Si la profilaxis antitetnica (toxoide tetnico y/o la globulina hiperinmune tetnica humana) no ha sido aplicada en el primer puesto de atencin mdica

de emergencia, debe aplicarse en ese momento. Evitar, si es posible, la antitoxina tetnica de origen animal. Una debridacin correcta y un cierre primario retrasado son la mejor profilaxis contra las injcciones por microorganmos anaerbicos, particularmente por clostrida (gangrena gaseosa). Aunque se dispone de antisuero heterlogo polivalente para la gangrena gaseosa, su valor se pone e n duda, si se compara con la debridacin teraputica y radical de la he. rida y la administracin de penicilina G -10 a 20 millones ulda IV en caso de sospecha clnica de una enfermedad clostridial. El uso de oxgeno hiperbrico en la mionecrosis clostridial no puede aplicarse en una situacin de desastre, aunque fuera disponible. Entre las heridas de tejido blando son consideradas prioritarias para ciruga aquellas que han tenido mayor dao muscular y aquellas donde ha sido aplicado el torniquete, como ltimo recurso para la hemostasia. Recordamos en este contexto que la hemorragia casi siempre puede controlarse por compresin simple aplicada con una compresa de gasa estril o an con un pauelo limpio, directamente sobre el sitio del sangrado. Intentar el pinzamiento ciego de uasos profundos de la herida ten un charco de sangre) est contraindicado por causa del peligro de lesiones de nervios perifricos, de otros vasos, etc., y de contaminacin adicional de la lesin.

2 . Tcnica de la debridacin (((Excisinde la herida)))

Antes de la ciruga debe hacerse un examen de Rayos X para localizar los cuerpos extraos retenidos. Es obvio que la posibilidad de hacer esto depende de la situacin tctica y logstica en el campo. Despus de que el paciente ha sido anestesiado, se le quita la ropa, o se le corta dejando una amplia zona descubierta, y los vendajes y las frulas temporales se retiran. Una gasa estril debe mantenerse firmemente sobre la herida, mientras que la piel adyacente es limpiada, rasurada y preparada para la ciruga. Si la lesin es en una de las extremidades la circunferencia completa debe prepararse para permitir las contraincisiones necesarias. En caso de heridas de tejido blando mltiples, se tratarn primero las lesiones posteriores del tronco y de las extremidades antes de las anteriores para reducir al mnimo el cambio de posicin del paciente. Para la tcnica de anestesia que cumpla criterios de simplicidad y seg-uridad vase texto sobre la ((Anestesia de emergencia)).
2.1

Incisin

Para hacer una evaluacin exacta del dao provocado por el proyectil y para i 1 tratamiento quirrgico se requiere de una buena exposicin.

195

Esta se empieza con una incisin de piel y de fascia muscular suficientemente larga para permitir una inspeccin adecuada de todos los recesos de la herida. La ampliacin de las heridas de extremidades usualmente debern ser hechas siguiendo el eje longitudinal de las extremidades. En las heridas que atraviesan de un lado al otro y que son relativa. mente superficiales, el puente de piel que las une puede cortarse siguiendo el trayecto y exponiendo el canal de proyectil, comunicando las dos heridas como si fueran una sola. Si la comunicacin es profunda es mejor tratar cada una por separado. Las incisiones directas sobre huesos superficiales, como la tibia, deben evitarse. Las incisiones que atraviesan pliegues de articulaciones deben hacerse en cortes en forma de aSr o a&. Es una regla o un principio que de los mrgenes de la herida debe cortarse Jotamente un borde dclgado de piel de aproximadamente 2 o 3 mm. La piel es esencial para el cierre subsecuente de la herida y aJorlunadament e sta tiene un rico aporte sanguneo. Si la piel desvitalizada y ensuciada debe ser removida, es mejor hacer la incisin en bloque con la grasa subcutnea y la fascia en vez de hacerla por fragmentos. Debe recordarse que la excisin de piel debe ser conseniadora
2.2.

Pasos de la debridacin (fig. 2)

Despus de que la herida ha sido bien lavada por irrigacin con solu. cin salina isotnica para eliminar la acumulacin de desecho material, partculas de tierra, cogulos y cuerpos extraos sueltos (pedazos de ropa, etc.), se debe explorar preferiblemente con un dedo siempre con guante, para determinar la extensin del dao muscular, y no para buscar el proyectil y sin abrir compartimentos tisulares sanos y no traumatizados. Con esta maniobra es posible que se produzca nuevamente una hemorragia de los vasos sanguneos lesionados, por eso la necesidad de colocar un torniquete alrededor del miembro, como fue mencionado anteriormente. El tejido muscular sano es evidente por su color, consistencia, aporte sanguneo y contractilidad. EL msculo muerto o moribundo es comparativamente OSCUTO y gelatinoso; no se contrae cuando se pincha y no sangra cuando se corta La remocin radical de todo el tejido muscular desvitalizado es imperativa La deformacin y la disfuncin resultante de una remocin extensa de tejido muscular desvitalizado son justificados y aceptables. Falta de remover todo el tejido desvitalizado, particularmente msculo muerto, favorece la contaminacin de las heridas y prolonga la morbilidad frementemente, hacindose necesarias intervenciones quirrgicas adicionales.
196

t igiira 2.-Tecnica de debridacion de heridas de tejido blando. A: Lnea de incisin y excision de la piel traumarizada. B: Excision de fascia traumatizada. C Excision de msculo desvitalizado. ,Tomado de Emrrgcncy War Surgery, NATO Handbook. 1975).

Si la infeccin favorecida es de ti+o anaerbico, el resultado de u n a debridacin incorrecta Puede ser la prdida de la extremidad lesionada o hasta la prdida de la uida del paciente debido a un rshockm toxmico. La tcnica correcta de debridacin solamente puede ensearse en la sala de operaciones; este punto debe enfatizarse en todos los programas de enseanza Son importantes los siguientes principios:
2.2.1. Durante la exploracin con el dedo (con guante) pueden rerrioverse de la herida los cogulos y los cuerpos extraos accesibles. Las acumulaciones entrampadas de suero, exudados, y hematomas pueden tambin abrirse y evacuarse.
197

2.2.2. Al ser indispensable la excisin completa de todo el tejido-desvitalizado, las estructuras vitales, como son nervios y vasos principales, deben ser protegidas para evitar que sean lesionados durante la debridacin. 2.2.3. Todos los procedimientos deben llevarse a cabo con suavidad, precisin y destreza. 2.2.4. Los vasos sanguneos mayores deben ser reparados prontamente. La descripcin de la reparacin arteria1 primaria va ms all del objetivo de este texto, para la tcnica operatoria vase texto sobre ((Lesiones vasculares)). 2.2.5. Todos los cuerpos extraos accesibles deben ser removidos, incluyendo los fragmentos de ropa, etc., pero no debe perderse tiempo buscando objetos metlicos artificiosos (proyectiles, fragmentos de proyectiles o charneles), penetrados en el fondo de la herida que requeriran una diseccin ms amplia. 2.2.6. La debridacin de huesos debe ser conservadora, removiendo solamente los pequeos fragmentos completamente separados del periostio. Los fragmentos grandes, aunque estn Completamente separados, se limpian, si es necesario, pero se dejan e n su lugar con la esperanza de que acten como injertos de huesos. El cirujano inexperto tiende a remover demasiado hueso. 2.2.7. LOS tendones generalmente no requieren de una amplia debridacin; solamente la requieren las fibras groseramente destruidas; los bordes o terminaciones sueltos y desgarrados sern removidos de manera conservadora. La reparacin de tendones est contraindicada en este nivel de atencin mdica de emergencia 2.2.8. Los nervios lacerados y l o seccionados deben tratarse similarmente. La debridacin debe ser an ms conservadora que para los tendones. Las terminaciones de nervios desunidos se marcan con material de sutura n o absorbible para facilitar la reconstruccin ulterior. La reparacin de nervios principales esl contraindicada en este nivel de atencin mdica de emergencia. 2.2.9. La hemastasia debe ser meticulosa por medio de la aplicacin de compresas tibias y / o utilizando un mnimo de ligaduras precisas con material de sutura fino y no absorbible. 2.2.1 O. La irrigacin repetida de la herida con solucin salina isotnica estril, durante la operacin mantendr limpio el campo, ayudar a la remocin de material extrao y a la excisin de tejido desvitalizado. La aplicacin e antispticos locales es de dudosc valor en la prevencin de infeccin de la herida. Por el contrario, el efecto qumico de algunos de ellos, puede causar mayor dao al tejido, ya de por s, en riesgo. 2.2.1 1. Cuando se ha terminado la debndaan, los vasos sanguneos, nervios

198

y tendones deben cubrirse con tejido muscular para prevenir maceracin y desecacin. 2.2.12. La sinovia articular debe cerrarse. Si esto es imposible, la cpsula articular debe cerrarse. E n cualesquiera de los dos casos la piel Y el ttyido subcutneo deben dejarse abiertos. 2.2.13. El drenaje por gravedad de las heridas profundas o drenaje mediante contraincisin por gravedad deben necesariamente empleane, particu. larmente en el muslo. 2.2.14. La amplia incisin de la fatcia Qasciotomi) es frecuentemente una precaucin adicional para mitigar los efectos del edema postraumtico J postoperatorio. La excisin de la fascia es conservadora. Es difcil de reconocer con certeza cundo la fascia est necrtica. (Ver texto sobre ((Lesiones de las extremidades y articulaciones)) para la tcnica de la fasciotoma.) 2.2.15. Est contraindicada L a oclusin de la herida por compresin despus de la debridacin, pero el drenaje se facilita con la aplicacin suaue 1 sin presin de compresas delgadas de gasa estriles entre los bordes de la herida. Compresas sueltas y flojas se aplican en el espacio creado por la debridacin. Las compresas a presin en la herada tienen un efecto de compresin o de tampn que resulia negativo, pues se acumula exudado y10 hematoma que jon u n medio de cultivo para microorganismos, particularmente anaerbicos. El vendaje debe proteger la herida, pero nunca debe ser constrictivo n i circunferencial, es decir, circular. 2.2.16. Si la herida incluye una fractura, o si es amplia o complicada, la inmovilizacin est indicada para favorecer la curacin en posicin funcional del miembro. La inmovilizacin se hace con varios tipos de frulas bien acojinadas; frulas de yeso completas o parciales. Las frulas completas de yeso circulares deben cortarse longitudinalmente a la extremidad tan pronto como se ponen: es esencial que las frulas circulares sean (tbivalvadasn y no cortadas solamente unilateral. Nunca se debe posponer este paso! En el yeso se debe anotar el tipo de lesin o de fractura, la fecha de lesin, de ciruga y en la que se puso el yeso.

3.

Tcnica del cierre primario retrasado

Si la remocin del tejido desvitalizado fue realizado de manera radical y adecuada, no hay necesidad de un examen ulterior de la herida debridada hasla.el momento del cierre primario retrasado o dyerido. Pero si existe una indica. cin especfica como dolor excesivo, edema, exudado, fiebre o cualquier otro signo local y/o general de infeccin, la herida debe examinarse en el quirfano con anestesia general. Estos sntomas y signos son, en general,
199

debidos a una debridacin incompleta, por eso est indicada una nueva de. bridacin de tejido necrtico y material purulento, y se pospone, por su. puesto, el cierre de la lesin. Si la debridacin inicial fue adecuada, comenzar a aparecer una gra nulacin temprana en la superficie de la herida debridada entre el tercerc y quinto da postoperatorio. Por eso /;e recientemente sugerido reducir el lapsc de tiempo originalmente considerado ptimo para el cierre retrasado entre el cuartc y dcimo da a un perodo entre el tercero y quinto da despus de L a lesin (0 WENSMITH) como fue mencionado anteriormente. La herida se trata suavemente durante el cierre, sin perturbarla. Se quita la gasa, se separan los bordes, se examina la lesin minuciosamente y w remueve cualquier cogulo o resto de tejulo desvitalizado, por pequeo que sea, J aun presente en la herida, con la ayuda de una irrigacin suave con solucin salina isotnica. Es imperativo evitar cualquier formacin de hematoma; por tan. to, la hemostasia debe ser exacta, utilizando compresas tibias y10 un mnima de ligaduras con material de sutura fino y no absorbible. Se deben evitar suturas profundas y, si es posible, el drenaje de la lesin. Si los bordes de la herida estn limpios y se inicia la granulacin, J( cierra la lesin por coaptacin de los bordes sin tensin como en una sutura prima. T i a , utilizando material de sutura fino para la piel. Para lograr un cierrc sin tensin ser, a menudo, necesario movilizar y deslizar los mrgenes dr la piel, evitando la formacin de ((espacios muertos)) y hematomas.
A veces, puede ser imposible realizar una sutura sin tensin en algunas herida de tejido blando, por ejemplo, en la parte inferior de la pierna, debido a SI [amao y la inmovilidad natural de la piel sobre la tibia. E n este caso 5e uti lizarn injertos autlogos de piel de espesor parcial

Despus de la sutura sin tensin o de la aplicacin de un autoinjerto la herida ser protegida con compresas de gasa estriles y el miembro afectado ser inmovilizado, como qued descrito anteriormente y con las precauciones' mencionadas, es decir, evitar vendajes circulares y constrictivos, y siempre rbivalvan lasfTUlas de yeso, etc. La curacin y la frula acojinada no se tocan durant diez a catorce das si no hay una indicacin especfica. En caso de signos de infeccin local o sistmica la herida ser revalorada en el quirfano.
.i

Ocasionalmente, pueden requerirse tcnicas de ciruga plstica m& 1 avanzadas para el cierre primario retrasado de heridas de tejido blando' '1 con grandes defectos cutneos, particularmente debidos a lesiones porj proyectiles de alta velocidad. En estos casos ser necesario la aplicaanI de colgajos pediculados locales o distantes, etc. Estos procedimientos p h $ ticos complejos sern responsabilidad del cirujano plstico en un centr3 hospitalario equipado desde el punto de vista personal y material para,.h] ciruga plstica avanzada. . . i
200

4.

Amputaciones

La amputacin es necesaria cuando hay dao irreversible o en caso d e amputacin traumtica subtotal de alguna extremidad. Cuando se ha decidido amputar, la regla fundamental es ser conservador, la amputacin es el ltimo recurso. La decisin para amputar la debe tomar el cirujano ms experimentado con que se cuente en ese nivel. Cuando la decisin se ha tomado, el nivel de amputacin debe hacerse al nivel ms perifrico posible y donde exista tejido sano y viable. Esto permite conservar la mayor cantidad de tejido posible y al mismo tiempo una operacin reconstructiva definitiva posterior. El mun siempre debe dejarse abierto y la piel debe acomodarse en traccin para evitar que se retraiga. (Ver texto sobre ccAmputaciones)).)

5.

En la guerra no hay espacio para fijaciones internas u osteosntesis de fracturas compuestas. (Ver textos sobre ((Lesiones
de las extremidades y articulaciones)) y ((Fijacin externa de las fracturas)).)

6.

Todas las heridas deben dejarse completamente abiertas, sin suturar piel o tejido profundo
Son excepciones las siguientes h e r i d a

a) Lesiones de cara, cuello y cuero cabelludo. b) Heridas de trax que succionan aire. c) Lesiones abiertas craneoenceflicas y de mdula espinal. d) Lesiones de cpsulas articulares o membranas sinoviales. e) Lesiones de peritoneo. Para detalles, ver los textos respectivos.
7.

Tratamiento de heridas contaminadas

Si la lesin no puede ser tratada en el plazo de seis a doce horas despus del trauma y10 una infeccin local masiva ya se estableci (con hinchazn

y produccin de pus), la debridacin radical no ser a menudo posible hacerse y debe ser reemplazada por un amplio drenaje de la herida para ali\.iar la tensin y facilitar la secrecin. Debemos hacer hincapi en que la causa principal de la contaminacin de la herida es la debridacin inadecuada. Tcnica:

- Incisiones amplias y longitudinales en las extremidades. - Abertura de todas las cavidades de la lesin y evacuacin de cuer110s contaminados; eliminacin de tejido necrtico y de cuerpos extraos
20 1

accesibles. L excisin radical de todo el tejido desvitalizado ya no ser poJible hacerse y podra alterar la barrera antiinfecciosa de la herida. Drenaje amplio de la herida, con contraincisin, si es necesario, y perfusin continua de la lesin con antibiticos por medio de catter, si es posible de acuerdo con el resultado del antibiograma. Administracin sist. mica de antibiticos apropiados. - Todas estas heridas deben dejarse completamente abiertas. - Inmovilizacin del miembro afectado como mencionado anteriormente. Dr. Ro Spirgi

BIBLIOGRAFIA

F. et a. (eds.) (1979): Traurnatoioga. Mxico 4, D. F., Mxi. co, Nueva Editorial Interamericana, S. A. de C. V. COLLICO~,P. E., et af. (eds.) (1984): Advanced Trauma Lqe SuPporl, Course for Physicians. Chicago, Committee on Trauma (ATLS), American College of Surgeons. G RANT, H., M URRAY , R . , Y BERGERON, D. (1982): Emergency Cure. Bowie, Maryland, Robert J. Brady and Co. MINISTERIO DE LAS FUERZAS A RMADAS REVOLUCIONARIAS. R E P ~ B L I CDE A C U B A (1969): Cirugz de Guerra. La Habana, Ediciones de Ciencia y Tcnica, instituto del Libro. OWEN-SMITH, M. S. (1981): High Velocity Missile Wounds. London, Edward Arnold (Publishers) Ltd. SAFAR, P. (Primera Edicin e n Espaol, 1982): Reanimacin cardiopuimonar cerebral. Madrid, Editora Importcnica, S. A. SCHWARTZ, S. I., el al. (eds.) (1984): Principies OfSurgery. New York, McGrawHill Book Company. SCHWEIZERISCHE A RMEE (Fuerzas Armadas de Suiza): Behelf 59.24 (198lk Kriegschiru rgie. t SPIRGI, E. H. (1979): DLrarter Management. Comprehensive Guidelines for i Disaster Rehef. Berne, Stuttgart, Vienna, Hans Huber Publishers. UNITED STATES DEPARTMENT OF DEFENSE (1 975): Emergency WUTSurges..b Emergency War Surgery NATO Handbook, First U.S. Revision, Washington, D. C., Goverment Printing Office. WHELAN, T. J., B URKHALTER , W. E., and GOMEZ, A. (1968): in Welch, C. (ed.): Management o f WUT Wounds in Advances in Surgery, vol. 3 , Chicago, Year- Book Medical Publishers: 227-349.
BALLINGER, W.
5

202

ANESTESIA D E EMERGENCIA
Particularmente referente al manejo de la anestesia con Retamina, cloruro
La tecnologa de las armas modernas produce un creciente flujo de lesionados en masa a los ((Nidos de Heridos)) y a las Estaciones de Heridos)) adyacentes a los sitios de combate y subsecuentemente a hospitales relacionados con ellos. (Ver ((Modelo organizativo de la Zona Autnoma de Aseguramiento Mdico de Emergencia)) que se visualiza en el anexo 1.) Este modelo organizativo se aplica tanto a la situacin de desastre natural como al desastre producido por el hombre: la guerra. Los proyectiles modernos de alta velocidad y pequeo calibre, as como los fragmentos de las bombas y obuses (tantipersonales)) de fragmentacin liberan una mayor cantidad de energa cintica que las armas convencionales ms viejas, produciendo el denominado ((efecto de cavitacinn, con extensa destruccin del tejido alrededor del trayecto del proyectil. Estas lesiones estn casi siempre asociadas con el ((shock))hipovolmico. Una eficiente y efectiva Reanimacin Bsica es por consiguiente de vital importancia, particularmente en consideracin a la masa de lesionados y a los cambios rpidos de las condiciones de combate en las guerras mo. dernas. La Reanimacin Bsica sin equipo es el inicio de la aReanimacin Cardiopulmonar) (RCP) y consiste en: A) Abertura de la va respiratoria. B) Respiracin artificial (Boca a boca). C) Circulacin artificial (Masaje cardaco manual). Estos, los pasos d,B y 0 de la Reanimacin Cardiopuhonar, deben iniciarse sin demora en el sitio donde se produjo la lesin: ((Los segundos cuentan)). (Ver texto sobre RCP.) El personal del puesto de emergencia ms avanzado, el Nido de Heridos, consiste e n Brigadistas de Salud, que deben ser capacitados a la perfeccin en: Rescate, Reanimacin Bsica sin equipo, primeros auxilios (detencin de la hemorragia, tratamiento inicial del shock hipovolmico y de las quemaduras, inmovilizaciones, etc.) y evacuacin. (Ver anexo 1.) La falta de adecuada capacitacin provoca la evacuacin de un nme1 0 demasiado alto de cadveres y de moribundos sin esperanza que no pueden ser salva-dos (experiencia en las guerras del Medio Oriente). El personal de la segunda estacin de emergencia, la Estacin de Heridos (ver anexo 1 1 , debe ser igualmente capacitado a la perfeccin en Reanimacin Bsica con equipo (aspiracin e intubacin farngea, intubacin en.
203

dotraqueal y aspiracin traqueo-bronquial, cricotirotoma, traqueotomia, etctera), y en el primer paso de la Reanimacin Avanzada (paso UD)): Drogas y lquidos). La Reanimacin Avanzada es la siguiente fase despus de la Reanimacin Bsica. (Ver texto sobre la RCPu.) El personal de la Estacin de Heridos debe ser mvil y conocer el concepto y las normas del triage#. El triage es la clasificacin de los lesionados en tres categoras o pnoridades, dependiendo del beneficio que ellos puedan esperar del cuidado de emergencia (incluyendo la ciruga), y no de la severidad del trauma. La Estacin de Heridos es el primer nivel del triage. Esta clasificacin de heridos, de acuerdo a las prioridades, es el nico criterio racional de la atencin mdica en situacin de desastre para proveer un mximo de beneficio a la mayora de los lesionados en masa Estos principios se aplican tanto a desastres naturales como a los desastres originados por el hombre: la guerra. (Ver texto sobre La clasificacin de los heridos en caso de desastre - Concepto y normas del triagew) El material de la Estacin de Heridos debe ser fcilmente transportable, consistiendo en: a) Material bsico para el mantenimiento de la via area permeable, incluyendo equipo para intubacin endotraqueal, cnulas oro y nasofarngeas, catteres para aspiracin traqueal, tubos nasogstricos, aparato de succin, baln de reanimacin de autollenado con vlvula y mascarilla (tipo Ambu), etc. b) Material para el control de hemorragias y del ashocb: Restitucin del volumen sanguneo con soluciones electrolticas y sustitutos plasmticos co. loidales. c) Drogas para anestesia local, regional g general de emergencia. d) EquiFo de cirugh menor, vendajes, tubos torcicos, sondas urinarias, etc. Todo este material est contenido en el ((Equipo de Emergencia para Medicos)), para Estacin de Heridos. (Ver anexo 11.1 La Reanimacin Bsica y Avanzada es seguida por la Cirugi de Emergencia, cuyos principios, la Doctrina Unica, estn elaborados en los siguientes textos del manual El poder destructivo de las armas modernas...)) y Ciruga de emergencia)). La anestesia de emergencia a efectuarse en condiciones adversas, por ejemplo, en Estaciones de Heridos, o en hospitales de campaa semiambulantes, debe cumplir los siguientes requerimientos:
1.

Requerimientos de anestesia

1.1. La anestesia debe ser segura, particularmente en manos de personal con prctica y entrenamiento limitado.

204

1.2. Las drogm usadas deben ser polivalenies y fciles de usar para reducir su variedad al mnimo absoluto.

La droga debe ser de rpido comienzo y de rpida mctabolizacin. La droga deber tener un mnimo de efectos secundarios y de contraindicaciones. 1.5. El control de los signos vitales debe ser reducido a un mnimo. 1.6. La droga no debe requerir refrigeracin. 1.7. Por razones logisticas los anestsicos que necesitan botellas y vaporizacin deben evitarse (las drogas intravenosas que se mantienen en frascos slidos son de menos peso y volumen). 1.8. La droga debe ser barata.
1.3. 1.4.

2.
2.1.

Discusin sobre l o s diferentes tipos de anestesia

Anestesia local

Cumple en cierta extensin con los requerimientos anteriores, pero es de uso limitado para ciruga mayor y prolongada, y cuando se necesita relajacin n i uscu la r. Las dosis mximas recomendadas para la Lidocana son: 200 mg. sin vasoconstrictor, 500 mg. con vasoconstrictor (Epinefnna = Adrenalina). Estas ((cifras suecas)) se aplican a un adulto de 70 kg. de peso (E. ERIKS.
SON).

En mg.! kg. estas dosis corresponden a las siguientes dosificaciones: Lidocana sin vasoconstrictor: 3 mg. / kg. Algunos recomiendan 4-5 nig./kg. (Emergency W a r Surgery, NATO Handbook, 1975.) Lidocana con vasoconstrictor: 7 mg./kg. Esta es la dosis universalmenre aceptada. Nota: La solucin de lidocana al 1 % contiene 10 mg./ml.
2.2.

Anestesia regional

El bloqueo del plexo braquial, el bloqueo espina1 y epidural, etc., requieren de: a) Tiempo suficiente (comienzo lento, exceptuando el bloqueo espinal), y la duracin de los bloqueos es limitada. b) Destreza para alcanzar un efecto satisfactorio y evitar complicaciones potencialmente fatales como: - Reacciones txicas debidas a sobredosis o a una iri\eccin intrauascular act iden tal - Otras complicaciones: Neumotrax como complicacin del bloqueo h aquial supraclavicular o del bloqueo intercostal, etc 205

c) Asepsia meticulosa. d) Perfecto conocimiento de la fisiopatologia de los bloqueos espina. les y epidurales y sus complicaciones: Hipotensin, complicaciones neuro. lgicas y respiratorias. e) Ausencia de shock o hipovolemia severa. Por razones evidentes, la anestesia regional puede llevarse a cabo sola. mente en una minora de casos en condiciones de guerra o de desastre natural con heridos e n masa.
2.5.

Neuroleptanalgesia/anestesia (NLA)

La NLA pura no cumple con los requerimientos del punto 1, pues su uso ha sido casi experimental. La N L A (Droperidol y Fentanilo) asociada al xido nitroso/oxgeno y relajantes musculares es una tcnica muy difundida y con mucho xito, tambin en pacientes de alto riesgo. La desventaja de este mtodo, en condiciones adversas es que necesita relajacin muscular e intubacin. La NLA asociada a la Ketamina como agente inductor (1.2 mg./kg. IV) produce resultados sorprendentes y es denominada ((Neuroleptanalgesia Disociativa (NLDA) (Dr. Denis Navas N., Jefe Nacional de Enseanza en Anestesiologa; Ministerio de Salud de Nicaragua). La NLA asociada a la Ketamina disminuye las dosis de todas las drogas, hay menos efectos indeseables, menos vmitos, menos alucinaciones (un efecto desfavorable de la Ketamina, vase adelante). La analgesia es ms intensa y la anestesia es relativamente superficial, observndose un perodo de recuperacin tranquilo y ms corto que si se usa Ketamina sola, dejando un sopor residual que ayuda al manejo del paciente y no representa peligro. Esta tcnica es aplicable en pacientes hipovolmicos y de alto riesgo, pero tiene la desventaja de necesitar a menudo relajacin muscular e intubacin.
2.4.

Anestesia moderna de gases

N o cumple con los requerimientos del punto 1.

2.5.

Eter

Ampliamente usado en pases del Tercer Mundo, en situaciones de desastre natural o en teatros de guerra; es seguro (un betaestimulante) y produce buena analgesia y relajacin muscular. Es barato, pero requiere botellas y un vaporizador, lo cual significa volumen y peso. Otra desventaja es la inflamabilidad del ter. An si se usan concentraciones inspiradas
206

que no exceden el 3-5 % (mantenimiento de-:a anestesia general con rer) y que representan un riesgo mnimo, nunca se debe descartar el peligro potencial de un incendio y/o explosin, utilizando ter como anestsico, particularmente e n situaciones de desastre. Una tcnica ampliamente usada para la anestesia con ter es el vapo. rizador EMOn (Epstein-Macintosh-Oxford)con un fuelle inflador de Oxford y la vlvula sin reinhalacin de Ruben. El fuelle inflador de Oxford puede ser sustituido por el baln de reanimacin de autollenado tipo Ambu o ((Laerdal))(Gg. 1). Este sistema abierto, denominado universalmente ((Equipo de Anestesia de Campaa)), es rutinariamente usado con aire y seguro, particularmente e n manos de personal con prctica y entre. namiento limitado. El oxgeno, si estuviera disponible, se agrega solamente en los casos de vctimas en ((shock)),de alto riesgo y casos obsttricos.

Figura I.-Colocacin sucesiva de los elementos para anestesia con ter (sisteina abierto). utilizando el vaponzador nEMOu. l . Vaporiradoi EMO para ter. 2. Tubo de inhalacin. 3. Baln de autollenado tipo AMUU. 4. Vlvula hin reinhalacin (Ruben). 5. Mascarilla. 6. Tubo endotraqueal. (Tomado de Beheir furr Anaesthesie und Reanimationn, 1974. de las Fuerzas Armadas de Suiza.)

3.

El uso de la Ketamina

La Ketamina es actualmente la droga de eleccin en condiciones de guerra y para el manejo de vctimas en masa, tambin e n caso de desastre natural. 3.1. La Ketamina produce el estado conocido como t d n e ~ e s i a Disociaiwa la cual denota una analgesia profunda, excepto para los estmulos viscerales dolorosos, unida a un estado parecido al ((trance))o catalepsia, condicin e n la cual el paciente no parece estar dormido o anestesiado,

207

sino que ms bien desconectado del medio que lo rodea. NO es, por con. siguiente, un verdadero hipntico. La Ketamina es un beta-estimulante que no produce bloqueo alfa, ni depresin del tronco cerebral, con la ventaja de rpido comienzo y rpi. da metabolizacin. ES una droga excelente en la mayo& & las emergencias, particularmente en el ((shock hemorrgico, en las quemaduras, en pacientes politraumati. zados, y en todos los casos de alto riesgo. La frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la resistencia perifrica total estn aumentados en grado variable. Puede aparecer una apnea corta de hasta 40 segundos, pero, en general, la respiracin espontnea no empeora, los reflejos laringofarngeos no estn deprimidos, lo cual, sin embargo, no excluye el peligro de la regurgitacin o de aspiracin. Aunque el manejo de la droga como anestsico no requiere de amplia experiencia, sta deberia ser usada solamente en reas donde exista equipo apropiado y personal que est familiarizado con la intubacin endotraqueal y el manejo de la vl area Adems, la posibilidad de la continuacin de la anestesia, cambiando a otro mtodo seguro y sencillo de anestesia general, debe ser garantizado, . 5 ) . Se debe considerar en este como, por ejemplo, el ter (ver punto 2 caso a la Ketamina slo como un-agente inductor, particularmente en los casos de ciruga mayor o procedimientos quirrgicos prolongados. La Ketamina puede administrarse POT ul intravenoJa o intramuscular. Antes de iniciar la administracin IV de la droga, una va intravenosa debe establecerse para expandir el volumen sanguneo circulante en caso de ((shock)), adems de que esto provee una va para la administracin de la Ketamina y otras drogas. En ausencia de ((shock))la Ketamina puede administrarse IM en ciruga electiva de adultos y con resultados particularmente buenos en nios menores de diez aos de edad. L a administracin IM no debe usarse en caso de cshockr debido a que la a b sorcin de una dosis dada desde el sitio de aplicacin es impredecible en caso de hipotensin. L a va de administracin de drogas en el estado de hipovolemia es la intravenosa La recuperacin es rpida cuando la va usada es la IV y no se necesita ayuda especial de enfermera. Despus de la aplicacin IM el perodo de recuperacin es prolongado y es necesario un control postoperatorio normal. La Ketamina aumenta la presin arteria1 y la frecuencia del pulso. FJ aumento es moderado y estos parmetros regresan a la normalidad d.es. pus de unos quince minutos. La droga aumtnta el p u j o sanguneo cerebral, la presin intracraneal y k presin inIra ocu lar.
208

Tambin afecta el tono uterino y en caso de embarazo, el tero podra contraerse fuertemente, inmediatamente despus de la dosis inicial IV.
U. Indicaciones

a) Como anestsico nico en a s o s de cirugl menor de emergencia, tales como: - Debridacin de heridas de tejido blando y (cierre primario retrasado, en lesiones de guerra. - Incisin y drenaje de abscesos. - Hemostasia directa en casos de hemorragia masiva. - Amputaciones abiertas en la guerra. - Insercin de tubos torcicos (neumotrax y/o hemotrax). - Reduccin de fracturas y dislocaciones. - Debridacin y colocacin de injertos en quemaduras. - Emergencias dentales y maxilofaciales, etc. b) En el caso de lesionados en masa, tambin podri usarse en ciruga abdominal de emergencia y tendr que asociarse con Diazepn (experiencia en Angola, Tailandia/ Kampuchea, Tchad y en el Medio Oriente). (Vase ms adelante.) c) Como agente inductor para anestesia general como se describi anteriormente, combinado con ter, por ejemplo. d) En asociacin con otros anestsicos reduciendo la dosis de Ketamina. e) Como analgsico potente para la evacuacin de lesionados en masa, en goteo IV o por va IM (experiencia en Tailandia, etc.). f) Como anticonvul~ivo para el tratamiento del ttano^, especialmente del ttanos neonatal.
S.S.

Contraindicaciones a) Absolutas:

- Hipertensin (historia de accidente cerebrovascular). - Presin intracraneal aumentada.

-

Ciruga intraocular.

- Inminencia de ruptura uterina. - Toxemia eclmptica (preedampsia y eclampsia).

b) Relativas:

- Ciruga intracraneana, dependiendo de la presin intracraneal. - Ciruga extraocular.

- N o debe ser usada en procedimientos sobre la faringe, la laringe y el sistema bronquial sin agregar un relajante muscular. - Debe ser usada con cuidado en el trabajo de parto con obstruccin y en piacenta previa.

209

3.4.

Efectos desfavorables

a) Efectos psicomimticos, tales como sueos alucinatorios. E l perodo alucinatorio Puede abolirse o reducirse con el UJO de premedicacin y sedacin con Diazepn o con la aplicacin IM de la droga. b) Hipersalivacin (sialorrea). La Kelamina no debe darse nuncu 5111 prernedicacin con Atropina 0.01 mg.lkg. IK c) Nuseas y vmitos se ven raramente. d) Puede aparecer una apnea corta de hasta cuarenta segundos.
3.5.

Dosificacin:

a) Como anestsico:

- Dosis inicial: IV 0.1 a 2 mg./kg. en inyeccin lenta durante ms de

sesenta segundos. En los casos de ((shock))o pacientes de alto riesgo se da. ran 0.5 mg./kg. IM 4 a 8 mg./kg. - Repeticin de la dosis: E n el caso de aplicacin I V de la dosk inicial se puede dar la mitad de la misma despes de 5 a 10 minuios. Esto se puede repetir tan a menudo como sea necesario, aplicando siempre la mitad de la dosis inicial. E n caso de que la droga haya sido aplicada IM y que el paciente reaccione a los estmulos quirrgicos, se aplicar la mitad de la dosis tambin I M . b) Como analgsico: iV 0,5 a 1 mg./kg.
IM 3 mg./kg.

c) Asociacin con Diazepn: ZV 0.1 mg./kg. en inyeccin lenta, seguido inmediatamente por la dosis inicial de Ketamina IV. Mtodo alternativo: Diazepn 0.25 mg./kg. IV (promedio total de la dosis 10 a 15 mg.) seguido por Ketamina 0.75 mg./kg:IV.
3.6.

Presentacin

La Ketamina (Ketalar ) est disponible en frascos:

- 5 X 25 FAM con 20 ml. en cada uno (10 mg. base de Ketamina/ml.). - 5 X 50 FAM con '10 ml. en cada uno (50 mg. base de Keta. mina/ ml.).
4.

Conclusiones

La Ketamina cumple criterios de simplicidad y parece ser tan se. gura como cualquier otro mtodo de anestesia; adems puede ser usada

210

por un solo cirujano e n condiciones de guerra y desastre naturalcon heridos en masa. Respecto a la planificacin de la anestesia para una gran cantidad de vctimas, la simplicidad, la seguridad y el mnimo requerimiento de personal y material, sugiere que sta es la tcnica de anestesia de eleccin. Esta droga fue usada con excelentes resultados en las condiciones adversas que se dieron durante la invasin del Libano en 1982 en los hospi. tales de emergencia palestinos y libaneses, hospitales que estuvieron conti. nuarnente bajo el fuego de las ((Fuerzas de Defensa Israeles)). El manejo de la anestesia con Ketamina tendra que ser parte del currculum de entrenamiento bsico en anestesia tanto para los anestesistas, tcnicos de anestesia, como para los cirujanos.
Dr. Denis Navas Dr. Ro Spirgi

BIBLIOGRAFIA

AHNEFELD, F. W., HAUG, H. Y ISRANC, H. H. (1974): Ketamin - ein Anaesthetikum fuer Katastrophen - und Nolfallsituationen. Wehrmed. Mschr. 4, 108. AUSTIN, T. R., Y TAMLYN, R. S. P. (1972):Ketamine. A Reuolutionav Anaesthetic Agent for the Battle Cusualty. J. Royal Army Medical Corps, 1 18, nm.
1, 1.

BOYD, N. A., B ARRY , N. A., Y DAVIES, A. K. (1971): British Surgicaf Aid to Jordan. Annals Royal College Surgeons England, 49, 29 1. DAILEY, R. H., STONE, R., Y REPERT, W. (1979): Ketamine Dissociative Aneslhesia - Emergency Dept. Use in Children. J. American College Emergency Physicians, 8, 57. E R I K SSO N , E. (1969): Illustrated Handbook in Local Anaesthesia Copenhagen, 1. Chr. Sorensen 8c Co. AIS. M U R R A Y CARMICHAEL, G . L. (1981): Anaesthesia under C i d War Conditions. Anaesthesia, 36, 107 7. N A V A S , N. D., Managua, Nicaragua (1984): Comunicacin personal sobre la (tNeuroleptanalgesia Disociativa. PIiiLLIPs, L. A., SERVATU, S. G.; R IKA , P. N., Y TIRIKULA, U. (1970): A naesthesia f o r the Surgeon-Anaesthetist in D@cult Situations. Anaesthesia, 2 5 , 36. Kiis-i', hl., LA.UNDAUER, B., Y KOLB, E. (1978): Stehnwert uon Ketamin i n drr- Nolfallsituation. Anaesthesist, 27, 205. S.ii..\K, P. (1 982) Reanimacin Cardiopu/monar y CerbeTal. Madrid, Editora imIloi-tcnica, S . A.
21 1

SPIRGI,E. H. (1979): Disaster Managemenk Comprenhensive Guidelines fc Disaster Rehef. Berne, Suttgart, Vienna, Hans Huber Publishers. STEHE, R. (1 983): Anaesthesiologische Versorgung in einem Feldspital in Thailan unter besonderer Beruecksichfigung von Ketamin (Ketanest,). Anaesthesis 3 2 , 130. UNITED STATES DEPARTMENT OF DEFENSE (1975): Emergency War surge? Emergency War Surgery NATO Handbook, First U. S. Revision, Was ington, D. C., Goverment Printing Office.

212

S PIRG I, E. H. (1 979): Disaster Munageffienk Comprenhensive Guidelines for Disaster Rehef. Berne, Suttgart, Vienna, Hans Huber Publishers. STEHE, R. (1 983): Anaesthesiologixhe Versorgung in einem Feldrpital in Thaikand unter besonderer Beruechsichtigung von Ketamin (Ketanest,). Anaesthesist, 3 2 , 130. UNITED STATES DEPARTMENT OF DEFENSE (1975): Emergency Wur SUrgety, Emergency War Surgery NATO Handbook, First U. S. Revision, Washington, D. C., Goverment Printing Ofice.

212

ANEXO I

MODELO ORGANIZATIVO DE LA ZONA AUTONOMA DE ASEGURAMIENTO MEDICO DE EMERGENCIA

smo DEL DESASTRE

A

+ B BRICADISTAS

A t B BRICADISTAS

EVACUACIOS

IGmioncrl

c
1." Nivcl ( I _*' Triagc)

ESTACION DE HERIDOS

EVACUACIOS IGrnioner)
2.0 Nivcl 12.0 Triagct

LOCAL

LOCAL

EVACUACIOS Arnhulanciltl HOSPITAL REGIONAL BASE

BRICADISTAS BRIGADAS DE RESERVA

I\:

Brigadas de rescate y primeros auxilios. B Brigadas de evacuacin. C: Brigadas de estacin de hendos. D: Brigadas de hospital local. E Brigadas de hospital regional base. F: Brigadas de reserva.

213

ANEXO 11 EQUIPO DE EMERGENCIA PARA MEDICOS Nivel: CENTRO DE SALUD La maleta transportable debe permitir la exparisiii d e los contenidos d e 10s diferentes compartimientos si fuese necesario
Succin larpiraciii
Iitirr bnciit

- Baln d e reanimacin
d e autollenado con vlvula y mascarilla para adultos (tipo ((Ambu)) o ((Laerdaln)
(1).

- Equipo mecnico

- Mascarillas:
para adultos ( i ) , para nios (11, para lactantes (1). - Tubo de extensin (1). - Cnulas orofaringeas
(4).

N.os O, 1, 2, 3. - Cnulas nasofaringeas (2) incluyendo una para nios. - Cinta d e sujecin para fijar mascarilla a la cara (1).

para adultos (tipo ctPenloni) o (( Welch Allynd (1). piracin de las vas areas (((Am- - Laringoscopio para bu)))con una prenios con hoja recta sin negativa d e (tipo ((Penlonn o por lo menos (( Welch Allynd ( 1 1. 300 mmHg. (1). - Recipiente para tubos - Catteres d e aspiendotraqueales con: racin traqueal tubos orotraqueales de punta c u n a (surtido d e nueve) d e (tipo ((Yankauerd 2.5 a 9 milmetros ta. (9, diferentes ta. maos Magill (o del maos del 6 al 12 22 al 38 tamaos FG. franceses). - Tubos nasogstri. - Pinza Magill (21, difecos (tipo ((Levinn) rentes tamaos. (9, diferentes taEstilete para tubos (1). maos del 12 al Depresores linguales 18 FG.

- Laringoscopio

y porttil para as-

(20).

Opcional Baln d e reanimacin d e autollenado con vlvula y mascarilla para nios pequeos y lactantes (upo Ambu)) o ((Laerdaln)(1).

- Mordillo (1). - Jeringa 10 mi. para

insuflacin del man. guito i1). - Clamp para el man guito (1 1. - Conector curvo (1). - Estetoscopio (1). - Jalea de lidocana 2%. - Spray de iidocaina 10%. - Bateras y bombillas d e repuesto.
Opciorral - Tubos nasotraqueales diferentes tamaos.

214

EQUIPO DE EMERGENCIA PARA MEDICOS Nivel: CENTRO DE SALUD

Injurin

- Torniquete venoso de goma (2). - Cnulas intravenosas con catter

(tipo ((Angiocath))): 14G (5), 16G (101, 18G (51, 20G (51, 22G (5) x 1,5 & 2,O. - Cnulas para PVC)) con catter
(2).

- Jeringas descartables:
2 inl. (20). 5 mi. (10).

- Agujas descartables:
16G, 18G. 20G (20 de cada tamao).

Drogas eiquetadas en c q a

- Vlvula de tres vas (5). - Sol. salina normal, 0,946

(5).

- Afropina, suljato:
500 mi.

- Sol. lactato de Ringer, 500 ml. (5). - Dextrano 70, 6 % en salina nor. mal, 500 ml. (2). - Dextrosa 5 % en salina normal.

500 rnl. (5).

Todas las soluciones en botellas plsticas y con equipo de i+in para venoclis.

- Set estril para venodiseccin (ver

compartimiento OTRO).
- Palo para colgar suero (1).

20 A M P d e I mg./l rnl. cloruro: 5 FAM de 20 mi. con 10 nig. base de Ketamina/ml. 5 FAM de 10 ml. con 50 ing. base d e Ketamina/ml. - Lidocana 2 %: 10 FAM de 20 ml. - Epinejina (Adrenalina acuosa al 1 :1.o001 10 AMP de 1 ml. - Diazepn: 50 AMP de 10 mg./2 ml. - Pethidina (Meperidina): 25 AMP de 100 mg.12 mi. - Bicarbonalo de sodio: 10 AMP de 10 ml. ( 1 mEqlm1.). - Agua bidestilada. 10 AMP de 10 mi. - Sol. salina normal 0,9 %: 10 FAM de 10 ml. - Furosemi& 5 AMP de 40 mg./4 ml. - Dexametatona. 2 AMP de 100 mg./5 rnl.

- Keamina,

Opcional - Agujas descartables tipo ((Mariposan, diferentes tamaos del 19G al 25G.

215

EQUIPO DE EMERGENCIA PARA MEDICOS Nivel: CENTRO DE SALUD

Venakjer
0 1ro

- Vendajes compresivos (10) (cura

- Equipo de cirugl menor en dos sets

individual de dos apsitos estriles). - Apsitos absorbentes y estriles para cubrir la herida: 10 x 10 cm. (20). 20 x 20 cm. (10). 20 x 45 cm. (5). - Campos quirrgicos (((Drapesa)es. triles (3). - Tubos de malla elstica diferentes tamaos (3). - Vendas de gasa estkril: 8 cm. X 5 m. (10). - Vendas elsticas: 8 cm. X 5 m. (6). - Pauelo triangular (2). - Cintas adhesivas: 2,5 cm. X 5 m. (20). - Apsitos adhesivos de primeros auxilios, diferentes tamaos (20). - ctSteriStrips 0,5X 4 (5). - Torundas de algodn estriles (50). - Torundas de algodn con alcohol (501. - Frulas inflables para miembros sup. e i n f .(2-4). - Alfileres imperdibles. - Tijeras para cortar vendajes (1). - Collar cervical (1). - Cobertura de sbana protectora (11 - Vendas de gasa no estril: 5 cm. x 10 m. (5).

estriles etiquetados para hemostasia directa, debridacin, e t c Material de sutura solamcnte para cierre primario refrasao, ligaduras vasculares y venodiseccin. Cada juego contiene: Tijeras (1). Pinzas Kelly 12 un.(2). Frceps 12 cm. (2). Pinzas curvas 17 cm. (2). Portaaguja (1). Retractores 14 cm. (2). Mango de bistur (11 . Lminas de bistur n.o i i (4). Suturas 3-0 nylon (10). Suturas 4-0 nylon (1O). Suturas 4-0 catgut chromic (5). - Guantes estriles descartables tamao 64 y 1: 6 pares de cada uno.

- Desinfectante quirrgico para la

piel en botella plstica 300 ml. (((Betadinen). - Tubos torcicos para drenaje pleural estriles (tipo ((Argylen),diferentes tamaos del 12FG al 32 FG (4). - Sondas urinarias ((Foleyn difcrentes tamaos del 12FG al 18FG (5). - Esfigmomanmetro con puo para adulto y nio (1). - Termmetros en centgrados (5). - Linterna de mano o de bolsillo con bateras de repuesto (1). - Material para escribir. - Manual de ((Atencin mdica de emergencia)).

216

Prioridades en el paciente politraumatizado

En todo paciente politraumatizado, las prioridades de atencin mdica de emergencia son en el siguiente orden: 1. Asegurar la permeabilidad de la vr area En este contexto insistiremos en los pasos A (abertura de la va area), B (respiracin artificial . boca a boca) y C (circulacin artificial) de la Reanimacin Bsica (fig. l ) como quedaron explicados en el texto sobre la ((Reanimacin cardiopuhnonaru. 2. Control de la hemorragia. 3. Tratamiento del choque hipovolmico. 4, Manejo temprano de lesiones tor&cas: Oclusin de heridas que succionan. (Ver texto sobre ((Lesiones torcicaS)).) Hemotrax, neumotrax y heridas penetrantes: Insertar tubo torcico a continuacin de la oclusin de la herida. Neumotrax u tensin: Aliviarlo inmediatamente insertando una aguja de dimetro grueso en la cavidad pleuraL Taponamiento cardaco: Tratar inmediatamente con pericardiocentesis. 5. Valoracin rpida del paciente en cuanto a otra lesiones: Lesiones craneoenceflicas y de mdula espina1 (inmovilice la columna vertebral hasta que se descarte fractura o dao neurolgico), lesiones abdominales, urogenitaies, etc., e instituir tratamiento adecuado. 6. Inmovilizacin de fracturas de huesos largos. 7 . Obseruacin ininterrumpida del paciente. En este texto estudiaremos la tercera prioridad, o sea, el tratamiento del choque, principalmente hipovolmico. Definicin del choque Actualmente el choque se defme de dos formas: 1. Riego sanguneo inadecuado para los rganos vitales. 2. incapacidad de las clulas de los rganos vitales para llevar a cabo sus funciones metablicas normales, a pesar de disponer de oxgeno. Esta ltima definicin se refiere principalmente al choque sptico. Clasificacin del choque En base a los mecanismos involucrados se clasificar el choque en: 1. Choque hipovolmico: Definido por la disminucin del volumen sanguneo eficaz, es decir:

217