presentan pro- blanda y delgada, y en ocasiones, destacan finos
liferacin del revestimiento y adquieren caracters- vasos de trayecto tortuoso.
ticas que son propias de cistomas predominante- En los quistes de origen paramesonfrico
mente serosos del tipo que se encuentran en el pueden verse pliegues del mismo modo que hay
ovario. La manifestacin ms frecuente consiste en pliegues mucosos en la trompa uterina (su origen
la proliferacin papilar inclusive con presencia de es similar). El epitelio de revestimiento contiene,
microcalcificaciones y/o de cuerpos psamomatosos. en proporciones variables, sobre todo dos tipos
de clulas: las ciliadas y las secretoras. Las clulas
En la prctica, casi todos los quistes en torno al intercalares son minoritarias. La pared contiene
anejo uterino constituyen hallazgos laparoscpi- escasas fibras musculares (fig. 5-14).

Figura 5-13 Quiste paratubrico nico. Ntense las ca- Figura 5-14 Quiste paratubrico. Detalle de la pared en el
ractersticas de la superficie externa (mitad izquierda) y de que se muestra el epitelio de revestimiento interno y la
la interna (mitad derecha). Los vasos son ostensibles y presencia de fibras musculares aisladas y de vasos en ple-
de trayecto tortuoso. no espesor de la pared fibrosa.

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5. TROMPA UTERINA: LESIONES BENIGNAS

En los quistes de origen mesonfrico no se que tienen lugar en el resto de la trompa evolucio-
aprecian clulas ciliadas en el revestimiento interno, nan con grados variables de proliferacin fibro-
sino que stas son cbicas y uniformes. En la pared blstica, lo cual no debe sorprender tratndose de
se encuentra mayor nmero de fibras musculares. lesiones de origen mlleriano; se trata, por tanto,
Los quistes mesoteliales no difieren en su de adenofibromas (Vaja, 1988; Alvarado-Cabrero,
estructura de los que se encuentran en otras re- 1997).Tambin se han descrito adenofibromas pa-
giones del revestimiento peritoneal, incluido el pilares y bilaterales (Chen, 1981) y un caso de cis-
mesotelioma qustico, lesin multiloculada de pa- toadenoma con torsin tubrica (Lee, 2001).
redes muy delgadas que, en ocasiones, se encuen- Se ha descrito un tumor papilar considerado me-
tra despus de intervenciones quirrgicas de la taplsico que se encuentra invariablemente asocia-
pelvis (Weiss, 1988; Ross, 1989). do con el embarazo (Saffos, 1980). En este tipo de le-
Los nidos de Walthard de apariencia urotelial, siones, destaca la metaplasia oncoctica, que puede
se encuentran en el ligamento ancho, en la super- ser causa de interpretaciones equvocas (Bartnik,
ficie de la trompa y, ms raramente, en el meso o 1989). Tambin se han encontrado plipos adeno-
superficie del ovario (Walthard, 1903; Greene, matosos (Heller, 1991), inclusiones epiteliales y focos
1949). Pueden presentar transformacin qustica de endometriosis mural posligadura tubrica, inde-
que contenga material grumoso y eosinoflico. Las pendientemente del procedimiento utilizado para
lesiones suelen ser minsculas y mltiples, y en interrumpir la continuidad de la luz (Donnez, 1984).
ocasiones la compresin del contenido aplana el El tumor mesenquimatoso benigno ms fre-
revestimiento, que pierde su apariencia transicio- cuente es el leiomioma, que suele ser de dimensio-
nal. Cuando hay abundantes clulas, su ncleo nes reducidas (Misao, 2000). A veces los tumores
muestra un surco longitudinal que le confiere una vasculares afectan el meso, e incluso se extienden
apariencia similar a la de un grano de caf. tambin al meso e hilio ovrico. Se trata de lesio-
nes de excepcional ocurrencia y deben distinguir-
El cistadenoma papilar seroso y tambin el cis- se de la dilatacin de las venas del mesosalpinge
tadenofibroma papilar seroso pueden tener una conocido como varicocele pelviano. Se ha tenido la
ubicacin paraovrica, y son de origen parameso- oportunidad de estudiar un caso de lipoma ubica-
nfrico (Honor, 1980). Excepcionalmente, se han do precisamente en el mesosalpinge (fig. 5-15).
encontrado carcinomas presumiblemente origina- Excepcionalmente, pueden presentarse terato-
dos en quistes paraanexiales del ligamento ancho mas ntimamente vinculados a la pared tubrica
(Czernobilsky, 1972; Rojansky, 1985). (Astall, 2000; Yoshioka, 2000).

TUMORES BENIGNOS

Pueden ser de histognesis diversa, y los ms


MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

frecuentes son epiteliales. Se encuentran con ma-


yor frecuencia en el segmento intersticial, y se
trata de lesiones polipoides ssiles no siempre
constituidas por una proliferacin de la mucosa
tubrica (Lee, 1997), sino ms bien como resulta-
do del crecimiento epitelial benigno a partir de is-
lotes heterotpicos de mucosa endometrial. Apa-
rentemente, no causan infertilidad (Glazener,
Figura 5-15 Lipoma del mesosalpinge. Anejo uterino iz-
1987) tal como se haba sealado con anterioridad quierdo que muestra tumoracin bien circunscrita y de
(David, 1981). Se han descrito plipos tubricos color amarillo en pleno espesor del extremo interno del
bilaterales (Chung, 1990). Las lesiones epiteliales mesosalpinge.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

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CA P T U L O 6

Ovario:
trastornos benignos

OVARIO NORMAL

Las gnadas de ambos sexos son esenciales


para la maduracin sexual y para cumplir la fun-
cin reproductiva. En la mujer, una parte de sus
elementos constitutivos estn destinados a la pro-
duccin de hormonas diversas, y la otra, a produ-
cir de una forma cclica vulos maduros. Estas
funciones no se cumplen cabalmente hasta la pu-
bertad y cesan a partir de la menopausia.

Descripcin macroscpica Figura 6-1 Ovario normal. Anejo uterino que muestra
la superficie externa del ovario en vinculacin con la
El ovario maduro es un rgano par, de configu- trompa uterina.
racin aplanada, que mide de 2 a 4,5 cm de longi-
tud por 0,5 a 1,5 cm de anchura. Pesa de 5 a 10 g,
y se encuentra conectado al resto de la pelvis por
medio del mesoovario, que junto con el ligamen-
to ovrico, le ayuda a mantener su posicin relati-
va como parte del anejo uterino. Su superficie ex-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

terna muestra pliegues irregulares separados por


surcos (fig. 6-1). Cuando stos son pronunciados
le confieren un aspecto similar a la corteza cere-
bral (cerebroide).
En el ovario se distingue una porcin exter-
na compacta denominada cortical, que rodea una
porcin central ms laxa denominada medular
(fig. 6-2). El lugar por donde entran los vasos y los
Figura 6-2 Ovario normal. Caractersticas de la superfi-
nervios se denomina el hilio (que contiene clulas cie de seccin en la que destaca la ondulacin de la albug-
hiliares). La porcin ms externa de la cortical se nea, la cortical con varios cuerpos fibrosos, la medular y
denomina albugnea; es ms densa y usualmente se parte del hilio ovrico.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

halla plegada. En la estroma cortical, constituida por


clulas fusiformes de la estroma y por fibroblastos,
se encuentran diversas estructuras, casi todas deri-
vadas del folculo en sus distintas etapas evolutivas.

Descripcin microscpica

En el ovario de la mujer adulta se observan


desde folculos primordiales hasta folculos madu-
ros, pasando por folculos en vas de maduracin.
Excepcionalmente, puede conseguirse un folculo
maduro roto coincidiendo con el estallido de la al-
Figura 6-3 Cuerpo amarillo hemorrgico doble. Ovario sec-
cionado en dos mitades. El cuerpo amarillo hemorrgi- bugnea y poniendo en comunicacin la cavidad
co de mayor tamao se encuentra en ntima vinculacin folicular con la cavidad pelviana. Este folculo ma-
con un folculo. duro, que ha culminado el ciclo de maduracin,
se transforma en un cuerpo amarillo hemorrgico,
que puede ser doble (fig. 6-3). Luego, sufre un
proceso de regresin y se transforma en un cuerpo
amarillo en involucin (figs. 6-4 y 6-5) y en un
cuerpo fibroso o corpus albicans (fig. 6-6).
El folculo primordial consiste en un ovocito
en una etapa de desarrollo esttico (primera pro-
fase meitica), envuelto en una capa de clulas fu-
siformes (de la granulosa) que descansan en una
membrana basal. En el proceso de maduracin, las
clulas de la granulosa se hacen cuboides, el ovo-
cito aumenta de volumen y se rodea de material
glucoproteico (zona pelcida). En el proceso de
Figura 6-4 Cuerpo amarillo en involucin. Adems, dos maduracin hacia un folculo secundario, se pro-
pequeos focos de luteinizacin en la estroma y dos fo- duce la proliferacin de las clulas de granulosa,
lculos maduros. que se disponen en varias capas. Inicialmente, la

Figura 6-6 Cuerpo fibroso ovrico. Detalle de su estructu-


Figura 6-5 Cuerpo amarillo. Detalle microscpico de las ra microscpica, parcialmente rodeada por estroma cortical
clulas lutenicas. ricamente vascularizado.

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

diferenciacin de las capas por fuera de la mem-


brana basal, dispuestas concntricamente, inte-
gran la teca, y luego se distinguen dos capas: la
teca interna y la externa. Esta ltima mantiene
continuidad con la estroma cortical adyacente.
En la etapa culminante de la maduracin foli-
cular aparece una fisura, que luego forma una ca-
vidad (antro) que contiene lquido folicular. En el
folculo que habr de romperse, se expande la ca-
vidad, se acumula ms lquido y el ovocito aparece
desplazado hacia la pared, unido por un puente de
clulas de granulosa (cmulo prolgero). Los fo- Figura 6-7 Absceso tuboovrico. Superficie de corte del
lculos que no llegan a completar su maduracin ovario y de la trompa, con evidencia de inflamacin agu-
involucionan, degeneran y se convierten en folcu- da purulenta.
los atrsicos. Difieren de los cuerpos fibrosos por-
que son de tamao ms reducido y menos densos.
En el ovario posmenopusico hay una reduc-
cin de volumen y peso. La estroma es ms densa,
y pueden distinguirse cuerpos fibrosos residuales
distribuidos irregularmente. Las lesiones benignas
del ovario son en su mayora de tipo tumoral y
predominantemente qusticas, incluida la endo-
metriosis (Russell, 2002a).

INFLAMACIN

Ooforitis bacteriana
Figura 6-8 Adherencias tuboovricas. Anejo uterino que
muestra congestin y adherencias entre el ovario y la
La mayora de las ooforitis que se observan en la trompa uterina como secuela de un proceso inflamatorio
prctica son el resultado de una infeccin bacteria- tratado (secuela de anexitis).
na que se inicia en rganos vecinos. Lo ms fre-
cuente es la asociacin de salpingitis con inflama-
cin del ovario, en casos en los cuales han existido cuelas desprovistas de inflamacin activa destacan
brotes previos, con formacin de adherencias y la las adherencias tuboovricas (fig. 6-8). En la actua-
consiguiente acumulacin de material purulento lidad, se ha propuesto el tratamiento conservador
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(absceso tuboovrico). En esos casos, hay eviden- por va laparoscpica (drenaje) (Buchweitz, 2000).
cias de inflamacin aguda purulenta, no slo con Si prospera esta alternativa teraputica, cada da
afectacin del anejo en su conjunto sino con la pre- ser ms difcil disponer de este tipo de material
sencia de abscesos en la cortical ovrica (fig. 6-7). para su estudio anatomopatolgico.
Hay un caso en el cual la existencia de abundantes
clulas espumosas en el ovario ha servido de base Actinomicosis
para denominar el proceso como una ooforitis xan-
togranulomatosa (Naik, 1999). Se ha descrito un La inflamacin plvica producida por infecciones
absceso tuboovrico en una menopusica con actinomicticas puede afectar el ovario (McCor-
transplante renal, producida por Pseudomonas aeru- mick, 1977; Dehal, 1998); consiste principalmente
ginosa (El Khoury, 2001). Cuando se trata de se- en abscesos (sobre todo absceso tuboovrico) en

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

los que se observan grnulos amarillentos constitui- diado, no revelan cambios macroscpicos signifi-
dos microscpicamente por acumulaciones de bac- cativos fuera de la existencia, en etapas avanza-
terias grampositivas formando filamentos basfilos das, de varios folculos con dilatacin qustica
que se disponen perifricamente siguiendo un pa- (Lonsdale, 1991). El estudio microscpico permi-
trn radial. Incluso pueden llegar a simular maligni- te apreciar un infiltrado inflamatorio en la teca,
dad (Hoffman, 1991; Koshiyama, 1999). En otros ca- constituido principalmente por linfocitos y clulas
sos, el proceso inflamatorio se inicia en el tero plasmticas (Sedmak, 1987; Biscotti, 1989). Con el
(metritis). Con mayor frecuencia, se trata de infec- tiempo, las clulas inflamatorias pueden encon-
ciones puerperales. trase en el interior de los folculos afectados jun-
to con clulas de la granulosa con cambios dege-
Tuberculosis nerativos. Puede ser causa de insuficiencia ovrica
prematura (Bannatyne, 1990; Hoek, 1997; Nan-
La afectacin del ovario en pacientes con tu- dedkar, 1998). Tericamente, el diagnstico de
berculosis de los rganos genitales internos se en- esta entidad debera hacerla susceptible de trata-
cuentra estrechamente vinculada a la salpingitis miento con moduladores inmunes; el empleo de
tuberculosa. Esta ltima puede presentarse sin com- corticoides requiere ensayos adicionales (Kalan-
promiso del ovario, mientras que el caso contrario es taridou, 1999) cuando la infeccin se produce du-
excepcional (Nogales-Ortiz, 1979). En algunos ca- rante la pubertad.
sos, la lesin est limitada a la superficie externa del
rgano (granulomas), simulando carcinomatosis, Parasitosis
como es el caso en la tuberculosis peritoneal. Cuan-
do hay lesiones en el parnquima ovrico (incluida En el mundo desarrollado constituyen verda-
caseosis), suelen estar limitadas a la cortical. deras rarezas; en cambio, deben tenerse presen-
tes cuando la paciente proviene de pases con en-
Ooforitis por el virus de la parotiditis fermedades parasitarias endmicas. En esos casos,
al igual que en la tuberculosis, la afectacin del
La parotiditis se considera una enfermedad in- ovario suele estar asociada a salpingitis o a peri-
fecciosa banal del dominio de la pediatra. Sin em- tonitis de la misma etiologa.
bargo, en los adultos jvenes pueden presentarse La esquistosomiasis es la ms frecuente (Are-
complicaciones que afectan al sistema nervioso an, 1956) mientras que la enterobiasis (Hernndez
central, al epiddimo y a los testculos y ovarios Rodrguez, 1977; McMahon, 1984; Donofrio, 1994)
(Galazka, 1998). El virus se ha aislado de secrecio- y la equinococosis (Azhar, 1977; Hangval, 1979;
nes cervicovaginales en un caso de ooforitis (Tapa- Rocco, 1990) constituyen verdaderas rarezas. En
relli, 1988). Es capaz de cursar con oligomenorrea todas ellas, segn la fase evolutiva de la lesin,
secundaria, y se acepta que puede producir meno- puede haber considerable cantidad de eosinfi-
pausia prematura (Morrison, 1975). En estos casos los. En la esquistosomiasis de larga evolucin, pre-
de insuficiencia ovrica prematura (hipogonadis- domina la fibrosis con granulomas conteniendo
mo hipergonadotrpico), el cuadro puede ser re- restos de cscaras calcificadas de huevos del pa-
versible. Desde hace aos se conocan sus efectos rsito. En la enterobiasis pueden haber granulo-
en la funcin reproductiva (Prinz, 1969). No se co- mas con caseosis e incluso gusanos adultos (Vz-
nocen descripciones detalladas sobre los cambios quez Piloto, 1994), y en la equinococosis destaca el
estructurales que tienen lugar en el ovario. quiste hidatdico (usualmente infrtil).

Ooforitis autoinmune Micosis

La ooforitis autoinmune puede ser causa de Suelen presentarse excepcionalmente en pa-


insuficiencia ovrica, y los casos que se han estu- cientes con micosis sistmicas (Blastomyces derma-

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

tiditis) o en casos de pelviperitonitis por coccidioi-


domicosis (Bylund, 1986). El compromiso por As-
pergillus es aun ms raro.

QUISTES

Cuando en la cortical ovrica se encuentra una


cavidad, o la sumo dos o tres con cierta variacin
de tamao, puede tratarse de los siguientes casos:

De uno o varios folculos maduros con una luz Figura 6-9 Quistes de inclusin epitelial. Mismo caso de la
amplia y contenido lquido cetrino o serohemtico. figura anterior, mostrando numerosos pequeos quistes en
Pueden llegar a medir hasta 2,5 cm de dimetro. el parnquima ovrico. La trompa uterina es normal.
Cuando se trata de un quiste de inclusin epi-
telial, stos pueden originarse durante la vida fetal
o pueden ser adquiridos; en este ltimo caso se ori-
ginan a partir de las invaginaciones corticales del
epitelio de superficie que han perdido su conexin
(Radisavljevic, 1977). En algunos casos, son nume-
rosos y no slo se encuentran en el parnquima go-
nadal sino tambin en la superficie (fig. 6-9). El epi-
telio de revestimiento del quiste, usualmente es
monoestratificado, aplanado o cbico (fig. 6-10), a
semejanza con el epitelio de la superficie ovrica.
Algunas veces el epitelio exhibe rasgos mllerianos
de tipo endometrioide o mucinoso. Los quistes de
inclusin epitelial, especialmente cuando son varios
Figura 6-10 Quistes de inclusin epitelial. Detalle micros-
y el epitelio exhibe atipias, se consideran precurso- cpico de la pared de un quiste de inclusin del epitelio
res de cncer ovrico (Scully, 1995; Tresserra, 1998). de superficie. Entre el epitelio y la estroma adyacente des-
De un quiste folicular, usualmente mayor de taca una membrana basal de considerable grosor.
2,5 cm, tambin con contenido cetrino o lquido
serohemtico (fig. 6-11). Pueden ser dobles y en-
contrarse adosados. El revestimiento interno est
constituido por una capa de clulas de la granulo-
sa, rodeada por la teca interna. La mayora de las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

clulas de la granulosa aparecen comprimidas


como consecuencia de la acumulacin de lquido.
En algunos casos, la cavidad qustica est li-
mitada por una hilera de clulas aplanadas con
ncleos uniformes y eucromticos. Para esos casos
se utiliza el trmino de quiste simple (fig. 6-12).
Cuando la pared qustica es gruesa, algo lo-
bulada y est constituida por una banda festonea-
da de tejido amarillento, conjuntamente con un Figura 6-11 Quiste folicular del ovario. Anejo uterino que
contenido casi siempre hemorrgico, se trata de muestra la superficie de corte del ovario con un quiste
un quiste del cuerpo lteo (figs. 6-13 y 6-14). Las ovoide cuya superficie interna es lisa.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 6-12 Quiste simple del ovario. Caractersticas de la Figura 6-14 Quiste del cuerpo amarillo. Caractersticas de
superficie externa del quiste que contiene algunos vasos de la superficie de corte. Ntese la existencia de un cogulo
trayecto rectilneo. sanguneo intraluminal.

Figura 6-13 Quiste del cuerpo amarillo. Apariencia de la Figura 6-15 Luteoma del embarazo. Cavidad amplia des-
superficie externa, en un espcimen en el cual tambin se provista de contenido. La pared est constituida por tejido
observa la trompa uterina. amarillento festoneado.

clulas lutenicas son grandes, polidricas y mues-


tran un citoplasma granular y eosinfilo. En los
quistes del cuerpo lteo del embarazo (fig. 6-15)
pueden observarse pequeos cuerpos esferoidales
de apariencia hialina en el interior del citoplasma.
En uno y otro caso, la superficie interna del quiste
est constituida por una capa de material hialino
dbilmente eosinfilo (fig. 6-16).
Durante el embarazo y puerperio puede dar-
se el caso de quistes foliculares solitarios con lu-
teinizacin de la pared, que se caracterizan por
tener un gran volumen (dimetro medio algo ma-
Figura 6-16 Quiste del cuerpo amarillo. Detalle microsc-
yor de 20 cm). Las clulas lutenicas presentan pico de la pared que muestra la interposicin de material
como caracterstica considerable hipercromasia y fibrinoide entre las clulas lutenicas y la luz con conteni-
pleomorfismo nuclear. Se presume que ocurren do hemtico.

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

como consecuencia del estmulo por gonadotro-


pina corinica humana (HCG).

OVARIO POLIQUSTICO

En el ovario pueden presentarse alteraciones


morfolgicas relacionadas con el llamado sndrome
del ovario poliqustico (o sndrome de Stein-Le-
venthal), que se define como las alteraciones fun-
cionales predominantemente hiperandrognicas
dependientes de la estimulacin gonadotrpica
Figura 6-17 Ovario poliqustico. Anejo uterino con el ova-
(Barnes, 1989). En la actualidad, se supone la exis- rio, mostrando varios folculos dilatados en medio de una
tencia de una alteracin gentica en la regin de los estroma cortical prominente. Adems, se observa la trom-
receptores de insulina, lo cual ha tenido incluso re- pa uterina y un quiste paraanexial vinculado a la fimbria.
percusiones teraputicas (Dunaif, 2001; Marshall,
2001). Se presenta en una proporcin importante
de mujeres en edad reproductiva (del 4 al 7 %) y se Los folculos primordiales se encuentran en
asocia con alteraciones reproductivas (anovula- una cantidad normal, pero en cambio hay por lo
cin), con hirsutismo y obesidad. Puede detectar- menos el doble de folculos en vas de maduracin
se mediante ecografa en mujeres con trastornos o maduros, as como de folculos atrsicos.
menstruales, infrtiles y con hirsutismo, que se En el hilio hay aumento del nmero de islo-
consideran normales y que nunca llegan a requerir tes de clulas hiliares (lutenicas).
asistencia mdica (Polson, 1988). El hallazgo de cuerpo amarillo o de cuerpos
El sndrome constituye un factor de riesgo para fibrosos es excepcional.
el desarrollo de carcinoma endometrial, y se supo- Con el tiempo, la involucin de los folculos
ne relacionado con alteraciones metablicas y con en nmero excesivo contribuye a aumentar la can-
una mayor prevalencia de enfermedades cardio- tidad de la estroma. En esta etapa ms avanzada,
vasculares (Lobo, 2000). Por el contrario, aun no se esto se produce junto con hipertecosis, pudin-
han presentado evidencias concluyentes para vin- dose apreciar, adems del incremento de la estro-
cularlo con cncer de ovario (Balen, 2001). Se ha ma, nidos de clulas lutenicas y fibras musculares.
sealado la posible implicacin de una inflamacin
crnica solapada, ya que se han detectado niveles Se han descrito casos de simultaneidad entre
elevados de protena C reactiva en algunas pacien- ovario poliqustico y mastopata fibroqustica ma-
tes que presentaban este sndrome (Kelly, 2001). maria (DAmelio, 2001).
Los ovarios se muestran aumentados de volu-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

men, turgentes y con apariencia globulosa. La t-


nica albugnea es ms gruesa y blanquecina, y hay HIPERPLASIA ESTROMAL
numerosos folculos contiguos de dimetro varia-
ble (fig. 6-17). Cuando se realiza una reseccin cu- La hiperplasia estromal se caracteriza por una
neiforme de cada uno de los ovarios, se encuentra proliferacin no neoplsica de las clulas de la estro-
lo siguiente (Hughesdon, 1982): ma ovrica. Este incremento del nmero de clulas
estromales puede tener lugar tanto en la cortical
Incremento del colgeno de la tnica algo como en la medular, y puede ser nodular (con ten-
engrosada. dencia a la confluencia) o difusa en los casos gra-
Aumento del grosor de la estroma cortical y ves, borrndose el lmite corticomedular (fig. 6-18).
tambin de la estroma medular. A la vez que hay un aumento de la celularidad

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

(fig. 6-19), las clulas son algo ms anchas, y en vez


de ser todas fusiformes, las hay ovoides, con ncleos
algo ms vesiculares y con nuclolo como caracte-
rstica central. En el citoplasma puede haber algunas
vacuolas de lpidos.
Por lo general, se observa en ovarios de mujeres
en la perimenopausia o en la menopausia. Cuan-
do se utilizan estudios morfomtricos, en la me-
nopausia existe una asociacin evidente entre
proliferacin estromal y adenocarcinoma endo-
metrial (Snowden, 1989). En la experiencia de los
Figura 6-18 Hiperplasia estromal del ovario. Ntese la autores, la mayora de adenocarcinomas endome-
apariencia de la superficie de corte que incluye el tinte triales evolucionan con grados variables de hiper-
amarillento de la misma. plasia de la estroma en ambos ovarios.

HIPERTECOSIS ESTROMAL

El trastorno consiste en la presencia de cmu-


los dispersos de clulas estromales luteinizadas a
distancia de los folculos y casi siempre se encuen-
tra en casos con discreta hiperplasia estromal,
aunque sta puede ser evidente (fig. 6-20). Existe
produccin de andrgenos a partir de las clulas
luteinizadas, y los efectos estrognicos en hiperte-
cosis son el resultado de la aromatizacin perif-
rica de los andrgenos producidos en exceso.
Figura 6-19 Hiperplasia estromal. Apariencia micros- Se asocia con hiperplasia y adenocarcinoma
cpica de la lesin en la que se observa el incremento de endometrial (Sasano, 1989). Adems, puede cau-
la celularidad de la estroma y la presencia de algunos fo- sar virilizacin en la mujer menopusica (Van
lculos atrsicos.
Heyningen, 1988; Goldamn, 1991; Honore, 1992).
Aunque es excepcional, puede afectar a mujeres
jvenes, y en ellas el cuadro clnico consiste en vi-
rilismo, trastornos menstruales e infertilidad (Re-
zai, 1994). En estas pacientes ms jvenes, aun-
que la terapia de supresin, la induccin de la
ovulacin y en ltima instancia la reseccin cu-
neiforme de una porcin de los ovarios han resul-
tado inefectivas, se ha obtenido resultados (in-
cluida gestacin) despus de la ooforectoma
unilateral. Tambin se ha descrito un caso de tu-
mor del trofoblasto intermedio con virilizacin
sbita cuya biopsia ovrica revel acentuada hi-
pertecosis estromal. La reduccin de los niveles
Figura 6-20 Hipertecosis estromal. Apariencia de la super-
ficie de corte que muestra cierto grado de fasciculacin y el de HCG como resultado de la extirpacin del tu-
tinte amarillento. En la mayora de los casos, esta modifi- mor logr una regresin del cuadro hormonal
cacin del color no es tan difusa. (Nagamani, 1990).

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-21 Hiperestimulacin ovrica. Caractersticas de Figura 6-22 Hiperestimulacin ovrica. Mismo caso de la
la superficie de corte mostrando folculos dilatados con he- figura anterior, con evidencia de hemorragia perifolicular
morragia intraluminal. reciente y edema de la estroma cortical.

PROLIFERACIN ESTROMAL PAPILAR nes que despus de iniciar la terapia con gonado-
SUPERFICIAL tropina menopusica humana (HMG), desarrollan
altos niveles de estradiol sanguneo y folculos
mltiples y pequeos (Navot, 1988).
Con frecuencia se encuentran en la superficie del
La hiperreaccin lutenica (Wadja, 1989) tam-
ovario excrecencias papilares que son motivo de
bin puede encontrarse relacionada con procesos
preocupacin por parte del cirujano o del patlogo
inexperto. Se presentan predominantemente du- que cursan con elevacin de la HCG, como ocurre
rante la perimenopausia, y consisten en una prolife- en la enfermedad trofoblstica gestacional, hydrops
racin de la estroma cortical en forma de frondas ar- fetal o, en algunos casos, de gestacin mltiple. As
borescentes revestidas por una sola capa de clulas como la hiperreaccin suele regresar durante el
epiteliales correspondientes a la superficie ovrica. puerperio, raramente lo hace de forma espontnea
Esta proliferacin estromal papilar superficial se di- durante el embarazo. En la enfermedad trofoblsti-
ferencia de los papilomas serosos de superficie por ca gestacional, la regresin se produce despus de
su tamao (inferior de 1 cm) y por ser mltiples. haber transcurrido varias semanas a partir de la
evacuacin uterina, aunque los cambios qusticos
en el ovario pueden persistir durante mayor tiempo.
HIPERESTIMULACIN OVRICA Los cambios estructurales en el ovario consisten
en un incremento bilateral de su volumen y pre-
Constituye la forma yatrognica de la hiperre- sencia de quistes de paredes delgadas que contie-
accin lutenica (hiperreactio luteinalis), en este nen lquido lmpido, serohemtico o claramente
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

caso producto de la induccin de la ovulacin me- hemorrgico (figs. 6-21 y 6-22). El estudio micros-
diante hormona foliculoestimulante (FSH) y HCG cpico revela mltiples folculos, con dilatacin
o slo clomifeno (Schenker, 1975; Tulandi, 1984; qustica, e incremento del nmero y volumen tan-
Haning, 1985). Se presenta como una masa plvi- to de las clulas de la granulosa como de la teca,
ca. Cuando hay complicaciones como torsin y/o principalmente de las segundas. Destaca la luteini-
rotura, aparece dolor pelviano y, eventualmente, zacin masiva de estas clulas en medio de una es-
signos de hemorragia aguda. troma marcadamente edematosa, que tambin
Este sndrome ocurre con mayor frecuencia puede mostrar luteinizacin focal. Cuando hay tor-
despus de lograda la ovulacin, y es ms grave en sin, se asocia con cambios propios de una necro-
pacientes que logran quedar embarazadas. Se sis hemorrgica de intensidad diversa en funcin
consideran pacientes de riesgo las mujeres jve- del tiempo transcurrido.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

EDEMA MASIVO

Se trata de una lesin ovrica seudotumoral que


suele afectar a mujeres jvenes (Roth, 1979; Tilt-
man, 1984) y raramente se presenta en menopu-
sicas (Shirk, 1996). Se observa una masa anexial
dolorosa y, excepcionalmente, es bilateral (Roberts,
1998). Aunque su etiologa no es siempre aparente,
se presume que es el resultado de una torsin in-
completa del rgano, que condiciona un edema
masivo debido al impedimento de un drenaje ve-
noso y linftico. Se han encontrado casos en los
cuales la condicin es recidivante y se presenta por Figura 6-23 Endometriosis qustica del ovario. Superficie
externa del quiste donde se observan restos de adherencias
episodios. Tambin se ha descrito en asociacin
y evidencia de hemorragia multifocal.
con ovario poliqustico (Guvenal, 2001).
El edema se hace evidente en el parnquima
ovrico, exceptuando la tnica albugnea y la zona
ro de adherencias entre el ovario y la trompa o en-
cortical superficial (Mainguene, 1993). Si la lesin
tre el anejo afectado y el peritoneo pelviano.
se produce de forma gradual, puede aparecer lu-
En la mayora de estos casos, el patlogo en-
teinizacin de la estroma cortical y ser causa de vi-
cuentra restos de adherencias liberadas por el ci-
rilizacin, y se ha descrito pubertad precoz que re-
rujano, fibrosis focal, lesiones hemorrgicas con
gres al extirparse el ovario con edema masivo
una tonalidad pardo-rojiza con tinte ocre, segn
(Roth, 1979). Teniendo en cuenta que afecta nias
el tiempo de evolucin y la existencia o no de epi-
adolescentes y mujeres jvenes, siempre debe in-
sodios hemorrgicos recientes. Esas alteraciones
tentarse un tratamiento conservador (Schirma-
se encuentran en la superficie exterior o apare-
cher, 1979; Le Tourneau, 1981).
cen en pleno espesor del parnquima ovrico en
forma de pequeos focos pardo-rojizos de confi-
guracin variable, coexistiendo ocasionalmente
ENDOMETRIOSIS con microquistes repletos de material pastoso
achocolatado.
Aunque ya se ha hecho referencia a la endo- Endometriosis qustica. Cuando la afectacin
metriosis en otros captulos (v. cap. 1-4A), cabe ovrica evoluciona con macroquistes, stos pue-
enfatizar por su frecuencia, lo que concierne a la den ser nicos (fig. 6-23) o mltiples, y en ocasio-
endometriosis ovrica. nes se presentan como si se tratase de una lesin
Puede dividirse en dos grupos: la endometrio- multiloculada (fig. 6-24). En las lesiones mltiples
sis multifocal no qustica y la qustica. es posible identificar estroma ovrica entre dos ca-
vidades endometrisicas vecinas. En la lesin
Endometriosis multifocal no qustica. Los casos multiloculada el tabique interpuesto est consti-
en los que las alteraciones no llegan a ser qusti- tuido por un tejido fibroso que aparece dispuesto
cas, son pequeas y multifocales, tambin suelen como si formara parte de un todo.
afectar la trompa uterina, y en ocasiones slo En el pasado, el patlogo reciba para estudio
constituyen hallazgos incidentales. O no dan ma- de la endometriosis ovrica la totalidad del anejo,
nifestaciones clnicas relevantes, o bien se enmar- y resultaba ms fcil orientarse para determinar el
can dentro del grupo de pacientes con endome- nmero, ubicacin y distribucin de las lesiones.
triosis plvica con manifestaciones clnicas de Con el advenimiento de la ciruga conservadora, y
variable intensidad segn su extensin y el nme- ms recientemente mediante ciruga laparoscpi-

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-24 Endometriosis qustica del ovario. Superficie de Figura 6-25 Endometriosis qustica del ovario. Detalle mi-
corte de una lesin multiloculada de ms larga evolucin croscpico del revestimiento interno del quiste mostrando
en comparacin con el caso ilustrado en la figura anterior. la preservacin del epitelio y la presencia de hemosiderina
En este caso predominan los depsitos de hemosiderina. en la estroma subyacente.

ca, la mayora de las veces recibe porciones de la encontrarse libre en la matriz extracelular de la
pared qustica que ha sido resecada con la inten- estroma fibrtica.
cin de conservar la mayor cantidad posible de
parnquima ovrico funcionante. En endometriosis ovrica puede encontrarse
Macroscpicamente, la superficie externa del metaplasia epitelial (Fukunaga, 1997). Las ms
espcimen no ofrece excesivas alteraciones; en frecuentes son la de clulas ciliadas y la eosinof-
cambio, la superficie interna presenta reas rugo- lica, seguidas por la de clulas en clavo de zapa-
sas, muy discretamente elevadas y de caractersti- tero y la mucinosa. Todos los casos de endome-
co color pardo-rojizo oscuro. Esta alteracin es ex- triosis con atipias o con tumor epitelial maligno
cepcionalmente difusa, y en la mayora de casos presentan metaplasia, y nuevamente las dos pri-
aparece en forma de islotes de configuracin va- meras previamente mencionadas, son las ms
riable o a manera de un moteado irregular. La pa- frecuentes.
red qustica tiene consistencia semiblanda o blan- La endometriosis puede presentar atipia cito-
da y es de grosor variable (raramente mayor de lgica (fig. 6-26) que se asemeja a la de las hiper-
0,5 cm, segn la cantidad de cortical presente). plasias endometriales, pero se desconoce el riesgo
El diagnstico microscpico se fundamenta en real para desarrollar adenocarcinoma (Seidman,
el hallazgo de una pared qustica fibrtica en la 1996). En cualquier caso, el hallazgo de endome-
cual suelen encontrarse remanentes de cortical triosis en cnceres endometrioides o de clulas
ovrica (incluida a veces la tnica albugnea adel- claras en los estadios iniciales plantea su posible
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

gazada). La identificacin de un revestimiento vinculacin (Mostoufizadeh, 1980; Sinz de la


epitelial no siempre es posible, y cuando est pre- Cuesta, 1996). En algunos casos, ha sido posible
sente se observa una hilera de clulas cilndricas encontrar hiperplasia atpica en reas de transi-
bastante desalineadas y con seudoestratificacin cin entre endometriosis qustica y cncer endo-
nuclear. Cuando hay estroma endometrial sub- metrioide o de clulas claras del ovario (LaGrena-
yacente, sta no siempre conserva la configura- de, 1988; Fukunaga, 1997). Se ha descrito un caso
cin fusiforme de las clulas, que aparecen bas- aislado de endometriosis con atipia en un ovario
tante ovoides y alternan con macrfagos. En las resecado, que desarroll luego un carcinoma en-
reas denudadas pueden observarse cmulos de dometrioide en la pared abdominal, presumible-
macrfagos con cantidades variables de hemo- mente en un foco de endometriosis preexistente
siderina (fig. 6-25). El pigmento tambin puede (Fukunaga, 1997).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 6-27 Quiste paraovrico. Caractersticas de la su-


perficie externa de un voluminoso quiste paraovrico. Des-
taca el grado de vascularizacin.

Macroscpicamente, sus lmites son precisos, la


superficie de corte es de color pardo-rojizo con tin-
te amarillento y sus contornos suelen ser polilobu-
lados. Las clulas proliferadas tienen abundante
citoplasma eosinfilo y son poligonales u ovoides;
se disponen formando grupos slidos, trabculas o
folculos. Puede haber espacios que contengan ma-
terial de aspecto coloide. Los ncleos son algo ma-
yores, ms pleomrficos e hipercromticos si se
Figura 6-26 Endometriosis qustica con atipia focal del epi- comparan con las clulas luteinizadas en reas ve-
telio de revestimiento. Ntese la hiperplasia de las clulas cinas. La estroma de la lesin contiene reticulina
con metaplasia eosinoflica atpica. con una arquitectura organoide. Recientemente, se
ha descrito un caso relacionado con una prolifera-
cin de las clulas de la granulosa (Piana, 1999).
En nuestro Instituto hemos utilizado la ecogra-
fa con Doppler color para el diagnstico de la en-
dometriosis qustica de ovario con resultados pro- QUISTES PARAOVRICOS
metedores (Pascual, 2000).
Los quistes paraovricos (figs. 6-27 a 6-29) se
describen conjuntamente con los quistes paratu-
LUTEOMA DEL EMBARAZO bricos (v. captulo 1-5). Pueden ser de origen m-
lleriano (hidtide de Morgagni) o derivados del
Se considera una lesin seudotumoral del ova- conducto mesonfrico. Tambin se presentan
rio durante el embarazo, producida por una proli- quistes derivados del rete ovarii.
feracin slida de clulas luteinizadas (Cronje,
1984; Heller, 1990; Clement, 1993). Casi siempre
constituye un hallazgo en el curso de una cesrea, EMBARAZO OVRICO
y en aproximadamente un tercio de los casos es
bilateral. En el puerperio puede encontrarse inci- Es muy raro y puede ser el resultado de la fe-
dentalmente la misma lesin pero con rasgos in- cundacin dentro del propio parnquima ovrico,
volutivos. No debe confundirse con un tumor. o secundario a una gestacin ectpica tubrica

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-28 Quiste paraovrico. Caractersticas de la su- Figura 6-29 Quiste paraovrico. Detalle histolgico del
perficie interna del quiste ilustrado en la figura anterior. revestimiento interno del quiste.

con aborto fimbria o rotura e implantacin secun- TORSIN E INFARTO


daria en la superficie gonadal (Hallatt, 1982; Ku-
mar, 1994).
La torsin del ovario puede producirse junto con
En la actualidad continan siendo vigentes los
la de la trompa uterina (torsin anexial) o bien slo
criterios establecidos por Spiegelberg a finales del
la de este rgano, sobre todo cuando hay un incre-
siglo XIX (1878):
mento significativo de su volumen por causas di-
versas (Hibbard, 1985; Bider, 1991; Houri, 2001).
La trompa del mismo lado del ovario afecta-
Tambin se ha descrito la torsin aislada de la trom-
do debe mostrarse libre de cambios indicativos de
pa uterina (Onuma, 2000). Un porcentaje apreciable
una gestacin tubrica.
de la torsin anexial se produce en pacientes con
La vescula gestacional debe encontrarse en
ligadura tubrica previa (Baker, 1995). La prontitud
la posicin que corresponde al ovario, y debe estar
del diagnstico y el tratamiento laparoscpico han
vinculada al tero por intermedio del ligamento
permitido llegar a tiempo para un tratamiento con-
ovrico.
servador (Mage, 1989; Ben-Arie, 1995; Chapron,
La vescula gestacional debe estar, al menos
1996; Morice, 1997; Lurie, 2001). Los cambios es-
en parte, rodeada por parnquima ovrico.
tructurales dependen de la etapa evolutiva del pro-
ceso. Cuando slo est afectada la circulacin de re-
El progreso de la ecografa permite detectar
torno, se observa congestin acentuada, edema y
cambios en diversas etapas del proceso gestacio-
extravasacin eritroctica. En etapas ms avanzadas,
nal en las etapas iniciales, y sirve para orientar en
se produce necrosis hemorrgica, y es necesario no
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

los casos dudosos. Se han descrito casos de emba-


desestimar la existencia de un tumor enmascarado.
razo ovrico despus de la transferencia de em-
Se puede dar el caso de torsin-infarto asintomti-
briones obtenidos mediante fertilizacin in vitro
co culminando en una masa calcificada que puede
(Rizk, 1990; Shibahara, 1997). Tambin se ha en-
incluso llegar a quedar libre en la cavidad plvica.
contrado gestacin heterotpica (intrauterina y
ovrica) despus de la utilizacin de inductores de
la ovulacin (McLain, 1987). Aunque la mayora TUMORES BENIGNOS
de las gestaciones ovricas no progresan ms all
del primer trimestre, se han descrito algunos casos En la tabla 6-1 se encuentra la clasificacin de
en los que han llegado hasta el tercer trimestre los tumores benignos de ovario, que se funda-
con fetos viables. menta en su histognesis.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

TABLA 6-1 Clasificacin de los tumores benignos del ovario

Tumores epiteliales y estromales de la superficie Tumores de clulas esteroideas (lipdicas)


Luteoma estromal
Tumores serosos
Tumor de clulas de Leydig
Cistadenoma
Tumor de clulas esteroideas sin otra especificacin
Cistadenoma papilar
Papiloma de superficie
Tumores de clulas germinales
Adenofibroma, cistadenofibroma
Teratoma maduro
Tumores mucinosos Slido
Cistadenoma Quiste dermoide
Adenofibroma, cistadenofibroma Teratoma fetiforme
Teratoma monodrmico
Tumores endometrioides
Estruma ovrico
Cistadenoma
Tumores sebceos
Cistadenoma con diferenciacin escamosa
Adenoma sebceo
Adenofibroma, cistadenofibroma
Adenofibroma, cistadenofibroma
Tumores del rete ovrico
con diferenciacin escamosa
Adenoma
Tumores de clulas claras Cistadenoma
Cistadenoma
Cistadenofibroma Tumores mesoteliales
Tumor adenomatoide
Tumores de clulas transicionales
Tumor de Brenner
Tumores mesenquimatosos
Tumores de clulas escamosas De partes blandas no especficas del ovario
Quiste epidermoide Tumores neurales benignos
Lipoma
Tumores de la estroma y de cordones sexuales Linfangioma
Condroma
Tumores del grupo tecoma fibroma
Osteoma
Tecoma (tpico o luteinizado)
Ganglioneuroma
Fibroma
Fibroma celular
Tumores no clasificables
Leiomioma
Mixoma
Hemangioma
Tumor estromal esclerosante
Basado (con algunas modificaciones) en la clasificacin de la OMS. Scully RE. Histological typing of ovarian tumors. WHO International histological classification
of tumors, 2. ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.

TUMORES EPITELIALES evolucionan con manifestaciones clnicas, bioqumi-


Y ESTROMALES DE LA SUPERFICIE cas y/o con trastornos anatomopatolgicos secun-
darios a algn tipo de actividad hormonal (estrog-
nica, andrognica o progestgena, aisladamente o
La mayora de los tumores benignos de ovario en combinaciones diversas).
son qusticos y derivados del epitelio-estroma de la Cuando los tumores se hallan presentes sin
superficie (Russell, 2002b). Predominan los serosos, producir manifestaciones clnicas, se ponen en
mucinosos o mixtos, y suelen cursar sin evidencia evidencia como hallazgos incidentales en el curso
de actividad hormonal. En cambio, a excepcin del de una exploracin quirrgica, laparotmica o la-
fibroma ovrico, una proporcin considerable de paroscpica, realizada por otros motivos, o ms
los tumores de la estroma y de los cordones sexua- bien se encuentran al practicar una exploracin gi-
les, as como de los tumores de clulas esteroideas, necolgica de rutina mediante tacto vaginal o eco-

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

grafa (especialmente si se emplea ecografa trans-


vaginal). Pueden presentarse a cualquier edad. Si
se detectan antes de la pubertad, es poco frecuen-
te que se trate realmente de unos tumores limtro-
fes o malignos, pues la mayora son benignos. En
mujeres adultas, la edad promedio en el momento
del diagnstico es aproximadamente un dcada
menor si se compara con el promedio de las pa-
cientes con tumores limtrofes. Las manifestacio-
nes clnicas estn vinculadas a la ocupacin de es-
pacio; con menor frecuencia son el resultado de
complicaciones (torsin, hemorragia o rotura) que
condicionan un cuadro agudo. Figura 6-30 Cistadenoma papilar seroso. Superficie exter-
na del quiste.
Tumores serosos

Se caracterizan por tener un revestimiento epi-


telial similar al de la mucosa tubrica o al epitelio
superficial del ovario, con tendencia a la forma-
cin de papilas, y con menor frecuencia, revistien-
do espacios glandulares rodeados por estroma fi-
brosa. Las clulas pueden ser cilndricas, cbicas
o aplanadas, y se disponen en una sola hilera.
Cuando el epitelio es cilndrico se aprecia seudo-
estratificacin nuclear. Las mitosis son escasas, y
no hay atipias nucleares. Puede observarse alter-
nancia por segmentos de clulas secretoras o ci-
liadas. Cuando hay produccin de mucina, sta
es extracelular, y si se realizan tinciones especia- Figura 6-31 Cistadenoma papilar seroso. Superficie interna
les, puede observarse el glicoclix, PAS o mucicar- de la pared qustica. Destaca una zona con lesiones papilares.
mn positivo.
Macroscpicamente, se distinguen cuatro varie-
dades que sirven de base para su clasificacin (v. ta-
bla 6-1). En el cistadenoma, la cavidad es nica y la
pared suele ser delgada. Cuando hay papilas y stas
destacan a simple vista y son numerosas, se utiliza
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

el trmino cistadenoma papilar (figs. 6-30 a 6-32).


Cuando la proliferacin papilar se halla presente
predominantemente en la superficie externa, se ca-
lifica como papiloma o papilomatosis de superficie.
En los casos en los cuales la lesin epitelial se en-
cuentra como parte de un tumor slido con abun-
dante estroma fibrosa (celular, edematosa o hialini-
zada), se identifica como adenofibroma seroso, y si
Figura 6-32 Cistadenoma papilar seroso. Aspecto histol-
hay una combinacin de lesiones qusticas y slidas gico de la proliferacin papilar con frondas que contienen
se utiliza el trmino cistadenofibroma (figs. 6-33 abundante estroma conectiva. El epitelio se muestra ate-
y 6-34) (Czernobilsky, 1974, 1977). nuado y desprovisto de atipias.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Tumores mucinosos

En este tipo de tumor, el epitelio de revestimien-


to es cilndrico y se dispone en una sola hilera (Hen-
drickson, 1993). Cuando las clulas son mucosecre-
tantes y similares a las del epitelio de la mucosa
endocervical o de la mucosa pilrica gstrica, se tipi-
fica como un cistadenoma mucinoso de tipo endo-
cervical (fig. 6-35) (Fenoglio, 1975). Cuando el epite-
lio se asemeja al de la mucosa intestinal, incluidas
las clulas neuroendocrinas (Sasaki, 1989) y, en me-
nor cuanta, tambin clulas de Paneth, se califica
Figura 6-33 Cistadenofibroma seroso con necrosis. Caracte- como un cistadenoma mucinoso de tipo intestinal.
rsticas de la superficie externa. Macroscpicamente, la mayora de estos tu-
mores son multiloculados, y de forma ocasional
pueden alcanzar un volumen gigantesco (ms de
100 kg). Se han descrito en adolescentes (Flotho,
2001). La superficie externa es lisa (fig. 6-36) y al
corte se aprecian mltiples celdas de tamao y con-
figuracin variable, con un revestimiento interno
liso, brillante y abollonado (fig. 6-37). Se encuen-
tran repletas de material mucinoso ms o menos
espeso. Ocasionalmente, slo hay escasos lculos
y raramente presentan una cavidad nica. La estro-
ma es fibrosa y no presenta caractersticas resal-
tantes, fuera de aquellos casos en los cuales micros-
cpicamente se identifican fibras musculares.
Tal como es el caso de tumores serosos; pero
Figura 6-34 Cistadenofibroma seroso con necrosis. Aparien- con menor frecuencia, pueden encontrarse tu-
cia histolgico del mismo caso ilustrado en la figura anterior. mores slidos con predominio de la estroma fi-

Figura 6-35 Cistadenoma mucinoso. Apariencia microsc-


pica del revestimiento interno. El epitelio es mucosecre- Figura 6-36 Cistadenoma mucinoso. Apariencia macrosc-
tante monoestratificado y con los ncleos basales estn pica de la superficie externa. Ntese la distribucin de los
desprovistos de atipias. vasos capsulares.

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-38 Cistadenofibroma mucinoso. Superficie externa.


Figura 6-37 Cistadenoma mucinoso. Lesin multiloculada
con contenido mucinoso espeso. Caractersticas de la su-
perficie interna de la pared qustica.

brosa y con un componente epitelial mucinoso


disperso; es el caso de adenofibroma mucinoso.
Cuando el componente slido alterna con quistes
revestidos por epitelio mucinoso sin atipias, se
emplea el calificativo de cistadenofibroma muci-
noso (figs. 6-38 y 6-39).
No se debe olvidar la posibilidad de que el cis-
tadenoma mucinoso coexista con un teratoma
qustico maduro del ovario (Hendrickson, 1993) e Figura 6-39 Cistadenofibroma mucinoso. Superficie de
incluso que aparezcan islotes de epitelio mucino- corte. Mismo caso de la figura anterior.
so en un tumor de Brenner, y viceversa. Se han en-
contrado casos con hueso heterotpico intraseptal
desvinculado de una lesin teratomatosa (Zahn, dometriosis qustica. Para algunos autores (Czer-
2001). Tambin se ha observado la coexistencia nobilsky, 1982), esta ltima debe considerarse
con un tumor estromal con elementos correspon- como un tumor benigno, y se ha comprobado el
dientes a cordones sexuales (Yang, 2001) y la aso- origen monoclonal en un buen nmero de endo-
ciacin de cistadenoma mucinoso del ovario con metriosis qusticas del ovario en favor de esta apre-
un cistadenocarcinoma mucinoso del pncreas ciacin (Nilbert, 1995). Para otros (Scully, 1999)
(Gagne, 2000). debe continuar aceptndose la opinin mayoritaria
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Excepcionalmente, pueden encontrarse casos de de que los quistes con revestimiento endometrial
cistadenoma mucinoso con un ndulo en la pared, constituyen una ectopia no neoplsica. La preten-
constituido por carcinoma (figs. 6-40 a 6-42) sin de hacer valer la ausencia de lesiones qusti-
(Hong, 1998). cas del ovario con revestimiento endometrial, la
ausencia de estroma endometrial subyacente, de
Tumores endometrioides clulas seudoxantomatosas con pigmento (hemo-
fuscina, hemosiderina) para considerarlos verda-
La existencia de tumores endometrioides be- deros cistadenomas endometrioides, se ha visto
nignos en el ovario ha sido motivo de cierta con- cuestionada por encontrarse en cortes adicionales
troversia en lo que se refiere al reconocimiento del del mismo caso con evidencias inequvocas de en-
cistadenoma como una entidad diferente a la en- dometriosis (Scully, 1999).

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 6-40 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma.


Caractersticas de la superficie interna de la pared qusti- Figura 6-43 Cistadenofibroma endometrioide. Caractersti-
ca. Mismo caso de la figura anterior. cas de la superficie de corte.

Figura 6-41 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma. Figura 6-44 Cistadenofibroma endometrioide. Detalle mi-
Detalle de la superficie de corte de la pared qustica, don- croscpico del mismo caso de la figura anterior.
de destaca la diversidad de lculos y su contenido muci-
noso. Mismo caso de la figura anterior, despus de fijacin
con formol.
De cualquier forma, es necesario tener en
cuenta el significado pronstico de la hiperplasia
del revestimiento epitelial y de las atipias que
pueden encontrarse en estos casos (Seidman,
1996). Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta
que al menos hay adenofibromas y cistadenofi-
bromas endometrioides (figs. 6-43 y 6-44) de na-
turaleza inequvocamente neoplsica (Roth,
1981). En estos casos, la comprobacin de di-
ferenciacin escamosa focal constituye un ele-
mento adicional a favor de la naturaleza endome-
trioide de dichas lesiones. Cuando la metaplasia
escamosa es prominente, debe consignarse como
Figura 6-42 Cistadenoma mucinoso con focos de carcinoma. tal, y por ello aparecen como una subcategora
Detalle microscpico con cambios propios de un carcino- de los adenofibromas y de los cistadenofibromas
ma. Mismo caso de las figuras anteriores. endometrioides (v. tabla 6-1).

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Tumores de clulas claras

Los tumores benignos de clulas claras son ra-


ros, pues la mayora son carcinomas. Las clulas
epiteliales no slo muestran citoplasma claro sino
que pueden presentar un ncleo en clavo de za-
patero y, con menor frecuencia, pueden ser cbi-
cas, aplanadas, oxiflicas o tener la apariencia de
clulas en anillo de sello.
Macroscpicamente, predominan los quistes
(cistadenoma), y cuando hay un componente s-
lido su apariencia corresponde a la de un cista-
denofibroma (Kao, 1979; Bell, 1985). Microsc- Figura 6-45 Tumor de Brenner. Apariencia microscpica
de la lesin, con rasgos caractersticos del tumor.
picamente, la proliferacin de los diversos tipos
celulares no muestra atipias y, sobre todo, no hay
invasin destructiva de la estroma. caracterstico muestra un surco que le asemeja a un
grano de caf. La estroma es fusocelular e igual-
Tumores de clulas transicionales mente compacta. Hay escasos vasos, y ocasional-
mente se aprecian clulas luteinizadas. No es raro
Los tumores de clulas transicionales estn encontrar focos de diferenciacin escamosa.
constituidos por una proliferacin de clulas epi-
teliales que se asemejan a las clulas uroteliales, Tumores de clulas escamosas
en medio de una estroma fibrosa similar al fibro-
ma ovrico. La mayora son benignos, y se cono- El quiste epidermoide constituye una lesin ex-
cen como tumores de Brenner (Erlich, 1971; Sil- cepcional, afecta el ovario de un solo lado y suele
verberg, 1971; Fox, 1972). estar ubicado en la medular. Macroscpicamente,
Los tumores de Brenner se consideran deriva- son quistes uniloculares de dimensiones reducidas
dos del epitelio-estroma de superficie, entre otras y contienen material pastoso gris amarillento. La
razones en virtud de su asociacin con quistes superficie interna es mate y de color blanquecino
mucinosos o serosos, o de la presencia de peque- a no ser que haya habido hemorragia. El revesti-
os islotes del tumor transicional en medio de ca- miento interno es escamoso y queratinizado. En la
sos tpicos de quistes ovricos benignos, sobre estroma subyacente no se identifican anejos cut-
todo mucinosos. Por otra parte, se ha podido se- neos (Fan, 1996).
guir la conexin de los islotes tumorales con el
epitelio de la superficie de la cortical ovrica.
Macroscpicamente, el patrn predominante es TUMORES DE LA ESTROMA
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

slido, con una cpsula limitante ntegra y presen- Y DE LOS CORDONES SEXUALES
cia de pequeos quistes dispersos. La consistencia
es firme, y pueden encontrarse calcificaciones. En esta categora se incluyen los tumores de
Debe tenerse presente su asociacin con cistadeno- ovario que son el resultado de una proliferacin
mas mucinosos o serosos y con quistes dermoides, de clulas de la granulosa y/o clulas de la teca
lo cual casi siempre resulta evidente con el estudio incluidas las variantes que son el resultado de su
de la lesin a simple vista (Waxman, 1979). luteinizacin (tecoma luteinizado y luteoma de la
Microscpicamente, el tumor se caracteriza por estroma) (Russell, 2002c). Tambin se incluyen las
la presencia de islotes o conglomerados epiteliales lesiones derivadas de las clulas de Sertoli, de las
compactos constituidos por clulas redondeadas, clulas de Leydig o de los fibroblastos estromales,
ovoides o incluso fusiformes (fig. 6-45). El ncleo de forma aislada o en combinaciones diversas. El

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

componente derivado de la estroma tiene la apa- Forman un espectro continuo desde la prolifera-
riencia de estroma gonadal, especializada o no. En cin predominante de clulas de la teca, hasta las
el primer caso, clulas de Leydig, de la teca o lu- lesiones en las que slo hay fibroblastos con pre-
tenicas; en el segundo, fibroblastos estromales. El sencia de cantidades variables de colgeno en la
componente derivado de los cordones sexuales, matriz extracelular.
de las clulas de la granulosa y de Sertoli, mues-
tran rasgos epiteliales (v. tabla 6-1). Tecoma
Cuando el grado de diferenciacin no es sufi-
Tumor estromal constituido predominante-
ciente para establecer la identidad de las clulas
mente por clulas similares a las de la teca interna
cordonales, se utiliza el trmino diagnstico de tu-
del folculo, usualmente alternando con cierta
mor de la estroma y de los cordones sexuales, no
clasificable. cantidad de fibroblastos y, en ocasiones, mostran-
Se trata de tumores primitivos del ovario, relati- do evidencias de luteinizacin de extensin y dis-
vamente poco frecuentes (no llegan al 10 % del to- tribucin variable. Se presenta en pacientes de
tal), y su comportamiento biolgico no siempre es edad algo ms avanzada en comparacin con los
predecible. Cabe agregar que hay neoplasias en tumores de la granulosa. Excepcionalmente, se
las cuales participa ms de un tipo celular con gra- presentan antes de la pubertad y con poca fre-
dos de diferenciacin variable hacindose ms di- cuencia antes de los 30 aos. Aproximadamente la
fcil su clasificacin. Recientemente, se ha descrito mitad de los casos cursan con manifestaciones de
el valor de la calretinina, una protena ligada al cal- actividad hormonal, con predominancia de tipo
cio, que se encuentra principalmente en ciertos ti- estrognica, aunque tambin andrognica.
pos de neuronas, clulas mesoteliales y mesotelio- Macroscpicamente, puede encontrarse un tu-
mas (Cao, 2001). La presencia de calretinina en mor de tamao variable: desde ndulos pequeos
clulas de Leydig normales y tumorales, en clulas que en su mayor parte respetan la integridad del
de la teca interna y en clulas hiliares tumorales re- resto de la estroma cortical y cursan con escaso
sulta de utilidad para el diagnstico diferencial, y cambio en el volumen y configuracin del ovario
sugiere una relacin con la sntesis andrognica. afectado (fig. 6-46), hasta lesiones de considerables
dimensiones, que llegan a sustituir la totalidad del
Tumores del grupo tecoma-fibroma rgano. La superficie de corte es casi siempre slida,
aunque pueden haber cambios qusticos. Como ca-
Este grupo de tumores puede englobarse den- racterstica, predomina la coloracin amarillenta de
tro del termino genrico de tumor de la estroma. tonalidades diversas, haciendo la salvedad de que
cuando el tumor contiene escasa cantidad de lpi-
dos, puede ser blanquecino o de color gris plido.
Microscpicamente, las clulas tumorales son
ovoides o redondeadas, con lmites poco definidos
(fig. 6-47). El citoplasma es abundante, plido, eo-
sinfilo o vacuolado, segn el contenido lipdico.
Los ncleos son redondeados, ovoides o fusifor-
mes. Cuando hay atipia nuclear, sta es ms bien
leve, y las mitosis son excepcionales. Si se tie la
reticulina, sta aparece rodeando las clulas de
forma individual, a diferencia de lo que ocurre en
un tumor de la granulosa. En la estroma pueden
Figura 6-46 Tecoma. Ndulo ovoide bien circunscrito, li- apreciarse placas hialinas.
mitado en parte por estroma cortical ovrica. La superficie Cuando en un tecoma se encuentran cmulos
de corte muestra tinte amarillo-anaranjado. de clulas con lmites precisos y con citoplasma

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-47 Tecoma. Proliferacin de clulas estromales Figura 6-48 Fibroma ovrico. Voluminoso tumor lobula-
fusiformes u ovoides, mostrando un citoplasma dbilmen- do que reemplaza totalmente al rgano y es de consis-
te eosinfilo. Ntese la presencia de fibrosis hialina focal. tencia dura.

eosinfilo o vacuolado (calificadas como clulas


esteroideas), se utiliza el trmino descriptivo de
tecoma luteinizado (Zhang, 1982). Esta modalidad
se asocia con mayor frecuencia con masculiniza-
cin, y tiene lugar en pacientes algo ms jvenes
(Roth, 1983).
Excepcionalmente, los tecomas luteinizados se
relacionan con una peritonitis esclerosante (Cle-
ment, 1994; Iwasa, 1996). En ese caso, es posible
observar mayor nmero de mitosis y menor volu-
men de clulas luteinizadas.

Fibroma ovrico Figura 6-49 Fibroma ovrico. Superficie de corte del mis-
mo caso ilustrado de la figura anterior. Se distinguen pe-
Tumor estromal constituido por una prolifera- queos focos de degeneracin seudoqustica con evidencia
cin de clulas fusiformes (fibroblastos), con pro- de hemorragia focal.
duccin de cantidades variables de colgeno
(Dockerty, 1944; Biggart, 1955). Muy posiblemen-
te los fibromas se originan a partir de la estroma las cuales merecen tenerse en cuenta. El sndro-
no especializada de la tnica albugnea o del teji- me de Demons-Meigs (ascitis e hidrotrax) (Doc-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

do conjuntivo que rodea los vasos sanguneos del kerty, 1944; Biggart, 1955), y en mujeres jvenes,
ovario. Se ha planteado tambin una histognesis la asociacin con nevos de clulas basales (Bur-
originalmente vinculada a la estroma gonadal es- ket, 1976). En esta ltima situacin, los fibromas
pecializada. Puede presentarse en mujeres de ovricos son bilaterales, mltiples (fig. 6-50) y cal-
cualquier edad, aunque principalmente durante cificados. Tambin pueden encontrarse fibromas
la sexta dcada. ovricos simultneamente con cistadenoma mu-
Su tamao es variable, desde lesiones peque- cinoso del ovario contralateral (fig. 6-51) y que
as que constituyen hallazgos incidentales, hasta coexisten con quiste simple.
masas de tamao apreciable con capacidad para Microscpicamente, la proliferacin fibroblstica
producir molestias (figs. 6-48 y 6-49). Hay dos se dispone formando fascculos entrecruzados de
sndromes que se asocian con fibromas ovricos, configuracin variable (a veces, con un patrn esto-

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

porciones de la estroma formando placas hialini-


zadas. Tambin puede observarse edema y cam-
bios mixoides focales que llegan a formar cavidades
repletas de fluido cetrino. Las clulas fusiformes u
ovoides (segn el plano de incidencia del corte)
muestran ncleos de la misma configuracin, con
extremos predominantemente afilados. No se apre-
cian mitosis.
No debe olvidarse que en algunos casos de fi-
bromas ovricos tpicos pueden encontrarse islo-
tes aislados y dispersos constituidos por clulas
Figura 6-50 Fibroma ovrico. Lesiones mltiples, ssiles indiferenciadas, o con la apariencia de clulas de
o pedicualdas y en vinculacin con la tnica albugnea la granulosa o de clulas de Sertoli (Young, 1983).
del ovario.
El tratamiento quirrgico (reseccin limitada al tu-
mor u ooforectoma) resulta curativo.

Fibroma celular
Esta variedad de fibroma se distingue por te-
ner mayor celularidad, escasa estroma y por pre-
sentar cierto grado de actividad mittica (menos
de 3 mitosis por 10 CMA) (Prat, 1981; Dal Cin,
1998) (figs. 6-53 y 6-54). Ocasionalmente, se ma-
nifiestan focos de hemorragia y/o necrosis. En
cuanto a la conducta que se debe seguir en esta
variedad de fibroma, es preferible resecar al ane-
Figura 6-51 Fibroma ovrico. Es simultneo con cistade- jo afectado, a no ser que una tumorectoma con
noma mucinoso del ovario contralateral (superficie externa preservacin de la gnada sea indispensable en
y de corte).
pacientes con deseos de conservar su capacidad
reproductiva.

Leiomioma
En el ovario se ha reconocido la existencia de
metaplasia leiomioctica como hallazgo nico o en
asociacin con otro tipo de patologa (Doss, 1999).
La mayora de las pacientes tambin tienen leio-
miomas uterinos. En el hilio tambin pueden en-
contrarse fibras musculares, y otro sitio en el cual
pueden originarse los leiomiomas primitivos del
ovario es la pared muscular de las arteriolas.
El leiomioma ovrico es poco frecuente, y ape-
Figura 6-52 Fibroma ovrico. Cambios histopatolgicos nas se han publicado algo ms de medio centenar
de la lesin ilustrada en las dos figuras anteriores.
de casos (Morgante, 1995; Sari, 1995; Kobayashi,
1998; Sato, 1998; Scully, 1999). Aunque puede pre-
riforme o en forma de pluma de ave) (fig. 6-52). La sentarse a cualquier edad, su manifestacin en
estroma contiene cantidades variables de colgeno adolescentes y afectando ambos ovarios es excep-
en la matriz extracelular. Es frecuente encontrar cional (Danihel, 1995). En algunos casos puede

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-53 Fibroma celular. Superficie externa y de corte Figura 6-54 Fibroma celular. Caractersticas histopatol-
de uno de los fragmentos extirpados. gicas de la lesin ilustrada en la figura anterior.

manifestarse sincrnicamente en el ovario, tero y ma ovrico, que pueden prestarse a confusin,


pared vaginal (Hashimoto, 1997). La mayora suelen observarse folculos dispersos en plena le-
constituyen hallazgos incidentales, y no son de- sin, y el procesamiento previo de los cortes con
masiado voluminosos. Se ha descrito un tumor gi- hialuronidasa elimina la afinidad cromtica por el
gante (11,65 kg) en una paciente con abdomen hierro coloidal.
agudo e hidronefrosis (Khahhaf, 1996). Tambin Cabe sealar que en los tumores del grupo te-
se han publicado 2 casos, as mismo volumino- coma-fibroma es posible identificar cambios his-
sos, y asociados a ascitis e hidrotrax (sndrome de tolgicos e inmunohistoqumicos indistinguibles
Meigs) (Van Winter, 1992). de un mixoma ovrico, motivo por el cual stos se
Los rasgos morfolgicos son del todo similares han considerado parte del espectro de diferencia-
a los de un mioma uterino, tanto en su forma con- cin de este grupo de tumores de la estroma ov-
vencional como en la de sus diferentes modalida- rica (Costa, 1993).
des (epitelioide, mitticamente activo, simplstico,
entre otros). Hemangioma
Tumor vascular poco frecuente, ubicado con
Mixoma preferencia en la mdula o el hilio, escasamente
Tumor mesenquimatoso de tamao variable circunscrito y, usualmente, de tipo cavernomato-
constituido por una proliferacin de clulas ovoi- so o mixto (figs. 6-55 a 6-57). Se han descrito ca-
des, fusiformes y/o estrelladas, en medio de una sos aislados (Baryluk, 1966; lvarez, 1986; Grant,
estroma laxa, con abundante material extracelular 1986; Gunes, 1990; Ozana, 1994) o series con po-
cos casos (Rivasi, 1996). Algunos casos cursan con
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de afinidad basfila o anffila (Eichhorn, 1991).


Adems, se observa una red dispersa de pequeos angiomas en otras localizaciones o forman parte
vasos capilares. El material intercelular se tie con de una angiomatosis generalizada (Miyauchi,
hierro coloidal y con el azul Alcin. Los estudios 1987). Se han descrito casos con luteinizacin es-
ultraestructurales e inmunohistoqumicos han tromal y ascitis (Savargaonkar, 1994; Yamawaki,
1996).
permitido diferenciar el mixoma de los tumores
con un comportamiento ms agresivo, como es el
Tumor estromal esclerosante
caso del liposarcoma mixoide, tumores neurog-
nicos mixoides, tumores del saco vitelino y ciertos Se trata de un tumor estromal ovrico raro que
casos de adenocarcinomas mucinosos con cam- se presenta con predominancia en mujeres jve-
bios mixoides (Costa, 1992). En los casos de ede- nes, caracterizado por su heterogeneidad celular,

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Figura 6-55 Hemangioma mixto del ovario. La lesin vista Figura 6-58 Tumor estromal esclerosante. Superficie de
por su superficie externa simula un varicocele pelviano. corte de la lesin; parte de la cual es qustica.

vascularizacin prominente y apariencia seudolo-


bular (Kawauchi, 1998; Marelli, 1998; Gupta,
1999). Ocasionalmente, se asocia a la produccin
de estrgenos o de andrgenos.
El tumor suele afectar el ovario de un solo lado, y
microscpicamente se presenta como una lesin
bien circunscrita, de tamao variable, cuya superfi-
cie de corte es slida y blanquecina (fig. 6-58).
Como en la mayora de los tumores estromales,
puede haber focos de degeneracin seudoqustica.
Microscpicamente, se aprecia un patrn seudolo-
bular con ndulos separados por bandas fibrosas de
Figura 6-56 Hemangioma mixto del ovario. Superficie de grosor variable. En las porciones ms celulares del
seccin (ambas mitades) que muestra la proliferacin de tumor, constituidas principalmente por una mezcla
vasos de tamao y configuracin variables, con luces re-
de fibroblastos y clulas lutenicas con grasa, la es-
pletas de sangre.
troma contiene abundante colgeno en la matriz
extracelular. Los vasos son prominentes, y muestran
un patrn hemangiopericitoide (fig. 6-59).
Los estudios ultraestructurales demuestran que,
adems de fibroblastos y de clulas de la teca lutei-
nizadas, tambin se encuentran clulas musculares
y mesenquimatosas primitivas (Kawauchi, 1998).
El tumor expresa actina muscular lisa y vimentina.
Adems, en vinculacin con los vasos, hay produc-
cin de factor de permeabilidad vascular/factor de
crecimiento del endotelio vascular.

Tumor de clulas esteroideas (lipdicas)


Figura 6-57 Hemangioma mixto del ovario. Caractersticas
histopatolgicas de la proliferacin capilar (mitad izquier-
da) en contraste con el componente cavernomatoso (mitad En esta categora se incluyeron inicialmente
derecha). los tumores del ovario constituidos por clulas

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

Figura 6-59 Tumor estromal esclerosante. Rasgos histopa- Figura 6-60 Tumor de clulas esteroideas. La proliferacin
tolgicos propios de la lesin correspondiente a las dos fi- celular es similar a lo que se observa en los tumores benig-
guras anteriores. nos corticoadrenales.

que contenan lpidos. Por ese motivo, se deno- tar manifestaciones clnicas aun siendo de vo-
minaron tumores de clulas lipdicas. Eran capa- lumen reducido.
ces de producir hormonas esteroideas pero no de
una forma exclusiva. Ms tarde, se comprob que Tumor de clulas de Leydig
tambin era posible encontrar tumores con una
Este tipo de neoplasia se diagnostica cuando
actividad hormonal similar y sin contener lpidos,
se encuentra un tumor de clulas esteroideas en
y se sustituy el trmino de tumor de clulas lip-
el hilio ovrico o cuando, estando rodeado por es-
dicas por el de tumor de clulas esteroideas (Tay-
troma cortical ovrica, resulta posible identificar
lor, 1967). Incluye las neoplasias que son resul-
cristaloides de Reinke (Paraskevas, 1989; Takeu-
tado de una proliferacin de clulas lutenicas, de
chi, 1999). Al primero se le denomina tumor de
clulas de Leydig y de clulas corticoadrenales
clulas de Leydig hiliar, y al segundo, no hiliar.
(fig. 6-60).
Puede darse el caso de que por su tamao ocupe
Se distinguen tres tipos: el luteoma estromal, el
ambos sitios. Tambin se ha descrito asociado a
tumor de clulas de Leydig y los que mantienen
hiperplasia bilateral de la estroma cortical (Oler,
la designacin de tumor de clulas esteroides sin
1999) y en mujeres menopusicas (Baiocchi, 1997;
otra especificacin.
Tonnies, 1997).
Microscpicamente, son lesiones bien circuns-
Luteoma estromal
critas, constituidas por clulas esteroideas con
En su mayora, son lesiones pequeas locali- abundante citoplasma granular y eosinfilo, con es-
zadas en la estroma cortical ovrica, y suelen caso contenido lipdico, si es que hay alguno. El
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cursar con hipertecosis estromal en el mismo pigmento lipocrmico puede ser abundante. Los
lado o en el ovario contralateral. Consiste en una ncleos son pequeos, uniformes e hipercromti-
proliferacin de clulas lutenicas ovoides o re- cos. Cuando la estroma es abundante, el tumor
dondeadas, con escaso contenido lipdico pero, aparece lobulado. En la pared de algunos vasos
en cambio, en algunos casos con abundante pig- pueden constatarse depsitos de material fibrinoi-
mento lipocromo intracitoplasmtico (Hayes, de. Los cristaloides de Reinke son estructuras alar-
1987). Con frecuencia se observan cambios de- gadas, con una porcin central ms clara y una pe-
generativos que dejan espacios que simulan lu- rifrica ms densa. No slo se encuentran en el
ces glandulares o vasculares, a veces ocupados citoplasma sino que tambin se han ubicado en
por eritrocitos extravasados. Se caracterizan por el interior de los ncleos. Esta variedad de tumor
su capacidad de producir estrgenos y presen- destaca por su actividad andrognica.

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I. PATOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

Tumor de clulas esteroideas dida del nmero de bloques tisulares que, en cada
sin otra especificacin caso, se estudien microscpicamente.
Aunque la histognesis se supone vinculada a
Este tumor puede tener un tamao variable, y
una clula madre nica, las rutas de diferencia-
algunos llegan a ser voluminosos: aunque suele
cin son tan diversas que permite entender el por
ser virilizante (Faraj, 1998), tambin se han en-
qu de las distintas clasificaciones propuestas du-
contrado casos con actividad estrognica y, en
rante las ltimas dcadas. Por fortuna, se ha logra-
particular, asociados al sndrome de Cushing de-
do un consenso auspiciado por la Organizacin
bido a su capacidad de producir corticosteroides
Mundial de la Salud (OMS) (Scully, 1999) que
(Young, 1987). Por ello, y por su similitud morfol-
agrupa los tumores de las clulas germinales del
gica, inicialmente se consideraron como tumo-
ovario en dos grandes grupos: los puros y los que
res de restos adrenales. En la actualidad se acep-
se encuentran mezclados con derivados de los
ta su histognesis ovrica. Se trata de tumores
cordones sexuales (v. tabla 6-1). Los ms frecuen-
slidos que pueden encontrarse fuera de los lmi-
tes, con mucha diferencia del resto, son los tera-
tes del ovario en el momento de su reseccin,
tomas maduros qusticos (quiste dermoide).
como expresin de su potencial maligno (Wang,
1998). Las variables que mejor se relacionan con
Teratomas
su potencial evolutivo (adems del estadio) son el
tamao, el nmero de mitosis, la necrosis, la he- Son tumores constituidos por tejidos derivados
morragia y el grado de atipia nuclear. de dos o tres capas embrionarias: ectodermo, me-
Como es comprensible, el diagnstico de esta sodermo y endodermo (Antonini, 1994). Cuando el
modalidad de tumor de clulas esteroideas de- tumor contiene estructuras diferenciadas, se consi-
pende en buena medida de la apropiada valora- dera un teratoma maduro (casi siempre, un quiste
cin de su actividad hormonal, despus de descar- dermoide). Cuando hay tejido inmaduro, se consi-
tar otras alternativas que deben incluirse en el deran teratomas inmaduros. Los teratomas en los
diagnstico diferencial. que predomina, o se presentan exclusivamente
constituidos, derivados de una sola capa embriona-
ria, se conocen como teratomas monodermales.
TUMORES DE CLULAS GERMINALES Los estudios de la cromatina de Bahr, del cario-
tipo y del origen del tumor a partir de una clula
germinal que se multiplica antes o despus de la
Este grupo de tumores ovricos deriva de las
meiosis, aunado a la deteccin de anormalidades
clulas germinales primitivas presentes en la gna-
cromosmicas definidas, han sido motivo de nu-
da embrionaria. Segn la diferenciacin a partir de
merosos trabajos.
una clula madre, es posible encontrar diversos
tipos con una apariencia morfolgica diferente y, a
Teratomas maduros
la vez, capaces de manifestar marcadores distintos
(Ayhan, 1993; Gershenson, 1993; Piura, 1995; Ta- Este grupo constituye el estadio final de diferen-
lerman, 1997). Est claro que si el origen es comn, ciacin de una lnea celular germinal con capacidad
en un determinado tumor podrn apreciarse mez- multipotencial (Peterson, 1955; Di Zerega, 1975).
clas en proporciones variables. Por otra parte, tam- A l pertenecen los tumores ovricos ms frecuen-
bin cabe la posibilidad de que un tumor germinal tes. La variedad qustica es conocida preferente-
aparezca mezclado con otro tipo de neoplasia ov- mente como quiste dermoide. El otro tipo es slido,
rica; es el caso de la neoplasia constituida por clu- y aunque poco frecuente, lo ms importante es
las germinales y derivadas de los cordones sexua- asegurarse de que dentro del tumor no se encuen-
les (p. ej., el gonadoblastoma). tren islotes de tejido inmaduro, especialmente de
No se debe olvidar que la posibilidad de en- estirpe neurognica. Cuando el teratoma slido es
contrar estas asociaciones depende en gran me- maduro no contiene elementos inmaduros (terato-

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6. OVARIO: TRASTORNOS BENIGNOS

ma de grado 0), su evolucin es similar a la del


quiste dermoide, y ambos se comportan como tu-
mores benignos (Nogales, 1995). Por esa misma ra-
zn, se considerarn en conjunto. Constituyen al-
rededor del 95 % de todos los tumores germinales
del ovario, y afectan mujeres de cualquier edad.
En la actualidad, muchos casos constituyen ha-
llazgos incidentales durante una exploracin eco-
grfica rutinaria o que forma parte del protocolo de
estudio de pacientes infrtiles. Se trata de mujeres
asintomticas y, en ocasiones, tambin se detectan
en el curso de un estudio radiolgico o tomogrfi- Figura 6-61 Teratoma qustico maduro (quiste dermoide).
co de la regin pelviana realizado por otros moti- Caractersticas de la superficie externa de la lesin. En un
vos, encontrndose dientes, hueso o cartlago en la extremo se aprecia un segmento de la trompa uterina.
regin anexial. En otros casos, constituye slo un
hallazgo incidental en el curso de una laparoscopia
diagnstica o durante una laparotoma realizada
por otras causas. Finalmente, a veces se manifiesta
por presentar complicaciones (Pantoja, 1975).
Macroscpicamente, su configuracin es ovoi-
de, y la superficie externa es blanquecina o de co-
lor gris amarillento (fig. 6-61). Los teratomas ma-
duros slidos son de consistencia firme, y los
qusticos destacan por de